Traject Zorg Klinisch redeneren niveau 3 en 4 by ThiemeMeulenhoff

VERZORGENDE IG NIVEAU 3 MBOVERPLEEGKUNDIGE NIVEAU 4

Klinisch redeneren

KLR

MOD ULE

Introductie op klinisch redeneren Klinisch redeneren is een denkproces dat je doorloopt wanneer je afwijkingen signaleert in de gezondheidstoestand van een zorgvrager. Door zorgvuldig en stapsgewijs na te denken, probeer je het gezondheidsprobleem te achterhalen en tot de juiste manier van handelen te komen. Hiervoor zijn vakkennis en praktijkervaring nodig. Maar ook je observatievermogen, analytisch vermogen en communicatievermogen zijn van groot belang. Klinisch redeneren is een complexe vaardigheid. In deze module leer je wat klinisch redeneren is en waarom het zo belangrijk is. Je leert welke kennis en vaardigheden nodig zijn om het redeneerproces uit te voeren en je eigen te maken. Ook krijg je inzicht in de verschillende stappen van klinisch redeneren, de hulpmiddelen en de valkuilen.

Auteur H. van Sommeren Eindredactie E. van der Hart

KLR MODULE 1 Introductie op klinisch redeneren

Je beoordeelt de gezondheidssituatie van Willem Je werkt als student-verzorgende met veel plezier op woonlocatie 'De Zeester': een woonvorm voor jongvolwassenen met een verstandelijke beperking. In deze groepswoning heeft Willem (25) een eigen zit-slaapkamer. Willem heeft een matig verstandelijke beperking. Hij is trots op de mooie ruimte die hij voor zichzelf heeft, maar houdt ook van de gezelligheid met andere huisgenoten. Willem werkt elke ochtend in een sociale werkvoorziening. Vandaag help je Willem met opstarten zodat hij op tijd bij zijn werk is. Normaal reageert hij altijd direct als je aanklopt, maar nu is het stil. 'Mag ik binnenkomen Willem?', vraag je. 'Doe maar, maar ik kom er niet uit hoor', mompelt hij. Willem ligt opgekruld en met zijn hoofd onder het dekbed in bed. Op jouw vraag wat er aan de hand is, zegt Willem 'buikpijn', terwijl hij over zijn buik wrijft. In de rapportage las je dat Willem gisteravond stilletjes was en weinig heeft gegeten. Je collega's denken dat dit komt omdat hij bijna jarig is en hij dit erg spannend vindt. Bij Willem uit spanning zich vooral in buikpijn. Met deze informatie in je achterhoofd verwacht je dat er niets ernstigs aan de hand is en dat Willem vooral last heeft van spanning. Je weet dat afleiding helpt in deze situaties. 'Zullen we vanmiddag even bij de zee kijken als je weer thuis bent?', vraag je. Willem staat met tegenzin op om naar de badkamer te gaan en roept dan in paniek: 'Het is echt niet goed in mijn buik!' Hij geeft over in de wastafel en roept: 'Auuu, auuu!'

ORIËNTATIE

1 K L I N I S C H R E D E N E R E N Klinisch redeneren is een denkproces waarin je op gestructureerde wijze de gezondheidssituatie van een zorgvrager beoordeelt. Zodra je merkt dat er iets aan de hand is met de zorgvrager, is het jouw taak om deze signalen serieus te nemen: je moet beredeneren welk gezondheidsprobleem er mogelijk speelt. Vorm tweetallen. Beschrijf jullie redeneerproces in de praktijksituatie van Willem. Wat hadden jullie anders kunnen doen in deze situatie?

2 M I N D M A P Klinisch redeneren is een complexe competentie. Het duurt gemiddeld vijf tot zeven jaar om hier expert in te worden. Toch kun je ook als beginnende zorgverlener je klinisch redeneervermogen al ontwikkelen, door bewust een aantal vaardigheden te trainen. Vorm tweetallen en zorg voor een leeg vel papier of een digitaal document. Noteer in het midden 'Vaardigheden klinisch redeneren'. Noteer samen met je medestudent de vaardigheden die je nodig hebt om klinisch te kunnen redeneren.

KLR MODULE 1 Introductie op klinisch redeneren

3 STA P P E N K L I N I S C H R E D E N E R E N Tijdens het proces van klinisch redeneren doorloop je systematisch verschillende stappen. Deze stappen zijn: • aanvullend onderzoek; • klinische probleemstelling; • oriëntatie op de situatie; • verloop en evaluatie; • klinisch beleid bepalen. Zet de stappen van klinisch redeneren in de juiste volgorde. Bedenk daarna een praktijksituatie die je zelf hebt meegemaakt en waaraan je deze vijf stappen kunt koppelen. Vorm tweetallen en bespreek jullie praktijksituaties en de daaraan gekoppelde stappen van klinisch redeneren. Welke verschillen en overeenkomsten uit jullie praktijksituaties vallen jullie op? Tip: Je hoeft niet zelf alle stappen te hebben doorlopen in de praktijksituatie. Dit kan ook (deels) een collega zijn geweest.

ORIËNTATIE

4 M O E I L I J K E WO O R D E N I N D E Z E M O D U L E In deze module kunnen woorden voorkomen waarvan je de betekenis nog niet kent. Dit kunnen beroepswoorden of vaktaalwoorden zijn, die je nog nooit eerder hebt gelezen. Zorg ervoor dat je ze begrijpt en kunt gebruiken in de module. Als je de woorden begrijpt, is het gemakkelijker om opdrachten in deze module te maken. Noteer tijdens het lezen van de theorie de woorden die je niet begrijpt. Geef van elk woord de betekenis en een voorbeeldzin. Woord

Betekenis

Voorbeeldzin

Tip: In de begrippenlijst van deze module vind je alvast een selectie van vaktaalwoorden die met deze module te maken hebben. 5

KLR MODULE 1 Introductie op klinisch redeneren

Wat is klinisch redeneren? 1 LEERDOELEN

• • •

Je kunt beschrijven wat klinisch redeneren betekent. Je kunt uitleggen wat de voordelen van klinisch redeneren zijn. Je kunt toelichten welke kennis en vaardigheden je nodig hebt om klinisch te redeneren.

De term 'klinisch redeneren' zul je regelmatig tegenkomen in medische studieboeken, in vakliteratuur en bij beroepsverenigingen. Ook binnen zorgorganisaties krijgt klinisch redeneren steeds vaker aandacht. Zorgverleners worden gestimuleerd om gezondheidsproblemen van een zorgvrager te herkennen, te beoordelen en zo vroeg mogelijk in actie te komen. Door in een vroeg stadium te handelen, kunnen verergering van klachten of kritieke situaties worden voorkomen. Klinisch redeneren helpt je hierbij. In dit hoofdstuk komt het begrip klinisch redeneren en het belang van deze vaardigheid uitgebreid aan de orde. Ook wordt ingegaan op de vakkennis, vaardigheden en ervaring die je nodig hebt om deze complexe vaardigheid te ontwikkelen.

1.1

Wat is klinisch redeneren?

symptomen van de zorgvrager. Op deze manier probeer je zo goed mogelijk in te schatten: • wat er aan de hand is; • hoe ernstig de situatie is; • hoe je het best kunt handelen.

Klinisch redeneren is een denkproces waarin je op een gestructureerde manier de gezondheidssituatie van een zorgvrager beoordeelt. Zodra je merkt dat er iets aan de hand is met de zorgvrager, is het jouw taak om deze signalen serieus te nemen. Je moet beredeneren welk gezondheidsprobleem er mogelijk speelt. Allereerst verdiep je je in de huidige situatie van de zorgvrager: je verricht metingen en observeert met een kritische blik. Deze meet- en observatiegegevens koppel je vervolgens aan jouw eigen vakkennis en ervaring. In gedachten vergelijk je de situatie van de zorgvrager met eerdere ervaringen die je in de praktijk hebt opgedaan. Ook bedenk je welke ziekte of welk gezondheidsprobleem kan passen bij de

Figuur 1.1 Klinisch redeneren is een denkvaardigheid © Shutterstock / Vector memory

Wat is klinisch redeneren?

