Menedżer Zdrowia 11-12/2021

Szczepan Cofta: Przebyliśmy długą drogę „dojrzewania epidemiologicznego”

nr

11-12 / 2021

grudzień

issn 1730-2935

s. 8

www.menedzerzdrowia.pl

40 zł (w tym VAT 8%)

SZPITALE DROŻSZE OD HOTELI

Jak efektywniej wydawać pieniądze – analiza na podstawie wybranych zakresów

s. 22

Projekt ustawy – ważne zmiany w szpitalnictwie

s. 30

Szpitale w Europie – Europa w szpitalach

s. 58

Zmęczeni bohaterowie – kryzys kadrowy

s. 74

PRIORITIES A N D CHALLENGES

IN POLISH AND EUROPEAN

DRUG POLICY MA J 2022

PRIORITIES A N D CHALLENGES

IN POLISH AND EUROPEAN

DRUG POLICY

MA J 2022

Szczegóły na Stronie: www.termedia.pl/drugpolicy KontaKt do organizatorów: Termedia Sp. z o.o.

Oddział Warszawa Pl. Trzech Krzyży 10/14 | 00-507 Warszawa | Biurowiec Ethos, I piętro tel. 509 562 702 | tel. 501 419 806 | tel. 512 027 361 | tel. 502 107 464

www.termedia.pl 02

menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021

XVi KonGres

2022

POZNAŃ 25–27 marca

Międzynarodowe Targi Poznańskie

organiZator Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism Lekarz POZ i Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza Patronat naukowy Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Biuro organiZacyjne Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel. +48 500 068 362, 506 802 006 kontakt@termedia.pl więcej informacji na

www.topmedicaltrends.pl Zeskanuj kod i dowiedZ się więcej

rada naukowa PrZewodnicZący

prof. dr hab. Jacek WYSOCKI

zastępca przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Wakcynologii sekretarZ

dr hab. Agnieszka MAStAlerz-MIgAS, prof. UMW konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej cZłonkowie

dr hab. Jarosław DrOBNIK, prof. PMWSz

wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

prof. dr hab. zbigniew gACIONg

rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr hab. Anna POSADzY-MAŁACzYŃSKA

kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

prof. dr hab. Jacek SzePIetOWSKI

kierownik Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, honorowy przewodniczący Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, prezydent Europejskiego Towarzystwa Psychodermatologii (ESDaP)

numer 11-12 (205-206) rok XXI

Przebyliśmy długą drogę „dojrzewania epidemiolo­gicznego” Fot. PAP/Adam Ciereszko

Czy można powiedzieć, że udało się sprostać wy­zwaniom epidemicznym?

– Przebyliśmy długą drogę „dojrzewania epidemiolo­gicznego”. Nigdy nie wiemy, na ile nasze regulacje są optymalne, czy nie można by działać lepiej. Pozostaje to sferą domysłów. Pewne jest jednak, że bezpieczeń­stwo epidemiologiczne polskich szpitali bardzo się poprawiło – mówi dr hab. n. med. Szczepan Cofta.

s. 8

Identyfikacja pacjenta

Fot. istockphoto.com

Mimo ogromnego postępu technicznego i technolo­gicznego w obszarze świadczenia usług medycznych poziom cyfryzacji wybranych procesów na terenie szpitala jest niewystarczający. Szpitale borykają się z rosnącą liczbą wymogów prawnych, między innymi w obszarze ochrony danych osobowych pacjentów.

Nie dysponują jednak taką infrastrukturą teleinfor­matyczną, aby jednocześnie realizować te wymogi i dbać o bezpieczeństwo pacjenta hospitalizowane­go.

s. 66

6 Top

34 Plan d

Tadeusz Jędrzejczyk

rozmowa

36 Wspólnie – inaczej się nie da

8 Przebyliśmy długą drogę „dojrzewania epidemiologicznego”

Rozmowa ze Szczepanem Coftą

38 Kontrola dyrektora

Krystian Lurka

Roman Kolek Piotr Magdziarz

40 Szpital nie funkcjonuje w pustce cover

14 Ile kosztuje leczenie w polskich szpitalach

43 Czy to na pewno przez brak pieniędzy?

Jarosław Kozera, Magdalena Kozera

Janusz Atłachowicz Paweł Mierzejewski

44 Co z nocną i świąteczną opieką zdrowotną? analiza

22 Jak efektywniej wydawać pieniądze

46 Przyczyna katastrofy w szpitalach

Katarzyna Głowala, Paweł Łęgosz

Ewa Książek-Bator Marcin Pakulski

48 Każdy ma swój pomysł na reformę – z podobnymi błędami ustawodawstwo

30 Projekt ustawy – ważne zmiany w szpitalnictwie

51 Zmiany potrzebne od zaraz

Krystian Lurka

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Piotr Warczyński Grzegorz Gielerak

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

W nieznane

Fot. istockphoto.com

Rok 2022 przyniesie pewne zmiany w sposobie funkcjonowania kadry zarządzającej i menedżerów podmiotów leczniczych. Większość z tych zmian spowoduje, że wzrośnie ryzyko związane z pełnioną funkcją i dojdą nowe obowiązki. Jednocześnie pojawi się konieczność zwiększenia kosztów dotyczących zarządzania.

s. 70

Fot. Adobe Stock

Projekt Krajowej Sieci Onkologicznej pod lupą Po przeczytaniu projektu Krajowej Sieci Onkologicznej nasuwa mi się tylko jedna, smutna konstatacja – celem reformy nie jest poprawa dostępności świadczeń onkologicznych ani podniesienie ich jakości. Ukrytym celem jest raczej koncentracja środków finansowych na leczenie onkologiczne w wybranych – według nieprecyzyjnie określonych zasad – placówkach medycznych, a następnie dość swobodne sterowanie siecią tak w zakresie przynależności podmiotów, jak i wielkości finansowania.

s. 86

komunikacja

zarządzanie 58 Szpitale w Europie – Europa w szpitalach

83 Migranci i uchodźcy a prawo do ochrony zdrowia Anna Szetela, Ewa Kocot

Filip Domański 63 Etyka zarządcza w czasach COVID-19 Jakub Kraszewski, Tomasz Stefaniak 66 Identyfikacja pacjenta

onkologia 86 Projekt Krajowej Sieci Onkologicznej pod lupą Rafał Janiszewski

Anna Gawrońska 70 W nieznane

e-zdrowie

Monika Błońska, Bartosz Rodak

90 Dane to powietrze

74 Zmęczeni bohaterowie

Ligia Kornowska

Michał Seweryn, Jakub Kosikowski felietony

78 Finansowanie oparte na VBHC – czy jesteśmy na to gotowi?

94 Fałszywy trop

Michał Seweryn

Krzysztof Bukiel 95 Noworoczne niespodzianki

prawo

Jakub Szulc

80 Co z przepisami dotyczącymi sygnalistów?

Anna Łuc-Seweryn, Magdalena Olender

redaktor naczelny Janusz Michalak kierownik działu dziennikarskiego Iwona Konarska redaktorzy prowadzący Aleksandra Lang Krystian Lurka

96 Plany transformacji Konstanty Radziwiłł

dyrektor oddziału w Warszawie Agnieszka Starewicz-Jaworska e-mail: a.starewicz@termedia.pl, tel.: 502 107 464 dyrektor marketingu i reklamy Małgorzata Solarczyk e-mail: m.solarczyk@termedia.pl, tel.: 501 419 806

_projekt okładki: paweł szafranek

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

10 OGÓLNOPOLSKI

KONGRES STARZENIA

PACJENT 65+ W CODZIENNEJ PRAKTYCE LEKARSKIEJ GDAŃSK / 9–11 CZERWCA 2022

KIEROWNIK NAUKOWY prof. dr hab. n. med. Tomasz GRODZICKI PATRONAT NAUKOWY Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Wydziału Lekarskiego UJCM ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia ZESKANUJ KOD QR I DOWIEDZ SIĘ WIĘCEJ

KONTAKT Wydawnictwo Termedia sp. z o.o. ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel. +48 506 802 006 i +48 500 068 362 kontakt@termedia.pl www.termedia.pl

www.termedia.pl/mz CO Z USTAWĄ O JAKOŚCI?

Ministerstwo Sprawiedliwości poinformowało, że pracę rozpoczął Instytut Ekspertyz Medycznych – organ zajmujący się analizą przyczyn błędów medycznych. „Powołany przez ministra sprawiedliwości Zbigniewa Ziobrę instytut z siedzibą w Łodzi rozpoczął działalność 1 stycznia 2022 r. Będzie współpracować z organami wymiaru sprawiedliwości i ścigania, prowadząc badania naukowe i opracowując ekspertyzy oraz opinie z zakresu nauk medycznych” – ogłosił resort na swojej stronie internetowej, dodając, że „szefem nowej instytucji, która ma usprawnić proces opiniowania sądowo-lekarskiego i przyczyniać się do zwiększania sprawności postępowań w sprawach karnych, a także cywilnych, została dr nauk medycznych Agata Michalska”. „Działalność instytutu obejmować będzie przygotowanie rejestru podmiotów i osób wydających opinie sądowo-lekarskie, ogólnodostępnego dla zleceniodawców, co usprawni proces powoływania biegłych i uzyskiwania opinii, a placówka zajmie się analizą przyczyn błędów medycznych, przygotowaniem projektów zmian w systemie opieki zdrowotnej, opracowywaniem standardów medycznych i orzeczniczych, organizowaniem szkoleń dla lekarzy biegłych oraz osób zainteresowanych pełnieniem tej funkcji” – dodał resort w oficjalnym komunikacie.

Ministerstwo podkreśla, że placówka ma wspomóc prokuraturę i sądy. „Wiele postępowań wymaga opinii biegłego lub zespołu biegłych. Oczekiwanie na nią trwało nawet do kilkunastu miesięcy, co istotnie wydłużało samo postępowanie” – wyjaśniono.

Instytut ma też stworzyć centralną bazę biegłych.

9502

soby obserwują profil o „Menedżera Zdrowia” na LinkedIn. Jeśli też chcesz to zrobić, zeskanuj kod:

6 menedżer zdrowia

Zgodnie z planami Ministerstwa Zdrowia ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta miała obowiązywać od 1 stycznia 2022 r.

Tak się jednak nie stało.

Przypomnijmy – projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta przekazano do konsultacji publicznych w lipcu 2021 r. Od tego czasu wpłynęło około dwóch tysięcy uwag. W dokumencie zapisano, że regulacje wejdą w życie 1 stycznia 2022 r.

Dlaczego nie udało się dotrzymać terminu? Spytaliśmy o to Ministerstwo Zdrowia. „Zakończył się etap konsultacji i opiniowania oraz uzgodnień projektu ustawy. Większość uwag partnerów społecznych i samorządów została uwzględniona. W listopadzie i grudniu projekt konsultowano z Komisją Wspólną Rządu i Samorządu Terytorialnego oraz Zespołem Trójstronnym ds. Ochrony Zdrowia. Ze względu na to, że pojawiły się kolejne uwagi i wątpliwości, konieczna była rekapitulacja projektu i korekta uwzględniająca uzgodnione z partnerami zmiany” – poinformowała „Menedżera Zdrowia” Justyna Maletka z Biura Komunikacji Ministerstwa Zdrowia.

Dodała, że z uwagi na te okoliczności prace nad projektem istotnie się opóźniły i termin wejścia w życie ustawy został przesunięty.

Przedstawicielka resortu poinformowała też, że zakończenie prac legislacyjnych nad projektem ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w Ministerstwie Zdrowia jest planowane na pierwszy kwartał 2022 r. „Wówczas projekt zostanie przekazany do Sejmu RP, zgodnie z procesem legislacyjnym” – zapewniła.

NIEZALEŻNI OD ROZUMU

Od 1 marca 2022 r. szczepienia medyków przeciwko COVID-19 będą obowiązkowe. Takie rozwiązanie popiera prof. Krzysztof Filipiak, rektor Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. – Lekarze, którzy się nie zaszczepili i negują rolę szczepień lub istotność pandemii, powinni po prostu niezwłocznie pożegnać się z zawodem – ocenia.

– Takim osobom powinno się odbierać prawo wykonywania zawodu. Jestem zwolennikiem obowiązkowych szczepień dla personelu wszystkich placówek medycznych, dla każdego pracownika ochrony zdrowia, który kontaktuje się z pacjentem, od salowej po dyrektora szpitala – mówi prof. Filipiak w rozmowie z „Gazetą Wyborczą”, przypominając o grupie lekarzy, którzy otwarcie twierdzą, że szczepionki przeciw COVID-19 są niebezpieczne i niepotrzebne. Zawiązali oni nawet Stowarzyszenie Niezależnych Lekarzy i Naukowców.

– W środowisku uważamy, że są niezależni, ale chyba od rozumu. Toczy się w stosunku do nich wiele postępowań o odebranie prawa wykonywania zawodu. Ich działalność jest wyjątkowo szkodliwa, bo to dzięki nim z powodu COVID-19 w Polsce umiera dziennie pół tysiąca osób – twierdzi prof. Filipiak.

Fot. Archiwum

Fot. Dawid Żuchowicz/Agencja Wyborcza.pl

Fot. istockphoto.com

Zbigniew Ziobro złapie sprawców błędów medycznych

grudzień 11-12/2021

www.termedia.pl/mz

Medycy nie leczą Na koniec 2020 r. prawo wykonywania Tabela 1. Osoby posiadające prawo wykonywania zawodu medycznego (stan na zawodu posiadało 153 499 lekarzy, 31 grudnia, w liczbach bezwzględnych) z tego – jak informuje GUS w „RoczWYSZCZEGÓLNIENIE 2010 2015 2019 2020 niku statystycznym 2021” – bezpoLekarze 134 292 142 962 150 914 153 499 Lekarze dentyści 37 104 40 455 42 761 43 331 średnio z pacjentem pracowało tylko Farmaceuci 28 330 33 111 36 117 36 527 92 255. Zaskakująco niewielki kontakt Pielęgniarki 282 420 285 431 299 629 303 211 Położne 34 302 36 103 39 029 39 792 z chorymi mieli również przedstawi12 966 15 109 16 697 17 101 Diagności laboratoryjni ciele innych zawodów medycznych a Analitycy medyczni i inni pracownicy z wyższym wykształceniem, np. chemicy, fizycy, mikrobiolodzy.

– potrzebującym pomagało jedynie Źródło: Dane Ministerstwa Zdrowia.

191 081 z 303 211 pielęgniarek z NPWZ Tabela 2. Pracownicy medycznia (stan na 31 grudnia, w liczbach bezwzględnych) oraz 23 204 z 39 792 położnych.

2010 2015 2019 2020 W skrócie – 31 grudnia 2020 r. WYSZCZEGÓLNIENIE Lekarze 83 201 88 437 90 884 92 255 39,9 proc. lekarzy, 37,0 proc. pielęgniaw tym kobiety 47 131 50 343 51 932 53 122 12 549 12 603 13 509 14 348 rek i 41,7 proc. położnych nie leczyło Lekarze dentyści w tym kobiety 9717 9544 10 133 10 654 pacjentów, choć mogło to robić.

Farmaceuci 25 203 28 121 28 195 28 387 w tym kobiety 21 237 23 441 23 384 23 491 Czym zatem zajmowali się medycy?

200 769 197 381 193 132 191 081 Zacznijmy od liczb. Zgodnie z rejestra- Pielęgniarki Położne 22 616 22 464 22 892 23 204 mi prowadzonymi przez izby lekarskie, Fizjoterapeuci 21 470 25 145 29 361 31 479 11 477 12 176 12 553 pielęgniarek i położnych, aptekarskie Diagności laboratoryjni a b,c b c W 2015 r. bez stażystów.

W tym magistrzy: pielęgniarstwa – 44275, położnictwa – 6046. oraz diagnostów laboratoryjnych Źródło: Dane Ministerstwa Zdrowia oraz Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji, w przyw 2020 r. prawo wykonywania zawodu padku farmaceutów – tylko w zakresie pracujących w aptekach szpitalnych. posiadało 153 499 lekarzy, 42 761 lekarzy dentystów, 303 211 pielęgniarek, 39 792 położne, resortu sprawiedliwości, a także pracujących w Zakładzie 36 527 farmaceutów i 17 101 diagnostów laboratoryjnych. Ubezpieczeń Społecznych, Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Główny Urząd Statystyczny jako lekarzy pracujących Społecznego oraz w firmach farmaceutycznych, nawet bezpośrednio z pacjentem – wykonujących działalność jeśli ich praca wymaga wykształcenia medycznego. Poleczniczą – definiuje osoby, których głównym miejscem dobnie jest z innymi zawodami medycznymi. pracy jest przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego lub za- Podsumowując – 61 244 osoby z prawem wykonywania kład leczniczy, lub praktyka zawodowa, apteka szpitalna zawodu lekarza, 112 130 pielęgniarek i 16 588 położnych lub ogólnodostępna, punkt apteczny, stacjonarny zakład z NPWZ to najprawdopodobniej emeryci, lekarze pracująpomocy społecznej, lub żłobek. Do tej grupy nie zalicza cy w innych zawodach, lekarze, którzy nie zarejestrowali się natomiast osób, których głównym miejscem pracy działalności leczniczej, osoby, których głównym miejscem jest Narodowy Fundusz Zdrowia, wyższa uczelnia lub pracy nie jest placówka medyczna, oraz medycy, którzy jednostka administracji rządowej lub samorządowej, lub wyemigrowali. a

b

NIE ŻYJE PROF. ANDRZEJ NOWAKOWSKI

ZMARŁ DR N. MED. ANDRZEJ BASZKOWSKI

Profesor Andrzej Nowakowski – znany ortopeda, pracował w Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym Szpitalu Klinicznym im.

Wiktora Degi w Poznaniu. Pół roku temu przeżył dramatyczny wypadek samochodowy. Od tego czasu przebywał na oddziałach intensywnej terapii. Zmarł pod koniec grudnia w jednym z poznańskich szpitali, miał 73 lata.

Urodził się w Czarnkowie nad Notecią. Studia lekarskie ukończył na Akademii Medycznej w Poznaniu. W latach 1999–2007 kierował Szpitalem Klinicznym im. Wiktora Degi, w którym pracował od 1973 r.

Przez lata był także szefem Kliniki Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

W tej placówce wraz z zespołem przeprowadził pierwszy w Polsce zabieg wszczepienia protezy krążka międzykręgowego w części szyjnej i lędźwiowej kręgosłupa.

Ortopedii uczył się pod okiem wybitnego prof. Wiktora Degi.

12 grudnia w wieku 74 lat odszedł Andrzej Baszkowski – lekarz dentysta, doktor nauk medycznych, który od ponad trzech dekad nieprzerwanie zasiadał w Okręgowej Radzie Lekarskiej Wielkopolskiej Izby Lekarskiej, a niemal dwadzieścia lat w strukturach Naczelnej Izby Lekarskiej. Był założycielem i redaktorem naczelnym „Biuletynu Informacyjnego Wielkopolskiej Izby Lekarskiej” wydawanego przez Termedię.

grudzień 11-12/2021

Fot. Wielkopolska Izba Lekarska

Fot. Piotr Skórnicki/Agencja Wyborcza.pl

c

menedżer zdrowia 7

rozmowa

PRZEBYLIŚMY DŁUGĄ DROGĘ „DOJRZEWANIA EPIDEMIOLOGICZNEGO”

Fot. Termedia

Rozmowa z dr. hab. n. med. Szczepanem Coftą, przewodniczącym Polskiej Unii Szpitali Klinicznych, lekarzem naczelnym Szpitala Klinicznego im. Heliodora Święcickiego w Poznaniu, odpowiedzialnym za Szpital Tymczasowy MTP w Poznaniu, byłym dyrektorem Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu

8 menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021

rozmowa

Jak ocenia Pan sytuację – finansową, organizacyjną i kadrową – w szpitalach klinicznych po miesiącach pandemii COVID-19?

Dokonanie jednoznacznej oceny jest niezwykle trudne ze względu na różnorodność szpitali klinicznych i złożone uwarunkowania ich funkcjonowania, ale spróbuję.

Finansowo – paradoksalnie – w zdecydowanej większości szpitali na koniec 2021 r. jest lepiej niż chociażby dwa lata wcześniej. Wówczas alarmowaliśmy – także jako Polska Unia Szpitali Klinicznych, której mam zaszczyt przewodniczyć – o dramatycznej sytuacji finansowej i jakoby zapomnieniu o właściwym finansowaniu szpitali klinicznych. W ostatnich miesiącach wydaje się, że szpitale kliniczne i ich rola są bardziej dostrzegane przez zarząd Ministerstwa Zdrowia i przedstawicieli Narodowego Funduszu Zdrowia.

Jeśli chodzi o wymiar organizacyjny, to dokonał się zdecydowany przełom. Są szpitale zarządzane niezwykle kompetentnie i dynamicznie, jednak – nie można tego ukrywać – są i takie, w których zarządzanie odbywa się z mniejszą dozą uczciwego współdziałania i współodpowiedzialności. Tak często powstają konflikty międzyludzkie, rodzi się niezrozumienie i agresja. Mamy szpitale o najwyższych standardach zarządczych i o nieco skromniejszym dorobku organizacyjnym. Różnorodność postaw zarządczych – jak to w życiu.

Szpital kliniczny nie może rościć sobie szczególnych praw ze względu na swoją akademickość, jednak musi być najlepszy dzięki swojemu potencjałowi oraz wysokiej kulturze organizacyjnej. Tę kulturę buduje się latami, zaprasza do współtworzenia, do współodpowiedzialności.

Sytuacja kadrowa szpitali klinicznych się zmienia. Są one nadal miejscami o niezwykłym bogactwie kadrowym, jednak coraz bardziej dostrzegamy konieczność zachowania szacunku dla tej kadry – nie tylko z racji przebijania się rynkowych mechanizmów płacowych.

Chodzi o dbałość o jej rozwój i przede wszystkim uszanowanie jej właściwej roli.

Co jest największym problemem dla zarządzających podmiotami?

Problemy są wspólne. Mimo wytycznych krajowych i wynikających z wiedzy medycznej każdy ze szpitali musi sam przecierać drogi swego funkcjonowania w nowej, nietypowej sytuacji. Wiązało się to i wiąże z koniecznością dokonywania refleksji, wysiłkiem organizacyjnym, znajdowaniem elastycznych rozwiązań. Zarówno praktycznych, jak i zapisanych w tzw. polityce COVID-19.

Pandemia pobudziła szpitale – zarządzających nimi i wszystkich pracowników – do sprawniejszego działania, do przekraczania ram swojej dotychczasowej działalności.

Problemem pozostaje oswojenie wszystkich pracowników z sytuacją pandemii, z tym, że wszyscy – choć każdy w innej nieco mierze – jesteśmy odpowiedzialni za pacjentów z infekcją SARS-CoV-2, że nie możemy uchylać się od odpowiedzialności za pacjentów, którzy są poddagrudzień 11-12/2021

ni naszej pieczy. Dla zarządzających pandemia to także pewne ryzyko finansowe, pewna niewiadoma. Trzeba jednak uczciwie przyznać, że zdecydowana większość szpitali zyskała na pandemii.

Wrócę do pieniędzy. Jaka jest sytuacja finansowa szpitali klinicznych? Czy generują zadłużenie?

To przedziwne, ale główne kwoty zadłużenia krajowego szpitali dotyczą tylko ich niewielkiej liczby. Prawdopodobnie powodem jest to, że w przeszłości zostały popełnione pewne błędy dotyczące ich struktury, finansowania i braku niezbędnych przemian w tych szpitalach. Tło było zapewne bardzo różne. Powiem jednak z całą odpowiedzialnością, że w dobrze zarządzanym szpitalu, wspieranym przez mądry organ założycielski, przy życzliwej – służebnej – trosce płatnika nie powinno być miejsca na tendencje do zadłużania. Wyrażę też tezę niepopularną: szpitale generalnie zyskały na pandemii i ich pracownicy także. Branża została wzmocniona, zwiększyła się świadomość społeczna, że w szpitalnictwo i opiekę zdrowotną trzeba inwestować. Nie ma co do tego żadnych wątpliwości, dostrzegają to już wszyscy.

Czyli można prowadzić szpital „racjonalny” medycznie i ekonomicznie, tak?

To dla mnie sprawa kluczowa. Przez ostatnich kilkanaście lat starałem się sobą i swoją działalnością odpowiadać na to właśnie pytanie. Najpierw jako naczelny lekarz jednego z zaszczytnych szpitali – Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu, potem jako jego dyrektor naczelny, a od niedawna znów jako lekarz naczelny łączących się największych poznańskich szpitali klinicznych, noszących od 1 stycznia 2022 r. nazwę Szpitala Klinicznego im. Heliodora Święcickiego. Miałem zaszczyt doświadczyć, że możliwe jest prowadzenie szpitala „racjonalnego” medycznie i ekonomicznie. Gdy opuszczałem w połowie 2021 r. funkcję dyrektora naczelnego, miałem to szczęście, że szpital, choć zawsze pozostają obszary wstydliwe, był w sumie uporządkowany medycznie – tym się chlubię. Była to placówka z wysoką kulturą organizacyjną, kulturą współdziałania i współodpowiedzialności, szczególnym utożsamianiem się personelu z dokonywanym dziełem wspólnym, z porywem tworzenia przestrzeni nowatorskich i nieszablonowych, jak chociażby prowadzenie szpitala tymczasowego i punktu szczepień – niemalże największych w kraju, ale także pozostawała w dobrej kondycji finansowej. Przy długotrwałym zachowaniu dobrego kierunku zarządczego można sprawić, że szpital nabiera właściwej rangi i umacnia ją, jest silny organizacyjnie i ekonomicznie.

Oczywiście ważna jest rola czynników zewnętrznych, właściwego wsparcia organu tworzącego, ale także dobrej kondycji i rzetelnego wsparcia płatnika. Każdy szpital buduje jednak swą pozycję długotrwałym wysiłkiem wspólnym pracowników i zarządzających. Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego budował ją przez 199 lat. menedżer zdrowia 9

rozmowa

Niektórzy o tym zapominają, ale szpital musi być przestrzenią optymalnej opieki nad pacjentami powierzonymi jego pieczy, z zachowaniem właściwej jakości, bardzo szeroko pojętej, w tym bezpieczeństwa pacjenta, musi też być przyjazny dla pracowników. Wyrażam to bardzo dobitnie, gdyż niestety spostrzegam nieraz wśród części zarządzających szpitalami postawę dezawuowania aspektów medycznych, brak ich pogłębiania, a nieraz swego rodzaju kunktatorstwo ekonomiczne i brak właściwego partnerstwa z personelem medycznym i zarządzającymi. Budzi to napięcia wewnętrzne, spory pracownicze, nieraz nawet agresję. A szpital dobrze zarządzany, z uszanowaniem kadry medycznej, z holistycznym traktowaniem pacjenta – ma przyszłość.

usług. Duża część oddziałów, może poza pewnymi wyjątkami, wymagałaby istotnego zwiększenia finansowania w celu przyjęcia większej liczby pacjentów.

W mojej opinii szpitale kliniczne mogłyby w jeszcze większej mierze ponosić ciężar odpowiedzialności za wykonywanie świadczeń na rzecz pacjentów w naszym kraju, ale z zapewnieniem przez nie także opieki nad pacjentami wymagającymi postępowania interdyscyplinarnego, „niechcianymi”, trudnymi z racji konieczności kompleksowości usług. Być może dobrym rozwiązaniem przy obserwowanej komasacji szpitali byłoby wchłonięcie w struktury na przykład niektórych szpitali powiatowych i rehabilitacyjnych, które mogłyby się stać dobrym zapleczem wzmacniającym funkcjonowanie szpitali klinicznych. W kilku regionach kraju takie rozwiązania są już realizowane.

W jaki sposób zarządzać szpitalem w obliczu rozsypywania się systemu płac? Jaka jest sytuacja szpitali Jakie są perspektywy rewizji wyceny usług medyczklinicznych po wprowadzeniu kolejnych regulacji nych? Jaka pana zdaniem powinna ona być? płacowych w ochronie zdrowia?

Jednym z najważniejszych, nadal aktualnych wyzwań Zarządzanie w tej sytuacji jest niezwykle trudne – to fakt. jest rewizja wyceny dokonana w sposób kompleksoCentralnie wprowadzane regulacje płac zawsze oznaczają wy, z unikaniem niesprawiedliwych partykularyzmów. ryzyko chaosu, zbyt skomplikowanych przepisów i eskalacji Wiem, że wymaga to olbrzymiego nakładu pracy i grunroszczeń kolejnych grup, pominiętych przy szczegółowych townej wiedzy medycznej. Nie można akceptować syturozwiązaniach. Sprawa rozsypania się systemu dotyczy tak- acji, w której pewne specjalności są traktowane prioryteże lekarzy. Oczywiście bardzo łatwo towo, a inne marginalnie. Wydaje się, ministrowi i płatnikowi przerzucać odże już zbyt długo czekamy na taką powiedzialność za niedostateczne pod- CENTRALNIE WPROWADZANE rewizję. Przebiega ona bardzo wolno. wyżki na dyrektorów, ponieważ to oni podejmują ostateczne decyzje, jednakSpytam także o sprawę często REGULACJE PŁAC ZAWSZE że nie zostali wyposażeni w znaczące i szczegółowo ostatnimi czasy dodatkowe kwoty, które umożliwiły- OZNACZAJĄ RYZYKO CHAOSU omawianą w „Menedżerze Zdroby zwiększenie zarobków tych grup. wia”. Czy uda się „odciążyć” segSzczególnie ważne wydaje się niemal całkowite pominię- ment usług związanych z hospitalizacjami? Czy cie personelu lekarskiego zatrudnionego w ramach umów pana zdaniem za dużo leczymy w szpitalach? o pracę oraz całkowite – w ramach kontraktów. Rozchwia- Bezwzględnie za dużo. W ostatnich miesiącach została nie systemu płac lekarskich jest faktem bardzo trudnym, doceniona opieka ambulatoryjna przez usunięcie limiz którym nikt z zarządzających pewnie nie będzie w stanie tów usług. Ale to tylko częściowe działanie. Uważam, sobie poradzić. Trudno przewidzieć, jakie ruchy płacowe że w wielu specjalnościach powinna się przebić konieczprzyniesie przyszłość i jakie powstaną napięcia w szpitalach ność istnienia dwóch poziomów referencyjnych poradni. oraz pomiędzy grupami zawodowymi. Nie wiadomo, kto Przynagla do tego świadomość, że duża część konsultacji sobie w takiej sytuacji poradzi, kto w obliczu rozsypania ambulatoryjnych w szpitalach klinicznych to rekonsulsię systemu płac dokona jakichś ruchów porządkujących. tacje. Powinniśmy docenić te ośrodki ambulatoryjnej Byłyby one bardzo trudne, trudne nawet do wyobrażenia opieki medycznej, w których zachowana jest komplekbez desygnowania znaczących środków. A i desygnowanie sowość usług. dużych środków bez zachowania roztropności może być Cieszę się, że obserwujemy niezwykłą ewolucję pomarnie wykorzystane. staw lekarskich. Kiedyś praca w poradni przyszpitalnej była uważana za drugorzędną. To oczywisty błąd i wyCzy potencjał szpitali klinicznych jest odpowiednio raz braku szerszego spojrzenia. Preferowany powinien wykorzystywany? być model ciągłości opieki nad pacjentem, w którym Mogę zaryzykować twierdzenie, opierając się na przykła- lekarz zajmuje się chorym zarówno podczas pobytu dzie poznańskich szpitali klinicznych, że w przypadku w szpitalu, jak i wizyt ambulatoryjnych. Na szczęście wielu oddziałów i specjalności istnieje możliwość zwięk- wielu lekarzy i ich szefów już to sobie uświadomiło i nie szenia wykonywania usług medycznych bez zwiększania traktuje po macoszemu pracy w poradniach. potencjału infrastrukturalnego i nawet ludzkiego. Dla Przyszłością jest opieka ambulatoryjna w większości wielu oddziałów przydatne byłoby nawet podwojenie sytuacji medycznych bądź świadczenia jednodniowe, też kwot ryczałtowych przeznaczonych na wykonywanie prowadzone z zachowaniem kompleksowości. Dużą część 10 menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021

Fot. PAP/Jakub Kaczmarczyk

rozmowa

naszych oddziałów powinno się przystosować do takiej formy działania. Sam współtworzę kliniczny oddział pulmonologii, który posiada pełen profil działalności, z bardzo rozwiniętą częścią pobytów jednodniowych, z potężną poradnią, z elastyczną strukturą działalności stacjonarnej w zależności od potrzeb, ze średnim czasem pobytu w szpitalu dwa dni. Do tego diagnostyka raka płuca niemalże w całości wykonywana ambulatoryjnie, pracownia snu, gdzie pacjenci przychodzą na kilka godzin, ale także wyzwania opieki w przewlekłej niewydolności oddychania z nieinwazyjną wentylacją. Jest też oddział „zamiejscowy” – prawie dwustu pacjentów z niewydolnością oddychania poddawanych tlenoterapii domowej. Przyszłość naszej opieki to właśnie także home care. Jako jedyni rozpoczęliśmy domową antybiotykoterapię dożylną dla pacjentów z mukowiscydozą. Takie formy działania powinno się wspierać i rozwijać. Personel lekarski funkcjonuje w naszej strukturze pulmonologicznej w sposób wielowymiarowy, zapewniający kompleksową opiekę nad pacjentami.

Ciekawy jest model francuski realizowany w wielu szpitalach: część szpitala działa w trybie jednodniowym, część w pięciodniowym, tylko niewielka jest czynna na okrągło.

Mamy jeszcze długą drogę do pokonania w reformowaniu naszych szpitali. Wielu zarządzających uważa, że nie opłaca się zmieniać sposobu funkcjonowania na bardziej racjonalny lub po prostu tkwi w dotychczasowych przyzwyczajeniach – takich koleinach, z których trudno się wydostać.

Czy szpitalne oddziały ratunkowe pogrążają szpitale kliniczne? Czy są potrzebne?

Szpital kliniczny bez sprawnego oddziału ratunkowego nie ma możliwości kompletnego, rzetelnego kształcenia grudzień 11-12/2021

studentów. Oczywiście w przypadku takiej centralizacji nauczania, jaką obserwujemy. W obecnych warunkach funkcjonowania SOR w szpitalu klinicznym jest szczególnym obciążeniem finansowym ze względu na sposób jego kontraktowania, ale także dość ekstremalnym wyzwaniem organizacyjnym. Dla dyrekcji funkcjonowanie SOR-u lub izby przyjęć jest jednym z największych sprawdzianów sprawności zarządczej i umiejętności współpracy z kadrą medyczną. Nie możemy się obrażać na to stwierdzenie – to jest szczególny test. W szpitalach klinicznych często mamy do czynienia z nasilonym konfliktem interesów między oddziałami ratunkowymi a oddziałami klinicznymi, których większość rości sobie prawo do działania w sposób planowy, niezmącony przyjęciami pacjentów, którzy zaburzają grafik. Część oddziałów powinna rzeczywiście działać w sposób planowy, choć często mamy do czynienia z nadinterpretacją szczególnej roli wyłączającej z systemu dyżurowego i z zanikaniem gotowości do zajmowania się przypadkami ciężkimi, nietypowymi, niezaplanowanymi. Osobiście irytuję się z tego powodu. Jest też napięcie związane z wykorzystywaniem rezydentów i specjalistów poszczególnych oddziałów klinicznych. Otwarte jest pytanie, jak zorganizować sprawnie SOR przy generalnie dużym potencjale lekarzy, którego zazdroszczą inne szpitale, ale jednocześnie przy niechęci do dyżurowania w wielu środowiskach lekarskich lub braku prostej świadomości, że praca w oddziale szpitalnym musi się wiązać z gotowością do pracy w izbie przyjęć. Podsumowując: sprawnie funkcjonujący SOR, działający harmonijnie z innymi oddziałami, jest ogromnym bogactwem i wyznacznikiem jakości szpitala klinicznego. Mimo że może być istotnym obciążeniem ekonomicznym.

Czy można powiedzieć, że udało się sprostać wyzwaniom epidemicznym?

Przebyliśmy długą drogę „dojrzewania epidemiologicznego”. Nigdy nie wiemy, na ile nasze regulacje są optymalne, czy nie można by działać lepiej. Pozostaje to sferą domysłów. Pewne jest jednak, że bezpieczeństwo epidemiologiczne polskich szpitali bardzo się poprawiło.

Dzięki szeroko zakrojonym działaniom edukacyjnym, też dzięki trosce o infrastrukturę i wyposażenie. Pod względem dbałości epidemiologicznej zaszła ogromna zmiana na lepsze w całej opiece zdrowotnej. Jestem dumny z funkcjonowania działu epidemiologii w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego z dr. n. med.

Tomaszem Ozorowskim i wspaniałym gronem pielęgniarek oraz innych osób szczególnie zatroskanych. Bardzo głęboko wyczuwam, że czas pandemii był dla tego zespołu ludzi oraz dla całego szpitala spełnieniem misji życiowej – jedynej w swoim rodzaju. Wiem, że merytoryczne wsparcie tego zespołu i kompetencja miały szansę promieniować na inne szpitale i zespoły.

Rozmawiał Krystian Lurka

menedżer zdrowia 11

Nową jakością w mapie jest formułowanie rekomendowanych kierunków działań, na podstawie których podejmowane będą decyzje w sektorze zdrowia we wszystkich zakresach opieki zdrowotnej.

ZMIANY W OCHRONIE ZDROWIA, CZYLI MAPA POTRZEB W NOWEJ FORMULE - POMIĘDZY POTENCJAŁEM I ASPIRACJAMI A POZIOMEM GOTOWOŚCI DO WSPÓŁDZIAŁANIA MIĘDZY PODMIOTAMI Po nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Ministerstwo Zdrowia opracowało nową edycję mapy potrzeb zdrowotnych.

(basiw.mz.gov.pl), w której znajdują się dane demograficzne, epidemiologiczne oraz szeroki obszar statystyk, a także prognozy. Drugą część mapy stanowią wnioski i rekomendacje oparte na analizie.

W mapie zawarte są:

Rekomendacje wskazane w mapie potrzeb stanowią punkt wyjścia do przygotowania dokumentów strategicznych na poziomie operacyjnym, takich jak:

• analizy demograficzne i epidemiologiczne, • analizy stanu i wykorzystania zasobów, w tym personelu medycznego, sprzętu i potencjału realizacji usług medycznych, • wyzwania systemu opieki zdrowotnej, • rekomendowane kierunki działań dla całego kraju i poszczególnych województw.

Nowy dokument jest dostępny w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia z 30 sierpnia 2021 r. poz. 69, będzie obowiązywał od 1 stycznia 2022 r. do 31 grudnia 2026 r.

Ideą projektu, w ramach którego opracowana została mapa potrzeb zdrowotnych jest: • lepsze zarządzanie środkami publicznymi w ochronie zdrowia, zgodnie z aktualnymi i prognozowanymi potrzebami pacjentów; • podejmowanie decyzji zarządczych i kreowanie polityk w oparciu o fakty (ang. evidence-based policy making).

Etapy procesu analitycznego ZBIERANIE DANYCH WYCIĄGANIE WNIOSKÓW

ANALIZOWANIE DANYCH TWORZENIE REKOMENDACJI

Głównymi celami projektu jest wdrożenie działań projakościowych i rozwiązań organizacyjnych ułatwiających dostęp do trwałych oraz wysokiej jakości usług zdrowotnych poprzez: • stworzenie systemu mapowania potrzeb zdrowotnych, • opracowanie bazy analiz systemowych i wdrożeniowych.

Mapa potrzeb w nowej formule zawiera obszerną część interaktywnej aplikacji menedżer zdrowia

• Krajowy Plan Odbudowy i Zwiększania Odporności, • krajowe i wojewódzkie plany transformacji, • Polityka Spójności.

W oparciu o rekomendacje wynikające z pomiaru stanu ochrony zdrowia został przygotowany kierunkowy dokument strategiczny dla sektora zdrowia: „Zdrowa Przyszłość. Ramy Strategiczne Rozwoju Systemu Ochrony Zdrowia na lata 20212027, z perspektywą do 2030 r”.

KIERUNKI ROZWOJU OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD OSOBAMI STARSZYMI Prognozy wskazują na problem starzenia się populacji, dlatego wiele zaplanowanych działań dotyczy opieki nad osobami starszymi zarówno w zakresie geriatrii, opieki długoterminowej, hospicyjnej i zabezpieczenia potrzeb psychogeriatrycznych.

W dokumencie „Zdrowa Przyszłość” został opracowany załącznik w całości poświęcony opiece nad osobami starszymi. Wskazano w nim zadania polegające przede wszystkim na zapewnieniu osobom starszym wielostronnej, kompleksowej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej.

Rekomendacje z mapy potrzeb zdrowotnych stanowią istotne wsparcie w procesach decyzyjnych w systemie ochrony zdrowia, są wykorzystywane przez dyrektorów szpitali, konsultantów wojewódzkich oraz wszystkie osoby działające w obszarze ochrony zdrowia.

Zależności pomiędzy dokumentami o charakterze strategicznym w sektorze zdrowia Plany transformacji Szczegółowe działania

Zdrowa Przyszłość Kierunki działań

Mapa potrzeb zdrowotnych Dane Analizy Wnioski Rekomendacje

Mapa potrzeb umożliwia osiągnięcie równowagi pomiędzy potrzebami pacjentów a ograniczonymi zasobami poprzez reorganizację systemu ochrony zdrowia.

Pomiary wpływają na poprawę sposobu zarządzania oraz usprawniają procesy wydatkowania pieniędzy. To z kolei przełoży się na jakość dostarczanych usług, wpłynie na poprawę zdrowia i bezpieczeństwa pacjentów.

Nadwyżka mężczyzn Mężczyźni Nadwyżka kobiet Kobiety

Źródło: Opracowanie MZ na podstawie danych z prognozy GUS.

grudzień 11-12/2021

WZMOCNIENIE I PERSONALIZACJA DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH W celu uniknięcia chorób lub wykrycia ich na wczesnym etapie opracowane są działania profilaktyczne opisane zarówno w Krajowym Planie Transformacji, jak i „Zdrowej Przyszłości”. Odpowiedzią na tę potrzebę są realizowane obecnie kampanie społeczne takie jak „Planuję długie życie” oraz kontynuacja Programu 40 PLUS. OPIEKA PSYCHIATRYCZNA I LECZENIE UZALEŻNIEŃ Mapa wskazała na konieczność wsparcia systemu w opiece psychiatrycznej i leczeniu uzależnień zarówno osób dorosłych, jak i małoletnich, dlatego rekomenduje się otwarcie kolejnych Centrów Zdrowia Psychicznego w zależności od dostępnych na terenie powiatów form leczenia oraz liczby ludności. Pilotaż w Centrach Zdrowia Psychicznego rozpoczął się w 2018 r. i obecnie działa 33 takich centrów na terenie 16 województw. Kolejne takie placówki będą tworzone. By zwiększyć dostępność do specjalistycznej opieki, Ministerstwo Zdrowia rozpoczęło w 2019 r. także reformę systemu opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży.

Ośrodki środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży I poziomu funkcjonują już we wszystkich województwach.

Jednym z załączników do „Zdrowej Przyszłości” jest Strategia deinstytucjonalizacji opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi. Główne kierunki rozwoju wsparcia zdrowotnego zakładają zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym.

