Menedżer Zdrowia 09-10/2021

Prof. Tomasz Zdrojewski: Politycy boją się systemu ochrony zdrowia. Być może mają dobrą intuicję

nr

9-10 / 2021

listopad

issn 1730-2935

s. 8

www.menedzerzdrowia.pl

40 zł (w tym VAT 8%)

WIZJA ZDROWIA EKSPERCKA BURZA MÓZGÓW

V Kongres Wizja Zdrowia oraz XV Hospital & Healthcare s. 15 Management – relacja z konferencji Płatnik przed sądem – stawką niemal sto milionów złotych By pracowało się trudniej – problemy w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego Sygnalista w podmiocie leczniczym – kim jest i jak go chronić

s. 48

s. 66

s. 72

2021 26 stycznia 2022 zaMEK KRÓLEWsKi, WaRszaWa zeskanuj kOd i dOwiedz się więcej

OrganizatOrzy

II

menedżer zdrowia

listopad 9-10/2021

202 PRIORYTETY 2022

W OCHRONIE ZDROWIA 26 STYCZNIA 2022

W OCHRONIE ZDROWIA

ZAMEK KRÓLEWSKI, WARSZAWA 26 STYCZNIA 2022 ZAMEK KRÓLEWSKI, WARSZAWA

PRIORYTETY PRIORYTETY

2022 2022

OCHRONIE ZDROWIA WWOCHRONIE ZDROWIA

26 STYCZNIA 2022

26 STYCZNIA 2022

ZAMEK KRÓLEWSKI, WARSZAWA

ZAMEK KRÓLEWSKI, WARSZAWA Zeskanuj kod i dowiedZ się więcej

www.termedia.pl

numer 9-10 (203-204) rok XXI

Polskimi szpitalami zarządzają ekonomiści Polska Federacja Szpitali przeprowadziła badanie ankietowe wśród 196 menedżerów. Zapytano o ich doświadczenie i kwalifikacje w zarządzaniu – 41 proc. ankietowanych to ekonomiści, co piąty jest lekarzem, 12 proc. to prawnicy. Są też osoby po psychologii, informatyce, fizyce, filologii polskiej i socjologii.

s. 56

Ochrona zdrowia nie powinna uciekać przed wyzwaniem, jakim są zielone szpitale – Pandemia koronawirusa przedefiniowała wiele spraw związanych z branżą medyczną i technologiczną, powodując przeciążenia, ale też przyspieszając rozwój takich obszarów, jak chociażby cyfryzacja, digitalizacja i telemedycyna – mówi prezes firmy Philips Polska Michał Grzybowski.

s. 74

6 Top

34 Za dużo leczymy w szpitalach Iwona Konarska

rozmowa 8 Ochrona zdrowia pełna sprzeczności Rozmowa z prof. Tomaszem Zdrojewskim Krystian Lurka

38 Czy szpitale potrzebują silnej ręki właściciela – i po co, i jak to się ma do centralizacji?

Krystian Lurka 42 Ile powinien zarabiać lekarz – i według jakich zasad?

Krystian Lurka

cover 15 Wizja Zdrowia – ekspercka burza mózgów 16 Ustawa o jakości leczenia. Akredytacja i autoryzacja Monika Stelmach 20 Jak skutecznie poprawić jakość opieki z wykorzystaniem rozwiązań telemedycznych?

Iwona Konarska 24 Prometriq MBA – kompetencje menedżera szpitala Iwona Kazimierska 30 Holenderska reforma systemu ochrony zdrowia może przyjąć się w Polsce

46 Całościowa naprawa polskiego systemu ochrony zdrowia na V Kongresie Wizja Zdrowia Mieczysław Błoński zarządzanie 48 Płatnik przed sądem Rafał Janiszewski 50 Jak ktoś funduszowi zabrać krowy, to jest zły uczynek.

Dobry, to jak fundusz zabrać komuś krowy Rozmowa z Rafałem Janiszewskim i Arturem Fałkiem Krystian Lurka

Katarzyna Redmerska

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Samotność zabija W starzejących się społeczeństwach grupą szczególnie dotkniętą samotnością są osoby starsze. Śmierć bliskich i przyjaciół „wymazuje” powoli mapę ważnych relacji, a ograniczenia mobilności, utrata słuchu i innych sprawności utrudniają utrzymywanie kontaktów społecznych i nawiązywanie nowych.

s. 78

W jakim stopniu zwiększenie rekreacyjnej aktywności fizycznej może wpłynąć na długość życia Polaków?

Poziom aktywności fizycznej jest związany z zapadalnością na wiele chorób przewlekłych. W badaniach udokumentowano jej związek z ryzykiem między innymi choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu, cukrzycy, raka jelita grubego i raka piersi. Wszystkie wymienione choroby przyczyniają się do skrócenia oczekiwanego trwania życia.

s. 88

56 Polskimi szpitalami zarządzają ekonomiści Jarosław J. Fedorowski, Urszula Szybowicz 60 Gościnna hala odlotów Agata Michalak, Daria Springer, Szczepan Cofta 66 By pracowało się trudniej Cezary Pakulski 72 Sygnalista – kim jest i jak go chronić?

Bartosz Rodak 74 Ochrona zdrowia nie powinna uciekać przed wyzwaniem, jakim są zielone szpitale Rozmowa z Michałem Grzybowskimi Iwona Kazimierska

88 W jakim stopniu zwiększenie rekreacyjnej aktywności fizycznej może wpłynąć na długość życia Polaków?

Piotr Bandosz, Wojciech Drygas, Bogdan Wojtyniak, Tomasz Zdrojewski felietony 94 Minister udający Krzysztof Bukiel 95 Czego (nie) nauczył nas COVID-19?

Jakub Szulc 96 O przeszczepianiu narządów Konstanty Radziwiłł

zdrowie publiczne 78 Samotność zabija Maria Libura 82 Jak powinniśmy jeść, abyśmy byli zdrowsi?

Katarzyna Wolnicka

redaktor naczelny Janusz Michalak kierownik działu dziennikarskiego Iwona Konarska redaktorzy prowadzący Aleksandra Lang Krystian Lurka

dyrektor oddziału w Warszawie Agnieszka Starewicz-Jaworska e-mail: a.starewicz@termedia.pl, tel.: 502 107 464 dyrektor marketingu i reklamy Małgorzata Solarczyk e-mail: m.solarczyk@termedia.pl, tel.: 501 419 806

_projekt okładki: paweł szafranek

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

XVi KonGres

2022

POZNAŃ 25–27 marca

Międzynarodowe Targi Poznańskie

organiZator Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism Lekarz POZ i Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza Patronat naukowy Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Biuro organiZacyjne Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel. +48 500 068 362, 506 802 006 kontakt@termedia.pl więcej informacji na

www.topmedicaltrends.pl Zeskanuj kod i dowiedZ się więcej

rada naukowa PrZewodnicZący

prof. dr hab. Jacek WYSOCKI

zastępca przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Wakcynologii sekretarZ

dr hab. n. med. Agnieszka MAStAlerz-MIgAS, prof. UMW konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej cZłonkowie

dr hab. Jarosław DrOBNIK, prof. PMWSz

wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

prof. dr hab. zbigniew gACIONg

rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr hab. Anna POSADzY-MAŁACzYŃSKA

kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

prof. dr hab. Jacek SzePIetOWSKI

kierownik Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, honorowy przewodniczący Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, prezydent Europejskiego Towarzystwa Psychodermatologii (ESDaP)

www.termedia.pl/mz FILIP NOWAK OFICJALNIE PREZESEM

Polski Związek Innowacyjnych Firm Biotechnologii Medycznej BioInMed to nowa organizacja, która zrzesza jedenaście firm: Ardigen SA, Captor Therapeutics SA, Celon Pharma SA, ExploRNA Therapeutics SA, OncoArendi Therapeutics SA, Polski Bank Komórek Macierzystych SA, PolTREG SA, Pure Biologics SA, Ryvu Therapeutics SA, Selvita SA i WPD Pharmaceuticals Sp. z o.o.

Prezesem związku jest Marta Winiarska, która do tej pory kierowała działaniami public affairs i public relations w Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA. – Polski Związek Innowacyjnych Firm Biotechnologii Medycznej BioInMed powstał po to, aby we współpracy ze wszystkimi interesariuszami i administracją publiczną stworzyć ekosystem, który pozwoli uczynić z biotechnologii medycznej wizytówkę polskiej innowacji, a w przyszłości również być może siłę napędową gospodarki – wyjaśnia prezes BioInMed Marta Winiarska.

MEDAL GLORIA MEDICINAE DLA PROF. TOMASZA GRODZICKIEGO

Na Zamku Królewskim w Warszawie odbyła się uroczysta gala Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, podczas której wręczono Medale Gloria Medicinae przyznawane corocznie dziesięciu wybitnym przedstawicielom polskiego środowiska lekarskiego. W gronie odznaczonych znalazł się prorektor Uniwersytetu Jagiellońskiego ds. Collegium Medicum prof. Tomasz Grodzicki.

Medal Gloria Medicinae – ustanowiony w 1990 r. z inicjatywy prof. Jerzego Woy-Wojciechowskiego – to najwyższe wyróżnienie przyznawane przez Polskie Towarzystwo Lekarskie. Nadawany jest, jak czytamy w uzasadnieniu: za ofiarną służbę ludziom, za najwyższy szacunek dla zdrowia i życia ludzkiego, za sumienne i godne wykonywanie sztuki leczenia, za podtrzymywanie honoru i szlachetnych tradycji stanu lekarskiego, za tworzenie nieprzemijających wartości dla dobra Polskiego Towarzystwa Lekarskiego.

8940

osób obserwuje profil „Menedżera Zdrowia” na LinkedIn – jesteśmy liderem wśród portali o systemie ochrony zdrowia w tym serwisie

6 menedżer zdrowia

Po zakończonym konkursie oraz uzyskaniu pozytywnej rekomendacji Rady NFZ minister Adam Niedzielski powołał Filipa Nowaka na stanowisko prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. O nominacji poinformowano 9 listopada na Twitterze.

Filip Nowak 26 sierpnia 2020 r. został powołany na stanowisko pełniącego obowiązki prezesa NFZ. Od 29 listopada 2019 r. był zastępcą prezesa NFZ do spraw operacyjnych.

Wcześniej przez ponad pięć lat pełnił funkcję dyrektora oddziału mazowieckiego NFZ, a także kierował pracami oddziałów opolskiego i wielkopolskiego. Pracował również w oddziale dolnośląskim NFZ. Od 2015 r. jest przewodniczącym Rady ds. Taryfikacji, działającej przy Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

Jest absolwentem Uniwersytetu Wrocławskiego, Akademii Ekonomicznej we Wrocławiu i Uczelni Łazarskiego w Warszawie. ŁÓŻKA SZPITALNE DO PILNEJ WYMIANY

Fot. istockphoto.com

Fot. Ministerstwo Zdrowia

Nowa organizacja branżowa

Pieniądze z Funduszu Medycznego zostaną przeznaczone na kupno nowych łóżek, bo stare nadają się do wymiany – Ministerstwo Zdrowia też to potwierdza.

W założeniach projektu uchwały Rady Ministrów w sprawie ustanowienia „Programu inwestycyjnego modernizacji podmiotów leczniczych” resort pisze, że ponad połowa łóżek w Polsce ma więcej niż 12 lat i nie spełnia swojej funkcji.

Projekt wpisano do wykazu prac legislacyjnych i programowych rządu.

W dokumencie cytowane są wyniki przeprowadzonego przez Ministerstwo Zdrowia badania z 2020 r. dotyczącego oceny stanu i stopnia zużycia infrastruktury łóżek szpitalnych w podmiotach leczniczych.

Stwierdzono, że okres eksploatacji 58 proc. wszystkich wykorzystywanych łóżek przekracza 12 lat. Łóżka ze względu na długi okres eksploatacji są niedostosowane do aktualnych wymogów i potrzeb, a także nie spełniają funkcji, jakie powinny pełnić w procesie leczenia szpitalnego i rekonwalescencji.

Ze względów sanitarnych i technologicznych powinny zostać wycofane z eksploatacji – wskazano w dokumencie, informując, że badanie stanu infrastruktury łóżek szpitalnych wykazało, że dwa na trzy z nich kwalifikują się do pilnej wymiany.

Planowany termin przyjęcia projektu przez Radę Ministrów to czwarty kwartał 2021 r. listopad 9-10/2021

www.termedia.pl/mz

Absolwentów nie nauczono kontaktu z pacjentem, fantom przecież nie mówi Fot. Przemek Wierzchowski/Agencja Gazeta

Były prezes Naczelnej Izby Lekarskiej Maciej Hamankiewicz skrytykował zapowiedź likwidacji stażu podyplomowego.

Rektorzy uczelni medycznych zwrócili się do ministra zdrowia z apelem o zniesienie stażu dla absolwentów wydziałów lekarskich. Resortowi zdrowia pomysł się spodobał. Wiceminister Piotr Bromber mówił o niezwłocznej inicjatywie legislacyjnej, dzięki której może już w przyszłym roku stażu nie będzie.

Co na to Maciej Hamankiewicz?

– Zadowolenie konferencji rektorów z doskonałego przygotowania absolwentów do pracy jest bezpodstawne. Spotykam się z nimi w szpitalnej praktyce i wiem, co potrafią. Na ogół w czasie studiów nie mieli szansy wykonać podstawowych czynności lekarskich na żywym człowieku, takich jak punkcja, wkłucia do naczyń. Przede wszystkim jednak nie nauczono ich kontaktu z chorym, fantom przecież nie mówi, więc potem mdleją na widok żywego pacjenta. Owszem, można rozważyć zmianę długości i zakresu stażu, ale nie jego likwidację – stwierdził Hamankiewicz w „Gazecie Wyborczej”.

PROF. JAROSŁAW J. FEDOROWSKI W ZARZĄDZIE IHF

CHORUJĄ MŁODZI

Fot. istockphoto.com

HAKERZY ATAKUJĄ ZDROWIE

Kilkanaście ostatnich miesięcy w branży to boom działalności cyberprzestępców. Według danych gromadzonych przez Check Point liczba ataków na ochronę zdrowia zwiększyła się we wrześniu o 55 proc. w porównaniu z zeszłym rokiem. W liczbach bezwzględnych oznacza to, że co tydzień przestępcy atakują sektor zdrowia średnio 752 razy.

Przykładowo w lipcu 2021 r. hakerzy zablokowali dostęp do danych klinicznych jednego ze szpitali w Bukareszcie, w sierpniu zdezorganizowali na kilka godzin szczepienia przeciw COVID-19 we włoskim regionie Lacjum, a wiosną zaatakowali publiczną ochronę zdrowia w Irlandii, przez co odwołano część zaplanowanych porad lekarskich. Te zdarzenia mogą mieć tragiczny finał, jak atak na centrum kliniczne w Düsseldorfie w 2020 r., który doprowadził do śmierci pacjentki, bo wskutek blokady systemów nie otrzymała ona na czas pomocy.

Fot. istockphoto.com

Przedstawiciele Zgromadzenia Ogólnego International Hospital Federation powołali prof. Jarosława J. Fedorowskiego do swojego zarządu. Ekspert jest przewodniczącym Kolegium Redakcyjnego i Rady Programowej „Menedżera Zdrowia” oraz prezesem Polskiej Federacji Szpitali. IHF to jedyna globalna organizacja szpitali – z 92-letnią historią.

Średnia wieku chorych na COVID-19 na oddziałach intensywnej terapii to 30 lat.

Mówi o tym prof. Mirosław Czuczwar z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego w Lublinie: – Czegoś takiego nigdy nie było na intensywnych terapiach dorosłych. I podaje przykłady: – Ostatnio przywieziono do nas kolejną chorą w wieku 37 lat. Pomagamy też 17-latkowi, który walczy o życie.

Zapowiada, że najprawdopodobniej będziemy obserwować coraz wyraźniej tendencję polegającą na tym, że chorować będą coraz młodsze osoby bez żadnych obciążeń.

– Część z nich niestety umrze – podsumowuje prof. Mirosław Czuczwar.

Fot. Agnieszka Sadowska/Agencja Gazeta

PREMIER NIE ZGODZIŁ SIĘ NA WYKORZYSTYWANIE CERTYFIKATÓW COVIDOWYCH

– Rada Medyczna rekomendowała nakaz kontroli certyfikatów covidowych. Rząd nie posłuchał ze względów politycznych – mówi prof. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych oraz członek Rady Medycznej do spraw COVID-19 przy premierze.

– Wszyscy członkowie Rady Medycznej byli za tym, aby jak najwcześniej wprowadzić wykorzystanie certyfikatów szczepieniowych – wzorem innych państw. Tak doradzaliśmy premierowi. Dałoby to olbrzymie pole manewru rządzącym i byłoby bodźcem do szczepienia się społeczeństwa. Miałoby to polegać na wprowadzeniu nakazu kontrolowania certyfikatów przy wejściach do miejsc publicznych – powiedział prof. Robert Flisiak w Radiu Zet. Dlaczego rząd nie posłuchał Rady Medycznej?

– Chodzi o względy polityczne. To niewygodna decyzja. Niestety, nieliczna grupka osób, które są przeciwne wszystkiemu – szczepieniom, pandemii – ma wpływ na polityków – skomentował prof. Flisiak. – Certyfikatem jest nie tylko potwierdzenie zaszczepienia, lecz także negatywny test i fakt przechorowania koronawirusa – podkreślił. listopad 9-10/2021

menedżer zdrowia 7

Fot. Patryk Rydzyk

rozmowa

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med.

Tomaszem Zdrojewskim z Komitetu Zdrowia Publicznego PAN

OCHRONA ZDROWIA PEŁNA SPRZECZNOŚCI 8 menedżer zdrowia

listopad 9-10/2021

rozmowa

Czego dowiedzieliśmy się podczas V Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość oraz XV Hospital & Healthcare Management? Jakie wnioski można wyciągnąć z funkcjonowania – i kłopotów – systemu ochrony zdrowia w ostatnich dwóch dekadach?

Podczas konferencji eksperci udowodnili, że w systemie ochrony zdrowia, jak w żadnym innym obszarze, jest mnóstwo sprzeczności – także sprzeczności interesów różnych uczestników systemu.

Poproszę zatem od razu o opisanie wybranej przez pana profesora największej sprzeczności w ochronie zdrowia.

Nie będę oryginalny i zacznę od finansowania. Proszę zauważyć, że chociaż dobre zdrowie jest dla Polaków najwyższą wartością, to już na początku transformacji ustrojowej w latach 90. ubiegłego wieku klasa polityczna zdecydowała o względnie niskich nakładach na opiekę medyczną w porównaniu z innymi państwami Europy Zachodniej. Niektórzy eksperci z krajów zachodnich i USA uważają wręcz, że jak na tak niskie finansowanie świadczeń zdrowotnych polski system cechuje wysoka efektywność.

Czy nie jest to kolejny paradoks?

W pewnym sensie tak, ale zaskoczę pana. Znam makroekonomistów, którzy uważają, że nieduże nakłady na ochronę zdrowia to racjonalna polityka. Przede wszystkim dlatego, że system ochrony zdrowia nieumiejętnie zarządzany potrafi wydać wszelkie przekazane na jego rzecz środki. W tym miejscu trzeba przyznać, że szczególnie w pierwszej dekadzie transformacji trudno było mówić o dobrym zarządzaniu i dostatecznej kontroli systemu. Poza tym, jak pokazuje doświadczenie wielu państw, nakłady na inne obszary, między innymi inwestycje w edukację, przynoszą więcej korzyści, a w dłuższej perspektywie są po prostu bardziej rentowne. Innymi słowy – zwiększanie wydatków to jedno, a efektywność ochrony zdrowia to drugie.

Czy w obszarze organizacji także znajdziemy antynomie?

Myślę, że dobrym przykładem jest brak spójnego systemu zbierania i monitorowania informacji w ochronie zdrowia. Podkreślę, że nie jest to paradoks charakterystyczny tylko dla naszego kraju – kraje o niskim i średnim poziomie dochodu narodowego w dużo mniejszym stopniu niż państwa bogate prowadzą analizy dotyczące efektywności kosztowej. Prawda jest taka, że w Polsce nie dysponowaliśmy, w wystarczającym stopniu, narzędziami statystycznymi i modelami, które pozwoliłyby przekonać ministra finansów i premiera do racjonalnych decyzji w pracach nad budżetem państwa w zakresie ochrony zdrowia. listopad 9-10/2021

DANIEM OBECNIE PIERWSZORZĘDNYM ZA DLA RZĄDZĄCYCH W POLSCE

BĘDZIE PRZEKONANIE SPOŁECZEŃSTWA, ŻE NIE OPŁACA SIĘ DAWAĆ ZBYT MAŁO PIENIĘDZY NA ZDROWIE Jednym z pierwszych obszarów w zakresie monitorowania i analiz, w którym taki model wypracowano, była refundacja leków. Ważne dla poprawy sytuacji, chociaż opóźnione, było również utworzenie Agencji Oceny Technologii Medycznych oraz specjalistycznych zespołów analitycznych w Ministerstwie Zdrowia i Narodowym Funduszu Zdrowia. Celowo powiedziałem, że to minister finansów i premier podejmują kluczowe decyzje w zdrowiu, bo to przecież oni decydują o strukturze finansowania ochrony zdrowia.

Doszliśmy do polityki zdrowotnej i jej uczestników – podczas sesji inauguracyjnej Kongresu „Antynomie w systemie ochrony zdrowia”, notabene nawiązującej do monografii pod redakcją pana profesora, prof. Krzysztofa Opolskiego i Zuzanny Opolskiej, mówił pan o tym, że zdrowie stało się politycznym sloganem.

Zgadza się. Powiem więcej: niestety politycy boją się systemu ochrony zdrowia. Być może mają dobrą intuicję – zdają sobie sprawę, że trzeba w reformowanie tej dziedziny włożyć dużo pracy. To trochę złośliwe, co mówię – wiem. Politycy próbują przejść obok tych problemów, a to nie jest właściwe. Nie da się poprawić systemu ochrony zdrowia, przechodząc obok lub zmieniając go jedynie powierzchownie. Warto w tym miejscu wskazać jeszcze jedną sprzeczność wynikającą z faktu, że w kolejnych rządach minister zdrowia był słabym graczem, jeśli chodzi o najważniejsze decyzje, czyli wielkość nakładów i ich strukturę. Myślę, że pandemia pokazała nam wszystkim, jak wiele różnych obszarów musi on objąć swoimi działaniami i odpowiedzialnością – zdrowie publiczne, opiekę zdrowotną, społeczną, bezpieczeństwo obywateli i państwa, edukację i komunikację społeczną, system informacji czy innowacje. Może politycy dojdą w końcu do wniosku, że minister zdrowia, realizując i realnie wpływając na działy edukacji, rodziny i opieki społecznej, kultury fizycznej i sportu, komunikacji społecznej, powinien sprawować swój urząd w randze wicepremiera rządu.

Z pewnością uzyska dzięki temu większe szanse na dialog i przekonanie ministra finansów do nowych rozwiązań budżetowych. menedżer zdrowia 9

rozmowa

Fot. Patryk Rydzyk

medycznych, a także niezadowolenie relatywnie nisko wynagradzanych pracowników medycznych mogą prowadzić do nieprzewidywalnego w skutkach kryzysu.

System ochrony zdrowia z uwagi na jego złożoność, by naprawdę był efektywny, powinien się opierać na pracach ponad podziałami politycznymi i nie mieć ścisłego związku z cyklem parlamentarnym i rządowym. Wydaje się jednak, że nie można liczyć na taki proces. Politycy, wiedząc, jak ważne dla społeczeństwa są problemy zdrowotne, bardzo łatwo ulegają pokusie walki politycznej i atakowania przeciwników w obszarze ochrony zdrowia.

Podkreślę jednak, że najbardziej poszkodowani w każdym nieudanym procesie naprawy systemu ochrony zdrowia są zwykle najsłabsi, czyli ludzie najubożsi i chorzy wymagający opieki długoterminowej.

A to zwiększa nierówności w zdrowiu, które z kolei nie tylko są niekorzystne społecznie, lecz także utrudniają utrzymanie solidaryzmu społecznego w podstawowym ubezpieczeniu zdrowotnym. W niedofinansowanym i niesprawnym systemie pacjenci formalnie i nieformalnie dopłacają w razie zachorowania dużo więcej niż przy systemie dobrze zorganizowanym i odpowiednio finansowanym. Co więcej, obywatele biedniejsi lub mniej sprawni w poruszaniu się po krętych drogach systemu, pomimo wniesionych opłat często uzyskują gorszą jakość lub mniejszy zakres świadczenia.

Trzeba przyznać, że w Polsce dialog między ekspertami medycznymi, politykami a społeczeństwem w sprawie zbyt niskich nakładów na zdrowie – niezależnie od tego, jaki skutek przynosi – niewątpliwie w ostatniej dekadzie się rozwinął. Czy możliwa jest skuteczna praca ponad podziałami?

Obecnie najbardziej popularne spojrzenie na tę sprawę w mediach jest następujące – dobre zdrowie Polaków, w zgodnej opinii polskich polityków, jest podstawowym elementem naszej racji stanu. Z tym jednolitym poglądem elit politycznych i społeczeństwa kontrastuje niskie finansowanie i niedostateczny stan systemu ochrony zdrowia w naszym kraju. W statystykach zdrowotnych w Unii Europejskiej należymy do grupy krajów o prawie najgorszych wskaźnikach – zdrowotnych, dostępności świadczeń wysokospecjalistycznych, stanu aparatury i infrastruktury.

Wprawdzie eksperci zewnętrzni podkreślają, że polski system wyróżnia się w krajach Unii Europejskiej wysoką efektywnością w relacji nakłady – wskaźniki zdrowotne, ale wydaje się, że społeczne, zdrowotne, ekonomiczne i polityczne rezerwy dalszego trwania tej sytuacji ulegają wyczerpaniu. Szybkie starzenie się społeczeństwa, wzrost kosztów nowych technologii 10 menedżer zdrowia

Czy możliwe jest zatem jakiekolwiek naprawienie systemu?

Odpowiem tak: każdy, kto chce podjąć działania dla poprawy systemu ochrony zdrowia, musi zdawać sobie sprawę z szeregu antynomii, które napotka. Wynika to między innymi z konieczności połączenia analiz ekonomicznych z normami etycznymi i czynnikami społecznymi oraz z szybkiego postępu w technologiach medycznych. Dodatkowym problemem, nierzadko lekceważonym przez polskich polityków o nastawieniu bardziej liberalnym, jest też znaczna asymetria wiedzy pomiędzy świadczeniodawcą a pacjentem. Postulat, by w prosty sposób wprowadzić rynkowe rozwiązania i możliwość wyboru, jak w handlu innymi dobrami, jest w tym kontekście po prostu nie do przyjęcia, także z powodu możliwych manipulacji i nadużyć. Asymetria informacji pomiędzy pacjentem a świadczeniodawcą w systemie opieki zdrowotnej jest w sposób oczywisty nieporównanie większa niż na rynku motoryzacyjnym, spożywczym czy obuwniczym. Doświadczenia najbardziej rozwiniętych krajów, o najwyższej kulturze zarządzania systemem ochrony zdrowia i najwyższej kulturze zdrowotnej pacjentów, takich jak Kanada i kraje skandynawskie, pokazują, że nawet w tamtych warunkach pacjenci nie mają wystarczających kompetencji do dokonywania w pełni samodzielnych wyborów. Dlatego doktrynalne stosowanie zbyt prostych recept, np. hasła „wolny rynek”, oznacza realne zagrożenie, a nie możliwość poprawy sytuacji. W sektorze ochrony zdrowia listopad 9-10/2021

rozmowa

pozytywne efekty konkurencyjności usługodawców mogą być wyzwolone tylko w przypadku odpowiedniego systemu regulacji, z precyzyjnym standaryzowaniem i obiektywnym wartościowaniem jakości usługodawców.

Zwrócę uwagę na zasadniczą sprzeczność pomiędzy dużymi oczekiwaniami społeczeństwa, notabene rozbudzonymi przez media, a realnymi możliwościami rządzących i klasy politycznej w ogóle. Media – i politycy – wypromowali wśród Polaków oczekiwanie szybkiej naprawy systemu ochrony zdrowia za pomocą magicznych decyzji. Takie proste działania w istocie nie istnieją – w procesie poprawy działania systemu ochrony zdrowia nie ma prostych i łatwych rozwiązań. Propagowany przez niektóre środowiska pogląd, że liberalne otwarcie rynku usług medycznych spowoduje w pełni samoczynne uregulowanie systemu i jego racjonalne kosztowo funkcjonowanie, jest nie tylko błędnym, lecz także niebezpiecznym stereotypem. W Polsce w latach 90. ubiegłego wieku wytworzył się mit „pozytywnego amerykańskiego systemu”, o czym zdecydował głównie najwyższy na świecie potencjał technologiczny części świadczeniodawców w USA. Trzeba jednak pamiętać, że osiągnięto to przy rekordowo wysokich kosztach jak na standardy europejskie, nie zapewniając przy tym efektywnego wykorzystania środków. Umożliwienie wolnego wyboru i utworzenie wolnego rynku świadczeniodawców czy ubezpieczycieli bez odpowiednich regulacji może przynieść efekty odwrotne do zamierzonych: większe marnotrawstwo środków, mniejszą efektywność i pogorszenie zdrowia populacji.

Aktualne problemy w systemach ochrony zdrowia, występujące również w niejednym wysoko rozwiniętym państwie niezależnie od stosowanych rozwiązań, jednoznacznie potwierdzają tezę, że nie ma prostych, takich samych recept na naprawę systemu. Działania naprawcze zgodnie z obowiązującą wiedzą powinny obejmować: prawidłową analizę teoretyczną problemu, kompleksową ocenę trudności i zagrożeń ekonomicznych, społecznych i politycznych, precyzyjny i długofalowy plan wdrażania, stałe monitorowanie i reagowanie podczas tego procesu.

Wracając do polityków – żadna grupa polityczna, która w ostatnich 30 latach kreowała reformy w naszym kraju, nie może się wykazać w zadowalającym zakresie tego rodzaju opracowaniami. Z pewnością najbliżej był resort zdrowia kierowany przez prof. Zbigniewa Religę. Co do uwarunkowań ekonomicznych w działaniu systemu ochrony zdrowia – z pewnością nieracjonalne jest utrzymywanie instytucji charakteryzujących się znacznym deficytem odpowiedzialności właścicielskiej i nadzorczej oraz niewydolnych w zakresie powierzonych im zadań. Na pewno rację mają ci eksperci, którzy postulują przestrzeganie zasad ekonomicznych i efektywne wykorzystanie środków, co w rezultacie służy dobru chorych. Kiedy jednak podejmowano takie działania w poprzednich latach, niejednokrotnie byliśmy świadkami utrudnień i kontrakcji silnych graczy na rynku usług listopad 9-10/2021

POLITYCY BOJĄ SIĘ SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA. JĘ BYĆ MOŻE MAJĄ DOBRĄ INTUIC – ZDAJĄ SOBIE SPRAWĘ, ŻE TRZEBA W REFORMOWANIE

TEJ DZIEDZINY WŁOŻYĆ DUŻO PRACY medycznych w imię partykularnych interesów różnych grup lub modułów całego systemu. Uprawnione, także w warunkach polskich, wydaje się twierdzenie, że wprowadzanie konkurencji na rynku usług medycznych jako narzędzia naprawy systemu może przynieść istotne korzyści, ale warunkiem są dobre regulacje prawne i administracyjne oraz ich dobre monitorowanie. Dużą redukcję antynomii może przynieść wprowadzenie precyzyjnego systemu klasyfikacji świadczeniodawców i stworzenie im równych szans poprzez referencyjność oraz standaryzowanie, a także ocenę zakresu i jakości usług. Efektem dodanym będzie wtedy konkurencja, przede wszystkim w niemedycznej części usług, np. hotelowej, biurowej czy w poziomie empatii pracowników.

Problemem o podobnym negatywnym znaczeniu jak doktrynalne rzucanie hasła o wolnym wyborze w ochronie zdrowia jest obrona przez środowisko lekarskie tradycyjnego pojmowania profesji lekarza jako zawodu zupełnie „wolnego”. Dla dobra ogółu chorych działania diagnostyczne i terapeutyczne muszą z jednej strony spełniać standardy oparte na nowoczesnych analizach technologii medycznych, a z drugiej strony mieścić się w uwarunkowaniach ekonomicznych systemu.

Zasugerujmy zatem, co należy zrobić, aby w systemie było lepiej. Jaka jest pana profesora wizja naprawy?

Obecnie pierwszorzędnym zadaniem dla rządzących w Polsce będzie przekonanie społeczeństwa, że nie opłaca się dawać zbyt mało pieniędzy na zdrowie, gdyż w końcowym efekcie w niewydolnym systemie indywidualne koszty ponoszone przez obywatela w razie choroby własnej lub bliskich mogą wzrosnąć w dwójnasób. Być może czeka nas przed nadchodzącymi wyborami tradycyjna szermierka na proste populistyczne hasła. Niemniej na obecnym etapie rozwoju systemu ochrony zdrowia nie można wykluczyć rzetelnej dyskusji, czy warto się ubezpieczyć lub zapłacić odpowiednio wyższą składkę albo podatek.

Z pewnością trzeba w tym dialogu zapewnić społeczeństwu poczucie adekwatności ponoszonych nakładów i uzyskiwanych korzyści. menedżer zdrowia 11

Myśli pan profesor, że jest to w ogóle możliwe?

Podstawową trudność przy podejmowaniu takich odważnych dyskusji mogą niestety stanowić sami obywatele Rzeczpospolitej. Są oni dzisiaj znacznie lepiej wykształceni, ale jednocześnie przywykli do uprzedniej nadmiernie egalitarnej polityki socjalnej i zbyt małej osobistej odpowiedzialności za zdrowie. W tym ostatnim aspekcie zbliżamy się do wyeksponowania jeszcze jednej bardzo ważnej antynomii typowej dla polskiego systemu ochrony zdrowia. Naturalnym efektem bardzo niskich nakładów na zdrowie publiczne, niedostatecznej edukacji zdrowotnej społeczeństwa i generalnie braku nowoczesnej strategii państwa zmierzającej do redukcji liczby zachorowań, jest niepotrzebne wydawanie wielkich pieniędzy na medycynę naprawczą. Polska należy do rekordzistów w Unii Europejskiej, jeśli chodzi o zachorowania i zgony, których można uniknąć. Jak słusznie podkreśliła Rządowa Rada Ludnościowa 6 lat temu, antynomia w kompletnie nierównym podejściu do profilaktyki i medycyny naprawczej trwa w Polsce od początku okresu transformacji i wymaga stanowczej zmiany paradygmatu. Zdecydowanym celem i priorytetem polityki zdrowotnej powinna się stać redukcja liczby zachorowań na choroby układu krążenia i nowotwory.

Z pewnością niewydolny system, np. z dużo większą liczbą zachorowań na zawały serca i udary mózgu niż w krajach skandynawskich, przyczynia się do znacznej utraty produktywności wśród osób czynnych zawodowo, obciążając tym samym system ubezpieczeń społecznych. Taka utrata zdrowia przez obywateli hamuje rozwój gospodarczy. W tym kontekście minister zdrowia w negocjacjach z ministrem finansów powinien przedstawiać system ochrony zdrowia nie tylko jako beneficjenta, lecz także jako współtwórcę dobrobytu państwa.

Jedyną drogą do naprawy systemu jest dobre monitorowanie jego działania, uwzględnienie wielu uwarunkowań, w tym politycznych, dobra komunikacja społeczna, a przede wszystkim wykorzystanie współczesnej wiedzy i dobrych praktyk w tym zakresie.

Tylko taka organiczna praca, być może dla polityków niezbyt atrakcyjna, ma szansę przynieść znaczącą redukcję istniejących antynomii i zapobiec pojawieniu się nowych. Analiza rozwiązań stosowanych w nowoczesnych państwach Europy i świata, a także doświadczenia polskie ostatnich dekad pokazują, że modelem wartym rekomendowania i spełniającym oczekiwania skuteczności i bezpieczeństwa, a także powszechności i solidarności jest model łączący w sobie cechy systemu budżetowego i ubezpieczeniowego.

Dlatego niezbędne jest zapewnienie takich środków na proces naprawy, które będą adekwatne do rangi problemu. W ostatnich latach brakowało, poza nielicznymi, dobrych kompleksowych opracowań w tym 12

menedżer zdrowia

Fot. Patryk Rydzyk

rozmowa

zakresie. Wynikało to między innymi z prawie całkowicie społecznego charakteru pracy ekspertów lub stymulowania i wynagradzania ich prac przez konkretne grupy interesu. Niezbędne jest przygotowanie dla zespołów ekspertów profesjonalnych warunków pracy, odpowiedniego zaplecza organizacyjnego i konsultanckiego oraz szybkiego dostępu do danych źródłowych o systemie. Wymienione warunki powinny być konkurencyjne wobec tych proponowanych przez instytucje niepubliczne, co zagwarantuje pozyskanie najlepszych ekspertów i najwyższą jakość proponowanych działań.

Rozmawiał Krystian Lurka

Zachęcamy do zapoznania się z monografią „Antynomie w systemie ochrony zdrowia” pod redakcją Krzysztofa Opolskiego, Zuzanny Opolskiej i Tomasza Zdrojewskiego opublikowaną przez Polską Akademię Nauk. listopad 9-10/2021

Jak motyl

Odczarować mity Rak jajnika jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych u kobiet.¹ Owiany mitami, które trzeba odczarować.

Nikt nie zrobi tego lepiej niż one – „Niebieskie Motyle”.

Poznaj historię siedmiu delikatnych, ale zarazem silnych i walecznych kobiet, które w książce „Jak motyl. Odczarować mity” dzielą się swoimi historiami o życiu z rakiem jajnika i nadziei.

Towarzyszą im opowieści lekarzy, którzy wspierają je w walce z chorobą.

Wydawca:

1. Didkowska J., Nowotwory złośliwe w Polsce w 2017 roku.

Patronat:

NP-PL-OCU-ADVT-210001, 04.2021

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP news Najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail.

Dociera do ponad 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

cover

WIZJA ZDROWIA – EKSPERCK A BURZA MÓZGÓW

P

Publikujemy najważniejsze tezy niektórych paneli i szczegółowo je relacjonujemy, pokazując, jaką wartość ma ekspercka burza mózgów.

Wydaje się, że gdyby rządzący wysłuchali dyskusji i wyciągnęli z nich wnioski, lepiej radziliby sobie z problemami ochrony zdrowia – system mógłby działać sprawniej.

W rozmowie opublikowanej w tym numerze „Menedżera Zdrowia” prof. Tomasz Zdrojewski, przewodniczący Komitetu Zdrowia Publicznego PAN, zaangażowany w organizację wydarzenia, stwierdził, że politycy boją się systemu ochrony zdrowia. – Być może mają dobrą intuicję – zdają sobie sprawę, że w reformowanie tej dziedziny trzeba włożyć dużo pracy. To trochę złośliwe, co mówię – wiem. Politycy próbują „przejść obok” tych problemów, a to nie jest właściwe. Poprawić systemu ochrony zdrowia nie da się „przechodząc obok” lub zmieniając go jedynie powierzchownie – stwierdził ekspert, podkreślając, że zdrowie stało się „politycznym sloganem”.

Czy rządzący skorzystają z Wizji Zdrowia? Miejmy nadzieję.

Fot. istockphoto.com

odczas V Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość – Foresight Medyczny oraz XV Hospital & Healthcare Management oddaliśmy głos ekspertom – zorganizowaliśmy dwadzieścia osiem merytorycznych dyskusji z decydentami i interesariuszami na temat kluczowych zagadnień z zakresu opieki zdrowotnej. Celem piątego już foresightu, czyli prognozowania polegającego na dyskusji nad przyszłością w gronie przedstawicieli rządzących, środowisk naukowych i organizacji pozarządowych, było stworzenie modelu systemu, do którego powinniśmy dążyć. Eksperci debatowali, spierali się i zastanawiali, co zrobić, aby naprawić sytuację zdrowotną w Polsce.

W rezultacie sugerowali rządzącym gotowe rozwiązania, przedstawiali konkretne propozycje zmian.

Specjaliści mówili o antynomiach w systemie ochrony zdrowia, z których wyłania się nowa jakość, o projekcie ustawy o jakości w ochronie zdrowia, wykorzystaniu rozwiązań telemedycznych, kompetencjach menedżerów szpitali, holenderskiej reformie zdrowotnej (jest co naśladować), a także odpowiedzieli na zasadnicze pytania: czy za dużo leczymy w szpitalach, czy szpitale potrzebują silnej ręki właściciela i ile powinien zarabiać lekarz.

listopad 9-10/2021

menedżer zdrowia

15

„

W

lipcu Ministerstwo Zdrowia przekazało do konsultacji projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Głównymi założeniami tego dokumentu są podnoszenie standardów świadczonych usług oraz zwiększenie kontroli nad zdarzeniami niepożądanymi w placówkach medycznych. Ustawa zakłada wdrożenie szeregu nowych rozwiązań organizacyjno-prawnych, które mają pomóc w zrealizowaniu ustalonych priorytetów polityki zdrowotnej właśnie w obszarze jakości. Eksperci, którzy uczestniczyli w debacie „Ustawa o jakości leczenia. Akredytacja i autoryzacja” podczas V Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość i XV Hospital & Healthcare Management, uznali, że jest to jeden z najważniejszych i najbardziej oczekiwanych dokumentów, ale wymaga wielu zmian, bo inaczej jego zapisy pozostaną tylko na papierze.

– Absolutnie niezbędne jest silne umocowanie paradygmatu jakości i bezpieczeństwa pacjenta w polskim systemie ochrony zdrowia. Musimy przetransformować naszą kulturę z produkcji świadczeń na efektywność, myślenie o wynikach leczenia i doświadczeniach pacjenta. Wśród ekspertów toczy się dyskusja, czy można traktować pacjenta jak klienta.

Dzisiaj pacjent jest petentem, który prosi o pomoc, a świadczeniodawca może mu udzielić wsparcia lub nie, może udzielić niezbędnych informacji lub nie, uwzględni możliwości i ograniczenia chorego lub nie.

Tak jest traktowany, mimo że teoretycznie ma możliwość wyboru dostawcy usługi. W rzeczywistości często jest to wybór tylko pozorny. Dlatego doceniam, że w tej ustawie wybrzmiała koncepcja podejścia do pacjenta, także w wymiarze jego potrzeb klienckich.

Należą do nich uzyskiwanie kompletnych informacji, profesjonalna obsługa itp. Bardzo ważna jest edukacja pacjenta, bez niej chory nie będzie świadomym partnerem w procesie leczenia – mówiła dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie.

Nie likwidujmy Centrum Monitorowania Jakości W myśl zapisów projektu ustawy o jakości traci moc ustawa z 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia, a od 31 grudnia 2022 r. przestaje funkcjonować Centrum Monitoro16 menedżer zdrowia

Fot. Patryk Rydzyk

Ustawa o jakości leczenia. dr Małgorzata Gałązka-Sobotka: Podstawą upodmiotowienia pacjentów nie są wyłącznie regulacje w zakresie bezpieczeństwa, lecz także dostęp do informacji na temat jakości usług w poszczególnych placówkach wania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ).

Od 1 stycznia 2023 r. kompetencje i zadania wykonywane dotychczas przez CMJ stają się obowiązkami Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). To właśnie fundusz ma być odpowiedzialny za proces akredytacji, a jednocześnie za autoryzację szpitali, czyli obowiązkowe poddawanie się ocenie jakości przez placówki. Na taką zmianę nie zgadza się wielu ekspertów.

