Lilian Kokk, Evi Aotäht, Mai Treial TARTUMAA AVALIKE SUPLUSKOHTADE VEEST ISOLEERITUD ENTEROKOKKIDE ANTIBIOOTIKUMRESISTENTSUS

Lilian Kokk, Evi Aotäht, Mai Treial

Enterococci bacteria are part of the normal intestinal flora of humans and animals. In normal circumstances they are not found in natural waters but they can end up there by human and animal faeces and/or recreational waters. Enterococci that are found in water pose a high risk of spreading resistant genes because they can withstand different external environmental factors and therefore they can acquire and transfer their resistant genes to other bacteria. This research study is a continuation of a study that investigated the antibiotic resistance of enterococci in public outdoor bathing waters of Tartu County that took place in June and August 2014. The study was carried out in collaboration with the Health Board Laboratory in Tartu. Samples were collected in five bathing places – Anne canal, Emajõe outdoor swimming pool, Emajõe city swimming pool, lakes Verevi and Nõo. Antimicrobial susceptibility was tested with 12 antibiotics: ampicillin (AMP), amoxicillin (AML), erythromycin (E), gentamicin (GEN), chloramphenicol (C), levofloxacin (LEV), linezolid (LZD), norfloxacin (NOR), tetracyclin (TE), cefoxitin (FOX), sulfamethoxazole- trimethoprim (SXT) and vancomycin (VA).

In June there were 147 colonies and in August 360 colonies of enterococci isolated. Among all the enterococci isolated, 255 (50.3%) were resistant to at least one of the antimicrobials. 49 (9.7%) were resistant to two, 12 (2.4%)

to three and 1 (0.2%) to four antimicrobials. Of all the enterococci isolated in June, 65.3% were resistant to at least one of antimicrobials and in August the percentage of resistance was 44.2%. Most frequent was resistance to cefoxitin (37.9%) and eryhromycin (18.1%). All of the isolated enterococci were sensitive to AMP, AML, GEN, C, LEV, LZD and SXT. In comparison to all the bathing places, the most resistant enterococci were found in bathing place A (84.2%) and B (49.7%).

This study was conducted within the framework of the applied research study „Antimicrobial resistance of enterococci isolated from public swimming waters in Tartu County” performed at Tartu Health Care College.

Keywords: swimming water, bathing water, enterococci, antibiotic resistance

Antibiootikumresistentsed bakterid on tänapäeval muutunud meditsiinis tähtsaks probleemiks, kuna olemasolevatest antibiootikumidest enam raviks ei piisa ning on vaja välja töötada uusi toimeaineid ja ravimeetodeid. Metitsilliin-resistentne Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, vankomütsiin-resistentne Enterococcus faecium (VRE) ja erinevad Enterobacteriaceae liigid, nagu E. coli, esindavad enamikku resistentseid organisme, mis põhjustavad hospitaliseeritud patsientidel infektsioone (Ubeda 2010).

Vesikeskkonnas leiduvatel enterokokkidel on teatavad eelised nii eksisteerimiseks kui ka paljunemiseks, kuna nad taluvad hästi erinevaid keskkonnafaktoreid, nagu aluseline pH, temperatuuri kõikumine ning ka küllaltki kõrge NaCl kontsentratsioon, mistõttu kujutavad antibootikumresistentsed enterokokid suuremat riski resistentsusgeenide levimisele kui teised bakteriliigid. Terviseamet teostab järelevalvet peamiste indikaatormikroobide, Escherichia coli ja enterokokkide hulga suhtes, kuid antibiootikumresistentsust nendele ei määrata.

Uurimistöö eesmärgiks on välja selgitada Tartumaa avalike supluskohtade veest isoleeritud enterokokkide antibiootikumresistentsus.