REKOMENDOWANE KIERUNKI DZIAŁAŃ W NOWEJ MAPIE POTRZEB ZDROWOTNYCH DLA OBSZARU KRAJU Zaleca się racjonalne i zgodne z prognozami demograficznymi gospodarowanie zasobami w ramach rodzajów i zakresów

świadczeń, dlatego należy przesunąć finansowanie świadczeń ze szpitali do form ambulatoryjnych i POZ. Konieczne jest wzmocnienie roli Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej, by poprawić zgłaszanie się pacjentów do tej formy pomocy i tym samym odciążyć Szpitalne Oddziały Ratunkowe. Nowy dokument uwzględnia też wpływ pandemii COVID-19 na potrzeby zdrowotne. Tutaj ważnym punktem jest dalsze upowszechnienie e-usług, takich jak np.: telerehabilitacja, czyli ćwiczeń wykonywanych przez pacjentów w domu, pod nadzorem fizjoterapeuty, za pośrednictwem wideorozmowy. Takie rozwiązanie jest korzystne szczególnie dla pacjentów, których stan zdrowia utrudnia dojazd do miejsca udzielania tradycyjnych świadczeń, a ponadto niweluje ryzyko rozprzestrzeniania chorób zakaźnych.

Kolejna rekomendacja to zapewnienie lepszego dostępu do specjalistów przez rozwój teleopieki, teleterapii, telekonsultacji i telenauczania, a także usprawnienie systemu zapisywania i wypisywania pacjentów z kolejek. Ważne jest dalsze rozwijanie cyfryzacji ochrony zdrowia, w tym rozwój nowoczesnych kanałów informacyjnych dla pacjentów. Zaleca się wzmocnienie komunikacji między lekarzem rodzinnym a pacjentami np. poprzez utworzenie portalu oraz uruchomienie systemu powiadomień pacjenta w zakresie bilansów czy szczepień.

komendacji wynikających z mapy potrzeb zdrowotnych, uwzględniające specyfikę regionalną.

Procentowa zmiana liczby ludności w poszczególnych powiatach województwa dolnośląskiego w latach 2020-2050 50 25 0 -25 -50 Źródło: Opracowanie MZ na podstawie danych GUS.

KONSULTACJE MAP I KIERUNKÓW DZIAŁAŃ

Działania, które mają usprawnić ochronę zdrowia w poszczególnych regionach, zostaną wprowadzone poprzez opracowanie wojewódzkich planów transformacji ustalanych przez wojewodów.

W ramach projektu „Mapy potrzeb zdrowotnych – Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych” w miastach wojewódzkich w całym kraju organizowane są przez Ministerstwo Zdrowia konferencje z udziałem przedstawicieli władz województwa, samorządów, uniwersytetów medycznych, placówek medycznych oraz konsultantów wojewódzkich. W ten sposób Ministerstwo Zdrowia chce zachęcić różne instytucje do dialogu i współpracy w zakresie opracowania szczególnych rozwiązań uwzględniających specyficzną sytuację opieki zdrowotnej w ramach zróżnicowanych obszarów, w zakresie tworzenia planów transformacji.

W celu opracowania projektu planu tworzy się Wojewódzkie Rady ds. Potrzeb Zdrowotnych. Plan zatwierdzany jest przez Ministra Zdrowia, który następnie jest ogłaszany przez wojewodę w drodze obwieszczenia w wojewódzkim dzienniku urzędowym. W wojewódzkich planach transformacji wskazane zostaną konkretne działania mające na celu wdrożenie re-

Opracowanie rozwiązań, które uwzględniają potrzeby różnych stron, jest możliwe dzięki powołaniu Rad ds. Potrzeb Zdrowotnych. W nich wypracowywane zostaną działania przez interdyscyplinarne zespoły składające się z osób reprezentujących władze wojewódzkie, NFZ, MZ, AOTMiT, Rzecznika Praw Pacjenta, samorządy i świadczeniodawców.

REKOMENDOWANE KIERUNKI DZIAŁAŃ DLA POSZCZEGÓLNYCH REGIONÓW

Mapy potrzeb zdrowotnych – Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych to projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. Projekt realizuje Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia. grudzień 11-12/2021

menedżer zdrowia

cover

ILE KOSZTUJE LECZENIE

14 menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021

cover

W POLSKICH SZPITALACH Reakcje czytelników na nasz artykuł z „Menedżera Zdrowia” 7–8/2021 pod tytułem „Za dużo leczymy w szpitalach” sprawiły nam wielką satysfakcję. Dziękujemy za poświęcenie czasu na przeczytanie go, wypowiedziane opinie i krytyczne uwagi – publikowane także w „Menedżerze Zdrowia”. Najważniejsze jest dla nas to, że materiał zainspirował do dyskusji – i dlatego kontynuujemy nasze rozważania.

JAROSŁAW KOZERA, MAGDALENA KOZERA

T

Tym razem analizujemy także wymiar biznesowy, czyli marże, jakie realizują podmioty w poszczególnych grupach świadczeń. Grupy świadczeń zostały określone na podstawie definicji przyjętej dla pierwszej mapy potrzeb zdrowotnych – świadczenia zabiegowe podzielono na kompleksowe, duże, średnie, małe i diagnostyczne, a świadczenia zachowawcze na specjalistyczne i podstawowe (diagnostyczno-obserwacyjne). Do analizy zastosowaliśmy narzędzie Pulpit Menedżera Zdrowia z wykorzystaniem dwóch rodzajów baz danych – zanonimizowanej bazy świadczeń udzielonych w ramach

Tryb przyjęcia

umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia z 2019 r. oraz zanonimizowanej bazy danych kosztowych wybranego szpitala ewidencjonującego wszystkie kategorie kosztów zmiennych.

Do opisu procesu diagnostyczno-terapeutycznego danego pacjenta, zawierającego produkt kontraktowy, rozpoznanie, lekarza prowadzącego, tryb przyjęcia, tryb wypisu, czas pobytu, dołączyliśmy dane finansowe (ryc. 1), czyli przychód, jaki wygenerował pacjent, oraz koszty jego leczenia i… porównaliśmy to z kosztami pobytu w paryskich hotelach.

Rozpoznanie, procedury, leki, lekarz prowadzący, wiek, pochodzenie, produkt JGP, miejsce

Tryb wypisu

czas pobytu

Wycena procesów opisanych przez JGP

Przychód

Koszt liczony na pacjenta

Taryfa NFZ

Koszt MPK przeliczony na pacjenta

Rycina 1. Proces diagnostyczno-terapeutyczny opisany danymi gromadzonymi w celu rozliczeń świadczeniodawcy z NFZ wraz z wyceną świadczeń Źródło: Opracowanie własne.

grudzień 11-12/2021

menedżer zdrowia

15

cover

Kompleksowe

Duże Wymiar – efektywność ekonomiczna

LEKARZOM OCZYWIŚCIE NALEŻY SIĘ SZACUNEK

3510

ZA ICH CIĘŻKĄ PRACĘ I POŚWIĘCENIE, ALE Z DRUGIEJ STRONY

323,67

Diagnostyczne

100,19

Małe

NIE SZANUJEMY CZASU PACJENTA, KTÓRY NIE JEST OPTYMALNIE WYKORZYSTANY

–268,66

Średnie

–804,54

–1370

Specjalistyczne

Podstawowe

–2060 –4

–2

0

2

4

Średnia marża (tys. zł)

Rycina 2. Średnie marże, jakie realizuje szpital w zależności od kompleksowości świadczeń Źródło: Opracowanie własne.

S – jak struktura Zestawiając koszty leczenia pacjentów rozliczonych JGP pogrupowanymi według powyżej wskazanego opisu, możemy wyznaczyć średnie marże, jakie szpital realizuje dla danych grup świadczeń (ryc. 2).

Średnia marża na grupę JGP zaliczoną do świadczeń kompleksowych wyniosła za 2019 r. ok. 3500 zł.

W JGP zaliczonych do świadczeń dużych i diagnostycznych również odnotowano dodatnią marżę. Realizacja JGP zaliczonych do świadczeń kompleksowych, dużych i diagnostycznych oznacza dla szpitala dodatni wynik finansowy. Pozostałe grupy świadczeń, to jest małe, średnie, specjalistyczne i podstawowe, przynoszą stratę. Średnia strata w przypadku JGP zaliczonych do świadczeń podstawowych wyniosła w 2019 r. ok. 2000 zł. Potwierdziła się zatem wielokrotnie wygłaszana teza, że wraz ze wzrostem złożoności świadczeń rośnie marża szpitala. I zaprzecza to powszechnie powtarzanym stwierdzeniom, że świadczenia kompleksowe są źle wycenione. Wykres na rycinie 2 pokazuje, jak duże, wręcz fundamentalne znaczenie ma struktura świadczeń wykonywanych na oddziale. Brak doboru odpowiedniej struktury świadczeń, a co gorsza pozostawienie jej samej sobie powoduje liczne problemy nie tylko natury finansowej. Może być również przyczyną, nie „może” – jest, braku dostępności świadczeń dla pacjentów z najpoważniejszymi schorzeniami, dla których nie wystarcza już punktów z kontraktu.

Tabela 1. Udział liczby hospitalizacji w populacji ogółem z podziałem na kompleksowość świadczeń Kompleksowość

Liczba hospitalizacji w 2019 r.

diagnostyczne

Udział chorych w populacji ogółem (proc.)

41 439

0,11

duże

642 711

1,69

kompleksowe

704 535

1,86

małe

355 047

0,94

podstawowe

2 016 220

5,31

specjalistyczne

1 116 690

2,94

średnie

1 059 470

2,79

Źródło: Opracowanie własne.

16 menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021

cover

Rycina 3. Średni czas pobytu dla rozpoznania niezłośliwy nowotwór jajnika z podziałem na podmioty Źródło: Opracowanie własne na podstawie bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia.

Rycina 4. Średni czas pobytu dla rozpoznania ostre zapalenie trzustki z podziałem na podmioty Źródło: Opracowanie własne na podstawie bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia.

grudzień 11-12/2021

menedżer zdrowia

17

cover

NAWET ZWIĘKSZENIE FINANSOWANIA OCHRONY ZDROWIA NICZEGO TAK NAPRAWDĘ APII NIE ZMIENI – NIE POPRAWI DOSTĘPNOŚCI TER DLA PACJENTÓW, KTÓRZY SĄ ZMUSZANI DO SZUKANIA MOŻLIWOŚCI LECZENIA POZA SYSTEMEM PUBLICZNYM No dobrze, czyli mamy złoty środek na teraźniejsze problemy polskich szpitali. Należy zwiększyć udział świadczeń kompleksowych i dużych, wręcz ograniczyć się tylko do nich. Ale czy znajdziemy tylu chorych? Czy dzisiejsze szpitale przy swojej mnogości (średnio placówka co 30 km, a w dużych miastach co kilkanaście ulic) mają taką populację pacjentów?

W tabeli 1 przedstawiono ekstrapolacje odsetka pacjentów, którym udzielono poszczególnych rodzajów świadczeń, na populację całej Polski. Wynika z niej,

że świadczenia kompleksowe są generowane przez 1,85 proc. populacji rocznie. Podobny odsetek występuje w przypadku świadczeń dużych – 1,86 proc.

Jak widać, z pozoru słuszny i łatwy do zrealizowania pomysł przyjmowania jak największej liczby pacjentów, którym udzielane są świadczenia kompleksowe i duże, nie jest w praktyce możliwy do realizacji. W związku z tym nasuwa się pytanie, czy mamy za mało takich pacjentów, czy może za dużo szpitali? I znowu wracamy do drażliwej kwestii, chociaż kolejne analizy udowadniają, że istniejąca liczba szpitali wydaje się zbyt duża na potrzeby skończonej jednak liczby pacjentów.

C – jak czas pobytu Wiemy już, że największe marże są realizowane w przypadku świadczeń kompleksowych i dużych, ale ze względu na skończoną liczbę pacjentów oraz przede wszystkim na liczbę szpitali, które o nich konkurują, zasadne wydaje się poszukanie innej zmiennej, która mogłaby wpłynąć na rentowność oddziałów.

I tu posłużymy się zmienną czasu trwania hospitalizacji, która (oprócz struktury świadczeń) wydaje się zasadniczym czynnikiem wpływającym na rentowność hospitalizacji. Czas to pieniądz, więc sprawna obsługa pacjenta poprzez planowanie jego pobytu

Udział przedłużonych pobytów 26

24 23 22 21 20

e

ie op ol sk M ie az ow ie ck ie Op ol sk Po ie dk ar pa ck ie Po dl as ki e Po m or sk ie Śl ąs Św ki ię W e to ar kr m z iń ys sk ki oe M az ur sk W ie i e Za lk op ch ol od sk ni ie op om or sk ie

zk

M

ał

Łó d

ki

ie

Lu bu s

ie

be lsk

Lu

sk or

Po m

Ku ja w

sk o-

oś

lą sk

ie

19

Do ln

Udział przedłużonych hospitalizacji (%)

25

Rycina 5. Udział przedłużonych pobytów szpitalnych w pobytach ogółem w 2019 r. z podziałem na województwa Źródło: Opracowanie własne.

18 menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021

cover

300 250 200 150 100 50

ał

M

e ki

ki e op ol sk M ie az ow ie ck ie Op ol sk Po ie dk ar pa ck ie Po dl as ki e Po m or sk ie Śl ąs Św ki ię W e t ar o kr m zy iń sk sk ie oM az ur sk W ie ie Za lk op ch ol od sk ni ie op om or sk ie

dz Łó

bu s Lu

be lsk

ie sk or

Po m

Lu

sk lą oś

sk o-

Ku j

aw

Do ln

ie

0

ie

Liczba osobodni przedłużonych pobytów (tys.)

350

Rycina 6. Liczba osobodni przedłużonych pobytów w 2019 r. z podziałem na województwa Źródło: Opracowanie własne.

oraz przewidywanie ścieżek krytycznych hospitalizacji, w tym diagnostyki, samego zabiegu i in., jest kluczowa z punktu widzenia rentowności każdego podmiotu. Średni czas trwania hospitalizacji może być zobrazowany przy użyciu wielu zmiennych. Na potrzeby tego artykułu wybraliśmy kilka konkretnych rozpoznań i najliczniej reprezentującą je grupę JGP oraz grupę wiekową. W celu przeprowadzenia porównań ww. zmienne zostały przyporządkowane do konkretnych szpitali.

W pierwszym przypadku wybraliśmy rozpoznanie niezłośliwy nowotwór jajnika, następnie grupę M13 jako najczęściej występującą przy tym rozpoznaniu oraz grupę wiekową 19–40 lat, znowu jako najliczniejszą przy tym rozpoznaniu (ryc. 3).

Analizując wykres na rycinie 3, możemy zauważyć, że średnie czasy pobytu oscylują pomiędzy 1 dniem a ok. 15 dniami w zależności od wybranego podmiotu. Pomarańczowe kulki oznaczają podmioty, które leczą powyżej mediany ogólnopolskiej, a zielone – poniżej tej wartości. W wielu przypadkach widoczne są ogromne różnice w długości hospitalizacji pacjentów z tym samym rozpoznaniem i z tej samej grupy wiekowej. Czas pobytu pacjentki z niezłośliwym nowotworem jajnika w wieku 19–40 lat w szpitalu Copernicus sp. z o.o. w Gdańsku wyniósł średnio 1,9 dnia (przy grudzień 11-12/2021

próbie 88 leczonych, co oznacza w sumie 167 osobodni). W Szpitalu Specjalistycznym nr 2 w Bytomiu średni czas pobytu takiej pacjentki to 9 dni (przy próbie 54 leczonych, co oznacza w sumie 488 osobodni).

W kolejnym przypadku wybrano rozpoznanie ostre zapalenie trzustki, grupa G37, przedział wiekowy 41–60 lat (ryc. 4).

Podobnie jak w poprzednim przypadku rozrzut średnich czasów pobytu przy tym rozpoznaniu jest bardzo duży – od 1 dnia do 51 dni. Odrzucając skrajne przypadki, a następnie wybierając podmioty do porównania, widzimy, że np. w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Częstochowie średni czas pobytu pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki w przedziale wiekowym 41–60 lat wyniósł 12,4 dnia (przy próbie 36 leczonych, co oznacza w sumie 446 osobodni). W Szpitalu Specjalistycznym im. J. Śniadeckiego w Nowym Sączu średni czas pobytu takiego pacjenta wyniósł 4,21 dnia (przy próbie 41 leczonych, co oznacza w sumie 165 osobodni).

Takie przykłady można by mnożyć, jednak mam wrażenie, że pojęcie zarządzania czasem pobytu pacjenta na oddziale ciągle nie jest powszechne lub w wielu przypadkach nie jest doceniane. Potrzebna jest determinacja ze strony zarządzających i realizujących świadczenia, wspólne wypracowanie planu pobytu dla menedżer zdrowia 19

cover

WYRAŻAJĄC ZGODĘ NA ROZSZERZANIE SIĘ MARNOTRAWSTWA, UGRUNTOWUJEMY SYTUACJĘ, W KTÓREJ ZE ZWIĘKSZANIA NAKŁADÓW NAJMNIEJ KORZYSTA TEN, KTO JE FINANSUJE, CZYLI PACJENT każdej grupy (rozpoznania, procedury), a przede wszystkim zrozumienie, że wszystkie czynności, jakie wykonujemy jeszcze przed rozpoczęciem hospitalizacji, a później w czasie jej trwania aż do zakończenia, mają realne znaczenie finansowe i są odzwierciedleniem efektywnego zarządzania oddziałem.

Przyjrzyjmy się, jak wyglądał odsetek przedłużonych pobytów w pobytach ogółem z podziałem na poszczególne województwa w 2019 r. (ryc. 5).

Udział przedłużonych pobytów szpitalnych w pobytach ogółem oscylował pomiędzy 19,5 proc. w województwie pomorskim a 25,5 proc. w województwie lubelskim.

W 2019 r. średnio ok. 24 proc. hospitalizacji miało przedłużone pobyty, co oznacza ok. 2 mln osobodni spędzone w szpitalach bez znaczącego uzasadnienia kli-

nicznego (ryc. 6). Przykładowy średni koszt osobodnia dla chirurgii naczyniowej wynosi ok. 1600 zł. Za takie pieniądze moglibyśmy spędzić uroczą noc w centrum Paryża, i to w hotelu pięciogwiazdkowym (tab. 2).

Te 2 mln przedłużonych pobytów z pewnością mają jakieś przyczyny. Warto szczegółowo zbadać to zagadnienie, które naszym zdaniem jest wypadkową wielu czynników: złej organizacji pracy na oddziałach, braku motywacji personelu medycznego, braku dostępności badań, opisów itp. Problem z pewnością jest złożony i wielokrotnie zastanawialiśmy się, jaka tak naprawdę jest przyczyna. Dyskusja trwała nieustannie, nawet w drodze powrotnej do domu, kiedy mijamy jeden z największych szpitali w naszym mieście. Co ciekawe, o godz. 13 widać imponujący sznur samochodów opuszczających parkingi szpitalne.

Może przyczyna, oczywiście nie jedyna, jest prozaiczna: brak czasu personelu medycznego, który pracuje w publicznych podmiotach. Lekarzom oczywiście należy się szacunek za ich ciężką pracę i poświęcenie dla pacjentów, ale z drugiej strony nie szanujemy czasu pacjenta, który jak wynika z powyższej analizy, nie jest optymalnie wykorzystany. To czas, który finansuje właśnie pacjent, opłacając comiesięczną składkę zdrowotną.

P – jak powikłania Wspomnieliśmy już, że czas trwania hospitalizacji ma znaczenie dla realizowanej marży i jest kluczową zmienną przy określeniu rentowności oddziału. Czy jednak zawsze mamy wpływ na długość trwania hospitalizacji? Bez wątpienia tak. W 90 proc. przypad-

Tabela 2. Średni koszt osobodnia na oddziałach szpitalnych i jego wartość nabywcza w hotelach paryskich Oddział

Przykładowy koszt osobodnia (zł)

Równowartość doby hotelowej w centrum Paryża

Gwiazdki

chirurgii naczyniowej

1 562,80

Hôtel Pont Royal

*****

neurochirurgiczny

1 496,31

La Maison Champs Elysées

*****

chirurgii dziecięcej

1 157,22

Hôtel l’Echiquier Opéra Paris – Mgallery

****

urazowo-ortopedyczny

1 125,30

Hotel Observatoire Luxembourg

****

otolaryngologii

1 120,84

Hôtel Saint-Pétersbourg Opéra & Spa

****

chorób wewnętrznych

872,30

French Theory

***

ginekologiczno-położniczy

859,00

Hotel Migny Opéra Montmartre

***

Źródło: Opracowanie własne.

20 menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021

cover

Kompleksowe

–9160

Wymiar – efektywność ekonomiczna

Średnie

–9860

Podstawowe

–14 150

Specjalistyczne

–15 160

Duże –20 320

Diagnostyczne –25

brak danych

–20

–15

–10

–5

0

Średnia marża (tys. zł)

Rycina 7. Średnie marże przy pobytach z powikłaniami (odchylenie czasu pobytu 10 dni lub większe) z podziałem na kompleksowość świadczeń Źródło: Opracowanie własne.

ków możemy ją nie tylko zaplanować (wliczając w to niezbędne badania wykonane przed zabiegiem, które nie wymagają pobytu w szpitalu), lecz także określić optymalny czas jej trwania. Pozostałe 10 proc. stanowią hospitalizacje z powikłaniami, których w wielu sytuacjach można by uniknąć, np. ograniczając pobyt

WRAZ ZE WZROSTEM ZŁOŻONOŚCI ŚWIADCZEŃ ROŚNIE MARŻA SZPITAL A I NIE JEST PRAWDĄ, ŻE ŚWIADCZENIA KOMPLEKSOWE SĄ ŹLE WYCENIONE

pacjenta do niezbędnego minimum. W myśl zasady, że każdy kolejny dzień to zagrożenie zakażeniem wewnątrzszpitalnym. Oczywiście nie dyskutujemy tu o poważnych powikłaniach, na które w większości nie mamy wpływu.

Na rycinie 7 przedstawiono wykres średnich marż, jakie realizuje szpital w zależności od kompleksowości świadczeń. Pobyty te dotyczą jednak wyłącznie hospitalizacji, dla których odchylenie od optymalnego czasu pobytu wyniosło 10 i więcej dni. Średnia marża we wszystkich przypadkach jest ujemna, co oznacza, że wszystkie hospitalizacje z 10-dniowym lub większym przekroczeniem optymalnego czasu pobytu przynoszą stratę. I to raz jeszcze potwierdza słuszność maksymalnego skracania pobytu pacjentów w szpitalu. Jak już wspominaliśmy, przedłużony czas hospitalizacji może narazić pacjenta na zakażenie wewnątrzszpitalne, a szpitalowi przynieść określone straty ekonomiczne.

Czy wobec powyższego możemy wysnuć wnioski na temat wymienionych zmiennych, które bez wątpienia mają wpływ na marże realizowane przez szpital? Na podstawie naszych wieloletnich doświadczeń i wnikliwych analiz (przeprowadzonych przy użyciu narzędzi pozwalających na analizę dużych baz danych w wielu wymiarach) możemy zaobserwować, że będą to: struktura świadczeń, czas pobytu i stopień powikłań. Nazwaliśmy to regułą SCP. S – struktura, C – czas, P – powikłania Powyższy model może być punktem wyjścia dyskusji na temat czynników wpływających na rentowność oddziału szpitalnego. Czy zastosowanie reguły SCP rozwiąże wszelkie problemy finansowe szpitali i pozwoli im się bilansować? Na pewno nie. Dla jednych może się ona okazać cenną wskazówką, od czego zacząć myślenie na temat zarządzania procesami na oddziale.

Dla drugich może być użyteczna przy określeniu skali kosztów utraconych możliwości, które są miarą marnotrawstwa.

Nawet zwiększenie finansowania ochrony zdrowia niczego tak naprawdę nie zmieni. Owszem, poprawi bieżące funkcjonowanie jednostek i zatrudnionych w nich osób, ale nie poprawi dostępności terapii dla pacjentów, którzy w istocie są zmuszani do szukania możliwości leczenia poza systemem publicznym. Jeśli jednak wielokrotnie powtarzamy, że to pacjent jest i powinien być najważniejszy, to musimy zdać sobie sprawę, że wyrażając zgodę na rozszerzanie się marnotrawstwa, ugruntowujemy sytuację, w której ze wszelkich podwyżek nakładów najmniej korzysta ten, kto je finansuje, czyli pacjent.

Jarosław Kozera, właściciel firmy JS Konsulting Jarosław Kozera, były prezes Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej STOMOZ Magdalena Kozera, analityk biznesowy z JS Konsulting

grudzień 11-12/2021

menedżer zdrowia 21

analiza

JAK EFEKTYWNIEJ

Fot. istockphoto.com

wydawać pieniądze

KATARZYNA GŁOWALA, PAWEŁ ŁĘGOSZ

W

W trakcie prac nad Ustawą z dnia 29 października 2021 r. o zmianie ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, ustawy o podatku dochodowym od osób prawnych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2021 poz. 2105), zwaną dalej Polskim Ładem, minister zdrowia Adam Niedzielski stwierdził, że „zapowiedziana w Polskim Ładzie podwyżka składki zdrowotnej do 9 proc. dla wszystkich podatników to przywrócenie reguły fair play”. Minister podkreślił, że reguła solidaryzmu społecznego, która obowiązuje 22 menedżer zdrowia

w ubezpieczeniach społecznych i zdrowotnych, tworzy zręby systemu fair play oraz że z jego punktu widzenia istotna jest pula środków budżetowych określona ustawą o 7 proc. PKB – i to jest kluczowe na etapie planowania budżetowego. Niestety, minister nie wskazał żadnych narzędzi, które przyczyniłyby się do efektywniejszego wydawania tych pieniędzy, a co za tym idzie – realizacji konstytucyjnej zasady równości w dostępie do publicznego systemu ochrony zdrowia. grudzień 11-12/2021

analiza

Analiza oddziałów W tym kontekście warto przeanalizować płaszczyzny systemu ochrony zdrowia, które można poprawić w celu lepszego i efektywniejszego wydawania pieniędzy publicznych. Na pewno taką płaszczyzną jest szpitalnictwo, na które przypada ok. 50 proc. środków przeznaczanych na sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej. W celu dokonania analizy posłużono się danymi dotyczącymi liczby oddziałów, grudzień 11-12/2021

”

ależy dokonać analizy N zasadności utrzymywania obecnej bazy łóżkowej w poszczególnych dziedzinach medycyny

”

Fot. istockphoto.com

W tym miejscu warto wspomnieć o modelu Bertoli i Drazena (1993), wskazującym na zależność skutków polityki fiskalnej dla łącznego popytu od stanu finansów publicznych. Giuseppe Bertola i Allan Drazen rozwinęli model z nieskończonym horyzontem maksymalizacji użyteczności przez gospodarstwa domowe, uwzględniając dyskrecjonalny – uznaniowy – charakter decyzji o zmianie polityki fiskalnej. W modelu rząd wykazuje niechęć do dużych cięć w wydatkach publicznych. Jeżeli podejmuje decyzję o ograniczeniu wydatków, to tylko po osiągnięciu przez nie poziomu, przy którym pojawiają się problemy z ich sfinansowaniem. W efekcie do momentu konsolidacji, pomijając wstrząsy o charakterze losowym, stale zwiększa się udział wydatków publicznych w produkcie. Udział ten determinuje wpływ polityki fiskalnej na wielkość łącznego popytu. Jeżeli jest on niski, wtedy wzrost wydatków publicznych jest w dużym stopniu równoważony przez spadek konsumpcji gospodarstw domowych. Postrzegają one zwiększenie wydatków przez rząd jako trwałe, mając świadomość, że nie jest on skłonny do ich obniżania, dopóki nie ma kłopotów z ich sfinansowaniem.

Każde kolejne zwiększenie wydatków państwa prowadzi do coraz słabszego spadku prywatnej konsumpcji i w efekcie do silniejszego wzrostu łącznego popytu, ponieważ im wyższy jest bieżący poziom wydatków, tym bliższy moment konieczności ich ograniczenia. Tym wyższe jest także prawdopodobieństwo, że po cięciach będzie on niższy, i tym więcej gospodarstw domowych uważa zwiększenie wydatków publicznych za przejściowe.

Jeżeli udział wydatków publicznych przekroczy pewien próg, a reedukacja wydatków publicznych nie nastąpi, gospodarstwa domowe przestają wierzyć w przejściowy charakter ich wzrostu i korygują swoje wcześniejsze decyzje. Oczekiwana przez nie wartość łącznych ciężarów podatkowych skokowo wzrasta, więc silnie ograniczają konsumpcję. W rezultacie zwiększeniu wydatków publicznych towarzyszy spadek łącznego popytu. Z modelu Bertoli i Drazena można wyciągnąć wniosek, że skutkiem zaniechania konsolidacji finansów publicznych może być, jeżeli było to powszechnie oczekiwane, spadek prywatnej konsumpcji i łącznego popytu.

liczby pacjentów hospitalizowanych na tych oddziałach, liczby hospitalizacji, liczby osobodni hospitalizacji, a także liczby łóżek na tych oddziałach w latach 2016–2019. Uwzględniono następujące oddziały szpitalne: alergologiczny, angiologiczny, chirurgii klatki piersiowej, chirurgii naczyniowej, chirurgii onkologicznej, dermatologiczny, diabetologiczny, endokrynologiczny, gastroenterologiczny, geriatryczny, ginekologii onkologicznej, kardiochirurgiczny, nefrologiczny, neurologiczny.

W ana l i zowanym okresie l iczba w ymien io nych oddziałów ogółem spadła z 773 w 2016 r. do 737 w 2019 r., z tym że w 2017 r. wyniosła 691, a w 2018 r. 766. Największy spadek liczby oddziałów w 2019 r. w stosunku do 2016 r. odnotowano w następujących zakresach: • chirurgia naczyniowa – ze 103 do 86 (w województwie mazowieckim z 21 do 13 oraz w województwie śląskim z 17 do 12), • gastroenterologia – z 94 do 84 (przede wszystkim w województwie podkarpackim – z 9 do 4), • dermatologia – z 71 do 62, • g inekologia onkologiczna – z 31 do 24 (przede wszystkim w województwie śląskim – likwidacja wszystkich oddziałów ginekologii onkologicznej oraz w województwie dolnośląskim – spadek z 4 do 2), menedżer zdrowia 23

analiza

Tabela 1. Liczba oddziałów w poszczególnych dziedzinach medycyny w latach 2016–2019 Rodzaj oddziału alergologiczny angiologiczny chirurgii klatki piersiowej chirurgii naczyniowej chirurgii onkologicznej dermatologiczny diabetologiczny endokrynologiczny gastroenterologiczny geriatryczny ginekologii onkologicznej kardiochirurgiczny nefrologiczny neurochirurgiczny Razem

2016 22 11 31 103 90 71 30 47 94 54 31 32 84 73 773

2017 25 11 32 101

2018 24 11 33 94 92 66 30 48 89 57 25 39 86 72 766

73 30 47 96 58 27 34 85 72 691

2019 24 11 34 86 84 62 29 48 84 55 24 36 87 73 737

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych ze strony Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych.

• chirurgia onkologiczna – z 90 do 84 (przede wszystkim w województwie mazowieckim – z 13 do 11, a także w województwie wielkopolskim – spadek z 9 do 7).

Wzrost liczby oddziałów w latach 2016–2019 nastąpił w następujących zakresach: • kardiochirurgia – z 32 do 36, • nefrologia – z 84 do 87, • chirurgia klatki piersiowej – z 31 do 34.

Analiza pokazuje, że niestety w dziedzinach szpitalnych, na które jest największe zapotrzebowanie (naj-

wyższa zachorowalność, największa liczba zgonów), oddziały są likwidowane, jak choćby w przypadku ginekologii onkologicznej i chirurgii onkologicznej.

Ponadto należy zauważyć, że w zakresie ginekologii onkologicznej w 2016 r. funkcjonowało 31 oddziałów, a w 2019 r. 24, gdy tymczasem oddziałów dermatologii w 2016 r. było 71, a w 2019 r. 62, czyli dwa razy więcej, a jest to dziedzina, w której większość świadczeń powinna być udzielana w formie porady specjalistycznej, a nie świadczenia szpitalnego. To samo dotyczy endokrynologii, w zakresie której w 2016 r. funkcjonowało

Tabela 2. Liczba oddziałów ogółem, realizujących hospitalizacje na oddziale oraz realizujących hospitalizacje w zakresach Rodzaj oddziału Oddziały ogółem

2016 Realizujące hospitalizacje na oddziale

22 11 31 103 90 71 30 47 94 84 31 32 84 73

15 4 30 67 60 69 16 35 62 77 25 32 77 73

alergologiczny angiologiczny chirurgii klatki piersiowej chirurgii naczyniowej chirurgii onkologicznej dermatologiczny diabetologiczny endokrynologiczny gastroenterologiczny geriatryczny ginekologii onkologicznej kardiochirurgiczny nefrologiczny neurochirurgiczny

Realizujące hospitalizacje w zakresach jednoimiennych na innym oddziale 7 7 1 36 30 2 14 12 32 7 6 0 7 0

Oddziały ogółem

2017 Realizujące hospitalizacje na oddziale

25 11 32 101

17 4 31 66

73 30 47 96 85 27 34 85 72

69 16 35 63 78 27 34 78 72

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych ze strony Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych.

24 menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021

analiza

47 oddziałów, a w 2019 r. 48. Tyle samo co oddziałów ginekologii onkologicznej mieliśmy oddziałów diabetologicznych – w 2016 r. 30, a w 2019 r. 29, co tylko potwierdza powyższą tezę. Liczbę oddziałów w ww. zakresach w latach 2016–2019 przedstawiono w tabeli 1.

Liczbę oddziałów warto przedstawić z rozbiciem na jednostki realizujące hospitalizacje na oddziale oraz realizujące hospitalizacje w zakresach jednoimiennych na innym oddziale. Dane te w latach 2016–2019 przedstawia tabela 2.

Z danych zawartych w tabeli 2 wynika, że większość hospitalizacji jest realizowana na oddziałach odpowiadających ich zakresom przyporządkowanym do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki medycznej, czyli tzw. sieci szpitali. Należy zauważyć, że tylko 36 proc. ogólnej liczby oddziałów angiologicznych realizuje hospitalizacje na oddziale, a 64 proc. realizuje hospitalizacje w zakresach jednoimiennych na innym oddziale.

W przypadku oddziałów diabetologicznych 53 proc. ich ogólnej liczby realizuje hospitalizacje na oddziale, a 47 proc. realizuje hospitalizacje w zakresach jednoimiennych na innym oddziale. Płatnik powinien przeprowadzić analizy, czy realizacja hospitalizacji w większym stopniu w zakresach jednoimiennych na innym oddziale niż na głównym nie generuje zbędnych kosztów i czy nie wymusza zatrudniania kadry medycznej na tych oddziałach zamiast na oddziałach głównych. Analizę liczby oddziałów należy zestawić z liczbą łóżek na poszczególnych oddziałach w latach 2016–2019 (tab. 3).

”

onieczna jest zmiana zasad K tworzenia oddziałów szpitalnych i zwiększania liczby łóżek w poszczególnych zakresach

”

Z tabeli 3 wynika, że w 2019 r. w stosunku do 2016 r. nastąpił wzrost liczby łóżek w analizowanych dziedzinach o 68, na który miały wpływ: • spadek liczby łóżek na oddziałach dermatologicznych o 349, równoczesny ze spadkiem liczby oddziałów (spadek przede wszystkim w województwie śląskim o 94 łóżka, dolnośląskim o 61, wielkopolskim o 33, mazowieckim o 24), • spadek liczby łóżek na oddziałach kardiochirurgicznych o 76 przy jednoczesnym wzroście liczby tych oddziałów (spadek przede wszystkim w województwie mazowieckim o 21 łóżek, lubuskim o 16, dolnośląskim o 15, łódzkim o 13), • spadek liczby łóżek na oddziałach nefrologicznych o 44 przy jednoczesnym wzroście liczby tych oddziałów (spadek przede wszystkim w województwie małopolskim – o 40 łóżek, podkarpackim o 24 i dolnośląskim o 10, natomiast wzrost w województwie wielkopolskim o 21 łóżek, zachodniopomorskim o 14 i warmińsko-mazurskim o 13), • spadek liczby łóżek na oddziałach ginekologii onkologicznej o 31 przy jednoczesnym spadku liczby

jednoimiennych na innym oddziale w poszczególnych dziedzinach medycyny w latach 2016–2019 Realizujące hospitalizacje w zakresach jednoimiennych na innym oddziale 8 7 1 35 4 14 12 33 7 0 0 7 0

grudzień 11-12/2021

Oddziały ogółem

2018 Realizujące hospitalizacje na oddziale

24 11 33 94 92 66 30 48 89 86 25 39 86 72

16 4 30 62 62 63 16 36 61 80 25 39 80 72

Realizujące hospitalizacje w zakresach jednoimiennych na innym oddziale 8 7 3 32 30 3 14 12 28 6 0 0 6 0

Oddziały ogółem

24 11 34 86 84 62 29 48 84 87 24 36 87 73

2019 Realizujące hospitalizacje na oddziale 16 4 31 60 59 60 16 36 60 79 24 36 79 73

Realizujące hospitalizacje w zakresach jednoimiennych na innym oddziale 8 7 3 26 25 2 13 12 24 8 0 0 8 0

menedżer zdrowia 25

analiza

Tabela 3. Liczba łóżek na poszczególnych oddziałach w latach 2016–2019 Rodzaj oddziału alergologiczny angiologiczny chirurgii klatki piersiowej chirurgii naczyniowej chirurgii onkologicznej dermatologiczny diabetologiczny endokrynologiczny gastroenterologiczny geriatryczny ginekologii onkologicznej kardiochirurgiczny nefrologiczny neurochirurgiczny Razem

2016 268 94 827 1 539 1 576 1 421 395 775 1 353 1 109 642 1 001 1 613 2 004 14 617

2017 269 122 737 1 196 1 256 395 656 1 353 981 758 1 439 1 705 10 867

2018 324 148 925 1 736 2 011 1 352 499 867 1 475 1 318 695 1 026 1 705 2 057 16 138

2019 257 102 875 1 602 1 801 1 072 482 781 1 332 1 208 611 925 1 569 2 068 14 685

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych ze strony Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych.

oddziałów (spadek w szczególności w województwie pomorskim o 23 łóżka, śląskim o 22, mazowieckim o 15 i kujawsko-pomorskim o 11, natomiast wzrost w województwie małopolskim o 24 łóżka i dolnośląskim o 15), • wzrost liczby łóżek na oddziałach chirurgii onkologicznej o 225 przy spadku liczby tych oddziałów (wzrost przede wszystkim w województwach mazowieckim i śląskim – o 64 łóżka, łódzkim o 61 i dolnośląskim o 52, natomiast spadek w województwie pomorskim o 13 łóżek, małopolskim o 12 i opolskim o 11), • w zrost liczby łóżek na oddziałach geriatrycznych o 99 przy wzroście liczby oddziałów (wzrost przede

wszystkim w województwie pomorskim o 60 łóżek, łódzkim o 19, lubuskim o 15, dolnośląskim o 13, mazowieckim o 12, natomiast spadek w województwie opolskim o 20 łóżek), •w zrost liczby łóżek na oddziałach diabetologicznych o 87 przy spadku liczby oddziałów (wzrost przede wszystkim w województwie śląskim o 36 łóżek, opolskim – o 29, małopolskim o 24, podkarpackim o 18, podlaskim o 13, natomiast spadek w województwie wielkopolskim o 18 łóżek, pomorskim o 10 i zachodniopomorskim o 7), • wzrost liczby łóżek na oddziałach neurochirurgicznych o 64 przy niezmienionej liczbie oddziałów – 73 (wzrost przede wszystkim w województwie

Tabela 4. Średnie obłożenie łóżek w poszczególnych zakresach w latach 2016–2019 (w proc.)

Rodzaj oddziału alergologiczny angiologiczny chirurgii klatki piersiowej chirurgii naczyniowej chirurgii onkologicznej dermatologiczny diabetologiczny endokrynologiczny gastroenterologiczny geriatryczny ginekologii onkologicznej kardiochirurgiczny nefrologiczny neurochirurgiczny

2016 64 82 64

2017 63 85 63

2018 75 85 63

2019 86 85 63

56 63 68 62 63 70 60 63

56 63 68 56 62 71 58 64

56 58 66 58 64 69 64 61

60 63 72 68 66 72 67 61

65 70 63

64 69 64

61 69 66

61 71 66

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych ze strony Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych.

26 menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021

analiza

Tabela 5. Liczba pacjentów hospitalizowanych na poszczególnych oddziałach w latach 2016–2019 (w tys.)

Rodzaj oddziału alergologiczny angiologiczny chirurgii klatki piersiowej chirurgii naczyniowej chirurgii onkologicznej dermatologiczny diabetologiczny endokrynologiczny gastroenterologiczny geriatryczny ginekologii onkologicznej kardiochirurgiczny nefrologiczny neurochirurgiczny Razem

2016 13,8 6,8 30,4 63 88,7 51,9 16,6 44,8 88 36,6 25,7 25,2 44,9 68,7 605,1

2017 13,6 6,6 31 62,5 49,8 16 44,2 88,2 30,5 21,3 25,2 43,9 69,4 502,2

2018 13,9 6 31 61,3 95,5 48,4 15,9 45,3 84,8 30,5 22,1 24,8 43,9 70,6 594

2019 14,4 5,2 32 60,6 96,3 47 16,6 45,8 83,7 30,2 21,4 24,4 44,6 71,9 594,1

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych ze strony Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych.

Tabela 6. Liczba hospitalizacji na poszczególnych oddziałach w latach 2016–2019 (w tys.)

Rodzaj oddziału alergologiczny angiologiczny chirurgii klatki piersiowej chirurgii naczyniowej chirurgii onkologicznej dermatologiczny diabetologiczny endokrynologiczny gastroenterologiczny geriatryczny ginekologii onkologicznej kardiochirurgiczny nefrologiczny neurochirurgiczny Razem

2016 37 8,5 37,3 76,3 114,3 64,8 17,8 55,1 107,1 35,6 46,6 26,8 65,8 77,3 770,3

2017 37,8 8,4 37,7 75,4 63,6 17 54,8 109,6 34,7 42 26,9 64,6 77,8 650,3

2018 34 7,2 38,4 74,3 106 61,9 17,2 56,2 106,3 34,8 42,2 26,6 62,3 79,5 746,9

2019 39,4 6,4 39,7 73,1 106,2 62,1 17,9 56,6 108,9 35 39,2 26,3 63,2 81 755

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych ze strony Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych.

małopolskim o 67 łóżek, opolskim o 20 i zachodniopomorskim o 13, natomiast spadek w województwie podlaskim o 19 łóżek, mazowieckim o 18 i łódzkim o 14), • wzrost liczby łóżek na oddziałach chirurgii naczyniowej o 63 przy spadku liczby oddziałów (wzrost przede wszystk i m w wojewód zt wie ślą sk i m o 46 łóżek, opolskim o 40, zachodniopomorskim o 16, natomiast spadek w województwie pomorskim o 20 łóżek, dolnośląskim o 14 i podlaskim o 13).

Liczbę łóżek należy zestawić z ich obłożeniem (tab. 4).

