__MAIN_TEXT__

Page 1

Małgorzata Gałązka-Sobotka: Pandemia – reset i moment na głębokie reformy s. 8

nr

11-12 / 2020

grudzień

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

40 zł (w tym VAT 8%)

THE

DAY

AFTER Zemsta zbyt covidocentrycznej ochrony zdrowia – ofiar walki z SARS-CoV-2 będzie więcej niż samego wirusa Jakie straty w 2020 r. poniosły ich dziedziny – Heitzman, Remberk, Mitkowski, Opolski, Jassem, Kusza, Majdan, Słowik, Czupryniak i Śliwiński Koronawirusowa wróżka – przepowiednie liderów opinii Suma wszystkich strachów – zaufanie i dobra komunikacja w czasach zarazy

s. 14

s. 22

s. 40

s. 84


13–15 STYCZNIA 2021 R.

W OCHRONIE ZDROWIA

E-KONFERENCJA 13–15 STYCZNIA 2021 R.

2021

E-KONFERENCJA

PRIORYTETY PRIORYTETY

2021 2021

OCHRONIE ZDROWIA WWOCHRONIE ZDROWIA

13–15 STYCZNIA 2021 R.

13–15 STYCZNIA 2021 R. E-KONFERENCJA

E-KONFERENCJA ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

W PROGRAMIE M.IN.:

Polityka lekowa oraz bezpieczeństwo lekowe Innowacje w farmacji Choroby cywilizacyjne Priorytety na rok 2021 w wybranych obszarach terapeutycznych System ochrony zdrowia – priorytety na 2021 rok Finanse i zarządzanie w ochronie zdrowia Cyfryzacja i informatyzacja sektora zdrowia w dobie pandemii

BIURO ORGANIZACYJNE tel. kom.: 501 419 806 | tel. kom.: 502 107 464 | tel. kom.: 509 562 702 | e-mail: km@termedia.pl

WWW.TERMEDIA.PL


numer 11-12 (193-194) rok XX

Zbyt procovidowa ochrona zdrowia – Zwiększenia liczby zgonów nie można uzasadnić jedynie koronawirusem – przyczyna jest inna. Ochrona zdrowia stała się za bardzo procovidowa, a za mało propacjencka, biorąc pod uwagę inne schorzenia. Nie jest tak, że Polacy przestali chorować na nadciśnienie i na zawały mięśnia sercowego – mówi prof. Bolesław Samoliński, kierownik Katedry Zdrowia Publicznego i Środowiskowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i przewodniczący zespołu ekspertów Continue Curatio.

s. 34

Marzenie o sieci szpitali po pandemii W trakcie dyskusji o redefinicji sieci szpitali należy wziąć pod uwagę to, czego nas nauczyła pandemia. Oczywiście jestem optymistą i liczę, że z pandemii jakąś naukę wyciągnęliśmy wszyscy – jako społeczeństwo, jako profesjonaliści medyczni, ale też jako organizatorzy systemu opieki zdrowotnej, w tym politycy wszelkich opcji. Zarówno ci, którzy kiedyś za niego odpowiadali, którzy odpowiadają teraz, jak i ci, którzy mają apetyt na władzę i być może będą za niego odpowiadać w przyszłości – pisze Maciej Biardzki.

6

Top 10

8

Pandemia – reset i początek monitorowania jakości

Rozmowa z Małgorzatą Gałązką-Sobotką Monika Stelmach

48 O przyszłości sieci szpitali

s. 56

wróżka 40 Koronawirusowa wróżka

cover

Adam Kozierkiewicz

Rozmowa z Piotrem Gryzą Krystian Lurka

14 The day after

Piotr Warczyński, Jarosław Kozera

zarządzanie 52 Dyrektorzy w sieci i o sieci

22 Covidowy całun

Janusz Heitzman, Barbara Remberk, Przemysław Mitkowski, Grzegorz Opolski, Jacek Jassem, Krzysztof Kusza, Maria Majdan, Agnieszka Słowik, Leszek Czupryniak, Paweł Śliwiński

32 RPP o pacjentach bez COVID-19

Bartłomiej Chmielowiec

Jarosław J. Fedorowski, Urszula Szybowicz

56 Marzenie o sieci szpitali po pandemii

Maciej Biardzki

62 Mieszanie się polityki i ochrony zdrowia nie jest dobre

Rozmowa z Piotrem Warczyńskim Krystian Lurka

34 Zbyt procovidowa ochrona zdrowia

64 Zdefiniujmy na nowo szpitalnictwo

Rozmowa z Bolesławem Samolińskim Krystian Lurka

38 Skutki wstrzymanej terapii

Krystian Lurka

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Marcin Pakulski

jakość 67 Nowotwory pewnych narządów nie powinny być operowane w każdej wsi Adam Dziki

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.  Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00


Modelowy program leczenia SMA nadzieją na lepsze życie Rdzeniowy zanik mięśni (spinal muscular atrophy – SMA) jest chorobą ciężką, postępującą i rzadką. Dzięki dostępności nowoczesnego leku jej terapia przynosi spektakularne rezultaty. Ogromne zaangażowanie wielu ludzi doprowadziło do uruchomienia 2 lata temu programu lekowego, który okazał się sukcesem. Czas podsumować dokonania i zastanowić się, co jeszcze można zrobić – okazją do tego była debata „Leczenie SMA w Polsce w kontekście danych z realnej praktyki klinicznej”.

s. 72

Uczmy się na błędach zamiast zamiatać je pod dywan – Daliśmy bardzo jasny komunikat, że zgłaszanie niezgodności nie wiąże się z jakimikolwiek negatywnymi konsekwencjami – czy to zawodowymi, czy prawnymi. To podstawowy warunek, żeby personel zwracał uwagę na niepokojące zdarzenia w szpitalu i chciał je raportować – mówi dr hab. Tomasz Stefaniak, dyrektor ds. lecznictwa i lekarz naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.

s. 77 69 Kłopot z robotem da Vinci

Krzysztof Łach

84 Suma wszystkich szczepionkowych strachów

debata redakcyjna

zdrowie publiczne Maria Libura

72 Modelowy program leczenia SMA nadzieją na lepsze życie

87 Odczulanie na jad owadów w poradniach z korzyścią dla pacjenta i systemu

Agata Misiurewicz-Gabi, Małgorzata Solarczyk

innowacje – pomysły – rozwiązania

Rozmowa z Krzysztofem Kowalem Krystyna Kowalska

77 Uczmy się na błędach zamiast zamiatać je pod dywan

PolSenior

89 Seniorów portret własny

Rozmowa z Tomaszem Stefaniakiem Monika Stelmach

Karol Wierzba

81 Jestem za centralizacją inspekcji sanitarnej

felieton

94 Przerwijmy covidową samotność Konstanty Radziwiłł

Rozmowa z Andrzejem Trybuszem Krystian Lurka

redaktor naczelny Janusz Michalak kierownik działu dziennikarskiego Iwona Konarska redaktorzy prowadzący Aleksandra Lang Krystian Lurka

dyrektor oddziału w Warszawie Agnieszka Starewicz-Jaworska e-mail: a.starewicz@termedia.pl, tel.: 502 107 464 dyrektor marketingu i reklamy Małgorzata Solarczyk e-mail: m.solarczyk@termedia.pl, tel.: 501 419 806

_projekt okładki: paweł szafranek

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem


ZAPRASZAMY DO PRENUMERATY MENEDŻERA ZDROWIA I KURIERA MEDYCZNEGO NA 2021 R. CZŁONKOWIE KLUBU TERMEDICUS OTRZYMUJĄ DO 25% ZNIŻKI

190 zł

6 wydań (12 numerów) w tym VAT 8%

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

INDEX COPERNICUS: 41,24 Dzięki prenumeracie zyskują Państwo dostęp do najnowszej wiedzy z ponad 40 czasopism, które ukazują się nakładem naszego wydawnictwa.

140 zł 8 wydań

w tym VAT 8% Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

OPINIOTWÓRCZY TYTUŁ DLA LEKARZY I BRANŻY OCHRONY ZDROWIA • Najnowsze terapie innowacyjne i ich dostępność na polskim rynku • Materiały edukacyjne i specjalistyczne opisujące osiągnięcia medyczne • Komentarze i opinie ekspertów • Relacje z najważniejszych wydarzeń medycznych i systemowych • Opinie i rekomendacje liderów i autorytetów naukowych

PRENUMERATĘ MOŻNA ZAMÓWIĆ:

• WYPEŁNIAJĄC FORMULARZ NA WWW.TERMEDIA.PL/PRENUMERATA • • WYSYŁAJĄC E - MAIL: PRENUMERATA@TERMEDIA.PL •


www.termedia.pl/mz

Tomasz Pietrzyk/AG

Szczepienia przeciwko COVID-19 mają być dobrowolne, a badania sondażowe pokazują, że ok. 50 proc. Polaków deklaruje, że nie zamierza się zaszczepić. Co można zrobić, żeby zachęcić do szczepień? Prof. dr hab. n. med. Jarosław Drobnik, naczelny epidemiolog Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, w rozmowie z „Gazetą Wyborczą” namawia, by edukować i uświadamiać, budując w ten sposób zaufanie społeczne. Mówi też o „łagodnym przymusie prowadzącym do radosnego entuzjazmu”. – Przynajmniej w niektórych grupach szczepienia powinny być obowiązkowe. Przede wszystkim wśród pracowników ochrony zdrowia, dzięki czemu ten system będzie mógł sprawnie funkcjonować. A do tego także wśród osób starszych i – bez względu na wiek – obciążonych dodatkowymi chorobami – mówi prof. Jarosław Drobnik. Ekspert zwraca też uwagę na to, że większości Polaków się wydaje, że należy im się bezpłatne leczenie, bo płacą podatki. – Ale nie bierze się pod uwagę, że czasem nasze zachowania istotnie obciążają system. Dlatego uważam, że jeżeli można się zabezpieczyć, tak jak w tym wypadku szczepionką, a ktoś nie chce tego zrobić, to powinien ponosić odpowiedzialność finansową za swoje ewentualne leczenie – podsumowuje.

Krystian Maj/KPRM

RADOSŁAW SIERPIŃSKI ZADBA O ROZWÓJ BIOTECHNOLOGII

Premier Mateusz Morawiecki powierzył funkcję pełnomocnika prezesa Rady Ministrów do spraw rozwoju sektora biotechnologii i niezależności Polski w zakresie produktów krwiopochodnych dr. n. med. Radosławowi Sierpińskiemu, p.o. prezesowi Agencji Badań Medycznych. Do jego nowych zadań będzie należeć przede wszystkim monitorowanie działań w zakresie realizacji projektu utworzenia polskiego hubu biotechnologicznego oraz utworzenia Narodowego Frakcjonatora Osocza.

Szczepienia przeciwko COVID-19 będą mogli wykonywać lekarze, felczerzy, pielęgniarki, położne, ratownicy medyczni, ale także higienistki szkolne mające kwalifikacje do wykonywania szczepień – wynika z projektu rozporządzenia ministra zdrowia. Czytamy w nim, że „wprowadzenie sposobności szczepienia przeciwko COVID-19 przez osoby wskazane w projekcie rozporządzenia ma zwiększyć możliwości przeprowadzenia szczepień z  zachowaniem zasad bezpieczeństwa pacjenta”. O  ilu higienistkach mowa? Tego nie wiadomo, bo w ocenie skutków regulacji, w miejscu, gdzie podaje się liczbę pracowników medycznych, zapisano: „Higienistki szkolne – brak danych”.

6  menedżer zdrowia 

Rada Ministrów rozporządzeniem z 8 grudnia ustanowiła pełnomocnika rządu do spraw narodowego programu szczepień ochronnych przeciwko wirusowi SARS-CoV-2. Został nim szef kancelarii premiera Michał Dworczyk. Zgodnie z tym dokumentem do zadań pełnomocnika należą: – analiza obowiązujących przepisów prawa i istniejących rozwiązań w zakresie szczepień ochronnych, – przygotowanie rozwiązań organizacyjno-prawnych w  celu wdrożenia narodowego programu szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2, – koordynacja planowania strategicznego oraz wdrażania narodowego programu szczepień przeciwko wiru­ sowi SARS-CoV-2, – przygotowanie propozycji nowych rozwiązań prawnych i inicjatyw w zakresie narodowego programu szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2. W rozporządzeniu zapisano także, że wszelkie organy administracji rządowej są obowiązane do udzielania pomocy pełnomocnikowi, w szczególności przez udostępnianie mu informacji i  dokumentów, a  samorządy muszą z nim współpracować.

razy otwarto news „Menedżera 1 712 429 Zdrowia”, w którym udostępniliśmy link do interaktywnej mapy z danymi o rozprzestrzenianiu się wirusa SARS-CoV-2 WYMIANA KONSULTANTÓW WOJEWÓDZKICH

Fot. Archiwum

Fot. istockphoto.com

HIGIENISTKA TEŻ ZASZCZEPI PRZECIW COVID-19?

ZA NARÓD Dawid Zuchowicz/AG

Prof. Jarosław Drobnik: Nie zaszczepisz się – płać za leczenie

MICHAŁ DWORCZYK – ODPOWIEDZIALNOŚĆ

Wojewoda pomorski Dariusz Drelich powołał czworo nowych konsultantów wojewódzkich w ochronie zdrowia – wszyscy są specjalistami z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego: – w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej – prof. dr hab. Ewa Bień z Katedry i Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii, – w dziedzinie medycyny sądowej – dr hab. Michał Kaliszan, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej, – w dziedzinie medycyny ratunkowej – dr Tomasz Łopaciński z Katedry i Kliniki Medycyny Ratunkowej, – w dziedzinie endokrynologii – prof. dr hab. Krzysztof Sworczak, kierownik Katedry i Kliniki Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych.

grudzień 11-12/2020


www.termedia.pl/mz

Senat

Adam Stępień/AG

Jarosław Pinkas odchodzi z Głównego Inspektoratu Sanitarnego

W DORADCACH SIŁA SENACKIEJ KOMISJI ZDROWIA

6321

osób obserwuje profil „Menedżera Zdrowia” na LinkedIn – jesteśmy liderem wśród portali o systemie ochrony zdrowia w tym serwisie

grudzień 11-12/2020

Sławomir Kamiński/AG

PRACA W MINISTERSTWIE TO ZASZCZYT, ALE…

Józefa Szczurek-Żelazko poinformowała na Twitterze o swojej rezygnacji z funkcji sekretarza stanu, którą pełniła od 2017 r. Praca w Ministerstwie Zdrowia była dla mnie dużym wyzwaniem i zaszczytem – napisała była wiceminister. Podkreśliła, że nie jest to całkowita rezygnacja z aktywności w życiu publicznym. Józefa Szczurek-Żelazko pozostaje posłem. Czym zajmowała się w resorcie? Józefa Szczurek-Żelazko była członkiem Komitetu Społecznego Rady Ministrów, Komisji Wspólnej Rządu i  Samorządu Terytorialnego i Zespołu do spraw Programowania Prac Rządu. Koordynowała Departament Dialogu Społecznego, Departament Kwalifikacji Medycznych i Nauki oraz Departament Pielęgniarek i Położnych, a także nadzorowała działalność Agencji Badań Medycznych, Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi, Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Warszawie, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w  Warszawie i  uczelni medycznych. BIEDNA POLSKA

Fot. istockphoto.com

– Uznaliśmy, że wsparcie się zespołem wybitnych ekspertów, fachowców z dziedziny medycyny, organizacji ochrony zdrowia, ekonomii i nauk społecznych będzie dla Komisji Zdrowia niezwykle pomocne – powiedział marszałek Senatu prof. Tomasz Grodzki podczas prezentowania Zespołu Doradców Komisji Zdrowia Senatu. Marszałek Grodzki, w obecności przewodniczącej Komisji Zdrowia Senatu Beaty Małeckiej-Libery, wręczył akty powołania członkom zespołu. Są to: – prof. Jerzy Duszyński, – prof. Zbigniew Gaciong, – dr hab. Christoph Sowada, – dr hab. inż. Zbigniew M. Karaczun, – prof. Bolesław Samoliński, – prof. Robert Flisiak, – prof. Cezary Szczylik, – Maciej Bogucki, – Marcin Pakulski, – Michał Czarnuch, – Hanna Majszczyk, – Artur Białoszewski, – Mariola Dwornikowska-Dąbrowska, – prof. Teresa Jackowska, – Władysław Perchaluk. Czym zajmie się nowa grupa? Po pierwsze – przeanalizuje projekt strategii szczepień przeciwko koronawirusowi, którą opracował rząd.

Jarosław Pinkas z przyczyn zdrowotnych złożył rezygnację z pełnienia funkcji głównego inspektora sanitarnego. Jego rezygnację przyjął premier Mateusz Morawiecki – poinformował na Twitterze rzecznik rządu Piotr Müller. Jednocześnie podziękował inspektorowi za pracę – Jarosława Pinkasa powołano na stanowisko głównego inspektora sanitarnego w sierpniu 2018 r. Składamy panu Pinkasowi ogromne podziękowanie za dotychczasową pracę w niezwykle wymagającym okresie pandemii – napisał Müller i zapowiedział, że jego obowiązki będzie wykonywać Krzysztof Saczka, który do tej pory był zastępcą szefa GIS.

Wydatki na zdrowie per capita w 2019 r. wyniosły w Polsce 1511 euro, a  średnia europejska to powyżej 2572 euro – wynika z „Health at a Glance 2020”. OECD pogrupowała kraje w trzech kategoriach – Polska znalazła się w grupie wydającej najmniej, czyli poniżej 1700 euro. Z  nami są m.in. Słowacja (1595 euro), Węgry (1506), Rumunia (1292), Łotwa (1337), Turcja (906) i Albania (659). W grupie średniej – z wydatkami 1700–3500 euro – znalazły się Czechy (2323), a także Litwa (1788) i Estonia (1748). Trzecia grupa to państwa wydające na osobę więcej niż 3500 euro. Numerem jeden jest Szwajcaria (5241), dwa – Norwegia (4505), a na trzecim miejscu są Niemcy (4505). Z raportu „Health at a Glance 2020” wynika, że wydatki na zdrowie w Polsce w latach 2013–2019 zwiększały się o 4 proc. rocznie. Rumunia zwiększyła je o 7,8 proc., Łotwa – 6,5 proc., Litwa – 6,3 proc., Bułgaria – 6,2 proc., a Estonia – 5,9 proc. W 2019 r. kraje Unii Europejskiej przeznaczały średnio 8,3 proc. PKB na opiekę zdrowotną – jedna czwarta wszystkich państw członkowskich wydała co najmniej 10 proc. PKB na zdrowie. Najwięcej z krajów unijnych Niemcy (11,7 proc.) i Francja (11,2 proc.), najmniej Rumunia (5,7 proc.), Polska (6,2 proc.) i Łotwa (6,3 proc.).

menedżer zdrowia  7


PAP/Radek Pietruszka

rozmowa

PANDEMIA – RESET I POCZĄTEK MONITOROWANIA JAKOŚCI Rozmowa z dr n. ekon. Małgorzatą Gałązką-Sobotką, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, wiceprzewodniczącą Rady NFZ, wiceprezes IFIC Polska. W Polsce trwają nieśmiałe próby wprowadzenia modelu value based healthcare (VBHC), czyli płacenia za wynik leczenia. Dlaczego to takie ważne? Opieka zdrowotna skoncentrowana na wartości łączy jakość świadczeń, efektywność ekonomiczną oraz potrzeby, doświadczenia i oczekiwania pacjenta. Nie możemy o polskim systemie ochrony zdrowia powiedzieć, że jest pacjentocentryczny i zorientowany na jakość. Brakuje mechanizmów monitorowania oraz ewaluacji 8  menedżer zdrowia 

jakości i bezpieczeństwa pacjenta. Placówki otrzymują wynagrodzenie bez względu na to, jak skutecznie chronią i odtwarzają zdrowie oraz poprawiają jakość życia w chorobach przewlekłych. Nie sprawdza się zasada płacenia za procedury? Liczne analizy wskazują, że w wielu obszarach odstajemy od leczenia zgodnego ze standardami i z nastawieniem na satysfakcję pacjenta. Z danych Ministerstwa grudzień 11-12/2020


rozmowa

Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia na temat udarów mózgu wynika, że leczenie trombolityczne stosuje się u 13 proc. chorych z udarem niedokrwiennym. Przy tym od lat występują istotne różnice pomiędzy województwami: podlaskie 6,87 proc. vs podkarpackie 17,78 proc. Jednocześnie aż 14 proc. chorych jest leczonych na oddziałach, gdzie żaden pacjent nie otrzymał tej terapii. Z kolei w ramach projektu AstmaZero, w którym eksperci przeanalizowali dane z 5,6 tys. aptek dotyczące ponad 140 tys. osób realizujących recepty z powodu astmy, stwierdzono, że w 50 proc. przypadków leczenie jest nieoptymalne, czyli niezgodne ze standardami. Potrzebujemy standaryzacji opieki zdrowotnej opartej na najnowszej wiedzy medycznej. W naszym kraju wiele mówi się o tym modelu, a jednocześnie niewiele robi, żeby jego założenia realizować. W strategii NFZ na lata 2020–2023 kwestie jakościowe wybrzmiały, chociaż jeszcze nie spełnia to oczekiwań wielu środowisk. Płatnik mówi, że chce zwiększać mikroefektywność świadczeniodawców i działać na rzecz polskich pacjentów. Cele te mają się materializować w poprawie doświadczeń pacjentów w kontaktach z systemem publicznym, w tym w poprawie dostępności, bezpieczeństwa, jakości obsługi zarówno przez świadczeniodawców, jak i NFZ. To ważne deklaracje, ale proces wdrażania wymaga przyspieszenia. Od lat czekamy na ustawę o jakości, która doprecyzowałaby wiele elementów i dała jasny sygnał świadczeniodawcom, czego się od nich oczekuje. Na razie na podstawie value based healthcare powstało kilka programów zdrowotnych, w tym KOS-zawał, który pokazał silne oddziaływanie koordynacji i kompleksowości na wyniki leczenia. Dzisiaj już powinien przestać być pilotażem, a stać się standardem. Z początkiem roku wchodzi KOS-BAR, czyli kompleksowa opieka specjalistyczna nad pacjentem wymagającym chirurgicznego leczenia otyłości olbrzymiej z najbardziej zaawansowanym dotychczas mechanizmem oceny jakości leczenia i premiowania za efekty. Ale to wciąż za mało. Wiele projektów koordynowanej opieki nastawionych na wzrost jakości leży w szufladach i czeka na swoją kolej. A czas ucieka, wymyka nam się też zdrowie i życie Polaków. Epidemia spowodowała wyhamowanie zmian w ochronie zdrowia. Dodatkowo pojawiło się wiele nowych problemów zdrowotnych do rozwiązania. Wraz z prof. Iwoną Kowalską-Bobko z Instytutu Zdrowia Publicznego Colle­ gium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego jesteśmy w trakcie realizacji projektu z London School of Economics, którego celem jest wypracowanie mechanizmów równoważenia systemów ochrony zdrowia i ich grudzień 11-12/2020

NIE JEST TAJEMNICĄ, ŻE WIELE INWESTYCJI SFINANSOWANYCH ZA GRUBE MILIONY ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH DRYFUJE

POZA REALNYM ZAPOTRZEBOWA

NIEM

stabilizacji w realiach kryzysu. Nierównowaga oznacza sytuację, którą obserwujemy w Polsce od lat – rosnące zasoby nie pozwalają na znaczącą poprawę kondycji zdrowotnej. Gdzieś nam te pieniądze uciekają. Value based healthcare pomaga równoważyć potrzeby zdrowotne i możliwości ekonomiczne. Na ile Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia realizuje zadanie mierzenia efektywności? Po pierwsze, CMJ ocenia procedury pomiaru i doskonalenia jakości, ale bez badania zgodności ze standardami leczenia i pomiaru efektywności. Po drugie, nie wszystkie podmioty dopuszczone do rynku usług zdrowotnych są zobligowane do poddania się akredytacji CMJ. Co prawda, warunkiem rozpoczęcia działalności jest wpis do rejestru wojewody oraz spełnienie wymagań kadrowych i infrastrukturalnych, ale w praktyce często placówki nie są nawet wizytowane. Kontrole NFZ skupiają się przede wszystkim na poprawności realizacji umowy, pomijając zdrowotne efekty pracy świadczeniodawcy. Brakuje mechanizmów oceny skuteczności klinicznej i efektywności ekonomicznej nabywanych usług. Poza tym ochrona zdrowia jest poddawana silnej presji rozwoju technologicznego. Zasoby, które dana jednostka miała kilka lat temu, powinny być ewaluowane. Fundamentem jakości jest też organizacja procesów, skuteczne i sprawne łączenie wszystkich elementów organizacji. Zgodnie z koncepcją Donabediana system zorientowany na jakość koncentruje uwagę na trzech wymiarach: strukturze, czyli zasobach, procesie i wynikach. W Polsce nie analizujemy tego kompleksowo, zasadniczo rozmawiamy tylko o strukturze. Nieliczni widzą ten ciąg i nim zarządzają. Dlaczego nie analizujemy efektów pracy w medycynie? Jakość nie jest paradygmatem zakotwiczonym w polskim systemie ochrony zdrowia, zatem nie tworzymy i nie wdrażamy powszechnie narzędzi do jej rozwoju. Nie jest też zwerbalizowana i twardo osadzona w przepisach prawa. Nie budujemy rejestrów medycznych. Dane gromadzone przez NFZ są obciążone przesłanką maksymalizacji marży świadczeniodawcy, nie odzwierciedlają rzeczywistej sytuacji w ochronie zdrowia. Mówią jedynie, ile i za ile kupiliśmy usług i procemenedżer zdrowia  9


rozmowa

kiedy wydatki rosły coraz szybciej, a wyniki populacyjne się zatrzymały, a w niektórych obszarach nawet spadały. Zmieniono sposób myślenia o organizacji systemu ochrony zdrowia, który nie może działać sam dla siebie lub dla wybranej grupy najbardziej uprzywilejowanych, ale dla każdego pacjenta – obywatela. Koncepcja VBHC zyskała wielu zwolenników także w Europie, która również poszukuje efektywności w organizacji opieki nad zdrowiem swojego społeczeństwa.

Fot. Termedia

Pojęcie pacjentocentryzmu stało się bardzo popularne. Kiedy możemy powiedzieć, że system rzeczywiście jest zorientowany na pacjenta?

LOKALNI POLITYCY CZĘSTO NIE MAJĄ ODWAGI, ŻEBY ZLIKWIDOWAĆ ONKOLOGIĘ CZY POŁOŻNICTWO, BO OZNACZA TO SAMOBÓJSTWO POLITYCZNE dur, trudno na ich podstawie budować rzetelny obraz epidemiologii. Choć muszę przyznać, że są najlepsze z tych, które mamy, i powinny być znacznie efektywniej wykorzystywane w procesie podejmowania decyzji. Gdybyśmy oprócz tych danych mieli klasyczne rejestry medyczne, nasze szanse na efektywne zarządzanie wzrosłyby wielokrotnie. W jakich krajach udało się wdrożyć ten system? Systemem płacenia za jakość zachwyciły się między innymi Stany Zjednoczone, gdzie koncepcja value based healthcare ma swoje korzenie. To właśnie ten kraj najdotkliwiej doświadczył, że nie tylko w pieniądzach tkwi skuteczność ochrony zdrowia. Nie przynosi efektów samo zwiększanie finansowania, bez przyglądania się temu, co za to kupujemy. Stany Zjednoczone zaczęły szukać nowego modelu, ponieważ traciły równowagę, 10  menedżer zdrowia 

W moim przekonaniu, gdy uwagę skoncentrujemy na tym, co jest ważne dla pacjentów, a nie dla płatnika czy świadczeniodawcy. W wielu obszarach głos pacjentów jest niesłyszalny. Na przykład oczekują szybkiej diagnozy i skutecznego leczenia, które w możliwie najmniejszym stopniu wpłynie na pogorszenie jakości życia. Nie chcą być tygodniami zamknięci w szpitalu. Ale placówkom czasami bardziej opłaca się ich przetrzymać. Marzenie o szybkiej diagnozie i rozpoczęciu leczenia ginie w wędrówce od specjalisty do specjalisty. Mnożymy badania i konsultacje, a wyniki są wciąż słabe: 20 proc. cukrzyków nie jest świadomych choroby, nowotwory wykrywamy zbyt późno, aby je skutecznie wyleczyć, a pacjent ze stwardnieniem rozsianym krąży po systemie ponad 2 lata, nim pozna diagnozę. A przecież pacjenci wiedzą, że w walce o ich zdrowie liczy się czas i skuteczność terapii. Jakiś czas temu kierowałam badaniem, którego celem było zidentyfikowanie obszarów optymalizacji opieki nad pacjentami hematoonkologicznymi. Okazało się, że najbardziej brakuje im informacji i koordynacji oraz dostępu do nowoczesnego leczenia. Klinicyści widzieli natomiast potrzebę standaryzacji opieki opartej na wytycznych i zwiększenia dostępu do innowacyjnych technologii. Model value based healthcare pozwala spotkać się w pół drogi, łączy oczekiwania wielu stron. Jak znaleźć punkt styczny tych dwóch perspektyw? Przyglądać się, pytać i analizować, czego pacjent potrzebuje, co jest dla niego ważne, co mu najbardziej doskwiera. Jednocześnie informować go o możliwościach, jakie daje współczesna medycyna. Edukować, ale też nie bać się budować relacji partnerskiej, bo na niej można wytworzyć znacznie więcej wartości dodanej dla obu stron. Tak jak dzieje się to w twardym biznesie, gdzie firma nie stworzy usługi, której nie chcą klienci. Zanim coś im zaproponuje, zbada ich preferencje. Ile w Polsce przeprowadzono badań na temat doświadczeń i potrzeb pacjentów? Ile reform oparto na takich badaniach? Niewiele. A apel ministra zdrowia Adama Niedzielskiego o traktowanie pacjentów grudzień 11-12/2020


rozmowa

jak klientów i ich szanowanie spotkał się w mediach społecznościowych z falą hejtu. Perspektywy pacjentów mogą być różne.

CI, KTÓRZY PRZEZ OSTATNIE LATA WŁOŻYLI OGROMNY WYSIŁEK W UDANĄ TRANSFORMACJĘ

Oczywiście, jeżeli zapytamy starsze osoby, czego oczekują, to odpowiedzą inaczej niż młodzi. Seniorzy często wolą cykl leczenia spędzić w szpitalu. Wielu z nich nie spieszy się do domu, ponieważ nie mają tam zapewnionej odpowiedniej opieki, nie ma kto ich zawieźć na wizytę kontrolną. Organizacja opieki zdrowotnej powinna brać pod uwagę m.in. wiek pacjenta, jego status społeczny czy specyfikę choroby. Redukcja łóżek może dotyczyć endokrynologii lub dermatologii, ale nie hematologii, której pacjenci to najczęściej osoby starsze, wymagające dłuższych hospitalizacji. Może dotyczyć łóżek ostrych, ale nie geriatrycznych, których brakuje jak tlenu.

bujemy zmiany kultury zarządzania, w której to dyrektorzy, ordynatorzy i personel poddają się ewaluacji, przyglądają doświadczeniom pacjentów, liczą koszty, porównują z innymi ośrodkami zgodność ze standardami i skuteczność swojego leczenia oraz szukają sposobów, żeby się doskonalić.

Czy w Polsce jest akceptacja środowiska medycznego dla takich zmian? Niektóre placówki boją się, że nie będą w stanie spełnić wysokich standardów jakości.

Obawy dotyczą tego, że placówki, które spełnią normy jakości, będą lepiej finansowane. Czy pogłębi to rozdźwięk między jednostkami ochrony zdrowia?

Podejście świadczeniodawców jest jak moneta. Premiowanie za wysoki poziom jakości ma swoich wiernych zwolenników i zagorzałych przeciwników. Fanami tej koncepcji są liderzy zmian w ochronie zdrowia, menedżerowie i pracownicy placówek, które od dawna w swojej kulturze organizacyjnej mają wryte doskonalenie jakości. Ich zaawansowanie w poszukiwaniu nowoczesnych, skutecznych i efektywnych metod diagnostyki, leczenia, organizacji procesów, zarządzania zasobami oraz monitorowania efektów swojej działalności znacznie przewyższa średnią dla całego systemu. Wiem, że liderzy przebili ten szklany sufit, szczeliny przejścia do systemu nakierowanego na wartość zdrowotną są coraz większe. Ale ci, którzy przez ostatnie lata włożyli ogromny wysiłek w udaną transformację swoich placówek, chcieliby w końcu być zauważeni i docenieni.

Nie możemy ciągle mówić, że NFZ musi dać tyle pieniędzy, żeby móc utrzymać infrastrukturę szpitala bez względu na efekty jego pracy. Jako sponsor tego systemu – płatnik składki – zadaję pytanie: czy wszystkie zasoby danego szpitala są dostosowane do rzeczywistych potrzeb mieszkańców regionu, na ile są efektywnie wykorzystywane? Może się okazać, że utrzymujemy infrastrukturę, która nie pracuje, a nie rozwijamy tego, czego krytycznie brakuje dla poprawy jakości życia, np. opieki długoterminowej. Czy na pewno nas na to stać? Nie jest tajemnicą, że wiele inwestycji sfinansowanych za grube miliony ze środków publicznych dryfuje poza realnym zapotrzebowaniem. Jeśli na oddziale położniczo-ginekologicznym, który wymaga utrzymania non stop bloku operacyjnego, rodzi się 80–100 dzieci rocznie, to oczywiste jest, że koszty utrzymania będą bardzo wysokie, a wynik poniżej zera. W medycynie powszechna jest zasada, że jeśli robisz czegoś mało, robisz to słabo i drogo. Powtarzalność procedur w jednym miejscu to gwarancja jakości, ale też droga do wzrostu wydajności zasobów, czyli niższych kosztów jednostkowych. Zgodnie z założeniami VBHC płatnik powinien uzależniać poziom finansowania od dostarczanych efektów zdrowotnych i doświadczeń pacjentów. Dzisiaj finansowanie w medycynie jest oparte na zasadzie urawniłowki, czyli jednakowych stawek dla wszystkich podmiotów. Komponent jakościowy w istniejących regulacjach jest skromny. Dotyczy tylko jednostek, które mają akredytację CMJ, a jest ich niewiele, bo 210 szpitali i 231 placówek POZ. Inne kryteria jakościowe premiowane przez NFZ wdrażane są bardzo powoli. Mam wielką nadzieję, że jakość w końcu stanie się ważnym kryterium płacenia.