Eesmärgist lähtuvalt on püstitatud järgnevad ülesanded: 1. Selgitada, milliste antibiootikumide suhtes esineb sagedamini resistentsust. 2. Võrrelda enterokokkide resistentsust antibiootikumidele erinevates supluskohtades. 3. Võrrelda juunis ja augustis isoleeritud enterokokkide antibiootikumresistentsuse esinemissagedust. 4. Võrrelda, milliste antibiootikumide suhtes esines aastatel 2012 ja 2014 enam resistentsust ning milliste antibiootikumide suhtes olid enterokokid tundlikud.

Koostatud lõputöö on läbi viidud rakendusuuringu „Tartumaa avalike supluskohtade veest isoleeritud enterokokkide antibiootikumresistentsus“ raames.

Märksõnad: Tartumaa, suplusvesi, vesikeskkond, enterokokid, antibiootikumresistentsus.

Aastal 2013 kaitses lõputöö uuringurühmas osalenud üliõpilane Kaia Kolk ning seetõttu valiti uuringuks samad Tartumaa veekogud – Anne kanal, Emajõe linnaujula, Emajõe vabaujula, Verevi järv ja Nõo veskijärv. Kuna eelnevas uuringus kajastati tulemusi juuni ning augusti kohta, siis valiti ka selles töös uurimiseks samadel kuudel isoleeritud enterokokid. Veekogud kodeeriti, sest Terviseamet ei ole andmete otsene omanik ning seetõttu ei saanud töös ka veekogude nimesid avalikustada. Valimi moodustasid viiest supluskohast kahel proovivõtul isoleeritud enterokokid.

Veeproovid viiest veekogust võttis Terviseameti akrediteeritud proovivõtja. Enterokokkide isoleerimiseks veeproovidest kasutab Terviseameti

akrediteeritud labor membraanfiltratsiooni meetodit. Algul filtreeriti 100 milliliitrit uuritavat vett läbi steriilse filtri, mille järel asetati mikroobidega filter Slanetzi-Bartley (Oxoid) söötmele. Külve inkubeeriti 37 °C juures 48 tundi ning seejärel otsiti söötmelt enterokokkidele iseloomulikke telliskivipunaseid pesi. Selliste pesade esinemise korral asetati filter edasi Enterococcosel (Oxoid) söötmele ning inkubeeriti 24 tundi 37 °C juures. Kui filtril esinesid enterokokid, värvusid nii enterokoki kolooniad kui ka sööde nende ümber mustaks. Transport Tartu Tervishoiu Kõrgkooli toimus kohe pärast Terviseametis kohapeal tehtud enterokokkide loendust ning edasiste külvide teostamine algas kohe samal päeval. Söötmetasside transpordiks kasutati külmaelementide ja bioloogilise ohu märgistusega varustatud transpordikasti.

Uuringuks kasutatavaid dehüdreeritud söötmeid (Oxoid) kontrolliti pärast iga partii valmistamist nii steriilsuse kui ka bioloogilise kvaliteedi suhtes. Bioloogilist kvaliteedikontrolli teostati kahe kontrolltüvega, milleks olid Enterococcus faecalis ATCC 29212 ja Escherichia coli ATCC 25922. Kontrolltüved saadi Tervisliku Piima Biotehnoloogiate Arenduskeskuse OÜ-st. Söötmed valati välja ligikaudu 4 mm paksuse kihina Petri tassidele. Antibiootikumtundlikkuse määramiseks on oluline söötme hulk tassil, kuna liiga õhukese kihi puhul resistentsuse tsoonid suurenevad, liiga suure söötme koguse korral aga vähenevad (muutub antibiootikumi kontsentratsioon). Kui söötme pH on soovitatust suurem või väiksem, muutub antibiootikumi resistentsuse tsoon sõltuvalt antibiootikumi rühmast. Selles töös kasutatud Mueller-Hinton agari pH väärtus jäi tootja poolt määratud vahemikku, milleks toatemperatuuril oli 7,3 ± 0,1.