Zgodnie z metodyką taryfikacji świadczeń opieki zdrowotnej określoną przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) za pogrudzień 11-12/2021

ziom obłożenia zakładający efektywne wykorzystanie zasobów uważa się średnio 74 proc. Wskaźnik ten został osiągnięty na oddziałach alergologicznych (2018 – 75 proc., 2019 – 86 proc.) oraz angiologicznych. Powyższe dane wskazują, że średnie obłożenie łóżek w analizowanych zakresach wynosi od 60 proc. do 70 proc., czyli poniżej poziomu wskazanego przez AOTMiT. Wyniki analizy dotyczącej liczby hospitalizowanych pacjentów i liczby hospitalizacji na wskazanych oddziałach szpitalnych w latach 2016–2019 przedstawiono w tabelach 5 i 6.

Z danych przedstawionych w tabelach 5 i 6 wynika, że w analizowanym okresie spadła liczba hospitalizowanych pacjentów i liczba hospitalizacji na wskazanych menedżer zdrowia 27

analiza

Tabela 7. Liczba osobodni hospitalizacji na poszczególnych oddziałach w latach 2016–2019 (w tys.)

Rodzaj oddziału alergologiczny angiologiczny chirurgii klatki piersiowej chirurgii naczyniowej chirurgii onkologicznej dermatologiczny diabetologiczny endokrynologiczny gastroenterologiczny geriatryczny ginekologii onkologicznej kardiochirurgiczny nefrologiczny neurochirurgiczny Razem

2016 89,9 38,4 218,2

2017 92,2 38,2 203,6

2018 92,2 37,3 201,1

2019 92,1 32,9 198,8

390,7 444,5 361,7 127,4 215,3 427,0 296,1 164,0

377,4 336,8 125,6 213,7 462,5 296,2 142,0

363,1 453,3 312,7 120,1 218,6 427,7 302,6 144,0

346,2 458,3 292,1 123,1 219,7 425,2 300,1 132,7

264,9 452,5 520,5 4 011,1

239,2 445,5 497,5 3 470,4

225,2 450,4 500,2 3 848,5

215,6 449,4 491,2 3 777,4

Źródło: Zestawienie własne na podstawie danych ze strony Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych.

oddziałach. W 2019 r. w stosunku do 2016 r. liczba hospitalizowanych pacjentów spadła o 11 tys., z tym że w przypadku oddziałów chirurgii onkologicznej nastąpił jej wzrost o 7,6 tys., a oddziałów neurochirurgicznych o 3,2 tys., co może wskazywać na zasadność utrzymywania zarówno oddziałów, jak i łóżek w tych dziedzinach, natomiast przy dalszym trendzie wzrostowym hospitalizacji (w przypadku oddziałów neurochirurgicznych) i zachorowalności – na zasadność zwiększenia bazy łóżkowej, sprzętowej i kadrowej w tym zakresie.

Powyższe dane należy zestawić z danymi dotyczącymi liczby osobodni hospitalizacji (tab. 7).

Z powyższych danych wynika, że w analizowanym okresie liczba osobodni hospitalizacji na wskazanych oddziałach spadła z 4 011,1 tys. do 3 777, 4 tys., czyli o prawie 6 proc. Najwyższy spadek nastąpił w przypadku oddziałów dermatologicznych – o 69,6 tys. osobodni hospitalizacji, co może być efektem spadku liczby hospitalizacji i liczby hospitalizowanych pacjentów oraz zmniejszenia liczby oddziałów, a przede wszystkim liczby łóżek o 349. Wskazane byłoby przeprowadzenie przez płatnika analizy, czy zasadne jest utrzymywanie 62 oddziałów dermatologicznych z 1072 łóżkami, czy baza ta nie powinna zostać zmniejszona w połączeniu z przekierowaniem pacjentów do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Kolejnym rodzajem oddziałów szpitalnych, gdzie liczba osobodni hospitalizacji mocno spadła w analizowanym czasie, są oddziały kardiochirurgiczne (spadek z 264,9 tys. w 2016 r. do 215,6 tys. w 2019 r., przy spadku liczby hospitalizacji o 0,5 tys. i liczby hospitalizowanych pacjentów o 0,8 tys., a także spadku 28 menedżer zdrowia

liczby łóżek o 76). Zwiększenie liczby osobodni hospitalizacji nastąpiło na następujących oddziałach: alergologicznych – wzrost o 2,2 tys. przy wzroście liczby hospitalizowanych pacjentów o 0,6 tys. i liczby hospitalizacji o 2,4 tys., chirurgii onkologicznej – wzrost o 13,8 tys., endokrynologicznych – wzrost o 4,4 tys., geriatrycznych – wzrost z 296,1 tys. w 2016 r. do 300,1 tys. w 2019 r.

Z powyższej analizy wynika, że w polskim systemie ochrony zdrowia w zakresie szpitalnictwa należy: 1) dokonać analizy zasadności utrzymywania obecnej bazy łóżkowej w poszczególnych dziedzinach medycyny w kontekście racjonalności i efektywności, 2) przeanalizować pod kątem zachorowalności (hospitalizacji, śmiertelności) zasadność zwiększenia bazy łóżkowej w takich dziedzinach, jak ginekologia onkologiczna, chirurgia onkologiczna, neurochirurgia, 3) przenieść część świadczeń szpitalnych do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, 4) z mienić system kształtowania podaży w zakresie liczby lekarzy określonych specjalności odpowiednio do potrzeb wynikających z analizy oddziałów szpitalnych, zachorowalności, śmiertelności i liczby hospitalizacji, 5) z mienić zasady tworzenia oddziałów szpitalnych i zwiększania liczby łóżek w poszczególnych zakresach – w szczególności określić nowe narzędzia służące do efektywnego wykorzystania łóżka szpitalnego.

Katarzyna Głowala ze Szkoły Głównej Handlowej, była wiceminister zdrowia Dr hab. n. med. Paweł Łęgosz z Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, zastępca kierownika kliniki, dyrektor ds. lecznictwa UCK WUM SKDJ

grudzień 11-12/2021

HOSPITAL AND HEALTHCARE MANAGEMENT CZERWIEC 2022

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

WIĘCEJ INFORMACJI

WWW.TERMEdIA.pl HOSPITAL AND HEALTHCARE KONTAKT MANAGEMENT Wydawnictwo Termedia sp. z o.o. ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel. +48 506 802 006 i +48 500 068 362 kontakt@termedia.pl

CZERWIEC 2022

grudzień 11-12/2021

menedżer zdrowia 29

ustawodawstwo

PROJEKT USTAWY – ważne

Do konsultacji skierowano projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. Zapisano w nim podział placówek na cztery kategorie – od A do D – zależnie od kondycji finansowej, zmiany zasad udzielania świadczeń i kwalifikacji do sieci szpitali.

Udostępniamy i streszczamy 152-stronicowy dokument.

W uzasadnieniu projektu zapisano, że „rozwiązania w nim zawarte pozwolą na optymalizację jakości leczenia i poziomu bezpieczeństwa pacjenta przez wdrożenie systemowych rozwiązań dotyczących jakości i efektów leczenia – koncentrację leczenia specjalistycznego – oraz 30 menedżer zdrowia

zwiększenie dostępności udzielanych świadczeń, jak również na poprawę sytuacji finansowej podmiotów szpitalnych”. Przepisy mają także zapewnić „prowadzenie spójnej polityki w zakresie zabezpieczenia świadczeń medycznych dzięki optymalnemu zabezpieczeniu grudzień 11-12/2021

ustawodawstwo

Fot. istockphoto.com

zmiany w szpitalnictwie

potrzeb zdrowotnych obywateli, zgodnego z mapą potrzeb zdrowotnych i planami transformacji”.

Szczegóły W projektowanym dokumencie zapowiedziano „utworzenie systemu nadzoru nad procesami naprawczo-rozwojowymi podmiotów szpitalnych przez powołanie Agencji Rozwoju Szpitali, która będzie odpowiedzialna za inicjowanie, wspieranie i monitorowanie tych procesów”. Agencja Rozwoju Szpitali (ARS) będzie miała również inne zadania dotyczące szpitali, takie jak organizowanie i koordynowanie wspólnych zakupów, wsparcie grudzień 11-12/2021

finansowe, merytoryczne i eksperckie. Wspierane będą również inwestycje w szpitalach dzięki skoordynowaniu działań na rzecz rozwoju szpitalnictwa, a także skierowaniu na ten cel dodatkowych środków z różnych źródeł – z budżetu państwa, funduszy unijnych i funduszy celowych zarządzanych przez ministra zdrowia.

Projekt ustawy wprowadza „skuteczne mechanizmy restrukturyzacyjne poprawiające rentowność szpitali i ich stabilność finansową, w tym również zobowiązań tych jednostek”.

Proponowane rozwiązania mają zapobiec dublowaniu oferowanych świadczeń i wyeliminować konieczmenedżer zdrowia 31

ustawodawstwo

”

Przewiduje się, że roczna wysokość dotacji ce­lowej dla ARS w poszczególnych latach będzie wy­nosić: w 2023 r. 100 mln zł, w 2024 r. 1,2 mld zł, w 2025 r. 1,2 mld zł, w 2026 r. 300 mln zł, w 2027 r. 300 mln zł, w 2028 r. 300 mln zł, w 2029 r. 300 mln zł, w 2030 r. 300 mln zł, w 2031 r. 300 mln zł, w 2032 r. 200 mln zł

”

ność utrzymywania w części szpitali wykwalifikowanego personelu medycznego. Chodzi o uniknięcie konkurowania pomiędzy szpitalami o tych samych pacjentów i kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia. Poza tym przepisy mają doprowadzić do „efektywniejszego wykorzystania dostępnych zasobów kadrowych w szpitalach i nowoczesnej infrastruktury medycznej, a także do wzmocnienia kadry zarządzającej i popularyzacji nowoczesnych systemów, narzędzi i metod zarządzania w ochronie zdrowia, jak również certyfikacji umiejętności kadry zarządzającej”.

W dokumencie wypisano koszty funkcjonowania ARS. Przewiduje się, że roczna wysokość dotacji celowej dla ARS w poszczególnych latach będzie wynosić: w 2023 r. 100 mln zł, w 2024 r. 1,2 mld zł, w 2025 r.

1,2 mld zł, w 2026 r. 300 mln zł, w 2027 r. 300 mln zł, w 2028 r. 300 mln zł, w 2029 r. 300 mln zł, w 2030 r.

300 mln zł, w 2031 r. 300 mln zł, w 2032 r. 200 mln zł.

Szacunkowy roczny koszt funkcjonowania AR S w pierwszym roku jej działalności (2022 r.) wyniesie ok. 24,2 mln zł. Zatrudnienie znajdzie tam w pierwszym roku 60 osób, a docelowo w 2024 r. nawet 400 osób. Od 2023 r. dojdą do tego koszty zatrudnienia nadzorców. Oszacowano, że potrzebnych będzie ok. 185 nadzorców, z czego 85 stanowić będą pracownicy na stałe zatrudnieni w agencji, a z pozostałymi 100 osobami ARS będzie zawierać umowy cywilnoprawne. W latach 2023–2026 umowy miałyby być podpisane ze 100 nadzorcami, a w kolejnych, 32 menedżer zdrowia

w miarę zakończania postępowań naprawczych, z 50–70 osobami. Będzie to generować roczne koszty na poziomie ok. 21,8 mln zł w latach 2023–2026, ok. 15,3 mln zł w latach 2027–2029 i ok. 10,9 mln zł w następnych. W kolejnych latach koszty utrzymania ARS będą się zwiększać proporcjonalnie do rosnącego zatrudnienia. Koszty w 2023 r. wyniosą więc 94,1 mln zł, w 2024 r. 131,4 mln zł, w 2025 r.

131,8 mln zł, w 2026 r. 132,2 mln zł, w 2027 r.

126,7 mln zł, w 2028 r. 128,8 mln zł, w 2029 r.

128,6 mln zł, w 2030 r. 122,5 mln zł, w 2031 r.

122,8 mln zł, w 2032 r. 124,0 mln zł.

Projekt przewiduje przeprowadzanie przez ARS co trzy lata – począwszy od 2023 r. – obowiązkowej oceny wszystkich szpitali. Na jej podstawie, biorąc pod uwagę zawarte w projekcie kryteria ekonomiczno-finansowe, będzie przyznawana odpowiednia kategoria, która zdecyduje o procesach rozwojowych i naprawczo-rozwojowych. Będą to cztery kategorie: – kategoria A – podmiot szpitalny w dobrej sytuacji ekonomiczno-finansowej, który obligatoryjnie tworzy plan rozwojowy podmiotu szpitalnego kategorii A, – k ategoria B – podmiot szpitalny wymagający wdrożenia działań optymalizacyjnych, który tworzy plan rozwojowy podmiotu szpitalnego kategorii B albo w stosunku do którego wszczyna się postępowanie naprawczo-rozwojowe na jego wniosek, – k ategoria C – podmiot szpitalny wymagający wdrożenia działań naprawczo-rozwojowych, w stosunku do którego prezes ARS obligatoryjnie wszczyna postępowanie naprawczo-rozwojowe, – kategoria D – podmiot szpitalny wymagający pilnego wdrożenia działań naprawczo-rozwojowych, w stosunku do którego prezes ARS obligatoryjnie wszczyna postępowanie naprawczo-rozwojowe oraz uzyskuje uprawnienie do powoływania i odwoływania jego kierownika.

Kategorie te będą przyznawane na podstawie poniższych kryteriów ekonomiczno-finansowych: • kategoria A – podmiot spełnia łącznie następujące warunki: – wskaźnik rentowności działalności operacyjnej przyjmuje wartość większą niż 0,0 proc., – wskaźnik płynności szybkiej przyjmuje wartość większą niż 1,00, – wskaźnik zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem przyjmuje wartość mniejszą niż 0,2 proc., – w skaźnik zobowiązań ogółem do przychodów ogółem przyjmuje wartość mniejszą niż 30,0 proc.; grudzień 11-12/2021

ustawodawstwo

• kategoria B – podmiot z uwagi na swoją sytuację finansową nie został zakwalifikowany do kategorii A, C ani D; • kategoria C – podmiot nie kwalifikuje się do kategorii D oraz spełnia następujący warunek: – wskaźnik rentowności działalności operacyjnej przyjmuje wartość mniejszą niż –2,0 proc. i jednocześnie wskaźnik płynności szybkiej przyjmuje wartość mniejszą niż 0,70, – wskaźnik zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem przyjmuje wartość większą niż 5 proc. i jednocześnie mniejszą lub równą 15 proc.; • k ategoria D – podmiot, w przypadku którego wskaźnik zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem przyjmuje wartość większą niż 15 proc. lub spełnione są łącznie następujące warunki: – wskaźnik rentowności działalności operacyjnej przyjmuje wartość mniejszą niż –5,0 proc., – wskaźnik płynności szybkiej przyjmuje wartość mniejszą niż 0,35, – wskaźnik zobowiązań ogółem do przychodów ogółem przyjmuje wartość większą niż 50 proc.

Uzasadniono, że „rentowność działalności operacyjnej jest wielkością, która odnosi się do bieżącej działalności szpitala i najlepiej obrazuje, czy podejmowane decyzje o charakterze operacyjnym skutkują finalnie dodatnim czy ujemnym efektem finansowym”. Dodano też, że „rentowność ta nie obejmuje działalności finansowej, której ujemna wartość może wynikać z wysokiej wartości kosztów finansowych będących efektem zaciągniętych w przeszłości zobowiązań”.

W przypadku szpitali już zrestrukturyzowanych, które wykazują dodatnią rentowność działalności operacyjnej, ale z powodu wysokich kosztów finansowych mają ujemny wynik netto, wymagane może być wsparcie innego rodzaju niż restrukturyzacja działalności.

Płynność finansowa szpitali, określająca ich zdolność do terminowego regulowania zaciągniętych zobowiązań krótkoterminowych, będzie więc oceniana przy użyciu wskaźnika płynności szybkiej.

Z uwagi na duże zróżnicowanie skali działalności poszczególnych jednostek zdecydowano się analizować poziom zadłużenia w odniesieniu do wielkości osiąganych w ciągu roku przychodów, ponieważ porównanie posiadanych zobowiązań ogółem z przychodami ogółem pozwala określić, jaka część rocznych przychodów byłaby potrzebna do uregulowania całości zobowiązań szpitala, natomiast wskaźnik zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem obrazuje, jaką część uzyskanych przychodów należałoby przeznaczyć na pokrycie zobowiązań najbardziej pilnych, których termin płatności upłynął.

W projekcie ustawy zapisano zasady i warunki tworzenia planu rozwojowego szpitali kategorii A i B, grudzień 11-12/2021

a także postępowania naprawczo-rozwojowego szpitali kategorii B, C i D, które w każdym przypadku będzie się toczyło z udziałem nadzorcy podmiotu szpitalnego wyznaczanego przez prezesa ARS. Zawarto w nim przepisy dotyczące wszczęcia i zakończenia tego postępowania, tworzenia planu naprawczo-rozwojowego, katalogu środków ochronnych i naprawczo-rozwojowych (w tym w postaci zmiany profilu działalności szpitala), zmiany kierownika szpitala kategorii D, a także kategorii C, ale tylko w ściśle określonych przypadkach, natomiast w spółkach kapitałowych poprzez ustanowienie zarządcy. Postępowanie naprawczo-rozwojowe będzie obowiązywało do następnej kategoryzacji i przyznania w niej kategorii A lub B. Szpitale, które będą wymagały dalszej restrukturyzacji, otrzymają kolejny plan naprawczo-rozwojowy.

Zaproponowano także działania związane z restrukturyzacją zadłużenia szpitali.

W projekcie przewidziano zmiany dotyczące sieci szpitali. Zaproponowano między innymi rezygnację z definiowania i wyodrębniania poziomów PSZ na rzecz kwalifikowania wszystkich świadczeniodawców mających przynajmniej jeden tzw. profil kwalifikujący realizowany na podstawie umowy z NFZ, której okres trwania wynosi co najmniej dwa ostatnie pełne lata kalendarzowe, w trybie pełnej hospitalizacji, z zastrzeżeniem, że w przypadku profili zabiegowych dodatkowym kryterium kwalifikacji będzie określony minimalny udział świadczeń zabiegowych w ostatnim pełnym roku kalendarzowym, a w przypadku profilu położnictwo i ginekologia – minimalna liczba odebranych porodów w tym samym okresie.

Zapisano też uproszczenie i złagodzenie zasad regulujących udzielanie przez szpitale w ramach PSZ dodatkowych rodzajów świadczeń: w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego albo izby przyjęć, z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci, z zakresu chemioterapii lub chemioterapii – leczenie jednego dnia, z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych, z zakresu rehabilitacji leczniczej realizowanych w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego lub stacjonarnego, z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizowanych w poradniach przyszpitalnych, w ramach programów lekowych, objętych kompleksową opieką zdrowotną.

Zapowiedziano też wyłączenie z PSZ świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Krystian Lurka

Jeśli chcesz ściągnąć dokument, zeskanuj kod QR

menedżer zdrowia 33

Fot. istockphoto.com

ustawodawstwo

34

menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021

ustawodawstwo

TADEUSZ JĘDRZEJCZYK

P

Przed odniesieniem się do samego projektu nowej regulacji warto zwrócić uwagę na kontekst. Ustawa zacznie obowiązywać w 2022 r., kiedy pandemia się skończy i pozostawi szpitale w jeszcze trudniejszej sytuacji kadrowej i finansowej. Placówki będą płacić wyższe rachunki za prąd i inne dostawy, a na razie nie ma mowy o antyinflacyjnym pakiecie dla ochrony zdrowia. Ręczne sterowanie dodatkami wzmocniło jeszcze etatystyczny trend w ochronie zdrowia. Co prawda, idąc śladem wyznaczonym wcześniej przez bogatsze kraje europejskie, otworzono ścieżki dla zatrudniania w opiece medycznej imigrantów. To istotna zmiana, jednak raczej złagodzi problem niedoboru lekarzy i pielęgniarek niż go docelowo rozwiąże.

Kluczowy element nowej regulacji wprowadza zapowiadany już model kategoryzacji szpitali. Z punktu widzenia zarówno przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, jak i samorządów prowadzących szpitale model na pierwszy rzut oka wygląda atrakcyjnie, jednak wiadomo, że na wyniki finansowe podmiotów w coraz mniejszym stopniu wpływają zdolności menedżerskie ich kierownictwa, a w coraz większym decyzje Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące alokacji pieniędzy na kontrakty. W dodatku poszczególne podmioty w różnym stopniu były zaangażowane w leczenie pacjentów z COVID-19 i przynajmniej część z nich poniosła spore straty z powodu wymuszonych zaburzeń działalności podstawowej.

Restruktur yzacja d ługów szpitalnych to oczywisty problem do rozwiązania i obligatoryjna restrukturyzacja jednostek w najtrudniejszej sytuacji jest konieczna, jednak w pierwszej kolejności resort powinien rozliczyć wszystkie koszty poniesione przymusowo przez szpitale w czasie pandemii.

Na papierze atrakcyjnie wygląda kwestia grup zakupowych. Czy w praktyce takie rozwiązanie się sprawdzi, czy będzie raczej prowadziło do zakupu u preferowanych przez rząd dostawców? Nawet jeśli organizacja zakupów będzie przebiegała w sposób konkurencyjny i transparentny, warto pomyśleć o wstawieniu bezpiecznika przeciwko monopolizacji lub oligopolizacji rynku dostaw i wyeliminowaniu mniejszych dostawców.

Podsumowując – projekt jest bezpieczniejszy od pierwotnych założeń przedstawionych w samym środku pandemii, jednak w praktyce okaże się zapewne kolejnym planem – nazwijmy go D, który nie zmieni trwale sytuacji szpitalnictwa.

Tadeusz Jędrzejczyk, dyrektor Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

grudzień 11-12/2021

menedżer zdrowia

35

ustawodawstwo

Wspólnie – inaczej się nie da

Fot. istockphoto.com

ROMAN KOLEK

36 menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021

ustawodawstwo

W

W przygotowywanym przez Ministerstwo Zdrowia niż my. W Polsce było to ok. 7 proc. budżetu NFZ projekcie ustawy o modernizacji i poprawie efektyw- na świadczenia zdrowotne, a w Czechach ok. 14 proc.! ności szpitalnictwa znajduje się wiele zapisów o po- Z punktu widzenia szpitali bardzo potrzebne wydaje trzebnych działaniach, które należy podjąć, aby rato- się wyłączenie z zakresu ich działalności zabezpieczenia wać system opieki zdrowotnej w Polsce. Wypracowanie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Wprowadzeefektywnego modelu działalności szpitali w naszym nie takiego rozwiązania przez autorów projektu tzw. kraju jest bardzo ważne – od wielu lat wskazujemy na sieci szpitali zapewne z punktu widzenia NFZ upropotrzebę konsolidacji i efektywniejszej działalności. ściło tryb zawierania umów, a być może opierało się na Rozproszony system właścicielski zapewne nie sprzyja założeniu, że w szpitalach pracuje wystarczająco dużo wprowadzaniu takich zmian, lecz w mojej ocenie nie lekarzy, aby zorganizować taką opiekę. Dzisiaj w mojej jest to jedyna przyczyna dysfunkcji. Jestem zwolenni- ocenie to rozwiązanie się nie sprawdza, dlatego z nakiem regionalizacji działań w ochronie zdrowia i uwa- dzieją przyjmuję planowane zmiany w tym obszarze. żam, że na poziomie regionów należy wypracować mo- Regulacja umożliwiająca na wniosek szpitala dokonadele funkcjonowania systemu. Działania te powinno się nie zmiany w umowie o udzielanie świadczeń w raprowadzić przy współpracy wszystkich właścicieli oraz mach PSZ – zastąpienie umów na świadczenia całodooddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia i przed- bowe umowami na hospitalizacje planowe albo leczenie stawicieli Ministerstwa Zdrowia i/lub wojewodów. jednego dnia – jest w mojej ocenie bardzo potrzebna.

Z uwagi na różnorodność form właścicielskich i for- Tego rodzaju zmiany powinny być już dzisiaj wprowamalnoprawnych funkcjonowania szpitali oczekiwałbym dzone, wymagają elastycznego i rozsądnego podejścia takich zmian w praNFZ. wie, które ułatwiałyby Trudno mi się ustopodejmowanie działań sunkować do przykonsolidacyjnych niedzielenia Agencji Jestem zwolennikiem zależnie od nich, np.

R ozwoju Szpita l i możliwość łączenia (ARS) roli organizacji regionalizacji działań SPZOZ-ów ze spółka„ratującej tonące szpiw ochronie zdrowia i uważam, mi prawa handlowego tale”. Kondycja finanbez procedury likwisowa szpitali zależy że na poziomie regionów dacyjnej, która zawsze od wielu czynników, wywołuje niepotrzebczęsto nie wynika ze należy wypracować modele ne emocje. z łego za r zą d za n ia. funkcjonowania systemu Narodowy Fundusz Na etapie tworzenia Zdrowia posiada projektu tego aktu o dp ow ie d n ie d a ne prawnego, środowiska i argumenty niezbędsamorządowe krytyczne do podejmowania takich decyzji, ale w mojej ocenie nie wypowiadały się na temat ARS, zgłaszając szereg nie wykorzystuje ich w sposób wystarczający. Przez uwag. W mojej ocenie wskazywanie przez rządzących, wiele lat w aktach prawnych nowelizowanych przez że przyczyną złej kondycji finansowej wielu placóMinisterstwo Zdrowia wprowadzano mechanizmy wek medycznych jest niewystarczające przygotowanie podnoszące wymagania stawiane placówkom medycz- menedżerów do zarządzania, jest próbą odwracania nym. W odpowiedzi zarządzający i właściciele robili uwagi od zasadniczego problemu, czyli niestabilności wszystko, aby sprostać tym oczekiwaniom. Z tego po- otoczenia formalnoprawnego, ciągłych zmian w orgawodu dochodziło do ciągłego „dozbrajania oddziałów”, nizacji i sposobach finansowania oraz nieadekwatnego co skutkowało podnoszeniem kosztów ich funkcjono- do kosztów poziomu nakładów na ochronę zdrowia. wania, a nie szły za tym adekwatne przychody. Dzisiaj W tak trudnym otoczeniu zarządzający placówkami mamy bardzo trudną sytuację spotęgowaną niedobo- medycznymi wykazują się wyjątkową kreatywnością rami kadr medycznych, więc bez koncentracji i konso- i umiejętnościami. Jeśli zdaniem inicjatorów proponolidacji system nie będzie działał dobrze. Poza tym od wanych działań reorganizacyjnych należy udoskonalić wielu lat mówi się o potrzebie przesunięcia środka cięż- system kształcenia kadr zarządzających, to dysponukości na świadczenia dzienne, ambulatoryjne i środo- jemy odpowiednim potencjałem. Organizacją, która wiskowe, a zbyt mało się robi w tym kierunku. Ponad mogłaby pełnić taką funkcję i odpowiadać za stałe 10 lat temu nasi południowi sąsiedzi w kasach chorych doskonalenie zawodowe, jest np. Stowarzyszenie MeRepubliki Czeskiej na opiekę ambulatoryjną przezna- nedżerów Opieki Zdrowotnej. czali 2 razy więcej środków w udziale procentowym Roman Kolek, wicemarszałek województwa opolskiego i przewodniczący

”

”

Komisji ds. Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej Związku Województw RP

grudzień 11-12/2021

menedżer zdrowia 37

KONTROLA DYREKTORA PIOTR MAGDZIARZ

P

Pogarszająca się sytuacja finansowa szpitali, ich zwiększające się zadłużenie (zobowiązania ogółem SPZOZ na koniec czerwca 2021 r. wynosiły ok.

16,8 mld zł, w tym ok. 2,1 mld zł zobowiązań wymagalnych), tzw. wielowładztwo, czyli pełnienie wobec szpitali funkcji podmiotów nadzorujących przez wiele różnych jednostek, nieuzasadniona konkurencja między podmiotami o pacjentów, personel medyczny i zasoby materialne, nieefektywnie wykorzystywane bazy łóżkowa i zabiegowa, nieuzasadnione faktycznymi potrzebami utrzymywanie przez część szpitali podwyższonej gotowości, niedoinwestowanie, niewystarczający poziom kompetencji menedżerskich części kadry zarządzającej, brak sprawnych mechanizmów nadzoru i mechanizmów mobilizujących menedżerów do wdrażania programów restrukturyzacyjnych oraz konsekwencji niewykonania takich programów 38

menedżer zdrowia

– trudno nie zgodzić się z każdą z wymienionych przyczyn dramatycznej sytuacji, w jakiej znajdują się aktualnie szpitale, opisanych jako powody wprowadzenia ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa.

Czy jednak do przeprowadzenia zmian w funkcjonowaniu szpitalnictwa konieczne jest tworzenie nowego ciała – Agencji Rozwoju Szpitali? Czy zadań tych nie powinno i nie może realizować bezpośrednio Ministerstwo Zdrowia?

Zmiana organizacji systemu Niezmiernie istotne w kontekście przyszłej organizacji rynku szpitalnego jest stwierdzenie zamieszczone w projekcie: „Dopasowanie systemu do struktury demograficznej i rzeczywistych potrzeb zdrowotnych ludności. Pacjenci skorzystają również na odpowiedgrudzień 11-12/2021

Fot. istockphoto.com

ustawodawstwo

ustawodawstwo

niej alokacji nakładów finansowych oraz koncentra– wprowadzenie regulacji umożliwiającej, na wniocji świadczeń i profilowaniu szpitali, jak również ich sek szpitala, dokonanie zmiany polegającej na zastąpieusieciowieniu w zakresie realizowanych profili świad- niu określonych profili kwalifikujących odpowiadajączeń. Koncentracja procedur wysokospecjalistycznych cymi im profilami świadczeń realizowanych w trybie w ośrodkach kompetencji będzie miała na celu popra- hospitalizacji planowej albo leczenia jednego dnia. wę wyników leczenia, zwiększenie dostępności nowoZastąpienie określonych profili kwalifikujących odczesnych technologii i terapii medycznych oraz rozwój powiadającymi im profilami świadczeń realizowanymi kadr medycznych”. w trybie hospitalizacji planowej albo leczenia jednego Średnia populacja objęta opieką przez jeden szpital dnia byłoby niezbędne (chyba, że podmiot leczniczy w Polsce to mniej niż 50 tys. mieszkańców, tymcza- podejmie decyzję o niekontynuowaniu dalszej dziasem z doświadczeń krajów zachodnioeuropejskich łalności w danym zakresie) w przypadku, gdyby dany wynika, że jeden wieloprofilowy szpital powinien profil działalności szpitala nie został objęty kwalifikaprzypadać na 150–250 tys. mieszkańców. Powyższy cją do PSZ na nowych zasadach. zapis oznacza, że Ministerstwo Zdrowia zdaje sobie W projekcie ustawy – co ocenia się negatywnie sprawę z tego problemu i że na docelowym rynku – zawarto gwarancję kontynuacji udzielania świadjeden szpital wielospecjalistyczny – działający „na czeń w ramach takiego profilu w trybie hospitalizacji ostro”, z profilami zachowawczymi i zabiegowymi planowej albo leczenia jednego dnia na okres obo– będzie funkcjonował na obszarze 3–4 aktualnych wiązywania kolejnego wykazu świadczeniodawców powiatów, a w pozostałych powiatach będą „szpitale zakwalifikowanych do PSZ. Zapis ten rozmyje planopierwszego kontaktu” – o profilach zachowawczych wany efekt reformy, tak samo jak zakwalifikowanie oraz opieki długoterminowej. Część z nich będzie w 2017 r. do PSZ wszystkich szpitali publicznych, co posiadała profile zanie przyniosło oczekibiegowe realizowane wanych rezultatów. w ra mach hospitaDziałania lizacji planowej lub Brak mechanizmów rozwojowe ch ir urgi i jednego i naprawcze mobilizujących kadrę zarządczą dnia.

Z proponowanych Utworzenie systemu szpitali do wdrażania programów zmian w zakresie ornadzoru nad procesag a n i z a c j i s y s te mu mi naprawczo-rozworestrukturyzacyjnych skutkował podstawowego szpijowymi podmiotów ich niewdrażaniem talnego zabezpieczeszpitalnych jest zasadnia świadczeń opieki ne, a nawet konieczne.

Brak sprawnych mezdrowotnej (tzw. sieci chanizmów nadzoru, szpitali) pozytywnie brak mechanizmów mobilizujących – rozliczających należy ocenić: – kwalifikowanie do sieci poszczególnych profili – kadrę zarządczą szpitali do wdrażania programów restrukturyzacyjnych skutkowało ich niewdrażaniem. działalności szpitala, a nie całych szpitali, Kwestią zasadniczą w zaproponowanej kategory– wprowadzenie dodatkowego kryterium kwalifikacji, którym w przypadku profili zabiegowych bę- zacji szpitali, która będzie warunkowała działania dzie osiągnięcie minimalnego poziomu „wskaźnika rozwojowe i naprawcze, jakie zostaną w nich podjęoperatywy”, a w przypadku profilu położnictwo i gi- te, będą kryteria kategoryzujące. Dodatkowo pojawia nekologia osiągnięcie minimalnej liczby odebranych się pytanie, na ile dyrektor szpitala powołany przez porodów w roku kalendarzowym, przy czym od razu ARS będzie zmotywowany do szybkiej poprawy jego należy nadmienić, że pojawiające się w założeniach sytuacji finansowej, co teoretycznie będzie skutkowało progi (60 proc. dla wskaźnika operatywy oraz 400 po- zakończeniem jego pracy w danym szpitalu.

Jeśli chodzi o ewentualne zmiany w zasadach rodów dla położnictwa) są zbyt niskie i nie zapewnią zbilansowania się tego typu oddziałów (wskaźniki te finansowania szpitali, idealnym rozwiązaniem byłoby powinny być na poziomie odpowiednio 75 proc. oraz oddzielenie finansowania działalności „ostrej” od działalności planowej – finansowanie działalności „ostrej” 600 porodów), – uproszczenie i złagodzenie zasad regulujących (gotowości do działalności „ostrej”) w formie ryczałtu udzielanie przez szpitale w ramach PSZ dodatkowych oraz rozliczanie działalności planowej fee-for-service, w ramach systemu jednorodnych grup pacjentów. rodzajów świadczeń, wskazanych w dokumencie, – wyłączenie z PSZ nocnej i świątecznej opieki zdroPiotr Magdziarz, partner zarządzający Formedis Medical Management & Consulting wotnej,

”

”

grudzień 11-12/2021

menedżer zdrowia 39

ustawodawstwo

SZPITAL

nie funkcjonuje w pustce JANUSZ ATŁACHOWICZ

40 menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021

ustawodawstwo

Fot. istockphoto.com

gdzie pisano głównie o materiałach Najwyższej Izby Kontroli z 2016 r. z kontroli pod nazwą „Restrukturyzacja wybranych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej korzystających z pomocy ze środków publicznych”. Jako dodatkową przyczynę wprowadzenia zmian podano też „wielowładztwo”.

Kolejny powód to nieuzasadniona konkurencja szpitali o pacjentów, personel i zasoby materialne. Nadmiarowe koszty działalności szpitali generuje utrzymanie nieefektywnie wykorzystywanej bazy. Jako uzasadnienie podano również niedoinwestowanie sektora szpitalnego. Uznano, że do obecnej sytuacji szpitali przyczynili się też zarządzający podmiotami leczniczymi, których poziom kompetencji menedżerskich jest niewystarczający.

K

Kolejny raz rządzący zajmują się problemem funkcjonowania szpitali. Nie spełniają one wymagań finansowych – zadłużają się, ich zobowiązania wymagalne się zwiększają. Nie gwarantują też odpowiedniej realizacji świadczeń w zakresie medycznym, nie oferują pomocy o określonej dostępności i jakości. Tak wskazano w projekcie ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa w części o przyczynach i potrzebie wprowadzenia planowanych rozwiązań, grudzień 11-12/2021

Czy ta diagnoza jest prawidłowa?

Wed ług mnie w zdecydowanej większości tak.

Wszystkie te przyczyny – oraz wiele innych – były wielokrotnie zgłaszane i podnoszone podczas konferencji, dyskusji ekspertów i praktyków czy konsultacji organizowanych przez Ministerstwo Zdrowia i byłego ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego.

Nie pomogło wprowadzenie w połowie 2017 r. ustawy o tzw. sieci szpitali. Czy w takim razie remedium będzie projekt nowej ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa? Obawiam się, że niestety nie. Przede wszystkim dlatego, że szpitale nie istnieją w pustce. To nie jest „silos”, którego lepsze lub gorsze działanie nie ma wpływu na funkcjonowanie całego systemu ochrony zdrowia. I odwrotnie.

Działanie pozostałych podmiotów realizujących dopełniające zakresy świadczeń zdrowotnych mają olbrzymi, a nieraz decydujący wpływ na to, jak funkcjonuje szpital. Kreujący system ochrony zdrowia mogli się o tym przekonać, gdy po wprowadzeniu ustawy o sieci szpitali nie było chętnych do zajęcia się nocną i świąteczną opieką zdrowotną, która miała być realizowana przez jednostki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Teraz planuje się jej wyłączenie ze struktur szpitala. Inny przykład to czas pandemii koronawirusa i praktycznie całkowite zamknięcie się POZ dla pacjentów. Ci pacjenci siłą rzeczy kierowali się do szpitali, często niestety również zamkniętych.

Z wielowładztwem nie mamy do czynienia w przypadku instytutów, dla których podmiotem tworzącym jest Ministerstwo Zdrowia, a zdecydowana większość z nich nie radzi sobie finansowo i od lat ma ujemne wyniki finansowe. Wyboru zarządzających tymi instytutami dokonuje również minister zdrowia, organizując konkursy. Ministerstwo nie było w stanie wymóc odpowiedniej restrukturyzacji? Czy Agencja Restrukturyzacji Szpitali będzie skuteczna? Może instytuty będą wyłączone spod jej jurysdykcji? W projekcie nie ma o tym mowy. menedżer zdrowia 41

ustawodawstwo

”

Szpitale nie istnieją w pustce.

To nie jest „silos”, którego lepsze lub gorsze działanie nie ma wpływu na funkcjonowanie całego systemu ochrony zdrowia.

I odwrotnie

”

Konkurencja o pacjentów Taki system zaprojektowano i kontynuowano poprzez sposób płacenia szpitalom przez publicznego płatnika za wykonane świadczenia. Niski poziom finansowania świadczeń powodował, że szpitale, szukając finansowania swojej działalności, a zwłaszcza rozwoju, zwiększały ilości udzielanych świadczeń. Powstawały „nadlimity”, za które NFZ nie chciał płacić. Remedium miał być ryczałt. Teraz wiemy, że to rozwiązanie ogranicza rozwój szpitali i powoduje „zamurowanie systemu”, brak ruchu w zakresie tworzenia lub zmiany lokalizacji oddziałów.

Brak personelu medycznego to błąd Ministerstwa Zdrowia, które odpowiada za jego szkolenie. To, kiedy, ile i jakich specjalistów medycznych należy wyszkolić, żeby nie powstała dziura pokoleniowa i system mógł normalnie funkcjonować, można bardzo dokładnie przewidzieć na podstawie stosownych obliczeń.

Konkurowanie o środki materialne Większość szpitali, prowadząc działalność medyczną, nie mogła wygenerować środków na własny rozwój.

Często brakowało ich na normalne odtworzenie majątku. Nie można się dziwić, że szukano możliwości pozyskania dóbr (głównie aparatury medycznej) i pieniędzy wszędzie, gdzie to było możliwe. Dużego wsparcia w tym zakresie udzielały szpitalom samorządy będące ich organami tworzącymi. Czy po uchwaleniu ustawy poziom finansowania świadczeń szpitalnych będzie na tyle wysoki, że szpitale będą mogły z uzyskiwanych przychodów nie tylko pokryć koszty działalności, lecz jeszcze planować rozwój?

Nieefektywne wykorzystanie bazy Wymagania co do warunków, w jakich powinno się odbywać udzielanie świadczeń, oraz zasady regulujące ich udzielanie kreowało Ministerstwo Zdrowia. Uszczegóławiał je w swoich zarządzeniach prezes NFZ. Widocznie były one zbyt wysokie, skoro obecnie w projekcie ustawy proponuje się ich obniżenie. Płatnik w swoich olbrzymich zasobach informatycznych ma dane na temat tego, ile świadczeń (procedur), jakich i w jakim czasie wykonał szpital. Czy były to procedury złożone, kompleksowe, czy głównie diagnostyczne, które mogły42 menedżer zdrowia

by być realizowane poza szpitalem? Dopiero ostatnio, po artykule państwa Kozerów, zwrócono uwagę, jak wiele procedur mogłoby być – powinno być – wykonywanych poza szpitalem. Może dokładna analiza tych informacji pozwoliłaby określić, ile faktycznie potrzebujemy szpitali i gdzie one powinny być rozmieszczone, żeby zapewnić odpowiednią dostępność dla pacjentów.

Część szpitali należy zrestrukturyzować, by były podwykonawcami lub częścią organizacyjną tych „fabryk zdrowia”. Jeżeli w tym kierunku pójdą działania resortu zdrowia, to może powstanie prawdziwa sieć szpitali odpowiadająca mapom potrzeb zdrowotnych.

Zarządzający szpitalami Projekt ustawy nie wskazuje, w jakim stopniu ich działanie przyczynia się do takiej negatywnej oceny kondycji szpitali. Jak w każdej grupie osób zarządzających, są wśród nich ludzie wybitni – prawdziwi przywódcy, jest duża grupa menedżerów w zadowalający sposób realizująca to bardzo trudne zadanie i są zapewne osoby, które po prostu sobie z tym nie radzą. I tu kolejny kamyczek do ogródka Ministerstwa Zdrowia. Projektujący system szpitalnictwa przez wiele lat nic nie zrobili, żeby podnieść rangę i prestiż tego zawodu. Nie wprowadzono minimalnych wymogów dla tych, którzy po raz pierwszy są kandydatami do zarządzania szpitalem. Choćby wymóg praktyki jako zastępca dyrektora szpitala czy możliwość udziału w konkursie na dyrektora dużego szpitala, np. wojewódzkiego czy akademickiego, dopiero po kilku latach zarządzania szpitalem mniejszym. W projekcie ustawy mówi się o „podnoszeniu jakości zarządzania podmiotami szpitalnymi przez certyfikację oraz rozwój kompetencji kadry menedżerskiej”. Przygotowania kadry menedżerskiej, tak jak odbudowy potencjału kadr medycznych, nie da się zrealizować w kilka lat, tylko co najmniej w kilkanaście.

A zarządzający szpitalami z doświadczeniem i umiejętnościami potrzebni są już. Tym bardziej będą potrzebni, gdy ruszy kolejna reforma szpitalnictwa. Czy certyfikacja rozwiąże ten problem? Przykład służby cywilnej w Polsce wskazuje, że może się to nie udać.

Podsumowanie W uzasadnieniu projektu podano oczekiwane efekty – optymalizacja jakości leczenia i poziomu bezpieczeństwa pacjenta, wdrożenie systemu jakości i efektów leczenia, koncentracja i zwiększenie dostępności świadczeń, no i poprawa sytuacji finansowej szpitali.

Projekt ma zapewnić spójną politykę zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych obywateli zgodnie z mapami potrzeb zdrowotnych i planami transformacji. Szkoda tylko, że nie podano wskaźników, którymi te efekty będą mierzone, żeby można było dokonać oceny po pewnym czasie, co się udało, co nie i w jakim zakresie.