Kto w takim razie obawia się zmian? Przerażenie świadczeniodawców czasami nie wynika z tego, że mają bardzo dużo do nadrobienia, ale z niewiedzy, jaką drogą pójść, od czego zacząć, czy będą mogli liczyć na wsparcie. Poziom kompetencji menedżerskich jest bardzo zróżnicowany. Dlatego musimy edukować i promować dobre praktyki. A także tłumaczyć, że mechanizmy płacenia za efekt w założeniach nie mają taryfikatora kar. Przeciwnie, sednem tego modelu jest tworzenie systemu beneficjów za osiąganie ponadprzeciętnych efektów. Pamiętajmy też, że w VBHC jakość jest mierzona przede wszystkim w placówkach, w odniesieniu do pacjenta, a dopiero potem przez podmioty zewnętrzne. Dlatego potrzegrudzień 11-12/2020

Y W KOŃCU BYĆ SWOICH PL ACÓWEK, CHCIELIB ZAUWAŻENI I DOCENIENI

menedżer zdrowia  11


rozmowa

WIELE PROJEKTÓW KOORDYNOWANEJ OPIEKI NASTAWIONYCH NA WZROST JAKOŚCI LEŻY W SZUFLADACH I CZEKA NA SWOJĄ KOLEJ. A CZAS UCIEKA, WYMYKA NAM SIĘ TEŻ ZDROW I ŻYCIE POL AKÓW

IE

Czy część szpitali może sobie nie poradzić? Ten system nie polega na eliminacji, ale stymulowaniu do działania. W pewnym momencie trzeba skonfrontować się z twardymi danymi, a one mówią jednoznacznie, że nie stać nas na to, aby wszystkie zakresy medycyny były realizowane w modelu rozproszonym. Efekt skali działalności staje się coraz ważniejszą cechą współczesnej medycyny. Szansą na skuteczne leczenie jest wdrażanie innowacji, a one są drogie i wymagają wysoko wykwalifikowanych kadr. Aby taka działalność spięła się finansowo, musi być powiązana z koncentracją procedur. Przy dzisiejszej sieci transportowej to nie odległość jest kryterium dostępu, tylko czas dotarcia. W wielu zakresach warto zapewnić transport pacjenta do ośrodka bardziej oddalonego, ale oferującego wyższą jakość. Koncentracja niektórych świadczeń nie musi oznaczać likwidacji szpitali, tylko zmianę profilu ich działalności, który wpisuje się w niezaspokojone potrzeby zdrowotne, a tych jest ogrom. Stąd potrzeba stworzenia programu wspierającego restrukturyzację szpitali, motywującego do zmian, wzmocnienia ich kompetencji i narzędzi sprawnego zarządzania na podstawie danych, dostosowania portfela usług do faktycznego zapotrzebowania. Płatnik jako dysponent składki pacjenta jest zobowiązany tak alokować środki, żeby beneficjent otrzymał świadczenie porównywalnej, dobrej jakości bez względu na miejsce zamieszkania i poziom dochodów. Porównywalna jakość mierzona nie tylko odległością do placówki, lecz także szansą osiągnięcia tak samo dobrego rezultatu leczenia dla podobnych pacjentów. Nie możemy myśleć głównie o tym, czego boją się świadczeniodawcy, bo ten system nie jest dla nich, on musi w końcu nakierować się na głównego aktora, czyli pacjenta i jego potrzeby. Niemniej musi też uczciwie traktować tych, dla których najważniejszym celem jest właśnie dobro chorego i którzy podejmują ogromny wysiłek, aby rzetelnie rozwiązywać jego problemy. Czy nierentowne oddziały, a w niektórych przypadkach całe szpitale, są skazane na likwidację? Nie widzę powodu likwidacji szpitali w Polsce, ale uważam, że jest ogromna przestrzeń do ich restruk12  menedżer zdrowia 

turyzacji. Dzisiaj wiele placówek ma to, co jest w bliskim sąsiedztwie, np. chirurgów brakuje, za to istnieje bardzo dużo oddziałów chirurgii ogólnej, które walczą o tego samego pacjenta. A jednocześnie mamy mnóstwo niezaspokojonych potrzeb zdrowotnych, np. związanych ze zmianami demograficznymi i starzejącym się społeczeństwem. Dlatego szpitale muszą zrewidować swoje zasoby, wycofać się z pewnych działalności, pacjentów powierzyć placówkom za miedzą, a uwagę skoncentrować na tym, w czym mogą się wyspecjalizować, czyli stać się subregionalnym dostawcą. Niderlandzka sieć szpitali Santeon jest doskonałym przykładem wyspecjalizowania ośrodków, które dzielą się danymi, dyskutują o ich wynikach i wyciągają wnioski. Patrzą, co wynika z liczb i twardej, obiektywnej oceny sytuacji, nie grają na emocjach. Takie podejście zwykle prowadzi do porozumienia, regionalnej specjalizacji. Mają kulturę współpracy, której nam tak bardzo brakuje. W Polsce ochrona zdrowia jest areną gier, rywalizacji i ambicji politycznych. W jakim kierunku powinna iść transformacja? Ramą transformacji powinny być jakość, bezpieczeństwo i efektywność. Zakres usług trzeba dostosowywać do potrzeb, a nie interesów. Na przykład łóżka ostre należy zamienić w długoterminowe, bo niezaspokojone potrzeby w tym obszarze są gigantyczne. Potrzebujemy rehabilitacji specjalistycznej, np. dla pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, z chorobą Parkinsona, po udarach, a także wyspecjalizowanych ośrodków profilaktyki i leczenia otyłości. Trzeba wyjść poza schematy i sztywne ramy postrzegania szpitala, który musi mieć wszystkie oddziały, nawet jeśli połowa z nich jest powieleniem oferty pobliskich placówek. Przykładem udanej transformacji jest Szpital w Dziekanowie Leś­ nym, który marszałek województwa mazowieckiego był gotów zamknąć, bo stwierdził, że nie może dłużej go dotować. W końcu opracowano dla niego nowy plan działania. I tak stworzono jeden z najlepszych w Europie ośrodków leczenia mukowiscydozy. Nie sięgnięto po to, co powszechne, ale dostrzeżono, czego brakuje na rynku usług medycznych. Uważam, że każda placówka, która funkcjonuje w systemie i spełnia podstawowe normy, jest w systemie ochrony zdrowia do zagospodarowania. Przy takiej skali niezaspokojonych potrzeb każdy ma coś do zrobienia. Dlaczego restrukturyzacja przebiega tak wolno? Mam wrażenie, że wszyscy czekają na sygnał z góry. Rozmawiając ze starostami, wielokrotnie słyszałam: niech oni, w tej Warszawie, w końcu powiedzą, że nie ma zgody na takie małe i nierentowne oddziały, niech określą minimalną skalę działalności tam, gdzie jest to racjonalne. Kierunki te powinny być zdefiniowane w strategii dla systemu. Lokalni politycy często grudzień 11-12/2020


rozmowa

nie mają odwagi, żeby zlikwidować onkologię czy położnictwo, bo oznacza to samobójstwo polityczne. Starostów, a nawet dyrektorów szpitali gotowych na zmiany jest wielu, ale nie uda się to bez strategicznego planu modernizacji i restrukturyzacji na poziomie państwa oraz wsparcia finansowego tego procesu. System value based healthcare jest narzędziem, które może być wsparciem dla tego procesu, ponieważ wykreśla ramy inwestycji pod kątem efektywności klinicznej, organizacyjnej i ekonomicznej. O długotrwałą strategię dla ochrony zdrowia samorządy i środowiska medyczne apelują od lat. Niemcy, Francja, Dania ogłosiły swoje długoletnie plany restrukturyzacji szpitalnictwa. Jasno określono, że nie potrzebują tylu łóżek, ale więcej opieki ambulatoryjnej, procedur jednodniowych. Procesy te rozpisali na 10 lat. Samorządy i menedżerowie szpitali dostali czytelne drogowskazy, dzięki którym wiedzą, w którym kierunku mają iść. Otrzymali też wsparcie finansowe i mają czas na realizację zmian. Jeśli w Polsce powstanie taka mapa drogowa, jestem przekonana, że samorządy i szpitale sobie poradzą. Na razie utknęły na rozdrożu – wiadomo, że dłużej nie może to tak funkcjonować, ale nikt im nie mówi, co dalej. Ta niepewność powoduje lęk i frustrację. Dlaczego w Polsce z takim trudem przychodzi planowanie strategiczne? Wydaje mi się, że to wynik nie tylko niskich kompetencji zarządczych, ale przede wszystkim deficytu przywództwa w sektorze. Wciąż przywoływane jest nazwisko prof. Zbigniewa Religi – nie tylko z racji osiągnięć w kardiochirurgii, lecz także planu, jaki nakreślił dla ochrony zdrowia. Miał wieloletnie doświadczenie menedżerskie. Był innowatorem, kreatorem, niekwestionowanym przywódcą z wizją wykraczającą poza krótką perspektywę czasową. Potrafił też o nią walczyć. Zarówno wtedy, kiedy budował ośrodek transplantacji serca w Zabrzu, jak i wtedy, gdy był ministrem zdrowia. Opracowanie strategii to jedno, ale istotą rzeczy jest jej realizacja. Nasze poszanowanie dokumentów strategicznych jest bardzo niskie. „Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020” to ważny dokument, który był podstawą uzyskania pieniędzy z Unii Europejskiej, ale potem niektórzy decydenci wręcz się od niego odcinali, kwestionując jego rzetelność. Mam nadzieję, że tego losu nie podzielą ważne strategie, na które czekaliśmy od lat: Narodowa Strategia Onkologiczna, Polityka Lekowa Państwa, Strategie NFZ na lata 2020–2023. Egzaminem dojrzałości będzie to, czy potrafimy te założenia wdrażać. Oczywiście pandemia po części zatrzymała ten proces, ale też determinuje rewizję i radykalną przebudowę wielu obszarów systemu, których słabości wyostrzyły się w ostatnich miesiącach. grudzień 11-12/2020

TKĘ, PANDEMIA ZROBIŁA STOP-KLA ALE NIE WRACAJMY JUŻ DO TEGO, CO BYŁO. JEŚLI BĘDZIEMY CHCIELI WYŁĄCZNIE ODZYSKAĆ WYDOLNOŚĆ SYSTEMU

SPRZED PANDEMII, DOJDZIE DO KATASTROFY. POTRAKTUJMY TĘ SYTUACJĘ JAKO RESET I MOMENT NA GŁĘBOKIE, ODWAŻNE REFORMY OCHRONY ZDROWIA Bez planu zrównoważonego rozwoju, koncepcji nowoczesnej organizacji i nowych zasad finansowania nie da się udrożnić sprawnej produkcji zdrowia. Ministrowie zdrowia w Polsce zmieniają się średnio co 2 lata. Kiedy mają opracować strategiczne plany? Ciągła zmiana koncepcji, brak konsekwencji we wdrażaniu zmian, przerywanie łańcuchów doskonalenia, bo zainicjowali je poprzednicy, a jednocześnie trwanie przy rozwiązaniach nieefektywnych, bo zaproponowaliśmy je my, opór przed wsłuchaniem się w głos praktyków i ekspertów, niechęć do innowacji – to tylko niektóre z naszych przypadłości. W Niderlandach system oparty jest na sztabie urzędników zdrowotnych, którzy nie podlegają tak silnie zmianom politycznym i kadencyjności. Ochronę zdrowia powierza się wysoko wykwalifikowanym specjalistom, którzy czuwają nad stałym doskonaleniem. W Polsce ochrona zdrowia nadal jest silnie upolityczniona, ale wydaje mi się, że decydenci coraz częściej widzą potrzebę strategicznego planowania. Możemy mieć nadzieję, że pandemia niebawem się skończy albo przynajmniej wyhamuje. Co dalej z ochroną zdrowia? Pandemia zrobiła stop-klatkę, ale nie wracajmy już do tego, co było. Jeśli będziemy chcieli wyłącznie odzyskać wydolność systemu sprzed pandemii, dojdzie do katastrofy. Potraktujmy tę sytuację jako reset i moment na głębokie, odważne reformy ochrony zdrowia. Konieczne jest zredefiniowanie ról i odpowiedzialności poszczególnych aktorów i stworzenie narzędzi do ich egzekucji. Jedno jest pewne – albo zaczniemy grać do jednej bramki, która nazywa się „kapitał zdrowia”, albo w rywalizacji o zaspokojenie partykularnych interesów pogrążymy się w narastającej frustracji. Rozmawiała Monika Stelmach Więcej o jakości w ochronie zdrowia w tekstach „Nowotwory pewnych narządów nie powinny być operowane w każdej wsi” i „Kłopot z robotem da Vinci” na stronach 67 i 69. menedżer zdrowia  13


cover

Fot. istockphoto.com

THE DAY AF TER

Kończący się rok stanowił wielkie wyzwanie dla nas wszystkich i uwidocznił ogromną rolę decyzji podejmowanych na podstawie faktów i danych. Najpierw jednak zastanówmy się, jak COVID-19 wpłynął na działanie podmiotów leczniczych i na poziom bezpieczeństwa zdrowotnego Polaków, a także zrelacjonujmy, co stanie się po pandemii – jeśli to w ogóle nastąpi. W skrócie – wszystko wskazuje, że ofiar walki z koronawirusem będzie znacznie więcej niż samego wirusa. Od razu wyłania się pierwszy problem – kłopot z dostępem do wiarygodnych danych, który jest ostatnimi czasy znacznie ograniczany. Pierwszy wniosek to konieczność ułatwienia dostępu do danych w formach pozwalających na ich automatyczne pobranie. Okres pandemii pokazał, że najcenniejsze analizy pochodziły z ośrodków badawczych i naukowych oraz firm prywatnych zajmujących się na co dzień analizą dużych zbiorów danych, a nie z największych zasobów danych będących w posiadaniu Narodowego Funduszu Zdrowia 14  menedżer zdrowia 

i Ministerstwa Zdrowia. Do poniższej analizy wykorzystujemy dane z Eurostatu (zgony ogółem z podziałem na regiony), dane z Ministerstwa Zdrowia dotyczące zachorowań i zgonów z powodu COVID-19, bazę OECDC, bazę Our World in Data dotyczącą COVID-19 oraz bazy danych wybranych szpitali na pierwszym i trzecim poziomie wynikającym z ustawy o systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ), które jednoznacznie odzwierciedlają trend ogólnokrajowy. Dane o zachorowaniach analizugrudzień 11-12/2020


cover

jemy w okresie od 10. do 47. tygodnia 2020 r., dane o hospitalizacjach w podmiocie trzeciego poziomu PSZ w okresie od stycznia do września 2020 r., w szpitalach pierwszego poziomu od stycznia do października, a dane o zgonach ogółem od 10. do 44. tygodnia 2020 r. Ostatnią datę determinuje dostępność danych Eurostatu udostępnionych przez Polskę. Staraliśmy się opracować grafiki z rzadko kojarzonymi źródłami danych.

Wspominana strategia walki z wirusem SARS-CoV-2 była realizowana z różną konsekwencją. Chiny pomimo niskiego poziomu zachorowalności utrzymywały surowe restrykcje. Politycy innych krajów zachowywali się z większą lub mniejszą konsekwencją – w tym polscy. Warto zauważyć, że w porównaniu z innymi narodami w sposób bardzo zdyscyplinowany podeszliśmy do zaleceń rządzących. W okresie wzmożonych ograniczeń stosowaliśmy się do restrykcji, a w czasie ogłaszanych „zwycięstw” zwiększaliśmy mobilność, tym samym narażając siebie i innych. Nadrzędnym celem ograniczeń (według rekomendacji WHO) była ochrona zasobów sektora opieki zdrowotnej, pozwalająca na leczenie pacjentów z innymi rozpoznaniami niż COVID-19. Jak było w Polsce? Prezentujemy sytuację w wybranych placówkach pierwszego i trzeciego poziomu PSZ. Z dostępnych danych wynika, że w kwietniu 2020 r. nastąpiło załamanie realizacji świadczeń. Spadek ten zauważamy zarówno w szpitalach, jak i poradniach, i to niezależnie od ich poziomu PSZ (ryc. 2–5). Podobne zjawisko można zaobserwować, analizując szczegółowo poszczególne zakresy świadczeń. Naj-

Początek… W początkowym okresie pandemii szybko zidentyfikowano grupy ryzyka, tj. chorych na POChP, astmę, cukrzycę, niewydolność oddechową, niewydolność serca, nowotwory oraz osoby powyżej 60 lat. Większość tych ludzi przechodziła infekcję COVID-19 krytycznie, z koniecznością hospitalizacji, tlenoterapii lub intensywnej terapii. Wśród nich odnotowano najwięcej zgonów. Chińskie doświadczenia wykorzystała Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i opracowała stosowne rekomendacje. Każdy kraj stosował własną strategię walki z pandemią. Poziom infekcji w Chinach po pierwszym okresie ustabilizował się na niskich wartościach, w przeciwieństwie do Polski (ryc. 1). 200 k 150 k

166,55

126,21

100 k

77,92

148,36

123,74

30,68

8,09

3,95

5,11

4,9

4,89

2,96

1,94

2,04

2,54

2,83

2,46

2,8

2,53

2,33

2,08

0

2,57

0

2,24

0

432

0

891

0

180

0

25,74 6,51

50 k

23,2

49,95 14,55

Nowe przypadki

166,52

14,85

146 183 160 179 246 268 185 266 179

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

Tydzień 2020 roku, kraj Chiny

Polska

Rycina 1. Tygodniowe liczby zachorowań w Chinach i w Polsce Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie Our World in Data

2,12

Liczba hospitalizacji

2,2 k 2k 1,8 k

1,98 1,9

1,99

2,1

2,06

2

1,65

1,6 k

1,65

1,4 k

1,95

1,89

1,98

1,81

1,71

1,91

1,69

1,42

1,2 k 1k 800

947

styczeń

luty

marzec kwiecień

maj

czerwiec

lipiec

sierpień wrzesień

Miesiąc 2019 r.

2020 r.

Rycina 2. Analiza porównawcza hospitalizacji w okresie styczeń–wrzesień 2020 r. i 2019 r. w podmiocie trzeciego poziomu PSZ Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie PMZPokaz grudzień 11-12/2020

menedżer zdrowia  15


cover

Liczba porad

8k

7,34

7k

6,62

6k

6,34

7,26

7,77

6,84

6,68

6,80

6,97

6,03 6,34

6,13

5,86

5,72

5k

5,04

4,35

4,7

4k 3k

styczeń

luty

marzec kwiecień

maj

czerwiec

lipiec

sierpień wrzesień

Miesiąc 2019 r.

2020 r.

Rycina 3. Analiza porównawcza porad w okresie styczeń–wrzesień 2020 r. i 2019 r. w poradniach podmiotu trzeciego poziomu PSZ Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie PMZPokaz

Liczba hospitalizacji

900 800

896 753

846 705

673

700

775

747 699

892

765

690 696

600

653

634

590

500

561

448

400 300

374

styczeń

luty

marzec kwiecień

maj

czerwiec lipiec

sierpień wrzesień październik

Miesiąc 2019 r.

2020 r.

Rycina 4. Analiza porównawcza hospitalizacji w okresie styczeń–październik 2020 r. i 2019 r. w podmiocie pierwszego poziomu PSZ Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie PMZPokaz

5,5 k

Liczba porad

5k

4,7

4,5 k 4k

4,3

5,45 4,64

4,7

5,08

4,5

4,45 4,64

3,64

3,5 k

3,5

3k

4,01 3,67 3,27

2,74

2,5 k 2k

5,2

5,48

5,48

2,28

styczeń

luty

marzec kwiecień

maj

czerwiec lipiec

sierpień wrzesień październik

Miesiąc 2019 r.

2020 r.

Rycina 5. Analiza porównawcza porad w okresie styczeń–październik 2020 r. i  2019 r. w  poradniach podmiotu pierwszego poziomu PSZ Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie PMZPokaz

16  menedżer zdrowia 

grudzień 11-12/2020


cover

gorsza sytuacja była w kardiologii, w chorobach wewnętrznych i onkologii (ryc. 6–14). W analizowanych przypadkach występują podobne relacje świadczące o tym, że epidemia wpłynęła jednoznacznie negatywnie na aktywność podmiotów leczniczych, co upoważnia do stwierdzenia o ograniczeniu dostępności świadczeń zdrowotnych. Nie możemy w tak krótkim czasie określić, jaki będzie skutek tej ograniczonej dostępności, ale analizując wskaźnik zgonów Polaków na tle poprzednich lat i w porównaniu z innymi krajami, można zauważyć, że od 38. tygodnia 2020 r. nastąpił niepokojący wzrost liczby zgonów – z ok. 7–8 tys. tygodniowo do 14 tys. w 44. tygodniu. Oczywiście na wzrost liczby zgonów mają wpływ pacjenci, którzy przegrali walkę z COVID-19, jednak ta dynamika dotyczy w większości osób z innymi chorobami, pośrednich ofiar wirusa (ryc. 15). Analizując liczbę zgonów, szczególnie w ostatnich tygodniach, możemy zauważyć, że Polska charakteryzuje się dużą dynamiką jej wzrostu, jednak znacznie gorzej wygląda sytuacja z poziomu regionów. Na

Liczba hospitalizacji

160 140

145 131

120 104

RZĄDOWE DECYZJE BĘDĄ CORAZ WNIKLIWIEJ OCENIANE PRZEZ SPOŁECZEŃSTWO, RZADZIEJ JAKO DECYZJE „RATUJEMY ŻYCIE CZY GOSPODARKĘ”, A CZĘŚCIEJ JAKO DECYZJE O NASZYM DALSZYM DOSTATNIM ŻYCIU 191 uwzględnionych europejskich regionów nasze województwa należą do tych o największej dynamice zgonów (ryc. 16, 17). A końca nie widać… Ratować życie czy dobrobyt – ten dylemat dziś wydaje się w części nieaktualny. Dlaczego? W europejskiej cywilizacji życie ludzkie jest najwyższą wartością.

150 139

136

131 124

127 125

109

134 125

112

113

100

106

104

80 60

74

styczeń

luty

marzec kwiecień

maj

czerwiec

lipiec

sierpień wrzesień

Miesiąc 2019 r.

2020 r.

Rycina 6. Analiza porównawcza hospitalizacji w okresie styczeń–wrzesień 2020 r. i 2019 r. w zakresie kardiologia w podmiocie trzeciego poziomu PSZ Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie PMZPokaz

Liczba hospitalizacji

140

131

120

128

131

123

122

130

167

100 97

105

119 107

103 89

80

93

89

60

60 40

140

55

styczeń

luty

marzec kwiecień

maj czerwiec Miesiąc

2019 r.

lipiec

sierpień wrzesień

2020 r.

Rycina 7. Analiza porównawcza hospitalizacji w okresie styczeń–wrzesień 2020 r. i 2019 r. w zakresie choroby wewnętrzne w podmiocie trzeciego poziomu PSZ Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie PMZPokaz

grudzień 11-12/2020

menedżer zdrowia  17


cover

Liczba hospitalizacji

140 120 100

124 106 105

80

108

102

116

122 107

97 80

60

86

78

68

62

56

40 20

124 111

33

styczeń

luty

marzec kwiecień

maj

czerwiec

lipiec

sierpień wrzesień

Miesiąc 2019 r.

2020 r.

Rycina 8. Analiza porównawcza hospitalizacji w okresie styczeń–wrzesień 2020 r. i 2019 r. w zakresie neurologia w podmiocie trzeciego poziomu PSZ Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie PMZPokaz

Liczba hospitalizacji

250 200

226 194 190

220

208

203

192

150

190

170

181

187

198

197

152

152

150

123

100 58

50

styczeń

luty

marzec kwiecień

maj

czerwiec

lipiec

sierpień wrzesień

Miesiąc 2019 r.

2020 r.

Rycina 9. Analiza porównawcza hospitalizacji w okresie styczeń–wrzesień 2020 r. i 2019 r. w zakresie chirurgia ogólna w podmiocie trzeciego poziomu PSZ Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie PMZPokaz

550

Liczba porad

500

476

490

481

530

482

527

450

458

400 350

490

427 384

384

362

503

477

455 411

421

300 250 200

221

styczeń

luty

marzec kwiecień

maj

czerwiec

lipiec

sierpień wrzesień

Miesiąc 2019 r.

2020 r.

Rycina 10. Analiza porównawcza porad w okresie styczeń–wrzesień 2020 r. i 2019 r. w zakresie kardiologia w podmiocie trzeciego poziomu PSZ Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie PMZPokaz

18  menedżer zdrowia 

grudzień 11-12/2020


cover

160

144

145

Liczba porad

120

136

147

150

140

151

124

114

129

100

108

109

80

81

60

90

81

40 20

156

99

99

39

styczeń

luty

marzec kwiecień

maj

czerwiec

lipiec

sierpień wrzesień

Miesiąc 2019 r.

2020 r.

Rycina 11. Analiza porównawcza porad w okresie styczeń–wrzesień 2020 r. i 2019 r. w zakresie onkologia w podmiocie trzeciego poziomu PSZ Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie – PMZPokaz

Liczba hospitalizacji

350

311

300 250 200

324

241 212

218

199 208

162

150

186

239 217

187

181

297

237 205

157

134

100 50

57

93

styczeń

luty

marzec kwiecień

maj

czerwiec lipiec

sierpień wrzesień październik

Miesiąc 2019 r.

2020 r.

Rycina 12. Analiza porównawcza hospitalizacji w okresie styczeń–październik 2020 r. i 2019 r. w zakresie choroby wewnętrzne w podmiocie pierwszego poziomu PSZ Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie PMZPokaz

Liczba hospitalizacji

300

299 247

250 200 150

185 188

169

163

175

182

181 136

154

190 174

194

238

241

185 116

100 50

202

81

styczeń

luty

marzec kwiecień

maj

czerwiec lipiec

sierpień wrzesień październik

Miesiąc 2019 r.

2020 r.

Rycina 13. Analiza porównawcza hospitalizacji w okresie styczeń–październik 2020 r. i 2019 r. w zakresie chirurgia ogólna w podmiocie pierwszego poziomu PSZ Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie PMZPokaz

grudzień 11-12/2020

menedżer zdrowia  19


cover

Liczba hospitalizacji

60

60 49

45

42

38

40 34

40

38 31

36

35

30

29

20

22

styczeń

luty

31 20

12

4

0

41

37

marzec kwiecień

maj

czerwiec lipiec

sierpień wrzesień październik

Miesiąc 2019 r.

2020 r.

Rycina 14. Analiza porównawcza hospitalizacji w okresie styczeń–październik 2020 r. i 2019 r. w zakresie neurologia w podmiocie pierwszego poziomu PSZ Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie PMZPokaz

20 000 15 000 10 000 5000 0

W11 W12 W13 W14 W15 W16 W17 W18 W19 W20 W21 W22 W23 W24 W25 W26 W27 W28 W29 W30 W31 W32 W33 W34 W35 W36 W37 W38 W39 W40 W41 W42 W43 W44

Średnia liczba zgonów

25 000

Francja

Włochy

Polska

Hiszpania

Szwecja

Wielka Brytania

Rycina 15. Analiza porównawcza rozkładów średniej liczby zgonów w wybranych krajach od 11. do 44. tygodnia 2020 r. Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie Eurostat

Lokalizacja

Okres analizy Comunidad Valenciana Małopolskie Wielkopolskie Nord-Pas-de-Calais Łódzkie Warszawski stołeczny Dolnośląskie Zuid-Holland Norte Aquitaine Mazowiecki regionalny Castilla y León Languedoc-Roussillon Podkarpackie Galicja Yugozapaden Lubelskie Midi-Pyrénées 0 200 400 600 800 Średnia liczba zgonów

Rycina 16. Analiza porównawcza zgonów ogółem w regionach Europy od 40. do 44. tygodnia 2020 r. Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie Eurostat

20  menedżer zdrowia 

grudzień 11-12/2020


cover

15 k

9,07k

8,21 7,55

148,36

10,08

8,22

7,44

8,07

7,78 7,95

7,56

5k

100 k

77,92

1,34

50 k 2,09 2,48 3,27

25,74

12,74

3,33k

5,11k

4,9

2,96

2,04

2,83

2,8k

2,3k

175

2,57

1,23

150 k

126,21

49,95

3 4

0

7,5

7,65 7,31

7,37

7,39

7,8k 7,74

7,63

7,54

7,76 7,56

7,99

7,74

7,99

8,4 8,32

10 k

8,18

12,14

200 k

14,11 166,55

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

0

Tydzień 2020 roku liczba zgonów na COVID-19 i choroby współistniejące

liczba zgonów ogółem

liczba przypadków

Rycina 17. Analiza porównawcza zgonów ogółem i zgonów na COVID-19 Źródło „Pulpit menedżera zdrowia” konsultant IT sp. z o.o. na bazie Our World in Data i Eurostat

Społeczeństwa oczekują, że ich rządy zrobią wszystko, by je chronić za wszelką cenę, nawet gdy chodzi o pojedyncze istnienia, a co dopiero gdy mowa o całych społeczeństwach i narodach. Jednocześnie przez dekady, z drobnymi wahaniami, przyzwyczailiśmy się do nieustającego wzrostu gospodarczego i stopniowej poprawy naszych warunków bytowych. Czy jakikolwiek polityk powie: „Rozruszajmy gospodarkę kosztem ludzkiego życia”? Jeśli ludzkie życie jest bezcenne, czy można je przeliczyć na pieniądze? Skojarzenia są jednoznacznie negatywne, ale w dzisiejszych czasach pytanie to zadają sobie ekonomiści i politycy. Tym razem nie dlatego, aby się na ludzkim życiu wzbogacić, ale by ofiar walki z SARS-CoV-2 nie było więcej niż samego koronawirusa. Rządy ciągle stają przed koniecznością dokonywania takich wyborów i w miarę upływu czasu zdają sobie sprawę – trochę za późno – że właśnie tak będzie. Chodzi tu o dwa równie ważne aspekty naszego życia – obszar gospodarczy i obszar opieki zdrowotnej. Zagadnienia dotyczące obszaru gospodarczego są dla większości oczywiste. Kolejne lockdowny spowodowały i nadal powodują stopniowe obniżanie wzrostu gospodarczego, aż do pogłębiającej się recesji i spadków PKB nienotowanych od lat dwudziestych ubiegłego wieku. Rządy uzasadniają takie decyzje koniecznością ratowania ludzkiego życia, czyli dążeniem do spłaszczenia krzywej epidemicznej w celu ograniczenia wzrostu zakażeń, ale także – o czym rzadko mówią – strachem przed niewydolnością systemów opieki zdrowotnej w przypadku masowych zachorowań. W zakresie opieki zdrowotnej konsekwencje podejmowanych decyzji nie są już tak oczywiste, przynajmniej dla społeczeństwa. Przecież decyzje o rozluźnieniu kontaktów przy wystąpieniu drugiej fali pandemii powinny spowodować wzrost liczby zachorowań – nie spowodowały. Przecież kolejne decyzje o ograniczeniu kontaktów społecznych powinny spowodować spadek

grudzień 11-12/2020

liczby zachorowań – nie spowodowały. Co w takim razie się dzieje? Strach przed kontaktem z systemem opieki zdrowotnej, rozdmuchiwany przez media i agencje rządowe, spowodował nienaprawialne konsekwencje. Po drugiej i trzeciej fali COVID-19 przychodzi na naszych oczach fala zachorowań na schorzenia, których leczenie zostało odroczone lub zaniechane z powodu epidemii, i kolejna fala, która będzie trwała wiele lat, wynikająca z zaniechania badań profilaktycznych i porzucenia nawyków zdrowego stylu życia. Wszystko wskazuje, że ofiar walki z SARS-CoV-2 będzie znacznie więcej niż samego koronawirusa. Czy powszechne szczepienia przeciwko COVID-19 uratują sytuację? Mamy nadzieję, że w zakresie samego koronawirusa tak, ale w pozostałych obszarach jest już za późno. Ponadto efekty i konsekwencje lockdownu trzeba rozpatrywać nie tylko z perspektywy gospodarki i opieki zdrowotnej. Niezwykle ważne są zmiany w systemie edukacji, nauka zdalna i spowodowane tym ograniczenia, także w kontaktach społecznych, oraz konsekwencje wynikające z powszechnego wprowadzenia pracy zdalnej i wiele innych. Wielkie nadzieje budzi wprowadzany w Europie program powszechnych szczepień przeciw COVID-19, jednak na jego jednoznaczne efekty trzeba będzie zaczekać jeszcze wiele miesięcy. Dlatego należy podejmować kolejne trudne decyzje o zaostrzeniach lub załagodzeniach lockdownu. Mamy nadzieję, że będą one podejmowane na podstawie rzetelnych danych i ich analiz, być może przez nowo powołaną do tego celu instytucję, o co postulujemy. Rządowe decyzje będą coraz wnikliwiej oceniane przez społeczeństwo, rzadziej jako decyzje „ratujemy życie czy gospodarkę”, a częściej jako decyzje o naszym dalszym dostatnim życiu. Bo do pandemii, jak do grypy, wszyscy już się przyzwyczają. Piotr Warczyński, Jarosław Kozera

menedżer zdrowia  21


cover

COVIDOWY CAŁUN Wszystko wskazuje na to, że ofiar walki z koronawirusem będzie znacznie więcej niż samego wirusa. Potwierdzają to specjaliści, których „Menedżer Zdrowia” pyta, jakie straty w dobie pandemii ponoszą ich dziedziny – prezentujemy opisy tego, co dzieje się w psychiatrii, kardiologii, onkologii, anestezjologii, reumatologii, neurologii, diabetologii i pulmonologii. Obraz przedstawiany przez ekspertów jest fatalny. Wprost przyznają, że system jest zbyt skoncentrowany na koronawirusie, a pacjenci niecovidowi są za-

gubieni, przerażeni, unikają kontaktu z ochroną zdrowia i w efekcie za późno zgłaszają się po pomoc niezwiązaną z COVID-19. Co gorsza, specjaliści zapowiadają kolejną falę – być może groźniejszą niż wirusa SARS-CoV-2 – związaną z chorobami, których leczenie zostało odroczone. Mówią też o przerwanych projektach, które mogły pomóc potrzebującym Polakom. Całą tę sytuację onkolog prof. Cezary Szczylik określił jako covidowy całun, który unieruchomił inne, niezakaźne dziedziny medycyny.

