Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016 by Termedia sp. z o.o.

TERAPIA PODCIŚNIENIOWA RAN POD REDAKCJĄ TOMASZA BANASIEWICZA I MACIEJA ZIELIŃSKIEGO

CENA:

99 ZŁ

(w tym VAT 5%) + koszty wysyłki

„Terapia podciśnieniowa ran” jest pierwszym w Polsce dziełem wnikliwie omawiającym problemy związane z zastosowaniem terapii podciśnieniowej i jednym z nielicznych na świecie. Autorzy, pracujący zarówno w Polsce, jak i za granicą, należą do pionierów wdrażania tej metody, a w książce dzielą się swoim osobistym doświadczeniem, co stanowi największy atut tej pozycji. Podręcznik polecamy szczególnie lekarzom wszystkich specjalności zabiegowych, którzy po zapoznaniu się z jego treścią przekonają się o celowości stosowania terapii podciśnieniowej, a być może znajdą dla niej nowe zastosowania.

KSIĄŻKĘ MOŻNA ZAMÓWIĆ

KOSZTY WYSYŁKI

na stronie WWW.TERMEDIA.PL

płatność przelewem – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły, polecony: 8,00 zł – Poczta Polska, priorytet, polecony: 11,00 zł – kurier: 15,00 zł

wysyłając mail: ksiazka@termedia.pl

płatność przy odbiorze przesyłki – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły: 17,00 zł – Poczta Polska, priorytet: 20,00 zł – kurier: 26,00 zł

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo Termedia Publishing House

TERMIN:

19–20 maja 2016 r.

MIEJSCE:

City Hotel, ul. 3 Maja 6, 85-950 Bydgoszcz

PRZEWODNICZĄCA KOMITETU NAUKOWEGO:

prof. dr hab. n. med. Maria Szewczyk konsultant krajowy w dziedzinie pielêgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY

Zak³ad Pielêgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlek³ych CM UMK w Bydgoszczy Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii CM UMK w Bydgoszczy Okrêgowa Izba Pielêgniarek i Po³o¿nych w Bydgoszczy

TEMATYKA KONFERENCJI: • CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB NACZYNIOWYCH • CHOROBY UKŁADU NACZYNIOWEGO • RANY PRZEWLEKŁE O ETIOLOGII NACZYNIOWEJ • PROBLEMY INTERDYSCYPLINARNE W CHIRURGII OGÓLNEJ I NACZYNIOWEJ • REHABILITACJA CHORYCH • ZAKAŻENIA W CHIRURGII • JAKOŚĆ ŻYCIA CHORYCH OPEROWANYCH • CHOROBY ZAPALNE JELIT, NOWOTWORY I STOMIA • ŻYWIENIE CHORYCH W CHIRURGII • ZALECENIA PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM I POOPERACYJNYM NA ODDZIAŁACH ZABIEGOWYCH • OPIEKA PIELĘGNIARSKA I INTERDYSCYPLINARNA

Polskie Towarzystwo Pielêgniarstwa Angiologicznego

UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznañ

tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Collegium Medicum im. L. Rydygiera ul. M. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Redaktor językowy/Language editor Monika Ślusarska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl Biuro w Warszawie/Warsaw office tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Prezes Zarządu Wydawnictwa/President of the Management Board of the Termedia Publishing House Janusz Michalak Dyrektor Naukowy Wydawnictwa/Scientific Director of Termedia Publishing House Maciej Banach Sekretarz Redakcji/Production Editor Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl

Nakład: 1500 egz./Circulation of 1,500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania. Copyright: © 2016 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.

Spis treści In memoriam Zespół stopy cukrzycowej – problem wciąż aktualny

Diabetic foot syndrome – current problem Maria Korzonek, Aleksandra Markiel, Joanna Czarnota-Chlewicka

Terapia podciśnieniowa nową metodą leczenia ran. Wybrane zadania pielęgniarki sprawującej opiekę nad chorym objętym terapią podciśnieniową

Negative pressure wound therapy a new treatment for wounds. The selected tasks a nurse who is caring for a sick covered by the negative pressure wound therapy Anna Nowak, Magdalena Baran

Problemy pielęgnacyjne pacjentki z toksyczną nekrolizą naskórka – opis przypadku

Nursing problems of a patient with the toxic epidermal necrolysis – case report Mariola Ejdys, Olga Bielan

Możliwe korzyści z picia soku z buraków lub soku z aronii u chorych z chromaniem przestankowym

Possible benefits of drinking beetroot juice or chokeberry juice in patients with intermittent claudication Anita Kulik, Anna Koszela, Ewelina Rosłoniec

Wskaźnik kostka-ramię – efektywna diagnoza chorób tętnic obwodowych

Ankle-brachial index – effective diagnosis of peripheral arterial disease Katarzyna Cierzniakowska, Maria T. Szewczyk, Elżbieta Kozłowska, Paulina Mościcka, Anna Górka, Aleksandra Popow, Justyna Cwajda-Białasik

Owrzodzenia podudzi w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej w pielęgniarskiej opiece domowej

Leg ulcers in the course of chronic venous insufficiency in nursing home care Bożena E. Kopcych, Ewelina Chilińska-Kopko, Anna Zalewska, Karolina Glińska

Uroczyste otwarcie Zespołu Poradni Leczenia Ran Przewlekłych w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy Collegium Medicum UMK Paulina Mościcka, Justyna Cwajda- Białasik

In memoriam Nie umiera ten, kto trwa w sercach i pamięci naszej…

Z wielkim żalem i poczuciem ogromnej straty przyjęliśmy wiadomość o śmierci

śp. Andrzeja Kordasa – współtwórcy, członka Zarządu i wieloletniego dyrektora Wydawnictwa Termedia. Zmarł 9 lutego 2016 roku, przeżywszy 53 lata.

Odszedł od nas wspaniały Człowiek, człowiek o wielkim sercu, ogromnej życzliwości i kreatywności. Zaangażowany w liczne projekty wydawnicze i organizacyjne. Przez prawie 10 lat również Dyrektor Wydawniczy naszego czasopisma – Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Angiologicznego, współorganizator konferencji Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego. Z ogromną życzliwością i zaangażowaniem wspierał działalność naukową i organizacyjną naszego Towarzystwa. Wspaniały człowiek i przyjaciel nas wszystkich. Rodzinie, przyjaciołom, bliskim składamy szczere kondolencje i wyrazy najgłębszego współczucia.

W imieniu Zarządu Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego oraz Redakcji Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Angiologicznego Maria T. Szewczyk

ŚĆ! NOWO DACJA N U F E R

Physiotulle®Ag Skuteczność i delikatność w leczeniu ran Physiotulle Ag to antybakteryjny opatrunek kontaktowy wykonany z syntetycznej siatki pokrytej wazeliną z cząsteczkami karboksymetylocelulozy. Zawiera sulfadiazynę srebra. Stworzony z myślą o ranach zakażonych lub zagrożonych infekcją. Rekomendowany w przypadku ran ostrych – rany pooperacyjne, miejsca pobrania przeszczepu, urazy, otarcia, oparzenia I lub II stopnia – oraz trudno gojących się ran chronicznych – owrzodzenia podudzi, odleżyny, owrzodzenia stopy cukrzycowej. Physiotulle Ag to opatrunek: • O potwierdzonym działaniu antybakteryjnym • Ze stałym i zrównoważonym uwalnianiem srebra • Wspomaga odbudowę naskórka • Zapewnia bezbolesną zmianę opatrunku • Utrzymuje wilgotne środowisko gojenia rany

Coloplast opracowuje produkty i dostarcza usługi ułatwiające życie osobom z dolegliwościami z zakresu intymnej opieki zdrowotnej. Bliska współpraca z użytkownikami daje nam możliwość ich dopasowania do osobistych potrzeb. Nasze rozwiązania dostarczamy osobom ze stomią, z nietrzymaniem moczu oraz ranami trudno gojącymi. Pracujemy na całym świecie, zatrudniając około 10 000 osób. Logo Coloplast jest zastrzeżonym znakiem towarowym stanowiącym własność Coloplast A/S. © 11/2015. Wszystkie prawa zastrzeżone. Coloplast Sp. z o.o., ul. Inﬂancka 4, 00-189 Warszawa.

Coloplast Sp. z o.o. ul. Inﬂancka 4 00-189 Warszawa tel. (22) 535 60 00 fax (22) 535 60 74

www.coloplast.pl

Zespół stopy cukrzycowej – problem wciąż aktualny Diabetic foot syndrome – current problem

Maria Korzonek, Aleksandra Markiel, Joanna Czarnota-Chlewicka Samodzielna Pracownia Opieki Długoterminowej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 1: 1–8 Praca wpłynęła: 17.03.2015; przyjęto do druku: 22.02.2016 Adres do korespondencji: dr n. med. Maria Korzonek, Samodzielna Pracownia Opieki Długoterminowej, Pomorski Uniwersytet Medyczny, ul. Chłapowskiego 11, 70-103 Szczecin, tel. +48 91 44 14 758, e-mail: korzspod@pum.edu.pl

Streszczenie

Summary

Cukrzyca typu 2 charakteryzuje się zaburzeniami w zakresie gospodarki węglowodanowej, tłuszczowej i białkowej, wynikającymi z upośledzenia działania insuliny. Często utajony przebieg choroby, spowodowany niecharakterystycznymi objawami, utrudnia jej rozpoznanie. W przebiegu cukrzycy oprócz zmian narządowych rozwijają się również zmiany skórne, które mogą być pierwszą oznaką choroby. Do najczęściej spotykanych zmian skórnych zalicza się: nawracające zakażenia grzybicze i bakteryjne, nadmierną suchość skóry, zniekształcenie stóp i paznokci, zmiany zabarwienia skóry w obrębie kończyn dolnych, zespół stopy cukrzycowej. Istotną rolę w zapobieganiu powikłaniom skórnym i narządowym odgrywa edukacja pacjenta prowadzona przez zespół terapeutyczny. Do najgroźniejszych powikłań skórnych w cukrzycy należy zespół stopy cukrzycowej. Odpowiednia pielęgnacja skóry przez chorego, regularna kontrola stanu stóp, właściwa dbałość o stopy, noszenie odciążających wkładek oraz wygodnego obuwia pełnią ważną funkcję w profilaktyce rozwoju stopy cukrzycowej. Ogólny poziom wiedzy na temat profilaktyki zmian skórnych w cukrzycy pacjentów uważa się za dobry, jednakże istnieje potrzeba wprowadzenia systematycznej edukacji terapeutycznej w celu zachęcenia pacjentów do przekładania teorii na działania praktyczne. Kobiety chorujące na cukrzycę typu 2 wykazują istotnie większą wiedzę w zakresie profilaktyki i pielęgnacji zmian skórnych. Badani z wykształceniem wyższym i średnim wykazują istotnie wyższy poziom wiedzy w zakresie profilaktyki zmian skórnych w cukrzycy. Znaczna część respondentów przyznaje się do nieprzestrzegania zasad prowadzenia zdrowego stylu życia, jedynie 1/3 badanych stosuje się do zaleceń diety cukrzycowej, a 1/5 chorych uprawia regularnie aktywność fizyczną, tj. co najmniej 3 razy w tygodniu.

Diabetes type 2 is characterized by disturbances in terms of carbohydrate, fat and protein, resulting from the wrong function of insulin. It is often hard to recognize diabetes type 2 because of latent course of a disease. In the course of the diabetes not only organ changes occur but also skin lesions are developed. The most common skin lesions are: recrudescent mycotic and bacterial infections, excessive dry skin, the distortion of feet and nails, changes of the colorings within the lower limbs, the diabetic foot syndrome. The most dangerous skin complication is diabetic foot syndrome. The proper care of the skin by atient, regular checking the condition of the feet, proper care of a feet, wearing reliever insoles and comfortable shoes play important role in prevention of development of the diabetic foot. The general level of patient’s knowledge about the prevention of skin lesions in diabetic has been identified as good. However, there is a need for systematic therapeutic education to encourage patients to put theory into practice. Women suffering from diabetes type 2 have significantly higher knowledge in the prevention and care of skin lesions. Respondents with higher and secondary education showed significantly higher levels of knowledge in the prevention of skin lesions in diabetes A significant part of respondents admit to the inobservances of a healthy lifestyle, only 1/3 of respondents follow the recommendations of a diabetic diet, and 1/5 of patients practice regularly physical activity at least 3 times a week. Key words: diabetic foot, prophylaxes, education, therapy.

Słowa kluczowe: stopa cukrzycowa, profilaktyka, edukacja, leczenie.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Wstęp Cukrzyca jest zaliczana do grupy chorób metabolicznych, których wspólną cechą kliniczną są zaburzenia przemiany węglowodanów, białek i tłuszczów. Hiperglikemia może wynikać zarówno z bezwzględnego niedoboru insuliny, jak i z upośledzonego jej działania. Efektem długo trwającej cukrzycy są zmiany o cechach mikroangiopatii, prowadzące do retinopatii, nefropatii i polineuropatii cukrzycowej, oraz zmiany o typie makroangiopatii, których skutkiem jest przyspieszony rozwój miażdżycy, choroba niedokrwienna serca, udar mózgu i miażdżyca zarostowa kończyn dolnych. Stopa jako element układu ruchu ma bardzo ważne znaczenie. Pełni funkcję statyczną podpory i dynamiczną, absorbując siły uwalniane przez układ mięśniowy w czasie ruchu. Funkcje te mogą być spełnione dzięki prawidłowej strukturze szkieletu, więzadeł, powięzi, mięśni i powłok skóry stopy. Istotnymi czynnikami są także precyzyjna regulacja nerwowa i prawidłowe ukrwienie. Przewlekła hiperglikemia oraz zaburzenia układu nerwowego i naczyniowego to główne czynniki predysponujące do rozwoju zespołu stopy cukrzycowej [1, 2]. Obraz kliniczny stopy cukrzycowej najdokładniej odzwierciedla definicja podana przez Międzynarodową Grupę Roboczą ds. Stopy Cukrzycowej: „Jest to infekcja, owrzodzenie i/lub destrukcja tkanek głębokich, w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych, w różnym stopniu zaawansowania w kończynach dolnych (poniżej kostki) u chorych na cukrzycę” [3].

Epidemiologia Za główny czynnik ryzyka rozwoju stopy cukrzycowej uznaje się neuropatię obwodową, która występuje u ok. 28–40% chorych. W Wielkiej Brytanii szacuje się, że 7,2% pacjentów cierpi na owrzodzenie neuropatyczne [4]. Drugim istotnym czynnikiem jest występowanie zmian miażdżycowych w obrębie dużych i małych tętnic. Ich obecność stwierdza się u 25% chorych, z przewagą mężczyzn [5]. Większość hospitalizacji i amputacji kończyn u chorych z zespołem stopy cukrzycowej jest spowodowana przez infekcje. Przyczyniają się do tego zaburzenia krążenia, układu nerwowego i dysfunkcja układu immunologicznego. Badania wykazały, że ryzyko rozwoju zakażenia u chorych na cukrzycę w porównaniu z osobami zdrowymi wynosi 1,21, ryzyko hospitalizacji związanej z infekcją – 2,17, a umieralność – 1,92 [6]. Szacuje się, że zespół stopy cukrzycowej występuje u ok. 6–10% ogólnej populacji chorych na cukrzycę [7]. W Polsce dotyczy ok. 10% chorych [8]. U ok. 12– 25% chorych z zespołem stopy cukrzycowej dochodzi do rozwoju owrzodzenia, często powikłanego infekcją bakteryjną, co stanowi najczęstszą przyczynę amputa-

cji stopy lub kończyny dolnej i występuje aż 30–40 razy częściej niż u osób bez cukrzycy [9]. W Polsce amputacje stopy u chorych na cukrzycę dokonywane są 10–30 razy częściej w porównaniu z całą populacją [8]. Najczęściej amputuje się palce, część stopy bądź całą stopę na poziomie stawu skokowego, rzadziej wykonuje się amputacje wysokie – powyżej kostki. W ciągu roku od zabiegu u 16% pacjentów zachodzi konieczność kolejnej amputacji. Zarówno powikłania narządowe cukrzycy, jak i choroby towarzyszące, które współistnieją z zespołem stopy cukrzycowej, wpływają na zwiększenie śmiertelności. Rokowanie po zabiegu jest złe. W pierwszym miesiącu po zabiegu śmiertelność wynosi ok. 5–17%, w ciągu pierwszego roku umiera 13–40%, a w ciągu 3–5 lat aż 39–80% (dane są bardziej restrykcyjne przy amputacji wysokiej) [8]. Dlatego też niezwykle ważną rolę odgrywają profilaktyka, edukacja i multidyscyplinarne podejście do terapii, a w szczególności odpowiednie leczenie infekcji w zespole stopy cukrzycowej, co może zmniejszyć liczbę amputacji nawet o 49–85% [8, 10].

Patogeneza i czynniki ryzyka rozwoju zespołu stopy cukrzycowej Upośledzenie funkcji nerwów oraz rozwój miażdżycy tętnic kończyn dolnych to główne czynniki odpowiedzialne za rozwój zespołu stopy cukrzycowej. W rozwoju zmian zespołu stopy cukrzycowej znaczenie mają także deformacja stopy, modzele, obrzęki, infekcje, urazy mechaniczne, upośledzenie ruchomości stawów [4, 11]. Wśród czynników ryzyka wymienia się również: otyłość, retinopatię, palenie papierosów, płeć męską, niezdolność do prawidłowej pielęgnacji stóp i nadużywanie alkoholu [12]. Zaburzenia unerwienia dotyczą nerwów czuciowych, ruchowych i autonomicznych. Symetryczna polineuropatia czuciowa początkowo nie daje charakterystycznych objawów. Zaburzenia czucia, czego skutkiem jest upośledzenie odczuwania bólu i temperatury, obserwuje się w późniejszym stadium. Pojawia się mrowienie i drętwienie w okolicy stóp, pieczenie w obrębie strony podeszwowej stóp oraz ostre bóle kończyn dolnych nasilające się szczególnie w nocy. W tej sytuacji wszelkie urazy mechaniczne, chemiczne lub termiczne stają się przyczyną powstawania owrzodzeń i powodują późniejszy rozwój infekcji. O zakażeniu świadczą ropna wydzielina, ból, obrzęk i zaczerwienienie stopy [9, 13–15]. Symetryczna neuropatia ruchowa powoduje osłabienie i zanik mięśni stóp oraz ograniczenie ruchomości stawów, głównie skokowego i kolanowego. Przyczynia się to do powstawania palców młoteczkowatych z odciskami i modzelami na wyniosłościach kostnych [13, 14].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Uszkodzenie układu autonomicznego objawia się zmniejszeniem potliwości stóp. Skóra staje się sucha ze skłonnością do nadmiernego rogowacenia, pękania (głównie na piętach), powstawania modzeli. Anastomozy tętniczo-żylne sprawiają, że stopa jest ciepła i zaczerwieniona [8, 14]. Zmiany miażdżycowe w naczyniach kończyn dolnych są przyczyną zmian objawiających się bólem o charakterze chromania przestankowego. Skóra jest sucha, występuje zanik owłosienia. Zimne na skutek niedokrwienia stopy przybierają kolor siny lub blady. W konsekwencji proces gojenia ran jest upośledzony, a leczenie zakażeń utrudnione [9, 14]. Modzele pojawiają się zwykle na podeszwach stóp w miejscu zwiększonego nacisku. Są to hiperkeratotyczne ogniska barwy żółtej, wywołujące uszkodzenia w głębszych warstwach skóry (ryc. 1.). Zaliczane są do stanów przedowrzodzeniowych [9, 11, 14]. Należy pamiętać, że wszystkie ww. czynniki ryzyka mogą mieć ścisły związek z niewyrównaniem metabolicznym cukrzycy, nieregularnym przyjmowaniem leków i niehigienicznym stylem życia [7].

Podział kliniczny i klasyfikacja zespołu stopy cukrzycowej Podział kliniczny zespołu stopy cukrzycowej opiera się na jej etiologii, stąd rozróżnia się trzy typy zabu-

Ryc. 1. Rozległy modzel na śródstopiu z niewielkim owrzodzeniem w części centralnej [14]

rzeń: stopę cukrzycową neuropatyczną, niedokrwienną i mieszaną. Najczęstszą postacią jest zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej, który występuje u 45–60% chorych, następnie zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej dotyczący 15–20% chorych, postać mieszana występuje u 25–30% pacjentów. Badanie kliniczne i rzetelnie przeprowadzony wywiad pozwalają na właściwą klasyfikację typu zespołu stopy cukrzycowej, co ułatwia dalszą diagnostykę i leczenie [14].

Tabela 1. Klasyfikacja PEDIS [8] (P) Perfussion – stopień ukrwienia (odpowiada stopniowaniu PAD wg TASC) Stopień 1. Bez objawów/cech PAD Stopień 2. Objawy lub cechy PAD, bez cech krytycznego niedokrwienia kończyny Stopień 3. Cechy krytycznego niedokrwienia kończyny (E) Extend/size – zasięg i wielkość zmiany Pomiar w cm2 dokonywany po opracowaniu zmiany na zewnętrznych jej obrysach (od miejsca, gdzie zmiana przechodzi w skórę nieobjętą owrzodzeniem) (D) Depth/tissue loss – głębokość Stopień 1. Zmiana powierzchowna obejmująca całą grubość skóry, ale niepenetrująca głębiej poza skórę Stopień 2. Głębokie owrzodzenie drążące do tkanek zlokalizowanych pod skórą, w tym do powięzi, mięśni, ścięgien Stopień 3. Zajęcie kolejnych warstw tkanek, w tym kości i/lub stawów (wystająca kość, łyżeczkowanie fragmentów kostnych podczas inspekcji rany) (I) Infection – cechy zakażenia Stopień 1. Owrzodzenie niezakażone Stopień 2. Zakażenie łagodne Stopień 3. Zakażenie umiarkowanego stopnia Stopień 4. Ciężkie zakażenie (S) Sensation – obecność czucia ochronnego (bez uwzględniania przyczyny i stopnia nasilenia utraty czucia) Stopień 1. Czucie ochronne zachowane, zdefiniowane jako obecność zaburzeń podanych w stopniu 2. Stopień 2. Brak czucia ochronnego Brak czucia nacisku (monofilament S-W 10 g) w 2 lub 3 miejscach na powierzchni podeszwowej (wyznaczonych przez International Consensus on the Diabetic Foot) Brak czucia wibracji (widełki stroikowe 128 Hz lub próg czucia wibracji > 25 V oceniany półilościowo), ocena na paluchu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Obecnie najczęściej stosuje się klasyfikację PEDIS (tab. 1.) [14]. Klasyfikacja wg Edmondsa i Foster obejmuje 6 stadiów rozwoju stopy cukrzycowej [16]. Stadium 1. – stopa prawidłowa – to stopa bez cech ryzyka rozwoju owrzodzenia. W celu profilaktyki zaleca się edukację chorego i wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Należy zwrócić uwagę na zmiany w obrębie wału paznokciowego (rogowacenie, wrastanie), zakażenia grzybicze, odciski, pęcherze i zranienia, które wymagają leczenia i odpowiedniego postępowania higienicznego [16]. W stadium 2. istnieje wysokie ryzyko rozwoju owrzodzenia, którego najistotniejszym czynnikiem jest neuropatia. Jednakże bezpośrednią przyczyną są wszelkiego rodzaju urazy (mechaniczne, chemiczne, termiczne) oraz brak higieny stóp. Stopa wysokiego ryzyka ma barwę prawidłową lub zaczerwienioną, jest zdeformowana, pojawiają się palce młoteczkowate. Skóra jest sucha, pogrubiała, współistnieją modzele. Zaleca się opiekę wielodyscyplinarną pacjenta, kontrolę naczyniową i metaboliczną cukrzycy, a przede wszystkim edukację chorego i jego rodziny [16]. W stadium 3. i 4. występują owrzodzenia bez infekcji lub z zakażeniem oraz zapalenie skóry. Szacuje się, że 50% owrzodzeń dotyczy przodostopia – pojawia się głównie w miejscach największego nacisku, tj. na modzelach lub na skutek urazu. Owrzodzenie może być powierzchowne (zajmuje pełną grubość skóry) lub głębokie, sięgające poniżej tkanki podskórnej. Większość owrzodzeń, szczególnie trudno gojących się, jest związanych z infekcją, głównie bakteryjną. W dalszym rozwoju obserwuje się stan zapalny skóry i tkanki podskórnej (cellulitis). Głębokie zakażenie może być przyczyną zapalenia sąsiadujących kości [15, 16]. W stadium 5. i 6. obserwuje się martwicę tkanek. Czynnikiem warunkującym powstanie martwicy jest niedrożność naczyń lub rozległe zakażenie. W stopie

neuropatycznej częściej występuje martwica wilgotna związana ze współistniejącą infekcją. Skóra jest szaro-czarna, zazwyczaj występują silne dolegliwości bólowe. W przypadku stopy niedokrwiennej początkowo rozwija się martwica sucha, wyraźnie odgraniczona od skóry zdrowej. Zajmuje okolicę palucha, palców, pięty i obwodu stopy, przybierając kolor czerwono-czarny z czerwoną obwódką. Jeżeli dojdzie do infekcji, może się rozwinąć martwica wilgotna. Zajęcie rozległej okolicy stopy wraz z tkankami kostnymi i mięśniowymi prowadzi do zgorzeli, która nierzadko kończy się amputacją [15, 16].

Zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej Zaburzenia w obrębie obwodowego układu nerwowego zaliczane są do najczęstszych powikłań cukrzycy. W obrębie stopy obserwuje się zmniejszoną lub całkowitą utratę czucia bólu, temperatury, wibracji, dotyku, co może się przyczynić do braku reakcji chorego na czynniki uszkadzające, np. nadepnięcie na ostry przedmiot. Kostno-stawowe deformacje, takie jak przykurcze, załamanie łuku stopy, spowodowane zanikami mięśni prowadzą do pojawienia się palców młoteczkowatych. W obszarach zwiększonego nacisku, tj. głównie w okolicy głowy kości śródstopia, tworzą się modzele. Powyższe patologie przyczyniają się do wystąpienia urazów i infekcji, dlatego zaliczane są do głównych czynników ryzyka rozwoju owrzodzeń. Zmiany neuropatyczne powodują nieprawidłowy przepływ krwi w stopie, zwiększając liczbę połączeń tętniczo-żylnych. Wzrost przepływu krwi sprawia, że stopa neuropatyczna jest ciepła i czerwona [1, 7, 12, 16]. Ograniczenie ruchomości stawów spowodowane neuropatią i zmianami w strukturze kolagenu predysponują do rozwoju artropatii typu Charcota [1, 7]. Obraz kliniczny jest charakterystyczny dla stanów zapalnych i reumatycznych, dlatego utrudnia prawidłową diagnozę. W efekcie nieprawidłowe leczenie może doprowadzić do zniekształcenia i destrukcji kości stopy i stawów. W stanie ostrym występuje nadmierny obrzęk, zaczerwienienie i wzrost temperatury chorobowo zmienionej skóry, rzadko bolesność (ryc. 2.). W stadium przewlekłym (stabilnym) obserwuje się procesy naprawcze. Ustępują objawy występujące wcześniej. Jednak stopa zdeformowana, ze zmniejszoną ruchomością stawów staje się niestabilna, co jest wynikiem utraty funkcji podporowej kończyny [14, 16].

Zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej

Ryc. 2. Rozległe owrzodzenie w stopie cukrzycowej neuropatycznej [14]

Zmiany miażdżycowe tętnic i tętniczek oraz zmiany degeneracyjne naczyń włosowatych stopy przyczyniają się do rozwoju stopy cukrzycowej niedokrwiennej. Sucha, napięta, gładka i cienka skóra jest podatna na pękanie. Charakterystyczne są także zanik owłosienia i pogrubienie paznokci w obrębie stóp. Występuje brak tętna na tętnicy grzbietowej i odpiszczelowej, dlatego

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

stopa jest chłodna. Wszelkiego rodzaju urazy przyczyniają się do rozwoju bolesnych owrzodzeń, głównie na brzegach stopy, w okolicy palców i pięty. Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych u chorych na cukrzycę powoduje objawy chromania przestankowego. Oznacza to występowanie bólu w okolicach łydek podczas wysiłku fizycznego, głównie chodzenia, który ustępuje po krótkim odpoczynku. Charakteryzuje się powtarzalnością dolegliwości i postępującym skracaniem dystansu. Jeżeli odpowiednio wcześnie nie zostanie podjęte leczenie, po kilku latach u ok. 10–20% chorych chromanie przestankowe przechodzi w ciężkie niedokrwienie z bólami spoczynkowymi, nasilającymi się w porze nocnej. Reasumując – zarówno zmiany neuropatyczne stopy, jak i makroangiopatyczne istotnie wpływają na stopień niepełnosprawności chorych [12, 17]. Stopa cukrzycowa o etiologii mieszanej, tj. neuropatyczno-niedokrwiennej, występuje u chorych z neuropatią obwodową i zmianami miażdżycowymi w naczyniach [7].

W badaniu przedmiotowym ocenia się przede wszystkim: • biomechanikę stopy: kształt, deformacje, ruchomość w stawie, • skórę stopy: kolor, ucieplenie, cechy hiperkeratozy, paznokcie, złuszczanie między palcami, zranienia, • cechy neuropatii: czucie dotyku (palpacyjnie), czucie ucisku (za pomocą monofilamentu Semmesa-Weinsteina), czucie wibracji (dotykając stopką kamertonu do palucha lub bocznej kostki), czucie bólu (przykładając neurotip – najpierw dotyka się plastikową końcówką, później tępo zakończoną igłą), czucie temperatury (za pomocą termotipu – do skóry przykłada się plastikowy oraz metalowy walec), • zaburzenia wydzielania potu (test hydracyjny), • odruch ze ścięgna piętowego, • stan naczyń (badanie tętna tętnicy: piszczelowej, grzbietowej stopy, podkolanowej i udowej) za pomocą badania palpacyjnego, jak również ultrasonograficznego metodą Dopplera [7, 18].

Różnicowanie

Zakażenia w zespole stopy cukrzycowej

W różnicowaniu stopy cukrzycowej neuropatycznej i niedokrwiennej należy wziąć pod uwagę takie cechy, jak kolor skóry i owłosienie na grzbietowej powierzchni palców. Stopa neuropatyczna jest zaczerwieniona i ciepła oraz ma owłosienie, stopa niedokrwienna jest blada, sina, zimna, pozbawiona owłosienia. Tętno na tętnicy grzbietowej stopy i odpiszczelowej tylnej jest obecne w przypadku stopy neuropatycznej, a nieobecne na stopie niedokrwiennej. Typowym objawem stopy niedokrwiennej jest ból spoczynkowy, występujący szczególnie w godzinach wieczornych i nocnych, związany z ostrym niedokrwieniem oraz chromanie przestankowe pojawiające się podczas chodzenia. W przypadku stopy neuropatycznej czucie bólu jest zaburzone albo nieobecne, podobnie jak czucie temperatury, dotyku i wibracji. Zmiany chorobowe obecne na stopie neuropatycznej to modzele, owrzodzenia czy martwica rozpływna, zlokalizowane najczęściej na stronie podeszwowej, tj. w miejscach największego nacisku. W przypadku stopy niedokrwiennej lokalizacja owrzodzeń czy martwicy, zazwyczaj suchej, jest odmienna i obejmuje dystalne części stopy lub jej powierzchnię grzbietową. W badaniu radiologicznym w przypadku stopy neuropatycznej często obecna jest osteoliza, która rzadko występuje w stopie niedokrwiennej.

U chorych na cukrzycę występuje skłonność do rozwoju szeregu zakażeń w obrębie stóp, takich jak: zanokcica, zmiany ropne, zapalenie tkanki łącznej, mięśni, stawów, ścięgien czy szpiku kostnego [19]. Dane szacunkowe podają, że zmiany infekcyjne w obrębie stóp występują u ok. 36/1000 chorych rocznie [20]. Zakażenia stanowią istotny czynnik wikłający proces gojenia się owrzodzeń stóp i zwiększają ryzyko amputacji aż 150-krotnie [19]. O zakażeniu świadczą: zaczerwienienie, obrzęk, ból, wzrost ucieplenia, wydzielina surowicza lub ropna o nieprzyjemnym zapachu, jednak zmiany neuropatyczne i niedokrwienne w obrębie stóp sprawiają, że objawy te dotyczą zaledwie 50% pacjentów [21, 22]. Flora bakteryjna wikłająca zakażenie jest bardzo zróżnicowana i obejmuje bakterie tlenowe Gram-dodatnie, Gram-ujemne oraz beztlenowe. Najczęściej izolowanym i najbardziej wirulentnym szczepem jest gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) i Streptococcus β, który może występować jako patogen pojedynczy lub element flory mieszanej. Bakterie Gram-dodatnie są hodowane głównie z owrzodzeń wczesnych, nieleczonych antybiotykiem. Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa (pałeczka ropy błękitnej) to główne szczepy bakterii Gram-ujemnych, które nie ulegają procesowi fermentacji. W ranach głębokich i/lub przewlekłych z martwicą tkanek obecne są bakterie beztlenowe, takie jak Peptostreptococcus [19, 23, 24]. Obecnie występują dwa systemy klasyfikacji zakażeń w zespole stopy cukrzycowej: system PEDIS (omówiony wcześniej) i system opracowany przez Infections Diseases Society of America (IDSA). W IDSA w zależności od stopnia nasilenia wyróżnia się:

Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej W postępowaniu diagnostycznym istotne są zarówno informacje uzyskane od chorego, jak i badanie kliniczne oraz badania dodatkowe [7].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

• ranę bez cech infekcji (brak objawów klinicznych), • zakażenie łagodne: występowanie co najmniej dwóch cech stanu zapalnego, zaczerwienienie zajmuje nie więcej niż 2 cm, zakażenie dotyczy skóry i tkanki podskórnej, • zakażenie umiarkowanego stopnia: zaczerwienienie przekracza średnicę 2 cm oraz dodatkowo występuje co najmniej jeden z objawów: szerzenie infekcji poniżej powięzi, ropień tkanek miękkich, zgorzel, zajęcie ścięgien, stawów, mięśni lub kości, • zakażenie ciężkie: obejmuje objawy ogólne infekcji (gorączka, dreszcze, podwyższona leukocytoza, spadek ciśnienia tętniczego) i niestabilność metaboliczną. Każdy pacjent z ciężką infekcją powinien być bezwzględnie hospitalizowany [23, 25].

Leczenie zespołu stopy cukrzycowej Leczenie zespołu stopy cukrzycowej, a w szczególności przewlekłych owrzodzeń, wymaga szerokiego spektrum działania. Podstawowym elementem terapii jest wyrównanie metaboliczne cukrzycy (glikemia, wartość lipidów, ciśnienie tętnicze), co warunkuje poprawę gojenia uszkodzeń skóry [26]. Obuwie chorego powinno być wygodne, z wkładkami ortopedycznymi, szczególnie przy deformacjach stopy, niezbyt ciasne, ale też nie za luźne. Zastosowanie specjalistycznych wkładek i butów mających na celu odciążenie kończyny istotnie wpływa na poprawę wyników leczenia. W zależności od stanu zdrowia pacjenta zaleca się ruch poprawiający krążenie krwi. Przy niewielkim stanie zapalnym chory może się poruszać w specjalnie dopasowanym obuwiu, np. buty z odciążeniem przodostopia, tyłostopia, buty gipsowe, pneumatyczne. Po

Ryc. 3. Wkładki ochronne: żelowe i silikonowe [3]

zagojeniu rany w profilaktyce niezbędne jest noszenie wkładek odciążających miejsca wzmożonego ucisku (ryc. 3.) [25, 26]. Leczenie ogólne antybiotykami należy stosować tylko w potwierdzonych infekcjach. Początkowo, do czasu uzyskania wyniku z posiewu, terapia ma charakter empiryczny i uwzględnia zakażenie gronkowcami lub paciorkowcami. W zależności od stadium zakażenia stosuje się odpowiednią drogę podania: doustną lub dożylną, i określony czas leczenia. Równocześnie należy wprowadzić leczenie miejscowe i zabiegi chirurgiczne [1, 25, 26]. Miejscowe leczenie owrzodzenia obejmuje zabiegi chirurgiczne, podiatryczne, antyseptykę, stosowanie odpowiednich opatrunków, a także inne niekonwencjonalne metody wspomagające (metoda VAC i PRP, terapia larwalna, leczenie tlenem hiperbarycznym) [26]. Chirurgiczne opracowanie rany polega na jej oczyszczeniu z martwiczych tkanek, drenażu ropni, opatrunków antybakteryjnych w postaci taśmy [12, 15]. W przypadku ciężkiego zakażenia owrzodzenia stanowiącego zagrożenie życia, upośledzającego sprawność kończyny, przy silnym, opornym na leczenie bólu Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca wykonanie możliwie oszczędnej amputacji, ograniczonej do przodostopia lub połowy stopy [1, 27]. Szacuje się, że zabiegi amputacji wykonuje się średnio u 0,2–4,8% chorych na cukrzycę. Obecnie sukcesem jest fakt redukcji tych zabiegów, dzięki wprowadzeniu odpowiedniej profilaktyki, leczenia interdyscyplinarnego, edukacji pacjentów i ich rodzin oraz wyspecjalizowanej opiece medycznej. Tym bardziej że amputacje, szczególnie wysokie, powodują wzrost śmiertelności głównie z przyczyn sercowo-naczyniowych [28]. W przypadku niedokrwienia kończyn dolnych spowodowanego miażdżycą tętnic, pacjent powinien być konsultowany przez chirurga naczyniowego. Może się okazać, że zabieg angioplastyki lub pomostowania naczyń uchroni chorego przed amputacją i poprzez poprawę krążenia obwodowego przyczyni się do szybszego gojenia zakażenia [19]. Najnowsze wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran u chorych z zespołem stopy cukrzycowej z 2015 r. zalecają następującą kolejność opracowania owrzodzenia: • mycie skóry stopy, • spłukanie rany (lawaseptyka), • debridement, • ponowne spłukanie rany (lawaseptyka), • odkażenie rany (antyseptyk), • stosowanie opatrunku na ranę i ewentualnie opatrunku wtórnego, • założenie zabezpieczających gazików na opatrunek, bandażowanie, ewentualnie zabezpieczenie elastyczną gazą dobraną do obwodu stopy [8].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Zmiana opatrunku i jego kontrola, a także kontrola powierzchni rany powinna się odbywać raz dziennie, chyba że infekcja jest rozległa, z dużą ilością wydzieliny, wtedy opatrunek należy zmieniać 2-krotnie w ciągu doby. Stopniowo, w miarę gojenia się rany, opatrunek można zmieniać raz na 2–3 dni [8]. Dobór opatrunku powinien być zindywidualizowany i uwzględniać charakter owrzodzenia, jego głębokość, fazę gojenia, ilość i charakter wysięku oraz cechy infekcji rany [8]. Ma on też za zadanie chronić ranę przed uszkodzeniami mechanicznymi i chemicznymi, zapobiegać wtórnej infekcji, a także przyspieszać proces nowotworzenia naczyń i naskórkowania [8, 29]. Po miejscowej interwencji chirurgicznej w fazie zapalno-wysiękowej gojenia zaleca się stosowanie opatrunków z jodoforami lub związkami srebra z domieszką węgla aktywnego. Preferowany jest providon jodowy. Opatrunki te mają zdolność do niwelowania nieprzyjemnego zapachu. Opatrunki adsorpcyjne alginianowe lub piankowe zalecane są przy dużym wysięku. Można je stosować w głębokich, trudno gojących się ranach. Zabezpieczają przed maceracją [29]. Opatrunki hydrożelowe i hydrokoloidowe używane są w okresie regeneracji rany bez martwicy [8]. W fazie oczyszczania i przy obfitym wysięku zastosowanie znalazły opatrunki podciśnieniowe [29]. Opatrunki stymulujące gojenie to preparaty zawierające kolagen, kwas hialuronowy czy antybiotyk, jak gąbka kolagenowa nasączona gentamycyną, wskazane są głównie w leczeniu zapalenia kości [8]. Ważny jest dobór odpowiedniego antyseptyku, który nie będzie wchodził w interakcje z substancjami zawartymi w opatrunku. Najczęściej są to preparaty zawierające srebro lub jod. Powinny mieć działanie antybakteryjne i przeciwgrzybicze bez cech działania drażniącego. Nie powinny powodować narastania oporności bakterii ani zaburzać procesów gojenia [22]. Autologiczny koncentrat bogatopłytkowy stosowany jest w leczeniu trudno gojących się owrzodzeń w zespole stopy cukrzycowej o cechach neuropatycznych i mieszanych. Żel uzyskuje się z odwirowanej krwi pacjenta. Zawiera on duże stężenie płytek krwi w niewielkiej ilości osocza. Nałożony na oczyszczoną ranę przyspiesza gojenie, aktywuje układ odpornościowy, hamuje odpowiedź zapalną i przyspiesza naskórkowanie [30]. Terapię larwalną stosuje się w neuropatycznej lub mieszanej postaci stopy cukrzycowej. Larwy muchy Lucilia sericata umieszczone w odkażonej, trudno gojącej się ranie oczyszczają ją, działają przeciwbakteryjnie, hamują reakcję zapalną. Larwoterapia stanowi alternatywę w przypadku oporności bakterii na antybiotyk i dzięki temu niejednokrotnie może zapobiec amputacji kończyny [30]. Terapia podciśnieniowa (VAC) ma zastosowanie również w stopie neuropatycznej lub mieszanej, przy rozległych owrzodzeniach, z nadmiernym wysiękiem i zakażeniem powięzi. Aplikacja w głąb rany opatrunku

z drenem powoduje wytworzenie podciśnienia, dzięki czemu następuje zmniejszenie obrzęku i poprawa ukrwienia. Proces ten jest zalecany w przygotowaniu owrzodzenia do przeszczepu płatów skórnych [26, 30]. Terapia hiperbaryczna (hyperbaric oxygen therapy – HBO) polega na dostarczeniu czystego tlenu do organizmu, poprzez przebywanie i wdychanie przez pacjenta 100-procentowego tlenu w specjalnej komorze hiperbarycznej w warunkach zwiększonego ciśnienia. Celem HBO jest ograniczenie infekcji poprzez zwiększenie przepływu tlenu do niedotlenionych tkanek i tym samym poprawa gojenia się rany. Zaobserwowano korzystny wpływ terapii hiperbarycznej na kontrolę glikemii oraz czynników ryzyka rozwoju miażdżycy [31, 32]. Preparaty ludzkiej skóry produkowane z wykorzystaniem metod inżynierii genetycznej również znalazły zastosowanie w wybranych przypadkach, celem przyspieszenia gojenia się rany [8].

Podsumowanie W ostatnich latach notuje się dynamiczny wzrost liczby nowych zachorowań na cukrzycę, a wobec słabej wykrywalności i niedostatecznej profilaktyki cukrzyca w Polsce jest uznawana za ukrytą pandemię. Obecnie w Polsce na cukrzycę choruje ponad 2 miliony osób, z czego 25% stanowią chorzy nieświadomi swej choroby. Prognozuje się, że w ciągu najbliższych 15–20 lat nastąpi podwojenie liczby chorych. Ministerstwo Zdrowia powołało Narodowy Program Profilaktyki i Edukacji Diabetologicznej, który stanowi odpowiedź na apel Światowej Organizacji Zdrowia, Organizacji Narodów Zjednoczonych oraz Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej dotyczący opracowania i wdrożenia krajowych strategii zapobiegania i kontroli cukrzycy. Program ten został opracowany i wdrożony w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007–2015. Niemniej jednak w Polsce wydatki z budżetu na leczenie cukrzycy i jej powikłań należą do najniższych w Europie. Wśród krajów europejskich Polska zajmuje dopiero 30. miejsce pod względem średnich wydatków na leczenie jednego chorego. Spośród krajów o zbliżonym poziomie dochodu narodowego mniej na leczenie wydają jedynie Litwa i Łotwa, ale w tych krajach notuje się niższą zachorowalność. Dane Głównego Urzędu Statystycznego alarmują, że powikłania cukrzycy, takie jak niewydolność nerek czy amputacja kończyn, są przyczyną ok. 4 tysięcy zgonów rocznie. Wiadomo, że jedynie wczesne wykrycie i odpowiednia kontrola cukrzycy na wczesnym etapie jej rozwoju może zapobiec wystąpieniu groźnych powikłań, do których niewątpliwie należy zespół stopy cukrzycowej.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Istotny jest dostęp do programów edukacyjnych dla osób z cukrzycą. Jak mawiał Eliot Josalin, amerykański lekarz, twórca idei DSMT (Diabetes Self-Management Treatment), „pacjenci, którzy wiedzą najwięcej, żyją najdłużej”. Niestety, chociaż wielu pacjentów deklaruje udział w programach edukacyjnych, to jednak poziom ich wiedzy jest niewystarczający do prowadzenia samokontroli i tym samym zapobiegania rozwojowi powikłań, takich jak zespół stopy cukrzycowej.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Panek B, Gacko M, Fiszka KA. Zespół stopy cukrzycowej – problem medyczny, ekonomiczny i społeczny. Med Metab 2008; 12: 61-66. 2. Żmijewska E, Kozak-Szkopek E. Wiedza o cukrzycy u chorych z zespołem stopy cukrzycowej. Prob Pielęg 2011; 19: 525-532. 3. Karnafel W. Wstęp – skala problemu. W: Profilaktyka zespołu stopy cukrzycowej. Karnafel W (red.). Kreo, Warszawa 2012; 7. 4. Zespół stopy cukrzycowej. Sieradzki J, Kobik T (red.). Via Medica, Gdańsk 2008; 8-13. 5. Interna. Januszewicz W, Kokot F (red.). Wyd. 2 rozszerzone i uaktualnione. Tom 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006; 1308-1353. 6. Sieradzki J, Kobik T (red.). Zespół stopy cukrzycowej. Via Medica, Gdańsk 2008; 1-7. 7. Godyń G, Filipek B. Zespół stopy cukrzycowej – patofizjologia, profilaktyka i leczenie. Farm Pol 2007; 63: 228-234. 8. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Sopata M. Organizacja Opieki Nad Chorym z Zespołem Stopy Cukrzycowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2015; 12: 83-112. 9. Korzon-Burakowska A. Zespół stopy cukrzycowej – patogeneza i praktyczne aspekty postępowania. Chor Serca Naczyń 2007; 4: 93-98. 10. Tatoń J, Czech A, Bernas M. Diabetologia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2008; 688-720. 11. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005; 293: 217-228. 12. Koziarska-Rościszewska M. Stopa cukrzycowa a orzecznictwo lekarskie. Orzecznictwo Lek 2009; 6: 117-124. 13. Boon N, College N, Walker B. Choroby wewnętrzne. Tom 2. Wydaw. Urban & Partner, Wrocław 2009; 718-721, 736-755. 14. Obrazy kliniczne zespołu stopy cukrzycowej. W: Zespół stopy cukrzycowej. Sieradzki J, Kobik T (red.). Via Medica, Gdańsk 2008; 39-63. 15. Koblik T. Infekcje w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. Med Metab 2010; 14: 31-36. 16. Edmonds ME, Foster AV, Sanders LJ. A practical manual of diabetic foot care. Second edition. Blackwell Publishing; 2008. 17. Ruszkiewicz CB. Profilaktyka, rozpoznawanie i leczenie zachowawcze przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Wiadomości Lekarskie 2005; 58: 88-94. 18. Ducka B, Strojek K. Rola diabetologa w zapobieganiu rozwojowi stopy cukrzycowej. Przew Lek 2007; 4: 43-51. 19. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG i wsp. Profilaktyka i leczenie zakażeń stopy cukrzycowej – wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych. Zakażenia 2005; 4: 63-69. 20. Korzon-Burakowska A. Postępowanie antyseptyczne w leczeniu owrzodzeń stóp u chorych na cukrzycę. Zakażenia 2011; 2: 113115. 21. Karnafel W. Zakażenia w zespole stopy cukrzycowej. W: Zespół stopy cukrzycowej – patogeneza, diagnostyka, klinika, leczenie. Karnafel W (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013; 73-81. 22. Korzon-Burakowska A. Leczenie owrzodzeń stopy cukrzycowej. Prakt Lek 2012; 84: 13-14.

23. Infekcje w zespole stopy cukrzycowej. W: Zespół stopy cukrzycowej. Sieradzki J, Kobik T (red.). Via Medica, Gdańsk 2008; 64-77. 24. Sękowska A, Gospodarek E. Zakażenie stopy cukrzycowej – analiza mikrobiologiczna. Pielęg Chir Angiol 2010; 4: 119-122. 25. Mrozikiewicz-Rakowska B. Zalecenia towarzystw naukowych w zakresie leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Zakażenia 2012; 1: 84-89. 26. Ogólne zasady leczenia zespołu stopy cukrzycowej. W: Zespół stopy cukrzycowej. Sieradzki J, Kobik T (red.). Via Medica, Gdańsk 2008; 159-173. 27. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę w 2006 r. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Med Prakt 2006; 3: 111-171. 28. Karnafel W. Amputacje kończyn dolnych. W: Karnafel W. Zespół stopy cukrzycowej – patogeneza, diagnostyka, klinika, leczenie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013; 133-137. 29. Wachal K, Łyszyk B, Kozak M. Rola nowoczesnych opatrunków w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej. Med Metab 2012; 14: 88-90. 30. Margas M, Krakowiecki A. Niekonwencjonalne metody leczenia miejscowego w zespole stopy cukrzycowej. Nowa Klin 2011; 18: 38-41. 31. Krzemińska S. Rola hiperbarii tlenowej w leczeniu trudno gojących się ran. Świat Farm 2010; 12: 54-55. 32. Karadurmus N, Sahin M, Tasci C, et al. Potential benefits of hyperbaric oxygen therapy on atherosclerosis and glycaemic control in patients with diabetic foot. Endokrynol Pol 2012; 61: 275-279.

Terapia podciśnieniowa nową metodą leczenia ran. Wybrane zadania pielęgniarki sprawującej opiekę nad chorym objętym terapią podciśnieniową

Negative pressure wound therapy a new treatment for wounds. The selected tasks a nurse who is caring for a sick covered by the negative pressure wound therapy

Anna Nowak, Magdalena Baran Zakład Fizjologii Medycznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 1: 9–15 Praca wpłynęła: 4.05.2015; przyjęto do druku: 17.11.2015 Adres do korespondencji: Magdalena Baran, Zakład Fizjologii Medycznej, Instytut Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, ul. Michałowskiego 12, 31-126 Kraków, e-mail: baranmagdalenaa@gmail.com

Streszczenie

Summary

Terapia podciśnieniowa jest mechaniczną techniką, w której wykorzystuje się podciśnienie w celu przyspieszenia i ułatwienia procesu gojenia. Wykorzystanie podciśnienia w leczeniu to jedna z najnowocześniejszych i najskuteczniejszych metod gojenia ran. Terapia podciśnieniowa polega na kontrolowanym wytwarzaniu ujemnego ciśnienia bezpośrednio w łożysku rany, co przyspiesza proces gojenia. Efektowne działanie opatrunku podciśnieniowego opiera się na usuwaniu tkanek martwiczych, hamowaniu wzrostu bakterii, zmniejszeniu obrzęku, poprawie krwi krążącej w łożysku rany i przyspieszeniu tworzenia ziarniny. Występujące problemy pielęgnacyjne i zadania pielęgniarki w całym procesie leczniczym z zastosowaniem NPWT (negative pressure wound therapy) są wspólne, niezależnie od wskazań do NPWT, sposobu wykonania, jak również stosowanego urządzenia do podciśnieniowego leczenia ran. Zadania pielęgniarskie są realizowane na każdym etapie procesu terapeutycznego, od udziału w wykonywaniu zabiegu założenia NPWT, poprzez bezpośredni nadzór, niwelację dolegliwości bólowych, zapobieganie powikłaniom, aż po edukację pacjenta i jego rodziny i przygotowanie do samoopieki.

Negative pressure wound therapy (NPWT) is a mechanical technique in which an underpressure is used to accelerate and facilitate the healing process. The use of vacuum in the treatment, is one of the most modern and effective methods of wound healing. NPWT consists on preparation of a controlled negative pressure directly to the wound which accelerates the healing process. Effective operation of the vacuum bandage is based on the removal of necrotic tissue, inhibition of bacterial growth, reduction of edema, improvement of the blood circulating in the wound and acceleration of formation of granulation tissue. Nursing tasks are performed at every stage of the therapeutic process, from participation during application of NPWT, through the direct supervision, lowering pain, prevention of complications, to the education of the patient and his family and preparation for self-care. Key words: care, wound, pressure negative wound therapy.

Słowa kluczowe: opieka, rana, terapia podciśnieniowa.

Wstęp Terapia podciśnieniowa jest mechaniczną techniką, w której wykorzystuje się podciśnienie w celu przyspieszenia i ułatwienia procesu gojenia. Wykorzystanie podciśnienia w leczeniu to jedna z najnowocześniejszych i najskuteczniejszych metod gojenia ran [1].

Terapia podciśnieniowa zwana terapią negatywnym ciśnieniem to terapia wykorzystująca ciśnienie, które jest niższe niż ciśnienie atmosferyczne. Polega na kontrolowanym wytwarzaniu podciśnienia bezpośrednio w łożysku rany, co przyspiesza proces gojenia. Podciśnienie wytwarza się dzięki przemieszczaniu cząsteczek gazu przy użyciu siły ssącej generowanej przez pompę [2, 3].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Na określenie terapii podciśnieniowej używa się również skrótu NPWT (od ang. negative pressure wound therapy) lub TNP (od ang. topical negative pressure – podciśnienie miejscowe), a także VAC (od ang. vacuum assisted closure – podciśnienie, próżnia) [4]. Genezy terapii podciśnieniowej można się doszukiwać w starożytnych Chinach oraz starożytnym Egipcie. Terapia z użyciem podciśnienia wytworzonego za pomocą baniek jest jedną z najstarszych form terapii przynależącej do kanonu tradycyjnej medycyny. Do wytworzenia podciśnienia i wysysania trucizny lub zanieczyszczeń z rany trzy tysiące lat temu wykorzystywano róg zwierzęcy albo pień bambusa [2, 4]. Dzięki licznym badaniom [2–5] terapia podciśnieniowa wkroczyła w nowy etap i stała się akceptowaną metodą leczenia wielu rodzajów ran. Badania Michaela Morykwasa i Louisa Argenty bazujące na modelu zwierzęcym – wytwarzanie ran i aplikacja gąbki poliuretanowej – stały się podstawą do zaadaptowania systemu wytwarzającego podciśnienie do terapii trudno gojących się ran oraz komercjalizacji systemu ssącego [2, 4]. W następnych latach kolejni badacze zajmowali się wykorzystaniem negatywnego ciśnienia w medycynie: Mark Chariker i Katherine Jeter zaproponowali metodę leczenia wykorzystującą siłę ssącą podłączoną do centralnego szpitalnego systemu „próżni”. „Próżnia”

łączyła się z raną za pomocą silikonowego drenu zabezpieczonego gazą i samoprzylepną folią [2, 3, 5]. Prostota aplikacji i szeroka dostępność centralnego systemu „próżni” przyczyniły się do rozpowszechnienia terapii kontrolowanym podciśnieniem również w Polsce.

Budowa i funkcja systemu terapii podciśnieniowej Urządzenie do terapii podciśnieniowej, bazujące na systemie VAC, składa się z urządzenia zasilanego elektrycznie z mikroprocesorem, regulującego siłę ssącą oraz informującego o niewłaściwych poziomach ciśnienia, przecieku powietrza, a także braku zasilania; z pianki poliuretanowej, umieszczanej na powierzchni rany, zapewniającej równomierne rozprowadzenie ujemnego ciśnienia; z folii samoprzylepnej, przezroczystej i półprzepuszczalnej szczelnie zakrywającej powierzchnię rany, a tym samym zapewniającej warunki do powstania próżni; z portu łączącego urządzenie ssące z raną oraz drenu płuczącego ranę, w wybranych przypadkach, i pojemnika zbierającego płyny z rany, dzięki użyciu siły ssącej (ryc. 1.) [5]. Terapia podciśnieniowa aplikowana na ranę przyspiesza proces gojenia się ran dzięki licznym mechanizmom, wśród których wymienia się promocję proliferacji komórek poprzez mechaniczne rozciąganie komórek, stymulację wzrostu tkanki ziarninowej w ranie, wzrost przepływu krwi w obrębie rany, usuwanie inhibitorów gojenia rany znajdujących się w płynie wysiękowym, redukcję obrzęku, który prowadzi do okluzji naczyń mikrokrążenia i upośledzenia odpływu chłonki, redukcję kolonizacji rany przez bakterię oraz zapobieganie zakażeniom krzyżowym poprzez zastosowanie systemu zamkniętego i utrzymanie zbliżenia brzegów rany [4–6].

Zastosowanie kliniczne terapii podciśnieniowej

Ryc. 1. Urządzenie zasilane elektrycznie regulujące siłę ssącą do terapii podciśnieniem (zdjęcie ze zbiorów prywatnych lek. med. M. Tusińskiego)

Wraz z rozwojem systemów NPWT powstają nowe wytyczne i algorytmy postępowania terapeutycznego. W celu uporządkowania i ujednolicenia wskazań klinicznych powołano grupę ekspertów NPWT-EB (Negative Pressure Wound Therapy – Expert Panel), która w 2011 r. zaproponowała złote standardy postępowania odnoszące się do konkretnych stanów klinicznych [7]. Leczenie z użyciem podciśnienia jest coraz powszechniejsze w leczeniu różnych rodzajów ran, jako wspomaganie gojenia ran chronicznych, ostrych i podostrych. Najczęstsze wskazania do zastosowania terapii podciśnieniowej to drenaż wysięku z rany; odleżyny od II do IV stopnia (wg National Pressure Ulcer Advisory Panel’s Updated), zespół stopy cukrzycowej, owrzodze-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Ryc. 3. Opatrunek podciśnieniowy użyty w leczeniu rany powłok brzusznych (zdjęcie ze zbiorów prywatnych lek. med. M. Tusińskiego)

Ryc. 2. Opatrunek podciśnieniowy użyty w leczeniu rany po amputacji (zdjęcie ze zbiorów prywatnych lek. med. M. Tusińskiego)

nia w przebiegu cukrzycy i neuropatii oraz owrzodzenia żylne. Dowiedziono, że wielkość i objętość owrzodzenia w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej uległy zmniejszeniu wyłącznie u chorych leczonych terapią podciśnieniową w porównaniu z chorymi leczonymi tradycyjnie [7]. Terapia podciśnieniowa zyskuje również na znaczeniu jako strategia w profilaktyce amputacji kończyn w przebiegu stopy cukrzycowej. Wykazano, że zastosowanie NPWT zmniejsza ich częstość o 34–35% w stosunku do metod tradycyjnych [7]. Zastosowanie NPWT należy rozważyć w przypadku rozejścia się brzegów rany, a także wtórnie gojących się ran [7–12]. Korzyści NPWT wykazano również w leczeniu ran towarzyszących złamaniom [7, 12]. Terapia podciśnieniowa pozwoliła na uratowanie 9 z 10 kończyn ze złamaniem otwartym [12]. Według ekspertów wskazaniem do zastosowania NPWT są również przeszczepy płatów skóry i tkanek oraz rany oparzeniowe i miejsca po pobraniach przeszczepów skóry (ryc. 2., 3.) [4–12]. Wiele prac dowodzi, że system NPWT w takich przypadkach jest skuteczniejszy niż metody tradycyjne [12, 13]. Przy decyzji o doborze techniki należy również uwzględnić wielkość i czas od powstania rany. W porównaniu z metodami tradycyjnymi rany o większych rozmiarach goją się zdecydowanie efektywniej przy użyciu NPWT [7]. Zaobserwowano, że w przypadku ran, których proces gojenia trwał powyżej roku, uzyskano znacznie lepsze wyniki leczenia za pomocą NPWT w stosunku do terapii standardowych [7–9]. Zastosowanie terapii podciśnieniowej powinno być metodą osiągnięcia zdefiniowanych celów terapeutycz-

nych leczenia ran. Terapia podciśnieniowa nie jest rekomendowana, gdy: • rana jest silnie niedokrwiona już przed zastosowaniem terapii, • rana ma cechy masywnej infekcji oraz nadmiernie krwawi i jest zanieczyszczona, • rana jest ze zmianami nowotworowymi i/lub o nieznanej etiologii, • odsłonięte są naczynia krwionośne lub organy, • występuje zapalenie kości i szpiku kostnego [4–12].

Aplikacja opatrunku podciśnieniowego Efektywne działanie opatrunku podciśnieniowego opiera się na usuwaniu tkanek martwiczych, hamowaniu wzrostu bakterii, zmniejszeniu obrzęku, poprawie krwi krążącej w łożysku rany i przyspieszeniu tworzenia ziarniny. Pierwszym etapem leczenia ran metodą podciśnieniową jest chirurgiczne opracowanie rany z tkanek martwiczych i skażonych. Następnie na oczyszczoną ranę nakłada się substancję gąbczastą, często poliuretanową lub poliwinylową, w odpowiedniej wielkości do obszaru rany [13, 14]. Kolejny krok to oklejenie opatrunku folią półprzepuszczalną, która zapewnia wilgotne środowisko. Opatrunek podciśnieniowy odizolowany jest od środowiska zewnętrznego, dzięki czemu drobnoustroje nie migrują do łożyska rany [13, 14]. Rolą opatrunku jest zapewnienie przestrzeni, w której można wytworzyć podciśnienie. Opatrunek podciśnieniowy niefarmakologicznie stymuluje oczyszczanie i gojenie rany. Inne kluczowe zadanie opatrunku to dopuszczenie do transferu płynu (wysięk z rany) do drenu poprzez wypełnienie całej przestrzeni w ranie (ryc. 4.) [13].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

nywaniu zabiegu założenia NPWT, poprzez bezpośredni nadzór, niwelację dolegliwości bólowych, zapobieganie powikłaniom, aż po edukację pacjenta i jego rodziny i przygotowanie do samoopieki.

Wybrane zadania pielęgniarki sprawującej opiekę nad pacjentem poddanym terapii podciśnieniowej Przygotowanie pacjenta do terapii podciśnieniowej Ryc. 4. Opatrunek podciśnieniowy użyty w leczeniu rany po częściowej amputacji stopy (zdjęcie ze zbiorów prywatnych lek. med. M. Tusińskiego)

Dobrze dobrany opatrunek powinien zapewnić także dostosowanie do kształtu rany, nieprzyleganie do dna rany tkanki ziarninowej, niedopuszczanie do wrastania, niepozostawianie żadnych włókien w ranie, które mogłyby stwarzać zagrożenie oraz łatwość użycia przez personel [13, 14]. Jeśli zachodzi taka potrzeba, w opatrunku piankowym umieszcza się również dren do płukania rany. W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju zakażenia grupa ekspertów NPWT-EP zaleca dokonywania zmian opatrunku stosowanego w NPWT co 2–3 dni. Wyniki badań wskazują, że owocuje to nie tylko lepszym gojeniem, lecz także oszczędnością czasu i obniżeniem kosztów leczenia. Francuskie badanie Whiteheada i wsp. z 2011 r. pokazuje znaczną przewagę leczenia NPWT nad terapią konwencjonalną przy niższym całkowitym koszcie leczenia [7]. W pracy Levery’ego i wsp. na podstawie badań uzyskano takie same wnioski [1]. Optymalne ciśnienie, na które system powinien zostać nastawiony, zależy od różnych czynników. Typ użytego wypełnienia rany, ilość produkowanego wysięku z rany, ale również próg bólu pacjenta będą określać idealne ustawienie ciśnienia. Optymalny czas stosowania opatrunku podciśnieniowego to 14 dni, natomiast w dużej mierze zależy on od etapu gojenia rany i etiologii powstania rany [13, 14].

Zasady nadzoru w terapii podciśnieniowej ze szczególnym uwzględnieniem zadań pielęgniarki sprawującej opiekę nad chorym Występujące problemy pielęgnacyjne i zadania pielęgniarki w całym procesie leczniczym z zastosowaniem NPWT są wspólne, niezależnie od wskazań do NPWT, sposobu wykonania, jak również stosowanego urządzenia do podciśnieniowego leczenia ran. Zadania pielęgniarskie są realizowane na każdym etapie procesu terapeutycznego, od udziału w wyko-

Zastosowanie NPWT jako alternatywnej lub dodatkowej techniki w całym spektrum praktykowanych metod leczenia ran wymaga zakwalifikowania pacjenta do leczenia podciśnieniem, a następnie zaznajomienia z proponowanym sposobem leczenia. Uważa się, że brak sukcesów terapeutycznych najczęściej wynika z braku zrozumienia istotnych wymagań, które muszą być spełnione, aby z pozytywnym skutkiem można było zastosować terapię [7]. Do zadań pielęgniarki na etapie przygotowania pacjenta do założenia opatrunku podciśnieniowego należy zapoznanie chorego z korzyściami wynikającymi z zastosowania podciśnienia oraz sposobem jego działania na ranę, a także przedstawienie przebiegu założenia opatrunku podciśnieniowego. Pielęgniarka przygotowuje pacjenta do zabiegu wykonywanego w warunkach bloku operacyjnego lub sali zabiegowej, ocenia możliwości chorego do samoopieki i samopielęgnacji (wiek, stan zdrowia fizycznego i psychicznego, nastawienie do zaistniałej sytuacji, chęć współpracy, zasób wiedzy i umiejętności), ustala indywidualny plan przygotowania chorego do samoopieki w okresie NPWT uwzględniający rodzaj pompy do podciśnieniowej terapii leczenia ran, możliwości psychofizyczne pacjenta, zasady nauczania, kryteria kontroli i oceny. Pielęgniarka naucza pacjenta także czynności ułatwiających mu funkcjonowanie w okresie NPWT, jak również zapobiegających powikłaniom pozabiegowym [1–4, 23].

Asystowanie podczas zakładania i wymiany opatrunku podciśnieniowego Opatrunek podciśnieniowy zakładany jest w warunkach bloku operacyjnego lub w wybranych przypadkach sali zabiegowej, w znieczuleniu uwarunkowanym stanem ogólnym pacjenta i rozległością rany, aby zapewnić pacjentowi pełne bezpieczeństwo. Do zadań pielęgniarki na bloku operacyjnym należy asystowanie podczas znieczulenia pacjenta; prowadzenie opieki anestezjologicznej, czyli obserwowanie, analizowanie, korygowanie i dokumentowanie zmieniających się funkcji organizmu pacjenta podczas znieczulenia (pomiar tętna, ciśnienia tętniczego, temperatury, oddechów, utlenowania tkanek, głębokości

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

znieczulenia, stopnia zwiotczenia mięśni); asystowanie podczas zakładania opatrunku podciśnieniowego i systemu ssącego oraz przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki [1–4, 23]. Zmianie opatrunku powinna towarzyszyć dokładna kontrola rany, ze szczególnym zwróceniem uwagi na ewentualne objawy infekcji, na przypadkowo pozostawione włókna opatrunku lub fragmenty gąbki opatrunkowej wrośniętej w łożysko rany [14]. Podczas przygotowywania gąbki do założenia na ranę należy zwrócić szczególną uwagę na to, by jej zewnętrzna krawędź nie zachodziła na zdrową skórę. Badania dowodzą, że zbyt duże rozmiary gąbki mogą powodować macerację zdrowej skóry oraz zwiększać ryzyko powstania obszarów wilgotnej martwicy, a także miejscowe odczyny zapalne manifestujące się świądem lub wypryskiem kontaktowym [7].

Nadzór nad systemem do terapii podciśnieniowej Bezpośredni nadzór nad systemem do podciśnieniowej terapii ran rozpoczyna się już na bloku operacyjnym podczas zakładania opatrunku, a potem uruchamiania pompy. W trakcie transportu pacjenta z bloku operacyjnego na salę chorych ciągłość terapii zachowana jest dzięki akumulatorowi wbudowanemu w pompę ssącą. Nie należy stosować urządzenia w przypadku uszkodzenia wtyczki lub kabla zasilającego, upuszczenia urządzenia, defektów mogących uniemożliwić bezpieczne użycie, a także w przypadku zawilgocenia, zamoczenia urządzenia. Do zadań pielęgniarki sprawującej opiekę nad pacjentem podczas terapii podciśnieniem należy obserwacja opatrunku piankowego i sprawdzanie, czy folia pokrywająca gąbkę szczelnie przylega do skóry i czy jest zassana. Pielęgniarka wyjaśnia pacjentowi celowość założenia i zasady działania drenażu oraz informuje o konieczności zachowania ostrożności podczas aktywności ruchowej mającej na celu niedopuszczenie do zagięcia, zaciśnięcia lub wysunięcia drenów. Do zadań pielęgniarki należy również zapewnienie drożności systemu drenującego, obserwacja drenu dostarczającego podciśnienie oraz drenu płuczącego ranę, zabezpieczenie drenów założonych do rany pooperacyjnej przed mechanicznym uszkodzeniem drenażu i rozszczelnieniem opatrunku. Parametry ssaka należy kontrolować przy każdej zmianie pojemnika i nie rzadziej niż co 8 godzin [1–4, 23].

Niedopuszczenie do zakażenia rany oraz wczesne wykrycie objawów infekcji Doniesienia na temat wpływu NPWT na stan kolonizacji bakteryjnej ran są sprzeczne. Pierwotnie uważano, że wraz z usunięciem wysięku można uzyskać zmniejszenie ilości kolonii bakteryjnych w ranie, a tym samym

redukcję stanu zapalnego [7]. Kilka lat później w dwóch niezależnych badaniach wykazano, że wielkość kolonizacyjnej wzrasta podczas zastosowania NPWT [7]. Nie miało to jednak negatywnego wpływu na efekt końcowy w postaci gojenia rany. Uważa się natomiast, że gąbki stosowane w NPWT stanowią znaczny rezerwuar drobnoustrojów, niezależnie od częstości ich wymiany, co może skutkować niepowodzeniem terapii [4, 7]. Ryzyko rozszerzenia zakażenia rany wzrasta z powodu rozszczelnienia opatrunku podciśnieniowego. System ssący w NPWT, spełniając swoje zadanie, niesie niebezpieczeństwo dla chorego, ponieważ łączy wnętrze organizmu ze środowiskiem zewnętrznym i stanowi źródło wtargnięcia drobnoustrojów do wnętrza organizmu. Do zadań pielęgniarki minimalizujących ryzyko zakażenia rany należy zapobieganie rozszczelnieniu opatrunku oraz mechanicznemu uszkodzeniu drenów i przerwaniu szczelności systemu ssącego. Obserwacja rany i skóry wokół rany pod opatrunkiem foliowym w kierunku objawów infekcji (obrzęk, zaczerwienienie brzegów rany, ból, miejscowo podwyższona temperatura ciała, zwiększona bolesność, nieprzyjemny zapach), a także obserwacja i dokumentacja ilości i charakteru drenowanej wydzieliny to także zadania personelu pielęgniarskiego sprawującego opiekę nad pacjentem podczas NPWT [1–4, 10, 23].

Niwelacja bólu Ból rany spowodowany podrażnieniem nerwów somatycznych może powstać w wyniku zastosowania terapii podciśnieniowej, ucisku opatrunku i drenażu. Badania dowodzą, że ból jest często skutkiem ubocznym NPWT i wpływa nie tylko na jakość życia pacjentów, lecz często nawet wyklucza kontynuowanie leczenia [16]. Do zadań pielęgniarki należy obserwacja charakteru i natężenia dolegliwości bólowych (objawy obiektywne, subiektywne); wyjaśnienie choremu przyczyn dolegliwości bólowych, zastosowane do oceniania natężenia bólu punktacji i skal analogowych, wdrożenie działań niefarmakologicznych podwyższających próg bólowy. Według ekspertów stosowanie niższych wartości ciśnień w terapii NPWT (poniżej 125 mm Hg) może zminimalizować dolegliwości bólowe [16]. Wdrożenie leczenia przeciwbólowego w stałych odstępach czasu przez całą dobę, zanim ból wystąpi (pompy infuzyjne, analgezja kontrolowana przez pacjenta, tzw. patient controlled analgesia – PCA), podnosi jakość życia pacjentów poddanych NPWT [7–16]. Do zadań pielęgniarki należy również wykonywanie działań pielęgnacyjnych zapewniających wygodę i bezpieczeństwo pacjenta oraz pomoc w wykonywaniu czynności dnia codziennego zgodnie ze stwierdzonym zakresem deficytu; delikatne wykonywanie czynności pielęgnacyjnych, a także obserwacja i dokumentacja reakcji pacjenta na zastosowane działania [4, 15, 16, 23].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Zapobieganie powikłaniom wynikającym z ograniczonej aktywności pacjenta Mimo udowodnionego pozytywnego efektu terapeutycznego NPWT doświadczenia klinicystów wskazują na istotne napotykane problemy [7]. Ograniczona aktywność pacjenta w wyniku NPWT niesie za sobą możliwość wystąpienia powikłań, takich jak zapalenie płuc, odparzenia, odleżyny, przykurcze, zakrzepy, zatory, niedokrwienie. Rodzaj podejmowanych działań przez pielęgniarkę będzie uzależniony od ogólnego stanu chorego, nasilenia dolegliwości i stopnia jego samodzielności. Do zadań pielęgniarki zapobiegających skutkom ograniczonej aktywności z powodu założonego systemu ssącego należy uświadomienie pacjenta o możliwych powikłaniach unieruchomienia, ich objawach i konieczności ich zgłaszania. Pielęgniarka powinna poinformować pacjenta o możliwościach zapobiegania powikłaniom, wyjaśnić znaczenie stopniowego zwiększania samodzielności w zakresie zaspakajania podstawowych potrzeb codziennych; motywować pacjenta do podejmowania aktywności ruchowej w miarę poprawy samopoczucia przez wyjaśnianie jej znaczenia dla poprawy zdrowia i zapobiegnięcia powikłaniom wynikającym z ograniczonej aktywności ruchowej [14–16, 23]. W przypadku niewielkich trudno gojących się ran można zastosować mobilne pompy ssące ułatwiające funkcjonowanie pacjentowi. Przenośne urządzenie poprawia komfort podczas użytkowania, ale przede wszystkim nie ogranicza aktywności pacjenta. Mobilne urządzenie pozwala pacjentowi na aktywne prowadzenie życia bez konieczności leczenia szpitalnego.

Edukacja pacjenta i jego rodziny oraz przygotowanie do samoopieki i samopielęgnacji Pielęgniarka określa deficyt wiedzy chorego, przygotowuje go do współpracy i współdziałania podczas zabiegów pielęgnacyjnych i leczniczych. Uświadamia choremu cel działania, uczy właściwego reagowania w przypadku wystąpienia powikłań. Prowadząc edukację zdrowotną od momentu zakwalifikowania pacjenta do NPWT, systematycznie przygotowuje go do samoopieki i samopielegnacji w warunkach domowych. Mobilne urządzenia ssące pozwalają na kontynuację NPWT w warunkach domowych, co jak wskazują badania, podnosi jakość życia pacjenta, ale wpływa również na znaczące zmniejszenie wydatków na leczenie [7]. Do zadań pielęgniarki minimalizujących deficyt wiedzy i brak umiejętności potrzebnych do samopielęgnacji i samoopieki należą ocena możliwości chorego (wiek, zainteresowanie aktualnym stanem zdrowia, stan somatyczny i psychiczny, zasób wiedzy i umiejętności, warunki socjalne) oraz ustalenie indywidualnego

planu przygotowania chorego do opiekowania się sobą w warunkach domowych. W przypadku obecności deficytów intelektualnych i zdrowotnych uniemożliwiających naukę samoopieki i samopielęgnacji pielęgniarka powinna zaangażować osoby bliskie choremu. Pielęgniarka uświadamia choremu, że do czasu wypisu ze szpitala pozostaje pod ścisłym nadzorem personelu, a od chwili opuszczenia oddziału opieka nad nim zależy w dużej mierze od niego samego (jego wiedzy, umiejętności, zaangażowania) i uzmysławia choremu, że powrót do zdrowia jest procesem wymagającym czasu i prawidłowej opieki. W przypadku gdy chory opuszcza szpital z założonym opatrunkiem podciśnieniowym, konieczne jest poinformowanie go o działaniu urządzenia, o konieczności sprawdzania baterii i ich regularnego ładowania, o wymianie pojemnika na wydzielinę, gdy jest wypełniony, o zgłaszaniu się do kontroli w przypadku jakichkolwiek wątpliwości, a także nauka wyżej wymienionych czynności. Konieczne jest nauczenie chorego podstawowych zasad aseptyki i antyseptyki wykorzystywanych podczas obsługi urządzenia i opieki nad raną oraz uwrażliwienie na ważność drożności systemu ssącego [16–23].

Podsumowanie Terapia podciśnieniowa jest coraz częściej stosowaną metodą leczenia ran. Sukces leczenia chorego za pomocą terapii podciśnieniem jest uzależniony od efektywnego działania całego zespołu terapeutycznego. To efektywne działanie polega na fachowości, zaangażowaniu i dobrej organizacji całego zespołu opiekującego się chorym. W całym procesie terapeutycznym znaczącą rolę odgrywa opieka pielęgniarska [17, 24, 25]. Istotnym elementem opieki nad chorym leczonym podciśnieniem jest nie tylko asystowanie podczas aplikacji VAC, ale przede wszystkim monitorowanie stanu ogólnego chorego i sprawności systemu ssącego, a w razie nieprawidłowości – szybka interwencja, a także przygotowywanie chorego do samoopieki i samopielęgnacji.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Krokowicz L, Borejsza-Wysocki M, Mackiewicz J i wsp. 10 years of negative pressure wound therapy (NPWT). NPWT 2014; 1: 27-32. 2. Orgill DP, Bayer LR. Negative pressure wound therapy: past, present and future. Int Wound J 2013; 10: 15-19. 3. Upton D, Stephens D, Andrews A. Patients experiences of negative pressure wound therapy for the treatment of wounds; a review. J Wound Care 2013; 22: 34-39. 4. Woda Ł, Banaszkiewicz Z, Jawień A. Terapia podciśnieniowa w leczeniu trudno gojących się ran. Leczenie Ran 2012; 9: 141-145. 5. Huang C, Leavitt T, Bayer LR, Orgill DP. Effect of negative pressure wound therapy on wound healing. Curr Probl Surg 2014; 51: 301-331. 6. Upton D, Andrews A. Pain and trauma in negative pressure wound therapy: a review. Int Wound J 2013; 12: 100-105.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

7. Mrozikiewicz-Rakowska B, Nowak A, Bucior E i wsp. Zastosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu stopy cukrzycowej. Leczenie Ran 2014; 11: 5-9. 8. Chirurgia. Noszczyk W (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; 376-388. 9. Szewczyk M, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawień A. Wybrane aspekty leczenia ran przewlekłych. Przew Lek 2005; 5: 54-60. 10. Chirurgia. Popiela T (red. wyd. pol.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009; 383- 411. 11. Leczenie ran. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; 2-11. 12. Skórkowska-Telichowska K, Bugajska-Prusak A, Pluciński P i wsp. Fizjologia i patologia przewlekle niegojących się owrzodzeń oraz sposoby ich miejscowego leczenia w świetle współczesnej wiedzy medycznej. Dermatol Prakt 2009; 5: 15-29. 13. Gottrup F, Apelqvist J, Price P. Wyniki kontrolowanych i porównawczych badań nad ranami niegojącymi się: zalecenia służące podniesieniu jakości danych w opiece i leczeniu ran. Leczenie Ran 2010; 7: 13-44. 14. Kasai Y, Nemoto H, Kimura N, et al. Application of low-pressure negative pressure wound therapy to ischaemic wounds. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012; 65: 395-398. 15. Kucharzewski M, Mieszczański P, Wilemska-Kucharzewska K, et al. The application of negative pressure wound therapy in the treatment of chronic venous leg ulceration. BioMed Reser Inter 2014; 2014: 297230. 16. Waldie K. Pain associated with negative pressure wound therapy. Br J Nurs 2013; 22: S15-6, S18-21. 17. Zahradniczek K, Ścisło L. Założenia opieki pielęgniarskiej świadczonej chorym na oddziałach chirurgicznych. W: Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. Walewska E (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014; 35-50. 18. Wu SC, Marston W, Armstrong DG. Wound care: the role of advanced wound healing technologies. J Vasc Surg 2010; 52 (3 Suppl): 59-66. 19. Larichev A. At the Beginning of Vacuum Therapy: from the. Blood-Sucking Cupsto the Bier-Klapp Method. NPWT 2014; 1: 5-9. 20. Mrozikiewicz-Rakowska B, Kania J, Nowak A i wsp. Wpływ terapii podciśnieniowej na redukcję wielkości owrzodzenia u chorych z cukrzycą typu 2 i zespołem stopy cukrzycowej typu neuropatycznego i mieszanego, Leczenie Ran 2013; 10: 75-80. 21. Rahmanian-Schwarz A, Wilkorm LM, Ganser P, et al. A novel option innegative pressure wound therapy (NPWT) for chronic and acute wound care. Burns 2012; 38: 573-7. 22. Tusiński M, Borys S, Kawa I. Aspekty praktyczne i odrębności techniki NPWT w leczeniu najcięższych ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. Leczenie Ran 2012; 9: 126. 23. Walczak DA, Jaguścik R, Kozaczek I, Trzeciak PW. Porównanie działania systemu VAC i opatrunków hydropolimerowych na stopień oczyszczenia owrzodzenia żylnego goleni – opis przypadku. Leczenie Ran 2012; 9: 136. 24. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. 25. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006; 60.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Problemy pielęgnacyjne pacjentki z toksyczną nekrolizą naskórka – opis przypadku Nursing problems of a patient with the toxic epidermal necrolysis – case report

Mariola Ejdys, Olga Bielan Katedra Pielęgniarstwa, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 1: 16–20 Praca wpłynęła: 26.04.2015; przyjęto do druku: 7.10.2015 Adres do korespondencji: mgr Mariola Ejdys, Katedra Pielęgniarstwa, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie, ul. Żołnierska 14 C, 11-041 Olsztyn, e-mail: mariola.ejdys@uwm.edu.pl

Streszczenie

Summary

Celem pracy jest przedstawienie najważniejszych problemów pielęgnacyjnych pacjentów z toksyczną nekrolizą naskórka (toxic epidermal necrolysis – TEN), a także metod ich skutecznego rozwiązywania oraz zapobiegania ich ponownemu wystąpieniu. Badaniem objęto pacjentkę w wieku 40 lat, hospitalizowaną w Klinice Dermatologii w 2013 r. Chora została przyjęta do Kliniki po raz pierwszy w trybie pilnym z powodu reakcji polekowej, która wystąpiła po przyjęciu leku przeciwdrgawkowego – lamotryginy. Dotychczas jest leczona, bez występowania polekowych reakcji alergicznych. Zastosowano metodę indywidualnego przypadku, wykorzystano technikę wywiadu, analizę dokumentacji medycznej oraz obserwację pielęgniarską. Częstość występowania TEN ocenia się na 0,4–1,2 przypadku na milion osób w ciągu roku. Na plan pierwszy w obszarze opieki pielęgniarskiej wysuwa się konieczność izolacji chorego ze względu na ryzyko posocznicy poprzez uszkodzony naskórek i błony śluzowe. Podstawowe zadania w opiece pielęgniarskiej wynikają z konieczności realizacji funkcji opiekuńczej, leczniczej i profilaktycznej. Główne problemy pielęgnacyjne w opiece nad pacjentem wynikają z podstawowych objawów chorobowych i dolegliwości zgłaszanych przez chorego oraz problemy potencjalnie związane z ryzykiem zakażenia ogólnoustrojowego. Zadaniem pielęgniarki jest przekazanie choremu istotnych informacji dotyczących samoopieki i samopielęgnacji w okresie rekonwalescencji. Zespół TEN uszkadza wiele narządów wewnętrznych, skórę oraz błony śluzowe, co może powodować stan zagrożenia życia. Czynnikiem wywołującym najczęściej są leki, rzadziej infekcje wirusowe. Konieczne jest monitorowanie bólu oraz właściwe jego leczenie.

The aim of this study is to present the main problems existing in patients with toxic epidermal necrolysis (TEN), as well as showing the methods of effective resolution and to prevent their recurrence. The study included a 40 year old patient, who was hospitalized in the clinic of dermatology in 2013. The woman was admitted to the hospital for the first time because of the urgency of drug reactions, which occurred after taking anticonvulsant – lamotrigine. Previously treated, without instances of drug-induced allergic reactions. There were used methods of using the technique of the individual case history, analysis of medical records and follow-up care. The incidence of TEN is estimated to be 0.4-1.2 cases per million people per year. At the forefront in the area of nursing care extends to the isolation of the patient due to the risk of sepsis through broken skin and mucous membranes. The basic tasks in nursing care arise from the need to implement functions care, curative and preventive. The main issues nursing patient care resulting from basic symptoms and the symptoms reported by the patient and the potential problems associated with the risk of systemic infection. The task of nurses is to provide relevant information on the patient self-care and self care during convalescence. Toxic epidermal necrolysis damages many organs, skin and mucous membranes, which can cause life-threatening condition. Drugs are the most common causative agent of TEN, rarely viral infections. It is necessary to monitor the pain and its proper treatment.

Słowa kluczowe: toksyczna nekroliza naskórka, problemy pielęgnacyjne, reakcje polekowe.

Key words: toxic epidermal necrolysis, care problems, drug reactions.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Wstęp Współczesna klasyfikacja reakcji alergicznych na leki z towarzyszącymi zmianami skórnymi obejmuje różnego rodzaju osutki skórne, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona oraz toksyczną nekrolizę naskórka. Klasyfikacja ta opiera się głównie na zmianach morfologicznych, nie określa natomiast przyczyny danego typu reakcji. W literaturze przedmiotu rumień wielopostaciowy (erythema multiforme) definiuje się jako obrzękowe sinoczerwone rumienie, dobrze odgraniczone od otoczenia, niekiedy z obecnością na ich powierzchni pęcherzy powstające w wyniku ostrej reakcji polekowej [1, 2]. Typowe zmiany kliniczne to wykwity przypominające tęczówkę lub tarczę strzelecką, najczęściej zlokalizowane na dystalnych częściach kończyn dolnych. Niemniej jednak kształt poszczególnych zmian skórnych może być nieregularny, a w przypadkach o cięższym przebiegu na skórze mogą występować rozległe, fioletowe obszary martwicy [3, 4]. W zależności od rodzaju i nasilenia zmian skórnych erythema multiforme może mieć różne formy – łagodniejszą (minor) i ciężką (major). Do tak rozumianych poważnych reakcji alergicznych na leki z towarzyszącymi zmianami skórnymi należy zaliczyć zespół Stevensa-Johnsona (ZSJ) oraz zespół Lyella. Połączenie rumienia wielopostaciowego ze zmianami na błonach śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych, niekiedy oczu, nosa, a także objawami ogólnymi obejmującymi mniej niż 10% powierzchni ciała nazywa się zespołem Stevensa-Johnsona. Natomiast obejmujące ponad 30% powierzchni ciała zmiany chorobowe – opisane po raz pierwszy w 1956 r. przez Alana Lyella – toksyczną nekrolizą naskórka (toxic epidermal necrolysis – TEN) [1–4]. Zespół Lyella charakteryzuje się zmianami zarówno rumieniowo-obrzękowymi, jak i pęcherzowymi, powodującymi podminowanie naskórka, a następnie jego spełzanie na podłożu rumieniowym o dużej powierzchni. Początek schorzenia jest nagły i gwałtowny, a występujące zmiany skórne i śluzówkowe − symetrycznie obejmujące fałdy ciała, tułów, twarz i kończyny – są piekące i bolesne. Ponadto występujące nadżerki na błonach śluzowych, w tym także na błonach śluzowych układu oddechowego, prowadzą do niewydolności oddechowej. Uszkodzenie błon śluzowych układu pokarmowego może zaś powodować krwawienie z przewodu pokarmowego. Według literatury w przebiegu choroby dosyć często dochodzi do zajęcia błony śluzowej gałek ocznych z przekrwieniem spojówek, a u niektórych chorych mogą się tworzyć błony rzekome i zrosty [5]. Wszystko to sprawia, że powstają zmiany wielonarządowe dotyczące zarówno przewodu pokarmowego, jak i układu oddechowego oraz nerek. Częstość występowania ZSJ i TEN ocenia się na 0,4– 1,2 przypadku na milion osób w ciągu roku. Mając na

uwadze powyższe, warto dodać, że niektórzy pacjenci są genetycznie predysponowani do zachorowania. W tej sytuacji bardzo istotne jest szybkie rozpoznanie ZSJ i TEN, ponieważ oba zespoły mogą być przyczyną wielu powikłań, a nawet śmierci. Zejście śmiertelne, którego częstość szacuje się na 10–30% wśród pacjentów z ZSJ i TEN, jest najczęściej następstwem powikłań w postaci posocznicy lub zaburzeń elektrolitowych, wynikających ze znacznej utraty płynów [6, 7]. Do chwili obecnej udokumentowano związek między wystąpieniem objawów ZSJ i TEN a ponad 100 różnymi substancjami leczniczymi: antybiotykami, sulfonamidami, fluorochinolonami, minocykliną, cefalosporyną i penicyliną, lekami przeciwdrgawkowymi (lamotrygina, karbamazepina, fenytoina, fenobarbital), allopurynolem oraz niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a także newirapiną i sertraliną. Na marginesie warto dodać, że poza lekami nie udało się jednoznacznie zidentyfikować innych przyczyn ZSJ i TEN – prawdopodobnie pewną rolę odgrywają niektóre zakażenia. Stąd też leczenie tej w istocie samoograniczającej się choroby jest przedmiotem wielu kontrowersji wynikających z braku jednoznacznych standardów opieki pielęgniarskiej nad pacjentami z ZSJ i TEN [8]. Celem pracy jest przedstawienie najważniejszych problemów pielęgnacyjnych u pacjentki z TEN, a także metod ich skutecznego rozwiązywania oraz zapobiegania ich ponownemu wystąpieniu.

Opis przypadku Opisano przypadek chorej w wieku 40 lat, hospitalizowanej w Klinice Dermatologii w 2013 r. Pacjentka przebywająca w szpitalu była uwikłana w konkretne problemy zdrowotne, które zaburzały jej funkcjonowanie w sferze biopsychospołecznej. Studium przypadku posłuży do przedstawienia diagnozy pielęgniarskiej i podjętej interwencji przez pielęgniarkę. W tym celu niezbędne jest zgromadzenie danych o pacjencie. Ze względu na ciężki stan ogólny chorą od początku hospitalizowano w Klinice Dermatologii. Kobieta została przyjęta w trybie pilnym do Kliniki Dermatologii z powodu odczynu polekowego po lamotryginie, uogólnionych zmian skórnych drobnoplamistych, zlewających się w większe powierzchnie zlokalizowane na skórze twarzy, tułowiu, dłoniach i stopach. Błony śluzowe jamy ustnej i nosa były niezmienione. Występowało tylko niewielkiego stopnia zaczerwienienie spojówek. Chora była apatyczna o obniżonym nastroju. W drugiej dobie pobytu na błonach śluzowych jamy ustnej oraz nosa wystąpiły pęcherze wypełnione surowiczym płynem. Jednocześnie pojawił się obrzęk powiek i śluzowo-ropne zapalenie spojówek. Zaobserwowano także pęcherze wypełnione surowiczym pły-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

nem obejmujące ponad 30% powierzchni skóry całego ciała. Pęcherze zlokalizowane na dłoniach pacjentki wypełnione były surowiczo-ropną treścią. U chorej wystąpiły dreszcze i dodatni objaw Nikolskiego. Zmianom skórnym towarzyszyły bardzo silne dolegliwości bólowe. Z tego powodu odizolowano pacjentkę, stworzono aseptyczne warunki poprzez jałową bieliznę osobistą i pościelową oraz temperaturę otoczenia 30˚C. Zastosowano materac przeciwodleżynowy, a także założono cewnik Foleya na stałe do pęcherza moczowego celem kontroli diurezy dobowej. Rozpoczęto również prowadzenie dobowego bilansu płynów. Pacjentce założono kaniulę obwodową, przez którą przetaczano płyny nawadniające, leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, a także duże dawki metyloprednizolonu. Dodatkowo chora otrzymywała leki z grupy inhibitorów pompy protonowej oraz cyklosporynę A. Zewnętrznie odbarczano pęcherze z zachowaniem zasad aseptyki. Stosowano opatrunki ochronne z dichlorowodorku octenidyny, a na już odsłoniętą skórę właściwą – ochronne antyseptyczne opatrunki parafinowe gazowe z chlorheksydyną. Na odsłoniętą skórę właściwą twarzy stosowano kwas fusydowy celem zapobiegania zakażeniu skóry. Natomiast kąpiel pacjentki wykonywano z zastosowaniem nadmanganianu potasu. Ze względu na nadżerki na błonach śluzowych jamy ustnej zastosowano dietę wysokobiałkową płynną oraz płukanie jamy ustnej Skinseptem Oral, wspomagająco stosowano Solcoseryl Dental. W wypadku okresowo występującego krwawienia z nadżerek w jamie ustnej stosowano kostki lodu do ssania. Do oczu na śluzowo-ropne zapalenie i nadżerki spojówek podawano krople prednizolonu na zmianę z ofloksacyną oraz sztuczne łzy, aby przeciwdziałać zrostom. Stosowano również okłady na oczy z Natrium Chloratum 0,9%. W piątej dobie pobytu na twarzy, plecach, tułowiu, klatce piersiowej i proksymalnych częściach kończyn górnych i dolnych wystąpiło rozległe spełzanie naskórka z odsłonięciem skóry właściwej. W siódmej dobie zaobserwowano zblednięcie zmian skórnych i zahamowanie tendencji do dalszego oddzielania i spełzania naskórka. Od ósmej doby leczenia pojawiła się powolna epitelializacja. W kolejnych dniach leczenia odnowa naskórka objęła ponad 80% powierzchni ciała. Na naskórkujące częściowo nadżerki stosowano natłuszczanie ciekłą parafiną, oliwę z pestek winogron oraz emolienty natłuszczające. W tym samym czasie na skórę twarzy aplikowano kwas fusydowy na zmianę z Sulfathiazolum natricum. W piętnastej dobie chorą wypisano do domu z zaleceniem unikania przebywania na słońcu ze względu na możliwość powstawania przebarwień skóry w miejscach uprzednio zajętych zmianami chorobowymi. Równocześnie na odsłonięte okolice skóry twarzy i dłoni zalecono stosowanie kremów z wysokimi filtra-

mi słonecznymi UVA i UVB. Ponadto przekazano informację o niemożności przyjmowania lamotryginy oraz leków o podobnej budowie chemicznej ze względu na możliwość reakcji krzyżowych i duże prawdopodobieństwo wystąpienia ostrej reakcji polekowej. Poinformowano również o konieczności zgłaszania się chorej na systematyczne wizyty kontrolne do poradni dermatologicznej i okulistycznej.

Omówienie Toksyczna nekroliza naskórka jest ciężkim, zagrażającym życiu zespołem chorobowym prowokowanym przez leki [9–11]. W opisanym przypadku istniał bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wystąpieniem choroby a przyjmowaniem lamotryginy. Stwierdzono, że stosowanie leków z tej grupy jest obarczone ryzykiem wystąpienia TEN [12–14]. W opisywanym przypadku rozległemu uszkodzeniu skóry i błon śluzowych towarzyszyły zmiany ogólnoustrojowe. Dynamika zmian była znaczna – w ciągu 48 godzin rozwinął się pełny obraz kliniczny. Obecność płaskich spełzających pęcherzy i płatowego oddzielenia naskórka na obszarze przekraczającym 30% powierzchni ciała oraz nagły początek objawów z występowaniem wysokiej gorączki spełniło kryteria rozpoznawcze TEN [15–18]. Ze względu na niejasny patomechanizm powstawania zespołu TEN postępowanie terapeutyczne polegało głównie na leczeniu objawowym. Zastosowano najbardziej efektywną metodę leczenia polegającą na natychmiastowym odstawieniu leku wywołującego objawy TEN. Zastosowano również właściwe nawilżanie i pielęgnację rozległych ran. W literaturze przedmiotu dotychczas nie opisano dużych badań z randomizacją i placebo w grupie kontrolnej oceniających skuteczność leczenia tych zespołów. W związku z tym zalecane schematy postępowania ustalono na podstawie badań in vitro i opisów serii przypadków, nie mają one zatem charakteru oficjalnego. Postępowanie w przebiegu ZSJ i TEN jest nieco inne niż w przypadku ciężkich oparzeń. Ośrodki leczenia oparzeń zapewniają doskonałą opiekę nad chorymi z rozległymi zmianami pęcherzowymi. Lekarze i pielęgniarki muszą być świadomi ryzyka powikłań układowych i zajęcia błon śluzowych (w tym gałki ocznej), pamiętając, że trudno przewidzieć, czy choroba będzie postępowała. Stosowanie kortykosteroidów budzi wiele kontrowersji w co najmniej dwóch przypadkach. Po pierwsze – gdy istnieją wątpliwości, czy czynnikiem etiologicznym nie są wirusy lub bakterie – infekcja jest przeciwwskazaniem do stosowania leków kortykosteroidowych. Po drugie – w przypadkach ciężkich zespołów, w których stosowanie leków o działaniu immunosupresyjnym u osób pozbawionych naskórka i narażonych na zakażenia może być szkodliwe. Ze względu na rolę

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

komórek układu odpornościowego w mechanizmie powstawania objawów podejmowano próby leczenia immunosupresyjnego. Jednym ze stosowanych leków była cyklosporyna A, hamująca aktywność limfocytów T i makrofagów oraz syntezę czynnika martwicy nowotworu α (tumor necrosis factor α – TNF-α) w keratynocytach [19, 20]. Wyniki kilku badań klinicznych bez próby kontrolnej wskazują, że doustne lub dożylne leczenie cyklosporyną w dawkach 3–5 mg/kg m.c. na dobę przyspiesza gojenie naskórka, co potwierdzono również w opisywanym przypadku [21, 22]. Stosując leki immunosupresyjne, trzeba pamiętać o dużym ryzyku wystąpienia zakażeń i posocznicy. Należy zauważyć, że TEN jest chorobą wymagającą interdyscyplinarnej opieki medycznej w warunkach aseptycznych, ze ścisłym, stałym monitorowaniem podstawowych funkcji życiowych oraz jak najwcześniejszego wdrożenia intensywnego leczenia ogólnego, obejmującego możliwie najwięcej elementów biorących udział w patomechanizmie tej potencjalnie letalnej choroby [23–25]. W tym kontekście priorytetem w obszarze opieki pielęgniarskiej stała się konieczność izolacji chorej ze względu na olbrzymie ryzyko infekcji poprzez odsłoniętą skórę właściwą i błony śluzowe. Kolejnym elementem opieki pielęgniarskiej było zmniejszenie dolegliwości bólowych z powodu szaro-fioletowych wypełnionych płynem surowiczym pęcherzy, które pękały z następczym tworzeniem się rozległych nadżerek. Dolegliwości te bardzo ograniczały funkcjonowanie pacjentki w zakresie czynności higienicznych i samoobsługowych. Kolejnym, niezwykle ważnym problemem u pacjentki były trudności z połykaniem ze względu na występujące nadżerki i uszkodzone błony śluzowe w jamie ustnej. W zapobieganiu zakażeniom i łagodzeniu bólu bardzo ważna jest odpowiednia higiena jamy ustnej. W dostępnym piśmiennictwie – z ostatnich pięciu lat [24–26] – znaleziono opis pacjenta z zespołem Lyella, który prezentował równie złożony obraz niewydolności wielu układów [27–29]. Główne trudności pielęgnacyjne w opiece nad takim pacjentem wynikają z podstawowych objawów chorobowych i dolegliwości zgłaszanych przez chorego oraz problemów potencjalnie związanych z ryzykiem wystąpienia posocznicy [30]. Pacjentka miała trudności z zaakceptowaniem choroby i dostosowaniem się do nowej sytuacji życiowej. W jej zachowaniu dominował żal i gniew, które utrudniały komunikację zarówno werbalną, jak i niewerbalną. Trzeba podkreślić, że świadome korzystanie i modelowanie komunikatów niewerbalnych w istotny sposób przyczynia się do poprawy poczucia bezpieczeństwa. Brak poczucia bezpieczeństwa sprawia, że u chorego może się rozwinąć depresja jako reakcja na chorobę. Ważną częścią w obszarze opieki pielęgniarskiej była również edukacja pacjentki i zalecenia w zakresie

samoopieki i samopielęgnacji w okresie rekonwalescencji. Z powodu braku jednoznacznego standardu opieki pielęgniarskiej w zespole TEN prowadzono opiekę opartą na najnowszych doniesieniach z piśmiennictwa światowego oraz doświadczeniach zespołu pielęgniarskiego Kliniki Dermatologii.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D i wsp. Rumień wielopostaciowy. W: Leksykon alergicznych chorób skóry i reakcji polekowych. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D (red.). Wydawnictwo Medyczne Termedia, Poznań 2009; 118-120. 2. Kruszewski J, Kowalski ML. Leki przeciwhistaminowe. W: Standardy w alergologii. Kruszewski J, Kowalski ML (red.). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2010; 145-172. 3. Placek WJ. Reakcje na leki. W: Dermatologia. Sterry W, Paus R, Burgdorf W, Placek WJ (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2009; 131-138. 4. Owczarczyk-Saczonek AB, Placek WJ, Rybak-d’Obyrn J i wsp. Toksyczna nekroliza naskórka sprowokowana lekami. Przegl Dermatol 2013; 100: 367-370. 5. Drobnik G, Kaszuba A. Osutki polekowe. W: Dermatologia. Poradnik lekarza praktyka. Kaszuba A, Adamski Z (red.).Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012; 80-96. 6. Chłystowska M, Pietruszka-Chmara A, Szafrański T i wsp. Zespół Stevensa-Johnsona w świetle danych z piśmiennictwa i badań własnych. Medycyna Wieku Rozwojowego 2008; 3: 799-803. 7. Silny W, Dańczak-Pazdrowska A, Smuszkiewicz P i wsp. Powodzenie terapeutyczne w przypadku toksycznej nekrolizy naskórka o niezwykle ciężkim przebiegu. Postęp Dermatol Alergol 2010; 4: 308-313. 8. Paquet P, Piérard GE, Quatresooz P. Novel treatments for drug induced toxic epidermal necrolysis (Lyell’s syndrome). Int Arch Allergy Immunol 2005; 136: 205-216. 9. Ghislain PD, Roujeau J. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatology Online 2002; 8: 5-9. 10. Wolf R, Orion E, Marcos B, Matz H. Life-threatening acute adverse cutaneous drug reactions. Clin Dermatol 2005; 23: 171-181. 11. Skórka A. Toksyczna nekroliza naskórka. Nowa Pediatria 2001; 2: 26-28. 12. Krajewska-Kułak E. Rumień wielopostaciowy. W: Dermatologia i wenerologia dla pielęgniarek. Krajewska-Kułak E (red.). Wydawnictwo Czelej; Lublin 2006; 52-54. 13. Neneman-Hirsch A, Kapała W, Adamski Z. Stany zagrożenia życia w dermatologii, rola pielęgniarki w rozpoznawaniu i leczeniu stanów zagrożenia życia u pacjentów z chorobami skóry. W: Pielęgniarstwo w chorobach skóry. Adamski Z, Kapała W (red.). Wydawnictwo Uniwersytet im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2010; 342-348. 14. Jabłońska S, Chorzelski T. Rumieniowe, rumieniowo-złuszczające i grudkowe dermatozy. W: Choroby skóry. Jabłońska S, Chorzelski T (red.).Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2000;124-141. 15. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH i wsp. Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002; 383-407. 16. Power WJ, Ghoraishi M, Merayo-Lloves J, et al. Analysis of the acute ophthalmic manifestations of the erythema multiforme/Stevens-Johnson/Toxic epidermal necrolysis disease spectrum. Ophthalmology 1995; 102: 1669-1676. 17. Fritsch PO, Sidoroff A. Drug-induced Stevens-Johnson syndrome/ toxic epidermal necrolysis. Am J Clin Dermatol 2000; 6: 349-360. 18. Prendiville J. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Adv Dermatol 2002; 18: 151-173.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

19. Zalewska-Puchała J, Majda A, Milewski M. Opieka nad pacjentem z kontaktowym zapaleniem skóry. W: Wybrane zagadnienia pielęgniarstwa specjalistycznego. Czupryna A, Wilczek-Rożyczka E (red.). Wolters Kluwer Polska, Kraków 2010; 317-351. 20. Kózka M. Skóra i błony śluzowe. W: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Kózka M, Płaszewska-Żywko L (red.). PZWL, Warszawa 2008; 183-206. 21. James T. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Pediatric Annals 2010; 39: 667-674. 22. Nassif A, Bensussan A, Boumsell L, et al. Toxic epidermal necrolysis: effector cells or drug specific cytotoxic T cells. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 1209-1215. 23. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994; 331: 1272-1285. 24. Valeyrie-Allanore LL, Roujeau J. Epidermal necrolysis (Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis). In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA (eds.). Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. McGraw-Hill, New York, NY 2012. 25. Blaszczyk B, Lason W, Czuczwar SJ. Antiepileptic drugs and adverse skin reactions. Pharmacological Reports PR 2014; 3: 426-434. 26. Wang XQ, Lv B, Wang HF, et al. Lamotrigine-induced severe cutaneous adverse reaction: Update data from 1999-2014. J Clin Neurosci 2015; 6: 1005-1011. 27. Zeng T, Long YS, Min FL, et al. Association of HLA-B*1502 allele with lamotrigine-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Han Chinese subjects: a meta-analysis. Int J Dermatol 2015; 4: 488-493. 28. McGee T, Munster A. Toxic epidermal necrolysis syndrome: mortality rate reduced with early referral to regional burn center. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1018-1022. 29. Pągowska-Klimek I, Frieman P, Nowicki M i wsp. Toksyczna nekroliza naskórka. Nowa Pediatria 2001; 4: 39-44. 30. Puszczewicz M, Ociepa-Zawal M. Toksyczna nekroliza naskórka. Reumatologia 2006; 44: 353-358.

Możliwe korzyści z picia soku z buraków lub soku z aronii u chorych z chromaniem przestankowym Possible benefits of drinking beetroot juice or chokeberry juice in patients with intermittent claudication

Anita Kulik1, Anna Koszela2, Ewelina Rosłoniec2 Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu, Zamiejscowy Wydział Kultury Fizycznej w Gorzowie Wielkopolskim Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie

1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 1: 21–25 Praca wpłynęła: 3.06.2015; przyjęto do druku: 18.06.2015 Adres do korespondencji: Anita Kulik, Zamiejscowy Wydział Kultury Fizycznej w Gorzowie Wielkopolskim, ul. Estkowskiego 13, 66-400 Gorzów Wielkopolski, e-mail: konikanita@ gmail.com

Streszczenie

Summary

Zwiększenie biodostępności tlenku azotu w organizmie można uzyskać poprzez spożycie produktów bogatych w azotany, które w organizmie mogą zostać zredukowane do tlenku azotu. Popularnym produktem bogatym w azotany jest sok z buraków. Przypisuje się mu także działanie obniżające ciśnienie tętnicze krwi oraz antyoksydacyjne. W pracach badawczych poświęconych poszukiwaniu skutecznej metody wspomagania zasobów antyoksydacyjnych organizmu i/lub ograniczenia podatności na stres oksydacyjny podkreśla się znaczenie antocyjanów. W dużej koncentracji występują one w jagodach, a w szczególności w aronii. Z uwagi na łatwość przechowywania oraz spożycia, prace badawcze przeprowadza się najczęściej z wykorzystaniem soku bądź ekstraktów z aronii. W pracach tych wykazano, że zawarte w soku z aronii antocyjany wygaszają wolne rodniki tlenowe, przyczyniają się do ograniczenia reakcji prooksydacyjnych oraz aktywacji antyoksydacyjnych enzymów. Celem pracy jest przegląd prac badawczych, których wyniki wskazują na potencjalne korzyści picia soku z buraków lub soku z aronii przez chorych z chromaniem przestankowym.

Increased bioavailability of nitric oxide in the body can be achieved through the consumption of foods rich in nitrates, which might be reduced to nitric oxide. Beetroot juice is a popular product that contains high level of nitrates. It is also said to have lowering effect on blood pressure and antioxidant properties. The importance of anthocyanins is highlighted in research studies aimed to find effective methods for supporting the body’s antioxidant resources and/or reducing vulnerability to oxidative stress. Anthocyanins are present in berries, especially in chokeberries. It was shown that chokeberry juice consumption results in scavenging of reactive oxygen species, limitation of prooxidative reactions and activation of antioxidant enzymes. The aim of the study is to review research, which results indicate the potential benefits of drinking beetroot juice or the chokeberry juice in patients with intermittent claudication. Key words: intermittent claudication, beetroot juice, chokeberry juice.

Słowa kluczowe: chromanie przestankowe, sok z buraków, sok z aronii.

Wstęp U około 1/3 chorych na miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych stwierdza się chromanie przestankowe [1, 2]. Ten pojawiający się podczas wysiłku i ustępujący po odpoczynku niedokrwienny ból w jednej lub obu kończynach dolnych znacznie obniża jakość życia chorych [3–5]. Około 1/3 chorych z chromaniem doświadcza bólu podczas chodzenia w domu, u przybliżonej liczby chorych ból pojawia się po przejściu 100 metrów [2]. Te powtarzające się w ciągu dnia epizody nie-

dokrwienia i następującej po nich reperfuzji prowadzą do wielu niekorzystnych zmian przyspieszających proces zapalny [6, 7]. Dochodzi do tworzenia się wolnych rodników tlenowych, aktywacji neutrofilów oraz uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, które może się pojawić w miejscu odległym od niedokrwienia [6, 7]. Do zaburzeń funkcjonowania śródbłonka naczyniowego dochodzi już w okresie subklinicznego przebiegu miażdżycy. Ponadto wraz ze wzrostem stopnia zaawansowania choroby funkcjonowanie śródbłonka się pogar21

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

sza [8]. Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego wyraża się zmniejszoną produkcją lub aktywnością tlenku azotu (NO) [8]. Może również prowadzić do szeregu zaburzeń sercowo-naczyniowych, takich jak: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, przewlekła niewydolność serca i miażdżyca zarostowa tętnic [9]. Wskazuje to na celowość podejmowania działań w kierunku zwiększenia i/lub poprawy biodostępności NO. W niewielkiej liczbie doniesień wykazano, że poprawę funkcjonowania śródbłonka naczyniowego u chorych z chromaniem przestankowym można uzyskać poprzez udział chorych w nadzorowanym treningu marszowym [10–14]. Wyniki niektórych badań wskazują, że spożywanie produktów bogatych w azotany (nitraty, NO3–) może zwiększyć biodostępność NO w organizmie i tym samym poprawić zależną od śródbłonka wazodylatację, zahamować agregację płytek i w efekcie polepszyć stan układu sercowo-naczyniowego [15].

Sok z buraków jako źródło azotanów Za najbardziej bogate w azotany uznaje się zielone warzywa liściaste [16], aczkolwiek większa zawartość azotanów znajduje się w korzeniu niż w liściach i łodygach [17]. Przykładami warzyw o dużym stężeniu azotanów (> 1000 mg/kg) są rukola, szpinak, sałata, rzodkiewka i buraki, które zawierają 140–260 mg azotanów na 100 g [15, 18]. Przypuszcza się, że to właśnie te warzywa odpowiadają za ochronne działanie na układ sercowo-naczyniowy, jakie przypisuje się diecie śródziemnomorskiej i nawykom żywieniowym w Japonii [19, 20]. Niewątpliwie, najpopularniejszym w ostatnich latach produktem bogatym w azotany jest sok z buraków [17, 21]. Oprócz wspomnianych azotanów, jest on źródłem antyoksydantów, potasu, betainy, sodu, magnezu oraz witaminy C [21]. Sokowi z buraków przypisuje się korzystny wpływ m.in. na trawienie i oczyszczanie organizmu. Ponadto sugeruje się, że ma on właściwości antynowotworowe, może obniżyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (udarów, powstawanie blaszek miażdżycowych w naczyniach obwodowych), ciśnienie tętnicze Synteza tlenku azotu procesy endogenne

procesy egzogenne

ścieżka ścieżka enzymatyczna nieenzymatyczna synteza NO z NO3– i NO2– dostarczanych synteza NO redukcja NO3– z pożywieniem z L-argininy znajdujących się przez eNOS w osoczu

Ryc. 1. Synteza tlenku azotu [17]

krwi oraz zmniejszyć stan zapalny [21]. Sok z buraków jako źródło azotanów, które w ustroju mogą zostać zredukowane do tlenku azotu, jest szczególnie ważny dla chorych z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych.

Rola azotanów w powstawaniu i biodostępności tlenku azotu Tlenek azotu w organizmie syntezowany jest w procesach endogennych i egzogennych (ryc. 1.) [17]. W procesach endogennych wyróżnia się ścieżkę enzymatyczną i nieenzymatyczną. Pierwsza polega na syntezowaniu NO z L-argininy przez śródbłonkową syntazę tlenku azotu (eNOS). Druga polega na reakcji redukcji jonów NO3– znajdujących się w osoczu do NO [3, 17]. Jest to reakcja odwracalna – tlenek azotu może być utleniony do jonów NO2– i NO3– [3]. Znajdujące się w ludzkim osoczu jony NO2– w ok. 70% pochodzą z aktywności eNOS [22]. Ich ilość można także zwiększyć poprzez spożycie produktów bogatych w azotany. Dostarczanie azotanów z pożywieniem zaliczane jest do procesów egzogennych [1, 16, 17]. Po spożyciu produktów zawierających azotany związki te są wchłaniane w jelicie cienkim do osocza [1]. Szczytowe stężenie azotanów w osoczu osiągane jest po ok. 1–2 godzinach od ich spożycia [23]. Mimo że większość dostarczonych z pożywieniem azotanów jest wydalanych z moczem, ok. 25% z nich jest przejmowana przez gruczoły ślinowe [1]. Przy udziale bakterii w jamie ustnej część jonów NO3– jest redukowana do NO2– [24]. Następnie, w kwaśnym środowisku żołądka oraz jelita cienkiego, część lub całość jonów NO2– może zostać zredukowana do tlenku azotu. W osoczu część tlenku azotu może być ponownie konwertowana do NO2–, NO3– [1, 3]. Poza tym NO2– może również być absorbowany z jelita do osocza z pominięciem fazy redukcji do NO (ryc. 2.) [1]. Pozyskiwanie tlenku azotu z jonów NO3– i NO2– dostarczanych wraz z pożywieniem ma szczególne znaczenie w warunkach niedotlenienia tkanek [17], które to na co dzień występują u chorych z chromaniem przestankowym. Związki te wraz z krwią mogą być dostarczane do niedotlenionych obszarów, gdzie po redukcji do Produkty spożywcze bogate w NO3– NO3 normoksja –

hipoksja

komensalne bakterie w jamie – NO 2 ustnej redukcja utlenienie

śródbłonek naczyniowy L-arginina OS eN

Ryc. 2. Synteza NO z azotanów dostarczanych z pożywieniem [17]

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

tlenku azotu działają wazodylatacyjnie na ścianę tętnicy, zwiększając przez to ukrwienie i dostawę tlenu [1]. Na podstawie powyższych doniesień Kenjale i wsp. [1] postawili hipotezę, że suplementacja sokiem z buraków w grupie chorych z chromaniem przestankowym powinna wpłynąć na zwiększenie przepływu krwi przez mięśnie i dostawy tlenu do mięśni, przez co niedokrwienny ból w kończynach dolnych powinien się pojawiać później. Wyniki ich badań potwierdziły postawioną hipotezę – w analizowanej grupie chorych po jednorazowym spożyciu 500 ml soku z buraków bezbólowy dystans marszu wydłużył się istotnie o 18%, a maksymalny dystans marszu o 17%. Autorzy zaobserwowali również, że po wypiciu 500 ml soku z buraków stężenie NO3– oraz NO2– w osoczu było istotnie większe, a zmiana ta korelowała z wydłużonym bezbólowym oraz maksymalnym dystansem marszu [1]. Ostatnia obserwacja pozostaje w zgodzie z wynikami innych prac, w których wykazano, że przedwysiłkowe stężenie NO2– w osoczu jest niezależnym czynnikiem prognostycznym zdolności do wykonania wysiłku fizycznego [25–29]. W badaniach przeprowadzonych na osobach zdrowych o różnym stopniu wytrenowania wykazano, że najbardziej znaczącym efektem suplementacji sokiem z buraków jest zmniejszenie kosztu metabolicznego wysiłku, zwiększenie tolerancji wysiłku przy submaksymalnym obciążeniu oraz łagodzenie niekorzystnego działania niedotlenienia na tkanki podczas wysiłku fizycznego [17, 21]. Warto podkreślić, że u zdrowych osób ergogeniczne efekty picia soku z buraków były notowane zarówno po jednorazowej podaży (2–3 godziny przed rozpoczęciem wysiłku), jak i po dłuższej suplementacji (kilka podaży przez 2–15 dni) [17]. Do ciekawych wniosków doszli również Miller i wsp. [23], którzy analizowali wpływ picia soku z buraków i diety zawierającej produkty bogate w azotany na stężenie azotanów i azotynów w osoczu u zdrowych osób starszych. Badani zostali przydzieleni do 4 grup, które przez 3 kolejne dni poddawane były następującej interwencji: dwie grupy spożywały produkty bogate w azotany, dwie grupy miały tzw. dietę kontrolną. W każdej parze jedna z grup spożywała dodatkowo sok z buraków. Zwiększone stężenie azotanów i azotynów w osoczu notowano tylko w grupach, które spożywały sok z buraków. W grupie, która spożywała produkty bogate w azotany (ale bez soku) nie obserwowano istotnych zmian. Ważną informacją wynikającą z badań Miller i wsp. jest to, że spożycie soku z buraków przez osoby starsze podczas śniadania zwiększa stężenie osoczowego NO3– i NO2– w ciągu dnia. Może to stanowić praktyczną implikację dla planowania wysiłku fizycznego dla osób starszych z dysfunkcją naczyń [23].

Wpływ soku z buraków na ciśnienie tętnicze Oprócz zwiększenia biodostępności tlenku azotu, suplementacja sokiem z buraków u chorych z chroma-

niem przestankowym może działać korzystnie, obniżając ciśnienie tętnicze. W przytoczonych już wcześniej badaniach Kenjale i wsp. [1] autorzy po jednorazowej suplementacji 500 ml soku z buraków zanotowali u badanych istotne obniżenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Obniżona wartość ciśnienia rozkurczowego notowana była po 3 godzinach od wypicia soku, czyli w tym samym czasie, kiedy stężenie NO2– w osoczu osiągnęło maksimum [1]. Pozostaje to w zgodzie z wynikami badań przeprowadzonych na osobach zdrowych [30] i podtrzymuje hipotezę, że opóźniony w czasie wzrost stężenia NO2– w osoczu wynika z jego biokonwersji w organizmie z NO3– do NO2–, a następnie do NO [16]. Warto zauważyć, że Kenjale i wsp. obniżone wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego obserwowali u badanych także podczas wysiłku fizycznego (stopniowana próba marszowa na bieżni według protokołu Gardnera). Co więcej, w grupie, która wypiła sok z buraków, w porównaniu z grupą kontrolną 2 minuty po zakończeniu wysiłku do maksymalnego bólu notowano niższe wartości skurczów serca oraz skurczowego ciśnienia krwi, mimo że w grupie tej czas trwania wysiłku był dłuższy. Sugeruje to, że działanie soku z buraków na obniżenie ciśnienia tętniczego u chorych z chromaniem przestankowym może być niezależne od obciążenia chorego wysiłkiem fizycznym [1]. Potrzebne są jednak kolejne badania, które potwierdziłyby otrzymane dotychczas wyniki w grupie chorych z chromaniem przestankowym. Szczególne oczekiwania wiąże się również z możliwością obniżenia ciśnienia tętniczego poprzez suplementację sokiem z buraków u chorych z nadciśnieniem [16, 31].

Sok z buraków jako źródło antyoksydantów Sok z buraków jest bogatym źródłem antyoksydantów [21]. Szczególne właściwości antyoksydacyjne przypisuje się głównym barwnikom buraka czerwonego. Sugeruje się, że regularne spożywanie soku z buraków może działać ochronnie w niektórych sytuacjach stresu oksydacyjnego u ludzi [21]. Wykazano, że azotyny mogą hamować produkcję wolnych rodników tlenowych w mitochondriach. Tym samym mogą działać ochronnie na endogenny proces syntezy NO z L-argininy [16]. Jednakże zagadnienie to wymaga potwierdzenia w kolejnych badaniach.

Stres oksydacyjny i potencjał antyoksydacyjny w chromaniu przestankowym U chorych z chromaniem przestankowym w wyniku powtarzających się podczas chodzenia i odpoczynku stanów niedokrwienia-reperfuzji dochodzi do produkcji reaktywnych form tlenu (RFT) [7, 32]. Ilość gene-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

rowanych RFT przewyższa możliwości obrony antyoksydacyjnej organizmu. Ten brak równowagi między działaniem RFT a potencjałem antyoksydacyjnym nazywany jest stresem oksydacyjnym. W tych warunkach dochodzi do uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, co przyczynia się do zmniejszenia ilości NO. Wśród działań podejmowanych w celu ograniczenia stresu oksydacyjnego u chorych z chromaniem wymienia się regularny trening fizyczny. Partyka i wsp. [32] opisali w tej grupie pacjentów wzrost potencjału antyoksydacyjnego po 12-tygodniowym treningu marszowym na bieżni (3 × 30 min/tydzień, 1,8 km/godz.), połączonym z podażą pentoksyfiliny (3 × 400 mg/dobę). Autorzy sugerują, że uzyskany wynik świadczy o mniejszej podatności na stres oksydacyjny lub o jego ograniczonym nasileniu, jak również o mniejszym zużyciu mechanizmów ochronnych lub też o zwiększonej regeneracji tych mechanizmów. Ostatnio w pracach badawczych poświęconych poszukiwaniu skutecznej metody wspomagania zasobów antyoksydacyjnych organizmu i/lub ograniczenia podatności na stres oksydacyjny podkreśla się znaczenie antocyjanów [33–36]. Antocyjany to barwniki roślinne, zaliczane do grupy flawonoidów [37]. W dużej koncentracji występują one w jagodach, a w szczególności w aroniach [34]. Z uwagi na łatwość przechowywania oraz spożycia, prace badawcze przeprowadza się najczęściej z wykorzystaniem soku bądź ekstraktów z aronii [35, 36]. W pracach tych wykazano, że zawarte w soku z aronii antocyjany wygaszają wolne rodniki tlenowe, przyczyniają się do ograniczenia reakcji prooksydacyjnych oraz aktywacji antyoksydacyjnych enzymów [36]. Z badań wynika również, że antocyjany wpływają na chelatowanie metali grup przejściowych, przede wszystkim żelaza (Fe), wpływając tym samym na ograniczenie tworzenia niezwykle reaktywnego rodnika hydroksylowego [38]. Wykazano ponadto, że związki zawarte w soku mają wpływ na ograniczenie stanu zapalnego. Sugeruje się, że dzięki temu sok z aronii może pośrednio działać ochronnie na śródbłonek naczyniowy. W pojedynczej pracy ochronne działanie antocyjanów na komórki śródbłonka naczyniowego obserwowano przy ich wyjątkowo niskiej koncentracji, która w organizmie człowieka może zostać osiągnięta poprzez spożycie produktów z aronii [39]. Niestety, przeprowadzono niewiele badań klinicznych, w których analizowano działanie soku z aronii [35]. Skoczyńska i wsp. [37] wykazali korzystne działanie soku z aronii na profil lipidowy, stężenie glukozy, homocysteiny oraz fibrynogenu u osób z łagodną hipercholesterolemią. Ponadto u badanych zanotowali znaczące obniżenie ciśnienia tętniczego. Należy podkreślić, że efekty te zostały osiągnięte po regularnym 6-tygodniowym spożywaniu 100-procentowego soku z aronii (250 ml/dobę). W kolejnej pracy [40] u chorych z łagodną hipercholesterolemią po 6-tygodniowej suplementacji sokiem

z aronii również obserwowano korzystne zmiany w profilu lipidowym oraz znaczne zwiększenie stężenia tlenku azotu wraz z poprawą zależnej od przepływu wazodylatacji. Wydaje się, że suplementacja sokiem z aronii mogłaby się okazać szczególnie korzystna dla chorych z chromaniem przestankowym. Na chwilę obecną brak jest jednak prac, które potwierdziłyby powyższą hipotezę.

Podsumowanie Pojedyncza praca Kenjale i wsp., jak również wyniki innych autorów uzyskane u osób zdrowych zdają się dostarczać argumentów przemawiających za słusznością zalecenia picia soku z buraków przez chorych z chromaniem przestankowym. Wymaga to jednak potwierdzenia w kolejnych badaniach z udziałem tej grupy chorych. Istnieje ponadto wiele wątpliwości dotyczących wielkości skutecznej dawki, czasu suplementacji czy też możliwych działań niepożądanych. Zastanawiająca jest również możliwość połączenia suplementacji sokiem z buraków z udziałem w nadzorowanym treningu marszowym. Allen i wsp. zanotowali istotne zwiększenie stężenia NO2– w osoczu u chorych z chromaniem przestankowym, którzy uczestniczyli w 3-miesięcznym nadzorowanym treningu marszowym na bieżni [41]. Nasuwa to przypuszczenie, że połączenie suplementacji sokiem i treningu przyniosłoby jeszcze większe korzyści w tej grupie pacjentów.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Kenjale AA, Ham KL, Stabler T, et al. Dietary nitrate supplementation enhances exercise performance in peripheral arerial disease. J Appl Physiol 2011; 110: 1582-1591. 2. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621. 3. Allen JD, Giordano T, Kevil CG. Nitrite and nitric oxide metabolism in peripheral artery disease. Nitric Oxide 2012; 26: 217-222. 4. Khaira HS, Hanger R, Shearman CP. QOL in patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 11: 65-69. 5. Breek JC, Aquarius AEAM, De Vries J, et al. Quality of life in patients with intermittent claudication using the World Health Organisation (WHO) questionnaire. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21: 118-122. 6. Tisi PV, Hulse M, Chulakadabba A, et al. Exercise training for intermittent claudication: does it adversely affect biochemical markers of the exercise-induced inflammatory response? Eur J Endovasc Surg 1997; 14: 344-350. 7. Tan KH, Cossart L, Edwards PR. Exercise training and peripheral vascu-lar disease. Br J Surg 2000; 87: 553-562. 8. Brevetti G, Schiano V, Chiariiello M. Endothelial dysfunction : A key to the pathophysiology and natural history of peripheral arterial disease? Atherosclerosis 2008; 197: 1-11. 9. Cannon RO III. Role of nitric oxide in cardiovascular disease: focus on the endothelium. Clin Chem 1998; 44: 1809-1819. 10. Brendle DC, Joseph LJ, Corretti MC, et al. Effects of exercise rehabilitation on endothelial reactivity in older patients with peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2001; 87: 324-329.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

11. Andreozzi GM, Leone A, Laudani R, et al. Acute im-pairment of the endothelial function by maximal treadmill exercise in patients with claudication, and its improvement after supervised physical training. Int Angiol 2007; 26: 12-17. 12. McDermott MM, Ades P, Guralnik JM, et al. Treadmill exercise and resistance training in patients with peripheral arteial disease with and without intermittent claudicaion. JAMA 2009; 301: 165-174. 13. Mika P, Konik A, Januszek R. Comparison of two treadmill training programs on walking ability and endothelial function in intermittent claudication. Int J Cardiol 2013; 168: 838-842. 14. Rosłoniec E, Krzywkowska M, Konik A. Czy trening marszowy na bieżni poprawia wazodylatacyjną funkcję śródbłonka naczyniowego u chorych z chromaniem przestankowym? Pielęg Chir Angiol 2014; 3: 133-138. 15. Lidder S, Webb AJ. Vascular effects of dietary nitrate (as found in green leafy vegetables & beetroot) via the nitrate–nitrite–nitric oxide pathway. Br J Clin Pharmacol 2012; 75: 677-696. 16. Hobbs DA, George TW, Lovegrove JA. The effects of dietary nitrate on blood pressure and endothelial function: a review of human intervention studies. Nutr Res Rev 2013; 26: 210-222. 17. Zafeiridis A. The Effects of Dietary Nitrate (Beetroot Juice) Supplementation on Exercise Performance: A Review. Am J Sports Sci 2014; 2: 97-110. 18. Alexander J, Benford D, Cockburn A, et al. Nitrate in vegetables. EFSA Journal 2008; 689: 1-79. 19. Raat NJ, Noguchi AC, Liu VB, et al. Dietary nitrate and nitrite modulate blood and organ nitrite and the cellular ischemic stress response. Free Radic Biol Med 2009; 47: 510-517. 20. Sobko T, Marcus C, Govoni M, et al. Dietary nitrate in Japanese traditional foods lowers diastolic blood pressure in healthy volunteers. Nitric Oxide 2010; 22: 136-140. 21. Ormbose MJ, Lox J, Arciero PJ. Beetroot juice and exercise performance. Nutrition and Dietary Supplemnets 2013; 5: 27-35. 22. Kleinbongard P, Dejam A, Lauer T, et al. Plasma nitrite reflects constitutive nitric oxide synthase activity in mammals. Free Radic Biol Med 2003; 35: 790-796. 23. Miller GD, Marsh AP, Dove RW, et al. Plasma nitrate and nitrite are increased by a high-nitrate supplement but not by high-nitrate foods in older adults. Nutr Res 2012; 32: 160-168. 24. Lundberg JO, Weitzberg E, Cole JA, Benjamin N. Nitrate, bacteria and human health. Nat Rev Microbiol 2004; 2: 593-602. 25. Dreissigacker U, Wendt M, Wittke T, et al. Positive correlation between plasma nitrite and performance during high-intensive exercise but not oxidative stress in healthy men. Nitric Oxide 2010; 23: 128-135. 26. Rassaf T, Lauer T, Heiss C, et al. Nitric oxide synthase-derived plasma nitrite predicts exercise capacity. Br J Sports Med 2007; 41: 669-673. 27. Totzeck M, Hendgen-Cotta UB, Rammos C, et al. Higher endogenous nitrite levels are associated with superior exercise capacity in highly trained athletes. Nitric Oxide 2012; 27: 75-81. 28. Wilkerson DP, Hayward GM, Bailey SJ, et al. Influence of acute dietary nitrate supplementation on 50 mile time trial performance in well-trained cyclists. Eur J Appl Physiol 2012; 112: 4127-4134. 29. Wylie LJ, Mohr M, Krustrup P, et al. Dietary nitrate supplementation improves team sport-specific intense intermittent exercise performance. Eur J Appl Physiol 2013; 113: 1673-1684. 30. Webb AJ, Patel N, Loukogeorgakis S, et al. Acute blood pressure lowering, vasoprotective, and antiplatelet properties of dietary nitrate via bioconversion to nitrite. Hypertension 2008; 51: 784-790. 31. Weitzberg, E, Lundberg JO. Novel aspects of dietary nitrate and human health. Ann Rev Nutr 2013; 33: 129-159. 32. Partyka Ł, Hartwich J, Drożdż W i wsp. Zmiany w parametrach stresu oksydacyjnego i mechanizmów antyoksydacyjnych u chorych z miażdżycą naczyń obwodowych poddanych leczeniu chirurgicznemu i zachowawczemu. Acta Angiologica 2001; 7: 29-41. 33. Bell DR, Gochenaur K. Direct vasoactive and vasoprotective properties of anthocyanin-rich extracts. J Appl Physiol 2006; 100: 11641170. 34. Basu A, Rhone M, Lyons TJ. Berries: emerging impact on cardiovascular health. Nutr Revi 2010; 68: 168-177.

35. Chrubasik C, Li G, Chrubasik S. The clinical effectiveness of chokeberry: a systematic review. Phytother Res 2010; 24: 1107-1114. 36. Denev PN, Kratchanov CG, Ciz M, et al. Bioavailability and antioxidant activity of black chokeberry (Aronia melanocarpa) polyphenols: in vitro and in vivo evidences and possible mechanisms of action: a review. Comprehensive Reviews in Food Science and Food Safety 2012; 11: 471-489. 37. Skoczyńska A, Jędrychowska I, Poręba R, et al. Influence of chokeberry juice on arterial blood pressure and lipid parameters in men with mild hypercholesterolemia. Pharmacol Rep 2007; 59 (Suppl 1): 177-182. 38. Zielińska-Przyjemska M, Olejnik A, Grajek W. Wpływ soku z buraka ćwikłowego i aronii in vitro na metabolizm tlenowy i apoptozę ludzkich granulocytów obojętnochłonnych. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość 2007; 2: 174-186. 39. Zapolska-Downar, D, Bryk, D, Małecki, M, et al. Aronia melanocarpa fruit extract exhibits anti-inflammatory activity in human aortic endothelial cells. Eur J Nutr 2012; 51: 563-572. 40. Poreba R, Skoczynska A, Gac P, et al. Drinking of chokeberry juice from the ecological farm Dzieciolowo and distensibility of brachial artery in men with mild hypercholesterolemia. Ann Agric Environ Med 2009; 16: 305-308. 41. Allen JD, Stabler T, Kenjale A, et al. Plasma nitrate flux predicts exercise performance in peripheral arterial disease following 3 months of exercise training. Free Radic Biol Med 2010; 49: 11381144.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Wskaźnik kostka–ramię – efektywna diagnoza chorób tętnic obwodowych

Ankle-brachial index – effective diagnosis of peripheral arterial disease

Katarzyna Cierzniakowska1, Maria T. Szewczyk1, Elżbieta Kozłowska1, Paulina Mościcka1, Anna Górka2, Aleksandra Popow1, Justyna Cwajda-Białasik1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Szpital Uniwersytecki nr 1 im. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 1: 26–33 Praca wpłynęła: 17.07.2015; przyjęto do druku: 19.08.2015 Adres do korespondencji: Katarzyna Cierzniakowska, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, e-mail: kasia.cier@o2.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Diagnostyka polegająca na określeniu stosunku ciśnienia tętniczego mierzonego w okolicy kostki do najwyższego ciśnienia skurczowego ramienia nosi nazwę wskaźnika kostka–ramię (ankle-brachial index – ABI). Obniżone ciśnienie tętnicze na kostce w stosunku do ciśnienia na ramieniu wskazuje na obecność obwodowej miażdżycy. Celem pracy była ocena wartości wskaźnika kostka–ramię i współwystępowania czynników ryzyka miażdżycy u osób badanych. Materiał i metody: Badana grupa liczyła 128 osób (45 kobiet i 83 mężczyzn) w wieku 50–93 lat. W grupie badanej było 64 chorych z rozpoznanym niedokrwieniem kończyn dolnych. Do badań wykorzystano własny kwestionariusz ankiety. Po przeprowadzeniu wywiadu, wszyscy badani mieli wykonane pomiary ABI dla obydwu kończyn dolnych. Wyniki: Średnie wartości ABI wynosiły: dla chorych na cukrzycę 0,47 ±0,38 (p = 0,006); palących tytoń 0,51 ±0,39 (p = 0,00045); z ograniczoną aktywnością fizyczną 0,49 ±0,38 (p = 0,0001) oraz z niedowagą 0,13 ±0,18 i z prawidłową masą ciała 0,44 ±0,36 (p = 0,007). Znamienne różnice międzygrupowe dotyczyły również parametrów podlegających samoocenie badanych (status materialny i stan zdrowia). Nieco ponad połowa chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych (53%) ogranicza swoją aktywność. W zakresie aktywności ruchowej występują znaczące różnice międzygrupowe (p = 0,02). Wnioski: Znacząco niższy ABI wśród badanych determinowały wybrane parametry, takie jak: cukrzyca, palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna, niższy wskaźnik BMI. Osoby z chorobą tętnic obwodowych gorzej wypadają w samoocenie własnego stanu zdrowia, statusu materialnego i aktywności fizycznej w porównaniu z pozostałymi grupami.

Objectives: Diagnosis based on evaluation of blood pressure ratio measured around the ankle to the highest systolic arm pressure is known as ankle-brachial index (ABI). Reduced blood pressure around the ankle in relation to the blood pressure around the arm indicates the presence of peripheral arterial disease. The aim of this study was the assessment of ABI and co-ocurrance of artherosclerosis risk factors among tested people. Material and methods: The tested group consisted of 128 people (45 women and 83 men) aged from 50 to 93. This group included 64 patients with diagnosed peripheral arterial disease. The study was conducted using own questionnaire. After the research, all tested people had ABI measured for both legs. Results: Average ABI values were as follows: for diabetic people 0.47 ±0.38 (p = 0.006); for smokers 0.51 ±0.39 (p = 0.00045); for people with limited physical activity 0.49 ±0.38 (p = 0.0001) for underweight people 0.13 ±0.18 and for people with correct weight 44 ±0.36 (p = 0.007). Significant differences concerned also the parameters based on the self-assessment of the patients (material status and health status). More than a half of patients (53%) with peripheral arterial disease limits their activity. In terms of physical activity there are significant intergroup differences (p = 0.02). Conclusions: Significantly lower ABI among patients was determined be chosen parameters like: diabetes, smoking, little physical activity, lower BMI. Patients with PAD have significantly worse assessment of their own health, material status and physical activity in comparison to the rest of groups.

Słowa kluczowe: wskaźnik kostka–ramię, choroba tętnic obwodowych, miażdżyca.

Key words: ankle-brachial index, peripheral artery disease, atherosclerosis.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Wstęp Miażdżyca jest chorobą uogólnioną. Stanowi przyczynę większości chorób sercowo-naczyniowych [1]. Najczęstszym miejscem występowania zmian miażdżycowych jest końcowy odcinek aorty i jej rozwidlenie (42,4%), kolejno tętnice wieńcowe (32,1%) i tętnice odchodzące od łuku aorty (17,2%) [2]. Miażdżyca zaczyna się już w dzieciństwie i postępuje z wiekiem [1, 3]. Prowadzi do zwężenia tętnic, zmniejszając dopływ krwi do narządów. Jednym z jej głównych objawów jest choroba tętnic obwodowych (peripheral arterial disease – PAD). Badania epidemiologiczne pozwoliły zidentyfikować czynniki wpływające na zwiększoną zachorowalność, określane mianem czynników ryzyka miażdżycy [4]. Są to czynniki przyspieszające i nasilające tempo rozwoju miażdżycy, a tym samym PAD. Dzieli się je na: • niemodyfikowalne (niepoddające się kontroli człowieka), do których zalicza się: – uwarunkowania genetyczne, – płeć (częściej chorują mężczyźni), – wiek; • modyfikowalne, które można kontrolować i zmieniać w małym lub znacznym stopniu, czyli: – odwracalne w małym lub nieznacznym stopniu (małe stężenie HDL, homocysteinemia, cukrzyca), – odwracalne w znacznym stopniu (duże stężenie LDL, nadciśnienie tętnicze, otyłość), – odwracalne w pełni (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, sposób odżywiania się, mała aktywność fizyczna) [1–5]. Diagnostyka polegająca na określeniu stosunku ciśnienia tętniczego mierzonego w okolicy kostki do najwyższego ciśnienia skurczowego ramienia nosi nazwę wskaźnika kostka–ramię (ankle-brachial index – ABI) [6, 7]. Stanowi prosty, niezawodny i nieinwazyjny sposób wykorzystywany do rozpoznawania niedokrwienia kończyn u chorych bez objawów klinicznych [8] oraz umożliwia określenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Obniżone ciśnienie tętnicze na kostce w stosunku do ciśnienia na ramieniu wskazuje na obecność obwodowej miażdżycy [9]. Oznacza to, że ABI jest tanią i skuteczną metodą diagnozowania PAD. W tym względzie jest on bardzo czuły (90%) i specyficzny (98%) [5]. Parametry diagnostyczne PAD dla określonych wartości ABI są wymienione w tabeli 1. [2, 5, 10, 11]. Tabela 1. Interpretacja wskaźnika kostka–ramię Wskaźnik kostka–ramię

Diagnoza/interpretacja

0,90–1,30

prawidłowe ukrwienie kończyny dolnej

0,89–0,60

łagodna choroba tętnic obwodowych

0,59–0,40

umiarkowana choroba tętnic obwodowych

< 0,39

ciężka choroba tętnic obwodowych

Celem pracy była ocena wartości ABI i współwystępowania czynników ryzyka miażdżycy u osób badanych.

Materiał i metody Badania prowadzono wśród chorych hospitalizowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy. Do badania byli rekrutowani chorzy od 50. roku życia, którzy wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu. Dobór próby był losowy. Łącznie grupa badana liczyła 128 osób. Chorzy zostali podzieleni na trzy podgrupy. Pierwszą grupę tworzyli chorzy hospitalizowani z powodu rozpoznanego niedokrwienia kończyn dolnych (64 osoby; PAD, grupa I). Drugą grupę, 20-osobową, tworzyli chorzy z tętniakiem aorty brzusznej (TAB, grupa II). Trzecią grupę stanowili chorzy hospitalizowani z powodu chorób przewodu pokarmowego (44 osoby; ChPP, grupa III). Do badań wykorzystano własny kwestionariusz ankiety stworzony dla potrzeb tej pracy. Po przeprowadzeniu wywiadu, wszyscy badani mieli wykonane pomiary ABI dla obydwu kończyn dolnych. Do pomiarów ABI wykorzystano przenośny aparat Dopplera oraz ciśnieniomierz zegarowy. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy. Obliczenia zostały przeprowadzone za pomocą programów Microsoft Excel i Statistica PL. Wykorzystano testy: t-Studenta, test Kruskala-Wallisa i χ2. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p ≤ 0,05.

Wyniki Charakterystyka badanej grupy W badaniu wzięło udział 128 chorych (45 kobiet i 83 mężczyzn) w wieku od 50 do 93 lat. Większość badanych zamieszkiwała w mieście (73,4%). Najwyższy odsetek badanych miało wykształcenie zawodowe (55,5%), a nieco mniejszy – średnie (37,5%). W związku małżeńskim było 56,25% chorych. Tylko 17,2% badanych to osoby aktywne zawodowo. Nieco ponad połowa respondentów określała swój status materialny jako przeciętny. Negatywna samoocena stanu zdrowia dotyczyła 26,56% badanych. Głównie byli to chorzy z rozpoznanym niedokrwieniem kończyn dolnych. Szczegółowe dane dotyczące badanych zostały przedstawione w tabeli 2. Poszczególne grupy badane różniły się istotnie pod względem płci i wykształcenia. Niewielkie różnice, bliskie wartości granicznej, dotyczyły wieku badanych (grupa I i grupa II) (ryc. 1.) i pracy zawodowej. Znamienne różnice międzygrupowe dotyczyły również parametrów podlegających samoocenie badanych (status materialny i stan zdrowia).

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Tabela 2. Charakterystyka grupy badanej z podziałem ze względu na rozpoznanie Grupa I (PAD) (n = 64)

Grupa II (TAB) (n = 20)

Grupa III (ChPP) (n = 44)

Wartość statystyki

Poziom istotności p

Wiek min. – maks.

50–89 lat

59–88 lat

51–93 lat

średnia ± SD

66,73 ±10,09

71,70 ±7,55

67,57 ±10,94

–

grupa I – grupa II

t = 2,03

0,046

grupa I – grupa III

t = 0,41

0,68

grupa II – grupa III

t = 1,53

0,13

Płeć kobieta

mężczyzna

miasto

wieś

χ2 = 13,78

0,001

χ2 = 2,15

0,34

χ2 = 19,23

0,0001

χ2 = 0,62

0,73

χ2 = 6,04

0,048

χ2 = 7,38

0,025

χ2 = 34,21

< 0,0001

Miejsce zamieszkania 33 11 Wykształcenie podstawowe

zawodowe

średnie

wyższe

panna/kawaler

mężatka/żonaty

wdowa/wdowiec

Stan cywilny

15 Aktywność zawodowa

tak

nie

dobry

przeciętny

zły

dobry

średni

zły

Status materialny

Samoocena stanu zdrowia

Wywiad ukierunkowany na czynniki ryzyka Poszczególne pytania zawarte w kwestionariuszu dotyczyły wybranych czynników ryzyka miażdżycy. Zestawienie wszystkich danych zamieszczono w tabeli 3. Nadciśnienie tętnicze występowało u 50,8% badanych. Najmniej obciążona tym schorzeniem była grupa III. Cukrzyca występowała u 21,1% badanych. Pod względem występowania cukrzycy nie stwierdzono różnic międzygrupowych (p > 0,05). Występowanie chorób sercowo-naczyniowych w rodzinie potwierdziło 46,9% wszystkich badanych. Dla grup chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych i chorych z tętniakiem aorty brzusznej wskaźnik ten był po-

równywalny i przekraczał 50% (odpowiednio: 54,7% i 55%). W III grupie badanych występowanie chorób sercowo-naczyniowych w rodzinie dotyczyło 31,8%. Różnice między grupami były istotne (p = 0,047). Nigdy nie miało oznaczanego lub nie pamiętało wartości swojego wyniku cholesterolu 35,16% badanych. Zdecydowana większość chorych z grup I i II była zorientowana co do wartości stężenia cholesterolu. Spośród wszystkich badanych 43% stanowią osoby palące papierosy. W grupie chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych było 57,8% palących. W grupie chorych z tętniakiem aorty brzusznej paliło 35%, a w grupie chorych leczonych z powodu chorób przewodu po-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Wartości wskaźnika kostka–ramię Średnia minimalnych wartości ABI dla grupy z PAD wynosiła 0,31 ±0,25 (tab. 4.). Wskaźnik < 0,39 świadczący o ciężkiej chorobie tętnic obwodowych dotyczył 46 chorych (ryc. 2.). U 4 chorych z grupy III i u jednego chorego z grupy II wartości ABI wskazywały na występowanie łagodnej postaci niedokrwienia kończyn dolnych. Średnie wartości ABI różniły się istotnie pomiędzy grupą chorych z PAD i pozostałymi (p < 0,0001) (tab. 5.). Takie same istotne statystycznie różnice międzygrupowe dotyczyły porównywania pomiarów ABI dla obydwu kończyn (tab. 6.). Z badań wynika, że średnie wartości ABI były niższe dla pomiarów wykonywanych na kończynie dolnej lewej.

Wartości wskaźnika kostka–ramię względem wybranych zmiennych Średnie wartości ABI były porównywalne w grupach chorych, u których występowało nadciśnienie tętnicze i u chorych bez nadciśnienia tętniczego (p = 0,98). Chorzy na cukrzycę mieli znamiennie niższe wartości ABI (p = 0,006). W grupach osób palących tytoń oraz prowadzących mało aktywny tryb życia ABI był istotnie niższy (p < 0,05) (tab. 7.). Wartości ABI były również znacząco różne w zależności od BMI badanych (tab. 7. i ryc. 3.).

95 90 85 80 wiek

75 70 65 60 55 50 45 niedokrwienie TAB kończyn dolnych rozpoznanie

choroby przewodu pokarmowego

mediana 25–75% min.–maks.

Ryc. 1. Porównanie danych dotyczących wieku badanych 50 45 40 liczba chorych

karmowego co 4. badany (25%). W kwestii spożywania alkoholu nie występują istotne różnice międzygrupowe (p > 0,05). Ogółem 44,5% respondentów podawało, że nie pije alkoholu. Swoją aktywność fizyczną respondenci określali głównie jako umiarkowaną lub przeciętną (56,25%). Odpowiedź „jestem aktywny, wykonuję regularne ćwiczenia gimnastyczne lub spaceruję” zaznaczyło tylko 3% badanych. Nieco ponad połowa chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych (53%) ogranicza swoją aktywność. W zakresie aktywności ruchowej występują znaczące różnice międzygrupowe (p = 0,02). Kolejne pytanie w kwestionariuszu dotyczyło odżywiania: w jakim zakresie Pan/Pani dba o prawidłowe odżywianie. Na właściwy sposób odżywiania zwraca uwagę tylko 17,2% badanych (odpowiedź „często”). Nikt nie udzielił odpowiedzi skrajnych – nigdy/zawsze. Prawidłowy wskaźnik BMI występował u co 5. osoby (21,1%). Nadwagę stwierdzono u 61,7% badanych. Najwyższy odsetek badanych z prawidłową masą ciała występował w grupie I. Najwięcej chorych z nadwagą było w grupach II i III. Średnie wartości BMI, jakie osiągali badani, wskazują na brak istotnych różnic pomiędzy chorymi z rozpoznaniem TAB i chorób przewodu pokarmowego.

35 30 25 20 15 10 5 0

norma

łagodna

umiarkowana

ciężka

PAD

TAB

ChPP

Ryc. 2. Interpretacja wyników wskaźnika kostka–ramię z podziałem na grupy badane

Omówienie Wskaźnik kostka–ramię to iloraz ciśnienia skurczowego krwi mierzonego na tętnicy grzbietowej stopy lub tętnicy piszczelowej tylnej i ciśnienia skurczowego krwi mierzonego na tętnicy ramiennej. Został opisany w 1950 r. przez Trewisa Winsora. Początkowo był wykorzystywany jako nieinwazyjna metoda rozpoznawania choroby naczyń obwodowych kończyn dolnych. Później wykazano, że może służyć jako wskaźnik miażdżycy, marker prognostyczny zdarzeń sercowo-naczyniowych, nawet u chorych bez objawów PAD [7, 12]. Za wynik sugerujący chorobę tętnic obwodowych uznaje się wartość ABI < 0,9. Wyniki < 0,4 wskazują na ciężką chorobę tętnic obwodowych. Im niższy jest wynik ABI, tym większe jest ryzyko wystąpienia epizodów sercowo-naczyniowych [13].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Tabela 3. Występowanie czynników ryzyka miażdżycy z podziałem na badane grupy Grupa I (PAD) (n = 64)

Grupa II (TAB) (n = 20)

Grupa III (ChPP) (n = 44)

Wartość statystyki

Poziom istotności p

χ2 = 11,88

0,003

χ2 = 5,79

0,055

χ2 = 6,10

0,047

χ2 = 11,06

0,004

χ2 = 12,07

0,002

χ2 = 4,79

0,09

χ2 = 11,57

0,02

χ2 = 7,96

0,09

Nadciśnienie tętnicze tak

nie

tak

nie

Cukrzyca

Choroby sercowo-naczyniowe w rodzinie tak

nie

Znajomość wartości poziomu cholesterolu tak

nie

tak

nie

Palenie tytoniu 11 33 Spożywanie alkoholu tak

nie

wysoka

przeciętna

ograniczona

Aktywność fizyczna

11 Dbałość o prawidłowe odżywianie

często

od czasu do czasu

rzadko

21 Wskaźnik BMI

min.–maks.

17–35

22–39

21–44

średnia ± SD

25,65 ±3,55

27,85 ±3,81

27,57 ±3,93

niedowaga

prawidłowa m.c.

nadwaga

otyłość I

otyłość IIo

otyłość III

Jednak w przypadku chorych na cukrzycę należy pamiętać o pewnych zastrzeżeniach. Bardzo często zwapnienia tętnic podwyższają ABI. Wykazano, że pomiary > 1,3 są dobrze skorelowane ze zwiększonym występowaniem PAD i ryzykiem innych chorób sercowo-naczyniowych. W przypadku kiedy występują objawy kliniczne neuropatii cukrzycowej lub wysokie ryzyko zwapnienia tętnic, wartości ABI powinny być interpre-

–

– t = 2,36

p = 0,02

grupa I – grupa III

t = 2,63

p = 0,01

grupa II – grupa III

t = 0,27

p = 0,79

grupa I – grupa II

χ = 16,63 2

0,82

towane w sposób precyzyjny, w zależności od sytuacji klinicznej [14, 15]. W prezentowanych wynikach badań nie było wyniku ABI > 1,3. Chorzy na cukrzycę stanowili 21% grupy badanej i uzyskiwali istotnie niższe wartości ABI w stosunku do chorych bez cukrzycy (p = 0,006). Chorzy z PAD osiągnęli istotnie niższe średnie wartości wskaźnika BMI w stosunku do chorych z TAB i chorobami przewodu pokarmowego. Wzrost wskaźni-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Tabela 4. Zestawienie danych dotyczących wskaźnika kostka–ramię ABI

Grupa I (PAD) (n = 64)

Grupa II (TAB) (n = 20)

Grupa III (ChPP) (n = 44)

Razem

128

min.

0,66

0,7

mediana

0,29

1,0

0,8

maks.

1,06

1,15

1,2

średnia

0,31 ±0,25

0,98 ±0,1

0,996 ±0,15

0,65 ±0,39

Tabela 5. Porównanie minimalnych wartości średnich wskaźnika kostka–ramię pomiędzy grupami testem t-Studenta Grupa I (PAD) (n = 64)

Grupa II (TAB) (n = 20)

Grupa III (ChPP) (n = 44)

0,31 ±0,25

0,98 ±0,1

0,996 ±0,15

ABI

Wartość statystyki t

Poziom istotności p

grupa I – grupa II

11,84

< 0,0001

grupa I – grupa III

17,23

< 0,0001

grupa II – grupa III

0,52

0,61

Tabela 6. Porównanie wartości średnich wskaźnika kostka–ramię z podziałem na kończynę dolną prawą i lewą pomiędzy grupami testem t-Studenta Grupa I (PAD) (n = 64)

Grupa II (TAB) (n = 20)

Grupa III (ChPP) (n = 44)

Kończyna dolna prawa

średnia ± SD 0,51 ±0,3 min.–maks. 0–1,06

średnia ± SD 0,99 ±0,08 min.–maks. 0,8–1,15

średnia ± SD 1,02 ±0,10 min.–maks. 0,8–1,2

Kończyna dolna lewa

średnia ± SD 0,44 ±0,29 min.–maks. 0–1,2

średnia ± SD 0,99 ±0,1 min.–maks. 0,66–1,15

średnia ± SD 1,01 ±0,10 min.–maks. 0,7–1,2

Wartość statystyki t

Poziom istotności p (t)

grupa I – grupa II

6,93

< 0,0001

grupa I – grupa III

10,56

< 0,0001

grupa II – grupa III

0,97

0,34

grupa I – grupa II

8,41

< 0,0001

grupa I – grupa III

12,59

< 0,0001

grupa II – grupa III

0,67

0,50

Tabela 7. Porównanie wartości średnich wskaźnika kostka–ramię względem wybranych zmiennych Parametr nadciśnienie tętnicze cukrzyca palenie tytoniu dbałość o prawidłowe odżywianie

aktywność fizyczna

wskaźnik BMI

ABI (średnia ± SD)

Wartość statystyki

Poziom istotności p

t = 0,14

0,98

t = 2,8

0,006

t = 3,6

0,00045

H = 4,47

0,11

H = 18,89

0,0001

H = 16,03

0,007

tak (n = 65)

0,65 ±0,41

nie (n = 63)

0,66 ±0,38

tak (n = 27)

0,47 ±0,38

nie (n = 101)

0,7 ±0,38

tak (n = 55)

0,51 ±0,39

nie (n = 73)

0,75 ±0,36

często (n = 22)

0,81 ±0,31

od czasu do czasu (n = 51)

0,58 ±0,38

rzadko (n = 55)

0,65 ±0,42

wysoka (n = 4)

1,06 ±0,12

przeciętna (n = 72)

0,75 ±0,36

ograniczona (n = 52)

0,49 ±0,38

niedowaga (n = 2)

0,13 ±0,18

prawidłowa masa ciała (n = 27)

0,44 ±0,36

nadwaga (n = 79)

0,73 ±0,38

otyłość I (n = 15)

0,63 ±0,4

otyłość IIo (n = 4)

0,77 ±0,32

otyłość IIIo (n = 1)

1,08

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

1,4 1,2 1,0

ABI

0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 –0,2

° we III° aga ć I° aga ć II dw łoś idło ow ość łoś a y ł y w t n y t a t o o o pr BMI

d nie

mediana 25–75% min.–maks.

Ryc. 3. Porównanie wartości wskaźnika kostka–ramię względem BMI badanych

ka BMI korelował ze wzrostem ABI. Zależność ta była istotna statystycznie (p = 0,007). Palenie tytoniu jest istotnym czynnikiem ryzyka PAD. W przeprowadzonym badaniu dotyczyło aż 43% badanych i przekładało się na poszczególne grupy następująco: grupa I – 57,8% palących, grupa II – 35%, a grupa III – 25% (p = 0,002). Chorzy palący tytoń osiągali istotnie niższe wartości ABI w stosunku do niepalących (p = 0,00045). Wyniki te potwierdzają również inni autorzy [17–19]. W licznych badaniach udowodniono, że nadciśnienie tętnicze, siedzący tryb życia, dodatni wywiad rodzinny [16, 17], palenie tytoniu i cukrzyca [17, 18] występują znamiennie częściej u chorych z ABI < 0,9. Niemal połowa badanych (46,9%) w wywiadzie potwierdziła, że w rodzinie występowały choroby sercowo-naczyniowe. W porównaniu międzygrupowym u chorych z miażdżycą (PAD i TAB) choroby sercowo-naczyniowe w rodzinie występowały zdecydowanie częściej niż u chorych z chorobami przewodu pokarmowego (p = 0,047). Z badań Khaleghi i wsp. wynika, że osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku PAD mają prawie dwukrotnie większe ryzyko wystąpienia choroby naczyń obwodowych w stosunku do tych, którzy nie są obciążeni wywiadem rodzinnym. W badaniu uczestniczyło 2296 osób z PAD oraz 4390 osób, które stanowiły grupę kontrolną. Występowanie w wywiadzie rodzinnym PAD było istotnie częstsze u pacjentów z PAD niż w grupie kontrolnej. Podobnie częstość występowania choroby wieńcowej w rodzinie była większa u pacjentów z PAD niż w grupie kontrolnej. Związek ten był silniejszy u młodszych pacjentów (< 68 lat) [20]. Chorzy na niedokrwienie kończyn dolnych częściej wskazywali na ograniczoną aktywność fizyczną w od-

niesieniu do pozostałych badanych. Uzyskiwali również znamiennie niższe wartości ABI. Podobnie, wg Wilson i wsp., osoby wykazujące małą aktywność fizyczną osiągały niższe ABI [21]. McDermott i wsp. podzielili badane osoby w starszym wieku (70–89 lat) na podgrupy względem wartości ABI (prawidłowe, graniczne i niskie). Osoby z ABI < 0,9 (niskie) pokonywały tę samą odległość w dłuższym czasie (p < 0,001) i z mniejszą prędkością (p = 0,042). Badacze wnioskują, że niskie wartości ABI i miażdżyca kończyn dolnych zwiększają upośledzenie funkcjonalne osób starszych [22]. Jak wynika z badań, jakość życia chorych na przewlekłe niedokrwienie kończyn jest gorsza w porównaniu z jakością życia osób zdrowych w podobnych grupach wiekowych. Obniżenie jakości życia jest uzależnione bezpośrednio od stopnia niedokrwienia kończyny. Leczenie tych chorych zarówno operacyjne, jak i zachowawcze poprawia nieznacznie i tylko w niektórych aspektach jakość ich życia [23]. W przeprowadzonych na potrzeby tej pracy badaniach nie wykorzystywano testów do badania jakości życia chorych. W ankiecie zamieszczono pytania dotyczące samooceny stanu zdrowia chorych, statusu materialnego oraz wybranych elementów stylu życia, takich jak aktywność fizyczna czy dbałość o prawidłowe odżywianie. Chorzy z niedokrwieniem kończyn dolnych zdecydowanie gorzej oceniali swój stan zdrowia, status materialny i aktywność fizyczną w porównaniu z pozostałymi chorymi. Różnice międzygrupowe w tych aspektach były istotne statystycznie. Na właściwy sposób odżywiania zwraca uwagę niewielki odsetek badanych. Z innych polskich badań [24] wynika, że żaden z respondentów z rozpoznanym zaawansowanym niedokrwieniem kończyn dolnych nie postrzegał siebie jako osoby zdrowej i pomimo świadomości potrzeby modyfikacji czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (wszyscy badani zostali poinformowani o tym przez lekarza rodzinnego bądź chirurga naczyniowego) nie przestrzega zaleceń dotyczących zdrowego stylu życia w zakresie diety, aktywności fizycznej i palenia tytoniu. Obecnie znane są liczne czynniki ryzyka występowania klinicznych objawów miażdżycy. Ich redukcja jest możliwa poprzez działania profilaktyczne, nawet jeżeli są one wdrażane dość późno (już po wystąpieniu objawów klinicznych). Skuteczność profilaktyki pierwotnej chorób miażdżycopochodnych jest tym większa, im wcześniej zostanie ona wdrożona [1]. W grupie dzieci i młodzieży na pierwszy plan wysuwa się poprawa sposobu żywienia, zwiększenie aktywności fizycznej i eliminowanie nałogu palenia [3].

Wnioski Znacząco niższy ABI wśród badanych determinowały wybrane parametry, takie jak: cukrzyca, palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna, niższy BMI.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Chorzy z PAD gorzej wypadają w samoocenie własnego stanu zdrowia, statusu materialnego i aktywności fizycznej w porównaniu z pozostałymi grupami.

Podsumowanie Badanie ABI potwierdza jego przydatność w klinicznej ocenie chorych z miażdżycą. Pomiar tego wskaźnika jest łatwy, bezbolesny i powtarzalny. Jednak powinien być wykonywany przez prawidłowo przeszkolone pielęgniarki. U niektórych chorych występują ograniczenia związane z badaniem: chorzy na cukrzycę, z niewydolnością nerek, otyłością. Zawsze należy pamiętać o prawidłowym przygotowaniu chorego i sprzętu. Istotną przeszkodą w uzyskaniu prawidłowego pomiaru jest niewłaściwie dobrany mankiet ciśnieniomierza. Błędy popełniane podczas pomiarów skutkują podejmowaniem niewłaściwych decyzji klinicznych [7, 12, 25].

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Beręsewicz A, Skierczyńska A. Miażdżyca – choroba całego życia i całej populacji krajów cywilizacji zachodniej. Choroby Serca i Naczyń 2006; 3: 1-6. 2. Neubauer-Geryk J, Bieniaszewski L. Wskaźnik kostka–ramię w ocenie pacjentów z ryzykiem miażdżycy. Choroby Serca i Naczyń 2007; 4: 1-5. 3. Szostak-Węgierek D. Profilaktyka miażdżycy u dzieci i młodych osób dorosłych. Pediatria Polska 2007; 82: 550-558. 4. Pasierski T, Gaciong Z, Torbicki A, Szmidt J. Angiologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 5. Hennion DR, Siano KA. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease. Am Fam Physician 2013; 88: 306-310. 6. Szewczyk MT, Jawień A, Mościcka P i wsp. Badanie fizykalne i postępowanie pielęgniarskie w schorzeniach układu naczyniowego kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2012; 2: 43-51. 7. Migdalski A, Jawień A. Wartość kliniczna wskaźnika kostka-ramię. Pielęg Chir Angiol 2007; 2: 81-86 8. Balta S, Balta I, Demirkol S, et al. Subclinical Peripheral Arterial Disease and Ankle-Brachial Index. Angiology 2013; 64: 395-396. 9. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. W imieniu Grupy Roboczej TASC II. Konsensus dotyczący postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II). Acta Angiologica. Vol. 13, supl. D. 10. Siano KA. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease. Am Fam Physician 2013; 88: 306-310. 11. Bickley LS. Przewodnik Batesa po badaniu przedmiotowym i podmiotowym. Gaciong Z, Jędrusik P (red. wyd. pol.). Termedia, Poznań 2010; 496. 12. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 126: 2890-2909. 13. Dąbrowski M. Zastosowanie i znaczenie rokownicze wskaźnika kostkowo-ramiennego w diagnostyce chorób układu sercowo-naczyniowego. Pielęg Chir Angiol 2014; 3: 111-115. 14. Potier L, Abi Khail C, Mohammedi K, Roussel R. Use and utility of ankle brachial index in patients with diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41: 110-116. 15. Stoekenbroek RM, Ubbink DT, Reekers JA, Koelemay MJ. Hide and seek: does the toe-brachial index allow for earlier recognition of peripheral arterial disease in diabetic patients? Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: 192-198.

16. Maggi DL, Dal Piva de Quadros LR, de Oliveira Azzolin K, Goldmeier S. Ankle-brachial index: nurses strategy to cardiovascular disease risk factors identification. Rev Esc Enferm USP 2014; 48: 223-227. 17. Alzamora MT, Forés R, Pera G, et al. Ankle-brachial index and the incidence of cardiovascular events in the Mediterranean low cardiovascular risk population ARTPER cohort. BMC Cardiovasc Disord 2013; 13: 119. 18. Kravos A, Bubnic-Sotosek K. Ankle-brachial index screening for peripheral artery disease in asymptomatic patients between 50 and 70 years of age. J Int Med Res 2009; 37: 1611-1619. 19. Luo YY, LI J, Yu JM, Buaijiaer HS, Hu DY. Research of the relationship between smoking and peripheral arterial disease. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005; 85: 3071-3073. 20. Khaleghi M, Isseh IN, Bailey KR, Kullo IJ. Family History as a Risk Factor for Peripheral Arterial Disease. Am J Cardiol 2014; 114: 928932. 21. Wilason AM, Sadrzadeh-Rafie AH, Assimes T, et al. Low lifetime recreational activity is a risk factor for peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2011; 54: 427-432. 22. McDermott MM, Applegate WB, Bonds DE, et al. Ankle brachial index values, leg symptoms, and functional performance among community-dwelling older men and women in the lifestyle interventions and independence for elders study. J Am Heart Assoc 2013; 2: e000257 23. Zdzienicki M, Andziak P. Jakość życia chorych na choroby tętnic i żył. Pol Merk Lek 2008; 24: 268-274. 24. Spannbauer A, Madejczyk M, Chwała M, Berwecki A. Jaki jest styl życia pacjentów z miażdżycowym niedokrwieniem tętnic kończyn dolnych kwalifikowanych do chirurgicznych zabiegów naprawczych pomostowania tętnic? Pielęg Chir Angiol 2015; 1: 28-35. 25. Ankle Brachial Index. Quick Reference Guide for Clinicians. J Wound Ostomy Continence Nurs 2012; 39 (2 Suppl): S21-S29.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Owrzodzenia podudzi w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej w pielęgniarskiej opiece domowej Leg ulcers in the course of chronic venous insufficiency in nursing home care

Bożena E. Kopcych1, Ewelina Chilińska-Kopko2, Anna Zalewska2, Karolina Glińska2 Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 1: 34–40 Praca wpłynęła: 25.11.2014; przyjęto do druku: 25.01.2016 Adres do korespondencji: mgr Bożena E. Kopcych, Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Marii Skłodowskiej Curie 7 A, 15-096 Białystok, e-mail: bozenaewa@gmail.com

Streszczenie

Summary

Wstęp: Liczba pacjentów z owrzodzeniem podudzi nieustannie wzrasta. Występujące deficyty w samoopiece i waga problemu nakładają na pielęgniarki rodzinne konieczność ciągłego dokształcania się, doskonalenia swoich umiejętności i podejmowania spójnych działań celem stworzenia standardu dotyczącego domowej opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z owrzodzeniem żylnym podudzi. Domowa opieka pielęgniarska powinna być holistyczna, wielokierunkowa i interdyscyplinarna oraz mieć na celu wyleczenie lub zminimalizowanie negatywnych skutków choroby, co pozwoli pacjentowi poprawić nie tylko komfort, ale przede wszystkim jakość życia. Cel pracy: Ocena zadowolenia pacjentów z realizacji świadczeń pielęgniarki rodzinnej w opiece nad pacjentem z owrzodzeniem podudzi. Materiał i metody: Dokonano analizy dokumentacji pielęgniarek rodzinnych – realizacja świadczeń pielęgniarskich w opiece domowej nad pacjentem z owrzodzeniem goleni, oraz zastosowano anonimowy autorski kwestionariusz ankiety ze skalą punktową oceniającą poziom realizowanych świadczeń. Wyniki i wnioski: Liczba chorych z owrzodzeniem goleni wymagających kompleksowej opieki pielęgniarskiej w środowisku domowym stale wzrasta. Podczas większości wizyt pielęgniarka realizowała wyłącznie świadczenia leczniczo-pielęgnacyjne. Ocena działań pielęgniarki rodzinnej w opinii pacjentów jest pozytywna. Pielęgniarki mało czasu poświęcają na przygotowanie chorego i rodziny do samoopieki i samopielęgnacji, pomijają kształtowanie umiejętności w zakresie radzenia sobie z niepełnosprawnością.

Introduction: Increase in the number of patients with leg ulcers and deficiency in self-care, as well as the seriousness of the problem, impose on family nurses the need for continuous extension of their knowledge, improvement of skills and undertaking cohesive actions in order to create the standard for nursing home care of patients with leg ulcers. The nursing home care shall be holistic, multidirectional and interdisciplinary, aiming at curing or minimizing negative results of the disease and allowing the patient to improve comfort and quality of life. Aim of the study: Evaluation of patients’ satisfaction with the benefits of family nurses in patient care with ulceration. Material and methods: Analysis of documentation of family nurses – provision of nursing services in home care of patients with leg ulcers, and the author’s anonymous questionnaire with a point scale, assessing the level of the services. Results and conclusions: A number of patients with leg ulcers, requiring complex nursing care at home, constantly increases. In most cases nurses provide only treatment and care services to patients. The assessment of family nurses actions is positive in the opinion of patients. Nurses spend little time on preparing patients/families to self-care, they omit developing skills in coping with disability.

Słowa kluczowe: pielęgniarka rodzinna, owrzodzenie goleni, realizacja zadań.

Key words: family nurse, leg ulcers, assessment of tasks.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Wstęp Starzenie się społeczeństwa jest spowodowane wydłużeniem życia człowieka, co przyczynia się do wzrostu liczby przewlekle chorych. Owrzodzenia podudzi stanowią narastający problem pielęgnacyjny, społeczny oraz ekonomiczny nie tylko w Polsce, lecz także na całym świecie, ponieważ przyczyniają się do pogorszenia jakości życia chorego [1, 2]. We współczesnym systemie usług medycznych świadczonych w środowisku pacjenta rola pielęgniarki rodzinnej nie ogranicza się do biernego wykonywania pisemnych zleceń lekarskich, ale polega również na podejmowaniu szeregu działań zdrowotnych wobec pacjenta i jego rodziny. Zadania pielęgniarek rodzinnych obejmują m.in. świadczenia z zakresu profilaktyki chorób, a także działania pielęgnacyjne, diagnostyczne, lecznicze oraz rehabilitacyjne. Zadania te nie powinny się odnosić jedynie do poprawy stanu fizycznego, ale również oddziaływać na sferę psychospołeczną [3]. Wzrost liczby pacjentów z owrzodzeniem podudzi i złożoność problemu nakładają na pielęgniarki rodzinne konieczność ciągłego dokształcania się, doskonalenia swoich umiejętności i podejmowania spójnych działań w ewoluującym procesie pielęgnowania. Celem nadrzędnym jest więc stworzenie standardu dotyczącego domowej opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z owrzodzeniem żylnym podudzi. Opieka nad chorym w jego naturalnym środowisku domowym zgodnie ze współczesnymi trendami obejmuje kompleksowo nie tylko biorcę usług pielęgniarskich – pacjenta, lecz także oddziałuje na jego rodzinę. Sprawowana opieka powinna być holistyczna, interdyscyplinarna, wielokierunkowa i wieloetapowa. Przestrzeganie zaleceń, standardów oraz realizacja kompleksowej opieki wpłynie na jakość wykonywanych świadczeń pielęgnacyjno-leczniczych mających na celu wyleczenie bądź zminimalizowanie negatywnych skutków choroby. Owrzodzenia żylne dotyczą najczęściej osób starszych, mało mobilnych, samotnych, będących najczęściej pod opieką instytucji społecznych i medycznych. Owrzodzenia w tej grupie chorych goją się z trudem, potrafią się zatrzymać na pewnym etapie leczniczo-pielęgnacyjnym, a objawy bardzo często nawracają. Żylne owrzodzenia podudzi należą do powikłań przewlekłej niewydolności żylnej bezpośrednio niezagrażających życiu, jednakże znacząco wpływają na jego jakość. Owrzodzenie goleni zmniejsza sprawność fizyczną chorego, prowadząc do zwiększenia ryzyka przedwczesnego zniedołężnienia oraz wystąpienia dolegliwości bólowych uzależnionych od wielkości i rozległości rany. Dodatkowo dyskomfort fizyczny oraz psychiczny u chorego spotęgowany jest obecnością masywnego wysięku, przykrego zapachu czy powstawaniem okalających zmian troficznych. Długotrwały proces leczniczo-pielęgnacyjny, koszt zakupu środków i materiałów opatrunkowych, postępująca ograniczona sprawność z powodu owrzodzenia czy utrata mobilności mogą powodować lęk oraz brak sa-

moakceptacji, co w następstwie może doprowadzić do izolacji społecznej i rozwoju depresji [5, 6]. Efekt zagojenia jest możliwy do osiągnięcia poprzez wieloczynnikowe działanie w ramach ciągłej holistycznej opieki pielęgniarskiej, nadzorowi nad systematycznością leczenia przyczynowego przewlekłej niewydolności żylnej oraz realizację leczenia i pielęgnacji zgodnie ze standardami i procedurami działań pielęgniarskich. Wielokierunkowe badania prowadzone przez grupy ekspertów z Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran (EWMA) oraz Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) i ich rekomendacje wytyczają kierunki działań pielęgnacyjno-leczniczych wpływające na wzrost wskaźników gojenia oraz zmniejszenie liczby powikłań. Zalecenia PTLR są drogowskazem dla pielęgniarki specjalistki, wpływają na poprawę nie tylko komfortu, lecz także jakości życia pacjenta [3, 7–9]. Pielęgniarki rodzinne na co dzień sprawujące specjalistyczną opiekę pielęgniarską nad pacjentami z przewlekłym owrzodzeniem goleni będą realizowały kompleksowo proces leczenia i pielęgnacji zgodnie z zakresem zadań pielęgniarki rodzinnej określonych w komunikacie Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zaleceniami specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem podudzi [10, 11].

Cel pracy Ocena zadowolenia pacjentów z realizacji świadczeń pielęgniarki rodzinnej w opiece nad pacjentem z owrzodzeniem podudzi w środowisku domowym pacjenta. Cele szczegółowe: 1. Jakie świadczenia najczęściej realizuje pielęgniarka w opinii pacjenta z przewlekłym owrzodzeniem w domowej opiece pielęgniarskiej? 2. Jaka jest ocena punktowa realizacji tych świadczeń w opinii pacjenta lub opiekuna?

Materiał i metody Przeprowadzono analizę pielęgniarskiej dokumentacji medycznej w zakresie realizacji świadczeń domowych w opiece nad pacjentem z owrzodzeniem żylnym goleni na terenie miasta Suwałki oraz dokumentacji medycznej posiadanej przez pacjenta. Dodatkowo posłużono się autorskim kwestionariuszem ankiety, składającym się z pytań zamkniętych, i skalą punktową od 1 do 5 oceniającą poziom wykonania zadań pielęgniarskich.

Wyniki Charakterystyka grupy badanej Analizą objęto 19 pacjentów z czynnym owrzodzeniem podudzi, u których realizowano pielęgniarską

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

opiekę domową. Większość badanej grupy stanowiły kobiety w wieku 54–97 lat (n = 11, średnia wieku 79 lat). Wiek w grupie mężczyzn (n = 8) mieścił się w przedziale od 51. do 103. roku życia (średnia wieku 75 lat). W grupie badanej 5 respondentów (26,3%; kobiety) to osoby samotne, natomiast 14 respondentów, tj. 6 kobiet oraz 8 mężczyzn (73,7% respondentów), mieszkało wraz z żoną lub mężem, najczęściej również osobą niepełnosprawną. Szczegółową charakterystykę grupy badanej przedstawiono w tabeli 1. Wszyscy respondenci to mieszkańcy miasta Suwałki. Ze względu na duże deficyty w samoobsłudze badani wymagali stałej opieki i pielęgnacji ze strony rodziny lub opiekunów. Jedynie 6 pacjentów (±31%) było w stanie przy pomocy osób drugich opuścić samodzielnie dom. U wszystkich pacjentów stosowano w procesie leczenia i pielęgnacji opatrunki specjalistyczne. Wizyty pielęgniarki rodzinnej najczęściej odbywały się 3 razy w tygodniu (16 pacjentów, tj. ±84%), a w przypadku pozostałych 3 pacjentów (±15%) przez cały okres badania wizyta pielęgniarki rodzinnej odbywała się co 4 dni.

4,25 4,45 4,1 4,2 4,3 4,4 4,4 mężczyźni kobiety

Ryc. 1. Świadczenia profilaktyczne w ocenie pacjentów z podziałem na płeć

Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy pacjentów z owrzodzeniem podudzi pod opieką pielęgniarki rodzinnej Wiek

Razem

Kobiety

średnia

77,53

79,36

mediana

74,5

min.

maks.

103

14,01

13,19

16,47

Mężczyźni

Świadczenia gwarantowane realizowane przez pielęgniarkę u pacjenta z owrzodzeniem podudzi w środowisku domowym Świadczenia profilaktyczne Według oceny respondentów (100% odpowiedzi) świadczenia profilaktyczne realizowane były podczas każdej wizyty pielęgniarki w domu pacjenta. Dotyczyły przede wszystkim poradnictwa i doradztwa w zakresie radzenia sobie z deficytem w zakresie samoobsługi i samopielęgnacji, edukacji członków rodziny lub opiekunów na temat wykonywania czynności opiekuńczych oraz celowości kontynuacji leczenia przyczynowego (tab. 2.). Działania te zostały ocenione przez respondentów na średnią ocenę 4,35 pkt (ryc. 1.). Świadczenia diagnostyczne Wszyscy respondenci bardzo wysoko, na ocenę celującą, ocenili czynności diagnostyczne realizowane przez pielęgniarkę rodzinną w opiece nad pacjentem. W kompetencji pielęgniarek rodzinnych jest monitorowanie ogólnego stanu zdrowia, kontrola parametrów życiowych oraz udział w diagnostyce laboratoryjnej, co jest bardzo ważnym działaniem realizowanym przez pielęgniarkę (tab. 3.). Analiza dokumentacji medycznej (karty wypisu ze szpitala, wyniki badań) będącej w posiadaniu pacjenta wykazała przebytą wcześniej zakrzepicę żył spowodowaną nieleczonymi żylakami kończyn dolnych, która w konsekwencji doprowadziła do powstania owrzodzenia. Pięcioro pacjentów (2 kobiety i 3 mężczyzn, ±26% ogółu badanych) miało przeprowadzoną pełną diagnostykę specjalistyczną odnośnie do dokładnego oszacowania stopnia zaawansowania choroby wg klasyfikacji CEAP (badanie dopplerowskie, badanie ultrasonograficzne dwuobrazowe duplex scan). Żaden z pacjentów nie miał wykonanego pomiaru wskaźnika kostka–ramię (WK/R). Wyniki analizy dokumentacji pielęgniarskiej wykazują brak ustalonego schematu zapisywania danych z przeprowadzonego wywiadu oraz badania przedmiotowego kończyn dolnych w dniu przyjęcia pacjenta angiologicznego do opieki domowej. Świadczenia terapeutyczno-lecznicze Jedną z wykonywanych czynności w tej grupie świadczeń była zmiana opatrunków oraz pielęgnacja

Tabela 2. Wykaz świadczeń profilaktycznych realizowanych przez pielęgniarkę rodzinną Świadczenia pielęgniarki rodzinnej

Czynności oceniane przez pacjentów

Średnia ocena pacjenta

świadczenia profilaktyczne

edukacja na temat przewlekłej niewydolności żylnej, owrzodzeń, etiologii, leczenia, profilaktyki prowadzenie edukacji na temat zdrowego stylu życia edukacja na temat zasad samopielęgnacji podudzi edukacja na temat zasad zmiany opatrunków przygotowanie chorego i jego rodziny do przestrzegania zasad higieny osobistej i otoczenia przestrzeganie reżimu sanitarnego – gospodarka odpadami medycznymi profilaktyka wtórna – eliminacja czynników sprzyjających powstawaniu nowych zmian i nawrotów

4,35

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Tabela 3. Wykaz świadczeń diagnostycznych realizowanych przez pielęgniarkę rodzinną Świadczenia pielęgniarki rodzinnej świadczenia diagnostyczne

Czynności oceniane przez pacjentów

Średnia ocena pacjenta

przeprowadzenie wywiadu środowiskowego zapoznanie się z posiadaną dokumentacją medyczną wykonywanie badania fizykalnego wykonywanie podstawowych pomiarów życiowych, ich ocena oraz interpretacja ocena stanu ogólnego chorego oraz procesu jego zdrowienia wykonywanie pomiaru glikemii ocena i monitorowanie bólu ocena rany, umiejscowienia, wyglądu, głębokości wysięku, zapachu ocena wydolności pielęgnacyjno-opiekuńczej rodziny pobieranie materiału do badań diagnostyczno-mikrobiologicznych

Tabela 4. Wykaz świadczeń terapeutyczno-leczniczych realizowanych przez pielęgniarkę rodzinną Świadczenia pielęgniarki rodzinnej świadczenia terapeutyczno-lecznicze

Czynności oceniane przez pacjentów

Średnia ocena pacjenta

podawanie leków różnymi drogami i technikami zleconymi przez lekarza: iniekcje dożylne, podskórne, śródskórne oraz wlewy dożylne zakładanie opatrunków na rany, odleżyny, zgodnie z zaleceniami lekarza oraz wytycznymi PTLR wykonywanie zabiegów pielęgnacyjno-leczniczych; lawaseptyka, smarowanie, wcieranie, okłady wykonywanie kompresjoterapii wykonywanie zabiegów z zastosowaniem ciepła i zimna ustalanie diety w żywieniu chorych z przewlekłą niewydolnością żylną, suplementacja doraźna modyfikacja dawki leków przeciwbólowych

Tabela 5. Świadczenia rehabilitacyjne realizowane wobec pacjenta z owrzodzeniem goleni Świadczenia pielęgniarki rodzinnej świadczenia rehabilitacyjne

Średnia ocena pacjenta

Czynności oceniane przez pacjentów rehabilitacja przyłóżkowa w celu zapobiegania powikłaniom wynikającym z długotrwałego unieruchomienia (choroby) prowadzenie usprawniania ruchowego: siadanie, wstawanie ćwiczenia usprawniające mięśnie stopy, podudzia, nauka samoobsługi prowadzenie gimnastyki oddechowej ułożenie i przemieszczanie chorego w łóżku, pozycja Trendelenburga aktywizacja podopiecznych (kinezyterapia), nauka prawidłowego chodu

2,75 2 0 1 2 3

2,75

4,87 4,63 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9

mężczyźni

kobiety

Ryc. 2. Świadczenia rehabilitacyjne w ocenie pacjentów z podziałem na płeć

Ryc. 3. Świadczenia pielęgnacyjno-higieniczne w ocenie pacjentów

rany obejmująca jej opracowanie i przygotowanie łożyska rany do założenia nowego opatrunku podczas każdej wizyty pielęgniarki rodzinnej. Wszyscy respondenci bardzo wysoko ocenili profesjonalizm i kompetencje pielęgniarek w zakładaniu opatrunków. Wszyscy bada-

ni ocenili wykonywanie tej czynności na ocenę bardzo dobrą (tab. 4.). W opinii chorych działania te wykonywane są w sposób delikatny, eliminujący przykre doznania, przynoszący znaczącą ulgę w cierpieniu, przez to są najwyżej oceniane. Tylko jedna pacjentka objęta

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

pielęgniarską opieką domową stosowała kompresjoterapię (pończochy lecznicze dwuwarstwowe) na zlecenie chirurga naczyniowego, po wykonaniu badania dopplerowskiego. Osiemnastu pacjentów nie stosowało działań regulujących hemodynamikę krążenia. Zalecenia dietetyczne i suplementacja preparatami bogatobiałkowymi, np. Cubitan, Protifar, rekomendowana przez pielęgniarkę wpłynęła na poprawę samopoczucia i samooceny stanu zdrowia ponad połowy badanych (±58%). Świadczenia rehabilitacyjne Analizując uzyskane wyniki, stwierdzono, że pielęgniarki rodzinne w niewielkim stopniu realizują te świadczenia. Tylko 5 (26,3% ankietowanych) wykazało wysoki poziom realizacji świadczeń rehabilitacyjnych. Badani ocenili te działania w przedziale od 1 do 4 punktów (średnia 2 pkt), co ukazuje rycina 2. Świadczenia rehabilitacyjne realizowane przez pielęgniarkę rodzinną dotyczyły głównie aktywizowania chorego do podejmowania ćwiczeń kinezyterapeutycznych (±73,7%, 14 pacjentów), techniki prawidłowego ułożenia chorej kończyny w trakcie odpoczynku, tzn. ułożenie wyżej, oraz stosowania udogodnień eliminujących ucisk. W przypadku pacjentów leżących działania te ograniczały się do mobilizowania opiekunów do wykonywania ćwiczeń biernych. Niskie oceny udzielone przez większość pacjentów lub opiekunów wynikają z faktu, iż pielęgniarka jedynie edukowała na temat eliminacji zastoju żylnego poprzez aktywność fizyczną lub ćwiczenia bierne (tab. 5.). Realizacja tych świadczeń jest pobieżna, informująco-przekazowa. Świadczenia pielęgnacyjno-higieniczne Realizacja opieki pielęgnacyjnej wśród pacjentów z deficytem samoopieki prowadzona jest przez pielęgniarki rodzinne zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i współczesnymi standardami opieki. Wszyscy badani wykazali wysoki poziom wykonywanych zabiegów pielęgnacyjno-higienicznych. Tylko w 6 przypadkach (31,5%) pielęgniarka samodzielnie wykonywała czynności higieniczne. Natomiast w pozostałych 68,5% przypadków czynności te były wykonywane przez rodzinę lub opiekuna pacjenta. Wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych, przygotowywanie opiekunów i aktywizowanie do samoopieki zostało ocenione przez pacjentów opieki domowej na średnią ocenę 4,75 pkt (ryc. 3.). Świadczenia socjalno-bytowe W grupie badanej 12 pacjentów (63%) objętych było opieką przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. Pielęgniarka rodzinna zobowiązana jest do koordynacji i organizacji działań opiekuńczych na rzecz podopiecznego w zakresie spraw socjalnych poprzez instytucje, stowarzyszenia, organizacje pozarządowe oraz placówki ochrony zdrowia celem zapewnienia pacjentowi jak

najlepszej jakości życia. Działania te w opinii wszystkich respondentów objętych tą formą pomocy uzyskały najwyższą ocenę 5 punktów.

Omówienie Przewlekła niewydolność żylna prowadzi do owrzodzenia żylnego goleni, które jest jej najcięższym powikłaniem w przypadku aż 70–85% ran przewlekłych [12]. Aktywne owrzodzenia stanowią duży problem społeczny, ekonomiczny, pielęgnacyjny i leczniczy szczególnie w grupie osób starszych i samotnych mających problem z mobilnością (6% populacji powyżej 65. roku życia) [13]. Owrzodzenia należą do grupy ran przewlekłych i bardzo długo gojących się, prowadzą do ograniczenia ruchomości w stawie skokowym, zniekształceń stopy i silnych dolegliwości bólowych. W znaczący sposób przyczyniają się do obniżenia jakości życia pacjenta, są powodem dyskomfortu psychicznego, rozwoju depresji i stygmatyzacji społecznej. W prezentowanej pracy podjęto próbę oceny poziomu wykonywanych świadczeń przez pielęgniarkę rodzinną wobec pacjenta z aktywnym owrzodzeniem podudzi. Przemiany zachodzące we współczesnej opiece pielęgniarskiej podyktowane są nie tylko przeobrażeniami środowiska zawodowego, lecz także zmianami zachodzącymi w całym systemie ochrony zdrowia. Przede wszystkim dotyczą zmieniających się jakościowo potrzeb zdrowotnych społeczeństwa i ekonomizacji służby zdrowia [14]. Demograficzne starzenie się społeczeństwa oraz wielochorobowość powoduje wzrost zapotrzebowania na świadczenia realizowane przez pielęgniarkę rodzinną w środowisku domowym pacjenta. Pielęgniarka rodzinna to pielęgniarka pracująca w podstawowej opiece zdrowotnej, wypełniająca funkcje pielęgniarskie wobec pacjenta i jego rodziny w środowisku zamieszkania. Pielęgniarki rodzinne spośród całego zespołu interdyscyplinarnego opiekującego się pacjentem mają najczęstszy kontakt z chorym, dlatego też ocena działań opieki zdrowotnej w znacznym stopniu postrzegana jest przez pryzmat opieki pielęgniarskiej. W literaturze można znaleźć wiele publikacji na temat jakości opieki pielęgniarskiej. Jakość opieki pielęgniarskiej ma wpływ na ocenę jakości świadczeń udzielanych w całym systemie ochrony zdrowia, pielęgniarstwo bowiem stanowi integralną część tego systemu. Jakość opieki pielęgniarskiej jest zagadnieniem złożonym, wielowymiarowym, stąd różnie definiowanym i badanym [15]. Ware i wsp. [16] przedstawili trójwymiarowy system klasyfikowania wyznaczników satysfakcji pacjenta z opieki pielęgniarskiej. Zgodnie z nim są to: sztuka pielęgnowania, jakość opieki instrumentalnej i jakość środowiska. Opieka pielęgniarska obejmuje nie tylko instrumentalne wykonywanie zabiegów, lecz także obszar działalności decyzyjnej, kontakty interpersonalne, indywidualne oddziaływanie psy-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

choterapeutyczne na człowieka zarówno chorego, jak i jego opiekunów oraz środowisko, w którym przebywa. Zdaniem Lenartowicz, współczesne pielęgniarstwo jest „ostoją i fundamentem każdego systemu ochrony zdrowia”, jest także „niezastąpioną siłą wobec wzrastającego zapotrzebowania na opiekę zdrowotną” [17, 18]. W przeprowadzonej analizie wykazano występowanie pewnych ograniczeń, utrudniających pełną realizację specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w środowisku domowym. U wielu chorych z owrzodzeniem nie została określona etiologia zaburzeń. Przeprowadzone przez pielęgniarkę badanie fizykalne i ocena objawów przewlekłej niewydolności żylnej i niedokrwienia są niewystarczające do podjęcia niektórych działań przyczynowych. Chorzy nie mieli aktualnych wyników badania duplex scan, nie mieli też ocenionych wartości wskaźnika kostka–ramię. Uniemożliwia to zastosowanie np. kompresjoterapii, która zgodnie z zaleceniami (przypisy z zaleceń PTLR i PTPA) jest podstawową metodą zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych. W tym aspekcie z pewnością należy poszukać rozwiązań, które zapewniłyby kompleksowość opieki. Niemniej jednak zadowolenie chorych z realizacji poszczególnych aspektów opieki pielęgniarskiej było duże. W badaniach przeprowadzonych przez Olubińskiego pacjenci (68%) są zainteresowani komunikacją werbalną z pielęgniarką, nie tylko dotyczącą problemów zdrowotnych, lecz także tych związanych z codziennym funkcjonowaniem w społeczności. Czytelność przekazu informacyjno-edukacyjnego ukazało badanie Kachaniuk, mówiące o tym, iż bardziej zrozumiały jest język wypowiedzi pielęgniarek niż informacje udzielane przez lekarzy [19]. Za realizację świadczeń diagnostycznych i terapeutyczno-leczniczych pielęgniarki otrzymały oceny bardzo dobre (5,0). Najgorzej badani ocenili działania rehabilitacyjne, średnia ocena to tylko 2,75 punktu. Pacjenci z czynnym owrzodzeniem podudzi wymagają nie tylko usług medycznych, lecz często także pomocy w zaspokajaniu potrzeb pielęgnacyjno-opiekuńczych, wsparcia finansowego i emocjonalnego, a więc celowa jest działalność pielęgniarki rodzinnej w zakresie realizacji działań socjalno-bytowych. Inne czynniki wpływające na zadowolenie z opieki pielęgniarskiej, które skutkują wyższą oceną działań pielęgniarki rodzinnej, to: komunikacja z pacjentem lub opiekunem w sposób dostosowany do poziomu, edukowanie i doradzanie w prostych formach: pokaz, broszury, ulotki, empatia wobec biorców usług. Całościowe zestawienie świadczeń gwarantowanych udzielanych przez pielęgniarkę rodzinną i ich średnią ocenę punktową udzieloną przez pacjenta lub opiekuna przedstawia rycina 4. Podsumowując, można stwierdzić, iż istnieje wiele czynników wpływających na uzyskanie wysokiej oceny działań pielęgniarskich w opinii pacjenta, zwłaszcza roli autonomicznej, współdziałającej z rolą lekarza i ukierunkowanej w procesie pielęgnacji na pacjenta, a nie na

chorobę i zadania [20]. Warto podkreślić, że we współczesnych czasach pacjent jest bardzo świadomym i wyedukowanym biorcą usług i nie akceptuje niskiego poziomu oraz braku kompetencji świadczonych usług pielęgniarskich. Pacjenci z przewlekłymi owrzodzeniami goleni oczekują od pielęgniarki rodzinnej holistycznej opieki, rzetelnie wykonywanych świadczeń medycznych zgodnych z wytycznymi towarzystw naukowych, profesjonalnych działań leczniczo-terapeutycznych, szybkiego efektu wyleczenia owrzodzenia, ale również wsparcia informacyjno-emocjonalnego w podejmowanych działaniach przez pacjenta lub jego opiekunów oraz zapewnienia właściwych warunków otoczenia.

Podsumowanie Przeprowadzona analiza wykazała występowanie pewnych ograniczeń uniemożliwiających zapewnienie choremu z owrzodzeniem goleni kompleksowej i zgodnej z aktualnymi wytycznymi opieki w środowisku domowym. Brak dostępu do diagnostyki specjalistycznej utrudnia, a nawet uniemożliwia podejmowanie wielu działań, w tym np. w zakresie zachowawczego leczenia owrzodzeń i uzasadnionej kompresjoterapii. Niemniej jednak chorzy wysoko ocenili realizację świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarki, co wskazuje na ich zadowolenie z opieki domowej. Konieczne jest podejmowanie działań w celu zapewnienia lepszej jakości i opieki zgodnej z wytycznymi leczenia owrzodzeń i ran przewlekłych.

5 4,75 2,37 5 5 4,35

0 1 2 3 4 5 6 świadczenia socjalno-bytowe świadczenia pielęgnacyjno-higieniczne świadczenia rehabilitacyjne świadczenia terapeutyczno-lecznicze świadczenia diagnostyczne świadczenia profilaktyczne

Ryc. 4. Zestawienie ocen udzielonych przez pacjentów lub opiekunów realizacji świadczeń gwarantowanych pielęgniarki rodzinnej u pacjenta z aktywnym owrzodzeniem podudzi

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Błędowski P, Maciejasz M. Rozwój opieki długoterminowej w Polsce – stan i rekomendacje. Now Lek 2013; 82: 61-69. 2. Arnold TE, Stanley JC, Fellows EP i wsp. Prospective multicenter study of managing lower extremity venous ulcer. Ann Vasc Surg 1994; 8: 356-362. 3. Faleńczyk K, Marzec A. Opieka długoterminowa w warunkach domowych. W: Pielęgniarstwo w opiece długoterminowej. Kędziora-Kornatowska K, Muszalik M, Skolmowska E (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010; 319-329. 4. Pakula D, Górski A. Wybrane aspekty przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych. Lek Współ Ter w Polsce 2001; 5: 44-48. 5. Szewczyk MT, Jawień A, Kędziora-Kornatowska K i wsp. Chory w podeszłym wieku z przewlekłym owrzodzeniem żylnym II. Zagrożenie depresją. Przegl Flebol 2006; 14: 19-25. 6. Hamer C, Cullum NA, Roe BH. Patients’ perceptions of chronic leg ulcers. J Wound Care 1994; 2: 99-101. 7. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 8: 59-80. 8. Thiery L. Przewlekła niewydolność żylna (CVI) – problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. Medicographia 1995; 1: 5-9. 9. Szewczyk M. Rola pielęgniarki w specjalistycznej opiece nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęg Chir Angiol 2008; 1: 35-38. 10. Szewczyk MT, Jawień A, Andruszkiewicz A i wsp. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęg Chir Angiol 2007; 3: 95-138. 11. https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/informacje-o-swiadczeniach/ podstawowa-opieka-zdrowotna. 12. Szewczyk MT, Jawień A. Kompresjoterapia w leczeniu owrzodzeń żylnych. W: Kompresjoterapia. Jawień A, Szewczyk M (red.). Termedia, Poznań 2009; 82-95. 13. Szczepańska B. Owrzodzenie podudzi. Mag Piel i Poł 2012; 7-8: 22-24. 14. Gaweł G, Filus I. Satysfakcja pacjentów oddziałów internistycznych z jakości opieki pielęgniarskiej. Piel Pol 2002; 13: 120-125. 15. Cieślak D, Wesołowska E, Pastuszko M. Jakość opieki świadczonej na oddziale neurochirurgii z perspektywy personelu lekarskiego i pielęgniarskiego. Probl Pielęg 2010; 2: 97-100. 16. Ware JE, Davies-Avery A, Stewart A. The measurement and meaning of patient satisfaction: a review of the recent literature. Health Med Care Serv Rev 1978; 1: 1-15. 17. Lenartowicz H. Nowy model kształcenia pielęgniarek. Zdr i Zarządz 2001; 5: 15-20. 18. Lenartowicz H. Profesja, w której dopełniają się humanistyczne transakcje. Mag Piel i Poł 2001; 10: 5. 19. Kachaniuk H, Gozdek N, Kachaniuk J. Poglądy pacjentów na zakres i sposób przekazywania informacji zdrowotnej osobom chorym i rodzinie. Zdr Publ 2003; 113: 264-267. 20. Wrońska I. Rola społeczno-zawodowa pielęgniarki. Studium z zakresu współczesnego pielęgniarstwa. Centrum Edukacji Medycznej, Warszawa 1997; 107-114.

Uroczyste otwarcie Zespołu Poradni Leczenia Ran Przewlekłych w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy Collegium Medicum UMK Paulina Mościcka1,2, Justyna Cwajda-Białasik1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 2 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 1: 41–43 Praca wpłynęła: 16.03.2016; przyjęto do druku: 20.03.2016 Adres do korespondencji: dr Paulina Mościcka, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 w Bydgoszczy, e-mail: moscicka76@wp.pl

Fot. Mariusz Kowalikowski, Collegium Medicum UMK

23 lutego 2016 r. w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im dr. A. Jurasza Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu odbyło się uroczyste otwarcie nowego kompleksu Poradni Leczenia Ran Przewlekłych. W uroczystym otwarciu poradni wzięło udział wielu wybitnych gości, m.in. wiceminister zdrowia dr n. med. Jarosław Pinkas, poseł na Sejm Tomasz Latos, Jego Magnificencja Rektor Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu prof. dr hab. n. med. Andrzej Tretyn, prorektor Collegium Medicum w Bydgoszczy prof. dr hab. n. med. Jan Styczyński, Jego Eminencja Ksiądz Biskup Jan Tyrawa, zastępca prezydenta Bydgoszczy Iwona Waszkiewiecz, wojewoda kujawsko-pomorski Mikołaj Bogdanowicz, dyrektorzy bydgoskich szpitali, dziekani Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy – prof. Kornelia Kędziora-Kornatowska i prof. Jacek Klawe, oraz dziekani Wydziału Lekarskiego – prof. dr hab. med. Jacek Kubica, i Wydziału Farmaceutycznego – prof. dr hab. med. Eugenia Gospodarek,

konsultanci krajowi i wojewódzcy, kierownicy katedr, klinik i zakładów Collegium Medicum w Bydgoszczy oraz wielu znakomitych gości. Uroczystego otwarcia i przecięcia symbolicznej wstęgi dokonał minister Jarosław Pinkas wraz z rektorem Uniwersytetu Mikołaja Kopernika prof. Andrzejem Tretynem oraz prorektorem ds. Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika prof. Janem Styczyńskim. Następnie biskup Jan Tyrawa dokonał uroczystego poświęcenia nowych pomieszczeń. Idea utworzenia Poradni Leczenia Ran Przewlekłych powstała pod koniec lat 90. na bazie Kliniki Chirurgii Ogólnej, z inicjatywy prof. Marii T. Szewczyk i prof. Arkadiusza Jawienia. Poradnia do 2012 r. funkcjonowała w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im. dr. J. Biziela i przyjmowani byli do niej przede wszystkim chorzy z owrzodzeniem powstałym w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej. Autorski program prof. Marii T. Szewczyk obejmował m.in. kompleksową diagnostykę, mało znaną wówczas kompresjoterapię dwu- i czterowarstwową oraz będącą jeszcze w powijakach strategię opracowania rany, pielęgnację kończyny i działania stymulujące odbudowę skóry. Mimo ograniczonych zasobów lokalowych i trudności związanych z finansowaniem świadczeń zdrowotnych u chorych z raną przewlekłą opieka w poradni zawsze miała charakter wysokospecjalistyczny i jakością nie odbiegała od standardów europejskich i światowych. Stąd wyszły liczne opracowania naukowe, pierwsze podręczniki i książki na temat leczenia ran przewlekłych, dedykowane lekarzom, pielęgniarkom, ale również fizjoterapeutom i osobom współpracującym w interdyscyplinarnym zespole. Przez ponad 12 lat pod opieką poradni było po-

nad 1200 chorych. U większości pacjentów udało się wyleczyć trwające od wielu lat rany. We wrześniu 2012 r. decyzją władz Collegium Medicum poradnia została przeniesiona do Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy. Obecnie nowa poradnia po remoncie i zaadaptowaniu nowych gabinetów zabiegowych dysponuje znacznie większym zapleczem lokalowym, a także naukowo-badawczym. Obejmuje kilka wyposażonych w specjalistyczny sprzęt pomieszczeń, w tym trzy nowoczesne gabinety zabiegowe, gabinet konsultacyjno-diagnostyczny, gabinet edukacyjny i rejestrację. Dzięki nowej, wyremontowanej siedzibie poprawiły się warunki pracy, poszerzyły się możliwości diagnostyczne, badawcze i ogólne warunki lecznicze chorych z raną przewlekłą. W Poradni realizowany będzie projekt badawczy Konsorcjum Naukowego COLLRAN finansowany przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju w ramach Programu Badań Stosowanych. Katedra Chirurgii Naczyniowej i Angiologii wraz z Zakładem Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia

Fot. Mariusz Kowalikowski, Collegium Medicum UMK

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Ran Przewlekłych CM w Bydgoszczy UMK w Toruniu rozpoczęły już kwalifikację chorych do programu „oceniającego skuteczność działania tropokolagenu w oparciu o nowe technologie medyczne u chorych z owrzodzeniami żylnymi goleni”. Chorzy zostaną objęci wysokospecjalistyczną i kompleksową opieką medyczną, której celem jest poprawa miejscowych i ogólnoustrojowych warunków gojenia rany. Dzięki nowym gabinetom zabiegowym, również chorzy z raną przewlekłą o innej etiologii uzyskają kompleksową i systematyczną opiekę realizowaną od 2014 r. w ramach programu Narodowego Funduszu Zdrowia świadczeń odrębnie kontraktowanych (SOK). Warto wiedzieć, że mimo postępu medycyny problem rany przewlekłej dotyczy wielu milionów osób na świecie, w krajach rozwijających się występuje u 1–2% populacji, w Polsce szacuje się, że z powodu rany przewlekłej cierpi ponad 530 tys. osób. Rany przewlekłe najczęściej są wynikiem choroby podstawowej, np. przewlekłej niewydolności żylnej, miażdżycy tętnic kończyn dolnych czy cukrzycy, w związku z tym częstość ich występowania wzrasta wraz z wiekiem. Przyczyną powstania rany przewlekłej może być np. zakrzepica żylna, cukrzyca, uraz i w takiej sytuacji problem ten może dotyczyć młodych osób. Obecność rany przewlekłej stanowi poważne wyzwanie dla osób sprawujących opiekę i wymaga przeprowadzenia diagnostyki, leczenia przyczynowego, odpowiedniego postępowania ogólnego i miejscowego, ciągłej edukacji i profilaktyki, a także uwzględnienia psychospołecznych aspektów choroby.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Rana przewlekła ma wpływ na postawę, motywację i zachowania chorego, może być również źródłem negatywnych emocji, takich jak lęk czy gniew, a nawet przyczynić się do rozwoju depresji. Długotrwale występująca rana przewlekła i związane z jej obecnością przykre dolegliwości, takie jak nieprzyjemny zapach z zanieczyszczonej, ropiejącej rany, może być powodem wycofania się chorego z życia rodzinnego i społecznego. Wysoki koszt związany z opieką nad chorym z raną przewlekłą, niewystarczająca liczba specjalistycznych placówek świadczących kompleksową opiekę opartą na najnowszej wiedzy i praktyce, a także brak odpowiednich rozwiązań systemowych wpływają na długotrwałą „wędrówkę” pacjenta od jednego specjalisty do kolejnego i wydłużanie czasu trwania owrzodzenia. Większość ran przewlekłych można wyleczyć, dlatego konieczne jest nie tylko stosowanie najnowszych standardów postępowania, lecz także tworzenie sieci specjalistycznych ośrodków leczenia ran przewlekłych. Naprzeciw tym problemom wychodzi Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, która od wielu lat jest unikalnym w skali kraju ośrodkiem klinicznym i naukowo-badawczym. Interdyscyplinarną opiekę nad chorym z raną zapewniają wysokiej klasy specjaliści, posiadający wysokie kwalifikacje, ogromną wiedzę i bogate doświadczenie.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

V Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego Jubileusz 10-lecia Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego Bydgoszcz, 19–20 maja 2016 r.

Szanowni Państwo! W imieniu Komitetu Organizacyjnego mamy przyjemność zaprosić Państwa do udziału w kolejnej, już V Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego, która odbędzie się w maju 2016 r. Jest to konferencja jubileuszowa, połączona z 10-leciem powstania Towarzystwa, co stanowi dodatkowy pretekst do świętowania i spotkania podsumowującego pierwszą dekadę naszej działalności. Jak co roku nasze zaproszenie kierujemy do osób związanych z chirurgią ogólną i naczyniową, m.in. pielęgniarek zabiegowych i środowiskowych, rehabilitantów, lekarzy i dietetyków, pracowników naukowo-dydaktycznych, dotychczasowych, ale również nowych sympatyków naszego Towarzystwa oraz wszystkich zainteresowanych tematyką Konferencji. Pragniemy spotkać się z Państwem i wspólnie przyjrzeć się zmianom, jakie zaszły w pielęgniarstwie specjalistycznym, podsumować dotychczasowe osiągnięcia, sukcesy, a także poszukać rozwiązań problemów, z jakimi spotykamy się w codziennej praktyce. Przewidujemy wystąpienia gości i ekspertów w dziedzinie pielęgniarstwa i chirurgii. Mamy nadzieję, że proponowana tematyka konferencji zainteresuje Państwa, zachęci do uczestnictwa i nadsyłania prac. Streszczenia prac zakwalifikowanych do wystąpienia zostaną opublikowane w zjazdowym numerze Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Angiologicznego. Serdecznie zapraszamy do udziału i zachęcamy do śledzenia bieżących informacji nt. konferencji, które będą się pojawiać na stronie internetowej Towarzystwa: www.ptpa.pl oraz Wydawnictwa Termedia (w zakładce „konferencje”): www.termedia.pl.

Z poważaniem prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk przewodnicząca Komitetu Naukowego

Miejsce konferencji: City Hotel, ul. 3 Maja 6, 85-950 Bydgoszcz Przewodnicząca Komitetu Naukowego: prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk Organizatorzy: − Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych CM UMK w Bydgoszczy − Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii CM UMK w Bydgoszczy − Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Bydgoszczy − Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Tematyka konferencji: − Czynniki ryzyka chorób naczyniowych − Choroby układu naczyniowego − Rany przewlekłe o etiologii naczyniowej − Problemy interdyscyplinarne w chirurgii ogólnej i naczyniowej − Rehabilitacja chorych

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

− Zakażenia w chirurgii − Jakość życia chorych operowanych − Choroby zapalne jelit, nowotwory i stomia − Żywienie chorych w chirurgii − Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w okresie przedoperacyjnym i pooperacyjnym na oddziałach zabiegowych − Opieka pielęgniarska i interdyscyplinarna Uczestnictwo i opłaty: Koszt uczestnictwa, obejmujący udział w sesjach, kolacji inauguracyjnej, materiały zjazdowe oraz certyfikat, wynosi (opłata konferencyjna nie obejmuje kosztów noclegu): − Członkowie PTPA (opłacający składki członkowskie) – 270 zł − Pozostali uczestnicy – 320 zł Opłatę konferencyjną należy uiścić zgodnie ze wskazówkami Biura Organizacyjnego drogą elektroniczną najpóźniej do dnia 16 maja 2016 r. (po tym terminie, po wcześniejszym uzgodnieniu, istnieje możliwość uiszczenia opłaty wyłącznie w biurze konferencji): Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznań Bank Zachodni WBK S.A. IV Oddział Poznań 30 1090 1359 0000 0001 0559 9169 (z dopiskiem PTPA + imię i nazwisko uczestnika) Zgłoszenia uczestnictwa należy dokonać poprzez rejestrację w panelu internetowym na stronie konferencji: www.termedia.pl (zakładka „konferencje”): • czynne (w tym streszczenia prac) • bierne

do dnia 15 kwietnia 2016 r. do dnia 30 kwietnia 2016 r.

Zgłaszanie prac: Zachęcamy do zgłaszania prac o tematyce ogólnochirurgicznej, angiologicznej, związanych z opieką pielęgniarską nad chorym chirurgicznym i naczyniowym, zakażeniami w chirurgii, raną przewlekłą o etiologii naczyniowej i nie tylko, rehabilitacją i usprawnianiem chorych, żywieniem w chirurgii i angiologii oraz innymi ważnymi problemami oddziałów zabiegowych. Warunki pisania streszczeń znajdują się na stronie internetowej www.termedia.pl. Prace pełnotekstowe spełniające zasady publikacji po wcześniejszej recenzji zostaną opublikowane w czasopiśmie Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne (MNiSW 6 pkt, IC 6,37 (62,41)). Informacje dla autorów prac pełnotekstowych oraz zasady ich zgłaszania znajdują się na stronie internetowej wydawnictwa Termedia (www.termedia.pl) w zakładce „Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne”. Biuro organizacyjne: Termedia sp. z o.o. ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2016

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

Prenumerata

czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne na 2016 r. (4 wydania)

Cena prenumeraty rocznej 2016

50 z³ w tym VAT 5% Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Punktacja MNiSW: 6 Index Copernicus: 6,37 (62.41) Dziêki prenumeracie zyskuj¹ Pañstwo: • 5 punktów edukacyjnych • zni¿ki na konferencje organizowane przez Termediê • dostêp do najnowszej wiedzy z 40 czasopism, które ukazuj¹ siê nak³adem naszego wydawnictwa Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1–4/2016 (4 wydania) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645. Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne ma byæ wysy³ane pod inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

IV SYMPOZJUM NAUKOWE NOWOTWORY UKŁADU POKARMOWEGO TERMIN:

21 kwietnia 2016 r.

MIEJSCE:

sala wyk³adowa Szpitala MSW, ul. Wo³oska 137, Warszawa

KIEROWNICTWO NAUKOWE:

prof. dr hab. Marek Durlik prof. dr hab. Andrzej W. Szaw³owski

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY: Towarzystwo Chirurgów Polskich Polskie Towarzystwo Patologów

ORGANIZATOR WYKONAWCZY: Wydawnictwo Termedia

UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznañ

tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl

PACJENT 65+ W CODZIENNEJ PRAKTYCE LEKARSKIEJ

TERMIN: 13–14 maja 2016 r.

ORGANIZATOR: Wydawnictwo Termedia

MIEJSCE: Centrum Kongresowe PFB, ul. Ołowianka 1, 80-751 Gdańsk

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY: Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

KIEROWNIK NAUKOWY: prof. dr hab. Tomasz Grodzicki

UCZESTNICY KONGRESU OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia • ul. Kleeberga 2 • 61-615 Poznań • tel./faks +48 61 656 22 00 • szkolenia@termedia.pl

Rana

Produkt

Działanie

Wskazania

Mechanizm działania

Aplikacja

Produkt INADINE* Opatrunek nieprzywierający z jodyną powidonową

Opatrunki specjalistyczne

INADINE* opatrunek nieprzywierający z jodyną powidonową • oczyszcza zainfekowane rany ze średnim i dużym wysiękiem

SILVERCEL* opatrunek hydroalginianowy ze srebrem

• oczyszcza rany zainfekowane i rany zagrożone infekcją • pochłania nieprzyjemny zapach • zewnętrzna siatka z włókien nylonu zapobiega przywieraniu opatrunku do rany

ACTISORB* PLUS 25 opatrunek z węglem aktywowanym i srebrem

• rany ziarninujące • rany przewlekłe o różnej ilości wysięku (owrzodzenia podudzi, odleżyny) • rany pooperacyjne

• stymuluje rozwój tkanki ziarninującej i przyspiesza proces gojenia rany • utrzymuje wilgotne środowisko rany

FIBRACOL* PLUS opatrunek kolagenowy z alginianem

• od ran suchych do ran z dużym wysiękiem (np. odleżyny, stopa cukrzycowa) • oparzenia I i II stopnia, przeszczepy skóry • owrzodzenia żylne i tętnicze • zabiegi rekonstrukcyjne

• zapobiega przywieraniu do powierzchni rany • chroni tkankę w trakcie regeneracji • zapobiega zbieraniu się wysięku • minimalizuje ból pacjenta podczas zmiany opatrunku

N-A ULTRA* opatrunek kontaktowy nieprzywierający silikonowy

An Acelity Company

• zapewnia długotrwały efekt bakteriobójczy i stwarza antyseptyczne środowisko rany

• rany przewlekłe: odleżyny, owrzodzenia podudzi, stopa cukrzycowa • rany gojące się przez ziarninowanie

11 x 11 cm

10 szt.

5 szt. ref.

10 szt. ref.

Opatrunek z węglem aktywowanym i srebrem (25 µg/cm2)

ACTISORB* PLUS 25

Produkt

MAP190

MAP105

19 x 10,5 cm

10,5 x 10,5 cm

10 szt. ref.

Kod Ilość w op. produktu Rozmiar handlowym

WYKAZ PRODUKTÓW

• rany przewlekłe (odleżyny, owrzodzenia podudzi, stopa cukrzycowa), pourazowe i pooperacyjne • miejsca biorcze po przeszczepach • lekko krwawiące rany powierzchowne

CAD011

5 x 5 cm

10 x 20 cm

FIBRACOL* PLUS Opatrunek kolagenowy z alginianem

2983

2982

10,2 x 22,2 cm

10,2 x 11,1 cm

6 szt. ref.

12 szt. ref.

N-A ULTRA*

Opatrunek kontaktowy, nieprzywierający, silikonowy

MNA095

9,5 x 19 cm

9,5 x 9,5 cm

25 szt. ref.

40 szt. ref.

Aspironix Polska Sp. z o.o., 31-324 Kraków, ul. Różyckiego 3 tel: +48 12 357 60 67, fax: +48 12 265 02 41 infopolska@aspironix.com, http: www.aspironix.com

MNA190

Kod Ilość w op. produktu Rozmiar handlowym

• rany zainfekowane i zagrożone infekcją • rany przewlekłe • otarcia skaleczenia • rany pooperacyjne

CAD020

Produkt

• gładka dzianina wiskozowa pokryta silikonem, o wielkości oczek 1x1 mm, zapobiega wrastaniu tkanki ziarninującej w opatrunek • umożliwia kontrolę wysięku z rany i proste, atraumatyczne usunięcie opatrunku

SILVERCEL* CAD050

Kod Ilość w op. produktu Rozmiar handlowym

• kolagen wspomaga proces ziarninowania i epitelizacji • włókna alginianu wapnia pochłaniają wysięk utrzymując wilgotne środowisko ran

25 szt. ref.

Opatrunek hydroalginianowy ze srebrem

Produkt

• aktywny węgiel pochłania nieprzyjemny zapach, bakterie i toksyny • srebro zwalcza mikroorganizmy wewnątrz opatrunku

5 x 5 cm

25 szt. ref.

Kod Ilość w op. produktu Rozmiar handlowym

• srebro niszczy bakterie tworząc dobre warunki oczyszczania i leczenia rany • wysoce chłonne włókna alginianu wapnia oraz karboksymetylo-celulozy (CMC) oczyszczają ranę i absorbują wysięk

PO1481

9,5 x 9,5 cm

Produkt

• opatrunek wykonany z gładkich włókien wiskozowych impregnowanych maścią zawierającą 10% jodynę powidonową (PVP-1) • szerokie spektrum działania bakteriobójczego (bakterie i zarodniki, grzyby, wirusy)

PO1512

Kod Ilość w op. produktu Rozmiar handlowym

• zmiana opatrunku po maksymalnie 5 dniach • przyciąć opatrunek do wielkości rany (nie strzępi się) • rany zainfekowane: nałożyć dodatkowo ACTISORB PLUS* lub SILVERCEL* • w sporadycznych przypadkach trudności ze zdjęciem opatrunku należy opatrunek rozciągnąć za przeciwległe rogi po przekątnych

REFUNDOWANY

• usunąć tkankę martwiczą i przemyć ranę (np. roztworem NaCl lub płynem Ringera) • w przypadku rany suchej lub z małym wysiękiem zwilżyć dno rany • przyciąć opatrunek do wielkości rany i nakładać dowolną stroną bezpośrednio na ranę • jeśli nie ulegnie całkowitemu wchłonięciu zmiana opatrunku w zależności od ilości wysięku (maksymalnie co 4 dni) • zastosować opatrunek wtórny (np. TIELLE*)

REFUNDOWANY

• rany zainfekowane: codzienna zmiana opatrunku, rany zagrożone infekcją: zmiana co 2-3 dni • zwilżyć ACTISORB* przed aplikacją (np. roztworem NaCl lub płynem Ringera) • nie przecinać • nakładać na ranę dowolną stroną • można stosować z terapią kompresyjną • ACTISORB* może być nakładany na opatrunek nieprzywierający ADAPTIC* • zastosować opatrunek wtórny (np. TIELLE*)

REFUNDOWANY

• zmiana opatrunku co 2-4 dni, w zależności od ilości wysięku • rany zainfekowane: może być konieczna codzienna zmiana • przed aplikacją zwilżyć ranę (np. roztworem NaCl lub płynem Ringera) • zastosować opatrunek wtórny (np. TIELLE*) • przed aplikacją nowego opatrunku przemyć dokładnie ranę

REFUNDOWANY

• zdjąć papier ochronny • nałożyć INADINE* bezpośrednio na całą powierzchnię rany • zastosować opatrunek wtórny (np. TIELLE*) • utrata intensywności koloru opatrunku sygnalizuje konieczność jego zmiany • delikatnie rozciągnąć przeciwległe rogi opatrunku, aby ułatwić jego zdjęcie

REFUNDOWANY