Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020 by Termedia sp. z o.o.

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo Termedia Publishing House

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Maria Kózka Redaktor językowy/Language editor Małgorzata Kowalska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz, prof. UMP – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Maria Kózka – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Prezes Zarządu Wydawnictwa/President of the Management Board of the Termedia Publishing House Janusz Michalak Sekretarz Redakcji/Production Editor Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl

Nakład: 1500 egz./Circulation of 1,500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.

Spis treści Pacjent z podejrzeniem lub potwierdzeniem COVID-19 – co każda pielęgniarka wiedzieć powinna 129 Patient with a consideration or confirmation of COVID-19 – what every nurse should know Anna Michalik, Jolanta Kolonko, Dariusz Maciejewski, Monika Kadłubowska

Piodermia zgorzelinowa – rozpoznanie i postępowanie w zaawansowanej praktyce pielęgniarskiej 137 Pyoderma gangrenosum – diagnosis and management in advanced nursing practice Dariusz Bazaliński, Maria Kózka, Anna Krawiec, Maria T. Szewczyk

Pacjent po przeszczepieniu wątroby z powodu zaawansowanej marskości od zmarłego dawcy 145 – interwencje pielęgniarskie, na podstawie opisów przypadków Patient after liver transplantation due to hepatic cirrhosis from a deceased donor – nursing interventions based on case report Dominika Łój, Natalia Maj, Tomasz Piątek, Piotr Małkowski

Poziom zmęczenia a natężenie stresu wśród pracowników szpitalnych oddziałów ratunkowych – doniesienie wstępne

151

Fatigue and stress levels of hospital emergency department staff – preliminary reports Anna Wójcik, Krzysztof Jakubowski, Dariusz Bazaliński

Ocena jakości życia pacjentów z deformacją żuchwy przed i po operacji ortognatycznej

158

The quality of life of people with jaw deformation, before and after an orthognathic operation Joanna Lewandowska, Tomasz Piątek, Piotr Małkowski

Wpływ wybranych czynników na poziom akceptacji choroby u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych

164

Impact of selected factors on the level of disease acceptance in patients with peripheral artery disease Renata Piotrkowska, Piotr Jarzynkowski, Magdalena Król, Sylwia Terech-Skóra

Ocena sprawności funkcjonalnej i jakości życia chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych po zabiegu rewaskularyzacji – wstępne wyniki badań Assessment of functional efficiency and quality of life in patients with lower limb ischemia after revascularization surgery – preliminary results Anna Karpińska, Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda-Białasik, Paulina Mościcka

170

SREBRO SREBRO ® NA WAGĘ ZŁOTA NA WAGĘ ZŁOTA®® Lepsze wyniki terapii1-4 1-4 Lepsze wyniki terapii 1-4 Lepsze wyniki terapii Szybsze gojenie ran przewlekłych2-5 2-5 Szybsze gojenie ran przewlekłych 2-5 Szybsze gojenie ran przewlekłych Działanie bakteriobójcze już w 30 min.66 Działanie Działanie bakteriobójcze bakteriobójcze już już w w 30 30 min. min.6

®®

Poprawa jakości życia pacjenta1-3,7 1-3,7 Poprawa jakości życia pacjenta 1-3,7 Poprawa jakości życia pacjenta Korzystny koszt całościowej terapii1,8,9 1,8,9 Korzystny Korzystny koszt koszt całościowej całościowej terapii terapii1,8,9

Rozwiązania dla ran z cechami infekcji Rozwiązania Rozwiązania dla dla ran ran zz cechami cechami infekcji infekcji

Ag Ag Ag

Border Ag Border Border Ag Ag Do

7 7 7

Do Do dni

dni dni

40% niższe koszty terapii99 40% 40% niższe niższe koszty koszty terapii terapii9

dni dni

71% niższe ryzyko infekcji10 10 71% 71% niższe niższe ryzyko ryzyko infekcji infekcji10

Exufi ber Exufi Exufiber ber

Transfer Ag Transfer Transfer Ag Ag

Ć! NOWOĘBŚ H IC! Ć OK Ś GŁ O N RAW DOO ! N Ć Ś O H W IC O OK N ĘB DO RAN GŁĘBOKICH DO RAN GŁ

14 14 14

7 7 7

Do Do dni dni dni

Redukcja cech infekcji o 96% w ZSC55 Redukcja Redukcja cech cech infekcji infekcji o o 96% 96% w w ZSC ZSC5

Do Do dni dni dni

Zapobiega odtwarzaniu Zapobiega odtwarzaniu Zapobiega odtwarzaniu struktury biofilmowej (in vivo)11,12 11,12 struktury 11,12 struktury biofi biofilmowej lmowej (in (in vivo) vivo) 23% wyższa retencja13 13 23% 23% wyższa wyższa retencja retencja13

1. Dissemond J et al. Evidence for silver in wound care, meta-analysis of clinical studies from 2000–2015. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 May;15(5):524-535. 2. Gee Kee E et al Randomized controlled trial of three burns dressings for partial thickness burns in children. 2015 Aug;41(5):946-55. Meaume S. et al. Aofstudy to compare a new self adherent soft silicone withMay;15(5):524-535. a self adherent polymer II pressure ulcers. Ostomy Management, 4. Wiberg A.B. 1. Dissemond J et Burns. al. Evidence for silver in wound 3.care, meta-analysis clinical studies from 2000–2015. J Dtsch Dermatoldressing Ges. 2017 2. Geedressing Kee E etinalstage Randomized controlled trial ofWound three burns dressings 2003. for partial thickness et al. Preventing a soft in silicone in-vitro presented at the 3rd Congress of the dressing WUWHS, Toronto, 2008. 5. Gee Dhataryija al. AnII open, non comperative evaluation of performance and 1. Dissemond J etmaceration al. Evidence for silver wounddressing: meta-analysis clinical studies from 2000–2015. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 May;15(5):524-535. 2. Kee E etKinet alstage Randomized controlled trial ofmulticentre three burns dressings 2003. for partial thickness burns in children. Burns. 2015with Aug;41(5):946-55. 3.care, Meaume S. etevaluations. al. Aofstudy toPoster compare a new self adherent soft silicone with a selfCanada, adherent polymer dressing pressure ulcers. Ostomy Wound Management, 4. Wiberg A.B. safety an antimicrobial exudate transfer dressing on in-vitro diabetic footA ulcers. case series. J. Wound Care 256–265. 6. with Chadwick P,adherent Taherinejad F,5.Hamberg K,KWaring M. Clinicalnon and scientifi c data on a silver-containing burns inusing children. Burns. 2015with Aug;41(5):946-55. 3. Meaume S. etevaluations. al. study toAPoster compare a new self adherent soft25(5): silicone dressing a selfCanada, polymer dressing inetstage II open, pressure ulcers. Ostomy Wound Management, 4. Wibergfoam A.B. et al. Preventing maceration a soft silicone dressing: presented at the 3rd2016; Congress of the WUWHS, Toronto, 2008. Dhataryija al. An comperative multicentre evaluation 2003. ofsoft-silicone performance and dressing: an overview. Journal of Wound Care 2009;18(11):483-491. 7. White R. et al. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use. Wounds UK, 2005. 8. Gee Kee E et al. Cost-eff ectiveness of silver dressings for paediatric partial thickness et al. Preventing maceration with a soft silicone dressing: presented at theCare 3rd2016; Congress of the WUWHS, Toronto, Canada, 2008. F,5.Hamberg DhataryijaK,KWaring et al. An multicentre evaluation ofsoft-silicone performancefoam and safety using an antimicrobial exudate transfer dressing on in-vitro diabeticevaluations. foot ulcers. APoster case series. J. Wound 25(5): 256–265. 6. Chadwick P, Taherinejad M.open, Clinicalnon andcomperative scientific data on a silver-containing burns: An economic evaluation from a randomized controlled trial. Burns. 2017 Jun;43(4):724-732. 9. Silverstein P. et al. Anopen, parallel, randomized, comparative, multicenter study to evaluate the cost-eff ectiveness, performance, tolerance, and safety using an antimicrobial exudate transfer dressing on diabetic foot ulcers. A case series. J. Wound Care 2016; 25(5): 256–265. 6. Chadwick P, Taherinejad F, Hamberg K, Waring M. Clinical and scientifi c data on a silver-containing soft-silicone foam dressing: an overview. Journal of Wound Care 2009;18(11):483-491. 7. White R. et al. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use. Wounds UK, 2005. 8. Gee Kee E et al. Cost-effectiveness of silver dressings for paediatric partial thickness safetyof a silver contain in soft silicone foam dressing vs silver sulfadiazine cream. J BurnCareRes. 2011 Nov-Dec; 32(6). 10. Zurcher S, Krapfl L, Burds A. Reducing postoperative surgical site infections in coronary artery bypass graft patients. Poster dressing: an overview. Journal of Wound Care 2009;18(11):483-491. 7. White R. et al. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use. Wounds UK, 2005. 8. Gee Kee E et al. Cost-eff ectiveness of silver dressings for paediatric partial thickness burns: An economic evaluation from a randomized controlled trial. Burns. 2017 Jun;43(4):724-732. 9. Silverstein P. et al. Anopen, parallel, randomized, comparative, multicenter study to evaluate the cost-effectiveness, performance, tolerance, and presentation at the 45th Conference the Wound Ostomy and Continence Nurses Society, 2011 Seattle, WA, USP.32(6). 2013. 11. Zurcher Davis,parallel, S.S,C.,Krapfl Li,randomized, J. L, , Gil, J., Head, C., Valdes, J., Glinos, G.surgical D., Solis, M.infections , Higa,theA.cost-eff andcoronary Pastar, I.artery (2019), Preclinical evaluation of a burns: Ana economic evaluation from a randomized controlled trial. Burns. 2017 Jun;43(4):724-732. 9. Silverstein et al. 10. Anopen, multicenter study tosite evaluate ectiveness, performance, tolerance, and safetyof silver contain inAnnual soft silicone foamofdressing vs silver sulfadiazine cream. J BurnCareRes. Nov-Dec; Burds A.comparative, Reducing postoperative in bypass graft patients. Poster novel silver gelling fi45th ber in dressing on Pseudomonas aeruginosa in a and porcine wound model.2011 Wound Rep US Reg, 27: 360-365 et of apostoperative Gelling FiberG.Dressing with Biofi lm Infections and Enhance safetyof a silver contain soft silicone foamofdressing vs silver sulfadiazine cream. infection J BurnCareRes. Nov-Dec; 32(6). 10. Burds A. Reducing surgical in bypass graft patients. Poster presentation at the Annual Conference the Wound Ostomy Continence Nurses Society, Seattle, WA, 2013. 11. Zurcher Davis,12.S.S,Gil C.,Krapfl Li,at. J. L, ,2017. Gil, J.,Evaluation Head, C., Valdes, J., Glinos, D., Solis,site M.infections ,Silver Higa,toA.Eliminate andcoronary Pastar,MRSA I.artery (2019), Preclinical evaluation of a the Healing. Poster presented at the Symposium on Advanced Wound Care Spring meeting/Wound Healing Society (WHS) Annual Meeting 2017, Apr 05 09, 2017, San Diego, CA, USA. 13. Surgical Materials Testing Laboratory. BS EN 13726-1:2002: presentation at the fi45th Annual Conference of the Wound Ostomy Continence Nurses Society, 11. Davis,12.S. Gil C., et Li,at. J. ,2017. Gil, J.,Evaluation Head, C., Valdes, J., Glinos, D., Solis,with M. ,Silver Higa,toA.Eliminate and Pastar,MRSA I. (2019), Preclinical of a novel silver gelling ber dressing on Pseudomonas aeruginosa in a and porcine wound infection model.Seattle, WoundWA, Rep US Reg,2013. 27: 360-365 of a Gelling FiberG.Dressing Biofilm Infectionsevaluation and Enhance Test methods for primary wound dressings. Mölnlycke Health Care. Data on fi le. (2014) novel silver gelling fi ber dressing on Pseudomonas aeruginosa in a porcine wound infection model. Wound Rep Reg, 27: 360-365 12. Gil et at. 2017. Evaluation of a Gelling Fiber Dressing with Silver to Eliminate MRSA Biofi lm Infections and Enhance the Healing. Poster presented at the Symposium on Advanced Wound Care Spring meeting/Wound Healing Society (WHS) Annual Meeting 2017, Apr 05 - 09, 2017, San Diego, CA, USA. 13. Surgical Materials Testing Laboratory. BS EN 13726-1:2002: the Healing. Poster presented at the Symposium on Advanced Wound Care Spring meeting/Wound Healing Society (WHS) Annual Meeting 2017, Apr 05 09, 2017, San Diego, CA, USA. 13. Surgical Materials Testing Laboratory. BS EN 13726-1:2002: Test methods for primary wound dressings. Mölnlycke Health Care. Data on file. (2014) Test methods for primary wound dressings. Mölnlycke Health Care. Data on file. (2014)

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Pacjent z podejrzeniem lub potwierdzeniem COVID-19 – co każda pielęgniarka wiedzieć powinna Patient with a consideration or confirmation of COVID-19 – what every nurse should know

Anna Michalik, Jolanta Kolonko, Dariusz Maciejewski, Monika Kadłubowska Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej, Bielsko-Biała

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 4: 129–136 Praca wpłynęła: 9.5.2020, przyjęto do druku: 17.07.2020 Adres do korespondencji: dr n. o zdr. Jolanta Kolonko, Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej, ul. Willowa 2, 43-309 Bielsko-Biała, e-mail: jkolonko@ath.bielsko.pl

Streszczenie

Summary

Pierwszy przypadek choroby COVID-19 wywołanej przez koronawirus (SARS-CoV-2) został zidentyfikowany w grudniu 2019 r. U większości zakażonych osób rozwija się łagodna postać. U niektórych pojawia się niewydolność oddechowa wymagająca tlenoterapii lub wentylacji mechanicznej. Aktualnie rekomenduje się stosowanie interfejsów zakrywających usta i nos pacjenta oraz układów oddechowych, które minimalizują ryzyko zakażenia się przez personel medyczny. W miarę rozprzestrzeniania się pandemii dostęp pracowników służby zdrowia do środków ochrony osobistej będzie kluczowym problemem. Celem niniejszego opracowania jest omówienie rekomendacji i zaleceń uwzględniających bezpieczeństwo personelu medycznego, które obowiązują w opiece nad pacjentem z podejrzeniem lub rozpoznanym zakażeniem SARS-CoV-2. Z uwagi na fakt, że pandemia COVID-19 jest stosunkowo nowym zjawiskiem, należy spodziewać się dalszych modyfikacji zaleceń oraz dostosowywania ich do bieżącej sytuacji epidemiologicznej.

The first case of the disease caused by the coronavirus (SARS-CoV-2) infection, later defined as COVID-19, was identified in December 2019. A mild form of the infection develops in most of the infected people. Some patients present a more severe form of respiratory insufficiency requiring oxygen therapy or the application of mechanical ventilation. Currently it is recommended that interface masks be used, covering the patient’s mouth and nose, as well as breathing circuits that minimise the risk of infection of the medical staff. As the pandemic accelerates, the access of medical staff to personal protective equipment will be a key issue. The aim of the present paper is to discuss the recommendations referring to care provided to patients with consideration or confirmation of SARS-CoV-2, taking into consideration the safety of the medical staff. We expect further modifications of recommendations to the current epidemiological situation. Key words: recommendations, COVID-19, staff safety.

Słowa kluczowe: rekomendacje, COVID-19, bezpieczeństwo personelu.

Wstęp W czasach pandemii SARS-CoV-2, kiedy nieustannie zmieniają się warunki epidemiczne i są publikowane liczne rekomendacje oraz nowe zalecenia towarzystw naukowych, opieka pielęgniarska mierzy się z wieloma trudnymi zadaniami. Podstawowym problemem jest mnogość często sprzecznych informacji, dlatego konieczne jest merytoryczne podejście i weryfikacja pojawiających się wątpliwości. Koronawirusy są wirusami RNA. Należą do grupy Coronaviridae, mają dużą zdolność do mutacji i wywołu-

ją zakażenia nie tylko u ludzi, lecz także u zwierząt. Koronawirus SARS-CoV-2 to bardzo niebezpieczny patogen b-koronawirus [1, 2]. Pierwszy przypadek choroby spowodowanej zakażeniem SARS-CoV-2, którą później nazwano COVID-19, został zidentyfikowany w grudniu 2019 r. w mieście Wuhan w chińskiej prowincji Hubei [3–5]. Na podstawie dostępnych wyników badań wyróżniono trzy postaci zakażenia – łagodną, umiarkowaną i ciężką. W przypadkach krytycznych pojawia się zapalenie płuc o ciężkim przebiegu, zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), często kojarzony z sepsą prowadzącą

129

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

do wstrząsu septycznego. Z dotychczasowych obserwacji wynika, że u większości zakażonych osób rozwija się łagodna postać choroby (81%), u niektórych występuje niewydolność oddechowa wymagająca różnych form tlenoterapii (14%), a u nielicznych konieczne jest leczenie w warunkach intensywnej terapii (5%) – ponad połowa z nich musi być wentylowana mechanicznie [6, 7]. Wczesne rozpoznanie pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 umożliwia terminowe wdrożenie odpowiednich działań zapobiegających rozprzestrzenianiu się wirusa. Szybka identyfikacja osób z ciężką postacią zakażenia pozwala zoptymalizować leczenie wspomagające zgodnie z ogólnokrajowym protokołem postępowania na wyznaczonym oddziale szpitalnym lub oddziale intensywnej terapii. Osoby w starszym wieku, otyłe, z chorobami współistniejącymi, takimi jak choroby układu oddechowego, sercowo-naczyniowego lub cukrzyca, czy w immunosupresji narażone są na większe ryzyko wystąpienia ciężkiej postaci COVID-19 i śmierć. W przypadku osób z łagodną postacią choroby hospitalizacja nie jest wymagana, chyba że istnieje prawdopodobieństwo szybkiego pogorszenia się stanu zdrowia. Priorytetem jest jednak izolacja w celu powstrzymania i/lub ograniczenia przenoszenia wirusa. Wszystkich pacjentów objętych opieką poza szpitalem należy poinstruować o kolejnych etapach postępowania zgodnie z przyjętymi wytycznymi. Najbardziej narażone na zakażenie SARS-CoV-2 są osoby mające kontakt i/lub opiekujące się pacjentami z COVID-19. W Kanadzie w 2020 r. połowę wszystkich przypadków zachorowań stanowili pracownicy ochrony zdrowia [8]. Dane chińskiej Narodowej Komisji Zdrowia z początku marca raportują ponad 3300 przypadków zarażeń wśród pracowników służby zdrowia, a według lokalnych mediów do końca lutego zmarły co najmniej 22 osoby. Z kolei we Włoszech spośród pracujących od lutego pracowników ochrony zdrowia 20% uległo zarażeniu, a niektórzy zmarli [8]. Z polskich danych wynika, że 17% zakażonych stanowią pracownicy ochrony zdrowia [9]. Wypowiedzi personelu medycznego z Włoch i Francji zaangażowanego do opieki nad pacjentami z COVID-19 skupiają się na wyczerpaniu fizycznym i psychicznym, ciężarze podejmowania trudnych decyzji związanych z triażem oraz bólu spowodowanego śmiercią pacjentów i współpracowników. Ważne zatem jest wczesne wychwytywanie osób zakażonych, by chronić zasoby ludzkie i zapewnić ciągłość opieki medycznej. W miarę przyspieszania pandemii dostęp pracowników ochrony zdrowia do środków ochrony osobistej będzie stanowić kluczowy problem. Mimo że personel medyczny traktowany jest priorytetowo, to w wielu krajach, nawet wysokorozwiniętych, zaczyna brakować podstawowych środków ochrony. Część personelu medycznego jest zmuszona do pracy, mając do dyspozycji sprzęt, który nie spełnia podstawowych wymagań bez-

130

pieczeństwa i higieny pracy. Oprócz obaw związanych z bezpieczeństwem osobistym pracownicy służby zdrowia martwią się o przeniesienie zakażenia na swoje rodziny. Dużym zagrożeniem są też zbyt małe zasoby personelu medycznego, nagłe przesunięcia kadrowe, a w konsekwencji – brak praktycznego szkolenia z procedur postępowania z pacjentem wysoce zakaźnym. Celem niniejszego opracowania jest omówienie rekomendacji i zaleceń uwzględniających bezpieczeństwo personelu medycznego, które obowiązują w opiece nad pacjentem z podejrzeniem lub rozpoznanym zakażeniem SARS-CoV-2.

Transmisja SARS-CoV-2 Zgodnie z obecnym stanem wiedzy transmisja wirusa odbywa się głównie drogą kropelkową podczas kontaktu bezpośredniego oraz pośrednio – poprzez styczność z nieożywionym, skażonym wirusem środowiskiem. Na podstawie wstępnych badań można stwierdzić, że od momentu emisji SARS-CoV-2 jest wykrywalny do 3 godzin w aerozolu, do 4 godzin na elementach miedzianych, do 24 godzin na papierze lub kartonie, a najdłużej – od 2 do 3 dni – na plastiku i stali nierdzewnej [10]. Nie można wykluczyć innych dróg zakażenia, np. oralno-fekalnej czy przez spojówkę oka. Ostatnie publikacje wskazują również na transmisję w czasie kontaktów seksualnych. Nie można też bagatelizować znaczenia drogi powietrznej – vide procedury medyczne z wytworzeniem aerozolu (tab. 1). Średni czas wylęgania choroby (od ekspozycji do pojawienia się objawów) wynosi około 5–6 dni (od 0 do 14 dni). Chory zakaża innych prawdopodobnie krótko przed wystąpieniem pierwszych objawów do momentu ich ustąpienia [8, 11]. Obecnie trudno jest to jednoznacznie ocenić. Okres powrotu do zdrowia przy łagodnym przebiegu zakażenia to średnio 2 tygodnie, natomiast w przypadku ciężkiego zakażenia czas ten wydłuża się do 3–6 tygodni [12].

Objawy kliniczne i przebieg choroby W miarę trwania pandemii obserwuje się coraz więcej symptomów towarzyszących zachorowaniu na COVID-19 (tab. 2). Są one zróżnicowane, jednak przede wszystkim występują charakterystyczne niedomagania układu oddechowego oraz gorączka. Inną grupę objawów stanowią dolegliwości gastryczne, tj. brak apetytu, wymioty, biegunka oraz bóle brzucha, które mogą pojawić się przed dolegliwościami ze strony układu oddechowego [13–16]. Przebieg choroby może być łagodny, nie wymagający hospitalizacji, aż po ciężki, kiedy konieczne jest mechaniczne wspomaganie organizmu pacjenta na oddziale intensywnej terapii [17].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Środki ochrony indywidualnej Wszystkie procedury wykonywane przy pacjencie powinny być wykonywane zgodnie z procedurami środków ochrony indywidualnej (ŚOI), stosownie do stopnia zagrożenia i drogi transmisji (tab. 3) [18, 19]. Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami zakażonymi lub narażonymi na zakażenie SARS-CoV-2 wymagają identyfikacji procedur generujących aerozol na każdym oddziale, gdzie hospitalizowani są pacjenci z COVID-19. Na planie oddziału zaznaczyć należy strefy: – czerwoną – przeznaczoną dla pacjentów z podejrzeniem/potwierdzeniem zakażenia SARS-CoV-2, personel zabezpieczony jest środkami ochrony osobistej, strefa ta dzieli się na obszary ryzyka transmisji kropelkowej i wytwarzania aerozoli, – pomarańczową – miejsce, gdzie zakłada się/zdejmuje ŚOI niezbędne w strefie czerwonej, – zieloną – dla pacjentów niezakażonych/bez podejrzeń choroby COVID-19. Wyznaczenie stref nie jest jednak procedurą wystarczającą. Ważne jest przeszkolenie personelu, tak aby każda osoba mająca styczność z pacjentem dokładnie wiedziała, jak się zachować wchodząc/wychodząc do/z poszczególnych obszarów opieki [20]. Jednym z najbardziej niebezpiecznych momentów w pracy z pacjentem zakażonym SARS-CoV-2 jest wykonanie procedur generujących bioaerozol. Odnosi się to zarówno do pacjentów leczonych na oddziałach zachowawczych, jak i pacjentów wymagających zabiegów chirurgicznych. W ostatnim czasie pojawiły się artykuły, wytyczne i schematy postępowania z pacjentem wymagającym instrumentacji dróg oddechowych w grupie pacjentów z COVID-19, opracowane na podstawie doświadczeń z Chin, Hongkongu, Włoch i Australii. Głównym celem tych wytycznych jest wdrożenie rutynowych i właściwych czynności przy zachowaniu bezpiecznych praktyk postępowania [5, 21–25]. Takie zalecenia zostały przygotowane również przez Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki [26]. W zaleceniach Towarzystwa podkreśla się konieczność maksymalnego ograniczenia liczby procedur generujących aerozol. Jeżeli jednak ich przeprowadzenie jest niezbędne, to powinny być wykonywane w salach z ujemnym ciśnieniem. Drzwi do takiego pomieszczenia muszą być zawsze zamknięte, aby zapewnić podciśnienie. W pomieszczeniach, gdzie trzeba aktywować przepływ powietrza podciśnieniowego, przełączniki konwersji ciśnienia należy ustawić na „ujemne”. Podciśnienie należy codziennie sprawdzać i dokumentować. W niewielu placówkach są jednak takie warunki architektoniczne. Jeżeli nie ma takich warunków, należy wykorzystać dostępne i wydzielone pomieszczenia. Kolejnym, niezwykle istotnym elementem jest higiena rąk. Ręce należy dezynfekować, wcierając w dłonie preparat na bazie

Tabela 1. Procedury generujące aerozol [10–12] Lp.

Procedury generujące aerozol

intubacja i ekstubacja

wentylacja workiem samorozprężalnym

odsysanie wydzieliny w systemie otwartym

bronchoskopia i wymagające odsysania procedury laryngologiczne

endoskopia

zabiegi chirurgiczne z użyciem urządzeń wysokoobrotowych i generujących pył

niektóre procedury stomatologiczne z użyciem wierteł wysokoobrotowych

wentylacja nieinwazyjna

wentylacja oscylacyjna wysokiej częstotliwości

tlenoterapia przez maskę Venturiego, CPAP, wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa

prowokowanie kaszlu i plwociny

resuscytacja krążeniowo-oddechowa

pobieranie wymazu z nosogardzieli

nebulizacja i terapia aerozolowa

CPAP (continuous positive airway pressure) – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych.

Tabela 2. Objawy zakażenia SARS-CoV-2 [13–17] Objawy typowe

Objawy występujące rzadziej

gorączka

ból gardła

suchy kaszel

ból głowy

zmęczenie

splątanie

bóle mięśni

dreszcze

duszność

katar

ból w klatce piersiowej

krwioplucie biegunka wymioty utrata węchu i smaku

alkoholu przed i po kontakcie z pacjentem i/lub jego otoczeniem. Ręce należy dezynfekować także po zdjęciu rękawiczek, fartuchów lub akcesoriów ochrony dróg oddechowych, po dotknięciu nieożywionych przedmiotów w bezpośrednim sąsiedztwie pacjenta lub dotknięciu zanieczyszczonych przedmiotów czy powierzchni. Jeśli dłonie są zabrudzone, należy umyć je mydłem i wodą, wysuszyć ręcznikiem jednorazowym, a następnie zaaplikować preparat antyseptyczny na bazie alkoholu. Prawidłowe stosowanie ŚOI ma chronić personel przed narażeniem na zakażenie. Większość ŚOI dostępna jest w różnych rozmiarach. Ważne, by pamiętać o odpowiednim dostosowaniu ŚOI do rozmiaru użytkownika. Na oddziale powinny być dostępne listy kontrolne informujące o kolejnych czynnościach podczas zakładania (tab. 4) i zdejmowania środków ochrony indywidualnej

131

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Tabela 3. Minimalne środki ochrony indywidualnej stosowane w zależności od poziomu zagrożenia [27, 30, 32] Ryzyko, poziom zabezpieczenia

Środki ochrony indywidualnej

Zastosowanie

czepek ochronny maska chirurgiczna fartuch z długim rękawem rękawiczki

kontakt pośredni wstępna ocena pacjenta triaż odległość > 2 m

średnie – poziom II

czepek ochronny maska FFP2/FFP3 + gogle lub maska chirurgiczna + przyłbica fartuch z długim rękawem rękawiczki

bezpośrednia opieka nad pacjentem z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2 pobranie wymazu w kierunku SARS-CoV-2

wysokie – poziom III

czepek ochronny maska FFP2/FFP3 + gogle i/lub przyłbica, kombinezon ochronny fartuch barierowy lub fartuch z długim rękawem + foliowy

bezpośrednia opieka nad pacjentem z COVID-19 procedury generujące aerozol

niskie – poziom I

Tabela 4. Algorytm zakładania środków ochrony indywidualnej Zakładanie fartucha chirurgicznego

Zakładanie kombinezonu

spięte włosy, brak biżuterii, ubranie jednorazowe

przygotowanie dłoni – brak biżuterii, krótkie, niepomalowane paznokcie, brak brody u mężczyzn

higiena rąk

założenie fartucha chirurgicznego

założenie kombinezonu ochronnego, zasunięcie zamka do 2/3 długości

założenie maski FFP3 – sprawdzenie szczelności

założenie czepka na włosy

założenie gogli

założenie rękawic wewnętrznych/długich

założenie kaptura kombinezonu, zasunięcie zamka kombinezonu do końca, zapięcie zabezpieczeń wokół szyi

założenie rękawic zewnętrznych/krótkich

założenie fartucha foliowego

założenie przyłbicy

założenie gogli/przyłbicy

założenie rękawic wewnętrznych/długich

sprawdzenie prawidłowego dopasowania wszystkich elementów

założenie rękawic zewnętrznych/krótkich sprawdzenie dopasowania kombinezonu

w celu zachowania prawidłowej sekwencji postępowania. Wymagania te dotyczą wszystkich pracowników wchodzących do sali pacjenta. By uniknąć kontaminacji krzyżowej, należy bezwzględnie unikać dzielenia się ekwipunkiem. Przed wejściem do sali pacjenta należy założyć opisane poniżej środki ochrony osobistej. Wodoodporny fartuch barierowy – musi być czysty, niesterylny, jednorazowy, zapewniać pełną izolację. Fartuch powinien być wiązany z tyłu i w pełni osłaniać narażoną na zakażenie powierzchnię ciała pracownika. W przypadku procedur generujących aerozol należy założyć kombinezon ochronny. Dopasowana maseczka z filtrem FFP3 lub zasilany filtr respiracyjny oczyszczający powietrze (PAPR) chronią przed zakażeniem drogą kropelkową i powietrzną. Stopień dopasowania do twarzy zależy od modelu, dlatego powinny być one dobierane indywidualnie. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) zaleca stosowanie półmasek klasy FFP2 lub FFP3 podczas opieki nad pacjentem z podejrzeniem lub potwier-

