Page 1


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo Termedia Publishing House


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Redaktor językowy/Language editor Małgorzata Kowalska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz, prof. UMP – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Prezes Zarządu Wydawnictwa/President of the Management Board of the Termedia Publishing House Janusz Michalak

Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl

Sekretarz Redakcji/Production Editor Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl

Dyrektor Naukowy Wydawnictwa/Scientific Director of Termedia Publishing House Maciej Banach

Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl Nakład: 1500 egz./Circulation of 1,500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.


Roztwór oraz żel do płukania i antyseptyki ran

10 LAT NA

na rynku medycznym w Polsce


Spis treści Uwarunkowania prawne leczenia ran przez pielęgniarki w Polsce 

47

Legal conditions of wound care by nurses in Poland Anna Szumska

Model opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po amputacji kończyny dolnej – studium przypadku  53 Model of nursing care for a patient after a lower limb amputation – a case study Katarzyna Juszczak, Ewelina Peruga, Anita Balcerzak, Maciej Leki

Przygotowanie żywego dawcy do zabiegu nefrektomii w celu przeszczepienia – opis przypadku  60 Preparation of a live donor for nephrectomy for transplantation – case report Marta K. Hreńczuk, Piotr Małkowski

Krwiodawstwo i krwiolecznictwo wojskowe w Polsce 

64

Military blood donation and blood therapy in Poland Anna Ewa Jedynak, Piotr Klamrowski, Adam Olszewski, Dorota Koper, Zofia Sienkiewicz, Tomasz Kryczka

Analiza systematycznej aktywności fizycznej i jakości życia osób ze stomią jelitową 

70

Analysis of systematic physical activity and quality of life of people with intestinal stoma Renata Piotrkowska, Piotr Jarzynkowski

Determinanty jakości życia chorych po amputacji kończyny dolnej w przebiegu miażdżycy  75 oraz cukrzycy typu 2 Determinant factors of quality of life in patients after amputation of a lower extremity in the course of atherosclerosis and type 2 diabetes Monika Kadłubowska, Aleksandra Zawada

Czy nawracające owrzodzenia żylne kończyn dolnych mają wpływ na ograniczenie  84 poszczególnych form aktywności fizycznej? Do recurrent venous leg ulcers affect the reduction of certain forms of physical activity? Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maciej Sopata, Maria Teresa Szewczyk


® SREBRO NA WAGĘ ZŁOTA® Lepsze wyniki terapii1-4

Poprawa jakości życia pacjenta1-3,7

Szybsze gojenie ran przewlekłych2-5

Korzystny koszt całościowej terapii1,8,9

Działanie bakteriobójcze już w 30 min.6

Rozwiązania dla ran z cechami infekcji

Ag

Border Ag Do

Do

7

7

dni

40% niższe koszty terapii9

dni

71% niższe ryzyko infekcji10

Exufiber

Transfer Ag

NOWOĘBŚOKĆIC!H DO RAN GŁ

Do

Do

14

7

dni

Redukcja cech infekcji o 96% w ZSC5

dni

Zapobiega odtwarzaniu struktury biofilmowej (in vivo)11,12 23% wyższa retencja13

1. Dissemond J et al. Evidence for silver in wound care, meta-analysis of clinical studies from 2000–2015. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 May;15(5):524-535. 2. Gee Kee E et al Randomized controlled trial of three burns dressings for partial thickness burns in children. Burns. 2015 Aug;41(5):946-55. 3. Meaume S. et al. A study to compare a new self adherent soft silicone dressing with a self adherent polymer dressing in stage II pressure ulcers. Ostomy Wound Management, 2003. 4. Wiberg A.B. et al. Preventing maceration with a soft silicone dressing: in-vitro evaluations. Poster presented at the 3rd Congress of the WUWHS, Toronto, Canada, 2008. 5. Dhataryija K et al. An open, non comperative multicentre evaluation of performance and safety using an antimicrobial exudate transfer dressing on diabetic foot ulcers. A case series. J. Wound Care 2016; 25(5): 256–265. 6. Chadwick P, Taherinejad F, Hamberg K, Waring M. Clinical and scientific data on a silver-containing soft-silicone foam dressing: an overview. Journal of Wound Care 2009;18(11):483-491. 7. White R. et al. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use. Wounds UK, 2005. 8. Gee Kee E et al. Cost-effectiveness of silver dressings for paediatric partial thickness burns: An economic evaluation from a randomized controlled trial. Burns. 2017 Jun;43(4):724-732. 9. Silverstein P. et al. Anopen, parallel, randomized, comparative, multicenter study to evaluate the cost-effectiveness, performance, tolerance, and safetyof a silver contain in soft silicone foam dressing vs silver sulfadiazine cream. J BurnCareRes. 2011 Nov-Dec; 32(6). 10. Zurcher S, Krapfl L, Burds A. Reducing postoperative surgical site infections in coronary artery bypass graft patients. Poster presentation at the 45th Annual Conference of the Wound Ostomy and Continence Nurses Society, Seattle, WA, US 2013. 11. Davis, S. C., Li, J. , Gil, J., Head, C., Valdes, J., Glinos, G. D., Solis, M. , Higa, A. and Pastar, I. (2019), Preclinical evaluation of a novel silver gelling fiber dressing on Pseudomonas aeruginosa in a porcine wound infection model. Wound Rep Reg, 27: 360-365 12. Gil et at. 2017. Evaluation of a Gelling Fiber Dressing with Silver to Eliminate MRSA Biofilm Infections and Enhance the Healing. Poster presented at the Symposium on Advanced Wound Care Spring meeting/Wound Healing Society (WHS) Annual Meeting 2017, Apr 05 - 09, 2017, San Diego, CA, USA. 13. Surgical Materials Testing Laboratory. BS EN 13726-1:2002: Test methods for primary wound dressings. Mölnlycke Health Care. Data on file. (2014)


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Uwarunkowania prawne leczenia ran przez pielęgniarki w Polsce Legal conditions of wound care by nurses in Poland

Anna Szumska Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 2: 47–52 Praca wpłynęła: 4.03.2020, przyjęto do druku: 2.04.2020 Adres do korespondencji: Anna Szumska, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa, e-mail: aszumska6@wp.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Leczenie ran jest udzielaniem świadczenia zdrowotnego i może być wykonywane przez pielęgniarkę. Pociąga to za sobą odpowiedzialność zawodową, cywilną i karną. Cel pracy: Przedstawienie obowiązujących uregulowań prawnych leczenia ran przez pielęgniarki w  Polsce – stan prawny na luty 2020 r. Materiał i metody: Analizie poddano obowiązujące akty prawne regulujące odpowiedzialność pielęgniarki w  procesie leczenia ran. W Polsce brak jest jednoznacznych regulacji prawnych w tym zakresie. Wyniki: W wyniku przeprowadzonej analizy stwierdzono, że ustalenie odpowiedzialności pielęgniarki w procesie leczenia ran jest możliwe poprzez precyzyjne określenie kompetencji zawodowych.

Introduction: Wound treatment is the provision of a health service and can be performed by a nurse. This entails professional, civil, and criminal liability. Aim of the study: To present the currently binding legal regulations for wound care by nurses in Poland – legal status as of February 2020. Material and methods: The current legal acts regulating the nurse’s responsibility in the wound healing process were analysed. In Poland there are no explicit legal regulations in this respect. Results: As a  result of the analysis, it was found that determining the nurse’s responsibility in the wound healing process is possible by precisely defining professional competences.

Słowa kluczowe: pielęgniarki, leczenie ran, kompetencje zawodowe, akty prawne.

Key words: nurses, treatment of wounds, professional competence, legal acts.

Leczenie ran ma bogatą historię w dziejach ludzkości. Rany towarzyszyły człowiekowi od początku jego istnienia. Charakterystyczne jest dla nich to, że rany tzw. przewlekłe występują tylko u gatunku homo sapiens. Dlatego leczenie ran zawsze stanowiło przedmiot działalności medycyny. Obecnie szacuje się, że ok. 1–2% ludności cierpi na rany przewlekłe [1]. Rany ostre nie stanowią w dobie nowoczesnej medycyny trudności w leczeniu. Zazwyczaj rany operacyjne i urazowe zaopatrzone są szwami, które wyznaczają określony kierunek ich leczenia, czyli ich usunięcie po wygojeniu. Zdarza się jednak, że na skutek powikłań bądź błędów przekształcają się one w rany trudno gojące się, np. za sprawą zakażenia. Inną kategorią są rany przewlekłe, do których zalicza się owrzodzenia żylne, tętnicze, zespół stopy cukrzycowej, oparzenia, rany nowotworowe, odleżyny i inne.

Leczenie ran jest udzielaniem świadczenia zdrowotnego, czyli zgodnie z definicją legalną ustawy o działalności leczniczej stanowi działanie służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania [2]. Świadczenie to w rozumieniu ww. ustawy może być wykonywane także przez pielęgniarkę [3]. Natomiast obiektywnie oceniany cel leczniczy, z uwagi na konieczność jego ustalenia z perspektywy ex ante, należy zawsze odnieść do określonego kontekstu społecznego konkretnej sytuacji faktycznej. Koncepcja pierwotnej legalności czynności leczniczych opiera się na twierdzeniu, że narażając lub naruszając dobra prawne, osoba je wykonująca nie narusza reguł postępowania z  dobrem prawnym, którymi to regułami jest wykonywanie świadczenia w celu leczniczym i lege artis [4].

47


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Różnorodność ran powoduje zróżnicowanie w kompetencjach zawodów medycznych do ich zaopatrywania. Podział nie kończy się na przypisaniu konkretnych ran do zaopatrzenia przez lekarza lub pielęgniarkę. Podlega także dalszemu zróżnicowaniu w obrębie specjalności lekarskich (chirurg, ortopeda, plastyk, diabetolog itd.), a także stopni zaawansowania zmian (w tym głębokości: powierzchowne, głębokie, drążące do jam ciała). Na gruncie odpowiedzialności rodzi to wiele niejasności, ponieważ nie zostały jasno, enumeratywnie określone kompetencje poszczególnych zawodów. Dodatkowo pielęgniarka może zajmować się ranami na zlecenie lekarza oraz jako samodzielny profesjonalista po spełnieniu określonych wymagań zgodnie z § 3 ust. 3 rozporządzenia ministra zdrowia [5] wydanym na podstawie art. 6 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej [6]. Pierwsze rozporządzenie w tej sprawie zostało wydane przez ówczesnego ministra zdrowia i opieki społecznej 2 września 1997 r. jako akt wykonawczy do ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej z 5 lipca 1996 r., której zapisy po raz pierwszy w Polsce dały pielęgniarce i  położnej samodzielność zawodową [7]. Wprowadziło to nową implikację do prawa medycznego. Od tego czasu w systemie funkcjonują dwa podsystemy: lekarski i pielęgniarki, mające charakter równorzędny bez względu na istniejącą in casu sieć powiązań hierarchicznych [8]. Pielęgniarka jako samodzielny zawód medyczny po ukończeniu kursu specjalistycznego Leczenie Ran mogła samodzielnie udzielać świadczeń zdrowotnych w zakresie zgodnym z § 1 ust. 3 lit. h ww. rozporządzenia, tj. doboru sposobów i opatrywania oparzeń, ran, odleżyn (do III stopnia włącznie) oraz przetok. Podczas nowelizacji rozporządzenia w 2007 r. zapis nie uległ zmianom [7]. Dopiero w 2017 r. treść przepisu została zmieniona i w obecnie obowiązującym stanie prawnym nadano mu brzmienie: „Pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego świadczeń leczniczych obejmujących dobór sposobów leczenia ran, jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny lub kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli program kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu, lub posiada tytuł magistra pielęgniarstwa” [5]. W ujęciu odpowiedzialności pielęgniarki punktem wyjścia będzie zatem ustalenie posiadania przez nią kompetencji do udzielania określonych świadczeń zdrowotnych. Rodzi to potrzebę kategoryzacji, czy świadczenie w zakresie leczenia ran zostało udzielone zgodnie z  posiadanymi kompetencjami przy należytym wykonaniu, czy mieści się w kategorii przekroczenia kompetencji zawodowych lub nieudzielenia pomocy. Według Sadowskiej i Lisa pielęgniarka powinna samodzielnie określić, czy nabyła w toku kształcenia wiedzę i umiejętności do wykonywania określonych czynności [9]. Nie można bowiem postawić znaku równości między kompetencjami formalnymi a rzeczywiście posiadaną wie-

48

dzą i praktyką, których wykorzystanie jest dodatkowo uzależnione od cech osobowościowych człowieka. Jednocześnie formalne kompetencje na gruncie uprawnień zostały ograniczone treścią rozporządzenia ministra zdrowia. Pielęgniarka w zasadzie nie powinna wykraczać poza swoje umiejętności zawodowe określone ramami konkretnej specjalizacji czy kursu [10]. Dla porządku należy jednak wymienić zakres przedmiotowy samodzielnego leczenia ran przez pielęgniarkę. W świetle obecnie obowiązującego prawa sprowadza się to do analizy programów studiów drugiego stopnia określonych w załączniku nr 4 Standardy kształcenia dla kierunku studiów: Pielęgniarstwo część B [11] oraz zatwierdzanych przez ministra zdrowia programów kształcenia podyplomowego pielęgniarek i  położnych [12] we wszystkich ich rodzajach wymienionych w rozporządzeniu z 12 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu dziedzin pielęgniarstwa oraz dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia, w  których może być prowadzona specjalizacja i kursy kwalifikacyjne [13] oraz kursach specjalistycznych. Powoduje to mnogość ścieżek rozwoju zawodowego w zakresie uzyskania kompetencji do samodzielnego leczenia ran przez pielęgniarkę. Analiza własna programów kształcenia podyplomowego wskazuje na łączną możliwość uzyskania tych kompetencji po ukończeniu pięciu szkoleń specjalizacyjnych, siedmiu kursów kwalifikacyjnych i kursu specjalistycznego Leczenie Ran dla pielęgniarek w różnym stopniu i zakresie przedmiotowym. Uwagę zwraca także budowa programów, które poza treściami zawartymi w sylabusach w końcowej części programów szczegółowych zawiera punkt 7 Wykaz świadczeń zdrowotnych, do których jest uprawniona pielęgniarka po ukończeniu… danego rodzaju kształcenia. Prawodawca nie wskazał w treści rozporządzenia o świadczeniach udzielanych przez pielęgniarkę bez zlecenia lekarskiego na ten zapis, tylko na treść programu. Taki zapis uprawnień pielęgniarki w programach jest zatem zbędny, gdyż nie jest wiążący, ponieważ nie koresponduje z treścią ww. rozporządzenia. Jednocześnie, zgodnie z ustawą o zawodach pielęgniarki i położnej, specjalizacja ma na celu uzyskanie przez pielęgniarkę wiedzy i umiejętności w określonej dziedzinie (art. 67 ust. 1), kurs kwalifikacyjny wiedzy i umiejętności do udzielania określonych świadczeń zdrowotnych wchodzących w zakres danej dziedziny pielęgniarstwa (art. 71 ust. 1), natomiast kurs specjalistyczny wiedzy i umiejętności do wykonywania określonych czynności zawodowych przy udzielaniu świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych lub rehabilitacyjnych (art. 72 ust.  1) [6]. To z kolei warunkuje niejednorodność przygotowania pielęgniarek do leczenia ran. Częściowo szczegółowe i rozbudowane treści kursu specjalistycznego Leczenie Ran dla pielęgniarek zostały skompensowane warunkami wyjściowymi do przystąpienia do dwóch specjalizacji. Wymogi te są zawarte


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

w programach kształcenia. Kurs ten jest wymagany przed przystąpieniem do szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego i opieki długoterminowej, co poszerza katalog jedynie o specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego. W przypadku osób posiadających tytuł magistra pielęgniarstwa prawodawca nie określił szczegółowych kompetencji dotyczących leczenia ran. Zapis rozporządzenia o świadczeniach udzielanych samodzielnie bez zlecenia lekarskiego nie jest zależny od treści zawartych w programie kształcenia ani nie został uwarunkowany stażem pracy. Zgodnie ze standardem kształcenia obowiązującym od 2012 r. do 2019 r. pielęgniarka z tytułem magistra w zakresie wiedzy zna patofizjologię oraz zasady postępowania w leczeniu najczęściej występujących przewlekłych ran: odmrożeń, owrzodzenia żylnego, owrzodzenia niedokrwiennego, odleżyn, zespołu stopy cukrzycowej, powikłanej rany urazowej oraz różnicuje metody nieoperacyjnego i operacyjnego leczenia przewlekłych ran, w tym wyjaśnia rolę hiperbarii tlenowej oraz terapii podciśnieniowej w tym procesie. Natomiast w zakresie umiejętności ocenia i klasyfikuje przewlekłe rany, aplikuje środki stosowane w miejscowym leczeniu ran, kontroluje efekty hiperbarii tlenowej oraz podciśnieniowego leczenia ran [11]. Absolwenci z  naboru 2019/2020 już na poziomie studiów pierwszego stopnia zgodnie z obecnie obowiązującym standardem kształcenia przygotowującym do wykonywania zawodu pielęgniarki (załącznik 4) nabędą umiejętności w zakresie płukania rany, oceny ryzyka rozwoju odleżyn i stosowania działań profilaktycznych, doboru techniki i sposobu pielęgnowania rany, w tym zakładania opatrunków, doboru metod i środków pielęgnacji ran na podstawie ich kwalifikacji. Natomiast absolwenci studiów drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo nabędą umiejętności do oceny i kwalifikacji rany przewlekłej, doboru opatrunków z uwzględnieniem rodzaju i stanu rany oraz przygotowania pacjenta i jego rodziny do profilaktyki, samokontroli i pielęgnacji rany [14]. Aby samodzielność w leczeniu ran przez pielęgniarkę mogła być w pełni realizowana, wymaga także posiadania dodatkowych kompetencji. Z procesu leczenia ran zasadne wydaje się też posiadanie wiedzy, umiejętności i uprawnień w zakresie wykonywania badania fizykalnego, pobierania materiału do badań, ordynowania leków i wypisywania recept, a także skierowań do lekarza. Ustawodawca nie uregulował tych kwestii, jednak – zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia o świadczeniach udzielanych samodzielnie bez zlecenia lekarskiego – pielęgniarka wykonująca zawód w podmiocie leczniczym musi informować bez zbędnej zwłoki lekarza, pod opieką którego znajduje się pacjent, o samodzielnym wykonaniu u tego pacjenta, bez zlecenia lekarskiego, świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz o podanych produktach leczniczych i wykonanych badaniach [5].

Taki zapis rodzi kolejne niejasności dotyczące spełnienia powyższego wymogu w sytuacji, gdy pielęgniarka udziela świadczeń w ramach własnej lub w miejscu wezwania indywidualnej lub grupowej praktyki pielęgniarskiej, do której również jest uprawniona [15]. Przedstawione zagadnienie nabywania uprawnień pielęgniarek do samodzielnego leczenia ran budzi kolejne wątpliwości natury prawnej. W Polsce dotychczas nie opracowano zakresów kompetencji dla tego zawodu medycznego. Można posiłkować się wytycznymi Międzynarodowej Rady Pielęgniarek. W konkretnych przypadkach pomocne mogą zatem być opinie konsultantów pielęgniarstwa, jak Opinia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa w sprawie zakładania opatrunków gipsowych, czy Opinia Konsultanta Wojewódzkiego w sprawie możliwości zdejmowania szwów z rany przez pielęgniarkę na pisemne zlecenie lekarza. Katalogowo wymienione zadania w leczeniu ran zostały określone tylko dla pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej na gruncie rozporządzenia w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej w załączniku nr 2 część II A [16]. Na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych minister zdrowia wydał natomiast w 2017 r. „Program Wsparcia Ambulatoryjnego Leczenia Zespołu Stopy Cukrzycowej” obowiązujący w latach 2016–2018 [17], a  Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Zarządzenie nr 45/2019/DSOZ z dnia 11 kwietnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie zawierające załącznik nr 10 a–c dotyczący Kompleksowego Leczenia Ran Przewlekłych (KLRP-1) [18], które w pewnym stopniu również systematyzuje zadania pielęgniarki. W rozporządzeniu ministra zdrowia zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wyodrębniono poradę pielęgniarską w  dziedzinie chirurgii ogólnej obejmującą dobór sposobu leczenia ran w ramach świadczeń leczniczych udzielanych przez pielęgniarkę lub położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego, do której uprawnione są pielęgniarki posiadające tytuł magistra pielęgniarstwa lub specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa i ukończony kurs specjalistyczny w zakresie ordynowania leków i wypisywania recept dla pielęgniarek i położnych lub pielęgniarka z powyższymi tytułami, która w ramach kształcenia zawodowego lub szkolenia specjalizacyjnego nabyła wiedzę objętą kursem ordynowania leków i wypisywania recept [19]. Zawiłość tych regulacji w praktyce budzi wątpliwości dotyczące możliwości wykonywania określonych czynności zawodowych przez pielęgniarki. Czy zaopatrywanie ran mieści się w zakresie własnych kompetencji, czy stanowi już przekroczenie uprawnień, bądź

49


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

czy niewykonanie określonej czynności nie będzie zaniechaniem, a co za tym idzie – w którym momencie pielęgniarka naraża się na odpowiedzialność. Dla porządku należy także określić, co rozumie się pod pojęciem błędu medycznego popełnianego przez pielęgniarkę. Błąd medyczny nie posiada definicji legalnej. W judykaturze i piśmiennictwie obecnie przyjmuje się pogląd, że pojęcie błędu medycznego jest rozumiane jako obiektywna, niezależna od cech konkretnej osoby ani okoliczności, w jakich udzielane są świadczenia zdrowotne, sprzeczność zachowania osoby upoważnionej z obowiązującymi regułami postępowania medycznego ocenianymi w kontekście aktualnej wiedzy medycznej [20]. Przesłanki odpowiedzialności karnej mówią zaś o stwierdzeniu naruszenia normy zakazującej powodowania skutku lub nakazującej zapobieganie skutkowi w oparciu o naruszenie reguł postępowania z dobrem prawnym (reguł ostrożności) odniesionych do wszystkich zasad udzielania świadczeń zdrowotnych [21]. W związku z wykonywaniem zawodu za popełnione błędy medyczne pielęgniarka ponosi odpowiedzialność cywilną, zawodową i karną [22]. W procesie leczenia każdej rany pielęgniarka może ponosić wszystkie wyżej wymienione rodzaje odpowiedzialności. Aby wykonywanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę – bez względu na to, czy wykonuje je samodzielnie, czy na zlecenie lekarza – było przeprowadzone legalnie, musi zostać poprzedzone zgodą pacjenta, która w sposób zunifikowany została opisana w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [23]. Wymóg uzyskania uświadomionej zgody pacjenta na zabieg leczniczy wyprowadza się z art. 41 Konstytucji RP, który zapewnia każdemu nietykalność osobistą i wolność osobistą, a zabezpieczeniu tego prawa służy poza ustawą o zawodach pielęgniarki i położnej oraz kodeksem etyki zawodowej także art. 192 Kodeksu karnego (k.k.) [24]. Biorąc pod uwagę, że techniczne leczenie i zaopatrywanie ran odbywa się na tkankach, w których doszło już do przerwania ciągłości skóry, i stanowi procedurę inwazyjną, zasadne byłoby uzyskiwanie w  celach dowodowych jednorazowej pisemnej zgody na zmiany opatrunków przez konkretną pielęgniarkę. Przykładem potwierdzającym taką potrzebę jest stan faktyczny opisany w wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 4 lipca 2013 r. (sygn. akt: I ACa 569/13): podczas wizyty kontrolnej lekarz poinformowała powódkę, że wyjeżdża na kilkudniowy urlop, i zapytała ją, czy chce poczekać do jej powrotu, czy też wyraża zgodę na zdjęcie szwów we wcześniejszym terminie przez pielęgniarkę. Powódka zdecydowała się na wcześniejszą wizytę i wykonanie zabiegu bez udziału lekarza. Powódka domagała się zasądzenia od pozwanej pielęgniarki odszkodowania, renty wyrównawczej i zadośćuczynienia za szkodę majątkową i krzywdę, których doznała wskutek wypadku z 28 lutego 2008 r., podczas którego spadła z kozetki

50

ortopedycznej i doznała urazu kręgosłupa w odcinku szyjnym; jak się okazało, na skutek napadu epilepsji, której zaprzeczała w czasie wywiadu przeprowadzonego przed zdjęciem szwów. Powódka wywodziła, że zabieg został wykonany przez osobę niekompetentną, gdyż powinien go przeprowadzić lekarz, a nie pielęgniarka, do której zakresu obowiązków nie należało zdejmowanie szwów [25]. Analogicznie do lekarzy, w przypadku leczenia ran przez pielęgniarki obowiązuje poinformowanie pacjenta o ryzyku i skutkach przeprowadzonego zabiegu, co jest warunkiem ważności zgody pacjenta, która musi być świadoma [26]. Pacjent ma prawo uzyskać od pielęgniarki informacje dotyczące alternatywnych metod leczenia ran [27]. Poza obowiązkiem prowadzenia dokumentacji medycznej leczenia ran przez pielęgniarkę zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania [28] pielęgniarkę obowiązuje wykonywanie świadczenia zdrowotnego zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, tj. z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo, z wykorzystaniem wskazań aktualnej wiedzy medycznej. Ponadto zgodnie z art. 17 ww. ustawy pielęgniarki są zobowiązane do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. Natomiast w przypadku wykonywania czynności w zakresie leczenia ran na zlecenie lekarza obowiązujący jest art. 15 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej mówiący o wykonywaniu tylko pisemnych zleceń lekarza. Konsekwentnie zasadne byłoby zamieszczanie analogicznych wymagań co do zleceń lekarskich w  kwestii podania leku, tzn. z pełnym opisem stosowanych preparatów do przemycia/ dezynfekcji rany oraz zastosowanego opatrunku specjalistycznego i częstości jego zmiany, a nie szablonowo pod hasłem „zmiana opatrunku”, przy jednoczesnym otwarciu możliwości skorzystania przez pielęgniarkę z  uprawnienia nadanego w art. 12 ust. 2 ww. ustawy do odmowy wykonania zlecenia niezgodnego z jej sumieniem lub z zakresem posiadanych kwalifikacji. Należy pamiętać, że wykonywanie zlecenia lekarskiego nie zwalnia pielęgniarki od odpowiedzialności prawnej za ewentualne wyrządzenie szkody związane z wykonywaniem zlecenia [29]. Błędy medyczne powstałe w wyniku wykonywanych czynności pielęgniarskich mogą spowodować różne szkody dla pacjenta, począwszy od niepokoju i dyskomfortu, poprzez powikłania w trakcie leczenia i wydłużenie czasu pobytu w szpitalu, aż po trwałe kalectwo lub zgon pacjenta [30]. Sądy orzekają w sprawach błędów pielęgniarskich głównie dotyczących niewłaściwych lub niewłaściwie podanych leków, pomyłek w identyfikacji


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

pacjentów, nieprecyzyjnego przeliczania narzędzi operacyjnych, błędów w dokumentacji, zaniedbań o charakterze organizacyjnym, niepoinformowania lekarza o powikłaniach [31]. Nie oznacza to jednak, że nie ma podstaw do ponoszenia odpowiedzialności w pozostałych kwestiach wykonywania zawodu, w tym za błąd medyczny w procesie leczenia ran – tym bardziej, że kancelarie adwokackie i prawnicze coraz powszechniej zachęcają do pozywania za tzw. błąd pielęgniarski [32]. Ochroną zabezpieczenia interesów majątkowych jest dla pielęgniarki wywiązanie się z obowiązku nałożonego rozporządzeniem ministra finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą zawartego w § 2 ust. 1 pkt 5 oraz pkt 6 w zakresie minimalnych sum gwarancyjnych ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej [33]. W przypadku naprawienia szkody wyrządzonej osobie trzeciej przez pielęgniarkę zatrudnioną przez podmiot leczniczy na podstawie stosunku pracy odpowiedzialność majątkowa spada natomiast na pracodawcę. Wynika to z art. 120 § 1 Kodeksu pracy (k.p.) [34], z zastrzeżeniem art. 119 k.p., tj. prawa pracodawcy do roszczenia regresowego względem pracownika do kwoty trzymiesięcznego wynagrodzenia przysługującego pielęgniarce w dniu wyrządzenia szkody [35], chyba że szkoda została wyrządzona umyślnie – wówczas regres jest pełny [36]. Odpowiedzialność cywilna pielęgniarki uzależniona jest zatem od rodzaju umowy o pracę w stosunku do wierzyciela, jakim jest pacjent. Do powstania odpowiedzialności cywilnej pielęgniarki niezbędne jest zaistnienie łącznie trzech przesłanek: wystąpienie zdarzenia wyrządzającego szkodę (niewykonanie lub nienależyte wykonanie lub czyn zabroniony), za które pielęgniarka z mocy prawa jest odpowiedzialna, powstanie szkody mającej charakter majątkowy lub niemajątkowy oraz związek przyczynowy między powyższym zdarzeniem a szkodą. Pielęgniarka nie ponosi odpowiedzialności za następstwa swoich działań lub zaniechań, które mają charakter nadzwyczajny lub nieprzewidywalny. Stosownie do przepisów Kodeksu cywilnego (k.c.) zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność jedynie za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynika (art. 361 k.c.). Kodeks cywilny wyróżnia dwa rodzaje odpowiedzialności cywilnej: kontraktową (art. 471 k.c.) i deliktową (art. 415 k.c.) [35]. Odpowiednio pielęgniarka może odpowiadać z tytułu czynu niedozwolonego (art. 415 k.c.), jak i z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania (art. 471 k.c.) [22], za naruszenie praw pacjenta/dóbr osobistych (art. 23 i 24 k.c. oraz art. 448 k.c.), starannego wykonania (art. 355 k.c.), za uszkodzenie ciała, wywołanie rozstroju zdrowia (art. 444 k.c.) oraz odpowiedzialność za szkody majątkowe wynikające ze śmierci poszkodowanego (art. 446 k.c.) [37].