– Czy to oznacza, że cały system oceny jakości powinien być wyłącznie w rękach płatnika?

Nie! Uważam, że konieczne jest łączenie różnych systemów oceny jakości, na przykład certyfikacji, akredytacji krajowych i międzynarodowych, certyfikacji kompetencji określonych grup zawodowych, np. europejska certyfikacja, której poddają się urolodzy – mówiła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Irena Kierzkowska, dyrektor naczelna Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie, również przekonywała, że dla obu instytucji jest miejsce w systemie ochrony zdrowia. – Pierwszy etap monitorowania jakości powinna stanowić ocena warunków bezpieczeństwa organizacji świadczeń zdrowotnych.

I to moim zdaniem leży w kompetencji NFZ. Potem mamy ocenę jakości procesu diagnostycznego i terapeutycznego, czyli usługi medycznej. Tym powinno się zajmować CMJ, bo robi to dobrze.

Trzeci, najtrudniejszy etap to ocena efektywności leczenia, w tym dostępności usług, na co z kolei ma wpływ NFZ – mówiła. listopad 9-10/2021

„

Akredytacja i autoryzacja

Jakość ograniczona do szpitali – Czy mówimy o projekcie ustawy o jakości i bezpieczeństwie pacjenta w ochronie zdrowia czy tylko w szpitalach? – pytał prowadzący panel prof. dr hab. n. med. Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali oraz prezes Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia.

W projekcie ustawy nie uwzględniono bowiem innych jednostek ochrony zdrowia.

Proponowane przepisy dotyczą wyłącznie szpitalnictwa. – Ochrona zdrowia to nie tylko szpitale, lecz także podstawowa opieka zdrowotna, opieka ambulatoryjna oraz wszyscy, którzy wykonują inne zakresy świadczeń, np. rehabilitacyjne, opieki długoterminowej. Około 50 proc. pieniędzy przeznaczamy na lecznictwo szpitalne, ale drugie tyle na inne świadczenia. Nie wyobrażam sobie, aby o jakości można było mówić w odniesieniu tylko do niektórych podmiotów odpowiedzialnych za nasze bezpieczeństwo zdrowotne – mówiła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Rzecznik praw pacjenta Bartłomiej Chmielowiec przyznał, że mierzenie jakości powinno dotyczyć całego systemu ochrony zdrowia, ale listopad 9-10/2021

Irena Kierzkowska: Preambuła do rekompensat jest tak szeroka, że teraz nie szpital, ale RPP wejdzie w konflikt z pacjentami

Fot. Patryk Rydzyk

Doktor Małgorzata Gałązka-Sobotka zwróciła uwagę na rolę pacjenta. Jej zdaniem NFZ powinien w imieniu pacjentów, czyli sponsorów systemu, przyglądać się jakości i na tej podstawie podejmować decyzje o alokacji środków finansowych. W tym celu należy zbierać dane o różnicach w jakości pomiędzy jednostkami ochrony zdrowia na wszystkich poziomach systemu, żeby informować ubezpieczonych, ale też udzielać informacji zwrotnej świadczeniodawcom. – Pacjenci powinni być upodmiotowieni w systemie ochrony zdrowia.

A podstawą upodmiotowienia nie są wyłącznie regulacje w zakresie bezpieczeństwa, lecz także dostęp do informacji na temat jakości usług w poszczególnych placówkach – zaznaczyła.

Ekspert z Instytutu Zdrowia i Demokracji dr inż. Robert Mołdach zwracał uwagę, że CMJ należy nie tylko zostawić jako niezależną instytucję, lecz także wzmocnić finansowo i kadrowo. Jego amerykański odpowiednik zatrudnia 14 tys. osób, a CMJ zaledwie kilkanaście. W tej sytuacji trudno mówić o terminowej realizacji zadań.

postulował, żeby teraz nie rozszerzać tego dokumentu o inne podmioty. – Czekamy na tę ustawę od wielu lat. Jeżeli będziemy dyskutować nad tym, jak mierzyć jakość w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej czy ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, to w mojej ocenie ona jeszcze długo nie wejdzie w życie – argumentował.

Działania niepożądane według zasady no-fault Ustawa ma regulować również kwestie dotyczące pozasądowego rekompensowania szkód doznanych przez pacjentów w procesie leczenia. Ustawodawca określił listę zdarzeń niepożądanych, takich jak zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia czy śmierć pacjenta. Mają one uprawniać pacjenta lub jego osoby najbliższe do uzyskania rekompensaty, która będzie wypłacana z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych.

Jak powiedział Bartłomiej Chmielowiec, ustawa ważna jest z wielu powodów, ale jednym z najistotniejszych jest właśnie kwestia bezpieczeństwa pacjenta. – Oczekujemy systemu, w którym będziemy mogli analizować zdarzenia niepożądane oraz starać się je wyeliminować. Projekt zakłada możliwość ich zgłaszania przez personel medyczny bez ponoszenia odpowiedzialności karnej, co jest ważnym elementem – podkreślał.

Zapisy dokumentu nakładają na kierujących szpitalami obowiązki związane z prowadzeniem wewnętrznego systemu jakości i bezpieczeństwa pacjenta oraz analizą ryzyka.

Podmioty zostaną zobligowane do przedstamenedżer zdrowia 17

Fot. Patryk Rydzyk

„

dr inż. Robert Mołdach: W tym dokumencie nie mówi się o budowaniu kultury bezpieczeństwa i to jest błąd podstawowy

wiania raportów dotyczących jakości, w których znajdzie się między innymi informacja o tym, jakie zdarzenia niepożądane zostały zgłoszone i jakie działania zostały wprowadzone w celu ich wyeliminowania.

Projekt wprowadza również rozwiązania dotyczące poprawy sytuacji pacjentów, którzy doznali szkody. – Wiadomo, że nie wyeliminujemy całkowicie zdarzeń niepożądanych, ale możemy zmniejszyć ich występowanie o 50 proc., na co wskazuje literatura fachowa. Pacjentom, którzy doświadczyli zdarzenia niepożądanego, należy się natomiast zadośćuczynienie – mówił Bartłomiej Chmielowiec.

Jeśli przepisy wejdą w życie, to Biuro Rzecznika Praw Pacjenta (RPP) będzie rozpatrywało wnioski o zadośćuczynienie za zdarzenia niepożądane. Jeśli zaproponowane rozwiązania nie zaspokoją roszczeń pacjentów, będą mogli dochodzić ich w sądzie.

– Najistotniejsze, że w punkcie wyjścia nie będzie walczących ze sobą dwóch stron konfliktu pacjent – lekarz czy pacjent – szpital. Przeciwnie, placówce medycznej powinno zależeć na tym, żeby

„„ Fot. Patryk Rydzyk

Bartłomiej Chmielowiec: Projekt zakłada możliwość zgłaszania zdarzeń niepożądanych przez personel medyczny bez ponoszenia odpowiedzialności karnej

18 menedżer zdrowia

współpracować z RPP przy wyjaśnieniu spraw.

Wypłata w ramach Funduszu Kompensacyjnego zamknie proces i spowoduje, że pacjent nie skieruje roszczeń na drogę postępowania sądowego. Takie rozwiązanie jest korzystne dla obu stron – przekonywał Bartłomiej Chmielowiec.

Irena Kierzkowska zwracała uwagę na nieprecyzyjne sformułowania dotyczące tego, kiedy mówimy o działaniach niepożądanych.

– Musiałby powstać katalog podobny do katalogu chorób zawodowych. Ustawa wymienia np. rozstrój zdrowia, zakażenie biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, czyli bardzo pojemne określenia. Preambuła do rekompensat jest tak szeroka, że teraz nie szpital, ale RPP wejdzie w konflikt z pacjentami. Będzie musiał zatrudnić prawników i ekspertów medycznych, którzy pomogą ocenić sytuację – mówiła.

Ekspert Pracodawców RP dr n. med. Piotr Warczyński, były minister zdrowia, nie miał wątpliwości, że system no-fault to jeden z elementów, które mają szanse na realizację.

– Moje pytanie brzmi: dlaczego zostało to zapisane akurat w tej ustawie? Rzecznik Praw Pacjenta funkcjonuje na podstawie ustawy o Rzeczniku Praw Pacjenta i te regulacje powinny się znaleźć w tym dokumencie – postulował.

Ustawa ważna, ale niedopracowana Eksperci zwracali też uwagę, że w ustawie zabrakło jasno określonej definicji jakości.

Jak mówiła Irena Kierzkowska, jakość jest bardzo szerokim pojęciem i różnie może być rozumiana przez poszczególnych uczestników systemu ochrony zdrowia.

– Weźmy chociażby powszechną na świecie koncepcję Avedisa Donabediana, że jakość możemy mierzyć jako efektywność struktury, procesów i potem wyników. Proponuję zacząć przyglądać się miernikom struktury i procesów, nim rozwiniemy system tak, aby rzetelnie i obiektywnie mierzyć wyniki leczenia, co jest najtrudniejsze – postulowała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Innym istotnym niedociągnięciem jest brak rozporządzeń wykonawczych. – To warunek wdrożenia ustawy w normalny sposób, a nie na zasadzie aktu prawnego, który będzie tylko miał status ogłoszonego i przyjętego, ale w żaden sposób nie będzie realizowany – zauważył Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich i Krajowego Forum na rzecz Terapii Chorób Rzadkich.

I w końcu – zabrakło prekonsultacji projektu na etapie tworzenia dokumentu. – Zobaczyliśmy go dopiero w ramach konsultacji spolistopad 9-10/2021

dr Piotr Warczyński:

Fot. Patryk Rydzyk

Rzecznik Praw Pacjenta funkcjonuje na podstawie ustawy o Rzeczniku Praw Pacjenta i regulacje dotyczące systemu no-fault powinny się znaleźć w tym dokumencie łecznych. Zabrakło dyskusji o pryncypiach, zakresie regulacji i kluczowych instrumentach. Ustawa o jakości i bezpieczeństwie pacjenta powinna być przykładem wysokiej jakości tworzenia prawa.

A tak się niestety nie stało. Powstanie aktu powinno być poprzedzone szerszym dialogiem z przedstawicielami najważniejszych stron, których zaangażowanie jest niezbędne w procesie budowania wysokiej kultury jakości i bezpieczeństwa – mówiła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Dajmy czas na realizację i edukację Prace nad ustawą o jakości toczyły się już kilka lat temu. Założenia projektu były konsultowane w 2016 r. Wtedy zostały przyjęte przez istniejące w tym czasie Kolegium Ministra Zdrowia. Projekt miał również pozytywną opinię Naczelnej Izby Lekarskiej, Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych oraz innych gremiów.

– To, co w tej chwili mamy, są to przepisane fragmenty tamtego projektu plus dodane zupełnie kosmiczne założenia. Poprzedni projekt zakładał wdrożenie poszczególnych elementów rozłożone na 10 lat. W tej chwili mamy rok, więc jest to prak-

„

Stanisław Maćkowiak:

Fot. Patryk Rydzyk

Jeśli zależy nam na wprowadzaniu ustawy o jakości, to trzeba ją poprawić

listopad 9-10/2021

tycznie niemożliwe do wykonania i spotka się z ogromnym oporem środowisk medycznych. Wydaje się, że zrobiono wszystko, żeby ta ustawa się nie udała – komentował dr Piotr Warczyńki.

Doktor Robert Mołdach zwracał uwagę, że potrzebna jest przede wszystkim zmiana spojrzenia na bezpieczeństwo pacjenta, bo sama ustawa to jeszcze za mało. – W tym dokumencie nie mówi się o budowaniu kultury bezpieczeństwa i to jest błąd podstawowy. Można kodyfikować zasady bezpieczeństwa, ale przede wszystkim ustawie powinny towarzyszyć działania, które będą wzmacniały świadomość w tym względzie, od edukacji medycznej po włączenie tego elementu do akredytacji placówek. Powinien powstać całościowy program rozwoju bezpieczeństwa – postulował.

– Poziom kompetencji w zakresie jakości i bezpieczeństwa jest bardzo zróżnicowany wśród podmiotów sektora ochrony zdrowia. Ustawa powinna pobudzać motywację do doskonalenia placówek, co warunkuje obiektywizm i transparentność procesu oceny jakości. Nie bez znaczenia są także narzędzia niezbędne do jej wdrożenia – mówiła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka. Zwracała przy tym uwagę na potrzebę edukacji wszystkich uczestników systemu ochrony zdrowia.

Bartłomiej Chmielowiec przekonywał, że mimo wielu zastrzeżeń środowiska medycznego warto pracować nad tym projektem ustawy. – Ustawa o jakości i bezpieczeństwie pacjenta może nie jest idealna na samym początku, ale przecież będzie zmieniana. Dlatego apeluję, aby przedstawiać konkretne uwagi. Z tego co wiem, dotychczas zgłoszono ich blisko 1500. Teraz jest etap analizy. Myślę, że w końcu będziemy mogli powiedzieć: tak, to jest ustawa, którą chcemy realizować.

Ale jeżeli nie wypracujemy nawet wstępnej wersji dokumentu, to nie ruszymy z miejsca – mówił.

Z takim postulatem nie zgodził się Stanisław Maćkowiak, który twierdził, że pod głosowanie powinna trafić w miarę kompletna ustawa. – Jeśli zostanie przyjęta w takim kształcie, to może nigdy nie zostanie uzupełniona albo nie szybko. Należałoby chociaż w zarysach opracować kierunki rozwiązań, które byłyby w przyszłości realizowane. Dlatego uważam, że jeśli zależy nam na jej wprowadzaniu, to trzeba ją poprawić – przekonywał.

Monika Stelmach

Jeśli chcesz obejrzeć panel w sieci, zeskanuj kod QR

menedżer zdrowia 19

Fot. Patryk Rydzyk

Jak skutecznie poprawić z wykorzystaniem rozwi

W

prowadzając słuchaczy w temat, moderator dyskusji Jan Pachocki – radca prawny z Fundacji Telemedyczna Grupa Robocza – przypomniał, że eksperci tej fundacji wraz z kilkudziesięcioma organizacjami przygotowali interdyscyplinarny standard udzielania świadczeń telemedycznych. Jego przestrzeganie ma prowadzić do podwyższenia ich jakości i wzmocnienia bezpieczeństwa, a wszystko to zgodnie z przepisami, zasadami wykonywania zawodów medycznych oraz z poszanowaniem praw i interesów pacjentów.

Dodatkowo w White paper przedstawiono kompleksową analizę i pożądany kierunek zmian umożliwiających świadczenie wysokiej jakości usług telemedycznych w systemie opieki zdrowotnej w Polsce.

Telemedycyna wzięta w ramy Telemedycyna przyspieszyła wraz z nadejściem pandemii. Teraz doświadczenia i obowiązki trzeba wziąć w ramy, uwzględniając triadę: akceptacja pacjenta, zgodność z aktualną wiedzą, odpowiedzialność i staranność lekarza, który jest strażnikiem każdej teleusługi.

– W dyrektywie dla profesjonalisty medycznego, za podstawowy cel mając zachowanie należytej staranności, opisaliśmy przebieg teleporady, a więc 20 menedżer zdrowia

tego, co przed świadczeniem, co na początku, co w trakcie, co po zakończeniu teleporady, co na samym końcu – uszczegółowił Jan Pachocki. Podkreślił, że uwzględniono obowiązek informacyjny, wymagania z zakresu bezpieczeństwa informacji, rozwiązania cyfrowe stosowane w ramach świadczeń telemedycznych, praktyki podnoszące jakość opieki zdrowotnej i efektywność świadczenia telemedycznego.

– Przygotowaliśmy również części dla pacjentów – wytyczne i karty praw pacjenta telemedycznego.

Są to samodzielne dokumenty, krótsze i dostosowane językowo. Podmiot leczniczy powinien zapewnić pacjentom dostęp do nich – dodał.

Zdaniem Jana Pachockiego pacjent musi być świadomym partnerem świadczeń telemedycznych.

Magdalena Kołodziej z Fundacji My Pacjenci odpowiadała na pytanie, czy pacjenci chcą korzystać z możliwości telemedycyny i jak ją oceniają.

Podkreślała w ich imieniu, że wola pacjenta co do rodzaju porady powinna być uwzględniona. Pacjenci deklarują, że telemedycyna to cenne uzupełnienie terapii, szczególnie w chorobach przewlekłych.

– Początkowo zdarzały się nadużycia, ale dzisiaj możemy powiedzieć, że teleporada znalazła swoje miejsce w systemie opieki zdrowotnej. listopad 9-10/2021

„

W naszych badaniach respondenci odpowiadali, że podczas teleporady mają możliwość, by szczegółowo opowiedzieć o swoim stanie zdrowia, porozmawiać z lekarzem, a on w wielu przypadkach, gdy widział taką potrzebę, proponował bezpośrednią wizytę. To oczywiście duży plus i wartościowa zmiana, ponieważ w ocenie pacjentów teleporada jest ogromnym ułatwieniem dla osób mieszkających daleko od swoich ośrodków zdrowia. Dotychczas wielu chorych nie mogło kontaktować się ze swoimi lekarzami prowadzącymi tak często, jak było to potrzebne, ze względu na odległość czy z powodu niepełnosprawności – tłumaczyła Magdalena Kołodziej. – Od standardu oczekujemy tego, by porady były stosowane w ten sam sposób i z taką samą efektywnością w całej Polsce, u wszystkich świadczeniodawców, a także by były zapewnione dostęp, jakość i bezpieczeństwo – dodała.

Piotr Soszyński z Telemedycznej Grupy Roboczej, dzieląc się swoimi doświadczeniami z Medicoveru, przypomniał, że od pewnego czasu w obiegu znalazły się e-recepty i e-skierowania – teraz czas na działania standaryzujące. Potwierdził, że w czasie pandemii telemedycyna może była momentami nadużywana, może niewłaściwe były proporcje pomiędzy opieką stacjonarną a telemedycyną.

– Ale z drugiej strony chciałbym mocno podkreślić, że telemedycyna uratowała opiekę zdrowotną w trakcie pandemii, umożliwiła kontynuację leczenia i zachowanie kontaktu z lekarzem. Teraz natomiast jest właściwa pora na to, żeby te działania w pewnym sensie wystandaryzować – podsumował.

Jaki problem zdrowotny jest odpowiedni dla teleporady?

Z doświadczeń wynika, że w pewnych sytuacjach wystarczy rozmowa telefoniczna, ale nie zawsze. Są jednak także zaskoczenia. Piotr Soszyński przytoczył współpracę z Polskim Towarzystwem Psychiatrycznym, które miało się wypowiedzieć na temat roli teleporady w tak szczególnej i wrażliwej dziedzinie jak psychiatria. Okazało się, że najlepszym wylistopad 9-10/2021

Fot. Patryk Rydzyk

jakość opieki ązań telemedycznych?

Jan Pachocki: Wiek pacjenta nie ma żadnego znaczenia. Bardzo efektywne i dobre jakościowo porady są udzielane rodzicom dzieci rocznych czy dwuletnich, a także osobom powyżej 65. roku życia borem jest wideoporada, a więc telemedycyna nie jest wykluczona. W innych przypadkach duże znaczenie ma zdalne monitorowanie parametrów zdrowotnych, szczególnie w chorobach przewlekłych, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, astma. Dzisiaj teleporada jest uzupełniana telemonitoringiem i telediagnostyką. Jak tłumaczył Piotr Soszyński, w Medicoverze szybko przygotowano wytyczne dla lekarzy.

– Ustaliliśmy, jaki problem zdrowotny jest właściwy dla udzielenia teleporady, a jaki nie, oraz jak powinna ona przebiegać. Zaznaczyliśmy, że w trakcie teleporady należy prowadzić taką samą dokumentację medyczną jak w trakcie innych świadczeń, szczególnie wizyty stacjonarnej, że konieczne jest bardzo wyraźne przekazanie zaleceń pacjentowi. Określiliśmy, jakie badania można zlecić podczas teleporady, a jakie nie.

Myślę, że nasze doświadczenia, a także innych organizacji uczestniczących w przygotowaniu standardu, będą bardzo istotne w wypracowaniu interdyscyplinarnego stanowiska opisującego, w jaki sposób powinno być udzielane świadczenie telemedyczne, aby było bezpieczne, satysfakcjonujące dla pacjenta i poprawiało jakość opieki – mówił Piotr Soszyński.

W kontekście doświadczeń, które są przekuwane w zasady, mówiono o karcie praw pacjenta telemedycznego (na wzór karty „zwymenedżer zdrowia 21

Piotr Soszyński: Telemedycyna uratowała opiekę zdrowotną w trakcie pandemii, umożliwiła kontynuację leczenia i zachowanie kontaktu z lekarzem

Fot. Patryk Rydzyk

kłego” pacjenta). Piotr Soszyński opisał zasadę sformułowaną pod wpływem praktyki – nie powtarzamy wielokrotnie teleporady, która odbywa się z tego samego powodu. W takiej sytuacji konieczna jest wizyta stacjonarna.

Dobitnie wybrzmiała uwaga dr. Artura Drobniaka z Naczelnej Rady Lekarskiej, że procedury telemedyczne stawiają takie same wymagania (czujność i staranność) jak stacjonarne, a może jeszcze większe.

Działanie ze szczególną starannością Na pewno konieczna jest edukacja – deklarował ją w imieniu samorządu dr Artur Drobniak. Szkolenia lekarzy to jedno, drugie to apel do decydentów, by wymuszali na świadczeniodawcach odpowiednie oprzyrządowanie. Ważna jest również integracja danych, by lekarz miał wgląd we wszystkie informacje o pacjencie.

Zanim dr Artur Drobniak sformułował te konkluzje, Jan Pachocki przypomniał, że samorząd lekarski już w zeszłym roku wypracował wytyczne dotyczące udzielania świadczeń telemedycznych, do których bardzo mocno nawiązuje Telemedyczna Grupa Robocza w swoim interdyscyplinarnym standardzie.

– W obu dokumentach znalazła się zasada, że przy realizacji świadczeń telemedycznych profesjonalista medyczny powinien postępować w sposób zgodny z zasadami wykonywania zawodu, dochowując należytej staranności, kierując się aktualną wiedzą i normami etyki – powiedział Jan Pachocki.

Doktor Artur Drobniak spojrzał na problem z punktu widzenia samorządu lekarskiego. Podkreślił, że telemedycyna wkracza w sytuacji, gdy kadry są niewydolne, a w najbliższych latach możemy się spodziewać załamania systemu, który znamy obecnie. Telemedycyna jest pewnego rodzaju rozwiązaniem – na razie na trudny czas pandemii. W przyszłości, gdy będzie dostoso-

wywana do możliwości technicznych i możliwości personelu medycznego, przyniesie pacjentom bardzo wiele korzyści.

Początkowo, jak przypominał dr Artur Drobniak, było wiele wątpliwości, jak powinna wyglądać telewizyta czy teleporada, jednak pandemia bardzo szybko nas tego nauczyła.

Teraz mamy już konkretne rekomendacje, żeby telemedycyna była całkowicie bezpieczna dla obu stron, czyli personelu i pacjentów.

– Należy tylko przyklaskiwać tego typu działaniom, należy je wybierać i wywierać nacisk na decydentów, by pewnych dobrych rozwiązań nie usuwać z systemu opieki zdrowotnej – podkreślił dr Artur Drobniak. Zapewnił, że przestrzeganie standardów doprowadzi do naprawdę bardzo wysokiej jakości świadczeń telemedycznych.

Pacjent wyedukowany będzie lepiej współpracował z lekarzem i stosował się do zaleceń 22 menedżer zdrowia

Fot. Patryk Rydzyk

Magdalena Kołodziej:

Świetny przykład kardiologii Jan Pachocki, odwołując się do doświadczeń kolejnego gościa – dr. n. med. Pawła Balsama z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, skupił się na kardiologii. – Ważną rolę w budowie telemedycyny wysokiej jakości odgrywają standardy medyczne. W kardiologii mamy w Polsce bardzo bogate doświadczenia, zostały przygotowane już dwie edycje wytycznych ekspertów Komisji Informatyki i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, tzw. rozwiązania telemedyczne w kardiologii – powiedział. Zapytał dr. Pawła Balsama, jaka jest waga tych wytycznych i jaka powinna być relacja pomiędzy standardem organizacyjnym a standardami medycznymi.

Doktor Paweł Balsam tłumaczył, że wprowadzając jakąkolwiek technologię, wyrób medyczny, nową farmakoterapię, musimy pokazać, że to, co proponujemy, jest co najmniej nie gorsze od tego, co już istnieje na rynku. Optymalnie byłoby, gdyby okalistopad 9-10/2021

dr Artur Drobniak:

Fot. izba-lekarska.pl

zało się lepsze. Podobnie jest z telemedycyną.

– Jako naukowiec i klinicysta muszę wiedzieć, czy to, po co sięgam w trakcie wizyty, podczas kontroli pacjenta, jest bezpieczne i skuteczne. Stąd standardy – mówił.

Filozofia tworzenia standardów telemedycznych jest identyczna jak filozofia standardów leczenia niewydolności serca czy nadciśnienia tętniczego.

Teleporada, telemonitoring, telerehabilitacja – dr Paweł Balsam nie ma wątpliwości co do korzyści wynikających z tych możliwości.

Jako przykład podaje monitoring urządzeń wszczepialnych – zdalna kontrola to oszczędność czasu i pieniędzy. A o kosztach dojazdu czy zwolnień lekarskich rzadko się mówi.

W dalszej części debaty odnoszono się do własnych doświadczeń i praktyki lekarzy różnych specjalności.

– Wiek pacjenta nie ma żadnego znaczenia.

Bardzo efektywne i dobre jakościowo porady są udzielane rodzicom dzieci rocznych czy dwuletnich, a także osobom powyżej 65. roku życia.

Znaczenie ma raczej wola pacjenta i jego opiekunów oraz umiejętność skorzystania z teleporady zarówno przez pacjenta, jak i przez lekarza – mówił Jan Pachocki.

Podkreślano, że w medycynie rodzinnej teleporady powinny być wykorzystywane w ramach przyjętych standardów, jednak na drugim biegunie potrzeb znajdują się choroby rzadkie. Tu z kolei jest niewielu specjalistów, dlatego telemedycyna stanowi ogromne ułatwienie.

Magdalena Kołodziej podkreśliła, że niezwykle istotne jest stworzenie dostępnego dokumentu – karty praw pacjenta telemedycznego. Dzięki temu pacjent otrzymuje przystępny skrót zasad i może się przygotować do wizyty. – Pacjent wyedukowany bę-

dzie oczywiście lepiej współpracował z lekarzem i stosował się do zaleceń. W dokumencie są też wyszczególnione jego prawa. Najważniejsze jest stwierdzenie, że ma takie same prawa jak w trakcie wizyty stacjonarnej. Mając tę świadomość, pacjent może dołożyć starań, żeby wizyta przebiegała profesjonalnie i bezpiecznie oraz zakończyła się korzystnym dla niego wynikiem – powiedziała Magdalena Kołodziej.

To co najważniejsze Na zakończenie Jan Pachocki poprosił o postulaty na najbliższy rok, może dwa lata. Co poza upowszechnieniem interdyscyplinarnych standardów należy zrobić, aby w Polsce rozwinęła się telemedycyna? Sam stwierdził, że standard – oprócz tego, żeby był interdyscyplinarny i powszechny – powinien zostać spełniony.

Kluczowy postulat dotyczący przyszłości sformułowany przez dr. Pawła Balsama to nieskupianie się przez decydentów na zaawansowanych technologiach (na stetoskopy i pulsoksymetry dla pacjentów przyjdzie czas), ale wdrażanie bardziej potrzebnych możliwości, takich jak wideoporada w podstawowej opiece zdrowotnej i specjalistycznej opiece ambulatoryjnej. Z kolei Piotr Soszyński mówił o właściwym finansowaniu urządzeń dla pacjenta przydatnych w telemonitoringu, np. aparatów do mierzenia ciśnienia krwi.

Dla Magdaleny Kołodziej, reprezentującej pacjentów, najistotniejsze jest uwzględnienie woli pacjenta. – Nie nakazy, nie zakazy, tylko wybór – podkreśliła.

listopad 9-10/2021

Fot. Patryk Rydzyk

dr Paweł Balsam: Jako naukowiec i klinicysta muszę wiedzieć, czy to, po co sięgam w trakcie wizyty, podczas kontroli pacjenta, jest bezpieczne i skuteczne.

Stąd standardy

Należy wywierać nacisk na decydentów, by pewnych dobrych rozwiązań nie usuwać z systemu opieki zdrowotnej

Iwona Konarska

Jeśli chcesz obejrzeć panel w sieci, zeskanuj kod QR

menedżer zdrowia 23

Prometriq MBA

– kompetencje menedżera szpitala

C

rządzaniem szpitalami, może po prostu należy inaczej popatrzeć na liczby – dodał.

zy menedżerowie uzyskają możliwość większej samodzielności w podejmowaniu decyzji dzięki deregulacji?

Czy ratowanie szpitali, w tym poprzez sanację, jest uzasadnione wobec poglądów na temat zbyt dużej ich liczby i konieczności ograniczenia roli szpitali w systemie? Jakie są kluczowe kompetencje menedżera szpitala wobec planów lub braku planów systemowych? Między innymi na te pytania starali się znaleźć odpowiedź uczestnicy sesji „Prometriq MBA – kompetencje menedżera szpitala”.

24 menedżer zdrowia

Fot. Patryk Rydzyk

W szpitalach gromadzi się cały niedostatek zaopatrzenia pacjentów – Wydaje się, że głosy dotyczące kompetencji menedżerów, a właściwie ich niedostatku, mają uzasadnienie w niektórych sprawozdaniach finansowych. W ciągu ostatnich kilku lat znacznie wzrosło nie tylko zadłużenie szpitali publicznych, lecz także jego dynamika.

Skoro szpitale coraz bardziej się zadłużają, to pozornie logiczny wydaje się wniosek, że to menedżerowie nie potrafią nimi zarządzać. Jeśli do tego dołoży się liczby dotyczące udziału leczenia szpitalnego w wydatkach NFZ, który jest wyższy o mniej więcej 10 proc. niż w innych krajach europejskich, to osobie mniej zapoznanej ze specyfiką sektora konkluzja nasuwa się sama – ktoś po prostu źle zarządza, niegospodarnie wydaje publiczne pieniądze – powiedział we wprowadzeniu dr Piotr Szynkiewicz, MBA, prezes Prometriq Akademia Zarządzania w Sopocie. – To jest pozornie uzasadniony pogląd, ponieważ dla wszystkich, którzy wiedzą, że w szpitalach gromadzi się cały niedostatek zaopatrzenia pacjentów na innych poziomach świadczeń medycznych, jest zrozumiałe, że publiczne szpitalnictwo w Polsce musi kosztować proporcjonalnie więcej niż w krajach, gdzie hospitalizacja traktowana jest jako ostateczność.

Zresztą udział szpitalnictwa w budżecie NFZ nieco maleje wraz z pojawianiem się dodatkowych środków w systemie, które w większości kierowane są do prywatnych placówek POZ i AOS. Być może zatem nie jest tak źle z za-

Podręcznikowa wiedza w sektorze zdrowia nie zawsze ma zastosowanie Wydaje się, że najwyższym poziomem kompetencji menedżerskich we wszystkich branżach jest uzyskanie tytułu MBA. Co może dać menedżerom ochrony zdrowia taki certyfikat? Na ile wiedza zdobyta na studiach MBA może być przydatna w praktyce?

listopad 9-10/2021

– Na pewno jedną z głównych ról menedżerskich jest przewodzenie, jednak dyrektor szpitala często nie jest osobą decyzyjną, więc to przywództwo, o którym mowa na kursach, nie do końca znajduje odzwierciedlenie w praktyce. Choćby z powodu braku możliwości pełnego wykorzystania potencjału, który mają menedżerowie szpitali – uważa dr Piotr Szynkiewicz.

Menedżerowie szpitali mają związane ręce, również jeśli chodzi o realizację innych kluczowych ról: • p lanowanie utrudnia brak swobody w kształtowaniu strategii, której realizacja zależy bardziej od pozyskania finansowania z NFZ niż uznania pacjentów, • wiele aspektów organizacji jest regulowanych rozporządzeniami, a nie realną potrzebą wynikającą z troski o jakość

listopad 9-10/2021

i bezpieczeństwo świadczeń, co eliminuje wszelką innowacyjność, • w ystępują trudności w motywowaniu, szczególnie gdy niełatwe starania o wprowadzenie przejrzystej i akceptowanej przez załogę siatki płac mogą zostać zniwelowane jednym rozporządzeniem zmuszającym menedżerów do wypłaty wszystkim uprawnionym dodatkowych środków bez uwzględnienia jakości pracy, a do tego kosztem innych wydatków.

Wobec powyższych uwag również kontrola menedżerska staje się fikcją, bo w jaki sposób można systematycznie monitorować wykonanie planu strategicznego, którego nigdy nie było, i realizację zadań, które mają z konieczności charakter gaszenia pożarów.

– Typowy kurs zarządzania nie do końca przystaje do tego, czego się w dzisiejszej rze-

menedżer zdrowia 25

Fot. Patryk Rydzyk

dr Piotr Szynkiewicz: Nie możemy oczekiwać od menedżerów, że będą pełnili funkcję zarządczą – będą planowali, organizowali, motywowali, kontrolowali, jeżeli nie będzie ram, które wyznaczą, co może się zdarzyć czywistości oczekuje od menedżera polskiego szpitala. A więc nie mówmy o tym, że chcemy certyfikować kompetencje menedżerskie naszych dyrektorów czy prezesów, jeżeli nie dajemy im pełnej możliwości działania – oceniał dr Piotr Szynkiewicz. – Może nie próbujmy zrzucić wszystkiego na menedżerów, bo niektórzy są słabsi, ale większość daje sobie doskonale radę.

Poszukajmy, czy gdzieś w rozwiązaniach organizacyjnych, systemowych nie można by znaleźć jakiejś drogi – proponował.

Jak zwiększyć efektywność Prezes Piotr Szynkiewicz wyraził swoją opinię na temat możliwości deregulacji, która de facto już się odbywa: – Pojawiają się w przestrzeni publicznej hasła dotyczące restrukturyzacji, reformy czy też rozwoju, bo przecież mamy Agencję Rozwoju Szpitali. Restrukturyzować albo reformować można jednostkę, podmiot, szpital – tu znane są cele i metody postępowania – albo system, czyli to co się dzieje na poziomie kraju. Nie da się zrobić tego pierwszego bez tego drugiego. Nie możemy oczekiwać od menedżerów, że będą pełnili funkcję zarządczą – będą planowali, organizowali, motywowali, kontrolowali, jeżeli nie będzie ram, które wyznaczą, co może się zdarzyć.

Sonda przeprowadzona przez Prometriq wśród menedżerów pokazała, że dyrektorzy wiedzą, co mogliby zrobić, mają pomysły, jak zorganizować swoje podmioty, żeby były bardziej efektywne. Co pomogłoby im swobodnie działać i uzyskiwać lepsze rezultaty?

Nie ścisły nadzór lub normy zatrudnienia, ale więcej swobody w zarządzaniu, np. możliwość organizacji oddziałów wieloprofilowych, łączenia stanowisk i komórek organizacyjnych, specjalizacja szpitali, zmiana zakresu 26 menedżer zdrowia

obowiązków personelu zgodnie z posiadanymi umiejętnościami, wynagrodzenia dostosowane do zadań realizowanych na stanowisku pracy.

Restrukturyzacja przez sanację wymaga dużej odwagi Krzysztof Lehnort, MBA, członek zarządu i dyrektor ds. finansowo-ekonomicznych w Sosnowieckim Szpitalu Miejskim Sp. z o.o. (w restrukturyzacji), opowiedział, jak przebiega ten proces.

– Większość prezesów, dyrektorów szpitali od wielu lat informuje, że zarządzane przez nich placówki są w złej kondycji gospodarczej. Dla własnych potrzeb wprowadziłem dodatkowy podział tych podmiotów na trzy grupy: będące w złej, bardzo złej i tragicznej sytuacji gospodarczej. Sosnowiecki Szpital Miejski Sp. z o.o. 1 października 2020 r., czyli w dniu powołania mnie do zarządu tej spółki i powierzenia stanowiska dyrektora ds. finansowo-ekonomicznych, można było zaliczyć do ostatniej z wymienionych grup.

Dla zobrazowania sytuacji gospodarczej zastanej w szpitalu podam kilka wartości notowanych w tym czasie: przychody netto ze sprzedaży w wysokości ok. 100 mln zł, kapitał podstawowy ok. 100 mln zł, wartość majątku ok. 115 mln zł przy zadłużeniu szpitala ok. 110 mln zł i stracie ok. 20 mln zł. Kwota zadłużenia, zawierająca w sporej części zobowiązania krótkoterminowe, obejmowała również zobowiązania publicznoprawne o znaczącej wartości – wspominał Krzysztof Lehnort.

Decyzje restrukturyzacyjne trzeba było podjąć szybko. W uzgodnieniu z właścicielem i radą nadzorczą postanowiono wybrać narzędzie restrukturyzacji szpitala na podstawie obowiązującej ustawy Prawo restrukturyzacyjne. Postępowanie restrukturyzacyjne w świetle tej ustawy może przybrać jedną z czterech form.

– My zaproponowaliśmy trudniejszą, rzadziej wybieraną, a mianowicie postępowanie sanacyjne.

Ten sposób restrukturyzacji wymaga dużej odwagi, przede wszystkim od właściciela spółki, rady nadzorczej i zarządu. Organy spółki mają świadomość, że albo zmienią dotychczasowe podejście do zarządzania i nadzoru nad szpitalem, dokonają zmiany lub korekt składu zarządu, np. wprowadzając menedżera, który zajmie się restrukturyzacją, opracują skuteczny plan działania i go wdrożą, albo dokonają jedynie kolejnych zmian kosmetycznych, aby nie nazwać ich pozorowanymi, podejmując ryzyko ogłoszenia upadłości. Trzeba się listopad 9-10/2021

Fot. Patryk Rydzyk

Krzysztof Lehnort: Im gorsza sytuacja szpitala, tym kompetencje menedżerskie powinny być wyższe. Tam gdzie jest trudny rynek, powinni być najlepsi

również liczyć z sytuacją, i często tak bywa, że kierowanie szpitalem przejmie zarządca sądowy.

Co więcej, rola właściciela i rady nadzorczej wraz z wdrożeniem sanacji zostaje zmarginalizowana – wyjaśniał Krzysztof Lehnort.

Pierwszym bardzo ważnym dokumentem w procesie restrukturyzacji przez sanację jest składany w sądzie wniosek restrukturyzacyjny. Dokument ten musi być tak napisany, aby przekonał sąd, że szpital może podlegać restrukturyzacji, że się ona uda i wierzyciele dzięki przeprowadzonemu procesowi zostaną zaspokojeni. Wniosek stanowi swoisty plan opisujący strategię naprawczą szpitala.

Według Krzysztofa Lehnorta najtrudniejszą częścią planu jest zawarcie w nim pomysłów na działania, które wyprowadzą szpital z trudnej sytuacji. Oczywiście propozycje rozwiązań muszą przekonać sąd, że są warte zaakceptowania i że możliwość ich realizacji jest duża. Taki plan ujęty we wniosku stworzono w Sosnowieckim Szpitalu Miejskim i 23 listopada ubiegłego roku sąd podjął decyzję o uruchomieniu procesu restrukturyzacji poprzez sanację. Dodatkowo, co jest bardzo ważne, sąd zadecydował, że zarząd w składzie podanym na dzień złożenia wniosku stanowi dodatkową gwarancję skutecznej realizacji restrukturyzacji szpitala w postępowaniu sanacyjnym. Tym samym zarząd spółki nie został odwołany.

Warto zyskać zaufanie zarządcy Co działo się dalej w Sosnowieckim Szpitalu Miejskim? Skład zarządu spółki został pomniejszony z trzech członków do dwóch.

Sąd powołał licencjonowanego zarządcę sądowego, z którym zarząd powinien uzgadlistopad 9-10/2021

niać wszelkie decyzje wykraczające poza jego kompetencje. To ważna kwestia, bo w większości przypadków zarząd zostaje odwołany i wszelkie jego czynności przejmuje zarządca.

– Z uwagi na powyższe bardzo ważne jest zyskanie zaufania zarządcy. Należy pamiętać, że biznesowo reprezentuje on przede wszystkim interesy wierzycieli. Pilnuje, aby spółka działała tak, by te interesy – spłata wierzytelności – zostały zaspokojone. W naszym przypadku lista wierzycieli przekracza 400 pozycji – tłumaczył Krzysztof Lehnort.

Kolejnym bardzo ważnym etapem postępowania sanacyjnego jest napisanie planu restrukturyzacyjnego i złożenie go w celu zatwierdzenia przez sąd. – W moim przekonaniu powinien on stanowić kontynuację i uszczegółowienie propozycji restrukturyzacyjnych zawartych we wniosku. Plan restrukturyzacyjny szpitala firmuje i składa w sądzie zarządca. Rekomenduję jednak, aby zarząd spółki (jeżeli nie został odwołany) czynnie uczestniczył w jego konstruowaniu.

Bardzo pomocne dla menedżerów na tym etapie są umiejętności w zakresie wykonywania due diligence, a następnie na podstawie jego wyników umiejętności pisania programów naprawczych. Plan restrukturyzacyjny, którego jestem współautorem, obejmuje cztery obszary: finansowy, operacyjny, majątkowy i rynkowy.

Podobną strukturę miały plany naprawcze, które pisałem wcześniej jako dyrektor ds. ekonomicznych i zarządzania majątkiem w dużym szpitalu wojewódzkim będącym SPZOZ – powiedział Krzysztof Lehnort. – Należy zauważyć, że w obszarze finansowym korzyści z restrukturyzacji przez sanację wynikają bezpośrednio z jej ogłoszenia oraz zatwierdzenia przez sąd planu restrukturyzacji, ponieważ większość dotychczasowych zobowiązań wchodzi do masy sanacyjnej, wstrzymane jest naliczanie odsetek karnych od zobowiązań przeterminowanych oraz nie powstają koszty postępowań sądowych związanych z brakiem płatności – dodał.

W pozostałych obszarach planu proponowane rozwiązania, sposób ich wdrożenia i przeprowadzenia oraz szacowane efekty winny wynikać z wcześniej wykonanego due diligence oraz gruntownej wiedzy i kompetencji menedżerów. Całość działań musi być ujęta w konkretnych, precyzyjnych ramach czasowych harmonogramu planu restrukturyzacji. menedżer zdrowia 27

Fot. Patryk Rydzyk

Dariusz Madera: Otoczenie zewnętrzne, trendy demograficzne i zmiany systemowe powodują, że dyrektor tak naprawdę walczy o przetrwanie placówki.

Walczy, żeby szpital mógł realizować swoje zadania Obok licznych kompetencji pomocnych w przygotowaniu i prowadzeniu wskazanych powyżej działań menedżer powinien wykazać się również umiejętnościa mi inter personalnymi. Bardzo istotne są umiejętności negocjacji i spokojnych, merytorycznych rozmów z wierzycielami. Należy ich przekonać do tego, że jedynie sprawne przeprowadzenie restrukturyzacji pozwoli im odzyskać większość środków niewypłaconych wcześniej (przed ogłoszeniem sanacji), a do tego jako element konieczny potrzebna jest dalsza dobra współpraca, a nie zrywanie umów. Trzeba również wykazać, że zaproponowany i zawarty po okresie naprawczym układ będzie dla wierzycieli najkorzystniejszym rozwiązaniem. Powinno się prowadzić stałe działania informacyjne kierowane do kadry, tak aby niepokoje nie powodowały odejścia wartościowych pracowników.