Janusz Atłachowicz, koordynator ds. eksploatacji w Szpitalu Wojewódzkim im. Prymasa Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Sieradzu

grudzień 11-12/2021

ustawodawstwo

Fot. istockphoto.com

Czy to na pewno przez brak pieniędzy?

PAWEŁ MIERZEJEWSKI

N

Nikt, kto pracuje w szpitalu, nie ma wątpliwości, że sytuacja jest zła – w ostatnich 2 latach system ochrony zdrowia się załamał, czego efektem są między innymi dziesiątki tysięcy nadmiarowych zgonów rocznie. Poza tym wydłużyły się kolejki, zmniejszyła dostępność badań wysokospecjalistycznych, zamykały i zamykają się kolejne oddziały. Szpitale stały się niewydolnymi organizacjami, borykającymi się z ogromnymi problemami kadrowymi.

Zbiurokratyzowana do granic możliwości organizacja pracy, pomieszanie roli lekarza i urzędnika zbiera swoje żniwo – praca w szpitalu jest dla wielu ostatecznością.

Młodzi lekarze pracują w szpitalu, bo muszą – jest to obowiązkowy element kształcenia, ale zamiast się kształcić często łatają dziury niewydolnego systemu. W związku z tym wielu z nich myśli o wyjeździe albo pracy w sektorze niepublicznym. Protesty medyków, w tym organizacja „białego miasteczka”, nic nie dały i wygląda na to, że… nic nie dało się zrobić. Winne mają być pieniądze, a właściwie ich brak – ale czy na pewno?

Od kilkudziesięciu lat szpitale są permanentnie restrukturyzowane, a restrukturyzacja staje się celem samym w sobie. Nie chodzi o żadne wyniki, ale o to, żeby móc się wykazać restrukturyzacją. Brak koncepcji działania szpitali, brak planów strategicznych, brak wizji prowadzi do działań na ślepo, często podyktowanych interesem politycznym. Wyniki takiego podejścia obserwujemy zarówno w skali makro, jak i mikro. Celem jest przetrwanie, gaszenie pożarów, pozostanie w strefie komfortu.

Wydaje się, że kolejna reforma szpitali przygotowana przez wiceministra zdrowia Sławomira Gadomskiego wychodzi naprzeciw katastrofie szpitalnictwa. Chodzi o to, żeby porażkę przekuć w sukces. Skoro szpitale upadają, to niech upadają w imię reformy, bo przecież szpitali mamy za dużo, dublują swoje usługi, konkurują o kadrę. Celem reformy jest zrobienie porządku z niepotrzebnymi, deficytowymi szpitalami i oddziałami, a to się w sumie robi samo…

W informacjach o przyczynach i potrzebie wprowadzenia rozwiązań planowanych w projekcie ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa czytamy: „Wyodrębnianie w ramach wprowadzonego systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń grudzień 11-12/2021

opieki zdrowotnej, zwanego dalej PSZ, 6 poziomów zabezpieczenia szpitalnego oparte było na skomplikowanych i mało przejrzystych kryteriach, nie niosąc istotnej wartości dodanej”. I to jest jedyna przesłanka, z którą mogę się w pełni zgodzić. Jak już kiedyś pisałem – planowana reforma jest efektem fiaska poprzedniej, wpisuje się też w filozofię permanentnej restrukturyzacji.

Zgodnie z projektem nowa ustawa przewiduje osiągnięcie efektów na kilku płaszczyznach.

Po pierwsze – utworzenie Agencji Rozwoju Szpitalnictwa (ARS). Instytucja ta będzie odpowiedzialna za inicjowanie, wspieranie i monitorowanie procesów naprawczo-rozwojowych, czyli de facto będzie to takie biuro polityczne nadzorujące szpitale. Agencja skupi najświatlejsze umysły, które rozwiążą wszystkie problemy szpitali. To, czego nie udało się Ministerstwu Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Narodowemu Funduszu Zdrowia, zrobi wreszcie ARS? Trzeba przyznać, prawdziwie napoleoński plan.

Po drugie – zmiany w zakresie PSZ. Zmieni się sposób kwalifikacji do PSZ, pojawią się minimalne wymagania ilościowe dla usług zabiegowych, planowana jest rezygnacja z poziomów szpitali, łatwiejsze kontraktowanie dodatkowych świadczeń. Jak od tego ma się cokolwiek poprawić, trudno wywnioskować.

Po trzecie – poprawa sytuacji ekonomiczno-finansowej szpitali poprzez restrukturyzację zadłużenia. Kluczem do sukcesu ma być przypisanie szpitalom kategorii od A – dobra sytuacja ekonomiczna – do D – konieczne pilne działania naprawcze. W jakiś magiczny sposób szpitale z kategorii D będę się stawały szpitalami kategorii A albo po prostu będą likwidowane, co chyba już się samo zaczęło dziać.

Podsumowując – planowana reforma będzie skutkowała dalszą rozbudową aparatu urzędniczego, jeszcze większą biurokracją i technokracją, jeszcze bardziej niejasnymi regułami zarządzania szpitalami, no i oczywiście rosnącymi kosztami. Cieszy się pewnie sektor prywatny, bez którego już teraz ochrona zdrowia nie mogłaby funkcjonować.

Wystarczy podać przykład stomatologii lub psychiatrii.

Paweł Mierzejewski, były zastępca dyrektora Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

menedżer zdrowia 43

ustawodawstwo

Co z nocną i świąteczną opieką zdrowotną?

EWA KSIĄŻEK-BATOR

O

Od początku obowiązywania zasad rozliczania oddziałów ratunkowych w szpitalach był z tym problem zarówno w sferze organizacyjnej, jak i finansowej. Przez lata wprowadzano różne rozwiązania, aby zmienić praktykę, ale niestety szpitale nadal 44 menedżer zdrowia

zgłaszały duże niedofinansowanie tych oddziałów i niemożność obsłużenia wszystkich pacjentów. Stałą praktyką pacjentów było wykonywanie diagnostyki specjalistycznej na oddziale ratunkowym z powodu braku możliwości uzyskania porady lekarza specjagrudzień 11-12/2021

ustawodawstwo

”

Część szpitali dobrze zorganizowała nocną i świąteczną opiekę zdrowotną, jednak pacjenci nadal mają problem z uzyskaniem właściwej pomocy w sytuacjach nagłego zachorowania

Fot. istockphoto.com

”

listy w krótkim terminie. Wcześniej takimi pacjentami zajmowały się jednostki pogotowia ratunkowego, a po zmianie mieli oni trafić do punktów nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej zorganizowanych przy szpitalach.

Wprowadzenie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej na podstawie ustawy z 29 października 2010 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych (Dz.U. nr 225 poz. 1465) miało spowodować większą dostępność, szybszą pomoc medyczną oraz lepszą jakość tych świadczeń. Szpitale natomiast, zgłaszając się do konkursu, miały nadzieję na odciążenie oddziałów ratunkowych od „pacjentów z katarem”, grudzień 11-12/2021

poprawę bezpieczeństwa na tych oddziałach, a także na dodatkowe środki finansowe. Narodowy Fundusz Zdrowia, zawierając osobne umowy, przyjął założenie o minimalnej populacji wynoszącej 50 tys. osób objętych opieką jednego lekarza i jednej pielęgniarki, co dał wyraz w zarządzeniu prezesa NFZ nr 85/2010/ DS0Z z 23 grudnia 2010 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Podstawą tego rozwiązania były dane z dotychczasowej realizacji tych świadczeń i analiza zgłaszalności pacjentów poza godzinami pracy podstawowej opieki zdrowotnej. Ryczałt to uśredniona kwota przeznaczona na sfinansowanie świadczeń udzielanych w okresach miesięcznych w ramach gotowości do wykonywania świadczeń od poniedziałku do piątku w godzinach od 18 do 8 dnia następnego oraz w soboty, niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy w godzinach od 8.00 do 8.00 dnia następnego wszystkim zgłaszającym się chorym, również spoza obszaru zabezpieczenia, na który została zawarta umowa. Z czasem zwiększano liczbę tych miejsc, by usprawnić obsługę chorych, gdyż powyższe założenia się nie sprawdziły. Szpitale jednoprofilowe i szpitale powiatowe nie mają obsady do prowadzenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Przychodnie mające taką umowę i tak odsyłają pacjentów na szpitalne oddziały ratunkowe. Część szpitali dobrze się zorganizowała w tym zakresie, jednak pacjenci nadal mają problem z uzyskaniem właściwej pomocy w sytuacjach nagłego zachorowania.

Z zapowiedzi wiceministra Waldemara Kraski wynika, że w drugiej połowie 2022 r. zasady udzielania świadczeń z zakresu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej mają się zmienić. Zapis w tej sprawie znalazł się również w projektcie ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa: „wyłączenie z PSZ świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej”. Czy będzie to zmiana na lepsze? Zobaczymy…

Ewa Książek-Bator, członek zarządu Polskiej Federacji Szpitali

menedżer zdrowia 45

ustawodawstwo

Fot. istockphoto.com

Przyczyna katastrofy w szpitalach MARCIN PAKULSKI

N

Nie sposób się nie zgodzić, że szpitale w Polsce są w katastrofalnej sytuacji, zwłaszcza po roku walki z pandemią. Ogólna diagnoza zapisana w założeniach nie budzi wątpliwości. Problemem są błędne tezy zawarte w dokumencie ministerialnym, tłumaczące przyczyny takiego stanu rzeczy.

Fałszywe tezy Ministerstwo Zdrowia za główną przyczynę złej kondycji szpitali uznaje „wielowładztwo”, czyli sytuację, w której szpitale mają różne podmioty tworzące. Jest to bardzo dziwny argument. Dziwny i fałszywy. Wystarczy bowiem przytoczyć przykład samorządów wojewódzkich, choćby śląskiego i łódzkiego, które są właścicielami kilkudziesięciu szpitali i mimo to nie widać pozytywnych efektów takiego „monowładztwa”. Jaką zatem mamy gwarancję, że wymiana wielu właścicieli na jednego przyniesie poprawę? Odpowiem od razu: żadnej.

Kolejną przyczyną kryzysu szpitalnictwa jest według urzędników „nieuzasadniona konkurencja pomiędzy tymi jednostkami o pacjentów, personel medyczny oraz zasoby materialne”. Niby prawda, ale jak się to ma do oceny potrzeb zdrowotnych? Rozwinięcie tej myśli jest jeszcze bardziej zdumiewające.

Otóż autorzy dokumentu twierdzą, że ta konkurencja powoduje wzrost kosztów zatrudnienia, które sięgają 60 proc. kosztów ogólnych. Powiem więcej – znam szpitale, w których te koszty stanowią i 80 proc. Ale 46 menedżer zdrowia

czy przypadkiem to nie kwestia zbyt małych przychodów i marż wynikających z długo nieaktualizowanych wycen świadczeń zdrowotnych przez NFZ? Ciekawi mnie, co autorzy w związku z tym by zrobili.

Obniżyli wynagrodzenia medyków? Absurdalność takiego założenia pokazuje sytuacja szpitala dziecięcego w Krakowie, w którym wypowiedzenia złożyła większość lekarzy, między innymi z powodu zbyt niskich wynagrodzeń. To odwoływanie się do poprzedniego systemu, dla przypomnienia – socjalistycznego, w którym obowiązywały nakazy pracy. Nie ma nakazów pracy, a medycy w obecnych czasach mają wybór. Nawet nie chodzi o to, że wyemigrują, ale po prostu część z nich zrezygnuje z pracy w systemie publicznym. Teza ta jest fałszywa również dlatego, że nie uwzględnia zjawiska, które ja nazywam paradoksem szeroko otwartych drzwi i wąskich korytarzy. Należy to rozumieć w ten sposób, że paradoksalnie skoncentrowanie zasobów w jednym miejscu wcale nie musi przynosić poprawy, bo poza pieniędzmi i personelem ważna jest również pojemność infrastruktury. W dalszej części dokumentu autorzy odwołują się co prawda do map potrzeb zdrowotnych, ale jest to niejako sprzeczne z wcześniejszymi tezami.

Autorzy dokumentu przedstawiają również swój pomysł naprawy systemu lecznictwa szpitalnego. Ma ona polegać na powołaniu kolejnej agencji pod nazwą Agencja Rozwoju Szpitali, która będzie jako swoisty nadzorca prowadziła restrukturyzację podmiotów grudzień 11-12/2021

ustawodawstwo

Zbyt wąskie spojrzenie Wydaje się, że Ministerstwo Zdrowia nie przeprowadziło analizy konsekwencji likwidowania oddziałów szpitalnych czy też całych szpitali, skupiając się jedynie na aspekcie ekonomicznym. A może jednak przeprowadziło, wychodząc z założenia, że na więcej nas nie stać, i dąży do ustabilizowania systemu opieki zdrowotnej choćby na niższym poziomie?

Od czasu do czasu w dyskusji publicznej pada argument, że szpitali jest zbyt dużo. Na łamach „Menedżera Zdrowia” omawiana była kwestia hospitalizacji, których można by uniknąć, realizując świadczenia w trybie ambulatoryjnym. I wydaje się, że tego zagadnienia autorzy dokumentu nie zgłębili. Jeżeli chcemy przesunąć dużą liczbę pacjentów do diagnostyki i leczenia w trybie ambulatoryjnym, to gdzie i do kogo?

System opieki zdrowotnej w Polsce wymaga gruntownego przemyślenia i przebudowy.

Ta przebudowa powinna uwzględniać aktualną sytuację. Po pierwsze – nie da się zaprojektować reformy opartej tylko na założeniu obniżenia kosztów pracy.

Po drugie – bez istotnego zwiększenia nakładów na zdrowie, bieżących i inwestycyjnych, stabilizacja systemu musi oznaczać drastyczne ograniczenie dostępu do świadczeń, czyli nie wszyscy wyzdrowieją. Po trzecie – nie da się reformować szpitali bez radykalnych zmian w konstrukcji i sposobie funkcjonowania diagnostyki i leczenia ambulatoryjnego. Po czwarte – takich zmian nie wprowadzi się skutecznie, pomijając opinie ekspertów.

Podstawowy błąd założenia zapowiadanej ustawy wynika ze zbyt wąskiego spojrzenia na problemy systemu opieki zdrowotnej. Nie da się zmienić tylko jednego obszaru jego funkcjonowania, ignorując inne.

Wydaje się, że nie wyciągnięto żadnych wniosków z poprzednich reform, nie tak dawno przecież wprowadzono tzw. sieć szpitali czy reformę systemu ratownictwa medycznego. Ani jedna, ani druga nie spełniła oczekiwań. Dlaczego tamte reformy zawiodły? To klugrudzień 11-12/2021

”

Tezy mające tłumaczyć złą sytuację szpitali w Polsce są fałszywe, w związku z czym planowane działania nie przyniosą spodziewanej poprawy. Obawiam się, że w niektórych sytuacjach doprowadzą do poważnych ograniczeń dostępu do świadczeń zdrowotnych

”

Fot. Adobe Stock

medycznych, inwestycje i certyfikacje kadry zarządzającej szpitalami.

Pierwsze pytanie, jakie przychodzi mi do głowy, to jak będzie wyglądał taki przykładowy plan naprawczy. Z czego ma wynikać lepszy wynik finansowy?

Dla przypomnienia – inflacja sięga 8 proc., jest zapowiedź drastycznych podwyżek cen paliw i energii, a personel medyczny protestuje z powodu zbyt niskich wynagrodzeń.

Podsumowując – uważam, że tezy mające tłumaczyć złą sytuację szpitali w Polsce są fałszywe, w związku z czym planowane działania nie przyniosą spodziewanej poprawy. Obawiam się, że w niektórych sytuacjach doprowadzą do poważnych ograniczeń dostępu do świadczeń zdrowotnych.

czowe pytanie, które powinno poprzedzić wprowadzanie kolejnych zmian. Inaczej kilka lat i kilkadziesiąt miliardów później będziemy znowu świadkami dyskusji o potrzebie reformy systemu ochrony zdrowia.

Tak zaprojektowane działania restrukturyzacyjne nie uzdrowią szpitali. Widać to zwłaszcza w kontekście lawinowego wzrostu kosztów funkcjonowania podmiotów w 2022 r. wynikającego z gigantycznych podwyżek cen gazu i energii, ale także zapowiadanej przez prezesa NBP dwucyfrowej inflacji. Na tym tle koszty wynagrodzeń będą istotnym, lecz nie największym problemem. To co jest bardzo precyzyjnie w ustawie zaplanowane i wyliczone, to funkcjonowanie samej agencji. Z projektu może wynikać, że koszt ten będzie wynosił ok. 100 mln zł rocznie.

Marcin Pakulski, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

menedżer zdrowia 47

ustawodawstwo

KAŻDY MA SWÓJ POMYSŁ NA REFORMĘ

Fot. istockphoto.com

– z podobnymi błędami

PIOTR WARCZYŃSKI

P

Po upadku PRL każdy rząd przedstawiał swoją wersję restrukturyzacji szpitalnictwa. Powodem zawsze były zwiększające się długi sektora. Przyszedł czas i na rząd PiS, choć trwało to dłużej niż w przypadku pozostałych. Jeśli jednak weźmiemy pod uwagę 2 lata pandemii, to rząd mieści się w normie. Wszystkie kolejne reformy były podobne do poprzednich i powielały te same błędy. Tak jest i w tym przypadku, ale zacznę od początku, czyli od 1999 r.

Stare błędy Wtedy wprowadzono trzy wielkie reformy systemowe przygotowane przez rząd SLD i realizowane przez rząd AWS: samorządową, emerytalną i systemu ochrony zdrowia. W ramach tej ostatniej zmieniono sposób finansowania i organiza48 menedżer zdrowia

cji z systemu budżetowego, który obowiązywał od 1949 r., na system ubezpieczeniowy, czyli kas chorych, który jak pamiętamy, przetrwał tylko 2 lata i nie miał nawet szans na pokazanie, czy dobrze funkcjonuje. Jednocześnie ważną częścią ówczesnej reformy było przekształcenie wszystkich szpitali, które funkcjonowały w formie przedsiębiorstw państwowych, w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Jeśli myślicie, że szpitale działające wtedy w jednolitej formie nie były zadłużone, to się mylicie. Założono wówczas, że SPZOZ-y zaczną od zera, i w związku z tym zostały oddłużone. W latach 1998–1999 przeznaczono na to ok. 8,5 mld zł.

Jakiej sumie odpowiada to dzisiaj, nie potrafię podać. Jednocześnie przekazano większość szpitali we władztwo nowych samorządów i tak powstały szpigrudzień 11-12/2021

ustawodawstwo

tale wojewódzkie zarządzane przez marszałków, powiatowe zarządzane przez starostów. O dziwo, kilka szpitali trafiło do gmin i te są zarządzane przez wójtów. Szpitalami klinicznymi zarządzają rektorzy.

Wyodrębniono instytuty, które jako jedyne nie były SPZOZ-ami, pozostawiono resortowe MON, nie wiem dlaczego MSWiA i kilka na osłodę ministrowi zdrowia. Wszystkie pozostałe szpitale resortowe – budowlane, kolejowe itp. – przekazano samorządom. Duma z reformy trwała tylko 2 lata, bo okazało się, że ten okres wystarczył na zadłużenie się szpitali do sumy ok. 12 mld zł. Trudno się dziwić, nikt nie miał doświadczenia w zarządzaniu w systemie kontraktowym i co najważniejsze, w ramach pozostałej części reformy założono, że wysokość składki zdrowotnej będzie wynosiła 7,5 proc., a nie 11 proc., które według ówczesnych wyliczeń gwarantowało bilansowanie się systemu. Przypominam, że do dzisiaj (9 proc.) założonej wysokości nie osiągnęliśmy.

Nowe rządy SLD zmiotły kasy chorych i w 2002 r. powołały do życia istniejący do dzisiaj Narodowy Fundusz Zdrowia. W trzecim roku rządów SLD przygotowano duży projekt reformy całego systemu szpitalnictwa, który zakładał obligatoryjne przekształcenie wszystkich SPZOZ-ów w szczególny rodzaj publicznych spółek – spółki użyteczności publicznej. Nieodłącznym elementem tej reformy, poza wprowadzeniem sieci szpitali i rozwiązań projakościowych, była restrukturyzacja zobowiązań, przede wszystkim wymagalnych, za pomocą pożyczek umarzanych po przekształceniach. Na działania te przeznaczono prawie 2,5 mld zł. Niestety projekt został odrzucony przez sejm, także przez większość posłów SLD. Dzięki czujności ówczesnego posła, a dzisiaj europosła PiS Bolesława Piechy, który zgłosił odpowiednią poprawkę, uratowano część dotyczącą restrukturyzacji zadłużenia, niestety bez obowiązku przekształceń. W konsekwencji archaiczna forma SPZOZ dominuje do dzisiaj. Tym razem pozytywnego efektu praktycznie nie było. Na przełomie lat 2004/2005 zadłużenie całkowite szpitali poszybowało do sumy ponad 12 mld zł, a wymagalne 6,2 mld zł. Na szczęście w tym samym czasie postępował ustawowy wzrost składki zdrowotnej do 9 proc. i NFZ zaczął finansować nadwykonania. Również rząd pomagał poszczególnym, najbardziej zadłużonym jednostkom. Zadłużenie wymagalne spadło do sumy 2–3 mld zł i w tych granicach utrzymuje się do dziś. Od końca 2005 r. mieliśmy krótki czas rządów PiS i „przystawek”, jednak dzięki charyzmie ministra zdrowia Zbigniewa Religi przygotowano i przekazano do sejmu projekt ustawy o sieci szpitali zawierający także elementy restrukturyzacji i zmniejszenia liczby szpitali. Wcześniejsze wybory spowodowały, że projekt wylądował w sejmowym koszu. Dwie kadencje rządów Platformy Obygrudzień 11-12/2021

”

Rząd chce wykorzystać te same mechanizmy w reformowaniu szpitalnictwa, które wcześniej się nie sprawdziły, głównie z powodu braku determinacji i nadzoru rządzących

”

watelskiej zaowocowały w 2011 r. kolejnym projektem reformy, wprowadzającym obowiązek przekształcenia SPZOZ-ów w spółki, które w nagrodę miały być restrukturyzowane finansowo. Rozważano nawet ujednolicenie organów tworzących. Weto prezydenta spowodowało, że działania te były realizowane za pomocą programu Rady Ministrów znanego jako plan B. Na działania przeznaczono ok. 1,5 mld zł, które nie zostały w pełni wykorzystane. W międzyczasie i potem wprowadzano szereg mniejszych regulacji, jednak żadna z nich radykalnie nie poprawiła sytuacji.

Wiem – to trochę za długi wstęp, ale przypomnienie historii programów restrukturyzacji jest niezbędne, żebyśmy zdali sobie sprawę, że ten aktualny chce wykorzystać te same mechanizmy, które wcześniej się nie sprawdziły, głównie z powodu braku determinacji i nadzoru rządzących. Gdy czytam założenia obecnego projektu, znajduję te same sformułowania, jakby wprost przeniesione z poprzednich, choć są nowe pomysły, o których napiszę w dalszej części.

Nowe pomysły Zacznijmy od cytatu z początku uzasadnienia: „Podstawowym zjawiskiem utrudniającym rozwój szpitali jest ich pogarszająca się sytuacja finansowa, przejawiająca się głównie rosnącym zadłużeniem. Nie bez wpływu na nią pozostanie również wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 20 listopada 2019 r., sygn. akt K 4/17, który de facto ograniczył katalog źródeł finansowania szpitali funkcjonujących w formie SPZOZ”.

No cóż, autorzy – podobnie jak we wszystkich poprzednich projektach restrukturyzacyjnych – nie zauważają, o czym wspomina zresztą wskazywany wyrok Trybunału, że podstawowym zjawiskiem utrudniającym funkcjonowanie szpitali (i wszystkich pozostałych obszarów opieki zdrowotnej) jest ich zbyt niskie systemowe finansowanie. Bez naprawy tego źródłowego błędu, z 1999 r., żadne działania, w dużej części słuszne, nie dadzą pozytywnego rezultatu.

Na potwierdzenie, że wydatki na opiekę zdrowotną są zbyt niskie, przedstawiam bardzo świeży wykres z Eurostatu (ryc. 1). menedżer zdrowia 49

ustawodawstwo

2020 r.

12

2019 r.

10 8 6 4 2

ja Be lg ia Sł ow en ia Au st ria Sz w ec ja Ch or w ac ja W ło ch y Cz ec Po hy rtu ga lia Da ni a Cy pr M al ta Irl an di a W ęg r Bu y łg ar ia Ło tw a Lit w a Es to ni a Po lsk a

nc

Fr a

Ni

em

cy

0

Rycina 1. Wydatki na ochronę socjalną, choroby i opiekę zdrowotną w 2019 i 2020 r. (proc.) Źródło: ec.europa.eu/eurostat

Czy tylko w Polsce czerwony słupek (wydatki w 2020 r.) jest niższy od niebieskiego (wydatki w 2019 r.)? Mam nadzieję, że GUS przekazał złe dane.

Muszę jeszcze wrócić do powyższego cytatu i skomentować sformułowanie „rozwój szpitali”. Czy w sytuacji, kiedy mimo różnych działań kurczymy się jako populacja i jednocześnie się starzejemy, potrzebny nam jest rozwój szpitalnictwa? Może powinniśmy raczej podnosić jakość świadczeń i przekształcać niektóre szpitale w zakłady opiekuńcze? Dla mnie to pytanie retoryczne, ale cóż, może poznęcam się po kolei nad kolejnymi fragmentami uzasadnienia.

Następną przyczyną zadłużenia i nieefektywnego funkcjonowania, podnoszoną także w poprzednich projektach, jest rozproszony nadzór właścicielski, który według autorów powoduje „nieuzasadnioną konkurencję pomiędzy szpitalami, nie służy zapewnieniu kompleksowości świadczeń”. Cóż, wydaje się, że konkurencja służy kompleksowości, bo każdy chce zaoferować więcej. Chyba się czepiam? Tak jest, rzeczywiście mamy zbyt wiele podmiotów tworzących, tylko dlaczego to ma być przyczyną zła w systemie? Przecież w prawie są określone regulacje, które teoretycznie powinny zapobiegać tego rodzaju praktykom, jak choćby krajowy i regionalne plany potrzeb zdrowotnych. One obowiązują i każda inwestycja wykraczająca poza zakres powinna zostać wstrzymana, a NFZ powinien opierać swoje finansowanie właśnie na tych planach. Gdzie się podziały obowiązkowe opinie o celowości inwestycji, które powinny potwierdzać ich zasadność w odniesieniu do potrzeb zdrowotnych?

Na tym chciałem zakończyć analizę uzasadnienia projektu, ale konieczne jest omówienie jeszcze dwóch zagadnień.

50 menedżer zdrowia

W przypadku pierwszego muszę znowu zacytować autorów: „Zdecydowany wpływ na ograniczenie możliwości inwestycyjnych szpitali ma również bardzo wysoki poziom kosztów wynagrodzeń z ubezpieczeniami społecznymi oraz kontraktami lekarskimi i pielęgniarskimi w kosztach ogółem szpitali (w SPZOZ-ach i instytutach badawczych średnio na poziomie prawie 60 proc.).

Dlatego też tak istotne jest zintensyfikowanie rozwoju szpitalnictwa”. Zwracam uwagę na podsumowanie tego fragmentu, bo coś tu nie gra. Wysokie koszty wynagrodzeń mają być powodem jeszcze większego rozwoju szpitalnictwa? Czyli wydatki ponoszone przez NFZ na szpitalnictwo mają wynosić więcej niż aktualne ponad 50 proc.? Jak widać, Polskę czeka zintensyfikowany rozwój szpitalnictwa i to pewnie bardzo ucieszyłoby dyrektorów szpitali, gdyby nie kolejny punkt uzasadnienia i projektu dotyczący ich niekompetencji. Cytat: „Dodatkowo, w związku z brakiem jasnych wymogów określających niezbędne kwalifikacje osób mogących zarządzać podmiotami leczniczymi pojawiają się sytuacje, gdzie poziom kompetencji menedżerskich jest niewystarczający, dlatego też w celu zwiększenia profesjonalizacji kadry zarządzającej niezbędna jest jej certyfikacja”.

Jak widać, wymogi zapisane w ustawie o działalności leczniczej są niewystarczające. Rzeczywiście spotykałem dyrektorów szpitali, których kompetencje oceniałem bardzo nisko, pochodzili głównie z nadania politycznego, ale był to wyjątek od reguły. Zresztą, czy przy takim układzie właścicielskim są tacy, którzy nie są z nadania politycznego? A jednak większość nawet w tych trudnych czasach dobrze sobie radzi. Czyżby chodziło o coś innego?

Piotr Warczyński, były wiceminister zdrowia, lekarz internista, endoskopista

grudzień 11-12/2021

ustawodawstwo

Fot. istockphoto.com

Zmiany potrzebne OD ZARAZ

GRZEGORZ GIELERAK

Z

Zgodnie z ogłaszanymi komunikatami Ministerstwo Zdrowia przygotowuje się do przeprowadzenia programu szeroko zakrojonej reformy systemu ochrony zdrowia. Reforma oparta na nowo projektowanej ustawie ma polegać na restrukturyzacji szpitali publicznych, w tym finansowaniu inwestycji, poprawie jakości zarządzania szpitalami publicznymi oraz reorganizacji systemu leczenia szpitalnego, podniesieniu jakości i dostępności usług zdrowotnych, między innymi poprzez trwałą grudzień 11-12/2021

poprawę sytuacji finansowej szpitali publicznych oraz procesów nadzorowania i zarządzania tymi jednostkami. Jak podają autorzy, celem ustawy jest optymalizacja jakości leczenia i poziomu bezpieczeństwa pacjenta przez wdrożenie systemowych rozwiązań dotyczących jakości i efektów leczenia – koncentrację leczenia specjalistycznego – oraz zwiększenie dostępności udzielanych świadczeń, jak również poprawa sytuacji finansowej podmiotów szpitalnych. Dodatkowo opracowane przepisy mają menedżer zdrowia 51

ustawodawstwo

za zadanie podnoszenie jakości zarządzania podmiotami szpitalnymi przez certyfikację kompetencji kadry menedżerskiej, a także wprowadzanie lub ulepszanie procesowego modelu zarządzania szpitalem.

Zaproponowane rozwiązania mają też „ograniczyć dublowanie oferowanych świadczeń i ograniczyć konieczność utrzymywania w części szpitali wykwalifikowanego personelu medycznego”. Dzięki temu uniknie się konkurowania między szpitalami o tych samych pacjentów i kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dodatkowo koszty szpitali mają zostać ograniczone dzięki wykorzystaniu efektu skali, między innymi przy wymianie sprzętu czy zakupach wspólnych materiałów i usług. Założeniem nowych przepisów jest też doprowadzenie do „efektywniejszego wykorzystania dostępnych zasobów kadrowych szpitali i nowoczesnej infrastruktury medycznej, a także do wzmocnienia kadry zarządzającej i popularyzacji nowoczesnych systemów, narzędzi i metod zarządzania w ochronie zdrowia, jak również certyfikacji umiejętności kadry zarządzającej”.

Celem ustawy jest „modernizacja i poprawa efektywności działalności oraz poprawa sytuacji ekonomiczno-finansowej podmiotów szpitalnych, a także wsparcie ich rozwoju, optymalizacja ich działalności, dostosowanie działalności poszczególnych podmiotów szpitalnych do potrzeb regionalnych, wprowadzanie lub ulepszanie procesowego modelu zarządzania podmiotami szpitalnymi, a w razie potrzeby naprawa ich działalności oraz restrukturyzacja ich zadłużenia”. Zaznaczono również konieczność współpracy pomiędzy podmiotami nadzorującymi oraz pomiędzy podmiotami szpitalnymi, w tym w zakresie konsolidacji funkcji medycznych i koncentracji zasobów ludzkich oraz świadczeń.

Zaproponowano także dostosowanie infrastruktury, która będzie wspierać modernizację i wyposażenie w nowoczesną infrastrukturę podmiotów leczniczych, co dodatkowo może być związane z koniecznością zmiany profilu działalności podmiotu leczniczego w części lub w całości w sposób, który nie ograniczy dostępności świadczeń zdrowotnych dla pacjentów ani nie obniży ich jakości. Zmiana profilu miałaby się przyczynić do zwiększenia efektywności poszczególnych podmiotów w systemie ochrony zdrowia oraz dostępności świadczeń, na które jest duże zapotrzebowanie. W te działania miałaby być włączona Agencja Rozwoju Szpitali (ARS), która zajmowałaby się restrukturyzacją placówek medycznych przy wykorzystaniu wsparcia infrastrukturalnego ze środków Krajowego Planu Odbudowy (KPO) jako uzupełnienia i komplementarnego wsparcia wprowadzanych reform i reorganizacji.

Dodatkowym celem reformy miałoby być wprowadzenie w szpitalach sprofesjonalizowanej kadry zarządzającej i utworzenie specjalistycznego korpusu menedżerskiego i restrukturyzacyjnego. W ocenie resortu 52 menedżer zdrowia

zdrowia centralizacja ma też dać efekt skali, rozważane jest bowiem stworzenie wspólnego centrum usług, które zajmie się między innymi zakupami sprzętu medycznego dla wszystkich placówek.

Spodziewanym elementem zmian ma być także wprowadzenie obowiązkowego monitorowania jakości klinicznej obsługi pacjenta i efektywności zarządzania.

Zmienione zostaną kryteria przypisania do sieci szpitali, obowiązkowa będzie analiza porównawcza, a na jej podstawie zostaną wyłonieni liderzy szpitalnictwa.

Uzasadnieniem dla pilnego przeprowadzenia projektowanych zmian naprawczych, zgodnie z deklaracjami przedstawicieli kierownictwa resortu, ma być powszechne w polskim systemie ochrony zdrowia „wielowładztwo, rozproszone zarządzanie i spory kompetencyjne, wyniszczająca konkurencja pomiędzy szpitalami, które rywalizują o personel i dublują świadczenia, brak koordynacji opieki nad chorymi, zwiększające się zadłużenie placówek”. Zdaniem Ministerstwa Zdrowia odpowiedzialność finansowa płatnika musi się wiązać z równoczesnym posiadaniem narzędzi racjonalizacji działań w podmiotach leczniczych.

Na „efektywność, dostępność i jakość systemu ochrony zdrowia” przewidziano 4,1 mld euro z części grantowej i 450 mln euro z części pożyczkowej – łącznie 4,5 mld euro. To stanowi 12,6 proc. wszystkich wydatków planowanych w KPO. Wprowadzenie referencyjności placówek Dbałość o optymalne wykorzystanie zasobów sprzętowych i kadrowych, wyrażana między innymi poprzez ich konsolidację zadaniową, wynikającą z lokalnych, bieżących potrzeb. Standaryzacja procesów w ochronie zdrowia w równym stopniu dotycząca sposobów prowadzenia opieki nad pacjentem, jak i upowszechniania najlepszych, zweryfikowanych w praktyce modeli organizacji i wyposażenia placówek. Wyposażenie sprzętowe i inwestycje w infrastrukturę. Wszystkie te działania powinny pozostawać w ścisłej zależności z zadaniami oraz posiadanymi, ewentualnie projektowanymi, kompetencjami przypisanymi poszczególnym placówkom leczniczym. Codzienną praktyką w systemie nowej organizacji powinno być stałe doskonalenie i upowszechnianie najlepszych rozwiązań inwestycyjnych z założeniem, że tylko sprawdzona, potwierdzona w praktyce wiedza i doświadczenie mogą być implementowane jako reguła w obszarze projektowania i wykonania inwestycji. Wprowadzenie referencyjności placówek – obok unifikacji ich wyposażenia, stosowanych metod diagnostyczno-terapeutycznych, innowacji wdrożeniowych osiąganych w drodze łączenia istniejących technologii oraz szkolenia personelu – będzie w tych warunkach merytorycznym i formalnym dopełnieniem prawidłowo zaplanowanej i realizowanej strategii rozwoju.

Przyszłość wymaga podniesienia jakości zarządzania grudzień 11-12/2021

ustawodawstwo

Czy ustawa to dobre rozwiązanie, propozycja nowej jakości w zarządzaniu systemem ochrony zdrowia w Polsce?

Odpowiedź na tak postawione pytanie – oczywiste, biorąc pod uwagę okoliczności – nie może być i nie jest jednoznaczna. Na pewno mamy do czynienia z projektem systemowym, dążącym – tu nie ma wątpliwości – do kompleksowego rozwiązania istotnych problemów systemu ochrony zdrowia. Najważniejsze jest jednak pytanie, na ile diagnoza zdefiniowanych i korygowanych za pomocą ustawy problemów systemu odpowiada jego najpilniejszym dziś potrzebom. Czy rzeczywiście na status kluczowych zasługują działania, dla których zdefiniowanym priorytetem jest walka o poprawę sytuacji finansowej podmiotów leczniczych? Na ile oczekiwana zmiana przełoży się na najważniejszy z punktu widzenia chorych produkt, jakim jest poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej?

Czy prezentowany sposób definiowania problemu jest odpowiedni, adekwatny do okoliczności? Osobiście głęboko wierzę w zasadność wygłoszonego przed ponad 30 laty przez amerykańskiego polityka Jacka Kempa twierdzenia: „tego, co społeczeństwo nagradza, ma coraz więcej – tego, za co karze, ma coraz mniej”.

Polskiej ochronie zdrowia brakuje idei, tożsamości skupionej na kompleksowym i skoordynowanym zarządzaniu chorobami oraz świadczenia usług zdrowotnych z nakierowaniem na rzeczywiste potrzeby pacjentów, którzy powinni być osią systemu. Potrzebujemy systemu odpornego, ale także zrównoważonego, którego fundamentem jest kompleksowa i zintegrowana opieka oraz pomosty pomiędzy jego elementami gwarantujące dostępność leczenia w wymiarze czasowym, geograficznym i ekonomicznym. Większa integracja usług zdrowotnych prowadzi do kompleksowej opieki w pełnej skali – od opieki ambulatoryjnej po szpitalną, a to z kolei skutkuje większym zadowoleniem społecznym i jednocześnie obniżeniem kosztów systemu. Odnosząc to do projektowanej ustawy – uważam, że jej wektor ciężkości nie powinien podążać jak dziś głównie ścieżką centralizacji zarządzania i fiskalizmu, ale zostać zogniskowany na działaniach, które 4 lata temu zainicjowała ustawą o „sieci szpitali”. W ówczesnych, na razie jeszcze obowiązujących przepisach państwo zarysowało obszar grudzień 11-12/2021

”

Polskiej ochronie zdrowia brakuje idei, tożsamości skupionej na kompleksowym i skoordynowanym zarządzaniu chorobami oraz świadczenia usług zdrowotnych z nakierowaniem na rzeczywiste potrzeby pacjentów, którzy powinni być osią systemu

”

Fot. Adobe Stock

podmiotami leczniczymi, w tym optymalnej alokacji ich zasobów, w związku z czym standaryzacja i optymalizacja wyposażenia oraz procesów zarządczych wydaje się działaniem szczególnie celowym i pożądanym. Nie mniej ważnym celem powinno być dostarczenie podmiotom tworzącym krajowy system ochrony zdrowia sprawdzonych w różnych warunkach i krajach zestawów zintegrowanych ze sobą narzędzi i procedur prowadzących do optymalizacji w najwyższym możliwym stopniu polskiego systemu ochrony zdrowia.

swojej szczególnej regulacji w zakresie lecznictwa szpitalnego, która wpływa na jego bezpieczeństwo, bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów i funkcjonowanie państwa w relacji z samorządami terytorialnymi. Szpital, jak wspomniano wcześniej, nie podlega tylko regulacji rynkowej, a taka sytuacja istniała w sensie idei do czasu wprowadzenia sieci szpitali.

Jedna z najważniejszych reguł określających postępowanie medyczne mówi, że leczenie będzie na tyle skuteczne, na ile precyzyjna była diagnoza. I tu pojawia się pierwszy, zasadniczy problem, albowiem zdaniem ministra zdrowia: „tym, co przesądziło o konieczności wdrożenia reformy szpitalnictwa w Polsce, jest okres pandemii, który pokazał, jak ważna jest koordynacja w ochronie zdrowia”. Doświadczenia okresu pandemii pokazały jednak coś zgoła innego, a mianowicie, że najsłabszym ogniwem systemu, które z trudnością przeszło epidemiczny stress test, była opieka ambulatoryjna. Naturalne jest więc, że wysiłek związany z naprawą systemu w pierwszej kolejności powinien zostać skoncentrowany na tym właśnie sektorze. Po drugie, rozpoczęcie reformy należy połączyć z jednoczesnym menedżer zdrowia 53

ustawodawstwo

wzmocnieniem naturalnego odwodu opieki ambulatoryjnej, jakim jest szpitalnictwo. Tym bardziej, że jak przekonują informacje pochodzące od narodowego płatnika, ponad 50 proc. świadczeń stanowią świadczenia szpitalne i odsetek ten cały czas rośnie. Dla porównania, zgodnie z wytycznymi WHO ok. 80 proc. wszystkich interwencji medycznych powinno być wykonywanych przez dobrze funkcjonujący system podstawowy. Skandynawia osiąga wskaźnik ok. 25 proc. świadczeń szpitalnych, Francja ponad 30 proc. Polska, jak widać, jest w tej konkurencji niechlubnym rekordzistą i okoliczność ta powinna być poważnie brana pod uwagę przy planowaniu kompleksowej reformy systemu. Fakt, że Europa generalnie odchodzi od lecznictwa szpitalnego i maksymalizuje leczenie w podstawowej opiece zdrowotnej i opiece ambulatoryjnej, należy traktować jako oczekiwany trend zmian konsekwentnie realizowany przez państwa – liderów ochrony zdrowia poprzez konsolidację, restrukturyzację, wzrost efektywności zarządzania kosztami oraz koordynację różnych poziomów opieki zdrowotnej. Wdrożenie proponowanej w ustawie strategii prowadzenia reformy – najpierw szpitale publiczne – spowoduje, że przejściowe, nieuniknione w tych warunkach ograniczenie operacyjności kluczowego elementu systemu wywoła poważne perturbacje w postaci naruszenia sprawności funkcjonowania całego rynku ochrony zdrowia. Nie należy oczekiwać, że bezsprzecznie najsłabsze dziś ogniwo systemu będzie w stanie przejąć, do tego w sposób niezakłócony, usługi będące dziś domeną szpitali. W rozważaniach na temat sposobu i warunków przeprowadzenia reformy nie można także pominąć zgoła najważniejszej dziś okoliczności – pandemii. Trudno bowiem sobie wyobrazić, aby obecne warunki – wydzielone oddziały i szpitale dla chorych na COVID-19, duża liczba osób zakażonych stanowiąca poważne obciążenie systemu lecznictwa ambulatoryjnego i wiele innych towarzyszących pandemii okoliczności – budowały atmosferę przyjazną podejmowaniu działań reformujących część gospodarki narodowej najbardziej zaangażowaną w walkę z epidemią, a za chwilę także ze skutkami narosłego do niespotykanych dotąd rozmiarów długu zdrowotnego.