1.1.1 Definitie klinisch redeneren

•

Het begrip klinisch redeneren wordt op verschillende manieren omschreven. Deze omschrijvingen hebben één overeenkomst: klinisch redeneren is een gestructureerd denkproces. Dit proces doorloop je vanaf het moment dat je een zorgvrager in een afwijkende situatie aantreft tot en met het bedenken, uitvoeren en evalueren van je acties hierop.

• •

Het helpt je om de juiste keuzes te maken in je zorgverlening. Het geeft een verantwoorde onderbouwing voor je eigen handelen. Het biedt houvast voor je communicatie met de arts of andere disciplines.

1.2 Vakkennis De kennis die je nodig hebt voor klinisch redeneren, doe je op tijdens je opleiding. Je hebt kennis nodig over anatomie, fysiologie en pathologie. Ook moet je kunnen inschatten welke invloed p sychische, sociale en omgevingsfactoren hebben op de gezondheid en het welbevinden van de zorgvrager.

Klinisch redeneren is het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht op de vragen en problemen van een individu en zijn naasten, in relatie tot ziekte en gezondheid.

1.2.1 Anatomie, fysiologie en pathologie

Een definitie geeft soms niet direct helder weer wat de term in de praktijk inhoudt. Wat betekenen de woorden klinisch en redeneren nu eigenlijk?

Vakkennis over anatomie, fysiologie en pathologie helpt je om verbanden te leggen tussen symptomen van de zorgvrager en ziektebeelden die hier mogelijk de oorzaak van zijn. Wanneer je bijvoorbeeld koorts waarneemt, dan weet je door je vakkennis dat dit in de meeste gevallen wordt veroorzaakt door een infectie. Je kunt dan doelgerichter te werk gaan om de oorzaak van de koorts te achterhalen. Kan er een bacterie het lichaam zijn binnengedrongen? Heeft de zorgvrager een katheter, infuus of drain? Of heeft de zorgvrager onlangs een ingreep ondergaan? Door je vakkennis weet je welke vragen je moet stellen die passen bij het gezondheidsbeeld dat je waarneemt.

Betekenis klinisch redeneren 'Klinisch' staat voor gezondheidsprobleem, ziekte of ziekteverschijnselen. 'Redeneren' is een ander woord voor: verklaren, overwegen of uiteenzetten. 'Klinisch redeneren' wil dus zeggen dat je gezondheidsproblemen van een zorgvrager probeert te verklaren en uiteenzet.

1.1.2 Het belang van klinisch redeneren In de gezondheidszorg is klinisch redeneren niet meer weg te denken. Van jou wordt verwacht dat je deze denkvaardigheid op je eigen niveau kunt toepassen tijdens je zorgverlening. In het begin van je opleiding zal dat nog lastig zijn. Naarmate je meer vakkennis en praktijkervaring opdoet, zul je deze vaardigheid geleidelijk aan ontwikkelen. Klinisch redeneren heeft verschillende voordelen: • Het biedt overzicht in (complexe) gezondheidssituaties. • Het helpt je om je waarnemingen van de zorgvrager onder woorden te brengen.

MEVROUW OUDENDIJK IS GEVALLEN Het is een mooie, zonnige dag en jullie besluiten om alle zorgvragers buiten uit te nodigen voor de koffie. Mevrouw Oudendijk (83 jaar), een groot buitenliefhebber, stemt hier direct mee in. Vrolijk lopen jullie samen naar buiten. Maar helaas struikelt mevrouw Oudendijk. Ze komt lelijk ten val. 'Och mevrouw Oudendijk toch!', zeg je geschrokken. Mevrouw Oudendijk blijft stil liggen, met een vertrokken gezicht van de pijn. Je 7

KLR MODULE 1 Introductie op klinisch redeneren

ziet dat haar linkerbeen wat langer lijkt dan haar rechterbeen. Ook draait haar linkerbeen in een onnatuurlijke stand naar buiten. Door je vakkennis weet je gelijk dat deze symptomen wijzen op een mogelijke heupfractuur. Snel leg je een kussen van de tuinstoel onder haar hoofd. 'Blijft u alstublieft rustig liggen, mevrouw Oudendijk. Ik ben bang dat er mogelijk iets gebroken is. We moeten hulp inschakelen.' Mevrouw Oudendijk kijkt je geschrokken aan. 'Mijn heup!' zegt ze. Je knikt en haalt je telefoon uit je zak. 'Het spijt me zo voor u! De arts is aanwezig vandaag. Ik bel haar direct.'

Naast psychische factoren kunnen sociale omstandigheden van invloed zijn op gezondheidsproblemen. Een zorgvrager die zich bijvoorbeeld erg eenzaam voelt, trekt zich mogelijk terug uit zijn sociale omgeving. Dat maakt het moeilijker om deze zorgvrager goed in beeld te houden en eventuele gezondheidsproblemen tijdig te signaleren. Een zorgvrager met ernstige COPD (chronische bronchitis en longemfyseem) kan last hebben van zijn omgeving wanneer hij bijvoorbeeld in contact komt met sterke parfum, huisstofmijt, weersomstandigheden of verontreinigde lucht. Psychische, sociale en omgevingsfactoren zijn vaak niet direct zichtbaar, maar hebben wel invloed op het gezondheidsbeeld dat je waarneemt. Het is daarom belangrijk om bewust na te denken over deze factoren.

WAT I S E R TOC H ME T J E COL L EGA A MI RA? Na een heftige werkweek heb je vandaag je laatste dagdienst met Amira. Hierna hebben jullie allebei een paar dagen vrij. En daar zijn jullie wel aan toe, want het was een intensieve week op de gesloten unit van de psychiatrische afdeling (high and intensive care, ook wel HIC genoemd). Er werden drie zorgvragers ontslagen en ook weer drie nieuwe zorgvragers opgenomen. Daarnaast probeerde meneer Bos continu naar buiten te gaan omdat 'ze achter hem aan zitten' in het gebouw. Hij is psychotisch en heeft het gevoel dat hij alleen buiten veilig is. Hij dwaalt continu bij de codedeur en klampt iedereen die langskomt aan om hem eruit te laten. In een van zijn pogingen om van de afdeling te gaan, schreeuwde hij richting je collega Amira. 'Laat me eruit! Ik ben hier niet veilig, help me dan toch!', riep hij hard door de gang. Ondertussen probeerde hij Amira bij haar arm te grijpen. Jullie zijn hier allebei van geschrokken en hebben een melding gemaakt van het incident. Inmiddels lijkt alles wat tot rust te komen op de unit. Toch heb je al de hele dag het gevoel dat Amira

Figuur 1.2 Door je vakkennis ben je in staat om

snel te beoordelen wat er mogelijk aan de hand is en hoe je het best kunt handelen © Mirador media / Koen Bakx en Shutterstock / Gowithstock

1.2.2 Psychische, sociale en omgevingsfactoren Welke invloed hebben psychische, sociale en omgevingsfactoren op de gezondheidstoestand van een zorgvrager? Dat is bij iedere zorgvrager verschillend. Daarom is het belangrijk om deze factoren altijd mee te nemen in je redeneer proces. Als er geen lichamelijke verklaringen voor een gezondheidsprobleem te vinden zijn, kunnen psychische factoren een rol spelen. Zo kan het bij een zorgvrager met het prikkelbaredarmsyndroom moeilijk zijn om een lichamelijke oorzaak van zijn klachten te vinden. Maar de zorgvrager kan wel last hebben van vervelende symptomen zoals buikpijn en diarree. Dan is het goed om te beseffen dat psychische factoren zoals stress en angst de klachten kunnen uitlokken of verergeren. 8

Wat is klinisch redeneren?