Sanacja dyscyplinuje – Po ogłoszeniu przez sąd postępowania sanacyjnego szpital z mocy prawa musi być dobrym płatnikiem. Sanacja bowiem dyscyplinuje – trzeba płacić terminowo, nie można mieć odsetek karnych – podsumował Krzysztof Lehnort.

Zarządzanie zmianą kluczem do podejmowania decyzji Dariusz Madera, MBA, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, mówił o tym, na ile wiedza zarządcza, którą menedżerowie ochrony zdrowia zdobywają podczas studiów i kursów MBA, przy28 menedżer zdrowia

daje się w specyficznej sytuacji zarządzania polskimi szpitalami.

– Szpitale funkcjonują w niezwykle trudnych warunkach gospodarczych. Dyrektorzy nie mają wpływu na ustalanie swoich cenników, muszą się dostosowywać do cen narzucanych przez NFZ. Coraz bardziej tracimy wpływ na wynagrodzenia. One się spłaszczyły między szpitalami, a to prowadzi do exodusu pracowników z tych placówek, gdzie są bardziej obciążeni pracą, do tych, w których pracy jest mniej za takie same pieniądze – ocenił Dariusz Madera.

– Najważniejsza kompetencja dyrektorów szpitali w dzisiejszych czasach to umiejętne odnalezienie się w zmieniających się warunkach.

Zarządzanie zmianą to klucz do podejmowania wszystkich decyzji w obszarze zarządzania szpitalem – dodał Dariusz Madera.

Menedżer szpitala powinien mieć kompetencje negocjacyjne i koncyliacyjne. Musi bowiem w sytuacji ograniczonych zasobów finansowych i dostępności kadr negocjować warunki pracy i płacy z personelem. Oczywiście musi też być ekonomistą, by umiejętnie zarządzać przychodami i kosztami, aby umożliwiać rozwój szpitala.

– Patrząc na to, co dziś jeszcze może zrobić dyrektor – z pewnością musi mieć kompetencje związane z zarządzaniem kryzysowym, ponieważ zmniejsza się wpływ dyrektora na szpital, a dodatkowo otoczenie zewnętrzne, trendy demograficzne i zmiany systemowe powodują, że dyrektor tak naprawdę walczy o przetrwanie placówki. Walczy, żeby szpital mógł realizować swoje zadania, do których został powołany, obojętnie, na którym poziomie – czy to powiatowym, wojewódzkim, czy wysokospecjalistycznym – uważa Dariusz Madera.

Centralizacja szpitali – tak, ale pod pewnymi warunkami Rozwiązania, które są planowane w związku z centralizacją szpitali, zdaniem Dariusza Madery w żaden sposób nie ułatwią zarządzania. Oczywiście należy dążyć do konsolidacji poszczególnych podmiotów i tworzyć wydolne organizmy gospodarcze, które będą w stanie realizować swoje usługi przy danych uwarunkowaniach finansowych. Skonsolidowane podmioty mogą obniżyć swoje koszty zarządcze i uporządkować strukturę usług. W efekcie można doprowadzić do tego, że koszty prowadzonej działalności są mniejsze. listopad 9-10/2021

– Jest to możliwe np. w ramach tych samych podmiotów tworzących, czyli samorządów wojewódzkich, bo to one mają najwięcej podmiotów na terenie jednego województwa.

Te konsolidacje są już realizowane. Biorący w nich udział menedżerowie pokazali, w jaki sposób można przekształcić szpital, zrestrukturyzować go i jakie można uzyskać efekty.

Osoby prowadzące konsolidację muszą doskonale znać funkcjonowanie szpitali, funkcjonowanie systemu oraz muszą być nastawione na podejmowanie trudnych decyzji, które muszą być wspierane przez podmioty tworzące. Sama decyzja o procesie konsolidacji jest w naszym kraju niepopularna i podmiot tworzący musi wykazać się odwagą, gdyż narusza w ten sposób interesy poszczególnych szpitali. Najważniejsze jest jednak wypracowanie modelu konsolidacji, w której wszyscy uzyskują wartości dodane, bo w efekcie końcowym powstanie wydolna jednostka, realizująca swoje usługi – mówił Dariusz Madera.

– Zastanawiając się nad modelem funkcjonowania szpitali, powinniśmy zaczynać od zabezpieczenia pacjentów – od tego, jak rozłożyć elementy systemu, aby pacjent był sprawnie i szybko leczony. Mając informacje, ile powinniśmy wykonać określonych usług, możemy przełożyć to na zabezpieczenie w postaci łóżek szpitalnych. Dla takich danych powinniśmy zbudować odpowiednio wydolną strukturę, która jest w stanie obsłużyć ruch pacjentów.

Pozostałe elementy powinny być w rękach dyrektorów szpitali, gdyż to oni powinni zarządzać poszczególnymi oddziałami, wpisując się jednocześnie w założone wskaźniki jakościowe, które szpitale mają spełniać. Przydatne mogą być choćby wskaźniki zabiegowości na oddziałach zabiegowych czy wskaźniki przyjęć nagłych na oddziałach internistycznych. Mając tę wiedzę, możemy zobaczyć, które z oddziałów są nastawione na obsługę przypadków nagłych, a które na obsługę przypadków planowych. To z kolei wiąże się z kosztochłonnością procedur medycznych. Dyrektor szpitala musi mocno zabiegać o zabezpieczenie odpowiednich środków inwestycyjnych – stwierdził Dariusz Madera.

Szpitale powinny się uzupełniać, a nie być dla siebie konkurencją Menedżer wierzy, że jeśli powstaje Agencja Rozwoju Szpitali, to dyrektorzy będą wspierani w procesie rozwoju szpitali, tak aby ich decyzje strategiczne były wspomagane odpowiednimi środkami finansolistopad 9-10/2021

wymi. Dzięki temu będą mogli świadczyć usługi dla pacjentów w sposób procesowy, kompleksowy i skoordynowany.

Dyrektorzy szpitali potrzebują umożliwienia im wprowadzania zmian. Oczywiście nadzór pełniłyby nadal podmioty tworzące poprzez bieżącą analizę wyników finansowych i podejmowanie przynależnych im decyzji.

– Wszystko po to, żeby nie dochodziło do sytuacji, w której nie będzie można uratować szpitala przed likwidacją. To nie tylko sprawa samego szpitala jako zakładu pracy, pracowników, lecz także pacjentów, którzy tracą dostęp do usług medycznych. Jest to bolesne zwłaszcza dla społeczności małych, powiatowych – wyjaśniał Dariusz Madera.

Należy też zwrócić uwagę na odpowiednie sprofilowanie szpitali pod względem realizowanych kontraktów, możliwości finansowych. – Chodzi o to, by szpitale, które przyjmują na siebie ciężar obowiązków, nie były tylko jego odbiorcą bez dodatkowych źródeł finansowania, ponieważ doprowadza to do „zapychania się” systemu, czego obecnie doświadczamy. W odpowiednio podzielonym systemie, dopasowanym do potrzeb pacjentów, szpitale powinny się uzupełniać, a nie być tylko i wyłącznie konkurencją czy miejscem, do którego odsyła się pacjentów – ocenił Dariusz Madera.

Studia MBA warto powtarzać co 5 lat – Czy zatem w ogóle jest sens, żeby dyrektorzy szpitali czytali książki o zarządzaniu, chodzili na studia MBA i doskonalili się w tym zakresie, skoro w praktyce wykonują czynności, których w tych książkach nie ma? – pytał prowokacyjnie dr Piotr Szynkiewicz.

– Jeżeli ktoś chce być liderem, menedżerem, to powinien powtarzać studia MBA co 5 lat.

Wiedza, która jest nam przekazywana, zmienia się, dostosowuje do turbulencji. My też musimy się dostosować. Mówiłem wcześniej o mojej klasyfikacji szpitali – trudna sytuacja, zła i tragiczna. Im gorsza sytuacja szpitala, tym kompetencje menedżerskie powinny być wyższe. Tam gdzie jest trudny rynek, powinni być najlepsi. Mówi się, że dobrze zarządzanego przez poprzednika szpitala jego następca bez kompetencji nie rozłoży przez najbliższe 5 lat.

Menedżera bez kompetencji nie powinno się natomiast kierować do trudnego szpitala, bo tylko pogorszy jego sytuację – podsumował Krzysztof Lehnort.

Iwona Kazimierska

menedżer zdrowia 29

Fot. Patryk Rydzyk

Holenderska reforma zdrowia może przyjąć

Z

aproszeni eksperci dyskutowali o tym, czy holenderska reforma ochrony zdrowia zapoczątkowana przez Komisję Wisse Dekkera mogłaby być wdrożona w Polsce. Rozmówcy byli zgodni: polski system ochrony zdrowia może się oprzeć na holenderskim odpowiedniku i odnieść sukces, pod warunkiem że nasza wersja reformy będzie klarowna.

W panelu dyskusyjnym, którego moderatorem była Agnieszka Sowa-Kofta z Instytutu Pracy i Spraw Socjalnych, wzięli udział: Micha van Lin, dyrektor generalny Dutch Task Force Health Care, prof. dr hab. Bar30

menedżer zdrowia

bara Więckowska ze Szkoły Głównej Handlowej, prof. dr hab. Cezary Włodarczyk z Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz dr Michał Sutkowski z Uczelni Łazarskiego.

Koncepcja, która odniosła sukces Holenderska koncepcja organizacji i finansowania systemu ochrony zdrowia swój początek miała w 1986 r. Na czele Komisji do spraw Struktury i Finansowania Opieki Zdrowotnej stanął biznesmen dr Wisse Dekker, od 1948 r. związany z firmą Philips. Mówi się, że od momentu wypracowania systemu jest on cały czas ulepszany, że jego reforma trwa nadal. listopad 9-10/2021

systemu ochrony się w Polsce

Na czym polega sukces? Na wstępie rozmowy Agnieszka Sowa-Kofta zauważyła, że forma organizacji i finansowania systemu ochrony zdrowia w Holandii jest jedną z najlepszych na świecie, cenioną przez pacjentów. O jej scharakteryzowanie poproszony został Micha van Lin, dyrektor generalny Dutch Task Force Health Care – platformy działającej od 25 lat w sektorze life sciences & health, którą tworzą instytucje naukowe, organizacje pozarządowe, świadczeniodawcy opieki zdrowotnej, decydenci oraz partnerzy z branży medycznej. Stwierdził, że podstawową wartością holenderskiego systemu jest listopad 9-10/2021

powszechny i równy dostęp do opieki zdrowotnej. Niebagatelną rolę odgrywa w nim lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, który jest swego rodzaju przewodnikiem pacjenta po systemie.

– System ochrony zdrowia w Holandii jest w 85 proc. finansowany ze środków publicznych – zaznaczył Micha van Lin. – W ramach koszyka świadczeń pacjent otrzymuje m.in. opiekę lekarza pierwszego kontaktu oraz pomoc specjalistyczną, hospitalizację, profilaktykę. Pozostałe 15 proc. wydatków na ochronę zdrowia, między innymi na opiekę stomatologiczną oraz okulistyczną dorosłych, wydatki na leki czy menedżer zdrowia

31

prof. Barbara Więckowska:

System ochrony zdrowia w Holandii jest w 85 proc. finansowany ze środków publicznych

Chorzy są zagubieni w systemie, a my nie umiemy im wytłumaczyć, co mają robić, bo mówimy językiem technicznym

prof. Cezary Włodarczyk:

dr Michał Sutkowski:

Zazdroszczę Holendrom otwartości prowadzonych dyskusji

Wyjątkowa jakość holenderskiego systemu przekłada się na efekt w postaci zdrowia pacjenta

Zdjęcia: Patryk Rydzyk

Micha van Lin:

32 menedżer zdrowia

listopad 9-10/2021

aparaty słuchowe, jest częściowo subsydiowane przez państwo, ale wymaga dopłat od pacjentów – dodał. Głównymi zasadami, na których opiera się holenderski system ochrony zdrowia, są: przenoszenie opieki medycznej bliżej pacjenta, odchodzenie od hospitalizacji na rzecz opieki w domu, rozwijanie kompetencji lekarzy rodzinnych, zaangażowanie pacjenta w proces leczenia i ukierunkowanie na rozwiązania inteligentne, oparte na technologiach cyfrowych.

Podsumowując, Micha van Lin wskazał misję przyświecającą Holendrom: aby do 2040 r. wszyscy mieszkańcy żyli w dobrym zdrowiu co najmniej 5 lat dłużej niż w momencie przyjmowania „25 misji” w 2019 r.

Które elementy moglibyśmy wykorzystać?

Dyskusję rozpoczęła prof. Barbara Więckowska, która z dużym optymizmem stwierdziła, że wcale nie jesteśmy tak daleko za Holendrami, choć ciągle jeszcze pozostaje wiele obszarów, z których Polska powinna czerpać, a jednym z nich jest tzw. konkurencja regulowana, zapewniająca bezpieczeństwo i jakość usług. – Bardzo ważny jest szczegółowo dopracowany system mierników, czyli to, co będzie mierzone i w jaki sposób. W holenderskim systemie zostało to wypracowane w drodze szeroko prowadzonego dialogu i konsensusu. Na przykład w obszarze onkologii – szpitale przestały ze sobą konkurować o liczbę i rodzaj przeprowadzanych zabiegów, a stworzyły sieci współpracy, w ramach których możliwe jest wspólne rozliczanie się z ubezpieczycielami. Niestety w Polsce widzimy, że już na poziomie lokowania środków w województwach rodzi się problem – podsumowała.

Dodała, że w dobrze funkcjonującym systemie najważniejsze są komunikacja, koordynacja i przejrzystość zasad.

Profesor Cezary Włodarczyk mniej optymistycznie patrzy na rodzimy system. Stwierdził, że niestety jesteśmy daleko za Holandią.

Zwrócił uwagę na dobrze zdefiniowany koszyk świadczeń w holenderskim systemie. – Według przyjętych kryteriów świadczenie znajdujące się w koszyku ma być potrzebne, skuteczne i efektywne kosztowo – mówił. – Dodatkowo, koszyk cały czas się zmienia. Przykładem jest włączenie psychoterapii jako niezbędnego świadczenia, usunięcie konsultacji stomatologa dla osób w wieku 18–21 lat albo rozszerzenie świadczeń o antykoncepcję. Dlatego zazdroszczę Holendrom otwartości prowadzonych dyskusji – podsumował. listopad 9-10/2021

W opinii dr. Michała Sutkowskiego holenderski system charakteryzują: klarowność, kooperacja, koordynacja i konsensus społeczny.

– Wyjątkowa jakość holenderskiego systemu ochrony zdrowia przekłada się na efekt w postaci zdrowia pacjenta. Jest jasno zdefiniowany koszyk świadczeń i współpraca sektorowa, czyli zdrowie połączone z opieką społeczną i edukacją, a wszystko koordynowane przez lekarza rodzinnego – podkreślił dr Sutkowski. Zwrócił uwagę na szeroki zakres uprawnień diagnostycznych i terapeutycznych lekarza rodzinnego w Holandii. – Takie rozwiązanie sprawia, że pacjent jest objęty opieką, pewny i bezpieczny. Łatwo porusza się w systemie, dzięki koordynatorowi nie musi samodzielnie szukać pomocy. Koordynator wspiera dostęp do programów profilaktycznych, a pacjent ma dostosowany do swoich potrzeb dostęp do specjalistów – podsumował.

Konsekwencja i klarowność W opinii ekspertów polski system ochrony zdrowia może oprzeć się na holenderskim odpowiedniku i odnieść sukces, pod warunkiem że będzie klarowny.

– Należy być konsekwentnym w realizacji działań. Trzeba zdecydować się na jeden kurs i nie zbaczać z niego. Tylko wtedy możliwy jest sukces – powiedział dr Sutkowski. Niektóre elementy zaczerpnięte z holenderskiego systemu znajdują się już w ustawie o podstawowej opiece zdrowotnej. – Ważne jest, by mówić prostym językiem do dziennikarzy i polityków – dodał.

Profesor Więckowska zaapelowała, abyśmy wspierali funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia oddolnie, czyli dając pacjentowi możliwość działania. – Dajmy pacjentowi wybór, pokażmy jasną ścieżkę działania. Obecnie chorzy są zagubieni w systemie, a my nie umiemy im wytłumaczyć, co mają robić, bo mówimy językiem technicznym. W przypadku ubezpieczeń chory często czeka na odszkodowanie latami, a przecież pomocy potrzebuje tu i teraz – powiedziała.

Zdaniem prof. Włodarczyka powodzenie reformy polskiego systemu ochrony zdrowia zależy od debaty publicznej. W Holandii nie ma obawy przed stawianiem trudnych problemów i poddawaniem ich społecznej dyskusji.

Katarzyna Redmerska

Jeśli chcesz obejrzeć panel w sieci, zeskanuj kod QR

menedżer zdrowia

33

Za dużo leczymy w szpitalach N

ajpierw zapytajmy, co leczymy w szpitalach. Biorąc pod uwagę rodzaj świadczeń, prawie 60 proc. ma charakter zachowawczy, a najczęściej jest to diagnostyka. Kolejną grupą są zabiegi tzw. średnie, ale pamiętajmy, że w Polsce zalicza się do nich również poród. Następne w statystykach są zabiegi zachowawcze specjalistyczne, zabiegi kompleksowe, zabiegi duże, małe i diagnostyczne. Z punktu widzenia diagnostyki i przewidywanej terapii te 60 proc. świadczeń o charakterze zachowawczym nie musiałoby się odbywać w szpitalach, szczególnie że tylko 2 proc. z nich jest zakontraktowane w formie jednodniowej (rok 2019).

Taką krótką statystykę przedstawił moderator dyskusji Jarosław Kozera i zapytał, czy teza zawarta w tytule panelu jest prawdziwa.

Zdaniem panelistów tak, ale z wieloma zastrzeżeniami i dopowiedzeniami. Uczestnikami panelu byli: Łukasz Jankowski z Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, Robert Mołdach z Instytutu Zdrowia i Demokracji, Marcin Pakulski, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, Piotr Warczyński, były minister zdrowia, Andrzej Zapaśnik z Porozumienia Zielonogórskiego oraz Piotr Nowicki, dyrektor szpitala wojewódzkiego w Poznaniu.

Jakie są zatem przyczyny tego, że za dużo leczymy w szpitalach?

Przyczyna pierwsza: Deficyt w zakresie AOS i POZ Łukasz Jankowski przytoczył anegdotę. Kiedyś on i koledzy z oddziału zadali sobie pytanie, jak wygląda pacjent, który powinien być diagnozowany w szpitalu. I prawdę mówiąc, nie potrafili go sobie wyobrazić, bo np. gastroskopię, kolonoskopię, tomografię można przeprowadzić ambulatoryjnie. Potem odkryli, że większość ich pacjentów powinna przejść diagnostykę poza szpitalem, jednak do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) są kolejki i dlatego ci pacjenci są kierowani do szpitali.

– Sami chorzy też zachowują się racjonalnie. Idą na SOR, a tam jest decyzja: do domu. Albo przy dzisiejszym obciążeniu lekarzy odpowiedzialnością prawną i prawnokarną, w ramach tzw. medycyny defensywnej zachowawczej podejmuje się decyzję: to połóżmy pana na chwilę na obserwację – opowiadał Łukasz Jankowski.

– Rozumiem, że sformułowanie „za dużo leczymy w szpitalach” to skrót myślowy, bo raczej za dużo leczymy na zbyt wysokich poziomach opieki, leczymy w trybie ostrym, dlatego że pacjenci wcześniej nie byli odpowiednio zdiagnozowani i ich stan jest doprowadzony do krytycznego – kontynuował Robert Mołdach.

Potwierdził to Marcin Pakulski, dzisiaj aktywny lekarz, w przeszłości przedstawiciel płatnika: – Tak naprawdę dla dobra pacjenta lepiej jest go przyjąć do szpitala i wykonać badania diagnostyczne w ciągu tygodnia, choć można by te wszystkie procedury zrealizować również w trybie ambulatoryjnym – przyznał.

Piotr Warczyński:

34 menedżer zdrowia

Przyczyna druga: Żaden samorządowiec nie popełni samobójstwa, likwidując szpital w powiecie, niekiedy głównego pracodawcę Fot. Patryk Rydzyk

Nikt – od samej góry do samego dołu – nie jest zainteresowany tym, żeby rozsądnie kierować pieniądze np. na profilaktykę

Na ten aspekt zwrócił uwagę Piotr Warczyński, podkreślając, że w 99 proc. organami założycielskimi dla szpitali są samorządy. listopad 9-10/2021

Robert Mołdach: Za dużo leczymy na zbyt wysokich poziomach opieki, leczymy w trybie ostrym, dlatego że pacjenci wcześniej nie byli odpowiednio zdiagnozowani i ich stan jest doprowadzony do krytycznego

Fot. Patryk Rydzyk

– Jeśli samorządowiec zlikwiduje szpital w swoim powiecie, pozbawi się wyborców. Podobnie rektor uczelni nie powie, że zmniejsza liczbę łóżek w szpitalach klinicznych, bo jest ich trochę za dużo. Nie do pomyślenia. Dyrektor szpitala też nie jest zainteresowany tym, żeby ograniczyć swoje kompetencje i zmniejszyć finansowanie szpitala, np. zamykając oddział. Nikt – od samej góry do samego dołu – nie jest zainteresowany tym, żeby rozsądnie kierować pieniądze np. na profilaktykę – podsumował Piotr Warczyński.

Tę opinię poparł Robert Mołdach, przyznając, że wizerunkowo bardziej imponujące są przecięcie wstęgi przed nowym obiektem czy kwota zebrana na sprzęt szpitalny niż skromna podstawowa opieka zdrowotna (POZ).

i jest problem kadrowy. Możemy wymyśleć najlepszy model organizacyjny i znaleźć pieniądze, ale zasoby kadrowe się u nas wyczerpują, szczególnie w województwach podkarpackim czy lubuskim, gdzie w niektórych regionach w ogóle nie ma AOS, a lekarze POZ są w wieku przedemerytalnym albo emerytalnym – powiedział Andrzej Zapaśnik.

Przyczyna trzecia: POZ opłaca się kierować pacjenta na wyższy poziom opieki, a wyższemu poziomowi opieki nie opłaca się oddać pacjenta POZ Andrzej Zapaśnik zwrócił uwagę, że sposób kontraktowania jest przeciwskuteczny. Stawka kapitacyjna w POZ, stawka fee for service w AOS i w szpitalach są kontrproduktywne, bo nie działają tak, by pacjent jak najdłużej był leczony w POZ. – Organizacyjnie problemem jest przede wszystkim dostęp do diagnostyki. Dlatego rekomendowałbym, aby szpitale były dla opieki ambulatoryjnej miejscem podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego, przynajmniej jeśli chodzi o bazę diagnostyczną.

Może nadal powinna to być hospitalizacja, na przykład na dziennych oddziałach szpitalnych, aby pacjent miesiącami nie czekał na rezonans magnetyczny czy tomografię komputerową. No

Przyczyna czwarta: Nikt pacjentowi nie wytłumaczył, że szpital nie jest zawsze najlepszą ścieżką ku zdrowiu

Bardzo często na oddziałach szpitalnych są rezydenci i lekarze w wieku okołoemerytalnym, a wypadło całe pokolenie lekarzy w wieku produkcyjnym listopad 9-10/2021

Fot. Patryk Rydzyk

Łukasz Jankowski:

– Zapomnieliśmy o tym, kto nam najbardziej przeszkadza. O pacjencie. System działałby idealnie, gdyby nie pacjenci – ironizował Piotr Nowicki, który jak podkreślił, z zarządzaniem jest związany od 20 lat. Jego zdaniem COVID-19 „poruszył” system, a jednocześnie pokazał, jak pacjenci wymuszają określony sposób funkcjonowania ochrony zdrowia.

– Często mogą iść do lekarza rodzinnego, ale nie chcą. Mogą uzyskać świadczenie w AOS, ale nie chcą. Chcą się dostać do szpitala. Uważają, że czasami lepiej „położyć się na trzy dni”, zrobić komplet badań i w krótkim czasie mieć z głowy diagnozę – ocenił.

Jeśli interesariusze nie są zainteresowani, żeby system się zmieniał, to nawet najlepszy, stworzony na papierze, pozostanie fikcją.

– Myślę, że trzeba zacząć od pacjenta, od pokazania mu zupełnie innych ścieżek, od wytłumaczenia, że szpital nie jest jakąś wartością dodaną i że nie powinien się obrażać, gdy po dwóch dniach zostanie wypisany – podsumował Piotr Nowicki.

Odpowiadając na pytanie postawione w tytule panelu, Piotr Nowicki wyraził opinię, że liczba hospitalizacji nie powinna być mniejsza. menedżer zdrowia 35

Andrzej Zapaśnik: Jeżeli zaoferujemy pacjentom realną opiekę zdrowotną w POZ, z możliwościami konsultacji specjalistycznych, to oni się na to zdecydują

Fot. Patryk Rydzyk

Potwierdził jednak, że w szpitalach przeprowadza się dużo lżejszych zabiegów, bo bywa to łatwe i opłacalne.

– Nie powinniśmy likwidować szpitali, to nie jest właściwa recepta. Szpitale powinny zostać, ale mogłyby zmienić profil, być bazą diagnostyczną dla opieki ambulatoryjnej, przekształcić oddziały np. na opiekę długoterminową. Nie leczymy za dużo w szpitalach, leczymy tylko nie to, co powinniśmy.

Potrzeby zdrowotne naszych pacjentów są ogromne i niezaspokojone, więc środki, które mamy, trzeba racjonalnie zagospodarować, poprawiając jakość opieki ambulatoryjnej, również podstawowej – podkreślił Andrzej Zapaśnik.

Nie ma gotowej recepty, ale są dobre praktyki, wiele rzeczy można zrobić w pilotażach. Andrzej Zapaśnik przytoczył pilotaż kompleksowej opieki w niewydolności serca (KOS-zawał), w którym uczestniczył. Wspomniał, że eksperci wypracowali model integracji funkcjonalnej pomiędzy POZ, AOS i szpitalami. Niestety po zmianie na stanowisku ministra zdrowia sprawa ucichła i nawet osoby, które ten program przygotowywały, nie otrzymały informacji, dlaczego tak bardzo zaawansowany projekt w ogóle nie jest realizowany.

O pozytywnym wydarzeniu Andrzej Zapaśnik opowiedział w kolejnym wystąpieniu.

Podzielił się doświadczeniami z pilotażu POZ PLUS. – Pacjenci chcą leczyć się u specjalistów i szybko diagnozować w szpitalach. To prawda, jednak moje doświadczenie 3 lat prowadzenia pilotażu opieki nad chorymi przewlekle w modelu POZ PLUS pokazuje, że jeżeli zaoferujemy im realną opiekę zdrowotną w POZ, z możliwościami konsultacji specjalistycznych, to oni się na to zdecydują – przekonywał Andrzej Zapaśnik. – Pacjen-

ci wolą opiekę w POZ z udziałem całego zespołu, z pielęgniarkami i edukatorem zdrowotnym, z możliwością konsultacji u specjalisty niż świat równoległy do POZ, w którym sami szukają np. kardiologa. Wielu naszych pacjentów mówi: zostajemy u pana, ponieważ ten model się sprawdził.

Również mentalność pacjentów, moim zdaniem, można zmienić – stwierdził.

Trudna sytuacja kadrowa w szpitalach

Trzeba wytłumaczyć pacjentowi, że szpital jest dla niego najniebezpieczniejszym miejscem w systemie opieki zdrowotnej 36 menedżer zdrowia

Fot. Patryk Rydzyk

Marcin Pakulski:

– Bardzo często na oddziałach szpitalnych są rezydenci i lekarze w wieku okołoemerytalnym, a wypadło całe pokolenie lekarzy w wieku produkcyjnym.

Gdzie oni są? Wyjechali bądź pracują w AOS albo w sektorze prywatnym – scharakteryzował sytuację Łukasz Jankowski.

Jego zdaniem tę tendencję widać już wśród rezydentów, którzy wcale nie czują się wyróżnieni propozycją pracy w szpitalu. Mają inne intratne propozycje. Dlatego trzeba skupić się na POZ, wzmocnić ten system, między innymi skracając ścieżkę umożliwiającą przyjmowanie pacjentów. I kolejna sprawa – współpraca, konsultacje lekarzy rodzinnych ze specjalistami. Dzisiaj przebiega to trochę „na dziko”, kanałami koleżeńskimi.

– Dlaczego nie możemy tego zrobić w formie zinstytucjonalizowanej? – pytał Łukasz Jankowski.

Specjalista zatrudniony przez samorząd mógłby być konsultantem dla lekarzy rodzinnych, szczególnie przy możliwościach, jakie daje telemedycyna.

– Dzisiaj największym problemem są ludzie – potwierdził Piotr Nowicki. – Ludzi nie da się dodrukować. Zwiększamy dostępność specjalistyki, bo „uwalniamy limity”. To nie ma sensu. Nie można nikogo zatrudnić, bo nie ma chętnych – dodał.

Lekarze pracują na wysokich obrotach, choć w opiece specjalistycznej jest 80-procentowa realizacja w stosunku do zapotrzebowania. listopad 9-10/2021

Piotr Nowicki: Młodzi lekarze mówią krótko: to nie zależy od tego, ile dyrektor mi zaproponuje, wezmę dwa dyżury, bo chcę mieć rodzinę, wyjechać na urlop

Fot. Patryk Rydzyk

Wszystko z winy COVID-19. Teraz sytuacja powoli się poprawia, ale nie doszliśmy do poziomu z 2019 r. – Niezależnie od tego, jakie pieniądze wpompujemy, nie znajdziemy kolejnego lekarza – powiedział Piotr Nowicki. – Młodzi lekarze mówią wprost, że nawet jeżeli pracują w szpitalu, to biorą dwa dyżury, bo chcą żyć. Nie chcą tak jak starsi koledzy non stop siedzieć w szpitalu, mając po 10 dyżurów. Rozmawiałem z tymi lekarzami i oni mówią krótko: to nie zależy od tego, ile dyrektor mi zaproponuje, wezmę dwa dyżury, bo chcę mieć rodzinę, wyjechać na urlop.

– Czy rzeczywiście kryzys może spowodować racjonalizację wykorzystania zasobów? – pytał Jarosław Kozera.

Zdaniem Roberta Mołdacha kadry to problem kluczowy. Trzeba zadać trudne pytania.

Co zrobić, aby lekarz po skończeniu studiów chciał kontynuować swój rozwój w medycynie wiejskiej? Wiadomo, że start w mieście jest o wiele bardziej korzystny finansowo. Zdaniem panelistów sytuacja kryzysu może być odpowiednim momentem, by zmierzyć się z tym zagadnieniem.

tycznych. Nie mamy systemu opieki zdrowotnej, tylko elementy, które działają osobno.

Podsumowanie

Przyczyna piąta: Nie mamy systemu, tylko niepołączone fragmenty – Co zrobić, żeby nie tyle zmniejszyć liczbę hospitalizacji, ile zmienić ich profil tak, żeby dawały nam efektywne, wymierne zmiany? Czyli żebyśmy mieli np. lepsze wyniki leczenia onkologicznego, mniej zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych?

– pytał Marcin Pakulski. W dalszej części swojej wypowiedzi skupił się na koniecznym rozwoju opieki ambulatoryjnej. Jego zdaniem niezbędna jest rozbudowa infrastruktury, bo przychodnie często nie mają warunków, by udzielać więcej świadczeń. – Gdy warunki się poprawią, będzie można pacjenta zachęcić do korzystania ze świadczeń ambulatoryjnych, żeby nie jechał prosto do szpitala. Trzeba mu również wytłumaczyć, że szpital jest dla niego najniebezpieczniejszym miejscem w systemie opieki zdrowotnej. Należy też pomyśleć o warunkach pracy personelu medycznego, zadbać, żeby lekarz czuł się bezpiecznie i komfortowo. Kiedy lekarz w placówce peryferyjnej w zderzeniu na przykład z trudnym przypadkiem jest sam, to zniechęca do pracy – opisał sytuację Marcin Pakulski.

Postawił tezę, że najważniejsze jest odtworzenie powiązań pomiędzy POZ, AOS i szpitalem. Dzisiaj obserwujemy rozerwanie systemu, rozerwanie procesów diagnostyczno-terapeulistopad 9-10/2021

WHO twierdzi, że 80 proc. wszystkich świadczeń powinno być udzielanych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, a 20 proc. w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i w szpitalach (proporcjonalnie po 10 proc.).

W Polsce ta piramida jest odwrócona.

Jarosław Kozera stwierdził, że choć nie było zbyt dużo optymistycznych wypowiedzi, to paradoksalnie w aktualnym chaosie dobrze się dzieje, że tak dużo leczymy w szpitalach, że jest takie miejsce, gdzie pacjent może uzyskać pomoc. Z drugiej strony mamy świadomość, że zgromadzone zasoby są nieadekwatne do tego, co się robi. Rozmówcy zgodnie uznali, że aby to zmienić, musi nadejść kryzys, który wszystko zweryfikuje.

Jest wiele głosów, że pieniądze nie są najważniejszym problemem. I nie jest problemem to, co się dzieje w samym szpitalu, ale działania medyczne przed przyjęciem do placówki i opieka nad pacjentem po hospitalizacji. – Jedną z najgorszych rzeczy, jakie dzisiaj usłyszałem, jest stwierdzenie, że został zerwany ciąg kompetencyjny między lekarzami. Jesteście sami skazani na dany przypadek i to od waszej inwencji, znajomości zależy leczenie, a nie od jakiegoś modelu – ocenił Jarosław Kozera.

Pytanie, czy za dużo leczymy w szpitalach, jest więc niewłaściwe. Kryzys, zawał, dojście do ściany – to będzie moment, który wyzwoli zmiany. Wszyscy mamy świadomość, że problem leży poza szpitalami. Optymistyczny jest fakt, że mamy ludzi z ogromnym doświadczeniem, którzy pomogą wyprzedzić zawał w ochronie zdrowia.

Iwona Konarska

Jeśli chcesz obejrzeć panel w sieci, zeskanuj kod QR

menedżer zdrowia 37

Fot. Patryk Rydzyk

Czy szpitale potrzebują – i po co, i jak to się ma

P

odczas V Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość – Foresight Medyczny oraz XV Hospital & Healthcare Management wybitni specjaliści – Rafał Janiszewski, Tadeusz Jędrzejczyk, Maciej Murkowski, Piotr Nowicki i Adam Rozwadowski – zastanawiali się, czy centralizacja mogłaby pomóc w zarządzaniu szpitalami, dyskutowali o zarządzaniu w czasie kryzysu, rozdrobnieniu właścicielskim podmiotów medycznych i odpowiadali na pytanie, czy możliwe jest zmniejszenie liczby organów właścicielskich szpitali.

Panel dyskusyjny moderował ekspert z zakresu ochrony zdrowia Adam Kozierkiewicz.

Centralizacja, czyli...

Dyskusję rozpoczął ekspert zdrowotny Maciej Murkowski. Odniósł się do przeszłości, powołując się na przykład inspekcji sanitarnej.

38 menedżer zdrowia

– Inspekcja po II wojnie światowej była znakomicie scentralizowana, dowodzona przez potężny wtedy Państwowy Zakład Higieny. Dzięki temu w koszmarnym okresie powojennym, gdy częsta była m.in. gruźlica, uzyskano dobre efekty w zwalczaniu chorób – przypomniał Murkowski, podkreślając zalety centralizacji.

– Szpitale, cokolwiek by powiedzieć o wszystkich innych ważnych elementach systemu opieki zdrowotnej, są jego kluczowym i podstawowym obszarem. W związku z tym wymagają szczególnej uwagi, ale nie tylko punktowej, skupionej na zarządzaniu jedną, drugą czy trzecią placówką. Konieczne jest spojrzenie w skali regionu, z uwzględnieniem potrzeby uzupełniania się, kooperacji, konsolidacji, profilowania. Krótko mówiąc – zarządzania, które warunkuje bezpieczeństwo zdrowotne ludności i pilnowanie tego, aby w tych lecznicach najważniejsze były szpitalne oddziały listopad 9-10/2021

ratunkowe, zaplecze diagnostyczne i oddziały intensywnej terapii – przyznał Murkowski.

– Nie spodziewam się, aby władze centralne miały przejąć podmioty lecznicze, w szczególności szpitale. Dlaczego? Bo to byłoby jednoznaczne z wzięciem na siebie odpowiedzialności za efekt tych działań. Można natomiast przypuszczać, że państwo będzie chciało jak najmocniej ingerować w struktury i w sposób funkcjonowania tych jednostek. Już ingeruje – proszę zauważyć, jak rozwijają się różnego rodzaju systemy informatyczne mające na celu pozyskiwanie informacji od podmiotów leczniczych. Od 1 stycznia obowiązuje korzystanie z dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, od 1 lipca raportuje się wszystkie zdarzenia. Wydaje się, że regulator zaczyna zbierać informacje o podmiotach – zauważył właściciel kancelarii doradczej Rafał Janiszewski.

Adam Kozierkiewicz spytał Rafała Janiszewskiego, czy jego zdaniem centralizacja nie jest ani planowana, ani wykonalna, natomiast pewne działania „koordynacyjno-planistyczne” – już tak.

– Pewne działania przymuszające – odpowiedział Janiszewski.

Rola właściciela Po nim głos zabrał Tadeusz Jędrzejczyk, dyrektor Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego i były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. Podał przykład swojego regionu.

– Dzięki restrukturyzacji w tej chwili w województwie jest nie ponad 20 jednostek, tylko siedem, w tym dwie duże, których obroty roczne wynoszą ponad 500 mln zł, dwie średnie z obrotami 200– 300 mln zł rocznie, a także trzy mniejsze – specjalistyczne – wymieniał Jędrzejczyk. – Nie ma większych problemów ze stabilnością placówek. Jeśli się zdarzają, to na bieżąco są korygowane przez właściciela – podkreślił.

– Właściciel – czy jest to samorząd wojewódzki, powiatowy, czy nawet właściciel prywatny – musi się dostosować do warunków, które narzuca mu Ministerstwo Zdrowia z wykorzystaniem Narodowego Funduszu Zdrowia i… koniec, kropka. listopad 9-10/2021

Fot. Patryk Rydzyk

silnej ręki właściciela do centralizacji?

Maciej Murkowski: Inspekcja po II wojnie światowej była znakomicie scentralizowana. Dzięki temu w tym koszmarnym okresie, gdy częsta była m.in. gruźlica, uzyskano dobre efekty w zwalczaniu chorób W rzeczywistości dużej możliwości kreowania sytuacji nie ma – stwierdził Jędrzejczyk.

Podczas sesji wypowiedział się też były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Marcin Pakulski.

– Co by było, gdyby płatnik musiał współpracować z „blokiem”, grupą podmiotów leczniczych? – spytał go Kozierkiewicz.

– Może się wydawać, że odpowiedź jest dość prosta, jednak to nieprawda. Na początku trzeba określić, jak spozycjonowany pod kątem zadaniowym i prawnym jest w tej chwili Narodowy Fundusz Zdrowia. Otóż wbrew pozorom zadaniem NFZ na poziomie oddziałów wojewódzkich nie jest osiąganie wskaźników zdrowotnych, celów zdrowotnych, lecz zrealizowanie budżetu. Z tego dyrektor oddziału wojewódzkiego jest rozliczany dyscyplinarnie. Mówiąc wprost – dyrektor nie może przekroczyć budżetu, w związku z czym nie może na przykład realizować pewnych celów zdrowotnych, nawet gdyby chciał „dołożyć” menedżer zdrowia 39

Fot. Patryk Rydzyk

Tadeusz Jędrzejczyk: Właściciel musi się dostosować do warunków, które narzuca mu Ministerstwo Zdrowia z wykorzystaniem NFZ i… koniec, kropka jakieś pieniądze. Co więcej, aby jeszcze bardziej skomplikować sprawę – po ostatnich zmianach dyrektor oddziału wojewódzkiego działa z upoważnienia prezesa, czyli jest pozbawiony decyzyjności – wyjaśniał Pakulski, podając przykład województwa śląskiego. – Na Śląsku nie jest tak jak w województwie pomorskim, gdzie urząd marszałkowski jest organem tworzącym dla siedmiu placówek. U nas jest ich ponad 60.

I uwaga – nie słyszałem, żeby z tego, że Sejmik Województwa Śląskiego „trzyma w garści” aż tyle podmiotów, wynikały jakieś korzyści czy to dla systemu, czy dla mieszkańców – np. poprawa wskaźników zdrowotnych, czy też dla samych szpitali – stwierdził.

Najpierw cel Na pytanie, czy zwiększenie roli właściciela miałoby pozytywne efekty z perspektywy szpitali i systemu, odpowiedział Piotr Nowicki, dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu. Uprzedził przy tym, że zacznie od refleksji ogólnej, a skończy na ujęciu praktycznym.

– Rozważamy, ile państwa powinno być w rynku, a ile rynku w państwie. Ekonomiści do tej pory nie znaleźli odpowiedzi, więc eksperci zdrowotni też jej nie znajdą – podkreślił. – Za bardzo koncentrujemy się na metodach: centralizować czy nie centralizować. Stawiamy sobie wybór metody za cel, a to błąd. Metoda to metoda, nie cel. Żeby dobrać metodę, najpierw trzeba jasno określić cel. Nie wiem, czy jest nim poprawa jakości leczenia, rato40 menedżer zdrowia

wanie rynku ochrony zdrowia na wszelkie sposoby, scentralizowanie szpitalnictwa, poprawa sytuacji ekonomicznej szpitali czy osiągnięcie tego wszystkiego naraz. Oczywiście dobrze byłoby osiągnąć wszystkie cele, ale moim zdaniem, jak się dąży do wszystkiego, to się nie robi niczego. Rozpocząłbym od sprecyzowania, jaki jest cel nadrzędny. Jeśli go określimy, będzie można zacząć rozmawiać o metodzie jego realizacji – stwierdził dyrektor Nowicki, dodając, że była to pierwsza część wypowiedzi – ta „filozoficzna”.

– Jeśli wybierze się centralizację jako cel, to dyrektorzy szpitali staną się jedynie administratorami.

Jest to możliwe – będą mieć mniejszą decyzyjność, raczej będą wykonywać polecenia z góry. Taki system może być i efektywny, i nieefektywny. Jeśli z kolei każą nam być menedżerami, to większość z nas zostanie menedżerami i będzie podejmować decyzje samodzielnie, co też ma swoje plusy i minusy.

Podszedłbym do tego inaczej – zadania, które realizują samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej lub w ogóle szpitale, podzieliłbym na trzy kategorie. Pierwsza to te, w których państwo musi mieć rolę dominującą. W niej byłyby wyznaczone kierunki strategiczne, np. inwestycje. Nie może być tak, że z powodu aspiracji dyrektorów do szpitali oddalonych od siebie o kilka kilometrów za publiczne pieniądze kupuje się dwa tomografy, dzięki którym wykonuje się po pięć badań dziennie. To zupełnie nieekonomiczne. Druga kategoria to obszar, w którym pewne działania menedżerskie powinny być podejmowane w szpitalu lub regionie. W tym przypadku państwo mogłoby wyznaczać jedynie kierunki, a wybór sposobu realizacji pozostawić zarządzającym. Trzecia kategoria dotyczy zarządzania wewnątrz szpitala, które powinno pozostać w gestii dyrektorów. To oni powinni podejmować decyzje.

Dzisiaj steruje się nami, narzuca ryczałt, wymaga płacenia „znaczonymi pieniędzmi” naszym pracownikom. To uniemożliwia zarządzanie. Oczekuje się przy tym, że zrealizujemy pewne konkretne zadania – mówił dyrektor Nowicki.

