Menedżer Zdrowia 05-06/2021

Krzysztof Saczka: Zarządzanie odgórne inspekcją jest istotne, szczególnie w sytuacjach kryzysowych s. 8

nr

5-6 / 2021

czerwiec-lipiec

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

40 zł (w tym VAT 8%)

NOWY WSPANIALY LAD s. 11

UTOPIA CZY DYSTOPIA OCHRONY ZDROWIA

Nowy wymiar solidaryzmu społecznego – bogatsi pokryją koszty leczenia biedniejszych

s. 12

PANDEMICZNY PORTRET ZDROWOTNY POLAKÓW – rozmowa z dyrektorem NIZP-PZH Grzegorzem Juszczykiem

Inwestycje w krajową produkcję ważnym trybikiem w polityce lekowej i rozwoju pocovidowej gospodarki Między rozdrobnieniem a koncentracją – wielkie centra czy szpitale powiatowe

s. 28

s. 36

s. 60

V KONGRES

WIZJA ZDROWIA DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ

XV

HOSPITAL AND HEALTHCARE MANAGEMENT

V KONGRES WIZJA ZDROWIA DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ XV HOSPITAL & HEALTHCARE MANAGEMENT WARSZAWA | 13–15 października 2021 r.

MIEJSCE pl. Trzech Krzyży 10/14 00-507 Warszawa ORGANIZATOR LOGIST YCZNY I MERYTOR YCZNY Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism „Menedżer Zdrowia” i „Kurier Medyczny”

KONTAKT W SPRAWACH MERYTORYCZNYCH Termedia Sp. z o.o.

Oddział Warszawa pl. Trzech Krzyży 10/14 00-507 Warszawa Biurowiec Ethos, I piętro tel. kom. +48 501 419 806 Małgorzata Solarczyk tel. kom. +48 502 107 464 Agnieszka Starewicz-Jaworska tel. kom. +48 509 562 702 Anna Motyczyńska e-mail: KM@TERMEDIA.PL

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP news Najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail.

Dociera do ponad 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

numer 5-6 (199-200) rok XXI

Jesteśmy „wirtualną inspekcją” – W tej chwili Państwowa Inspekcja Sanitarna jest zupełnie inna niż na początku pandemii COVID-19 – ze względu na digitalizację, zaopatrzenie w sprzęt i wdrożone zmiany organizacyjne. Jesteśmy gotowi na czwartą falę – mówi główny inspektor sanitarny Krzysztof Saczka.

s. 8

Lekarze przedsiębiorcy Zapowiedź wprowadzenia „liniowej” składki zdrowotnej w wysokości 9 proc. dochodów to jeden z elementów Polskiego Ładu. Zasadniczo ruch ten, tj. wyodrębnienie składki od podatku i ujednolicenie jej wysokości dla wszystkich ubezpieczonych, jest merytorycznie uzasadniony, a nawet oczekiwany. Trzeba zwrócić uwagę, że to ujednolicenie nie jest konsekwentne i nadal pozostaną grupy uprzywilejowane, np. rolnicy, zwłaszcza niektórzy.

Trudno nie zauważyć, że ta zmiana może się spotkać z protestami, szczególnie ze strony osób prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą.

6 Top 10

s. 16

23 Po pierwsze, po drugie, po trzecie…

Tadeusz Jędrzejczyk

8 Jesteśmy „wirtualną inspekcją”

rozmowa z Krzysztofem Saczką

24 Diabeł tkwi w szczegółach

Krystian Lurka

Piotr Magdziarz

zdrowie publiczne

cover 11 Nowy wspaniały ład

Krystian Lurka

12 Nowy wymiar solidaryzmu społecznego

Rafał Janiszewski

16 Lekarze przedsiębiorcy

Krzysztof Bukiel

18 Lekarzu, sfinansuj sobie reformę

Alicja Defratyka

19 Zamotani

Piotr Kuczyński

20 Polski Ład to tylko deklaracje

Janusz Piechociński

21 O demobilizacji specjalistów i nie tylko

Marcin Pakulski

22 Niesprawiedliwość podatkowa

Adam Mariański

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

28 Pandemiczny portret zdrowotny Polaków

rozmowa z Grzegorzem Juszczykiem

Krystian Lurka

polityka lekowa

32 Refundacja: projekt dużych zmian czy dużej niezgody?

Agnieszka Starewicz-Jaworska

36 Inwestycje w krajową produkcję ważnym trybikiem

w polityce lekowej i rozwoju pocovidowej gospodarki 38 Cieszą pewne zapisy, ale...

Krzysztof Kopeć

Priorities and challenges in Polish and European drug policy

40 Na drodze do idealnego modelu refundacyjnego

Monika Stelmach

46 Zacznijmy leczyć efektywniej

Monika Stelmach

50 Dopłaty pacjentów do leków refundowanych

Krzysztof Jakubiak

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Kolejny obumarły projekt Projekt reformy podmiotów leczniczych, potocznie nazywany „projektem centralizacji szpitali”, właśnie kończy swoje życie – jeszcze przed narodzeniem.

Szumnie wpisał się w tradycję reformowania systemu bez jego reformowania, obok takich działań jak powstanie płatnika publicznego w latach 1997–2003, utworzenie koszyka świadczeń zdrowotnych w 2009 r. czy sieci szpitali w 2017 r.

Jak zawsze obumarciu pierwotnego projektu będzie towarzyszyć swoisty „zaśniad groniasty”, którym za każdym razem są nowo powstające instytucje, mające dodatkowo ręcznie regulować coś, czego systemowo uregulować się nie udało.

s. 55

W poszukiwaniu wiarygodnych rankingów

s. 91

W opublikowanym 5 marca 2020 r. światowym rankingu 200 najlepszych szpitali „World’s best hospitals 2021” magazynu „Newsweek” po raz pierwszy znalazły się polskie szpitale. To duże osiągnięcie. Można uznać, że jeśli chodzi o opiekę zdrowotną, zostaliśmy włączeni do cywilizowanego świata.

Na 195. miejscu na świecie znalazło się Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wyprzedzając m.in. szpitale w Jokohamie, Gandawie czy New Haven. To ogromny sukces. Byłby jeszcze słodszy, gdyby nasze lokalne zestawienia, wśród których największym szacunkiem cieszy się ranking „Bezpieczny szpital” „Rzeczpospolitej”, były zbieżne z tymi światowymi.

Kolejny obumarły projekt

83

Niekończąca się opowieść o ubezpieczeniu pielęgnacyjnym

Maciej Biardzki

Marek Woch

szpitalnictwo 55

60

Małgorzata Gałązka-Sobotka 66

86

Transformacja cyfrowa szansą na złagodzenie bolączek trapiących system ochrony zdrowia

88

Czym jest i jak działa opieka zdrowotna oparta na wartości – na przykładzie „Pomorskiego modelu zintegrowanej opieki dla chorych na zaawansowaną POChP” UCK w Gdańsku

Twórcza niemoc przedstawicieli resortu zdrowia Bernadeta Skóbel

70

innowacje

Wielkie centra czy szpitale powiatowe

Efekt jo-jo Paweł Mierzejewski

72

Iwona Damps-Konstańska, Ewa Bandurska

A poza tym uważam, że wydatki na zdrowie muszą radykalnie wzrosnąć

rankingi 91

Marcin Pakulski

W poszukiwaniu wiarygodnych rankingów Tomasz Stefaniak, Jakub Kraszewski

75

Wiemy, że nic nie wiemy Janusz MarcinAtłachowicz Pakulski

felietony 95

76

COVID-19 pokazał, że zmiany są niezbędne – nie stać nas, by ich nie wprowadzać

79

Krzysztof Bukiel 96

Jarosław Kończyło Zasady wyceny procedur medycznych

A kogo to obchodzi?

Koronawirusowe wróżbiarstwo Konstanty Radziwiłł

Piotr Magdziarz

redaktor naczelny Janusz Michalak kierownik działu dziennikarskiego Iwona Konarska redaktor prowadzący Krystian Lurka

dyrektor oddziału w Warszawie Agnieszka Starewicz-Jaworska e-mail: a.starewicz@termedia.pl, tel.: 502 107 464 dyrektor marketingu i reklamy Małgorzata Solarczyk e-mail: m.solarczyk@termedia.pl, tel.: 501 419 806

_projekt okładki: paweł szafranek

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

SZCZEGÓŁY ORGANIZACYJNE KM@TERMEDIA.PL TEL. +48 502 107 464 i +48 501 419 806

www.termedia.pl/mz

Narodowy Fundusz Zdrowia informuje o zmianach w planie finansow ym na 2021 r. Wynika z nich, że 850 mln zł z rezerwy ogólnej będzie przeznaczone m.in. na program pilotażowy Profilaktyka 40 plus.

Wyższy od prognozowanego spływ składki zdrowotnej w pierwszych 4 miesiącach 2021 r. i przewidywanie utrzymania tego korzystnego trendu do końca roku powodują, że przychody NFZ nie są zagrożone. Lepsza od zakładanej kondycja finansów pozwala na uruchomienie rezerwy ogólnej w budżecie funduszu na 2021 r.

– łącznie ponad 851,1 mln zł, jak wynika z rozporządzenia NFZ. Na ten krok zgadzają się Ministerstwo Zdrowia i Ministerstwo Finansów.

Na co przeznaczone będą pieniądze?

500 mln zł z rezerwy ogólnej na realizację programu pilotażowego Profilaktyka 40 plus, 204 mln zł przekazane do oddziałów wojewódzkich NFZ na pokrycie wydatków związanych z wprowadzeniem nielimitowanych świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, 147,1 mln zł na pokrycie kosztów podwyżki wynagrodzenia zasadniczego pracowników ochrony zdrowia. n

NOWY MINISTER CYFRYZACJI

PARADZIŃSKA NOWĄ DYREKTOR NOVO NORDISK

Janusz Cieszyński ponownie w rządzie – były wiceminister zdrowia i były wiceprezydent Chełma jest odpowiedzialny za cyfryzację w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów. n

Magdalena Paradzińska objęła stanowisko dyrektor generalnej Novo Nordisk Pharma sp. z o.o. Zastąpiła Katarzynę Kacperską.

Nowa dyrektor generalna Novo Nordisk związana jest z marką od 19 lat. Pracowała nad projektami Marketing & Sales Effectiveness w Azji i Afryce Północnej. W 2004 r. objęła stanowisko dyrektora marketingu w oddziale Novo Nordisk Algieria, a w 2007 r. przeniosła się do regionu Europy Wschodniej z siedzibą w Warszawie, gdzie była odpowiedzialna za opracowanie strategii marketingowych w obszarze diabetologii. Od 2014 r. sprawowała funkcję dyrektora Market Access & Public Affairs w Europie Wschodniej, działała na rzecz poprawy dostępu pacjentów do innowacyjnych terapii cukrzycy i hemofilii. Od kwietnia 2020 r. pełniła obowiązki starszego dyrektora Działu Otyłości w Polsce. Dotychczasowa dyrektor generalna Katarzyna Kacperska 1 lipca objęła stanowisko Senior Vice President Commercial Affairs & Strategy, International Operations. Będzie odpowiedzialna za strategię i działania komercyjne firmy w regionie obejmującym wszystkie kraje świata oprócz USA i Kanady. Jednocześnie będzie częścią globalnego grona kierowniczego Management Board Novo Nordisk. n

8181

osób obserwuje profil „Menedżera Zdrowia” na LinkedIn – jesteśmy liderem wśród portali o systemie ochrony zdrowia w tym serwisie

6 menedżer zdrowia

Adam Stępień/AG

Adam Stępień/AG

Fot. istockphoto.com

Powołano grupę, której zadaniem jest opracowanie projektu przepisów dotyczących postępowań naprawczych szpitali z uzasadnieniem i oceną skutków regulacji. Zasady mają umożliwić przeprowadzenie restrukturyzacji tych podmiotów. Eksperci zakończą swoje prace najpóźniej 31 sierpnia 2021 r.

W zarządzeniu dotyczącym powołania zespołu podano jego skład. Przewodniczącym został wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski, a zastępcami – zastępca dyrektora Departamentu Prawnego w Ministerstwie Zdrowia Anna Skowrońska-Kotra i zastępca dyrektora Departamentu Nadzoru i Kontroli w Ministerstwie Zdrowia Rafał Główczyński. Pozostali członkowie to: – dr hab. Anna Hrycaj z Uczelni Łazarskiego w Warszawie, – dr Małgorzata Gałązka-Sobotka z Uczelni Łazarskiego w Warszawie, – Bartosz Groele, adwokat, – Dominik Gałkowski, adwokat, – dr Patryk Filipiak, adwokat, – Szymon Rajski, radca prawny, – Grzegorz Koczor, ekspert z zakresu lean w medycynie, – Cezary Pokorski, przedstawiciel Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia, – Jacek Bębenek, przedstawiciel Departamentu Nadzoru i Kontroli w Ministerstwie Zdrowia, – Anna Karczmarz, przedstawiciel Departamentu Nadzoru i Kontroli w Ministerstwie Zdrowia, – Robert Przybyszewski, przedstawiciel Departamentu Nadzoru i Kontroli w Ministerstwie Zdrowia, – Anna Kołodziej, przedstawiciel Departamentu Prawnego w Ministerstwie Zdrowia, – Anna Jakubik, przedstawiciel Departamentu Prawnego w Ministerstwie Zdrowia.

Fot. istockphoto.com

Kto w zespole naprawczym szpitali?

WIĘCEJ PIENIĘDZY NA ZDROWIE

czerwiec-lipiec 5-6/2021

www.termedia.pl/mz

DĘBSKA, KOCHMAN, REBIZANT I WIELGOŚ ZAPOWIEDZIELI WSPÓŁPRACĘ

„Szczepienia przeciw COVID-19 są ważnym narzędziem ograniczania rozprzestrzeniania się zakażeń i przez bardzo wiele osób postrzegane są jako nadzieja na możliwość powrotu do normalnego funkcjonowania społeczeństw” – stwierdził w oświadczeniu przewodniczący Konferencji Episkopatu Polski abp Stanisław Gądecki. „Wynalezienie szczepionek może być uznane za szczególny owoc daru udzielonego człowiekowi przez Boga, któremu nie jest obojętny los człowieka i zagrożenia związane z chorobami zakaźnymi. Dzięki tej ojcowskiej dobroci Boga – objawiającej się również w dostępnych szczepionkach – udało się wyeliminować wiele chorób zakaźnych, które wcześniej prowadziły do śmierci lub stawały się przyczyną niepełnosprawności i cierpienia człowieka” – dodał. Zapewnił, że „Kościół wspiera wszystkich, którzy podejmują decyzję o zaszczepieniu się”, ale zaznaczył też, że „decyzja o szczepieniu winna uwzględniać wymogi dobra wspólnego, a szczepienie powinno być dobrowolne”. n

– Szczepienia powinny być dobrowolne, ale państwo musi stwarzać do nich optymalne warunki, prowadzić dobrą, rzetelną akcję informacyjną, umożliwić zaszczepienie w zakładach pracy i w łatwo dostępnych miejscach, by zainteresowani nie musieli szukać ich po całej Polsce. Wierzę, że w połączeniu już nie tylko z polskimi, lecz także europejskimi wymogami, takimi jak paszporty covidowe, nasze działania przyniosą efekt – mówi przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia, poseł Prawa i Sprawiedliwości dr n. med. Tomasz Latos, w rozmowie z „Rzeczpospolitą”. – Jestem przeciwnikiem wprowadzania obowiązku szczepień przeciw COVID-19 – zaznacza. n

Fot. istockphoto.com

W Strasburgu zajmą się wyrokiem polskiego TK Europejski Trybunał Praw Człowieka poinformował polski rząd, że do tej pory przyjął i rozpatrzy merytorycznie dwanaście skarg w związku z ubiegłorocznym wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego dotyczącym legalności aborcji. Wnioskodawcami jest dwunastu polskich obywateli urodzonych w latach 1980–1993. Autorzy skarg twierdzą, że w następstwie wyroku niektóre szpitale odmówiły wykonania aborcji w przypadkach nieprawidłowości płodu. Podnoszą również, że wprowadzone ograniczenia nie były „określone prawem” – Trybunał Konstytucyjny orzekał w nieprawidłowym składzie, bo trzech sędziów zostało wybranych z naruszeniem konstytucji. n

czerwiec-lipiec 5-6/2021

Zespół, w którego skład wchodzą, prof. Marzena Dębska, prof. Ja­nusz Kochman i dr Beata Rebizant, kontynuuje program terapii wad serca płodu w nowym miejscu – Uniwersyteckim Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – kierowanym przez konsultanta krajowego w dziedzinie perinatologii prof. Mirosława Wielgosia.

Profesor Dębska zakończyła pracę w Szpitalu Bielańskim w Warszawie w kwietniu 2020 r.

W konsekwencji praktycznie zaprzestano przeprowadzania operacji w ramach projektu „Program kompleksowej diagnostyki i terapii wewnątrzmacicznej w profilaktyce następstw i powikłań wad rozwojowych i chorób płodu – jako element poprawy stanu zdrowia płodów i noworodków”. Po ponad 12 miesiącach specjaliści kierowani przez prof. Dębską powrócili do publicznej placówki. n

SUPLEMENTY, SUPLEMENTY I JESZCZE RAZ SUPLEMENTY Fot. istockphoto.com

Roman Bosiacki/AG

JESTEM PRZECIWNIKIEM OBOWIĄZKOWYCH SZCZEPIEŃ PRZECIW COVID-19

Facebook.com/DębskiClinic

Adam Stępień/AG

Szczepionki to dar od Boga

Wszystko wskazuje na to, że w 2021 r. pobity zostanie ubiegłoroczny rekord w liczbie wprowadzonych na polski rynek suplementów diety.

W 2020 r. do Głównego Inspektoratu Sanitarnego złożono prawie 25 tys. powiadomień dotyczących takich produktów.

W pierwszym półroczu tego roku do obrotu trafiło aż 16 tys. nowości. To pokazuje, jak szybko rozwija się polski rynek suplementów. „Co prawda część nowości to nowe warianty znanych już produktów, ale ich wysyp pokazuje dynamikę tego rynku, napędzanego przez nawyki konsumentów coraz częściej sięgających po »środki spożywcze, których celem jest uzupełnienie normalnej diety«. Jak wynika z analiz firm badawczych, ich popularność zwiększyła się w czasie pandemii, gdy na całym świecie konsumenci na potęgę kupowali preparaty wzmacniające odporność, z witaminą D, cynkiem i witaminą C na czele” – informuje „Rzeczpospolita”, podając dane dotyczące wartości polskiego rynku suplementów diety (sprzedaż apteczna i pozaapteczna – ceny finalne z uwzględnieniem dietetycznych środków specjalnego przeznaczenia): w 2017 r. – 5,20 mld zł, w 2018 r. – 5,45 mld zł, w 2019 r. – 5,82 mld zł, w 2020 r. – 5,85 mld zł.

Według prognoz w 2021 r. wartość rynku wyniesie 6,09 mld zł. n

menedżer zdrowia 7

PAP/Roman Zawistowski

rozmowa

Rozmowa z głównym inspektorem sanitarnym Krzysztofem Saczką.

JESTEŚMY „WIRTUALNĄ INSPEKCJĄ” W listopadzie 2020 r. na moje pytanie, co działo się w sanepidach, gdy odnotowywano pierwsze zachorowania na COVID-19, gen. Andrzej Trybusz, były dyrektor Wojewódzkiej Stacji Sanitarno- -Epidemiologicznej w Poznaniu, odpowiedział: „Zaczęło się bombardowanie telefonami, wydawaliśmy decyzje administracyjne dotyczące kwarantanny, stacje powiatowe musiały sporządzać listy osób, u których w odpowiednich terminach trzeba było przeprowadzić badanie. Trudno było dotrzymywać jakichkolwiek terminów, nie wyrabialiśmy się, a telefonów i wiadomości elektronicznych były setki, tysiące – to paraliżowało pracę”. Czy może pan zagwarantować, że kiedy nadejdzie czwarta fala, sytuacja się nie powtórzy?

Czytałem zapis tej rozmowy, znam wiele innych prze­ kazów z tego okresu i mimo że wtedy nie pracowałem jeszcze w Głównym Inspektoracie Sanitarnym, sytua­ cja była mi znana. Łącznie z tym, że na początku pan­ demii w stacjach sanitarno-epidemiologicznych brako­ wało nawet aparatów telefonicznych. Nie zaprzeczam, że tak było. Tym bardziej warto docenić zmiany, jakie zaszły w ostatnich miesiącach. W tej chwili Państwowa Inspekcja Sanitarna jest już zupełnie inna – ze wzglę­ du na digitalizację instytucji, zaopatrzenie w sprzęt 8 menedżer zdrowia

i wdrożone zmiany organizacyjne. Jesteśmy gotowi na czwartą falę.

Proszę o szczegóły na temat digitalizacji, sprzętu i zmian organizacyjnych.

Zacznę od statystyk dotyczących wiosennej fali zaka­ żeń. W ciągu jednego dnia byliśmy i jesteśmy w stanie przeprowadzić ponad 38 tys. wywiadów epidemiolo­ gicznych. W 2020 r. było to niemożliwe. Doskonale pamiętam, kiedy w zeszłym roku media informowały o tym, że Inspekcji nie ma, że nie można się dodzwo­ nić, że otrzymanie jakichkolwiek informacji jest nie­ możliwe, że wywiady epidemiologiczne prowadzone są zdecydowanie poniewczasie, czyli po okresie izo­ lacji. W trakcie wiosennej fali w 3 godziny od mo­ mentu zarejestrowania zdarzenia załatwialiśmy ponad 82 proc. zgłoszeń, wywiadów epidemiologicznych i in­ nych zadań, a w ciągu 24 godzin ponad 96 proc. Było to możliwe dzięki informatyzacji Inspekcji. Naszym podstawowym narzędziem jest System Ewidencji Pań­ stwowej Inspekcji Sanitarnej – SEPIS. Na tej platfor­ mie obsługiwane są wszystkie sprawy zgłaszane przez interesantów. Dzięki informatyzacji szybko wdroży­ liśmy zmiany organizacyjne, m.in. tworząc „wirtualne stacje”. czerwiec-lipiec 5-6/2021

rozmowa

Czym są „wirtualne stacje”?

Ile to będzie kosztować?

Wykorzystując narzędzia informatyczne, „odmiejsco­ wiliśmy” realizację niektórych zadań z poziomu po­ wiatu.

Ministerstwo Zdrowia przekazało na ten cel 6,5 mln zł, ale wydaje się, że ze względu na zakupy grupowe i ceny ofertowe uda się tę kwotę zmniejszyć. Prawdo­ podobnie będzie to nieco ponad 5 mln zł.

„Odmiejscowiliśmy”?

Tak. Chodzi o pracę powiatowych stacji. Z wykorzy­ staniem Internetu pracownicy Inspekcji mogą z dowol­ nego miejsca w kraju nadzorować i realizować zadania w innym regionie. Oderwaliśmy się od ograniczenia powiatowego. To pozwoliło nam odpowiednio zarzą­ dzać zasobami ludzkimi – kiedy w jakichś stacjach za­ dań było mniej, ich pracownicy realizowali obowiązki innych powiatów, w których pracy było zdecydowanie więcej. Rozłożyliśmy obowiązki.

W krytycznych sytua­cjach, np. w przypadku zwiększo­ nej liczby zachorowań w województwie mazowieckim, zadania dotyczące tego regionu wykonywały osoby z innych województw bez konieczności przyjazdu.

Docelowo elementem SEPIS będzie też portal interne­ towy, za którego pośrednictwem będzie można w for­ mie elektronicznej sprawdzić, na jakim etapie procedo­ wania są zgłaszane sprawy. Będziemy dążyli do tego, aby system obejmował też aplikację mobilną. Oczywi­ ście te rozwiązania nie ograniczą się wyłącznie do epide­ miologii, ale obejmą również procesy z innych dziedzin, którymi zajmuje się Państwowa Inspekcja Sanitarna.

Teraz trwają prace nad digitalizacją zadań związanych z bezpieczeństwem żywności.

O sytuacji w sanepidzie w lutym i marcu 2020 r. rozmawiałem też z byłym głównym inspektorem sanitarnym prof. Jarosławem Pinkasem, który powiedział: „żadne z naszych laboratoriów nie było przygotowane do badania SARS-CoV-2 – trzeba to było zrobić ex tempore”. Czy teraz jest lepiej?

Inspekcja Sanitarna zmniejsza ryzyko rozprzestrzenia­ nia się koronawirusa, zwłaszcza mutacji alertowych, aby nie dopuścić do zwiększenia się liczby przypadków.

Zwracamy szczególną uwagę na sekwencjonowanie wirusa. Dlatego w Inspekcji Sanitarnej będzie działać sześć laboratoriów, które będą sekwencjonować muta­ cje. Laboratorium w Olsztynie funkcjonuje od począt­ ku roku, w pozostałych wkrótce rozpoczną się badania.

Szacuję, że do końca lipca wszystkie laboratoria będą działać i sekwencjonować wirusa.

Gdzie dokładnie będą te laboratoria?

W Olsztynie, Warszawie, Rzeszowie, Łodzi, Gorzowie Wielkopolskim i Katowicach. czerwiec-lipiec 5-6/2021

Czy sześć laboratoriów wystarczy?

Tak, ta liczba jest wystarczająca – zgodna ze standar­ dami WHO dotyczącymi poziomu sekwencjonowania, jaki powinien być realizowany w kraju. Wynika z nich, że sekwencjonować powinno się przynajmniej 5 proc. przypadków, a zalecane jest 10 proc. Przyjęliśmy ok.

10 tys. zakażeń dziennie – tygodniowo ok. 70 tys.

Z tego 10 proc. to ok. 7 tys. – tyle próbek tygodniowo powinniśmy sekwencjonować. Dzięki wymienionym laboratoriom osiągniemy te 10 proc., czyli 7 tys. pró­ bek tygodniowo.

Profesor Pinkas mówił, że sanepid „przez dziesięciolecia był instytucją niedoinwestowaną, zdewastowaną i zaniedbaną”. Czy zgadza się pan z tą oceną? Co pan robi, aby poprawić sytuację?

Trudno nie zgodzić się z tym, co powiedział prof. Pin­ kas – Państwowa Inspekcja Sanitarna faktycznie była instytucją zapomnianą przez wszystkich i niedoinwe­ stowaną. Na szczęście zaczyna się to zmieniać. Przy­ kład – poprawiamy warunki pracy… À propos, ponownie zacytuję prof. Jarosława Pinkasa: „Pracowaliśmy ekstremalnie ciężko za wynagrodzenie nieprzystające do obowiązków i odpowiedzialności”. Profesor dodał, że na początku 2020 r. pracownicy Inspekcji dostali pierwszą od kilkunastu lat podwyżkę. Co się od tego czasu zmieniło i jakie są perspektywy?

Tak jak wspomniał prof. Pinkas, w ubiegłym roku były podwyżki dzięki decyzji premiera Mateusza Mora­ wieckiego przy współudziale ministra zdrowia Adama Niedzielskiego. Pracownicy dostali dodatek covidowy.

Nadal jednak pracujemy z przedstawicielami Minister­ stwa Zdrowia, aby lepiej opłacać pracowników Inspek­ cji. Ich praca, jak pokazała pandemia, jest niezwykle ważna i odpowiedzialna, więc powinna być właściwie wynagradzana. Poza zapobieganiem rozprzestrzenianiu się wirusa SARS-CoV-2 Inspekcja zajmuje się też bez­ pieczeństwem żywności, higieną pracy i środowiska, zagadnieniami związanymi z chemią, np. bezpieczeń­ stwem kosmetyków. Rozpoczęliśmy też szkolenia dla pracowników, m.in. z przeprowadzania wywiadów epi­ demiologicznych, zorganizowaliśmy rozmowy z psy­ chologami. Pracownik Inspekcji, prowadząc wywiad epidemiologiczny, musi być i psychologiem, i lekarzem – musi posiadać szeroki zakres wiedzy, ale też podcho­ dzić do ludzi z empatią, aby czuli, że są pod właściwą opieką. Podkreślę fakt budowania kompetencji Pań­ stwowej Inspekcji Sanitarnej. menedżer zdrowia 9

rozmowa

Czy będzie pan kontynuował te zmiany? Czy inspekcja będzie scentralizowana?

Skoordynowanie działań i zarządzanie odgórne są nie­ zwykle istotne, szczególnie w sytuacjach kryzysowych, w których faktycznie musimy działać i patrzeć na określony problem z perspektywy kraju oraz reagować w odpowiedni sposób. Należy przemodelować zasady tak, aby zadania zostały wszędzie zrealizowane. Od­ nosząc się do pytania o centralizację Inspekcji Sanitar­ nej – prowadzimy z Ministerstwem Zdrowia rozmowy dotyczące pewnych koncepcji zmian.

PAP/Wojciech Olkuśnik

Czy może pan powiedzieć coś więcej?

SKOORDYNOWANIE DZIAŁ AŃ I ZARZĄDZANIE ODGÓRNE SĄ NIEZWYKLE ISTOTNE, SZCZEGÓLNIE W SYTUACJACH KRYZYSOWYCH Wrócę do wynagrodzeń. Ile obecnie zarabiają pracownicy Inspekcji, jaka jest średnia i mediana wynagrodzeń?

W kwestii finansów powiem jedynie o obecnej struk­ turze Inspekcji Sanitarnej – to istotne w kontekście wynagrodzeń. Nie zapominajmy, że w tej chwili stacje powiatowe i wojewódzkie podlegają bezpośrednio wo­ jewodom. Główny Inspektorat Sanitarny ma funkcję nadzorczą i merytoryczną. Kwestie finansowe zależą od wojewodów.

Co do kwestii strukturalnych – gdyby Inspekcja była scentralizowana, można by łatwiej nią zarządzać, koordynować.

Przed pandemią i na początku każda jednostka In­ spekcji Sanitarnej była niejako oddzielną instytucją.

Stacje powiatowe podlegały starostom, wojewódzkie – wojewodom, a Główny Inspektorat Sanitarny je­ dynie nadzorował ich prace. COVID-19 pokazał, że takie rozwiązanie nie jest skuteczne. Praca Inspekcji musi być zarządzana odgórnie, jej funkcjonowanie musi być koordynowane, a niektóre działania muszą być ukierunkowane, kontrolowane i zarządzane cen­ tralnie. Dlatego na początku pandemii nastąpiło czę­ ściowe spionizowanie Inspekcji. Częściowe, bo stacje powiatowe zaczęły podlegać wojewodom i stacjom woje­wódzkim. Kiedy przejmowałem stery GIS, otrzy­ małem upoważnienie premiera Mateusza Morawiec­ kiego do dokonywania zmian organizacyjnych, które mają przynieść poprawę funkcjonowania i zarządzania tą instytucją.

10 menedżer zdrowia

W tej chwili jest zbyt wcześnie, aby mówić o szcze­ gółach, nie chcę wprowadzać zamętu. Najlepiej ko­ munikować pewne rzeczy, kiedy zostaną przyjęte do realizacji lub gdy mamy pewność, że w niedługim cza­ sie zostaną zrealizowane. Na razie poszukujemy takich modeli organizacyjnych, które pozwoliłyby doprowa­ dzić do sytuacji, w której Inspekcja będzie funkcjo­ nowała w sposób najsprawniejszy, najefektywniejszy, a jakość pracy będzie w niej na najwyższym poziomie.

Pracujemy nad tym, aby Państwowa Inspekcja Sani­ tarna miała określoną pozycję w społeczeństwie, tożsa­ mość, znaczenie i aby Polacy wiedzieli, że stoi na straży naszego bezpieczeństwa – zdrowia publicznego.

Spytam więc inaczej – czy gdyby Inspekcja była scentralizowana, to byłby pan zadowolony?

Kwestie organizacyjne są niezwykle ważne, ale w tej chwili skupiam się na realizacji zadań związanych z przeciwdziałaniem potencjalnemu wzrostowi za­ każeń. Skupiam się na budowaniu kompetencji, na sekwencjonowaniu i na tym, że złożyliśmy akces do dwóch programów, dzięki którym możliwe jest uzys­ kanie pieniędzy na rozpoczęcie działań inwestycyjnych i wdrażanie rozwiązań technologicznych. Kwestie orga­nizacyjne mają obecnie mniejsze znaczenie.

O jakich programach pan mówi?

Chodzi o dwa duże projekty, które – mam nadzieję – pozwolą nam uzyskać pieniądze z Unii Europejskiej.

W jednym obszarze staramy się o środki na rozwiązania w zakresie infrastruktury, drugi dotyczy podnoszenia kompetencji, ale też pewnych działań inwestycyjnych.

Muszę jeszcze zapytać o infrastrukturę. Jak pan ocenia jej obecny poziom w sanepidach – nie tylko w dużych miastach, lecz także w mniejszych?

Zdaję sobie sprawę, że nie da się wszystkiego zrobić jednocześnie. Potrzebujemy czasu. Staramy się jednak w miarę szybko osiągnąć stan, gdy nie będzie można mówić o Inspekcji, że jest „niedoinwestowana, zdewa­ stowana i zaniedbana”.

Rozmawiał Krystian Lurka czerwiec-lipiec 5-6/2021

cover

P

NOWY WSPANIAŁY ŁAD

Polski Ład, czyli program społeczno-gospodarczy na okres pocovidowy, rządzący przedstawili w maju.

Poinformowano wtedy, że „Polski Ład ma spełniać pol­ skie marzenia”. Zapowiedziano m.in. „służbę zdrowia opartą na nowych źródłach finansowania, na liniowej składce zdrowotnej, z której pieniądze wpłyną do Na­ rodowego Funduszu Zdrowia”. Mówiono też o cen­ tralizacji – reformie szpitalnictwa, zniesieniu limitów przyjęć do lekarzy specjalistów i zwiększeniu wydat­ ków na zdrowie do 7 proc. PKB w 2027 r., dzięki cze­ mu będzie można sfinansować „fundusz modernizacji szpitali, wysokospecjalistyczne przychodnie i szpitale powiatowe”. W skrócie – Polska ma być krajem ze sprawnie funkcjonującym systemem ochrony zdrowia, opierającym się na sprawiedliwości, solidarności i rów­ ności. Czy rzeczywiście „Polski Ład spełni polskie ma­ rzenia”? A może okaże się nowym wspaniałym ładem na podobieństwo dystopijnej rzeczywistości z powieści Aldousa Huxleya?

Eksperci na łamach „Menedżera Zdrowia” szczegó­ łowo analizują propozycje rządzących pod względem ekonomicznym, zdrowotnym i społecznym. Publikuje­ my teksty Rafała Janiszewskiego, Krzysztofa Bukiela, Alicji Defratyki, Janusza Piechocińskiego, Tadeusza Jędrzejczyka, Piotra Magdziarza, Marcina Pakulskiego, Adama Mariańskiego i Piotra Kuczyńskiego. czerwiec-lipiec 5-6/2021

O czym piszą liderzy opinii?

Rafał Janiszewski o nowym wymiarze solidaryzmu społecznego. „Może się okazać, że bogatsi, płacący wyższą składkę i wyższe podatki, będą korzystać ze świadczeń prywatnych i – w ramach socjalnego pań­ stwa – pokrywać koszty leczenia tych, którzy mają nie­ zasobny portfel” – twierdzi ekspert.

Z kolei Krzysztof Bukiel podkreśla, że „wyodręb­ nienie składki od podatku i ujednolicenie jej wysokości dla wszystkich ubezpieczonych jest merytorycznie uza­ sadnione, a nawet oczekiwane, chociaż trzeba przy oka­ zji zauważyć, że to ujednolicenie nie jest konsekwentne i nadal pozostaną grupy uprzywilejowane, np. rolnicy, zwłaszcza niektórzy”. „Trudno jednak nie zauważyć, że zmiana ta może się spotkać z protestami, zwłaszcza ze strony osób prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą, między innymi lekarzy” – przestrzega.

Alicja Defratyka ocenia, że rządzący starają się zachować trochę jak Robin Hood. „Chcą zabrać bo­ gatym, a dać biednym. Kłopotem jest to, że finalnie biedni też stracą na zapowiedzianych pomysłach zwią­ zanych z systemem ochrony zdrowia. Poza tym, ogła­ szając swój program, politycy nie mówią nic innego, jak »lekarzu, sfinansuj sobie reformę«” – komentuje ekspertka.

Krystian Lurka menedżer zdrowia 11

cover

Fot. istockphoto.com

NOWY WYMIAR SOLIDARYZMU SPOŁECZNEGO

Może się okazać, że bogatsi, płacący wyższą składkę i wyższe podatki, będą korzystać ze świadczeń prywatnych i – w ramach socjalnego państwa – pokrywać koszty leczenia tych, którzy mają niezasobny portfel.

Ostanie miesiące przyniosły duże medialne spekta­ kle, podczas których politycy partii rządzącej przedsta­ wili społeczeństwu wizję zreformowania kraju nazwaną Polskim Ładem. Opublikowano też wiele dokumen­ tów, konkretnych projektów zmian prawnych, z któ­ rych wynika, że propozycja będzie dotyczyć przede wszystkim życia gospodarczego, ale w dużej mierze również systemu ochrony zdrowia. Obok głównego do­ kumentu, dotyczącego Polskiego Ładu, jest też projekt planu odbudowy odporności oraz szereg innych zmian w ochronie zdrowia, które wskazują priorytety, inaczej organizują, a wręcz przebudowują system.

Kluczową zmianą jest zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB w 2023 r. oraz do 7 proc. PKB w 2027 r. Trzeba od razu zaznaczyć, że 12 menedżer zdrowia

wzrost nakładów nie dotyczy tylko samych kosztów udzielania świadczeń, czyli nie jest on przeznaczony wprost na zwiększenie liczby finansowanych usług medycznych. Projekty opisują ogromną liczbę dzia­ łań inwestycyjnych, w tym mających na celu odtwo­ rzenie bazy zasobów świadczeniodawców, rozbudowę systemów teleinformatycznych, wsparcie działalności naukowo-badawczej i edukacyjnej. Informując o zwięk­ szeniu wydatków na ochronę zdrowia, rząd ma zatem na myśli wszystkie związane z nią obszary.

Elementem najbardziej przekładającym się na świad­ czenia zdrowotne jest oczywiście wzrost wysokości składki. W Polskim Ładzie zmienia się nie tylko jej wielkość, lecz także sposób pobierania. Powiedziałbym wręcz, że w rządowym projekcie składka zdrowotna… czerwiec-lipiec 5-6/2021

cover

nie ma już znamion składki, ale raczej podatku. Będzie bowiem liniowa i nieodpisywana od podstawy opodat­ kowania.

Czy jej wzrost istotnie zwiększy budżet świadczeń zdrowotnych? Trzeba pamiętać, że obecne zadłużenie, które przecież ciągnie się za nami i narasta, jest wyższe niż zapowiadane 14 mld zwiększonej składki. Jednak czy tak będzie? W tabeli 1 przedstawiam własną pro­ gnozę.

Nawet jeśli przyjmiemy prognozy rządu co do PKB, podwyższenie składki nie wpłynie na poprawę do­ stępności, a może jedynie na chwilę spowolnić wzrost zadłużenia. Jeśli jednak rządzący liczą, że połączą to z redukcją zasobów publicznego systemu, to może się okazać, że w cyfrach zacznie się zgadzać. Obawiam się, że tylko w cyfrach. Potrzeby zdrowotne się nie zmniej­ szą, brak medyków i niedofinansowanie ich wynagro­ dzeń, szkoleń – pozostaną.

Na propozycje rządu i zapowiadane zmiany patrzę globalnie. Dostrzegam, że od samego początku jest to zaplanowana strategia. Warto przypomnieć, że zmiana ustrojowa w ochronie zdrowia rozpoczęła się tak na­ prawdę od nowelizacji ustawy o działalności leczniczej wprowadzonej przez ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła, która weszła w życie w 2016 r. Jej celem było zdekomercjalizowanie świadczeń zdrowotnych.

To był pierwszy sygnał, że w finansowanej ze środków publicznych ochronie zdrowia nie będą funkcjonować mechanizmy rynkowe, czyli płatnik nie będzie płacił za konkretne usługi, ale tworzył swoiste budżety, których zadaniem będzie pokrywanie kosztów funkcjonowania podmiotu leczniczego. Idea ta miała odzwierciedlenie w sieci szpitali, która oprócz ustanowienia swoistej refe­ rencyjności wprowadziła również ryczałt. To nic innego jak budżety, przyzwyczajanie szpitali do nowego spo­ sobu finansowania. Słuszność takiej koncepcji potwier­ dził późniejszy wyrok Trybunału Konstytucyjnego,

W POLSKIM ŁADZIE

SKŁADKA ZDROWOTNA NIE MA JUŻ ZNAMION SKŁADKI, ALE RACZEJ PODATKU w którym stwierdzono, że koszty realizacji świadczeń powinny być pokrywane z budżetu państwa.

Zmiany kroczą dalej Wprowadza się kolejną reorganizację systemu, wska­ zując na kompleksową rolę podstawowej opieki zdro­ wotnej i zmieniając sposób finansowania ambulatoryj­ nej opieki specjalistycznej.

Jednocześnie trzeba pamiętać, że stworzenie budże­ tu to działanie mające na celu ograniczenie wzrostu na­ kładów. To swoisty szklany sufit dla świadczeniodawcy, na którym ciąży jednocześnie obowiązek zapewnienia osobom uprawnionym dostępu do świadczeń zdrowot­ nych. W tej sytuacji w pełni uzasadnione jest pytanie – do jakich świadczeń.

Co do zasady w systemie budżetowym ich rodzaj oraz stopień zaangażowania do ich wykonania zaso­ bów świadczeniodawcy determinuje z jednej strony bezwzględna potrzeba zdrowotna pacjenta, ale z dru­ giej – właśnie budżet, którym na całą swoją działalność dysponuje placówka. Dochodzi zatem do sytuacji, że to dyrektor szpitala ustanawia szczegółowy koszyk świad­ czeń gwarantowanych. Nikt inny, ale właśnie on osta­ tecznie wyznacza złoty środek między tym, co dla pa­ cjenta jest niezbędne, a tym, na co ma pieniądze. Jeśli pacjentów jest więcej, wówczas szuka możliwości obni­ żenia kosztów, najczęściej poprzez modyfikację wszech­ stronności koszyka, a nawet szeroko pojętej jakości udzielanych w jego placówce świadczeń zdrowotnych.

Tabela 1. Prognozowana wysokość nakładów na ochronę zdrowia według założeń Polskiego Ładu 2018

PKB (mln zł) % PKB PKB × % PKB (mln zł) PKB (mln zł)

2019

2020

2021 na podstawie prognozy MFW

2021 na podstawie prognozy rządu

2022

2023

2023 Polski Ład

5,41%

5,80%

6,00%

2021

2021

2021

2 114 677,00 2 288 000,00 2 223 681,34 2 283 720,73 2 312 628,59 4,78%

4,86%

5,03%

5,30%

5,30%

101 081,56

111 196,80

111 851,17

121 037,20

122 569,32

2016

2017

2018

2019

2020

1 861 826,80 1 990 071,80 2 114 677,00 2 288 000,00 2 223 681,34 2 283 720,73 2 312 628,59 2 312 628,59

PKB n-2 × % PKB (mln zł)

88 995,32

96 717,49

106 368,25

121 264,00

121 264,00

Różnica (PKB – PKB n-2) × % PKB (mln zł)

12 086,24

14 479,31

5 482,92

–226,80

1 305,32

czerwiec-lipiec 5-6/2021

120 301,16

132 455,80

138 757,72

menedżer zdrowia 13

Fot. istockphoto.com

cover

TO DYREKTOR SZPITAL A USTANAWIA SZCZEGÓŁOWY KOSZYK . ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH NIKT INNY, ALE WŁAŚNIE ON OSTATECZNIE WYZNACZA ZŁOTY ŚRODEK MIĘDZY TYM, CO DLA PACJENTA JEST NIEZBĘDNE, A TYM, NA CO MA PIENIĄDZE Zaczyna to zatem zmierzać w kierunku zasady, że „na NFZ” jest wszystko to, co bazowe i podstawowe. I nie mówi tego minister zdrowia – mówi to placówka.

Jest rzeczą oczywistą, że potrzeby zdrowotne pa­ cjentów daleko wykraczają poza świadczenia bazowe i podstawowe. Co więcej – z roku na rok świadomość zdrowotna społeczeństwa wzrasta. Rośnie zatem jed­ nocześnie świadomość potrzeb zdrowotnych. Wzrasta również świadomość, że na świecie pojawiają się nowe, często bardzo obiecujące technologie i możliwości terapeutyczne. W tej sytuacji naturalne jest, że pacjent poszukuje możliwości dostępu do tych rodzajów świad­ czeń, których nie może uzyskać „na NFZ”. W efekcie rozwija się ogromny rynek świadczeń komercyjnych, o czym pisałem w ostatnim numerze „Menedżera Zdrowia”.

Jedną rzecz można stwierdzić i przewidzieć bez­ sprzecznie: ta właśnie grupa pacjentów będzie na pew­ no odciążać system publiczny. Zaczynam się jednak 14 menedżer zdrowia

zastanawiać, czy nie zostanie przekroczona granica pomiędzy tymi grupami. Czy zmiany nie będą prowa­ dziły jednak do prywatyzacji systemu ochrony zdrowia.

Wszak na ten system składają się nie tylko podmio­ ty publiczne, lecz także prywatne. Czy dla uzys­kania świadczenia zdrowotnego w oczekiwanym czasie oraz zakresie pacjent nie będzie skazany na korzystanie z prywatnej lecznicy? Już teraz rosną wydatki z tzw. prywatnego portfela Polaków. Coraz powszechniejsze i bardziej akceptowalne staje się to, że wiele świadczeń nie jest dostępnych „na NFZ”, choć teoretycznie są gwarantowane. Wolę nie myśleć, że jest to jeden z celów reformy.

Nie można nie wspomnieć o kwestii inwestycji w ochronie zdrowia. Wprowadzane zmiany w zakresie oceny wniosków inwestycyjnych zwiększają kontrolę państwa nad rozbudowywaniem, a nawet odtwarza­ niem zasobów ochrony zdrowia. Jeśli instrumenty te będą stosowane do racjonalnego wydawania pieniędzy z nadrzędnym celem zachowania dostępności, to będzie to słuszny kierunek. Jednak patrząc na ubogi portfel naszego systemu, obawiam się, że celem jest zmniejsze­ nie wzrostu zasobów, a nawet ich likwidacja poprzez wstrzymanie inwestycji odtworzeniowych.

W kierunkach działań rządu zaproponowanych w Polskim Ładzie dostrzegam pewną systemową prio­ rytetyzację. Projekt jest nakierowany na tworzenie różnego rodzaju instrumentów usprawniających ko­ munikację systemową i zwiększających koordynację pomiędzy placówkami oraz wskazuje konkretne obsza­ ry, które rząd chce uratować przed obniżeniem jakości koszyka.

Przykładem może być onkologia, którą niejako wy­ ciąga się z powszechnych regulacji – tworzy się sieć onkologiczną i wskazuje na zwiększone inwestycje, a nawet zwiększenie kwot, jakie będą przeznaczane bezpośrednio na leczenie. Do wrażliwych dziedzin na­ leżą również kardiologia i udzielanie świadczeń dzie­ ciom. Niezaprzeczalna jest dziś konieczność odrębne­ go potraktowania także psychiatrii, w tym psychiatrii dziecięcej, oraz geriatrii.

W Polskim Ładzie jawi mi się obraz reorganizacji systemu w kierunku jasno określonego budżetu, w ra­ mach którego świadczeniodawcy będą musieli zapew­ nić podstawowe, bazowe – jak pisałem – świadczenia zdrowotne. Dzięki obniżeniu jakości koszyka zwiększy się ich dostępność. Mówiąc wprost – skrócą kolejki.

Widzę również grupy szczególne, których dotyczą odrębne projekty i programy, ale w jednym i drugim przypadku są to projekty zmierzające do zbudowania w ramach Polskiego Ładu powszechnej, socjalnej służby zdrowia.

Równolegle niedomogi systemu publicznego – za­ wsze tak było – stają się przestrzenią rozwoju rynku komercyjnego. W związku z tym może się okazać, że bogatsi, płacący wyższą składkę i wyższe podatki, czerwiec-lipiec 5-6/2021

cover

będą korzystać ze świadczeń prywatnych i – w ramach socjalnego państwa – pokrywać koszty leczenia tych, którzy mają niezasobny portfel.

Warto też zwrócić uwagę, że konieczność wyda­ wania pieniędzy na leczenie sprzyja budowaniu świa­ domości co do zdrowego trybu życia i profilaktyki.

Bogatszy obywatel to ten, którego stać na zdrową żywność, uprawianie sportu, odpowiedni odpoczynek, urlop na naprawdę świeżym powietrzu, higienę snu.

Obywatel, by móc zarabiać i płacić podatki, musi być wszak zdrowy i sprawny!

To nowy wymiar solidaryzmu społecznego. Z jed­ nej strony może on skutkować dobrym, społecznym wsparciem grup niżej uposażonych, z drugiej zaś – co już wykazałem – okaże się, że liczba pacjentów, czy też klientów, systemu publicznego się zmniejszy.