• Tim heeft een slechte persoonlijke

nog last heeft van het voorval. Ze heeft rode ogen en zit al de hele dag te snotteren. Is ze soms aan het huilen? Bezorgd kijk je Amira aan. 'Gaat het Amira? Heb je nog last van het incident met meneer Bos?', vraag je terwijl jullie het incident rapporteren. Amira kijkt je wat verward aan. 'Nee, hoezo?', vraagt ze met verbazing. 'Sorry, ik dacht dat je zat te huilen. Je loopt al de hele dag met rode ogen en zakdoekjes rond.' Je voelt je iets ongemakkelijk worden. Amira schiet in de lach. 'Wat lief dat je ernaar vraagt! Nee hoor, ik hoef niet te huilen. Door alle pollen in de lucht heb ik ontzettend last van hooikoorts', vertelt ze lachend. Zelf schiet je ook in de lach. Aan die omgevingsfactor had je nog niet gedacht.

hygiëne. Door matige wondzorg is de wond gaan infecteren, waardoor deze steeds groter is geworden. • Door de infectie heeft Tim koorts ontwikkeld, waardoor de ingreep uitgesteld moest worden. Tim krijgt nu antibiotica om de infectie te behandelen. Hij heeft nicotinepleisters gekregen om zijn behoefte aan nicotine te beperken. Tim moet rust houden om in een zo goed mogelijke conditie te komen. De ingreep vindt over twee dagen plaats. Vandaag is het je derde dagdienst op de afdeling. Het is je opgevallen dat Tim continu naar buiten gaat om te roken. Ook heb je al twee keer de geur van wiet bij hem waargenomen. Zijn maaltijden heeft hij de afgelopen dagen amper aangeraakt. Tim doet niets met de gezondheidsadviezen die hij krijgt. Dankzij je vakkennis kun je inschatten welke risico's dit geeft voor het gezondheidsprobleem van Tim. Ook na het operatief schoonmaken van de wond zal de wond op deze manier niet kunnen genezen. Er is meer nodig om dit gezondheidsprobleem te behandelen dan alleen de ingreep. Je besluit je waarnemingen en overwegingen onder de aandacht te brengen bij de behandelend arts.

1.2.3 Persoonsgebonden factoren Ten slotte heb je vakkennis nodig om te beoordelen welke invloed persoonsgebonden factoren zoals onder- of overgewicht, roken, drugs- en alcoholgebruik of een bepaald voedingspatroon kunnen hebben op het gezondheidsprobleem van de zorgvrager. Met deze vakkennis kun je in kaart brengen of er risico's zijn op een ernstig verloop van het gezondheidsprobleem. Dit noem je risico-inschatting.

TIM HEEF T EEN BEENWO ND Tim (34 jaar) is opgenomen in afwachting van een ingreep om zijn open beenwond operatief schoon te laten maken. De wond is twee maanden geleden ontstaan toen hij onder invloed van drugs zijn scheenbeen stootte. Door persoonsgebonden factoren wil deze wond maar niet sluiten: • Tim is een stevige roker, wat zijn doorbloeding heeft verslechterd. • Tim heeft ondergewicht. Door zijn overmatige alcohol- en drugsgebruik heeft hij weinig eetlust. Hierdoor krijgt hij niet de benodigde voedingsstoffen binnen voor een goede wondgenezing.

Figuur 1.3 Persoonsgebonden factoren

belemmeren de genezing van Tims beenwond © Mirador media / Anke Gielen

KLR MODULE 1 Introductie op klinisch redeneren

1.3 Vaardigheden Klinisch redeneren is een complexe competentie. Het duurt gemiddeld vijf tot zeven jaar om hier expert in te worden. Toch kun je ook als beginnende zorgverlener je klinisch redeneervermogen al ontwikkelen, door bewust vaardigheden te trainen. Observatievermogen, analytisch vermogen en communicatievermogen zijn van groot belang bij klinisch redeneren. Train je deze vaardigheden, dan versterk je ook je redeneervermogen.

Figuur 1.4 Een goed observatievermogen helpt je om

vroege signalen van ziekten tijdig te signaleren © Mirador media / Maria van der Heyden

1.3.1 Observatievermogen Om een afwijkende of kwetsbare gezondheidssituatie bij een zorgvrager te kunnen signaleren, maak je gebruik van je observatievermogen. Binnen je zorgverlening is ieder contactmoment met de zorgvrager ook een observatiemoment. Kijk bewust naar de zorgvrager. Wat neem je waar? Zie, voel of ruik je afwijkingen in de gelaatskleur, lichaamstemperatuur of lichaamsgeur? Hoe bewuster je observeert, hoe eerder je afwijkingen bij de zorgvrager signaleert.

1.3.2 Analytisch vermogen Om te kunnen bedenken wat er mogelijk met de zorgvrager aan de hand is, heb je analytisch vermogen nodig. Analytisch vermogen betekent dat je: • probleemoplossend kunt nadenken; • weet welke gegevens hiervoor van belang zijn; • hoofd- en bijzaken kunt onderscheiden; • verbanden kunt leggen. Door kritisch na te denken, probeer je de kern van een gezondheidsprobleem te vinden. Je analytisch vermogen versterkt naarmate je vakkennis en praktijkervaring toenemen.

Vroegsignalering Het bewust observeren op mogelijke gezondheidsproblemen en risico's bij een zorgvrager noem je vroegsignalering. Voordat de zorgvrager ernstige gezondheidsproblemen ontwikkelt, zijn er vaak al vroege symptomen waar te nemen. Door deze tijdig te signaleren, kun je ook tijdig (be)handelen. Zo help je ergere gezondheidsproblemen te voorkomen.

1.3.3 Communicatievermogen Je vakkennis, observatievermogen en analytisch vermogen helpen je om gezondheidsproblemen vroeg te signaleren en in te schatten welke risico's daarbij aanwezig zijn. Dit vormt ook de onderbouwing voor je communicatie naar de zorgvrager, arts, collega's of familieleden. Om de juiste zorg of behandeling voor de zorgvrager in gang te zetten, moet je duidelijk kunnen communiceren. Miscommunicatie kan leiden tot medische fouten. Er mag geen enkele twijfel ontstaan over de zorgvrager om wie het gaat of wat de exacte meetgegevens van de vitale functies zijn. Daarom is het belangrijk dat je kort en bondig je verhaal overbrengt. Spreek objectief en probeer overbodige informatie zoveel mogelijk weg te laten. Kom zo goed mogelijk tot de kern van je

Je observatievermogen heb je nodig bij vroeg signalering, maar ook bij: • het verzamelen van informatie over de huidige gezondheidssituatie van de zorgvrager; • het verzamelen van informatie over psychische, sociale en omgevingsfactoren van de zorgvrager; • het beoordelen van het verloop van de gezondheidssituatie.

Wat is klinisch redeneren?

verhaal. Geef ten slotte een samenvatting op de reactie van je gesprekspartner, om te controleren of je zijn boodschap goed begrepen hebt.

gezondheidsprobleem bijvoorbeeld al eens eerder meegemaakt met een andere zorgvrager. Of je hebt geleerd over het ziektebeeld tijdens je opleiding. Het herkennen van een gezondheidsprobleem bij een zorgvrager noem je probleemherkenning. In de medische wetenschap wordt ook wel gesproken van patroonherkenning, omdat de patronen van symptomen, ziekteverschijnselen en kenmerken van een zorgvrager leiden tot directe herinnering van een ziektebeeld dat in het geheugen opgeslagen is. Wanneer de symptomen van een zorgvrager overeenkomen met een in het geheugen opgeslagen patroon, wordt deze zorgvrager direct herkend als iemand met die aandoening. Hoe meer vakkennis en praktijkervaring je opbouwt, hoe meer patronen je in je geheugen zult aanleggen. Dit versterkt je klinisch redeneervermogen. Op den duur kun je zelfs bij een zorgvrager met meerdere (complexe) gezondheidsproblemen beoordelen welk gezondheidsprobleem als eerste verdere actie nodig heeft.