132

dzonym zakażeniem. Podczas procedur generujących aerozol (np. indukcja i pobieranie plwociny, intubacja) zaleca się stosowanie półmasek klasy FFP3 [27]. Istotne jest, aby cały personel stosował się do rekomendacji ochrony dróg oddechowych. Przed założeniem maseczki FFP3 lub PAPR personel musi zostać przeszkolony w zakresie ich użytkowania a w przypadku maseczki FFP3 personel należy raz w roku poddać testom dopasowania, aby zapewnić odpowiedni rozmiar. Każdorazowo przed użyciem maseczki FFP3 należy wykonać kontrolę dopasowania, czyli kontrolę szczelności. Często na oddziałach nie ma niestety możliwości indywidualnego dobrania maski. Zazwyczaj jest tylko jeden rozmiar dla wszystkich pracowników ochrony zdrowia. Czas ciągłego użytkowania półmaski filtrującej FFP3 powinien być zgodny ze wskazaniami producenta, jednakże nie dłużej niż 4–6 godzin. Niepokojący jest fakt, że w miarę doniesień o kurczących się zapasach ŚOI zmieniają się wytyczne dotyczące podstawowych środków ochrony. Dotyczy to również masek. Maseczki chirurgiczne chro-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

nią głównie przed wydychanymi kropelkami (nie filtrują powietrza) i przed dotykaniem twarzy. Ich użycie zalecane jest w przypadku niedoboru półmasek. Maseczki chirurgiczne nie wymagają indywidulanego dopasowywania i mogą być stosowane nie dłużej niż godzinę [27]. Wieloośrodkowe badanie przeprowadzone w 137 placówkach pozaszpitalnych w Stanach Zjednoczonych, mające na celu porównanie skuteczności zapobiegania zachorowania na grypę poprzez stosowanie masek chirurgicznych i półmasek FFP3, wykazało brak znaczących różnic. Zaznaczyć należy, że badana grupa w blisko 80% była zaszczepiona na grypę [28]. Kolejną podnoszoną w ostatnim czasie kwestią jest reprocesowanie masek FFP. Powinny one być gromadzone i poddane procesowi sterylizacji tylko w sytuacji braku dostępu do wymaganych ŚOI i w sytuacji, gdy nie są wyraźnie zabrudzone, nie wykazują cech mechanicznego uszkodzenia, a ich zdejmowanie i przechowywanie nie naraża użytkowników ani otoczenia [29], Wszyscy pracownicy muszą nosić okulary lub osłonę twarzy, aby chronić błony śluzowe przed narażeniem na rozprysk lub potencjalne zanieczyszczenia rąk, oczu czy nosa. Nie są one wymagane w przypadku korzystania z PAPR. Cały personel musi nosić czyste, niesterylne rękawiczki. Należy naciągać je na rękawy/mankiety fartucha. Realizując opiekę w salach, w których pacjenci zostali skohortowani, nie ma konieczności wymiany wszystkich ŚOI, wyjątek stanowią rękawice zewnętrzne zakładane po wcześniejszej dezynfekcji rękawic długich/wewnętrznych, chyba że użyte środki uległy uszkodzeniu, zawilgotnieniu bądź kontaminacji materiałem biologicznym. Istotnym elementem postępowania jest również próba scalenia poszczególnych procedur, aby możliwie ograniczyć ruch w salach pacjentów z SARS-CoV-2. Ważne także jest prawidłowe zdejmowanie środków ochrony indywidualnej zapewniające właściwą kolejność i zapobiegające ekspozycji (tab. 5). Wszystkie elementy odzieży ochronnej należy traktować jako skażone. Powinny one zostać zdjęte w śluzie brudnej, której utworzenie jest zalecane. W razie braku możliwości lokalowych istotne jest wydzielenie strefy buforowej. Wszystkie czynności związane ze zdejmowanie ŚOI wymagają nadzoru „obserwatora” i postępowania zgodnie z ustalonym schematem [30]. W przypadku braków kadrowych niezbędne jest rozbieranie się przed lustrem – przy czym można się zastanawiać, w ilu salach, śluzach, naprędce zorganizowanych pomieszczeniach zastępczych są lustra i to dostatecznie duże, by umożliwoć pełne odwzorowanie sylwetki. Konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w sprawie postępowania terapeutycznego u chorych z zakażeniem SARS-CoV-2 w odniesieniu do rodzaju i sposobu używania ŚOI rekomenduje stosowanie Wytycznych ECDC dotyczących zakładania

Tabela 5. Algorytm zdejmowania środków ochrony indywidualnej Zdejmowanie fartucha chirurgicznego

Zdejmowanie kombinezonu

zdjęcie fartucha foliowego

zdjęcie rękawic krótkich/ zewnętrznych

dezynfekcja rękawic długich/wewnętrznych

dezynfekcja rękawic długich/ wewnętrznych

zdjęcie fartucha chirurgicznego wraz z rękawicami wewnętrznymi

założenie rękawic krótkich/zewnętrznych

dezynfekcja rąk

zdjęcie przyłbicy bez dotykania jej przedniej powierzchni

założenie rękawic krótkich

zdjęcie rękawic krótkich

zdjęcie przyłbicy/gogli

dezynfekcja rękawic długich

zdjęcie rękawic krótkich

założenie rękawic krótkich

dezynfekcja rąk

zdjęcie kombinezonu

założenie rękawic krótkich

dezynfekcja rąk

zdjęcie czapki ochronnej

założenie rękawic krótkich

dezynfekcja rąk

zdjęcie gogli/okularów ochronnych

założenie rękawic krótkich

dezynfekcja rękawic krótkich

zdjęcie maski FFP3

zdjęcie maseczki chirurgicznej

zdjęcie rękawic krótkich

dezynfekcja rękawic

dezynfekcja rąk

zmiana butów

dezynfekcja rękawic zdjęcie rękawic higieniczne mycie rąk

i zdejmowania środków ochrony indywidualnej w czasie opieki nad pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 (COVID-19) [31, 32]. Wytyczne te jednoznacznie wskazują, że do ochrony ciała personelu medycznego służy fartuch ochronny (operacyjny, chirurgiczny) nieprzemakalny oraz maski klasy FFP3 lub FFP2. Odmienne wytyczne przedstawia Światowa Organizacja Zdrowia [30]. Należy pamiętać, że stan pacjenta z COVID-19 może ulec szybkiemu pogorszeniu, co będzie skutkować koniecznością podjęcia działań generujących aerozol. Warto się wobec tego zastanowić, czy nie należałoby wykonywać wszystkich procedur związanych z opieką nad pacjentem w maskach chroniących przed przeniesieniem wirusa.

Postępowanie z pacjentem wymagającym przyrządowego zabezpieczenia dróg oddechowych W aktualnym piśmiennictwie dominuje przekonanie, że tlenoterapii wymaga około 70–80% pacjentów przyjętych do szpitala z powodu zapalenia płuc wywo-

133

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

łanego SARS CoV-2 [33]. Rekomenduje się, aby u chorych z hipoksemiczną niewydolnością oddychania stosować tlenoterapię bierną z docelową wartością SpO2 w granicach 92–96% za pomocą wszystkich dostępnych interfejsów, począwszy od kaniuli donosowej, poprzez prostą maskę tlenową i maskę z dyszą Venturiego, aż do maski bezzwrotnej [20]. U chorych wymagających tlenoterapii biernej o wysokim FiO2 – frakcji wdychanego tlenu ≥ 40%, można podjąć próbę leczenia za pomocą tlenoterapii czynnej pod postacią wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej lub nieinwazyjnego wspomagania wentylacji w trybie CPAP (continuous positive airway pressure – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) lub BiPAP (bilevel positive airway pressure – dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych). Aktualnie rekomenduje się stosowanie interfejsów zakrywających usta i nos pacjenta oraz układów oddechowych, które minimalizują ryzyko zakażenia się przez personel medyczny [20]. Jedną z bardziej newralgicznych procedur w terapii pacjenta z zapaleniem płuc wywołanym SARS-CoV-2 jest intubacja dotchawicza. W tabeli 6 przedstawiono rekomendacje dotyczące wdrażania i przestrzegania

zasad postępowania, co ma na celu ochronę przed zakażeniem kontaktowym lub kropelkowym w styczności z pacjentami, u których występuje podejrzenie lub potwierdzenie zakażenia SARS-CoV-2, szczególnie w sytuacjach związanych z wykonywaniem procedur medycznych (włącznie z intubacją dotchawiczą), w trakcie których dochodzi do wytwarzania aerozolu [34, 35]. Wytyczne zwracają uwagę na konieczność wdrożenia zaplanowanych i przemyślanych działań wobec pacjentów z COVID-19. Wiąże się to z przygotowaniem planu uwzględniającego granice eskalacji terapii w przypadku pogorszenia się stanu klinicznego pacjenta. Priorytetem jest wczesne zaangażowanie doświadczonego personelu medycznego lekarskiego i pielęgniarskiego oraz stosunkowo wczesne przekazanie takiego pacjenta na oddział intensywnej terapii. Należy stosować znane i niezawodne techniki, aby szybko zabezpieczyć drogi oddechowe i zminimalizować ryzyko dla personelu. Preoksygenacja jest szczególnie ważna, ponieważ zakażeni pacjenci szybko się desaturują. Przed wejściem zespołu, który ma przeprowadzić intubację dotchawiczą, dostarczanie tlenu pacjentowi powinno być zmaksymalizowane poprzez umieszczenie pacjenta

Tabela 6. Rekomendacje dotyczące instrumentacji dróg oddechowych u pacjenta z podejrzeniem/potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 [34, 35] 1. P riorytetem postępowania jest osobiste bezpieczeństwo. Należy zapoznać się z wytycznymi i stosować właściwe środki bezpieczeństwa. Działania należy planować z wyprzedzeniem, bowiem wdrożenie wszystkich środków bezpieczeństwa wymaga czasu. Przed intubacją dotchawiczą należy opanować procedurę zakładania i zdejmowania odpowiednich środków ochrony dróg oddechowych, rękawic, osłon twarzy i odzieży (szkolenie dla personelu). Ze szczególną uwagą należy unikać samozakażenia 2. Przestrzegać zasad dotyczących właściwej higieny rąk przed i po wykonanej procedurze 3. N ałożyć maskę typu FFP3, chronić twarz (przyłbica lub gogle), założyć fartuch, pod fartuch kombinezon ochrony biologicznej z kapturem, ochraniacze butów na kombinezon, rękawice. 4. Ograniczyć liczbę osób w pomieszczeniu, w którym odbywa się intubacja dotchawicza pacjenta 5. W miarę możliwości intubację powinien wykonywać najbardziej doświadczony anestezjolog 6. Z astosować standardowe monitorowanie, zabezpieczyć dostęp dożylny, sprzęt, leki, respirator i ssak – po ich uprzednim sprawdzeniu 7. U nikać metody intubacji fiberoskopowej, zachowując świadomość chorego – chyba że istnieją specyficzne wskazania do zastosowania tej metody. Użycie atomizerów ze środkami miejscowego znieczulenia może spowodować rozprzestrzenianie się wirusa. Rozważyć wykorzystanie bronchofiberoskopu jednorazowego użytku (np. Glide Scope™) 8. P lanować z wyprzedzeniem wszelkie działania w przypadku konieczności wykonywania sekwencyjnej szybkiej intubacji (RSI) i zapewnić obecność asystenta, który wykona ucisk na chrząstkę pierścieniowatą. Procedura RSI może być zmodyfikowana, jeśli pacjent ma bardzo wysoki pęcherzykowo-tętniczy gradient tlenu i nie jest w stanie tolerować 30-sekundowego bezdechu lub w sytuacji, gdy istnieją przeciwwskazania do zastosowania sukcynylocholiny. Jeśli przewidywane jest wykonywanie wentylacji z użyciem worka samorozprężalnego, należy stosować wentylację małymi objętościami wdechowymi 9. O bowiązuje 5-minutowa preoksygenacja 100% tlenem i procedura RSI w celu uniknięcia wentylacji workiem samorozprężalnym i potencjalnego rozprzestrzenienia wirusa z dróg oddechowych pacjenta 10. Zastosować wysoko wydajny filtr pomiędzy maską twarzową a obwodem oddechowym lub pomiędzy maską twarzową a workiem samorozprężalnym 11. Zaintubować i potwierdzić w standardowy sposób położenie rurki intubacyjnej 12. Rozpocząć wentylację mechaniczną i ustabilizować pacjenta 13. Cały sprzęt używany do zabezpieczenia dróg oddechowych musi być zdekontaminowany i zdezynfekowany zgodnie ze standardami obowiązującymi w danym szpitalu 14. Po zdjęciu osobistego wyposażenia zabezpieczającego należy unikać dotykania włosów lub twarzy przed umyciem rąk 15. Należy zastosować właściwą higienę rąk przed i po każdej wykonanej procedurze

134

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

w pozycji 45°. Pacjent powinien pozostać w tej pozycji do momentu wstępnego natlenienia. Przed wejściem zespołu krytycznie chory pacjent z COVID-19 może mieć tlenoterapię prowadzoną przez kaniulę nosową, maskę twarzową prostą lub maskę bezzwrotną. Urządzenia te nie powinny być jednak używane do wstępnego natlenienia z powodu ryzyka rozprzestrzeniania wirusa. Jeśli pacjent otrzymuje tlen o wysokim przepływie, należy go wyłączyć przed zdjęciem maski lub kaniuli donosowej. Natychmiast należy rozpocząć wstępne natlenianie, stosując dostępne maski twarzowe, z filtrem przeciwwirusowym zastosowanym bezpośrednio na maskę. Zalecany jest uchwyt „imadła”, aby zmaksymalizować szczelność maski twarzowej i zminimalizować możliwość przecieków. Należy zminimalizować wentylację ręczną, chyba że jest wymagane do ratunkowego natlenienia. Procedurę intubacji powinien przeprowadzać doświadczony personel. Początkową blokadę nerwowo-mięśniową można uzyskać za pomocą rokuronium (> 1,5 mg/kg m.c.) lub suksametonium (1,5 mg/kg m.c.). Blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego minimalizuje ryzyko kaszlu, a tym samym rozsiewania wirusa. Zalecane jest rutynowe stosowanie wideolaryngoskopu, co maksymalizuje odległość między twarzą operatora dróg oddechowych a pacjentem. Powinno to zmniejszyć ryzyko transmisji wirusa. Po umieszczeniu rurki mankiet powinien być uszczelniony przed podłączeniem do wentylacji mechanicznej. Filtr przeciwwirusowy należy umieścić bezpośrednio na rurce intubacyjnej. Zwiększenie liczby połączeń zwiększa ryzyko rozłączenia układu i rozpylenia wirusa, stąd rozważyć należy dodatkowe oklejenie sprzętu. Ciśnienie w mankiecie uszczelniającym należy monitorować, aby zapewnić odpowiednie uszczelnienie [35].

Podsumowanie Z uwagi na fakt, że pandemia COVID-19 jest stosunkowo nowym zjawiskiem, należy spodziewać się dalszych modyfikacji zaleceń oraz dostosowywania ich do bieżącej sytuacji epidemiologicznej. Należy pamiętać o bezpieczeństwie personelu medycz nego. Pracownicy ochrony zdrowia z racji wykonywanego zawodu należą do najwyższej grupy ryzyka zakażeniem COVID-19, dlatego tak ważna jest edukacja w zakresie przestrzegania podstawowych wytycznych ograniczających rozprzestrzenianie się koronawirusa. Środki ochrony indywidualnej nie powinny podlegać racjonowaniu. W dobie poluzowywania społecznych obostrzeń związanych z postępowaniem epidemicznym personel powinien być bardziej uważny.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. Yin Y, Wunderink RG. MERS, SARS and other coronaviruses as causes of pneumonia. Respirology 2018; 23: 130-137. 2. Cheng ZJ, Shan J. 2019 Novel coronavirus: where we are and what we know. Infection 2020; 48: 155-163. 3. Zhou P, Yang XL, Wang XG i wsp. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020; 579: 270-273. 4. Li Q, Guan X, Wu P i wsp. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med 2020; 382: 1199-1207. 5. Wujtewicz MA, Dylczyk-Sommer A, Aszkiełowicz A i wsp. COVID-19 – co dzisiaj powinien wiedzieć anestezjolog. Anest Int Ter 2020; 52: 34-42. 6. Yang X, Yu Y, Xu J i wsp. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020; 8: P475-481. 7. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020; 323: 1239-1242. 8. World Health Organization (WHO). Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Situation report. https://www.thelancet.com/journals/ lancet/article/PIIS0140-6736(20)30644-9/fulltext. 9. Markiewicz M. „Koronadomino” zabiera szpitalom personel medyczny. [Internet]. [cited 2020 April 2]. Available from: https:// pulsmedycyny.pl/koronadomino-zabiera-szpitalompersonelmedyczny-987122. 10. Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH i wsp. Aerosol and surface sability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020; 382: 1564-1567. 11. Wroczyńska A, Rymer W. 2019-nCoV – nowy koronawirus z Chin. Med Prakt 2020; 2: 119-133. 12. Zhu N, Zhang D, Wang W i wsp. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020; 382: 727-733. 13. Chen N, Zhou M, Dong X i wsp. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; 395: 507-513. 14. Huang C, Wang Y, Li X i wsp. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497-506. 15. Wang D, Hu B, Hu C i wsp. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; 323: 1061–1069. 16. Yang X, Yu Y, Xu J i wsp. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020; 8: P475-481. 17. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y i wsp. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708-1720. 18. Nogalski A. Zasady postępowania w przypadku podejrzenia zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 u pacjentów w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia. [Internet]. [cited 2020 March 30]. Available from: http://www.medycynaratunkowa.wroc.pl/covid-19/. 19. WHO Team. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages. Interim guidance. [Internet]. [cited 2020 April 6]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331695/ WHO-2019-nCov-IPC_PPE_use-2020.3-eng.pdf. 20. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami zakażonymi lub narażonymi na zakażenie SARS-CoV-2. [Internet]. [cited 2020 April 30]. Available from: https://www.aotm.gov.pl/www/zalecenia-covid-19-2. 21. Wroczyńska A, Rymer W. 2019-nCoV – nowy koronawirus z Chin. Med. Prakt 2020; 2: 119-133. 22. High consequence infectious diseases (HCID). [Internet]. [cited 2020 March 27]. Available from: thttps://www.gov.uk/guidance/ high-consequence-infectious-diseases-hcid.

135

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

23. Szczeklik W, Górka J, Owczuk R i wsp. Postępowanie u dorosłych chorych na COVID-19 w stanie krytycznym na oddziałach intensywnej terapii. Podsumowanie wytycznych Surviving Sepsis Campaign. Med Prakt 2020; 4: 10-19. 24. Owczuk R. Postępowanie kliniczne w ostrym zakażeniu dróg oddechowych o ciężkim przebiegu (SARI) w przypadku podejrzenia choroby COVID-19 [Internet]. [cited 2020 March 29]. Available from: https:// www.mp.pl/oit/wytyczne/231443,postepowanie-kliniczne-w-ostrymzakazeniu-drog-oddechowych-o-ciezkim-przebiegu-covid-19. 25. COVID-19 – wytyczne Australijskiego i Nowozelandzkiego Towarzystwa Intensywnej Terapii dla krytycznie chorych. [Internet]. [cited 2020 March 29]. Available from: https://www.anzics.com. au/wp-content/uploads/2020/03/ANZICS-COVID-19-Guidelines-Version-1.pdf. 26. Gutysz-Wojnicka A, Jadczak M, Krukowska-Sitek H i wsp. Zalecenia Grupy Roboczej do spraw praktyki w pielęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opieki w sprawie zachowania bezpieczeństwa podczas postępowania z chorym zakażonym/podejrzanym o zakażenie wirusem SARS-CoV-2 (COVID-19), hospitalizowanym w OIT. Pielęg Anest Int Opiece 2020; 6:1. 27. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Safe use of personal protective equipment in the treatment of infectious diseases of high consequence 2014. [Internet]. [cited 2020 March 29]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/safe-use-personal-protective-equipment-treatmentinfectious-diseases-high. 28. Radonovich LJ, Simberkoff MS, Bessesen MT i wsp. N95 respirators vs. medical masks for preventing influenza among health care personnel: a randomized clinical trial. JAMA 2019; 322: 824-833. 29. European Centre for Disease Prevention and Control. Cloth masks and mask sterilisation as options in case of shortage of surgical masks and respirators – 26 March 2020. ECDC; Stockholm 2020. 30. World Health Organization. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19): interim guidance. [Internet]. [cited 2020 March 15]. Available from: https://apps.who. int/iris/handle/10665/331215. 31. Stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w sprawie postępowania terapeutycznego u chorych z zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2. [Internet]. [cited 2020 March 13]. Available from: https://www.mp.pl/covid19/intensywnaterapia/aktualnoscioit/228101,stanowisko. 32. Zalecenia ECDC dotyczące zakładania i zdejmowania środków ochrony indywidualnej w czasie opieki nad pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 (COVID-19). [Internet]. [cited 2020 March 2]. Available from: https:// www.mp.pl/covid19/zalecenia/229175,zalecenia-ecdc-dotyczace. 33. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM i wsp. Surviving sepsis campaign guidelines on the management of critically Ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med 2020: 1-34. 34. Caputo KM, Byrick R, Chapman MG i wsp. Intubation of SARS patients: infection and perspectives of healthcare workers. Can J Anaesth 2006; 53: 122-129. 35. Rekomendacje dotyczące wdrażania i przestrzegania zasad postępowania, mających na celu ochronę przed zakażeniem kontaktowym lub kropelkowym w styczności z pacjentami, u których występuje podejrzenie lub potwierdzenie zakażenia koronawirusem 2019-nCoV, szczególnie w sytuacjach związanych z wykonywaniem procedur medycznych (włącznie z intubacją dotchawiczą). [Internet]. [cited 2020 March 2]. Available from: https://konsultantait.gumed.edu.pl/.

136

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Piodermia zgorzelinowa – rozpoznanie i postępowanie w zaawansowanej praktyce pielęgniarskiej Pyoderma gangrenosum – diagnosis and management in advanced nursing practice

Dariusz Bazaliński1,2, Maria Kózka3, Anna Krawiec4, Maria T. Szewczyk5 Szpital Specjalistyczny w Brzozowie, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny im. ks. B. Markiewicza Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Medyczne, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski 3 Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum 4 Klinika Hematologii, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 1 im. F. Chopina, Rzeszów 5 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 4: 137–144 Praca wpłynęła: 20.05.2020, przyjęta do druku: 19.06.2020 Adres do korespondencji: mgr Anna Krawiec, Klinika Hematologii, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 1 im. F. Chopina, Rzeszów, e-mail: anna.krawiec95@gmail.com

Streszczenie

Summary

Piodermia zgorzelinowa (pyoderma gangrenosum) jest chorobą zapalną charakteryzującą się masywnym niszczącym naciekiem oraz wtórnym uszkodzeniem naczyń. Często występuje z innymi chorobami, szczególnie nieswoistym zapaleniem jelit lub reumatoidalnym zapaleniem stawów. Jej rozpoznanie może być trudne, ponieważ objawy i przebieg często są mylone z innymi typami owrzodzeń. Celem pracy było przedstawienie klinicznych aspektów piodermii zgorzelinowej, uwzględniając diagnozowanie, leczenie i postępowanie w zaawansowanej praktyce pielęgniarskiej. W pracy dokonano analizy piśmiennictwa, korzystając z zasobów baz ScienceDirect, PubMed oraz Termedia. Kryterium wyszukiwania były słowa kluczowe: pyoderma gangrenosum, postępowanie, zaopatrzenie rany. Piodermia zgorzelinowa stanowi trudne klinicznie i często błędnie diagnozowane zaburzenie. Jest poważnym wyzwaniem w opiece nad pacjentem. Należy podejmować dalsze badania, poszukując skutecznych metod jej leczenia.

Pyoderma gangrenosum is an inflammatory disease characterised by massive destructive infiltration and secondary vascular damage. It is often associated with other diseases, especially inflammatory bowel disease or rheumatoid arthritis. The disease can be difficult to diagnose because the symptoms and course are often confused with other types of ulcer. The aim of the study was to present clinical aspects of pyoderma gangrenosum, including diagnosis, treatment, and management in advanced nursing practice. The study comprised literature analysis, using the resources of the ScienceDirect, PubMed, and Termedia databases. The search criteria comprised the following keywords: pyoderma gangrenosum, management, wound care. Pyoderma gangrenosum is still a clinically difficult and often misdiagnosed disorder, and it poses serious challenges in patient care. Further research should be undertaken to find effective treatments for pyoderma gangrenosum.

Słowa kluczowe: pyoderma gangrenosum, zaopatrzenie rany, leczenie ran.

Wstęp Piodermia zgorzelinowa (pyoderma gangrenosum – PG) jest rzadką niezakaźną dermatozą skórną o piorunującym przebiegu. Po raz pierwszy opisana przez Brocqa w 1916 r. [1] została zdefiniowana jako pyoderma gangre-

Key words: pyoderma gangrenosum, wound care, wound healing.

nosum przez Brunstinga i wsp. w 1930 r. [2]. Autorzy mylnie powiązali etiologię schorzenia z infekcją bakteryjną i ropnym zapaleniem skóry [3]. Piodermia na świecie występuje z równą częstością, w większości przypadków u kobiet i dotyka osób w każdym wieku. U dzieci stanowi około 4% wszystkich przypadków, najczęściej

137

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

jednak pojawia się w przedziale wiekowym 20–55 lat [3, 4]. Nowo zdiagnozowane przypadki stanowią rocznie 3–10 przypadków na milion, z czego 50–70% to pacjenci cierpiący na poważne choroby autoimmunologiczne (najczęściej zapalną chorobę jelit i reumatoidalne zapalenie stawów), a także zaburzenia hematologiczne (białaczki i chłoniaki) [5–7]. W badaniu ankietowym przeprowadzonym przez Korbera i wsp. na 31619 pacjentach z przewlekłymi owrzodzeniami kończyn dolnych PG stanowiła 3% przypadków [8, 9]. W materiale kliniki Mayo w Rochester, MN, USA rozpoznano 180 przypadków PG w okresie 53 lat [9]. Pierwsze objawy PG to pojawienie się tarczki, guzka naciekającego, pęcherzykowej krosty, która powiększając się nawet 1–2 cm na dobę, przybiera postać rany o charakterze wrzodu z bolesnym niebieskawym podminowaniem brzegów rany i wydzieliną przypominającą rozpływną tkankę martwiczą [10]. Bolesne owrzodzenie obejmuje pełną grubość skóry i rozwija się w ciągu kilku dni [11, 12]. W większości przypadków zmiany atakują kończyny dolne, przez co choroba nierzadko jest mylnie diagnozowana jako zakażone owrzodzenie o typie żylnym i wdrażając leczenie w tym kierunku, wydłuża się czas leczenia oraz zwiększa

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Konsultacja dermatologiczna Biopsja rany

Cel pracy Celem pracy było przedstawienie klinicznych aspektów piodermii zgorzelinowej, uwzględniając diagnozowanie, leczenie i postępowanie w zaawansowanej praktyce pielęgniarskiej.

Materiał i metody W pracy wykorzystano analizę piśmiennictwa, korzystając z zasobów baz ScienceDirect PubMed oraz Termedia. Kryterium wyszukiwania były słowa kluczowe: pyoderma gangrenosum, postępowanie, zaopatrzenie rany.

piorunujący przebieg choroba zapalna jelit, zapalenie stawów, nowotwór hematologiczny, inna choroba autoimmunologiczna wygląd rany, hiperalgezja cechy zakażenia (wymaz/bioptat rany) USG Duplex scan badanie biochemiczne krwi (CRP, kreatynina, morfologia z rozmazem)

do rozważenia kolejna biopsja, jeżeli rana nie pomniejsza się lub pojawia się nowa zmiana

Wdrożenie leczenia immusupresyjnego ogólnoustrojowego

Zaopatrzenie i leczenie rany (w zależności od głębokości uszkodzenia struktur tkankowych, rozległości, cech infekcji): – preparaty w formie maści i kremów o działaniu miejscowym – żele antyseptyczne – opatrunki (pianki, hydrowłókna, poliuretany) – NPWT – STSG plus NPWT CRP – białko C-reaktywne, NPWT – kontrolowane podciśnieniowe leczenie ran, STSG – przeszczep skóry o podzielonej grubości.

Ryc. 1. Kryteria diagnostyczne piodermii zgorzelinowej [25]

138

destrukcja skóry. W piśmiennictwie są opisy owrzodzeń w obrębie brzucha [9], klatki piersiowej [13], wokół stomii jelitowych [14, 15] i innych miejscach po zabiegach chirurgicznych [16, 17]. Mając na uwadze duże zainteresowanie pielęgniarek problematyką leczenia ran, dokonano przeglądu piśmiennictwa dotyczącego występowania i różnicowania ran o cechach piodermii zgorzelinowej.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Ryc. 2. A. Piodermia zgorzelinowa na kończynie dolnej u 32-letniego mężczyzny z colitis ulcerosa w wywiadzie, cechy patergizmu, rana powstała na skutek otarć przez spodnie. B. Piodermia powstała po cięciu chirurgicznym (wszczepienie rozrusznika) u 83-letniego mężczyzny, białaczka w wywiadzie. C. Nowo powstałe bolesne uszkodzenie, które w ciągu dwóch tygodni osiąg nęło owrzodzenie o rozmiarze 10 x 10 cm – 76-letnia kobieta z cukrzycą w wywiadzie. D. Piodermia wygojona, uwagę zwraca specyficzny obraz blizny

Kryteria rozpoznania Zdiagnozowanie PG jest niezwykle trudne, ponieważ choroba może wykazywać różne objawy kliniczne, nakładać i maskować z innymi schorzeniami [7, 12, 18]. Rozpoznanie opiera się na zebranym wywiadzie, obrazie klinicznym i badaniu histopatologicznym, które pozwala wykluczyć inne przyczyny (ryc. 1). Według Ahn i wsp. głównymi ograniczeniami w leczeniu tego schorzenia było niepełne zrozumienie patogenezy. Rozwój nauki jaki dokonał się w ostatnich latach, skłania do koncepcji autoimmunologicznej [19]. Wykluczenie zakażenia i przewaga neutrofili w ocenie histopatologicznej zmian uzasadniają klasyfikację PG jako dermatozy neutrofilowej. Vignon-Pennamen i wsp. zwracają uwagę na nacieki neutrofilowe obejmujące również zespół Sweeta (ostra dermatoza z gorączką neutrofilową), zespół pomostowania jelit, opryszczkowe zapalenie skóry, rumień uniesiony, obrzęk rogówki, dermatozę krostkową i chorobę Behceta [20]. Schorzenie autoimmunologiczne (wrzodziejące zapalenie jelita, choroba Leśniowskiego-Crohna, białaczka, chłoniak, reumatoidalne zapalenie stawów) w badaniu podmiotowym i piorunująca rana o cechach owrzodzenia z podminowaniem otaczającej skóry w badaniu przedmiotowym są czynnikami sugerującymi PG [21, 22]. W metaanalizie przeprowadzonej przez Tuffaha i wsp. wykazano, że z przypadkami PG jest związana choroba ogólnoustrojowa w 57% i choroba zapalna jelit w 18% [16]. U pacjentów, u których nie stwierdza się żadnej choroby współistniejącej, przyjmuje się idiopatyczną piodermię zgorzelinową [7]. Zaburzenia immunologiczne dotyczące funkcji neutrofilów, monocytów, limfocytów, reakcji komórkowej oraz krążących kompleksów immunologicznych i cytokin odgrywają kluczową rolę w patogenezie choroby [22, 23]. Etiologia PG pozostaje nadal słabo poznana, chociaż dowody naukowe wskazują na towarzyszący schorzeniu wzrost mediatorów stanu zapalnego, takich jak interleu-

kina 1 (IL-1, głównie β), czynnik martwicy nowotworów α (TNF-α), interleukina (IL-17) i jej receptory [18, 22]. W badaniu retrospektywnym prowadzonym przez Su i wsp. u 39% pacjentów, u których początkowo rozpoznano PG, ostatecznie postawiono alternatywną diagnozę. Co więcej, błędna diagnoza może stanowić znaczne ryzyko dla pacjentów, ponieważ niektóre terapie PG są przeciwwskazane w przypadkach aktywnego zakażenia lub przebiegu chorób nowotworowych [24]. Powyższe spostrzeżenie sugerują, iż rozpoznanie PG powinno być oparte na jasnych kryteriach klinicznych wynikających z konsensusu i wytycznych eksperckich. Zgodnie z konsensusem Delphi z 2018 r. wypracowanym przez międzynarodowych ekspertów [25] głównym kryterium działań diagnostycznych w PG powinna być biopsja krawędzi owrzodziałej rany, w której stwierdza się nacieki neutrofilowe. Inne kryteria, które należy wziąć pod uwagę w procesie diagnostycznym, to: –w ykluczenie infekcji, –patergizm, –historia zapalnej choroby jelit lub reumatoidalnego zapalenia stawów, – w wywiadzie: krosty, grudki, pęcherzyki prowadzące do owrzodzenia w ciągu 4 dni od pojawienia się rumienia obwodowego, osłabienia granicy i tkliwość w miejscu owrzodzenia, liczne owrzodzenia, co najmniej jeden na przedniej dolnej części kończyny dolnej, bliznowacenie lub „pomarszczone papierowe” blizny w zagojonych miejscach, zmniejszenie wielkości owrzodzenia w ciągu miesiąca od rozpoczęcia przyjmowania leków immunosupresyjnych. Analiza przytoczonych czynników wykazała, że 4 z 8 kryteriów klinicznych maksymalizowało dyskryminację, dając czułość i swoistość odpowiednio 86 i 90% [25]. Jednoznacznie wskazuje się, że PG nie jest spowodowana infekcją, jednakże ryzyko zakażenia rany w jej przebiegu jest bardzo wysokie a częstość współwystępowania jest bliska 100% [7, 12, 22, 26, 27]. Objawy ogólnoustrojowe pojawia-

139

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

IV ETAP LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE

III ETAP II ETAP II ETAP

INNE3 infliksymab 5 mg/kg na tydzień 0/2/8 dapson 50–200 mg na dzień4 kortykosteroidy (metyloprednizolon 0,5–1 mg/kg/dzień) NPWT1, a następnie STSG2 zabezpieczone przez NPWT

LECZENIE CHIRURGICZNE

profilaktyka antybiotykowa, by zapobiec infekcji/odrzuceniu przeszczepu oraz przeciwdziałanie zakrzepicy (heparyna drobnocząsteczkowa) pentoksyfilina 400 mg dwa razy dziennie

LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE

simwastatyna 40 mg na dobę prostaglandyna po STG2 w celu poprawy pobrania przeszczepu

podstawowe LECZENIE

dieta wysokokaloryczna bogata w białko wykluczenie innych schorzeń szukanie i leczenie choroby podstawowej

NPWT: kontrolowane podciśnieniowe leczenie ran STSG: przeszczep skóry o podzielonej grubości 3 cyklosporyna, mykofenolan mofetylu, metotreksat, dożyIne immunoglobuliny, inne TNF blokery α, blokery IL-12/23, blokery IL-17 lub kombinacje, np.: cyklosporyna + mykofenolan mofetylu 4 kontrola dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej przed rozpoczęciem kombinacji z 500 mg kwasu askorbinowego (zmniejsza methemoglobinemię) 1 2

Ryc. 3. Koncepcja działań leczniczych w piodermii zgorzelinowej [30]

ją się rzadko, oprócz gorączki występuje złe samopoczucie, bóle stawów i bóle mięśni, które mogą wynikać z infekcji, jak i zaostrzenia choroby podstawowej [12, 28, 29]. Destrukcja skóry najczęściej dotyczy kończyn dolnych (ryc. 2). W analizie przeprowadzonej przez Pichlera na analizowanych 63 przypadków 44 piodermie zgorzelinowe były zlokalizowane na kończynach dolnych [30]. Niezależnie od postaci klinicznej charakterystyczny dla PG jest patergizm wywołany bardzo niewielkim urazem, np. zakłucie, otarcie naskórka. Może też pojawić się bez urazu mechanicznego krosta, pęcherz lub naciek zapalny, z których w ciągu kilkunastu dni tworzy się bolesne owrzodzenie. W takich przypadkach interwencje terapeutyczne oraz chirurgiczne (drenowanie, nacięcie, antybiotykoterapia) bez zabezpieczenia immunosupresyjnego pacjenta nie przyniosą oczekiwanych rezultatów [22, 31].

