Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020 by Termedia sp. z o.o.

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo Termedia Publishing House

Producent:

Przedstawiciel w Polsce:

Roztwór oraz żel do płukania i antyseptyki ran

Oryginał jest tylko jeden! Największa liczba publikacji REFUNDACJA* Hydrogel 120 g 250 g

Cena w aptece 23,71 / 12,82 zł 22,68 / 0,00 zł

Jedyny roztwór podchlorynów o stężeniach po 40ppm HOCl i NaOCl wymieniany w europejskim konsensusie Wound Antiseptis: Update 2018 na rynku medycznym w Polsce

Jest bezpieczny dla ludzkich komórek, nie powoduje żadnych skutków ubocznych, nie wymaga wypłukiwania, jest przeznaczony do stosowania z NPWT Posiada szerokie spektrum przeciwdrobnoustrojowe, usuwa biofilm, redukuje stan zapalny, redukuje nieprzyjemny zapach, przyśpiesza gojenie ran Rekomendowany jako pierwszy wybór do płukań chirurgicznych przetok, jamy brzusznej, otrzewnej czy OUN**

Maksymalna skuteczność Pełna biozgodność Więcej informacji na stronach:

www.microdacyn.pl

KIKGEL Sp. z o.o. | ul. Skłodowskiej 7 | 97-225 Ujazd | tel.: 44 719 23 40 | fax: 44 719 28 39 | e-mail: biuro@kikgel.com.pl * W przypadku przewlekłych owrzodzeń oraz epidermolysis bullosa, zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2020 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 września 2020 r. ** Zgodnie z Consensus of Wound Antisepsis; Update 2018, A.Kramer at al.,Skin Pharmacol Physiol 2018;31:28-58

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Redaktor językowy/Language editor Małgorzata Kowalska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz, prof. UMP – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Prezes Zarządu Wydawnictwa/President of the Management Board of the Termedia Publishing House Janusz Michalak Sekretarz Redakcji/Production Editor Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl

Nakład: 1500 egz./Circulation of 1,500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.

Spis treści Opieka nad chorym po operacji z powodu ropnia i przetoki odbytu

Perioperative care of patients after anal abscess and fistula Elżbieta Kozłowska, Katarzyna Cierzniakowska, Zbigniew Banaszkiewicz, Aleksandra Popow, Oliwia Wiklak

Pielęgnacja skóry – istotny aspekt opieki nad chorym z raną przewlekłą. Opis dwóch przypadków klinicznych

Skin care as an important aspect of care for patients with chronic wounds. Description of two clinical cases Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk

Przystosowanie psychiczne osób z chorobą nowotworową po leczeniu chirurgicznym

106

Mental adaptation of people with cancer after surgery Jolanta A. Glińska, Ewa Dańko, Łukasz Dziki, Adam Dziki, Beata Kunikowska

Ocena zadowolenia pacjentów ze znieczulenia stosowanego do zabiegu chirurgicznego

112

Grading of satisfaction from general anesthesia used for surgery operation Daria Schneider-Matyka, Dorota Jarecka, Małgorzata Starczewska

Jakość życia pacjentów ze skrzywioną przegrodą nosa przed i po leczeniu operacyjnym

118

The quality of life of patients with deviated nose septum before and after surgical treatment Agata Korowacka, Tomasz Piątek, Piotr Małkowski

Ocena przestrzegania zaleceń terapeutycznych i akceptacji choroby u pacjentów ze stopą cukrzycową Assessment of diabetes acceptance and compliance with therapeutic recommendations in a patient with diabetes foot Anna M. Cybulska, Marta Nowak, Beata Mroziak, Elżbieta Grochans

124

SREBRO SREBRO ® NA WAGĘ ZŁOTA NA WAGĘ ZŁOTA®® Lepsze wyniki terapii1-4 1-4 Lepsze wyniki terapii 1-4 Lepsze wyniki terapii Szybsze gojenie ran przewlekłych2-5 2-5 Szybsze gojenie ran przewlekłych 2-5 Szybsze gojenie ran przewlekłych Działanie bakteriobójcze już w 30 min.66 Działanie Działanie bakteriobójcze bakteriobójcze już już w w 30 30 min. min.6

®®

Poprawa jakości życia pacjenta1-3,7 1-3,7 Poprawa jakości życia pacjenta 1-3,7 Poprawa jakości życia pacjenta Korzystny koszt całościowej terapii1,8,9 1,8,9 Korzystny Korzystny koszt koszt całościowej całościowej terapii terapii1,8,9

Rozwiązania dla ran z cechami infekcji Rozwiązania Rozwiązania dla dla ran ran zz cechami cechami infekcji infekcji

Ag Ag Ag

Border Ag Border Border Ag Ag Do

7 7 7

Do Do dni

dni dni

40% niższe koszty terapii99 40% 40% niższe niższe koszty koszty terapii terapii9

dni dni

71% niższe ryzyko infekcji10 10 71% 71% niższe niższe ryzyko ryzyko infekcji infekcji10

Exufi ber Exufi Exufiber ber

Transfer Ag Transfer Transfer Ag Ag

Ć! NOWOĘBŚ H IC! Ć OK Ś GŁ O N RAW DOO ! N Ć Ś O H W IC O OK N ĘB DO RAN GŁĘBOKICH DO RAN GŁ

14 14 14

7 7 7

Do Do dni dni dni

Redukcja cech infekcji o 96% w ZSC55 Redukcja Redukcja cech cech infekcji infekcji o o 96% 96% w w ZSC ZSC5

Do Do dni dni dni

Zapobiega odtwarzaniu Zapobiega odtwarzaniu Zapobiega odtwarzaniu struktury biofilmowej (in vivo)11,12 11,12 struktury 11,12 struktury biofi biofilmowej lmowej (in (in vivo) vivo) 23% wyższa retencja13 13 23% 23% wyższa wyższa retencja retencja13

1. Dissemond J et al. Evidence for silver in wound care, meta-analysis of clinical studies from 2000–2015. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 May;15(5):524-535. 2. Gee Kee E et al Randomized controlled trial of three burns dressings for partial thickness burns in children. 2015 Aug;41(5):946-55. Meaume S. et al. Aofstudy to compare a new self adherent soft silicone withMay;15(5):524-535. a self adherent polymer II pressure ulcers. Ostomy Management, 4. Wiberg A.B. 1. Dissemond J et Burns. al. Evidence for silver in wound 3.care, meta-analysis clinical studies from 2000–2015. J Dtsch Dermatoldressing Ges. 2017 2. Geedressing Kee E etinalstage Randomized controlled trial ofWound three burns dressings 2003. for partial thickness et al. Preventing a soft in silicone in-vitro presented at the 3rd Congress of the dressing WUWHS, Toronto, 2008. 5. Gee Dhataryija al. AnII open, non comperative evaluation of performance and 1. Dissemond J etmaceration al. Evidence for silver wounddressing: meta-analysis clinical studies from 2000–2015. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 May;15(5):524-535. 2. Kee E etKinet alstage Randomized controlled trial ofmulticentre three burns dressings 2003. for partial thickness burns in children. Burns. 2015with Aug;41(5):946-55. 3.care, Meaume S. etevaluations. al. Aofstudy toPoster compare a new self adherent soft silicone with a selfCanada, adherent polymer dressing pressure ulcers. Ostomy Wound Management, 4. Wiberg A.B. safety an antimicrobial exudate transfer dressing on in-vitro diabetic footA ulcers. case series. J. Wound Care 256–265. 6. with Chadwick P,adherent Taherinejad F,5.Hamberg K,KWaring M. Clinicalnon and scientifi c data on a silver-containing burns inusing children. Burns. 2015with Aug;41(5):946-55. 3. Meaume S. etevaluations. al. study toAPoster compare a new self adherent soft25(5): silicone dressing a selfCanada, polymer dressing inetstage II open, pressure ulcers. Ostomy Wound Management, 4. Wibergfoam A.B. et al. Preventing maceration a soft silicone dressing: presented at the 3rd2016; Congress of the WUWHS, Toronto, 2008. Dhataryija al. An comperative multicentre evaluation 2003. ofsoft-silicone performance and dressing: an overview. Journal of Wound Care 2009;18(11):483-491. 7. White R. et al. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use. Wounds UK, 2005. 8. Gee Kee E et al. Cost-eff ectiveness of silver dressings for paediatric partial thickness et al. Preventing maceration with a soft silicone dressing: presented at theCare 3rd2016; Congress of the WUWHS, Toronto, Canada, 2008. F,5.Hamberg DhataryijaK,KWaring et al. An multicentre evaluation ofsoft-silicone performancefoam and safety using an antimicrobial exudate transfer dressing on in-vitro diabeticevaluations. foot ulcers. APoster case series. J. Wound 25(5): 256–265. 6. Chadwick P, Taherinejad M.open, Clinicalnon andcomperative scientific data on a silver-containing burns: An economic evaluation from a randomized controlled trial. Burns. 2017 Jun;43(4):724-732. 9. Silverstein P. et al. Anopen, parallel, randomized, comparative, multicenter study to evaluate the cost-eff ectiveness, performance, tolerance, and safety using an antimicrobial exudate transfer dressing on diabetic foot ulcers. A case series. J. Wound Care 2016; 25(5): 256–265. 6. Chadwick P, Taherinejad F, Hamberg K, Waring M. Clinical and scientifi c data on a silver-containing soft-silicone foam dressing: an overview. Journal of Wound Care 2009;18(11):483-491. 7. White R. et al. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use. Wounds UK, 2005. 8. Gee Kee E et al. Cost-effectiveness of silver dressings for paediatric partial thickness safetyof a silver contain in soft silicone foam dressing vs silver sulfadiazine cream. J BurnCareRes. 2011 Nov-Dec; 32(6). 10. Zurcher S, Krapfl L, Burds A. Reducing postoperative surgical site infections in coronary artery bypass graft patients. Poster dressing: an overview. Journal of Wound Care 2009;18(11):483-491. 7. White R. et al. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use. Wounds UK, 2005. 8. Gee Kee E et al. Cost-eff ectiveness of silver dressings for paediatric partial thickness burns: An economic evaluation from a randomized controlled trial. Burns. 2017 Jun;43(4):724-732. 9. Silverstein P. et al. Anopen, parallel, randomized, comparative, multicenter study to evaluate the cost-effectiveness, performance, tolerance, and presentation at the 45th Conference the Wound Ostomy and Continence Nurses Society, 2011 Seattle, WA, USP.32(6). 2013. 11. Zurcher Davis,parallel, S.S,C.,Krapfl Li,randomized, J. L, , Gil, J., Head, C., Valdes, J., Glinos, G.surgical D., Solis, M.infections , Higa,theA.cost-eff andcoronary Pastar, I.artery (2019), Preclinical evaluation of a burns: Ana economic evaluation from a randomized controlled trial. Burns. 2017 Jun;43(4):724-732. 9. Silverstein et al. 10. Anopen, multicenter study tosite evaluate ectiveness, performance, tolerance, and safetyof silver contain inAnnual soft silicone foamofdressing vs silver sulfadiazine cream. J BurnCareRes. Nov-Dec; Burds A.comparative, Reducing postoperative in bypass graft patients. Poster novel silver gelling fi45th ber in dressing on Pseudomonas aeruginosa in a and porcine wound model.2011 Wound Rep US Reg, 27: 360-365 et of apostoperative Gelling FiberG.Dressing with Biofi lm Infections and Enhance safetyof a silver contain soft silicone foamofdressing vs silver sulfadiazine cream. infection J BurnCareRes. Nov-Dec; 32(6). 10. Burds A. Reducing surgical in bypass graft patients. Poster presentation at the Annual Conference the Wound Ostomy Continence Nurses Society, Seattle, WA, 2013. 11. Zurcher Davis,12.S.S,Gil C.,Krapfl Li,at. J. L, ,2017. Gil, J.,Evaluation Head, C., Valdes, J., Glinos, D., Solis,site M.infections ,Silver Higa,toA.Eliminate andcoronary Pastar,MRSA I.artery (2019), Preclinical evaluation of a the Healing. Poster presented at the Symposium on Advanced Wound Care Spring meeting/Wound Healing Society (WHS) Annual Meeting 2017, Apr 05 09, 2017, San Diego, CA, USA. 13. Surgical Materials Testing Laboratory. BS EN 13726-1:2002: presentation at the fi45th Annual Conference of the Wound Ostomy Continence Nurses Society, 11. Davis,12.S. Gil C., et Li,at. J. ,2017. Gil, J.,Evaluation Head, C., Valdes, J., Glinos, D., Solis,with M. ,Silver Higa,toA.Eliminate and Pastar,MRSA I. (2019), Preclinical of a novel silver gelling ber dressing on Pseudomonas aeruginosa in a and porcine wound infection model.Seattle, WoundWA, Rep US Reg,2013. 27: 360-365 of a Gelling FiberG.Dressing Biofilm Infectionsevaluation and Enhance Test methods for primary wound dressings. Mölnlycke Health Care. Data on fi le. (2014) novel silver gelling fi ber dressing on Pseudomonas aeruginosa in a porcine wound infection model. Wound Rep Reg, 27: 360-365 12. Gil et at. 2017. Evaluation of a Gelling Fiber Dressing with Silver to Eliminate MRSA Biofi lm Infections and Enhance the Healing. Poster presented at the Symposium on Advanced Wound Care Spring meeting/Wound Healing Society (WHS) Annual Meeting 2017, Apr 05 - 09, 2017, San Diego, CA, USA. 13. Surgical Materials Testing Laboratory. BS EN 13726-1:2002: the Healing. Poster presented at the Symposium on Advanced Wound Care Spring meeting/Wound Healing Society (WHS) Annual Meeting 2017, Apr 05 09, 2017, San Diego, CA, USA. 13. Surgical Materials Testing Laboratory. BS EN 13726-1:2002: Test methods for primary wound dressings. Mölnlycke Health Care. Data on file. (2014) Test methods for primary wound dressings. Mölnlycke Health Care. Data on file. (2014)

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Opieka nad chorym po operacji z powodu ropnia i przetoki odbytu Perioperative care of patients after anal abscess and fistula

Elżbieta Kozłowska1, Katarzyna Cierzniakowska1, Zbigniew Banaszkiewicz2, Aleksandra Popow1, Oliwia Wiklak3 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Katedra Chirurgii Ogólnej, Kolorektalnej i Onkologicznej, Wydział Lekarski, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Studenckie Koło Naukowe Katedry Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 3: 93–98 Praca wpłynęła: 25.04.2020, przyjęto do druku: 4.06.2020 Adres do korespondencji: Katarzyna Cierzniakowska, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: kasia.cier@o2.pl

Streszczenie

Summary

Ropnie i przetoki odbytu stanowią przyczynę częstych hospitalizacji chorych na oddziałach chirurgicznych. Podczas gdy zabiegi nacięcia i drenażu ropnia są wykonywane w większości na oddziałach chirurgicznych w trybie ostrego dyżuru, przetoki – zwłaszcza te skomplikowane – wymagają zaopatrzenia w specjalistycznych ośrodkach proktologicznych. Niestety pomimo zastosowania coraz to nowych, zaawansowanych sposobów leczenia dochodzi do nawrotów choroby lub skutków ubocznych wcześniej wykonanych zabiegów. Dlatego poprawa jakości życia chorego jest głównym celem opracowywania nowoczesnych metod leczenia. Aby spełnić te warunki, potrzebna jest wiedza, doświadczenie i profesjonalizm w działaniach chirurga i kadry pielęgniarskiej w całym okresie okołooperacyjnym. Istotną rolę w opiece pooperacyjnej odgrywa edukacja, a złożona patogeneza tej jednostki chorobowej wymaga indywidualnego podejścia do chorego.

Anal abscesses and fistula often cause hospitalisation of patients in surgical wards. Abscess cutting and closing operations are undertaken in most of surgical wards in the ER mode; however, fistula, mainly the complicated ones, need better equipped with special proctological facilities. Unfortunately, despite using modern, advanced methods of treatment, the disease or complications that appear after surgery often return. That is why the improvement of patient’s life is the most important goal in developing new methods of treatment. To meet these conditions we require knowledge, experience, and professionalism in surgical and nursing staff actions in the whole operative process. An important aspect of postoperative care is education, and the pathogenesis of this disease demands individual patient care. Key words: nursing care, perioperative period, anal abscess and fistula.

Słowa kluczowe: opieka pielęgniarska, okres okołooperacyjny, ropień i przetoka odbytu.

Wstęp Ropnie i przetoki odbytu, pomimo zastosowania coraz nowszych, zaawansowanych sposobów leczenia, charakteryzują się tendencją do nawrotów, stanowiąc wskazanie do ponownych hospitalizacji chorego [1]. Historia leczenia przetok okołoodbytowych sięga czasów starożytnych i została opisana po raz pierwszy przez Hipokratesa (460–377 r. p.n.e). W leczeniu przetok używano już wtedy dwuetapowych technik

chirurgicznych z setonażem, które po pewnych modyfikacjach są stosowane do dziś. W XVII-wiecznej Europie królewski chirurg Charles Francois Felix z powodzeniem zoperował przetokę króla Ludwika XIV. Następnym rewolucyjnym momentem był rok 1976, kiedy to Parks zaproponował i opisał klasyfikację przetok używaną do czasów obecnych. W tym samym okresie w Polsce dziedzinę proktologii rozwijał jeden z twórców pierwszego oddziału proktologii, docent Mieczysław Tylicki. Jako pierwszy podał

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

on polskie dane epidemiologiczne na podstawie 1000 przebadanych osób. W badanej populacji było 15 osób z ropniami i 67 z przetokami odbytu, z czego większą część stanowili mężczyźni. Podobne wyniki uzyskał dr Aleksander Sowula po 30 latach od badań Tylickiego, co świadczy o tym, że wśród osób zgłaszających się z powodów proktologicznych 8% cierpi na ropień lub przetokę odbytu [2].

Definicja i klasyfikacja ropni i przetok odbytu Ropień odbytu to zamknięta przestrzeń zawierająca ropę i bakterie umiejscowiona w tkankach miękkich w okolicy odbytu i odbytnicy. Infekcja najczęściej zaczyna się od zapalenia krypty odbytowej i gruczołów odbytowych Hermanna. Przetoka odbytu jest kanałem wysłanym ziarniną zapalną łączącym otwór wewnętrzny, znajdujący się przeważnie w krypcie odbytu, z otworem zewnętrznym zlokalizowanym na skórze przy odbycie lub anodermie [3–5]. Fundamentalną klasyfikacją ropni jest ta stworzona przez Cormana opierająca się na ich usytuowaniu w przestrzeniach anatomicznych. Wyróżnia się następujące rodzaje ropni: przyodbytowe, kulszowo-odbytnicze, miedniczno-odbytnicze, międzyzwieraczowe oraz tzw. nietypowe. Klasyfikacja typu przetoki ma istotne znaczenie przy ostatecznym doborze techniki operacyjnej. Powstało wiele podziałów przetok, jednak najbardziej rozpowszechnioną i najchętniej stosowaną jest klasyfikacja Parksa z 1976 r., która opiera się na podaniu lokalizacji przetoki w stosunku do zwieraczy odbytu (zzo). W ten sposób wyróżnia się przetokę: • I – międzyzwieraczową – między zzo a zwieraczem wewnętrznym odbytu, Tabela 1. Objawy ropnia w zależności od jego umiejscowienia [6] Położenie ropnia

Objawy

płytko pod skórą

• ból w tej okolicy, który nasila się podczas defekacji oraz zmiany pozycji • uczucie rozpierania i dyskomfortu czy objaw chełbotania • miejscowy obrzęk i wzmożone ucieplenie

poszerzenie się infekcji na zwieracz zewnętrzny cewki i część błoniastą cewki moczowej

• miejscowy obrzęk i wzmożone ucieplenie • zaburzenia dyzuryczne, takie jak częstomocz i zatrzymanie moczu • w przypadku mężczyzn może pojawić się ropna wydzielina z prącia

wyżej od brzegu odbytu

• • • •

podwyższona temperatura ciała dreszcze pogarszające się samopoczucie leukocytoza

• II – przezzwieraczową – przez zzo na jego różnej wysokości, • III – nadzwieraczową – obejmującą swoim przebiegiem cały zzo, • IV – pozazwieraczową – omija ona zwieracze odbytu, przebiega przez dół kulszowo-odbytniczy i kończy się w ścianie odbytnicy [6]. Wielu badaczy określa ropień jako jednostkę ostrą, a przetokę jako przewlekłą fazę tej samej choroby, co jest ściśle związane z ich etiologią. Obydwie jednostki powstają bowiem na skutek zapalenia krypt odbytowych. W XIX wieku Chiari postawił tezę, że za początek powstania kanału przetoki odpowiada infekcja gruczołów odbytowych. Jego teoria została później wielokrotnie potwierdzona przez innych badaczy. Według statystyk za przyczynę powstawania przetok w 90% jest odpowiedzialny proces zapalny gruczołów odbytowych. Wśród pozostałych przyczyn powstawania ropni wymienia się choroby zapalne dolnego odcinka układu pokarmowego. To właśnie ropnie okołoodbytowe mogą być pierwszym objawem choroby Leśniowskiego-Crohna [7]. Do przyczyn powstawania ropni i przetok odbytu należą: • nowotwory odbytnicy i odbytu, • zmiany popromienne, • urazy jatrogenne, • uraz przy stosunkach analnych, wypadkach, samookaleczeniach, ciałach obcych, • gruźlica, HIV, • chłoniak, białaczka lub promienica [5].

Objawy ropnia i przetoki odbytu Pacjenci z ropniem odbytu mogą zgłaszać znacznie różniące się od siebie objawy, co jest związane z wysokością jego usytuowania (tab. 1). Objawy przetoki odbytu zależą od nasilenia stanu zapalnego i są związane z wyciekiem wydzieliny ropnej czy surowiczego płynu, a nierzadko kału, co prowadzi do świądu okolicy odbytu i do maceracji skóry. Pacjenci z przetoką często cierpią na nawracające ropnie odbytu, z którymi wiążą się dolegliwości bólowe tej okolicy [6].

