Rozdział 3
Pacjent z niedokrwistością
Wstęp O niedokrwistości mówimy w przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny (Hb) < 7,8 mmol/l (12,5 g%) u kobiet i < 6,7 mmol/l (14,0 g%) u mężczyzn. O wdrażaniu procedur diagnostycznych myślimy jednak dopiero, gdy w ostatnich miesiącach poziom Hb obniżył się o ≥ 1,0 g%. W codziennej praktyce przyjmuje się następujące stopnie na silenia niedokrwistości: ■■ łagodna – Hb 10,0–12,0 g%, ■■ umiarkowana – Hb 8,0–9,9 g%, ■■ ciężka – Hb 6,5–7,9 g%, ■■ zagrażająca życiu – Hb < 6,5 g%. Podczas diagnostyki wskazane jest podejście etapowe: ■■ I etap – klasyfikacja morfologiczna niedokrwistości, ■■ II etap – próba ustalenia patogenezy, ■■ III etap – poszukiwanie przyczyny w obrębie konkretnego pato mechanizmu. Tylko w przypadku chorego ze stężeniem Hb < 6,5 g% wskaza na jest diagnostyka w trybie pilnym. Kazimierz Sułek, Anna Torska
29
Jak rozstrzygnąć problem hematologiczny, nie będąc hematologiem
Diagnostyka I etap – klasyfikacja morfologiczna 1. Ustalenie średniej objętości krwinki czerwonej (mean corpuscu lar volume – MCV), średniego stężenia hemoglobiny w krwince (mean corpuscular hemoglobin concentration – MCHC) i śred niej masy hemoglobiny w krwince (mean corpuscular hemoglo bin – MCH). 2. Skonfrontowanie zgodności MCV z histogramem lub skate gramem krwinek w analizatorze (wskazana pomoc diagnosty laboratoryjnego). Na tej podstawie ustala się morfologiczny typ niedokrwistości. Wartość MCV < 80 fl pozwala zaliczyć niedokrwistość do mikrocytowych. Wartość ta pochodzi ze stosunku hematokrytu (Hct) do liczby erytrocytów, a znaczenie diagnostyczne przypisu je się jej dopiero przy wyraźnym obniżeniu MCV poniżej normy. Wartość MCV w zakresie normy (80–100 fl) pozwala zakwalifi kować krwinki jako normocytowe. Nie musi być ona wynikiem jed nej populacji krwinek czerwonych. Liczbowa wartość MCV nie po zwala określić różnorodności populacji erytrocytów (mikrocytów i makrocytów), które składają się na ostateczny średni wynik MCV. Stwierdzenie wartości MCV powyżej normy pozwala za kwalifikować niedokrwistość do makrocytowych. Nieznaczne podwyższenie MCV (do 110 fl) może towarzyszyć przypadkom z wyższym odsetkiem retikulocytów, które jako większe krwinki Tabela 1. Klasyfikacja morfologiczna niedokrwistoœci w zależnoœci od MCV
Typ niedokrwistoœci
MVC
Zaburzenie
niedokrwistoœci mikrocytowe
< 80 fl
niedobór żelaza, talasemia, niedokrwistoœci chorób przewlekłych
niedokrwistoœci normocytowe
80–100 fl
niedokrwistoœci chorób przewlekłych, niedawno przebyta utrata krwi
niedokrwistoœci makrocytowe
> 100 fl
niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego, choroby wątroby, zespoły mielodysplastyczne, hemoliza
30
Rozdział 3
Pacjent z niedokrwistoœcią
mogą zawyżać średnią wartość MCV. Podobne wartości można spotkać w chorobach wątroby i niedoczynności tarczycy. Wartość MCV > 110 fl najczęściej towarzyszy niedokrwistościom megalo blastycznym (niedobór witaminy B12, kwasu foliowego). Współ istnienie niedoboru witaminy B12 i żelaza może się przyczynić do normalizacji wartości MCV.