Naprzeciw tej sytuacji wychodzi Agencja Rozwoju Szpitali (ARS), która z pewnością będzie wiedziała, że zmiany, które omawiam, spowodują konieczność zmia­ ny struktury szpitalnictwa.

Nie bez powodu od szpitali odłączono teraz ambu­ latoryjną opiekę specjalistyczną, by operację zmniejsze­ nia zasobów szpitali przeprowadzić tylko na tej części, której ona faktycznie dotyczy. Mając u podstawy sys­ temu podstawową opiekę zdrowotną, która zapewnia pacjentom profilaktykę oraz koordynację świadczeń ambulatoryjnych i diagnostyki, oraz właśnie odłączając od szpitali sieciowych poradnie specjalistyczne, można się skupić na uzyskaniu odpowiedzi na podstawowe i kluczowe pytanie – ile łóżek szpitalnych i jakich po­ trzeba nam w poszczególnych regionach. „Zamykam oddział chirurgii” To poważne zadanie stojące przez ARS. Określona przez Ministerstwo Zdrowia metodologia i zawarte w niej kategorie szpitali ewidentnie wskazują na to, że zadaniem Agencji będzie przeprowadzenie wielkiego audytu, oglądu zasobów szpitalnych i zderzenie ich z faktycznymi potrzebami zdrowotnymi populacji da­ nego regionu.

Może się okazać, że jakiś szpital ma duże zasoby, ale nie ma odpowiedniej populacji, a co za tym idzie – nie ma adekwatnego do zasobu kontraktu z NFZ i przynosi straty. Może się oczywiście zdarzyć sytuacja odwrotna i wówczas konieczne będzie zainwestowanie w rozbudowę zasobów.

Bez wątpienia dość trudnym obszarem dla ARS bę­ dzie zmiana struktury świadczeniodawcy, a na pewno szczególnie trudnym ta zmiana, która będzie związana z redukcją zasobów. Bo o ile menedżerowie i organy prowadzące często zdają sobie sprawę z tego proble­ mu, to są to decyzje polityczne wyjątkowo trudne do przekazania lokalnej społeczności. Myślę, że każdy sa­ morząd będzie miał problem – i ma go od lat – żeby powiedzieć: „zamykam oddział chirurgii”. Agencja Rozwoju Szpitali będzie musiała to powiedzieć. czerwiec-lipiec 5-6/2021

W POLSKIM ŁADZIE JAWI MI SIĘ OBRAZ REORGANIZACJI SYSTEMU W KIERUNKU JASNO OKREŚLONEGO BUDŻETU, W RAMACH KTÓREGO ŚWIADCZENIODAWCY BĘDĄ MUSIELI ZAPEWNIĆ PODSTAWOWE, BAZOWE, ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE.

DZIĘKI OBNIŻENIU JAKOŚCI KOSZYKA ZWIĘKSZY SIĘ ICH DOSTĘPNOŚĆ.

MÓWIĄC WPROST – SKRÓCĄ KOLEJKI Ogromną odpowiedzialność biorą na siebie ci, którzy będą ekspertami tej instytucji, ponieważ sposób przepro­ wadzenia audytów, ich rekomendacje i decyzje, a później działania naprawcze nie tylko będą miały ogromny wpływ na życie lokalnych społeczności, lecz także przy­ niosą kolosalny skutek, który odczują wszyscy obywa­ tele. Miejmy nadzieję, że będzie to skutek pozytywny.

Istotne jest, czy celem ARS będzie zastosowanie na­ rzędzi adekwatnych do sytuacji szpitali czy tylko oce­ na ich stanu oraz skategoryzowanie. Narzędzia, o które chodzi, to nie tylko pieniądze. To również skuteczne możliwości zmiany struktury podmiotu leczniczego, skuteczne możliwości zapewnienia kadr medycznych w podmiocie oraz szereg innych instrumentów. Jeśli ARS stwierdzi, że należałoby je zastosować, to powinna mieć je w swoich rękach i móc swobodnie nimi dys­ ponować. Chyba że celem projektu jest jedynie ocena sytuacji i przedstawienie wyniku opinii publicznej.

Wówczas na podstawie takiego opracowania można by odpowiedzialnie powiedzieć obywatelom, że aby sytu­ acja w szpitalnictwie się poprawiła, to trzeba zapłacić np. o 5 proc. wyższą składkę zdrowotną i wydać z bud­ żetu państwa kilka miliardów, co będzie się wiązać z koniecznością zwiększenia daniny publicznej.

Trzeba też będzie zadać społeczeństwu pytanie, czy takich zmian chce i czy się na nie zgadza. Jestem prze­ konany, że grupa, do której adresowane są programy socjalne, odpowie twierdząco, ponieważ jest zwolniona z konieczności opłacania większości danin publicznych, a zamiast tego otrzymuje pomoc od państwa w postaci kolejnych programów typu pieniądze plus. Ta grupa natomiast, która już i tak będzie się leczyć prywat­ nie i której podwyższono daninę publiczną, może się sprzeciwić. Kogo będzie więcej? Zawsze tych, którzy popierają obecny rząd i którzy w wyborach wybrali taką właśnie drogę dla Polski – i do których program Polskiego Ładu jest skierowany.

Rafał Janiszewski z Kancelarii Doradczej Rafała Janiszewskiego menedżer zdrowia 15

cover

Fot. istockphoto.com

LEKARZE PRZEDSIĘBIORCY

Z

Zapowiedź wprowadzenia „liniowej” składki zdro­ wotnej w wysokości 9 proc. dochodów to jeden z ele­ mentów Polskiego Ładu. Uzasadniono ją koniecznością zwiększenia finansowania publicznej ochrony zdrowia do 7 proc. PKB w 2027 r. Zasadniczo ruch ten – wy­ odrębnienie składki od podatku i ujednolicenie jej wysokości dla wszystkich ubezpieczonych – jest me­ rytorycznie uzasadniony, a nawet oczekiwany. Trzeba jednak zauważyć, że to ujednolicenie nie jest konse­ kwentne i nadal pozostaną grupy uprzywilejowane, np. rolnicy, zwłaszcza niektórzy.

Trudno nie zauważyć, że ta zmiana może się spotkać z protestami, zwłaszcza ze strony osób prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą. Bo chociaż wy­ sokość składki nie ulegnie zmianie, to zniesiona zosta­ nie możliwość odpisywania jej od podatku, co wpłynie na obciążenie obywateli, wprowadzając nowe – wyż­ sze – faktyczne stawki PIT: dla pracowników 9 proc. (składka), 26 proc., 41 proc., a dla osób prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą (które wybrały podatek liniowy) – 28 proc. od dochodu.

Dla pracowników ten wzrost obciążeń ma być re­ kompensowany znacznym podwyższeniem kwoty wol­ nej od podatku – do 30 tys. zł rocznie (ale składka na Narodowy Fundusz Zdrowia – bez kwoty wolnej) i podniesieniem do 125 tys. zł pierwszego progu po­ datkowego.

16 menedżer zdrowia

Budżet nie straci Dla przedsiębiorców wybierających podatek liniowy żadnej rekompensaty nie przewidziano. Nic więc dziw­ nego, że w większości są oni z nowych propozycji bar­ dzo niezadowoleni. Dla nich jest to bowiem radykalny wzrost podatków, nawet o 40 proc. podstawy. I nie jest to wcale zniesienie uprzywilejowania przedsiębiorców w stosunku do pracowników w zakresie finansowa­ nia publicznej ochrony zdrowia. Z ryczałtowej składki zdrowotnej dla przedsiębiorców korzystali bowiem nie tyle oni sami, co państwo, bo składka w większości (ok. 86 proc. jej wysokości) była elementem podat­ ku, a jej część obciążająca dodatkowo obywateli była bardzo mała. Jeśli zatem przedsiębiorca zarabiający np. 20 tys. miesięcznie w 2021 r. ma zapłacić składkę na NFZ w kwocie 381,81 zł, to aż 328,78 zł odliczy od podatku, a jego „dodatkowe” obciążenie wyniesie ok. 53 zł na miesiąc. Gdyby płacił jak pracownik 9 proc. od dochodu, to jego składka wynosiłaby 1800 zł, ale od podatku odliczyłby ok. 1550 złotych, a jego obciążenie dodatkowe wyniosłoby 250 zł miesięcznie.

Na tym przykładzie widać zatem, że ze zmniejszonej (ryczałtowej) składki zdrowotnej przedsiębiorców ko­ rzystał przede wszystkim budżet państwa. W oma­ wianym przykładzie budżet przekazał na NFZ 328 zł, a gdyby składka była „liniowa”, musiałby przekazać 1550 zł. Na ryczałtowej składce budżet skorzystał czerwiec-lipiec 5-6/2021

cover

Przedsiębiorcy i „przedsiębiorcy” Wśród osób prowadzących indywidualną działalność gospodarczą jest dużo lekarzy: niemal wszyscy den­ tyści i lekarze POZ, znaczna większość lekarzy AOS i ok. 50 proc. zatrudnionych w szpitalach. Według OZZL na podstawie umowy o pracę zatrudnionych jest 30–35 tys. (z czego część dodatkowo na kontraktach dyżurowych) spośród ok. 120 tys. pracujących lekarzy.

Nic więc dziwnego, że propozycje podatkowe Polskiego Ładu niektóry skomentowali w taki sposób: ci, którzy tak długo i mocno domagali się wzrostu nakładów na publiczne lecznictwo, teraz sami sobie ten wzrost sfi­ nansują. Nawisem mówiąc, dotyczy to również wcale niemałej liczby pielęgniarek, położnych i ratowników medycznych.

Jednak reakcja lekarzy przedsiębiorców na ten fak­ tyczny wzrost opodatkowania PIT – z nieco ponad 19 do 28 proc. – nie jest w tej grupie jednakowa. Jedni oburzają się bardziej, inni mniej, a część przyjmuje to z pewnym zrozumieniem.

Różnice te mają swoje przyczyny. Nie wszyscy ma­ jący status przedsiębiorcy i płacący podatek liniowy są faktycznie przedsiębiorcami. Można nawet powie­ dzieć, że spośród lekarzy jest nimi istotna mniejszość.

Większość to osoby zatrudnione na tzw. kontraktach.

Kwota tych kontraktów powstała z prostego „ubrut­ towienia” niskich pensji, które lekarze otrzymywali wcześniej albo otrzymywaliby, gdyby nadal praco­ wali na podstawie umowy o pracę. Ich – względnie – wysokie dochody wynikają zatem nie z dobrego wynagrodzenia za jednostkę pracy, ale z dużej ilości tej pracy i „ubruttowienia” wynagrodzenia. Pisałem o tym kiedyś w komentarzu „Magia cyfr” (ozzl.org.pl/ aktualnosci). Lekarze ci właśnie dlatego stali się „przedsiębiorcami” (w rozumieniu prawa podatkowe­ go), że pomogło im to uciec od niskich pensji, dys­ kryminujących zawód lekarza w stosunku do innych porównywalnych zawodów. Tacy lekarze zaczynają dobrze zarabiać nie od pierwszej złotówki (pierwszej minuty pracy), ale dopiero wtedy, gdy pracują bardzo dużo, np. biorąc dodatkowo 6–8–10 dyżurów. W ich przypadku dochód w kwocie np. 20 tys. zł na miesiąc to nie tyle dobry zarobek za pracę, ile rekompensa­ ta za dyskryminację płacową za normalny czas pracy.

Ważnym elementem tej „rekompensaty” był oczywiście 19-procentowy podatek liniowy. Jeśli jutro ten podatek będzie wynosił 28 proc., to cała ta konstrukcja bie­ rze w łeb i zamiana umowy o pracę na kontrakt traci sens. Ci lekarze mogą czuć się skrzywdzeni propozycją Polskiego Ładu, która wpycha ich ponownie w niskie czerwiec-lipiec 5-6/2021

WŚRÓD OSÓB PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ JEST DUŻO LEKARZY: NIEMAL WSZYSCY DENTYŚCI I LEKARZE POZ, ZNACZNA WIĘKSZOŚĆ LEKARZY AOS I OK. 50 PROC. ZATRUDNIONYCH W SZPITAL ACH pensje wynikające z umowy o pracę, dyskryminujące w stosunku do innych porównywalnych zawodów. Co innego lekarze – prawdziwi przedsiębiorcy, prowadzą­ cy wyłącznie praktyki prywatne lub przychodnie. Ich wynagrodzenie z reguły jest dobre już „od pierwszej minuty pracy” i żeby zarobić przykładowe 20 tys. zł, nie muszą pracować 300 godzin miesięcznie, ale np.

150. Dla nich zwiększenie podatku do 28 proc. będzie również nieprzyjemne i do pewnego stopnia bolesne, ale przyjmą to łatwiej, bo na swoje dobre wynagrodze­ nie muszą pracować znacznie krócej.

Kosztowne przywileje Jest oczywiście i taka grupa przedsiębiorców (i nie ma tutaj znaczenia wykonywany zawód), która każde ocze­ kiwania, wymagania, zwłaszcza ze strony państwa, uzna za niedopuszczalne, krzywdzące i będzie z nimi walczyć.

To jednak wiąże się chyba bardziej z postawami życio­ wymi niż merytoryczną reakcją na określoną sytuację. Źle się stało, że sprawy wysokości składki na kasy chorych, a później NFZ nie rozwiązano w sposób jed­ nolity i sprawiedliwy od razu, ale przewidziano liczne wyjątki od powszechnej zasady. Jest bowiem oczywiste, że przywileje łatwo się rozdaje, ale trudno likwiduje.

Niestety, rządzący nie wyciągnęli z tego żadnej nauki i nadal rozdają przywileje na lewo i prawo dla różnych grup społecznych lub zawodowych, byleby tylko zyskać ich chwilową przychylność. Przyjdzie nam jako społe­ czeństwu zapłacić za to w przyszłości.

Krzysztof Bukiel, przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy menedżer zdrowia 17

Fot. istockphoto.com

w kwocie 1222 zł, a przedsiębiorca 187 zł (zapłacił do­ datkowo 53 zł, a przy liniowej składce zapłaciłby 250 zł).

Teraz rząd chce zlikwidować to uprzywilejowanie pań­ stwa, ale wynikające z tego „straty” budżetu mają wy­ równać przedsiębiorcy.

Fot. istockphoto.com

cover

LEKARZU, SFINANSUJ SOBIE REFORMĘ

P

Prawo i Sprawiedliwość, prezen­ tując Polski Ład, stara się zachować trochę jak Robin Hood – zabrać bogatym, a dać biednym. Kłopotem jest to, że finalnie biedni też stra­ cą na zapowiedzianych pomysłach związanych z systemem ochrony zdrowia. Poza tym, ogłaszając swój program, politycy nie mówią nic innego, jak „lekarzu, sfinansuj sobie reformę”. Do tego się to sprowadza, ponieważ wprowadzenie 9-procen­ towej składki od dochodu spowo­ duje znaczne podniesienie łącznych obciążeń podatkowych dla osób, które prowadzą działalność gospo­ darczą. Jest ich ok. 2,5 mln, a wśród nich wielu lekarzy. Ta zapowiedź to sygnał wysłany do medyków: „pod­ niesiemy składki, wy zapłacicie wię­ 18 menedżer zdrowia

cej, a dzięki temu może będą pie­ niądze na system ochrony zdrowia”.

To kontrowersyjne. Lekarze stracą – odbije się to na pacjentach, w szcze­ gólności na biedniejszych. Bo co zrobią osoby, które prowadzą dzia­ łalność gospodarczą i będą musiały płacić więcej np. 200 zł, 500 zł czy 1000 zł miesięcznie? Podniosą ceny swoich usług. Nie widzę innego roz­ wiązania. Porównam to do sytuacji w gastronomii – ludzie dziwią się i zastanawiają, dlaczego dzisiaj w re­ stauracji płacą 100 zł albo więcej za obiad. Odpowiedź jest oczywista.

Po pierwsze – jest popyt, po drugie – restauratorzy chcą sobie zrekom­ pensować straty, które ponieśli. Tak samo będzie w przypadku lekarzy.

Jeśli będą musieli ponosić większe

koszty, to przerzucą je na chorych.

Poza tym wydaje się, że w Polskim Ładzie nie chodzi o to, żeby Polska faktycznie się rozwijała, ale o na­ puszczenie jednej grupy na drugą.

Prawo i Sprawiedliwość musi mieć jakiegoś wroga, na którego skie­ rowane są emocje jego elektoratu.

Na początku byli to uchodźcy, po­ tem osoby LGBT, teraz prawdo­ podobnie przyszła kolej na – jak określają to przedstawiciele partii rządzącej – bogaczy, czyli osoby pro­ wadzące działalność gospodarczą, przedsiębiorców, także na lekarzy prowadzących jednoosobową dzia­ łalność gospodarczą.

Alicja Defratyka, autorka projektu ciekaweliczby.pl czerwiec-lipiec 5-6/2021

Fot. istockphoto.com

cover

R

ZAMOTANI

Rządzący tak zamotali sprawy podatkowe w Polskim Ładzie, że ludzie – w dużej części niespecjalnie kochający matematykę – nie wiedzą, jak to zmieni ich zarobki. Ci nato­ miast, którzy z pewnością stracą, nie są elektoratem rządzącego obozu.

Stąd zapewne odwaga obecnych po­ lityków.

Przypomnijmy – głównym źró­ dłem finansowania systemu ochrony zdrowia jest ubezpieczenie zdrowot­ ne w Narodowym Funduszu Zdro­ wia. Obywatele obciążeni są obo­ wiązkową składką ubezpieczeniową stanowiącą 9 proc. dochodów oso­ bistych (7,75 proc. odliczane jest od podatku dochodowego, a 1,25 proc. pokrywa ubezpieczony), która od­ prowadzana jest do NFZ. Takie rozwiązanie nie jest optymalnym sposobem na finansowanie systemu ochrony zdrowia, w którym wciąż brakuje pieniędzy, ale podkreślę, że zawsze będzie brakować. Pro­ cedury stosowane w medycynie są coraz bardziej kosztowne, urządze­ nia coraz droższe, ceny leków coraz wyższe. Pamiętajmy też, że nasze społeczeństwo się starzeje, a to wią­ że się z coraz większymi kosztami, jakie musi ponosić ochrona zdrowia.

Co musiałoby się wydarzyć, aby było lepiej? Niewątpliwie należy zre­ formować system ochrony zdrowa, bo na razie „dosypywanie” pieniędzy można porównać do dolewania wody do dziurawego wiadra. Nie jestem specjalistą od systemów ochrony zdrowa, ale wiem, że są dwa główne czerwiec-lipiec 5-6/2021

modele – centralne zarządzanie (pre­ ferowane przez Prawo i Sprawiedli­ wość) i decentralizacja z większym zaangażowaniem samo­rządów (suge­ rowana przez Polskę 2050). Uwa­ żam, że należałoby zrobić przegląd obowiązujących na świecie systemów i wybrać taki, który daje najlepsze efekty medyczne przy najmniejszych kosztach. W końcu na świecie nie brakuje wybitnych naukowców zaj­ mujących się ekonomiką ochrony zdrowia. Cokolwiek jednak zrobimy, to do systemu trzeba będzie dołożyć więcej pieniędzy. Są różne metody, które mogą prowadzić do celu, ale Polacy muszą pogodzić się z tym, że trzeba zwiększyć finansowanie ochrony zdrowia. Nie można zro­ bić jajecznicy bez rozbijania jajek.

Trzeba to na co dzień uświadamiać naszym rodakom. Myślę zresztą, że pogodziliby się z wyższymi kosz­ tami, gdyby uwierzyli, że reforma ochrony zdrowia da im doskonałą opiekę zdrowotną.

Podkreślę, że składka zdrowotna powinna być wyższa – mówię o tym od kilkunastu lat, ale nikt z poli­ tyków nie ma odwagi jej podnieść.

Nawet gdy premierem był Donald Tusk, a moje rady trafiały do rzą­ dzących, nie chcieli o tym słyszeć.

Wpływy ze składki zdrowotnej powinny być większe. Można to zro­ bić na różne sposoby. Jednym z nich jest po prostu podniesienie składki, za czym ja bym optował. Prawo i Sprawiedliwość wybrało inny spo­ sób – nie odpisujemy 7,75 proc.

z naszego PIT, a 9 proc. w całości idzie z naszej pensji brutto. W tym momencie dla zatrudnionych zara­ biających 6, 7, może nawet 10 tys. zł, niewiele się zmienia. Nawet kilka­ dziesiąt złotych miesięcznie to nie jest dla nich dużo, pewnie tego nie odczują. Jest to niewątpliwe uderze­ nie w osoby samozatrudnione, które nie rozliczają się PIT, ale 19-procen­ towym podatkiem liniowym. To uderzenie potężne, dlatego że obcią­ żenie zwiększa się z 19 do 28 proc.

Czy dzięki temu pomysłowi finan­ sowanie ochrony zdrowia rzeczywi­ ście się zwiększy? Zdecydowanie na­ pędzi on wpływy do NFZ – to nie ulega wątpliwości. Zatrudnieni na podstawie umowy o pracę nie zapła­ cą więcej, ponieważ płacą 9 proc., ale osoby zatrudnione na umowach zlecenie i samozatrudnione będą płacić 9 proc. zamiast ryczałtu, obecnie nieco wyższego od 380 zł – i to zwiększy wpływy do NFZ. Py­ tanie, czy wystarczająco zwiększy.

Co te zmiany oznaczają dla leka­ rzy prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą? Uciecz­ ka w szarą strefę jest dla lekarza nie tylko trudna, ale ryzykowna – w przypadku problemów zdrowot­ nych chorego, błędu lekarskiego, kiedy pacjent udałby się do sądów, konsekwencje mogłyby być poważ­ ne i drogie. Na miejscu lekarza wo­ lałbym mieć wszystko „na biało”, a nie iść w szarą strefę. Inna spra­ wa – obawiam się, że to zwiększy ceny usług prywatnych, usług dla ludzi, którzy płacą, a nie korzysta­ ją z publicznej ochrony zdrowia.

To według mnie jest nieuniknione.

W ten sposób lekarze powiedzą: „w porządku, dzielimy się tymi 9 proc. – to państwo za to zapłacą”.

Samozatrudnieni i przedsiębiorcy powinni płacić na ochronę zdrowia proporcjonalnie do swoich docho­ dów. Ryczałt w wysokości kilkuset złotych dla jednych jest zbyt wyso­ ki, a dla tych doskonale zarabiają­ cych śmiesznie niski. To, czy należy płacić składkę odliczaną w dużej części z PIT, czy tak jak zakłada Polski Ład nieodliczaną, jest osob­ nym, czysto politycznym zagadnie­ niem.

Piotr Kuczyński, były główny analityk Xelionu menedżer zdrowia 19

Fot. istockphoto.com

cover

P

POLSKI Ł AD TO TYLKO DEKL ARACJE

Polski Ład to tylko deklaracje, do tego bez konkretnych terminów i szczegółów działań, mające cha­ rakter propagandowo-polityczny.

Mówienie o lepszej przyszłości, kiedy nie ma czasu na weryfikację dotychczasowych działań, jest za­ mazywaniem tragicznego obrazu polskiej opieki zdrowotnej ostatnich lat, dobitej pandemią COVID-19.

Poza tym rządzący nie odpowia­ dają na ważne pytania. Co z zadłu­ żeniem podmiotów medycznych?

Cisza. O ile zwiększyły się koszty utrzymania placówek i usług me­ dycznych? Milczenie. Dlaczego od 2016 r. zmieniamy tak często i bez konsekwencji priorytety zdrowotne?

20 menedżer zdrowia

Bez odpowiedzi. Czy zmiany orga­ nizacyjne – w tym centralizacja – są tematem zastępczym i przeprowa­ dza się je zamiast potrzebnych re­ form systemu ochrony zdrowia? Nie wiemy. Co z produkcją w kraju wy­ robów medycznych i farmaceutycz­ nych, gdzie zapowiadane konkretne działania rynkowe? Nic. Od 2015 r. wiadomo było, że trzeba podnieść nakłady na ochronę zdrowia – ze składką zdrowotną na czele. Nale­ ży uświadomić społeczeństwu, że tylko dzięki przychodom i docho­ dom pracujących można poprawić sytuację w ochronie zdrowia. Bez tego dzieje się to co dziś. Ze strony opinii publicznej są chore, spaczone

i nierealne żądania lepszej i dostęp­ niejszej opieki oferowanej przez pu­ bliczny system z wyraźnym podkre­ śleniem, że to nie ma się odbywać kosztem obywateli i osobistego za­ angażowania finansowego. Nikt rozsądny nie będzie kwestionować podniesienia składki zdrowotnej, ale wielu może się nie podobać nie tyle jej wysokość, ile odejście od ryczałtowej składki zdrowotnej oraz możliwości częściowego rozliczenia podatkowego.

Janusz Piechociński, były wicepremier, były minister gospodarki i przedsiębiorczości, prezes Izby Przemysłowo-Handlowej Polska-Azja czerwiec-lipiec 5-6/2021

E

W Ó T IS L A J C E P S I J C A IZ O DEMOBIL I NIE TYLKO

Efektywność i jakość publicznych świadczeń zdrowotnych dla obywa­ teli jest fundamentem budowania zaufania do państwa, a to zaufanie jest niezbędne do uzyskania akcep­ tacji danin publicznych. Rozumiem, że skrótowa forma przedstawienia Polskiego Ładu podczas konwencji programowej Zjednoczonej Prawicy nie pozwalała na zaprezentowanie szczegółów rozwiązań, ale zastana­ wia mnie brak choćby wspomnienia o potrzebie koordynacji i integracji ochrony zdrowia i opieki socjalnej.

W Polskim Ładzie, wydawałoby się sprawie strategicznej, zabrakło całościowego spojrzenia na zdrowie i opiekę socjalną – włącznie z pro­ mocją zdrowia, profilaktyką, opieką nad osobami niesamodzielnymi, przewlekle chorymi i w podeszłym wieku. Odciążanie systemu opieki zdrowotnej i poprawa dostępności będą mogły się zrealizować dzięki inteligentnemu przesunięciu za­ równo potrzeb zdrowotnych, jak i dostarczania świadczeń zdrowot­ nych i opiekuńczych bliżej pacjen­ tów, krótko mówiąc – poza szpital. czerwiec-lipiec 5-6/2021

W przedstawionej prezentacji wy­ brzmiewały jakieś echa tej myśli – powiedziano o ambulatoriach w każ­ dym powiecie pracujących 24 godziny na dobę oraz nielimitowaniu świad­ czeń ambulatoryjnych. Jak zwykle jednak diabeł tkwi w szczegółach.

Nie w tym rzecz, aby dublować noc­ ną i świąteczną opiekę zdrowotną, ale by skutecznie zapewnić rozwią­ zywanie problemów zdrowotnych w trybie ambulatoryjnym bez prze­ suwania pacjentów „piętro wyżej”.

Idea przekształcenia części szpita­ li powiatowych w powiatowe lub podstawowe centra zdrowia jest mi bliska, ale nie widzę powodu utrzy­ mywania ich gotowości przez 24 go­ dziny na dobę. Nie stać nas na to, by demoralizować pacjentów możliwo­ ścią uzyskania porady w sprawach błahych przez całą dobę, a nagłe poważne zachorowanie powinno być zabezpieczone przez system ratow­ nictwa medycznego i dyżurujące szpitale. Należy pamiętać, że im lepiej kontrolujemy stan zdrowia na co dzień, również w zakresie chorób przewlekłych, tym rzadziej

Fot. istockphoto.com

cover

potrzebna będzie interwencja w try­ bie doraźnym. Ta lepsza kontrola to lepsza dostępność POZ, w tym diagnostyki. Zapowiedziane skró­ cenie kolejek do specjalistów ma się opierać głównie na nielimitowaniu finansowania tych świadczeń – i tu widzę kilka pułapek. Pierwszą jest liczba lekarzy specjalistów oraz ich rozlokowanie. Drugą – przy nie­ wydolnej POZ – będzie tendencja do przekierowywania pacjentów do opieki specjalistycznej, co zwięk­ szy jej obciążenie i paradoksalnie może wpłynąć na czas oczekiwania na świadczenie. Podobna pułapka tkwi w realizacji programu profi­ laktycznego. Należy zdawać sobie sprawę, że sukces programu ozna­ cza zwiększone zapotrzebowanie na świadczenia diagnostyczno-terapeu­ tyczne. Oczywiście jest to zasadne i oczekiwane, by rozpoznanie cho­ roby następowało wcześniej. Dzięki temu można skutecznie zwalczać jej objawy lub kontrolować przebieg.

W zdrowiu publicznym mówimy tu o profilaktyce drugiej i trzeciej fazy lub profilaktyce drugo- i trzecio-­ menedżer zdrowia 21

cover

Fot. istockphoto.com

rzędowej. Jak widać, nie wystarczy przeprowadzenie słusznej interwen­ cji zdrowotnej w postaci progra­ mu profilaktycznego. Trzeba jesz­ cze wiedzieć, co i jak dalej zrobić w przypadkach wykrycia odstępstw od normy i w przypadkach wątpli­ wych. To z pewnością jest olbrzy­ mie pole do działania dla specjali­ stów zdrowia publicznego i lekarzy w celu odpowiedniego zaplanowania procedur i śledzenia procesu. Tu jest miejsce na odpowiednie plano­ wanie i koordynowanie interwencji zarówno populacyjnych, jak i w od­ niesieniu do konkretnego pacjenta.

Czy rządzący mają świadomość tych niuansów? Nie wiem, ale od takich szczegółów będzie zależeć, czy ko­ lejki do specjalistów się skrócą i czy poprawi się efektywność działania systemu ochrony zdrowia. Kolej­ na sprawa – następna reforma sieci szpitali. Sama jej zapowiedź dowo­ dzi, że dotychczasowa sieć szpitali była reformą nieudaną. To dosyć surowa samokrytyka. I tu dwa wnioski.

Po pierwsze – wielu ekspertów przed wprowadzeniem sieci szpitali wska­ zywało mankamenty proponowa­ nych rozwiązań. Ówczesny zarząd resortu zdrowia w dużej mierze zigno­ rował te głosy, forsując swoje pomysły.

Po drugie – obecny zarząd resortu postępuje podobnie, forsując z kolei swoje rozwiązania. A może lepiej dla wszystkich byłoby przeanalizo­ wać i przedyskutować nie tylko we własnym resortowym gronie, co po­ szło nie tak, przed wprowadzeniem kolejnej rewolucji? Na koniec rzecz najważniejsza, której moim zdaniem zabrakło – ani słowem rządzący nie zająknęli się o poprawie warunków pracy personelu medycznego, defi­ cytowego personelu medycznego.

Zamiast tego pojawiły się niejasne zapowiedzi wzmocnienia kontroli i odszkodowań dla pacjentów za błędy medyczne. Środowisko lekar­ skie obawia się, czy to nie zaostrzy represji wobec medyków. Błędy medyczne w głównej mierze biorą się z warunków funkcjonowania

NIESPRAWIEDLIWOŚĆ PODATKOWA

P

Premier Mateusz Morawiecki, ogłaszając Polski Ład, zapowiedział „służbę zdrowia opartą na nowych źródłach finansowania, na liniowej składce zdrowotnej, z której pienią­ dze wpłyną do Narodowego Fun­ 22 menedżer zdrowia

duszu Zdrowia”. Czy to zwiększy finan­sowanie ochrony zdrowia? I jak wpłynie na pracę lekarzy? Propono­ wane zmiany utrwalają, a w niektó­ rych sytuacjach powiększają nie­ sprawiedliwe opodatkowanie takich

podmiotów medycznych, zbyt małej liczby personelu medycznego, ogra­ niczeń finansowych. Oby zmiany szły w kierunku systemu no fault, czyli niekarania za błąd w zamian za jego zgłoszenie i zapewnienie odpowiedniego odszkodowania.

Atmosfery nie poprawiają również zapowiedzi faktycznej obniżki wy­ nagrodzeń personelu medycznego – chodzi o nową składkę liniową. Do­ tyczy to głównie specjalistów. Próby wmawiania Polakom, że lekarz lub pielęgniarka, którzy harują ponad 300 godzin w miesiącu i zarabiają powyżej 5,5 tys. zł netto, są takimi bogaczami, że muszą się podzielić swoimi pieniędzmi z ludźmi, którzy zarabiają mniej, ale pracują 160 go­ dzin miesięcznie, są demobilizujące.

I to może być głównym czynnikiem powodującym, że wszystkie te zapo­ wiedzi pozostaną tylko prezentacją w PowerPoincie.

Marcin Pakulski, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

samych dochodów w zależności od źródła przychodów. Najwyżej opo­ datkowane dochody z własnej pra­ cy, te uzyskane dzięki działalności gospodarczej, będą jeszcze mocniej obciążone daninami publiczno­ prawnymi. Co to spowoduje? Praw­ dopodobnie jesienią lekarze roz­ poczną poszukiwanie optymalnych dla siebie form prowadzenia działal­ ności. Nowe rozwiązania mogą być korzystniejsze dla przedsiębiorców, ale w konsekwencji spowodują, że wpływy do NFZ się nie zwiększą, a wręcz mogą się zmniejszyć. Za­ powiedziane zmiany nie mają nic wspólnego ze sprawiedliwością po­ datkową. Chyba że w rozumieniu polityków – prowadzącą do jeszcze większej niesprawiedliwości podat­ kowej, potrzebnej do realizowania populistycznych haseł wyborczych, a nie tworzenia uczciwego systemu podatkowego. prof. Adam Mariański, partner w Mariański Group Kancelarii Prawno-Podatkowej, przewodniczący Komisji Podatkowej BCC czerwiec-lipiec 5-6/2021

P

PO PIERWSZE, PO DRUGIE, PO TRZECIE…

Po pierwsze – zniesienie limitu na wizyty specjalistyczne będzie ograniczane zbyt małą liczbą leka­ rzy oraz konkurencją szybko po­ większającego się sektora prywatnej ochrony zdrowia. Poza tym warto wskazać porażkę w osiągnięciu ce­ lów programu POZ Plus, który miał wdrożyć najważniejsze elementy koordynowanej opieki zdrowotnej.

Jeśli nie połączymy zniesienia limi­ tu ze wzmocnieniem roli POZ, to zauważalnego wpływu na dostęp do opieki nie zaobserwujemy. Potrzeb­ ne byłoby kompleksowe rozwiąza­ nie. Po drugie – obietnice znaczą­ cego wzrostu nakładów na zdrowie, to znaczy realnego – w odniesieniu do PKB, pojawiały się już kilka razy.

Podkreślę jednak, że w okresie wzro­ stu gospodarczego i luźnej polityki fiskal­nej (w praktyce zlikwidowano czerwiec-lipiec 5-6/2021

„strażniczą” rolę ministra finansów) pieniądze w ogóle nie są problemem.

Wyzwaniem dla Ministerstwa Zdro­ wia jest zapewnienie za dodatkowe pieniądze w systemie lepszej jakości i dostępności. Problemem jest to, że do osiągnięcia zauważalnej po­ prawy potrzebne są trzy elementy: większa przejrzystość w zarządzaniu systemem, w tym finansami, zde­ centralizowanie odpowiedzialności w obszarach, których centralna ad­ ministracja nie jest w stanie sku­ tecznie kontrolować, oraz czas, żeby poprzednie dwa elementy przyniosły efekty. Po trzecie – ustawa o jakości i publiczny fundusz na odszkodo­ wania za błędy medyczne. Czy bę­ dzie to rozwiązanie na wzór duński, dekryminalizujące nieintencjonal­ ne błędy medyczne? Jeśli bowiem miałaby to być tylko ustawa, której

projekt powstał za ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła, to efektem będzie wyłącznie większa biurokra­ cja dla podmiotów leczniczych, a nie realna zmiana. Wreszcie – w prak­ tyce jakości wcale nie będą sprzyjały „krajowe sieci”, zwłaszcza jeśli będą służyły do „uporządkowania” ryn­ ku, to jest stworzenia naturalnych, organizacyjnych monopoli, a nie mechanizmów rozwoju doskona­ łości klinicznej, jakości i dostępno­ ści, a przede wszystkim koordynacji świadczeń. Takie ryzyko jest zupeł­ nie realne.

Tadeusz Jędrzejczyk, dyrektor Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia menedżer zdrowia 23

Fot. istockphoto.com

cover

cover

Fot. istockphoto.com

N

DIABEŁ TKWI H C A Ł Ó G E Z C W SZ 24 menedżer zdrowia

Najważniejsze zmiany w ochronie zdrowia zapowiedziane przez obóz rządzący w Polskim Ładzie związa­ ne są ze zwiększeniem się nakładów na ten cel, rewolucją w naliczaniu oraz rozliczaniu składki na ubez­ pie­czenie zdrowotne, wdrożeniem programu Profilaktyka 40 plus, zniesieniem limitów do specjalistów, wyższym wynagradzaniem kadr medycznych, wdrożeniem działań zwiększających liczbę pracowni­ ków medycznych, w szczególności lekarzy i pielęgniarek, uruchomie­ niem Funduszu Modernizacji Szpi­ tali i Funduszu Medycznego, utwo­ rzeniem Agencji Rozwoju Szpitali, refor­mą sieci szpitali, wprowadze­ niem ustawy o jakości w ochronie zdrowia, wdrożeniem Krajowej Sieci Onkologicznej i Krajowej Sieci Kar­ diologicznej, rozwojem nowoczes­ nych technologii, usprawnieniem nocnej pomocy lekarskiej, urucho­ mieniem programu badawczego nad COVID-19. Program jest ambit­ ny, tyle że jak zwykle diabeł tkwi w szczegółach, a te są albo niejasne, albo niedoprecyzowane, albo ich w ogóle nie ma…

Zgodnie z założeniami nakłady na ochronę zdrowia mają osiągnąć 6 proc. PKB już w 2023 r., a 7 proc.

PKB w 2027 r. Pytanie zasadnicze: od jakiej wartości PKB będziemy liczyli nakłady na ochronę zdrowia?

Jeśli tak jak dotychczas od PKB sprzed dwóch lat, to de facto nakłady na ochronę zdrowia w wysokości 6 proc. wartości PKB z 2023 r. osiąg­n iemy w 2025 r., a 7 proc. wartości PKB z 2027 r. w… 2029 r.

Zapowiedziany wzrost nakładów ma być z jednej strony sfinansowany ze wzrostu składki na ubezpiecze­ nie zdrowotne, z drugiej – z braku możliwości odliczenia jej części od podatku dochodowego. Szczegól­ nie uderzy to w osoby prowadzące jed­no­osobową działalność gospo­ darczą, bo np. przedsiębiorca, który dotąd miał miesięczny dochód na poziomie 10 tys. zł i płacił w 2021 r. składkę na ubezpieczenie zdrowot­ ne w kwocie 381,81 zł miesięcznie (z tego 3928,60 zł mógłby sobie czerwiec-lipiec 5-6/2021

cover

odliczyć w rocznym PIT za 2021 r. od podatku), teraz zapłaci 900 zł miesięcznie i nic nie będzie mógł odliczyć od podatku. Pytanie, czy obóz rządzący nie przeliczy się w swoich kalkulacjach i czy zapo­ wiedziane zmiany nie będą sprzy­ jać szarej strefie lub poszukiwaniu alter­natywnych rozwiązań. Już sły­ chać glosy, że wielu przedsiębiorców przerejestruje swoją działalność do Czech, gdzie od 2021 r. osoby pro­ wadzące działalność gospodarczą na własny rachunek o rocznych docho­ dach nieprzekraczających 800 tys. czeskich koron, tj. ok. 136 tys. zł (a więc przedsiębiorca z naszego przykładu), będą miały możliwość wnoszenia zryczałtowanej opłaty miesięcznej w kwocie 5730 czeskich koron (ok. 975 zł) zawierającej po­ datek dochodowy oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpie­ czenie społeczne.

Planowane uruchomienie progra­ mu badań profilaktycznych finan­ sowanych ze środków publicznych Profilaktyka 40 plus należy ocenić pozytywnie, a o wdrożenie okreso­ wych obowiązkowych badań pro­ filaktycznych – koordynowanych przez lekarza POZ – apelujemy od lat. Jednak proponowany w Pol­ skim Ładzie program po pierw­ sze ma dotyczyć wyłącznie osób po 40. roku życia, a po drugie, planując jego połączenie z okresowymi bada­ niami medycyny pracy, ogranicza się dostęp do niego osobom niepra­ cującym oraz emerytom – kobietom po 60. i mężczyznom po 65. roku życia. Ponadto okresowe badania lekarskie zgodnie z przepisami po­ winny być wykonywane co 2–4 lata (w zależności od stanowiska pracy oraz szkodliwych lub uciążliwych warunków jej wykonywania), a obo­ wiązkowe badania profilaktyczne powinny być wykonywane maksy­ malnie co 12 miesięcy.

Zniesienie limitów do specjali­ stów (najpierw dla pacjentów poniżej 18. roku życia, a w dalszej kolejno­ ści dla wszystkich ubezpieczonych) zapewne wyszłoby naprzeciw ocze­ kiwaniom pacjentów. Tylko że bez czerwiec-lipiec 5-6/2021

ISTÓW ZNIESIENIE LIMITÓW DO SPECJAL (NAJPIERW DLA PACJENTÓW PONIŻEJ 18. ROKU

ŻYCIA, A W DALSZEJ KOLEJNOŚCI DLA WSZYSTKICH UBEZPIECZONYCH) ZAPEWNE WYSZŁOBY NAPRZECIW OCZEKIWANIOM PACJENTÓW realizacji punktów Polskiego Ładu związanych z wdrożeniem działań zwiększających liczbę pracowni­ ków medycznych, w szczególności lekarzy specjalistów (m.in. wzrost minimalnego wynagrodzenia pra­ cowników medycznych), efekty tego działania będą ograniczone. Dzisiaj głównym problemem ochrony zdro­ wia nie jest brak pieniędzy, ale brak kadry medycznej. Musimy pamię­ tać, że proces kształcenia lekarzy specjalistów jest bardzo długi i na efekty działań pozwalających na zwiększenie ich liczby będziemy czekać latami, a tymczasem zapo­ wiada się dalszy exodus lekarzy, bo – jak poinformował samorząd lekarski – w pierwszym kwartale 2021 r. do okręgowych izb lekar­ skich wpłynęła rekordowa liczba ok. 200 wniosków o wydanie za­ świadczenia potrzebnego do pracy za granicą.

Unowocześnić i zmodernizować Utworzenie Funduszu Moder­ nizacji Szpitali ma unowocześnić i zmodernizować infrastrukturę me­ dyczną, głównie szpitalną. Program ma się opierać na przekazywaniu samorządom środków na realiza­ cję inwestycji w placówkach opieki zdrowotnej funkcjonujących na ich terenie. W tym miejscu powstaje o pytanie o kryteria przydziału środ­ ków. Czy dostaną je tylko samorzą­ dy, które sprzyjają obozowi rządzą­ cemu? A może pieniądze otrzymają tylko szpitale przejęte w zarządzanie przez rząd? Planowane jest utwo­ rzenie Agencji Rozwoju Szpitali – podmiotu odpowiedzialnego za opracowanie programów optymali­ zacyjnych i modernizacyjnych szpi­ tali. Agencja ma również odpowia­ dać za monitorowanie wdrażanych programów, ewentualne zmiany w procesach rozwoju, modernizacji

i restrukturyzacji, a także analizę ich efektów. Mnożenie agencji rzą­ dowych nie uzdrowi rynku ochro­ ny zdrowia, tylko pochłonie część środków finansowych, które mo­ głyby być przeznaczone na leczenie.

Tak naprawdę jej powołanie jest związane z planowaną zmianą struktury właścicielskiej szpitali (centralizacją własności szpitali), o której mowa w Polskim Ładzie.

W przypadku braku podstaw praw­ nych do przejęcia własności szpitala albo utworzenia z niego spółki z mi­ nimum 51-procentowym udziałem Skarbu Państwa agencja będzie mia­ ła uprawnienia do utworzenia zarzą­ du komisarycznego w szpitalach.

Polski Ład zakłada także stwo­ rzenie korpusu menedżerów ochro­ ny zdrowia. Idealnym podsumowa­ niem tego pomysłu jest komentarz przewodniczącego Ogólnopolskie­ go Związku Zawodowego Lekarzy Krzysztofa Bukiela zamieszczony w „Menedżerze Zdrowia” 11 stycz­ nia 2021 r. Doktor Bukiel napisał: „Chybiona jest propozycja powołania korpusu menedżerskiego, w skład którego wejdą certyfikowani me­ nedżerowie ochrony zdrowia, jako sposobu na poprawę poziomu zarzą­ dzania polskimi szpitalami. Zresztą trudno nawet ocenić, czy jest ono »złe«, bo warunki, w jakich działają szpitale, są tak zmienne i tak nienor­ malne, że to, co pozornie mogłoby być uznane za złe zarządzanie, oka­ zuje się ostatecznie wręcz wybitne.

Który dyrektor szpitala powiatowe­ go lepiej zarządza swoim szpitalem: ten, który przez lata »skąpił« na wszystko tylko po to, aby się zbilan­ sować, czy ten, który inwestował, budował, rozwijał, zadłużając się na kilkaset milionów?”. Nic dodać, nic ująć.

Głównym elementem reformy sieci szpitali ma być wprowadzenie menedżer zdrowia 25

cover

-19 PROGRAM BADAWCZY NAD COVID MA ZAPEWNIĆ ZESPOŁOM BADAWCZYM Z NAJLEPSZYCH POLSKICH UNIWERSYTETÓW I SZPITALI WSPARCIE FINANSOWE DLA PRAC NAD LEKAMI I SZCZEPIONKAMI CHRONIĄCYMI PRZED KOLEJNYMI MUTACJAMI WIRUSA obowiązkowego monitorowania ja­ kości klinicznej i efektywności za­ rządzania. Zgodnie z założeniami zamieszczonymi w Polskim Ładzie zmienione zostaną kryteria przypi­ sania do sieci szpitali, analiza po­ równawcza szpitali będzie obowiąz­ kowa. W monitorowaniu jakości leczenia ma pomóc wprowadzenie – długo oczekiwanej – ustawy o ja­ kości, która oprócz monitorowania jakości w ochronie zdrowia ma za­ implementować mechanizmy obo­ wiązkowej akredytacji oraz pozwolić na utworzenie krajowego systemu monitorowania zdarzeń niepożąda­ nych. I tutaj kolejny raz powstaje pytanie, czy wdrożenie ustawy o ja­ kości ma być elementem wpływa­ jącym na poprawę funkcjonowania ochrony zdrowia czy też narzędziem do przejęcia szpitali przez rząd. Na­ leży zwrócić uwagę, że elementem planowanej reformy sieci szpitali – oprócz monitorowania jakości leczenia – ma być monitorowanie efektywności zarządzania placów­ kami. W tym przypadku nie ma już żadnych wątpliwości, że stwierdze­ nie przez Agencję Rozwoju Szpitali niskiej efektywności zarządzania bę­ dzie się wiązało z ustanowieniem za­ rządu komisarycznego w jednostce.

KSO i KSK Pilotaż Krajowej Sieci Onkolo­ gicznej (KSO) zdaniem autorów Polskiego Ładu przyniósł bardzo obiecujące efekty, dlatego projekt KSO będzie kontynuowany. Opinie fachowców na ten temat są zróż­ nicowane. Profesor Jacek Jassem, kierownik Katedry i Kliniki Onko­ logii i Radioterapii Gdańskiego Uni­ wersytetu Medycznego, przyznał, 26 menedżer zdrowia

że „założenia KSO nie dają nadziei na zmiany w opiece onkologicz­ nej, a przy tym ten system będzie bardzo drogi i zbiurokratyzowany” („Menedżer Zdrowia” 25 lutego).

Zdaniem pana profesora, z którym się w pełni zgadzam, tańszym i dużo prostszym rozwiązaniem byłoby wy­ łonienie ośrodków referencyjnych i powołanie koordynatorów. Cytując zapisy Polskiego Ładu – celem utwo­ rzenia Krajowej Sieci Kardiologicz­ nej (KSK) będzie „budowa progra­ mu, który umożliwi nielimitowany dostęp pacjentów kardiologicznych do diagnostyki i terapii, koordynację leczenia, wdrożenie programów pre­ wencji pierwotnej i wtórnej, a przez to obniżenie śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczynio­ wego, pozostających wciąż główny­ mi przyczynami zgonów Polaków”.

Z epidemiologicznego punktu wi­ dzenia cel jak najbardziej słuszny, a wyniki funkcjonującego w obsza­ rze kardiologii programu komplek­ sowej opieki nad pacjentem po zawa­ le serca (KOS-Zawał) pokazują, że koordynacja ochrony zdrowia w tym obszarze jest niezbędna. Na ocenę KSK przyjdzie czas po pierwszych miesiącach funkcjonowania pilotażu.