Charakter szczególny w stosunku do przepisów regulujących odpowiedzialność cywilną ma odpowiedzialność pracownicza, która powstaje w ramach umowy o pracę pielęgniarki zawartej z podmiotem zlecającym wykonywanie czynności medycznych [22]. Polega ona na ponoszeniu wobec pracodawcy konsekwencji materialnych i osobistych z powodu naruszenia obowiązków pracowniczych [38]. Odpowiedzialność zawodowa pielęgniarki dotyczy naruszenia zasad etyki i deontologii zawodowej oraz naruszenia przepisów ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej [39]. Postępowanie dotyczące odpowiedzialności zawodowej pielęgniarek reguluje ustawa o samorządzie pielęgniarek i położnych [40], która w art. 36 wymienia także odpowiedzialność przed sądami pielęgniarek i położnych za zawinione naruszenie przepisów dotyczących wykonywania zawodu pielęgniarki [41]. Odpowiedzialność karna pielęgniarki obejmuje czyny, które skierowane są przeciwko dobrom szczególnie chronionym, jak życie czy zdrowie. Jest to odpowiedzialność za popełnienie przestępstwa określonego w ustawie. Wyróżnia się w niej następujące rodzaje przestępstw: narażenie na niebezpieczeństwo (art. 160 § 1–3 k.k.), nieudzielenie pomocy (art. 162 k.k.), nieumyślne spowodowanie śmierci (art. 155 k.k.) i spowodowanie uszczerbku na zdrowiu (art. 156 i art. 157 k.k.) [41]. Obecnie w sądach powszechnych, a także samorządu zawodowego, coraz częściej toczą się sprawy przeciwko pielęgniarkom. Należyta staranność w wykonywaniu zawodu, ustawiczne doskonalenie zawodowe i podnoszenie kwalifikacji, a także odpowiednie warunki organizacyjne sprzyjają eliminowaniu zdarzeń będących przesłankami do ponoszenia odpowiedzialności prawnej przez pielęgniarkę [35]. Szczególnego wymiaru nabiera w tym kontekście proces leczenia ran przez pielęgniarki, który – podobnie jak w przypadku lekarzy – może wyczerpać wszystkie znamiona ww. odpowiedzialności, choćby z racji wykonywania świadczenia samodzielnie w indywidualnej lub grupowej praktyce zawodowej. Zasadne jest więc także jak najszybsze wytyczenie w sposób enumeratywny przez samorząd zawodowy jasnych kompetencji zawodowych w odniesieniu do poszczególnych kwalifikacji pielęgniarek – tak różnorodnych w obrębie zawodu. Leczenie ran przez pielęgniarki stanowi bowiem tylko jeden z wielu przykładów braku jasnych regulacji, a niniejsza praca jedynie zarysowuje problem odpowiedzialności prawnej pielęgniarek.

Autorka deklaruje brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Jawień A, Bartoszewicz M, Prządo-Mordarska A i  wsp. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012; 9: 59-60.

51


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

2. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2019 r. poz. 492, 730, 959). 3. Janiszewska B. Pojęcie świadczenia zdrowotnego. Instytucje Prawa Medycznego tom 1. W: System Prawa Medycznego Safian M, Bosek L (red.). C.H. Beck, Warszawa 2018: 1035-1078. 4. Sroka T. Uwagi ogólne. W: Odpowiedzialność karna za niewłaściwe leczenie. Problematyka obiektywnego przypisania skutku, Sroka T. LEX, Warszawa 2013: 21-48. 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i  zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i  rehabilitacyjnych udzielanych samodzielnie przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. z 2017 r. poz. 497). 6. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 2019 r. poz. 576 ze zm.). 7. Szumska A, Chachurska M, Królak MJ i wsp. Szacunkowy poziom zabezpieczenia chorych z ranami przewlekłymi przez uprawnione pielęgniarki w Polsce. Pielęg Chir Angiol 2018; 3: 105-110. 8. Bączyk-Rozwadowska K. Samodzielność zawodowa pielęgniarki, położnej i ratownika medycznego Stud Iurid Tor 2017; XXII: 25-47. 9. Sadowska M, Lis W. Zasady wykonywania zawodu. W: Ustawa o  zawodach pielęgniarki i  położnej – komentarz, Sadowska M, Lis W (red.). Wolters Kluwer, Warszawa 2019: 49-182. 10. Sadowska M. Korzystanie z  dostępnej wiedzy i  praktyki. W: Zapobieganie błędom medycznym w  praktyce, Sadowska M (red). Wolters Kluwer, Warszawa 2019: 173-194. 11. Rozporządzenie Ministra Nauki i  Szkolnictwa Wyższego z  dnia 9 maja 2012 r. w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa (Dz.U. z 2012 r. poz. 631 ze zm.). 12. http://www.ckppip.edu.pl 31.07.2019. 13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu dziedzin pielęgniarstwa oraz dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia, w których może być prowadzona specjalizacja i kursy kwalifikacyjne (Dz.U. z 2013 r. poz. 1562). 14. Rozporządzenie Ministra Nauki i  Szkolnictwa Wyższego z  dnia 26  lipca 2019 r. w  sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego (Dz.U. z 2019 r. poz. 1573). 15. Paszkowska M. Podstawy prawne działalności leczniczej. Jak założyć podmiot leczniczy i prywatną praktykę pielęgniarki? W: Prawo dla pielęgniarek, Paszkowska M (red.). Difin, Warszawa 2017: 29-75. 16. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z  dnia 29 listopada 2019 r. w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2019 r. poz. 2335). 17. https://www.gov.pl/web/zdrowie/program-wsparcia-ambulatoryjnego-leczenia-zespolu-stopy-cukrzycowej1 (dostęp: 31.07.2019). 18. Zarządzenie nr 45/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z  dnia 11 kwietnia 2019 r. zmieniające Zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie. Załącznik nr 10 A–C. nfz.gov.pl/zarządzenia-prezesa-nfz. 19. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2019 r. zmieniające rozporządzenie w  sprawie świadczeń gwarantowanych z  zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z  2019 r. poz. 1864). 20. Sadowska M. Błąd medyczny – zakres pojęciowy. W: Sadowska M (red). Zapobieganie błędom medycznym w praktyce. Wolters Kluwer, Warszawa 2019: 19-60. 21. Sroka T. Naruszenie zasad udzielania świadczeń zdrowotnych a tzw. błąd medyczny. W: Odpowiedzialność karna za niewłaściwe leczenie problematyka obiektywnego przypisania skutku. Sroka T (red.). LEX, Warszawa 2013: 452-484. 22. Fiutak A. Pojęcie i rodzaje odpowiedzialności. W: Prawo w medycynie, Fiutak A (red.). C.H. Beck, Warszawa 2019: 95-97. 23. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2019 r. poz. 1127 ze zm.). 24. Kubiak R. Zgoda na wykonanie zabiegu leczniczego. W: Prawo medyczne, Kubiak R (red.). C.H. Beck, Warszawa 2017: 259-397.

52

25. I ACa 569/13, Charakterystyka teorii adekwatnego związku przyczynowego. Wyrok Sądu Apelacyjnego w  Poznaniu, LEX nr 1363343. 26. Nesterowicz M. Poszczególne przypadki odpowiedzialności lekarza. W: Prawo medyczne, Nesterowicz M (red.). Dom Organizatora, Toruń 2016: 157-408. 27. Sadowska M. Efektywna komunikacja interpersonalna gwarancją zapobiegania błędom medycznym. W: Zapobieganie błędom medycznym w praktyce, Sadowska M (red). Wolters Kluwer, Warszawa 2019: 97-172. 28. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z  dnia 9 listopada 2015 r. w  sprawie rodzajów, zakresu i  wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015 r. poz. 2069). 29. Paszkowska M. Ustawowe standardy wykonywania zawodu pielęgniarki. W: Prawo dla pielęgniarek, Paszkowska M (red.). Difin, Warszawa 2017: 109-149. 30. Fedak M, Sulewska M, Krupienicz A. Czynniki jatrogenne w pracy pielęgniarskiej. Pielęg Pol 2013; 4: 295-299. 31. Nesterowicz M. Charakter prawny wykonywania zawodu pielęgniarki i odpowiedzialność cywilna za wyrządzone przez nią szkody. Prawo Med 2003; 13: 121-124. 32. Blog Kancelarii Lazer&Hudzik Adwokaci i Radcowie Prawni. http:// bladlekarza.com/blad-pielegniarki-to-blad-medyczny-przykladyobjasnienia-orzecznictwo/ (dostęp: 31.07.2019). 33. Rozporządzenie Ministra Finansów z  dnia 29 kwietnia 2019 r. w  sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. z 2019 r. poz. 866). 34. Nesterowicz M. Odpowiedzialność cywilna lekarza. W: Prawo medyczne, Nesterowicz M (red). Dom Organizatora, Toruń 2016: 81156. 35. Paszkowska M. Odpowiedzialność cywilna i  pracownicza pielęgniarki. W: Prawo dla pielęgniarek, Paszkowska M (red.). Difin, Warszawa 2017: 231-247. 36. Wieczorek E. Odpowiedzialność cywilnoprawna względem pacjenta za błąd w sztuce medycznej. W: Choroby XXI wieku – wyzwania w pracy fizjoterapeuty, Podgórska M (red). Wydawnictwo Wyższej Szkoły Zarządzania, Gdańsk 2017: 290-298. 37. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz.U. z 2019 r. poz. 1145 ze zm.). 38. Karkowska D. Forma wykonywania zawodu a  odpowiedzialność prawna. W: Prawo medyczne dla pielęgniarek, Karkowska D (red), Włodarczyk WC (wprowadzenie). Wolters Kluwer, Warszawa 2013: 436-487. 39. Pacian J. Odpowiedzialność zawodowa pielęgniarek i  położnych a  farmaceutów. Uwagi ‘de lege lata’ i  ‘de lege ferenda’. Zeszyty Praw 2018; 18: 143-160. 40. Ustawa z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz.U. z 2018 r. poz. 916). 41. Fiutak A. Odpowiedzialność zawodowa. W: Prawo w  medycynie, Fiutak A (red.). C.H. Beck, Warszawa 2019: 134-160.


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Model opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po amputacji kończyny dolnej – studium przypadku Model of nursing care for a patient after a lower limb amputation – a case study

Katarzyna Juszczak, Ewelina Peruga, Anita Balcerzak, Maciej Leki Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Medyczny, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 2: 53–59 Praca wpłynęła: 21.01.2020, przyjęto do druku: 18.03.2020 Adres do korespondencji: Katarzyna Juszczak, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Medyczny, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu, ul. Kaszubska 13, 62-800 Kalisz, Polska, e-mail: kjuszczak@poczta.onet.eu

Streszczenie

Summary

Amputacja kończyny dolnej, czyli operacyjne usunięcie części lub całej kończyny, dotyczy coraz większej liczby pacjentów, zwłaszcza w starszym wieku. Obecnie ok. 90% amputacji kończyny dolnej wykonuje się z powodu powikłań chorób naczyniowych. W  Polsce ok. milion osób cierpi na miażdżycę i ok. 3 miliony na cukrzycę, która jest drugą co do częstości występowania przesłanką usunięcia kończyny. Innymi przyczynami amputacji są urazy, nowotwory oraz wady rozwojowe. Pacjent po operacji zmaga się z  wieloma problemami natury fizycznej i  psychicznej, szczególnie w  zakresie samodzielnego funkcjonowania oraz istotnej zmiany wyglądu własnego ciała. Duże znaczenie ma więc trafne rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych. Dzięki właściwie zaplanowanej interwencji pielęgniarskiej rekonwalescent będzie w  stanie szybciej osiągnąć samodzielność i  uniknie częstych hospitalizacji. Celem pracy jest przedstawienie opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po amputacji kończyny dolnej na podstawie studium przypadku.

Lower limb amputation, i.e. surgical removal of a part or the entire organ, affects an increasing number of patients, especially in old age. Currently, approximately 90% of amputations of the lower limb are performed due to existing complications of vascular diseases. In Poland, there are about a  million people suffering from atherosclerosis and about 3 million people with diabetes, the second most common cause of limb removal. The most common causes of other subtractions are injuries, tumours, and malformations. After surgery, the patient is faced with many physical and psychological problems, especially in terms of independent functioning and a  significant change in the appearance of his/her body, which is why it is so important to accurately recognise patient care problems and properly planned and implemented nursing interventions that will allow the patient to quickly return to independence, and thus will reduce the frequency of re-hospitalisations. The aim of the study is to present nursing care for a patient after amputation of a lower limb based on a case study.

Słowa kluczowe: amputacja kończyny dolnej, opieka pielęgniarska, problemy pielęgnacyjne.

Key words: lower limb amputation, nursing care, nursing problems.

Wstęp

zwiększyła się do 12 tys. – Polska jest jedynym krajem w Unii Europejskiej, w  którym można zaobserwować tendencję wzrostową. Każdego roku w Polsce wykonuje się średnio osiem amputacji na 100 tys., w Danii dwie, a w Hiszpanii i Holandii jedną. Liczba tzw. dużych amputacji spowodowanych miażdżycą zarostową osiąga co roku 10 tys., co razem z tzw. małymi amputacjami daje ok. 15 tys. przypadków. Każdego roku ok. 40 tys. osób zgłasza się do lekarzy z  powodu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych będącego jedną z głównych

Amputacja kończyny dolnej, czyli operacyjne usunięcie części lub całej kończyny, dotyczy coraz większej liczby pacjentów, zwłaszcza w starszym wieku. Obecnie przyczyną ok. 90% amputacji kończyny dolnej są powikłania chorób naczyniowych [1–3]. Według danych Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej w  latach 2008–2011 zarejestrowano od 6 do 10 tys. amputacji rocznie. W 2012 r. liczba ta

53


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

przyczyn amputacji. Połowę chorych poddawanych amputacji stanowią mężczyźni z nałogiem tytoniowym. W  Polsce ok. milion osób cierpi na miażdżycę i  ok. 3 miliony na cukrzycę, która jest drugą co do częstości występowania przyczyną usunięcia kończyny [1, 4, 5].

Epikryza Pacjentem był 80-letni mężczyzna z rozpoznaniem miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych o  typie aortalno-biodrowym z wszczepioną protezą rozwidloną aortalno-dwuudową. W  2004 r. operacyjnie usunięto mu tętniaki rzekome powstałe w miejscach zespolenia tętnicy udowej z protezą rozwidloną aortalno-dwuudową w  obu pachwinach. W  2018 r. mężczyzna został poddany amputacji zamkniętej lewej kończyny dolnej na wysokości 1/3 bliższej goleni. Choroby współistniejące: rak płuca – w 2007 r. wykonano lobektomię prawego płuca, nowotwór nasady języka i gardła – w 2013 r. przeprowadzono częściową resekcję języka. Pacjent został przyjęty na oddział szpitalny w trybie nagłym. W  dniu przyjęcia skarżył się na silne dolegliwości bólowe dystalnej części prawej kończyny dolnej. Na grzbiecie prawej stopy miał niegojące się, bolesne owrzodzenie z obszarami martwicy i wyciekiem ropnym z  rany. Rana była żywoczerwona, o  zaognionych brzegach, obrzęknięta. W wyniku przeprowadzonego badania mikrobiologicznego wyizolowano pałeczki Proteus mirabilis oraz Eschericha coli. Chory zgłaszał uczucie oziębienia i  bladości stopy oraz skurcze i  drętwienia. Dolegliwości bólowe miały charakter chromania przestankowego. Na podstawie wyników badań laboratoryjnych oraz USG Dopplera i  wskaźnika kostka–ramię zdiagnozowano krytyczne niedokrwienie prawej kończyny dolnej (IV stopień wg skali Fontaine’a) i zakażenie bakteryjne w obrębie rany. Obecnie chory jest w drugiej dobie po zabiegu amputacji otwartej na poziomie 1/3 dalszej części prawego podudzia.

Diagnoza pielęgniarska Chory przytomny, świadomy, utrzymuje prawidłowy kontakt słowno-logiczny. Chętnie odpowiada na pytania. Jego mowa jest ściszona i niewyraźna z  powodu częściowej resekcji języka. Ma problemy z zasypianiem, budzi się w  nocy. Jego aktywność ruchowa jest ograniczona ze względu na zabieg chirurgiczny i dolegliwości bólowe mające charakter pieczenia, rwania, kłucia i pulsowania, nasilające się w godzinach nocnych oraz przy podrażnieniu kikuta. Pacjent ocenia intensywność bólu na 3 punkty wg skali NRS. Samodzielnie przyjmuje pozycję siedzącą w łóżku, siedzącą ze spuszczonymi no-

54

gami i leżącą. Jego zakres ruchu w stawach kolanowych i  biodrowych obu kończyn dolnych jest prawidłowy. Chory wymaga pomocy w czynnościach higienicznych. Pacjent przyjmuje lekkostrawne posiłki o  konsystencji papki drogą enteralną. Na skutek częściowej resekcji języka występuje u  niego dysfagia ustnogardłowa. Język oraz błona śluzowa jamy ustnej są zaróżowione, gładkie i wilgotne. Występują znaczne ubytki uzębienia. BMI wynosi 22,34, co wskazuje na prawidłową masę ciała. Chory kontroluje czynność zwieraczy pęcherza moczowego oraz odbytu. Widoczny obniżony nastrój z  powodu złego stanu zdrowia. Pacjent nie wie, jak prawidłowo postępować z kikutem poamputacyjnym. Bardzo często siada na łóżku, spuszczając kikut w dół poza krawędź łóżka, układa poduszki pod dołami kolanowymi i opiera zgięty kikut na podłożu. Nie zna metod prawidłowego bandażowania i  hartowania kikuta. Wykazuje brak dostatecznej wiedzy na temat prawidłowego odżywiania się osób chorych na miażdżycę i  zasad prowadzenia zdrowego stylu życia. Pomimo podjętego zaprotezowania kikuta lewego podudzia chory niechętnie korzysta z  protezy i  przeważnie przemieszcza się na wózku inwalidzkim. Twierdzi, że korzystanie z protezy sprawia mu trudności i jest niewygodne. Choroba jest dla niego bardzo dużą przeszkodą, przy czym zdaje sobie sprawę z  tego, jak poważny jest stan jego zdrowia. Chętnie współpracuje z  personelem medycznym. Począwszy od pierwszej doby po zabiegu, pacjent jest poddawany usprawnianiu i chętnie uczestniczy w rehabilitacji. Pacjent jest emerytowanym mechanikiem samochodowym. Mieszka z  żoną w  dwupokojowym mieszkaniu na drugim piętrze. Pomiary stanu fizycznego pacjenta: • tętno: 76 uderzeń/min, miarowe, prawidłowo napięte, • ciśnienie tętnicze krwi: 102/57 mm Hg, • oddech: 16 oddechów/min, miarowy, średnio głęboki, wykonywany bez wysiłku, bezwonny, niesłyszalny, wydech nieco dłuższy niż wdech, • temperatura ciała: 36,7°C, • waga: 74 kg, • wzrost: 182 cm. Zastosowane leczenie farmakologiczne: • Ketonal p.o. 50 mg 2 ×/dobę, • Pyralgin 1 g i.v. w razie bólu, • Tramal s.c. w razie bólu, • Morfina WZF 10 mg s.c. w  razie bólu o  natężeniu umiarkowanym do silnego, • Fraxiparine s.c. 1 ×/dobę 3800 j.m., • Acard p.o. 1 ×/dobę 75 mg.

Model opieki pielęgniarskiej Podczas sprawowania opieki nad pacjentem wyodrębniono następujące problemy pielęgnacyjne:


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Problem pielęgnacyjny 1 Ból rany pooperacyjnej i ból fantomowy prawej kończyny dolnej. Cel opieki: zmniejszenie odczuwania dolegliwości bólowych. Interwencje pielęgniarskie: • określenie na podstawie rozmowy z pacjentem jakości, czasu trwania i  lokalizacji bólu oraz czynników nasilających i łagodzących ból, • ocena natężenia bólu w skali numerycznej NRS, • poinformowanie pacjenta o  przyczynach i  istocie bólu fantomowego, • podjęcie działań podwyższających próg bólowy (umożliwienie snu, wypoczynku, zapewnienie życzliwej atmosfery i obecności innych osób, leczenie lęku), • zapewnienie pacjentowi ciszy i spokoju, • zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w  sali chorych (temperatura powietrza 18–20°C, częste wietrzenie pomieszczeń, unikanie przeciągów), • wyeliminowanie z  otoczenia pacjenta czynników nasilających ból, takich jak hałas, nadmierne oświetlenie, a  także bezsenność, przeżywanie niepokoju, lęku, smutku, • zachęcenie pacjenta do rozmowy z  chorymi, którzy mają podobne doświadczenia, • rozmowa z  pacjentem i  odwrócenie jego uwagi od odczuwanych dolegliwości [6], • podaż leków przeciwbólowych zgodnie z zaleceniem lekarza (Ketonal, Pyralgin, Tramal, Morfina WZF), kontrolowanie ich działania i udokumentowanie wykonanej czynności w indywidualnej karcie zleceń lekarskich, • wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych po podaniu środków przeciwbólowych. Ocena podjętych działań: dolegliwości bólowe zmniejszyły się, pacjent ocenił natężenie bólu na 1 pkt w skali NRS.

Problem pielęgnacyjny 2 Deficyt samoopieki w zakresie lokomocji oraz wykonywania czynności dnia codziennego. Cel opieki: • zaspokojenie potrzeb biologicznych pacjenta, • zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwa. • Interwencje pielęgniarskie: • ocena zakresu samodzielności pacjenta i wymaganej przez niego pomocy, • pomoc w toalecie całego ciała i jamy ustnej pacjenta, • zaścielenie łóżka pacjenta, • pomoc w zmianie bielizny osobistej, • zmiana bielizny pościelowej, • pomoc w przyjęciu wygodnej pozycji w łóżku, • uporządkowanie rzeczy pacjenta i szafki przyłóżkowej, • zachęcanie pacjenta do samodzielnej aktywności,

• kontrolowanie pacjenta podczas spożywania posiłków, • zapewnienie pacjentowi dostępu do kaczki i basenu, wymiana zużytych zestawów na nowe, • zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwa i intymności, • w celu zapobiegania upadkom ustawienie łóżka pacjenta w taki sposób, aby operowana kończyna znajdowała się od strony ściany. Ocena podjętych działań: • pacjent próbuje samodzielnie wykonywać czynności dnia codziennego w coraz większym zakresie, • pacjent czuje się bezpiecznie.

Problem pielęgnacyjny 3 Utrudniające codzienne funkcjonowanie zaburzenia snu wynikające z przeżywania negatywnych emocji związanych z wyglądem po zabiegu amputacji. Cel opieki: uregulowanie rytmu snu i czuwania. Interwencje pielęgniarskie: • rozmowa z pacjentem na temat charakteru występujących u niego zaburzeń snu i ustalenie liczby godzin snu w nocy, • zalecenie choremu regularnego udawania się na spoczynek, • odradzanie pacjentowi spania w ciągu dnia, • zapewnienie warunków ułatwiających zasypianie (cisza, spokój, świeże powietrze w pokoju), • wyeliminowanie lub złagodzenie czynników utrudniających zasypianie (hałas, światło, ból, przeżywanie negatywnych emocji), • zalecenie pacjentowi, aby unikał spożywania przed snem ciężkostrawnych posiłków i dużej ilości płynów, a także ograniczył picie napojów z dużą ilością kofeiny (kawa, herbata, kakao), • polecenie choremu stosowania przed snem metod wpływających wyciszająco i  relaksująco, takich jak słuchanie muzyki, czytanie, ćwiczenia rozluźniające, picie ciepłych płynów (mleko, herbata ziołowa). Ocena podjętych działań: w wyniku podjętych działań udało się częściowo zmniejszyć natężenie czynników utrudniających choremu zasypianie (dolegliwości bólowe zmniejszyły się, samopoczucie pacjenta uległo poprawie).

Problem pielęgnacyjny 4 Trudności w przyjmowaniu pokarmów, ryzyko zachłyśnięcia i  powstania niedoborów żywieniowych w następstwie dysfagii ustno-gardłowej. Cel opieki: • zapobieganie niedożywieniu, • zapobieganie zakrztuszeniu. Interwencje pielęgniarskie: • regularna ocena stanu odżywiania chorego – pomiar masy ciała oraz BMI,

55


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

• przekazanie pacjentowi zaleceń, aby do jamy ustnej brał małe kęsy posiłku, bez przepełniania ust, żuł dokładnie i powoli, aż do chwili, gdy pokarm w jamie ustnej przybierze formę papki, • zalecenie pacjentowi, aby w czasie spożywania posiłku nie rozmawiał (ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych), • podczas spożywania posiłku chory powinien znajdować się w pozycji siedzącej, • podawanie pokarmów o  konsystencji papkowatej – pokarmy miksowane, przetarte, mielone, rozgniatane, w postaci galaretki lub musu, • zadbanie o odpowiednią kaloryczność posiłków w celu pokrycia dziennego zapotrzebowania energetycznego chorego, • unikanie pokarmów suchych i  twardych, posiłki powinny być pozbawione kawałków mięsa, twardych jarzyn, kruszących się herbatników czy klusek na mleku, • podawanie posiłków częściej (5–6 razy na dzień), ale w mniejszych ilościach, • zapewnienie spożywania posiłku w miłej atmosferze, w obecności rodziny lub znajomych, • zadbanie o estetykę i właściwą temperaturę posiłków (30°C), • po zakończeniu posiłku skontrolowanie, czy w  jamie ustnej nie pozostały resztki pokarmowe, zalecenie choremu wykonania toalety jamy ustnej, • zalecenie pacjentowi pozostania w  pozycji siedzącej po posiłku przez ok. 30 min. Ocena podjętych działań: pacjent przyjmuje samodzielnie posiłki o konsystencji papki.

Problem pielęgnacyjny 5 Zaparcia spowodowane zaburzeniem perystaltyki jelit w wyniku przedłużającego się unieruchomienia. Cel opieki: przywrócenie prawidłowego rytmu wypróżnień. Interwencje pielęgniarskie: • ustalenie na podstawie rozmowy z pacjentem częstości wypróżnień, • mobilizowanie pacjenta do podejmowania aktywności fizycznej w celu pobudzenia perystaltyki jelit, • edukacja pacjenta na temat stosowania diety bogatoresztkowej (zalecane produkty: kasza gryczana lub jęczmienna, pieczywo razowe lub pełnoziarniste, ryż brązowy, makaron razowy, owoce świeże, mrożone oraz suszone, szczególnie morele i  śliwki, rodzynki, jogurty naturalne, maślanki), • pouczenie pacjenta o  wyeliminowaniu z  diety produktów spowalniających perystaltykę jelit, takich jak: kakao, czekolada, jagody, tłuszcze, cukry proste, • polecenie choremu wypijania ok. 1,5–2 litrów płynów dziennie, • masowanie powłok brzusznych rano i wieczorem,

56

• stosowanie ciepłych okładów na powłoki brzuszne – 1 godzinę po spożyciu posiłku, • zachęcenie pacjenta do oddawania stolca codziennie o tej samej porze, na przykład po śniadaniu, • zapewnienie pacjentowi warunków intymności sprzyjających procesowi defekacji, • kontrolowanie skuteczności podjętych działań oraz dokumentowanie wyników w  karcie gorączkowej pacjenta. Ocena podjętych działań: mimo podjętych działań pacjent nie oddał stolca.