Zasady leczenia Pomimo wypracowanego konsensusu, nadal nie ma złotego standardu leczenia PG. W koncepcji leczenia na-

140

leży uwzględnić strategie miejscowego zaopatrzenia oraz leczenia rany, leczenie ogólne odpowiedzi immunologicznej i choroby podstawowej stanowiącej główną przyczynę wystąpienia destrukcji skóry, możliwość wykonania zabiegu chirurgicznego z pokryciem rany przeszczepem [30, 32]. Główne kierunki działań terapeutycznych powinny obejmować kontrolę stanu zapalnego, zmniejszenie bólu, optymalizację opieki, zaopatrzenie rany, minimalizację ryzyka infekcji rany, minimalizację czynników zaostrzających [13]. Podstawową formą leczenia PG nadal pozostają zachowawcze działania związane z długotrwałą immunosupresją z wykorzystaniem cyklosporyny i kortykosteroidów [33]. W przypadku potwierdzonej i szybko postępującej choroby ogólnoustrojowej leczenie jest obowiązkowe. Kortykosteroidy w dawkach umiarkowanych do wysokich (np. prednizolon, 0,5–2 mg/kg/dzień i cyklosporyna 3–6 m/kg/dzień) są najczęściej wskazywanymi działaniami ogólnymi i dobrze udokumentowanymi w literaturze. W leczeniu ogólnym stosuje się z powodzeniem również kombinacje innych doustnych i dożylnych farmaceutyków (leki przeciwzapalne, immunosupresyjne i cytotosyczne), takie jak sulfasalazyna, dapson, azatiopryna, talidomid, minocyklina, klofazymina, metotreksat, mykofenolan mofetylu, takrolimus, w tym antybiotyki z grupy tetracyklin (doksacyklina). Ich zastosowanie wynika ze sposobu leczenia podstawowej choroby i decyzji lekarza prowadzącego [34, 35]. Guenowa i wsp. zwracają uwagę, iż w przypadku nowotworów złośliwych immunosupresja powinna być prowadzona przy minimalnych dawkach. Piodermia może być powiązana ze złośliwością, która czasami poprzedza diagnozę, dlatego stosowanie immunosupresji i czynników biologicznych może być ryzykowne [36]. Chirurgiczne leczenie jest ryzykowne i zarazem kontrowersyjne ze względu na indukowany stan zapalny oraz zjawisko patergizmu, powodujące powstawanie nowych zmian lub szybkie rozszerzenie istniejącej rany owrzodzeniowej w odpowiedzi na każdy rodzaj urazu, jak i potencjalną działalność chirurgiczną [37, 38]. W opinii Goshtasby i wsp. istnieje możliwość leczenia chirurgicznego w wąskiej grupie pacjentów [39]. W literaturze podaje się, że u około 25–50% pacjentów rany mogą zagoić się po 6 miesiącach terapii immunosupresyjnej, jednakże nawroty są stosunkowo częste i występują w 30–60% przypadków [40, 41]. Piodermia może wystąpić również jako pooperacyjne ropne zapalenie skóry (post-surgical pyoderma gangrenosum – PSPG). Średnio 7 dni po zabiegach chirurgicznych u chorych może szybko rozwijać się wrzód skórny w miejscu wykonanego cięcia chirurgicznego. Zuo i wsp. dokonali przeglądu 220 przypadków PSPG, które w większość dotyczyły operacji w obrębie klatki piersiowej i brzucha. Autorzy zwracają uwagę na obecność w wywiadzie takich schorzeń, jak choroby zapalne jelit, zaburzenia hematologiczne (białaczka, chłoniak, zwłóknienie szpiku), reumatoidalne

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

OCENA WYDOLNOŚCI PACJENTA, STANU KLINICZNEGO, MOTYWACJI DO LECZENIA OCENA RANY – lokalizacja, obszar, ryzyko infekcji (WAR), stan gojenia (RYB), głębokość uszkodzenia tkanek (NPUAP)

GŁÓWNE PROBLEMY W MIEJSCOWYM ZAOPATRZENIU RANY W PRZEBIEGU PIODERMII ZGORZELINOWEJ BÓL – leki przeciwbólowe wg drabiny WHO: koanalgetyki, gabapentyna, pregabalina – tlenoterapia hiperbaryczna – mezoterapia – metody psychologiczne INFEKCJA – żele antyseptyczne – opatrunki impregnowane antyseptykiem – leczenie zgodnie z antybiogramem w przypadku cech infekcji ogólnej WYSIĘK – opatrunki chłonne, pianki, hydrowłókna – alginiany impregnowane antyseptykiem – NPWT PATERGIZM – ochrona skóry wokół rany: kremy, maści – opatrunki silikonowe – mezoterapia

WHO – światowa Organizacja Zdrowia, NPWT – kontrolowane podciśnieniowe leczenie ran.

Ryc. 4. Główne problemy i kierunki działań terapeutyczno-opiekuńczych w miejscowym zaopatrzeniu rany [13]

zapalenie stawów, pierwszy stopień pokrewieństwa chorego z PG. Okołooperacyjne kortykosteroidy skutecznie kontrolują PG u pacjentów poddawanych dalszym zabiegom chirurgicznym [42]. Na podstawie przeglądu literatury i osobistych doświadczeń Pichler i wsp. w 2017 r. zaproponowali algorytm miejscowego leczenia chirurgicznego rozległych ran wynikających z piodermii z wdrożeniem leczenia wspomagającego immunosupresyjnego i adiuwantowego (ryc. 3). Według autorów podstawowa immunosupresja powinna być oparta na kortykosteroidach. W drugim kroku terapeutycznym zaproponowano dapson jako środek przeciwzapalny mający niewielki wpływ na funkcje nerek i ciśnienie tętnicze krwi a posiadający właściwości przeciwdrobnoustrojowe. Trzecim krokiem terapeutycznym jest infliksymab z przeciwciałem przeciw TNF-α jako jedyny biologiczny oceniony w dodatnim randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym badaniu. Ponadto zasugerowano leczenie uzupełniające: stosowanie pentoksyfiliny, simvastatyny oraz prostaglandyn, mające na celu poprawę ukrwienia w obrębie skóry i stworzenie lepszych warunków do pobrania przeszczepu [30]. Zwrócono uwagę na skuteczne wykorzystanie terapii podciśnieniowej w leczeniu rany (negative pressoure wound therapy – NPWT). Pozytywne wnioski związane z wykorzystaniem podciśnienia w przebiegu PG oraz ran o podłożu naczyniowym wyciągnęli również inni autorzy [13, 43–46].

Decyzje dotyczące miejscowego leczenia należy po dejmować indywidualnie na podstawie informacji o lokalizacji rany i jej wielkości, głębokości uszkodzeń struktur, wysięku, potencjalnej infekcji, stanie ogólnym pacjenta i możliwości wdrożenia leczenia ogólnego oraz chirurgicznego (ryc. 4.) [7, 12, 13, 30, 32]. W leczeniu miejscowym (zwłaszcza w przypadkach powierzchownego uszkodzenia skóry i małej powierzchni – 30–50 cm²) rekomendowanym preparatem jest takrolimus (Protopic® 0,1 lub 0,03%). Takrolimus redukuje nieprawidłową odpowiedź immunologiczną. Hamuje w wybranych kaskadadach przenoszenie sygnałów w limfocytach T, zapobiega syntezie wybranych interleukin i cytokin prozapalnych, ma działanie blokujące na uwalnianie mediatorów zapalenia z komórek tucznych skóry, bazofili i eozynofili, blokując reakcje zapalne. Nie należy stosować preparatu pod opatrunkiem okluzyjnym [47, 48]. Zmniejszenie miana bakterii w ranie jest kluczowym działaniem zapobiegającym infekcji w ranie bakteriami kolonizującymi skórę. Stosowanie antybiotyku powinno być potwierdzone antybiogramem [49]. Zastosowanie doksycykliny (działanie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne) w leczeniu piodermii jest uzasadnione, ale ryzykowne w przypadku uszkodzenia funkcji nerek [13]. Wyroby medyczne (opatrunki specjalistyczne) o działaniu antyseptycznym i pochłaniającym wysięk (alginiany, hydrowłókna, pianki) pełnią rolę profilaktyczną, jak i leczniczą, jednakże nie stanowią podstawy leczenia miejscowego ze względu na etiopatogenezę schorzenia.

141

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Rola pielęgniarki w rozpoznaniu i leczeniu piodermii zgorzelinowej Znajomość i potencjalne wyobrażenie problemu jaki stwarza PG, będąca dość rzadkim schorzeniem (określana w literaturze również jako choroba sieroca), daje możliwości szybkich i efektywnych działań klinicznych. Podejrzenie pielęgniarki, że rana ma podłoże PG powinno wiązać się z priorytetowymi działaniami na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Pacjenta należy skierować do dermatologa, by potwierdził rozpoznanie i wdrożył leczenie celowane. W zaawansowanej praktyce pielęgniarskiej umiejętność oceny i różnicowania ran oraz badania całościowe pacjenta są kluczowym działaniem niezbędnym do prowadzenia samodzielnej profesjonalnej opieki i wdrażania działań pielęgnacyjno-terapeutycznych opartych na wytycznych evidence based medicine i evidence based nursing. Leczenie ran przewlekłych w warunkach opieki ambulatoryjnej, podstawowej opieki zdrowotnej, jak i w ramach hospicjum domowego jest coraz częściej podejmowane w praktyce. Nadzór oraz podejmowanie działań przez uprawnioną pielęgniarkę zapewnia ciągłość leczenia, zmniejsza ryzyko hospitalizacji i potencjalnych powikłań [50]. Jednakże aby proces leczenia i opieki przebiegał w sposób kompleksowy, wskazana jest współpraca z lekarzem, fizjoterapeutą i innymi specjalistami, których wiedza jest wymagana w procesie leczenia choroby podstawowej i opieki. Trudności wynikające z potencjalnym rozpoznaniem schorzenia lub błędne rozpoznanie rany (zwłaszcza w obrębie kończyn dolnych) mogą powodować wydłużenie czasu leczenia, a tym samym zwiększenie destrukcji skóry. Optymalizacja leczenia rany jest niezbędna do skutecznego leczenia PG. Szczególnie ważny jest dobór opatrunku, ponieważ większość owrzodzeń wykazuje obfity wysięk indukowany niespecyficznym stanem zapalnym, jak i wtórną infekcją bakteryjną i/lub grzybiczą [51]. Opatrunki okluzyjne zatrzymujące wilgoć, takie jak filmy (opsite) i hydrokoloidy, są zalecane na niezakażone rany przewlekłe (o małym wysięku), jednak w przypadku piodermii nie są zalecane, ze względu na ryzyko maceracji i dodatkowe uszkodzenia tkanek są mało efektywne. Najbardziej wskazane są opatrunki chłonne, takie jak hydrowłókna, alginiany impregnowane bądź nasączane antyseptykiem. W doborze opatrunku należy kierować się koncepcją T(D)IME [52, 53]. Oczyszczenie tkanek martwych w ranie może odbywać się różnymi technikami, w zależności od preferencji osoby prowadzącej: delikatne usuwanie mechaniczne, żele antyseptyczne, opatrunki piankowe, NPWT. Metoda maggot therapy debridement (MDT) polegająca na wykorzystaniu larw Lucilia sericata jest znana i coraz częściej opisywana. Stosuje się w przypadku ran o różnej etiologii z tkanką martwiczą. W literaturze znaleziono tylko jedno doniesienie o nieskutecznym zastosowaniu MDT w oczyszczeniu rany w przebiegu PG w trakcie leczenia immunosupresyjnego [54]. Powyższe spostrzeżenia autorów

142

nie wskazują, że nie należy takich prób podejmować w sytuacji rozległej i penetrującej martwicy. Obszar wokół rany może być również podatny na podrażnienia lub alergię z powodu taśmy klejącej i miejscowego stosowania maści antybiotycznych. Maści, w tym tlenek cynku i wazelina mogą pomóc w ochronie skóry wokół rany. Nakładanie gazy impregnowanej z wazeliną na środki miejscowe i brzegi owrzodzenia mogą zapobiegać urazom spowodowanym nakładającymi się bandażami. Kompresjoterapia jest złotym standardem nieinwazyjnego leczenia obrzęków pochodzenia naczyniowego [55], jednakże przy współistniejącej ranie o potwierdzonym pochodzeniu immunologicznym stosowanie tej metody jest ryzykowne i może przynieść mniejsze korzyści a potencjalnie większe straty [56]. Zalecenia opracowane i opublikowane w 2011 r. przez grupę ekspercką wskazują na przeciwskazania do zastosowania kompresji w ostrej fazie zakażenia, przy niedokrwieniu kończyn dolnych (wskaźnik kostka-ramię ABI < 0,6), obrzękach w przebiegu niewydolności serca lub nerek, zapaleniu tkanki podskórnej (faza ostra), róży, egzemie, zapaleniu stawów kończyn dolnych [57]. Mimo że w literaturze sygnalizowane jest wykorzystanie maści i preparatów z antybiotykiem (tobramycyna, mupirocyna, metronidazol) działającym miejscowo, to ich zastosowanie jest ograniczone do powierzchownych uszkodzeń i zabezpieczenia brzegów rany przed potencjalną kolonizacją drobnoustrojów ze skóry u pacjentów z zaburzoną odpornością [12, 58]. Gameiro i wsp. w przeglądzie piśmiennictwa podają, iż w kręgu zainteresowań klinicystów jest wiele preparatów wykorzystywanych w miejscowym leczeniu PG, głównie o działaniu przeciwzapalnym i immunosupresyjnym (kortykosteroidy, takrolimus, kromoglikan sodu, nikotyna, kwas 5-aminosalicylowy) [59]. Kilku autorów zwraca uwagę na obiecujące wyniki zastosowania aktywowanego białka C i żelu tymololu stosowanych również w leczeniu przewlekłych owrzodzeń żylnych i cukrzycowych [60, 61]. W ranach piorunujących o dużej powierzchni i uszkodzeniu pełnej grubości rutynowe stosowanie miejscowo preparatów immunosupresyjnych i antybiotyku jest niewskazane a wręcz szkodliwe [7, 12, 49]. Według Siegel i wsp. miejscowe środki przeciwdrobnoustrojowe, takie jak bacytracyna i neomycyna, często wywołują kontaktowe zapalenie skóry i należy ich unikać [62]. Zastosowanie NPWT skutecznie zmniejsza obszar rany, eliminuje wysięk oraz zmniejsza miano bakterii, stymulując neoangiogenezę [13, 30, 63]. Działanie podciśnienia w ranach o różnej etiologii zostało opisane przez wielu autorów [13, 30, 38, 63, 64]. Neiderer i wsp. [38] wykorzystali NPWT jako metodę wspomagającą w leczeniu PG. Obserwacje własne dowodzą pozytywnego działania NPWT w ranach, które wraz z leczeniem doksycycliną doprowadziło do eliminacji ropnego wysięku z rany i zahamowania powiększania rany [13]. Pielęgniarka aktywnie bierze udział w prowadzeniu tego typu terapii, zwłaszcza jeśli jest ona prowadzona w środowisku domowym. Działania edukacyjne oraz profesjonalny nadzór nad pro-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

wadzeniem terapii, zmiany opatrunków, telekonsultacje z osobą odpowiedzialną za leczenie to główne kierunki działań pielęgniarstwa w dobie wykorzystania nowoczesnych technologii [65–67]. Banasiewicz jako jeden z liderów terapii podciśnieniowej w Polsce zwraca uwagę, iż ta forma miejscowego leczenia jest bezpieczna i małoinwazyjna, niemniej jednak nadal droga i nierefundowana. Mając jednak na uwadze skrócenie czasu leczenia rany, staje się bardzo opłacalna dla pacjenta [68]. Dolegliwości bólowe w przebiegu PG są częste i charakterystyczne dla neuralgii. Leczenie przeciwbólowe należy prowadzić indywidualnie, opierając się na drabinie analgetycznej WHO. Bardzo wczesną korzyścią tlenoterapii hiperbarycznej (hyperbaric oxygen therapy – HBOT) jest ustąpienie bólu obserwowane u wielu pacjentów. Uważa się, że HBOT przynosi korzyści poprzez podniesienie napięcia tlenowego w ranie i powoduje zwiększenie dostarczania tlenu do głębokich naczyń włosowatych, bezpośrednie lokalne dostarczanie tlenu do powierzchni rany [69, 70]. Procedura polega na wdychaniu przez pacjenta znajdującego się w komorze tlenu w stężeniu 100%, ciśnienie musi być wyższe niż atmosferyczne (średnio 1,5–2,5 ATA). Środowisko bogate w O² zwiększa ilość tlenu rozpuszczonego w osoczu, stymulując stan zapalny i zdarzenia proliferacyjne, które są konieczne w przypadku bliznowacenia [71]. Główną zaletą HBOT w PG jest szybkie złagodzenie bólu. Wady to: koszty, logistyka (dojazd, zakwaterowanie itp.), brak dostępności, ograniczenia u osób starszych ze znacznie zaburzoną odpornością i niewydolnością krążenia. Zebrany materiał dotyczący rozpoznania i leczenia piodermii zgorzelinowej wskazuje jednoznacznie na trudności związane z rozpoznaniem i leczeniem wynikające ze współistniejących chorób o podłożu autoimmunologicznym. Mając na uwadze coraz większą samodzielność oraz duży udział personelu pielęgniarskiego w interdyscyplinarnym aspekcie profilaktyki i leczenia ran o różnej etiologii, mamy na uwadze, iż powyższy przegląd będzie źródłem pogłębienia wiedzy o tej specyficznej „sierocej” jednostce chorobowej.

Wnioski Piodermia zgorzelinowa stanowi klinicznie trudne i często błędnie diagnozowane zaburzenie, stwarza poważne wyzwania w opiece nad pacjentem. Należy podejmować dalsze badania poszukujące skutecznych metod leczenia piodermii zgorzelinowej.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Brocq L. Nouvelle contribution a l’etude du phagedenisme geometrique. Ann Dermatol Syphil 1916; 6: 1-39.

2. Brunsting LA, Goeckerman WH, O’Leary PA. Pyoderma (ecthyma) gangrenosum. Arch Dermatol 1930; 22: 655-680. 3. Jankowska-Konsur A, Maj J, Hryncewicz-Gwóźdź A. Piodermia zgorzelinowa – badanie retrospektywne 30 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach 2000–2010. Przegl Dermatol 2012, 99, 10-15. 4. Powell FC, Su WP, Perry HO. Pyoderma gangrenosum: classification and management. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 395-409; quiz 410-412. 5. Chatzinasiou F, Polymeros D, Panagiotou M i wsp. Generalized pyoderma gangrenosum associated with ulcerative colitis: successful treatment with infliximab and azathioprine. Acta Dermatovenerol Croat 2016; 24: 83-85. 6. Jockenhöfer F. Patients with pyoderma gangrenosum – analyses of the German DRG data from 2012. Int Wound J 2016: 13: 951-956. 7. Wollina U. Pyoderma gangrenosum – a review. Orphanet J Rare Dis 2007; 2: 1750-1172. 8. Korber A, Klode J, Al-Benna S i wsp. Etiology of chronic leg ulcers in 31619 patients in Germany analyzed by an expert survey. J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9: 116-121. 9. Powell FC, Schroeter AL, Su WP i wsp. Pyoderma gangrenosum and sarcoidosis. Arch Dermatol 1984; 120: 959-960. 10. Borda LJ, Wong LL, Marzano AV i wsp. Extracutaneous involvement of pyoderma gangrenosum. Arch Dermatol Res 2019; 311: 1-10. 11. Xia FD, Liu K, Lockwood S i wsp. Risk of developing pyodermagangrenosum after procedures in patients with a knownhistory of pyoderma gangrenosum—a retrospective analysis. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 310-314. 12. Ahronowitz I, Harp J, Shinkai K. Etiology and management of pyoderma gangrenosum: a comprehensive review. Am J Clin Dermatol 2012; 13: 191-211. 13. Bazaliński D, Krawiec A, Kucharzewski M i wsp. Negative pressure wound therapy in pyoderma gangrenosum treatment. Am J Case Rep 2020; 21: e922581. 14. Fujikura M, Ohtsuka T, Oyamada Y. Systemic sclerosis in association with peristomal pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 2007; 157: 618-619. 15. Kiran RP, O’Brien-Ermlich B, Achkar JP i wsp. Management of peristomal pyoderma gangrenosum. Dis Colon Rectum 2005; 48: 13971403. 16. Tuffaha SH, Sarhane KA, Mundinger GS i wsp. Pyoderma gangrenosum after breast surgery: diagnostic pearls and treatment recommendations based on a systematic literature review. Ann Plast Surg 2016; 77: e39-e44. 17. Singh P, Tuffaha SH, Robbins SH i wsp. Pyoderma gangrenosum following autologous breast reconstruction. Gland Surg 2017; 6: 101-104. 18. Wu BC, Patel ED, Ortega-Loayza AG. Drug-induced pyoderma gangrenosum: a model to understand the pathogenesis of pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 2017; 177: 72-83. 19. Ahn C, Negus D, Huang W. Pyoderma gangrenosum: a review of pathogenesis and treatment. Expert Rev Clin Immunol 2018; 14: 225-233. 20. Vignon-Pennamen MD, Wallach D. Cutaneous manifestations of neutrophilic disease: a study of seven cases. Dermatol 1991; 183: 255-264. 21. Plumptre I, Knabel D, Tomecki K. Pyoderma gangrenosum: a review for the gastroenterologist. Inflamm Bowel Dis 2018; 24: 25102517. 22. Vacas AS, Torre AC, Bollea-Garlatti ML i wsp. Pyoderma gangrenosum: clinical characteristics, associated diseases, and responses to treatment in a retrospective cohort study of 31 patients. Int J Dermatol 2017; 56: 386-391. 23. Galeazzi M, Gasbarrini G, Ghirardello A i wsp. Autoinflammatory syndromes. Clin Exp Rheumatol 2006; 24 (1 Suppl. 40): 79-85. 24. Su WP, Davis MD, Weenig RH i wsp. Pyoderma gangrenosum: clinic pathologic correlation and proposed diagnostic criteria. Int J Dermatol 2004; 43: 790-800. 25. Maverakis E, Ma C, Shinkai K i wsp. Diagnostic criteria of ulcerative pyoderma gangrenosum: a delphi consensus of international experts. JAMA Dermatol 2018; 154: 461-466.

143

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

26. Lindberg-Larsen R, Fogh K. Traumatic pyoderma gangrenosum of the face: pathergy development after bike accident. Dermatol 2009; 218: 272-274. 27. Ruocco E, Sangiuliano S, Gravina AG i wsp. Pyoderma gangrenosum: an updated review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23: 10081017. 28. Callen JP, Jackson JM. Pyoderma gangrenosum: an update. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33: 787-803. 29. Cohen PR. Neutrophilic dermatoses a review of current treatment options. Am J Clin Dermatol 2009; 10: 301-312. 30. Pichler M, Thuile T, Gatscher B i wsp. Systematic review of surgical treatment of pyoderma gangrenosum with negative pressure wound therapy or skin grafting. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: e61-e67. 31. Maj J, Maciąg H, Łosek-Barancewicz M i wsp. Piodermia zgorzelinowa imitująca chorobę Pageta. Współcz Onkol 2006; 10: 464-467. 32. Bhat RM, Nandakishore B, Sequeira FF i wsp. Pyoderma gangrenosum: anIndian perspective. Clin Exp Dermatol 2011; 36: 242-247. 33. Herberger K, Dissemond J, Hohaus K i wsp. Treatment of pyoderma gangrenosum: retrospective multicentre analysis of 121 patients. Br J Dermatol 2016; 175: 1070. 34. Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A i wsp. Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Gut 2006; 55: 505-509. 35. Cafardi J, Sami N. Intravenous immunoglobulin as salvage therapy in refractory pyoderma gangrenosum: report of a case and review of the literature. Case Rep Dermatol 2014; 23: 239-244. 36. Guenova E, Teske A, Fehrenbacher B i wsp.: Interleukin 23 expression in pyoderma gangrenosum and targeted therapy with ustekinumab. Arch Dermatol 2011; 147: 1203-1205. 37. Kutlubay Z, Tuzun Y, Wolf R. The patergy test as a diagnostictool. Skinmed 2017; 15: 97-104. 38. Neiderer K, Martin B, Hoffman S i wsp. A mechanically powered negative pressure device used in conjunction with a bioengineered cell-based product for the treatment of pyoderma gangrenosum: a case report. Ostomy Wound Manage 2012; 58: 44-48. 39. Goshtasby PH, Chami RG, Johnson R.M. A novel approach to the management of pyoderma gangrenosum complicating reduction mammaplasty. Aesthetic Surg J 2010; 30: 186-193. 40. Cabalag MS, Wasiak J, Lim SW i wsp. Inpatient management of pyoderma gangrenosum: treatments, outcomes, and clinical implications. Ann Plast Surg 2015; 74: 354-360. 41. Binus AM, Qureshi AA, Li VW i wsp. Pyoderma gangrenosum: a retrospective review of patient characteristics, comorbidities and therapyin 103 patients. Br J Dermatol 2011; 165: 1244-1250. 42. Zuo KJ, Fung E, Tredget EE i wsp. A systematic review of post-surgical pyoderma gangrenosum: Identification of risk factors and proposed management strategy. J Plasti Reconstr Aesthet Surg 2015; 68: 295-303. 43. Evangelista MT, Casintahan MF, Villafuerte LL. Simvastatin as a novel therapeutic agent for venous ulcers: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Br J Dermatol 2014; 170: 1151-1157. 44. Zutt M, Haas E, Kruger U i wsp. Successful use of vacuum-assisted closure therapy for leg ulcers caused by occluding vasculopathy and inflammatory vascular disease – a case series. Dermatol 2007; 214: 319-324. 45. Pichler M, Larcher L, Holzer M i wsp. Surgical treatment of pyoderma gangrenosum with negative-pressure wound therapy and split thickness skin grafting under adequate immunosuppression is a valuable treatment option: Case series of 15 patients. J Am Acad Dermatol 2016; 74: 760-765. 46. Ferrara F, Meli F, Raimondi F i wsp. The treatment of venous leg ulcers: a new therapeutic use of iloprost. Ann Surg 2007; 246: 860865. 47. LeCleach L, Moguelet P, Perrin P i wsp. Is topical monotherpay effective for localized pyoderma granrenosum? Arch Dermatol 2011; 147: 101-110. 48. Altieri M, Vaziri K, Orkin BA i wsp. Topical tacrolimus for parastomal pyoderma gangrenosum: a report of two cases. Ostomy Wound Manage 2010; 56: 56-59.

