PRAKTYKA /(&=(1,$ :6320$*$-â&(*2 W ONKOLOGII
POD REDAKCJæ !NDRZEJA 7 3ZAWĤOWSKIEGO I 2AFAĤA 3TECA
Część II ROZDZIAŁ 7
Leczenie osłaniające w onkologii Rafał Stec
7.1. Wstęp Leczenie osłaniające jest bardzo istotnym, uzupełniającym składnikiem leczenia skojarzonego w onkologii. Z jednej strony jego optymalne stosowanie może zmniejszyć lub zapobiec skutkom działań niepożądanych terapii onkologicznej, a drugiej strony – wpłynąć na poprawę jej skuteczności, m.in. poprzez utrzymanie gęstości i intensywności dawek leków onkologicznych czy podanie w określonym czasie zaplanowanej dawki radioterapii. Natomiast niezgodne z zaleceniami lub standardami postępowanie nierzadko przyczynia się do pogorszenia jakości życia chorych lub osłabia efekt leczenia onkologicznego. Leczenie osłaniające jest składnikiem leczenia wspomagającego, które można zdefiniować jako działania (najczęściej farmakologiczne) mające na celu zapobieganie lub minimalizowanie skutków i efektów ubocznych zasadniczego leczenia onkologicznego (m.in. chemioterapii, radioterapii). Do leczenia osłaniającego można zaliczyć m.in.: zapobieganie nudnościom i wymiotom spowodowanym chemioterapią i/lub radioterapią, zapobieganie powikłaniom hematologicznym (niedokrwistość, neutropenia, małopłytkowość), zapobieganie powikłaniom dermatologicznym (erytrodystezja dłoniowo-podeszwowa, reakcje skórne występujące w przebiegu leczenia inhibitorami receptora nabłonkowego czynnika wzrostu), zapobieganie hepatotoksyczności, zapobieganie nefrotoksyczności, zapobieganie innym powikłaniom ze strony przewodu pokarmowego (biegunki, zaparcia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej). Inne elementy leczenia osłaniającego, takie jak zapobieganie kardiotoksyczności, zapobieganie powikłaniom dotyczącym układu sercowo-naczyniowego, zapobieganie niedożywieniu, zostały omówione w innych rozdziałach. 271
Rafał Stec
7.2. Zapobieganie nudnościom i wymiotom Nudności i wymioty indukowane chemioterapią należą do najczęstszych działań niepożądanych leczenia onkologicznego, gdyż dotyczą nawet 90% chorych, i mają zasadniczy wpływ na jakość ich życia [1, 2]. Efektem uporczywych nudności lub wymiotów są przerwy w leczeniu, a więc zmniejszenie gęstości i intensywności dawek leków onkologicznych, oraz znaczne pogorszenie jakości życia. Dlatego istotne jest stosowanie skutecznej i bezpiecznej profilaktyki antyemetogennej dostosowanej do schematu chemioterapii w celu zmniejszenia ryzyka pojawienia się tych powikłań.