Problem pielęgnacyjny 6 Brak dostatecznej wiedzy pacjenta na temat metod przygotowujących kikut kończyny dolnej do protezowania, hartowania i bandażowania. Cel opieki: • nauczenie pacjenta samodzielnego hartowania oraz bandażowania kikuta, • edukacja pacjenta w dziedzinie procesu protezowania. Interwencje pielęgniarskie: • rozpoczęcie we współpracy z fizjoterapeutą procesu usprawniania pacjenta poprzez wykonywanie ćwiczeń oddechowych, przeciwzakrzepowych, ćwiczeń kończyn górnych oraz zmianę pozycji w łóżku, • we współpracy z fizjoterapeutą: zapoznanie pacjenta z  metodami przygotowującymi kikut do protezowania – wykształcenie u  pacjenta prawidłowego sposobu hartowania kikuta poprzez pocieranie skóry kikuta miękkimi materiałami, głaskanie, uciskanie, szczypanie, oklepywanie, toczenie po powierzchni kikuta gumowej piłeczki z kolcami, opieranie kikuta o podłoże, masaż, wodne kąpiele wirowe lub kąpiele naprzemiennie w ciepłej i zimnej wodzie, • przekazanie pacjentowi informacji o  konieczności formowania kikuta przez bandażowanie opaską elastyczną oraz stosowaniu pończoch kikutowych, • mobilizowanie pacjenta do wykonywania ćwiczeń, okazywanie cierpliwości i życzliwości, nagradzanie nawet niewielkich postępów w procesie usprawniania, • zapewnianie wypoczynku i  przerw między ćwiczeniami, • poinformowanie pacjenta, że po całkowitym wygojeniu i  uformowaniu kikuta rozpocznie się proces protezowania obejmujący naukę zakładania protezy w różnych pozycjach, naukę chodzenia przy balkoniku i o kulach, a także ćwiczenia prawidłowej postawy ciała, bierne oraz czynne. Ocena podjętych działań: • pacjent chętnie uczestniczy w postępowaniu rehabilitacyjnym, • chory zapoznał się z  przebiegiem procesu usprawniania.


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Problem pielęgnacyjny 7

Problem pielęgnacyjny 8

Obniżony nastrój chorego będący wynikiem zmiany wyglądu zewnętrznego oraz poczucie lęku przed powrotem do środowiska domowego. Cel opieki: • wyrównanie nastroju, • zmniejszenie poczucia lęku i niepokoju, • ułatwienie adaptacji do nowej sytuacji życiowej. Interwencje pielęgniarskie: • okazywanie szacunku, życzliwości i zrozumienia podczas rozmowy z chorym, • udzielanie wsparcia w akceptacji nowego wyglądu, • poinformowanie pacjenta o  możliwości kontaktu z innymi osobami po amputacjach, którzy korzystają z  protez, w  celu wymiany spostrzeżeń dotyczących procesu leczenia i rehabilitacji, • zapewnienie pacjentowi jak największej samodzielności w zakresie samoobsługi i poruszania się, zachęcanie pacjenta do korzystania z wózka inwalidzkiego, • werbalne nagradzanie nawet nieznacznych postępów w procesie usprawniania, • wytłumaczenie pacjentowi, że dzięki systematycznej i długiej rehabilitacji istnieje możliwość powrotu do czynności i zadań, które chory wykonywał wcześniej, • eliminacja uczucia bezradności i  bezczynności poprzez wypełnianie wolnego czasu, • angażowanie do opieki nad chorym rodziny, która powinna mobilizować pacjenta do samodzielności oraz udzielać mu wsparcia psychicznego, • poinformowanie pacjenta oraz jego rodziny o  konieczności dostosowania środowiska domowego do nowej sytuacji, m.in.: poszerzenie futryn, zainstalowanie specjalnych uchwytów przy wannie lub pod prysznicem, likwidacja progów oraz dywanów, • zachęcenie pacjenta do korzystania z  ofert różnych organizacji i  fundacji działających na rzecz ludzi po amputacjach kończyn, • wskazanie pacjentowi kontaktu z pracownikiem socjalnym w celu uzyskania świadczeń ze strony pomocy społecznej, • edukacja chorego oraz jego rodziny na temat kontynuacji rehabilitacji, przestrzegania diety, a także ogólnych zasad życia z chorobą, • w razie potrzeby umożliwienie wsparcia psychicznego i pomocy ze strony psychologa. Ocena podjętych działań: • samopoczucie pacjenta uległo poprawie, • pacjent chętnie uczestniczy w  procesie usprawniania, chce być jak najszybciej samodzielny w wykonywaniu czynności dnia codziennego i przemieszczaniu się, • ze względu na brak przystosowania środowiska domowego dla osoby niepełnosprawnej obawy pacjenta przed powrotem do domu nadal się utrzymują.

Możliwość wystąpienia powikłań w obrębie kikuta amputowanej kończyny w  postaci krwiaka, martwicy mięśni czy rozległego zakażenia. Cel opieki: zapobieganie powikłaniom. Interwencje pielęgniarskie: • monitorowanie podstawowych parametrów życiowych pacjenta (tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech, temperatura ciała) i  ich dokumentacja w  karcie gorączkowej, • systematyczna kontrola rany operacyjnej, czystości opatrunku zabandażowanego kikuta, • obserwacja rany pooperacyjnej w kierunku wystąpienia objawów zakażenia, niedokrwienia lub martwicy, • kontrolowanie wyglądu skóry kikuta podczas zabiegów higieniczno-pielęgnacyjnych oraz po ćwiczeniach rehabilitacyjnych, • ocena dolegliwości bólowych pod kątem ich natężenia i jakości, podanie środka przeciwbólowego na zlecenie lekarza, • poinstruowanie pacjenta z  zakresu starannej pielęgnacji i  higieny kikuta, codzienna kąpiel i  dokładne osuszanie skóry kikuta, • zalecenie choremu, aby przed nakładaniem protezy skórę kikuta posypał talkiem i stosował bawełniane skarpety kikutowe, • poinstruowanie pacjenta o konieczności utrzymywania leja protezy w  czystości z  powodu znajdujących się w nim bakterii, potu oraz złuszczonego naskórka [3, 7, 8]. Ocena podjętych działań: zmniejszono ryzyko wystąpienia powikłań związanych z zakażeniem operowanego miejsca.

Problem pielęgnacyjny 9 Ryzyko wystąpienia przykurczu spowodowane nieodpowiednim układaniem kikuta. Cel opieki: zapobieganie powikłaniom. Interwencje pielęgniarskie: • współudział w profilaktyce przeciwzakrzepowej poprzez mobilizowanie chorego do aktywności ruchowej, zachęcanie do wykonywania ćwiczeń przeciwzakrzepowych, podawanie leków przeciwzakrzepowych na zlecenie lekarza (Fraxiparine, Acard) i udokumentowanie czynności w indywidualnej karcie zleceń lekarskich, • w porozumieniu z fizjoterapeutą wczesne uruchamianie pacjenta po zabiegu operacyjnym, m.in. zachęcenie chorego do wykonywania ćwiczeń kończyn górnych, ćwiczeń czynnych amputowaną kończyną, zmiany pozycji w łóżku, przyjmowania pozycji siedzącej, nauka transferu z łóżka na wózek i samoobsługi wózka, • eliminowanie niewłaściwych nawyków pacjenta

57


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

dotyczących układania kikuta, poinformowanie go o zakazie siedzenia z  kikutem spuszczonym poza krawędź łóżka, leżenia z  kikutem zgiętym opartym o podłoże, podkładania poduszek pod udami i dołami podkolanowymi oraz siadania z nogą założoną na nogę, • zapewnienie choremu płaskiego i  wystarczająco twardego materaca, który nie będzie zanadto uginał się pod ciężarem ciała, • poinformowanie pacjenta, aby w ramach profilaktyki odleżyn podczas siedzenia na wózku wykonywał trening odciążania pośladków, polegający na opieraniu się rękoma o  poręcz wózka i  naprzemiennym unoszeniu prawej i  lewej strony ciała co 15–20 min na ok. 10 sekund, a także zmieniał pozycje siedzenia co 2  godz., polecenie pacjentowi stosowania pneumatycznej poduszki przeciwodleżynowej. Ocena podjętych działań: pacjent został wyedukowany w zakresie prawidłowej techniki układania kikuta.

Omówienie Utrata kończyny dolnej wiąże się z ograniczeniami w  codziennym funkcjonowaniu oraz zmianą wyglądu ciała. Najczęstszym problemem, z  jakim spotykają się pacjenci po amputacji kończyny dolnej, jest ból rany pooperacyjnej oraz bóle fantomowe. Bóle fantomowe to bóle w brakującej kończynie. Zdaniem niektórych badaczy doświadcza go ok. 60–80% pacjentów po amputacji [9]. Warto zaznaczyć, że ten rodzaj bólu może się nasilać pod wpływem wielu czynników, m.in. zmęczenia, bezsenności, lęku, zdenerwowania czy podrażnienia kikuta bodźcami mechanicznymi lub termicznymi [9]. Częstość, charakter i nasilenie bólu bywają bardzo różne. W badaniach przeprowadzonych przez Ephraim i wsp., którymi objęto 914 chorych po amputacjach, 38,9% z nich odczuwało bardzo silny ból, u 26,4% chorych ból był umiarkowany, natomiast u  34,7% natężenie bólu było niewielkie [10]. Częstość występowania bólu fantomowego analizowali również Richardson i  wsp. Wśród 52 badanych ból fantomowy występował u 92,3% chorych w pierwszym tygodniu po amputacji [11]. Omawianym zagadnieniem zajmowali się także inni badacze. Van der Schands i wsp. porównali jakość życia pacjentów odczuwających bóle fantomowe i  chorych, którzy ich nie odczuwali. Lepszą jakość życia wykazywali pacjenci bez wspomnianych dolegliwości [12]. Muraczyńska i  wsp. podkreślają istnienie zależności pomiędzy odczuwanymi bólami fantomowymi a stresem i problemami emocjonalnymi chorych [13], z kolei Fiodorenko-Dumas i wsp. zaznaczają wpływ dolegliwości bólowych na występowanie u pacjentów po amputacjach kończyn bezsenności, co potwierdza opis prezentowanego przypadku [14]. O niekorzystnym wpływie na organizm bólu fantomowego piszą również Sinha i wsp. [15].

58

Zwalczanie bólu fantomowego stanowi istotne wyzwanie terapeutyczne, które powinno obejmować postępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne. Badacze zwracają uwagę na konieczność rozpoczęcia leczenia jeszcze przed zabiegiem i kontynuowania go w zależności od rodzaju i charakteru bólu [16, 17]. Wśród metod niefarmakologicznych zwalczania bólu fantomowego najbardziej popularne to przezskórna elektrostymulacja nerwów (TENS) oraz akupunktura [17]. Autorzy zwracają uwagę na możliwość wykorzystania również termoterapii, ultradźwięków czy metod ułatwiających odwarunkowanie, np. ćwiczenia dotykowe z piaskiem [18]. W literaturze opisywane są ponadto metody zwalczania bólu fantomowego za pomocą hipnozy czy techniki biofeedbeck (biologicznego sprzężenia zwrotnego) [19, 20]. Innym istotnym elementem opieki nad chorym po amputacji kończyny dolnej jest zapewnienie mu wsparcia psychicznego i  bezpieczeństwa. Hawkins i  wsp. wskazują, jak duży wpływ na jakość życia ma więź społeczna. Im jest ona silniejsza, tym jakość życia wyższa [21]. W powrocie do zdrowia bardzo duże znaczenie ma wsparcie osób najbliższych mobilizujące pacjenta do większego zaangażowania we współpracę z  zespołem terapeutycznym. Muraczyńska i wsp. rozważali poziom relacji rodzinnych po amputacji i stwierdzili, że nie ulegają one znacznemu pogorszeniu i że są na poziomie średnim [22]. Górski i wsp. zbadali losy 69 pacjentów poddanych amputacji kończyny dolnej i okazało się, że stali się oni w większości zależni od osób trzecich, co jest to związane z całkowitym brakiem przystosowania otoczenia do potrzeb osób niepełnosprawnych. W kwestii poruszania się największą przeszkodę stanowiło wysoko położone mieszkanie, często brak wind, konieczność opieki ze strony innych osób oraz kłopoty z utrzymaniem higieny osobistej. W badanej przez Górskiego i wsp. grupie 27 respondentów (39%) poruszało się jedynie po własnym mieszkaniu, a tylko 7 robiło samodzielnie zakupy [23]. Podobne wyniki w  zakresie zależności uzyskali Ponczek i wsp. [24]. Pacjenci po amputacjach kończyny dolnej bardzo często nie potrafią pogodzić się z nową sytuacją, co jest spowodowane ograniczeniem samodzielności oraz brakiem akceptacji własnego wyglądu. Niejednokrotnie prowadzi to do depresji czy myśli samobójczych, o czym piszą Korżyk i wsp. [25]. Zagadnienie edukacyjnej roli pielęgniarki w  sprawowaniu opieki nad pacjentem po amputacji kończyny dolnej poruszali Juszczak i wsp., podkreślając, jak istotny jest jej wpływ na powrót pacjenta do codziennego funkcjonowania [26]. Prezentowany opis przypadku przedstawia mnogość problemów pielęgnacyjnych, jakie mogą wystąpić u  każdego pacjenta po amputacji kończyny dolnej. Dolegliwości bólowe rany pooperacyjnej, bóle fantomowe, trudności w zaspokajaniu potrzeb biologicznych czy poruszaniu się, bezsenność, lęk


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

i depresja to problemy, do rozwiązania których pacjent potrzebuje pomocy ze strony personelu medycznego. Właściwie zaplanowane i  zrealizowane interwencje pielęgniarskie umożliwią pacjentowi szybszy powrót do samodzielności oraz zapewnią poczucie bezpieczeństwa.

Wnioski Amputacja kończyny dolnej znacząco obniża poziom funkcjonowania człowieka we wszystkich obszarach. Złożona sytuacja powoduje wystąpienie wielu problemów zdrowotnych, a tym samym konieczność holistycznego i interdyscyplinarnego podejścia do pacjenta. Praca metodą procesu pielęgnowania pozwala przygotować pacjenta do samoopieki i  zaangażować rodzinę do współpracy.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Radzimińska A, Janowczyk K, Strojek K i wsp. Odrębność postępowania kinezyterapeutycznego u  pacjentów po amputacjach naczyniowych w  obrębie kończyn dolnych. J Educ Health Sport 2016; 6: 11-23. 2. Ruszkowska E, Szewczyk MT. Rola pielęgniarki w  opiece przedoperacyjnej i pooperacyjnej nad chorym poddawanym amputacji kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2008; 2: 56-60. 3. Kapała W, Skokowska B, Bączyk G. Pooperacyjna opieka pielęgniarska i problemy pielęgnacyjne u chorego po amputacji kończyny dolnej. W: Postępowanie kliniczne oraz pielęgnowanie chorych w okresie przed- i pooperacyjnym w chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii. Bączyk G, Kapała W (red.). Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2012: 79-88. 4. Morawiecki M, Wileminska-Kucharzewska K, Zielonka W  i  wsp. Amputacje kończyn na przestrzeni wieków. Leczenie Ran 2015; 12: 1. 5. Moczulski D. Diabetologia. Wydawnictwo Medical Tribune Polska, Warszawa 2010: 97-200. 6. Popow A, Cierzniakowska K, Kozłowska E i  wsp. Postępowanie z  bólem pooperacyjnym w  samoocenie działań pielęgniarskich. Pielęg Chir Angiol 2019; 4: 130-135. 7. Spannbauer A, Berwecki A, Niżnik E i wsp. Specyfika postępowania rehabilitacyjnego u  chorych po amputacjach naczyniowych. Pielęg Chir Angiol 2009; 1: 5-13. 8. Strugała M, Warzecha D. Pielęgnowanie i usprawnianie chorego po amputacji kończyn. W: Rehabilitacja i pielęgnowanie osób niepełnosprawnych. Strugała M, Talarska D (red.). PZWL, Warszawa 2013: 152-164. 9. Nikolajsen L. Phantom limb pain. W: Evidence-based chronic pain management. Stannard C, Kalso E, Ballantyne J (red.). Blackwell Publishing Ltd., Oxford 2010: 237-247. 10. Ephraim PL, Wegener ST, MacKenzie EJ. Phantom pain, residual limb pain, and back pain in amputees: results of a national survey. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1910-1919. 11. Richardson C, Glenn S, Nurmikko T i wsp. Incidence of phantom phenomena including phantom limb pain 6 months after major lower limb amputation in patients with peripheral vascular disease. Clin J Pain 2006; 22: 353-358. 12. Van der Schands CP, Geertzen JHB, Schoppen T i  wsp. Phantom pain and health-related quality of life in lower limb amputees. J Pain Symptom Manag 2002; 24: 429-436.

13. Muraczyńska B, Cieslak T. Aktywność funkcjonalna i społeczna pacjentówpo amputacji kończyn dolnych jako mierniki jakości życia. W: Model zdrowego stylu życia jako zadanie interdyscyplinarne. Ann Univ Mariae Curie-Skłodowska. Lublin-Polonia, Lublin 2003; II: 338-343. 14. Fiodorenko-Dumas Ż, Paprocka-Borowicz M, Kołcz-Trzęsicka A. Wpływ amputacji na zaburzenia snu. W: Problemy opieki nad chorym przewlekle. Uchmanowicz I, Rosińczuk-Tonderys J (red.). Med-Pharm Polska, Wrocław 2012: 29-37. 15. Sinha R, WJA van den Heuvel, Arokiasamy P. Factors affecting quality of life in lower limb amputees. Prosthet Orthot Int 2011; 35910: 90-96. 16. Dobrogowski J, Wordliczek J. Neuropatyczne zespoły bólowe. W: Leczenie bólu. Wordliczek J, Dobrogowski J (red.). PZWL, Warszawa 2007: 233-254. 17. Wright A. Ból neuropatyczny. W: Ból: podręcznik dla terapeutów. Strong J, Unruh AM, Wright A i wsp. (red.). DB Publishing, Warszawa 2008: 361-388. 18. Maier C, Baron R, Frettlõh J i wsp. Bóle neuropatyczne. W: Leczenie bólu. Diener HC, Maier C (red.). Urban & Partner, Wrocław 2005: 124-196. 19. Herman RA. Postamputation pain. W: Chronic pain. Jensen TS, Wilson PR, Rice ASC (red.). Arnold, Londyn 2003: 427-435. 20. Wright A. Ból neuropatyczny. W: Ból: podręcznik dla terapeutów. Strong J, Unruh AM, Wright A i wsp. (red.). DB Publishing, Warszawa 2008: 361-388. 21. Hawkins AT, Pallangyo AJ, Herman AM i wsp. The effect of social integration on outcomes after major lower extremity amputation. J Vasc Surg 2016; 63: 154-162. 22. Muraczyńska B, Cieślak T. Accounts family-persons after lower limb amputation as determinant of quality of life. Ann Univ Mariae Curie-Skłodowska. Lublin-Polonia 2003; Suppl. XIII: 165. 23. Górski A, Korżyk P. Review of patients after lower – limb amputations for critical atherosclerotic ischaemia. Acta Angiol 1997; 3: 129-134. 24. Ponczek D, Wieliczko A, Humańska M i wsp. Poczucie jakości życia pacjentów po amputacji kończyny dolnej z powodu miażdżycy tętnic. Pol Prz Nauk Zdr 2013; 2: 91-95. 25. Korżyk B, Korżyk P. Poczucie sensu życia osób po amputacji kończyn dolnych. Pol Prz Chir 2003; 75: 43-134. 26. Juszczak K, Peruga E, Balcerzak A  i  wsp. Edukacyjna rola pielęgniarki w  opiece nad pacjentem po amputacji kończyny dolnej. Pielęg Chir Angiol 2019; 4: 121-129.

59


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Przygotowanie żywego dawcy do zabiegu nefrektomii w celu przeszczepienia – opis przypadku Preparation of a live donor for nephrectomy for transplantation – case report

Marta K. Hreńczuk, Piotr Małkowski Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 2: 60–63 Praca wpłynęła: 13.02.2020, przyjęto do druku: 18.03.2020 Adres do korespondencji: Marta K. Hreńczuk, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Oczki 6A, 02-007 Warszawa, e-mail: marta.hrenczuk@wum.edu.pl

Streszczenie

Summary

Nefrektomia jest zabiegiem wykonywanym w urologii i chirurgii jamy brzusznej od ponad 100 lat. Przeprowadza się ją nie tylko ze wskazań terapeutycznych – poddawane są jej również osoby zdrowe, które zostają zakwalifikowane jako żywi dawcy nerki. Celem pracy było przedstawienie procesu przygotowania żywego dawcy do zabiegu pobrania nerki do przeszczepienia, ze szczególnym uwzględnieniem opieki pielęgniarskiej. Proces ten jest bardzo skomplikowany i wymaga przeprowadzenia wielu badań oraz konsultacji. Mają one na celu optymalny dobór dawcy dla biorcy oraz zmniejszenie ryzyka powikłań u dawców, którzy dobrowolnie przechodzą poważną operację niedającą im żadnych korzyści zdrowotnych.

Nephrectomy is a procedure that has been performed in urology and abdominal surgery for over 100 years. This procedure is performed not only for therapeutic reasons, but also for particularly healthy people, when they are qualified as living donors for transplantation. The aim of the study was to present the process of preparing a live donor for surgery to collect a kidney for transplantation, with particular attention to nursing care. This process is very complicated and requires a lot of research and consultation, which is designed to optimally select a donor for the recipient and to reduce the risk of complications for a donor who undergoes major nephrectomy surgery voluntarily without benefit to their physical health.

Słowa kluczowe: żywy dawca, nefrektomia, opieka pielęgniarska.

Wstęp Początkowo w transplantologii nerki były pobierane od zwierząt, a następnie od dawców zmarłych. W 2018 r. w Polsce wykonano 40 transplantacji nerek pobranych od żywych dawców – o 20 mniej w porównaniu z 2015 r. [1]. Do końca lat 70. XX wieku dokonywano w  Polsce kilkunastu przeszczepień rocznie. Od początku lat 80. obserwowany jest stały wzrost liczby przeprowadzanych transplantacji, przy czym ponad 90% przeszczepianych nerek pochodzi od zmarłych dawców [2]. Zabieg nefrektomii obecnie jest wykonywany w dwóch przypadkach: • gdy nerka jest chora, np. w  przebiegu przewlekłych procesów zapalnych bądź zmian nowotworowych, • w celu pobrania narządu do przeszczepienia.

60

Key words: live donor, nephrectomy, nursing care.

Procedura pobrania nerki od żywego dawcy jest ściśle ustalona w polskim prawodawstwie. Ustawa o pobieraniu, przechowywaniu i  przeszczepianiu komórek, tkanek i  narządów dokładnie określa, od kogo może zostać pobrana nerka i  komu może być przeszczepiona, tak aby zachowane było bezpieczeństwo zarówno dawcy, jak i biorcy oraz nie dochodziło do nadużyć. Ze względu na ciągle mały odsetek tego typu zabiegów transplantolodzy zaczęli poszukiwać innych możliwości, które byłyby zgodne z  obowiązującym prawem. W  2015 r. wprowadzono w  Polsce dwa rewolucyjne projekty: • w  lutym przeprowadzono pierwsze przeszczepienie krzyżowe polegające na dobraniu dwóch niezgodnych między sobą par i doprowadzeniu do wymiany narządów między nimi: dawca A oddał nerkę biorcy B, a biorca A otrzymał narząd od dawcy B,


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

• przeszczepienia łańcuchowe, w ramach którego dobiera się trzy i więcej par niemogących wymienić się narządami w parze i dokonuje się wymiany narządów między nimi – umożliwia to skrócenie czasu oczekiwania na przeszczep [2]. Pobranie nerki od żywego dawcy w  celu transplantacji jest operacją szczególną, ponieważ zdrowej osobie pobiera się zdrowy narząd. Z  tego względu na każdym etapie przygotowania należy pamiętać, że liczy

się przede wszystkim dobro dawcy, a nefrektomia nie może pogorszyć stanu jego zdrowia [3]. Celem pracy było przedstawienie procesu przygotowania dawcy żywego do zabiegu pobrania nerki do przeszczepienia, ze szczególnym uwzględnieniem opieki pielęgniarskiej. Posłużono się w niej metodą indywidualnego przypadku. Zbierając informacje o chorym, wykorzystano wywiad ukierunkowany, analizę dokumentacji medycznej oraz obserwację i badanie fizykalne.

Tabela 1. Przykładowe problemy pielęgnacyjne Diagnoza pielęgniarska Strach przed zabiegiem

Cel opieki • redukcja strachu przedoperacyjnego • zapewnienie poczucia bezpieczeństwa • lepsza współpraca z personelem

Obawa o funkcję zmniejszenie obaw narządu poprawa komfortu psychicznego pacjenta

Interwencja pielęgniarska • optymalne przygotowanie psychiczne pacjenta do zabiegu • zdobycie zaufania pacjenta • przedstawienie pacjentowi wszystkich aspektów związanych z zabiegiem zgodnie z kompetencjami: przygotowanie fizyczne do zabiegu, do znieczulenia (pozostanie na czczo w dniu zabiegu, kąpiel w preparacie antyseptycznym, czopek celem wypróżnienia w dniu poprzedzającym zabieg, profilaktyka przeciwzakrzepowa, zamówienie preparatów krwi, przebranie w bieliznę operacyjną, premedykacja), wskazanie, jak będzie wyglądał okres pooperacyjny – uruchamianie, obecność drenu, cewnika moczowego, rany operacyjnej, postępowania przeciwbólowego • odpowiadanie na pytania pacjenta, umożliwienie kontaktu z psychologiem klinicznym • wyjaśnianie wszelkich niezrozumiałych dla pacjenta kwestii • okazanie pacjentowi życzliwości, zrozumienia, cierpliwości • wzmacnianie poczucia bezpieczeństwa chorego poprzez obecność, rozmowę, kontakt z lekarzem operującym, anestezjologiem, pielęgniarką anestezjologiczną • zastosowanie technik relaksacyjnych (oddech, wizualizacja) • podanie leków w premedykacji zgodnie z kartą zleceń • umożliwienie kontaktu z osobami bliskimi • • • • • • • • • • • •

utrzymanie kontaktu werbalnego i pozawerbalnego z pacjentem okazywanie empatii i zrozumienia odpowiedź na wszystkie pytania dawcy umożliwienie kontaktu z psychologiem wspieranie poprzez obecność, informowanie zgodnie z kompetencjami konsultacja lekarska w razie potrzeby w celu przedyskutowania wyników zgodności między dawcą a biorcą wykazanie zainteresowania również biorcą, umożliwienie kontaktu dawcy z biorcą zachęcanie chorego do aktywności fizycznej i intelektualnej przed zabiegiem monitorowanie i ocena stanu psychicznego pacjenta przekonanie pacjenta, że w razie pytań, wątpliwości może liczyć na personel umożliwienie pacjentowi jak najlepszego kontaktu z rodziną organizowanie czasu wolnego

Zniechęcenie dawcy do współpracy z personelem wynikające z powtarzanych czynności diagnostycznych

• zachęcenie dawcy do współpracy z personelem • pozyskanie/odbudowa zaufania

• wyjaśnienie celowości powtarzanych procedur (zapewnienie bezpieczeństwa, ochrona dawcy przed powikłaniami i komplikacjami w trakcie i po zabiegu, ostateczne wykonanie próby zgodności, ocena, czy nie ma bezpośrednich przeciwwskazań do przeszczepienia) • komasacja działań przy dawcy • przekazanie informacji o sposobie wykonywanej procedury • włączenie dawcy do planowania działań, opieki nad nim • nienarażanie pacjenta na niepotrzebne procedury

Strach związany z ryzykiem wystąpienia komplikacji pooperacyjnych

ochrona dawcy przed powikłaniami

• jak najlepsze przygotowanie fizyczne i psychiczne pacjenta do operacji • poinformowanie, jakie komplikacje/powikłania pooperacyjne mogą wystąpić, jakie objawy należy zgłaszać personelowi medycznemu • pouczenie o stosowanej profilaktyce i przygotowanie pacjenta do ćwiczeń oddechowych, uruchamiania, samoobserwacji • umożliwienie konsultacji z lekarzem, kontaktu z rodziną, osobami bliskimi, osobą duchowną, udzielenie odpowiedzi na pytania pacjenta • podawanie leków zgodnie z zaleceniem lekarza

61


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Opis pacjenta Trzydziestodwuletnia pacjentka została przyjęta na oddział w celu pobrania nerki do przeszczepienia – biorcą był jej mąż, u którego 22 miesiące wcześniej rozpoznano niewydolność nerek. Dawczyni rozpoczęła kwalifikacje trzy miesiące wcześniej. Pierwotnie dawcą miał być ojciec pacjenta, ale zdiagnozowano u  niego gruczolakoraka jelita grubego. Z  powodu braku zgodności tkankowej odrzucono również pięciu innych potencjalnych dawców, w związku z czym biorca nie mógł zostać poddany przeszczepowi przed rozpoczęciem dializoterapii. Aby zweryfikować możliwość oddania przez pacjentkę narządu, wykonano dwa badania laboratoryjne: grupy krwi oraz próbę krzyżową. Grupa krwi 0 Rh+ oraz ujemny wynik próby krzyżowej pozwoliły na rozpoczęcie procesu kwalifikacji. Po przeanalizowaniu wyników badań pacjentka została skierowana do poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na poszerzone badania laboratoryjne i  diagnostykę obrazową. Badania morfologii krwi nie wykazały żadnych zmian, nie wykryto patologii w układzie krzepnięcia, zaś w badaniach wirusologicznych nie stwierdzono infekcji. Wyniki badania ogólnego moczu i posiewu moczu były bez odchyleń od normy. USG jamy brzusznej i cytologia nie wykazały zmian chorobowych. Następnie podczas jednodniowej hospitalizacji przeprowadzono rezonans magnetyczny – nie zarejestrowano zmian patologicznych. Badanie uwidoczniło prawidłową budowę obu nerek i  struktur przyległych do narządu. Stwierdzono, że lewa nerka ma tylko jedną tętnicę. Wykonano również poszerzone badania laboratoryjne: morfologię, badanie układu krzepnięcia, biochemię, badania wirusologiczne, próby wątrobowe oraz badanie funkcji nerek, które nie wykazały patologii. Pacjentka podpisała zgodę na udział w przeszczepieniu krzyżowym bądź łańcuchowym, gdyby była taka potrzeba. Odbyła ponadto konsultację z  psychologiem, który miał potwierdzić, że jest ona świadoma podjętej decyzji i nie została do niej zmuszona. Skierowano ją także na konsultację z dermatologiem, okulistą i laryngologiem. Małżeństwo miało dwoje małych dzieci (4 lata i  4 miesiące oraz rok i  4 miesiące), pojawiła się więc wątpliwość, czy pacjentka po zabiegu będzie mogła się nimi zajmować. Ostateczna ocena medyczna oraz opinia psychologa były pozytywne i podjęto przygotowania do zabiegu. Przed wyborem techniki operacyjnej zespół chirurgiczny zapoznał się z dokumentacją kwalifikacyjną dawczyni. Zdecydowano o  pobraniu lewej nerki i  zastosowaniu klasycznej metody otwartej, na którą pacjentka wyraziła zgodę. W dniu poprzedzającym zabieg pacjentka była spokojna. Zachowywała kontakt słowno-logiczny, była pozytywnie nastawiona do zabiegu, wspierała swojego męża, z którym przebywała w jednej sali, i to o niego bała się bardziej niż o siebie. Stwierdzono, że jej słuch,

62

węch, smak i wzrok są prawidłowe. W  skali Norton otrzymała 20 pkt. Przygotowanie pacjentki do zabiegu obejmowało: • odpowiednie nawodnienie (do 6 godzin przed zabiegiem płyny doustnie w ilości 2000–2500 ml), • profilaktykę przeciwzakrzepową (pończochy o  stopniowym ucisku i heparyna drobnocząsteczkowa), • profilaktykę przeciwdrobnoustrojową (antybiotyk), • profilaktykę choroby wrzodowej żołądka (inhibitor pompy protonowej), • przygotowanie pola operacyjnego, • zabezpieczenie dwóch jednostek krwi.