Terviseameti poolt Enterococcosel (Oxoid) söötmel isoleeritud pesadest tehti veel kord külv Slanetzi-Bartley (Oxoid) söötmele, et resistentsuse määramiseks diskdifusiooni meetodil oleks piisavalt kultuuri. Külve inkubeeriti 37 ºC juures 12–48 tundi. Igast mikroobikultuurist tehti 0,9% füsioloogilise (NaCl) lahusega lahjendus 0,5 MacFarlandi standardi järgi, külvati steriilse tampooniga Mueller-Hinton söötmele ning hiljemalt

15 minuti möödudes asetati igale söötmetassile dispenseri abiga kuus antibiootikumdiski. Pärast antibiootikumdiskide asetamist söötmele inkubeeriti tasse 37 °C juures 12–18 tundi, mõõdeti joonlaua abil kasvuvaba tsoon koos antibiootikumdiski läbimõõduga millimeetrites, hinnati tulemusi vastavalt Clinical and Laboratory Standards Institute’i (CLSI) juhenditele ning saadud andmed sisestati protokolli. Juhul kui CLSI lehel puudusid vastava antibiootikumi kasvuvaba tsooni andmed, võeti aluseks söötme tootja (Oxoid) poolt väljastatud juhend. Antibiootikumid, mille suhtes tundlikkust määrati, olid järgmised: ampitsilliin (lühend AMP, kontsentratsioon diskil 10 μg), amoksitsilliin (AML, 25 μg), erütromütsiin (E, 15 μg), gentamütsiin (GEN, 500 μg), klooramfenikool (C, 30 μg), levofloksatsiin (LEV, 5 μg), linesoliid (LZD, 30 μg), norfloksatsiin (NOR, 10 μg), tetratsükliin (TE, 30μg), tsefoksitiin (FOX, 30 μg), sulfametoksasool trimetoprim (SXT, 25 μg) ja vankomütsiin (VA, 30 μg). Eelmises rakendusuuringus kasutati antibiootikumi tsefalotiin (KF 30μg). Kuna diske edasi müüva firma väitel polnud siis antibiootikumi Eesti turult võimalik saada, saatsid nad selle asemel sama toimeainega antibiootikumi tsefoksitiin (30 μg). Antibiootikumdiske (firmalt Oxoid) säilitati enne uuringu alustamist –20 ºC ning enne kasutust 4 ºC juures.

Andmed sisestati programmi Microsoft Office Excel 2010 ning statistilise analüüsi tegemiseks kasutati 2-testi. Statistiliselt oluliseks loeti tulemused, mille korral p ≤ 0,05.

Juunis ja augustis isoleeriti Tartumaa suplusvetest kokku 507 enterokoki kolooniat, millest vähemalt ühe antibiootikumi suhtes resistentseks osutus 255 (50,3%) enterokokki. Vaid ühe antibiootikumi suhtes olid resistentsed 193 (38,3%), kahe suhtes 49 (9,7%), kolme suhtes 12 (2,4%) ja nelja suhtes 1 (0,2%) enterokokki. Juunis kogutud proovidest isoleeriti 147 enterokoki kolooniat, millest kõigile antibiootikumidele tundlikke oli 51 (34,7%). Ühe antibiootikumi suhtes resistentseid enterokokke oli 81 (55,1%) ja kahe suhtes resistentseid 15 (10,2%). Enim esines resistentsust

tsefoksitiini (61,2%) ning erütromütsiini (10,9%) suhtes. Resistentsust ei esinenud antibiootikumidega AMP, AML, GEN, C, LEV, LZD ja SXT.