7.2.1. Patomechanizm Mechanizm powstawania nudności i wymiotów indukowanych chemioterapią jest związany z ośrodkiem wyzwalającym położonym w pobliżu komory IV i pnia mózgu oraz ośrodkiem wymiotnym znajdującym się w jądrze pasma samotnego [3, 4]. Ze względu na funkcję jądra pasma samotnego, które bierze udział także w regulacji ciśnienia tętniczego oraz odruchu kaszlu, w trakcie nudności i wymiotów mogą się pojawić zaburzenia ze strony układu nerwowego wegetatywnego (tachykardia, spadki ciśnienia tętniczego). Zarówno ośrodek wyzwalający, jak i ośrodek wymiotny mogą zostać pobudzone w dwóch mechanizmach: bezpośrednim (ośrodkowym) i pośrednim (obwodowym). Mechanizm ośrodkowy jest związany z bezpośrednim pobudzeniem struktur ośrodkowego układu nerwowego poprzez chemioterapię i/lub radioterapię. Mechanizm pośredni wynika z reakcji komórek enterochromatofilowych zlokalizowanych w przewodzie pokarmowym (stanowią główne źródło serotoniny w organizmie, ok. 90%) na bodźce drażniące lub uszkadzające, do których należą chemioterapia i radioterapia. W wyniku działania bodźców drażniących lub uszkadzających dochodzi do uwolnienia z komórek enterochromatofilowych serotoniny, która poprzez nerw błędny stymuluje ośrodek wyzwalający i wymiotny w ośrodkowym układzie nerwowym. Dodatkowo serotonina aktywuje receptory 5-HT3 znajdujące się w przewodzie pokarmowym oraz w strukturach ośrodkowego układu nerwowego. Pobudzenie ośrodka wyzwalającego i wymiotnego może nastąpić także poprzez inne neurotransmitery [substancja P oddziałująca z receptorami neurokininy 1 (NK-1) położonymi obwodowo i centralnie oraz dopamina], które łącząc się ze swoistymi receptorami, powodują ich aktywację [2–4].
7.2.2. Stopnie nasilenia nudności i wymiotów według skali toksyczności CTCAE Stopień nasilenia nudności i wymiotów określa się na podstawie skali toksyczności CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events), wersja 4,0 [5] (tab. 7.1). 272
Leczenie osłaniające w onkologii
Tabela 7.1. Stopnie nasilenia nudności i wymiotów wg skali CTCAE, wersja 4,0 Rodzaj zaburzenia
Stopień 1.
Stopień 2.
Stopień 3.
Stopień 4.
nudności
utrata apetytu bez zmian w zwyczajach żywieniowych
zmniejszone przyjmowanie pokarmów doustnie bez istotnego spadku masy ciała, odwodnienia czy niedożywienia
– nieodpowiednie spożycie kaloryczne pokarmów lub płynów, wskazane leczenie dojelitowe, pozajelitowe lub hospitalizacja
wymioty
1–2 epizody (w odstępie > 5 minut) na 24 godziny
3–5 epizodów (w odstępie > 5 minut) na 24 godziny
> 6 epizodów (w odstępie > 5 minut) na 24 godziny, wskazane leczenie dojelitowe, pozajelitowe lub hospitalizacja
konsekwencje zagrażające życiu, konieczna natychmiastowa interwencja
Stopień 5. –
zgon
7.2.3. Podział nudności i wymiotów W zależności od czasu wystąpienia nudności i wymioty dzielimy na: t ostre – do 24 godzin od podania chemioterapii i/lub radioterapii (mechanizm związany głównie z pobudzeniem receptorów 5-HT3), t późne – po 24 godzinach od zakończenia chemioterapii i/lub radioterapii (mechanizm związany głównie z pobudzeniem receptorów NK-1), t przebijające – występujące pomimo prawidłowego stosowania profilaktyki przeciwwymiotnej, t wyprzedzające – występujące bezpośrednio przed podaniem chemioterapii i związane najczęściej z lękiem przed leczeniem (etiologia głównie psychogenna, w zapobieganiu skuteczne są leki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne) [2–4].
7.2.4. Emetogenność wybranych cytostatyków W zależności od potencjału wywoływania nudności i wymiotów (emetogenności) cytostatyki można podzielić na leki o wysokim, średnim, niskim i minimalnym stopniu emetogenności [2, 3, 6] (tab. 7.2).