Diagnostyka i leczenie Wyżej położone ropnie są trudniejsze w diagnozowaniu, przez co pacjent, który trafia do szpitala, jest w dużo gorszym stanie niż chory z ropniem położonym płytko, a proces leczenia jest często odwlekany w czasie. Diagnostyka ropni i przetok odbytu składa się z trzech elementów (tab. 2): • badania podmiotowego, • badania przedmiotowego, • badań dodatkowych [7].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Tabela 2. Diagnostyka ropni i przetok [7–10] Diagnostyka

Ropień odbytu

Przetoka odbytu

badanie podmiotowe

wywiad ukierunkowany na choroby współistniejące, takie jak: cukrzyca, choroby układu immunologicznego (AIDS, białaczka), oraz na przyjmowane leki, które mogą bezpośrednio wpłynąć na leczenie

wywiad pod kątem wcześniejszych epizodów choroby oraz inkontynencji, zwłaszcza występującej po wcześniejszych zabiegach proktologicznych

badanie • oglądanie okolicy odbytu – zaczerwienienie skóry i jej przedmiotowe uwypuklenie, ewentualne blizny po wcześniej naciętych ropniach • badanie palcem przez odbyt (pacjent w pozycji Simsa – na lewym boku ze zgiętymi nogami) – można zlokalizować palcem wygórowanie w kanale odbytu; jeżeli ból podczas badania jest bardzo nasilony, powinno być ono kontynuowane po uprzednim znieczuleniu chorego • anoskopia – uwidacznia powiększoną brodawkę odbytu, wypływającą ropę z krypty lub zmiany zapalne mogące sugerować np. chorobę zapalną jelit badania dodatkowe

• • • •

• oglądanie – obecność blizn pooperacyjnych oraz ich liczba; liczba blizn może świadczyć o obecności odgałęzień • badanie kanału odbytu palcem – lokalizacja bolesnego miejsca odpowiadającego chorej krypcie, przy uciśnięciu – wypływ ropy z zewnętrznego otworu przetoki, ocena funkcji zwieraczy poprzez polecenie pacjentowi zaciśnięcia zwieracza • rektoskopia – uwidacznia sączenie się ropnej wydzieliny z otworu wewnętrznego przetoki, zmiany zapalne lub popromienne błony śluzowej jelita

kolonoskopia klasyczna (ew. kolonoskopia wirtualna) badania obrazowe – fistulografia, endosonografia kanału odbytu ultrasonografia przezkroczowa, rezonans magnetyczny oraz tomografia komputerowa badania czynnościowe – sfinkterometria, anorektomanometria, elektromiografia igłowa i powierzchniowa

Najczęściej wykonywanym badaniem jest endosonografia, która obecnie coraz bardziej wypiera fistulografię. Badaniami cieszącymi się dużą popularnością w diagnostyce ropni i przetok są: ultrasonografia przezkroczowa i anorektomanografia, a w przypadkach bardziej złożonych przetok rezonans magnetyczny [7]. Leczenie ropni okołoodbytniczych polega na ich nacięciu i drenażu oraz na zastosowaniu celowanej antybiotykoterapii. Małe i wykryte w bardzo wczesnej fazie ropnie można odbarczyć za pomocą strzykawki, większość jednak jest nacinana od strony skóry lub od strony kanału odbytu, a o sposobie nacięcia ropnia decyduje jego położenie [10]. Przetoki, podobnie jak ropnie, są leczone chirurgicznie. Zasadą, którą powinien się kierować chirurg, jest szerokie nacięcie skóry w okolicy odbytu zapewniające drenaż ropnia przy jednoczesnym oszczędzeniu tkanki w kanale odbytu. U chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna leczenie przetoki powinno odbywać się w trakcie remisji choroby. Zabieg chirurgiczny powinien być zabiegiem oszczędzającym zwieracze [11]. Metody leczenia chirurgicznego przetok zależą od rodzaju, rozległości przetoki, kondycji zwieracza odbytu i chorób współistniejących. Często są to procedury wykonywane etapowo. Na pierwszym etapie wycięcie przetoki jest poprzedzone identyfikacją i setonowaniem. Jedną z nowszych metod leczenia jest metoda LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract), opisana przez Rojanasakula w 2007 r. jako rewolucyjna technika ze skutecznością wynoszącą 94%. Polega ona na podwiązaniu przezzwieraczowego odcinka przetoki oraz na usunięciu zainfekowanej tkanki gruczołowej, co pozwala jednocześnie oszczędzić zwieracze. Do zamykania przetok używa się również zatyczek, kleju fibrynowego lub lasera [12–15].

Ponadto przygotowanie chorego do zabiegu powinno być zgodne z Zaleceniami profilaktyki zakażeń miejsca operowanego [16].

Powikłania po wykonaniu procedury chirurgicznej Pomimo zastosowania nowoczesnych, małoinwazyjnych metod leczenia zabiegi nadal są obarczone dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych, z nawrotem przetoki włącznie (tab. 3). Wczesny nawrót ropnia charakteryzuje się pojawieniem (po chwilowej poprawie) podwyższonej temperatury, bólu i gorszego samopoczucia, dlatego ważna jest „czujna obserwacja” chorego w celu podjęcia szybkiej interwencji. O pojawieniu się przetoki świadczą kolejne powstające ropnie oraz wydłużony okres gojenia rany pooperacyjnej, w celu potwierdzenia jej obecności potrzebne jest jednak wykonanie badań obrazowych. Podejrzewa się, że stosowanie „wound packingu”, czyli opatrywania-pakowania rany wewnątrz gazą, sprzyja powstawaniu przetoki, zaleca się natomiast częste zmiany opatrunków, płukanie rany i regularne kontrole chirurgiczne. Nawrót przetoki jest bardzo częstym powikłaniem. Aby go uniknąć, kładzie się nacisk na częste wymiany opatrunków. Ponowne powstanie przetoki rozpoznaje się na podstawie badania klinicznego i badań dodatkowych. Według nowych standardów profilaktyczna antybiotykoterapia nie ma protekcyjnego wpływu na wystąpienie powikłań septycznych. Jej zastosowanie ma uzasadnienie jedynie u pacjentów z upośledzoną odpornością, cukrzycą, wadami zastawek serca i z dużymi stanami zapalnymi ze względu na największe narażenie na rozwój infekcji [18].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Tabela 3. Powikłania po leczeniu chirurgicznym ropnia i przetoki odbytu [17] Powikłania po nacięciu ropnia okołoodbytowego

Częste

• • • •

Późne

retencja moczu krwawienie infekcja i powstanie ropnia zakrzepica żył okołoodbytowych

• • • • • •

Tabela 4. Ocena stopnia nietrzymania stolca wg Wexnera [4] Typ nietrzymania Częstość stolca Nigdy Rzadko Czasami Często Zawsze Stolec stały

Stolec płynny

Gazy

Konieczność noszenia pieluchomajtek

Zmiana stylu życia

Opieka pooperacyjna Opieka po nacięciu ropnia jest tak samo ważna jak dobrze wykonany zabieg. Opatrunek należy zmieniać 1–2 razy dziennie; rana wymaga płukania roztworem soli fizjologicznej, bieżącą wodą z mydłem, miejscowego stosowania roztworów antyseptycznych i zapobiegania jej zbyt szybkiemu zamknięciu [19]. Pacjenci po operacjach przetok, którym została założona nitka przecinająca zwieracz, wymagają wizyty kontrolnej u chirurga minimum raz w tygodniu. Istnieją dwa sposoby pooperacyjnego prowadzenia chorych. Pierwszy polega na systematycznym podciąganiu przez chorego ciasno założonej gumki przez zwieracz przez okres 5–6 tygodni i powolne przecięcie wewnętrznej części zwieracza. Pozostałą część zwieracza przecina się podczas ostatniej wizyty w ambulatorium. Taki sposób postępowania u części pacjentów może wiązać się ze znacznym dyskomfortem i bólem. Drugi sposób polega na zastosowaniu luźno założonej nitki. W trakcie leczenia lekarz przecina zwieracz fragmentami od 4. tygodnia po operacji. Takie postępowanie powinno być bezbolesne. Leczenie tą metodą również trwa ok. 5 tygodni, a czas drenażu jest zależny od grubości przecinanego mięśnia [20]. Proces gojenia się rany po operacji przetoki powinien być kontrolowany ambulatoryjnie, a wizyty u chirurga powinny odbywać się raz w tygodniu. Pielęgnacja rany wymaga codziennej wymiany opatrunków, płukania i setonowania. Od 4.–5. dnia po zabiegu pacjent

• wstrząs septyczny i zespół Fourniera • inkontynencja gazów i stolca na skutek uszkodzenia nerwów i mięśni zwieraczy

Wczesne

Powikłania po operacji przetoki okołoodbytowej

Rzadkie

• nawrót ropnia zarówno we wczesnym, jak i późniejszym okresie pooperacyjnym • wytworzenie się przetoki • zbliznowacenia okolicy odbytu i jego zniekształcenie

nawrót przetoki niesprawność zwieraczy odbytu zmiany natury estetycznej, blizny zwężenie odbytu wypadanie odbytnicy przetoki jatrogenne

może też robić nasiadówki np. z Azulanu. W gojeniu kanału odbytu wykorzystuje się różnego rodzaju preparaty. Do najczęściej stosowanych i wykazujących dobre efekty terapeutyczne należą: • Sukralfat – 7% maść używana miejscowo w kanale przez 6 tygodni daje bardzo dobre rezultaty u osób po fistulotomii. Należy do bezpiecznych leków z powodu braku skutków ubocznych. • Metronidazol – w postaci żelu lub maści do kanału odbytu, przynosi poprawę w gojeniu rany, pacjenci wykazują też mniejsze dolegliwości bólowe. Nie powinny go używać kobiety w ciąży lub karmiące piersią. • Kwas hialuronowy – w postaci maści i czopków, przywraca napięcie i elastyczność błony śluzowej w kanale odbytu i odbytnicy. • Iruxol – jego działanie polega na rozpuszczaniu martwiczej tkanki i pobudzaniu rany do gojenia się. Lek ma postać żelu oraz maści. Pierwszą z nich stosuje się do ran sączących, a drugą do ran suchych [21]. Korzystne rezultaty przynosi też zastosowanie terapii podciśnieniowej, która izoluje ranę od otoczenia i zapewnia stały drenaż wydzieliny. Metoda ta poprawia ukrwienie rany, pobudza proliferację fibroblastów, tworzenie się ziarniny i korzystnie oddziałuje na cały proces epitelializacji [22]. Po upływie miesiąca od zupełnego zagojenia się rany wykonywana jest ocena wydolności zwieraczy przy użyciu skali Wexnera (tab. 4), opcjonalnie manometria i USG transrektalne dla porównania wydolności ze stanem sprzed zabiegu. Po 3–4 miesiącach u pacjenta powinna zostać wykonana ultrasonografia przezodbytnicza, a kolejna wizyta powinna się odbyć po upływie 6 miesięcy od zabiegu. Chory w początkowych dniach po operacji może mieć objawy inkontynencji stolca i gazów. Aby temu zapobiec, powinien on wykonywać gimnastykę mięśni zwieraczy odbytu polegającą na naprzemiennym skurczaniu i rozkurczaniu mięśni miednicy przez 5–10 minut w powtórzeniach kilka razy w ciągu dnia. Jeśli objawy są bardzo dokuczliwe, zlecane są leki przeciwbiegunkowe oraz dieta ubogoresztkowa [23]. Zabiegi wykonywane na tkankach w okolicy odbytu są bardzo często związane z dolegliwościami bólowy-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

mi. Największe natężenie bólu zazwyczaj odczuwają pacjenci ze zwiększonym napięciem mięśnia zwieracza wewnętrznego i przeciwnie – jeśli napięcie mięśnia zwieracza jest zmniejszone, np. na skutek jego przecięcia podczas zabiegu na przetoce, chory odczuwa mniejszy ból. Podobnie w przypadku ropnia pacjent nie odczuwa silnego bólu, a wręcz ulgę po samym zabiegu. Ból, na który może się skarżyć, ma charakter kolkowy i nasila się po defekacji. Terapia przeciwbólowa nie tylko wpływa na lepsze samopoczucie chorego, lecz także zmniejsza próg bólu i skurcz zwieracza wewnętrznego, co sprzyja ewakuacji wydzieliny z kanału odbytu i przyspiesza gojenie. Jedną ze skutecznych terapii przeciwbólowych jest analgezja multimodalna charakteryzująca się zastosowaniem różnych grup leków i technik. Pozwala ona na ograniczenie dawki leku, jednocześnie zmniejszając objawy niepożądane. Inną formą terapii jest analgezja z wyprzedzeniem. Do używanych preparatów należą niesteroidowe leki przeciwzapalne, a także inne leki nieopioidowe, takie jak paracetamol czy metamizol, sporadycznie opioidy [24, 25]. Pozostałe działania pielęgniarskie powinny uwzględniać Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w okresie pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych [26].

Wskazówki dla chorego w dniu wypisu 1. Opatrunki należy zmieniać dwa razy dziennie i w zależności od potrzeby. 2. Ze względu na ryzyko krwawienia lub pojawienia się wydzieliny z rany pooperacyjnej zaleca się nosić wkładkę zapobiegającą brudzeniu bielizny. 3. Koniecznie należy zgłaszać się na wizyty u chirurga minimum raz w tygodniu przez kolejne kilkanaście tygodni aż do czasu wygojenia się rany. 4. W przypadku pojawienia się niepokojących objawów, takich jak podwyższona temperatura, silny ból w okolicy odbytu, obrzęk, obfite krwawienie czy nieprzyjemnie pachnąca wydzielina z rany, nudności, niemożność oddania stolca przez okres dłuższy niż trzy dni, trudności z oddaniem moczu, należy bezwzględnie skontaktować się z lekarzem. 5. Po wykonanej nasiadówce lub każdorazowo po wypróżnieniu powinno się delikatnie osuszyć okolicę odbytu, używając miękkiego ręcznika. Nie wolno stosować żadnych pachnących kosmetyków do pielęgnacji tej okolicy. Dopuszcza się używanie maści natłuszczającej, aby zapobiec maceracji skóry. 6. Odzież i bielizna osobista nie powinny być uciskające. 7. Dolegliwości bólowe można kontrolować lekami przeciwbólowymi zapisanymi przez lekarza, a także ok. 15-minutową kąpielą w ciepłej wodzie, która dodatkowo rozluźni mięśnie odbytu. 8. Aby zapobiec zaparciom, należy stosować dietę bogatobłonnikową (owoce, warzywa, ziarna, otręby)

z dużą ilością płynów i leków zmiękczających stolec. Z diety należy wykluczyć napoje z kofeiną, która ma działanie odwadniające. 9. Leki przepisane przez lekarza, a zwłaszcza antybiotyki, należy przyjmować zgodnie z zaleceniem, aby zmniejszyć zagrożenie infekcją. 10. Ważne jest utrzymanie odpowiedniej do stanu zdrowia aktywności fizycznej. Należy unikać długotrwałego siedzenia, ale także nadmiernego chodzenia. Do czasu całkowitego zagojenia się rany należy powstrzymać się od pływania. 11. Konieczne jest wykonywanie gimnastyki mięśni zwieraczy kilka razy w ciągu dnia przez 5–10 minut w celu zmniejszenia ryzyka inkontynencji.

Podsumowanie Ropnie i przetoki odbytu stanowią trudny i długotrwały problem leczniczy i pielęgnacyjny. Postępowanie zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną przyczynia się do wyleczenia chorego i pomaga w uniknięciu poważnych powikłań.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Abcarian H. Anorectal Infection: Abscess–Fistula. Clinics In Colon And Rectal Surgery 2011; 24: 14-21. 2. Kołodziejczak M. Rys historyczny. W: Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu. Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I (red.). Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2008: 13-14. 3. Bielecki K. Nazewnictwo w Proktologii. Podstawowe pojęcia i definicje. Postępy Nauk Med 2013; 26: 526-530. 4. Kołodziejczak M. Część ogólna – epidemiologia i etiopatogeneza. W: Ropnie i przetoki odbytu. Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2003: 9-10. 5. Fugita FR, Marques dos Santos CH, da Silva Robeiro CO. Epidemiological profile of patients with fistula in ano. J Coloproctology 2020; 40: 1-7. 6. Rizzo JA, Naig AL., Johnson EK. Anorectal Abscess and Fistula-in-Ano: Evidence-Based Management. Surg Clin North Am 2010; 90: 45-68. 7. Panés J, Rimola J. Perianal fistulizing Crohn’s disease: pathogenesis, diagnosis and therapy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 14: 652-664. 8. Obcowska A, Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I. Diagnostyka przetok odbytu – o czym każdy chirurg wiedzieć powinien? Nowa Medycyna 2010; 4: 130-137. 9. Wiączek A, Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I. Diagnostyka i leczenie operacyjne rozgałęzionych przetok odbytu. Nowa Medycyna 2016; 1: 29-37. 10. Yamana T. Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders II. Anal fistula. J Anus Rectum Colon 2018; 2: 103-110. 11. Sneider EB, Maykel JA. Anal abscess and fistula. Gastroenterol Clin North Am 2013; 42: 773-784. 12. Copija A, Janiszewska J, Maruszczak P i wsp. Leczenie przetok odbytu w latach 2006-2012 w Katedrze i Oddziale Klinicznym Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej ŚUM w Bytomiu. Nowa Medycyna 2013; 3: 95-100. 13. Khadia M, Muduli IS, Das SK i wsp. Management of Fistula‑In‑Ano with Special Reference to Ligation of Intersphincteric Fistula Tract. Niger J Surg 2016; 22: 1-4.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

14. Giamundo P, Geraci M, Tibaldi L, Valente M. Closure of fistula-in-ano with laser – FiLaC™: an effective novel sphincter-saving procedure for complex disease. Colorectal Dis 2014; 16: 110-115. 15. Vogel JD, Johnson EK. Morris AM i wsp. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum 2016; 59: 1117-1133. 16. Song KH. New Techniques for Treating an Anal Fistula. J Korean Soc Coloproctol 2012; 28: 7-12. 17. Szewczyk M, Cwajda-Białasik J, Mościcka P i wsp. Recommendations for the prevention of surgical site infections and use of antibiotic therapy during preoperative nursing care in surgery departments. Pielęg Chir Angiol 2015; 2: 39-55. 18. Kołodziejczak M, Ciesielski P. Powikłania po leczeniu ropni i przetok odbytu. Nowa Medycyna 2016; 3: 114-126. 19. Bielecki K. Ropień odbytu jako problem kliniczny ostro dyżurowy Post Nauk Med 2014; 8: 563-568. 20. Kołodziejczak M. Opieka pooperacyjna. W: Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu. Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I (red.). Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2008: 133-134. 21. Kołodziejczak M, Ciesielski P, Kosim A. Gojenie ran po operacjach w kanale odbytu. Nowa Medycyna 2013; 1: 16-20. 22. Ścisło L. Zastosowanie podciśnieniowego systemu leczenia ran. W: Procedury pielęgniarskie w chirurgii. Walewska E, Ścisło L (red.). Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2012: 125-128. 23. Kołodziejczak M, Kowalski B. Ropnie i przetoki odbytu – aktualne postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Post Nauk Med 2006; 5: 183-187. 24. Gruber I. Rola anestezjologa w terapii ropni i przetok odbytu. W: Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu. Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I (red.). Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2008: 148-159. 25. Gruber I, Kołodziejczak M. Znieczulenie w operacjach proktologicznych oraz pooperacyjne postępowanie przeciwbólowe. Proktologia 2004; 5: 141-153. 26. Szewczyk M, Mościcka P, Cwajda-Białasik J i wsp. Recommendations for the prevention of surgical site infections during postoperative nursing care in surgery departments. Pielęg Chir Angiol 2015; 2: 73-91.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Pielęgnacja skóry – istotny aspekt opieki nad chorym z raną przewlekłą. Opis dwóch przypadków klinicznych Skin care as an important aspect of care for patients with chronic wounds. Description of two clinical cases

Paulina Mościcka1,2, Justyna Cwajda-Białasik1,2, Arkadiusz Jawień3, Maria T. Szewczyk1,2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 3: 99–105 Praca wpłynęła: 18.08.2020; przyjęto do druku: 26.08.2020 Adres do korespondencji dr Paulina Mościcka, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz. e-mail: moscicka76@op.pl

Streszczenie

Summary

Proces gojenia rany przewlekłej jest złożony i wymaga podejmowania ukierunkowanych działań. W skład kompleksowego leczenia wchodzi wiele elementów, takich jak diagnostyka, leczenie przyczynowe, miejscowe, przeciwbakteryjne, a także dbałość o higienę otaczającej skóry. Skóra otaczająca ranę przewlekłą jest kolonizowana przez różnego rodzaju drobnoustroje chorobotwórcze, dlatego wymaga odpowiednich działań, w tym higieny i pielęgnacji. W pracy przedstawiono dwa opisy przypadków chorych z owrzodzeniem żylnym kończyny dolnej, u których skóra otaczająca rany wymagała szczególnej uwagi. Dzięki wdrożonym działaniom uzyskano znaczącą poprawę stanu klinicznego rany oraz skóry wokół owrzodzenia.

The process of healing a chronic wound is complex and requires specific measures. The complex treatment includes many elements, such as the following: diagnostics, causal, local, and antibacterial treatment, as well as care for hygiene of the surrounding skin. The skin surrounding a chronic wound is colonised by various pathogenic microorganisms and therefore requires specific actions, including hygiene and care. The paper presents two descriptions of cases of patients with venous ulceration of the lower limb, in which the skin surrounding the wounds required special care. The performed activities resulted in a significant improvement of the clinical condition of the wound and the skin surrounding the ulcer. Key words: venous ulceration, complex care, skin care.

Słowa kluczowe: owrzodzenie żylne, opieka kompleksowa, pielęgnacja skóry.

Wstęp Patofizjologia procesu gojenia rany przewlekłej jest złożona i obciążona wpływem wielu czynników – zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych. Opieka nad chorym z owrzodzeniem wymaga więc podejmowania ukierunkowanych działań. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi polskich [1, 2] i zachodnich [3] towarzystw naukowych pierwszoplanowym działaniem w leczeniu ran przewlekłych jest diagnostyka. Po jej przeprowadzeniu i wdrożeniu działań redukujących lub eliminujących podstawową przyczynę rozwoju rany, np. terapii kompresyj-

nej w przypadku owrzodzenia żylnego, rewaskularyzacji przy upośledzonym przepływie w naczyniach tętniczych czy redukcji ucisku w przypadku wystąpienia odleżyny, istotne jest właściwe postępowanie miejscowe. Wprowadzenie nowoczesnych sposobów leczenia oraz pielęgnowania różnego rodzaju ran przewlekłych przyczyniło się w dużym stopniu do pokonania przeszkód uniemożliwiających ich wygojenie. Strategia TIME (T – tissue debridement, opracowanie tkanek, I – infection and inflammation control, kontrola infekcji i zapalenia, M – moisture balance, równowaga wilgoci, E – epidermization stimulation, pobudzenie naskórkowania) jest fundamentalnym ele-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

mentem postępowania miejscowego z raną przewlekłą [1, 4]. Chociaż wydawałoby się oczywiste, że należy dbać o czystość skóry, w praktyce pacjenci często unikają mycia kończyn z obawy przed np. zamoczeniem rany i koncentrują się wyłącznie na zabezpieczeniu owrzodzenia [5]. Aby zwiększyć skuteczność leczenia miejscowego, na podstawie dowodów i obecnej praktyki opracowano koncepcję higieny rany. Postuluje się w niej, aby w celu wspomagania gojenia zwracać szczególną uwagę na mycie i oczyszczanie skóry oraz usuwanie biofilmu, wykorzystując strategię obejmującą: mycie (zarówno rany, jak i otaczającej ją skóry), oczyszczanie (w razie potrzeby wstępne, agresywne opracowanie rany, a także pielęgnacja), zadbanie o brzegi rany oraz dobór opatrunku [6].