Augustis isoleeriti kokku 360 enterokoki kolooniat, millest kõigile antibiootikumidele tundlikke oli 201 (55,8%). Ühele antibiootikumile resistentseid tüvesid oli kokku 112 (31,1%), kahele 34 (9,4%), kolmele 12 (3,3%) ja neljale üks enterokokk (0,3%). Sarnaselt juuniga esines augustis resistentsust kõige sagedamini tsefoksitiini (28,3%) ning erütromütsiini (21,1%) suhtes. Resistentsust antibiootikumide AMP, AML, GEN, C, LEV ja SXT suhtes ei esinenud. Resistentsuse kasvu võis täheldada valdava osa antibiootikumide seas, milleks olid E, NOR, TE, FOX ja VA. Augusti proovidesse lisandus ka resistentsus LZD vastu. Juuni ja augusti antibiootikumresistentsuse erinevus on statistiliselt oluline (p ≤ 0,05). Resistentsust antibiootikumidele kahe kuu lõikes eraldi analüüsides toimus statistiliselt oluline muutus erütromütsiini (p = 0,007) ja NOR (p = 0,02) suhtes. Erütromütsiini resistentsus kasvas 16 (10,9%) tüvelt 76 (21,1%) tüvele ning norfloksatsiini resistentsus kasvas ühelt (0,7%) tüvelt 18 (5%) tüvele. Tsefoksitiini resistentsus langes 90 (61%) tüvelt 102 (28,3%) tüvele, mis on ka oluline muutus (p = 0,00).

Ravimite väljakirjutamine ja kasutamine on aastast aastasse pidevas kasvutrendis nii Eestis kui ka mujal maailmas. Juba ainuüksi 68%-le Eesti väikelastest kirjutati 2001. aastal välja vähemalt üks antibiootikumi retsept (Rootslane 2004). Kui ravimid on organismist eritunud, nimetatakse neid ravimijääkideks, mis tänapäeval on muutunud looduse reostajateks. Antibiootikumide kasutamine on levinud nii veterinaar- kui ka humaanmeditsiinis ja selle tulemusena on nende jäägid jõudnud väliskeskkonda, mis loob soodsa keskkonna resistentsete mikroobitüvede tekkeks. Hollandis 2008. aastal tehtud uuringust selgus, et võrreldes 1970-ndatega olid pinnase mikroobid ligikaudu 15 korda resistentsemaks muutunud, kusjuures resistentsuse kasvu täheldati looduses kaua püsiva tetratsükliini puhul (Knapp 2010) ning selle arvatavaks põhjuseks peetakse põldude väetamist tetratsükliine sisaldavate orgaaniliste väetistega. Eesti õigusaktid ei

näe ette ravimijääkide sisalduse kontrolli erinevates keskkondades ning seega on puudulikud ka andmed antibiootikumresistentsuse leviku kohta Eestis. Aastal 2011 uurisid Eesti Maaülikooli, Tartu Ülikooli ja Tallinna Tehnikaülikooli teadlased ravimijääkide (tetratsükliinid, sulfoonamiidid ja fluorokinoloonid) sisaldust Tartu ja Tallinna reoveesetetes. Mõlema linna reovee settes olid fluorokinoloonide väärtused lubatust kõrgemad. Kõige rohkem esines Tallinnas tsiprofloksatsiini (1520 μg/kg), mis ületas lubatud väärtust (100 μg/kg) ligi neli korda (Lillenberg 2011).