7.2.5. Ryzyko nudności i wymiotów spowodowanych radioterapią W zależności od obszaru napromienianego chorych można przydzielić do następujących grup ryzyka pojawienia się nudności i wymiotów spowodowanych radioterapią: o wysokim ryzyku, o średnim ryzyku, o niskim ryzyku oraz o minimalnym ryzyku [3, 6] (tab. 7.3). 273
Rafał Stec
Tabela 7.2. Emetogenność wybranych cytostatyków Potencjał emetogenny
Leki dożylne 2
Leki doustne
wysoki: > 90% chorych
cisplatyna > 50 mg/m p.c. cyklofosfamid t 1500 mg/m2 p.c. karmustyna dakarbazyna
prokarbazyna
średni: 30–90% chorych
oksaliplatyna karboplatyna ifosfamid cisplatyna d 50 mg/m2 p.c. cyklofosfamid < 1500 mg/m2 p.c. doksorubicyna daunorubicyna epirubicyna irynotekan
cyklofosfamid temozolomid winorelbina imatynib
niski: 10–30% chorych
paklitaksel docetaksel mitoksantron liposomalna doksorubicyna topotekan etopozyd pemetreksed metotreksat mitomycyna gemcytabina 5-fluorouracyl temsyrolimus trastuzumab cetuksymab panitumumab
kapecytabina etopozyd sunitynib ewerolimus lapatynib lenalidomid talidomid fludarabina
minimalny: < 10% chorych bleomycyna busulfan fludarabina winblastyna winkrystyna winorelbina bewacizumab
metotreksat gefitynib erlotynib sorafenib hyroksymocznik chlorambucyl
7.2.6. Grupy leków stosowanych w profilaktyce oraz leczeniu nudności i wymiotów W profilaktyce oraz leczeniu nudności i wymiotów spowodowanych chemioterapią i/lub radioterapią stosuje się szereg leków o różnym mechanizmie działania. Należą do nich: antagoniści receptora 5-HT3, antagoniści receptora NK-1, deksametazon, metoklopramid oraz grupa innych leków przeciwwymiotnych. 274
PROF. DR HAB. N. MED. ANDRZEJ WIKTOR SZAWŁOWSKI Specjalista chirurgii onkologicznej, profesor zwyczajny w Centrum Onkologii – Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, gdzie pracuje nieprzerwanie od 1974 roku i gdzie stworzył od podstaw Klinikę Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego. Wieloletni członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Zarządu Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz członek założyciel Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozai Dojelitowego i Polskiej Grupy Guzów Neuroendokrynnych. Członek wielu międzynarodowych towarzystw naukowych, w tym Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów – FACS. Wieloletni konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii onkologicznej, przewodniczący Komitetu Naukowego jedenastu kolejnych Usteckich Dni Onkologicznych, czterech ogólnopolskich zjazdów Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej. Inicjator i organizator konferencji szkoleniowych „Akademia Onkologii”, wykładowca chirurgii w Akademii Pomorskiej w Słupsku. Autor ponad 200 publikacji w czasopismach krajowych i zagranicznych, autor i współautor rozdziałów oraz redaktor naukowy 10 podręczników z dziedziny onkologii i chirurgii. Nagrodzony Medalem im. Ludwika Rydygiera za osiągnięcia w poprawie wyników leczenia raka przełyku w Polsce, medalami „Zasłużony dla Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej” oraz „Zasłużony dla Organizacji Usteckich Dni Onkologicznych”, a także medalem za wykład im. prof. Tadeusza Koszarowskiego „Quo vadis chirurgia oncologica”.
DR HAB. N. MED. RAFAŁ STEC Absolwent Akademii Medycznej w Lublinie oraz studiów podyplomowych „Zarządzanie innowacją w sektorze zdrowia” Akademii Leona Koźmińskiego w Warszawie. Od 2000 roku związany z onkologią, początkowo w Centrum Onkologii – Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, a następnie w Klinice Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Redaktor naczelny czasopisma „Personalized Oncology”. Współautor kilkudziesięciu publikacji w czasopismach polskich i zagranicznych oraz książek i podręczników o tematyce onkologicznej. Członek Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Laureat nagród Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Obszarem szczególnego zainteresowania pozostaje onkologia molekularna oraz leczenie onkologiczne spersonalizowane (indywidualne) i interdyscyplinarne.
ISBN: 978-83-7988-159-8