Ocena histogramu objętoœci krwinek czerwonych Na rycinach 1–3 zamieszczono przykłady schematów histo gramów objętości krwinek czerwonych uzyskiwanych w analiza torach hematologicznych. niedokrwistoœć rozkład prawidłowy, normocytoza mikrocytowa
60
80
100
niedokrwistoœć makrocytowa
120
140
160 µ
150
µ
Rycina 1. Schemat kształtów histogramów w różnych typach niedokrwistoœci
populacja mikrocytów
50
75
populacja makrocytów
100
125
Rycina 2. Histogram wykazujący obecnoœć dwóch populacji krwinek czerwonych Kazimierz Sułek, Anna Torska
31
Jak rozstrzygnąć problem hematologiczny, nie będąc hematologiem
populacja mikrocytów populacja makrocytów
50
75
100
125
µ
Rycina 3. Histogram spotykany niekiedy w okresie przełomu retikulocytowego w toku leczenia niedokrwistoœci z niedoboru żelaza (nieco podobny histogram można zaobserwować w niedokrwistoœci syderoblastycznej oraz po transfuzji krwi)
Nieprawidłowe wartoœci krwinek czerwonych Przyczyny rzekomego zmniejszenia liczby erytrocytów i zmian innych wskaźników: ■■ zimne aglutyniny, ciepłe aglutyniny → podwyższone MCV i MCH, ■■ znacznego stopnia mikrocytoza → zwiększona liczba płytek, ■■ krioglobuliny → zwiększone Hb, białe krwinki (white blood cells – WBC) i płytki, ■■ hemoliza in vitro → zwiększone Hb i MCH, ■■ krzepnięcie w probówce → nieprawidłowe inne wyniki. Przyczyny rzekomego wzrostu liczby erytrocytów: ■■ wysokie wartości WBC → wzrost MCV, Hct, MCH, ■■ obecność płytek olbrzymich.
Błędne wartoœci stężenia hemoglobiny Rzekome zawyżenie poziomu hemoglobiny: ■■ lipidy – powodują też wzrost WBC, MCH, ■■ wysokie wartości WBC – powodują też zwiększenie MCH, licz by erytrocytów, ■■ obecność krioglobulin – mogą też powodować wzrost WBC, MCH i płytek krwi (platelet – PLT), 32
Rozdział 3
Pacjent z niedokrwistoœcią
■■ hemoliza in vitro – może prowadzić do wzrostu MCH, ■■ hiperbilirubinemia – wzrost MCH.
Rzekome obniżenie poziomu hemoglobiny: ■■ krzepnięcie w probówce – zaburzenia dotyczą też innych wskaź ników, ■■ zbyt duża objętość krwi w probówce – zaburzenia dotyczą też innych wskaźników, ■■ pobieranie krwi z żyły w pobliżu kroplówki, ■■ sulfhemoglobinemia. Przyczyny błędnych wartości MCV i towarzyszące im zmiany MCH: ■■ obecność aglutynin – podwyższone MCH, obniżony poziom erytrocytów i PLT, ■■ wysokie wartości WBC – podwyższone erytrocyty, ■■ hiperglikemia – podwyższone MCH, ■■ nadmiar kwasu wersenowego (EDTA) – obniżone MCH, ■■ hiper- lub hiponatremia – obniżone lub podwyższone MCH. Przyczyny fałszywie wysokich wartości MCHC (poza sferocy tozą i hemoglobinopatiami): ■■ zimne i ciepłe aglutyniny – MCV i erytrocyty są też zwiększone, ■■ lipidy – WBC i Hb są zwiększone, ■■ hemoliza, ■■ poziom karboksyhemoglobiny > 10%, ■■ bilirubina > 525 µmol/l, ■■ MCH < 32 g/dl, ■■ hiperglikemia – MCV jest podwyższone.