Eelmise aasta juunis ja augustis isoleeriti viiest erinevast Tartumaa suplusvee veevõtukohast kokku 507 enterokoki tüve. Võrreldes käesoleva töö tulemust eelneva uuringuga, kasvas isoleeritud enterokoki tüvede arv 210 võrra. Kui võrrelda mõlema uuringu puhul juunis ja augustis isoleeritud kolooniate arvu, siis erilist muutust ei täheldatud juunis kogutud proovides, käesolevas uuringus isoleeriti vaid 11 kolooniat rohkem. Suurt erinevust võib aga täheldada augustis võetud proovide puhul, kus 2012. aastal isoleeriti 161 ja 2014. aastal 360 tüve. Üheks põhjuseks, miks kahe kuu lõikes nii eelmise kui ka käesoleva uuringuga võrreldes saadi niivõrd suur isoleeritud tüvede arvu erinevus, on kindlasti klimaatiline tegur, mis kuude lõikes erines üpriski palju. Nimelt oli 2014. aasta juunikuu keskmine õhutemperatuur Riigi Ilmateenistuse andmetel 13,2 ºC, juulis tõusis 19,6 ºC-ni ning augustis langes veidi, olles 17,5 ºC. Mikroobide vohamist vesikeskkonnas soodustab ka teine klimaatiline tegur, milleks on päikesepaiste kestus tundides. Juunis oli päikesepaistet 206 tundi, juulis 357 tundi ja augustis mõnevõrra vähem, 239 tundi. Byappanahalli (2003) leidis, et enterokokkide kasvu soodustab veekogudes vohav makrovetikas Cladophora ehk karevetikas, kuna mikroobidel on hea taimedele kinnituda. Vetikate kasvu soodustavad keskmisest kõrgem veetemperatuur ja rohke valgus (Rakko 2009), mis võib olla üheks põhjuseks, miks augustis isoleeritud mikroobitüvede arv niivõrd palju kasvas. Suure arvulise erinevuse võis tingida ka proovivõtu kohtade erinevus. Eeskiri „Nõuded suplusveele ja suplusrannale“ näeb ette, et proove peab võtma vähemalt ühe meetri sügavuselt ning 30 sentimeetrit veepinnast

altpoolt, kuid me ei saa olla kindlad, kas proovivõtja nii toimis ning võttis analüüsid mõlemal aastal samast sügavusest ja piirkonnast. Parfenova (2000) uuris Baikali järve näitel mikroobide sisaldust erinevatel sügavustel ning jõudis järeldusele, et mikroobide sisaldus järvevees on suurim 0–50 meetri sügavusel (kuni 2 miljonit mikroobirakku liitris) ning langeb järjest sügavamale liikudes (sügavaimas piirkonnas 0,3 miljonit mikroobirakku liitris). Selle võib põhjustada kaldaäärse vee kõrgem temperatuur, bakterite põhjasettimine ning ka kaldaäärse vee pidev seismine.

Olgugi et isoleeritud tüvede arv oli erinev, siis resistentsete enterokokkide protsent jäi üldjoones samaks, kasvas vaid 0,5% võrra. Aastal 2012 osutus 297-st isoleeritud enterokoki tüvest vähemalt ühele antibiootikumile resistentseks 49,8% ja käesolevas uuringus oli resistentseid tüvesid 50,3%, mis ei ole oluline muutus. Erinevus on märgatav kindlate antibiootikumide puhul, mille suhtes esines resistentsust mõlema töö puhul. Kahe uuringu võrdluses on enam resistentsust põhjustavaks antibiootikumiks tsefoksitiin (eelnevas uuringus tsefalotiin) ning aastatevaheline muutus osutus ka statistiliselt oluliseks. Tegu on tsefalosporiinide klassi kuuluvate -laktaam antibiootikumidega ning enterokokkide resistentsus tsefalosporiinile on eeskätt tingitud nende poolt toodetavatest penitsilliini siduvatest valkudest (penicillin-binding proteins, PBP), millele abil suudab mikroobirakk rakuseina sünteesida ka antibiootikumi juuresolekul (Moellering 1992). Resistentsust tsefalosporiinidele võib seostada nende laiema kasutamisega, kuid kui vaadata Ravimiameti andmeid enam välja kirjutatud antibiootikumide kohta, siis 2014. aastal kasutati erinevate infektsioonide ravis kõige enam penitsilliine (5,29 DPD/1000/ ööpäevas), neile järgnesid makroliidid (2,39 DPD/1000/ööpäevas) ning tetratsükliinid (1,52 DPD/1000/ööpäevas). Tsefalosporiinide klassist oli kõige enam välja kirjutatud teise põlvkonna tsefalosporiine (tsefoksitiini, tsefuroksiimi ja tsefprosiili) – 1,26 DPD/1000/ööpäevas (Eesti ravimistatistika… 2014), mis jääb liiga väikeseks koguseks, et põhjustada nii suurt resistentsusprotsenti. Kuna mikroobide antibiootikumresistentsuse teke võtab aega aastaid, on oluline jälgida antibiootikumide kasutust