Omówienie Proces kwalifikacji i przygotowania żywego dawcy do pobrania narządu opiera się na diagnostyce i wsparciu psychologicznym donatora. Obejmuje nie tylko ogólnodostępne badania laboratoryjne czy diagnostyczne, takie jak ultrasonografia, ale również rezonans magnetyczny czy kolonoskopię. Dodatkową komplikacją jest fakt, że dawca musi być w pełni świadomy podejmowanej decyzji i całkowicie zdrowy. Zdarza się, że potencjalny dawca zostaje zdyskwalifikowany z  przyczyn zdrowotnych. Doświadczenie pokazuje, że dawcy nie zawsze zdają sobie sprawę z podjętej przez siebie decyzji [4]. Zgoda na oddanie nerki osobie bliskiej jest aktem empatii i  altruizmu, wiąże się jednak z  dużym stresem emocjonalnym [5]. Opieka nad potencjalnym dawcą powinna rozpocząć się już na etapie wstępnej kwalifikacji. Dzięki temu redukujemy stres i sprawiamy, że pacjent jest lepiej nastawiony do operacji. Na każdym etapie musi on otrzymać wsparcie ze strony personelu medycznego. Kluczową rolę odgrywa zespół pielęgniarski, który najdłużej przebywa z pacjentem i jako pierwszy może reagować na wszelkie niepokojące objawy. Wszelkie pytania i wątpliwości powinny być jak najszybciej rozwiązywane. Procedury medyczne, które dawca będzie przechodził, czyli badania i operacja, oraz ich zasadność muszą być dokładnie wyjaśnione. Zabiegi przy dawcy powinny być ograniczone do minimum, by nie czuł się on przytłoczony nadmiarem wykonywanych przy nim czynności. Jednocześnie musi on mieć kontakt z najbliższymi oraz być świadomy, że w  razie wątpliwości może się wycofać na każdym etapie kwalifikacji [6, 7]. Zaobserwowano, że dawcy po zabiegu szybko wracają do pełnej aktywności, szczególnie gdy zastosowano małoinwazyjne metody operacyjne (wideoskopowe) [3, 5]. Na proces rekonwalescencji korzystnie wpływa pozytywne nastawienie do zabiegu oraz chęć współpracy z personelem. Wyniki badań dotyczących podatności dawców na depresję po zabiegu dowodzą, że przy prawidłowej kwalifikacji nie obserwuje się zwiększonego ryzyka jej rozwoju. Zaobserwowany u większości


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

dawców optymizm może być mechanizmem obronnym przed obawami i lękiem prowadzącymi do stanów depresyjnych [8]. W  tej perspektywie obawy biorcy o  samopoczucie psychiczne dawcy wynikają bardziej z  troski o  bliskiego niż z  faktycznie obserwowanych negatywnych efektów donacji. Strach przed zabiegiem jest naturalny, jednak nie należy go bagatelizować [5]. Wsparcie psychiczne ze strony personelu jest bardzo istotne, co zostało zauważone u opisywanej pacjentki. Analizując obowiązki i zadania pielęgniarki wynikające z  Ustawy o  zawodach pielęgniarki i  położnej [9], podsumowano zadania wymagane podczas opieki nad pacjentem przygotowywanym do zabiegu nefrektomii w celu przeszczepienia: • przeprowadzenie wywiadu pielęgniarskiego – zebranie informacji o stanie zdrowia, • rozpoznanie sytuacji pacjenta i problemów pielęgnacyjnych, • przygotowanie pacjenta do badań laboratoryjnych i obrazowych, • kontrola podstawowych parametrów życiowych, • pobieranie materiału do badań laboratoryjnych, • zamówienie preparatów krwi do zabiegu, • przygotowanie pola operacyjnego, przewodu pokarmowego do zabiegu, • kontrola bilansu płynów i nawodnienie przed zabiegiem, • edukacja dawcy, • czuwanie nad stanem zdrowia i  bezpieczeństwem pacjenta, • zapewnienie warunków do snu i odpoczynku, • zapewnienie wsparcia psychicznego, • przekazywanie informacji zgodnie z kompetencjami, • informowanie lekarzy o  zmianach w  stanie zdrowia pacjenta.

Piśmiennictwo 1. Lewandowska D, Hermanowicz M, Przygoda J i wsp. Rejestr żywych dawców narządów. Poltransplant Biuletyn Informacyjny 2019; 2: 71-72. 2. Czerwiński. J. Przeszczepienia narządów w Polsce w latach 1966– 2014. Poltransplant Biuletyn Informacyjny 2015; 1: 41-42. 3. Czerwiński J, Małkowski P. Medycyna Transplantacyjna dla Pielęgniarek. PZWL, Warszawa 2017. 4. Durlik M, Chmura A, Bączkowska T. Transplantologia kliniczna. Oficyna Wydawnicza Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Warszawa 2015. 5. Tomaszek A, Zatorski M, Gozdowska J i  wsp. Pogłębienie relacji dawca–biorca jako rezultat żywego dawstwa. Forum Nefrol 2017; 10: 174-179. 6. Białobrzeska B, Dębska-Ślizień A. Pielęgniarstwo nefrologiczne. PZWL, Warszawa 2013. 7. Grabowska H, Grabowski W. Zakres interwencji pielęgniarskich w opiece nad chorym w okresie okołooperacyjnym z wykorzystaniem międzynarodowej klasyfikacji pielęgniarskiej. Probl Pielęg 2014; 22: 385-389. 8. Jowsey SG, Jacobs C, Gross CR i wsp. Emotional well-being of living kidney donors: findings from the RELIVE study. Am J Transplant 2014; 14: 2535-2544. 9. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 2011 r. Nr 174 poz. 1039). 10. Bugeja A, Clark EG. Living kidney donation. CMAJ 2017; 189: E1041.

Podsumowanie Obecnie przeszczepu narządu od żywego dawcy najczęściej dokonuje się w gronie rodziny. Z  powodu wykrycia jednostek chorobowych niekiedy nie jest to jednak możliwe, dlatego od 2015 r. wprowadzono projekty przeszczepień krzyżowych oraz łańcuchowych, dzięki czemu większa liczba osób oczekujących na narząd ma szansę go otrzymać. Restrykcyjne systemy kwalifikacji oraz system opieki nad dawcą po donacji sprawiają, że jest to procedura bezpieczna i nie wpływa negatywnie na jego stan zdrowia czy długość życia. Przeżywalność dawców w  odniesieniu do populacji ogólnej jest wyższa. Wynika to z procesu kwalifikacji, który akceptuje wyłącznie osoby z dobrym stanem zdrowia. Odsetek powikłań pooperacyjnych jest znikomy [10].

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

63


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Krwiodawstwo i krwiolecznictwo wojskowe w Polsce Military blood donation and blood therapy in Poland

Anna Ewa Jedynak1, Piotr Klamrowski1, Adam Olszewski1, Dorota Koper2, Zofia Sienkiewicz2, Tomasz Kryczka2 Wojskowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa SPZOZ, Warszawa Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa

1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 2: 64–69 Praca wpłynęła: 14.02.2020, przyjęto do druku: 16.03.2020 Adres do korespondencji: Anna Ewa Jedynak, Wojskowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa SPZOZ, Warszawa, ul. Koszykowa 78, 00-671 Warszawa, e-mail: annajedynak1972@wp.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Opisanie historii rozwoju wojskowego krwiodawstwa i krwiolecznictwa w Polsce oraz jego znaczenia dla krajowej transfuzjologii. Materiał i  metody: Na potrzeby pracy wykorzystano zasoby baz danych internetowych MEDLINE i  PubMed, Web of Science oraz krajowe bazy aktów prawnych z lat 1925– 2019. Kwerendę tytułów i  abstraktów publikacji przeprowadzono poprzez wyszukiwanie terminów odnoszących się do donacji krwi w Polsce, łącząc frazę „dawcy krwi” z frazami „transfuzjologia”, „krwiodawstwo wojskowe w  Polsce”, „krwiolecznictwo wojskowe w Polsce” oraz „akty prawne”. Wyniki: Pierwsze udokumentowane przetoczenie krwi zwierzęcej miało miejsce we Francji w XVII wieku. Transfuzji krwi zaniechano jednak na kilkaset lat z uwagi na często występujące groźne powikłania. Momentem zwrotnym w historii krwiodawstwa było odkrycie na początku XX wieku grup krwi oraz opracowanie zasad jej bezpiecznego przetaczania. Osiągnięcia naukowe doprowadziły do rozwoju transfuzjologii, a  dużą w  tym zasługę mieli polscy naukowcy. Ich zaangażowanie w  rozwój rodzimej służby zdrowia w  początkach XX wieku przełożyło się na rozwój krajowego krwiodawstwa i krwiolecznictwa, którego pochodną było późniejsze powstanie wojskowej służby krwi. Wnioski: Obecnie polskie wojskowe krwiodawstwo i  krwiolecznictwo dostarcza placówkom służby zdrowia znaczną część potrzebnej krwi. Ponadto podmioty wojskowego krwiodawstwa są miejscem dynamicznego rozwoju nowych technik pozyskiwania oraz stosowania krwi i  jej składników, lokując Polskę w światowej czołówce w dziedzinie tranfuzjologii.

Aim of the study: Revealing the history of the development of the Polish military blood donation and blood therapy service and its importance within national transfusion medicine. Material and methods: A full search of the of MEDLINE/ PubMed and Web of Science databases and the legal governmental databases of Poland were undertaken, including data from 1925 to 2019. Titles and abstracts were searched for keywords and MeSH terms relating to blood donation in Poland and combining the keyword “blood donors” with the terms “transfusion medicine”, “Polish military blood donation”, “Polish military blood therapy”, and “law regulations”. Results: The first documented animal blood transfusion was performed in France in the 17th century. However, the procedure was abandoned for several hundred years due to frequently occurring serious complications. Discovery of blood types and developing guidelines for safe blood transfusion in the 20th century was a turning point in the history of blood donation. Scientific discoveries allowed for the development of transfusion medicine, with Polish researchers greatly contributing to this development. Involvement in the development of national healthcare in the early 20th century led to the development of national blood donation and blood therapy, which gave rise to the military blood transfusion service. Conclusions: Currently, Polish military blood donation and blood therapy play an important role in providing blood to healthcare facilities. Importantly, military blood donation units are a place of dynamic development of new techniques for obtaining and using blood and blood components, placing Poland at the forefront in the field of transfusion medicine.

Słowa kluczowe: krwiodawstwo, krwiolecznictwo, wojskowa służba krwi, dawcy krwi.

Key words: blood donation, blood therapy, military blood service, blood donors.

64


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Wstęp Dostęp do krwi i jej składników jest podstawą przeprowadzania wielu planowanych zabiegów chirurgicznych. W stanach nagłych przetoczenie krwi lub jej składników może być koniecznym elementem procedury ratującej życie. Zabezpieczenie szpitali, a zwłaszcza oddziałów chirurgicznych i jednostek ratownictwa medycznego w krew jest niezbędne do ich funkcjonowania na całym świecie. Od prawie 100 lat jesteśmy świadkami gwałtownego rozwoju metod pobierania, przechowywania i podawania krwi i jej składników pacjentom. Historia rozwoju krwiodawstwa sięga jednak zapewne czasów narodzin samej medycyny. Na podstawie starożytnych przekazów oraz zabytków sztuki asyryjskiej, babilońskiej i greckiej uważa się, że już tysiące lat temu stosowano lecznicze kąpiele we krwi, która była także głównym składnikiem wielu ówczesnych leków. Rzymianie i  Grecy pili na zlecenie uzdrawiaczy świeżą krew zwierząt lub zabitych na arenie gladiatorów w przekonaniu, że krew silnych osobników działa korzystnie na zdrowie osób chorych lub słabych. Można jednak uznać za wątpliwe doniesienia niektórych badaczy dotyczące przetaczania w starożytności krwi zwierzęcej do człowieka, ponieważ układ krążenia nie został jeszcze w owym czasie poznany [1]. Za pierwszy udokumentowany przypadek przetoczenia krwi człowiekowi uznaje się transfuzję krwi jagnięcej chłopcu, którą przeprowadził Jean Baptiste Denis, nadworny lekarz króla Francji Ludwika XIV [2]. Ponieważ kolejne próby często kończyły się ciężkimi powikłaniami lub śmiercią, zaniechano tych praktyk na prawie 200 lat. W 1901 r. Karl Landsteiner wyodrębnił – na podstawie obserwacji zlepiania się krwinek czerwonych (aglutynacji) – trzy grupy krwi [3], co opisał w artykule Über normalen menschlichen Blutes [4]. Opracował również zasady bezpiecznego przetaczania krwi, za co w 1930 r. otrzymał Nagrodę Nobla. Alfred Von Decastello i  Adriano Sturli wykazali istnienie czwartej grupy krwi [2], zaś Jan Jansky (1907 r.), a następnie Emil von Dungern oraz polski uczony Ludwik Hirszfeld (1910 r.) zaproponowali stosowane obecnie nazewnictwo zasadniczych cech grupowych: A, B, AB i 0 oraz zdefiniowali zasady dziedziczenia grup krwi [5]. Terminologię tę zatwierdził Komitet Higieny Ligi Narodów i obowiązuje ona do dziś [3]. Wspomniane odkrycia zostały wykorzystane przez Reubena Ottenberga i wsp. do opracowania pierwszych procedur przetaczania krwi ludzkiej człowiekowi [2]. Krokiem milowym w rozwoju krwiodawstwa i krwiolecznictwa było odkrycie w  1914 r., że cytrynian sodu w stężeniu 0,2% zapobiega krzepnięciu krwi [6] i dzięki tej właściwości możliwe jest jej przechowywanie. Powyższe doniesienie stało się przesłanką m.in. do opracowania i stworzenia tzw. zbiornic (banków) krwi. Pierwszymi badaczami, którzy niezależnie od siebie dokonali przetoczenia krwi konserwowanej cytrynianem sodu, byli

Albert Hustin (13 marca 1914 r.) i Luis Agote (listopad tego samego roku) [7]. Dalszy rozwój badań oraz wybuch I  wojny światowej spowodowały, że procedury przetaczania krwi szybko znalazły zastosowanie w warunkach wojennych. Pod koniec wojny już powszechnie przetaczano krew rannym żołnierzom brytyjskim i amerykańskim. Początkowo wykonywano zabiegi transfuzji bezpośredniej, później wykorzystywano na dużą skalę krew z cytrynianem sodu (konserwowaną) [8]. Cytrynian sodu okazał się najlepszym środkiem zapobiegającym krzepnięciu krwi, polecanym w 1918 r. przez kpt. Oswalda Robertsona [9], i nadal jest stosowany jako składnik większości płynów konserwujących krew. Kolejnymi ważnymi wydarzeniami mającymi wpływ na rozwój krwiodawstwa i  krwiolecznictwa było odkrycie w 1940 r. przez Karla Landsteinera i Alexandra Wienera bardzo reaktywnego antygenu w  krwinkach czerwonych – tzw. czynnika Rh, i udowodnienie przez Philipa Levine’a  i  wsp. związku między przeciwciałami anty-Rh a  chorobą hemolityczną płodu/noworodka (erythroblastosis foetalis) [10]. Kilka lat później, w  1944 r., Edwin Joseph Cohn opracował metodę frakcjonowania osocza, umożliwiając wprowadzenie do lecznictwa nowych preparatów osoczopochodnych [2]. Preparaty te mogły być przechowywane dłużej w  porównaniu z  krwią konserwowaną cytrynianem, a  przede wszystkim ich użycie nie wymagało wcześniejszego oznaczania grupy krwi, co doprowadziło do ich powszechnego użycia przez aliantów pod koniec II wojny światowej [11]. Powszechne zastosowanie tych odkryć w transfuzjologii oraz udoskonalanie metod badania zgodności krwi biorcy i dawcy nastąpiło już w latach powojennych [2].

Krwiodawstwo i krwiolecznictwo w Polsce W 1934 r. powołano pierwszą w Polsce stację pobierania krwi – Centralną Stację Wypadkową z Ośrodkiem Przetaczania Krwi w  Łodzi. Placówka ta zajmowała się m.in. udzielaniem pomocy pacjentom zarówno w jej siedzibie, jak i na miejscu wypadku. Do jej głównych zadań należało wykonywanie transfuzji oraz przygotowanie, badanie i rejestracja dawców [12]. Rok później, w 1935 r., dzięki inicjatywie i wieloletnim staraniom prof. Bolesława Szareckiego utworzono pierwszy w Polsce Instytut Przetaczania i Konserwacji Krwi przy Szpitalu Głównym Polskiego Czerwonego Krzyża w Warszawie [12]. Tworzenie zrębów krwiodawstwa i krwiolecznictwa w Polsce przedwojennej zostało uregulowane rozporządzeniem ministra opieki społecznej z 5 sierpnia 1937 r. o krwiodawcach [13], w którym pierwszy raz jest mowa o  stacjach (punktach) krwiodawstwa. Piętnaście lat później ww. akt prawny został uchylony rozporządzeniem ministra zdrowia z 26 marca 1952 r [14]. Do tego czasu Polski Czerwony Krzyż z  ramienia Ministerstwa

65


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Zdrowia tworzył w latach 1947–1949 r. kolejne stacje krwiodawstwa w Warszawie, Łodzi, Poznaniu, Katowicach, Gdańsku, Szczecinie, Krakowie i Lublinie. W 1951 r. powołano w Warszawie Instytut Hematologii.

Krwiodawstwo i krwiolecznictwo wojskowe w Polsce W 1960 r. w II Centralnym Szpitalu Klinicznym Wojskowej Akademii Medycznej powstał pierwszy ośrodek koordynujący i  konsultacyjny dla wojskowej służby krwi, którego zadaniem było m.in. prowadzenie nadzoru merytorycznego nad powstającymi w wojsku stacjami krwiodawstwa. Jednocześnie zorganizowano polowe stacje krwiodawstwa i na czas wojny utworzono rezerwy krwi w Ośrodku Farmacji i Techniki Medycznej w  Celestynowie. Działalność wojskowej służby krwi, jednej z  najmłodszych specjalności wojskowej służby zdrowia, usankcjonowało zarządzenie ministra obrony narodowej z 8 stycznia 1961 r. [15]. Początkowo utworzono punkty krwiodawstwa w  18 szpitalach wojskowych, które następnie przemianowano na wojskowe stacje krwiodawstwa (WSK). Do głównych zadań WSK należało wykonywanie badań kwalifikacyjnych kandydatów na krwiodawców, łącznie z oznaczeniami u nich grup krwi, oraz pobieranie, konserwowanie i wydawanie krwi na potrzeby służby zdrowia. W 1982 r. główny kwatermistrz WP, wiceminister obrony narodowej, wprowadził do użytkowania cztery zestawy sprzętu i  materiałów medycznych dla stacji krwiodawstwa (SK-1, SK-2, SK-3, SK-4) umożliwiające pobór od 2000 do 5000 litrów krwi pełnej [16]. W 1997 r. prezydent Rzeczypospolitej Polskiej podpisał pierwszą ustawę o publicznej służbie krwi [17]. Akt ten określił zasady pobierania, przechowywania i przetwarzania ludzkiej krwi, obrotu krwią i  jej składnikami, a także warunki zapewniające ich dostępność oraz zadania realizowane przez instytucje publicznej służby krwi – Krajowe Centrum oraz regionalne centra krwiodawstwa. We wspomnianej ustawie nie było jeszcze zapisu dotyczącego Wojskowego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, które powołano 7 lat później. W wyniku restrukturyzacji służby zdrowia po 1999 r. w strukturach Ministerstwa Obrony Narodowej pozostawiono osiem głównych szpitali wojskowych, które jednocześnie stały się siedzibami komend obwodów profilaktyczno-leczniczych, i  tyle samo stacji krwiodawstwa [18]. Ponadto, realizując wymogi NATO, zreorganizowano służbę krwi w  armii i  na mocy ustawy z  26 listopada 2003 r. [19] oraz rozporządzenia z 28 października 2004 r. [20] powołano centralny organ nadzorujący krwiodawstwo wojskowe – Wojskowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Warszawie (WCKiK SPZOZ).

66

Obecnie do podstawowych zadań statutowych WCKiK SPZOZ należy: • gromadzenie i utrzymywanie rezerw strategicznych krwi i  jej składników oraz środków materiałowych do pobierania krwi i jej składników oraz preparatyki, niezbędnych do realizacji zadań mobilizacyjnych resortu obrony narodowej, • zaopatrywanie w  krew i  jej składniki w  szczególności podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest minister obrony narodowej, a  także utworzonych i  prowadzonych przez Skarb Państwa reprezentowanych przez tego ministra jednostek organizacyjnych wojsk sojuszniczych w ramach wsparcia państwa gospodarza oraz wojskowych delegacji zagranicznych w ramach planowanego zabezpieczenia medycznego [21]. Formalnie WCKiK SPZOZ rozpoczął działalność w  lipcu 2005 r. W  skład WCKiK weszły stacje terenowe w Bydgoszczy, Ełku, Gdańsku (otwarta jako ostatnia w  2015 r.), Krakowie, Lublinie, Szczecinie i  Wrocławiu oraz Zespół Medyczny w Warszawie, który jest komórką organizacyjną właściwą w zakresie: • kwalifikacji i  prowadzenia rejestru kandydatów na dawców krwi, • pobierania, preparatyki, przechowywania, wydawania i transportu krwi i jej składników, • wykonywania diagnostyki laboratoryjnej i udzielania konsultacji pacjentom, a także rejestrowania odczynów poprzetoczeniowych. Ponadto Zespół Medyczny odpowiada za propagowanie oddawania krwi i  prowadzenie szkoleń dla personelu medycznego stacji terenowych oraz pełni czynności nadzorujące nad praktyczną i merytoryczną stroną funkcjonowania. W październiku 2006 r. powołano Narodowe Centrum Krwi – instytucję cywilną podległą ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, a koordynującą realizację działań w  zakresie krwiodawstwa i krwiolecznictwa w Polsce [22]. Pobór krwi od samego początku istnienia WCKiK był organizowany stacjonarnie (w terenowych stacjach WCKiK i  Zespole Medycznym WCKiK) oraz w  ramach akcji wyjazdowych – tzw. ekipowego poboru krwi. Ekipowy pobór krwi odbywa się w  mobilnym punkcie poboru krwi (ambulansie) lub stacjonarnie, np. na terenie szkół, uczelni, jednostek wojskowych. Personel wyjazdowego punktu poboru krwi składa się z: lekarza, dwóch pielęgniarek lub ratowników medycznych, rejestratorki medycznej, osoby wykonującej badanie krwi oraz kierowcy – wszystkie osoby są przeszkolone zgodnie ze standardowymi operacyjnymi procedurami (SOP) [23]. Personel medyczny WCKiK SPZOZ w 2005 r. stanowiło 12 lekarzy, 9 diagnostów laboratoryjnych, 16 pielęgniarek oraz pozostały personel. W  pierwszym roku działalności WCKiK pobrano 25 770 jednostek krwi. W  kolejnych latach struktura zatrudnienia w  jedno-


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

stce oraz efektywność pracy personelu medycznego zaangażowanego w pobieranie krwi ulegały zmianom. W  efekcie wobec wyzwań i  potrzeb stojących przed krwiodawstwem wojskowym liczba lekarzy i pielęgniarek zatrudnionych w WCKiK SPZOZ wzrosła w ostatnich kilkunastu latach prawie dwukrotnie (tab. 1). Ze sprawozdań przesyłanych do Narodowego Centrum Krwi wynika, że wojskowe stacje krwiodawstwa pozyskały w ostatnich latach średnio ok. 30 tys. donacji krwi rocznie (tab. 1). Liczba donacji honorowych wzrosła z 20 791 w 2010 r. do 30 787 w 2018 r. W tym samym okresie liczba dawców pierwszorazowych zwiększyła się z  niewiele ponad 7 tys. w  2010 r. do prawie 10 tys. w 2018 r., co świadczy o skuteczności akcji promujących donację krwi realizowanych w  placówkach WCKiK (tab. 2). Zmienił się także profil osób oddających krew – o ile w 2010 r. większość donacji pochodziła od osób w wieku 18–30 lat, o tyle w późniejszym okresie granica wieku podniosła się do 25–44 lat. Zauważono też, że w punktach pobrań przeważają mężczyźni – jest ich 3–4 razy więcej niż kobiet, być może ze względu na wojskowy profil jednostek terenowych WCKiK.

przetaczania krwi znalazły zastosowanie w centrach urazowych wielu polskich szpitali, umożliwiając ratowanie życia pacjentów, których dotychczas nie można było uratować [24]. Do innych rozwiązań praktycznych zaimplementowanych przez WCKiK należą m.in.: • filtracja In Line, czyli wytwarzanie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek czerwonych [24], • uruchomienie procedury wykrywania markerów wirusowych metodami biologii molekularnej w  pojedynczej, przeddonacyjnej próbce krwi, • wprowadzenie procedury mrożenia koncentratu krwinek czerwonych. Należy przy tym zaznaczyć, że przepisy prawne i  procedury obowiązujące w  polskich szpitalach dotyczące krwiolecznictwa są zgodne z  zaleceniami Rady Europy i Komisji Europejskiej. Pozwala to na wdrażanie na poziomie lokalnym działań warunkujących samowystarczalność kraju w zakresie zaopatrzenia w krew, jej składniki i preparaty krwiopochodne [27–32].