Rafał Janiszewski: Od 1 stycznia obowiązuje elektroniczna dokumentacja medyczna, od 1 lipca raportuje się wszystkie zdarzenia.

Wydaje się, że regulator zbiera informacje o podmiotach listopad 9-10/2021

Koordynacja, koncentracja i współpraca podmiotów

Marcin Pakulski: Wbrew pozorom zadaniem NFZ na poziomie oddziałów wojewódzkich nie jest osiąganie wskaźników zdrowotnych, lecz zrealizowanie budżetu

Fot. Patryk Rydzyk

Adam Rozwadowski stwierdził, że koncentracja podmiotów jest konieczna, a najodpowiedniejsza byłaby taka na poziomie województw. Dlaczego?

Fot. Patryk Rydzyk

– Jestem przerażony jednym faktem. Przez ostatnie 15 lat od wielu ekspertów zdrowotnych, podczas wielu konferencji branżowych słyszałem, że centralizacja to zgroza właścicieli szpitali i zarządzających oraz jeden z największych problemów tego sektora, jeśli nie największy. Kiedy natomiast powiedziano, że możliwe jest zmniejszenie liczby placówek, to ci sami liderzy opinii zaczęli twierdzić, że to zamach na wolność. Powiem tak: zdecydujcie się wreszcie – podsumował.

– Pomijając słowa o przerażeniu i zgrozie, która jest słuszna, podkreślę, że dyrektor Nowicki opisał mechanizm zarządzania określany w koncepcji good government: po pierwsze określenie priorytetów wysokiego poziomu, a następnie delegowanie kompetencji adekwatnych do poziomu zarządzania – zwrócił uwagę moderator. – To kluczowe i można to uznać za pewną konkluzję naszego panelu – stwierdził.

Piotr Nowicki: Przez ostatnie 15 lat słyszałem od ekspertów, że centralizacja to jeden z największych problemów szpitalnictwa.

Kiedy jednak powiedziano o możliwości zmniejszenia liczby placówek, ci sami liderzy opinii zaczęli twierdzić, że to zamach na wolność listopad 9-10/2021

– Bo po pierwsze mogłaby być przeprowadzona z wykorzystaniem istniejących struktur – odpowiedział. – Możemy tworzyć inne regiony, ale nie mogą być zbyt odmienne od obecnych, nie powinniśmy komplikować sprawy. W Polsce jest podział na województwa, są organy samorządowe. Sądzę, że szpitale powinny być podporządkowane organom samorządowym. Po drugie, samorządy przez 30 lat skutecznie działały. Jestem przekonany, że poradziłyby sobie także ze zdrowiem populacji na swoim terenie. Trzeba po prostu oddać im w pełni zarządzanie szpitalami – stwierdził Rozwadowski.

– Wydaje się, że funkcjonujemy w permanentnym kryzysie systemu ochrony zdrowia, w tym także w szpitalnictwie. Rozwiązaniem problemu jest jasne określenie celów i kompetencji zarządzających. Jak powinny być przyznane – czy „wyżej”, czy „niżej” w sektorze? Moim zdaniem niezbyt wysoko. W kraju, w którym żyje 38 mln obywateli, skupianie wszystkich kompetencji na poziomie centralnym nie byłoby dobre. Prawdopodobnie zarządzanie na poziomie regionalnym, wojewódzkim byłoby odpowiednie – podsumował Adam Kozierkiewicz.

Krystian Lurka

Jeśli chcesz obejrzeć panel w sieci, zeskanuj kod QR

menedżer zdrowia 41

Fot. Patryk Rydzyk

ILE POWINIEN ZARABIAĆ LEKARZ

– i według jakich zasad?

N

a tytułowe pytanie, które było także nazwą jednego z paneli V Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość – Foresight Medyczny oraz XV Hospital & Healthcare Management, pierwszy odpowiedział prezes Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie Łukasz Jankowski.

– Jako członkowi samorządu lekarskiego nie wypada mi i wręcz nie mogę, będąc związanym uchwałą samorządu, odpowiedzieć inaczej niż: trzy średnie krajowe dla lekarza specjalisty, dwie średnie krajowe dla lekarza bez specjalizacji. Mówiąc to, zwracam uwagę na fakt, że „zamknęliśmy się” w płaceniu za tytuł naukowy, a nie za realną pracę. Na to, ile powinien 42 menedżer zdrowia

zarabiać lekarz, patrzymy dziś przez pryzmat ustawy o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia – w niej zapisana jest właśnie siatka płac – podkreślił Jankowski.

Maciej Bogucki z Europejskiego Centrum Strategii i Polityk w Ochronie Zdrowia, członek Zespołu Doradców Komisji Zdrowia Senatu, który był moderatorem sesji, kontynuował ten wątek: – Odpowiedzmy na pytanie, na ile system wynagrodzeń lekarzy powinien być oparty na wycenie świadczeń zdrowotnych, a wysokość wypłat pozostawiona do decyzji zarządzającego podmiotem leczniczym, a na ile regulowany takimi parametrami, jak wynagrodzenie minimalne czy siatka płac, o której mówił prezes Jankowski. Czy listopad 9-10/2021

listopad 9-10/2021

Łukasz Jankowski: „Zamknęliśmy się” w płaceniu za tytuł naukowy, a nie za realną pracę. Na to, ile powinien zarabiać lekarz, patrzymy dziś przez pryzmat ustawy o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia ły wyrównane szanse zarobkowe. Ostatecznie nie jest tak, że to się do końca udało, ale generalnie taki był cel. Innymi słowy – dzięki temu unika się sytuacji, jak w naszym kraju, w której psychiatrzy są poszkodowani pod względem wynagrodzeń w stosunku do innych specjalistów – wyjaśnił Kozierkiewicz.

Fot. Adobe Stock

Fot. Patryk Rydzyk

może sprawa powinna być regulowana centralnie?

– zwrócił się z pytaniem do pozostałych panelistów: właściciela kancelarii doradczej Rafała Janiszewskiego, eksperta z zakresu ochrony zdrowia Adama Kozierkiewicza i byłego wiceministra zdrowia Piotra Warczyńskiego.

– Ustalenie jakichś siatek, jakichś płac minimalnych i maksymalnych mija się z celem, nie sprzyja systemowi. Dzisiaj ustalimy jedno, a za chwilę konieczna będzie nowelizacja. Wydaje się, że w ten sposób legislator sam sobie wyrządza krzywdę, bo pozbawia się narzędzia do stymulowania i kontrolowania pewnych zjawisk, postępu organizacyjnego, medycznego, do wykorzystania kadr, podnoszenia ich kwalifikacji. W mojej ocenie obowiązywanie siatki płac to ślepy zaułek. Trzeba wrócić do określenia własnego systemu wag – zwrócił uwagę Janiszewski.

Adam Kozierkiewicz wspomniał o swojej publikacji „System wartościowania pracy lekarzy”.

– Celem jej stworzenia było zidentyfikowanie i określenie, jak pozycjonować wynagrodzenia lekarskie na przykład w stosunku do produktu krajowego brutto lub średnich wynagrodzeń w danym kraju. Opisano w niej sposoby kształtowania wypłat. Innymi słowy – zapisano, czy system wynagradzania powinien się opierać na siatkach płac czy na zadaniowości. Zwrócono w niej uwagę na system amerykański. Od 1992 r. w istotny sposób zmienił się w USA sposób opłacania usług lekarskich. W miejsce stawek wyrażanych w jednostkach monetarnych rząd federalny zastosował standaryzowany system płatności dla lekarzy w skali punktowej, opartej na zużyciu zasobów (Resource-Based Relative Value Scale – RBRVS). Ostateczna płaca lekarza kontraktowego jest wyliczana poprzez pomnożenie wartości punktowej przez tzw. conversion factor, wyrażony w jednostkach monetarnych, ustalany corocznie przez Center for Medicare and Medicaid Services – mówił. – W tym systemie stawki oblicza się na podstawie trzech składowych: pracy lekarzy, innych zasobów, w szczególności materiałów zużywalnych, które są stosowane w danej procedurze, ubezpieczenia cywilnego. Praca lekarza, średnio licząc, stanowi połowę wartości procedury.

Te składowe są rozróżnione w stosunku do każdej z procedur – na przykład procedury dotyczące ginekologii i położnictwa mają znacznie większy komponent, nawet do 30 proc., kosztu związanego z ubezpieczeniem cywilnym – podkreślił.

– Ważne jest, by nie było systematycznego przechyłu wartości pracy w stosunku do jednej ze specjalności, akurat rynkowo wyżej wycenianej.

Chodzi o to, żeby poszczególne grupy lekarzy mia-

menedżer zdrowia 43

Fot. Patryk Rydzyk

Adam Kozierkiewicz: W latach dziewięćdziesiątych obowiązywały w Polsce siatki płac w publicznych zakładach opieki zdrowotnej i to było skrajnie antymotywacyjne Do tych słów odniósł się Rafał Janiszewski: – Należałoby się zastanowić nad określeniem roli medyka w „wytworzeniu” określonego i oczekiwanego przez płatnika efektu. Istotne jest to, żeby płacić ludziom za pracę, którą wystandaryzuje ktoś, kto przygotowuje strategię dotyczącą uzyskania efektów funkcjonowania systemu. I ten decydent, osoba odpowiedzialna, będzie wyceniał wartości świadczeń na podstawie ustalonych przez siebie priorytetów, w tym wartość wynagrodzenia medyka w zależności od jego „wkładu” w uzyskanie efektu – podkreślił.

Janiszewski przyznał, że największą bolączką jest brak standardów.

– Nasi lekarze leczą na dobrym poziomie, mają dostęp do wiedzy. Ta wartość potencjału intelektualnego przekłada się na umiejętności lekarza – na wykonywanie określonych procedur w celu zrealizowania danych części świadczenia. W mojej ocenie zwrócenie na to uwagi to klucz do ustalania wag wartości pracy w wytworzeniu danego świadczenia – podkreślił.

Adam Kozierkiewicz odwołał się do wspomnianej publikacji, zwracając uwagę na wynagrodzenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).

– Wymieniono w niej wysokości płac w kilku krajach: w Australii krotność średniego wyna44 menedżer zdrowia

„

grodzenia lekarza POZ do średniego wynagrodzenia pracowników sektora produkcyjnego wynosi 2,7, w Kanadzie 4,8, w Finlandii 2,7, we Francji 2,9, w Nowej Zelandii 2,3, w Norwegii 1,6, w Wielkiej Brytanii 3,3, w Stanach Zjednoczonych prawie 6 – wyliczył. – Taki sposób określania wynagrodzenia nie wystarcza do odpowiedniego kształtowania płac i może działać antymotywacyjnie – zaznaczył.

Kozierkiewicz wspomniał lata dziewięćdziesiąte: – Wtedy obowiązywały siatki płac w publicznych zakładach opieki zdrowotnej i to było skrajnie antymotywacyjne. Wydaje się, że mimo wszystko system amerykański, o którym mówiłem, jest dość dobry. Trudno znaleźć obecnie lepsze rozwiązania – zasugerował.

Maciej Bogucki dodał, że „siatka płac wzbudza dużo postpeerelowskich emocji”.

– Jestem przeciwnikiem odbierania narzędzi zarządzającemu placówką medyczną. Prowadząc kancelarię doradczą, obsługuję dużą liczbę szpitali w Polsce i mogę jednoznacznie stwierdzić, że zarządzający mają swoje własne systemy wynagradzania, które są oparte właśnie na oczekiwanym efekcie. Tym samym menedżerowie stawiają się w roli płatnika, kalkulując koszty świadczenia.

Mają jakiś standard jego realizacji dla danej placówki, wyliczony jest koszt, jaki ponosi szpital bez uwzględnienia wynagrodzenia lekarza. Z tego powstaje różnica między tymi kosztami a przychodem z Narodowego Funduszu Zdrowia. To jest reakcja zarządzających na brak lepszego rozwiązania i lepszej regulacji – skomentował Janiszewski.

Na pytanie Boguckiego, czy jest zwolennikiem pozostawienia decyzji o wypłatach kierownikom podmiotów leczniczych i zarządzania personelem w sposób oparty na efektywności, Janiszewski odpowiedział twierdząco.

Co na to prezes Jankowski?

– W mojej ocenie dziś w systemie płac jest absolutna wolna amerykanka i podkupywanie sobie pracowników. Zdarza się, że przenosi się pieniądze

Łukasz Jankowski: System wynagrodzeń powinien być gdzieś pośrodku – to znaczy powinien być komponent centralnie zarządzany i pewien ryczałt za pracę lekarza oraz dodatek motywacyjny listopad 9-10/2021

W momencie gdy powstał Narodowy Fundusz Zdrowia, właściwie system ubezpieczeniowy w Polsce się skończył.

Wtedy zaczęła się droga, którą kroczymy do dzisiaj, a która w przypadku płac zniszczyła system z koszyków świadczeń na wynagrodzenia – właśnie po to, żeby móc zapłacić więcej i przyciągnąć pracownika do siebie. A winne są między innymi brak regulacji płacowych i braki personelu medycznego – przyznał. – System wynagrodzeń powinien być gdzieś pośrodku, to znaczy – powinien być komponent centralnie zarządzany i pewien ryczałt za pracę lekarza oraz dodatek motywacyjny – zasugerował Jankowski.

Piotr Warczyński mówił o „zupełnie innej drodze”, bo ta, którą w tej chwili podążamy, jest błędna.

– To droga do celu, ale wydaje mi się, że to nie jest cel, który chcemy osiągnąć – zaczął Warczyński. – W 1999 r., gdy tworzono kasy chorych, założeniem było to, że do systemu wpływają określone pieniądze. Środki te były kontraktowane na konkretne szpitale i dzięki temu placówki osiągały przychody. To dyrektorzy decydowali, na co je wydają – czy inwestują, czy dają podwyżki. Zarządzający jednostkami kształtowali płace w ówczesnym systemie i to trwało kilka lat, dopóki nie zlikwidowano kas chorych. W momencie gdy powstał Narodowy Fundusz Zdrowia, właściwie system ubezpieczeniowy się skończył. Wtedy zaczęlistopad 9-10/2021

Krystian Lurka

Jeśli chcesz obejrzeć panel w sieci, zeskanuj kod QR

Fot. Adobe Stock

Fot. Patryk Rydzyk

Piotr Warczyński:

ła się droga, którą kroczymy do dzisiaj, a która w przypadku płac zniszczyła system. Przykład – w 2014 r. ówczesny minister zdrowia odgórnie wyznaczył podwyżki dla pielęgniarek. To był początek – wolny system kształtowania płac został naddarty, a później były kolejne kroki. Doszło do tego, że wyznaczano najniższe wynagrodzenia, w czym niestety też niechcący uczestniczyłem. Po ustaleniu najniższych wynagrodzeń pod presją związków zawodowych nastąpiło określenie widełek. W ten proces wpisały się – wydaje się, że niechcący – izby zawodowe, które nie oponowały przeciwko ustalaniu minimalnych pensji – mówił Warczyński.

– Chcąc nie chcąc, dążymy do systemu budżetowego. Narodowy Fundusz Zdrowia podlega Ministerstwu Zdrowia, dyrektorzy oddziałów wojewódzkich nie mają już nic do powiedzenia.

Właściwie w tej chwili Ministerstwo Zdrowia jest władcą. Rządzący konsekwentnie dążą do tego, żebyśmy mieli system budżetowy, a w tym systemie są określone widełki płacowe. Pojawia się więc pytanie, po co będą dyrektorzy szpitali. Chyba pozostanie im tylko rola administratorów, którzy będą odpowiednio kierowali pieniądze otrzymane od płatnika – stwierdził.

– Oczywiście jestem za systemem, w którym sposób ustalania wynagrodzeń jest wypośrodkowany – nie sprawdzi się ani system w pełni wolny, ani w pełni budżetowy – podsumował Piotr Warczyński.

menedżer zdrowia 45

CAŁOŚCIOWA NAPRAWA

POLSKIEGO SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA NA V KONGRESIE WIZJA ZDROWIA

13

46 menedżer zdrowia

dr Mieczysław Błoński:

Fot. Patryk Rydzyk

i 14 października 2021 r. w Warszawie odbył się V Kongres Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość – Foresight Medyczny, zorganizowany przez wydawcę „Menedżera Zdrowia” firmę Termedia we współpracy z Polską Akademią Nauk i Uczelnią Łazarskiego. Kongres zgromadził ponad stu mówców oraz ponad tysiąc obserwatorów w kraju i za granicą. 15 października towarzyszył mu XV Kongres Hospital & Healthcare Management.

W pierwszym dniu Kongresu Wizja Zdrowia pięć paneli było poświęconych koncepcji kompleksowej naprawy polskiego systemu ochrony zdrowia. Jak już pisałem na łamach „Menedżera Zdrowia”, koncepcja ta jest głoszona od około półtora roku przez Grupę Inicjatywną złożoną z przedstawicieli Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Instytutu Pracy i Spraw Socjalnych, Konferencji Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych i Uczelni Łazarskiego, skąd wzięła swój początek.

Jej autorzy uważają, że próby poprawienia krajowego systemu ochrony zdrowia podejmowane od 1989 r., nie przynoszą odczuwalnych efektów, ponieważ dotyczą jedynie jego fragmentów i są hamowane przez całą niereformowaną resztę. W efekcie według bardzo wielu rankingów polski system ochrony zdrowia od lat pozostaje wśród najgorszych w Europie. Przekłada się to na dużą liczbę nadmiarowych zgonów i rzesze mieszkańców Polski popadających niepotrzebnie w trwałą niepełnosprawność.

Wprowadzenie w życie koncepcji kompleksowej naprawy polskiego systemu ochrony zdrowia staje się obecnie sprawą państwową Twórcy koncepcji są przekonani, że tylko całościowy przegląd systemu, jego uregulowań prawnych, ka d r me dyc znych, przychodni, szpitali i innych placówek, ich wyposażenia, oświaty medycznej, profilaktyki, leczenia ambulatoryjnego, leczenia szpitalnego, rehabilitacji oraz pozostałych części składowych, a także ich usprawnienie – są w stanie radykalnie poprawić jego szeroko rozumianą efektywność. Potrzebna jest zatem całościowa naprawa polskiego systemu ochrony zdrowia.

Opieka zdrowotna w Holandii przeżywała podobne problemy, jak ie mamy obecnie w Polsce, dlatego w latach 80. ubiegłego wieku poproszono Wisse Dekkera, wybitnego organizatora, „człowieka od żarówek ”, czyl i szefa firmy Philips, o dokonanie takiej kompleksowej naprawy.

Wraz z powołaną komisją wykonał on to zadanie tak dobrze, że do chwili obecnej niderlandzki system ochrony zdrowia zajmuje jedno z czołowych miejsc w Europie.

Holenderska reforma udowodniła, że kompleksowa naprawa systemu ochrony zdrowia jest

możliwa i że w sytuacji terminalnej (a w takiej nasz system obecnie się znajduje) jest jedyną skuteczną metodą wyciągnięcia go z kryzysu i doprowadzenia do dobrego lub nawet bardzo dobrego stanu. Tej koncepcji, jak już napisałem, było poświęconych pięć paneli V Kongresu Wizja Zdrowia.

Panel 1. Dotychczasowe próby optymalizacji krajowego systemu ochrony zdrowia W trakcie panelu zostały przejr za ne najwa ż n iejsze, więk sze i mniejsze, próby usprawnienia krajowego systemu podejmowane w ciągu kilkudziesięciu ostatnich lat. Omówiono ich autorstwo, koncepcję, sytuację ochrony zdrowia w momencie ich ogłaszania, chronologię, sposób oraz stopień wdrożenia, pozytywne i negatywne efekty ich realizacji, a także ich rezultaty, które pozostały w krajowym systemie do chwili obecnej. Moderatorem panelu była dyrektor Instytutu Pracy i Spraw Socjalnych dr Elżbieta Bojanowska, a uczestnikami prof. Józefina Hrynkiewicz, przewodnicząca sekretariatu ochrony zdrowia NSZZ Solidarność Maria Ochman, były minister zdrowia Leszek Sikorski listopad 9-10/2021

oraz reprezentująca Uczelnię Łazarskiego prof. Anna Wilmowska.

Panel 2. Przesłanki całościowej naprawy polskiego systemu ochrony zdrowia Podczas panelu przedstawiono krytyczną sytuację w krajowej opiece zdrowotnej i konkretne przyczyny, dla których taka kompleksowa naprawa powinna zostać przeprowadzona. Omówiono sytuację w poszczególnych obszarach krajowego systemu oraz w całym systemie, która sk łania do jego całościowej naprawy.

Opinie na ten temat przedstawiły osoby reprezentujące różne środowiska uczestniczące w systemie ochrony zdrowia, w tym organy państwowe, reprezentacje pracowników medycznych i pacjentów oraz instytucje przedstawicielskie.

Moderatorem panelu był niżej podpisany wiceprezydent Uczelni Łazarskiego dr Mieczysław Błoński, a jego uczestnikami rzecznik praw pacjenta Bartłomiej Chmielowiec, dyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego prof. Iwona Kowalska-Bobko, przewodnicząca senackiej komisji zdrowia dr Beata Małecka-Libera, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej prof. Andrzej Matyja oraz prof. Piotr Zaborowski.

Panel 3. Holenderska reforma ochrony zdrowia zapoczątkowana przez Komisję Wisse Dekkera Przedmiotem debaty była reforma systemu ochrony zdrowia Holandii zapoczątkowana w latach 80. ubiegłego wieku przez Komisję Wisse Dekkera. Stanowi ona bardzo dobrze znany przykład całościowego i kompleksowego podejścia do naprawy systemu opieki zdrowotnej, prowadzącej do bardzo wysokiej jego efektywności, utrzymującej się przez kilkadziesiąt lat. Niektóre rozwiązania zaproponowane przez Komisję Wisse Dekkera są aktualne do dziś. Moderatorem panelu listopad 9-10/2021

była prof. Agnieszka Sowa z Instytutu Pracy i Spraw Socjalnych, a jego uczestnikami prodziekan Wydziału Medycznego Uczelni Łazarskiego dr Michał Sutkowski, prof. Barbara Więckowska ze Szkoły Głównej Handlowej, prof.

Cezary Włodarczyk reprezentujący Uniwersytet Jagielloński oraz dyrektor Task Force Health Care w Hadze Micha van Lin. Panel 4. Efektywne rozwiązania funkcjonujące w systemach ochrony zdrowia innych krajów Uczestnicy panelu przedstawili procedury i narzędzia stosowane w wyróżniających się systemach ochrony zdrowia innych krajów, które mogłyby stanowić remedium na problemy polskiego systemu ochrony zdrowia, omówione częściowo w panelu drugim. Te obce rozwiązania mogłyby być inspiracją do stworzenia procedur i narzędzi krajowych lub zostać w całości przeniesione do polskiego systemu po sprawdzeniu ich kongruencji.

Moderatorem panelu była prof.

Iwona Kowalska-Bobko, dyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, a uczestnikami dr Tomasz Bochenek, zastępca dyrektora Instytutu, dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, prof. Rafał Niżankowski reprezentujący Uniwersytet Jagielloński, prof. Agnieszka Sowa z Instytutu Pracy i Spraw Socjalnych oraz prof.

Christoph Sowada z Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Panel 5. Rekomendacje dotyczące kompleksowej optymalizacji polskiego systemu ochrony zdrowia Panel stanowił podsumowanie rozważań prowadzonych w poprzednich czterech debatach. Uczestnicy dokonali identyfikacji i selekcji tych rozwiązań, które uznali za

najbardziej wartościowe dla kompleksowej napraw y krajowego systemu ochrony zdrowia. Ich rekomendacje dotyczyły kwestii ogólnych i szczegółowych przyszłego systemu, które mogą mieć największe znaczenie dla podniesienia jego bardzo szeroko rozumianej efektywności. Moderatorem był rektor Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Konferencji Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych prof. Marcin Gruchała, a uczestnikami reprezentujący Uczelnię Łazarskiego dr Mieczysław Błoński, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego generał prof. Grzegorz Gielerak, wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, członek senackiej komisji zdrowia senator Bogusława Orzechowska, przewodniczący stowarzyszenia pacjentów Primum Non Nocere dr Adam Sandauer, była wiceminister zdrowia Józefa Szczurek-Żelazko, prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych prof. Gertruda Uścińska oraz wiceminister finansów prof. Sebastian Skuza.

Kongres zosta ł odnotowany w mediach. Pisała o nim między innymi „R zeczpospolita”, która koncepcję kompleksowej naprawy polskiego systemu ochrony zdrowia uznała za tak ważną, że objęła ją swoim patronatem. W ramach opieki medialnej „Rzeczpospolita” drukuje kolejne artykuły wybitnych przedstawicieli środowiska medycznego wspierające konieczność przeprowadzenia całościowej naprawy krajowego systemu.

Koncepcja kompleksowej naprawy polskiego systemu ochrony zdrowia jest niezwykle istotna w związku z rosnącymi, coraz poważniejszymi problemami, jakie on napotyka. Wprowadzenie tej koncepcji w życie staje się obecnie sprawą państwową.

Dr Mieczysław Błoński, członek Zarządu Europejskiej Federacji EFEE, prezes Polskiej Unii Edukacyjnej, wiceprezydent Uczelni Łazarskiego menedżer zdrowia 47

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Płatnik przed sądem

Niezgodnie z prawem płatnik zmniejszył szpitalowi ryczałt o 89 mln zł. Placówka złożyła do sądu pozew przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia. Szanse na wygraną ma duże, więc można się spodziewać, że inni dyrektorzy także będą żądać milionów złotych.

RAFAŁ JANISZEWSKI

W

W mojej kancelarii doradczej na co dzień zajmujemy się tematem rozliczeń podmiotów leczniczych z Narodowym Funduszem Zdrowia. W czasie epidemii często zmieniały się zasady, co sprawiło, że nasza praca jest jeszcze bardziej potrzebna i jeszcze bardziej intensywna. Sporo szpitali realizowało zadania związane z walką z COVID-19, a tym samym zostało przekształconych w szpitale jednoimienne bądź istotna część ich zasobów została przeznaczona na leczenie pacjentów z COVID-19.

Równocześnie szpitale dostawały różne komunikaty dotyczące ograniczenia świadczeń w zakresie podstawowego zabezpieczenia szpitalnego. Niektóre jednostki powstrzymywały się od realizacji planowego leczenia i skupiły się tylko na pacjentach z COVID-19, jednak inne starały się, dzieląc zasoby, wykonywać choć część świadczeń planowych. Tak czy inaczej każdy szpital był zaangażowany w walkę z epidemią i z tego tytułu korzystał z dodatkowych środków przeznaczonych na pokrycie kosztów zabezpieczenia sanitarno-epidemiologicznego oraz zwiększenia wydatków.

Nie można zaprzeczyć, że ryczałt podstawowego zabezpieczenia szpitalnego stanowi swoistą bazę finansowania zasobów szpitala. To właśnie na tej bazie można było 48 menedżer zdrowia

zbudować strukturę łóżek covidowych i powierzyć lecznicom realizowanie dodatkowych zadań. Jej koszty nie zostały ograniczone relatywnie do zmniejszenia realizacji świadczeń planowych, a co za tym idzie – niezasadne jest zmniejszanie wartości ryczałtu.

Mimo to NFZ, widząc i często zdając sobie sprawę z tego, że świadczeniodawca zmniejsza wykonanie kontraktu ryczałtowego, uznał, że ma prawo skorygować wartość umowy o niewykonane świadczenia. Chcąc jednak zapewnić płynność finansowania szpitali, dał możliwość pobierania przez placówki jednej dwunastej wartości kontraktu. W dalszej kolejności płatnik postanowił rozliczyć przekazywane „zaliczki”, żądając od szpitali nadrobienia realizacji bądź zwrotu pieniędzy. Szpitale się temu sprzeciwiały, więc płatnik postanowił potrącać „zaliczki” o wartość niewykonanych świadczeń.

Jeden z naszych klientów został postawiony wobec konieczności podpisania aneksu zmniejszającego umowę pod groźbą wstrzymania zapłaty za wykonane świadczenia. W związku z tym postanowiliśmy, wspólnie z Kancelarią Adwokatów i Radców Prawnych Sowisło i Topolewski, wystąpić na drogę sądową przeciwko NFZ. Wartość pozwu wynosi 89 mln zł. listopad 9-10/2021

zarządzanie

Oczywiście nie każdy szpital, któremu NFZ skorygował umowę, ma podstawy do roszczenia. W pierwszej kolejności trzeba sobie odpowiedzieć na pytanie, czy w okresie, w którym realizował on zadania związane z COVID-19, był szpitalem jednoimiennym czy też wykonywał również świadczenia planowe. Jeśli tak, to trzeba ustalić, w jakiej wartości te świadczenia realizował, bo kluczowym argumentem jest to, czy szpital zaprzestał dotychczasowej działalności i skupił się wyłącznie na leczeniu pacjentów z COVID-19 czy nie.

Przerwa w udzielaniu świadczeń daje NFZ podstawę do korygowania wartości ryczałtu, natomiast zmniejszenie ich wykonania takiej podstawy nie daje.

Szpitale, prowadząc leczenie pacjentów z COVID-19, w większości starały się zapewnić również bieżącą opiekę chorym przyjętym w trybie nagłym i planowym. U wielu świadczeniodawców realizacja świadczeń w ramach ryczałtu przekraczała 60 proc. Trzeba też podkreślić, że pieniądze przekazane dodatkowo na koszty walki z COVID-19 pochodziły z innego źródła i były przeznaczone na inny cel niż określony w umowie zawartej z NFZ. Nie bez znaczenia jest również to, że sam NFZ wydawał komunikaty skłaniające szpitale do ograniczenia przyjęć planowych.

Brak podstawy prawnej W mojej ocenie jednak komunikaty te nie miały żadnej podstawy prawnej – przecież nie znowelizowano ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w ten sposób, że np. odebrano pacjentom na czas epidemii prawo do rehabilitacji. Świadczeniodawca zatem, zgodnie z prawem, zgodnie z umową zawartą z NFZ, miał obowiązek tych świadczeń udzielać.

W dodatku komunikat wskazywał, że należy wstrzymać się z udzielaniem świadczeń, chyba że może to pogorszyć stan zdrowia pacjenta lub zagrozić jego życiu. No i teraz mamy taką sytuację: jeżeli pacjent jest zakwalifikowany i ma zaplanowaną rehabilitację, to znaczy, że jest mu ona potrzebna, aby nie pogorszył się stan jego zdrowia, a tym samym – podążając za wskazówkami zawartymi w komunikacie NFZ – muszę temu pacjentowi tego świadczenia udzielić. Jeśli natomiast byłby to pacjent, którego stan zdrowia nie pogorszy się, jeśli nie otrzyma tejże rehabilitacji, to oznacza dokładnie tyle, że niesłusznie go w ogóle do niej zakwalifikowałem! A co w przypadku, jeśli zapisałem kogoś na operację ortopedyczną i teraz NFZ mi mówi, że mam się wstrzymać? Przecież raczej nie ma takiej okoliczności, w której niewykonanie tego zabiegu w określonym terminie nie pogorszy stanu zdrowia.

Wobec braku zmiany przepisów prawa odpowiedzialność za nieudzielenie pacjentowi świadczenia w czasie, kiedy jest ono niezbędne, spada na świadczeniodawcę. Wiele szpitali doskonale zdawało sobie z tego sprawę i poniosło trud, koszt oraz wysiłek organizacyjny, aby tych świadczeń w możliwym dla siebie zakresie udzielić. Nieuczcilistopad 9-10/2021

we zatem jest zabieranie im teraz pieniędzy, zwłaszcza że kiedy NFZ dawał jedną dwunastą, nie określił jasnych zasad, czy i w jaki sposób będzie ją trzeba rozliczyć. Wielokrotnie apelowałem, aby potraktować ryczałt literalnie, zgodnie z przepisem określającym jego ustalanie i zmiany.

Przepis ten mówi, że jeśli świadczeniodawca realizował, ale nie zrealizował ryczałtu, to jak sama nazwa wskazuje, ryczałt mu się należy, natomiast fakt niedowykonania będzie skutkował zmniejszeniem jego kwoty na kolejny okres rozliczeniowy.

Krzywda i niesprawiedliwość Właśnie ta niesprawiedliwość jest przedmiotem pozwu, z jakim we współpracy z moją kancelarią doradczą wystąpiła Kancelaria Adwokatów i Radców Prawnych Sowisło i Topolewski.

Jeśli któryś z dyrektorów szpitali zadaje sobie dziś pytanie, czy zasadne jest wystąpienie na drogę sądową, to w pierwszej kolejności powinien dokonać analizy świadczeń udzielanych w zakresie podstawowego zabezpieczenia szpitalnego w okresie, w którym szpital był wyznaczony do zadań związanych z COVID-19. Jeśli realizował ryczałt, jest to pierwsza przesłanka do wystąpienia z pozwem. Drugim bardzo istotnym argumentem są koszty poniesione przez placówkę w tym okresie.

Chciałbym również uczulić tych dyrektorów szpitali, którzy realizują świadczenia z zakresu odrębnie kontraktowanych. Należą do nich między innymi świadczenia udzielane dzieciom. Ostatnia zmiana dotycząca bezlimitowego finansowania leczenia dzieci nie tylko jasno wskazuje priorytet rządu, lecz w mojej ocenie zakreśla także pewną nienaruszalność tych pieniędzy. Zetknąłem się już z przypadkami, gdy NFZ nie wypłacił pieniędzy za świadczenia udzielone dzieciom, np. z zakresu neonatologii, a wstrzymanie płatności umotywował zabezpieczeniem rozliczenia jednej dwunastej. To wbrew intencji ustawy prezydenckiej, ale również dowolne żonglowanie umowami, bo przecież świadczenia odrębnie kontraktowane po to są nimi, aby również odrębnie je finansować.

Wielka krzywda i niesprawiedliwość, a jednocześnie zwiększenie ciężaru zadłużenia szpitali, które ostatecznie na pewno odbije się na ich wynikach finansowych. Często dyrektorzy szpitali boją się sprzeciwić zabieraniu im pieniędzy, a jeszcze częściej wystąpić na drogę sądową, a przecież to oni – wychodząc z założenia dyscypliny finansów i gospodarności – powinni to uczynić co do zasady.

Jakie będą losy tego procesu, to się jeszcze okaże. Myślę, że są duże szanse na wygranie sprawy. Moje przekonanie jest tym głębsze, że sąd będzie rozpatrywał nie tylko przepisy prawa, lecz także bardzo istotny interes społeczny. Wszak w interesie społeczeństwa jest to, aby sieć podstawowego zabezpieczenia szpitalnego funkcjonowała.

A żeby tak było, musi być prawidłowo finansowana.

Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradczej

menedżer zdrowia 49

zarządzanie

Fot. Archiwum prywatne

Jak ktoś funduszowi zabrać Dobry, to jak fundusz zabrać

Rozmowa z RAFAŁEM JANISZEWSKIM, właścicielem Kancelarii Doradczej Rafał Janiszewski, i ARTUREM FAŁKIEM, lekarzem i ekspertem Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski

Jedną z najważniejszych, a wciąż nierozwiązanych kwestii regulujących działalność szpitalnictwa jest ryczałt. Zaliczka z czasów koronawirusowego lockdownu jest do odpracowania. Przed szpitalami trudna jesień.

50 menedżer zdrowia

RAFAŁ JANISZEWSKI: Przez długi czas jako kancelaria nawoływaliśmy publicznie, aby przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia oraz minister zdrowia zastanowili się nad swoistą abolicją. Zresztą był moment, kiedy pan minister powiedział, że taką opcję rozważa. listopad 9-10/2021

zarządzanie

krowy, to jest zły uczynek. komuś krowy I bardzo słusznie, bo przecież pieniądze, które przekazano w ramach jednej dwunastej, to środki, które po pierwsze płatnik wydał, a po drugie świadczeniodawcy również wydali. Wydali je, żeby utrzymać zasoby i ponieść konieczne, wyższe koszty udzielania świadczeń w czasie epidemii. Tymczasem co się teraz dzieje? Pojawia się coraz więcej sygnałów od świadczeniodawców, od naszych klientów również, że płatnik warunkuje rozliczenia tym, aby świadczeniodawca przedstawił harmonogram i zaczął spłacać tę jedną dwunastą przekazaną zaliczkowo, dotyczy to również rozliczenia nadwykonań. Ostatnio nawet jeden z naszych klientów, który świadczy usługi na rzecz dzieci – czyli usługi nielimitowane, finansowane z Funduszu Medycznego, można powiedzieć z osobnego funduszu – i który wykonał tych świadczeń więcej, niż jest w umowie, więc zwrócił się do NFZ o zapłatę nadwykonań, dowiedział się, że zapłaty nie będzie, ponieważ nie rozliczył zaliczek jednej dwunastej. Przepisów w tym zakresie tworzy się dużo. Arturze, analizowałeś je i włos ci się na głowie zjeżył.

ARTUR FAŁEK: Zjeżył się, ponieważ od dawna zwracamy uwagę na asymetrię w zakresie stanowienia warunków umów. Fundusz, a w zasadzie minister zdrowia, często zmienia ogólne warunki udzielania umów.

Nie sposób zaprzeczyć.

A.F.: A przecież tak się nie robi. W naszym świecie, jeśli zawieramy jakąś umowę, choćby ubezpieczenie auta OC, to dostajemy ogólne warunki i one obowiązują przez cały okres jej trwania. A jeśli coś ma się zmienić, przychodzi pismo z uprzejmą prośbą o zapoznanie się z proponowanymi zmianami i informacją o możliwości rozwiązania umowy bez kosztów po stronie osoby ubezpieczającej się. Jak widać, nie dotyczy to systemu ochrony zdrowia. Nie da się racjonalnie prowadzić gospodarki finansowej zakładu opieki zdrowotnej, jeśli ogólne warunki realizacji umów zmieniają się kilkakrotnie w ciągu roku. Jest w tym głęboka asymetria.

Oczywiście, ponieważ NFZ jest monopolistą.

A.F.: I świadczeniodawcy nie mają wyjścia. Co i rusz narzuca im się jakieś zmiany i muszą je akceptować, czy tego chcą czy nie. Druga rzecz – nie może być tak, że warunki są zmieniane w lipcu i wydłużany jest okres, który się skończył 30 czerwca. listopad 9-10/2021

R.J.: Czyli działamy wstecz.

A.F.: Rozumiem, że już dawno odwykliśmy od stosowania zasady, że prawo nie działa wstecz. I ono u nas działa wstecz. Ironizuję, ale zasadnicze pytanie brzmi, czy takiej regulacji nie można było przygotować wcześniej. I kolejna uwaga, którą powtarzamy od półtora roku: w marcu ubiegłego roku mieliśmy pierwsze rozporządzenia zmieniające ogólne warunki umów dotyczące możliwości zmiany i pewnej elastyczności w ich rozliczaniu, co było wtedy przez nas postrzegane jako konieczna reakcja regulatora i płatnika na sytuację związaną z COVID-19. To pierwsze rozporządzenie z 14 marca 2020 r. było bardzo sensowne. Już wtedy zwracaliśmy jednak uwagę, że płacenie jednej dwunastej za świadczenia, które nie były wcześniej ryczałtowe, czyli za świadczenia fee for service, stawia pewne znaki zapytania. Oczekiwaliśmy od NFZ jasnej deklaracji, że rozliczamy się ryczałtowo w 2020 r. i spuszczamy zasłonę miłosierdzia na to, co się będzie działo. Powodów było kilka, m.in. taki, że sam fundusz wzywał świadczeniodawców do ograniczenia świadczeń.

Wzywał kilkakrotnie.

A.F.: Przecież świadczeniodawcy ponoszą koszty niezależnie od tego, czy pracują, czy nie pracują. Pamiętajmy, że zasadniczym elementem kosztów po stronie świadczeniodawców są płace. Nawet jeśli nie udzielają oni świadczeń, a muszą pozostać w gotowości, to nie rozpuszczą załogi na cztery wiatry, bo później jej nie pozbierają.

R.J.: Powiedzmy więcej – mimo nawoływania przez fundusz do ograniczania liczby udzielanych świadczeń świadczeniodawcy nadal mieli obowiązek utrzymania zasobów, które złożyli w ofercie i na które podpisali umowy, zasobów sprzętowych, lokalowych, osobowych. Nadal, tak jak podkreślasz, mieli obowiązek pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń.

Nie jest to więc tylko kwestia rozpuszczenia personelu i powiedzenia: „Nie pracujemy – miesiąc, dwa miesiące czy pół roku nie będziemy pracować”.

A.F.: Wywieszamy kartkę „zamknięte”.

R.J.: Tu nie było zaprzestania realizacji umowy. NFZ nałożył obowiązek kontynuacji umowy, zmienił wamenedżer zdrowia 51

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

”

Nie da się racjonalnie prowadzić gospodarki finansowej zakładu opieki zdrowotnej, jeśli ogólne warunki realizacji umów zmieniają się kilkakrotnie w ciągu roku

”

runki jej realizacji poprzez zaprzestanie udzielania świadczeń bądź ich ograniczenie, ale w umowie ten świadczeniodawca występował i dla mnie było logiczne, że danie mu jednej dwunastej zrekompensuje stratę, którą poniesie z powodu niewykonania świadczeń nie z własnej winy. A tu się nagle okazuje, że to była pożyczka udzielona świadczeniodawcom i że oni byli zmuszeni do stworzenia straty – do pokrywania kosztów utrzymania zasobów, a jednocześnie zostają pozbawieni zapłaty wynikającej z umowy. Tak to widzę.

A.F.: Masz rację. Problemem jest też brak konsekwencji i może odwagi, żeby jasno określić, jak będą wyglądały rozliczenia.

Termin jest przesunięty do końca roku.

A.F.: Fundusz od ubiegłego roku „roluje problem”, przesuwając go w czasie. Najpierw do końca 2020 r., potem do czerwca, do września, a ostatnio zaproponowano do końca grudnia tego roku. Pytanie, czy kolejny raz nie odroczy terminu rozliczenia. Nie bardzo wiadomo, co będzie. Nie dziwię się świadczeniodawcom, że niechętnie ustalają harmonogramy i niechętnie zwracają pieniądze, bo nie powiedziano jednoznacznie, że nie nastąpi w jakimś momencie abolicja na te wypłacone środki niezależnie od tego, co się działo. Przecież były różne przymiarki: że na przykład ci świadczeniodawcy, którzy udzielili 70 proc. zakontraktowanych świadczeń, nie będą obciążani finansowo za niezrealizowanie pozostałych 30 proc. Kwestia jest otwarta. Najgorsze jest to, że zmieniają się ogólne warunki umów, ale nadal nie wiemy, jaki będzie ostateczny kształt rozliczeń świadczeń udzielonych w 2021 r. Sytuacja jest płynna.

Każdy, kto prowadził jakąkolwiek działalność gospodarczą, wie, że tak się po prostu nie da funkcjonować.

R.J.: Zdefiniujmy, proszę, czym w ogóle jest ryczałt.