20% stanowił wysuszony, twardy włóknik, a 10% łożyska rany pokryte było wysepkami naskórka. Brzeg rany był nieregularny, dość wyraźnie zarysowany, wałowaty, nieznacznie wydęty na zewnątrz. Rana wydzielała niewielką ilość żółtawej treści. Skóra otaczająca owrzodzenie była przebarwiona, z obrzękiem okolicznych tkanek, pokryta wysuszonym naskórkiem. Widoczne były zmiany na podeszwach i palcach stóp w postaci mocno złuszczającego się, twardego naskórka. Grube i sztywne oddzielające się płaty poprzez tarcie powodowały zadzieranie się wysuszonych warstw i powstawanie mikrourazów.

Wdrożone postępowanie

Refluks w górnej części żyły udowej wspólnej. Żyła głęboka uda i powierzchowna drożne, żyła podkolanowa i w żyłach goleni bez refluksu. Niewydolne ujście żyły odpiszczelowej, refluks na całej długości. Żyła odstrzałkowa wydolna.

Z powierzchni rany pobrano materiał do badania mikrobiologicznego, z którego wyhodowano Streptococcus beta-hemolizujacy grupy C+. Przez pierwsze dwa tygodnie terapii wizyty w poradni odbywały się co dwa dni. Każdorazowo skóra wokół owrzodzenia, na podeszwach stóp oraz na powierzchni rany była dokładnie myta i oczyszczana z pozostałości wcześniej nakładanych preparatów, resztek opatrunku, wysięku oraz złuszczonego naskórka. Do mycia rany oraz zanieczyszczonej i chorobowo zmienionej skóry stosowano Octenilin w płynie oraz niebieskie gąbki Wound Pad. W celu eradykcji drobnoustrojów chorobotwórczych na powierzchnię rany aplikowano antyseptyk o szerokim spektrum działania. Miejscowo stosowano opatrunki hydrokoloidowe. Skórę na palcach i podeszwach stóp zabezpieczano Octenicarem. Pacjenta wyedukowano w zakresie samodzielnej pielęgnacji stóp, tak aby pomiędzy wizytami wykonywał wszystkie czynności w sposób prawidłowy. Włączono leczenie przyczynowe w postaci terapii kompresyjnej (40–50 mm Hg) w formie specjalistycznych bandaży. Po siedmiu dniach terapii nie uzyskano oczekiwanego efektu pomimo przyrostu nowych wysepek naskórka, powierzchnia rany nadal była nadmiernie wysuszona. Zastosowano miejscowo opatrunki hydrożelowe Aqua Gel. Reszta postępowania nie uległa zmianie. Po ponad trzech miesiącach systematycznej terapii owrzodzenie uległo wygojeniu, poprawił się również stan skóry na podeszwach stóp. Pacjent nie odczuwał już dokuczliwego świądu na skórze kończyn dolnych.

Badanie przedmiotowe

Uzyskany efekt

Wskaźnik kostka–ramię dla prawej kończyny wynosił 1,2, a dla lewej – 1,1.

W czasie ponaddwumiesięcznej terapii stan skóry na podeszwach uległ znaczącej poprawie. Uzyskano zadowalający efekt w postaci łagodnej, delikatnej, dobrze natłuszczonej, nawilżonej skóry z zachowaną ciągłością. Owrzodzenie znacznie ograniczyło swoją powierzchnię i doprowadzono do procesu epitelizacji. W związku ze stosowaniem preparatu Octenicare nie zaobserwowano cech alergizacji na zmienionej

Opis przypadku RK Siedemdziesięciopięcioletni chory został przyjęty do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z powodu niegojącego się owrzodzenia żylnego lewej kończyny dolnej.

Dane podmiotowe Rana miała charakter nawrotowy – pierwsze owrzodzenie powstało ok. 10 lat wcześniej. Obecne owrzodzenie było czynne od trzech miesięcy. Do tej pory u chorego stosowano wyłącznie terapię miejscową w postaci maści z antybiotykami lub sterydami. Pacjentowi zakazano mycia skóry. W efekcie kończyna przez miesiące nie była myta. Choroby współistniejące: nadciśnienie tętnicze, alergizacja w postaci wykwitów skórnych na całym ciele, stan po radioterapii z powodu raka stercza. Pacjent ocenił swoje dolegliwości bólowe na 3 pkt w skali VAS. Ponadto uskarżał się na dokuczliwy świąd zmian na skórze.

Opis badania duplex scan

Ocena zmian na skórze Rana była zlokalizowana na lewej kończynie dolnej po stronie przyśrodkowej. Owrzodzenie o powierzchni 68 cm2 było pokryte w 70% „podsuszoną” ziarniną,

100

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

skórze stóp i palców. Chory zgłaszał mniejsze natężenie dolegliwości bólowych (1–2 pkt w skali VAS), a także mniej uporczywy świąd.

Opis przypadku ZM Pięćdziesięcioczteroletni chory został przyjęty do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z powodu nawrotowych owrzodzeń prawej kończyny dolnej.

Badanie podmiotowe Chory od 8 lat korzystał ze świadczeń rentowych z powodu przebytej zakrzepicy żył głębokich i nawracających owrzodzeń prawej kończyny dolnej. Nie zgłaszał chorób współistniejących. Przepływy tętnicze były prawidłowe – wskaźnik kostka–ramię wynosił 1,0. W badaniu duplex scan stwierdzono refluks w górnej części żyły udowej wspólnej. Żyła głęboka uda i powierzchowna były drożne, bez refluksu. W żyle podkolanowej masywny refluks, w żyłach goleni nie stwierdzono patologii. Ujście żyły odpiszczelowej było niewydolne, występował refluks na całej długości. Żyła odstrzałkowa wydolna. Pierwsze owrzodzenie powstało w 2000 r., leczono je miejscowo za pomocą maści i kremów. W tym samym miejscu rana powstała po raz czwarty. Miejscowo stosowano opatrunki specjalistyczne i kompresjoterapię dwuwarstwową. Obecne owrzodzenie powstało dwa miesiące wcześniej. Do tej pory chory samodzielnie zaopatrywał ranę i stosował opatrunki nieodpowiednio dobrane do jej stanu, w tym do ilości wysięku i fazy procesu gojenia. Z relacji pacjenta wynikało, że owrzodzenie zwiększyło swoją powierzchnię kilkakrotnie w stosunku do stanu wyjściowego.

Opis owrzodzenia i otaczającej skóry Owrzodzenie było niejednorodne, zlokalizowane po zewnętrznej stronie kostki. Powierzchnia rany wynosiła 43,25 cm2, z czego 20% stanowiła ziarnina, 70%

żółta martwica, a 10% mocno przywarta do brzegów sucha martwica. Brzegi rany były wyraźnie zarysowane, nierówne, nieco uniesione i wywinięte na zewnątrz. W dolnym biegunie rany była skóra rozpulchniona, wilgotna, o białawym zabarwieniu. Powierzchnia rany była płaska, w kilku miejscach pokryta żółtą, rozpływną martwicą, słabo przywartą do podłoża. W łożysku rany widoczne były trzy wyraźne wysepki naskórka o łącznej powierzchni 2,75 cm2. Otaczająca ją skóra była wysuszona, z rozległą, wysyconą hemosyderozą. Tkanki otaczające ranę były obrzęknięte, bolesne, z wyraźnym odczynem zapalnym. Z owrzodzenia obficie sączyła się bezwonna, żółtoróżowa, mało klarowna wydzielina.

Wdrożone postępowanie Z powierzchni rany pobrano materiał mikrobiologiczny w celu wyizolowania drobnoustrojów chorobotwórczych. Z posiewu wyhodowano Staphyloccocus aureus+. Powierzchnia skóry na kończynach dolnych była dokładnie myta i oczyszczana z pozostałości zrogowaciałego naskórka, nieusuniętych resztek maści i kremów. Do higieny skóry stosowano Octenilin w płynie. Powierzchnię rany dokładnie myto przy użyciu lawaseptyku i specjalistycznych gąbek Wound Pad. Stosowano antyseptykę o szerokim spektrum działania. Łożysko rany było systematycznie oczyszczane z pozostałości martwicy, wysięku oraz nieefektywnych tkanek. Brzegi rany były dokładnie opracowywane, tak aby stworzyć odpowiednie warunki do migracji młodego naskórka. Skórę wokół owrzodzenia wraz z jego brzegiem zabezpieczano Octenicarem. Przez pierwsze dwa tygodnie terapii miejscowo stosowano opatrunki absorpcyjne, a wizyty w poradni odbywały się co drugi dzień. Przez kolejne 10 tygodni aplikowano opatrunki hydrokoloidowe, a chory przyjeżdżał do poradni dwa razy w tygodniu. Na końcowym etapie terapii w celu ochrony nowo powstałego naskórka powierzchnię rany zabezpieczano cienkim hydrokoloidem. Przez cały czas trwania terapii stosowano kompresjoterapię z ciśnieniem o wartościach 40–50 mm Hg w okolicy kostki. Chory poddawany był systematycznej edukacji m.in.: w zakresie higieny skóry i rany, stosowania ćwiczeń poprawiających krążenie żylne i stosowania terapii kompresyjnej.

Tabela 1. Przebieg procesu gojenia Tydzień terapii Pierwszy

Powierzchnia owrzodzenia w cm2 68 (ryc. 1)

Tabela 2. Przebieg procesu gojenia Tydzień terapii

Powierzchnia owrzodzenia w cm2

Trzeci

64,75 (ryc. 2)

Pierwszy

Piąty

52,25 (ryc. 3)

Trzeci

43,25 (ryc. 7)

Siódmy

45,50 (ryc. 4)

Piąty

24,25 (ryc. 9)

Jedenasty

20,75 (ryc. 5)

Dziewiąty

12,25 (ryc. 10)

Piętnasty

0 (ryc. 6)

Piętnasty

0,125 (ryc. 11)

29 (ryc. 8)

101

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Ryc. 1. Pierwszy tydzień terapii

Ryc. 2. Trzeci tydzień terapii

Ryc. 3. Piąty tydzień terapii

Ryc. 4. Dziewiąty tydzień terapii

Ryc. 5. Jedenasty tydzień terapii

Ryc. 6. Piętnasty tydzień terapii

Ryc. 7. Pierwszy tydzień terapii

Ryc. 8. Trzeci tydzień terapii

Ryc. 9. Piąty tydzień terapii

Ryc. 10. Dziewiąty tydzień terapii

Ryc. 11. Piętnasty tydzień terapii

Ryc. 12. Podrażnienie skóry

Ryc. 13. Nieoczyszczona skóra wokół owrzodzenia

Ryc. 14. Zrogowaciały naskórek na brzegach rany

Ryc. 15. Nieoczyszczona skóra wokół owrzodzenia

102

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Uzyskany efekt Wdrożone działania spowodowały, że powierzchnia ubytku stopniowo pokrywała się zdrową ziarniną. Brzegi owrzodzenia były prawidłowo odżywione, wyraźnie zarysowane, wtulone do wnętrza rany, z tendencją do obkurczania i naskórkowania. Skóra otaczająca ranę była czysta, pokryta delikatnym, nowo powstałym naskórkiem, bez odczynu zapalnego i obrzęku tkanek. Chory odczuwał mniejsze natężenie dolegliwości bólowych (1,5 pkt w skali VAS).

Omówienie Rany przewlekłe kończyn dolnych stanowią poważne wyzwanie dla środowiska medycznego. Złożony proces ich gojenia najczęściej obciążony jest dodatkowo negatywnym wpływem wielu czynników utrudniających odzyskanie ciągłości tkanek. Do czynników wewnętrznych naruszających integralność skóry zalicza się m.in.: wiek, choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzycę), wyniszczające (np. stany nowotworowe, kacheksję), choroby układu krążenia (m.in. miażdżycę, przewlekłą niewydolność żylną), zaburzenia stanu odżywiania, odwodnienie, stany przebiegające z zaburzonym wydzielaniem potu i łoju, zaburzenia czucia bólu i inne [7]. Najczęstszą przyczyną rozwoju ran na kończynach dolnych jest utrzymujące się nadciśnienie w układzie naczyń żylnych [1]. Długotrwały wpływ nadciśnienia żylnego inicjuje patologiczne zmiany zapalne tkanek, jest przyczyną zaburzeń odżywczych, niedotlenienia, w konsekwencji osłabienia funkcji ochronnej skóry. Wysokie ciśnienie hydrostatyczne uruchamia kaskadę złożonych procesów, które zmieniają fizjologiczną strukturę i czynność powierzchownych tkanek – głównie skóry. Powoduje to rozwój zmian troficznych, takich jak: obrzęki, przebarwienia, tzn. hemosyderoza, egzema, stwardnienia tłuszczowo-skórne, atrofia biała, a w konsekwencji powstanie owrzodzenia [1, 2, 7]. Wymienione patologie mają negatywny wpływ na gojenie owrzodzenia, szczególnie na proces naskórkowania, ale również predysponują do rozwoju nowych uszkodzeń skóry. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi [1–3] pierwszoplanowym postępowaniem jest zdiagnozowanie przyczyny rany i wdrożenie działań eliminujących lub redukujących czynnik sprawczy. W przedstawionych opisach przypadków po wykonaniu badań diagnostycznych, w tym ultrasonografii, oraz pomiaru wskaźnika kostka–ramię i potwierdzeniu obecności patologii w układzie naczyń żylnych oraz wykluczeniu patologii tętniczej wdrożona została terapia kompresyjna z adekwatnym stopniem ucisku. Do czynników zewnętrznych utrudniających proces gojenia zalicza się przede wszystkim bodźce fizyczne, chemiczne lub biologiczne, które prowadzą do przerwa-

nia ciągłości skóry najczęściej w wyniku mechanicznego drażnienia (np. niewłaściwie założona kompresja, zbyt agresywnie usunięty zrogowaciały naskórek ze zmienionej troficznie skóry, samouszkodzenie w wyniku silnego pieczenia lub świądu) [8, 9], lub miejscowo stosowane leki [10], preparaty, które zamykają pory i działają na skórę destrukcyjnie [7]. Czynniki te mogą również osłabiać strukturę skóry i/lub stwarzać warunki do jej uszkodzenia. Proces zostaje dodatkowo zaburzony np. na skutek maceracji, gdy nadmiar wilgoci rozpulchnia delikatną strukturę chorobowo zmienionej skóry wokół owrzodzenia i powoduje jej płatowe oddzielanie się. Uszkodzenie rogowej warstwy skóry i zmiany jej pH znoszą jej funkcje ochronne i zwiększają ryzyko dodatkowych uszkodzeń [11]. Drażniący efekt mogą wywołać niewłaściwie stosowane kosmetyki i środki pielęgnacyjne, zwłaszcza detergenty. W wyniku działania środków drażniących na powierzchni skóry może wystąpić zaczerwienienie lub wysypka, a taki stan często wymaga konsultacji dermatologicznej (ryc. 12). Kolejnym czynnikiem niekorzystnie wpływającym na przebieg terapii jest nieprawidłowa pielęgnacja skóry, nieumiejętne stosowanie środków do pielęgnacji skóry lub brak higieny skóry [2]. Chorzy często unikają kontaktu z wodą w obawie przed zamoczeniem rany. W związku z tym nie myją kończyn ani skóry wokół owrzodzenia, koncentrując się wyłącznie na zabezpieczeniu rany i położeniu opatrunku specjalistycznego. Na skórze i na powierzchni rany pozostają warstwy wcześniej nałożonych maści (ryc. 13), leków, a także biofilm, zrogowaciały naskórek (ryc. 14 i 15), resztki opatrunku, pozostałości wysięku i inne niekorzystne substancje. Tymczasem zgodnie z wytycznymi [1–3] pielęgnacja skóry jest integralną częścią opieki nad chorym z raną przewlekłą i jest tak samo ważna jak pielęgnacja samej rany. Oprócz biofilmu skóra wokół rany może zawierać zanieczyszczenia składające się z tłuszczów, fragmentów zrogowaciałych komórek, potu, w których znajdują się niewielkie ilości elektrolitów, mleczanu, mocznika i amoniaku [6]. W pierwszym opisie przypadku zaprezentowano chorego z owrzodzeniem o etiologii żylnej. Na skórze pacjenta, zwłaszcza na stopach po stronie podeszwowej, występowały liczne zmiany skórne w postaci złuszczającego się płatowo naskórka ze współwystępującym uporczywym świądem. Od czasu powstania rany (trzy miesiące wcześniej) chory stosował się do zaleceń i nie mył kończyny. W celu wyeliminowania świądu pacjent smarował skórę maścią z antybiotykiem lub sterydami, a powierzchnię rany zabezpieczał gazą. Jednym z objawów długotrwale utrzymującego się nadciśnienia żylnego w kończynach dolnych jest obecność świądu, a także zwiększona podatność na alergizację. Po zastosowaniu terapii przyczynowej w postaci kompresjoterapii skórę chorego co dwa dni dokładnie myto z zastosowaniem Octenilinu w płynie i w sposób mechaniczny usuwano

103

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

zrogowaciały naskórek otaczający ranę i z okolicy stóp. Na zmienioną troficznie skórę aplikowano Octenicare, który zawiera w swoim składzie octenidynę, pantenol (wspomagający regenerację skóry i zwiększający jej elastyczność), bisabolol (środek przeciwzapalny) oraz wazelinę. Podjęte działania wpłynęły na uzyskanie znaczącej poprawy stanu skóry na goleni i na podeszwie stóp. Z kolei w drugim opisie przypadku skóra wokół owrzodzenia była pokryta starym, zrogowaciałym naskórkiem, który tworzył sztywny „pierścień” uniemożliwiający proces migracji nowego naskórka i tym samym obkurczanie się rany. Dodatkowo niewłaściwie dobrane opatrunki specjalistyczne nie absorbowały wysięku, który był przyczyną powstania maceracji skóry wokół owrzodzenia. U chorego wdrożono działania mające na celu usunięcie zrogowaciałego naskórka z brzegów rany i zabezpieczenie skóry przed niekorzystnym wpływem nadmiaru wilgoci. W początkowym stadium terapii wizyty odbywały się co drugi dzień. Powierzchnia rany i skóra na całej kończynie była dokładnie myta z zastosowaniem preparatu przeciwdrobnoustrojowego – Octenilinu w płynie. Łożysko rany systematycznie oczyszczano w sposób mechaniczny przy użyciu pianek Schulke Wound Pad, usuwając pozostałości martwicy, resztki wysięku oraz możliwe do eliminacji powierzchowne struktury biofilmu. Pianki Schulke Wound Pad są przeznaczone przez producentów przede wszystkim do zaopatrzenia ran o dużym (czerwony kolor), średnim (niebieski kolor) i małym (biały kolor) wysięku. Autorzy pracy wykorzystali je jednak także do obmywania/ oczyszczania łożyska rany i usuwania z jej powierzchni m.in. zlepów martwicy czy resztek wysięku. Opatrunki mają zróżnicowaną strukturę: czerwona pianka posiada duże pory i chropowatą strukturę, niebieski opatrunek charakteryzuje się średnimi porami i lekko chropowatą strukturą, natomiast biała gąbka ma drobne pory i gładką powierzchnię. Dobór pianki jest uzależniony od stanu klinicznego, w tym m.in. od fazy procesu gojenia i ilości martwych tkanek. Zgodnie z wytycznymi EWMA [12] systematyczne oczyszczanie rany (debridement) jest jednym z istotniejszych elementów w procesie terapeutycznym. Prawidłowe oczyszczanie łożyska rany m.in.: zmniejsza ryzyko rozwoju infekcji, wspomaga proces autolizy, skraca czas procesu gojenia. W konsensusie Wound hygiene [6] zwrócono uwagę na konieczność prawidłowej higieny rany i skóry wokół owrzodzenia, która jest istotnym elementem postępowania miejscowego z raną przewlekłą. Higiena rany polega na usunięciu lub zminimalizowaniu w ranie wszystkich niepożądanych elementów, w tym biofilmu, obumarłych tkanek i innych zanieczyszczeń, a także usuwaniu wszelkich pozostałości biofilmu i zapobieganiu jego ponownemu tworzeniu się. Podobnie jak w przypadku wszystkich form higieny, cechą charakterystyczną higieny rany

104

jest powtarzalność: przy każdej zmianie opatrunku i ocenie rany należy ją umyć, opracować i zadbać o jej brzegi. W prezentowanym opisie przypadku brzegi rany były systematycznie oczyszczane w sposób mechaniczny i zabezpieczono je Octenicarem. W pierwszych dniach ranę zabezpieczano opatrunkiem absorpcyjnym o właściwościach przeciwbiofilmowych Aquacel Ag+ Extra, na kolejnych etapach w zależności od stanu klinicznego rany aplikowano różne rodzaje opatrunków. Po uzyskaniu poprawy stanu rany i zredukowaniu ilości wysięku częstotliwość wizyt w poradni ulegała stopniowej redukcji. W pracy innych autorów przedstawiono dwa opisy przypadków chorych ze zmianami skórnymi wokół ran przewlekłych, u których również zastosowano Octenicare i uzyskano bardzo zadowalający efekt [13]. W obu przypadkach chorzy byli systematycznie edukowani w zakresie mycia i pielęgnacji skóry. Wdrożone działania wpłynęły na uzyskanie efektu w postaci wygojenia rany, ale także na poprawę stanu skóry.