mitmete aastate arvestuses. Viimase kaheksa aasta lõikes on pea kõigi antibiootikumide puhul märgata kasutamise erinevust. Teise põlvkonna tsefalosporiinide kasutamine on mõnevõrra kasvanud – aastal 2006 tarbiti ravimit 0,70 DPD/1000/ööpäevas, tetratsükliinide kasutamine on ligi ühe ühiku võrra vähenenud ning makroliidide kasutamine veidi kasvanud (Eesti Ravimistatistika… 2011). Penitsilliinide kasutamine Eestis on viimase kaheksa aasta jooksul püsinud enam-vähem samal tasemel.

Suurt resistentsuse muutust on märgata erütromütsiini puhul (juunis resistentseid 10,9% ja augustis 21,1%) ning see on ka statistiliselt oluline. Kui võrrelda Tartumaa tulemusi Kanada lääneosas paikneva Briti Kolumbia provintsi pinna- ja põhjaveest isoleeritud enterokokkide tulemustega, siis resistentsus erütromütsiinile jääb enam-vähem samale tasemele (8,2%). Seal esines enam resistentsust linkomütsiinile, tetratsükliinile, penitsilliinile ning tsiprofloksatsiinile, kuigi väidetavalt ei ole sel seost nende antibiootikumide manustamisega loomadele. Resistentsust nimetatud antibiootikumidele seostatakse ristuva resistentsusega samasse klassi kuuluvate antibiootikumidega, mis olid uuritud farmis kasutusel (Furtula 2013). Kas ka Eestis on tegu just ristuva resistentsusega, me kindlaks teha ei saa, kuna vastavad uuringud, mis oleks seotud loomakasvatuses kasutatavate antibiootikumidega, puuduvad.

Mõlema rakendusuuringu puhul olid kõik enterokokid tundlikud amoksitsilliinile ja ampitsilliinile. Mõlemad kuuluvad -laktaam-antibiootikumide rühma ning neid kasutatakse nii Gram-positiivsete kui ka Gram-negatiivsete mikroobide poolt põhjustatud infektsioonide ravis (Belmar- Liberato 2011). Võrreldes veekogudega Brasiilias, Iraanis ja Jaapanis, kus kõigist isoleeritud tüvedest esines resistentsust ampitsilliinile vastavalt 24,7%, 20% ja 9,5% (Carvalho 2014, Alipour 2014, Nishiyama 2014), jääb Tartumaa tulemus väga madalaks. Ravimiameti statistikat arvestades võiks resistentsus olla suurem, kuna amoksitsilliini kirjutati 2014. aastal välja 2,62 DPD/1000/ööpäevas ning ampitsilliini 0,042 DPD/1000/ööpäevas (Ravimiamet 2014). Amoksitsilliin on bakterite inaktiveerivatele

ensüümidele ( -laktamaasid) tundlikum kui ampitsilliin, mistõttu kombi- neeritakse teda klavulaanhappega, mis toimib kui -laktamaaside inhibiitor ning tulemusena saadakse tõhus antimikroobne toime paljude aeroobsete ja anaeroobsete Gram-positiivsete ning aeroobsete Gramnegatiivsete bakterite vastu (Belmar-Liberato 2011). Eestis on amoksitsilliini-klavulaanhappe kompleks üsnagi suure osakaaluga ravim, mida 2014. aastal kirjutati välja 1,966 DPD/1000/ööpäevas (Ravimiamet 2014). Põhjamaades – Norras, Rootsis, Taanis ja Islandil – uuriti viie suurema haigla patsientide seas enterokokkide resistentsust ampitsilliini ja gentamütsiini suhtes (Simonsen 2003). Kokku isoleeriti 420 E. faecalis’e ja 82 E. faecium’i tüve ning kuigi haiglates on mõlemad testitud antibiootikumid küllaltki sageli kasutatavad ravimid, ei esinenud nende suhtes resistentsust nii palju, kui võiks arvata. Toodi välja asjaolu, et kui gentamütsiini puhul oli resistentseid mikroobe mõlema tüve hulgas enam-vähem võrdselt (E. faecalis 10% ja E. faecium 11% isoleeritud tüvedest), siis E. faecalis’e puhul olid kõik isolaadid ampitsilliinile tundlikud (E. faecium’i puhul oli resistentsusprotsent 48,8). Kas ka Tartumaa suplusvetes võiks tundlikkust ampitsilliinile seostada erinevate enterokokkide tüvedega, me väita ei saa, kuna uuringus isolaate liigiliselt ei tuvastatud.