Prof. Janusz Heitzman

PAP/Leszek Szymański

Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, pełnomocnik ministra zdrowia do spraw psychiatrii sądowej

P

Podczas pandemii pomoc psychiatryczna jest udzielana w inny sposób – to zrozumiałe. Osoby w  stanie kryzysu psychicznego lub w dekompensacji psychotycznej, gdy nie ma bezwzględnej konieczności wizyty bezpośredniej, mogą liczyć na pomoc w  formie teleporady. Na początku lekarze – i system w ogóle – nie byli przygotowani do tego, żeby udzielać porad psychiatrycznych w taki sposób, ale z czasem to za22  menedżer zdrowia 

częło się sprawdzać. Co więcej, zdarza się, że kontakt telefoniczny dla niektórych pacjentów jest o wiele lepszy, wygodniejszy niż dotychczasowy – bezpośredni, związany z rejestrowaniem się w poradni zdrowia psychicznego, z  oczekiwaniem na termin, na przyjęcie przez lekarza, psychologa, przesiadywaniem w poczekalniach itd. Niektórzy pacjenci chwalą sobie kontakty telefoniczne, bo wiedzą, że o konkretnej godzinie i w określonym dniu specjalista do nich zadzwoni i  będą mieć okazję do porozmawiania. Większość pacjentów, zwłaszcza psychotycznych, czuje się w  pewien sposób dowartościowana, bo nie są petentami – to przedstawiciel systemu ochrony zdrowia się nimi interesuje. Coraz częstsze i sprawniejsze korzystanie z telemedycyny to pozytywny skutek pandemii. Jakie są negatywne? Koronawirus spowodował zaostrzenie niektó-

rych objawów u pacjentów – zaczęły narastać zaburzenia lękowe i związane z reakcjami depresyjnymi. To odpowiedź na sytuację trudną, zagrożenie życia i zdrowia, na niepokój społeczny i  brak poczucia bezpieczeństwa, na co pacjenci, zwłaszcza ci, u  których obraz choroby koncentrował się na śledzeniu swojego zdrowia, nie tylko psychicznego, lecz także somatycznego, zwracali szczególną uwagę. Kontrolowanie stanu zdrowia związane było z tym, że rządowe komunikaty docierające do chorujących psychicznie są przez nich odbierane w  sposób o  wiele bardziej dramatyczny. Pacjenci są wrażliwi na wszelkiego rodzaju niejasności w  komunikacie, które zagrażają ich poczuciu wewnętrznego bezpieczeństwa. W sytuacji pandemicznego zagrożenia więcej uwagi poświęcają na śledzenie tego, o czym mówi się w telewizji, radiu i w prasie. Zastanawiają się przy tym, gdzie grudzień 11-12/2020


cover

powinni się zgłosić w przypadku przeziębienia, czy mogą i czy powinni zrobić sobie test na SARS-CoV-2, czy poradnia będzie otwarta, czy mogą się w ogóle zgłaszać do lekarzy. Ten brak poczucia bezpieczeństwa medycznego, organizacyjnego i informacyjnego u potrzebujących powodował i powoduje, że do podstawowych objawów psychozy mogą dołączać się nasilone reakcje o charakterze lękowym i  depresyjnym. Niewątpliwie zwiększyła się populacja osób potrzebujących wsparcia ze względu na psychospołeczne konsekwencje pandemii. Kłopotem dla psychiatrii jest też to, że podstawowa opieka zdrowotna ograniczyła przyjmowanie pacjentów głównie do tych, którzy mają objawy związane z COVID-19 lub zagrażające stany somatyczne. Ci chorzy, którzy przed pandemią podczas wizyty powiedzieliby, że nie mogą spać, że się boją, że od-

czuwają lęki, mają problem z dostępem do lekarza rodzinnego. Szukają wsparcia w poradniach zdrowia psychicznego proponujących im wspomniane porady przez telefon. Pojawił się również problem z  trudnością albo brakiem możliwości rozliczania przez NFZ tzw. oddziału dziennego prowadzonego zdalnie. Nie można rozliczać spotkań prowadzonych za pośrednictwem oprogramowania Zoom czy Skype’a, podczas których specjaliści rozmawiają ze swoimi pacjentami w  grupie, a  sama przynależność do niej ma w sobie walor terapeutyczny. W  opiece psychiatrycznej niesamowicie boleśnie ujawnił się też – jak go nazywam – kryzys humanitarny. Dotyczy to pacjentów przewlekle chorych psychiatrycznie, uwięzionych w  domach pomocy społecznej (DPS) dla osób starszych z  problemami o  charakterze za-

burzeń poznawczych, w zakładach opiekuńczo-leczniczych (ZOL). Kryzys polega przede wszystkim na tym, że opieka specjalistyczna nie mogła dotrzeć do potrzebujących – co więcej, nie dlatego, że jej nie było, ale z powodu braku możliwości, aby pracownicy ochrony zdrowia tam weszli ze względu na zagrożenie epidemiczne. Funkcjonowanie DPS i ZOL w systemie ochrony zdrowia absolutnie wymaga przedyskutowania. To nie są miejsca gwarantujące bezpieczeństwo. To znaczy, że jeśli zdarzy się coś niepokojącego, chorobowego, to jest o 50 proc. większe ryzyko, że nie przeżyjesz, gdy jesteś w  tej przestrzeni, niż gdybyś był poza nią. Możemy się zastanawiać, czy ci, którzy zostali skierowani do DPS i  ZOL w  dobrej wierze, nie mają poczucia krzywdy i oszustwa – że system i państwo nie odegrały swojej roli, a oni zostali umieszczeni na marginesie ryzyka przeżycia. n

Prof. Barbara Remberk

Wladyslaw Czulak/AG

Konsultantka krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

O

Obiecujący początek lokalnej zmiany w systemie opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży przerwała pandemia COVID-19. Na początku 2020 r. rozpoczęła się długo oczekiwana reforma polegająca na stopniowym zbudowaniu systemu opieki psychiatrycznej dla najmłodszych pacjentów w ich własnym środowisku. Powstały nowe oddziały dzienne oraz funkcjonujące lokalnie centra zdrowia psychicznego oferujące wsparcie grudzień 11-12/2020

o charakterze środowiskowym – to pierwsze placówki, do których powinny trafiać dzieci i młodzież doświadczające kryzysu psychicznego. Niestety, nie ma możliwości sfinalizowania zmian, tworzenia kolejnych jednostek nowego systemu. Z  powodu pandemii COVID-19 reforma psychiatrii dzieci i  młodzieży jest wstrzymana. Mam nadzieję, że wraz z  powrotem ochrony zdrowia do pełni funkcjonowania Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia wrócą do realizacji planu dla psychiatrii dziecięcej. Pandemia miała dla psychiatrii dzieci i młodzieży także inne skutki. W  czasie, kiedy czynne były szkoły, coraz częściej odnotowywano przypadki wstrzymywania przyjęć na oddziały z  powodu wykrycia zakażenia SARS-CoV-2 u pacjentów lub personelu medycznego, co negatywnie odbija się na dostępności oraz ciągłości opieki

psychiatrycznej. Dziś sytuacja nieznacznie się poprawiła, ale mimo to na leczenie psychiatryczne zgłasza się mniej osób – z moich obserwacji wynika, że mniej więcej o 30 proc. To nie znaczy oczywiście, że wyzdrowiały, tylko że ich problemy są ukryte. Wyzwania dnia codziennego sprawiają, że te osoby po prostu spędzają czas w domu i nie otrzymują pomocy. To nie jest tak, że nie ma miejsc dla zgłaszających się pacjentów, tylko oni nie przychodzą, choć powinni. Pojawia się pytanie, co będzie, kiedy wrócimy do normalnego trybu życia. Obawiam się o  te dzieci, które powinny korzystać z  pomocy psychiatrycznej, a z różnych przyczyn tego nie robią. Dlatego tym bardziej czekamy na ustabilizowanie sytuacji epidemiologicznej na tyle, by wrócono do tworzenia kolejnych placówek systemu psychiatrycznej opieki zdrowotnej. n menedżer zdrowia  23


cover

Prof. Przemysław Mitkowski

PAP/Marek Zakrzewski

Kierownik Pracowni Elektroterapii Serca Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w I Klinice Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Z

Zarówno w marcu, jak i po wzroście liczby zakażeń we wrześniu spadła liczba wykonywanych badań i  zabiegów w kardiologii interwencyjnej, elektrofizjologii oraz elektroterapii. Wiosną było to spowodowane brakiem procedur dotyczących postępowania w  pandemii, testów wykrywających zakażenie oraz środków ochrony osobistej, jesienią zaś zakażeniami i kwarantanną wśród personelu oraz pojawieniem się na oddziałach niecovidowych pacjentów zakażonych. Obecnie klinika, w  której pracuję, przeprowadza nawet nieco więcej zabiegów niż przed pandemią. Po prostu nauczyliśmy się pracować w takich warunkach, jakie są. Wszyscy pacjenci mają wykonywane testy w kierunku SARS-CoV-2, racjonalnie skracamy czas pobytu, aby kontakt z innymi chorymi był jak najkrótszy, choć oczywiście, jeśli stan pacjenta tego wymaga, pozostaje on w  szpitalu dłużej. Zdarzają się chorzy, którzy przebyli zawał serca, ale nie zgłosili się od razu, tylko – o zgrozo – po kilku, kilkunastu dniach. Opóźnienie powoduje, że skuteczność terapii nie jest tak duża jak w przypadku niezwłocznego zgłoszenia się do szpitala. Oddziały o innych spe-

24  menedżer zdrowia 

cjalnościach, w których odroczenie zabiegu nie wpływa bezpośrednio na rokowanie odległe, nie są tak mocno obłożone, dlatego możemy w  ramach ryczałtu większy nacisk położyć na pomoc pacjentom kardiologicznym. W związku z tym, jak wspomniałem, istnieje możliwość wykonania większej liczby świadczeń kardiologicznych w tym roku. Pandemia wymusiła zmianę organizacji pracy oraz stworzenie procedur umożliwiających skuteczne leczenie w czasach COVID-19. Chciałbym jednak najbardziej podkreślić fakt, że jeśli pacjent nie zgłosi się do lekarza, lekarz nie jest w stanie mu w żaden sposób pomóc. Dlatego zarówno lekarze rodzinni, jak i kardiolodzy, do których zgłaszają się pacjenci w trybie teleporady, muszą zdawać sobie sprawę, że nie wszystkie problemy można rozwiązać przez telefon. Objawy zawału czy niewydolności serca są dość charakterystyczne, ale bez osobistej wizyty nie da się wykonać EKG. Liczę na to, że Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej będzie na bieżąco uaktualniać wytyczne dotyczące postępowania z pacjentami kardiologicznymi w sytuacji epidemicznej. Problemem jest brak refundacji systemu zdalnego monitorowania urządzeń wszczepialnych. Gdyby to narzędzie było do dyspozycji, łatwiej można by decydować o tym, który chory wymaga przyjazdu osobistego, a który nie. Telemedycyna umożliwia zdalne monitorowanie parametrów pracy serca u  pacjentów z  wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem lub układem do stymulacji resynchronizującej serce, szczególnie u osób z niewydolnością serca, starszych oraz u dzieci. Tele-

medycyna jest użyteczna w czasie bez pandemii. W  dobie pandemii jest dramatycznie potrzebna, szczególnie w obliczu obaw przed zakażeniem i jego skutkami. Na początku pandemii lekarze sami odradzali pacjentom wizyty oraz niechętnie kierowali do szpitala. Wówczas nie były jeszcze powszechnie dostępne środki ochronne, takie jak maseczki, rękawiczki i  in. Jednak wizyty u  kardiologa, przyjęcia do szpitala z powodu zawału czy postępującej niewydolności serca nie można odkładać w nieskończoność lub choćby o  wiele miesięcy bądź rok. To stanowczo za długo. Dlatego wszyscy uczyliśmy się procedur oraz reżimu sanitarnego, aby móc w miarę normalnie i bezpiecznie pracować. Nadal jednak można zaobserwować obawę pacjentów przed udaniem się po poradę lekarską. Chorzy są skłonni przyjmować postawę wyczekującą, licząc, że ich dolegliwości znikną bez pomocy lekarza. Pandemia trwa bardzo długo i  często to już ostatni dzwonek, aby zgłosić się po poradę. Potwierdzono wzrost liczby zgonów w październiku tego roku w  porównaniu z  październikiem 2019 r. Nie sposób tłumaczyć tego zjawiska jedynie pandemią. Chorzy trafiają do lekarza w dużo bardziej zaawansowanym stadium choroby, w którym skuteczność leczenia jest znacznie ograniczona, bo stan zdrowia nie pozwala na uzyskanie takiego efektu, jaki byłby możliwy, gdyby chory zgłosił się do lekarza wcześniej. Robimy oczywiście wszystko, co możliwe, ale jeśli zawał serca już się dokonał, to jego skutków nie da się w pełni odwrócić. n

grudzień 11-12/2020


cover

Prof. Grzegorz Opolski

PAP/Bartłomiej Zborowski

Internista i kardiolog, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Obserwujemy ograniczenie dostępu do opieki ambulatoryjnej, rehabilitacji kardiologicznej i leczenia szpitalnego. Wydłużył się czas oczekiwania na zabiegi wykonywane w  trybie planowym i  przyspieszonym. Nastąpiło zmniejszenie liczby hospitalizacji pacjentów z zawałem serca o mniej więcej 30 proc. Jednocześnie znacznie wydłużył się czas od wystąpienia bólu zawałowego do hospitalizacji, co jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. W ostatnich miesiącach walka z pan-­ Apelujemy, by osoby z  bólem, demią była priorytetem ochrony uciskiem w  klatce piersiowej nie zdrowia. Nie możemy jednak zapo- zwlekały i niezwłocznie udały się do minać, że to choroby układu krą- lekarza. Przypominamy o konieczżenia są odpowiedzialne za prawie ności zgłaszania się na wizyty konpołowę wszystkich zgonów i więk- trolne pacjentów z  przewlekłymi chorobami sercowo-naczyniowymi, szość hospitalizacji Polaków.

W

takimi jak nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa i zaburzenia rytmu. Mamy doświadczenie wynikające z  pandemii, że można niektóre z tych procedur przenieść do systemu opieki ambulatoryjnej lub hospitalizacji jednodniowych. Konieczna jest lepsza organizacja i koordynacja opieki szpitalnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i POZ. Ważną i  użyteczną rolę odgrywa obecnie teleporada, aczkolwiek najpierw należy przygotować pacjenta do tego typu wizyt. Jest to niezwykle ważne dla podniesienia ich efektywności. n Na podstawie materiałów Fundacji My Pacjenci.

Prof. Jacek Jassem

PAP/Maciej Chmiel

Kierownik Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym

P

Pandemia COVID-19 sparaliżowała świat. Służba zdrowia we wszystkich krajach stanęła przed ogromnym wyzwaniem – musi walczyć z pandemią, a jednocześnie utrzymać gotowość w  odniesieniu do innych chorób. Nadal bardzo wiele osób wymaga specjalistycznej pomocy. Choroby nowotworowe mają szczególny charakter, ponieważ nigdy nie zatrzymują się w rozwoju. Opóźnienie rozpoznania i  terapii może mieć negatywne skutki dla grudzień 11-12/2020

zdrowia pacjenta, a niekiedy oznacza utratę szansy na wyleczenie. W  ostatnich miesiącach znacznie zmniejszyła się liczba chorych zgłaszających się na wizyty do lekarzy onkologów. Paraliżujący strach przed zakażeniem koronawirusem był silniejszy niż głos rozsądku. Niestety, efekty zaniedbań okazały się katastrofalne – zatrważająco wzrosła liczba zaawansowanych nowotworów, szczególnie przewodu pokarmowego i piersi. Opóźnienie rozpoznawania i leczenia nowotworów niesie nieobliczalne skutki. Choroba nie zaczeka na koniec epidemii. Usprawnienie systemu, który do tej pory działał marnie, jest bezwzględnie koniecznością. Absolutnie niedopuszczalne jest pomijanie chorego zakażonego, który jest w  stanie zagrożenia życia i zdrowia z innego powodu niż SARS-CoV-2. Z powodu pandemii do początku września zmarło w Polsce ok. 1,9 tys.

osób. To tyle, ile z powodu nowotworów umiera zaledwie w  ciągu kilku dni. Jeśli zaniedbamy leczenie nowotworów, to będziemy mieli 5–10 tys. więcej zgonów rocznie. Nie są to szacunki wzięte z powietrza, wynikają z rzetelnych badań prowadzonych na świecie. Służba zdrowia jest zamknięta i niewydolna. Placówki POZ praktycznie zamknęły się już w marcu. Pacjenci, którzy nie mogą się dostać do swojego lekarza w  przychodni, szturmują SOR-y. Do nas także dobijają się chorzy, którzy nie dostali się do lekarza pierwszego kontaktu. Zapraszamy ich więc do poradni onkologicznej. Nie jest to jednak normalna sytuacja, żeby chory z bólem głowy czy brzucha przychodził do poradni onkologicznej! Pewne rzeczy można załatwić przez teleporady, ale jeśli chory ma niepokojące objawy – krwawienie, przedłużającą się chrypkę, długotrwałe zaparcia, bóle czy krwiomenedżer zdrowia  25


cover

mocz – trzeba go pilnie zbadać. Lekarz udzielający teleporady bierze na siebie dużą odpowiedzialność. Nie zawsze przez telefon można zdiagnozować chorego. Aby nie dopuścić do wzrostu liczby zgonów z powodu chorób nowotworowych, musimy zrobić dwie rzeczy. Po pierwsze, powiedzieć osobom z  niepokojącymi objawami: nie

bójcie się, po kilku miesiącach epidemii wiemy, jak zapewnić wam bezpieczne warunki wizyty u lekarza. Po drugie, otworzyć chorym drzwi do placówek służby zdrowia. Celowe jest wprowadzenie tzw. opieki narządowej. Chorzy na najczęstsze nowotwory (rak piersi, płuca, jelita grubego czy gruczołu krokowego) tułają się po systemie

z plikiem skierowań, trafiając do przypadkowych instytucji i  lekarzy. Trzeba stworzyć ośrodki, gdzie „pod jednym dachem” będą mieli kompleksową opiekę fachowców wyspecjalizowanych w leczeniu danego nowotworu. n Na podstawie materiałów Fundacji My Pacjenci.

Prof. Krzysztof Kusza

Fot. Krzysztof Szatkowski/AG

Kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz Oddziału Klinicznego Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu (Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego), prezes Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii

C

COVID-19 przynajmniej częściowo obnażył deficyty w naszej dziedzinie medycyny. W  pewnym sensie ma to nawet pozytywny wymiar, bo stały się one namacalne, a  informacje o nich musiały dotrzeć do osób podejmujących decyzje w zakresie organizacji ochrony zdrowia. Deficyty dotyczą głównie zasobów kadrowych – przede wszystkim pielęgniarek, ale również lekarzy. Nie bez powodu zmieniano rozporządzenie dotyczące standardu pracy w naszej dyscyplinie medycyny podczas pandemii i  nadano lekarzom szkolącym się szersze uprawnienia w zakresie samodzielnego działania. W  sytuacji zwiększenia się liczby zakażeń wśród personelu medycznego jeszcze bardziej zliberalizowano te przepisy, co tylko potwierdziło niedobory kadrowe w anestezjologii i intensywnej terapii. Myślę, że w końcu, po kilku dekadach instytucjonalnych zmagań, znaczenie dla

26  menedżer zdrowia 

zdrowia i życia obywateli dobrze zorganizowanej przestrzennie, technologicznie i kadrowo anestezjologii i intensywnej terapii wreszcie zostanie dostrzeżone, a  jej zapewnienie będzie uznane za jeden z priorytetów w ochronie zdrowia. Nawiązując do owej zmiany standardu organizacyjnego – rozumiem rzecz jasna potrzebę takiego działania, które w  sytuacji nadzwyczajnej ma wymiar racjonalny. Przygotowanie takich przepisów z wyprzedzeniem nie powinno być kwestionowane, gdyż pozwala na uniknięcie chaosu i przypadkowości w  udzielaniu świadczeń zdrowotnych, oczywiście pod warunkiem, że czynimy to na czas pandemii, która dotknęła nas na jesieni srogo. Ich obecność pozwala na organizację pracy w  sposób alternatywny, co nie oznacza, że trzeba z nich korzystać, jeśli zasoby kadrowe są wystarczające. Przepisy tego rodzaju ułatwiają w  kryzysie dysponowanie doświadczoną kadrą medyczną bardziej racjonalnie, co jest nieporównywalnie lepsze niż rozporządzanie kadrą raczej przypadkową. Mówimy zatem o  zarządzaniu ryzykiem w  świetle obowiązujących przepisów prawa. W  niektórych miejscach w  Polsce do takiej sytuacji, czyli zastosowania nowych zasad, prawdopodobnie doszło. Nie ma powodu, aby kwestionować, że osoby szkolące się w  anestezjolo-

gii i intensywnej terapii, nawet po drugim roku szkolenia, można bezpiecznie delegować do samodzielnej pracy – przy spełnieniu warunków określonych w  przepisach. Warto pamiętać, że kiedyś moje pokolenie właśnie w  podobny sposób pracowało, zdając po drugim roku specjalizacji egzamin dopuszczający do znieczulania chorych w określonym stanie fizycznym. Nazywaliśmy to wtedy I  stopniem specjalizacji. Obecnie czasu na zdawanie egzaminów tego typu raczej być nie mogło i to chyba dla każdego rozsądnego lekarza jest oczywiste. Kolejny temat to tworzenie szpitali tymczasowych i przekształcanie oddziałów w  covidowe. Legislację okresu pandemii uważam za naturalną – nie można przewidzieć, jak sytuacja się rozwinie, więc ideę tworzenia szpitali tymczasowych czy przekształcania oddziałów uważam z gruntu za słuszną, nawet jeśli jest realizowana „na wszelki wypadek”. Ponad miesiąc temu w naszym szpitalu otworzyliśmy oddział anestezjologii i  intensywnej terapii dla chorych z COVID-19, mamy własne doświadczenia dotyczące dostępu do tych specjalistycznych stanowisk. Generalnie był z tym zagadnieniem przez jakiś czas kłopot, ale teraz sytuacja nieco się poprawiła, współczynnik obłożenia z  wartości 1,0 obniżył się do 0,85, ale pandemia przecież się nie skończyła. Dobrze, grudzień 11-12/2020


cover

że są takie zabezpieczenia, często tworzone z inicjatywy własnej szpitali, tak jak w  przypadku mojej instytucji. A jeśli nawet te miejsca, które stworzono dodatkowo, miałyby być nigdy niewykorzystane, to przyczyniają się do większego poczucia bezpieczeństwa obywateli, a tego nie można przeliczać na poniesione koszty. Amerykanie na wiosnę zastosowali podobną taktykę w niektórych stanach. Debata między prezydentem Trumpem a  Bidenem odbywała się w Cleveland, w  audytorium Cleveland Clinic, a jeszcze kilkanaście dni wcześniej była to powierzchnia dla 800 łóżek szpitalnych z  dostępem do tlenu, 140 miejscami intensywnej terapii, z których 40 spełniało kryteria prowadzenia terapii ECMO. Do tego zaplecza przygotowanego „na wszelki wypadek” nigdy nie trafił żaden pacjent. Po prostu stacjonarne struktury medyczne poradziły sobie z napływem chorych z COVID-19. Wspomniany bufor zlikwidowano w ciągu kilku dni i zorganizowano błyskawicznie debatę prezydencką. Pandemia w stanie Ohio ponownie przybiera na sile, zatem być może audytorium znowu stanie się „szpitalem polowym”. Nie wiemy, jak pod względem liczby zakażeń będzie przebiegała podczas pandemii SARS-CoV-2 zima czy wiosna, więc niech pozostanie to zabezpieczenie w postaci szpitali tymczasowych z możliwo-

ścią uruchomienia odpowiednich zasobów kadrowych we właściwym momencie. Zastrzeżenia mogą dotyczyć raczej czegoś innego, bardziej prozaicznego – że nie ma tam pracy, a są wynagrodzenia, jeśli tak jest w istocie. Znowu gdzie indziej odwrotnie – jest praca, a  nie ma wynagrodzeń, jeśli tak jest w istocie. Wtedy zrozumiałe byłyby dyskomfort i frustracja zespołów, które ciężko pracują, a tak naprawdę nie wiedzą, czy i kiedy otrzymają środki. Osobiście jestem pewny – to się na pewno stanie. Wiele osób z  personelu medycznego zasługuje na poważne dostrzeżenie roli, jaką odgrywają w systemie ochrony zdrowia. Chorowali i chorują, wielu nie ma w  pracy nawet od kilku tygodni z  powodu powikłań po COVID-19. Niektórzy z tego powodu zmarli – bez względu na to, czy są asystentami czy profesorami. To są moje koleżanki i koledzy, mnie dotychczas choroba ominęła, choć spędzam na oddziale covidowym kilka godzin dziennie. Ominęła w  momencie wypowiadania tych słów, jutro może być już inaczej. Pandemia obnażyła deficyt łóżek na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii. Warto przypomnieć, że 2 proc. łóżek intensywnej terapii w  stosunku do wszystkich łóżek szpitalnych to ciągle za mało. Mam nadzieję, że pandemia dowiodła, że trzeba inwestować w anestezjologię i intensywną terapię – 5 proc. stano-

wisk intensywnej terapii, oczywiście wraz z obsadą kadrową, to minimum, do którego musimy dążyć. Żeby osiągnąć ten cel, potrzebujemy co najmniej dekady. Oczywiście są kraje, które mają podobną liczebnie strukturę łóżek szpitalnych jak Polska, w tym także intensywnej terapii, ale mają też oddziały pośrednie, których u  nas niestety, pomimo apeli słanych od kilkunastu lat, nadal nie ma. Najlepszym wzorem organizacji w  tym zakresie może być Wielka Brytania. Na oddziałach pośrednich monitoruje się czynności życiowe, rozpoznając z wyprzedzeniem stany zagrożenia życia, realizuje zadania w zakresie zaawansowanej opieki pielęgniarskiej i fizjoterapii wraz z nieskomplikowaną terapią wentylacyjną, ale nie jest to jeszcze intensywna terapia, czyli najwyższy stopień leczenia chorych w stanie zagrożenia życia. Oddziały te stanowią ważny bufor między oddziałem podstawowym a tym najwyższej rangi, jakim jest oddział anestezjologii i intensywnej terapii. Może i z tego po pandemii wyciągniemy wreszcie wnioski. Mam nadzieję, że kres pandemii będzie w jakiejś formie początkiem korzyści w rozwoju naszej dyscypliny na rzecz naszych obywateli, ale stanie się tak tylko wtedy, gdy będziemy potrafili udowodnić, że warto być przygotowanym na takie wydarzenia jak pandemia SARS-CoV-2 i nieznane nam jeszcze inne. n

Prof. Maria Majdan Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

P

Fot. Termedia

Poobijani, ale bez bardzo dużych strat wychodzimy z prawie rocznego okresu walki z pandemią. Mam nadzieję, że wprowadzenie szczepionki pozwoli na uporządkowanie sytuacji i  powrót do normalnych warunków udzielania świadczeń w reumatologii. Pandemia zakażenia wirusem SARS-CoV-2 wpłynęła pośrednio i  bezpośrednio na wszystkie dziedziny medycyny, więc i na reumato-

grudzień 11-12/2020

logię. Istotnie zmniejszyła się liczba hospitalizacji z powodu schorzeń reumatycznych, szczególnie pacjentów, którzy powinni mieć przeprowadzony żmudny proces diagnostyki w  tym kierunku, zwłaszcza w okresach dużego nasilenia pandemii. Podobnie zmniejszyła się liczba wizyt. Przede wszystkim dlatego, że wiele regionalnych szpitali zostało przekształconych w  placówki leczące chorych na COVID-19. menedżer zdrowia  27


cover

Niewątpliwie trzeba też wziąć pod uwagę, że sami chorzy odkładali wizyty z obawy przed zakażeniem się w szpitalu czy poradni. Specjalistyczne poradnie reumatologiczne przeszły na tryb zdalny i  udzielanie teleporad, zwłaszcza w  okresie dużego nasilenia pandemii. Niewątpliwie miało to wpływ na fakt, że obserwowaliśmy chorych, którzy trafiali do kliniki z  istotnym zaostrzeniem do tej pory stabilnej choroby. Wynikało to z braku możliwości regularnego monitorowania terapii oraz prawdopodobnie z modyfikacji dotychczas ustalonego leczenia z powodu obawy przed zakażeniem, a czasem też z  powodu ograniczenia dostępności leków. W ostatnich tygodniach sytuacja wydaje się normalizować i większa grupa chorych zgłasza się na regularne wizyty. Wpływ pandemii na reumatologię był uwarunkowany wieloma czynnikami, ale przede wszystkim tym, że duża grupa lekarzy pracujących na referencyjnych oddziałach reumatologicznych, które często również leczą choroby wewnętrzne, została oddelegowana do leczenia chorych na COVID-19. Doprowa-

dziło to do znacznego zmniejszenia liczby łóżek reumatologicznych i możliwości udzielania porad. Chorzy wymagający hospitalizacji bądź modyfikacji leczenia są przyjmowani na funkcjonujące oddziały reumatologiczne z zachowaniem reżimu sanitarnego. Na przykład w  naszej klinice każdy chory przyjmowany planowo, ale też w trybie przyspieszonym, ma wykonywany przed przyjęciem do szpitala szybki test antygenowy w kierunku zakażenia SARS-CoV-2. W  województwie lubelskim przyjmujemy do kliniki pacjentów z  zaostrzeniami chorób reumatycznych z ośrodków, które zostały przekształcone w placówki leczące chorych na COVID-19. Podsumowując, leczenie chorób reumatycznych stało się trudniejsze z kilku powodów: – utrudnionego dostępu do poradni reumatologicznych – teleporady są przydatne, ale na dłuższą metę nie zastąpią osobistej oceny chorego, – utrudnionego dostępu do badań diagnostycznych, a  przecież bez regularnego monitorowania skuteczności przewlekłego leczenia

oraz potencjalnych działań niepożądanych leków trudno dobrze leczyć chorych, – obawy chorych przed zakażeniem się w ośrodkach ochrony zdrowia i w związku z tym odkładaniem zaplanowanych wizyt i prawdopodobnie modyfikowaniem terapii na własną rękę. Wydaje się, że programy lekowe najlepiej przetrwały burzę związaną z pandemią. Realizujemy je zgodnie z  planem, rozpoczynamy terapię u chorych wymagających leczenia, wykonywane są planowe wizyty wynikające z  programu lekowego. Nie obserwowaliśmy zmniejszenia finansowania programów lekowych. U części chorych (u których było to możliwe) leczonych wlewami dożylnymi leków biologicznych przeszliśmy na podskórne podawanie leków, ponieważ ograniczyło to potrzebę wizyt w  ośrodku leczenia lekami biologicznymi. Nowym wyzwaniem, przed którym pewnie staniemy w reumatologii, będą późne zespoły pocovidowe, które mogą przypominać w swoim przebiegu choroby reumatyczne i wymagać rozszerzonej diagnostyki reumatologicznej. n

Prof. Agnieszka Słowik

PAP/Marcin Obara

Kierownik Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, kierownik Katedry Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, konsultant krajowa w dziedzinie neurologii

N

Na początku pandemii przystosowanie się do nowej sytuacji było trudne. Nie wiedzieliśmy, w jakim stopniu wirus jest zakaźny i jak się 28  menedżer zdrowia 

przed nim chronić. Od tego czasu minęło już kilka miesięcy, wiemy o nim więcej i mamy więcej narzędzi, żeby się nie zakazić. Na początku pandemii zaobserwowaliśmy, że do szpitala zgłaszało się znacznie mniej chorych na udar mózgu. Podejrzewamy, co potwierdzają też analizy klinicystów z  Niemiec, że osoby z niewielkimi objawami neurologicznymi rezygnowały z hospitalizacji. Obecnie liczba chorych hospitalizowanych i leczonych przyczynowo z przyczyn mózgowych jest porównywalna z tą sprzed pandemii. Z  powodu sytuacji epidemiologicznej oddział kliniczny neurologii

w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie został podzielony na dwie części: neurocovid oraz oddział neurologiczny „czysty”. Wszyscy pacjenci przy przyjęciu do szpitala mają wykonane testy na obecność wirusa SARS-CoV-2, które pozwalają zakwalifikować ich do jednego z tych dwóch oddziałów. W części neurocovidowej opiekujemy się nie tylko pacjentami np. z udarami mózgu, ale też chorymi, który mają różnorodne zespoły neurologiczne w przebiegu COVID-19. Na początku pandemii nie spodziewaliśmy się, że tak wiele osób zakażonych wirusem SARS-CoV-2 ma objawy neurologiczne w przebiegu grudzień 11-12/2020


cover

infekcji: zapalenie nerwów, zapalenie mięśni, objawy zapalenia mózgu, zespoły bólowe i wiele innych. Coraz więcej mówi się też o odległych skutkach neurologicznych. Nie mieliśmy jeszcze takich przypadków, obserwujemy sytuację i zobaczymy, co czeka nas w przyszłości. Lekarze w specjalistycznych poradniach neurologicznych poza teleporadami przyjmują także pacjentów osobiście. Rygorystyczne stosowanie środków ochrony osobistej pozwala zminimalizować ryzyko zakażenia. Dużo wysiłku włożyliśmy także

w to, żeby realizacja programów lekowych przebiegała bez zakłóceń i mam przekonanie, że nam się udało. Nie dostaję też sygnałów z innych oddziałów neurologii w Polsce, żeby gdzieś programy były zaburzone lub przerwane. Część pacjentów odbywa telewizyty. Jest to bezpieczny sposób komunikacji, ponieważ są to osoby z postawioną diagnozą i zawsze prowadzi ich ten sam lekarz, który doskonale zna przebieg choroby. Przystosowanie się do tej nowej sytuacji z pewnością wymaga większego zaangażowania personelu,

ale nasi pracownicy rozumieją powagę sytuacji, są też świadomi, że to rozwiązanie tymczasowe. Nie wiemy, jak długo potrwa, ale wszyscy mamy nadzieję, że za jakiś czas sytuacja wróci do normy. Każdy szpital przeorganizował się w zależności od warunków infrastrukturalnych i kadrowych. Trudno powiedzieć, jak jest w innych placówkach. Wydaje mi się, że sporo oddziałów neurologicznych bardzo dobrze poradziło sobie z przeorganizowaniem się na czas pandemii i mimo wszystko przyjmowało pacjentów. n