Czym on jest dla szpitali, bo głównie o szpitale nam dziś chodzi. W przepisie mamy nawet wskazany wzór na obliczanie ryczałtu. Ryczałt to kwota, którą wyliczono na podstawie aktywności świadczeniodawcy jeszcze sprzed pandemii. Mówimy, że ona ma zaspokoić koszty, ma utrzymać możliwość realizacji zadania 52 menedżer zdrowia

publicznego. Dając placówkom ryczałt, co zresztą minister wielokrotnie podkreślał, odeszliśmy od płacenia za procedury i świadczenia. Czyli mamy budżet. A jeśli mamy budżet, to w sytuacji, w której działamy normalnie, sprawozdając, wcale nie sprzedajemy hospitalizacji czy procedur. Wykazujemy tylko stopień zaangażowania świadczeniodawcy w realizację budżetu. Jeżeli ten stopień się zmieni, pozostawiamy ryczałt i wypłacamy go w jednej dwunastej, wychodząc z założenia, że to jest ryczałt. On się i tak temu szpitalowi należy, bo taka jest definicja ryczałtu. A tu nagle NFZ odwraca kota ogonem i mówi: „Nie, nie, nie! Teraz będziemy się rozliczać za świadczenia”.

A.F.: I tu jest problem, bo mamy dwa rodzaje ryczałtu: ten, który zawsze był ryczałtem, i ten, który zaczął obowiązywać w momencie wprowadzania rozwiązań covidowych, czyli ryczałt na świadczenia finansowane fee for service. Tak naprawdę działamy na dwóch ryczałtach, czyli – tak, jak powiedziałeś – działamy jak w budżecie. Uważam, że w tym szczególnym okresie powinniśmy rozliczyć to wszystko jako świadczenia budżetowe. Udzielanie świadczeń w okresie epidemii było mocno zaburzone, a zasadnicze znaczenie ma to, że fundusz sam wzywał do zaprzestania czy też ograniczania udzielania świadczeń. Jako kancelaria od samego początku uważaliśmy takie działanie za niezgodne z prawem i informowaliśmy o tym.

Również na łamach „Menedżera Zdrowia”.

A.F.: Żadna okoliczność nie usprawiedliwia zaprzestania udzielania świadczeń osobom, które ich potrzebują.

R.J.: Arturze, może rozwiązaniem byłoby ustalenie innej miary stopnia zaangażowania świadczeniodawcy w realizację zadania publicznego? Oczywiście mogłoby nią być zrealizowanie 70 proc. świadczeń, ale może też liczba świadczeń covidowych. Można przyjąć różne miary, żeby zweryfikować, czy ryczałt, który w jednej dwunastej został dany w przypadku świadczeń ryczałtowych, czyli nie tych fee for service, rzeczywiście został przeznaczony na specyficzne okoliczności zabezpieczenia, w tym również utrzymanie zasobów, które listopad 9-10/2021

zarządzanie

w czasie pandemii wielokrotnie były potrzebne. Przemianowywało się coś na covidowe i cieszyliśmy się, że mamy łóżka, a potem wracaliśmy do poprzedniej sytuacji i robiliśmy z tego coś innego. Czyli płatnikowi były potrzebne te zasoby. Również w przypadku świadczeń opłacanych fee for service, które wcześniej nie były w ryczałcie, zryczałtowanie powinno iść w parze z ustaleniem innej miary stopnia zaangażowania świadczeniodawcy. Duży nacisk kładę na to, żeby jednak przypomnieć, że nie jesteśmy już w systemie rozliczania za świadczenia. A oto NFZ wraca do tego i oznajmia: „To ja was rozliczę za świadczenia”. Czyli kiedy placówka ma nadwykonanie, fundusz mówi: „Nie! Masz umowę na ryczałt, musisz się w nim zmieścić i każdego pacjenta leczyć”. Ale kiedy placówka otrzymuje jedną dwunastą, to nagle wraca do rozliczenia świadczeń według katalogu. I jeszcze jedna rzecz: dlaczego weszliśmy w system ryczałtowy?

Dlatego, że nie byliśmy w stanie we właściwy sposób identyfikować kosztów i aktywności. Mamy więc pewną statystykę, za pomocą której poznajemy, na ile

Nikt nie mówił, że jedna dwunasta to jest pożyczka, którą będzie trzeba oddać, a teraz wydziera się ją siłowo, powstrzymując rozliczenia nadwykonań

Fot. istockphoto.com

”

A.F.: To jest problem. Fundusz od jakiegoś czasu kieruje się moralnością Kalego – jak fundusz zabrać komuś krowy, to jest dobry uczynek, jak ktoś zabrać funduszowi, to zły. Przestrzegaliśmy świadczeniodawców, że natura funduszu taka właśnie jest i że przyjdzie moment, kiedy powie: „Sprawdzam”. Dlatego uważaliśmy, że pacjenci mają prawo do świadczeń i nie może im go odebrać komunikat NFZ. Notabene komunikat podpisany nie przez konkretną osobę, ale przez „Centralę NFZ”. Kiedyś się naigrywaliśmy, że to wyglądało identycznie jak w kreskówce „Wojna planet”. Był tam robot 7-Zark-7, który dostawał polecenia z Centrum Neptuna i je wykonywał. Tak samo u nas w czasie epidemii świadczeniodawcy mieli się stosować do anonimowych zaleceń Centrali NFZ, która zamiast stabilizować sytuację, tak naprawdę ją destabilizowała.

Destabilizowała udzielanie świadczeń! Całe szczęście, że świadczeniodawcy nie do końca stosowali się do tych zaleceń i udzielali świadczeń – po przeorganizowaniu i po wydatkach, które ponieśli, bo pamiętajmy, że dostosowanie się do reżimu sanitarnego kosztowało. Ich

”

świadczeniodawca jest aktywny, ale staramy się, aby kwota ryczałtu mocno korelowała z kosztami utrzymania zasobów. Jeśli teraz NFZ odbierze szpitalom jedną dwunastą, może to spowodować zmniejszenie zasobów przeznaczonych na realizację świadczeń na rzecz obywateli. Skutek będzie taki, że szpitale zaczną nie tylko jeszcze bardziej się zadłużać, lecz także zamykać oddziały, komórki organizacyjne. Zaczną odstępować od realizacji świadczeń. Zresztą już powoli zaczyna się to dziać. W niektórych szpitalach zamykane są oddziały, niektórzy świadczeniodawcy zupełnie rezygnują z udzielania świadczeń w ramach umowy z NFZ. To jest największa krzywda. Powiedzieliśmy im, że jest ryczałt. Powiedzieliśmy: „Macie budżet i gospodarujcie. Pojawiło się nowe, niespodziewane zadanie. Walczymy z COVID-19”. A tu nagle odwracamy kota ogonem i okazuje się, że to już nie jest budżet, że teraz będziemy się rozliczać według świadczeń. listopad 9-10/2021

aktywność została utrzymana na mniejszym poziomie i to powinno być uwzględnione przez instytucję finansującą. A ona chowa głowę w piasek. Nie wprowadza definitywnych regulacji, dlatego wciąż nie ma jasności, jak te świadczenia będą rozliczone. Masz rację, Rafale, że jeżeli komuś się odbierze jedną dwunastą, czyli NFZ będzie abstrahował od tego, że koszty są, i będzie chciał egzekwować rozliczanie po wykonaniu świadczeń, dojdzie do tąpnięcia finansowego świadczeniodawców. A koszty są faktem niezależnie od tego, czy się świadczeń udziela czy nie, czy się ich udziela na poziomie 70 proc. czy 100 proc. – te koszty po stronie świadczeniodawców są. Asymetrię, o której mówiłem, widać też po tym, że zaliczanie na poczet rozliczeń jest rozciągnięte do końca okresu rozliczeniowego, natomiast fundusz oczekuje, że harmonogramy zwrotów powstaną już i będzie odzyskiwał te środki.

Ja wiem, że NFZ teoretycznie nie może wydać pieniędzy na nic innego, tylko na świadczenia opieki zdromenedżer zdrowia 53

zarządzanie

”

oszty walki z COVID-19 K przenosi się na szpitale, bo to one je poniosą, a jeśli będzie to skutkowało stratą podmiotu, to organy prowadzące będą musiały ją pokryć

wotnej, ale zwróćmy uwagę, że gospodarka finansowa funduszu trochę się rozjeżdża. Jedno z ostatnich rozporządzeń mówi o tym, że współczynniki korygujące wartość świadczeń mogą mieć formę kwotową. Rozumiem, że w szerokim pojęciu współczynnik może mieć różny charakter, natomiast do tej pory stosowaliśmy i trzymaliśmy się raczej matematycznej definicji, że jest to jakiś tam mnożnik czegoś tam. A teraz już jest kwotowo. Z jednej strony widać, że gospodarce funduszu w warstwie ogólnych wytycznych brakuje odwagi i jednoznacznych deklaracji, natomiast z drugiej strony czynimy ją coraz bardziej drobiazgową i detaliczną. Powiem więcej: coraz mniej przejrzystą. A to są przecież finanse publiczne. Powinniśmy dążyć do tego, by świadczeniodawca przed zawarciem umowy na kolejny rok miał wyobrażenie – dosyć bliskie prawdy, jaki osiągnie przychód z działalności na rzecz systemu ubezpieczeniowego. Po to oczywiście, żeby mógł do tego dostosować swoje działania. Niestety w takiej sytuacji jak teraz – przy tym tempie zmian i działaniu prawa wstecz – świadczeniodawca nie ma takiej szansy.

Jak miałby dążyć do zbilansowania się?

R.J.: Zauważmy, że świadczeniodawca pozyskuje zasoby – sprzętowe, kadrowe – w celu realizacji umowy.

A pokrycia kosztów tychże zasobów upatruje w sposobie finansowania. Kiedy rozliczaliśmy się za procedury, czyli za świadczenia, świadczeniodawca wiedział, ile ich musi wykonać, żeby mieć taki przychód, który pokryje konkretne koszty. Teraz powstaje pytanie, czy działalność podmiotów leczniczych związanych taką umową w zakresie walki z COVID-19 i utrzymywanie zasobów należy uznać za realizację tej umowy.

Panowie uważają, że tak?

R.J.: Oczywiście, ponieważ to nie świadczeniodawca decydował, jak walczyć z COVID-19. Zasady ustalał NFZ, czyli druga strona umowy. Płatnik coś komuś zleca i określa, jak ma to wykonywać, a w trakcie pojawiają się nadzwyczajne okoliczności, więc mówi mu: „A teraz rób to inaczej, a teraz nie rób. Nie rób, ale bądź”. A potem stwierdza: „Byłeś, ale nie robiłeś, więc ci nie zapłacę”. W takiej sytuacji wykonawca odpo54 menedżer zdrowia

Fot. Adobe Stock

”

wiada: „Hola! Zawarliśmy umowę, zgodnie z którą ja wykonuję twoje polecenia. Robię coś zgodnie z umową i szczegółowymi warunkami i w dodatku zgadzam się na to, żebyś mi te warunki co chwilę zmieniał”. Ile razy przepisy były zmieniane w czasie pandemii? Piętnaście?

A.F.: Tylko ogólne warunki umów trzynaście razy.

R.J.: Niedużo się pomyliłem. Jeszcze pewnie parę zmian przed nami. I teraz świadczeniodawca na to wszystko się zgadza, bo chce być cały czas w umowie. To płatnik zmienił zasady tak, że wykonawca ma nie robić, ale być – i za to nie zapłaci. To jest irracjonalne. Gdybyśmy wrócili do genezy finansowania, to jednak z punktu widzenia strategicznego, politycznego, z punktu widzenia ministra i całego rządu nadrzędnym celem konstruowania sposobu finansowania jest pokrycie kosztów utrzymania niezbędnych zasobów. To jest cel. Że to się później rozlicza na podstawie aktywności albo procedur, albo czegoś jeszcze innego – to nie jest płacenie za service. To jest sprawdzenie, czy w okresie trwania umowy świadczeniodawca wywiązywał się ze swoich zadań.

I tutaj moim zdaniem dawano zadania, bo zadaniem było nawet to, żeby nic nie robić, ale być. A teraz nagle odwołuje się do starych zasad i mówi: „No to teraz zabiorę wam pieniądze”. Przeczy się idei, przeczy się samej istocie budżetowego finansowania opartego na ryczałcie, którego celem jest utrzymanie zasobów. Przeczy się!

Robi się coś, co spowoduje zubożenie tych zasobów. Co więcej, przecież te pieniądze były w planie finansowym NFZ. Przecież fundusz je wydał. Wydał je na jedną dwunastą, czyli na utrzymanie zasobów. Czasem było tak, że ktoś na jakimś zasobie w jakiejś komórce nie realizował świadczeń bądź realizował ich mniej, ale w innej komórce realizował świadczenia o podwyższonym reżimie sanitarno-epidemiologicznym i w szczególnych warunkach, z dużym trudem i z dużym wysiłkiem kosztowym. Nikt mu tam nie podnosił wartości świadczeń.

Otrzymał dodatki na wynagrodzenia, dodał część dotyczącą kosztów pracy ludzkiej, ale gdzieś te pieniądze zostały wydane. Wydano je właśnie na to, że oddział nie robił, ale stał i był w zasobach, a inny oddział robił i miał więcej pracy. Skoro NFZ miał to w swoim planie listopad 9-10/2021

zarządzanie

finansowym, skoro to wydał, to dziwne jest teraz żądanie zwrotu. Argumentacja ze strony NFZ byłaby z pewnością taka, że świadczeniodawcom się te pieniądze tak naprawdę nie należały.

R.J.: Gdybyśmy mieli być konsekwentni, wszak Temida jest ślepa, to można by dziś powiedzieć: „Ale kto kazał wstrzymać udzielanie świadczeń? Gdzie jest jakiś przepis, akt wykonawczy, ustawa?”.

R.J.: „Nienależnie przekazane środki” – z pewnością.

Ale ja właśnie pytam, dlaczego nienależnie. Czy kiedy ktoś dawał jedną dwunastą i mówił, że będziemy w ten sposób finansowali szpitale w dobie COVID-19, czy że potem będzie trzeba to oddać? Na początku tak nie było. Nikt nie powiedział, że jest to pożyczka.

A.F.: Nie było. Były komunikaty…

A.F.: Właśnie. Wracamy do motywu braku jednoznacznego stanowiska co do zasad rozliczeń. Wzywaliśmy w maju ubiegłego roku, żeby takie stanowisko było. Do tej pory go nie ma. Próba rozwiązywania tego rozporządzeniami działającymi wstecz jest chybiona, ponieważ nadal nie wiemy, do czego zmierzamy. Mamy mieć czwartą falę pandemii, jeśli mamy dług zdrowotny, z którym musimy sobie poradzić, to nie możemy huśtać sytuacją finansową świadczeniodawców. I na pewno nie możemy doprowadzać do ograniczania zdolności do udzielania świadczeń. A w istocie z tym mamy do czynienia – świadczeniodawcy, nie wytrzymując presji finansowej, odcinają mniej efektywne kosztowo elementy działalności. Tylko patrzeć, jak przełoży się to na ograniczenie dostępu do świadczeń.

R.J.: Jeśli chodzi o czwartą falę, to gdyby się okazało – oby nie, że będziemy potrzebowali dużo zasobów szpitalnych, powstanie problem, skąd wziąć lekarzy, którzy odeszli.

Bo przecież odchodzą. Odchodzą do sektora prywatnego, gdzie takich problemów nie ma i pracuje się przyjemniej. Świadczenia w sektorze prywatnym rosną, podobnie jak kwoty, które Polacy wydają na prywatne leczenie. Ci lekarze niechętnie będą wracać. Co wtedy? Odgrzejemy pomysł ich przymusowego ściągania do publicznych szpitali?

A jeśli o poleceniach mowa, chcę jeszcze raz wrócić do decyzji NFZ z okresu epidemii. Jaka była intencja zalecenia ograniczenia lub wstrzymania udzielania świadczeń?

Intencją przepisów covidowych dla przedsiębiorców było pokrycie ich strat. A tutaj o co chodziło?

A.F.: Wracamy do tematu słabości legislacji, słabości działań porządkujących system w czasie pandemii.

Wszystko byłoby w porządku, gdyby takie polecenia wydawały uprawnione organy: premier czy wojewoda.

Przepisy covidowe dawały im takie kompetencje oraz środki, które by szły za poleceniami. Jeżeli natomiast decyzję wydało moje ulubione Centrum Neptuna, czyli Centrala NFZ bez podpisu konkretnej osoby, bez imienia i nazwiska, to kto ma ponieść konsekwencje?

Przyzwoitość wymaga, by była to Centrala NFZ. Fundusz powinien się trzymać raz przyjętej linii, finansować i być inicjatorem rozwiązań legislacyjnych, które jednoznacznie rozstrzygnęłyby kwestie finansowania. listopad 9-10/2021

R.J.: „To dlaczego się wstrzymałeś? Sam sobie jesteś winien”.

A.F.: Tylko jeden komunikat, w zakresie programów lekowych, był podpisany przez podsekretarza stanu Macieja Miłkowskiego. Ale też był to jedyny komunikat Ministerstwa Zdrowia. Reszta pochodziła z NFZ. R.J.: To niestety stawia szpitale – i nie tylko szpitale – w bardzo trudnej sytuacji. Widzę już, że tę jedną dwunastą wydziera się siłowo.

Co pan ma na myśli?

R.J.: Powstrzymuje się rozliczenia, a w portalu do świadczeniodawcy idą komunikaty, że NFZ czegoś nie rozliczy, bo szpital nie złożył harmonogramu spłaty jednej dwunastej. A jeśli nie odda jednej dwunastej, to fundusz nie rozliczy mu nadwykonań. To będzie siłą wydarte z tych placówek. A tak naprawdę – siłą wydarte pacjentom, ponieważ to im zmniejszy się dostęp do świadczeń. Tym samym pacjentom, którym dano tę jedną dwunastą, żeby w czasach COVID-19 czuli się bezpiecznie, żeby mieli zapewnione świadczenia u swoich świadczeniodawców, tylko inaczej skonstruowane i inaczej zorganizowane na czas epidemii.

A.F.: Niestety, źle to wygląda. Szpitale są w niekorzystnej sytuacji. Po raz kolejny.

R.J.: Koszty walki z COVID-19 przenosi się na szpitale, bo to one je poniosą, a jeśli będzie to skutkowało stratą podmiotu, to organy prowadzące będą musiały ją pokryć. Nikt inny. Przez cały czas epidemii wydawało się, że regulator wspiera szpitale, uruchamia kolejne narzędzia, żeby dały radę i żeby im było łatwiej. A teraz się okazuje, że kto za to zapłaci? Szpitale zapłacą.

AF: Tak to niestety wygląda. Zamiast postulowanej przez nas abolicji – na teraz – na stole leży propozycja, by w przypadku nierozliczenia środków ustalonych jako iloczyn odwrotności liczby okresów sprawozdawczych w okresie rozliczeniowym i kwoty zobowiązania dla danego zakresu świadczeń świadczeniodawca mógł wnioskować o rozliczenie tych środków w następnych okresach rozliczeniowych umowy lub w ramach kolejnych umów, nie później niż do 31 grudnia 2023 r. Tym samym miecz Damoklesa będzie wisiał nad szpitalami jeszcze ponad 2 lata!

Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 55

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

Polskimi szpitalami

zarządzają ekonomiści Polska Federacja Szpitali (PFSz) przeprowadziła badanie ankietowe wśród 196 menedżerów.

Zapytano o ich doświadczenie i kwalifikacje w zarządzaniu – 41 proc. ankietowanych to ekonomiści, co piąty jest lekarzem, 12 proc. to prawnicy. Są też osoby po psychologii, informatyce, fizyce, filologii polskiej i socjologii.

JAROSŁAW J. FEDOROWSKI, URSZULA SZYBOWICZ

T

Temat jest szczególnie aktualny w związku z informacjami Ministerstwa Zdrowia o planach utworzenia certyfikowanego korpusu menedżerskiego.

Celem badania było pokazanie, w jakim stopniu polscy dyrektorzy są mened żera mi z bogatym doświadczeniem, znajomością sytuacji rynkowej, odbytymi licznymi kursami oraz z certyfikatami i dyplomami w zakresie zarządzania placówkami medycznymi. Dziękujemy STOMOZ za pomoc w dystrybucji ankiety.

Badanie przeprowadzono w czerwcu 2021 r. Uczestniczyło w nim 196 dyrektorów polskich szpitali, 58 proc. badanych stanowili mężczyźni, a 42 proc. kobiety. Strukturę wiekową ankietowanych przedstawio56 menedżer zdrowia

no na rycinie 1. Najwięcej dyrektorów wskazało wykształcenie ekonomiczne jako główne – aż 41,5 proc.

Lekarzami jest 20 proc. ankietowanych dyrektorów, a prawnikami prawie 12 proc. Inne wykształcenie, np. zdrowie publiczne, pielęgniarstwo, położnictwo, psychologia, informatyka, fizyka, filologia polska, technolog żywienia, diagnosta laboratoryjny, socjologia, farmaceuta, wymieniło 27,5 proc. ankietowanych (ryc. 2).

Niemal połowa badanych zarządza placówkami ochrony zdrowia mniej niż 10 lat, 21,60 proc. 11– 15 lat. Dwudziestu dziewięciu dyrektorów zarządza jednostkami medycznymi 16 –20 lat, a 31 ponad 20 lat (ryc. 3). listopad 9-10/2021

zarządzanie

7,6 proc.

3,5 proc.

19,3 proc.

27,5 proc.

31,6 proc.

27,5 proc.

11,7 proc.

29,8 proc.

lekarz prawnik ekonomista inne

mniej niż 35 lat 36–45 lat 46–55 lat 56–65 lat więcej niż 65 lat

Rycina 1. Struktura wiekowa badanej grupy

Nieco ponad połowa ankietowanych zarządza obecnym szpitalem mniej niż 5 lat, prawie jedna czwarta 5–10 lat, a 17 proc. 11–15 lat. Niespełna 10 proc. zadeklarowało zarządzanie tą samą placówką dłużej niż przez 15 lat.

Podmiotami innymi niż szpitale zarządzało 57,3 proc. respondentów. Wśród najczęściej wymienianych instytucji znalazły się: spółka giełdowa, pogotowie ratunkowe, stowarzyszenia, kasa chorych, NFZ, przychodnie prywatne, spółki prawa handlowego, starostwa.

Wśród badanych dyrektorów 65 proc. nie posiada dyplomu MBA i tylko połowa z nich deklaruje chęć jego uzyskania w ciągu najbliższych 2 lat. Studia podyplo15,8 proc.

24,6 proc.

14,6 proc.

21,6 proc.

23,4 proc.

mniej niż 5 lat 5–10 lat 11–15 lat 16– 20 lat ponad 20 lat

Rycina 3. Odpowiedzi na pytanie: Jak długo zarządzasz placówkami ochrony zdrowia? listopad 9-10/2021

41,5 proc.

Rycina 2. Wykształcenie wskazane jako główne przez ankietowanych dyrektorów

mowe, które mają zastosowanie w zarządzaniu ochroną zdrowia, ukończyło 78,5 proc. osób biorących udział w badaniu.

Zapytaliśmy dyrektorów, co sądzą o planach utworzenia korpusu certyfikowanych menedżerów szpitali – 44 proc. uważa ten pomysł za słaby lub wręcz beznadziejny, jedna piąta nie ma zdania na ten temat. Nieco ponad 30 proc. uznaje pomysł za dobry, a nawet świetny (12 proc.) (ryc. 4).

Niewiele ponad połowa ankietowanych planuje wziąć udział w dodatkowych certyfikowanych studiach podyplomowych mających zastosowanie w ochronie zdrowia.

Wśród najczęściej wymienianych kierunków znalazły się: prawo w ochronie zdrowia, DBA, studia doktoranckie, audyt, księgowość, zarządzanie ryzykiem, zarządzanie jakością, lean management.

Dyrektorzy, którzy deklarowali, że nie chcą i nie planują dodatkowych studiów, jako najczęstszy powód wymieniali ukończenie już wielu kierunków, a niemal 45 proc. stwierdziło, że studia te są zbyt oderwane od tego, czego potrzebują w praktyce zarządczej. Zapytaliśmy dyrektorów, którzy pracownicy szpitali także powinni odbyć szkolenia podyplomowe z zarządzania. Wyniki zestawiono w tabeli 1.

Osoby, które zaznaczały odpowiedź świadczącą o przekonaniu, że dana grupa zawodowa nie musi lub nie powinna odbywać dodatkowych szkoleń podyplomowych z zarządzania placówką medyczną, najczęściej podawały następujące przyczyny: • menedżerowie wyższego szczebla: – mają wiele ukończonych, – programy studiów są dalekie od tego, co jest potrzebne w praktyce, – słaby poziom studiów; menedżer zdrowia 57

zarządzanie

28

beznadziejny słaby nie mam zdania dobry świetny

59 41 45 23 0

10

20

30

40

50

60

70

Rycina 4. Odpowiedzi na pytanie: Czy uważasz, że korpus certyfikowanych menedżerów szpitali to dobry pomysł?

Tabela 1. Odpowiedzi na pytanie, którzy pracownicy szpitali poza dyrektorami powinni odbyć szkolenia podyplomowe z zarządzania (proc.)

Odpowiedzi

Kluczowi menedżerowie średniego szczebla, np. pielęgniarki oddziałowe, koordynujące

Kluczowi menedżerowie średniego szczebla, inni medycy, np. fizjoterapeuci, diagności, farmaceuci

Członkowie rady nadzorczej i/lub rady społecznej

24

20,5

11,7

39,8

Kluczowi Kluczowi menedżerowie menedżerowie wyższego średniego szczebla, szczebla, lekarze, administracja np. ordynatorzy

zdecydowanie powinni

36,3

powinni

45,6

48

45,6

22,9

28,7

nie mam zdania

8,2

11,1

11,7

15,8

13,5

raczej nie

9,9

15,2

21,1

32,2

14,6

–

1,8

1,2

6,4

3,5

zdecydowanie nie 23 18

67 18 9 6 23 szpital I poziomu PSZ szpital II poziomu PSZ szpital III poziomu PSZ szpital pediatryczny

32 szpital onkologiczny lub pulmonologiczny szpital ogólnopolski szpital pozasieciowy inne

Rycina 5. Odpowiedzi na pytanie: Jaką placówką obecnie zarządzasz?

• menedżerowie średniego szczebla, lekarze: – nie mają czasu, – programy studiów są dalekie od tego, co jest potrzebne w praktyce, – słaby poziom studiów; • menedżerowie średniego szczebla, pielęgniarki: – studia są zbyt oderwane od rzeczywistości, 58

menedżer zdrowia

– takie studia nie są potrzebne pielęgniarkom, – nie mają czasu, za wysoki koszt; • menedżerowie średniego szczebla, inne zawody, np. fizjoterapeuta, farmaceuta: – studia są oderwane od praktyki, – takie studia nie są im potrzebne; • rada nadzorcza, rada społeczna szpitala: – takie studia nie są im potrzebne, – studia są zbyt oderwane od praktyki, – wiele z tych osób już je ukończyło.

Należy jednak zaznaczyć, że niemal 70 proc. respondentów opowiedziało się za koniecznością posiadania takich studiów przez członków rady nadzorczej i rady społecznej.

Na rycinie 5 przedstawiono wykres dotyczący rodzajów szpitali, którymi zarządzają badani dyrektorzy. Najwięcej odpowiedzi udzielili dyrektorzy szpitali I poziomu PSZ. Przeprowadzone badanie będzie punktem wyjścia do rozmów na temat utworzenia korpusu menedżerskiego.

Zestawienie badania satysfakcji dyrektorów z badaniem dotyczącym wykształcenia daje nam obraz polskiego menedżera. Kolejne analizy PFSz będziemy publikować na stronie www.pfsz.org. PFSz to najbardziej reprezentatywna organizacja pracodawców szpitali w Polsce „ponad podziałami”. Jesteśmy głosem polskich szpitali, głosem dyrektorów na forum krajowym i międzynarodowym.

Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali Urszula Szybowicz, dyrektor operacyjna Polskiej Federacji Szpitali listopad 9-10/2021

Zmieniamy oblicze chorób genetycznych Novartis zmienia kształt medycyny, aby poprawić jakość życia ludzi z rzadkimi chorobami genetycznymi.

Wykorzystując najnowocześniejsze technologie, pracujemy nad przekształceniem obiecujących terapii genowych w sprawdzone metody leczenia.

PL2111022015

zarządzanie

Gościnna hala Od stycznia do września 2021 r. w punkcie szczepień MTP Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu podano 309 tys. dawek szczepionek przeciwko COVID-19. Trudną walkę o uzyskanie zbiorowej odporności Wielkopolan opisują koordynator medyczny oraz koordynator administracji punktu szczepień MTP w Poznaniu.

AGATA MICHALAK, DARIA SPRINGER, SZCZEPAN COFTA

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego w Poznaniu rozpoczął szczepienia pracowników (grupy zero) w ostatnich dniach grudnia poprzedniego roku, czego pokłosiem było rozpoczęcie działania powszechnego punktu szczepień na Międzynarodowych Targach Poznańskich (MTP) 11 stycznia 2021 r. Gdy szczepienia w Szpitalu trwały w najlepsze, rodziła się idea wykorzystania hali przeznaczonej na izbę przyjęć Szpitala Tymczasowego na terenie MTP, który nie był aktywny.

60 menedżer zdrowia

Logistycznie miejsce to odpowiadało potrzebom masowego punktu szczepień: duża hala na planie prostokąta, przez środek biegnie rząd gabinetów, które oddzielają strefę przed szczepieniem od strefy obserwacyjnej.

Wejście i wyjście osobno, dzięki czemu nie dochodziło do mieszania ludzi oczekujących na szczepienie z tymi, którzy już zostali zaszczepieni.

W pawilonie 5A MTP 11 stycznia 2021 r. wykonaliśmy równo 300 szczepień w 3,5 godziny. Wydawało listopad 9-10/2021

zarządzanie

odlotów się to bardzo dużo. Kolejne tygodnie pracy pozwalały nam sukcesywnie zwiększać liczbę wykonanych szczepień, aby 28 maja osiągnąć najwyższą w historii – 4598 dawek, co spowodowało zatłoczenie jednej z głównych ulic Poznania oraz wstrzymanie ruchu tramwajów.

15 stycznia 2021 r. otrzymaliśmy decyzję Ministerstwa Zdrowia zlecającą wykonywanie przez nasz punkt minimum 200 szczepień dziennie przez 7 dni w tygodniu w godzinach 8–20.

Wolontariusze znakiem firmowym Od początku działalności naszego punktu przyświecały: po pierwsze – sprawność organizacyjna, po drugie – gościnność. Punkt szczepień miał być dobrze naoliwioną machiną – niczym hala odlotów portu lotniczego, jednak nie bezduszną, lecz z elementami gościnności.

Dzięki doświadczeniu z zakresu wolontariatu hospicyjnego i szpitalnego w jednostkach Szpitala Klinicznelistopad 9-10/2021

Fot. Archiwum

go Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu udało się pozyskać prężną grupę wolontariuszy, którzy z uwagi na sytuację epidemiologiczną nie mogli pracować na oddziałach czy w Hospicjum Palium, a którzy przyjęli misję pomocy i usprawnienia działalności punktu. Pod charyzmatycznym przywództwem Barbary Grochal, cenionej współtwórczyni wielkopolskiego wolontariatu, stawili się w trudnym czasie trzeciej fali zakażeń koronawirusem, aby pomagać nam w opiekowaniu się pacjentami i przeprowadzić ich przez proces szczepienia. Do zespołu punktu, oprócz dużego grona lekarzy, pielęgniarek i rejestratorów, a także personelu administracyjnego, dołączyli na stałe wolontariusze. Łącznie podczas działalności wspierało nas ponad 100 społeczników.

Przepływy muszą się zgadzać Organizacja przebiegu szczepień opierała się na zamyśle szybkiej, sprawnej i życzliwej obsługi pacjenta. Do tego celu stworzyliśmy niejako taśmę produkcyjną. Choć może to brzmieć dość bezdusznie, dołożyliśmy wszelkich starań, aby pomimo masowości (która była wymogiem chwili i rozpędzającej się epidemii) nie uchybić gościnności ani w stosunku do pacjentów, ani w stosunku do pracowników.

Wypracowaliśmy własną jednostkę miary – przepływ.

Jest to liczba pacjentów, których jesteśmy w stanie zaszczepić w ciągu 15 minut. Zaczynaliśmy od przepływów 15 osób na każde 15 minut funkcjonowania punktu, aby w szczytowym momencie szczepić ponad 100 osób w ciągu 15 minut. Przepływy informowały nas o natężeniu pracy nie tylko lekarzy czy pielęgniarek, lecz także rejestracji i wolontariuszy, a pracę w każdej z tych stref trzeba było odpowiednio zaplanować w zależności od liczby zapisanych pacjentów. Przy przepływie 85 osób na 15 minut, czyli ponad 4 tys. dawek, w punkcie pracowało: 5 osób w rejestracji, 3–5 osób w call center, 13 lekarzy stażystów i jeden lekarz nadzorujący, 16 pielęgniarek, 6–8 rejestratorek medycznych i ok. 20 wolontariuszy, a średni czas pobytu pacjenta w punkcie wynosił ok. 25 minut.

Perfekcyjna hala odlotów Do punktu szczepień można było dojechać własnym samochodem i zaparkować tuż przed wejściem, co było wyjątkowo pomocne w przypadku najstarszych seniorów, lub dostać się tramwajem na nieodległą ulicę.

Po przekroczeniu progu punktu pacjent był instruowany przez wolontariusza, jak po kolei będzie przebiegał proces szczepienia. Ten element uważamy za jeden z kluczowych w kontekście dalszej współpracy. Pacjent dobrze poinformowany przejawia mniejszy lęk i rzadziej jest skory do niezadowolenia czy agresji.

Następnie pacjent przechodził do rejestracji w celu weryfikacji nazwiska i uprawnienia do szczepienia. Rejestracja przeszła niesamowitą zmianę w czasie funkcjonowania punktu. Zaczynaliśmy od jednego stolika i jednej osoby, która na drukowanych listach szukała menedżer zdrowia 61

zarządzanie

Rycina 1. Procentowy udział poszczególnych rodzajów szczepionek przeciw COVID-19 podanych w punkcie szczepień MTP w Poznaniu od stycznia do sierpnia 2021 r.

AstraZeneca 15,68 proc.

Janssen 0,30 proc.

Po zaszczepieniu pacjent przechodził do sali obserwacyjnej, gdzie miał obowiązek spędzić 15 minut, chyba że lekarz na podstawie wywiadu zalecił inaczej. Nad porządkiem i przestrzeganiem czasu obserwacji czuwali wolontariusze, a w razie zgłaszania działań niepożądanych czy gorszego samopoczucia wzywano lekarza i przenoszono pacjenta do sali nadzoru medycznego.

Grupa zero na pierwszy ogień Grupa zero okazała się zdyscyplinowana i bezproblemowa. Przepływy wzrastały, wydolność punktu również. Dość szybko – przy sprawnej współpracy z RARS (wcześniej ARM) – punkt rozpoczął podawanie szczepionki Moderny i tu pojawiły się pierwsze schody – liczne pytania: „dlaczego mamy dostać gorszą szczepionkę?”. Jesteśmy przekonani, że z takimi pytaniami mierzyły się prawie wszystkie punkty szczepień, a apogeum „wybrzydzania” nastąpiło w chwili wprowadzenia szczepionki wektorowej firmy AstraZeneca.

Pfizer 53,95 proc.

Moderna 30,07 proc.

nazwiska, a obecnie dysponujemy długą ladą, przy której ustawione są komputery i pracuje jednocześnie cztery lub pięć osób, aby maksymalnie usprawnić obsługę.

Nieopodal rejestracji była strefa, gdzie można było wypełnić kwestionariusz potrzebny do kwalifikacji.

Cały czas czuwał tam wolontariusz pomagający uzupełnić dokument osobom niedowidzącym czy z innymi trudnościami. Pacjent z uzupełnionym kwestionariuszem był kierowany do jednego z czternastu gabinetów lekarskich, gdzie przyjmowali lekarze stażyści pracujący w Szpitalu Przemienienia Pańskiego lub innych szpitalach klinicznych w Poznaniu. Czuwał nad nimi lekarz nadzorujący ze specjalizacją lub w trakcie specjalizacji. Łącznie pracowało z nami ponad 50 lekarzy

”

Grupa zero okazała się zdyscyplinowana i bezproblemowa

”

stażystów. Po kwalifikacji lekarskiej pacjent kierował się do jednego z ośmiu dwustanowiskowych gabinetów pielęgniarskich. Gabinety były opisane typem szczepionki, którą w nich podawano, a szczepiliśmy w punkcie każdą dostępną na polskim rynku szczepionką przeciw COVID-19.

62 menedżer zdrowia

Zapisy karteczkowe Lakoniczny komunikat: 22 stycznia rozpoczął się etap rejestracji na szczepienia dla grupy 70+, jednak ze względu na ograniczoną dostępność szczepionki najprawdopodobniej nie wszyscy zainteresowani zostaną umówieni w procesie rejestracji na konkretne terminy.

Dla pozostałych osób powyżej 70. roku życia zainteresowanych szczepieniem przeciw koronawirusowi udostępniamy możliwość zgłoszenia się poprzez infolinię i formularz internetowy – okazał się początkiem trwających kilka tygodni trudności. Wychodząc naprzeciw potrzebom pacjentów, zwłaszcza starszych, dla których zapisy drogą internetową, przez Indywidualne Konto Pacjenta, a nawet telefoniczne stanowiły niebywałą trudność, umożliwiliśmy zapisy poprzez pozostawienie na karteczce potrzebnych danych, które następnie chronologicznie przenosiliśmy do platformy e-rejestracja. Ten sposób zapisów cieszył się ogromną popularnością, choć przysporzył nam trudności logistycznych, gdy wstrzymano dostawy szczepionek. Napór grupy seniorów był ogromny.

Jak wyjaśnić brak szczepionek? Bardzo trudno…

A przecież pacjent „zostawił karteczkę”, co dla niego było równoznaczne z zapisem.

Pierwsze trudności Nie obyło się bez trudności. Cóż może być trudniejsze niż szczepienie przy braku szczepionek? Zdarzały się opóźnione dostawy, zmniejszone ilości czy błędy w kalkulacji. Mieliśmy szczęście wychodzić z opresji zwycięsko – dzięki sprzymierzeńcom w innych punktach w Polsce czy życzliwości Agencji Rezerw Materiałowych.

Najtr udniejszym doświadczeniem był dzień 25 stycznia, gdy dostawa szczepionek opóźniła się o kilka godzin. Staraliśmy się namierzyć kierowcę listopad 9-10/2021

zarządzanie

Fot. Adobe Stock

”

z naszą dostawą, a gdy po kilkunastu telefonach stało się jasne, że nasz kurczący się zapas szczepionek nie starczy na zakładkę z nową dostawą, mogliśmy tylko bezradnie patrzeć, jak kolejka pacjentów się zwiększała. Zachowując minimalne obwarowania epidemiologiczne, zaprosiliśmy seniorów do środka, poczęstowaliśmy ich gorącą herbatą, wyszliśmy ze słowem przeprosin za niedogodność i jakim zaskoczeniem było... zrozumienie. Ludzie czekali. Gdy wreszcie szczepionki dotarły, rozbrzmiał odgłos ulgi i wzruszenia, a opóźnienie udało się rozładować w ciągu jednej godziny.

Ciągła nauka Pierwsze tygodnie szczepień upływały pod znakiem dużej nerwowości. Rozpoczynając działalność punktu, nie posiadaliśmy bowiem narzędzia wprowadzonego kilka tygodni później, czyli e-rejestracji. W przypadku najstarszej grupy wiekowej ten system miał jednak zasadniczą wadę – żądał wskazania numeru telefonu komórkowego, na który przychodziło potwierdzenie terminu szczepienia SMS-em. Osoby 70–90-letnie często go nie miały, więc podawaliśmy swoje numery telefonów, a samych pacjentów informowaliśmy, dzwoniąc pod podany przez nich numer telefonu stacjonarnego.

Mobilnie do pacjenta W lutym 2021 r. zaczął działać mobilny punkt szczepień dojeżdżający do domu pacjentów, którzy z uwagi na stan zdrowia nie będą mogli dojechać do punktu stacjonarnego.

Przez wiele miesięcy w tej misji, którą sami sobie narzuciliśmy, byliśmy na terenie Poznania odosobnieni.

Pacjenci – co należy przyznać z dużym smutkiem – często nie otrzymywali w tym zakresie żadnego wsparcia ze strony lekarza POZ. Często samotni, wykluczeni listopad 9-10/2021

Ministerstwo Zdrowia zwróciło się do punktów szczepień z pytaniem o możliwość wykonywania szczepień przeciwko grypie dla wybranej populacji. Choć zgadzamy się z ideą szczepień przeciwko grypie, w naszej ocenie tak duże punkty nie będą miały racji bytu

”

cyfrowo, mogli liczyć jedynie na to, że dodzwonią się do nas bądź ktoś z bliskich przyjdzie do punktu osobiście zapisać ich na szczepienie mobilne.

Szczepienia w domu pacjenta w Wielkopolsce były realizowane od początku w zbyt małym zakresie, dlatego nadal wiele osób potrzebuje tej formy, mimo że znacznie spadła liczba chętnych na szczepienia w punkcie stacjonarnym. Do końca sierpnia 2021 r. odbyliśmy łącznie ponad 1000 wizyt w domach pacjentów. Zespół wyjazdowy składał się z jednego lekarza wyposażonego w zestaw przeciwwstrząsowy, który przeprowadzał kwalifikację, szczepienie oraz obserwację pacjenta, a także dokonywał wpisu potwierdzającego szczepienie do platformy gabinet.gov.

Zmiana terminu szczepienia?

Ministerstwo Zdrowia 17 maja ogłosiło możliwość zmiany terminu drugiego szczepienia bez wcześniejszego uregulowania przyspieszenia dostaw szczepionek, co doprowadziło do sytuacji masowych próśb o zmianę terminu. Dzienna liczba połączeń przychodzących do punktu wzrosła z 15 tys. do 30 tys. Przez kolejne tygodnie sytuacja była trudna do opanowania. Przyjęliśmy jako zasadę „4 S”: śmierć osoby bliskiej, ślub, sanatorium, służbowy wyjazd – i w tych przypadkach wyrażaliśmy zgodę na przełożenie terminu do czasu uwolnienia większej liczby szczepionek.

Trudna polityka informacyjna „Na świecie było tyle dżum co wojen. Mimo to dżumy i wojny zastają ludzi zawsze tak samo zaskoczonych”.

Słuszność tych słów z „Dżumy” Alberta Camusa potwierdziła również epidemia koronawirusa. Ministerstwo Zdrowia w ostatnich miesiącach publikowało ogłoszenia z częstością utrudniającą ich rozsądne wprowadzenie w życie, ucząc się epidemii. Realizacja Narodowego Programu Szczepień okazała się niezwykle trudnym wyzwamenedżer zdrowia 63

zarządzanie

Rycina 2. Liczba podanych dawek szczepionek przeciwko COVID-19 w poszczególnych miesiącach 2021 r. w punkcie szczepień MTP w Poznaniu

80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0

11 643

22 959

27 210

62 312

64 357

70 757

42 573

3296

1605

styczeń

luty

marzec

kwiecień

maj

czerwiec

lipiec

sierpień

wrzesień

niem, a przy jego wdrażaniu zabrakło dialogu decydentów z realizatorami i koordynatorami, którzy każdego dnia nabywali doświadczenia w punktach szczepień.

Coś dla ciała, coś dla duszy Gdy osiągnęliśmy perfekcję w przeprowadzaniu szczepienia, a przepływy biły rekordy, chcieliśmy okazać gościnność mieszkańcom Poznania, sprawiając, by przestrzeń punktu była interesująca. Na terenie MTP odbywały się trzy wystawy: ukazująca dziedzictwo Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego, upamiętniająca 100-lecie kształcenia lekarskiego w Poznaniu oraz poświęcona budowie Centralnego Zintegrowanego Szpitala Klinicznego w Poznaniu. Nie zabrakło również muzyki – czy to zainspirowanej przez znajomych muzyków, czy też profesjonalnej. Osoby przebywające w punkcie 14 maja spotkała niezwykła niespodzianka – koncert w wykonaniu Orkiestry Reprezentacyjnej Sił Powietrznych.