M EV ROUW D E JO NG HEEF T EEN GA N GBA R E AC HTERNA AM 'Dag dokter Ganzeboom, ik bel over mevrouw De Jong. Ze heeft heftige pijn in haar buik, ze schreeuwt het bijna uit! De klachten zijn zo uit het niets ontstaan. De controles zijn ook afwijkend, zal ik ze even opnoemen?' Je hoort een stilte vallen. Zou de verbinding wel goed zijn? 'Er zijn drie mevrouwen De Jong opgenomen', zegt dokter Ganzeboom dan kort. 'Welke mevrouw De Jong bedoel je?' Je voelt het schaamrood een beetje naar je wangen gaan. In de haast ben je veel te snel gaan praten. Vlug scrol je naar de geboortedatum in het elektronisch dossier. 'Mijn excuses, ik bedoel mevrouw De Jong met geboortedatum …'

1.5 Je persoonlijke patiënten bibliotheek Iedere zorgverlener heeft zijn eigen verzameling aan herinneringen. Vooral je herinneringen van bijzondere zorgvragers of indrukwekkende situaties worden opgeslagen in je geheugen. Zo ontstaat je eigen 'harde schijf' van medische kennis: je creëert een 'persoonlijke patiëntenbibliotheek'. Tijdens je beroepspraktijkvorming (BPV) kun je je eigen persoonlijke patiëntenbibliotheek aanmaken in een aantekenboekje. Hierin noteer je met steekwoorden bijzondere gebeurtenissen, ziektebeelden of symptomen die je tegenkomt in de praktijk. Zo vul je je eigen bibliotheek met de kennis en ervaringen die je opdoet in de praktijk. Wanneer je een bijzondere situatie hebt meegemaakt met een zorgvrager, maak je daar een korte aantekening van. Je noteert het ziektebeeld en de eerste symptomen die je hebt waargenomen. Ook kun je opschrijven wat de vervolgactie of behandeling was. Door gebeurtenissen te noteren, versterk je je geheugen en je klinisch redeneervermogen.

Figuur 1.5 Goede communicatie verkleint de kans

op medische fouten © Mirador media / Anke Gielen

1.4 Praktijkervaring Voldoende praktijkervaring is van groot belang. Door veel ervaring op te doen, zul je specifieke symptomen of een bepaald ziektebeeld eerder kunnen signaleren bij een zorgvrager. Probleemherkenning Als zorgverlener zul je op basis van vakkennis en praktijkervaring gezondheidsproblemen gaan herkennen bij een zorgvrager. Je hebt een soortgelijk 11

KLR MODULE 1 Introductie op klinisch redeneren

In de loop van je opleiding zal deze verzameling uitgroeien tot een 'persoonlijke bibliotheek' die je altijd 'op zak' hebt en direct kunt raadplegen wanneer dat nodig is. Tip: Aantekeningenboekje Koop een klein adressenboekje voor het aanleggen van je persoonlijke patiëntenbibliotheek. De alfabetische volgorde van het adressenboekje gebruik je om je aantekeningen te categoriseren. Noteer je aantekeningen onder de naam van het ziektebeeld (Aambeien, Astma, Blaasontsteking, CVA enzovoort). Door de alfabetische volgorde te gebruiken, kun je terugzoeken per ziektebeeld wanneer je een zorgvrager in een soortgelijke situatie aantreft. Op dezelfde manier kun je een aantekeningenboekje maken over alle medicijnen die je tegenkomt tijdens je BPV, zoals Ascal®, Amlodipine, Amitriptyline®, Betamethason, Buscopan® enzovoort. Noteer de naam van het medicijn en in het kort de indicatie, werking en bijwerkingen. Zo train je je kennis over medicijnen en kun je ter plekke je zakboekje raadplegen zodra je even niet meer weet waarvoor een bepaald medicijn ook alweer is.

Figuur 1.6 Het noteren van bijzondere gebeurtenissen

helpt je om ziektebeelden en de bijpassende symptomen beter te onthouden © Getty Images / iStockphoto / lovelyday12

Wat is klinisch redeneren?

B EGR IJP JE D E THEORIE? Geef bij iedere stelling aan of deze juist of onjuist is. Juist

Onjuist

1 Bij klinisch redeneren koppel je meet- en observatiegegevens aan je vakkennis en ervaring.

◯

2 Bij elke zorgvrager ben je dagelijks bezig met klinisch redeneren.

◯

3 Door klinisch te redeneren kun je inschatten hoe je het best kunt handelen.

◯

4 Als je voldoende kennis hebt van anatomie, fysiologie en pathologie kun je goed klinisch redeneren.

◯

5 Angst kan lichamelijke klachten veroorzaken en verergeren.

◯

6 Aandacht voor persoonsgebonden factoren is belangrijk voor het maken van een risico-inschatting.

◯

7 Je opleiding is zo ingedeeld dat je aan het eind een expert bent in klinisch redeneren.

◯

8 Bij vroegsignalering zijn je zintuigen onmisbaar.

◯

9 Om de kern van het gezondheidsprobleem te vinden, heb je vooral een goed observatievermogen nodig.

◯

10 Miscommunicatie kan leiden tot medische fouten.

◯

11 Patroonherkenning maakt het proces van klinisch redeneren lastig.

◯

12 Bij het aanleggen van je persoonlijke patiëntenbibliotheek zoek je in literatuur naar interessante casusbeschrijvingen.

◯

KLR MODULE 1 Introductie op klinisch redeneren

Het klinisch redeneerproces 2 LEERDOELEN

• • • •

Je kunt benoemen wat de verschillende stappen van klinisch redeneren zijn. Je kunt uitleggen waarom klinisch redeneren een dynamisch en flexibel proces is. Je kunt toelichten welke hulpmiddelen je tot je beschikking hebt tijdens je klinisch redeneerproces. Je kunt beschrijven met welke vijf valkuilen je rekening moet houden bij klinisch redeneren.

Tijdens het klinisch redeneerproces doorloop je systematisch een aantal stappen waarin je gegevens verzamelt. Je beredeneert welk gezondheidsprobleem er mogelijk speelt en je denkt na over de meest geschikte manier van handelen tijdens je zorgverlening. In dit hoofdstuk worden de verschillende stappen van klinisch redeneren uitgelegd. Ook lees je over hulpmiddelen bij het klinisch redeneerproces. Ten slotte wordt aandacht besteed aan valkuilen die je redeneerproces negatief kunnen beïnvloeden.

2.1 De stappen van klinisch redeneren

2.1.1 Oriëntatie op de situatie Iedere klinische redenering begint met het verzamelen van de belangrijkste gegevens zodra je een zorgvrager in een afwijkende situatie aantreft. Dit noem je oriëntatie op de situatie.

Tijdens het proces van klinisch redeneren doorloop je systematisch verschillende stappen. De stappen staan altijd in dezelfde volgorde maar in de praktijk kan het nodig zijn een stap over te slaan of te herhalen.

Oriëntatie op de situatie

Klinische probleemstelling

Aanvullend onderzoek

Klinisch beleid bepalen

Figuur 2.1 De stappen van klinisch redeneren © Hanneke van Sommeren / Tiekstramedia

Verloop en evaluatie

Het klinisch redeneerproces

In deze fase stel je jezelf vragen als: • Wat neem ik waar bij de zorgvrager? • Wat laten de metingen van de vitale functies zien? • Welke medische voorgeschiedenis heeft de zorgvrager? • Welke klachten heeft hij op dit moment?

'Mevrouw Van Zanten, hoe voelt u zich?', vraag je als je haar tegenkomt in de gang. Mevrouw Van Zanten kijkt je een beetje boos aan. 'Sorry hoor, dat ik zo mopperig ben. Ik was vandaag zo ontzettend moe! Het steekt in mijn buik en ik voel me ook verhit. Het is net alsof ik een opvlieger heb, terwijl ik daar juist van af ben. Gelukkig is het 21.00 uur, ik denk dat ik maar op tijd naar bed ga vandaag.' Je vraagt of je mee mag lopen naar haar kamer om wat controles te doen. Je meet de vitale functies. De bloeddruk, pols en saturatie zijn normaal. De temperatuur is wel wat verhoogd. Je ziet dat het gezicht van mevrouw opnieuw vertrekt, haar mondhoeken hangen naar beneden. 'U had het net over steken in uw buik. Waar voelt u die precies?', vraag je. 'En sinds wanneer heeft u die steken?' Door verdiepende vragen te stellen oriënteer je je op de huidige gezondheids situatie van mevrouw Van Zanten.