Dla kompletności obrazu warto wspomnieć o jeszcze jednej okoliczności – o wyborze segmentu rynku medycznego zakwalifikowanego w pierwszej kolejności do fundamentalnej reformy mogła w rzeczywistości zdecydować… jego struktura właścicielska. Powszechnie wiadomo, że łatwiej, a zwłaszcza chętniej, reformuje się dziedziny gospodarki będące głównie sferą działalności publicznej, za którymi do tego stoją poważne zasoby finansowe i majątkowe. To większe możliwości oddziaływania na otoczenie, zwłaszcza w kontekście transferów finansowych, inwestycji materiałowych, konkurencyjności, a w ślad za nimi możliwości i warunków prowadzenia polityki kadrowej. Segment podstawowej opieki 54 menedżer zdrowia

zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, medycyny pracy – zdominowany w ponad 80 proc. przez podmioty niepubliczne – nie stwarza takich możliwości, a to może oznaczać ni mniej, ni więcej, tylko że jeśli nawet zasługuje na bycie zdecydowanym faworytem do poddania go działaniom naprawczym, to jego atrakcyjność z przyczyn innych niż właściwie rozumiany interes społeczny może być niewielka.

Struktura właścicielska rynku ochrony zdrowia w Polsce osiągnęła dziś poziom dojrzałości, który wymaga systemowej regulacji, zwłaszcza w części dotyczącej relacji zachodzących pomiędzy konkurującymi o zasoby podmiotami. Projektowana ustawa, choć jest doskonałą ku temu okazją, niestety nie zawiera żadnych zapisów dotyczących tego tematu. To istotne ograniczenie, bo nikomu nie służyło i służyć nie będzie utrwalanie powszechnego dziś stereotypu nastawionego na zysk segmentu prywatnego oraz mającego najbardziej kosztochłonne zobowiązania segmentu publicznego. Walka o zmianę tego sposobu myślenia w pierwszej kolejności powinna się dokonać na poziomie przepisów i umów regulujących zobowiązania stron, tak w czasie prosperity, jak i kryzysu. Brak tego typu norm – zaskakujące, że nie pojawiły się one już po doświadczeniach pierwszego półrocza epidemii – zawsze będzie skutkować wspomnianą wcześniej pokusą prywatyzacji zysków i upubliczniania kosztów funkcjonowania systemu w miejsce działań zwiększających wydajność sektora publicznego oraz wyznaczających części prywatnej rolę systemowego bufora, którego priorytetem byłoby oferowanie kompetentnych usług z dochowaniem szczególnej dbałości o utrzymanie ich pełnej dostępności dla potrzebujących pacjentów.

Agencja Rozwoju Szpitali – pomiędzy regulacją a centralnym zarządzaniem Analizując zadania przypisane ARS, trudno nie odnieść wrażenia, że na naszych oczach powstaje instytucja, która w drodze decyzji administracyjnej zawłaszczy część dotychczasowych kompetencji NFZ, dyrektorów oraz organów założycielskich szpitali. Zakres jej kompetencji – od kształtowania kadr poprzez kontrolę procesów decyzyjnych i operacyjnych szpitali aż do przyznawania i dystrybuowania pieniędzy na ich rozwój – będzie szerszy niż jakiejkolwiek agencji funkcjonującej dziś na rynku.

Duchem ustawy, co znajduje potwierdzenie w jej uzasadnieniu, jest poprawa zarządzania szpitalami, a głównym punktem odniesienia dla tego procesu są dyrektorzy placówek. Warto jednak podkreślić, że ocenie będą poddawane osoby, które od co najmniej 2018 r. wypełniały swoje zawodowe obowiązki w warunkach rynku zdrowia stopniowo ograniczającego – głównie za sprawą regulatora – wpływ kierowników lecznic na ich sytuację finansową. Centralna regulacja wynagrodzeń personelu grudzień 11-12/2021

ustawodawstwo

medycznego realizowana w oderwaniu od znaczącej po- siadający wykształcenie wyższe w dziedzinie finansów, prawy wyceny świadczeń opieki medycznej, w warun- prawa, administracji, ekonomii lub zarządzania – bez kach całkowicie zdefragmentowanego rynku zdrowia większych problemów, choćby na podstawie bardzo sustymulującego poprzez swoją strukturę i sposób organi- biektywnego w interpretacji zapisu o „braku współpracy zacji wyniszczającą konkurencję podmiotów leczniczych z nadzorcą”, mogli odwołać dyrektora szpitala. Pozbao kadrę medyczną. W praktyce oznacza to konkuro- wiając jednocześnie podmiot tworzący możliwości powanie o dostęp do świadczeń, a nie jak można by tego woływania i odwoływania kierownika podmiotu szpitaloczekiwać, kierując się interesem większości interesariu- nego. Na podstawie jakich przesłanek można oczekiwać, szy – o sposób i jakość ich udzielania. Można więc mieć że zastąpienie dyrektora szpitala posiadającego wieloletuzasadnione zastrzeżenia do intencji ustawodawcy, który nie doświadczenie w kierowaniu podmiotem leczniczym przecież w istotny sposób przyczynił się do powstania specjalistą w dziedzinie restrukturyzacji legitymującym obecnego środowiska pracy menedżerów ochrony zdro- się semantycznie pojemną, choć fachowo niewiele znawia, i co do sprawiedliwości i obiektywności prowadzo- czącą definicją kompetencji: „co najmniej rocznym nej w tych warunkach doświadczeniem zaoceny jakości zarząwodowym w obszadzania. rze ochrony zdrowia” Ustawa nie jest wyprzyniesie oczekiwany Nowa ustawa o szpitalnictwie łącznie normą prawną przez ustawodawcę stanowiącą podstawę sukces? Otóż jest to całkowicie pomija jeden oceny umiejętności możliwe, ale z naruz najważniejszych czynników i kompetencji dyrektoszeniem zasady prowarów szpitali. Sporą jej dzenia działalności na mających wpływ na to, w jaki część stanowią przepirównych prawach, co sposób, na jakich warunkach sy regulujące organidotyczy relacji z kluzację pracy ARS, ale czową z punktu widzei jakim kosztem odbywa także sposoby i wania sprawności funkrunki, na podstawie cjonowania każdego się funkcjonowanie rynku których będą prowaszpitala instytucją, ochrony zdrowia w Polsce. dzone postępowania jaką jest NFZ. Plan restr u ktur yzacyjne naprawczo-rozwojowy Uprzywilejowana pozycja w szpitalach. W tym – narzędzie działalnopracowników ochrony zdrowia względzie szczególną ści nadzorującego szpiuwagę zwraca kluczotal delegata ARS – jest w relacjach z pracodawcami, bo we zagadnienie, jeśli dokumentem, wobec o niej mowa, jest spowodowana dosłownie przyjmować którego dyrektor odwyrażane przez ustadziału wojewódzkiego ograniczoną dostępnością, wodawcę przesłanki NFZ jedynie „zajmuje i intencje, jakim jest stanowisko”. Oznaa przez to zwiększonym popytem poprawa jakości kadry cza to, że nawet jeśli na ich usługi zarządzającej szpitalasię z nim fundamenmi. Niestety, ustawa talnie nie zgadza, nie powiela praktykę istma możliwości jego niejącą od lat na rynku zablokowania. To koochrony zdrowia – nierzadko kompetencje dyrektorów pernikański przewrót w relacjach dyrektorów szpitala zarządzających szpitalami są wyższe niż przedstawi- z NFZ, bardzo oczekiwany i pożądany przez zarządzacieli nadzorujących je organów. Skutkuje to dysonan- jących podmiotami leczniczymi. Czy jednak uzasadnia sem poznawczym zarządzających, co ma odzwiercie- konieczność powstania ARS? dlenie w jakości komunikacji, ale często prowadzi też Właściwe jest więc pytanie, co tak naprawdę jest zado poważniejszych następstw, takich jak ograniczenie sadniczym celem ustawodawcy. Jeśli jest nim poprawa konkurencyjności i możliwości rozwoju podmiotów jakości zarządzania, to zmiany należałoby rozpocząć od szpitalnych. Nie wchodząc w szczegóły – z zapisów środowiska – rynku i jego otoczenia, w jakim obecnie ustawowych wynika, że wymagania wobec dyrektorów działają szpitale. Bez tej konkretnie transformacji żadne szpitali, mierzone doświadczeniem zawodowym oraz roszady personalne na stanowiskach dyrektorów szpitali wykształceniem, są wyraźnie większe niż wobec wyzna- nie przyniosą oczekiwanych rezultatów. Jeśli natomiast czonych przez prezesa ARS nadzorujących i zarządzają- intencją jest gruntowna restrukturyzacja podmiotów cych. I nic nie stoi na przeszkodzie, aby ci ostatni – po- leczniczych, to nie do końca jasne są motywy tworze-

”

”

grudzień 11-12/2021

menedżer zdrowia 55

ustawodawstwo

nia legendy identyfikującej poprawę jakości zarządzania z kompetencjami dyrektorów szpitali. Uważam, mając na względzie złożoność materii odpowiadającej za obecną sytuację szpitalnictwa w Polsce, że czytelniejszy oraz bliższy prawdzie byłby komunikat regulatora rynku o konieczności jego gruntownej restrukturyzacji, co notabene było postulatem kadry zarządzającej szpitalami od wielu lat.

Czy rzeczywiście rynek potrzebuje dziś rozwiązań, które zasadniczo zmieniają – poprzez centralizację – model zarządzania systemem ochrony zdrowia? Najbardziej powściągliwa opinia brzmi: niekoniecznie. Po pierwsze, większość zadań przydzielonych ARS z powodzeniem może być zrealizowana przez istniejące dziś instytucje, które mają niezbędne do tego zasoby informacyjne i kadrowe. Programy restrukturyzacyjne można powierzyć oddziałom NFZ, których opinia w tej kwestii zawsze będzie kluczowa między innymi dla zapewnienia optymalnej dostępności świadczeń opieki zdrowotnej oraz efektywnego zarządzania kadrą medyczną.

W opublikowanym projekcie ustawy zrezygnowano, co jest dobrą decyzją, z aspiracji przejmowania przez ARS zadań edukacyjno-szkoleniowych, pozostawiając jej odpowiedzialność za przygotowanie oraz przeprowadzenie państwowego egzaminu uprawniającego do zajmowania stanowiska kierownika podmiotu szpitalnego. Poważne ryzyko konfliktu na linii ARS – organ założycielski rysuje się w sytuacji podjęcia decyzji o restrukturyzacji szpitala z wprowadzeniem kompletnego zarządu komisarycznego. Po pierwsze, oznacza to nie tylko przejściową utratę kontroli właścicielskiej przez podmiot mający w szpitalu wymierne udziały finansowe, lecz także presję na realizację zaakceptowanych w programach restrukturyzacyjnych zmian strukturalnych w placówce. Po drugie, zmiana kadry kierowniczej podmiotu leczniczego z dużym prawdopodobieństwem będzie prowadzić do ograniczenia decyzyjności dotychczasowych organów założycielskich w zakresie polityki kadrowej podległych im placówek.

Dążenie do zapewnienia ARS statusu jednostki niemal samowystarczalnej – quasi-bankowej, certyfikującej kierowników podmiotów szpitalnych, kontrolującej najważniejsze procesy decyzyjne i operacyjne szpitali – jest w rzeczywistości odejściem od współczesnych trendów zarządzania w ochronie zdrowia, które z poziomu struktur hierarchicznych i silnie zintegrowanych (co do źródeł finansowania oraz metod dostarczania usług zdrowotnych) ewoluują w kierunku rozdzielenia roli świadczeniodawcy – dostawcy i świadczeniobiorcy – płatnika oraz zmiany sposobu dostarczania świadczeń i zarządzania. Siła nowoczesnego zarządzania w ochronie zdrowia tkwi w zdolności wykorzystania efektu synergii występującego pomiędzy uczestnikami rynku oraz sprawności zarządzania siecią rozproszonych podmiotów realizujących zadania opiekuńczo-lecznicze w większo56 menedżer zdrowia

ści podlegające nadzorowi oraz koordynacji regionalnych struktur zarządczych.

Decentralizacja zarządzania rynkiem ochrony zdrowia jako uzasadnienie dla istnienia ARS Czy w takim razie oznacza to, że reforma systemu ochrony zdrowia w Polsce jest misją z gruntu niemożliwą do przeprowadzenia? Oczywiście nie, jakkolwiek największe znaczenie dla jej powodzenia ma właściwe zdefiniowanie priorytetów na podstawie najpilniejszych potrzeb rynku ochrony zdrowia widzianych z perspektywy dnia dzisiejszego, ale także zdarzeń, których wystąpienia można się spodziewać w okresie najbliższych 3–5 lat.

Na początek konieczne jest znalezienie odpowiedzi na pytanie, jak powinien wyglądać docelowy model organizacji systemu ochrony zdrowia w Polsce. W jakiej części należy poddać go centralizacji – podporządkować regulatorowi rynku zdrowia określającemu sposób i warunki udzielania wybranych zakresów świadczeń opieki zdrowotnej? Który jego fragment na podstawie dotychczasowej wiedzy i doświadczenia (np. mapy potrzeb zdrowotnych) należy przekierować do koordynacji i realizacji na poziomie regionów? Wiedza na temat regionalnych potrzeb zdrowotnych, podobnie jak identyfikacja i właściwa konfiguracja lokalnych zasobów sprzętowych i kadrowych są głównymi zmiennymi, które zgodnie z najnowszymi doświadczeniami państw – europejskich liderów przemian w ochronie zdrowia – powinny być osią, wokół której należy organizować system. Regionalizacja większości świadczeń zdrowotnych, oparta na szpitalach wielospecjalistycznych funkcjonujących w otoczeniu jednostek o niższym poziomie referencyjnym – powiatowych.

W odniesieniu do procedur rzadkich natomiast centralizacja usług w ramach krajowych centrów kompetencji i doskonałości gwarantująca zachowanie najwyższej skuteczności i efektywności działalności leczniczej.

W tym kontekście, korygując przynajmniej część spośród dzisiejszych silnie scentralizowanych zadań ARS, warto podejść do próby zdefiniowania na nowo jej najważniejszych funkcji. Po pierwsze, odpowiedzialnością ARS – działającej w imieniu regulatora rynku ochrony zdrowia w Polsce – powinno być uzgodnienie zakresów świadczeń opieki zdrowotnej koordynowanych i realizowanych centralnie lub regionalnie. Po drugie, ARS w porozumieniu z wojewódzkimi oddziałami NFZ powinna dokonać krytycznej analizy rozmieszczenia, funkcji i zdolności operacyjnej podmiotów leczniczych w regionalnych obszarach odpowiedzialności. Wskazana w ustawie czterostopniowa kategoryzacja jest dobrym sposobem określenia przyszłości – ścieżki dalszego rozwoju każdego szpitala, uwzględniającej lokalne potrzeby zdrowotne, oraz przypisania zasobów finansowo-rzeczowych, jakie w świetle projektowanej działalności powinny stać się udziałem podmiotu leczniczego w ramach grudzień 11-12/2021

ustawodawstwo

”

Doświadczenia okresu pandemii pokazały, że najsłabszym ogniwem systemu, które z trudnością przeszło epidemiczny stress test, była opieka ambulatoryjna

”

dofinansowania celowych inwestycji budowlanych i zakupów sprzętowych realizowanych ze środków publicznych. Po trzecie, tym razem w porozumieniu z samorządami ARS powinna przygotować plan organizacji opieki zdrowotnej w regionach, a także pomóc wyłonić kompetentne wojewódzkie jednostki zarządzania ochroną zdrowia, które w dalszej kolejności przejęłyby odpowiedzialność za realizację tego planu. W tym kontekście warta uwagi jest praktyka stosowana w Danii, gdzie członkowie regionalnych komisji zdrowia posiadają dodatkowo silny mandat społeczny pochodzący z wyborów powszechnych. Po zakończeniu ww. etapów zadaniem ARS byłby nadzór zarówno na poziomie centralnym, jak i regionalnym nad jakością oraz dostępnością świadczeń medycznych, prowadzenie analiz podnoszących skuteczność i efektywność zarządzania systemem ochrony zdrowia oraz rekomendowanie niezbędnych korekt w bieżącej strategii regulatora rynku.

Rynek pracownika medycznego, czyli pominięty fundament sukcesu reformy Niestety, nowa ustawa o szpitalnictwie całkowicie pomija, nie dostrzega znaczenia jednego z najważniejszych czynników mających wpływ na to, w jaki sposób, na jakich warunkach i jakim kosztem odbywa się funkcjonowanie rynku ochrony zdrowia w Polsce. Uprzywilejowana pozycja pracowników ochrony zdrowia w relacjach z pracodawcami, bo o niej mowa, jest spowodowana ograniczoną dostępnością, a przez to zwiększonym popytem na ich usługi, ale także otwartością publicznego i niepublicznego rynku pracy na korzystanie i opłacanie tych usług. Wyzwolona w tych warunkach konkurencyjność pomiędzy podmiotami sytuuje pracowników w komfortowej – centralnej pozycji negocjacyjnej, pozwalającej im zabiegać o coraz wyższe stawki wynagrodzenia u rywalizujących o personel świadczeniodawców instytucjonalnych. Skutkiem jest zanegowanie zdolności rynku do samoregulacji płac oraz niekontrolowany wzrost kosztów będący wypadkową oczekiwań finansowych pracowników oraz słabości negocjacyjnej konkurujących ze sobą pracodawców. Odbywające się na grudzień 11-12/2021

tak ustalonych zasadach finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, w przeważającej większości dokonywane z funduszy publicznych, prowadzi do wzrostu kosztów osobowych w budżecie systemu ochrony zdrowia z jednoczesnym ograniczeniem dostępności środków finansowych na zakup i realizację usług medycznych. To pokazuje, jak bardzo krótkowzroczne było – i jak widać, nadal jest – unikanie rozwiązań z powodzeniem funkcjonujących w innych krajach, np. Niemczech i Danii, gdzie regulacją administracyjną wymagającą od każdego pracownika deklaracji wyboru segmentu rynku ochrony zdrowia jako miejsca udzielania usług rozwiązano większość tych problemów. Jak pokazują publiczne deklaracje niektórych przedstawicieli samorządu zawodowego pracowników ochrony zdrowia, świadomość bliższych i dalszych, jednoznacznie negatywnych skutków obecnej sytuacji jest coraz bardziej powszechna, co samo w sobie jest już dostatecznie silną rekomendacją dla rządzących do przeprowadzenia regulacji w tym zakresie – korzystnej dla obu stron. Pacjent nie musiałby już lawirować pomiędzy systemem prywatnym a państwowym, a zawód lekarza jest dziś na tyle urynkowiony, że zabiega o niego w 100 proc. tak system prywatny, jak i państwowy. Co więcej, rozwiązywanie sprzeczności pomiędzy zachowaniami wynikającymi z konfliktowych imperatywów, typowych dla sektora publicznego, jest przesłanką podwyższania poziomu efektywności funkcjonowania systemu oraz kreowania postaw rozwoju społecznego.

Nie wszystko z miejsca da się obronić i zrealizować, ale rezygnując z podejmowania kluczowych, często trudnych decyzji, można wiele stracić.

Do tego wszystkiego – odwołując się do doświadczeń epidemii – konieczna jest zmiana podejścia z zarządzania kryzysowego na systemowe zarządzanie w nowej rzeczywistości, z rozbudową służb, które powinny w sposób ciągły sprawować nadzór i kontrolę nad potencjalnymi zagrożeniami epidemicznymi. Wiąże się to z odejściem od zdrowia jako jedynego priorytetu i włączaniem coraz silniej celów społecznych i gospodarczych. Potrzebny jest długoterminowy kompromis, który umożliwi zdefiniowanie na nowo priorytetów, określenie celów strategicznych i przypisanie im konkretnych spodziewanych efektów, z których zaangażowane strony będą się mogły wzajemnie rozliczać i będą się takiemu rozliczaniu poddawały. Sposobem na realizację planowanych reform w świetle doświadczeń obecnego kryzysu pandemicznego powinien być szeroko zakrojony reengineering – ponowne rozpisanie ról i funkcji w systemie ochrony zdrowia, wyznaczenie standardów organizacyjnych opieki medycznej na poziomie jednostek terytorialnych dotyczących między innymi wyposażenia, oczekiwanego poziomu referencyjnego usług, ścieżki pacjenta w systemie oraz stopniowa decentralizacja zarządzania.

Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

menedżer zdrowia 57

zarządzanie

e i p o r u E h c a w l a e l t i p ita

Szp

z s w opa

r

Fot. istockphoto.com

– Eu

Od jakiegoś czasu na łamach „Menedżera Zdrowia” toczy się dyskusja na temat polskich szpitali – padają pytania o ich obecną i docelową liczbę, sposób zorganizowania sektora szpitalnego i jego rolę w polskim systemie ochrony zdrowia. Uczestnicy tej debaty spoglądają na temat z różnych perspektyw – profesjonalistów medycznych, zarządzających, ekonomistów i prawników. Mój artykuł to próba dodania do dyskusji kontekstu unijnego – staram się pokazać, jak Bruksela zapatruje się na szpitalnictwo w ogóle i w systemach ochrony zdrowia państw członkowskich Unii Europejskiej.

FILIP DOMAŃSKI

Zacznę od tego, że zgodnie z art. 168 ust. 7 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej finansowanie i organizowanie systemów ochrony zdrowia to wyłączna kompetencja państw członkowskich, wpływ Komisji Europejskiej (KE) na to, co dzieje się w tej materii w poszczególnych krajach, jest ograniczony. Opinie KE w tej sprawie nie są prawnie wiążące, ale ich ciężar gatunkowy bierze się z tego, że „idą za nimi” – lub 58 menedżer zdrowia

nie – pieniądze oraz wsparcie w formie uczestnictwa w różnych przedsięwzięciach. Zasady przyznawania dofinansowania z Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych (EFSI), potocznie określanych mianem funduszy unijnych, i ocena propozycji zawartych w krajowych planach odbudowy i zwiększania odporności (KPO) odzwierciedlają politykę unijną w obszarze zdrowia. grudzień 11-12/2021

zarządzanie

Komisja Europejska o szpitalach – jak być powinno W kwietniu 2014 r. Komisja Europejska opublikowała komunikat w sprawie skutecznych, dostępnych i odpornych systemów opieki zdrowotnej. Ten dokument był próbą podsumowania ówczesnego stanu debaty o roli systemów zdrowotnych w Unii Europejskiej. Kilka miesięcy wcześniej, w grudniu 2013 r., Rada Unii Europejskiej – ministrowie zdrowia – zakończyła dwuletni proces refleksji nad nowoczesnymi, elastycznymi i stabilnymi systemami opieki zdrowotnej (notabene proces zainicjowany na początku 2011 r. formalnie rozpoczął się jesienią tego samego roku podczas polskiego przewodnictwa w Radzie – Polska koordynowała prace grupy dyskutującej nad integracją opieki zdrowotnej). Był on okazją do wymiany poglądów pomiędzy państwami członkowskimi i KE dotyczących takich zagadnień, jak inwestowanie w systemy ochrony zdrowia, ocena skuteczności ich działania czy integrowanie opieki zdrowotnej. Wiosna 2014 r. to także czas, gdy w ramach semestru europejskiego coraz więcej miejsca poświęcano ochronie zdrowia i jej znaczeniu społecznemu oraz gospodarczemu.

Komunikat, co sugeruje już sam jego tytuł, skupia się na trzech aspektach działania systemów zdrowotnych: wzmocnieniu ich skuteczności, zwiększeniu dostępu do świadczeń i poprawie odporności systemów.

Jedną z metod zwiększenia skuteczności opieki zdrowotnej jest zdaniem autorów komunikatu jej integrowanie. Przy tej okazji pojawia się wątek „zmniejszenia uzależnienia systemów opieki zdrowotnej od opieki szpitalnej”. To wyraźny sygnał, że KE postrzega jako problem to, jak znaczący jest udział leczenia szpitalnego w funkcjonowaniu systemów ochrony zdrowia.

W komunikacie zaproponowano między innymi lepsze przyjrzenie się przypadkom, w których leczenie ambulatoryjne może być co najmniej tak samo skuteczne jak szpitalne, a nawet skuteczniejsze. Kolejna kwestia to dążenie do ograniczenia liczby zbędnych hospitalizacji. grudzień 11-12/2021

”

Nie można sprowadzać naszego członkostwa w Unii Europejskiej tylko do pieniędzy. Bycie w tej wspólnocie to także wyśmienita okazja do uczenia się od innych – 27 państw i jeszcze większa liczba systemów ochrony zdrowia to rozległy poligon doświadczalny

”

Fot. Adobe Stock

Nie można jednak sprowadzać naszego członkostwa w Unii Europejskiej tylko do pieniędzy. Bycie w tej wspólnocie to także wyśmienita okazja do uczenia się od innych – 27 państw i jeszcze większa liczba systemów ochrony zdrowia (np. Hiszpania i Włochy mają ich tyle, ile regionów) to rozległy poligon doświadczalny. Unijny program zdrowotny na lata 2021–2027, zwany „Programem UE dla zdrowia”, finansuje przedsięwzięcia, dzięki którym możliwa jest wymiana doświadczeń i uczenie się od innych, którzy niejednokrotnie mają już za sobą realizację pomysłów reformatorskich pojawiających się w polskim systemie ochrony zdrowia. To jakie działania wesprze ten program, zależy między innymi od spojrzenia na rolę szpitali w systemach zdrowotnych.

Kilka lat później rozpoczął się proces zatytułowany „Stan zdrowia w UE”. Jesienią 2017 r. ukazały się krajowe profile zdrowotne, które pokrótce prezentowały systemy ochrony zdrowia wszystkich państw członkowskich, a także ich problemy, w tym z zakresu zdrowia publicznego i epidemiologii. Autorami profilów są eksperci Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) i Europejskiego Obserwatorium Systemów i Polityk Zdrowotnych. Biorąc pod uwagę ustalenia i problemy poruszone w profilach, KE opublikowała sprawozdanie towarzyszące, w którym wskazała pięć zagadnień kluczowych w polityce zdrowotnej Unii Europejskiej: poświęcenie większej uwagi profilaktyce i społecznym determinantom zdrowia, wsparcie podstawowej opieki zdrowotnej, integracja opieki, tworzenie zasobu profesjonalistów zdrowotnych gotowych na wyzwania przyszłości oraz poprawa jakości danych pochodzących bezpośrednio od pacjentów.

Zarówno sprawozdanie, jak i „Stan zdrowia w UE” w ogóle kontynuują podejście zaproponowane w komunikacie z 2014 r., czyli skupienie się na skuteczności, dostępności i odporności systemów ochrony menedżer zdrowia 59

zarządzanie

”

Niejednokrotnie z powodu braku odpowiednich struktur opieki długoterminowej w szpitalach przebywają osoby, które nie potrzebują świadczeń zdrowotnych jako takich

Fot. istockphoto.com

”

zdrowia. Ponownie pojawia się wątek „szpitalocentryzmu”, czyli organizowania systemów zdrowotnych tak, że szpitale odgrywają w nich kluczową rolę.

Jednym z mierników używanych w „Stanie zdrowia w UE” do oceny skuteczności systemów zdrowotnych jest liczba hospitalizacji możliwych do uniknięcia (np. w przypadku pacjentów z cukrzycą czy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc). Prawidłowo działająca opieka ambulatoryjna, szczególnie POZ, może skutecznie chronić chorych przed pogorszeniem się stanu ich zdrowia, a tym samym przed koniecznością leczenia szpitalnego. Jest wiele systemów ochrony zdrowia, w których powinno się dążyć do ograniczenia liczby hospitalizacji, obecnie nadmiernej.

Komisja Europejska o szpitalach – jak jest Wspomniane wyżej dokumenty określają podejście KE do sektora szpitalnego w Unii Europejskiej. Mają one charakter niejako teoretyczny. Pokazują pożądaną sytuację, ale nie w pełni odnoszą się do tego, jak wygląda rzeczywistość.

Lepszy ogląd stanu faktycznego daje działalność KE w ramach semestru europejskiego. Semestr jest mechanizmem wyznaczającym ramy koordynacji polityki gospodarczej w Unii Europejskiej. Umożliwia on państwom członkowskim w określonych momentach w ciągu roku omawianie planów budżetowych i gospodarczych oraz monitorowanie poczynionych postępów. Historia semestru sięga lat 2010–2011 i prób wy60 menedżer zdrowia

prowadzenia gospodarek Unii Europejskiej z kryzysu finansowego 2008 r.

Jednym z pierwszych działań podejmowanych w odpowiedzi na wspomniany kryzys było ograniczanie wydatków publicznych, by równoważyć budżety.

Finansowanie systemów zdrowotnych stanowi na ogół widoczną część wydatków publicznych, dlatego dość szybko zaczęto rozważać, jak zmniejszyć budżety zdrowotne w poszczególnych krajach. Liczne głosy podnoszące fakt, że pieniądze przeznaczane na cele zdrowotne to nie tyle wydatki, co inwestycje, spowodowały, że do cięć w tej sferze podchodzono rozważnie. Po pierwsze należało się dowiedzieć, gdzie ewentualnie możliwe jest zmniejszanie budżetów zdrowotnych. Następnym krokiem było określenie, jak dokonywać takich działań.

Tak w wielkim skrócie wyglądają powody, dla których systemy ochrony zdrowia znalazły się pośród obszarów analizowanych w ramach semestru europejskiego.

W rocznym cyklu semestru, obecnie zaburzonym z powodu pandemii COVID-19 i kryzysu, który wywołała, poczesne miejsce zajmują sprawozdania krajowe.

Te dokumenty zawierają podsumowanie analiz sytuacji gospodarek i systemów budżetowych każdego z państw członkowskich dokonywanych przez KE. Ostatnie raporty KE opublikowała w lutym 2020 r., wydanie kolejnych jest zaplanowane na maj przyszłego roku.

Semestr europejski 2020 był ostatnim, który obejmował także Zjednoczone Królestwo, zatem na początku zeszłego roku ukazało się 28 sprawozdań. W maju 2022 r. będzie ich już tylko 27. Na potrzeby tego artykułu sięgnąłem do dwóch ostatnich edycji, czyli 2019 i 2020. Na 56 raportów przygotowanych przez KE w tym czasie w 21 znalazło się odniesienie do sektora szpitalnego w poszczególnych państwach członkowskich.

Problemem dotyczącym szpitalnictwa, który przede wszystkim wskazywały sprawozdania, jest między innymi zbytnie poleganie na opiece zamkniętej („szpitalocentryzm”). Niejednokrotnie z powodu braku odpowiednich struktur opieki długoterminowej w szpitalach przebywają osoby, które nie potrzebują świadczeń zdrowotnych jako takich. To jeden z powodów zbyt długich hospitalizacji. Sposoby płacenia za świadczenia także mogą prowadzić do nadmiernego wydłużania pobytu pacjentów w szpitalach, jeśli wymagane jest, by hospitalizacja trwała co najmniej wskazany czas.

Obok zbytniej długości hospitalizacji problemem bywa także ich liczba. Wynika to między innymi z prowadzenia hospitalizacji diagnostycznych w sytuacji, gdy takie same badania można wykonać w warunkach ambulatoryjnych bez konieczności zatrzymywania pacjentów w szpitalach nawet przez kilka dni. Jeśli do tych problemów dodać bardzo dużą liczbę łóżek, które generują koszty nawet wtedy, kiedy nie są wykorzystywane, wyraźnie widać czynniki powodujące grudzień 11-12/2021

zarządzanie

wysokie wydatki na opiekę szpitalną. To powoduje, że sektor ambulatoryjny jest często niedofinansowany.

W różnych analizowanych systemach zdrowotnych powyższe zjawiska występują w różnych kombinacjach, z różnym natężeniem i spowodowane są różnymi czynnikami. Wszystkie one powodują jednak takie rozłożenie akcentów w systemach zdrowotnych, które jest wbrew dążeniu do ich skuteczności, dostępności i odporności.

Budżet wieloletni Unii Europejskiej (2021–2027) i szpitale W styczniu 2021 r. zaczął obowiązywać nowy budżet wieloletni Unii Europejskiej, na lata 2021–2027.

Budżet zasila różne fundusze, finansuje wiele programów i polityk unijnych. Dla przeciętnego zjadacza chleba najbardziej widoczne są chyba wspomniane już

”

zumieć, że inwestycje zdrowotne mieszczą się przede wszystkim właśnie w wymiarze społecznym i spójności terytorialnej.

Co ciekawe, nawet rozporządzenia o poszczególnych funduszach praktycznie nie wspominają o opiece szpitalnej. Wśród celów, których realizacji mają służyć pieniądze z EFSI, jest wspieranie podstawowej opieki zdrowotnej, a także przechodzenia od opieki instytucjonalnej do opieki rodzinnej i środowiskowej.

To wyraźnie pokazuje pożądane działania państw członkowskich i między wierszami odpowiada na pytanie, które rodzaje opieki zdrowotnej widziane są jako wymagające szczególnego wsparcia. Braku wzmianki o szpitalach nie należy interpretować tak, że żaden szpital w całej UE nie dostanie nawet eurocenta, jednak nie należy liczyć na to, że „pieniądze unijne” będą szerokim strumieniem płynąć do szpitali, a opieka

W wielu krajach opieka szpitalna jest zbyt rozbudowana, ponieważ udziela także świadczeń, które powinny być częścią działań opieki ambulatoryjnej. Leczenie szpitalne jest kosztowne, dlatego jego dominacja zaburza równowagę budżetów zdrowotnych. Tę sytuację należy zmienić

EFSI, między innymi Europejski Fundusz Społeczny + (EFS+) i Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego (EFRR). To one finansują liczne przedsięwzięcia, także w Polsce, w tym w systemie ochrony zdrowia.

Starając się pokazać w prosty sposób prawodawstwo regulujące fundusze unijne, trzeba wspomnieć o tzw. rozporządzeniu ogólnym, które określa między innymi cele polityki finansowane przez poszczególne fundusze. Ponadto działanie każdego z funduszy, w tym EFS+ i EFRR, jest doprecyzowane stosownym rozporządzeniem.

Rozporządzenie ogólne wspomina o zdrowiu tylko w załącznikach. We właściwych przepisach jest ogólnie mowa o wymiarze społecznym polityk unijnych czy o dążeniu do spójności terytorialnej. Dopiero lektura stosownych rozporządzeń o EFS+ i EFRR pozwala zrogrudzień 11-12/2021

Fot. Adobe Stock

”

ambulatoryjna pozostanie bez wsparcia. Raczej będzie odwrotnie.

Nieco inny charakter niż EFS+ czy EFRR ma wspomniany „Program UE dla zdrowia”. O ile gros decyzji o konkretnych wydatkach z tych funduszy podejmują same państwa w ramach wskazanych przepisami (na poziomie centralnym i regionalnym, w Polsce wojewódzkim), o tyle to do KE należy ostatnie słowo, jeśli chodzi o finansowanie przez „Program UE dla zdrowia” konkretnych przedsięwzięć.

Zadaniem „Programu UE dla zdrowia” jest wspieranie działań z zakresu zdrowia publicznego (promocja zdrowia i profilaktyka chorób), ochrona przed transgranicznymi zagrożeniami zdrowotnymi, poprawa dostępu do leków i wyrobów medycznych oraz wzmacnianie odporności systemów zdrowotnych. W związku menedżer zdrowia 61

zarządzanie

”

J ednym z mierników skuteczności systemów zdrowotnych jest liczba hospitalizacji możliwych do uniknięcia. Prawidłowo działająca opieka ambulatoryjna może skutecznie chronić chorych przed koniecznością leczenia szpitalnego

KPO, który byłby wbrew tym wskazówkom. Z drugiej strony, gdy raporty krajowe podnosiły potrzebę zmian w szpitalnictwie i np. wprowadzenie systemu centralnych zakupów albo zmianę sposobu kontraktowania świadczeń, to fundusze z IOZO mogą zostać użyte do ich przygotowania i wprowadzenia.

Fot. istockphoto.com

”

z tym ostatnim pojawia się nawiązanie do podstawowej opieki zdrowotnej i integracji opieki. Podobnie jak w przypadku EFSI, o sektorze szpitalnym stosowne przepisy milczą.

W budżecie na lata 2021–2027 nowym narzędziem, które jest zbliżone do EFSI, jest Instrument na rzecz Odbudowy i Zwiększania Odporności (IOZO). Podobnie jak EFS+ i EFRR pozwala on finansować inwestycje i reformy w państwach członkowskich. Każde z państw chcących skorzystać z tego wsparcia, musi zawczasu przygotować krajowy plan odbudowy i zwiększania odporności.

Opieka zdrowotna jest jednym z obszarów wskazanych wprost w rozporządzeniu o IOZO. Oznacza to, że państwa członkowskie mogą otrzymać dofinansowanie reform i inwestycji w systemach ochrony zdrowia. Co istotne, rozporządzenie precyzuje także, że krajowe plany odbudowy i zwiększania odporności muszą być zgodne z ustaleniami poczynionymi w ramach semestru europejskiego. Tym samym każdy może znaleźć w stosownych sprawozdaniach krajowych odpowiedź na pytanie, na jakie wsparcie przez IOZO swojego szpitalnictwa może liczyć dany rząd.

Jeśli w przypadku któregoś z systemów ochrony zdrowia Komisja Europejska wyraźnie wskazywała na zbytni szpitalocentryzm, niedofinansowanie opieki ambulatoryjnej itp., to trudno liczyć, że przystanie na 62 menedżer zdrowia

Raczej nie szpitale, choć…

Jak widać, zapatrywania KE na rolę szpitali w systemach zdrowotnych państw Unii Europejskiej są łatwe do określenia. W wielu krajach opieka szpitalna jest zbyt rozbudowana, ponieważ udziela także świadczeń, które powinny być częścią działań opieki ambulatoryjnej. Leczenie szpitalne jest kosztowne, dlatego jego dominacja zaburza równowagę budżetów zdrowotnych. Tę sytuację należy zmienić, podejmując działania wzmacniające sektor pozaszpitalny, w tym POZ. Taka opinia znajduje odzwierciedlenie w priorytetach budżetowych Unii Europejskiej, gdzie inwestycje w POZ i integrację opieki mają wyraźnie pierwszeństwo przed wydatkami na szpitale. Jednak jeśli te ostatnie są dobrze uzasadnione sytuacją w danym kraju, wciąż są dopuszczane.

Już nie tylko o szpitalach – system naczyń połączonych Podsumowując, warto pokrótce przypomnieć, że komunikat z 2014 r. dostarcza podstaw teoretycznych w postaci analiz prowadzonych w ramach „Stanu zdrowia w UE” i na potrzeby semestru europejskiego. Z kolei ich wyniki znajdują odzwierciedlenie w przepisach określających cele instrumentów, funduszy i programów służących do realizacji budżetu wieloletniego Unii Europejskiej na lata 2021–2027.

To wszystko razem w dość spójny sposób określa stanowisko KE w sprawie miejsca szpitali w systemach ochrony zdrowia.

Na marginesie – koncepcje, które zostały publicznie sformułowane w kwietniu 2014 r., ukierunkowują politykę unijną lata później. Niech ten przykład uzmysłowi nam wszystkim w Polsce, a szczególnie obecnym i przyszłym decydentom, jak istotne jest interesowanie się na co dzień tym, co dzieje się w Brukseli.

Z kronikarskiego obowiązku dodam, że komunikat z kwietnia 2014 r. – o czym wcześniej wspomniałem – odnosi się między innymi do procesu refleksji nad systemami zdrowotnymi prowadzonego z inicjatywy państw członkowskich, nie KE. Unia Europejska to system naczyń połączonych, w którym jest wiele sposobów kształtowania polityki.

Clou to uświadomienie sobie tego faktu i chęć dołączenia do procesu, by wzbogacić go o własne pomysły.

Filip Domański, ekspert w dziedzinie systemów i polityk zdrowotnych, były wieloletni pracownik Ministerstwa Zdrowia i Komisji Europejskiej

grudzień 11-12/2021

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

Etyka zarządcza w czasach COVID-19 JAKUB KRASZEWSKI, TOMASZ STEFANIAK

C

COVID-19 zmienił postrzeganie pracy lekarza, pielęgniarki i fizjoterapeuty. Heroizm był nagradzany oklaskami, analizowano stopień wypalenia zawodowego. Otrzymywaliśmy darmową pizzę, artyści komponowali utwory poświęcone personelowi medycznemu.

Były podziękowania na miejskich autobusach, powstawały murale na cześć ochrony zdrowia. Pojawiły się jednak pokusy. Wynikały one poniekąd z możliwości, które daje system rozliczeń, niedoskonałych przepisów i ludzkich słabości.

Przyjęcie zobowiązania, a następnie uznanie go za niebyłe Lata 2020 i 2021 przyniosły duże zawirowania w możliwościach realizacji kontraktów z Narodowym Fungrudzień 11-12/2021

duszem Zdrowia, gdyż szpitale były zaangażowane w leczenie COVID-19. Wiele z nich znacząco ograniczyło swoją działalność – jedne ze względu na przekształcenie w bazę łóżkową dla pacjentów covidowych, drugie z powodu wystąpienia zakażeń wśród personelu, trzecie z obawy przed wielką niewiadomą. NFZ postanowił wypłacić szpitalom zaliczki finansowe – tzw. jedne dwunaste wartości świadczeń nieujętych normalnie w ryczałcie podstawowym. Świadczenia te dotyczyły takich dziedzin, jak onkologia, hematologia, transplantologia, położnictwo, pediatria czy rehabilitacja, a także niezrealizowanych procedur wysokospecjalistycznych z zakresu kardiologii i kardiochirurgii. Zaliczki te miały pomóc w utrzymaniu płynności finansowej szpitali. Wypłacano je z nadzieją, że po okresie ograniczomenedżer zdrowia 63

zarządzanie

Sięganie po publiczne pieniądze tylko dlatego, że można Informacje z NFZ o możliwości uzyskania podwójnej pensji przez personel pracujący z pacjentami covidowymi, niezależnie od tego, ile tej pracy wykonał w danym miesiącu, wzbudziły sporą ekscytację. Do 15 listopada niezbędne było wysłanie do NFZ oświadczeń, że należy się takie dofinansowanie – nawet do poziomu 15 tys. zł miesięcznie. Niezależnie od tego, czy i ile ktoś pracował na oddziale covidowym, wystarczy fakt, że w szpitalu był oddział zajmujący się pacjentami zakażonymi SARS-CoV-2. Abstrahując od tego, że takie roszczenie jest po prostu nieetyczne, dodatkowo powoduje ono poczucie niesprawiedliwości wśród osób, które na tym 64 menedżer zdrowia

”

Do głowy by nam nie przyszło, żeby wystąpić o podwójne wynagrodzenie dla całego personelu medycznego, który pracuje w szpitalu. Przecież niektórzy z nas pracowali w zupełnie innych zakresach, także bardzo ofiarnie, ale nie mieli styczności z chorymi na COVID-19

”

Fot. Adobe Stock

nego dostępu do świadczeń będą one w stanie nadrobić zaległości w ich realizacji. Niestety pomimo przedłużania okresu rozliczeniowego część szpitali nie podołała temu wyzwaniu. Zaciągnęły tzw. dług zdrowotny wobec społeczeństwa. Dziś niestety nie poczuwają się do odpowiedzialności za to zobowiązanie. Z wielu stron słychać nawoływania o odstąpienie od egzekwowania zwrotu nadpłaconych przez NFZ pieniędzy, bo przecież ta nadpłata de facto się szpitalom należała. Trochę jak z tą darmową pizzą od zamkniętych przez lockdown restauratorów. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne nie zdecydowało się na przyjęcie zaliczek (tzw. jednej dwunastej). Przez cały czas realizowało świadczenia także dla pacjentów bez koronawirusa. Co więcej, w 2021 r. zdołało wypracować znaczące nadwykonanie, jako jeden z zaledwie kilku szpitali czwartego poziomu w kraju. Tym samym z nawiązką spłaciło dług zdrowotny wobec pacjentów. W dużej mierze stało się tak dzięki wysiłkowi personelu medycznego i ekwilibrystycznym działaniom organizacyjnym, które pozwalały na kontynuowanie świadczeń leczniczych i ich dynamiczne rozwijanie, gdy tylko nadarzyła się ku temu okazja.