Ponadto dzięki wolontariuszom zrealizowaliśmy kilka badań ankietowych dla celów naukowych dotyczących m.in. zachowań zdrowotnych w trakcie pandemii, a także motywacji palaczy papierosów do rzucenia nałogu.

Zmierzch dużych punktów Myśląc o dalszej działalności dużych punktów szczepień, Ministerstwo Zdrowia w ostatnich tygodniach zwróciło się do nich z pytaniem o możliwość wykonywania szczepień przeciwko grypie dla wybranej populacji. Choć zgadzamy się z ideą szczepień przeciwko grypie, w naszej ocenie tak duże punkty nie będą miały racji bytu. Zainteresowanie szczepieniami przeciwko grypie niestety nie jest porównywalne z zainteresowaniem szczepieniami przeciwko COVID-19. Szczepienia 64

menedżer zdrowia

przeciw grypie mogą być w całości realizowane na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej.

Oczekiwanie na wprowadzenie trzeciej dawki dla wszystkich chętnych jest zapewne mrzonką, a zainteresowanie szczepieniami dawką przypominającą wśród osób z obniżoną odpornością jest na razie bardzo małe.

W końcu przyjmowały one pierwszą dawkę w kwietniu, więc być może uważają, że odstęp między drugą dawką a kolejną jest zbyt mały.

Jak koordynator z koordynatorem Pragniemy wyrazić szacunek oraz podziękować wszystkim, których kompetencje i zaangażowanie przyczyniły się do sprawnego funkcjonowania punktów szczepień – naszego i wielu innych. Jako osoby współpracujące na rzecz powodzenia realizacji Narodowego Programu Szczepień wzajemnie się wspieraliśmy, wymienialiśmy informacje, przekazywaliśmy brakujące szczepionki, ratując często z ogromnej opresji. Tylko my, koordynatorzy, byliśmy w stanie docenić zmianę, jaką było otrzymywanie szczepionek zamrożonych czy wydłużenie terminu przydatności szczepionek firmy Pfizer.

Na naszej drodze doświadczyliśmy ogromnej życzliwości ze strony ARM, później RARS. Pracownikom tej instytucji również zależało na sukcesie całego przedsięwzięcia, za co serdecznie dziękujemy.

Agata Michalak jest koordynatorem administracji punktu szczepień MTP*.

Dr Daria Springer jest lekarzem, koordynatorem medycznym punktu szczepień MTP*.

Dr hab. med. Szczepan Cofta jest naczelnym lekarzem Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego oraz Szpitala Klinicznego im. Heliodora Święcickiego UM w Poznaniu.

*Punkt szczepień Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu zlokalizowany na Międzynarodowych Targach Poznańskich funkcjonował i kontynuuje swoją działalność jako jeden z największych punktów szczepień w Polsce. listopad 9-10/2021

Najważniejsze fakty na temat naszych rozwiązań dotyczących COVID-19...

Wraz z naszymi partnerami naukowymi pracujemy nad szerokim portfelem potencjalnych rozwiązań dotyczących COVID-19

Nasza wiedza naukowa i technologie Wykorzystujemy naszą technologię adiuwantów w badaniach kilku szczepionek z adiuwantem przeciwko COVID-19 i współpracujemy z firmami Sanofi, Medicago z Kanady oraz SK Bioscience z Korei Południowej. Nasza współpraca z Sanofi i Medicago jest obecnie na etapie badań klinicznych późnej fazy.

Co to jest adiuwant?

Do szczepionki można dodać adiuwant w celu wzmocnienia odpowiedzi immunologicznej organizmu, co oznacza, że do osiągnięcia takiego samego efektu potrzeba mniejszej ilości szczepionki.

Jest to szczególnie ważne podczas pandemii, ponieważ pozwala na wytworzenie większej ilości antygenów do ochrony ludzi na całym świecie.

Badamy również szczepionki nowej generacji przeciwko COVID-19, rozszerzając naszą współpracę z firmą CureVac z Niemiec, specjalizującą się w dziedzinie technologii mRNA, aby wspólnie opracowywać szczepionki mRNA nowej generacji przeciwko COVID-19, które pozwalałyby zapewnić ochronę przed wieloma wariantami wirusa w jednej szczepionce.

Wspieramy również wytwarzanie szczepionki pierwszej generacji Nasze istniejące produkty Zapewniamy stałe dostawy naszych leków, szczepionek i produktów ochrony zdrowia; w naszych jednostkach badawczo-rozwojowych i zakładach produkcyjnych na całym świecie pracuje 20 000 pracowników.

Przekazaliśmy w formie darowizny ponad 1,4 miliona produktów w 27 krajach.

Nasze kompetencje i jednostki eksperckie Stworzyliśmy specjalistyczne laboratorium, aby wspierać krajowe badania diagnostyczne w Wielkiej Brytanii i Belgii.

Ponadto udostępniamy w Internecie bezpłatne materiały edukacyjne STEM w Wielkiej Brytanii i w USA, aby wspierać nauczycieli i uczniów w nauce szkolnej i zdalnej.

NP-PL-NA-ADVT-210001 / 09.2021 r.

przeciwko COVID-19 firmy CureVac i zawarliśmy umowę z firmą Novavax oraz brytyjską rządową organizacją Vaccines Taskforce, aby wspierać wytworzenie nawet 60 milionów dawek potencjalnej szczepionki przeciwko COVID-19 firmy Novavax.

Oprócz szczepionek badamy też kilka potencjalnych metod leczenia dla pacjentów z COVID-19. Nasza współpraca z Vir Biotechnology obejmuje ocenę dwóch nowych przeciwciał monoklonalnych, które mogłyby być stosowane w postępowaniu terapeutycznym lub profilaktycznym w trakcie obecnej fali zakażeń i w przyszłości. Po przeprowadzeniu analizy pośredniej danych klinicznych na temat naszego głównego potencjalnego przeciwciała – badanego u pacjentów dorosłych obciążonych wysokim ryzykiem hospitalizacji – Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP) przy Europejskiej Agencji Leków (EMA) wydał pozytywną opinię naukową.

Zalecenia EMA mogą być obecnie wykorzystywane przy podejmowaniu decyzji na poziomie krajowym na temat ewentualnego stosowania tego przeciwciała monoklonalnego przed wydaniem pozwolenia na dopuszczenie do obrotu.

Ponadto amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) wydała dla tego przeciwciała monoklonalnego nadzwyczajne pozwolenie na stosowanie (EUA) w leczeniu łagodnej lub umiarkowanej postaci COVID-19 u pacjentów pediatrycznych i dorosłych obarczonych wysokim ryzykiem.

Oceniane jest także drugie przeciwciało opracowywane w ramach naszej współpracy z Vir Biotechnology jako potencjalny lek dla pacjentów z COVID-19.

Prowadzimy również badanie oceniające, czy przeciwciało monoklonalne GSK będące już w fazie badań klinicznych może pomóc w leczeniu hospitalizowanych pacjentów w wieku 70 lat i starszych, u których występuje choroba płuc związana z COVID-19. Wyniki spodziewane są jeszcze w 2021 r.

W ramach wszystkich naszych rozwiązań dotyczących COVID-19 zobowiązujemy się do: współpracy w ramach partnerstwa, przyjęcia podejścia globalnego, zaangażowania na rzecz zwiększania dostępu do szczepionek oraz wspierania gotowości na wypadek przyszłych pandemii.

Wspieranie pracowników służby zdrowia pracujących bezpośrednio z zarażonymi Przekazaliśmy 10 milionów USD na rzecz funduszu COVID-19 Solidarity Response Fund założonego przez WHO i UN Foundation. Środki te pomogą zapobiegać, wykrywać i leczyć COVID-19 oraz będą wspierać pracowników służby zdrowia pracujących bezpośrednio z zarażonymi.

Przekazaliśmy sprzęt laboratoryjny, narzędzia i zestawy naukowe do prowadzenia badań diagnostycznych organizowanych przez rządy państw oraz ponad 800 000 zestawów środków ochrony indywidualnej do ochrony pracowników służby zdrowia pracujących bezpośrednio z zarażonymi w 34 krajach.

Wirus wywołujący COVID-19

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

By pracowało

się trudniej

CEZARY PAKULSKI

O

O pogłębiających się problemach Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM) wszyscy wiemy od dawna – przykładami są karetki bez lekarzy medycyny ratunkowej, a ostatnio również bez ratowników medycznych, i wszystkie braki w funkcjonowaniu szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) oraz sytuacje, które na SOR nie powinny się wydarzyć. Oddziały ratunkowe, niedofinansowane i pozbawione właściwej obsady kadrowej, stały się jednostkami przepełnionymi niewłaściwymi chorymi trafiającymi w niewłaściwe miejsce i z nadmiaru pracy i obowiązków nieprzyjaznymi dla pacjentów.

Zasada 3W – właściwy pacjent trafiający we właściwym czasie do właściwego miejsca, która powinna być podstawą funkcjonowania oddziałów ratunkowych, w Polsce nie działa z wielu przyczyn. Podstawą polepszenia postrzegania SOR przez pacjentów i ich rodziny 66 menedżer zdrowia

są zasadnicze zmiany w organizacji pracy tych oddziałów i ich finansowaniu oraz poprawa sytuacji kadrowej.

Nawet najlepszy program reformy systemu nie doprowadzi jednak do odczuwalnej poprawy w działaniu jego jednostek, w tym również SOR, bez równoczesnych zmian w funkcjonowaniu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej (NPL) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

Wszystkie te działania są zależne od aktywności i decyzji Ministerstwa Zdrowia i całego rządu. W części dotyczącej POZ i AOS działania te były i pozostają pozorne.

Zakończony pilotażowy program POZ Plus, wysoko oceniany nie tylko przez samych pacjentów, lecz także uczestniczących w nim lekarzy medycyny rodzinnej, w przyszłym roku nie będzie kontynuowany. W planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) na 2022 r. nie ma takiej pozycji jak program POZ Plus. listopad 9-10/2021

zarządzanie

Jednocześnie jedynie minimalne zwiększenie środków przeznaczonych na POZ w tym planie nie daje szans na jakąkolwiek poprawę funkcjonowania tej najważniejszej części medycyny. A przecież już od października bieżącego roku działa program integrowania i koordynowania zadań leczniczo-profilaktycznych realizowanych w POZ. Poradnie lekarza rodzinnego mają się stać centrum organizacji kontaktów pacjenta z publicznym systemem ochrony zdrowia. Kto to zrobi i za jakie pieniądze? Wymienione elementy to właśnie działania pozorne, podobnie jak uwolnienie limitów na świadczenia specjalistyczne w ramach AOS przy tej samej czy wręcz zmniejszającej się liczbie lekarzy specjalistów, bez urealnienia wycen procedur. Na to wszystko potrzebne są odpowiednie środki finansowe.

Wobec wielu koniecznych działań reformatorskich dotyczących oddziałów ratunkowych kolejni ministrowie zdrowia – Konstanty Radziwiłł, Łukasz Szumowski i Adam Niedzielski – uznali, że całe zło związane z SOR wynika z problemów z właściwą segregacją przyjmowanych pacjentów oraz z braku powtórnej segregacji.

W efekcie Ministerstwo Zdrowia swój pomysł na naprawę funkcjonowania oddziałów ratunkowych oparło na zapisach w ustawie o PRM dotyczących wprowadzenia programu obowiązkowego systemu segregacji medycznej pacjentów na szpitalnych oddziałach ratunkowych o nazwie TOPSOR (Tryby Obsługi Pacjenta w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym). Uzupełnienie zapisów ustawy o PRM nastąpiło nie przez oczekiwaną, odrębną nowelizację tego ważnego aktu prawnego, ale przez wpisanie właściwych treści do Ustawy z dnia 24 czerwca 2021 r. o zmianie ustawy o Agencji Badań Medycznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2021 poz.

1559). Właściwe przepisy w formie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 czerwca 2021 r. w sprawie systemu zarządzającego trybami obsługi pacjenta w szpitalnym oddziale ratunkowym (Dz.U. 2021 poz. 1182) obowiązują od 1 lipca 2021 r.

Założenia programu TOPSOR według Ministerstwa Zdrowia to: • implementacja jednolitych zasad prowadzenia segregacji medycznej na SOR, •u sprawnienie pracy SOR, • zapewnienie łatwego dostępu do informacji o przewidywanym czasie oczekiwania na SOR, • generowanie danych umożliwiających ewaluację czasu udzielania świadczeń na SOR. Według Ministerstwa Zdrowia program TOPSOR został dobrze sprawdzony w trakcie pilotażu. Pilotaż, za który odpowiadał minister Łukasz Szumowski, przeprowadzono w czterech szpitalach: Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Warszawie, Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Częstochowie, Samodzielnym Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Brzesku i Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku. Raport listopad 9-10/2021

”

Zasada 3W – właściwy pacjent trafiający we właściwym czasie do właściwego miejsca, która powinna być podstawą funkcjonowania oddziałów ratunkowych, w Polsce nie działa z wielu przyczyn

”

z niego nigdy nie został opublikowany, ale to ostatnio typowa choroba programów pilotażowych w Polsce, których wyniki są wątpliwe, a chęć kontynuowania szczególnie silna (np. pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej).

Ministerstwo Zdrowia opublikowało jedynie wnioski z pilotażu: • wprowadza się jednolite zasady segregacji medycznej, • wszyscy pacjenci poddawani są segregacji medycznej, • pacjent widzi, jak długo będzie czekał (wyświetla się czas oczekiwania), a więc praca SOR się usprawni, • można lepiej zarządzać ruchem chorych na SOR. Pierwsza dwa wnioski to w zasadzie założenia programu, a dla pozostałych dwóch nie przedstawiono uzasadnienia. W przygotowanej przez Ministerstwo Zdrowia prezentacji, która miała uzasadniać uruchomienie programu TOPSOR, przedstawiono statystykę wydanych biletów w zależności od pory dnia w każdym ośrodku uczestniczącym w pilotażu oraz liczbę biletów ze względu na pilność udzielenia pomocy w ujęciu procentowym. Podanie tych danych nie spełnia kryterium przedstawienia raportu z pilotażu. Świat medyków ratunkowych w Polsce nie jest szczególnie wielki, więc na długo przed uchwaleniem koniecznych przepisów prawa i uruchomieniem systemu na SOR powszechnie wiedziano, że w przypadku TOPSOR nie mamy do czynienia z jakąś lepszą jakością, z rozwiązaniem przyjaznym personelowi. Wiedziano, że pilotaż TOPSOR wypadł źle. Można wręcz pokusić się o stwierdzenie, że TOPSOR to w obecnym kształcie rozwiązanie, które nie zrealizuje celów postawionych przez ustawodawcę – nie poprawi bezpieczeństwa pacjentów leczonych na SOR i nie skróci ich pobytu, natomiast pogorszy warunki pracy i w efekcie pogłębi problemy kadrowe, z którymi oddziały ratunkowe i tak się borykają.

Wydaje się, że jedynym ważnym i oczekiwanym przez wszystkich pracowników SOR efektem wprowadzenia przepisów o TOPSOR jest obowiązek usunięcia z oddziałów ratunkowych obszarów planowych przyjęć chorych do szpitala. Łączenie funkcji SOR i planowej izby przyjęć jest w polskich szpitalach nagminne.

Ta zmiana faktycznie powinna zmniejszyć tłok chorych menedżer zdrowia 67

zarządzanie

”

Wydaje się, że jedynym ważnym i oczekiwanym przez wszystkich pracowników SOR efektem wprowadzenia przepisów o TOPSOR jest obowiązek usunięcia z oddziałów ratunkowych obszarów planowych przyjęć chorych do szpitala

”

oczekujących na SOR, ale tylko w godzinach dopołudniowych, czyli wtedy, kiedy działają planowe izby przyjęć, co jednocześnie powinno martwić, bo obecnie nikt nie weryfikuje wykonania tego zapisu.

O segregacji, czyli biletomatach Ustawa o PRM oraz rozporządzenie w sprawie TOPSOR sprowadzają działanie SOR do organizacji urzędu z biletomatami, bo przecież segregacja chorych od początku istnienia oddziałów ratunkowych była na nich prowadzona. Wprowadzenie automatów do segregowania chorych i obowiązek ponownej segregacji medycznej nie zwiększy liczby lekarzy ani teraz, ani za 5 lat, nie pomoże personelowi i nie poprawi warunków realizowania świadczeń medycznych na SOR. Przeciwnie, TOPSOR nakłada na personel obowiązek nieustannego „klikania” na tabletach określonych czasów (rejestracji chorych, segregacji, rozpoczęcia badania lekarskiego, zakończenia badania, wydania karty informacyjnej), co powoduje dodatkowe utrudnienia w płynności ruchu pacjentów przy ciągle tej samej lub mniejszej liczbie personelu medycznego.

Wprowadzenie zasady ponownej segregacji medycznej wymaga wydzielenia dodatkowego personelu medycznego, którego już teraz brakuje. Zmiana wcześniej planowanego w ustawie o TOPSOR systemu segregacji Manchester na znacznie trudniejszy w obsłudze i w Polsce mało znany system ESI (Emergency Severity Index) spowodowała, że liczba osób certyfikowanych i przeszko-

lonych na każdym SOR jest istotnie niewystarczająca nawet do zapewnienia realizacji zasady, że na każdym 12-godzinnym dyżurze jest obecna jedna osoba z certyfikatem (a jeszcze są urlopy i zwolnienia lekarskie). Na każdym SOR do przeszkolenia w działaniu systemu ESI wyznaczono dosłownie po kilka osób o największym doświadczeniu zawodowym. To oznacza, że od dnia uruchomienia systemu ESI ten najbardziej doświadczony personel pełni funkcję osób segregujących, a zatem pomocy medycznej krytycznie rannym i chorym udzielają osoby z mniejszym doświadczeniem. W umowie o obsłudze systemu TOPSOR, którą szpital podpisuje z reprezentującym Ministerstwo Zdrowia Lotniczym Pogotowiem Ratunkowym, istnieje zapis, że osobą segregującą pacjentów może być lekarz, pielęgniarka systemu, ratownik medyczny, którzy mają minimum pięcioletni staż pracy w systemie. To dodatkowo ogranicza liczbę osób, które mają uprawnienia do prowadzenia segregacji medycznej. Jeżeli w przypadku czwartej fali pandemii COVID-19 w szpitalach zostaną ponownie uruchomione obsługiwane przez personel SOR punkty drive-thru, dostępność ratowników medycznych i pielęgniarek systemu okaże się skończona.

Przez ostatnie lata podstawowym systemem segregacyjnym stosowanym na polskich oddziałach ratunkowych był system Manchester (Manchester Triage System). Ten sposób triażu był promowany i zalecany przez Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej. Charakteryzuje się on prostotą polegającą na kwalifikowaniu chorych do jednej z pięciu kategorii w zależności od pilności udzielenia świadczeń zdrowotnych. Kolejnym stopniom pilności przyporządkowano jeden z pięciu kolorów. Czytając Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2019 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego, a ściślej paragraf 6 punkt 9, nie można odnieść innego wrażenia niż to, że obowiązującym systemem segregacyjnym miał być właśnie system Manchester. Może o tym świadczyć opis kolorystyki oraz obowiązek stosowania czasów segregacji medycznej na SOR według systemu Manchester (tab. 1).

System ESI również jest pięcioelementowy, ale jego filozofia jest zupełnie inna. Opiera się na liczbie i zakresie zasobów, które będą musiały zostać włączone w proces diagnostyczno-leczniczy u pacjenta w obszarze SOR,

Tabela 1. System segregacyjny Manchester Kolor

Opis

Czas oczekiwania na badanie

czerwony

pomoc natychmiastowa

bez oczekiwania na lekarza

pomarańczowy

pomoc bardzo pilna

do 10 minut

żółty

pomoc pilna

do 60 minut

zielony

pomoc odroczona

do 120 minut

niebieski

pacjent odroczony

do 240 minut

68 menedżer zdrowia

listopad 9-10/2021

zarządzanie

obecności odchyleń w parametrach życiowych chorego i konieczności wykonania interwencji ratującej życie (tab.

2). System segregujący ESI podaje wynik triażu w cyfrach od 1 do 5 (ESI 1 – ESI 5), a nie w kolorach.

Zasoby, o których mowa w systemie ESI, to: badania laboratoryjne, badania obrazowe, płynoterapia dożylna, leki podawane dożylnie, domięśniowo oraz w nebulizacji, konsultacja specjalistyczna, wykonanie prostej procedury (szycie rany, założenie cewnika moczowego, itd.), złożone procedury.

To niedoskonałe przedstawienie skomplikowanego produktu, jakim jest system segregacyjny ESI. Polska wersja edukacyjna to przygotowana przez Lotnicze Pogotowie Ratunkowe prezentacja licząca 44 przeźrocza, dostępna w Internecie (https://szpital.mielec.pl/files/ dokumenty/aktualnosci/TOPSOR_prezentacja.pdf).

Zgodnie ze wspomnianą już zasadą 3W na SOR nie powinni trafiać chorzy oceniani według systemu segregującego Manchester jako zieloni (pomoc odroczona) i niebiescy (chorzy odroczeni), czyli ESI 4 i ESI 5.

System ESI nie będzie mógł ograniczyć konieczności udzielenia świadczeń tym chorym na SOR. Co prawda ustawa o PRM teoretycznie pozwala na odesłanie chorych w tych stopniach triażu do POZ i NPL, ale pamiętajmy, że w nowelizacji rozporządzenia o SOR z 28 maja 2021 r. prawodawca odroczył wymóg uruchomienia w szpitalach posiadających SOR punktu NPL do 30 czerwca 2022 r. Oznacza to, że większość szpitali, w których funkcjonuje SOR, jeszcze nie ma własnej NPL (bo jeszcze mieć nie musi).

W jaki sposób można zatem odesłać chorego już zarejestrowanego na SOR do NPL, np. w drugim końcu miasta, tak żeby było to prawnie bezpieczne? Zapisy ustawy o PRM wręcz nie pozwalają na przeniesienie czy odesłanie po segregacji chorego oznaczonego kolorem zielonym lub niebieskim do POZ lub NPL. Do rozliczenia w NFZ pacjent musi być zarejestrowany w systemie i otrzymać kartę informacyjną z pobytu na SOR. Musi zatem na oddziale przejść całą ścieżkę od przyjęcia i segregacji wstępnej po wypis. To kolejny argument wskazujący, że TOPSOR zamiast usprawnić pracę SOR i skrócić kolejki czekających pacjentów – przeciwnie – wydłuży je. Jednocześnie rozporządzenie w sprawie SOR zdefiniowało czas na udzielenie pomocy

pacjentom z nadanym priorytetem segregacyjnym, na przykład pierwszy kontakt lekarza z chorym, który na podstawie segregacji został oznaczony kolorem zielonym (ESI 4), powinien nastąpić w ciągu maksymalnie 2 godzin, a kolorem niebieskim – maksymalnie 4 godzin. To zadanie będzie szczególnie trudne do wykonania właśnie w przypadku koloru zielonego i niebieskiego.

Niezdefiniowane i bardzo ogólne wymagania dotyczące obsady SOR nie zapewniają możliwości dotrzymania narzuconych ram czasowych. Więcej, w sytuacji katastrofy kadrowej w polskiej medycynie ratunkowej realizacja takich wymagań czasowych nie jest możliwa. Jest więc oczywiste, że wprowadzenie systemu TOPSOR paradoksalnie pogarsza warunki i logistykę pracy na SOR, wprowadza większą agresję i niezadowolenie pośród oczekujących w kolejce chorych w kolorze segregacyjnym zielonym i niebieskim, będzie też powodem roszczeń dotyczących wydłużenia czasu do pierwszego kontaktu z lekarzem. Przecież na monitorze było napisane, że lekarz zbada mnie za 15 minut, a minęły 2 godziny i nic się nie dzieje. To nic, że w ciągu tych 2 godzin wjechało na SOR trzech chorych, którym nadano kod ESI 1. Pacjenta z bólem pleców to nie interesuje.

Kolejnym czynnikiem, który utrudni przestrzeganie czasów segregacyjnych, jest niewystarczająca liczba monitorów, wyświetlaczy zbiorczych i stanowiskowych, terminali stanowiskowych, biletomatów, ale przede wszystkim tabletów medycznych dla osób przeprowadzających segregację medyczną. Wstępnie do szpitali dostarczono po dwa tablety segregacyjne.

Zatem w tym samym momencie możliwe jest wykonanie segregacji medycznej lub segregacji powtórnej u tylko dwóch osób. Założenie zrealizowania badania segregacyjnego w ciągu jednej minuty często zawodzi.

Nie da się na przykład w tak krótkim czasie wykonać segregacji medycznej u chorego z demencją starczą.

A co w sytuacji, gdy w krótkich odstępach czasu na SOR będzie transportowanych kilkoro chorych? Przy 6–7 pacjentach ostatni z nich zostanie oceniony po upływie 15 minut. Oznacza to, że przy większej liczbie chorych na SOR łatwiej o popełnienie błędu na etapie badania segregującego.

Tabela 2. System segregacyjny ESI Grupa

Opis

ESI 1

wymagana natychmiastowa interwencja ratująca życie

ESI 2

sytuacja wysokiego ryzyka lub ostry ból, lub ilościowe/jakościowe zaburzenia stanu przytomności ORAZ odchylenia w parametrach życiowych

ESI 3

konieczność zastosowania na SOR u pacjenta wielu zasobów (≥ 2)

ESI 4

konieczność zastosowania na SOR u pacjenta jednego zasobu

ESI 5

nie ma konieczności zastosowania na SOR u pacjenta któregoś z zasobów

listopad 9-10/2021

menedżer zdrowia 69

zarządzanie

”

Raport z pilotażu TOPSOR nigdy nie został opublikowany, ale to ostatnio typowa choroba programów pilotażowych w Polsce

Ustawa TOPSOR może się za to okazać wspaniałym narzędziem dla NFZ, który na podstawie dowodów na przekroczenie czasu udzielenia pomocy na SOR od razu wskaże winę szpitala i jego pracowników w dowolnym zdarzeniu, a następnie obciąży go karami umownymi.

Wśród samych założeń programu TOPSOR wymienione jest „generowanie danych umożliwiających ewaluację czasu udzielania świadczeń na SOR”. Jest oczywiste, że skoro dotychczas w konkretnym czasie udzielano pomocy ściśle określonej liczbie chorych i wciąż pozostawało wiele niezadowolonych osób czekających w kolejce, nie ma możliwości, żeby po ustawowym zwiększeniu obowiązkowych zadań wynikających z uruchomienia programu TOPSOR ta sama liczba lekarzy, pielęgniarek ratunkowych i ratowników medycznych mogła udzielić pomocy większej czy chociażby takiej samej liczbie chorych.

Według artykułu 33a punkt 4a ustawy o PRM administratorem systemu zarządzającego TOPSOR oraz administratorem przetwarzanych w nim danych jest NFZ. To oczywiście zasadne i zrozumiałe, jednak ani z cytowanej ustawy, ani z rozporządzenia w sprawie systemu TOPSOR nie wynika, gdzie wykonawca usługi ma zgłaszać wszelkie usterki, kto w takiej sytuacji powinien reagować i naprawiać system oraz jaki jest mechanizm zastępczego prowadzenia segregacji na SOR do czasu ponownego uruchomienia systemu TOPSOR. Integracja, której… nie ma Na koniec o największym problemie towarzyszącym projektowi TOPSOR. W wielu miejscach w Polsce wciąż nie ma „pełnej integracji systemu TOPSOR ze szpitalnymi systemami informatycznymi (HIS)”.

Systemy te są ze sobą niekompatybilne. Pomimo zapewnień o integracji i opublikowania właściwego zarządzenia prezesa NFZ – integracji wciąż brak (Zarządzenie Nr 151/2020/DEF Prezesa NFZ z 30 września 2020 r. w sprawie warunków udzielania i rozliczania dofinansowania informatyzacji świadczeniodawców – integracja TOPSOR z HIS).

Nie można się zresztą temu dziwić, bo NFZ nie doprowadził do integracji systemów, a jedynie dał na to fundusze. Jak bardzo to wszystko nie działa, świadczy fakt, że konieczne było wydanie kolejnego zarządzenia (142/2021/DEF), które wydłużało termin nabycia i sfinansowania przez uprawnionego 70 menedżer zdrowia

Fot. Adobe Stock

”

świadczeniodawcę usług integracji TOPSOR-HIS do 31 sierpnia 2021 r.

Wymóg „pełnej integracji” między obecnymi szpitalnymi systemami informatycznymi a systemem TOPSOR nie pojawił się w druku „przedmiot zamówienia”, a powinien to być kluczowy warunek wyboru. Dokument przetargowy mówił jedynie o umożliwieniu integracji wersji elektronicznej z urządzeniami zewnętrznymi i systemami a systemem TOPSOR. Drugim elementem, który od początku wskazywał na brak wymogu kompatybilności systemu TOPSOR z HIS, było wpisanie w przedmiot zamówienia tabletów, na których personel SOR prowadzący działania segregacyjne miał później pracować. W przypadku chorych w stanie zagrożenia życia, a przecież tylko tacy powinni być kierowani na SOR, brak tej kompatybilności oznacza wydłużenie czasu przyjęcia chorego do szpitala, opóźnienie momentu wykonania triażu i tym samym możliwości rozpoczęcia udzielania pomocy. To z punktu widzenia bezpieczeństwa zdrowotnego ciężko chorego lub rannego pacjenta jest szczególnie niebezpieczna sytuacja. Nie jest możliwe rozpoczęcie wykonywania jakiejkolwiek procedury diagnostycznej czy leczniczej, np. wysłanie próbki krwi do oznaczeń laboratoryjnych, wykonanie badania tomografii komputerowej w opcji „politrauma” lub każdej innej, zamówienie i odebranie preparatów krwiopochodnych, bez uprzedniego zarejestrowania pacjenta w systemie szpitalnym.

Wpisanie chorego tylko w system TOPSOR nie oznacza pojawienia się go w systemie szpitalnym.

Przepisy prawa i jednocześnie dobro chorego wymagają, żeby personel SOR wykonywał czynności rejestrujące chorych w obu systemach. Integracja systemu TOPSOR w moim miejscu pracy polega na tym, że w dokumentacji elektronicznej pacjenta, jako osobny „record” znajduje się dokument segregacyjny TOPSOR, możliwość jego wydruku, ale dane segregacyjne wprowadzone w ten dokument nie są zaciągane do pozostałej dokumentacji szpitalnej. Oznacza to konieczność wykonania podwójnej pracy, dwukrotnego wpisywania danych w różne części obowiązującej dokumentacji medycznej. Żeby tego opóźnienia uniknąć, gdy zespół ratownictwa medycznego z pacjentem w stanie bezpośredniego zagrożenia życia wjeżdża na listopad 9-10/2021

zarządzanie

SOR, personel pobiera z automatu bilet w celu rejestracji godziny przybycia, rejestruje pacjenta w systemie szpitala, a potem wszystko dzieje się według zasad obowiązujących przed wprowadzeniem obowiązku stosowania TOPSOR (segregacja według systemu Manchester, zapisanie wartości parametrów życiowych w chwili przejęcia opieki nad pacjentem, prowadzenie czynności przywracających i podtrzymujących funkcje życiowe, transport chorego na diagnostykę, w obszar bloku operacyjnego lub na OIT). Dopiero po zakończeniu udzielania pomocy wstecznie wypełniany jest dokument segregacyjny TOPSOR, w który wpisywane są parametry funkcji życiowych i wszystkie pozostałe niezbędne dane z konkluzją w postaci określenia priorytetu segregacyjnego według ESI. Czwarta fala a TOPSOR System TOPSOR obowiązuje od 1 lipca 2021 r. i wzbudza wśród pracowników oddziałów ratunkowych przeważnie nieprzychylne reakcje. Został wprowadzony w najgorszym momencie, bo pomiędzy trzecią a czwartą fazą pandemii COVID-19, gdy trudno sobie wyobrazić funkcjonowanie SOR w jednostkach covidowych z zachowaniem obowiązku segregowania

”

Założenie zrealizowania badania segregacyjnego w ciągu jednej minuty często zawodzi

”

chorych według klasyfikacji ESI. Zarządzający systemem ochrony zdrowia przed wprowadzeniem każdej trudnej zmiany powinien w pierwszej kolejności poprawić funkcjonowanie wszystkich jego stykowych elementów. Przed uruchomieniem systemu TOPSOR należało wprowadzić zmiany w POZ, NPL i AOS, żeby przejęły one większą niż obecnie grupę chorych trafiających na oddziały ratunkowe i tym samym uwolniły SOR od napływu nadmiernej liczby chorych, którzy nie powinni się tam znaleźć. Oddziały ratunkowe powinny pozostać właściwymi miejscami, do których we właściwym czasie trafiają właściwi chorzy. Podobnie do wprowadzenia zmian powinien zostać przygotowany system PRM. Szpitalny oddział ratunkowy nie powinien być tylko kolejnym oddziałem szpitala. SOR to przecież przede wszystkim jednostka systemu PRM. Ten fakt powinni zaakceptować wszyscy: zarządzający szpitalem, pracownicy, ale również funkcjonariusze systemu PRM. Przyjęcie pacjenta na SOR nie powinno automatycznie oznaczać przyjęcia do szpitala. SOR listopad 9-10/2021

powinien pozostać dla szpitala w pewnym sensie miejscem eksterytorialnym, z którego chory po postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym może zostać: • przyjęty do szpitala, • wypisany do domu z kartą informacyjną SOR i właściwym wpisem w Internetowym Koncie Pacjenta (IKP) – bez konieczności zakładania dodatkowej dokumentacji szpitalnej, • przeniesiony do jednostki organizacyjnej innego szpitala wyspecjalizowanej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych właściwych w konkretnej sytuacji, bez konieczności wypisywania go ze szpitala i z możliwością wykorzystania transportu medycznego, na przykład karetki systemowej.

Taka forma organizacji pracy SOR oznaczałaby, że chory w trakcie pobytu przez cały czas pozostaje pacjentem systemu. Pewna forma niezależności SOR pozwoliłaby na odstąpienie od obowiązku rejestrowania chorego w systemie szpitalnym z chwilą jego wejścia w system TOPSOR, natomiast rejestracja w systemie segregującym następowałaby natychmiast.

To ważne, bo system segregujący ESI, jak wcześniej już podano, jest pozbawiony możliwości współpracy z systemami informatycznymi szpitali. Nie chcę tu sugerować, że prowadzenie segregacji medycznej na SOR według opartego na ESI systemu TOPSOR należy zakończyć ani że system segregujący trzeba zmienić na prostszy i bardziej przyjazny. Państwo wydało kwotę 39 mln zł (33 mln zł to środki unijne), więc z uwagi na prosty argument gospodarności niestety musimy brnąć w ten obcy polskiej medycynie ratunkowej system segregacyjny. Ale może warto na chwilę włączyć przycisk stand-by, chociażby po to, żeby przeszkolić istotnie większą liczbę ratowników medycznych i pielęgniarek w obsłudze systemu segregującego ESI. Może warto zmienić rozporządzenie o SOR i wydłużyć czasy pierwszego kontaktu z lekarzem dla chorych według segregacji wstępnej w kolorze zielonym (ESI 4) do 4 godzin, a w kolorze niebieskim (ESI 5) do 8 godzin.

Może wreszcie warto zezwolić lekarzom na odsyłanie z SOR chorych zakwalifikowanych do grupy niebieskiej i zielonej do właściwej poradni lekarza rodzinnego lub punktu NPL – bez konieczności wystawiania wymaganej w systemie TOPSOR dokumentacji, pod warunkiem wykonania procedury segregacji chorego i po wstępnej ocenie jego stanu. Może warto upoważnić do tych czynności również pielęgniarki ratunkowe (ze specjalizacją w dziedzinie medycyna ratunkowa) i ratowników medycznych ze stażem pracy powyżej 5 lat, oczywiście z prawem do konsultowania tej decyzji z lekarzem obecnym na dyżurze.

Dr hab. n. med. Cezary Pakulski, lekarz kierujący Centrum Leczenia Urazów Wielonarządowych w SPSK nr 1 w Szczecinie, członek zespołu medycznego Instytutu Strategie 2050 menedżer zdrowia 71

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

SYGNALISTA

– kim jest i jak go chronić?

W grudniu 2021 r. mija termin wdrożenia do krajowego porządku prawnego tzw. dyrektywy o sygnalistach. Tymczasem rząd zaczyna pracować nad przepisami, a większość przedsiębiorców w Polsce nie zdaje sobie w ogóle sprawy z nowego obowiązku. Nawet jeżeli polskie przepisy nie zdążą wejść w życie, to od 16 grudnia 2021 r. będzie obowiązywać dyrektywa unijna.

BARTOSZ RODAK

D

Dyrektywa o sygnalistach (whistleblowers) została przyjęta jeszcze w 2019 r., a jej celem jest poprawa egzekwowania prawa i polityki Unii Europejskiej w określonych dziedzinach poprzez ustanowienie wspólnych dla wszystkich krajów członkowskich minimalnych norm zapewniających realną ochronę osób zgłaszających naruszenia prawa. Chodzi o takie kwestie, jak bezpieczeństwo produktów, zdrowie publiczne, w tym prawa pacjentów, ochronę konsumentów, prywatności i danych osobowych, naruszenie zasad konkurencji i pomocy państwa oraz krajowe przepisy regulujące opodatkowanie.

Dla podmiotów z sektora medycznego dyrektywa może mieć duże znaczenie, jeśli pośrednio poprzez nią wzrośnie ryzyko gospodarcze, a w następstwie koszty prowadzonej działalności. Jest to zatem ostatni moment, 72 menedżer zdrowia

aby podmioty z branży medycznej, w szczególności te większe, a z pewnością sieci medyczne, przeanalizowały swoją sytuację pod kątem wdrożenia odpowiednich procedur ochronnych.

Kim jest sygnalista?

Wspomniane przepisy dotyczą tzw. sygnalistów, tj. osób informujących w określony przepisami sposób o zidentyfikowanych nieprawidłowościach, o których mają się dowiedzieć w sytuacjach związanych z pracą bądź współpracą. Tym samym ochronie będą podlegać zarówno osoby zatrudnione na umowy o pracę, jak i w ramach innych form współpracy, a także kontrahenci. Gwarancje i środki prawne przewidziane dla sygnalistów będą przysługiwały osobie dokonującej zgłoszenia naruszenia, przy czym będzie to listopad 9-10/2021

zarządzanie

niezależne od podstawy i formy świadczenia pracy (w kontekście medycznym może to więc być umowa o pracę lub cywilnoprawna, prowadzenie działalności gospodarczej przez osobę fizyczną, kontrakt, wolontariat, staż czy praktyka), w tym także świadczącej pracę na rzecz podmiotów, z którymi pracodawca utrzymuje relacje gospodarcze (jako wykonawca lub podwykonawca). Ochroną będą objęte również osoby dokonujące zgłoszenia, których stosunek pracy ustał lub dopiero ma zostać nawiązany, a także osoby bliskie sygnaliście. Kluczowe znaczenie ma fakt, że sygnalistą może być każdy: lekarz, pielęgniarka, pracownik administracyjny, dostawca wyrobów medycznych, którzy dopatrzą się na przykład naruszania norm czasu pracy, ale także podwykonawca (choćby personel sprzątający), który zauważa, że w placówce dochodzi do nadużyć podatkowych lub naruszania praw pacjentów.

Jak wygląda sygnalizacja i z czym się wiąże?

Sygnalistą jest osoba, która dokonuje zgłoszenia nieprawidłowości, jednak nie w dowolny sposób. Musi działać w warunkach określonych przepisami, to jest z wykorzystaniem: • z głoszenia wewnętrznego (w ramach firmy, w której pracuje lub z którą ma związki) – to wymaga wdrożenia w firmie stosownych procedur dotyczących sygnalizacji, określających sposób zgłaszania (w tym anonimowy), komunikacji w toku jego rozpoznawania, personelu odpowiedzialnego itp.; • zgłoszenia zewnętrznego – poprzez urzędy administracji publicznej lub samorządowej; • ujawnienia publicznego (w mediach) – pod pewnymi warunkami. Żeby mówić o sygnalizacji, zgłoszenie musi być dokonane z zachowaniem wymaganego trybu. Dodatkowo w każdym przypadku wymagane jest dopełnienie przesłanek związanych z rzetelnością samego sygnalisty i wiarygodnością zgłaszanych lub ujawnianych przez niego informacji. W tym ostatnim aspekcie przewidziany zostanie wymóg, że zgłaszający powinien mieć uzasadnione podstawy, by w momencie dokonywania zgłoszenia sądzić, że będąca przedmiotem sygnalizacji informacja o naruszeniu jest prawdziwa.

Co istotne, sygnalista będzie podlegał szczególnej ochronie prawnej. Dyrektywa przewiduje całkowite wyłączenie możliwości narażenia sygnalisty na jakikolwiek uszczerbek lub postawienie zarzutu z powodu dokonania zgłoszenia lub ujawnienia publicznego na zasadach określonych w ustawie. W przepisach znajdzie się zakaz jakiegokolwiek niekorzystnego traktowania, w tym niekorzystnego traktowania w zatrudnieniu – tzw. zakaz odwetu, na przykład w postaci zwolnienia z pracy, obniżenia wynagrodzenia, a nawet odmowy udzielenia urlopu. Co ciekawe, ochronie takiej mogą też podlegać członkowie rodziny sygnalisty czy osolistopad 9-10/2021

”

Sygnalistą jest osoba, która dokonuje zgłoszenia nieprawidłowości, jednak nie w dowolny sposób

”

by, które mu pomagają. Przepisy unijne wzmacniają też ochronę takiej osoby na gruncie ewentualnych postępowań sądowych. W praktyce oznacza to, że firmy będą musiały przewidzieć szczególne regulacje wewnętrzne mające na celu ochronę sygnalistów.

Czy polskie przepisy będą na czas?

Dyrektywa co do zasady nie jest aktem samodzielnie i bezpośrednio stosowanym. Wymaga wydania przepisów krajowych – postanowienia prawa unijnego są wprowadzane do polskiego systemu prawnego w drodze ustawowej. Ustawa taka powinna wejść w życie do 17 grudnia 2021 r., jednak najprawdopodobniej tak się nie stanie – pod koniec października opublikowano projekt ustawy.

Po pierwsze, ustawowa definicja naruszenia, które będzie podlegać reżimowi sygnalizacyjnemu, nie będzie ograniczona do przypadków, gdy naruszenie jest regulowane wyłącznie określonym przepisem prawa unijnego. To oznacza, że na dużo większą skalę będzie możliwe zgłaszanie nieprawidłowości, na przykład w zakresie zatrudnienia, czasu pracy, prawidłowości wykonania kontraktu z NFZ, naruszenia przepisów dotyczących ochrony praw pacjenta, prawa do informacji, tajemnicy zawodowej, ochrony danych wrażliwych itp.

Po drugie, ustawa przewiduje, że kwestie związane z procedurami dotyczącymi sygnalistów będą miały charakter zakładowego prawa pracy. Oznacza to między innymi, że będą podlegać negocjacjom ze związkami zawodowymi, tak jak na przykład regulamin zatrudnienia. Z perspektywy większych podmiotów może to powodować skomplikowanie procesu wdrożenia i zwiększenie kosztów związanych z prawidłowym przygotowaniem regulacji dotyczących sygnalistów.