Rozwój nowoczesnych technologii w ochronie zdrowia w Polskim Ła­ dzie jest ograniczony do stworzenia kompleksowych narzędzi obsługi oraz polepszenia komunikacji z pa­ cjentem, utworzenia Systemu Infor­ macji Medycznej (SIM), który będzie umożliwiał przekazywanie lekarzowi – za zgodą pacjenta – infor­macji o związanych z pacjentem zdarze­ niach medycznych, a także jego elek­ tronicznej dokumentacji dotyczącej zdrowia. Hasło rozwoju nowoczes­

nych technologii w ochronie zdrowia kojarzy się bardziej z wdrożeniem (finansowaniem ze środków publicz­ nych) nowych technologii w procesie leczenia pacjentów (np. nowe me­ tody terapeutyczne, zastosowanie sztucznej inteligencji), a nie – cytując Polski Ład – wdrożeniem kolejnego modułu pozwalającego na „zapisy na wizytę u lekarza przez telefon i internet, co umożliwi łatwiejszą rejestrację do specjalistów, a także pozwoli na przesyłanie przypomnień SMS-owych o wizytach”.

Usprawniona nocna pomoc lekar­ ska ma działać na zasadzie trzech etapów kontaktu z pacjentem w ra­ mach nocnej i świątecznej pomo­ cy lekarskiej. Pierwszy poziom to wstępna diagnostyka i e-rejestracja pacjenta, drugi – sieć powiatowych ambulatoriów całodobowych, trzeci – interwencja karetki ratownictwa medycznego i transport na szpitalny oddział ratunkowy. Pomysł utworze­ nia sieci powiatowych ambulatoriów całodobowych sugeruje likwidację w części powiatów szpitali o statusie tzw. szpitali powiatowych, mających w swoich strukturach izbę przyjęć, oddziały wewnętrzne oraz chirur­ giczne (całkowita ich likwidacja lub przeprofilowanie na szpitale oferują­ ce opiekę długoterminową).

Program badawczy nad COVID-19 ma zapewnić zespołom badawczym z najlepszych polskich uniwersyte­ tów i szpitali wsparcie finansowe dla prac nad lekami i szczepionka­ mi chroniącymi przed kolejnymi mutacjami wirusa. Dla chorych, którzy wymagają pomocy w rekon­ walescencji pocovidowej, realizo­ wany będzie program rehabilitacji.

Rehabilitacja pocovidowa będzie istotnym elementem terapii w naj­ bliższych czasach, natomiast po­ mysł finansowania prac nad lekami i szczepionkami chroniącymi przed kolejnymi mutacjami wirusa wydaje się pomysłem czysto PR-owskim, podobnym do miliona elektrycznych samochodów.

Piotr Magdziarz, partner zarządzający w Formedis, Medical Management & Consulting czerwiec-lipiec 5-6/2021

POLSKIEGO TOWARZYSTWA NEUROLOGICZNEGO ONLINE | 15−18 WRZEŚNIA 2021

XXIV ZJAZD

POLSKIEGO TOWARZYSTWA NEUROLOGICZNEGO ONLINE | 15−18 WRZEŚNIA 2021

PRZEWODNICZĄCY KOMITETU ORGANIZACYJNEGO prof. dr hab. n. med. Konrad RejdaK

PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO prof. dr hab. n. med. Konrad RejdaK prof. dr hab. n. med. jarosław SławeK

ORGANIZATOR lOGIsTYCZNY wydawnictwo Termedia

XXIV ZJAZD

POLSKIEGO PROGRAM sZCZEGÓŁOWY ORAZ INFORMACJE O OPŁATACH TOWARZYSTWA NEUROLOGICZNEGO WWW.TERMEDIA.Pl/WYDARZENIA ONLINE | 15−18 WRZEŚNIA 2021 BIURO ORGANIZACYJNE wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | kontakt@termedia.pl | tel. +48 506 802 006

zdrowie publiczne

PAP/Wojciech Olkuśnik

Rozmowa z Grzegorzem Juszczykiem, dyrektorem Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny.

Pandemiczny portret zdrowotny Polaków Jak zmieniło się zdrowie Polaka podczas pandemii COVID-19 – w 2020 i 2021 r.? O ile skróciła się długość życia?

Już przed pandemią stan zdrowia naszych obywateli był gorszy w porównaniu ze średnią wartością wskaźni­ ków zdrowotnych w krajach Unii Europejskiej, do któ­ rej odnosimy krajowe statystyki. Niewątpliwie w ten trudny czas weszliśmy z większym deficytem zdrowot­ nym niż inni Europejczycy. Przykładowo – od 2015 r. zahamowaniu uległ korzystny trend wzrostu oczekiwa­ nej długości życia, a różnica między tymi wartościami u kobiet i mężczyzn, wynosząca w Polsce niemal 8 lat, jest jedną z najwyższych w Europie.

Zdrowie polskich mężczyzn diametralnie różni się od zdrowia kobiet. Różnice te mają także charakter geograficzny – mężczyzna mieszkający w Sopocie żyje średnio dłużej o 8 lat niż mieszkaniec powiatu kutnow­ skiego. Wiemy także, że powszechne choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, skutki długofalowe­ go palenia tytoniu, takie jak POChP, częściej dotyka­ ją mężczyzn, a ponadto są dodatkowymi czynnikami 28 menedżer zdrowia

zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 i zgonu. Trudno mówić o „przeciętnym” Polaku przy takich różnicach między płciami i powiatami, ale fak­ tem jest, że nasz stan zdrowia jest coraz gorszy.

Innym ważnym wskaźnikiem obrazującym stan zdro­ wia jest liczba utraconych lat życia w zdrowiu (DALY).

Oblicza się go według metodologii światowego ba­ dania epidemiologicznego Globalnego Obciążenia Chorobami (GDB). Wskaźnik ten łączy utratę zdro­ wia związaną z przedwczesnym zgonem z pogorsze­ niem jakości życia w trakcie trwania choroby. Łącznie w 2019 r. suma DALY wynosiła 12,6 mln lat, z czego 55 proc. dotyczy mężczyzn. Zgodnie z wyliczeniami tego wskaźnika w największym stopniu Polacy tracą zdrowie z powodu choroby niedokrwiennej serca, raka płuca oraz bólu dolnego odcinka kręgosłupa. To może zaskakiwać, ale problem ten jest powszechny i dłu­ gotrwały, stąd jego wysoka pozycja w tym rankingu.

W dalszej kolejności są udar niedokrwienny, cukrzyca typu 2, upadki i rak jelita grubego. Widać więc wyraź­ nie, że mamy możliwości zapobiegania i skutecznego czerwiec-lipiec 5-6/2021

zdrowie publiczne

leczenia wielu tych problemów. Jeśli zaś chodzi o czyn­ niki ryzyka występowania chorób, najważniejsze z nich na radarze zdrowia publicznego to palenie tytoniu, wy­ soki wskaźnik masy ciała (BMI) oraz wysokie ciśnienie skurczowe krwi. Dodatkowo – wysokie stężenie gluko­ zy na czczo i spożywanie alkoholu.

Na co wskazują wyniki uzyskane w badaniu NIZP-PZH? Wiosną 2020 r. nadwagę (BMI ≥ 25) miało 54,5 proc.

Polaków – 64,2 proc. mężczyzn i 45,5 proc. kobiet.

Zbyt duża masa ciała częściej była problemem męż­ czyzn. Widać zatem skalę wyzwań dla systemu ochro­ ny zdrowia. Nadal jednak brakuje aktualnych danych z pomiarów prowadzonych w trakcie epidemii, która utrudniła nawet badania realizowane przez ankieterów czy wywiady telefoniczne z powodu lockdownu. Więk­ szość danych, na których się opieramy, dotyczy okresu sprzed pandemii. Trzeba jednak założyć, że sytuacja pogorszyła się w wielu wymiarach.

Według wstępnych danych opublikowanych przez Eurostat w Norwegii, Finlandii i Danii nie odnoto­ wano skrócenia oczekiwanej długości życia w 2020 r., w pozostałych krajach Europy jego wartość waha się od 0,7 do 1,4 roku. W Polsce jest to 1,1 roku dla kobiet i 1,5 roku dla mężczyzn. W wymienionych krajach nor­ dyckich korzystnym czynnikiem ułatwiającym kontrolę pandemii jest m.in. struktura społeczna gospodarstw domowych (mniej osób zamieszkujących jedno mieszka­ nie lub dom) i rozproszenie geograficznie miejscowości.

Ważnym czynnikiem było też ogromne zaangażowanie obywatelskie mieszkańców lokalnych społeczności w monitorowanie zakażeń i śledzenie kontaktów.

Instytut opublikował raport „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania 2020”. Jakie są wnioski?

Jako możliwe do uniknięcia można określić 65 proc. zgonów do 75. roku życia, a aż dwie trzecie w tej gru­ pie stanowią zgony możliwe do uniknięcia przez zapo­ bieganie. Należy zatem przyjąć, że leczymy choroby znacznie skuteczniej, niż im zapobiegamy. Większe obciążenie tymi zgonami obserwujemy wśród miesz­ kańców wsi niż miast, co jest kolejnym wskazaniem kluczowych obszarów do działań z zakresu zdrowia publicznego.

W raporcie „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania 2020” opublikowaliśmy oblicze­ nia skali zgonów możliwych do uniknięcia w Polsce.

Zgodnie z definicją koncepcja umieralności możliwej do uniknięcia (avoidable mortality) opiera się na założe­ niu, że przedwczesne zgony z powodu pewnych pro­ blemów powinny być rzadkie, a najlepiej nie powinny w ogóle wystąpić, jeśli istnieją terminowe i skuteczne interwencje medyczne lub z zakresu zdrowia publicz­ czerwiec-lipiec 5-6/2021

”

J ako możliwe do uniknięcia można określić 65 proc. zgonów do 75. roku życia, a aż dwie trzecie w tej grupie stanowią zgony możliwe do uniknięcia przez zapobieganie. Należy zatem przyjąć, że leczymy choroby znacznie skuteczniej, niż im zapobiegamy

”

nego. Przyjmuje się, że nie powinny także występować przed osiągnięciem 75. roku życia. Zgony te dzielą się na dwie kategorie: te, którym można zapobiec (np. po­ przez szczepienia, eliminację ryzyka, jak rak płuca czy POChP, urazy wypadkowe), oraz te, które są podatne na medyczną interwencję i można je skutecznie leczyć (rak piersi, jelita grubego, choroba wrzodowa żołądka, przepukliny itp.). Niektóre przyczyny należą do obu kategorii pół na pół, przykładowo rak szyjki macicy czy cukrzyca, gdzie i zapobieganie, i skuteczne leczenie ogranicza ryzyko zgonu.

Czy w najbliższych latach długość życia nadal będzie się zmniejszać ze względu na rok pandemiczny i kłopoty z dostępem do świadczeń?

W czerwcu tego roku nie obserwowaliśmy nadwyżki umieralności, zatem takie oszacowanie będzie możliwe dopiero po zakończeniu pełnego roku kalendarzowego.

Dotychczasowe fale pandemiczne występowały wiosną i jesienią, więc system zdrowia publicznego i ochrony zdrowia przygotowuje się na ryzyko ewentualnej fali jesiennej. Ograniczenie dostępu do świadczeń w szpi­ talach skoncentrowanych na opiece nad pacjentami z COVID-19 czy zmiana modelu ich udzielania na tele­porady mogły utrudnić wczesną diagnostykę, toteż skutki najprawdopodobniej będą rozłożone w czasie.

We wszystkich krajach na świecie choroby przewlekłe nie zniknęły w styczniu 2020 r., a zdolności adaptacji do tak masowego zjawiska zdrowotnego jak pande­ mia są ograniczone. Przypomnijmy, że od zakończenia zimnej wojny, do kiedy to zasoby medyczne były pla­ nowane z dużą rezerwą strategiczną, nie myśleliśmy o potrzebach związanych z pandemią. Długoletni czas pokoju sprzyjał optymalizacji kosztów, a utrzymywanie rezerwowych łóżek czy zasobów kadrowych było ak­ ceptowalne raczej w kontekście obrony przed wrogiem.

Tym razem wrogiem okazał się wirus. menedżer zdrowia 29

zdrowie publiczne

”

Ważny byłby stały odpis ze składki zdrowotnej na działania profilaktyczne, które będą wykraczały poza typowe świadczenie zdrowotne, jakim jest badanie diagnostyczne i porada

chęcający do wykonywania badań profilaktycznych, ale także budowanie świadomości odwiedzania lekarza w ce­ lach prewencyjnych. W przypadku mężczyzn to zjawisko rzadkie, występujące chyba tylko w obowiązkowych ba­ daniach medycyny pracy, a skutki omawialiśmy na po­ czątku rozmowy. Działania te są zatem ukierunkowane na szybką identyfikację choroby i wdrożenie skutecznego leczenia, finansowanego ze zwiększonej puli środków.

Z perspektywy zdrowia publicznego kluczowe będą decyzje zmierzające do zapobiegania chorobom – mam na myśli działania redukujące wpływ czynników ryzyka, Mówi pan o tym, że „zasoby medyczne były pla- szczególnie tych uniwersalnych dla wielu chorób prze­ nowane z dużą rezerwą strategiczną”. Jak zatem wlekłych, jak palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, znaleźć złoty środek? Czy warto mieć rezerwę nieprawidłowa dieta czy mała aktywność fizyczna. łóżek, która w czasie spokoju służyłaby na przykład do opieki jednodniowej?

Co można zrobić, aby to przyspieszyć?

”

Tak, to trafna rekomendacja, nawet jeśli te łóżka będą „ponadnormatywnie” wyposażone, ponieważ nie wiemy, jaki będzie model leczenia nowo powstających cho­ rób zakaźnych. Przypomnijmy sobie, że w pierwszym okresie pandemii to Centralna Baza Rezerw Sanitarno-Przeciw­epidemicznych i Agencja Rezerw Materiałowych zapewniały materiały niezbędne do działania: sprzęt medyczny, środki ochrony indywidualnej, testy diagno­ styczne. Gdy dostępność rynkowa jest już wystarczająca i podmioty mogą dokonywać własnych zakupów, poja­ wia się pytanie, czy budować kolejne rezerwy, skoro takie zakupy stały się obiektem gorącej dyskusji politycznej z argumentacją, że to mogą być nieuzasadnione wy­ datki. Zauważmy też, że w okresie epidemii łatwiej jest zmobilizować środki finansowe niż zasoby ludzkie i ma­ terialne. Zastanawiamy się np., czy udałoby się zapobiec rozwojowi pandemii, gdyby łatwiej było podjąć decyzję polityczną na poziomie Komisji Europejskiej o sfinan­ sowaniu kosztów lockdownu w ogniskach COVID-19 we Włoszech w lutym 2020 r. Środki unijne gwaranto­ wałyby gigantyczne rekompensaty finansowe za utraco­ ne dochody dla zamkniętych w domach Włochów, ich wysokość przekraczałaby na pewno możliwości rządu Włoch. Obecnie powstaje urząd ds. koordynacji prze­ ciwepidemicznych działań europejskich – HERA (Health Emergency Preparedness and Response Authority) z finan­ sowaniem zakupów centralnych dla krajów członkow­ skich. Mamy nadzieję, że pozwoli też na finansowanie kosztów lockdownów, dzięki którym można efektywnie hamować szerzenie się zakażeń.

Jak długo będziemy powracać do stanu zdrowotnego Polaków sprzed COVID-19?

Jeszcze za wcześnie na takie szacunki. Między 2010 a 2019 r. oczekiwana długość życia wzrosła o ok. 2 lata, zatem to są procesy długotrwałe. Wiele zależy od przy­ jętej strategii odbudowy zdrowia Polaków – mamy już pierwsze założenia w zakresie poprawy dostępu do świad­ czeń poprzez zwiększenie finansowania ochrony zdrowia czy znoszenie limitów przyjęć. Ważny jest przekaz za­ 30 menedżer zdrowia

Powinniśmy zbudować narrację opartą na doświad­ czeniach z pandemii – nie dbaliśmy o swoje zdrowie i mieliśmy mniejsze szanse na pokonanie nowego wirusa.

Mówię tu o przekazie społecznym, bo dyskusje w gronie osób zarządzających systemem ochrony zdrowia niespe­ cjalnie interesują obywateli. Musimy bardzo dokładanie i fachowo przeanalizować nasze działania, ale kon­ struktywnie, aby usprawnić przygotowania na kolejne zagrożenia. Obecne pokolenia nie zetknęły się z realnym i nagłym zagrożeniem dla zdrowia, jak w przypadku pandemii COVID-19, od czasu II wojny światowej. Oso­ by palące, otyłe, z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą – teraz i w przypadku kolejnych nowo powstających chorób zakaźnych stanowią główną grupę ryzyka.

A co do działań praktycznych – proszę zauważyć, że z jednej strony jest pewna moda na zdrowy styl życia wśród osób z wyższym statusem społeczno-ekonomicz­ nym, mieszkańców dużych miast, z drugiej natomiast rozproszone przedsięwzięcia mobilizujące i wspierające takie decyzje prozdrowotne, które mogłyby docierać do mniejszych miejscowości i wsi. Tam jednak bra­ kuje zasobów kadrowych i finansowych, aby te dzia­ łania wdrażać. Dotyczy to szczególnie małych gmin, gdzie trudniej np. organizować akcje szczepień przeciw COVID-19, uczyć młodzież unikania produktów zawie­ rających nikotynę czy wprowadzania zdrowych nawy­ ków żywieniowych, a osoby dorosłe doboru adekwatnej do sytuacji zdrowotnej formy aktywności fizycznej. Na pewno zatrudnienie w gminie osoby wykształconej kie­ runkowo, np. absolwenta kierunku zdrowie publiczne, pomogłoby w planowaniu i realizowaniu takich działań.

Wyrównywanie szans na poprawę zdrowia warto zacząć od analizy tego systemu, który obecnie nie gwarantuje spektakularnego sukcesu profilaktyki.

Co wynika z danych dotyczących aktywności fizycznej młodszej części społeczeństwa?

Nasze analizy dotyczą Polaków w wieku powyżej 20 lat. Według badania ankietowego przeprowadzone­ go przez NIZP-PZH w 2020 r. jedynie 32,8 proc. Pola­ czerwiec-lipiec 5-6/2021

zdrowie publiczne

ków w tym przedziale wiekowym regularnie uprawiało sport lub podejmowało rekreacyjną aktywność fizyczną – na przykład jazdę na rowerze, pływanie, fitness, spa­ cery. Wyników badań w zakresie aktywności fizycznej dzieci i młodzieży dostarcza Instytut Matki i Dziecka, prowadzący od lat międzynarodowe reprezentatywne badanie HBSC (Health Behaviour in School-age Children), którego ostatnie podsumowanie opublikowano w ubiegłym roku. Niestety, badania realizowane jeszcze przed pandemią wykazały, że dwie lub więcej godzin aktywności fizycznej w tygodniu deklarowało tylko 43 proc. 11-latków i 36 proc. 11-latek, a w kolejnych latach życia te odsetki spadały do poziomu 35 proc. i 22 proc.

Z takimi wskaźnikami weszliśmy w ponadroczny lock­ down i przebywanie w domu. Zdecydowanie teraz na­ szedł czas, aby młodzież „rozruszać”.

Dodatkowo badanie wykazało, że samopoczucie psy­ chiczne dzieci i młodzieży pogarszało się wraz z wie­ kiem, szczególnie u dziewcząt. Już wtedy polskie dziewczęta najczęściej spośród wszystkich 45 krajów biorących udział w badaniu deklarowały, że postrzega­ ją siebie jako grube – dotyczy to 39 proc. dziewcząt w wieku 11 lat, a już 52 proc. w wieku 15 lat! Polscy chłopcy zajęli w tym rankingu drugie miejsce. Działania zmierzające do zmniejszenia wagi były podobnie częste u młodzieży z nadwagą co z prawidłową masą ciała.

”

ajważniejszy wniosek z pandemii N to określenie i utrzymywanie rezerwy w obszarze nadzoru sanitarno-epidemiologicznego i ochrony zdrowia

”

O jakich działaniach pan myśli?

Chodzi m.in. o działania skierowane nie do pojedyn­ czego pacjenta, ale do grup i społeczności – edukację zdrowotną, trening umiejętności dokonywania zdrow­ szych wyborów, kampanie uświadamiające wagę wy­ branych problemów zdrowotnych, przygotowywanie materiałów dydaktycznych i warsztatów. Z funduszu można by także dofinansowywać interwencje środo­ wiskowe – prowadzenie lekcji o zdrowiu, dodatkowe zajęcia sportowe, budowę ścieżek rowerowych ułatwia­ jących dojazd do pracy czy szkoły i wiele innych. Byłby on dostępny dla samorządów, które koordynują lokalną politykę zdrowotną, ale w taki sposób, aby zachęcać do inwestowania w działania oparte na analizie potrzeb.

Jakie wnioski można do tej pory wyciągnąć z pandemii?

Może w takim razie konieczne jest dodatkowe Skupię się na konstruktywnym zdefiniowaniu tych, finansowanie i nowe kompetencje jednostek admi- które można przekuć na działanie. Nie możemy zmie­ nić przeszłości – powinniśmy patrzeć w przyszłość. nistracji, które odpowiadają za profilaktykę?

Doświadczenia z epidemiami w XXI w. – grypy ptasiej Zdecydowanie tak. Znamy główne czynniki ryzyka i świńskiej, SARS i ebola – uczą, że o tych wydarze­ utraty lat życia w zdrowiu, wiemy z analiz epidemio­ niach szybko się zapomina, bo nie były tak dotkliwe jak logicznych, gdzie i w jakich grupach wiekowych takie COVID-19. Z perspektywy ochrony zdrowia publiczne­ ryzyko jest nasilone, powinniśmy przekuć to w spójną go najważniejszy wniosek to określenie i utrzymywanie strategię zdrowia publicznego. Ramy dla tego syste­ rezerwy pandemicznej w obszarze nadzoru sanitarno­ mu wyznacza ustawa o zdrowiu publicznym i roz­ -epidemiologicznego i ochrony zdrowia. Na wzór wojsk porządzenie o Narodowym Programie Zdrowia. Od ochrony terytorialnej powinniśmy dysponować mecha­ kilku lat jako środowisko ekspertów zajmujących się nizmem mobilizacji epidemiologicznej – osób regularnie zdrowiem publicznym postulujemy integrację bardzo szkolących się np. w dochodzeniach epidemiologicznych. rozproszonych środków wydawanych na interwencje Mogą to być absolwenci kierunków medycznych, takich z tego zakresu w spójny i stabilny Fundusz Zdrowia jak zdrowie publiczne, fizjoterapia, farmacja, techniki Publicznego, z którego organizacje administracji rzą­ dentystyczne. Podczas epidemii nie będą na pierwszej dowej, samorządowej i pozarządowe będą mogły finan­ linii leczenia pacjentów, ale mogą szybko wesprzeć sować zweryfikowane naukowo i efektywne kosztowo kluczowy proces śledzenia kontaktów i izolowania. To działania. Już dziś z monitorowania realizacji Narodo­ ciekawa, detektywistyczna praca wykonywana przez wego Programu Zdrowia wynika, że na kilkadziesiąt inspekcję sanitarną, więc zapewne byliby chętni do tysięcy interwencji w roku instytucje rządowe i samo­ szkolenia się w tym obszarze. W planowaniu zasobów rządy przeznaczają 4–5 mld zł. Fundusz mógłby być ochrony zdrowia też należy uwzględnić funkcję pande­ zasilany z różnych źródeł obecnie finansujących takie miczną w sieci szpitali, które będą gotowe do przyjęcia przedsięwzięcia, jak choćby opłaty za sprzedaż napo­ pacjentów z nową chorobą zakaźną. Taka sieć powinna jów alkoholowych czy podatek cukrowy. Ważny byłby być finansowana niezależnie od realnego zagrożenia, co także stały odpis ze składki zdrowotnej na działania pozwoli na szkolenia i utrzymanie infrastruktury. Może profilaktyczne, które będą wykraczały poza typowe to kierunek rozwoju Wojsk Obrony Terytorialnej, bar­ świadczenie zdrowotne, jakim jest badanie diagno­ dzo zaangażowanych w działania przeciwepidemiczne? styczne i porada.

Rozmawiał Krystian Lurka czerwiec-lipiec 5-6/2021

menedżer zdrowia 31

Fot. istockphoto.com

polityka lekowa

Refundacja: projekt dużych zmian czy dużej niezgody?

O

O nowelizacji ustawy mówiło się już od kilku lat. Wydaje się, że prace wreszcie nabrały tempa, bo ukazał się projekt ustawy o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spo­ żywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów me­ dycznych i niektórych innych ustaw.

Podczas rozmowy wideo wicemi­ nister Maciej Miłkowski potwier­ dził, że planowany termin przyjęcia projektu przez Radę Ministrów to drugi, trzeci kwartał 2021 r. Z za­ powiedzi wynika, że najważniejsze

32 menedżer zdrowia

zmiany dotyczą kompleksowego przeglądu regulacji dotyczących refundacji oraz wdrożenia rozwią­ zań umożliwiających poprawę tych przepisów, które w obecnym kształ­ cie nie funkcjonują prawidłowo.

Chodzi również o wprowadzenie nowych mechanizmów i instytucji prawnych mających na celu zwięk­ szenie bezpieczeństwa lekowego i produkcji leków lub substancji czynnych w Polsce.

Zmiany obejmą m.in. zasady oce­ niania leków, w tym linie leczenia,

rozdzielanie środków na refundację, zwiększenie bezpieczeństwa lekowe­ go kraju, wydłużenie terminu ogła­ szania obwieszczenia refundacyjne­ go z 2 do 3 miesięcy. Uregulowane zostaną zasady prowadzenia przez apteki ogólnodostępne dyżurów w porze nocnej oraz w dni wolne od pracy, a także przepisy dotyczące elektronizacji importu produktów leczniczych. Ministerstwo wyjaśnia, że jednym z ważniejszych celów ma być poprawa stanu zdrowia popula­ cji dzięki optymalizacji wydatków czerwiec-lipiec 5-6/2021

polityka lekowa

publicznych na dostęp do skutecz­ nych, bezpiecznych i efektywnych kosztowo terapii. Obszerny doku­ ment liczy 66 stron. Uzasadnienie do projektu ma aż 49 stron.

Od lat mówiło się o wprowa­ dzeniu tzw. DNUR, czyli dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej.

Czy tym razem się to uda? Problem polega na tym, że temat dotyczy wielu interesariuszy, w tym innych resortów. Jak przyznaje Minister­ stwo Zdrowia, projekt jest także odpowiedzią na wnioski kierowane do ministra przez przedsiębiorców obecnych na rynku farmaceutycz­ nym, pacjentów i inne grupy spo­ łeczne, na których funkcjonowanie wpływają przepisy nowelizowanej ustawy z 2 maja 2011 r. o refun­ dacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywie­ niowego oraz wyrobów medycz­ nych (Dz.U. z 2020 r. poz. 357 z późn. zm.). Czy uda się znaleźć złoty środek, aby pogodzić wszyst­ kie strony? Będziemy się tej spra­ wie bacznie przyglądać. Tymczasem przejrzyjmy najważniejsze zmiany ujęte w projekcie nowelizacji.

Agnieszka Starewicz-Jaworska

1. Zgłoszenia lobbingowe

2. Uzgodnienia 3. Konsultacje publiczne Projekt Pisma kierujace projekt do konsultacji publicznych Stanowiska zgłoszone w ramach konsultacji publicznych Odniesienie się wnioskodawcy do uwag Odrębna konferencja z udziałem podmiotów publicznych

4. Opiniowanie 5. Komitet Rady Ministrów do Spraw Cyfryzacji 6. Komitet do Spraw Europejskich 7. Komitet Społeczny Rady Ministrów 8. Komitet Ekonomiczny Rady Ministrów 9. Stały Komitet Rady Ministrów 10. Komisja Prawnicza 11. Potwierdzenie projektu przez Stały Komitet Rady Ministrów 12. Rada Ministrów 13. Notyfikacja 14. Skierowanie projektu ustawy do Sejmu

Rycina 1. Ścieżka legislacyjna projektu

Najważniejsze zmiany zawarte w projekcie Pieniądze na refundację Przepisy zmieniają sposób tworzenia całkowite­ go budżetu na refundację, zapewniając jednocze­ śnie większą niż dotychczas jego przewidywalność.

Całkowity budżet na refundację będzie wynosił – jak dotychczas – nie więcej niż 17 proc. sumy środ­ ków publicznych przeznaczonych na finansowanie świadczeń gwarantowanych w planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia. Budżet na refun­ dację będzie uwzględniał pieniądze z instrumentów dzielenia ryzyka oraz z ustawowego paybacku.

Otrzymane środki NFZ może od razu rozdysponować W projektowanej nowelizacji zaproponowano modyfikację w zakresie sposobu tworzenia elemen­ tów całkowego budżetu na refundację przez odej­ ście od wskazywania w rozporządzeniu Ministra

czerwiec-lipiec 5-6/2021

Zdrowia sposobu podziału środków, które stanowią wzrost całkowitego budżetu na refundację w roku rozliczeniowym w stosunku do całkowitego budże­ tu na refundację w roku poprzednim. W tym celu uchyla się upoważnienie do wydania przedmiotowe­ go rozporządzenia. Budżet na refundację charakte­ ryzuje się dużą dynamiką, w związku z czym nie jest zasadne utrzymywanie dotychczasowego roz­ wiązania zakładającego, że w przypadku potrzeby zmiany alokacji środków w ramach budżetu należy aktualizować stosowne rozporządzenie. Optymal­ nym rozwiązaniem jest, aby otrzymane fundusze NFZ od razu mógł rozdysponować, nie czekając na formalną aktualizację rozporządzenia przez mini­ stra zdrowia. Ten podział nie ma odzwierciedlenia w rzeczywistym przeznaczeniu środków, więc nie­ potrzebnie obciąża ministra zdrowia obowiązkiem wydawania rozporządzenia w tej sprawie.

menedżer zdrowia 33

polityka lekowa

Decyzje refundacyjne Przewiduje się wprowadzenie przepisu umożli­ wiającego przeniesienie wydanej decyzji o objęciu refundacją na inny podmiot, który wszedł w prawa i obowiązki podmiotu, na rzecz którego dotychczas była wydana decyzja. Zdarzało się bowiem, że firmy łączono, dzielono lub firmy sprzedawały część swo­ jej działalności innemu podmiotowi.

sowania lub dawkowania, lub sposobu podawania, określonych w charakterystyce produktu lecznicze­ go. W takiej sytuacji jednocześnie będzie nastę­ pować uchylenie decyzji administracyjnej o obję­ ciu refundacją tego leku przy danych klinicznych w zakresie wskazań do stosowania lub dawkowania, lub sposobu podawania odmiennych niż określone w charakterystyce produktu leczniczego.

Tajemnica negocjacyjna Projekt zakłada wprowadzenie instytucji tajem­ nicy refundacyjnej polegającej na nieujawnianiu dokumentacji w zakresie instrumentu dzielenia ryzyka oraz w ramach postępowania toczącego się przed Komisją Ekonomiczną, gromadzonej w ca­ łym postępowaniu związanym z objęciem refunda­ cją i ustaleniem albo zmianą urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznacze­ nia żywieniowego, wyrobu medycznego lub skróce­ niem okresu obowiązywania decyzji.

Obwieszczenia refundacyjne Wydłużenie terminu ogłaszania kolejnego ob­ wieszczenia refundacyjnego z 2 miesięcy do 3 mie­ sięcy – to kolejna zmiana, która ma usprawnić pracę w aptekach oraz umożliwić lepsze planowanie zaopatrzenia w produkty lecznicze. Farmaceuci wie­ lokrotnie zwracali uwagę, że tak częsta zmiana listy refundacyjnej (co 2 miesiące) nie sprzyja stabilności ich pracy oraz znacząco utrudnia gospodarowa­ nie lekami. W obawie przed zmianą sztywnych cen (i ewentualnymi stratami) apteki ograniczały wielkość asortymentu, co znacząco wpływało na dostępność leków oraz sprawiało, że wydłużał się czas, w jakim pacjenci mogli zrealizować receptę.

Programy lekowe W projekcie zapisano również, że minister powi­ nien mieć większą swobodę wpływania na kryteria kwalifikacji w programach lekowych przez ich za­ mieszczanie wyłącznie w obwieszczeniu, a nie jak dotychczas w formule załącznika do decyzji pod­ miotu wnioskującego. Regulacja ta pozwoli rów­ nież na zmianę funkcjonujących już programów lekowych w zakresie sekwencyjnego stosowania te­ rapii. Dla przykladu zgodnie z odpowiednim pro­ gramem lekowym lapatynib w zaawansowanym raku piersi jest stosowany po trastuzumabie. Obec­ nie natomiast standardem jest stosowanie w I linii leczenia zaawansowanego raka piersi trastuzuma­ bu z pertuzumabem. W tym przypadku kluczowe w formułowaniu programu lekowego powinny być wytyczne międzynarodowe dotyczące stosowania lapatynibu w kolejnej linii leczenia (pomimo że wniosek refundacyjny lapatynibu pierwotnie nie odnosił się do leczenia po terapii skojarzonej trastu­ zumabem z pertuzumabem, a jedynie do samego trastuzumabu).

W sytuacji gdy w programach lekowych poja­ wia się coraz więcej opcji terapeutycznych, zasadne wydaje się operowanie w kryteriach kwalifikacji liniami leczenia, a nie postanowieniami dotyczący­ mi sekwencyjnego stosowania konkretnych leków.

Badania kliniczne odnoszą się natomiast tylko do porównania konkretnych interwencji lekowych.

Równocześnie projekt przewiduje usankcjonowanie sytuacji, w której następuje uchylenie decyzji admi­ nistracyjnej o objęciu refundacją i ustaleniu urzę­ dowej ceny zbytu leku w zakresie wskazań do sto­

34 menedżer zdrowia

Obniżki cen Proponuje się również przepis, zgodnie z którym Komisja Ekonomiczna nie negocjuje wniosków o obniżenie urzędowej ceny zbytu. Obniżanie cen leków to fundament systemu. Trzeba go promować oraz usprawniać, bo każda taka zmiana to szansa na objęcie refundacją nowego leku. Już teraz czas na przeprocedowanie wniosku o obniżenie ceny to za­ ledwie 30 dni. Wymaga to jednak przeprowadzenia negocjacji cenowych. Aktualne zmiany maksymalnie uproszczą tę procedurę, tak by jak najszybciej wpro­ wadzić obniżkę bez zbędnych przeszkód formalnych.

Zespoły koordynacyjne Zwrócono uwagę na potrzebę usankcjonowania zespołów koordynacyjnych i doprecyzowania ich działania. Rola zespołów koordynacyjnych jest istot­ na – to one biorą udział w kwalifikacji pacjentów oraz ocenie zasadności terapii w wybranych pro­ gramach lekowych. Jednocześnie środowisko praw­ nicze od dłuższego czasu zwracało uwagę na brak ich solidnego umocowania prawnego w systemie.

Teraz ta nieścisłość została naprawiona, a zespoły koordynacyjne wraz z opisem ich działania zostały umieszczone w ustawie.

Payback W projekcie przewidziano zmianę mechanizmu dotyczącego ogólnego paybacku tak, by w przy­ padku przekroczenia budżetu na refundację każda

czerwiec-lipiec 5-6/2021

polityka lekowa

z firm farmaceutycznych była zobowiązana do kon­ trybucji w tym mechanizmie.

Produkcja leków w Polsce Zaproponowano wprowadzenie mechanizmów zachęcających do produkcji leków w Polsce przy jednoczesnym braniu pod uwagę tych okoliczności przez ministra zdrowia przy podejmowaniu decyzji o objęciu refundacją i promowaniu w różny sposób tej działalności, np. przez brak negocjacji z Komisją Ekonomiczną, wydanie decyzji refundacyjnej na dłuższy okres niż ustawowy, zwolnienie z części opłat.

Dostępność leków W projekcie znalazła się zmiana przepisów doty­ czących kar za brak dostępności leków przez ureal­ nienie możliwości ich nakładania oraz obowiązek utrzymywania stanów magazynowych zapewniają­ cych bezproblemowe przejście przez krótkotrwałe braki dostępności leków.

Negocjowanie wniosków refundacyjnych Projekt zakłada zmiany regulacji dotyczących negocjowania wniosków refundacyjnych przed Komisją Ekonomiczną przez ograniczenie tych ne­ gocjacji do 3 tur.

Opłata ryczałtowa Kolejna zmiana dotyczy odpłatności ryczałtowej oraz marży hurtowej. Dotychczasowa opłata ry­ czałtowa nie była waloryzowana od ponad 20 lat, kiedy to ustalono ją w obecnej wysokości 3,20 zł.

Tak niska opłata deprecjonuje wagę leków, które z uwagi na taką cenę są traktowane jak towar nie­ istotny. Pacjenci przez niską cenę wykupują leki na zapas, a następnie ich nie przyjmują i utylizują.

Tymczasem odpłatność 3,20 zł po stronie pacjenta nie oznacza takiej wartości leku ani tym bardziej braku jakiejkolwiek odpłatności po stronie płatni­ ka publicznego. Z uwagi na tę okoliczność koniecz­ na jest waloryzacja tej odpłatności i połączenie jej z wysokością minimalnego wynagrodzenia.

Całkowity budżet na refundację Skumulowana wysokość refundacji nie może przekroczyć całkowitego budżetu na refundację, który wynosi nie więcej niż 17 proc. sumy środ­ ków publicznych przeznaczonych na finansowanie świadczeń gwarantowanych w planie finansowym NFZ, zatwierdzonym w trybie, o którym mowa w art. 121 ust. 4 lub ustalonym w trybie art. 121 ust. 5 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadcze­ niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

czerwiec-lipiec 5-6/2021

publicznych. Na rok 2021 wysokość całkowitego budżetu na refundację jest planowana na poziomie 15 366 504 000 zł według planu finansowego NFZ z 25 czerwca 2021 r.

Proces elektronizacji Projekt ma na celu kontynuację procesu elektro­ nizacji postępowań dotyczących importu docelo­ wego i jego refundacji, rozpoczętego elektronizacją Systemu Obsługi Importu Docelowego w zakresie zapotrzebowań. Projektowane zmiany zakładają możliwość składania w formie elektronicznej wnio­ sków o refundację: a) produktów leczniczych spro­ wadzanych z zagranicy na podstawie zapotrzebowa­ nia na produkt leczniczy, b) środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego sprowa­ dzanych z zagranicy na podstawie zapotrzebowa­ nia na środek spożywczy specjalnego przeznacze­ nia żywieniowego, stosowanych poza podmiotem wykonującym działalność leczniczą, a także ko­ munikację z ministrem właściwym do spraw zdro­ wia w zakresie niezbędnym do załatwienia sprawy administracyjnej w formie elektronicznej. Ponadto przepisy przewidują utworzenie kont dla podmio­ tów leczniczych, które umożliwią upoważnionym przedstawicielom podmiotów leczniczych weryfi­ kację wszystkich zapotrzebowań na produkty lecz­ nicze stosowane w tym podmiocie leczniczym oraz usprawnią proces realizacji zapotrzebowań.

Dyżury aptek Celem projektu zmian w prawie farmaceutycz­ nym jest wprowadzenie rozwiązań w zakresie eks­ pedycji aptecznej, które odejdą od przymusowego wyznaczania aptek do pełnienia dyżurów na rzecz rozwiązań bardziej dobrowolnych, determinowa­ nych również wprowadzeniem wynagrodzenia za dyżury. W ocenie projektodawcy zaproponowane rozwiązania pozwolą uzyskać lepsze zabezpieczenie pacjentów w farmakoterapię, gdyż wyeliminowany zostanie czynnik zniechęcający podmioty prowa­ dzące apteki do zabezpieczenia ekspedycji nocnej na terenie powiatu, którym jest fakt, że pełnienie dyżurów jest nieopłacalne ekonomicznie. Proponuje się wprowadzenie odpłatnych dyżurów, dlatego pro­ jektodawca jest przekonany, że apteki będą chętniej przyjmować te dyżury w przypadkach wyznaczenia do ich pełnienia. W ocenie projektodawcy nie ma al­ ternatywnych metod osiągnięcia zakładanego celu, gdyż sednem problemu są dotychczasowe przepisy regulujące problematykę dyżurów, dlatego jedyną drogą naprawy w tym zakresie jest interwencja legislacyjna.

menedżer zdrowia 35

polityka lekowa

Fot. istockphoto.com

Inwestycje w krajową produkcję ważnym trybikiem w polityce lekowej i rozwoju pocovidowej gospodarki

Pandemia COVID-19, powtarzające się lockdowny i zamykanie granic ujawniły, jak ważna jest lokalna produkcja leków.

Wytwarzanie farmaceutyków w kraju daje niezależność i pozwala uniknąć przerw w ich dostawach, które mogą mieć fatalne skutki m.in. dla pacjentów z chorobami przewlekłymi.

Przykładem firmy farmaceutycznej, która od wielu lat rozwija rodzimą produkcję, jest Servier. Firma ta w ciągu ostatnich 24 lat zainwestowała w zlokalizowany na warszawskiej Białołęce zakład produkcyjny Anpharm już blisko 200 mln zł.

Dziś jest szansa, aby wartość tej inwestycji podwoić, zwiększając zdolności produkcyjne, transferując do kraju nowoczes­ ne technologie wytwarzania leków, a także wspierając rozwój gospodarki w tak trudnym, pocovidowym czasie.

– To wszystko jest możliwe, wymaga jednak stworzenia atrakcyjnych dla inwestorów warunków do ulokowania właśnie u nas dużych funduszy, wspierających rozwój krajowej produkcji i lokalną gospodarkę – podkreśla Joanna Drewla, dyrektor generalna Servier Polska. – To nie są puste słowa. Stoją za nimi konkretne liczby. Tylko przez ostatnie 11 lat firmie Servier w Polsce udało się wypracować blisko 820 mln zł wartości dodanej, które w postaci po36 menedżer zdrowia

datków, wynagrodzeń dla pracowników i inwestycji przyczyniły się do rozwoju gospodarczego nie tylko sektora farmaceutycznego, lecz także innych branż. W kraju jesteśmy już blisko 30 lat, więc ten bilans w ujęciu globalnym jest jeszcze większy – dodaje.

Przejrzysty, przewidywalny i sta­ bilny system związany z polityką refundacyjną jest ważnym, wręcz niezbędnym elementem, jeśli chce­ my mówić o bezpieczeństwie leko­

wym w Polsce, o dużych inwesty­ cjach w krajową produkcję leków uniezależniającą nas od azjatyckich dostawców czy o transferze nowo­ czesnych technologii stawiających nas równolegle do europejskich standardów wytwarzania leków.

Tylko taki system, oparty na dia­ logu i partnerstwie, może stanowić solidny fundament do tworzenia odpowiedzialnej polityki lekowej, za którą będą stały rozwój gospodar­ czy, inwestycje w krajową produkcję czy w działalność badawczo-rozwo­ jową, a także poczucie bezpieczeń­ stwa polskich pacjentów, że dostają swoje leki na czas.

Priorytetem dla każdego syste­ mu ochrony zdrowia powinno być zapewnienie pacjentom stałego, niezakłóconego dostępu do leków.

Pandemia COVID-19 pokazała, że ciągłość tego dostępu może zostać brutalnie przerwana, jeśli opiera się ją na globalnych łańcuchach do­ staw oraz na produkcji substancji czynnych (active pharmaceutical ingredient – API), półproduktów lub gotowych leków w krajach azjatyc­ kich. W celu maksymalnego unie­ zależnienia naszego kontynentu od wytwórców azjatyckich w grudniu ubiegłego roku Komisja Europej­ ska przyjęła strategię farmaceutycz­ ną dla Europy. To szereg regulacji i mechanizmów zachęt gospodar­ czych, które mają wspierać lokal­ ną produkcję leków i niezawodne łańcuchy dostaw, a tym samym zapewnić bezpieczeństwo lekowe i zaspokojenie aktualnych potrzeb medycznych europejskich pacjen­ tów, również w czasach kryzysów.

Wytwarzanie leków i ich kompo­ nentów w Europie jest droższe niż w Azji ze względu na koszty pracy, energii i wymogi ochrony środowi­ ska, dlatego głównym założeniem czerwiec-lipiec 5-6/2021

polityka lekowa

strategii jest systemowe wspieranie konkurencyjności, innowacyjności i zrównoważonego charakteru unij­ nego przemysłu farmaceutycznego.

Wdrożenie tych założeń jest real­ ne również u nas, w Polsce. Wy­ maga to jednak dużych inwestycji, które w długofalowej perspektywie zwiększą zdolności produkcyjne za­ równo na lokalny rynek, jak i na eksport. Przykład firmy Servier po­ kazuje, że jest to możliwe również w naszym kraju.

– Dzięki inwestycjom w warszawski zakład wielkość produkcji w ostatnich 24 latach wzrosła ponad 100-krotnie, czyli z 500 tys. do blisko 53 mln opakowań rocznie (co oznacza 5 mln tabletek produkowanych dziennie), a liczba zatrudnionych osób zwiększyła się ponad dwukrotnie. Obecna produkcja w całości zaspokaja krajowe potrzeby pacjentów, a dodatkowo 63 proc. wytwarzanych leków jest eksportowanych na rynki wysokoregulowane, głównie w krajach Unii Europejskiej, m.in. do Francji, Chorwacji, Słowenii, Słowacji, Czech, Litwy, Łotwy i Estonii – mówi Pascal Baraffe, dyrektor zakładu produkcyjnego Servier – Anpharm.

Dynamiczny rozwój i kolejne inwestycje Ponad 1,6 mln polskich pacjen­ tów, m.in. z przewlekłymi chorobami kardiologicznymi, diabetologicznymi i neurologicznymi, przyjmuje leki, które produkuje Servier, przy czym niemal wszystkie leki firmy, które trafiają do polskich pacjentów, są wy­ twarzane w Polsce, na warszawskiej Białołęce. Obecnie Anpharm jest jednym z szesnastu, a zarazem pią­ tym co do wielkości zakładem wy­ twórczym firmy Servier na świecie.

Transfer nowoczesnych technologii, modernizacja i rozbudowa obszaru produkcyjnego w warszawskiej fabry­ ce szybko zaowocowały uzyskaniem europejskiego certyfikatu GMP (do­ brej praktyki wytwarzania). Anpharm zdobył ten certyfikat jako pierwszy zakład w Polsce produkujący leki zgodnie z wymogami Unii Europej­ skiej i standardami GMP. Rozwój za­ kładu i inwestycje w jego moderniza­ czerwiec-lipiec 5-6/2021

”

owe inwestycje w krajową produkcję leków N to nie tylko większe bezpieczeństwo lekowe, lecz także nowe miejsca pracy, wzrost PKB i poprawa bilansu handlu zagranicznego

cję są prowadzone konsekwentnie od lat. W tym czasie zostały uruchomio­ ne nowe linie produkcyjne – nowo­ czesna linia butelkująca (w 2011 r.) oraz linia PDA (administrated doses preparation) przygotowująca pojedyncze dawki leków dla pacjenta, wykorzy­ stywane w szpitalach, sanatoriach czy domach późnej starości (w 2015 r.).

W 2017 r. rozbudowano laborato­ rium analityczne, które realizuje niezbędne etapy kontroli jakości wy­ twarzania leków, w tym badania che­ miczne, mikrobiologiczne, stabilności i profili uwalniania, a także kontrolę jakości materiałów opakowaniowych produktów leczniczych. W 2020 r. firma Servier kontynuowała proces inwestycyjny pomimo pandemii. Pod koniec ubiegłego roku otworzono nową linię butelkującą, zwiększa­ jąc możliwości produkcyjne o kolej­ ne 10–15 mln opakowań rocznie.

Pozwo­liło to skutecznie zabezpieczyć potrzeby polskich pacjentów oraz zwiększyć eksport leków.

– Pandemia COVID-19 jest wyjątkowo trudnym okresem dla wielu branż, również dla sektora farmaceutycznego. Sprawiła, że centrala naszej firmy podejmuje decyzje inwestycyjne znacznie ostrożniej i decyduje się na lokowanie inwestycji tylko w tych krajach, które mają stabilną sytuację związaną z przewidywalną polityką lekową, więc możliwe jest w nich długoterminowe, perspektywiczne planowanie ambitnych inwestycji w nowoczesne technologie i w zwiększanie zakresu produkcji. My chcemy produkować coraz więcej i dlatego obecnie próbujemy ściągnąć do nas kolejne, bardzo duże inwestycje, które centrala planuje zrealizować w naszym regionie.

Jest o co walczyć, bo mówimy o kwotach w wysokości ponad 220 mln zł, czyli o podwojeniu dotychczasowych, ponad 20-letnich inwestycji w war-

”

szawskim zakładzie. Są to inwestycje planowane na najbliższe 5 lat, dzięki którym mamy szansę stać się fabryką o zasięgu globalnym, produkującą leki nawet na 70 światowych rynków – mówi Joanna Drewla.