Wnioski Polskie wojskowe krwiodawstwo i krwiolecznictwo za granicą Personel medyczny WCKiK – zarówno żołnierze, jak i  pracownicy cywilni – wielokrotnie uczestniczył w  misjach pokojowych poza granicami kraju oraz w misjach o charakterze bojowym, takich jak operacja Enduring i  Iraqi Freedom w  Iraku, oraz w  misji stabilizacyjnej w  ramach kontyngentu Międzynarodowych Sił Wsparcia Bezpieczeństwa (International Security Assistance Forces – ISAF) w Afganistanie. Podczas misji w  Iraku krew i  jej składniki były całkowicie zabezpieczane przez system logistyczny armii USA. Wdrożono wówczas pierwsze elementy wymiany informacji medycznej między stroną polską a  amerykańską, w  tym system zamawiania i raportowania leczenia krwią i jej składnikami [24]. Podczas misji w Afganistanie opracowano nowe procedury leczenia krwią i jej składnikami z  wykorzystaniem nowoczesnych technik transfuzyjnych [25]. Na szczególne wyróżnienie zasługuje wdrożenie w polskich strukturach wojskowych zasad poboru świeżej krwi pełnej w ramach procedury Walking Blood Bank [25], skrócenie procedur diagnostycznych oraz zaimplementowanie nowoczesnych transfuzyjnych technik ratowania życia (np. u osób z masywnym krwawieniem/krwotokiem). Dzięki tym działaniom najpierw w warunkach szpitala polowego, a następnie w systemie ochrony zdrowia w Polsce zastosowano urządzenia do szybkiego przetaczania krwi i płynów infuzyjnych, takie jak Level 1, a następnie Belmont 2000 [26]. Obecnie te procedury są standardem rekomendowanym dla wszystkich krajów NATO, a  urządzenia do szybkiego

Funkcjonowanie Wojskowej Służby Krwi opiera się na innych lub dodatkowych przepisach szczegółowych [33] niż działalność analogicznych instytucji cywilnych. Unia Europejska nie ingeruje w szczegółowe przepisy państw członkowskich. To sprawia, że od wielu lat WCKiK obok działalności medycznej może prowadzić również działalność edukacyjną – szkolenia podstawowe i uzupełniające dla pielęgniarek, położnych oraz Tabela 1. Struktura zatrudnienia i funkcjonowanie WCKiK SPZOZ w latach 2005–2018 Rok

Lekarze

Diagności laboratoryjni

Pielęgniarki

Jednostki krwi

2005

12

9*

16

25 770

2006

12

9*

19

29 580

2007

13

35

*

25

30 976

2008

13

29*

21

31 807

2009

13

35*

23

24 720

2010

15

bd

**

16

21 064

2011

20

bd**

20

25 481

2012

14

bd

**

17

28 592

2013

14

bd**

20

30 930

2014

18

bd

**

23

31 221

2015

22

bd**

26

32 209

2016

22

bd

**

25

31 804

2017

27

bd**

26

31 431

2018

23

bd

25

31 901

**

bd – brak danych, *dane pochodzą ze sprawozdań przesyłanych do konsultanta krajowego ds. obronności w dziedzinie transfuzjologii, **sprawozdania roczne przesyłane od 2010 r. do Narodowego Centrum Krwi nie zawierały danych dotyczących liczby zatrudnionych diagnostów laboratoryjnych

67


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Tabela 2. Profil dawców i aktywność donacyjna WCKiK w porównaniu czteroletnim Rok

Liczba donacji*

Donacje honorowe

Liczba ekip

Donacje wyjazdowe

Niedoloty (liczba)**

2010

21 064

20 791

241

7 770

2014

31 221

30 122

536

2018

31 901

30 787

536

Dawcy najczęściej oddający krew

Dawcy nowi

Dawcy wielokrotni***

4 551/18–30 (2 926)

7 225

13 566

22 849/25–44 (7 492)

7 273/18–24 (3 214)

6 886

23 236

24 949/25–44 (9 375)

5 838/25–44 (2 399)

9 890

20 897

M (N)/wiek (n)

K (N)/wiek (n)

271

16 240/18–30 (6 935)

14 817

373

12 943

366

* Całkowita liczba donacji krwi pełnej pobranej do pojemników CPD lub CPDA z uwzględnieniem wszystkich pobranych objętości (450 ml, 250 ml, niepełne donacje, „niedoloty”, inne objętości), **niedoloty – liczba donacji, w wyniku których w sposób niezamierzony pobrano inną niż zaplanowana objętość krwi pełnej do pojemników z płynem CPD lub CPDA, ***dawca wielokrotny, osoba systematycznie oddająca krew (przynajmniej 2 razy w ciągu 24 miesięcy), M/K – mężczyzna/kobieta, N – całkowita liczba dawców z podziałem na płeć, n – liczba dawców w danej grupie wiekowej

pozostałych pracowników służby zdrowia w zakresie badań immunohematologicznych, preparatyki oraz przetaczania/leczenia krwią i jej składnikami – rocznie szkoli się ok. 2 500 osób. Trzeba podkreślić, że rozwój krwiodawstwa wojskowego w Polsce jest uwarunkowany nie tylko przepisami prawnymi i  poziomem dofinansowania systemu. Jego najistotniejszym elementem jest bowiem czynnik ludzki – doświadczenie osób, które tworzą wojskowe struktury krwiodawstwa. Często są to ludzie, którzy mieli styczność z  jednostkami krwiodawstwa wojskowego innych państw, np. na misjach poza granicami kraju. Dzięki wypracowanym kontaktom międzynarodowym Wojskowa Służba Krwi w  Polsce ma dostęp do najnowszych procedur, technik analitycznych i  urządzeń transfuzyjnych, zunifikowała też wojskowe systemy wsparcia procedur medycznych z  naszymi partnerami w  NATO. Dzięki temu w  czasach pokoju wojskowe krwiodawstwo i  krwiolecznictwo stanowi istotny element wsparcia dla jednostek cywilnych ratownictwa medycznego oraz szeroko pojętej opieki zdrowotnej.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Keynes G, Wright J, Marshall S (red.). The history of blood transfusion: Blood transfusion. Ed. Bristol, London 1949. 2. Rudowski W, Pawelski S (red.). Współczesna transfuzjologia. PZWL, Warszawa 1979: 11-17. 3. Fabijańska-Mitek J. Immunologia krwinek czerwonych – grupy krwi. OINpharma, Warszawa 2007: 9-168. 4. Landsteiner K. Über Agglutinationserscheinungen normalen menschlichen Blutes. Wien Klin Wochenschr 1901; 14: 1132-1134. 5. Dungern E, Hirszfeld L. Über Vererbung gruppenspezifischer Strukturen des Blutes. Immun Forsch Exper Ther 1910; 6: 284-92. 6. Rudowski W, Pawelski S (red.). Współczesna transfuzjologia. PZWL, Warszawa 1985: 15-21. 7. Macheta A, Szymczyk A. Rozwój nauk medycznych i przyrodniczych. W: Historia transfuzjologii – przetaczanie krwi dawniej i dziś. Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL, Lublin 2015: 7-16. 8. Bendarzewski S. Przetaczanie krwi. Pielęg Pol 1949; 10: 7-16. 9. De Gowin EL, Hardin RC, Alsever JB. Blood Transfusion. W.B. Saunders Comp. Philadelphia; London 1949.

68

10. Fidelski R. Zarys leczenia przetaczaniem krwi. PZWL, Warszawa 1950: 11-12. 11. Rudowski W. O rozwoju leczenia przetaczaniem krwi. Pol Tyg Lek 1947; 27: 832. 12. Paliga R. Krwiolecznictwo i  krwiodawstwo w  medycynie polskiej XIX i  XX wieku (1830–1951). Oficyna wydawnicza Uniwersytetu Zielonogórskiego; Zielona Góra 2014: 154-159. 13. Rozporządzenie Ministra Opieki Społecznej z dnia 5 sierpnia 1937 roku o krwiodawcach (Dz.U. z 1937 r. Nr 66 poz. 504). 14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z  dnia 26 marca 1952 roku w sprawie krwiodawców (Dz.U. z 1952 r. Nr 17 poz. 104). 15. Kłos M. Zakład Transfuzjologii i Transplantologii. Lek Wojsk 1995; III: 108-110. 16. Zarządzenie Głównego Kwatermistrza WP, Wiceministra Obrony Narodowej Nr 198/80 z dnia 1 stycznia 1983 r. Zestawy medyczne i weterynaryjne na czas wojny. 17. Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz.U. z 1997 r. Nr 106 poz. 681). 18. Decyzja Nr 182/MON Ministra Obrony Narodowej z  dnia 2 lipca 2004 roku w  sprawie utworzenia obwodów profiaktyczno-leczniczych wojskowej służby zdrowia oraz ich organizacji i  zadań (Dz. Urz. MON z 2004 r. Nr 8 poz. 88). 19. Ustawa z dnia 26 listopada 2003 r. o zmianie ustawy o publicznej służbie krwi oraz o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2003 r. Nr 223 poz. 2215). 20. Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 28 października 2004 r. sprawie utworzenia Wojskowego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (Dz.U. z 2004 r. Nr 243 poz. 2433). 21. Zarządzenie Nr 26/MON Ministra Obrony Narodowej z  dnia 24 sierpnia 2018 r. w sprawie nadania statutu Wojskowemu Centrum Krwiodawstwa i  Krwiolecznictwa Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej w Warszawie (Dz. Urz. MON z 2018 r. poz. 245). 22. Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 paźdzernika 2006 r. w sprawie Narodowego Centrum Krwi (Dz. Urz. MZ z 2006 r. Nr 15 poz. 76). 23. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z  dnia 6 marca 2019 r. w  sprawie wymagań dobrej praktyki pobierania krwi i  jej składników, badania, preparatyki, przechowywania, wydawania i  transportu dla jednostek organizacyjnych publicznej służby krwi (Dz. Urz. MZ z 2019 r. poz. 25). 24. Olszewski A. Wykorzystanie składników krwi w warunkach szpitala polowego drugiego poziomu ewakuacji w Iraku na przykładzie Grupy Zabezpieczenia Medycznego. Lek Wojsk 2005; 3: 196-199. 25. Olszewski A, Korzeniewski K. Walking Blood Bank in ISAF Operation in Afghanistan. IRAFMS 2015: 19-24. 26. Machała W, Olszewski A. Rozpoznanie i postępowanie we wstrząsie hipowolemicznym. Lek Wojsk 2014; 92: 275. 27. Dyrektywa Komisji (UE) 2016/1214 z dnia 25 lipca 2016 r. zmieniająca dyrektywę 2005/62/WE w odniesieniu do norm i specyfikacji systemu jakości w placówkach służby krwi. 28. Dyrektywa Komisji 2014/110/UE z  dnia 17 grudnia 2014 r. zmieniająca dyrektywę 2004/33/WE w odniesieniu do czasowych


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

kryteriów wykluczenia dawców w przypadku alogenicznych pobrań krwi. 29. Dyrektywa Wykonawcza Komisji 2011/38/UE z  dnia 11 kwietnia 2011 r. zmieniająca załącznik V do dyrektywy 2004/33/WE w odniesieniu do najwyższych wartości pH dla koncentratów płytek krwi pod koniec okresu przechowywania. 30. Dyrektywa Komisji 2005/62/WE z dnia 30 września 2005 r. wykonująca dyrektywę 2002/98/WE Parlamentu Europejskiego i  Rady w zakresie norm i specyfikacji wspólnotowych odnoszących się do systemu jakości obowiązującego w placówkach służby krwi. 31. Dyrektywa Komisji 2005/61/WE z dnia 30 września 2005 r. wykonująca dyrektywę 2002/98/WE Parlamentu Europejskiego i  Rady w  zakresie wymogów dotyczących śledzenia losów krwi oraz powiadamiania o  poważnych, niepożądanych reakcjach i  zdarzeniach. 32. Dyrektywa Komisji 2004/33/WE z  dnia 22 marca 2004 r. wykonująca dyrektywę 2002/98/WE Parlamentu Europejskiego i  Rady w  zakresie niektórych wymagań technicznych dotyczących krwi i składników krwi. 33. Nowelizacje aktów prawnych dotyczących krwiodawstwa i krwiolecznictwa: Dz.U. 2019 poz. 1611; Dz.U. 2019 poz. 1441; Dz.U. 2019 poz. 1405; Dz.U. 2019 poz. 1259; Dz.U. 2019 poz. 1222; Dz.U. 2018 poz. 2414; Dz.U. 2018 poz. 1662; Dz.U. 2018 poz. 1375; Dz.U. 2017 poz. 2262; Dz.U. 2017 poz. 2051; Dz.U. 2017 poz. 1742; Dz.U. 2017 poz. 1741; Dz.U. 2017 poz. 1724; Dz.U. 2017 poz. 1677; Dz.U. 2017 poz. 1524; Dz.U. 2017 poz. 1026; Dz.U. 2017 poz. 798; Dz.U. 2017 poz. 646, Dz.U. 2017 poz. 235; Dz.U. 2016 poz. 1845; Dz.U. 2016 poz. 823; Dz.U. 2015 poz. 2098; Dz.U. 2014 poz. 1360; Dz.U. 2012 poz. 742; Dz.U. 2011 nr 112 poz. 654; Dz.U. 2010 nr 216 poz. 1426; Dz.U. 2010 nr 23 poz. 119; Dz.U. 2008 nr 90 poz. 559; Dz.U. 2007 nr 212 poz. 1568; Dz.U. 2006 nr 155 poz. 1115; Dz.U. 2005 nr 214 poz. 1817; Dz.U. 2005 nr 169 poz. 1411; Dz.U. 2005 nr 109 poz. 918; Dz.U. 2004 nr 261 poz. 2602; Dz.U. 2004 nr 243 poz. 2433; Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135; Dz.U. 2004 nr 122 poz. 1282; Dz.U. 2004 nr 84 poz. 794; Dz.U. 2003 nr 223 poz. 2215; Dz.U. 1998 nr 166 poz. 1261; Dz.U. 1997 nr 106 poz. 681; Dz.U. 1996 nr 60 poz. 281.

69


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Analiza systematycznej aktywności fizycznej i jakości życia osób ze stomią jelitową

Analysis of systematic physical activity and quality of life of people with intestinal stoma

Renata Piotrkowska, Piotr Jarzynkowski Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 2: 70–74 Praca wpłynęła: 9.03.2020, przyjęto do druku: 17.03.2020 Adres do korespondencji: Piotr Jarzynkowski, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk, e-mail: p.jarzynkowski@gumed.edu.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Analiza wpływu systematycznej aktywności fizycznej na poziom i jakość życia osób ze stomią jelitową. Materiał i  metody: Przebadano 80 osób z  wyłonioną stomią jelitową zrzeszonych w  Pomorskim Stowarzyszeniu Stomijnym. Do oceny jakości życia wykorzystano skróconą wersję ankiety oceniającej jakość życia (The World Health Organization Quality Of Life – WHOQOL-BREF). Ocenę aktywności fizycznej prowadzono na podstawie Międzynarodowego kwestionariusza aktywności fizycznej (IPAQ) w wersji polskiej. W celu zebrania danych społeczno-demograficznych wykorzystano autorski kwestionariusz ankiety. Do analizy statystycznej wykorzystano pakiet statystyczny IBM SPSS 23. W obliczeniach jako poziom istotności przyjęto p < 0,005. Wyniki: Po wyłonieniu stomii prawie połowa badanych (47%) kontynuowała aktywność fizyczną mniej intensywnie niż przed jej wytworzeniem, 38% w  ogóle nie wykonywało dawnych aktywności fizycznych, a tylko 15% osób odpowiedziało, że są aktywne w takim samym stopniu. Na podstawie uzyskanych wyników aktywność fizyczna badanych została oceniona jako dostateczna, a jakość życia ankietowani określali najczęściej jako średnią. Zebrane dane wykazały, że osoby, które nie były aktywne zawodowo, nie były wystarczająco aktywne fizycznie (p = 0,021). Badania nie wykazały istotnego związku między poziomem aktywności fizycznej a jakością życia. Wnioski: Aktywność fizyczna jest znacząco warunkowana aktywnością zawodową. Czynniki społeczno-demograficzne nie różnicują poziomu aktywności fizycznej osób z  przetoką jelitową. Aktywność fizyczna nie wpływa istotnie na jakość ich życia.

Aim of the study: Analysis of the impact of systematic physical activity on the level and quality of life of people with intestinal stoma. Material and methods: Eighty people with an established intestinal stoma associated with the Pomeranian Stoma Association were examined. To assess the quality of life, the Abbreviated Version of the World Health Organisation Quality of Life Best Available Techniques Reference Document (WHOQOL-BREF) was used. Assessment of physical activity was based on the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) – Polish version. In order to collect socio-demographic data, the author’s own questionnaire was used. The statistical package IBM SPSS 23 was used for statistical analysis of the collected data. In the obtained calculations, p < 0.005 was used as the significance level. Results: After the emergence of the stoma, only half of the respondents (50%) continued their physical activity from the period before the emergence, and 46% indicated that they did not feel at ease while exercising. On the basis of the results obtained, the physical activity of the respondents was sufficient, and the respondents most often defined their quality of life as average. The collected data showed that people who were not economically active were not sufficiently physically active (p = 0.021). The study did not show a significant relationship between the level of physical activity and quality of life. Conclusions: Physical activity is significantly conditioned by the professional activity of people with intestinal stoma. Socio-demographic factors do not differentiate the level of physical activity of people with intestinal fistula. Physical activity does not significantly affect the quality of their lives.

Słowa kluczowe: aktywność fizyczna, jakość życia, stomia jelitowa.

Key words: physical activity, quality of life, intestinal stoma.

70


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Wstęp Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) jakość życia (quality of life – QOL) to subiektywna ocena sytuacji życiowej jednostki w odniesieniu do kultury, w  której żyje, jej systemu wartości, celów, oczekiwań, zainteresowań [1]. W latach 70. XX wieku pojęcie jakości życia wprowadzono do medycyny. Nauki medyczne częściej posługują się pojęciem jakości życia zależnej od stanu zdrowia (health-related quality of life – HRQOL). Definicja HRQOL opiera się na formule zdrowia wg WHO, która mówi, że zdrowie jest to stan pełnego dobrobytu fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko nieobecność choroby. Każdy człowiek, bez względu na rasę, religię, przekonania polityczne, warunki ekonomiczne czy socjalne, ma prawo do najlepszego możliwego stanu zdrowia [1–5]. Badacze jakości życia podkreślają, że pacjenci ze stomią jelitową odczuwają zmiany w jakości życia i obniża się ich poczucie własnej wartości. Badania dotyczące dobrostanu psychicznego, fizycznego oraz obrazu ciała wykazują istotny związek z parametrami psychologicznymi, takimi jak lęk i depresja [6, 7]. Aktywność fizyczna jest integralnym elementem zdrowia, stanowi jedną z  podstawowych potrzeb człowieka. Łagodzi stres oraz zapewnia niezbędny człowiekowi komfort psychiczny. Bardzo ważne jest, aby zabieg wyłonienia stomii jelitowej nie wpłynął negatywnie na uprawianie sportu czy inne zajęcia rekreacyjne. Jeżeli stan zdrowia pacjenta na to pozwala, zaleca się jazdę na rowerze, spacery, piesze wycieczki, jazdę na łyżwach czy nartach, nie ma przeciwwskazań również dla osób lubiących pływanie czy taniec. Unikać należy jedynie sportów wymagających ogromnego wysiłku fizycznego, takich jak judo, karate czy boks [8, 9]. Aktywność fizyczną ocenia się jako jeden z kluczowych składników zdrowego stylu życia. Według rekomendacji WHO z 2011 r. minimalna aktywność ruchowa dla osób dorosłych obejmuje: • aktywność fizyczną w czasie wolnym, • prace domowe i ogrodowe, • przemieszczanie się, • uprawiane sporty, • inne postaci ruchu o  niskim natężeniu (pod kątem codziennym, rodzinnym czy funkcjonowania społecznego). W  celu poprawy stanu układu krążenia, kostnego i mięśniowego, kondycji oraz stanu zdrowia psychicznego osobom dorosłym zaleca się wykonywanie ćwiczeń aerobowych, tj. tlenowych, co najmniej 150 minut tygodniowo (z umiarkowaną intensywnością) lub co najmniej 75 minut (z  dużą intensywnością). Jednorazowo taka aktywność powinna być nie krótsza niż 10 minut i  powtarzana minimum 3 razy w  tygodniu. By zaobserwować dodatkowe korzyści należy zwiększyć sumaryczny

tygodniowy czas wykonywanych aktywności fizycznych o umiarkowanej intensywności do minimum 300 minut lub o wysokiej intensywności do minimum 150 minut. Ćwiczenia aerobowe zawdzięczają swoją nazwę formie, w  jaki organizm uzyskuje energię podczas ich wykonywania. W  trakcie takich ćwiczeń dochodzi do przyspieszenia oddechu, pracy serca oraz wzrostu ciśnienia tętniczego. Do umiarkowanego wysiłku fizycznego można zaliczyć jazdę na rowerze, pływanie, chodzenie (np. nordic walking) czy jazdę na rolkach. Intensywny wysiłek fizyczny powoduje cięższy oddech, a rozmowa podczas takiego wysiłku jest utrudniona. Do intensywnych aktywności fizycznych zalicza się szybką jazdę na rowerze, bieganie, dynamiczny aerobik czy grę w piłkę. Na kształtowanie regularnej aktywności fizycznej ma wpływ wiele czynników zależnych zarówno od jednostki, jak i od środowiska zewnętrznego. Według raportu z badań o aktywności fizycznej z 2016 r. mniej więcej co czwarty Polak uważa systematyczną aktywność fizyczną za zachowanie, które najbardziej przyczynia się do poprawy stanu zdrowia [10, 11].

Cel pracy Celem pracy była ocena wpływu systematycznej aktywności fizycznej na poziom i jakość życia osób ze stomią jelitową.

Materiał i metody Badaniami objęto 80 osób (53 kobiety i  27 mężczyzn w wieku powyżej 18 lat) z wyłonioną stomią jelitową, które wyraziły świadomą i dobrowolną zgodę na udział w badaniu. Czas od wyłonienia u nich stomii jelitowej wynosił co najmniej 2 miesiące. Miejscem badań było Pomorskie Stowarzyszenie Stomijne. Badania prowadzono od stycznia do maja 2019 r. Na ich przeprowadzenie uzyskano zgodę prezesa Stowarzyszenia oraz Niezależnej Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym o  numerze rejestracyjnym NKBBN/17/2019. Zastosowano metodę sondażu diagnostycznego. Do oceny jakości życia wykorzystano skróconą wersję ankiety oceniającej jakość życia (The World Health Organization Quality Of Life – WHOQOL-BREF). Kwestionariusz ten służy do oceny jakości życia osób zdrowych i  chorych, zarówno w  celach poznawczych, jak i  klinicznych. Zawiera 26 pytań analizujących cztery dziedziny życia: fizyczną, psychologiczną, społeczną i środowiskową. W kwestionariuszu są też dwa pytania analizowane oddzielnie: dotyczące indywidualnej, ogólnej percepcji jakości życia oraz indywidualnej percepcji własnego zdrowia. Punktacja pytań zamyka się w przedziale od 1 do 5 i ma kierunek pozytywny – im większa

71


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

liczba punktów, tym lepsza jakość życia [5]. Narzędzie zaadaptowały do polskich warunków Wołowicka i Jaracz [12]. Ocenę aktywności fizycznej prowadzono na podstawie Międzynarodowego kwestionariusza aktywności fizycznej (IPAQ) – wersja polska (skrócona) z 7 pytaniami na temat aktywności fizycznej. Umożliwia on obiektywną ocenę grup społecznych i zawodowych oraz porównanie badań w różnych krajach. Respondent musiał określić, ile minut poświęcił danym aktywnościom fizycznym w ostatnich 7 dniach. Na podstawie analizy danych osoby ze stomią jelitową zostały sklasyfikowane ze względu na poziom aktywności fizycznej. Wylicza się go za pomocą współczynnika MET min/tydzień bądź liczby dni wysiłku z danego poziomu. Współczynnik ten uzyskuje się, mnożąc współczynniki przypisane danej aktywności przez podaną przez respondenta liczbę dni wykonywania tej aktywności w tygodniu oraz czas jej trwania w minutach [13]. Dane społeczno-demograficzne zebrano, wykorzystując autorski kwestionariusz ankiety. Wszystkie obliczenia statystyczne zostały dokonane przy użyciu pakietu statystycznego IBM SPSS 23 oraz arkusza kalkulacyjnego Excel 2013. Zmienne typu jakościowego zaprezentowano za pomocą liczności oraz wartości procentowych, a  zmienne ilościowe scharakteryzowano za pomocą średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego. Istotność różnic pomiędzy więcej niż dwiema grupami sprawdzono, stosując nieparametryczny test istotności Kruskala-Wallisa. Dla zmiennych jakościowych wykorzystano testy χ2. We wszelkich obliczeniach za poziom istotności przyjęto p < 0,05.

Charakterystyka badanej grupy W badanej grupie kobiety stanowiły 66,3% (n = 53), mężczyźni 33,8% (n = 27), osoby powyżej 60. roku życia 31% (n = 25), a  osoby w  wieku 50–59 lat – 14% Tabela 1. Preferowana aktywność fizyczna uprawiana przed wyłonieniem stomii jelitowej

(n = 11). Najwięcej ankietowanych wskazało jako miejsce zamieszkania miasto od 100 do 500 tys. mieszkańców – 30% (n = 24), a najmniej miasto do 20 tys. mieszkańców – 6% (n = 5). Badani najczęściej legitymowali się wykształceniem średnim – 47,5% (n = 38). Aktywnych zawodowo było 40% respondentów (n = 32). Ponad połowa miała wyłonioną kolostomię – 55% (n = 44). Największa liczba badanych żyła ze stomią od roku do trzech lat – 25% (n = 20), natomiast ze stomią jelitową od 2 do 6 miesięcy – 16% (n = 13). Przetokę jelitową od 4 do 10 lat miało 16 osób, stomię jelitową powyżej 10 lat 22,5% (n = 18).

Wyniki Na początek zapytano ankietowanych, jakie formy aktywności fizycznej preferowali przed wyłonieniem stomii – odpowiedzi przedstawiono w tabeli 1. Na pytanie, czy stomia jelitowa przeszkadza w kontynuowaniu aktywności fizycznej, 32 osoby (40%) udzieliły odpowiedzi twierdzącej, 26 (32,5%) zaprzeczyło, a 22 (27,5%) nie udzieliły jednoznacznej odpowiedzi. Następnie poproszono ankietowanych o  podanie najważniejszych powodów, dlaczego warto być aktywnym – odpowiedzi zebrano w tabeli 2.

Ocena jakości życia W tabeli 3 zestawiono analizę statystyczną poszczególnych domen jakości życia. Na podstawie uzyskanych wyników w poszczególnych domenach stwierdzono, że jakość życia badanych plasowała się na poziomie średnim.

Ocena aktywności fizycznej Z analizy danych wynika, że badani najczęściej określali swoją aktywność fizyczną jako dostateczną (tab. 4). Wykazano, że 44% ankietowych spędza czas w dni powszednie, siedząc od 120 do 300 minut dziennie, czyli od 2 do 5 godzin, a 40% powyżej 300 minut, czyli

Preferowana aktywność

n

%

bieganie

17

21,6

marsze, spacery

38

47,5

sporty zespołowe: piłka nożna, siatkówka, koszykówka, piłka ręczna

9

11,3

Najważniejszy powód aktywności fizycznej

n

%

21

26,3

jazda na rowerze

38

47,5

poprawa wydolności organizmu oraz sprawności fizycznej

basen

13

16,3

odpoczynek, relaks, odprężenie

21

26,3

sporty zimowe: snowboard, jazda na nartach

4

5

ogólna poprawa stanu zdrowia

27

33,8

siłownia, fitness

9

11,3

nawiązywanie nowych znajomości

2

2,5

joga

2

2,5

miłe spędzanie czasu wolnego

4

5,0

gimnastyka

1

1,3

forma codziennego przemieszczania się

1

1,3

prace domowe, ogrodowe, remontowe

3

3,8

odchudzanie

1

1,3

brak aktywnośc

10

12,5

nie ma takiego powodu

3

3,8

72

Tabela 2. Indywidualne powody aktywności fizycznej


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Tabela 3. Jakość życia w poszczególnych domenach Domena

n

Min.

Maks.

M

SD

somatyczna

80

9

34

22,43

5,56

psychologiczna

80

8

29

21,42

4,45

socjalna

80

3

15

10,72

środowiskowa

80

14

38

28,66

Tabela 4. Poziom aktywności fizycznej na podstawie Międzynarodowego kwestionariusza aktywności fizycznej (IPAQ) – wersja skrócona Poziom aktywności fizycznej

n

%

wysoki

17

21,3

2,83

dostateczny

37

46,3

5,07

niewystarczający

26

32,5

ponad 5 godzin. Tylko 16% respondentów podało, że siedzi przeciętnie w ciągu dnia poniżej 120 minut, czyli mniej niż 2 godziny. Analiza statystyczna nie wykazała związku pomiędzy zmiennymi społeczno-demograficznymi a  poziomem aktywności fizycznej. Zarówno miejsce zamieszkania (χ2(8) = 4,63; p = 0,796), wykształcenie (χ2(8) = 12,26; p = 0,140), jak i płeć (χ2(2) = 0,52; p = 0,770) nie wpływają istotnie na aktywność fizyczną osób z wyłonioną stomią jelitową. Odnotowano natomiast związek pomiędzy aktywnością zawodową a aktywnością fizyczną. Osoby, które nie były aktywne zawodowo, nie były w  stopniu wystarczającym aktywne fizycznie (χ2(2) = 7,72; p = 0,021). Nie wykazano związku pomiędzy czasem życia ze stomią a  poziomem aktywności fizycznej (χ2(8) = 9,07; p = 0,336) oraz między rodzajem stomii jelitowej a poziomem aktywności fizycznej (χ2(3) = 0,12; p = 0,990). Test Kruskala-Wallisa nie wykazał istotnego statystycznie związku między poziomem aktywności fizycznej a jakością życia badanych (tab. 5).