Podsumowanie Na prawidłowy przebieg procesu gojenia rany ma wpływ wiele czynników – zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych. Organizm odpowiada m.in. za mobilizację komórek naskórka, w tym keratynocytów, do migracji i napełzania do wnętrza rany. Po stronie pacjenta i personelu pielęgniarskiego leżą natomiast dbałość o eliminację przyczyny rany, działania przeciwdrobnoustrojowe, w tym walka z biofilmem, dbałość o zachowanie mikrośrodowiska w ranie, usuwanie przeszkód z powierzchni rany i jej brzegów, a także dbałość o higienę skóry i jej pielęgnacja.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 8: 59-80. 2. Szewczyk MT, Jawień A, Andruszkiewicz A i wsp. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Pielęg Chir Angiol 2007; 3: 95-138. 3. Franks PJ, Barker J, Collier M i wsp. Management of patients with venous leg ulcers. J Wound Care 2016; 25 (Supl. 6): S1-S67. 4. Szewczyk MT, Mościcka P, Hancke E i wsp. Zastosowanie strategii TIME w opracowaniu łożyska rany – owrzodzenie żylne goleni. Zakażenia 2006; 6: 86-88. 5. Flaherty E. The Views of Patients Living With Healed Venous Leg Ulcers. Nurs Stand. 2005; 19: 78, 80, 82-83 passim. 6. Murphy C, Atkin L, Swanson T i wsp. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J Wound Care 2020; 29: (Supl. 3b): S1-S26. 7. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J. Zaburzenia integralności skóry u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem. Postępy Dermatol Alergol 2005; 22: 141-147.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

8. Wilson CL, Cameron J, Powell SM i wsp. High incidence of contact dermatitis in leg ulcers. J Eur Acad Dermatol Venerol 1988, 11: 9-12. 9. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J i wsp. Owrzodzenia kończyn dolnych o etiologii tętniczej, mieszanej i innej. W: Leczenie ran przewlekłych, Szewczyk MT, Jawień A (red.). PZWL, Warszawa 2019: 89-107. 10. Wilkinson MP, Cartwright P, English JS. The significance of tixocortol-pivalate-positive patch test in leg ulcer patients. Contact Dermatitis 1990; 23: 120-121. 11. Szewczyk MT, Cwajda J, Jawień A. Utrzymanie integralności skóry. Klinika Zakażeń 2005; 3: 92-95. 12. Strohal R, Dissemond J, Jordan O’Brien J i wsp. EWMA document: Debridement. An updated over view and clarification of the principle role of debridement. J Wound Care 2013; 22: 5. 13. Callaghan R. Case study series: managing skin integrity – octenicare® repair creme. Wounds UK 2019; 15: 80-85.

105

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Przystosowanie psychiczne osób z chorobą nowotworową po leczeniu chirurgicznym

Mental adaptation of people with cancer after surgery

Jolanta A. Glińska1, Ewa Dańko2, Łukasz Dziki3, Adam Dziki4, Beata Kunikowska1 Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Studentka Oddziału Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 3 Oddział Kliniczny Chirurgii Klatki Piersiowej i Rehabilitacji Oddechowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 4 Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 3: 106–111 Praca wpłynęła: 11.01.2020, przyjęto do druku: 18.05.2020 Adres do korespondencji Jolanta A. Glińska, Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. S. Jaracza 63, 90-251 Łódź, e-mail: glinska.j@gmail.com

Streszczenie

Summary

Wstęp: Choroba nowotworowa jest jedną z najbardziej stresujących. Jej konsekwencją są zmiany poznawcze, emocjonalne i behawioralne. Przystosowanie się do choroby jest procesem przyjmowania strategii i stylu radzenia sobie z nią, który mobilizuje pacjentów do leczenia i wpływa na jakość ich życia. Cel pracy: Ocena funkcjonowania psychologicznego osób z rozpoznaną chorobą nowotworową oraz ich przystosowania do funkcjonowania w społeczeństwie. Materiał i metody: Badaniami objęto 100 pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu raka jelita grubego (50%) i nowotworu piersi (50%) w czterech szpitalach klinicznych w Łodzi. Posłużono się autorską ankietą demograficzną dotyczącą zmiennych socjodemograficznych oraz skalą Mini-MAC. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą testu U Manna-Whitneya, Kruskala-Wallisa i χ2. Ze statystycznego punktu widzenia związki były istotne, gdy p < 0,05. Wyniki: W badaniach wzięły udział 72 kobiety (50 po mastektomii i 22 po wyłonieniu stomii) oraz 28 mężczyzn. Ponad połowa respondentów (56%) była czynna zawodowo. U większości (56%) chorobę zdiagnozowano rok wcześniej. Badając dane demograficzne, w większości nie stwierdzono istotnych pozytywnie korelacji. Wykazano różnicę istotną statystycznie jedynie pomiędzy miejscem zamieszkania i poziomem wykształcenia a strategią radzenia sobie. Czynniki demograficzne nie miały większego wpływu na style radzenia sobie, zaobserwowano natomiast istotną korelację, badając miejsce zamieszkania oraz poziom wykształcenia. Wnioski: W radzeniu sobie z chorobą nowotworową zarówno osoby ze stomią jelitową, jak i po mastektomii preferowały ducha walki oraz pozytywne przewartościowanie. U większości badanych dominował styl konstruktywny. Styl destruktywny nieznacznie częściej występował u osób zamieszkujących tereny wiejskie. Nieco gorsze wyniki bezradności-beznadziejności mieli badani z wykształceniem średnim ogólnokształcącym.

Introduction: Cancer is perceived as one of the most stressful diseases, which leads to cognitive, emotional, and behavioural changes. Adapting to the disease is a process of adopting a strategy and style of coping with the disease that mobilises patients to struggle with the disease, and this affects their quality of life. Aim of the study: Assessment of the psychological functioning of people diagnosed with cancer and their adaptation to functioning in society. Material and methods: The study involved 100 patients treated surgically, including colorectal cancer (50%) and breast cancer (50%), in four clinical hospitals in Łódź. The research tools were as follows: the authors’ own demographic survey on sociodemographic variables and the Mini-MAC scale. Statistical analysis was performed using the U Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, and χ2 tests. The relationships were considered statistically significant when p < 0.05. Results: The study involved 28 men and 72 women, of whom 50 were women after mastectomy and 22 were women with a stoma. Over half (56%) were professionally active. Most respondents (56%) were diagnosed a year ago. When examining demographic data, no significant correlations were found. A statistically significant difference was shown only between the place of residence and level of education, and coping strategy. Demographic factors also had a modest impact on coping styles. A significant correlation was observed when examining the place of residence and level of education. Conclusions: In patients with intestinal stoma, as well as women after mastectomy, in their strategy of coping with cancer, they prefer a fighting spirit and positive re-evaluation. Most of the respondents had a constructive style. A destructive style was slightly more common in people living in rural areas. Slightly lower results of helplessness-hopelessness were obtained by respondents with general secondary education.

Słowa kluczowe: stomia jelitowa, mastektomia, strategie radzenia sobie.

Key words: intestinal stoma, mastectomy, coping strategies.

106

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Wstęp Pomimo stosowania najnowocześniejszych metod badawczych i laboratoryjnych choroby nowotworowe zajmują czołowe miejsce na liście wyzwań współczesnej medycyny. Wciąż nie osiągnięto celu, jakim jest ich całkowite opanowanie. Choroba nowotworowa w różnym zakresie pogarsza jakość życia i wpływa na każdą jego płaszczyznę: zarówno fizyczną, psychiczną, emocjonalną, jak i społeczną [1]. Wprawdzie odsetek osób wyleczonych rośnie, lecz nowotwór wciąż utożsamiany jest z chorobą okaleczającą, ciężką i nieuleczalną. Rozpoznanie i leczenie nowotworu złośliwego wywołuje poważny stres i może prowadzić do zmian w psychice chorych. Okaleczenie jako skutek operacji niesie dodatkowe, specyficzne problemy emocjonalne, które – jak podaje literatura przedmiotu – mają najbardziej negatywny wpływ na człowieka [2]. W zależności od indywidualnych predyspozycji i wykształconych wcześniej mechanizmów radzenia sobie w trudnych sytuacjach każda osoba reaguje w odmienny sposób na diagnozę choroby nowotworowej. Reakcje zmieniają się w miarę upływu czasu w zależności od uciążliwości terapii, etapu leczenia czy rokowania. U chorych można wyróżnić dwie skrajne postawy: aktywną i pasywną [3]. Przystosowanie się do choroby jest procesem (nie działaniem jednorazowym), którego celem jest przywrócenie równowagi psychologicznej oraz wyeliminowanie uczucia dyskomfortu emocjonalnego [4]. Postawa, jaką przyjmuje pacjent wobec pojawienia się choroby i bólu, wpływa na jakość jego życia, może również decydować o końcowych efektach terapii [5].

Cel pracy Celem pracy była ocena sposobów oraz strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową po zabiegach chirurgicznych w zależności od zmiennych demograficznych.

Materiał i metody Biorąc pod uwagę fakt, że w Polsce najczęstszymi nowotworami wśród kobiet są nowotwory piersi, a wśród mężczyzn dominuje rak jelita grubego [6], badania przeprowadzono właśnie w tych grupach. Badania były prowadzone przez tę samą osobę w okresie od stycznia do września 2018 r. między 1. a 7. dobą po zabiegu. Grupę ankietowaną tworzyli wszyscy pacjenci, którzy wyrazili zgodę na dobrowolny udział w badaniu po wcześniejszym wyjaśnieniu jego celu. Z badań wykluczono osoby, z którymi komunikacja była utrudniona. Ostatecznie do analizy zakwalifikowano 100 osób. Badaną populację podzielono na dwie podgrupy zgodnie z przyjętym kryterium rodzaju wykonanego zabiegu

chirurgicznego. Pierwszą podgrupę stanowiło 50 pacjentów po zabiegu wyłonienia stomii jelitowej, a drugą 50 kobiet po mastektomii. Badania przeprowadzono w Klinice Chirurgii Onkologicznej w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki, Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym UM, Klinice Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego UM oraz w Ośrodku Onkohematologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika za zgodą dyrektorów poszczególnych placówek. Narzędziami badawczymi były: ankieta demograficzna własnego autorstwa uwzgledniająca zmienne socjodemograficzne oraz skala Mini-MAC (Mental Adjustment to Cancer Scale) autorstwa Watson i wsp. Skala obejmowała 29 stwierdzeń określających cztery strategie radzenia sobie z chorobą: zaabsorbowania lękowego, bezradności-beznadziejności, ducha walki i pozytywnego przewartościowania. Zakres możliwych wyników w każdej strategii mieścił się w przedziale od 7 do 28 punktów. Im wyższy wynik, tym większe nasilenie strategii. Suma punktów dwóch strategii – konstruktywnej i destruktywnej – podlegała natomiast interpretacji w skali stenowej, zgodnie z którą 1–4 stena oznacza wynik niski, 5–6 przeciętny, a 7–10 wysoki [7]. Do weryfikacji hipotez dla pytań na skalach nominalnych wykorzystano test V Kramera oraz miary symetryczne oparte na teście χ2. W przypadku pytań na skalach porządkowych zastosowano testy Tb-Kendalla lub Tc. Jeśli zmienna zależna znajdowała się na skali ilościowej/porządkowej, a niezależna na jakościowej, stosowano nieparametryczny test U Manna-Whitneya (dla dwóch prób) oraz Kruskala-Wallisa (dla więcej niż dwóch prób). Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu SPSS, a wszelkie związki są istotne z punktu widzenia statystycznego określono dla p < 0,05.

Wyniki badań W badaniach brało udział 28 mężczyzn z wyłonioną stomią oraz 72 kobiety, z których 50 było po mastektomii, a 22 po wyłonieniu stomii. Współczynnik zależności wykazał silny związek statystyczny [p < 0,001, φ = –0,62, χ2 = 38,89 (df = 1)], co oznacza, że w grupie „mastektomia” znajdowały się wyłącznie kobiety, natomiast w grupie „stomia” występował dość równy podział na kobiety i mężczyzn. W badanej grupie rozkład wiekowy był zbliżony. W ankiecie brało udział 31 osób zamieszkujących tereny wiejskie (21 z wyłonioną stomią i 10 po zabiegu mastektomii) i 69 osób z terenów miejskich (odpowiednio 29 z wyłonioną stomią i 40 po mastektomii). Badani w grupie „mastektomia” częściej mieszkali w miastach niż osoby z grupy „stomia”. Związek był istotny statystycznie [p = 0,02, φ = 0,24, χ2 = 5,66 (df = 1)]. Większość respondentów (39%) stanowili badani z wykształceniem wyższym, a najmniej

107

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

liczną grupę reprezentowały osoby legitymujące się wykształceniem podstawowym (5%). Nie stwierdzono istotnej korelacji między wykształceniem pacjentów a grupą, do której należeli (p = 0,09). Ponad połowa (56%) badanych była czynna zawodowo. Nieliczną grupę stanowili renciści oraz osoby bezrobotne. Analiza nie wykazała zróżnicowania istotnego statystycznie, biorąc pod uwagę aktywność zawodową pacjentów i grupę, do której należeli (p = 0,72). większości respondentów (56%) chorobę zdiagnozowano rok wcześniej. Liczba osób z dłuższym okresem od rozpoznania choroby była niewielka i kształtowała się na poziomie 6%. Nie wykazano istotnej korelacji statystycznej pomiędzy wiekiem pacjentów a czasem od zdiagnozowania choroby (p = 0,09). W dalszej części pracy analizowano strategie oraz style radzenia sobie z chorobą nowotworową na przykładzie osób ze stomią oraz po mastektomii. Badani uzyskali wyższe wyniki w zakresie ducha walki oraz

pozytywnego przewartościowania, natomiast niższe w zakresie bezradności. Średnia ducha walki wyniosła 23,16 ±3,88 (tab. 1). Najbardziej preferowaną strategią radzenia sobie z chorobą zarówno wśród osób ze stomią jelitową, jak i po mastektomii był duch walki oraz pozytywne przewartościowanie. Analiza testem U Manna-Whitneya nie wykazała zróżnicowania istotnego statystycznie (tab. 2). Jak wynika z analizy danych, u większości badanych dominował styl konstruktywny. Według skali stenowej respondenci w stylu konstruktywnym osiągnęli 7 stenów, co odpowiada dolnej wysokiej granicy oceny strategii radzenia sobie. W stylu destruktywnym uzyskano jedynie 3 steny, co jest równoznaczne z niską oceną (tab. 3). Z kolei wyniki testu przedstawione w tabeli 4 okazały się nieistotne statystycznie. U większości badanych dominował styl konstruktywny bez względu na rozpoznanie.

Tabela 1. Analiza porównawcza strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową Strategia radzenia sobie

Średnia

Min.

Maks.

Zaabsorbowanie lękowe

100

15,43

15,00

Duch walki

100

23,16

24,00

5,194

3,884

Bezradność-beznadziejność

100

10,94

10,00

Pozytywne przewartościowanie

100

22,90

23,00

4,055

3,264

Tabela 2. Rodzaj zabiegu a strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową Zmienna Zaabsorbowanie lękowe (7–28 pkt)

Rodzaj zabiegu

Średnia

p U Manna- Whitneya

stomia

15,56

15,00

5,474

0,844

mastektomia

15,30

15,00

4,950

Duch walki (7–28 pkt)

stomia

22,70

24,50

4,455

mastektomia

23,62

24,00

3,194

Bezradność-beznadziejność (7–28 pkt)

stomia

11,36

10,50

4,144

mastektomia

10,52

9,00

3,265

Pozytywne przewartościowanie (7–28 pkt)

stomia

22,56

23,00

3,960

mastektomia

23,24

23,50

3,261

0,452 0,203 0,301

Tabela 3. Analiza porównawcza stylów radzenia sobie z chorobą nowotworową Styl radzenia sobie

Średnia

Min.

Maks.

Styl konstruktywny (14–56 pkt)

100

46,0600

47,5000

6,45704

25,00

56,00

Styl destruktywny (14–56 pkt)

100

26,3700

25,0000

8,56308

14,00

52,00

Tabela 4. Rodzaj zabiegu a styl radzenia sobie z chorobą nowotworową Zmienna Styl konstruktywny (14–56 pkt) Styl destruktywny (14–56 pkt)

108

Rodzaj zabiegu

Średnia

p U Manna-Whitneya

stomia

48,00

7,06474

45,26

0,284

mastektomia

47,00

5,74637

46,86

stomia

26,50

8,96442

26,92

mastektomia

24,00

8,19579

25,82

0,499

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Wpływ czynników demograficznych na strategię radzenia sobie z chorobą w większości badanych zmiennych nie wykazał istotnych zależności statystycznych. Analiza testem U Manna-Whitneya danych dotyczących płci nie wykazała zróżnicowania istotnego statystycznie. W obu badanych grupach stwierdzono zbliżone wyniki. Jedna różnica istotna statystycznie dotyczyła nieznacznie wyższych wyników zaabsorbowania lękowego, jakie uzyskali badani zamieszkujący wieś (zaabsorbowanie lękowe p = 0,034, duch walki p = 0,145, bezradność-beznadziejność p = 0,100, pozytywne przewartościowanie p = 0,082). Pozostałe dane analizowano przy użyciu testu Kruskala-Wallisa i w odniesieniu do większości z nich również nie stwierdzono istotnej korelacji. Wiek, aktywność zawodowa ani czas od zdiagnozowania choroby nie miały istotnego wpływu na strategię radzenia sobie z chorobą. Analiza testem Kruskala-Wallisa wykazała jedną różnicę istotną statystycznie – nieznacznie niższe wyniki bezradności uzyskali badani z wykształceniem średnim ogólnokształcącym (zaabsorbowanie lękowe p = 0,145, duch walki p = 0,067, bezradność-beznadziejność p = 0 ,024, pozytywne przewartościowanie p = 0,069). Czynniki demograficzne miały niewielki wpływ na style radzenia sobie. Stwierdzono brak zróżnicowania istotnego statystycznie prowadzonych pomiarów ze względu na wiek, płeć i czas od zdiagnozowania choroby. We wszystkich grupach wyniki były zbliżone. Nieco wyższy wyniki w zakresie stylu konstruktywnego zaobserwowano u kobiet (test p U Manna-Whitneya: styl konstruktywny p = 0,146, destruktywny p = 0,673). Jedną istotną korelację odnotowano, badając miejsce zamieszkania oraz poziom wykształcenia. Styl destruktywny nieznacznie częściej widoczny był wśród mieszkańców wsi (test p U Manna-Whitneya: styl destruktywny p = 0,28, styl konstruktywny p = 0,057), natomiast styl konstruktywny nieznacznie częściej stwierdzono wśród badanych z wykształceniem średnim ogólnokształcącym (test p Kruskala-Wallisa: styl konstruktywny p = 0,038, destruktywny p = 0,062).

Dyskusja Choroba nowotworowa jest odbierana przez pacjentów jako jedna z najbardziej stresujących. Stres może doprowadzić do załamania harmonii psychicznej, co skutkuje pogorszeniem przebiegu procesu chorobowego. Wyniki badań wielu autorów wskazują, że strategie określane jako duch walki oraz pozytywne przewartościowanie mobilizują pacjentów do zmagania się z chorobą i pozwalają unikać niepożądanych napięć emocjonalnych oraz poznawczych [7, 8]. Wyniki badań własnych wskazują, że w obu badanych grupach przeważały właśnie te style radzenia sobie z chorobą.

Zarówno w grupie osób ze stomią, jak i po mastektomii dominował styl konstruktywny przejawiający się aktywną postawą wobec walki z chorobą. Porównywalne wyniki świadczące o dobrym przystosowaniu się do choroby nowotworowej uzyskali Kapela i wsp. W badanej przez nią grupie dominował styl konstruktywny z przewagą strategii ducha walki i pozytywnego przewartościowania (88,4%). Styl destrukcyjny, podobnie jak w wynikach własnych, miał niskie wartości [1]. Uzyskane wyniki pozwalają na wysunięcie pozytywnych wniosków dotyczących postaw badanych, gdyż – jak podaje literatura przedmiotu – aktywne strategie zmagania się z chorobą nowotworową wpływają na lepsze rokowanie zarówno w odniesieniu do długości przeżycia, jak i braku nawrotów, co w konsekwencji poprawia jakość życia chorych [7, 8]. Podobne spostrzeżenia miała Ogińska-Bulik, która podkreśliła rolę akceptacji w strategii zmagania się z chorobą. Autorka wykazała dodatni współczynnik korelacji pomiędzy akceptacją choroby nowotworowej a strategiami radzenia sobie z nią [9]. Porównywalne wyniki otrzymała Kozak [10]. Badając pacjentów z rozpoznanymi nowotworami o różnej lokalizacji, wykazała ona zależność statystyczną między stylem radzenia sobie z chorobą nowotworową i jej akceptacją. W jej ocenie im większa akceptacja choroby, tym mniejsze natężenie zaabsorbowania lękowego (–0,55) i bezradności-beznadziejności (–0,58) [11]. Z kolei w analizie strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową Szwat i wsp. większość (58%) badanej populacji uzyskała przeciętne wyniki w stylu destrukcyjnym (według skali Mini-MAC) [12]. Podobnie jak w pracy własnej, strategie konstruktywne, takie jak duch walki i pozytywne przewartościowanie, dominowały również u kobiet z rakiem szyjki macicy [13]. Porównując wyniki badań własnych z wynikami badań Juczyńskiego przeprowadzonych w latach 90. XX wieku, stwierdzono pewne różnice na korzyść strategii radzenia sobie przyjmowanych przez obecnie badanych pacjentów. W badaniach własnych uzyskano wyższe wyniki w strategiach aktywnych, pozytywnych, uwzględniających świadomość powagi choroby i mobilizujących do podejmowania walki z nią. W zakresie strategii wyrażających niepokój, lęk, bezsilność i zagubienie wyniki były niższe. W badaniach Juczyńskiego obejmujących kobiety z nowotworem piersi pozytywne przewartościowanie zostało ocenione na 20,91 pkt, natomiast w badaniach własnych na 23,24 pkt. Strategia ducha walki w analizie Juczyńskiego osiągnęła 19,34 pkt, a w badaniach własnych 23,62 pkt. Styl konstruktywny w badaniach autora oceniono na 40,26 pkt, w badaniach własnych – na 46,86 pkt. Podobne różnice dotyczyły osób z nowotworem jelit. U Juczyńskiego pozytywne przewartościowanie uzyskało 17,19 pkt, w badaniach własnych 22,56 pkt, duch

109

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

walki 19,37 pkt, w badaniach własnych 22,70 pkt. Styl konstruktywny u Juczyńskiego 40,26 pkt w badaniach własnych 45,26 pkt [7]. Wyniki te mogą świadczyć o wzroście świadomości pacjentów dotyczącej choroby nowotworowej, o większym zaangażowaniu się w proces zdrowienia i większym poczuciu odpowiedzialności za własne zdrowie. Duże znaczenie może mieć inne postrzeganie pacjenta, traktowanie go w sposób holistyczny i partnerski. Badając dane demograficzne, w większości przypadków nie stwierdzono istotnych pozytywnie korelacji. Wyniki analizy wpływu płci wykazały brak zasadniczych różnic między kobietami i mężczyznami w wyborze strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową (p > 0,05). Odmienne wyniki uzyskali Baczkowska i wsp. Z ich analizy statystycznej chorych na różne rodzaje nowotworów (w tym raka jelita grubego i piersi) wynika, że styl konstruktywny zdecydowanie częściej wybierały kobiety [14]. Brak znaczących różnic statystycznych widać również w ocenie wpływu wieku na sposób przystosowania się do choroby. Porównywalne wyniki uzyskały Pawlik i Karczmarek-Borowska [15]. Dane te nie pokrywają się z opinią Michałowskiej-Wieczorek. W badaniach autorki wiek korelował pozytywnie ze stylem konstruktywnym (p < 0,02) i pozytywnym przewartościowaniem (p < 0,02) [8]. Z kolei w analizie strategii radzenia sobie z chorobą przez kobiety po mastektomii przeprowadzonej przez Pasek i Jackowską widoczny jest związek między strategiami radzenia sobie z chorobą a wiekiem i wykształceniem [16]. Uzyskane wyniki pozwalają na wysunięcie pozytywnych wniosków dotyczących postaw badanych. Aktywne strategie zmagania się z chorobą nowotworową wpływają na lepsze rokowanie zarówno w odniesieniu do długości przeżycia, jak i braku nawrotów choroby, co w konsekwencji poprawia jakość życia pacjentów. Jak wynika z badań oraz literatury przedmiotu, przystosowanie do choroby nowotworowej stanowi istotny wykładnik umiejętności radzenia sobie z jej konsekwencjami, które są wypadkową wielu czynników. Pokonywanie choroby i życie z nią jest wielkim wyzwaniem dla chorego i personelu medycznego. Szczególną rolę odgrywają zespoły pielęgniarek, które spędzają z pacjentem najwięcej czasu. Znajomość sposobów zmagania się z chorobą nowotworową powinna determinować opiekę pielęgniarską, a działania personelu koncentrować się na kształtowaniu umiejętności radzenia sobie z negatywnymi emocjami i niepowodzeniami. Pielęgniarka powinna wspierać pacjenta zarówno instrumentalnie, jak i emocjonalnie oraz dążyć do rozwijania pozytywnych kompetencji osobistych pomocnych w radzeniu sobie z chorobą i jej skutkami. Jak wskazują Lechner i wsp., wsparcie to praktyczna pomoc

110

dla pacjenta, stanowiąca wielki potencjał ekspresji negatywnych emocji [17]. Znajomość zagadnień poruszanych w niniejszej pracy stanowi nieodzowny element działań pielęgniarki na każdym etapie jej pracy.