Door dergelijke vragen nader te onderzoeken, krijg je inzicht in de situatie van de zorgvrager. Met de verzamelde gegevens probeer je een algemeen beeld van zijn huidige gezondheidstoestand te krijgen. Dit noem je een klinisch beeld vormen.

MEV ROU W VAN Z ANTEN VOELT Z ICH N IET GOED

2.1.2 Klinische probleemstelling Na de oriëntatie op de situatie koppel je de observaties en gegevens van de zorgvrager aan je eigen vakkennis en ervaring over ziektebeelden en de bijbehorende symptomen. Je bedenkt welke symptomen je bij de zorgvrager hebt waargenomen en bij welk gezondheidsprobleem die het meest passen. Als je bijvoorbeeld koorts bij de zorgvrager hebt gemeten, zul je al snel denken aan een mogelijke infectie. Je formuleert voor jezelf het vermoedelijke probleem: 'deze zorgvrager is ziek, waarschijnlijk door een infectie'. Het vermoedelijke gezondheidsprobleem noem je een klinische probleemstelling. Deze klinische probleemstelling gebruik je voor het bepalen van de vervolgstappen. Zo moet bij een mogelijke infectie onderzoek worden gedaan naar de plaats van de infectie.

Figuur 2.2 Mevrouw Van Zanten heeft last van

steken in haar onderbuik © Mirador media / Anke Gielen

Mevrouw Van Zanten (71) gedraagt zich anders dan je van haar gewend bent. Ze verblijft sinds een aantal dagen in het zorghotel om te revalideren van haar nieuwe knieprothese. Tot nu toe was ze vrolijk en optimistisch over haar revalidatie. Iedere keer als je langs haar kamer liep, zag je haar heel gedreven bezig met oefeningen doen. Maar vanavond is ze aan het mopperen. Ze kijkt niet blij en ook aan haar lichaamshouding kun je zien dat ze zich niet prettig voelt. Ze leunt gespannen op haar rollator.

KLR MODULE 1 Introductie op klinisch redeneren

MEV ROU W VAN Z ANTEN IS NIET ER N ST IG ZIEK , M A AR HEEF T WEL DUIDELIJKE KL AC HTEN Zodra je voldoende informatie hebt verzameld, noteer je de gegevens in het elektronisch dossier. In de medische voorgeschiedenis van mevrouw Van Zanten zoek je naar een verklaring voor haar klachten. Je ziet dat ze jaren terug een urineweg infectie heeft gehad. De klachten die ze nu heeft, passen bij het beeld hiervan. Tijdens het rapporteren vorm je in je gedachten een klinische probleemstelling voor de klachten van mevrouw Van Zanten: ze is ziek, mogelijk van een urineweginfectie, maar de situatie is op dit moment niet ernstig. Ze heeft wel duidelijk ongemak van haar klachten: ze heeft steken in haar onderbuik, voelt zich verhit en uitzonderlijk vermoeid. Er is voldoende aanleiding om te onderzoeken waar de klachten precies vandaan komen en wat gedaan kan worden om ze mogelijk te verhelpen.

J E B E S LUI T DE K L AC H TE N VA N ME V ROUW VA N Z A NTE N NA DE R TE ONDE RZOE K E N Na kort overleg met je collega pak je een urinebekertje uit de medische voorraadkast. Jullie hebben besloten dat het verstandig is om de urine van mevrouw te controleren op een mogelijke urineweg infectie. Je legt mevrouw Van Zanten uit hoe ze morgenvroeg, zodra ze wakker is, haar urine schoon op moet vangen in het bekertje. 'En ik zag dat u paracetamol op uw medicatielijst heeft staan. U mag deze ook hebben voor uw verhoging. Wilt u dat ik de paracetamol even ophaal?'

Figuur 2.3 Aanvullend onderzoek kan een

ziektebeeld aantonen of juist uitsluiten © Getty

2.1.3 Aanvullend onderzoek

Images/Westend61

Na de klinische probleemstelling wordt aanvullend onderzoek uitgevoerd naar de exacte oorzaak van de klachten. Voorbeelden van aanvullend onderzoek zijn: • bloedonderzoek; • lichamelijk onderzoek; • röntgenonderzoek, CT- of MRI-scan.

2.1.4 Klinisch beleid bepalen De uitkomsten van het aanvullend onderzoek bepalen het medisch beleid voor de zorgvrager. Het medisch beleid wordt bepaald door een arts. Het is vervolgens jouw taak om te bedenken welke zorgverlening aansluit op dit medisch beleid. Je bedenkt zorgactiviteiten waarmee je de gezondheidssituatie van de zorgvrager kunt verbeteren of stabiliseren. Zo vorm je voor jezelf een werkplan met korte termijndoelen. Dit noem je een klinisch beleid. Heeft de zorgvrager bijvoorbeeld inderdaad een infectie, dan kan de arts antibiotica voorschrijven (medisch beleid). Jij kunt dan een klinisch beleid opstellen met aanvullende zorgactiviteiten zoals: de zorgvrager stimuleren om voldoende water te drinken, regelmatig temperatuurcontrole doen en alert zijn op correcte antibiotica-inname. Deze zorgactiviteiten vormen je klinisch beleid.

Met de uitkomsten uit het aanvullend onderzoek kan beoordeeld worden of er inderdaad sprake is van het verwachte gezondheidsprobleem (je klinische probleemstelling uit fase 2). Mogelijk gaat het om een ander gezondheidsprobleem. In de meeste situaties zijn meerdere aanvullende onderzoeken nodig om het exacte gezondheidsprobleem te vinden.

Het klinisch redeneerproces

MEV ROU W VAN Z ANTEN HEEF T I N DER DA A D EEN URINEWEG I N FECT IE Zodra je avonddienst begint de volgende dag, bekijk je de rapportages van mevrouw Van Zanten. Haar urinetest bleek inderdaad afwijkend te zijn. Ook de buikklachten en verhoging zijn nog aanwezig. De uitslag van de urinetest is door de dagdienst besproken met de arts, waarop besloten werd dat de urine op kweek moest worden gezet. De uitslag hiervan zal morgen bekend zijn. Je loopt naar mevrouw Van Zanten toe om na te vragen hoe het met haar gaat. Ze ligt met haar kleren aan op bed. 'Ik voel me echt beroerd', vertelt ze. 'En ik baal dat ik niet gewoon antibiotica heb gekregen van de arts.' Na een kort gesprek begrijpt mevrouw Van Zanten dat het niet verstandig is om blind met een antibiotica te starten, ook omdat ze momenteel niet ernstig ziek is. 'Ik wil inderdaad niet resistent worden voor antibiotica', zegt ze. 'En misschien ziek ik het ook wel uit zonder medicatie. Het zou mooi zijn als ik me morgen al beter voel.' Voor de zekerheid geef je mevrouw Van Zanten nog het advies om voldoende water te drinken. 'Dat weet ik, lief dat je het zegt', knikt mevrouw Van Zanten. 'Fijn. Dan kom ik vanavond nog een keer bij u langs om uw avondtemperatuur op te meten.' Ondertussen leg je de alarmbel binnen handbereik. 'En drukt u gerust op de bel zodra er iets is.'