Prof. Leszek Czupryniak

Fot.Termedia

Kierownik Kliniki, ordynator Oddziału Klinicznego Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

O

Obecnie system ochrony zdrowia przede wszystkim zajmuje się chorymi, którzy wymagają natychmiastowej pomocy, w ostrych stanach. Niemal w ogóle nie są realizowane przyjęcia planowe do szpitali, na diagnostykę czy w  celu poprawy leczenia chorób przewlekłych. W naszej klinice zawsze obecna była duża grupa pacjentów z  zespołem stopy cukrzycowej, obecnie ich prawie nie ma. I nie wynika to z faktu, że problem stopy cukrzycowej zniknął, po prostu z  jednej strony do szpitala trafiają głównie ciężko chorzy, w dużej części osoby z  COVID-19, a  z  drugiej strony pacjenci boją się zgłaszać do szpitala, co też jest zrozumiałe. Ale konsekwencje tego będą znaczące i bardziej widoczne, gdy epidemia wygaśnie – znacznie wzrośnie liczba osób z  nieleczonymi w  odpowiedgrudzień 11-12/2020

nim czasie chorobami, z powikłaniami cukrzycy, z zaawansowanymi chorobami nowotworowymi. To jest problem, który prowadzi do czegoś, co my nazywamy niecovidowymi ofiarami COVID-19. Ze statystyk wynika, że umiera tygodniowo dwa razy więcej ludzi niż rok temu – wśród nich są także te niecovidowe ofiary. W  praktyce system ochrony zdrowia organizacyjnie w  znacznym stopniu się załamał. Oddziały są zamykane, zakażenie się szerzy, zostały ograniczone szpitale jednoimienne, co nie było chyba dobrą decyzją. Lepszym rozwiązaniem jest jednak utrzymywanie szpitali, które są stricte zakaźne i hospitalizują pacjentów z COVID-19, oraz równoległe funkcjonowanie szpitali niecovidowych, prowadzących diagnostykę i leczenie osób niezakażonych. W  warszawskim szpitalu przy ulicy Banacha, gdzie pracuję, kilka tygodni temu zostaliśmy zobowiązani przez wojewodę do przygotowania 120 łóżek internistycznych dla chorych zakażonych koronawirusem. Po odwołaniu się dyrekcji zmniejszono ten obowiązek do 60 łóżek, ale to i  tak jest bardzo dużo. Każda klinika musi mieć kilka łóżek dla zakażonych, tak więc ryzyko, że to zakażenie się rozniesie, jest bardzo duże, cho-

ciaż w maksymalnym możliwym stopniu przestrzegamy procedur. Mimo to w klinikach pojawiają się ogniska zakażenia, gdyż taki szpital jak nasz nie jest przystosowany ani infrastrukturalnie, ani kadrowo do zajmowania się na taką skalę pacjentami z  chorobami zakaźnymi. Poza tym, w tych warunkach, trudno jest prowadzić leczenie pacjentów, którzy nie mają COVID-19. Borykamy się też z  ogromnym niedoborem personelu pielęgniarskiego i to jest w tej chwili chyba największy problem organizacyjny wielu szpitali. Bardzo zmienił się również profil hospitalizowanych pacjentów. Są to w większości ludzie w zaawansowanym wieku, po 80. i 90. roku życia, w średnim lub ciężkim stanie ogólnym, z zapaleniem płuc, które często okazuje się wywołane przez koronawirusa. Znacznie wzrosła liczba zgonów, gdyż części z tych chorych nie udaje się uratować. W praktyce nie ma też mowy o kształceniu studentów przy łóżku pacjenta – ich stan ogólny na to nie pozwala, a  ci pacjenci, którzy mogliby być badani przez studentów, zwykle się na to nie zgadzają z  obawy przed zakażeniem. Powrót do normalnej pracy mogą nam umożliwić dopiero szczepionki, i  oby udało się jak najszybciej zamenedżer zdrowia  29


cover

szczepić jak najwięcej osób. Ale też masowe szczepienia będą wymagały zaangażowania odpowiedniej liczby personelu medycznego, który i tak jest dalece niewystarczający. W  przypadku pacjentów z  cukrzycą widzimy jeszcze jeden problem. Pandemia nie sprzyja tak potrzebnej im aktywności fizycznej – ludzie dużo przebywają w  domach, mało się ruszają. Ostatnio w  Niemczech policzono, że przeciętnie obywatel tego kraju w czasie epidemii przytył 4 kg, nie sądzę, byśmy byli pod tym względem gorsi. Ograniczenie aktywności fizycznej, częstsze podjadanie w  domu, w konsekwencji przyrost masy ciała – to wszystko prowadzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi i pogorszenia wyrównania metabolicznego cukrzycy, a to jest przecież jednoznacznie niekorzystne zjawisko. Bardzo niekorzystnie na poziom

glukozy działa także stres, wymuszona praca zdalna, ograniczenie kontaktów bezpośrednich z innymi osobami – to wszystko nasila depresję, niepokój, uczucie zagrożenia i podnosi glikemię. Sama cukrzyca nie jest istotnym czynnikiem ryzyka zakażenia koronawirusem. Problem pojawia się, gdy jest ona niewyrównana metabolicznie. U osób z wysokimi wartościami glikemii ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 i zgonu z tego powodu znacznie się zwiększa. Dlatego też w okresie epidemii należy się szczególnie starać, aby pacjenci byli jak najlepiej leczeni, mieli jak najlepsze poziomy glukozy. Nowym elementem w  polskiej medycynie stało się też powszechne stosowanie teleporad. Telemedycyna w  diabetologii jest mniej kontrowersyjna niż w innych dziedzinach. Lekarze w  poradniach diabetolo-

gicznych znają swoich chorych często od wielu lat. Gdy pacjenta się zna, teleporada może być skuteczną metodą pomocy lekarskiej, gdyż i tą drogą można skutecznie ocenić stan pacjenta. Ponadto w  diabetologii w dużym stopniu badanie lekarskie polega na ocenie wyników badań laboratoryjnych i  pomiarów glukometru, a  to można z  powodzeniem robić zdalnie. U  pacjentów leczonych z wykorzystaniem pompy insulinowej dane z pompy mogą być przesłane przez chmurę do lekarza i  także w  tym przypadku można dokonać zdalnie pełnej oceny chorego i jego cukrzycy. Jednak pacjent z  nowo zdiagnozowaną cukrzycą powinien być przyjęty normalnie, z  bezpośrednim kontaktem. Jako lekarze podkreślamy, że bardzo trudno jest udzielać teleporady pacjentowi, którego nigdy wcześniej nie widzieliśmy. n

Prof. Paweł Śliwiński

PAP/Marcin Obara

Kierownik II Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc

P

Pandemia bez wątpienia rozregulowała działanie pneumonologii i całego systemu ochrony zdrowia. Główny akcent położono na leczenie zakażeń wirusem SARS-CoV-2. Diagnostyka chorób płuc niemal stanęła w miejscu, w tym również diagnostyka raka płuca. Od pół roku ograniczone jest wykonywanie np. spirometrii, a co za tym idzie – rozpoznawanie m.in. przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Ci pacjenci 30  menedżer zdrowia 

kiedyś zgłoszą się do lekarza, ale już z bardziej zaawansowaną chorobą. Pamiętajmy też, że nawet jeśli pandemię uda się opanować, to pojawi się nowa grupa pacjentów z  powikłaniami po przechorowaniu COVID-19, prawdopodobnie wymagających przewlekłej terapii. COVID-19 ma krótką historię, więc jeszcze nie dysponujemy wiedzą na temat potencjalnych powikłań odległych tej choroby. Ale wiemy przecież, że każde zapalenie płuc – czy to bakteryjne, czy wirusowe – może pozostawić po sobie zmiany włókniste w miąższu płuc. Rozległe zmiany mogą prowadzić do rozwoju przewlekłej niewydolności oddychania. Coraz powszechniejszą praktyką radiologów staje się procentowe opisywanie zajętego miąższu płucnego w przebiegu COVID-19. Są pacjenci, u których ten odsetek sięga 80–90 proc. Ta grupa w  ostrym okresie choroby

wymaga tlenoterapii, wspomagania wentylacji metodą nieinwazyjną lub też intubacji. Prawdopodobnie u wielu z tych pacjentów rozwinie się przewlekła niewydolność oddychania i będą musieli być objęci opieką ośrodków domowego leczenia tlenem, a  być może z  czasem będą wymagali nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej, którą od kilku lat możemy zaoferować również w warunkach domowych. Mówimy tutaj o  płucach, które w  przebiegu COVID-19 są pierwszym i najczęściej atakowanym narządem, ale pamiętajmy, że nie jedynym. U  wielu chorych dochodzi także do niewydolności serca czy nerek. Dzisiaj możemy już powiedzieć, że COVID-19 to choroba wielonarządowa. Proces zapalny rozlewa się na cały organizm i  zajmuje różne narządy. Coraz więcej obserwacji wskazuje, że wirus może też powodować zmiany neurologiczne. grudzień 11-12/2020


cover

Trudno jednoznacznie powiedzieć, w jaki sposób system ochrony zdrowia poradzi sobie z napływem tak dużej liczby pacjentów. Jeszcze przed epidemią były spore problemy z dostaniem się do specjalistów. Prawdopodobnie sobie nie poradzi i  część pacjentów, którym można by pomóc, będziemy tracili. Ta tendencja jest widoczna już dzisiaj. Statystyki są nieubłagane – mamy kilkudziesięcioprocentowy wzrost liczby zgonów w ostatnich miesiącach w porównaniu z tym samym okresem ubiegłego roku. Z  jednej strony są to pacjenci z COVID-19, a z drugiej także z innymi chorobami – zaniedbanymi i nieleczonymi w ostatnim okresie. Głównym problemem polskiego systemu ochrony zdrowia są braki personelu medycznego. Część po-

radni specjalistycznych i oddziałów szpitalnych mogłaby przyjmować więcej pacjentów, ale nie ma możliwości kadrowych. Według OECD w  Polsce liczba praktykujących lekarzy na 1000 mieszkańców wynosi 2,4, co jest najniższym wskaźnikiem wśród krajów Unii Europejskiej. Możemy przyjąć, że po opanowaniu pandemii odzyskamy zdolności kadrowe sprzed marca ubiegłego roku, ale na kolejki sprzed pandemii nałoży się nowa rzesza chorych z problemami pocovidowymi. Dlatego należy szybko szukać rozwiązań, które pozwolą zasilić kadry medyczne, mając na uwadze, że wykształcenie lekarza trwa co najmniej 10 lat. Dzisiaj boleśnie odczuwamy wieloletnie zaniedbania w tym obszarze. Sytuacja jest patowa. Kolejne rządy niewiele

zrobiły, żeby lekarze nie opuszczali kraju. Znam wielu specjalistów, którzy wyjechali do pracy za granicę nie tylko ze względów finansowych, lecz także z powodu złych warunków pracy w Polsce – stare, nieremontowane budynki, nieodpowiednio wyposażone oddziały, nadmiar chorych przypadających na lekarza. Epidemia ten stan tylko uwydatniła. Problemy kadrowe są w polskim systemie ochrony zdrowia palącym tematem, ale przecież wymaga on reform na wielu poziomach. Nie możemy go dłużej łatać, wykonując prowizoryczne ruchy, ponieważ doprowadzi to do katastrofy zdrowotnej. n Opracowali: Marta Koblańska, Iwona Konarska, Krystian Lurka, Monika Stelmach

MENEDŻER ZDROWIA NA FACEBOOKU, TWITTERZE I LINKEDIN WWW.FACEBOOK.COM/MENEDZERZDROWIA TWITTER.COM/MENEDZERZDROWIA LINKEDIN.COM/SHOWCASE/MENEDZERZDROWIA

DOŁĄCZ DO NAS! grudzień 11-12/2020

menedżer zdrowia  31


www.gov.pl

cover

C IE W O L IE M H C J IE M O Ł T BAR O PACJENTACH BEZ COVID-19 Obserwując obecną sytuację w ochronie zdrowia, można zauważyć spiętrzanie się problemów, a sygnały docierające do rzecznika praw pacjenta wskazują na głęboki niepokój społeczeństwa. Obawy są jak najbardziej zrozumiałe, np. w leczeniu specjalistycznym wydłużenie lub zawieszenie procesu diagnostycznego i terapeutycznego może mieć poważne konsekwencje dla chorych. Najbardziej narażeni są pacjenci ze schorzeniami onkologicznymi, endokrynologicznymi, kardiologicznymi czy neurologicznymi. Problem ten dotyczy również hospitalizacji, ponieważ odwoływane są np. zabiegi ortopedyczne, neurochirurgiczne czy onkologiczne, co może mieć trwałe i nieodwracalne następstwa. W obecnej sytuacji wstrzymanie lub ograniczenie wykonywania określonych 32  menedżer zdrowia 

świadczeń planowych jest możliwe, niemniej decyzje w tym zakresie muszą być przemyślane, a bezpieczeństwo pacjenta stawiane zawsze na pierwszym miejscu. Każde odwołanie wizyty, odsunięcie w czasie zabiegu musi być uzgadniane indywidualnie, a nie wykonywane automatycznie. Nad każdym pacjentem należy się pochylić, by mieć pewność, że odroczenie świadczenia nie wpłynie negatywnie na stan jego zdrowia. Wizyty pilne muszą być realizowane. Bardzo poważnym problemem staje się także dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatogrudzień 11-12/2020


cover

ryjnej opieki specjalistycznej. Pacjenci często zgłaszają nam, że oferowana jest im wyłącznie teleporada i nie mogą się dostać do gabinetu lekarza. Teleporada jest znakomitym narzędziem w czasie epidemii, dobrze się sprawdza, ale ta forma pomocy ma także ograniczenia – nie zaradzi każdemu problemowi zdrowotnemu. Jeśli pacjent wymaga wizyty u lekarza, bezwzględnie należy mu to umożliwić. Drugą kwestią jest brak możliwości dodzwonienia się do placówki medycznej. Od początku epidemii wpłynęło wiele skarg w tej sprawie, codziennie moje biuro podejmuje działania i interwencje, aby poprawić sytuację w tym obszarze. Pomoc lekarza rodzinnego powinna zostać udzielona pacjentowi w momencie, gdy pojawia się kliniczna przyczyna, z którą zgłasza się po tę pomoc. Wiemy, że w przypadku onkologii, chorób związanych z niewydolnością serca czy neurologii szybkość działania ma kluczowe znaczenie. Dlatego zdecydowanie uważam, że ci pacjenci wymagają ciągłości świadczeń i diagnostyki, zgodnie z ustalonym, indywidualnym planem leczenia i potrzebami. Tak, by nie było za późno. Skargi pacjentów onkologicznych, kardiologicznych i neurologicznych Do Biura Rzecznika Praw Pacjenta wpływa wiele skarg na organizację systemu ochrony zdrowia w Polsce. W październiku odnotowaliśmy znaczny wzrost wniosków pisemnych – o prawie 600 w stosunku do września, przeprowadziliśmy ponad 11 tys. rozmów. Od początku epidemii pracownicy infolinii odebrali ponad 100 tys. sygnałów. To ok. 180 proc. więcej niż w 2019 r. Z jednej strony powodem jest m.in. dynamicznie rozwijająca się sytua­c ja epidemiologiczna w kraju, dezorientacja pacjentów, ich obawy, niemożność znalezienia informacji. Z drugiej strony wciąż wielu pacjentów w obawie przed zakażeniem nie chce korzystać ze świadczeń zdrowotnych, mimo że są do tego wskazania. W pierwszych miesiącach pacjenci wskazywali na problem odmowy udzielenia świadczenia w ramach kontroli leczenia szpitalnego w zaleconym przez lekarza terminie, a także odmowy kwalifikacji do leczenia szpitalnego. Zwracano również uwagę na odwoływanie zabiegów planowych, na które czas oczekiwania był długi, bez wyznaczenia nowego terminu. Pacjenci leczeni w szpitalach, które zostały przemianowane na jednoimienne, informowali, że zostali pozbawieni dostępu do leczenia w podmiotach o wysokim stopniu specjalizacji lub sygnalizowali trudności z uzyskaniem świadczeń w innych podmiotach leczniczych, np. w ramach kontynuacji chemioterapii lub programów lekowych. Takie informacje były przekazywane również przez organizacje zrzeszające pacjentów. Podczas spotkań online zgłaszano postulaty dotyczące uporządkowania informacji i zaleceń kierowanych do pacjentów onkologicznych. Na ogólne zdezorientowanie w systegrudzień 11-12/2020

OD POCZĄTKU TRWANIA EPIDEMII PRACOWNICY INFOLINII RPP

ODEBRALI PONAD 100 TYS. SYGN

AŁÓW I SKARG.

TO OK. 180 PROC. WIĘCEJ NIŻ W 2019 R. mie ochrony zdrowia wskazywały również inne grupy pacjentów. Organizacje zwracały uwagę na brak zapewnienia pomocy psychologicznej pacjentom, którzy mierzą się zarówno z trudnościami w leczeniu dotychczasowego schorzenia, jak i strachem przed zakażeniem koronawirusem. Co za tym idzie, część z nich unika kontaktu z lekarzem i nie kontynuuje terapii. Szczególną opieką objęliśmy pacjentów onkologicznych. Specjalnie wyznaczeni konsultanci w Telefonicznej Informacji Pacjenta udzielają wszystkich niezbędnych informacji i podejmują interwencje, aby stan epidemii nie wpłynął negatywnie na leczenie chorych. W październiku zaobserwowaliśmy wzrost zgłoszeń dotyczących lecznictwa szpitalnego, co mogło być spowodowane wydanym w połowie października komunikatem centrali Narodowego Funduszu Zdrowia zalecającym ograniczenie do niezbędnego minimum lub czasowe zawieszenie udzielania świadczeń wykonywanych planowo. Przekształcenia oddziałów szpitalnych i zaniechania planowych zabiegów powodowały trudności w dostępie do świadczeń zdrowotnych w leczeniu szpitalnym. W wyniku ograniczenia liczby łóżek pacjenci wskazywali na utrudnienia w realizacji dotychczasowych świadczeń (np. chirurgicznych, ginekologicznych). Należy zauważyć, że zapewnienie miejsca udzielania świadczeń dla osób z COVID-19 wpływa na dostępność świadczeń dla innych pacjentów. Przeznaczenie w konkretnym szpitalu łóżek intensywnej terapii dla chorych na COVID-19 oznacza wyłączenie funkcjonowania większości oddziałów. Analogicznie należy rozpatrywać konieczność zaangażowania lekarzy anestezjologów, którzy nie mają czasu nadzorować zabiegów innych chorych, szczególnie że niedobór tych specjalistów był odczuwalny jeszcze przed epidemią. W związku z dokonywaną reorganizacją infrastruktury systemu ochrony zdrowia jednym z najczęstszych sygnałów jest brak informacji o możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego w ramach leczenia szpitalnego. Wszystkie zgłoszenia od pacjentów i ich rodzin na bieżąco monitorujemy. Oprócz podejmowania indywidualnych spraw pacjentów prowadzimy działania systemowe. Mają one na celu wskazanie problemu określonej grupy pacjentów i zaproponowanie zmian prawnych lub organizacyjnych w systemie ochrony zdrowia, które wpłyną na prawidłową realizację praw pacjenta. Bartłomiej Chmielowiec menedżer zdrowia  33


cover

PAP/Leszek Szymański

ZBYT PROCOVIDOWA OCHRONA ZDROWIA

Rozmowa z prof. Bolesławem Samolińskim, kierownikiem Katedry Zdrowia Publicznego i Środowiskowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i przewodniczącym zespołu ekspertów Continue Curatio. Jest pan przewodniczącym zespołu ekspertów Continue Curatio, w  którego skład wchodzą prof. Marek Brzosko, prof. Leszek Czupryniak, prof. Zbigniew Gaciong, prof. Marcin Grabowski, prof. Teresa Jackowska, prof. Jacek Jassem, prof. Anna Kostera-Pruszczyk, dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. Andrzej Matyja, prof. Grzegorz Opolski, prof. Grażyna Rydzewska, dr Michał Sutkowski, prof. Jacek P. Szaflik, dr hab. Jarosław Woroń. Czym zajmuje się ta grupa wybitnych specjalistów, jakie rekomendacje wydała? Continue Curatio to zespół, który uważa, że system opieki zdrowotnej nie może być zamknięty dla pacjentów niecovidowych. Nasze hasło brzmi: „Choroby nie czekają na koniec pandemii. Walcz o zdrowie”. Pan34  menedżer zdrowia 

demia COVID-19 doprowadziła do pogorszenia opieki nad chorymi niezakażonymi SARS-CoV-2. O ile wdrożone standardy profilaktyki zakaźnej oraz opieki nad chorymi na COVID-19 spowolniły pandemię, o tyle system nadzoru nad zdrowiem pozostałych Polaków znacznie się pogorszył. Część przychodni podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz oddziałów szpitalnych przestała prawidłowo funkcjonować i znacznie ograniczyła liczbę świadczonych usług medycznych. Nie opracowano jednoznacznych wytycznych dotyczących organizacji opieki, szczególnie w odniesieniu do innych zagrażających życiu chorób. Wiele osób w obawie przed COVID-19 zaniechało diagnostyki i leczenia chorób przewlekłych lub przerwało terapię. Z powodu kilkugrudzień 11-12/2020


cover

miesięcznego zawieszenia wielu świadczeń medycznych czas oczekiwania na ich wykonanie niepokojąco się wydłużył, a pacjenci są zagubieni i pozostawieni bez opieki. Sytua­cja ta w najbliższej i dalszej przyszłości może zagrozić bezpieczeństwu zdrowotnemu naszego społeczeństwa, przede wszystkim ludzi w wieku podeszłym, bo to oni częściej niż inni korzystają z pomocy i są bardziej wymagający – cierpią na wielochorobowość i choroby cywilizacyjne. Jednym z głównych postulatów Continue Curatio jest rozwijanie teleporadnictwa i teleopieki z zachowaniem bezpieczeństwa pacjentów i wytycznych przygotowanych dla dziesięciu specjalności, uwzględniających odpowiedni monitoring stanu chorych. Oczywiste jest, że telewizyta nie może być realizowana w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia, gdy niezbędne jest przeprowadzenie jakiegokolwiek elementu badania przedmiotowego, u noworodków i dzieci poniżej 12. tygodnia życia z objawami niepokojącymi rodziców oraz kiedy stan pacjenta w opinii lekarza prowadzącego wymaga osobistej wizyty w gabinecie. Mimo to twierdzimy, że dalszy rozwój teleporad i innych świadczeń teleinformatycznych jest konieczny. Przygotowaliśmy wytyczne dla dziesięciu specjalności, które zostały opublikowane na stronie internetowej Continue Curatio [chorobynieczekaja.mypacjenci.org/rekomendacje. html – przyp. red.]. Sugerujemy na przykład, kiedy telewizyta nie może być zastosowana przy schorzeniach diabetologicznych – m.in. w przypadku nowo wykrytej cukrzycy typu 1, cukrzycy typu 2 oraz cukrzycy ciążowej, inicjacji insulinoterapii oraz terapii pompowej, użytkowania systemu ciągłego monitorowania glikemii, a także przy leczeniu ostrych powikłań cukrzycy. W naszych rekomendacjach wymieniamy punkt po punkcie, kiedy pomoc może mieć formę telewizyty, a kiedy jest to niewskazane. Czy rozmawiał pan z ministrem zdrowia na temat tych rekomendacji? Minister zdrowia Adam Niedzielski zapoznał się z nimi. Wiem, że ze strony kierownictwa resortu jest duże zainteresowanie popularyzowaniem naszych rekomendacji. Ministerstwo ceni fakt, że są to propozycje ekspertów. Czy pana zdaniem telemedycyna to sposób na zażegnanie kryzysu w ochronie zdrowia? To jeden z elementów, które mogą poprawić sytuację. Niektórzy powiedzieliby, że najważniejszy – ja twierdzę, że… to zależy. W przypadku telemedycyny ważne jest to, z jaką populacją ma do czynienia lekarz i jakiej specjalności dotyczy problem pacjenta. Oczywiste jest, że inaczej będzie u laryngologa, u kardiologa, a inaczej u onkologa. Dlatego stworzyliśmy rekomendacje, o których mówiłem. Poza tym, wykorzystując telemedycynę, wiele problemów można rozwiązać na grudzień 11-12/2020

LICZBA ZGONÓW W PORÓWNANIU

Z OKRESEM PRZED PANDEMIĄ ZWIĘKSZYŁA SIĘ MNIEJ WIĘCEJ O 30 PROC. ŁĄCZNA LICZBA ZGONÓW W PAŹDZIERNIKU 2020 R. WYNIOSŁA 49 132 poziomie przedszpitalnym, a to ważne, bo dzięki temu chorzy nie muszą lądować na przeciążonych szpitalnych oddziałach ratunkowych, gdzie jest również ryzyko kontaktu z osobami zakażonymi koronawirusem. Dzięki telemedycynie można maksymalnie skutecznie rozdzielić system na dwie części – dla pacjentów z COVID-19 i bez COVID-19. To rozsądne, bo jeśli na przykład w jednej placówce będziemy leczyć te dwie grupy, to w obszarze diagnostyki obrazowej ich ścieżki będą się przecinały, paraliżując pracę pracowni radiologicznej lub ultrasonograficznej i zwiększając ryzyko transmisji zakażenia między pacjentami a personelem i między personelem a pacjentami. Z pana słów wnioskuję, że jest pan za tworzeniem szpitali tymczasowych, aby nie mieszać pacjentów zakażonych i niezakażonych. Tak – i niepokoi mnie to, co słyszałem. Z tego, co wiem, jeden z najbardziej specjalistycznych szpitali, czyli Centralny Szpital Kliniczny przy ulicy Banacha w Warszawie, ma być przekształcony w szpital covidowy. Warto przypomnieć, że to jest placówka, w której przeszczepia się wątroby, nerki, operuje mózg, przeprowadza zabiegi z zakresu kardiologii inwazyjnej, wykonuje wysokospecjalistyczne świadczenia dla pacjentów neurologicznych, laryngologicznych. Tam przeprowadza się poważne i unikatowe zabiegi. Jeśli zamkniemy ten szpital dla pacjentów, to gdzie otrzymają pomoc? Nie przejmie ich żaden szpital powiatowy. Czy nie szkoda zaprzestać wykonywania wysokospecjalistycznych procedur w szpitalach klinicznych na potrzeby jednoimiennej podstawowej opieki zdrowotnej nad pacjentem z COVID-19? Jak zatem powinien być teraz skonstruowany system szpitalnictwa? Tak jak wspomniałem, dobrze byłoby, gdybyśmy mieli systemy covidowy i niecovidowy dokładnie rozdzielone. Część covidową należy podzielić na podstawową opiekę nad pacjentami bez powikłań i opiekę nad chorymi z powikłaniami, gdzie potrzebna jest pomoc specjalistów z oddziałów kardiologicznych, gastroenterologicznych, neurologicznych itp. Część niecovidowa menedżer zdrowia  35


cover

DOBRZE BYŁOBY, GDYBYŚMY MIELI SYSTEMY COVIDOWY I NIECOVIDOWY DOKŁADNIE ROZDZIELONE

PAP/Tomasz Gzell

co wiem, kryterium przyjęcia do szpitala na Stadionie Narodowym jest takie, że pacjent ma być sprawny, czyli samodzielnie się poruszać, ma nie mieć gorączki i chorób współistniejących. Śmiało mogę powiedzieć, że taki chory może pozostać w domu. Wolałbym, żeby ten szpital był otwarty na tych, których próbujemy dowieźć do placówek opieki zdrowotnej, gdzie karetki czekają godzinami na wolne miejsce, żeby można było chorego przyjąć, podłączyć do tlenu czy do respiratora. Myślę, że w tym celu szpitale dodatkowe – covidowe są tworzone i jako pracownik ochrony zdrowia, jako lekarz, wyobrażam sobie, że właśnie tam powinno odbywać się leczenie chorych, którzy potrzebują hospitalizacji z powodu COVID-19. Pacjentów, którzy są samodzielni, sprawni, bez wielochorobowości, pozostawiłbym w domu pod opieką lekarzy POZ. Oczywiście oni muszą zostać poinformowani, w jakiej sytuacji powinni zgłosić się do systemu ponownie. Zwykle w drugim tygodniu choroby, kiedy stan zdrowia zaczyna się pogarszać, zaczynają się duszności – to jest sygnał, by pacjent ponownie został zdiagnozowany w ochronie zdrowia i być może nawet hospitalizowany. To znaczy, że choroba dotknęła tkanki płucnej i zaczęła zagrażać jego bezpieczeństwu. powinna pomagać tak jak do tej pory, ponieważ i tak mamy kolejki pacjentów czekających latami na rozwiązanie ich problemów zdrowotnych. Na początku listopada rozmawiałem z prof. Juliuszem Jakubaszką, anestezjologiem i specjalistą medycyny ratunkowej, członkiem zarządu Międzynarodowego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej oraz byłym konsultantem krajowym w dziedzinie medycyny ratunkowej. Skrytykował tworzenie szpitali tymczasowych, mówiąc: „Zaczynają powstawać i dobrze wyglądają w telewizji, nic poza tym. W telewizji pojawiają się urzędnicy, przedstawiciele partii rządzącej, którzy pokazują, że coś się dzieje, że coś robią, a anektują stadiony i hotele”. Jak pan się do tych słów odniesie? Domyślam się, że chodziło o to, że szpitale tymczasowe nie są w pełni wykorzystywane ze względu na warunki dotyczące przyjmowania chorych. Zgadzam się z profesorem, że możliwość dotarcia do tych placówek powinna być uproszczona i muszą one być bardziej otwarte na pacjentów covidowych. Z tego, 36  menedżer zdrowia 

Podczas konferencji prasowej zorganizowanej w Ministerstwie Zdrowia powiedział pan: „Generalny wniosek jest taki, żebyśmy zaczęli pracować tak jak przed okresem epidemii na rzecz tych chorych, którzy wymagają opieki, a nie są zarażeni koronawirusem”. Czy rzeczywiście jest tak źle? Liczba zgonów w porównaniu z okresem przed pandemią zwiększyła się mniej więcej o 30 proc. Łączna liczba zgonów w październiku 2020 r. wyniosła 49 132. Wzrostu nie można uzasadnić zgonami spowodowanymi koronawirusem – przyczyna jest inna. Dopatrujemy się jej w tym, że system ochrony zdrowia stał się zbyt procovidowy, a zbyt mało propacjencki, biorąc pod uwagę inne schorzenia, a te – podkreślę ponownie – wciąż istnieją. Nie jest tak, że Polacy przestali chorować na nadciśnienie, na zawały mięśnia sercowego, na chorobę wrzodową itd. Pamiętajmy o tym. Rozmawiał Krystian Lurka Więcej o Continue Curatio na stronie internetowej:  chorobynieczekaja.mypacjenci.org. grudzień 11-12/2020


Fot. istockphoto.com

cover

J E N A M Y Z R T S W I K T SKU TERAPII Fundacja My Pacjenci prezentuje dane z Narodowego Funduszu Zdrowia, z których wynika, że liczba porad udzielonych w poradniach leczenia osteoporozy zmniejszyła się w 2020 r. o 21,5 proc. w porównaniu z rokiem poprzednim. Jeszcze bardziej zmalała liczba wizyt w gabinetach reumatologów i ortopedów – lekarze tych specjalności przyjmują o 30,9 proc. mniej pacjentów niż przed pandemią. Spada również liczba zlecanych zabiegów – operacji wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego odbyło się o 32,4 proc. mniej niż przed rokiem. Mniej osób kierowanych jest także na densytometrię – spadek aż o 35,8 proc. 38  menedżer zdrowia 

grudzień 11-12/2020


cover

Lekarze alarmują, że kilkumiesięczny przestój w terapii osteoporozy będzie miał nieodwracalne negatywne konsekwencje dla tysięcy pacjentów. – Brak leczenia osteoporozy oraz kontynuacji terapii zdiagnozowanych pacjentów może w  najbliższym czasie skutkować znaczącym wzrostem liczby złamań osteoporotycznych, które spowo­ dują wzrost wydatków NFZ związa­ nych z leczeniem zabiegowym i długo­ terminową opieką pielęgniarską oraz nasilenie się niepełnosprawności u star­ szych osób po przebytych złamaniach – przekonuje prof. Marek Brzosko, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii i  prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Profesor Brzosko twierdzi, że częściowo problem może rozwiązać usprawnienie systemu telemedycznego. Przyznaje, że teleporady są możliwe u chorych na osteoporozę w  celu określenia kontynuacji leczenia i bezpieczeństwa stosowanej farmakoterapii. Pomogłoby również wprowadzenie diagnostyki osteoporozy do praktyki lekarza rodzinnego i możliwość wypisywania leków z listy „S”, czyli dla pacjentów 75+, przez lekarzy specjalistów. Fundacja My Pacjenci od kilku miesięcy apeluje do Ministerstwa Zdrowia o  jak najszybsze wprowadzenie tego rozwiązania. W  aspekcie prawnym jest ono możliwe do realizacji. Dotychczasowe apele, wspierane przez rzecznika praw pacjenta oraz liczne organizacje pacjenckie, pozostają jednak bez odzewu. – Trudno zrozumieć, dlaczego w do­ bie pandemii, gdy kontakt z lekarzem jest utrudniony, ciągle przesuwa się uruchomienie tej funkcjonalności. Także w czasie teleporady u specjalisty pacjenci napotykają istotny problem – lekarz nie ma możliwości zlecenia badań diagno­ stycznych, co uniemożliwia zarówno leczenie nowych pacjentów, jak i kon­ tynuację terapii – mówi Magdalena Kołodziej, prezes Fundacji My Pacjenci.

grudzień 11-12/2020

liczba porad udzielonych w poradniach leczenia osteoporozy

liczba wizyt/porad zrealizowanych u specjalistów (reumatologia, ortopedia) liczba wykonanych zabiegów alloplastyki w trybie ostrym (endoproteza stawu biodrowego)

2019 suma

mniej o

21,5%

125 400 2020 suma

98 877 2019 suma

mniej o

30,9%

5 125 003 2020 suma

3 541 297 2019 suma

mniej o

32,4%

10 580 2020 suma

7 155 2019 suma

liczba badań densytometrii (DXA)

mniej o

35,8%

124 185 2020 suma

79 743

Dane uzyskane z NFZ przez Fundację My Pacjenci w trybie dostępu do informacji publicznej.