Potencjał, który warto wykorzystać Nowe inwestycje w krajową pro­ dukcję leków to nie tylko większe bezpieczeństwo lekowe, lecz także nowe miejsca pracy. To również wzrost PKB, bo przemysł farmaceu­ tyczny jest jednym ze strategicznych sektorów polskiej gospodarki. Poza tym to poprawa bilansu handlu za­ granicznego, bo dzięki nim możliwe będzie zwiększenie zakresu produk­ cji zarówno na potrzeby krajowe, jak i na eksport. Będzie to miało realny wpływ na zwiększenie inno­ wacyjności polskiej gospodarki oraz na rozwijanie kompetencji polskich pracowników odpowiednio do wy­ magań regulacyjnych Unii Euro­ pejskiej. Niezmiennym priorytetem powinno pozostać niezakłócone do­ starczanie polskim pacjentom leków identycznych jakościowo z lekami dla wszystkich innych obywateli Unii Europejskiej, a zatem równie skutecznych i bezpiecznych.

Polska ma potencjał, aby rozwi­ jać ten sektor gospodarki, jednak tempo tego rozwoju zależy w dużej mierze od tzw. atrakcyjności inwe­ stycyjnej, a więc przede wszystkim od polityki lekowej oraz udziału państwa w finansowaniu produk­ tów leczniczych wytwarzanych lo­ kalnie. n

menedżer zdrowia 37

polityka lekowa

Cieszą pewne zapisy, ale...

38 menedżer zdrowia

Fot. istockphoto.com

C

Cieszy to, że w przepisach zna­ lazło się pojęcie „bezpieczeństwo lekowe Polski”. Zapisy ustawy umożliwiają preferencje cenowe dla producentów, którzy w Polsce in­ westują, produkują, prowadzą ba­ dania i zatrudniają pracowników.

Wzięcie pod uwagę tej aktywności firm przy ustalaniu cen ich leków skłaniałoby je do podejmowania de­ cyzji o zwiększaniu inwestycji w na­ szym kraju. Ten mechanizm ma na celu zwiększanie bezpieczeństwa lekowego, a więc potencjału pro­ dukcyjnego krajowych wytwórców.

Krajowa firma, która część swojej produkcji prowadzi poza Polską, ale traktuje nasz rynek jako prioryteto­ wy, również powinna zostać doce­ niona, bo to obliguje ją do zaspoka­ jania w pierwszej kolejności potrzeb polskich pacjentów. Jeśli pracuje nad uruchomieniem produkcji ja­ kiegoś leku, trudno podwyższyć jego cenę, bo nie jest on jeszcze do­ stępny, ale dzięki preferencyjnym warunkom dla pozostałych wyro­ bów będzie mogła rozwijać jego produkcję. Trzeba też pamiętać, że nie da się od razu rozpocząć pro­ cesu wytwarzania wielu nowych le­ ków w polskich fabrykach. Dlatego krajowi producenci sprowadzają je z zagranicy, aby jak najszybciej do­ starczyć polskim pacjentom i zdo­ być rynek. Odpowiadają jednak za ich jakość, więc muszą kontrolować proces produkcji i przeprowadzać audyty. Wiele z tych leków po prze­ transferowaniu technologii będzie produkowanych w krajowych fabry­ kach. Wymaga to jednak kolejnych inwestycji. Poza tym premiowanie producentów, którzy prowadzą działalność biznesową w Polsce, rozwija naszą gospodarkę, podnosi poziom jej innowacyjności, zachę­ ca do inwestycji, zwiększa eksport, liczbę dobrze płatnych miejsc pracy i wpływy budżetowe.

Zwracam uwagę, że celem no­ welizacji ma być także zmniejsze­

”

L iczymy na konstruktywny dialog z resortem zdrowia w tym trudnym czasie i wypracowanie rozwiązań, które pozytywnie wpłyną na budowanie bezpieczeństwa lekowego kraju oraz poprawią sytuację chorych

”

nie współpłacenia pacjentów. Dziś wszystkie produkty na liście re­ fundacyjnej są podzielone na tzw. grupy limitowe skupiające leki o podobnym działaniu i wskaza­ niach, a najtańszy w grupie, który pokrywa 15 proc. zapotrzebowania rynku, wyznacza limit, czyli wy­ sokość dopłaty NFZ. Do wszyst­ kich leków z grupy pacjent dopłaca różnicę między ich ceną a limitem.

Problem polega na tym, że ten naj­ tańszy lek zaspokaja tylko 15 proc. zapotrzebowania. W konsekwen­ cji, jeśli 100 pacjentów przyjdzie po lek z tej grupy, tylko 15 dostanie go w najniższej cenie, a 85 zapłaci więcej. Limit często wyznacza azja­ tycki producent, oferujący małą ilość leków, których nie udało mu się sprzedać na rynkach bardziej opłacalnych niż polski. Dopłaty pacjentów spadłyby dzięki ustawo­ wemu zwiększeniu odsetka pokry­

cia rynku przez lek wyznaczający limit finansowania. Chodzi o to, aby zamiast 15 proc., zaspokajał on 50 proc. zapotrzebowania. Wtedy wysokość limitu wzrośnie, bo pro­ ducent, który będzie musiał zobo­ wiązać się do dostarczenia większej ilości leku, nie będzie traktował naszego rynku jak sklepu z koń­ cówkami serii, gdzie sprzedaje się towary po kosztach. A dopłaty pa­ cjentów spadną.

Obecnie analizujemy szczegóły projektu. Wkrótce przedstawimy kompleksowe stanowisko. Liczymy na konstruktywny dialog z resor­ tem zdrowia w tym trudnym czasie i wypracowanie rozwiązań, które pozytywnie wpłyną na budowanie bezpieczeństwa lekowego kraju oraz poprawią sytuację chorych.

Krzysztof Kopeć, prezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego czerwiec-lipiec 5-6/2021

Prenumerata czasopisma Menedżer Zdrowia na 2021 r.

6 wydań rocznie (12 numerów) 1–12/2021

Członkowie Klubu Termedicus otrzymują do 25% zniżki

190 zł

Roczna prenumerata 2021 6 wydań (12 numerów) w tym VAT 8%

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Index Copernicus: 41,24 Dzięki prenumeracie zyskują Państwo dostęp do najnowszej wiedzy z ponad 40 czasopism, które ukazują się nakładem naszego wydawnictwa.

Prenumeratę można zamówić: • wypełniając formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysyłając e-mail: prenumerata@termedia.pl

POZNAJ NASZE

SOCIAL MEDIA

PRIORITIES A N D CHALLENGES I N

DRUG POLICY

POLISH AND EUROPEAN

NA DRODZE DO IDEALNEGO MODELU REFUNDACYJNEGO CO W POLSCE POWINNO SIĘ ZMIENIĆ, ŻEBY SZYBCIEJ WPROWADZAĆ INNOWACYJNE LEKI I TECHNOLOGIE MEDYCZNE? Na to pytanie starali się odpowiedzieć eksperci podczas panelu „A dyby tak zmienić perspektywę?

Idealna procedura refundacyjna pozwalająca na leczenie zgodne z wytycznymi medycznymi – oczami pacjentów i lekarzy” na konferencji „Priorities and challenges in Polish and European drug policy”.

A

by opowiedzieć na pytanie, czy istnieje idealny model refundacyjny i co powinno się zmienić w polskiej polityce lekowej, paneliści podjęli próbę oceny sytuacji. Michał Bichta, wiceprezes zarządu Infarmy, dyrektor generalny Novartis Poland, zwrócił uwagę, że w Polsce mamy ogromne potrzeby, jeśli chodzi o ochronę zdrowia.

Często porównujemy się z UE 15 czy też innymi krajami zachodnimi o ustabilizowanych systemach ochrony zdrowia. Warto jednak spojrzeć na państwa, które mają podobną historię, aspiracje oraz zbliżone PKB. W Polsce wydajemy 0,5 proc. PKB na leki, kiedy w krajach Europy Środkowo-Wschodniej 40 menedżer zdrowia

jest to ponad 1 proc. W ramach całościowych wydatków zaledwie 0,3 proc. w Polsce stanowią nowoczesne terapie (zarejestrowane po 2009 r.), kiedy np. w Słowacji ten poziom sięga 0,7–0,8 proc., czyli 2,5 razy więcej.

Ekspert, powołując się na raport Fundacji Alivia z 2019 r., wyliczył, że z ponad 170 molekuł, które zostały wprowadzone na rynki europejskie w latach 2015–2019, w Polsce są dostępne zaledwie 42 (24 proc.).

W przypadku chorób rzadkich mowa o 13 proc. Nieco lepiej wygląda sytuacja w onkologii, ponieważ mamy dostępnych 37 proc. nowych cząsteczek.

– Raport Fundacji Alivia mówi, że na podstawie rekomendacji ESMO ze 130 molekuł w Polsce refundowanych jest 60, z czego 29 to terapie dostępne w pełnym zakresie. To pokazuje, jaką mamy lukę, jeśli chodzi o jakość leczenia – przytacza wyniki analiz Michał Bichta.

Kierownik Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego prof. dr hab. n. med. Konrad czerwiec-lipiec 5-6/2021

PR

D

Rejdak nie miał wątpliwości, że system refundacyjny wpływa na codzienną praktykę kliniczną. – Nie musimy tworzyć wyidealizowanego świata, ponieważ mamy realne przykłady dobrych systemów refundacyjnych. Oczywiście decyduje o tym poziom zamożności danego kraju, niemniej w niektórych państwach europejskich niemal każdy zarejestrowany lek wchodzi na listy refundacyjne – mówił.

Innym ważnym elementem, na który zwracał uwagę neurolog, jest uwzględnianie charakterystyki leku (ChPL) w zasadach refundacyjnych. Zarówno refundacja nowych cząsteczek, jak i dostępność dla możliwie największej grupy nie grozi rozregulowaniem systemu.

– Mamy wiele preparatów, które w różnych wskazaniach dobieramy odpowiednio do potrzeb pacjentów, więc wprowadzenie kolejnego rzadko zaburza równowagę ekonomiczną.

A jednocześnie każda nowa opcja stwarza szansę wyleczenia dla pewnych grup pacjentów – przekonywał prof. Konrad Rejdak.

WYZNACZMY PRIORYTETY I MONITORUJMY JAKOŚĆ

– W Polsce w wielu obszarach stosowane są leki zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi. Ale przecież nie jest tak, że w jakimkolwiek kraju na świecie w ramach refundacji wprowadzone są wszystkie nowo rejestrowane cząsteczki – zauważył Łukasz Szmulski, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia.

Stany Zjednoczone, czyli jeden z najbogatszych krajów na świecie, refundują 80 proc. wszystkich innowacyjnych terapii, na podobnym poziomie Niemcy, które pod tym względem są wyjątkowym krajem na mapie Europy. Do tego poziomu zbliża się Królestwo Niderlandów. Pozostałe kraje rozwinięte osiągają średnio 50–70 proc.

– Należy założyć pewne priorytety w kolejności wdrażania nowych technologii medycznych. Skupmy na miejscach, czerwiec-lipiec 5-6/2021

MICHAŁ BICHTA

Przyglądając się efektywnym systemom refundacyjnym, zauważamy kilka wspólnych elementów. Jednym z nich jest współpraca i pewien rodzaj inkluzywności gdzie są największe potrzeby, i preparatach, które wnoszą znaczącą wartość kliniczną. Nie wszystkie zarejestrowane leki są tymi, których pacjenci potrzebują najbardziej – mówił prof.

Adam Maciejczyk, dyrektor naczelny Dolnośląskiego Centrum Onkologii, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Eksperci byli zgodni, że wprowadzanie nowych terapii powinno iść w parze z monitorowaniem jakości i efektywności stosowanych procedur medycznych. – Dobrym przykładem z naszego podwórka jest »

menedżer zdrowia

41

PRIORITIES A N D CHALLENGES I N

DRUG POLICY

POLISH AND EUROPEAN

PROF. ADAM MACIEJCZYK

Skupmy na miejscach, gdzie są największe potrzeby, i preparatach, które wnoszą znaczącą wartość kliniczną

PROF. KONRAD REJDAK

Mamy wiele preparatów, które w różnych wskazaniach dobieramy odpowiednio do potrzeb pacjentów, więc wprowadzenie kolejnego rzadko zaburza równowagę ekonomiczną » program KOS Zawał, gdzie rzeczywiście wprowadzono value-based healthcare (VBH), czyli elementy myślenia jakościowego o pacjencie i efektach klinicznych – dodał Michał Bichta.

PRZYCZYNY NIESPIESZNEJ REFUNDACJI

Jako jedną z przyczyn pozafinansowych, które wpływają na 42

menedżer zdrowia

ograniczenia refundacji najnowszych leków, Łukasz Szmulski wymienił wymóg wystąpienia przez producenta leku z wnioskiem o refundację. W przypadku niektórych preparatów nie ma zainteresowania ze strony firm farmaceutycznych rozpoczęciem takiego procesu.

Paneliści rozważali możliwość zmiany prawa, tak żeby minister zdrowia miał możliwość wezwania producenta do złożenia wniosku refundacyjnego, czego dzisiaj nie może zrobić. Takie rozwiązanie funkcjonuje już w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL), wprowadza go też ustawa o Funduszu Medycznym.

Warunkiem jest uzyskanie pozytywnej opinii AOTMiT dotyczącej danego leku.

– Nie zawsze firmy odpowiadają na wezwanie ministra zdrowia, co nadal blokuje wszczęcie procesu refundacyjnego i dostęp do tych terapii dla pacjentów. Nie możemy jednak nic więcej zrobić, bo jeśli producent nie jest zainteresowany polskim rynkiem, to nie mamy możliwości, żeby zmusić go do dostarczenia leku. Myślę, że twórcy systemu refundacyjnego wybrali najlepszą drogę i innego rozwiązania nie widzę – mówił Łukasz Szmulski.

Ustawa o Funduszu Medycznym jest przyczółkiem, w ramach którego Ministerstwo Zdrowia sprawdza, na ile nowe zasady, w tym możliwość wezwania firmy do złożenia wniosku refundacyjnego, zdają egzamin.

– Z niecierpliwością czekam na efekty ewaluacji tych rozwiązań. Jeśli okażą się skuteczne, będziemy starali się implementować je do całego systemu – zapewnił Łukasz Szmulski.

Innym problemem, na który zwracał uwagę dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji, jest unikanie przez firmy farmaceutyczne instrumentów podziału ryzyka w systemie refundacji leków, zwłaszcza odpowiedzialności za efekt kliniczny – płatnik płaci tylko za tych pacjentów, u których leczenie okazało się skuteczne. To również bywa blokadą w rozmowach między resortem a producentami leków.

Wiceprezes Infarmy, która skupia 25 innowacyjnych producentów leków, przyznaje, że z dużą nadzieją przygląda się zmianom proponowanym przez resort zdrowia. – Zgadzam się, że jeśli chcemy rozmawiać o efekczerwiec-lipiec 5-6/2021

PR

D

W DEBACIE UCZESTNICZYLI: • Michał Bichta – wiceprezes zarządu Infarmy, dyrektor generalny Novartis Poland • Dorota Korycińska – prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej • prof. dr hab. n. med. Adam Maciejczyk – dyrektor naczelny Dolnośląskiego Centrum Onkologii, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego • prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak – kierownik Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego • Łukasz Szmulski – dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia • Malina Wieczorek – prezes Fundacji SM – walcz o siebie • Monika Zamarlik – prezes Ogólnopolskiej Federacji Organizacji Pomocy Dzieciom i Młodzieży Chorym na Cukrzycę

tach klinicznych, to musimy podzielić się odpowiedzialnością.

Aby było to łatwiejsze, trzeba przejrzystych i systemowych uregulowań. Cieszą nas te, które zostały wprowadzone w Funduszu Medycznym: zaangażowanie różnych stron, mierzenie rzeczywistych efektów klinicznych oraz przepisy, które mają promować elementy dzielenia ryzyka. Potrzeba więcej takich rozwiązań – mówił Michał Bichta.

W Polsce system refundacyjny bywa drogą pełną barier, nie tylko kiedy walka toczy się o wprowadzenie nowej molekuły, ale też w momencie potrzeby wycofania preparatu z systemu refundacyjnego. – Część leków nie wymaga już refundacji, ale firmy nie zgłaszają wniosku o ich wycofanie. Dotyczy to szczególnie preparatów generycznych, które straciły zastosowanie albo są przeznaczone dla małej grupy pacjentów. Myślę, że udział Ministerstwa Zdrowia jako inicjatora zmian refundacyjnych ma głębokie uzasadnienie – mówił prof. Konrad Rejdak.

PROGRAMY LEKOWE

Organizacje pacjenckie i klinicyści zwracali też uwagę na ograniczenia stawiane przez warunki proczerwiec-lipiec 5-6/2021

DOROTA KORYCIŃSKA

Informacje o toczących się postępowaniach i poziomie zaawansowania prac powinny się ukazywać chociażby w „Biuletynie Informacji Publicznej” gramów lekowych. Na przykład w stwardnieniu rozsianym dotyczy to przechodzenia z pierwszej linii leczenia do drugiej. Polscy pacjenci muszą być w znacznie gorszym stanie zdrowia, żeby dostać nowoczes­ ny lek, w porównaniu z chorymi w innych krajach Unii Europejskiej.

To powoduje przekroczenie okna terapeutycznego i trwałe pogorszenie stanu zdrowia. » menedżer zdrowia

43

PRIORITIES A N D CHALLENGES I N

DRUG POLICY

»

– Nowoczesne terapie są już wprowadzane w miarę szybko, ale musimy mieć możliwość, by z nich korzystać – mówiła Malina Wieczorek, prezes Fundacji SM – walcz o siebie. Łukasz Szmulski zaznaczył, że raz ustalony program nie jest niezmienny. Dużą rolę odgrywają w nim klinicyści i konsultanci krajowi, z którymi Ministerstwo Zdrowia konsultuje treść programów.

– Staramy się, żeby programy były przyjazne dla pacjentów i efektywne.

Mamy jednak pewne zaszłości związane z funkcjonowaniem systemu refundacyjnego, które utrudniają nam przyspieszenie tego procesu, jak chociażby każdorazowe uzgadnianie treści programu lekowego z firmami, których leki

MALINA WIECZOREK

Jesteśmy dużym krajem europejskim i nie możemy wciąż mówić, że jesteśmy biedniejsi od innych i nie dajemy sobie rady 44 menedżer zdrowia

POLISH AND EUROPEAN

w tym programie się znajdują, gdzie nie zawsze taką zgodę uzyskujemy – przyznał dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji i zapowiedział zmiany w systemie refundacji, które pozwolą na szybsze modyfikacje programów lekowych.

WSPÓŁPRACA NA WIELU POZIOMACH

Paneliści podkreślali rolę współpracy resortu zdrowia, klinicystów, ekspertów, organizacji pacjenckich oraz firm farmaceutycznych. – Przyglądając się efektywnym systemom refundacyjnym w innych krajach, zauważamy kilka wspólnych elementów. Jednym z nich jest współpraca i pewien rodzaj inkluzywności. Tam płatnik czy resort zdrowia jest elementem integrującym, a nie wyłącznie wydającym decyzje – podkreślił Michał Bichta.

W Polsce organizacje pacjenckie są aktywne, co wynika wyłącznie z ich inicjatywy. Brakuje natomiast sformalizowanych rozwiązań systemowych, które angażowałyby pacjentów w proces refundacji. Na przykład w Czechach od 2017 r. działa kadencyjna rada pacjentów, która poprzez grupy robocze uczestniczy w procesie od identyfikacji potrzeb po monitorowanie efektów. – Ważne jest usystematyzowanie współpracy i wpisanie jej w obowiązujące procedury – mówił Michał Bichta.

Przedstawicielki organizacji pacjenckich podkreślały, że w Polsce brakuje nie tylko uczestniczenia w tym procesie, ale nawet przejrzystego postępowania refundacyjnego.

A ich zdaniem pacjent jako główny podmiot systemu refundacji powinien wiedzieć, jakie dyskusje i prace nad wprowadzaniem nowych cząsteczek są prowadzone.

– Informacje o toczących się postępowaniach i poziomie zaawansowania prac powinny się ukazywać chociażby w „Biuletynie Informacji Publicznej” – zauważyła Dorota Korycińska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej.

Michał Bichta przekonywał, że postawienie pacjenta w centrum systemu ochrony zdrowia angażuje go i poprawia compliance, co opłaca się nie tylko pod względem zdrowotnym, lecz także finansowym. Co roku ok.

6 mld zł jest marnowanych z powodu nieprzestrzegania zaleceń lekarskich. Może to wynikać zarówno z braku zaangażowania, jak i niedostatecznej edukacji.

NIE OPŁACA SIĘ LECZYĆ NIESKUTECZNIE

Eksperci zwracali uwagę, że przede wszystkim nie opłaca się leczyć nieskutecznie. W Polsce wciąż nie czerwiec-lipiec 5-6/2021

PR

D

liczy się kosztów powikłań oraz kosztów społecznych dla poszczególnych terapii.

– Dyrektor Łukasz Szmulski twierdzi, że nie tylko Polski nie stać na refundowanie wszystkich leków, ale na świecie nie ma żadnego kraju, w którym tak się dzieje. Odwróćmy tę tezę i zapytajmy, czy stać nas na to, żeby niektórych nie refundować – proponowała Monika Zamarlik, prezes Ogólnopolskiej Federacji Organizacji Pomocy Dzieciom i Młodzieży Chorym na Cukrzycę.

W naszym kraju na cukrzycę choruje ok. 3 mln pacjentów, czyli 8 proc. populacji, i ta liczba wciąż roś­ nie. Tylko 47 proc. wydatków na pacjentów z cukrzycą stanowią koszty bezpośrednio związane z leczeniem choroby, natomiast 53 proc. to wydatki, które generują powikłania, w tym 80 tys. hospitalizacji rocznie. Nawet 30 tys. osób co roku umiera z powodu cukrzycy.

Zdaniem Moniki Zamarlik nie można pomijać również kosztów społecznych, w tym absencji w pracy, rent i zasiłków. Około 50 proc. chorych na cukrzycę typu 1 oraz 40 proc. chorych na cukrzycę typu 2 zostaje osobami niepełnosprawnymi.

– Gdybyśmy odpowiednio wcześnie podjęli interwencję, zapewnili dostęp do nowoczesnego leczenia, to być może w dużej części udałoby się uniknąć powikłań i zgonów. Dlatego na aspekty ekonomiczne należy spojrzeć szerzej niż tylko przez pryzmat wydatków NFZ – postulowała Monika Zamarlik.

Przykładem, jak nowoczesne leczenie przekłada się na zyski dla budżetu państwa, jest wprowadzenie nowoczesnego systemu monitorowania glikemii u dzieci.

To rozwiązanie pozwala rodzicowi zdalnie kontrolować stan dziecka i znacznie ułatwia nauczycielom opiekę nad uczniem z cukrzycą. Zdarza się, że dzieci z cukrzycą typu 1 mają problemy z dostaniem się do przedszkola i szkoły, ponieważ placówki nie są w stanie zapewnić im prawidłowej opieki. W tej sytuacji rodzic często rezygnuje z pracy i otrzymuje od państwa świadczenie pielęgnacyjne, które rocznie wynosi średnio prawie 24 tys. zł na osobę. Jeśli dziecko ma system monitorowania lub system skanowania glikemii i rodzic może kontrolować cukrzycę zdalnie, często godzi pracę zawodową z opieką nad nim. Zarabia, płaci podatki, nie korzysta z zasiłku. Jak wyliczyła Monika Zamarlik, system monitorowania glikemii obciąża państwo na poziomie 5 tys. zł na osobę rocznie. W budżecie czerwiec-lipiec 5-6/2021

zostaje prawie 19 tys. zł. Dlatego niezmiernie ważne jest, aby dostęp do nowoczesnych technologii rozszerzyć na kolejne grupy pacjentów, co nie tylko zapewni im dobre, zapobiegające powikłaniom leczenie, lecz także pozwoli na pracę, dzięki której sami, płacąc podatki, zarobią na swoją terapię.

Argument, że Polski nie stać na przeznaczanie większych kwot na ochronę zdrowia, już nie brzmi przekonująco. – Jesteśmy dużym krajem europejskim i nie możemy wciąż ŁUKASZ SZMULSKI

Staramy się, żeby programy były przyjazne dla pacjentów i efektywne.

Mamy jednak pewne zaszłości związane z funkcjonowaniem systemu refundacyjnego, które utrudniają przyspieszenie tego procesu mówić, że jesteśmy biedniejsi od innych i nie dajemy sobie rady. Jako pacjenci oczekujemy dynamicznych zmian, które zapewnią leczenie zgodne z międzynarodowymi standardami – stwierdziła Malina Wieczorek.

Paneliści byli zgodni, że ochrona zdrowia powinna być jednym z priorytetów. – Pandemia COVID-19 bardzo wyraźnie uzmysłowiła nam, jak ważna jest efektywność systemu ochrony zdrowia. Zmieniła się też perspektywa postrzegania zdrowia – myślimy o nim tylko jako o problemie pacjenta i płatnika, ale jako o elemencie bezpieczeństwa narodowego – mówił Michał Bichta. r Monika Stelmach menedżer zdrowia

45

PRIORITIES A N D CHALLENGES I N

DRUG POLICY

POLISH AND EUROPEAN

ZACZNIJMY LECZYĆ EFEKTYWNIEJ Podczas panelu „System ochrony zdrowia w Polsce na tle wybranych państw Unii Europejskiej. Skąd czerpać wzorce?” na międzynarodowej konferencji „Priorities and challenges in Polish and European drug policy” OMAWIANO MOŻLIWY WZROST EFEKTYWNOŚCI W KONTEKŚCIE STRUKTURY SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA. Eksperci przyznali, że konieczna jest reorganizacja oraz zwiększenie wydatków.

R

aport pt. „Wzrost efektywności i struktura systemu ochrony zdrowia – lekcje dla Polski na tle innych krajów” pokazuje, skąd czerpać wzorce, żeby poprawiać efektywność wykorzystania środków finansowych. Unaocznia też stan zdrowia polskiej populacji. Z dokumentu wynika, że w naszym kraju wydatki na ochronę zdrowia w relacji do PKB należą do najniższych w Europie – wynoszą ok. 4,6 proc. PKB. Od 2024 r. Polska ma dążyć do osiągnięcia 6 proc.

PKB przeznaczanych na ochronę zdrowia.

– Powinniśmy już teraz zacząć społeczne dyskusje o tym, czy te 6 proc. będzie wystarczające. Jeśli rozejrzymy się po Europie, to okaże się, że inne kraje wydają średnio 8–9 proc.

PKB na zdrowie. Ważne jest jednak pytanie o zgodę spo-

46 menedżer zdrowia

łeczną na zwiększenie wydatków na ten cel, a także czy to obciążenie ma dotyczyć pracodawców, pracowników bądź w jakiejś części obu tych grup – mówił prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego i były wiceminister zdrowia.

Dla porównania, w USA wydatki na ochronę zdrowia sięgają 17 proc. PKB. Jeśli chodzi o kraje Unii Europejskiej, Polska zostaje w tyle o jakieś 3 punkty procentowe. – Mówimy o kilkudziesięciu miliardach złotych różnicy. Żeby zobrazować, ile moglibyśmy osiągnąć, zwiększając odsetek PKB przeznaczany na zdrowie, można wymienić chociażby najbardziej innowacyjne technologie finansowane w programach lekowych, które kosztują rocznie ok. 4 mld zł. Na przykład o jedną czwartą można by czerwiec-lipiec 5-6/2021

PR

D

zwiększyć dostępność leków – wyliczał Jacek Graliński z Komitetu Farmaceutyki Amerykańskiej Izby Handlowej w Polsce.

Doktor n. med. Włodzimierz Kubiak zauważył, że tak niski procent PKB na ochronę zdrowia nie ma uzasadnienia ekonomicznego, ponieważ Polska jest na drugim miejscu wśród 40 największych gospodarek na świecie pod względem wzrostu PKB na mieszkańca, jaki dokonał się w czasie ostatnich 30 lat. W tym czasie nasz PKB zwiększył się około 10-krotnie. – Uplasowaliśmy się zaraz po Chinach, gdzie PKB wrosło ok. 30 razy.

To pokazuje, jak ogromny sukces odniosła Polska – mówił.

Nie potwierdziły się też prognozy dotyczące mniejszego wpływu do budżetu z tytułu składek zdrowotnych z powodu pandemii. – Wydaje się, że gospodarka ma się całkiem dobrze. Tym bardziej tak niski procent PKB na ochronę zdrowia, jaki mamy obecnie, nie znajduje uzasadnienia – dodał prof. Marcin Czech.

POLITYKA LEKOWA

W DEBACIE UCZESTNICZYLI: • prof. dr hab. n. med. Marcin Czech – prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego • Jacek Graliński – przewodniczący Komitetu Farmaceutycznego AmCham • Dominika Krupa – Fundacja im. Lesława A. Pagi, Liderzy Ochrony Zdrowia • Łukasz Szmulski – dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia • prof. dr hab. n. med. Tomasz Zdrojewski – Komitet Zdrowia Publicznego, Polska Akademia Nauk

czerwiec-lipiec 5-6/2021

W polityce lekowej mamy zapisane przeznaczanie na leki 16,5–17 proc. z puli wydatków na ochronę zdrowia. Zdaniem prof. Marcina Czecha w tym obszarze są jeszcze pewne rezerwy. – Nie chodzi o to, żeby wczesne interwencje konsumowały znaczną część budżetu, ale żeby wcześniej uchwycić problemy zdrowotne i je rozwiązywać – mówił współtwórca polityki lekowej na lata 2000–2022.

Jak przekonywał, w ostatnich latach dokonało się wiele pozytywnych zmian w polityce lekowej. Sprawnie podejmowane są decyzje refundacyjne. W czasie pandemii nie ukazała się jedna lista refundacyjna. Została opublikowana pierwsza lista leków o wysokim stopniu innowacyjności. To skraca czas dostępu do rynku i daje nadzieję na nadrobienie zaległości pod tym względem. »

menedżer zdrowia

47

PRIORITIES A N D CHALLENGES I N

DRUG POLICY

POLISH AND EUROPEAN

» Kolejną ważną zmianą systemową wymienianą przez prof. Marcina Czecha jest plan dla chorób rzadkich, gdzie dużo miejsca poświęcono polityce lekowej. Lepiej działają też mechanizmy antywywozowe. W czasie pandemii zdały egzamin rozwiązania informatyczne, szczególnie e-recepta i teleporady.

– Patrząc na problem szerzej, wymieniłbym Fundusz Medyczny, który jest częścią polityki lekowej i na który wszyscy patrzymy z dużą nadzieją. Mamy szansę na pozytywną zmianę, pod warunkiem jednak, że będzie finansowany na odpowiednim poziomie – zaznaczył prof. Marcin Czech. ŁUKASZ SZMULSKI

Demografii nie da się oszukać, ale wyzwaniem jest wypłaszczenie nadciągającej fali

Ekspert wymienił też szereg problemów do rozwiązania, przede wszystkim nowelizację ustawy refundacyjnej. – Stoimy przed nowymi wyzwaniami, co powinno znaleźć odzwierciedlenie w zapisach prawa, m.in. dotyczących finansowania terapii genowych i komórkowych. To tylko jedna z 30–40 zmian, które należałoby ująć w nowelizacji ustawy refundacyjnej – stwierdził.

48 menedżer zdrowia

Łukasz Szmulski, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia, przekonywał, że jeśli chodzi o zmiany w systemie ochrony zdrowia, w tym polityce lekowej, zapewne udałoby się zrobić więcej, ale pandemia spowodowała zatrzymanie tego procesu. Wszystkie siły i środki zostały skierowane do walki z koronawirusem.

– Musieliśmy się zmierzyć z nową sytuacją. Sporo prac zostało odłożonych na bok. Teraz wracamy do planowanych zmian, m.in. ustawy o prawie farmaceutycznym, dotyczących obrotu lekami, dystrybucji, żeby pacjent miał zapewniony dostęp do nowoczesnych terapii. W trakcie procedowania jest nowelizacja ustawy refundacyjnej – wymieniał Łukasz Szmulski.

Ważną zmianą jest też wzmocnienie roli farmaceuty, czego przykładem jest możliwość prowadzenia szczepień oraz sprawowania opieki farmaceutycznej.

Niedawno weszła w życie ustawa o zawodzie farmaceuty. Łukasz Szmulski przypomniał, że jesienią ruszy pilotaż opieki farmaceutycznej. Niebawem kilkaset aptek w Polsce rozpocznie realizację programu.

Jacek Graliński z Komitetu Farmaceutyki Amerykańskiej Izby Handlowej w Polsce starał się odpowiedzieć na pytanie, co zrobić, aby polscy pacjenci uzyskali większy dostęp do innowacyjnych terapii, a także skąd czerpać wzorce, jeśli chodzi o politykę lekową. Zauważył, że w Polsce nie jest osiągany maksymalny próg wydatków na leki, czyli 17 proc. budżetu NFZ. – Dobrze by było, gdyby w prawie został wpisany dolny próg wydatków na leki z NFZ na poziomie 16,5 proc., co stanowi egzemplifikację polityki lekowej państwa, a jednocześnie otwarcie dyskusji, czy to nie powinno być więcej niż 17 proc. – postulował Jacek Graliński.

Jeśli chodzi o dobre wzorce, z których możemy czerpać, ekspert wymienił Estonię, Słowenię i Portugalię, które mają porównywalne PKB na ochronę zdrowia, ale dużo lepszy system zarządzania. – Oczywiście, niedościgłym wzorcem jest system niemiecki. Tam, kiedy pojawia się skuteczna technologia lekowa, pacjent niemal natychmiast dostaje to leczenie – mówił Jacek Graliński.

Ekspert zauważył, że z punktu widzenia producentów leków duże znaczenie ma przewidywalny system prawny oraz dialog, który prowadzi do wypracowania dobrej legislacji. Tymczasem średnio tylko 8 na 17 ustaw jest poddawanych konsultacjom społecznym oraz 134 na 190 rozporządzeń. – Pod względem współpracy szklanka jest do połowy pusta. „Nie” dla legislacji bez dyskusji. Unikajmy błędów złego stanowienia prawa przez wprowadzenie szerokiego dialogu różnych interesariuszy – podsumował Jacek Graliński.

LECZYMY DROGO I MAŁO EFEKTYWNIE

Pieniądze to jednak nie wszystko. Ważne jest to, w jaki sposób są wydawane. – Porównując oczekiwaną czerwiec-lipiec 5-6/2021

PR

D

długość życia w Polsce z całościowymi wydatkami, widzimy, że nasz kraj prezentuje się całkiem nieźle na tle innych państw europejskich, ale sporo mamy też do nadrobienia – przekonywała Dominika Krupa, ekspertka w dziedzinie opieki zdrowotnej z Fundacji im. Lesława A. Pagi.

Mimo poprawy sytuacji Polacy wciąż żyją krócej niż obywatele innych krajów europejskich. Zastanawiając się, jak to zmienić, eksperci Fundacji im. Lesława A. Pagi przeanalizowali zmiany w polityce zdrowotnej, które wprowadziły poszczególne państwa w ciągu 20 ostatnich lat. Okazuje się, że wybijają się cztery kraje, którym udało się zwiększyć względną efektywność systemu. Oprócz Polski na tej liście znalazły się też Estonia, Słowenia oraz Portugalia. W Estonii wydatki na sektor zdrowia publicznego zwiększyły się aż o 25 proc., co skutkowało dużym wzrostem efektywności systemu mierzonej uniwersalnym wskaźnikiem oczekiwanej długości życia. W Polsce ten wzrost był na poziomie 19 proc. Osiągane przez nas wyniki były zbliżone do Słowenii i Portugalii, czyli przyrost był zdecydowanie mniejszy w porównaniu z Estonią.

– Pod względem liczby zgonów możliwych do uniknięcia w Polsce możemy uzyskać poprawę o ponad 50 proc. wobec najlepszych systemów ochrony zdrowia Unii Europejskiej.

Pamiętajmy jednak, że śmiertelność nie jest jedynym wskaźnikiem. Jeśli chodzi o obciążenie społeczeństwa chorobami układu krążenia, nowotworami, układu kostno-szkieletowego czy psychicznymi, mówimy o koniecznej poprawie o ok. 20 proc. – wymieniała Dominika Krupa. Łukasz Szmulski przyznał, że Polska pod tym względem ma pewien deficyt do nadrobienia. Zwrócił jednak uwagę, że nie unikniemy wzrostu liczby zgonów z uwagi na starzenie się roczników powojennego wyżu demograficznego. – Demografii nie da się oszukać, ale wyzwaniem jest wypłaszczenie tej nadciągającej fali – powiedział.

Wspomniany raport pokazuje, że w Polsce leczymy nie tylko mało efektywnie, lecz także drogo. Pod względem struktury wydatków wysoki udział ma lecznictwo szpitalne, a znacznie mniejszy ambulatoryjne, diagnostyka i profilaktyka, czyli elementy znacznie tańsze niż hospitalizacja. Udział hospitalizacji w systemie ochrony zdrowia w Słowenii wynosi 28 proc., a w Portugalii 13 proc. Polska przeznacza na ten cel 42 proc., co stanowi ponad 50 proc. wydatków NFZ. – Analizy dotyczące kosztochłonności poszczególnych elementów pokazują, że zaangażowanie czasu i personelu, wykorzystanie infrastruktury oraz koszty każdej pojedynczej interwencji w lecznictwie szpitalnym są bardzo wysokie.

Niejednokrotnie jest możliwe uzyskanie zbliżonego efektu przy użyciu tańszych instrumentów polityki zdrowotnej, co pokazują przykłady z innych krajów – mówiła Dominika Krupa.

Jacek Graliński zwrócił uwagę, że aby zoptymalizować system ochrony zdrowia, warto nie tylko przesunąć część procedur na poziom AOS oraz większy nacisk położyć na profilaktykę, ale też wprowadzić leczenie skoordynowane. Niewykorzystanym potencjałem są czerwiec-lipiec 5-6/2021

lekarze rodzinni. – Jeśli wyposażymy lekarzy POZ we wszystkie potrzebne narzędzia do zarządzania procesem diagnostyczno-terapeutyczno-rehabilitacyjnym, to interwencja mogłaby zostać podjęta sprawniej i skuteczniej – zauważył.

O braku strukturalnych rozwiązań mówił też prof. dr hab. n. med. Tomasz Zdrojewski z Komitetu Zdrowia Publicznego PAN. Przywołał przykład USA, gdzie 16 czerwca 1968 r. Harry Truman podpisał Narodowy Plan Serca. – A my całkiem niedawno tylko w onkologii doczekaliśmy się takiego dokumentu. W 1956 r. prezydent Eisenhower podpisał Monitorowanie Systemu Ochrony Zdrowia w USA, czego do dziś w Polsce się nie mamy – stwierdził.

Ekspert PAN zwracał uwagę, że aby podejmować optymalne decyzje związane z ochroną zdrowia, należy opierać się na dobrze zebranych, wiarygodnych danych.

W Polsce nie są one właściwie gromadzone i przetwarzane. – Nawet statystki zgonów i ich przyczyny są niedostatecznie mierzone. Pod tym względem mamy bardzo dużo do zrobienia – mówił prof. Tomasz Zdrojewski.

Paneliści byli zgodni, że dane powinny być podstawą mierzenia efektywności w ochronie zdrowia, co jak najszybciej powinno zostać wprowadzone.

WYZWANIA NA PRZYSZŁOŚĆ

Dominika Krupa zwracała uwagę, że dane prezentowane w raporcie dotyczą sytuacji sprzed pandemii.

Zakażenia SARS-CoV-2 przyniosły gwałtowny wzrost umieralności, a skutki pandemii będziemy odczuwać jeszcze przez wiele lat. Pacjenci zgłaszają się do lekarzy z bardziej zaawansowanymi chorobami, późno rozpoznanymi. Zdaniem ekspertki należy to uwzględnić w finansowaniu systemu ochrony zdrowia.

– Według różnych statystyk z powodu pandemii możemy borykać się z deficytem kilkunastu – kilkudziesięciu miliardów złotych w ochronie zdrowia. Tym bardziej musimy dołożyć wszelkich starań, aby pieniądze wydawać możliwie najefektywniej – przekonywała Dominika Krupa.

Profesor Tomasz Zdrojewski dodał, że skutki zdrowotne pandemii to niejedyny powód konieczności zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia. Musimy być przygotowani na wyższe koszty opieki medycznej również w związku z powojennym wyżem, który się starzeje, co odczujemy w perspektywie 10–15 najbliższych lat.

– Widzę dużą potrzebę mądrych rozwiązań, jeśli chodzi o profilaktykę, jak choćby badania przesiewowe. Krajem, który wprowadza świetne rozwiązania organizacyjne, są USA, które skrupulatnie liczą, jak profilaktyka i diagnostyka przekłada się na wyniki finansowe. Na system patrzą szeroko, biorąc pod uwagę również czynniki społeczne. Takie podejście w znacznej mierze może zwiększyć efektywność systemu ochrony zdrowia i zmniejszyć koszty – mówił prof.

Tomasz Zdrojewski.

Rozmówcy byli zgodni, że ochrona zdrowia powinna być dziedziną priorytetową. Jak ważny to element polityki państwa, dobitnie pokazała pandemia. r Monika Stelmach menedżer zdrowia

49

PRIORITIES A N D CHALLENGES I N

DRUG POLICY

POLISH AND EUROPEAN

DOPŁATY PACJENTÓW DO LEKÓW REFUNDOWANYCH.

NARZĘDZIE KSZTAŁTOWANIA POLITYKI REFUNDACYJNEJ CZY OGRANICZENIE DOSTĘPNOŚCI LEKÓW? Minęło 10 lat od stworzenia aktualnie działającego systemu refundacji.

Jakie są obecne priorytety polityki refundacyjnej? CZY ISTNIEJĄCY MODEL WYMAGA GENERALNEJ PRZEBUDOWY CZY TYLKO LIFTINGU? Na ten temat rozmawiano podczas panelu „Dopłaty pacjentów do leków refundowanych. Narzędzie kształtowania polityki refundacyjnej czy ograniczenie dostępności leków?” na konferencji „Priorities and challenges in Polish and European drug policy”.

P

rezes Farmacji Polskiej Irena Rej podkreśliła, że ustawa refundacyjna zawsze budziła wiele kontrowersji. – Z jednej strony mamy firmy farmaceutyczne, które oferują swoje produkty powstające dzięki ogromnym nakładom finansowym i wiedzy naukowej, z drugiej strony mamy koszty, jakie zakup tych leków przysparza pacjentom i budżetowi państwa. Od zawsze dążymy do tego, żeby zrównoważyć oczekiwania pacjenta z możliwościami budżetowymi – mówiła. W jej ocenie obecna polityka refundacyjna jest polityką siłową i wymaga generalnej przebudowy.

Wprowadzenie ustawy refundacyjnej było konieczne, ponieważ usystematyzowała ona m.in. kwestię ustalania cen leków i refundacji dla pacjentów – przypomniał poseł

50

menedżer zdrowia

Koalicji Obywatelskiej Rajmund Miller. Obecnie mamy do czynienia z tendencją obniżania cen leków kosztem producentów oraz aptek, ponieważ w ustawie pozostaje zapis dotyczący marży aptecznej w zależności od limitu leku. Jest to także powód tego, że w aptekach nie tworzy się zapasów leków. Poseł Miller podkreślił niepełny dostęp pacjentów do leków innowacyjnych, skoro zaledwie 50 proc. leków stosowanych w terapii nowotworów jest objęte refundacją. Zasady wyrażania zgody na drogie terapie, zapisane w ustawie, okazały się jego zdaniem nieskuteczne – w 2017 r. na ok. 200 wniosków w sprawie refundacji świadczeń specjalnych dotyczących leczenia chorób nowotworowych zrealizowano zaledwie 29.

Poseł Prawa i Sprawiedliwości Bolesław Piecha zauważył, że ustawa refundacyjna uporządkowała finanse NFZ, wprowadzając zasadę, że fundusz może przeznaczyć na refundację leków 17 proc. swojego bud­żetu.

Dzięki ustawie powstały też instytucje, które zajmują się ustalaniem cen leków refundowanych. Z perspektywy

czerwiec-lipiec 5-6/2021

PR

D

do dalszych obniżek się wyczerpała.

Dziś ceny refundowanych leków generycznych w Polsce są najniższe w Unii Europejskiej i dalsza presja cenowa grozi ich brakiem. Krajowe firmy, które gwarantują Polsce bezpieczeństwo lekowe, nie są już w stanie produkować taniej. A przecież najważniejsze jest, żeby pacjent miał dostęp do leczenia.

Pojawia się więc pytanie, jak zmienić

W DEBACIE UCZESTNICZYLI: • Krzysztof Kopeć – prezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego • dr n. med. Ariel Liebert – Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita „J-elita” • Rajmund Miller – lekarz, poseł Klubu Parlamentarnego Koalicja Obywatelska • Bolesław Piecha – lekarz, poseł Klubu Parlamentarnego Prawo i Sprawiedliwość • Michał Pilkiewicz – IQVIA Polska • Irena Rej – prezes Farmacji Polskiej • Roman Rezmer – Astellas Pharma Sp. z o.o.

• Łukasz Szmulski – dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia

lat – według posła Piechy – nie można powiedzieć, że ta ustawa jest bardzo zła, choć zapewne niektórzy interesariusze tego procesu nie są z niej zadowoleni. Ustawa wymaga gruntownych zmian, nad którymi toczą się obecnie prace w Ministerstwie Zdrowia.

Także Krzysztof Kopeć, prezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego, uznał, że ustawa była na początku dobra. Podkreślił jednak, że przychody budżetowe, oczekiwania społeczne i pozycja Polski od tego czasu się zmieniły. – Jestem za zmianami ewolucyjnymi, a nie rewolucyjnymi. Na pewno potrzebna jest refleksja nad tym, w jakim kierunku ją rozwijać. Obecnie ustawa stawia na obniżanie cen i to się udało, ale przestrzeń czerwiec-lipiec 5-6/2021

najpierw praktykę stosowania ustawy – mówił.

Podobnego zdania był Roman Rezmer z Astellas Pharma, który powiedział, że z punktu widzenia innowacyjnego przemysłu farmaceutycznego ustawa o refundacji wymaga zmian ewolucyjnych, na pewno nie rewolucyjnych. Przy ich planowaniu należy uwzględnić bud­żet państwa i wprowadzić rozwiązania, które będą korzystne dla wszystkich interesariuszy. – Ustawa » menedżer zdrowia

51

PRIORITIES A N D CHALLENGES I N

DRUG POLICY

» powinna zabezpieczać potrzeby chorych w ramach środków, którymi dysponujemy jako państwo. Z mojej perspektywy, najrozsądniej byłoby zwrócić uwagę na część przychodową systemu, czyli na to, ile wydajemy na ochronę zdrowia – proponował.

Punkt widzenia pacjentów zaprezentował Ariel Liebert ze Stowarzyszenia „J-elita”. Podkreślił, że pacjenci oczekują przede wszystkim dostępności terapii oraz żeby każdy mógł sobie pozwolić na leki, czyli aby ceny były jak najniższe. – Trudno mi powiedzieć, jak sytuacja wyglądała przed wprowadzeniem ustawy, ponieważ pracuję w zawodzie od 9 lat, natomiast mogę się zgodzić, że wiele się poprawiło, na przykład w sprawie dostępności leczeKRZYSZTOF KOPEĆ

Krajowe firmy, które gwarantują Polsce bezpieczeństwo lekowe, nie są już w stanie produkować taniej.

A przecież najważniejsze jest, żeby pacjent miał dostęp do leczenia

POLISH AND EUROPEAN

nia biologicznego. Tak czy inaczej, lifting ustawy refundacyjnej jest konieczny – dodał.

Najważniejsze dane i trendy pokazujące ewolucję rynku leków pod rządami ustawy refundacyjnej przedstawił Michał Pilkiewicz z IQVIA Polska: – Wydaje mi się, że trochę się w tej ustawie zasiedzieliśmy. Ona była dobra na tamten czas, w wielu obszarach rewolucyjna. Dziś natomiast mogę powiedzieć, że jest w niej za dużo akcentów stricte finansowych.

Obecnie jesteśmy w zupełnie innym miejscu, dlatego sądzę, że potrzeba nam zmian.

Michał Pilkiewicz wskazał, że Polska powinna czerpać ze sprawdzonych rozwiązań, które zostały wdrożone w innych krajach, np. w ramach refundacji chemioterapii czy programów lekowych. Zwrócił uwagę na znaczenie monitorowania, jak pacjenci przyjmują przepisywane i wykupywane leki. – Nie monitorujemy w Polsce tego, w jaki sposób te leki są realnie wykorzystywane, tzn. czy pacjenci je rzeczywiście przyjmują, czy pilnują terapii. Jest to niesłychanie ważne, bo przecież możemy wydawać bardzo duże kwoty na leki, a nie będzie widocznych skutków terapii – przestrzegał.

ROSNĄ DOPŁATY PACJENTÓW DO LEKÓW REFUNDOWANYCH

Michał Pilkiewicz przypomniał, że jednym z głównych celów ustawy refundacyjnej było obniżenie poziomów dopłat. Dopłaty pacjentów w pierwszym momencie obniżyły się do 65 proc. za leki na receptę i leki OTC, natomiast biorąc pod uwagę tylko leki na receptę – do 55 proc. W późniejszych latach trend niestety się odwrócił. – Obecnie zamiast 55 proc., które mieliśmy w 2011 r., polscy pacjenci płacą 58 proc., a zamiast 65 proc. za leki Rx płacą 70 proc. Są to najwyższe poziomy dopłat w naszej części Europy – mówił.