Als laatste evalueer je het gehele zorgproces. Je stelt jezelf vragen zoals: • Welke verandering zie ik in de gezondheids situatie van de zorgvrager? • Welke zorgactiviteit leek veel effect te hebben? • Wat kan er nog beter? • Wat is daarvoor nodig? • Hoe zou ik dit de volgende keer doen? H OE I S H E T NU ME T ME V ROUW VA N Z A NTE N? Aan het einde van de avond klop je zachtjes aan bij mevrouw Van Zanten. Je hebt haar een paar keer zien liggen doezelen terwijl je langs haar kamer liep. Ze heeft een rustige avond gehad. 'Hallo, daar ben ik dan om uw temperatuur op te meten.' Mevrouw Van Zanten kijkt op. 'Fijn, ik lag al te wachten op je. Ik ga daarna direct in bed want ik ben moe.' De verhoging blijkt wat gezakt te zijn. Mevrouw Van Zanten voelt zich ook al wat beter, nadat ze vandaag meer rust heeft genomen. 'En de paracetamol helpt. Die zou ik graag voor vannacht ook nog gebruiken.' Je knikt. 'Dat is prima, mevrouw Van Zanten. En ik zal noteren dat u wat bent opgeknapt vergeleken met gisteren. Morgen krijgen we nog de uitslag van de urine kweek; deze wordt geëvalueerd met de arts. Maar zoals het nu lijkt, zal een verdere behandeling gelukkig niet nodig zijn. Goed dat u wat rust heeft genomen vandaag!'

2.2 Het dynamisch proces van klinisch redeneren

2.1.5 Verloop en evaluatie Tijdens het uitvoeren van zorgactiviteiten blijf je alert op veranderingen in de gezondheidssituatie van de zorgvrager. Dit noem je het verloop. Zodra de situatie stabiliseert, kun je concluderen dat het beleid het gewenste effect heeft. Zie je geen vooruitgang of juist een verslechtering in de situatie, dan moet je jezelf opnieuw vragen gaan stellen: Waarom hebben de handelingen niet het gewenste effect? Speelt er misschien nog een ander gezondheidsprobleem?

De stappen van klinisch redeneren volgen elkaar meestal in dezelfde volgorde op. Maar in sommige situaties sla je stappen over, of moet je juist stappen opnieuw doorlopen: 1 Je slaat stappen over als de gezondheidstoestand van een zorgvrager zo dringend is dat je direct moet overgaan tot handelen, bijvoorbeeld bij een reanimatie of ernstige verslikking. 17

KLR MODULE 1 Introductie op klinisch redeneren

2 Het opnieuw doorlopen van stappen is gebruikelijk als blijkt dat je handelen niet of nauwelijks effect heeft op de gezondheids situatie van de zorgvrager. Waarschijnlijk speelt er een ander gezondheidsprobleem. Je gaat dan terug naar de voorgaande stappen (opnieuw oriënteren op de situatie). 3 De gezondheidssituatie of het gezondheidsprobleem van de zorgvrager kan plotseling veranderen, waardoor ook je redeneerproces verandert. Ook op zo'n moment ga je terug naar stap 1: oriëntatie op de (nieuwe) situatie.

kent dat je als zorgverlener moet kunnen observeren in welke conditie de zorgvrager zich op dit moment bevindt. Hiervoor is enige ervaring nodig. Na het doen van visuele observaties (alles wat je opmerkt/opvalt aan het lichaam van de zorgvrager) en het controleren van de ademhaling en pols (bloedcirculatie) kun je de hulpvraag van de zorgvrager al indelen in een van de drie urgentieklassen: Acuut, Dringend of Standaard. Acuut • Vitale functies (ademhaling, ACUUT bewustzijn en bloedcirculatie) dreigen uit te vallen of zijn uitgevallen. • Reële kans dat de toestand van de zorgvrager op korte termijn verslechtert. • De situatie heeft voorrang: er moet direct gehandeld worden. • Je informeert direct de arts.

Klinisch redeneren is dus een dynamisch denkproces, waarin je continu met de huidige gezondheidssituatie van de zorgvrager meebeweegt.

2.3 Hulpmiddelen bij klinisch redeneren

2.3.1 Triage

Dringend Er wordt een duidelijke afwijking in DRINGEND de vitale functies waargenomen. • De zorgvrager is aanspreekbaar en de gezondheidstoestand lijkt stabiel. • Je zorgt ervoor dat de zorgvrager binnen enkele uren wordt gezien door de arts. • Je bent je ervan bewust dat de situatie kan verslechteren: je houdt de zorgvrager goed in de gaten totdat de arts aanwezig is.

Met hoeveel spoed moet de zorgvrager door een arts worden onderzocht? Deze vraag kun je in korte tijd beantwoorden door triage uit te voeren. Triage betekent dat je beoordeelt hoe urgent de hulpvraag van een zorgvrager is. De methode van triage is ontstaan tijdens de Eerste Wereldoorlog, toen grote groepen slachtoffers tegelijk behandeling nodig hadden. Om de urgentie te bepalen, moesten de slachtoffers op een snelle en eenvoudige manier worden geclassificeerd. Bij triage kijk je vooral naar de huidige toestand van de zorgvrager, niet zozeer naar eerdere diagnoses die al bij de zorgvrager zijn gesteld. Dit bete-

Standaard • Geen tijdsdruk: er is tijd om de STANDAARD gezondheidssituatie uitgebreid in kaart te brengen. • Symptomen/klachten kunnen tijdens de artsenvisite of eerstvolgende werkdag met de arts worden besproken. • Je vraagt de zorgvrager op de bel te drukken (of in een thuissituatie: te bellen) wanneer zijn klachten veranderen. • Je zorgt voor een goede rapportage van de klachten, het verloop en de zorghandelingen die je voor deze situatie verricht hebt.

Als zorgverlener moet je adequaat reageren als je een plotselinge verandering in de gezondheids situatie van een zorgvrager signaleert. Je moet inschatten hoe ernstig de situatie is. Er zijn verschillende methoden en hulpmiddelen die je helpen om de juiste keuzes te maken tijdens je zorgverlening.

•

Het klinisch redeneerproces

2.3.2 Redeneerhulpmiddelen

•

Redeneerhulpmiddelen is het verzamelwoord voor een lijst van methoden en stappenplannen die je kunt gebruiken om de huidige gezondheidssituatie van een zorgvrager in kaart te brengen. Ze helpen je om in korte tijd de meest waardevolle informatie over de zorgvrager te verzamelen en in te delen. Wanneer je een zorgvrager in een afwijkende situatie aantreft en zijn gezondheidssituatie blijkt tijdens je triage niet acuut te zijn, dan is er tijd om je uitgebreider te oriënteren op de situatie. Je meet zorgvuldig alle vitale functies en stelt verdiepende vragen. Met deze gegevens moet je achterhalen wat afwijkend is in de gezondheidstoestand. In een redeneerhulpmiddel is dit voor jou op een rijtje gezet. Zo kun je niets vergeten en krijg je een goed beeld van de zorgvrager. Dit noem je een klinisch beeld.

•

helpen je om systematisch na te denken over een gezondheidsprobleem; geven je zelfvertrouwen in je eigen handelen tijdens een zorgelijke situatie.

Het uitvragen van klachten met behulp van de VALTIS-stappen

V Voorgeschiedenis A Aard van de klachten L Lokalisatie T Tijd I Intensiteit S Samenhang Waar is een zorgvrager al mee bekend?

Wat voor klachten heeft de zorgvrager? Bijvoorbeeld bij pijn: is het stekende, zeurende of drukkende pijn?

Kan de zorgvrager de locatie van de klachten aanwijzen?

Sinds wanneer heeft de zorgvrager deze klachten?

De redeneerhulpmiddelen lijken misschien wat theoretisch. Maar zodra je je deze methoden hebt eigengemaakt, kunnen ze een grote meerwaarde hebben tijdens je zorgverlening. Redeneerhulpmiddelen: • geven inzicht in de ernst van de gezondheidssituatie; • helpen je de juiste vragen te stellen; • helpen je de (meet)gegevens van de zorgvrager te ordenen en analyseren; • kun je gebruiken als checklist om te controleren of je niets vergeten bent;

Hoe hevig zijn de klachten?

Wat verergert of vermindert de klachten?

Figuur 2.4 Redeneerhulpmiddelen helpen je om de

juiste vragen te stellen en de belangrijkste (meet)gegevens te verzamelen © Tiekstramedia

Tabel 2.1 Meest voorkomende redeneerhulpmiddelen EMV-score

Meet de mate van bewustzijn, met een puntensysteem.

AVPU-score

Meet de mate van bewustzijn, met woorden.