Dyskusja Osoby ze stomią jelitową często ograniczają swoją aktywność fizyczną. W połączeniu z rehabilitacją odpowiednio dobrane ćwiczenia mogą jednak złagodzić niektóre objawy oraz poprawić sprawność i  jakość życia, jak również zmniejszyć ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego. Rezygnacja z ćwiczeń i ruchu jest częstą przyczyną cukrzycy, otyłości, chorób układu krążenia, a także zmian w obrębie kręgosłupa i stawów [14]. Najczęściej wybieraną formą aktywności fizycznej przed wyłonieniem stomii była jazda na rowerze, marsze, bieganie i sporty wodne. Na dalszym miejscu znalazły się sporty zespołowe: piłka nożna, siatkówka, koszykówka czy piłka ręczna oraz fitness i  siłownia. Osoby z  przetoką jelitową wybierają aktywność niewymagającą pod względem towarzyskim, a ze stomią jelitową w  większości chętniej ćwiczą indywidualnie. Badania Czyżewskiego i wsp. wskazują, że najczęściej preferowaną formą aktywności pacjentów ze stomią były spacery, praca na działce, gimnastyka oraz jazda na rowerze. Motywy podejmowania aktywności fizycznej przez te osoby to poprawa zdrowia, większa sprawność, dobre samopoczucie [15].

Tabela 5. Analiza wpływu aktywności fizycznej na jakość życia Domena somatyczna vs poziom aktywności fizycznej

n

M

SD

H

df

p

wysoka

17

24,24

6,84

2,84

2

0,242

dostateczna

37

22,22

5,09

niewystarczająca

26

21,58

5,24

Domena psychologiczna vs poziom aktywności fizycznej wysoka

17

22,71

5,70

dostateczna

37

21,70

3,94

niewystarczająca

26

20,19

4,08

4,61

2

0,100

2

0,688

Domena socjalna vs poziom aktywności fizycznej wysoka

17

10,76

3,68

dostateczna

37

10,89

2,49

niewystarczająca

26

10,46

2,76

0,74

Domena środowiskowa vs poziom aktywności fizycznej wysoka

17

28,00

6,90

dostateczna

37

29,35

4,02

niewystarczająca

26

28,12

5,14

0,67

2

0,715

W badaniu autorów pracy osoby ze stomią jako główne motywatory aktywności fizycznej wskazały: ogólną poprawę stanu zdrowia, zwiększenie wydolności organizmu i sprawności fizycznej oraz odpoczynek, relaks, odprężenie. Wskazuje to, że dla osób ze stomią najważniejsze są aspekty zdrowotne i  jest to główny powód, dla którego utrzymują aktywność fizyczną. Nie potwierdzono istotności statystycznej między danymi społeczno-demograficznymi, jak płeć, wiek, wykształcenie, miejsce zamieszkania, a poziomem aktywności fizycznej u osób z przetoką jelitową. Intensywność i  systematyczność aktywności fizycznej są na podobnym poziomie u osób ze stomią jelitową oraz w populacji ogólnej. Analiza aktywności fizycznej w wybranych grupach zawodowych pracowników potwierdziła, że aktywność zawodowa wpływa pozytywnie na podejmowanie aktywności fizycznej, chociażby przez konieczność pokonania drogi do pracy [16]. W  badaniach własnych również potwierdzono istotny związek pomiędzy aktywnością zawodową a aktywnością fizyczną. Osoby pracujące więcej się poruszały. Zaleca się, aby pacjenci leczeni

73


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

z powodu chorób jelit bez względu na rodzaj stomii wykonywali ćwiczenia ogólnokondycyjne [9]. Większość opracowań naukowych wskazuje na zbyt małą wiedzę pacjentów ze stomią na temat aktywności fizycznej. W przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii badaniach na ponad 2600 pacjentach większość stwierdziła, że nie zdobyła żadnej fachowej wiedzy na temat ćwiczeń i aktywności fizycznej zalecanych po wyłonieniu stomii, nawet od lekarza chirurga czy pielęgniarki stomijnej. Przekazane informacje dotyczyły tylko zakresu pielęgnacji stomii, diety czy porad psychologa [17]. Analizie źródeł pozyskiwania wiadomości na temat odpowiednich i  bezpiecznych form aktywności przez osoby ze stomią przyjrzeli się Czyżewski i  wsp. Większość badanych wskazywała czasopisma przeznaczone dla osób ze stomią, połowa czerpała informacje od lekarzy i pielęgniarek w poradniach stomijnych, mniej niż 1/3 badanych uzyskiwała porady od innych osób ze stomią bądź z internetu. Tylko 2 osoby wskazały poradnie rehabilitacyjne [15]. Może to wynikać z dwóch przyczyn: fizjoterapeuci nie są utożsamiani ze specjalistami adaptowanej aktywności fizycznej przez pacjentów ze stomią lub specyfika ich aktywności jest mało znana. Zasadne jest zatem poszukiwanie pozytywnych i skutecznych form motywowania. Badania nad aktywnością fizyczną osób ze stomią mogą w dłuższej perspektywie dostarczyć wielu cennych informacji zarówno pacjentom, jak i lekarzom, pielęgniarkom czy fizjoterapeutom pracującym z tą grupą chorych. Wytworzenie stomii jelitowej wpływa na funkcjonowanie psychospołeczne i jakość życia pacjentów. Pojawiają się obawy pacjentów i ich rodzin o samoopiekę, codzienne życie. W badaniach własnych pacjenci ocenili jakość życia na poziomie średnim. Podobne wyniki uzyskali Pierzak i wsp. oraz Golicki i wsp. W ich badaniach prawie 50% pacjentów określiło jakość życia na poziomie miernym (ani dobrym, ani złym), a tylko 5% opisało swoją jakość życia jako dobrą [18, 19]. U Cierzniakowskiej i  wsp. 60% pacjentów ze stomią oceniło jakość życia jako bardzo dobrą i  dobrą, 40% jako ani dobrą, ani złą [20]. Reasumując, jakość życia pacjentów z  wyłonioną stomią w  przeważającej większości jest na poziomie średnim lub ani dobrym, ani złym. Należy jednak pamiętać, że wytworzenie sztucznego odbytu brzusznego, mimo że prowadzi do dyskomfortu psychicznego i  fizycznego oraz zmienia jakość życia, jednak przedłuża życie.

Wnioski Aktywność fizyczna nie wpływa istotnie na jakość życia osób ze stomią jelitową. Osoby, które nie były aktywne zawodowo, nie były w sposób wystarczający aktywne fizycznie. Preferowaną formą aktywności osób ze stomią są marsze, spacery oraz jazda na rowerze.

74

Czynniki społeczno-demograficzne nie różnicują poziomu aktywności fizycznej osób ze stomią jelitową. Potrzebne są dalsze badania nad aktywnością fizyczną osób ze stomią.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Anderson KL, Burckhardt CS. Conceptualization and measurement of quality of life as an outcome variable for health care intervention and research. J Adv Nurs 1999; 29: 298-306. 2. Trzebiatowski J. Jakość życia w perspektywie nauk społecznych i  medycznych – systematyzacja ujęć definicyjnych. Hygeia 2011; 46: 25-31. 3. Kukielczak A. Rozwój zainteresowania w naukach medycznych badaniami nad jakością życia. Przegl Epidemiol 2012; 66: 539-545. 4. Ayaz-Alkaya S. Overview of psychosocial problems in individuals with stoma: A review of literature. Int Wound J 2019; 16: 243-249. 5. Kłak A, Mińko M, Siwczyńska D. Metody kwestionariuszowe badania jakości życia. Probl Hig Epidemiol 2012; 93: 632-635. 6. Piaszczyk D, Schabowski J. Problemy medyczne i społeczne pacjentów ze stomią należących do POL-IKO. Med Og Nauk Zdr 2014; 20: 384-389. 7. Danielsen AK, Burcharth J, Rosenberg J. Patient education has a positive effect in patients with a stoma: a systematic review. Colorectal Dis 2013; 15: 276-283. 8. Michalak S, Cierzniakowska K, Banaszkiewicz Z i wsp. Ocena przystosowania się chorych do życia ze stomią jelitową. Pielęg Chir Angiol 2008; 3: 91-98. 9. Ławnik A. Rehabilitacja pacjentów ze stomią jelitową. Med Og Nauk Zdr 2015; 21: 84-87. 10. World Health Organization. Global Recommendations on Physical Activity for Health 2010. 11. Komunikat z badań nr 138/2016. Zdrowie i prozdrowotne zachowania Polaków. Centrum Badania Opinii Społecznej, Warszawa 2016. 12. Wołowicka L, Jaracz K. Jakość życia w naukach medycznych. Wydawnictwo Uczelniane Akademii Medycznej w  Poznaniu, Poznań 2001: 231-238. 13. Stelmach M. Physical activity assessment tools in monitoring physical activity: the Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ), the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) or accelerometers – choosing the best tools. Health Prob Civil 2018; 12: 57-63. 14. Gnacińska-Szymańska M, Dardzińska J, Majkowicz M i wsp. Ocena jakości życia osób z nadmierną masą ciała za pomocą formularza WHOQOL-BREF. Endokrynol Otył Zab Przem Mat 2012; 8: 137-142. 15. Czyżewski P, Piasta Ż, Mackiewicz Ł i  wsp. Ocena aktywności fizycznej osób z wyłonioną stomią – badanie pilotażowe. Nowa Med 2018; 1: 17-29. 16. Jasik J. Aktywność fizyczna wybranych grup zawodowych. Podobieństwa i  różnice w  podejściu do problematyki aktywności fizycznej pracownika korporacji, pracownika służby zdrowia oraz nauczyciela. Med Og Nauk Zdr 2015; 21: 254-259. 17. Russel S. Physical activity and exercise after stoma surgery: overcoming the barriers. Br J Nurs 2017; 26: 20-26. 18. Pierzak M, Głuszek S, Kozieł A i wsp. Jakość życia chorych ze stomią jelitową wyłonioną w  przebiegu leczenia raka odbytnicy i  esicy. Stud Med 2016; 32: 37-44. 19. Golicki D, Styczeń P, Szczepkowski M. Jakość życia pacjentów ze stomią jelitową w Polsce badania przekrojowe z wykorzystaniem kwestionariusza WHOQOL-BREF. Prz Epidemiol 2013; 67: 589-593. 20. Cierzniakowska K, Kozłowska E, Szewczyk MT i wsp. Jakość życia pacjentów z wyłonioną stomią jelitową. Pielęg Chir Angiol 2013; 4: 142-147.


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Determinanty jakości życia chorych po amputacji kończyny dolnej w przebiegu miażdżycy oraz cukrzycy typu 2 Determinant factors of quality of life in patients after amputation of a lower extremity in the course of atherosclerosis and type 2 diabetes

Monika Kadłubowska, Aleksandra Zawada Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej, Bielsko-Biała

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 2: 75–83 Praca wpłynęła: 23.01.2020, przyjęto do druku: 18.03.2020 Adres do korespondencji: Monika Kadłubowska, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej, ul. Willowa 2, 43-309 Bielsko-Biała, e-mail: mka75@o2.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Ocena wybranych aspektów jakości życia chorych po amputacji kończyny dolnej w przebiegu miażdżycy oraz cukrzycy typu 2. Materiał i metody: Badania przeprowadzono w Szpitalu Wojewódzkim w Bielsku-Białej na oddziale chorób wewnętrznych i  diabetologii oraz chirurgii ogólnej i  naczyniowej oraz w Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej w Żywcu na oddziale chirurgii ogólnej, oddziale rehabilitacji i w poradni chirurgicznej. Użyto metody sondażu diagnostycznego. W  badaniach wykorzystano kwestionariusz The World Health Organization Quality of Life – BREF (WHOQOL-BREF) – kwestionariusz skróconej wersji ankiety oceniającej jakość życia, oraz kwestionariusz ankiety własnej konstrukcji. Wyniki poddano analizie statystycznej. Za poziom istotności przyjęto p < 0,05. Wyniki: Większość pacjentów po amputacji kończyny dolnej ocenia swoją jakość życia jako niską. Respondenci najlepiej oceniają dziedzinę środowiskową, czyli odpowiedzialną za przystosowanie otoczenia, najgorzej dziedzinę fizyczną, w tym możliwość wykonywania czynności dnia codziennego. Na satysfakcję z  życia ma wpływ podejmowana aktywność zawodowa. Im wyżej wykonana amputacja, tym chorzy gorzej radzą sobie w czynnościach dnia codziennego. Osoby odczuwający ból w dużym stopniu są mniej zadowolone z życia niż osoby, które go nie doświadczają. Wnioski: Amputacja istotnie wpływa na obniżenie jakości życia. Szczególne znaczenie mają ograniczenia w wykonywaniu czynności dnia codziennego, ból, wysokość amputacji, dostępność środków finansowych i bariery urbanistyczne. Priorytetem w terapii powinna być poprawa zadowolenia z życia chorych, w tym pacjentów z cukrzycą oraz miażdżycą prowadzącą do amputacji.

Aim of the study: The assessment of selected aspects of the quality of life of patients who have undergone amputation of a lower extremity in the course of atherosclerosis and type 2 diabetes. Material and methods: The studies were carried out at the Provincial Hospital in Bielsko-Biała at the Department of Internal Medicine and Diabetology and the Department of General and Vascular Surgery, at the Complex of Health Care Facilities in Żywiec at the Department of General Surgery, the Department of Rehabilitation, and at the Surgical Outpatient Clinic. The studies were carried out using the diagnostic poll method with the use of the WHOQOL-BREF questionnaire and the authors’ own survey questionnaire. The study results were subjected to statistical analysis. The adopted significance level was p < 0.05. Results: The majority of patients after amputation of a lower extremity assessed their quality of life at a low level. The domain assessed best by the respondents was the environment domain, and the one assessed worse was the physical health domain. Professional activity has an influence on satisfaction with life. The higher the level of amputation, the worse the patients’ ability to cope with everyday activities. Patients experiencing pain are to a high degree less satisfied with life than persons who do not experience it. Conclusions: Amputation significantly lowers quality of life. The aspects that are of particular significance are the limited possibility of performing everyday activities, pain, the amputation level, the availability of financial resources, and architectural barriers. Key words: quality of life, atherosclerosis, type 2 diabetes, amputation.

Słowa kluczowe: jakość życia, miażdżyca, cukrzyca typu 2, amputacja.

75


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Wstęp

Cel pracy

Jakość życia manifestuje się jako subiektywne zadowolenie z różnych sfer życia: rodziny, przyjaciół, zdrowia, możliwości wykonywania czynności dnia codziennego i  podejmowania pracy, warunków bytowych i standardu życia w obrębie danej wspólnoty oraz dostępu do rekreacji i dóbr kultury [1, 2]. Ponadto składają się na nią satysfakcja i poczucie szczęścia oraz ocena własnej sytuacji życiowej uwzględniająca przyjętą hierarchię potrzeb i wartości oraz różnicę pomiędzy sytuacją realną a oczekiwaną [3]. Odzwierciedleniem skuteczności prowadzonej terapii pacjentów z cukrzycą czy miażdżycą jest poprawa ich zadowolenia z życia. Choroby cywilizacyjne mają niebagatelny wpływ na poczucie satysfakcji we wszystkich jego aspektach. Wraz z postępem choroby zwiększają się deficyty, można zauważyć znaczące obniżenie nastroju, frustrację, zniechęcenie i  złość. Z  uwagi na nieustanne ograniczenia zmniejsza się ilość kontaktów społecznych. Cukrzyca wpływa na swobodę odżywiania się, aktywność fizyczną, plany na przyszłość, życie seksualne, pewność siebie, chęć działania oraz na sytuację mieszkaniową, finansową i życie towarzyskie. Gdy choroba jest w zaawansowanym stadium, na jakość życia rzutują nie tylko ograniczenia związane z żywieniem czy z przyjmowaniem leków [4, 5]. Nasilają się dolegliwości oraz dochodzi do powikłań: mikroangiopatii, makroangiopatii i stopy cukrzycowej [6–8]. Równie uciążliwe są objawy miażdżycy, a pogarszanie się stanu zdrowia jest uzależnione od stopnia zaawansowania niedokrwienia. Wraz z  rozwojem choroby skraca się dystans chromania przestankowego, pojawia się ból spoczynkowy, nasilają dolegliwości bólowe oraz zmniejsza się sprawność funkcjonalna w  zakresie czynności dnia codziennego, przez co znacząco obniża się jakość życia pacjentów [9]. Istotne znaczenie ma diagnoza społecznego funkcjonowania chorych, ich stan emocjonalny oraz gotowość otoczenia do udzielania chorym wsparcia. Efekt działań terapeutycznych zależy także od wieku chorego, czasu trwania choroby i chorób współistniejących [10]. Ostatecznym skutkiem zarówno cukrzycy, jak i miażdżycy jest amputacja. Decyzja o takim sposobie leczenia oraz wybór poziomu odjęcia kończyny zależy od możliwości gojenia kikuta, odpowiedzi na rehabilitację oraz przewidywanej poprawy jakości życia [11]. Jako zabieg destrukcyjny, pozbawiający człowieka sprawności i  możliwości lokomocyjnych, amputacja wiąże się z  koniecznością przeorganizowania życia, zmiany pracy bądź całkowitej rezygnacji z  życia zawodowego i  dotychczas pełnionych ról społecznych, a  niejednokrotnie korzystania z  szeroko pojętego wsparcia społecznego [12, 13].

Celem pracy jest ocena wybranych aspektów jakości życia chorych po amputacji kończyny dolnej w przebiegu miażdżycy oraz cukrzycy typu 2.

76

Materiał i metody Badania przeprowadzono w  Szpitalu Wojewódzkim w Bielsku-Białej na oddziale chorób wewnętrznych i diabetologii oraz chirurgii ogólnej i naczyniowej, w Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej w Żywcu na oddziale chirurgii ogólnej, oddziale rehabilitacji oraz w poradni chirurgicznej na zasadach całkowitej dobrowolności i z zachowaniem reguł poufności oraz ochrony danych pacjentów. Zastosowano metodę sondażu diagnostycznego, wykorzystując kwestionariusz The World Health Organization Quality of Life – BREF – kwestionariusz skróconej wersji ankiety oceniającej jakość życia (WHOQOL-BREF) w adaptacji Wołowickiej i Jaracz. Kwestionariusz zawiera 26 pytań analizujących cztery dziedziny życia: fizyczną, psychologiczną, społeczną i środowiskową. Dziedzina fizyczna ocenia możliwości wykonywania podstawowych czynności, uwzględniając zakres sprawności chorego. Dziedzina psychologiczna analizuje stan psychiczny i  emocjonalny. Dziedzina społeczna bada zadowolenie z relacji międzyludzkich pomiędzy środowiskiem zewnętrznym a  chorym. Dziedzina środowiskowa weryfikuje stopień przystosowania otoczenia zewnętrznego do potrzeb chorego. Pierwsze dwa pytania rozpatrywane są oddzielnie. Pierwsze pytanie dotyczy indywidualnej ogólnej percepcji jakości życia, a drugie indywidualnej percepcji własnego zdrowia. Punktacja zawiera się w przedziale od 1 do 5 i ma kierunek pozytywny – im większa liczba punktów, tym lepsza jakość życia. Do zebrania danych socjodemograficznych oraz dotyczących sytuacji klinicznej przygotowano kwestionariusz ankiety własnej konstrukcji.

Analiza statystyczna Wyniki badań poddano analizie statystycznej, wykorzystując pakiet statystyczny Statistica PL 13.3. Na pierwszym etapie oceny statystycznej dla cech wyrażonych w skali przedziałowej wyznaczono średnią i odchylenie standardowe. W  obliczeniach statystycznych wykorzystano test niezależności χ2 oraz χ2 z poprawką Yatesa. Za poziom istotności przyjęto p < 0,05.

Charakterystyka badanej grupy W badaniach wzięło udział 52 respondentów w  wieku od 51 do 80 lat, z  czego 63,46% stanowili mężczyźni, natomiast 36,54% kobiety. W związku mał-


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

żeńskim było 51,92% respondentów. Największa grupa badanych (34,62%) miała wykształcenie średnie, wykształcenie wyższe deklarowało 19,23%, natomiast zawodowe i podstawowe po 23,08%. Spośród ankietowanych największą grupę stanowili emeryci (36,54%) i renciści (32,69%). Czynnych zawodowo było 25% badanych. Główną przyczyną amputacji było niedokrwienie miażdżycowe z współwystępującą cukrzycą typu 2 (69,23%), 15,38% stanowili chorzy tylko na miażdżycę kończyn dolnych, a  13,46% pacjenci wyłącznie z  cukrzycą. Najczęściej (51,92%) amputacja była wykonywana na poziomie uda, w 34,61% przypadków była to amputacja stopy, natomiast najrzadziej (13,46%) amputację przeprowadzono na poziomie podudzia. U największej liczby chorych (40,38%) od amputacji upłynął ponad rok, przedział czasowy 6–12 miesięcy wskazało 11,54% pacjentów, 1–6 miesięcy 25% respondentów, a  w  przypadku 23,08% osób od amputacji upłynął mniej niż miesiąc.

Wyniki Analizując jakość życia chorych, wykazano, że 30,77% respondentów zadeklarowało zadowolenie z jakości życia. Tyle samo osób wskazało neutralną odpowiedź, twierdząc, że ich jakość życia nie jest ani dobra, ani zła. Z jakości życia nie było zadowolonych 25% chorych , a 11,54% osób twierdziło, że ich jakość życia była bardzo zła. Rozpatrując wpływ poziomu amputacji na jakość życia chorych, wskazano istotną zależność (p = 0,00594).

Pacjenci po amputacji w obrębie uda byli mniej zadowoleni niż osoby, u  których została ona wykonana w obrębie stopy. Nie potwierdzono natomiast zależności pomiędzy przyczyną i czasem od wykonania amputacji a jakością życia chorych (tab. 1). Nie dowiedziono również zależności pomiędzy zmiennymi demograficznymi, takimi jak płeć, miejsce zamieszkania, wiek, wykształcenie oraz stan cywilny, a jakością życia chorych, natomiast stwierdzono istotną zależność (p = 0,00648) pomiędzy źródłem utrzymania a jakością życia badanych. Chorzy pracujący zawodowo określali jakość życia w większości jako dobrą, zaś utrzymujący się z  renty oraz emerytury wybierali głównie odpowiedź ani dobra, ani zła bądź zła. Dolegliwości bólowe towarzyszące chorobie miały istotny wpływ na postrzeganie przez respondentów jakości życia (p = 0,01070). Osoby, które odczuwały duże natężenie bólu w obrębie kikuta, określały jakość życia jako ani dobra, ani zła, znacząca część badanych odpowiedziała, że ich jakość życia była zła. Badani z nieznacznymi dolegliwościami bólowymi oceniali jakość życia jako dobrą (tab. 2). Domeny składające się na jakość życia chorego – fizyczna, psychologiczna, społeczna i  środowiskowa – zostały ocenione przez pacjentów na podobnym poziomie, przy czym najwyżej oceniono dziedzina środowiskową, a najniżej dziedzinę fizyczną (tab. 3). W  dziedzinie fizycznej uwagę zwraca zależność pomiędzy sprawnością fizyczną a  potrzebami życia codziennego. Ponad połowa badanych odczuwała dolegliwości bólowe w  średnim (34,62%) i  w  dużym natężeniu (30,77%). Chorzy wymagali pomocy me-

Tabela 1. Jakość życia a sytuacja kliniczna Jakość życia

Bardzo zła

Zła

Ani dobra, ani zła

Dobra

Bardzo dobra

Ogół

W obrębie uda

6

9

10

2

0

27

W obrębie podudzia

0

0

2

5

0

7

W obrębie stopy

0

4

4

9

1

18

Niedokrwienie miażdżycowe z współwystępującą cukrzycą typu 2

6

8

11

10

1

36

Niedokrwienie miażdżycowe

0

2

3

3

0

8

Cukrzyca typu 2

0

2

2

3

0

7

Brak odpowiedzi

0

1

0

0

0

1

Miesiąc

0

3

4

5

0

12

Miesiąc – pół roku

4

3

5

0

1

13

Pół roku – rok

0

2

2

2

0

6

Ponad rok

2

5

5

9

0

21

χ2

df

p

21,49669

8

0,00594

6,807539

12

0,87007

15,60752

12

0,20988

Poziom amputacji

Przyczyna amputacji

Czas od wykonania amputacji

Źródło: badania własne, p – poziom istotności, df – liczba stopni swobodyw

77


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Tabela 2. Wpływ bólu fizycznego na jakość życia respondentów Jakość życia

Ból fizyczny Średnio

W dużym stopniu

Wcale

Nieco

W bardzo dużym stopniu

Razem

Dobra

7

2

1

6

0

16

Zła

5

5

2

1

0

13

Ani dobra, ani zła

6

7

0

2

1

16

Bardzo dobra

0

1

0

0

0

1

Bardzo zła

0

1

0

2

3

6

11

4

52

Ogół

18

16

3

Statystyka

χ2.

df

p

χ2 Pearsona

31,77257

df = 16

p = 0,01070

Źródło: badania własne, p –poziom istotności, df – liczba stopni swobody

Tabela 3. Średnie wyniki poszczególnych dziedzin WHOQOL-BREF Dziedzina

Dziedzina fizyczna

Dziedzina psychologiczna

Dziedzina społeczna

Dziedzina środowiskowa

10,9 (3,3)

11,7 (3,4)

11,9 (3,4)

12,3 (2,9)

Średnia (SD)

Źródło: badania własne, SD – odchylenie standardowe

Tabela 4. Dziedzina fizyczna według kwestionariusza WHOQOL-BREF Dziedzina

Wcale

Nieco

Średnio

W dużym stopniu

n

%

n

%

n

%

n

%

Ból fizyczny

3

5,77

11

21,15

18

34,62

16

30,77

Potrzeba leczenia medycznego

3

5,77

9

17,31

14

26,92

13

25,00

Energia w codziennym życiu

2

Wcale 3,85

Nieco 16

Bardzo źle Odnajdywanie się w sytuacji

10

19,23

30,77 Źle

14

26,92

Umiarkowanie 15

28,85

25,00

Bardzo Niezadowolony Ani zadowolony, niezadowolony ani niezadowolony

28,85 Dobrze

15

28,85

Zadowolony

Brak odpowiedzi

%

n

%

4

7,69

0

0,00

12

23,08

1

1,92

n

Przeważnie 15

Ani dobrze, ani źle 13

W bardzo dużym stopniu

W pełni 4

7,69

Bardzo dobrze 0

0,00

Brak odpowiedzi 0

0,00

Brak odpowiedzi 0

Bardzo zadowolony

0,00 Brak odpowiedzi

Zadowolenie ze snu

5

9,62

10

19,23

18

34,62

19

36,54

0

0,00

0

0,00

Wydolność w życiu codziennym

7

13,46

16

30,77

15

28,85

12

23,08

2

3,85

0

0,00

Zdolność do pracy

12

23,08

21

40,38

12

23,08

7

13,46

0

0,00

0

0,00

Źródło: badania własne, n – liczba badanych, % – wartość procentowa

dycznej związanej z uśmierzaniem bólu, powikłaniami w gojeniu się kikuta oraz chorobami współistniejącymi w średnim (26,92%), dużym (25,00%) i bardzo dużym stopniu (23,08%). Badani deklarowali niski (30,77%) oraz umiarkowany (28,85%) zasób energii życiowej w  stosunku do  zapotrzebowania. Chorzy nie odnajdywali się w  swojej sytuacji życiowej (46,15%). Długość i  jakość snu oceniano na zadowalającym (36,54%) bądź średnim poziomie (34,62%). Pacjenci w większości byli niezadowoleni (40,38%) lub bardzo niezadowoleni (23,08%) ze swojej zdolności do pracy. Wydolność w  życiu codziennym była podobnie oceniana: 30,77%

78

badanych była niezadowolona ze swoich możliwości podejmowania czynności dnia codziennego, a 28,85% odpowiedziała, że nie jest ani zadowolona, ani niezadowolona (tab. 4). Oceniając dziedzinę społeczną i psychologiczną, wykazano, że badani byli zadowoleni z relacji międzyludzkich (48,08%). Niezadowolenie deklarowało 23,08% osób, a najmniej było bardzo niezadowolonych (3,85%). Chorzy w większości mogli liczyć na duże wsparcie ze strony przyjaciół. Badani byli bardzo niezadowoleni ze swojego życia intymnego (57,69%), tylko nieliczna grupa była bardzo zadowolona (7,69%). Chorzy w śred-


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Tabela 5. Dziedzina społeczna według kwestionariusza WHOQOL-BREF Dziedzina

Bardzo niezadowolony

Niezadowolony

Ani zadowolony, ani niezadowolony

Zadowolony

Bardzo zadowolony

Brak odpowiedzi

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Relacje z ludźmi

2

3,85

12

23,08

13

25,00

25

48,08

0

0,00

0

0,00

Życie intymne

30

57,69

10

19,23

0

0,00

8

15,38

4

7,69

0

0,00

Wsparcie od przyjaciół

0

0,00

6

11,54

10

19,23

26

50,00

10

19,23

0

0,00

Źródło: badania własne, n – liczba badanych, % – wartość procentowa

Tabela 6. Dziedzina psychologiczna według kwestionariusza WHOQOL-BREF Dziedzina

Wcale n

%

Nieco %

n

Średnio %

n

W dużym stopniu n

%

W bardzo dużym stopniu n

%

Brak odpowiedzi n

%

Radość w życiu

2

3,85

18

34,62

14

26,92

14

26,92

1

1,92

3

5,77

Sens życia

2

3,85

10

19,23

20

38,46

11

21,15

8

15,38

1

1,92

Koncentracja uwagi

0

Akceptacja wyglądu fizycznego

16

Wcale 0,00

Nieco 13

Wcale 30,77

25,00 Nieco

13

25,00

Średnio 11

21,15

4

Negatywne uczucia

4

7,69 Nigdy 7,69

20

38,46

21,15

Brak dpowiedzi 0

Przeważnie

11

8

11

Rzadko 11

Bardzo dobrze 4

46,15

Umiarkowanie 21,15

Bardzo niezado- Niezadowolony Ani zadowolony, wolony ani niezadowolony Zadowolenie z siebie

Dość dobrze 24

21,15 Często

18

34,62

15,38

W pełni 4

Zadowolony 13

25,00

4

30,77

7,69 Zawsze

3

5,77

0,00

Brak odpowiedzi

7,69 Bardzo zadowolony

Bardzo często 16

7,69

0,00 Brak odpowiedzi 0

0,00

Brak odpowiedzi 0

0,00

Źródło: badania własne, n – liczba badanych, % – wartość procentowa

nim stopniu (38,46%) ocenili poczucie sensu życia. Ponad połowa z nich deklarowała odczuwanie radości, a 3,85% respondentów wskazało na całkowity jej brak. Badani dość dobrze koncentrowali uwagę (46,15%), przy czym nieznacznie mniejszy odsetek nie był zadowolony z siebie (38,46%). Duża liczba chorych (30,77%) nie akceptowała swojego wyglądu po amputacji. Wielu było niezadowolonych (38,46%) czy doświadczało wręcz negatywnych uczuć (34,62%) (tab. 5 i 6). W dziedzinie środowiskowej wykazano, że 40,38% ankietowanych było bardzo niezadowolonych z  możliwości komunikacyjnych, tylko 15,38% nie miało zastrzeżeń do udogodnień związanych z  przemieszczaniem się środkami transportu. Chorzy byli zadowoleni z działań placówek służby zdrowia (40,38%). Dość dobrze ocenili dostęp do informacji w  swoim otoczeniu (38,46%). Warunki mieszkaniowe oceniali dość dobrze (48,08%), pacjentów niezadowolonych i osób odpowiadających, że nie są ani zadowolone, ani niezadowolone było odpowiednio po 21,15%. Większość ankietowanych (30,77%) rozwijała swoje zainteresowania, nieznacznie mniejsza liczba osób nie miała takiej możliwości (26,92%). Podobnie rozkładały się odpowiedzi

na pytanie o budżet badanych. Chorzy odpowiadali, że czują się bezpiecznie w swoim środowisku (46,15%) oraz że jest im ono sprzyjające (38,46%) (tab. 7). Analizując wpływ wybranych czynników na jakość życia respondentów, stwierdzono, że osoby, które były usatysfakcjonowane, oceniły jakość życia jako dobrą (p  = 0,00071). Duże zasoby energii życiowej wiązały się z  wartościowaniem jakości życia na poziomie dobrym, a brak energii na poziomie złym (p = 0,00005). Również akceptacja wyglądu fizycznego miała wpływ na satysfakcję z życia – im wyższy poziom akceptacji, tym lepsza ocena jakości życia (p = 0,03910). Podobnie oceniano stosunek miesięcznego budżetu do zapotrzebowania. Osoby, którym środki finansowe przeważnie wystarczały, odpowiadały, że ich jakość życia jest dobra. Badani, którym brakowało pieniędzy, oceniali swoją sytuację jako złą (p = 0,00390). Chorzy doświadczający wsparcia ze strony otoczenia oceniali swoją jakość życia jako dobrą. Pacjenci niezadowoleni określali ją jako złą (p =  0,03256). Analizując wpływ komunikacji publicznej na jakość życia chorych, stwierdzono, że osoby bardzo niezadowolone z komunikacji wartościowali swoją jakość życia jako złą (p = 0,01771) (tab. 8).