Jak należy interpretować wartoœć RDW? Rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (red blood cell dis tribution width – RDW) jest liczbowym wykładnikiem stopnia anizocytozy, czyli stopnia zróżnicowania średnicy krwinek czer wonych. Automatyczne liczniki mogą podawać dwa warianty tego wskaźnika: RDW-CV lub RDW-SD. Wskaźnik RDV-CV określa stosunek szerokości rozkładu ob jętości erytrocytów na wysokości 1 standardowego odchylenia do Kazimierz Sułek, Anna Torska
33
Jak rozstrzygnąć problem hematologiczny, nie będąc hematologiem
częstoœć (%)
80
krwinki czerwone RDW-CV
60 40
RDW-SD
20
50
100
150
µ3
Rycina 4. Zróżnicowanie objętoœci krwinek czerwonych – RDW
A
Niskie MCV prawidłowe RDW ■■ choroby przewlekłe ■■ hemoglobinopatie
B
podwyższone RDW ■■ niedobór żelaza ■■ fragmentacja erytrocytów Wysokie MCV
prawidłowe RDW ■■ niedokrwistoœć aplastyczna ■■ zespoły mielodysplastyczne ■■ alkoholizm
C
podwyższone RDW ■■ niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego ■■ niedokrwistoœć autoimmunohemolityczna Prawidłowe MCV
prawidłowe RDW ■■ choroby przewlekłe ■■ krwawienia ■■ sferocytoza ■■ stany po transfuzji ■■ chemioterapia
podwyższone RDW ■■ wczesne niedobory czynników krwiotwórczych ■■ mieszane niedobory czynników krwiotwórczych ■■ mielofibroza ■■ niedokrwistoœć syderoblastyczna ■■ hemoglobinopatie
Rycina 5. Diagnostyka przyczyn niedokrwistoœci na podstawie wartoœci MCV i RDW 34
Rozdział 3
Pacjent z niedokrwistoœcią
wartości MCV (norma wynosi 12–14%). Wartość RDW-SD to wy nik bezpośredniego pomiaru szerokości rozkładu objętości erytro cytów przez analizator na poziomie obejmującym 80% populacji krwinek czerwonych (norma wynosi 42 ±5 µ3). W niedokrwistości z niedoboru żelaza wartość MCV jest za niżona, natomiast RDW podwyższona, gdyż oprócz mikrocytów obecne są normocyty, które poszerzają rozkład objętości. Wysoką wartość RDW spotyka się w odczynie retikulocytowym wystę pującym po krwotoku lub rozpoczęciu leczenia czynnikiem nie doborowym. Wartość RDW normalizuje się wraz z wartościami liczbowymi hemoglobiny i erytrocytów. Jeżeli znamy wartość MCV i RDW, to często umożliwiają one, poprzez ich łączną interpretację, szybszą diagnostykę przyczyno wą niedokrwistości (ryc. 5). II etap – próba ustalenia patogenezy Poszukiwanie odpowiedzi na pytanie, jaki mechanizm dopro wadził do obniżenia poziomu hemoglobiny: ■■ utrata krwi, ■■ zaburzenia produkcji krwinek czerwonych, ■■ przyspieszony rozpad krwinek czerwonych. 1. Szczegółowy wywiad ukierunkowany na możliwe przyczyny niedokrwistości: ■■ możliwości utraty krwi, ■■ inne choroby i dolegliwości (objawy ze strony przewodu pokarmowego, ukryte infekcje, choroby zapalne stawów, choroby endokrynologiczne) – jako przyczyny upośledzo nej produkcji erytrocytów, utajonej utraty krwi, ■■ leki stosowane w ostatnich miesiącach – przyczyna zaburzeń produkcji i/lub przyspieszonego rozpadu krwinek czerwo nych, ■■ kontakt z substancjami toksycznymi, które mogą zaburzać produkcję erytrocytów; możliwość zaburzeń wchłaniania żelaza i witaminy B12, Kazimierz Sułek, Anna Torska
35
Profesor dr hab. med. Kazimierz SUŁEK ukończył Wojskową Akademię Medyczną w 1966 r. Całą swoją medyczną drogę związał ze Szpitalem Wojskowym w Warszawie (obecny Wojskowy Instytut Medyczny), gdzie od 1982 r. przez 30 lat był kierownikiem Kliniki Hematologii i Chorób Wewnętrznych, którą w 1985 r. przekształcił w Klinikę Hematologii i Transplantacji Szpiku. Tytuł profesora uzyskał w 1988 r. Opublikował ponad 150 prac naukowych w piśmiennictwie polskim i obcym oraz 12 książek dla lekarzy praktyków, nie tylko hematologów. Był kierownikiem specjalizacji ponad 20 lekarzy i promotorem 15 rozpraw doktorskich oraz jednej habilitacji. Przez 50 lat prowadził dydaktykę podyplomową w zakresie hematologii, zorganizował wiele ogólnopolskich konferencji hematologicznych. Doktor med. Anna TORSKA ukończyła Akademię Medyczną w Lublinie w 2007 r. Staż podyplomowy oraz specjalizację w zakresie chorób wewnętrznych zrealizowała w Klinice Hematologii Wojskowego Instytutu Medycznego w latach 2007–2015. W tym czasie opublikowała szereg prac związanych z tematyką hematologiczną oraz prowadziła dydaktykę podyplomową. Jej rozprawa doktorska (luty 2015 r.) wykonana pod kierunkiem prof. K. Sułka dotyczy „Analizy cech dyserytropoezy w różnych niedokrwistościach”. Aktualnie kontynuuje specjalizację w zakresie endokrynologii.
ISBN: 978-83-7988-121-5