ABCDE-methode

Helpt prioriteit te stellen: wat is het belangrijkst in je handelen en wat kan later?

EWS-score

Meet de mate van vitale bedreiging van de zorgvrager. De score maakt de ernst van de situatie duidelijk.

AMVIL-methode

Helpt een beeld te vormen van beïnvloedende factoren, zoals een allergie of medicatie. Zodra jij denkt dat het om een bijwerking van medicatie of een allergische reactie gaat, gebruik je dit hulpmiddel.

VALTIS-model

Helpt om verdiepende vragen te stellen wanneer je een afwijkende situatie bij een zorgvrager hebt waargenomen.

SCEGS-model

Helpt de psychosociale status in kaart te brengen: welke invloed heeft de ziekte van de zorgvrager op zijn psychosociale functioneren?

KLR MODULE 1 Introductie op klinisch redeneren

Figuur 2.2 Vermoeidheid, stress en andere

2.4.2 Gedrag van de zorgvrager Als een zorgvrager stellig benoemt wat volgens hem de oorzaak van zijn klachten is, neem je deze verklaring mogelijk al over zonder dat je zelf eerst goed redeneert. Door de stelligheid van een zorgvrager kun je mogelijk ook aan het twijfelen worden gebracht over je eigen professionele oordeel. Ook wanneer een zorgvrager veel pijn heeft of extreem bezorgd is, kan het moeilijk zijn om de rust te bewaren voor je eigen redeneerproces.

2.4 Mogelijke valkuilen bij klinisch redeneren Hoe je ook je best doet om zo correct mogelijk te redeneren tijdens een afwijkende situatie, er kunnen toch fouten ontstaan of aspecten over het hoofd worden gezien. Soms zijn er omstandigheden of valkuilen die je redeneervermogen kunnen belemmeren. Door je hier bewust van te zijn, probeer je te voorkomen dat deze valkuilen invloed hebben op je redeneervermogen.

ME RE L Z I T E R H E L E MA A L DOOR HEEN Tijdens je BPV in de kraamzorg mag je aanwezig zijn bij de bevalling van Merel. Merel is ruim een week over tijd en heeft al ruim twintig uur ontsluitingsweeën. Ze zit er helemaal doorheen. De weeën doen haar zo'n ontzettende pijn. Ze heeft al een paar keer aangegeven dat ze dit niet meer kan volhouden. 'Als de baby vandaag niet komt, dan weet ik het niet meer. Het duurt nu al zo lang, ik zie het helemaal niet meer zitten!' Ze is zo gestrest en onrustig, dat ook haar man in paniek is geraakt. Zelf voel je je ook nogal onrustig worden. Zal alles wel goed gaan? Gelukkig weet de verloskundige de rust te bewaren. Dergelijke situaties en uitspraken is ze inmiddels wel gewend.

2.4.1 Je eigen persoonlijke omstandigheden Ben je bijvoorbeeld moe, werk je met een gevoel van stress of onder grote tijdsdruk? Dan is de kans groter dat je factoren over het hoofd ziet, te snel wilt handelen of juist onzeker raakt over de mogelijke oorzaken van een gezondheidsprobleem. Ook collega's, alarmen of omgevingsgeluiden kunnen je afleiden. Dan kan het moeilijk zijn om je te focussen en geconcentreerd te blijven.

Het klinisch redeneerproces

Ze redeneert hardop: 'Ik heb zojuist gevoeld dat je al zeven cm ontsluiting hebt. Het grootste deel van de ontsluiting heb je achter de rug. Uit ervaring weet ik dat de laatste centimeters ontsluiting ineens heel snel kunnen gaan. Ik stel voor om het nog dertig minuten te proberen. Mocht er dan niets veranderd zijn, dan gaan we overleggen hoe we verder gaan.' Merel kijkt de verloskundige in een waas aan. 'Ik denk dat ik moet persen!' Een halfuur later is Merel bevallen van een prachtige dochter.

RE AC TI E S I N A NDE RE S I TUATI E S Naast culturele verschillen in reacties, kunnen zorgvragers met een bepaald beroep of onder bijzondere omstandigheden ook heel anders reageren dan je zelf gewend bent. Een jonge moeder kan zó moeten wennen aan de zorg en verantwoordelijkheid voor haar baby, dat ze misschien te bezorgd reageert bij ieder klein voorval. Een boer of bouwvakker kan wat stoer willen overkomen, waardoor hij klachten misschien onderschat, weglacht of niet ter sprake brengt. In een studie naar pijn in andere culturen komt ook naar voren dat mensen hun klachten kunnen onderdrukken: 'Er is het fenomeen dat mensen in extreme situaties (denk aan topsporters, vluchtelingen of militairen) een gezondheidsprobleem zelfs weten te verdringen, omdat zij zich tot het uiterste moeten focussen op een ander doel.'

In het praktijkvoorbeeld blijft de verloskundige rustig onder de omstandigheden. Ze laat zich niet afleiden door het gedrag van de zorgvrager en blijft objectief kijken naar de actuele situatie.

2.4.3 Culturele verschillen Je zult tijdens je werk regelmatig zorg verlenen aan zorgvragers die uit een andere (werk)cultuur komen dan je zelf gewend bent. Culturele verschillen kunnen het moeilijker maken om de gezondheidstoestand van een zorgvrager correct in te schatten. In sommige culturen staan de mensen er om bekend dat ze vrij nuchter van aard zijn. Gevoelens en emoties hebben in het algemeen weinig ruimte in de maatschappij. Klachten worden vaak gerelativeerd. Het tonen van emoties gebeurt meestal alleen bij dierbaren of in een vertrouwde omgeving. Soms speelt er zelfs schaamte of angst bij het uiten van emoties. In andere culturen kunnen de mensen juist zeer temperamentvol zijn en het uitschreeuwen van pijn of verdriet. En zij schamen zich daar niet voor. Dit zijn maar enkele voorbeelden van culturele verschillen bij het uiten van (pijn)klachten en emoties. Maar de pijn of het verdriet zijn wel werkelijkheid, hoe verschillend de uitingen ook zijn. Iedere klacht en iedere emotie van de zorgvrager verdient het om serieus genomen te worden. Blijf daarom altijd objectief redeneren en laat je niet afleiden door (voor)oordelen.

Bron: De Rouck, B. (2008). Pijn in andere culturen. Prikkel, september 2008.

2.4.4 Taalbarrière Wanneer een zorgvrager de Nederlandse taal niet verstaat of zichzelf niet goed kan uiten, dan spreek je van een taalbarrière in de zorgverlening. Een taalbarrière maakt het tijdens je klinisch redeneerproces lastig om goed door te vragen over gezondheidsklachten. Soms zijn er familieleden aanwezig om als tolk op te treden. Er is ook een tolkentelefoon die je 24 uur per dag 7 dagen per week kunt bereiken. De tolk kan dan telefonisch hulp bieden. Voor belangrijke gesprekken zoals een slechtnieuwsgesprek, kun je ook een tolkendienst op locatie aanvragen. Ziekenhuisafdelingen of verpleeghuizen waar regelmatig zorgvragers van verschillende nationaliteiten zijn opgenomen, hebben soms een map waarin zij de belangrijkste informatie in verschillende talen of met pictogrammen aanbieden. En vrijwel iedereen heeft tegen-