Wnioski 1. Zarówno osoby ze stomią jelitową, jak i po mastektomii w strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową preferowały ducha walki oraz pozytywne przewartościowanie. 2. U większości badanych osób dominował styl konstruktywny. 3. Nie wykazano istotnych korelacji pomiędzy stylem oraz strategią radzenia sobie a płcią, wiekiem, aktywnością zawodową i czasem od zdiagnozowania choroby. 4. Istotną korelację zaobserwowano, badając miejsce zamieszkania. U osób mieszkających na wsi odnotowano nieznacznie wyższe wyniki dotyczące zaabsorbowania lękowego oraz stylu destruktywnego. 5. U osób z wykształceniem średnim ogólnokształcącym nieznacznie częściej stwierdzano styl konstruktywny oraz nieznacznie niższe wyniki bezradności.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Kapela I, Bąk E, Krzemińska S i wsp. Ocena poziomu akceptacji choroby i satysfakcji z życia u chorych na raka jelita grubego leczonych chemioterapią. Piel Zdr Publ 2017; 26: 53-61. 2. Krawczyk A. Zmęczenie i strategie zmagania się z chorobą nowotworową na różnych etapach leczenia. Sztuka Leczenia 2013; 1-2: 21-30. 3. Malicka I, Szczepańska J, Anioł K i wsp. Zaburzenia nastroju i strategie przystosowania do choroby u kobiet leczonych operacyjnie z powodu nowotworu piersi i narządów rodnych. Współcz Onkol 2009; 13: 1. 4. Kulpa M, Owczarek K, Stypuła-Ciuba B. Przystosowanie psychiczne do choroby nowotworowej a jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia u chorych onkologicznych. Med Paliat 2013; 5: 106-113. 5. Greer S, Morris T, Pettingale K. Psychological response to breast cancer diagnosis: effect on outcome. Lancet 1979; 13: 785-787. 6. Religioni U, Czerw A, Deptała A. Przystosowanie psychiczne pacjentów do wybranych chorób nowotworowych. Psychiatr Pol 2015; 30: 1-12. 7. Juczyński Z. Narzędzia Pomiaru w Promocji i Psychologii Zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2012. 8. Michałowska-Wieczorek I. Rola wsparcia w zmaganiu się z chorobą nowotworową. Psychoonkol 2006; 10: 51-56. 9. Ogińska-Bulik N. Rola prężności psychicznej w przystosowaniu się kobiet do choroby nowotworowej. Psychoonkol 2011; 1: 1-10. 10. Kozak G. Zróżnicowanie strategii radzenia sobie z nowotworem chorych w przebiegu wybranych nowotworów złośliwych. Anestezjol Ratown 2012; 6: 162-170. 11. Wnuk M, Marcinkowski J. Jakość życia jako pojęcie pluralistyczne o charakterze interdyscyplinarnym. Probl Hig Epidemiol 2012; 93: 21-26.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

12. Szwat B, Słupski W, Krzyżanowski D. Sposoby radzenia sobie z chorobą nowotworową a poczucie depresji i nasilenie bólu u chorych objętych opieką paliatywną. Piel Zdr Publ 2011; 1: 35-41. 13. Rogala D, Mazur A, Maślińska M i wsp. Przystosowanie do choroby nowotworowej u pacjentek z rakiem szyjki macicy. Piel Pol 2016; 2: 170-174. 14. Baczewska B, Kropornicka B, Mazurek P i wsp. Strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową w okresie chemioterapii. J Educ Health Sport 2016; 6: 205-220. 15. Pawlik M, Karczmarek-Borowska B. Akceptacja choroby nowotworowej u kobiet po mastektomii. Prz Med Uniw Rzesz Inst Leków 2013; 2: 203-211. 16. Pasek R, Jackowska R. Strategie radzenia sobie w chorobie kobiet po mastektomii. W: Interdyscyplinarne aspekty nauk o zdrowiu. Dębska G, Jaśkiewicz J (red.). Krakowskie Towarzystwo Edukacyjne, Kraków 2010: 235-249. 17. Lechner SC, Zakowski SG, Antoni MH i wsp. Do sociodemographic and disease-related variables influence benefit-finding in cancer patients? Psychooncol 2003; 12: 491-499.

111

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Ocena zadowolenia pacjentów ze znieczulenia stosowanego do zabiegu chirurgicznego

Grading of satisfaction from general anesthesia used for surgery operation

Daria Schneider-Matyka1, Dorota Jarecka2, Małgorzata Starczewska1 1 2

Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 3: 112–117 Praca wpłynęła: 11.02.2020, przyjęto do druku: 9.04.2020 Adres do korespondencji: dr Daria Schneider-Matyka, Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny, ul. Żołnierska 48, 71-210 Szczecin, e-mail: daria.schneidermatyka@gmail.com

Streszczenie

Summary

Wstęp: Troska o jakość świadczonych usług medycznych wiąże się z możliwością poprawy satysfakcji pacjentów. Ze względu na subiektywność odczuć ocena zadowolenia stanowi duże wyzwanie, badanie poziomu zadowolenia pacjenta ze znieczulenia do zabiegu jest jednak istotnym narzędziem do zgromadzenia informacji o mocnych i słabych stronach opieki szpitalnej. Celem badań była ocena zadowolenia pacjentów ze znieczulenia z uwzględnieniem zmiennych socjodemograficznych w wybranych aspektach. Materiał i metody: Badaniem objęto 217 operowanych pacjentów oddziałów chirurgicznych i ginekologicznych. Większość stanowiły kobiety – 79,6%. Średnia wieku wynosiła 46,69 lat (przedział wiekowy 18–86 lat). W pracy badawczej wykorzystano standaryzowany kwestionariusz ankiety Polskiej skali satysfakcji ze znieczulenia (PSSZ). Wyniki: Satysfakcja ze znieczulenia lokuje się między zadowoleniem a niezadowoleniem. Wykazano korelację pomiędzy PSSZ a wiekiem badanych (p < 0,05). Dodatkowo stwierdzono, że poziom zadowolenia ze znieczulenia wzrastał z wiekiem badanych. Nie wykazano korelacji pomiędzy PSSZ a płcią, miejscem zamieszkania i wykształceniem (p > 0,05). Stwierdzono ponadro, że na poziom zadowolenia ze znieczulenia wpływały przygotowanie farmakologiczne, czas pobytu na bloku operacyjnym i rodzaj znieczulenia. Wnioski: 1. Zadowolenie badanych pacjentów ze znieczulenia było na poziomie średnim. 2. Wiek pacjentów może determinować poziom zadowolenia – starsi pacjenci byli bardziej zadowoleni ze znieczulenia niż młodsi. 3. Przygotowanie farmakologiczne, rodzaj znieczulenia i czas pobytu na bloku operacyjnym mogą mieć wpływ na lepszą ocenę.

Introduction: Examining the patient’s level of satisfaction with anaesthesia for surgery is an important tool to gather information about the strengths and weaknesses of services rendered. The aim of the research was to grade the satisfaction level of the patients regarding anaesthesia according to PSSZ in chosen aspects. Material and methods: The research was undertaken with 217 patients after operation from surgical and gynaecologic branches. The majority of the respondents were 79.6%. The average age of respondents was 46.69 years (18-86 years). A diagnostic survey method was used with the addition of a standardised questionnaire: the Polish Scale of Satisfaction with Anaesthesia. Results: The satisfaction is located between to ends of the scale, from satisfied to not satisfied. A correlation was found between PSSZ and the age of the respondents (p < 0.05), and it was found that the level of satisfaction with anaesthesia increased with the age of the patients. However, no correlation was found between PSSZ and gender, place of residence, and education (p > 0.05). In addition, it was shown that pharmacological preparation, time spent in the operating theatre, and type of anaesthesia affected the level of satisfaction with anaesthesia. Conclusions: 1. The satisfaction among the examined patients with anaesthesia was at an average level. 2. Patient age can determine the satisfaction level; older patients were more satisfied with anaesthesia than were younger patients. 3. The use of pharmacological preparation, the type of anaesthesia used, and the length of stay in the operating theatre may lead to better assessment of satisfaction with anaesthesia.

Słowa kluczowe: pacjent, satysfakcja, znieczulenie, zabieg chirurgiczny.

Key words: patient, satisfaction, anaesthesia, surgery.

112

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Wstęp Nowoczesne podejście do procesu terapeutycznego nie może opierać się wyłącznie na wykonywaniu procedur medycznych. Obowiązkiem zespołu medycznego jest dołożenie wszelkich starań, aby zadbać o najwyższą jakość wykonywanych zadań. Ze względu na subiektywność odczuć zadowolenie i satysfakcja są trudne do zmierzenia. Satysfakcja to uczucie przyjemności i zadowolenia z czegoś [1]. Najważniejszymi czynnikami determinującymi poziom zadowolenia pacjenta są dostępność i fachowość zespołu terapeutycznego, bezpieczeństwo i ciągłość opieki adekwatnej do potrzeb [2–4]. Zakłada się, że pacjent przyjęty do szpitala w celu leczenia operacyjnego opuści oddział szpitalny zadowolony z poprawy stanu zdrowia. Badanie poziomu zadowolenia pacjenta m.in. ze znieczulenia podanego do zabiegu chirurgicznego jest istotnym narzędziem do gromadzenia informacji o mocnych i słabych stronach świadczonych usług. Zwiększona dbałość o wykonywanie procedur medycznych pozwoli zatem podmiotowi medycznemu tworzyć jak najlepszy wizerunek, którego świadectwem będą zadowoleni pacjenci [5–8]. Na przygotowanie do znieczulenia nakłada się kilka istotnych czynników. Punktem wyjścia jest świadoma zgoda pacjenta na znieczulenie i zabieg chirurgiczny [7, 9, 10]. Prawo i etyka nakazują uzyskanie świadomej zgody na leczenie i znieczulenie do zabiegu. W Polsce postępowanie w zakresie anestezjologii reguluje rozporządzenie ministra zdrowia z 20 grudnia 2012 r. [10]. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do zastosowania określonej metody znieczulenia jest brak zgody pacjenta. Lekarz anestezjolog podczas wizyty przedoperacyjnej ma obowiązek w sposób zrozumiały poinformować o przebiegu znieczulenia, związanym z nim ryzyku i o ewentualnym przygotowaniu farmakologicznym. Przygotowanie farmakologiczne, czyli premedykacja, jest stosowane w celu zmniejszenia lęku, tak aby pacjent był zdolny do współpracy. Leki z grupy benzodiazepin, barbituranów, neuroleptyków czy opioidów powodują niepamięć, działają przeciwbólowo, ułatwiają wprowadzenie do znieczulenia i zmniejszają zapotrzebowanie na leki w trakcie prowadzenia znieczulenia [2]. Ponadto wykazano, że kontakt z anestezjologiem i uzyskanie wyczerpujących informacji w okresie okołooperacyjnym korzystnie wpływa na poczucie bezpieczeństwa, a tym samym na wzrost satysfakcji ze znieczulenia [11]. Badania Pozdnyakova i wsp. wykazały, że pomimo uzyskania odpowiedzi na pytania dotyczące znieczulenia jednym z najniżej ocenionych aspektów w badaniu satysfakcji ze znieczulenia była dostępność anestezjologa [12]. W ciągu roku na świecie przeprowadza się ok. 234 mln operacji. Podczas zabiegu uszczerbku na zdrowiu doznaje 7 mln, a około 1 mln ludzi umiera. Uważa

się, że aż 50% powikłań można uniknąć. Szacuje się, że zaledwie 3–17% zabiegów wiąże się z poważnymi powikłaniami. Komunikowanie się i wspieranie zespołu terapeutycznego jest fundamentem bezpieczeństwa. Przestrzeganie algorytmu porozumiewania się zespołowego, zasad pracy w grupie terapeutycznej i ustalenie, kto jest liderem, pozwala wyrażać wątpliwości dotyczące bezpieczeństwa pacjenta. Poczucie bezpieczeństwa w procesie zdrowienia jest istotnym i często ocenianym przez pacjentów elementem, a z punktu widzenia zespołu anestezjologicznego stanowi kluczowe wyzwanie. Podczas drugiej edycji Światowej Inicjatywy na rzecz Bezpieczeństwa Pacjenta WHO stworzono Okołooperacyjną Kartę Kontroli. Zawiera ona 19 elementów, których nie wolno pominąć w trzech okresach opieki okołooperacyjnej. Wdrożenie tej procedury zapobiega niepożądanym zdarzeniom, ponieważ wszyscy członkowie zespołu operacyjnego komunikują się i kontrolują [7].

Cel pracy Celem badań była ocena zadowolenia pacjentów ze znieczulenia z uwzględnieniem zmiennych socjodemograficznych w wybranych aspektach.

Materiał i metody Badaniem objęto 217 pacjentów oddziałów chirurgicznych i ginekologicznych jednego ze szpitali w województwie zachodniopomorskim, operowanych na profilowanych blokach operacyjnych i w gabinecie zabiegowym oddziału ginekologicznego. Zdecydowaną większość stanowiły kobiety (79,6%), średnia wieku wynosiła 46,69 lat. Najliczniejszą grupą byli pacjenci w wieku od 33 do 58 lat. Prawie połowa respondentów (47,7%) miała wykształcenie średnie. Większość badanych (63,9%) mieszkała w miastach od 10 do 100 tys. mieszkańców. W badaniu zastosowano metodę sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem standaryzowanego kwestionariusza ankiety Polskiej skali satysfakcji ze znieczulenia (PSSZ). Narzędzie służy do oceny preferencji i zadowolenia ze znieczulenia. Składa się z 11 pytań (5 negatywnych i 6 pozytywnych). Trzy pytania dotyczą odczuwania bólu w różnych aspektach, sześć – odczuć, które mogą mieć miejsce podczas znieczulenia, dwa – oceny doświadczeń związanych ze znieczuleniem. Respondenci oceniali swoje zadowolenie ze znieczulenia w skali od 1 do 6. Po odwróceniu punktacji w wybranych pytaniach i wyliczeniu średniej uzyskuje się łączny wynik od 1 do 6. Im wyższa punktacja, tym większe zadowolenie ze znieczulenia [4]. Posłużono się również kwestionariuszem ankiety własnej z danymi demograficznymi, socjoekonomicz-

113

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

nymi oraz o stanie zdrowia. Dodano też pytania o stosowaną premedykację, długość trwania zabiegu chirurgicznego oraz tryb jego wykonania. Ankiety zostały wypełnione w zerowej dobie po zabiegu. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską oraz uzyskało pozytywną opinię Komisji Bioetycznej. Edycji tekstu dokonano za pomocą oprogramowania Microsoft Office Word 2007 PL. Dane zostały zgromadzone i poddane wstępnym obliczeniom w arkuszu kalkulacyjnym Microsoft Excel 2007 PL. Analizę wykonano w programie R, wersja 3.5.1. Analizę zmiennych ilościowych przeprowadzono, wyliczając średnią, odchylenie standardowe, medianę, kwartyle, minimum oraz maksimum. Analizę zmiennych jakościowych przeprowadzono, wyliczając liczbę i procent wystąpień każdej z wartości. Analizowane zmienne ilościowe (wyniki PSSZ i wiek pacjenta) nie miały rozkładu normalnego, porównanie w dwóch grupach wykonano za pomocą testu U Manna-Whitneya, porównania w trzech i więcej grupach dokonano za pomocą testu Kruskala-Wallisa, a w przypadku wykrycia istotnych statystycznie różnic opracowano analizę post-hoc testem Dunna w celu zidentyfikowania różniących się grup. Korelacje między zmiennymi analizowano za pomocą współczynnika korelacji rangowej Spearmana. Na wykresach przedstawiono mediany, kwartyle i zakresy wartości zmiennych.

Wyniki Analiza danych dotyczących zadowolenia pacjenta ze znieczulenia z zastosowaniem PSSZ wykazała, że średnia ocen lokowała się pomiędzy zadowoleniem a niezadowoleniem. Średnia wyników wahała się od Tabela 1. Poziom zadowolenia ze znieczulenia z uwzględnieniem wieku badanych Badane cechy wynik PSSZ i wiek

Współczynnik korelacji*

Kierunek zależności

Siła zależności

0,155

0,023

dodatni

bardzo słaba

PSSZ – Polska skala satysfakcji ze znieczulenia, * brak normalności rozkładu przynajmniej jednej z korelowanych zmiennych, współczynnik korelacji Spearmana

Tabela 2. Poziom zadowolenia ze znieczulenia z uwzględnieniem przygotowania farmakologicznego badanych PSSZ Przygotowanie farma- Brak przygotowania (punkty) kologiczne (n = 125) (n = 91) M ±SD Me Q1–Q3

3,79 ±0,38

3,57 ±0,33

3,89

3,55

3,64–4,09

3,36–3,73

Tabela 3. Zadowolenie ze znieczulenia według PSSZ z uwzględnieniem czasu pobytu badanych na bloku operacyjnym PSSZ (punkty)

10–30 min (n = 98) A

31–60 min (n = 67) B

Ponad 60 min (n = 43) C

M ±SD

3,59 ±0,36

3,76 ±0,39

3,8 ±0,33

< 0,001

3,55

3,82

3,91

3,36–3,8

3,64–4

p* < 0,001

PSSZ – Polska skala satysfakcji ze znieczulenia, * brak normalności rozkładu w grupach, test U Manna-Whitneya

114

2,64 do 4,73, mediana wynosiła 3,73 pkt, pierwszy i trzeci kwartyl odpowiednio 3,45 i 4, a więc typowa ocena znieczulenia oscylowała pomiędzy 3,45 a 4 pkt. Wykazano, że prawie połowa pacjentów (46,3%) poddała się zabiegowi z zakresu chirurgii ogólnej, 30,5% pacjentek było operowanych z powodu chorób ginekologicznych, 16,7% stanowiły pacjentki bloku położniczego, a operowani w zakresie chirurgii ręki stanowili 6,5% całości grupy. Większość pacjentów (82,9%) była planowo przygotowana do leczenia operacyjnego, w trybie pilnym operowano 17,1% pacjentów. Premedykację podano 57,9% pacjentów, a 42,1% ankietowanych było operowanych bez przygotowania farmakologicznego. Najczęściej (42%) stosowanym znieczuleniem było znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie ogólne dotchawicze wykonano u 25,8% respondentów, a ogólnemu znieczuleniu poddano 22,6%. Najmniej (9,6%) wykonano znieczuleń nasiękowych. Zdecydowanie najliczniejsza grupa pacjentów (45,4%) przebywała na bloku operacyjnym od 10 do 30 min. Od 31 do 60 min na bloku operacyjnym spędziło 31% badanych, a 15,7% od 61 do 90 min. Powyżej 90 min operowano 4,2% pacjentów. Brak informacji na temat czasu zabiegu dotyczył 3,7% badanych. Dokonano oceny temperatury, komfortu psychicznego i atmosfery na sali operacyjnej. Temperatura na sali została oceniona średnio na 4,64 pkt, komfort psychiczny – na 3,68 pkt, natomiast atmosfera panująca na sali operacyjnej została oceniona średnio na 5,15 pkt. W dalszej części badań dokonano analizy korelacji pomiędzy oceną zadowolenia ze znieczulenia i danymi socjodemograficznymi. Wykazano korelację pomiędzy wynikami PSSZ a wiekiem badanych (p < 0,05). Wiek był czynnikiem wpływającym na zadowolenie ze znieczulenia. Zależność ta była dodatnia, co oznacza, że poziom zadowolenia ze znieczulenia wzrastał wraz z wiekiem badanych (tab. 1). Nie dostrzeżono korelacji pomiędzy PSSZ a płcią, miejscem zamieszkania i wykształceniem badanych. Wykazano statystycznie istotne różnice w ocenie zadowolenia ze znieczulenia z uwzględnieniem przygotowania farmakologicznego. Pacjenci, którzy byli przy-

Me Q1–Q3

3,64–4

B, C > A

PSSZ – Polska skala satysfakcji ze znieczulenia, brak normalności rozkładu w grupach, test Kruskala-Wallisa + wyniki analizy post-hoc (test Dunna) *

5,0

4,5

PSSZ (punkty)

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

4,0

3,5

4,0

3,0

3,5

2,5

3,0

1–30 min

31–60 min

Mediana

Kwartyle

2,5

Ponad 60 min

Zakres

Ryc. 1. Zadowolenie ze znieczulenia według Polskiej skali satysfakcji ze znieczulenia (PSSZ) z uwzględnieniem czasu pobytu badanych na bloku operacyjnym

ęc aj

w ko ów

icz

ól

Og Mediana

Kwartyle

ól

w ha

w ko się

Zakres

Ryc. 2. Zadowolenie ze znieczulenia według Polskiej skali satysfakcji ze znieczulenia (PSSZ) z uwzględnieniem rodzaju wykonanego znieczulenia

gotowani farmakologicznie do zabiegu, byli bardziej zadowoleni ze znieczulenia niż pacjenci bez przygotowania (p < 0,05) (tab. 2). Dodatkowo potwierdzono statystycznie istotne różnice w ocenie zadowolenia pacjentów ze znieczulenia z uwzględnieniem czasu pobytu badanych na bloku operacyjnym (p < 0,001). Analiza post-hoc wykazała, że pacjenci przebywający na bloku 31–60 min i ponad 60 min ocenili znieczulenie istotnie lepiej niż pacjenci, którzy przebywali na bloku 10–30 min (tab. 3, ryc. 1). W badaniu sprawdzono również wpływ rodzaju znieczulenia na ocenę zadowolenia pacjenta. Analiza wykazała, że poziom zadowolenia ze znieczulenia według PSSZ zależy istotnie od rodzaju znieczulenia (p < 0,05). Z analizy post-hoc wynika, że pacjenci, którzy zostali znieczuleni ogólnie dotchawiczo, ocenili znieczulenie istotnie lepiej niż pacjenci, którzy zostali znieczuleni ogólnie i podpajęczynówkowo – ci z kolei ocenili znieczulenie istotnie lepiej niż pacjenci, którzy zostali znieczuleni nasiękowo (tab. 4, ryc. 2).