Jako jedni z pierwszych wprowadziliśmy testowanie pacjentów przed przyjęciem, aby móc bezpiecznie ich leczyć. Opracowaliśmy szereg zasad pozwalających na zabezpieczenie personelu w razie pojawienia się ogniska SARS-CoV-2 wśród medyków. Przedłużyliśmy czas pracy bloków operacyjnych oraz znacząco przesunęliśmy akcent hospitalizacyjny w kierunku przyjęć jednodniowych. Czy jednak ta strategia była rozsądna? Dziś, słysząc opinie zarządzających szpitalami, że odpracowana zaliczka powinna zostać przez NFZ „zapomniana”, mamy co do tego wątpliwości. Czyżby traktowanie serio podpisywanych zobowiązań i pracowitość miały się okazać po prostu naiwną głupotą? Uniwersyteckie Centrum Kliniczne aktualnie ma ponad 15 mln nadwykonań w ryczałcie, co jednak pomimo znaczących niedowykonań tak w regionie, jak i wśród innych szpitali czwartego poziomu w kraju, najprawdopodobniej nie zostanie sfinansowane przez NFZ.

oddziale rzeczywiście pracowały, i to dużo, nierzadko w okresie, kiedy nie do końca wiedzieliśmy, kto za to poświęcenie zapłaci zdrowiem, a może nawet życiem.

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne od początku powstania koncepcji podwojenia stawki za pracę z chorymi na COVID-19 bardzo precyzyjnie zliczało zakres takiej pracy i adekwatnie do poświęcenia wypłacało podwójne wynagrodzenie. Nie uważaliśmy jednak za stosowne, żeby osoby, które odbyły na oddziale covidowym jedną konsultację, też z tego korzystały. Do głowy by nam nie przyszło, żeby wystąpić o podwójne wynagrodzenie dla całego personelu medycznego, który pracuje w szpitalu. Przecież niektórzy z nas pracowali w zupełnie innych zakresach, także bardzo ofiarnie, ale nie mieli styczności z chorymi na COVID-19.

Tym bardziej poruszające były informacje z Centrali NFZ, że takie wynagrodzenie należy się wszystkim.

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne nie planuje wypłat dla personelu niezaangażowanego w leczenie pacjentów zakażonych SARS-CoV-2, choćby ich oddział był nawet w sąsiedztwie oddziału covidowego. W związku grudzień 11-12/2021

zarządzanie

z roszczeniami naszych pracowników po lekturze interpretacji urzędowych przedstawiliśmy oddziałowi wojewódzkiego NFZ skalę ewentualnych dofinansowań, sięgających 15 mln zł w wariancie oszczędnym albo 50 mln zł w wariancie maksymalnym, po to również, by uświadomić, jak kosztowne jest to działanie.

Uznanie, że problem nie istnieje, bo prawo do niego nie dorosło Praca z pacjentem wymaga zachowania najwyższych standardów bezpieczeństwa ze strony personelu. Trudno wyobrazić sobie chirurga, który ze względów znanych tylko sobie odstąpiłby od mycia rąk przed zabiegiem. Co więcej, kompletnie nie do zaakceptowania byłby fakt, gdyby rzeczony chirurg odmówił poinformowania pacjenta, czy umył ręce czy nie, zasłaniając się konstytucją i prawem do zachowania tej informacji wyłącznie dla siebie. Wydaje się absurdalne? A jednak akceptujemy odstąpienie od informowania pacjentów

”

wiek prawa związane z indywidualnymi wolnościami pracowników. W myśl zasady primum non nocere mamy nadzieję, że te same idee przyświecają także naszemu personelowi.

Patrzenie na problem w sposób medialno-emocjonalny, niezależnie od kosztów ludzkich Zapotrzebowanie na łóżka covidowe się zwiększa.

W czasie poprzedniej fali pandemii sytuacja była równie poważna – liczba miejsc wzrastała, ale wciąż było ich za mało. Czy jednak samo zwiększenie bazy łóżkowej wystarcza? Może warto spojrzeć na drugi koniec „kontekstu specjalizacyjnego”? Czy czasy trwania hospitalizacji nie są także ważnym wskaźnikiem prawidłowości przebiegu leczenia? Czy odpływ pacjentów z oddziałów covidowych jest możliwy po uzyskaniu negatywnych wyników PCR i ustabilizowaniu ich stanu? A może zdarza się tak, że hospitalizacje pacjentów po przebytym zakażeniu są przedłużane pomimo

Czy odpływ pacjentów z oddziałów covidowych jest możliwy po uzyskaniu negatywnych wyników PCR i ustabilizowaniu ich stanu? A może zdarza się tak, że hospitalizacje są przedłużane pomimo negatywnego wyniku testu PCR? A może nie wykonujemy testu właśnie ze względu na to, że mógłby być ujemny i w miejsce dobrze znanego, ustabilizowanego pacjenta moglibyśmy mieć nowego – potencjalnie w ciężkim stanie?

”

o tym, czy jesteśmy zaszczepieni przeciw COVID-19.

Przecież pacjenci, których wnikliwie oceniamy w kontekście zaszczepienia oraz badamy testami PCR, są zmuszeni do przekazania tych informacji w związku z hospitalizacją. Personel jednak nie musi się tymi faktami dzielić. W UCK uznaliśmy, że to jest niesprawiedliwe. Poprosiliśmy wszystkich pracowników o decyzję, czy chcą się z nami – zarządem i pacjentami – podzielić informacją o swoim statusie covidowym. Tych, którzy z różnych przyczyn – także ideologicznych – nie chcieli się podzielić, poprosiliśmy o odejście od łóżek pacjentów. Zasugerowaliśmy pracę na oddziale covidowym, ponieważ tam niepewny status szczepionkowy lekarza nie stanowi zagrożenia dla pacjenta. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne kontynuuje praktykę dobrowolnego przedstawiania oświadczenia o statusie covidowym zarówno dla osób odwiedzających, jak i personelu medycznego, wspierającego oraz studentów.

Bezpieczeństwo pacjentów jest priorytetem dla zarządu szpitala. Uważamy, że jest ono ważniejsze niż jakiekolgrudzień 11-12/2021

negatywnego wyniku testu PCR? A może nie wykonujemy testu właśnie ze względu na to, że mógłby być ujemny i w miejsce dobrze znanego, ustabilizowanego, a może nawet rehabilitującego się pacjenta moglibyśmy mieć nowego – potencjalnie w ciężkim stanie, a nawet kosztownego? Czy zatem oprócz liczby łóżek w gotowości do przyjęcia chorych nie powinniśmy także przedstawiać czasu trwania hospitalizacji i omawiać tych chorych, których pobyt przekroczył 10, 14 lub 21 dni? Czy liczba wolnych łóżek wówczas by się zmieniła? Może pojawiłaby się możliwość kontynuacji leczenia dla pacjentów bez COVID-19, których schorzenia są co najmniej porównywalnie poważne i śmiertelne? Może dług zdrowotny wobec osób cierpiących na inne schorzenia niż COVID-19 zamiast narastać, miałby szansę maleć?

Tomasz Stefaniak, dyrektor ds. lecznictwa i lekarz naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku Jakub Kraszewski, dyrektor naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku

menedżer zdrowia 65

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Identyfikacja pacjenta

ANNA GAWROŃSKA

M

Mimo ogromnego postępu technicznego i technologicznego w obszarze świadczenia usług medycznych poziom cyfryzacji wybranych procesów na terenie szpitala jest niewystarczający. Szpitale borykają się z rosnącą liczbą wymogów prawnych, między innymi w obszarze ochrony danych osobowych pacjentów.

Nie dysponują jednak taką infrastrukturą teleinformatyczną, aby jednocześnie realizować te wymogi i dbać o bezpieczeństwo pacjenta hospitalizowanego. Stanowi to istotną przeszkodę we wdrażaniu rozwiązań polegających na wykorzystaniu skanowania kodów kreskowych przy łóżku pacjenta w połączeniu z elektronicznym zleceniem lekarskim. Takie rozwiązania pozwalają na wyeliminowanie błędów wynikających z niewłaściwej identyfikacji pacjenta, zapewniając mu jednocześnie prywatność i prawo do ochrony danych osobowych.

66 menedżer zdrowia

Karta gorączkowa przy łóżku a prawo do ochrony danych Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. narzuciła na szpitale obowiązek zaopatrywania w znaki identyfikacyjne. Podstawowym celem tego rozwiązania miała być ochrona danych osobowych pacjentów hospitalizowanych. Niezaprzeczalnie cel, który przyświecał ustawodawcy, należy uznać za słuszny i w pełni uzasadniony. Bardzo często bowiem dochodziło do naruszenia zasad określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, co znalazło odzwierciedlenie między innymi w piśmie Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych (GIODO) adresowanym do ministra zdrowia. GIODO podnosił w nim, że istnieje potrzeba zasygnalizowania podmiotom prowadzącym działalność leczniczą konieczności wyeliminowania praktyk polegających na umieszczaniu przy łóżkach pacjentów kart gorączkowych zawierających imię, nazwigrudzień 11-12/2021

zarządzanie

braku. Zgodnie z treścią § 3 tego rozporządzenia: „Znak identyfikacyjny umieszcza się: 1) na opasce (…) raz w indywidualnej dokumentacji medycznej –o pacjenta”.

Doprecyzowaniem tego przepisu jest § 4, który stanowi, że: „1. Opaskę zakłada się na nadgarstek pacjenta, a w przypadku gdy jest to niemożliwe albo niewskazane ze względu na przebieg procesu leczenia, na kostkę nogi.

2. W przypadku noworodka opaskę zakłada się na oba nadgarstki, a gdy jest to niemożliwe albo niewskazane ze względu na przebieg procesu leczenia, na obie kostki nóg albo na nadgarstek i kostkę nogi.

3. Opaska powinna być zapięta w sposób zapewniający jej utrzymanie się na nadgarstku lub kostce nogi pacjenta w trakcie jego pobytu w szpitalu”.

Zarówno w ustawie, jak i rozporządzeniu kompletnie pominięto kwestie związane z praktycznym sposobem wykorzystania opasek przy użyciu odpowiednich rozwiązań technicznych. Od momentu wejścia w życie wspomnianych przepisów wdrażane rozwiązania – o ile w ogóle są podejmowane przez szpitale – są niejednolite.

Do najczęściej spotykanych można zaliczyć dwa sposoby postępowania: – ręczne zapisywanie na opasce pacjenta: jego pełnych danych osobowych w postaci czytelnej wzrokowo i/lub numeru księgi głównej, – automatyczne zapisywanie na opasce pacjenta jego pełnych danych osobowych w postaci czytelnej wzrokowo i/lub kodu kreskowego (ryc. 1).

sko i informację na temat stanu zdrowia. Takie praktyki narażały na udostępnienie danych wrażliwych osobom postronnym, które na przykład w trakcie odwiedzin mogły bez jakichkolwiek przeszkód zapoznać się z informacjami zawartymi w kartach. W związku z powyższym w ocenie GIODO w celu poszanowania prawa pacjentów do prywatności i ochrony informacji na ich temat należy stosować jedynie takie rozwiązania, które są zgodne z przepisami dotyczącymi ochrony danych wrażliwych, np. poprzez przesłonięcie lub odwrócenie karty bądź całkowite zrezygnowanie z umieszczania tych kart przy łóżkach i przyjęcie innego sposobu przechowywania tego rodzaju dokumentacji medycznej.

Znaki identyfikacyjne Szczegółowe kwestie związane z identyfikacją pacjentów zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie warunków, sposobu i trybu zaopatrywania pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne oraz sposobu postępowania w razie stwierdzenia ich grudzień 11-12/2021

Gdy J. Kowalski dostaje leki I. Kowalskiego Takie rozwiązanie bez odpowiedniej infrastruktury IT oraz szeregu innych koniecznych czynników jest z punktu widzenia pacjenta zwyczajnie niebezpieczne

Rycina 1. Zapisy stosowane na opasce pacjenta menedżer zdrowia 67

zarządzanie

10,3 proc.

Błędne podanie leku 19,4 proc.

Błędy diagnostyczne Błędy terapeutyczne 8,1 proc.

Błędy proceduralne Błędy chirurgiczne 7 proc.

Pozostałe 7,5 proc.

47,7 proc.

Rycina 2. Rodzaje błędów zidentyfikowanych w 1999 r. w trakcie badań w USA Źródło: The Philadelphia Inquirer 1999.

– może być źródłem błędów związanych z niewłaściwą identyfikacją pacjenta. Tymczasem wyniki badań prowadzonych na świecie, na przykład w USA, Wielkiej Brytanii, Nowej Zelandii i Australii, pokazują wyraźnie, że błędy medyczne związane z niewłaściwym podaniem leków stanowią główną przyczynę schorzeń o podłożu jatrogennym, a ich źródłem jest najczęściej błędna identyfikacja pacjenta. Scenariuszy powstawania błędów medycznych, szczególnie tych związanych z trudnością w ustaleniu tożsamości pacjenta, może być wiele. W raporcie „Właściwy pacjent – właściwa opieka” („Right patient – right care”) National Patient Safety Agency wymienia trzy rodzaje takich sytuacji: • leczenie pacjenta odbywa się w niewłaściwy sposób na skutek błędnego powiązania wyników badań z pacjentem (np. próbka krwi pacjenta X jest mylona z próbką krwi pacjenta Y, w wyniku czego dochodzi do błędnej diagnozy i nieprawidłowego leczenia obu pacjentów), • pacjent jest leczony w niewłaściwy sposób w wyniku błędnej komunikacji pomiędzy personelem medycznym lub w wyniku niesprawdzenia zaleceń lekarskich (np. podczas zabiegu chirurgicznego dochodzi do usunięcia zdrowego narządu), • p acjent otrzymuje niewłaściwe leki na skutek błędnej identyfikacji pacjentów (np. pacjent J. Kowalski otrzymuje leki, które powinien otrzymać I. Kowalski).

Te błędy skutkują niewłaściwym podaniem leków.

Farmakoterapia jest przecież najczęściej stosowaną metodą leczenia pacjentów hospitalizowanych. Wyniki badań opublikowane w 1999 r. na łamach „The Phila68 menedżer zdrowia

delphia Inquirer” pokazały, że blisko 20 proc. błędów, do których dochodzi na terenie szpitali, to niewłaściwe podanie leku związane właśnie ze złą identyfikacją pacjenta (ryc. 2).

Są to jednocześnie te błędy, których można w najprostszy sposób uniknąć dzięki stosowaniu skanowania kodów kreskowych z opasek pacjentów w połączeniu z elektronicznym zleceniem lekarskim. Przeprowadzone ponad 20 lat temu badania wykazały, że w przypadku ręcznego wprowadzania danych poprzez klawiaturę pojawia się 1 błąd na 100 znaków, a przy skanowaniu kodów kreskowych 1 błąd na 10 mln znaków. Elektroniczne zlecenie lekarskie pozwala na wyeliminowanie tych błędów i stanowi punkt wyjścia do procesu przygotowania leków pacjentowi. Na podstawie danych ze zlecenia lekarskiego personel medyczny powinien przygotować odpowiednie leki, rejestrując pobranie leków w odpowiedni sposób (między innymi skanując kody kreskowe opakowań). Skanowanie kodu kreskowego pacjenta, kodu kreskowego leku (lub opakowania, w którym znajdują się leki do podania) i porównanie tych danych ze zleceniem lekarskim pozwala na weryfikację tożsamości pacjenta i poprawności przygotowanych do podania leków. Takie rozwiązanie zabezpiecza pacjenta przed niewłaściwym podaniem leków, a personel medyczny przed ewentualnymi pomyłkami.

Infrastruktura teleinformatyczna Niestety, samo wprowadzenie kodów kreskowych na opaski – co zresztą praktykują wybrane szpitale w Polsce – nie jest wystarczające. Bez odpowiedniej infrastruktury teleinformatycznej i narzędziowej jest to grudzień 11-12/2021

zarządzanie

w zasadzie rozwiązanie całkowicie bezużyteczne. Skanowanie kodu kreskowego z opaski pacjenta w celu potwierdzenia jego tożsamości jest wykonalne i zasadne wówczas, gdy szpital dysponuje odpowiednim sprzętem (np. terminalami medycznymi) i możliwym do zainstalowania na tym sprzęcie oprogramowaniem (najczęściej mobilną wersją oprogramowania). Warto podkreślić, że dobrą praktyką jest umieszczanie w kodzie kreskowym wyłącznie nieznaczącego numeru identyfikacyjnego pacjenta. Po zeskanowaniu kodu kreskowego z opaski personel medyczny powinien mieć dostęp do danych gromadzonych w szpitalnym systemie IT. Takie podejście daje fenomenalne możliwości w zakresie automatyzacji procesu przygotowania i potwierdzenia podania leków pacjentowi przez personel pielęgniarski właśnie z uwzględnieniem zlecenia lekarskiego w postaci elektronicznej. Stosowanie tego ostatniego również przyczynia się do uzyskania przez szpital szeregu korzyści, które zostały wykazane w wielu badaniach.

Według Health Services Research nieczytelne pismo i błędy przy przepisywaniu odpowiadają za ok. 61 proc. błędów w leczeniu, które zdarzają się w szpitalach.

Wystarczy postawić przecinek w niewłaściwym miejscu, by pacjent dostał na przykład 10-krotnie za dużą dawkę leku. O konsekwencjach błędów skutkujących kalectwem lub śmiercią pacjenta dowiadujemy się najczęściej wówczas, gdy zostają nagłośnione przez media.

Błędy, które nie mają poważnych następstw, zwykle pozostają niewykryte.

Imię i nazwisko zamiast kodu kreskowego Niestety, w większości przypadków szpitale nie dysponują taką infrastrukturą teleinformatyczną, aby jednocześnie realizować wymogi prawne w zakresie ochrony danych osobowych i dbać o bezpieczeństwo pacjenta hospitalizowanego. W związku z tym w lipcu 2021 r. zrobiło się głośno o planach ponownego umożliwienia stosowania na opaskach imienia i nazwiska pacjenta. Zmiany te miałyby obowiązywać od stycznia 2022 r. Warto podkreślić, że to praktyka dopuszczona już w wybranych sytuacjach i opisana między innymi w „Przewodniku po RODO w służbie

”

Niestety, samo wprowadzenie kodów kreskowych na opaski nie jest wystarczające. Bez odpowiedniej infrastruktury teleinformatycznej i narzędziowej jest to w zasadzie rozwiązanie całkowicie bezużyteczne

”

zdrowia” wydanym we współpracy z takimi instytucjami, jak Ministerstwo Zdrowia i Rzecznik Praw Pacjenta. Obawy zgłaszane przed wejściem w życie zmian do ustawy o działalności leczniczej, jak również plany w zakresie powrotu do stanu sprzed nowelizacji ustawy są kolejnym dowodem na to, jak ogromny mamy w Polsce problem ze szpitalną infrastrukturą teleinformatyczną i jak niewystarczający jest poziom wiedzy na temat zarządzania szpitalnymi procesami logistycznymi. Ustawy, rozporządzenia czy zalecenia zawsze można zmienić, jednak to nie rozwiąże podstawowego problemu, jakim są ograniczenia w ramach projektowania i wdrażania szpitalnych systemów IT. Jako główne przeszkody we wprowadzaniu automatyzacji procesów przygotowania i potwierdzenia podania leków pacjentowi wskazuje się brak wystarczającej analizy przedwdrożeniowej, wysokie koszty i trudności z włączaniem nowych elementów w nierzadko chaotyczną strukturę organizacyjną szpitala. Automatyzacja procesów w tym zakresie wymaga kompleksowych i systemowych rozwiązań oraz edukacji.

Skupiając się jedynie na fragmencie procesu, jakim jest zaopatrzenie pacjenta w opaskę, i pomijając praktyczną stronę tego przedsięwzięcia, odbieramy szpitalom możliwość uzyskiwania korzyści ze skanowania kodów kreskowych, do których należy zmniejszenie liczby pomyłek o blisko połowę.

Anna Gawrońska z Sieci Badawczej Łukasiewicz – Instytutu Logistyki i Magazynowania

Piśmiennictwo 1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 20 września 2012 r. w sprawie warunków, sposobu i trybu zaopatrywania pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne oraz sposobu postępowania w razie stwierdzenia ich braku. Dz.U. 2012 poz. 1098.

2. Institute of Medicine of the National Academies. Preventing Medication Errors. The National Academies Press, Washington, DC 2006.

3. Truitt E, Thompson R, Blazey-Martin D i wsp. Effect of the implementation of barcode technology and an electronic medication administration record on adverse drug events. Hosp Pharm 2016; 51: 474-483.

4. Department of Health. Coding for Success: Simple Technology for Safer Patient Care. London 2007.

5. G S1 Healthcare Reference Book 2009/2010. Brussels 2016. ational Patient Safety Agency. Right patient – right care. London 2004.

6. N 7. Puckett F. Medication management component of a point of care information system. Am J Health Syst Pharm 1995; 52: 1305-1309.

8. Analysis of patients in New York. A Harvard Study in the New England Journal of Medicine. The Philadelphia Inquirer 1999.

9. Casey JA, Schwartz BS, Stewart WF, Adler NE. Using electronic health records for population health research: a review of methods and applications. Annu Rev Public Health 2016; 37: 61-81.

10. E bel T, George K, Larsen E i wsp. Strength in unity. The promise of global standards in healthcare. McKinsey & Company 2012.

grudzień 11-12/2021

menedżer zdrowia 69

zarządzanie

Odpowiedzialność menedżerów w podmiotach leczniczych

Fot. istockphoto.com

W nieznane Rok 2022 przyniesie pewne zmiany w sposobie funkcjonowania kadry zarządzającej i menedżerów podmiotów leczniczych. Większość z tych zmian spowoduje, że wzrośnie ryzyko związane z pełnioną funkcją i dojdą nowe obowiązki. Jednocześnie pojawi się konieczność zwiększenia kosztów dotyczących zarządzania.

MONIKA BŁOŃSKA, BARTOSZ RODAK

Istotne nowości przynosi w szczególności tzw. Polski Ład.

W wypadku kadry zarządzającej – członków zarządów, rad nadzorczych, ale również prokurentów – wprowadzi on bowiem oskładkowanie w zakresie składki zdrowotnej, jeśli przychody otrzymywane z tytułu wykonywania obowiązków są im przyznane na podstawie powołania.

Do tej pory stosunek powołania nie rodził obowiązku zapłaty składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. Powyższa zmiana oznacza istotny wzrost obciążeń podatkowo-składkowych dla tych osób. Ta forma uregulowania zasad współpracy ze spółką medyczną traci więc na atrakcyjności w stosunku do dotychczasowych rozwiązań, ponieważ do końca roku powołanie jest całkowicie wolne od obciążeń składkowych i wiąże się jedynie z koniecznością rozliczenia w ramach skali podatkowej. Co istotne, wprowadzana zmiana dotyczy tylko osób pobierających wynagrodzenie w związku z powołaniem. W niektórych sytuacjach może się więc okazać ko70 menedżer zdrowia

nieczna zmiana zasad współpracy na bardziej racjonalne i pozwalające uniknąć np. podwójnego oskładkowania.

Jednak decyzje tego rodzaju powinny być podejmowane ostrożnie z uwagi na ewentualne zarzuty dotyczące próby unikania płacenia danin publicznych.

Polski Ład nakłada nowe obowiązki Polski Ład powoduje też zwiększenie ryzyka w zakresie odpowiedzialności karnej, ponieważ wprowadza nowe przestępstwa karnoskarbowe, dotyczące zasad sporządzania tzw. lokalnej dokumentacji cen transferowych.

Karze będą podlegały osoby zarządzające podmiotem medycznym, które nie sporządzają dokumentacji lub robią to niezgodnie z rzeczywistością albo po terminie. Oznacza to, że w podmiotach powiązanych poza odpowiedzialnością podatkową pojawi się dodatkowy element „mobilizujący” do przestrzegania przepisów dotyczących zachowania rynkowego charakteru transgrudzień 11-12/2021

zarządzanie

Kto ponosi odpowiedzialność Zmiany w ustawodawstwie, jakie niesie Polski Ład, to również ograniczenia w zakresie restrukturyzacji firm, nowa instytucja tzw. ukrytej dywidendy, nowe przepisy dotyczące rozliczeń VAT-owskich, kolejne instytucje wspierające organy skarbowe w kontrolach. Każdy obowiązek nałożony na firmy to również ryzyko dla osób, które je prowadzą. Kontrole organów skarbowych, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Państwowej Inspekcji Pracy, Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych i inne często wiążą się z negatywnymi skutkami prawnymi dla przedsiębiorców, którzy wielokrotnie ponoszą odpowiedzialność za niewłaściwe działania bądź zaniechania, z których nie zdawali sobie sprawy. W wielu firmach z uwagi na strukturę organizacyjną zarządzanie odbywa się na kilku poziomach, co również stanowi zagrożenie dla kierownictwa i zarządzających podmiotem. Z tego powodu szczególnie ważna jest działalność prewencyjna, pozwalająca na wykrycie ewentualnych zagrożeń w trzech najważniejszych dla przedsiębiorcy obszarach: prawnym, podatkowym i rachunkowym, oraz zastosowanie rozwiązań pozwalających na eliminację zagrożenia ewentualną odpowiedzialnością, w szczególności karnoskarbową.

Odpowiedzialność zarządu i menedżerów za przestępstwa skarbowe Za przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe odpowiada nie firma, ale osoba fizyczna. Organy skarbowe analizują struktury i schematy organizacyjne jednoosobowych działalności gospodarczych i spółek w celu ustalenia osób, które mogą zostać pociągnięte do odpowiedzialności z uwagi na ich faktyczne zaangażowanie w zarządzanie firmą. Zgodnie z art. 9 § 3 Ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy (Dz.U. 2017.2226 t.j. z dnia 2017.12.01) za przestępstwa lub wykroczenia skarbowe odpowiada, podobnie jak sprawca, także ten, kto na podstawie przepisu prawa, decyzji właściwego organu, umowy lub faktycznego wykonywania zajmuje się sprawami grudzień 11-12/2021

”

W wypadku kadry zarządzającej – członków zarządów, rad nadzorczych, ale również prokurentów – Polski Ład wprowadzi oskładkowanie w zakresie składki zdrowotnej, jeśli przychody otrzymywane z tytułu wykonywania obowiązków są im przyznane na podstawie powołania

”

Fot. Adobe Stock

akcji pomiędzy podmiotami powiązanymi (zarówno w formie osobowej, jak i kapitałowej).

Jest to szczególnie istotne z dwóch powodów. Pierwszy to wzrost wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę, bo od 2022 r. kolejny raz zwiększa się wysokość kar za poszczególne przestępstwa z Kodeksu karnego skarbowego, co wynika z powiązania podstawy wymierzenia kary z wysokością płacy minimalnej. Drugim powodem jest to, że odpowiedzialności karnej skarbowej mogą podlegać wszystkie osoby zajmujące się sprawami gospodarczymi podmiotu, w szczególności finansowymi. Obowiązek zajmowania się nimi może przy tym wynikać z ustawy, decyzji organu, ale również umowy czy faktycznego prowadzenia tych spraw.

gospodarczymi (w szczególności finansowymi) osoby fizycznej lub prawnej albo tzw. ułomnej osoby prawnej.

W praktyce takie regulacje dają dużą swobodę organom ścigania w doborze osób, którym stawiane są zarzuty popełnienia czynu zabronionego. Umożliwiają też postawienie zarzutu kilku osobom za popełnienie tego samego czynu.

Na odpowiedzialność narażona jest przede wszystkim kadra zarządzająca, tj. prezes i członkowie zarządu, dyrektor finansowy, dyrektor podatkowy, tax manager, główny księgowy itd. Dlatego tak ważne jest opracowanie procedur pozwalających placówkom medycznym na skierowanie ewentualnej odpowiedzialności karnoskarbowej na osoby faktycznie dopuszczające się naruszenia przepisów.

Menedżerowie na działalności pod lupą Wielu menedżerów i przedstawicieli kadry zarządzającej współpracuje z podmiotami leczniczymi w ramach umowy o współpracy, jako najbardziej optymalnej formy zatrudnienia przy wyższych wynagrodzeniach. Pomijając fakt wprowadzenia obciążeń dla takiej formy rozliczeń, menedżer zdrowia 71

zarządzanie

”

Niezbędne jest wdrożenie procedur ochronnych dla podmiotu medycznego oraz kadry zarządzającej, aby ustrzec biznes oraz osoby, które go prowadzą, przed ewentualną odpowiedzialnością – nie tylko majątkową, lecz także osobistą

po stronie menedżera w ramach Polskiego Ładu wejdą w życie przepisy umożliwiające łatwiejszą identyfikację osób, które rozliczają się w ramach działalności wyłącznie z jednym podmiotem. Wprawdzie pomimo kilku prób legislacyjnych nie wprowadzono bezpośrednio tzw. testu przedsiębiorcy i nie stał się on dotychczas obowiązującym przepisem, ale nie oznacza to, że przedsiębiorcy – duzi i mali (w tym tzw. samozatrudnieni) – nie są kontrolowani.

Mimo braku odpowiednich przepisów taki test może być przeprowadzany. Ustawa o podatku dochodowym od osób fizycznych, czyli o PIT, wymienia kryteria przesądzające o tym, że dana osoba nie prowadzi działalności gospodarczej. Dodatkowo Kodeks pracy wskazuje cechy charakterystyczne stosunku zatrudnienia. Tym samym na podstawie obowiązujących przepisów prawa, w tym podatkowych oraz Kodeksu pracy, organy mogą w ramach czynności kontrolnych sprawdzić, czy osoba, która świadczy usługi dla innego przedsiębiorcy, nie jest w istocie pracownikiem.

Jeżeli jakiś organ, np. ZUS, stwierdzi w toku przeprowadzonej kontroli, że nie ma do czynienia z umową o współpracy, ma prawo ustalić w wydanej decyzji, że praca wykonywana jest w rzeczywistości na podstawie stosunku pracy, a nie umowy zawartej przez dwóch przedsiębiorców. Odnosi się to również do decyzji wydawanych przez organy kontroli skarbowej, jeżeli ich ustalenia mają wpływ na obowiązki związane z płaceniem podatków. Od decyzji wydanych przez organy podatkowe czy ZUS przysługuje oczywiście odwołanie.

Specyficzną pozycję zajmuje w tym przypadku Państwowa Inspekcja Pracy, która ma obowiązek czuwania nad przestrzeganiem przepisów prawa pracy. Jej urzędnicy mogą w imieniu pracowników wytaczać powództwa przed sądami o ustalenie, że praca wykonywana jest na podstawie stosunku pracy.

Na skutek prawomocnych decyzji podważających samozatrudnienie powstają zaległości w podatku (a tym

72 menedżer zdrowia

Fot. Adobe Stock

” samym wyższy podatek do zapłaty), w składkach społecznych oraz odsetki od zaległości publicznoprawnych.

Co więcej, utrata statusu przedsiębiorcy przez daną osobę oznacza, że wystawione przez nią faktury stają się „puste”. To z kolei implikuje kłopoty dla wszystkich kontrahentów byłego przedsiębiorcy, którzy tracą prawo do odliczenia VAT i będą musieli złożyć korektę rozliczenia tego podatku. Dodatkowo samozatrudniony straci prawo do rozliczenia podatkowego dla przedsiębiorców i uzyskane wynagrodzenie będzie rozliczane jak wynagrodzenie pracownika.

Więcej obowiązków to większe ryzyko Należy zauważyć, że zmiany przepisów coraz bardziej utrudniają prowadzenie biznesów w Polsce. Coraz częściej spotykamy się w praktyce z sytuacjami, że przedsiębiorcy oraz osoby faktycznie prowadzące firmy, w tym kadra zarządzająca, nie mają nawet świadomości popełnianych błędów. Tymczasem im większa ilość obowiązków nakładanych przez przepisy prawa, im bardziej te regulacje niejasne, tym większa jest odpowiedzialność osób, które zajmują w podmiotach leczniczych stanowiska menedżerskie oraz kierownicze.

Od 1 stycznia 2022 r. będą obowiązywać kolejne zmiany, które w sposób pośredni oraz bezpośredni zwiększają ponoszone ryzyko. Z tej perspektywy łacińska maksyma ignorantia iuris nocet (nieświadomość prawa szkodzi), wydaje się niezwykle aktualna. Niezbędne jest zatem wdrożenie procedur ochronnych dla podmiotu medycznego oraz kadry zarządzającej, aby ustrzec biznes oraz osoby, które go prowadzą, przed ewentualną odpowiedzialnością – nie tylko majątkową, lecz także osobistą.

Monika Błońska, radca prawny, partner Mariański Group Kancelarii Prawno-Podatkowej Bartosz Rodak, adwokat, doradca podatkowy w Departamencie Doradztwa Prawnego w Mariański Group Kancelarii Prawno-Podatkowej

grudzień 11-12/2021

warszawa | GdańsK | poznań | wrocław | KraKów Katowice | lublin | szczecin | białystoK | łódź

10 spotkań w 10 różnych miastach!

Kierownictwo nauKowe: prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek

sprawdź termin KonferencJi w swoim mieście i dołącz do uczestniKów Już dziś! zesKanuJ Kod Qr

i dowiedz siĘ wiĘceJ

KontaKt dla uczestniKów Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań tel. +48 506 802 006, +48 500 068 362 | kontakt@termedia.pl grudzień 11-12/2021

www.termdia.pl

menedżer zdrowia 73

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Zmęczeni bohaterowie

„Kadry decydują o wszystkim” – miał kiedyś stwierdzić Władimir Iljicz Uljanow, bardziej znany jako Lenin. Ten slogan, którym chętnie posługiwali się również inni komunistyczni przywódcy, cechuje z jednej strony ogromna prostota, a z drugiej głęboka mądrość, bo żadna organizacja ani system nie funkcjonują prawidłowo, gdy szwankuje w nich czynnik ludzki. Nie inaczej jest z publicznym systemem ochrony zdrowia w Polsce, który od wielu lat trapią liczne problemy.

MICHAŁ SEWERYN, JAKUB KOSIKOWSKI Za mało względem potrzeb Niewątpliwie jednym z najpoważniejszych problemów jest po prostu zbyt mała liczba lekarzy i pielęgniarek w stosunku do potrzeb. Jak wynika z najnowszego raportu OECD Health et Glance 2021, w Polsce na 1000 mieszkańców przypada średnio 2,4 lekarza (ryc. 1), co plasuje nas na ostatnim miejscu w całej Unii Europejskiej.

Na domiar złego z najnowszych danych publikowanych przez Naczelną Izbę Lekarską wynika, że 25 proc. lekarzy wykonujących zawód w Polsce to osoby, które przekroczyły wiek emerytalny (61 lat i więcej w przypadku kobiet, 66 lat i więcej w przypadku mężczyzn), a 10 proc. czynnych zawodowo lekarzy to osoby powyżej 70. roku życia! Taka struktura demograficzna nie jest optymistycznym prognostykiem.

74 menedżer zdrowia

Niewiele lepiej wygląda sytuacja, jeżeli chodzi o pielęgniarki. Z tego samego raportu wynika, że Polska z liczbą czynnych zawodowo pielęgniarek średnio 5,1/1000 mieszkańców znajduje się na przedostatnim miejscu w Unii Europejskiej, wygrywając w tej konkurencji jedynie z Litwą. Dla porównania takie kraje, jak Szwajcaria czy Norwegia, mają średnio 18 pielęgniarek na 1000 mieszkańców (ryc. 2).

W tym kontekście obecne działania zmierzające do zwiększania limitów miejsc na studiach lekarskich wydają się – delikatnie mówiąc – nieco spóźnione. Podobnie jak propozycje likwidacji stażu podyplomowego czy rozpoczęcia kształcenia lekarzy na uczelniach zawodowych, mające w sobie więcej z desperacji i paniki niż konsekwentnie wdrażanej strategii. Nie jest bowiem trudno w pogoni za gwałtownym wzrostem ilości zatracić grudzień 11-12/2021

zarządzanie

7 6,1

6

2020

2019

5,3 5,3 5,0 4,6

5

4,4 4,4 4,4 4,3

4,2 4,2 4,1 4,1

4

3,9 3,8 3,7

3

3,6 3,6 3,5 3,5 3,4 3,3 3,3 3,3 3,3 3,2 3,2 3,2 3,1 3,0 3,0 2,7 2,6 2,6 2,5 2,5

2,4 2,4 2,3 2,3

2,2

2,0

2 0,9

0,6 0,5

1

Gr e Au cja Po st rtu ria No ga rw lia eg i Hi Lit a sz wa pa N n Sz iem ia w c aj y Sz cari w a ec Da ja n Ro ia Cz sja e W chy ło Isl chy a Au nd st ia Ho ra l lia Sł and ow ia OE ac CD ja W 38 ę No w Es gry a to Ze n la ia n Irl dia an d Izr ia ae Ł l Sł otw ow a Fin en la ia n Fr dia an cj K Be a Lu ost lgia W k ar ie se yk lk m a a bu Br r yt g a Ka nia na d Ch a ile U Ja SA po n K ia M orea ek s Po yk Br lsk a Ko azy lu lia m b Ch ia i Tu ny rc ja In di In R e do PA ne zja

0

Rycina 1. Liczba lekarzy przypadających na 1000 mieszkańców w krajach OECD

1,4 1,1

2,4 2,2

2,9 2,4

3,4 3,1

2,9

4,4

3,4

5,1

5,9

6,6 6,2 6,2

7,4

7,1

8,2

2

5,0

4

5,7

6

7,9 7,7

8,6

8

8,5

10,3 10,2 10,1

10,7

10,4

11,1 10,9

11,7

2019

10,0 8,8

10

11,1

12

12,9

14

12,2 12,0 11,8

16

2020 15,4

18

14,3 13,9

20

18,0 17,9

Źródło: OECD Health Statistics 2021.

Sz

w a No jcar rw ia Isl egia a Fin nd la ia Ni ndi em a Irl cy a Au nd st ia ra lia U Lu Ja SA p ks o em ni bu a Be rg Fr lgia a Sz ncj w a Ho ec la ja n Au dia No S st w łow ria a e Ze n la ia nd Da ia Ka nia OE nad CD a Cz 38 W ec ie lk R hy a o Br sj yt a an Ko ia re L a Br itwa Po azy rtu lia g W alia ę Es gry to W ni Hi łoc a sz hy Sł pan ow ia a Po cja lsk Izr a ae Ko Łot l st wa ar y Gr ka ec Ch ja in y C M hile ek s Tu yk rc j In Ind a do ie n Ko ez lu ja m bi a RP A

0

Rycina 2. Liczba pielęgniarek przypadających na 1000 mieszkańców w krajach OECD Źródło: OECD Health Statistics 2021.

jakość. A chodzi przecież o to, aby kształcić kompetentne kadry medyczne, a nie „jakiekolwiek” kadry medyczne.

Zmęczenie i biurokracja, czyli dobrze „zorganizowana” zaraza systemowa Bardzo poważnym problemem polskich kadr medycznych, który został uwydatniony jeszcze bargrudzień 11-12/2021

dziej w okresie pandemii, jest przepracowanie. Coraz głośniej mówi się o tym, że kryzysu kadrowego polskiej ochrony zdrowia nie da się dłużej łatać wieloetatowością bądź nadgodzinami. Matthew P. Walker opublikował w 2018 r. w czasopiśmie „Lancet” artykuł pt. „A sleep prescription for medicine”, z którego wynika, że lekarze pracujący na 34-godzinną zmianę menedżer zdrowia 75

zarządzanie

Tabela 1. Wykaz informacji prasowych dotyczących problemów kadrowych w ochronie zdrowia Treść informacji prasowej

Źródło

Hematologia w Brzozowie na Podkarpaciu (ośrodek mający pod nadzorem 14 000 chorych) wkrótce może zostać bez personelu. Przez braki kadrowe, pozostałych 6 lekarzy złożyło wypowiedzenia

https://esanok.pl/2021/hematologia-w-brzozowie-za-2miesiace-moze-przestac-istniec-ordynator-bijemy-na-alarm00e4dm.html

SOR w SPSK4 w Lublinie nie działa. Brakuje lekarzy, pielęgniarek https://www.lublin112.pl/sor-w-spsk4-w-lublinie-nie-dzialai ratowników brakuje-lekarzy-pielegniarek-i-ratownikow/ Tymczasowo zamknięta poradnia hepatologiczna przy Szpitalu Wojewódzkim w Białymstoku. Jedyny lekarz przyjmujący w poradni został oddelegowany do pracy z pacjentami chorymi na COVID-19

https://www.radio.bialystok.pl/wiadomosci/index/id/206793

Lekarze z Lublina wydzwaniają po oddziałach dziecięcych w całym regionie i szukają miejsca dla małych pacjentów, których Uniwersytecki Szpital Dziecięcy nie może już przyjąć z braku miejsc

https://www.dziennikwschodni.pl/magazyn/zapascnie-ma-gdzie-leczyc-dzieci-historie-lekarzy-z-lublinai-regionu,n,1000297831.html

Zamojski Szpital Niepubliczny zawiesił działalność oddziału pediatrii i leczenie małych pacjentów od lipca. Po 1 stycznia pediatrii grozi formalna likwidacja

https://www.dziennikwschodni.pl/zamosc/500-to-za-malow-zamosciu-nie-ma-komu-leczyc-dzieci,n,1000297323.html

Źródło: Informacje prasowe z ostatnich dwóch miesięcy, o których informował w mediach społecznościowych Jakub Kosikowski.

popełnią o 460 proc. więcej błędów diagnostycznych niż wtedy, gdy są dobrze wypoczęci. Ci sami zmęczeni lekarze popełnią o 36 proc. więcej poważnych błędów medycznych niż ci, którzy pracują 16 godzin lub mniej.

Z badania jasno wynika, że zmęczony lekarz myli się znacznie częściej.

Problem dostrzega Naczelna Rada Lekarska, która w swoim apelu do lekarzy z 22 października 2021 r. przypomina, że jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych i bezpieczeństwo pacjentów zależą w dużej mierze od sił, koncentracji i staranności w działaniu lekarza i lekarza dentysty. Ich praca zawodowa w wymiarze przekraczającym 48 godzin w tygodniu może prowadzić do spadku wydolności, a tym samym do utraty zdrowia, zmniejszenia koncentracji i zwiększenia ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Rada wprost wskazuje, że przemęczony lekarz i lekarz dentysta nie jest rozwiązaniem problemów systemu ochrony zdrowia, a rządzący odpowiadają za zorganizowanie prawidłowej pracy systemu.