Przytoczył przykład z Litwy, która w ostatnim okresie skutecznie obniżyła dopłaty. W 2017 r. były one na poziomie Polski, natomiast w 2018 r. weszła w życie reforma przepisów, między innymi zniesiono VAT, w wyniku czego do leków Rx i OTC Litwini dopłacają dziś 58 proc., a do leków na receptę tylko 27 proc. (zamiast 44 proc.). Inne skuteczne mechanizmy funkcjonują w Estonii, gdzie poziom dopłat wynosi 28 proc. Pacjenci do kwoty 100 euro nic nie płacą, a wydatki roczne powyżej 300 euro rozlicza się w deklaracjach PIT i państwo te pieniądze zwraca. Analizy dotyczące pacjentów po 75. roku życia wykazują zdecydowaną poprawę w zakresie kontynuowania terapii po wprowadzeniu bezpłatnych leków. Pacjenci są leczeni zgodnie ze standardami, stać ich na leki i nie mają problemów z ich dostępnością.

CZY DOPŁATY PACJENTÓW DO LEKÓW REFUNDOWANYCH SĄ WYKORZYSTYWANE W POLSCE DO PROWADZENIA POLITYKI REFUNDACYJNEJ I ZDROWOTNEJ?

– Nasz niepokój budzi przede wszystkim to, że nie wszystkie wskazania poszczególnych leków są refundowane, w tym tkwią 52

menedżer zdrowia

czerwiec-lipiec 5-6/2021

PR

D

znaczne ograniczenia dla pacjentów – mówiła Irena Rej. Podstawą do refundacji powinna być przede wszystkim charakterystyka produktu leczniczego, która uwzględnia wszystkie zakresy, w jakich lek powinien być stosowany.

Prezes Farmacji Polskiej wskazała także na konieczność zmian w praktyce ustalania limitów i grup limitowych.

Niezależnie od różnic w poszczególnych formach leków ceny są ustalane często na poziomie najniższym.

W związku z tym pacjent przyjmujący lek w formie iniekcji jest skazany na większe dopłaty.

– Powinniśmy popatrzeć, jak te kwestie rozwiązują inne kraje. To pozwoliłoby nam na przystosowanie jakiegoś optymalnego modelu do naszych możliwości – podkreśliła Irena Rej. Przypomniała o problemach pacjentów, którzy podczas leczenia szpitalnego otrzymują wszystkie leki bezpłatnie, natomiast po wypisie wykupują je w systemie refundacji aptecznej i muszą częściowo sami za nie zapłacić. W wielu przypadkach powoduje to duże problemy i ograniczenia, szczególnie jeśli chodzi o leki drogie, które nie zawsze są dostępne.

Izba Gospodarcza Farmacja Polska dokonała zmapowania problemów refundacyjnych. Określono 12 różnych procesów – ścieżek refundacyjnych, które są stosowane przy refundacji leków. – Zwracamy uwagę na to, że chociaż mamy 12 ścieżek refundacyjnych, w każdej z tych procedur znajdujemy pewne niedogodności. Chcielibyśmy zaproponować jakiś sposób, żeby te niedogodności wyeliminować albo zmniejszyć – mówiła Irena Rej. Podkreślała, że chodzi o ewolucję przepisów, wprowadzanie zmian drobnymi krokami z wykorzystaniem wieloletniego doświadczenia rynkowego firm farmaceutycznych.

– Powinniśmy się zastanowić nad podniesieniem odsetka pokrycia rynku przez lek wyznaczający limit finansowania.

Chodzi o to, aby zamiast 15 proc. zaspokajał on 50 proc. zapotrzebowania, co z jednej strony będzie radykalną zmianą dopłat pacjentów, a z drugiej da nam trochę stabilności i przewidywalności. To oczywiście spowoduje zwiększenie wydatków NFZ, ale to jest inwestycja w zdrowie Polaków – powiedział Krzysztof Kopeć. Wskazał również sposób finansowania programów lekowych, w których wciąż ogranicza się dostępność nowoczesnych terapii, choć ceny leków spadły o ponad połowę. – W programach, w których stosujemy leki biologiczne, tak zawęziliśmy populację, że leczenie dostaje tylko około 2 proc. pacjentów, którzy go wymagają. Tymczasem należy się zastanowić, czy te leki nie powinny zostać przeniesione z programów lekowych do aptek – dodał.

Komentując głosy producentów leków, Bolesław Piecha zgodził się co do tego, że przy bardzo niskich cenach istnieje zagrożenie zdominowania rynku przez azjatyckich dostawców tanich leków. Poparł także opinię, że jeżeli obniża się cena leku, należy poszerzyć jego refundowane wskazania. – Rozmawiałem z Ministerstwem Rozwoju i z Ministerstwem Zdrowia o tym, że trzeba docenić polski przemysł farmaceutyczny, który całkiem nieźle sobie radzi, bo przy tych poziomach refundacyjnych będzie miał straty, ponieważ produkuje leki tanie, ale niekoniecznie tańsze od tych czerwiec-lipiec 5-6/2021

z rynku azjatyckiego – mówił. Zaproponował rozważenie wprowadzenia dopłaty 0 zł za wybrane leki dla osób przewlekle chorych.

Rajmund Miller zwrócił uwagę, że refundacja leków jest jednym z elementów całego systemu opieki zdrowotnej i dyskusję należałoby zacząć od tego, że ten system wymaga dzisiaj znacznego dofinansowania. – Nie może być takiej polityki, że Mini­sterstwo Zdrowia chce jak najmniej środków przeznaczyć na leki, kosztem MICHAŁ PILKIEWICZ

Polski system refundacji mocno uderza szczególnie w apteki i hurtownie, ale jest efektywny z punktu widzenia zarówno płatnika, jak i na końcu pacjenta pacjenta, apteki, hurtowni i producenta, bo tak to dzisiaj wygląda – mówił. Jego zdaniem powinien powstać jednolity system prawny, aby dostępność darmowych leków dla osób powyżej 75. roku życia była rzeczywista, a nie fikcyjna. Dzisiaj wymaga ona skorzystania z Internetowego Konta Pacjenta, do którego dostęp ma tylko 3 proc. społeczeństwa. – Myślę, że politycy są gotowi, żeby popracować nad taką polityką lekową, która zapewni odpowiednią dostępność leków – podsumował poseł KO. – Polski system refundacji mocno uderza szczególnie w apteki i hurtownie, ale jest efektywny z punktu widzenia zarówno płatnika, jak i na końcu pacjenta – mówił Michał Pilkiewicz. Średnie ceny leków generycznych i biopodobnych w Polsce należą do najniższych w Unii Europejskiej.

Jednocześnie jesteśmy w korzystnej sytua­cji, jeśli chodzi o asortyment – mamy stosunkowo szeroki dostęp do 11 tys. różnych paczek leków. – Przy optymalizowaniu tego systemu trzeba wziąć pod uwagę, że konsekwencje dalszego dokręcania śruby zarówno aptekom, hurtowniom, jak i pacjentom mogą mieć dramatyczne konsekwencje. Na Węgrzech i na Litwie, gdzie próbowano » menedżer zdrowia

53

PRIORITIES A N D CHALLENGES I N

DRUG POLICY

» wprowadzić korytarze cenowe, poziom braków sięgnął 7 proc. My dzięki temu, że posiadamy własną produkcję i włas­ ny przemysł farmaceutyczny, nie mamy takiego problemu – zauważył Michał Pilkiewicz.

REALNY DOSTĘP DO INNOWACYJNYCH TERAPII W POLSCE

W ocenie Michała Pilkiewicza polski model programów lekowych i chemioterapii jest dobrze skonstruowany, natomiast realna dostępność nowych terapii nie jest najlepsza.

Z raportu IQVIA WAIT wynika, że pod koniec 2019 r. mieliśmy 42 leki częściowo lub w pełni refundowane spośród 172 zarejestrowanych przez EMA w latach 2015–2018.

– Pojawia się pytanie, dlaczego musimy czekać średnio ponad 700 dni na dopuszczenie nowego leku, skoro dość szybko IRENA REJ

Mamy 12 ścieżek refundacyjnych, ale w każdej z nich znajdujemy pewne niedogodności. Chcielibyśmy zaproponować jakiś sposób, żeby te niedogodności wyeliminować albo zmniejszyć zaakceptowaliśmy szczepionki przeciwko COVID-19. Trzeba to poprawić, bo to nam da widoczną poprawę w dostępie do innowacyjnych terapii – przekonywał Michał Pilkiewicz.

Zwrócił również uwagę na potrzebę monitorowania interakcji lekowych, co mogłoby bardzo korzystnie wpłynąć na leczenie i zmniejszać ryzyko, a także budowania systemów zapobiegających nadużywaniu leków.

Doktor Ariel Liebert zwrócił uwagę na praktyczne ograniczenia programów lekowych na przykładzie gastroenterologii. Pacjenci mają dostęp do nowoczesnych leków, ale zapisy programów powodują, że trzeba przerywać leczenie po określonym czasie. – Mamy 54

menedżer zdrowia

POLISH AND EUROPEAN

określony czas leczenia. To jest tylko pozorna oszczędność, ponieważ przerwanie skutecznego, bezpiecznego leczenia biologicznego, a następnie powrót do niego za pół roku może spowodować, że odpowiedź organizmu pacjenta na to leczenie będzie dużo słabsza – przekonywał. Dlatego zapisy programów lekowych, zwłaszcza tych dłużej funkcjonujących, powinny być modyfikowane, tak aby opierały się na wytycznych, stanie klinicznym pacjenta i opiniach ekspertów.

Roman Rezmer zwrócił uwagę na wprowadzone w ostatnim czasie zmiany w systemie refundacji dotyczące ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL) oraz powołania Funduszu Medycznego. Zmiany w działaniu RDTL miały uprościć tę procedurę, dając szansę na szybsze wprowadzenie leczenia. Tymczasem podsumowanie pierwszych 2 miesięcy tego roku wykazało, że wykorzystanych zostało tylko 4 proc. środków przeznaczonych przez ministra zdrowia na RDTL. – W Polsce procesy trwają bardzo długo, są bardzo kompleksowe i każda decyzja jest podejmowana po długich analizach i negocjacjach. Jednym ze skutków tej przewlekłości jest to, że mamy mało innowacyjnych cząsteczek – podsumował Roman Rezmer.

– Musimy zrobić kolejny krok i zmieniać system refundacyjny w kierunku większej dostępności dla pacjenta – mówił Krzysztof Kopeć. – Pierwotny cel ustawy został zrealizowany, ale chyba stanęliśmy w połowie drogi – dodał.

– W gronie decydentów sprawa zmiany limitu jest dyskutowana, jest to też ważny element pozytywnego impulsu dla rozwoju przedsiębiorstw nie tylko polskich, ale też zakładów zlokalizowanych w Polsce – zapewniał Bolesław Piecha.

Zgodził się z opinią, że polska procedura dotycząca rejestracji innowacyjnego leku trwa zbyt długo i że ten proces powinien być skrócony i uelastyczniony. W odniesieniu do stosowania RDTL podkreślił, że potrzebne jest lepsze informowanie lekarzy, by występowali z wnioskami i szukali pieniędzy na leczenie pacjentów z tych środków.

Również Rajmund Miller mówił o potrzebie skracania i upraszczania procedur, także tych związanych z działaniem AOTMiT. – Przykładem jest szczepienie przeciwko HPV, na którego skuteczność jest wiele dowodów, natomiast u nas nie można go refundować, bo nie ma pozytywnej opinii AOTMiT. Musimy zmienić te procedury dla dobra pacjentów – mówił.

W podsumowaniu dyskusji Irena Rej powiedziała, że programy lekowe powinny być dostosowane do pacjentów, a nie do urzędników. O długości i formach leczenia powinien decydować przede wszystkim lekarz, biorąc pod uwagę kryteria medyczne. Zasady działania RDTL wymagają modyfikacji, podobnie jak procedura przepisywania leków dla osób po 75. roku życia. Dyskusję zakończyła słowami: – Cieszy mnie, że Ministerstwo Zdrowia podchodzi do naszych słów z uwagą, wszyscy pracujemy dla pacjentów i musimy współdziałać. r Krzysztof Jakubiak czerwiec-lipiec 5-6/2021

Fot. istockphoto.com

szpitalnictwo

Kolejny obumarły projekt Projekt reformy podmiotów leczniczych, potocznie nazywany „projektem centralizacji szpitali”, właśnie kończy swoje życie – jeszcze przed narodzeniem. Szumnie wpisał się w tradycję refor­ mowania systemu bez jego reformowania, obok takich działań jak powstanie płatnika publicz­ nego w latach 1997–2003, utworzenie koszyka świadczeń zdrowotnych w 2009 r. czy sieci szpitali w 2017 r. Jak zawsze obumarciu pierwotnego projektu będzie towarzyszyć swoisty „zaśniad groniasty”, którym za każdym razem są nowo powstające instytucje, mające dodatkowo ręcznie regulować coś, czego systemowo uregulować się nie udało.

Z prawdziwym smutkiem patrzę, jak porzucono projekt ujednolicenia organów założycielskich szpitali.

Projekt, na który oczekiwałem od lat z nadzieją, że przywróci sterowność rozbitego na księstwa, księstew­ ka i rozmaite baronie systemu polskiego szpitalnictwa.

Przyczyny, dla których uważałem go za potrzebny, przedstawiłem w poprzednich numerach „Menedżera Zdrowia” (m.in. „Nie stawiajmy wozu przed koniem” nr 1–2/2021, „Marzenie o sieci szpitali po pandemii” nr 11–12/2021), więc w dalszej części artykułu omówię je tylko skrótowo.

Przetworzenie projektu w obecnie przedstawianą postać wpisuje się – jak wspomniano w lidzie – w tra­ dycję reformowania systemu opieki zdrowotnej bez czerwiec-lipiec 5-6/2021

jego reformowania. Nie wiem, czy jest to spowodowa­ ne lękiem reformatorów przed daleko idącymi zmia­ nami, ich lenistwem czy po prostu niekompetencją.

To ostatnie zresztą jest raczej wątpliwe, bo przecież po każdej reformie powstają jakieś nowe instytucje, w których reformatorzy znajdują swoje miejsce.

Historia wcześniejszych reform – i ich „zaśniadów groniastych” Pozwolę sobie przypomnieć kilka wcześniejszych reform, które albo zakończyły się efektem pozornym, albo wytworzyły – jak pisał Kisiel o socjalizmie – nowe problemy, które przez lata następne trzeba było boha­ tersko zwalczać. menedżer zdrowia 55

szpitalnictwo

”

iała być rewolucja M dostosowująca strukturę udzielania świadczeń zdrowotnych w Polsce do potrzeb, a jest znana od lat narracja o potrzebie efektywności kosztowej, eliminacji słabszych ekonomicznie podmiotów, potrzebie podniesienia kompetencji zarządzających

”

Gdy mówimy o systemie w obecnej jego postaci, to nie sposób nie sięgnąć do jego genezy, czyli wpro­ wadzenia systemu ubezpieczeniowego. Pierwotna ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym została przygotowana przez rząd SDRP-PSL w latach 1993–1997 i przegłosowana przed wyborami parla­ mentarnymi w 1997 r. Powódź z 1997 r. zmyła jednak reformatorów i nowo uchwalona ustawa trafiła w ręce świeżo wybranej koalicji AWS-UW, która jeszcze przed wejściem w życie 1 stycznia 1999 r. doszczęt­ nie ją zdemolowała. Nowelizacja ustawy z 1998 r. – że przypomnę tylko najważniejsze punkty – obniżyła składkowe finansowanie systemu z 11 proc. składki od­ liczanej w całości od podatku do 7,5 proc., czyli o ponad 30 proc., praktycznie zlikwidowała możliwości po­ wstawania innych kas niż regionalne poprzez podnie­ sienie dolnego limitu ubezpieczonych w nich osób do 500 tys. oraz uniemożliwiła konkurencję o ubezpieczo­ nych pomiędzy kasami. Na koniec zlikwidowała możli­ wość pobierania przez szpitale opłat za usługi niezwią­ zane z leczeniem, czyli np. za tzw. dobę hotelową.

Następstwem pierwszej zmiany było radykalne ob­ niżenie poziomu finansowania systemu do wartości krytycznych, z czym borykamy się już ponad 22 lata i dopiero ostatnio planuje się istotne zwiększenie oskładkowania. Co prawda ma się to odbyć poprzez likwidację możliwości odliczenia od podatku niepo­ większonej składki i obciążenie składką naliczaną od przychodu samozatrudnionych, ale i tu niewiele to ma wspólnego z solidarnością, bo na przykład całkowicie pominięto bardzo liczną grupę rolników. Tak czy tak – mamy właśnie przykład Kisielowego systemowego zwalczania trudności, które się wcześniej samemu spro­ kurowało.

Druga zmiana uniemożliwiła konkurowanie po­ między kasami i powstawanie konkurencyjnych wo­ 56 menedżer zdrowia

bec „państwowych” kas instytucji, które zarządzałyby naszymi składkami zdrowotnymi. Nowela ta została twórczo rozwinięta, kiedy w 2003 r. dokonano osta­ tecznej centralizacji, tworząc monopsonistycznego płatnika, jakim jest NFZ, z wszystkimi tego konse­ kwencjami obserwowanymi do dziś.

Trzecia zmiana ucięła już na starcie dyskusję o moż­ liwości współpłacenia za cokolwiek, nie mówiąc o współpłaceniu za ponadstandardowe usługi medycz­ ne. Ten ostatni problem został zresztą zakrzyczany przez odpowiednie interpretacje prawa, w czym jeste­ śmy specjalistami, ale o tym za chwilę.

Co zostało nam z reformy z 1999 r.? Wcześniej mie­ liśmy budżetowe zakłady opieki zdrowotnej z wszystki­ mi ich wadami (ale także zaletami), które otrzymywały coroczne budżety na prowadzenie swojej działalności od odpowiedniego wojewody plus dodatkowe środki na zadania zlecone. Po reformie mieliśmy ponoć samo­ dzielne podmioty, z ustalonymi sztywnymi kwotowo kontraktami, minimalną liczbą świadczeń tzw. nielimi­ towanych, a obecnie ryczałty szpitalne także z niewiel­ ką liczbą świadczeń odrębnie kontraktowanych. Przy­ bywa co prawda świadczeń nielimitowanych, ale jest to związane z rosnącą ściągalnością składki przy ciągle sztywnych budżetach szpitali wynikających z podpisa­ nych umów z NFZ. Po prostu płatnika stać na dobre serce w postaci celowanych poluzowań.

Zostały także liczne „zaśniady groniaste”. Wcześ­ niej były wydziały zdrowia w urzędach wojewódzkich (prawda, że w 49), obecnie oprócz ich odpowiedników w 16 województwach są takie wydziały w urzędach marszałkowskich, powiatach, ba – niektórych gmi­ nach, a ponadto cała organizacja NFZ i np. AOTMiT. Gdyby dobrze finansowany system spełniał wszystkie swoje społecznie oczekiwane funkcje – nie powiedział­ bym nic złego. Ale czy tak jest?

Także inne reformy systemu nie osiągały swoich celów, ponieważ najczęściej były działaniami pozor­ nymi lub już w trakcie ich tworzenia wycofywano się z wyjściowych propozycji w całości albo – co gorsza – zamiast cokolwiek zmieniać na lepsze, konserwowano system. Tak było np. z ustawą o koszyku świadczeń zdrowotnych. Przyjęta w 2009 r. była i działaniem pozornym, i konserwującym obecny system. Są osoby, które pamiętają, jak na potrzeby ustawy w pośpiechu kopiowano istniejące katalogi NFZ. Koszyk usług zdrowotnych, który co do zasady miał wskazać proce­ dury medyczne, na których finansowanie system stać, wyeliminować z finansowania procedury o nieudowod­ nionej wartości klinicznej, ale także ustalić standard wykonania procedury – okazał się spisem usług do­ tychczas finansowanych przez NFZ. Ustawa o sieci szpitali została jeszcze bardziej zdefor­ mowana. Znowu przypomnę, że treść ustawy brzmia­ ła „o podstawowym zabezpieczeniu medycznym”.

Bo faktycznie miała ona stworzyć sieć i objąć finanso­ czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo

Fot. istockphoto.com

”

aden starosta, czy to PiS-owski, Ż czy opozycyjny, nie zgodzi się z dobrej woli na przekształcenie swojego szpitala w ZOL czy likwidację kilku oddziałów, bo będzie go to kosztować stanowisko w następnych wyborach

”

waniem ryczałtowym początkowo tylko cztery podsta­ wowe oddziały. Tymczasem nadzieja na znalezienie się w sieci i uzyskanie bezpieczeństwa dla innych oddzia­ łów spowodowała naciski na umieszczenie w ustawie wszystkich oddziałów. W efekcie zakres ustawowy roz­ rósł się ponad początkowe założenie. Dodatkowo, przy naciskach politycznych do sieci wpisano praktycznie wszystkie szpitale z dość nielicznymi wyjątkami, głów­ nie dotyczącymi szpitali prywatnych. Oczywiście miej­ sca udzielania określonych świadczeń nie były w żaden sposób powiązane z mapami potrzeb zdrowotnych, a wyłącznie z istniejącym status quo. Rządzący po ci­ chu się cieszyli, bo poprzez wprowadzenie ryczałtów załatwili sobie coroczny problem finansowania tzw. nadwykonań, ale po raz kolejny skompromitowali ideę dostosowania liczby podmiotów i oferowanych przez nie zakresów świadczeń do potrzeb zdrowotnych i za­ sobów systemu.

Projekt ujednolicenia organów założycielskich – po co?

Wygląda na to, że podobna przyszłość czeka pro­ jekt ujednolicenia organów założycielskich. Powsta­ nie ustawa, która absolutnie nie rozwiąże istniejących problemów, może stworzyć nowe, a przy okazji skom­ promituje rozwiązanie i pozwoli na powołanie nowych instytucji.

Dlaczego, moim zdaniem, ujednolicenie organów założycielskich jest potrzebne? Z co najmniej kilku powodów. Reforma z 1999 r. „usamorządowiła” część usług publicznych, m.in. opiekę zdrowotną, co w za­ łożeniach miało głęboki sens. Niestety – było to tylko oddanie problemu w ręce nieprzygotowanych do tego i niemających wystarczających zasobów finansowych struktur. Cały problem niedofinansowania ochrony zdrowia został przerzucony na organy założycielskie, co po 20 latach, zwłaszcza w przypadku szpitali pod­ legających powiatom, przynosi owoce np. w postaci głębokich zaniedbań infrastrukturalnych. Istniejące do niedawna zapisy o konieczności pokrywania strat przez organy założycielskie, mimo że obchodzone na czerwiec-lipiec 5-6/2021

wszelkie możliwe sposoby, chroniły przed głębokim zadłużeniem tych podmiotów, lecz po wyroku Trybu­ nał Konstytucyjnego problem ten może narosnąć. Przy braku zasobów ludzkich i ich „metropolizacji”, czyli zgrupowaniu w większych miastach, na tzw. prowincji coraz większym problemem jest znalezienie odpowied­ niej liczby profesjonalistów medycznych, aby utrzymać istniejące oddziały i poradnie. Do tego dochodzi po­ wszechnie znane, choć oficjalnie pomijane milczeniem zjawisko upychania w szpitalach lokalnej nomenklatu­ ry i znajomych królika.

Stoimy przed potrzebą radykalnych zmian w ochro­ nie zdrowia, aby nie uległa ona implozji. Trzeba w krótkim czasie dostosować liczbę podmiotów i ofero­ wanych przez nie zakresów świadczeń do posiadanych zasobów, przede wszystkim ludzkich. Powiedzmy sobie jasno: przez najbliższe kilka lat nie będziemy mieli wystarczającej liczby lekarzy, pielęgniarek i in­ nych profesjonalistów medycznych, aby utrzymać dotychczasową strukturę, zwłaszcza poza obszarami wielkomiejskimi. Żaden starosta, czy to PiS-owski, czy opozycyjny, nie zgodzi się z dobrej woli na prze­ kształcenie swojego szpitala w ZOL czy likwidację kilku oddziałów, bo będzie go to kosztować stanowisko w następnych wyborach. A te już za nieco ponad dwa lata. Będą to więc kolejne lata stracone. Żeby nie było nieporozumień – tak samo będzie postępował każdy marszałek województwa.

Jeżeli więc chcemy rzeczywiście zmienić strukturę naszych szpitali, musimy mieć prospektywne mapy potrzeb zdrowotnych, uwzględniające potrzeby zdro­ wotne, ale też posiadane i przyszłe zasoby ludzkie i finansowe, wolę przeprowadzenia tych zmian zgodnie z mapami i narzędzie do ich realizacji. Brak którego­ kolwiek z tych elementów nie pozwoli na rzeczywistą naprawę systemu. Narzędziem jest przejęcie władztwa nad wszystkimi szpitalami przez jeden spójny ośrodek.

Wydaje się, że tej chwili brakuje nie tylko narzędzia, lecz wszystkich elementów potrzebnych do realizacji projektu. menedżer zdrowia 57

szpitalnictwo

”

rzez najbliższe kilka lat nie P będziemy mieli wystarczającej liczby lekarzy, pielęgniarek i innych profesjonalistów medycznych, aby utrzymać dotychczasową strukturę, zwłaszcza poza obszarami wielkomiejskimi

”

Rejterada i puste tłumaczenia – o interpretacjach prawa Zanim się jednak ta reforma zaczęła, a nawet zanim powstał jakikolwiek projekt ustawy, o którym można by konkretnie dyskutować, nasze dzielne przywództwo wycofało się z niej rakiem.

Sama zapowiedź zmian wywołała gwałtowny spór polityczny, jednak Ministerstwo Zdrowia nigdy nie doprowadziło do prawdziwej dyskusji nad potrzebą i sensem proponowanego rozwiązania, próbując stwo­ rzyć jakiś ponadpolityczny konsensus. Zamiast tego po blisko dwumiesięcznej pyskówce o tym, kto chce zrobić skok na jakie stołki, opublikowano kilkudzie­ sięciostronicowy dokument o dumnym tytule „Zało­ żenia reformy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju leczenie szpitalne”, któ­ ry jest oficjalnym wycofaniem się z projektu z jednym małym „ale”, o którym za chwilę.

W dokumencie tym oficjalnie poinformowano o re­ zygnacji z chęci ujednolicenia organów założycielskich, podłączając do niego opinie prawne świadczące o nie­ konstytucyjności proponowanych kilku rozwiązań.

Prawdę mówiąc, oniemiałem, ponieważ o konstytu­ cyjności istniejących aktów prawnych orzeka Trybunał Konstytucyjny, bo tylko on jest do tego uprawniony.

Jest oczywiste, że nie wchodził w grę akt bolsze­ wickiego przejęcia podmiotów leczniczych bez żadnego zwrotu nakładów poniesionych na ich funkcjonowanie czy dokapitalizowanie bądź rozmowy o jakiejś formie odszkodowań z tego tytułu. Ale jeszcze żadnej formy nie zaproponowano, a już orzeczono. Może jednak na­ leżało włożyć więcej wysiłku w stworzenie aktu praw­ nego, starając się, jak zastrzegłem wcześniej, uzyskać jakiś konsensus wokół jego treści? Po przeprowadze­ niu przez parlament prezydent mógłby wnieść ustawę w trybie prewencyjnym do Trybunału Konstytucyjne­ go i wtedy mielibyśmy formalne orzeczenie o jej kon­ stytucyjności lub niekonstytucyjności. A tu bach i po krzyku. Ciekawe, dlaczego w przypadku tylu innych ustaw nie stosowano takiego podejścia?

A Trybunał wydał już wiele dyskusyjnych orzeczeń.

W naszej dziedzinie było to np. orzeczenie o niezgod­ 58 menedżer zdrowia

ności z konstytucją świadczeń udzielanych odpłatnie przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowot­ nej. Przypomnijmy orzeczenie o zgodności z konsty­ tucją przeniesienia do ZUS środków zgromadzonych przez obywateli w OFE. Pewnie wszyscy pamiętają, jak w ubiegłym roku Trybunał Konstytucyjny wypowie­ dział się na temat dopuszczalności aborcji w przypad­ kach wad genetycznych, i wielu się z tym orzeczeniem nie zgadza. Cóż – mamy „prawo interpretacyjne”, co przecież potwierdziła jedna ze znanych, skonfliktowa­ nych z obecnym rządem sędzin, mówiąc publicznie, że „w ramach obowiązującej konstytucji i tego, co się jakoś da z niej wyinterpretować, nie naciągając tego zbytnio, można bardzo wiele rzeczy naprawić”.

Bez zbytnich złośliwości – wydaje się, że rzekoma niekonstytucyjność rozwiązań była wygodnym alibi do wycofania się z projektu. Albo z powodu niechę­ ci do rozpętywania kolejnego konfliktu, albo z braku pieniędzy na koszty związane z przejęciem podmiotów leczniczych, albo jakiegoś innego, o którym nie mam po prostu pojęcia. „Zaśniad” agencja – ma sens tylko jako narzędzie realizacji programu Nie jest jednak tak, że z projektu nic nie zostało.

Pozostaje stworzenie nowej instytucji – Agencji Roz­ woju Szpitali (ARS), która otrzyma znaczne uprawnie­ nia dotyczące wpływu na finanse szpitali, redystrybucji środków z Planu Odbudowy, a także obsady stanowisk zarządczych w szpitalach. Tyle, że to będzie narzędzie władcze w ramach istniejącego systemu, nie zaś na­ rzędzie realizujące jego zaplanowaną restrukturyzację. Żebym nie wyszedł na hipokrytę – podobne narzę­ dzie proponowałem przed ponad 15 laty (ale ten czas leci) na terenie Dolnego Śląska w warunkach ciężkiego kryzysu finansowego na początku reformy. Tak, agencja miała tworzyć plany restrukturyzacyjne, sekurytyzować długi oraz stopniowo je umarzać w przypadku sukcesu restrukturyzacji i jego trwałości w kolejnych latach.

Całkiem niedawno też wypowiadałem się życzliwie o pomyśle utworzenia ARS na łamach „Menedżera Zdrowia”. Ale powtarzam: agencja miała być narzę­ dziem do realizacji projektu restrukturyzacji produk­ towej systemu i wsparciem dla programów popra­ wiających sytuację finansową restrukturyzowanych podmiotów. Tymczasem otrzymujemy ARS jako samo­ dzielny byt bez powiązania z resztą projektu. Zaśniad zamiast płodu. Określenie jest może brutalne, ale taki może być efekt jej działania, jeżeli powstanie w formule i z uprawnieniami opisanymi w przedstawionym przez Ministerstwo Zdrowia dokumencie.

W proponowanej formie ARS będzie restrukturyzo­ wać wybrane podmioty, dokapitalizować je, wspoma­ gać finansowo – ale te już istniejące w obecnej struk­ turze systemu. Być może doprowadzi do zamknięcia najsłabszych. Nie będzie miała jednak wpływu na za­ czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo

kłady spełniające być może kryteria finansowe, ale ma­ jące np. działalność nadmierną w stosunku do potrzeb.

Nie będzie kreować systemu, ale będzie rozdawać mar­ chewki i korzystać z kija.

Mój niepokój wzbudza, że to ARS będzie reko­ mendować wsparcie finansowe, w tym inwestycyjne, dla szpitali będących w lepszej kondycji finansowej.

Ta kondycja to często konsekwencja wcześniejszych de­ cyzji administracyjnych czy wręcz polityczno-lobbingo­ wych, a nie tylko efekt złego zarządzania. Jest oczywi­ ste, że szpitale w gorszej sytuacji finansowej mają mniej środków inwestycyjnych i jeżeli są systemowo potrzebne, to im powinno się pomagać w pierwszej kolejności.

Agencja powinna wspierać szpitale w zakresach wy­ nikających z map potrzeb zdrowotnych. Przytaczałem już przykład siedmiu oddziałów chirurgii naczyniowej w Warszawie – czy naprawdę są potrzebne w takiej liczbie? Jeżeli będą w szpitalach kategorii A lub B, nikt ich nie ruszy. Agencja może przez to zakonserwować system dla bogatych: dla wielkich szpitali z dużymi kontraktami, w wielkich miastach, realizujących lepiej wycenione procedury. Czy o to systemowo chodzi?

Projekt certyfikowania przez ARS zarządców szpi­ tali na zasadach: „skończył MBA” lub „zda u nas eg­ zamin”, jest tylko pozornie mądry. Prawdopodobnie wyeliminuje przysłowiowych znajomych starosty, ale także wielu starych, doświadczonych dyrektorów.

Kogo wprowadzi na ich miejsce? Odpowiem krótko: nie wiem. Jeżeli to będą ludzie mający 5-letni staż na stanowisku kierowniczym w markecie lub 3-letni na stanowisku kierownika sekcji lub działu zamówień publicznych w małym szpitalu (taka luźna ocena wy­ mogów z dokumentu), to niekoniecznie będzie to war­ tościowa zmiana. Od lat wielu twierdzi, że dotychcza­ sowi zarządcy są niewiele warci, ale nikomu nie udało się ich wymienić na znacznie bardziej wartościowy kor­ pus. W nadal trudnych, a nawet coraz trudniejszych warunkach zarządzania, przy braku zasobów finanso­ wych i ludzkich, przy obecnej organizacji systemu – zarządzanie szpitalem to nie jest zarządzanie bankiem.

A tak wydają się myśleć obecnie rządzący, włącznie z samym ministrem zdrowia deklarującym publicznie wymianę lekarzy na menedżerów.

Dokąd zmierzasz, systemie Lektura przedstawionego dokumentu jest dla mnie dość przykra. Miała to być rewolucja dostosowująca strukturę udzielania świadczeń zdrowotnych w Polsce do potrzeb na podstawie map potrzeb zdrowotnych.

Zamiast tego jest znana od wielu lat narracja o potrze­ bie efektywności kosztowej, eliminacji słabszych eko­ nomicznie podmiotów, potrzebie podniesienia kompe­ tencji zarządzających.

Kiedy po raz kolejny czytam o potrzebie koncentra­ cji świadczeń, a propozycjami są powtarzane od lat po­ stulaty likwidacji oddziałów położniczych o zbyt małej czerwiec-lipiec 5-6/2021

”

ały problem niedofinansowania C ochrony zdrowia został przerzucony na organy założycielskie, co po 20 latach, zwłaszcza w przypadku szpitali podlegających powiatom, przynosi owoce np. w postaci głębokich zaniedbań infrastrukturalnych

”

liczbie porodów lub likwidacja oddziałów zabiegowych o zbyt niskim udziale operatywy, mam nieodparte wrażenie, że systemem zarządzają do spółki biurokraci i niemający pojęcia o opiece zdrowotnej ekonomiści.

Jeżeli chcemy, żeby rodziły się dzieci – a chyba chce­ my, musimy zapewnić odpowiednią opiekę przyszłym matkom. Jeszcze w 1980 r. urodziło się w Polsce blisko 700 tys. dzieci. Jest wiele przyczyn tego, że obecnie rodzi się połowa tej liczby. Jedna z nich to zmniejszenie się liczby potencjalnych matek z uwagi na emigrację po wejściu Polski do Unii Europejskiej. Zakładając, że liczba porodów będzie wzrastać, bo do tego dążymy, powinniśmy zaplanować liczbę i rozmieszczenie oddzia­ łów położniczych w zależności od geografii i wielkości populacji, a nie obecnych „wskaźników”, rozumianych jako liczba porodów rocznie. To nie matki mają się dostosowywać do wskaźników i jeździć do porodu kil­ kadziesiąt kilometrów, ale system powinien zaplanować rozmieszczenie oddziałów w zależności od obecnych i przyszłych potrzeb. Dotyczy to wszystkich oddziałów podstawowych: chirurgii, interny, pediatrii. Ale tu trze­ ba by przewidywać, kreować, tworzyć narzędzia zachę­ cające do pracy na prowincji w tych specjalnościach itp.

Z drugiej strony trzeba pilnować, aby specjalistycz­ ne oddziały nie mnożyły się ponad liczbę wynikają­ cą z potrzeb zdrowotnych i dostępnego potencjału, zwłaszcza w zbliżonych lokalizacjach.

Niestety, od wielu lat kreatorów polityki zdrowotnej nie ma. Są administratorzy i ślepi ekonomiści, uwiel­ biający wstawiać system w przysłowiowe tabelki czy tworzyć kolejne regulacje. Opieka zdrowotna jest ga­ łęzią gospodarki, musi się opierać zarówno na standar­ dach postępowania, jak i na rozsądku ekonomicznym.

Ale ma też zadania zabezpieczeniowe – jak policja czy straż pożarna. O zrównoważeniu tych wektorów, czę­ sto przeciwstawnych, nikt chyba nie myśli. W każdym razie nie obecna ekipa z Miodowej.

Maciej Biardzki, ekspert systemu ochrony zdrowia menedżer zdrowia 59

szpitalnictwo

Między rozdrobnieniem a koncentracją

Wielkie centra czy szpitale powiatowe

S

Szpitale to kluczowy element polskiego systemu ochrony zdrowia. Na szpitalnictwo wydajemy naj­ większą część budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia – w 2020 r. ponad 54 proc. środków na świadczenia zdrowotne. To w szpitalnictwie lokowane są najwięk­ sze inwestycje, w tym segmencie skumulowana jest największa wartość majątku oraz – niestety – tutaj odnotowujemy wciąż zwiększające się zobowiązania, sięgające na koniec grudnia 2020 r. prawie 19 mld zł, które stanowią 35 proc. pieniędzy przeznaczanych na finasowanie opieki szpitalnej w Polsce – ponad 2 mld to zobowiązania wymagalne, które od lat utrzymują się na dość stałym poziomie. Główny bohater sceny świad­ czeń zdrowotnych ma zarówno zalety, jak i wady. Jest jednocześnie postacią pozytywną i negatywną.

W latach 2015–2019 wartość świadczeń szpitalnych finansowanych przez płatnika publicznego zwiększyła 60 menedżer zdrowia

się o ponad 43 proc. przy wzroście nakładów na świadczenia zdrowotne ogółem na poziomie niższym o 10 punktów procentowych, tj. 33 proc. Podobny wzrost (41 proc.) odnotował tylko POZ, który obok szpitalnictwa był głównym beneficjentem wzrostu na­ kładów na opiekę medyczną. Warto jednak odnotować fakt, że w tym pierwszym segmencie szło to w parze ze znaczącym wzrostem liczby obsłużonych pacjentów (68 proc.), jak również zrealizowanych procedur (98 proc.). Niestety w POZ wyniki były znacznie niż­ sze: wzrost liczby pacjentów o 5 proc., liczby proce­ dur o 14,5 proc. Przy tej okazji warto też wspomnieć o AOS, która jest prawdziwą „sierotą” systemu – zanie­ dbaną, niechcianą, od lat marginalizowaną, na którą wydatki nieustannie się zmniejszają. Z jednej strony szpitale często pozorują merytoryczną siłę i sprawność, aby przekonać swoich włodarzy i innych sponsorów do czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo

”

2020 r. działały 582 placówki, W których dyrektorzy po chwilowej euforii gwarantowanego ryczałtu uzmysłowili sobie ograniczenia w zwiększaniu przychodów

”

wspierania ich funkcjonowania, z drugiej strony poda­ ją rękę bezradnemu pacjentowi wypychanemu z często asertywnej POZ i silnie reglamentowanej AOS. Ob­ ciążające piętno lidera rynku (nieistotne – lokalnego, regionalnego czy krajowego) stymuluje dyrektorów i organy właścicielskie do często nieracjonalnych inwe­ stycji w mury, sprzęt oraz do wyścigu o kadry. Walka ta jest skrajnie nierówna, zasoby nie trafiają tam, gdzie mogłyby być obiektywnie najefektywniej wykorzystane i gdzie są bardzo potrzebne. Równocześnie wiele szpita­ li zmaga się z niedofinansowaniem bazy, która wyma­ ga modernizacji i doposażenia, a także brakiem kadr podążających za lżejszą pracą i wyższą płacą. Problemy potęguje niedoszacowanie wielu procedur. Polaryzacja sceny postępuje. Remedium na te słabości miała być sieć szpitali, której przypisano funkcję uzdrowienia finansów placówek, oraz kontrola inwestycji w mecha­ nizmie IOWISZ, który miał rozwiązać problem niera­ cjonalnych decyzji menedżerów. Niestety, każde z tych rozwiązań okazało się nieoptymalne.

W sieci znalazło się zdecydowanie za dużo podmio­ tów. W 2020 r. działały w niej 582 placówki, których dyrektorzy po chwilowej euforii gwarantowanego ry­ czałtu uzmysłowili sobie ograniczenia w zwiększaniu przychodów. IOWISZ, choć coraz lepszy, nadal oka­ zuje się narzędziem nieszczelnym, przez które prze­ czerwiec-lipiec 5-6/2021

dostają się projekty rozdrabniające rynek, co nie musi iść w parze ze zwiększaniem efektywności opieki nad pacjentem. Gonitwa za byciem lepszym od innych, za podtrzymaniem zasadności swojego działania zapędza w kozi róg. W tym chocholim tańcu gubią się wszyscy, wbrew woli, która została uśpiona, zamrożona brakiem jasnej wizji roli, zadań i celów stawianych poszczegól­ nym kategoriom dostawców usług zdrowotnych. Do­ tyczy to szpitali, ale także jednostek świadczących usługi medyczne w systemie otwartym. Jak mówił Se­ neka Młodszy, „Gdy nie wiesz, do którego portu pły­ niesz, żaden wiatr nie jest dobry”. O wyborze portu nie decydują tylko menedżerowie i właściciele szpitali, lecz także, a może przede wszystkim kreator polityki zdrowotnej, który wyznaczając cele, musi również do­ określić model organizacji rynku usług zdrowotnych i strategię jego rozwoju oraz zasady, które mają na nim obowiązywać.

Współpraca kontra konkurencja W dyskusji o reformie polskiego szpitalnictwa i sek­ tora opieki zdrowotnej w ogóle pobrzmiewają pojęcia, które odzwierciedlają dominującą kulturę rywali­ zacji i konkurencji pomiędzy świadczeniodawcami.

Niedofinansowanie sektora ochrony zdrowia idące w parze przez wiele lat z otwarciem rynku na nowych dostawców i brakiem barier w uruchamianiu nowych podmiotów leczniczych bądź rozszerzaniu zakresów działalności wzmocniło zażartą walkę o publiczne środki oraz równie deficytowy zasób, jakim są kadry medyczne. Pod hasłem troski o pacjenta i potrzeby zwiększania dostępności świadczeń struktura polskiego rynku szpitalnego uległa znaczącemu rozdrobnieniu.

W 2015 r. w Polsce funkcjonowało aż 1079 świadcze­ niodawców prowadzących działalność szpitalną, którzy zrealizowali 8,4 mln świadczeń za kwotę 33,2 mld zł, obsługując prawie 5,4 mln pacjentów. W 2020 r. na rynku finansowanym przez NFZ było ich już mniej, ale wciąż pozostała imponująca liczba 959 podmiotów, które zrealizowały 12,4 mln świadczeń o wartości ponad 53,5 mld zł dla ponad 6,8 mln chorych. Przy wzroście nakładów w analizowanym okresie na pozio­ mie ponad 60 proc. obsłużono 26 proc. więcej pacjen­ tów i zrealizowano o 48 proc. świadczeń więcej. Polska menedżer zdrowia 61

szpitalnictwo

”

obrze zorganizowana opieka D medyczna zwiększa szansę na szybką diagnozę i skuteczne leczenie. Jaką rolę w tym procesie odgrywa lecznictwo szpitalne? Ważną, ale nie zawsze najważniejszą

”

należy do państw, które dysponują jedną z najwyższych liczb łóżek szpitalnych. Na 1000 osób przypada u nas 6,6 łóżka, podczas gdy w systemach, które podajemy jako wzorcowe w „produkcji zdrowia”, liczba ta jest znacznie mniejsza. W Holandii wskaźnik ten wynosi 3,3, w Hiszpanii 3,0, w Wielkiej Brytanii i Danii 2,5.

Nawet w najbogatszych państwach Europy bardzo ostrożnie podchodzi się do rozbudowy bazy łóżkowej.

W Szwajcarii na każde 1000 mieszkańców przypada 4,6, a w Norwegii 3,6 łóżka. Podobnie kształtuje się sytuacja w dostępie do łóżek intensywnej terapii, których w Polsce jest 4,85 na 1000 mieszkańców, w Holandii 2,9, w Danii 2,5, w Wielkiej Brytanii 2,1.

Czy dostęp do rozbudowanej bazy szpitalnej czyni nas skuteczniejszymi w walce z chorobami? Niestety, po pierwsze badania naukowe jednoznacznie rozstrzygają, że to nie organizacja systemu w największym stopniu wpływa na kapitał zdrowia, tylko czynniki społeczno­ -ekonomiczne oraz postawy zdrowotne ludzi. Po drugie poziom wykorzystania naszej infrastruktury szpitalnej jest bardzo niski. Wskaźnik obłożenia łóżek średnio nie przekracza 70 proc. Sprzęt medyczny pracuje także znacząco poniżej swojej wydajności, a w wielu miejscach jest zupełnie niewykorzystywany.

Niemniej dobrze zorganizowana opieka medyczna zwiększa szansę na szybką diagnozę i skuteczne le­ czenie. Jaką rolę w tym procesie odgrywa lecznictwo szpitalne? Ważną, ale nie zawsze najważniejszą. Jest jednym z elementów systemu ochrony zdrowia, którego przyszłość i model organizacji należy dyskutować tylko w relacji do innych segmentów, tj. POZ, AOS, rehabi­ litacji i opieki długoterminowej. Tymczasem w Polsce rozgrywa się batalia o środki NFZ i kadry nie tylko w gronie szpitali, które oferują tożsamy zakres świad­ czeń dla tej samej populacji, lecz także pomiędzy po­ szczególnymi rodzajami świadczeń, których przedsta­ wiciele udowadniają, kto jest ważniejszy i w kogo warto i powinno się inwestować. Nie da się podnieść efek­ tywności systemu ochrony zdrowia bez wyjścia z de­ strukcyjnej rywalizacji między dostawcami świadczeń zdrowotnych i przejścia do modelu zrównoważonej, zintegrowanej opieki opartej na współpracy lecznictwa otwartego z lecznictwem stacjonarnym i długotermi­ nowym, szpitali powiatowych z ośrodkami wysoko 62 menedżer zdrowia

wyspecjalizowanymi. Poprzez współdziałanie można zwiększyć skuteczność leczenia i poprawić jakość życia pacjentów oraz warunki i satysfakcję z pracy perso­ nelu medycznego. Konkurencja buduje i motywuje do poprawy efektywności, dopóki nie stanie się totalna, destrukcyjna, niszcząca.

Dostępność kontra jakość Jednym z najbardziej popularnych pojęć w ostat­ nich tygodniach jest jakość opieki zdrowotnej. Mini­ ster zdrowia zapowiada długo oczekiwaną ustawę o ja­ kości. Liczne środowiska apelują, by właśnie jakość, obok potrzeb zdrowotnych, stała się kryterium alokacji środków publicznych. Bardzo często jakość sprowadza się do pojęcia dostępności. Zwiększenie dostępności traktuje się jako najważniejszy sposób poprawy jako­ ści świadczeń i satysfakcji pacjenta. Czy na pewno to wystarczy? Czy szybki dostęp zawsze jest niezbędny?

Byłoby prościej, gdyby produkcję zdrowia można po­ wiązać tylko z produkcją świadczeń. Niestety obok do­ stępności atrybutami jakości są także bezpieczeństwo, skuteczność podejmowanych interwencji, równość w dostępie, efektywność, doświadczenia pacjentów itd.

Sama obecność szpitala w okolicy nie zawsze skutecz­ nie zabezpiecza potrzeby zdrowotne obywateli, niwe­ luje nierówności w zdrowiu, zwiększa satysfakcję pa­ cjentów. Zgodnie z szeroko popularyzowaną koncepcją value based healthcare wartość zdrowotna mierzona jest relacją obiektywnych wyników leczenia oraz doświad­ czeń pacjentów z korzystania z opieki do kosztów, któ­ re trzeba ponieść na danego pacjenta. I tutaj zaczynają się schody, bo zarówno stan zdrowia, jak i choroby są mocno niejednorodne. Nie ma bezwzględnego zdrowia i jednorodnej choroby. Zarówno w odniesieniu do oby­ wateli zdrowych, jak i zmagających się z problemami zdrowotnymi należy stosować zindywidualizowane me­ tody i podejścia. Nie zawsze więcej oznacza lepiej, nie zawsze szybko znaczy skutecznie, nie zawsze blisko to bezpiecznie. Organizacja ochrony zdrowia to nie pie­ czenie świątecznych ciastek, które odciska się z kilku klasycznych, symbolicznych foremek. To skomplikowa­ na materia. Jej kształtowanie i rozwój wymaga wyra­ finowanego, zręcznego podejścia, aczkolwiek dającego się wpisać w pewne ogólne logiczne reguły i zasady.