KLR MODULE 1 Introductie op klinisch redeneren

H OE I S H E T ME T ME NE E R LOUK I L I ? Meneer Loukili is vanmorgen onwel geworden. Hij is opgenomen om aan te sterken na een zware chemokuur. Je hielp hem net bij de toiletgang toen hij een wegraking kreeg. Zijn ogen draaiden weg en hij leunde zwaar tegen de toiletsteun aan. Gelukkig kon je hem ondersteunen en is hij niet gevallen. Binnen enkele seconden kwam hij weer bij. Snel heb je een collega opgeroepen. Samen hebben jullie meneer Loukili met een rolstoel naar zijn bed kunnen begeleiden. Na telefonisch overleg met de arts werd geconcludeerd dat meneer Loukili waarschijnlijk onwel is geraakt door 'orthostatische hypotensie'. Dan daalt de bloeddruk plotseling door te snel opstaan of te lang staan. Er werd afgesproken om op verschillende momenten en in verschillende houdingen zijn bloeddruk te controleren. Zo kan de arts zich hier morgen een goed beeld over vormen tijdens de artsenvisite. Tijdens de middagrust meet je voor het eerst weer de bloeddruk van meneer Loukili. 'Blijft u maar rustig liggen, meneer Loukili, dan kan ik controleren hoe uw bloeddruk is tijdens een rustmoment.' De bloeddruk van meneer Loukili blijkt weer laag te zijn. 'Wat gek' denk je wel eventjes, maar omdat er al gesproken was over de orthostatische hypotensie, sta je er verder niet te lang bij stil. Bovendien is er ook al afgesproken dat de arts morgen bij meneer Loukili langsgaat. Je moet nog vier andere zorgvragers controleren en alle gegevens rapporteren voordat de late dienst begint, dus je gaat gauw verder. Tijdens het rapporteren vraagt je collega hoe het is afgelopen met meneer Loukili. 'Ik lees dat hij in rust weer een lage bloeddruk had', zegt hij. 'Dan is het misschien iets anders dan orthostatische hypotensie, aangezien hij nu niet stond.' Hij kijkt je vragend aan. 'Wat waren zijn andere controles?' Je schrikt een beetje. 'O nee, daar heb ik helemaal niet aan gedacht. Hij gaf

woordig een mobiele telefoon waarop je via internet makkelijk de vertaalfunctie kunt gebruiken. Een taalbarrière mag je klinisch redeneerproces en de kwaliteit van zorg nooit belemmeren. Neem daarom de tijd om te communiceren. En gebruik hulpmiddelen zoals een tolk of pictogrammen als dit de communicatie verbetert.

Figuur 2.3 Probeer een taalbarrière zo goed mogelijk op

2.4.5 Tunnelvisie Het klinisch beeld van een zorgvrager kan onverwachts veranderen. Dan is het belangrijk om in gedachten mee te bewegen met de actuele gezondheidssituatie. Je moet de oorspronkelijke metingen, probleemstelling of diagnose heroverwegen. De nieuwe situatie vraagt om een nieuwe analyse en beoordeling. Het kan lastig zijn om je eerdere gedachten en beoordelingen los te laten. Je denkt dat je de oorzaak al had gevonden en bent hier in zekere zin gehecht aan geraakt. Dan stap je mogelijk in een valkuil die tunnelvisie heet: je stopt met redeneren omdat je denkt dat je de logische verklaring voor het gezondheidsprobleem al gevonden hebt. Je blijft bij je eerste conclusies en houdt daar te lang aan vast. Het is daarom belangrijk om aandacht te houden voor de actuele gezondheidssituatie van de zorgvrager en flexibel te blijven denken.

Het klinisch redeneerproces

ook geen klachten aan, dus ik heb er niet bij stilgestaan dat er misschien iets anders aan de hand is. Ik ga snel naar hem toe.' Bij meneer Loukili aangekomen, zie je ineens een heel ander gezondheidsbeeld. Hij ligt verhit in bed. Je doet alle controles. De bloeddruk is laag en zijn pols is verhoogd. Ook heeft hij koorts. Hoe kon je dit een uur geleden niet hebben gezien?

Uit het praktijkvoorbeeld blijkt dat het actuele gezondheidsbeeld van de zorgvrager in korte tijd sterk kan veranderen. Het was je even niet opgevallen dat meneer Loukili zieker is dan hij in eerste instantie leek. Daarnaast stond je klinisch redeneerproces stil doordat: • er een tunnelvisie was ontstaan. Er is al gesproken over mogelijke orthostatische hypotensie en hier zijn acties voor uitgezet (regelmatig bloeddruk meten in verschillende posities). Je hebt je neergelegd bij de gedachte dat de situatie al telefonisch met de arts besproken is en dat de arts morgen zelf komt beoordelen. • er enige tijdsdruk was. Er moesten nog meer zorgvragers worden gecontroleerd. En er moest ook nog gerapporteerd worden voor de late dienst. Hierdoor was je niet optimaal geconcentreerd op de huidige situatie (of stelde je niet de juiste prioriteiten). Je bent niet verder gaan denken toen je de vroege signalen zag. Door de samenloop van omstandigheden kan de gezondheidstoestand van de zorgvrager je ontschieten. Maar bij klinisch redeneren is het de bedoeling dat je áltijd kritisch blijft. Je moet vroege signalen voldoende aandacht geven. Ook moet je iedere keer opnieuw inschatten hoe ernstig een gezondheidssituatie is. Dit doe je door de symptomen die je waarneemt, te koppelen aan je vakkennis over ziektebeelden. Door tijdig na te denken en te handelen, kun jij als zorgverlener een belangrijk verschil maken in de gezondheidssituatie van de zorgvragers.

KLR MODULE 1 Introductie op klinisch redeneren

B EGR IJP JE D E THEORIE? Geef bij iedere stelling aan of deze juist of onjuist is. Juist

Onjuist

1 Bij klinisch redeneren doorloop je systematisch verschillende stappen.

◯

2 Je doorloopt de stappen van klinisch redeneren altijd in dezelfde volgorde.

◯

3 De eerste stap van klinisch redeneren is het formuleren van de klinische probleemstelling.

◯

4 De klinische probleemstelling gebruik je voor de vervolgstappen van klinisch redeneren.

◯

5 Bij het klinisch redeneren bepaalt de arts het klinisch beleid.

◯

6 Bij triage bepaal je met hoeveel spoed een zorgvrager door een arts gezien moet worden.

◯

7 De hoogste urgentieklasse bij triage is de urgentieklasse 'dringend'.

◯

8 Een redeneerhulpmiddel kun je gebruiken als checklist.

◯

9 Bij de ABCDE-methode meet je de mate van vitale bedreiging.

◯

10 Met de EMV-score en de AVPU-score breng je dezelfde vitale functie in kaart.

◯

11 Het gebruik van een redeneerhulp duurt hooguit één minuut.

◯

12 Als je onder tijdsdruk werkt, kun je goed klinisch redeneren.

◯

13 Hoe een zorgvrager zijn klachten uit, kan per cultuur verschillen.

◯

14 Bij een taalbarrière kun je familieleden van de zorgvrager vragen om als tolk op te treden.

◯

A A N D E S L AG M E T J E K E N N I S Ga naar de digitale leeromgeving Edition om aan de slag te gaan met de verwerking, praktijksituatie(s), vaardigheden en zelftoets.

BEGRIPPEN

Begrippen Introductie op klinisch redeneren

klinisch beeld

Professionele oriëntatie op de situatie van een zorgvrager, door goed te observeren, gebruik te maken van je zintuigen en te meten (bijvoorbeeld bloeddruk, ademfrequentie, saturatie).

klinisch beleid

De zorg en interventies die (op basis van klinisch redeneren) zijn bepaald, om de zorgvrager in goede conditie te houden of te krijgen.

klinisch redeneren

Vaardigheid om eigen observaties en interpretaties aan medische kennis te koppelen, om zodoende te beredeneren welke volgende stappen je moet nemen in het verpleegkundig en verzorgend handelen.

klinische probleemstelling

Professionele omschrijving van het probleem op basis van observaties van de situatie van een zorgvrager.

redeneerhulpmiddelen

Verzameling van methoden en stappenplannen die helpen bij het verzamelen, indelen en analyseren van de gezondheidssituatie van een zorgvrager.

risico-inschatting

Weten op basis van kennis welke zorgvragers een verhoogd risico hebben op het ontstaan van bepaalde problemen.

triage

Proces waarin een daartoe aangewezen persoon bepaalt hoe snel een zorgvrager moet worden gezien door een arts.

tunnelvisie

Benadering van een probleem waarbij je er maar één verklaring voor hebt en niet meer openstaat voor andere mogelijkheden.

vroegsignalering

Problemen signaleren die tot (verdere) gezondheidsschade kunnen leiden.