144

49. Bartoszewicz M, Banasiewicz T, Bielecki K i wsp. Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach przewlekłych objętych procesem infekcji. For Zak 2019; 10: 1-30. 50. Bazaliński D, Zmora M, Przybek-Mita J. Przygotowanie pielęgniarki do opieki nad pacjentem z przewlekłą raną odleżynową z uwzględnieniem rodzaju ich kwalifikacji zawodowych. Pielęg Chir Angiol 2017; 1: 13-19. 51. Imus G, Golomb C, Wilkel C i wsp. Accelerated healing of pyoderma gangrenosum treated with bioengineered skin and concomitant immunosuppression. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 61-66. 52. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA i wsp. Konsensus dotyczący postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II). Acta Angiol 2007; 13: 26-32. 53. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 8: 59-80. 54. Renner R, Treudler R, Simon JC. Maggots do not survive in pyoderma gangrenosum. Dermatol 2008; 217: 241-243. 55. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda-Białasik J i wsp. Podstawowe zasady kompresjoterapii. Pielęg Chir Angiol 2009; 3: 89-92. 56. Gottrup F, Karlsmark T. Leg ulcers: uncommon presentations. Clin Dermatol 2005; 23: 601-611. 57. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne grupy ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 8: 59-80. 58. Fonder MA, Lazarus GS, Cowan DA i wsp. Treating the chronic wound: apractical approach to the care of nonhealing wounds and wound caredressings. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 185-206. 59. Gameiro A, Pereira N, Cardoso JC i wsp. Pyoderma gangrenosum: challenges and solutions. Clin Cosmetic Invest Dermatol 2015; 8: 285-292. 60. Kapila S, Reid I, Dixit S i wsp. Use of dermal injection of activated protein C for treatment of large chronic wounds secondary to pyoderma gangrenosum. Clin Exp Dermatol 2014; 39: 785-790. 61. Liu DY, Fischer R, Fraga G i wsp. Collagenase ointment and topical timolol gel for treating idiopathic pyoderma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 2014; 75: e225-e226. 62. Siegel DM. Contact sensitivity and recalcitrant wounds. Ostomy Wound Manage 2000; 46: 65-74. 63. Apleqvist J, Willy C, Fagerdahl AM i wsp. EWMA document: negative pressure wound therapy. Wound Care 2017; 26: 1-151. 64. Panayi AC, Leavitt T, Orgill DP. Evidence based review of negative pressure wound therapy. World J Dermatol 2017; 6: 1-16. 65. Bazalinski D, Wiech P, Baranska B i wsp. Use of negative pressure wound therapy in a chronic leg wound with coexisting rheumatoid arthritis: a case study. J Int Med Res 2018, 46: 2495-2499. 66. Bazaliński D, Barańska B, Kaczmarska D i wsp. Przydatność wybranych metod oczyszczania ran przewlekłych u chorych objętych opieką hospicyjną w warunkach domowych. Leczenie Ran 2018; 15; 65-70. 67. Nowak A, Baran M. Terapia podciśnieniowa nową metodą leczenia ran. Wybrane zadania pielęgniarki sprawującej opiekę nad chorym objętym terapią podciśnieniową. Pielęg Chir Angiol 2016; 1: 9-15. 68. Banasiewicz T. NPWT sentenced to success. negat. Press. Wound Ther 2014; 1: 1-4. 69. Tutrone WD, Green K, Weinberg JM i wsp. Pyoderma gangrenosum: dermatologic application of hyperbaric oxygen therapy. J Drugs Dermatol 2007; 6: 1214-1219. 70. Altunay I, Kucukunal A, Sarikaya S i wsp. A favourable response to surgical intervention and hyperbaric oxygen therapy in pyoderma gangrenosum. Int Wound J 2014; 11: 350-353. 71. Araújo FM, Kondo RN, Minelli L. Pyoderma gangrenosum: skin grafting and hyperbaric oxygen as adjuvants in the treatment of a deep and extensive ulcer. An Bras Dermatol 2013; 88: 176-178.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Pacjent po przeszczepieniu wątroby z powodu zaawansowanej marskości od zmarłego dawcy – interwencje pielęgniarskie na podstawie opisów przypadków

Patient after liver transplantation due to hepatic cirrhosis from a deceased donor – nursing interventions based on case report

Dominika Łój1, Natalia Maj1, Tomasz Piątek2, Piotr Małkowski2 absolwentka stacjonarnych studiów I stopnia kierunek pielęgniarstwo, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 4: 145–150 Praca wpłynęła: 1.03.2020, przyjęto do druku: 11.06.2020 Adres do korespondencji: dr n. o zdr. Tomasz Piątek, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, e-mail: tpiatek@wum.edu.pl

Streszczenie

Summary

Marskość jest końcowym stadium przewlekłych chorób wątroby. Prowadzi do niewydolności narządu i jedynym ratunkiem jest transplantacja. Przeszczep wątroby to jeden z najtrudniejszych zabiegów chirurgicznych, obarczony dużym prawdopodobieństwem powikłań. W opiece nad biorcą szczególna rola przypada personelowi pielęgniarskiemu. Celem pracy było przedstawienie interwencji pielęgniarskich na przykładzie dwóch pacjentek po transplantacji. U pierwszej z nich wykonano przeszczep z powodu marskości wątroby o nieznanej etiologii, u drugiej do marskości doszło na skutek wirusowego zapalenia wątroby typu C. Interwencje pielęgniarskie w obu przypadkach były warunkowane problemami pielęgnacyjnymi i nieznacznie się różniły. Były to działania typowe dla biorców wątroby i specyficzne dla opisanych przypadków.

Liver cirrhosis is the end stage of chronic liver diseases, leading to organ failure, the only possible treatment of which is liver transplantation. Liver transplantation is one of the most difficult surgical procedures, and it bears the possibility of complications. Hence, the special role of nursing staff in caring for the recipient. The aim of the study was to present nursing interventions on the example of two female patients after liver transplantation. The first patient was transplanted due to liver cirrhosis of unknown aetiology, and the second patient had liver cirrhosis following hepatitis C virus. Nursing interventions were conditioned by nursing problems and they differed slightly between the described cases. The presented nursing interventions are typical procedures for the group of liver recipients and specific for the described cases.

Słowa kluczowe: opieka pielęgniarska, marskość wątroby, przeszczep wątroby.

Wstęp Marskość (cirrhosis hepatis) z definicji jest końcowym etapem ewolucji wielu postępujących chorób wątroby niezależnie od ich etiologii. Dwoma najczęstszymi powodami występowania marskości są nadmierne spożywanie alkoholu oraz zakażenia wirusami hepatotropowymi. W krajach rozwijających się częściej odnotowuje się zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus – HBV), w krajach rozwiniętych natomiast marskość alkoholową, zakażenie wirusem C (hepatitis C virus –

Key words: nursing care, liver transplantation, hepatic cirrhosis.

HCV) i niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby (non-alcoholic fatty liver diesease). Do czynników zwiększających ryzyko zachorowania należą palenie tytoniu, płeć męska oraz uwarunkowania genetyczne [1]. U jej podłoża leżą również choroby dziedziczne, takie jak hemochromatoza i choroba Wilsona, pierwotna marskość żółciowa, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych i autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Mimo że przyczyny marskości wątroby są wieloczynnikowe, wyróżnić można cechy, które są takie same

145

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

dla wszystkich przypadków marskości. Są to między innymi zwyrodnienie i martwica hepatocytów oraz zastąpienie tkanką włóknistą i guzkami regeneracyjnymi miąższu wątroby czy utrata funkcji wątroby. Zwłóknienie jako początkowy objaw marskości wątroby jest głównym procesem patologicznym we wszystkich przewlekłych chorobach wątroby prowadzących do marskości [2, 3]. Zachorowalność na marskość wątroby wynosi 200–300/100 000 mieszkańców, zróżnicowana jest geograficznie, zależy głównie od ilości spożywanego alkoholu, zakażeń wirusami hepatotropowymi, zwyczajów żywieniowych oraz częstszego występowania niektórych chorób genetycznych na danym obszarze. Zapadalność nie jest charakterystyczna dla konkretnego wieku, choroba częściej pojawia się u mężczyzn [4]. Leczeniem z wyboru zaawansowanej marskości wątroby jest transplantacja tego narządu [5]. Zgodnie ze standardami Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego w ustalaniu wskazań i przeciwwskazań do przeszczepiania wątroby istnieją dwa stopnie pilności: – tryb nagły – pacjenci z ostrą niewydolnością wątroby, pierwotnym brakiem czynności przeszczepu, jego wczesną martwicą lub ostrą dekompensacją przewlekłej niewydolności wątroby, – tryb elektywny – pacjenci z przewlekłą niewydolnością wątroby. Pacjenta do ośrodka transplantacyjnego należy zgłosić, kiedy dekompensuje się przewlekła choroba wątroby, pogarszają się biochemiczne parametry funkcji wątroby lub w przypadku objawów klinicznych i biochemicznych piorunującej niewydolności tego narządu [6]. Wśród cech schyłkowej niewydolności wątroby kwalifikujących do przeszczepienia tego narządu można wymienić: – nawrotowe krwawienia z żylaków przełyku, – encefalopatię, – wodobrzusze oporne na leczenie zachowawcze, – przebyte spontaniczne zapalenie otrzewnej, – s twierdzenie hipoalbuminemii (< 25 g/l) i wydłużenie czasu protrombinowego (> 5 s) w schyłkowej fazie chorób miąższowych wątroby, – hiperbilirubinemię (> 300 mmol/l) w schorzeniach cholestatycznych. Odrębne wskazanie może stanowić rak wątrobowokomórkowy w marskiej wątrobie – wówczas kryteria kwalifikacji do przeszczepienia są określane na podstawie wielkości i liczby zmian w wątrobie oraz wykluczenie ognisk pozawątrobowych nowotworu [7]. Po zabiegu przeszczepienia wątroby, jak po każdym innym zabiegu, mogą wystąpić powikłania, które możemy podzielić na komplikacje pochodzenia wątrobowego lub związane z funkcjonowaniem organizmu biorcy. Do przyczyn pochodzenia wątrobowego należą niepodjęcie funkcji przez przeszczepioną wątrobę, zakrzepica tętnicy wątrobowej lub żyły wrotnej, niedrożność żył wątrobo-

146

wych oraz powikłania żółciowe (wyciek żółci z miejsca zespolenia, zwężenie lub niedrożność dróg żółciowych). Wśród przyczyn ogólnoustrojowych możemy wyróżnić zakrzepicę, niewydolność krążeniowo-oddechową, krwawienie, zaburzenia ze strony układu krzepnięcia, niewydolność nerek, zaburzenia neurologiczne, zakażenia, cukrzycę, oraz nawrót choroby w przeszczepionym narządzie [8]. W Polsce w 2018 r. do leczenia przeszczepieniem wątroby zgłoszono 393 chorych, w tym 41 osób poniżej 18 r.ż., podczas gdy na przeszczep tego narządu czekało 626 pacjentów. Liczba przeszczepień wątroby od zmarłych dawców wynosiła 288 (46%, nie liczono przeszczepień wątroby z innymi narządami), w tym 10 osób było poniżej 18 r.ż. Średni czas oczekiwania chorych na przeszczepienie w trybie planowym wynosił 116 dni, a w trybie pilnym 8 dni, 27 chorych zmarło przed przeszczepieniem. Do końca grudnia 2018 r. na Krajowej Liście Osób Oczekujących pozostało 158 osób [9].

Opisy przypadków Pierwsza pacjentka to 49-letnia kobieta hospitalizowana w celu przeszczepienia wątroby z powodu marskości o nieznanej etiologii od dawcy zmarłego. Marskość wątroby rozpoznano u chorej w 2015 r. W okresie od rozpoznania do momentu przeszczepienia kilkakrotnie hospitalizowana z powodu epizodów pogorszenia stanu klinicznego, wynikającego z postępującej marskości wątroby, oraz pojawienia się wodobrzusza. Konieczne było wykonanie paracentez i postępowanie farmakologiczne. U pacjentki zdiagnozowano nadciśnienie wrotne, żylaki przełyku II stopnia (wykonano skleroterapię w 2017 r.), żylaki kończyn dolnych (operacyjne usunięcie żylaków prawej kończyny dolnej w 2012 r.), kamicę pęcherzyka żółciowego, przepuklinę pępkową odprowadzalną oraz stwierdzono bezzębie. Kobieta została zakwalifikowana do przeszczepienia we wrześniu 2017 r. W październiku 2018 r. pacjentka została przyjęta do jednego z warszawskich szpitali w trybie nagłym. W dniu przyjęcia zmierzono parametry: ciśnienie tętnicze (blood pressure – BP) – 130/80 mm Hg, tętno (heart rate – HR) – 97 uderzeń na minutę, temperatura – 36,5oC, masa ciała – 70 kg, wzrost – 155 cm, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) – 29,1 kg/m2. W badaniu przedmiotowym widoczne zażółcenie powłok skórnych oraz symetryczne ciastowate obrzęki kończyn dolnych. Przeprowadzono zabieg przeszczepienia wątroby od dawcy zmarłego. Wykonano cięcie obustronne do łuków żebrowych. Stwierdzono liczne twarde zrosty jelit z wątrobą i wątroby z przeponą. W jamie brzusznej stwierdzono również 8500 ml płynu puchlinowego, z którego pobrano próbkę na badanie mikrobiologiczne. Drogi żółciowe dawcy zespolono z drogami żółciowymi biorcy. Operacja trwała 4 godziny i 15 minut. Pacjentka straciła 200 ml krwi. Z miejsca operowanego wyprowa-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

dzono dwa dreny (jeden dren spiralny bierny i jeden dren czynny typu Redona). Po zabiegu pacjentkę wybudzono i w stanie stabilnym przewieziono na oddział intensywnej opieki chirurgicznej (OIOCh). Regularnie kontrolowano parametry życiowe w pierwszej dobie po zabiegu: BP – 80/60–110/60 mm Hg, HR – 70–85 uderzeń na minutę, saturacja 95–100%. W drenach obserwowano ilość treści: dren podwątrobowy – 1050 ml treści, dren nadwątrobowy – 450 ml. Do pęcherza moczowego wprowadzono cewnik Foleya oraz prowadzono bilans płynów, w pierwszej dobie był dodatni. W drugiej dobie po zabiegu zlecono dietę łatwostrawną spożywaną enteralnie. Kontrolowano parametry życiowe: BP – 100–120/70–80 mm Hg, HR – 60–72 uderzeń na minutę, bilans płynów ujemny. Nie zaobserwowano żadnych powikłań i w godzinach popołudniowych rozpoczęto uruchamianie pacjentki. W piątej dobie po zabiegu usunięto dren odbarczający nadwątrobowy. W ósmej dobie po zabiegu przeniesiono pacjentkę z OIOCh na oddział chirurgii ogólnej. W dziesiątej dobie usunięto dren odbarczający podwątrobowy i założono worek stomijny na miejsce po drenie, a w następnej dobie usunięto go. W dwudziestej drugiej dobie po zabiegu zdjęto szwy mechaniczne. Pacjentka została wypisana do domu w dwudziestej ósmej dobie po zabiegu przeszczepienia wątroby. Rana operacyjna położona równolegle do łuków żebrowych, prawidłowo wygojona, blizna różowa, wzdłuż blizny po obydwu stronach widoczne drobne białe punkty po zdjęciu szwów mechanicznych oraz dwie małe, białe blizny po usuniętych drenach. Opatrunek został zdjęty. Druga pacjentka to również 49-letnia kobieta przyjęta w październiku 2018 r. do jednego z warszawskich szpitali w trybie nagłym z powodu niewydolności wątroby o etiologii wirusowego zapalenia wątroby typu C w celu przeszczepienia wątroby od dawcy zmarłego. W 2017 r. chora zgłosiła się do lekarza z powodu niepokojących objawów związanych z przewlekłym uczuciem zmęczenia, sennością i niepokojącym wzrostem masy ciała – masa ciała pacjentki w tym czasie wynosiła 80 kg przy wzroście 161 cm, a BMI było równe 30,86 kg/m2. W związku z tymi objawami lekarz rozpoznał wodobrzusze i wysunął podejrzenie nowotworu jajnika, a pacjentka została skierowana do szpitala onkologicznego w celu dalszej diagnostyki. W czasie hospitalizacji wykonano badanie histopatologiczne, pobrano wycinki z jajników, wykonano badanie płynu puchlinowego oraz podstawowe badania biochemiczne krwi. Wcześniejsza diagnoza nie została potwierdzona, natomiast rozpoznano marskość wątroby z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C. Pacjentka nie wiedziała o zakażeniu wirusem HCV. Wdrożono leczenie przeciwwirusowe i zakwalifikowano do przeszczepienia wątroby. Po zabiegu pobrania wycinków z jajników w celu badania histopatologicznego w miejscu rany operacyjnej wytworzyła się przepuklina. W 2017 r.

podczas kolejnej hospitalizacji u pacjentki rozpoznano żylaki przełyku II/III stopnia, które były opaskowane, ponadto rozpoznano pancytopenię oraz splenomegalię. W 2018 r. pacjentka przebyła zapalenie układu moczowego. Wykonano badanie mikrobiologiczne moczu, które wykazało znamienną baketriurię (> 100 000 bakterii w 1 ml). W trakcie trwania infekcji doszło do pogorszenia funkcji nerek. Kolejna hospitalizacja miała miejsce w 2018 r. Chora w trybie nagłym została przyjęta do jednego z warszawskich szpitali z powodu niewydolności wątroby o etiologii wirusowego zapalenia wątroby typu C w celu przeszczepienia wątroby od dawcy zmarłego. W tym dniu skontrolowano podstawowe parametry życiowe: temperaturę ciała – 36,8˚C, HR – 64 uderzenia na minutę, liczbę oddechów – 12 na minutę, oraz BP – 93/64 mm Hg. Wykonano cięcie równoległe do łuków żebrowych w celu wykonania hepatektomii – po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono obecność płynu puchlinowego w objętości 7200 ml oraz małą, marską wątrobę. W pierwszym etapie operacji usunięto wątrobę chorej, czas hepatektomii – 3 godziny 35 minut. Rozpoczęto zabieg przeszczepiania wątroby pobranej od dawcy zmarłego, podczas którego dokonywano zespoleń żyły wrotnej, żyły głównej dolnej i tętnicy wątrobowej wątroby przeszczepianej do naczyń biorcy. Drogi żółciowe przeszczepionego narządu zespolono sposobem koniec do końca. W czasie operacji wyprowadzono dwa dreny: jeden dren spiralny i jeden dren czynny typu Redona. Po operacji pacjentka została wybudzona i przewieziona na OIOCh. Jej stan był stabilny, systematycznie kontrolowano parametry życiowe oraz glikemię. W pierwszej dobie po zabiegu chora była wydolna oddechowo, prowadzono tlenoterapię bierną przez maskę tlenową. Pacjentka była niewydolna krążeniowo z tendencja do hipotensji: HR – 75–80 uderzeń na minutę, BP – 90/50–110/60 mm Hg, wartości ciśnienia tętniczego były regulowane stałym wlewem noradrenaliny (Levonoru). Saturacja krwi tętniczej wynosiła 95–100%, a glikemia wahała się w przedziale 150–280 mg%. Pacjentka przeciwbólowo otrzymywała fentanyl w stałym wlewie dożylnym. Do pęcherza moczowego wprowadzono cewnik Foleya, objętość moczu wydalonego w ciągu doby wynosiła 1500 ml. W drenach kontrolowano ilość treści – w drenie nadwątrobowym było 250 ml, a w drenie podwątrobowym 1300 ml, kontrolowano także opatrunki – były czyste i suche. W drugiej dobie po zabiegu pacjentka została uruchomiona. Zalecono dietę łatwostrawną, chora spożywała posiłki drogą enteralną. Kontrolowano parametry życiowe: HR – 60–75 uderzeń na minutę, BP – 90–115/60–70 mm Hg. W związku z obniżoną wartością hemoglobiny przetoczono chorej jedną jednostkę zgodnego grupowo koncentratu krwinek czerwonych – bez powikłań ze strony organizmu. W czwartej dobie u pacjentki wystąpiły duszności i trudności w oddychaniu – saturacja wynosiła 94–100% przy zastosowaniu tlenoterapii biernej

147

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

przez maskę tlenową z rezerwuarem, BP – 100/60 mm Hg, HR – 88–100 uderzeń na minutę. W czwartej dobie po raz pierwszy opatrunek przy drenach był przesiąknięty niewielką ilością treści surowiczo-krwistej. Na ciele zaobserwowano liczne wybroczyny spowodowane najprawdopodobniej małopłytkowością. Pacjentka w stanie ogólnym średnim. Objętość dobowa moczu w czwartej dobie wynosiła tylko 1100 ml – diurezę wspomagano furosemidem podawanym w stałym wlewie przez pompę strzykawkową. Taki stan pacjentki utrzymywał się do ósmej doby po zabiegu. Następnie jej stan poprawił się, ustąpiły duszności oraz wartości BP krwi uległo stabilizacji do wartości około 109/75 mm Hg. W szóstej dobie usunięto dren nadwątrobowy, a w ósmej podwątrobowy. W dziesiątej dobie po operacji pacjentka została przeniesiona na oddział ogólny chirurgii, z którego chora w kolejnej dobie została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym z prawidłową funkcją przeszczepionego narządu.

Interwencje pielęgniarskie Podejmowane w opiece nad pacjentkami interwencje pielęgniarskie, zarówno te typowe w opiece nad biorcą wątroby, jak i te specyficzne, były podejmowane adekwatnie do aktualnego stanu pacjentek (tab. 1).

Omówienie Podstawowym zadaniem personelu pielęgniarskiego jest zaplanowanie i zrealizowanie opieki nad biorcą narządu oraz jego rodziną. Obowiązki personelu pielęgniarskiego w opiece nad biorcą w okresie pooperacyjnym można podzielić na trzy etapy. Pierwszy etap to wczesny okres pooperacyjny. Rozpoczyna się na oddziale intensywnej terapii i jest kontynuowany na oddziale chirurgii. W tym czasie personel pielęgniarski bardzo intensywnie wspomaga pacjenta, często wykonując wiele czynności za niego [8, 10, 11]. Regularnie monitorowane są podstawowe parametry życiowe: ciśnienie tętnicze krwi, tętno, saturacja krwi tętniczej lub żylnej, temperatura ciała. By utrzymać prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego wystarcza czasami dodatkowa podaż płynów. Jeżeli nie przynosi to zamierzonych efektów, lekarz zazwyczaj zleca podanie katecholamin. Stosowanie noradrenaliny musi być jednak kontrolowane hemodynamicznie, ponieważ może mieć niekorzystny wpływ na wątrobę. Można wykonać EKG [12]. Istotna jest kontrola stopnia nasilenia i natężenia bólu i postępowanie przeciwbólowe dostosowane indywidualnie do potrzeb pacjenta [9]. W „zerowej” dobie po operacji ważne jest zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomie nia: ćwiczenia oddechowe, rehabilitacja przyłóżkowa, nauka aktywnego kaszlu. Do zadań personelu pielęgniar-

148

skiego w opiece nad pacjentem po przeszczepieniu należy udział w leczeniu immunosupresyjnym polegającym na podawaniu leków według zleceń lekarza oraz kontrola ich stężeń w surowicy krwi [10]. Pacjenci po transplantacji są w większym stopniu narażeni na ryzyko infekcji w związku z obecnością cewników naczyniowych i stosowaniem leków immunosupresyjnych. Konieczne jest stosowanie i przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy zmianie opatrunków, zabiegach naruszających ciągłość tkanek, podczas obsługi cewników lub portów naczyniowych [13]. Do obowiązków personelu pielęgniarskiego należy kontrola diurezy i prowadzenie bilansu płynów. Jeśli pacjent ma wprowadzony cewnik do pęcherza moczowego, dochodzi pielęgnacja cewnika Foleya, a w przypadkach ograniczonej diurezy podawanie leków diuretycznych na zlecenie lekarza. Prowadzenie płynoterapii ma na celu zapewnienie prawidłowej perfuzji przeszczepionej wątroby [8, 10]. Personel pielęgniarski bierze także udział w diagnostyce, pobiera materiał do badań laboratoryjnych, aby monitorować parametry hemodynamiczne, równowagę kwasowo-zasadową, wymianę gazową, sprawdza morfologię, koagulogram, próby wątrobowe, stężenie kreatyniny i mocznika. Prowadzi także przygotowanie pacjenta do badań obrazowych [8, 12, 14]. Jeśli stan pacjenta tego wymaga (znacznie obniżone wartości morfologii krwi, krwawienia będące skutkiem zaburzeń hemostazy), personel pielęgniarski bierze udział w przetaczaniu krwi i preparatów krwiopochodnych. W przypadku pacjentów po transplantacji wątroby wskazana jest suplementacja albumin zapewniająca odpowiednie ciśnienie onkotyczne osocza [8, 12]. Nie można zapominać, iż u pacjenta chirurgicznego podstawą opieki pielęgniarskiej jest zmiana opatrunków oraz kontrola wydzieliny w drenach i pielęgnacja miejsc ich wyprowadzenia z miejsca operowanego [10]. Etap drugi to późny okres pooperacyjny. W tym czasie personel pielęgniarski sprawuje opiekę nad pacjentem jak w etapie pierwszym z tą tylko różnicą, iż nie wykonuje wielu rzeczy za pacjenta, ale pomaga mu w sytuacjach, w których ten nie radzi sobie oraz aktywizuje go do zwiększania zakresu samoopieki [11]; Trzeci etap to czas wczesnej rekonwalescencji. Polega na przygotowaniu pacjenta do samoopieki i samokontroli. Na tym etapie najważniejsza jest edukacja pacjenta [10, 11]. Na wszystkich etapach pielęgnowania pacjenta zadaniem personelu pielęgniarskiego jest edukacja pacjenta oraz współudział w rehabilitacji oddechowej i ruchowej. Jest to bardzo ważne, ponieważ wczesne uruchomienie chorego wpływa na poprawę wyników jego leczenia. Zarówno edukacja, jak i rehabilitacja zmienia się w zależności od stanu pacjenta [8]. Ważne jest informowanie pacjenta i motywowanie go do regularnego przyjmowania leków immunosupresyjnych zaleconych w zindywidualizowanej terapii oraz skrupulatnego dopilnowania terminarza wizyt w poradni

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Tabela 1. Interwencje pielęgniarskie Interwencje pielęgniarskie typowe dla biorców wątroby w okresie pooperacyjnym (pacjentka pierwsza i druga) – ocena stanu przytomności po zabiegu chirurgicznym (skala Glasgow) oraz kwalifikacja chorego do przeniesienia na oddział (skala Aldreta), – monitorowanie podstawowych parametrów życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze, saturacja, liczba oddechów, temperatura ciała), – kontrola natężenia bólu oraz skuteczności leczenia przeciwbólowego z użyciem skali numerycznej (0–10), – prowadzenie i ocena bilansu wodno-elektrolitowego oraz jego uzupełnianie w razie konieczności, – ocena nawodnienia chorego (ośrodkowe ciśnienie żylne, masa ciała, obecność obrzęków, obraz kliniczny – duszność), – pielęgnacja miejsca operowanego i miejsca wyprowadzenia drenu zgodnie z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki, – nadzór nad drożnością i szczelnością drenów wyprowadzonych z miejsca operowanego (drenu nadwątrobowego i podwątrobowego), – profilaktyka infekcji miejsca operowanego, miejsca wyprowadzenia drenu, wkłucia centralnego, wkłuć obwodowych (kaniule dożylne i dotętnicze), – zapobieganie wystąpieniu hipo- lub hiperglikemii w związku z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, – zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc, niedodma) szczególnie w bezpośrednim okresie po operacji (intensywna rehabilitacja oddechowa), – zapobieganie powikłaniom ze strony układu krążenia, szczególnie w bezpośrednim okresie po operacji (odpowiednia płynoterapia), – profilaktyka przeciwzakrzepowa (farmakoterapia, utrzymanie pończoch uciskowych do momentu uruchomienia pacjenta, jak najwcześniejsze uruchomienie chorego), – zapobieganie powikłaniom ze strony układu moczowego (zakażenia) związanym z obecnością cewnika Foleya w pęcherzu moczowym, – pobieranie materiału do badań laboratoryjnych (morfologia, elektrolity, koagulogram, gazometria, określenie poziomu ASPATu, ALTu, bilirubiny, kreatyniny i mocznika, stężenie leków immunosupresyjnych), – udział w diagnostyce (wywiad, badanie fizykalne, udział w badaniach obrazowych – USG, biopsje), – pomoc w utrzymaniu właściwego stanu higieny pacjenta i otoczenia we wczesnym okresie pooperacyjnym, – monitorowanie pacjentów w kierunku objawów toksycznych tacrolimusu, – obserwacja pacjenta w kierunku objawów odrzucania przeszczepionego narządu – edukacja w zakresie stylu życia po przeszczepieniu – zapewnienie warunków intymności podczas wykonywania czynności pielęgniarskich, – wsparcie emocjonalne i zapewnienie poczucia bezpieczeństwa w okresie hospitalizacji. Interwencje dodatkowe Pacjentka pierwsza

Pacjentka druga

– zapobieganie duszności spoczynkowej po zabiegu chirurgicznym poprzez podanie tlenu przez maskę z rezerwuarem w przepływie 7l/min na zlecenie lekarza, – zmniejszenie dolegliwości oraz dyskomfortu wywołanych przez wodobrzusze, – niwelowania dyskomfortu spowodowanego obrzękami kończyn dolnych, – zmniejszenie dyskomfortu spowodowanego obecnością przepukliny pępkowej, – niwelowanie lęku i obaw pacjenta związanego z życiem i funkcjonowaniem w warunkach domowych, – edukacja pacjenta dotycząca samoopieki i ograniczeń wynikających z życia z przeszczepioną wątrobą w dniu wypisu ze szpitala.

– niedopuszczenie do wystąpienia powikłań krążeniowo-oddechowych w pierwszych dobach po operacjo, zmniejszenie dyskomfortu związanego z dusznością, – niedopuszczenie do powikłań związanych ze zbyt niskimi wartościami ciśnienia tętniczego krwi, – niedopuszczenie do wystąpienia powikłań związanych z przetoczeniem preparatów krwiopochodnych, – obserwacja powłok skórnych pod względem nasilenia się zmian (wybroczyn) związanych z małopłytkowością, – ocena nawodnienia chorej w związku z wystąpieniem ograniczenia diurezy i zastosowanie intensywnej płynoterapii oraz forsowanie diurezy stałym wlewem Furosemidu, – edukacja w zakresie dawkowania leków i stosowania prawidłowej diety.

transplantacyjnej [15].

Wnioski Personel pielęgniarski jest członkiem zespołu interdyscyplinarnego i bierze czynny udział w opiece nad biorcą wątroby we wczesnym oraz odległym okresie po operacji. Należy zwrócić uwagę, iż w opiece nad pacjentem personel pielęgniarski powinien mieć na uwadze nie tylko problemy natury fizycznej, ale również psychicznej, takie jak obawa o utratę przeszczepionego narządu oraz

lęk przed śmiercią. To właśnie holistyczne podejście zapewnia pacjentowi poczucie bezpieczeństwa poprzez zapobieganie możliwym powikłaniom, poprawia jego samopoczucie i komfort, co przyczynia się do szybszej poprawy stanu zdrowia po przeszczepieniu narządu. Należy pamiętać, że ogromną rolę odgrywają funkcje zawodowe pielęgniarki: terapeutyczna, rehabilitacyjna, profilaktyczna oraz edukacyjna.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

149

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Piśmiennictwo 1. Gajewska M, Lewtak K, Goryński P i wsp. Alkoholowa choroba wątroby – chorobowość szpitalna w latach 2006–2012. Probl Hig Epidemiol 2015; 96: 101-105. 2. Nusrat S, Khan SM, Fazili J i wsp. Cirrhosis and its complikations: evidence based treatment World J Gastroenterol 2014; 20: 54425460. 3. Wen-Ce Z, Quan-Bao Z, Liang Q. Pathogenesis of liver cirrhosis. World J Gastroenterol 2014; 20: 7312-7324. 4. Gajewski P, Szczeklik A. Marskość wątroby. W: Interna Szczeklika 2017. Gajewski P, Szczeklik A (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2017; 1180-1181. 5. Murray KF, Carithers RL Jr. AASLD practice guidelines: evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 14071432. 6. Pawłowska J, Wawrzynowicz-Syczewska M. Standardy Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego w ustalaniu wskazań i przeciwskazań do przeszczepiania wątroby. [Internet]. [cited 2020 May 5]. Available from: http://www.pasl.pl/zalecenia/. 7. Wójcicki M, Pakosz-Golanowska M. Transplantacja wątroby – technika chirurgiczna i powikłania naczyniowe po operacji. Gastroenterol Klin 2011; 1: 46-54. 8. Lewandowska D, Przygoda J, Hermanowicz M i wsp. Krajowa Lista Osób Oczekujących na Przeszczepienie (KLO). Poltransplant Biul Inf 2019: 2: 30-46. 9. Hreńczuk M, Małkowski P. Pacjent z zespołem wątrobowo-nerkowym – zadania pielęgniarki w transplantacji wątroby. Forum Nefrolog 2015; 8: 193-198. 10. Hreńczuk M, Kosieradzki M, Małkowski P. Jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki – opieka pielęgniarska nad pacjentem. Forum Nefrolog 2016; 9: 126-131. 11. Białobrzeska B, Krzemkowska A. Problemy pielęgnacyjne u biorców przeszczepu nerki w podeszłym wieku. Forum Nefrolog 2010; 3: 222-232. 12. Pacholczyk M, Zieniewicz K, Trzebicki J i wsp. Przeszczepianie wątroby. W: Medycyna Transplantacyjna dla Pielęgniarek. Czerwiński J, Małkowski P (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2017; 328330. 13. Milaniak I, Fiołek K. Problemy pielęgnacyjne w opiece nad pacjentem z niewydolnością serca po przeszczepieniu serca i nerki – opis przypadku. Forum Nefrolog 2016; 9: 205-209. 14. Mazur W. Wirusowe zapalenie wątroby typu C. W: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Boroń- Kaczmarska A, Wiercińska-Drapało A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017, s. 250258. 15. Durlik M, Zieniewicz K. Zalecenia dotyczące leczenia immunosupresyjnego po przeszczepieniu narządów unaczynionych. Polskie Towarzystwo Transplantacyjne, Warszawa 2016; 88-116.