Dyskusja Pobyt w szpitalu jest dla pacjenta dużym obciążeniem psychicznym. Zabiegom chirurgicznym towarzyszą obawy związane z powodzeniem leczenia i bólem pooperacyjnym. Wyniki badań pozwoliły wyłonić obszary, które mogą wpłynąć na satysfakcję ze znieczulenia. Średnia ocen znieczulenia w badaniach własnych lokowała się pomiędzy zadowoleniem a niezadowoleniem. Badania Teunkens i wsp. udowodniły dużą ogólną satysfakcję ze znieczulenia u 98% pacjentów, z czego 59,1% było bardzo zadowolonych [13]. Badania Ashehri i wsp. prowadzone wśród pacjentów z Arabii Saudyjskiej potwierdziły ogólną satysfakcję u 95,2% ankietowanych [14]. Badanie przeprowadzone w Kanadzie z udziałem 2730 pacjentów wykazało całkowitą satysfakcję ze znieczulenia aż u 98,9% respondentów [15]. W badaniach własnych poziom zadowolenia korelował z wiekiem pacjentów. Im starsi pacjenci, tym lepsza była ocena. Badania Ozgi i wsp. również wyka-

Tabela 4. Zadowolenie ze znieczulenia według PSSZ w uwzględnieniem rodzaju wykonanego znieczulenia PSSZ (punkty) M ±SD Me Q1–Q3

Podpajęczynówkowe (n = 84)

Nasiękowe (n = 21)

Ogólne dotchawicze (n = 56)

Ogólne (n = 43)

3,66 ±0,34

3,26 ±0,32

3,94 ±0,31

3,67 ±0,3

< 0,001

3,64

3,36

3,64

3,45–3,91

3–3,45

3,82–4,09

3,5–3,82

Od > O, P > N

PSSZ – Polska skala satysfakcji ze znieczulenia, * brak normalności rozkładu w grupach, test Kruskala-Wallisa + wyniki analizy post-hoc (test Dunna)w

115

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

zały zależność między wiekiem chorych a poziomem zadowolenia – blisko 80% pacjentów przebywających na rencie lub emeryturze pozytywnie oceniło znieczulenie do zabiegu chirurgicznego [4]. Podobne wyniki uzyskali Teunkens i wsp. Najczęściej do grupy pacjentów bardzo zadowolonych z przebiegu znieczulenia należeli mężczyźni, osoby z wyższym wykształceniem i osoby starsze [13]. W badaniach własnych czynniki demograficzne, tj. płeć, wykształcenie czy miejsce zamieszkania, nie miały wpływu na ocenę. W badaniach przeprowadzonych przez Rusiecką i wsp. wskazano różnice w zakresie stanów lękowych przed zabiegiem w odniesieniu do płci, jednak różnice te odnosiły się przede wszystkim do ekspresji obaw i lęku niż do faktycznie odczuwanego poziomu lęku [16]. Pawlak i wsp. potwierdzili zależność pomiędzy wysokim poziomem lęku przed leczeniem operacyjnym a wiekiem. Wykazano wyższy poziom stresu u młodszych pacjentów [8]. Komfort psychiczny istotnie wpływał na zadowolenie ze znieczulenia. Wyniki badań własnych wykazały, że zadowolenie respondentów balansowało między zadowoleniem a niezadowoleniem. Liczne wyniki badań obrazują ścisłą zależność między komfortem psychicznym a ilością czasu poświęconego pacjentom [4, 7–9]. Podkreśla się również, że istotnie pozytywny wpływ na obniżenie poziomu stresu i ocenę znieczulenia ma rozmowa z lekarzem anestezjologiem i przygotowanie farmakologiczne [17]. Prawidłowo przeprowadzona konsultacja anestezjologiczna może zredukować liczbę powikłań okołooperacyjnych [7, 17]. Liczne badania wskazują, że ważną rolę odgrywają relacje interpersonalne, a także ilość informacji przekazywanych pacjentom [2, 18–21]. Z badań własnych wynika, że rodzaj wykonanego znieczulenia istotnie wpływa na zadowolenie pacjenta. Wykazano, że pacjenci, u których wykonano znieczulenie ogólne dotchawicze, osiągali znacznie wyższy poziom satysfakcji ze znieczulenia niż ci, u których wykonano znieczulenie nasiękowe. Podkreślić należy, że do wszystkich znieczuleń ogólnych dotchawiczych pacjenci byli przygotowywani farmakologicznie. Podanie premedykacji przed znieczuleniem koreluje z wysoką oceną, należy więc wnioskować, że podanie leków uspokajających i powodujących niepamięć wsteczną ma istotnie pozytywny wpływ na poziom satysfakcji. Badania Gembremedha i wsp. nie potwierdzają wyników badań własnych. Odsetek pacjentów, którzy byli zadowoleni ze znieczulenia, wynosił w nich 90,4%. Do czynników, które negatywnie wpływały na poziom satysfakcji, zaliczono znieczulenie ogólne, świadomość śródoperacyjną, ból podczas operacji i ból bezpośrednio po operacji [22]. Badania Quigleya i wsp. prowadzone w grupie pacjentów, u których wykonano endarterektomię tętnicy szyjnej, nie wykazały statystycznie istotnej różnicy w zadowoleniu ze znieczulenia między grupą pacjentów znieczulonych ogólnie a grupą znieczuloną

116

miejscowo [17]. Wyniki Jałowieckiego i wsp. wykazały, że najwyższy poziom satysfakcji osiągali pacjenci poddani znieczuleniu zewnątrzoponowemu. Dodatkowo stwierdzono największą częstość występowania nudności i wymiotów u pacjentów znieczulonych ogólnie dotchawiczo. Nudności i wymioty – poza bólem – stanowiły w badanej grupie najczęstszą przyczynę braku satysfakcji z opieki anestezjologicznej [23]. Badania Rusieckiej i wsp. dowodzą, że 78,3% pacjentów obawiała się znieczulenia ogólnego dotchawiczego z powodu utraty świadomości. Wskazywano, że pacjenci w znieczuleniu podpajęczynówkowym i zewnątrzoponowym wykazywali mniejszą reakcję emocjonalną, co z kolei powodowało, że odznaczali się oni niższym poziomem lęku. W mniejszym stopniu pacjenci ci obawiali się również komplikacji czy niewybudzenia po operacji [16]. Przedstawione wyniki badań własnych wskazują czynniki, które mogą mieć wpływ na ocenę satysfakcji pacjentów ze znieczulenia. Wykazano, że wiek, rodzaj znieczulenia, czas pobytu na bloku operacyjnym oraz przygotowanie farmakologiczne pacjentów mogą determinować poziom satysfakcji ze znieczulenia. Zaprezentowane badania mają jednak pewne ograniczenia. W badaniach własnych nie uwzględniono oceny poziomu satysfakcji pacjentów wynikającej z dostępności anestezjologa w okresie okołooperacyjnym. Uzyskanie wyczerpujących informacji na temat planowanego znieczulenia oraz dostępność anestezjologa po zabiegu może mieć wpływ na poczucie bezpieczeństwa pacjenta, a tym samym na ocenę poziomu satysfakcji ze znieczulenia.

Wnioski 1. Zadowolenie badanych ze znieczulenia było na poziomie średnim. 2. Wiek pacjentów może determinować poziom zadowolenia – starsi pacjenci byli bardziej zadowoleni ze znieczulenia niż młodsi. 3. Przygotowanie farmakologiczne, rodzaj znieczulenia i czas pobytu na bloku operacyjnym mogą mieć wpływ na lepszą ocenę zadowolenia ze znieczulenia.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Batbaatar E, Dorjdagva J, Luvsannyam A i wsp. Determinants of patient satisfaction: a systematic review. Perspect Public Health 2017; 137: 89-101. 2. Larsen R. Anestezjologia (3 ed.) Edra Urban & Partner, Wrocław 2013. 3. Dyk D, Ozga D, Gutysz-Wojnicka A i wsp. Polish adaptation of the Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale. Pielęg XXI 2016; 15: 28-34. 4. Ozga D, Dyk D. Polska skala satysfakcji ze znieczulenia – nowe narzędzie badawcze w opiece anestezjologicznej. Anestezjol Ratown 2016; 10: 317-320.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

5. Szprinder M, Chmielewski J, Kosecka J i wsp. Poziom satysfakcji pacjenta jako jeden z aspektów jakości opieki medycznej. Med Ogólna N Zdr 2015; 21: 132-137. 6. Furtak-Niczyporuk M, Kos M, Jurek A i wsp. The evaluation of nursing care from the patient perspective. J Educ Health Sport 2017; 7: 31-34. 7. Allman K, Wilson J. Oksfordzki Podręcznik Anestezjologii (2 ed.). Medipage, Warszawa 2018. 8. Pawlak A, Krejca M, Janas-Kozik M i wsp. Ocena lęku i depresji w okresie okołooperacyjnym u pacjentów poddawanych rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Psychiatr Pol 2012; 46: 63-74 . 9. Niechwiadowicz-Czapka T. Rola i zadania pielęgniarki w zakresie przygotowania psychicznego pacjenta do operacji. Puls Ucz 2014; 8: 36-44. 10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz.U. z 2013 r. poz. 15). 11. Urman RD, Gan TJ. Patient satisfaction: measuring the association between anesthetic management and patient experience. Anesth Analg 2019; 129: 918-920. 12. Pozdnyakova A, Tung A, Dutton R i wsp. Factors affecting patient satisfaction with their anesthesiologist: an analysis of 51,676 surveys from a large multihospital practice. Anesth Analg 2019; 129: 951-959. 13. Teunkens A, Vanhaecht K, Vermeulen MD, et al. Measeuring satisfaction and anesthesia reated outcomes in a surgical day care centre: a three-year singe-centre observational study. J Clin Anesth 2017; 43: 15-23. 14. Alshehri AA, Alomar YM, Mohammed GA i wsp. A survey on postanesthetic patient satisfaction in a university hospital. Saudi J Anaesth 2015; 9: 303-305. 15. Tong D, Chung F, Wong D. Predictive factors in global and anesthesia satisfaction in ambulatory surgical patients. Anesthesiol 1997; 87: 856-864. 16. Rusiecka UA, Panasiuk L. Analiza obaw pacjentów przed planowanym znieczuleniem ogólnym. Aspekt Zdr Chorob 2018; 3: 23-50. 17. Quigley TM, Ryan WR, Morgan S. Patient satisfaction after carotid endarterectomy using a selective policy of local anesthesia. Am J Surg 2000; 179: 382-385. 18. McCarthy RJ, Trigg R, John C i wsp. Patient satisfaction for carotid endarterectomy performed under local anaesthesia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 654-659. 19. Shabashev S, Fouad Y, Huncke TK i wsp. Cochlear implantation under conscious sedation with local anesthesia; safety, efficacy, costs, and satisfaction. Cochlear Implants Int 2017; 18: 297-303. 20. Ironfield CM, Barrington MJ, Kluger R i wsp. Are patients satisfied after peripheral nerve blockade? Results from an international registry of regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2014; 39: 48-55. 21. Jeon YT. Peripheral nerve block for anesthesia in patients having knee arthroplasty. Korean J Anesthesiol 2012; 62: 403-404. 22. Gembremedhn E, Chekol W, Amberbir W i wsp. Patient satisfaction with anaesthesia services and associated factors at the University of Gondar Hospital, 2013: a cross-sectional study. BMC Res Notes 2015; 8: 377. 23. Jałowiecki P, Rudner R, Tomala A i wsp. Ocena jakości postępowania anestezjologicznego na podstawie opinii chorych o znieczuleniu. Anest Inten Terap 2001; 33: 141-147.

117

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Jakość życia pacjentów ze skrzywioną przegrodą nosa przed i po leczeniu operacyjnym The quality of life of patients with deviated nose septum before and after surgical treatment

Agata Korowacka1, Tomasz Piątek2, Piotr Małkowski2 Studentka stacjonarnych studiów II stopnia, kierunek pielęgniarstwo, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 3: 118–123 Praca wpłynęła: 21.02.2020, przyjęto do druku: 29.04.2020 Adres do korespondencji: dr n. o zdr. Tomasz Piątek, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Oczki 6A paw. XVI, 02-007 Warszawa, Polska, e-mail: tpiatek@wum.edu.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Skrzywienie przegrody nosa zaburza funkcjonowanie w wielu sferach życia codziennego poprzez upośledzenie funkcji nosa oraz dolegliwości, takie jak blokada nosa, bóle głowy, nieżyt nosa i nawracające infekcje. Celem pracy była analiza jakości życia pacjentów ze skrzywioną przegrodą nosa przed i po leczeniu operacyjnym. Materiał i metody: Badaniem objęto 40 losowo wybranych pacjentów obojga płci ze skrzywioną przegrodą nosa leczonych na oddziale otolaryngologicznym jednego z warszawskich szpitali, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu. Do oceny jakości życia posłużono się autorskim kwestionariuszem ankiety oraz skróconą wersją Kwestionariusza Oceny Jakości Życia (WHOQOL-BREF) przed i po leczeniu chirurgicznym. Wyniki: Wszyscy badani zadeklarowali poprawę jakości życia po zabiegu: u 75% osób nie pojawiły się infekcje, ponad 90% respondentów zadeklarowało poprawę jakości snu, a w odniesieniu do aktywności fizycznej 74,3% badanych zauważyło korzystne zmiany. Analiza odpowiedzi dotyczących poprawy węchu po septoplastyce pokazuje, że węch nie zmienił się po zabiegu. Jeśli chodzi o ocenę jakości życia z uwzględnieniem podziału na płeć, nie ma istotnej statystycznie dysproporcji między kobietami i mężczyznami. Wnioski: Leczenie chirurgiczne skrzywienia przegrody nosa jest efektywną metodą leczenia. Dzięki jej zastosowaniu u pacjentów znacznie poprawiła się jakość życia oraz przywrócono funkcje nosa.

Introduction: Deviated nose septum disturbs the proper functioning of patients in many areas of life by impaired nasal function and numerous complaints such as nasal obstruction, headaches, rhinitis, and recurrent infections. The aim of the study was to analyse the quality of life of patients with deviated nose septum before and after surgical treatment. Material and methods: The study involved 40 randomly selected patients of both sexes with deviated nose septum from the otolaryngology ward in one of Warsaw’s hospitals, who agreed to participate in the study. To validate the quality of patients’ life the author’s questionnaire and abbreviated version of the Life Quality Assessment Questionnaire (WHOQOL – BREF) were used before and after surgical treatment. Results: The patients who underwent the surgical procedure to eliminate side effects of deviated septum declared improvement in quality of life. Improvements after the surgery were observed in terms of the following: the occurrence of infections – decrease in 75% of patients, in the case of sleep quality more than 90% of respondents declared improvement, and in relation to physical activity – 74.3% of respondents noticed an improvement. However, an improvement in the sense of smell was not reported after septoplasty. The assessment of the quality of life according to gender showed no statistically significant differences between women and men. Conclusions: Surgery of deviated nose septum is an effective method of treating this condition. Thanks to septoplasty, the quality of patients’ life and their nose function significantly improved.

Słowa kluczowe: jakość życia, skrzywienie przegrody nosa, septoplastyka, rynoseptoplastyka.

118

Key words: quality of life, deviated nose septum, septoplasty, rhinoseptoplasty.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Wstęp i cel pracy Skrzywienie przegrody nosa jest schorzeniem, które nie tylko upośledza funkcje nosa, lecz także powoduje zmiany jego wyglądu zewnętrznego. Przegroda nosa dzieli jamę nosową na dwie części: • przednią – chrzęstną, • tylną – kostną, która składa się z lemiesza oraz blaszki pionowej kości sitowej [1]. Dolegliwość, jaką jest skrzywienie przegrody nosa, dotyka blisko 90% ludności rasy białej. Za jej główną przyczynę uznaje się urazy nosa, złamania podczas przechodzenia przez kanał rodny w czasie porodu oraz wady rozwojowe [2]. Dysfunkcja ta często wpływa na codzienne funkcjonowanie chorych z powodu objawów, jakie wywołuje. Są to: uczucie zatkanego nosa, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych oraz bóle głowy, chrapanie, krwawienia z nosa czy zaburzenia węchu. Może ona powodować również bezdech senny oraz przewlekłe zmęczenie [3]. W celu korekcji skrzywienia przegrody nosa wykonuje się zabieg chirurgiczny nazywany septoplastyką, który pozwala na poprawę codziennego funkcjonowania pacjentów. Zabieg ten przeprowadza się zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym lub w znieczuleniu miejscowym – pacjent nie odczuwa wówczas bólu, jednak jest w stanie współpracować z operatorem [2]. Przed każdym zabiegiem chirurgicznym rozpatruje się wskazania i przeciwskazania do jego przeprowadzenia. Dzieje się tak również w przypadku septoplastyki. W tym przypadku do głównych wskazań należą: niedrożność nosa, rekonstrukcje nieprawidłowości o charakterze nosa siodłowego, złamania przegrody nosa z następstwami oraz zwężenie przedsionka nosa. Do podstawowych przeciwskazań zalicza się natomiast zmiany zanikowe błony śluzowej nosa wywołane poprzednimi operacjami, ostre zapalenie błony śluzowej nosa oraz ogólne schorzenia organizmu [4]. Przed ostateczną kwalifikacją pacjenta do septoplastyki należy wykluczyć inne przyczyny niedrożności nosa, które niekoniecznie muszą wynikać ze skrzywionej przegrody nosa, takie jak schorzenia zatok, nosogardła lub alergiczny nieżyt nosa. W przypadku niezdiagnozowania powyższych dolegliwości septoplastyka może być nieefektywna [3]. Obecnie znane są dwie techniki chirurgicznej korekcji skrzywienia przegrody nosa: • podśluzówkowa resekcja przegrody nosa według Kiliana, • septoplastyka według Cottle’a. Pierwsza z nich polega na usunięciu chrzęstnych i kostnych elementów ze środka przegrody nosa, tak aby pozostawić wystarczająco dużą stabilność w pobliżu grzbietu nosa. Niestety technika ta nie uwidacznia skrzywienia w obramowaniu chrzęstnym, więc pozwala jedynie na korekcję skrzywienia w obrębie centralnie

położonych lemiesza i blaszki pionowej. Technika Cottle’a jest bardziej precyzyjna i znacznie różni się od metody Kiliana. Standardowe dojście wykonuje się w niej przez dostęp szczękowo-przysieczny. Pozwala ono na całkowite uwidocznienie szkieletu przegrody nosa, dzięki czemu możliwa jest chirurgiczna korekcja obramowania chrzęstnego. Ponieważ technika Cottle’a pozwala na dostęp do wszystkich części przegrody nosa, jest zalecana jako podstawowa. Septoplastka, jak każda procedura medyczna, wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań. Jeśli podczas operacji przegroda chrzęstna nie zostanie wystarczająco unieruchomiona, istnieje ryzyko jej przemieszczenia. Może to prowadzić do deformacji typu nosa siodłowego, która najczęściej jest skutkiem podśluzówkowej resekcji przegrody. Inne możliwe powikłania to perforacja, krwiak lub ropień przegrody nosa, aczkolwiek zdarzają się one rzadko [4]. Septoplastyka jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów w otolaryngologii. Dane Narodowego Funduszu Zdrowia z 2015 r. mówią o 24 959 operacjach przegrody nosa [3]. Nie zawierają one jednak liczby rynoseptoplastyk, które dodatkowo obejmują korekcję deformacji nosa zewnętrznego i zazwyczaj są wykonywane w placówkach prywatnych jako operacje z pogranicza chirurgii i medycyny estetycznej. Według danych statystycznych American Society for Aesthetic Plastic Surgery w 2016 r. w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono około 148 tysięcy rynoseptoplastyk [3, 5]. Celem pracy była ocena jakości życia pacjentów ze skrzywieniem przegrody nosa przed i po leczeniu chirurgicznym.