Należy pamiętać, że nie są to jedyne obowiązki, jakie ustawa nałoży na przedsiębiorców – pracodawców.

Poza ochroną sygnalistów znaczenie będą miały też procedury wewnętrzne stosowane w firmie, zasady współpracy z organami administracji (sygnalizacja może bowiem prowadzić do zwiększenia ilości kontroli), prawidłowe szkolenie pracowników i budowanie kultury wspierania sygnalistów.

Bartosz Rodak, adwokat, doradca podatkowy w Departamencie Doradztwa Prawnego w Mariański Group Kancelarii Prawno-Podatkowej menedżer zdrowia 73

zarządzanie

Ochrona zdrowia nie

przed wyzwaniem, jakim – Pandemia koronawirusa przedefiniowała wiele spraw związanych z branżą medyczną i technologiczną, powodując przeciążenia, ale też przyspieszając rozwój takich obszarów, jak chociażby cyfryzacja, digitalizacja i telemedycyna – mówi prezes firmy Philips Polska Michał Grzybowski.

W przygotowanym na zlecenie firmy Philips raporcie „Future Health Index 2021” oddano głos kadrze zarządzającej placówkami medycznymi i liderom tego sektora. Jakie obszary mają dla nich istotne znaczenie w świadczeniu wysokiej jakości opieki zdrowotnej? Z którymi wiążą przyszłość?

W tegorocznej edycji raportu kadra zarządzająca placówkami medycznymi wskazywała trzy obszary, będące jednocześnie najważniejszymi wyzwaniami. Wciąż było to przede wszystkim wyjście z pandemii COVID-19. Drugi obszar to inwestycje w infrastrukturę i technologię. Bardzo mocno podkreślane są inwestycje w technologie IT, np. elektroniczna dokumentacja medyczna. Trzecim zagadnieniem, na które zwracają uwagę polscy liderzy ochrony zdrowia, jest uwzględnienie w przyszłych inwestycjach zrównoważonego rozwoju. Chodzi o przygotowywanie się do stworzenia tzw. zielonych szpitali, których działalność jest neutralna dla środowiska, już teraz tak nadwyrężonego przez funkcjonowanie tradycyjnych placówek.

Pandemia COVID-19 sprawiła, że wiele rozwiązań, które wydawały się technologiami przyszłości, już teraz stało się standardem i znajduje zastosowanie w opiece nad pacjentami. Jakie rozwiązania technologiczne są priorytetowe?

Na pewno są to rozwiązania telemedyczne, które pozwalają na opiekę nad pacjentem w sposób zdalny, niewymagający fizycznej wizyty w placówce. Dodatkowo znacząco ułatwiają i przyspieszają kontakt z pacjentem. Dzięki tym rozwiązaniom możliwa jest wymiana informacji czy wręcz diagnostyka chorego. Prawie 80 proc. liderów ochrony zdrowia w Polsce wskazuje, że elektroniczny obieg dokumentów jest obszarem, w który stale należy inwestować. Na pewno też na prowadzenie wybijają się rozwiązania IT podbudowane sztuczną inteligencją.

Myślę, że jest to naturalne, biorąc pod uwagę, jak działał sektor ochrony zdrowia w czasie pandemii COVID-19, 74 menedżer zdrowia

która zresztą nadal wpływa na funkcjonowanie systemu.

Pandemia pokazała nam wszystkim, że wszelkiego rodzaju rozwiązania typu e-recepty czy e-konsultacje są nie tylko niezmiernie przydatne, ale wręcz konieczne.

Wiele się ostatnio mówi o szpitalach przyszłości.

Szpital przyszłości, czyli jaki?

Jest to wizja, w której szpital zajmuje się wyłącznie świadczeniami wysokospecjalistycznymi, w przeciwieństwie do stanu obecnego, w którym kojarzony jest z całym spektrum opieki nad pacjentem, również niewymagającym leczenia specjalistycznego. Musimy bowiem pamiętać, że w systemie ochrony zdrowia mamy nie tylko szpitale, lecz także np. miejsca opieki długoterminowej i placówki ambulatoryjne. Do tego należy dodać opiekę domową. Opieka musi się odbywać we wszystkich tych miejscach w sposób zrównoważony i ściśle powiązany z potrzebami pacjenta i specyfiką choroby.

Zgodnie z tą wizją pacjenci rzadziej będą musieli zgłaszać się do szpitala na leczenie, ale również np. na diagnostykę, bo ich rolę w różnych obszarach przejmą inne podmioty. Pomogą w tym np. kioski diagnostyczne, które już zaczynają powstawać. Bardzo ważnym elementem tej koncepcji jest infrastruktura IT, która będzie pomagała w tym, aby pacjenci wymagający długoterminowej opieki, czy to w swoim domu, domu opieki, czy innych przeznaczonych do tego miejscach, byli wspierani przez mniejszą liczbę personelu przy jednoczesnym lepszym zarządzaniu ich wynikami zdrowotnymi i potrzebami w tym zakresie.

Konieczne będzie wprowadzenie narzędzi, które będą ułatwiały triażowanie pacjentów, żeby było wiadomo, niezależnie od schorzenia, którzy z nich wymagają natychmiastowej interwencji – czy to rozmowy telefonicznej, czy wizyty lekarza albo pielęgniarki. Prawdopodobnie liczba pacjentów będzie rosła, dlatego część z nich musi otrzymać opiekę również poza murami szpitala. Rozwój technologii i telemedycyny pozwoli skutecznie przenosić opiekę do domów chorych. listopad 9-10/2021

zarządzanie

powinna uciekać

Fot. Archiwum

są zielone szpitale

listopad 9-10/2021

menedżer zdrowia 75

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

”

Szacuje się, że łóżko szpitalne generuje ok. 13 kg odpadów dziennie. Przemnóżmy to przez miliony pacjentów, którzy trafili do szpitali w ubiegłym roku, i przez długość ich pobytu.

Do tego część z tych odpadów jest wysoce toksyczna

”

Sektor ochrony zdrowia globalnie odpowiada za 4,4 proc. emisji dwutlenku węgla. Oznacza to, że bardziej zanieczyszcza środowisko niż np. przemysł stoczniowy czy lotniczy. Stąd pomysł na zielone szpitale. Na czym polega ta koncepcja?

Wiele osób nie kojarzy sektora ochrony zdrowia z zanieczyszczaniem środowiska, tymczasem statystyki są zatrważające. Szacuje się, że łóżko szpitalne generuje ok. 13 kg odpadów dziennie. Przemnóżmy to przez miliony pacjentów, którzy trafili do szpitali w ubiegłym roku, i przez długość ich pobytu. Do tego część z tych odpadów jest wysoce toksyczna. Jeśli zdamy sobie z tego sprawę, zaczniemy lepiej rozumieć, dlaczego wizja zielonego szpitala jest tak istotna. Ale przejdźmy do konkretów, bo zielony szpital przyszłości nie tylko przechodzi na energooszczędność. Mówimy też np. o przejściu na bezpapierową dokumentację medyczną. Zielony szpital przyszłości to taki szpital, który prowadzi racjonalne procesy zakupowe i wybiera dostawców stosujących politykę zrównoważonego rozwoju. Kolejnym krokiem jest chociażby sprzęt – z jakich materiałów jest wykonany, czy dostawca uwzględnia rozwiązania z zakresu wydłużania życia sprzętu lub jego up-grady. Istotne jest też to, co dzieje się ze sprzętem, kiedy jego okres eksploatacji się zakończy.

W firmie Philips przykładamy ogromną wagę do ochrony środowiska – w 2020 r. udało nam się osiągnąć neutralność w zakresie poziomu emisji dwutlenku węgla, nie generujemy też żadnych odpadów, które lądują na wysypiskach. Mamy świadomość, że nie działamy w próżni, a na co dzień współpracujemy z wieloma dostawcami, dlatego w tym roku zobowiązaliśmy się do wspólnej pracy na rzecz osiągania kolejnych celów zrównoważonego rozwoju. Do 2025 r. chcemy włączyć w nasze działania co najmniej 50 proc. z nich. Ponadto koncentrujemy się na działaniach wspierających gospodarkę o obiegu zamkniętym. Chcemy, żeby 1/4 naszych produktów funkcjonowała do 2025 r. właśnie w takim obiegu.

76

menedżer zdrowia

Na czym to polega? W pierwszej kolejności na zagwarantowaniu, że nasz sprzęt służy personelowi medycznemu i pacjentom maksymalnie długo.

Wspiera to zespół specjalistów serwisowych, ponadto w przypadku wielu sprzętów możliwe jest dodatkowe wydłużenie ich przydatności poprzez wymianę komponentów i tzw. podnoszenie jakości oraz polepszenie parametrów w miarę wdrażania nowych rozwiązań. Ponadto chcemy mieć pewność, że sprzęt, który musi być wymieniony, jest odpowiednio utylizowany, a maksymalna część komponentów jest wykorzystana w możliwym zakresie ponownie. Ale to nie wszystko, bo dużą uwagę poświęcamy ochronie środowiska już na poziomie projektowania sprzętu zgodnie z zasadami EcoDesign. Jednym z przykładów innowacji w tym zakresie jest zmniejszenie ilości helu w rezonansie magnetycznym. Standardowo sprzęt tego typu potrzebuje 1500 litrów helu, który jest nieodnawialnym zasobem naturalnym. W naszym sprzęcie jego ilość została zmniejszona do 7 litrów. Pierwszy rezonans tego typu w Polsce został właśnie oddany do użytku personelu medycznego i pacjentów w Rzeszowie.

Wniosek nasuwa się sam. Ochrona zdrowia nie ucieknie przed byciem eko? Jak firma Philips chce się do tego przyczynić?

Zdaję sobie sprawę, że myślenie w kategoriach eko o ochronie zdrowia dopiero kiełkuje w Polsce – podobnie jak w wielu innych krajach, ale widzimy jednocześnie wyraźne sygnały świadczące o tym, że wielu liderów ściśle wiąże jej przyszłość z odpowiedzialnym podejściem do środowiska. Myślę, że te rozwiązania, o których wspomniałem, pokazują nasze podejście do zielonego szpitala oraz to, jak możemy wesprzeć rozwój tej koncepcji w Polsce. Przed nami długa droga do ochrony zdrowia neutralnej dla środowiska, ale warto ją wspólnie rozpocząć już dziś.

Rozmawiała Iwona Kazimierska listopad 9-10/2021

Zapraszamy do lektury raportu:

zdrowie publiczne

Fot. istockphoto.com

Samotność zabija

MARIA LIBURA

S

Samotność to jeden z tych zaniedbanych problemów społecznych, które podczas pandemii przebiły się do opinii publicznej. Oczywiście negatywne skutki samotności, w tym skutki zdrowotne, były znane już wcześniej, jednak tylko w nielicznych krajach wyciągano z tej wiedzy wnioski. Kiedy Wielka Brytania ustanowiła w 2018 r. ministra samotności, spotkało się to z sarkastyczną reakcją – próbowano obrócić doniosłą decyzję o nowym kierunku polityki publicznej w jeszcze jeden brexitowy żart. Opuszczenie Unii Europejskiej – ironizowano – skazuje ten kraj na okres izolacji (być może nie tak wspaniałej jak w XIX w.), stąd nowa teka rządowa. Zupełnie inaczej zareagowały europejskie organizacje zajmujące się problematyką socjalną i zdrowotną, wskazując, że problem samotności nie jest wyspiarską specjalnością, ale dotyka boleśnie także wielu obywateli żyjących w Europie kontynentalnej. Zjawisko to powinno niepokoić, gdyż wiążą się z nim poważne ryzyka zdrowotne. Wedle badań szkody na zdrowiu wywołane chroniczną samotnością są porównywalne ze szkodami spowodowanymi wypalaniem 15 papierosów dziennie, poważną otyłością czy zanieczyszczeniem środowiska [1]. Samotność skraca życie. O ile jed78 menedżer zdrowia

nak wspomniane wcześniej czynniki doczekały się programów i inicjatyw służących ich ograniczaniu, o tyle poczucie osamotnienia jest bagatelizowane jako przejściowy stan emocjonalny. W dodatku często odpowiedzialnością obarcza się doświadczającego, suponując, że nie dba wystarczająco o relacje z innymi.

Epidemia samotności Wyobraźmy sobie chorobę, która sprawia, że człowiek staje się drażliwy, przygnębiony i skoncentrowany na sobie, i która wiąże się z 26-procentowym wzrostem ryzyka przedwczesnej śmierci – pisali w 2018 r. o samotności na łamach prestiżowego periodyku medycznego pionierzy badań nad neuronauką społeczną, zastanawiając się, skąd bierze się lekceważenie tak poważnego, a zarazem powszechnego problemu [2].

W krajach uprzemysłowionych dotyka on nawet co trzeciej osoby, bez względu na dochód, wykształcenie czy płeć. Według ich badań samotność może się rozprzestrzeniać jak choroba zakaźna i grozi każdemu, niezależnie od cech charakteru i innych indywidualnych predyspozycji. Lekarze często spotykają się w swojej praktyce ze skutkami samotności u pacjentów, ale większość z nich nie traktuje jej jako samolistopad 9-10/2021

zdrowie publiczne

listopad 9-10/2021

”

W starzejących się społeczeństwach grupą szczególnie dotkniętą samotnością są osoby starsze. Śmierć bliskich i przyjaciół „wymazuje” powoli mapę ważnych relacji, a ograniczenia mobilności, utrata słuchu i innych sprawności utrudniają utrzymywanie kontaktów społecznych i nawiązywanie nowych

”

Fot. Adobe Stock

istnego zagrożenia dla zdrowia. Brakuje też wiedzy i narzędzi, które byłyby pomocne w przeciwdziałaniu skutkom osamotnienia, choć szkody, jakie wywołuje, zostały opisane dzięki modelom zwierzęcym i retrospektywnym badaniom obserwacyjnym z udziałem ludzi. Co gorsza, objawy spowodowane samotnością często są zaleczane lekami nasennymi i przeciwdepresyjnymi.

Jeszcze przed towarzyszącą walce z SARS-CoV-2 epidemią samotności spojrzenie na ten problem powoli się zmieniało. Specyficzne realia życia we współczesnych społeczeństwach wysokorozwiniętych sprawiły, że na gruncie naukowym zyskała ona status samodzielnego czynnika warunkującego zdrowie.

Impulsem do rewizji perspektywy stał się z jednej strony postęp badań, pozwalający lepiej zrozumieć zjawisko samotności oraz odróżnić je od pokrewnych i częściowo pokrywających się problemów, takich jak izolacja społeczna, z drugiej zaś strony zadziałały zmiany kulturowe i społeczne. Zanik rodzin wielopokoleniowych, ewoluujący model rodziny, migracje czy starzenie się społeczeństw to fenomeny, których skutkiem ubocznym jest poluzowanie więzi społecznych i zwiększająca się liczba jednoosobowych gospodarstw domowych. Oczywiście można czuć się osamotnionym, żyjąc w dużej grupie, jednak wspomniane trendy wydobyły na światło dzienne problem samotności, kierując uwagę opinii publicznej, instytucji odpowiedzialnych za zdrowie i badaczy na długo zaniedbywane w refleksji o zdrowiu jego skutki.

Odkrycie i opisanie skali problemów związanych z samotnością dało początek próbom jej kategoryzacji i pomiaru. Warto przy tym podkreślić, że nie chodzi tutaj o samotność rozumianą jako bycie sam na sam ze sobą, ale o trudny stan emocjonalny – poczucie niechcianego i dotkliwego ograniczenia kontaktów z innymi, w szczególności mające charakter przewlekły. Samotność jest więc wewnętrznym, nieprzyjemnym, subiektywnym doświadczeniem, którego przyczyną jest kurczenie się sieci kontaktów społecznych jednostki w wymiarze jakościowym lub ilościowym [3]. Utrata ważnego przyjaciela może się stać przyczyną odczuwania głębokiego osamotnienia pomimo utrzymania szerokich kontaktów z innymi znajomymi, które jednak danej osobie wydają się płytkie, więc nie zastępują ważnej i wyjątkowej relacji. Samotność może być odczuwana regularnie w określonym czasie, np. podczas świąt, jeśli wywołują one wspomnienia utraconych więzi. Nie jest przypadkiem, że w naszej kulturze okres Bożego Narodzenia jest czasem nasilonych kryzysów osobistych i rodzinnych. Święta te są bowiem ściśle związane z ideałem emocjonalnej i społecznej bliskości, wyrażonej gestem wzajemnego obdarowywania się prezentami, o którego kapitalnym znaczeniu świadczy utrzymywanie się tej tradycji nawet wśród osób zupełnie niereligijnych.

Samotność przybiera różne formy, które wymagają też zróżnicowanych interwencji. Wyróżnia się zwykle samotność emocjonalną, czyli stan, w którym ktoś odczuwa brak bliskich więzi i intymnych relacji. Samotność społeczna to brak satysfakcjonującego kontaktu z członkami rodziny, przyjaciółmi czy sąsiadami. Brak poczucia przynależności do szerszej wspólnoty, bycia potrzebnym, jest często ujmowany jako osobny typ samotności. Do tego dochodzi samotność egzystencjalna, czyli poczucie braku sensu lub celu życia. Samotność może być odczuwana w różnym stopniu. Pomiar jej głębokości nie jest łatwym zadaniem, bo samotność menedżer zdrowia 79

zdrowie publiczne

”

Wspólnym mianownikiem różnych współczesnych samotności wydaje się deficyt wspólnoty oferującej solidarną troskę

Fot. Adobe Stock

”

to fenomen wielowymiarowy, a do tego zależny od subiektywnego odczuwania. Inaczej doświadczają jej osoby starsze, inaczej ludzie młodzi, jeszcze inaczej emigrujący w poszukiwaniu pracy ludzie w sile wieku albo osoby w kryzysie bezdomności. Dzięki takim inicjatywom jak wspomniana brytyjska strategia zapobiegania samotności wypracowane przez naukowców instrumenty i skale pomiaru nabierają praktycznego kształtu i są kalibrowane odpowiednio do różnych kontekstów, grup i sytuacji.

Na gruncie medycznym poczucie osamotnienia i izolacji do niedawna było uznawane raczej za symptom zaburzeń zdrowia psychicznego niż za problem sam w sobie [4]. To zrozumiałe, bo poczucie osamotnienia często towarzyszy kryzysom zdrowia psychicznego. Relacja pomiędzy tymi zjawiskami jest dwukierunkowa, co więcej – może dochodzić do negatywnego sprzężenia zwrotnego. Z jednej strony zaburzenia zdrowia psychicznego zwiększają ryzyko izolacji społecznej. Stereotypy i uprzedzenia prowadzą do wykluczenia osób przechodzących taki kryzys z dotychczasowego środowiska, czemu sprzyja też pokutujący w Polsce azylowy model opieki psychiatrycznej. Utrata pracy, przyjaciół, czas spędzony w szpitalu albo w czterech ścianach własnego mieszkania – prowadzą do samotności, a ta w mechanizmie błędnego koła utrudnia zdrowienie i powrót do zwyczajnego życia. Z drugiej strony samotność wywołana różnymi czynnikami zewnętrznymi, ta80 menedżer zdrowia

kimi jak odejście kogoś bliskiego, przeprowadzka czy zmiana środowiska na nowe i obce, a także przejście na emeryturę i bezrobocie – może wywoływać kryzys psychiczny. Dobrze opisanym czynnikiem ryzyka w przypadku młodych osób wchodzących w dorosłość jest pierwszy rok studiów, szczególnie gdy oznacza przeprowadzkę z dala od domu rodzinnego. Skala problemu jest ogromna – z badania przeprowadzonego przez American Psychological Association w ośmiu krajach wysokorozwiniętych ponad jedna trzecia rozpoczynających naukę na uczelniach wyższych wykazuje objawy wskazujące na jakieś zaburzenie zdrowia psychicznego według międzynarodowej klasyfikacji DSM. Najczęstszym były stany depresyjne, a kolejnym uogólnione zaburzenia lękowe [5]. Mieszkanie w akademiku zapewnia kontakty z rówieśnikami, ale w szczególnej formie – studenci nie zawsze mają wpływ na dobór towarzyszy, z którymi dzielą przestrzeń, szczególnie w początkowym okresie uniwersyteckiej kariery. Do tego dochodzą specyficzne dla placówek zbiorowych zasady i regulaminy, do których trzeba nagiąć własne przyzwyczajenia i potrzeby, co także może sprzyjać poczuciu wyobcowania.

Samotni starsi W starzejących się społeczeństwach grupą szczególnie dotkliwie dotkniętą samotnością są osoby starsze. Śmierć bliskich i przyjaciół „wymazuje” powoli mapę ważnych relacji, a ograniczenia mobilności, utrata słuchu i innych sprawności utrudniają utrzymywanie kontaktów społecznych i nawiązywanie nowych. W badaniach dotyczących ubóstwa osób starszych zwraca się też uwagę na związek pomiędzy samotnością a ryzykami finansowymi (utraty dochodu i majątku) ze względu na działania przestępcze oraz konflikty w społeczności i w rodzinie [6]. Z analizy AARP Public Policy Institute przeprowadzonej we współpracy z Uniwersytetem Harvarda i Uniwersytetem Stanforda wynika, że osamotnieni seniorzy częściej mają gorszy stan zdrowia, zgłaszają się do lekarza z bardziej zaawansowanymi chorobami i szybciej umierają [7]. Jest to grupa uboższa, zamieszkująca obszary odludne lub cieszące się złą sławą dzielnice miast, co dodatkowo utrudnia bezpieczne przemieszczanie się, choćby w celu uzyskania pomocy w odpowiednich instytucjach. Przekłada się to na wyższe wydatki zdrowotne ponoszone przez programy federalne w USA. Medicare wydawało o ok.

1600 dolarów rocznie więcej na starszą osobę osamotnioną społecznie w porównaniu ze średnią dla osób utrzymujących sieć kontaktów. Samotni częściej wymagali opieki w placówkach całodobowych, prawdopodobnie dlatego, że nie można ich było bez wysokiego ryzyka wypisać do domu po hospitalizacji. Wprawdzie nie trafiali częściej do szpitala, jednak ich pobyty były bardziej kosztowne ze względu na dłuższy czas i brak wsparcia ze strony rodziny. listopad 9-10/2021

zdrowie publiczne

Ekonomiczne koszty samotności osób starszych w krajach wysokorozwiniętych stanowią bodziec do systematycznych poszukiwań środków zaradczych, gdyż koszty opieki nad osobami niesamodzielnymi grożą destabilizacją budżetów na zdrowie i opiekę społeczną. Dochodzi przy tym do paradoksów. Niekorzystna struktura demograficzna przekłada się na braki kadr opiekuńczych, które są ściągane z mniej zamożnych rejonów świata. Zwykle są to kobiety w wieku produkcyjnym, nierzadko pozostawiające w macierzystym kraju rodzinę i dzieci, co tworzy nowe łańcuchy samotności. Ekonomiczna konieczność skłania je do migracji, która przynosi niepowetowane straty emocjonalne i społeczne. Migrujące kobiety starają się zachować kontakt z dziećmi poprzez spotkania online, nie zastępuje to jednak codziennego, zwykłego kontaktu. Coraz powszechniejszy drenaż troski stanowi przejaw trwałości globalnych nierówności, ukształtowanych w poprzednich epokach [8].

Nic dziwnego, że nazywany bywa nowym kolonializmem – zapobieganie skutkom samotności w krajach bogatych odbywa się kosztem wytwarzania samotności w krajach uboższych.

Drenaż troski nie rozwiązuje jednak wszystkich problemów nawet w państwach docelowych. Po prostu ich skala jest zbyt wielka. W mediach głośno od czasu do czasu o prototypach modeli robotów opiekuńczych, które miałyby wypełnić rosnącą lukę. W Niemczech, gdzie prawie 3 mln osób wymaga wsparcia w codziennej egzystencji, Caritas testuje roboty wyręczające w prostych czynnościach, takich jak podawanie leków, czegoś do picia, a nawet asysta podczas spaceru. Są też próby użycia sztucznej inteligencji do zapewnienia namiastki kontaktów międzyludzkich [9]. Nie są to jednak rozwiązania tanie, przynajmniej na razie. Koszt takich robotów to dziesiątki tysięcy euro. Poszukiwania tańszych rozwiązań wskazują na niewykorzystany potencjał dobrze znanych sposobów. Okazuje się, że regularne rozmowy telefoniczne wystarczają, by przynajmniej okresowo obniżyć poczucie samotności seniorów, choć oczywiście nie zastąpią wsparcia w codziennych czynnościach.

Kim jest incel?

Budzący emocje i kontrowersje ruch inceli – młodych mężczyzn uznających się za zbyt mało atrakcyjnych, a przez to skazanych na „niechciany celibat”, to w pewnym wymiarze także specyficzny współczesny przejaw samotności. Incele przyciągają uwagę otwartą mizoginią: obwinianiem kobiet za to, że intymny związek z partnerką wydaje im się nieosiągalny. Tworzą społeczności internetowe wyznające „ludową” wersję determinizmu biologicznego i psychologii ewolucyjnej, potwierdzającą ich beznadziejne położenie: kobiety interesują się tylko samcami alfa, a ci mogą je wszystkie „obsłużyć”, nie zostawiając nic incelom. Nie wdając się listopad 9-10/2021

w analizę tych poglądów, warto nadmienić, że wyrażają one powszechne w naszej kulturze nastawienie na rywalizację, które w połączeniu z niskim poczuciem wartości prowadzi do głębokiej samotności. Radykalizacja członków tych męskich społeczności, objawiająca się u niektórych nieukrywaną nienawiścią do kobiet, a nawet nawoływaniem do przemocy i gwałtu, stanowi jeden z groźnych objawów narastającej epidemii samotności. Może zarazem wskazywać na jej kulturowe źródła, na co zwraca uwagę norweski profesor psychologii Leif Edward Ottesen Kennair [10].

Jak większość złożonych problemów zdrowia publicznego samotność jest wyzwaniem, które przypomina o społecznym wymiarze zdrowia i wymaga kompleksowego podejścia, przede wszystkim ze strony obszarów innych niż medycyna. Czynniki wywołujące i pogłębiające samotność znajdziemy przecież w systemie edukacji, braku wsparcia dla seniorów i innych grup zagrożonych wykluczeniem, niedostępności transportu publicznego czy presji migracyjnej.

Pacjent zgłaszający się z problemami związanymi z samotnością wymaga opieki medycznej, jednak na poziomie polityk publicznych skupienie się na jednostkowym wymiarze odczuwania samotności prowadzi do jego płytkiej medykalizacji, która nie dotyka sedna sprawy. Wspólnym mianownikiem różnych współczesnych samotności wydaje się bowiem deficyt wspólnoty oferującej solidarną troskę. Podobnie jak w przypadku wielu innych wyzwań zdrowia publicznego ochrona zdrowia jako taka nie ma narzędzi, by rozwiązać problem zaniku więzi międzyludzkich, choć ostatecznie ponosi jego koszty.

Maria Libura, kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, ekspert Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej i członek Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta

Piśmiennictwo 1. H olt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB. Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review. PLoS Med 2010; 7: e1000316.

2. Cacioppo JT, Cacioppo S. The growing problem of loneliness. Lancet 2018; 391: 426.

3. P erlman D, Peplau L A . Theoretical approaches to loneliness.

W: Loneliness. Peplau LA, Perlman D (red.). John Wiley & Sons, New York 1982.

4. T iwari SC. Loneliness: a disease? Indian J Psychiatry 2013; 55: 320-322.

5. https://www.apa.org/pubs/journals/releases/abn-abn0000362.pdf.

6. B ray R, Walker R. Ukryte wymiary ubóstwa. Międzynarodowe badanie partycypacyjne. ATD Fourth World, Oxford University, 2019, ht tp://w w w.atd.org.pl/wp-content /uploads/2013/03/ UkryteWymiaryUbostwa-v1.1.pdf.

7. h ttps://www.aarp.org/ppi/info-2017/medicare-spends-more-onsocially-isolated-older-adults.html.

8. Cooray D. The care drain and its effects on the families left behind: a case study of Sri Lanka. Comparative Sociology 2017: 16: 369-392.

9. h t tps: //w w w.dw.com/pl /awat ar y- w- domu-seniora-pr z y sz proc .C5 proc .82o proc .C5 proc .9B proc .C4 proc .87- opiekigeriatrycznej/a-43722799.

10. h ttps://sciencenorway.no/health-masculinity-mens-health/whocares-for-the-men-who-are-left-behind/1695697.

menedżer zdrowia 81

zdrowie publiczne

Fot. istockphoto.com

Nowe zalecenia a nawyki żywieniowe Polaków

Jak powinniśmy jeść,

abyśmy byli zdrowsi?

KATARZYNA WOLNICKA

W

Wyniki raportu „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania” z 2020 r. sporządzonego przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny – Państwowy Instytut Badawczy (NIZP PZH – PIB) wykazują, że prawidłowa dieta jest jednym z czterech najważniejszych czynników determinujących liczbę lat przeżytych w zdrowiu przez Polaków. Na pierwszym miejscu wśród przyczyn utraconych lat życia w zdrowiu jest palenie tytoniu, następnie wysoki wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) i wysokie ciśnienie tętnicze.

Za dużo, za mało Zgodnie z wynikami GBD 2019 (Global Burden of Disease Study) czynniki żywieniowe, które odbierają 82 menedżer zdrowia

nam najwięcej lat w zdrowiu, to zbyt niskie spożycie produktów zbożowych pełnoziarnistych, nasion roślin strączkowych i owoców oraz zbyt duże spożycie soli, konsumpcja mięsa czerwonego i przetworów mięsnych.

Niekorzystny wpływ mają również takie błędy żywieniowe, jak nadmierna konsumpcja cukru i słodyczy, częste spożywanie napojów słodzonych, za małe spożycie warzyw i ryb, niewielkie spożycie niskotłuszczowych produktów mlecznych i przetworów mlecznych bez dodatku cukru, a także niewystarczająca ilość orzechów w diecie.

Z danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) z 2019 r. wynika, że Polacy spożywają zbyt dużo mięsa czerwonego i przetworzonych produktów mięsnych w stosunku do zaleceń. Zgodnie z wynikami badań listopad 9-10/2021

zdrowie publiczne

Międzynarodowej Agencji Badania Raka (IARC) takie zachowanie zwiększa ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory. Przetwory mięsne, takie jak wędliny, kiełbasy, parówki, są zaliczane do grupy pierwszej czynników rakotwórczych – mamy na to silne dowody naukowe i epidemiologiczne.

Wyniki badań wskazują, że dieta bogata w produkty pochodzenia roślinnego niesie wiele korzyści dla zdrowia. Jej stosowanie zmniejsza śmiertelność ogółem, śmiertelność z powodu chorób układu krążenia, ryzyko rozwoju chorób układu krążenia, niektórych nowotworów, cukrzycy typu 2, insulinooporności, nadciśnienia, stanu zapalnego, a także nadwagi i otyłości. Właśnie dlatego spośród różnych źródeł białka powinniśmy jak najczęściej wybierać produkty pochodzenia roślinnego. Z badania opublikowanego w „British Medical Journal” w 2020 r. wynika, że spożycie białka roślinnego zmniejsza śmiertelność ogółem i śmiertelność z powodu chorób układu krążenia. Zwiększenie o 3 proc. energii dostarczanej z białka roślinnego zmniejsza o 5 proc. śmiertelność ogółem.

Rośliny strączkowe Zaleca się ograniczenie spożycia mięsa czerwonego i wszystkich przetworów mięsnych (wędlin, kiełbas) do maksymalnie 350–500 g tygodniowo. Większe ograniczenie to dalsze korzyści dla zdrowia. Tymczasem dane z budżetów gospodarstw domowych z 2019 r. wskazują, że Polacy spożywają łącznie ok. 5,08 kg mięsa i jego przetworów na osobę na miesiąc. Nie obejmują one jednak spożycia w ramach żywienia zbiorowego poza domem. Samych wędlin Polacy zjadają ok. 2 kg miesięcznie. Tymczasem dobrym roślinnym zamiennikiem mięsa, bogatym w białko, który powinien zdecydowanie częściej gościć na naszych stołach, są rośliny strączkowe – groch, fasola, soczewica, soja. Według GUS spożywamy ich średnio niespełna kilogram rocznie na osobę. Dane z raportu „Krajowe badanie sposobu żywienia i stanu odżywienia populacji polskiej” sporządzonego przez NIZP PZH – PIB w 2021 r. pokazują, że tylko 11 proc. mężczyzn i 10 proc. kobiet spożywa rośliny strączkowe 2–4 razy w tygodniu, a 19 proc. mężczyzn i 21 proc. kobiet raz w tygodniu.

Aż 43 proc. mężczyzn i 39 proc. kobiet deklaruje, że nie spożywa roślin strączkowych nigdy lub rzadziej niż raz w miesiącu. Tymczasem zawierają one duże ilości białka, a także błonnika, który pomaga utrzymać stabilny poziom cukru we krwi oraz daje uczucie sytości.

Nasiona roślin strączkowych są również bogate w witaminy z grupy B, w tym foliany. Warto włączyć je do diety w postaci np. pasty na kanapki, dipów do warzyw, zupy z fasoli czy soczewicy, gulaszu warzywnego z fasolą, duszonej soczewicy jako dodatku do grillowanej ryby lub kurczaka. listopad 9-10/2021

Badanie opublikowane w „Nutrients” w 2020 r. przynosi odpowiedź na pytanie, co pomogłoby w zwiększeniu ich spożycia przez osoby w wieku 25–40 lat w Polsce. Respondenci odpowiadali, że pomocna byłaby znajomość przepisów, zdobycie umiejętności kulinarnych, brak dyskomfortu po jedzeniu, niższe ceny produktów na rynku, zwiększenie wiedzy o wartościach odżywczych, szersza oferta w restauracjach. Są to czynniki, które mogłyby wpłynąć na zwiększenie spożycia roślin strączkowych i zmniejszenie spożycia mięsa i przetworów mięsnych.

Warto pamiętać, że dieta oparta na produktach pochodzenia roślinnego jest korzystna nie tylko dla zdrowia, lecz także dla środowiska.

Cukier i sól Innym bardzo ważnym problemem żywieniowym jest nadmierne spożycie cukru – ponad 42 kg cukru rocznie, czyli średnio 23 łyżeczki dziennie. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) zaleca nie więcej niż 10 łyżeczek cukru dziennie. Spożywamy mniej cukru dodanego wprost z cukiernicy, natomiast więcej pochodzącego z produktów przetworzonych, takich jak słodycze, słodkie napoje, wyroby cukiernicze, słodkie produkty mleczne itp. Najwięcej cukru znajduje się w słodkich napojach – w 1/2 litra może być aż dziesięć łyżeczek. Rzeczywiście picie takich napojów powoduje szybkie dostarczenie nadmiernej ilości cukru i kalorii, ale nie tylko, bo w batoniku jest sześć łyżeczek cukru, w owocowym jogurcie – cztery, w małej porcji słodkich płatków śniadaniowych – dwie. Negatywnych skutków zdrowotnych jest wiele – cukier przyczynia się do nadwagi i otyłości, sprzyja próchnicy zębów. Już co czwarty Polak jest otyły.

Nadwagę mają trzy na pięć osób dorosłych i co trzeci ośmiolatek. Cukrzycą, która rozwija się u większości ludzi otyłych, dotkniętych jest niemal 3 mln osób.

Niekorzystny dla zdrowia jest także nadmiar soli.

Zaleca się ograniczenie jej spożycia do 5 g dziennie (jedna łyżeczka) – zarówno z dosalania potraw, przy stole, jak i z produktów przetworzonych. Warto zastąpić ją aromatycznymi ziołami, które mają cenne dla zdrowia składniki i poprawiają smak. Sól spożywana w nadmiarze jest odpowiedzialna za zwiększenie ryzyka takich chorób, jak nadciśnienie (sprzyjające udarom i innym chorobom układu krążenia), rak żołądka, osteoporoza.

Ważna jest edukacja konsumentów w zakresie czytania etykiet podczas zakupów i wybierania produktów bez dodatku soli lub o niższej zawartości.

Edukacja na talerzu W odpowiedzi na potrzebę edukacji żywieniowej Polaków w NIZP PZH – PIB prowadzony jest projekt Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej (NCEŻ). menedżer zdrowia 83

zdrowie publiczne

Produktów zbożowych z pełnego ziarna (np. płatki owsiane, pieczywo razowe, makaron razowy, kasze); Różnokolorowych warzyw i owoców – więcej warzyw niż owoców; Nasion roślin strączkowych (np. fasola, groch, ciecierzyca, soczewica, bób); Ryb (zwłaszcza tłustych morskich); Produktów mlecznych niskotłuszczowych, zwłaszcza fermentowanych; Orzechów i nasion (np. orzechów włoskich, pestek dyni, nasion słonecznika).

Soli; Mięsa czerwonego i przetworów mięsnych (m.in. kiełbas, wędlin, boczku); Cukru i słodzonych napojów; Produktów przetworzonych (takich jak: fast food, słone przekąski, herbatniki, batony, wafelki) z dużą zawartością soli, cukrów i tłuszczów.

Przetworzone produkty zbożowe (np. jasne pieczywo, słodkie płatki śniadaniowe) na pełnoziarniste; Mięso czerwone i przetwory mięsne na ryby, drób, jaja, nasiona roślin strączkowych i orzechy; Słodkie napoje na wodę; Tłuszcze zwierzęce na tłuszcze roślinne (oleje, np. rzepakowy, oliwa z oliwek); Produkty mleczne pełnotłuste na niskotłuszczowe (mleko, jogurt, kefir, maślanka, biały ser); Smażenie, grillowanie na gotowanie, w tym na parze, duszenie lub pieczenie.

Zadanie realizowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020, finansowane przez Ministra Zdrowia.

84

menedżer zdrowia

listopad 9-10/2021

zdrowie publiczne

ZALECENIA ZDROWEGO ŻYWIENIA W 3 KROKACH DO ZDROWIA! KROK 1 – zrób pierwszy krok KROK 2 – wdrażaj zalecany poziom KROK 3 – osiągaj dalsze korzyści dla zdrowia SÓL krok 1 – Odstaw solniczkę ze stołu – nie dosalaj na talerzu. krok 2 – Ogranicz spożycie soli do 5 g dziennie (1 łyżeczka). Sól zastąp aromatycznymi ziołami. krok 3 – Czytaj etykiety – wybieraj produkty bez dodatku soli lub te o niższej zawartości.

ZBOŻOWE krok 1 – Zamień pieczywo przetworzone (np. jasne bułki, jasny chleb) na pełnoziarniste (np. razowe, graham), płatki śniadaniowe na naturalne płatki zbożowe (np. płatki owsiane), wybieraj grube kasze (np. gryczana), makarony razowe. krok 2 – Jedz codziennie przynajmniej 3 porcje produktów zbożowych pełnoziarnistych – (90 g/dzień). krok 3 – Jedz produkty zbożowe pełnoziarniste w każdym posiłku.

MIĘSO I PRZETWORY MIĘSNE krok 1 – Wprowadź jeden dzień w tygodniu bez mięsa. krok 2 – Nie jedz więcej niż 500 g mięsa czerwonego i przetworów mięsnych (wędliny, kiełbasy) na tydzień.

Zamień przetwory mięsne i mięso czerwone na drób, ryby, nasiona roślin strączkowych i jaja. krok 3 – Dla zdrowia i środowiska zastępuj mięso produktami białkowymi pochodzenia roślinnego, tj. nasionami roślin strączkowych (fasola, ciecierzyca, soja, groch, soczewica, bób) i orzechami, a także rybami i jajami.

WARZYWA I OWOCE krok 1 – Zjedz warzywo lub owoc w każdym posiłku. krok 2 – Jedz minimum 400 g warzyw i owoców codziennie – więcej warzyw niż owoców. krok 3 – Jedz jak najwięcej różnokolorowych warzyw i owoców – każda dodatkowa porcja warzyw i owoców to dalsze korzyści dla zdrowia.

SŁODYCZE I SŁODKIE NAPOJE krok 1 – Zamień słodkie napoje na wodę. krok 2 – Zamiast słodyczy jedz owoce lub orzechy i nasiona. krok 3 – Czytaj etykiety – wybieraj produkty bez dodatku cukru lub te o niższej zawartości.

Zadanie realizowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020, finansowane przez Ministra Zdrowia.

listopad 9-10/2021

menedżer zdrowia 85

zdrowie publiczne

ZALECENIA ZDROWEGO ŻYWIENIA W 3 KROKACH DO ZDROWIA! TŁUSZCZE krok 1 – Ogranicz spożycie tłustych mięs, wędlin; tłustych produktów mlecznych (ser topiony, ser żółty, śmietana). krok 2 – Tłuszcze pochodzenia zwierzęcego zamień na tłuszcze roślinne (np. olej rzepakowy, oliwę z oliwek). krok 3 – Czytaj etykiety – wybieraj produkty o niższej zawartości tłuszczów. Ogranicz spożycie częściowo utwardzonych tłuszczów roślinnych, zawierają izomery trans kwasów tłuszczowych/tłuszcze trans (np. ciastka, batoniki, słone przekąski, żywność fast-food).

MLEKO I PRZETWORY MLECZNE krok 1 – Mleko i produkty mleczne pełnotłuste zastąp tymi o obniżonej zawartości tłuszczu krok 2 – Spożywaj 2 szklanki mleka dziennie. Mleko możesz zastąpić jogurtem, kefirem, maślanką, serem białym. krok 3 – Z produktów mlecznych wybieraj te bez dodatku cukru.

RYBY krok 1 – Zjedz rybę raz w tygodniu, najlepiej tłustą (np. łosoś, śledź, morszczuk, makrela, sardynka, dorsz). krok 2 – Jedz ryby 2 razy w tygodniu, w tym przynajmniej raz rybę tłustą. krok 3 – Jedz różnorodne tłuste ryby 2 razy w tygodniu.

REGULARNOŚĆ I PORY POSIŁKÓW krok 1 – Jedz regularnie. krok 2 – Nie pojadaj pomiędzy posiłkami. krok 3 – Jedz więcej w pierwszej części dnia. Nie jedz wieczorem przed snem i w nocy.

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA krok 1 – Bądź aktywny – spaceruj, chodź po schodach, wykonuj aktywne prace domowe. krok 2 – Bądź aktywny fizycznie co najmniej 30 minut dziennie. Zrób dla zdrowia co najmniej 5000 kroków. krok 3 – Zrób dla zdrowia 10 000 kroków.

Jeśli chorujesz na choroby przewlekłe, skonsultuj swój sposób żywienia z dietetykiem.

Zadanie realizowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020, finansowane przez Ministra Zdrowia.

86 menedżer zdrowia

listopad 9-10/2021

zdrowie publiczne

Narzędzia Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego pomocne w utrzymywaniu prawidłowej diety: ➢ Centrum Dietetyczne Online – we współpracy z Ministerstwem Zdrowia zostało stworzone Centrum Dietetyczne Online (CDO) – bezpłatna internetowa poradnia dietetyczna. Dzięki tej inicjatywie od początku 2018 r. osoby z całej Polski za darmo i bez wychodzenia z domu mogą korzystać z profesjonalnej konsultacji dietetycznej. Celem Centrum Dietetycznego Online jest pomoc wszystkim osobom, które potrzebują porady dietetyka w codziennym życiu – zarówno osobom zdrowym, które chcą sprawdzić, czy ich sposób żywienia jest właściwy, jak i chorym, dla których dieta powinna być elementem skutecznego leczenia, szczególnie w przypadku jednoczesnego występowania wielu schorzeń. Jak skorzystać z bezpłatnej porady dietetycznej? Zapisz się na stronie: ncez.pzh.gov.pl/poradnia/ i połącz w wybranym przez siebie terminie z dietetykiem online. ➢ Dla osób zainteresowanych większą ilością informacji o zdrowym żywieniu powstała strona internetowa Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej ncez.pzh.gov.pl stworzona przez ekspertów, która jest wiarygodnym i przede wszystkim łatwo dostępnym źródłem wiedzy. Każdy zainteresowany poprawą stanu swojego zdrowia ma dostęp do wielu materiałów edukacyjnych z zakresu zdrowego żywienia (artykułów, materiałów wideo, infografik, przepisów).