150

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Poziom zmęczenia a natężenie stresu wśród pracowników szpitalnych oddziałów ratunkowych – doniesienie wstępne

Fatigue and stress levels of hospital emergency department staff – preliminary reports

Anna Wójcik1, Krzysztof Jakubowski2, Dariusz Bazaliński1,3 Szpital Specjalistyczny Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny im. ks. B. Markiewicza w Brzozowie, Brzozów, Polska Instytut Medyczny, Uczelnia Państwowa im. J. Grodka w Sanoku, Sanok, Polska 3 Zakład Pielęgniarstwa i Zdrowia Publicznego, Instytutu Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski, Rzeszów, Polska 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 4: 151–157 Praca wpłynęła: 31.03.2020, przyjęto do druku: 18.05.2020 Adres do korespondencji: mgr Anna Wójcik, Szpital Specjalistyczny Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny im. ks. B. Markiewicza w Brzozowie, Brzozów, Polska, tel.: 661 038 232, e-mail: wojcik95@poczta.fm

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Celem badań była ocena poziomu oraz wpływu zmęczenia na ogólne natężenie stresu wśród pracowników szpitalnych oddziałów ratunkowych Materiał i metody: Badaniem objęto grupę 119 osób zatrudnionych na trzech szpitalnych oddziałach ratunkowych na terenie województwa podkarpackiego – 67 pielęgniarek, 38 ratowników medycznych oraz 14 lekarzy. Wykorzystano standaryzowane skale badawcze FAS (fatigue assessment scale) oraz PSS-10 (perceived stress scale) i autorski kwestionariusz subiektywnej oceny jakości wykonywanych świadczeń medycznych. W pracy wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego i szacowania oraz techniki ankietowania. Wyniki: Wykazano zależność między poziomem odczuwanego stresu a zmęczeniem. Potwierdzono dodatnią korelację dotyczącą zmęczenia a płcią i wykonywanym zawodem. W ocenie subiektywnej jakość wykonywanych świadczeń w zakresie komunikacji z pacjentem, świadczeń medycznych i zadowolenia z pracy oceniono na wysokim poziomie. Wnioski: Wybrane zmienne, takie jak wiek oraz praca w systemie zmianowym nie miały wpływu na poziom zmęczenia, które w badanej grupie było na poziomie przeciętnym. Staż pracy determinował poziom zmęczenia: im dłuższy staż pracy, tym wyższy poziom zmęczenia. Ogólny poziom stresu był na poziomie przeciętnym, najwyższy prezentowały kobiety (grupa pielęgniarek), niższy ratownicy medyczni a najniższy lekarze. Badani wysoko oceniający podejmowane świadczenia i zadowolenie z wykonywanej pracy prezentowali niższy poziom stresu i zmęczenia.

Aim of the study: The aim of study was to determine the level and influence of fatigue and general stress levels among emergency department staff. Material and methods: Team research in a group of 119 people employed in three Hospital Rescue Departments in the Podkarpackie Voivodeship. The Fatigue Assessment Scale and the Perceived Stress Scale-10 standardised research scales and the author’s questionnaire for subjective assessment of the quality of performed operations were used. The method of diagnostic survey and estimation was used in the work. Results: The research was carried out among 119 people actively working in Emergency Departments in Podkarpackie Voivodeship. Sixty-seven of them are nurses, 38 of whom are paramedics and 14 are doctors. The results indicate a direct correlation between stress levels and fatigue among hospital staff. The correlation between sex and type of work carried out was also presented. In subjective evaluation of the quality of medical service provided, the relationship between patient and staff and work satisfaction was high among employees. Conclusions: The fatigue levels of test subjects were on an average level. The age and type of work done by them had no direct effect on the fatigue levels. The stress level in the tested group was also on an average level. The highest level was presented by women (nurses’ group), a lower level was presented by paramedics, and the lowest by doctors. The respondents who highly rated services undertaken and were satisfied with their work presented a lower level of stress and fatigue.

Słowa kluczowe: stres, pielęgniarka, zmęczenie, ratownik medyczny.

Key words: stress, nurse, fatigue, paramedic.

151

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Wstęp

Materiał i metody

Stres i towarzyszące mu zmęczenie, choć stanowią odrębne zagadnienia, są zjawiskami nierozerwalnie związanymi z funkcjonowaniem każdego człowieka. Niewątpliwie na występowanie wysokiego poziomu stresu i przewlekłego zmęczenia narażone są szczególnie osoby wykonujące zawody bezpośrednio związane z ratowaniem ludzkiego życia. Permanentne narażenie na wysoki poziom stresu powoduje zmęczenie o podłożu psychogennym obniżające poziom percepcji, samopoczucia, sprawność podejmowania decyzji. Ciągłe narażenie na te negatywne czynniki prowadzi do wypalenia zawodowego i ryzyka rozwoju wielu chorób o podłożu psychosomatycznym [1]. Szczególnie dotyczy to tych pracowników ochrony zdrowia, którzy są zatrudnieni na szpitalnych oddziałach ratunkowych i w zespołach ratownictwa medycznego i mają pierwsi kontakt z pacjentem potencjalnie chorym zakaźnie, a tym samym są bardziej narażeni na infekcję. Niedostateczne wyposażenie podmiotów leczniczych w środki ochrony osobistej, presja wywołana nagłą i niebezpieczną sytuacją oraz niekompletny wywiad, który z powodu braku czasu często jest niemożliwy do zebrania, niewątpliwie wpływa negatywnie na poczucie bezpieczeństwa, zaburza rytm pracy oraz może wpływać na obniżenie poczucia skuteczności. Podczas ratowania ludzkiego zdrowia i życia pielęgniarka, a także ratownik medyczny czy lekarz bardzo często muszą przeprowadzać stresującą rozmowę z rodziną pacjenta. Traumatyczne przeżycia, przewlekłe zmęczenie i wysoki poziom stresu przyczyniają się do powstania u medyków negatywnych objawów psychofizycznych [2]. W trudnych sytuacjach bliscy chorego reagują na złe wieści histerią, paniką, a nawet agresją ukierunkowaną w stronę personelu medycznego. Są to jedne z kluczowych czynników nasilających poziom stresu. W takich sytuacjach ważna jest nie tylko profesjonalna opieka personelu, lecz także właściwa komunikacja i odpowiednie podejście psychologiczne [3–5]. Zmianowy system pracy, obciążenie obowiązkami i powinnościami związanymi ze specyfiką wykonywanego zawodu również silnie wpływają na zmęczenie i stres u pracowników ochrony zdrowia [6]. Szczególnie obciążające są dyżury nocne, często w okrojonym zespole, podczas których trzeba podejmować ważne decyzje i opiekować się dużą liczbą krytycznie chorych pacjentów. W systemie ochrony zdrowia nie należy grupować pracy na fizyczną i umysłową. Obciążenie obowiązkami na każdym dyżurze na oddziałach szpitalnych czy w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego wpływa na sferę zarówno fizyczną, jak i psychiczną pracowników [7]. Celem pracy była ocena poziomu oraz wpływu zmęczenia na ogólne natężenie stresu wśród pracowników szpitalnych oddziałów ratunkowych.

Do badań zakwalifikowano personel medyczny (pielęgniarki, lekarzy i ratowników medycznych) szpitalnych oddziałów ratunkowych. Dobór próby był celowy i dotyczył trzech szpitali specjalistycznych, które dysponują szpitalnymi oddziałami ratunkowymi w obrębie województwa podkarpackiego. Przeprowadzono próbę pilotażową w grupie 20 osób (październik 2018 r.). Badania właściwe prowadzono od listopada 2018 r. do lutego 2019 r. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Rzeszowskiego nr 2018/03/14c. Udział respondentów w badaniach był uwarunkowany spełnieniem założonych kryteriów doboru, tj.: zgoda respondentów na udział w badaniu, posiadanie uprawnień zawodowych do wykonywania zawodu lekarza, pielęgniarki/rza lub dyplom ratownika medycznego, a także status zatrudnienia na szpitalnych oddziałach ratunkowych oraz staż pracy powyżej jednego roku. Kryterium wykluczenia stanowiło niespełnienie przynajmniej jednego z wymienionych warunków doboru do badań. Respondenci zostali powiadomieni o anonimowości, temacie i celu prowadzonych badań. Ankietowanym rozdano 120 kwestionariuszy, zwrotnie otrzymano 120 egzemplarzy. Odrzucono jeden arkusz z powodu niewypełnienia w całości. Współczynnik zwrotu kwestionariuszy – 99,16%, był bardzo zadawalający. Jako metodą badawczą zastosowano sondaż diagnostyczny oraz szacowanie z wykorzystaniem narzędzi: skali zmęczenia chronicznego – FAS ( fatigue assessment scale), skali odczuwanego stresu – PSS (perceived stress scale), oraz autorskiej skali subiektywnej oceny jakości wykonywanych świadczeń zdrowotnych. W pracy wykorzystano technikę ankietowania. Skala FAS – służy do oceny zmęczenia, jest to narzędzie standaryzowane, zbudowane z dziesięciu twierdzeń. Respondent zaznacza najwłaściwszą według niego odpowiedź, określa, jak czuł się w ostatnim roku, wybierając właściwy wariant. Współczynnik a Crombacha wynosił 0,86 [8]. Skala PSS-10 – na jej podstawie oceniane jest natężenie stresu związanego z osobistą sytuacją życiową na przestrzeni ostatniego miesiąca. Skala skonstruowana jest z dziesięciu pytań, które dotyczą subiektywnych odczuć związanych z problemami, zdarzeniami prywatnymi, zachowaniami i sposobami radzenia sobie ze stresem w ostatnim miesiącu. Wskaźnik rzetelności narzędzia a Cronbacha to 0,86 [9]. Trzeci kwestionariusz, który został skonstruowany na potrzeby badania, miał na celu przeprowadzenie wśród pracowników subiektywnej oceny wykonywanych świadczeń zdrowotnych. Narzędzie składa się z piętnastu stwierdzeń przyporządkowanych do trzech kategorii głównych (podskal): komunikacji z pacjentem, udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz zadowolenia z pracy. W każdej z kategorii badani mogli uzyskać od

152

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

3 do 20 pkt – im większa liczba punktów, tym wyższy poziom danej usługi i lepsza jej ocena. Współczynnik rzetelności a Cronbacha tego narzędzia wyniósł 0,79. Badaniem objęto 67 (56,3%) pielęgniarek/rzy, 38 (31,9%) ratowników medycznych oraz 14 (11,8%) lekarzy. Badani byli w przedziale wiekowym od 23 do 62 lat. Średnia wieku wynosiła 37,67 ±10,51 roku. W badanej grupie nieznacznie dominowały kobiety – 51,3% (n = 61), mężczyźni stanowili 48,7% (n = 58). Doświadczenie zawodowe badanych osób wynosiło średnio 13,04 roku. Staż pracy badanych mieścił się w przedziale od 1 do 40 lat. Największa liczba respondentów pracowała w systemie zmianowym 12-godzinnym – 82, 4% (n = 98), w systemie 8-godzinnym pracowało 11,8% (n = 14) badanych, natomiast w systemie dyżurów 24-godzinnych 5,9% badanych (n = 7). Dodatkowe zatrudnienie deklarowało 47,1% (n = 56) badanych, tylko na jeden etat pracowało 52,9% (n = 63) respondentów (tab. 1). Analizę statystyczną zebranego materiału przeprowadzono w pakiecie Statistica 13.1. firmy StatSoft. Do analizy zmiennych posłużono się testami nieparametrycznymi. Dla większości zmiennych liczbowych obliczono statystyki opisowe: średnią, medianę, minimum, maksimum, kwartyl pierwszy i trzeci oraz odchylenie standardowe. Do oceny różnic w przeciętnym poziomie cechy liczbowej w dwóch populacjach posłużono się testem U Manna-Whitneya. Do oceny różnic w przeciętnym poziomie cechy liczbowej w więcej niż dwóch populacjach posłużono się testem ANOVA Kruskala-Wallisa. Korelacja dwóch zmiennych, niespełniających kryterium normalności rozkładu, określona została przy pomocy współczynnika korelacji rang Spearmana. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p < 0,05.

Wyniki Wykorzystując autorską skalę subiektywnej oceny jakości wykonywanych świadczeń, dokonano oceny jakości wykonywanych przez świadczeń zdrowotnych. Poszczególne domeny oceniono od 3 do 20 pkt. Uzyskane dane wskazywały, że realizowane na SOR świadczenia zdrowotne badany personel subiektywnie ocenił na wysokim poziomie jakościowym, ocena jakości komunikacji z pacjentem wyniosła 16,9 ±2,09 pkt, jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych oceniono na 16,72 ±2,22 pkt, a na poziomie przeciętnym oceniono jakość wykonywanej pracy 15,74 ±2,87 pkt. Do oceny nasilenia zmęczenia zastosowano skalę pomiaru zmęczenia chronicznego FAS. Średni poziom zmęczenia badanych osób oceniono na 20,25 ±5,71 pkt. Oceny badanych mieściły się w przedziale wartości od 11 do 38 pkt. Badani wskazywali więcej niż jeden czynnik mający wpływ na poziom zmęczenia w pracy, najczęściej wskazywano na roszczeniowego i „preten-

Tabela 1. Zmienne socjodemograficzne badanego personelu medycznego Charakterystyka

Badani N = 119 n

61 58

51,9% 48,7%

67 38 14

56,3 31,9 11,8

98 14 7

82,4 11,8 5,9

tak

47,1

nie

52,9

Płeć kobiety mężczyźni Zawód pielęgniarki ratownicy medyczni lekarze System pracy zmianowy system 8 godz. dyżury 24 godz. Dodatkowe zatrudnienie

x¯

Min.

Max

Wiek

119

37,67 35,00 23,00 62,00 28,00 46,00 10,51

Staż pracy

119

13,04 10.00 1.00 41.00 3,00 20,00 11,04

N – liczba obserwacji, x̄ – średnia arytmetyczna, Me – mediana, Min. – mini mum, Max – maksimum, Q1– kwartyl dolny, Q3 – kwartyl górny, SD – odchylenie standardowe.

sjonalnego” pacjenta (82 osoby – 68,9%), nieprzyjazną atmosferę w pracy (72 osoby – 60,5%) oraz agresywnych pacjentów (69 osób – 58,0%) (tab. 2 i 3). Opierając się na opinii badanych, oceniono wpływ zmęczenia na jakość wykonywanych czynności medycznych. Respondenci w większości podzielali zdanie, iż zmęczenie pracownika wpływa niekorzystnie na jakość wykonywanych świadczeń medycznych na SOR (105 osób – 88,2%). Wpływ poziomu zmęczenia na pracownika w skali od 0 do 5 pkt ocenili na poziomie przeciętnym 3,03 ±1,56 pkt. Wyższy poziom zmęczenia pracą obserwowano w przypadku badanych kobiet aniżeli mężczyzn. Poziom zmęczenia pracą różnił się statystycznie wśród badanych reprezentujących różne zawody medyczne (p < 0,001) (tab. 3). Najwyższy poziom zmęczenia odnotowano w przypadku badanych pielęgniarek, niższy był w przypadku lekarzy, natomiast najniższy wśród ratowników medycznych. Poziom zmęczenia pielęgniarek i lekarzy był na zbliżonym poziomie. Szczegółowe dane zaprezentowano w tabeli 2. Nie potwierdzono zależności pomiędzy poziomem zmęczenia badanych a takimi zmiennymi, jak praca w systemie zmianowym (p = 0,157) i wiek (p = 0,052), mimo że zależność ta była bliska progu założonej istotności statystycznej (tab. 4). Zaobserwowano korelację, jaka występowała między poziomem zmęczenia a subiektywną oceną jakości wykonywanych procedur na SOR. Wyższy poziom zmęczenia determinował niższe

153

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Tabela 2. Skala zmęczenia chronicznego a poszczególne zmienne n

Min.

Max

Wpływ zmęczenia na pracę

119

3,03

3,00

0,00

5,00

2,00

4,00

1,56

Poziom zmęczenia a wykonywany zawód**

pielęgniarka

21,85

20,00

11,00

38,00

18,00

25,00

6,02

ratownik medyczny

17,61

17,00

11,00

30,00

15,00

19,00

4,27

lekarz

19,79

20,00

11,00

29,00

16,00

23,00

5,16

razem

119

20,25

20,00

11,00

38,00

16,00

24,00

5,71

Czynnik

H = 15,07, p < 0,001 p

pielęgniarka

ratownik medyczny

lekarz

–

< 0,001

0.884

< 0,001

–

0,378

0,884

0,378

–

pielęgniarka ratownik medyczny lekarz Poziom odczuwanego zmęczenia pracą a płeć* Poziom zmęczenia a system pracy

kobiety

18,00

25,00

6,22

mężczyźni

61 18,45

21,97

17,00

11,00

30,00

15,00

22,00

4,51

razem

119

20,25

20,00

1,00

38,00

16,00

24,00

5,71

Z = 3,40, p = 0,001 16,00

24,00

5,74

20,00

11,00

system 8 godz.

17,93

16,00

11,00

30,00

13,00

23,00

5,54

dyżury 24 godz.

22,00

21,00

14,00

29,00

20,00

28,00

5,13

119

20,25

20,00

38,00

11,00

38,00

16,00

24,00

5,71

2,00

4,00

1,56

H = 3,70, p = 0,157

P Wpływ zmęczenia na pracę

11,00

38,00

zmianowy 12 godz.

razem

20,46

21,00

119

3,03

3,00

0,00

5,00

N – liczba obserwacji, x̄ – średnia arytmetyczna, Me – mediana, Min. – minimum, Max – maksimum, Q1 – kwartyl dolny, Q3 – kwartyl górny, SD – odchylenie standardowe, *Z – wynik testu U Manna-Whitneya; p – poziom istotności różnic,** H– wynik testu ANOVA Kruskala-Wallisa.

oceny subiektywnej jakości wykonywanych świadczeń medycznych oraz zadowolenia z pracy (R = –0,23, p = 0,014 oraz R = –0,38, p < 0,001) (tab. 3). Wykorzystując skalę PSS-10, określono poziom stresu, jaki był odczuwany przez badane osoby w związku z wykonywaną przez nich pracą zawodową. Ogólny poziom stresu określono w skali od 0 do 40 pkt. Średni poziom stresu określono w badanej grupie osób na 14,88 ±6,35 pkt. Na podstawie punktacji PSS-10 niskie natężenie odczuwanego stresu odnotowano u 51 osób (42,9%), 41 badanych (34,5%) prezentowało przeciętne natężenie stresu, natomiast 27 osób (22,7%) miało wysokie natężenie stresu (tab. 4). Analiza statystyczna wykazała, że najwyższe narażenie na stres w pracy odczuwały pielęgniarki (p = 0,017), niższy dotyczył ratowników medycznych, natomiast najniższy poziom stresu prezentowali lekarze. W teście post hoc wykazano różnice poziomu stresu w grupie lekarzy i pielęgniarek, natomiast nie odnotowano różnić wśród lekarzy i ratowników medycznych (tab. 4). Zweryfikowano zależność, jaka hipotetycznie mogła istnieć pomiędzy wiekiem i stażem pracy oraz płcią respondentów a poziomem odczuwanego przez nich stresu. Analiza otrzymanych wyników nie wykazała statystycznych zależności. Wykazano natomiast obecność zależności pomiędzy płcią badanych osób a poziomem odczuwanego przez nich

154

stresu w pracy (p = 0,017). Z otrzymanych danych wynika, że większy poziom stresu w miejscu pracy odczuwały kobiety aniżeli mężczyźni (tab. 4). Zauważono korelację, która występowała w badanej próbie. Badani prezentujący wyższy poziom ogólnego stresu i zmęczenia oceniali na niższym poziomie jakość wykonywanych przez siebie świadczeń medycznych oraz zadowolenie z wykonywanych czynności (R = –0,32, p < 0,001 oraz R = –0,4, p < 0,001) (tab. 4). Zestawiając uzyskane wyniki skali FAS oraz PSS-10, wykazano obecność statystycznej zależności pomiędzy poziomem zmęczenia a poziomem odczuwanego stresu związanego z pracą wykonywaną przez personel medyczny oddziałów ratunkowych (p < 0,001) (ryc. 1). Staż pracy determinował wyższy poziom zmęczenia w badanej próbie (p = 0,015). Odnotowano słabą dodatnią korelację (R = 0,22). Im dłuższy był staż pracy badanych, tym wyższy poziom zmęczenia (tab. 4).

Omówienie wyników Wpływ zmęczenia i stresu są omawiane w światowej literaturze jako oddzielne zagadnienia, najczęściej jako zwiastuny i główne przyczyny zespołu wypalenia zawodowego oraz stresu pourazowego, z jakim często zmagają się pracownicy ochrony zdrowia [2, 7]. Podzie-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Tabela 3. Ocena zależności pomiędzy zmęczeniem a natężeniem stresu Czynnik

Badani, N = 119 R

FAS vs wiek

0,18

0,052

FAS vs staż pracy

Zmęczenie a wiek i staż pracy 0,22

0,015

Czynniki wskazywane jako wpływające na poziom zmęczenia w pracy*

Praca z pacjentami w stanie zagrożenia życia

40,3

„Pretensjonalni pacjenci”

68,9

Agresywni pacjenci

58,0

Zmianowy system pracy

18,5

Wykonywanie ciężkich prac fizycznych podczas udzielania świadczeń zdrowotnych

25,2

Wykonywanie dodatkowych czynności, wykraczających poza zakres obowiązków

31,9

Atmosfera w pracy

60,5

Ocena jakościowa poziomu odczuwanego stresu na podstawie skali PSS-10

Niskie natężenie odczuwanego stresu

42,9%

Przeciętne natężenie odczuwanego stresu

34,5%

Wysokie natężenie odczuwanego stresu

22,7%

Ocena zależności pomiędzy zmęczeniem a natężeniem stresu wśród pracowników szpitalnych oddziałów ratunkowych (FAS vs PSS-10)

FAS vs PSS-10

0,49

< 0,001

komunikacja z pacjentem a FAS

–0,04

0,629

udzielane świadczenia zdrowotne a FAS

–0,23

0,014

zadowolenie z pracy a FAS

–0,38

< 0,001

Subiektywna ocena jakości wykonywanych świadczeń medycznych a poziom zmęczenia

zmienne

FAS – skala zmęczenia chronicznego, PSS – skala odczuwanego stresu, N – liczba obserwacji, x̄ – średnia arytmetyczna, Me – mediana, Min. – minimum, Max – maksimum, Q1 – kwartyl dolny, Q3 – kwartyl górny, SD – odchylenie standardow, R – wartość korelacji rang Spearmana, p – poziom istotności różnic.

W badanej grupie pracowników szpitalnych oddziałów ratunkowych nie zaobserwowano wysokiego poziomu zmęczenia związanego z wykonywanym zawodem, dokonano natomiast interesującej obserwacji 45 40 35 30 PSS-10

lenie głównych czynników i wyselekcjonowanie przyczyn pozwoliłoby na poprawę jakości opieki sprawowanej nad pacjentem, umożliwiając jednocześnie wzrost satysfakcji poszczególnych grup zawodowych z wykonywanych świadczeń medycznych. W przeprowadzonych badaniach własnych na grupie pracowników medycznych SOR wykazano korelację stresu z płcią badanych. Kobiety (21,97) częściej niż mężczyźni (18,45) prezentowały wyższy poziom stresu. W badaniach odnotowano tylko stan rzeczy, można zatem jedynie domniemać, że wyższy poziom stresu wśród kobiet mógł wynikać z działania innych czynników (emocjonalne podejście do zadań, większa troska o bezpieczeństwo i stan pacjenta, obciążenie obowiązkami rodzinnymi i wychowawczymi), niezwiązanych bezpośrednio z wykonywaną pracą. W badaniach prowadzonych przez Timbó-Barbossa i wsp. wśród lekarzy pracujących na oddziałach intensywnej opieki stwierdzono, że kobiety pracujące w strukturach ochrony zdrowia były bardziej wrażliwe na obciążenie pracą, tym samym były bardziej narażone na wysoki poziom odczuwanego zmęczenia aniżeli mężczyźni piastujący to samo stanowisko [10].

25 20 15 10 5 0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 FAS

FAS – skala zmęczenia chronicznego, PSS – skala odczuwanego stresu.

Ryc. 1. Ocena zależności pomiędzy zmęczeniem a natężeniem stresu wśród pracowników szpitalnych oddziałów ratunkowych (FAS vs PSS-10)

155

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Tabela 4. Poszczególne zmienne a poziom odczuwanego stresu n

Min.

Max

Ocena poziomu odczuwanego stresu na podstawie skali PSS-10

119

14,88

15,00

0,00

40,00

10,00

18,00

6,35

Poziom odczuwanego stresu w pracy a płeć*

kobiety

1,92

2,00

1,00

3,00

1,00

3,00

0,82

mężczyźni

1,67

2,00

1,00

3,00

1,00

2,00

0,73

razem

119

14,88

15,00

0.00

40,00

10,00

18,00

6,35

Czynnik

Z = 2,37, p = 0,017

P Poziom odczuwanego stresu w pracy a wykonywany zawód**

pielęgniarka

1,97

2,00

1,00

3,00

1,00

3,00

0,82

ratownik medyczny

1,66

1,50

1,00

3,00

1,00

2,00

0,75

lekarz

1,36

1,00

2,00

1,00

2,00

0,50

razem

119

14,88

15,00

0,00

40,00

10,00

18,00

6,35

H = 8,06, p = 0,017 pielęgniarka

ratownik medyczny

lekarz

–

0,134

0,044

ratownik medyczny

0,134

–

0,970

lekarz

0,044

0,970

–

P pielęgniarka

Ocena jakościowa poziomu odczuwanego stresu na podstawie skali PSS-10

Subiektywna ocena jakości wykonywanych świadczeń medycznych a poziom odczuwanego stresu

niskie natężenie odczuwanego stresu

42,9%

przeciętne natężenie odczuwanego stresu

34,5%

wysokie natężenie odczuwanego stresu

22,7%

Zmienne komunikacja z pacjentem a PSS-10

–0,18

0,053

udzielane świadczenia zdrowotne a PSS-10

–0,32

< 0,001

zadowolenie z pracy a PSS-10

–0,40 < 0,001 FAS – skala zmęczenia chronicznego, PSS – skala odczuwanego stresu, N – liczba obserwacji, x– średnia arytmetyczna, Me – mediana, Min. – minimum, Max – maksimum, Q1 –kwartyl dolny, Q3 – kwartyl górny, SD – odchylenie standardowe, *Z – wynik testu U Manna-Whitneya, p – poziom istotności różnic, **H – wynik testu ANOVA Kruskala-Wallisa, R – wartość korelacji rang Spearmana, p – poziom istotności różnic.

dotyczącej poziomu zmęczenia u kobiet. Najwyższy poziom zmęczenia wśród ankietowanych zaobserwowano wśród pielęgniarek (21,85), niższy w grupie lekarzy (19,79), a najniższy wśród ratowników medycznych (17,61). W toku analizy potwierdzono, że 88% badanych była świadoma wpływu zmęczenia na obniżenie jakości wykonywanych świadczeń na szpitalnym oddziale ratunkowym. Ponadto, co ciekawe, nie potwierdzono zależności statystycznej między systemem, w jakim respondenci pracują, a poziomem ich zmęczenia. Ramey i wsp. analizowali poziom zmęczenia wśród ratowników medycznych, zwracając uwagę na zwiększone ryzyko zmęczenia, które jest spowodowane zmianowym systemem pracy. Konsekwencje zdrowotne permanentnego zmęczenia niekorzystnie wpływają na wystąpienie zaburzeń snu, tym samym na wzrost ryzyka pojawiania się błędów w pracy oraz zdarzeń niepożądanych [11]. Podczas analizy badań własnych, zauważono, że pracownicy subiektywnie oceniali jakość wykonywanych przez siebie świadczeń zdrowotnych na przeciętnym po-

156

ziomie (49,36). W skali całego badania wynik ten świadczy o wysokiej jakości podejmowanych świadczeń zdrowotnych w sytuacjach szczególnych. Wyniki uzyskane po subiektywnej ocenie jakości wykonywanych świadczeń wskazują, że respondenci pomimo deklarowanego zmęczenia oceniali na wysokim poziomie codzienny trud podejmowany w pracy z pacjentem w stanie zagrożenia życia, co wskazuje na sumienne i profesjonalne wykonywanie czynności. Macphee i wsp. w badaniach prowadzonych wśród pielęgniarek w Kanadzie podczas symulacji skuteczności podejmowanych przez nie decyzji stwierdzili, że presja czasu negatywnie wpływała na zdolność badanych pielęgniarek do rozpoznania i wdrożenia adekwatnych czynności w sytuacjach krytycznych, co skutkowało niepowodzeniem akcji ratunkowej. Ponadto 70% spośród 472 badanych pielęgniarek poddanych próbie wskazało w kwestionariuszach, że „presja czasu” była główną przyczyną odejścia z pracy [12]. Ubrańska i wsp. w badaniach prowadzonych na temat poczucia koherencji w grupie 77 pielęgniarek wykazali,

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

że u osób, które chętnie wykonują swoją pracę, występował wysoki poziom zrozumiałości, ponadto wysokim wynikom sprzyjała pozytywna atmosfera w pracy. Dowiedziono, że badani, którzy byli zadowoleni z systemu pracy, wykazywali wysoki poziom zrozumiałości, a tym samym wyższy poziom koherencji [13]. Uzyskane wyniki badań własnych wskazują na wysoki poziom zmęczenia wśród respondentów, szczególnie w grupie pielęgniarek pracujących na szpitalnych oddziałach ratunkowych, który może być wynikiem pracy w kontakcie z agresywnymi (58,0%) i „pretensjonalnymi” pacjentami (68,0%), jak i wpływem niekorzystnej atmosfery w pracy (60,5%). Uzyskane wyniki należy poddać głębszej analizie, aby móc jednoznacznie osądzić. Wolf i wsp. przeprowadzili badania na temat agresji w miejscu pracy, gdzie zbadano bardzo wysoki poziom stresu pracowników oddziałów ratunkowych. Przedstawiono konsekwencje zmęczenia, definiowane jako skutki niebezpieczne dla pielęgniarki i pacjentów, a także dla całego zespołu terapeutycznego w danej jednostce. Opisano także pojęcie „przemocy bocznej”, które stanowi przyczynę i jednocześnie skutek psychicznego i emocjonalnego zmęczenia, tym samym wskazując na wpływ kultury jednostkowej na ogół społeczeństwa [14]. Popow i wsp. analizując czynniki stresogenne w badaniach prowadzonych wśród pielęgniarek operacyjnych, dowiedli, że negatywne relacje oraz niekorzystna atmosfera w pracy wpływa negatywnie na pielęgniarki z tą specjalnością [15]. Jedną z przyczyn chronicznego zmęczenia w miejscu pracy może być nadmiar przydzielonych obowiązków wynikający z konieczności zabezpieczenia pacjenta w stanie zagrożenia życia. Dodatkową przyczyną zmęczenia wśród pracowników ochrony zdrowia są coraz częściej obserwowane w podmiotach leczniczych braki kadrowe, co w konsekwencji skutkuje przeciążeniem, frustracją, przewlekłym stresem i permanentnym zmęczeniem. Wysoki poziom stresu i obciążenie pracą niewątpliwie przyczyniają się do narastającego zjawiska braku personelu medycznego w szpitalach, zwłaszcza na oddziałach o profilu zabiegowym i ratunkowym.

niższy poziom stresu i zmęczenia.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Jasielska A, Ziarko M. Specyficzne korelaty i ogólny mechanizm psychologiczny zespołu stresu pourazowego u ratowników medycznych. Med Prakt 2019; 70: 53-66. 2. Bińczycka-Anholcer M, Lepiesza P. Stres na stanowisku pracy ratownika Medycznego. Hygeia Publ Health 2011; 46: 455-461. 3. Dale J, Sandhu H, Lall R i wsp. The patient, the doctor and the emergency department: a cross-sectional study of patient-centredness in 1990 and 2005. Patient Educ Couns 2008; 72: 320-329. 4. Dean M, Oetzel JG. Physicians’ perspectives of managing tensions around dimensions of effective communication in the emergency department. Health Commun 2014; 29: 257-266. 5. Roh H, Park KH. A scoping review: communication between emergency physicians and patients in the emergency department. J Emergency Med 2016; 50: 734-743. 6. Rezemerska L, Kochman D, Anaszewicz A. Specyfika pracy a wypalenie zawodowe w opinii pielęgniarek. Innowacje Pielęg Nauk Zdr 2016; 1: 11-26. 7. Claire CC. Negative impacts of shift work and long work hours. Rehabil Nurse 2014; 39: 16-25. 8. Urbańska J. Zmęczenie życiem codziennym. Wydawnictwo Naukowe Wydziału Nauk Społecznych Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, Poznań 2010, s. 101. 9. Kulik A. Pomiar zmęczenia – przegląd narzędzi. Pol Forum Psychol 2013, 18: 419-490. 10. Timbó Barbosa F, Leão BA, Tavares GMS i wsp. Burnout syndrome and weekly workload of on-call physicians: cross-sectional study Sao Paulo Med J 2012; 130: 282-288. 11. Ramey SR., MacQuarrie A, Cochrane A i wsp. Drowsy and dangerous? Fatigue in paramedics: an overview. Irish J Paramed 2019; 4: 175. 12. MacPhee M, Dahinten VS, Havaei F. The Impact of heavy perceived nurse workloads on patient and nurse outcomes adm. Sci 2017; 7. 13. Urbańska B, Kurowska K. Poczucie koherencji (SOC) a zachowania zdrowotne u pielęgniarek. Pielęg Chir Angiol 2010; 3: 90-95. 14. Wolf LA, Perhats C, Delao AM i wsp. Workplace aggression as caude and effect: emergency nurses’ experiences of working fatigued. Int Em Nurs 2017; 33: 48-52. 15. Popow A, Cierzniakowska K, Kozłowska E. Czynniki stresogenne w grupie pielęgniarek operacyjnych. Pielęg Chir Angiol 2018; 2: 56-63.