79


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Tabela 7. Dziedzina środowiskowa według kwestionariusza WHOQOL-BREF Dziedzina

Wcale

Nieco

Średnio

Dość dobrze

Bardzo dobrze Brak odpowiedzi

n

%

n

%

n

%

v

%

n

%

n

%

Bezpieczeństwo w codziennym życiu

0

0,00

4

7,69

20

38,46

24

46,15

4

7,69

0

0,00

Sprzyjające otoczenie

2

3,85

6

11,54

10

19,23

20

38,46

14

0

0,00

Wcale

Nieco

Umiarkowanie

Przeważnie

26,92 W pełni

Brak odpowiedzi

Wystarczająca ilość środków finansowych

9

17,31

14

26,92

14

26,92

15

28,85

0

0,00

0,00

Dostępność informacji

4

7,69

10

19,23

13

25,00

20

38,46

5

9,62

0,00

Realizacja zainteresowań

14

26,92

13

25,00

9

17,31

16

30,77

0

0,00

0,00

Bardzo niezadowolony

Niezadowolony

Ani zadowolony, ani niezadowolony

Zadowolony

Bardzo zadowolony

Brak odpowiedzi

Warunki mieszkaniowe

2

3,85

11

21,15

11

21,15

25

48,08

3

5,77

0

0,00

Placówki służby zdrowia

0

0,00

8

15,38

14

26,92

21

40,38

8

15,38

1

1,92

Komunikacja (transportu)

21

40,38

13

25,00

10

19,23

8

15,38

0

0,00

0

0,00

Źródło: badania własne, n – liczba badanych, % – wartość procentowa

Omówienie Choroba przewlekła istotnie wpływa na funkcjonowanie osoby nią dotkniętej i zmienia dotychczasowe wzorce zachowań we wszystkich aspektach. Jakość życia związana z  chorobą wymyka się obiektywnym pomiarom, ocena poszczególnych dominant pozwala jednak poznać deficyty i wypracować rozwiązania [14]. Mimo że amputacja jest agresywnym zabiegiem, często bywa jedynym rozwiązaniem ratującym życie. Jej skutkiem jest zmiana dotychczasowego funkcjonowania i  konieczność dostosowania się do ograniczeń. Główną przyczyną utraty kończyny dolnej są schorzenia przewlekłe, w tym choroby naczyń oraz cukrzyca typu 2 [13]. W  badaniach własnych najczęstszą przyczyną amputacji było niedokrwienie miażdżycowe ze współistniejącą cukrzycą typu 2. W badaniach Muraczyńskiej i  Cieślaka większą grupę stanowili pacjenci z  chorobami naczyń (52,5%), mniejszą osoby z  powikłaniami cukrzycy (35%) [15]. Również w  badaniach Czuchryty i Kowalskiego częstszym powodem amputacji były choroby naczyniowe (53,33%) [16]. Definicja zdrowia rekomendująca holistyczne podejście do pacjenta obejmuje wszystkie sfery życia człowieka. Ważny jest nie tylko stan fizyczny, ale również społeczny i psychiczny oraz ich wpływ na jakość życia badanych [14]. W  badaniach własnych chorzy po amputacji zgłaszali pogorszenie stanu zdrowia oraz jakości życia. Ponadto im wyżej wykonana została amputacja, tym jakość i  satysfakcja z  życia malała. W  badaniach Czuchryty i Kowalskiego aż 50% chorych deklarowało niezadowolenie z życia po amputacji [16].

80

W badaniach własnych analiza zależności pomiędzy cechami socjodemograficznymi a  jakością życia wskazała jedynie na źródło utrzymania jako zmienną wpływającą na satysfakcję z życia. Chorzy aktywni zawodowo byli zadowoleni. Gorzej swoją sytuację oceniali utrzymujący się z renty i emerytury. Podobne wyniki uzyskały Napieracz-Trzosek i Gorzkowicz – według nich praca zarobkowa nie tylko podnosi jakość życia, lecz także wpływa na poprawę kondycji fizycznej, ogólnego stanu zdrowia, witalności oraz funkcjonowania emocjonalnego [1]. W badaniach prowadzonych przez Czuchrytę i  Kowalskiego zaobserwowano, że warunki ekonomiczne po amputacji pogarszają się, ponieważ wzrastają koszty utrzymania. Pacjenci wymagają specjalistycznej opieki medycznej, opatrunków oraz leków. Oceniając swoją sytuację materialną, większość respondentów określiła ją jako gorszą (78,94%) [16]. W  badaniach własnych nie wykazano zależności pomiędzy pozostałymi cechami socjodemograficznymi a jakością życia. Z kolei Mohammed i Shebl dowiedli, że na jakość życia wpływ mają wiek, płeć, miejsce amputacji oraz stan cywilny. Nie stwierdzili jednak zależności pomiędzy poziomem wykształcenia, rodzajem wykonywanej pracy oraz warunkami mieszkaniowymi [17]. Na funkcjonowanie chorego po amputacji istotny wpływ ma poziom odjęcia kończyny dolnej. Pozbawienie pacjenta stawu skokowego i kolanowego zdecydowanie obniża jakość życia, ogranicza możliwości przemieszczania się oraz wymusza posługiwanie się protezą [12, 13]. W prezentowanych wynikach badań własnych stwierdzono zależność pomiędzy poziomem amputacji


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Tabela 8. Wpływ wybranych aspektów na jakość życia respondentów Jakość życia

Bardzo zła

Zła

Ani dobra, ani zła

Dobra

Bardzo dobra

Ogół

2

1

0

10

1

14

χ2

df

p

40,26131

16

0,00071

48,10139

16

0,00005

27,22046

16

0,03910

29,03201

12

0,00390

22,47179

12

0,03256

24,43983

12

0,01771

Sprzyjające otoczenie Bardzo dobrze Dość dobrze

2

3

10

5

0

20

Średnio

2

2

5

1

0

10

Nieco

0

5

1

0

0

6

Wcale

0

2

0

0

0

2

0

0

0

4

0

4

Energia w codziennym życiu W pełni Przeważnie

2

2

0

10

1

15

Umiarkowanie

2

1

10

2

0

15

Nieco

2

8

6

0

0

16

Wcale

0

2

0

0

0

2

Akceptacja wyglądu fizycznego W pełni

0

0

0

4

0

4

Przeważnie

1

2

1

3

1

8

Umiarkowanie

1

2

2

6

0

11

Nieco

1

3

6

3

0

13

Wcale

3

6

7

0

0

16

Wystarczająca ilość środków finansowych Przeważnie

2

3

1

9

0

15

Umiarkowanie

0

2

5

6

1

14

Nieco

2

3

9

0

0

14

Wcale

2

5

1

1

0

9

Wsparcie przyjaciół Bardzo zadowolony

3

1

2

3

1

10

Zadowolony

0

6

8

12

0

26

Ani zadowolony, ani niezadowolony

3

3

4

0

0

10

Niezadowolony

0

3

2

1

0

6

Komunikacja publiczna Zadowolony

0

2

4

2

0

8

Ani zadowolony, ani niezadowolony

1

0

1

7

1

10

Niezadowolony

2

1

6

4

0

13

Bardzo niezadowolony

3

10

5

3

0

21

Źródło: badania własne, p – poziom istotności, df – liczba stopni swobody

a jakością życia. Chorzy po amputacji w  obrębie uda zgłaszali niższą satysfakcję z życia niż osoby, u których wykonano amputację w  obrębie stopy. W  badaniach nie stwierdzono zależności pomiędzy przyczyną oraz czasem od wykonania amputacji a  jakością życia pacjentów. Badania Knezevic i wsp. wykazały, że mniejsze ograniczenia w funkcjonowaniu fizycznym mają osoby z zachowanym stawem kolanowym [18]. Dolegliwości bólowe wpływają nie tylko na ograniczenie sprawności fizycznej oraz możliwość protezowania, lecz także na sferę psychiczną i funkcjonowanie

społeczne. Chorzy nieodczuwający bólu kikuta, bólu fantomowego czy związanego z przykurczami znacznie lepiej oceniają jakość życia we wszystkich sferach. Brak dolegliwości bólowych lub ich zmniejszenie wpływa na stopień samodzielności i  niezależności w  codziennym funkcjonowaniu [1]. Ponad połowa badanych odczuwała dyskomfort spowodowany występującym bólem w średnim (34,62%) i dużym stopniu (30,77%) podczas wykonywania prac domowych. Respondenci odczuwający dolegliwości bólowe w  dużym stopniu ocenili swoją jakość życia jako ani dobrą, ani złą oraz złą. Po-

81


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

dobne wyniki uzyskały Napieracz-Trzosek i Gorzkowicz, które wykazały dużą zależność pomiędzy bólem kikuta a satysfakcją z życia. Chorzy bez dolegliwości bólowych lepiej ocenili jakość swojego życia [1]. Ciekawe wyniki zaprezentowali również Van der Schans i wsp., którzy badali jakość życia po amputacji u osób z bólami fantomowymi. U osób bez dolegliwości bólowych była ona wyższa. Ważnymi determinantami jakości życia były dystans chodzenia i ból kikuta. Pacjenci, którzy odczuwali ból, pokonywali 100–500 metrów, pozostali średnio 500–1000 metrów [19]. Jakość życia ma charakter wielowymiarowy. Obejmuje dziedziny fizyczną, psychologiczną, społeczną i środowiskową. Wpływa na nią wiele czynników, w tym przede wszystkim stan zdrowia oraz warunki ekonomiczne, wsparcie społeczne, dostęp do dóbr kultury [20]. W  badaniach własnych pacjenci najwyżej ocenili dziedzinę środowiskową, najniżej zaś dziedzinę fizyczną. W badaniach Kurowskiej chorzy z miażdżycą kończyn dolnych najwyżej ocenili dziedzinę socjalną, a najniżej fizyczną [21]. W badaniach własnych respondenci dość dobrze oceniali poczucie bezpieczeństwa w swoim środowisku (46,15%), możliwość rozwijania zainteresowań (30,77%), dostęp do informacji (38,46%). Badania przeprowadzone przez Hawkinsa i wsp. wykazały duży wpływ więzi społecznej – im więź silniejsza, tym wyższa jakość życia [22]. Dziedzina fizyczna uwzględnia wpływ bólu na codzienne funkcjonowanie i wydolność, bierze pod uwagę zasoby energii życiowej, odnajdywanie się w danej sytuacji, zadowolenie z snu oraz zdolność do pracy. W badaniach własnych chorzy zgłaszali zależność pomiędzy sprawnością fizyczną a potrzebami życia codziennego. Dotyczyło to zwłaszcza dolegliwości bólowych, ograniczeń związanych z brakiem energii życiowej i wydolnością w życiu codziennym oraz zmniejszoną zdolnością do pracy zawodowej. Z kolei pacjenci badani przez Kurowską najwyższe oceny w dziedzinie fizycznej uzyskali w  podskalach energii i  zmęczenia oraz zależności od leków i leczenia, najniższe natomiast w podskali zdolności do pracy oraz mobilności [21]. Dziedzina psychologiczna skupia się na odczuwaniu radości w życiu oraz jego sensie. Z badań własnych wynika, że chorzy w znacznym stopniu odczuwali sens swojego istnienia (38,46%), natomiast w mniejszym radość. Osoby po amputacji były narażone na przeżywanie negatywnych emocji związanych z  następstwami zabiegu: bólem, unieruchomieniem, a nawet śmiercią. Duże znaczenie miał wygląd i  jego wpływ na aktywność społeczną [16]. W  badaniach własnych duży odsetek deklarował negatywne uczucia (34,62%) lub nie akceptował swojego wyglądu po amputacji (30,77%), a osoby umiarkowanie akceptujące swój wygląd fizyczny określały jakość życia jako dobrą. Badania przeprowadzone przez Napieracz-Trzosek i Gorzkowicz prześledziły wpływ, jaki ma odbiór własnego wyglądu

82

na częstość występowania złego nastroju. Aż 70,64% badanych osiągało poprawę życia po pokonaniu barier psychospołecznych [1]. Z badań własnych wynika, że psychologiczną konsekwencją amputacji są problemy w sferze seksualnej, co wiąże się z niższym poziomem samooceny oraz negatywnym postrzeganiem własnego ciała. Na aspekt ten zwraca też uwagę Kurowska [21]. W  badaniach własnych respondenci w większości (57,69%) byli bardzo niezadowoleni ze swojego życia intymnego. Bąk i  wsp. donoszą, że osoby chorujące na cukrzycę typu 2 cierpią na zaburzenia seksualne (68% kobiet i  81% mężczyzn), z  kolei akceptacja choroby zmniejsza ich odczuwanie [23]. Relacje z  bliskimi i  przyjaciółmi są istotnym elementem wpływającym w znaczący sposób na poprawę stanu psychicznego. Z badań własnych wynika, że niepełnosprawność nie wpływa negatywnie na wsparcie przyjaciół oraz bliskich. Osoby zadowolone ze swoich relacji oceniają jakość życia jako dobrą. Badania przeprowadzone przez Czuchrytę i  Kowalskiego wykazały, że amputacja w  niewielkim stopniu wpływa na życie rodzinne. Aż 70% badanych stwierdziło, że w  ich subiektywnym odczuciu relacje nie uległy zmianie [16]. Stopień przystosowania otoczenia zewnętrznego (udogodnienia komunikacyjne, warunki mieszkaniowe, możliwość rozwijania zainteresowań oraz dostępność do placówek ochrony zdrowia) wpływa na jakość życia. W  badaniach własnych respondenci byli zadowoleni z opieki w placówkach służby zdrowia oraz warunków mieszkaniowych. Z kolei 40,38% osób było niezadowolonych z komunikacji publicznej i oceniało swoją jakość życia jako złą. Podobne wyniki uzyskała Kurowska – badani przyznali najwyższe oceny w dziedzinie środowiskowej otoczeniu domowemu oraz funkcjonowaniu fizycznemu, najniższe zaś zasobom finansowym oraz transportowi [21]. Aby poprawić jakość życia chorych, konieczne jest zatem niwelowanie barier architektonicznych,. Z badań prowadzonych przez Napieracz-Trzosek i  Gorzkowicz w  populacji Polaków wynika, że napotykane trudności związane z  przemieszczaniem się nie wpływają na jakość życia. W  przypadku Niemców niedogodności środowiskowe bardzo negatywnie wpływają na osiąganie satysfakcji z życia [1]. Amputacja kończyny dolnej jest zabiegiem zmieniającym życie i obniżającym jego jakość. Ważne jest objęcie pacjenta holistyczną opieką. Działania terapeutyczne powinny uwzględniać także szeroko pojętą edukację w dziedzinie zachowań zdrowotnych dotyczących diety, aktywności ruchowej, zaprzestania ryzykownych zachowań, np. palenia papierosów. Chory w miarę możliwości musi potrafić sam radzić sobie w trudnych sytuacjach, zapobiegać progresowi choroby i nie dopuszczać do powikłań [24]. Wskazane jest, aby działania edukacyjne były prowadzone nie tylko przez lekarzy i fizjoterapeutów, lecz także przez pielęgniarki, które ze względu na


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

znajomość standardów i specyfiki opieki nad pacjentem naczyniowym mogą podnieść efektywność działań prewencyjnych [25].

Wnioski Pacjenci po amputacji kończyny dolnej w większości oceniają swoją jakość życia jako niską. Istnieje zależność pomiędzy jakością życia a  źródłem utrzymania – pacjenci aktywni zawodowo wyżej oceniają swoją jakość życia niż osoby utrzymujące się z  renty lub emerytury. Pozostałe czynniki socjodemograficzne (wiek, płeć, stan cywilny, miejsce zamieszkania) nie wpływają na jakość życia respondentów. Wykazano istotną zależność pomiędzy jakością życia a poziomem amputacji. Im wyżej wykonana amputacja, tym chorzy gorzej radzą sobie w czynnościach dnia codziennego. Czas od wykonanej amputacji oraz jej przyczyna nie wypływają na ocenę. Wykazano istotną zależność pomiędzy bólem a jakością życia. Chorzy odczuwający ból w  dużo mniejszym stopniu są zadowoleni z życia niż osoby, które go nie doświadczają. Wśród determinant wpływających na jakość życia najlepiej oceniono dziedzinę środowiskową odpowiedzialną za przystosowanie otoczenia, a najgorzej dziedzinę fizyczną, szczególnie w  zakresie wykonywania czynności dnia codziennego. Chorzy, którzy oceniali swoją jakość życia jako dobrą, byli zadowoleni z otaczającego środowiska, finansów, wsparcia przyjaciół. Ich jakość życia znacząco obniżały wygląd fizyczny oraz komunikacja społeczna.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Napieracz-Trzosek I, Gorzkowicz B. Poziom jakości życia po amputacjach kończyn dolnych z powodu miażdżycy tętnic. Fam Med Prim Care Rev 2011; 13: 729-738. 2. Trzebiatowski J. Jakość życia w  perspektywie nauk społecznych i medycznych – systematyzacja ujęć definicyjnych. Hygeia Pub Health 2011; 46: 25-31. 3. Ratkowski W, Grabowska-Skrob P, Bzdawski M i  wsp. Jakość życia u osób w pierwszej dekadzie wieku emerytalnego, aktywnych i  nieaktywnych fizycznie z  aglomeracji trójmiejskiej. J Health Sci 2013; 3: 37-39. 4. Kocka K, Bartoszek A, Ślusarska B i  wsp. Sposób leczenia, czas trwania choroby oraz powikłania cukrzycy typu 2 a  jakość życia osób chorych. Med Rodz 2017; 20: 9-16. 5. Glińska J, Skupińska A, Lewandowska M i wsp. Czynniki demograficzne a ogólna jakość życia chorych z cukrzycą typu 1 i 2. Probl Pielęg 2012; 20: 279-288. 6. Wierusz-Wysocka B. Związki patogenetyczne między mikro- i makroangiopatią cukrzycową. Część II. Nowe spojrzenie na patogenezę makroangiopatii cukrzycowej. Diabetol Prakt 2009; 10: 173179. 7. Fowler J. Mikro- i makronaczyniowe powikłania cukrzycy. Diabetol Dypl 2011; 8: 40-44.

8. Wanot B, Nierobisz E, Biskupek-Wanot A. Amputacja kończyny dolnej jako najcięższe powikłanie cukrzycy. Med Rodz 2017; 20: 68-73. 9. Paplarczyk M, Gawor A, Ciura G. Ocena jakości życia pacjentów z bólem przewlekłym w  przebiegu choroby niedokrwiennej kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2015; 3: 135-140. 10. Piotrowska R, Dobosz M, Książek J i  wsp. Jakość życia chorych z miażdżycą naczyń obwodowych – przegląd piśmiennictwa. Ann Acad Med Gedan 2011; 41: 89-95. 11. Norgren L, Hiatt W, Dormandy J i  wsp. Konsensus dotyczący postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II). Acta Angiol 2007; 13: D1-D80. 12. Łuczak E, Słaba S, Rochmiński R i wsp. Ocena poprawności i sprawności chodu u pacjentów po amputacji kończyny dolnej w obrębie uda. Inż Biomed 2014; 20: 29-38. 13. Grzebień A, Chabowski M, Malinowski M i wsp. Analiza wybranych czynników warunkujących jakość życia pacjentów po amputacji kończyny dolnej – przegląd literatury. Pol Prz Chir 2017; 89: 57-61. 14. Sawicka K, Wieczorek A, Łuczyk R i wsp. Ocena wybranych aspektów jakości życia w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. J Educ Health Sport 2016; 6: 161-178. 15. Muraczyńska B, Cieslak T. Functional and social activity of patients after de­duction of limb as measures of quality of life. Ann Univ MCS 2003; 58: 338-343. 16. Czuchryta E, Kowalski W. Jakość życia chorych po amputacji kończyny dolnych. Aspekty Zdr Chor 2017; 2: 29-37. 17. Mohammed SA, Shebl AM. Quality of life among egyptian patients with upper and lower limb amputation: sex differences. Adv Med 2014; 2014: 674323. 18. Knežević A, Salamon T, Milankov M i wsp. Assessment of quality of life in patients after lower limb amputation. Med Pregl 2015; 68: 103-108. 19. Van der Schans CP, Geertzen JHB., Schoppen T i wsp. Phantom pain and health-related quality of life in lower limb amputees. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 429-436. 20. Kowalik S, Ratajska A, Szmaus A. W poszukiwaniu nowego wymiaru jakości życia związanego ze stanem zdrowia. W: Jakość życia w naukach medycznych, Wołowicka L. UM Poznań, Poznań 2002: 17-19. 21. Kurowska K. Zachowania zdrowotne a  jakość życia pacjentów z  miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2013; 3: 107-114. 22. Hawkins AT, Pallangyo AJ, Herman AM i wsp. The effect of social integration on outcomes after major lower extremity amputation. J Vasc Surg 2016; 63: 154-162. 23. Bąk E, Marcisz C, Krzemińska S i wsp. Relationships of Sexual Dysfunction with Depression and Acceptance of Illness in Women and Men with Type 2 Diabetes Mellitus. Int J Environ Res Public Health 2017; 14: 1073. 24. Łagoda K, Sierżantowicz R, Dobrenko P i  wsp. Ocena zachowań zdrowotnych pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2018; 1: 27-33. 25. Spannbauer A, Madejczyk M, Chwała M i wsp. Jaki jest styl życia pacjentów z  miażdżycowym niedokrwieniem tętnic kończyn dolnych kwalifikowanych do chirurgicznych zabiegów naprawczych pomostowania tętnic? Pielęg Chir Angiol 2015; 1: 28-35.

83


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Czy nawracające owrzodzenia żylne kończyn dolnych mają wpływ na ograniczenie poszczególnych form aktywności fizycznej?

Do recurrent venous leg ulcers affect the reduction of certain forms of physical activity?

Paulina Mościcka1, Justyna Cwajda-Białasik1, Arkadiusz Jawień2, Maciej Sopata3, Maria Teresa Szewczyk1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Katedra Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Palium, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 2: 84–91 Praca wpłynęła: 11.02.2020, przyjęto do druku: 18.03.2020 Adres do korespondencji: dr Paulina Mościcka, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: moscicka76@op.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Celem badania była identyfikacja czynników determinujących poziom aktywności fizycznej pacjentów podczas zachowawczego leczenia nawracających owrzodzeń żylnych kończyn dolnych. Materiał i metody: Retrospektywne badanie obejmowało dokumentację medyczną 337 pacjentów z owrzodzeniami żylnym kończyn dolnych, którzy byli leczeni w  naszej klinice w latach 2001–2011, w tym 45 osób, u których wystąpiło co najmniej jedno nawracające owrzodzenie podczas pięcioletniego okresu obserwacji oraz 292 bez nawrotu. Stopień ograniczenia oceniano w ośmiu formach aktywności fizycznej (chodzenie, bieganie, zginanie, podnoszenie, siedzenie, schodzenie, odpoczynek i  praca). Oceniano częstotliwość stosowania środków przeciwbólowych, subiektywny ból. Powierzchnię owrzodzenia określano co dwa tygodnie przez 10 tygodni po rozpoznaniu pierwotnego owrzodzenia żylnego. Wyniki: Pacjenci, u  których wystąpiły nawracające owrzodzenia, zadeklarowali mniejsze ograniczenia w chodzeniu, schodzeniu, siedzeniu w  pracy w  pierwszym tygodniu niż osoby, u których owrzodzenia nie wystąpiły ponownie. Trzy niezależne predyktory ograniczeń w pracy w pierwszym tygodniu: starszy wiek, większy subiektywny ból i znaczna powierzchnia owrzodzenia, zostały zidentyfikowane na podstawie analizy wariancji. Wnioski: Nawracające owrzodzenia żylne są związane z  niższym poziomem ograniczeń aktywności fizycznej pod względem jego specyficznych postaci w bezpośrednim okresie po zdiagnozowaniu owrzodzeń. Pacjenci z nowo zdiagnozowanymi owrzodzeniami powinni podejmować aktywność fizyczną stopniowo i w kontrolowany sposób.

Aim of the study: The aim of this study was to identify the factors determining physical activity levels of patients during conservative treatment of recurrent venous leg ulcers. Material and methods: The retrospective study included medical records of 337 patients with venous leg ulcers, who were treated at our clinic between 2001 and 2011, comprising 45 persons who presented with at least one recurrent ulceration during a five-year follow-up period and 292 who did not. The degree of limitations in eight forms of physical activity (walking, running, flexing, lifting, sitting, climbing down, resting, and working), frequency of pain killer use, subjective pain and ulceration surface area were determined on a weekly basis for 10 weeks after the diagnosis of primary venous ulcer. Results: Patients who developed recurrent ulcers declared fewer limitations in walking, climbing down, sitting, and working at week 1 than individuals whose ulcers did not recur. There were three independent predictors of limitations in working at week 1: older age, greater subjective pain, and larger surface area of the ulceration were identified on co-variance analysis. Conclusions: Recurrent venous ulcers are related to a lower level of physical activity limitations in terms of its specific forms in a direct period after the diagnosis of ulcers. Patients with newly diagnosed ulcers should undertake physical activity gradually and in a controlled manner.

Słowa kluczowe: owrzodzenie żylne, ćwiczenia, ból.

84

Key words: venous ulceration, exercise, pain.