Efekt skali w medycynie Współczesna medycyna jest emanacją postępu tech­ nicznego i technologicznego. Sektor medyczny należy do czołówki najbardziej innowacyjnych branż świato­ wej gospodarki. Każdego roku wymyślane i rejestrowa­ ne są innowacyjne technologie medyczne, które niosą nadzieję na lepsze i dłuższe życie w zdrowiu każdemu z nas. Choroby, które jeszcze dekadę temu prowadzi­ ły do przedwczesnego zgonu, dzisiaj są uleczalne lub przechodzą w tryb przewlekły. Zdolność do zwięk­ szania skuteczności interwencji, obserwowana niemal czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo

w każdej dziedzinie medycyny, jest efektem skutecz­ ności nowoczesnych technologii, za którymi zawsze stoi geniusz człowieka poszukującego lepszego rozwiązania dotychczasowych oraz nowych problemów i wyzwań.

Niestety, w parze z postępem idzie również presja na koszty. Powstanie przełomowych, a także udosko­ nalonych technologii wiąże się z dużymi nakładami na prace badawczo-rozwojowe, dlatego ich cena dla ostatecznego użytkownika jest często bardzo wyso­ ka. Innym wyzwaniem jest dostępność kadr, których kompetencje gwarantują efektywne wykorzystanie tego, co niesie postęp. Badania naukowe potwierdza­ ją, że jakość opieki mierzona obiektywnymi wynikami zdrowotnymi oraz doświadczeniami pacjentów idzie w parze z doświadczeniem lekarza, zespołu i ośrodka w diagnostyce i leczeniu określonych schorzeń, reali­ zacji wysokospecjalistycznych procedur. Znaczenie specjalizacji i jej postępujące pogłębianie się nie wyni­ kają z partykularnej chęci skoncentrowania się lekarza czy ośrodka na wąskim wycinku swojej dziedziny, lecz z potrzeby pogłębiania wiedzy i kompetencji wynika­ jącej z pojawiania się coraz bardziej wyrafinowanych technik i metod leczenia. Doskonałość w medycynie jest wypadkową nie tylko wrodzonego talentu lekarza, lecz także jego doświadczenia w stosowaniu szerokiego spektrum opcji terapeutycznych oraz zgrania zespołu i dojrzałości organizacyjnej placówki, w której pracuje.

Widzimy to zarówno w specjalizacjach zabiegowych, np. kardiochirurgii, chirurgii onkologicznej, ortopedii, jak i niezabiegowych lub łączących procedury inwa­ zyjne z nieinwazyjnymi, np. w neurologii. Od lat kon­ sultant krajowy w dziedzinie chirurgii onkologicznej, ale także NIK w swoich raportach zwracają uwagę na potrzebę koncentracji zabiegów onkologicznych.

Są bowiem bardzo mocne dowody naukowe, że w od­ niesieniu do kluczowych rozpoznań o wyniku leczenia w największym stopniu decyduje czas wykrycia choro­ by oraz doświadczenie operatora i ośrodka, w którym wykonuje się zabieg. Dla raka płuca minimalna licz­ ba zabiegów świadcząca o doświadczeniu ośrodka to 70 rocznie, dla raka jelita grubego 75 resekcji rocz­ nie, dla raka piersi 250, dla raka żołądka i dla nowo­ tworu złośliwego pęcherza moczowego 30 zabiegów.

Także w ortopedii dawno już zdefiniowano kryte­ ria kompetencyjne – dla operacji biodra minimalna liczba zabiegów to 90, dla endoprotezoplastyki kolana 60. Niestety, skala rozproszenia wciąż jest ogrom­ na. Najnowszy raport NFZ wskazuje, że pomimo za­ stosowania wskaźników korygujących koncentracja operacji onkologicznych postępuje w wolnym tempie.

Ośrodków doświadczonych w leczeniu chirurgicznym raka płuca, pierwszego zabójcy Polaków wśród chorób nowotworowych, jest 12. W odniesieniu do raka jelita grubego, drugiego negatywnego bohatera w tej gru­ pie, jest ich ciut więcej – 13. Nie lepiej jest w innych nowotworach. czerwiec-lipiec 5-6/2021

”

F undamentem reformującego się lecznictwa szpitalnego pozostaje POZ, która musi przyjąć bardziej proaktywną postawę wobec pacjenta i jego potrzeb

”

W dyskusji o kierunkach polskiej neurologii również podkreśla się znaczenie i wartość koncentracji opieki nad pacjentami dotkniętymi określonymi chorobami w wyspecjalizowanych ośrodkach, których nie powin­ no być bardzo dużo, ale na pewno muszą być dobrze zorganizowane i współpracować z ośrodkami niższego poziomu, np. poradniami neurologicznymi w terenie oraz lekarzami POZ. Presja na koncentrację wynika nie tylko z potrzeby racjonalnego spożytkowania no­ woczesnej bazy i technologii wymagających ogromnych inwestycji, których zwrot zależy od stopnia ich wyko­ rzystania. Najważniejszym motywem jest niedobór wy­ soko wykwalifikowanych kadr, których nie uda nam się w szybkim tempie zwiększyć. Już dzisiaj środowisko zgłasza postulat stworzenia sieci centrów kompleksowej diagnostyki i leczenia stwardnienia rozsianego, choro­

by Parkinsona, udarów mózgu, choroby Alzheimera.

W onkologii powstają centra doskonałości. To obok centrów kompetencji dla raka piersi, raka płuca, raka jelita grubego itp. silny głos, że koncentracja jest jedy­ ną drogą do poprawy jakości i efektywności ochrony zdrowia. Podobne głosy pojawiają się ze środowiska kardiologicznego. Nie chodzi o mnożenie ośrodków, ale o ich skończoną liczbę, zwykle nieznacznie większą od liczby województw, tak aby każdemu pacjentowi w kraju zagwarantować dostęp do nowoczesnego, wy­ sokospecjalistycznego leczenia i wysokiej klasy inter­ dyscyplinarnych zespołów specjalistów. Rola ośrodków wysokospecjalistycznych powinna być doprecyzowana.

Tymczasem w wielkich centrach klinicznych i szpita­ lach specjalistycznych leczy się zarówno ciężkie przy­ padki i choroby wymagające zaawansowanych kompe­ tencji, jak i zwykłe populacyjne schorzenia, którymi powinien się zajmować lekarz rodzinny lub najwyżej szpital powiatowy. Brak rozwiązań triażowych powo­ duje bardzo łatwe przedostanie się pacjenta z mało skomplikowanymi schorzeniami z SOR-u prosto do kliniki i odwrotnie – chory wymagający natychmia­ stowego przetransportowania do ośrodka o wyższej referencyjności jest przetrzymywany w szpitalu I lub II poziomu tylko w trosce o wyniki finansowe. W sys­ temie płacenia za procedurę liczy się bowiem przerób, a nie jego efekt. W modelu gry indywidualnej nikt nie ogląda się na innych, tylko maksymalizuje włas­ ne korzyści. A to w pracy zespołowej kryje się jedyna menedżer zdrowia 63

Fot. istockphoto.com

szpitalnictwo

szansa na maksymalizację wyników zdrowotnych. Cen­ tra kompetencji nie zastąpią szpitala I lub II poziomu i odwrotnie. Relacja między nimi musi być oparta na współpracy, a nie konkurencji. Na dążeniu do wspól­ nego celu, jakim jest osiągnięcie najlepszych wyników na ścieżce pacjenta. Przed nami wyzwanie, jakim jest nie tylko reforma struktury systemu szpitalnictwa, ale przede wszystkim procesów realizowanych w szpitalach i pomiędzy nimi. Pozostaje mieć nadzieję, że pilotaż krajowej sieci onkologicznej i kardiologicznej dostarczy dobrych rozwiązań w tym zakresie.

Wątkiem wymagającym osobnego pogłębienia jest kwestia organizacji systemu medycyny ratunko­ wej i centrów urazowych. W tym przypadku wzrostu skuteczności upatruje się także w koncentracji opie­ ki, wzmocnionej dobrze zorganizowanym transpor­ tem medycznym. Nie ulega wątpliwości, że mnogość SOR-ów nie gwarantuje sprawności i efektywności sys­ temu, co więcej – wypacza rolę, jaka została przypisa­ na temu segmentowi opieki zdrowotnej, który bardzo często przejmuje zadania innych uczestników rynku, np. POZ. Czy wszystkie usługi medyczne można skoncentrować w wyspecjalizowanych ośrodkach?

Sceptycy koncentracji upowszechniają wizję końca szpitali powiatowych. Straszą pacjentów brakiem do­ stępu do świadczeń, zagrożeniem dla zdrowia i życia.

Tymczasem skala i różnorodność zadań oraz wyzwań zdrowotnych wywołuje zapotrzebowanie na szpitale o różnym poziomie referencyjności. Dane naukowe potwierdzają, że zasadnicza część problemów zdro­ wotnych to choroby cywilizacyjne, którym po pierw­ sze można skutecznie zapobiegać, a po drugie warto je wcześnie wykrywać, zwiększając tym samym szansę na spowolnienie ich rozwoju bez konieczności stosowania 64 menedżer zdrowia

zaawansowanego leczenia. O sukcesie w tym procesie decyduje dobrze zorganizowane lecznictwo otwarte – POZ i AOS, realizowane bardzo często przy wsparciu szpitali I i II poziomu, którego zasadniczą część sta­ nowią szpitale powiatowe. Właśnie tym podmiotom należy przypisać szczególną rolę w systemie podsta­ wowego zabezpieczenia zdrowotnego (PZZ). Stanowią one naturalne zaplecze dla POZ zarówno w sytuacji potrzeby zastosowania leczenia specjalistycznego, jak i w zakresie diagnostyki, rehabilitacji czy opieki długo­ terminowej. Czy zatem szpitala powiatowego nie do­ tyczy koncentracja? Nic bardziej mylnego. Podobnie jak w przypadku wielkich centrów specjalistycznych tutaj także widzimy korzyści wynikające z efektu skali doświadczenia w leczeniu chorób populacyjnych, w realizacji procedur mniej skomplikowanych, często występujących, powszechnych w określonych grupach wiekowych mieszkańców danego powiatu, subregionu (grupy powiatów). Ogromny potencjał tych szpitali kryje się we współpracy z centrami kompetencji, które po zdiagnozowaniu, interwencji chirurgicznej i usta­ leniu dalszego planu leczenia chętnie przekazałyby pacjenta na niższy poziom zabezpieczenia szpitalnego, aby zwolnić miejsce dla innej ciężko chorej osoby. Bez stworzenia mechanizmów integracji pionowej, mobili­ zujących do współpracy międzyośrodkowej szpitali spe­ cjalistycznych z powiatowymi, nie uda nam się proces restrukturyzacji szpitali paraliżowanych długami.

Perspektywa pacjenta System zorientowany na pacjenta i skoncentrowany na wytwarzaniu wartości zdrowotnej to hasła, które znalazły stałe miejsce w naszym słowniku. Ile w nich konkretnych działań, a ile jedynie pustych obietnic – na to pytanie odpowiada sobie każdy z nas na podsta­ wie własnych doświadczeń. Zapewne opinie są bardzo zróżnicowane, co nie zmienia faktu, że musimy poszu­ czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo

kiwać obiektywnie najlepszych rozwiązań, aby zwięk­ szyć naszą skuteczność w zachowaniu zdrowia i jego odzyskiwaniu lub przynajmniej zmniejszaniu wpływu choroby na jakość życia Polek i Polaków. Z badań do­ tyczących doświadczeń pacjentów wynika, że ocze­ kują oni przede wszystkim zwiększenia dostępności leczenia i koordynacji. Znacznie rzadziej upominają się o jakość mierzoną np. bezpieczeństwem i skuteczno­ ścią leczenia. Dlaczego? Bo nie mają pojęcia, że jest ona tak zróżnicowana. Informacje o skali doświadcze­ nia ośrodka w stosowaniu określonych metod terapeu­ tycznych, skali powikłań, hospitalizacji czy reoperacji są okryte zasłoną milczenia, co zasadniczo różni nas od obywateli państw Europy Zachodniej czy Stanów Zjednoczonych. Polscy pacjenci dotknięci deficytem opieki medycznej wierzą, że nieważne, gdzie trafią, zo­ stanie im udzielona pomoc zgodna z aktualną wiedzą.

Niestety fakty są zupełnie inne, co potwierdzają dane Ministerstwa Zdrowia, NFZ i skargi pacjentów zgła­ szane do różnych instytucji. Stąd potrzeba rzetelnej dyskusji o jakości i skutecznych mechanizmach jej pod­ noszenia w polskiej ochronie zdrowia. Michael Porter, twórca koncepcji ochrony zdrowia zorientowanej na wartość, wskazuje drogi, które do niej prowadzą: kon­ centracja w celu stałego podnoszenia wydajności, koor­ dynacja wspierająca integrację poziomą i pionową osób, komórek organizacyjnych i instytucji, stała ewaluacja i monitorowanie wyników na potrzeby optymalizacji zasobów i doskonalenia procesów. Co ważne, zwięk­ szanie zasięgu geograficznego placówek działających w modelu zintegrowanego systemu dostarczania opieki opartym na IPU (integrated patient units), oferujących kompleksowy zakres świadczeń, jest atrybutem wydaj­ ności i jakości. Realizacja wszystkiego przez wszystkich i dla wszystkich prowadzi donikąd. Nieuporządkowa­ ne relacje pomiędzy dostawcami usług zdrowotnych są źródłem systemowego marnotrawstwa. Niezadowoleni są pacjenci, zagubieni w chaosie informacyjnym, bez jasnej ścieżki postępowania, która gwarantuje opty­ malny czas diagnozy i włączenia leczenia. Sfrustrowa­ ni są świadczeniodawcy, ciągle walczący o przetrwanie.

Kadry profesjonalistów medycznych są zniechęcone do angażowania się w pracę w systemie publicznym.

Polska to dzisiaj jeden z dwudziestu najlepiej rozwi­ niętych krajów świata. Tempo rozwoju gospodarczego mimo pandemii zdaje się nastrajać optymistycznie. Pra­ wie dwie dekady obecności w Unii Europejskiej przy­ niosły znaczące przyspieszenie rozwoju infrastruktury transportowej. Sieć autostrad i dróg szybkiego ruchu skraca dystans pomiędzy miejscowościami. Dotarcie do podmiotu leczniczego w innym mieście dla wielu staje się wyzwaniem drugorzędnym, choć nie dla wszystkich.

Niestety nadal mieszkańcy licznych miejscowości są wykluczeni transportowo i cyfrowo. Dlatego w re­ formie systemu ochrony zdrowia musimy w centrum uwagi umieścić pacjenta, szczególnie tego najsłabszego, czerwiec-lipiec 5-6/2021

”

onkologii powstają centra W doskonałości. To obok centrów kompetencji dla raka piersi, raka płuca, raka jelita grubego itp. silny głos, że koncentracja jest jedyną drogą do poprawy jakości i efektywności ochrony zdrowia

”

najmniej sprawnego w poruszaniu się po labiryncie systemu z racji wieku, wiedzy, kondycji finansowej.

Racjonalność ekonomiczna musi iść w parze z wrażli­ wością społeczną. Nowy model organizacji struktury świadczeń oparty na ośrodkach o wysokich kompe­ tencjach skoncentrowanych w większych miastach, współpracujących z lokalnym systemem podstawo­ wego zabezpieczenia zdrowotnego, musi uwzględniać rozwiązania nakierowane na niwelowanie nierówności w dostępie do usług zdrowotnych, nierówności w zdro­ wiu. Stąd absolutna potrzeba rozwoju transportu me­ dycznego, który umożliwi korzystanie z opieki w innym ośrodku, zwłaszcza osobom w najtrudniejszej sytuacji społeczno-ekonomicznej. Szczególną rolę w procesie podnoszenia jakości opieki w modelu koncentrującej się opieki zdrowotnej w Polsce będą odgrywać nowoczesne rozwiązania e-zdrowia. Telekonsultacje i telemonitoring umożliwią stały kontakt z pacjentem oraz skuteczne monitorowanie jego stanu zdrowia na odległość lub w modelu konsultacyjnym, angażującym specjalistów z różnych ośrodków. Fundamentem reformującego się lecznictwa szpitalnego pozostaje POZ, która musi przy­ jąć bardziej proaktywną postawę wobec pacjenta i jego potrzeb, wobec konieczności aktywnego włączenia się w organizację opieki przedszpitalnej i poszpitalnej.

Wiedza pacjentów o optymalnym procesie leczenia jest niska. To system musi zadbać o to, aby poprzez dobrą organizację i zapewnienie właściwych zasobów wzmacniać kapitał zdrowia obywateli, budować ich aktywną postawę wobec własnego zdrowia, ale także zrozumienie dla nowej organizacji usług zdrowotnych, której musi przyświecać zarówno skuteczność, jak i efektywność. Niech symbolem zrozumienia dla kie­ runków zmian będzie oderwanie się od ślepej obrony każdego oddziału położniczego w kraju i próba debaty o wyborze między wielkimi centrami a szpitalami po­ wiatowymi. dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, wiceprzewodnicząca Rady Narodowego Funduszu Zdrowia menedżer zdrowia 65

Fot. istockphoto.com

szpitalnictwo

Twórcza niemoc

przedstawicieli resortu zdrowia 29 maja 2021 r. na mocy wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 20 listopada 2019 r. (sygn. akt K 4/17) częściowo stracił moc art. 59 ust. 2 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

Jak wynika z uzasadnienia wyroku, odroczenie utraty mocy obowiązującego przepisu miało dać czas ustawodawcy na wdrożenie nowych regulacji. Przez te 18 miesięcy nic się jednak nie wydarzyło, a z problemem, kto, czy i na jakich zasadach ma pokrywać ujemny wynik finansowy, zostały samorządy, dyrekcje szpitali i sądy, do których zapewne zaczną wpływać pozwy przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia i Skarbowi Państwa.

Z kolei 20 grudnia 2019 r. podczas posiedzenia Sejmu ówczesna sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia Józefa Szczurek-Żelazko powiedziała: – Jak państwo doskonale wiecie, w swoim wyroku Trybunał wyznaczył czas na dostosowanie aktualnie obowiązujących przepisów na 18 miesięcy. Intensywnie nad tym pracujemy. Uzasadnienie dotarło do nas dopiero kilka dni temu. Abyśmy mogli przygotować w sposób odpowiedni przepisy, musimy posiłkować się dobrą znajomością uzasadnienia wyroku i jego dokładną analizą. Ta analiza właśnie jest przeprowadzana. Po jej dokonaniu przez służby prawne minister zdrowia podejmie 66 menedżer zdrowia

stosowne decyzje, na które zgodnie z wyrokiem, jak powiedziałam, ma czas 18 miesięcy.

Nie wiem, jak pracują „służby prawne” Ministerstwa Zdrowia i czy ktokolwiek nadzoruje efektywność pracy zatrudnionych tam osób, ale przez 18 miesięcy od ogło­ szenia wyroku Trybunału Konstytucyjnego żaden pro­ jekt dotyczący nowych regulacji w zakresie zasad po­ krywania strat SPZOZ nie został wpisany do wykazu prac legislacyjnych Rady Ministrów. Z wyjaśnień skła­ danych przez przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia na posiedzeniach Zespołu ds. Ochrony Zdrowia i Polityki czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo

Społecznej Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Tery­ torialnego wynikało, że tak naprawę żadne prace le­ gislacyjne, które zmierzałyby do stworzenia takiego projektu, nie były prowadzone. Wydaje się, że Mini­ sterstwo Zdrowia próbuje zastosować taktykę – „po­ czekajmy, zobaczymy, co się stanie”. Teraz od deter­ minacji samorządów i szpitali będzie zależało, żeby na drodze sądowej ustalić to, co wydaje się oczywiste: że to Skarb Państwa i NFZ mają ponosić odpowiedzial­ ność za niedofinansowanie ochrony zdrowia, w szcze­ gólności lecznictwa szpitalnego.

Co tak naprawdę wynika z wyroku Trybunału Konstytucyjnego?

Wyrok Trybunału Konstytucyjnego jest wyrokiem zakresowym. Zgodnie z treścią art. 59 ust. 2 w związku z art. 55 ust. 1 pkt 6 i art. 61 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2018 r. poz. 2190 i 2219 oraz z 2019 r. poz. 492, 730 i 959) oraz w związku z art. 38 ust. 1 ustawy z 10 czerwca 2016 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 960) w zakresie, w jakim zobowiązuje jednostkę samorządu terytorialnego, będącą podmiotem tworzącym SPZOZ, do pokrycia straty netto stano­ wiącej ekonomiczny skutek wprowadzania przepisów powszechnie obowiązujących, które wywołują obliga­ toryjne skutki finansowe dla działania SPZOZ, jest niezgodny z art. 167 ust. 4 w związku z art. 166 ust. 2, art. 68 ust. 2 i art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Pol­ skiej oraz nie jest niezgodny z art. 166 ust. 1 Konstytucji.

Innymi słowy – samorząd nadal ponosi odpowie­ dzialność za złe czy nieefektywne zarządzanie SPZOZ. Odpowiedzialność za stratę jest wyłączona tylko w ta­ kim zakresie, w jakim powstała ona na skutek wpro­ wadzania przepisów prawa, które wywołują obligato­ ryjne skutki finansowe. Za taki obligatoryjny skutek finansowy można uznać np. wzrost wysokości mini­ malnego wynagrodzenia za pracę czy wprowadzenie zasady, że do minimalnego wynagrodzenia za pracę nie wlicza się dodatku stażowego. Innym przykładem może być wprowadzanie standardów zatrudnienia albo konieczność dostosowania się do standardów udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. W mojej ocenie sformu­ łowanie „ekonomiczny skutek wprowadzania przepi­ sów powszechnie obowiązujących” należy rozumieć szeroko. Będzie ono obejmowało również zarządzanie, decyzje, polecenia czy inne akty wydawane na pod­ stawie obowiązujących przepisów prawa. Otwiera się również możliwość kwestionowania wyceny świadczeń (jej niedostosowania do warunków rynkowych, w ja­ kich działają publiczne podmioty lecznicze) czy prawne ograniczenie możliwości uzyskania wynagrodzenia za tzw. nadwykonania, zwłaszcza w odniesieniu do szpi­ tali sieciowych objętych ryczałtem.

Podejmując uchwały w sprawie pokrycia bądź nie­ pokrycia straty SPZOZ, samorządy nie mogą pominąć czerwiec-lipiec 5-6/2021

”

rzez 18 miesięcy od ogłoszenia P wyroku Trybunału Konstytucyjnego żaden projekt dotyczący nowych regulacji w zakresie zasad pokrywania strat SPZOZ nie został wpisany do wykazu prac legislacyjnych Rady Ministrów

”

tego aspektu. Podmiot tworzący powinien poczynić ustalenia, w jakim stopniu strata netto do pokrycia stanowi ekonomiczny skutek wprowadzania przepisów powszechnie obowiązujących, które wywołują obliga­ toryjne skutki finansowe dla działania SPZOZ. W mo­ jej ocenie nie może to być pobieżna analiza, zwłaszcza w sytuacji, gdy samorząd albo szpital będzie rozważał wystąpienie z roszczeniem o zapłatę przeciwko Skarbo­ wi Państwa lub NFZ (ciężar dowodu będzie spoczywać na powodzie). Raport o sytuacji ekonomiczno-finanso­ wej SPZOZ na pewno nie jest wystarczającym doku­ mentem do dokonania tego typu analizy.

Zgodnie z art. 57 ust. 2 pkt 1 ustawy o działalności leczniczej fundusz SPZOZ zmniejsza się o stratę netto.

Jest to pierwszy w kolejności sposób pokrycia ujemne­ go wyniku finansowego. Analiza przyczyn ujemnego wyniku finansowego za dany rok może zatem doty­ czyć sytuacji zaistniałych w latach wcześniejszych (np. skutki podwyżek minimalnego wynagrodzenia za pra­ cę w 2019 r. mogą mieć wpływ na wynik finansowy za 2021 r.).

Możliwe scenariusze Wobec niepewnego stanu prawnego możliwych jest kilka scenariuszy. Wyobraźmy sobie pierwszy – sa­ morząd nie pokrywa straty SPZOZ. Zwracam uwa­ gę, że wyrok Trybunału Konstytucyjnego wprost nie kreuje roszczenia SPZOZ w stosunku do NFZ czy Skarbu Państwa, zdejmuje jednak odpowiedzialność z podmiotu tworzącego. Powstaje zatem pytanie, czy na podstawie tego wyroku jest możliwe „wykreowa­ nie” roszczenia SPZOZ przeciwko innym podmiotom.

W mojej ocenie tak.

Wzorcem postępowania może być droga, jaką prze­ szły szpitale publiczne w związku z wejściem w życie tzw. ustawy 203. Od jej przyjęcia minęło przeszło 20 lat, dlatego dla czytelników, którzy być może nie mieli okazji zetknąć się z tym tematem, krótkie przypo­ mnienie. Ustawą 203 potocznie nazywa się ustawę z 22 grudnia 2000 r. o zmianie ustawy o negocjacyj­ nym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców oraz o zmianie nie­ menedżer zdrowia 67

Fot. istockphoto.com

szpitalnictwo

których ustaw i ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Na jej podstawie wszystkim pracownikom publicznych zakładów opieki zdrowotnej zatrudniającym powyżej 50 osób zostały przyznane podwyżki, ale bez wskaza­ nia źródeł finansowania. Wypłata podwyżek stała za gwałtownym wzrostem zadłużenia szpitali. W uchwale 7 sędziów z 30 marca 2006 r. (III CZP 130/05) w spra­ wie ustawy 203 Sąd Najwyższy wskazał, że „Artykuł 4a ustawy z 16 grudnia 1994 r. o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U. z 1995 r. nr 1 poz. 2 ze zm.) stanowi – w związ­ ku z art. 56 k.c. – podstawę roszczenia samo­dzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w stosunku do kasy chorych (Narodowego Funduszu Zdrowia) o zwrot kosztów zwiększonego wynagrodzenia pracow­ ników, jeżeli zakład ten, mimo prawidłowego gospoda­ rowania środkami uzyskanymi na podstawie umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych, nie mógł tych kosztów pokryć w całości lub w części”.

Jak można to przenieść na aktualną sytuację? Po­ przez oparcie roszczenia o zapłatę na art. 56 Kodeksu cywilnego w związku z art. 14 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicz­ nych. SPZOZ i NFZ łączy umowa cywilnoprawna.

Zgodnie z art. 56 Kodeksu cywilnego „czynność praw­ na wywołuje nie tylko skutki w niej wyrażone, lecz również te, które wynikają z ustawy, z zasad współżycia społecznego i z ustalonych zwyczajów”. Według art. 14 68 menedżer zdrowia

ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowa­ nych ze środków publicznych „na zasadach i w zakresie określonych w ustawie podmiotami zobowiązanymi do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych są: właściwi ministrowie lub Fundusz”.

Można również próbować kreować roszczenie na podstawie art. 3571 §1 Kodeksu cywilnego: „Jeżeli z powodu nadzwyczajnej zmiany stosunków spełnie­ nie świadczenia byłoby połączone z nadmiernymi trud­ nościami albo groziłoby jednej ze stron rażącą stratą, czego strony nie przewidywały przy zawarciu umowy, sąd może po rozważeniu interesów stron, zgodnie z za­ sadami współżycia społecznego, oznaczyć sposób wyko­ nania zobowiązania, wysokość świadczenia lub nawet orzec o rozwiązaniu umowy. Rozwiązując umowę, sąd może w miarę potrzeby orzec o rozliczeniach stron, kie­ rując się zasadami określonymi w zdaniu poprzedzają­ cym”. W mojej ocenie jest to jednak ryzykowna droga, biorąc pod uwagę orzecznictwo, jakie ukształtowało się na gruncie tego przepisu.

Tutaj jeszcze jedna istotna uwaga. Formalnie uza­ sadnienie wyroku Trybunału Konstytucyjnego nie sta­ nowi części sentencji, jednak w praktyce sądy, orzeka­ jąc w konkretnych sprawach, oczywiście odwołują się do treści uzasadnień wyroków. Tutaj szczególnie istotne jest jedno zdanie z uzasadnienia, w którym Trybunał wskazał, że „ciągłe i powszechne narastanie zadłużenia SPZOZ nie jest jedynie skutkiem nieudolności, braku profesjonalizmu czy należytej staranności po stronie czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo

osób zarządzających tymi zakładami i nadzorującymi je, lecz ma także przyczyny obiektywne, zewnętrzne, świadczące o wadach mechanizmu finansowania”.

Scenariusz drugi – samorząd po 28 maja 2021 r. chce pokryć stratę SPZOZ. Pojawia się zasadnicze py­ tanie: czy jednostka samorządu terytorialnego po wy­ roku Trybunału Konstytucyjnego w ogóle może to zro­ bić? W mojej ocenie tak. Ponownie przypominam, że wyrok ma charakter zakresowy. Trybunał zakwestio­ nował prawne zobowiązanie samorządu to pokrywania straty SPZOZ w każdej sytuacji, niezależnie od tego, jakie czynniki miały wpływ na powstanie ujemnego wyniku finansowego. Czym innym jest zobowiązanie, a czym innym prawo. Ostatecznie jednostka samorzą­ du terytorialnego zawsze może odwołać się do art. 7–9 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowa­ nych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 7 ust. 1 pkt 4 do zadań własnych gminy w zakresie zapewnie­ nia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej należy podejmowanie innych działań wynikających z rozeznanych potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców gminy. Analogiczny przepis odnosi się do powiatu i samorządu województwa. Jest tylko jeden istotny problem. Jeżeli samorząd pokryje stratę pod­ miotu leczniczego, która stanowiła ekonomiczny sku­ tek wprowadzania przepisów powszechnie obowiązu­ jących, które wywołują obligatoryjne skutki finansowe dla działania SPZOZ, realizując swoje prawo (obowiąz­ ku już nie ma), to może mieć problem z ewentualnym regresem do Skarbu Państwa.

Co ze stratami, które już zostały pokryte?

Jak już wspomniałam, utrata mocy obowiązującej art. 59 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej w za­ kresie wskazanym w wyroku Trybunału Konstytu­ cyjnego nastąpiła 29 maja 2021 r. Odroczenie utraty mocy obowiązującej przepisu nie oznaczało, że przepis korzystał z domniemania konstytucyjności. Co jednak istotne, w uzasadnieniu wyroku Trybunał stwierdził, że system ochrony zdrowia, całościowo uregulowany usta­ wami i wydanymi na ich podstawie rozporządzeniami, nie pozostawia miejsca na kreatywną i samodzielną rolę samorządów terytorialnych w tej dziedzinie. Nie ma tu miejsca na „zadania własne” w rozumieniu, jakie nadaje temu pojęciu doktryna i Trybunał Konstytucyj­ ny. W każdym razie nie ulega wątpliwości, że finan­ sowanie świadczeń opieki zdrowotnej zostało przez prawodawcę w całości powierzone wyspecjalizowanej instytucji centralnej, jaką jest NFZ. Trybunał dokonał tutaj oceny stanu prawnego obowiązującego w dniu wydania wyroku, wskazując, że pokrywanie ujem­ nego wyniku finansowego SPZOZ nie jest zadaniem własnym jednostki samorządu terytorialnego. Jeżeli obowiązek pokrywania straty w zakresie określonym w wyroku nie należał do zadań własnych jednostek samorządu terytorialnego, to otwiera to samorządom czerwiec-lipiec 5-6/2021

”

J eżeli ze strony samorządów i osób kierujących SPZOZ będzie presja na ministra zdrowia i NFZ dotycząca urealnienia warunków finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, to skorzystają na tym również inne publiczne szpitale

”

drogę do dochodzenia przeciwko Skarbowi Państwa roszczeń o zwrot wydatków z tego tytułu.

Zgodnie z art. 49 ust. 1, 5 i 6 ustawy z 13 listopada 2003 r. o dochodach jednostek samorządu terytorialne­ go jednostka samorządu terytorialnego wykonująca za­ dania zlecone z zakresu administracji rządowej oraz inne zadania zlecone ustawami otrzymuje z budżetu państwa dotacje celowe w wysokości zapewniającej reali­zację tych zadań. Dotacje celowe powinny być przekazywane w sposób umożliwiający pełne i terminowe wykonanie zlecanych zadań. W przypadku niedotrzymania tego warunku jednostce samorządu terytorialnego przysłu­ guje prawo dochodzenia należnego świadczenia wraz z odsetkami w wysokości ustalonej jak dla zaległości podatkowych w postępowaniu sądowym.

Potencjalnie istnieje zatem podstawa do dochodze­ nia roszczeń przez samorządy przeciwko Skarbowi Pań­ stwa. Gra toczy się o niemałe pieniądze – przynajmniej z perspektywy jednostek samorządu terytorialnego, zwłaszcza samorządów powiatowych. W 2019 r. wy­ datki na pokrycie strat powiatowych SPZOZ skoczy­ ły do 93 mln zł. We wcześniejszych latach oscylowały one w granicach 20–25 mln zł rocznie. W przypadku miast na prawach powiatu w 2019 r. było to 31 mln zł.

Co ze szpitalnymi spółkami?

Wyrok Trybunału Konstytucyjnego wprost nie do­ tyczy, bo i nie mógł dotyczyć, samorządowych spółek prowadzących działalność leczniczą. Województwo mazowieckie, dzięki któremu w ogóle sprawa niedo­ finansowania sytemu ochrony zdrowia stała się pro­ blemem konstytucyjnym, miało prawnie ograniczone możliwości złożenia wniosku do Trybunału Konstytu­ cyjnego. Nie oznacza to jednak, że wyrok nie będzie miał wpływu na ich sytuację finansową. Jeżeli ze stro­ ny samorządów i osób kierujących SPZOZ będzie pre­ sja na ministra zdrowia i NFZ dotycząca urealnienia warunków finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, to skorzystają na tym również inne publiczne szpitale.

Bernadeta Skóbel, kierownik Działu Monitoringu Prawnego i Ekspertyz Związku Powiatów Polskich menedżer zdrowia 69

Fot. istockphoto.com

szpitalnictwo

Efekt jo-jo

W

We wstępie dokumentu „Zało­ żenia reformy podmiotów wykonują­ cych działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne” napisano, że „podstawowym zjawiskiem utrud­ niającym rozwój szpitali jest ich po­ garszająca się sytuacja finansowa, przejawiająca się głównie rosnącym

70 menedżer zdrowia

zadłużeniem”. Moim zdaniem zasad­ niczy problem to zła organizacja pra­ cy i całego systemu ochrony zdrowia.

Nadmiar biurokracji spowodował, że system zdecydowanie nie jest pacjen­ tocentryczny, ale NFZ-centryczny.

Praca personelu medycznego nie jest efektywna, a podstawowym proble­

mem w wielu szpitalach jest brak specjalistycznych kadr. Do tego do­ chodzi chaos w komunikacji mię­ dzy Ministerstwem Zdrowia, NFZ a szpitalami, ciągle zmieniające się, niejasne zarządzenia, zmieniające się wymagania i obowiązki. Praktycznie wszystkie aspekty tych zmian czy reform są przerzucane na dyrekto­ rów szpitali. Na przykład ustawowe podwyżki wynagrodzeń bez dodat­ kowych strumieni finansowania czy zwiększone limity personelu przy brakach kadrowych i braku dodat­ kowego finansowania.

Autorzy reformy identyfikują też drugi podstawowy problem – „wielo­ władztwo”. Wielowładztwo ma prowadzić do konkurencji między szpitalami, nieefektywnego wyko­ rzystywania bazy sprzętowej oraz nieuzasadnionego utrzymywania przez część szpitali podwyższonej gotowości. Dlaczego wielowładz­ two w prywatnym sektorze ochrony zdrowia ma się dobrze? Co jest złego w konkurencji?

Jak wskazuje przywołany w zało­ żeniach reformy raport NIK z 2016 r., „realizacja działań restrukturyzacyj­ nych, jak też osiągnięcie zaplanowa­ nych efektów nie były objęte wystar­ czającym monitorowaniem ani przez organy restrukturyzacyjne (wojewo­ dów), ani też przez podmioty two­ rzące”.

Najistotniejszym obszarem pro­ blemowym jest według NIK ko­ nieczność sporządzania rzetelnych programów restrukturyzacyjnych.

Jak można zrestrukturyzować szpi­ tal, jeżeli odgórnie narzucane jest praktycznie wszystko? Jak można prowadzić politykę finansową, kiedy realnie na nic się nie ma wpływu?

Kluczem reformy jest utworzenie Agencji Rozwoju Szpitali (ARS), która będzie odpowiedzialna m.in. za pozyskiwanie danych dotyczących funkcjonowania szpitali oraz ich sytuacji ekonomiczno-finansowej.

Na podstawie analizy zebranych da­ nych ARS będzie dokonywała oceny szpitali, która będzie obejmowala sytuację ekonomiczno-finansową,

czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo

czerwiec-lipiec 5-6/2021

”

System ochrony zdrowia w Polce jest permanentnie reformowany, a szpitale są ciągle restrukturyzowane i wygląda na to, że to się nie zmieni

”

Fot. istockphoto.com

ale również działalność operacyj­ ną (np. strukturę i stopień realiza­ cji świadczeń opieki zdrowotnej), zgodność realizowanych świadczeń z mapami potrzeb zdrowotnych oraz jakość świadczeń. Na podsta­ wie oceny ARS będzie przyznawała szpitalowi odpowiednią kategorię od A – najlepsze szpitale, do D – naj­ gorsze szpitale. To moim zdaniem oznacza, że znowu reforma zostanie przerzucona na zarządzających szpi­ talami. Jeżeli nie są w kategorii A, to będą musieli podjąć działania optymalizujące, restrukturyzacyjne, naprawcze. Jeżeli są w kategorii D, to zarząd przejmuje ARS, a prawdo­ podobnie jedyne, co będzie mogła zrobić, to zlikwidować szpital. Nie rozumiem, gdzie tu realny pomysł na rzeczywistą poprawę funkcjonowania szpitali. Nadal reforma opiera się na niekończącym się procesie restruktu­ ryzacji szpitali, bez zmiany organi­ zacji systemu, zasad realizacji usług, ich wyceny, organizacji pracy. Jaki to ma sens? Poza tym szpitale kate­ gorii A wcale nie muszą być dobrze zarządzane, wystarczy, że mają lepiej wycenione procedury, lepszą lokalną sytuację kadrową (nie muszą prze­ płacać), wymagają mniej remontów (są nowe), mają mniejszy bagaż za­ szłości (mniej długów) itd. To jednak wcale nie oznacza, że mają lepszych menedżerów. Należy pamiętać, że łatwo jest krótkotrwale poprawić wynik finansowy szpitala poprzez drastyczną redukcję kosztów, można wtedy nawet dostać nagrodę na wzo­ rowe zarządzanie, jednak długofalo­ wy skutek takiego działania często bywa opłakany. W dłuższej perspek­ tywie szpital ze zredukowaną kadrą, nieremontowany, oszczędzający na wszystkim nie może działać – docho­ dzi do efektu jo-jo, czyli drastycznego narastania kosztów z odbicia i wzro­ stu zadłużenia.

Reforma będzie wymagała du­ żych kosztów zarówno operacyjnych (powołanie i utrzymanie ARS), jak i inwestycyjnych (dofinansowanie szpitali) i finansowych (restruktu­ ryzacja długu). Ile to będzie kosz­

”

Łatwo jest krótkotrwale poprawić wynik finansowy szpitala poprzez drastyczną redukcję kosztów, można wtedy nawet dostać nagrodę na wzorowe zarządzanie, jednak skutek długofalowy takiego działania często bywa opłakany

”

tować? Kto za to zapłaci? Ile do­ datkowych stanowisk powstanie?

Kto osobowo będzie tworzył ARS? Zadania ARS są bardzo ambitne, ale moim zdaniem niewykonalne.

Podsumowując – założenia re­ formy nie wynikają z rzeczywistych potrzeb, nie zawierają żadnych real­ nych mechanizmów poprawy organi­ zacji pracy i działania systemu opieki zdrowotnej. System ochrony zdrowia w Polce jest permanentnie reformo­ wany, a szpitale są ciągle restruktury­ zowane i wygląda na to, że to się nie

zmieni. Obecnie planowana reforma jest de facto konsekwencją fiaska po­ przedniej reformy, czyli utworzenia systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń. Sterowa­ nie centralne jest krokiem wstecz. To prawa rynku, zmieniające się potrze­ by pacjentów i zasady konkurencji, a nie sztuczne, odgórne reguły po­ winny kreować politykę zarządczą szpitali i ich rozwój.

Paweł Mierzejewski, były zastępca dyrektora Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

menedżer zdrowia 71

Fot. istockphoto.com

szpitalnictwo

A poza tym uważam, że wydatki na zdrowie

muszą radykalnie wzrosnąć

P

Po długim oczekiwaniu Ministerstwo Zdrowia opublikowało w maju założenia do reformy szpitali – dokument ciekawy, pokazujący sposób postrzegania funkcjonowania szpitali przez obecnych urzędników z resortu i wizję zmian.

Na początek wypada się zgodzić, że system opie­ ki zdrowotnej, w tym szpitale, wymaga redefinicji.

Wynika to ze zmieniającej się demografii i wyzwań epidemiologicznych. Trudno zignorować wydarzenia ostatniego roku. Pandemia wirusa SARS-CoV-2 zde­ molowała nasze życie, pracę i zdrowie – zniszczyła także system opieki zdrowotnej w Polsce. Oczywiste jest, że to zjawisko epidemiologiczne, które zresztą jeszcze się nie skończyło, dotknęło systemy opieki zdrowotnej.

Zostały one mniej lub bardziej nadwyrężone – w Pol­ sce bardziej. Przemyślenie działania systemu opieki 72 menedżer zdrowia

zdrowotnej stało się niezbędne, dlatego fakt powsta­ nia dokumentu „Założenia reformy podmiotów wyko­ nujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne” oceniam pozytywnie. Jest wreszcie punkt wyjścia do – mam nadzieję – merytorycznej dyskusji.

Mierniki zdrowia W obecnej sytuacji ważne jest, by prawidłowo okre­ ślić cel zmian. Moim zdaniem powinno nim być po­ prawienie stanu zdrowia ludzi, obywateli naszego pań­ stwa. Takie przedstawienie celu może wydawać się zbyt „obłe” – ogólnikowe i niewnoszące nic nowego. Precy­ zując zatem, powinniśmy powiedzieć, że celem zmian powinno być obniżenie negatywnych mierników zdro­ wia, takich jak zapadalność, umieralność, chorobowość, śmiertelność. Zgodnie ze sztuką, wiedzą naukową, czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo

ale i racjonalnym myśleniem każde działanie modyfi­ kujące system opieki zdrowotnej powinno choć teore­ tycznie wywierać pozytywny wpływ na zdrowie ludzi, opisywane m.in. powyższymi miernikami.

Tak więc analizę rządowego dokumentu należy za­ cząć od oceny wyznaczonego celu zmian. Co znajduje­ my w opisie? Cytuję: „do podstawowych celów propo­ nowanych przez zespół zmian należą: 1) koncentracja świadczeń, poprawiająca wyniki le­ czenia, a w jej ramach: • brak kwalifikacji dla oddziałów położniczych o zbyt małej liczbie porodów, • brak kwalifikacji dla oddziałów zabiegowych z niskim udziałem operatywy; 2) racjonalizacja kosztów prowadzonej działalności, a w jej ramach: • eliminacja niewydolnych kosztowo oddziałów (przede wszystkim zabiegowych) poprzez odejście od kosztów całodobowej gotowości; 3) racjonalizacja wydatków płatnika: • oddzielenie finansowania części ambulatoryjnej, po­ zwalające na odzyskanie wpływu płatnika na zwięk­ szenie wolumenu świadczeń, • włączenie jednoimiennych poradni, pozwalające na udzielanie świadczeń w trybie ambulatoryjnym przez wszystkie oddziały stacjonarne, • umożliwienie realizacji świadczeń zabiegowych w trybie jednodniowym, • możliwość reagowania adekwatnego do zapotrze­ bowania na świadczenia (kolejki oczekujących na świadczenia planowe); 4) konkurencja z przejrzystymi zasadami jako meto­ da wymuszania poprawy standardu świadczeń, a w jej ramach: • upublicznienie informacji o jakości udzielanych świad­ czeń, • informacja zwrotna od pacjentów jako narzędzie oceny jakości z punktu widzenia klienta, • narzędzia o charakterze finansowym, premiujące wy­ soką jakość, • narzędzia o charakterze finansowym pozwalające po­ kryć koszty większego popytu na świadczenia pod­ miotów o potwierdzonej wysokiej jakości (pieniądz za pacjentem)”.

W oczy rzuca się przesunięcie zmian w kierunku finansowo-ekonomicznym. Oczywiście, że sposób finan­ sowania opieki zdrowotnej ma kolosalne znaczenie, ale w tym dokumencie nie mówimy o koniecznym wzroście nakładów na świadczenia zdrowotne, tylko o modyfika­ cji funkcjonowania podmiotów medycznych w ramach – wydaje się – tego samego budżetu.

Pierwsza uwaga krytyczna – dokument skupia się bardziej na optymalizacji kosztów funkcjonowania pod­ miotów medycznych niż na modyfikacji negatywnych mierników zdrowia. Warto przypomnieć, że nadmiaro­ wość zgonów to problem występujący od kilku lat, a nie czerwiec-lipiec 5-6/2021

”

ieszę się, że rządzący odchodzą C od idei szpitali działających nie dla zysku, którą przez lata forsowali. W tym należy obecne kierownictwo resortu mocno wspierać

”

tylko ostatnich miesięcy. Mierniki zdrowia, zwłaszcza te negatywne, dają obiektywną ilustrację stanu systemu opieki zdrowotnej w danej populacji, więc oczekiwał­ bym, by założenia reformy choćby częściowo się do nich odnosiły.

Cieszę się, że rządzący odchodzą od idei szpitali działających „nie dla zysku”, którą przez lata forsowali.

W tym należy obecne kierownictwo resortu mocno wspierać. Od lat powtarzam, że podmioty medyczne, w tym szpitale, są uczestnikami życia gospodarczego i reguły ekonomiczne dotyczą ich jak wszystkich innych.

Szpital zadłużony nie ma możliwości rozwoju, odtwa­ rzania zasobów, inwestowania w kadry, a na koniec to szpital niebezpieczny – ograniczający wydatki na leki, sprzęt, badania, zapobieganie zakażeniom, żywienie pa­ cjentów.

Dane statystyczne Celem zmian systemowych nie powinna być jednak restrukturyzacja poszczególnych podmiotów medycz­ nych. To trochę postawienie sprawy na głowie. Dzia­ łalność operacyjna szpitala i jego finanse to domena zarządów i właścicieli. Ministerstwo Zdrowia powinno definiować warunki funkcjonowania podmiotów me­ dycznych, projektować zmiany prowadzące ostatecz­ nie do poprawy stanu zdrowia populacji, zwiększenia bezpieczeństwa i efektywności świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom. Warto się zatem zastanowić, czy recepta zaproponowana przez Ministerstwo Zdro­ wia uzdrowi system.

Autorzy dokumentu rekomendują reorganizację lecznictwa szpitalnego poprzez zwiększenie centralnego nadzoru nad szpitalami. Zaproponowano podział pod­ miotów medycznych na cztery kategorie w zależności od osiąganych wyników finansowych, przy czym de­ cyzja o objęciu danego podmiotu restrukturyzacją ma być podejmowana wyłącznie na podstawie sytuacji eko­ nomicznej, a nie np. dodatkowej oceny niezaspokojenia potrzeb zdrowotnych populacji. Operatorem prowadzą­ cym działania nadzorcze i restrukturyzacyjne ma być nowa Agencja Rozwoju Szpitali. Zakładając, że więk­ szość szpitali prowadzi działalność nierentowną, można przyjąć, że w przeważającej liczbie będą one podlegać przymusowej restrukturyzacji. Na podstawie wcześ­ menedżer zdrowia 73

Fot. istockphoto.com

szpitalnictwo

”

d lat powtarzam, że podmioty O medyczne, w tym szpitale, są uczestnikami życia gospodarczego i reguły ekonomiczne dotyczą ich jak wszystkich innych

”

niejszych wypowiedzi przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia można się domyślać, że tak naprawdę chodzi o zmianę struktury, a być może również liczby szpitali.

Biorąc od uwagę obecny stan infrastruktury szpitali i braki kadrowe, wydaje się, że ten kierunek myśle­ nia wart jest przynajmniej merytorycznej dyskusji.

Ale czy proste przekształcenie redukujące działalność „nierentowną” wpłynie pozytywnie na zdrowie popu­ lacji oraz dostępność, jakość, efektywność udzielanych świadczeń z punktu widzenia pojedynczego pacjenta?

Mam poważne wątpliwości. Aby ocenić wpływ zmian, należy się odwołać do danych statystycznych. Posłużę się najnowszą publikacją OECD: „Health at a Glan­ ce: Europe 2020. State of Health in the EU Cycle” (https://doi.org/10.1787/82129230-en).