Wnioski Takie zmienne, jak wiek i praca w systemie zmianowym, nie miały wpływu na poziom zmęczenia, które w badanej grupie było na poziomie przeciętnym. Staż pracy determinował poziom zmęczenia – im był dłuższy, tym wyższy był poziom zmęczenia. Ogólny poziom stresu był na poziomie przeciętnym, najwyższy prezentowały kobiety (grupa pielęgniarek), niższy ratownicy medyczni, a najniższy lekarze. Badani, którzy wysoko oceniali jakość podejmowanych przez siebie świadczeń medycznych, komunikację z pacjentem, a także deklarowali zadowolenie z wykonywanej pracy, prezentowali

157

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Ocena jakości życia pacjentów z deformacją żuchwy przed i po operacji ortognatycznej The quality of life of people with jaw deformation, before and after an orthognathic operation

Joanna Lewandowska1, Tomasz Piątek2, Piotr Małkowski2 studentka stacjonarnych studiów II stopnia, kierunek pielęgniarstwo, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 4: 158–163 Praca wpłynęła: 18.03.202, przyjęto do druku: 20.05.2020 Adres do korespondencji: dr n o zdr. Tomasz Piątek, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, e-mail: tpiatek@wum.edu.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Celem pracy była ocena jakości życia pacjentów z deformacją żuchwy przed i po operacji ortognatycznej. Materiał i metody: Badaniami objęto 40 losowo wybranych pacjentów z deformacją żuchwy przed i po leczeniu operacyjnym w jednym z warszawskich szpitali. Do oceny jakości życia wykorzystano polską wersję kwestionariusza Światowej Organizacji Zdrowia do badania jakości życia (World Health Organization Quality of Life – WHOQOL-BREF), a także autorski kwestionariusz ankiety. Wyniki: Dzięki operacji podwyższyła się zarówno samoocena jakości życia (Z = –4,74; p < 0,001), stanu zdrowia (Z = –3,72; p < 0,001), jak i jakość życia (t(44)= –11,41; p < 0,001). Jakość życia przed operacją miała średnią równą 84,96, z odchyleniem standardowym równym 4,2, natomiast po operacji średnia wyniosła 93,82 z odchyleniem standardowym równym 3,03. Zauważono zdecydowany spadek liczby objawów – przed operacją najczęściej wskazywano na trudności w spożywaniu posiłków oraz krzywy uśmiech (57%), natomiast po operacji najczęstszym wskazaniem były bóle w stawie skroniowo-żuchwowym (33%). Pod kątem różnic istotnych statystycznie spadek zaobserwowano tylko w przypadku bólów w stawie skroniowo-żuchwowym, trudności w poruszaniu żuchwą oraz mikrourazach podniebienia i języka. Wnioski: Nieestetyczny wygląd jest najbardziej powszechnym czynnikiem skłaniającym pacjenta do leczenia za pomocą operacji ortognatycznej. Deformacje w układzie zębowo-szkieletowym twarzy powodują dyskomfort w funkcjonowaniu człowieka w różnych dziedzinach życia. Leczenie deformacji żuchwy za pomocą operacji ortognatycznych jest skuteczną metodą terapii. Jakość życia pacjentów zwiększyła się po zastosowanym leczeniu ortognatycznym.

Aim of the study: The aim of the study was to assess the quality of life of people with jaw deformation, before and after an orthognathic operation. Material and methods: The research covered 40 randomly picked patients with jaw deformation before and after surgery in one Warsaw hospital. To evaluate the quality of life, the Polish version of the World Health Organisation Quality of Life questionnaire was used as well as an authorial questionnaire. Results: Thanks to the treatment, the quality-of-life self-assessment (Z = –4.74; p < 0.001), self-assessment of health condition (Z = –3.72; p < 0.001), and the quality-of-life assessment (t[44] = –11.41; p < 0.001) all increased. The quality of life before the operation had an average of M = 84.96, with a standard deviation (SD) of 4.2, and by contrast, after the operation it was M = 93.82 and SD = 3.03. A significant decrease in symptoms was noticed – before the surgery, mostly food consuming difficulties were reported, as well as crooked smiles (57%). After the operation, the most commonly reported symptom was pain in the temporomandibular joint. We should pay special attention only to statistically important differences, which, if we examine closer the decreases in the mentioned symptoms, are cases of pain, difficulty in jaw movement, and micro injuries of the palate and tongue. Conclusions: Unaesthetic appearance is the most common factor that urges patients to decide to undergo an orthognathic operation. Deformations in the teeth and skeletal system of the face cause discomfort in human functioning in various areas of life. Treating jaw deformation with surgery is a successful method of therapy. The quality of patients’ lives increased after the treatment.

Słowa kluczowe: jakość życia, deformacja żuchwy, operacja ortognatyczna.

Key words: quality of life, orthognathic surgery, jaw defor mation.

158

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Wstęp Powierzchowność człowieka odgrywa istotną rolę w kształtowaniu relacji interpersonalnych i odnoszeniu sukcesów w różnych dziedzinach życia. Istotne znaczenie ma również postrzeganie samego siebie jako osoby bardziej lub mniej atrakcyjnej. Nieestetyczny wygląd powoduje dyskomfort w funkcjonowaniu ludzi dotkniętych deformacją, w skrajnych przypadkach może prowadzić do frustracji i zaburzeń psychologicznych. Deformacja żuchwy, definiowana jako nieprawidłowe ustawienie szczęk, dotyka 6–12% populacji, z czego aż 5% powinno zdecydować się na interwencję chirurgiczną. Wada ta jest źródłem licznych dolegliwości bólowych oraz przyczynia się do obniżenia jakości życia szczególnie wśród społeczeństw krajów wysokorozwiniętych [1]. Niejednokrotnie konieczne jest poddanie się operacji ortognatycznej nie tylko ze względów kosmetycznych, ale również w trosce o zdrowie, a nawet życie. Opublikowane w latach 90. XX w. wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych przez Baileya i wsp. wykazały dysproporcje zębowo-szkieletowe zakwalifikowane do leczenia chirurgicznego u około 1,8 mln osób [2]. Część wad w układzie zębowo-szkieletowym twarzy można skorygować aparatem ortodontycznym, jednak trzy rodzaje deformacji można usunąć tylko chirurgicznie. Są to: – wady doprzednie – przechylenie dolnych i wychylenie górnych zębów siecznych, wąski górny łuk zębowy, – tyłożuchwie – wydłużenie dolnego odcinka twarzy, – zgryz otwarty – podłużna szczęka, szczególnie w segmencie tylnym. Stosunkowo często złe ułożenie szczęk przyczynia się do nierównomiernego układu zębów, ścierania szkliwa, co w następstwie powoduje ostre stany zapalne miazgi. Konsekwencją tego może być ropne zapalenie przyzębia, a nawet jego ekstrakcja [3–5]. Termin operacja ortognatyczna (grec. orthos – prosty, gnathos – szczęka) odnosi się do wszystkich zabiegów przeprowadzanych w celu skorygowania deformacji szczęk. Można podzielić je na trzy kategorie: szczęki, żuchwy lub szczęki i żuchwy jednocześnie. Chirurgia ortognatyczna obejmuje zabiegi związane z elementami twarzoczaszki u pacjentów obciążonych anomaliami gnatycznymi. Zabiegi te służą rekonstrukcji prawidłowej architektury twarzy i odtwarzaniu właściwego funkcjonowania wszystkich części składowych. Elementy szkieletu twarzoczaszki mogą być repozycjonowane, remodelowane oraz poddawane trójwymiarowym zmianom wielkości. Większość deformacji szczękowo-twarzowych może być leczona za pomocą trzech podstawowych typów zabiegów: – osteotomii szczęki określanej mianem Le Fort, – obustronnej strzałkowej skośnej osteotomii gałęzi żuchwy (bilateral sagittal split osteotomy – BSSO), – genioplastyki [6–8].

Interwencje w zakresie chirurgii szczękowo-twarzowej typu Le Fort nawiązują do wszelkich doświadczeń środkowego odcinka twarzy, podczas gdy BSSO i genioplastyka zapewniają modyfikację jej dolnej części. Od czasów wprowadzenia pionierskich procedur chirurgicznych chirurgia ortognatyczna poddawana jest nieustającemu procesowi ewolucji [9–13].

Cel pracy Celem badania była ogólna ocena jakości życia pacjentów z deformacją żuchwy przed operacją ortognatyczną oraz wpływ zabiegu chirurgicznego na poprawę samopoczucia i funkcjonowania w życiu codziennym.

Materiał i metody Badaniami objęto 40 losowo wybranych pacjentów, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu przed i po leczeniu chirurgicznym. Wszyscy respondenci byli hospitalizowani w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej Wojskowego Instytutu Medycznego. Każdy pacjent został przebadany dwukrotnie – w dniu przyjęcia do szpitala oraz 2–3 miesiące po operacji, podczas wizyty kontrolnej. Od stycznia 2019 r. do stycznia 2020 r. obserwowano zmiany w psychice pacjenta z deformacją żuchwy po operacji ortognatycznej oraz poprawę jakości życia. Ocenę jakości życia leczonych chorych z powodu deformacji żuchwy przeprowadzono, korzystając z polskiej wersji kwestionariusza Światowej Organizacji Zdrowia do badania jakości życia (World Health Organization Quality of Life – WHOQOL-BREF). Kwestionariusz WHOQOL-BREF zawiera pytania z czterech dziedzin: funkcjonowania fizycznego, psychicznego, społecznego i w środowisku. Są w nim również dwa pytania dotyczące subiektywnej i ogólnej oceny jakości życia oraz zadowolenia ze stanu zdrowia. Indywidualnej ocenie pacjenta podlegają: – w dziedzinie fizycznej (DOM 1) – czynności życia codziennego, zależność od leków i leczenia, energia i zmęczenie, mobilność, ból i dyskomfort, wypoczynek i sen, zdolność do pracy, – w dziedzinie psychologicznej (DOM 2) – wygląd zewnętrzny, negatywne uczucia, pozytywne uczucia, samoocena, duchowość, religia, wiara, myślenie, uczenie się, pamięć, koncentracja, – w dziedzinie relacji społecznych (DOM 3) – związki osobiste, wsparcie społeczne, aktywność seksualna, – w środowisku funkcjonowania (DOM 4) – zasoby finansowe, wolność, bezpieczeństwo fizyczne i psychiczne, zdrowie i opieka zdrowotna (dostępność i jakość), środowisko domowe, możliwości zdobywania nowych informacji i umiejętności, możliwości

159

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Tabela 1. Statystyki testu Kołmogorowa-Smirnowa dla badanych zmiennych Rozkład zmiennych

Parametry rozkładu normalnego M

Samoocena jakości życia – przed

3,60

0,50

2,62

0,000

Samoocena stanu zdrowia – przed

3,76

0,53

2,61

0,000

Samoocena jakości życia – po

4,33

0,52

2,57

0,000

Samoocena stanu zdrowia – po

4,22

0,42

3,21

0,000

Jakość życia – przed

84,96

4,20

0,68

0,749

Jakość życia – po

93,82

3,03

0,94

0,341

N – liczebność, M - średnia, SD – odchylenia standardowe, Z – wynik testu Kołmogorowa-Smirnowa, p – poziom istotności różnic.

i uczestniczenie w rekreacji i wypoczynku, środowisko fizyczne (zanieczyszczenia, hałas, ruch uliczny, klimat), transport. Kwestionariusz WHOQOL-BREF uwzględnia również pozycje analizowane odrębnie: – pytanie 1 (WHO 1) – indywidualna ogólna percepcja jakości życia, – pytanie 2 (WHO 2) – indywidualna ogólna percepcja własnego zdrowia. Odpowiedzi są zaszeregowane w pięciostopniowej skali (zakres punktacji 1–5). W każdej z dziedzin można uzyskać maksymalnie 20 punktów. Wyniki poszczególnych dziedzin mają kierunek pozytywny (im większa liczba punktów, tym wyższa jakość życia). W tej części pracy analizowano tylko ogólną jakość życia, bez podziału na poszczególne domeny. Ponadto do zebrania danych wykorzystano autorski kwestionariusz ankiety umożliwiający zebranie danych socjodemograficznych i scharakteryzowanie badanej grupy. W pierwszej części pytania 1–5 dotyczyły płci, wieku, wykształcenia, miejsca zamieszkania i sytuacji zawodowej respondentów. Druga część autorskiej ankiety odnosiła się do okresu przed i po leczeniu chirurgicznym. Zawierała 18 pytań zamkniętych jednokrotnego wyboru, dotyczących występowania dolegliwości związanych z deformacją żuchwy – problemów ze spożywaniem posiłków, mówieniem, oddychaniem przez usta, higieną jamy ustnej, mikrourazami w jamie ustnej, a także wyglądu i samooceny. Badanie ankietowe uzyskało pozytywną opinię Komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego nr AKBE/57/2019.

Charakterystyka badanej grupy W badaniu wzięło udział 19 mężczyzn (47,5%) i 21 kobiet (52,5%) w wieku od 18 do 38 lat. Spośród badanych 50% wskazało na wykształcenie wyższe, 27,5% respondentów zadeklarowało wykształcenie średnie, a tylko 22,5% zakończyło edukację na poziomie zawodowym. Jako miejsce zamieszkania 65% badanych zadeklarowało miasto, pozostała cześć ankietowanych wskazała wieś. Pracującymi zawodowo było 57,5% re-

160

spondentów, pozostałą część – 32,5%, stanowili uczniowie/studenci, a tylko 10% deklarowało, że jest bezrobotna. W badanej grupie nie było osób na emeryturze czy rencie zdrowotnej.

Wyniki Jakość życia oceniano w trzech aspektach: samoocena jakości życia (pytanie 1), samoocena stanu zdrowia (pytanie 2), jakość życia w poszczególnych dziedzinach (pytania od 3 do 26), zgodnie z kluczem kwestionariusza WHOQOL-BREF. Ankiety zostały sprawdzone testem Kołmogorowa-Smirnowa dla jednej grupy rozkładu zmiennych. Okazuje się, że tylko jakość życia przed oraz po zabiegu ma rozkład zbieżny z rozkładem normalnym (p > 0,05), natomiast pozostałe zmienne odbiegają znacznie rozkładem od rozkładu normalnego (p < 0,001) – wartości statystyczne przedstawiono w tabeli 1. W zależności od rozkładu zmiennych wykorzystano testy parametryczne – w przypadku jakości życia, lub testy nieparametryczne – w przypadku samooceny jakości życia oraz stanu zdrowia. Odnotowano istotne statystycznie różnice w przypadku jakości życia pacjentów przed i po operacji. Po zabiegu jakość życia wzrosła zarówno w aspekcie jej samooceny (Z = –4,74, p < 0,001), jak i samooceny stanu zdrowia (Z = –3,72, p < 0,001) czy jakości życia (t(40) = –11,41, p < 0,001). Jakość życia przed zabiegiem miała średnią równą 84,96 z odchyleniem standardowym równym 4,2, natomiast po zabiegu średnia wyniosła 93,82 z odchyleniem standardowym 3,03. Suma objawów przed zabiegiem ma rozkład zbieżny z rozkładem normalnym (Z = 0,99, p = 0,29). Mimo że korelacje między sumą objawów a samooceną jakości życia (rho = –0,23, p = 0,12) oraz stanu zdrowia (rho = –0,28, p = 0,06) idą w przewidywanym kierunku, to zależności nie przekroczyły progu istotności statystycznej. Suma objawów natomiast koreluje z jakością życia przed zabiegiem w kierunku niezgodnym z oczekiwaniami (R = 0,33, p = 0,026) – im więcej objawów przed zabiegiem, tym wyższa jakość życia. Nie zaobserwowano istotnego statystycznie zróżni-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

cowania odnośnie do gorzej ocenianej jakości życia mężczyzn przed zabiegiem. Płeć nie różnicuje ani poziomu samooceny jakości życia (U = 227,5, p = 0,55), ani stanu zdrowia (U = 247,5, p = 0,95) przed zabiegiem, podobnie nie ma różnicy między mężczyznami a kobietami pod względem jakości życia (t(28) = –0,33, p = 0,75). Kobiety miały średnią jakość życia równą 84,76, z odchyleniem standardowym 3, a mężczyźni – 85,2, z odchyleniem standardowym 5,43. Więcej osób z miasta (62,2%) niż ze wsi (37,8%) było poddanych operacji, natomiast to zróżnicowanie nie przekroczyło progu istotności statystycznej (c2(1) = 2,69, p = 0,1). Zaobserwowano poprawę funkcjonowania badanych po zabiegu w zakresie spożywania posiłków (Z = –3,92, p < 0,001), oddychania przez usta (Z = –5,43; p < 0,001) oraz utrzymania prawidłowej higieny jamy ustnej (Z = –2,49, p = 0,013), natomiast nie zaobserwowano zmian w procesie komunikacji – mówienia (Z = –1,83, p = 0,067). Badane zmienne miały rozkłady odbiegające od rozkładu normalnego (p < 0,01). Po zabiegu istotnie statystycznie zmniejszyła się również częstość występowania poszczególnych objawów – większość z nich ustąpiła. Bóle stawu skroniowo-żuchwowego były jedynym objawem, którego częstość występowania wzrosła (24,4 vs 33,3%), jednak bez znaczenia statystycznego (p = 0,371), co przedstawiono w tabeli 2.

Dyskusja Zdolności adaptacyjne do deformacji twarzy u ludzi są indywidualnie zróżnicowane. Jedni akceptują nawet bardzo duże dysproporcje w budowie twarzy, podczas gdy inni nie aprobują najmniejszych anomalii, co potwierdza analiza piśmiennictwa. Badania przeprowadzone na grupie laików i ortodontów przez Orsini i wsp. dowiodły, że prognatyzm żuchwy ma wymiar psychologiczny. Zauważono to przede wszystkim u mężczyzn, u których deformacja szczęki przywołuje wrogi i agresywny wyraz twarzy [14]. Przyczyną głębokiego stresu może być nieprzewidywalna reakcja otoczenia, na którą pacjenci nie są przygotowani, a tym samym nie potrafią sobie z nią radzić. Deformacja zębowo-szkieletowa o dużym nasileniu wywołuje najczęściej jednoznacznie negatywny odbiór otoczenia, stymulujący do wypracowania skutecznych reakcji obronnych. Wynika z tego, że pacjenci o małych i średnich anomaliach w opozycji do grupy obciążonej znacznymi deformacjami stanowią większość osób zdecydowanych na leczenie ortognatyczne. Istotne znaczenie ma też wpływ mass mediów, które nagłaśniają informacje na temat perfekcyjnego wyglądu, co budzi chorobliwą obsesję i jest niezmiernie szkodliwe. Porównując się do wyimaginowanych, modyfikowanych obrazów idealnego człowieka, pacjenci automatycznie zaniżają samoocenę. Może to skutkować pojawieniem się zaburzeń psychosomatycznych,

Tabela 2. Procent wskazań dolegliwości przed i po operacji oraz spadek liczby objawów po operacji w stosunku do stanu przed operacją u ankietowanych Objawy

Procent wskazań przed operacją

Procent wskazań po operacji

Trudności w spożywaniu posiłków

57,78%

–5,099b

0,00%

0,000

57,78%

Krzywy uśmiech

Niesymetryczna twarz

–3,800

15,56%

0,000

44,44%

–2,711b

15,56%

Twarz wydłużona i wąska

0,007

33,33%

–3,873b

0,00%

0,000

Wypukłość okolicy podnosowej

26,67%

–3,464b

0,00%

0,001

Cofnięcie wargi dolnej

15,56%

–2,646b

0,00%

0,008

Nieprawidłowe położenie siekaczy

33,33%

–3,873

0,00%

0,000

Bóle w stawie skroniowo-żuchwowym

24,44%

–0,894c

33,33%

0,371

Trudności w mówieniu

26,67%

–3,464

0,00%

0,001

Nieprawidłowa funkcja języka

24,44%

–3,317b

0,00%

0,001

Trudności w oddychaniu przez usta

8,89%

–2,000

0,00%

0,046

Trudności w poruszaniu żuchwą

6,67%

–1,732b

0,00%

0,083

Suchość w ustach

20,00%

–3,000

0,00%

0,003

Zgrzytanie zębami

20,00%

–3,000b

0,00%

0,003

Krwawienia dziąseł

20,00%

–3,000b

0,00%

0,003

Mikrourazy podniebienia i języka

11,11%

–0,832

0,00%

0,405

Częste infekcje gardła

20,00%

–3,000b

0,00%

0,003

Inne

13,33%

–2,449

0,00%

0,014

P – przed operacja, Z – po operacji, N – ankietowani.

161

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

a nawet chorób psychiatrycznych [15, 16]. W pracy przedstawiono ocenę jakości życia pacjentów z deformacją żuchwy przed i po operacji ortognatycznej. W badaniach własnych stwierdzono istotne statystycznie różnice w przypadku jakości życia pacjentów przed i po operacji. Dzięki operacji podwyższyła się zarówno samoocena jakości życia, stanu zdrowia, jak i jakość życia. Dowodzi to, że leczenie ortognatyczne może w znaczący sposób poprawić jakość życia pacjenta. Ponadto przeanalizowano jakość życia pod względem płci. Przed zabiegiem nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic. Płeć nie miała wpływu ani na poziom samooceny jakości życia, ani stanu zdrowia. W pracy Baileya i wsp. opublikowano badania na 1000 pacjentach diagnozowanych w latach 80. XX wieku w Klinice Ortodoncji na Uniwersytecie w Północnej Karolinie, które dowiodły, iż wady twarzoczaszki bardziej predysponują do poszukiwania i decydowania się na leczenie ortodontyczno-chirurgiczne. W badanej populacji kobiety stanowiły dwukrotnie większą grupę niż mężczyźni, zarówno w aspekcie poszukiwania, jak i akceptowania planu ortodontyczno-chirurgicznego [17]. Green i wsp. wykazali, że kobiety częściej niż mężczyźni decydują się na leczenie ortodontyczne. Autor dostrzegł także znaczenie płci w aspekcie problemów morfologicznych układu zębowo-twarzowego. Mocno zarysowana żuchwa jest uznawana za cechę podkreślającą męskość, natomiast żuchwa charakteryzująca się niedorozwojem przypisywana jest kobietom. W badaniach Green i wsp. kobiety wykazują większą skłonność do akceptowania chirurgicznej korekty wady klasy III, a mężczyźni chętniej akceptują korektę wady klasy II [18]. Podobnie Gedrange i wsp. zwracają uwagę, iż dysfunkcja narządów żucia w większości dotyka kobiet, głównie pomiędzy 20. a 40. rokiem życia [1]. Kolejnym aspektem analizowanym w pracy były dolegliwości i objawy, jakie pacjenci zgłaszali przed i po zabiegu chirurgicznym. W badaniach własnych zauważono, że spożywanie posiłków, oddychanie przez usta, krzywy uśmiech i utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej znacząco oddziałują na samoocenę pacjentów przed zabiegiem. Nie zaobserwowano natomiast zmian w tym, jak objawy utrudniają komunikację – mówienie. Przeprowadzone badania wykazały istotny wzrost jakości życia po zastosowanym leczeniu chirurgicznym. Spadek objawów odnotowano tylko w przypadku bólów w stawie skroniowo-żuchwowym, trudności w poruszaniu żuchwą oraz mikrourazach podniebienia i języka. Arnett i wsp. zwracają uwagę, że ból i trudności w mówieniu nie są jedynymi przyczynami obniżonej jakości życia u pacjentów z deformacją żuchwy. W dużym stopniu na samopoczucie pacjenta wpływ mają trudność w oddychaniu i spożywaniu posiłków, powstawanie licznych mikrourazów i suchość w jamie ustanej, niska samoocena spowodowana wydłużeniem twarzy oraz cofnięciem wargi dolnej [6]. W pracy Strzał-

162

kowskiej i wsp. zauważono, że zakres i kierunek zmian w tkankach miękkich i szkielecie twarzy pacjentów poddanych zabiegom ortognatycznym nie mają wpływu na późniejszy wygląd. Autorzy zwracają uwagę, że w wyniku zabiegu ortognatycznego dochodzi do kaskady zmian wielu struktur, powierzchni i krzywizn, takich jak szerokość szpary ustnej, zarys czerwieni wargowej, wielkość i kształt nosa, napięcie mięśnia okrężnego ust, położenie kości jarzmowych oraz dolnego brzegu oczodołu, zarys podbródka, żuchwy i szyi, szerokość i symetria twarzy oraz wiele innych. Strzałkowska i wsp. podkreślają, że wszystkie zmiany w połączeniu z takimi czynnikami, jak wiek, płeć, przynależność etniczna, dynamika mięśniowa, kondycja skóry i tkanki podskórnej, ilość podściółki tłuszczowej czy wreszcie profil emocjonalno-charakterologiczny pacjenta dają rzeczywistą kompilację wrażenia o przemianie wizerunku. Podobnie Patel i wsp. dostrzegają, że wszelkie korekcje anomalii kompleksu szczękowo-twarzowego są źródłem zmian w kształcie, pozycji i wielkości tkanek miękkich [7]. W analizowanym piśmiennictwie dostrzec też można pozytywny wpływ zabiegów ortognatycznych na poprawę słuchu. Cortese i wsp. sugerują, że zabieg ekspansji szczęki wpływa na poprawę słuchu poprzez przywrócenie właściwej funkcji gardłowego ujścia trąbki Eustachiusza [19].

Wnioski Deformacja żuchwy utrudnia przede wszystkim spożywanie posiłków (m.in. na skutek nieprawidłowego położenia siekaczy). Powoduje to zmiany w wyglądzie twarzy – krzywy uśmiech i niesymetryczną twarz. Zaburzenia te wpływają na poczucie jakości życia, jednak znacząco stan ten we wszystkich ocenianych aspektach poprawia zabieg chirurgiczny. Chociaż niniejsze badania obejmują małą liczebnie grupę, dowodzą, że wskazania do zabiegu wynikają nie tylko ze względów kosmetycznych, lecz także funkcjonalnych.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Naini FB, Moss JP, Gill DS. The enigma of facial beauty: esthetics, proportions, deformity and controversy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 277-282. 2. Robinson RC, Holm RL. Orthognathic surgery for patients with maxillofacial deformities. AORN J 2010; 92: 28-52. 3. Gedrange T, Zapała J, Dominiak M. Chirurgia ortognatyczna. Edra Urban&Partner, Wrocław 2018; 129-156. 4. Bailey LJ, Proffit WR, White R. Assessment of patient for orthognathic surgery, semin. Orthod 1999; 5: 209-222. 5. Winiarski M, Kodzik M, Bojkowski M i wsp. Kwalifikacja chorych z ogniskami zakażeń w jamie ustnej do zabiegów chirurgicznych. Rokowanie zębów po leczeniu endodontycznym, w sanacji jamie ustnej. Piel Chir Angiolog 2016; 2: 58-63.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

6. Naini FB, Moss JP. Three-dimensional assessment of the relative contribution of genetics and environment to various facial parameters with the twin method. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 655-665. 7. Lima SM, Moraes M, Asprino L. Photoelastic analysis of stress distribution of surgically assisted rapid maxillary expansion with and without separation of the pterygomaxillary suture. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69: 1771-1775. 8. Reyneke JP. Basic guidelines for the surgical correction of mandibular anteroposterior deficiency and excess. Clin Plastic Surg 2007; 34: 501-517. 9. Watanabe K, Kuroda S, Takahashi T i wsp. Segmental distraction osteogenesis with modified LeFort II osteotomy for a patient with craniosynostosis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012; 142: 698-709. 10. Laudemann K, Petruchin O, Mack MG i wsp. Evaluation of surgically assisted rapid maxillary expansion with or without pterygomaxillary disjunction based upon preoperative and post-expansion 3D computed tomography data. Oral Maxillofac Surg 2009; 13: 159-169. 11. Lima SM, Moraes M, Asprino L. Photoelastic analysis of stress distribution of surgically assisted rapid maxillary expansion with and without separation of the pterygomaxillary suture. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69: 1771-1775. 12. Pereira MD, De Abreu RAM, Prado GPR i wsp. Strategies for surgically assisted rapid maxillary expansion according to the region of transverse maxillary deficiency. Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41: 1127-1130. 13. Joss CU, Joss-Vassalli IM, Kiliaridis S i wsp. Soft tissue profile changes after bilateral sagittal split osteotomy for mandibular advancement. a systematic review. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 1260-1269. 14. Orsini MG, Huang GJ, Kiyak HA i wsp. Methods to evaluate profile preferences for the anteroposterior position of the mandible. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 283-291. 15. Strzałkowska A, Lekan A. W poszukiwaniu piękna. Moja Praktyka 2010; 2: 19-27. 16. Paplaczyk M, Gawor A, Ciura G. Ocena jakości życia pacjentów z bólem przewlekłym w przebiegu choroby niedokrwiennej kończyn dolnych. Piel Chir i Angiol 2015; 3: 135-140. 17. Obwegeser HL. Orthognathic surgery and a tale of how three procedures come to be a Lester to the naxt generations of surgeons. Clin Plastic Surg 2007; 34: 331-355. 18. Kim YI, Park SB, Son WS i wsp. Midfacial soft-tissue changes after advancement of maxilla with Le Fort I osteotomy and mandibular setback surgery: comparison of conventional and high Le Fort I osteotomies by superimposition of cone-beam computed tomography volumes. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69: 225-233. 19. Cortese A, Savastano G, Savastano M i wsp. New technique: Le Fort i osteotomy for maxillary advencement and palatal distraction in 1 stage. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 223-228.