W jego ramach w 2020 r. powstały nowe zalecenia nych informacji na temat zdrowego żywienia i zdrożywienia w postaci graficznej „Talerza zdrowego ży- wego stylu życia. Efekty jego działalności korzystnie wienia” i materiału uzupełniającego „W trzech krokach wpływają na poprawę stanu zdrowia Polaków niedo zdrowia”. zależnie od miejsca zamieszkania, co potwierdzają Dotychczasowy sposób prezentacji zaleceń nie dla opinie pacjentów Centrum Dietetycznego Online wszystkich był wystarczająco zrozumiały. Zamiana utworzonego w ramach działania NCEŻ oraz interpiramidy na talerz miała na celu poprawę czytelno- nautów korzystających z portalu NCEŻ i mediów ści rekomendacji. Prosta i przejrzysta forma zaleceń społecznościowych. ułatwia ich przełożenie na życie codzienne. Rysunek Strona ncez.pzh.gov.pl jest ważnym źródłem wiarymodelowego talerza odzwierciedla zalecane proporcje godnej wiedzy z zakresu żywienia, zgodnej z zasadami trzech grup produktów w całodziennej diecie. Połowę evidence based medicine. W 2020 r. odnotowano ogromne talerza, czyli połowę tego, co jemy, powinny stanowić zainteresowanie publikowanymi treściami – stronę odwarzywa i owoce z przewawiedziło ponad 2,5 mln użytgą warzyw. Ćwiartkę talerza kowników. powinny zajmować pełnoCentrum Dietetyczne Onziarniste produkty zbożowe line stanowi doskonałe na Polacy spożywają ponad (kasze, np. gryczana, razowy rzędzie edukacji i wspierania makaron, razowe pieczywo), konsumentów i pacjentów, 42 kg cukru rocznie, kolejna 1/4 talerza to proktór z y chciel iby z m ien ić to średnio aż 23 łyżeczki dukty będące źródłem białka swoje nawyki żywieniowe. (drób, ryby, nasiona roślin Darmowy dostęp do konsuldziennie strączkowych, orzechy, jaja, tacji z dietetykiem, psycholoprodukty mleczne). Dookoła giem i fizjoterapeutą pozwala talerza znalazły się dodatkozwiększyć dostępność tego we ilustracje: zalecane napotypu poradnictwa i zmniejszyć je, niewielka ilość tłuszczów roślinnych, przekreślona nierówności w zdrowiu. Liczba konsultacji dietetyczsolniczka i przekreślone produkty wysoko przetwo- nych online (w tym konsultacje rodzinne) w 2020 r. rzone. Rysunek uzupełniają zalecenia: „Jedz mniej”, to 3425. Przez cały okres działania Centrum Diete„Jedz więcej” oraz „Zamieniaj”. W grafice pojawia tycznego Online na wizyty zapisało się 25 tys. pacjensię również element aktywności fizycznej i potrzeby tów. Spośród wszystkich osób, które odbyły do tej pory utrzymania masy ciała w normie. konsultacje, aż 98,3 proc. stwierdziło, że informacje Działania edukacyjne NCEŻ są skierowane do ca- przekazane podczas wizyty były dla nich przydatne i że łego społeczeństwa – wszystkich grup wiekowych, poleciłyby skorzystanie z tej poradni swoim znajomym, osób chorych i zdrowych, zajmujących się żywieniem a 96,2 proc. oceniło zrealizowaną konsultację bardzo profesjonalnie (np. realizujących żywienie zbiorowe, dobrze bądź dobrze. dietetyków) oraz rodzin, nauczycieli, pracowników Dr Katarzyna Wolnicka, kierownik Zakładu Edukacji Żywieniowej Narodowego Instytutu medycznych i pacjentów, którzy szukają sprawdzoZdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny – Państwowy Instytut Badawczy

”

”

listopad 9-10/2021

menedżer zdrowia 87

zdrowie publiczne

Fot. istockphoto.com

W jakim stopniu zwiększenie rekreacyjnej aktywności fizycznej może wpłynąć na długość życia Polaków?

Poziom aktywności fizycznej (AF) jest związany z zapadalnością na wiele chorób przewlekłych.

W badaniach udokumentowano jej związek z ryzykiem między innymi choroby niedokrwiennej serca [1], udaru mózgu [2], cukrzycy [3], raka jelita grubego i raka piersi [4]. Wszystkie wymienione choroby przyczyniają się do skrócenia oczekiwanego trwania życia.

PIOTR BANDOSZ, WOJCIECH DRYGAS, BOGDAN WOJTYNIAK, TOMASZ ZDROJEWSKI Bezpośredni związek aktywności fizycznej z umieralnością całkowitą został potwierdzony w licznych badaniach obserwacyjnych. Przykładowo, w ramach projektu Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) przeanalizowano ryzyko zgonu na próbie 130 843 osób pochodzących z 17 państw o różnym stopniu rozwoju gospodarczego. Wśród tych osób określono poziom AF za pomocą kwestionariusza IPAQ. Uzyskany współczynnik ryzyka dla zgonu wyniósł 0,80 (95 proc. CI: 0,74–0,87) dla osób o umiarkowanej AF oraz 0,65 (95 proc. CI: 0,60– 0,71) dla osób o wysokiej AF względem podgrupy o niskim poziomie AF [5].

Posiadając wiedzę o ilościowej zależności między ryzykiem zgonu a aktywnością fizyczną oraz znając aktualny poziom AF wśród mieszkańców Polski, mo88

menedżer zdrowia

żemy podjąć próbę oceny, w jakim stopniu większa AF mogłaby się przyczynić do wydłużenia oczekiwanego trwania życia w tej populacji. W artykule zostanie zaprezentowana taka analiza oraz przedyskutowane jej ograniczenia.

Metoda oceny potencjalnego wpływu zwiększenia AF w populacji na przeciętne trwanie życia Oszacowania liczby możliwych do uniknięcia zgonów dokonano, posługując się koncepcją proporcji przypisanej dla populacji ( population attributable fraction – PAF). Od lat pięćdziesiątych XX wieku PAF jest używana do oceny wpływu czynników ryzyka na umieralność oraz zapadalność na choroby niezakaźne. listopad 9-10/2021

zdrowie publiczne

Po raz pierwszy pojęcie to zastosował Morton L. Levin w roku 1953 do określenia, za jaki odsetek obserwowanych zgonów spowodowanych rakiem płuca odpowiada palenie tytoniu. Od tego czasu jest to jeden z najczęściej używanych parametrów do określania ryzyka populacyjnego związanego z obecnością narażeń.

PAF można interpretować jako frakcję przypadków choroby/zgonów, które by nie wystąpiły, gdyby czynnik ryzyka nie był obecny w populacji. Do obliczenia PAF potrzebna jest znajomość rozpowszechnienia interesującego nas czynnika ryzyka oraz związanego z nim ryzyka względnego.

W przypadku niektórych czynników ryzyka, w tym niskiej AF, całkowita eliminacja narażenia nie jest możliwa. W tym wypadku większy sens ma określenie liczby zgonów, którym można zapobiec dzięki zmniejszeniu odsetka osób narażonych (nieaktywnych fizycznie) do niższej, ale możliwej do uzyskania wartości.

Wówczas względna redukcja ryzyka w populacji jest różnicą pomiędzy PAF dla wyjściowego i docelowego rozpowszechnienia czynnika ryzyka. Odpowiada ona spodziewanej względnej redukcji liczby zgonów. Podejście to jest dość powszechnie stosowane w analizach i modelach epidemiologicznych [6, 7]. listopad 9-10/2021

W przedstawionej tu analizie obliczono w opisany powyżej sposób, jak zmieniłaby się umieralność całkowita w grupach płci i wieku dzięki zwiększeniu AF w Polsce.

Następnie na podstawie wartości spodziewanej umieralności zbudowano w klasyczny sposób tablice dalszego trwania życia [8, 9]. Obliczone w ten sposób wartości dalszego trwania życia odjęto od aktualnego oczekiwanego trwania życia w Polsce, uzyskując wartość przewidywanej zmiany związanej ze wzrostem AF. Pozostaje pytanie, jak bardzo jesteśmy w stanie poprawić AF mieszkańców Polski. Bardzo trudno jest odpowiedzieć na nie w sposób obiektywny. Dlatego w niniejszej pracy zdecydowano się na nieco inne podejście – oceniona została możliwa do uzyskania zmiana umieralności i oczekiwanego trwania życia w przypadku, gdyby poziom AF osiągnął wartość raportowaną dla innych krajów Unii Europejskiej.

Poszczególne kraje Europy różnią się między sobą pod względem poziomu AF mieszkańców. Pokazują to między innymi wyniki drugiej edycji badania European Health Interview Survey (EHIS) z 2014 r., zrealizowanego przez kraje członkowskie Unii Europejskiej, Norwegię oraz Islandię [10]. Było to badanie kwestionariuszowe, przeprowadzone na reprezentatywnych próbach mieszkańców badanych krajów. Zrealizowane zostało według ujednoliconej metodologii, opracowanej przez Eurostat. W użytym kwestionariuszu oceniono na podstawie deklaracji respondentów liczbę minut uprawiania rekreacyjnej aktywności fizycznej w okresie typowego tygodnia.

Według danych uzyskanych z EHIS w 2014 r. odsetek osób nieaktywnych fizycznie (deklarujących brak wykonywania rekreacyjnej aktywności fizycznej) oraz niedostatecznie aktywnych (deklarujących mniej niż 150 minut rekreacyjnej AF tygodniowo) jest najwyższy w Bułgarii oraz Rumunii, najniższy zaś w Skandynawii oraz Austrii. Polska także należy do państw o małej częstości uprawiania rekreacyjnej AF (ryc. 1). Źródła danych Źródłem danych o rozkładzie aktywności fizycznej w poszczególnych państwach Europy było prezentowane powyżej badanie EHIS z 2014 r., a źródłem danych dotyczących ryzyka względnego zgonu była opublikowana w 2015 r. analiza połączonych kohort sześciu badań prospektywnych realizowanych w USA i Europie [11].

Wyniki analizy Najwyższy poziom rekreacyjnej AF w badaniu EHIS 2014 obserwowano w Austrii. Gdyby rozkład tego czynnika ryzyka w Polsce był taki sam jak w tym kraju, to oczekiwana liczba zgonów w 2018 r. byłaby niższa o 56,0 tys. (95 proc. CI: 47,8–62,0), co odpowiadałoby całkowitej umieralności niższej o 13,7 proc. (95 proc. CI: 11,7–15,1). Skutkowałoby to wydłużeniem oczekiwanego menedżer zdrowia

89

zdrowie publiczne

Dania Finlandia Szwecja Austria Norwegia Islandia Niemcy Luksemburg Słowenia Wielka Brytania Węgry Malta Czechy Słowacja EU 28 Francja EU 27 Hiszpania Łotwa Estonia Irlandia Chorwacja Polska Cypr Portugalia Litwa Włochy Grecja Bułgaria Rumunia

0 25 50 75 100 odsetek populacji aktywność fizyczna (minuty na tydzień):

0

1–149

150–299

300+

Rycina 1. Aktywność fizyczna w państwach biorących udział w badaniu EHIS (druga edycja) Źródło danych: Eurostat (2014); EU 28 – państwa EU w latach 2013–2020 łącznie; EU 27 – państwa EU po 2020 roku łącznie.

”

Polska należy do państw o małej częstości uprawiania rekreacyjnej aktywności fizycznej

”

dalszego trwania życia mężczyzn w wieku 20 lat w Polsce o 1,7 roku (95 proc. CI: 1,4–2,0) oraz kobiet o 1,5 roku (95 proc. CI: 1,2–1,7).

Poziom rekreacyjnej AF w Polsce jest zdecydowanie niższy od obserwowanego w większości krajów Unii Europejskiej (ryc. 1). Wyrównanie poziomu AF do przeciętnego w Unii Europejskiej byłoby związane z oczekiwaną liczbą zgonów mniejszą o 14,3 tys.

(95 proc. CI: 6,3–20,6), co odpowiada umieralności niższej o 3,5 proc. (95 proc. CI: 1,5–5,0). Odpowiadające tej zmianie spodziewane wydłużenie trwania życia wyniosłoby 0,4 roku (95 proc. CI: 0,1–0,6), tyle samo w przypadku obu płci.

Zmniejszenie poziomu rekreacyjnej AF do wartości obserwowanych w Rumunii, państwie o najniższej AF w Europie, skutkowałoby wzrostem oczekiwanej liczby zgonów o 13,9 tys. (95 proc. CI: 5,9–19,5), co odpowiada wzrostowi umieralności o 3,4 proc. (95 proc.

CI: 1,4–4,7) i zmniejszeniu oczekiwanego trwania ży90 menedżer zdrowia

cia mężczyzn i kobiet odpowiednio o 0,6 (95 proc. CI: 0,3–0,7) i 0,4 roku (95 proc. CI: 0,1–0,5).

Oczekiwane zmiany umieralności osób w wieku 18 lat i starszych oraz długości dalszego trwania życia osób w wieku 20 lat w Polsce, ocenione dla poziomu rekreacyjnej AF w innych krajach Europy, przedstawiono szczegółowo w tabeli 1 i na rycinie 2.

Dyskusja Przewidywana redukcja liczby zgonów związana ze zwiększeniem AF w populacjach europejskich była oceniana w badaniu EUROHEART II [12]. Badanie przeprowadzono z zastosowaniem walidowanego modelu IMPACT CHD. Oceniono w nim potencjalny wpływ na umieralność spowodowaną chorobą niedokrwienną serca stosunkowo niedużych zmian jej czynników ryzyka: palenia tytoniu, spożycia tłuszczów nasyconych i nienasyconych, soli kuchennej oraz aktywności fizycznej. W badaniu wykazano, że zmniejszenie odsetka osób nieaktywnych fizycznie o 5 proc., 10 proc. i 15 proc. zmniejszyłoby w Polsce umieralność spowodowaną chorobą niedokrwienną serca odpowiednio o 1,7 proc. (95 proc. CI: –5,1–8,8), 3,2 proc. (95 proc.

CI: –3,1–10,4) i 4,8 proc. (95 proc. CI: –1,2–12,3).

W badaniu EHIS 2014 liczba osób nieaktywnych fizycznie w Wielkiej Brytanii była o 17,6 punktów procentowych niższa niż w Polsce. W obecnej analizie odsetek zgonów możliwych do uniknięcia w przypadku listopad 9-10/2021

zdrowie publiczne

Tabela 1. Odsetek oraz roczna liczba zgonów wśród mężczyzn i kobiet w wieku 18+ w Polsce możliwych do uniknięcia, gdyby poziom aktywności fizycznej (AF) w populacji Polski odpowiadał obserwowanemu w innych krajach Europy. Wartości ujemne oznaczają wzrost liczby zgonów. EU 28 – państwa Unii Europejskiej w latach 2013–2020 łącznie, EU 27 – państwa Unii Europejskiej po 2020 r. łącznie Populacja

Odsetek zgonów możliwych do uniknięcia, gdyby AF w Polsce odpowiadała poziomowi z danego kraju (95 proc. CI)

Liczba zgonów rocznie (tysiące) możliwych do uniknięcia, gdyby AF w Polsce odpowiadała poziomowi z danego kraju (95 proc. CI)

Mężczyźni

Kobiety

Mężczyźni

Kobiety

Austria

13,4 (11,2 – 15,4)

13,9 (10,6 – 16,1)

28,5 (23,8 – 32,7)

27,5 (20,9 – 31,9)

Dania

12,2 (10,0 – 14,0)

14,0 (10,7 – 16,1)

25,8 (21,2 – 29,8)

27,8 (21,2 – 32,0)

Niemcy

11,6 (9,4 – 13,4)

11,3 (7,9 – 13,5)

24,7 (20,0 – 28,5)

22,4 (15,6 – 26,8)

Finlandia

11,1 (8,9 – 12,9)

11,5 (8,1 – 13,8)

23,5 (18,8 – 27,3)

22,9 (16,1 – 27,4)

Szwecja

11,5 (9,2 – 13,4)

11,1 (7,7 – 13,5)

24,3 (19,5 – 28,4)

22,0 (15,3 – 26,7)

Islandia

9,5 (7,2 – 11,3)

11,6 (8,2 – 13,8)

20,1 (15,4 – 24,0)

23,0 (16,4 – 27,4)

Norwegia

11,3 (9,0 – 13,3)

9,1 (5,7 – 11,7)

23,9 (19,2 – 28,2)

18,0 (11,3 – 23,3)

Luksemburg

7,2 (5,0 – 9,0)

5,2 (1,8 – 7,7)

15,2 (10,6 – 19,1)

10,3 (3,7 – 15,4)

Wielka Brytania

6,2 (4,1 – 8,2)

5,1 (1,8 – 7,7)

13,2 (8,6 – 17,3)

10,1 (3,5 – 15,2)

Malta

5,9 (3,7 – 7,7)

4,2 (1,1 – 6,9)

12,5 (7,9 – 16,4)

8,4 (2,1 – 13,7)

Słowenia

4,5 (2,3 – 6,5)

3,1 (0,0 – 5,8)

9,6 (5,0 – 13,8)

6,2 (0,0 – 11,5)

EU 28

4,0 (1,8 – 6,0)

3,4 (0,2 – 6,0)

8,5 (3,8 – 12,7)

6,7 (0,3 – 11,8)

EU 27

3,7 (1,5 – 5,6)

3,2 (–0,0 – 5,9)

7,9 (3,2 – 11,9)

6,3 (–0,0 – 11,6)

Francja

3,8 (1,6 – 5,7)

2,5 (–0,5 – 5,2)

8,0 (3,4 – 12,1)

5,0 (–1,0 – 10,2)

Hiszpania

3,4 (1,2 – 5,5)

2,4 (–0,7 – 5,2)

7,2 (2,6 – 11,6)

4,8 (–1,4 – 10,2)

Węgry

2,4 (0,4 – 4,4)

1,6 (–1,3 – 4,4)

5,1 (0,8 – 9,3)

3,2 (–2,6 – 8,6)

Cypr

2,6 (0,4 – 4,5)

1,3 (–1,7 – 4,1)

5,4 (0,9 – 9,6)

2,6 (–3,3 – 8,1)

Estonia

1,9 (–0,2 – 3,8)

1,2 (–1,8 – 3,9)

4,0 (–0,5 – 8,1)

2,3 (–3,6 – 7,8)

Łotwa

1,1 (–1,0 – 3,0)

1,9 (–1,2 – 4,5)

2,3 (–2,1 – 6,4)

3,7 (–2,3 – 8,9)

Czechy

0,8 (–1,1 – 2,9)

0,5 (–2,3 – 3,4)

1,8 (–2,4 – 6,1)

1,0 (–4,6 – 6,7)

Słowacja

0,2 (–1,7 – 2,3)

1,0 (–2,0 – 3,8)

0,4 (–3,5 – 4,8)

1,9 (–3,9 – 7,5)

Irlandia

0,1 (–2,0 – 2,2)

0,2 (–2,7 – 3,0)

0,1 (–4,2 – 4,6)

0,5 (–5,3 – 6,0)

Portugalia

–0,1 (–2,1 – 1,9)

0,1 (–2,9 – 2,9)

–0,2 (–4,5 – 4,0)

0,2 (–5,7 – 5,8)

Włochy

–0,2 (–2,2 – 1,8)

–0,1 (–3,0 – 2,7)

–0,5 (–4,7 – 3,9)

–0,2 (–5,9 – 5,3)

Chorwacja

–0,1 (–2,1 – 2,0)

–0,2 (–3,1 – 2,6)

–0,2 (–4,4 – 4,3)

–0,5 (–6,2 – 5,1)

Litwa

–1,2 (–3,1 – 0,8)

–0,7 (–3,5 – 2,1)

–2,6 (–6,7 – 1,8)

–1,4 (–6,9 – 4,1)

Grecja

–3,2 (–5,0 – –1,0)

–2,1 (–4,7 – 0,9)

–6,8 (–10,6 – –2,1)

–4,1 (–9,4 – 1,8)

Bułgaria

–3,8 (–5,5 – –1,5)

–2,7 (–5,4 – 0,3)

–8,1 (–11,6 – –3,3)

–5,5 (–10,6 – 0,6)

Rumunia

–3,8 (–5,4 – –1,5)

–3,0 (–5,4 – 0,2)

–8,0 (–11,5 – –3,2)

–5,9 (–10,8 – 0,4)

osiągnięcia w Polsce poziomu rekreacyjnej AF takiego jak w Wielkiej Brytanii wyniósł 5,7 proc. Wyniki obu badań są więc bardzo zbliżone, ale należy mieć na uwadze, że dotyczą one innego punktu końcowego.

W przypadku EUROHEART II jest to umieralność sercowo-naczyniowa, a w przypadku prezentowanej obecnie analizy – umieralność całkowita.

Niniejsza analiza wskazuje, że gdyby rekreacyjna AF w Polsce osiągnęła poziom zbliżony do pięciu najbardziej listopad 9-10/2021

aktywnych fizycznie populacji (Austria, Dania, Niemcy, Szwecja, Finlandia), oczekiwane trwanie życia 20-letnich mężczyzn mogłoby być dłuższe o 1,5–1,9 roku, a 20-letnich kobiet o 1,1–1,5 roku. Z drugiej strony zmniejszenie AF do poziomu obserwowanego w Bułgarii i Rumunii groziłoby skróceniem oczekiwanego trwania życia o 0,6 i 0,4 roku, odpowiednio wśród mężczyzn i kobiet.

W trzynastu badaniach obejmujących osiem niezależnych kohort, dotyczących związku AF z długowiecznomenedżer zdrowia 91

zdrowie publiczne

Kobiety

Mężczyźni

Austria Dania Niemcy Szwecja Finlandia Norwegia Islandia Luksemburg Wielka Brytania Malta Słowenia EU 28 EU 27 Francja Hiszpania Węgry Estonia Cypr Łotwa Czechy Słowacja Irlandia Chorwacja Portugalia Włochy Litwa Grecja Bułgaria Rumunia

0 1 2

0 1 2

Przewidywana zmiana oczekiwanego trwania życia (lata)

Rycina 2. Przewidywana zmiana oczekiwanego dalszego trwania życia w wieku 20 lat w Polsce w przypadku osiąg­ nięcia poziomu rekreacyjnej aktywności fizycznej obserwowanej w innych państwach Europy Źródło danych: EU 28 – państwa Unii Europejskiej w latach 2013–2020 łącznie, EU 27 – państwa Unii Europejskiej po 2020 r. łącznie.

”

Oczekiwana długość życia mieszkańców Polski jest nadal krótsza niż w większości krajów Unii Europejskiej

”

ścią oceniono, że regularna AF wiąże się z oczekiwanym trwaniem życia dłuższym o 0,4–6,9 roku [13]. Zwraca uwagę bardzo duża rozpiętość pomiędzy uzyskanymi wynikami, która przynajmniej w części może być tłumaczona różnicami metodologicznymi oraz różnicami wieku badanych populacji. Warto wspomnieć, że w podgrupie badań uwzględniających równoczesny wpływ innych czynników na ryzyko zgonu zakres szacowanego wydłużenia życia był nieco mniejszy (0,4–4,2 roku).

W opublikowanej w 2012 r. połączonej analizie obserwacji sześciu kohort o łącznej liczebności ponad 650 tys. osób wykazano, że rekreacyjna AF na poziomie 0,1–3,74 MET-h/tydzień była związana z dłuższym oczekiwanym dalszym trwaniem życia osób w wieku 40 lat o 1,8 roku w porównaniu z całkowitym 92 menedżer zdrowia

jej brakiem, a wyższe poziomy AF wiązały się z dalszym wydłużeniem trwania życia, sięgającym 4,5 roku dla osób o najwyższych poziomach AF (≥ 22,5 MET-h/ tydzień) [14].

W niniejszej pracy nie porównano trwania życia osób nieaktywnych z aktywnymi fizycznie, a raczej alternatywne scenariusze rozkładu aktywności fizycznej w populacji. Dlatego nie jest zaskakujący fakt, że szacowane potencjalne wydłużenie trwania życia jest mniejsze, niż było wykazywane w cytowanych powyżej badaniach obserwacyjnych.

Ograniczenia Definicja PAF zakłada, że współczynniki ryzyka względnego użyte do jej obliczenia określają zależność przyczynową. Niestety, nie opublikowano dotąd randomizowanego badania klinicznego, które udowodniłoby, że zwiększenie aktywności fizycznej wpływa na wydłużenie życia w populacji ogólnej, mimo że taki związek został wykazany w licznych badaniach obserwacyjnych.

Badania obserwacyjne pozwalają udowodnić istnienie wzajemnej zależności pomiędzy narażeniem a efektem, ale zależność ta nie musi mieć charakteru przyczynowego. Spośród wielu znanych czynników ryzyka zgonu niska AF jest szczególnie narażona na ten problem. Po listopad 9-10/2021

pierwsze związek, przynajmniej w części, może wynikać ze zjawiska odwróconej przyczynowości: osoby o gorszym stanie zdrowia i wydolności fizycznej (i tym samym wyższym ryzyku zgonu) są mniej aktywne fizycznie, bo jest im trudniej uprawiać AF z uwagi na stan zdrowia/wydolności fizycznej. W badaniu obserwacyjnym zaobserwujemy w takim przypadku związek pomiędzy AF a ryzykiem zgonu, ale nie będzie to związek, w którym przyczyną większej umieralności jest niska AF. Innymi słowy – związek ten nie oznacza, że jeżeli osoby te zwiększą swoją AF, to ich ryzyko zgonu się zmniejszy w takim stopniu, jak wskazuje na to obliczone ryzyko względne. Warto zwrócić uwagę, że problem odwróconej przyczynowości jest większy w przypadku, gdy narażeniem jest niski poziom AF niż np. palenie papierosów – wydaje się mało prawdopodobne, aby zły stan zdrowia skutkował zdecydowanie większym prawdopodobieństwem zainicjowania palenia.

Drugim ważnym zjawiskiem, które może skutkować zaistnieniem związku narażenia i efektu, który nie ma charakteru przyczynowego, jest tzw. confounding. Polega ono na istnieniu trzeciej zmiennej (lub wielu takich zmiennych), która wpływa zarówno na narażenie, jak i efekt, wywołując powstanie nieprzyczynowego związku wykazywanego w badaniu obserwacyjnym. Przykładowo, rekreacyjna aktywność fizyczna jest uprawiana częściej przez osoby o wyższym statusie społeczno-ekonomicznym, które cechują się niższą umieralnością z wielu innych powodów. Zjawisko to może przynajmniej w pewnym stopniu tłumaczyć rozbieżności pomiędzy efektem rekreacyjnej i zawodowej aktywności fizycznej. W przypadku aktywności zawodowej confounding może działać w przeciwnym kierunku – praca fizyczna jest rzadziej wykonywana przez osoby o wysokim statusie społeczno-ekonomicznym, które mają niższe ryzyko z innych powodów niż AF. Wprawdzie zagadnienie to jest w znacznym stopniu rozpoznawane dzięki analizom wieloczynnikowym, niemniej kontrolowane w nich są jedynie znane i mierzone zmienne zakłócające. Problem przyczynowości w badaniach dotyczących wpływu AF na ryzyko zgonu został niedawno bardzo dobrze opisany przez prof. Urho Kujala [15].

Głównym ograniczeniem prezentowanej pracy jest więc przyjęcie założenia, że związek AF z umieralnoś­ cią, oszacowany na podstawie badań kohortowych, jest związkiem przyczynowym.

Mimo wyżej przedstawionych zastrzeżeń dotyczących braku możliwości bezpośredniego udowodnienia przyczynowości dla związku AF z ryzykiem zgonu, istnieje bardzo wiele pośrednich przesłanek wskazujących na to, że AF wydłuża życie. Przede wszystkim udokumentowany jest związek AF z ryzykiem wielu chorób, które zwiększają ryzyko zgonu, takich jak otyłość, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca. Istnieją dowody na redukcję ryzyka w wyniku rehabilitacji po incydenlistopad 9-10/2021

Fot. istockphoto.com

zdrowie publiczne

tach i zabiegach sercowo-naczyniowych. Wiemy też, że AF korzystnie oddziałuje na wiele czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, nowotworów i infekcji.

Dlatego mimo braku dowodów z badań z randomizacją korzystny wpływ AF na ryzyko zgonu jest powszechnie akceptowany, co znajduje odzwierciedlenie w wielu zaleceniach klinicznych dotyczących profilaktyki i leczenia przewlekłych chorób niezakaźnych oraz w analizach wpływu czynników ryzyka chorób przewlekłych na ich rozpowszechnienie.

Przedstawione wyliczenia należy traktować raczej jako maksymalny efekt AF oceniony przy założeniu, że zależność ryzyka zgonu od rekreacyjnej AF jest związkiem w pełni przyczynowym i że jednocześnie nie ulegają zmianie w populacji pozostałe czynniki ryzyka zgonu.

Podsumowanie Oczekiwana długość życia mieszkańców Polski jest nadal krótsza niż w większości krajów Unii Europejskiej.

Jednocześnie w ostatnich latach obserwujemy zahamowanie wcześniejszego szybkiego wydłużania trwania życia w naszym kraju.

Uzyskane wyniki sugerują, że zmniejszenie różnic w aktywności fizycznej pomiędzy Polską a najbardziej aktywnymi społeczeństwami może się przyczynić do wzrostu oczekiwanego trwania życia mieszkańców naszego kraju. Skuteczne interwencje populacyjne mające na celu zwiększenie aktywności fizycznej wraz z interwencjami dotyczącymi innych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i nowotworów mogą wpłynąć na zmniejszenie luki w długowieczności pomiędzy Polską a krajami Europy Zachodniej i Skandynawii.

Piśmiennictwo dostępne w wydaniu internetowym „Menedżera Zdrowia”. menedżer zdrowia 93

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Krzysztof Bukiel

Jakiś czas temu minister zdrowia Adam Niedzielski zapowiadał wprowadzenie badania satysfakcji pacjentów leczonych w szpitalach – rzeczywiście od 26 października ankieterzy NFZ dzwonią do wybranych pacjentów, którzy przebywali ostatnio w szpitalu, i zadają dziewięć pytań.

Nie są to pytania o leczenie i jego skuteczność – uznano zapewne, że pacjenci nie są w stanie merytorycznie tego ocenić, ale o tzw. cechy miękkie usług medycznych, na przykład o jakość wyżywienia, czystość, ciszę nocną, komunikację personelu z pacjentem. Tak czy inaczej przyjęto, że warto wiedzieć, który szpital lepiej odpowiada na oczekiwania pacjentów, a który gorzej. Co więcej, zapowiedziano, że szpitale lepsze pod tym względem będą lepiej wynagradzane przez NFZ, a całe to przedsięwzięcie ma poprawić jakość i dostępność świadczeń.

Idea słuszna, ale pojawiają się pewne wątpliwości. Jej realizacja oznacza bowiem przyznanie, że lepsze szpitale powinny zarabiać więcej, a gorsze mniej. Jest to ni mniej, ni więcej tylko powielenie rynkowych zasad i mechanizmów, które minister zdrowia – jako lojalny członek rządu

”

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Minister udający Nieudolność takich odgórnych, administracyjnych mechanizmów w zapewnieniu odpowiedniej jakości usług udzielanych „dla misji”, nie dla zysku (podobnie jak jakości produkowanych towarów) powinna być powszechnie znana, przynajmniej ludziom, którzy mają jako takie życiowe doświadczenie – na przykład 48-letniemu doktorowi ekonomii Adamowi Niedzielskiemu, obecnemu ministrowi zdrowia. Powstaje zatem pytanie, czy wprowadzając takie rozwiązania zamiast mechanizmów rynkowych, minister robi to dlatego, że o tym faktycznie nie wie, czy też wie, ale udaje, że nie wie, bo ma w tym jakiś cel.

Pewne światło mogą na to rzucić ujawnione niedawno wiadomości elektroniczne z tzw. afery mailowej dotyczące starań rządu, aby sprowadzić do Polski zza granicy „kontyngent” lekarzy na okres pandemii. Jeżeli maile te są prawdziwe – a nikt chyba dotąd nie udowodnił, że nie są – oznaczają, że szef Kancelarii Prezesa Rady Ministrów Michał Dworczyk dobrze wiedział, ile wynosi przeciętnie stawka godzinowa lekarza specjalisty w naszym kraju. Padła kwota 55 zł, co w przeliczeniu na etat daje

Wygląda na to, że pan minister jednak tylko udawał, że nie wie, jak to jest

”

naprawdę z zarobkami lekarzy

– oficjalnie odrzuca w ochronie zdrowia. Fakt, że takie ankiety wprowadza się odgórnie, oznacza, że minister nie ma nadziei, że szpitale zrobią to z własnej inicjatywy w trosce o poprawę jakości swoich usług, jak często postępują firmy działające rynkowo. Minister przyznaje zatem, że działanie „dla misji” nie skłoni szpitali do samodzielnego podnoszenia jakości usług bez ingerencji „z góry”.

To nie pierwsza taka odgórna próba zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń w szpitalach. Nieco ponad dwa lata temu Ministerstwo Zdrowia wspólnie z NFZ ogłosiło wprowadzenie pilotażu, w ramach którego miał być testowany „nowy model finansowania żywienia podczas pobytu w szpitalu, monitorowanie jakości wyżywienia oraz wdrożenie porady dietetycznej dla Mam”. Miała to być odpowiedź na liczne głosy krytyki wobec jakości posiłków w polskich szpitalach. Jeden z ówczesnych wiceministrów zdrowia oburzał się, gdy wyśmiewałem ten pomysł i twierdziłem, że nie tędy droga do poprawy jakości wyżywienia. Czy po dwóch latach jakość serwowanych w szpitalach posiłków się poprawiła? Raczej nie. Obawiam się, że podobny efekt przyniesie wprowadzana właśnie ankieta satysfakcji pacjentów.

94 menedżer zdrowia

ok. 8800 zł. Skoro wie to Dworczyk, niemający bezpośredniego związku z ochroną zdrowia, to tym bardziej wie minister zdrowia. Dlaczego zatem latem tego roku minister Niedzielski powiedział, że pensja minimalna wyniesie ponad 13 tys. zł? Nawiasem mówiąc, gdy przywoływał postulat OZZL, aby specjalista zarabiał trzy „średnie krajowe”, czyli ok. 16,5 tys. zł, mówił, że lekarze domagają się potrojenia swoich pensji, co było sprzeczne z jego wcześniejszym twierdzeniem.

Wygląda na to, że pan minister jednak tylko udawał, że nie wie, jak to jest naprawdę z zarobkami lekarzy. Robił to zapewne w tym celu, aby skompromitować lekarzy, którzy kontestowali negocjacje w tzw. Zespole Trójstronnym ds. Ochrony Zdrowia i nie zgadzali się z rządowym projektem ustawy o płacach minimalnych. Był to zatem cel stricte polityczny, nie merytoryczny. Obawiam się, że podobnie jest, gdy minister udaje, że wierzy w etatystyczne, odgórne kierowanie szpitalami i poprawę tym sposobem ich efektywności. Na takim udawaniu nic dobrego i trwałego się nie zbuduje, ale w karierze politycznej niejednemu już ono pomogło.

listopad 9-10/2021

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Z perspektywy dotychczasowych, niemalże dwuletnich doświadczeń z epidemią COVID-19 zastanawiająca jest przedziwna wybiórczość wniosków, jakie z nich wyciągamy. I nie chodzi nawet o to, że półtora roku temu, przy odnotowywanych kilkudziesięciu nowych zachorowaniach dziennie, cały kraj stanął – trzeba było chodzić w dwumetrowych odstępach, a o wybraniu się na spacer do lasu można było tylko pomarzyć. Dzisiaj liczba nowych przypadków znów przekracza 20 tys., a odbył się państwowy marsz niepodległości. Cóż, najwyraźniej maszerujących w słusznej sprawie patriotów choroba się nie ima.

”

Fot. Archiwum

Czego (nie) nauczył nas COVID-19? trzymać dystansu? Nie da się założyć maseczki? Nie można wyegzekwować przestrzegania jakichkolwiek obowiązujących przecież w dalszym ciągu norm?

Wyraźnie widzimy, że nawet jeżeli szczepionka nie ochroni nas przed zachorowaniem, na pewno spowoduje łagodniejszy przebieg choroby, najczęściej bez konieczności hospitalizacji. Dlaczego w takim razie tak bardzo nie chcemy podejmować środków, które skutecznie zwiększą wyszczepialność naszej populacji? Paszport covidowy jest coraz częściej stosowany w innych państwach Unii Europejskiej. Dlaczego nie może być stosowany u nas? Dostęp do urzędów

zy wyraźna niechęć do podejmowania radykalnych działań C jest spowodowana troską o elektorat i wyniki sondażowe?

Niestety, obawiam się, że to właśnie jest odpowiedź

A trochę bardziej poważnie – wszyscy oczywiście przywykliśmy do rzeczywistości pandemicznej i nie robi ona takiego wrażenia jak rok czy półtora roku temu. Tylko czy to oznacza, że COVID-19 przestał być groźny? Oczywiście rozumiem niechęć do podejmowania środków, które towarzyszyły nam do końca maja – zamykania zakładów pracy, zdalnej nauki, izolacji i braku imprez masowych. To kosztowało ogromne pieniądze, samych „obligacji covidowych” na realizację tarczy PFR wyemitowano na kwotę ponad 200 mld zł. Państwo wie, że na kolejny taki wysiłek finansowy po prostu go nie stać, a nie da się co roku wprowadzać nowego Polskiego Ładu i obciążać kosztami wydatków budżetowych i pozabudżetowych każdego zarabiającego powyżej średniej. Rozumiem też, że rządzący zdali sobie w końcu sprawę, że pompowanie w gospodarkę pustego pieniądza – czy to poprzez różnej maści transfery, czy poprzez drukowanie kasy – przy sztucznym i całkowicie upolitycznionym trzymaniu stóp procentowych musi doprowadzić do katastrofy inflacyjnej. Stąd, jak rozumiem, niechęć do kolejnego lockdownu. Ale czy to oznacza, że nie mamy przestrzegać jakiegokolwiek reżimu sanitarnego? Czy przy 20 tys. nowych przypadków nie można

listopad 9-10/2021

”

i instytucji kultury, transportu publicznego, placówek oświatowych, innych usług publicznych i prywatnych, ba, nawet konieczność ponoszenia kosztów leczenia przez osoby niezaszczepione – to wszystko narzędzia, które są dostępne i mogłyby być wykorzystane. Oczywiście natychmiast pojawią się „orędownicy swobód i wolnego wyboru”, którzy stwierdzą, że to ich sprawa, czy pozwolą na dokonanie na sobie interwencji medycznej i nic państwu do tego, czy swoją decyzją mogą narazić zdrowie i życie innych, a system ochrony zdrowia na kolejną trudną próbę. I tylko przez absolutny przypadek będą to te same osoby, które bez namysłu i ochoczo zadecydują za innych o prawie – precyzyjniej braku prawa – do przerwania ciąży.

Czy o to chodzi? Czy wyraźna niechęć do podejmowania radykalnych działań jest spowodowana troską o elektorat i wyniki sondażowe? Niestety, obawiam się, że to właśnie jest odpowiedź. A skoro tak, to w krótkim okresie czeka nas pewnie wyraźnie większa liczba zgonów niż w prawie dwukrotnie większej Wielkiej Brytanii czy przeszło dwukrotnie większych Niemczech. W długiej zaś perspektywie – postępująca destabilizacja, nie tylko w ochronie zdrowia…

menedżer zdrowia 95

felieton

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji „Poltransplant” informuje, że w 2020 r. było w Polsce 393 zmarłych rzeczywistych dawców przeszczepów. Dla porównania – w 2019 r. było ich 502, a rok wcześniej 498. Jeszcze wcześniejsze dane to: 2017 r. – 560, 2016 r. – 544. Dla kraju, w którym jest średnio blisko 400 tys. zgonów rocznie, nie są to liczby satysfakcjonujące i z pewnością wielokrotnie niższe od możliwych – i koniecznych do osiągnięcia, gdyż wydłuża się lista oczekujących na przeszczepy. Dodatkowo niepokoi fakt, że w czasie pandemii COVID-19 liczba ta jeszcze się zmniejszyła. Oznacza to wprost pogorszenie szans na przeżycie osób oczekujących na przeszczep. Należy zwrócić uwagę, że przytoczone liczby wskazują, że w statystycznym szpitalu przygotowano

”

nami potencjalnych dawców. Dzieje się to w kraju, w którym w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów wobec pobrania po śmierci tkanek i narządów jest wpisanych zaledwie nieco ponad 30 tys. osób.

Nie jest to miejsce na szczegółową refleksję na temat przyczyn takiego stanu rzeczy. Wydaje się jednak, że upowszechnienie świadomości obowiązków szpitali oraz wiedzy i umiejętności kadry medycznej, przede wszystkim lekarzy, w tym zakresie jest potrzebą chwili.

Dodatkową zachętą do podejmowania decyzji o ewentualnym rozpoczęciu rozważania zakwalifikowania dawcy narządów może się stać częstsze podejmowanie decyzji o rozpoznaniu śmierci mózgu nie tylko w tym celu. To może być pierwszy krok w praktyce szpitala i jego kadry.

W statystycznym szpitalu przygotowano do pobrania narządów do przeszczepienia mniej niż jednego dawcę rocznie.

Trzeba powiedzieć wprost – w wielu ani jednego

do pobrania narządów do przeszczepienia mniej niż jednego dawcę rocznie. Trzeba powiedzieć wprost – w wielu ani jednego.

Liczby te pokazują bez wątpienia niechęć lekarzy i szpitali do wchodzenia w procedurę kwalifikowania dawców do pobrania narządów. W dużej części placówek praktycznie nieznana jest procedura rozpoznawania śmierci mózgu, a personel nie ma żadnego doświadczenia w zakresie czynności prowadzących do pobrania narządów, w tym trudnych rozmów z rodzi-

96

Fot. Archiwum

O przeszczepianiu narządów

menedżer zdrowia

”

Niestety, mimo nadal ogromnej rzeszy ponad 570 tys. dawców krwi także ich liczba jest nieco mniejsza niż w latach poprzednich, a ponadto, co bardziej niepokojące, liczba donacji krwi – ponad 1,2 mln.

Bierne oczekiwanie na zmianę sytuacji przez placówki służby zdrowia i środowisko medyczne trzeba koniecznie zmienić. Kto ma być promotorem idei krwiodawstwa, jeśli nie ci, którzy na co dzień stosują krew i preparaty krwiopochodne podczas leczenia chorych? Jest w tym zakresie wiele do zrobienia.

listopad 9-10/2021

listopad 9-10/2021

menedżer zdrowia

97

1.6 miliona* polskich pacjentów leczonych lekami Servier każdego dnia

• Niemal 100% opakowań leków Servier dla polskich pacjentów wytwarzanych jest w Polsce • 98% substancji czynnych w lekach Servier pochodzi z Unii Europejskiej. Pozostałe 2% pochodzą z USA i Japonii.

* Na podstawie danych IQVIA, MAT 12.2020

SV200616

servier.pl 98 menedżer zdrowia

listopad 9-10/2021