Eksperci domagają się stworzenia regulacji, które pozwolą działać kompleksowo. Ich zdaniem w obecnej sytuacji niezbędna jest zmiana kryteriów otwierania poradni leczenia osteoporozy. W ich działanie powinni zostać zaangażowani zarówno specjaliści, jak i rezydenci. Istotne jest też zwiększenie kontraktów na leczenie osteoporozy oraz poprawa wyceny pakietu diagnostyczno-terapeutycznego w poradniach. – W Polsce w populacji po 50. roku życia aż 2,1 mln osób choruje na osteo­ porozę, z czego większą część stanowią kobiety – ok. 1,7 mln – informuje prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska, przewodnicząca Zespołu Ekspertów ds. Osteoporozy przy Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i  Rehabilitacji. Osteoporoza to niezwykle poważna choroba: nieleczona prowadzi do niepełnospraw-

ności oraz znacząco zwiększa ryzyko śmierci. – Osteoporoza, jak każda choroba przewlekła, wymaga stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich oraz zachowania ciągłości terapii. W prze­ ciwnym wypadku skutkuje bowiem wzrostem ryzyka złamań i niespraw­ ności funkcjonalnej, a także wzrostem śmiertelności – podkreśla prof. Marcinowska-Suchowierska. Fundacja My Pacjenci apeluje o pomoc dla seniorów w leczeniu, o zwrócenie uwagi, dopytanie, czy rodzice biorą leki, czy mają w najbliższym czasie zaplanowane wizyty u lekarzy specjalistów, czy potrzebują pomocy w kontakcie z ochroną zdrowia. Leczenie nie może być przerwane. Krystian Lurka Artykuł powstał na podstawie informacji od Fundacji My Pacjenci.

menedżer zdrowia  39


Fot. istockphoto.com

wróżka

Koronawirusowa wróżka W poprzednich latach przedstawialiśmy przepowiednie Wróżki z okazji wyborów parlamentarnych, w tym roku postanowiliśmy zapytać ekspertów o ich przewidywania, bo wszystkie prognozy z zeszłego roku zostały anulowane. Czarny łabędź w postaci COVID-19 wywrócił wszystko – nie tylko w ochronie zdrowia, lecz także w gospodarce, życiu społecznym i geopolityce. Silni słabną, a słabi rosną w siłę. Są też silni, którzy jeszcze bardziej rosną, i słabi, którzy jeszcze bardziej słabną. W każdym razie – jest inaczej niż rok temu. W naszej zabawie we wróżkę chcieliśmy użyć zbiorowej mądrości ekspertów, by spróbować choć trochę uporządkować myślenie o przyszłości. 40  menedżer zdrowia 

grudzień 11-12/2020


grudzień 11-12/2020

PAP/Roman Jocher

Konwencja i respondenci Wróżki W tegorocznej edycji Wróżki odpowiedzi uzyskiwaliśmy w różnym formacie – niektórzy respondenci podawali prawdopodobieństwo ziszczenia się danego scenariusza w procentach, inni w skali od 0 do 4 lub opisowo. W związku z tym do oceny prawdopodobieństwa użyliśmy 5-stopniowej skali, w której: 0 – oznacza prawdopodobieństwo 0–15 proc. lub określenia typu: „wykluczone” (w tabeli strzałka w dół); 1 – oznacza prawdopodobieństwo 16–35 proc. lub określenia typu: „mało prawdopodobne” (w tabeli strzałka po skosie w dół); 2 – oznacza prawdopodobieństwo 36–65 proc. lub określenia typu: „dość prawdopodobne”, „średnio prawdopodobne” (w tabeli strzałka w bok); 3 – oznacza prawdopodobieństwo 66–85 proc. lub określenia typu: „duże prawdopodobieństwo” (w tabeli strzałka po skosie w górę); 4 – oznacza prawdopodobieństwo 86–100 proc. lub określenia typu: „bardzo prawdopodobne”, „prawie pewne” (w tabeli strzałka w górę). W ten sposób doprowadziliśmy do pewnej porównywalności odpowiedzi respondentów, choć niektóre z odpowiedzi zostały spłaszczone i pozbawione niuansów, za co ich autorów z góry przepraszamy. Ankietę skierowano do dwudziestu wybranych osób, odpowiedziało dziewięć: – Krzysztof Bukiel, przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, – Andrzej Sokołowski, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych, – prof. Bolesław Samoliński, kierownik Katedry Zdrowia Publicznego i Środowiskowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i przewodniczący zespołu ekspertów Continue Curatio, – Bogna Cichowska-Duma, dyrektor generalna Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA, – Roman Kolek, wicemarszałek województwa opolskiego i przewodniczący Komisji ds. Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej Związku Województw RP,

Krzysztof Bukiel Pandemia i wszystko, co się w związku z nią działo, wzmocni u rządzących przekonanie, że ochrona zdrowia (publiczna) powinna być jeszcze bardziej scentralizowana, jeszcze bardziej ręcznie sterowana, najlepiej osobiście przez ministra zdrowia. Przyzwolenie na obniżenie standardów leczenia w  czasie pandemii spowoduje, że i później będzie się do nich podchodziło bardziej liberalnie – czyli pozostanie przyzwolenie na bylejakość. Andrzej Sokołowski Pandemia pokazała, jak duże są braki w  koordynacji zarządzania masą szpitalno-ambulatoryjną. Nie użyłem słowa systemem, bo koronawirus udowodnił, że systemu nie ma. Potwierdził, że sektor prywatny w trudnych sytuacjach bardzo się przydaje. Przyznawano to wstydliwie i nieśmiało, że po ogłoszeniu „1000 prywatnych łóżek covidowych” sięgano po cichu po kolejne.

– prof. Paweł Mierzejewski, były zastępca dyrektora Instytutu Psychiatrii i Neurologii, – dr n. med. Szczepan Cofta, przewodniczący Polskiej Unii Szpitali Klinicznych i dyrektor Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu, – prof. Marcin Czech, kierownik Zakładu Farmakoekonomiki w Instytucie Matki i Dziecka, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, były wiceminister zdrowia,

PAP/Rafał Guz

Założenie Wróżki polega na tym, że nie pytamy, jakie zmiany należałoby wprowadzić, ale co ma szansę na realizację. To ważna różnica, ponieważ osoby, z którymi rozmawiamy, często są aktywnie zaangażowane w kształtowanie systemu ochrony zdrowia i mogłyby prezentować swoje pomysły czy poglądy, a nie prognozy dotyczące przyszłych zdarzeń. W celu opracowania prognozy przygotowaliśmy ankietę, która przedstawia określone, mierzalne scenariusze zmian w 13 wybranych obszarach, a następnie zapytaliśmy naszych respondentów, jakie jest prawdopodobieństwo, że dany scenariusz się spełni. Wyniki ankiety wraz z omówieniem przedstawiam poniżej.

Wojciech Surdziel A/G

wróżka

prof. Piotr Czauderna Z pewnością epidemia COVID-19 obnażyła jeszcze bardziej słabości polskiego systemu ochrony zdrowia i uwidoczniła konieczność jego reformowania, aby zbudować system bardziej zrównoważony i odporny na wyzwania, a także innowacyjny oraz zapewniający świadczenia możliwie wysokiej jakości, a  jednocześnie skoncentrowane na rzeczywistych potrzebach ludzkich. Wymaga to jednak konsensusu społeczno-politycznego oraz ewolucyjnych, ale konsekwentnych zmian. Wszystkie te warunki wydają się niestety trudne do spełnienia. System powinien służyć wydłużeniu życia obywateli w zdrowiu oraz poprawie jego jakości w chorobie poprzez wszechstronną, skuteczną i nowoczesną opiekę medyczną skoordynowaną z polityką społeczną państwa.

menedżer zdrowia  41


Fot. istockphoto.com

wróżka

Fot. Archiwum własne

Roman Kolek Wydaje mi się, że po okresie pandemii zwiększy się rola komunikacji wirtualnej, liczba teleporad, kontaktów telefonicznych, także z wykorzystaniem specjalnych infolinii oraz call-center. Państwo nie będzie skłonne tworzyć mechanizmów ulg podatkowych dla osób ponoszących wydatki na opiekę zdrowotną. Mam nadzieję, że zauważone zostały niedobory w nakładach na zdrowie, więc liczę na większą skłonność do uwzględnienia tego w budżecie. Obawiam się, że doświadczenia zarządzania systemem bezpieczeństwa w okresie pandemii przełożą się na przekonanie rządzących, że zarządzanie ochroną zdrowia należy powierzyć wojewodom, a to nie jest w mojej ocenie dobry kierunek. Liczę na zwiększenie współpracy z samorządem terytorialnym w zakresie wspólnej polityki zdrowotnej, w tym programów profilaktycznych.

Fot. Termedia

prof. Marcin Czech Konsekwencjami pandemii będą: zaległości w planowych zabiegach chirurgicznych, więcej zaawansowanych przypadków, próby szukania efektywności w systemie, zdrowie częściej traktowane jako element dyskusji politycznych, redystrybucja środków (np. w  kierunku psychiatrii, specjalności priorytetowych), podwyżki dla kadr medycznych, większe znaczenie epidemiologii oraz szansa na rozwój zdrowia publicznego (np. ze środków z „podatku cukrowego”).

42  menedżer zdrowia 

– prof. Piotr Czauderna, koordynator sekcji ochrony zdrowia Narodowej Rady Rozwoju i kierownik Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Co wywróżyli? Ankieta złożona była z trzynastu zagadnień, dla których przygotowano możliwy scenariusz rozwoju. Zadaniem respondenta było wskazanie, z jakim prawdopodobieństwem przewiduje, że dany scenariusz zrealizuje się do roku 2023. Pierwsze pytanie dotyczyło upowszechnienia na rynku krajowym mechanizmu wynikającego z dyrektywy o prawach pacjenta w opiece transgranicznej, znanego na przykład z leczenia zaćmy w Czechach. Rozważana zmiana oznaczałaby wprowadzenie możliwości rozliczania kosztów poniesionych u polskich świadczeniodawców, którzy nie mają kontraktu, na zasadach podobnych do rozliczania świadczeń okulistów z Czech. Większość respondentów nie widzi żadnej możliwości jej realizacji w kolejnych czterech latach, jedynym wyjątkiem jest Szczepan Cofta. Drugie pytanie – o możliwość obciążania pacjentów kosztami świadczeń posiadających element „ponadstandardowy” – przyniosło bardziej zróżnicowane odpowiedzi. Dwoje respondentów, Bogna Cichowska-Duma oraz Roman Kolek, uznało ten scenariusz za dość prawdopodobny, a Szczepan Cofta za prawdopodobny. W punkcie trzecim pytaliśmy, czy pacjent za pewną dodatkową, oficjalną opłatą będzie mógł skrócić czas oczekiwania na świadczenie. Większość odpowiadających uznała, że jest to nieprawdopodobne. W odpowiedzi na pytanie czwarte, kilkoro ankietowanych – w szczególności Szczepan Cofta – uznało, że grudzień 11-12/2020


wróżka

Fot. AG

Bogna Cichowska-Duma Pojawienie się wirusa SARS-CoV-2 uświadomiło światu, w tym Polsce, jak istotny dla funkcjonowania każdego kraju jest dobrze zorganizowany i odpowiednio dofinansowany system ochrony zdrowia. Pandemia COVID-19 w sposób bardzo bezpośredni uwydatniła wiele niedomagań naszego systemu i jego głębokie niedofinansowanie. Pokazała również, że ochrona zdrowia i gospodarka to system naczyń połączonych. Mimo że ta zależność była wskazywana przez ekspertów od lat, bardzo długi proces oddziaływania stanu zdrowia na rozwój ekonomiczny i społeczny sprawiał, że nie miała ona odzwierciedlenia w działaniach decydentów. W związku z pandemią zdrowie stało się priorytetowym obszarem aktywności poszczególnych państw i instytucji na całym świecie. Zaczyna być postrzegane jako kluczowy element bezpieczeństwa narodowego. Polskie społeczeństwo również dostrzega potrzebę gruntownych zmian w ochronie zdrowia i konieczność dofinansowania tego obszaru. Z pewnością polski rząd będzie dążył do tego, aby wypełnić postanowienia tzw. ustawy o 6 proc. PKB, a można nawet przewidywać, że docelowy poziom wydatków na ochronę zdrowia zostanie osiągnięty wcześniej, niż przewidywano. Pewne trudności mogą się pojawić w związku ze spowolnieniem gospodarczym i recesją, wynikającymi z zamrożenia gospodarki w czasie pandemii. Wydatki na ochronę zdrowia są bowiem liczone od poziomu PKB sprzed dwóch lat – być może ta metodologia w związku ze zmianą okoliczności zostanie zrewidowana. Nie ulega jednak wątpliwości, że zarówno decydenci, jak i  eksperci rozumieją, że nawet najbardziej optymalna alokacja środków nie będzie miała przełożenia na poprawę sytuacji, jeżeli do systemu nie wpłyną nowe pieniądze. Oczywiście te środki powinny być konsumowane w sposób efektywny, który zapewni najlepsze efekty zdrowotne i umożliwi Polakom leczenie zgodne z  europejskimi wytycznymi klinicznymi. Pandemia

możliwość drobnego współpłacenia za usługi w AOS jest prawdopodobna. Rewizję koszyka i selektywne usunięcie niektórych pozycji (np. ograniczenie usług sanatoryjnych, stomatologicznych dla dorosłych) respondenci także uznali za mało prawdopodobną, z wyjątkiem Bolesława Samolińskiego i Bogny Cichowskiej-Dumy. Chcieliśmy się też dowiedzieć, jakie jest prawdopodobieństwo, że udział wydatków na ubezpieczenia prywatne wzrośnie z obecnych 5 proc. wydatków ogółem do 10 proc. Kilka osób taki scenariusz uznało za prawdopodobny. W pytaniu siódmym przedstawiliśmy scenariusz wzrostu składki ubezpieczeniowej o co najmniej jeden grudzień 11-12/2020

SARS-CoV-2 pokazała, że utrzymywanie obywateli w dobrej kondycji dzięki odpowiedniej profilaktyce, diagnostyce i optymalnemu leczeniu jest kluczowe w  momencie pojawienia się tego rodzaju kryzysu zdrowotnego. Wiemy, że najcięższe powikłania COVID-19 dotykają właśnie pacjentów obciążonych tzw. chorobami współistniejącymi. Niestety w Polsce dostęp do nowoczesnego leczenia wciąż jest mocno ograniczony – tak w zakresie poddawanej terapii populacji chorych, kryteriów wejścia, jak i czasu trwania terapii. To jednak wymagałoby zmiany alokacji środków wewnątrz systemu. Z pewnością model alokacji środków ma szansę się zmienić dzięki przekierowaniu części konsultacji do systemu e-zdrowia i  telemedycyny. Te rozwiązania, stosowane w  sposób zrównoważony, mogą nie tylko zoptymalizować wykorzystanie kadr medycznych, ale również zapewnić oszczędności, które będzie można przeznaczyć na skuteczne świadczenia medyczne, m.in. na terapie zgodne z  wytycznymi medycznymi. Rozwiązania obecnego kryzysu zdrowotnego należy upatrywać w innowacyjnej szczepionce i ewentualnie nowej terapii, która pomoże walczyć z wirusem. Bez badań i rozwoju nie byłoby postępu w medycynie, a co za tym idzie – pozostawalibyśmy zupełnie bezradni wobec pandemii. To bezprecedensowa sytuacja, w której cały świat wypatruje antidotum, jakim bezsprzecznie jest innowacja. Wydaje się, że dostrzeżona została jej rola i wartość, a wyciągnięte wnioski otworzą na nowoczesność całą ochronę zdrowia, sprawiając, że decydenci we współpracy z ekspertami będą starali się poszukiwać mechanizmów jej szerokiego wdrażania. Jeżeli wnioski wyciągnięte z  obecnego kryzysu zdrowotnego pozostaną z  nami na dłużej, mamy szansę w perspektywie kilku lat dokonać gruntownych przemian i zbudować pacjentocentryczny, efektywny system ochrony zdrowia, zapewniający bezpieczeństwo wszystkim Polakom. punkt procentowy, z obecnych 9 proc. do 10 proc. podstawy opodatkowania. Większość naszych respondentów uznała, że jest to niezbyt prawdopodobne lub dość prawdopodobne, wspominając jednak, że w przeszłości wielokrotnie to rozważano i nigdy nie wprowadzono. Pytanie ósme nawiązywało do ustawy o 6 proc. PKB, zgodnie z którą wydatki publiczne na ochronę zdrowia w 2023 r. osiągną wartość 5,8 proc. PKB z 2021 r. (i 5,3 proc. PKB z 2023 r.). Większość respondentów uznała, że jest to wysoce prawdopodobne. W pytaniu dziewiątym odnosiliśmy się do wydatków prywatnych na ochronę zdrowia, które stanowią ok. 30 proc. wydatków ogółem. Scenariusz, który poddaliśmy ocenie, to wzrost tego odsetka powyżej menedżer zdrowia  43


wróżka

Fot. Termedia

dr n. med. Szczepan Cofta W związku z sytuacją covidową niewątpliwie doszło do zmniejszenia dostępu do specjalistów. Wydaje się jednak, że możliwość współpłacenia bądź prawo do refundacji poniesionych kosztów leczenia może być alternatywą w kontekście drastycznego zmniejszenia dostępności. Perspektywa dopłat wydaje się bardziej prawdopodobna niż w erze przedcovidowej. Wprowadzenie drobnych, ale powszechnych kwot współpłacenia to jedna z  możliwości zwiększenia finansowania ochrony zdrowia przy jednoczesnym przyhamowaniu odpływu tych środków do sektora prywatnego. Trend polegający na zwiększaniu finansowania świadczeń zdrowotnych indywidualnie przez pacjentów jest bardzo prawdopodobnym scenariuszem.

Wydaje się, że z powodu deklarowanego obecnie niezadowolenia pacjentów z  poziomu ochrony zdrowia trudno będzie wprowadzić zmianę wielkości składki. Ale jednocześnie naciski środowiska medycznego są tak duże, że trudno będzie wycofać się z podjętych zobowiązań w zakresie nakładów na ochronę zdrowia. Z uwagi na brak wydolności systemu spotęgowany sytuacją pandemiczną wydaje się również, że wydatki prywatne na ochronę zdrowia zdecydowanie wzrosną. Pandemia ukazała duży potencjał w zakresie realizacji teleporad, nie tylko w ramach POZ, ale również w AOS. W mojej ocenie ten trend po okresie pandemii będzie się utrzymywał na wysokim poziomie i na pewno będzie też regulowany przez płatnika świadczeń.

PAP/Leszek Szymański

prof. Bolesław Samoliński Praktyka lat poprzednich wskazuje, że oczywiste potrzeby zdrowotne nie są w Polsce zaspokajane. Często ze względów ideologicznych, np. równość dostępu do świadczeń zdrowotnych. Niewiele więc zmieni się w ochronie zdrowia w nadchodzących latach, tym bardziej że wdrażane eksperymenty okazały się niewypałami – np. nocna pomoc lekarska przy szpitalnych oddziałach ratunkowych. Kolejny – opieka koordynowana – nie ma żadnej szansy na wdrożenie, dopóki nie zlikwiduje się kolejek oczekujących na porady specjalistyczne i planowe hospitalizacje. Jedyną szansą na rozwiązanie tego problemu jest stworzenie opieki zintegrowanej, czyli procedury obejmującej kompleksową, całościową diagnostykę i leczenie aż do uzyskania efektu zdrowotnego, opłacanego przez NFZ. To już się dzieje w kardiologii i ma szansę na wprowadzenie w  innych dziedzinach – onkologii, chirurgii, ortopedii itd. Pandemia unaoczniła wiele mankamentów systemu, jednak najważniejszym jest dramatyczna sytuacja kadrowa. Oprócz istniejących braków należy się spodziewać, że wraz z dalszą informatyzacją oraz w efekcie zmęczenia pocovidowego nastąpi odejście dużej części pielęgniarek i lekarzy w wieku emerytalnym. To zmusi do zmiany systemu zatrudnienia w ochronie zdrowia – zbudowania nowych form zatrudnienia i  stworzenia nowych stanowisk, np. pomocy przy chorym po kilkumiesięcznym przeszkoleniu. Otworzy się droga do emigracji zawodowej profesjonalistów ochrony zdrowia ze wschodu, którzy będą przybywać do Polski, by pracować na niższych stanowiskach,

44  menedżer zdrowia 

w nadziei, że jeśli dostaną pozwolenie na pracę, to w przyszłości będą mieli szansę na podjęcie pracy zgodnej ze swoim wykształceniem. Będą do tego parli również pracodawcy placówek ochrony zdrowia, wbrew stanowisku samorządów zawodowych. Niewiele zmieni się w finansach opieki zdrowotnej. Nadal będą istotne niedobory, choć pojawi się więcej pieniędzy z budżetu państwa. Będzie pogłębiać się nierówność w dostępie do opieki zdrowotnej w zależności od regionu i stopnia ubóstwa. Szansę mają nowe koncepcje współfinansowania świadczeń zdrowotnych przez pacjentów w  niektórych grupach, np. w zależności od wysokości dochodów lub wykonywanego zawodu. Rolnicy będą musieli wnosić wyższe składki zdrowotne, choć jeszcze nie można przesądzić, w jakiej formie: od usługi czy jako comiesięczna danina na KRUS. Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne pozostaną w  sferze prywatnego systemu ochrony zdrowia, ewentualnie będą miały charakter komplementarny. Miejmy nadzieję, że połączą się systemy opieki zdrowotnej i socjalnej, co w obliczu rosnącego problemu demograficznego da szansę na lepsze, zintegrowane zajęcie się osobami w  wieku podeszłym. Nasilą się problemy prawne w ochronie zdrowia. Będzie fala roszczeń, procesów i stosownych do tego zmian w zachowaniach lekarzy, ratowników i  pielęgniarek, przyjmujących bardziej bezpieczne dla siebie postawy, nie zawsze zgodne z potrzebami chorych. Generalnie – praca w polskiej ochronie zdrowia będzie coraz mniej atrakcyjna i należy się spodziewać dalszych emigracji do krajów Europy Zachodniej.

grudzień 11-12/2020


wróżka

Fot. Termedia

prof. Paweł Mierzejewski Jeszcze rok temu nikt nie brał nawet pod uwagę, że może pojawić się nowy czynnik, który wywróci cały system do góry nogami. Czarne łabędzie, jak pokazuje historia, zdarzają się dosyć często. Problem polega na tym, że ponieważ nie potrafimy ich przewidywać, to je ignorujemy. Tak było i tym razem. W każdym scenariuszu powinno się zakładać także zdarzenia mało prawdopodobne, ale jednak możliwe. Pojawiają się więc pytania: Czy będzie kolejna pandemia? Czy dojdzie do kryzysu? Czy szczepionka na COVID-19 będzie skuteczna i bezpieczna? Jakie będą odległe powikłania po COVID-19? Epidemia nadal będzie tematem numer jeden. W najbliższym czasie rząd będzie dążył do zaszczepienia całej populacji przeciwko SARS-CoV-2. Niepożądane i odległe działania szczepionek mogą jednak wywołać kolejny kryzys leczniczy. Epidemia SARS-CoV-2 ujawniła niewydolność systemu opieki zdrowotnej, od kilku miesięcy mamy wyraźny wzrost umieralności, wielu pacjentów straciło zaufanie do systemu, dostęp do usług został znacznie ograniczony. Jeszcze rok temu wszyscy chcieli likwidować szpitale, dzisiaj stawiamy dodatkowe szpitale tymczasowe. Obawiam się, że decyzje co do zmian w  systemie ochrony zdrowia będą w  dużym stopniu zależały od korzyści politycznych. Dalej będą się nasilały ak-

35 proc. – zgodzili się z nim prawie wszyscy respondenci. Kolejne pytanie dotyczyło planów podporządkowania szpitali wojewodom. Nie zakładano, że proces ten obejmie wszystkie placówki, ale że do 2023 r. stanie się tak w przypadku ok. 100 szpitali. Taki scenariusz został uznany ogólnie za średnio prawdopodobny. Jaka jest szansa na spełnienie choć w  części (30 proc.) założenia z ustawy o POZ, że lekarz rodzinny będzie prowadzić opiekę koordynowaną? Większości respondentów wydaje się to niezbyt prawdopodobne. Pytanie dwunaste dotyczyło telemedycyny i założenia, że po pandemii ta forma opieki będzie dalej stosowana i obejmie co najmniej 30 proc. porad POZ. Ten scenariusz wydał się większości respondentów bardzo prawdopodobny. Na koniec zapytaliśmy o dostęp do rynku pracy dla lekarzy spoza Unii Europejskiej. Zdania były podzielone – część respondentów twierdziła, że po obecnym rozluźnieniu rygorów warunki dostępu wrócą do stanu poprzedniego, ale część uznała, że łatwiejszy dostęp zostanie utrzymany na dłużej. Podsumowanie Z przedstawionych odpowiedzi wynika, że wiele zmian od lat dyskutowanych i planowanych straciło grudzień 11-12/2020

tywności o charakterze propagandowym, a zdrowie publiczne będzie kartą przetargową w  plebiscycie popularności. Ograniczenia w nakładach i wzrastające zadłużenie szpitali spowodują pogorszenie się sytuacji finansowej publicznego systemu, co będzie skutkowało pogorszeniem ogólnej kondycji zdrowotnej. Należy się liczyć z ryzykiem załamania systemu (ucieczka kadry). Niezależnie od tego nadal intensywnie będą się rozwijały systemy informatyczne i rosły zbiory danych, co spowoduje konieczność opracowania algorytmów wnioskowania i algorytmów decyzyjnych. Pacjent będzie traktowany przedmiotowo – jako rekord w bazie danych, produkt, który trzeba zaraportować i rozliczyć. Ograniczona dostępność usług medycznych zwiększy ryzyko samoleczenia, rozwiną się portale internetowe i aplikacje wspierające samoleczenie. W domu każdy będzie miał nie tylko termometr i ciśnieniomierz, ale także pulsoksymetr, a być może też aparat do EKG, elektroniczny stetoskop itp. Będą się rozwijać teleusługi i e-usługi. Zdrowie psychiczne będzie coraz większym problemem. Brak wystarczającej liczby psychiatrów i psychiatrów dziecięcych wymusi zmianę organizacji systemu opieki, prawdopodobnie większość pacjentów z zaburzeniami psychicznymi będzie musiała być pod opieką innych specjalistów. w obecnym czasie perspektywy realizacji. Rozwiązania o charakterze rynkowym, takie jak udział sektora prywatnego, partycypacja pacjentów w płaceniu za usługi medyczne, upowszechnienie ubezpieczeń prywatnych, mają małe szanse na realizację, choć wydaje się to bardziej prawdopodobne niż jeszcze rok temu. Równocześnie działania zwiększające finansowanie ze środków publicznych, realizacja zapisów ustawy o 6 proc. PKB oraz perspektywa wzrostu składki zdrowotnej to bardzo prawdopodobne zmiany w czasie po COVID-19. Część nowości, które pojawiły się wraz z pandemią, tj. powszechne teleporady, ma wielką szansę pozostać na dłużej. Inne, jak pomysły na podporządkowanie szpitali wojewodom czy rozluźnienie zasad dostępu do rynku pracy dla medyków spoza Unii Europejskiej, nie są na tyle dobrze utrwalone, by zaistnieć na dłużej. Ogólnie system, który doznał silnego wstrząsu, mógłby podlegać istotnym zmianom. W opinii naszych ekspertów te zmiany jednak nie zajdą, ponieważ nikt nie wydaje się ich wspierać. Trzy elementy są bardziej prawdopodobne: zwiększone finansowanie ochrony zdrowia, rozwój telemedycyny i w nieco mniejszym stopniu – szerszy dostęp do rynku dla medyków spoza Unii Europejskiej. Adam Kozierkiewicz

menedżer zdrowia  45


Lp.

Sytuacja w 2020 r.

1

Pacjenci mają prawo do (generalnie) bezpłatnego korzystania z usług świadczeniodawców posiadających umowy z NFZ. W ostatnich latach obserwuje się „ucieczkę” lekarzy poza sektor publiczny, która nasiliła się w czasach COVID-19

Ponieważ dostęp do specjalistów w sektorze publicznym jest coraz trudniejszy, pacjenci uzyskają dodatkowo prawo do refundacji kosztów poniesionych na usługi zdrowotne u świadczeniodawców nieposiadających kontraktu (nie tylko zagranicznych, jak jest obecnie)

2

Pacjenci mają prawo do świadczeń kontraktowanych i jeśli chcą podnieść ich standard, muszą pokrywać koszty całości świadczenia

Pacjenci uzyskają prawo do dopłaty do lepszego standardu (np. lepsza soczewka w operacji zaćmy), zachowując prawo do finansowania podstawowej kwoty przez NFZ

3

W ostatnich latach dostępność się nie poprawia, a nawet w niektórych obszarach pogarsza. Jednocześnie pacjent jest przyjmowany do placówki generalnie wg kolejności zgłoszeń (listy oczekujących)

Pacjent za pewną dodatkową, oficjalną opłatą będzie mógł skracać czas oczekiwania

4

Oficjalnie większość usług zdrowotnych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) jest całkowicie bezpłatna dla pacjenta. Jednocześnie dostępność jest niewystarczająca, co powoduje, że pacjenci coraz częściej korzystają z pełnopłatnych usług w sektorze prywatnym

W systemie publicznym zostaną wprowadzone oficjalne, powszechne i drobne kwoty współpłacenia za usługi AOS

5

Dostępny zakres świadczeń zdrowotnych (koszyk świadczeń) jest szeroki, ograniczony jedynie w kilku obszarach (dentystyka, chirurgia plastyczna). Jednocześnie ilość środków w systemie nie pozwala na równy, w skali kraju, oraz odpowiedni dostęp do świadczeń

Zasadnicze, choć selektywne ograniczenie zakresu koszyka świadczeń gwarantowanych (np. usunięcie usług sanatoryjnych, dentystyki dla dorosłych)

6

Zaledwie 5,4 proc. wydatków na ochronę zdrowia przechodzi przez prywatne firmy ubezpieczeniowe i quasi-ubezpieczeniowe (abonamentowe). Jednocześnie w ostatnich latach rośnie udział firm ubezpieczeniowych i abonamentowych w wydatkach prywatnych

Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne oferowane przez firmy ubezpieczeniowe oraz abonamentowe będą stanowić co najmniej 10 proc. całkowitych wydatków na zdrowie

7

Poziom składki zdrowotnej wynosi 9 proc. i nie zmienił się od 2007 r.

Składka po COVID-19 zostanie zwiększona w wyniku decyzji parlamentu o co najmniej 1 punkt procentowy (do 10 proc.)

8

Wydatki publiczne na ochronę zdrowia stanowiły ok. 4,5 proc. PKB (wartość spodziewana w roku 2019). Jednocześnie tzw. ustawa o 6 proc. PKB zakłada ambitny plan wzrostu tych wydatków do 6 proc. w 2024 r.

Wydatki publiczne na ochronę zdrowia w 2023 r. osiągną wartości zapowiadane w ustawie o 6 proc. PKB

9

Wydatki prywatne (wydatki osób fizycznych, przedsiębiorstw i dobrowolne ubezpieczenia) na ochronę zdrowia szacowane są na ok. 30 proc. wydatków w ogóle. Wydatki publiczne rosną, ale dostęp do opieki zdrowotnej się nie poprawia ze względu np. na braki kadrowe

Udział wydatków prywatnych w wydatkach ogółem na ochronę zdrowia w 2023 r. będzie wyższy niż w 2019 r. i będzie wynosić ponad 35 proc. wydatków całkowitych na ochronę zdrowia

10

Istnieje ok. 930 szpitali klasyfikowanych przez GUS jako ogólne, z czego ok. 150 ma status spółki prawa handlowego, a dla ok. 700 organem założycielskim są samorządy wojewódzkie i powiatowe

Część szpitali (nie mniej niż 100) stanowiących własność samorządów zostanie przekazana pod zarząd wojewodów

11

Prowadzone są pilotaże koordynowanej opieki zdrowotnej (KOZ), w POZ (POZ PLUS) obejmujące ok. 1 proc. populacji ubezpieczonych. W ustawie o POZ założono, że od 2021 r. będzie ona prowadziła opiekę opartą na zasadach opieki koordynowanej

Ponad 30 proc. podopiecznych POZ będzie korzystać z placówek prowadzących opiekę wg modelu koordynowanej opieki zdrowotnej

12

W okresie poprzedzającym wybuch pandemii telemedycyna była marginesem działalności placówek opieki zdrowotnej. W czasie nasilenia epidemii wiosną i jesienią 2020 r. w niektórych placówkach POZ porady telemedyczne stanowiły nawet 70 proc. porad ogółem

Ponad 30 proc. porad POZ będzie realizowane w trybie telemedycznym, w formie porad telefonicznych lub wideofonicznych

13

Przed wybuchem pandemii droga do wykonywania zawodu Zasady dostępu do polskiego rynku pracy dla lekarzy spoza Unii lekarza w Polsce dla osób spoza Unii Europejskiej była bardzo Europejskiej powrócą do stanu sprzed pandemii trudna (egzaminy merytoryczne i językowe). W okresie pandemii rząd przyjął kilka przepisów ułatwiających podejmowanie pracy przez lekarzy spoza Unii Europejskiej

46  menedżer zdrowia 

Czego dotyczy prognoza do 2023 r.

grudzień 11-12/2020


Krzysztof Bukiel

Andrzej Sokołowski

Bolesław Samoliński

Bogna Cichowska-Duma

Roman Kolek

Paweł Mierzejewski

Szczepan Cofta

Marcin Czech

Piotr Czauderna

 0

 0

 0

 0

 0

 0

 3

 0

 0

 0

 0

 0

 2

 2

 0

 3

 0

 0

 0

 0

 0

 0

 0

 0

 0

 0

 0

 0

 0

 1

 1

 1

 0

 3

 0

 0

 0

 0

 2

 2

 1

 1

 0

 1

 0

 4

 3

 0

 1

 2

 1

 4

 1

 0

 0

 3

 2

 2

 1

 1

 1

 2

 2

 0

 3

 2

 3

 3

 3

 4

 3

 2

 3

 4

 4

 3

 2

 1

 4

 3

 1

 2

 1

 0

 3

 3

 2

 1

 2

 1

 0

 1

 0

 2

 1

 2

 2

 0

 1

 2

 3

 4

 4

 3

 0

 4

 2

 2

 4

 3

 0

 1

 0

 2

 3

 1

 0

grudzień 11-12/2020

menedżer zdrowia  47


rozmowa

PAP/Jakub Kaczmarczyk

O przyszłości sieci szpitali

Rozmowa z Piotrem Gryzą, byłym wiceministrem zdrowia. Minister zdrowia Adam Niedzielski zapowiedział, że w 2021 r. czeka nas redefinicja sieci szpitali. Przyznał też: Chcemy postawić na jakość rozumianą nie tylko w kategoriach klinicznych, ale także poprawy zarządzania i obsługi pacjentów, którzy powinni być odpowiednio leczeni. Jak komentuje to były wice­minister zdrowia Piotr Gryza, który tworzył to rozwiązanie? Ja tej wypowiedzi nie słyszałem, nie znam jej kontekstu. Znam ją bezpośrednio od pana i odnoszę się tylko do tego, co od pana usłyszałem. Trzeba powiedzieć, że podobne deklaracje składał poprzedni minister zdrowia, który od momentu wejścia do gmachu ministerstwa zapowiadał natychmiastowe zmiany w tzw. sieci szpitali. To właśnie była taka wypowiedź medialna z zakresu PR. W rzeczywistości żadnych zmian nie dokonał – owszem, wprowadzono kilka drobnych modyfikacji w rozporządzeniach wykonawczych, ale de facto były one tylko pewnym uszczegółowieniem rozwiązań, które zostały zdefiniowane, gdy sieć wchodziła w życie. Dotyczyły pogłębienia wyceny związanej z większą liczbą świadczeń ambulatoryjnych, ich dostępnością i kolejkami, były też drobne korekty w systemie rozliczania, niezmieniające w ogóle zasad, tylko dostosowujące go w pewnym zakresie do sytuacji, która powstała, 48  menedżer zdrowia 

np. wydłużanie okresu rozliczeniowego ponad rok. Były tylko deklaracje, jakby ktoś chciał koniecznie pokazać, że będzie absolutnie zmieniał wprowadzone kilka miesięcy wcześniej rozwiązanie, a w rzeczywistości tego nie robił. Zmiany oczywiście były, dużo rzeczy zostało zrobionych, ale nie w tym zakresie. Co więcej, obserwacja prowadzi do konkluzji, że narzędzie, jakim jest tzw. sieć szpitali, w znacznej mierze nie było wykorzystywane – stosowano inne rozwiązania. Zostały też zrobione dobre rzeczy, że przywołam Narodową Strategię Onkologiczną wraz z pilotażem Krajowej Sieci Onkologicznej, który zatacza coraz szersze kręgi, np. dołączył do niego ośrodek gdański, czy – co też jest istotne – utworzenie Agencji Badań Medycznych. Są to na pewno rozwiązania potrzebne, ale sieć szpitali nie była wykorzystywana, zamiast tego wprowadzano inne rozwiązania dotykające tego samego obszaru. To pierwsza uwaga: co innego zapowiedzi, a co innego ich praktyczna realizacja. Trzeba też pamiętać, że rok 2021 jest szczególny, ponieważ musi nastąpić nowa kwalifikacja do sieci, więc na jakieś rozwiązania trzeba się zdecydować – na najprostsze albo na bardziej złożone. Decyzja musi zapaść szybko, bo kwalifikacja do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej powinna się odbyć do 27 marca 2021 r. grudzień 11-12/2020


rozmowa

Minister zdrowia podkreśla w zapowiedziach wagę jakości… To słuszna kontynuacja. Można powiedzieć, że sieć szpitali położyła duży nacisk na jakość. W praktyce zwiększyło się finansowanie tych podmiotów, które spełniały kryteria jakościowe związane z akredytacją ministra zdrowia. Pojawiły się też certyfikaty związane z jakością badań diagnostyki laboratoryjnej i diagnostyki mikrobiologicznej. Wcześniej prowadzono badania porównawcze laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych, ale nie one były oceniane. Żeby stworzyć certyfikat jakości związany z laboratoriami diagnostyki laboratoryjnej i mikrobiologicznej, trzeba było zdefiniować kryteria oceny. I to jest właśnie bardzo istotna sprawa – jasne zdefiniowanie kryterium oceny. Zasadne jest wprowadzanie do sposobu finansowania świadczeń zdrowotnych elementów jakościowych, tylko że powinny być one określone i wartościowane w sposób obiektywny, który zostanie zaakceptowany właściwie przez wszystkich. Kiedy definiowaliśmy sieć szpitali, problemem było właśnie takie systemowe zobiektywizowanie kryteriów jakościowych. Jakość odbieramy w różny sposób, dostrzegamy różne oblicza tego samego podmiotu leczniczego czy nawet tego samego lekarza. Czasami jesteśmy dobrzy, a czasami jesteśmy gorsi – chodzi o obiektywizację wskaźników jakościowych. A to w moim przekonaniu jest trudne i stąd wynikał problem z opracowaniem wskaźników jakościowych, które pozwoliłyby na finansowanie świadczeń w sposób obiektywny i które uznawaliby wszyscy uczestnicy tego procesu. Dlatego w samym systemie sieci szpitali i finansowania świadczeń znalazło się tylko kilka wskaźników jakościowych – te, które były możliwe do obiektywnego uchwycenia. Na temat jakości istnieje cała doktryna, są centra certyfikujące i akredytujące procesy jakości. Ja proces realizacji jakości definiuję w taki sposób: jakość budowana jest poprzez dostosowanie do norm akredytacyjnych i potwierdzanie przez właściwe instytucje certyfikujące, a także przez tworzenie procesów, które pacjenci i personel medyczny odbierają jako oznaki jakości. Po pierwsze, akredytacja pozwala na określenie, czy coś spełnia kryteria jakości czy też nie. Metoda ta jest stosowana powszechnie. Po drugie, poprzez budowę procesów świadczenia usług medycznych powodujących, że ich odbiorcy – pacjenci, ale również cały personel medyczny (lekarze, pielęgniarki, diagności, technicy) – mają przekonanie, że otrzymują świadczenia lub udzielają świadczeń odpowiedniej jakości, czyli tworzą jakość i pracują w jakości. Jest to bardzo istotne, ponieważ nie ma możliwości, by pacjent postrzegał otrzymaną usługę medyczną jako działanie o wysokiej jakości, jeżeli osoba, która ją świadczy, nie jest świadoma, że wykonuje usługę odpowiedniej jakości. grudzień 11-12/2020

Zasadne jest wprowadzanie do finansowania świadczeń zdrowotnych elementów jakościowych, ale muszą być one określone i wartościowane w sposób obiektywny, który zostanie zaakceptowany przez wszystkich

Może się wydawać, że są to rozważania teoretyczne, ale w koncepcji tzw. sieci szpitali, którą tworzyłem, został określony aspekt jakości, którą można było jasno zobiektywizować i skwantyfikować. Jesteśmy teraz o cztery lata starsi i bogatsi o doświadczenia. Jeśli system pozwala na to, żeby zbudować kolejne kryteria jakościowe, które byłyby zobiektywizowane przez jasną i klarowną kwantyfikację, to bez wątpienia należy to zrobić. Byłoby znakomicie, gdyby istotnym wskaźnikiem jakościowym stało się zagadnienie zakażeń szpitalnych, jednak jest to trudne, ponieważ mamy do czynienia z odwrotnym kierunkiem ewidencyjnym. Im więcej przypadków (to jest taka publicystyczna teza) rejestruje dany podmiot, tym jakość może być większa, ponieważ podmiot leczniczy obserwuje proces powstawania zakażeń i odpowiada na nie. Czy gdyby pan jeszcze raz tworzył sieć szpitali i wiedział, co się wydarzy, zmieniłby pan w niej coś? To nie jest realne, tworzymy rozwiązania w określonej sytuacji i w określonych okolicznościach. Zasada jest taka, że tworzenie systemowego rozwiązania to pewien proces. Przywołam tutaj słowa amerykańskiego statystyka i twórcy nowoczesnej szkoły zarządzania jakością Williama Edwardsa Deminga, że budowanie jakości jest procesem polegającym na tym, że system reaguje na zastosowany mechanizm i na podstawie tej reakcji dokonuje się korekt. My się oburzamy, że ciągle są jakieś zmiany, może rzeczywiście jest ich trochę za dużo, ale w zastosowanym rozwiązaniu pod wpływem reakcji systemu dokonuje się korekt. Powinny one zostać wprowadzone przede wszystkim w obszarze finansowania ryczałtowego, które – przypomnę – jest tylko jednym z elementów finansowania w sieci szpitali. Algorytm wyliczenia ryczałtu był prosty, a jednak został odebrany, przynajmniej przez niektórych, jako skomplikowany. Z tego powodu nie mógł uwzględnić wielu elementów, które braliśmy pod uwagę na początku. Jeszcze większe skomplikowanie go na starcie byłoby jednak bardzo złym rozwiązaniem. Uwzględnianie menedżer zdrowia  49


rozmowa

 W sytuacji epidemii sam dostęp pacjenta do świadczeń staje się oznaką jakości. Zagwarantowanie środków ochrony i poczucia bezpieczeństwa personelowi medycznemu również jest jakością

różnic pomiędzy szpitalami należącymi do systemu powinno być kontynuowane i wprowadzane. To jest konserwacja systemu, która polega na tym, że widzimy, jaka jest reakcja, i staramy się określone rzeczy stymulować. Algorytm powinien zatem być korygowany już w ostatnich kilku latach, a tego nie robiono. Poza tym jeszcze przed epidemią mieliśmy bardzo wysoki wzrost kosztów wynagrodzeń. Oczywiście były odrębne strumienie finansowane przez Ministerstwo Zdrowia, bo takie było oczekiwanie środowiska, ale nie pokrywały wzrostu kosztów. Nie rekompensował go również system finansowania świadczeń. Ponadto pojawiło się mnóstwo dodatkowych regulacji w tym zakresie i trudno było się w tym wszystkim zorientować. W związku z epidemią wprowadzono regulacje nadzwyczajne, które jeszcze bardziej to skomplikowały, ale były konieczne w takiej albo innej formie, aby przygotować system na zapotrzebowanie na świadczenia specjalistyczne związane z SARS-CoV-2. W sprawie szczegółów zmiany algorytmu określającego wysokość części ryczałtowej nie jestem w stanie udzielić precyzyjnej odpowiedzi, ponieważ nie dysponuję danymi z baz informacyjnych, do których dostęp mają minister zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia i grupy świadczeniodawców. Powinna ona zmierzać w stronę pewnego niuansowania warunków zwiększenia liczby świadczeń ze względu na profile i stopnie oraz w relacji ze świadczeniami podlegającymi odrębnemu finansowaniu. Trzeba to zrobić na podstawie analiz danych systemowych NFZ i nie tylko, a jednocześnie pamiętać, że oczekiwania i opinie szpitali są w tym zakresie tylko jednym z kilku źródeł, które trzeba wziąć pod uwagę w analizie, przygotowując zmiany. W tej chwili żyjemy w sytuacji szczególnej, która zdarza się raz na kilkadziesiąt lat. Epidemia dotyka wszystkich, przez co rozważania o wskaźnikach jakościowych ustępują miejsca problemom funkcjonowania systemu oraz dostępu do świadczeń. W podstawowym wymiarze dotykamy kwestii jakości poprzez dostępność – podstawową dostępność. I nie chodzi o wskaźniki jakości, tylko o to, czy system ma odpowiednią sprawność, czy jest odpowiednio konstruowany i czy 50  menedżer zdrowia 

w podstawowym wymiarze zapewnia zarówno dostęp do świadczeń, jak i poczucie bezpieczeństwa pacjentom. W tej kwestii należy się odwołać do początku koncepcji tzw. sieci szpitali – chodziło przede wszystkim o to, by państwo zarysowało obszar swojej szczególnej regulacji w zakresie lecznictwa szpitalnego, który wpływa na bezpieczeństwo państwa, bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów i funkcjonowanie państwa w relacji z samorządami terytorialnymi. Być może niektórym oponentom sieci szpitali wydawało się to niecelowe, ale rzeczywistość epidemii COVID-19 potwierdziła realną potrzebę takiej szczególnej regulacji państwa dotyczącej lecznictwa szpitalnego. Przypominam sobie wypowiedź znanego polityka zajmującego się zdrowiem, również obecnie działającego, który oceniając na wstępie sieć szpitali, stawiał zarzut, że zajmujemy się szpitalami, podczas gdy jeszcze do 2015 r. rosła liczba łóżek. Takie oceny wydają się teraz zupełnie nieadekwatne. Jak pokazuje rzeczywistość, rozwiązanie systemowe budujące organizację szpitali, dzielące odpowiedzialność pomiędzy poszczególnymi stopniami i kategoriami placówek, wyznaczające kierunki systemowego rozwoju dla poszczególnych stopni i kategorii szpitali, jest w pełni zasadne i potrzebne. Szpital nie podlega tylko regulacji rynkowej, taka sytuacja istniała w sensie idei do czasu wprowadzenia sieci szpitali. Owszem, są obszary i zakresy, które powinny podlegać prawom rynku, po to jest konkurs ofert – teoretycznie, ponieważ w praktyce w lecznictwie szpitalnym konkursów ofert w znacznej mierze nie stosowano i od wielu lat przedłużano ustawowo zawarte wcześniej umowy. W podstawowym wymiarze państwo powinno jednak poprzez odpowiednie ustalanie odpowiedzialności określić te obszary i zakresy świadczeń, które muszą podlegać szczególnej regulacji ze względu na swoje kluczowe znaczenie – i to w rozwiązaniu tzw. sieci szpitali zostało zrobione. Przypomnę jako ciekawostkę, bo w tej chwili stoimy przed bardzo poważnym wyzwaniem związanym z epidemią COVID-19, że szpitale zakaźne ze swojej istoty weszły do sieci szpitali. Szpitale zakaźne to jest trzeci stopień w sieci, oprócz tego włączono do niej wszystkie oddziały zakaźne, ponieważ oczywiste było, że system powinien być otwarty i przygotowany na pojawienie się zdarzeń nadzwyczajnych. Mimo że obecna sytuacja przekroczyła wyobrażenia, właśnie takie rozwiązanie budowało szczególne miejsce lecznictwa szpitalnego. Rzeczywistość, w której się znajdujemy, potwierdza tę tezę. Lecznictwo szpitalne to obszar odpowiadający za bezpieczeństwo państwa i bezpieczeństwo zdrowotne obywateli, więc nie może podlegać tylko regulacji rynkowej. Szpitale są też istotne dla funkcjonowania samorządu terytorialnego, który (obok innych podmiotów) odpowiada za znaczną część potencjału lecznictwa szpitalnego. Z tej perspektywy sieć szpitali w takim albo nieco innym ujęciu jest absolutnie niezbędna. grudzień 11-12/2020


rozmowa

Czy sieć szpitali poradziła sobie w czasie epidemii? Podkreślę, że nie była tworzona z myślą o epidemii na taką skalę. Miała wprowadzić pewien porządek organizacyjny, nałożyć siatkę zakresów odpowiedzialności i możliwych kierunków rozwoju szpitali poprzez okreś­ lenie zakresów świadczeń, profili, możliwych świadczeń dodatkowych dla określonych grup placówek. Epidemia COVID-19 sprawiła, że musieliśmy zmierzyć się z zupełnie nowymi wymaganiami i oczekiwaniami. Żaden system nie byłby gotowy odpowiedzieć na tak dynamiczny rozwój epidemii, szczególnie w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Pojawia się kwestia rozwinięcia potencjału, którym dysponujemy w kraju, czyli wykorzystania go w inny sposób niż zazwyczaj, lub zbudowania nowego. Rozwiązanie, które zaproponowano w marcu i kwietniu, dotyczące utworzenia jednoimiennych szpitali zakaźnych na potrzeby epidemii COVID-19, było słuszne. Polska miała potencjał szpitalny, dzięki czemu można było pozwolić sobie na to, by przeznaczyć kilka – kilkanaście podmiotów wyłącznie do obsługi pacjentów z wirusem SARS-CoV-2. Gwałtowny rozwój epidemii spowodował, że okazało się to niewystarczające i trzeba było podjąć nowe działania. Podkreślę, że skala epidemii przerosła wyobrażenia. To są zdarzenia nadzwyczajne i w takiej sytuacji należy podejmować nadzwyczajne działania. Nie sposób odpowiedzieć na tę sytuację rozwiązaniami tworzonymi dla systemu funkcjonującego w normalnych warunkach. Co pan doradziłby ministrowi Niedzielskiemu – pytam o zapowiedzi zmian. W 2021 r. odbędzie się nowa kwalifikacja do sieci. W budowie nowych regulacji trzeba uwzględnić rzeczywistość epidemii COVID-19. Przynajmniej częściowo włączyłbym rozwiązania covidowskie do sieci szpitali. Widzę również potrzebę zmiany na poziomie ustawy o działalności leczniczej. Mechanizmy łączenia podmiotów powinny być inaczej zdefiniowane, obecnie są one trudne i de facto nieprzeprowadzane. Chodzi o połączenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. W mechanizmie wprowadzenia sieci szpitali była zachęta do takich ruchów, ale samo rozwiązanie techniczne w ustawie o działalności leczniczej nie odpowiada zapotrzebowaniu, nie stanowi zachęty do łączenia podmiotów. W tej chwili nie ma problemów komunikacyjnych, przemieszczenie się w niewielkiej odległości nie stanowi żadnego problemu, więc można by łączyć kilka szpitali, dzięki czemu nastąpiłaby wymiana potencjałów. Tymczasem rozwiązanie zawarte w ustawie powoduje, że organy tworzące nie biorą tej możliwości pod uwagę, ponieważ nie istnieje regulacja ułatwiająca to działanie. Łączenia powodują także, że samorządy nie identyfikują się z nowo powstałym podmiotem, gdyż nie określono, w jaki sposób miałygrudzień 11-12/2020

Rok 2021 jest szczególny, ponieważ musi nastąpić nowa kwalifikacja do sieci, więc na jakieś rozwiązania trzeba się zdecydować – na najprostsze albo na bardziej złożone. I to szybko

by to robić. Rozwiązania muszą być oparte na analizie danych. Dane wynikowe, które są dostępne i mają charakter ogólny, np. dane GUS-owskie, w moim przekonaniu nie upoważniają jeszcze do istotnych korekt i zmian. Ja mówię o spojrzeniu makro, o tym, co powinno być uwzględnione i skorygowane, natomiast to wszystko trzeba jeszcze poddać analizie. Wracając do kwestii jakości, system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej („sieć szpitali”) został tak skonstruowany, żeby świadczenia specjalistyczne przenosić do placówek specjalistycznych. Na tym właśnie polega siatka odpowiedzialności i kompetencji poszczególnych poziomów szpitali, przy czym należy uwzględnić sytuację, w której w danej chwili się znajdujemy. Określenie kierunków odpowiedzialności poszczególnych poziomów szpitali musiało się wiązać z wprowadzaniem stosunkowo niewielkich zmian, by mogły one zostać przyjęte. Proces wdrożenia sieci szpitali, który prowadziłem, był bardzo trudny. Poszczególne regulacje prawne wymagały wielu rozmów, wzajemnego przekonywania i słuchania tych, którzy znajdowali się po drugiej stronie, tj. samorządu i szpitali. W efekcie komisja rządu i samorządu akceptowała te rozwiązania. Budowanie jakości miało się też wiązać z przenoszeniem pewnej części świadczeń specjalistycznych do szpitali specjalistycznych. Ważne było to, aby każdy zajął się tym, co robi najlepiej. Warto zwrócić uwagę, że cały czas mamy do czynienia z poważnym problemem braków kadry medycznej oraz że szpitale były i są dla siebie konkurencją. Nie chodzi o to, by w ramach tej konkurencji wyniszczały się wzajemnie, lecz by nawiązały współpracę, dzięki której potencjał mógłby być wymieniany pomiędzy poszczególnymi jednostkami. Chodzi przede wszystkim o współpracę szpitali, przez co buduje się jakość w dostępie do świadczeń. Nie tylko przez wskaźniki czy certyfikaty, ale również przez odpowiednią konstrukcję systemu, który wykorzystuje potencjał w najlepszy możliwy sposób. W sytuacji epidemii, która stawia nam poważne wymagania, sam dostęp pacjenta do świadczeń staje się oznaką jakości. Zagwarantowanie środków ochrony i poczucia bezpieczeństwa personelowi medycznemu również jest jakością. Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia  51


zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Dyrektorzy w sieci i o sieci

Od wprowadzenia sieci szpitali i tym samym „rewolucji” w polskim szpitalnictwie minęły niemal trzy lata. Czy było to dobre rozwiązanie? Polska Federacja Szpitali (PFSz) zapytała o to 80 dyrektorów placówek członkowskich reprezentujących wszystkie poziomy PSZ i szpitale spoza sieci. Poprosiła również o opinię na temat przyszłości sieci. To ważne w kontekście zapowiedzi ministra zdrowia Adama Niedzielskiego, że czeka nas redefinicja sieci szpitali. 52  menedżer zdrowia 

grudzień 11-12/2020


zarządzanie

Badanie przeprowadzono od 1 do 15 października 2020 r. Zdaniem niemal 87 proc. ankietowanych sieć powinna zostać utrzymana, ale konieczne jest wprowadzenie zmian. Siedmiu dyrektorów twierdzi, że powinna zostać zlikwidowana, a tylko 4 spośród 80 badanych uważa, że powinna pozostać w takim kształcie, jak jest obecnie. A co z finansowaniem w sieci na zasadzie ryczałtu? Na to pytanie dyrektorzy mogli udzielić więcej niż jednej odpowiedzi (ryc. 2). Dyrektorzy wyrazili także opinię o  finansowaniu szpitali za usługę, czyli fee for service (ryc. 3). W  jaki sposób zdaniem zarządzających szpitalami należy obliczać ryczałt na kolejne lata? Według 47 dy-­ rektorów powinno się to robić na podstawie wykonanych świadczeń z ostatnich czterech lat, 23 uznało za korzystne wyliczenie ryczałtu na podstawie wykonań

z dwóch ostatnich lat, a 10 na podstawie wykonania z ostatniego roku. Menedżerów spytano też o termin kwalifikacji do sieci szpitali – 46 proc. ankietowanych odpowiedziało, że należy go znacznie przesunąć – na połowę 2022 r. Nieco ponad 20 proc. uważa, że kwalifikacja powinna się odbyć planowo, tj. w połowie 2021 r. Pozostali wskazali koniec 2021 r. jako dobry termin (ryc. 4). Jako podstawowe kryterium podczas kwalifikacji 72,5 proc. dyrektorów biorących udział w  badaniu wskazało wykonywanie określonego rodzaju świadczeń. W opinii niespełna 19 proc. ankietowanych warunkiem powinno być posiadanie określonych oddziałów, a tylko 7 me­nedżerów uznało określony model własnościowy szpitala za podstawowe kryterium kwalifikacyjne. Aż 90 proc. badanych uznało, że w sieci należy wprowadzić stopnie referencyjności i zasady współpra-

Zarządzam szpitalem: 4

szpital nie należy do sieci szpital onkologiczny lub pulmonologiczny szpital pediatryczny szpital ogólnopolski III poziom PSZ II poziom PSZ

3 2 8 12 17 34

I poziom PSZ

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Rycina 1. Finansowanie szpitali w sieci powinno być ryczałtem (możliwa więcej niż jedna odpowiedź): 80 odpowiedzi 46 (57,5 proc.)

za całokształt świadczeń

60 (75 proc.)

za gotowość za procedury planowe za procedury ratujące życie

31 (38,8 proc.) 21 (26,3 proc.) 0 20 40 60

Rycina 2. Finansowanie szpitali w sieci powinno być za usługę (możliwa więcej niż jedna odpowiedź) 80 odpowiedzi za całokształt za procedury planowe za procedury ratujące życie

52 (65 proc.) 26 (32,5 proc.) 33 (41,3 proc.) 0 20 40 60

Rycina 3. grudzień 11-12/2020

menedżer zdrowia  53


zarządzanie

40

Kwalifikacja do sieci szpitali powinna się odbyć:

35 30 25 20 15 10 5 0

planowo, tj. w połowie 2021 r.

później, tj. pod koniec 2021 r.

znacznie później, tj. w połowie 2022 r.

Rycina 4. Konsolidacja szpitali 80 odpowiedzi

27,5%

25%

47,5%

powinna się opierać na finansowo premiowanych konsorcjach powinna się opierać na przejęciach własnościowych nie jest potrzebna

Rycina 5. cy szpitali różnego stopnia, pozostałe 10 proc. wskazało, że należy utrzymać dotychczasowe poziomy zabezpieczenia. Zakres działania szpitali określonego poziomu (stopnia referencyjności) należy ustalać na podstawie uzgodnionego katalogu procedur wraz z ich minimalną

liczbą – tak uważa 57 (71 proc.) ankietowanych dyrektorów. Pozostali wskazują, że powinno się to odbywać na podstawie posiadanych obecnie oddziałów. Wiele kontrowersji w mediach wzbudza temat konsolidacji szpitali, dlatego także o tę kwestię zapytano dyrektorów zrzeszonych w PFSz (ryc. 5). Zapytano również o upaństwowienie i o to, kogo powinno dotyczyć (ryc. 6). Zdaniem 65 proc. dyrektorów nocna i świąteczna opieka lekarska powinna zostać przekazana do POZ, a zdaniem 25 proc. do postępowania konkursowego różnych podmiotów. Tylko 10 proc. uważa, że powinna pozostać wyłącznie w szpitalach. Polska Federacja Szpitali pytała też o finansowanie testów RT-PCR na obecność SARS-CoV-2, które są wykonywane w szpitalach. 87,5 proc. ankietowanych jest zdania, że powinny one być finansowane w całości przez NFZ, 10 dyrektorów wskazało, że NFZ powinien ponosić koszty tylko testów dla pacjentów z objawami COVID-19 oraz personelu. Dyrektorzy odpowiedzieli też, jaki powinien być poziom finansowania szpitali w przyszłym roku oraz jak wygląda sytuacja finansowa ich jednostek w związku z pandemią koronawirusa (ryc. 7 i 8). Wnioski dyrektorów uczestniczących w badaniu Polskiej Federacji Szpitali Upaństwowienie szpitali będzie dużym błędem. Istotne są właściwa wycena świadczeń, szczególnie zabiegowych, i merytoryczne (bez czynnika politycznego i partykularnych interesów) opracowanie map potrzeb zdrowotnych. Należy zmienić zasady finansowania programów lekowych, które są bardzo rozdrobnione, i wprowadzić wspólny produkt dla substancji czynnych w chemioterapii i programach lekowych. Deficyt personelu równa się wzrost stawek, szczególnie lekarskich. Relatywnie duża liczba podmiotów leczniczych w stosunku do potrzeb w zakresie hospitalizacji pacjenta. Małe podmioty lecznicze nie potrafią spełnić norm jakościowych, np. w zakresie liczby porodów czy wykonanych operacji zaćmy. Upaństwowienie powinno dotyczyć: AOS poradni POZ

szpitali uniwersyteckich szpitali będących własnością województw szpitali będących własnością powiatów lub miast na prawach powiatów szpitali z kapitałem prywatnym, ale funkcjonujących w sieci szpitali zadłużonych

Rycina 6. 54  menedżer zdrowia 

0 10 20 30 40 50 60 grudzień 11-12/2020


zarządzanie

Zbyt duża liczba szpitali w sieci – powinna być brana pod uwagę jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych, bezpieczeństwo pobytu pacjenta w jednostce, akredytacja. Należy poprawić wycenę świadczeń OiOM na zasadzie płatności za gotowość według posiadanej struktury i rzeczywistych kosztów leczenia pacjentów. Należy uregulować rynek pracy lekarzy i pielęgniarek. Ciągła walka o kolejne osoby, podkupowanie personelu z innych jednostek, emerytury, zachorowania – wszystko to rozbija zespoły i oddziały. Niezbędne jest wprowadzenie koordynowanej opieki zdrowotnej nad dzieckiem – od kontaktu z POZ, AOS, szpital po rehabilitację, konieczną zwłaszcza w przypadku chorób układu oddechowego. W sieci powinny być szpitale „główne” – obejmujące swoją opieką dany region (poza kwestią obsługi pacjentów spoza regionu, co powinno pozostać bez zmian), i współpracujące z nimi „szpitale satelitarne” – małe, z podstawowymi zakresami, w których istnienie danego zakresu powinno być wypracowane i wskazane przez szpital „główny”. Należy to opracować na podstawie map potrzeb zdrowotnych w uzgodnieniu z odpowiednimi służbami przy wojewodzie. Ewidentnie nocna i świąteczna pomoc lekarska (NPL) powinna być obsługiwana przez lekarzy POZ, a nie jak w tej chwili być dodatkowym obowiązkiem lekarzy pracujących w szpitalu. Nie ma przy tym znaczenia, czy znajduje się przy szpitalu czy nie, chociaż w dobie COVID-19 lepiej, aby była oddalona od szpitala, gdyż każda wizyta kolejnej grupy pacjentów, nad którymi nie ma możliwości sprawowania pieczy szpitalnej, stanowi dodatkowe zagrożenie dla personelu szpitala. Dodatkowo powinna być przeprowadzana szczegółowa kontrola przypadków kierowanych przez POZ i NPL do szpitala, w szczególności tzw. skierowań na SOR oraz tych, które zakończyły się odpisem z SOR lub izby przyjęć. Są to przypadki niezasadnie skierowane do szpitala, w tym niezdiagnozowane – takie postępowanie jest podstawową przyczyną niewydolności systemu w zakresie SOR, który od lat jest jedną wielką przychodnią POZ. Możliwość elastycznego dysponowania posiadanym ryczałtem, gdy np. ryczałt jest niewykonany, a w zakresie pozaryczałtowym realizowane są nadwykonania. Szpital powinien móc wnioskować o przesunięcie środków. Dotyczy to np. wydzielonych z ryczałtu poradni kardiologicznej, ortopedycznej czy neurologicznej. Wydzielając je, NFZ przyznał poradniom jakieś środki i obecnie jest problem z zapłatą nadwykonań w tych zakresach – gdyby były w ryczałcie, tego problemu by nie było. Do systemu ryczałtowego powinny wchodzić wszystkie poradnie i oddziały, bez względu na termin ich utworzenia. Posiadanie poza ryczałtem obejmującym większość oddziałów i poradni jest co najmniej uciążliwe i zupełnie nieelastyczne, a to stało u podstaw koncepcji ryczałtu. grudzień 11-12/2020

Poziom finansowania szpitalnictwa w 2021 r. powinien 80 odpowiedzi

73,8%

22,5%

wzrosnąć o 1–5 proc. wzrosnąć o ponad 10 proc.

wzrosnąć o 6–10 proc. pozostać bez zmian

Rycina 7. Sytuacja finansowa w zarządzanym przez Państwa szpitalu w 2020 r. 80 odpowiedzi

66,3%

7,5%

26,3%

bez zmian w stosunku do lat ubiegłych pogorszyła się poprawiła się

Rycina 8. Konieczne jest zwiększenie wyceny procedur medycznych, podjęcie decyzji o dalszym utrzymaniu funkcjonowania niektórych oddziałów w zależności od liczby wykonywanych procedur i liczby pacjentów w roku kalendarzowym oraz posiadania odpowiedniej infrastruktury technicznej i zasobów kadrowych – potrzebna jest konsolidacja niektórych oddziałów szpitalnych na obszarze powiatowym lub ponadpowiatowym, szczególnie w sytuacji braku personelu oraz niskiego obłożenia łóżek szpitalnych. Należałoby rozważyć utworzenie w każdym województwie lub regionie konsorcjum obejmującego od kilku do kilkunastu szpitali. Jarosław J. Fedorowski, Urszula Szybowicz menedżer zdrowia  55


zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Marzenie o sieci szpitali po pandemii W trakcie dyskusji o redefinicji sieci szpitali należy wziąć pod uwagę to, czego nas nauczyła pandemia. Oczywiście jestem optymistą i liczę, że z pandemii jakąś naukę wyciągnęliśmy wszyscy – jako społeczeństwo, jako profesjonaliści medyczni, ale też jako organizatorzy systemu opieki zdrowotnej, w tym politycy wszelkich opcji. Zarówno ci, którzy kiedyś za niego odpowiadali, którzy odpowiadają teraz, jak i ci, którzy mają apetyt na władzę i być może będą za niego odpowiadać w przyszłości. Wielokrotnie, pisząc o sieci szpitali, zwracałem uwagę, że sama „sieciowość” nie powinna się zamykać w klasie szpitali krótkoterminowych, lecz dotyczyć wszystkich podmiotów leczniczych do poziomu praktyk lekarza rodzinnego. Nie ma w tym nic dziwnego – chodzi o wiele spraw: zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, optymalne wykorzystanie posiadanego potencjału, ale też o zapewnienie rentowności działania poszczególnych jednostek poprzez przeniesienie konkurencji już na poziom konkursu organizowanego przez płatnika usług zamiast kontraktowania wielu jednostek na poziomie finansowania nieumożliwiającym im normalną działalność. Pandemia COVID-19 obnażyła wiele słabości systemu, także tych nakazujących patrzeć z uwagą na nowe podejście do sieci. Pokazała przede wszystkim brak potencjału, zwłaszcza ludzkiego, do zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych w sytuacjach kryzysowych. Konieczność wyodrębniania kolejnych jednostek do 56  menedżer zdrowia 

zwalczania COVID-19 powodowała coraz większy brak dostępności świadczeń dla chorych na inne choroby. Współistnienie kilku jednostek chorobowych z COVID-19 w dramatyczny sposób utrudniało leczenie znacznej liczby pacjentów. Tworzenie „szpitali tymczasowych” pokazało, że można znaleźć infrastrukturę, w miarę szybko dostosować ją do potrzeb i wyposażyć w niezbędny sprzęt, ale nie ma kogo tam zatrudnić bez dewastowania innych miejsc udzielania świadczeń. Doświadczyliśmy okrutnych konsekwencji „krótkiej kołdry” profesjonalistów medycznych, którą testowaliśmy przez ostatnie lata w postaci wstrzymywania działalności kolejnych oddziałów szpitalnych po odejściach pojedynczych lekarzy. Przeciąganie lekarzy na oddziały covidowe spowodowało już nie tylko odsłonięcie stóp czy kolan, ale znacznie większej liczby wstydliwych braków kadrowych systemu. No i teraz mamy się zmierzyć z przebudową sieci szpitali. Co zatem powinniśmy mieć w tyle głowy? grudzień 11-12/2020


zarządzanie

Mapy potrzeb zdrowotnych aktualizowane w zależności od zmieniającej się sytuacji epidemiologicznej i posiadanego potencjału Dobrze, że toczą się prace nad całkiem nowym kształtem map potrzeb zdrowotnych, uwzględniających nie tylko stan obecny, ale potrzeby przyszłe. Dotychczasowe mapy tak jak dotychczasowa sieć były tylko opisem posiadanego potencjału i zabetonowaniem w systemie istniejących podmiotów leczniczych wraz z posiadanymi przez nie zakresami. Zamiast tworzyć bardziej czy mniej ambitny program dostosowania liczby potrzebnych placówek do realnych potrzeb zdrowotnych i posiadanego potencjału ludzkiego i infrastrukturalnego – poddano się sile oporu szpitali walczących jak lwy o utrzymanie dotychczasowego pełnego zakresu świadczonych usług. Powtórzyła się zatem sytuacja z tworzeniem koszyka świadczeń zdrowotnych, kiedy to zapisano w nim praktycznie wszystkie pozycje katalogu Narodowego Funduszu Zdrowia, a do dzisiaj usunięto znikomą ich część, dopisując w zamian wiele nowych. I tu, i tu była szansa na rzeczywistą zmianę w systemie, a skończyło się na działaniach pozornych. Koszyk wymaga rzeczywistego przewietrzenia i usunięcia z niego wielu pozycji, których wartość lecznicza jest wątpliwa lub przełożenie kosztów wytworzenia na efekt leczniczy jest znacznie gorsze niż pozycji równoważnych. Wymaga też opisania materiałów i technologii medycznych wykorzystywanych do wykonania procedury. Tylko taki, stale nowelizowany koszyk pozwoli na zrównoważenie nakładów na opiekę zdrowotną z liczbą usług możliwych do sfinansowania ze składki zdrowotnej i innych nakładów publicznych. Pozwoli także na powszechne wprowadzenie ubezpieczeń suplementarnych i komplementarnych, o których potrzebie dyskutuje się już prawie 20 lat. Podobnie jest w przypadku sieci – nie jest potrzebny opis dotychczasowych miejsc udzielania usług, ale wskazanie, ile określonych świadczeń należy sfinansować na danym obszarze (może z uwzględnieniem migracji) i zakontraktowanie tylu miejsc ich wykonywania, by zrobić to w sposób najbardziej ergonomiczny, przy wykorzystaniu najmniejszej liczby tak skąpych zasobów ludzkich. I takie mapy potrzeb zdrowotnych muszą powstać, zanim zaczniemy się targować, jakie oddziały powinien zachować konkretny szpital. Niewykluczone, że w tym celu musi nastąpić choćby przejściowe przejęcie wszystkich szpitali w regionie (województwie) przez jeden organ założycielski, co moim zdaniem słusznie proponowano przed kilkoma miesiącami. Z uwagi na falę pandemii temat ucichł, ale mam nadzieję, że nie umarł, bo bez niego trudno mi uwierzyć w tworzenie sieci, z której nie tylko część szpitali zniknie, ale większość będzie musiała się pożegnać z niektórymi dotychczasowymi oddziałami. grudzień 11-12/2020

Redefinicja sieci szpitali? Bolesną pierwszą decyzją powinno być zmniejszenie liczby szpitali

Sieć potrzeb – nieistniejących miejsc udzielania świadczeń, lobbingów czy rentowności I tu jest pierwszy punkt, który musi być uwzględniony przez sieć. Jeżeli z mapy wynika, że w danym regionie musi być utworzony np. oddział neurologiczny, to trzeba podjąć starania o jego powstanie. Ale jeżeli z niej wynika, że zamiast np. dziesięciu oddziałów laryngologicznych liczących po 10–12 łóżek wystarczą trzy 30-łóżkowe, to także takie działania trzeba podjąć. To oczywiście będzie trudne i spotka się z oporem z wszystkich stron, w tym oporem społecznym inspirowanym przez samorządowców, dyrektorów szpitali, ale także pracowników likwidowanych oddziałów, nieakceptujących konieczności ich zamknięcia. I to może być najtrudniejszy element – zwalczenie lobbingu na rzecz utrzymania status quo. Być może trzeba będzie zastosować metodę kija i marchewki – bezwzględnie realizować restrukturyzację produktową systemu wynikającą z map potrzeb zdrowotnych, a jednocześnie nagradzać szpitale, które zechcą się przebranżowić, przekazując im np. środki na inwestycje czy dostosowując wartość kontraktu do wysokości niezbędnej do utrzymania działalności na należnym poziomie. Trzecim punktem leżącym po stronie organizatora opieki zdrowotnej jest jak najszybsza rewizja wycen świadczeń opieki zdrowotnej dokonywanych przez AOTMiT. Nie może to być jak do tej pory praca dotycząca głównie nowych technologii medycznych. Jak najszybciej trzeba przeszacować procedury, których wolumen stanowi ok. 80 proc. wszystkich wykonywanych. Zrównoważenie wycen większości procedur sprawi, że nie będzie na dotychczasową skalę oddziałów zarabiających i oddziałów deficytowych. Niezależnie od potrzeby dokonania tych wycen, a przecież w tym celu agencja została przemianowana z AOTM na AOTMiT, może wtedy łatwiej będzie dokonać restrukturyzacji produktowej. Sieć potrzeb – ale przy uwzględnieniu istniejącego potencjału Wielkim problemem dla twórców nowej sieci będzie dysproporcja pomiędzy zasobami ludzkimi i infrastrukturalnymi a potrzebami zdrowotnymi. Znajdą się zapewne zakresy i regiony, gdzie zasoby będą przekraczać potrzeby, ale w znakomitej większości będzie niedobór menedżer zdrowia  57


zarządzanie

Kompromis pomiędzy potencjałem a potrzebami

Pozostaje pytanie, czy podejmiemy się trudnej, pozytywistycznej pracy, czy będziemy znowu wykonywać ruchy pozorne, na zasadzie: już niedługo wybory – nie robimy nic, co zaszkodzi notowaniom

zasobów. Przede wszystkim niedobór ludzi – zarówno lekarzy o określonych specjalnościach, jak i pielęgniarek i innych profesjonalistów medycznych. Będą to problemy infrastrukturalne w jednostkach należących do sieci, np. niedostateczna liczba łóżek IT, niespełniająca wymogów sterylizatornia czy po prostu potrzeba termomodernizacji. I będzie stały brak pieniędzy na sfinansowanie odpowiedniej liczby określonych świadczeń. Podział pieniędzy na świadczenia zdrowotne nie powinien się odbywać jak do tej pory poprzez wybieranie określonego zakresu świadczeń do uprzywilejowanego finansowania. Powinno to polegać na określeniu sieci świadczeń dostosowanej do obecnego potencjału ludzkiego, finansowego i infrastrukturalnego. Sieć musi się stopniowo rozwijać w miarę wzrostu liczby nowych profesjonalistów medycznych i środków na zakup świadczeń oraz nakładów inwestycyjnych na podniesienie ich jakości i komfortu wykonywania. W przypadku nakładów finansowych na zakup świadczeń trzeba przypomnieć o wycenie, która powinna umożliwiać takie wynagradzanie pracowników, aby chcieli właśnie tutaj pracować. Takie wykorzystanie map potrzeb zdrowotnych i sieci wykonawców pozwoliłoby na dużo bardziej efektywne wykorzystanie wzrostu środków na świadczenia zdrowotne czy środków inwestycyjnych, w tym pochodzących z Unii Europejskiej. Jednocześnie umożliwiłoby np. bardziej celowane kształcenie lekarzy specjalistów w trybie rezydentur. Właśnie teraz zacznie się zwiększać liczba absolwentów uczelni medycznych po wzroście naboru w latach 2015–2016. Liczba miejsc rezydenckich w poszczególnych regionach musi być jak najbardziej powiązana z deficytem potencjału w poszczególnych specjalnościach, wynikającym właśnie z map potrzeb, a nowi rezydenci już od początku swojego szkolenia powinni zasilać szpitale sieciowe. Prawdę mówiąc, całość kształcenia przed- i podyplomowego wszystkich profesjonalistów medycznych musi zostać powiązana z potrzebami wynikającymi z ciągle rozwijającej się sieci. Sieci, tak jak zaznaczyłem na wstępie, nie tylko szpitali krótkoterminowych. 58  menedżer zdrowia 

Jak napisałem – nie da się obecnie zbudować sieci naszych marzeń. Nie mamy takiego potencjału w żadnym aspekcie. Pierwsza sieć siłą rzeczy musi być niewystarczająca. Musi być kompromisem pomiędzy potrzebami a możliwościami. Czego powinniśmy uniknąć? Tego, że znowu pojawią się lobbingi wskazujące, że jedna dziedzina medycyny jest ważniejsza od innej. A to kardiologia, a to onkologia, a to leczenie biologiczne chorób reumatycznych. Znowu zacznie się licytacja przy udziale niemających o rzeczy pojęcia polityków i szukających sensacji mediów. Czy nasi luminarze medycyny potrafiliby pohamować swoje działania na tym polu? Chciałbym w to wierzyć. Wydaje się, że niezbędna byłaby wielka socjotechnika, aby przeprowadzić taki projekt. Uzyskanie zgody pomiędzy siłami politycznymi, co samo w sobie wydaje się niemożliwe. Liczne konferencje uzgodnieniowe z konsultantami krajowymi i przedstawicielami towarzystw naukowych w celu ustalenia kwot podziału nakładów na poszczególne specjalności w kolejnych latach. Zgoda związków zawodowych na wieloletni plan wzrostu wynagrodzeń, ale także likwidacji jednostek nadmiarowych. Pakt z mediami dotyczący parasola ochronnego nad wspólnie uzgodnionym projektem. Na świecie z takimi reformami potrafili sobie poradzić. Czy w Polsce jest to możliwe? Powtórzę: chciałbym w to wierzyć. Pandemia a sieć – niezbędny potencjał rezerwowy Pandemia to przekleństwo, które dotknęło cały świat, w tym Polskę. Wypada mieć nadzieję, że jak wszystkie trudne doświadczenia spowoduje przewartościowanie dotychczasowych poglądów na wiele rzeczy. Liczę na to, że w końcu ochrona zdrowia w Polsce zyska taką rangę jak w rozwiniętych krajach Europy. Wystarczy, że uzna się ją za strategiczny element infrastruktury państwa i innowacyjną gałąź gospodarki, a nie za studnię bez dna, do której ciągle trzeba dosypywać pieniędzy. Jeżeli zacznie się rozmawiać, skąd wziąć niezbędne środki na rozwój systemu ochrony zdrowia, przeznaczy na nią porównywalny procent PKB jak w innych krajach, zacznie finansować kształcenie profesjonalistów medycznych – będzie dobrze. Jeżeli natomiast dalej będziemy dyskutować, jak poprawić efektywność wydatkowania pieniędzy publicznych w ochronie zdrowia, jak ją „uszczelnić” przed zwiększeniem nakładów – będzie źle. Będziemy dziadować jak do tej pory, a lekarze i pielęgniarki będą wyjeżdżać, nie widząc możliwości rozwoju w kraju ojczystym. Wybór jest w rękach polityków. Pandemia unaoczniła, że polski system ochrony zdrowia nie posiada żadnych istotnych rezerw. Na wiosnę, kiedy SARS-CoV-2 wtargnął do naszego kraju, grudzień 11-12/2020


Fot. istockphoto.com

zarządzanie

tylko poprzez radykalne rozwiązania udało się nie dopuścić do jego rozpowszechnienia. Drastyczne kroki zapewniające dystansowanie społeczne, częściowe zamrożenie gospodarki – spowodowały brak wiosennej fali. Reanimacja gospodarki kosztowała ponad 100 mld zł, których wcześniej tak skąpiono ochronie zdrowia. Tymczasem uderzenie jesienne pokazało, że nie mamy czym się bronić. Wobec narastającej od września fali zachorowań byliśmy wyłącznie reaktywni. Żeby nie było nieporozumień – doceniam aktywność ministra Niedzielskiego, który objął resort po nieoczekiwanej dezercji ministra Szumowskiego. Rzucenie do walki z bezobjawowym i skąpoobjawowym COVID-19 lekarzy rodzinnych pozwoliło na jakąkolwiek drożność stale rozbudowywanych szpitali i oddziałów covidowych. Także ciągle nowe narzędzia informatyczne dały możliwość opanowania sieci zakażeń. Tyle że były to kroki spóźnione. Śmiertelność w październiku i listopadzie, czyli w szczycie fali, była bardzo wysoka. Zwłaszcza że mówimy o śmiertelności wyłącznie z powodu COVID-19 jako choroby podstawowej lub współistniejącej. Są już pierwsze doniesienia o znacznym wzroście śmiertelności ogólnej. Jaki będzie efekt opóźnienia leczenia i diagnostyki pacjentów bez COVID-19, dowiemy się pewnie dopiero za jakiś czas. Pandemia wykazała, że w takiej sytuacji nie ma kto i gdzie leczyć. Kazus szpitali tymczasowych, które dało się w miarę szybko utworzyć i wyposażyć, ale nie było kogo w nich zatrudnić, przez co stały się w dużej mierze atrapami szpitali, jest wysoce znamienny. A to przecież jest prosty efekt lat zaniedbań, lat oszczędzania, lat zamiatania problemu ochrony zdrowia pod dygrudzień 11-12/2020

Trzeba zwiększyć nakłady na zdrowie. Nakłady solidarnie obciążające całe społeczeństwo proporcjonalnie do przychodu. Bez świętych krów – czy to są rolnicy, czy przedsiębiorcy, czy księża

wan. Czy to stanie się w końcu jasne dla polityków wszystkich opcji? Kwadratura koła – jak zbudować sieć bez rezerw potencjału (szpitale tymczasowe) Przykład pandemii SAR S-CoV-2 wskazuje, że ochrona zdrowia nie może być całkowicie oparta na systemie ubezpieczeniowym i przeznaczona do leczenia osób płacących składki, na dodatek w systemie sankcjonującym kolejki do świadczeń. Mam nadzieję, że takie podejście zbankrutowało. Mechanizmy rynkowe w opiece zdrowotnej są niezbędne, ale do tego, aby udzielać świadczeń w sposób jak najbardziej efektywny. Rynek nie zastąpi organizatora opieki zdrowotnej. Czy ktoś jeszcze sądzi, że rynek poradziłby sobie ze zwalczaniem pandemii? System musi zaspokajać potrzeby zdrowotne ludności w takim zakresie, na jaki organizator opieki (państwo) jest w stanie przeznaczyć konieczne fundusze. menedżer zdrowia  59


zarządzanie

Wszyscy powinniśmy być sprawiedliwie opodatkowani na potrzeby działania opieki zdrowotnej, bez milionów pasażerów na gapę, w takiej wysokości, aby można było sfinansować właściwą opiekę zdrowotną

Dlatego niezbędne są mapy potrzeb zdrowotnych, sieć, koszyk świadczeń zdrowotnych. Świadczenia ponadwymiarowe mogą i powinny być zaspokajane poprzez mechanizmy rynkowe. Nasz system opieki zdrowotnej jest w podwójnie trudnej sytuacji. Nie jest w stanie zabezpieczyć potrzeb wynikających z codziennej działalności z powodu braku potencjału ludzkiego, niedoborów infrastrukturalnych, braku wystarczających środków finansowych na działalność, ale też braku organizacji systemu – chaotycznej sieci świadczeniodawców, niedostosowanego do możliwości finansowych koszyka świadczeń zdrowotnych i wielu innych. Wniosek jest okrutny, ale prosty, choć prawdopodobnie politycznie nie do przeprowadzenia. Trzeba po pandemii powiedzieć społeczeństwu jasno i prosto: z pustego i Salomon nie naleje – istnieje potrzeba zwiększenia nakładów na zdrowie. Nakładów solidarnie obciążających całe społeczeństwo. Według starych bismarckowskich zasad – proporcjonalnie do przychodu. Bez świętych krów – czy to są rolnicy, czy przedsiębiorcy, czy księża. Mało tego, z uwagi na brak potencjału w tej chwili nie jesteśmy w stanie zagwarantować takiej liczby świadczeń jak do tej pory. Proszę pamiętać, że w 2022 r. nakłady na system opieki zdrowotnej będą liczone od PKB z roku 2020, który dość boleśnie się skurczył. Efektem może być spadek nakładów na zdrowie ze składek zbieranych na dotychczasowych zasadach. Bolesną pierwszą decyzją powinno być stworzenie nowej, mniejszej niż dotychczas sieci szpitali i przebudowa koszyka świadczeń zdrowotnych, także ze zmniejszeniem liczby świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Pewną inspiracją są paradoksalnie szpitale tymczasowe, zbudowane na potrzeby „trzeciej fali”, do której oby nie doszło. Może należałoby część dotychczasowych szpitali, którym brakuje środków na finansowanie działalności i ludzi do pracy, po prostu zamrozić. Wstrzymać ich funkcjonowanie, przeznaczając pie60  menedżer zdrowia 

niądze na utrzymanie budynków i sprzętu w stanie technicznym umożliwiającym wznowienie działalności w sytuacji poprawy warunków – pojawienia się nowych wykształconych profesjonalistów medycznych i środków na finansowanie działalności. Czy wystarczy odwagi na takie decyzje? Odbudowa systemu jako warunek rozwoju sieci Pierwszym uzgodnieniem społecznym po pandemii powinno być to, że nie będziemy się nawzajem oszukiwać. Trzeba powiedzieć jasno, że nie mamy tylu profesjonalistów medycznych, by utrzymać działalność wszystkich jednostek, że są oni w dużej części w wieku przedemerytalnym, więc zwiększenie ich liczby potrwa całe lata, że są oni niewłaściwie rozmieszczeni na niekorzyść mniejszych ośrodków. Trzeba powiedzieć, że wszyscy powinniśmy być sprawiedliwie opodatkowani na potrzeby działania opieki zdrowotnej, bez milionów pasażerów na gapę, w takiej wysokości, aby można było sfinansować właściwą opiekę zdrowotną. Wtedy koperty nie będą potrzebne i wtedy „kopertników” będzie się bezwarunkowo ścigać. Każdy rynek niedoboru jest zagrożony korupcją. Wprowadzenie „opcji zerowej”, czyli dostosowanie sieci szpitali, koszyka świadczeń i taryf AOTMiT do wartości odpowiadających obecnemu potencjałowi, możliwościom finansowym i kosztom świadczeń opieki zdrowotnej jest warunkiem podstawowym, abyśmy mogli zacząć odbudowywać system. Wtedy każdy nowy lekarz i pielęgniarka, każde dodatkowe pieniądze na działalność i inwestycje będą zwiększać dostępność systemu dla ogółu społeczeństwa. Zgodnie ze stałą rozbudową sieci i koszyka świadczeń zdrowotnych na podstawie ciągle aktualizowanych map potrzeb zdrowotnych. Nowy pozytywizm czy znowu dojutrkowość Jakie to proste, można by powiedzieć. Oczywiste jest, że proste są najwyżej założenia. Zrealizowanie takiego projektu to po pierwsze kwestia odwagi politycznej po wszystkich stronach, gdyż musiałyby się pod nim podpisać wszystkie siły polityczne. Po drugie to kwestia polityki informacyjnej, gdyż na dodatkowe daniny musiałoby się zgodzić społeczeństwo. Po trzecie to kwestia liderów zmiany i dużej grupy pracowników, która musiałaby sporządzić i stale aktualizować koszyk świadczeń zdrowotnych, mapy potrzeb zdrowotnych i wynikające z nich sieci świadczeniodawców. Benedyktyńska praca, do której nie wydaje się przyzwyczajone dotychczasowe Ministerstwo Zdrowia i jego agendy. Pozostaje pytanie, czy podejmiemy się trudnej, pozytywistycznej, ale rzetelnej pracy, czy będziemy znowu wykonywać ruchy pozorne, na zasadzie: już niedługo wybory – nie robimy nic, co zaszkodzi notowaniom. Maciej Biardzki grudzień 11-12/2020


PAP/Radek Pietruszka

rozmowa

Mieszanie się polityki i ochrony zdrowia

nie jest dobre

Rozmowa z Piotrem Warczyńskim, byłym wiceministrem zdrowia. Polska Federacja Szpitali zapytała o sieć szpitali 80 dyrektorów placówek członkowskich. Zdaniem niemal 87 proc. ankietowanych sieć powinna zostać utrzymana, ale konieczne jest wprowadzenie zmian. Jak pan skomentuje te wyniki?

bez wątpienia opowiedziałbym się za tym, żeby sieć utrzymać.

Dyrektorzy korzystają z dobrodziejstw ryczałtu i twierdzą, że takie rozwiązanie powinno pozostać – trudno im się dziwić. Łatwiej zarządzać szpitalem, który jest finansowany ryczałtowo, bo w wypadku większości świadczeń nie trzeba starać się o kontrakty. To wygodne. Wystarczy sprawozdać odpowiednią liczbę świadczeń, i to niekoniecznie tych najdroższych – można zamienić je na tańsze. Gdybym był dyrektorem szpitala,

Dyrektorów szpitali? Nie, zachowują się racjonalnie i adekwatnie do sytuacji. Chciałbym też zwrócić uwagę, że w Polsce nie mamy sieci szpitali. To, co w tej chwili jest nazywane siecią, nie spełnia żadnych jej kryteriów. To bardziej system referencyjny szpitali. Przypominam, że nawet twórcy pomysłu zastrzegali, by nie nazywać go siecią, tylko podstawowym systemem zabezpieczenia szpitalnego. Krótko mówiąc – do

62  menedżer zdrowia 

Krytykuje pan system ryczałtowy czy dyrektorów szpitali?

grudzień 11-12/2020


rozmowa

różnych poziomów referencyjnych przypisano prawie wszystkie szpitale publiczne. Co gorsza, pamiętam moment, kiedy tworzono to rozwiązanie i okazywało się, że z sieci wypadała placówka ważna dla któregoś posła w regionie. Wówczas tak modyfikowano rozporządzenie lub projekt ustawy, by ten szpital znalazł się w projekcie. Między innymi dlatego obecna „sieć szpitali” nie ma związku z potrzebną rzeczywistą siecią, a ja twierdzę, że mieszanie się polityki i ochrony zdrowia nie jest dobre.  Faktycznie, tzw. sieć zmieniła finansowanie podmiotów. Z systemu kontraktowego przeszliśmy w większości na ryczałtowanie świadczeń szpitalnych. To słuszne działanie, ale proporcje ryczałtu do świadczeń kontraktowych są niewłaściwe. W innych państwach jest to inaczej zorganizowane. Podam przykład – w Niemczech funkcjonuje prawdziwa sieć szpitali, tam finansowanie ryczałtowe stanowi ok. 60 proc. U nas jest to znacznie wyższa wartość, bo ponad 90 proc. W związku z tym, nie trzeba się aż tak napracować, żeby zdobyć środki finansowe. Można trochę spocząć na laurach i dbać tylko o to, by wykonać odpowiednią liczbę świadczeń, a pieniądze wpłyną z Narodowego Funduszu Zdrowia. Kiedyś potrzebni byli koderzy, by wybrać i sprawozdać świadczenia o jak najwyższej opłacalności w danej grupie – dziś jest odwrotnie, bo im więcej wykaże się świadczeń, które są mniej płatne, tym więcej pieniędzy zostaje w szpitalu i można je przeznaczyć na inne cele. Prowadzi to do obniżenia jakości świadczeń, bo robi się to samo taniej, by jak najwięcej zarobić i jak najmniej ryzykować, że w kolejnym roku finansowanie ryczałtowe się zmniejszy.

 zęsto samorządy jako C właściciele szpitali powołują dyrektorów, nie patrząc na kwalifikacje

Sugeruje pan, aby lepiej kontrolować zarządzających szpitalami? Co ma pan na myśli? Jasne, że tak. W Polsce jest wiele placówek, które określiłbym jako „świetnie zarządzane”. Nie będę wymieniał nazw i nie podam nazwisk menedżerów. Skupię się na tych, których nie można tak nazwać – i wrócę do tego, co powiedziałem: mieszanie się polityki i ochrony zdrowia nie jest dobre. Często samorządy jako właściciele powołują dyrektorów, nie patrząc na kwalifikacje. Jeśli dyrektorzy się nie sprawdzają, są zwalniani i… „zataczają koło”, po jakimś czasie wracają na stanowisko dyrektorskie, zdarza się nawet, że do tej samej placówki. Co gorsza, nie ma prawdziwej grudzień 11-12/2020

 Kiedy tworzono sieć szpitali i okazywało się, że wypadała z niej placówka ważna dla któregoś posła w regionie, tak modyfikowano rozporządzenie lub projekt ustawy, by ten szpital znalazł się w projekcie

odpowiedzialności zarówno polityków samorządowych, jak i „politycznych dyrektorów”. Jedyne, co mogą stracić, to stanowisko. Nawet w spółkach nie słyszałem, by jakikolwiek dyrektor przy ujemnych wynikach finansowych i złym zarządzaniu musiał zgodnie z kodeksem handlowym poświęcić swój prywatny majątek. Konsekwencje złego zarządzania są znikome. Co rozwiązałoby ten problem? To, o co apeluję od dawna – by w Polsce był, o dziwo, system budżetowo-samorządowy, tak jak w większości krajów południowej Europy, gdzie pieniądze na zdrowie są rozdzielane na regiony. W Polsce to przedstawiciele województw powinni decydować o kształcie systemu ochrony zdrowia. Lokalne społeczeństwa szybko dostrzegłyby, czy sprawy zdrowotne zmieniają się na lepsze czy gorsze, więc w kolejnych wyborach nie postawiłyby na złych zarządzających. Wtedy można by kontrolować i polityków, i zarządy szpitali.  Podkreślę, że w Polsce są ogromne różnice między regionami. Województwa mazowieckie i śląskie są nieporównywalne pod względem liczby podmiotów leczniczych, kompetencji personelu i zdrowotności mieszkańców. Inaczej trzeba by zorganizować system ochrony zdrowia na Warmii i Mazurach, a inaczej na Podkarpaciu – choćby ze względu na ukształtowanie terenu, liczbę autostrad, dostęp lotnisk i lądowisk itp. Planując ochronę zdrowia, należy brać pod uwagę to, co dzieje się w regionie – wiele czynników, także zbyt dużą liczbę placówek w niektórych miejscach.   Czy trzeba zlikwidować część szpitali? Jeśli tak, to ile? Według projektu sieci szpitali ministra Religi ok. 100 mniejszych szpitali wymaga przekształcenia, nie likwidacji. Powinien to być proces rozłożony na kilka lat. Przykład – w Polsce brakuje ogromnej liczby miejsc opieki długoterminowej, likwidacja szpitali byłaby ogromnym marnotrawstwem, trzeba jedynie umiejętnie je przekształcić. Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia  63


zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Zdefiniujmy na nowo szpitalnictwo

Minister zdrowia Adam Niedzielski podczas XIV Hospital & Healthcare Management zapowiedział redefinicję systemu opieki zdrowotnej, zwłaszcza tzw. sieci szpitali, której celem ma być poprawa zdrowia Polek i Polaków w czasach pocovidowych oraz podniesienie jakości świadczeń. Jakie warunki powinny być spełnione, by te plany mogły zostać zrealizowane? Na początek warto opisać sytuację, w jakiej znajduje się system opieki zdrowotnej w Polsce. Choćby po to, by wiedzieć, z jakiego punktu zaczynamy. W zasadzie wystarczyłyby dwa słowa: chaos i dezorganizacja. Jak wcześniej pisałem, system wydaje się funkcjonować dzięki determinacji personelu medycznego oraz zarządzających poszczególnymi placówkami medycznymi. Najbardziej utrudnia działanie brak odpowiedniej koordynacji i decyzji. Nie ma jasnych wytycznych, jasnego planu działania odnoszącego się do przyszłości w zależności od scenariusza rozwoju bądź – czego byśmy 64  menedżer zdrowia 

sobie życzyli – zakończenia pandemii. Bez tego trudno będzie zaplanować odbudowanie systemu udzielania świadczeń dla pacjentów bez COVID-19 przy utrzymaniu zasobów przeznaczonych na rzecz pacjentów zakażonych koronawirusem. I w ten sposób dochodzimy do oceny zasobów. Spójrzmy na to poprzez pryzmat trzech obszarów – kadr, infrastruktury i finansów. Kadry Nie możemy abstrahować od rzeczywistości kadrowej zawodów medycznych w Polsce. A ta wygląda tak, grudzień 11-12/2020


zarządzanie

że mamy dwa razy mniej lekarzy niż większość krajów Unii Europejskiej. Najmniej wśród państw OECD poza Turcją. Co istotne, spory odsetek aktywnych zawodowo lekarzy jest w wieku emerytalnym. Chęć odbudowania zdrowia Polek i Polaków jest logiczna i słuszna. W zasadzie żaden minister zdrowia nie mógłby mówić nic innego w kontekście gwałtownego wzrostu umieralności (liczby zgonów w stosunku do liczby mieszkańców) w Polsce w ostatnich tygodniach. Ale w jaki sposób minister chce wygenerować dodatkowy potencjał, by to osiągnąć? Czy jest to w ogóle możliwe? W jakimś stopniu tak. Ale ruch, a w zasadzie mnóstwo zmian musi zainicjować Ministerstwo Zdrowia. Ta zmiana nie powiedzie się, jeżeli zostanie ograniczona do deklaracji o konieczności poprawy jakości świadczeń albo ustalenia, że kolejna grupa świadczeń będzie nielimitowana. Nie pomoże również wprowadzanie kolejnych bilansów zdrowia. W ten sposób to się nie uda z prostej przyczyny. W obecnym stanie organizacji udzielania świadczeń zabraknie kadr. Jaki mam na to dowód? Otóż NFZ już kilka razy podejmował próbę zmniejszenia kolejek do specjalistów poprzez zwiększanie nakładów na te świadczenia – z miernymi efektami. W przypadku badań obrazowych okazało się, że ograniczenie pojawiło się nie na poziomie możliwości technicznych wykonania badań, ale na poziomie możliwości kadrowych, przy ich ocenie i opisie. Pozostaje zatem takie przeorganizowanie i usprawnienie wykorzystania kadr medycznych, by zmniejszyć ich obciążenie. Należy zatrudnić dodatkowych pracowników wspomagających lekarzy. To dotyczy również pielęgniarek i pielęgniarzy. Wsparcie pracy lekarzy bądź wyręczenie ich w pewnych czynnościach będzie wymagać innego spojrzenia na rolę personelu pielęgniarskiego. W tym zakresie potrzebujemy zmian rewolucyjnych, obejmujących również modyfikację szkolenia, by poszerzyć kompetencje tej kadry. Jeżeli jednak przesuniemy lepiej wykształcony i mający większe kompetencje personel pielęgniarski, pozostanie nam luka „poniżej”. I tę lukę w sposób umiejętny musimy zapełnić poprzez zatrudnianie dodatkowych pracowników o niższych kompetencjach. Infrastruktura Infrastruktura szpitalna w Polsce jest przestarzała. W wielu miejscach są to budynki mające ponad 100 lat. Mimo nakładów i remontów nie odpowiadają one współczesnym potrzebom. Ograniczenia architektoniczne są istotnym czynnikiem wpływającym na bezpieczeństwo, jakość i efektywność świadczeń zdrowotnych. Możliwość sprostania wymogom wpływającym na ograniczanie zakażeń szpitalnych podnosi bezpieczeństwo pacjentów i personelu medycznego. Zapewnienie odpowiednich warunków leczenia i pracy to nie tylko nowe urządzenia medyczne czy łóżka szpitalne, to również wyposażenie gabinetów lekarskich i pielęgrudzień 11-12/2020

 ministra Niedzielskiego – Od jako wybitnego ekonomisty – oczekiwałbym precyzyjnego wyliczenia kosztów systemu uwzględniających nowe zadania. Pieniądze można zagospodarować bardziej efektywnie

gniarskich, odpowiednia liczba pomieszczeń sanitarnych, wyposażenie personelu w wystarczającą liczbę dobrej jakości stanowisk komputerowych. To w końcu stworzenie i wprowadzenie w całym kraju jednolitej sieci wymiany danych medycznych pozwalającej przyspieszyć wymianę informacji, usprawnić system konsultacji medycznych, poprawić jakość opieki nad pacjentem. Problem z infrastrukturą dotyczy również poradni podstawowej opieki zdrowotnej oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Nagle podczas pandemii okazało się, że w wielu miejscach nie ma możliwości wydzielenia części „brudnej” i „czystej”. Dlaczego to jest istotne? Otóż dlatego, że możliwość izolowania pacjentów zakaźnych, niezależnie czy podczas pandemii koronawirusa, grypy czy innych zakażeń sezonowych, może znacząco zmniejszyć liczbę chorych i powikłań. Ale przede wszystkim pozwala na bezpieczne podtrzymanie bieżącej działalności. To przecież był jeden z argumentów na rzecz ograniczenia funkcjonowania opieki ambulatoryjnej. Podczas pandemii widać, że wąskie gardła w systemie to w wielu przypadkach infrastruktura, której nie można przystosować do zwiększonego przepływu chorych. Od lat opisuję to zjawisko jako „paradoks szeroko otwartych drzwi i wąskich korytarzy”. Pokazuje on, że w wielu sytuacjach, chcąc uzyskać zakładany efekt systemowy, nie można się ograniczać do zmiany tylko jednego elementu. Minister zdrowia w swojej wypowiedzi podczas konferencji XIV Hospital & Healthcare Management wspomniał o potrzebie redefinicji systemu opieki zdrowotnej, której elementem będzie nowe ukształtowanie sieci szpitali. Przydałoby się, aby wcześniej znane były kryteria i przesłanki tworzenia sieci. Jestem zdania, że stan infrastruktury medycznej danego podmiotu powinien być jednym z kluczowych kryteriów przy selekcji podmiotów oraz przypisywaniu im odpowiedniej roli w systemie. W tym miejscu należy przypomnieć spektakularną porażkę Ministerstwa Zdrowia przy okazji tworzenia przepisów umożliwiających dalsze funkcjomenedżer zdrowia  65


zarządzanie

Finanse

 ie liczba świadczeń decyduje N o zdrowiu populacji, ale ich jakość i efektywność. A bezpieczeństwo, jakość i efektywność wymagają dodatkowych nakładów