163

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Wpływ wybranych czynników

na poziom akceptacji choroby u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych

Impact of selected factors on the level of disease acceptance in patients with peripheral artery disease

Renata Piotrkowska1, Piotr Jarzynkowski1, Magdalena Król1,2, Sylwia Terech-Skóra1 1 2

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Gdański Uniwersytet Medyczny Studenckie Koło Naukowe Pielęgniarstwa Chirurgicznego

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 4: 164–169 Praca wpłynęła: 23.03.2020, przyjęto do druku: 25.05.2020 Adres do korespondencji: dr Piotr Jarzynkowski, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Gdański Uniwersytet Medyczny, tel.: 58 3489 12 47, e-mail: p.jarzynkowski@gumed.edu.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Ocena wpływu wybranych czynników na poziom akceptacji choroby u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych (PAD). Materiał i metody: Badaniem objęto 72 osoby – 24 kobiety i 48 mężczyzn, z PAD leczone w Klinice Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku od marca do maja 2018 r. Metodą badawczą był sondaż diagnostyczny wykorzystujący skalę akceptacji choroby (acceptance of illness scale – AIS) autorstwa Feltona, Revenssona i Hinrichsena z Center for Community Research and Acton, Department of Psychology, New York University (adaptacja do warunków polskich Juczyńskiego). Do zebrania danych społeczno-demograficznych posłużyła ankieta własnego autorstwa. Wszystkie obliczenia statystyczne zostały przeprowadzone przy użyciu pakietu statystycznego IBM SPSS 23 oraz arkusza kalkulacyjnego Excel 2013. We wszystkich obliczeniach za poziom istotności przyjęto p < 0,05. Wyniki: Wyższy poziom akceptacji choroby prezentowali chorzy z wyższym wykształceniem. Najniższy poziom akceptacji choroby wykazywali pacjenci z największym ograniczeniem sprawności ruchowej. Wnioski: Ogólny wskaźnik poczucia akceptacji choroby w badanej grupie chorych kształtował się na poziomie średnim. Wykształcenie i sprawność ruchowa pacjentów miały istotny wpływ na poziom akceptacji choroby. Należy podejmować kolejne badania pozwalające ocenić poziom akceptacji choroby u pacjentów z PAD, co pozwoli na poprawę edukacji, profilaktyki i leczenia.

Introduction: Assessment of the impact of selected factors on the level of disease acceptance in patients with chronic lower limb ischaemia. Material and methods: The research material consisted of 72 patients (24 women and 48 men) with peripheral artery disease at the Cardiac Surgery and Vascular Surgery Clinic of the University Clinical Centre in Gdańsk from March to May 2018. The research method was a diagnostic survey using the acceptance of illness scale (AIS). The diagnostic survey method using the AIS by Felton, Revensson, and Hinrichsen from the Center for Community Research and Action, Department of Psychology, New York University (with adaptation to the Polish conditions of Juczyński) was used. A survey of my own authorship was used to collect socio-demographic data. All statistical calculations were carried out using the IBM SPSS 23 statistical package and Excel 2013 spreadsheet. P < 0.05 was used as the significance level for all calculations. Results: Patients with higher education presented a higher level of acceptance of the disease. The lowest level of disease acceptance was demonstrated by patients with the greatest reduction of mobility. Conclusions: The general indicator of the sense of acceptance of the disease in the studied group of patients was at an average level. Patient’s education and mobility had a significant impact on the level of disease acceptance. Further research should be undertaken to assess the level of disease acceptance in patients with peripheral artery disease, which will improve education, prevention, and treatment.

Słowa kluczowe: akceptacja choroby, choroba tętnic obwodowych, skala akceptacji choroby (AIS).

164

Key words: acceptance of disease, peripheral artery disease, acceptance of illness scale (AIS).

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Wprowadzenie Choroba tętnic obwodowych (peripheral arterial disease – PAD) stanowi trzeci pod względem częstości występowania i wagi problem w medycynie, po zmianach w krążeniu wieńcowym i mózgowym. Najczęstszą jej przyczyną jest miażdżyca [1]. Z badań epidemiologicznych wynika, że wskaźniki rozpowszechnienia choroby zależne od płci rosną wraz z wiekiem i są podobne w poszczególnych państwach niezależnie od wysokości dochodu narodowego brutto. W 2010 r. na świecie żyły 202 mln ludzi z PAD [2]. Choroba ma charakter przewlekły i wymaga długotrwałego leczenia. Dolegliwości swoiste dla PAD to chromanie przestankowe, ból spoczynkowy czy martwica tkanek [1–5]. Wpływ na rodzaj objawów mają umiejscowienie niedrożności naczynia, długość zamkniętego odcinka, liczba poziomów zamknięcia/zwężenia oraz stopień rozwoju krążenia obocznego. Najbardziej znamiennym jednak objawem jest chromanie przestankowe [1]. W badaniu fizykalnym można obserwować u pacjenta również zaniki mięśniowe, słabe wypełnienie żył powierzchownych, zaniki owłosienia, osłabioną grę włośniczkową, bladość skóry kończyny [6]. Wraz z rozwojem choroby dochodzi do przewlekłego niedokrwiennego bólu spoczynkowego, owrzodzenia lub zgorzeli [1, 3]. Zmiany martwicze dotyczą w początkowym etapie najbardziej dystalnych części kończyn, a także miejsc narażonych na miejscowe przewlekłe uszkodzenia (powodowane np. uciskiem), takich jak palce, pięty oraz okolica głowy I i V kości śródstopia [6]. W okresie tym występuje już bezpośrednie zagrożenie utraty kończyny z powodu rozwoju nieodwracalnych zmian niedokrwiennych [4, 6]. Choroba tętnic obwodowych z uciążliwymi objawami somatycznymi niewątpliwie wpływa negatywnie na jakość życia chorych oraz funkcjonowanie w sferze fizycznej i psychospołecznej [7]. Jednym z najbardziej uciążliwych objawów jest ból niedokrwienny, który ma etiologię wieloczynnikową, ale wywoływany jest głównie przez niedokrwienie skóry dystalnej części kończyny. Leczenie bólu ma podstawowe znaczenie. Powinno ono być zindywidualizowane i obejmować różnorodne metody [7–9]. W piśmiennictwie podkreśla się, że terapia PAD jest procesem interdyscyplinarnym obejmującym działania medyczne [9, 10], edukacyjne i psychologiczne [11]. Zaawansowanie PAD prowadzi do złożonych konsekwencji, które odnoszą się do różnych obszarów funkcjonalnych i powodują rosnący fizyczny oraz psychiczny dyskomfort wynikający z bólu doświadczanego przez pacjentów oraz postępującego ograniczenia lub utraty zdolności funkcjonalnych [7, 12]. Zaadaptowanie się do nowej sytuacji, jaką jest życie z PAD, staje się możliwe dzięki akceptacji choroby, uznaniu jej istnienia i pogodzeniu się ze złym stanem zdrowia [13]. Dzięki temu życie z chorobą staje się wartościowe i godne podtrzymywania [14]. W niniejszej pracy przez akceptację rozumie się brak kłopotów z przysto-

sowaniem się do ograniczeń narzuconych przez chorobę, poczucie niezależności i samowystarczalności mimo choroby, zachowane i nieobniżone poczucie własnej wartości oraz brak przeświadczenia, że choroba może negatywnie wpływać na otoczenie. Akceptacja choroby przejawia się też w małym nasileniu reakcji i emocji negatywnych powiązanych z chorobą oraz w mniejszym poczuciu dyskomfortu psychicznego [14–16].

Cel pracy Ocena wpływu wybranych czynników na poziom akceptacji choroby u pacjentów z chorobą tętnic kończyn dolnych.

Materiał i metody Badaniem objęto 72 osoby – 24 kobiety i 48 mężczyzn, z PAD leczone w Klinice Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku od marca do maja 2018 r. Pacjenci zostali zakwalifikowani do angioplastyki wewnątrznaczyniowej. Pomiar akceptacji choroby został przeprowadzony w pierwszej dobie hospitalizacji chorego, przed włączeniem leczenia inwazyjnego. Osoby te wyraziły świadomą i dobrowolną zgodę na udział w badaniu. Projekt badań uzyskał zgodę Niezależnej Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym o numerze NKBBN/67/2018. Zastosowano metodę sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem skali akceptacji choroby (acceptance of illness scale – AIS) autorstwa Feltona, Revenssona i Hinrichsena z Center for Community Research and Acton, Department of Psychology, New York University (adaptacja do warunków polskich Juczyńskiego). Skala AIS obejmuje osiem stwierdzeń opisujących negatywne konsekwencje złego stanu zdrowia w zakresie: – oceny ograniczeń narzuconych przez chorobę, – braku samowystarczalności, – poczucia zależności od innych, – obniżonego poczucia własnej wartości. W każdym stwierdzeniu badany pacjent określał swój aktualny stan w pięciostopniowej skali: od 1 – „zdecydowanie się zgadzam”, do 5 – „zdecydowanie się nie zgadzam”. Zdecydowana zgoda (ocena 1) wyraża złe przystosowanie do choroby, natomiast zdecydowany brak zgody (ocena 5) – akceptację choroby. Ogólną miarą stopnia akceptacji choroby jest suma punktów, a jej zakres waha się od 8 do 40 punktów. Wyniki poniżej 20 punktów są uważane za niskie i wskazują na brak lub słabą akceptację choroby oraz przystosowanie się do niej, a także znaczące problemy emocjonalne z nią związane. Wyniki od 20 do 30 punktów oznaczają umiarkowany poziom akceptacji. Wyniki powyżej 30 punktów dowodzą wyso-

165

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

ką lub pełną akceptację choroby. Wiarygodność polskiej wersji skali jest zadowalająca, współczynnik α Cronbacha wynosi 0,85 [10]. Wszystkie obliczenia statystyczne zostały przeprowadzone przy użyciu pakietu statystycznego IBM SPSS 23 oraz arkusza kalkulacyjnego Excel 2013. Zmienne typu jakościowego zostały przedstawione za pomocą liczności oraz wartości procentowych, a zmienne ilościowe zostały scharakteryzowane za pomocą średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego (SD). Do sprawdzenia, czy zmienna ilościowa pochodziła z populacji o rozkładzie normalnym posłużono się testem Kołomogorowa-Smirnowa. Istotność różnic pomiędzy więcej niż dwoma grupami sprawdzono, stosując nieparametryczny test istotności Kruskala-Wallisa (w przypadku otrzymania istotnych różnic dodatkowo zastosowano testy post hoc Bonferroniego), a istotność różnic pomiędzy dwoma grupami testem U Manna-Whitneya i t-Studenta. W celu sprawdzenia siły i kierunku pomiędzy zmiennymi zastosowano test korelacji Spearmana. We wszystkich obliczeniach za poziom istotności przyjęto p < 0,05.

Wyniki Wśród badanych kobiety stanowiły 33,3% (n = 24), mężczyźni 66,7% (n = 48). Przewaga mężczyzn może Tabela 1. Stopień zaawansowania choroby według skali oceny Rutherforda Stopień zaawansowania choroby

Objawy kliniczne

umiarkowane chromanie

1,4

ciężkie chromanie

15,3

niedokrwienny ból spoczynkowy

44,4

niewielkie ubytki tkanki

30,6

owrzodzenie lub martwica

8,3

Razem

100

N – liczba badanych.

wynikać z epidemiologicznych cech choroby. Wiek ankietowanych wahał się między 35 a 85 lat. Średnia wieku wyniosła 64,38 roku (SD = 10,12). Największą liczbę badanych stanowili chorzy z wykształceniem zawodowym 48,6% (n = 35) i mieszkańcy miast 80,6% (n = 58). U pacjentów najczęściej współwystępowały: nikotynizm (75,0%, n = 54), nadciśnienie tętnicze (56,5%, n = 48) i cukrzyca (25,9%, n = 22). Stopień zaawansowania choroby określono przy pomocy klasyfikacji Rutherforda. Większość chorych miało zmiany typu 4, najmniej pacjentów miało zmiany typu 6 (tab. 1). Wyniki badań wskazują, że ogólny wskaźnik poczucia akceptacji choroby w badanej grupie chorych kształtował się na średnim poziomie (M = 25,17, SD = 0,85). Najniższy poziom akceptacji choroby dotyczył samowystarczalności (M = 1,68, SD = 0,64) (tab. 2). Szczegółowa analiza poszczególnych obszarów akceptacji choroby, takich jak uznanie ograniczeń narzuconych przez chorobę, brak samowystarczalności, poczucie zależności od innych, ocenianych w skali 1–5 punktów wskazuje, że najwyższą średnią świadczącą o braku negatywnych emocji uzyskały twierdzenia: Myślę, że ludzie przebywający ze mną są często zakłopotani z powodu mojej choroby (poczucie własnej wartości – średnia 3,80), następnie Choroba sprawia, że jestem ciężarem dla swojej rodziny i przyjaciół (poczucia zależności od innych – średnia 3,75). Najniżej ze wszystkich aspektów oceniono Nigdy nie będę samowystarczalnym w takim stopniu, w jakim chciałbym być (poczucie braku samowystarczalności – średnia 1,68). Przeprowadzona analiza statystyczna nie wykazała istotnej zależności między płcią, wiekiem, miejscem zamieszkania a poziomem akceptacji choroby (p > 0,005) (tab. 3–4). Nieparametryczny test istotności Kruskala-Wallisa wykazał istotny związek między wykształceniem a poziomem akceptacji choroby. Istotnie wyższy poziom akceptacji choroby prezentowali chorzy z wykształceniem wyższym (H(3) = 13,60, p < 0,05) (tab. 5). Obecność chorób współistniejących i stopień niedokrwienia kończyn dolnych nie różnicuje istotnie poziomu akceptacji choroby

Tabela 2. Poziom akceptacji choroby według kwestionariusza skali akceptacji choroby AIS

Min.

Max

Mam kłopoty z przystosowaniem się do ograniczeń narzuconych przez chorobę.

3,53

0,87

Z powodu swojego stanu zdrowia nie jestem w stanie robić tego, co najbardziej lubię.

2,59

0,91

Choroba sprawia, że czasem czuję się niepotrzebny.

3,72

1,12

Problemy ze zdrowiem sprawiają, że jestem bardziej zależny od innych niż tego chcę.

3,65

1,16

Choroba sprawia, że jestem ciężarem dla rodziny i przyjaciół.

3,75

1,08

Mój stan zdrowia sprawia, że nie czuję się pełnowartościowym człowiekiem.

2,43

0,88

Nigdy nie będę samowystarczalnym w takim stopniu, w jakim chciał(a)bym być.

1,68

0,64

Myślę, że ludzie przebywający ze mną są często zakłopotani z powodu mojej choroby.

3,80

1,08

AIS – skala akceptacji choroby, M – średnia, SD – odchylenie standardowe.

166

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

(p > 0,05). Istotnie najniższy poziom akceptacji choroby wykazują natomiast chorzy z największym ograniczeniem sprawności ruchowej (H(3) = 8,68, p < 0,05).

Tabela 3. Płeć, miejsce zamieszkania a poziom akceptacji choroby Dane społeczno-demograficzne

kobieta

25,12

6,36

0,51

0,610

Dyskusja

mężczyzna

25,19

6,08

Ocena stopnia akceptacji choroby pozwala na lepsze poznanie poziomu przystosowania się do choroby, jak i zmniejszenia negatywnych emocji towarzyszących pacjentom w chorobie. Ze względu na małą liczbę badań nad pacjentami z PAD z wykorzystaniem testów psychometrycznych uzyskane w badaniu wyniki porównano z wynikami pacjentów z innymi przewlekłymi chorobami [17–30]. Na podstawie przeprowadzonych badań zauważono, że akceptacja choroby była na przeciętnym poziomie i wyniosła 25,17, jednak poszczególne obszary w zakresie skali AIS znacznie się różniły. Zbliżone średnie wyniki, jednak wyższe niż te uzyskane przez pacjentów w naszym badaniu, uzyskali pacjenci z chorobą nowotworową: z rakiem jelita grubego (M = 27,74) [18], rakiem pęcherza moczowego (M = 28,8) [19], rakiem piersi (M = 28,45) [20]. Jeszcze wyższy poziom akceptacji choroby wykazywali pacjenci z rakiem prostaty (M = 30,39) [21]. Pacjenci z chorobami nienowotworowymi, jak padaczka [22], układowe choroby tkanki łącznej [23], zaburzenia mięśniowo-szkieletowe [24], nadciśnienie tętnicze [25], cukrzyca [26], migotanie przedsionków [27], stwardnienie rozsiane [28], migrena [29], choroba Gravesa-Basedowa i Hashimoto [30], uzyskali podobną średnią wartość akceptacji choroby. Badania własne wykazały, że spośród zmiennych społeczno-demograficznych jedynie wykształcenie było statystycznie istotne. Osoby z wyższym wykształceniem charakteryzowały się wyższym poziomem akceptacji choroby. Badanie przeprowadzone przez Polańską-Jankowską i wsp. w grupie chorych z nadciśnieniem tętniczym potwierdziło, że płeć, wiek i miejsce zamieszkania nie wpływają na poziom akceptacji choroby [25]. Również u pacjentów z cukrzycą [26] nie zaobserwowano wpływu tych zmiennych. Podobnie analiza przypadków pacjentów z PAD nie potwierdziła istotnej zależności między płcią, wiekiem i miejscem zamieszkania badanych chorych a poziomem akceptacji choroby. Wyniki badań autorów pracy wykazują statystycznie istotny związek między poziomem akceptacji choroby wśród pacjentów a poziomem wykształcenia. Polańska-Jankowska i wsp. [25] nie wykazali związku pomiędzy poziomem wykształcenia a akceptacją choroby. Rolka i wsp. [29] w badaniu chorych z migreną oraz Basińska i wsp. [30], którzy analizowali AIS u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa i Hashimoto, również wskazywali na brak zależności akceptacji choroby od płci i wykształcenia. Podsumowując uzyskane wyniki, można stwierdzić, że brakuje bezpośredniego związku między akceptacją choroby a wiekiem, płcią czy wykształceniem. Niemniej

Stopień akceptacji choroby vs miejsce zamieszkania

miasto

25,63

4,47

0,15

0,875

wieś

23,21

8,51

N – liczba badanych, M – średnia, SD – odchylenie standardowe, Z – rozkład normalny, wynik testu Z, p – poziom istotności, prawdopodobieństwo.

Tabela 4. Akceptacja choroby a wiek Stopień akceptacji choroby vs wiek

rHO

Wiek

–0,13

0,261

N – liczba badanych, rHo – współczynnik korelacji Spearmana (empiryczny), p – poziom istotności, prawdopodobieństwo.

Tabela 5. Poziom wykształcenia a poziom akceptacji choroby Stopień akceptacji choroby vs wykształcenie

Podstawowe

19,16

7,65 13,60

Zawodowe

25,23

5,56

Średnie

24,13

4,99

Wyższe

28,25

2,20

0,003

N – liczba badanych, M – średnia, SD – odchylenie standardowe, H – współczynnik nierównomierności, df –stopnie swobody, p – poziom istotności, prawdopodobieństwo.

jednak można przypuszczać, że zarówno wiek, płeć i wykształcenie pośrednio modyfikują tę zmienną. W grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykazano, że istnieje statystycznie istotny związek pomiędzy akceptacją choroby a chorobami współistniejącymi, (choroba niedokrwienna serca, choroby naczyń i miażdżyca) [25]. Takiej zależności nie wykazała analiza autorów pracy. W grupie pacjentów z chorobą nowotworową czynnikami społeczno-demograficznymi wykazującymi istotny wpływ na poziom akceptacji choroby były miejsce zamieszkania [18, 20] i wykształcenie [21]. W badaniu nie zaobserwowano związku między poziomem akceptacji choroby a stopniem zaawansowania PAD. Wykazano istotny związek pomiędzy akceptacją choroby a sprawnością ruchową badanych chorych. Na podstawie przeprowadzonych badań u pacjentów z PAD autorzy doszli do wniosku, że chorzy, którzy wykazywali mniejsze ograniczenia sprawności ruchowej, prezentowali wyższy poziom akceptacji choroby. Ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu mają wpływ na obniżenie poziomu akceptacji choroby, a zachowana sprawność ruchowa sprzyja jej wzrostowi. Choroba tętnic obwodowych wraz z wiekiem coraz bardziej ogranicza możli-

167

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

wości poruszania się, dlatego pacjenci często uważają, że są zależni od osób ze swojego otoczenia. Nierzadko schorzenie wymusza na nich pozostawanie w domu, co prowadzi do poczucia izolacji [31], a także uniemożliwia wypoczynek na świeżym powietrzu i rekreację [32, 33]. Malicka, która przeanalizowała wpływ aktywności fizycznej na stosunek do choroby, przedstawiła wyniki zbliżone do wyników autorów pracy [34]. Podobnie Ponczek i wsp. wskazują, że objawy PAD zaburzają funkcjonowanie chorych w życiu codziennym [35]. Choroba ta prowadzi również do niemożności wypełniania funkcji społecznych pełnionych dotychczas, zawężania kontaktów towarzyskich oraz rezygnacji z pracy zawodowej. Konsekwencją ekonomiczną jest brak pieniędzy na zakup leków czy protez [31–34]. Podsumowując, nie wszystkie zmienne związane z przebiegiem PAD były związane z akceptacją choroby. W kolejnym projekcie badawczym należy zwiększyć liczbę uczestników i dokonać szerszej analizy akceptacji choroby, aby wykazać, że stopień akceptacji własnej choroby jest nie/istotnie powiązany z wieloma czynnikami klinicznymi oraz socjodemograficznymi.

Wnioski Pacjenci wykazywali średni poziom akceptacji choroby. U chorych z wyższym wykształceniem i lepszą sprawnością ruchową zaobserwowano wyższy poziom akceptacji. Należy podejmować działania w kierunku oceny poziomu akceptacji choroby, ponieważ pozwoli to na identyfikację pacjentów z niskim poziomem akceptacji i zaplanowanie działań o charakterze leczniczym, profilaktycznym i edukacyjnym.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Zdrojowy K, Sapian-Raczkowska B, Adamiec R. Chronic lower limb ischemia – clinical symptom element of atherosclerosis – actual guideline. Pol Merkuriusz Lek 2010; 28: 163-171. 2. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I i wsp. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013; 382:1329-1340. 3. Varu VN, Hogg ME, Kibbe MR. Critical limb ischemia. J Vasc Surg 2010; 51: 230-241. 4. Pascarella L, Aboul Hosn M. Minimally invasive management of severe aortoiliac occlusive disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2018; 28: 562-568. 5. Curry SJ, Krist AH, Owens DK i wsp. Screening for peripheral artery disease and cardiovascular disease risk assessment with the ankle-brachial index: US preventive services task force recommendation statement. JAMA 2018; 320: 177-183. 6. Krasinski K, Gaciong ZA, Szymanski FM i wsp. The position of Polish experts on conservative management in patients with artery diseases of lower limbs. Acta Angiol 2019; 25: 41-76. 7. Wiśniewska A, Szewczyk MT, Cwajda Białasik J i wsp. Przekonania na temat kontroli bólu u chorych z przewlekłym niedokrwieniem

168

kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2009; 3: 113-121. 8. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic inter-society consensus (TASC). Section D: chronic critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 163-243. 9. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA i wsp. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45: S5-S67. 10. The 2017 ESC Guidelines on PADs: what’s new? Eur Heart J 2018; 39: 720-729. 11. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR i wsp. ACC/AHA 2005. Practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation 2006; 113: e463-654. 12. Piotrkowska R, Dobosz M, Książek J i wsp. Social, demographic and clinical characteristics of patients suffering from peripheral vascular disease treated surgically compared to patients treated with endovascular angioplasty. Arch Med Sci Atheroscler Dis 2017; 2: e9-e15. 13. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2012: 162-166. 14. Dijkstra A, Buunk AP, Toth G i wsp. Psychological adjustment to chronic illness: the role of prototype evaluation in acceptance of illness. J Appl Biobehavior Res 2008; 12: 3-4, 119-140. 15. Boryczko-Pater B, Baron A, Szaleniec J i wsp. The dynamics of adjustment to disease and acceptance of illness in patients with head and neck malignancies. Otolaryngol Pol 2011; 65: 48-53. 16. Gałuszko A. Akceptacja choroby przewlekłej i poziom dystresu pacjentów leczących się ambulatoryjnie. Chowanna 2013; 1: 159-177. 17. Czerw AI, Bilińska M, Deptała A. The assessment of the impact of socio-economic factors in accepting cancer using the acceptance of illness scale (AIS). Contemp Oncol 2016; 20: 261-265. 18. Czerw AI, Religioni U, Deptała A i wsp. Assessment of pain, acceptance of illness, adjustment to life with cancer, and coping strategies in colorectal cancer patients. Gastroenterology Rev 2016; 11: 96-103. 19. Krajewski W, Mazur M, Poterek A i wsp. Assessment of pain management, acceptance of illness, and adjustment to life with cancer in patients with nonmuscle invasive bladder. BioMed Res Int 2018; 11: 1-10. 20. Czerw Al, Religioni U, Deptała A. Assessment of pain, acceptance of illness, adjustment to life with cancer and coping strategies in breast cancer patients. Breast Cancer 2016; 23: 654-661. 21. Czerw AI , Religioni U, Deptała A i wsp. Pain, acceptance of illness, adjustment to life with cancer and coping strategies in prostate cancer patients. Arch Med Sci 2017; 13: 1459-1466. 22. Staniszewska A, Religioni U, Dąbrowska-Bender M. Acceptance of disease and lifestyle modification after diagnosis among young adults with epilepsy. Patient Prefer Adherence 2017; 11: 165-174. 23. Puto G, Repka I, Zurzycka P i wsp. Socio-demographic determinants of the acceptance of systemic connective tissue diseases. Reumatologia 2018; 56: 31-36. 24. Denys K, Denys P, Macander M i wsp. Quality of life, acceptance of illness and a sense of health control in patients with chronic musculoskeletal disorders during the rehabilitation process. Pol Merkuriusz Lek 2015; 38: 155-158. 25. Jankowska-Polańska B, Ilko A, Wleklik M. Influence the acceptance of the disease on quality of life of patients with hypertension. Arter Hyperten 2014; 18: 143-150. 26. Kurpas D, Czech T, Mroczek B. Illness acceptance in patients with diabetes and its influence on the quality of life and the subjective assessment of health. Fam Med Prim Care Rev 2012; 14: 383-388. 27. Martynow A, Lefek K, Wierzbicka B i wsp. Effect of acceptance of illness on treatment adherence in atrial fibrillation patients. J Edu Health Sport 2017; 7: 154-170. 28. Dymecka J, Bidzan M. Biomedical variables and adaptation to disease and health-related quality of life in polish patients with MS. Int J Environ Res Public Health 2018; 15: 2678. 29. Rolka H. Akceptacja choroby i strategie radzenia sobie z bólem jako istotne komponenty oceny jakości życia zależnej od stanu zdrowia u chorych z migreną. Doniesienie wstępne. Prob Pielęg 2009; 17: 178-183.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

30. Basińska MA, Zalewska-Rydzkowska D, Wolańska P i wsp. Dyspozycyjny optymizm a akceptacja choroby w grupie osób z chorobą Gravesa-Basedowa. Endokrynol Pol 2008; 59: 23-28. 31. Johnstone CC. Living with peripheral vascular disease: patients and their carers. Nurs Tim 2004; 100: 36-39. 32. Soderberg S, Strand M, Haapala M i wsp. Living with a woman with fibromyalgia from the perspective of the husband. J Adv Nurs 2003; 42: 143-150. 33. Pattenden JF, Roberts H, Lewin RJ. Living with heart failure; patient and carer perspectives. Eur J Cardiovasc Nurs 2007; 6: 273-279. 34. Malicka I, Szczepańska-Gieracha J, Jankowska E i wsp. Physical activity, life satisfaction and adjustment to illness in women after treatment of breast cancer. Contemp Oncol 2011; 15: 180-185. 35. Ponczek D, Szajkowska L. Ocena przystosowania się do życia chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2015; 2: 124-129.

169

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Anna Karpińska, Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda-Białasik, Paulina Mościcka Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 4: 170–177 Praca wpłynęła: 21.05.2020, przyjęto do druku: 30.09.2020 Adres do korespondencji: mgr Anna Karpińska, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz, e-mail: ania9422@gmail.com

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Celem badań była ocena wpływu leczenia chirurgicznego (rewaskularyzacji) przewlekłej choroby tętnic obwodowych (ang. peripheral artery disease – PAD) na jakość życia, sprawność funkcjonalną i dystans chromania przestankowego. Materiał i metody: W badaniu wzięło udział 43 chorych z PAD leczonych w Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, zakwalifikowanych do zabiegu rewaskularyzacji. Badani zostali podzieleni na trzy grupy ze względu na poziom niedrożności tętnicy: zespół Leriche’a, niedrożność udowo-podkolanową, niedrożność dystalną. U chorych 1–5 dni przed planowanym zabiegiem wykonano pomiar wskaźnika kostka-ramię (ankle-brachial index – ABI), dystansu bezbólowego (pain-free walking distance – PFWD), maksymalnego dystansu chromania (maximal claudication distance – MCD), dolegliwości bólowych za pomocą numerycznej skali NRS (numerical rating scale), ocenę jakości życia za pomocą ankiety Światowej Organizacji Zdrowia do badania jakości życia (World Health Organization Quality of Life questionnaire – WHOQoL-BREF) oraz ocenę wydolności funkcjonalnej za pomocą Kwestionariusza Chromania Przestankowego. Te same badania zostały powtórzone trzy miesiące po zabiegu rewaskularyzacji. Dane przedstawione w pracy to wyniki wstępne. Wyniki: U 93,02% osób wartość wskaźnika ABI poprawiła się po zabiegu rewaskularyzacji na operowanej kończynie dolnej, natomiast u 6,98% osób nie odnotowano poprawy. Średni poziom dolegliwości bólowych w trakcie MCD i PFWD obniżył się po zabiegu – PFWD poprawił się u 97,67% badanych, natomiast MCD u 93,02%. Wykazano także poprawę jakości życia we wszystkich aspektach.

Aim of the study: The aim of the study was to evaluate the effect of surgical treatment (revascularisation) of chronic peripheral arterial disease (PAD) on quality of life, functional capacity, and the distance of intermittent claudication. This article presents the preliminary research results. Material and methods: The study included 43 patients with PAD (treated at the Clinic and Clinic of Vascular Surgery and Angiology) qualified for revascularisation. The patients were divided into three groups according to the degree of arterial obstruction: Leriche syndrome, popliteal femoral occlusion, and distal obstruction. On days 1–5 before the planned surgery, patients had the following: ankle-brachial index (ABI) measurement, pain-free walking distance (PFWD) and maximum claudication distance (MCD), pain measurement using the numerical scale, quality of life assessment (WHOQoL-BREF questionnaire), and assessment of functional capacity using the Intermittent Claudication Questionnaire. The same tests were repeated three months after the revascularisation procedure. The data presented in this article are preliminary results. Results: In 93.02% of patients, the ABI index improved after revascularisation of the operated lower limb, while in 6.98% of patients it did not improve. The average pain levels decreased after surgery. In addition, it improved in MCD and PFWD. In the case of PFWD distance improved in 97.67% of respondents, the MCD distance improved in 93.02%. The improvement in the quality of life concerned all aspects other than social. Conclusions: The revascularisation procedure has a positive effect on the improvement of blood supply to the lower limb in patients with PAD, it improves their quality of life and

170

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Wnioski: Zabieg rewaskularyzacji korzystnie wpływa na poprawę ukrwienia kończyny dolnej u pacjentów z PAD. Ponadto poprawia ich jakość życia i wydolność funkcjonalną, a także zmniejsza poziom odczuwanych dolegliwości bólowych. Operacyjne udrożnienie naczynia tętniczego efektywnie wydłuża dystans bezbólowy oraz maksymalny dystans chromania przestankowego. Słowa kluczowe: jakość życia, sprawność funkcjonalna, chromanie przestankowe, wskaźnik kostka-ramię.

functional capacity, and it reduces the severity of pain. The revascularisation procedure improves distance MCD and PFWD. Key words: quality of life, intermittent claudication, ankle-brachial index, functional capacity.

Wstęp

[11, 12]. U pacjentów z PAD występują ponadto takie objawy, jak zanik i osłabienie mięśni, zanik owłosienia, bladość skóry, słabo wyczuwalne tętno na kończynie oraz wyziębienie stóp. Zdarza się, że zaawansowane niedokrwienie prowadzi do zmian martwiczych czy owrzodzeń kończyny [12, 13]. W zależności od lokalizacji zwężenia światła tętnicy wyróżnia się trzy poziomy niedrożności kończyny dolnej: zespół Leriche’a (ok. 10%), niedrożność udowo-podkolanową (ok. 70%) oraz niedrożność dystalną (8–10%). Ponieważ miażdżyca jest chorobą postępującą, często uogólnioną, po kilku latach niedrożność zaczyna dotyczyć także innych odcinków tętnic kończyn dolnych, niezależnie od pierwotnego umiejscowienia – mamy wtedy do czynienia z niedrożnością wielopoziomową [14]. Jednym z powszechnie znanych badań nieinwazyjnych, dzięki któremu można zdiagnozować PAD, jest ocena ukrwienia za pomocą wskaźnika kostka–ramię (ankle-brachial index – ABI). Badanie ABI rozpoczyna wprowadzenie pacjenta w stan odpoczynku – w pozycji leżącej ok. 10–20 minut. Wskaźnik kostka–ramię oblicza się na podstawie wzajemnych zależności między wartościami tętniczego ciśnienia skurczowego (SBP), które mierzy się na obu kończynach górnych i dolnych [15, 16]. W leczeniu operacyjnym PAD stosuje się dwie metody zabiegowe – udrożnienie wewnątrznaczyniowe tętnic (angioplastyka) oraz pomostowanie tętnic. Decyzję o wyborze metody zabiegu podejmuje się w zależności od aktualnego stanu chorego, lokalizacji oraz rozległości zwężenia tętnicy [17].