Käesoleva ning eelneva uuringu kõige suurema puudusena võiks välja tuua asjaolu, et veekogud olid kodeeritud ning seetõttu polnud võimalik võrrelda, kas erinevatest supluskohtadest isoleeritud enterokokkide resistentsus antibiootikumidele on kahe aasta lõikes vähenenud, suurenenud või püsib samal tasemel. Samuti oleks resistentsusmustrite paremaks tuvastamiseks ning tulemuste tõlgendamiseks olnud vajalik eelnev enterokokkide samastamine liigi tasemel PCR-meetodiga, kuna erinevatest välismaistest uuringutest lähtuvalt võib väita, et enterokokkide resistentsus erinevatele antibiootikumidele on liigiti suuresti erinev. Kuna uuring on resistentsuste määramise tõttu üpriski töömahukas, võiks seda teemat edasi käsitleda magistri- või doktoriõppes, mis aitaks omakorda saada paremat ülevaadet Tartumaa suplusvetes esinevatest antibiootikum- resistentsetest enterokokkidest.

1. Tartumaa supluskohtadest isoleeritud enterokokkidel esineb sagedamini resistentsust antibiootikumide tsefoksitiin (37,9%) ja erütromütsiin (18,1%) suhtes. Kõik isoleeritud enterokokid olid tundlikud antibiootikumidele AMP, AML, GEN, C, LEV, LZD ja SXT. 2. Erinevaid supluskohti omavahel võrreldes esines vähemalt ühe antibiootikumi suhtes resistentseid enterokokke kõige enam supluskohas A (84,2%) ja supluskohas B (49,7%). 3. Juunis osutus vähemalt ühe antibiootikumi suhtes resistentseks 65,3% isoleeritud enterokokkidest, augustis oli resistentseid mikroobe 44,2%. Kahe kuu lõikes osutus resistentsuse muutus statistiliselt oluliseks (p ≤ 0,05). 4. Aastatel 2012 ja 2014 teostatud rakendusuuringutes olid kõik isoleeritud enterokokid tundlikud antibiootikumidele ampitsilliin ja amoksitsilliin. Resistentsust esines kõige enam antibiootikumide tsefoksitiin (2012. aastal tsefalotiin) ja erütromütsiin suhtes.

Alipour, M., Hajiesmaili, R., Talebjannat, M., Yahyapour, Y. (2014). Identification and

Antimicrobial Resistance of Enterococcus Spp. Isolated from the River and Coastal

Waters in Northern Iran. The Scientific World Journal, Vol 2014, ID 287458 Belmar-Liberato, R., Gonzalez-Canga, A., Tamame-Martin, P., Escribano-Salazar,

M. (2011). Amoxicillin and Amoxicillin-Clavulanic Acid Resistance in Veterinary

Medicine – the Situation in Europe: a Review. Veterinarni Medicina, 56(10): 473–485 Byappanahalli, M. N., Shively, D. A., Nevers, M. B., Sadowsky, M. J., Whitman, R. L. (2003). Growth and Survival of Escherichia coli and Enterococci Populations in the

Macro-Alga Cladophora (Chlorophyta). FEMS Microbiology Ecology, 46: 203–211 Carvalho, E. M. R., Costa, R. A., Araujo, A. J. G., Carvalho, F. C. T., Pereira, S. P., Sous,