Od śmierci Ottona von Bismarcka minęły już ponad 123 lata, a mimo to kult biurokracji ma się w naszym kręgu kulturowym znakomicie i nie omija również

”

owszechnym problemem jest P traktowanie lekarzy stażystów jako darmowej siły roboczej, a rezydentów jako niemal darmowej siły roboczej

”

76 menedżer zdrowia

polskiego systemu ochrony zdrowia. Liczba ustaw, rozporządzeń i zarządzeń prezesa NFZ rośnie w tempie geometrycznym, a prawie każde z nich generuje dodatkowe obowiązki administracyjne, które ostatecznie ktoś musi wykonać, najczęściej pracownik medyczny.

W tym kontekście nie dziwią głosy lekarzy z Porozumienia Rezydentów, którzy pokusili się o wyliczenie, że z 15-minutowej wizyty lekarskiej dla pacjentów pozostają 3 minuty, maksymalnie 4,5, gdyż resztę czasu pochłania tzw. papierologia. Nawet jeżeli wyliczenia te nie są poparte głębszymi badaniami, to odpowiadają subiektywnemu odczuciu wielu ludzi pracujących w systemie. Pracownicy szpitali wypełniają masę rozbudowanych statystyk płynących do Narodowego Funduszu Zdrowia. Ale o dane mogą również prosić (a właściwie ich żądać) Ministerstwo Zdrowia, Główny Urząd Statystyczny, stacje sanitarno-epidemiologiczne, wojewoda czy organy założycielskie. Z powodu tych statystycznych obowiązków lekarze i pielęgniarki nader często są odrywani od pacjentów. Nikt nie kwestionuje, że sprawozdawczość, statystyka czy prowadzenie rejestrów to rzeczy ważne, ale należy zadać sobie pytanie, czy na pewno system jest skonstruowany tak, aby optymalizować procesy w celu jak najlepszego wykorzystania kadr medycznych. Można mieć co do tego wiele wątpliwości.

Te i inne czynniki powodują, że placówki coraz częściej dotykają mniejsze lub większe kryzysy kadrowe, które skutkują ograniczaniem bądź likwidacją komórek organizacyjnych (tab. 1).

Niewesołe wnioski Nie jest tajemnicą, że system opieki zdrowotnej w Polsce, podobnie jak w innych krajach, stoi przed wyjątkowymi wyzwaniami związanymi z zarządzaniem kagrudzień 11-12/2021

zarządzanie

”

Przedstawiciele władzy publicznej powinni zrozumieć, że skoncentrowanie się na kadrach medycznych i stworzenie im optymalnych warunków pracy to nie spełnianie fanaberii roszczeniowych grup zawodowych, tylko inwestycja w przyszłe zdrowie i dobrobyt mieszkańców naszego kraju

drami medycznymi. Sam charakter pracy personelu medycznego wiąże się z dużym stresem, który łatwiej niż w innych zawodach może prowadzić do wypalenia zawodowego. Tymczasem przed personelem medycznym stoi wiele innych wyzwań, między innymi: potrzeba ciągłej poprawy jakości opieki nad pacjentem, rosnąca presja w zakresie obniżania kosztów opieki medycznej, rozwój technologii IT w medycynie i potrzeba posiadania coraz wyższych kompetencji technologicznych lub przynajmniej umiejętności uczenia się tych kompetencji.

Poprawa sytuacji kadrowej w polskim systemie opieki zdrowotnej to warunek sine qua non jego reformy. Przez poprawę sytuacji należy rozumieć nie tylko zwiększenie liczbowo kadr, lecz także skupienie się na poprawie organizacji, aby zaangażowanie pracowników medycznych mogło być w pełni skupione na pacjentach i opiece nad nimi.

Nigdy nie było i nie powinno być rolą lekarzy albo ratowników medycznych szukanie miejsca dla pacjenta, co jest praktycznie w naszym systemie codziennością.

Nie powinno również być takich sytuacji, że lekarze wypełniają ogrom dokumentów służących rozliczeniu z płatnikiem w celu domniemanej „poprawy jakości świadczeń” (np. skala przeciwzakrzepowa pacjenta kładzionego na kilka godzin czy skala żywieniowa pacjenta objętego leczeniem żywieniowym).

Powszechnym problemem jest traktowanie lekarzy stażystów jako darmowej siły roboczej, a rezydentów jako niemal darmowej siły roboczej. Często kierownictwo szpitali w ten sposób postrzega lekarzy, za których płaci „państwo”. Zamiast lepszej organizacji pracy i odciążania medyków od obowiązków administracyjnych mamy do czynienia ze zjawiskiem przeciwnym. Okrada to de facto pacjentów z czasu, który powinni im poświęcić lekarze, a młodych lekarzy z czasu potrzebnego na szkolenie się i kontakt z pacjentem. grudzień 11-12/2021

Fot. Adobe Stock

”

Paradoksem naszego systemu jest również fakt, że niezwykle często im wyższy jest poziom referencyjny szpitala, a tym samym trudniejsze i bardziej zaawansowane przypadki, którymi się zajmuje, tym gorsze są warunki pracy – zarówno płacowe, jak i pozapłacowe.

Nie chodzi tu o porównywanie wartości pracy neurochirurga operującego najtrudniejsze tętniaki i glejaki oraz tego, który planowo prywatnie operuje przepukliny kręgosłupa, bo obaj są w systemie konieczni. Chodzi o to, że rozbieżność w płacy na niekorzyść lekarzy, którzy pracują w ośrodkach wysokospecjalistycznych, jest naprawdę rażąca. W tym kontekście nie dziwi, że często decydują się na odejście do sektora prywatnego czy poradni.

Utrzymywanie sytuacji, w której wszelkie niedostatki i dziury systemu są łatane wysiłkiem lekarzy, będzie powodować ich trwały exodus z sektora publicznego.

Dodatkowo na lekarzy i inny personel medyczny często przerzucana jest odpowiedzialność za niedostatki organizacyjne systemu i szpitali. Przykładowo, gdy w szpitalu nie ma radiologa na dyżurze, odpowiedzialność ponoszą de facto ci klinicyści, którzy zgodzili się dyżurować na innym oddziale, korzystającym bezpośrednio z pracy zakładu diagnostyki obrazowej. Niedostatki kadrowe jednego oddziału (SOR, radiologia, anestezjologia) mogą zdezorganizować pracę całego szpitala, ponieważ brak jednych specjalistów zaburza lub uniemożliwia prawidłową pracę innym.

Konkludując – przedstawiciele władzy publicznej powinni zrozumieć, że skoncentrowanie się na kadrach medycznych i stworzenie im optymalnych warunków pracy to nie spełnianie fanaberii roszczeniowych grup zawodowych, tylko inwestycja w przyszłe zdrowie i dobrobyt mieszkańców naszego kraju.

Michał Seweryn, specjalista zdrowia publicznego i epidemiologii, prezes zarządu EconMed Europe, były naczelnik Wydziału Gospodarki Lekami Narodowego Funduszu Zdrowia Jakub Kosikowski, były przewodniczący Porozumienia Rezydentów

menedżer zdrowia 77

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Finansowanie oparte na VBHC – czy jesteśmy na to gotowi?

MICHAŁ SEWERYN

V

Value-based health care (VBHC), czyli opieka zdrowotna oparta na wartości, to dziś najmodniejszy temat wśród osób zajmujących się zarządzaniem w sektorze ochrony zdrowia. Wydaje się wręcz, że żadna branżowa konferencja czy debata ekspertów nie może się odbyć bez wplecenia w jej agendę skrótu VBHC. Oczywiście trudno się temu dziwić, bo mało kto odważyłby się polemizować z tezą, że model świadczenia usług medycznych, w którym placówki lecznicze otrzymują wynagrodzenie na podstawie wyników zdrowotnych, jakie osiągają ich pacjenci, jest pożądany i racjonalny.

Nie ulega wątpliwości, że VBHC jest optymalną drogą do uzyskania oczekiwanych zmian w każdym sektorze ochrony zdrowia, ponieważ oferuje powiązanie wydatków na system ochrony zdrowia z wartością, którą uzyskują pacjenci otrzymujący usługi medyczne. Dobitnie pokazuje wady archaicznego podejścia niektórych decydentów w polskim systemie, którzy utożsamiali wzrost ilości kupowanych usług zdrowotnych z poprawą stanu zdrowia społeczeństwa. Dziś oczywiście wszyscy wiemy, że takie podejście prowadzi donikąd, bo kupowanie większej liczby zbyt nisko wycenionych świadczeń ani nie powoduje pozytywnych skutków dla zdrowia publicznego, ani nie daje placówkom medycznym szans na podnoszenie jakości i tworzenie organizacji skupionej na pacjencie.

Przykłady wdrożenia VBHC za granicą W wielu krajach systemy finansowania oparte na VBHC wdrożono zarówno na poziomie ogólnokrajowym, jak i lokalnym. Najciekawszy i najbardziej zaawansowany jest system płacenia za wyniki (pay for performance) stosowany w Medicare w USA. Opiera się on na czterech komponentach: obszar pacjenta, 78 menedżer zdrowia

opieka kliniczna, obszar bezpieczeństwa, efektywność i redukcja kosztów. Każdy z nich jest traktowany jako równoważny i stanowi 25 proc. całkowitej oceny placówki medycznej.

Przykładem skutecznego wdrożenia płatności pakietowych (bundled payments) było wprowadzenie programu opieki nad pacjentami z cukrzycą w Holandii [1]. Pierwsze wyniki finansowania opartego na płatnościach pakietowych wykazały, że poprawiło ono organizację i koordynację opieki oraz współpracę między świadczeniodawcami. Zwiększyło się także przestrzeganie protokołów opieki. Negatywne wnioski dotyczyły podziału kompetencji pomiędzy grupy diabetologów i innych lekarzy oraz dużych obciążeń administracyjnych.

W USA z kolei sukcesem zakończyło się wdrożenie płatności pakietowych w przypadku pacjentów, u których istniała konieczność wymiany stawu kończyny dolnej. W porównaniu z okresem sprzed ich wprowadzenia średni koszt związany z 90-dniowym okresem opieki zmniejszył się z 21 324 do 18 953 dolarów w większych szpitalach, co stanowiło redukcję o 11,1 proc. W mniejszych szpitalach średni koszt zmniejszył się o 8,3 proc. Zarówno w szpitalach o większym, jak i mniejszym wolumenie największe oszczędności uzyskano poprzez obniżenie odsetka pacjentów korzystających z opieki w szpitalnym ośrodku rehabilitacji, skracając czas pobytu w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej i ograniczając ponowne hospitalizacje.

Doświadczenia polskie z wdrażaniem VBHC Polski płatnik w ostatnich latach coraz śmielej eksperymentuje z projektami, w których wdraża metody zarządcze i finansowe oparte na paradygmacie VBHC. Do popularnych projektów należą między grudzień 11-12/2021

zarządzanie

innymi: koordynowana opieka specjalistyczna nad pacjentem po zawale serca (KOS-zawał), koordynowana opieka w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ Plus), kompleksowe leczenie ran przewlekłych (świadczenia KLRP-1 i KLRP-2).

W przypadku KOS-zawał sukces jest połowiczny, co pokazuje, że wdrażanie opieki koordynowanej w warunkach polskich nie jest procesem przebiegającym bez przeszkód. Z jednej strony, badając realizację przez NFZ świadczeń w 2019 r., Najwyższa Izba Kontroli stwierdziła, że uzyskanie rehabilitacji kardiologicznej przekładało się na niższą umieralność pacjentów, wobec czego KOS-zawał powinien być realizowany. Z drugiej strony wytknęła, że tylko 15,5 proc. kwalifikujących się pacjentów skorzystało z kompleksowej opieki, a 8,0 proc. odbyło rehabilitację kardiologiczną w jej ramach. Na koniec 2019 r. program KOS-zawał nadal nie był dostępny dla pacjentów w województwach warmińsko-mazurskim i świętokrzyskim.

Podobne wnioski można wyciągnąć, analizując program POZ Plus. Podczas międzynarodowej konferencji 8–9 grudnia 2021 r. Narodowy Fundusz Zdrowia i Bank Światowy zaprezentowały wyniki pilotażu POZ Plus. Jak wynika z oceny, pod koniec programu pacjenci cieszyli się lepszym zdrowiem niż przed przystąpieniem do pilotażu, a także deklarowali wyższe kompetencje zdrowotne. Jednocześnie pacjenci gorzej ocenili koordynację świadczeń, mimo że nastąpiła pewna konsolidacja opieki nad pacjentem z chorobą przewlekłą. Ocena wskazuje też na wzrost wykorzystania większości świadczeń zdrowotnych przez uczestników POZ Plus, w tym w zakresie hospitalizacji. Odnotowano natomiast spadek wykorzystania świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Pilotaż POZ Plus skutkował tym samym wzrostem kosztów o 81 zł miesięcznie na pacjenta na wszystkich poziomach opieki. Dwunastomiesięczny koszt opieki nad pacjentem chorym przewlekle objętym zarządzaniem chorobą na wszystkich poziomach opieki wzrósł o 56 proc. w stosunku do stanu przed wdrożeniem pilotażu.

Z jednej strony mamy więc niewątpliwy sukces pilotażu, czyli uzyskanie przez osoby z chorobami przewlekłymi dodatkowych dni życia w pełnym zdrowiu, a z drugiej potencjalną dużą eskalację kosztów. Autorzy konkludują, że aby w Polsce skuteczniej kontrolować koszty, należałoby wzmocnić podstawową opiekę zdrowotną, co wymagałoby ogólnokrajowej strategii budowania potencjału zespołów medycznych pracujących w placówkach POZ, oraz zrewidować programy nauczania na studiach medycznych pod kątem pracy zespołowej, modeli stratyfikacji pacjentów, zarządzania populacyjnego, wykorzystania narzędzi informatycznych, opracowania protokołów telemedycznych oraz wdrażania ścieżek klinicznych. grudzień 11-12/2021

”

W Polsce odbywa się wdrażanie paradygmatu value based health care, a jego rozwój jest nieunikniony

”

Kolejnym ciekawym przykładem jest analiza wdrażania systemu finansowania leczenia ran przewlekłych w Polsce. Wprowadzono świadczenia nowoczesne, z zaawansowanymi narzędziami informatycznymi, oparte na premiowaniu za wyniki (stopień zamknięcia rany), a zainteresowanie jego wykonywaniem jest niewielkie. Świadczenie KLRP-2 w 2021 r. zdecydowało się zakontraktować trzech świadczeniodawców w dwóch województwach w Polsce. Jako powody niewielkiego zainteresowania realizacją świadczeń podaje się między innymi: wysokie wymogi kadrowe i organizacyjne, brak należytych bodźców finansowych, brak faktycznych, a nie deklaratywnych, zachęt do przeniesienia ciężaru z opieki stacjonarnej na ambulatoryjną.

Stawiając wysokie wymagania w zakresie liczby specjalistów, sprzętu, dostępności badań i innych czynników, NFZ zdaje się nie zauważać, że większość placówek leczniczych w Polsce boryka się dziś z ogromnymi problemami kadrowymi i organizacyjnymi. W tym kontekście dobre chęci nie wystarczają do rozwiązania problemu kompleksowego leczenia ran przewlekłych.

Podsumowując – w Polsce odbywa się wdrażanie paradygmatu VBHC, a jego rozwój jest nieunikniony. Dotychczasowe doświadczenia pokazują, że nasze systemowe bolączki, do których należą między innymi problemy kadrowe i organizacyjne, mogą te plany i działania skutecznie torpedować. Wydaje się, że z wdrożeniem opieki zdrowotnej opartej na wartości jest jak ze stosowaniem bardzo innowacyjnej farmakoterapii u poważnie chorych. Nikt nie kwestionuje jej zasadności, ale wiadomo, że pacjent przed przystąpieniem do leczenia musi być w takim stanie zdrowia, aby z niej odpowiednio skorzystać.

Dopiero wtedy jest szansa, że kuracja przyniesie pożądane efekty.

Michał Seweryn, specjalista zdrowia publicznego i epidemiologii, prezes zarządu EconMed Europe, były naczelnik Wydziału Gospodarki Lekami Narodowego Funduszu Zdrowia

Piśmiennictwo 1. Tol J, Swinkels IC, Struijs JN i wsp. Integrating care by implementation of bundled payments: results from a national sur vey on the experience of Dutch dietitians. Int J Integr Care 2013; 13: e055.

2. McAsey CJ, Johnson EM, Hopper RH Jr i wsp. Bundled payments for care improvement: health system experience with lower extremity joint replacement at higher and lower volume hospitals. J Arthroplasty 2019; 34: 2284-2289.

menedżer zdrowia 79

prawo

Co z przepisami dotyczącymi

sygnalistów?

Fot. istockphoto.com

ANNA ŁUC-SEWERYN, MAGDALENA OLENDER

80 menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021

prawo

Z

Zgodnie z tzw. dyrektywą o ochronie sygnalistów, czyli Dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2019/1937 z 23 października 2019 r. w sprawie ochrony osób zgłaszających naruszenia prawa Unii, do 17 grudnia 2021 r. państwa członkowskie Unii Europejskiej miały obowiązek ustanowić przepisy krajowe wdrażające dyrektywę o ochronie sygnalistów. Tak się nie stało, więc zgodnie z orzecznictwem unijnym jej przepisy powinny być stosowane wprost w krajach członkowskich. Od tej daty określone kategorie pracodawców powinny mieć w zasadzie gotowe regulaminy i procedury zgłaszania naruszeń.

Jest projekt W celu wdrożenia dyrektywy polski ustawodawca przygotował projekt ustawy o ochronie osób zgłaszających naruszenia prawa, opublikowany na stronach Rządowego Centrum Legislacji 18 października 2021 r., który zatrzymał się na etapie opiniowania.

Brak ostatecznie przyjętej ustawy, a także jakichkolwiek odgórnych działań promujących ideę ochrony sygnalistów sprawia, że większość podmiotów, które powinny wdrożyć te regulacje, nie ma świadomości istnienia nowych obowiązków prawnych albo celowo odwleka ich realizację do czasu uchwalenia ustawy.

Wśród podmiotów zobowiązanych do wdrożenia regulaminów i procedur zgłaszania naruszeń są również jednostki lecznicze. W większości przypadków czekają one na przepisy krajowe, chociaż ich brak oznacza, że dyrektywę należy stosować wprost. Niektórzy zarządzający nie traktują tych regulacji poważnie, uważając, że oto powstają nowe przepisy dla „donosicieli” (zasłyszane przez jedną z autorek).

Wydaje się też, że wśród części pr a co d awców reprezent ujących podmioty le c z n i c z e p anuje przekonanie, że nowe przepisy ich w ogóle nie dotyczą. Nie bez znaczenia mogą być także aspekty finansowe, gdyż często wdrożenie przepisów o ochronie sygnalistów należałoby powierzyć wyspecjalizowanej w tym zakresie kancelarii prawnej, czasem kupić i wdrożyć odpowiedni system lub aplikację do obsługi wpływających zgłoszeń. Dodatkowo trzeba by powołać zespół pracowników zajmujących się obsługą zgłoszeń i prowadzeniem postępowań wyjaśniających, grudzień 11-12/2021

bo przecież samo przyjęcie zgłoszenia nie czyni zadość wymaganiom dyrektywy i ustawy. Wymagałoby to podjęcia przez pracodawcę wysiłku i zwiększonych nakładów finansowych i osobowych.

Zarówno dyrektywa, jak i projektowana ustawa dosyć wyraźnie wskazują, jakich pracodawców mają dotyczyć nowe obowiązki. W dużym uproszczeniu, dokonanym na potrzeby niniejszego artykułu, można przyjąć, że w pierwszej kolejności, to jest 17 grudnia 2021 r., nowe przepisy byli zobowiązani wdrożyć pracodawcy w sektorze prywatnym zatrudniający od 250 osób wzwyż oraz w sektorze publicznym zatrudniający od 50 osób wzwyż. Pracodawcy w sektorze prywatnym zatrudniający 50–249 osób wdrażają przepisy do 17 grudnia 2023 r.

Przepisy dyrektywy i odpowiadające im przepisy projektu ustawy wskazują, że regulacje dotyczące ochrony sygnalistów mają obowiązek wdrożyć ci pracodawcy, u których w zakładzie pracy mogą wystąpić naruszenia określonych obszarów prawa – unijnego i krajowego. Projekt ustawy w ślad za dyrektywą wymienia 15 takich obszarów, między innymi zdrowie publiczne, ochronę prywatności i danych osobowych, ochronę konsumentów, zamówienia publiczne. Obszary te pokazują, że każdy podmiot leczniczy w swojej działalności funkcjonuje w ramach regulacji, które wymuszają wdrożenie procedur ochrony sygnalistów.

Nie czy, tylko kiedy To wszystko sprawia, że pytanie powinno brzmieć nie czy, ale kiedy podmioty lecznicze są zobowiązane do wdrożenia przepisów o ochronie sygnalistów. Co do zasady podmioty lecznicze publiczne i prywatne zatrudniające do 50 osób są zwolnione z obowiązku wdrożenia przepisów o ochronie sygnalistów, jednak mogą to zrobić dobrowolnie. Problem pojawia się wtedy, kiedy zaczniemy się zastanawiać, które podmioty lecznicze są podmiotami publicznymi, a które prywatnymi – bo od tego będzie zależał termin wdrożenia przepisów u konkretnego pracodawcy.

Dyrektywa wskazuje następujące kategorie podmiotów publicznych zobowiązanych do wdrożenia przepisów o ochronie sygnalistów: administracja państwowa, administracja regionalna, gminy, powiaty oraz inne podmioty podlegające prawu publicznemu zatrudniające minimum 50 pracowników. W projekcie polskiej ustawy natomiast próżno szukać jakiejkolwiek definicji podmiotu publicznego lub podmiotu prywatnego lub jakichkolwiek wskazówek, jakich podmiotów mogą dotyczyć obowiązki wynikające z przepisów.

Ani dyrektywa, która wszak stanowi przepisy uniwersalne, do doprecyzowania na poziomie państw członkowskich, ani polski ustawodawca nie dają jednoznacznej i wyczerpującej odpowiedzi na pytanie, co menedżer zdrowia 81

prawo

Fot. istockphoto.com

”

Przewidziane w projekcie ustawy sankcje karne za niewdrożenie przepisów o ochronie sygnalistów na czas nie są wystarczającą motywacją dla podmiotów leczniczych i wszystkich pozostałych pracodawców

”

to jest podmiot publiczny, sektor publiczny i organizacja publiczna – bo te pojęcia pojawiają się wymiennie. W związku z tym należy sięgnąć do polskich regulacji prawnych, które mogą nam podpowiedzieć, jakie jednostki lecznicze są podmiotami publicznymi, a jakie prywatnymi.

W pierwszej kolejności podmioty publiczne można odróżnić od innych na podstawie kryterium prawa własności i źródła finansowania. Szczególnie należy zwrócić uwagę na dwa przepisy: art. 9 Ustawy z 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j.

Dz.U. z 2021 r. poz. 305 z późn. zm.), który wprost wymienia SPZOZ-y jako podmioty publiczne, oraz art. 2 Ustawy z 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 2070), który wymienia jako podmioty publiczne SPZOZ-y oraz spółki wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej. To oznacza, że publicznym podmiotem leczniczym będzie każdy wykonujący działalność w formie spółki prawa handlowego lub spółki cywilnej.

Możemy się również posłużyć kryterium wykonywania zadań publicznych i tutaj pomocne będą przepisy Ustawy z 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz.

2176 z późn. zm.), w szczególności art. 4 ust. 5, który wskazuje, że podmioty publiczne to podmioty, które wykonują zadania publiczne lub dysponują majątkiem publicznym. Zadaniami publicznymi zgodnie z bogatym orzecznictwem są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia, czyli te, które w praktyce wykonuje każdy podmiot leczniczy.

Czasu jest niewiele Wydaje się, że przewidziane w projekcie ustawy sankcje karne (za wszystkie naruszenia przepisów przewidziano jednolite kary, tj. grzywnę, karę ogranicze82 menedżer zdrowia

nia wolności albo pozbawienia wolności do lat 3) za niewdrożenie przepisów o ochronie sygnalistów na czas nie są wystarczającą motywacją dla podmiotów leczniczych i wszystkich pozostałych pracodawców.

Dzieje się tak zapewne dlatego, że nadal nie ma obowiązującej ustawy, a jest zaledwie jej projekt, którego treść po konsultacjach i dalszych pracach legislacyjnych może się zmienić. W projekcie ustawy nie jest również precyzyjnie wskazane wprost, jaki organ miałby egzekwować wdrożenie przepisów i przewidziane sankcje. Wszystkie te okoliczności zapewne powodują, że podmioty lecznicze przyjmują postawę wyczekującą i zwlekają z wdrożeniem u siebie przepisów o ochronie sygnalistów do czasu uchwalenia polskiej ustawy. Jest to jednak zdecydowanie zła praktyka. Po uchwaleniu ustawy vacatio legis będzie wynosić tylko 14 dni, a więc pracodawca będzie miał bardzo mało czasu na stworzenie w podmiocie leczniczym sensownych procedur ochrony sygnalistów. W tym czasie musi też przeprowadzić obowiązkowe konsultacje procedur z zakładową organizacją związkową lub reprezentacją pracowników. W takiej konfiguracji zmieszczenie się w czasie od uchwalenia ustawy do jej wejścia w życie wydaje się prawie niemożliwe. Do 17 grudnia 2021 r. podmioty lecznicze jako podmioty publiczne zatrudniające powyżej 50 pracowników powinny spełnić obowiązki wynikające z unijnej dyrektywy mimo braku jej implementacji do polskiego porządku prawnego. Projekt polskiej ustawy może być wskazówką co do intencji polskiego ustawodawcy, natomiast niezwłocznie po jej uchwaleniu i opublikowaniu należałoby poddać procedury lekkiej modyfikacji, dostosowując je do obowiązujących przepisów. Z polską ustawą czy bez – czasu na działanie nie zostało wiele i nie należy odwlekać prac nad wdrożeniem regulacji wewnętrznych dotyczących ochrony sygnalistów.

Anna Łuc-Seweryn i Magdalena Olender z Kancelarii Radców Prawnych Łuc-Seweryn, Olender s.c.

grudzień 11-12/2021

komunikacja

MIGRANCI I UCHODŹCY

Fot. istockphoto.com

a prawo do ochrony zdrowia

ANNA SZETELA, EWA KOCOT

N

Na początku grudnia 2021 r. na Wydziale Zarządzania i Komunikacji Społecznej Uniwersytetu Jagiellońskiego zorganizowano spotkanie Koła Naukowego Praw Człowieka UJ. Tematem była wolność od strachu, a motywem przewodnim – sytuacja migrantów i uchodźców, nie tylko w Polsce. Wśród panelistów znaleźli się akademicy oraz praktycy, przedstawiciele nauk o zdrowiu, prawa, socjologii, mediów, wśród uczestników – w większości studenci zarządzania.

Zaprezentowane materiały oraz dyskusja dotyczyły sytuacji migrantów i uchodźców w różnych krajach, w tym w Polsce, a jednym z poruszanych tematów – obok prawa do edukacji, pracy czy prawa do godnego istnienia – było prawo do ochrony zdrowia. Takie zestawienie praw nie może dziwić, jeżeli pamiętamy, że prawo do zdrowia oraz prawo do ochrony zdrowia są traktowane w literaturze jako prawa człowieka, jakgrudzień 11-12/2021

kolwiek wymykają się prostym podziałom czy przyporządkowaniom [1].

Prawo do ochrony zdrowia wynika zarówno z aktów prawa międzynarodowego, jak i prawa krajowego. Według Powszechnej deklaracji praw człowieka (1948 r.) „każdy człowiek ma prawo do stopy życiowej zapewniającej zdrowie i dobrobyt jego i jego rodziny, włączając w to wyżywienie, odzież, mieszkanie, opiekę lekarską i konieczne świadczenia socjalne, oraz prawo do ubezpieczenia na wypadek bezrobocia, choroby, niezdolności do pracy, wdowieństwa, starości lub utraty środków do życia w inny sposób od niego niezależny”; ponadto „matka i dziecko mają prawo do specjalnej opieki i pomocy” (tłumaczenie za: https://www.gov.pl/attachment/ af132db5-7064-4b9a-815e-1e30697d0868). To w preambule tego dokumentu znalazło się odwołanie do „wolności od strachu”. Warto zwrócić uwagę, że w ujęciu menedżer zdrowia 83

komunikacja

deklaracji ważnym elementem jest zarówno kwestia prawa do opieki medycznej, jak i samych warunków sprzyjających zachowaniu (bądź poprawie) zdrowia. Jest to odzwierciedleniem dyskusji dotyczących samej istoty prawa do zdrowia.

W Konstytucji WHO (1946 r.) zapisano: „Korzystanie z najwyższego osiągalnego poziomu zdrowia jest jednym z podstawowych praw każdej istoty ludzkiej bez różnicy rasy, religii, przekonań politycznych, warunków ekonomicznych lub społecznych”, „Zdrowy rozwój dziecka ma znaczenie podstawowe”, ale też „Uświadomiona opinia i czynna współpraca ze strony ludności mają największe znaczenie dla poprawy zdrowia szerokich mas”. Polska podpisała tę Konstytucję w 1948 r. Z kolei Europejska konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności (1950 r.), ratyfikowana przez Polskę w 1993 r., zawiera m.in. zapis o „prawie każdego człowieka do życia” i zakaz poddania nieludzkiemu lub poniżającemu traktowaniu. Następny ważny akt prawny to Międzynarodowy pakt praw gospodarczych, społecznych i kulturalnych (1966 r.), zgodnie z którym uznaje się „prawo każdego do korzystania z najwyższego osiągalnego poziomu ochrony zdrowia fizycznego i psychicznego”, przy czym wykonywanie tego prawa ma obejmować zarówno poprawę warunków wpływających na stan zdrowia, jak i profilaktykę oraz opiekę lekarską na wypadek choroby. W rozważaniach na temat realizacji tego prawa zwraca się uwagę, że opieka ta ma być rzeczywiście dostępna (ekonomicznie i geograficznie) i odpowiednia jakościowo, a zatem między innymi adekwatna kulturowo. W pakcie odnajdziemy też „podstawowe prawo każdego do wolności od głodu”. Ten dokument Polska podpisała w 1977 r.

Co natomiast odnajdujemy na gruncie prawa krajowego? Konstytucja RP z 1997 r. zawiera szereg artykułów odnoszących się bezpośrednio bądź pośrednio do życia i zdrowia. Za najważniejsze dla omawianego tematu należy uznać art. 38: „Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia”, oraz art. 68: „1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia.

2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

3. Władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku.

4. Władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska.

5. Władze publiczne popierają rozwój kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży”.

84 menedżer zdrowia

”

Stereotypy to wartościujące uproszczenia, często niezgodne z rzeczywistością, stanowiące podstawę uprzedzeń, czyli negatywnego nastawienia do innych – także migrantów

”

Komu ma przysługiwać ta ochrona zdrowia? Każdemu. Dopiero drugi ustęp wspomnianego artykułu precyzuje, że równy dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych przysługuje „obywatelom”, przy czym warunki i zakres świadczeń określa ustawa.

W ustępie pierwszym jednak jest mowa o „każdym”.

Nie ma tu zapisu „obywatelom” czy „ubezpieczonym”.

Prawo do ochrony zdrowia przysługuje każdemu. Rzecz jasna nie chodzi o to, by każdy, kto wjedzie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, miał od razu do dyspozycji pełny pakiet dowolnych świadczeń wykonywanych bezpłatnie i natychmiast. W pojęciu „chronienia zdrowia” nie mieści się jednak ani tzw. push back, ani utrudnianie organizacjom humanitarnym dostępu do potrzebujących. Wolność od strachu oznacza zarówno poczucie bezpieczeństwa migrantów i uchodźców, jak i osób udzielających lub chcących udzielić im pomocy, w tym świadczeń zdrowotnych. Jest to ważne z punktu widzenia organizacji pozarządowych i ruchów niezorganizowanych wspierających osoby potrzebujące pomocy.

Przepisy to za mało Sama podstawa prawna to zbyt mało, by można było mówić o zachowaniu prawa do zdrowia. Prawdopodobnie nigdzie na świecie duże (przy całej względności tego pojęcia) grupy migrantów i uchodźców nie mogą liczyć na pełny dostęp do odpowiedniej jakościowo, w tym kulturowo, opieki zdrowotnej. Świadczy o tym obszerność literatury dotyczącej identyfikacji barier w dostępie do świadczeń bądź w zapewnianiu warunków do osiągnięcia możliwie najlepszego poziomu zdrowia. Poza oczywistym odniesieniem do zasobów i organizacji systemu zdrowotnego zagadnienie to jest powiązane z otoczeniem społecznym migrantów i uchodźców. Jedną z barier są bowiem postawy wobec nich – zarówno władz, jak i społeczeństwa. W literaturze zwraca się uwagę na przejście w ostatnich latach od postawy refugees welcome do migrants unwelcome [2]. W Polsce brakuje podejmowanych przez władze państwowe inicjatyw proimigracyjnych (by wspomnieć odmowę przyjęcia uchodźców w ramach mechanizmu relokacji), co świadczy o zastosowaniu postawy migrants unwelcome od samego początku tzw. kryzysu migracyjnego. Podejście władz centralnych znajduje odgrudzień 11-12/2021

komunikacja

zwierciedlenie w opinii publicznej: do połowy 2015 r. w Polsce obserwowano pewną obojętność w odniesieniu do uchodźstwa i imigracji, jednak tzw. kryzys migracyjny spowodował gorące dyskusje [3], a po 2015 r. poparcie społeczne dla przyjmowania uchodźców zaczęło w Polsce spadać [4, 5]. Z badań opinii publicznej wynika, że Polacy mają bardzo ograniczoną wiedzę na temat imigracji i są sceptyczni co do możliwych korzyści, które z niej wynikają, a znaczna część społeczeństwa sprzeciwia się też przyjmowaniu osób ubiegających się o ochronę międzynarodową [6, 7]. Oczywiście są również postawy proimigracyjne, a inicjatywy wychodzące naprzeciw przybyszom podejmują niektóre samorządy lokalne. Szczególne zainteresowanie w tej kwestii wykazał Urząd Miejski w Gdańsku, przyjmując w 2016 r. Model integracji imigrantów – jest to przykład realizacji zadania zleconego z obszaru administracji rządowej: koordynowanie działań w zakresie integracji cudzoziemców. W modelu podkreślono znaczenie szerokiej współpracy i partnerstwa wielu podmiotów różnorodnych sektorów – publicznego, prywatnego i pozarządowego, oraz różnorodnych dyscyplin i obszarów dla zarządzania procesami integracyjnymi [8]. Również w Lublinie, Poznaniu, Szczecinie i Warszawie uruchomiono po 2015 r. centra wsparcia migrantów i uchodźców.

Postawa społeczeństwa goszczącego wobec przybyszów może powodować wykluczenie, może być jednym z czynników krzyżowo wpływających na sytuację danej osoby. Wypada tu wspomnieć o pojęciu intersekcjonalności, oznaczającym właśnie takie nakładanie się niekorzystnych czynników powodujących, że zarówno sytuacja, jak i stan zdrowia danej osoby są gorsze, niż mogłyby być, gdyby nie współdziałanie niekorzystnych determinant. Twórczynią koncepcji intersekcjonalności jest Afroamerykanka Kimberlé Crenshaw, której pozycja społeczna, a co za tym idzie – wiele praw były ograniczonych przez kolor skóry i płeć. Rozmaite determinanty mogą wpływać na sytuację migrantów i uchodźców w zależności od konkretnej sytuacji, a idea nakładania się czynników każe nam pamiętać również o potęgowaniu ich współoddziaływania.

Kim są frontlinerzy?

Istotne są też postawy oraz kompetencje przedstawicieli opieki zdrowotnej, w tym frontlinerów, mogą one bowiem rzutować na jakość opieki – również na objęcie opieką bądź jej brak, choćby poprzez ryzyko zakłóceń komunikacji interpersonalnej wynikających ze stereotypizacji i uprzedzeń. Stereotypy to wartościujące uproszczenia, często niezgodne z rzeczywistością, stanowiące podstawę uprzedzeń, czyli negatywnego nastawienia do „innych”.

Efektem końcowym uprzedzeń może się stać dyskryminacja, czyli traktowanie danej osoby bądź grupy osób w sposób mniej przychylny, niż gdyby należała do grupy ludności lokalnej. O potrzebie nabywania bądź rozwijagrudzień 11-12/2021

nia umiejętności w zakresie interakcji z osobami o odmiennym dziedzictwie kulturowym mogą świadczyć wyniki badań prowadzonych w ramach projektu MEM-TP (Pakiety szkoleniowe dla profesjonalistów zdrowotnych – poprawa dostępności i jakości świadczeń zdrowotnych dla migrantów i mniejszości etnicznych, w tym Romów) w 2015 r. Zapewnienie świadczeń odpowiedniej jakości to zagadnienie ważne nie tylko dla personelu medycznego, lecz także dla menedżerów różnego szczebla. Pokazała to między innymi rekrutacja do prowadzonego w 2015 r. szkolenia dotyczącego prawa do świadczeń migrantów i mniejszości. Zainteresowanie tą tematyką było widoczne zarówno wśród przedstawicieli różnych zawodów medycznych, jak i kadry zarządzającej podmiotami leczniczymi (szkolenia były prowadzone w kilku krajach Europy w ramach projektu MEM-TP).

Nie bez przyczyny w opracowanych w latach 2015–2016 narzędziach oceny przygotowania systemów ochrony zdrowia na zwiększony napływ migrantów i uchodźców w Europie istotne miejsce zajmuje koordynacja działań różnych podmiotów. Zwraca się uwagę na konieczność stosowania wielosektorowego i wielopoziomowego podejścia do organizowania współpracy i zarządzania problemem (whole-of-government approach) oraz włączania szerokiego kręgu podmiotów pozarządowych (whole-of-society approach). Realizacja prawa do warunków sprzyjających zdrowiu oraz prawa do odpowiedniej jakościowo (w tym kulturowo) opieki zdrowotnej wymaga uwzględnienia zarówno teoretycznej podstawy prawnej, jak i efektów badań z dziedziny socjologii, psychologii, ekonomii i zarządzania.

Anna Szetela i Ewa Kocot z Instytutu Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

Piśmiennictwo 1. Tabaszewski R. Prawo do zdrowia w systemach ochrony praw człowieka, Wydawnictwo KUL 2016.

2. S igona N. The contested politics of naming in Europe’s ”refugee crisis”. Ethnic and Racial Studies 2018; 41: 456-460.

3. Ł odziński S. Uchodźcy jako „społeczność podejrzana” (suspected community). Polska opinia publiczna wobec udzielania pomocy uchodźcom w okresie maj 2015 – maj 2017. W: Uchodźcy w Polsce.

Sytuacja prawna, skala napływu i integracja w społeczeństwie polskim oraz rekomendacje. Górny A , Grzymała-Moszczynska H, Klaus W, Łodziński S (red.). Ekspertyzy Komitetu Badań nad Migracjami PAN 2017.

4. Ł ukasiewicz K. Refugee protection in the United States and Poland.

Comparative perspective on policy shaping and delivery. Studia Migracyjne – Przegląd Polonijny 2017; 43: 47-70.

5. N owicka E, Łodziński S. Odcienie obcości. Wyniki sondażu „Polacy i inni 30 lat później” – analiza porównawcza 1988 – 1998 – 2018.

Kultura i Społeczenstwo. Komitet Socjologii, Insty tut Studiów Politycznych PAN 2020.

6. Special Eurobarometer 469. Integration of Immigrants in the European Union, 2018. https://europa.eu/eurobarometer/surveys/detail/2169 (dostęp: 19.12.2021).

7. B IP RPO. Debata „Sytuacja uchodźców w Polsce. Jak możesz się zaangażować?”, 2020. https://bip.brpo.gov.pl/pl/content/sytuacjauchodzcow-w-polsce-jak-mozesz-sie-zaangazowac-26-polandrockfestival (dostęp: 19.12.2021).

8. M odel integracji imigrantów, 2016. https://www.gdansk.pl/urzadmiejski/gdanski-model-integracji-imigrantow-przyjety-przezradnych,a,56777 (dostęp: 18.12.2021).

menedżer zdrowia 85

onkologia

Fot. Adobe Stock

Projekt Krajowej Sieci Onkologicznej pod lupą

Po przeczytaniu projektu Krajowej Sieci Onkologicznej nasuwa mi się tylko jedna, smutna konstatacja – celem reformy nie jest poprawa dostępności świadczeń onkologicznych ani podniesienie ich jakości.

Ukrytym celem jest raczej koncentracja środków finansowych na leczenie onkologiczne w wybranych – według nieprecyzyjnie określonych zasad – placówkach medycznych, a następnie dość swobodne sterowanie siecią tak w zakresie przynależności podmiotów, jak i wielkości finansowania.

RAFAŁ JANISZEWSKI Termin zgłaszania uwag do projektu ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej już minął. Jestem rozczarowany, że było ich tak mało oraz że bardzo mało podmiotów i organizacji zgłosiło jakiekolwiek uwagi.

Z pewnością niezwykle racjonalne zastrzeżenia wniósł Inspektor Ochrony Danych Osobowych. Byłem również podbudowany konstruktywnym podejściem 86 menedżer zdrowia

jednej z organizacji pacjentów – Fundacji Alivia.

Zabrakło mi natomiast stanowiska wielu organizacji pacjenckich, a przecież powinny być one żywo zainteresowane tym, jaka będzie konstrukcja sieci onkologicznej.

W leczeniu, diagnostyce i opiece onkologicznej kluczową rolę odgrywają pielęgniarki, dlatego oczegrudzień 11-12/2021

onkologia

grudzień 11-12/2021

”

Dziwię się, że w trakcie konsultacji projektu nie wybrzmiał mocno głos wszystkich tych, którzy dzisiaj zajmują się leczeniem w dużych centrach onkologii

”

Fot. Adobe Stock

kiwałem, że to środowisko zgłosi swoje zastrzeżenia.

Ze zdziwieniem i rozczarowaniem odebrałem informację, że pielęgniarki nie zgłaszają żadnych uwag do projektu.

Czytam go już któryś raz i próbuję zmierzyć się ze skatalogowaniem zmian, których należałoby dokonać, aby ustawa bardziej odpowiadała na potrzeby pacjentów. Dokument zupełnie pomija pacjenta! Jedyny udział wymieniony w ustawie to ocena satysfakcji z leczenia w danym ośrodku, choć i tu mam poważną wątpliwość. Projekt nie precyzuje, kto będzie opracowywał taką ankietę, czy będzie to jedna, wspólna ankieta dla wszystkich placówek, czy też każdy będzie tworzył własną. Brak doprecyzowania odpowiedzialności za treść oraz ocenę ankiet tym bardziej podkreśla fakt pominięcia pacjentów.

A skoro o pacjentach mowa, to uważam, że na ocenę ośrodków, które będą prowadziły leczenie onkologiczne, powinny mieć wpływ również organizacje pacjenckie. Skład Krajowej Rady Onkologicznej powinien być wzbogacony właśnie o ich przedstawicieli.

Również pomysł ustanawiania koordynatorów leczenia onkologicznego wydaje się mało trafny wobec narzuconego ustawowo limitu 40 pacjentów na koordynatora. To błąd. Po pierwsze powinno to być dostosowane do specyfiki ośrodka, a po drugie ustawa powinna wymuszać taką liczbę koordynatorów, aby każdy pacjent miał zapewnioną skuteczną i sprawną opiekę z ich strony.