Starzenie się społeczeństwa zwiększa ryzyko występowania chorób układu krążenia. W krajach wysokorozwiniętych cywilizacyjnie choroby układu sercowo-naczyniowego są aktualnie główną przyczyną zgonów [1]. W 90% powodem jest miażdżyca, za sprawą której dochodzi do zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu oraz niedokrwienia tętniczego kończyn dolnych [2]. Dane epidemiologiczne wskazują, że przewlekła choroba tętnic obwodowych (peripheral artery disease – PAD) dotyka 3–10% całej populacji. Wraz z wiekiem rośnie prawdopodobieństwo zachorowania na PAD [3]. Liczba chorych zdecydowanie zwiększa się w grupie wiekowej > 70. roku życia. W grupie osób między 40. a 49. rokiem życia na PAD choruje 10%, w grupie wiekowej 50.–59. – 25%, 60.–65. – 30%, natomiast powyżej 65. roku życia prawdopodobieństwo choroby wzrasta aż do 60–70%. Do rozwoju miażdżycy przyczyniają się otyłość, palenie tytoniu, niski poziom aktywności fizycznej, wiek, płeć oraz predyspozycje genetyczne. Obecnie wiadomo, że w znacznym stopniu progresję PAD warunkuje palenie papierosów. Statystycznie, osoby palące nałogowo 2,2 razy częściej chorują na PAD niż osoby niepalące [4]. Kluczową rolę w tworzeniu się blaszki miażdżycowej odgrywa także wzrost stężenia całkowitego cholesterolu oraz lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoproteins – LDL) [5]. W objawowym PAD jednym z najbardziej charakterystycznych symptomów jest chromanie przestankowe, którego lokalizacja zależy od poziomu niedrożności kończyny dolnej [6]. Objawem chromania są skurcze i ból grup mięśniowych pojawiający się w trakcie aktywności fizycznej. Ból zaczyna nasilać się w miarę wysiłku, np. chodu, aż do momentu, kiedy ból jest na tyle dokuczliwy, że pacjent musi się zatrzymać i odpocząć [7–9]. Zdolności funkcjonalne pacjentów z objawem chromania przestankowego określa się na dwa sposoby. Ocenie podlega maksymalny dystans chromania (maximal claudication distance – MCD) oraz dystans bezbólowy (pain-free walking distance – PFWD) [10]. Pomiar MCD określa odcinek drogi, jaki pacjent jest zdolny pokonać do momentu wystąpienia silnych dolegliwości bólowych, wymuszających na nim zatrzymanie się, PFWD natomiast określa dystans, jaki chory może pokonać, nie zgłaszając żadnych dolegliwości, i jest mierzony do czasu pojawienia się pierwszych objawów

Materiał i metody W badaniu wzięło udział 47 osób z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy zakwalifikowanych do zabiegu rewaskularyzacji z powodu PAD. Przypisując pacjentów do badań, uwzględniano kryteria wyłączenia: przebyta amputacja kończyny dolnej, brak samodzielności w poruszaniu się, ostre niedokrwienie kończyny dolnej, cukrzyca typu 1 lub 2, zaburzenia czucia. Trzy miesiące po przebytym zabiegu na powtórne badanie nie przyszły 3 osoby, a u 1 osoby przeprowadzono amputację kończyny dolnej – zostały one wyłączone z badań. Ostatecznie w badaniu uczestniczyły 43 osoby, w tym 9 kobiet oraz 34 mężczyzn. Średnia wieku

171

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Tabela 1. Charakterystyka początkowa badanej grupy Zmienna

Liczba

Wartość %

kobiety

20,93%

mężczyźni

79,07%

I miasta małe < 5 tys.

II miasta małe 5–9,999 tys.

III miasta małe 10–19,999 tys.

13,95%

IV miasta średnie 20–49,999 tys.

V miasta średnie 50–99,999 tys.

11,63%

VI miasta duże 100–199,999 tys.

6,98%

VII miasta duże > 200 tys.

44,19%

VIII wieś

23,26%

zespół Leriche’a

32,56%

udowo-podkolanowa

37,21%

dystalna

30,23%

Płeć

Miejsce zamieszkania (podział wg GUS)

Poziom niedrożności

wynosiła 64,86 roku. Średni wiek kobiet wynosił 69,5 roku, natomiast mężczyzn 63,45 roku. Dziewiętnaście osób spośród badanych to mieszkańcy dużego miasta powyżej 100 tys. mieszkańców, 8 pochodziło z miast od 30 do 99 tys., 6 osób z miasta do 30 tys., 10 osób to mieszkańcy wsi. Trzydzieści trzy osoby zadeklarowały, że palą papierosy, a 8, że kiedyś paliło. Tylko 3 osoby były niepalące. Pacjenci palący papierosy wypalali dziennie średnio 7,74 papierosa. Najwyższa liczba wypalonych papierosów w ciągu jednej doby to 30, a najmniejsza to 2. Średni czas nikotynizmu wynosił 23,63 roku. Badani na PAD chorowali średnio 4,34 roku. Spośród 43 pacjentów zakwalifikowanych do badań 14 osób miało zespół Leriche’a, 16 osób niedrożność udowo-podkolanową, natomiast 13 osób niedrożność dystalną. Dwadzieścia osób 40 35 30 25 20 15 10 5 0

ABI przed zabiegiem ABI > 0,9

ABI trzy miesiące po zabiegu

ABI 0,5–0,9

ABI < 0,5

Ryc. 1. Zmiany wartości wskaźnika kostka-ramię (ABI) u pacjentów przed i trzy miesiące po zabiegu rewaskularyzacyjnym (test dwumianowy, p = 0,000)

172

(46,51%) przebyło zabieg rewaskularyzacji kończyny dolnej lewej, natomiast 23 osoby (53,49%) kończyny dolnej prawej. Cała grupa miała wykonany pomiar ABI za pomocą aparatu Dopplex D900 po uprzednim 20-minutowym odpoczynku. Została przeprowadzona też ocena MCD i PFWD na bieżni elektrycznej o przesuwie taśmy 3,2 km/h. Kąt nachylenia bieżni zwiększany był o 2% co 2 minuty marszu aż do kąta 12%. W trakcie chodu na bieżni pacjenci oceniali poziom odczuwanych dolegliwości bólowych w momencie PFWD oraz MCD za pomocą skali numerycznej NRS (numerical rating scale). Ocenie podlegała także jakość życia chorych za pomocą skróconej wersji kwestionariusza Światowej Organizacji Zdrowia do badania jakości życia (World Health Organization Quality of Life questionnaire – WHOQoL-BREF) oraz wydolność funkcjonalna za pomocą Kwestionariusza Chromania Przestankowego. Wymienione badania zostały przeprowadzone dwukrotnie, tj. w okresie 1–5 dni przed planowanym zabiegiem rewaskularyzacji oraz 3 miesiące po przebytym zabiegu chirurgicznym.

Wyniki Wyniki badań zostały poddane analizie statystycznej w programie Microsoft Excel oraz PS Imago Pro. U 40 osób (93,02%) wartość ABI poprawiła się po zabiegu rewaskularyzacji na operowanej kończynie dolnej, natomiast u 3 osób nie odnotowano poprawy (6,98%). Przed zabiegiem rewaskularyzacji wartość ABI na kończynie dolnej zakwalifikowanej do operacji powyżej 0,9 nie uzyskała żadna osoba, wartość ABI w przedziale 0,5–0,9 uzyskało 7 osób (16,28%), a poniżej 0,5 – 36 osób (83,72%). Trzy miesiące po zabiegu rewaskularyzacji wartość ABI na kończynie dolnej operowanej powyżej 0,9 uzyskała 1 osoba (2,33%), wartość ABI w przedziale 0,5–0,9 uzyskało 26 osób (60,47%), a poniżej 0,5 – 16 osób (37,21%). Różnica odsetka osób, u których odnotowano poprawę wartości ABI, i osób, u których nie odnotowano poprawy, była znamienna statystycznie (p < 0,05). Dane przedstawiono na rycinie 1. Trzy miesiące po zabiegu spośród 14 pacjentów z zespołem Leriche’a u 5 osób (35,71%) nastąpiła poprawa ABI w granicach wartości 0,5–0,9 na kończynie operowanej, u 6 (42,86%) zauważono poprawę ABI w granicach do 0,5, natomiast u 3 (21,43%) nie odnotowano poprawy. Trzy miesiące po zabiegu spośród 16 pacjentów z niedrożnością udowo-podkolanową u 9 (56,25%) nastąpiła poprawa wartości ABI w granicach 0,5–0,9, u 7 (43,75%) poprawa ABI w granicach do 0,5. Trzy miesiące po zabiegu spośród 13 pacjentów z niedrożnością dystalną u 9 osób (69,23%) nastąpiła poprawa wartości ABI w granicach 0,5–0,9, u 2 osób (15,38%) zaobserwowano popra-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

wę ABI w granicach do 0,5, natomiast u 1 osoby (7,69%) nie odnotowano poprawy. Jedna osoba (7,69%) uzyskała wartość ABI > 0,9. Dane przedstawiono na rycinie 2. Przeprowadzono analizę z wykorzystaniem testu jednorodności brzegowej, aby ocenić, czy rozkład ABI przed i po zabiegu rewaskularyzacji był taki sam. Wartości ABI przed i po zabiegu kończyny operowanej przekodowano na zmienne ABI_przed_kategorie oraz ABI_po_kategorie o wartościach 1, 2, 3 wg wzoru: 1 – ABI poniżej 0,5, 2 – ABI w przedziale 0,5–0,9, 3 – ABI powyżej 0,9. Porównano rozkłady otrzymanych zmiennych testem jednorodności brzegowej (z opcją „dokładne”). W teście jednorodności brzegowej przeprowadzonym dla całej badanej grupy otrzymano p = 0,000061 (< 0,05), co pozwala wnioskować, że rozkłady ABI przed i po różnią się znamiennie. Również analiza przeprowadzona dla zmiennych na różnych poziomach niedrożności wykazała istotną statystycznie poprawę wartości wskaźnika ABI po zabiegu. Wykazano, że wzrost wartości ABI nie zależy istotnie od poziomu niedrożności tętnic (test χ2, p = 0.553). Średnio poziom dolegliwości bólowych przed zabiegiem rewaskularyzacji w trakcie badania PFWD wynosił 6,79, natomiast w trakcie badania MCD – 9. Trzy miesiące po zabiegu w trakcie badania PFWL wynosił średnio 5,79,

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Zespół Niedrożność Niedrożność Leriche’a udowo-podkolanowa dystalna

ABI > 0,9

ABI 0,5–0,9

ABI < 0,5

brak poprawy

Ryc. 2. Porównanie wartości wskaźnika kostka-ramię (ABI) 3 miesiące po zabiegu rewaskularyzacji pomiędzy poszczególnymi poziomami niedrożności

a MCD – 8,07. Analiza przeprowadzona na podstawie testu t-Studenta wykazała znaczące różnice wartości natężenia bólu przed i po zabiegu, zarówno w przypadku badania PFWD (p < 0,05), jak i MCD (p < 0,05). Dane przedstawiono na rycinie 3. Przed zabiegiem rewaskularyzacyji średni PFWD wynosił 24,74 m, natomiast 3 miesiące po zabiegu 49,91 m.

Tabela 2. Ocena zmiany wartości wskaźnika kostka-ramię przed i po zabiegu rewaskularyzacji w badanej grupie – test jednorodności brzegowej Wyniki testu Liczebność grupy Różne wartości Obserwacje poza przekątną

Cała grupa

Zespół Lerishe’a

Udowo-podkolanowa

Dystalna

N = 43

n = 14

n = 16

n= 13

Obserwowana statystyka MH

15,000

5,000

Średnia statystyka MH

23,000

0,000

8,000

Odchylenie standardowe statystyki MH

2,121

2,236

1,414

Standaryzowana statystyka MH

–3,771

2,236

–2,121

Istotność asymptotyczna (dwustronna)

0,000

0,025

0,034

Istotność dokładna (dwustronna)

0,000

0,063

Istotność dokładna (jednostronna)

0,000

0,031

Estymacja punktowa prawdopodobieństwa

0,000

0,031

0,31

Tabela 3. Analiza korelacji wzrostu wskaźnika kostka-ramię po zabiegu z poziomem niedrożności kończyny Testy χ2 Wartość

Istotność asymptotyczna (dwustronna)

Istotność dokładna (dwustronna)

χ2 Pearsona

3,305a

0,508

0,553

Iloraz wiarygodności

4,743

0,315

0,544

0,990

Dokładny test Fishera

3,420

Test związku liniowego

0,000b

N ważnych obserwacji

Istotność dokładna (jednostronna)

Estymacja punktowa prawdopodobieństwa

0,602

0,214

0,544 1,000

173

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

1 0

Dolegliwości bólowe PFWD przed zabiegiem

Dolegliwości bólowe MCD

3 miesiące po zabiegu

Ryc. 3. Poziom dolegliwości bólowych dystansu bezbólowego (PFWD) (t = 5,486, p = 0.000) i maksymalnego dystansu chromania (MCD) (t = 7,368, p = 0,000) przed i po zabiegu rewaskularyzacji (analiza testem t-Studenta)

PFWD przed zabiegiem

PFWD 3 miesiące po zabiegu

dystans powyżej 200 m dystans 50–100 m

MCD MCD przed 3 miesiące zabiegiem po zabiegu

dystans 100–200 m

dystans < 50 m

Ryc. 4. Porównanie dystansu bezbólowego (PFWD) (p = 0,000) i maksymalnego dystansu chromania (MCD) (p = 0,000) przed i 3 miesiące po zabiegu rewaskularyzacji (p – istotność dokładna w teście dwumianowym)

70 60

4.5

3.5 3

2.5

2 Jakość życia przed zabiegiem

somatyczna

psychologiczna

Jakość życia 3 miesiące po zabiegu socjalna

środowiskowa

1.5 1 0.5 0

Ryc. 5. Ocena jakości życia przed i 3 miesiące po zabiegu rewaskularyzacji

Dystans bezbólowy poprawił się u 42 pacjentów (97,67%). Z kolei przed zabiegiem wartość MCD wynosiła średnio 55,35 m, a 3 miesiące po zabiegu – 130,91 m. Maksymalny dystans chromania poprawił się u 40 osób (93,02%). Przed zabiegiem rewaskularyzacji PFWD > 100 m uzys kało 0 osób, dystans 50–100 m – 3 osoby (6,4%), natomiast < 50 m aż 40 osób (85%). Z kolei MCD 100–200 m uzyskało 5 osób (10,6%), 50–100 m – 16 osób (34%). Najwięcej, bo 22 osoby (46,8%), przeszło dystans < 50 m. Trzy miesiące po zabiegu rewaskularyzacyjnym PFWD powyżej 100 m uzyskały 2 osoby (4,65%), dystans między 50–100 m – 17 osób (39,53%), a dystans do 50 m – 24 osoby (55,81%). Z kolei MCD powyżej 200 m uzyskało 8 osób (18,60%), dystans 100–200 m – 16 osób (37,21%), 50–100 m – 15 osób (34,88%), natomiast poniżej 50 m – 4 osoby (9,30%). Analiza z wykorzystaniem testu dwumianowego wykazała, że osiągnięty efekt wzrostu dystansu jest statystycznie znamienny. Dane przedstawiono na rycinie 4.

174

Wynik kwestionariusza chromania przestankowego przed zabiegiem

3 miesiące po zabiegu

Ryc. 6. Porównanie wartości punktowej kwestionariusza chromania przestankowego przed zabiegiem rewaskularyzacji i trzy miesiące po zabiegu (t = 9,398, p = 0,000), test t-Studenta

Jakość życia była oceniana na czterech poziomach: somatycznym, psychologicznym, socjalnym i środowiskowym. Przed zabiegiem rewaskularyzacji pacjenci uzyskali w sferze somatycznej średnio 40,47 pkt, w sferze psychologicznej 63,30 pkt, socjalnej 70,95 pkt, środowiskowej 66,70 pkt. Trzy miesiące po zabiegu rewaskularyzacji badani uzyskali odpowiednio średnie wyniki: w sferze somatycznej 45,67 pkt, psychologicznej 65,67 pkt, socjalnej 71,19 pkt, środowiskowej 69,44 pkt. Różnice były znamienne statystycznie we wszystkich obszarach poza socjalnym. Dane przedstawiono na rycinie 5. Wartości uzyskane na podstawie kwestionariusza chromania przestankowego przed zabiegiem rewaskularyzacji wynosiły średnio 74,87%, natomiast 3 miesią-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

ce po zabiegu średnio 59,59%, co świadczy o poprawie. Różnice były statystycznie znamienne. Dane przedstawiono na rycinie 6.

Omówienie Celem zabiegu rewaskularyzacyjnego jest poprawa warunków krążenia obwodowego, co wyraża się poprawą wskaźników obiektywnych (m.in. wartości ABI), ale i subiektywnych (dystans chromania, ból, jakość życia). W niniejszym badaniu wyniki świadczą o poprawie przepływu krwi wyrażonej poprzez wskaźnik ABI u 93,02% badanych pacjentów. Po 3 miesiącach od zabiegu rewaskularyzacji najwięcej osób miało wartość ABI 0,5–0,9 (60,47%) na operowanej kończynie dolnej. Spośród 16 pacjentów z niedrożnością udowo-podkolanową u 9 osób (56,25%) nastąpiła poprawa wartości ABI w granicach 0,5–0,9, u 7 osób (43,75%) poprawa ABI w granicach do 0,5. Pomiary dystansu chromania przestankowego na bieżni elektrycznej o prędkości 3,2 km/godz. wykazały poprawę PFWD u 42 pacjentów (97,67%) oraz MCD u 40 osób (93,02%). W badaniach Juszkata i wsp. [18] uczestniczyło 77 pacjentów z niedrożnością udowo-podkolanową, których poddano wewnątrznaczyniowej rewaskularyzacji. W badaniu oceniano wartość ABI oraz MCI na bieżni o prędkości 4,5 km/godz. Osoby zakwalifikowane do badania miały wykonywany pomiar ABI, badanie USG Doppler na bieżni przed zabiegiem rewaskularyzacji oraz podczas kontrolnych wizyt po zabiegu chirurgicznym (w 3. dniu po zabiegu oraz po 6–18 miesiącach). Wskaźnik kostka–ramię po zabiegu wzrósł średnio z 0,69 na 0,84. Ponadto objawy chromania przestankowego ustąpiły całkowicie u 51 pacjentów, natomiast u 19 chorych dystans chromania wydłużył się. U 7 pacjentów nie odnotowano poprawy. Skuteczność hemodynamiczną zabiegu rewaskularyzacji po 3 dniach od dokonania oceniono na 92,7%, natomiast po 6–18 miesiącach skuteczność rozumiana jako swobodny przepływ przez naczynie oceniana była na 91%. Skuteczność rewaskularyzacji opisują także Belowski i wsp. [19]. Analizując 763 zabiegi udrażniające tętnice przeprowadzone w latach 2009–2010, wykazali, że zwiększenie napływu do leczonej kończyny uzyskano w 97,5% przypadków. Pogorszenie wystąpiło zaledwie u 0,5%. Badania własne udowodniły poprawę jakości życia we wszystkich aspektach 3 miesiące po przebytej rewaskularyzacji. Wyższy poziom jakości życia deklarowały osoby o niższym stopniu zaawansowania choroby oraz osoby starsze. Wiele badań dowiodło, że u chorych z niedokrwieniem tętniczym kończyn dolnych obserwuje się obniżony poziom jakości życia w porównaniu z osobami zdrowymi w podobnym wieku. Potwierdzają to wyniki badań Gulati i wsp. [20] na grupie 235 chorych z niedokrwieniem tętniczym kończyn dolnych. W badaniu posłużono się narzędziami sF36, nHP, euroQoL.

Wykazano, że obniżenie jakości życia we wszystkich aspektach zależy bezpośrednio od stopnia niedokrwienia kończyny i zaawansowania choroby. Randomizowane badania BASIL oceniały jakość życia chorych poddanych rewaskularyzacji z powodu niedokrwienia tętniczego kończyn dolnych za pomocą formularzy SF-36 i EuroQoL. Badania trwały 5,5 roku i obejmowały 452 chorych z krytycznym niedokrwieniem i zwężeniem tętnicy podkolanowej i udowej. Przed zabiegiem pacjenci oceniali jakość życia bardzo nisko, natomiast po zabiegu jakość życia poprawiła się, jednakże wartości te nie były statystycznie istotne [21]. Badania dotyczące jakości życia pacjentów po rewaskularyzacji przeprowadzili także Biancari i wsp. [22]. Celem tych badań była ocena wpływu hemodynamicznie udanego bądź nieudanego pomostowania lub angioplastyki na jakość życia pacjentów z PAD. Przebadano 146 pacjentów (97 przeszło udaną rewaskularyzację, 49 nieudaną) pod kątem jakości życia za pomocą profilu zdrowotnego Nottingham. Analiza wyników wykazała, że udana hemodynamicznie rewaskularyzacja powoduje natychmiastowy, trwały i pozytywny wpływ na jakość życia pacjentów. Pomimo niewydolności hemodynamicznej u pacjentów, u których zabieg nie powiódł się, obserwowano zmniejszenie bólu, poprawę reakcji emocjonalnych, snu i relacji rodzinnych podczas rocznej oceny kontrolnej. Poprawę jakości życia u pacjentów z PAD wykazano także w badaniach Wann-Hanssona i wsp. [23]. Badanie zostało przeprowadzone na 80 uczestnikach z chromaniem przestankowym oraz 62 osobach z niedokrwieniem krytycznym. Oceny jakości życia dokonano za pomocą profilu zdrowotnego Nottingham przed zabiegiem rewaskularyzacji oraz kolejno 6 miesięcy, 12 miesięcy i do 4 lat po operacji. Znaczącą, trwałą poprawę jakości życia odnotowano po 6 i 12 miesiącach po udanej rewaskularyzacji u pacjentów z chromaniem przestankowym. Pacjenci deklarowali zwiększenie energii, zmniejszenie bólu, poprawę zdolności fizycznych. Z kolei w przypadku pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn po zabiegu poprawiła się jakość snu oraz percepcja bólu. U tych pacjentów w okresie od 12 miesięcy do 4 lat znacząco pogorszyła się jednak sprawność funkcjonalna. Wyniki badań w niniejszej pracy wykazały skuteczny wpływ rewaskularyzacji na poprawę dystansu chromania przestankowego. Trzy miesiące po zabiegu PFWD powyżej 100 m uzyskało 4,65%, dystans między 50–100 m – 39,53%, a dystans do 50 m – 55,81%. Z kolei MCD powyżej 200 m uzyskało 18,60%, dystans 100–200 m – 37,21%, 50–100 m – 34,88%, natomiast poniżej 50 m – 9,30%. W badaniach Spannbauer i wsp. [24] porównywano, na ile maksymalny dystans chromania przestankowego podawany subiektywnie przez pacjenta jest zgodny z maksymalnym dystansem, jaki jest w stanie pokonać wraz z terapeutą na korytarzu. W badaniu uczestniczyło 35 osób z PAD i objawami chromania przestankowego.

175

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

Wyniki przedstawiały znaczną rozbieżność między badanymi aspektami. Dwudziestu ośmiu pacjentów (80%) deklarowało krótszy dystans niż badany obiektywnie. Jedynie 5 pacjentów (14%) podawało wiarygodną odległość dystansu. Okazuje się, że chorzy mają tendencję do zaniżania rzeczywistego wyniku. Metaanaliza Vemulapalli i wsp. [25] bada wyniki leczenia 7475 pacjentów z PAD. Spośród różnych metod leczniczych okazało się, że sam trening wysiłkowy poprawił zarówno maksymalny dystans marszu (MCD) do wartości średniej 150 m, jak i odległość dystansu bezbólowego do wartości średniej 39 m. Metaanaliza porównująca skuteczność leczenia inwazyjnego z zachowawczym (treningi wysiłkowe) wśród pacjentów z PAD przeprowadzona została przez Nordanstig i wsp. [26]. Różnice pomiędzy badanymi grupami oceniane były na podstawie wyników wskaźnika ABI oraz dystansu chromania przestankowego na bieżni (PFWD oraz MCD). Suma uczestników wynosiła 873 pacjentów, a porównywane były różne kombinacje metod leczniczych. Okazało się, że efekty są lepsze w przypadku terapii łączonej, czyli rewaskularyzacji i wysiłku fizycznego niż samego zabiegu chirurgicznego. Wyniki te dotyczyły zarówno poprawy ABI, jak i dystansu chromania. Nie stwierdzono jednak istotnych różnic w wynikach porównujących leczenie operacyjne z zachowawczym. U pacjentów z chromaniem przestankowym aktualne dowody przemawiają za poprawą ABI i dystansu chromania, gdy do zabiegu rewaskularyzacji dodaje się treningi wysiłkowe. W przedstawionych w pracy wynikach badana grupa jest mała, stąd nie można było przeprowadzić wiarygodnej analizy statystycznej, niemniej jednak należy podkreślić, że są to wyniki wstępne, które już na tym etapie jawią się dość obiecująco.

Wnioski Zabieg rewaskularyzacji tętnic kończyn dolnych korzystnie wpływa na poprawę ukrwienia kończyny dolnej wyrażanej jako ABI. Zabieg rewaskularyzacji u pacjentów z PAD zwiększa zarówno PFWD, jak i MCD. U większości pacjentów ból niedokrwienny pojawia się nadal w pierwszych 50 m chodu, dlatego należałoby podjąć kontynuację leczenia, np. treningi marszowe, by zwiększyć dystans chromania przestankowego. Zabieg rewaskularyzacji poprawia jakość życia pacjentów z PAD w sferze somatycznej, psychologicznej, socjalnej oraz środowiskowej, a także zwiększa wydolność funkcjonalną.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

176

Piśmiennictwo 1. Mutangadura GB. World Health Report 2002: reducing risks, promoting healthy life: World Health Organization, Geneva, 2002. Agric Econ 2004; 30: 170-172. 2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA i wsp. Konsensus dotyczący postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II). Acta Angiol 2007; 13: 26-32. 3. Hirsch A, Criqui M, Treat-Jacobson D i wsp. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317-1324. 12. Ponczek D, Piotrowska K, Felsmann M i wsp. Percepcja bólu u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Piel Chir Angiol 2012; 1: 13-19. 4. Sztuczka E, Szewczyk MT. Assessment of motivation of patients with peripheral arterial disease to stop smoking based on Nina Schneider’s test. Piel Chir Angiol 2008; 1: 5-11. 5. Kullo IJ, Bailey KR, Kardia SL i wsp. Ethnic differences in peripheral arterial disease in the NHLBI Genetic Epidemiology Network of Arteriopathy (GENOA) study. Vasc Med 2003; 8: 237-242. 6. Allison MA, Ho E, Denenberg JO i wsp. Ethnic-specific prevalence of peripheral arterial disease in the United States. Am J Prev Med 2007; 32: 328-333. 7. Spannbauer A, Jaworek J, Mika P i wsp. Czy chorzy z chromaniem przestankowym znają zasady leczenia treningiem marszowym. Przew Lek 2012; 2: 33-38. 8. Hamburg NM, Creager MA. Pathophysiology of intermittent claudication in peripheral artery disease. Circ J 2017; 1: 1-16. 9. Mika P, Spodaryk K, Cencora A. Zmiany dystansu marszu i przepływu tętniczego w kończynach dolnych podczas treningu marszowego u pacjentów z chromaniem przestankowym. Reh Med 2005; 9: 9-15. 10. Kayhan A, Palabıyık F, Serinsöz S I wsp. Multidetector CT angiography versus arterial duplex USG in diagnosis of mild lower extremity peripheral arterial disease: is multidetector CT a valuable screening tool? Eur J Radiol 2012; 81: 542-546. 11. Spannbauer A, Jaworek J, Mika P i wsp. Pomiar wskaźnika kostka-ramię i dystansu chromania u chorych z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych – zadanie nie tylko dla pielęgniarki chirurgicznej. Piel Chir Angiol 2011; 2: 88-92. 12. Casillas JM, Troisgros O, Hannequin A i wsp. Rehabilitation in patients with peripheral arterial disease. An Physical Reh Med 2011; 54: 443-461. 13. Spronk S, Bosch JL, Hoed PT i wsp. Intermittent claudication: clinical effectiveness of endovascular rewascularisation versus supervised hospital-based exercise training-randomized controlles trail. Radiology 2009; 250: 586-589. 14. Ruiz-Canela M, Martínez-González MA. Lifestyle and dietary risk factors for peripheral artery disease. Circ J 2014; 3: 553-559. 15. Nicolai SP, Viechtbauer W, Kruidenier LM i wsp. Reliability of treadmill testing in peripheral arterial disease: a meta-regression analysis. J Vasc Surg 2009; 50: 322-329. 16. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J i wsp. The WIfI classification as a prognostication of lower extremity artery sclerosis development and benefits resulting from therapy implementation. Piel Chir Angiol 2018; 1: 1-7. 17. Aboyans V, Björck M, Brodmann M i wsp. Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Kardiol Pol 2017; 75: 1065-1160. 18. Juszkat R, Pukacki F, Żabicki B i wsp. Wyniki przezskórnej angioplastyki odcinka udowo-podkolanowego w zmianach miażdżycowych typu A według klasyfikacji TASC. Chir Pol 2005; 9: 193-201. 19. Belowski A, Krzanowski M. Bezpieczeństwo i doraźne efekty rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej tętnic kończyn dolnych – ocena prospektywna na podstawie Małopolskiego Rejestru Zabiegów Wewnątrznaczyniowych. Chir Pol 2011; 13: 98-106.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4/2020

20. Gulati S, Coughlin PA, Hatfield J i wsp. Quality of life in patients with lower limb ischemia; revised suggestions for analysis. J Vasc Surg 2009; 49: 122-126. 21. Andziak P. Results of the BASIL Trial indicate a high effectiveness of the angioplasty in severe ischaemia of the leg. Kardiol Pol 2006; 64: 553-554. 22. Biancari F, Salenius JP, Heikkinen M i wsp. Risk-scoring method for prediction of 30-day postoperative outcome after infrainguinal surgical revascularization for critical lower-limb ischemia: a Finn vasc registry study. World J Surg 2007; 31: 217-225. 23. Wann-Hansson C, Hallberg IR, Risberg B i wsp. Health‐related quality of life after revascularization for peripheral arterial occlusive disease: long-term follow-up. J Adv Nurs 2005; 51: 227-235. 24. Spannbauer A, Jaworek J, Chwała M i wsp. Does real maximal claudication distance correspond with patients estimation? Piel Chir Angiol 2009; 1: 139-143. 25. Vemulapalli S, Dolor RJ, Hasselblad V i wsp. Comparative effectiveness of medical therapy, supervised exercise, and revascularization for patients with intermittent claudication: a network meta‐ analysis. Clin Cardiol 2015; 38: 378-386. 26. Nordanstig J, Gelin J, Hensäter M i wsp. Walking performance and health-related quality of life after surgical or endovascular invasive versus non-invasive treatment for intermittent claudication – a prospective randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42: 220-227.

177

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

SERWIS

e-Praktyka

Leczenia Ran A R T Y K U ŁY | WA R S Z TAT Y | K O N F E R E N C J E

serwis dla specjalistów zajmujących się leczeniem ran www.termedia.pl/eplr • darmowe materiały edukacyjne • zobacz nagrania z trzydniowych Warsztatów Dobrej Praktyki Leczenia Ran