Materiał i metody Badaną grupę stanowiło 40 losowo wybranych pacjentów (25 mężczyzn i 15 kobiet), którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu. Respondenci byli hospitalizowani w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Badania prowadzano od lutego do listopada 2019 r. Posłużono się autorskim kwestionariuszem ankiety. Pytania dotyczyły płci, wykształcenia, miejsca zamieszkania, sytuacji zawodowej oraz rodzaju wykonywanej pracy. Każdy pacjent został przebadany dwukrotnie – przed planowanym leczeniem chirurgicznym oraz po upływie 6 tygodni od dnia zabiegu. Do oceny jakości życia i odczuwanych dolegliwości posłużyła dalsza część kwestionariusza. Składała się ona z 10 pytań zamkniętych jednokrotnego wyboru dotyczących występowania dolegliwości związanych ze skrzywioną przegrodą nosową – nieżytu górnych dróg oddechowych, infekcji, problemów z zasypianiem oraz dolegliwości podczas wykonywania poszczególnych

119

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

czynności życia codziennego. Wszystkie osoby zostały również poddane ocenie jakości życia, do której posłużyła skrócona wersja ankiety oceniającej jakość życia WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life – BREF) opracowanej na podstawie ankiety WHOQOL-100. Jej polska wersja zawiera pytania dotyczące dziedziny psychicznej, psychologicznej, środowiskowej i relacji społecznych. Kwestionariusz zawiera ponadto dwa osobne pytania niezaliczane do żadnej z wyżej wymienionych domen. Odnoszą się one do subiektywnej i ogólnej oceny jakości życia oraz zadowolenia ze stanu zdrowia. Za każdą odpowiedź pacjent otrzymuje od 1 do 5 punktów. Analiza wyników polega na wyliczeniu średniej arytmetycznej z punktów otrzymanych w pytaniach przyporządkowanych odpowiednio do każdej z czterech domen. Im wyższa liczba punktów w danej dziedzinie, tym lepsza jakość życia badanego. Badania zostały przeprowadzone za zgodą Komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (nr AKBE/14/2019) oraz dyrekcji Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu programu SPSS wersja 21. Badani, którzy odpowiedzieli „nie wiem” na dane pytanie, nie byli uwzględnieni w analizie, ponieważ ta odpowiedź została potraktowana jako brak danych. Jakość życia mierzono na cztery sposoby: poprawa jakości życia dzięki operacji – odpowiedź na pytanie 7 z ankiety własnej po leczeniu chirurgicznym; globalna samoocena jakości życia przed i po zabiegu – odpowiedź na pytanie 1 z ankiety WHOQOL; jakość życia – zasoby (energia, wygląd, pieniądze, informacje i realizacja zainteresowań) przed i po zabiegu – suma odpowiedzi na pytania 10–14 z ankiety WHOQOL; jakość życia – zadowolenie (ze snu, wydolności, zdolności do pracy, zadowolenia z siebie, relacji z innymi, życia intymnego, wsparcia, warunków mieszkaniowych, służby zdrowia i transportu) przed i po zabiegu – suma odpowiedzi na pytania 16–24 z ankiety WHOQOL.

Wyniki W badaniu wzięło udział 25 mężczyzn (62,5%) i 15 kobiet (37,5%). Dokładnie połowa (50%) badanych zadeklarowała wykształcenie wyższe, 45% respondentów wskazało wykształcenie średnie, a tylko 5% zakończyło edukację na poziomie zawodowym. Jako miejsce zamieszkania 75% badanych wskazało miasto, pozostała część ankietowanych wieś. Respondenci w 90% byli osobami aktywnymi zawodowo, pozostałą część badanych (7,5%) stanowili uczniowie/studenci i emeryci (2,5%). W badanej grupie nie było osoby bezrobotnej czy na rencie zdrowotnej. Wśród aktywnych zawodowo respondentów 43,6% wskazywało na siedzący tryb pracy, 28,2% na pracę w ruchu, 23,1% miało pracę stojącą, a 5,1% respondentów deklarowało wymuszoną pozycję ciała podczas pracy. Na pytanie, od jak dawna odczuwają dolegliwości związane ze skrzywioną przegrodą nosa, 72,5% badanych zadeklarowało przedział między 3 a 10 lat. Piętnaście lat i więcej na dolegliwości związane ze skrzywieniem przegrody nosa uskarżało się 22,5% ankietowanych. Najmniej, bo jedynie 5% respondentów, cierpiało z powodu skrzywionej przegrody nosa od roku (ryc. 1). Zadeklarowana przez pacjentów liczba dolegliwości w autorskim kwestionariuszu ankiety jako ich suma przed zabiegiem nie miała rozkładu normalnego, dlatego zdecydowano się na korelacje nieparametryczne. Liczba objawów przed zabiegiem korelowała istotnie statystycznie w sposób odwrotnie proporcjonalny z każdym ze wskaźników jakości życia. Oznacza to, że im więcej dolegliwości wskazali pacjenci, tym niżej oceniali swoją jakość życia (ρ = –0,5; p = 0,001), jakość życia – poziom zadowolenia (ρ = –0,34; p = 0,032) oraz poziom zasobów (ρ = –0,41; p = 0,008). Dzięki analizie autorskiego kwestionariusza ankiety dokonano subiektywnej oceny jakości życia przed zabiegiem chirurgicznym i po nim. Wszyscy badani zadeklarowali poprawę jakości życia dzięki zabiegowi: 41,7% – „zdecydowanie

60 50

5 0

10 Od roku Od 3 lat Od 6 lat Od 10 lat Od 15 lat Więcej niż 15 lat Okres odbudowania doległości

Źródło: Opracowanie własne

Ryc. 1. Okres odczuwania dolegliwości w badanej próbie

120

Tak, równie często jak przed operacją

Tak, raz

Nie

Okres odbudowania doległości

Źródło: Opracowanie własne

Ryc. 2. Występowanie infekcji górnych dróg oddechowych po zabiegu w badanej próbie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Zdecydowanie tak

Raczej tak

Raczej nie

Raczej tak

Raczej nie

Poprawa wykonywania aktywności fizycznej po zabiegu

Okres odbudowania doległości

Ryc. 3. Poprawa jakości snu po zabiegu w badanej próbie

Zdecydowanie tak

Ryc. 4. Poprawa wykonywania aktywności fizycznej po zabiegu w badanej próbie 50

tak”, 58,3% – „raczej tak”. Na poziomie deklaratywnym poprawa jakości życia przed i po zabiegu była bezdyskusyjna. Generalna samoocena jakości życia mierzona przed i po zabiegu za pomocą ankiety WHOQOL uległa poprawie (t[39] = –4,15; p < 0,001), podobnie jakość życia – poziom zadowolenia jako suma dokonanych ocen w obszarach snu, wydolności, zdolności do pracy, zadowolenia z siebie, relacji z innymi, życia intymnego, wsparcia, warunków mieszkaniowych, służby zdrowia i transportu (t[39] = –5,48; p < 0,001). Analiza wyników wykazała, że jedynie poziom zasobów w pięciu obszarach – energia, wygląd, pieniądze, informacje i realizacja zainteresowań – przed i po zabiegu nie uległ istotnej poprawie (t[39] = –5,48; p < 0,001). Jeśli chodzi o ocenę jakości życia z podziałem na płeć, nie wykazano żadnej istotnej statystycznie różnicy między kobietami i mężczyznami. Oceniali oni podobnie swoją jakość życia przed zabiegiem: • globalna samoocena (t[37] = –0,94; p = 0,35), • poziom zasobów (t[37] = –1,18; p = 0,24), • poziom zadowolenia (t[37] = –0,44; p = 0,66). Analizie statystycznej poddano także wpływ skrzywienia przegrody nosa na utrzymywanie się przewlekłych infekcji górnych dróg oddechowych. Zależność ta była istotna statystycznie (χ2 (2) = 32,6; p < 0,001), co przedstawiono na rycinie 2. Zaobserwowano poprawę pod kątem pojawiania się infekcji po zabiegu chirurgicznym. Dzięki operacji infekcje nie pojawiły się u 75% osób, u 20% tylko raz, a podobnie często jak przed operacją tylko u 5%. Zależność w przypadku problemów z zasypianiem przed zabiegiem nie okazała się istotna statystycznie (χ2 (3) = 4,19; p = 0,24). W badanej grupie zaobserwowano dużą zależność w dziedzinie poprawy jakości snu po zabiegu (χ2 (2) = 19,12; p < 0,001). Najczęściej badani raczej zauważali poprawę (67,6%) i zdecydowanie ją odczuwali (23,5%), z czego wynika, że ponad 90% osób deklarowało poprawę jakości snu. Tylko 8,8% raczej nie zauważyło poprawy jakości snu dzięki zabiegowi (ryc. 3).

40 30 20 10 0

Zdecydowanie Raczej tak Raczej nie tak

Zdecydowanie nie

Poprawa węchu po zabiegu

Ryc. 5. Rozkład poprawy węchu po zabiegu w badanej próbie

Próbowano znaleźć zależność dotyczącą problemów z uprawianiem aktywności fizycznej wśród osób ze skrzywioną przegrodą nosa (χ2 (3) = 19,47; p < 0,001). Ponad połowa ankietowanych (52,6%) wskazała, że skrzywiona przegroda raczej sprawia im trudności w podejmowaniu aktywności fizycznej, a 23,7% stwierdziło, że zdecydowanie sprawia im trudności – oznacza to, że trudności zaobserwowano u trzech na czterech badanych. Po zabiegu poprawa była również na poziomie istotnym statystycznie (χ2 (2) = 26,46; p < 0,001). Większość badanych (74,3%) raczej widziała poprawę w jakości aktywności fizycznej, a 11,4% zauważało zdecydowaną poprawę – daje to w sumie ponad 85% wskazań na poprawę. Tylko 14,3% raczej nie zauważyło poprawy, jeżeli chodzi o uprawianie sportu (ryc. 4). Wśród odpowiedzi dotyczących poprawy węchu po septoplastyce najczęściej wybierano „raczej tak” i „raczej nie” (po 44,4%). Zdecydowaną poprawę węchu zaobserwowało tylko 7,4% osób, a zdecydowany brak poprawy 3,7%. Należy więc uznać, że węch nie zmienił się, co potwierdza postawioną hipotezę, że pacjenci nie odczuwają zmiany węchu po zabiegu chirurgicznym (ryc. 5).

121

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Dyskusja Pojęcie „jakość życia” jako pierwsi do swojego słownika wprowadzili Amerykanie tuż po II wojnie światowej. W tamtym czasie odnosiło się ono jedynie do sfery konsumpcyjnej [6]. Z biegiem czasu określenie to stało się obiektem zainteresowania filozofów, socjologów i psychologów, a od końca XX wieku nieodłącznie kojarzone jest z medycyną. Ze względu na wiele kierunków interpretacji jakości życia trudno jest jednoznacznie ustalić definicję tego pojęcia [3]. Według Światowej Organizacji Zdrowia jakość życia (quality of life) to subiektywna ocena przez jednostkę jej sytuacji życiowej w odniesieniu do kultury, w której ta jednostka żyje, jej systemu wartości, celów, oczekiwań, zainteresowań. Zainteresowanie jakością życia w medycynie pozwoliło na określenie skuteczności wielu form leczenia nie tylko z punktu widzenia specjalistów, lecz także pacjentów. Dzięki zastosowaniu licznych sposobów jej oceny, takich jak standaryzowane kwestionariusze, możliwe jest holistyczne podejście do chorego uwzględniające jego subiektywne potrzeby i odczucia. Włączenie pacjenta do procesu terapeutycznego daje większe szanse powodzenia oraz rozwoju nowych technik medycznych [7]. Ocena jakości życia pacjenta przed i po zabiegu nie może opierać się jedynie na osobistych rozważaniach lekarza. Przed przystąpieniem do operacji należy z pacjentem jednoznacznie ustalić jego oczekiwania co do jakości życia i wyglądu po zabiegu. Tylko takie działania mogą zagwarantować sukces – zarówno w sferze medycznej, jak i psychicznej pacjenta. Bezpośrednie pytania skierowane do chorego mogą dostarczyć istotnych informacji na temat jego obaw i w przyszłości przyczynić się do zwiększenia przejrzystości procedur medycznych oraz satysfakcji pacjentów [8, 9]. Skrzywienie przegrody nosa może powodować wiele dolegliwości: blokadę nosa, bóle głowy, uczucie ucisku na twarzy, nieżyt nosa i wiele innych. Schorzenie to jest bardzo uciążliwe dla chorych, wiąże się bowiem z nawracającymi infekcjami oraz częstymi wizytami u lekarza [3]. Mimo że plastyka nosa początkowo była stosowana głównie do korygowania złamań, urazów lub wad wrodzonych, obecnie coraz częściej traktowana jest jak zabieg z pogranicza medycyny estetycznej przyczyniający się do poprawy wyglądu [10]. Ponieważ problem skrzywienia przegrody nosa dotyczy blisko 90% populacji rasy białej, stanowi problem globalny, który da się korygować dzięki operacji – septoplastyce. Jest ona coraz częściej wykonywanym zabiegiem, dlatego lekarze – poza własną oceną jego skuteczności – muszą brać pod uwagę subiektywną opinię pacjentów oceniających poprawę jakości ich życia po zabiegu. Dzięki temu poziom jakości życia pacjentów coraz częściej staje się przedmiotem badań i dyskusji naukowców [11].

122

W badaniu własnym udowodniono, że operacja przegrody nosa poprawia jakość życia pacjentów. Wniosek dotyczył zarówno odpowiedzi na pytania bezpośrednie w autorskim kwestionariuszu ankiety, w których wszyscy badani zadeklarowali poprawę jakości życia, jak i sumy odpowiedzi z kwestionariusza WHOQOL. Jedynie w pięciu obszarach, takich jak energia, wygląd, pieniądze, informacje i realizacja zainteresowań przed i po zabiegu, nie stwierdzono istotnej zmiany. Podobne wyniki uzyskali Rot i wsp. [5], którzy udowodnili za pomocą kwestionariusza WHOQOL, że pacjenci po operacji deklarowali lepsze wyniki we wszystkich domenach. Nieco inne wyniki zaprezentowali Mahammadashahi i wsp. [10], którzy doszli do wniosku, że plastyka przegrody nosa obniża jakość życia pacjentów w perspektywie krótkoterminowej i dopiero po dłuższym czasie powoduje jej zwiększenie. Nos, jak każdy narząd człowieka, powinien właściwie spełniać swoje funkcje. Skrzywienie przegrody nosa często uniemożliwia jego prawidłowe funkcjonowanie, przyczyniając się do pogorszenia jakości życia chorych. AlHarethy i wsp. [11] badali wpływ septoplastyki na poprawę funkcji nosa. Udowodnili, że operacja ta u 78,5% badanych przyczynia się do właściwego wypełniania funkcji przez nos. W badaniu własnym zaobserwowano istotne znaczenie septoplastyki w zwalczaniu przewlekłych infekcji górnych dróg oddechowych. Udowodniono, że skrzywiona przegroda nosa ma duży wpływ na nawracające infekcje, co świadczy o zaburzeniu funkcji nosa. Trzy czwarte pacjentów deklarowało brak infekcji górnych dróg oddechowych po operacji. Wyniki własnych badań dowodzą, że plastyka nosa ma także korzystny wpływ na jakość snu oraz uprawianie aktywności fizycznej. W przypadku snu badani w ponad 90% deklarowali poprawę jego jakości i zasypiania, a 85% badanych zaobserwowało poprawę kondycji fizycznej i wydolności. Nie stwierdzono istotnej zależności między płcią a oceną jakości życia. Zarówno kobiety, jak i mężczyźni oceniali jakość życia na tym samym poziomie. Do podobnych wniosków doszli Mahammadashahi i wsp. [10]. Ciekawe wyniki badań przedstawili Schwitzer i wsp. [9], którzy analizowali zadowolenie pacjentów po rynoseptoplastykach. Udowodnili, że operacja ta zwiększa zadowolenie pacjenta z ogólnego wyglądu twarzy, wyglądu nosa, zwiększa zaufanie społeczne i psychologiczne oraz poprawia samopoczucie. W podobnych badaniach wykazano, że wzrost satysfakcji pacjentów po rynoseptoplastykach występował we wszystkich badanych grupach, bez względu na płeć czy wiek [12, 13].

Wnioski Na podstawie przeprowadzonego badania oraz analizy dostępnej literatury można stwierdzić, że

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

chirurgiczna korekcja skrzywienia przegrody nosa to powszechnie stosowana i skuteczna metoda leczenia tego schorzenia. Przyczynia się ona znacząco do poprawy jakości życia pacjentów. Skrzywienie przegrody nosa zaburza właściwe funkcjonowanie chorych w wielu sferach życia codziennego, może mieć także istotny wpływ na obniżenie komfortu psychicznego. Analizując dostępne źródła, można zauważyć, że obecnie nie ma wystarczającej liczby wystandaryzowanych kwestionariuszy, które umożliwiają zbadanie jakości życia pacjentów.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Morawiec-Sztandera A. Kompendium z anatomii oraz fizjologii głowy i szyi. W: Otorynolaryngologia. Latkowski JB (red.). Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2017: 39-40. 2. Zagor M, Janosa-Jaździk M. Operacje nosa. https://www.mp.pl/ pacjent/otolaryngologia/badania-i-zabiegi/111218,operacje-nosa. 3. Dąbrowska-Bień J, Skarżyński PH. Ocena jakości życia po septoplastykach. Now Audiofonol 2018; 7: 25-34. 4. Theissing J, Rettinger G, Werner JA i wsp. Otorynolaryngologia Chirurgia Głowy i Szyi. Wydawnictwo MedMedia, Warszawa 2014; 60-76. 5. Rot P, Skrzypiec Ł, Jadczak M i wsp. Ocena jakości życia przed i po septorynoplastyce metodą otwartą przy użyciu ankiety WHOQOL-BREF. Otolaryngol Pol 2019; 73: 13-16. 6. Socha B, Kutnohorská J, Zielińska M i wsp. Jakość życia uwarunkowana stanem chorego. J Public Health Nurs Med Rescue 2011; 2: 6-8. 7. Wnuk M, Marcinkowski JT. Jakość życia jako pojęcie pluralistyczne o charakterze interdyscyplinarnym. Probl Hig Epidemiol 2012; 93: 21-26. 8. Barone M, Cogliandro A, di Stefano N i wsp. A systematic review of patient-reported outcome measures after rhinoplasty. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017; 274: 1807-1811. 9. Schwitzer JA, Sher SR, Fan KL i wsp. Assessing patient-reported satisfaction with appearance and quality of life following rhinoplasty using the FACE-Q appraisal scales. Plast Reconstr Surg 2015; 5: 830-831. 10. Mohammadshahi M, Pourreza A, Orojlo PH i wsp. Rhinoplasty as a medicalized phenomenon: a 25-center survey on quality of life before and after cosmetic rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg 2014; 38: 615-619. 11. AlHarethy S, Al-Angari SS, Syouri F i wsp. Assessment of satisfaction based on age and gender in functional and aesthetic rhinoplasty. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017; 274: 2809-2812. 12. Radulesco T, Penicaud M, Santini L i wsp. Outcomes of septorhinoplasty: a new approach comparing functional and aesthtic results. Int J Oral Maxillofac Surg 2018; 47: 175-179. 13. Kucur C, Kuduban O, Ozturk A i wsp. Psychological evaluation of patients seeking rhinoplasty. Eurasian J Med 2016; 48: 102-106.

123

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Anna M. Cybulska1, Marta Nowak2, Beata Mroziak2, Elżbieta Grochans1 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2020; 3: 124–128 Praca wpłynęła: 24.03.2020, przyjęto do druku: 4.05.2020 Adres do korespondencji Anna M. Cybulska, Zakład Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medyczny, ul. Żołnierska 48, 71-210 Szczecin, e-mail: anna.cybulska@pum.edu.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Powstanie i rozwój zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) są zależne od pacjenta i przejawiają się w adherencji – przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych. Znajomość determinantów zwiększających stopień adherencji pacjentów z ZSC może umożliwić zaplanowanie i wdrożenie właściwej edukacji oraz wpłynąć na zminimalizowanie negatywnych następstw związanych z hospitalizacją oraz kosztownym leczeniem. Celem pracy było poszukiwanie czynników wpływających na adherencję oraz akceptację choroby u pacjentów z ZSC. Materiał i metody: Badaniem objęto 54 pacjentów poradni chirurgicznej oraz oddziału chirurgii ze zdiagnozowanym ZSC. Zastosowano metodę sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem narzędzi: kwestionariusza akceptacji choroby AIS (Acceptance of Illness Scale), kwestionariusza ARMS (Adherence to Refills and Medication Scale) oraz kwestionariusza ankiety własnej. Wyniki: Wykazano istotną korelację między przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych a wybranymi zmiennymi socjodemograficznymi (wykształcenie, miejsce zamieszkania, stan cywilny) oraz medycznymi (korzystanie z wizyt w poradni diabetologicznej). Stwierdzono, że czas trwania choroby ma istotny wpływ na jej akceptację, która z kolei znacząco wiąże się z przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych. Wraz ze wzrostem akceptacji schorzenia obniża się poziom adherencji. Wnioski: Szczególna opieką należy objąć przede wszystkim pacjentów gorzej wykształconych, samotnych oraz mieszkających na wsi. Istotnym działaniem jest motywowanie pacjentów do systematycznego korzystania z wizyt w poradni diabetologicznej. Lepsza akceptacja choroby nie ma związku z lepszym przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych, należy kontrolować adherencję niezależnie od poziomu akceptacji schorzenia.

Introduction: The formation and development of diabetic foot syndrome depend on the patient and are manifested in adherence to therapeutic recommendations. Knowledge of determinants that increase the adherence of patients with diabetic foot may enable planning and implementing proper education and minimise the negative consequences associated with hospitalisation and expensive treatment. The aim of the study was to find factors influencing the adherence and acceptance of illness in patients with a diabetic foot. Material and methods: The survey-based study involved 54 patients of the surgery clinic and surgery department diagnosed with diabetic foot syndrome. Research was performed using the Adherence to Refills and Medication Scale (ARMS), Acceptance of Illness Scale (AIS), and an author-constructed questionnaire. Results: There was a significant statistical correlation between adherence to therapeutic recommendations and sociodemographic variables (education, place of residence, marital status) and medical variables (visits in the Diabetes Outpatient Clinic), as well as the degree of acceptance of the disease. Conclusions: Comprehensive education should include, in particular, patients with primary and vocational education, who are lonely and living in the countryside. Patients should be encouraged to visit a Diabetes Outpatient Clinic. Better acceptance of the disease does not correlate with better compliance with therapeutic recommendations; adherence should be monitored regardless of the level of acceptance of the disease.