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Introduction Venous leg ulcers constitute a huge medical, social and economic burden. Usually, ulcers develop as a consequence of venous hypertension in the lower extremities, in the vast majority of cases associated with chronic venous insufficiency. Healing of the ulcer is prolonged and complex. Despite high efficiency of causal treatment in the form of surgical management or compression therapy, up to 70% of patients may present with recurrent ulcers [1]. This justifies identification of this risk group and providing them with tertiary prevention. Unfortunately, our knowledge on the risk factors of recurrent ulceration is relatively limited. Established risk factors of the recurrence include longer time since the first ulcer episode, history of previous venous ulcers and/or recurrence thereof, lower values of ankle-brachial index, lipodermatosclerosis, deep venous insufficiency, older age, overweight, non-compliance with compression therapy or insufficient knowledge in this matter [2–12]. Moreover, the risk of recurrent venous ulceration was shown to be lower after surgical management of venous insufficiency than after conservative treatment [7, 13]. However, only a proportion of venous ulcer patients have indications for surgical treatment, and some of them are ineligible for the surgery due to various comorbidities. The evidence from a few previous studies suggests that also insufficient physical activity, especially reduced mobility of the ankle, may be a  risk factor for recurrent venous ulcers [10]. Physical activity without doubt plays a  role both in the prevention and treatment of primary venous ulcers. Many previous studies have demonstrated that ankle muscles work as a pump which improves venous outflow, thus preventing development of ulceration or facilitating healing thereof [14–21]. However, a  number of authors have shown that the level of physical activity presented by patients with venous leg ulcers is too low to benefit from this phenomenon [22–25]. The aim of this study was to identify the factors determining the physical activity level of patients during conservative treatment of recurrent venous leg ulcers.

Material and methods The study has received formal written consent from the Bioethical Committee of Ludwik Rydygier No. KB 532/2012 Collegium Medicum in Bydgoszcz. The study was based on retrospective analysis. In accordance with the applicable laws, the patients’ consent is not required if the research is based on retrospective analysis (in relation to arrangements of the Bioethics Committee). The researcher analyzes only the data archived in the medical record. In this case it was the record of patients treated between 2001 and 2011 at the Chronic

Wound Treatment Unit at Bydgoszcz Clinical Hospital. A total of 676 patients with chronic venous insufficiency were treated at the clinic during the analyzed period. The basic inclusion criteria were appropriate values for the ankle-brachial index (ABI = 0.9–1.3) and chronic venous insufficiency confirmed with a  Duplex scan. As a result, 325 patients with ABI values > 1.3 or < 0.9 and non-venous ulcers (n = 310) or incomplete follow-up (n = 15) were excluded from the study. Eventually, the records of 351 patients were analyzed. This group included 45 persons (12.8%) who presented with at least one recurrent ulcer during a  5-year follow-up period. Each patient, after being diagnosed with venous leg ulcers, received treatment for an underlying disease and, moreover, was included in a prophylactic program preventing the recurrence of ulcers, consisting of education activities and regular check-ups with a doctor and a nurse. A detailed description of the program has been published elsewhere [8]. During weekly visits scheduled within the framework of the program, a structured interview regarding subjective limitations in eight forms of physical activity (walking, running, flexing, lifting, sitting, climbing down, resting and working) was conducted with each patient. The degree of limitations was scored on a  4-point scale, as: 1 – no limitations, 2 – slight, 3 – partial, or 4 – complete limitations. Moreover, the patients were asked about the frequency of painkiller use within the week preceding the visit (everyday vs. less often/at all) and the subjective severity of pain in the affected limb, assessed on a  10-point visual analogue scale (VAS). Finally, ulceration surface area (in mm2) was measured planimetrically.

Statistical analysis Normal distribution of quantitative variables was verified with the Shapiro-Wilk test, and their statistical characteristics are presented as arithmetic means and standard deviations (SD). Distributions of qualitative variables are presented as numbers and percentages. Presence of outliers was detected with Grubbs’ test; if the test yielded a positive result for a  given quantitative variable, its values below or above 2SDs for the study sample were excluded from the analysis. Student’s t-test for independent variables was used for intergroup comparisons of quantitative variables, whereas distributions of qualitative variables were compared with Pearson’s chi-squared test or two-sided Fisher’s exact test. Power and direction of relationships between pairs of qualitative variables were determined on the basis of Pearson’s linear correlation coefficient (r). Independent predictors of limitations in various forms of physical activity were identified in co-variance analysis (ANCOVA). Role of limitations in specific forms of physical activity as a predictor of recurrent ul-

85


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

ceration was verified in multivariate logistic regression analysis during which odds ratios (ORs) and their 95% confidence intervals (95% CI) were calculated for each explanatory variable. All calculations were carried out with Statistica 10 (StatSoft, USA), with the threshold of statistical significance set at p ≤ 0.05.

Results Patients with recurrent ulcers differed from those without in terms of declared limitations in physical activity during the first week of treatment. We found statistically significant intergroup differences regarding four analyzed parameters: walking, climbing down, sitting and working. Patients who developed recurrent ulcers reported fewer limitations in these forms of physical activity than individuals with primary ulcers (tab. 1). Consequently, we made an attempt to identify factors that determined subjectively perceived limitations in the abovementioned four forms of physical activity. We considered two demographic parameter, i.e. patient age and sex, ulceration surface area as a measure of its severity, and two pain indices: subjective assessment with VAS and the frequency of painkiller use. First, we verified whether patients with recurrent ulcers and without differed in their statistical characteristics of the abovementioned explanatory variables. The only significant intergroup difference pertained to subjective pain at week 1; individuals who did not develop recurrent ulcers presented with significantly higher VAS scores than patients with recurrent ulceration. We did not find significant intergroup differences in age, sex, frequency of painkiller use and ulceration surface area in week 1 (tab. 2). Since the presence of outliers was demonstrated with the Grubbs test in the case of the latter variable, all patients with an ulceration surface area greater than +2SD for the study group (n = 14) were excluded from the analysis (mean surface area + SD2 = 24.00 + [2 × 51.67] = 127.34 mm2). Then, we tested which of the explanatory variables mentioned above contributed to subjectively perceived limitations in the four analyzed forms of physical activity. Limitations in all types of physical activity correlated positively with subjective pain in week 1. Moreover, limitations in all forms of PA except for sitting showed positive correlations with patient age and ulceration surface area. Additionally, individuals who stated that they used painkillers on a  daily basis reported greater limitations in walking and climbing down than the patients who took these medications less often or did not take them at all. Patient sex did not exert a significant effect on the degree of limitations in the analyzed forms of physical activity (tab. 3). During the next stage, ANCOVA was conducted to determine whether any of the abovementioned ex-

86

planatory variables was an independent predictor of limitations in physical activity at week 1. Three independent predictors of limitations in working – older age, higher VAS scores and larger surface area of the ulceration – were identified. Older age and higher VAS scores turned out also to be independent predictors of limitations in climbing down. Only two variables, older age and higher VAS scores, were identified as independent predictors of limitations in walking and sitting, respectively (tab. 4). The last stage of the study comprised multivariate logistic regression analysis with recurrent ulceration as a dependent variable. Four regression models were created, each including limitations in one form of physical activity and independent predictors thereof identified during the previous stage. The purpose was to determine which forms of physical activity result from the recurrence of venous leg ulcers. The analysis identified limitations in all forms of physical activity except for working as independent predictors of recurrent ulceration (tab. 5).

Discussion Our study demonstrated that recurrent venous leg ulcers contribute to a lower level of physical limitations in terms of specific forms of physical activity in the first week after the ulceration’s diagnosis. This relationship was observed for three forms of physical activity – walking, climbing down and sitting – and proved to be independent from potential confounders, such as older age, subjectively and objectively assessed severity of pain and ulceration size. Due to the retrospective character of our analysis we were unable to determine the true level of physical activity in the study subjects; therefore, in interpreting the abovementioned relationship we assumed that declared limitations in a  given form of physical activity correlated inversely with its level; in other words, we assumed that the subjects who reported less limitation of physical activity were the ones who undertook it more often, and vice versa. Under such assumptions, the obtained results show that patients with recurrent venous leg ulcers took up certain forms of physical activity more often that patients with primary ulcers. To the best of our knowledge, a  similar relationship has not been reported thus far. Generally it is presumed that moving is beneficial both in treatment and prevention of all stages of venous disorders, including recurrent venous leg ulcers. Therefore it would not be safe to assume that taking up certain forms of physical activity was a factor of risk of the recurrence of the ulcers. Our estimation concerned activity undertaken during the weeks following the recurrence, not before its development. Anyhow, there arises a question whether the


PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Table 1. Statistical characteristics of subjectively assessed limitations in various forms of physical activity in patients who developed/not developed recurrent leg ulcers during a 5-year follow-up period Variable

Week 1 Recurrence

Week 2

Non-recurrence

Mean

SD

Mean

SD

Walking

2.96

0.47

3.13

0.50

Running

3.11

0.49

3.25

0.55

Flexing

2.98

0.58

3.11

Lifting

3.18

0.58

Seating

2.71

Climbing down

2.93

Resting Working

p-value

Recurrence

Non-recurrence

p-value

Mean

SD

Mean

SD

0.026

2.80

0.59

2.95

0.77

0.198

0.103

2.93

0.69

3.05

0.81

0.334

0.52

0.114

2.84

0.67

2.86

0.81

0.912

3.31

0.60

0.158

3.00

0.67

3.07

0.85

0.600

0.63

2.98

0.54

0.002

2.62

0.65

2.66

0.79

0.748

0.58

3.14

0.53

0.014

2.78

0.67

2.88

0.82

0.441

2.76

0.53

2.91

0.54

0.065

2.58

0.54

2.62

0.78

0.698

3.11

0.57

3.33

0.62

0.025

2.93

0.62

3.04

0.86

0.433

Variable

Week 3 Recurrence

Week 4

Non-recurrence

Mean

SD

Mean

SD

Walking

2.49

0.94

2.65

0.95

Running

2.64

1.01

2.76

Flexing

2.36

1.01

2.57

Lifting

2.66

1.06

Seating

2.20

Climbing down Resting Working

p-value

Recurrence

Non-recurrence

p-value

Mean

SD

Mean

SD

0.283

2.20

1.00

2.32

1.07

0.483

1.00

0.427

2.34

1.10

2.46

1.14

0.515

0.97

0.192

2.09

1.01

2.29

1.08

0.253

2.82

1.03

0.332

2.43

1.09

2.52

1.17

0.635

0.93

2.36

0.91

0.286

1.93

0.97

2.08

0.97

0.346

2.36

0.99

2.59

0.99

0.162

2.09

1.05

2.24

1.08

0.374

2.18

0.90

2.36

0.91

0.212

1.93

0.90

2.09

1.00

0.326

2.57

1.00

2.76

1.02

0.231

2.32

1.03

2.46

1.14

0.445

Variable

Week 5 Recurrence

Week 6

Non-recurrence

Mean

SD

Mean

SD

Walking

1.91

1.03

2.10

1.11

Running

2.14

1.17

2.27

Flexing

1.89

1.04

Lifting

2.09

1.14

Seating

1.67

Climbing down

p-value

Recurrence

Non-recurrence

p-value

Mean

SD

Mean

SD

0.288

1.64

1.03

1.84

1.20

0.305

1.19

0.488

1.88

1.19

1.96

1.28

0.708

2.08

1.11

0.271

1.67

1.12

1.79

1.18

0.538

2.35

1.22

0.184

1.88

1.19

2.05

1.34

0.427

0.94

1.87

0.98

0.213

1.43

0.91

1.62

1.06

0.271

1.84

1.02

2.04

1.11

0.259

1.64

1.06

1.77

1.17

0.511

Resting

1.77

0.95

1.86

1.00

0.566

1.52

0.92

1.61

1.09

0.616

Working

2.02

1.10

2.24

1.20

0.255

1.74

1.06

1.94

1.28

0.323

Variable

Week 7 Recurrence

Week 8

Non-recurrence

p-value

Recurrence

Non-recurrence

p-value

Mean

SD

Mean

SD

Mean

SD

Mean

SD

Walking

1.43

1.06

1.67

1.23

0.231

1.36

1.08

1.46

1.26

0.618

Running

1.60

1.21

1.82

1.31

0.286

1.48

1.19

1.57

1.35

0.655

Flexing

1.48

1.15

1.62

1.21

0.468

1.40

1.17

1.39

1.22

0.960

Lifting

1.67

1.20

1.86

1.36

0.369

1.52

1.19

1.60

1.39

0.732

Seating

1.26

0.96

1.46

1.09

0.253

1.19

0.97

1.26

1.10

0.679

Climbing down

1.38

1.06

1.61

1.20

0.241

1.29

1.04

1.38

1.20

0.631

Resting

1.33

0.98

1.46

1.09

0.469

1.24

0.98

1.23

1.06

0.969

Working

1.50

1.06

1.78

1.30

0.172

1.38

1.06

1.53

1.32

0.477

87


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Table 1. Cont. Variable

Week 9 Recurrence

Week 10

Non-recurrence

Mean

SD

Mean

SD

Walking

1.33

0.95

1.45

1.12

Running

1.48

0.99

1.62

1.22

Flexing

1.31

0.84

1.42

Lifting

1.48

0.97

Seating

1.14

Climbing down

1.29

Resting Working

p-value

Recurrence

Non-recurrence

p-value

Mean

SD

Mean

SD

0.510

1.17

0.93

1.34

1.08

0.331

0.466

1.29

0.99

1.50

1.20

0.268

1.07

0.533

1.14

0.84

1.31

1.06

0.330

1.70

1.29

0.283

1.29

0.97

1.56

1.28

0.186

0.75

1.29

1.00

0.362

1.05

0.76

1.29

1.99

0.440

0.92

1.35

1.06

0.697

1.14

0.90

1.26

1.02

0.475

1.17

0.76

1.26

0.96

0.550

1.05

0.76

1.17

0.95

0.419

1.33

0.90

1.49

1.17

0.391

1.19

0.92

1.37

1.12

0.324

Table 2. Statistical characteristics of age, sex, ulceration area, VAS scores and pain medication use at control visit at 1 week in patients who developed/not developed recurrent leg ulcers during a 5-year follow-up period Variable

Age (years)

Recurrence

Non-recurrence

p-value

Mean (n)

SD (%)

Mean (n)

SD (%)

65.6

11.6

65.4

12.2

0.923

32

71.1

192

65.6

0.506

Sex Women

13

28.9

100

34.2

Ulceration area at 1 week (mm2)

Men

12.34

20.00

16.66

23.82

0.247

VAS at 1 week (points)

5.60

2.02

6.22

1.81

0.034

0.632

Pain medication use Daily

23

51.1

163

55.8

Less often/at all

22

48.9

129

44.2

level of physical limitations during remission was the same as observed at the beginning of the therapy or it changed after the “opening” of the wound [10]. The analysis of covariance enabled us to identify the contributors of limitations in the specific forms of physical activity: older age for walking and climbing down, and greater subjective severity of pain for climbing down and sitting. The role of these two variables as factors limiting physical activity raises no controversies and was previously reported in this group of patients [22]. However, it should be noted that the limitations in physical activity of our patients were related neither to an objective measure of pain, i.e. painkiller consumption, nor to ulcer size. Consequently, the factors that determine involvement of ulcer patients in various forms of physical activity seem to extend well beyond the somatic sphere. This hypothesis is consistent with the results of previous studies dealing with psychological determinants of physical activity in this group of patients. In these studies, higher levels of physical activity were observed among patients with a stronger sense of general self-efficacy and in those receiving more social support, especially information support [22]. However,

88

the list of psychological variables explaining differences in the involvement of venous ulcer patients in various forms of physical activity is still open. An obvious candidate for a psychological determinant of physical activity level in patients with venous leg ulcers seems to be external health locus of control [26]. However, it is this personality trait, generally desirable in chronically ill persons, which likely contributed to too early involvement of our patients in physical activity. It should also be emphasized that patients with recurrent venous leg ulcers during the first week of the analysis felt less pain, which usually simplifies taking up some activities. Moreover, they were previously under the medical care of an outpatient clinic and were covered by a  program of physical exercises which boosted the muscle pump efficiency. During one of our previous examinations we proved that supervised physical exercises reduce the scope of limitations and increase mobility of the ankle joint [27]. Maintaining gained improvement concerning the mobility of ankle joints requires regularity and continuation of exercises. Hence, the question arises whether patients’ prior participation in the program had any influence on a lower


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Table 3. Associations between age, sex, ulceration area, VAS scores and pain medication use at control visit at 1 week and limitations in various forms of physical activity in the study subjects – results of univariate analyses Variable

Walking

Climbing down

Seating

Working

R (mean ±SD)

p-value

R (mean ±SD)

p-value

R (mean ±SD)

p-value

R (mean ±SD)

p-value

0.146

0.005

0.214

< 0.001

0.099

0.057

0.266

< 0.001

Women

3.12 + 0.51

0.542

3.15 + 0.58

0.083

2.98 + 0.59

0.091

3.33 + 0.64

0.379

Men

3.09 + 0.48

Age (years) Sex

3.05 + 0.44

2.88 + 0.49

3.27 + 0.59

0.114

0.029

0.115

0.027

0.042

0.426

0.152

0.003

0.149

0.004

0.209

< 0.001

0.216

< 0.001

0.194

< 0.001

Daily

3.17 + 0.51

0.010

3.17 + 0.57

0.028

2.99 + 0.58

0.113

3.33 + 0.66

0.353

Less often/at all

3.04 + 0.48

Ulceration area at 1 week (mm2) VAS at 1 week (points) Pain medication use

3.05 + 0.49

2.90 + 0.54

3.27 + 0.58

Table 4. Associations between age, sex, ulceration area, VAS scores and pain medication use at control visit at 1 week and limitations in various forms of physical activity in the study subjects – results of ANCOVA Variable

Walking p-value 0.011

14.11

2.84

0.093

Ulceration area at 1 week (mm )

3.07

Female sex

0.05

Daily pain medications Sex*Pain medications

VAS at 1 week (points) 2

6.50

Climbing down F

Age (years)

F

Seating

p-value

F

< 0.001

2.00

8.61

0.004

0.081

2.78

0.829

0.44

3.07

0.081

0.03

0.859

Working

p-value

F

p-value

0.158

25.00

< 0.001

13.04

< 0.001

8.80

0.003

0.097

0.03

0.852

5.83

0.016

0.508

0.92

0.337

0.05

0.818

0.39

0.533

0.00

0.973

0.16

0.685

0.57

0.451

0.39

0.535

0.11

0.738

level of physical limitations directly after recurrence of ulcers? During the stage of remission we had no control over the quality of health behavior undertaken by the patients. They were given the necessary instructions and written recommendations concerning prevention activities. Therefore during the examination process we were unable to find out whether such activities had been performed. Both the literature and our experiences tell us that after the healing of ulceration patients often reject cumbersome compression therapy. Therefore we keep in mind that they could take up physical activities irregularly and without optimal compressions. In the aforementioned treatment we proved that exercises supervised by a physiotherapist or a  nurse are more effective than exercise done by patients on their own, yet both forms lead to a significant improvement of muscle pump efficiency. Patients with primary ulcers did not belong to an outpatient clinic before and did not participate in a  program considering physical exercises of ankle joint and lower limbs. The relationship between limitations in physical activity and development of recurrent ulcers was observed solely for 3 out of the 8 analyzed PA forms. These three

forms of physical activity seem to increase the risk for recurrent ulceration in two distinct mechanisms. In the case of walking and climbing down, recurrence is most likely associated with too early (and excessive) strain of the ulcerated limb; this probably results in delayed healing, formation of a worse-quality scar and, eventually, recurrence. In turn, resuming a seated position too early may impair venous outflow and increase venous pressure in the lower extremities; consequently, recurrent ulceration may develop in same mechanism which predisposes to formation of primary ulcers [14–21]. Importantly, OR values for the limitations in all three forms of physical activity during the first week after diagnosis of venous leg ulcer were essentially the same (0.47–0.50). In any case, the assumption that patients presented a  similar level of activity before the development of ulcers and that it could be a risk factor for recurrence remains a  matter of speculation, similarly to the claim that the lower level of limitations resulted from the patients’ having taken part in the prevention program and CVI treatment. Our hereby presented findings imply that physical activity after diagnosis of venous leg ulcers should

89


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Table 5 Limitations in various forms of physical activity as a predictor of recurrent ulceration during a 5-year follow-up – results of multivariate logistic regression analysis Model 1 Variables

OR

95% CI

p-value

Age (years)

1.01

0.98–1.03

0.691

Difficulty walking (pts)

0.48

0.25–0.91

0.025

Model 2 Variables

OR

95% CI

p-value

Age (years)

1.01

0.98–1.04

0.490

Difficulty climbing down (pts)

0.50

0.27–0.94

0.032

VAS at 1 week (points)

0.87

0.73–1.03

0.098

Model 3 Variables

OR

95% CI

p-value

Difficulty seating (pts)

0.47

0.27–0.83

0.009

VAS at 1 week (points)

0.88

0.74–1.04

0.129

Model 4 Variables Age (years)

OR 1.01

95% CI 0.98–1.04

0.480

0.61

0.37–1.02

0.060

VAS at 1 week (points)

0.87

0.73–1.03

0.108

0.98–1.01

0.469

be undertaken gradually and in a controlled manner. A  number of physical rehabilitation programs have been proposed for leg ulcer patients, and their beneficial effects on healing have been confirmed in numerous previous studies [16, 17]. However, still no optimal timing of their implementation has been identified, and no recommendations have been developed regarding the involvement in physical activities of daily living shortly after diagnosis of the ulcer [24]. In view of our hereby presented findings, these issues seem to be another logical direction of future research. One principal potential limitation of this study stems from the retrospective character of the analysis. As a result, we could analyze only the parameters extracted from medical histories of our patients, and therefore we were unable to adjust our analysis for other potential determinants of physical activity levels. Moreover, most of the hereby analyzed parameters were subjective in nature, thus being prone to recall bias. Another potential limitation of the hereby presented conclusions is the previously mentioned assumption of an inverse relationship between the level of actually undertaken physical activity and declared limitations thereof. Finally, it should be emphasized that the study was conducted in a tertiary center specialized in treatment of venous leg ulcers, within the framework of a unique intervention program. Owing to this potential

90

Conclusions Recurrent venous ulcers are related to a lower level of physical activity limitations in terms of its specific forms in the period immediately after the diagnosis of ulcers. Patients with newly diagnosed ulcers should undertake physical activity gradually and in a controlled manner.

p-value

Difficulty working (pts)

Ulceration area at 1 week (mm2) 0.99

sample bias, our findings cannot necessarily be generalized to the whole population of patients with venous leg ulcers. In the future we would broaden the analysis to the assessment of patients’ activity and limitations occurring during the ulcers’ remission. We considered all these relationships during interpretation of our findings. Moreover, they were at least partially neutralized by the large sample size; to the best of our knowledge, our sample was one of the largest groups of venous leg ulcer patients that have been examined thus far.

The authors declare no conflict of interest. References 1. Kelechi T, Bonham PA. Lower extremity venous disorders: implications for nursing practice. J Cardiovasc Nurs 2008; 23: 132-143. 2. Abbade LP, Lastoria S, Rollo Hde A. Venous ulcer: clinical characteristics and risk factors. Int J Dermatol 2011; 50: 405-411. 3. Erickson CA, Lanza DJ, Karp DL, et al. Healing of venous ulcers in an ambulatory care program: the roles of chronic venous insufficiency and patient compliance. J Vasc Surg 1995; 22: 629-636. 4. Franks PJ, Oldroyd MI, Dickson D, et al. Risk factors for leg ulcer recurrence: a randomized trial of two types of compression stocking. Age Ageing 1995; 24: 490-494. 5. Magnusson MB, Nelzén O, Volkmann R. Leg ulcer recurrence and its risk factors: a duplex ultrasound study before and after vein surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 453-461. 6. Mayberry JC, Moneta GL, Taylor LM, et al. Fifteen-year results of ambulatory compression therapy for chronic venous ulcers. Surgery 1991; 109: 575-581. 7. McDaniel HB, Marston WA, Farber MA, et al. Recurrence of chronic venous ulcers on the basis of clinical, etiologic, anatomic, and pathophysiologic criteria and air plethysmography. J Vasc Surg 2002; 35: 723-728. 8. Moscicka P, Szewczyk MT, Jawien A, et al. Subjective and objective assessment of patients’ compression therapy skills as a predicator of ulcer recurrence. J Clin Nurs 2016; 25: 1969-1976. 9. Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD002303. 10. Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ, et al. Prevention of recurrence of venous ulceration: randomized controlled trial of class 2 and class 3 elastic compression. J Vasc Surg 2006; 44: 803-808. 11. O’Meara S, Cullum N, Nelson EA, et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2009; 21: CD000265. 12. Shannon MM, Hawk J, Navaroli L, et al. Factors affecting patient adherence to recommended measures for prevention of recurrent venous ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs 2013; 40: 268-274. 13. Nelzen O, Fransson I. True long-term healing and recurrence of venous leg ulcers following SEPS combined with superficial venous surgery: a prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: 605-612. 14. Araki CT, Back TL, Padberg FT, et al. The significance of calf muscle pump function in venous ulceration. J Vasc Surg 1994; 20: 872-877.


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

15. Kan YM, Delis KT. Hemodynamic effects of supervised calf muscle exercise in patients with venous leg ulceration: a prospective controlled study. Arch Surg 2001; 136: 1364-1369. 16. Meagher H, Ryan D, Clarke-Moloney M, et al. An experimental study of prescribed walking in the management of venous leg ulcers. J Wound Care 2012; 21: 421-422, 424-426, 428. 17. O’Brien J, Finlayson K, Kerr G, et al. Evaluating the effectiveness of a  self-management exercise intervention on wound healing, functional ability and health-related quality of life outcomes in adults with venous leg ulcers: a randomised controlled trial. Int Wound J 2017; 14: 130-137. 18. Orsted HL, Radke L, Gorst R. The impact of musculoskeletal changes on the dynamics of the calf muscle pump. Ostomy Wound Manage 2001; 47: 18-24. 19. Padberg FT Jr, Johnston MV, Sisto SA. Structured exercise improves calf muscle pump function in chronic venous insufficiency: a randomized trial. J Vasc Surg 2004; 39: 79-87. 20. Van Uden CJ, van der Vleuten CJ, Kooloos JG, et al. Gait and calf muscle endurance in patients with chronic venous insufficiency. Clin Rehabil 2005; 19: 339-344. 21. Yang D, Vandongen YK, Stacey MC. Effect of exercise on calf muscle pump function in patients with chronic venous disease. Br J Surg 1999; 86: 338-341. 22. Heinen MM, Evers AW, Van Uden CJ, et al. Sedentary patients with venous or mixed leg ulcers: determinants of physical activity. J Adv Nurs 2007; 60: 50-57. 23. Heinen MM, Persoon A, van de Kerkhof P, et al. Ulcer-related problems and health care needs in patients with venous leg ulceration: a  descriptive, cross-sectional study. Int J Nurs Stud 2007; 44: 1296-1303. 24. Heinen MM, van der Vleuten C, de Rooij MJ, et al. Physical activity and adherence to compression therapy in patients with venous leg ulcers. Arch Dermatol 2007; 143: 1283-1288. 25. Persoon A, Heinen MM, van der Vleuten CJ, et al. Leg ulcers: a review of their impact on daily life. J Clin Nurs 2004; 13: 341-354. 26. Cwajda-Bialasik J, Szewczyk MT, Moscicka P, et al. The locus of pain control in patients with lower limb ulcerations. J Clin Nurs 2012; 21: 3346-3351. 27. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda-Białasik J, et al. Randomized study assessing the influence of supervised exercises on ankle joint mobility in patients with venous leg ulcerations. Arch Med Sci 2010; 6: 956-963.

91


Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z  dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i  angiologicznego (w  tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i  piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i  ich afiliacje, a  także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i  afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w  tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a  stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w  oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a  także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i  legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z  którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z  oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i  nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z  kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z  autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w  modelu, w  którym autorzy i  recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.


KIEROWNICTWO NAUKOWE

prof. dr hab. Tomasz URBANEK prof. dr hab. Zbigniew RYBAK ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY

Wydawnictwo Termedia

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY

Polskie Towarzystwo Flebologiczne

PATRONAT HONOROWY

Redaktor Naczelny Phlebological Review (Przegląd Flebologiczny) dr hab. Marian SIMKA, prof. nadzw.

BIURO ORGANIZACYJNE:

Termedia sp. z o.o. | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

www.termedia.pl


VI KONGRES NAUKOWO-SZKOLENIOWY

POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN GDAŃSK

I 3–5 września 2020 r.

VI KONGRES NAUKOWO-SZKOLENIOWY

POLSKIEGO ODBĘDZIETOWARZYSTWA SIĘ W FORMIE LECZENIA RAN E-KONGRESU WIRTUALNEGO GDAŃSK

I 3–5 września 2020 r.

22–25 WRZEŚNIA 2020 R. KIEROWNICTWO NAUKOWE

dr hab. med. Beata MROZIKIEWICZ-RAKOWSKA prof. dr hab. med. Arkadiusz JAWIEŃ prof. dr hab. med. Maria SZEWCZYK dr hab. med. Maciej SOPATA

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY Polskie Towarzystwo Leczenia Ran

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY Wydawnictwo Termedia

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl | www.termedia.pl

Profile for Termedia sp. z o.o.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020  

Surgical and Vascular Nursing

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020  

Surgical and Vascular Nursing

Profile for termedia

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded