__MAIN_TEXT__

Page 1

Tomasz Latos: Uszanujemy dorobek podmiotów prywatnych. Nie kwestionujemy ich roli, choæ jednoczeœnie jesteœmy krytycznie nastawieni do komercjalizacji s. 16

mened¿er zdrowia nr

6-7/ 2015

sierpieñ-wrzesieñ

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

19 z³ (w tym VAT 5%)

I K R A R I E N FED G J E Ę L SK I L E O I P ”IP A I Ą W J RO A D I Z A B A ŻER D R E N A Z ME „ T Ę R O D R AP W A R P A N ILE ITAL P Z IS AC J

I

ISSN 1730-2935

Beata Małecka-Libera: Chcemy wydłużyć życie Polaków do średniej europejskiej

s. 8

Rzut na taśmę: Jakie ustawy uda się przepchnąć przez Sejm przed końcem kadencji

s. 12

Ranking aktywności posłów: Piotr Chmielowski na czele, Ewa Czeszejko-Sochacka na końcu

s. 19

Wiedźmin z dyplomem: Lekarze artystami, dziennikarzami i twórcami gier komputerowych

s. 38


Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się w portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna! Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!


numer 6-7(141-142) rok XV

Sprawa polityczna – Nie ma powodu, aby szpitale były tylko własnością publiczną. Wręcz przeciwnie, powinny one być własnością prywatną. Wybrzmiewające często hasło, że prywatni wybierają rodzynki z koszyka świadczeń zdrowotnych, jest manipulacją. Podmioty publiczne działają tak samo – mówi Adam Rozwadowski, prezes Centrum Medycznego ENEL-MED.

s. 22

Wróżka 2015 Po raz kolejny przedstawiamy państwu prognozy rozwoju sytuacji w ochronie zdrowia oparte na opiniach ekspertów. Wróżka 2015 została skonstruowana na podstawie podobnych pytań, jakie zadaliśmy ekspertom w 2005 r. oraz później – w 2011 r. Istotne założenie Wróżki polega na tym, że nie pytamy, jakie zmiany należałoby wprowadzić, ale jakie mają szansę na realizację.

s. 26 prawo  6 Na topie   8 Inwestycja w zdrowie

Rozmowa z Beatą Małecką-Liberą Marta Koblańska

prawo

36 Równi i równiejsi

Edyta Bartela

kultura 38 Wiedźmin z dyplomem uniwersytetu medycznego

Patrycja Śledziewska

12 Rzut na taśmę

dokumentacja

42 Raporty czy świstki papieru

Iwona Magdalena Aleksandrowicz

16 Krok po kroku

Rozmowa z Tomaszem Latosem Bartłomiej Leśniewski

ranking 19 Mrówki i leniwce – ranking aktywności posłów Komisji Zdrowia

Rozmowa z Adamem Rozwadowskim Kamilla Gębska

cover 26 Wróżka 2015

Rafał Janiszewski

artykuł sponsorowany

49 iM-info

Witold Rezner, Olga Komendacka, Justyna Kosecka, Katarzyna Surowiec, Barbara Walasek-Jarosz, Ewa Bartosik, Wojciech Gutkowski, Anna Rezner

Bartłomiej Leśniewski

22 Sprawa polityczna

Adam Kozierkiewicz

checklista

budżet 54 Obiecanki cacanki

Maciej Biardzki

zarządzanie 59 Rewolwerowcy na czele szpitali

Krzysztof Czerkas

diagnostyka onkologiczna

32

Karta życia

63 Standardy diagnostyki w onkologii i skutki prawne ich nieprzestrzegania

Greta Kanownik

Wydawca: Wydawnictwo Termedia prezes zarządu, redaktor naczelny wydawnictwa Janusz Michalak e-mail: j.michalak@termedia.pl dyrektor wydawnictwa Andrzej Kordas e-mail: a.kordas@termedia.pl

Ewa Rutkowska, Natalia Łojko Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.  Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

biuro w Warszawie tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Nakład do 10 000 egz. prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00


Raporty czy świstki papieru Dobrze prowadzona dokumentacja medyczna może uchronić życie i zdrowie pacjenta. I ma jeszcze jeden atut: może ustrzec szpital i lekarza przed nieuzasadnionym roszczeniem sądowym i karami nakładanymi przez NFZ. Dlaczego więc prowadzimy ją w Polsce tak niedbale? Prezentujemy wnioski z badań przeprowadzonych przez Kancelarię Doradczą Rafał Piotr Janiszewski.

s. 42

Obiecanki cacanki W ostatnich latach NFZ opracował nowatorską metodę, w jaki sposób skanalizować wzrost spływu składki zdrowotnej, by duża część podmiotów leczniczych otrzymywała z tego wzrostu figę z makiem. Metoda ta jest związana ze sposobem konstruowania planu finansowego, a następnie wprowadzaniem w nim zmian.

s. 54 onkologia 68 Rak jajnika – podstępna choroba i wyzwanie

Adam Kozierkiewicz, Roman Topór-Mądry, Jacek Fijuth, Antoni Basta, Joanna Didkowska, Jolanta Kupriańczyk, Aleksandra Łacko, Radosław Mądry, Dorota Nowakowska, Janusz Siedlecki, Piotr Wysocki, zespół serwisu www.dane-i-analizy.pl

Hospital Management Bartłomiej Leśniewski

Rozmowa z Jackiem Fijuthem Ewa Klejnowska

Katarzyna Bakalarska

felietony

84 Sprawa MZ11

124 Zniewalający urok władzy

Maciej Krzanowski

komputeryzacja

Krzysztof Bukiel

125 Kto się boi czarnego luda z NFZ

88 Na zdrowie. e-Zdrowie

Wiktor Górecki

Jakub Szulc

126 (Niedo)rzecznik

sąd 92 Koniec z wybieraniem ulęgałek

Dominika Cichońska, Anna Banaszewska, Jarosław J. Fedorowski

122 Pakiet onkologiczny w praktyce – wzajemne edukowanie się i bieżąca współpraca

organizacja

123 Servier produkuje leki w Polsce już prawie 20 lat

78 Zamówienia publiczne

96 Aby pielęgniarka była pielęgniarką

76 Wyzwania 2015

raport

Konstanty Radziwiłł

Piotr Miadziołko redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący Bartłomiej Leśniewski

redaktor ds. promocji i marketingu Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

redaktor wydania Aleksandra Lang

_projekt okładki i opracowanie graficzne: olga reszelska

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Jarosław Fedorowski Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

fotografia na okładce: Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta i 123RF

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia parlamentu, _samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz


LARS MYHRER Lars choruje na cukrzycę typu 1, Norwegia. ANA BELEN ANDUJAR Specjalista ds. Badań Klinicznych w Novo Nordisk, Hiszpania.

Jedna na dwanaście osób dorosłych na świecie cierpi z powodu cukrzycy – to 382 miliony ludzi1. Tylko połowa spośród tych osób wie o swojej chorobie, która naraża je na ryzyko nieodwracalnych szkód z powodu powikłań, takich jak choroby nerek, oczu i serca. Jako światowy lider w leczeniu cukrzycy, firma Novo Nordisk czuje się zobowiązana walczyć z pandemią tej choroby. Dysponując bogatym portfolio produktów, rozbudowaną linią nowo opracowywanych terapii oraz determinacją w wykraczaniu poza medycynę i wspierania lepszej profilaktyki i leczenia cukrzycy, razem z naszymi partnerami – organizacjami pacjentów, lekarzami i pielęgniarkami oraz osobami zaangażowanymi w poprawę opieki diabetologicznej w Polsce – stale podejmujemy wysiłki na rzecz lepszego życia ludzi chorych na cukrzycę.

KRISTOFFER AAGAARD ERIKSEN Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Novo Nordisk Powstała w 1923 roku, firma Novo Nordisk zatrudnia obecnie ponad 38 000 ludzi w 75 krajach. Do końca 2013 roku 23 miliony osób z cukrzycą, hemofilią lub zaburzeniami wzrostu używały produktów Novo Nordisk. Firma ma 130 000 akcjonariuszy i roczne obroty na poziomie 78 miliardów duńskich koron. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/about_us

Badania i rozwój W 2013 roku firma Novo Nordisk zainwestowała 14% przychodów w badania i rozwój, co plasuje ją w czołówce firm farmaceutycznych na świecie. W tym okresie, w badaniach klinicznych prowadzonych przez Novo Nordisk wzięło udział ponad 23 000 osób. Oprócz nowych terapii w leczeniu hemofilii i zaburzeń wzrostu, obecnie prowadzone badania dotyczą nowych insulin, wykorzystania analogów GLP-1 w leczeniu cukrzycy oraz nowych terapii stosowanych w leczeniu stanów zapalnych w chorobach autoimmunologicznych.

PARVANEH SADEGHI Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/science

Bus profilaktyczny w ramach kampanii Razem zmieniajmy cukrzycę odwiedził 5 kontynentów.

Wyroby medyczne W latach 80. XX wieku odkryto, że wielokrotne wstrzyknięcia insuliny dziennie mogą pomóc ludziom w lepszym kontrolowaniu poziomu cukru we krwi. NovoPen® – wprowadzony w 1985 roku i przypominający wieczne pióro – był pierwszym na świecie urządzeniem, które umożliwiło chorym na cukrzycę wstrzykiwanie prawidłowej dawki insuliny kilka razy dziennie w szybki i prosty sposób. Za swoją innowacyjną konstrukcję wstrzykiwacze insuliny Novo Nordisk uzyskały nagrody w dziedzinie wzornictwa przemysłowego: Industrial Design Award – 1986, US Good Design™ Award – 2010, oraz prestiżową Red Dot „Best of the Best” – 2012. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/diabetes_care

JIM SHEEDER Jim choruje na cukrzycę typu 2, USA.

Produkty lecznicze Novo Nordisk wytwarza produkty stosowane w leczeniu cukrzycy, hemofilii, zaburzeń wzrostu oraz w hormonalnej terapii zastępczej. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com

NN/01/02-14/12-14

NA POSTAWIE: 1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Update 2013 6th Edition, Brussels, Belgium.

Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. ul. 17 Stycznia 45 B, 02-146 Warszawa tel.: +48 22 444 49 00, faks: +48 22 444 49 01 informacja@novonordisk.com www.novonordisk.pl


NA TOPIE

Fot. Archiwum

JAROSŁAW J. FEDOROWSKI SZEFEM RADY PROGRAMOWEJ „MENEDŻERA ZDROWIA” Szefem Rady Programowej „Menedżera Zdrowia” został prof. Jarosław J. Fedorowski, lekarz, menedżer, organizator, społecznik. – Podjąłem się pełnienia tej funkcji, gdyż zależy mi na wzmocnieniu głosu naszego środowiska wobec wyzwań najbardziej fascynującego sektora gospodarki i życia społecznego, jakim jest ochrona zdrowia – mówi Jarosław J. Fedorowski. Kwalifikacje medyczne oraz menedżerskie zdobywał w takich renomowanych ośrodkach, jak Wojewódzki Ośrodek Kardiologii w Zabrzu, Centrum Medyczne State University of New York w Nowym Jorku, Memorial University Medical Center w Savannah, Harvard Medical School w Bostonie, Temple University w Filadelfii oraz American College of Physician Executives w Tampie. Właśnie w USA uzyskał w wieku lat 32 pierwszy, a w wieku lat 37 drugi stopień profesorski na University of Vermont College of Medicine. Pierwszy na świecie opisał jeden z objawów choroby z Lyme. Nie sposób nie wspomnieć o roli prof. Fedorowskiego w działalności organizacji pozarządowych. To głównie jemu Polska Federacja Szpitali zawdzięcza swój sukces, a Polska członkostwo w Europejskiej Federacji Szpitali. Jarosław Fedorowski jest także autorem kilkudziesięciu materiałów publikowanych na naszych łamach. Więcej informacji o przewodniczącym Rady Programowej: http://www.federacjaszpitali.pl/46.html

Efekt Justina Wilsona Justin Wilson, kierowca rajdowy, stracił życie. Ale dzięki jego organom uratowano kilka ludzkich istnień. „Justin dzisiaj uratował życie sześciu osobom. Postawił tym samym poprzeczkę jeszcze wyżej” – napisał 25 sierpnia na Twitterze brat zmarłego zawodnika z dopiskiem „Mój bohater” i „Dar życia”. Na portalach społecznościowych internauci zaczęli przekazywać sobie informację o tym, co zrobił sportowiec, i klikać „lubię” pod artykułami o operacjach ratujących życie. Na świecie i w Polsce odnotowano znaczny wzrost liczby potencjalnych dawców narządów. Paweł Klikowicz, rzecznik Dawca.pl, mówi, że na skutek nagłośnienia tej sytuacji 26 sierpnia do klubu przystąpiło 111 osób (czyli dwa razy więcej niż dzień wcześniej) chcących aktywnie promować dawstwo organów i deklarujących, że odda swoje narządy.

Fot. Agnieszka Sadowska/ Agencja Gazeta

Niemożliwe staje się możliwe: dwaj na co dzień ostro konkurujący w wyborach lekarze i politycy Zbigniew Pawłowicz (PO) i Tomasz Latos (PiS) zapowiadają współdziałanie. Chodzi o sprawę odłączenia Collegium Medicum od toruńskiego UMK, element odwiecznej wojenki bydgosko-toruńskiej. Między obu miastami od lat trwa konflikt. Ich władze rywalizują o inwestycje, kibice biją się między sobą, mieszkańcy odnoszą się do siebie z niechęcią. Postulat Pawłowicza i Latosa musi się spodobać w Bydgoszczy i wywołać dezaprobatę w Toruniu. Pierwszy temat podjął Pawłowicz: Decyzja o połączeniu bydgoskiej Akademii Medycznej z UMK była polityczna, a nie merytoryczna. Przecież uczelnie, które miały mniejszy potencjał od bydgoskiej AM, zostały uniwersytetami medycznymi i świetnie się rozwijają – mówił w rozmowie z „Gazetą Wyborczą”. Wsparcie dla tej inicjatywy zadeklarował także poseł PiS Tomasz Latos: Zawsze byłem przeciwnikiem fuzji z UMK. Publicznie składam ofertę współpracy w walce o Uniwersytet Medyczny w Bydgoszczy – napisał w liście do redakcji „Gazety Wyborczej”. Przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia twierdzi, że łatwo nie będzie.

Cieślukobus Wiceminister zdrowia Cezary Cieślukowski jeździ po kraju i spotyka się z pielęgniarkami. Próbuje je przekonać do rządowej propozycji podwyżek w wysokości 300 zł brutto od września i 300 zł brutto od stycznia 2017 r. Jak poinformowała „Gazeta Wyborcza”, Cieślukowski chce, aby resort przeznaczył na podwyżki dla tej grupy zawodowej 900 mln zł od września tego roku, a od stycznia 2017 r. – kolejne półtora miliarda złotych.

6  menedżer zdrowia 

Fot. Marcin Wojciechowski / Agencja Gazeta

Fot. Kuba Atys/Agencja Gazeta

Pawłowicz ręka w rękę z Latosem

Ewa Kopacz powoła Instytut Geriatrii Na bazie Instytutu Reumatologii w Warszawie powstanie Narodowy Instytut Geriatrii – tak zdecydował rząd. Reorganizacja rozpocznie się 15 września tego roku. Jego utworzenie zapowiadała premier Ewa Kopacz w swoim exposé. W praktyce Instytut Reumatologii przej­ dzie reorganizację i zmieni nazwę na Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. Dotychczasowa działalność Instytutu Reumatologii nie zmieni się, a reorganizacja nie ograniczy dostępu pacjentów do świadczeń z zakresu reumatologii, rehabilitacji, ortopedii i traumatologii.

sierpień-wrzesień 6-7/2015


NA TOPIE

Kierowany przez Sławomira Ziegerta Bioton jest na sprzedaż. Do rywalizacji o polskiego producenta insuliny włączył się jeszcze jeden gracz zza Wielkiego Muru – Harbin Gloria Pharmaceuticals. Jak ustalił „Puls Biznesu”, Gloria będzie jednak się ścigać z inną chińską firmą, Novo­ Tekiem. Jeśli warunkowe umowy, które fundusz zawarł z akcjonariuszami Biotonu (m.in. Prokomem Investments), zostaną zrealizowane, chiński duet będzie miał prawie 40-procentowy udział w kapitale spółki.

Fot. Archiwum

Priebe zbuduje w Polsce zagłębie Profesor Waldemar Priebe chce zbudować w naszym kraju zagłębie biotechnologiczne. Priebe emigrował w stanie wojennym, karierę zrobił za oceanem. To jeden z nielicznych Polaków, którzy mogą się pochwalić zagranicznymi sukcesami w dziedzinie innowacyjnych projektów. – Oczywiście zagłębie z pomocą polskich naukowców i dzięki współpracy polsko-amerykańskiej – zastrzega Priebe. Zdaniem profesora, Polska powinna pójść drogą na skróty. Przyspieszenie będzie możliwe dzięki współpracy z firmami z USA.

Fot. PAP/Paweł Supernak

Banach będzie doradzał ministrowi Profesor Maciej Banach, dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, został powołany w skład Rady Naukowej przy ministrze zdrowia. Do zadań Rady Naukowej w zakresie nauk medycznych należy opiniowanie kierunków i problemów naukowo-badawczych związanych z rozwojem nauk medycznych, proponowanie nowych kierunków badań naukowych w medycynie, opiniowanie wniosków projektów celowych, opiniowanie programów wieloletnich. Profesor Banach od wielu lat jest redaktorem naczelnym wydawanego przez Termedię pisma „Archives of Medical Science”, które ma IF 2,030.

Fot. Cezary Aszkielowicz/ Agencja Gazeta

Zembala protestuje przeciw katolickiemu pismu Katolickie pismo „Polonia Christiana” w wakacyjnym numerze oskarżyło transplantologów o tworzenie mafii, która namawia do oddawania organów żyjących ludzi. Transplantolodzy oraz lekarze popierający ideę transplantacji, w tym minister zdrowia prof. Marian Zembala, w proteście wystosowali list otwarty. „Medycyna transplantacyjna, działająca rzeczywiście na pograniczu życia (biorcy) i śmierci (zmarłego dawcy), jest dziedziną bardzo czułą w odbiorze społecznym i zasługuje na rzetelną, rzeczową i racjonalną dyskusję, a nie na używanie przewrotnych argumentacji” – piszą autorzy listu.

Coraz więcej polis Kolejki do lekarzy i niska jakość oferty NFZ sprawiają, że szybko przybywa chętnych na polisy zdrowotne. W I kwartale tego roku sprzedano 32 proc. więcej takich ubezpieczeń niż w tym samym okresie 2014 r. Jak wynika z danych Polskiej Izby Ubezpieczeń, na koniec marca ponad 1,2 mln Polaków posiadało prywatne ubezpieczenia zdrowotne, w tym indywidualne polisy prawie 200 tys., a grupowe – ponad milion.

Viagra dla kobiet Kobiety pozazdrościły mężczyznom viagry i już jest efekt: amerykańska FDA wydała zgodę na skierowanie do powszechnej sprzedaży pierwszego preparatu w pigułkach mającego wzmacniać popęd seksualny u kobiet. Lek o nazwie Addyi (występujący również pod nazwą Flibanserin) – według producenta – oddziałuje na związki chemiczne wytwarzane przez mózg, które wpływają m.in. na nastrój i apetyt.

Odszedł Janusz Szepietowski Fot. iStockphoto.com

16 sierpnia 2015 r. w wieku 87 lat zmarł dr Janusz Szepietowski, jeden z pionierów anestezjologii i intensywnej terapii w Polsce, twórca pierwszego oddziału intensywnej terapii i podstaw szkolenia w intensywnej terapii w strukturach wojskowej służby zdrowia, wychowawca rzeszy polskich anestezjologów. Był członkiem Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii od 1964 r.

sierpień-wrzesień 6-7/2015 

menedżer zdrowia  7

Fot. PAP/Szymon Łaszewski

Fot. Wojciech Surdziel/ Agencja Gazeta

Kierowany przez Krzysztofa Bukiela Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy przypomniał o swoim poparciu postulatów płacowych zgłaszanych przez zapowiadające protest, a nawet strajk pielęgniarki. Związek przestrzega także rządzących i dyrektorów szpitali przed próbami skłócenia środowiska. Pielęgniarki zapowiedziały już, że 10 września w Warszawie zorganizują protest, który może się przeobrazić w strajk.

Ziegert oddaje klejnoty Chińczykom

Fot. iStockphoto.com

Bukiel murem za pielęgniarkami


Fot. PAP/Radek Pietruszka 2x

INWES T YCJA W ZDROWIE Rozmowa z Beatą Małecką-Liberą, wiceminister zdrowia 8  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2015


rozmowa

Prace nad ustawą o zdrowiu publicznym trwają już dość długo. Dlaczego? Ustawa o zdrowiu publicznym należy do najważniej­ szych aktów prawnych nie tylko w tej kadencji, wy­ pełnia bowiem pustkę legislacyjną dotyczącą zdrowia publicznego w Polsce. Podobne projekty od lat 70. ubiegłego wieku z wielkim powodzeniem były reali­ zowane w państwach unijnych. Czas wreszcie na nas. Istotą zdrowia publicznego nie jest leczenie osób, które zdrowie utraciły, ale wszelkie działania zmniejszające ryzyko przedwczesnej utraty zdrowia poprzez promo­ wanie zachowań sprzyjających utrzymaniu zdrowia, ta­ kich jak racjonalne odżywianie, unikanie palenia tyto­ niu, nadużywania alkoholu i środków psychotropowych oraz odpowiednia aktywność fizyczna. Tym dokumen­ tem rozpoczynamy proces zmiany filozofii podejścia na­ szego społeczeństwa do ochrony zdrowia – nie poprzez chorobę, ale poprzez zdrowie, nie poprzez leczenie i leki, ale poprzez wczesną profilaktykę i zapobieganie. Jakie to mogą być działania i zmiany? Żyjemy coraz dłużej, coraz dłużej chorujemy – cho­ roby przewlekłe są znakiem naszych czasów. Chodzi nam przede wszystkim o to, żeby zahamować przyrost chorób metabolicznych, a to jest możliwe wtedy, kiedy będziemy mieć ich świadomość i postaramy się zmniej­ szać czynniki ryzyka, bo one są determinantami tych chorób. Drugą bardzo ważną rzeczą jest to, że ustawa wprowadza Narodowy Program Zdrowia. Narodowe programy zdrowia oczywiście istniały przez wiele lat, ale tak naprawdę nie były aktem prawnym i nie mia­ ły umocowania prawnego oraz źródła finansowania. W związku z tym, pomimo że wskazywały wiele stra­ tegicznych wyzwań, były kłopoty z ich realizacją. Na­ tomiast w tej chwili Narodowy Program Zdrowia jest wprowadzony ustawowo, co daje gwarancję, że będzie realizowany zgodnie z wyznaczonymi celami strategicz­ nymi i będzie miał zapewnione źródło finansowania. I to jest druga ważna rzecz, o której stanowi ustawa o zdro­ wiu publicznym. Trzecią niezwykle istotną sprawą, którą reguluje ustawa, jest współpraca. Ustawa opiera się na współpracy i koordynacji różnych działań. Jak wiemy, programów zdrowotnych w Polsce jest mnóstwo, ale nie zawsze przynoszą zakładane efekty. Dlatego koordyna­ cja jest ogromnie ważna. I to zarówno pozioma, czyli międzyresortowa, jak i pionowa – z samorządowcami realizującymi politykę zdrowotną w swoich gminach i z organizacjami pozarządowymi, z nauczycielami i ro­ dzicami. To jest ogromne wyzwanie – zmiana stylu ży­ cia nie poprzez nakazy i zakazy, ale poprzez zrozumienie i skoordynowaną współpracę nas wszystkich. Eksperci zwracają uwagę, że ustawa ma bardzo szerokie ramy, ale jej słaby punkt stanowi finansowanie. Wstępne analizy wskazują, że potrzeba ok. sierpień-wrzesień 6-7/2015 

ISTOTĄ ZDROWIA PUBLICZNEGO NIE JEST LECZENIE OSÓB, KTÓRE ZDROWIE UTRACIŁY, ALE WSZELKIE DZIAŁANIA ZMNIE JSZAJĄCE RYZYKO PRZEDWCZESNEJ UTRATY ZDROWIA 800 mln zł, aby zmniejszyć śmiertelność o 10 punktów procentowych. Czy jesteśmy w stanie zapewnić takie finansowanie? Niestety jest tak, że każde pieniądze, które przeznaczy­ my na polepszanie zdrowia, zawsze będą uznawane za niewystarczające i zawsze pojawią się postulaty, by były one większe. Ale należałoby spojrzeć na profilaktykę i programy prozdrowotne nie tylko przez pryzmat tego, co jest zapisane w Narodowym Programie Zdrowia, lecz o wiele szerzej – wtedy tych pieniędzy jest dużo więcej. Mamy programy zdrowotne realizowane z budżetu re­ sortu zdrowia i w tym wypadku jest do dyspozycji ok. 700 mln zł. Mamy pieniądze w NFZ, gdzie elementa­ mi świadczeń zdrowotnych są edukacja i profilaktyka. Ponadto wiele zadań będziemy mogli realizować z pie­ niędzy unijnych. Chodzi o inwestycje infrastruktural­ ne, projekty innowacyjne czy telemedycynę i teleopie­ kę. Tych pieniędzy nie jest więc mało. Według danych WHO, w UE na profilaktykę wydawanych jest ok. 2,7 proc. funduszy przeznaczanych na zdrowie. My wyda­

NIESTE TY JEST TAK, ŻE KAŻDE PIENIĄDZE, KTÓRE PRZEZNACZY MY NA POLEP SZANIE ZDROWIA, ZAWSZE BĘDĄ UZNAWANE ZA NIEWYSTARCZAJĄCE I ZAWSZE POJAWIĄ SIĘ POSTULATY,

BY BYŁY ONE WIĘKS ZE jemy ok. 2 proc., a więc nie jest źle. I jeżeli tak będzie dalej i będziemy mogli stopniowo ten budżet zwiększać, to tych pieniędzy mamy dość dużo. Ważne jest jednak to, aby nimi dobrze gospodarować, aby były efektyw­ nie wydawane i aby programy, które realizujemy, były skierowane do tych grup, które ich naprawdę potrze­ bują. Wtedy pojawią się oczekiwane rezultaty. Na re­ alizację Narodowego Programu Zdrowia mamy zagwa­ rantowane nowe, dodatkowe fundusze – 140 mln zł, po 70 mln zł z budżetu i funduszu hazardowego. menedżer zdrowia  9


rozmowa

CHCEM Y WYDŁUŻYĆ ŻYCIE POLAKÓW DO ŚREDNIEJ EUROPEJSKIE J ORAZ PODNIEŚĆ JAKOŚĆ TEGO ŻYCIA, STĄD WYZWANIE RZUCONE CHOROBOM

METABOLICZN YM I CZYNNIKOM RYZYK A Jakie cele są przewidziane do osiągnięcia? Pierwsza edycja Narodowego Programu Zdrowia ma być realizowana przez 5 lat, po czym nastąpi podsu­ mowanie programu i przewidujemy jego kontynuację. W pierwszej, pięcioletniej edycji chcemy po pierwsze wydłużyć życie Polaków do średniej europejskiej oraz podnieść jakość tego życia, stąd wyzwanie rzucone chorobom metabolicznym i czynnikom ryzyka. Kolej­ ną kwestią jest zlikwidowanie nierówności w zdrowiu. Niestety, w Polsce długość i jakość życia różni się w za­ 10  menedżer zdrowia 

leżności od miejsca zamieszkania i poziomu wykształ­ cenia. Największy problem jest w miastach poniżej 5 tys. mieszkańców. Kolejnym ogromnym wyzwaniem jest zapobieganie nadwadze i otyłości u dzieci, walka z używkami – alkoholem, tytoniem, narkotykami, dopalaczami, a także uzależnieniami behawioralnymi i zachowawczymi. Pełnia zdrowia to nie tylko zdrowie fizyczne, lecz także psychiczne, dlatego dla mnie psychiatria jest jednym z priorytetów. Odbyłam wiele rozmów z ekspertami na temat Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, ich oczekiwań, potrzeb i pomysłów, bo dotychczasowy NPOZP był realizowany szczątkowo z uwagi na mały budżet, a my w tej chwili chcemy go wzmocnić. Wszystkie zadania, które były realizowane w tamtym programie, będą realizowane nadal. Pod­ kreślam to z całą mocą, bo padały zarzuty, że wchło­ nięty program nie będzie realizowany. Otóż będzie. Dodatkowo w ustawie pojawił się zapis, że powstaną środowiskowe centra zdrowia psychicznego, o które środowisko zabiegało. Nie ma więc obaw, że wchłonię­ ty program zostanie na uboczu. Mamy projekt opieki sierpień-wrzesień 6-7/2015


rozmowa

senioralnej. Opieka senioralna jest naszym wyzwaniem na najbliższe lata. Oprócz tego wszystkiego postawi­ liśmy również na czynniki zewnętrzne: powietrze, ha­ łas, zagrożenia środowiskowe, które są przyczyną wie­ lu chorób nowotworowych i chorób układu krążenia. Dlatego będziemy eksponować czynniki zewnętrzne wpływające na zdrowie. I jeszcze postanowiliśmy wy­ odrębnić program zwalczania próchnicy u dzieci. A co się stanie z Narodowym Programem Zwalczania Chorób Nowotworowych? Będzie realizowany odrębnie. Przewidziany jest na ko­ lejne 9 lat. Został już zaakceptowany przez kierownic­ two resortu zdrowia i niedługo zajmie się nim rząd. Na pewno będzie kontynuacja tego programu z finanso­ waniem takim jak dotychczas. Pojawiły się za to nowe zadania dostosowane do kształtu, potrzeb i wyzwań współczesnej onkologii. Ponowne czytanie ustawy o zdrowiu publicznym jest planowane na 9 września. Jakie będzie umocowanie pełnomocnika ds. zdrowia publicznego? W pierwotnej wersji miał być powoływany przez pre­ miera, ale ostatecznie jest zapis, że to minister zdrowia realizuje zadania związane ze zdrowiem publicznym, a Rada Ministrów może, choć nie musi, powołać peł­ nomocnika. Dla mnie najważniejsze jest to, że zada­ nia przewidziane w ustawie będą musiały być zgodnie z ustawą realizowane. To, czy zrobi to minister zdrowia, czy pełnomocnik, jest kwestią drugorzędną. Odbywały się także dyskusje na temat reprezentacji poszczegól­ nych środowisk w Radzie ds. Zdrowia Publicznego. Po­ jawiły się opinie, że powinna ona zostać rozbudowana o przedstawicieli przemysłu farmaceutycznego czy też związków zawodowych. My jednak nie chcemy jej za bardzo rozszerzać, bo wtedy stałaby się mniej twórcza. W razie potrzeby jednak przewidujemy możliwość po­ wołania zespołów roboczych z przedstawicielami środo­ wisk nieuwzględnionych w radzie. Czy widzi pani miejsce dla branży farmaceutycznej przy realizacji ustawy o zdrowiu publicznym? Jestem absolutnie otwarta na rozmowy ze wszystkimi środowiskami. Spotkałam się z organizacjami repre­ zentującymi branżę, choć nie z przemysłem. One nie zostały zupełnie pominięte w radzie, ponieważ są zrze­ szone w różnych organizacjach, które swoich przed­ stawicieli w niej mają. Oczywiście, została poruszona kwestia ich bezpośredniej reprezentacji, ale trochę za późno, bo kiedy były konsultacje zewnętrzne, to ten głos zbyt mocno nie wybrzmiał. Skupmy się jednak na przyszłości i współpracy, bo jak wspominałam, usta­ wa ma ułatwić współpracę zarówno z pracodawcami, organizacjami pozarządowymi, jak i z samorządem. sierpień-wrzesień 6-7/2015 

DLA MNIE NAJWAŻNIEJSZE JEST TO, ŻE ZADANIA PRZEWIDZIANE W USTAWIE BĘDĄ MUSIAŁY BYĆ ZGODNIE Z USTAWĄ REALIZOWANE. TO, CZY ZROBI TO MINIS TER ZDROWIA,

CZY PEŁNOMOCNIK, JEST KWEST IĄ DRUGORZĘDNĄ Przez nich chcemy realizować programy i bezpośred­ nio docierać do społeczności, dlatego dla mnie wszel­ kie organizacje, grupy osób, które będą mogły i będą chciały realizować programy profilaktyczne, są bardzo ważne. Kiedy możemy się spodziewać wejścia w życie ustawy? Mam nadzieję, że proces legislacyjny zostanie sfinali­ zowany z końcem września. Ustawa wejdzie w życie w ciągu 14 dni od chwili jej ogłoszenia w „Dzienniku Ustaw” z wyjątkiem niektórych punktów. Narodowy Program Zdrowia wejdzie w życie w styczniu 2016 r. Jakie efekty wprowadzenia ustawy sprawiłyby pani największą satysfakcję? Na pewno zmiana stylu życia społeczeństwa, zbliżenie się długości życia w zdrowiu Polaków do średniej eu­ ropejskiej. Szczególnie u mężczyzn brakuje nam kilku lat. Chciałabym bardzo, aby zmniejszyła się także licz­ ba otyłych dzieci, bo nadwaga i otyłość to epidemia wśród młodego i najmłodszego pokolenia, a nadmier­ na waga stanowi przyczynek do wielu przewlekłych chorób, jak chociażby cukrzyca. W Polsce żyje 3 mln chorych na cukrzycę, ale świadomych choroby i leczo­ nych jest jedynie niewiele ponad 2 mln. Satysfakcję sprawiłoby mi także zrozumienie wśród społeczeństwa, że dobre traktowanie siebie, dbanie o siebie, wczesna profilaktyka, to nie niepożądane koszty, ale opłacalna inwestycja w zdrowie, poprawa jakości i długości życia. Wyliczono, że złotówka wydana na zapobieganie to 3 zł oszczędności na lekach i leczeniu. Dlatego wszelkie inwestycje w zdrowie publiczne są opłacalne, zmniej­ szają bowiem popyt na medycynę naprawczą, na le­ czenie i leki. Tak jak dobra edukacja w sprawie uzależ­ nień, narkotyków, dopalaczy oznacza mniej pracy dla policji i wymiaru sprawiedliwości, tak dobra edukacja w sprawie używek, tytoniu i alkoholu to czysty zysk w zdrowiu, ale także wydajności pracy i jakości naszej przestrzeni społecznej. Rozmawiała Marta Koblańska menedżer zdrowia  11


prawo

Fot. Leemage/Corbis

Zadziwiająca ofensywa legislacyjna Ministerstwa Zdrowia

Rzut na taśmę Na finiszu kadencji parlamentu wiele uwagi poświęcono ochronie zdrowia. Pojawiły się liczne projekty nowych ustaw i zapowiedzi obszernych nowelizacji. Czy to wstęp do zmian systemowych czy tylko próba poprawy wizerunku? Na 25 października 2015 r. zaplanowano wybory parlamentarne. Zanim jednak wybrany zostanie nowy skład Sejmu i Senatu, kontynuowane są prace nad wcześniej zgłoszonymi projektami. Jeżeli nie uda się ich uchwalić do końca obecnej kadencji, prace legisla­ cyjne będą musiały się rozpocząć na nowo. Czasu zo­ stało niewiele, a ochrona zdrowia z pewnością będzie jednym z najważniejszych tematów nadchodzącej kam­ panii wyborczej. Jest jeszcze jedno zagrożenie: pośpiech wpłynie negatywnie na jakość stanowionego prawa. In vitro Tematyka zapłodnienia pozaustrojowego od lat budzi duże emocje. Nie inaczej było podczas debaty nad ostatecznym kształtem ustawy o leczeniu niepłod­ ności. Kwestionowano zarówno tytuł ustawy, jak i jej zasadność, pomimo że metoda in vitro jest stosowana w Polsce od ponad dwóch dekad. Duży krok w stronę upowszechnienia tej terapii stanowiło uruchomienie w 2013 r. ministerialnego programu „Leczenie niepłod­ 12  menedżer zdrowia 

ności metodą zapłodnienia pozaustrojowego na lata 2013–2016”. Ustawa miała zatem przede wszystkim usankcjonować stan faktyczny, nie zaś wprowadzać nowe rozwiązania. Przyjęta regulacja nie tylko porusza zagadnienia zwią­ zane z medycznymi i technicznymi aspektami in vitro, lecz także określa zadania władz publicznych w zakresie ochrony i promocji zdrowia rozrodczego oraz podejmuje kwestie dotyczące funkcjonowania ośrodków medycz­ nie wspomaganej prokreacji i banków komórek rozrod­ czych i zarodków. Mimo że jeden z zapisów ustawy zo­ stał skierowany do Trybunału Konstytucyjnego, została ona podpisana przez prezydenta i jej wejście w życie jest przesądzone. W programach wyborczych pojawiają się obietnice zmian przyjętych przepisów. Niezależnie jednak od ich trwałości, za cenne należy uznać stworzenie szcze­ gółowej siatki pojęciowej, a przede wszystkim próbę rozwiązania dylematów prawnych pojawiających się w związku z rozwojem medycyny. sierpień-wrzesień 6-7/2015


prawo

Zdrowie publiczne W Polsce ciągle jeszcze nie docenia się roli zdrowia publicznego w kształtowaniu polityki społecznej. Ana­ liza najczęstszych przyczyn zgonów skłania ku twier­ dzeniu, że w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia można jeszcze wiele zmienić. W szeroko pojętej ochro­ nie zdrowia mieści się wiele działań mających wpływ na sytuację zdrowotną populacji, m.in. poprzez niwe­ lowanie negatywnych skutków rozwoju cywilizacyj­ nego. Wiele instytucji już dziś zajmuje się zadaniami, o których mowa w projekcie ustawy (druk sejmowy nr 3675). Równie istotne jest skoordynowanie działań, pozyskiwanie odpowiednich danych oraz praktyczne ich zastosowanie w celu przeciwdziałania niekorzyst­ nym tendencjom. Przygotowanie projektu ustawy dotyczącej tak ob­ szernej materii nie było łatwym zadaniem. Potrzeba powstania ustawy o zdrowiu publicznym co do zasady nie budzi wątpliwości, pojawiają się jednak opinie, że prezentowany projekt jest zachowawczy i nie regulu­ je problematyki kompleksowo. Na uwagę zasługuje element ekonomicznej analizy prawa pojawiający się w kontekście tej ustawy. Stwarza ona bowiem szanse na dokonanie oceny, jak inwestowane są publiczne pienią­ dze i jaki to przynosi rezultat. Poprawy efektywności należy jednak upatrywać nie tylko w lepszej alokacji funduszy, lecz przede wszystkim w zmianach praw­ nych podstaw funkcjonowania określonych instytucji czy programów. Pielęgniarki i położne W ostatnim czasie najczęściej poruszaną kwestią związaną z pielęgniarkami i położnymi były postulaty podwyżek wynagrodzenia. Warto jednak zauważyć, że 24 lipca Sejm uchwalił nowelizację ustawy o zawo­ dach pielęgniarki i położnej, która wprowadza wiele długo oczekiwanych zmian (druk sejmowy nr 3589). Wychodzą one naprzeciw potrzebom m.in. osób pro­ wadzących działalność dydaktyczną związaną z kształ­ ceniem w innym zawodzie medycznym, osób czasowo zaprzestających wykonywania zawodu czy cudzoziem­ ców chętnych do podjęcia pracy w Polsce. Wiele problemów w wypadku pielęgniarek i położ­ nych pozostało nierozstrzygniętych, jednak część zapi­ sów ustawowych udało się zmienić na korzystniejsze. W kwestii regulacji zawodów medycznych nie powio­ dły się w tej kadencji próby uchwalenia specjalistycz­ nych ustaw zawodowych czy nowelizacji, m.in. dla ratowników medycznych, diagnostów laboratoryjnych i fizjoterapeutów. Pomimo pojawiających się projektów, a przede wszystkim realnej potrzeby powstania takich regulacji, nie udało się sfinalizować prac legislacyjnych. W różne strony W czerwcu przyjęto nowelizację ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (druk sejmowy sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Analiza najczęstszych przyczyn zgonów w Polsce skłania do twierdzenia, że w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia można jeszcze zrobić wiele

nr 3254), której główną ideą jest stworzenie podstaw prawnych do wydawania i prowadzenia książeczek zdrowia dziecka. To jednak nie ostatnie propozycje zmian tej ustawy, chociaż zaskakujący jest fakt, że nie­ mal jednocześnie decyduje się o kolejnym papierowym dokumencie i podejmuje się poważne kroki zmierzające do dotrzymania terminu wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Proponowana przez rząd zmiana ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw (druk sejmowy nr 3763) ma na celu wprowa­ dzenie rozwiązań niezbędnych do wdrożenia informa­ tyzacji w ochronie zdrowia. W projekcie poruszono zagadnienia dotyczące gromadzenia, przetwarzania i archiwizowania danych oraz ich odpowiedniego zabezpieczenia na każdym etapie. Korzystnym dla pacjentów rozwiązaniem jest uregulowanie praw­ ne zdalnego dostępu do elektronicznej dokumentacji medycznej. Już teraz rozwiązanie to bywa stosowane przede wszystkim w przypadku wyników badań. Istotnym elementem projektu jest dopuszczenie outsourcingu przetwarzania danych osobowych w podmio­ tach leczniczych. Podmiot zewnętrzny musi oczywiście gwarantować bezpieczeństwo danych, zwłaszcza że in­ formacje medyczne są zaliczane do danych wrażliwych i ich ujawnienie może mieć szczególnie poważne skut­ ki. Mimo to do tej pory nie ma odpowiednich uregu­ lowań tej materii. Łatanie dziur Bardzo ciekawie prezentuje się z kolei ministerialny projekt nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzecz­ niku Praw Pacjenta. Po kilku latach obowiązywania ustawy pojawia się szansa na wprowadzenie defini­ cji odpisu, wyciągu i kopii dokumentacji medycznej, a także uproszczenia sposobu określania wysokości opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej. Zasady odpłatności powinny być łatwe do stosowania w codziennej praktyce podmiotu leczniczego i zrozu­ miałe dla pacjentów. W projekcie zaproponowano łatwiejszy dostęp oso­ bom uprawnionym do danych medycznych po śmierci pacjenta. Precyzyjniej określono również zasady po­ stępowania z dokumentacją medyczną w przypadku podmiotów, które już zakończyły udzielanie świadczeń. menedżer zdrowia  13


prawo

Inne wskazania

Wiele problemów w wypadku pielęgniarek i położnych pozostało nierozstrzygniętych, jednak część zapisów ustawowych udało się zmienić na korzystniejsze

Fot. iStockphoto

Akty prawne powstają najczęściej z inicjatywy określonych grup zainteresowanych. Regulują zatem wycinek zagadnień, natomiast nie są tworzone z uwzględnieniem ogółu rozwiązań przyjętych w systemie

Pojawia się jednak pytanie, dlaczego kwestiom pod­ noszonym przez ekspertów w zasadzie od początku obowiązywania ustawy poświęca się uwagę za pięć dwunasta? Projekt porusza istotne zagadnienia, ale wiele zapisów nadal wymaga doprecyzowania, jeżeli faktycznie mają one ułatwić pracę świadczeniodawcom, a nie wywołać kolejne trudności interpretacyjne. Proponowane nowelizacje wprowadzają do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wiele regulacji odnoszących się wyłącznie do elektronicznej dokumentacji medycznej. Świadczeniodawcom coraz trudniej poruszać się po przepisach dotyczących elek­ tronicznej i papierowej dokumentacji medycznej, skoro znajdują się one nie tylko w tej jednej ustawie, lecz tak­ że w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz w wielu innych ustawach i rozporządzeniach. 14  menedżer zdrowia 

Jakie jeszcze kwestie mogłyby zostać uregulowane przed końcem kadencji? Pojawiają się zarówno rządo­ we projekty ustaw, jak i propozycje autorstwa posłów dotyczące bardzo zróżnicowanej materii. Ministerstwo Zdrowia proponuje obszerne zmiany w ustawie o ochronie zdrowia przed następstwami uży­ wania tytoniu i wyrobów tytoniowych. Nowelizacja ma dostosować przepisy krajowe do norm unijnych i dotyczy wielu aktualnych zagadnień, m.in. związanych z elektro­ nicznymi papierosami. Wdrożenie przepisów unijnych lub dostosowanie istniejących regulacji do unijnych stan­ dardów ma na celu także rządowy projekt zmian ustawy o wyrobach medycznych (druk sejmowy nr 3764). Odpowiednie narzędzia prawne mają się stać reme­ dium na nawracający problem dopalaczy. Dodatkowo poprawę sytuacji zdrowotnej społeczeństwa ma zapew­ nić zmiana sposobu finansowania szczepień ochron­ nych oraz rozszerzenie zakresu szczepień o szczepienia przeciwko pneumokokom, meningokokom i wirusowi HPV, które nie są powszechnie finansowane z pienię­ dzy publicznych. W kręgu tematów przedwyborczych znalazła się także możliwość stosowania leczniczej marihuany (druk sejmowy nr 3668). Potrzebę uregulowania tej kwestii zasygnalizował już w kwietniu 2015 r. Try­ bunał Konstytucyjny, obecnie dostrzegają ją również marszałek Sejmu i minister zdrowia. Możliwe powikłania Brak spójności jest największym problemem prawa dotyczącego ochrony zdrowia. Akty prawne powstają najczęściej z inicjatywy określonych grup zainteresowa­ nych. Regulują zatem pewien wycinek zagadnień, nato­ miast nie są tworzone z uwzględnieniem ogółu rozwiązań przyjętych w systemie. Jest to widoczne np. w wypadku samorządów zawodowych, obowiązku edukacyjnego czy sposobu uzyskiwania kwalifikacji w poszczególnych zawodach medycznych. Siatka pojęciowa jest niespójna i nieprecyzyjna, a niektóre pojęcia nie zostały prawnie uregulowane, pomimo że jest taka potrzeba. Sam proces legislacyjny pozostawia wiele do ży­ czenia. Mimo że przygotowanie projektów zajmuje dużo czasu, nie są one wolne od błędów redakcyjnych. Stosunkowo niewiele czasu przeznacza się za to na konsultacje, choć w Polsce nie brakuje osób zawodo­ wo związanych z ochroną zdrowia, które są w stanie wskazać lepsze rozwiązania praktyczne problemów prawnych. Jak więc należy traktować przedwyborczą wzmożo­ ną troskę o służbę zdrowia? Legislacyjna gorączka to raczej objaw zaostrzenia przewlekłej choroby, na jaką cierpi ochrona zdrowia w Polsce, niż zwiastun rychłego rozwiązania problemów zdrowotnych. Iwona Magdalena Aleksandrowicz sierpień-wrzesień 6-7/2015


“Mój pomysł:

Sprawdzone rozwiązanie.”

A jaki jest Twój pomysł? Skonfiguruj własne stanowisko do znieczulania – na www.draeger.com/myperseus

Dräger Perseus® A500. Pełnia możliwości.


rozmowa

Fot. Kuba Atys / Agencja Gazeta

KROK PO KROKU

Rozmowa z Tomaszem Latosem, przewodniczącym sejmowej Komisji Zdrowia, posłem PiS 16  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2015


rozmowa

USZANUJEMY DOROBEK Czy zostanie pan ministrem zdrowia? Trudno mi spekulować. To pytanie należałoby skiero­ wać do premiera przyszłego rządu i kierownictwa par­ tii. Poza tym, aby w ogóle je postawić, Polacy muszą nas obdarzyć zaufaniem 25 października. W sondażach wypadamy obiecująco, ale nie chciałbym być posą­ dzony o tryumfalizm dwa miesiące przed wyborami. Ponadto zdaję sobie sprawę z ogromu trudności oraz ograniczeń, z jakimi boryka się urzędujący minister. Dlatego wolałbym odpowiedzieć dyplomatycznie: nie będę o urząd zabiegał, ale gdy taka propozycja padnie, nie będę się uchylał przed objęciem tej funkcji. Przed nowym ministrem huk roboty. Co trzeba zrobić przede wszystkim? Rzeczy do zrobienia jest rzeczywiście dużo. A co po­ winno być priorytetem? Trzeba rozpocząć od powrotu do dialogu ze środowiskami reprezentującymi różne gałęzie polskiej ochrony zdrowia. Myślę tu nie tylko o lekarzach, lecz także o pielęgniarkach, fizjoterapeu­ tach, dyrektorach szpitali i o firmach farmaceutycz­ nych. Trudno mi określić czy skomentować dokonania w tej kwestii obecnego ministra, prof. Mariana Zem­ bali, bo swój urząd piastuje dość krótko. Ale jedno jest pewne: czasy rządów Bartosza Arłukowicza pozo­ stawiły w tym zakresie coś w rodzaju pustyni. Mówię o zerwanych niciach współpracy, konfliktach, czasem ostrych i gwałtownych. A bez współpracy między róż­ nymi środowiskami reprezentującymi polską ochronę zdrowia nie ma mowy o tym, by system funkcjono­ wał normalnie. Trzeba wypracować nowe kanały in­ formacji, zawrzeć kompromisy, naprawić to, co zostało popsute w tym zakresie. To olbrzymie wyzwanie, bo poziom nieufności środowiska wobec ministerstwa jest najwyższy od wielu lat. Następną sprawą niecierpiącą zwłoki jest konieczność poprawy wielu aktów praw­ nych – przyznaje to nawet obecny obóz rządzący. Nie mam na myśli przeforsowywania w szybkim tempie dużych ustaw, wymagających przejścia długiej ścieżki legislacyjnej, tylko wprowadzenie poprawek za pomocą rozporządzeń, które są w kompetencji ministra. Będąc w stałym kontakcie z pracownikami ochrony zdrowia, doskonale zdaję sobie sprawę, jak wiele uciążliwych problemów, z którymi borykają się na co dzień, można rozwiązać w stosunkowo prosty sposób. Oczywiście nie uzdrowi to od ręki całej opieki zdrowotnej, ale będzie z pewnością krokiem w dobrym kierunku. Równole­ gle będzie przeprowadzana także konieczna gruntowna zmiana uregulowań ustawowych, ale to już zadanie za­ planowane na dłuższy okres, w spokojnym, normalnym trybie, po szerokich konsultacjach ze środowiskiem. Prawo i Sprawiedliwość zapowiada jeszcze istotniejsze zmiany. Odejście od systemu ubezpieczeniowego i powrót budżetowego. sierpień-wrzesień 6-7/2015 

PODMIOTÓW PRYWATNYCH. NIE KWESTIONU JEMY ROLI PRYWATNYCH

PLACÓWEK POZ, AOS CZY SZPITALI, CHOĆ JEDNOCZEŚNIE JESTEŚMY KRYTYCZNIE NASTAWIENI DO KOMERCJALIZACJI Nie ma mowy o żadnym powrocie. Słowo „powrót” w argumentacji naszych przeciwników ma się koja­ rzyć z zarzutem, że chcemy wrócić do systemu, jaki obowiązywał w PRL. Nic bardziej mylnego, my też tego ani sobie, ani nikomu nie życzymy. Poza tym, cóż to za odejście od systemu ubezpieczeniowego? Prze­ cież my go tak naprawdę nie mamy. Gdy porównamy nasz system z amerykańskim czy niemieckim – gdzież tu mowa o systemie ubezpieczeniowym w Polsce? Są tylko jego pewne elementy. A na dodatek mamy do czynienia z próbą pozbycia się przez państwo odpo­ wiedzialności za liczbę i jakość udzielonych świadczeń. Temu ma służyć funkcjonowanie quasi-rynku medycz­ nego, by powiedzieć: to nie państwo jest winne – to nie my, to oni. My, rekomendując system budżetowy, proponujemy wprowadzenie czytelnych reguł i przy­ wrócenie pełnej odpowiedzialności państwa, a nie zrzu­ canie jej na innych. Rzeczywiście, określenie „system budżetowy” kojarzy się z PRL. Sądzę, że nie tylko mnie, ale również większości czytelników. Skoro PiS ma pomysł na inny system budżetowy, na czym miałby on polegać? Narodowy Fundusz Zdrowia zostanie zlikwidowany, inne instytucje ubezpieczeniowe nie będą rozwijane, co w zamian? Rzeczywiście chcemy szybkiej likwidacji NFZ i wzmoc­ nienia roli wojewody w nadzorowaniu funkcjonowa­ nia ochrony zdrowia w podległym mu regionie. Nie będzie przy tym przydzielania funduszy bez korelacji z liczbą i jakością wykonywanych świadczeń zdrowot­ nych. To oznacza, że instytucja powołana przez wo­ jewodę przeprowadzi kontraktowanie z uwzględnie­ niem regionalnej mapy potrzeb zdrowotnych. Pozwoli to nie tylko stworzyć sieć szpitali na danym terenie, lecz także wreszcie podejmować racjonalne decyzje in­ westycyjne i remontowe. Do tej pory panował chaos w tym względzie, a część pieniędzy była wydatkowana nieefektywnie. Prowadzi to nierzadko do marnotraw­ stwa funduszy, szpitale w niektórych dziedzinach me­ dycyny wyrywają sobie kontrakty, a w innych – mniej opłacalnych – brakuje świadczeniodawców. Wszystko to z powodu braku koordynacji niezbędnej do tego, by system był wewnętrznie spójny. menedżer zdrowia  17


Fot. Sławomir Kaminski / Agencja Gazeta

rozmowa

W KWESTII DIALOGU SPOŁECZNEGO CZASY RZĄDÓW BARTOSZA ARŁUKOWICZ A

POZOS TAWIŁY PO SOBIE COŚ W RODZAJU PUSTY NI. MÓWIĘ TU O ZERWANYCH NICIACH WSPÓŁPRACY, KONFLIKTACH, CZASEM OSTRYCH I GWAŁTOWN YCH Jak tego uniknąć? Może po prostu wprowadzić zasadę, że kto planuje, ten te plany realizuje, a kontraktowanie świadczeń powierzyć bezpośrednio wojewodzie? A dlaczego nie? To właśnie planujemy. Powtórzę, że sprawą nie zajmowałby się osobiście wojewoda, ale in­ stytucja nadzorowana i kierowana przez niego. I dzia­ łająca według wcześniej opracowanego i przedysku­ towanego z głównymi uczestnikami systemu planu zdrowotnego dla regionu, którego realizacja byłaby na bieżąco nadzorowana. Dlaczego podporządkować to właśnie wojewodzie, nie marszałkowi województwa? Wojewoda to urzędnik działający bezpośrednio pod nadzorem rządu w Warszawie, natomiast marszałek – reprezentujący samorząd – pochodzi z wyboru społeczności lokalnej. Sensem naszej reformy jest koordynowanie polityki zdrowotnej na poziomie całego państwa. Z budże­ tu centralnego mają pochodzić pieniądze na ochronę zdrowia. Są też zadania wykraczające ponad odpowie­ 18  menedżer zdrowia 

dzialność konkretnych regionów, zadania ogólnokra­ jowe, na przykład utrzymanie instytutów, które leczą przecież pacjentów z całego kraju. Z tych wszystkich powodów chcemy, by koordynowanie polityki zdro­ wotnej pozostawało pod kontrolą administracji cen­ tralnej. A więc wojewody, nie marszałka. Przypomnę, że wojewoda pozostałby związany koniecznością trzy­ mania się planu zdrowotnego dla swojego regionu, a w jego powstaniu kluczowe będą rola i argumenty samorządu. Zresztą pod tym względem obecny sys­ tem jest niekonsekwentny. Bo jest na przykład tak, że szpitale wojewódzkie pozostają pod kontrolą samorzą­ du, ale kliniczne, uniwersyteckie – często największe i najważniejsze w regionie – już nie. I trudne jest ko­ ordynowanie współpracy między nimi. My chcemy tę koordynację poprawić. Ideą pańskiego ugrupowania jest utworzenie tzw. sieci szpitali kontrolowanych przez wojewodów. Czy placówki prywatne zostaną zepchnięte na margines? Nie ma o tym mowy. Po pierwsze, uszanujemy dotych­ czasowy dorobek podmiotów prywatnych w ochronie zdrowia. Nie kwestionujemy roli funkcjonujących prywatnych placówek POZ, AOS czy szpitali, choć jednocześnie jesteśmy krytycznie nastawieni do ko­ mercjalizacji. Widzimy bowiem różnicę między za­ inwestowaniem prywatnego kapitału a przejęciem placówki samorządowej. Jesteśmy jednak otwarci na współpracę z podmiotami prywatnymi i przy tworze­ niu planów sieci szpitali, i przy realizacji tych planów. Rozmawiał Bartłomiej Leśniewski sierpień-wrzesień 6-7/2015


ranking

Kto jest najaktywniejszym posłem sejmowej Komisji Zdrowia

Fot. iStockphoto.com

MRÓWKI I LENIWCE Bycie posłem to ciężka praca. Nie tylko dla dobra RP, lecz także na rzecz wyborców ze swojego regionu czy środowiska, któremu zawdzięcza się mandat. Kto to zadanie wypełnia najlepiej? Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. My jednak postaraliśmy się wyliczyć ze szkiełkiem, okiem i liczydłem, kto z członków sejmowej Komisji Zdrowia stara się najmocniej i pracuje najciężej. Prezentujemy ranking aktywności posłów. W rękach posłów pozostają mało widowiskowe, ale solidne uprawnienia, które mogą – choć wcale nie mu­ szą – być wykorzystywane jako instrument do skutecz­ nej obrony interesów. To interpelacje, zapytania i wy­ stąpienia na forum całej izby. Zaciekawiło nas, kto i ile razy skorzystał z tych instrumentów, a kto nie. Punktacja Oczywiście zdajemy sobie sprawę z tego, że różne formy aktywności wymagają różnego nakładu pracy. Najprościej wystąpić na forum ogólnym Sejmu. Dlate­ go każdemu z posłów Komisji Zdrowia za takie wystą­ pienie przyznawaliśmy jeden punkt. sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Zapytanie – to już wyższa szkoła jazdy. Przygoto­ wanie go wymaga znacznie większego nakładu pracy, a właśnie o pracowitość w naszym rankingu chodziło najbardziej. Sformułowanie zapytania wymaga gruntow­ nego poznania sprawy, zapoznania się z racjami stron: czegoś w rodzaju miniśledztwa. Za to – dwa punkty. Najbardziej pracochłonne są interpelacje. Od zapy­ tań różnią się one m.in. tym, że mogą stanowić po­ czątek debaty poselskiej zmierzającej do załatwienia poruszanej sprawy. Wymagają zatem pracochłonnego przygotowania, np. poszerzenia zapytania o postulat rozwiązania problemu. Dlatego za tę aktywność przy­ znawaliśmy trzy punkty. menedżer zdrowia  19


ranking

W zestawieniu ujęliśmy jedynie te interpelacje i za­ pytania, którym nadano bieg.

MRÓWKI Fot. Wojciech Olkusnik / Agencja Gazeta

Kogo ujęliśmy, kogo nie Sejmowa Komisja Zdrowia liczy 43 posłów. W cza­ sie kadencji dokonano w jej składzie 38 zmian. Cza­ sem posłowie przemykali przez nią jak efemerydy. Na przykład Maciej Banaszak, który w komisji zasiadał niespełna miesiąc. Postanowiliśmy zatem nie klasyfi­ kować nieobecnych w tej chwili w komisji. Z liczby 43 postanowiliśmy nie klasyfikować 5 po­ słów, którzy pracę rozpoczęli niedawno, w czasie ostat­ niego półrocza. Wśród nich jest na przykład Urszula Rusecka (PiS), powołana 9 lipca tego roku. Jakżeż tu porównywać jej miesięczny dorobek z dorobkiem po­ słów wypracowywanym przez pełną kadencję, czyli 48 miesięcy. Nie sklasyfikowaliśmy także Jana Ku­ lasa (powołany 2 lutego 2012 r.), Haliny Olendzkiej (9 kwietnia 2015 r.), Marka Rząsy (9 kwietnia 2015 r.), Iwony Śledzińskiej-Katarasińskiej (9 kwietnia 2015 r.). Najlepsi

Fot. Sławomir Kaminski / Agencja Gazeta

Fot. PAP/Paweł Jaskółka

Fot. PAP/Jakub Kamiński

Fot. PAP/Tomasz Gzell

Absolutnym zwycięzcą rankingu jest Piotr Chmie­ lowski, który poselską karierę w tej kadencji zaczynał w Ruchu Palikota, a kończy w SLD. Zwyciężył na punkty we wszystkich kategoriach – ma na koncie największą liczbę i wystąpień sejmowych, i zapytań, i interpelacji. To po prostu fabryka interpelacji – co

20  menedżer zdrowia 

1. Piotr Chmielowski SLD

5909

2. Maciej Orzechowski PO

2157

3. Lidia Gądek PO

1368

4. Marek Niedbała SLD

727

5. Jacek Kwiatkowski RP

656

6. Tomasz Latos PiS

548

7. Czesław Hoc PiS

483

8. Damian Raczkowski PO

471

9. Patryk Jaki ZP

412

10. Dariusz Cezar Dziadzio PSL

411

11. Józefa Hrynkiewicz PiS

407

12. Anna Zalewska PiS

406

13. Marek Balt SLD

392

14. Janina Okrągły PO

387

15. Halina Szymiec-Raczyńska PSL

338

16. Jolanta Szczypińska PiS

331

17. Krystyna Skowrońska PO

304 sierpień-wrzesień 6-7/2015


Fot. iStockphoto.com

ranking

20. Marek Hok PO

267

21. Łukasz Krupa niezrzeszony

258

22. Krystyna Kłosin PO

257

23. Armand Kamil Ryfiński niezrzeszony

230

24. Tadeusz Dziuba PiS

208

25. Grzegorz Sztolcman PO

187

26. Leszek Dobrzyński PiS

171

27. Czesław Gluza PO

171

28. Jerzy Ziętek niezrzeszony

171

29. Barbara Czaplicka PO

153

30. Grzegorz Janik PiS

148

31. Alicja Dąbrowska PO

132

32. Bożena Sławiak PO

114

33. Lech Sprawka PiS

110

34. Joanna Mucha PO

105

35. Czesław Czechyra PO

100

36. Elżbieta Gelert PO

97

37. Marcin Duszek PiS

31

38. Ewa Czeszejko-Sochacka PO

29

LENIWCE

Fot. Jakub Orzechowski / Agencja Gazeta

281

Fot. PAP/Adam Warżawa

19. Rajmund Miller PO

Fot. Wojciech Olkusnik/Agencja Gazeta

291

Fot. PAP/Radek Pietruszka

18. Marek Gos PSL

zapewne jest zasługą także odpowiedniego ukierunko­ wania zespołu współpracowników. Kolejne dwa miejsca zajęli posłowie PO: Maciej Orzechowski i Lidia Gądek. Zwraca uwagę wysokie, szóste miejsce Tomasza Latosa (PiS), przewodniczącego komisji – który własną aktyw­ ność poselską musiał łączyć z pracą organizacyjną. Dwa ostatnie miejsca zajęli posłowie, którzy prze­ pracowali w komisji niewiele ponad pół roku. To Mar­ cin Duszek (PiS) i Ewa Czeszejko-Sochacka (PO). Gdy­ by i ich wykreślić z rankingu, a przyjrzeć się osobom, które przepracowały w komisji lata – na końcu listy znalazłaby się Elżbieta Gelert (PO), a tuż przed nią Czesław Czechyra (także PO), zastępca przewodniczą­ cego. Kolejna od końca Joanna Mucha osiągnęła lepszy wynik, mimo że w komisji zasiada od niespełna roku. Wynik naszego rankingu poddajemy pod rozwa­ gę tym wyborcom, dla których nie liczy się wyłącz­ nie przynależność partyjna kandydatów, lecz także ich pracowitość.

Fot. PAP/Radek Pietruszka

Najsłabsi

Opracował Bartłomiej Leśniewski sierpień-wrzesień 6-7/2015 

menedżer zdrowia  21


Fot. PAP/Paweł Supernak 2x

rozmowa

Sprawa polityczna Rozmowa z Adamem Rozwadowskim, prezesem zarządu Centrum Medycznego ENEL-MED Wciąż toczy się dyskusja na temat zasadności prywatyzacji polskiego sektora medycznego. Ta postępuje po cichu, mamy do czynienia z pełzającą prywatyzacją. Kto i dlaczego się jej boi? Aby odpowiedzieć na to pytanie, zacznę od podsta­ wowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki spe­ cjalistycznej, które są sprywatyzowane. I w większości 22  menedżer zdrowia 

nikt nie ma nic przeciwko temu. Sprywatyzowana jest także stomatologia. Zatem od wielu lat mamy wiele sektorów opieki zdrowotnej, które są sprywatyzowane. Natomiast wielkie larum podnoszone jest, jeśli cho­ dzi o szpitale. W tym wypadku warto odnieść się do konstytucji. Artykuł 20 mówi, że ustrój gospodarczy Rzeczypospolitej opiera się na własności prywatnej. Nie sierpień-wrzesień 6-7/2015


rozmowa

ma więc powodu, aby szpitale były tylko własnością publiczną. Wręcz przeciwnie, powinny one być własno­ ścią prywatną. Dlaczego? Po pierwsze, jest to kwestia infrastruktury medycznej. To istotne, w czyich znaj­ duje się rękach – prywatnych czy publicznych. By to wyjaśnić, należy porównać koszt wykonania tej samej procedury medycznej w szpitalu publicznym i pry­ watnym – za którą NFZ płaci tyle samo. Otóż szpital publiczny został wybudowany za publiczne pieniądze, dlatego w cenie, koszcie społecznym, jest także koszt wybudowania tej infrastruktury. Zatem wspomniany wydatek nie jest tylko kosztem NFZ, lecz składa się na niego także fragment związany z wybudowaniem szpitala i jego amortyzacją. Inwestycja prywatna po­ chodzi natomiast z funduszy prywatnych, nie obciąża podatnika. Z punktu widzenia gospodarki o wiele ko­ rzystniej jest budować szpitalną infrastrukturę należącą do prywatnych przedsiębiorców niż wykładać na nią publiczne pieniądze. Prywatyzacja tego sektora powin­ na postępować jak najdalej i jest nieunikniona. Patrząc na inwestycję zapowiadaną przez władze War­ szawy, tj. plany budowy Szpitala Południowego za ok. 400 mln zł, należy przypomnieć, że w stolicy są już dwa szpitale prywatne, zlokalizowane nieopodal. Uwa­ żam, że mogłyby zaspokoić potrzeby zdrowotne miesz­ kańców regionu. Owe 400 mln zł można przeznaczyć na procedury, czyli na leczenie pacjentów, a nie na in­ frastrukturę. Państwo powinno kłaść większy nacisk na organizowanie pieniędzy na świadczenia, a nie na budowę kolejnych szpitali. Jak wspomniałem, ustrój gospodarczy Polski opiera się na własności prywatnej, a więc nie ma powodu, żeby szpitale były własnością publiczną. Często słychać wypowiedzi polityków, że szpital prywatny jest dla bogatych, co nie jest praw­ dą. Jeżeli taki szpital świadczy usługi na podstawie kontraktu z NFZ, to świadczy je dla wszystkich. Wy­ brzmiewające często hasło, że „prywatni wybierają ro­ dzynki z koszyka świadczeń zdrowotnych”, jest ma­ nipulacją. Podmioty publiczne działają tak samo. By uzyskać jak najwięcej pieniędzy od NFZ, m.in. prze­ trzymują pacjentów w szpitalach, dlatego tego zarzutu nie kierowałbym tylko w stronę prywatnych szpitali. Jak to zmienić? Podstawa to stworzenie rozsądnego katalogu procedur. To zadanie dla Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, która ustali – wierzę – właściwe propor­ cje punktowe pomiędzy poszczególnymi procedura­ mi, aby wszystko wszystkim się opłacało. Wiadomo, że niektóre wyceny są za niskie. Warto przypomnieć, że jest wiele publicznych ośrodków, którym udaje się bilansować. Szpitale wieloprofilowe lepiej zarabiają na świadczeniach kardiologicznych, a muszą dokładać do interny. A tak nie powinno być. Zysk powinien być zarówno na kardiologii, jak i na internie. Wszystko sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Nie ma powodu, aby szpitale były tylko własnością publiczną. Wręcz przeciwnie, powinny one być własnością prywatną

zależy od właściwych wycen w katalogu świadczeń medycznych. Należy skończyć z mówieniem, co się opłaca, a co nie. Narodowy Fundusz Zdrowia od lat popełnia fatalny błąd polegający na tym, że nie ko­ ryguje owego katalogu. Jasno przecież widać, które procedury są dochodowe, a które nie. Finansowanie służby zdrowia musi się zmienić. Jaki kierunek, pana zdaniem, jest najbardziej rozsądny? Ten, kto ma pieniądze, ten rządzi. Uważam, że pie­ niądze należy dzielić w województwach. Potrzebne są mapy potrzeb zdrowotnych i stosowne do nich mądre zarządzanie pieniędzmi. Owe mapy to jedna z nielicz­ nych rzeczy, które zostały ostatnio rozsądnie zapropo­ nowane. Jeżeli nie będzie NFZ, to prawdopodobnie rozdzielaniem pieniędzy zajmą się urzędy wojewódz­ kie lub regionalne kasy chorych. Ważne, by przyjąć zdrową zasadę dzielenia pieniędzy pomiędzy placówki o dobrej jakości. Szpital, który ma dobrą opinię, dobrą jakość, powinien dostawać większe fundusze, a gor­ szy mniejsze lub wcale. Nie należy bać się zamykania złych placówek. Zamknięcie jakiegokolwiek szpitala to trudna sprawa. Jednak skoro zamykano huty, kopalnie, fabryki, to dlaczego nie zamykać szpitali, które nie sta­ wiają na jakość i kompleksowość w leczeniu. Ważny staje się także aspekt konsolidacji szpitali. Na przykład w Warszawie właścicielem kilku szpitali jest prezydent miasta. Dlaczego nie stworzyć jednego zarządu dla sie­ ci tych ośrodków? To dobre rozwiązanie z kosztowego punktu widzenia. Podobnie można zrobić w powiatach – jeżeli starosta ma kilka szpitali, to może utworzyć sieć. Wówczas jest jeden zarząd, jeden dyrektor, jedna księgowość itp. Wszystko to sprzyja obniżeniu kosz­ tów. Tak powinna przebiegać efektywna restrukturyza­ cja. My mamy 22 własne placówki i zarządczo wszyst­ ko jest scentralizowane. Oczywiście w danej placówce jest kierownik nadzorujący, ale wszystkie funkcje ad­ ministracyjne są w jednym miejscu. Gdybyśmy to roz­ członkowali, musielibyśmy zwielokrotnić zatrudnienie i koszty. Uważam, że prywatyzacja jest niezbędnym elementem podniesienia jakości i obniżenia kosztów. To jedyny kierunek rozwojowy, przed którym nie da się uciec. Może z wyjątkiem szpitali klinicznych, kształcą­ cych kadrę medyczną. Choć szpitale prywatne także prowadzą specjalizację. Do niedawna mieliśmy w na­ menedżer zdrowia  23


rozmowa

Wybrzmiewające często hasło, że prywatni wybierają rodzynki z koszyka świadczeń zdrowotnych, jest manipulacją. Podmioty publiczne działają tak samo

szych placówkach lekarzy specjalizujących się w radio­ logii, obecnie mamy w zakresie stomatologii. Rynek prywatnych usług medycznych rośnie. Polski pacjent zaczął stawiać na jakość i kompleksowość usług. Zatem prywatyzacja tego sektora to przyszłość i rozwiązanie problemów służby zdrowia? Ten rynek będzie się rozwijał. Poprawa jakości i efek­ tywności świadczonych usług w szpitalach to z całą pewnością prywatyzacja. Nie ma innego kierunku, z wyjątkiem szpitali klinicznych. Ale jeżeli szpital pu­ bliczny dobrze funkcjonuje i ma zysk, powinien prze­ kształcić się z anachronicznej formy NZOZ na działal­ ność na podstawie Kodeksu spółek handlowych. A po co szpitalowi zysk? Niby banalne pytanie, choć nie wszyscy znają na nie odpowiedź. Otóż zysk potrzeb­ ny jest, by można było podnosić pensje personelowi, kupować nowe urządzenia i technologie, wprowadzać rozwiązania informatyczne, przeprowadzać remonty i inwestycje. Wszystko to, co jest uznawane za nowo­ czesność w medycynie. 24  menedżer zdrowia 

Czy przyszłość służby zdrowia zależy od opcji politycznej? Jedna z opcji zapowiedziała, że szykuje się do wstrzy­ mania prywatyzacji w tym sektorze. Problemem jest to, że najwyraźniej nie rozumie ona, co to jest prywaty­ zacja sektora medycznego, jak funkcjonuje ten system. A także tego, że szpital prywatny jest dla wszystkich oraz że działa efektywniej, dzięki czemu może wyko­ nać za te same pieniądze więcej procedur niż szpital publiczny. Przed nami lekcja wytłumaczenia, jakie mogą być korzyści z prywatyzacji. Dopóki się tego nie zrozumie, dopóty nie ma szans na przełamanie bariery psychologicznej, mentalnej przed prywatyza­ cją. Jeżeli chcemy prywatyzować, musimy edukować społeczeństwo, polityków, decydentów. Wyliczyliśmy kiedyś, że procedura w szpitalu prywatnym, z punktu widzenia podatników, jest tańsza średnio o 30 proc. niż w publicznym, m.in. z uwagi na nakłady finansowe na wybudowanie infrastruktury. Wybudowanie średniej wielkości szpitala to koszt 200–300 mln zł. Zatem do każdej procedury finansowanej przez NFZ dodaje się także cząstkowo, w postaci amortyzacji, koszt inwesty­ cji z funduszy publicznych. Jednocześnie nieprzekształ­ cone SPZOZ-y nie płacą podatków, a szpitale prywat­ ne, które najczęściej mają zysk, płacą od niego podatek, który wraca do Skarbu Państwa. To prosta ekonomia. Rozmawiała Kamilla Gębska sierpień-wrzesień 6-7/2015


cover

Co nas czeka w ochronie zdrowia po wyborach parlamentarnych

Fot. iStockphoto.com 2x

WRÓŻK A 2015 Po raz kolejny przedstawiamy państwu prognozy rozwoju sytuacji w ochronie zdrowia oparte na opiniach ekspertów. Wróżka 2015 została skonstruowana na podstawie podobnych pytań, jakie zadaliśmy ekspertom w roku 2005 oraz później – w roku 2011. Z uwagi na to, że niektóre pytania zadajemy po raz kolejny, możemy prześledzić poprzednie odpowiedzi. Istotne założenie Wróżki polega na tym, że nie py­ tamy, jakie zmiany należałoby wprowadzić, ale jakie mają szansę na realizację. W tym celu przygotowaliśmy ankietę, w której prezentujemy określone, mierzalne scenariusze zmian w 15 wybranych obszarach. Zapy­ taliśmy naszych respondentów, jakie ich zdaniem jest prawdopodobieństwo, że dany scenariusz zostanie zre­ alizowany do końca następnej kadencji Sejmu. Wyniki ankiety wraz z omówieniem przedstawiamy poniżej. Wiosna i jesień Wiosną, gdy prezydent Bronisław Komorowski wciąż cieszył się ogromnym poparciem społecznym, a PO i PiS 26  menedżer zdrowia 

co jakiś czas zmieniały się na miejscu lidera sondaży, wy­ dawało się, że nadchodząca seria wyborów (prezydenc­ kie i parlamentarne) nie zmieni zasadniczo układu sił, a zatem także głównych kierunków polityki rządu. Po wyborach prezydenckich sytuacja zasadniczo się zmie­ niła. Ale dopiero wybory parlamentarne mogą, choć nie muszą, doprowadzić do takiego przetasowania sił poli­ tycznych, po którym spodziewalibyśmy się nowych kon­ cepcji i propozycji, w tym w obszarze ochrony zdrowia. Ostatnie kilka lat w ochronie zdrowia przyniosło uspokojenie i spowolnienie dynamiki zmian. Mimo to pewne zdarzenia istotnie wpłynęły na system ochrony zdrowia, w szczególności: sierpień-wrzesień 6-7/2015


cover

– wprowadzono regulacje koszyka świadczeń gwaran­ towanych, wymieniające literalnie świadczenia, które przysługują ubezpieczonemu, – wprowadzono nowe prawo farmaceutyczne, zmienia­ jące zupełnie otoczenie działania firm farmaceutycz­ nych i aptek, – w prowadzono ustawę o podmiotach leczniczych, znoszącą formalne rozróżnienie między podmiotami publicznymi i niepublicznymi. Oczekiwanie na zmiany Były także inne zmiany o nieco mniejszej sile od­ działywania. Ogólnie jednak, wraz ze zbliżaniem się końca drugiej kadencji rządów PO, pojawił się nastrój oczekiwania większych zmian. Nastrój ten przypo­ mina okres końca rządów lewicy w latach 90., gdy to pracowano nad wieloma reformami (administracyj­ ną, ubezpieczeń społecznych, zdrowotnych, edukacji), ale ich nie wprowadzano. W tamtym czasie środowi­ ska medyczne, głównie lekarze, tak pożądali zmian, że przystąpili do ogólnopolskiej akcji protestacyjnej i przez dwa lata nie wypisywali dokumentów staty­ stycznych. Obecnie także społeczeństwo i środowiska profesjonalne oczekują zmian, co wyraża się m.in. ten­ dencją do głosowania na osoby niekojarzące się wcze­ śniej z krajową polityką, takie jak Paweł Kukiz czy przedstawiciele formacji Ryszarda Petru. Propozycje partii w zakresie ochrony zdrowia są jednak więcej niż skromne. Co prawda przedstawiciele PiS zapowiedzieli likwidację NFZ, ale plan ten może skutkować zacho­ waniem status quo. Zastąpienie NFZ inną administracją publiczną dystrybuującą pieniądze na ochronę zdrowia może być w istocie bardzo niewielką zmianą, prócz wizerunkowej. Z kolei PO, poturbowana treścią tzw. pakietu onkologicznego, stara się nie wysuwać żadnych propozycji. Na dodatek, jak uczy doświadczenie, zmiany zapo­ wiadane w kampanii wyborczej bardzo rzadko są re­ alizowane. Po pierwsze, z powodu barier technicznych i finansowych, a po drugie, na skutek oporu przed zmianami, na jaki natrafiają wszyscy reformatorzy. Dlatego w naszej sondzie postanowiliśmy po raz kolej­ ny nie pytać polityków, jakie zmiany chcieliby wpro­ wadzić, ale raczej zapytać ekspertów, co ma szansę się zmienić. W ankiecie przedstawiliśmy określone sce­ nariusze zmian w 15 wybranych obszarach, opatrzone mierzalnymi wskaźnikami. Poprosiliśmy naszych re­ spondentów o typowanie, z jakim prawdopodobień­ stwem przewidują, że dany scenariusz się spełni do 2019 r., czyli do końca następnej kadencji Sejmu. Jak liczyliśmy Odpowiedzi uzyskiwaliśmy w różnych formach. Niektórzy podawali w procentach prawdopodobień­ stwo ziszczenia się danego scenariusza, inni zaś ra­ czej opisowo odnosili się do omawianych zagadnień. sierpień-wrzesień 6-7/2015 

W związku z tym do oceny prawdopodobieństwa uży­ liśmy 5-stopniowej skali, w której: 0 – oznacza 0 proc. prawdopodobieństwa lub określe­ nia typu „wykluczone”, użyte w opisie możliwości zisz­ czenia się danego scenariusza, graficznie – strzałka w dół, 1 – oznacza od 1 do 24 proc. prawdopodobieństwa lub określenia „mało prawdopodobne”, graficznie – strzałka po skosie w dół, 2 – oznacza od 25 proc. do 49 proc. prawdopodo­ bieństwa oraz określenia „dość” lub „średnio prawdo­ podobne”, graficznie: strzałka w bok, 3 – oznacza od 50 proc. do 74 proc. prawdopodo­ bieństwa oraz określenia „duże prawdopodobieństwo”, graficznie – strzałka po skosie w górę, 4 – oznacza od 75 proc. do 100 proc. oraz określenia „bardzo prawdopodobne”, „prawie pewne”, graficznie – strzałka w górę. W ten sposób uzyskaliśmy pewną porównywalność odpowiedzi respondentów, choć niektóre z nich zostały spłaszczone i pozbawione niuansów, za co ich autorów z góry przepraszamy. Ankietę skierowano do ponad 20 wybranych osób. Odpowiedziało dziesięć z nich: ––Konstanty Radziwiłł (KR) – sekretarz Naczelnej Rady Lekarskiej, ––Romuald Krajewski (RK) – wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej, ––Piotr Warczyński (PW) – podsekretarz stanu w Mi­ nisterstwie Zdrowia, ––Jacek Krajewski (JK) – prezes Federacji Porozumie­ nie Zielonogórskie, ––Jarosław Kozera (JarK) – były dyrektor Szpitala Uni­ wersyteckiego nr 1 im. A. Jurasza w Bydgoszczy, ––Anna Janczewska-Radwan (AR) – minister ds. sys­ temu ochrony zdrowia w Gospodarczym Gabinecie Cieni BCC, ––Małgorzata Gałązka-Sobotka (MGS) – dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Ła­ zarskiego, ––Jacek Grabowski (JG) – kanclerz Łódzkiego Uniwer­ sytetu Medycznego, ––Andrzej Sokołowski (AS) – prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych, ––Krzysztof Chlebus (KC) – były podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia. Dwoje respondentów różnicowało odpowiedzi w zależności od tego, czy w wyborach wygra PiS czy PO, uznając, że wygrana partia będzie wiodła prym w kształtowaniu polityki w ochronie zdrowia. Nie na takich opiniach nam zależało, ale w związku z tym odpowiedzi tych osób podawane są wariantowo: gdy wygra PiS oraz gdy wygra PO. Pytania Ankieta składała się z 15 zagadnień. Dla każdego z nich przygotowano możliwy scenariusz rozwoju. Za­ menedżer zdrowia  27


cover

Andrzej Sokołowski

Fot. KFP

prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych Początek przyszłego roku będzie burzliwy. Polska służba zdrowia jest w stadium rozkładu. Koniecznie trzeba szybko rozpocząć proces jej naprawy, opierając się na doświadczeniach ekspertów i wnioskach z debaty społecznej prowadzonej na uczciwych zasadach. W systemie opieki zdrowotnej mamy do czynienia z taką ogromną liczbą zaniedbań, problemów i niedopatrzeń, że żaden rząd nie jest i nie będzie w stanie go naprawić w kilka miesięcy.

Konstanty Radziwiłł

Fot. PAP/Marcin Obara

sekretarz Naczelnej Rady Lekarskiej Jeśli chodzi o zmiany w systemie opieki zdrowotnej, trzeba powiedzieć, że nie da się ich przeprowadzić w ciągu roku. Można się natomiast spodziewać, że już na początku 2016 r. pojawią się przemyślane zapowiedzi i rozsądne propozycje tego, co i jak zrobić, żeby było lepiej w przyszłości. Można oczekiwać konkretnych zapowiedzi zmian w zakresie stopniowego finansowania ochrony zdrowia oraz powiększania naboru na kierunek lekarski.

Jacek Krajewski

Fot. PAP/Jakub Kamiński

prezes Porozumienia Zielonogórskiego Pierwszych poważnych zmian możemy się spodziewać dopiero w 2017 r. Do początku następnego roku pozostało za mało czasu, by przeprowadzić sensowne i głębokie reformy. Rok 2016 będzie zatem rokiem stagnacji, z wszelkimi złymi skutkami takiego stanu rzeczy, w tym z narastaniem konfliktów między uczestnikami polskiego systemu ochrony zdrowia i upominaniem się o podwyżki przez kolejne grupy zawodowe.

28  menedżer zdrowia 

daniem respondenta było wskazanie, z jakim prawdo­ podobieństwem przewiduje, że dany scenariusz zosta­ nie zrealizowany do 2019 r. Pierwsze pytanie dotyczyło upowszechnienia na rynku krajowym mechanizmu wynikającego z dyrek­ tywy o prawach pacjenta w opiece transgranicznej. Oznaczałoby to wprowadzenie możliwości rozliczania kosztów poniesionych u polskich świadczeniodawców na podobnych zasadach jak w wypadku kosztów po­ niesionych u świadczeniodawców zagranicznych. Z od­ powiedzi wynika, że większość respondentów nie widzi takiej możliwości w kolejnych czterech latach, innego zdania są jedynie MGS i JK. Na drugie pytanie, dotyczące możliwości obciąża­ nia pacjentów kosztami świadczeń mających element „ponadstandardowy”, odpowiedzi były już bardziej zróż­ nicowane. Około połowy respondentów uważa wprowa­ dzenie takiego rozwiązania za dość lub bardzo prawdo­ podobne. Gdyby w Polsce obowiązywał system prawny oparty na precedensach (case law), wtedy ostatnie orze­ czenia sądu wojewódzkiego w sprawie Clinic można by potraktować jako jaskółkę zmiany, ponieważ sąd ten dopuścił możliwość ponoszenia kosztów tego typu. Nie znaczy to jednak, że prawo to zostało jednoznacznie uznane w polskim systemie prawnym. Do tego potrze­ ba zmian w zapisach prawa, a nie tylko wyroku sądu. Pytanie trzecie dotyczyło scenariusza, bardzo libe­ ralnego, stosowanego w USA w ubezpieczeniach indemnity, w których ubezpieczyciel pokrywa określoną kwotę wydatków na dane rodzaje świadczeń, a różnice między ceną świadczeniodawcy i refundacją bierze na siebie pacjent. Takie rozwiązanie, jak wynika z odpo­ wiedzi naszych respondentów, wydaje się bardzo mało prawdopodobne. Pytanie czwarte dotyczyło możliwości przyspiesze­ nia przyjęcia (ominięcia kolejki), jeśli pacjent lub jego prywatny ubezpieczyciel wniósłby określoną oficjalną opłatę. Takie rozwiązanie także wydaje się większości naszych ekspertów niewykonalne (wyjątek: KC), co oznacza, że jeden z podstawowych ewentualnych argu­ mentów za uzupełnianiem ubezpieczenia publicznego ubezpieczeniem prywatnym staje się bardzo wątpliwy. Pytanie piąte i szóste dotyczyły oficjalnego współ­ płacenia, odpowiednio za usługi ambulatoryjne i szpi­ talne, którego głównym celem jest modyfikacja popy­ tu. W obu wypadkach tylko po dwóch respondentów odpowiedziało, że scenariusz jest dość prawdopodob­ ny, pozostali uznali go – zapewne pamiętając gorące dyskusje i ryzyko polityczne takiej decyzji – za mało prawdopodobny. Pytanie siódme, zawierające scenariusz rewizji ko­ szyka i selektywne usunięcie niektórych pozycji (np. ograniczenie usług sanatoryjnych, stomatologicznych dla dorosłych itp.), uznało za prawdopodobne czterech respondentów. Przy czym AR tylko w sytuacji wygra­ nej PO. sierpień-wrzesień 6-7/2015


cover

W pytaniu ósmym chodziło o zmiany w strukturze NFZ. Rozważany scenariusz zasadniczo nie brał pod uwagę dalszej centralizacji (bo chyba bardziej scentra­ lizować się nie da), ale raczej decentralizację i nawet (choć niekoniecznie) wprowadzenie konkurencji mię­ dzy publicznymi płatnikami. Na tak zadane pytanie pozytywnie odpowiedziało czworo respondentów, przy czym AR i PW uwarunkowali to wygraną PO. Cie­ kawie paradoksalny wywód przedstawił JK [patrz: ramka], co świadczy o tym, że scenariusze naprawdę mogą być bardzo różnorodne: jak ten wskazany, czyli decentralizacja przez dalszą centralizację. Pytanie dziewiąte dotyczyło dość prostego i niedro­ giego (szacowane kilkaset milionów rocznie) mechani­ zmu wspomagania rozwoju sektora ubezpieczeń dodatko­ wych poprzez ulgi podatkowe dla osób, które takie polisy wykupują. Cztery osoby uznały ten scenariusz za praw­ dopodobny, przy czym dwie uzależniły go od wygranej PO. Sądząc po długotrwałych dyskusjach na ten temat, które toczyły się przez osiem ostatnich lat, nawet takie założenie wydaje się jednak niezbyt prawdopodobne. W pytaniu dziesiątym przedstawiliśmy scenariusz upowszechnienia się ubezpieczeń prywatnych (do któ­ rych zaliczono także usługi abonamentowe, mimo że formalnie nie są tak kwalifikowane). Zadaliśmy pyta­ nie, jak prawdopodobne jest, by udział wydatków na ubezpieczenia prywatne wzrósł z ok. 10 proc. wydat­ ków prywatnych do ok. 30 proc. Z tak optymistyczną wersją wydarzeń dla ubezpieczycieli prywatnych zgo­ dziły się w pełni trzy osoby, a dwie kolejne uznały ją za dość prawdopodobną. W pytaniu jedenastym przedstawiliśmy scenariusz wzrostu składki ubezpieczeniowej co najmniej o punkt procentowy, z obecnych 9 proc. podstawy opodatko­ wania. W odpowiedzi uzyskaliśmy zaskakujący kon­ sensus: prawie wszyscy respondenci odpowiedzieli, że jest to bardzo prawdopodobne lub wręcz pewne! Zgoda w ocenie wśród ankietowanych ekspertów była w tym obszarze największa. W pytaniu dwunastym odnieśliśmy się do bardziej ogólnej kwestii dotyczącej finansów, czyli poziomu wy­ datków ogólnych na ochronę zdrowia. W 2012 r. (ostat­ ni rok dostępnych danych GUS) wydatki na ochronę zdrowia ogółem sięgały 6,8 proc. PKB (łącznie: publicz­ ne i prywatne) i były jednymi z najniższych w UE. Re­ spondenci odpowiadali bardzo optymistycznie i czterech z dziesięciu było pewnych (100 proc.) wzrostu tych wy­ datków ponad 8 proc. PKB w 2019 r., a kolejnych czte­ rech uznało taki scenariusz za bardzo prawdopodobny. W pytaniu trzynastym odnosiliśmy się do wydat­ ków prywatnych na ochronę zdrowia, które stanowią ok. 30 proc. wydatków ogółem. Scenariusz, który poddaliśmy ocenie, to wzrost tego odsetka powyżej 35 proc. Z takim scenariuszem zgodzili się także pra­ wie wszyscy respondenci, tylko JG uznał go za umiar­ kowanie prawdopodobny. sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Pytanie czternaste dotyczyło prywatnego sektora w opiece szpitalnej. Ocenia się, że blisko połowa z 1600 podmiotów leczniczych posiadających w strukturach szpital (niezależnie jak duży) to podmioty prywat­ ne. Rozważany scenariusz to wzrost tego odsetka do 70 proc. Za prawdopodobny lub bardzo prawdopodob­ ny uznało taki rozwój wypadków tylko troje respon­ dentów, pozostali są nastawieni sceptycznie. Ostatnie pytanie dotyczyło koncepcji opieki koordy­ nowanej, która jest rozważana, mimo że jeszcze w Pol­ sce właściwie nie występuje (choć np. programy lekowe dla pacjentów z hemofilią czy HIV mogą mieć takie cechy), a pilotaż opieki koordynowanej jest przygotowy­ wany w Ministerstwie Zdrowia. W rozważanym scena­ riuszu brano pod uwagę upowszechnienie tego rodzaju opieki i objęcie nią co najmniej 20 proc. populacji. Za dość lub bardzo prawdopodobne uznało go 5 z 10 osób. Podsumowanie Z przedstawionych odpowiedzi wynika, że wiele zmian od lat dyskutowanych i planowanych nadal ma małe szanse na realizację. Wydaje się, że wynika to z oporu politycznego oraz z tego, że nie ma szerszej zgody na ich wprowadzenie (vide: współpłacenie, ubez­ pieczenia prywatne, zmiana w koszyku świadczeń). Za­ skakującą zgodność respondenci osiągnęli, przewidu­ jąc wzrost nakładów publicznych na ochronę zdrowia (odsetek wynagrodzeń opłacanych w postaci składki zdrowotnej lub podobnej daniny społecznej), a także wydatków prywatnych. Wynika to zapewne z konsta­ tacji, że system wymaga dofinansowania i niezależnie od woli lub jej braku przyszły rząd i obywatele będą musieli głębiej sięgnąć do kieszeni. Rola sektora prywatnego, zarówno jeśli chodzi o świadczeniodawców, jak i finansowanie, w znacz­ nym stopniu ma zależeć od wyników wyborów. Jeśli wygra PiS, rola sektora prywatnego ma być mniejsza, a jeśli PO – większa. Taka konkluzja byłaby logiczna, gdyby rząd miał rzeczywiście znaczny wpływ na ten rynek. Dotychczasowe obserwacje pokazują jednak co innego – dwa lata rządów PiS (2006–2007) to był czas intensywnego rozwoju prywatnych podmiotów oraz przekształceń szpitali z sp. z o.o. w spółki, podczas gdy ostatnie cztery lata rządów PO to czas, w którym tych przekształceń było bardzo mało. Śledząc odpowiedzi z poprzednich edycji Wróżki oraz to, co się później wydarzyło, można wywniosko­ wać, że nawet eksperci, do których się zwracamy, nie mówiąc już o politykach, spodziewają się zwykle więk­ szych i szybszych zmian niż te, które następują. Najła­ twiej dokonują się zmiany w instytucjach bezpośrednio podlegających administracji. Połączyć kasy chorych w NFZ można stosunkowo łatwo. Dokonać faktycznej zmiany w działaniu takich instytucji i wywołać efekt populacyjny jest natomiast dużo trudniej. Adam Kozierkiewicz menedżer zdrowia  29


Czego dotyczy prognoza do 2019 r.

Pytanie

Sytuacja AD 2015

Małgorzata Gałązka-Sobotka

Jacek Krajewski

Andrzej Sokołowski

1

Pacjenci mają prawo do (generalnie) bezpłatnego korzystania z usług świadczeniodawców posiadających umowy z NFZ

Pacjenci uzyskują dodatkowo prawo do refundacji kosztów poniesionych na usługi zdrowotne u niekontraktowanych (w tym zagranicznych) świadczeniodawców

 4

 3

 1

2

Pacjenci mają prawo do świadczeń kontraktowanych i jeśli chcą podnieść ich standard, muszą pokrywać koszty całości świadczenia

Pacjenci mają prawo do bezpłatnych świadczeń wg określonego standardu, a za dodatkowy standard (np. lepszą soczewkę w operacji zaćmy) dopłacają sami

 4

 4

 3

3

Kontraktowany świadczeniodawca musi zaakceptować ceny określone przez NFZ

Świadczeniodawca może pobierać dodatkowe kwoty od pacjentów, będące różnicą między jego ceną na daną usługę a ceną określoną przez NFZ

 1

 1

 1

4

Pacjent jest przyjmowany do placówki kontraktowanej generalnie wg kolejności zgłoszeń (listy oczekujących)

Pacjent za pewną dodatkową oficjalną opłatą (np. wnoszoną przez jego prywatnego ubezpieczyciela) może trafić na wyższe miejsca w kolejce

 1

 1

 1

5

Oficjalnie w systemie publicznym większość usług zdrowotnych, w tym ambulatoryjnych, jest całkowicie bezpłatna

W systemie publicznym występuje oficjalne, powszechne i drobne współpłacenie za większość usług ambulatoryjnych

 2

 2

 0

6

Oficjalnie w systemie publicznym większość usług zdrowotnych, w tym szpitalnych, jest całkowicie bezpłatna

W systemie publicznym występuje oficjalnie, powszechnie i drobne współpłacenie za pobyt w szpitalu

 1

 2

 1

7

Obecnie dostępny zakres świadczeń zdrowotnych (koszyk świadczeń) jest szeroki, ograniczony jedynie w kilku obszarach (dentystyka, chirurgia plastyczna) i nieuzależniony od statusu materialnego

Zasadnicze, choć selektywne ograniczenie zakresu koszyka świadczeń gwarantowanych (np. usunięcie usług sanatoryjnych, dentystyki dla dorosłych itp.)

 4

 3

 2

8

Obecnie ubezpieczenie zdrowotne organizowane i zapewniane jest przez jedną instytucję (NFZ)

Zcentralizowana struktura NFZ zostaje zniesiona i następuje decentralizacja płatnika (stan podobny do Kas Chorych) lub nawet konkurencja płatników publicznych

 3

 4

 2

9

Brak ulg podatkowych dla obywateli ponoszących koszty leczenia

Ulga podatkowa za korzystanie z płatnych usług medycznych (w tym abonamenty) i/lub polisy prywatnego ubezpieczenia

 1

 1

 2

10

Obecnie zaledwie 10% (ok. 3,5 mld) wydatków prywatnych na zdrowie przechodzi przez firmy ubezpieczeniowe i quasiubezpieczeniowe (abonamentowe)

Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne oferowane przez firmy ubezpieczeniowe oraz abonamentowe stanowią co najmniej 30% prywatnych wydatków

 4

 2

 3

11

Obecny poziom składki zdrowotnej wynosi 9% i nie zmienił się od 2007 r.

Składka do roku 2019 ulega wzrostowi w wyniku decyzji Parlamentu, co najmniej o 1 punkt procentowy

 4

 4

 3

12

Obecne wydatki na ochronę zdrowia w sumie stanowią ok. 6,8% PKB

Wydatki na ochronę zdrowia w sumie stanowić będą ponad 8% PKB.

 4

 3

 1

13

Obecnie wydatki prywatne (wydatki osób fizycznych, przedsiębiorstw i dobrowolne ubezpieczenia) na ochronę zdrowia szacowane są na ok. 30% wydatków w ogóle

Udział wydatków prywatnych (wydatki osób fizycznych, przedsiębiorstw i dobrowolne ubezpieczenia) w wydatkach ogółem na ochronę zdrowia jest wyższy niż w roku 2015 i będzie wynosić ponad 35% wydatków całkowitych

 4

 4

 4

14

Obecnie istnieje ok. 1600 przedsiębiorstw podmiotów leczniczych, posiadających co najmniej jeden oddział szpitalny, w tym ok. 800 należących do prywatnych właścicieli, co stanowi 50% stanu (GUS 2013)

Udział prywatnych podmiotów leczniczych, posiadających co najmniej jeden oddział szpitalny, osiągnie 70%

 3

 3

 2

15

Przygotowywany jest pilotaż koordynowanej opieki zdrowotnej (KOZ)

Ponad 20% ubezpieczonych w NFZ będzie korzystać z placówek prowadzących opiekę wg modelu koordynowanej opieki zdrowotnej

 4

 1

 3


Romuald Krajewski

Konstanty Radziwiłł

Jarosław Kozera

Krzysztof Chlebus

Jacek Grabowski

Anna Janczewska-Radwan

Piotr Warczyński

PO*

PiS**

PO*

PiS**

 1

 0

 0

 1

 0

 1

 0

 1

 1

 3

 1

 0

 3

 0

 4

 1

 3

 0

 1

 0

 0

 1

 0

 1

 0

 1

 0

 1

 0

 0

 3

 0

 0

 0

 2

 0

 2

 0

 3

 2

 0

 1

 0

 3

 0

 3

 0

 0

 1

 0

 1

 0

 3

 0

 2

 1

2

 3

 0

 3

 1

 2

 0

 1

 0

 0

 2

 0

 4

 0

 3

 0

 2

 0

 3

 1

 0

 3

 1

 3

 2

 3

 1

 4

 2

 0

 4

 1

 3

 0

 4

 4

 4

 4

 2

 4

 3

 3

 0

 2

 3

 4

 4

 0

 4

 3

 3

 0

 4

 3

 4

 4

 2

 4

 4

 3

 3

 1

 1

 1

 2

 0

 4

 1

 2

 2

 2

 1

 4

 3

 2

 4

 4

 1

 1

*Jeśli wybory parlamentarne wygra PO; **jeśli wybory parlamentarne wygra PiS.


checklista

Wrześniowa rewolucja w prowadzeniu dokumentacji medycznej

Fot. iStockphoto

Karta życia Fatalna pomyłka wrocławskich lekarzy, którzy wycięli pacjentowi zdrową nerkę, spowodowała wielką zmianę w prowadzeniu dokumentacji zabiegów. Jakie nowe rozwiązania czekają szpitale prawdopodobnie już od 1 września 2015 r.? Projekt rozporządzenia ministra zdrowia zmienia­ jącego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarza­ nia stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego za­ wartego w art. 30 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Propo­ nowane w nim rozwiązania mają służyć ograniczeniu ryzyka pomyłek podczas operacji, są też elementem zmian pakietu onkologicznego. Cele Za wprowadzeniem zmian w rozporządzeniu prze­ mawiały zwłaszcza trzy przesłanki: 1. Brak regulacji dotyczącej prowadzenia dokumen­ tacji medycznej w szpitalu, szczególnie w zakresie ustalenia rozpoznań, gdy jest to zależne od wyniku badania diagnostycznego zleconego w trakcie poby­ tu pacjenta w szpitalu (w związku z wykonywanym zabiegiem diagnostyczno-leczniczym), którego wy­ nik nie jest znany w dniu wypisu ze szpitala. W tej sytuacji rozpoznanie przy wypisie nie zawsze odpo­ wiada ostatecznej diagnozie postawionej na podsta­ 32  menedżer zdrowia 

wie wyniku badania (np. histopatologicznego czy cytologicznego). 2. Brak jednolitych zasad postępowania okołoopera­ cyjnego, co zwiększa ryzyko pomyłki na sali ope­ racyjnej. 3. Trudności organizacyjne związane z wydaniem pa­ cjentowi karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w wypadku nieobecności lekarza kierującego od­ działem, którego podpis (obok podpisu lekarza wy­ pisującego) jest wymagany na karcie. Metody Jakie rozwiązania powyższych problemów proponuje Ministerstwo Zdrowia? Odnosząc się do punktu 1, su­ geruje wprowadzenie obowiązku uzupełniania historii choroby o rozpoznanie ustalone już po wypisaniu pa­ cjenta, na podstawie wyniku badania diagnostyczne­ go. Projektowana regulacja zwiększy liczbę procedur w ramach prowadzenia dokumentacji medycznej, gdyż w określonych wypadkach nakazuje uzupełnienie za­ kończonej (podpisanej przez lekarza wypisującego i le­ karza kierującego oddziałem lub ordynatora) historii sierpień-wrzesień 6-7/2015


checklista

choroby pacjenta o dodatkowe informacje, a następnie ponowne przekazanie do akceptacji lekarza kierującego oddziałem lub ordynatora. Jest to oczywiście wskaza­ na zmiana, jednak należy pamiętać, że pociągnie za sobą dopełnienie prawidłowej sprawozdawczości zreali­ zowanego świadczenia do NFZ. Zazwyczaj wszystkie hospitalizacje są rozliczane na koniec danego miesiąca rozliczeniowego. W nowej sytuacji szpitale będą cze­ kać na wyniki i wówczas rozliczać daną hospitalizację z opóźnieniem albo będą dokonywać korekt w spra­ wozdawczości statystycznej i rozliczeniowej. Pomimo tych administracyjnych utrudnień uzupełnianie służy wiarygodności oraz kompletności dokumentacji me­ dycznej z leczenia pacjenta. Karta okołooperacyjna W wypadku punktu 2 zaproponowano wprowadze­ nie okołooperacyjnej karty kontrolnej jako obowiązko­ wego dokumentu sporządzanego przy operacji. Karta w postaci checklisty umożliwi potwierdzenie wykona­ nia przez członków zespołu operacyjnego oraz zespołu anestezjologicznego niezbędnych czynności okołoopera­ cyjnych przed znieczuleniem pacjenta, przed wykona­ niem nacięcia oraz przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego. Wprowadzenie obowiązkowej karty przyczyni się do uporządkowania i ujednolice­ nia procedur postępowania okołooperacyjnego w szpi­ talach oraz ograniczy ryzyko błędów i pomyłek przy operacji. Jest to na pewno bardzo pozytywna zmiana wprowadzona z myślą o pacjencie. Miejmy nadzieję, że zapobiegnie to m.in. takim sytuacjom, jak ta, która zdarzyła się niedawno, że pacjentowi podczas zabiegu doświadczony lekarz usunął zdrowy organ. Dobrze się stało, że resort zdrowia zdecydował się na tę zmianę, szkoda tylko, że w 2011 r., kiedy rekomendował stoso­ wanie okołooperacyjnej karty kontrolnej (OKK), nie wprowadził jej obowiązkowo. Może wówczas uniknę­ libyśmy opisanej sytuacji. Ale lepiej późno niż wcale. Okołooperacyjną kartę kontrolną stosują w Polsce tyl­ ko szpitale akredytowane. Jak ma wyglądać karta Rozporządzenie przewiduje wprowadzenie wzoru karty o podobnej strukturze i zawierającego te same informacje. Zmiana dotyczy dwóch kwestii: – w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem dodatkowo będzie wymagany PESEL chorego, w wypadku noworodka – numer PESEL matki, a osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzają­ cego tożsamość, – w karcie pojawi się oznaczenie nazwy komórki orga­ nizacyjnej, w której pacjent przebywał. Należy jeszcze nadmienić, że OKK została opraco­ wana w ramach inicjatywy „Bezpieczna chirurgia ratu­ je życie” Światowego Sojuszu na rzecz Bezpieczeństwa sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Proponuje się wprowadzenie obowiązku uzupełniania historii choroby o rozpoznanie ustalone już po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego

Pacjentów (World Alliance for Patient Safety) i stanowi element działań Światowej Organizacji Zdrowia zmie­ rzających do ograniczenia liczby zgonów operowanych pacjentów chirurgicznych. Propozycja zawarta w roz­ porządzeniu jest zatem wzorowana na karcie WHO, stosowanej także w innych krajach. Nowe propozycje Dla szpitali, które nie mają akredytacji i nie stosują OKK, przygotowano przewodnik opracowany przez Centrum Monitorowania Jakości, zawierający wska­ zówki, jak efektywnie wdrożyć procedurę postępowa­ nia opartą na OKK. Czytamy w nim, że wprowadzając kartę, należy wyznaczyć osobę, która będzie pisemnie zaznaczać realizację poszczególnych weryfikacji w trak­

Zaproponowano wprowadzenie okołooperacyjnej karty kontrolnej jako obowiązkowego dokumentu sporządzanego przy operacji. Karta ma postać checklisty

cie zabiegu. Takim koordynatorem karty powinien być profesjonalista medyczny uczestniczący w zabiegu. Karta dzieli zabieg chirurgiczny na trzy etapy, z któ­ rych każdy odpowiada poszczególnym etapom reali­ zacji procedury zabiegowej. Są to kolejno etap przed podaniem znieczulenia (Rozpoczęcie), etap po znie­ czuleniu, lecz przed nacięciem (Odliczanie) oraz etap w trakcie zamykania rany lub tuż po, ale przed wy­ wiezieniem pacjenta z sali operacyjnej (Zakończenie). Na każdym etapie koordynator karty musi uzyskać od zespołu wyraźne potwierdzenie, że zrealizowano określony wymóg weryfikacyjny. Uzyskanie potwier­ dzenia warunkuje przejście do kolejnej fazy zabiegu. W miarę zdobywania doświadczenia i wprowadzania menedżer zdrowia  33


checklista

Wzór okołooperacyjnej karty kontrolnej według Centrum Monitorowania Jakości

poszczególnych weryfikacji w rutynowy przebieg za­ biegu zespół ustnie potwierdza kolejne weryfikacje, bez wyraźnego udziału koordynatora. Każdy zespół powi­ nien dążyć do jak najbardziej efektywnego wdrożenia karty w codziennej praktyce zabiegowej. By nie ominąć żadnej z kluczowych czynności, określone osoby ust­ nie potwierdzają kolejne weryfikacje umieszczone na karcie. Dlatego też w fazie przed znieczuleniem osoba, która werbalnie koordynuje kartę, w rozmowie z pa­ cjentem (jeśli to możliwe) sprawdza jego tożsamość,

Wdrażając okołooperacyjną kartę kontrolną, należy wyznaczyć osobę, która będzie pisemnie zaznaczać realizację poszczególnych weryfikacji w trakcie zabiegu. Koordynatorem karty powinien być profesjonalista medyczny uczestniczący w zabiegu

34  menedżer zdrowia 

nazwę procedury operacyjnej i miejsce operowane oraz potwierdza uzyskanie zgody na zabieg i znieczulenie. Wzrokowo potwierdza, czy oznaczono miejsce opero­ wane, zapewniono monitorowanie: EKG, pulsoksyme­ trii, kapnometrii, ciśnienia tętniczego. Określa stopień ryzyka wystąpienia krwawienia, trudności w utrzyma­ niu drożności dróg oddechowych, alergie lub ich brak, a także czy dokonano pełnej oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia. W idealnych okolicznościach chirurg będzie obecny w fazie rozpoczęcia, gdyż jako zabiegowiec ma dogłębną wiedzę na temat potencjal­ nego krwawienia, alergii lub innych komplikacji, jakie mogą wystąpić u pacjenta, jednak obecność chirur­ ga nie jest niezbędna do realizacji tego etapu. W fa­ zie przed nacięciem, jeżeli w zespole jest nowa osoba, każdy z członków zespołu przedstawia się z imienia i funkcji. Następnie, tuż przed nacięciem skóry, ze­ spół na głos potwierdza, że wykonuje określony za­ bieg u określonego pacjenta i w określonym miejscu operowanym, a następnie ustnie potwierdza kolejne weryfikacje z karty. Weryfikacji podlega też podanie okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej przed za­ biegiem, zastosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej oraz przygotowanie wyników badań obrazowych. Na etapie przed opuszczeniem przez pacjenta bloku ope­ racyjnego, realizowanym przed wywiezieniem pacjenta z sali operacyjnej, zespół wspólnie potwierdza nazwę procedury operacyjnej, zgodność liczby użytych narzę­ sierpień-wrzesień 6-7/2015


checklista

dzi i materiałów, właściwy opis pobranego do badań materiału. Określa ewentualne powikłania, proble­ my techniczne lub dotyczące sprzętu, jakie wystąpiły w trakcie zabiegu, omawia ewentualne problemy do­ tyczące przebiegu pooperacyjnego i rekonwalescencji, w tym wypisanie zleceń pooperacyjnych. Początkowo bardzo ważne jest określenie koordy­ natora karty, czyli osoby odpowiedzialnej za realiza­ cję OKK, gdyż w kompleksowym środowisku bloku operacyjnego łatwo o przeoczenie istotnych elementów bez względu na to, czy jest to faza przedoperacyjna, śródoperacyjna czy pooperacyjna. Wyznaczenie kon­ kretnej osoby potwierdzającej realizację poszczególnych wymogów weryfikacyjnych chroni przed pominięciem istotnych działań, np. ze względu na pośpiech. Do cza­ su nabrania wprawy w stosowaniu karty konieczne jest, aby koordynator prowadził zespół w trakcie zabiegu. Wyznaczenie osoby koordynującej kartę może pro­ wadzić do powstania antagonizmu w relacjach z po­ zostałymi członkami zespołu, gdyż koordynator może i powinien powstrzymać zespół od przejścia do kolej­ nej fazy zabiegu, zanim uzyska potwierdzenie realizacji określonego wymogu. Dlatego należy uważnie rozwa­ żyć, kogo najlepiej desygnować do roli koordynatora. Ze względów bezpieczeństwa opieki faza Rozpoczęcie musi być zakończona przed podaniem znieczulenia. Wymaga ona obecności przynajmniej anestezjologa i personelu pielęgniarskiego. Koordynator karty może

wypełnić tę część jednorazowo lub sekwencyjnie, w za­ leżności od przebiegu przygotowań do znieczulenia. Uproszczenie procedur Jeśli chodzi o ostatni punkt, zaproponowano wpro­ wadzenie zmiany przepisu dotyczącego wystawienia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Obecnie przepisy wymagają, by na karcie z leczenia szpitalne­ go podpisy złożyli lekarz wypisujący i lekarz kieru­ jący oddziałem, co powoduje trudności w wypadku nieobecności lekarza kierującego oddziałem. W celu usprawnienia procedury wypisu pacjenta ze szpitala zaproponowano możliwość podpisania karty infor­ macyjnej z leczenia szpitalnego przez innego lekarza upoważnionego przez lekarza kierującego oddziałem (oprócz lekarza wypisującego). Obecnie nierzadko pacjent otrzymuje kartę infor­ macyjną z pobytu szpitalnego kilka dni po wyjściu ze szpitala, co nie powinno się zdarzać. Zatem powyższa zmiana zdecydowanie usprawni procedurę wypisową. Pozostaje tylko wyrazić życzenie, aby tego typu re­ wolucje w ochronie zdrowia pojawiały się jak najczę­ ściej, gdyż są one przede wszystkim ukłonem w kie­ runku pacjentów. Greta Kanownik Autorka jest doktorantką Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie i kierownikiem Działu Administracji Medycznej Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Brzesku.


prawo

Naruszenie zasady równości stron w umowach z NFZ

Fot. iStockphoto

Równi i równiejsi Zasada swobody umów czy też równości stron w stosunku cywilnoprawnym została już dawno zachwiana przez reguły, na jakich zawierane są umowy podmiotów leczniczych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Jak to zmienić? Choć w teorii między tymi podmiotami zawierana jest umowa cywilna o świadczenie usług, w praktyce postępowanie dotyczące nawiązywania stosunku praw­ nego zostało ściśle uregulowane w załączniku do Roz­ porządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świad­ czeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2008 poz. 81 Nr 484). Te warunki, łagodnie ujmując, w sposób bardzo uprzy­ wilejowany traktują prezesa NFZ. Przykładem uprzy­ wilejowanej pozycji jest choćby wiele obowiązków, które na mocy wskazanego rozporządzenia zostały nałożone na świadczeniodawców, czyli podmioty lecznicze. Zaprzestanie świadczeń Z punktu widzenia braku spójności ustawodawcy ciekawa wydaje się problematyka związana z czaso­ 36  menedżer zdrowia 

wym zaprzestaniem udzielania świadczeń przez pod­ miot leczniczy. Taki bowiem zamiar podmiot leczniczy jest obowiązany zgłosić Funduszowi co najmniej 30 dni przed planowaną przerwą (§ 9 ust. 2 załącznika do roz­ porządzenia z 6 maja 2008 r.). Następnie ma obowią­ zek uzyskać pisemną zgodę na taką przerwę dyrektora oddziału. Brak powiadomienia i brak uzyskania wcześ­ niejszej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ prowadzi zgodnie z treścią § 36 ust. 1 pkt 6 załącznika do rozporządzenia do rozwiązania przez dyrektora od­ działu umowy zawartej z podmiotem leczniczym w try­ bie tzw. natychmiastowym, czyli poprzez wypowiedze­ nie umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia. Analizując taką sytuację, tj. konieczność czasowego zaprzestania udzielania świadczeń zdrowotnych, nale­ ży też mieć na względzie art. 34 ustawy o działalności sierpień-wrzesień 6-7/2015


prawo

leczniczej (Dz. U. 2015 poz. 618), zgodnie z którym podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdro­ wotne może w zakresie świadczeń zdrowotnych finanso­ wanych z pieniędzy publicznych zaprzestać działalności leczniczej na okres nieprzekraczający 6 miesięcy (nie będąc wówczas wykreślonym z rejestru) w części lub w całości, przy czym takie zaprzestanie prowadzenia działalności leczniczej wymaga zgody wojewody. Wo­ jewoda z kolei – zgodnie z ustawą – przed wyrażeniem zgody zasięga opinii dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ. Warto podkreślić, że opinia dy­ rektora oddziału nie jest w żadnym razie wiążąca dla wojewody. Jest to przykład sytuacji, w której przerwa­ nie wykonywania świadczeń zdrowotnych – zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych – wymaga zgody jedynie dyrektora oddziału NFZ, a tymczasem na grun­ cie ustawy o działalności leczniczej na tę samą czynność potrzebna jest zgoda drugiego podmiotu, tj. wojewody, i niewiążąca wojewody opinia dyrektora oddziału NFZ. Podstawowe pytanie Należy zatem zadać pytanie, co w sytuacji, gdy je­ den z podmiotów wyrazi zgodę na takie przerwanie prowadzenia działalności leczniczej, spowodowane np. koniecznością przeprowadzenia remontu czy mo­ dernizacji celem unowocześnienia miejsca, w którym świadczone są usługi przez podmiot leczniczy, a drugi z podmiotów takiej zgody nie wyrazi. Takiej ewentual­ ności, jak się wydaje, nasz ustawodawca nie wziął pod uwagę. W żadnym bowiem miejscu w powszechnie obowiązujących przepisach nie została zagwarantowa­ na ochrona dla podmiotu leczniczego postawionego w takiej sytuacji, co jest przykładem braku spójności ustawodawczej oraz tworzenia przepisów w oderwaniu od innych, obowiązujących już regulacji. Rozporządzenie Jak się wydaje, rozporządzenie ministra zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych daje dużą swobo­ dę dyrektorowi oddziału NFZ, kształtując jednocześnie nawiązaną umowę ze świadczeniodawcą. Zawarte są w nim również postanowienia dotyczące kar umow­ nych, które nawet przy braku ich zastrzeżenia w umo­ wie mogą być zastosowane w wypadku stwierdzenia przez dyrektora oddziału niewykonania lub nienależy­ tego wykonania zobowiązania umownego z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy (§ 30 załącznika do rozporządzenia). Niektóre jednak uregulowania za­ warte w załączniku należy ocenić pozytywnie, zmusza­ ją bowiem każdego ze świadczeniodawców do prowa­ dzenia sprawozdawczości w zakresie wywiązywania się z przedmiotu umowy, a także nakładają na podmioty sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Świadczeniodawca ma prawo odwołać się do sądu, ale postępowanie przed sądem może się toczyć wiele lat

lecznicze obowiązek zagwarantowania świadczeniobior­ com odpowiednich warunków pomieszczeń, w których udzielane są świadczenia zdrowotne. Niewątpliwie jednak takie obowiązki można zawrzeć w każdej z za­ wieranych umów, bez konieczności tworzenia w tym zakresie przepisów powszechnie obowiązujących. Jak się bronić Warto się zastanowić, jakie środki ochrony prawnej przysługują świadczeniodawcy w wypadku niezasad­ nego rozwiązania przez dyrektora oddziału Funduszu umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Zgod­ nie z treścią załącznika do rozporządzenia podmiotowi leczniczemu przysługuje wówczas możliwość złożenia zażalenia na taką czynność do prezesa NFZ. Gdyby utrzymał on w mocy decyzję dyrektora oddziału NFZ, podmiot mógłby dochodzić swoich praw jedynie na drodze postępowania cywilnego, wytaczając powódz­ two o ustalenie istnienia stosunku prawnego (art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego) i/lub odszkodowa­ nia za wcześniejsze rozwiązanie umowy. Nie można przy tym pominąć faktu, że postępowanie przed sądem może się toczyć wiele lat, chociażby ze względu na ko­ nieczność udowodnienia przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej, co z pewnością nie będzie działać na korzyść pomiotu leczniczego, który faktycznie nie reali­ zuje już wypowiedzianej umowy i nie udziela świadczeń zdrowotnych. W związku z powyższym brak innego rozwiązania zaproponowanego w załączniku do rozpo­ rządzenia prowadzi do fikcyjnej tylko możliwości stoso­ wania przez podmioty lecznicze środków ochrony praw­ nej, które jednak powinny im przysługiwać, zwłaszcza w sytuacji dokonywania przez dyrektora oddziału NFZ czynności wywołujących dalekosiężne skutki prawne. Jak wynika z powyższego, ustawodawca zagwaran­ tował Funduszowi dominującą pozycję przy zawieraniu umów cywilnoprawnych, naruszając jednocześnie za­ sadę swobody umów i zasadę równości stron. Brakuje również mechanizmów, które pozwoliłyby na rzeczywi­ stą weryfikację zgodności z prawem (i zawartą umową) czynności dokonywanych przez dyrektorów oddziałów NFZ. Niestety nie wydaje się, aby w przyszłości miały nastąpić jakiekolwiek zmiany legislacyjne, które mo­ głyby nieco poprawić sytuację podmiotów leczniczych zawierających umowy z NFZ. Edyta Bartela Autorka jest adwokatem w Kancelarii Mariusz Wolski w Łodzi. menedżer zdrowia  37


kultura

Z medycyny w kulturę, czyli lekarze w show-biznesie

Fot. Renata Dąbrowska / Agencja Gazeta

Wiedźmin z dyplomem uniwersytetu medycznego

Dyplom lekarski nie przeszkodził im realizować się w kulturze. Kuba Sienkiewicz, Konrad Tomaszkiewicz i Wojciech Jagielski wiedzę medyczną wykorzystują w codziennej pracy w show-biznesie. – Zaczynam sekcję. Rasa: człowiek, płeć: mężczy­ zna, obrażenia: ciało uszkodzone w znacznym stopniu, stopień dehydracji tkanek... – informuje Shani, lekarka po Akademii Oxenfurckiej, późniejsza dziekan katedry medycyny tej uczelni. – Daruj sobie ten żargon, Shani. Nie jesteśmy w auli uniwersyteckiej – przerywa jej wiedźmin Geralt z Ri­ vii. Nie przyszedł tu dla wykładu. Chce wyjaśnić przy­ 38  menedżer zdrowia 

czyny śmierci więźnia. Wykluczają działanie człowieka – żeby zadać takie rany, musiałby rozewrzeć szczękę na dwie stopy. Brak odmy w płucach świadczy o tym, że nie zginął od ran kłutych, a mały wylew wewnętrzny o tym, że aorta została odcięta od serca. Za to wątroba jest całkiem marska. – Silna trucizna niszcząca układ nerwowy. Zajrzyj­ my do jamy ustnej denata. Jak widać, język został sierpień-wrzesień 6-7/2015


kultura

Kuba Sienkiewicz: Jeździłem z dyżuru na wizytę, z wizyty na próbę, z próby do domu

zydentowi USA Barackowi Obamie, a także w trzeciej, najnowszej, która miała premierę w maju. Analitycy prognozują, że „Wiedźmin 3: Dziki Gon” sprzeda się w nakładzie ponad 8 mln egzemplarzy, czyli większym niż dwie poprzednie części razem wzięte. Zwłaszcza że największy na świecie portal poświęcony grom game­ spot.com przyznał jej 10 punktów na 10 możliwych, podkreślając, że robi to dopiero po raz ósmy w swojej 19-letniej historii. Reżyser wszystkich trzech części gry, Konrad To­ maszkiewicz, o mały włos nie został lekarzem. Dy­ plom warszawskiej Akademii Medycznej z wynikiem dobrym 33-latek trzyma jednak w szufladzie. W CD Projekt Red pracuje od czwartego roku studiów i po ich ukończeniu nie odbył nawet stażu podyplomowego, ale doświadczenia z Zakładu Medycyny Sądowej przy ul. Oczki czy zajęć na oddziałach stołecznych szpitali wykorzystuje w reżyserowaniu przygód wiedźmina Geralta z Rivii. Człowiek uznawany za jednego z naj­ lepszych reżyserów gier na świecie mógłby być niezłym zabiegowcem. Talent odziedziczył po tacie – torakochi­ rurgu. Ale choć egzaminy zdawał na piątkę po dwóch dniach nauki, a na praktyki szpitalne zapisywał się wieczorami, by móc pracować, zerwał z medycyną i całkowicie poświęcił się grom. Dziś nawet rodzina przyznaje, że był to dobry wybór. Gwiazda telewizyjna Po medycynie jest też Wojciech Jagielski, do kwiet­ nia dyrektor muzyczny Radia Zet, dziennikarz radio­ wy i telewizyjny. Wykształcenia medycznego długo nie wykorzystywał w pracy ani jako radiowiec, ani jako gospodarz popularnego show „Wieczór z wampirem” w RTL7, który w 1999 r. zadebiutował w TVP2 pod zmienioną nazwą „Wieczór z Jagielskim”. Sięgnął po nie jednak ostatnio – wiedza ze studiów przydaje się w programie „Doktor Zet”, który prowadzi w „Zetce” od lutego tego roku. Od poniedziałku do piątku pod­ czas krótkich wywiadów dr Jagielski pyta kolegów po wyuczonym fachu, jak rozpoznać popularne schorze­ nia, np. cukrzycę typu 1 u dzieci. Pytania o charakte­ rystyczne objawy zdradzają fachowość. Sześć lat na me­ dycynie nie poszło w las, choć musiało ustąpić muzyce. Lekarz z elektryczną gitarą

wycięty. Sprawca nie usunął jednak całej zaczernionej tkanki. Trucizna spowodowała martwicę języka, więc sprawca go usunął – wyrokuje Shani. Już wiedzą, że więźnia otruto. Twórca gier To quest, czyli przygoda „Anatomia zbrodni” z pierwszej części wydanej przez CD Projekt Red gry „Wiedźmin”. Równie realistyczna scena z prosektorium pojawia się w drugiej części – „Wiedźmin 2: Zabójcy królów”, którą Donald Tusk w 2013 r. podarował pre­ sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Karierę muzyczną z lekarską od 30 lat łączy Kuba Sienkiewicz, lider Elektrycznych Gitar, na co dzień dr n. med. Jakub Sienkiewicz, neurolog. W wydanej na początku kwietnia przez Wydawnictwo Czerwone i Czarne książce „Kubatura, czyli elektryczne waga­ ry” Sienkiewicz wspomina, jak wiele kosztowało go życie na dwóch etatach: „Jeździłem z dyżuru na wi­ zytę, z wizyty na próbę, z próby do domu”. W wy­ wiadach opowiadał o genezie piosenki „Spokój gra­ barza”, którą napisał między dyżurem w pogotowiu a pracą na oddziale intensywnej opieki neurologicznej menedżer zdrowia  39


kultura

Fot. Jakub Ociepa/Agencja Gazeta

Telewizyjny hit Wieczór z wampirem to także dzieło lekarza, Wojciecha Jegielskiego

40  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2015


kultura

(OION), kiedy po kilku wezwaniach do zgonów lą­ dował wśród chorych skazanych na śmierć (jak pod­ kreśla – OION, zaraz po oddziale onkologicznym, charakteryzuje się największą śmiertelnością pacjen­ tów). Pod koniec lat 80. zaczął jeździć w pogotowiu alkoholowym. Miasto kojarzyło mu się z blokami, gdzie niemal w każdym mieszkaniu skrywany jest problem alkoholowy. Źródłem pozytywnych emocji były koncerty, popularność, fani, którzy kilka godzin potrafili czekać na mrozie na przyjazd grupy. Ale to nie wystarczało. „Skumulowałem stresy i zacząłem je regulować farmakologicznie. (...) Regulowałem sobie nastrój farmakologicznie, jakbym kręcił gałkami we wzmacniaczu i gitarze. Umiałem to robić dobrze, jestem przecież lekarzem” – wspomina Sienkiewicz w „Rzeczpospolitej”. W 2007 r. na pasach przed swo­ im szpitalem potrącił kobietę. Spieszył się na wizytę domową. Na szczęście za nim jechała karetka, ofiara trafiła na SOR. W 2010 r. Sienkiewicz zdecydował, że dłużej nie wytrzyma takiego życia. Przeszedł trzy­ letnią terapię uzależnień. Mówi o sobie, że jest ofiarą transformacji, która dała zbyt wiele szans. „Jestem lekarzem, który nienawidzi ludzi” – wyznaje w tytule tekstu w dzienniku. Nienawidzę pacjentów Do nienawiści do pacjentów przyznawał się także inny sławny lekarz, szerzej znany jako genialny tłu­ macz literatury francuskiej, Tadeusz Boy-Żeleński (1874–1941), pediatra, który twierdził, że „nerwowo nie znosi dzieci”. Znienawidzony fach uprawiał przez 27 lat, by porzucić go na rzecz katedry literatury. „Nie bardzo wiem czemu, ukończywszy w Krakowie gim­ nazjum, znalazłem się na medycynie (...). Dość szybko zorientowałem się w omyłce, mimo to ukończyłem ten wydział, z pewnym wysiłkiem woli co prawda, gdyż myśl uciekała mi wciąż w inne strony” – zwierzał się słuchaczom odczytu „Jak zostałem literatem”, wygłoszo­ nego m.in. w Toruniu, Poznaniu, Sosnowcu i Będzinie. Autor „Słówek” i najsłynniejszych polskich przekładów Woltera po studiach na Uniwersytecie Jagiellońskim poświęcił się pracy naukowej, stroniąc od praktyki. Na­ pisał 23 rozprawy medyczne, które uznano za wybitne lub co najmniej odkrywcze, cieszył się sławą najspraw­ niej w Krakowie wykonującego tracheotomię u dzieci z ostrą błonicą krtaniową, ale za skalpel chwytał nie­ zwykle rzadko. Kiedy po obronie pracy doktorskiej w dowód zasług przyznano mu stypendium naukowe w Paryżu, częściej niż w szpitalu pojawiał się w kabare­ cie. „Uczułem, iż (…) w tym jedynym na świecie mie­ ście byłoby szaleństwem opukiwać płuca i obmacywać wątroby absolutnie takie same jak te, które pod dostat­ kiem zostawiłem w ojczyźnie” – wspominał. Pediatria, którą zajmował się po powrocie do kraju w pierwszej na ziemiach polskich klinice pediatrycznej w Szpitalu św. Ludwika, fascynowała go jako nauka teoretyczna. sierpień-wrzesień 6-7/2015 

 nienawiści do pacjentów Do przyznawał się sławny lekarz, szerzej znany jako genialny tłumacz literatury francuskiej, Tadeusz Boy-Żeleński

„Drukowałem w fachowych pismach rozprawy O aglutynacji streptokoków, O pojawianiu się mielocytów we krwi osesków i wiele innych pod równie futurystycznymi ty­ tułami”. Do anegdoty przeszła diagnoza, jaką postawił pod­ czas wizyty domowej u niemowlęcia z rozstrojem żo­ łądka: dziecko musiało zjeść nieświeży majonez. Na protest matki, że pięciomiesięczny maluch ssie tylko pierś, stwierdził: „No to nie wiem, co mu jest. Proszę lepiej wezwać lekarza”. Jednak to właśnie pediatria po­ nownie zawiodła go do Paryża i uratowała przed utratą stypendium. I tym razem nie miał zamiaru pojawiać się w szpitalu, ale zajął się kiełkującym nad Sekwaną ruchem ochrony niemowląt. Po powrocie do Krakowa wygłosił w Towarzystwie Lekarskim odczyt „Kropla mleka”, który zainspirował powstanie stowarzyszenia o tej samej nazwie. Boy-Żeleński kierował nim przez

Reżyser Wiedźmina, Konrad Tomaszkiewicz, o mały włos nie został lekarzem. Dyplom warszawskiej Akademii Medycznej, z wynikiem dobrym, trzyma jednak w szufladzie

trzy lata. Stowarzyszenie zajmowało się higieną ży­ wienia i pielęgnacją niemowląt. Praca bardziej w roli filantropa niż lekarza pozwalała Boyowi na zajęcie się literaturą. Kończył druk pięciu tomów Rabelais’go, gdy wybuchła I wojna światowa, zmuszając go do powrotu do roli Molierowskiego „lekarza mimo woli”, wcielone­ go do austriackiej armii. W 1919 r. Boy z ulgą zrzucił fartuch i zajął się literaturą i teatrem. Dziś takie przebranżowienie mogłoby być trud­ niejsze, ale pewnie nie dla Boya. Dla Jagielskiego i Tomaszkiewicza oznaczałoby to uzupełnianie różnic programowych, robienie stażu i uzyskiwanie prawa wykonywania zawodu. Na szczęście dla nich, nie mają takich aspiracji. Ale jeśli przyszłoby do udzielania pierwszej pomocy, sprawdziliby się pewnie doskonale. Patrycja Śledziewska menedżer zdrowia  41


dokumentacja

Wnioski z badania jakości dokumentacji medycznej w Polsce

Fot. iStockphoto 4x

Raporty czy świstki papieru

Dobrze i szczegółowo prowadzona dokumentacja medyczna może uchronić życie i zdrowie pacjenta. I ma jeszcze jeden atut: może ustrzec szpital i lekarza przed nieuzasadnionym roszczeniem sądowym czy karami nakładanymi przez NFZ. Dlaczego więc prowadzimy ją w Polsce tak niedbale, wręcz niechlujnie? Prezentujemy wnioski z badań przeprowadzonych przez Kancelarię Doradczą Rafał Piotr Janiszewski. 42  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2015


dokumentacja

Przyjęcie pacjenta do szpitala wiąże się z koniecz­ nością założenia dokumentacji medycznej, w której odnotowywane są wszystkie zdarzenia związane z le­ czeniem. Ich początek to kwalifikacja do hospitalizacji odbywająca się w izbie przyjęć. Pierwsze badanie oraz zebranie wywiadu medycznego jest poprzedzone uzy­ skaniem danych osobowych i przyjęciem stosownych oświadczeń. W analizowanych dokumentacjach stwier­ dzono wiele naruszeń przepisów. Na pierwszy rzut oka najpoważniejszym problemem jest nieczytelność za­ pisów. Dane osobowe, na które składają się imię, na­ zwisko, numer PESEL, często zapisywane są odręcznie i w niewłaściwych rubrykach. Niejednokrotnie pomija­ no pełny adres chorego lub zapisywano jedynie nazwę miejscowości. Podstawowe błędy W zasadzie we wszystkich analizowanych historiach choroby brakowało określenia płci pacjenta, co stanowi naruszenie ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta. Niby nic, bo brak określenia płci nie prze­ kłada się na zagrożenie bezpieczeństwa zdrowotnego chorego, podobnie jak nieczytelność lub braki w da­ nych osobowych. Ale może to być przekute na zarzut, że lekarze byli niedbali do tego stopnia, że przeoczyli najbardziej podstawowe braki formalne. A skoro prze­ oczyli to, co najbardziej podstawowe, to… Hospitalizowanemu przy przyjęciu nadawany jest indywidualny numer, a dodatkowo jest on zaopatry­ wany w opaskę identyfikującą. Zwykle oznaczenie to jest tożsame z numerem księgi głównej nadawanym przy przyjęciu. Braki w oświadczeniach W badanych historiach choroby stwierdzono także braki w wymaganych oświadczeniach pacjenta. Należą do nich zgody na hospitalizację, na udzielanie informa­ cji o stanie zdrowia wskazanej w oświadczeniu osobie oraz na dostęp do dokumentacji medycznej osób trze­ cich. Brak prawidłowych oświadczeń może mieć wpływ na przebieg leczenia, zwłaszcza gdy konieczna jest zgoda na zabieg, a nie można jej uzyskać od pacjen­ ta. Istotne jest również zagrożenie odpowiedzialnością prawną podmiotu prowadzącego działalność leczniczą za dochowanie tajemnicy i właściwe przechowywanie i przetwarzanie dokumentacji. Powszechną praktyką jest bowiem udzielanie przez lekarzy informacji o sta­ nie zdrowia członkom rodziny chorego bez uwzględ­ nienia jego woli. Niejednokrotnie o dostęp do doku­ mentacji proszą członkowie rodziny chorego, a personel medyczny udostępnia ją, nierespektując obowiązują­ cych przepisów. Braki w opisie badania Kolejnym ważnym elementem dokumentacji me­ dycznej związanej z przyjęciem do szpitala jest opis sierpień-wrzesień 6-7/2015 

 Brak określenia płci nie przekłada się na zagrożenie zdrowotne dla pacjenta, ale może być przekuty na zarzut, że lekarze byli niedbali do tego stopnia, że przeoczyli najbardziej podstawowe braki formalne. A skoro przeoczyli to, co najbardziej podstawowe, to…

badania przedmiotowego i wywiadu. Ta część histo­ rii choroby niejednokrotnie rzutuje na całe postępo­ wanie podczas hospitalizacji. Zgodnie z klasyfikacją jednostek chorobowych należy w sposób jednoznaczny określić stan lub schorzenie, z którym zgłasza się pa­ cjent do izby przyjęć. Informacja ta musi być oparta na wywiadzie oraz badaniu lekarskim, niejednokrot­ nie wzbogaconym wynikami podstawowych badań, tj. EKG czy badania krwi. Całe postępowanie przy przyjęciu lekarz opisuje w części historii choroby do­ tyczącej przyjęcia. W badanym materiale stwierdzo­ no, że większość lekarzy wskazuje rozpoznanie przy przyjęciu w sposób bardzo ogólny. Kody systematy­ ki chorób są podawane bez uszczegółowienia, co nie daje lekarzowi na oddziale jasnej informacji dotyczącej kierunku postępowania terapeutycznego. Dodatkowo opis badania przedmiotowego jest lakoniczny, a wy­ wiad ogranicza się do skrótowego określenia dolegli­ wości pacjenta w chwili badania. Jest to szczególnie niebezpieczne z uwagi na brak informacji o kluczo­ wych elementach wywiadu mających wpływ na sposób leczenia. W większości badanych dokumentacji bra­ kowało informacji na temat dotychczasowego leczenia w innych placówkach, alergii, przyjmowanych leków. Częsty był natomiast zapis „pacjent przyjęty celem diagnostyki”. Tak dokumentowana część związana z przyjęciem opóźnia rozpoczęcie leczenia, a niejed­ nokrotnie nieszczegółowe określenie rozpoznania przy przyjęciu może wprowadzić w błąd lekarza kontynu­ ującego hospitalizację na oddziale. Dodatkowym zagrożeniem jest brak określenia za­ sadności przyjęcia chorego do szpitala, co może narazić lecznicę na straty wynikające z kontroli NFZ. Jest to jeden z najczęściej sprawdzanych przez płatnika obsza­ rów. Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej hospi­ talizację można rozliczyć z NFZ wtedy, gdy leczenia nie można zrealizować ambulatoryjnie. Uzasadnienie tej okoliczności lekarz ma obowiązek udokumentować w części dotyczącej przyjęcia do szpitala. menedżer zdrowia  43


dokumentacja

Lekarze nie korzystają z zapisów dokonywanych przez pielęgniarki. Budzi to obawy o bezpieczeństwo chorego

Dokumentacja pielęgniarska Niemal równolegle z częścią związaną z przyjęciem do szpitala sporządzaną przez lekarza tworzona jest do­ kumentacja pielęgniarska. Historia procesu pielęgna­ cyjnego rozpoczyna się również od zebrania wywiadu. Jego celem jest uzyskanie wszystkich danych mogących się przysłużyć właściwej opiece. Tu odnotowywane są informacje o alergiach, kondycji fizycznej, a także pierwsze obserwacje dotyczące nawyków higienicznych. Trzeba przy tym podkreślić, że dokumentacja pielę­ gniarska tworzona jest odrębnie i rzadko w korelacji z lekarską. Już na tym etapie badania stwierdzono wiele rozbieżności dotyczących informacji zbieranych podczas wywiadów. W części lekarskiej niejednokrotnie znaj­ dują się adnotacje „chorób towarzyszących nie zgłasza”, a w pielęgniarskiej są wymienione choroby przewlekłe. Dalsza analiza zapisów początkowych historii cho­ rób wykazała, że lekarze nie korzystają z zapisów pie­ lęgniarskich. Budzi to obawy o bezpieczeństwo chore­ go. Nie ma bowiem wspólnego obszaru dokumentacji, w którym mogłaby zachodzić wymiana informacji. Od momentu założenia historii choroby i opisania stanu przy przyjęciu dokumentacje lekarska i pielę­ gniarska prowadzone są niezależnie, mimo że dotyczą jednego procesu diagnostyczno-terapeutyczno-pielę­ gnacyjnego. Od początku stwarza to duże zagrożenie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjenta. Przebieg hospitalizacji Przebieg hospitalizacji stanowi trzon historii choro­ by. Zgodnie z obowiązującym prawem lekarz powinien umieszczać w niej wszystkie istotne informacje doty­ czące chorego. Co prawda przepis nie określa częstotli­ wości dokonywania zapisów ani nie precyzuje, co jest istotną informacją, jednak sednem tej części historii choroby jest szczegółowe dokumentowanie procesu leczniczego. Badany materiał wskazuje, że lekarze nie poczuwają się do odpowiedzialności za wyczerpujące dokumen­ towanie terapii. Częstość wpisów jest mała, a ich treść bardzo skąpa. W większości badanego materiału wy­ stępowały jedynie skrócone zapisy „stan db” lub „stan bz”. Prawidłowy zapis powinien się pojawiać minimum raz dziennie. Z uwagi na to, że świadczenia w lecznic­ twie szpitalnym udzielane są całodobowo, codziennie, bez względu na dni robocze i wolne, powinny dawać obraz stanu chorego, jego wyników badań, przebiegu 44  menedżer zdrowia 

diagnostyki i leczenia. Ponadto na każdym oddziale rano odbywa się tzw. obchód. Zespół lekarzy bada każ­ dego chorego i przeprowadza wywiad. Jest to podstawa do określania dalszego postępowania diagnostyczno­ -terapeutycznego. Wynik takiego badania oraz wnio­ ski wypływające z obchodu powinny być odnotowane w historii choroby. W badanym materiale tylko nielicz­ ne wpisy spełniały powyższe wymagania. Taka sytuacja stwarza realne zagrożenie dla cią­ głości i bezpieczeństwa procesów diagnostycznego i terapeutycznego. Pracujący w systemie zmianowym lekarze nie mają możliwości przekazywania sobie peł­ nej informacji o pacjencie. W efekcie lekarze przycho­ dzący na dyżur popołudniowy w zasadzie kontynuują zalecenia z dnia poprzedniego, nie wnikając w intencje poprzednika i nie oceniając skuteczności terapii. Dodatkowo przebieg historii choroby staje się pod­ stawą do stworzenia informacji wypisowej. Skąpy materiał w dokumentacji sprawia, że ostatnia część dokumentacji – karta informacyjna, nie pokrywa się z faktycznymi zdarzeniami w trakcie hospitalizacji. Badano również korelację pomiędzy historią choroby prowadzoną przez lekarzy a dokumentacją pielęgniar­ ską. Jak wspomniano, historia pielęgnowania także za­ wiera wpisy z każdego dyżuru. W większości były one wyczerpujące, zawierały wiele obserwacji i adnotacji o wykonanych zaleceniach lekarskich. Niejednokrotnie informacje te nie pokrywały się z zapisami lekarski­ mi. Często zdarzało się, że w części lekarskiej zapisano „stan dobry, dolegliwości nie zgłasza”, a w części pielę­ gniarskiej „chory zgłasza dolegliwości bólowe”. Rodzi się zatem pytanie, czy była jakakolwiek reakcja tera­ peutyczna lekarzy na zgłoszenie przez pacjenta objawu lub dolegliwości. Brak przepływu informacji W dokumentacji nie ma wspólnego obszaru pozwa­ lającego na bieżące przekazywanie informacji pomiędzy lekarzem a pielęgniarką. Choć na wielu oddziałach od­ bywają się wspólne odprawy, w dokumentacji nie ma zapisów potwierdzających przekazanie danych i okre­ ślających zakres ich przekazania. Taka sytuacja stwa­ rza konkretne zagrożenia i ma następstwa związane z bezpieczeństwem pacjentów. W badanym materiale zaobserwowano częste wypadki podawania pacjentom leków przeciwbólowych, nasennych i uspokajających bez zlecenia lekarza. Adnotacja o ich zastosowaniu widniała wyłącznie w dokumentacji pielęgniarskiej. Zgodnie z prawem pielęgniarka nie może samodzielnie ordynować leków. Wyjątek stanowią preparaty stoso­ wane w stanie ratowania życia, a po ich zastosowaniu ma ona obowiązek zgłoszenia tego faktu lekarzowi, który dokonuje stosownej adnotacji w karcie zleceń. Brak przepływu informacji rodzi również zagrożenie związane z kompleksowością oceny i obserwacji zmienia­ jącego się stanu chorego. Trzeba przypomnieć, że hospi­ sierpień-wrzesień 6-7/2015


dokumentacja

 kąpy materiał w dokumentacji sprawia, S że ostatnia jej część – karta informacyjna – nie zawiera informacji o tym, co działo się na oddziale

talizacja, czyli całodobowy pobyt chorego na oddziale, służy m.in. ciągłemu monitorowaniu terapii oraz ocenie jej efektów. Zmieniający się lekarze dyżurni nie przeka­ zują za pośrednictwem historii choroby wiedzy o pacjen­ cie i nie dociera do nich informacja zebrana przez perso­ nel pielęgniarski. Najprawdopodobniej efektem tego są zaobserwowane sytuacje, gdy stan chorego był opisywa­ ny przez kolejne dni jako dobry, a następnie gwałtownie się pogorszył, aż doszło do zgonu. Można zatem wnio­ skować, że obraz kliniczny pogarszał się w kolejnych dniach, a rutynowe zapisy lekarzy nie odzwierciedlały stanu faktycznego. W tych nielicznych przypadkach część pielęgniarska zawierała informacje mogące budzić zaniepokojenie lekarzy, jednak jeśli dynamika zmian nie była duża, reakcja na pogorszenie się stanu zdrowia cho­ rego ze strony lekarzy następowała zbyt późno. Dodatkowe dokumenty Swoistym uzupełnieniem historii choroby są dodat­ kowe dokumenty, na których opiera się proces diagno­ styczno-terapeutyczny. Kluczowa jest karta zleceń. Jest to jedyny obszar wymiany informacji pomiędzy lekarzem a pielęgniarką. Badany materiał we wszyst­ kich przypadkach zawierał ten dokument. Istotą jego prowadzenia jest pisemne wydanie dyspozycji podania określonego leku konkretnemu pacjentowi. Taka de­ sierpień-wrzesień 6-7/2015 

cyzja powinna być potwierdzona danymi identyfikują­ cymi lekarza oraz jego podpisem. Każde zlecenie jest przyjmowane do realizacji przez personel pielęgniarski, a po zrealizowaniu każdorazowo w karcie zleceń wy­ magany jest podpis wraz z danymi identyfikującymi osobę wykonującą zlecenie. W badanych kartach zle­ ceń bardzo często nie było autoryzacji ordynacji lekar­ skiej lub była ona niekompletna, tj. bez podpisu lub danych identyfikujących. Ponadto niejednokrotnie do­ konywano nieautoryzowanych skreśleń lub zmian i to w kluczowych informacjach, takich jak dawkowanie czy nazwa leku. W części obejmującej potwierdzenie realizacji zlece­ nia w większości wypadków pielęgniarki skrupulatnie potwierdzały wykonanie zlecenia, dodatkowo całość autoryzowały pielęgniarki oddziałowe. Ta rzetelność dokumentowania przez pielęgniarki nie gwarantuje jednak pełnego bezpieczeństwa pacjentów. Nieczytelne, pokreślone wpisy lekarskie mogą być przyczyną pomy­ łek, zastosowania niewłaściwego leku lub jego dawki. Prawo Podstawowym aktem normatywnym regulującym zagadnienie dokumentacji medycznej jest ustawa o pra­ wach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 6 listopada 2008 r. z późn. zm. Z niej właśnie wyprowadzone jest menedżer zdrowia  45


dokumentacja

 agrożeniem jest to, Z że w dokumentacji nie ma określenia zasadności przyjęcia chorego do szpitala, co może narazić lecznicę na straty w razie kontroli NFZ. Jest to jeden z najczęściej sprawdzanych przez płatnika obszarów

rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Już samo pochodzenie regulacji wskazuje, że celem dokumentacji medycznej jest zbieranie i przetwarzanie informacji, których bene­ ficjentem jest pacjent. Nawet ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicz­ nych nie precyzuje zakresu dokumentacji oraz sposobu administrowania nią. Wprawdzie zawody medyczne, takie jak pielęgniarka czy lekarz, mają swoje akty nor­ matywne regulujące ich pracę (ustawa o zawodzie le­ karza, ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej), ale kwestia tworzenia dokumentów związanych z proce­ sem leczniczym nie jest w nich ujęta. Trzeba podkreślić, że praca lekarza i pielęgniar­ ki związana jest z realizacją wspólnego procesu te­ 46  menedżer zdrowia 

rapeutycznego. Zakres kompetencji obu tych grup zawodowych, choć jest różny, to uzupełnia się, a na­ wet wykazuje duże zależności. Brak jasnych regula­ cji dotyczących przepływu informacji oraz obowiązku zapoznawania się z treścią tworzonych dokumentów stwarza zagrożenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów. Z wykonanego badania można wyciągnąć następu­ jące wnioski dotyczące obszarów wymagających ure­ gulowania: a) wywiad pielęgniarski i lekarski – wskazane jest połą­ czenie wywiadu lekarskiego i pielęgniarskiego w je­ den zbiór informacji, uzyskiwanych przy przyjęciu oraz w trakcie pobytu chorego w szpitalu. Będzie się to wiązać z obowiązkiem umieszczania zapisów obu grup zawodowych w jednym miejscu – część dokumentacji dotycząca przyjęcia do szpitala, część dokumentacji dotycząca przebiegu hospitalizacji; b) karta zleceń – w przepisach nie ma definicji karty zleceń. Jest to jeden z najważniejszych dokumentów, a tym samym stwarzający największe zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjenta. Wskazane jest określenie co najmniej wzoru druku karty zleceń, z jasnym zdefiniowaniem odpowiedzialności za wypełnianie części lekarskiej i pielęgniarskiej. Autoryzacja or­ dynacji leków oraz jej wykonania nie jest wystar­ czającym narzędziem eliminującym błędy podczas sierpień-wrzesień 6-7/2015


dokumentacja

terapii. Wskazane jest także nałożenie na lekarza prowadzącego obowiązku systematycznej kontroli realizacji przez pielęgniarki zleceń lekarskich; c) c zęść historii choroby dotycząca hospitalizacji – wskazane jest uregulowanie zasad prowadzenia tej części dokumentacji. W przepisach nie została okre­ ślona wymagana częstość wpisów oraz okoliczności, w których należy ich dokonać. O ile rozporządzenie ministra zdrowia wskazuje na zakres informacji, wy­ mieniając konieczność udokumentowania wywiadu, badania przedmiotowego, zaleceń lekarskich, o tyle nie jest powiedziane, że wpisów takich należy doko­ nywać codziennie czy kilka razy dziennie. Regula­ cja tego zakresu dokumentacji powinna iść w parze z opisaniem dokumentacji pielęgniarskiej. Historie pielęgnacji prowadzone przez pielęgniarki stanowią bowiem odrębną część i nie ma obowiązku odwoły­ wania się w niej do części lekarskiej ani korzystania przez lekarzy z opisów pielęgniarek. Z uwagi na to, że pobyt pacjenta w szpitalu to całodobowy proces diagnostyczno-terapeutyczno-pielęgnacyjny, wspólna dokumentacja medyczna będzie sprzyjać prawidło­ wości i bezpieczeństwu leczenia chorego; d) protokół operacyjny – rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie dokumentacji medycznej stawia wymóg tworzenia protokołów operacyjnych. W żad­ nym akcie wykonawczym ani normatywnym nie ma definicji tego dokumentu. Wskazane jest określe­ nie minimalnego zakresu informacji niezbędnych do umieszczania w protokole zabiegu. Ponadto opis zabiegu powinien stanowić na tyle istotną informa­ cję, aby obligatoryjnie zapoznawał się z jego treścią personel pielęgniarski i na tej podstawie mógł usta­ lać oraz modyfikować proces pielęgnacyjny. Trzeba też zwrócić uwagę, że operacje przeprowadzane są z udziałem pielęgniarek, instrumentariuszy, pielę­ gniarek anestezjologicznych. Zwyczajowo (nie ma bowiem regulacji prawnych) protokół zabiegu jest dokumentem przygotowywanym przez lekarza, a powinien być przez wszystkich biorących udział w zabiegu; e) karta informacyjna z leczenia szpitalnego – wska­ zane jest doprecyzowanie zakresu informacji zawar­ tych w karcie w części dotyczącej opisu pielęgnacji i w części dotyczącej zaleceń pohospitalizacyjnych dla pacjenta. Karta informacyjna dotyczy wszyst­ kich zdarzeń i czynności medycznych podczas po­ bytu pacjenta w szpitalu. Należą do nich również czynności pielęgnacyjne i zalecenia dotyczące tych czynności po wyjściu pacjenta ze szpitala. Może się to odnosić również do części wypisowej i zawartej w niej epikryzy. Stanowi ona bowiem zwięzłe pod­ sumowanie zawartości dokumentacji medycznej, a co za tym idzie – również dokumentacji pielęgniarskiej. Nie ma prawnego wymogu wspólnego sporządza­ nia tej części historii choroby i udziału pielęgniarek sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Większość lekarzy wskazuje rozpoznanie przy przyjęciu w sposób bardzo ogólny. Kody systematyki chorób są podawane bez uszczegółowienia

w tworzeniu karty informacyjnej, co sprawia, że cho­ rzy często nie otrzymują kompletnej informacji i są narażeni na pogorszenie stanu zdrowia. Brak personalnej odpowiedzialności Przepisy nie wskazują jednoznacznej personalnej odpowiedzialności za prowadzenie historii choroby i za całość dokumentacji medycznej. Jedyne odwoła­ nie znajdujemy w ustawie o działalności leczniczej oraz w rozporządzeniu ministra zdrowia, gdzie wskazano, że za tworzenie, przetwarzanie, przechowywanie i udo­ stępnianie odpowiedzialny jest podmiot prowadzący działalność leczniczą. Tak ogólne wskazanie nie obarcza odpowiedzialnością personelu medycznego. W cytowa­ nych aktach prawnych odnajdujemy elementy odpowie­ dzialności lekarskiej czy pielęgniarskiej wywodzące się bądź to z nazw samych dokumentów, bądź też z faktu, że opisują one czynności wykonywane przez daną gru­ pę zawodową. Przykładem może być protokół opera­ cyjny, co do którego można przyjąć domniemanie (nie jest to bowiem określone w przepisach), że dokument ten sporządza lekarz przeprowadzający zabieg. Można przyjąć, że za dany dokument w historii choroby odpo­ wiedzialny jest ten, kto z punktu widzenia zarządczego jest właścicielem procesu, którego dotyczy ta część do­ kumentacji. Jest to najprostsza metoda zwiększenia od­ powiedzialności, a jednocześnie wskazania obowiązku nadzoru konkretnej osoby nad prawidłowością doku­ mentowania świadczeń. Należy przy tym jasno sprecy­ zować, kto jest wykonawcą czynności lub procesu, oraz uregulować to w wewnętrznych normach zarządczych podmiotu prowadzącego działalność leczniczą. Zwiększenie odpowiedzialności personelu medycz­ nego nie może być określane wyłącznie na poziomie komórki organizacyjnej (oddział, klinika). Przypisanie określonych czynności związanych z prowadzeniem dokumentacji do czynności związanych z procesem diagnostyczno-terapeutycznym gwarantuje, że osoba wykonująca dane świadczenie jest odpowiedzialna za całość udokumentowania tego procesu przez wszystkie osoby biorące w nim udział. Błędne jest rozwiązanie, w którym ordynator oddziału podpisuje historię choro­ by po zakończeniu hospitalizacji i podpis ten odczyty­ wany jest jako wzięcie odpowiedzialności za całą doku­ menedżer zdrowia  47


dokumentacja

Niejednokrotnie w części lekarskiej znajduje się adnotacja chorób towarzyszących nie zgłasza, a w pielęgniarskiej są wymienione choroby przewlekłe

mentację i za zawarte w niej informacje. Personalizacja odpowiedzialności za dokumentację medyczną może być zrealizowana poprzez wdrażanie wewnętrznych norm (regulaminy, zarządzenia, procedury), które od­ noszą się do procesów głównych realizowanych przez komórki organizacyjne w powiązaniu ze stanowiskiem pracy. Jeśli zatem procesem głównym jest wykonanie zabiegu i w realizacji tego zadania biorą udział lekarze i pielęgniarki, to każdą składową tego procesu może­ my przypisać określonej osobie, nakładając na nią obo­ wiązek udokumentowania tego zakresu, który dotyczy jego czynności. Odpowiedzialność personelu medycznego za two­ rzenie dokumentacji medycznej często jest zwiększa­ na poprzez wyciąganie konsekwencji dyscyplinarnych i finansowych w wypadku kar nakładanych przez od­ powiednie instytucje (NFZ, organ założycielski), gdy jest ona błędnie prowadzona. Ma to podstawy w in­ tencji zapisów ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych z pieniędzy publicznych w zakresie wy­ datkowania funduszy pochodzących z NFZ. Zasadza się ona na tym, że wszystkie pieniądze pochodzące od płatnika publicznego mają być wykorzystane na koszty udzielania świadczeń zdrowotnych. Kary za nieprawi­ dłowe prowadzenie dokumentacji i za nieprawidłowe rozliczenia świadczeń z powodu złej dokumentacji na ogół są następstwem niedopełnienia obowiązków przez personel medyczny. W wypadku medyków pracujących na rzecz szpitali w ramach tzw. kontraktów dochodzi do sytuacji, w której jako dostawcy udzielają oni usług 48  menedżer zdrowia 

w sposób wadliwy i odpowiadają w całości za szkody wyrządzone odbiorcy usługi, czyli szpitalowi. W wy­ padku personelu medycznego zatrudnionego na pod­ stawie umowy o pracę możliwość obciążania stratami wynikającymi z nieprawidłowego dokumentowania świadczeń jest ograniczona przepisami kodeksu pra­ cy. Można uzyskać efekt zwiększonego poczucia od­ powiedzialności, gdy podmiot prowadzący działalność leczniczą w sposób rzetelny i na bieżąco informuje pracowników o zasadach prawidłowego prowadzenia dokumentacji. Odpowiedni program szkoleń prowadzi do zmiany sytuacji prawnej zatrudnionego na umowę o pracę personelu medycznego. W wypadku niestoso­ wania się do przepisów pracodawca ma możliwość ob­ ciążenia pracownika całością szkody wyrządzonej mu w wyniku zaniechania lub niedbalstwa. Nowe regulacje Istnieje wiele obszarów wymagających regulacji prawnej i zarządczej. Odpowiedzialność personelu me­ dycznego powinna się skupiać na postępowaniu mini­ malizującym prawdopodobieństwo popełnienia błędu, utracenia istotnej informacji, która może sprzyjać bez­ pieczeństwu zdrowotnemu pacjenta oraz stosowaniu do­ brej praktyki terapeutycznej. Nie istnieją idealne przepi­ sy gwarantujące perfekcyjne prowadzenie dokumentacji i w stu procentach szczelne przekazywanie informacji pomiędzy lekarzem a pielęgniarką. Badany materiał uwidocznił poważne problemy wynikające z mało pre­ cyzyjnego w tym zakresie prawa oraz braku właściwych norm zarządzania działalnością leczniczą. Brak standar­ dów postępowania w działalności medycznej widzianej jako całość procesu diagnostyczno-terapeutycznego jest poważnym mankamentem szpitali w całej Polsce. Nie oznacza to, że opisywane zawody medyczne pozbawione są indywidualnej odpowiedzialności za bezpieczeństwo i zdrowie pacjentów. Zarówno lekarze, jak i pielęgniarki realizują swoje zadania, wykorzystując swoją najlepszą wiedzę, i uzyskują możliwie najlepsze efekty. Ogólnie liczbę roszczeń (tj. spraw, które kończą się złożeniem skargi do izby lekarskiej, wnioskiem do wojewódzkiej komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych, prokuratury, pozwem lub ugodą) moż­ na oszacować na 4500 rocznie. Duża część z nich ma podstawy w braku właściwego udokumentowania lub przepływu informacji pomiędzy personelem medycz­ nym. Kategorie błędów i nieszczegółowości historii choroby opisane w badaniu wskazują na możliwość bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia pacjentów. Niepokojące są statystyki wskazujące na to, że na niemal 1000 historii chorób nie ma nawet jednej po­ zbawionej uchybień. Świadomość zagrożenia, jakie po­ wodują błędy, jest niska również z tego powodu, że nie ma danych o skutkach rozbieżności pomiędzy doku­ mentacją lekarską i pielęgniarską. Rafał Janiszewski sierpień-wrzesień 6-7/2015


Praktyczny system katalogowania podmiotów działających w ochronie zdrowia – informacja wst�pna

iM-info wydanie II zmodyfikowane

Opracował zespół prowadzony przez Witolda Reznera. Członkowie zespołu: Olga Komendacka, Justyna Kosecka, Katarzyna Surowiec, Barbara Walasek-Jarosz, Ewa Bartosik, Wojciech Gutkowski, Anna Rezner

W ochronie zdrowia w Polsce działają liczne podmioty, które udzielają świadczeń zdrowotnych oraz innych świadczeń związanych z ochroną zdrowia. Duża część tych podmiotów charakteryzuje się złożoną, hierarchiczną strukturą, a każda jednostka w tej strukturze może udzielać różnego rodzaju świadczeń, co łączy się z wielowymiarowością ochrony zdrowia [1]. Wśród najważniejszych „graczy” w sektorze opieki zdrowotnej Folland i wsp. wyróżnili szpitale i opiekę długoterminową (domy opieki pielęgniarskiej, hospicja, domowa opieka zdrowotna, opieka nieformalna), praktykę lekarską, rynki pracy w opiece zdrowotnej oraz szkolenia zawodowe i przemysł farmaceutyczny [1, s. 515–665]. Czy ta lista jest wyczerpująca? Zgodnie z naszą wiedzą w polskiej ochronie zdro­ wia nie istnieje spójny i precyzyjny system definicyjny obejmujący poszczególne typy podmiotów medycznych oraz rodzaje ich podjednostek czy komórek organiza­ cyjnych. Odpowiednie przepisy dotyczące rejestru pod­ miotów wykonujących działalność leczniczą zawierają co prawda zbiór nazw dla opisywanych typów i rodza­ jów tworów organizacyjnych w ochronie zdrowia oraz pełnionych przez nie funkcji, a także dziedzin, w któ­ rych mogą działać, jednak brakuje skrupulatnych kry­ teriów dla nadawania tych nazw. W odniesieniu do definicji szpitala stwierdzono nawet swoistą „lukę defi­ nicyjną”, w której wypełnieniu ustawodawcy nie może zastąpić ani orzecznictwo, ani doktryna prawnicza [2]. Ten dość skomplikowany i w istotnej części nie­ uporządkowany system pojęciowy związany z ochroną zdrowia może stwarzać znaczne trudności informacyjne zarówno beneficjentom systemu, jak i tworzącym go podmiotom, a także instytucji zaangażowanych w jego organizację. Obowiązujące przepisy tworzą ramy de­ finicyjne, ale – nie tylko w naszej opinii – nie są wy­ starczające dla celów praktycznych, np. katalogowania wykorzystywanego w systemach informatycznych czy wyszukiwania informacji przez pacjentów [3]. Bez spójnego logicznie systemu katalogowania niemożliwe jest tworzenie systemów informatycznych, które za­ wierałyby kompletne informacje dotyczące świadczeń zdrowotnych w naszym kraju. Proponowany system katalogowania podmiotów działających w ochronie zdrowia zakłada ustalenie wy­ czerpującego zbioru rozłącznych w stosunku do siebie kategorii, do których mogą należeć wszystkie pod­ mioty funkcjonujące w systemie ochrony zdrowia i ich ewentualne podjednostki. Prace miały na celu stworze­ nie systemu definicji dostosowanego do praktycznych sierpień-wrzesień 6-7/2015 

realiów podmiotów funkcjonujących na rynku i udzie­ lanych przez nich świadczeń. Autorzy niniejszego opra­ cowania dołożyli wszelkich starań, aby system spełniał kryteria podziału logicznego. Przynależność do okre­ ślonej kategorii zależy w pierwszym rzędzie od charak­ terystyki udzielanych świadczeń i opiera się na systemie definicji, które pozwalają na jednoznaczne przypisanie określonego tworu organizacyjnego do wybranej kate­ gorii. System ten, będąc niejako równoległym uzupeł­ nieniem istniejącego nazewnictwa, wprowadza pewną formę uporządkowania i może w znacznym stopniu ułatwiać orientację w systemie ochrony zdrowia. Pro­ ponowane rozwiązanie pozwala na identyfikację świad­ czeń udzielanych przez podmiot czy jego podjednostkę bez względu na przyjęte nazwy, formy czy struktury organizacyjne. Przy tworzeniu systemu definicji, tam gdzie to było możliwe, wykorzystano terminy zapisane w obowią­ zujących przepisach. Kierowano się także wykładnią stosowaną powszechnie w praktyce. Jak już wspomnia­ no, system tworzy lista definicji opierających się przede wszystkim na charakterystyce udzielanych świadczeń. W tym sensie koresponduje on z systemem stosowa­ nym w poradniku NFZ [4]. Definicje podmiotów, których działalność opiera się na udzielaniu świad­ czeń przez profesjonalistów w ramach indywidualnej praktyki, konstruowano zgodnie ze standardowym podziałem tych profesjonalistów (lekarz – praktyka le­ karska, lekarz stomatolog – praktyka stomatologa itp.). Jednym z ważniejszych aspektów, powtarzającym się w definicjach, jest również tryb udzielania świadczeń. W konstrukcji definicji wyróżniono dwa tryby udzie­ lania świadczeń: 1) tryb stacjonarny całodobowy to sposób udzielania świadczeń polegający na tym, że pacjenci pozostają menedżer zdrowia  49


artykuł sponsorowany

pod całodobową (trwającą nieprzerwanie co najmniej 24 godziny) opieką profesjonalistów medycznych w budynku placówki; 2) t ryb ambulatoryjny to każdy inny niż stacjonar­ ny całodobowy sposób udzielania świadczeń. Tryb ambulatoryjny zawiera tryb ambulatoryjny dzienny, czyli taki rodzaj trybu ambulatoryjnego, w którym świadczenie trwa zwykle kilka godzin dziennie, naj­ częściej w kilkudniowej serii (niekoniecznie dzień po dniu), a pacjent podlega procedurze przyjęcia i wy­ pisu z placówki po zakończeniu określonego ciągu udzielania świadczeń. Używane w definicjach pojęcie profesjonalista me­ dyczny odpowiada osobie wykonującej zawód medyczny rozumianej w świetle definicji z ustawy o działalności leczniczej z 2011 r. (Dz. U. z 2011 r. Nr 112 poz. 654). Ostatecznie przyjęto następujące definicje (kolejność jest zgodna z fazą projektowania systemu): • PRAKTYKA LEKARSKA Rodzaj działalności (indywidualna, najczęściej spe­ cjalistyczna praktyka), w ramach której lekarz udziela świadczeń jako samodzielny podmiot. Grupowe prak­ tyki lekarskie klasyfikowane są jako przychodnie/cen­ tra medyczne. • PRAKTYKA STOMATOLOGA Rodzaj działalności (indywidualna, często specjali­ styczna praktyka), w ramach której lekarz stomatolog udziela świadczeń jako samodzielny podmiot. Grupo­ we praktyki lekarzy stomatologów klasyfikowane są jako przychodnie/centra medyczne. • PRAKTYKA PIELĘGNIARSKA Rodzaj działalności (indywidualna, często specja­ listyczna praktyka), w ramach której pielęgniarka udziela świadczeń jako samodzielny podmiot. Grupo­ we praktyki pielęgniarskie klasyfikowane są jako przy­ chodnie/centra medyczne. • PRAKTYKA FIZJOTERAPEUTY Rodzaj działalności (indywidualna praktyka), w ra­ mach której fizjoterapeuta udziela świadczeń z zakre­ su fizjoterapii/rehabilitacji leczniczej jako samodzielny podmiot. Grupowe praktyki fizjoterapeutów klasyfiko­ wane są jako przychodnie/centra medyczne. • PRAKTYKA LOGOPEDY Rodzaj działalności (indywidualna praktyka), w ra­ mach której logopeda udziela świadczeń z zakresu lo­ gopedii jako samodzielny podmiot.Grupowe praktyki logopedów klasyfikowane są jako przychodnie/centra medyczne. • PRAKTYKA PSYCHOLOGA/ PSYCHOTERAPEUTY Rodzaj działalności (indywidualna praktyka), w ra­ mach której psycholog/psychoterapeuta udziela świad­ czeń z zakresu psychologii/psychoterapii jako samo­ dzielny podmiot. Grupowe praktyki psychologów/ 50  menedżer zdrowia 

psychoterapeutów klasyfikowane są jako przychodnie/ centra medyczne. • PRAKTYKA POŁOŻNEJ Rodzaj działalności (indywidualna praktyka, czę­ sto specjalistyczna), w ramach której położna udziela świadczeń jako samodzielny podmiot. Grupowe prak­ tyki położnych klasyfikowane są jako przychodnie/ centra medyczne. • PRAKTYKA DIETETYKA Rodzaj działalności (indywidualna praktyka), w ra­ mach której profesjonalista medyczny inny niż lekarz udziela świadczeń z zakresu dietetyki jako samodzielny podmiot. Grupowe praktyki profesjonalistów udziela­ jących świadczeń z zakresu dietetyki klasyfikowane są jako przychodnie/centra medyczne. • PRZYCHODNIA/CENTRUM MEDYCZNE Podmiot składający się najczęściej z podjednostek, np. poradni, pracowni, w którym udzielane mogą być różne­ go rodzaju świadczenia zdrowotne realizowane głównie w trybie ambulatoryjnym oraz na rzecz jednostek udzie­ lających świadczeń w trybie stacjonarnym całodobowym. • SZPITAL Podmiot posiadający bezpośrednio podlegające mu podjednostki (głównie oddziały leczenia stacjonarne­ go), w których udzielane są świadczenia zdrowotne w trybie stacjonarnym całodobowym, niebędący szpi­ talem uzdrowiskowym, zakładem opiekuńczo-leczni­ czym, zakładem pielęgnacyjno-opiekuńczym, hospi­ cjum, ośrodkiem leczenia uzależnień oraz przychodnią/ centrum medycznym posiadającym w swej strukturze oddział leczenia stacjonarnego. Szpital może posiadać w swej strukturze wyżej wymienione oraz inne typy podmiotów (np. przychodnie, jednostki diagnostyczne). • ODDZIAŁ LECZENIA STACJONARNEGO Podmiot, w którym udzielane są świadczenia zdro­ wotne głównie w trybie stacjonarnym całodobowym. • ODDZIAŁ/OŚRODEK LECZENIA DZIENNEGO Podmiot, w którym udzielane są świadczenia zdro­ wotne głównie w trybie ambulatoryjnym dziennym. Podmiot może świadczyć usługi na rzecz jednostek udzielających świadczeń w trybie stacjonarnym cało­ dobowym. • ODDZIAŁ/OŚRODEK LECZENIA JEDNEGO DNIA Podmiot, w którym udzielane są świadczenia zabie­ gowe głównie w trybie ambulatoryjnym (oraz czasami w trybie stacjonarnym całodobowym), a którego celem jest wykonanie u pacjenta określonej procedury zabie­ gowej, głównie chirurgicznej, w minimalnym czasie, najlepiej nieprzekraczającym 24 godzin od przyjęcia do wypisu pacjenta. • PORADNIA Podmiot, w którym udzielane są świadczenia w for­ mie porad lekarzy i innych profesjonalistów medycz­ sierpień-wrzesień 6-7/2015


artykuł sponsorowany

nych realizowane w trybie ambulatoryjnym oraz na rzecz jednostek udzielających świadczeń w trybie sta­ cjonarnym całodobowym. • DZIAŁ/PRACOWNIA FIZJOTERAPII (REHABILITACJI) Podmiot, w którym udzielane są świadczenia z za­ kresu fizjoterapii/rehabilitacji leczniczej realizowane w trybie ambulatoryjnym, w tym w warunkach domo­ wych, oraz na rzecz jednostek udzielających świadczeń w trybie stacjonarnym całodobowym. • SAMODZIELNA PLACÓWKA DIAGNOSTYCZNA Podmiot, w którym udzielane są świadczenia głów­ nie z zakresu diagnostyki (obrazowej, laboratoryjnej, histopatologicznej i innej, np. EKG, EEG, audiometria, spirometria), który funkcjonuje samodzielnie, tzn. nie jest podjednostką innej placówki medycznej (np. szpi­ tala czy przychodni/centrum medycznego). • JEDNOSTKA DIAGNOSTYCZNA Podmiot, w którym udzielane są świadczenia głów­ nie z zakresu diagnostyki (obrazowej, laboratoryjnej, histopatologicznej i innej, np. EKG, EEG, audiometria, spirometria), który funkcjonuje jako podjednostka in­ nej placówki medycznej (np. szpitala czy przychodni/ centrum medycznego). • ZAKŁAD OPIEKUŃCZO-LECZNICZY Podmiot, w którym w trybie stacjonarnym cało­ dobowym udzielane są świadczenia z zakresu opieki długoterminowej obejmujące głównie leczenie osób niewymagających hospitalizacji na oddziale leczenia sta­ cjonarnego szpitala oraz ich pielęgnację i rehabilitację. • ZAKŁAD PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZY Podmiot, w którym w trybie stacjonarnym całodo­ bowym udzielane są świadczenia z zakresu opieki dłu­ goterminowej obejmujące głównie opiekę, pielęgnację i rehabilitację osób niewymagających hospitalizacji na oddziale leczenia stacjonarnego szpitala. • SANATORIUM Podmiot, w którym udzielane są świadczenia głów­ nie z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (zabiegi przyrodolecznicze, fizykoterapeutyczne, kinezytera­ peutyczne) realizowane w trybie stacjonarnym cało­ dobowym z zapewnieniem opieki lekarskiej i wyni­ kającej z obowiązku ustawowego całodobowej opieki pielęgniarskiej. • SZPITAL UZDROWISKOWY Podmiot posiadający podjednostki, w  których udzielane są świadczenia głównie z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (zabiegi przyrodolecznicze, fizykote­ rapeutyczne, kinezyterapeutyczne) oraz leczenia far­ makologicznego realizowane w trybie stacjonarnym całodobowym z zapewnieniem całodobowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej wynikającej z obowiązku ustawowego. sierpień-wrzesień 6-7/2015 

• PRZYCHODNIA UZDROWISKOWA Podmiot składający się najczęściej z podjednostek, np. poradni, pracowni, w których udzielane są świad­ czenia związane głównie z leczeniem uzdrowiskowym realizowane w trybie ambulatoryjnym oraz na rzecz jednostek udzielających świadczeń w trybie stacjonar­ nym całodobowym. • ZAKŁAD PRZYRODOLECZNICZY Podmiot, w którym udzielane są świadczenia zabie­ gowe związane głównie z leczeniem uzdrowiskowym (zabiegi przyrodolecznicze, fizykoterapeutyczne, kine­ zyterapeutyczne) realizowane w trybie ambulatoryj­ nym oraz na rzecz jednostek udzielających świadczeń w trybie stacjonarnym całodobowym. • PLACÓWKA TRANSPORTU SANITARNEGO I RATOWNICTWA Podmiot, który świadczy usługi głównie z zakresu transportu sanitarnego i/lub ratownictwa. • APTEKA Definicja obejmuje zarówno aptekę, jak i punkt apteczny. Apteka to podmiot zajmujący się głównie wydawa­ niem leków, środków spożywczych specjalnego prze­ znaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych objętych refundacją, sporządzaniem leków recepturo­ wych i leków aptecznych orazudzielaniem informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych. Punkt apteczny to podmiot, który prowadzi obrót detaliczny produktami leczniczymi z wyłączeniem le­ ków określonych w odpowiednich przepisach. Może zostać usytuowany jedynie na terenie wiejskim, jeżeli w danej wsi nie jest już prowadzona apteka ogólnodo­ stępna. • SKLEP/HURTOWNIA ZWIĄZANA Z OCHRONĄ ZDROWIA Podmiot, który oferuje świadczenia zdrowotne rzeczowe głównie w postaci środków pomocniczych, przedmiotów ortopedycznych, sprzętu medycznego i produktów zielarskich oraz artykuły spożywcze speł­ niające określone funkcje zdrowotne (m.in. artykuły ekologiczne, bezglutenowe, bezcukrowe, wegańskie). • PRACOWNIA PROTETYCZNA Podmiot, w którym udzielane są świadczenia zdro­ wotne wyłącznie z zakresu protetyki (tzn. z wyłącze­ niem gabinetów stomatologicznych, w których realizo­ wane są świadczenia z zakresu protetyki). • SALON OPTYCZNY Podmiot, który świadczy usługi z zakresu doboru i sprzedaży w szczególności: okularów korekcyjnych, przeciwsłonecznych, soczewek oraz pomocy wzrokowych. • SZKOŁA RODZENIA Podmiot świadczący usługi z zakresu przygotowania kobiet ciężarnych i ich partnerów do porodu i opieki nad noworodkiem. menedżer zdrowia  51


• OŚRODEK LECZENIA UZALEŻNIEŃ Podmiot posiadający podjednostki, w których udzielane są świadczenia głównie z zakresu diagnosty­ ki, terapii i leczenia uzależnień realizowane w trybie stacjonarnym całodobowym (np. oddziały leczenia sta­ cjonarnego) oraz w trybie ambulatoryjnym (np. przy­ chodnie, poradnie, jednostki diagnostyczne), w tym w trybie ambulatoryjnym dziennym oraz w trybie am­ bulatoryjnym realizowanym w warunkach domowych. • HOSTEL TERAPEUTYCZNY Podmiot, w którym udzielane są świadczenia głów­ nie z zakresu leczenia uzależnień oraz zaburzeń psy­ chicznych realizowane w trybie stacjonarnym cało­ dobowym. Najczęściej jest to podjednostka placówki leczenia uzależnień. • HOSPICJUM Podmiot, w którym udzielane są głównie świadcze­ nia z zakresu leczenia i opieki medycznej nad pacjen­ tami chorującymi na nieuleczalne, niepoddające się le­ czeniu przyczynowemu, postępujące choroby, głównie w schyłkowym okresie życia tych osób, realizowane w trybie stacjonarnym całodobowym oraz ambulato­ ryjnym, w tym w trybie ambulatoryjnym w warun­ kach domowych. • JEDNOSTKA OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ Podmiot, w którym udzielane są świadczenia z za­ kresu opieki długoterminowej realizowane jedynie w domu pacjenta. • FUNDACJA/STOWARZYSZENIE działające w obsza­rze ochrony zdrowia. Taka fundacja lub stowarzyszenie, które służy po­ mocą w sferze ochrony zdrowia i opieki społecznej oraz może udzielać świadczeń zdrowotnych poprzez swoje podjednostki. • INNA JEDNOSTKA Podmiot będący podjednostką innego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, którego cha­ rakter działalności i udzielane świadczenia/procedury nie pozwalają na przypisanie do pozostałych, zdefinio­ wanych typów. Mogą to być: punkty pobrań, punkty socjalne, punkty informacyjne, gabinety szczepień, gabinety zabiegowe, pracownie optometrysty itp. • INNA PLACÓWKA Podmiot, który udziela świadczeń zdrowotnych sa­ modzielnie (tzn. nie poprzez podjednostki organizacyj­ ne) oraz w określonych przypadkach dodatkowo po­ 52  menedżer zdrowia 

przez swoje podjednostki, a charakter jego działalności i udzielane świadczenia nie pozwalają na przypisanie go do pozostałych, zdefiniowanych typów. Mogą to być np. centra krwiodawstwa. • ZESPÓŁ JEDNOSTEK Twór organizacyjny udzielający świadczeń zdrowot­ nych zawsze poprzez podjednostki, którego charakter działalności i udzielane świadczenia nie pozwalają na przypisanie do pozostałych, zdefiniowanych typów. Mogą to być na przykład firmy, które w swojej strukturze organizacyjnej mają liczne podmioty udzie­ lające świadczeń medycznych (np. firma tworząca sieć szpitali i/lub przychodni/centrów medycznych). Przedstawiony potencjalny system katalogowania podmiotów działających w ochronie zdrowia, którego źródła definicji podano w szerszym opracowaniu, jest propozycją wypełnienia luki informacyjnej dla potrzeb skonstruowania systemu informacji dotyczącej świadczeń medycznych o wysokiej jakości, usprawniającego obieg rzetelnej, aktualnej informacji przetwarzanej na stronie internetowej, by usprawnić pracę lekarzy i innych specja­ listów medycznych i nie dezinformować pacjentów. Two­ rzy on także podstawy do zarządzania lukami informacji i asymetrią informacji w sektorze zdrowia, jako imma­ nentnymi cechami tego obszaru [1, s. 353]. Nasza pro­ pozycja powinna podlegać ocenie jak najszerszego grona fachowców. Dlatego mile widziane są wszelkie informa­ cje i uwagi związane z potencjalnym korzystaniem z sys­ temu, szczególnie te konstruktywnie krytyczne. Autorzy proszą o kierowanie ich na adres prowadzącego zespół: dr n. med. Witold Rezner Centrum Medyczne Zdrowie, ul. Warszawska 34, Kielce e-mail: witekrezner@wp.pl

W wydaniu drugim, po uwzględnieniu uwag ze­ branych po publikacji pierwszego wydania, zmodyfi­ kowano wstęp artykułu, biorąc pod uwagę przepisy dotyczące rejestru podmiotów wykonujących dzia­ łalność leczniczą. Zmodyfikowano także nieznacznie definicje szpitala, oddziału leczenia stacjonarnego, od­ działu/ośrodka leczenia jednego dnia, działu/pracowni fizjoterapii (rehabilitacji), sanatorium, ośrodka leczenia uzależnień oraz fundacji/stowarzyszenia. Zmieniono również jedno ze zdań podsumowują­ cych artykuł. Piśmiennictwo 1. Folland S., Goodman A.C., Stano M. Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej. Redakcja naukowa wydania polskiego Jadwiga Suchecka. Oficyna Wolters Kluwer Business, Warszawa 2011. 2. Dercz M., Rek T. Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz. Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2012. 3. Wojczyńska M., Szloser M. Źródła informacji medycznej w  Internecie. Seniorzy w  bibliotekach – projekty. Badania, teorie, wizje 2008; 7. 4. Narodowy Fundusz Zdrowia, Świętokrzyski Oddział Wojewódzki w Kielcach. Jak i gdzie leczyć się bezpłatnie. Poradnik Świętokrzyskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ dla pacjentów korzystających ze świadczeń opieki zdrowotnej, Kielce 2014.

sierpień-wrzesień 6-7/2015


budżet

Co zrobić, aby nie zarobić i nie dać zarobić

Fot. Illustration Works/Corbis

Obiecanki cacanki

Mam dziwne wrażenie, że w ostatnich latach Narodowy Fundusz Zdrowia opracował nowatorską metodę, w jaki sposób skanalizować wzrost spływu składki zdrowotnej, by duża część podmiotów leczniczych otrzymywała z tego wzrostu figę z makiem. Metoda ta jest związana ze sposobem konstruowania planu finansowego, a następnie wprowadzaniem w nim zmian i ostateczną realizacją. Mechanizmowi temu sprzyja coroczne aneksowanie umów, a co za tym idzie – ograniczenie się do ustala­ nia warunków finansowania świadczeń na kolejny rok. W drugiej połowie lipca NFZ przedstawił projekt pla­ nu finansowego na 2016 r., w którym założył wzrost przychodów do 104,3 proc. planowanych na 2015 r., co się przekłada na nieco ponad 3 mld zł. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej zaplanował zaś na 106,8 54  menedżer zdrowia 

proc. tego roku, co z kolei oznacza wzrost o ponad 4,4 mld zł. Wśród komentatorów zapanowała niemalże euforia. W mediach podkreślano zarówno wzrost kwo­ ty, jak i niektóre elementy planu, takie jak wzrost na­ kładów na podstawową opiekę zdrowotną (POZ) w wy­ sokości ponad 20 proc., co ma dać ponad 1,6 mld zł. Tyle że na te dodatkowe pieniądze mogą liczyć prawdo­ podobnie tylko nieliczni, niekoniecznie lekarze rodzinni. sierpień-wrzesień 6-7/2015


budżet

czyli świadczeń opieki zdrowotnej. Na podstawie wnio­ sków dyrektorów oddziałów wojewódzkich wybiera priorytety, na które kieruje dodatkowe pieniądze wyni­ kające ze wzrostu planu. Także w tym wypadku, przy­ najmniej teoretycznie, nie można tym zasadom niczego zarzucić. Ale diabeł jak zawsze tkwi w szczegółach. Rezerwy i inne kieszonki

Swoje koszty NFZ planuje prawie całkowicie swobodnie, zwłaszcza te dla nas najważniejsze, czyli świadczeń opieki zdrowotnej

Metoda tworzenia planu Nie można mieć specjalnych pretensji do Funduszu o sposób tworzenia założeń przychodowych do planu, gdyż są one w dużej mierze zależne od wytycznych mi­ nisterialnych, skorelowanych z założeniami do przyszło­ rocznego budżetu państwa. Co prawda prognozowane przychody ustala prezes NFZ, ale czyni to w uzgodnie­ niu z resortami zdrowia i finansów. Przewidywana licz­ ba pracujących we wszelkich formach czy średnie wyna­ grodzenie będące podstawą przewidywanej ściągalności składki zdrowotnej są Funduszowi w dużej mierze po prostu narzucane. To samo dotyczy składki płaconej przez KRUS czy np. dotacji na ratownictwo medyczne. Swoje koszty natomiast NFZ planuje prawie całko­ wicie swobodnie, zwłaszcza te dla nas najważniejsze, sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Narodowy Fundusz Zdrowia nie przeznacza, jak się okazuje, wszystkich swoich pieniędzy na zakup świadczeń zdrowotnych. Jak zapobiegliwy gospodarz tworzy dopuszczalne prawem rezerwy, aby z jednej strony zapobiec sytuacji braku funduszy na zapłatę za zakontraktowane usługi w wypadku hipotetycznego załamania się ściągalności składki, a z drugiej dyspo­ nować dodatkowymi pieniędzmi, które może dzielić już według uznania, po zakończeniu procesu uzgad­ niania wysokości kontraktów na kolejny rok. Usta­ wowo wymagana jest rezerwa ogólna w wysokości 1 proc. planowanej składki, która w 2015 r. wynosiła ok. 668 mln zł, a w 2016 r. wyniesie ok. 693 mln zł. Rezerwą dobrowolną jest odpis aktualizujący składkę należną, czyli rezerwa na jej przewidywaną nieściągal­ ność. Tworzy się ją w sytuacjach kryzysu gospodarczego, kiedy nie ma pewności, że planowane przychody zostaną zrealizowane. Odpis ten tworzono za prezesury Jerzego Millera oraz Andrzeja Sośnierza i rozwiązywano w ciągu roku. Można go było tłumaczyć depresją gospodarczą lat 2001–2005, choć niezrozumiałe było tworzenie go w latach boomu po wejściu Polski do UE – 2006–2007. Później optymistycznie zaniechano tworzenia rezerwy pomimo kryzysu gospodarczego, aby zupełnie niespo­ dziewanie utworzyć ją w planie na rok 2015 w wysoko­ ści ponad 576 mln zł. Rezerwa ta już zresztą została czę­ ściowo rozwiązana i obecnie wynosi prawie 530 mln zł. Na 2016 r. tego odpisu już się nie planuje. Jest jeszcze rezerwa na koszty świadczeń wynika­ jących z przepisów o koordynacji, czyli wykonywa­ nych poza granicami kraju, która na 2015 r. wynosi 550 mln zł, a na 2016 r. została zaplanowana w wyso­ kości 535 mln zł. Wieść niesie, że właśnie z tej rezerwy mają być finansowane podwyżki dla pielęgniarek, co oznacza, że została ona bardzo mocno przeszacowana. Oznacza oczywiście jeszcze to, że drzwi, które UE sze­ roko otworzyła dla swoich mieszkańców potrzebują­ cych pomocy medycznej przy niewydolności krajowych systemów, w Polsce zatrzaśnięto z hukiem. I jest jeszcze najnowsza rezerwa zaplanowana na 2016 r., wynikająca z ustawy refundacyjnej – na pro­ gramy lekowe, których jeszcze nie ma i nie wiadomo, czy będą, ale mogą być – w wysokości 603 mln zł. Je­ żeli zsumować te odpisy, w każdym roku mamy niemal 2 mld zł, które nie są brane pod uwagę przy ustalaniu finansowania szpitali i przychodni na kolejny rok. Ostatnią kieszonką jest praktyka przyjęta w od­ działach Funduszu, polegająca na niekontraktowaniu menedżer zdrowia  55


budżet

100 proc. pieniędzy przeznaczanych na zakup świad­ czeń i pozostawianiu zakładek, np. na świadczenia nielimitowane, także w bardzo bezpiecznych wysoko­ ściach. Warte obserwacji jest ponadto wykonanie planu finansowego w kolejnych latach, bo powoli praktyką staje się uzyskiwanie przez NFZ corocznego zysku z działalności. Co prawda NFZ pomimo swojej na­ zwy nie jest funduszem celowym państwa i nie jest zobowiązany do realizacji założonego z góry planu, ale uzyskiwane przezeń zyski powoli zaczynają być irytujące. Na 2013 r. Fundusz miał założony w planie pierwotnym wynik netto na poziomie 0 zł, lecz w jego sprawozdaniu finansowym ostatecznie uzyskano zysk w wysokości 146 mln zł. Można było powiedzieć, że to detal, ale wynik ten uzyskano dzięki oszczędnościom na kosztach zakupu świadczeń. Na 2014 r. NFZ zało­ żył stratę w wysokości niemal 241 mln zł, ale w spra­ wozdaniu finansowym za ten rok wykazał zysk w wy­ sokości ponad miliarda złotych. Odbyło się to kosztem oszczędności na zakupie świadczeń w wysokości niemal 1,2 mld zł. Nie mam czasu na przeglądanie wyników spółek giełdowych, ale prawdopodobnie poza banka­ mi mało która osiągnęła taki zysk. No, może KGHM albo Orlen. Co ciekawe, w 2014 r. NFZ kilkukrotnie zmieniał plan i ostatni zakładany wynik miał być stra­ tą w wysokości 1,25 mld zł. Oznacza to, że ostatecznie osiągnięto wynik lepszy o ponad 2,3 mld zł od zało­ żonego. I to wszystko w otoczeniu mizerii finansowej systemu i jego uczestników. Plan finansowy na 2015 r. zakładał po raz kolejny zbilansowanie działalności, choć po zmianach, które nastąpiły w pierwszych 7 miesiącach, przewiduje już stratę w wysokości ponad 1,5 mld zł. Obserwując jednak praktykę lat ubiegłych, można się obawiać, że strata ta jest wykazywana tylko przejściowo, a za rok zobaczymy w sprawozdaniu kolejny zysk. Zwłaszcza że Fundusz nie rozwiązał jeszcze zaplanowanych rezerw. Jednak o tym, kto skonsumował wzrost kosztów NFZ w tym roku – za chwilę. Majstersztyk z POZ Dwudziestoprocentowy wzrost nakładów na POZ w planie finansowym NFZ na 2016 r. wygląda jak cud rozmnożenia chleba nad Jeziorem Galilejskim. Tym­ czasem jest on tylko dobrze sprzedanym ratowaniem tego, co narozrabiano na przełomie lat 2014/2015. Myślę, że czytelnikom nie trzeba przypominać gor­ szącego sporu pomiędzy Bartoszem Arłukowiczem a Porozumieniem Zielonogórskim, który rozgrzał sce­ nę polityczną, ale nie tylko w grudniu 2014 i styczniu 2015 r. Nasz dzielny minister, starając się wprowadzić pakiet onkologiczny, na rympał nieco zlekceważył or­ ganizację lekarzy rodzinnych, która swoją skuteczność 56  menedżer zdrowia 

Fot. iStockphoto

W ubiegłych latach

okazała już kilkukrotnie. Zapomniał też, że do Poro­ zumienia Zielonogórskiego powrócił jako negocjator zwolniony wcześniej z Ministerstwa Zdrowia Ma­ rek Twardowski. Obaj za to rozumieli dobrze, że bez współudziału lekarzy rodzinnych pakiet onkologiczny nie ma racji bytu, bo ścieżka pacjenta w systemie nie ma się od czego zacząć. No i na koniec obaj musieli zawrzeć kompromis, który był do przyjęcia przez obie strony konfliktu. Po kilku miesiącach mam wrażenie, że znacznie większy sukces negocjacyjny odniósł Ma­ rek Twardowski. Co prawda zwiększenie stawki kapi­ tacyjnej zostało okupione zmniejszeniem finansowania poprzez wykreślenie z list osób potencjalnie lub praw­ dopodobnie nieubezpieczonych, czyli tzw. świecących na czerwono w eWUŚ, i rezygnacją z potrójnego finan­ sowania osób chorych na cukrzycę i choroby układu krążenia. Można to jednak było uznać za czyszczenie systemu poprzez wykupienie wątpliwych praw naby­ tych lekarzy rodzinnych. Tymczasem okazało się, że pomimo tych „mechanizmów kompensujących” na POZ trzeba przeznaczyć o wiele większe fundusze, niż sierpień-wrzesień 6-7/2015


budżet

 Z roku na rok sytuacja szpitali prowincjonalnych się pogarsza i jest to wynik polityki kontraktowania prowadzonej przez NFZ

realizować indywidualną formę sprawozdawczości z wykonanych badań diagnostycznych”. Dla przypo­ mnienia – ustalono z Porozumieniem Zielonogórskim, że poszerzony katalog badań diagnostycznych będzie wykorzystywany przez lekarzy rodzinnych, a ich wyko­ nywanie spowoduje kolejny kilkuzłotowy wzrost staw­ ki kapitacyjnej. Kiedy Porozumienie Zielonogórskie proponowało, aby te pieniądze zostały „oznaczone”, Ministerstwo Zdrowia się na to nie zgodziło, obawia­ jąc się, że po kilku miesiącach skończą się fundusze na diagnostykę i lekarze odmówią kolejnych skierowań. No to przypisano je bezwarunkowo do stawki, a jak informują media, w pierwszym kwartale 2015 r. wy­ konano nie więcej badań niż w analogicznym okresie roku poprzedniego. Czy to się zmieni w następnych miesiącach – czas i statystyka pokażą. Mimo to za­ łożenie Ministerstwa Zdrowia, że dla kilkuzłotowego wzrostu stawki kapitacyjnej lekarze rodzinni zechcą ponosić nieadekwatne koszty diagnostyki, okazało się co najmniej nierealne. Narodowy Fundusz Zdrowia na­ tomiast doskonale wie, że nie wyegzekwuje tych badań od lekarzy rodzinnych, ale ma doskonały sposób na stworzenie kolejnej zakładki w planie. Szpitale powiatowe przewidziano w planie finansowym NFZ. Już w po­ łowie lipca 2015 r. potrzebna była kolejna jego zmia­ na, zwiększająca kwotę na finansowanie tego rodzaju świadczeń z 7,8 mld zł do ponad 8,9 mld zł. Ponie­ waż w planie na 2016 r. tkwi dumna liczba 9,4 mld zł, a rok się jeszcze nie skończył, oznacza to, że wzrost finansowania w przyszłym roku jest konsumowany tu i teraz. Po pierwsze zatem, nie należy się spodziewać niczego specjalnego, jeżeli chodzi o wzrost finansowa­ nia lekarzy rodzinnych w przyszłym roku, po drugie, większość zakładek tegorocznych pochłonie właśnie ten rodzaj świadczeń, więc drżyjcie reprezentanci innych dziedzin medycyny. Jeżeli nie będzie o wiele większej ściągalności składki, transparentnie rozdzielanych do­ datkowych pieniędzy w tym roku wiele nie będzie. Kolejna zakładka Fundusz nie byłby sobą, gdyby nawet w tej sytuacji nie chciał utworzyć kolejnej zakładki. W planie na 2016 r. zapewniono pieniądze na ten rodzaj świadczeń przy założeniu, że „wszyscy świadczeniodawcy będą sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Cały opisany wyżej, dość skomplikowany, a może dla niektórych zupełnie prosty, mechanizm prowadzi do jednego – pozostawienia w gestii NFZ znacznych funduszy, które po zakończeniu negocjacji zmierzają­ cych do ustalenia kontraktów na kolejny rok mogą być przezeń wykorzystywane w dowolny sposób. Problem ma na dodatek podwójne dno. Po pierwsze, tzw. prio­ rytety ustalane przy tworzeniu planu powodują, że nie wszystkie szpitale i przychodnie biorą udział w podziale dodatkowych pieniędzy, którymi dysponuje Fundusz. Po drugie, wszelkie utworzone zakładki, a także do­ datkowe pieniądze trafiające do oddziałów wojewódz­ kich NFZ na podstawie zmian planu finansowego, także są dzielone według wymienionych priorytetów, ale też indywidualnych decyzji dyrektorów oddziałów. Zapewne część z tych decyzji jest sensowna, ale co do wielu można mieć wątpliwości, zwłaszcza przy takim upolitycznieniu życia jak w Polsce. Wystarczy tylko przypomnieć doniesienia medialne dotyczące lobbo­ wania na rzecz określonych podmiotów przez osoby ze szczytów ministerstwa i NFZ. menedżer zdrowia  57


budżet

Na 2014 r. NFZ założył stratę w wysokości niemal 241 mln zł, ale w sprawozdaniu finansowym za ten rok wykazał zysk w wysokości ponad miliarda złotych

nym resortom, a zwłaszcza uczelni medycznej – wzrost znacznie ją przekraczający. Z kolei – żeby utrzymać proporcje – wzrost pierwotnych planów finansowych NFZ w latach 2011–2015 wyniósł ponad 15 proc. Trudno się temu dziwić, jeżeli spojrzymy na prio­ rytety, którymi najczęściej są świadczenia wysokospe­ cjalistyczne, a równocześnie na siłę lobbingową właści­ cieli odpowiednich szpitali. Mimo to fakt jest faktem: z roku na rok sytuacja szpitali „prowincjonalnych” się pogarsza i jest to wynik polityki kontraktowania pro­ wadzonej przez NFZ. Stawia to w cokolwiek innym świetle informacje o rosnących nakładach na system opieki zdrowotnej i pozwala porównać frustrację słab­ szych uczestników systemu z frustracją większości spo­ łeczeństwa, która nie korzysta z szeroko rozgłaszanego wzrostu gospodarczego naszego kraju.

Fot. iStockphoto

Czy w tym szaleństwie jest metoda?

Grupą podmiotów leczniczych najbardziej dotkniętą przez tę metodę są szpitale powiatowe – drugi funda­ ment systemu obok lekarzy rodzinnych. Może trudno mi zachować w tej sprawie bezstronność, ponieważ od ponad trzech lat zarządzam szpitalem spółką samorzą­ dową, pełniącym taką właśnie funkcję. Jednak zdobyta w tym czasie wiedza pozwala mi tę tezę postawić. Szpitale powiatowe przyjmują większość pacjentów hospitalizowanych w Polsce. Są to praktycznie wszyscy mieszkający poza metropoliami i miastami, w których uruchomiono tzw. szpitale wojewódzkie, a według danych GUS populacja wsi i miast liczących poniżej 100 tys. mieszkańców stanowi znacznie więcej niż po­ łowę Polaków. Ciekawostką jest, że przeprowadzone przez dolnośląski NFZ analizy produktowe wykazały, że w tych szpitalach struktura interwencji na oddzia­ łach zabiegowych nie różni się od szpitali wojewódz­ kich czy resortowych. Tymczasem według informacji zebranych przez Konsorcjum Dolnośląskich Szpitali Powiatowych, do którego należy także zarządzany przeze mnie szpital, nominalny wzrost kontraktów szpitali powiatowych w ostatnich 5 latach wyniósł poniżej 4 proc., co przy uwzględnieniu skumulowanej inflacji oznacza kilku­ nastoprocentowy spadek finansowania. W tym samym czasie szpitale podległe marszałkowi województwa uzy­ skały wzrost finansowania co najmniej kompensujący inflację, a szpitale podległe Ministerstwu Zdrowia, in­ 58  menedżer zdrowia 

To wcale nie jest dobre pytanie. W warunkach znacznego niedofinansowania naszego systemu opieki zdrowotnej metody stosowane przez NFZ mają sens o tyle, że teoretycznie pozwalają przekazywać dodat­ kowe pieniądze na świadczenia uznawane za priory­ tetowe. Jednocześnie hamują wzrost, a dodatkowo – uwzględniając inflację czy coraz to nowe obowiąz­ kowe standardy – ograniczają fundusze na świadcze­ nia podstawowe. W wypadku szpitali powiatowych oznacza to np. brak pieniędzy na internę, której nie zastąpi promowana ostatnio geriatria w szpitalach spe­ cjalistycznych, co potwierdził całkiem niedawno sam minister zdrowia Marian Zembala. Jeżeli zgodzimy się ponadto, że nieustalenie zasad podziału dodatkowych pieniędzy jest co najmniej zaproszeniem do nadużyć, metoda przyjęta przez NFZ może być uznana za wy­ soce ryzykowną. Jest kilka rozwiązań, które mogłyby co najmniej ograniczyć opisane wyżej pola zagrożeń bez ryzyka dla finansów NFZ. Ale to temat na inny artykuł. Obecnie można się spodziewać tylko jednego. Podstawowa opie­ ka zdrowotna w 2016 r. otrzyma takie same pieniądze, jakie uzyskała w bieżącym roku. Inne podmioty otrzy­ mają takie same kontrakty lub minimalnie wyższe niż miały w styczniu 2015 r. i będą żebrały o jakiekolwiek wzrosty lub sfinansowanie nadwykonań lat ubiegłych. Ci, którzy są bliżej pańskiego stołu lub mają możniej­ szych mecenasów, uzyskają finansowanie dodatkowych produktów lub zwiększenie finansowania istniejących zakresów. Świat nie będzie sprawiedliwy, bo sprawie­ dliwości nie ma na tym świecie. Ale NFZ wygeneru­ je po raz kolejny dobry wynik netto na koniec roku, ponieważ dba o pieniądze publiczne, które w innym miejscu można swobodnie przepuścić, np. na projekt elektrowni atomowej. Tyle że to nie ma wiele wspólne­ go z oczekiwaniami pacjentów tkwiących w kolejkach do endoprotezoplastyk, leczenia zaćmy czy ambulato­ ryjnych konsultacji specjalistycznych. Maciej Biardzki sierpień-wrzesień 6-7/2015


zarządzanie

Interim manager, czyli menedżer do zadań specjalnych

W artykule „Gorące krzesła” („Menedżer Zdrowia” 6/2013) prof. Jarosław Fedorowski kreśli przygnębiający obraz sytuacji dyrektora polskiego szpitala i jego pozycji wobec przedstawicieli organów założycielskich, instytucji kontrolnych czy załogi jednostki, którą zarządza. Obserwacje autora sprowadzają się do wniosku: „dyrektorze, zrobiłeś swoje, teraz możesz odejść”. Minęły dwa lata od tamtej publikacji i nic się prak­ tycznie nie zmieniło. Od początku tego roku obserwu­ jemy nasilający się proces wymiany kadry zarządzają­ cej szpitalami samorządowymi. Zjawisko to występuje intensywnie szczególnie tam, gdzie nastąpiła zmiana opcji politycznej sprawującej lokalnie władzę. Głów­ nym powodem i uzasadnieniem decyzji personalnej, przekazywanym lokalnym mediom, jest stwierdzenie, że odwołany menedżer albo nie spełnił oczekiwań, albo utracił zaufanie swoich mocodawców, albo zbytnio zadłużył podmiot leczniczy i musi ponieść zasłużoną karę. Co gorsza, w wielu wypadkach zamiast otrzy­ mać wszechstronne wsparcie od organu założycielskie­ go nowo mianowany dyrektor od razu zostaje w dużym sierpień-wrzesień 6-7/2015 

stopniu ograniczony w obszarze swojej kompetencji i odpowiedzialności, gdyż najważniejsze decyzje doty­ czące teraźniejszości i przyszłości podmiotu leczniczego podejmuje za niego zarząd powiatu albo zarząd woje­ wództwa, które nie wahają się wtrącać w zarządzanie lecznicą w sposób bezpośredni lub pośredni, nie tylko w imieniu własnym, lecz także na rzecz innych intere­ sariuszy czy grup nacisku. Nieklawe życie Nowy menedżer podmiotu leczniczego nie ma ła­ twego życia. Oprócz braku współpracy z wszystkimi uczestnikami zaangażowanymi w proces zarządzania, braku profesjonalnej kadry i jej niskiego zaangażowa­ menedżer zdrowia  59

Fot. ImageZoo/Corbis

Rewolwerowcy na czele szpitali


zarządzanie

Od początku roku obserwujemy nasilający się proces wymiany kadry zarządzającej szpitalami samorządowymi

nia, braku poprawnej komunikacji oraz różnorodnych nacisków, boryka się on z permanentnym brakiem płynności finansowej jednostki, wynikającym z niedo­ finansowania sektora ochrony zdrowia, skutkującego stopniowym zadłużaniem się placówki. Pomimo dwu­ krotnej możliwości przeprowadzenia procedury oddłu­ żania szpitali – według zapisów rządowego „Planu B” z 2009 r., a następnie według zapisów ustawy o dzia­ łalności leczniczej z 2011 r. – problemu zadłużenia nie rozwiązano i odradza się on niczym odcięte głowy mi­ tycznej hydry lernejskiej. Na nowego menedżera nałożono zatem obowiązek przeprowadzenia przekształcenia lub restrukturyzacji jednostki, co najczęściej oznacza oczekiwania organu tworzącego dotyczące prostej redukcji kosztów i przej­ ścia na logikę wypracowania zysku i minimalizacji strat oraz planowania przyszłości szpitala w perspektywie dłuższej niż rok i kolejny kontrakt z NFZ. Najczęściej te oczekiwania i postulaty są sprzeczne. Samo przekształ­ cenie sprowadza się do zmian formalnoprawnych i cięcia kosztów. Szansa na restrukturyzację, jeśli w ogóle ist­ nieje, jest wykorzystywana w niewielkim stopniu. Prze­ kształcenia są więc raczej wymuszone niż realizowane dobrowolnie w ramach ustawy, a jednocześnie przepro­ wadza się je po omacku, na zasadzie eksperymentów na żywym organizmie. Podejmowane przez menedżera podmiotu leczniczego próby redukcji kosztów jednostki wzbudzają natychmiast opór, a następnie protest zain­ teresowanych – począwszy od pracowników lecznicy, poprzez organizacje i związki zawodowe, a kończąc na lokalnych politykach, w tym głównie członkach organu założycielskiego. Błędne koło! Recepta na trudne czasy Problemem większości menedżerów ochrony zdro­ wia – szczególnie tych pojawiających się w branży z nadania polityczno-towarzyskiego – jest to, że nie mają wystarczającej specjalistycznej wiedzy eksperc­ kiej pozwalającej im na zakończenie sukcesem reali­ zacji powierzonych zadań. Stąd m.in. wynikają niepo­ wodzenia prób przeprowadzenia działań naprawczych. Ponadto szpitale bardzo często nie mają kompetencji, które umożliwiałyby efektywne i bezbłędne przepro­ wadzenie skomplikowanych projektów, takich jak re­ strukturyzacja przedsiębiorstwa czy wdrożenie nowych 60  menedżer zdrowia 

rozwiązań IT. W takich wypadkach nawet najbardziej zaufany menedżer będzie zmuszony ogłosić kapitulację. Na ratunek wzywa się wówczas firmy doradcze, które chętnie służą pomocą, wykonują powierzone zadanie, a następnie przekazują menedżerowi szpitala pisemny raport z wykonanej pracy wraz ze wskazówkami, co należałoby zrobić, aby było lepiej – nie biorąc jednak za to żadnej odpowiedzialności i pozostawiając menedżera samego z nierozwiązanym problemem. Receptą na uzdrowienie zdiagnozowanej powyżej niewydolności zarządczej większości polskich szpitali oraz związanej z nią coraz trudniejszej sytuacji mene­ dżerów ochrony zdrowia wydaje się zdobywająca coraz większą popularność w Europie forma zarządzania fir­ mami w kryzysie przez tymczasowo wynajmowanych menedżerów do zadań specjalnych. Tymczasowe zarządzanie Interim management to innowacyjna forma zarządza­ nia, polegająca na czasowym wynajęciu wysokiej klasy eksperta, który ma wieloletnie doświadczenie w reali­ zacji złożonych projektów biznesowych, rozwiązuje palące problemy, wyciąga biznes z kryzysu i opuszcza przedsiębiorstwo, gdy ono już sprawnie funkcjonuje. Ta popularna na świecie, nowoczesna i efektywna for­ ma zarządzania od niedawna jest praktykowana rów­ nież na polskim rynku. Ze względu na stosunkowo krótką historię istnienia w naszym kraju interim management często jest mylone z klasycznymi usługami doradczymi. Tym, co odróżnia tymczasowe zarządzanie od do­ radztwa, jest kompleksowość usług i zakres zaangażo­ wania. Interim manager bierze pełną odpowiedzialność za swoje działania, partycypując zarówno w ryzyku, jak i w zysku wynikającym autonomicznie z decyzji podej­ mowanych w czasie kontraktu. Początek współpracy przedsiębiorstwa z interim managerem może przywoły­ wać skojarzenie z konsultingiem. Punktem wyjścia jest bowiem analiza sytuacji firmy, diagnoza problemów i rekomendacja możliwych rozwiązań. Na tym jednak kończy się rola doradcy, natomiast rola interim managera dopiero wtedy się zaczyna. Nie tylko proponuje on rozwiązania, lecz także bierze odpowiedzialność za ich wdrożenie. Nadzoruje implementację rekomendowane­ go planu działania, monitoruje efekty, w razie potrzeby koryguje i weryfikuje początkowe założenia. Ponieważ jest rozliczany z rezultatów pracy, oferuje przedsiębior­ stwu swoje pełne zaangażowanie, a przede wszystkim daje gwarancję, że cel zostanie osiągnięty. Definicja pojęć interim management i interim manager Interim management to czasowe, zdefiniowane co do celu i zakresu działanie wewnątrz organizacji realizo­ wane przez osobę fizyczną (interim manager), nakiero­ wane na osiągnięcie konkretnych, ustalonych rezulta­ sierpień-wrzesień 6-7/2015


zarządzanie

tów biznesowych, oparte na współpracy i partycypacji w ryzyku i w zysku z zamierzonego efektu. Interim manager to wysokiej klasy specjalista posia­ dający udokumentowane sukcesami doświadczenie na najwyższych szczeblach zarządzania, gotowy zawierać kontrakty terminowe na czas realizacji konkretnych za­ dań. Na podstawie swojej wiedzy proponuje kierunki zmian w organizacji, przygotowuje dokładny plan dzia­ łania i pomaga w jego realizacji. Efekt biznesowy jego zaangażowania to zmiana stanu lub potencjału przed­ siębiorstwa opisana za pomocą charakterystycznych dla niego wskaźników lub parametrów. Produkt biznesowy to dający się opisać i skwantyfikować wynik prac pro­ jektowych mający formę materialną bądź formę usługi.

Polskie przedsiębiorstwa nieufnie podchodzą do rozwiązania opierającego się na czasowej współpracy z zewnętrznym specjalistą

Projekt interim management (IM) jest zbiorem upo­ rządkowanych działań wewnątrz organizacji klienta, w wyniku których powstaje umówiony na początku projektu efekt. Ze względu na możliwą złożoność i dla odróżnienia od klasycznego rozumienia pojęcia „pro­ jekt” na bardziej rozwiniętych rynkach (na przykład w Wielkiej Brytanii) stosuje się określenie interim management program, ponieważ może on łączyć w sobie wiele prowadzonych równolegle projektów. Z uwagi na przedmiot, którego dotyczą projekty IM – osiągnięcie efektu biznesowego w środowisku organizacyjnym – zakres charakterystyk opisujących projekt IM różni się znacznie od klasycznego projektu [za: „Metodyka interim management”, Stowarzyszenie Interim Managers, Warszawa 2014]. Charakterystyka projektu IM obejmuje m.in.: ––zdefiniowany czas działania, ––zdefiniowany i mierzalny produkt biznesowy, ––zdefiniowany i mierzalny efekt biznesowy, ––odpowiedni zestaw działań do wytworzenia produktu, ––odpowiedni zestaw działań do wytworzenia efektu, ––określone zasoby w obszarze wpływu, ––określoną możliwość wpływu na zasoby, ––transfer wiedzy. Oprócz działań zmierzających do wytworzenia produktu IM dokłada należytej staranności podczas definiowania i realizacji działań, które w danym wy­ padku są niezbędne do osiągnięcia efektu biznesowego i zapewnienia jego trwałości po zakończeniu projektu. Działania te obejmują m.in.: ––analizę sytuacji wyjściowej, ––diagnozę problemów, ––propozycję rozwiązania problemów, ––przygotowanie produktu lub produktów, ––wdrożenie produktu lub produktów, w tym przygo­ towanie organizacji do pracy z produktami (przygo­ towanie obejmuje szkolenie, motywowanie, kontrolę stopnia przyswojenia nowej wiedzy i nowych praktyk), ––nadzorowanie poprawności funkcjonowania wdrożo­ nego produktu lub produktów, sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Fot. iStockphoto

Czym jest projekt interim management?

Problemem większości menedżerów ochrony zdrowia – szczególnie tych pojawiających się w branży z nadania polityczno-towarzyskiego – jest to, że nie mają wystarczającej specjalistycznej wiedzy eksperckiej

menedżer zdrowia  61


zarządzanie

Interim management to innowacyjna forma zarządzania polegająca na czasowym wynajęciu wysokiej klasy eksperta. Rozwiązuje on palące problemy, wyciąga biznes z kryzysu i opuszcza przedsiębiorstwo, gdy ono już sprawnie funkcjonuje

––przekazanie wypracowanych efektów i produktów następcy, ––przekazanie w formie materialnej wiedzy potrzebnej w organizacji klienta do administrowania i rozwija­ nia efektów i produktów. Niezależność Niewątpliwie unikatową korzyścią wynikającą z za­ angażowania interim managera do przeprowadzenia skomplikowanego procesu biznesowego, jakim jest restrukturyzacja szpitala, czy rozwiązania innego pro­ blemu, z jakim boryka się lecznica, jest gwarancja efek­ tywności i wysokiej jakości działań. Podstawą możliwo­ ści składania tego rodzaju deklaracji jest doświadczenie i wiedza zatrudnionego eksperta, które pozwalają mu nie tylko osiągać zamierzone cele, lecz także przewidy­ wać rezultaty swojej pracy. Dodatkowym atutem jest niezależność interim managera. Zaangażowanie zewnętrznego eksperta w sprawy szpitala pozwala uzyskać obiektywny i świeży punkt widzenia, zobaczyć problem z innej perspektywy, do­ strzec mocne strony tam, gdzie pozornie nie dzieje się nic spektakularnego. Osoba z zewnątrz zajmuje neu­ tralne stanowisko wobec polityki lecznicy i jej właści­ ciela, układu sił i relacji w niej panujących oraz wpły­ wów z otoczenia firmy i dlatego łatwiej jest jej postawić obiektywną diagnozę problemu, podjąć niepopularne decyzje, jeśli wymaga tego dobro przedsiębiorstwa, a następnie z żelazną konsekwencją wprowadzać je w życie aż do osiągnięcia założonych celów, produk­ tów lub rezultatów. Motywacją interim managera jest powodzenie realizacji założonego celu, ponieważ sukces klienta stanowi potwierdzenie jego kompetencji i pod­ stawę referencji, które budują jego życiorys zawodowy i pomagają zdobyć kolejne zlecenia. Każdy wygrywa Światowy rynek usług interim management liczy już kilkadziesiąt lat i prężnie się rozwija. Według raportu 62  menedżer zdrowia 

„The European Interim. Europe Survey Report 2014”, opublikowanego przez międzynarodową organizację Executives Online [za: www.executivesonline.co.uk], europejskie firmy przeważnie decydują się na wykorzy­ stanie wiedzy eksperckiej interim managera do: ––zarządzania zmianą, transformacji biznesu lub opty­ malizacji procesów (32 proc.), ––zarządzania w czasie kryzysu (15 proc.), ––uzupełnienia potrzebnych kompetencji, jeśli brakuje ich w aktualnym zespole (13 proc.), ––realizacji wdrożeń dużego projektu, np. relokacji biz­ nesu (15 proc.). Polskie przedsiębiorstwa jeszcze podchodzą nieufnie do rozwiązania opierającego się na czasowej współpracy z zewnętrznym specjalistą, chociaż widać już spory po­ stęp w tej dziedzinie, głównie w prywatnym biznesie, który dostrzega korzyści płynące z wdrażania zarządza­ nia tymczasowego. Równocześnie przedsiębiorcy i ka­ dra menedżerska – również w ochronie zdrowia – wciąż nie mają dostatecznej wiedzy na temat istoty tej usługi i korzyści, jakie ze sobą niesie. Zeszłoroczne badanie „Interim management na polskim rynku. Perspektywa eksperta”, opublikowane przez HAYS Poland, pokazu­ je jednak, że polskie firmy coraz częściej decydują się na skorzystanie z usług interim managera w procesie za­ rządzania zmianą i restrukturyzacji przedsiębiorstwa, budowania strategii, sprzedaży, marketingu i finansów [za: http://www.proprogressio.pl/pl/userfiles/file/wy­ dawnictwo/raporty-partnerow-interim-managementna-polskim-rynku-perspektywa-eksperta.pdf]. Czy stać na to każdego Nie każdy zadłużony szpital stać na zatrudnienie dy­ rektora finansowego na pełny etat w celu opanowania złej sytuacji i obmyślenia strategii wyjścia z kryzysu. Nie każdy szpital dysponuje doświadczeniem, kompe­ tencjami i wiedzą ekspercką niezbędną w dzisiejszych czasach do sprawnego funkcjonowania na konkuren­ cyjnym rynku świadczeń zdrowotnych. Nie każdy szpi­ tal wreszcie ma ambitnego, charyzmatycznego i nielę­ kającego się ryzykownych decyzji menedżera z ponad 20-letnim doświadczeniem w skutecznym zarządzaniu przedsiębiorstwami. Na pewno jednak każdy polski szpital chciałby funkcjonować lepiej, nie zmagać się z zadłużeniem i wierzycielami, generować zyski i prze­ znaczać je na dalszy rozwój – ku satysfakcji pacjentów, pracowników i organu założycielskiego lecznicy. Interim management to dzisiaj najbardziej satysfak­ cjonujący model partnerskiej współpracy. Szpital zy­ skuje nową perspektywę rozwoju, optymalizuje koszty, wzmacnia swoją pozycję na rynku, a interim manager kolejne ekscytujące doświadczenie zawodowe. Krzysztof Czerkas Autor jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali oraz wykładowcą i ekspertem Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku. Ma również doświadczenie w realizacji projektów interim management. sierpień-wrzesień 6-7/2015


diagnostyka onkologiczna

Standardy diagnostyki w onkologii i skutki prawne ich nieprzestrzegania Fot. iStockphoto.com

Ewa Rutkowska, Natalia Łojko

Właściwa diagnoza ma podstawowe znaczenie w leczeniu pacjentów onkologicznych. Wielość metod diagnostycznych, które mogą pomóc w rozpoznaniu choroby nowotworowej, nieswoistość chorób nowotworowych, a jednocześnie ograniczenia finansowania publicznego i brak jednego źródła standardów diagnostyki stawiają podmiot leczniczy i lekarza przed bardzo trudnym wyborem. Jakimi standardami powinien się kierować, gdzie ich szukać i jakie są skutki ich niezastosowania? Standardy diagnostyki onkologicznej i problemy związane z ich stosowaniem Teoretycznie w postępowaniu diagnostycznym naj­ ważniejszy jest jeden standard – aktualnego stanu wiedzy medycznej – i za niego, w zakresie objętym pu­ blicznym finansowaniem, powinien płacić NFZ. Jest to bowiem standard, do którego – na podstawie art. 6 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – ma prawo pacjent. Jest to również (o czym bardziej szczegółowo będzie mowa poniżej) standard wyznacza­ jący granice odpowiedzialności (cywilnej, karnej czy z tytułu zdarzeń medycznych) odpowiednio placówek zdrowotnych lub personelu medycznego. Standard ten jest co prawda ogólny, ale dzięki temu jest też pojemny, uwzględnia więc nieustający rozwój wiedzy medycznej. W praktyce jest on wypełniany wytycznymi towarzystw naukowych, konkluzjami z publikacji naukowych, wie­ dzą praktyczną. W postępowaniu sądowym, gdzie bada się go najczęściej w trakcie postępowań dotyczących tzw. błędów lekarskich, standard aktualnego stanu wiedzy medycznej jest badany konkretnie, przez pryzmat oko­ liczności danego przypadku, zasadniczo poprzez odwo­ łanie się do wiedzy biegłego wydającego opinię dla sądu. sierpień-wrzesień 6-7/2015 

W praktyce jednak ustalenie i zastosowanie standar­ dów diagnostyki onkologicznej może nastręczać wiele trudności. Po pierwsze, obok ogólnego, wypełnianego ciągle rozwijającą się technologią medyczną standardu aktu­ alnej wiedzy medycznej, wskazującego, czego pacjent może oczekiwać od personelu medycznego i placówek zdrowotnych oraz za co te podmioty co do zasady wo­ bec pacjenta odpowiadają, mamy wiele rozsianych, bardziej szczegółowych standardów – zwłaszcza tych dotyczących zakresu finansowania publicznego. Stan­ dardy te są zawarte w szczególności w: ––rozporządzeniach ministra zdrowia wydawanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – w tym w najważniejszych dla wdrożenia tzw. pakietu onkologicznego rozporządzeniach ministra zdrowia: z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwaran­ towanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjali­ stycznej oraz z 22 listopada 2013 r. w sprawie świad­ czeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, ––w zarządzeniach prezesa NFZ: nr 89/2013/DSOZ z 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warun­ menedżer zdrowia  63


Fot. iStockphoto.com

diagnostyka onkologiczna

ków zawierania i realizacji umów w rodzaju lecze­ nie szpitalne oraz nr 82/2013/DSOZ z 17 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna oraz w  ––decyzjach refundacyjnych dotyczących programów lekowych dla leków stosowanych w onkologii oraz stosowanych w ramach tzw. katalogu chemioterapii. Akty te wskazują konkretne procedury, które są finansowane przez NFZ w ramach świadczeń gwarantowanych i których dostępność jest zarazem warunkiem sine qua non finansowania. Co ważne, przepisy dotyczące kontraktowania, wskazując szczegó­ łowe procedury finansowane ze środków publicznych, zobowiązują placówki i lekarzy do stosowania się do ogólnego wymogu zgodności z aktualnym stanem wie­ dzy medycznej. Po drugie – w bliskim związku z powyższym – stan­ dard, za który płaci NFZ, nie zawsze jest standardem aktualnej wiedzy medycznej. Procedury określone w rozporządzeniach ministra zdrowia, zarządzeniach prezesa NFZ i wreszcie – w umowach na świadczenia finansowane ze środków publicznych – bywają ustalane nie na podstawie wymogów tej wiedzy, ale na podsta­ wie planów finansowych NFZ. Badania bywają dra­ stycznie niedoszacowane – i w sensie kosztów, i liczby1. Na to nakłada się też system rozliczeń, który w relacji szpital – NFZ zdecydowanie faworyzuje NFZ. Przykła­ 64  menedżer zdrowia 

dem mogą być badania będące warunkiem włączenia do programu finansowane w ramach programów leko­ wych w formule tzw. ryczałtu za diagnostykę. Badania te, w tym bardzo kosztowne badania genetyczne, są finansowane w ramach programów (i rzeczonych ry­ czałtów za diagnostykę) o tyle tylko, o ile pacjent zo­ stanie zakwalifikowany do programu. Jeśli nie – szpital musi szukać innych funduszy, by pokryć ich koszt. Dla szpitala więc badanie pacjenta pod kątem kwalifikacji do programu onkologicznego jest jak rosyjska ruletka – szpital wygrywa wtedy, kiedy wynik umożliwi kwa­ lifikację pacjenta do programu. Wreszcie, przyczyną rozejścia się standardu aktualnej wiedzy medycznej i standardu finansowanego przez NFZ bywa też brak właściwej konsultacji ze środowiskiem medycznym, czego przykładem są procedury przewidziane w pa­ kiecie onkologicznym, nieuwzględniające specyfiki po­ szczególnych nowotworów. Co ważne, mimo że NFZ płaci za „swój” standard, to w przepisach dotyczących kontraktowania wymaga aktualnego standardu wie­ dzy medycznej i do takiego standardu ma też prawo pacjent. Ta formuła przerzucania kosztów na placówki jest wątpliwa z punktu widzenia orzecznictwa sądo­ wego na kanwie tzw. ustawy 203, w którym Sąd Naj­ wyższy wskazał, że nakładanie na placówki zdrowotne nowych obowiązków musi się wiązać ze zwiększonym finansowaniem w ramach umów na świadczenia finan­ sowane ze środków publicznych2. Po trzecie, problem swoistego przerzucania na pla­ cówki zdrowotne kosztu zapewnienia świadczeń zgod­ nych z aktualnym stanem wiedzy medycznej potęguje interpretacja urzędników. Narodowy Fundusz Zdrowia zamyka bowiem pacjentom drogę do dopłacania do standardu wyższego niż ten finansowany przez NFZ. Według tej – podkreślamy: nieuzasadnionej prawnie – interpretacji, wyrażonej wielokrotnie publicznie, pacjent nie może dopłacić do standardu NFZ w celu jego podwyższenia, a może jedynie sfinansować „po­ nadstandardowe” świadczenie w całości. Prowadzi to do wywłaszczenia pacjenta ze składki zdrowotnej i nie ma podstawy w obowiązujących przepisach. Mimo to w praktyce, mając na względzie perspektywę spo­ ru z NFZ, ośrodki często wolą ograniczać pacjentom możliwość dopłat do standardów – w tym diagnostycz­ nych – wyższych niż opłacane przez NFZ, co nierzadko powoduje ograniczenie dostępu do skutecznych metod diagnostycznych (np. PET). Skutki prawne nieprzestrzegania standardów diagnostyki Naruszenie standardów diagnostyki może polegać na nieprawidłowym zakresie wykonywanych badań, ich niewłaściwej liczbie lub częstotliwości, a wreszcie na ich nieodpowiedniej jakości. Podmiot leczniczy, a także osoby wykonujące zawód medyczny mogą ponosić róż­ nego rodzaju odpowiedzialność w związku z niezacho­ sierpień-wrzesień 6-7/2015


diagnostyka onkologiczna

waniem standardów diagnostyki w zależności przede wszystkim od skutków, jakie ono przyniosło.

Jeżeli niezachowanie standardów diagnostyki było zawinione i doprowadziło do uszczerbku na zdrowiu bądź w ekstremalnych przypadkach utraty życia przez pacjenta, w grę wchodzi odpowiedzialność odszkodo­ wawcza na gruncie Kodeksu cywilnego, jaką może po­ nieść podmiot leczniczy lub bezpośrednio personel me­ dyczny niezatrudniony na podstawie umowy o pracę. W przypadku chorych na nowotwory, kiedy już sama ta choroba, nawet prawidłowo diagnozowana, monitorowana i leczona, wiąże się z różnymi rokowa­ niami co do przeżycia, może zaistnieć problem z oce­ ną związku przyczynowego między niezachowaniem standardów diagnostyki a uszczerbkiem na zdrowiu albo śmiercią pacjenta. Może wtedy powstać trudne pytanie – na ile życie pacjenta byłoby dłuższe, a ja­ kość tego życia lepsza, gdyby nie doszło do naruszenia standardów dotyczących diagnostyki. Inaczej mówiąc – na ile fakt niezastosowania diagnostyki o wymaga­ nym standardzie był współprzyczyną albo czynnikiem pogłębiającym i tak nieuchronne pogorszenie stanu zdrowia pacjenta. Jeśli jakość życia pacjenta pogorszyła się lub czas jego życia skrócił się w stosunku do tego, który pacjent miałby, gdyby diagnostyka została prze­ prowadzona prawidłowo i w wyniku tego wprowadzo­ no stosowne leczenie, to mamy do czynienia z odrębną od choroby szkodą, co daje podstawy do dochodzenia roszczeń cywilnoprawnych. Na sądzie działającym na podstawie opinii biegłych spoczywa obowiązek ustale­ nia, czy występuje związek przyczynowy między nie­ zachowaniem standardu diagnostyki a uszczerbkiem na zdrowiu albo co najmniej przyczynienie i jaki był stopień tego przyczynienia. Od tego zależy następnie zakres obowiązku odszkodowawczego, przede wszyst­ kim wysokość odszkodowania i zadośćuczynienia. Należy podkreślić, że dowodowo jest to kwestia nie­ zwykle skomplikowana. „W tzw. procesach lekarskich ustalenie w sposób pewny związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem lekarza a powstałą szkodą jest najczęściej niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy me­ dycznej w większości wypadków można mówić tylko o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadko o pewności czy wyłączności przyczyny”3. Dlatego zgod­ nie z utrwalonym orzecznictwem sądowym ustala się tu prawdopodobieństwo związku przyczynowego. W przypadku zawinionego spowodowania uszczerb­ ku na zdrowiu osoba ponosząca odpowiedzialność może być zobowiązana do zapłaty odszkodowania za uszczerbek majątkowy (np. zwrot kosztów leczenia i re­ habilitacji, opieki, specjalnej diety, zwrot z tytułu utra­ conego zarobku), renty i zadośćuczynienia za krzywdę (cierpienie fizyczne lub psychiczne). W przypadku za­ sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Fot. archiwum

Odpowiedzialność cywilna wobec pacjenta albo rodziny zmarłego pacjenta

Adwokat Ewa Rutkowska wspólnik w Kieszkowska Rutkowska Kolasiński Kancelaria Prawna sp.j. Ewa Rutkowska jest ekspertem w dziedzinie prawa farmaceutycznego, prawa ochrony zdrowia i  odpowiedzialności za produkt. Ma wieloletnie doświadczenie w obsłudze prawnej polskich i międzynarodowych spółek z  branży farmaceutycznej, medycznej i sektora FMCG. Doradza organizacjom branżowym, które wielokrotnie reprezentowała jako stronę społeczną w  procesie legislacyjnym. Ewa Rutkowska ma unikalne doświadczenie w prowadzeniu sporów sądowych z zakresu odpowiedzialności za produkt, w tym w głośnych sprawach związanych ze światowym wycofaniem produktów z rynku. Reprezentuje także klientów w  innych sprawach w  postępowaniach przed sądami powszechnymi i trybunałami arbitrażowymi. Od lat rekomendowana przez polskie oraz międzynarodowe rankingi jako czołowy prawnik w dziedzinie prawa farmaceutycznego w Polsce. Doradza również pro bono organizacjom pożytku publicznego.

menedżer zdrowia  65


diagnostyka onkologiczna

winionego spowodowania śmierci pacjenta członkom rodziny przysługuje roszczenie o odszkodowanie za znaczne pogorszenie sytuacji życiowej i zadośćuczy­ nienie za krzywdę (tu: cierpienie psychiczne), a także w określonych przypadkach o rentę. Dochodzenie roszczeń wobec szpitala może się od­ bywać pozasądowo z wykorzystaniem postępowania przed wojewódzką komisją ds. orzekania o zdarzeniach medycznych. W tym trybie komisja orzeka, czy doszło do tzw. zdarzenia medycznego, a ubezpieczyciel szpita­ la proponuje wysokość odszkodowania. Postępowanie to jest co do zasady szybsze niż przed sądem cywilnym, ale wysokość odszkodowania, jakie uprawniony może w tym trybie uzyskać, jest ograniczona kwotowo.

Fot. archiwum

Jeśli najwyższy standard diagnostyki nie jest finansowany przez NFZ

Natalia Łojko radca prawny w Kieszkowska Rutkowska Kolasiński Kancelaria Prawna sp.j. Natalia Łojko, radca prawny, od ponad 11 lat zajmuje się bieżącą obsługą firm farmaceutycznych w szeroko pojętych dziedzinach prawa farmaceutycznego i  refundacyjnego, prawa własności intelektualnej, w tym ochronie danych osobowych, reklamie i dystrybucji leków oraz w  bieżących kwestiach gospodarczych. Prowadzi sprawy sądowe w  sądach administracyjnych i  cywilnych. Od wielu lat zajmuje się również doradztwem na rzecz szpitali i  lekarzy w  zakresie ubezpieczeń zdrowotnych oraz warunków świadczenia usług. Prowadzi sprawy sądowe pro bono, w  szczególności związane z  dostępem do świadczeń zdrowotnych zarówno w  Polsce, jak i w kontekście transgranicznym. Z ramienia stowarzyszeń branżowych brała wielokrotnie udział w pracach legislacyjnych w ramach kolejnych nowelizacji prawa farmaceutycznego oraz prawa refundacyjnego. Wykładowca Studium Farmakoekonomiki Marketingu i  Prawa Farmaceutycznego organizowanego przez Szkołę Biznesu Politechniki Warszawskiej. Współpracuje też stale jako ekspert z Fundacją Lege Pharmaciae. Członek mazowieckiej komisji ds. zdarzeń medycznych w latach 2012–2015.

66  menedżer zdrowia 

Jeśli diagnostyka zastosowana u pacjenta narusza standard, który był możliwy do zapewnienia w danej placówce w ramach finansowania NFZ, kwestia odpo­ wiedzialności za takie naruszenie nie budzi kontrower­ sji. Kluczowe jest jednak pytanie, na ile podmiot lecz­ niczy lub jego personel odpowiada wobec pacjenta za niezastosowanie diagnostyki zgodnej z aktualną wiedzą medyczną, jeśli takiego standardu nie finansuje NFZ. Zgodnie z orzecznictwem Sądu Najwyższego dotyczą­ cym odpowiedzialności Skarbu Państwa za standard le­ czenia w publicznej służbie zdrowia „ocena prawna od­ powiedzialności Skarbu Państwa powinna uwzględniać przeciętny poziom świadczonych usług w publicznej służbie zdrowia” (wyrok SN z 1.12.1998 r., III CKN 741/98). W naszej ocenie w obecnej sytuacji przy świadczeniu usług przez podmioty lecznicze w ramach kontraktów z NFZ nie można pociągnąć podmiotu leczniczego do odpowiedzialności cywilnej za to, że nie zastosował diagnostyki, której NFZ nie finansował, o ile lekarze z tego podmiotu leczniczego poinformo­ wali pacjenta o dostępnych opcjach diagnostycznych tak, aby dać mu możliwość skorzystania z nich z jego prywatnych pieniędzy. Pod kątem uwolnienia się od odpowiedzialności istotne jest ze względów dowodo­ wych odnotowanie faktu przekazania takiej informacji w dokumentacji medycznej pacjenta, optymalnie z jego podpisem potwierdzającym jej otrzymanie. Co ciekawe, z badań na zlecenie Fundacji Onkologicznej Osób Mło­ dych „Alivia” wynika, że poziom informowania pacjen­ tów onkologicznych o nierefundowanych lekach możli­ wych do zastosowania w danym stanie klinicznym jest za niski4. Pokazuje to, że w dziedzinie prawa pacjenta do informacji o istniejących opcjach terapeutycznych jest wciąż sporo do nadrobienia. Odpowiedzialność karna i zawodowa członków personelu medycznego W niektórych wypadkach niezastosowanie standar­ du diagnostyki może stanowić przestępstwo określo­ sierpień-wrzesień 6-7/2015


Fot. iStockphoto.com

diagnostyka onkologiczna

ne w Kodeksie karnym (np. nieumyślne spowodowa­ nie śmierci – art. 155 kk, nieumyślne spowodowanie uszczerbku na zdrowiu – art. 156 kk albo art. 157 kk) albo innych ustawach. Zgodnie z art. 9 § 2 kk czyn zabroniony popełniony jest nieumyślnie, jeżeli spraw­ ca, nie mając zamiaru jego popełnienia, popełnia go jednak na skutek niezachowania ostrożności wyma­ ganej w danych okolicznościach, mimo że możliwość popełnienia tego czynu przewidywał albo mógł prze­ widzieć. Odpowiedzialność karną ponoszą zasadniczo osoby fizyczne, a zatem członkowie personelu medycz­ nego, którzy popełnili dane przestępstwo. W wypad­ ku określonych zawodów medycznych (np. lekarzy, pielęgniarek i położnych, diagnostów laboratoryjnych) przepisy dotyczące wykonywania zawodu przewidują odpowiedzialność zawodową (zwaną też dyscyplinarną) za naruszenie zasad etyki zawodowej lub przepisów do­ tyczących wykonywania zawodu. Naruszenie standar­ dów diagnostycznych może w określonych sytuacjach stanowić także złamanie zasad wykonywania zawodu, a więc skutkować odpowiedzialnością zawodową dane­ go członka personelu medycznego. Odpowiedzialność wobec Narodowego Funduszu Zdrowia Obowiązek stosowania w ramach świadczeń dia­ gnostycznych standardu aktualnego stanu wiedzy medycznej w ogólności, a konkretnych badań wska­ zanych w rozporządzeniach, zarządzeniach i umowach w szczególności, obwarowany jest sankcjami. Umowa z NFZ może mianowicie przewidywać uprawnienie dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do nałożenia sierpień-wrzesień 6-7/2015 

kary umownej stanowiącej (w zależności od kwalifi­ kacji) od 1 do 2 proc. kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń w razie na­ ruszenia tych standardów. Takie naruszenie może rów­ nież skutkować wypowiedzeniem umowy przez NFZ oraz – jeśli NFZ poniesie szkodę – roszczeniem od­ szkodowawczym wobec placówki lub lekarza, z którym umowa była zawarta. W przekonaniu autorek jednak w sytuacji, gdyby NFZ próbował zastosować wobec placówki lub lekarza, z którym ma umowę, sankcję za niestosowanie standardu aktualnej wiedzy medycznej, mimo że za ten standard nie płaci, stanowiłoby to nad­ użycie prawa podmiotowego, które nie zasługiwałoby na ochronę. n

Przypisy  Niedoszacowanie to może być uznane za praktykę nadużycia dominującej pozycji przez NFZ – tak np. w decyzji prezesa UOKiK nr DOK-28/2007 z 7 marca 2007 r. Dostępność innych niż ścieżka przed prezesem UOKiK narzędzi prawnych wobec zarządzeń prezesa NFZ jest problematyczna. Zarządzenia te, zgodnie z konstytucyjną koncepcją źródeł prawa, powinny mieć charakter czysto wewnętrzny i nie stanowić podstawy decyzji wobec innych podmiotów. Tymczasem zarządzenia prezesa NFZ mają taki charakter. Prawo nie przewiduje wobec nich szczególnych środków odwoławczych dla innych podmiotów – ich praw mają przecież nie dotyczyć. W związku z faktycznym wpływem na prawa podmiotów trzecich, według autorek, powinny one być zaskarżalne do sądu administracyjnego jako „inne akty”, o których mowa w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. 2 Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17.03.2005, III CK 405/04. 3 Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17.10.2007, II CSK 285/07. 4 TNS Polska dla Fundacja Alivia „Nowoczesne leczenie pacjentów onkologicznych – perspektywa polskich onkologów klinicznych”, 2015 r., dostępny pod adresem: http://www.alivia.org.pl/raport2015/ 1

menedżer zdrowia  67


onkologia

Jak zwalczać najgorzej rokujący nowotwór ginekologiczny

Fot. iStockphoto

Rak jajnika podstępna choroba i wyzwanie Z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Onkologicznego przygotowywana jest „Biała księga nowotworów jajnika”. Nowotwór największe żniwo zbiera w województwie kujawsko-pomorskim, a najmniejsze – na Podkarpaciu. Oceniono też skuteczność leczenia. Najwyższą odnotowano w województwie zachodniopomorskim, najniższą – w lubuskim. Skąd te różnice? Wśród nowotworów jajnika prawie 90 proc. stanowią nowotwory nabłonkowe. Ze względu na dyskretne ob­ jawy, nowotwory te są późno wykrywane, a rokowanie w razie zdiagnozowania choroby jest niepewne. Do czyn­ ników zwiększających ryzyko zachorowania należą przede wszystkim mutacje genetyczne, ale także pewne zaburze­ nia gospodarki hormonalnej, nieprawidłowy styl życia. Raport Z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Onkologiczne­ go i we współpracy z Polskim Towarzystwem Gine­ 68  menedżer zdrowia 

kologii Onkologicznej przygotowane zostały „Zielona księga: rak jajnika – zapobieganie, rozpoznawanie, le­ czenie” oraz „Biała księga: strategia zwalczania nowo­ tworów złośliwych jajnika w Polsce”. W „Zielonej księdze” przedstawiono stan obec­ ny dotyczący zjawiska nowotworów jajnika w Polsce, w „Białej księdze” natomiast przedstawiono możliwie kompletny zakres działań prowadzących do obniżenia społecznego obciążenia tą chorobą. Dokumenty zostały opracowane przez zespół redakcyjny www.Dane-i-Ana­ lizy.pl w ścisłej współpracy z Radą Naukową kierowaną sierpień-wrzesień 6-7/2015


onkologia

przez prof. Jacka Fijutha, a złożoną z czołowych pol­ skich ekspertów z zakresu onkologii, ginekologii on­ kologicznej, genetyki klinicznej oraz innych dziedzin, zaangażowanych w leczenie chorych na raka jajnika. Dotychczas poznano zaledwie kilka specyficznych czynników wpływających na ryzyko wystąpienia raka jajnika. Należą do nich m.in. wiek, pewne zjawiska decydujące o gospodarce hormonalnej, takie jak bez­ dzietność i niekarmienie piersią, oraz styl życia. Choro­ ba częściej zagraża kobietom, które pierwszy raz mie­ siączkowały przed 12. rokiem życia, u których pierwszy poród wystąpił po 35. roku życia lub które nigdy nie urodziły dziecka, a także kobietom po menopauzie oraz z późną menopauzą. Zidentyfikowano również inne zagrożenia: otyłość, kontakt z azbestem, a także stosowanie talku jako kosmetyku w okolicy pachwin, ale ich wpływ jest zdecydowanie niewielki. Najistotniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia raka jajnika są uwarunkowania genetyczne. Najwyż­ sze ryzyko zachorowania jest związane z występowa­ niem mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. Mutacje te odpowiadają za dziedziczne występowanie raka jajni­ ka oraz raka piersi. Znane jest również występowanie miejscowo specyficznego raka jajnika w zespole Lyn­ cha II, związane z mutacjami genów naprawy DNA: hMSH2 i hMLH1. Postać rodzinna lub dziedziczna stanowi, zależnie od populacji, od 15 proc. do 24 proc. przypadków raka jajnika, a większość (od 10 proc. do 18 proc.) jest związana właśnie z mutacjami w genach BRCA1 lub BRCA2. Nowotwór złośliwy jajnika może wywoływać wiele objawów, nawet we wczesnym stadium, ale nie są one charakterystyczne i często sugerują inne, łagodniejsze

schorzenia. Najczęstsze z nich to wzdęcia, bóle w obrę­ bie miednicy i brzucha, niestrawność lub zbyt szybkie uczucie sytości, a także objawy dotyczące układu mo­ czowego, nieregularne menstruacje, zwiększenie obwo­ du brzucha. Objawy mają zwykle niewielkie nasilenie, przez co rak jajnika wykrywany jest najczęściej późno, w II lub III stopniu zaawansowania klinicznego, co po­ woduje, że o powodzenie procesu terapeutycznego jest bardzo trudno. Skala problemu W latach 2005–2012 zachorowalność na nowotwo­ ry złośliwe jajnika w Polsce, rejestrowana w Krajowym Rejestrze Nowotworów (KRN), utrzymywała się na podobnym poziomie – od 3350 do 3550 przypadków choroby (ryc. 1.). Najwyższy współczynnik zachoro­ walności dotyczy kobiet w wieku 65–69 lat. W Polsce w 2012 r. notowano współczynnik 17,82/100 tys. ko­ biet, najwyższy w województwie kujawsko-pomorskim (22,03/100 tys. kobiet). Brakuje skutecznych metod zapobiegania i wczesnego wykrywania, a nowotwór co roku zabija ponad 2500 kobiet. Największy, niemal 60-procentowy wzrost wskaźnika zachorowalności na raka jajnika w latach 2005–2012 dotyczył wojewódz­ twa zachodniopomorskiego (tab. 1.). Zmiana ta współ­ występuje z prowadzonymi w tym województwie na szeroką skalę badaniami genetycznymi chorych na raka jajnika. Nie jest jasne, w jaki sposób wymienione zja­ wiska są powiązane. Wymaga to dalszych analiz. Zja­ wisko to może to być związane z wykrywaniem nowo­ tworów, zanim rozsiany proces uniemożliwi lokalizację ogniska pierwotnego. Możliwe jest także raportowanie jako złośliwych takich nowotworów, które w innych

20

4000

18 Współczynnik na 100 tys.

16

3000

14

2500

12

2000

10 8

1500

6

1000

4

500

2 0

Liczba zachorowań w roku

3500

2005

2006

2007

2008 2009 2010 liczba współczynnik

2011

2012

0

Rycina 1. Zachorowalność na raka jajnika w latach 2005–2012 Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów sierpień-wrzesień 6-7/2015 

menedżer zdrowia  69


onkologia Tabela 1. Zachorowalność na raka jajnika w Polsce w latach 2005–2012 Województwo

2005

2012

2005–2012 [%]

Wskaźnik na 100 tys. kobiet

Wskaźnik na 100 tys. kobiet

Wskaźnik na 100 tys. kobiet

dolnośląskie

19,64

18,78

–4,41

kujawsko-pomorskie

21,60

22,03

2,01

lubelskie

20,95

17,92

–14,45

lubuskie

12,13

16,19

33,54

łódzkie

17,79

20,51

15,31

małopolskie

17,96

18,76

4,48

mazowieckie

12,66

13,24

4,56

opolskie

16,85

17,25

2,40

podkarpackie

17,35

16,74

–3,50

podlaskie

16,12

16,94

5,09

pomorskie

16,11

20,71

28,50

śląskie

19,03

17,55

–7,81

świętokrzyskie

16,41

16,88

2,87

warmińsko-mazurskie

12,44

17,97

44,39

wielkopolskie

19,24

19,01

–1,19

zachodniopomorskie

11,15

17,78

59,51

Polska

17,03

17,82

4,67

Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów

miejscach kraju sprawozdawane są jako guzy niezłośli­ we. Najbardziej prawdopodobne jest także radykalne poprawienie kompletności sprawozdawania nowotwo­ rów do rejestru onkologicznego, szczególnie zważywszy na przedstawione poniżej dane z NFZ. Liczba nowych leczonych przypadków raka jajnika, rejestrowanych w systemie NFZ, to wielkość zbliżona do rejestrowanej zachorowalności na raka jajnika we­ dług KRN, ale nie tożsama. Obejmuje pacjentki, które rozpoczęły leczenie finansowane przez NFZ. W Pol­ sce w latach 2005–2012 liczba ta utrzymywała się na zbliżonym poziomie 3250–3150 nowych przypadków rocznie (ryc. 2.). Najwyższy wskaźnik nowych leczonych przypadków zaobserwowano w województwie kujawsko-pomorskim (18,33/100 tys. kobiet), podobnie jak w wypadku za­ padalności według KRN. Największy, ponad 45-pro­ centowy wzrost dotyczył województwa warmińsko­ -mazurskiego. W innych województwach występowały większe zróżnicowania w porównaniu z danymi KRN. Leczeni W latach 2005–2012 liczba chorych na raka jajni­ ka korzystających z usług zdrowotnych systematycz­ 70  menedżer zdrowia 

nie rosła. Kategoria ta obejmuje wszystkie pacjentki, niezależnie od roku rozpoczęcia leczenia. W 2012 r. wielkość ta przekroczyła 20 tys. osób, czyli przez 7 lat wzrosła niemal o 60 proc. Wzrost nie jest związany z wyższymi wskaźnikami przeżycia 5-letniego, ale nie­ wykluczone, że czas życia chorych się wydłużył, dlate­ go powinien być przedmiotem dalszych analiz. Być może na rosnącą liczbę pacjentek leczonych z powodu raka jajnika ma wpływ poprawa dostępu do opieki zdrowotnej po zakończeniu fazy intensyw­ nego leczenia, tzw. follow-up. Wizyty kontrolne nadal są notowane w systemie NFZ jako wizyty z powodu leczenia nowotworu jajnika, pomimo że w badaniach cytologicznych nie są już wykrywane komórki nowo­ tworowe. Umieralność Liczba zgonów na nowotwory jajnika w Polsce w la­ tach 2005–2012 wynosiła średnio 2,5 tys. Przez 7 lat wzrosła o 2,5 proc. i osiągnęła poziom 2414 w 2012 r. Najczęściej na nowotwory jajnika umierają pacjentki w wieku od 60 do 64 lat. W latach 2005–2012 liczba zgonów spadła w 7 województwach, najbardziej w lubel­ skim (24,1 proc.). Z kolei największy wzrost zanotowano sierpień-wrzesień 6-7/2015


onkologia 3500

Współczynnik na 100 tys.

16

3000

14 2500

12 10

2000

8

1500

6

1000

4 500

2 0

2005

2006

2007

2008 2009 2010 liczba współczynnik

2011

2012

0

Liczba nowych leczonych przypadków w roku

18

Rycina 2. Liczba nowych leczonych przypadków raka jajnika w Polsce w latach 2005–2012 Źródło: Narodowy Fundusz Zdrowia

Tabela 2. Wskaźnik nowych leczonych przypadków raka jajnika w Polsce w latach 2005–2012 Województwo

2005

2012

2005–2012 [%]

Wskaźnik na 100 tys. kobiet

Wskaźnik na 100 tys. kobiet

Wskaźnik na 100 tys. kobiet

dolnośląskie

17,58

15,54

–11,61

kujawsko-pomorskie

21,41

18,33

–14,39

lubelskie

16,41

13,62

–16,97

lubuskie

12,70

13,72

7,97

łódzkie

18,38

17,26

–6,12

małopolskie

14,92

16,33

9,41

mazowieckie

15,30

14,76

–3,58

opolskie

13,14

12,65

–3,75

podkarpackie

15,02

14,72

–1,99

podlaskie

13,52

14,50

7,27

pomorskie

17,80

16,70

–6,15

śląskie

17,38

16,21

–6,76

świętokrzyskie

13,52

15,65

15,75

warmińsko-mazurskie

12,44

18,10

45,48

wielkopolskie

18,72

16,36

–12,58

zachodniopomorskie

16,09

17,44

8,40

Polska

16,42

15,86

–3,39

Źródło: Narodowy Fundusz Zdrowia sierpień-wrzesień 6-7/2015 

menedżer zdrowia  71


onkologia

wano w województwie kujawsko-pomorskim, a najniż­ szą w podkarpackim (ryc. 3.). W 2012 r. najwyższy współczynnik umieralności odnotowano w wojewódz­ twie kujawsko-pomorskim (7,3/100 tys.), a najniższy w lubelskim (4,9/100 tys.). Skuteczność leczenia

5,5–6,1 6,2–6,4 6,5–6,8 6,9–7,5 7,6–8,5 Rycina 3. Standaryzowany współczynnik umieralności na raka jajnika w Polsce w latach 2005–2012 w województwie warmińsko-mazurskim (71,4 proc.), przy czym liczba zgonów w 2005 r. znacznie odbiegała od wielkości w latach kolejnych. W porównaniu z 2006 r. wzrost ten w 2012 r. wyniósł już tylko 18,5 proc. W latach 2005–2012 wartość standaryzowanego współczynnika umieralności w Polsce wynosiła średnio 6,2/100 tys. chorych. Najwyższą wartość zaobserwo­

Dane na temat przeżycia 5-letniego są obliczane przez KRN zgodnie ze standardami IARC, odnosząc wskaźnik osób przeżywających 5 lat od zgłoszenia no­ wotworu do ryzyka zgonu w danym wieku z dowolnej przyczyny, tzw. wskaźnik przeżycia względnego (relative survival rate). Na podstawie danych KRN wskaźnik 5-letniego przeżycia kobiet, u których zdiagnozowa­ no nowotwory jajnika w latach 2000–2002, wyniósł 42,0 proc. i wzrósł do 42,6 proc. 2 lata później. Naj­ wyższy wskaźnik odnotowano w województwie za­ chodniopomorskim (49,8 proc.), a najniższy w lubu­ skim (36,7 proc.) (ryc. 4.). Z uwagi na to, że wskaźnik przeżycia zależy od sta­ dium choroby w momencie rozpoznania, można przy­ puszczać, że zaczęto rozpoznawać więcej nowotworów jajnika we wcześniejszych stadiach i że częściej rozpo­ znawano i rejestrowano nowotwory o granicznej zło­ śliwości (borderline), w których prawdopodobieństwo przeżycia 5-letniego jest znacznie wyższe. Wydatki Wydatki na leczenie raka jajnika mogą być przed­ stawiane w różny sposób. Jeden z nich to tzw. ujęcie memoriałowe, co oznacza, że wydatki na leczenie da­

50 45 40 35 [%]

30 25 20 15 10

Po lsk

0

a lub usk op ie ma olskie zow iec kie po dla ski e łód z kie ku jaw ś sko l -po ąskie mo rsk ie po mo rsk po i dk arp e ack ma ie łop ols wie wa lko kie rm po ińs lsk ko i -m azu e rsk do ie lno ślą ski e l św ubels ięt zac ok kie ho rzy dn ski iop e om ors kie

5

Rycina 4. Wskaźnik 5-letniego przeżycia względnego pacjentek zdiagnozowanych w Polsce w latach 2000–2002 Źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów

72  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2015


onkologia

nej osoby liczone są od roku zdiagnozowania choroby przez cały okres jej trwania do momentu pozyskania danych z bazy NFZ (tu: grudzień 2014 r.). W ten spo­ sób są to wszystkie wydatki NFZ na nowo rozpoznane przypadki raka jajnika w danym roku, niezależnie od okresu (roku), w którym zostały poniesione. W 2012 r. najwyższe wydatki w ujęciu memoriałowym na lecze­ nie pacjentki poniósł NFZ w województwie podlaskim (39 446 zł/osobę), a najniższe w województwie pod­ karpackim (26 603 zł/osobę) (ryc. 5.). Średnio w kraju wydatki te wynosiły 31 872 zł/osobę. Możliwości zapobiegania i wczesnego rozpoznawania raka jajnika Obecnie nie istnieją skuteczne metody wczesnego rozpoznawania raka jajnika. Dostępne metody diagno­ styki obrazowej lub oznaczania markerów nowotworo­ wych nie mają zastosowania w badaniach przesiewo­ wych ze względu na ich niską skuteczność. W badaniu ginekologicznym oraz w badaniu USG jamy brzusznej nowotwór jajnika wykrywany jest za­ zwyczaj w stadium zaawansowanym. Również badanie podwyższonego poziomu markerów nowotworowych (CA125 i CA19-9) nie jest wystarczająco czułe i selek­ tywne. W związku z tym w stosunku do populacji potencjalnie zagrożonej zachorowaniem na raka jajnika nie podejmuje się działań o charakterze profilaktyki wtórnej. Rozwój wiedzy o dziedzicznych uwarunkowaniach raka jajnika doprowadził do rozwoju strategii wczesnej identyfikacji osób z obciążeniem rodzinnym, w szczególności nosicieli mutacji w genach BRCA1 i/lub BRCA2, oraz objęcia ich opieką ukierunkowaną na możliwie najwcześniejsze rozpoznanie, a w szczegól­ nych wypadkach również na aktywną profilaktykę. Postać rodzinna lub dziedziczna stanowi 15–24 proc. przypadków raka jajnika, w tym większość (10– 18 proc.) jest związana z mutacjami w genach BRCA1 lub BRCA2. W diagnostyce użyteczna jest identyfi­ kacja obciążeń rodzinnych, choć nie jest ona w pełni skuteczna, ponieważ jak wykazano, nawet 51 proc. chorych na raka jajnika będących nosicielami mutacji w genach BRCA1 lub BRCA2 nie miało zidentyfiko­ wanych obciążeń rodzinnych w wywiadzie. W dotych­ czasowych badaniach populacji polskiej wskazywano na silny „efekt założyciela” mutacji w genach BRCA1 i BRCA2, choć w ostatnim czasie pojawiły się donie­ sienia wskazujące, że może on być słabszy, niż dotąd przypuszczano. W wypadku diagnostyki genetycznej większość rekomendacji na pierwszym miejscu stawia przepro­ wadzenie wywiadu rodzinnego, uzależniając kolejne działania od jego wyniku. Jednak od pewnego czasu w rekomendacjach uwzględniających najnowsze do­ niesienia (np. NCCN, SGO) diagnostykę molekularną w kierunku mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 zaleca sierpień-wrzesień 6-7/2015 

26 603,0–28 874,6 28 874,7–30 853,2 30 853,3–32 512,6

32 512,7–33 944,0 33 944,1–39 446,0

Rycina 5. Wydatki na leczenie raka jajnika na osobę w ujęciu memoriałowym w 2012 r. się wszystkim pacjentkom leczonym z powodu raka jaj­ nika, niezależnie od wywiadu rodzinnego, a w zależno­ ści od jej wyniku – podjęcie diagnostyki potencjalnie zagrożonych krewnych. Z przeprowadzonej analizy ekonomicznej wynika, że w polskich uwarunkowaniach, podobnie jak w bry­ tyjskich, interwencja polegająca na diagnostyce mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 u wszystkich kobiet cho­ rych na raka jajnika jest efektywna kosztowo. W Polsce badania genetyczne w populacji chorych na raka jajnika prowadzone są głównie w ramach Naro­ dowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN) oraz systemu produktów kontraktowych NFZ. Dane NFZ na temat postępowania diagnostycz­ no-terapeutycznego wśród pacjentek, u których roz­ poznano raka jajnika w 2010 r., wskazują, że poradę genetyczną oraz ewentualnie następującą po niej dia­ gnostykę molekularną wykonano u blisko 10% leczonej populacji w różnym terminie od postawienia diagnozy, w koszcie równym ok. 173 tys. zł. Z kolei na realizację NPZChN w roku 2014 zaplanowano kwotę 9,5 mln zł, a w 2015 – 11,7 mln. Jednak w sprawozdaniach z reali­ zacji brakuje danych na temat liczby kobiet, u których wykonano diagnostykę w kierunku dziedzicznych pre­ dyspozycji do zachorowania na raka jajnika. Biała księga Opierając się na obserwacjach z „Zielonej księgi”, zespół ekspertów sformułował strategię działania w za­ kresie raka jajnika zawartą w „Białej księdze”, na któ­ rą składa się cel główny, pięć celów szczegółowych oraz piętnaście obszarów zawierających czterdzieści działań menedżer zdrowia  73


onkologia

i przedsięwzięć. W „Białej księdze” zaproponowano mier­ niki postępu prac oraz terminy ich wykonania, a także wymieniono instytucje, które zdaniem autorów powinny odgrywać nadrzędną rolę w realizacji przyjętych działań.

Cel ogólny

Cele szczegółowe

Obszary działań

Działania Rycina 6. Schemat relacji elementów składowych strategii działań

Cele szczegółowe wskazują kierunek oddziaływania na problem zachorowań na nowotwory jajnika w for­ mie zapobiegania, rozpoznawania, skutecznego lecze­ nia i podnoszenia jakości życia pacjentek w Polsce. Powyższe cele mają zostać osiągnięte za pomocą zapro­ ponowanych działań realizowanych na poszczególnych obszarach (ryc. 6.). Stopień osiągnięcia celów szczegółowych zostanie zmierzony za pomocą przypisanych im wskaźników. Zaproponowane wartości wskaźników uwzględniają szacunki dotyczące ich aktualnego poziomu oraz zało­ żenie, że zostaną osiągnięte w ciągu 5 lat od rozpoczę­ cia działań w danym obszarze. W wypadku wskaźni­ ków, których wartość nie jest znana na obecnym etapie, pierwszą czynnością po przyjęciu niniejszej strategii będzie dokonanie pierwszego pomiaru. Uzupełnienie strategii stanowi propozycja terminu realizacji poszcze­ gólnych działań oraz lista podmiotów, które wydają się najbardziej właściwe do ich wykonania.

Zmniejszenie negatywnych następstw zachorowań na nowotwory złośliwe jajnika w Polsce 1) Zapobieganie zachorowaniom na nowotwory jajnika

upowszechnianie wiedzy o roli mutacji genetycznych w karcynogenezie raka jajnika

skuteczna identyfikacja i objęcie poradnictwem genetycznym kobiet obciążonych podwyższonym ryzykiem wystąpienia raka jajnika

zapewnienie dostępu do zabiegu chirurgicznego zmniejszającego ryzyko w grupie kobiet wysokiego ryzyka zachorowania na raka jajnika

2) Przyspieszenie wykrywania nowotworów jajnika

3) P  oprawa skuteczności leczenia chorych na nowotwory jajnika

4) Poprawa jakości życia chorych na nowotwory jajnika

prowadzenie działań edukacyjnych skierowanych do kobiet

upowszechnianie wytycznych postępowania w leczeniu nowotworów jajnika

identyfikacja kluczowych pozamedycznych potrzeb chorych na poszczególnych etapach procesu diagnostyczno-terapeutycznego

prowadzenie działań edukacyjnych skierowanych do lekarzy

wdrożenie mechanizmów stałej poprawy jakości leczenia

usprawnienie i poprawa jakości diagnostyki histopatologicznej i genetycznej

uruchomienie mechanizmów wsparcia chorych na nowotwory jajnika

rozwój opieki paliatywnej i hospicyjnej

5) Rozwój wiedzy i nauki o nowotworach jajnika i badań naukowych w tym obszarze ułatwianie prowadzenia badań klinicznych

promowanie niekomercyjnych badań klinicznych

rozwój badań dotyczących nowotworów jajnika w polskiej populacji

wdrożenie optymalnego modelu organizacji leczenia nowotworów jajnika

Rycina 7. Cele oraz obszary działań określone w strategii 74  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2015


onkologia

Działania zawarte w strategii zostały zestawione z działaniami wymienionymi w „Strategii walki z ra­ kiem 2015–2024”, o ile miały istotne cechy wspólne. Cele oraz obszary działań określone w strategii przed­ stawia schematycznie rycina 7. 19 czerwca 2015 r. Rada Naukowa przyjęła projekt „Białej księgi” oraz zaproponowała skoncentrowanie działań wdrożeniowych w pierwszym okresie na czte­ rech priorytetowych obszarach: – skuteczna identyfikacja i objęcie poradnictwem ge­ netycznym kobiet obciążonych podwyższonym ryzy­ kiem wystąpienia raka jajnika, – z apewnienie dostępu do zabiegu chirurgicznego zmniejszającego ryzyko w grupie kobiet wysokiego ryzyka zachorowania na raka jajnika, – wdrożenie mechanizmów stałej poprawy jakości le­ czenia, – usprawnienie i poprawa jakości diagnostyki histopa­ tologicznej i genetycznej. Następnym etapem prac będzie przedstawienie niniejszej strategii najważniejszym partnerom repre­ zentującym poszczególne środowiska pracowników ochrony zdrowia, władz i administracji oraz zorgani­ zowanym grupom pacjentów. Na tym etapie konieczne jest również przedyskutowanie założeń oraz poszcze­

gólnych działań z instytucjami, które zostały wskazane w strategii jako najbardziej właściwe do ich realizacji. Podsumowanie Jak wynika z omówionych danych, nowotwory jaj­ nika stanowią istotny problem zdrowotny. Planując działania mające zmniejszyć obciążenie społeczne wy­ nikające z choroby w wymiarze epidemiologicznym i ekonomicznym, należy poszukiwać sposobów obniże­ nia zapadalności oraz poprawy wyników leczenia z za­ chowaniem maksymalnej możliwej efektywności kosz­ towej tego procesu. Skupiając się na szczegółowych, dobrze zidentyfikowanych i poznanych zagadnieniach, należy podjąć precyzyjnie adresowane działania, które można określić ogólnym pojęciem zarządzania chorobą (disease management). Działania te znajdą się w „Białej księdze nowotworów jajnika: zapobieganie, rozpozna­ wanie i leczenie” opracowywanej przez Polskie Towa­ rzystwo Onkologiczne we współpracy z Polskim Towa­ rzystwem Ginekologii Onkologicznej. Adam Kozierkiewicz, Roman Topór-Mądry, Jacek Fijuth, Antoni Basta, Joanna Didkowska, Jolanta Kupriańczyk, Aleksandra Łacko, Radosław Mądry, Dorota Nowakowska, Janusz Siedlecki, Piotr Wysocki, zespół serwisu www.dane-i-analizy.pl.

2015

ORGANIZATORZY:

sierpień-wrzesień 6-7/2015 

PARTNERZY:

menedżer zdrowia  75


Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych w 2016 r. było tematem przewodnim tegorocznej konferencji Hospital Management. Przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, prawnicy, menedżerowie praktycy oraz eksperci podzielili się z uczestnikami wiedzą na temat procedur i metod przygotowania się do tego wydarzenia. Konferencja na trwałe wpisała się w kalendarz naj­ ważniejszych wydarzeń rynku medycznego w Polsce i zyskała opinię najbardziej wartościowej merytorycz­ nie, a przy tym najbardziej prestiżowej. Wśród patro­ nów naukowych wydarzenia znalazły się Zarząd ds. Ry­ zyka Uniwersytetu Stanforda, Amerykańskie Kolegium Lekarzy Zarządzających, Amerykańskie Stowarzyszenie Dyrektorów Medycznych, University of Sydney, Naro­ dowy Instytut Zdrowia Publicznego, Akademia Leona Koźmińskiego, Europejska Komisja Przemysłu Me­ dycznego oraz Europejska Federacja Szpitali. Wydarzeniem specjalnym był Polsko-Brytyjski Szczyt Zdrowia pod patronatem honorowym Robina Barnetta, ambasadora Wielkiej Brytanii w Polsce. – Jak widać, temat ten jest ważny zarówno dla Polski, jak 76  menedżer zdrowia 

i dla Wielkiej Brytanii. System ochrony zdrowia to jeden z najtrudniejszych obszarów sektora publicznego. Wszędzie wymaga on coraz większych nakładów finansowych, a wszystkie kraje cierpią na brak odpowiednich funduszy. Wszyscy, czy to w Polsce, czy w Wielkiej Brytanii, stoimy przed problemem redukcji kosztów przy jednoczesnym zachowaniu jak najlepszej jakości usług medycznych – mówił ambasador Wielkiej Brytanii w Polsce. Dużym zainteresowaniem cieszyła się sesja zorgani­ zowana przez Narodowy Instytut Zdrowia Publiczne­ go. Żywiołową dyskusję wywołał temat map potrzeb zdrowotnych. Specjaliści zdrowia publicznego pokazali, w jaki sposób powinien się odbywać proces ich tworze­ nia i jakie są niedociągnięcia. Bartłomiej Leśniewski sierpień-wrzesień 6-7/2015


sierpień-wrzesień 6-7/2015 

menedżer zdrowia  77


Hospital Management

Fot. Bull’s Eye/ImageZoo/Corbis

IX Międzynarodowa Konferencja Hospital Management Wyzwania 2015 – materiały pokonferencyjne

Zamówienia publiczne Jednym z istotnych zagadnień omawianych podczas IX Konferencji Hospital Management była problematyka zamówień publicznych w ochronie zdrowia. 78  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2015


Hospital Management

Przebieg dyskusji daje podstawy do sformułowania następujących wniosków: ––podstawową czynnością postępowania o udzielenie zamówienia publicznego powinno być określenie obiektywnych potrzeb zamawiającego podmiotu leczniczego, Najwięcej czasu w postępowaniu należy poświęcić na przygotowanie opisu przedmiotu zamówienia – od tego zależy wszystko.  Janusz Niedziela ––w procesie definiowania obiektywnych potrzeb zama­ wiający powinien uwzględnić cel, do którego zmie­ rza przez udzielenie zamówienia, oraz przepisy pra­ wa regulujące obszar dotyczący danego przedmiotu zamówienia, ––celem, do którego zmierza zamawiający, może być potrzeba zapewnienia kontynuacji leczenia pacjentów określonym lekiem, ––w wypadku zamówień na leki zamawiający powi­ nien uwzględniać prawa pacjenta do wyrażenia lub odmowy zgody na zmianę leczenia, w tym zmianę leku, oraz uwzględniać prawo pacjenta oraz prawo i obowiązek lekarza monitorowania działań niepo­ żądanych leków. To nie przepis jest wadliwy, to nie ustawa jest zła, ale wyłącznie sposób i umiejętność wykorzystania narzędzi, które daje ustawodawca. Katarzyna Prowadzisz Kreując opis przedmiotu zamówienia, w przypadku potrzeby zachowania ciągłości terapii, z pewnością taki element jak kontynuacja leczenia należy wskazać wprost, uzasadniając, że nie jest to nabywanie farmaceutyków, medykamentów na rzecz bliżej nieokreślonych podmiotów, hipotetycznych pacjentów, którzy będą w  przyszłości leczeni, ale służą one kontynuacji leczenia i taki jest cel prowadzenia danego postępowania.  Paweł Trojan

Opis przedmiotu zamówienia Uczestnicy dyskusji zgodnie zwrócili uwagę, że bez względu na zmianę przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych, w tym wprowadzenie obowiązku zdefi­ niowania potrzeb przez zamawiającego przez przyjęcie art. 56 projektu ustawy Prawo zamówień publicznych, wynikającego z implementacji dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/24/UE z 26 lutego 2014 r., o treści: „Przed wszczęciem postępowania o udzielenie sierpień-wrzesień 6-7/2015 

zamówienia publicznego zamawiający definiuje, jakie potrzeby mają zostać spełnione poprzez realizację da­ nego zamówienia publicznego, oraz ustala i dokumen­ tuje kwotę, jaką zamierza przeznaczyć na realizację zamówienia publicznego”, najważniejszą czynnością po­ stępowania o udzielenie zamówienia publicznego, która de facto i de iure decyduje o całym przebiegu postępowa­ nia, również postępowania prowadzonego przez Krajo­ wą Izbę Odwoławczą (KIO), powinno być określenie obiektywnych potrzeb zamawiającego. Ustawodawca unijny wskazuje, że opis przedmiotu zamówienia powinien być przede wszystkim oparty na kwestiach funkcjonalnych i  wydajnościowych, czyli elementach, które powodują, że bardzo trudno jest zakwestionować wykonawcy taki sposób prezentacji opisu przedmiotu zamówienia, biorąc pod uwagę, że musiałby de facto zakwestionować uzasadnione potrzeby zamawiającego.  Paweł Trojan Opis przedmiotu zamówienia jest tym elementem postępowania, który ma największe znaczenie. To, w jaki sposób zamawiający dokona opisu przedmiotu zamówienia, ma wpływ na przebieg całego postępowa­ nia, również postępowania przed KIO. Opisując przed­ miot zamówienia, zamawiający powinien ustalić, czego tak naprawdę potrzebuje, oraz odpowiedzieć sobie na pytanie, jaki cel chce osiągnąć w wyniku rozstrzygnię­ cia postępowania. Jeśli zdefiniowane potrzeby i cel będą miały uzasadnienie w obiektywnych przesłankach, to okoliczność, że nie wszyscy wykonawcy na rynku będą w stanie te potrzeby spełnić, nie będzie stanowiła pod­ stawy zarzutu naruszenia zasad uczciwej konkurencji i równego traktowania wykonawców. Obiektywne po­ trzeby mogą się różnić w zależności od sytuacji, w ja­ kiej znajduje się zamawiający i dlatego nie jest możliwe stworzenie jednego opisu zamówienia, znajdującego zastosowanie we wszystkich postępowaniach. Radca prawny Katarzyna Prowadzisz, orzecznik KIO, wyjaśniła, że zasady uczciwej konkurencji i rów­ nego traktowania wykonawców określone w ustawie Prawo zamówień publicznych, przeniesione z przepi­ sów europejskich oraz wynikające z prawa krajowego, nie stanowią wyłącznie sztywnego gorsetu, który jest ograniczeniem możliwości funkcjonowania zamawia­ jącego. Według Katarzyny Prowadzisz należy przyjąć taki sposób myślenia, że zasady uczciwej konkurencji i równego traktowania mogą również stanowić gwaran­ cję dla zamawiającego. Opis przedmiotu zamówienia powinien być szczegółowy, konkretny i jednoznaczny, aby w każdej sytuacji zamawiający mógł powiedzieć: „ja to chciałem kupić i jest mi to potrzebne z uzasad­ nionych, obiektywnych przyczyn, którymi się kierowa­ łem, dokonując opisu przedmiotu zamówienia”. menedżer zdrowia  79


Fot. Simone Golob/Corbis

Hospital Management

 rzy zamówieniach publicznych P podmiot leczniczy jest związany m.in. przepisami o konieczności zapewnienia równego dostępu pacjentów do leków refundowanych, o prawie pacjenta do wyrażenia świadomej zgody na leczenie, w tym zmianę leku, oraz prawem lekarza do kontynuacji terapii tym samym lekiem

Wbrew pozorom określenie własnych potrzeb nie jest trudne. Katarzyna Prowadzisz przywołała do­ świadczenia nabyte w czasie, kiedy występowała po stronie zamawiających podmiotów leczniczych. Wska­ zała m.in., że podstawą jest ścisła współpraca z le­ karzami w celu określenia tego, co jest istotne przy 80  menedżer zdrowia 

udzielaniu zamówienia publicznego przez podmiot leczniczy. Wyważenie celów ustawy Prawo zamówień publicznych i potrzeb, jakie niosą przepisy związane z ochroną zdrowia i opieką nad pacjentem, pozwala na zdefiniowanie opisu przedmiotu zamówienia. Właśnie na konieczność poszanowania tych prze­ pisów, a w szczególności nakazujących poszanowanie prawa pacjenta do wyrażenia lub odmowy zgody na udzielenie mu określonych świadczeń, zastosowanie określonych leków, zmianę leczenia, w tym leków, a także przepisów związanych z monitorowaniem dzia­ łań niepożądanych, wskazywali radca prawny Michał Modro oraz Anna Banaszewska, dyrektor zarządzająca Polskiej Federacji Szpitali. Uczestnicy debaty zgodnie zwrócili uwagę, że każdy opis przedmiotu zamówienia dotyczy innego stanu fak­ tycznego, dlatego nie jest możliwe stworzenie uniwer­ sierpień-wrzesień 6-7/2015


Hospital Management

salnego opisu przedmiotu zamówienia – „nie można używać sztampy”. Paweł Trojan, prezes KIO, wskazał, że w odniesieniu do opisu przedmiotu zamówienia możliwe jest wypraco­ wanie pewnych teoretycznych założeń. Przede wszyst­ kim istotne jest znalezienie równowagi pomiędzy zasa­ dami zamówień publicznych, tj. uczciwą konkurencją, równym dostępem do zamówienia, a uzasadnionymi potrzebami zamawiającego. Takie teoretyczne założenia zostały wypracowane w orzecznictwie KIO i w dyrek­ tywach, zarówno tych, które obowiązywały dotychczas, jak i tych, które weszły w życie i czekają na implemen­ tację. Można zatem znaleźć rozwiązanie zapewniające równoczesne respektowanie zasad równego dostępu do rynku i uczciwej konkurencji oraz poszanowanie inte­ resu zamawiającego, który zaspokaja swoje potrzeby poprzez kreowanie opisu przedmiotu zamówienia. Jak wyjaśnił prezes Paweł Trojan, w tym zakresie KIO wypracowała wiele reguł związanych z opisem przedmiotu zamówienia. Najistotniejsza wskazuje, że rolą zamawiającego nie jest wykreowanie takiego opisu przedmiotu zamówienia, aby każdy wykonawca mógł w tym postępowaniu wziąć udział. Prezes wskazał, że do zachowania równowagi pomiędzy zasadami zamó­ wień publicznych, tj. uczciwą konkurencją, równym dostępem do zamówienia, a uzasadnionymi potrzebami zamawiającego konieczne są: – znajomość branży i identyfikacja potrzeb, które za­ mawiający chce zaspokoić; – znajomość rynku, a w tym zakresie ustalenia Urzędu Ochrony Konsumenta i Konkurencji, który dokonuje identyfikacji rynku właściwego w ujęciu przedmio­ towym i terytorialnym, co pozwala zamawiającemu określić, ilu wykonawców może wziąć udział w da­ nym postępowaniu i czy w związku z tym zama­ wiający wyeliminował konkurencję na rynku albo ograniczał ją w taki sposób, że doszło do naruszenia przepisów prawa. Prezes KIO odniósł się również do kwestii stoso­ wania przepisów w związku z udzielaniem zamówień publicznych. Zwrócił uwagę na konieczność stosowa­ nia podstawowych zasad Traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej, tj. zasad swobodnego przepływu osób, usług i kapitału oraz wynikającej z nich zasady proporcjonalności. Zasada ta w odniesieniu do opisu przedmiotu zamówienia wskazuje, że zamawiający ma prawo ograniczyć konkurencję, ale wyłącznie w sposób proporcjonalny do wagi jego obiektywnych potrzeb. Radca prawny Janusz Niedziela, prezes Centrum Zamówień Publicznych, odnosząc się do kwestii oce­ ny, identyfikacji celu i obiektywnego interesu zama­ wiającego, zwrócił uwagę na te sytuacje, w których po stronie zamawiających dochodzi do mylnej interpretacji obiektywnego interesu zamawiającego. Dzieje się tak wówczas, kiedy zamawiający organizuje i prowadzi postępowanie w taki sposób, aby wygrał konkretny sierpień-wrzesień 6-7/2015 

wykonawca. Tak rozumiane potrzeby zamawiającego należy odrzucić, gdyż nie są one obiektywne. Bartosz Pomykała, reprezentujący dyrektora Delega­ tury Najwyższej Izby Kontroli w Warszawie, wskazał z kolei, że zadaniem NIK jest kontrola wydatkowania funduszy publicznych, dlatego też w praktyce zamó­ wienia publiczne są przedmiotem licznych kontroli. Doświadczenie NIK w zakresie przeprowadzonych kontroli wskazuje, że coraz rzadziej mamy do czynienia z łamaniem wprost przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych. W ocenie Bartosza Pomykały jest to kwe­ stia doświadczenia zamawiających i wykonawców. Janusz Niedziela stwierdził, że jeżeli chodzi o możli­ wość opisu obiektywnych potrzeb zamawiającego pro­ jekt ustawy Prawo zamówień publicznych stanowi po­ stęp w porównaniu z obowiązującym prawem, bowiem wyraźnie akcentuje konieczność, a jednocześnie moż­ liwość definiowania własnych potrzeb zamawiającego. Zamówienia na leki Uczestnicy debaty podkreślali, że w procesie defi­ niowania obiektywnych potrzeb zamawiający powi­ nien uwzględnić zarówno cel, do którego zmierza przez udzielenie zamówienia, jak i przepisy prawa regulujące obszar dotyczący danego przedmiotu zamówienia. Do zamawiającego należy ocena, czy lek równoważny rzeczywiście taki jest. Jeżeli lekarz nie potwierdzi tej równoważności i wykaże, że jest to lek nierównoważny, który nie gwarantuje kontynuacji leczenia, to jest to podstawa do odrzucenia oferty.  Jacek Sadowy Na uwarunkowania dotyczące prowadzenia postę­ powania o udzielenie zamówienia na leki, szczególnie monitorowane, do których należą leki biologiczne, a wynikające z przepisów prawa, wskazywał radca prawny Michał Modro, wiceprezes Fundacji Centrum Inicjatyw. Gospodarka i Zdrowie. Michał Modro wyjaśniał, że przy zamówieniach publicznych na leki podmiot leczniczy związany jest m.in. przepisami, które mówią o konieczności zapew­ nienia równego dostępu pacjentów do leków refundo­ wanych wskazanych w obwieszczeniu ministra zdrowia, a także przepisami związanymi z prawami pacjenta do wyrażenia świadomej zgody na leczenie, w tym zmia­ nę leku, oraz prawem lekarza do kontynuacji terapii tym samym lekiem. Powyższe regulacje wskazują, jak istotna jest współpraca między działem zamówień pu­ blicznych, farmaceutą szpitalnym i lekarzami prowa­ dzącymi terapię. Na ten aspekt wskazywał również Jacek Sadowy z Ośrodka Doradztwa Zamówień Publicznych, prezes Urzędu Zamówień Publicznych w latach 2008–2013, w którego ocenie ustawa Prawo zamówień publicznych menedżer zdrowia  81


Fot. iStockphoto.com

Hospital Management

Podstawą określenia tego, co jest istotne przy udzielaniu zamówienia publicznego przez podmiot leczniczy, jest ścisła współpraca z lekarzami

i prawo europejskie w pewnych okolicznościach do­ puszczają możliwość odwołania się w opisie przedmiotu zamówienia do znaków towarowych. W takich sytu­ acjach należy dopuścić złożenie ofert równoważnych. Jak już wcześniej wskazywano, do zamawiającego na­ leży ocena, czy oferowany lek równoważny rzeczywiście taki jest. Jeżeli lekarz nie potwierdzi tej równoważno­ ści i wykaże, że jest to lek nierównoważny, który nie gwarantuje kontynuacji leczenia, to jest to podstawa do odrzucenia oferty. Michał Modro zwrócił także uwagę, że istotna jest tematyka praw pacjenta: – Może się zdarzyć, czy wręcz zdarza się, że w wypadku gdy w szpitalu ma nastąpić zamiana leku w trakcie terapii, i nie chodzi tu o lek, który ma inną substancję czynną, ale o lek o innej nazwie handlowej i tej samej substancji czynnej, zarówno w wypadku leków chemicznych, jak i biologicznych, pacjent odmawia zgody na dokonanie takiej zamiany i jest to podstawowe prawo pacjenta. W tym kontekście Michał Modro podniósł kwestię kwalifikacji do programów lekowych. W karcie kwa­ lifikacji do programu lekowego zamieszczony jest za­ pis, że pacjent zapoznał się z ulotką leku, co sugeruje, że chodzi o leki nieidentyfikowane przez substancję czynną, ale przede wszystkim przez nazwę handlową, 82  menedżer zdrowia 

bowiem każdy lek ma własną ulotkę. Jest to argument potwierdzający, że przy każdej zmianie leku w progra­ mie lekowym, jeżeli jest to inny lek, inna ulotka, po­ winna być wydana nowa karta kwalifikacji do progra­ mu lekowego, a tym samym uzyskana zgoda pacjenta na zmianę leku. Powstaje pytanie, czy tego typu oko­ liczność powinna być przewidziana już na etapie przy­ gotowywania opisu przedmiotu zamówienia. W ocenie Michała Modro powinno się ją uwzględniać przy opisie przedmiotu zamówienia. Ewa Książek-Bator, członek Zarządu Polskiej Fe­ deracji Szpitali, dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, wyjaśniała, jak szpital radzi sobie z opisem przedmiotu zamówienia w kontekście konieczności pogodzenia różnych przepisów prawa, w tym dotyczących praw pacjenta. Ewa Książek-Ba­ tor zwróciła uwagę, że szpital dąży do jak najlepszego rozpoznania własnych potrzeb: – Najpierw staramy się rozpoznać nasze zapotrzebowanie, kto ma stosować dane leki, w jakich przypadkach i kiedy – jest od tego zespół, który zajmuje się sprawami farmakoterapii, opisuje, co szpital powinien zamówić. Partnerem jest farmakolog, farmaceuta oraz zespół do spraw farmakoterapii. Istotnym elementem jest przygotowanie się do postępowania. Michał Modro zwrócił również uwagę na kwestię konieczności monitorowania działań niepożądanych w związku z kontynuacją terapii, w szczególności w przypadku leków oznaczonych na opakowaniach tzw. czarnym trójkątem, czyli szczególnie monitoro­ wanych. Odnosząc się do zagadnienia kontynuowania te­ rapii i ewentualnej możliwości zamiany produktów leczniczych, prezes KIO podniósł, że izba ocenia stan sierpień-wrzesień 6-7/2015


Hospital Management

faktyczny i kwestia potrzeby kontynuacji leczenia jest również brana pod uwagę. Przywołał w tym zakresie jedno z orzeczeń KIO z 5 marca 2012 r. (sygnatura KIO 314/12), zgodnie z którym „za wiarygodne uzna­ no również twierdzenia zamawiającego o konieczności kontynuacji leczenia danego pacjenta tym samym pre­ paratem. Możliwość zmiany stosowanego u pacjenta preparatu należy uznać za wyjątkową i dopuszczalną tylko w przypadkach nieodzownych (np. nieusuwal­ ny brak stosowanego preparatu na rynku, wystąpienie powikłań przy stosowaniu preparatu dotychczasowego etc.). Powyższe związane jest ze zbyt wielkim ryzy­ kiem wystąpienia komplikacji i negatywnych skutków ubocznych”. Prezes KIO wyjaśnił, że podczas kreowania opisu przedmiotu zamówienia konieczność kontynuacji le­ czenia powinna zostać uwypuklona poprzez wskaza­ nie wprost, z uzasadnieniem, że nie jest to nabywanie farmaceutyków na rzecz bliżej nieokreślonych podmio­ tów, hipotetycznych pacjentów, którzy będą w przy­ szłości leczeni, ale zamawiane leki służą kontynuacji le­ czenia i taki jest cel prowadzenia danego postępowania. Wówczas jest to element uzasadniający potrzeby zama­ wiającego i w tym celu prowadzone jest postępowanie. Na opisane uwarunkowania wskazywały również Ewa Książek-Bator oraz Anna Banaszewska. Czas trwania umów i umowy ramowe W czasie debaty zwrócono uwagę na problematykę okresu, na jaki są zawierane umowy na dostawy leków. W praktyce są one zawierane na rok, co oznacza, że w każdym roku muszą być prowadzone postępowa­ nia o udzielenie zamówienia na leki. Leki z uwagi na wartość najczęściej są zamawiane w trybie przetargu nieograniczonego. Na tę okoliczność wskazali Janusz Boniecki, wiceprezes Zarządu Polskiej Federacji Szpi­ tali, prezes Szpitali Wojewódzkich w Gdyni, oraz Ewa Książek-Bator. Katarzyna Prowadzisz odniosła się do okresu zawie­ rania umów i stwierdziła, że ustawa Prawo zamówień

Ustawa Prawo zamówień publicznych daje możliwość prowadzenia postępowania na zawarcie umowy ramowej, ale te przepisy nie są wykorzystywane przy takich zamówieniach jak właśnie zamówienia medyczne, gdzie mamy do czynienia z lekami, jednorazówką i wieloma innymi rzeczami, które się pojawiają, które trzeba kupić. Te umowy rozwiązałyby wiele problemów. Katarzyna Prowadzisz

publicznych pozwala na to, aby zawierać umowy na dłużej niż rok. Zawieranie umów na dłuższy okres pozwala na racjonalne wydatkowanie funduszy pu­ blicznych i na zabezpieczenie potrzeb zamawiającego w większym zakresie. Podkreślała również, że jako praktyk, który zajmował się zamówieniami publiczny­ mi po stronie zamawiających, docenia rolę i znaczenie umów ramowych, które mogą zaspokoić potrzeby szpi­ tala w wypadku organizowania zamówień na leki. Przez umowę ramową należy rozumieć umowę za­ wartą między zamawiającym a jednym lub większą liczbą wykonawców, której celem jest ustalenie warun­ ków dotyczących zamówień publicznych, jakie mogą zostać udzielone w danym okresie, w szczególności cen i jeżeli zachodzi taka potrzeba – przewidywanych ilości. Zamawiający może zawrzeć umowę ramową po przeprowadzeniu postępowania, stosując odpowiednio przepisy dotyczące udzielania zamówienia w trybie przetargu nieograniczonego, przetargu ograniczonego lub negocjacji z ogłoszeniem. Po zawarciu umowy ra­ mowej zamawiający może udzielać zamówień zmierza­ jących do jej wykonania, nie stosując żadnego z trybów udzielania zamówień publicznych, a jedynie zapraszając wykonawców do złożenia ofert lub do prowadzenia ne­ gocjacji. Ze względu na duże zainteresowanie dabatą Wydawnictwo Termedia planuje organizację szkoleń z tego zakresu.

W debacie pod tytułem „Zamówienia publiczne w ochronie zdrowia: implementacja dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/24/UE z 26 lutego 2014 – projekt ustawy Prawo zamówień publicznych. Wyzwania i nowe standardy” udział wzięli (w kolejności alfabetycznej): Janusz Boniecki, wiceprezes Zarządu Polskiej Federacji Szpitali, prezes Szpitali Wojewódzkich w Gdyni; Ewa Książek-Bator, członek Zarządu Polskiej Federacji Szpitali, dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku; radca prawny Michał Modro, wiceprezes Fundacji Centrum Inicjatyw. Gospodarka i Zdrowie; radca prawny Janusz Niedziela, prezes Centrum Zamówień Publicznych; Bartosz Pomykała reprezentujący dyrektora Delegatury Najwyższej Izby Kontroli w Warszawie; Jacek Sadowy z Ośrodka Doradztwa Zamówień Publicznych, prezes Urzędu Zamówień Publicznych w latach 2008–2013; Paweł Trojan, prezes Krajowej Izby Odwoławczej; radca prawny Katarzyna Prowadzisz, orzecznik Krajowej Izby Odwoławczej. Dyskusję moderowała Anna Banaszewska, dyrektor zarządzająca Polskiej Federacji Szpitali.

sierpień-wrzesień 6-7/2015 

menedżer zdrowia  83


organizacja

Fot. iStockphoto

Mapy potrzeb zdrowotnych

Sprawa MZ11 Jest już rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia w sprawie zakresu treści map potrzeb zdrowotnych. Akt jak najbardziej potrzebny do prowadzenia polityki zdrowotnej. Rozpoczęto więc organizowanie zespołów, które mają spełnić wymogi rozporządzenia. „Gazeta Wyborcza” w tekście „Dolnośląskie: przy­ gotowania do prac nad mapami potrzeb zdrowotnych w toku” donosi, że „trwają tam prace nad powołaniem wojewódzkiej rady do spraw potrzeb zdrowotnych”. I że wojewoda skierował „wnioski do właściwych in­ stytucji o wskazanie kandydatów” do prac w tej radzie. Dopiero po jej powołaniu możliwe będzie określenie harmonogramu prac nad stworzeniem mapy i terminu ich zakończenia. Wojewoda powołał też zespół dorad­ 84  menedżer zdrowia 

czy, który zajmie się m.in. analizą potrzeb społeczności lokalnych i opracowaniem procedur zapewniających równy dostęp do świadczeń. Zbierze się więc grupa ekspertów związanych z ochroną zdrowia i polityką społeczną regionu, wy­ mieniane są nazwiska przewodniczących i zastępców. Duże logistycznie przedsięwzięcie szykuje się również w centrali. Departament Analiz i Strategii MZ dzię­ ki pieniądzom z Europejskiego Funduszu Społecznego sierpień-wrzesień 6-7/2015


organizacja

Słów i zamierzeń zaiste dostatek, gremia zapewne też szacowne. A mnie zdumiewa, że nie pada ani jedno słowo o sposobach, jakimi mogą one sytuację zdrowotną swych populacji badać, poznawać

Przypomnę: każde pojawienie się w placówce POZ po raz pierwszy w danym roku osoby z określonym pro­ blemem zdrowotnym (np. z nadciśnieniem, cukrzycą, astmą oskrzelową) jest od lat sprawozdawane do urzę­ dów wojewódzkich, a stamtąd do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ). Dodam, że zalecenia dotyczące MZ11, podobnie jak wymóg sporządzenia map potrzeb zdrowotnych, wynikają z dyrektywy unijnej. Uzyskane dane zbiorcze z kraju CSIOZ przesyła poprzez MZ11 do Brukseli. Analiza

i Ministerstwa Zdrowia realizuje nowatorski projekt „Poprawa jakości zarządzania w ochronie zdrowia po­ przez wsparcie procesu tworzenia regionalnych map potrzeb zdrowotnych jako narzędzia usprawniającego procesy zarządcze w systemie ochrony zdrowia – szko­ lenia z zakresu szacowania potrzeb zdrowotnych”. Słów i zamierzeń zaiste dostatek, gremia zapewne też szacowne. A mnie zdumiewa, że nie pada ani jedno słowo o sposobach, jakimi mogą one sytuację zdrowot­ ną swych populacji badać, poznawać. Rozporządzenie nie mówi o najważniejszych źródłach oceny terytorial­ nych specyfik chorobowości – o sprawozdaniach MZ11. sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Nie wyobrażam sobie, jak bez danych z MZ11 może być dziś w Polsce prowadzona analiza epidemiologiczna badanych populacji, w szczególności „współczynnika zapadalności w poszczególnych powiatach i wojewódz­ twach”, o czym mówi pkt 8 par. 2.1. rozporządzenia. Jeśli chodzi o choroby częste, MZ11 przybliża, a przy stosownym nadzorze może dawać na pewno wierny ob­ raz sytuacji zdrowotnej populacji danego terenu w za­ kresie sprawozdawanych problemów. A sprawozdanie przewiduje ich dużo. I to dotyczących chorobowości w ogóle, równie ważnej jak chorobowość szpitalna, na której badanie rozporządzenie kładzie nacisk szczegól­ ny, jeśli nie ważniejszej. Ważniejszej, gdyż liczby spe­ cjalistycznych ośrodków, łóżek i przyjęć szpitalnych są mało dokładną miarą chorobowości. W świadczeniach medycznych działa bowiem odwrócone prawo podaży i popytu. Gdy pojawia się dobrze reklamowana oferta na operacyjne leczenie żylaków, to pojawiają się też pa­ cjenci do operacyjnego leczenia żylaków. Tymczasem w rozporządzeniu o MZ11 ani mru-mru. Choć dane się zbiera, w informatorach statystycznych województw publikuje zbiorcze z nich materiały i karze za ich nie­ terminowe składanie. Minister jakby o nich zapomniał. To błąd, bo wprawdzie dane z MZ11 nie są w pełni wiarygodne, ale nie dysponujemy lepszymi źródłami. Można mieć zastrzeżenia co do stopnia ich wiary­ godności, a przyjrzenie się kolejnym, corocznym danym z MZ11 każe wątpić, czy ktoś sprawdza ich jakość. Działa więc sprzężenie zwrotne. Zbierający dane (urząd menedżer zdrowia  85


organizacja

Nie wyobrażam sobie, jak bez danych z MZ11 może być dziś w Polsce prowadzona analiza epidemiologiczna badanych populacji, w szczególności współczynnika zapadalności w poszczególnych powiatach i województwach

wojewódzki) nie wykazuje sprawozdającym w sposób skuteczny błędów w ich sprawozdaniach, sprawozdają­ cy zaś, nie czując nadzoru nad przekazywanymi dany­ mi, nie przykładają do nich odpowiedniej wagi. Jak to działa A nadzór jest prosty. Oto przykład dorocznych spra­ wozdań, jakie Urząd Wojewódzki w Lublinie otrzymał w MZ11 z POZ w powiecie hrubieszowskim w zakresie informacji, ilu chorych na cukrzycę w wieku 19+ zgło­ siło się w 5 kolejnych latach po poradę: – 1882 w 2009 r., w tym insuliną leczono 487, – 2378 w 2010 r., w tym insuliną leczono 520, – 2847 w 2011 r., w tym insuliną leczono 1469, – 2713 w 2012 r., w tym insuliną leczono 1216, – 2102 w 2013 r., w tym insuliną leczono 410. Współczynnik leczonych insuliną w latach 2011 i 2012 wyniósł 51,6 proc. i 44,8 proc., ale 25,9 proc., 21,9 proc. i 19,5 proc. w latach 2009, 2010 i 2013. To nie jest możliwe, któreś z danych nie są prawdzi­ we, bardziej prawdopodobne, że te z lat 2011–2012. Być może przyczyną różnic są błędy metodyczne, np. liczenie do sprawozdania w pewnych latach wszyst­ kich wizyt cukrzyka w danym roku, choć każda z nich powinna być liczona tylko raz. Czyli trzeba zejść do źródeł, porównać sprawozdanie za sprawozdaniem, znaleźć błędy i doszkolić sprawozdających. Można też poprosić oddział NFZ w Lublinie o sprawdzenie liczby osób realizujących w danych latach recepty na insulinę. Zamieszczony na każdej z nich PESEL, adres pacjenta i dane lekarza pozwolą na zlokalizowanie ich pocho­ dzenia w konkretnych placówkach POZ. Trzeba podjąć wysiłek Wysiłek duży, ale raz trzeba go podjąć. Jest to bo­ wiem sprawa niezwykłej wagi. Jeśli się tego nie zrobi, opisane na wstępie zespoły i rady będą tylko fasadą dla działań bez praktycznego znaczenia. Wystarczy na początku zrobić to wyrywkowo, tam gdzie błędy są 86  menedżer zdrowia 

najbardziej prawdopodobne. Nagłośnienie wniosków z postępowań sprawdzających zaowocuje przekona­ niem, że do danych MZ11 przywiązuje się wagę, są one analizowane, a to poprawi ich wiarygodność. Dodam, że podobne zastrzeżenia jak wobec danych z powiatu hrubieszowskiego pojawiają się we wszystkich woje­ wództwach, w większości powiatów. Metoda określania chorobowości poprzez MZ11 jest na tyle wartościowa, że nie powinno się wylewać dziec­ ka z kąpielą. Jest też bądź co bądź paragraf w kodeksie o składaniu nieprawidłowych danych statystycznych. Rozporządzenie MZ o mapach było okazją do nadania sprawozdaniom MZ11 stosownej rangi. Zalety i nie­ dostatki MZ11 w polskim wydaniu opisałem w tek­ ście „Doceńmy formularz MZ11” („Rynek Zdrowia” III/2015), niestety bez najmniejszej reakcji ze strony decydentów. Porównuję w nim dane zbiorcze z MZ11 między województwami. Nawet przy ograniczonej wia­ rygodności dostarczają one informacji, które już wcześniej, bez względu na akcję tworzenia map, powin­ ny były wzbudzić zainteresowanie, a nawet niepokój określonych konsultantów wojewódzkich. Na przykład liczby osób chorych na nadciśnienie tętnicze w wieku 19+, które w latach 2009–2010 odwiedzały lekarzy ro­ dzinnych w województwie kujawsko-pomorskim, były znacznie niższe (9,65 proc.), niż się ogólnie przyjmu­ je, dwukrotnie niższe niż w województwie lubelskim (20,3 proc.). Albo jest to lokalny fenomen, albo niedo­ diagnozowanie problemu. Być może rzeczywiście nad­ ciśnienie występuje tam rzadziej, gdyż osób z „choro­ bami naczyń mózgowych” też jest tam mniej (13 proc.) niż w lubelskim (30 proc.). Zwraca uwagę np. niski odsetek chorych na cukrzycę leczonych insuliną w po­ wiecie lubartowskim (10,9–17,5 proc. w 5 badanych latach) i wysoki w łukowskim (22,6–57,6 proc.). Czas stracony Niestety, choć w placówkach POZ poświęcono sporo czasu na wykonanie MZ11, był to czas stracony, gdyż ich adresat nie znalazł chwili, aby dostrzec budzące niepokój liczby. Ten wartościowy, zalecany przez UE, sposób poznawania lokalnej chorobowości jest u nas odbierany, o paradoksie, jako przejaw biurokracji. Bo nie publikuje się wniosków, które płyną z MZ11. Byłoby niezwykle pożyteczne, gdyby rozporządzenie zobowiązywało GUS do obliczania przewidywanego czasu życia w powiatach. Byłaby to informacja skłania­ jąca samorządy powiatów uzyskujących niekorzystne wyniki do podejmowania działań naprawczych. Wiem, do takich wyliczeń potrzebne są duże populacje, ale można by to robić dla okresów kilkuletnich. Maciej Krzanowski Autor jest politykiem, lekarzem, był senatorem I kadencji. Za wybitne zasługi w pracy naukowej oraz działalność na rzecz ochrony i promocji zdrowia publicznego został odznaczony Krzyżem Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski. sierpień-wrzesień 6-7/2015


LARS MYHRER Lars choruje na cukrzycę typu 1, Norwegia. ANA BELEN ANDUJAR Specjalista ds. Badań Klinicznych w Novo Nordisk, Hiszpania.

Jedna na dwanaście osób dorosłych na świecie cierpi z powodu cukrzycy – to 382 miliony ludzi1. Tylko połowa spośród tych osób wie o swojej chorobie, która naraża je na ryzyko nieodwracalnych szkód z powodu powikłań, takich jak choroby nerek, oczu i serca. Jako światowy lider w leczeniu cukrzycy, firma Novo Nordisk czuje się zobowiązana walczyć z pandemią tej choroby. Dysponując bogatym portfolio produktów, rozbudowaną linią nowo opracowywanych terapii oraz determinacją w wykraczaniu poza medycynę i wspierania lepszej profilaktyki i leczenia cukrzycy, razem z naszymi partnerami – organizacjami pacjentów, lekarzami i pielęgniarkami oraz osobami zaangażowanymi w poprawę opieki diabetologicznej w Polsce – stale podejmujemy wysiłki na rzecz lepszego życia ludzi chorych na cukrzycę.

KRISTOFFER AAGAARD ERIKSEN Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Novo Nordisk Powstała w 1923 roku, firma Novo Nordisk zatrudnia obecnie ponad 38 000 ludzi w 75 krajach. Do końca 2013 roku 23 miliony osób z cukrzycą, hemofilią lub zaburzeniami wzrostu używały produktów Novo Nordisk. Firma ma 130 000 akcjonariuszy i roczne obroty na poziomie 78 miliardów duńskich koron. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/about_us

Badania i rozwój W 2013 roku firma Novo Nordisk zainwestowała 14% przychodów w badania i rozwój, co plasuje ją w czołówce firm farmaceutycznych na świecie. W tym okresie, w badaniach klinicznych prowadzonych przez Novo Nordisk wzięło udział ponad 23 000 osób. Oprócz nowych terapii w leczeniu hemofilii i zaburzeń wzrostu, obecnie prowadzone badania dotyczą nowych insulin, wykorzystania analogów GLP-1 w leczeniu cukrzycy oraz nowych terapii stosowanych w leczeniu stanów zapalnych w chorobach autoimmunologicznych.

PARVANEH SADEGHI Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/science

Bus profilaktyczny w ramach kampanii Razem zmieniajmy cukrzycę odwiedził 5 kontynentów.

Wyroby medyczne W latach 80. XX wieku odkryto, że wielokrotne wstrzyknięcia insuliny dziennie mogą pomóc ludziom w lepszym kontrolowaniu poziomu cukru we krwi. NovoPen® – wprowadzony w 1985 roku i przypominający wieczne pióro – był pierwszym na świecie urządzeniem, które umożliwiło chorym na cukrzycę wstrzykiwanie prawidłowej dawki insuliny kilka razy dziennie w szybki i prosty sposób. Za swoją innowacyjną konstrukcję wstrzykiwacze insuliny Novo Nordisk uzyskały nagrody w dziedzinie wzornictwa przemysłowego: Industrial Design Award – 1986, US Good Design™ Award – 2010, oraz prestiżową Red Dot „Best of the Best” – 2012. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/diabetes_care

JIM SHEEDER Jim choruje na cukrzycę typu 2, USA.

Produkty lecznicze Novo Nordisk wytwarza produkty stosowane w leczeniu cukrzycy, hemofilii, zaburzeń wzrostu oraz w hormonalnej terapii zastępczej. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com

NN/01/02-14/12-14

NA POSTAWIE: 1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Update 2013 6th Edition, Brussels, Belgium.

Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. ul. 17 Stycznia 45 B, 02-146 Warszawa tel.: +48 22 444 49 00, faks: +48 22 444 49 01 informacja@novonordisk.com www.novonordisk.pl


komputeryzacja

Rewolucja informatyczna czy chwyt marketingowy

Fot. iStockphoto 2x

Na zdrowie. e-Zdrowie

Rada Ministrów przyjęła nowelizację ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. Projekt jest reklamowany przez media jako rewolucja. Czy nie na wyrost? 88  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2015


komputeryzacja

Deklaracje Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia realizującego projekt Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Za­ sobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych (P1) oraz komentarze mediów do najważniejszych elementów roz­ wiązania zaliczają Internetowe Konto Pacjenta (IKP). Cztery razy eJak można przeczytać, IKP to bezpłatna aplikacja internetowa, dzięki której każdy pacjent otrzyma do­ stęp do swojej historii leczenia, elektronicznej doku­ mentacji medycznej oraz informacji o zrealizowanych usługach medycznych od momentu założenia konta. Na koncie znajdą się informacje o wystawionych e-re­ ceptach, e-skierowaniach, e-zleceniach i e-zwolnieniach oraz odbytych przez pacjenta wizytach i zabiegach. Za pomocą IKP będzie można również złożyć deklarację wyboru lekarza i pielęgniarki POZ. Dostęp do wy­ ników badań i innych dokumentów będzie miał też lekarz. Przy czym to pacjent zdecyduje, które z nich i jakiemu lekarzowi udostępni. Elektroniczne udostęp­ nianie dokumentacji medycznej, np. wyników badań diagnostycznych, ma uwolnić pacjentów od konieczno­ ści osobistego zgłaszania się po kopie wyników badań. Dokumenty będą przesyłane bezpośrednio między pla­ cówkami medycznymi – za zgodą pacjenta. Korzysta­ nie z IKP przez pacjenta będzie dobrowolne. Aplikacja zacznie działać już w tym roku. e-Rewolucja? Mówimy to chyba z przekąsem W komentarzach nie omawia się relacji między propo­ nowanym rozwiązaniem a funkcjonującym od kilku lat i udostępnianym przez NFZ Zintegrowanym Informato­ rem Pacjenta (ZIP), gdzie pacjent może między innymi sprawdzić swój status w systemie e-WUŚ oraz otrzymać informacje na temat historii i finansowania swojego le­ czenia. Szkoda. To nie jest oczywiście dokumentacja me­ dyczna, ale narzędzie porównywalne w pewnym stopniu, choć zdecydowanie ograniczonym, z IKP. Pozostałe propozycje – e-recepta, e-zlecenie i e-skie­ rowanie – przypominają rozwiązania znane z wielu in­ nych dziedzin życia, np. bankowości, i w tym sensie nie będą zaskoczeniem, a raczej redukcją zapóźnień budzących coraz częściej zniecierpliwienie. W wypadku rejestracji przez internet różne tego rodzaju rozwiąza­ nia często już spotykamy w szpitalach i przychodniach w całej Polsce w ramach projektów prowadzonych rów­ nolegle, zwykle za pieniądze unijne. Trudno zatem mó­ wić o e-rewolucji inaczej niż z przekąsem. Rzecz ciekawa – w komentarzach lekarz wymienia­ ny jest w drugiej kolejności: „również lekarz ma dostęp do IKP”. Zauważmy, że część – i to niemała – pacjen­ tów oraz lekarzy leczy się lub pracuje w placówkach prywatnych i nierzadko ma do czynienia z e-rozwiąza­ niami bardzo zaawansowanymi, nie mówiąc już o oso­ bach mających za sobą kontakt z ochroną zdrowia sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Elektroniczne udostępnianie dokumentacji medycznej, np. wyników badań diagnostycznych, ma uwolnić pacjentów od konieczności osobistego zgłaszania się po kopie wyników badań

w Europie Zachodniej. Tym ostatnim zapowiedź in­ formatyzacji nie kojarzy się chyba również z rewolucją. Raczej z normalnością. Ale warto pamiętać, że czasem nie jest to najprzyjemniejsza normalność, gdy ktoś np. leczył się w Anglii. Wiemy skądinąd, że nasze projekty korzystają raczej z rozwiązań angielskich niż duńskich. e-Rewolucja czy e-restauracja? Jeśli mówimy o rewolucji, to zapewne o spóźnionej i trochę prześnionej. Gdy dziesięć lat temu możliwość uzyskania wielkich funduszy unijnych na informaty­ zację rozpaliła wyobraźnię, podniecenie inicjatorów projektu P1 wzbudzała jego wielkość – „największy w Europie”, jego możliwości centralizacyjne – „wszyst­ kie dane w jednym miejscu”, jego sprawność „śledcza” – „koniec z nadużyciami”, „pacjent nie stanie w dwóch kolejkach”. Fascynowała ponadto informatyzacja od góry – uszczęśliwianie. Bez wątpienia na siłę. W sektorze tak zróżnicowanym organizacyjnie, rozproszonym terytorialnie i bardzo złożonym funk­ cjonalnie jak ochrona zdrowia, zdecydowanie mało rewolucyjne centrum bardzo sceptycznie podchodzi­ ło (i podchodzi) do politycznych narzędzi sterowania. Z lubością myślało (i myśli) o narzędziach administra­ cyjnych – ręcznym sterowaniu. Tak też odruchowo traktowano szansę informatyzacyjną. Rzecz to nieno­ wa. Podniecała zatem bardziej e-restauracja niż e-rewo­ lucja. A przecież w tak szczególnym sektorze aż proszą się rozwiązana szczególnie mu bliskie, idące od dołu, dla których informatyzacja jest szansą, gdyż w prze­ strzeni teleinformatycznej rewolucją wręcz cywiliza­ cyjną są narzędzia i rozwiązania dla procesów idących właśnie od dołu. Erupcję takich rozwiązań obserwuje­ my choćby w internecie. Zatem rewolucją byłoby budo­ wanie systemu od dołu, opartego na standardach budo­ wanych często również od dołu. Rola regulatorów, czyli aktorów z poziomu centralnego, polegałaby na mode­ rowaniu tego procesu, a nie na blokowaniu przez ręcz­ ne sterowanie i przechwytywanie kompetencji wbrew zapomnianej, jak widać, zasadzie pomocniczości. Blokada inicjatywy Blokada inicjatywy to jedno, a blokada wiedzy to drugie. Gdy obserwujemy u nas rozmowę o EHR, menedżer zdrowia  89


komputeryzacja

 rawdziwą rewolucją byłoby P budowanie systemu od dołu, opartego na standardach budowanych często również od dołu

widzimy, że dyskutantom chodzi po prostu o rekord. Gdzie tu rewolucja? Jeśli już rewolucja, to trzeba by mówić o systemie lub systemach EHR (EHR systems). Od strony informatycznej rewolucją jest tu Open EHR. Obserwując rozmowę o dokumentacji medycznej dostępnej w odpowiedniej konfiguracji z każdego miej­ sca, można zauważyć, że dyskutantom chodzi o gigan­ tyczny zbiornik wszystkich danych, które następnie mogą spływać na każdego w odpowiedniej dawce. Jeśli chodzi o wyobraźnię, z pewnością nie jest to rewolucja. Od strony technicznej bylibyśmy bliżej rewolucji, gdy­ by efekt dostępu do danych dało się osiągnąć w ukła­ dzie rozproszonym, tworzonym oddolnie na podstawie jednolitych standardów. Interoperacyjność semantyczna Legitymizacją projektu P1 miało być uwzględnie­ nie w nim wcześniejszego raportu diagnostycznego, w którym mowa o problemie interoperacyjności jako 90  menedżer zdrowia 

kwestii kluczowej w systemie ochrony zdrowia. Od strony technicznej chodzi o standardy interoperacyj­ ności, których ukoronowaniem jest norma EN-PN 13 606. O normie tej też się tam oczywiście wspomina. W jakimś (?) jednak momencie, w jakimś (?) gronie ustalono granice „możliwego” czy też „właściwego” dla Polski poziomu tej interoperacyjności i odpowiednio do tego przykrojono zakres wykorzystania wspomnianej normy. Było to ustalenie tak skromne, że z interopera­ cyjności i normy prawie nic nie zostało. Od strony merytorycznej chodzi przecież o prze­ twarzanie nie tylko etykiet komunikatów, ale całej ich zawartości – treści. To jest interoperacyjność seman­ tyczna – rewolucja w informatyce. W naszym wypad­ ku może to dać obsługę leczenia i procedur medycz­ nych z dokumentacją jako produktem ważnym, ale pochodnym – rewolucja w ochronie zdrowia zamiast, jak mamy otrzymać, e-dokumentacji jako zadania pod­ stawowego z mniejszym lub większym (raczej mniej­ szym) ukłonem w kierunku leczenia w postaci linków do literatury. To nic innego jak reprodukcja systemu papierowego. Żadna rewolucja. Piąte e-: e-anarchia Dyskusję mniej lub bardziej (raczej mniej) otwartą o tym, co możliwe, a co niemożliwe, niezależnie od wymogu realizmu – bezsprzecznie chodzi tu o rzeczy sierpień-wrzesień 6-7/2015


komputeryzacja

bardzo trudne – można odnieść do układu instytucjo­ nalnego, który ma lub chce się podjąć zadania. To, co dla raczej anachronicznego układu instytucjonalnego w ochronie zdrowia na poziomie ogólnokrajowym wy­ daje się rewolucją przekraczającą możliwości, w innym układzie mogłoby się okazać mało ambitnym zestawem półśrodków. Bez zmiany zarządczej na poziomie ogól­ nokrajowym, obejmującej wszystkich aktorów, trudno rozmawiać o zmianie w dziedzinie szeroko rozumianej komunikacji, wliczając w to techniczne, a więc i elek­ troniczne mechanizmy informacyjne. Zamiast dość gołosłownego podnoszenia hasła rewolucji przydałaby się rozmowa o zarządzaniu zmianą. Ale z tym mamy kłopot. Układ instytucjonalny na poziomie ogólnokra­ jowym, obserwujemy to szczególnie w dziedzinie infor­ matyzacji, nie jest czynnikiem zmiany. Odwrotnie, jest czynnikiem blokującym. Przykład informatyzacji jest o tyle znaczący, że poziom informatyzacji nie bez ra­ cji traktujemy jako jeden ze wskaźników modernizacji i innowacyjności. Otóż już dziesięć lat temu przy zlecaniu studium wykonalności dla P1 okazało się, że kluczowe dla mo­ dernizacji i innowacyjności w ochronie zdrowia zagad­ nienie informatyzacji zanurzone jest w skonfliktowa­ nym układzie instytucjonalnym, gdzie konflikt CSIOZ z NFZ był pierwszoplanowy. Konsekwencją konflik­ tów był brak zaufania utrudniający wymianę wiedzy i współpracę. W efekcie okazało się, że główni aktorzy w ochronie zdrowia nic nie wiedzą o założeniach, a po­ tem zawartości studium wykonalności, gdy tymczasem CSIOZ głosiło, że wszyscy nie tylko są poinformowani o treści projektu, ale wiedzą, że nie da się już w nim niczego zmienić. Byłoby naiwnością sądzić, że zawdzię­ czaliśmy ten stan rzeczy demonicznym właściwościom charakteru ówczesnych liderów CSIOZ. Niezależnie od przyczyn i okoliczności towarzyszących podstawo­ wą konsekwencją tego stanu rzeczy było ograniczenie ambicji projektu do możliwości samego CSIOZ, które nie tylko nie chciało, lecz także nie mogło kooperować. Główną ambicją tej instytucji stało się bardzo szyb­ ko utrzymanie kontroli nad projektem, który dotyczył praktycznie wszystkich uczestników systemu ochrony zdrowia. W efekcie każda inicjatywa była traktowana jako akt wrogi. Zamiast stymulować dynamikę pozo­ stałych uczestników systemu – tłumiono ją. Ponieważ zdolność blokująca CSIOZ była również ograniczona, arena informatyzacji ochrony zdrowia stała się widow­ nią nieskoordynowanych, często dublujących się pro­ jektów lokalnych i regionalnych, które z powodu braku jednolitych standardów zaczęły się rozchodzić każdy w swoją stronę. Zamiast rewolucji czai się anarchia. Innowacyjność na poziomie centralnym To te okoliczności instytucjonalne sprawiły, że pro­ jekt nie tylko grzęźnie pod własnym ciężarem i jedynie dzięki nadludzkim wysiłkom nowego kierownictwa sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Pozostałe propozycje – e-recepta, e-zlecenia i e-skierowania – przypominają rozwiązania znane z wielu innych dziedzin życia, np. bankowości, i w tym sensie nie będą zaskoczeniem

zbliża się do celu, ale dodatkowo struktura benefitów, które dostarcza, odpowiada wyobraźni biurokratycz­ nej i etatystycznej charakteryzującej dysfunkcyjny układ instytucjonalny. Będziemy mieli e-dokumen­ tację i e-statystykę. I jeszcze IKP na otarcie łez. Do tego niepotrzebny jest system EHR, niepotrzebne są narzędzia Open EHR i standardy interoperacyjności semantycznej. Gdyby benefity miały być adresowane do kogoś in­ nego, przede wszystkim do pacjenta i lekarza pierwsze­ go kontaktu – wsparcie leczenia on-line, musiałby się zmienić układ instytucjonalny. Potrzebne są struktury zdolne do kooperacji, mobilne, budowane często ad hoc, z przywództwem zmieniającym się odpowiednio do fazy realizowanych projektów. Potrzebna jest inno­ wacyjność na poziomie centralnym. Pierwszym znakiem takiej innowacyjności byłaby na przykład refleksja nad ciszą, jaka panuje nad rapor­ tem MAC w sprawie ciuciubabki konsultacyjnej, tak opresyjnej dla uczestników systemu ochrony zdrowia. Raport ten nie po raz pierwszy cytuję: „Formalny pro­ ces konsultacji bywa zwłaszcza na poziomie centralnym mało skuteczny i zostaje przesłonięty przez konsultacje nieformalne. Przebiegają one często poza procedurami i kanałami oficjalnymi, tworząc, jak określił to jeden z obserwatorów, coś w rodzaju szarej strefy konsulta­ cyjnej. Te organizacje, które znalazły się w uprzywi­ lejowanej pozycji i uczestniczą w branżowych ciałach konsultacyjnych przy poszczególnych ministerstwach lub których członkowie znają osobiście urzędników zajmujących się ich »działką« czy też wyrobiły sobie »dojścia« w odpowiednich zespołach sejmowych, znie­ chęcone »bizantyjskim«, jak go nazywają, systemem konsultacji formalnych, rezygnują z udziału w tym pro­ cesie na rzecz bezpośredniego, nieoficjalnego przekazy­ wania swoich opinii. Powoduje to negatywną spiralę: ważne organizacje nie biorą udziału w formalnym pro­ cesie konsultacji, bo uważają to za nieskuteczne, a na skutek tego staje się on jeszcze mniej celowy”. Blokady znajdują się na poziomie ogólnokrajowym. Życzę sobie i innym, żeby w tym momencie porzucić sympatie rewolucyjne i pomyśleć o ewolucji. Inaczej skończą się żarty i zaczną schody. Wiktor Górecki menedżer zdrowia  91


sąd

Precedensowy wyrok: NFZ nie może wybierać pacjentów do rozliczenia

Fot. ImageZoo/Corbis

Koniec z wybieraniem ulęgałek

„Stop wybieraniu pacjentów do rozliczenia” – tak orzekł Sąd Okręgowy w Poznaniu, a jego wyrok został podtrzymany przez sąd apelacyjny, również w Poznaniu. Czy rzeczywiście dla podmiotów leczniczych otworzyła się droga do odzyskania pieniędzy za świadczenia planowe, które nie zostały opłacone przez NFZ? 92  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2015


sąd

Wyrzucanie świadczeń planowych przez NFZ z sys­ temu rozliczania i zastępowanie ich w pierwszej ko­ lejności świadczeniami „oflagowanymi” jako ratujący życie jest praktykowane powszednie na podstawie za­ rządzenia prezesa NFZ Nr 79/2009/DSOZ z 27 listopada 2009 r. w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) oraz rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy). Niesłusznie jednak odrzuca się świadcze­ nia planowe, które są włączane do tzw. nadwykonań, a podmioty lecznicze mają problemy z ich rozlicze­ niem. Przedmiot sporu W załączniku do wspomnianego zarządzenia czy­ tamy: 4.3. Kolejność uznawania i korygowania świadczeń do zapłaty 4.3.1. Kolejność uznawania świadczeń: W komunikatach rozliczania świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy) należy wykazywać świadczenia w następującej kolejności:   i. W pierwszej kolejności świadczenia ratujące życie dla świadczeniobiorców z tytułem uprawnienia innym niż ubezpieczony, ii. Następnie świadczenia inne niż ratujące życie dla świadczeniobiorców z tytułem uprawnienia innym niż ubezpieczony, iii. Następnie świadczenia ratujące życie dla świadczeniobiorców z tytułem uprawnienia ubezpieczony, iv. Następnie świadczenia inne niż ratujące życie dla świadczeniobiorców z tytułem uprawnienia ubezpieczony. System OW NFZ podczas weryfikacji komunikatu II fazy sprawdza kolejność uznawania świadczeń do zapłaty wg powyższej kolejności w kontekście wszystkich świadczeń wykazanych w komunikatach I fazy i niewskazanych jeszcze do rozliczenia w komunikacie II fazy. W przypadku gdy kolejność będzie niepoprawna, system OW NFZ będzie odrzucał pozycje z komunikatu II fazy do czasu wskazania ich w odpowiedniej kolejności. Czy rzeczywiście zarządzenie prezesa NFZ nie było ominięciem prawa? Czy jest wiążącym źródłem prawa? Czy podmioty lecznicze musiały to akceptować? Deptanie kontraktu Wszyscy pamiętamy, że po ukazaniu się treści po­ wyższego zarządzenia chwytaliśmy się za głowy. Pró­ bowaliśmy zrozumieć, o czym w tym zarządzeniu jest mowa. Z czasem już wiedzieliśmy, że system NFZ bę­ dzie w pierwszej kolejności płacił za świadczenia ratują­ ce życie, tym samym odrzucając świadczenia planowe, nawet te, które mieszczą się w granicach ustalonego kontraktu w umowie pomiędzy stronami. Planowa­ ne świadczenia medyczne, które później przekroczyły limit, okazały się kosztem dla podmiotu leczniczego, sierpień-wrzesień 6-7/2015 

NFZ w pierwszej kolejności płacił za świadczenia ratujące życie, odrzucając świadczenia planowe, nawet te, które mieszczą się w granicach ustalonego kontraktu

stąd między innymi długie kolejki oczekujących na niektóre zabiegi. Aby zrealizować kontrakt miesięczny zgodnie z umową z NFZ, każdy oddział szpitalny planuje ho­ spitalizacje, umawia terminy przyjęć pacjentów na ho­ spitalizacje planowe, wpisując ich dane na listę ocze­ kujących zgodnie z wytycznymi NFZ, rozpisuje plan zabiegów chirurgicznych na dany miesiąc itp. Idea planowania i wykonania świadczeń medycznych jest gwarancją zrealizowania określonej liczby punktów zakontraktowanych z NFZ. Każdy oddział, wykonując świadczenia planowe, przewiduje w przybliżeniu liczbę punktów zrealizowanych w danym miesiącu. Zdarza­ ją się miesiące, w których wykonywane są wyłącznie zaplanowane świadczenia, natomiast problem pojawia się w momencie, gdy liczba świadczeń nagłych (np. wykonanych po 20. dniu danego miesiąca), tzw. ratu­ jących życie, przekroczy wartość połowy miesięcznego kontraktu. W takiej sytuacji rozliczanie świadczeń wg kolejności rozporządzenia NFZ (walidacja świadczeń medycznych) spowoduje tendencję do narastania nad­ wykonań z miesiąca na miesiąc i w efekcie pozostaną nierozliczone świadczenia tzw. planowe, za które NFZ nie zapłaci świadczeniodawcy i za które zapłaty szpitale będą się domagać na drodze postępowania sądowego, w najlepszym wypadku ugody przed sądem. Brak definicji Wszyscy dobrze wiemy, że w lecznictwie szpitalnym nie ma jednoznacznej definicji świadczenia ratującego życie. Oczywiście jest tzw. stan nagły, a jego definicja zawarta jest w art. 5 pkt 33 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i odpowiada opisowi zawartemu w art. 3 pkt 8 ustawy z 8 września 2006 r. o Pań­ stwowym Ratownictwie Medycznym: stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. menedżer zdrowia  93


Fot. iStockphoto

sąd

W lecznictwie szpitalnym nie ma jednoznacznej definicji świadczenia ratującego życie

Świadczenia ratujące życie to pojęcie bardzo sze­ rokie i każdy specjalista może zinterpretować je ina­ czej. Z pewnością na podmiotach leczniczych ciąży obowiązek przyjęcia pacjenta i udzielenia świadczenia chociażby na podstawie art. 15 ustawy o działalności leczniczej: Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia, czy art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza den­ tysty: lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Tak zwane wyrzucanie świadczeń planowych przez NFZ z rozliczenia i zastępowanie ich świadczeniami 94  menedżer zdrowia 

„oflagowanymi” jako ratujące życie jest podstawą do korekty rachunku przez świadczeniodawcę. Co to jest flagowanie i na czym polega, z pewnością nie trzeba tłumaczyć, można natomiast zadać pytanie, co by się działo w przypadku flagowania wszystkich świadczeń – nie tylko tych ratujących życie, jak ujmuje to NFZ, ale chociażby udzielonych ze względu na zagrożenie zdrowia pacjenta, tak jak jest to określone właśnie w art. 15 ustawy o działalności leczniczej. Odpowiedź jest taka, że NFZ i tak wybrałby te świadczenia, które uważa za słuszne. NFZ nie ma prawa tak robić Przełomem w dążeniu do zakwestionowania treści zarządzenia prezesa NFZ Nr 79/2009/DSOZ z 27 listopada 2009 r. i systemu rozliczania świadczeń okazał się pierwszy wyrok w Polsce na korzyść jednego ze szpitali powiatowych, w którym właśnie Sąd Okrę­ gowy w Poznaniu, a następnie Sąd Apelacyjny rów­ nież w Poznaniu stwierdziły, że praktyki stosowane sierpień-wrzesień 6-7/2015


sąd

przez NFZ, tzn. wybieranie pacjentów do rozliczania z pierwszeństwem dla tych, którym udzielono świad­ czenia ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia, są bezprawne. Sąd orzekł, że szpitalowi należy się za­ płata również za świadczenia planowe, które zostały wykonane w ramach limitu określonego w kontrakcie, a zostały odrzucone przez NFZ na rzecz świadczeń „R”, czyli ratujących życie. Czy będzie to przełom w rozliczaniu świadczeń me­ dycznych? Czy podmioty lecznicze będą składały ko­ lejne pozwy celem odzyskania pieniędzy? Warto wspo­ mnieć, że nie ma w tym przypadku zastosowania art. 22 § 22 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z dnia 13 maja 2008 r.), który stanowi: W przypadku dokonania zmiany w umowach w trybach określonych w § 20 i 21 świadczeniodawcy nie przysługuje roszczenie przeciwko Funduszowi o zapłatę za świadczenia wykonane ponad kwotę zobowiązania odpowiednio w rodzajach albo zakresach świadczeń, których dotyczyło zmniejszenie kwoty zobowiązania. Wyrok Zdaniem Sądu Okręgowego w Poznaniu konse­ kwencją zastosowania przez NFZ sposobu rozliczeń świadczeń medycznych opisanego w zarządzeniu Nr 79/ 2009/DSOZ było uznanie świadczeń planowych za po­ nadlimitowe i odmowa pokrycia ich kosztów. W efek­ cie szpital nie uzyskał płatności za świadczenia pla­ nowe, które wykonał w ramach limitu określonego w kontrakcie. Zdaniem sądu doszło w tym przypadku również do takiego rozłożenia kosztów udzielanych świadczeń zdrowotnych, które jest niezgodne z za­ łożeniami łączącej strony umowy oraz z założeniami ustawy. Sąd uznał, że zarządzenie Nr 79/2009/DSOZ w części nakazującej rozliczanie świadczeń ratujących życie przed świadczeniami planowymi zmierza do obejścia przepisów prawa i sprzeciwia się podstawom systemu opieki zdrowotnej. Gdyby przyjąć taką zasadę rozliczeń, jaką stosuje NFZ, świadczeniodawca mógłby się domagać zapłaty za świadczenia planowe wyłącznie wówczas, gdyby świadczenia ratujące życie nie wyczer­ pały całego limitu określonego w umowie, a to dopro­ wadziłoby do wykluczenia świadczeń planowych jako podlegających rozliczeniu z NFZ. Wygrana w apelacji Sąd Apelacyjny w Poznaniu podtrzymał decyzję Sądu Okręgowego w Poznaniu i oddalił apelację Fun­ duszu. Uzasadnienie jest obszerne i napisano w nim m.in., że przyjęta przez NFZ (obecna i poprzednia) metoda rozliczania świadczeń medycznych nie wynika z żadnego z obowiązujących obecnie aktów prawnych (chodzi głównie o ustawę z 27 sierpnia 2004 r. o świad­ czeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Z pewnością w puli NFZ nie znajdzie się nagle więcej środków na zapłatę za świadczenia. Na razie można gratulować szpitalom, które odzyskały swoje pieniądze

z 20 czerwca 2008 r. w sprawie niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców), a przyjęta obecnie kolejność rozliczania świadczeń wynika jedynie z zarządzenia prezesa NFZ, które nie jest dla powoda (w tym wypadku szpitala) wiążącym źródłem prawa. Wskazana wyżej ustawa o świadczeniach i rozporzą­ dzenie nie zawierają upoważnienia dla prezesa NFZ do określania sposobu rozliczania należności z tytułu umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Sąd stwierdził, że NFZ niezasadnie dokonywał kwalifikacji pacjentów, za których płacił w pierwszej kolejności, od­ rzucając pacjentów planowych z systemu rozliczeń. Poza tym sąd uznał, że taka metoda rozliczeń świadczeń zmieniła warunki umowy i wyeliminowała świadczenia planowe udzielone w danym miesiącu z rozliczenia fi­ nansowego, a uchylanie się przez NFZ od zapłaty za te świadczenia prowadzi do przerzucania kosztów wyko­ nanych zabiegów na świadczeniodawcę. Takie działania powodują niepewność, czy NFZ kiedykolwiek zapłaci za świadczenia planowe, więc świadczeniodawca, chcąc się uchronić przed brakiem płatności, musiałby realizo­ wać wyłącznie świadczenia ratujące życie. Uzasadnienia wyroków obydwu sądów są obszerne i bardzo podobne do siebie. Co dalej ze sprawą Czy rzeczywiście te korzystne dla podmiotów leczni­ czych wyroki będą przełomem w rozliczaniu świadczeń, przyczynią się do skrócenia kolejek oczekujących pacjen­ tów i umożliwią odzyskanie należności za świadczenia planowe mieszczące się w limicie określonym w kontr­ akcie, w odniesieniu do których NFZ nakazał dokonać korekty na rzecz świadczeń ratujących życie? Czas po­ każe, albo następne wyroki sądów w tej sprawie z po­ wództwa innych podmiotów leczniczych. Fundusz praw­ dopodobnie będzie się domagał kasacji tych wyroków. Z pewnością w puli NFZ nie znajdzie się nagle więcej środków na zapłatę za te świadczenia. Na razie można gratulować szpitalom, które odzyskały swoje pieniądze. Piotr Miadziołko Autor jest dyrektorem SP ZOZ w Gostyniu, sekretarzem Wielkopolskiego Związku Szpitali Powiatowych i członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali. menedżer zdrowia  95


Fot. Im

o ageZo

/Corb

is

raport

ABY PIELĘGNIARK A BYŁ A PIELĘGNIARK Ą 96  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2015


raport

minimum. Są więc instrumentariuszki, są pielęgniarki, które chodzą na wizyty domowe i często gęsto – z po­ trzeby serca – pomagają swoim pacjentom nie tylko medycznie, lecz także... robiąc zakupy. Czy po równo? Wszystkie potrzebne, wszystkie zasługują na szacu­ nek. I godziwe pieniądze. Tylko jakie i czy rzeczywiście każda na takie same? Polska Federacja Szpitali zwraca uwagę na to, że przy ustalaniu wynagrodzeń czy to lekarzy, czy pielęgniarek, czy przedstawicieli innych za­ wodów medycznych zawsze bierze się pod uwagę roz­ maite czynniki, a nie tylko fakt zajmowania określo­ nego stanowiska. Są to: region (inne ceny obowiązują w Warszawie, inne np. w Gorlicach), zapotrzebowanie na usługi, rynek pracy, stan finansowy placówki, wy­ kształcenie, umiejętności, uprawnienia, zaangażowanie w pracę. Trudno zgodzić się z postulatem, by każda pielęgniarka dostawała tyle samo pieniędzy. Wykorzystywanie Rzeczywiście w naszych szpitalach organizacja pracy jest fatalna, co najboleśniej odczuwają właśnie pielę­ gniarki. Ich umiejętności są marnotrawione z powodu braku opiekunów medycznych, salowych, sanitariuszy, a same pielęgniarki wykorzystuje się do różnych prac niezwiązanych z ich zawodem. Nie trzeba przecież mieć wykształcenia pielęgniarskiego, by umyć pacjenta czy podać mu basen – a to właśnie często chleb powszedni polskich pielęgniarek. Fatalne jest też wyposażenie. Na przykład w razie konieczności przeniesienia pacjenta w zachodnich szpitalach wykorzystuje się automatycz­ ne urządzenia, a u nas – siłę mięśni. Często jest to za­ danie ponad siły kobiety.

Pielęgniarki to trzystutysięczna armia profesjonalistek medycznych. I ta armia na naszych oczach wypowiada posłuszeństwo zarówno dotychczasowej kwaterze głównej, jak i dowódcom pułków i kompanii. Powód? Pieniądze. Wraz z Polską Federacją Szpitali przyjrzeliśmy się, ile rzeczywiście zarabiają pielęgniarki, i zastanawiamy się, na ile zasadny jest postulat, by każda z nich otrzymała taką samą podwyżkę – o 1500 zł. Szczegóły prezentujemy na kolejnych stronach „Me­ nedżera Zdrowia”. A wygląda to tak: pielęgniarka pie­ lęgniarce nierówna. Są wśród nich osoby z doktorata­ mi, są z wykształceniem wyższym, są i takie, które mają jedynie wykształcenie średnie. Te kategorie dzielą się na liczne podkategorie, ponieważ w trakcie kariery niektóre nabywały dodatkowe umiejętności, odbywały dodatkowe kursy, a inne pozostawały przy niezbędnym sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Rozwiązanie i pomoc Jak to rozwiązać? Potrzebne są nie tylko pieniądze, lecz także rozwiązania organizacyjne i techniczne. Nie trzeba wymyślać prochu, wystarczy wykorzystać go­ towe rozwiązania z krajów, które podobne problemy rozwiązały dawno temu. Pielęgniarkom potrzebna jest pomoc opiekunów medycznych i innych przedstawicieli niższego personelu medycznego, aby mogły się skon­ centrować na wymagających wyższych kwalifikacji, a zatem lepiej płatnych pracach. Czy wtedy okaże się, że mamy nie za mało, ale za dużo pielęgniarek? Wcale nie. Mamy za mało lekarzy. W wielu czynnościach zare­ zerwowanych wyłącznie dla nich pielęgniarki mogłyby ich wyręczyć. Co z pewnością przełoży się na podwyżki. Co do wysokości zarobków: to problem, który nie zostanie do końca rozwiązany. Polskie pielęgniarki za­ zdroszczą brytyjskim koleżankom, zarabiającym kilka razy więcej. A w Wielkiej Brytanii pielęgniarki skarżą się na niskie zarobki i też emigrują. Na przykład do Kanady, gdzie płace są jeszcze wyższe. Redakcja menedżer zdrowia  97


raport

1. Formalnoprawne uwarunkowania wykonywania zawodu pielęgniarek w Polsce 1.1. Wstęp Zawód pielęgniarki należy do grupy samodzielnych zawodów medycznych. Zasady wykonywania zawodu pielęgniarki i kształcenia pielęgniarek podlegają ścisłym regulacjom. Jest to zawód wykonywany przez pro­ fesjonalistów, zatem granice jego wykonywalności będą wyznaczały relacje profesjonalista–pacjent oparte na normach etycznych oraz wysokiej jakości wykonywania zawodu. Umowa pomiędzy pacjentem a pielęgniarką, podobnie jak pomiędzy pacjentem a lekarzem, należy do umów należytej staranności. Zawód ten może wykonywać wyłącznie osoba po­ siadająca prawo wykonywania zawodu, przyznane lub stwierdzone przez właściwą okręgową radę pielęgnia­ rek i położnych. Zatem pojęcie „pielęgniarka” jest jednocześnie podlegającym ochronie prawnej tytułem zawodowym. Pielęgniarki mają prawo do używania uroczystego stroju zawodowego, który również podle­ ga ochronie prawnej. Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzie­ laniu świadczeń zdrowotnych, a w szczególności1: ––rozpoznawaniu warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta, ––rozpoznawaniu problemów pielęgnacyjnych pacjen­ ta, ––planowaniu i sprawowaniu opieki pielęgnacyjnej nad pacjentem, ––samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, lecz­ niczych i rehabilitacyjnych oraz wykonywaniu me­ dycznych czynności ratunkowych, ––realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji, ––orzekaniu o rodzaju i zakresie świadczeń opiekuńczo­ -pielęgnacyjnych, ––edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia. Mając na uwadze powyższy zakres świadczeń udzie­ lanych przez pielęgniarki, wyodrębnia się trzy grupy czynności: – związane z planowaniem opieki: polegające na ocenie stanu zdrowia, rozpoznawaniu problemów pielęgna­ cyjnych, – związane z opieką medyczną nad pacjentem: monito­ rowanie parametrów życiowych pacjenta, podawanie leków, pobieranie materiału biologicznego do badań diagnostycznych, wykonywanie opatrunków, znie­ czulanie, instrumentowanie, kontrolowanie, obsługa sprzętu medycznego, – związane z dokumentowaniem udzielanych świad­ czeń: prowadzenie dokumentacji medycznej. Pielęgniarki są zobowiązane do wykonywania zawo­ du z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki 98  menedżer zdrowia 

zawodowej, z poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo i z wykorzystaniem aktualnej wiedzy medycznej. Pielęgniarki z tytułu wykonywa­ nych czynności podlegają odpowiedzialności cywilnej i karnej. Jednocześnie podczas wykonywania czynno­ ści polegających na udzielaniu świadczeń zdrowotnych i w związku z tymi czynnościami korzystają z ochrony przewidzianej dla funkcjonariuszy publicznych na za­ sadach określonych w Kodeksie karnym. Wszystkie powyżej przytoczone argumenty po­ twierdzają, że jest to zawód o szczególnym charakte­ rze, jego wykonywanie jest związane z koniecznością posiadania odpowiednich predyspozycji i kwalifikacji zawodowych. 1.2. Kształcenie zawodowe pielęgniarek Kształcenie pielęgniarek podlega ścisłej regulacji, która obejmuje zarówno kształcenie dyplomowe, jak i specjalizacyjne oraz podyplomowe. Jest ono realizo­ wane w systemie szkolnictwa wyższego i obejmuje: ––studia I stopnia, kończące się uzyskaniem stopnia licencjata pielęgniarstwa, ––studia II stopnia, kończące się uzyskaniem stopnia magistra pielęgniarstwa. Studia I stopnia co do zasady trwają co najmniej 3 lata i obejmują co najmniej 4600 godzin kształce­ nia zawodowego, gdzie kształcenie kliniczne stanowi co najmniej 1/2, a kształcenie teoretyczne co najmniej 1/3 wymiaru. Mogą one jednak trwać krócej niż 3 lata w wypadku pielęgniarek, które posiadają świadectwo dojrzałości i ukończyły liceum medyczne lub szkołę po­ licealną albo szkołę pomaturalną kształcącą w zawo­ dzie pielęgniarki, jeżeli po ich ukończeniu pielęgniarka uzyska wiedzę, kwalifikacje i umiejętności odpowiada­ jące wiedzy, kwalifikacjom i umiejętnościom uzyskiwa­ nym po ukończeniu studiów. Od połowy lat 90., w związku z planowanym przy­ stąpieniem Polski do UE, rozpoczęła się transforma­ cja kształcenia w zawodach pielęgniarki i położnej w celu dostosowania polskich regulacji prawnych do dyrektyw Rady Wspólnot Europejskich. Istotą tych przemian było odejście od kształcenia na poziomie średnim na rzecz kształcenia na poziomie wyższych studiów zawodowych. Celem transformacji polskiego systemu kształcenia było upowszechnienie wyższego wykształcenia zawodowego pielęgniarek, podniesienie rangi i pozycji społecznej tego zawodu, umożliwienie rozwoju naukowego, a także automatycznego uznania kwalifikacji zawodowych absolwentów w państwach członkowskich Unii Europejskiej. Z powyższą tenden­ cją transformacji kształcenia mieliśmy do czynienia również w wypadku wielu innych zawodów naucza­ nych w systemie szkół policealnych czy pomatural­ nych, w których obecnie kształcenie odbywa się wy­ łącznie w systemie wyższego szkolnictwa zawodowego. W wypadku absolwentek nieistniejących już pomatu­ sierpień-wrzesień 6-7/2015


raport

Tabela 1. Liczba absolwentów kierunku pielęgniarstwo uzyskujących prawo wykonywania zawodu Rok akademicki

Liczba absolwentów studiów I i II stopnia

Liczba pielęgniarek, którym przyznano PWZ po raz pierwszy

Odsetek absolwentów uzyskujących PWZ

2006/2007

5 672

2 070

36,50

2007/2008

7 246

2 330

32,16

2008/2009

10 304

2 583

25,07

2009/2010

9 630

2 437

25,31

2010/2011

2 481

2 069

83,39

razem

35 333

11 489

32,52

Źródło: Raport Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, Warszawa, maj 2015.

ralnych szkół pielęgniarskich wymagane jest odbycie 12-miesięcznego stażu podyplomowego w zakładzie opieki zdrowotnej na podstawie ograniczonego prawa wykonywania zawodu wydawanego przez okręgową radę pielęgniarek i położnych. Jednocześnie do czasu implementacji przepi­ sów dyrektywy 2013/55/UE zmieniającej dyrekty­ wę 2005/36/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z 7 września 2005 r. w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych – kwalifikacje pielęgniarek, które ukoń­ czyły licea medyczne lub medyczne szkoły zawodowe, nie są uznawane w Unii. Zgodnie z art. 4 dyrektywa ta weszła w życie 20. dnia po publikacji, a zgodnie z art. 3 ust. 1 dyrektywy 2013/55/UE państwa członkow­ skie są zobowiązane do jej wdrożenia do 18 stycznia 2016 r. Pielęgniarki ze średnim wykształceniem mogą uzyskać uprawnienia do wykonywania zawodu w UE dzięki studiom pomostowym. Po włączeniu przepisów dyrektywy do polskiego porządku prawnego uznanie kwalifikacji zawodowych będzie możliwe na zasadzie praw nabytych poprzez wykazanie przez pielęgniarkę wykonywania zawodu co najmniej przez 3 lata w okre­ sie ostatnich 5 lat2. W tabeli 1. przedstawiono liczbę absolwentów stu­ diów I i II stopnia oraz liczbę osób uzyskujących prawo wykonywania zawodu. Dane z tabeli 1. uprawniają do wyciągnięcia wnio­ sku, że liczba pielęgniarek uzyskujących prawo wyko­ nywania zawodu, a zatem zainteresowanych wykony­ waniem zawodu, jest mniej więcej na stałym poziomie. Nie jest natomiast możliwe ustalenie poziomu zainte­ resowania wykonywaniem zawodu wyłącznie na pod­ stawie danych dotyczących liczby absolwentek pielę­ gniarstwa, ponieważ w celu wyciągnięcia wniosków w tym zakresie należałoby porównać zainteresowanie podjęciem pracy w wyuczonym zawodzie u absolwen­ tów różnych kierunków studiów. Powszechnie bowiem sierpień-wrzesień 6-7/2015 

znany jest fakt podejmowania pracy w innym zawodzie niż kierunkowy. Kolejne zestawienie (tab. 2.) przedstawia struktu­ rę wykształcenia pielęgniarek z podziałem na średnie i wyższe wykształcenie pielęgniarskie. Jak wynika z tabeli 2., w strukturze zawodu pie­ lęgniarskiego zdecydowaną większość stanowią pielę­ gniarki z wykształceniem średnim – aż 83 proc. Tytuł licencjata pielęgniarstwa ma 12 proc., a wykształcenie wyższe – 5 proc. Uprawniony będzie wniosek, że pod­ stawą uzyskiwania zawodu pielęgniarki było szkolnic­ two średnie zawodowe. 1.3. Kształcenie podyplomowe pielęgniarek i położnych Pielęgniarka, która ukończyła kształcenie i ma pra­ wo wykonywania zawodu, może podjąć pracę jako tzw. pielęgniarka opieki ogólnej. Natomiast przy realiza­ cji niektórych świadczeń zdrowotnych finansowanych z pieniędzy publicznych pielęgniarka i położna muszą posiadać specjalistyczną wiedzę i umiejętności wynika­ jące z kształcenia podyplomowego3. Tabela 2. Liczba pielęgniarek zarejestrowanych w Centralnym Rejestrze Pielęgniarek i  Położnych z  uwzględnieniem wykształcenia – stan na 31 grudnia 2014 r. Średnie medyczne

Studia I stopnia – licencjat

Studia II stopnia – magister

Razem

234 363

32 755

15 404

282 522

Źródło: Raport Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, Warszawa, maj 2015, na podstawie danych Centralnego Rejestru Pielęgniarek i Położnych – stan na 31 grudnia 2014 r. menedżer zdrowia  99


raport

Pielęgniarki mają obowiązek stałego aktualizowa­ nia wiedzy i umiejętności zawodowych oraz prawo do doskonalenia zawodowego w różnych rodzajach kształ­ cenia podyplomowego. Za spełnienie obowiązku uwa­ ża się również kształcenie podyplomowe w dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia. Pielęgniarki zatrudnione na podstawie umowy o pracę odbywają kształcenie podyplomowe na swój wniosek, zgodnie z wydanym przez pracodawcę skierowaniem do or­ ganizatora kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych. W takiej sytuacji pielęgniarkom przysłu­ gują zwolnienia z części dnia pracy i urlop szkoleniowy (na udział w obowiązkowych zajęciach przez cały okres kształcenia podyplomowego wynosi on do 28 dni ro­ boczych i jest ustalany przez pracodawcę w zależności od długości okresu nauki), płatne według zasad obo­ wiązujących przy obliczaniu wynagrodzenia za urlop wypoczynkowy. Nadto pracodawca może przyznać dodatkowe świadczenia, w szczególności: ––zwrócić koszty przejazdu, zakwaterowania i wyży­ wienia na zasadach obowiązujących przy podróżach służbowych w kraju, o ile nauka odbywa się w innej miejscowości niż miejsce zamieszkania i miejsce pra­ cy pracownika, ––pokryć opłaty za naukę pobierane przez organizatora kształcenia, ––udzielić dodatkowego urlopu szkoleniowego. W wypadku powtarzania kształcenia podyplomo­ wego z powodu niezadowalających wyników w nauce pracodawca może odmówić udzielania świadczeń przez okres powtarzania4. Należy zauważyć, że to pracodawca podejmuje de­ cyzję o tym, jaki rodzaj kształcenia podyplomowego jest personelowi pielęgniarskiemu niezbędny, i na tej podstawie kieruje na szkolenie. Pracodawca zawiera wówczas z pielęgniarką umowę określającą wzajemne prawa i obowiązki. Pielęgniarki mają również prawo do podejmowania kształcenia podyplomowego bez skierowania przez pra­ codawcę. W takiej sytuacji mogą otrzymać bezpłatny urlop i zwolnienie z części dnia pracy, bez zachowania prawa do wynagrodzenia, w wymiarze ustalonym na zasadzie porozumienia między pracodawcą a pracowni­ kiem. Okres bezpłatnego urlopu wlicza się wówczas do okresu zatrudnienia u danego pracodawcy w zakresie wszelkich uprawnień wynikających z Kodeksu pracy. Kształcenie podyplomowe może być prowadzone w systemie stacjonarnym lub niestacjonarnym. Dostęp­ ne są następujące formy kształcenia podyplomowego: ––szkolenie specjalizacyjne, ––kurs kwalifikacyjny, ––kurs specjalistyczny, ––kurs dokształcający. Do szkoleń specjalizacyjnych może przystąpić pielę­ gniarka, która spełnia następujące warunki: ––posiada prawo wykonywania zawodu, 100  menedżer zdrowia 

– posiada co najmniej 2-letni staż pracy w zawodzie, – została dopuszczona do specjalizacji przez komisję kwalifikacyjną5. Specjalizacja obejmuje okres niezbędny do zreali­ zowania modułów kształcenia zawartych w ramowym programie specjalizacji i co do zasady nie może być krótsza niż 18 miesięcy ani dłuższa niż 24 miesiące. Jeżeli zostanie spełniony co najmniej jeden z wymie­ nionych enumeratywnie w rozporządzeniu warunków, czas kursu może być skrócony do 12 miesięcy. Dodatkowo pielęgniarki mogą się dokształcać na kursach specjalistycznych, dokształcających i kwalifi­ kacyjnych. Celem kursu kwalifikacyjnego jest uzyskanie przez pielęgniarkę lub położną wiedzy i umiejętności udziela­ nia określonych świadczeń zdrowotnych wchodzących w zakres danej dziedziny pielęgniarstwa lub dziedziny mającej zastosowanie w ochronie zdrowia. Mogą w nim uczestniczyć pielęgniarki lub położne, które: ––posiadają prawo wykonywania zawodu, − mają co najmniej 6-miesięczny staż pracy w zawodzie, ––zostały dopuszczone do kursu kwalifikacyjnego po przeprowadzeniu postępowania kwalifikacyjnego. Kurs kwalifikacyjny kończy się egzaminem teore­ tycznym, przeprowadzanym w formie pisemnej lub ustnej, albo egzaminem praktycznym. Celem kursu specjalistycznego jest uzyskanie przez pielęgniarkę lub położną wiedzy i umiejętności wy­ konywania określonych czynności zawodowych przy udzielaniu świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegaw­ czych, diagnostycznych, leczniczych lub rehabilita­ cyjnych. Mogą w nich uczestniczyć pielęgniarki lub położne, które: ––posiadają prawo wykonywania zawodu, ––zostały dopuszczone do kursu specjalistycznego po przeprowadzeniu postępowania kwalifikacyjnego. Kurs specjalistyczny kończy się egzaminem. Wnioski: 1. Dostosowując polski system szkolnictwa medyczne­ go do wymogów Unii Europejskiej, zlikwidowano możliwość kształcenia w systemie szkolnictwa śred­ niego. Znajduje to odzwierciedlenie w strukturze wykształcenia pielęgniarek – przeważają pielęgniar­ ki z wykształceniem średnim pielęgniarskim. 2. Pielęgniarki mają obowiązek kształcenia ustawiczne­ go. Mogą korzystać z kursów specjalizacyjnych, spe­ cjalistycznych, dokształcających i kwalifikacyjnych. 3. Uwzględniając sytuację demograficzną i epidemiolo­ giczną społeczeństwa polskiego (zapowiadane przez demografów „geriatryczne tsunami”, wydłużenie przeciętnego trwania życia bez zwiększania długo­ ści życia w zdrowiu, wskaźniki wielochorobowości itp.), wydaje się, że liczba absolwentów studiów pielęgniarskich nie gwarantuje realizacji świadczeń specjalistycznych wykonywanych w ramach zawodu pielęgniarki. sierpień-wrzesień 6-7/2015


raport

Tabela 3. Liczba specjalistów w poszczególnych dziedzinach z podziałem na pielęgniarki w latach 2002–2013 Dziedzina specjalizacji

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

1.

Organizacja i zarządzanie

15

85

101

80

211

112

181

69

23

71

2.

Pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki

48

66

172

129

245

351

288

362

484

568

3.

Pielęgniarstwo chirurgiczne

29

245

233

71

200

101

222

333

362

532

332

4.

Pielęgniarstwo diabetologiczne

28

47

27

144

5.

Pielęgniarstwo epidemiologiczne

14

71

125

67

143

192

73

97

152

189

104

6.

Pielęgniarstwo geriatryczne

35

31

64

38

78

1

58

69

7.

Pielęgniarstwo ginekologiczne

8.

Pielęgniarstwo kardiologiczne

34

13

9

36

81

116

154

88

345

9.

Pielęgniarstwo nefrologiczne

15

18

69

72

132

10.

Pielęgniarstwo neonatologiczne

105

7

88

11.

Pielęgniarstwo neurologiczne

19

5

27

19

180

12.

Pielęgniarstwo onkologiczne

64

88

27

12

34

49

225

107

94

13.

Pielęgniarstwo operacyjne

73

59

66

131

222

101

28

182

179

389

14.

Pielęgniarstwo opieki paliatywnej

40

58

31

20

59

108

53

90

15.

Pielęgniarstwo pediatryczne

33

27

16

186

125

90

196

176

197

184

16.

Pielęgniarstwo położnicze

17.

Pielęgniarstwo opieki długoterminowej

16

153

113

149

22

153

222

274

158

211

168

18.

Pielęgniarstwo psychiatryczne

11

30

59

106

89

78

149

84

146

19.

Pielęgniarstwo ratunkowe

116

104

210

570

416

284

330

172

sierpień-wrzesień 6-7/2015 

menedżer zdrowia  101


raport

Tabela 3. cd. Dziedzina specjalizacji

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

20.

Pielęgniarstwo rodzinne dla pielęgniarek

38

23

68

59

167

141

102

77

39

58

21.

Pielęgniarstwo rodzinne dla położnych

22.

Pielęgniarstwo środowiska nauczania i wychowania

25

2

19

33

34

21

23.

Pielęgniarstwo w ochronie zdrowia pracujących

30

22

23

25

26

24.

Pielęgniarstwo zachowawcze

131

154

71

149

125

118

234

321

272

495

25.

Promocja zdrowia i edukacja zdrowotna dla pielęgniarek

23

26. Promocja zdrowia i edukacja zdrowotna dla położnych Łącznie

93

129

949

949

1232

1458

2067

2281

2395

2981

2974

3829

Źródło: Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych. Biuro Ekspertyz i Analiz – http://www.ckppip.edu.pl, lipiec 2015.

2. Pielęgniarki w Polsce – ujęcie statystyczne 2.1. Stan obecny Informacje dotyczące statystycznej charakterystyki osób wykonujących zawód pielęgniarki lub pielęgniarza w Polsce pochodzą z Centralnego Rejestru Pielęgnia­ rek i Położnych (CRPiP) prowadzonego przez Naczel­ ną Radę Pielęgniarek i Położnych. Jest to zbiór danych osobowych określonych ustawą o zawodach pielęgniarki i położnej. Gromadzone i aktualizowane są w nim infor­ macje na temat pielęgniarek i położnych posiadających prawo wykonywania zawodu. Rejestr zawiera 26 danych, takich jak dane osobowe, adresowe, zawodowe, o wykształceniu, o zatrudnieniu, o ukończonych specjalizacjach i kursach, informacje dotyczące wykreślenia z rejestru, zaprzestania wyko­ nywania zawodu, zawieszenia, pozbawienia i wygaśnię­ cia prawa wykonywania zawodu. Są one gromadzone 102  menedżer zdrowia 

i aktualizowane na podstawie wpisów do rejestrów dokonywanych przez 45 okręgowych rad pielęgniarek i położnych6. Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych corocznie przekazuje ministrowi zdrowia informacje o liczbie i strukturze zatrudnienia pielęgniarek i położnych wy­ konujących zawód na terenie działania poszczególnych rad okręgowych. W okresie analizowanym przez Naczelną Izbę Pie­ lęgniarek i Położnych (NIPP) obserwuje się wzrost średniego wieku aktywnych zawodowo pielęgniarek. Wskaźnik ten wzrasta nieproporcjonalnie szybko – ponadsześcioletni wzrost w siedmioletniej obserwacji (44,19 roku w 2008 r., 48,43 roku w 2014 r.), co po­ twierdza tezę o „starości demograficznej” grupy za­ wodowej pielęgniarek. Ponadto, jak podkreśla NIPP w swoim najnowszym raporcie, prawie pięciokrotnie większy odsetek stanowią pielęgniarki powyżej 65. roku sierpień-wrzesień 6-7/2015


sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Pielęgniarstwo zachowawcze

Pielęgniarstwo opieki długoterminowej

Pielęgniarstwo operacyjne

Pielęgniarstwo pediatryczne

Pielęgniarstwo rodzinne dla pielęgniarek

Pielęgniarstwo psychiatryczne

Pielęgniarstwo onkologiczne

Pielęgniarstwo kardiologiczne

Pielęgniarstwo opieki paliatywnej

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

dolnośląskie

Pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki

4

92

55

89

98

137

140

131

269

272

kujawsko-pomorskie

3.

80

4

50

38

70

55

130

141

47

233

lubelskie 4

61

109

84

91

52

182

222

262

225

246

lubuskie

58

8

1

1

66

21

44

67

83

78

113

96

łódzkie

209

52

28

23

31

1

83

4

28

71

115

21

małopolskie

Pielęgniarstwo ratunkowe

64

106

74

21

73

91

156

65

195

206

175

mazowieckie

2.

16

163

1

53

21

110

124

234

209

285

279

opolskie 14

16

4

33

1

2

25

33

50

57

118

49

2

61

77

25

26

75

55

86

215

103

140

204

podkarpackie

221

1

62

53

21

115

54

87

220

132

78

211

podlaskie

249

33

79

43

2

83

110

85

81

36

190

109

130

pomorskie

90

62

156

36

79

61

116

70

81

112

179

132

137

śląskie

109

6

32

52

23

24

61

77

84

86

102

83

118

świętokrzyskie

236

24

6

37

49

64

32

46

78

52

133

143

112

warmińsko-mazurskie

183

60

13

20

85

2

86

158

107

81

265

188

180

wielkopolskie

248

30

57

56

21

115

61

60

98

87

104

127

183

zachodniopomorskie

Pielęgniarstwo chirurgiczne

Województwo

459

876

700

752

772

1230

1433

1639

2070

2714

2202

2660

łącznie

1.

Dziedzina specjalizacji

Tabela 4. Liczba specjalistów w dziedzinach przeznaczonych tylko dla pielęgniarek z podziałem na województwa w latach 2002–2013

raport

menedżer zdrowia  103


104  menedżer zdrowia 

Pielęgniarstwo diabetologiczne

Pielęgniarstwo neurologiczne

Promocja zdrowia i edukacja zdrowotna dla pielęgniarek

17.

18.

19.

12

69

37

4

11

14

25

19

22

41

20

3

1

3

28

4

5

1

6

2

52

1

6

47

26

2

3

24

16

26

2

2

3

2

3

31

3

1

4

Źródło: Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych. Biuro Ekspertyz i Analiz – http://www.ckppip.edu.pl, lipiec 2015.

Pielęgniarstwo w ochronie zdrowia pracujących

16.

dolnośląskie

Pielęgniarstwo nefrologiczne

kujawsko-pomorskie

15.

lubelskie 19

lubuskie

1

łódzkie

33

małopolskie

Pielęgniarstwo środowiska nauczania i wychowania

mazowieckie

14.

opolskie –

podkarpackie

2

2

3

32

6

1

podlaskie

2

1

22

55

9

15

2

pomorskie

29

4

5

58

śląskie

2

18

22

świętokrzyskie

3

11

2

3

7

1

warmińsko-mazurskie

67

50

10

2

16

1

133

wielkopolskie

63

24

40

41

21

40

zachodniopomorskie

Pielęgniarstwo geriatryczne

Województwo

23

250

246

126

306

134

374

łącznie

13.

Dziedzina specjalizacji

Tabela 4. cd.

raport

sierpień-wrzesień 6-7/2015


raport

Tabela 5. Liczba pielęgniarek zarejestrowanych w Centralnym Rejestrze Pielęgniarek i Położnych w latach 2008–2014 Rok

Liczba pielęgniarek

Średnia wieku

kobiety

mężczyźni

razem

2008

263 259

4 756

268 015

44,19

2009

266 655

4 569

271 224

44,48

2010

269 503

4 678

274 181

45,28

2011

270 781

4 494

275 275

46,05

2012

273 666

4 830

278 496

46,94

2013

275 075

4 964

280 039

48,69

2014

277 334

5 188

282 522

48,43

Źródło: Raport Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, Warszawa, maj 2015, na podstawie danych Centralnego Rejestru Pielęgniarek i Położnych – stan na 31 grudnia 2014 r.

Tabela 6. Prognoza liczby zarejestrowanych pielęgniarek i położnych na lata 2015–2035 (stan na 31 grudnia danego roku) Rok

Populacja w tysiącach

Liczba pielęgniarek kobiety

mężczyźni

razem

Wskaźnik zarejestrowanych na tysiąc mieszkańców

2011

38 511

246 948

4 620

251 568

6,53

2015

38 016

234 541

5 207

239 747

6,30

2020

37 830

226 716

5 889

232 305

6,14

2025

37 438

206 526

6 361

212 887

5,69

Źródło: Analiza liczby zarejestrowanych i zatrudnionych pielęgniarek i położnych w roku 2011 oraz prognoza liczby zarejestrowanych i zatrudnionych pielęgniarek i położnych na lata 2015–2035, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, Warszawa, czerwiec 2013

Tabela 7. Prognoza liczby zatrudnionych pielęgniarek na lata 2015–2035 Rok

Populacja w tysiącach

Liczba zatrudnionych

Wskaźnik zatrudnionych na tysiąc mieszkańców

2011

38 511

192 383

5,00

2015

38 016

183 344

4,82

2020

37 830

177 881

4,70

2025

37 438

162 802

4,35

Źródło: Analiza liczby zarejestrowanych i zatrudnionych pielęgniarek i położnych w roku 2011 oraz prognoza liczby zarejestrowanych i zatrudnionych pielęgniarek i położnych na lata 2015–2035, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, Warszawa, czerwiec 2013

życia w porównaniu z najmłodszą grupą wiekową (21– 25 lat), co świadczy o braku prostej zastępowalności pokoleniowej. Największy problem z zapewnieniem zastępowalności pokoleń w zawodzie pielęgniarskim notuje się w woje­ sierpień-wrzesień 6-7/2015 

wództwach: mazowieckim – 7,1 proc. zarejestrowanych pielęgniarek to osoby powyżej 65. roku życia, wielko­ polskim – 6,4 proc., oraz łódzkim – 6,2 proc. Najmłod­ szą demograficznie grupę zawodową pielęgniarek mają natomiast województwa: podkarpackie – 2,4 proc. zare­ menedżer zdrowia  105


raport

48 785

50 000

48 111

46 948 42 206

45 000 40 000 35 000 28 655

30 000

27 511

25 000 20 000

14 940

15 000 10 000 5 000 0

11 067

9873

26–30

31–35

4283 21–25

36–40

41–45

46–50

51–55

56–60

61–65

pow. 65

Wykres 1. Struktura wiekowa pielęgniarek zarejestrowanych w Centralnym Rejestrze Pielęgniarek i  Położnych w latach 2008–2014 Źródło: Raport Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, Warszawa, maj 2015, na podstawie danych Centralnego Rejestru Pielęgniarek i Położnych

2.2. P  rognoza liczby pielęgniarek zarejestrowanych oraz zatrudnionych w latach 2015–2025

Wiek w latach 21–25 36–50 pow. 50

Rysunek 1. Struktura wiekowa pielęgniarek zarejestrowanych w Centralnym Rejestrze Pielęgniarek i  Położnych w poszczególnych województwach (w proc.) Źródło: Raport Naczelnej Rady Pielęgniarek i  Położnych. Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, Warszawa, maj 2015, na podstawie danych Centralnego Rejestru Pielęgniarek i Położnych.

jestrowanych pielęgniarek to osoby w wieku 21–25 lat, małopolskie – 2,3 proc., oraz lubelskie 2,0 proc. Średni wskaźnik zatrudnienia pielęgniarek i położ­ nych na tysiąc mieszkańców w Polsce w 2015 r. wyno­ si 4,82. Poniżej średniej klasyfikują się województwa: podlaskie – 3,97, wielkopolskie – 4,09, kujawsko-po­ morskie – 4,28, powyżej zaś województwa: śląskie – 6,0, podkarpackie – 5,88, lubelskie 5,587. 106  menedżer zdrowia 

Prezentowana prognoza liczby zarejestrowanych oraz zatrudnionych pielęgniarek w latach 2015–2025 została przedstawiona na podstawie wybranych danych zawartych w dwóch raportach Naczelnej Izby Pielę­ gniarek i Położnych: „Analiza liczby zarejestrowanych i zatrudnionych pielęgniarek i położnych w roku 2011 oraz prognoza liczby zarejestrowanych i zatrudnionych pielęgniarek i położnych na lata 2015–2035” z 2013 r.8 oraz „Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świad­ czenia pielęgniarek i położnych” z 2015 r. Wnioski: 1. Zmniejsza się prognozowana liczba zarejestrowa­ nych pielęgniarek. 2. Prognozuje się zmniejszenie wskaźnika zatrudnie­ nia pielęgniarek na 1000 mieszkańców. Zastoso­ wanie wskaźnika uwzględnia prognozy dotyczące zmniejszającej się liczby Polaków, świadczy więc o większym tempie ubytku pielęgniarek niż ubytku naturalnego ludności. 3. Podobnie jak w rozdziale 1., podkreśla się, że prezen­ towane wskaźniki zatrudnienia, uwzględniając sytu­ ację demograficzną i epidemiologiczną społeczeństwa polskiego, powinny uwrażliwiać na kwestię zagwa­ rantowania w przyszłości realizacji świadczeń pielę­ gniarskich na odpowiednim do potrzeb poziomie. 4. Sytuacja wydaje się niebezpieczna szczególnie w wy­ padku województw najstarszych demograficznie: łódzkiego, świętokrzyskiego i podlaskiego. 3. Wynagrodzenie pielęgniarek 3.1. Analiza danych GUS Jak wynika z odpowiedzi sekretarza stanu w Mi­ nisterstwie Zdrowia na interpelację dotyczącą zarob­ sierpień-wrzesień 6-7/2015


2015

2020

zachodniopomorskie

wielkopolskie

warmińsko-mazurskie

świętokrzyskie

śląskie

pomorskie

podlaskie

podkarpackie

opolskie

mazowieckie

małopolskie

łódzkie

lubuskie

lubelskie

kujawsko-pomorskie

7 6 5 4 3 2 1 0

dolnośląskie

raport

2025

Wykres 2. Prognozowane wskaźniki zatrudnienia pielęgniarek i położnych w  latach 2015–2025 z  podziałem na województwa Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Raport Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, Warszawa, maj 2015.

ków pielęgniarek i położnych, wysokość wynagrodzeń tych grup zawodowych ustalana jest przez pracodaw­ cę. W Polsce większość pielęgniarek jest zatrudniona w podmiotach leczniczych, a więc za ustalenie stawek ich wynagrodzeń odpowiadają kierownicy tych pod­ miotów9. Najaktualniejsze dane Głównego Urzędu Statystycznego wskazują, że przeciętne zarobki pielę­ gniarek wyniosły w 2012 r. 3277 zł brutto. Oznacza to wzrost w porównaniu z 2008 r. o ponad 370 zł10. Zgodnie z danymi Głównego Urzędu Statystycznego zawód pielęgniarki zalicza się do typowo żeńskich – ko­ biety stanowią 98,6 proc. zatrudnionych. Jest to rów­ nież grupa zawodowa osiągająca jedno z najniższych wy­ nagrodzeń wśród specjalistów – 3276,61 zł w 2012 r.11. Należy podkreślić, że badanie przeprowadzone przez GUS w październiku 2012 r. uwzględnia tylko wyna­ grodzenie z tytułu umowy o pracę, co daje zaledwie pe­ wien szacunek przychodów w zawodach medycznych. Pielęgniarki zatrudnione w sektorze publicznym zarabiały więcej niż w sektorze prywatnym. Przecięt­ ne wynagrodzenie w sektorze publicznym wyniosło 3500 3450 3400 3350 3300 3250 3200 3150 3100 3050 3000 2950

3400 3277

3300

3186

3200 3100 3000 2900

2901

2800 2700

2008

2010

2012

Wykres 3. Przeciętne wynagrodzenia pielęgniarek w Polsce w 2008, 2010 i 2012 r. (brutto w zł) Źródło: Opracowanie Sedlak & Sedlak na podstawie danych GUS, sedlak.pl, lipiec 2015.

3309 zł brutto, a w prywatnym o 182 zł mniej. Ponad­ to obserwuje się znaczącą różnicę między wynagrodze­ niem mężczyzn i kobiet w sektorze publicznym. Warto podkreślić, że podobna sytuacja nie jest obserwowana w sektorze prywatnym.

3431,48 3309,09

ogółem

3307,06

mężczyźni sektor publiczny

kobiety

3126,84

3127,65

3126,84

ogółem

mężczyźni

kobiety

sektor prywatny

Wykres 4. Przeciętne wynagrodzenia pielęgniarek w poszczególnych sektorach z uwzględnieniem płci w 2012 r. (brutto w zł) Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS. sierpień-wrzesień 6-7/2015 

menedżer zdrowia  107


ogółem

sektor publiczny

kobiety

mężczyźni

ogółem

kobiety

mężczyźni

ogółem

kobiety

mężczyźni

20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 16,5 16

ogółem

raport

sektor prywatny

Wykres 5. Przeciętne godzinowe wynagrodzenia pielęgniarek w poszczególnych sektorach z uwzględnieniem płci w 2012 r. (brutto w zł)

55–59

ogółem

mężczyźni

60–64

3339,61

45–54

3339,61

3336,25 3521,12 3335,02

35–44

3484,71 2579,35 3493,4

3307,84 3543,03 3306,06

25–34

3286,33 3469,04 3283,04

do 24 lat

3003,52 3205,94 2991,94

2648,43 2878,39 2642,17

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS.

65 i powyżej

kobiety

Wykres 6. Przeciętne wynagrodzenie pielęgniarek według wieku i płci w 2012 r. (brutto w zł) Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS.

3303,73

3336,85

3318,9

3524,74

3552,88

2926,23

3167,28

3307,38

3338,51

5–9,9

10–14,9

15–19,9

20 i powyżej

2937,82

2904,05

3161,7

2881,46

3060,09

3396,59

2641,84

2942,7

do 1,9 roku

2–4,9

2632,6

ogółem

mężczyźni

kobiety

Wykres 7. Przeciętne wynagrodzenie pielęgniarek według stażu pracy i płci w 2012 r. (brutto w zł) Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS.

W 2012 r. pielęgniarki na początku kariery zawodo­ wej zarabiały przeciętnie 2642 zł brutto. Podobnie jak w wypadku wynagrodzenia przeciętnego obserwowana jest znaczna różnica pomiędzy wynagrodzeniem po­ 108  menedżer zdrowia 

czątkowym kobiet i mężczyzn w tej grupie zawodowej. Trend ten utrzymuje się w kolejnych analizowanych grupach. Na dalszych etapach otrzymują tylko kilkaset złotych więcej. Najwyższe wynagrodzenie odnotowa­ sierpień-wrzesień 6-7/2015


raport

3.2. P  orównanie wynagrodzenia pielęgniarek i wybranych grup zawodowych w ochronie zdrowia

położne

pielęgniarki

ogółem mężczyźni kobiety sektor publiczny

3126,84 3073,3 2082,77 3602,37

3127,65 2516 2092,9 4085,54

kobiety

3126,84 3068,53 2090,61 3631,4

3274,6 3231,77 2559,41 4154,95

mężczyźni ogółem

3307,06 3261,9 3143,53 4369,7

3408,84 3414,65 3059,85 4183,64

ogółem

W analizie porównano przeciętne wynagrodzenie pielęgniarek z 2012 r. z wynagrodzeniem położnych, specjalistów ratownictwa medycznego i diagnostów la­ boratoryjnych. Przeciętne wynagrodzenia pielęgniarek i położnych są porównywalne. Wyraźnie mniejsze (szczególnie w wypadku sektora prywatnego) są wynagrodzenia

3431,48 4036,8 3899,31 4208,38

3276,61 3232,38 2960,9 4157,29

3309,09 3263,73 3769,75 4355,26

no w grupie pielęgniarek z doświadczeniem powyżej 20 lat – 3339 zł brutto. Przeciętnie w trakcie kariery zawodowej pielęgniarki mogą liczyć na wzrost przecięt­ nego wynagrodzenia o 25 proc. kwoty początkowej12. Przeciętne wynagrodzenie pielęgniarek stanowi 84 proc. średniej pensji w gospodarce. Zakładając, że ten trend się utrzyma, i przyjmując przeciętne miesięcz­ ne wynagrodzenie brutto w sektorze przedsiębiorstw z czerwca 2015 r. – 4040 zł, należy uznać, że przeciętne wynagrodzenie pielęgniarek wynosi ok. 3393 zł brutto.

ogółem mężczyźni kobiety sektor prywatny

specjaliści ratownictwa medycznego

diagności laboratoryjni

Wykres 8. Zarobki w sektorze publicznym i prywatnym ochrony zdrowia w 2012 r. (brutto w zł) Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS.

[lata pracy] 20 lat pracy i powyżej

3338,51

3327,43

15–19,9

3307,38

3304,80

10–14,9

3167,28

3094,51

5–9,9

2926,23

2956,82

3121,94

3565,52

2–4,9

2942,7

2892,36

3465,72

3285,89

do 1,9

2641,84

pielęgniarki

4708,01

2278,94

4593,15

3019,03

2463,57

położne

3118,28

2272,25

4338,34

2611,35

specjaliści ratownictwa medycznego

diagności laboratoryjni

Wykres 9. Zarobki specjalistów o różnym stażu pracy w 2012 r. (brutto w zł) Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS.

[lata] 65 i powyżej

3339,61

60–64

3484,71

3597,42

55–59

3336,25

3397,63

45–54

3307,84

3289,08

2789,05

4366,13

35–44

3286,33

3248,68

2789,05

4366,13

25–34

3003,52

do 24

2648,43

pielęgniarki

5697,5

2906,84 2504,85

położne

6917,38 3764,49

3053,03 2614,69

5356,97 4845,41

3198,81

3070,07

specjaliści ratownictwa medycznego

Wykres 10. Zarobki specjalistów w różnym wieku w 2012 r. (brutto w zł) Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych GUS.

diagności laboratoryjni


raport 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

20% zarabia poniżej pielęgniarki

20% zarabia powyżej położne

diagności laboratoryjni

Wykres 11. Najwyższe i najniższe wynagrodzenia w ochronie zdrowia Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Sedlak & Sedlak, sedlak.pl, lipiec 2015.

specjalistów ratownictwa medycznego – nawet 1000 zł różnicy. Podobnie jest w wypadku zarobków badanych w różnym wieku. Ponieważ omawiane profesje mają specjalistyczny charakter, osoby wykonujące te za­ wody raczej nie zmieniają branży. Stąd też wiek jest najczęściej powiązany ze stażem pracy w danym za­ wodzie. Na wykresie 11. zrezygnowano z przedstawienia zarobków osób w wieku 65+ w określonych grupach zawodowych ze względu na zbyt małą liczbę aktyw­ nych zawodowo pracowników w tym wieku, aby moż­ na było wyciągać ogólne wnioski. Wynagrodzenia grupy zawodowej pielęgniarek i po­ łożnych mieszczą się w stosunkowo wąskim przedziale płacowym przez cały okres ich aktywności zawodowej. Z danych przedstawionych przez Sedlak & Sedlak wynika, że najlepiej opłacane pielęgniarki i położne za­

rabiają ok. 3800 zł brutto. Podobnej wysokości jest śred­ nia płaca ogółu zatrudnionych (dokładnie 3895,72 zł w przedsiębiorstwach zatrudniających powyżej 9 osób) oraz najniższa płaca lekarzy. Można więc w przybliże­ niu powiedzieć, że powyżej średniej krajowej zarabia 80 proc. lekarzy, ale tylko 20 proc. pielęgniarek i po­ łożnych13. 3.3. Wynagrodzenie pielęgniarek w szpitalnych podmiotach leczniczych w zestawieniu z wybranymi grupami zawodowymi w ochronie zdrowia W analizie wynagrodzenia pielęgniarek zatrudnio­ nych w szpitalnych podmiotach leczniczych uwzględ­ niono zestawienie przygotowane na podstawie badań przeprowadzanych co roku przez Ministerstwo Zdro­ wia. Zawiera ono informacje dotyczące wysokości wy­ nagrodzeń w marcu każdego roku. Grupę badawczą

Tabela 8. Średnie wynagrodzenie z tytułu umów o pracę wynagrodzenie zasadnicze brutto

wynagrodzenie łączne brutto

wynagrodzenie zasadnicze brutto

wynagrodzenie łączne brutto

Marzec 2015

wynagrodzenie łączne brutto

Marzec 2014

wynagrodzenie zasadnicze brutto

Marzec 2013

wynagrodzenie łączne brutto

Marzec 2012 wynagrodzenie zasadnicze brutto

Grupa zawodowa

Ordynator, zastępca ordynatora

4 781

10 681

4 867

10 710

5 103

11 267

5 127

11 342

Lekarz z II stopniem specjalizacji

4 100

7 502

4 179

7 675

4 342

7 919

4 355

8 015

Lekarz z I stopniem specjalizacji

3 575

6 500

3 639

6 632

3 648

6 710

3 762

6 786

Lekarz bez specjalizacji

3 127

5 176

3 177

5 368

3 247

5 457

3 231

5 228

Specjalistki pielęgniarki i położne

2 419

3 589

2 437

3 647

2 607

3 889

2 563

3 878

Starsze pielęgniarki i położne

2 151

3 221

2 181

3 276

2 546

3 793

2 373

3 783

Pozostałe pielęgniarki i położne

2 029

2 829

2 095

2 924

2 119

2 971

2 121

3 183

Diagności laboratoryjni

2 662

4 347

2 733

4 485

2 783

4 517

2 782

4 589

Farmaceuci

3 591

5 322

3 652

5 333

3 682

5 275

3 799

5 432

Ratownicy medyczni

1 842

2 767

1 871

2 844

1 922

2 849

2 022

2 902

Źródło: Dane Ministerstwa Zdrowia udostępnione Polskiej Federacji Szpitali.


raport

6000,00 5000,00 4000,00 3000,00 2000,00 1000,00 –

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 27 282930 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 42 43 44 45

pielęgniarki oddziałowe, koordynujące i nadzorujące, pielęgniarki specjalistki, specjalista ds. epidemiologii starsze pielęgniarki, pielęgniarki

Wykres 12. Przeciętne wynagrodzenia netto w zł na etat przeliczeniowy pielęgniarki w analizowanych podmiotach leczniczych Źródło: Opracowanie własne.

8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 27 282930 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 42 43 44 45

pielęgniarki oddziałowe, koordynujące i nadzorujące, pielęgniarki specjalistki, specjalista ds. epidemiologii starsze pielęgniarki, pielęgniarki

Wykres 13. Przeciętne wynagrodzenia brutto w zł na etat przeliczeniowy pielęgniarki w analizowanych podmiotach leczniczych Źródło: Opracowanie własne.

9000,00 8000,00 7000,00 6000,00 5000,00 4000,00 3000,00 2000,00 1000,00 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 27 282930 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 42 43 44 45

pielęgniarki oddziałowe, koordynujące i nadzorujące, pielęgniarki specjalistki, specjalista ds. epidemiologii starsze pielęgniarki, pielęgniarki

Wykres 14. Przeciętne wynagrodzenia brutto/brutto w zł na etat przeliczeniowy pielęgniarki w  analizowanych podmiotach leczniczych Źródło: Opracowanie własne.

stanowią wszystkie szpitale w Polsce bez względu na formę własności. W 2012 r. w badaniu uczestniczyło 597 szpitali, 2013 r. – 583 placówki, 2014 r. – 637, a w 2015 r. – 555. sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Z tabeli 8. wynika, że najmniej zarabiają ratownicy medyczni, a średnie wynagrodzenie farmaceutów jest porównywalne z wynagrodzeniem lekarzy bez specja­ lizacji. Istotnym wnioskiem jest to, że nie ma istotnych menedżer zdrowia  111


Źródło: Opracowanie własne.

najwyższe wynagrodzenie brutto

Wykres 15. Najniższe i najwyższe wynagrodzenia brutto pielęgniarek w podmiotach leczniczych uczestniczących w badaniu

najniższe wynagrodzenie brutto

Gdzie: p. specjalistki – pielęgniarki oddziałowe, koordynujące i nadzorujące, pielęgniarki specjalistki zatrudnione na podstawie umowy o pracę, pielęgniarki – starsze pielęgniarki, pielęgniarki zatrudnione na podstawie umowy o pracę, kontrakty – pielęgniarki pracujące na podstawie umowy cywilnoprawnej

0

2 000,00

4 000,00

6 000,00

8 000,00

10 000,00

12 000,00

14 000,00

16 000,00

p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty p. specjalistki pielęgniarki kontrakty


raport

9000,00 8000,00 7000,00 6000,00 5000,00 4000,00 3000,00 2000,00 1000,00 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

najniższe wynagrodzenie brutto

najwyższe wynagrodzenie brutto

Wykres 16. Najniższe i najwyższe wynagrodzenie brutto pielęgniarek oddziałowych, koordynujących i nadzorujących oraz pielęgniarek specjalistek zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w podmiotach leczniczych uczestniczących w badaniu Źródło: Opracowanie własne.

9000,00 8000,00 7000,00 6000,00 5000,00 4000,00 3000,00 2000,00 1000,00 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

najniższe wynagrodzenie brutto

najwyższe wynagrodzenie brutto

Wykres 17. Najniższe i najwyższe wynagrodzenie brutto pielęgniarek oraz starszych pielęgniarek zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w podmiotach leczniczych uczestniczących w badaniu Źródło: Opracowanie własne.

różnic w wynagrodzeniu zasadniczym brutto mię­ dzy pielęgniarkami specjalistkami i starszymi pielę­ gniarkami oraz pozostałymi pielęgniarkami. Różnica w wynagrodzeniu zasadniczym specjalistek i starszych pielęgniarek to 190 zł brutto, a w wypadku starszych pielęgniarek i pozostałych 252 zł brutto. Podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia Ce­ zary Cieślukowski 23 kwietnia 2015 r. na plenarnym posiedzeniu Sejmu wskazał: „Oczywiście zasadniczą przyczyną [przyp. aut.: niezadowolenia] jest to, że proponowane wynagrodzenia często wydają się pielę­ gniarkom zbyt niskie. Na podstawie ankiet, które co roku Ministerstwo Zdrowia przeprowadza w zakładach opieki zdrowotnej, podam dane dotyczące wynagro­ dzeń pielęgniarek. Otóż średnie wynagrodzenie brutto w jednym, pierwszym miejscu pracy, jest to badanie przeprowadzone w 637 jednostkach, które łącznie za­ trudniają 132 tys. pielęgniarek, wynosiło w roku ubiegłym: pielęgniarki i położne specjalistki – 3696 zł, pielęgniarki, starsze pielęgniarki i położne – 3314 zł, pozostałe pielęgniarki i położne, te, które wchodzą do zawodu, zaczynają pracę – 2971 zł. Oczywiście pie­ lęgniarki w swoich postulatach często odnoszą się do średniego wynagrodzenia w gospodarce, które wynosi sierpień-wrzesień 6-7/2015 

ponad 3900 zł. W tym kontekście wynagrodzenia we wszystkich grupach zawodowych są niższe, natomiast czy są znacznie niższe, czy są rażąco niższe, jest to kwe­ stia wspólnej oceny i wyciągnięcia wniosków”14. 3.4. Analiza wyników badań własnych Polskiej Federacji Szpitali 3.4.1. Wynagrodzenie personelu pielęgniarskiego w wybranych podmiotach leczniczych Cel badania: Ogólnodostępne wyniki badań umoż­ liwiają analizowanie wynagrodzeń pielęgniarek bez uwzględnienia miejsca pracy (podstawowa opieka zdrowotna, szpital) oraz kwalifikacji. Celem badania było przeanalizowanie zarobków pielęgniarek zatrud­ nionych w szpitalach z uwzględnieniem podziału na dwie grupy: ––pielęgniarki oddziałowe, koordynujące i nadzorujące, pielęgniarki specjalistki, ––starsze pielęgniarki, pielęgniarki. Metodologia: Z uwagi na duże dysproporcje wyna­ grodzeń w poszczególnych częściach kraju odstąpiono od analizowania wynagrodzeń z uwzględnieniem po­ szczególnych województw. Polska Federacja Szpitali menedżer zdrowia  113


raport

14 000,00 12 000,00 10 000,00 8 000,00 6 000,00 4 000,00 2 000,00 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

najwyższe wynagrodzenie brutto

najniższe wynagrodzenie brutto

Wykres 18. Najniższe i najwyższe wynagrodzenie brutto pielęgniarek zatrudnionych na podstawie umowy cywilno­-prawnej w podmiotach leczniczych uczestniczących w badaniu Źródło: Opracowanie własne.

zwróciła się z prośbą o informacje na temat wynagro­ dzeń pielęgniarek do 70 placówek o różnym poziomie referencyjności z całej Polski. Uzyskano odpowiedź zwrotną z 45 placówek, uzyskując poziom zwrotności 62%. Dane prezentują stan na początek lipca 2015 r., a więc najbardziej aktualne z dostępnych. W ramach przeprowadzonych analiz określono i porównano: ––przeciętne wynagrodzenie netto na etat przeliczeniowy, ––przeciętne wynagrodzenie brutto na etat przelicze­ niowy, ––przeciętne wynagrodzenie brutto/brutto na etat prze­ liczeniowy, ––najniższe wynagrodzenie brutto w placówce leczniczej, ––najwyższe wynagrodzenie brutto w placówce lecz­ niczej. Ze względu na poziom szczegółowości danych otrzy­ manych od podmiotów leczniczych personel pielęgniar­ ski podzielono na dwie grupy (w zależności od kwalifi­ kacji i zajmowanego stanowiska): ––pielęgniarki oddziałowe, koordynujące i nadzorujące, pielęgniarki specjalistki, ––starsze pielęgniarki, pielęgniarki.

Trzydzieści podmiotów zatrudniających pielęgniar­ ki na umowy cywilnoprawne (tzw. kontrakty) również przekazało informacje na temat wysokości wynagro­ dzeń w tej formie zatrudnienia. Przeciętne wynagrodzenie netto pielęgniarek posia­ dających wyższe kwalifikacje wynosi 3465 zł. Nato­ miast w wypadku pielęgniarek nieposiadających spe­ cjalizacji jest to ok. 2905,5 zł. Pielęgniarki oddziałowe, koordynujące i nadzorują­ ce, pielęgniarki specjalistki: ––odchylenie standardowe 568,741 zł, ––mediana 3465 zł. Starsze pielęgniarki, pielęgniarki: ––odchylenie standardowe 332,603 zł, ––mediana 2905,5 zł. Przeciętne wynagrodzenie netto stanowi ok. 71 proc. wynagrodzenia brutto. Przeciętne wynagrodzenie brutto pielęgniarek ma­ jących wyższe kwalifikacje to 5000 zł (wartość więk­ sza od przeciętnego wynagrodzenia brutto w Polsce), a pielęgniarek niemających specjalizacji – 4000 zł (po­ równywalnie z przeciętnym wynagrodzeniem brutto w Polsce).

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

1

3

5

7

9

11

13

15 17

19

21

23 25

27

29

31

33

35

37

39

41

43 45 47 49

51

Podmiot leczniczy najniższe wynagrodzenie zasadnicze

najwyższe wynagrodzenie zasadnicze

Wykres 19. Najniższe i najwyższe wynagrodzenie zasadnicze pielęgniarek (brutto w zł) zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w podmiotach leczniczych uczestniczących w badaniu Źródło: Opracowanie własne.

114  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2015


0

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

69% 11% 13% 15% 4% 37% 7% 30% 12% 37% 39% 70% 55% 76% 127% 29% 67% 75% 53% 35% 23% 47% 30% 24% 32% 43% 25% 36% 26% 21% 25% 17% 17% 28% 32% 23% 21% 31%

Podmiot leczniczy

Podmiot leczniczy

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

32 33 34 35 36 37 38

24% 19% 26% 55% 36% 115% 58% 53% 42% 77% 40% 33% 37%

Wykres 20. Różnica między najniższym i najwyższym wynagrodzeniem zasadniczym określona procentem najniższego wynagrodzenia zasadniczego pielęgniarek zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w podmiotach leczniczych uczestniczących w badaniu Źródło: Opracowanie własne.

24 25 26 27 28 29 30 31

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

10

20

30

40

20 26 27,5 27,5 27,5 30

16 16,5 18 18 18 20

20,5 25 35 35 23 39,6 30,5 30 30

17,9 20

20 22 35 30 25 25 35 25 25 17 20 22 22 27 27 25 35

60

70

25 25 22 26,4 25 22 24 18 17 25 25 20 20 27 22 20 15 17,5 19 18 25 25 25 26

35 35

25 25 26

35

25 25 25 25 25 25 25 25

50

20 20 20 20 20 20 20 20

najwyższe godzinowe wynagrodzenie zasadnicze najniższe godzinowe wynagrodzenie zasadnicze

Wykres 21. Najniższe i najwyższe godzinowe wynagrodzenie zasadnicze pielęgniarek (brutto w zł) zatrudnionych na podstawie umowy cywilnoprawnej (kontrakt) w podmiotach leczniczych uczestniczących w badaniu Źródło: Opracowanie własne.


0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Podmiot leczniczy

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Wykres 22. Różnica pomiędzy najniższym i najwyższym godzinowym wynagrodzeniem zasadniczym określona procentem najniższego godzinowego wynagrodzenia zasadniczego pielęgniarek zatrudnionych na podstawie umowy cywilnoprawnej w podmiotach leczniczych uczestniczących w badaniu Źródło: Opracowanie własne.

Pielęgniarki oddziałowe, koordynujące i nadzorują­ ce, pielęgniarki specjalistki: ––odchylenie standardowe 750,96 zł netto, ––mediana 4895 zł netto. Starsze pielęgniarki, pielęgniarki: ––odchylenie standardowe 431,23 zł netto, ––mediana 4060 zł netto. Pielęgniarki oddziałowe, koordynujące i nadzorują­ ce, pielęgniarki specjalistki: ––odchylenie standardowe 840,29 zł brutto, ––mediana 5875,5 zł brutto. Starsze pielęgniarki, pielęgniarki: ––odchylenie standardowe 558,29 zł brutto, ––mediana 4881 zł brutto. Najniższe wynagrodzenie brutto: ––odchylenie standardowe 840,10 zł, ––mediana 4209 zł. Najwyższe wynagrodzenie brutto: ––odchylenie standardowe 902,07 zł, ––mediana 5643,5 zł. Najniższe wynagrodzenie brutto: ––odchylenie standardowe 303,39 zł, ––mediana 2797 zł. Najwyższe wynagrodzenie brutto: ––odchylenie standardowe 902,07 zł, ––mediana 5643,5 zł. Najniższe wynagrodzenie brutto: ––odchylenie standardowe 489,79 zł, ––mediana 2318 zł. Najwyższe wynagrodzenie brutto: ––odchylenie standardowe 1625,87 zł, ––mediana 5524 zł. 3.4.2. Wynagrodzenie zasadnicze personelu pielęgniarskiego w wybranych podmiotach leczniczych Analiza wynagrodzenia zasadniczego personelu pie­ lęgniarskiego została przeprowadzona na podstawie danych zebranych przez Polską Federację Szpitali od 51 podmiotów leczniczych. Określono i porównano: ––najwyższe i najniższe wynagrodzenie zasadnicze pie­ lęgniarek zatrudnionych na podstawie umowy o pra­ cę oraz umowy cywilnoprawnej, ––wysokości dodatku stażowego w poszczególnych pod­ miotach, ––wysokości dodatku za uzyskany tytuł naukowy. Najniższe wynagrodzenie zasadnicze: ––odchylenie standardowe 366 zł, ––mediana 1900 zł – 50 proc. pielęgniarek z najniż­ szym wynagrodzeniem otrzymało 1900 zł lub mniej. Najwyższe wynagrodzenie zasadnicze: ––odchylenie standardowe 442 zł, ––mediana 2600 zł – 50 proc. pielęgniarek z najwyż­ szym wynagrodzeniem otrzymało 2600 zł lub więcej. Wysokości wynagrodzeń zasadniczych najniższych są mniej zróżnicowane niż wynagrodzeń najwyższych.


160,00 zł

104,00 zł

111,50 zł

114,00 zł

121,50 zł

139,00 zł

115,50 zł

138,50 zł

137,65 zł

130,00 zł

125,00 zł

186,55 zł

171,10 zł

66,20 zł

170,00 zł

141,75 zł

140,00 zł

140,00 zł

145,00 zł

135,00 zł

160,00 zł

140,00 zł

130,00 zł

130,00 zł

165,00 zł

125,00 zł

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

maks.

sierpień-wrzesień 6-7/2015 

menedżer zdrowia  117

87,50 zł

125,00 zł

105,00 zł

100,00 zł

95,00 zł

130,00 zł

100,00 zł

95,00 zł

80,00 zł

83,70 zł

110,25 zł

75,00 zł

37,60 zł

110,00 zł

110,00 zł

90,00 zł

95,00 zł

122,50 zł

106,55 zł

108,00 zł

101,50 zł

116,50 zł

99,00 zł

99,00 zł

94,00 zł

94,75 zł

min.

Staż 5-letni

1

Podmiot leczniczy

250,00 zł

330,00 zł

260,00 zł

260,00 zł

280,00 zł

320,00 zł

270,00 zł

290,00 zł

280,00 zł

280,00 zł

283,50 zł

340,00 zł

66,20 zł

342,20 zł

373,10 zł

250,00 zł

260,00 zł

275,30 zł

277,00 zł

231,00 zł

278,00 zł

243,00 zł

228,00 zł

223,00 zł

208,00 zł

320,00 zł

maks.

175,00 zł

250,00 zł

210,00 zł

200,00 zł

190,00 zł

260,00 zł

200,00 zł

190,00 zł

160,00 zł

167,40 zł

220,50 zł

150,00 zł

37,60 zł

220,00 zł

220,00 zł

180,00 zł

190,00 zł

245,00 zł

213,10 zł

216,00 zł

203,00 zł

233,00 zł

198,00 zł

198,00 zł

188,00 zł

189,50 zł

min.

Staż 10-letni

375,00 zł

495,00 zł

390,00 zł

390,00 zł

420,00 zł

480,00 zł

405,00 zł

435,00 zł

420,00 zł

420,00 zł

425,25 zł

510,00 zł

562,70 zł

513,30 zł

559,65 zł

375,00 zł

390,00 zł

412,95 zł

415,50 zł

346,50 zł

417,00 zł

364,50 zł

342,00 zł

334,50 zł

312,00 zł

480,00 zł

maks.

262,50 zł

375,00 zł

315,00 zł

300,00 zł

285,00 zł

390,00 zł

300,00 zł

285,00 zł

240,00 zł

251,10 zł

330,75 zł

225,00 zł

319,60 zł

330,00 zł

330,00 zł

270,00 zł

285,00 zł

367,50 zł

319,65 zł

324,00 zł

304,50 zł

349,50 zł

297,00 zł

297,00 zł

282,00 zł

284,25 zł

min.

Staż 15-letni

500,00 zł

660,00 zł

520,00 zł

520,00 zł

560,00 zł

640,00 zł

540,00 zł

580,00 zł

560,00 zł

560,00 zł

567,00 zł

680,00 zł

2 621,52 zł

684,40 zł

746,20 zł

500,00 zł

520,00 zł

550,60 zł

554,00 zł

462,00 zł

556,00 zł

486,00 zł

456,00 zł

446,00 zł

416,00 zł

640,00 zł

maks.

350,00 zł

500,00 zł

420,00 zł

400,00 zł

380,00 zł

520,00 zł

400,00 zł

380,00 zł

320,00 zł

334,80 zł

441,00 zł

300,00 zł

1 488,96 zł

440,00 zł

440,00 zł

360,00 zł

380,00 zł

490,00 zł

426,20 zł

432,00 zł

406,00 zł

466,00 zł

396,00 zł

396,00 zł

376,00 zł

379,00 zł

min.

Staż 20-letni

Tabela 9. Maksymalne i minimalne wartości dodatku za staż pracy personelu pielęgniarskiego (brutto w zł)

500,00 zł

660,00 zł

520,00 zł

520,00 zł

560,00 zł

640,00 zł

540,00 zł

580,00 zł

560,00 zł

560,00 zł

567,00 zł

680,00 zł

2 621,52 zł

684,40 zł

746,20 zł

500,00 zł

520,00 zł

550,60 zł

554,00 zł

462,00 zł

556,00 zł

486,00 zł

456,00 zł

446,00 zł

416,00 zł

800,00 zł

maks.

350,00 zł

500,00 zł

420,00 zł

400,00 zł

380,00 zł

520,00 zł

400,00 zł

380,00 zł

320,00 zł

334,80 zł

441,00 zł

300,00 zł

1 488,96 zł

440,00 zł

440,00 zł

360,00 zł

380,00 zł

490,00 zł

426,20 zł

432,00 zł

406,00 zł

466,00 zł

396,00 zł

396,00 zł

376,00 zł

473,75 zł

min.

Staż 25-letni

500,00 zł

660,00 zł

520,00 zł

520,00 zł

560,00 zł

640,00 zł

540,00 zł

580,00 zł

560,00 zł

560,00 zł

567,00 zł

680,00 zł

2 621,52 zł

684,40 zł

746,20 zł

500,00 zł

520,00 zł

550,60 zł

554,00 zł

462,00 zł

556,00 zł

486,00 zł

456,00 zł

446,00 zł

416,00 zł

800,00 zł

maks.

350,00 zł

500,00 zł

420,00 zł

400,00 zł

380,00 zł

520,00 zł

400,00 zł

380,00 zł

320,00 zł

334,80 zł

441,00 zł

300,00 zł

1 488,96 zł

440,00 zł

440,00 zł

360,00 zł

380,00 zł

490,00 zł

426,20 zł

432,00 zł

406,00 zł

466,00 zł

396,00 zł

396,00 zł

376,00 zł

473,75 zł

min.

Staż 30-letni

raport


118  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2015

100,00 zł

95,00 zł

110,00 zł

115,00 zł

112,50 zł

140,00 zł

135,00 zł

144,50 zł

165,00 zł

160,00 zł

155,00 zł

170,00 zł

130,00 zł

125,00 zł

110,00 zł

105,00 zł

135,00 zł

140,00 zł

115,00 zł

105,00 zł

110,00 zł

115,00 zł

105,00 zł

110,00 zł

120,00 zł

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

Źródło: Opracowanie własne

max

87,50 zł

82,50 zł

75,00 zł

65,00 zł

77,50 zł

68,50 zł

72,50 zł

65,00 zł

99,00 zł

67,50 zł

87,50 zł

105,00 zł

105,00 zł

130,00 zł

127,50 zł

130,00 zł

125,00 zł

112,50 zł

115,00 zł

120,00 zł

90,00 zł

95,00 zł

87,50 zł

70,00 zł

80,00 zł

min

Staż 5-letni

leczniczy

Podmiot

Tabela 9. cd.

240,00 zł

220,00 zł

210,00 zł

230,00 zł

220,00 zł

210,00 zł

230,00 zł

280,00 zł

270,00 zł

210,00 zł

220,00 zł

250,00 zł

260,00 zł

340,00 zł

310,00 zł

320,00 zł

330,00 zł

289,00 zł

270,00 zł

280,00 zł

225,00 zł

230,00 zł

220,00 zł

190,00 zł

200,00 zł

max

175,00 zł

165,00 zł

150,00 zł

130,00 zł

155,00 zł

137,00 zł

145,00 zł

130,00 zł

198,00 zł

135,00 zł

175,00 zł

210,00 zł

210,00 zł

260,00 zł

255,00 zł

260,00 zł

250,00 zł

225,00 zł

230,00 zł

240,00 zł

180,00 zł

190,00 zł

175,00 zł

140,00 zł

160,00 zł

min

Staż 10-letni

360,00 zł

330,00 zł

315,00 zł

345,00 zł

330,00 zł

315,00 zł

345,00 zł

420,00 zł

405,00 zł

315,00 zł

330,00 zł

375,00 zł

390,00 zł

510,00 zł

465,00 zł

480,00 zł

495,00 zł

433,50 zł

405,00 zł

420,00 zł

337,50 zł

345,00 zł

330,00 zł

285,00 zł

300,00 zł

max

262,50 zł

247,50 zł

225,00 zł

195,00 zł

232,50 zł

205,50 zł

217,50 zł

195,00 zł

297,00 zł

202,50 zł

262,50 zł

315,00 zł

315,00 zł

390,00 zł

382,50 zł

390,00 zł

375,00 zł

337,50 zł

345,00 zł

360,00 zł

270,00 zł

285,00 zł

262,50 zł

210,00 zł

240,00 zł

min

Staż 15-letni

480,00 zł

440,00 zł

420,00 zł

460,00 zł

440,00 zł

420,00 zł

460,00 zł

560,00 zł

540,00 zł

420,00 zł

440,00 zł

500,00 zł

520,00 zł

680,00 zł

620,00 zł

640,00 zł

660,00 zł

578,00 zł

540,00 zł

560,00 zł

450,00 zł

460,00 zł

440,00 zł

380,00 zł

400,00 zł

max

350,00 zł

330,00 zł

300,00 zł

260,00 zł

310,00 zł

274,00 zł

290,00 zł

260,00 zł

396,00 zł

270,00 zł

350,00 zł

420,00 zł

420,00 zł

520,00 zł

510,00 zł

520,00 zł

500,00 zł

450,00 zł

460,00 zł

480,00 zł

360,00 zł

380,00 zł

350,00 zł

280,00 zł

320,00 zł

min

Staż 20-letni

480,00 zł

440,00 zł

420,00 zł

460,00 zł

440,00 zł

420,00 zł

460,00 zł

560,00 zł

540,00 zł

420,00 zł

440,00 zł

500,00 zł

520,00 zł

1 190,00 zł

620,00 zł

640,00 zł

660,00 zł

578,00 zł

540,00 zł

560,00 zł

450,00 zł

460,00 zł

440,00 zł

380,00 zł

400,00 zł

max

350,00 zł

330,00 zł

300,00 zł

260,00 zł

310,00 zł

274,00 zł

290,00 zł

260,00 zł

396,00 zł

270,00 zł

350,00 zł

420,00 zł

420,00 zł

910,00 zł

510,00 zł

520,00 zł

500,00 zł

450,00 zł

460,00 zł

480,00 zł

360,00 zł

380,00 zł

350,00 zł

280,00 zł

320,00 zł

min

Staż 25-letni

480,00 zł

440,00 zł

420,00 zł

460,00 zł

440,00 zł

420,00 zł

460,00 zł

560,00 zł

540,00 zł

420,00 zł

440,00 zł

500,00 zł

520,00 zł

1 020,00 zł

620,00 zł

640,00 zł

660,00 zł

578,00 zł

540,00 zł

560,00 zł

450,00 zł

460,00 zł

440,00 zł

380,00 zł

400,00 zł

max

350,00 zł

330,00 zł

300,00 zł

260,00 zł

310,00 zł

274,00 zł

290,00 zł

260,00 zł

396,00 zł

270,00 zł

350,00 zł

420,00 zł

420,00 zł

780,00 zł

510,00 zł

520,00 zł

500,00 zł

450,00 zł

460,00 zł

480,00 zł

360,00 zł

380,00 zł

350,00 zł

280,00 zł

320,00 zł

min

Staż 30-letni

raport


raport

Podmiot leczniczy

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Wykres 23. Maksymalne i minimalne dodatki stażowe (brutto w zł) w związku z 5-letnim i 30-letnim stażem pracy Źródło: Opracowanie własne. sierpień-wrzesień 6-7/2015 

Różnica pomiędzy najniższym i najwyższym wyna­ grodzeniem zasadniczym określona procentem najniż­ szego wynagrodzenia zasadniczego pielęgniarek po­ zwala ocenić możliwości zwiększania wynagrodzenia personelu, np. w związku z podnoszeniem kwalifikacji. Analiza tego odsetka w podmiotach leczniczych bio­ rących udział w badaniu wskazuje na zróżnicowanie zjawiska. Różnica ta wynosi od 4 proc. do 127 proc. najniższego wynagrodzenia zasadniczego. W większo­ ści podmiotów jednak jest mniejsza niż 50 proc. naj­ niższego wynagrodzenia zasadniczego. Tylko w dwóch ze wszystkich badanych podmiotów pielęgniarki mogą liczyć na ponad 100 proc. podwyżki. Spośród 51 placówek poddanych analizie 43 zatrud­ niają pielęgniarki także na podstawie umowy cywilno­ prawnej (kontrakt). Najniższe wynagrodzenie zasadnicze: ––odchylenie standardowe 3,33 zł, ––mediana 20 zł – 50 proc. pielęgniarek z najniższym wynagrodzeniem otrzymało wynagrodzenie 20 zł za godzinę lub mniejsze. Najwyższe wynagrodzenie zasadnicze: ––odchylenie standardowe 5,24 zł, ––mediana 25 zł – 50 proc. pielęgniarek z najwyższym wynagrodzeniem otrzymało wynagrodzenie 25 zł za godzinę lub wyższe. Wysokości wynagrodzeń najniższych są mniej zróż­ nicowane niż wynagrodzeń najwyższych. W odróżnieniu od pielęgniarek zatrudnionych na podstawie umowy o pracę różnice pomiędzy najniż­ szym i najwyższym wynagrodzeniem pielęgniarek za­ trudnionych na podstawie umowy cywilnoprawnej nie przekraczają 36 proc. – niewielka możliwość wzrostu wynagrodzeń. W związku z 5-letnim stażem pracy zdecydowana większość podmiotów leczniczych biorących udział w badaniu zwiększa wynagrodzenie pielęgniarek o 5 proc. wartości zasadniczej, w wypadku jednego świadczeniodawcy jest to 2 proc. Są to więc podwyżki w wysokości maksymalnie od 66 zł do 186 zł. W związ­ ku z 10-letnim stażem pracy zdecydowana większość podmiotów leczniczych biorących udział w badaniu zwiększa wynagrodzenie pielęgniarek o 10 proc. war­ tości zasadniczej, w wypadku jednego podmiotu jest to 2 proc. Dodatki wynoszą maksymalnie od 66 zł do 373 zł. W związku z 15-letnim stażem pracy zdecy­ dowana większość podmiotów leczniczych biorących udział w badaniu zwiększa wynagrodzenie pielęgniarek o 15 proc. wartości zasadniczej, w wypadku jednego podmiotu jest to 17 proc. Dodatki wynoszą maksy­ malnie od 185 zł do 562 zł. W związku z 20-letnim stażem pracy zdecydowana większość podmiotów leczniczych biorących udział w badaniu zwiększa wy­ nagrodzenie pielęgniarek o 20 proc. wartości zasadni­ czej, w wypadku jednego podmiotu jest to 79,2 proc. Dodatki wynoszą maksymalnie (wyłączając wartość menedżer zdrowia  119


raport

79,2 proc.) od 380 zł do 746 zł. W związku z 25-let­ nim stażem pracy podmioty przyjmują następujące wartości dodatków: 20 proc. (48 świadczeniodawców), 25 proc. (jeden świadczeniodawca), 35 proc. (jeden świadczeniodawca), 79,2 proc. (jeden świadczeniodaw­ ca). Wartości przeciętne wynoszą od 380 zł do 746 zł. Podobnie jest w przypadku stażu 30-letniego. Spośród badanych 51 podmiotów leczniczych jedynie szesnaście przyznaje dodatki do wynagrodzenia zasad­ niczego w związku ze zdobywaniem przez pielęgniarki tytułów zawodowych (licencjat, magister) – od 54 zł do 200 zł za tytuł licencjacki, od 54 zł do 300 zł za tytuł magisterski. Jeden podmiot leczniczy dodatki za tytuł nalicza jako procent od wynagrodzenia zasadniczego, odpowiednio: za tytuł licencjacki – 20 proc. wynagro­ dzenia zasadniczego (tj. maksymalnie – 576 zł, mini­ malnie – 441 zł), za tytuł magisterski – 25 proc. wyna­ grodzenia zasadniczego (tj. maksymalnie – 708,75 zł, minimalnie – 551,25 zł). Wnioski: Analiza odchyleń standardowych oraz median pre­ zentowanych danych pozwala na następujące wnio­ ski15: 1. Wynagrodzenie netto pielęgniarek z niższymi kwa­ lifikacjami charakteryzuje się stosunkowo wąskim przedziałem płacowym – różnice w poszczególnych placówkach wynoszą do 333 zł. W wypadku pielę­ gniarek posiadających wyższe kwalifikacje różnica ta jest większa, choć w porównaniu w innymi za­ wodami ochrony zdrowia również w wąskim prze­ dziale – ok. 568 zł. 2. Połowa pielęgniarek z niższymi kwalifikacjami otrzy­ muje wynagrodzenie netto 2905,5 zł lub niższe. 3. Połowa pielęgniarek posiadających wyższe kwalifi­ kacje otrzymuje wynagrodzenie netto 3465 zł lub wyższe. 4. Średnie wynagrodzenie netto stanowi ok. 71 proc. wynagrodzenia brutto. 5. Większe zróżnicowanie między analizowanymi podmiotami leczniczymi obserwuje się w zakresach najwyższych wynagrodzeń brutto w porównaniu z wartościami najniższymi. Największe różnice występują w grupie pielęgniarek zatrudnianych na podstawie umowy cywilnoprawnej w zakresie najwyższych wynagrodzeń brutto. Różnica po­ między wynagrodzeniami wynosi nawet ponad 1625 zł. Połowa wynagrodzeń najwyższych to 5524 zł lub więcej. 6. Różnice pomiędzy najniższym wynagrodzeniem brutto pielęgniarek bez dodatkowych kwalifikacji oraz najniższym pielęgniarek z dodatkowymi kwa­ lifikacjami wynoszą od 9 do 54 proc., co wskazuje na niewielką gratyfikację finansową za podnoszenie kwalifikacji. 7. W wypadku wynagrodzeń maksymalnych różnica w badanych placówkach to maksymalnie 44 proc. 120  menedżer zdrowia 

8. W wypadku wartości średnich wynagrodzeń brut­ to między personelem niżej i wyżej wykwalifiko­ wanym różnice wynoszą od 1,5 do 40 proc. Pielę­ gniarka podnosząca kwalifikacje może więc liczyć na wzrost wynagrodzenia o mniej niż połowę swojej pensji. 9. Przeciętne wynagrodzenie zasadnicze w badanych podmiotach wynosi: w wartościach maksymalnych – 2654 zł, w wartościach minimalnych – 1948 zł. 10. Różnica między najniższym i najwyższym wyna­ grodzeniem zasadniczym określona procentem naj­ niższego wynagrodzenia zasadniczego pielęgniarek wynosi od 4 do 127 proc. najniższego wynagro­ dzenia zasadniczego. W większości podmiotów różnica ta jest mniejsza niż 50 proc. najniższego wynagrodzenia zasadniczego. Tylko w dwóch ba­ danych podmiotach pielęgniarki mogą liczyć na ponad 100 proc. podwyżki. 11. W odróżnieniu od pielęgniarek zatrudnionych na podstawie umowy o pracę różnice pomiędzy najniż­ szym i najwyższym wynagrodzeniem pielęgniarek zatrudnionych na podstawie umowy cywilnopraw­ nej nie przekraczają 36 proc. – niewielka możliwość wzrostu wynagrodzeń. 12. Wysokości wynagrodzeń zasadniczych najniższych są mniej zróżnicowane niż wynagrodzeń najwyższych. 13. Dodatek stażowy w większości podmiotów jest na­ stępujący: po 5 latach pracy wynosi 5 proc. mie­ sięcznego wynagrodzenia zasadniczego, następnie wzrasta o 1 proc. za każdy kolejny rok pracy, aż do osiągnięcia 20 proc. miesięcznego wynagrodzenia zasadniczego. 4. Rekomendacje Mając na względzie dane ogólnodostępne oraz ze­ brane przez Polską Federację Szpitali, rekomenduje się: 1. Działania mające na celu zapewnienie społeczeństwu wysokiej jakości świadczeń realizowanych przez per­ sonel pielęgniarski, poprzez: 1.1. zwiększenie/zagwarantowanie wskaźnika zatrud­ nienia pielęgniarek na tysiąc mieszkańców i za­ pewnienie jego utrzymania, biorąc pod uwagę prognozy liczby zatrudnionych pielęgniarek na lata 2015–2035. 2. Mechanizmy zapewniające większe zróżnicowanie wynagrodzenia pielęgniarek: 2.1. z godnie z  przygotowaniem zawodowym – uwzględniając nie tylko tytuł zawodowy (licen­ cjat, magister) bądź stopień naukowy (doktor, doktor habilitowany itd.), ale przede wszystkim zbieżność kierunku kształcenia w wymienionych zakresach z obowiązkami zawodowymi; 2.2. zgodnie z uzyskanymi kwalifikacjami w kształ­ ceniu podyplomowym; 2.3. ze względu na specyficzny charakter zawodu – osoby go wykonujące rzadko zmieniają branżę sierpień-wrzesień 6-7/2015


raport

– postuluje się, adekwatnie do pozostałych za­ wodów ochrony zdrowia, silniejsze zróżnico­ wanie wynagrodzeń w zależności nie tylko od stażu pracy, lecz przede wszystkim podnoszo­ nych kwalifikacji.

3. Wprowadzenie zawodów paramedycznych w zakre­ sie czynności opiekuńczo-pielęgnacyjnych w ochro­ nie zdrowia: opiekuna medycznego16 oraz asystenta osoby niepełnosprawnej17. Dominika Cichońska, Anna Banaszewska, Jarosław J. Fedorowski Pełna treść raportu i dodatku w internetowym wydaniu „Menedżera Zdrowia”

Przypisy 1 Ustawa z 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U.2014.1435 t.j.). 2 Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2013/55/UE z 20 listopada 2013 r. zmieniająca dyrektywę 2005/36/WE w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych i  rozporządzenie (UE) nr 1024/2012 w  sprawie współpracy administracyjnej za pośrednictwem systemu wymiany informacji na rynku wewnętrznym. 3 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z  dnia 29 października 2003 r. w  sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i  położnych (Dz.U.2003.197.1923). 4 Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U.2014.1435 t.j.). 5 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 października 2003 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz.U.2003.197.1923). 6 http://www.nipip.pl/index.php/aktualnosci/systemy-informatyczne-ochrona-danych-osobowych/2996-centralny-rejestr-pielegniarek-ipoloznych, lipiec 2015 7 Raport Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych. Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, Warszawa, maj 2015. 8 Założenia prognozy o liczbie zarejestrowanych NIPP: 1. Przyjęto średnią liczbę osób rejestrujących się w każdym roku na podstawie średniej liczby osób uzyskujących prawo wykonywania zawodu w latach 2010–2012., 2. Od liczby osób zarejestrowanych w każdym roku odejmuje się osoby, które w danym roku uzyskują wiek emerytalny (zgodnie z ustawą z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych – Dz. U. z 2009 r., Nr 153 poz. 1227 t.j.), 3. W wykazanej liczbie są ujęte osoby, które wykonują zawód, są bezrobotne, przebywają na urlopach macierzyńskich i wychowawczych oraz inne, które posiadają ważne prawo do zawodu pielęgniarki lub położnej. Założenie prognozy o  liczbie osób zatrudnionych: Założono utrzymanie wskaźnika liczby zatrudnionych do zarejestrowanych na poziomie z roku 2011 r., który dla pielęgniarek wynosi 76,47 proc. liczby zarejestrowanych, zaś dla położnych wynosi 73,85 proc. liczby zarejestrowanych. 9 Interpelacja nr 29353 w sprawie wysokości pensji oraz sposobu przyznawania premii i dodatków w grupie zawodowej pielęgniarek i położnych, http://www.sejm.pl/sejm7.nsf/interpelacje.xsp [dostęp: 24.03.2015]. 10 Wynagrodzenia.pl Sedlak & Sedlak [dostęp: 22.07.2015]. 11 Najniższe wynagrodzenie uzyskały grupy zawodowe: specjaliści ratownictwa medycznego (2960,90 zł), położne (3232,38 zł) oraz pielęgniarki (3276,61 zł), za: Struktura wynagrodzeń według zawodów w październiku 2012 r., Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2014. 12 Dotyczy analizy wzrostu wynagrodzenia wyłącznie w związku ze stażem pracy. Analiza nie uwzględnia wzrostu wynagrodzenia spowodowanego podnoszeniem kwalifikacji. 13 Por. opracowanie: Sedlak & Sedlak, sedlak.pl, lipiec 2015. 14 http://www.rynekzdrowia.pl/Finanse-i-zarzadzanie/Pielegniarki-krytycznie-o-podwyzkach-proponowanych-przez-resort-Negocjacjetrwaja,153365,1.html 15 Analiza oparta na danych liczbowych zaokrąglonych do pełnych wartości. 16 Opiekun medyczny jest to zawód pomocniczy w  zakresie czynności opiekuńczo-pielęgnacyjnych u  chorych w  środowisku szpitalnym lub domowym. Do zadań opiekuna medycznego należy m.in. rozpoznawanie i  rozwiązywanie problemów opiekuńczych osoby chorej i  niesamodzielnej, pomaganie osobie chorej i  niesamodzielnej, współdziałanie z  zespołem opiekuńczym i  terapeutycznym, asystowanie pielęgniarce przy wykonywaniu zabiegów pielęgniarskich, konserwacja przyborów i  narzędzi stosowanych przy zabiegach pielęgniarskich. Absolwenci kierunku będą mogli znaleźć zatrudnienie w szpitalach, zakładach opiekuńczo-pielęgnacyjnych, leczniczych, ośrodkach i domach pomocy społecznej, niepublicznych ośrodkach opieki zdrowotnej, w ramach indywidualnej opieki w domu pacjenta, w środowiskowych domach pomocy oraz w fundacjach i stowarzyszeniach działających na rzecz osób chorych i niepełnosprawnych. Opiekun medyczny to zawód, który jest na mapie edukacyjnej w  Polsce od lipca 2007 r. Zgodnie z  przepisami opiekun medyczny nabywa kwalifikacje podczas 2-semestralnych policealnych kursów zawodowych. Dyplom po zdanym egzaminie państwowym uprawnia absolwenta do wykonywania zawodu w krajach Unii Europejskiej. Za: http://www.apedukacja.pl/opiekun-medyczny,500.html – 07.2015 17 Asystent osoby niepełnosprawnej wspiera podopiecznego w  realizacji programu rehabilitacji społecznej i  zawodowej, a  także medycznej. Inicjuje i  wspiera aktywność rodziny, najbliższego otoczenia osoby niepełnosprawnej celem udzielania jej jak najefektywniejszej pomocy. Poprzez planowanie, kontrolowanie, tworzenie indywidualnego planu pomocy włącza osobę niepełnosprawną w programy instytucji i placówek świadczących usługi kompleksowej rehabilitacji medycznej, społecznej i zawodowej. Praca asystenta osoby niepełnosprawnej wykonywana jest w miejscu pobytu podopiecznego (dom, sanatorium, szpital, zakłady opiekuńcze, zakłady pomocy społecznej, internat, akademik), jest związana z  dużą samodzielnością podejmowania decyzji, wiąże się jednak z  wymogiem ścisłej współpracy interdyscyplinarnej z  różnymi specjalistami i instytucjami pracującymi na rzecz osób niepełnosprawnych. Uprawnienia do wykonywania zawodu asystenta osoby niepełnosprawnej zdobywa się w wyniku ukończenia szkoły medycznej (w systemie zaocznym, 1 rok studiów). W tym okresie studenci zdobywają wiedzę teoretyczną i umiejętności praktyczne w dziedzinie psychologii, socjologii i pedagogiki, anatomii i fizjologii człowieka, polityki społecznej, pierwszej pomocy i rehabilitacji ruchowej. Za: www.apedukacja.pl/asystent-osoby-niepelnosprawnej,187.html – 07.2015.

sierpień-wrzesień 6-7/2015 

menedżer zdrowia  121


rozmowa

Pakiet onkologiczny w praktyce – wzajemne edukowanie się i bieżąca współpraca

Fot. archiwum

terapii Onkologicznej, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce), stworzyliśmy opracowanie, które zawiera propozycję schematów badań kontrolnych w najczęstszych nowo­ tworach litych u dorosłych i jest adresowane do on­ kologów, lekarzy POZ i lekarzy innych specjalności sprawujących opiekę nad chorymi po leczeniu onkolo­ gicznym. Zalecenia te powinny być szeroko dostępne dla wszystkich uczestniczących w procesie leczenia.

O roli lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w procesie leczenia onkologicznego mówi prof. Jacek Fijuth, prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Po wdrożeniu pakietu onkologicznego zwracał pan uwagę na konieczność szerszego włączenia lekarzy POZ do procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Dlaczego współpraca z lekarzami POZ jest tak istotna? Do prawidłowej realizacji pakietu potrzebna jest part­ nerska współpraca środowiska onkologicznego z leka­ rzami POZ. Bez zaangażowania tej grupy zawodowej, która ma dla nas strategiczne znaczenie, nie podołamy wyzwaniom, które są efektem niekorzystnych trendów demograficznych i epidemiologicznych. W tym zakre­ sie niezbędne jest wzajemne edukowanie się i bieżąca współpraca. Bezpośrednia współpraca lekarzy POZ z centrami onkologicznymi w celu zwiększenia roz­ poznawalności nowotworów we wczesnym stadium to jedno z podstawowych założeń poprawy sytuacji w polskiej onkologii. Polska podąża drogą wyznaczo­ ną przez kraje Europy Zachodniej czy takie organiza­ cje, jak London Cancer. Jedynie poprzez rozszerzenie współpracy można osiągnąć najwyższą jakość leczenia. Podkreśla pan rolę lekarzy POZ w rozpoznawaniu nowotworów, ale także po zakończeniu leczenia. Co należałoby zrobić w tym zakresie? Badania kontrolne po leczeniu onkologicznym stano­ wią niezbędny element całościowej opieki nad chory­ mi na nowotwory. Wspólnie ze specjalistami z różnych dziedzin onkologii i medycyny rodzinnej, przy wspar­ ciu reprezentowanych przez nich towarzystw nauko­ wych (Polskie Towarzystwo Onkologiczne, Polskie To­ warzystwo Onkologii Klinicznej, Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej, Polskie Towarzystwo Radio­ 122  menedżer zdrowia 

Każdy lekarz POZ po wyrażeniu chęci przystąpienia do ONKOline otrzymuje indywidualne konto. Za jego pomocą może zgłosić pacjenta, któremu wystawił kartę DILO, do wybranego centrum onkologii

Polskie Towarzystwo Onkologiczne objęło patronatem merytorycznym platformę ONKOline. Czy projekt ten wspiera realizację pakietu onkologicznego? ONKOline.pl to platforma ułatwiająca współpracę pomiędzy lekarzami POZ a centrami onkologii. Każ­ dy lekarz POZ po wyrażeniu chęci przystąpienia do ONKOline otrzymuje indywidualne konto. Za jego pomocą ma możliwość zgłoszenia pacjenta, któremu wystawił kartę DILO, do wybranego centrum onkolo­ gii. W celu niezwłocznej realizacji szybkiej ścieżki on­ kologicznej centrum onkologii kontaktuje się z pacjen­ tem, aby umówić wizytę u specjalisty. ONKOline to rozwiązanie ułatwiające kontakt i podjęcie partnerstwa w zakresie diagnostyki i leczenia pacjenta onkologicz­ nego pomiędzy lekarzami POZ a centrami onkologii. Na czym oprócz wsparcia w nawiązaniu współpracy z lekarzami POZ skupia się ONKOline? ONKOline to również infolinia dla pacjentów onkolo­ gicznych oraz ich rodzin funkcjonująca pod numerem telefonu 22 400 22 11. ONKOline zapewnia wysoką jakość prowadzonych rozmów pod względem meryto­ rycznym, jak również profesjonalną obsługę pacjenta, którą potwierdzają kompetencje doradców z wykształ­ ceniem medycznym. Był to warunek udzielenia przez nas patronatu. Wiedzieliśmy, że w ONKOline pacjenci uzyskają fachową pomoc. Rozmawiała Ewa Klejnowska

sierpień-wrzesień 6-7/2015


Fot. archiwum

Servier produkuje leki w Polsce już prawie 20 lat

Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne Anpharm SA powstało w grudniu 1993 r. z inicjatywy grupy naukowców Instytutu Farmaceutycznego w Warszawie. Cztery lata później Grupa Servier zainwestowała w warszawską fabrykę i stała się właścicielem większościowego pakietu akcji. Od 2008 r. PF Anpharm w całości należy do Grupy Servier. Od 1997 r. firma Servier pro­ wadziła konsekwentne inwestycje, dzięki którym w zakładzie stoso­ wane są najnowocześniejsze tech­ nologie wykorzystywane w farmacji do produkcji leków, zdolność pro­ dukcyjna przedsiębiorstwa wzrosła o 500 proc., a zatrudnienie niemal dwukrotnie. W latach 2001–2002 wszystkie pomieszczenia, urzą­ dzenia oraz systemy zapewnienia jakości zostały dopasowane do wy­ mogów Unii Europejskiej. Dzięki temu w 2003 r. PF Anpharm było pierwszym w Polsce producentem leków, który uzyskał certyfikat GMP (Certyfikat Dobrej Praktyki Wytwarzania). – Dla firmy Servier priorytetem jest udostępnienie polskim pacjentom bezsierpień-wrzesień 6-7/2015 

piecznych i skutecznych innowacyjnych leków wysokiej jakości – podkreśla Joanna Drewla, dyrektor generalna firmy Servier w Polsce. – Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne Anpharm SA od początku swojej działalności spełnia rygorystyczne kryteria dotyczące jakości produktów leczniczych. Substancja czynna, czyli tzw. API, jest dostarczana do PF An­ pharm bezpośrednio od produ­ centa, czyli z zakładów firmy Ser­ vier zlokalizowanych we Francji, Hiszpanii i na Węgrzech, a więc z krajów Unii Europejskiej, gdzie produkcja przebiega pod kontrolą kompetentnych organów nadzoru nad bezpieczeństwem i jakością produktu leczniczego. W  War­ szawie odbywa się pozostała część procesu technologicznego prowa­ dzącego do powstania leku, który może być udostępniony polskim pacjentom. Dzisiaj to właśnie na warszawskiej Białołęce produkowa­ nych jest 99 proc. opakowań leków, które trafiają do ponad miliona polskich pacjentów cierpiących na takie schorzenia, jak nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, niewy­ dolność serca, cukrzyca i depresja. Przedsiębiorstwo jest czwartym co do wielkości zakładem produk­ cyjnym firmy Servier na świecie po zakładach w Gidy we Francji, w Arklow w Irlandii i w Rosji. – Biorąc pod uwagę najnowszą inwestycję, w pierwszej połowie tego

roku, firmy Servier w warszawski zakład produkcyjny, łączne inwestycje zrealizowane w latach 1996– 2015 sięgnęły niemal 150 mln zł. Lokalizacja zakładu produkcyjnego w Polsce znacznie ułatwia podmiotom należącym do grupy zapewnienie polskim pacjentom dostępu do produktów leczniczych. Warto jednak podkreślić, że obecnie ok. 37,3 proc. produkcji PF Anpharm przeznaczane jest na eksport i wskaźnik ten wykazuje tendencję rosnącą – liczba eksportowanych opakowań w ostatnich 2 latach wzrosła o ponad 50 proc., przy czym wzrost eksportu nie odbywa się kosztem produkcji przeznaczonej na rynek polski, która utrzymuje się na stałym poziomie, wynoszącym ok. 16,5 mln opakowań rocznie – zwraca uwagę Mariusz Ignatowicz, partner z fir­ my doradczej PwC. Anpharm od 20 lat prowadzi działalność produkcyjną, która jest przedmiotem ciągłych inwestycji. W ostatnich latach zrealizowano m.in. inwestycje zmierzające do dy­ wersyfikacji oraz zwiększenia ela­ styczności produkcji, czego konse­ kwencją było uruchomienie dwóch nowych linii produkcyjnych o łącz­ nej wartości ok. 22 mln zł. Leki produkowane w polskim PF An­ pharm trafiają także do pacjentów we Francji, w Czechach, Słowacji, Słowenii, na Litwie, Łotwie, w Estonii, Chorwacji oraz Serbii. Katarzyna Bakalarska

Anpharm w liczbach ––150 mln zł Servier przeznaczył na inwestycje w PF Anpharm ––1,2 mld tabletek jest produkowanych rocznie w PF Anpharm ––5 mln tabletek wynosi dzienna produkcja w PF Anpharm ––99 proc. produktów firmy Servier przeznaczonych dla polskich pacjentów jest wytwarzanych w Warszawie ––38 proc. produktów wytwarzanych przez PF Anpharm jest przeznaczonych na eksport menedżer zdrowia  123


f e l i e t o n 

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Zniewalający urok władzy Jeden z lekarskich portali internetowych poinformo­ wał, że minister zdrowia zadeklarował, iż przeanalizuje wszystkie nadesłane przez lekarzy propozycje odbiu­ rokratyzowania służby zdrowia. Nie jest to pierwszy sygnał mający przekonać o otwartości ministra na opinię społeczną w sprawie funkcjonowania publicznej ochrony zdrowia. Od pewnego czasu bowiem minister objeżdża kraj, wizytując różne szpitale i uczestnicząc w konferencjach poświęconych różnym tematom związanym z lecznic­ twem. Raz pochyli się nad trudną sytuacją instytutów medycznych, innym razem nad brakiem geriatrów, jeszcze innym nad źle wynagradzanymi pielęgniarka­ mi. Żadna z konferencji nie pozostaje bez wniosków i reakcji ministra. Można by pomyśleć: jaki ten mi­ nister jest troskliwy, otwarty i zdeterminowany, aby naprawić dysfunkcjonalny system.

Gdyby to był rząd rozpoczynający właśnie kadencję na początku lat 90. ubiegłego wieku, takie zachowanie ministra zdrowia miałoby uzasadnienie i można by je przyjąć za dobrą monetę. Ale nie teraz, po 15 latach praktycznych doświadczeń z różnymi konkretnymi roz­ wiązaniami organizacyjnymi, kiedy widać, co przynio­ sło spektakularne sukcesy (dializoterapia, kardiologia interwencyjna), co spektakularne klęski (pakiet anty­ kolejkowy), co sukces połowiczy (medycyna rodzinna). Jeżeli ktoś nie potrafi przeanalizować tych faktów i na ich podstawie sformułować odpowiednich wniosków, nie powinien brać się do naprawiania systemu. Ja nie uważam, że minister Zembala nie potrafi przeanalizować faktów. Sądzę, że wie również, jakie nasuwają się z tego wnioski. A jednak brnie w tę grę ze społeczeństwem i środowiskami medycznymi, nara­ żając na szwank swoją powagę. Dlaczego?

Czy prof. Zembala byłby pierwszy na liście PO w najbliższych wyborach, gdyby nie uwzględniał życzeń i ograniczeń, jakie narzuca mu partia?

Mnie jednak nasuwa się skojarzenie z innym mini­ strem – Mariuszem Łapińskim. Gdy już wykonał swoje zadanie (likwidacja kas chorych i zastąpienie ich przez NFZ), nie licząc się przy tym ani trochę z krytyką z wielu stron, zwłaszcza lekarzy, zaprosił przedstawicie­ li OZZL i zwrócił się do nich z troską w takich mniej więcej słowach: „Jakie macie problemy, koledzy, w czym mogę wam pomóc?”. „Żartowniś” – pomyślałem wtedy. Opisane wyżej działania ministra Zembali mają po­ dobny charakter. Spektakularny objazd kraju i wizy­ tacja szpitali oraz towarzyszące temu konferencje nie służą niczemu innemu jak tylko stworzeniu wrażenia, że minister (i rząd, którego jest przedstawicielem) za­ czął nagle przysłuchiwać się głosom zainteresowanych środowisk i brać je pod uwagę przy tworzeniu projektu naprawy systemu. Czego takiego dowiedział się prof. Zembala o problemach służby zdrowia, o czym dotych­ czas nie słyszał? Jakie nowatorskie pomysły na naprawę sytuacji w polskim lecznictwie – niezgłaszane wcześ­ niej – zostały przedstawione podczas wspomnianych konferencji?

124  menedżer zdrowia 

Jeden z moich znajomych stwierdził, że ministrem zdrowia nie powinien być polityk, ale ekspert. Wów­ czas wprowadzałby takie rozwiązania, które są me­ rytorycznie uzasadnione bez oglądania się na wzglę­ dy polityczne. Jaki naiwny. Przecież niemal wszyscy dotychczasowi ministrowie zdrowia byli ekspertami, gdy rozpoczynali swoje urzędowanie. Dopiero później stawali się politykami – wtedy, gdy musieli wybrać między argumentami merytorycznymi a politycznymi i wybierali te drugie, aby pozostać w kręgu władzy. Czy prof. Zembala byłby pierwszy na liście PO w naj­ bliższych wyborach, gdyby nie uwzględniał życzeń i ograniczeń, jakie narzuca mu partia? Problem partyjnych ekspertów nie dotyczy tylko PO, ale jest powszechny. Czy w PiS nie ma żadnego eksperta, który wie, że sama likwidacja NFZ i zastąpie­ nie go oddziałami urzędów wojewódzkich nie poprawi w najmniejszym stopniu sytuacji publicznej ochrony zdrowia? Na pewno są tacy eksperci. Jednak milczą, bojąc się utraty względów partyjnego kierownictwa. Oto jak działa zniewalający urok władzy. n

sierpień-wrzesień 6-7/2015


f e l i e t o n 

szkiełko i oko

Kto się boi czarnego luda z NFZ No i stało się. Nie będzie NFZ! Żadne z ugrupowań mogących liczyć na ulokowanie swoich przedstawicieli w 460-osobowym składzie na Wiejskiej go nie obro­ ni. W końcu będziemy leczeni lepiej, efektywniej i za mniejsze pieniądze. W końcu rozstaniemy się z tym „nieludzkim systemem”, który nie widzi pacjenta. W końcu Polacy będą mogli powiedzieć, że mają taką ochronę zdrowia, jakiej zawsze chcieli. Pusty śmiech ogarnia, kiedy co cztery lata partie rozprawiają się w programach wyborczych i zapowie­ dziach przyszłych dokonań z tym czarnym ludem pol­ skiego systemu ochrony zdrowia. Powód? Prozaiczny: nikt nie lubi NFZ i każdy wini płatnika za niedoma­ gania systemu. Lekarze za wymogi biurokratyczne, pie­ lęgniarki za niskie płace, farmaceuci za kontrole i kary, szpitale publiczne za niedostateczne finansowanie pu­

nisterstwie Zdrowia to dokładnie taki sam podmiot (zwłaszcza po zmianach wprowadzonych przy okazji pakietu onkologicznego, ograniczających niezależność i kompetencje prezesa NFZ niemalże do zera). No chyba że chcemy pójść dalej i wrócić do systemu budżetowego. Prawda jest jednak taka, że tutaj też rodzi się cała masa pytań, na które nie mamy odpowiedzi. O, przepraszam! Mamy jedną: to będzie inny system budżetowy niż przed 1999 r. Reszty dowiedzą się pań­ stwo po wyborach. Jeżeli system budżetowy ma oznaczać więcej pienię­ dzy, od razu mówię: nie wierzę! Jednym z głównych motywów wprowadzenia składki zdrowotnej było ode­ rwanie finansowania ochrony zdrowia od corocznych wojenek budżetowych, gdy każde ministerstwo przecią­ ga kołderkę w swoją stronę. Co ważniejsze, jeżeli spojrzeć

Nikt nie lubi Narodowego Funduszu Zdrowia. Każdy wini płatnika za niedomagania systemu

blicznej służby zdrowia, świadczeniodawcy prywatni za to samo tylko w odwrotnym kierunku, politycy za koszty administracyjne, w końcu pacjenci za kolejki i brak dostępu do najnowszych technologii. Tyle że kiedy zapytamy, co zamiast, prostych odpo­ wiedzi nie ma. Ba, zazwyczaj nie ma żadnej odpowie­ dzi. Nie jestem apologetą rzeczywistości funduszowej, skoro jednak likwidujemy zły Fundusz, elementarna odpowiedzialność każe się domagać odpowiedzi, na co chcemy go zamienić. Czy od zamknięcia NFZ będzie więcej pieniędzy? Nie. Czy zmniejszy się biurokracja? Nie. Czy pozwolimy na wydawanie publicznego grosza bez kontroli i sankcji? Na pewno nie. Czy obniżymy koszty systemu? Śmiem wątpić, wziąwszy pod uwagę, że NFZ już dzisiaj jest najtańszą tego typu instytucją w Europie. Co w takim razie się zmieni? Z mojej perspektywy, NFZ funkcjonujący jako odrębna instytucja i NFZ jako departament w Mi­

sierpień-wrzesień 6-7/2015 

na dotychczasowe obietnice budżetowe partii promującej to rozwiązanie, trudno wyobrazić sobie możliwość wy­ jęcia choćby dodatkowej złotówki. Jeżeli system budże­ towy ma oznaczać finansowanie wyłącznie publicznych placówek – nie wierzę tym bardziej. Roszczenia podmio­ tów, które utracą dzisiejsze kontrakty, znakomicie prze­ kroczą możliwości ich zaspokojenia. Czyli tak samo jak dzisiaj, tylko zmienimy nazwę? To po co cała ta szopka? Jesteśmy karmieni hasłami, w które nie wierzą nawet ci, którzy próbują je nam sprzedać. A rzeczy­ wistość jest bardzo prosta, niezmienna od lat. Za 4,5 proc. PKB publicznych wydatków na zdrowie nie da się wszystkim zapewnić wszystkiego. Choćby było najtaniej, najbardziej efektywnie, najmądrzej. Możemy albo zwiększyć nakłady publiczne (wyższa składka), albo ograniczyć gwarancje (wąski koszyk). Tyle że to wymaga odwagi i konkretnych propozycji. Zamiast tego mamy kolejną likwidację NFZ. n

menedżer zdrowia  125

fot. Archiwum

Jakub Szulc


f e l i e t o n 

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Media donoszą, że opublikowano właśnie sprawozdanie Rzecznika Praw Pacjenta (RPP) za 2014 r. W doniesieniach tych można przeczytać, że do urzędu RPP wpłynęło ponad 65 tys. spraw, z czego w 26 wy­ padkach rzecznik stwierdził „naruszenie zbiorowych praw pacjentów”, a w 381 interweniował w sprawach indywidualnych. Jak można się dowiedzieć, jedną ze spraw zbioro­ wych było stwierdzenie faktu „ograniczania pacjen­ tom prawa do dostępu do oryginałów dokumentacji medycznej”, czyli niemożność odebrania przez pacjen­ tów (przez dwa dni!) swojej dokumentacji z zamknię­ tych przychodni podstawowej opieki zdrowotnej w pierwszych dniach stycznia, gdy lekarze Porozu­ mienia Zielonogórskiego negocjowali z ministrem zdrowia.

fot. Archiwum

(Niedo)rzecznik ––analiza skarg pacjentów w celu określenia zagrożeń i obszarów w systemie ochrony zdrowia wymagają­ cych naprawy. Najbardziej dosadnym (ale i najczęstszym) podsu­ mowaniem artykułów dotyczących sprawozdania RPP, powtarzającym się jako komentarz na różnych porta­ lach, jest wątpliwość co do sensu utrzymywania tego urzędu w obecnej formie. W przeciwieństwie do Rzecz­ nika Praw Obywatelskich (RPO), wybieranego przez parlament w sposób, który zapewnia mu przynajmniej częściową niezależność od rządu, RPP zatrudnia i od­ wołuje premier na wniosek zespołu powołanego przez ministra zdrowia. Jest zatem po prostu urzędnikiem rządu. Trudno więc się spodziewać, że mógłby być obrońcą praw obywateli w razie zagrożenia ich przez działania rządu lub innych instytucji państwowych.

Podsumowaniem artykułów dotyczących RPP jest wątpliwość co do sensu utrzymywania tego urzędu w obecnej formie

Przy tej okazji warto się zastanowić nad tym, jakie w rzeczywistości problemy najbardziej naruszają kon­ stytucyjne prawo Polaków do ochrony zdrowia w ogóle. A w szczególe do świadczeń zdrowotnych finansowa­ nych z pieniędzy publicznych i czy zajmował się nimi rzecznik, którego zadaniami, zgodnie z ustawą, poza prowadzeniem postępowań w sprawach praktyk naru­ szających zbiorowe prawa pacjentów, są m.in.: ––opracowywanie i przedkładanie Radzie Ministrów projektów aktów prawnych dotyczących ochrony praw pacjenta; ––występowanie do właściwych organów z wnioskami o podjęcie inicjatywy ustawodawczej bądź o wyda­ nie lub zmianę aktów prawnych w zakresie ochrony praw pacjenta; ––współpraca z organami władzy w celu zapewnienia pacjentom przestrzegania ich praw, w szczególności z ministrem właściwym do spraw zdrowia; ––przedstawianie właściwym organom władzy publicz­ nej, organizacjom i instytucjom oraz samorządom za­ wodów medycznych ocen i wniosków zmierzających do zapewnienia skutecznej ochrony praw pacjenta; ––współpraca z organizacjami pozarządowymi, społecz­ nymi i zawodowymi, do których celów statutowych należy ochrona praw pacjenta;

126  menedżer zdrowia 

Nie negując konieczności istnienia urzędu, który przyjmowałby skargi obywateli na nieprawidłowości w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, nie można jed­ nak nie zauważyć, że największym problemem polskich pacjentów jest utrudniony (a często iluzoryczny) dostęp do świadczeń zdrowotnych teoretycznie gwarantowa­ nych w publicznym systemie ochrony zdrowia, a do­ stępnych w praktyce po wielomiesięcznym (a czasem nawet wieloletnim) oczekiwaniu. To także niedobory kadr medycznych, nadmierna biurokracja powodująca ograniczenie czasu kontaktu pacjenta z lekarzem, brak niektórych leków w aptekach, utrudnienia w refundacji kosztów świadczeń udzielonych za granicą itp. Czy RPP kiedykolwiek występował w którejkolwiek z tych spraw, czy w imieniu polskich pacjentów wy­ stąpił do rządu o zwiększenie publicznych nakładów na ochronę zdrowia, co wydaje się problemem leżącym u podstaw większości trudności systemowych dotyczą­ cych zdrowia? Pytania są retoryczne, a negatywna od­ powiedź oczywista, ale w sytuacji różnych zmian sys­ temowych zapowiadanych i dyskutowanych w ramach debaty wyborczej warto rozważyć likwidację instytucji RPP obciążającej budżet mało efektywnymi kilkuna­ stoma milionami złotych i przenieść całość spraw zwią­ zanych z realizacją praw pacjentów do urzędu RPO. n

sierpień-wrzesień 6-7/2015


TERMIN 23–24 października 2015 r.

KIEROWNIK NAUKOWY prof. dr hab. n. med. Leszek CZUPRYNIAK

MIEJSCE Poznań IBB Andersia pl. Andersa 3

ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia

W PROGRAMIE: • PUŁAPKI LECZENIA BÓLU: GŁOWY, STAWÓW KRĘGOSŁUPA I KOŃCZYN, BRZUCHA, W OPIECE PALIATYWNEJ • PUŁAPKI LECZENIA ZABURZEŃ HORMONALNYCH: TARCZYCY, JAJNIKÓW, WIEKU PODESZŁEGO • PUŁAPKI DIAGNOSTYKI I LECZENIA: CHORÓB ZAKAŹNYCH NARZĄDU WZROKU, ZMIAN NA SKÓRZE KOŃCZYN I TUŁOWIA, ZMIAN NA NARZĄDACH PŁCIOWYCH, CHORÓB JELIT, ZABURZEŃ CZYNNOŚCI WĄTROBY, NADWAGI I OTYŁOŚCI, CUKRZYCY • PUŁAPKI DIAGNOSTYKI: CHRYPY, KASZLU, KRWIOPLUCIA, DUSZNOŚCI I BÓLU W KLATCE PIERSIOWEJ, ZABURZEŃ NASTROJU U MŁODSZYCH I STARSZYCH

• PREZENTACJA ZAGADNIEŃ POPRZEZ WSKAZANIE NA BARDZO KONKRETNYCH PRZYKŁADACH, GDZIE I DLACZEGO NAJCZĘŚCIEJ POPEŁNIANE SĄ BŁĘDY W DIAGNOSTYCE I LECZENIU • UCZENIE SIĘ, W JAKI SPOSÓB POWSTAJĄ BŁĘDNE DECYZJE DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE W RÓŻNYCH DZIEDZINACH MEDYCYNY • INTENSYWNE DYSKUSJE • PONAD 600 UCZESTNIKÓW W PIERWSZEJ EDYCJI!

UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

WIĘCEJ NA WWW.TERMEDIA.PL

BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl


Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2016 r. (10 numerów) 1–10/2016 Pó³roczna prenumerata (2016, 5 numerów) w tym VAT 5%

Roczna prenumerata (2016, 10 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00 Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–5/2016 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 6–10/2016 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2016 (10 numerów) – 120 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.


ZAMEK KRÓLEWSKI

2015

Profile for Termedia sp. z o.o.

Menedżer Zdrowia 6-7/2015  

www.menedzerzdrowia.pl

Menedżer Zdrowia 6-7/2015  

www.menedzerzdrowia.pl

Profile for termedia