O. V., Vieira, R. H. S. F. (2014). Multiple antibiotic-resistance of Enterococcus isolated from coastal water near an outfall in Brazil. African Journal of Microbiology

Research, 8(17): 1825–1831. Eesti ravimistatistika 2014. (2014). Ravimiamet.

http://www.sam.ee/sites/default/files/DDD_2014_est.pdf (12.04.2015) Eesti ravimistatistika 2006–2010. (2011). Ravimiamet. Furtula, V., Jackson, C. R., Farrell, E. G., Barrett, J. B., Hiott, L. M., Chambers, P. A. (2013). Antimicrobial Resistance in Enterococcus spp. Isolated from Environmental

Samples in an Area of Intensive Poultry Production. International Journal of Environmental Research and Public Health, 10(3), 1020–1036 Knapp, C. W., Dolfing, J., Ehlert, P. A. I., Graham, D. W. (2010). Evidence of Increasing

Resistance Gene Abundances in Archived Soils Since 1940. Environmental Science & Technology, 44, 580–587 Kuukokkuvõtted 2014. Riigi Ilmateenistus Lillenberg, M. (2011). Residues of Some Pharmaceuticals in Sewage Sludge in Estonia, Their Stability in the Environment and Accumulation Into Food Plants via

Fertilizing. Doktoritöö https://dspace.emu.ee/bitstream/handle/10492/146/Thesis_Lillenberg_2011.pdf? sequence=3 (26.03.2015) Moellering, R. C. (1992). Emergence of Enterococcus as a Significant Pathogen. Clinical

Infectious Diseases, 14(6): 1173–1178 Nishiyama, M., Iguchi, A., Suzuki, Y. (2014). Identification of Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis as vanC-type Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) from Sewage and River Water in the Provincial City of Miyazaki, Japan. Journal of

Environmental Science and Health, Part A, 50(1): 16–25 Parfenova, V. V., Shimaraev, M. N., Kostornova, Y., Domysheva, V. M., Levin, L. A.,

Dryukker, V. V., Zhdanov, A. A., Gnatovskii, R. Y., Tsekhanovskii, V. V., Logacheva,

N. F. (2000). On the Vertical Distribution of Microorganisms in Lake Baikal During

Spring Deep-Water Renewal. Microbiology, 69(3): 357–262 Rakko, A. (2009). Veeõitsengud Eesti järvedes. Eesti Loodus, 12(7) http://www.eestiloodus.ee/artikkel2839_2837.html (11.03.2015) Rootslane, L., Kiivet, R-A. (2004). Antibiootikumide kasutamine väikelastel. Eesti

Arst, 83(4): 216–219 Simonsen, G. S., Småbrekke, L., Monnet, D. L., Sørensen, T. L., Møller, J. K., Kristinsson, K. G., Lageqvist-Widh, A., Torell, E., Digranes, A., Harthug, S., Sundsfjord, A. (2003). Prevalence of Resistance to Ampicillin, Gentamicin and Vancomycin in

Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium Isolates from Clinical Specimen and

Use of Antimicrobials in Five Nordic Hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 51(2): 323–331 Supluskohad ja suplusvee kvaliteet 2014. aastal. (2014). Terviseamet. http://www.terviseamet.ee/fileadmin/dok/Keskkonnatervis/vesi/suplus/supluskohad_2014.pdf (24.05.2015) Ubeda, C., Taur, Y., Jenq, R. R., Equinda, M. J., Son, T., Samstein, M., Viale, A., N. D.,

Socci, M. R., van den Brink, M., Kamboj, M., Pamer, E. G. (2010). Vancomycin-

Resistant Enterococcus Domination of Intestinal Microbiota is Enabled by Antibiotic Treatment in Mice and Precedes Bloodstream Invasion in Humans. Journal of Clinical Investigation, 120(12): 4332–4341