Analizując samą konstrukcję sieci, dostrzegam kilka zagrożeń. Już w artykule 2 ustawy definicja opieki onkologicznej nie wskazuje na kompleksowość.

Brakuje wielu ważnych obszarów terapeutycznych, takich jak opieka psychologiczna czy paliatywna.

Najbardziej rażącym brakiem jest jednak na pewno rehabilitacja. Określone w ustawie centrum kompetencji również opisane jest niejasno, a jego definicja wydaje mi się bardzo ogólna. Nie wiadomo, na którym poziomie sieci ma być ono utworzone ani kto ma wykonywać te zadania. Może się zatem okazać, że lekarze będą musieli udzielać konsultacji na rzecz innych ośrodków w czasie swojej bieżącej pracy, co przy obecnych niedoborach kadrowych będzie stanowić istotne utrudnienie. Podobnie mało precyzyjnie opisane są ośrodki satelitarne. Wobec braku kryteriów kwalifikacji podmiotów leczniczych mogę zakładać, że będzie to uznaniowe. Ogólnie kwalifikacja poszczególnych poziomów została opisana poprzez rodzaj udzielanych świadczeń, ale łącząc to z intencją finansowania świadczeń onkologicznych wyłącznie w placówkach należących do sieci, obawiam się, że może to w istotny sposób zmniejszyć dostępność leczenia onkologicznego. Z leczeniem nowotworów styka się na co dzień praktycznie każdy chirurg. Często usuwa zmianę, a pobrany materiał wysyła do badania

histopatologicznego. Jeśli jego ośrodek nie zostanie zakwalifikowany do sieci, to rozumiem, że świadczenie to – w rozumieniu przepisów – nie będzie świadczeniem onkologicznym.

Kolejnym ważnym obszarem opisanym w ustawie jest ocena wskaźników jakości onkologicznej, jednak definicji tych mierników próżno szukać, a przecież odgrywają one kluczową rolę w sieci. Ich spełnianie będzie podstawą decyzji o kwalifikacji ośrodka do określonego poziomu finansowania.

Nie widziałem żadnych raportów czy wniosków z dotychczasowego pilotażu sieci onkologicznej, tymczasem miały one być podstawą do określenia możliwych do osiągnięcia celów sieci onkologicznej. Rozumiem, że z tego też wynika brak szczegółowych informacji o całości systemu monitorowania jakości.

Projekt nie wskazuje, kto w centrach ma wykonywać zalecenia systemu monitorowania oraz jakie są kryteria tej jakości. Wojewódzki ośrodek monitorowania również nie został precyzyjnie zdefiniowany. Mogę się tylko domyślać, że ustawodawca nie oczekuje zbyt wielkiego wkładu pracy, skoro przeznacza na ten cel 800 tys. zł rocznie. Z drugiej zaś strony zarysowane oczekiwania od WOM można rozumieć bardzo szeroko. Nie sądzę, aby przy tym budżecie było to wykonalne. menedżer zdrowia 87

onkologia

”

Nie widziałem żadnych raportów czy wniosków z dotychczasowego pilotażu sieci onkologicznej, tymczasem miały one być podstawą do określenia możliwych do osiągnięcia celów sieci onkologicznej

W każdym z terminów przywołanych w tej ustawie – ośrodków monitorowania, centrum kompetencji czy wszystkich trzech poziomów – brakuje mi precyzyjnych definicji.

Dostrzegam również braki systemowe. W samej definicji specjalistycznego ośrodka leczenia onkologicznego brakuje leczenia ambulatoryjnego, natomiast analizując po kolei poziomy – w SOLO pierwszego poziomu nie wydaje mi się możliwe zapewnienie pacjentom zespołów wielodyscyplinarnych, w tym chirurgów, onkologów, radioterapeutów, patologów, fizjoterapeutów i psychologów pod nadzorem SOLO poziomu trzeciego. W praktyce oznacza to przerzucenie obowiązku tych zasobów na SOLO poziomu trzeciego. Wobec niedoborów kadrowych w tych specjalizacjach jest to irracjonalne.

Kolejnym przykładem braku właściwej definicji jest opis ośrodka kooperacyjnego. Tylko z nazwy mogę domniemywać, co regulator miał na myśli.

Sądzę, że chodziło o funkcję organizatora współpracy. Jeśli tak, to trzeba było to porządnie opisać: nadać kompetencje i odpowiedzialności lub przynajmniej wydelegować to do aktu wykonawczego.

W mojej ocenie w każdym z terminów przywołanych i utworzonych na gruncie ustawy brakuje precyzyjnego zdefiniowania i opisania elementów sieci. Właśnie to budzi moje największe wątpliwości, bo tworząc poziomy ośrodków onkologicznych i chcąc je skoordynować, należy ich kompetencje oraz obowiązki opisać jak najbardziej szczegółowo.

Ustawa zakłada, że w ramach platformy P1 zostanie utworzony podsystem monitorujący zdarzenia związane z diagnostyką i leczeniem onkologicznym. To zadanie dość proste, gdyż już teraz podmioty lecznicze są zobowiązane do raportowania zdarzeń medycznych. Rozumiem zatem, że podsystem ten będzie agregować informacje od określonych świadczeniodawców. Jest to również źródło wiedzy dla elementów sieci (np. WOM) służącej 88

menedżer zdrowia

Fot. Adobe Stock

”

ocenie jakości. Tyle tylko, że tę jakość trzeba było na gruncie ustawy precyzyjnie opisać.

Naczelną jednostką sieci onkologicznej ustawodawca czyni Narodowy Instytut Onkologii. Ciekaw jestem, czy ten wybór był podyktowany jakimiś racjonalnymi przesłankami – na przykład najlepszymi w Polsce wskaźnikami jakości leczenia albo największymi zasobami do analiz i przetwarzania danych systemowych pozwalających monitorować i oceniać leczenie.

Trzeba podkreślić, że Krajowy Ośrodek Monitorowania jest w ustawie umiejscowiony de facto w podmiocie, który również wykonuje takie świadczenia. Narodowy Instytut Onkologii będzie zatem opracowywał mierniki i wskaźniki jakości, a za chwilę sam zostanie poddany takiej ocenie.

Lektura projektu Krajowej Sieci Onkologicznej nasuwa mi tylko jedną, smutną konstatację – celem reformy nie jest poprawa dostępności świadczeń onkologicznych ani podniesienie ich jakości. Ukrytym celem jest raczej koncentracja środków finansowych na leczenie onkologiczne w wybranych – według nieprecyzyjnie określonych zasad – placówkach medycznych, a następnie dość swobodne sterowanie siecią tak w zakresie przynależności podmiotów, jak i wielkości finansowania.

Dziwię się, że w trakcie konsultacji projektu nie wybrzmiał mocno głos wszystkich tych, którzy dzisiaj zajmują się leczeniem w dużych centrach onkologii, borykających się z problemami finansowymi i kadrowymi. Dziwię się również, że nie zajęły stanowiska liczne organizacje pacjentów na co dzień walczące o dostępność leczenia.

Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradczej

Jeśli chcesz ściągnąć projekt, zeskanuj kod QR

grudzień 11-12/2021

PSYCHIATRIA

W PYTANIACH I ODPOWIEDZIACH 4−5 LUTEGO 2022 | WARSZAWA Termin

4–5 lutego 2022 r.

miejsce Warszawa

KierowniK nauKowy dr Piotr Wierzbiński

organizaTor

Wydawnictwo Termedia

Biuro organizacyjne

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | kontakt@termedia.pl

PSYCHIATRIA zesKanuj Kod i dowiedz się więcej

W PYTANIACH I ODPOWIEDZIACH

grudzień 11-12/2021

4−5 LUTEGO 2022 | WARSZAWA

menedżer zdrowia

89

e-zdrowie

Fot. istockphoto.com

Dane to powietrze

Dane stanowią podstawę evidence-based medicine, dostęp do danych medycznych jest niezbędny do tworzenia prawie każdej nowej technologii w medycynie – te zwroty powtarzane są nieustannie w trakcie konferencji, znajdują się w dokumentach legislacyjnych i wszyscy zdają się z nimi zgadzać. Jak jednak zapewnić bezpieczny, transparentny dostęp do skompletowanych danych medycznych i jednocześnie zagwarantować poszanowanie praw i podmiotowości pacjenta? Podczas gdy Unia Europejska zastanawia się nad odpowiedzią na to pytanie, Polska być może znalazła rozwiązanie. I to z wykorzystaniem najnowszej technologii blockchain.

LIGIA KORNOWSKA Podstawą działań diagnostyczno-leczniczych w dzisiejszych czasach jest medycyna oparta na faktach (evidence-based medicine – EBM), która korzysta w postępowaniu klinicznym z wiarygodnych dowodów naukowych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa terapii [1].

Wiarygodnych dowodów naukowych dostarczają badania, których podstawą są dane. Dotychczas ilość danych analizowanych w jednym badaniu była ograniczona dostępem do nich i możliwościami poznawczymi badacza. W dzisiejszych czasach szacuje się, że mamy 2314 exabajtów danych medycznych (1 exabajt to 1 miliard gigabajtów) [2], a komputery mogą prowadzić analizy na setkach tysięcy czy milionach rekordów w czasie rzeczywistym. Te dwa aspekty wykorzystane razem przenoszą medycynę na zupełnie inny poziom.

Dane medyczne przy wykorzystaniu odpowiedniej mocy obliczeniowej i dobrze zaprogramowanym kodzie informatycznym dają nam algorytmy sztucznej inte90 menedżer zdrowia

ligencji (artificial intelligence – AI), które są w stanie diagnozować i leczyć pacjenta tak samo bezpiecznie i skutecznie jak lekarz, a w niektórych przypadkach są znacznie lepsze niż zespół wykwalifikowanych lekarzy działających razem. Liczba dostępnych na świecie certyfikowanych algorytmów medycznych gwałtownie wzrasta – od 22 w 2015 r. do ponad 460 w pierwszym kwartale 2020 r. (ryc. 1) [3]. Z powodzeniem wykorzystywane są algorytmy, które samodzielnie stawiają diagnozę, jak w przypadku wykrywania retinopatii cukrzycowej w badaniu dna oka [4].

Duża część algorytmów została przebadana pod kątem większej czułości i swoistości w porównaniu z zespołem lekarzy, co wynika np. z głośnego badania opublikowanego w „Nature” dotyczącego analizy badań mammograficznych [5]. Algorytmy mogą także diagnozować w sposób, który dla lekarza – człowieka jest niedostępny. Sztuczna inteligencja może np. na grudzień 11-12/2021

podstawie wykresu elektrokardiograficznego określić, czy pacjent ma… niedokrwistość [6].

Dane są paliwem nie tylko dla nowych technologii, takich jak AI. Podstawą naszej wiedzy jest EBM, dlatego dane są niezbędne przy odkrywaniu każdego nowego sposobu diagnostyki i leczenia. Są konieczne do tworzenia szczepionek, leków, wytycznych medycznych i technik diagnostycznych. Wykorzystanie ich na dużą skalę będzie prowadzić do rozwoju medycyny personalizowanej, która opiera się na zastosowaniu kryteriów molekularnych do doboru właściwej strategii terapeutycznej dla właściwego pacjenta we właściwym czasie i/lub na określeniu molekularnych predyspozycji do konkretnej choroby u konkretnej osoby, w celu podjęcia odpowiednich działań prewencyjnych w odpowiednim czasie [7]. Mówimy tu o zmianie paradygmatu leczenia jednym rodzajem terapii całej populacji na leczenie dostosowane do konkretnego pacjenta.

Wreszcie – dygitalizując szeroko rozumiane dane medyczne określonego pacjenta, będziemy w stanie stworzyć jego cyfrowego bliźniaka – digital twin, nad którym być może w niedalekiej przyszłości będzie mógł sprawować opiekę asystent medyczny AI i na którym będziemy mogli przeprowadzać cyfrowe testy, aby uzyskać odpowiedź, jaką terapię powinniśmy zastosować u prawdziwego pacjenta.

Nie ma wątpliwości, że dziś dane są absolutnie niezbędne do rozwoju każdej dziedziny naszego życia, nie tylko medycyny.

Ubóstwo danych medycznych Produkujemy ogromne ilości danych medycznych, jednak dostęp do nich jest znacznie ograniczony.

Sytua­cja wygląda różnie w zależności od rodzaju danych i od kraju. Jeśli uda nam się zabezpieczyć dostęp do pewnej części danych, mamy spory problem z ich interoperacyjnością, czyli między innymi z możliwością skutecznego porównywania ich ze sobą. Nawet jeśli jest dostęp do danych, które potrafią „porozumiewać się” między sobą, cały czas jesteśmy narażeni na „stronniczość” (bias) rozwiązań tworzonych na podstawie danych ze względu na ich niereprezentatywność oraz niekompletność.

W ostatnim wydaniu „Lancet Digital Health” użyto określenia „ubóstwo danych medycznych”. Jego autorzy definiują je jako niezdolność do czerpania korzyści z innowacji i nowych osiągnięć przez jednostki, grupy lub populacje ze względu na brak dostatecznych danych je reprezentujących [8]. Aby zrozumieć, jak poważny jest to problem, wystarczy przytoczyć kilka przykładów, i to niekoniecznie z dziedziny nowych technologii.

Coraz więcej jest doniesień, z których wynika, że standardy i wytyczne medyczne, tworzone najczęściej na podstawie danych pochodzących od białych mężczyzn, nie są miarodajne u pewnych grup pacjentów.

W „MIT Technology Review” opublikowano wyniki grudzień 11-12/2021

Liczba algorytmów AI/ML certyfikowanych jako wyrób medyczny

e-zdrowie

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

2015 2016 2017 2018 2019 Rok uzyskania certyfikacji USA

Europa

Rycina 1. Liczba algorytmów AI/ML mających certyfikację FDA lub CE między 2015 r. a 2019 r.

Rok uzyskania certyfikacji CE jest porównywany z rokiem zatwierdzenia wyrobu medycznego przez FDA. AI/ML – sztuczna inteligencja i uczenie maszynowe, CE – Conformité Européenne.

Opracowano na podstawie: Muehlematter UJ, Daniore P, Vokinger KN.Approval of artificial intelligence and machine learning-based medical devices in the USA and Europe (2015-20): a comparative analysis. Lancet Digit Health 2021; 3(3): e195-e203.

badań dowodzące, że skala służąca do oceny zaawansowania choroby zwyrodnieniowej stawów (Kellgren and Lawrence Grading Scale) na podstawie badania RTG, za pomocą której określa się również możliwe dolegliwości bólowe u pacjenta, może nie być wiarygodna dla osób czarnoskórych [9]. Wśród pacjentów o ciemniejszej karnacji problemem jest także mniejsza wykrywalność czerniaka. Mimo większej częstości występowania tego raka u osób rasy białej, czas ich przeżycia był dłuższy niż wśród innych ras [10]. Ten błąd diagnostyczny może być powielany przez algorytmy służące do oceny znamion skórnych, ponieważ są one uczone przeważnie na zdjęciach osób o jasnej skórze.

Z kolei niedostateczna reprezentacja kobiet w badaniach naukowych ma ogromny wpływ na diagnostykę i leczenie tej połowy populacji [11]. Brak odpowiedniej reprezentacji pewnych grup społecznych w badaniach zmusił amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) do stworzenia wytycznych dotyczących zwiększania różnorodności populacji w badaniach klinicznych [12].

Powyższe przykłady to wierzchołek góry lodowej.

Niekompletne i niereprezentatywne dane już teraz są dużym problemem w praktyce klinicznej, ale staną się problemem ogromnym, gdy posłużą do tworzenia nowych technologii informatycznych wspierających diagnostykę i leczenie. Tak zaawansowane osiągnięcia jak AI mogą wynieść medycynę na wyższy poziom, oferując szybszą, lepszą, skuteczniejszą opiekę, ale jednocześnie mogą powiększyć nierówności w dostępie do tej opieki oraz wpłynąć negatywnie na diagnostykę i leczenie pewnych grup pacjentów. To tylko jeden menedżer zdrowia 91

e-zdrowie

”

ie ma wątpliwości, że dziś dane N są absolutnie niezbędne do rozwoju każdej dziedziny naszego życia, nie tylko medycyny

”

z powodów, dlaczego Polski nie stać na nierozwijanie własnych algorytmów i własnych technologii medycznych na podstawie danych polskich pacjentów.

Polska i Europa Świadoma tego problemu jest Unia Europejska, która podejmuje szereg działań zmierzających do stworzenia europejskiej składnicy danych. W 2020 r. opublikowano dokument „A European strategy for data” [13], który swoim zakresem obejmuje dużo więcej sektorów niż tylko ochrona zdrowia. Ma on być podstawą dla European Health Data Space, której celem jest maksymalne wykorzystanie potencjału digitalizacji zdrowia dla zapewnienia wysokiej jakości opieki zdrowotnej i zmniejszenia nierówności. Inicjatywa ta powinna promować dostęp do danych medycznych na potrzeby badań, strategii profilaktycznych i poprawy wyników diagnostyczno-leczniczych. Jeszcze nie wiadomo, jaki ostatecznie będzie miała kształt – ogromny wpływ mają na to poszczególne regulacje państw członkowskich w zakresie dostępu i dzielenia się danymi medycznymi, a także dojrzałość w zakresie interoperacyjności systemów IT. Polska zdaje się zauważać ten problem i stara się nadążyć za gwałtownym rozwojem nowych technologii.

Ostatnio opublikowana „Polityka AI” ma co prawda ogólnosektorowy charakter, ale wskazuje bardzo wyraźnie na potrzebę zajęcia się problemem dostępu do polskich danych medycznych. Centrum e-zdrowia natomiast wraz z zespołem ekspertów pracuje nad strategią e-zdrowia dla Polski na lata 2021–2026, której jednym z rozdziałów jest interoperacyjność, a drugim AI i big data. W rozdziale na temat AI zespół poświęcił dużo uwagi tematowi danych medycznych.

Obecnie dostęp do danych anonimowych i osobowych w medycynie jest problematyczny. Teoretycznie dostęp do danych anonimowych powinien być nieograniczony, bo nie jest objęty przepisami RODO, a skuteczna anonimizacja wyklucza przyporządkowanie danych do konkretnego pacjenta. Jednocześnie w obliczu wątpliwego w świetle przepisów RODO art. 26 ust. 4 Ustawy o prawach pacjenta, który reguluje dostęp do dokumentacji w celach naukowych, podmioty lecznicze mają uzasadnione wątpliwości, czy mogą przekazywać anonimowe dane instytucjom innym niż uczelnie wyższe. Problemem jest też korzy92 menedżer zdrowia

stanie z anonimowych danych zdrowotnych zgromadzonych w rejestrach centralnych. Rada Ministrów w marcu 2021 r. przyjęła „Program otwierania danych na lata 2021–2027”, który mimo uwag zgłoszonych w trybie konsultacji przez Polską Federację Szpitali i Koalicję AI w Zdrowiu nie uwzględnia w należyty sposób sektora ochrony zdrowia, chociaż podkreślono w nim kluczową wartość danych medycznych. Nadal także nie istnieją wytyczne w zakresie skutecznej anonimizacji danych medycznych, które mogłyby istotnie zwiększyć bezpieczeństwo i zmniejszyć strach przed dzieleniem się anonimowymi danymi. Mamy więc sytuację, w której większość interesariuszy się ze sobą zgadza, a jednocześ­nie problem wciąż nie jest rozwiązany.

Dostęp do danych osobowych wygląda zgoła inaczej. Dane osobowe podlegają przepisom RODO, a więc ich wykorzystanie powinno być poprzedzone zdobyciem szczegółowej zgody pacjenta określającej, jaki zakres danych, przez jaki czas, w jakim celu i przez kogo będzie przetwarzany. Pacjenci w większości chętnie takich zgód udzielają. Proces ten ma obecnie miejsce głównie w konkretnych szpitalach, często jednostkach badawczych, które prowadzą specyficzne badania nad wybranym zagadnieniem i w tym celu potrzebują wyselekcjonowanych danych określonych pacjentów.

W praktyce jest to np. zgoda udzielona chwilę przed pobraniem krwi czy zgoda pobierana przez asystenta profesora, który opiekuje się pacjentami na danym oddziale. Jest to doskonały przykład altruistycznego dzielenia się swoimi danymi na potrzeby nauki, jednak ma on słabe punkty. Po pierwsze grupa badana może nie być reprezentatywna. Jest zawężona tylko do specyficznej populacji (np. osoby mieszkające w dużym mieście, mające wyższe wykształcenie), a pozyskane w ten sposób dane pochodzą tylko z jednego źródła (z podmiotu leczniczego, w którym udzielana jest zgoda) i z dużym prawdopodobieństwem nie są kompletne. Po drugie pobieramy zgodę od pacjenta w sytuacji dla niego niepewnej, kiedy jest zależny od personelu medycznego.

Istnieją uzasadnione wątpliwości co do dobrowolności udzielenia takiej zgody.

Idea dawstwa danych Stosunkowo nową koncepcją jest data altruism, co można przetłumaczyć wprost jako altruizm danych. Ta idea opiera się na tezie, że pacjent jako właściciel swoich danych może je świadomie podarować dla rozwoju medycyny. Koncepcja ta jest promowana w różnych dokumentach Komisji Europejskiej, między innymi w „Assessment of the EU Member States’ rules on health data in the light of GDPR”. Znajduje się tam informacja, że do umożliwienia dawstwa danych szykują się Niemcy i Dania, jednakże na razie brakuje gotowych rozwiązań w tym zakresie [14]. W Estonii są elementy dawstwa danych – pacjent może wyrazić zgodę grudzień 11-12/2021

e-zdrowie

na wykorzystanie swoich danych dla celów badawczych [15]. Cały czas jednak toczą się dyskusje, w jaki sposób umożliwić pacjentowi bycie altruistą danych i jak zrobić to w całkowicie bezpieczny dla niego sposób.

Polska może być w tym zakresie liderem. Konsorcjum kilku podmiotów – z Polską Federacją Szpitali na czele – tworzy obecnie fundację „Podaruj Dane”, która będzie stanowić zaufaną trzecią stronę dla danych medycznych. Pacjent, tak samo jak daruje swoją krew czy szpik, za pomocą kilku kliknięć na stronie internetowej będzie mógł złożyć oświadczenie woli, którym upoważni fundację „Podaruj Dane” do dostępu do swoich danych medycznych. Dzięki temu fundacja, będąca quasi-repozytorium danych, będzie mogła pobierać je z różnych źródeł, a następnie kompletować i anonimizować. Zaufanie do fundacji będzie oparte na dwóch najważniejszych filarach – zaangażowaniu wielu organizacji zaufania publicznego do nadzorowania działania fundacji oraz zastosowania najbezpieczniejszej technologii blockchain.

Fundacja zrealizuje ideę dawstwa danych, opierając się na technologii rozproszonych rejestrów DLT (blockchain), poprzez zapisywanie, przechowywanie i zarządzanie elektronicznymi oświadczeniami woli pacjentów oraz zapisywanie i przechowywanie rejestru operacji na danych medycznych, co zapewni pełną transparentność całego procesu. Instytucje zaufania publicznego, czyli organizacje pacjenckie, uniwersytety i instytucje publiczne będą mogły zostać kuratorami wierzchołków blockchain, przez co zapewnią bieżący nadzór nad prawidłowością przepływu danych.

W prostych słowach – każda transakcja przeprowadzona na danych pacjenta (tj. złożenie oświadczenia woli przez pacjenta, przepływ danych, ich skompletowanie i anonimizacja) będzie zapisana w rozproszonej sieci, a tym samym będzie nieusuwalna i niezmienialna.

Pacjent w każdym momencie będzie mógł zalogować się na swoje konto i sprawdzić historię procesów zachodzących na jego danych. I będzie miał pewność, że ta historia nie jest zmanipulowana. W przypadku wątpliwości pacjent będzie mógł poprosić o audyt operacji przeprowadzonych na jego danych jedną z organizacji będących kuratorami wierzchołka blockchain. Pacjent będzie mógł także w każdej chwili wycofać zgodę lub ją zmodyfikować.

Dzięki powstaniu społeczności dawców danych, a także wykorzystaniu najnowszych technologii umożliwiających bieżącą interakcję między dawcami a odbiorcami danych stworzymy przestrzeń do wynagradzania pacjenta za podarowanie danych. Tak jak w przypadku dawstwa krwi pacjent jest wynagradzany niefinansowo, tak w przypadku dawstwa danych otrzyma korzyść niematerialną – token. Dodatkowo posiadanie tokena da pacjentowi realny wpływ na kierunek rozwoju systemu dawstwa danych. Pacjent dysponujący tokenem będzie się znajdować w centrum systemu dawstwa danych. grudzień 11-12/2021

Główną funkcją tokena będzie obsługa operacji w systemie umożliwiająca realizację racjonalnych interakcji ekonomicznych między wszystkimi jego uczestnikami.

Pozwoli to na utrzymanie i rozwój systemu, jednocześnie wynagradzając rzeczywistego bohatera – dawcę danych.

W ramach tworzonego przez nas systemu chcemy przekazywać tokeny za uczestniczenie w systemie dawstwa danych. Będą one wymienialne na szereg korzyści dla pacjentów. Zadbamy także o to, by jednostki dostarczające i utrzymujące bazy danych medycznych miały środki na ich odpowiednie zabezpieczenie. W ten sposób przełamiemy bariery związane z wymianą danych, jednocześnie tworząc sprawiedliwy obieg korzyści, z uwzględnieniem dobra pacjenta na pierwszym miejscu.

Rozwiązanie to jest innowacją na skalę globalną i jeśli się powiedzie, może wskazać drogę dla całej Unii Europejskiej. Takie podejście rozwiązuje problem niekompletności danych (przez możliwość ich pobierania z różnych źródeł), a także dostępu do danych (przez anonimizację na bazie zgody pacjenta). Oczywiście wciąż otwarta pozostaje kwestia interoperacyjności, a także możliwego wykluczenia pewnych grup społecznych z tego rozwiązania (np. osób starszych, które nie korzystają z komputera). Są to jednak wyzwania, którymi twórcy fundacji zamierzają się zająć na dalszych etapach projektu.

Brakujące dane mają znaczenie. Wykorzystując niepełne dane na masową skalę do tworzenia nowych technologii medycznych, ryzykujemy, że braki te mogą znacznie pogłębiać nierówności w opiece zdrowotnej, powodować dyskryminację i zaburzyć równowagę w społeczeństwie.

Dziś jest ostatni moment, aby zapewnić warunki do stabilnego i dobrego rozwoju zdrowia cyfrowego.

Ligia Kornowska, dyrektor zarządzająca Polskiej Federacji Szpitali

Piśmiennictwo 1. https://pl.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine 2. EMC Digital Universe with Research and Analysis by IDC. The digital universe of opportunities: rich data and the increasing value of the internet of things. April, 2014. https://www.emc.com/ leadership/ digital-universe/2014iview/index.htm 3. https://doi.org/10.1016/ S2589-7500(20)30292-2 4. https://www.eyeworld.org/first-artificial-intelligence-systemapproved-fda-detect-diabetic-retinopathy) 5. https://www.nature.com/articles/s41586-019-1799-6 6. https://www.nature.com/articles/s41586-019-1799-6 7. http://pkmp.org.pl/strona/czym-jest-medycyna-personalizowana 8. https://www.thelancet.com/journals/landig/article/PIIS25897500(20)30317-4/fulltext 9. https://www.technologyreview.com/2021/01/22/1016577/ai-fairer-healthcare-patient-outcomes/ 10. https://www.jaad.org/article/S0190-9622(16)30380-2/abstract 11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1761670/ 12. https://www.fda.gov/media/127712/download 13. https://ec.europa.eu/info/sites/info/files/communication-european-strategy-data-19feb2020_en.pdf 14. https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/ehealth/docs/ms_rules_health-data_en.pdf 15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5741780/

menedżer zdrowia 93

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Krzysztof Bukiel

Minister zdrowia Adam Niedzielski przedstawił projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. Jej celem jest doprowadzenie do tego, aby szpitale się nie zadłużały. Sposobem jest powołanie specjalnej agencji, podległej ministrowi, która będzie kontrolowała szpitale, nadzorowała je, opracowywała dla nich programy naprawcze i – w pewnym zakresie – pomagała finansowo.

Zła sytuacja finansowa szpitali i ich zadłużenie nie są problemem nowym. Był już „za komuny”, był po roku 1989 przed kasami chorych i po ich wprowadzeniu, był i jest nadal za czasów NFZ. Wielokrotnie też oddłużano szpitale, zawsze pod jakimś pretekstem, który miał to oddłużenie uzasadnić i gwarantować, że to już „ostatni raz”. Problem jednak powracał, z czego wywnioskowano, że przyczyną musi być „złe zarządzanie” szpitalami. Równolegle zatem z pomysłami na oddłużenie przedstawiano pomysły na poprawę zarządzania szpitalami. Podkreślano zwłaszcza konieczność poprawy kadry zarządzającej. Stąd wielki boom różnych studiów menedżerskich, na które rzucili się dyrektorzy szpitali, szczególnie po wprowadzeniu kas chorych. Po paru latach trudno było znaleźć dy-

”

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Fałszywy trop ustalane dowolnie przez państwo, które dbało o to, aby były one jak najniższe, a nie aby odpowiadały kosztom wytworzenia świadczenia, oraz limity świadczeń narzucane przez NFZ. Jak szpitalna spółka, nawet najlepiej zarządzana, ma się zbilansować w takiej sytuacji? Stało się więc tak, jak stać się musiało: szpitale mimo zachęt finansowych (czy ktoś pamięta jeszcze akcję: „ratujemy polskie szpitale”?) nie przekształciły się masowo w spółki, a te, które funkcjonowały, musiały dokonywać desperackich kroków, aby się zbilansować – redukować liczbę personelu poza bezpieczne granice, nie wykonywać świadczeń przynoszących największe straty, wprowadzać różne dopłaty pacjentów pod byle pretekstem itp. Powodowało to obniżenie jakości świadczeń szpitali, co wykorzystała ówczesna opozycja, oskarżając rząd, że zysk szpitali jest dla niego ważniejszy od zdrowia Polaków i rzucając hasło, że szpitale powinny działać nie „dla zysku”, ale „dla misji”.

Rząd się zmienił, zmieniło się formalne podejście do problemu, a szpitale nadal się zadłużają. I oto teraz minister zdrowia wraca do punktu wyjścia – mówi, że szpitale znowu muszą przynosić zysk (albo chociaż się

”

Zła sytuacja finansowa szpitali i ich zadłużenie nie są problemem nowym

rektora szpitala, który nie byłby wykształconym menedżerem, a szpitale nadal się zadłużały. Zaczęto zatem szukać innych przyczyn „złego zarządzania”. Stwierdzono, że to wina formuły prawnej szpitala.

Rząd PO-PSL uznał, że sytuacja poprawi się radykalnie, gdy szpitale zostaną spółkami handlowymi. Wówczas – wobec groźby bankructwa i zaprzestania działalności – zarząd spółki i jej rada nadzorcza nie dopuszczą do błędów, które były tolerowane przy poprzedniej formie organizacyjnej (SPZOZ). Do tego miała dochodzić osobista, materialna odpowiedzialność zarządu za wyniki spółki. Pomysł ten był spójny z koncepcją systemu ochrony zdrowia realizowaną w Polsce po wprowadzeniu kas chorych, kiedy to uznano, że szpitale mają utrzymywać się ze sprzedaży swoich usług „ubezpieczalni zdrowotnej”, konkurując o jej środki z innymi szpitalami przez pozyskiwanie pacjentów, za którymi „szły pieniądze”. Tak właśnie funkcjonują normalne rynkowe przedsiębiorstwa.

Pomysł ten miał jednak wadę, która musiała przesądzić o jego niepowodzeniu. Wskazywał na nią OZZL, ale zostało to zlekceważone. Tą wadą było nierynkowe otoczenie szpitali – spółek: nierynkowe ceny świadczeń zdrowotnych

94 menedżer zdrowia

nie zadłużać), ale drogą do tego ma być tym razem nie forma prawna szpitali i ich samodzielne dostosowanie się do wymagań rynkowych, tylko odgórny nadzór nad szpitalami rządowej agencji. Jednak działania, jakie zgodnie z ustawą agencja ma podejmować wobec „źle zarządzanych” szpitali, są dokładnie takie same jak w przypadku szpitali – spółek: ograniczenie zatrudnienia, rezygnacja z niektórych (niedochodowych) świadczeń, zmiana profilu itp. Dlaczego te działania mają przynieść sukces, skoro wcześniej nie przyniosły? Pracownicy agencji lepiej zadbają o szpital niż jego zarząd?

Obie przedstawione wyżej propozycje rozwiązania problemu „złego zarządzania” szpitalami mają jedną wspólną cechę – nie biorą pod uwagę faktu, że istota problemu tkwi gdzie indziej. Są nią niekorzystne warunki zewnętrzne, w jakich funkcjonują szpitale: zbyt niska i często nielogiczna wycena świadczeń, zmieniające się uwarunkowania prawne i finansowe, dodatkowe, nieplanowane wcześniej zobowiązania itp. Bez naprawienia tych warunków, które w całości zależą od rządzących, każde działanie zmierzające do poprawy „złego zarządzania” szpitalami będzie – moim zdaniem – podążaniem fałszywym tropem.

grudzień 11-12/2021

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Nowy rok przywitał nas całą masą iście noworocznych niespodzianek. Tyle tylko, że niespodzianki nie są raczej sympatyczne. Ten, kto jeszcze nie otrzymał „prezentu” z gazowni w postaci prognozowanego wzrostu wartości rachunków od kilkudziesięciu do kilkuset procent albo nie został uraczony nowymi fakturami od dystrybutora energii elektrycznej, może się cieszyć. Szczęśliwsi zapewne są także ci, którzy jeszcze w tym roku nie otrzymali wypłaty i nie muszą zachodzić w głowę, dlaczego otrzymują niższe wypłaty niż jeszcze miesiąc temu, mimo że teoretycznie nie osiągają dochodów, które według założeń Polskiego Ładu będą generować wyższe obciążenia podatkowe (ok.

11 400 zł brutto). Warto dodać, że w takiej sytuacji znajdzie się wielu pracowników ochrony zdrowia, bo wielu spośród nas pracuje na umowę zlecenie, pobiera pensję z więcej niż jednego miejsca pracy lub jest aktywnym zawodowo emerytem. I na nic tu się zda ekwilibrystyka w interpretacji przepisów i dowodzenie, że rozporządzenie ministra finansów ma wyższość nad ustawą ordynacja podatkowa – netto otrzymają mniej, jeżeli nie w ciągu roku, to przy składaniu rocznego zeznania podatkowego.

”

Fot. Archiwum

Noworoczne niespodzianki (umowa o pracę, umowa zlecenie) dokładnie te same pieniądze co przed wprowadzeniem Polskiego Ładu! Zmienia się tylko to, że wcześniej znakomita większość płaconej składki zdrowotnej (7,75 proc. podstawy) pomniejszała podatek, który odprowadzałem do urzędu skarbowego.

Realnie mój koszt ubezpieczenia zdrowotnego wynosił w związku z tym 1,25 proc. (9 minus 7,75) podstawy wymiaru. Teraz wyniesie 9 proc., bo już nie mam możliwości pomniejszenia podatku, ale do NFZ trafią dokładnie te same pieniądze. Nadwyżka (po odjęciu ulgi dla klasy średniej i kwoty wolnej) trafi do fiskusa, system ochrony zdrowia nie zobaczy z tej akurat zmiany ani złotówki. Żeby wzrost opodatkowania nie był tak dotkliwy, mamy istotnie podniesioną kwotę wolną od podatku (do 30 000 zł).

To powoduje, że dla wynagrodzenia do ok. 5700 zł brutto zmiana jest pozytywna (podniesiona kwota wolna przewyższa wzrost opodatkowania związany z brakiem możliwości odliczenia od podatku składki zdrowotnej). Dla zarobków do 8500 zł wzrost podatku neutralizuje ulga dla klasy średniej. Powyżej tej kwoty wzrost opodatkowania przekracza uzysk z tytułu kwoty wolnej i ulgi. W uprosz-

”

Ten, kto jeszcze nie otrzymał prezentu z gazowni, może się cieszyć

W tym zawirowaniu wokół nowych przepisów podatkowych – formularzy PIT-2, oświadczeń w sprawie ulgi dla klasy średniej, pytań pracowników, a czasem wręcz wniosków o obniżenie wynagrodzenia – zwraca uwagę jedna rzecz: w większości dyskusji medialnych o Polskim Ładzie narzekaniom na ogromny bałagan przy jego wprowadzaniu, na często wyższe obciążenia podatkowe i brak przejrzystości nowych przepisów towarzyszy pozytywna konstatacja, że dzięki temu w ochronie zdrowia w końcu będzie więcej pieniędzy i… tu zaczynam być bardzo zdziwiony. Albo ktoś nie doczytał, na czym polega zmiana, albo uległ złudzeniu, że skoro będzie miał mniej pieniędzy na rachunku, to ubytek w jego dochodzie rozporządzalnym z pewnością zasili kasę Narodowego Funduszu Zdrowia.

NFZ otrzymuje pieniądze ze składki zdrowotnej.

Składka w „starym” systemie wynosiła 9 proc. podstawy wymiaru (pensja brutto pomniejszona o składki emerytalno-rentowe), a w nowym, o dziwo, również 9 proc. podstawy. Jeżeli nie zmieniła się podstawa (a nie zmieniła się – składki tzw. ZUS-owskie nalicza się w ten sam sposób), NFZ dostanie z tytułu oskładkowanych typów umów

grudzień 11-12/2021

czeniu można powiedzieć, że zamieniliśmy opodatkowanie wg skali 17 proc. i 32 proc. (od progu 86 000 zł) na skalę 9 proc. (do 30 000 zł), 26 proc. (9 plus 17 do progu 120 000 zł) i 41 proc. (9 plus 32 powyżej 120 000 zł).

Większa progresywność opodatkowania znajdzie zapewne i zwolenników, i przeciwników, natomiast z perspektywy ochrony zdrowia w Polsce znaczenie ma tylko to, że jest to zmiana systemu podatkowego – wpłynie na budżet państwa, nie na budżet NFZ. Polski Ład będzie miał istotny wpływ na finansowanie zdrowia jedynie w przypadku działalności gospodarczej – tu obciążenia wzrastają z 53 zł („nieodliczalna” część 381 zł składki) do 4,9 proc. faktycznego dochodu (bez możliwości odliczenia od podatku). Ta zmiana powinna się przełożyć na wzrost finansowania NFZ rzędu 7 mld zł.

Jaki będzie faktyczny wpływ – nie wiemy, bo ustawodawca dał samozatrudnionym możliwość przejścia na ryczałt z wyższą, ale w dalszym ciągu stałą składką. Tak czy inaczej, mówimy o wzroście finansowania rzędu 4–5 proc.

Czy to wystarczy do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych?

Dyrektorzy naszych placówek zapewne mają jednoznaczną odpowiedź na to pytanie…

menedżer zdrowia 95

felieton

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Rozdyskutowani na temat pandemii, walcząc z kolejnymi falami i kolejnymi alfabetycznymi wariantami koronawirusa, nie wszyscy zauważyli dokonanie się ważnego etapu na drodze do racjonalizacji decyzji podejmowanych w systemie służby zdrowia.

Na mocy decyzji wojewodów w dziennikach urzędowych województw ogłoszono wojewódzkie plany transformacji na lata 2022–2026. Warto do nich zajrzeć.

Już od 2015 r. wdrażane są przepisy o mapach potrzeb zdrowotnych i priorytetach dla regionalnych polityk zdrowotnych. Powstające na ich podstawie dokumenty pozwalają na prowadzenie państwowej i regionalnej polityki zdrowotnej opartej na faktach. Już w pierwszych, często niedoskonałych mapach można było dostrzec potrzeby racjonalizacji systemu w zupełnie

”

go i wojewódzkich planów transformacji. Każdy plan zawiera część opisową i główne obszary niezbędnych działań. W części opisowej zawarte są dane (w tym statystyczne) na temat POZ, AOS, opieki szpitalnej, opieki psychiatrycznej, rehabilitacji, opieki długoterminowej, hospicjów, PRM, kadr medycznych, sprzętu oraz infrastruktury budowlanej. W drugiej części każdego planu w formie tabelarycznej przedstawiono rekomendacje wraz z ich szacunkowym kosztem i wskaźnikami realizacji. Obszary planowanych działań pogrupowano w dziedzinach: czynniki ryzyka i profilaktyka, POZ, AOS, leczenie szpitalne, opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, rehabilitacja medyczna, opieka długoterminowa, opieka paliatywna i hospicyjna, PRM, kadry i sprzęt medyczny. Dla każdego planowanego działania wskazany jest podmiot odpowiedzialny za realizację.

Krokiem do racjonalizacji systemu służby zdrowia jest właśnie wdrażana sieć krajowego i wojewódzkich planów transformacji

innych kierunkach, niż wynikałoby to z podpowiedzi intuicji lub zamierzeń polityków wszystkich szczebli.

Od 2016 r. opisanym wyżej zmianom towarzyszy IOWISZ, czyli system oceny celowości i zasadności inwestycji w sektorze zdrowia. Kilkakrotnie nowelizowany, związany ściśle z mapami potrzeb zdrowotnych i priorytetami regionalnymi – jest narzędziem skutecznie blokującym podejmowanie błędnych decyzji inwestycyjnych w służbie zdrowia. IOWISZ nie tylko ogranicza możliwość nieracjonalnego inwestowania (najczęściej opartego na środkach publicznych), ale dla wielu jest narzędziem wspierającym podejmowanie właściwych decyzji.

Kolejnym krokiem na drodze do racjonalizacji systemu służby zdrowia jest właśnie wdrażana sieć krajowe-

96

Fot. Archiwum

Plany transformacji

menedżer zdrowia

”

W województwie mazowieckim wojewódzki plan transformacji został bez sprzeciwów zaakceptowany przy udziale marszałka województwa, konwentu powiatów, wojewódzkich konsultantów w ochronie zdrowia, prezesa NFZ oraz Wojewódzkiej Rady Dialogu Społecznego. Daje to dużą szansę, że stanie się on ważnym narzędziem prowadzenia wspólnej, racjonalnej polityki zdrowotnej. Warto dodać, że zgodność z wojewódzkim planem transformacji to także warunek uzyskania dofinansowania z NFZ do programów zdrowotnych czy podjęcia decyzji przez jednostkę samorządu terytorialnego o dofinansowaniu świadczeń dla swoich mieszkańców.

W cieniu przygnębiającej wszystkich pandemii plany transformacji to światełko w tunelu!

grudzień 11-12/2021

VI KONGRES WIZJA ZDROWIA DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY PAŹDZIERNIK 2022 ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

WIĘCEJ INFORMACJI

WWW.TERMEdIA.pl KONTAKT

Wydawnictwo Termedia sp. z o.o. ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel. +48 506 802 006 i +48 500 068 362 kontakt@termedia.pl grudzień 11-12/2021

menedżer zdrowia

97

1.6 miliona* polskich pacjentów leczonych lekami Servier każdego dnia

• Niemal 100% opakowań leków Servier dla polskich pacjentów wytwarzanych jest w Polsce • 98% substancji czynnych w lekach Servier pochodzi z Unii Europejskiej. Pozostałe 2% pochodzą z USA i Japonii.

* Na podstawie danych IQVIA, MAT 12.2020

SV200616

servier.pl 98 menedżer zdrowia

grudzień 11-12/2021