Słowa kluczowe: akceptacja choroby, zespół stopy cukrzycowej, przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

124

Key words: acceptance, diabetic foot, treatment adherence and compliance.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Wstęp Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) stanowi przewlekłe powikłanie cukrzycy i jest definiowany przez Światową Organizację Zdrowia jako „obecność infekcji, owrzodzenia lub destrukcji tkanek głębokich stopy w połączeniu z obecnością zaburzeń neurologicznych i chorób naczyń obwodowych w kończynach dolnych o różnym stopniu zaawansowania”. W przypadku braku kontroli ze strony chorego i nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych ZSC prowadzi przede wszystkim do znacznego obniżenia jakości życia, a niejednokrotnie kalectwa – amputacji kończyny dolnej [1]. Zespół stopy cukrzycowej dotyczy ok. 20% pacjentów diabetologicznych, w głównej mierze z cukrzycą typu 2. Do wewnętrznych i zewnętrznych czynników ZSC zalicza się: neuropatię obwodową, angiopatię naczyń krwionośnych, wcześniejsze owrzodzenia i amputacje, uszkodzenia mechaniczne i termiczne, złe wyrównanie metaboliczne cukrzycy, palenie tytoniu, nieodpowiednie obuwie oraz nieprawidłową pielęgnację stopy. Podłoże neuropatyczne stanowi 65% przypadków ZSC, niedokrwienne 10%, natomiast mieszane 25% przypadków [2, 3]. Wśród powikłań cukrzycy o charakterze naczyniowym owrzodzenia stóp stanowią pierwszą przyczynę hospitalizacji pacjentów diabetologicznych, prowadząc w konsekwencji do poważnych strat ekonomicznych zarówno dla pacjentów, ich rodzin, jak i społeczeństwa. Z powyższych względów istotne jest odpowiednie podejście terapeutyczne uwzględniające prewencję ZSC oraz kompleksową edukację pacjentów zagrożonych ZSC i cierpiących z tego powodu [4]. Zarówno powstanie, jak i rozwój ZSC w dużym stopniu zależą od samego pacjenta, co przejawia się w adherencji – przestrzeganiu przez niego zaleceń terapeutycznych, dlatego zidentyfikowanie czynników sprzyjających ZSC jest priorytetem. Znajomość determinantów zwiększających stopień adherencji pacjentów z ZSC może umożliwić zaplanowanie i wdrożenie właściwej edukacji oraz wpłynąć na zminimalizowanie negatywnych następstw związanych z hospitalizacją oraz kosztownym leczeniem ZSC. Celem pracy była ocena adherencji oraz akceptacji choroby u pacjentów z ZSC z uwzględnieniem zmiennych socjodemograficznych (takich jak wiek, płeć, stan cywilny, miejsce zamieszkania, wykształcenie) oraz zmiennych medycznych (czas trwania choroby, wizyty w poradni diabetologicznej).

specjalistycznym Szpitalu Wojewódzkim w Gorzowie Wielkopolskim. Kryteriami włączenia pacjentów do badań były: pisemna zgoda respondenta, ukończony 18. rok życia, zdiagnozowany ZSC, czas trwania choroby powyżej 6 miesięcy. Kryteria wyłączenia z badań stanowiły: brak zgody na badanie, brak zrozumienia treści kwestionariuszy, stan kliniczny pacjenta uniemożliwiający samodzielne wypełnienie ankiety. Każdy respondent był poinformowany o celu badania oraz jego anonimowości. Ankietowani mieli możliwość wycofania się z badania na każdym jego etapie. Uzyskano pozytywną opinię Komisji Bioetycznej PUM. Do realizacji celów posłużono się metodą sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem narzędzi: 1. Kwestionariusza AIS (Acceptance of Illness Scale) – pozwala on ocenić stopień akceptacji choroby przez pacjenta. Kwestionariusz zawiera osiem stwierdzeń wskazujących negatywne konsekwencje pogarszającego się stanu zdrowia. Poziom akceptacji choroby mieści się w przedziale od 8 do 40 punktów. Końcowe wyniki można sklasyfikować w trzech przedziałach: wynik od 8 do 18 punktów oznacza słabą akceptację choroby, od 19 do 29 punktów oznacza średni poziom akceptacji choroby, natomiast uzyskanie powyżej 29 punktów oznacza pełną akceptację choroby. 2. Kwestionariusza ARMS (Adherence to Refills and Medication Scale) – jest to narzędzie umożliwiające ocenę przestrzegania przez ankietowanych zaleceń farmakologicznych. Nie istnieją normy dla ARMS, dlatego ocenia się jedynie, czy poziom adherencji jest niski czy wysoki. Wyniki kwestionariusza zawierają się w przedziale 12–48 i im wyższa punktacja, tym gorsze przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjenta. 3. Kwestionariusza ankiety własnej składającego się z pytań dotyczących danych socjodemograficznych oraz wybranych aspektów medycznych. W pracy wykorzystano następujące metody: porównanie wartości zmiennych ilościowych w dwóch grupach wykonano za pomocą testu t-Studenta lub testu U Manna-Whitney’a. Porównanie wartości zmiennych ilościowych w trzech i więcej grupach wykonano za pomocą analizy wariancji ANOVA lub testu Kruskala-Wallisa. Korelacje między zmiennymi ilościowymi analizowano za pomocą współczynnika korelacji Pearsona. Normalność rozkładu zmiennych badano za pomocą testu Shapiro-Wilka. W analizie przyjęto poziom istotności 0,05. Analizę wykonano w programie R, wersja 3.5.2.

Materiał i metody

Wyniki

Badaniem objęto 54 pacjentów poradni chirurgicznej oraz oddziału chirurgii znajdujących się w Szpitalu im. św. Matki Teresy Kalkuty w Dębnie oraz Wielo-

W badaniu wzięły udział 54 osoby: 35 mężczyzn (65%) i 19 kobiet (35%). Średni wiek respondentów wynosił 58 ±9,04 lat. Największa część badanych cho-

125

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

rowała do 10 lat (48,15%), powyżej 10 lat – 40,74%, mniej niż 5 lat – 9,26%, a do 12 miesięcy – 1,85%. Jeśli chodzi o proces leczenia, największą grupę stanowili pacjenci przyjmujący insulinę (74,08%). Jednakowa była liczba osób przyjmujących leki diabetologiczne w formie tabletek (12,96%) oraz leki doustne i insulinę (12,96%). Badani w większości (66,67%) korzystali z wizyt w poradni diabetologicznej, nie korzystało z nich 33,33% ankietowanych.

Ocena adherencji pacjentów ze stopą cukrzycową Średnia liczba punktów uzyskanych przez ankietowanych w kwestionariuszu ARMS wynosiła 18,36 (SD = 5,52). Wyniki wahały się od 13 do 37 punktów, zaś mediana wynosiła 16 punktów. Nikt z badanych nie uzyskał minimalnego oraz maksymalnego wyniku ARMS świadczącego odpowiednio o najlepszym oraz najgorszym poziomie adherencji.

Akceptacja choroby Średni wynik wynosił 19,62 punktów (SD = 5,61), zaś mediana 18 punktów. Wyniki wahały się od 16 do 23,75 punktów, co oznacza, że żaden z badanych nie akceptował w pełni swojej choroby.

Wpływ zmiennych socjodemograficznych W badaniach poddano ocenie wpływ zmiennych socjodemograficznych (wiek, płeć, stan cywilny, miejsce zamieszkania, wykształcenie) na akceptację choroby. Analiza danych wykazała, że wiek koreluje istotnie statystycznie z akceptacją choroby (im starszy pacjent, tym

lepsza akceptacja choroby, r = 0,311; p = 0,02). W przypadku pozostałych zmiennych socjodemograficznych nie wykazano statystycznie istotnych różnic. Przeanalizowano również wpływ zmiennych socjodemograficznych na adherencję u pacjentów z ZSC. Wykazano statystycznie istotne różnice (p < 0,05) w odniesieniu do stanu cywilnego, wykształcenia oraz miejsca zamieszkania. Osoby samotne w mniejszym stopniu dostosowywały się do zaleceń terapeutycznych niż osoby będące w związkach. Osoby z wykształceniem podstawowym i zawodowym wykazywały niższą adherencję w porównaniu z osobami z wykształceniem średnim i wyższym. Mieszkańcy wsi w mniejszym stopniu stosowali się do zaleceń terapeutycznych niż osoby mieszkające w miastach. W przypadku pozostałych zmiennych nie wykazano statystycznie istotnych różnic (tab. 1).

Wpływ zmiennych medycznych W badaniach poddano ocenie wpływ zmiennych medycznych (czas trwania choroby, wizyty w poradni diabetologicznej) na adherencję według ARMS oraz na akceptację choroby według AIS u pacjentów z ZSC. Analiza danych wykazała statystycznie istotne różnice (p < 0,05) dotyczące czasu trwania choroby: osoby chorujące do 5 i ponad 10 lat lepiej akceptowały swoją chorobę niż osoby chorujące od 6 do 10 lat. Nie zaobserwowano natomiast żadnych różnic w akceptacji choroby a korzystaniem z poradni diabetologicznej (p > 0,05). Wykazano statystycznie istotne różnice w ocenie adherencji z uwzględnieniem korzystania z opieki w poradni diabetologicznej. Osoby będące pod kontrolą poradni diabetologicznej lepiej stosowały się do zaleceń terapeutycznych (p < 0,05) niż osoby, które nie były objęte taką opieką. Czas trwania choroby nie wpływał na adherencję pacjentów z ZSC (tab. 2).

Tabela 1. Adherencja według ARMS oraz akceptacja choroby według AIS pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej Narzędzia

AIS

Zmienne Wykształcenie

Stan cywilny

Miejsce zamieszkania

ARMS

M ±SD

Q1–Q3

M ±SD

Q1–Q3

0,133

24,6 ±7,3

20,7–28,5

< 0,001

19,3 ±4,2

15–22,2

14,9 ±2,1

13–15,2

26 ±8,07

24,5

21–31,7

Podstawowe

21,7 ±4,4

23,5

19,4–24,7

Zawodowe

19,0 ±4,3

16–22,5

Średnie, wyższe

19,2 ±6,8

16–20,5

Panna/ kawaler

17,0 ±3,3

16–17,7

0,145

Związek formalny

20,5 ±6,9

18,5

16–24

16,4 ±3,6

14–19,7

Związek nieformalny

17,5 ±3,4

16–17,7

17± 5,58

14,5

13,2–18,2

Wdowiec/ wdowa

20,7 ±3,9

21,5

17–24

19,7 ±4,2

15,7–24

Wieś

19,5 ±4,0

18,2

16–23

21,0 ±6,6

15–24

Miasto do 10 tys.

18.4 ±5.0

16–23

16.9 ±4.0

14–19

Miasto powyżej 10 tys.

23,5 ±9,0

16–28,5

15,7 ±3,4

14,5

13,7–16

0,374

M ±SD – średnia ±odchylenie standardowe, Me – mediana, Q1–Q3 – kwartyl 1–3, AIS – Acceptance of Illness Scale, ARMS – Adherence to Refills and Medication Scale

126

0,003

0,02

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

Tabela 2. Adherencja według ARMS oraz akceptacja choroby według AIS pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej Narzędzia

AIS

Zmienne

ARMS

M ±SD

Q1–Q3

p 0,043

Czas od zdiagnozowania choroby

Do 5 lat

23 ±8,5

21,5

18,5–25,2

5–10 lat

17,5 ±3,7

16–18,2

Ponad 10 lat

21,1 ±5,8

16–24

Korzystanie z poradni diabetologicznej

Tak

18,8 ±5,7

16,5

16–22

Nie

21,1 ±5,2

21,5

18–24

0,065

M ±SD

Q1–Q3

22,0 ±7,0 17,0 ±5,4

19,5

19–24,6

0,075

13,2–19,5

18,9 ±4,9

15–23,5

16,3 ±4,0

13,7–18

22,4 ±5,9

22,5

20–24

< 0,001

M ±SD – średnia ±odchylenie standardowe, Me – mediana, Q1–Q3 – kwartyl 1–3, AIS – Acceptance of Illness Scale, ARMS – Adherence to Refills and Medication Scale

Poziom akceptacji choroby istotnie korelował z przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych (współczynnik korelacji Spearmana – 0,366, kierunek zależności dodatni). Wykazano zatem, że im wyższy wynik akceptacji choroby według AIS, czyli lepsza akceptacja choroby, tym mniejszy stopień dostosowania się do zaleceń terapeutycznych.

Omówienie Adherencja w badanej grupie według skali ARMS była wysoka. Do zmiennych, które miały wpływ na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, należały: wykształcenie, stan cywilny, miejsce zamieszkania oraz korzystanie z wizyt w poradni diabetologicznej. Stopień akceptacji choroby wśród badanych był niski i zależał od czasu trwania choroby. Stanowił on ponadto kolejną determinantę wpływająca na adherencję. Na podstawie badania do czynników niemających wpływu na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych zaliczono: płeć, wiek oraz czas trwania choroby. Analizując dane pochodzące z badań własnych, wykazano, że ogólny stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych wśród respondentów był wysoki, a największą grupę stanowili pacjenci przyjmujący insulinę (74,07%). Dudzińska i wsp. w swoim badaniu wykazali, że intensyfikacja leczenia polega na włączeniu insuliny oraz ponownej edukacji diabetologicznej w celu wyrównania glikemii, co często wiąże się z lepszą adherencją u diabetyków. Przyczyną może być konieczność wykonywania częstszych oznaczeń glikemii oraz poczucie wpływu na stan zdrowia [5, 6]. Badanie Świerzyńskiej i wsp. wykazało także, że pacjenci leczeni insuliną oznaczali poziom glikemii częściej niż osoby stosujące farmakologię doustną, wśród których 30% poziom glikemii sprawdzało jedynie na czczo [7]. Wśród uczestników niniejszego badania osoby z wykształceniem średnim i wyższym wykazywały większą adherencję w porównaniu z osobami z wykształceniem zawodowym i podstawowym. Może to wynikać z lepszego zrozumienia wystosowywanych przez personel medyczny zaleceń oraz większej świadomości posia-

dania choroby przewlekłej i konieczności jej leczenia. Według badaczy osoby o wyższym wykształceniu i statusie społecznym mają większą wiedzę na temat niefarmakologicznych metod leczenia cukrzycy oraz insulinoterapii. Horne i Weigman wykazali, że pacjenci mający mniejsze obawy dotyczące skutków ubocznych leków cechowali się lepszą adherencją [8]. Analizując wyniki badań własnych, wykazano, że osoby będące w związkach formalnych bądź nieformalnych cechowały się wyższą adherencją niż panny/ kawalerowie oraz wdowy/wdowce. Za prawdopodobną przyczynę niższej adherencji można uznać niewystarczające wsparcie lub jego brak u osób samotnych w porównaniu z osobami będącymi w związkach. Zalecane jest zachęcanie chorych do udziału w spotkaniach grup wsparcia oraz włączenie rodziny i bliskich do procesu leczenia. Kwisa-Gajewska i wsp. zwracają uwagę na potrzebę stosowania wiedzy psychologicznej, która może rozwiązać problemy pacjentów, ograniczyć rozwój choroby oraz zwiększyć skuteczność leczenia pacjentów z cukrzycą [9]. Jako czynniki warunkujące adherencję w terapii chorób przewlekłych Lehmann i wsp. również podają wskaźniki demograficzne i socjoekonomiczne, a także system ochrony zdrowia, pacjenta i jego bliskich, chorobę podstawową, choroby współistniejące oraz sposób leczenia [10]. Jimmy i Jose jako determinanty adherencji podkreślają z kolei interakcje zachodzące między pacjentem a personelem medycznym. Potencjalne problemy z przestrzeganiem zaleceń powinny być identyfikowane indywidualnie u każdego chorego i stanowić podstawę działania w przezwyciężaniu i poprawianiu wyników leczenia. Niektóre czynniki znacząco wpływają na adherencję i obejmują status społeczno-ekonomiczny, wiek, płeć, bezrobocie, długi czas oczekiwania na leczenie, brak skutecznej pomocy opieki społecznej. Polipragmazja, złe zrozumienie terapii, skutki uboczne stosowania leków oraz złe relacje pacjent–lekarz mają według autorów wpływ na obniżenie adherencji [11, 12]. Wyniki badań własnych wykazały ponadto, że osoby będące pod opieką poradni diabetologicznej lepiej stosują się do zaleceń terapeutycznych. Jako możliwą

127

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2020

przyczynę tego stanu należy wymienić edukację pacjenta oraz kontrolowanie poziomu jego wiedzy przez personel medyczny podczas wizyt w poradni. Poziom adherencji u pacjentów zależy również od źródła wiedzy na temat zasad terapii. W badaniach Carter i wsp. pacjenci, którzy zostali poinformowani na temat zaleceń terapeutycznych przez personel medyczny, wykazywali się wyższym poziomem adherencji niż pacjenci czerpiący wiedzę z innych źródeł (z telewizji, od rodziny, z broszur, plakatów i czasopism) [13]. Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych stanowi fundamentalny aspekt terapii chorób przewlekłych i zapobiegania ich powikłaniom. Kluczowy związek z przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych mają uwarunkowania socjodemograficzne oraz korzystanie z wizyt w poradni diabetologicznej. Powyższe cechy korelują z aspektem edukacyjnym pacjentów diabetologicznych, możliwością zrozumienia wydawanych zaleceń, a także regularną kontrolą ich przestrzegania przez personel medyczny podczas wizyt w poradni. Istotną determinantą okazała się również akceptacja choroby, ponieważ osoby, które lepiej ją akceptowały, gorzej przestrzegały zaleceń terapeutycznych.

Wnioski 1. Kompleksową edukacją należy objąć przede wszystkim pacjentów z wykształceniem podstawowym i zawodowym, samotnych i mieszkających na wsi, ponieważ te czynniki miały wpływ na gorsze przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. 2. Istotnym działaniem jest motywowanie pacjentów do systematycznego korzystania z wizyt w poradni diabetologicznej, ponieważ wiąże się to z lepszym przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych. 3. Lepsza akceptacja choroby nie wpływa na lepsze przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, w związku z czym należy kontrolować adherencję niezależnie od poziomu akceptacji choroby.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Żmijewska E, Kozak-Szkopek E. Wiedza o cukrzycy u chorych z zespołem stopy cukrzycowej. Probl Pielęg 2011; 19: 525-532. 2. Wanot B, Nierobisz E, Biskupek-Wanot A. Amputacja kończyny dolnej jako najcięższe powikłanie cukrzycy. Med Rodz. 2017; 20: 68-73. 3. Karnafel W (red.). Zespół stopy cukrzycowej. Patogeneza, diagnostyka, klinika, leczenie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013. 4. Tuttolomondo A, Maida C, Pinto A. Diabetic foot syndrome: Immune-inflammatory features as possible cardiovascular markers in Diabetes. World J Orthop 2015; 6: 62-76.

128

5. Dudzińska M, Kowalczyk M, Malicka J i wsp. Ocena zmian w zakresie samokontroli wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 po wdrożeniu insulinoterapii-badanie prospektywne. Fam Med Prim Care Rev 2013; 15: 315-317. 6. Matej-Butrym A, Butrym M, Jaroszyńska A. Samoocena przestrzegania zaleceń lekarskich a gospodarka węglowodanowa u chorych na cukrzycę typu 2. Fam Med Prim Care Rev 2015; 17: 111-114. 7. Świerzyńska M, Bronisz A, Ocieka-Kozakiewicz A. Wyrównanie metaboliczne cukrzycy typu 2 i ocena realizacji zaleceń terapeutycznych w samoocenie chorych w zależności od sposobu leczenia. Med Rodz 2012; 3: 46-50. 8. Świątoniowska N, Jankowska-Polańska B. Dostosowanie się do zaleceń terapeutycznych pacjentów leczonych na cukrzycę typu 2. J Educ Health Sport 2017; 7: 542-562. 9. Kwissa-Gajewska Z, Kroemeke A. Rozpoczynanie insulinoterapii u pacjentów z cukrzycą typu 2 – źródło stresu wymagającego aktywności zaradczej. Medycyna Metaboliczna 2012; 16: 19-23. 10. Lehmann A, Aslani P, Ahmed R i wsp. Assessing medication adherence: options to consider. Int J Clin Pharm 2014; 36: 55-69. 11. Jimmy B, Jose J. Patient medication adherence: measures in daily practice. Oman Med J 2011; 26: 155-159. 12. Broncel M, Jabłonowska E, Wójcik K. Znaczenie złożonych schematów leczenia w jednej tabletce w wybranych dziedzinach terapeutycznych. Med Rodz 2015; 2: 79-88. 13. Carter S.R, Moles R, White L i wsp. Medication information seeking behavior of patients who use multiple medicines: how does it affect adherence? Patient Educ Couns 2013; 92: 74-80.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2020

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

KIEROWNICTWO NAUKOWE

prof. dr hab. Tomasz URBANEK prof. dr hab. Zbigniew RYBAK ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY

Wydawnictwo Termedia

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY

Polskie Towarzystwo Flebologiczne

PATRONAT HONOROWY

Redaktor Naczelny Phlebological Review (Przegląd Flebologiczny) dr hab. Marian SIMKA, prof. nadzw.

BIURO ORGANIZACYJNE:

Termedia sp. z o.o. | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

www.termedia.pl

PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO

prof. dr hab. Tomasz BANASIEWICZ dr n. med. Bartosz MAŃKOWSKI dr n. med. Maciej ZIELIŃSKI

HONOROWI PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO

prof. Wim FLEISCHMANN prof. Joon Pio HONG

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ORGANIZATOR MERYTORYCZNY I LOGISTYCZNY

Wydawnictwo Termedia

WWW.TERMEDIA.PL

BIURO ORGANIZACYJNE:

Termedia sp. z o.o. | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

ONLINE Zyskaj praktyczną wiedzę! Spotkaj się z najwybitniejszych przedstawicielami świata medycznego, którzy na co dzień zajmują się leczeniem ran trudno gojących się. BEZPŁATNA REJESTRACJA bit.ly/PTLR_debata

KIEROWNICTWO NAUKOWE

dr hab. med. Beata MROZIKIEWICZ - RAKOWSKA prof. dr hab. med. Arkadiusz JAWIEŃ prof. dr hab. med. Maria Teresa SZEWCZYK dr hab. med. Maciej SOPATA

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY Polskie Towarzystwo Leczenia Ran

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY Wydawnictwo Termedia