Z danych zawartych w tym opracowaniu wynika, że mamy w Polsce 2,4 lekarza na 1000 osób, przy średniej dla krajów Unii Europejskiej 3,8. Oznacza to braki w zakresie kadr lekarskich w wysokości ok. 37 proc. Aby osiągnąć średnią unijną, powinniśmy zwiększyć liczbę lekarzy o 50 tys. Różnica ta w zakresie lekarzy POZ jest jeszcze większa. W Polsce odsetek lekarzy POZ wynosi 9 proc. przy średniej europejskiej 21 proc. Mamy więc zdecydowanie mniej lekarzy praktykujących w ramach POZ, niż wynosi średnia w krajach Unii Europejskiej.

Podobnie jest z deficytem pielęgniarek i pielęgniarzy. To w sposób oczywisty przekłada się na obciążenie pracą. Średnia liczba konsultacji przypadająca na jednego le­ karza w krajach Unii Europejskiej wynosi 1939 na rok, podczas gdy w Polsce 3197. Mimo powtarzanej przez 74 menedżer zdrowia

niektórych tezy o zbyt dużej liczbie łóżek szpitalnych nie mamy ich istotnego nadmiaru. W Polsce jest ich 6,4 na 1000 mieszkańców (tyle co w Czechach) przy średniej europejskiej 5 na 1000 mieszkańców. Oczywiście moż­ na dyskutować na temat rozkładu łóżek szpitalnych i ich profilu. Na koniec liczba hospitalizacji przedstawiana w dokumencie jako liczba wypisów. Dla Polski jest to 175 na 1000 mieszkańców przy średniej unijnej 173.

Jak widać, trudno mówić wprost o ogólnej nadmiernej liczbie hospitalizacji.

Dane te pokazują, że nie mamy żadnych rezerw w systemie opieki zdrowotnej, dlatego każde redu­ kowanie zasobów lecznictwa stacjonarnego odbije się negatywnie na dostępie do świadczeń zdrowotnych.

Rzekłbym, że dotyczy to zwłaszcza szpitali powiato­ wych uzupełniających braki w dostępie do diagnostyki i leczenia specjalistycznego w warunkach ambulatoryj­ nych na obszarach położonych peryferyjnie w stosunku do dużych miast. To oczywiste, że takie zorganizowa­ nie systemu opieki zdrowotnej jest nieprawidłowe, ale jak widać na podstawie zaprezentowanych danych, nie ma możliwości, by w prosty sposób, bez ograniczenia dostępu do świadczeń zdrowotnych zastąpić zrestruk­ turyzowane (zredukowane) „deficytowe” zasoby lecz­ nictwa stacjonarnego zasobami ambulatoryjnymi.

System ochrony zdrowia Być może reformę uda się zrealizować wedle założeń autorów omawianego dokumentu, ale szansa, że wpły­ nie ona korzystnie na negatywne mierniki zdrowia lud­ ności, jest niewielka.

Co w taki razie zrobić? Na pewno rozmawiać w gro­ nie szerszym niż wśród urzędników Ministerstwa Zdro­ wia. Nie można takich zmian, koniecznych w jakimś wymiarze, przeprowadzać w sposób izolowany bez ana­ lizy wpływu na całość systemu ochrony zdrowia. Rozu­ miem sytuację, w jakiej znajdują się rządzący, dlatego moje wnioski mają charakter konstruktywnego ostrze­ żenia. Zmieniając strukturę lecznictwa stacjonarnego, trzeba jednocześnie przemyśleć, jak zwiększyć pojem­ ność i efektywność lecznictwa ambulatoryjnego. A ze względu na olbrzymie deficyty kadr i infrastruktury (w tym sprzętu) nie uda się tego zrobić bez wymyśle­ nia nowej struktury, nowych zasad funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w obszarze pozaszpitalnym.

Właśnie systemu ochrony zdrowia, a nie tylko opieki zdrowotnej, czyli medycyny naprawczej. Paradoksalnie klucz do skutecznej reformy szpitalnictwa leży poza szpitalami, w obszarze podstawowej opieki zdrowotnej, diagnostyki i leczenia ambulatoryjnego, rehabilitacji, świadczeń opiekuńczo-pielęgnacyjnych, socjalnych.

A na koniec parafraza zdania Katona Starszego: A poza tym uważam, że wydatki na zdrowie muszą radykalnie wzrosnąć.

Marcin Pakulski, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo

Fot. istockphoto.com

Wiemy, że nic nie wiemy

W

Wakacje – szpitalnictwo jest obolałe po przejściach związanych z trzecią falą epidemii koronawirusa.

Dyrektorzy starają się powrócić do normalnego funkcjonowania – po­ przedniego zakresu świadczeń i tej ich liczby, którą realizowano przed epidemią. Trzeba wszak oddać „dług zdrowotny” wobec pacjen­ tów i odrobić pobrane zaliczkowo z Narodowego Funduszu Zdrowia pieniądze. Nie wszystkim jednak placówkom, zwłaszcza powiato­ wym, uda się ponownie pracować tak jak poprzednio. Część lekarzy nie wróciła na swoje oddziały i nie zostały one lub nie zostaną urucho­ mione. Skala tego zjawiska nie jest jeszcze znana.

Pieniądze przeznaczone dla pracowników szpitalnictwa miały zmotywować ich do pracy z pa­ cjentami zakażonymi. Podwyżki w ramach ustawy o minimalnym wynagrodzeniu zburzyły i tak już mocno rozchwianą hierarchię płac w szpitalach. Zamiast motywacji i zadowolenia jest zawód i rozgo­ ryczenie. Przyznawanie dodatków covidowych zapewne skończy się procesami sądowymi, podobnie jak w przypadku podobnej ustawy pod­ czerwiec-lipiec 5-6/2021

wyżkowej, chyba z 2013 r. Sam mi­ nister zdrowia przyznaje, że mogą być niepokoje na tle płacowym.

Kolejny zakręt Zapowiedziano reformę szpi­ talnictwa. Nie da się jej odroczyć – ustawa o ryczałcie została prze­ dłużona tylko do końca tego roku.

Potem musi być nowa regulacja prawna. Ryczałt się nie sprawdził.

Funkcjonował od lipca 2017 r. i uniemożliwiał rozwój szpitali, jed­ nak w dobie pandemii był, według mnie, kołem ratunkowym dla fi­ nansów placówek. Umożliwił im w miarę normalne funkcjonowanie.

To jednak już za nami i musimy patrzeć w przyszłość. Co nas czeka?

Nie ma zbyt wielu informacji dla dyrektorów. W dokumencie pt. „Założenia reformy podmiotów wy­ konujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne” są zapowiedzi, ale brakuje konkretów.

Zespół powołany przez ministra zdrowia zaproponował jeden organ tworzący i podział szpitali na cztery grupy w zależności od ich kondycji finansowej. Z ujednolicenia szybko się wycofano. Może byłby to sku­ teczny sposób na całościowe podej­

ście do sieci szpitali? Rozdrobniona struktura właścicielska pozostała, co na pewno utrudni wprowadza­ nie zmian. Powstanie superagencja – Agencja Rozwoju Szpitali, któ­ ra ma być panaceum na problemy szpitalnictwa w Polsce. Szpitalnic­ two jest wprawdzie największym konsumentem budżetu NFZ, ale system ochrony zdrowia to zespół naczyń połączonych. Bez dobrze, skutecznie działających POZ i AOS szpitale nadal będą dla pacjentów ostatnią deską ratunku. Skoro tych problemów do tej pory nie rozwią­ zał resort, to powstaje pytanie, czy agencja, nawet najlepiej umocowa­ ła, będzie miała taką sprawczość.

Agencja Rozwoju Szpitali ma oce­ niać kondycję finansową szpitali, kadrę kierowniczą, programy na­ prawcze i samą restrukturyzację.

Dobrze, że będzie miała wsparcie fi­ nansowe, które ma zapewnić BGK. Uważam, że jest możliwe zebranie grupy fachowców, którzy potrafią dokonać obiektywnej, mierzalnej oceny funkcjonowania szpitali za­ równo pod względem medycznym (zakres, liczba realizowanych świad­ czeń oraz zapotrzebowanie), jak i pod względem organizacyjnym i finansowym. Jeżeli do tych ocen nie wmiesza się polityka organów tworzących szpitale, możliwy jest początek restrukturyzacji.

Realność zapowiedzi Niezależnie od tego, jaki zosta­ nie przyjęty model zmian, musi zacząć działać od stycznia 2022 r.

Pozostało zaledwie kilka miesięcy, a nie ma jeszcze projektu ustawy.

Zarządzający powinni skupiać się na tworzeniu planów finansowych na 2022 r. Tylko na jakiej podsta­ wie mają tego dokonać? Jakie mają przyjąć założenia, skoro nie wyty­ czono drogi zmian? Czy czeka nas kolejna tymczasowość?

JanuszPakulski, Atłachowicz, dyrektor Szpitala Marcin były p.o. prezes Narodowego Wojewódzkiego im. Funduszu Prymasa Kardynała Zdrowia Stefana Wyszyńskiego w Sieradzu menedżer zdrowia

75

Fot. istockphoto.com

szpitalnictwo

COVID-19 pokazał, że zmiany są niezbędne – nie stać nas, by ich nie wprowadzać Podczas ostatnich 16 miesięcy ochrona zdrowia została poddana sprawdzianowi w warunkach zgoła innych od tych, w których funkcjonowała przez ostatnie dziesiątki lat. COVID-19 przypomniał społeczeństwu, jak ważny jest prawidłowo działający mechanizm systemu ochrony zdrowia i jak istotne są jego poszczególne składowe. Czas pandemii będzie zapewne impulsem do realizacji reformatorskich zmian w systemie. „Założenia reformy podmiotów leczniczych wyko­ nujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne” znalazły się w materiale opublikowanym przez Ministerstwo Zdrowia w maju 2021 r. Propono­ wane rozwiązania mają na celu osiągnięcie m.in. nastę­ pujących celów: • optymalizacja jakości i efektów leczenia poprzez kon­ centrację świadczeń specjalistycznych, • zabezpieczenie świadczeń medycznych zgodnie z ma­ pami potrzeb zdrowotnych, 76 menedżer zdrowia

• koordynacja polityki inwestycyjnej ze środków po­ chodzących z budżetu państwa, funduszy unijnych oraz funduszy celowych Ministerstwa Zdrowia, • koordynacja zapobiegająca dublowaniu określonych świadczeń, • uniknięcie konkurencji o pacjentów i kontrakty z Naro­ dowym Funduszem Zdrowia, • wypracowanie efektywności w zakresie realizacji po­ lityki kadrowej (koncentracja) oraz potencjału sprzę­ towego. czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo

W opinii zespołu do spraw przygotowania rozwią­ zań legislacyjnych dotyczących restrukturyzacji pod­ miotów leczniczych projektowane rozwiązania powinny dopasować szpitalne podmioty lecznicze do struktury demograficznej oraz potrzeb zdrowotnych społeczeń­ stwa. Przedstawiane koncepcje mają również zwiększać kompetencje profilowanych jednostek w zakresie kon­ centracji procedur wysokospecjalistycznych w zaktuali­ zowanej sieci szpitali.

Diagnoza i terapia Autorzy diagnozują, że istotnym elementem uspraw­ nienia systemu ochrony zdrowia, w którym funkcjonu­ ją podmioty szpitalne, jest poprawa ich kondycji finan­ sowej. Kluczowym wskaźnikiem wykorzystywanym do oceny sytuacji finansowej są zobowiązania wymagalne.

W „Założeniach reformy” wskazano, że wśród wszyst­ kich badanych podmiotów publicznych (575 szpitali) 14 proc. (78 szpitali) generuje 80 proc. zobowiązań wymagalnych. Należności są generowane niezależnie od statusu organu tworzącego. Zdaniem autorów dzieje się tak w momencie corocznych wzrostów finansowa­ nia systemu ochrony zdrowia. Nie poruszono kwestii udziału wydatków na ochronę zdrowia w PKB na tle innych krajów Unii Europejskiej. Podano natomiast odsetek wydatków publicznych przeznaczonych na opiekę stacjonarną – 37 proc. Zwraca się uwagę, że jest on jednym z najwyższych w Unii Europejskiej.

Wśród czynników utrudniających funkcjonowanie szpitali publicznych wskazano m.in.: • „wielowładztwo” – wiele organów nadzorujących, • powielanie usług przez placówki medyczne funkcjo­ nujące na tym samym terenie, • konkurencję o pacjentów, • konkurencję o personel medyczny, • konkurencję o zasoby materialne, • nieuzasadnione utrzymywanie przez część szpitali podwyższonej gotowości, • zdolność realizowania szerokiego zakresu badań dia­ gnostycznych i zapewnienia wysokiego poziomu le­ czenia wyłącznie przez wybrane placówki, • niewystarczający poziom kompetencji menedżer­ skich.

Zdaniem autorów opracowania jednym z rozwią­ zań zidentyfikowanych problemów będzie utworzenie Agencji Rozwoju Szpitali (ARS). Podmiot ten miałby działać w formie spółki akcyjnej, w której 100 proc. udziałów będzie posiadał Skarb Państwa. ARS była­ by odpowiedzialna za analizę sytuacji ekonomiczno-finansowej i ocenę działalności operacyjnej szpitalnych podmiotów leczniczych. Uzyskane informacje będą przyczynkiem do kategoryzacji jednostek: • A – szpitale mające dobrą sytuację finansową przy jednoczesnym prawidłowym dopasowaniu do potrzeb regionalnych,

czerwiec-lipiec 5-6/2021

”

Z perspektywy kierującego szpitalnym podmiotem leczniczym twierdzę, że reforma systemu ochrony zdrowia jest konieczna

”

• B – szpitale wymagające wdrożenia działań napraw­ czych i optymalizacyjnych, • C – szpitale wymagające wdrożenia programu restruk­ turyzacyjnego, • D – szpitale wymagające wdrożenia programu re­ strukturyzacyjnego i przejęcia zarządzania przez ARS. Innymi zadaniami ARS byłyby: zatwierdzanie i mo­ nitorowanie programu restrukturyzacyjnego, finan­ sowanie inwestycji i rozwoju, wsparcie płynnościowe szpitali oraz certyfikowanie kadry menedżerskiej. Na to ostatnie zadanie ARS zwraca się szczególną uwagę.

W opinii autorów kluczem jest budowa zespołu me­ nedżerskiego kierującego podmiotami leczniczymi.

Potwierdzeniem faktu posiadania odpowiednich kom­ petencji jest certyfikacja w formie egzaminu państwo­ wego lub studia podyplomowe na kierunku MBA. Odpowiednie kwalifikacje umożliwiają efektywne za­ rządzanie placówką ochrony zdrowia przy najwyższych standardach jakościowych.

Ważnym elementem zmian w ochronie zdrowia ma być reorganizacja tzw. sieci szpitali. Obszary przyszłych zmian to m.in.: zwiększenie dostępności świadczeń po­ przez skrócenie lub likwidację kolejki oczekujących, kon­ centracja świadczeń (np. porody – weryfikacja placówek, które nie spełniają wytycznych konsultantów krajowych w dziedzinie położnictwa i neonatologii), komplekso­ wość świadczeń, systematyczna weryfikacja parametrów jakościowych, racjonalizacja wydatków płatnika.

Wprowadzenie koniecznych zmian odbędzie się w formie kwalifikacji poszczególnych oddziałów do tzw. sieci szpitali (przypisanie ma dotyczyć oddziałów szpitalnych, poprzednio dotyczyło szpitali). Proponu­ je się, by oddziały zabiegowe włączać do sieci wtedy, gdy odsetek hospitalizacji zabiegowych (grupy JGP, NFZ) w 2019 r. wynosił co najmniej 60 proc. Od­ działy położnicze nie mogłyby realizować mniej niż 400 porodów rocznie, zakładając weryfikację na pod­ stawie lat 2019–2020. Szpitale, które znajdą się w sieci, będą poddawane systematycznemu benchmarkingowi w celu monitorowania jakości leczenia, parametrów za­ rządczych oraz opinii konsumenckiej.

Szpitalne podmioty lecznicze będą mogły liczyć na benefity z tytułu funkcjonowania w sieci przy jedno­ czesnym posiadaniu wyróżniających się parametrów ja­ kościowych. Zespół rekomenduje: zniesienie limitów,

menedżer zdrowia 77

szpitalnictwo

Fot. istockphoto.com

”

eficyt personelu medycznego D jest kłopotem dla większości szpitali. Potęguje go praca personelu lekarskiego w kilku placówkach. Kandydaci do zatrudnienia nie ukrywają, że dywersyfikują miejsca pracy, poszukując optymalnej stawki, dlatego wykonują świadczenia medyczne w wielu ZOZ-ach (umowa cywilnoprawna)

”

współczynniki jakościowe, monopol wynikający z uni­ kalności realizowanych świadczeń oraz uwzględnienie we wzorze ryczałtu.

Zmiany, zmiany, zmiany Najbliższy okres może być optymalnym czasem do podejmowania ważnych, niejednokrotnie trudnych de­ cyzji. Z perspektywy kierującego szpitalnym podmio­ tem leczniczym twierdzę, że reforma systemu ochrony zdrowia jest konieczna. Deficyt personelu medycznego jest kłopotem dla większości szpitali. Potęguje go praca personelu lekarskiego w kilku placówkach. Kandydaci do zatrudnienia nie ukrywają, że dywersyfikują miejsca pracy, poszukując optymalnej stawki, dlatego wyko­ nują świadczenia medyczne w wielu ZOZ-ach (umowa cywilnoprawna). To istotnie zmienia perspektywę ko­ munikacji negocjacyjnej. Praca w niepublicznych am­ bulatoryjnych podmiotach leczniczych jest kolejnym elementem zmniejszającym wymiar etatu w szpitalach bez konieczności pracy w trybie emergency oraz pozosta­ wania w gotowości dyżurowej.

Demografia to następny czynnik determinujący ko­ nieczność zmian w ochronie zdrowie. Trendy są złe.

W Polsce od wielu lat rodzi się za mało dzieci, aby zapewnić zastępowalność pokoleń. Pokłosiem takiego stanu jest zmniejszająca się liczba świadczeń w wybra­ nych placówkach. Mniej wykonywanych procedur me­ dycznych to mniejsze doświadczenie w ich realizacji, które niejednokrotnie stanowi impuls dla pacjenta, by poszukiwać wykwalifikowanego personelu w innych jednostkach. Odległość od miejsca zamieszkania nie jest istotnym kryterium wyboru placówki medycznej.

Niezmienna liczba szpitali funkcjonujących w sieci oznacza, że finansowanie publicznego płatnika jest roz­ 78 menedżer zdrowia

proszone na podmioty, które dokładają wszelkich sta­ rań, by przy płatnościach NFZ pozostać. W rezultacie finansowanie dla wszystkich placówek posiadających umowę z publicznym płatnikiem jest niewystarczające.

Jednocześnie należy zwrócić uwagę, że wybrane pu­ bliczne podmioty szpitalne mają odpowiedni potencjał do zwiększenia wykonania świadczeń medycznych.

Prawidłowa organizacja systemu ochrony zdrowia to kluczowy aspekt funkcjonowania zdrowia publicz­ nego. Turbulentność otoczenia, w którym funkcjonują publiczne podmioty lecznicze, jest oczywista. Istnieje prawdopodobieństwo, że część z nich w ostatnich la­ tach nie reagowała plastycznie na konieczne zmiany.

Zapewne niektóre nie miały możliwości, by tak reago­ wać. Kluczowe jest zatem stworzenie ram, w których mogłyby się one rozwijać. Rozwój jest możliwy dzięki prawidłowemu finansowaniu odpowiedniego standar­ du jakości. Kryteria klasyfikacji do grup jakościowych szpitali powinny uwzględniać niemożności i ogranicze­ nia placówek jednoimiennych – covidowych. Ważne jest, by czynniki motywujące posiadały rzetelnie wy­ cenione procedury medyczne. Społeczeństwo ma świa­ domość wagi „zdrowia”.

Podsumowując – wybrane cele i zadania wymienio­ ne w dokumencie „Założenia reformy podmiotów lecz­ niczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne” wskazują istotne zagadnienia, z jakimi zmaga się od lat ochrona zdrowia. Kluczowe jest procedowanie procesu decyzyjnego na podstawie wcześniej przemyślanych, wybranych koncepcji. Walka z COVID-19 jednoznacznie pokazała, że zmiany są niezbędne. Nie stać nas, by ich nie wprowadzać.

Jarosław Kończyło, dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo

Zasady wyceny procedur medycznych

B

Brak jednolitych zasad prowadzenia rachunku kosz­ tów przez świadczeniodawców ma wpływ zarówno na ograniczone możliwości zarządzania podmiotami, jak i zbierania rzetelnych i porównywalnych danych na po­ trzeby wyceny świadczeń opieki zdrowotnej finansowa­ nych ze środków publicznych – tak w ocenie skutków regulacji Ministerstwo Zdrowia uzasadniało koniecz­ ność wprowadzenia jednolitego standardu rachunku kosztów w podmiotach leczniczych.

W konsekwencji 19 listopada 2020 r. w Dzienniku Ustaw opublikowano Rozporządzenie Ministra Zdro­ wia z dnia 26 października 2020 r. w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów u świadcze­ niodawców (Dz.U. 2020 poz. 2045). Rozporządzenie jest aktem wykonawczym do Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowa­ nych ze środków publicznych (Dz.U. 2020 poz. 2045 z późn. zm.), która zgodnie z zapisami art. 31lc ust. 6. zobowiązuje wszystkie podmioty lecznicze (z wyłącze­ niem wskazanych w art. 31lc ust. 8 – m.in. udzielają­ cych świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej) do wdrożenia z dniem wejście w życie rozporządzenia, tj. 1 stycznia 2021 r., nowego standardu rachunku kosztów.

Jednym z najważniejszych, a równocześnie najbar­ dziej pracochłonnym elementem wdrożenia nowego standardu rachunku kosztów w podmiotach leczni­ czych jest prawidłowa wycena procedur medycznych.

Stanowi ona podstawową informację kosztową doty­ czącą nie tylko rentowności pojedynczych świadczeń realizowanych przez proceduralne ośrodki powstawania kosztów (OPK proceduralne), lecz także rentowności zadaniowych ośrodków powstawania kosztów (OPK zadaniowe), na rzecz których OPK proceduralne reali­ zują procedury medyczne.

Artykuł 1 § 4 rozporządzenia określa trzy etapy kalkulacji kosztu wytworzenia OPK: etap I – ewiden­ cja kosztów bezpośrednich OPK, etap II – alokacja czerwiec-lipiec 5-6/2021

m o.co

phot

tock

is Fot.

kosztów pośrednich, wynikająca z kosztów OPK dzia­ łalności pomocniczej na rzecz innych OPK, etap III – alokacja pozostałych kosztów pośrednich, wynikająca z kosztów OPK działalności podstawowej, w tym kosz­ tów OPK proceduralnych na rzecz OPK, dla których realizowały usługi. Kalkulacja pozostałych kosztów pośrednich, o których mowa w etapie III, wymaga do­ konania wyceny kosztów wytworzenia procedur me­ dycznych realizowanych przez OPK proceduralne.

Na koszty wytworzenia procedury medycznej składa się suma kosztów bezpośrednich procedury medycznej i kosztów pośrednich procedury medycznej (ryc. 1).

Rycina 1. Struktura kosztów wytworzenia procedury medycznej Koszt bezpośredni procedury medycznej stano­ wi łączny koszt zasobów materiałowych i osobowych zuży­wanych podczas wykonywania procedury medycz­ nej (ryc. 2), zgodnie z przyjętym przez podmiot lecz­ niczy sposobem wyceny procedur medycznych, o czym będzie mowa w dalszej części artykułu.

Rycina 2. Składowe kosztów bezpośrednich procedury medycznej menedżer zdrowia 79

szpitalnictwo Koszt pośredni procedury medycznej stanowią pozo­ stałe koszty OPK proceduralnego, niebędące kosztem bezpośrednim procedury medycznej, w tym przede wszystkim koszty infrastruktury budowlanej i sprzę­ towej OPK proceduralnego przypadające na jedną pro­ cedurę medyczną (ryc. 3).

1) według rzeczywistych kosztów zużytych zasobów, 2) na podstawie kosztów typowo zużywanych za­ sobów materiałowych i osobowych przy sposobie na­ liczania kosztów pośrednich proporcjonalnie do czasu trwania procedur medycznych, 3) na podstawie kosztów typowo zużywanych za­ sobów materiałowych i osobowych przy sposobie na­ liczania kosztów pośrednich na podstawie jednostki kalkulacyjnej.

Podmioty lecznicze mają możliwość wyboru jednej z tych metod w zależności od posiadanych zasobów in­ formatycznych.

Rycina 3. Składowe kosztów pośrednich procedury medycznej n = liczba procedur zrealizowanych w ramach OPK proceduralnego

Przed przystąpieniem do wyceny kosztów wytworzenia procedur medycznych podmiot leczniczy jest zobowią­ zany do prawidłowego wyodrębnienia funkcjonujących w jego strukturze organizacyjnej OPK proceduralnych.

Następnie – zgodnie z zapisami ust. 5 § 7 Rozporzą­ dzenia – podmiot leczniczy dla każdego wyodrębnionego OPK proceduralnego sporządza wykaz procedur, które są w nim wykonywane, z wykorzystaniem aktualne­ go słownika procedur medycznych (ICD-9 PL). Jeśli w ramach jakiegokolwiek OPK proceduralnego wyko­ nywane są procedury, które nie mają kodu w klasyfikacji ICD-9 PL, ustawodawca dopuszcza użycie kodu własne­ go. Kod własny może być również użyty, jeżeli zdaniem podmiotu leczniczego doprecyzowuje informację o wy­ konywanej procedurze. W przypadku wykazania kodów własnych podmiot leczniczy – w ramach udostępniania danych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Tary­ fikacji – przekazuje słownik kodów własnych z przypo­ rządkowaniem kodu ze słownika ICD-9 PL. Po sporządzeniu wykazu wykonywanych procedur medycznych dla każdej procedury umieszczonej w wy­ kazie OPK proceduralnego podmiot leczniczy sporządza ilościowe zestawienie zasobów materiałowych zużywa­ nych podczas jej wykonywania oraz zestawienie zaan­ gażowanego personelu medycznego wraz z kosztami osobowymi tego personelu, zgodnie z przyjętym przez podmiot leczniczy sposobem wyceny procedur medycz­ nych, o czym będzie mowa w dalszej części artykułu.

W kolejnym kroku dla wszystkich procedur me­ dycznych realizowanych w poszczególnych OPK pro­ ceduralnych podmiot leczniczy sporządza i prowadzi ilościową ewidencję ich wykonania.

Po zrealizowaniu powyższych prac podmiot leczni­ czy może przystąpić do wyceny procedur medycznych, a ściślej – według nomenklatury przyjętej w Rozporzą­ dzeniu – do „wyceny kosztów wytworzenia procedury medycznej”.

Trzy metody wyceny W załączniku nr 9 do rozporządzenia przedstawio­ no trzy metody wyceny kosztów wytworzenia procedur medycznych (ryc. 4): 80 menedżer zdrowia

Rycina 4. Metody wyceny procedur medycznych W metodzie opartej na rzeczywistych kosztach wartość zasobów zużywanych bezpośrednio do wykonania proce­ dury medycznej ustala się na bazie zewidencjonowanego zużycia, czyli koszty materiałowe ustala się na podsta­ wie rzeczywistego zużycia i bieżących cen materiałów, a koszty osobowe na podstawie rzeczywistego czasu pracy personelu medycznego z grup zawodowych wykonujących daną procedurę medyczną i stawek wynagrodzeń obli­ czonych zgodnie z zasadami opisanymi poniżej (ryc. 5).

Rycina 5. Sposób ustalania kosztów bezpośrednich procedur medycznych metodą opartą na rzeczywistych kosztach zużytych zasobów Koszty osobowe poszczególnych grup zawodowych personelu medycznego wykonującego daną procedurę (lekarze, pielęgniarki, technicy oraz pozostały personel medyczny) są kalkulowane odrębnie dla każdego OPK proceduralnego i obejmują koszty wynagrodzeń nie­ zależnie od form zatrudnienia. W przypadku umów o pracę są to koszty wynagrodzeń (z wyłączeniem kosz­ tów nagród jubileuszowych oraz odpraw emerytalnych lub rentowych) wraz pochodnymi (składki ZUS emery­ talne, rentowe, wypadkowe, Fundusz Pracy i Fundusz Solidarnościowy, Fundusz Emerytur Pomostowych, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Pracowniczy Plan Kapitałowy). W przypadku pozo­ stałych form zatrudnienia są to ponoszone przez świad­ czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo czeniodawcę koszty podwykonawstwa medycznego lub umów cywilnoprawnych (kontraktów lub umów zlecenie, o dzieło i in.). Koszty wynagrodzeń przypa­ dające na jedną godzinę pracy oblicza się na podstawie całościowego zatrudnienia pracownika w podmiocie w przyjętym okresie, np. jednego roku (ryc. 6). Licz­ ba etatów przeliczeniowych personelu zatrudnionego w poszczególnych OPK proceduralnych ustalana jest przy założeniu, że jeden etat obejmuje przeciętnie 160 godzin pracy miesięcznie.

Rycina 6. Wzór na obliczanie stawki godzinowej wynagrodzenia w danej grupie zawodowej Wysokość kosztów pośrednich procedur medycz­ nych zrealizowanych w OPK proceduralnym oblicza się tą metodą jako różnicę między całkowitym kosz­ tem tego OPK proceduralnego a całkowitymi koszta­ mi bezpośrednimi procedur medycznych wykonanych w tym OPK (ryc. 7).

Rycina 9. Wzór na obliczanie stawki kosztów pośrednich procedury medycznej przypadających na jednostkę czasu w OPK proceduralnym metodą opartą na rzeczywistych kosztach zużytych zasobów W metodzie opartej na kosztach typowo zużywa­ nych zasobów jednostkowe koszty normatywne proce­ dury medycznej są ustalane na podstawie jej rutynowe­ go wykonania, standardowo stosowanych materiałów, przeciętnego ilościowego zużycia i bieżących cen ma­ teriałów oraz kosztów osobowych obliczonych według przeciętnego nakładu czasu pracy osób wykonują­ cych procedurę medyczną i stawek ich wynagrodzeń (ryc. 10) zgodnie z zasadami wskazanymi powyżej.

Rycina 10. Sposób wyceny kosztów normatywnych procedur medycznych metodą opartą na kosztach typowo zużywanych zasobów

Rycina 7. Wzór na obliczanie wartości kosztów pośrednich procedur medycznych metodą opartą na rzeczywistych kosztach zużytych zasobów Koszty pośrednie przypisuje się do procedury me­ dycznej na podstawie rzeczywistego czasu wykonywa­ nia tej procedury i stawki kosztów pośrednich przypa­ dających na jednostkę czasu (ryc. 8).

Jak wcześniej wspomniano, w metodzie opartej na kosztach typowo zużywanych zasobów koszty pośred­ nie procedur medycznych mogą być kalkulowane na dwa sposoby: 1) proporcjonalnie do czasu trwania procedur me­ dycznych, 2) na podstawie jednostki kalkulacyjnej.

W przypadku pierwszego sposobu wartość kosztów pośrednich procedur medycznych oblicza się jako róż­ nicę między całkowitym kosztem OPK proceduralne­ go a całkowitymi kosztami normatywnymi procedur medycznych (suma iloczynów liczby wykonanych pro­ cedur medycznych i ich jednostkowych kosztów norma­ tywnych) wykonanych w tym OPK (ryc. 11).

Rycina 8. Wzór na obliczanie kosztów pośrednich pojedynczej procedury medycznej metodą opartą na rzeczywistych kosztach zużytych zasobów Stawkę kosztów pośrednich procedury medycznej przypadających na jednostkę czasu w OPK procedu­ ralnym ustala się w okresie rozliczeniowym, dzieląc koszty pośrednie OPK proceduralnego przez całkowi­ ty rzeczywisty czas realizacji wszystkich procedur me­ dycznych w tym OPK (ryc. 9). czerwiec-lipiec 5-6/2021

Rycina 11. Wzór na obliczanie wartości kosztów pośrednich procedur medycznych metodą opartą na kosztach typowo zużywanych zasobów – proporcjonalnie do czasu trwania procedur medycznych menedżer zdrowia 81

szpitalnictwo

Koszty pośrednie przypisuje się do procedury me­ dycznej na podstawie typowego czasu wykonywania tej procedury i stawki kosztów pośrednich przypadających na jednostkę czasu (ryc. 12).

na jednostkowy koszt normatywny danej procedury medycznej, który jest iloczynem kosztu wytworzenia jednostki kalkulacyjnej i jednostkowego kosztu nor­ matywnego procedury medycznej (ryc. 15).

Rycina 12. Wzór na obliczanie kosztów pośrednich pojedynczej procedury medycznej metodą opartą na kosztach typowo zużywanych zasobów – proporcjonalnie do czasu trwania procedur medycznych

Rycina 15. Wzór na obliczanie kosztu wytworzenia procedury medycznej metodą opartą na kosztach typowo zużywanych zasobów na podstawie jednostki kalkulacyjnej

Stawkę kosztów pośrednich procedury medycznej przypadających na jednostkę czasu w OPK procedu­ ralnym ustala się cyklicznie, dzieląc koszty pośrednie OPK proceduralnego przez całkowity typowy czas realizacji wszystkich procedur medycznych, w tym OPK (ryc. 13).

Koszt wytworzenia jednostki kalkulacyjnej dla OPK proceduralnego wylicza się przez podzielenie całkowitych kosztów OPK poniesionych w okresie sprawozdawczym przez sumę kosztów normatywnych poniesionych w tym OPK w tym okresie (ryc. 16).

Rycina 13. Wzór na obliczanie stawki kosztów pośrednich procedury medycznej przypadających na jednostkę czasu w OPK proceduralnym metodą opartą na kosztach typowo zużywanych zasobów – proporcjonalnie do czasu trwania procedur medycznych W przypadku obliczeń na podstawie jednostki kalku­ lacyjnej koszt pośredni procedury medycznej wycenionej metodą opartą na kosztach typowo zużywanych zasobów stanowi różnicę między kosztem wytworzenia a kosztem normatywnym danej procedury medycznej (ryc. 14).

Rycina 14. Wzór na obliczanie kosztów pośrednich pojedynczej procedury medycznej metodą opartą na kosztach typowo zużywanych zasobów na podstawie jednostki kalkulacyjnej Do wyliczenia kosztów wytworzenia procedury medycznej stosuje się narzut jednostki kalkulacyjnej 82 menedżer zdrowia

Rycina 16. Wzór na obliczanie kosztu wytworzenia jednostki kalkulacyjnej dla OPK proceduralnego Należy pamiętać, że zastosowanie metody opartej na kosztach typowo zużywanych zasobów wymaga co najmniej corocznej aktualizacji wyceny procedur me­ dycznych lub każdorazowo, gdy zmieniła się technolo­ gia wykonywania danej procedury.

Organizacja procesu wyceny kosztów wytworzenia procedur medycznych powinna być poprzedzona: 1) powołaniem w ramach podmiotu leczniczego ze­ społu ds. wyceny procedur medycznych, w skład któ­ rego wejdą zarówno pracownicy medyczni (w tym pra­ cownicy medyczni reprezentujący poszczególne OPK proceduralne wyodrębnione w podmiocie leczniczym), jak i pracownicy niemedyczni, 2) opracowaniem harmonogramu prac związanych z wyceną procedur medycznych w podmiocie leczniczym.

Piotr Magdziarz, partner zarządzający w Formedis, Medical Management & Consulting W artykule przedstawiono teoretyczne zasady wyceny procedur medycznych wynikające z zapisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 października 2020 r. w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców (Dz.U. 2020 poz. 2045). W kolejnym wydaniu „Menedżera Zdrowia” przedstawimy praktyczne zastosowanie powyższych informacji w case study. czerwiec-lipiec 5-6/2021

Fot. istockphoto.com

szpitalnictwo

Niekończąca się opowieść o ubezpieczeniu pielęgnacyjnym Wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski podczas debaty zorganizowanej w kwietniu przez „Dziennik Gazetę Prawną” przedstawił koncepcje zmian w finansowaniu systemu ochrony zdrowia w Polsce. Mówił między innymi o wprowadzeniu ubezpieczenia pielęgnacyjnego.

Z jego wypowiedzi wynika, że Ministerstwo Zdro­ wia chce przedstawić rozwiązania dotyczące zakładów opiekuńczo-leczniczych oraz opieki nad osobami star­ szymi, a następnie wprowadzić związaną z nimi opłatę.

– To byłby rodzaj składki rosnącej wraz z wiekiem czy stażem zawodowym i zarobkami aż do emerytury. Byłaby płacona w jakiejś części przez pracodawcę, w jakiejś przez pracownika – mówił wtedy wiceminister Gadomski.

– Będzie można ją wprowadzić, ale po tym, kiedy powstanie realna oferta dla seniorów – dodał.

Czy ta propozycja jest rozsądna i jak ma się do tego, co w tej sprawie działo się w przeszłości?

Trochę historii Historycznie należy przypomnieć informację rządu na temat sytuacji w ochronie zdrowia, kiedy premie­ czerwiec-lipiec 5-6/2021

rem był Kazimierz Marcinkiewicz. W czasie dziewięt­ nastego posiedzenia Sejmu 7 czerwca 2006 r. minister zdrowia Zbigniew Religa powiedział: – Wprowadzenie dodatkowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego od 2008 r. wynika z konieczności podjęcia działań w zakresie zapewnienia opieki pielęgnacyjnej dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji z powodu chorób, urazów lub starości, szczególnie w świetle niekorzystnych wskaźników demograficznych oraz postępującego procesu starzenia się polskiego społeczeństwa.

Zarządzeniem z 28 marca 2006 r. minister powołał zespół do spraw opracowania założeń obowiązkowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego. W jego pracach miały uczestniczyć osoby reprezentujące naukę, samorządy medyczne, instytucje zajmujące się problematyką opie­ ki długoterminowej oraz administrację rządową. menedżer zdrowia 83

szpitalnictwo

”

Proponuję likwidację Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia oraz stworzenie Ministerstwa Sportu, Zdrowia i Polityki Społecznej, które zajmowałoby się wszystkimi sprawami związanymi z dobrostanem społeczno-zdrowotnym obywateli

”

Zadania zespołu objemowały w szczególności: • przegląd aktów prawnych regulujących sprawy zwią­ zane z opieką nad ludźmi niezdolnymi do samodziel­ nej egzystencji i ocena dotychczasowych rozwiązań, • opracowanie epidemiologiczne aktualnej i prognozo­ wanej liczby osób niezdolnych do samodzielnej egzy­ stencji, • opracowanie definicji, stopnia i zasad orzecznictwa o niezdolności do samodzielnej egzystencji, • opracowanie katalogu świadczeń wynikających z po­ trzeb osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, • opracowanie zasad organizacji i finansowania ubez­ pieczeń pielęgnacyjnych, • opracowanie zasad ochrony danych i statystyki w ubez­ pieczeniach pielęgnacyjnych, • opracowanie zasad zapewnienia jakości usług pielęg­ nacyjnych i innych regulacji mających na celu ochronę podmiotów ubezpieczeń pielęgnacyjnych, • opracowanie projektów działań prewencyjnych i re­ habilitacyjnych oraz przedsięwzięć badawczych ma­ jących na celu zapobieganie niezdolności do samo­ dzielnej egzystencji w następstwie chorób i urazów, • opracowanie aktuarialne dotyczące proponowanej wysokości składki, • opracowanie zasad funkcjonowania ubezpieczeń pie­ lęgnacyjnych.

– Celem ubezpieczenia pielęgnacyjnego, opartego na zasadzie solidaryzmu społecznego, jest zapewnienie ludziom niezdolnym do samodzielnej egzystencji z powodu chorób, urazów lub starości możliwości godnego życia. Zakłada się powszechność obowiązkowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego.

Wysokość przewidywanej składki zostanie przedstawiona po zakończeniu prac zespołu. Zakłada się, że składka docelowo wyniesie 1,2 proc. podstawy wymiaru, przy czym w pierwszym roku obowiązywania, tj. w 2008 r., wyniesie 0,5 proc. i będzie w 50 proc. podlegała kompensacie z podatkiem dochodowym – mówił prof. Religa.

Prace zespołu zakończyły się w 2007 r. wypraco­ waniem i przedłożeniem ministrowi zdrowia projektu 84 menedżer zdrowia

założeń do ustawy o społecznym ubezpieczeniu pielę­ gnacyjnym. Uzasadnieniem dla podjęcia powyższych działań był fakt, że w Polsce ponad milion osób z po­ wodu swojego stanu zdrowia jest niesamodzielnych i wymaga stałej opieki innych osób (stan w 2007 r.).

Są to najczęściej osoby chore, niesprawne, które z po­ wodu upośledzenia funkcji organizmu (często z nieza­ winionych przez siebie powodów) pozostają samotne, niezdolne do samodzielnej egzystencji.

Kolejnym dokumentem związanym z ubezpiecze­ niem pielęgnacyjnym było Zarządzenie nr 6 Prezesa Rady Ministrów z dnia 2 lutego 2017 r. w sprawie stwo­ rzenia Międzyresortowego Zespołu do spraw Opraco­ wania Systemu Orzekania o Niepełnosprawności oraz Niezdolności do Pracy, kiedy premierem była Beata Szydło. Zapisano w nim, że do zadań zespołu należy: • dokonanie analizy funkcjonowania systemu orze­ kania o niepełnosprawności i niezdolności do pracy w kontekście ich spójności i konieczności koordynacji działań lub możliwości ich zintegrowania, • opracowanie projektu założeń do ustawy o orzekaniu o niepełnosprawności i niezdolności do pracy, • opracowanie projektu ustawy o orzekaniu o niepeł­ nosprawności i niezdolności do pracy po przyjęciu założeń przez zespół, • opiniowanie rozwiązań dotyczących systemu orze­ kania o niepełnosprawności i niezdolności do pracy wypracowanych w ramach działania 2.6 Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój.

Propozycje zespołu zostały złożone w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, a przyczynkiem do podjęcia prac było to, że w Polsce funkcjonuje aż sześć systemów orzekania o niepełnosprawności, w tym cztery ustalają uprawnienia do świadczeń rentowych (w ramach ZUS, KRUS, MSWiA i MON), piąty – o stopniu niepełno­ sprawności, a szósty – w zakresie potrzeb kształcenia specjalnego. Przepisy są sprzeczne, dezorientują osoby z niepełnosprawnościami i utrudniają im korzystanie ze swoich praw.

Wnioski z przeszłości W mojej ocenie, aby mówić o konkretyzacji tzw. ubezpieczenia pielęgnacyjnego, należy wyciągnąć wnioski i odpowiedzieć na pytanie, dlaczego mimo wielokrotnego rozpoczynania prac i niewątpliwie cie­ kawych i twórczych wniosków nie udało się dotychczas ich implementować. Mamy rok 2021, a jedynym na razie pomysłem przedstawiciela Ministerstwa Zdrowia jest nałożenie kolejnej daniny, bez konkretnych roz­ wiązań dotyczących orzecznictwa o niepełnosprawno­ ści, ale także niesamodzielności, integracji świadczeń, które obecnie są finansowane m.in. przez NFZ, ZUS, KRUS, PFRON, MSWiA czy MON. Otóż w tym momencie odpowiedź jest jedna – pro­ ponuję likwidację Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia oraz stworzenie Ministerstwa czerwiec-lipiec 5-6/2021

szpitalnictwo

Potencjał publicznych i prywatnych ubezpieczeń w zależności od ryzyka Barbara Więckowska i Magdalena Osak w publi­ kacji „Potencjał prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych jako źródła finansowania opieki zdrowotnej w Polsce” (Prace Naukowe Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu 2010 nr 106) wskazują, że podziału ubez­ pieczeń zdrowotnych na publiczne i prywatne należy dokonywać według kryterium głównej metody po­ zyskiwania opłaty za prawo do korzystania z ochrony ubezpieczeniowej. W ubezpieczeniach publicznych jest to wkład pieniężny, którego wielkość zależy przede wszystkim od uzyskiwanego dochodu z pracy (legi­ slacyjnie w ustawach), natomiast w ubezpieczeniach prywatnych opłata przyjmuje postać składki ubezpie­ czeniowej zależnej od czynników „ryzyka” (np. wiek, płeć, stan zdrowia, miejsce zamieszkania). Ponadto, finansowanie składkowe (jak również podatkowe) nie wyklucza „wspierania” ubezpieczeń prywatnych ze środków publicznych.

Obecnie w Polsce definicja tzw. ubezpieczeń pu­ blicznych w zakresie zdrowia ma niewiele wspólnego z definicją ubezpieczenia w ogóle, chociażby ze wzglę­ du na brak określenia poszczególnych ryzyk i dosto­ sowanych do nich świadczeń bez względu na to, któ­ ra agenda jest odpowiedzialna za finansowanie. Są to kwestie do doprecyzowania w kontekście ubezpieczenia pielęgnacyjnego.

Reasumując, niewątpliwie po stronie Ministerstwa Zdrowia jest chęć zrobienia „czegokolwiek”, ale w związ­ ku z przemianami demograficznymi zachodzącymi w naszym społeczeństwie problem dotyczy różnych in­ stytucji – zarówno publicznych, jak i prywatnych. Prze­ miany te spowodowały znaczne zwiększenie się liczby osób starszych, które wymagają pomocy w codzien­ nych, czasami najbardziej podstawowych czynnościach, a dotychczas mogą jeszcze liczyć na pomoc członków rodziny lub sąsiadów.

Od początku 2020 r. doszedł jeszcze jeden czyn­ nik wyalienowania osób starszych i pozbawienia ich kontaktów z członkami rodziny czy w ogóle z innymi osobami – zachorowania na COVID-19 spowodowa­ ne SARS-CoV-2 i związane z tym zalecenia. Podaję przykład komunikatu: „seniorzy nie powinni teraz czerwiec-lipiec 5-6/2021

Fot. istockphoto.com

Sportu, Zdrowia i Polityki Społecznej, które zajmowa­ łoby się wszystkimi sprawami związanymi z dobro­ stanem społeczno-zdrowotnym obywateli. Instytucją finansującą świadczenia medyczne i społeczne byłby ZUS. W innym przypadku to są mrzonki. Należy tak­ że skończyć z podziałem na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne w Polsce, który ma charakter stricte prawny i w rzeczywistości nastręcza wielu problemów instytu­ cjom wykonującym poszczególne zadania, jak również osobom korzystającym ze świadczeń z dwóch rodzajów ubezpieczeń.

”

ależy skończyć z podziałem N na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, który ma charakter stricte prawny i w rzeczywistości nastręcza wielu problemów instytucjom wykonującym poszczególne zadania, jak również osobom korzystającym ze świadczeń

”

opuszczać swoich domów, a jeśli to niemożliwe, należy ograniczać wychodzenie do niezbędnego minimum, czyli krótkiego wyjścia po zakupy spożywcze, środki higieniczne czy leki, ale najlepiej poprośmy bliskich, młodszego sąsiada lub różnego rodzaju instytucje”.

Chodzi właśnie o różnego rodzaju instytucje, które należy w mojej ocenie w pierwszej kolejności przedefi­ niować. Przede wszystkim powinno się określić, czy to ma być ubezpieczenie pielęgnacyjne jako: • koncepcja oparta na metodzie zaopatrzeniowej, • koncepcja oparta na metodzie ubezpieczeniowej, • koncepcja ubezpieczenia pielęgnacyjnego w ramach ubezpieczenia społecznego czy zdrowotnego (przy obecnych uregulowaniach, a najlepiej przy okazji likwidacji NFZ problem znika, bo zostaje tylko ZUS), • koncepcja wprowadzenia orzecznictwa dotyczącego niesamodzielności, • koncepcja ustanowienia koszyków świadczeń zdro­ wotno-społecznych (Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia), • koncepcja obowiązkowa czy dobrowolna z opcją wsparcia osób, które w danej sytuacji nie mogą po­ krywać składki na ubezpieczenie pielęgnacyjne.

Marek Woch, doktor nauk prawnych, były pełnomocnik prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do spraw kontaktów z organizacjami pozarządowymi i organami władzy publicznej, biegły sądowy z zakresu zarządzania oraz organizacji opieki zdrowotnej przy Sądzie Okręgowym Warszawa-Praga menedżer zdrowia 85

innowacje

Fot. Archiwum własne

Transformacja cyfrowa szansą na złagodzenie bolączek trapiących system ochrony zdrowia

Pandemia COVID-19 stała się impulsem do zmian w związku z koniecznością dostosowania się do nowej sytuacji. W jej efekcie gwałtownie wzrosło wykorzystanie interoperacyjnych narzędzi w celu wspierania innowacji w zakresie zarządzania opieką medyczną, wirtualnych usług zdrowotnych oraz zdalnego monitorowania pacjentów.

W ciągu ostatnich kilkunastu miesięcy branża ochrony zdrowia przyspieszyła proces informatyza­ cji, dowodząc wartości cyfrowych technologii zdrowotnych, co z kolei wpłynęło na zmianę metod opieki nad pacjentem. Dzięki wprowadze­ niu zdalnych, bezpiecznych i jed­ nocześnie skalowalnych rozwiązań podmioty ochrony zdrowia mają szansę ujednolicić metody świad­ czenia opieki medycznej w różnych warunkach, tak by pomóc lekarzom i liderom ochrony zdrowia poprawić efekty leczenia oraz doświadczenia personelu i pacjentów, zmniejszając jednocześnie koszty opieki.

Ponieważ ochrona zdrowia sta­ le ewoluuje, podmioty medyczne muszą spojrzeć na ścieżkę leczenia pacjenta w sposób całościowy i za­ stanowić się, w jaki sposób mogą dostosować się do aktualnej sytuacji oraz jak wyznaczać przyszłe trendy w zakresie świadczenia usług me­ dycznych. Nawet w postpandemicz­ nym świecie pacjenci będą otrzy­ mywać opiekę medyczną w różnych 86 menedżer zdrowia

warunkach, co zachęci podmioty ochrony zdrowia do wyjścia na­ przeciw ich potrzebom poprzez za­ oferowanie im spersonalizowanych usług, opartych na scentralizowa­ nych źródłach danych.

Rozszerzenie opieki medycznej poza mury szpitala Metody świadczenia opieki me­ dycznej ulegają szybkim zmianom.

Coraz więcej usług jest świad­ czonych poza szpitalem, dlatego mamy do czynienia ze wzrostem ilości napływających danych. Część infrastruktury informatycznej nie jest jednak w stanie poradzić sobie z takim zalewem informacji. Wiele dzisiejszych systemów medycznych składa się z niezliczonych niszowych systemów, funkcji i urządzeń oraz towarzyszącego im oprogramowa­ nia, przez co zarządzanie tymi da­ nymi stanowi nie lada wyzwanie.

Wysoce fragmentaryczny cha­ rakter stosowanych systemów in­ formatycznych stwarza specyficzne trudności związane ze świadcze­

niem usług medycznych, szczególnie w przypadku personelu lekarskiego.

W tym nowym środowisku, gdzie usługi medyczne nie zawsze udzie­ lane są w obrębie szpitala, kluczowe kwestie umożliwiające podejmowa­ nie pewnych, świadomych decyzji to integracja i standaryzacja informacji o pacjentach. Pacjenci coraz częściej będą korzystać z wirtualnej opieki medycznej, więc usługodawcy co­ raz częściej będą świadczyć usługi dostępne niegdyś jedynie w szpita­ lach także w warunkach domowych, czego przykładem może być monito­ rowanie stanu zdrowia pacjenta po wypisaniu ze szpitala. Oznacza to, że dane pacjentów muszą być stale dostępne. Łatwy i bezpieczny dostęp do danych medycznych na różnych etapach opieki zdrowotnej jest ważny nie tylko z punktu widzenia pacjen­ ta, lecz także personelu medycznego.

Zwrócenie się w kierunku rozwo­ ju cyfryzacji ma również odzwier­ ciedlenie w danych. Jak pokazują wyniki globalnego raportu Future Health Index 2021, przygotowa­ nego na zlecenie firmy Philips, aż 64 proc. respondentów potwierdza, że telemedycyna będzie dla nich priorytetem w przyszłych inwesty­ cjach w cyfrowe technologie zdro­ wotne, a ponad połowa (52 proc.) uważa, że aby przygotować się na przyszłość i zwiększyć elastyczność działania, niezbędne są jeszcze większe inwestycje we wdrożenie innowacyjnych technologii ochrony zdrowia. Ewolucji tej towarzyszą jednak określone wyzwania. We­ dług raportu Philipsa dla liderów ochrony zdrowia największymi ba­ rierami utrudniającymi wdrożenie cyfrowych technologii medycznych w ich placówkach są takie kwestie, jak zarządzanie danymi (53 proc.), brak interoperacyjności czy standar­ dów danych medycznych (45 proc.).

Podmioty ochrony zdrowia mogą optymalnie wykorzystać przytła­ czające aktualnie ilości wysoce zło­ żonych danych poprzez wdrożenie czerwiec-lipiec 5-6/2021

innowacje

wspólnej chmurowej infrastruktury informatycznej, w której dane są ła­ two dostępne z dowolnego miejsca, co stanowi podstawowy wymóg dla nowych modeli świadczenia usług medycznych, w których informa­ cje o pacjencie muszą być dostępne w takich miejscach, jak dom, przy­ chodnia czy tradycyjne środowiska szpitalne.

Zwiększanie wydajności w celu wzmocnienia zrównoważonego rozwoju finansowego Podmioty ochrony zdrowia bar­ dziej niż kiedykolwiek wcześniej stają również przed wyzwaniem zmaksymalizowania swojej wydaj­ ności operacyjnej i finansowej. Przy­ kładowo – w zeszłym roku Ame­ rykańskie Stowarzyszenie Szpitali podało, że szpitale stracą z powodu wydatków i kosztów związanych z COVID-19 aż 323 mld dola­ rów, przez co prawie połowa szpi­ tali i systemów ochrony zdrowia w Ameryce odnotuje do końca roku ujemny wynik operacyjny.

Presja finansowa zmusza placów­ ki medyczne do poszukiwania sku­ tecznych rozwiązań pozwalających zmaksymalizować zasoby, jakie już posiadają, i zminimalizować koszty.

Elastyczne rozwiązania informatycz­ ne, które można skalować w mia­ rę rozwoju danej placówki, mogą umożliwić bardziej całościowe po­ dejście do ich działalności i ścieżek leczenia pacjenta. Rozwiązania pre­ dykcyjne oferują inteligentne wska­ zówki pozwalające na osiągnięcie praktycznych rezultatów zarówno w szpitalu, jak i poza nim. Na przy­ kład narzędzia oparte na sztucznej inteligencji ułatwiają planowanie, umożliwiając odpowiedni dobór badania i zmniejszając jednocze­ śnie liczbę pacjentów, którzy nie przychodzą na umówioną wizytę lub spóźniają się, a także podnosząc wydajność pracy personelu. Rozwią­ zania tego typu umożliwiają również monitorowanie przepływu pacjen­ tów i wykorzystania łóżek, dzię­ ki czemu lekarze i administratorzy mogą zapewnić, że pacjenci otrzy­ czerwiec-lipiec 5-6/2021

”

Podmioty ochrony zdrowia mogą optymalnie wykorzystać przytłaczające aktualnie ilości wysoce złożonych danych poprzez wdrożenie wspólnej chmurowej infrastruktury informatycznej, w której dane są łatwo dostępne z dowolnego miejsca

”

mują opiekę medyczną na odpowied­ nim poziomie oraz że mogą zostać wypisani ze szpitala lub skierowani na oddziały przejściowe w bezpiecz­ ny i skuteczny sposób. Kolejnym rozwiązaniem ułatwiającym opty­ malizację kosztów oraz szybką dia­ gnostykę mogą być narzędzia po­ zwalające na efektywniejszy nadzór zdrowotny nad większymi grupami, np. osobami ze zwiększonym ryzy­ kiem. Przykładowo – Philips posia­ da systemy wspomagające zarządza­ nie zdrowiem populacyjnym, które nie wymagają nawet bezpośredniego kontaktu głosowego lub wizualne­ go pomiędzy użytkownikami, ale udostępniają ankiety do zbierania wiarygodnych danych zdrowotnych.

Na ich podstawie możliwe jest osza­ cowanie potencjalnego zagrożenia zdrowotnego dla szerszej populacji.

Jednocześnie platformy chmuro­ we dają systemom ochrony zdrowia elastyczność, która pozwala inwe­ stować w nowe technologie i iden­ tyfikować priorytetowe obszary do poprawy, umożliwiając przy tym za­ stosowanie bardziej przewidywalne­ go modelu kosztowego. Taka wspól­ na infrastruktura oznacza również, że procesy administrowania danymi są identyczne bez względu na kon­ kretne rozwiązanie, co zmniejsza obciążenie zasobów informatycz­ nych. Ponadto dzięki temu lekarze nie muszą poświęcać dużo czasu na naukę wprowadzania danych i mogą skupić się na ich wykorzystaniu przy podejmowaniu decyzji klinicznych.

Przyspieszenie transformacji cyfrowej Podmiotom ochrony zdrowia na­ leży zaoferować wsparcie w dosto­

sowaniu się do działania w coraz bardziej wirtualnym i ekspansyw­ nym środowisku opieki medycznej w postaci elastycznych, zdalnych platform i narzędzi medycznych, które pozwolą im zaspokoić zapo­ trzebowanie rynkowe.

Pandemia udowodniła, że indy­ widualne, punktowe działania nie wystarczą i że takie rozwiązania, jak technologie chmurowe, teleme­ dycyna, wirtualne narzędzia i in­ teroperacyjność, są kluczowe, aby wspomóc cyfrową transformację branży.

Zapotrzebowanie na opiekę zdro­ wotną rośnie, a dostęp do niej jest ograniczony, dlatego systemy zdro­ wotne szukają metod zmniejszenia rotacji personelu i poprawy zarzą­ dzania produktywnością w otocze­ niu klinicznym. Nowe technolo­ gie mogą zmienić oblicze branży i umożliwić szybkie tworzenie in­ nowacyjnych rozwiązań. Analityka, uczenie maszynowe oraz sztuczna inteligencja pozwalają na identyfi­ kację powtarzających się i powią­ zanych ze sobą danych, oferując wartościowe informacje pomagające w podejmowaniu decyzji.

Usługodawcy muszą w efektywny kosztowo sposób dopasować meto­ dy pracy w szpitalach do leczenia pacjentów w placówkach ambula­ toryjnych oraz w warunkach do­ mowych. Aby nastąpił znaczący postęp na drodze ku informatyzacji, stosowane rozwiązania muszą łączyć usługi medyczne świadczone w róż­ nych warunkach, tworząc jeden bezpieczny, ujednolicony system, z którego będą korzystać zarówno pacjenci, jak i personel medyczny. n menedżer zdrowia 87

innowacje

Czym jest i jak działa opieka zdrowotna oparta na wartości –

Fot. istockphoto.com

na przykładzie „Pomorskiego modelu zintegrowanej opieki dla chorych na zaawansowaną POChP” UCK w Gdańsku

O

Opieka zdrowotna oparta na wartości (value-based health care – VBHC) jest aktualnie postrzegana jako je­ den z najważniejszych mechanizmów transformacji sys­ temu ochrony zdrowia. Wychodzi naprzeciw głównym identyfikowanym problemom współczesnych systemów ochrony zdrowia, tj. fragmentaryczności i obniżonej jakości opieki zdrowotnej (zwłaszcza z perspektywy pacjenta) oraz dynamicznie rosnącym kosztom.

Odchodząc od dogmatu wykorzystywania w opie­ ce zdrowotnej jedynie twardych punktów końcowych (hard endpoints), VBHC nadrzędne znaczenie przy­ pisuje efektom (outcomes measures), które są istotne dla pacjentów. Pozwala tym samym na optymaliza­ cję wydatków systemu, gdzie płatność następuje nie tylko w związku z tym, że usługa zdrowotna została zrea­l izowana, lecz także premiowane są efekty takiej usługi.

Za twórcę idei VBHC oraz definicji wartości (value) uważa się Michaela Portera, który zaproponował, aby 88 menedżer zdrowia

analizować ją w kontekście zarówno osiągniętych wyni­ ków, jak i kosztów poniesionych na leczenie. W takim rozumieniu wartość traktuje się jako osiągnięte wyniki (w opracowaniu Portera: health outcomes), tj. uzyskaną z punktu widzenia klinicznego poprawę stanu zdrowia, samopoczucia czy też jakości życia pacjenta, przy uży­ ciu jak najmniejszej ilości zasobów. VBHC może być wykorzystana nie tylko w terapii, ale w całym procesie opieki nad pacjentem, a więc zarówno w profilaktyce chorób, jak i np. rehabilitacji. Aby zdobyć wiedzę na temat wartości, konieczne jest uzyskanie wiarygodnej informacji od pacjenta na temat dostrzeganych efektów zdrowotnych, ale również tego, na ile oferowana opie­ ka zdrowotna wspiera go w zmaganiu się z chorobą.

W tym celu wykorzystuje się stale zwiększającą się liczbę wskaźników pacjentocentrycznych, które dzieli się na dwie podstawowe grupy: • wskaźniki związane z samooceną stanu zdrowia (patientreported outcomes measures – PROMs) – są to kwestio­ czerwiec-lipiec 5-6/2021

innowacje

nariusze bądź skale umożliwiające pomiar wyników leczenia z perspektywy pacjenta, • wskaźniki oceniające doświadczenia pacjenta zwią­ zane z opieką (patient-reported experience measures – PREMs) – są to kwestionariusze lub skale umożli­ wiające pozyskanie informacji na temat doświadczeń pacjenta związanych z procesem opieki, niezależnie od efektu zdrowotnego (np. tego, czy pacjent został wyleczony czy nie).

Zgodnie z założeniami VBHC kluczowym elemen­ tem opieki nad pacjentem powinna być opieka zinte­ growana. Pacjent z założenia (in design) znajduje się w centrum zainteresowania. Opieka zintegrowana, jak żadna inna forma opieki, realizuje podejście pacjento­ centryczne, nakierowane na wspieranie pacjenta i czę­ sto rodziny lub opiekunów osoby chorej. Pacjent objęty opieką zintegrowaną ma zazwyczaj systematyczny i bli­ ski kontakt z osobami wchodzącymi w skład zespołu, co daje szerokie możliwości pozyskiwania informacji od pacjenta – zarówno na temat PROMs, jak i PREMs. Wydaje się, że jest to idealne środowisko dla wdrażania idei VBHC, zwłaszcza że zintegrowana opieka doty­ czy pacjentów, u których występuje złożony popyt na opiekę zdrowotną, np. są chorzy przewlekle i/lub mają wiele schorzeń współwystępujących. „Pomorski model opieki zintegrowanej nad chorymi na zaawansowaną POChP” jako przykład implementacji VBHC w Polsce Pomorski model zintegrowanej opieki dla chorych na zaawansowaną przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) został wprowadzony w latach 2010–2012 w celu zmniejszenia liczby zaostrzeń i kosztów opieki oraz poprawy jakości życia tych pacjentów. Pomysło­ dawczynią zintegrowanej opieki dla chorych na za­ awansowaną POChP jest prof. dr hab. n. med. Ewa Jassem, kierownik Kliniki Alergologii i Pneumonologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego. Standardowa opieka nad chorymi na POChP nie uwzględnia czynni­ ków nieradzenia sobie z chorobą (starszy wiek, izolacja rodzinna, zawodowa i społeczna), nie jest koordyno­ wana ani zintegrowana z pomocą społeczną. Prowadzi to do sytuacji „zagubienia chorego w systemie ochro­ ny zdrowia” i nie wypełniania zaleceń lekarskich, co zwiększa ryzyko cięższego przebiegu choroby i pogor­ szenia jakości życia. Unikatowa wartość pomorskiego modelu polega na dodaniu do standardowego leczenia POChP niskokosztowych procedur, które zwiększają efektywność leczenia, zwłaszcza w zakresie ogranicze­ nia liczby zaostrzeń (w tym wymagających hospitaliza­ cji). Dodatkową wartością jest wykazanie możliwości jego realizacji (projekt trwa nieprzerwanie dziesiąty rok) oraz rozwój w trakcie działania (m.in. określenie standardów działania opieki zintegrowanej oraz stwo­ rzenie programów edukacyjnych dla personelu me­ dycznego, pracowników opieki społecznej i chorych). czerwiec-lipiec 5-6/2021

”

Pomorski model zintegrowanej opieki dla chorych na zaawansowaną POChP Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku jest laureatem międzynarodowego konkursu Value-Based Health Care Dragons 2021

”

Innowacyjne procedury wprowadzone w modelu obej­ mują wsparcie chorego w domu, integrację zespołu medycznego z pomocą społeczną oraz udział koordy­ natora. Oprócz leczenia zgodnego ze standardami i in­ dywidualnymi potrzebami chorzy na zaawansowaną POChP otrzymują wsparcie w realizacji zaleceń, a ich wypełnianie jest monitorowane. Pacjentom, u których występują częste zaostrzenia i którzy nie radzą sobie z chorobą, proponuje się domowe wsparcie asystenta.

Poza standardową specjalistyczną opieką lekarską do­ stępne są konsultacje psychologa, fizjoterapeuty i die­ tetyka oraz – w razie potrzeby – pomoc społeczna.

Całość działań koordynowana jest przez wyznaczoną osobę (koordynatora).

Poprawa jakości opieki w programie wymagała uzupełnienia zespołu terapeutycznego o koordyna­ tora i asystentów chorych. Szkolenie asystentów jest prowadzone na dwudniowych kursach. Pierwsze wi­ zyty nowych asystentów odbywają się pod nadzorem doświadczonych opiekunów. Schemat wizyt i raporty monitorują na bieżąco koordynator i lekarz prowadzą­ cy. Jakość opieki jest oceniana podczas cyklicznych spotkań zespołu, które są też okazją do ustawicznej edukacji. Ponadto prowadzi się cykliczne spotkania edukacyjne z chorymi i ich bliskimi – stanowią one także forum wymiany doświadczeń. Zaangażowanie chorych w pracę zespołu doprowadziło do utworze­ nia Gdańskiego Stowarzyszenia Chorych na POChP i istotnej aktywizacji chorych w rozwiązywaniu proble­ mów, jakie niesie przewlekła choroba.

Dotychczasowe wyniki wskazują, że wprowadzenie modelu pozwoliło uzyskać istotną poprawę wskaź­ ników jakości opieki. Liczba chorych, których nale­ ży leczyć, aby uniknąć jednego ciężkiego zaostrzenia (number needed to treat – NNT) wyniosła 2,6 (Damps­ -Konstańska i wsp. 2015). Większość procedur (POZ, AOS, hospitalizacje) jest finansowana z kontraktu z NFZ. Dodatkowe koszty – koordynowanie opieki, edukacja i wizyty asystentów w domach chorych – są pokrywane ze środków samorządowych i innych źró­ deł. Wyniki analizy w okresie 6 miesięcy przed oraz menedżer zdrowia 89

innowacje

Tabela 1. Mierniki opisujące wyniki zdrowotne pacjentów Rodzaj miernika stabilizacja stanu zdrowia

Sposób pomiaru

Uzasadnienie wyboru

zmniejszenie częstości zaostrzeń choroby wymagających hospitalizacji

według międzynarodowych zaleceń zmniejszenie rocznej liczby zaostrzeń POChP jest jednym z kluczowych wskaźników efektywności terapii

zmniejszenie kosztów hospitalizacji związanej z zaostrzeniami choroby zmiana popytu na usługi zdrowotne (zmiana rodzajowa, przechodzenie od opieki interwencyjnej do opieki planowanej)

poprawa jakości życia pacjentów

zmniejszenie częstości realizacji usług o charakterze nagłym zwiększenie częstości realizacji usług o charakterze planowym (POZ) zmniejszenie kosztów realizacji usług o charakterze nagłym poprawa jakości życia (w tym jakości życia zależnej od stanu zdrowia – HRQoL) – na podstawie kwestinariuszy adherence pacjentów (liczba zaszczepionych, liczba recept, liczba pacjentów odbywających szkolenie/edukację) uwzględnienie częstości korzystania z usług zdrowotnych niezwiązanych z POChP

6 miesięcy po wprowadzeniu opieki zintegrowanej wykazały istotne zmniejszenie bezpośrednich kosztów medycznych związanych z POChP. Dzięki zmniejsze­ niu liczby zaostrzeń wymagających hospitalizacji lub wizyty na oddziale ratunkowym zmniejszyły się także koszty ogólne (Bandurska E i wsp. 2017, Bandurska E i wsp. 2019).

W ramach projektu nawiązano współpracę z lokal­ nym samorządem oraz organizacjami pozarządowymi – Polskim Towarzystwem Programów Zdrowotnych i Fundacją „Lubię pomagać”. Rozwój zintegrowanego systemu opieki nad chorymi na zaawansowaną POChP stał się jednym z działań realizowanych w ramach pro­ gramu Zdrowie dla Pomorzan i Pomorskie Partnerstwo na rzecz Zintegrowanej Opieki Zdrowotnej.

Kryteria oceny pomorskiego modelu obejmują: – analizę wyników z perspektywy chorego: • PROMs – kwestionariusz CAT, kwestionariusz po­ miaru jakości życia SGRQ, • PREMs – kwestionariusz PREM-C9 jako sposób pozyskania wiedzy na temat doświadczeń pacjen­ tów związanych z otrzymywaną opieką, – a nalizę liczby zaostrzeń przed i po wprowadzeniu projektu, – analizę kosztów leczenia przed i po wprowadzeniu projektu.

W programie wykorzystuje się wskaźniki pacjento­ centryczne, które wraz ze wskaźnikami klinicznymi służą do planowania i doskonalenia opieki. Najważ­ niejsze mierniki opisujące wyniki zdrowotne pacjentów zestawiono w tabeli 1.

Pomorski model jest interwencją opłacalną nie tyl­ ko z punktu widzenia pacjentów, lecz także płatnika publicznego. Objęcie chorych opieką zintegrowaną po­ zwala na istotne zmniejszenie bezpośrednich kosztów medycznych związanych z leczeniem POChP oraz za­ 90 menedżer zdrowia

popyt na usługi zdrowotne, zwłaszcza na usługi o charakterze nagłym, jest wskaźnikiem surogatowym dla oceny stanu zdrowia, pozwala wyciągać wnioski na temat adekwatności proponowanego modelu opieki ocena jakości życia jest integralnym elementem każdego modelu opieki skoncentrowanego na pacjencie i kwintesencją VBHC, wyniki analiz wskaźników pacjentocentrycznych są włączane do planowania opieki jako uzupełnienie wskaźników klinicznych i często zmieniają postrzeganie choroby

ostrzeń tej choroby. Istotnym zmianom ulega również popyt na usługi zdrowotne. Chorzy są rzadziej hospita­ lizowani, rzadziej również potrzebują opieki o charak­ terze nagłym, np. przyjazdu pogotowia ratunkowego czy wizyty na oddziale ratunkowym. Chętniej nato­ miast korzystają z pomocy lekarza POZ oraz lekarzy specjalistów niezajmujących się ich chorobą podstawo­ wą. Może to wynikać z faktu zaspokojenia podstawo­ wych potrzeb zdrowotnych związanych z POChP i po­ jawiającą się możliwością zaspokojenia potrzeb innego rodzaju, np. leczenia stomatologicznego.

W konkursie „Value-Based Health Care Dragons 2021” pomorski model zintegrowanej opieki reprezento­ wały przedstawicielki Uniwersyteckiego Centrum Kli­ nicznego (UCK) i Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (GUMed): dr n. med. Iwona Damps-Konstańska (kieru­ jąca zespołem zintegrowanej opieki w UCK) i dr n. o zdr.

Ewa Bandurska (kierownik Centrum Rozwoju Kompe­ tencji, Zintegrowanej Opieki i e-Zdrowia GUMed). „Pomorski model zintegrowanej opieki dla chorych na zaawansowaną POChP” zdobył nagrodę główną w polskiej edycji konkursu „Wartość w medycynie Dragon’s Grant & Endorsement” oraz wyróżnienie w kategorii efektywność ekonomiczna. Finał VBHC Dragons 2021 odbył się 18 maja br. w Holandii. Po­ morski model konkurował z międzynarodowymi pro­ jektami: PIPRA, Triple AIM1, Compassion, iClusion, VOICE community, i został laureatem głównego kon­ kursu. W kategorii Endorsment Polskę reprezentowało Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu. dr n. med. Iwona Damps-Konstańska, Klinika Alergologii i Pneumonologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego dr n. o zdr. Ewa Bandurska, Centrum Rozwoju Kompetencji, Zintegrowanej Opieki i e-Zdrowia Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego czerwiec-lipiec 5-6/2021

rankingi

Fot. istockphoto.com

Jak rzetelnie ocenić szpital?

W poszukiwaniu wiarygodnych rankingów W opublikowanym 5 marca 2020 r. światowym rankingu 200 najlepszych szpitali „World’s best hospitals 2021” magazynu „Newsweek” po raz pierwszy znalazły się polskie szpitale.

To duże osiągnięcie. Można uznać, że jeśli chodzi o opiekę zdrowotną, zostaliśmy włączeni do cywilizowanego świata. Na 195. miejscu znalazło się Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wyprzedzając m.in. szpitale w Jokohamie, Gandawie czy New Haven. To ogromny sukces. Byłby jeszcze słodszy, gdyby nasze lokalne zestawienia, wśród których największym szacunkiem cieszy się ranking „Bezpieczny szpital” „Rzeczpospolitej”, były zbieżne z tymi światowymi.

Niestety, w rankingu „Rzeczpospolitej” szpital UCK WUM nie znalazł się w ogóle. Spośród najlepszych 48 polskich szpitali według „Newsweeka” tylko 28 ma akredytację Centrum Monitorowania Jakości (CMJ), spośród najlepszych 20 zaledwie 10, a w pierwszej piąt­ ce jeden (tab. 1). Z drugiej strony wśród 20 najlepszych szpitali w Polsce według rankingu „Rzeczpospolitej” znajdują się tylko 2 szpitale z rankingu „Newsweeka” (tab. 2). Czy winna jest metodologia? Metodyka samoczerwiec-lipiec 5-6/2021

oceny szpitali opracowana przez CMJ obejmuje szero­ ką listę parametrów, które składają się na ocenę ogól­ ną, oraz trzy podskale: Zarządzanie, Jakość opieki oraz Opieka medyczna. Ocena „Newsweeka” przeprowadzona jest natomiast przez ekspertów znających chyba bar­ dziej środowisko amerykańskie niż rynek lokalny oraz przez niemiecką firmę statystyczną Statista na pod­ stawie rekomendacji ekspertów lokalnych (medycy, naukowcy, menedżerowie), rezultatów badań prowa­ menedżer zdrowia 91

rankingi

Tabela 1. Porównanie rankingu „World’s best hospitals 2021” „Newsweeka” i rankingu „Bezpieczny szpital” „Rzeczpospolitej” (szpitale zabiegowe, wielospecjalistyczne i onkologiczne) Szpital

Ranking „Newsweeka” (top 20)

Ranking „Rzeczpospolitej” (top 100)

Akredytacja

I

brak

nie

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

II

65

tak

Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie sp. z o.o.

III

59

nie

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

IV

brak

nie

Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

V

70

nie

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi

VI

brak

tak

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

VII

brak

nie

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

VIII

brak

nie

1 Wojskowy Szpital Kliniczny w Lublinie

IX

brak

tak

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

X

brak

tak

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi

XI

brak

nie

10. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Bydgoszczy

XII

43

tak

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

XIII

brak

nie

Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie

XIV

brak

nie

Szpital Kliniczny Nr 1 Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

XV

83

tak

Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy

XVI

44

tak

Szpital Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu

XVII

32

tak

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

XVIII

brak

tak

Wojewódzkie Centrum Medyczne w Opolu

XIX

brak

nie

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Krakowie

XX

brak

tak

dzonych wśród pacjentów oraz wskaźników medycz­ nych dla poszczególnych szpitali. Niestety, sporo jest niewiadomych, np. nie jest jasne, kim byli eksperci, jakie badania wśród pacjentów przeprowadzono ani skąd pozyskano wskaźniki. Jak wiadomo, w polskiej opiece medycznej monitorowane regularnie wskaźniki medyczne należą do rzadkości, a jeżeli już są, to do­ tyczą tylko liczby wykonywanych zabiegów. Pierwsze działania związane z oceną wyników, jakie prowadzi pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej, nie zostały jesz­ cze udostępnione, a zatem ranking „Newsweeka” nie mógł się na nich opierać. Z drugiej strony samooce­ na przesłana przez szpitale do CMJ także pozostawia wiele do życzenia. Zaskakujące są chociażby znaczne wzrosty w ocenach z roku na rok, nie do końca uza­ sadnione istotnymi zmianami (tab. 3). Ponadto roz­ kład wyników w rankingu „Rzeczpospolitej” nie jest normalny, co wydawałoby się uzasadnione chociażby liczbą szpitali, a różnica pomiędzy najlepszym a naj­ gorszym kwartylem to jedynie 15 proc. Czy dlatego, że w samym rankingu brały udział tylko szpitale zbliżone do siebie jakościowo?

92 menedżer zdrowia

Czy zatem rankingi szpitali mają tylko wymiar wi­ zerunkowy, a kontekst samooceny działa demoralizu­ jąco, nakłaniając do „inżynierii sprawozdaniowej”? Jak sprawić, aby ranking miał wymiar praktyczny dla pa­ cjenta czy młodego lekarza wybierającego ośrodek do dalszego rozwoju zawodowego?

Potrzeba przede wszystkim obiektywizmu i treści merytorycznej, bez cienia wątpliwości odzwierciedlają­ cej jakość nie tylko zarządczą czy pobytową, lecz także kliniczną. W zestawie standardów akredytacyjnych znajduje się cały rozdział poświęcony bardzo konkret­ nej ocenie parametrów klinicznych. Niektóre z nich mają wymiar ogólny, inne szczegółowy, a ich opraco­ wanie wynika ze spełnienia tych standardów. Nie ma jednak nigdzie na stronach szpitali informacji o tym, jak te wskaźniki wyglądają w perspektywie czasowej ani jak się mają do benchmarku krajowego czy świa­ towego. Wydaje się, że opracowanie ogólno­polskich rejestrów klinicznych, których zasilanie w dane od­ bywałoby się automatycznie na podstawie transferu ze szpitalnych systemów informatycznych, byłoby najlepszym rozwiązaniem. Niestety, cel ten jest trudny czerwiec-lipiec 5-6/2021

rankingi

Tabela 2. Miejsce w rankingu „Newsweeka” szpitali z top 20 w rankingu „Rzeczpospolitej” Ranking „Rzeczpospolitej” (top 20)

Szpital

Ranking „Newsweeka” (top 48)

1

Szpital Specjalistyczny Pro-Familia w Rzeszowie

brak

2

Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy

brak

3

Pleszewskie Centrum Medyczne w Pleszewie

brak

4

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Korczaka w Słupsku

5

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Białej Podlaskiej

43 brak

6

Szpital Wojewódzki w Opolu

brak

7

SPZOZ – Zespół Zakładów w Makowie Mazowieckim

brak

8

SPZOZ w Bielsku Podlaskim

brak

9

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

brak

10

Wojewódzki Szpital Dziecięcy im. J. Brudzińskiego w Bydgoszczy

brak

11

Szpital „Miedziowego Centrum Zdrowia” w Lubinie

48

12

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. prof. S. Popowskiego w Olsztynie

brak

13

Zachodniopomorskie Centrum Onkologii w Szczecinie

brak

14

SPZOZ Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

brak

15

Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka – Centrum Medycyny Ratunkowej we Wrocławiu

brak

16

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

brak

17

NZOZ Lecznica Dzieci i Dorosłych Szpital im. I. Mościckiego w Chorzowie

brak

18

Wielospecjalistyczny Szpital SPZOZ w Nowej Soli

brak

19

Szpital Powiatowy w Chrzanowie

brak

20

SPZOZ Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Łodzi

brak

Tabela 3. Szpitale, w których nastąpiła największa poprawa jakości leczenia pomiędzy 2019 r. a 2020 r. według uzyskanych punktów w rankingu Centrum Monitorowania Jakości („Rzeczpospolita”) Pozycja w rankingu w 2020 r.

Szpital

Zmiana 2020 r. vs 2019 r.

61

Szpital im. S. Petrycego w Dąbrowie Tarnowskiej

15 proc.

60

Centrum Medyczne w Łańcucie

14 proc.

25

Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w Gorzowie Wlkp.

9 proc.

81

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 im. prof. T. Sokołowskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

9 proc.

17

Wielospecjalistyczny Szpital SPZOZ w Nowej Soli

7 proc.

22

Szpital Rejonowy im. dr. J. Rostka w Raciborzu

6 proc.

92

Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. św. Jana Pawła II Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

6 proc.

69

Szpital Powiatowy im. M. Skłodowskiej-Curie w Ostrowii Mazowieckiej

5 proc.

14

SPZOZ Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

5 proc.

82

Zespół Opieki Zdrowotnej w Bolesławcu

5 proc.

16

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

5 proc.

do osiągnięcia zarówno ze względów technicznych, jak i mentalnościowych.

Jedynym wiarygodnym i obiektywnym narzędziem oceniającym jakość szpitala jest obecnie wynik oceny akredytacyjnej dokonywanej przez wizytatorów CMJ. czerwiec-lipiec 5-6/2021

Naszym zdaniem właśnie na tym wskaźniku powinien się opierać ranking szpitali w Polsce. Ocena ta jest przeprowadzana wnikliwie przez zespół klinicystów rozumiejących problematykę zarządczą, a zatem grupę kompetentną i wymagającą, ale bezstronną. Upublicz­ menedżer zdrowia 93

Michał Bedlicki zastępca dyrektora Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, współprowadził ranking szpitali „Newsweek Polska” w latach 2003–2007, odpowiedzialny za ranking „Bezpieczny szpital” przygotowywany przez „Rzeczpospolitą” Informacja to bez wątpienia bardzo poszukiwany towar we współczesnym świecie. Nie inaczej jest z informacją dotyczącą poziomu opieki, jaki oferuje dzisiejsze szpitalnictwo. Pytania, które stawiają autorzy, dotyczą wątpliwości związanych z wiarygodnością poszczególnych rankingów. W artykule podjęto próbę oceny rankingów na bazie zestawień „Newsweeka” „World’s best hospitals 2021” i „Rzeczpospolitej” „Bezpieczny szpital”.

Najpierw może kilka słów o metodologii. W rankingu „World’s best hospitals 2021” ocena w ponad połowie opiera się na opinii ekspertów i rówieśników zawodowych, w 15 proc. na badaniach opinii pacjentów, a w 30 proc. na wskaźnikach dotyczących kluczowych obszarów. Niestety w przypadku Polski dwie ostatnie grupy nie były brane pod uwagę ze względu na brak danych (o kwestii przekazywania danych do publicznej wiadomości w dalszej części komentarza). W rankingu opublikowanym w 2021 r. uczestniczyło 48 szpitali z Polski. Była to pierwsza edycja w tej formie. Wybrane mierniki zostały podzielone na siedem grup: śmiertelność, bezpieczeństwo opieki, rehospitalizacje, doświadczenia pacjenta, efektywność, czasowe dostarczenie opieki, skuteczność diagnostyki obrazowej.

Ranking „Bezpieczny szpital” uwzględniał odpowiedzi na blisko 260 pytań podzielonych na 15 działów. Uczestniczyły w nim 182 szpitale (wyniki punktowe publikowane są dla pierwszych 100). Była to 17. edycja (szczegółowa ankieta dostępna na stronie www.cmj.org.pl).

Czy te rankingi można porównywać w celu poszukiwania odpowiedzi na pytanie o ich wiarygodność? I tak, i nie.

Nie, ponieważ różnią się one metodą oceny i grupą objętą badaniem. Dlatego moim zdaniem niewłaściwe jest porównywanie miejsca, jakie zajmuje dany podmiot. W rankingu „World’s best hospitals 2021” 55 proc. jednostek to placówki ujęte również w drugim zestawieniu, natomiast w rankingu „Rzeczpospolitej” tylko 9 proc. To duża różnica ilościowa.

Druga zasadnicza różnica wynikająca z metodologii dotyczy zakresu pytań i wyłączenia dużego obszaru oceny w polskiej części rankingu „Newsweeka”.

Wskazywane przez autorów wątpliwości co do rzetelności przekazywania danych przez podmioty, sugerujące przypadki „inżynierii sprawozdaniowej”, oczywiście należy brać pod uwagę. Chciałbym jednak podkreślić, że 98 proc. szpitali znajdujących się na publikowanej liście najlepszych szpitali według „Rzeczpospolitej” to podmioty poddawane również ocenie akredytacyjnej, w ramach której wiele pytań jest wery­ fikowanych.

Mimo tak wielu wątpliwości podjąłem próbę sprawdzenia, czy wyniki tych rankingów są rzeczywiście bardzo odmienne.

Skoncentrowałem się nie na miejscach, ale na uzyskanych wynikach. W obu rankingach miejsce odnoszone jest do maksymalnej wartości – w przypadku „Newsweeka” 100 proc., w przypadku „Rzeczpospolitej” 1000 punktów. Łatwo więc sprowadzić taką ocenę do wspólnego mianownika, po wyłączeniu szpitali, które nie nadesłały ankiet do obu rankingów.

Uzyskujemy grupę 17 szpitali. Tylko w czterech przypadkach różnica jest większa niż 10 punktów procentowych (ryc. 1).

Nie da się jednak porównać szpitala, który takiej ankiety nie wypełnił. I tu wracamy do wcześniejszego wątku. Otóż rankingi mają jedną ważną cechę: skłaniają do upublicznienia swoich danych. Nawet jeżeli mamy wątpliwości dotyczące ich rzetelności, to możemy o nich dyskutować tylko wtedy, gdy dany podmiot uczestniczy w dobrowolnym przekazaniu danych i poddaje pod ocenę ich wiarygodność.

I na koniec refleksja: wiarygodność metod oceny jest oczywiście różna, podobnie jak w medycynie opartej na dowodach.

Znacznie niżej należy ocenić ranking oparty tylko na rekomendacjach innych, o wiele wyżej na danych przekazanych przez jednostki weryfikowanych przez zewnętrzny podmiot.

Ale zarówno pierwszy, jak i drugi sposób ustępuje ocenom przeprowadzonym na podstawie przeglądów na miejscu, takich jak ocena akredytacyjna. Ta z kolei musi oddać palmę pierwszeństwa ocenom opartym na zwalidowanych wskaźnikach jakościowych i rejestrach klinicznych. Jedne nie wykluczają drugich, ale stanowią uzupełnienie w poszukiwaniu jak najbardziej wiarygodnych informacji.

1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Najlepszy szpital Bezpieczny szpital

Rycina 1. Różnica w ocenie punktowej rankingów nienie tych informacji stanowiłoby bardziej wiarygodną podstawę porównań szpitali, dopóki nie jest dostępna możliwość prowadzenia porównań opartych na danych klinicznych. Szpitale, które nie podjęły wysiłku akre­ dytacyjnego, otrzymywałyby zatem 0 punktów, a te, które nie uzyskały akredytacji pomimo prób, znalazły­ by się w rankingu z uzyskanym wynikiem. Jesteśmy zdania, że taki ranking miałby nie tylko wydźwięk 94 menedżer zdrowia

wizerunkowy, ale byłby także silnym motywatorem do ustawicznej pracy nad poprawą jakości klinicznej i zarządczej w polskich szpitalach.

Tomasz Stefaniak, dyrektor ds. lecznictwa i lekarz naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku Jakub Kraszewski, dyrektor naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku czerwiec-lipiec 5-6/2021

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Krzysztof Bukiel

A kogo to obchodzi?

Fundacja Ewy Błaszczyk zajmująca się rozwiązywa­ niem problemów osób w śpiączce nosi nazwę „Akogo?”.

Ta dziwna nazwa to początek zwrotu: „A kogo to obcho­ dzi?”. Właśnie to uświadomiła sobie aktorka, gdy szukała pomocy dla swojej córki i innych osób będących w stanie długotrwałej śpiączki. A kogo to obchodzi? Ta myśl natrętnie przychodzi mi do głowy od pewnego czasu, gdy obserwuję wszystko to, co dzieje się z publiczną ochroną zdrowia, a ostatni rok tylko tę refleksję wzmocnił.

Na pewno nie obchodzi to polityków. Rządzący do­ wiedli tego dobitnie i wielokrotnie, przeznaczając setki miliardów złotych na inne cele niż ochrona zdrowia, chociaż ta „zdycha” z niedofinansowania od lat. Za­ miast pieniędzy obiecali poprawę w przyszłości. Rów­ nie źle o rządzących świadczy ich propozycja zmian w ochronie zdrowia sprowadzająca się do zasady: więcej centralizmu, etatyzmu i ręcznego sterowania. Doświad­

”

tego czy innego leku lub sprzętu, o wprowadzenie określonego programu lekowego itp. To przynosi ko­ rzyści pewnym grupom pacjentów, ale trudno mówić tutaj o działaniach na rzecz sprawnego systemu jako całości. To raczej wyrywanie z tej niesprawnej machiny, ile się da, dla swoich. Związki zawodowe tradycyjnie ocenia się jako wyłącznie roszczeniowe. Nikt zresztą niczego innego od nich nie oczekuje. Kiedy w 2007 r. w czasie ogólnopolskiego strajku lekarzy spotkałem się z premierem Kaczyńskim i próbowałem mu przedsta­ wić propozycje OZZL dotyczące sprawnego systemu publicznej ochrony zdrowia, w którym również ocze­ kiwania płacowe lekarzy byłyby zaspokojone, przerwał mi zniecierpliwiony w takich mniej więcej słowach: „A dlaczego pan nie mówi o waszym strajku i postula­ tach strajkowych?”. Czy po takiej lekcji jakiś związek zawodowy zechce się jeszcze przejmować całym syste­

a publiczną ochronę zdrowia nie licz – odkładaj pieniądze N na czarną godzinę

”

czenia okresu „komuny” dowodzą, że taki system jest skrajnie niewydolny, nieprzyjazny pacjentom i oferuje usługi słabej jakości, jednak rządzący się nie przejmują i prą w tym kierunku konsekwentnie.

Opozycja nie wykazuje większego zainteresowania publicznym lecznictwem niż rządzący. Krytykuje oczy­ wiście brak takich czy innych działań rządu, ale nie przedstawia w zamian żadnego programu naprawy. Jej propozycje ograniczają się do doraźnych interwencji w sprawach, które wywołują najwięcej emocji. Pora­ ża wręcz brak znajomości realiów publicznej ochrony zdrowia i jej rzeczywistych problemów.

Stan publicznej ochrony zdrowia niewiele też – jak sądzę – obchodzi ekspertów. Sprawny, funkcjonalny sys­ tem nie potrzebowałby ciągłej naprawy, a przecież eks­ perci z tego żyją. Poza tym zauważyli pewnie to, do czego przyznał się jeden z przedstawicieli rządu: że rządzący zatrudniają takich ekspertów, którzy się z nimi zgadzają.

Dlatego słabo słychać ekspercką krytykę zamiaru skraj­ nej etatyzacji ochrony zdrowia. Pojawiło się za to wiele opracowań mających na celu uszczegółowienie pomysłów rządowych i nadanie im pozoru profesjonalnego planu.

A organizacje pacjentów? Część z nich przypomina grupy lobbystyczne, które upominają się o refundację

czerwiec-lipiec 5-6/2021

mem, czy może raczej ugruntuje się na pozycjach wy­ łącznie roszczeniowych?

Może chociaż tzw. zwykłych ludzi obchodzi, w jakim stanie jest publiczne lecznictwo? Przecież to ich osta­ tecznie dotknie najbardziej jego niesprawność. Ostatni rok, gdy obowiązuje „stan epidemii”, zupełnie pozbawił mnie złudzeń również co do tego. Prawie 100 tys. „nad­ miarowych zgonów”, spowodowanych – wbrew temu, co chciałby minister zdrowia – nie koronawirusem, ale niewydolną ochroną zdrowia „zamrożoną” przez rządzą­ cych, nie wywołało w kraju masowych protestów i ma­ nifestacji ani nawet żądania dymisji ministra. Ludzie przyjęli to ze zrozumieniem i pokorą – „jak barany pro­ wadzone na rzeź”. Żadnej większej reakcji nie powodują też niemal codzienne informacje o zamykaniu szpitali i oddziałów szpitalnych z powodu braku personelu.

Sytuacja nie jest optymistyczna. Płynie z niej jedna nauka – na państwową, publiczną ochronę zdrowia nie licz, dbaj o zdrowie, nie pal, nie pij, nie tyj, ćwicz i za­ chowuj kondycję fizyczną, odkładaj pieniądze na czar­ ną godzinę, ewentualnie staraj się o znajomości wśród lekarzy. No chyba, że pojawi się jakiś pasjonata na sta­ nowisku ministra na wzór Ewy Błaszczyk i nikt mu w naprawie publicznego lecznictwa nie przeszkodzi. n

menedżer zdrowia 95

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Koronawirusowe wróżbiarstwo Częstym tematem podejmowanych ostatnio rozmów, a także modnego od czasu rozpoczęcia się pandemii COVID-19 „wróżbiarstwa” i bardziej poważnych analiz jest kwestia możliwej czwartej fali pandemii. Dyskusja dotyczy tego, czy wobec znikomej obecnie liczby zaka­ żeń jest ona w ogóle możliwa, a jeśli tak, to kiedy może nadejść i jak będzie wyglądała oraz czy możemy mieć jakikolwiek wpływ na to zjawisko.

Jak zwykle na pytania o przyszłość odpowiadam niechętnie. Wydaje się jednak, że mając do czynienia z chorobą stosunkowo zakaźną przenoszoną drogą kro­ pelkową, przy poziomie wyszczepienia nieco przekra­ czającym 40 proc. populacji i liczbie osób, które przeszły potwierdzone zakażenie, mniejszej niż 8 proc., można z dużym prawdopodobieństwem przyjąć, że nadal żyją w Polsce miliony ludzi nieposiadających odporności

”

W sytuacji, gdy bardzo trudno jest przewidzieć scenariusz następnych miesięcy, warto zadać sobie pytanie, jakie działania należy podjąć, aby możliwie skutecznie ograniczyć straty, które spowoduje w tym czasie koronawirus.

Niewątpliwie obecnie absolutnym priorytetem po­ winny być działania na rzecz zaszczepienia jak naj­ większej liczby osób. Wobec zmniejszającego się za­ interesowania zaszczepieniem, a także wzrastających nastrojów antyszczepionkowych szczególny nacisk należy kłaść na konieczność szczepienia grup ryzyka (przede wszystkim seniorów), a także osób pracują­ cych w infrastrukturze krytycznej (przede wszystkim pracowników służby zdrowia). To wyzwanie powinny traktować jako zadanie władze wszystkich szczebli, organizacje profesjonalistów medycznych oraz każdy

W sytuacji, gdy trudno jest przewidzieć scenariusz następnych miesięcy, warto zadać sobie pytanie, jakie działania należy podjąć, aby możliwie skutecznie ograniczyć straty, które spowoduje w tym czasie koronawirus

”

przeciw koronawirusowi. Nie trzeba wielkiej wyobraź­ ni, aby zrozumieć, że prawdopodobieństwo masowych zakażeń jest nadal wysokie. Dodatkowym argumentem za przekonaniem, że można się spodziewać kolejnych fal pandemii, jest to, że już obecnie zjawisko takie występu­ je w różnych rejonach świata (także tych, gdzie poziom wyszczepienia ludności jest wyższy niż w Polsce). Prze­ mawia za tym także fakt znajdowania kolejnych typów wirusa o dotychczas niespotykanych cechach.

Znacznie mniej pewna wydaje się odpowiedź na pytanie o czas wystąpienia czwartej fali pandemii, ale niestety wobec sytuacji, którą można obserwować w róż­ nych częściach świata, nie wydaje się on zbyt odległy.

W związku z kolejnymi mutacjami wirusa o różnym stopniu wirulencji i zjadliwości trudno także przewi­ dzieć, jakie będzie tempo rozprzestrzeniania się zakażeń oraz jaka część zakażonych będzie chorować i jak ciężko.

96 menedżer zdrowia

pracownik służby zdrowia podczas każdego kontaktu z osobą niezaszczepioną.

Drugi priorytet to przygotowanie systemu służby zdrowia do przyjęcia i leczenia pacjentów z COVID-19.

Już w lecie rusza wielka akcja podnoszenia kwalifikacji lekarzy różnych specjalności w zakresie leczenia tych chorych, a w szczególności opieki nad pacjentami wy­ magającymi intensywnego leczenia tlenem i wspoma­ gania oddechu. Wszystkie podmioty lecznicze muszą utrzymać stan podwyższonej gotowości do powrotu do pandemicznego sposobu działania. Większość szpitali tymczasowych pozostaje w stanie pasywnym z możli­ wością wznowienia działania w krótkim czasie. Nie­ wykluczone, że to one przyjmą pierwszych chorych na COVID-19.

Niestety ci, którzy sądzili, że pandemia jest już za nami, chyba będą musieli jeszcze poczekać. n

czerwiec-lipiec 5-6/2021

MENEDŻER ZDROWIA / TWITTERZE NA FACEBOOKU LINKEDIN / YOUTUBE WWW.FACEBOOK.COM/MENEDZERZDROWIA TWITTER.COM/MENEDZERZDROWIA LINKEDIN.COM/SHOWCASE/MENEDZERZDROWIA BIT.LY/MZYOU_TUBE

DOŁĄCZ DO NAS!

Opiniotwórczy tytuł dla lekarzy i branży ochrony zdrowia > Najnowsze terapie innowacyjne i ich dostępność na polskim rynku

> Materiały edukacyjne i specjalistyczne opisujące osiągnięcia medyczne > Komentarze i opinie ekspertów > Relacje z najważniejszych wydarzeń medycznych i systemowych > Opinie i rekomendacje liderów i autorytetów naukowych

www.KurierMedyczny.com