Fot. istockphoto.com

Ograniczenia architektoniczne są istotnym czynnikiem wpływającym na bezpieczeństwo, jakość i efektywność świadczeń zdrowotnych. Możliwość sprostania wymogom wpływającym na ograniczanie zakażeń szpitalnych podnosi bezpieczeństwo pacjentów i personelu medycznego

nowanie podmiotom nadal niespełniającym wymagań sanitarnych opisanych w rozporządzeniu ministra. Doprowadzenie do stanu, w którym infrastruktura medyczna zapewnia odpowiedni poziom bezpieczeństwa i komfortu pacjentom i personelowi medycznemu, powinno być fundamentem redefinicji systemu opieki zdrowotnej. 66  menedżer zdrowia 

Zmiany te będą wymagały dodatkowych pieniędzy. Obecny poziom finansowania opieki zdrowotnej w Polsce, drugi najniższy w Unii Europejskiej, nie pozwoli na efektywną zmianę. System ma głęboki deficyt. Świadczy o tym zadłużenie szpitali, które na koniec drugiego kwartału 2020 r. wynosiło 14,7 mld zł i było mniejsze o ok. 0,5 mld zł niż w pierwszym kwartale 2020 r. tylko ze względu na zamrożenie działalności podstawowej oraz dodatkowe fundusze przeznaczane na walkę z pandemią. Należy pamiętać, że te zwiększone wpływy mają charakter incydentalny, ograniczony do obecnej sytuacji. Jak w takim razie minister planuje zorganizować dodatkowe świadczenia mające niejako „nadgonić” utracone zdrowie Polek i Polaków? Przede wszystkim z punktu widzenia zdrowia publicznego straty w zdrowiu są trwałe, ale poprawienie jakości, bezpieczeństwa i efektywności nie będzie możliwe bez zapewnienia odpowiedniego finansowania. Zacznijmy od wprowadzenia informatyzacji oraz utrzymania systemu – szacuję, że będą to 2–3 mld zł dodatkowych kosztów rocznie. Do tego dochodzą koszty zatrudnienia dodatkowego personelu medycznego oraz pomocniczego, modernizacji infrastruktury, no i samych procedur medycznych. Od ministra Niedzielskiego – jako wybitnego ekonomisty – oczekiwałbym precyzyjnego wyliczenia kosztów systemu uwzględniających nowe zadania. Pieniądze można zagospodarować bardziej efektywnie. Ale nie oznacza to, że możemy w nieskończoność zwiększać liczbę procedur medycznych. Możemy kosztem liczby poprawiać ich jakość. Że jest to możliwe i „opłacalne”, pokazała sytuacja z początku roku, gdy przy niskiej jeszcze zapadalności na koronawirusa oraz zmniejszeniu liczby procedur medycznych, ale wykonywanych w wyższym standardzie bezpieczeństwa epidemiologicznego, spadła liczba zgonów. Ten fakt powinien wskazywać kierunek zmian. Nie liczba świadczeń decyduje o zdrowiu populacji, ale ich jakość i efektywność. A bezpieczeństwo, jakość i efektywność wymagają dodatkowych nakładów. Podsumowanie Z zaciekawieniem, ale i krytycznie będę obserwował poczynania ministra zdrowia. Pozytywna zmiana w systemie opieki zdrowotnej wymaga działań w wielu obszarach. Bez zrozumienia tych zależności, bez spójnego planu uwzględniającego całość systemu nic się nie zmieni. Przy czym nie oczekuję efektów w ciągu miesięcy czy nawet roku. Ale przedstawienie planu, zdefiniowanie celu, pokazanie perspektywy czasowej, sposobów i przesłanek do jego osiągnięcia może pokazać, czy będzie to plan realny czy przedsięwzięcie PR-owe. Jak zwykle w takiej sytuacji życie nam pokaże, z tym że w tej akurat dosłownie. Marcin Pakulski grudzień 11-12/2020


jakość

PAP/Grzegorz Michałowski

Nowotwory pewnych narządów nie powinny być operowane w każdej wsi

Profesor Adam Dziki z Oddziału Chirurgii Pododdziału Chirurgii Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego w Brzezinach od lat podkreśla wagę medycznej kontroli jakości w chirurgii onkologicznej. „Menedżer Zdrowia” zapytał, czy zrobiliśmy w tym jakiś postęp i bez jakich działań nie poprawimy wyników operacji onkologicznych. Byłoby to szczególnie ważne w sytuacji, gdy dane pokazują, że mimo podobnej zapadalności na nowotwory wyniki leczenia w Polsce znacznie odbiegają od średniej europejskiej – są gorsze o ok. 10–13 proc. W przypadku takich schorzeń jak nowotwory złośliwe jelita grubego, odbytnicy i odbytu umieralność wynosi 30,5 na 100 tys. mężczyzn i 15,4 na 100 tys. kobiet, podczas gdy w Europie odpowiednio 24,0 i 13,6 na 100 tys. Prezentujemy komentarz prof. Adama Dzikiego. Zrobiliśmy pierwszy krok, bo zaczęliśmy w ogóle o tym problemie rozmawiać, ale do realizacji droga jest bardzo daleka. Do tej pory nikt nie był tym zainteresowany – ani Ministerstwo Zdrowia, ani NFZ, to był temat tabu. Prowadziłem rozmowy na wysokim szczeblu i powtarzam: nikt nie był tym absolutnie zainteresowany. Teraz, od paru miesięcy, zaczyna się o tym mówić, choć COVID-19 na pewno skierował aktywność ministerstwa i NFZ na inne tory, co jest oczywiście zrozumiałe. Propozycja oceny jakości leczenia jest jednak, jak sądzę, nadal mało zrozumiała dla NFZ czy osób odgrudzień 11-12/2020

powiedzialnych za ochronę zdrowia. Przecież próba stworzenia ośrodków Colorectal Cancer Unit czy Breast Unit bez monitorowania jakości leczenia mija się z celem. Pamiętajmy, że aby taki ośrodek był odpowiednio finansowany, musi spełniać określone warunki dotyczące wyposażenia, dostępu do radioterapii i chemioterapii. Wtedy będzie miał on sens. Muszę powiedzieć, że nasze lobby chirurgiczne jest dość słabe w porównaniu np. z onkologicznym i w rezultacie nikt nie rozumie podstawowej sprawy – że kluczem do poprawy jakości leczenia nowotworów jest jakość chirurgii. Radioterapia i chemioterapia świetnie menedżer zdrowia  67


PAP/Grzegorz Michałowski

jakość

Jestem w Polsce jedną z osób znienawidzonych przez środowisko chirurgów onkologicznych. Dlaczego? Bo uważam, że nie ma kogoś takiego jak chirurg onkologiczny, czyli specjalista od wszystkich nowotworów

się uzupełniają, ale nie są w stanie nikogo wyleczyć z nowotworu bez pomocy chirurga. Źle wykonanej operacji nic nie jest w stanie naprawić – ani świetna radioterapia, ani chemioterapia. Po prostu najważniejsza jest jakość. Problem jest wielowątkowy, bo mamy wiele parametrów oceny jakości, ale jednym z podstawowych jest ocena preparatu. Mimo że Polskie Towarzystwo Patologów wprowadziło pewne reguły, to niestety nie są one przestrzegane. Wyniki opisywane w różnych ośrodkach różnią się standardem. Choć jedną z ocen histopatologicznych jest ocena jakości i doszczętności wycięcia, rzadko w raportach histopatologicznych spotykam takie określenie. I kolejna sprawa: nikt nie bada liczby powikłań śródoperacyjnych, pooperacyjnych, nie mówiąc o odległych wynikach, które powinny być kluczowe dla oceny jakości. O tych pacjentach nic nie wiemy. Uważam też, że – mówiąc obrazowo – nowotwory pewnych narządów nie powinny być operowane w każdej wsi. Powinny powstać ośrodki monitorowane przez specjalną komisję, w której znaleźliby się przedstawiciele towarzystw naukowych, NFZ, Ministerstwa Zdrowia. Należy m.in. określić pewną liczbę nowotworów, np. 100, które zespół powinien zoperować, aby zabiegi były finansowane przez NFZ. To by w sposób naturalny spowodowało powstanie klinik narządowych. Formą podniesienia jakości jest również stworzenie bazy danych operowanych pacjentów, co oczywiście 68  menedżer zdrowia 

wymaga nakładów. Na podstawie takiej bazy można by w pewien sposób oceniać ośrodki – wiedziano by, ilu jest operowanych, jak długo chory przebywał w szpitalu, jakie były wczesne efekty leczenia. Ale żeby ta baza funkcjonowała, ktoś musi nią kierować i ktoś musi za nią płacić. Wtedy byłaby jednym z elementów pozwalających kontrolować jakość, pokazałaby liczbę powikłań na danym oddziale w stosunku do kraju albo do województwa. Jestem w Polsce jedną z osób znienawidzonych przez środowisko chirurgów onkologicznych. Dlaczego? Bo uważam, że nie ma kogoś takiego jak chirurg onkologiczny, czyli specjalista od wszystkich nowotworów. Nie można dobrze operować zarówno nowotwór mózgu, nerki, pęcherza moczowego, jak i jelita grubego. To nie wchodzi w grę, ale chirurdzy onkologiczni przypisują sobie takie umiejętności. Na całym świecie kluczem do sukcesu jest chirurgia narządowa. Jeżeli ktoś wie, że jest guz w jelicie i że to może być guz na tle uchyłków, choroby Leśniowskiego-Crohna czy nowotworu, musi pamiętać, że każde z tych schorzeń wymaga innego podejścia. Chirurg narządowy będzie wiedział, jak to leczyć. Jeśli się okaże, że jest to choroba Leśniowskiego-Crohna, chirurg onkologiczny nie będzie miał pojęcia, jak postępować. Jedną wielką pomyłką jest wprowadzenie chirurgii onkologicznej, żeby dać prawo leczenia wszystkich nowotworów. To jest po prostu niemożliwe. Jeżeli ktoś sobie to przypisuje, nie ma wyobraźni. Niewielu chirurgów jest jednak zainteresowanych oceną jakości, bo okazałoby się, kto jest kim. Bez stworzenia bazy danych osób operowanych, bez przejrzystych wyników leczenia każdy może mydlić oczy i opowiadać, że jest najlepszy. Wspomniana baza sprawę wyjaśniła. Tymczasem chirurdzy nie są oceniani, więc nie wiedzą, czy są tak świetni, jak sądzą. Powinny być kryteria pozwalające ocenić ich poziom. Wyniki leczenia onkologicznego się poprawiły, ale w stosunku do tego, co było 20 lat temu. Nadal jednak jesteśmy w ogonie Europy. Radioterapię mamy na bardzo dobrym poziomie, chemioterapię również, szwankuje jakość wykonywanych operacji. Wzorem, jeśli chodzi o ocenę leczenia nowotworów, są kraje skandynawskie. Tam istnieje rejestr, niemożliwe jest zoperowanie chorego w ośrodku, który nie ma doświadczenia, pozwolenia na takie zabiegi. Polski system jest dziwny, bo udajemy, że mamy wolny rynek, ale jest jeden monopolista i jeden płatnik. Jeśli tak jest, to ten płatnik powinien stawiać warunki i decydować, co i gdzie powinno być wykonywane. Dzisiaj jest wielu właścicieli szpitali i każdy próbuje swój rozbudować i zrobić z niego Cleveland Clinic, co jest bez sensu. Ale to wymagałoby radykalnych działań, na które nie wiem, czy są wszyscy przygotowani. Adam Dziki Opracowała: Iwona Konarska grudzień 11-12/2020


Fot. Maciej Swierczyński/AG

jakość

Kłopot z robotem da Vinci Wdrożenie dużej technologii medycznej w szpitalu, na przykład systemów robotycznych da Vinci, to nie zakup gadżetu, który możemy zwrócić do sklepu, ani – aby nawiązać do ochrony zdrowia – to nie refundacja leku, który z operacyjnego punktu widzenia w zasadzie możemy wycofać z dnia na dzień. Ta jedna różnica dotycząca organizacyjnych konsekwencji wdrożenia technologii medycznej zawiera kwintesencję potrzeby strategicznego myślenia o innowacjach w medycynie, skutkach decyzji i wykraczania poza horyzont „obecnej praktyki klinicznej”, aby ją skutecznie przekształcać. Innowacje pełnią nieocenioną funkcję w transformacyjnej opiece zdrowotnej. Kluczem do trwałego zadomowienia się przełomowych i przyszłościowych innowacyjnych technologii medycznych w szpitalach specjalistycznych, które są ich głównym odbiorcą, jest nie tylko ich szybka, przekrojowa ocena przed wdrożeniem, lecz także spójny i racjonalny sposób podejmowania decyzji o ich wprowadzeniu oraz monitorowanie efektów w perspektywie długookresowej. Wydaje się, że z powyższych komponentów funkcji wartości dodagrudzień 11-12/2020

nej z wdrażania innowacji w polskich szpitalach obecny jest jedynie element szybkości, a to – w najlepszym scenariuszu – zaledwie połowa sukcesu. Wdrażanie innowacji w sposób rozproszony, nieskoordynowany to utrata potencjału, zasobów ludzkich i finansowych. Czego brakuje w powyższym równaniu? Strategicznego, skoordynowanego myślenia o przyszłościowych technologiach, które zarówno na poziomie mikro (szpitale), jak i mezo oraz makro (region, kraj) mogą się przyczyniać do rzeczywistej przemiany obecnej praktyki klinicznej, menedżer zdrowia  69


jakość

Wdrażanie innowacji w sposób rozproszony i nieskoordynowany to utrata potencjału, zasobów ludzkich i finansowych

przynosząc pacjentowi i całemu systemowi opieki zdrowotnej korzyści, jakich dotychczas nie widzieliśmy. Prolog – przypadek robota da Vinci Posłużę się przypadkiem systemów robotycznych da Vinci, które budzą wiele kontrowersji, również medialnych. Bodaj najbardziej emocjonującymi kwestiami są ich domyślna przełomowość jako innowacji oraz koszt związany z nabyciem i amortyzacją. Jak donoszą źródła, na świecie jest już ponad 5,5 tys. takich systemów – w Polsce 8 z wolumenem sięgającym 900 operacji (stan na koniec 2019 r.), co stanowi lawinowy wzrost w porównaniu z latami poprzednimi. „Robotami” mogą się poszczycić ośrodki m.in. w Warszawie, Krakowie i Wrocławiu. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu przeprowadzał pionierskie operacje za jego pomocą już w 2010 r. Rok 2017, w którym wydano pozytywną decyzję o włączeniu zabiegów przeprowadzanych tą metodą do świadczeń gwarantowanych, uważany jest za przełom w rozwoju systemów da Vinci w Polsce i dostępie do nich pacjentów. Ja uznałbym to raczej za światełko w tunelu, a nie przełom, ponieważ należy pamiętać, że decyzji tej nie wdrożono, a świadczeniodawcy mogą otrzymywać zwrot poniesionych kosztów z NFZ do kwoty wyceny za świadczenie obecnie gwarantowane (np. laparoskopię), czyli zaledwie frakcję kosztu operacji za pomocą robota da Vinci (wskazania: rak jelita grubego, rak gruczołu krokowego i rak błony śluzowej macicy). Resztę pokrywa pacjent lub operacja jest współfinansowana ze specjalnych grantów. Dlatego nieco dziwi mnie optymizm szpitali, tym bardziej że popularność tej technologii znajduje jedynie częściowe odzwierciedlenie w dobrych wynikach dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa oraz efektywności kosztowej. Ponadto, jak podają źródła, od 1998 r. przeprowadzono zaledwie dwa przeglądy systematyczne i 13 badań klinicznych z randomizacją w urologii, ginekologii i chirurgii ogólnej, co stanowi raczej niewielką bazę dowodową, biorąc pod uwagę wachlarz wskazań (https://www.davincisurgerycommunity.com/evidence). Przeglądy systematyczne i metaanalizy, a więc dowody naukowe o najwyższej wiarygodności, potwierdzają korzyści ze stosowania robotów da Vinci np. w operacjach związanych z rakiem szyjki macicy – krótszy czas hospitalizacji niż po zabiegu laparoskopowym, jednak 70  menedżer zdrowia 

różnicy pod względem występowania komplikacji, ilości utraconej krwi czy potrzeby transfuzji – już nie (Liu et al. Int J Surg 2017; 40: 145-154). W innym niedawno opublikowanym ogromnym przeglądzie systematycznym porównano konwencjonalną chirurgię laparoskopową z chirurgią robotyczną dla wszystkich dostępnych wskazań i okazało się, że przy zwiększonych kosztach operacji chirurgia robotyczna nie prowadzi do istotnie statystycznie lepszych rezultatów w porównaniu z laparoskopią, z wyjątkiem mniejszej utraty krwi przy zabiegu. Co więcej, konwencjonalna metoda laparoskopowa charakteryzuje się krótszym czasem operacji i niższym ogólnym wskaźnikiem komplikacji (Roh et al. PLoS One 2018; 13: e0191628). Przy średnio tym samym profilu skuteczności i bezpieczeństwa oraz wyższym koszcie efektywność kosztowa jest zdecydowanie niekorzystna dla chirurgii robotycznej. Czy zatem skórka jest warta wyprawki? Jeśli tak, to być może tylko w wąskim zakresie wskazań. Ale jeżeli tak jest (na co dziś wskazują dowody naukowe i decyzje refundacyjne), to czy jest to racjonalna inwestycja, biorąc pod uwagę krzywą uczenia i nakłady na dostosowanie przestrzeni fizycznej szpitala, co jest trudno odwracalne? Należy również pamiętać, że obranie azymutu na pewne technologie i rozwiązania powoduje konflikt z innymi (włączając w to specjalizacje medyczne) i oznacza daleko idące konsekwencje, znacznie wykraczające poza ramy oceny technologii medycznych. Strategizacja mikro Przy podejmowaniu decyzji potrzebujemy czegoś więcej niż tylko oceny HTA na podstawie aktualnych danych. Szpital kliniczny w Barcelonie wypracował takie narzędzie decyzyjne dla menedżerów szpitali, które moim zdaniem wprowadza pewne elementy strategicznego myślenia o innowacjach. Narzędzie to, tzw. matrix4value, czyli w wolnym tłumaczeniu matryca do oceny technologii medycznych, określa jednocześnie poziom ryzyka i wartości danej technologii na dwóch osiach, umożliwiając porównywanie technologii z różnych specjalności i obszarów terapeutycznych (Sampietro-Colom et al. Int J Technol Assess Health Care 2012; 28: 460-465). Wynik punktowy na obu osiach otrzymywany jest z sumowania poszczególnych analizowanych komponentów, takich jak bezpieczeństwo, korzyść kliniczna, wpływ na pacjenta, efektywność kosztowa, jakość dowodów naukowych, innowacyjność (elementy wartości), a także wymagania personelu, wpływ na fizyczną przestrzeń szpitala, wpływ na organizację świadczeń w szpitalu, koszt krańcowy, koszt netto, wysiłek związany z inwestycją w technologię (elementy ryzyka). To pokazuje, w jak szerokim kontekście podejmowana jest decyzja o wdrożeniu technologii. Interesujące jest, że przy tworzeniu i walidacji tego narzędzia posłużono się m.in. właśnie przypadkiem robota da Vinci, którego oceniano w porównagrudzień 11-12/2020


jakość

niu z laparoskopią w prostatektomii. Całkowity wynik systemu robotycznego na macierzy uplasował się dość wysoko, jeśli chodzi o wartość, ale dość nisko, jeśli chodzi o ryzyka (dla porównania, wszczepialne urządzenie do głębokiej stymulacji mózgu w leczeniu choroby Parkinsona otrzymało niemal dokładnie odwrotny wynik). Istotne jest, że w aspekcie innowacyjności i bezpieczeństwa systemy robotyczne wypadły znacznie lepiej niż laparoskopia. Ocenę przeprowadzono dekadę temu, a od tego czasu systemy są ciągle testowane i zbierane są dane. I tu dochodzimy do drugiego ważnego elementu – przy podejmowaniu decyzji uwzględniającej wiele czynników w wypadku wysoko innowacyjnych technologii często musimy zostawić przestrzeń do dalszego testowania w trybie tzw. pozytywnej warunkowej decyzji o wdrożeniu. Tylko w ten sposób wygenerujemy własne dane, które pomogą zweryfikować decyzję pierwotną, a ponadto mogą posłużyć innym szpitalom, pod warunkiem że doświadczenia te będą rozpowszechniane, oraz narodowej agencji HTA i płatnikowi publicznemu. Strategizacja makro i koordynacja Na poziomie jednostki dochodzimy jednak do sufitu i myślenia tunelowego, co może zostać zmienione na poziomie regionu i kraju. Aby skutecznie zarządzać rozwojem innowacji, uwzględniając perspektywę całego regionu czy kraju, niezbędne są strategia i instrumenty na tych właśnie poziomach. Mapy potrzeb zdrowotnych, IOWISZ (instrument oceny wniosków inwestycyjnych w sektorze zdrowia) i narodowe strategie (np. onkologiczna) odpowiadają na te wyzwania, ale tylko częściowo. Potrzebujemy czegoś więcej. Potrzebujemy proaktywnego działania ze strony regionu i na poziomie krajowym, aby identyfikować technologie o najwyższym potencjale w zgodzie z potrzebami społeczności lokalnych oraz narodową strategią skoncentrowaną na innowacyjnych technologiach medycznych. Tak zwane horizon scanning, czyli parafrazując definicję z dokumentu „Polityka lekowa państwa 2018–2020” – wykrywanie wczesnych oznak potencjalnie ważnych technologii i ich wpływu na dany problem zdrowotny, powinno być praktykowane nie tylko dla technologii lekowych (choć notabene ten postulat „Polityki lekowej” nie został do dziś wdrożony!), ale przede wszystkim dla tzw. dużych technologii nielekowych. Dlaczego? Ponieważ konsekwencje organizacyjne i systemowe ich wdrożenia są ogromne. Potrzebujemy takiej koordynacji i myślenia strategicznego na poziomie mezo i makro, aby uniknąć sytuacji, że szpitale w tym samym momencie rozważają wdrożenie innowacji, które z poziomu mikro mają sens, ale już niekoniecznie na poziomie regionalnym z uwagi na duplikację wysiłków i kreowanie nadpodaży. Dużą szansę odpowiedzi na te wyzwania może dać realizowany właśnie projekt badawczo-wdrożeniowy grudzień 11-12/2020

Popularność chirurgii robotycznej ma jedynie częściowe odzwierciedlenie w dobrych wynikach dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa oraz efektywności kosztowej

HB-HTA-PL, czyli Szpitalnej Oceny Innowacyjnych Technologii Medycznych, którego liderem jest Narodowy Fundusz Zdrowia, a partnerami Narodowy Instytut Kardiologii oraz Uczelnia Łazarskiego. Praktycznym jego celem jest ukonstytuowanie pilotażowych jednostek HTA w szpitalach wraz z regionalną koordynacją działań. Epilog – era robotów? Należy pilnie przestać używać w debacie publicznej stwierdzeń typu „mamy za mało robotów w porównaniu z innymi krajami”, które nic nie wnoszą i zawsze nasuwają myśli dotyczące konfliktu interesów tych, którzy je wypowiadają. Czy liczba robotów determinuje dostępność, jakość i efektywność opieki w danym kraju? Moim zdaniem znacznie bardziej na efektywność opieki wpływa przemyślana strategia rozwoju innowacji, oparta na dowodach, biorąca pod uwagę rzetelną ocenę technologii i analizę trendów. Daleki jestem od twierdzenia, że musimy się odwrócić od „robotów”. Przy czym chirurgia robotyczna jest dla mnie alegorią, wierzchołkiem góry lodowej wyzwań, jakie wiążą się z inwestycjami we wszystkie wysoko innowacyjne technologie, które będą wymagały od nas systemowego i skoordynowanego podejścia ze względu na trudno odwracalne konsekwencje, z jakimi się wiąże ich wdrożenie. Sądzę, że decyzje o inwestycjach w duże technologie medyczne o ogromnych konsekwencjach organizacyjnych potrzebują szerokiego wsparcia i konsensusu w postaci systemowej i skoordynowanej strategii rozwoju innowacji w medycynie, inicjowanej i wspieranej z poziomu mikro (szpitale). W przeciwnym razie to spora utracona szansa i niemały koszt alternatywny. Wracając do „robotów” – jeśli zostanie wypracowany oparty na dowodach i modelach konsensus wolny od konfliktu interesów, że przyszłością jest chirurgia robotyczna, to tak zorganizujmy narodowe i regionalne strategie oraz system zachęt, abyśmy szli w tym kierunku z silnym przekonaniem i wsparciem systemowym. W szybko zmieniającym się świecie musimy podejmować decyzje nie „na teraz”, ale wykraczające poza horyzont, aby prawdziwie transformować opiekę zdrowotną. Krzysztof Łach menedżer zdrowia  71


debata redakcyjna

Modelowy program leczenia SMA nadzieją na lepsze życie Rdzeniowy zanik mięśni (spinal muscular atrophy – SMA) jest chorobą ciężką, postępującą i rzadką. Dzięki dostępności nowoczesnego leku jej terapia przynosi spektakularne rezultaty. Ogromne zaangażowanie wielu ludzi doprowadziło do uruchomienia 2 lata temu programu lekowego, który okazał się sukcesem. Czas podsumować dokonania i zastanowić się, co jeszcze można zrobić – okazją do tego była debata „Leczenie SMA w Polsce w kontekście danych z realnej praktyki klinicznej”. W medycynie rzadko się zdarza, że rzeczywistość przerasta nasze oczekiwania. Tak jest w przypadku uruchomienia od 1 stycznia 2019 r. programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni” i objęcia refundacją leku nusinersen. Tą decyzją wyprzedziliś­ my wiele krajów w Europie. Program działa wręcz modelowo, a na Polskę zaczęto patrzeć z podziwem. Obecnie leczonych jest prawie 700 pacjentów ze schorzeniem, które do tej pory było nieuleczalne, śmiertelne bądź prowadziło do ciężkiego inwalidztwa. Sprawnie

pracuje 29 neurologicznych ośrodków klinicznych, 16 dziecięcych i 13 dla dorosłych. Choroba z perspektywy dwóch lat Jak podkreśla prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, nagle dostaliśmy do ręki potężny oręż, czyli lek, który stał się dostępny dla pacjentów. Sukces leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni zaczął się jednak znacznie

W debacie redakcyjnej „Kuriera Medycznego” i „Menedżera Zdrowia” uczestniczyli: – prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego – prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptyki Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” – prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – Iwona Kasprzak, dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami w Narodowym Funduszu Zdrowia – Kacper Ruciński, współzałożyciel i członek Rady Strategicznej Fundacji SMA Debatę prowadził dr n. med. Jakub Gierczyński, ekspert systemu ochrony zdrowia, członek Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta 72  menedżer zdrowia 

grudzień 11-12/2020


wcześniej. Od ponad 10 lat prowadzony jest w Polsce rejestr chorych na SMA. Bardzo aktywnie działa też Fundacja SMA, która zrzesza rodziny chorych. – Mamy wszyscy w medycynie tendencję do przyglądania się sukcesom i wypierania z naszej pamięci tych obrazów, które pokazują, w jaki sposób choroba przebiega czy prze­ biegała, kiedy tej interwencji farmakologicznej nie ma lub nie było. Rdzeniowy zanik mięśni jest chorobą uwarunko­ waną genetycznie i bez wdrożenia leczenia – postępującą. Ze względu na sposób dziedziczenia nierzadko w jednej ro­ dzinie choruje kilkoro rodzeństwa. Niemal zawsze objawy pojawiają się we wczesnym dzieciństwie. Chory wymaga opieki wielodyscyplinarnej – systematycznej rehabilitacji, opieki ortopedycznej, czasem wsparcia oddechowego, ży­ wieniowego. Wiemy, że wczesne wdrażanie terapii gwa­ rantuje jej najwyższą skuteczność. Cieszę się, że przez te 2 lata leczyliśmy w programie dzieci i dorosłych oraz że mimo braku screeningu noworodkowego udało nam się włą­ czyć do leczenia kilkoro pacjentów w okresie przedobjawo­ wym, którzy byli młodszym rodzeństwem dzieci chorujących na SMA. Dla mnie pacjenci ze SMA są przykładem trium­ fu ducha nad materią. To ludzie, którzy mimo bardzo głę­ bokiej niepełnosprawności potrafią robić znacznie więcej, niż nam, tzw. zdrowym, przyszłoby do głowy. Mają mnóstwo pozytywnej energii życiowej, są znakomici intelektualnie, czasami zdobywają wysoki poziom wykształcenia, pracują i starają się żyć w miarę normalnie – mówi prof. Anna Kostera-Pruszczyk. Dane rzeczywiste – prawdziwy obraz choroby Podstawą decyzji o rejestracji nowych leków są wyniki badań klinicznych. To są precyzyjne dane dotyczące bardzo wąsko zdefiniowanych grup pacjentów, którzy są w określonym wieku, stanie funkcjonalnym, bez chorób towarzyszących. Te dane są źródłem cennych informacji o skuteczności i bezpieczeństwie terapii. Jak podkreś­la prof. Anna Kostera-Pruszczyk, szczególnie interesujące są dla nas publikacje dotyczące chorych dorosłych, którzy nie uczestniczyli w badaniach rejestracyjnych leku. Nie jest też przypadkiem, że pierwsze doniesienia pochodzą z Niemiec i Włoch, czyli z krajów, gdzie pacjenci otrzymali dostęp do terapii prawie 2 lata wcześniej niż w Polsce. – Nasze dane, które zgromadziliśmy, są do tych pierw­ szych danych zagranicznych bardzo podobne. Rzeczywiście lek jest skuteczny u chorych w bardzo szerokim zakresie wieku, również u osób, które rozpoczynały leczenie jako ludzie z 30-, 40-, 50-letnią historią SMA. Tę skutecz­ ność możemy zaobserwować w  testach funkcjonalnych w odpowiednich skalach. W takiej chorobie jak SMA sukcesem byłoby zahamowanie jej postępu mierzone licz­ bą punktów w odpowiednich skalach. Tymczasem widzi­ my, że nie tylko tych punktów nie ubywa, ale przybywa w kolejnych miesiącach leczenia. Chorzy stają się silniej­ si, potrafią samodzielnie wykonać coraz więcej czynności. Wyraźnie widoczna jest poprawa w skali, która ocenia grudzień 11-12/2020

PAP/Jacek Turczyk

debata redakcyjna

Prof. Anna Kostera-Pruszczyk: – Dla mnie pacjenci ze SMA są przykładem triumfu ducha nad materią. To ludzie, którzy mimo bardzo głębokiej niepełnosprawności mają mnóstwo pozytywnej energii życiowej, są znakomici intelektualnie, czasami zdobywają wysoki poziom wykształcenia, pracują

funkcję kończyn górnych, co dla chorych poruszających się na wózku inwalidzkim oznacza prawie całkowitą samodzielność. Wszystko to są przełomowe, ogromne osiągnięcia. Poprawia się funkcja układu oddechowego. U pacjentów cho­ dzących samodzielnie wydłuża się dystans, który są w stanie pokonać. Mamy bardzo dobre wyniki, które pokazują, że nasza interwencja jest skuteczna nie tylko u malutkich dzie­ ci, wcześnie poddanych leczeniu, ale nawet u osób, u których w momencie rozpoczęcia terapii choroba była już zaawanso­ wana. Lecząc pacjenta i zwiększając jego sprawność, podno­ simy jego jakość życia i wpływamy na funkcjonowanie całej rodziny – opowiada ekspertka. Aby znaleźć się w programie Na świecie nusinersenem leczonych jest już 11 tys. chorych w 50 krajach. Coraz więcej osób, widząc skuteczność terapii, deklaruje chęć podjęcia leczenia. W tej chwili w rejestrze w Polsce jest prawie 850 pa­ cjentów. – Rejestr, który prowadzi Klinika Neurologii WUM, ma już właściwie dekadę. Dzięki dostępności terapii zobaczy­ liśmy efekt wiary w przełom. W momencie kiedy lek został zarejestrowany na świecie i informacja o nim dotarła do ludzi, którzy stracili wiarę i zamknęli się w swoich domach, w ciągu zaledwie paru miesięcy mieliśmy wyraźny wzrost liczby deklarowanych chorych w Polsce – o 109 osób. Ludzie uwierzyli, że wysłanie zgody na udział w rejestrze i ankiety ma sens. W rejestrze tym gromadzone są nie tylko wyjściowe dane pacjentów, czyli informacje o tym, w jaki sposób rozpo­ częła się choroba, lecz także o dalszym jej przebiegu – mówi prof. Anna Kostera-Pruszczyk. Kwalifikacji do programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni” dokonuje zespół koordynacyjny powołany przez prezesa NFZ, złożony z wybitnych neurologów. W przeciwieństwie do wielu innych państw w Polsce może być do niego zakwalifikowany menedżer zdrowia  73


PAP/Jacek Turczyk

debata redakcyjna

Prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak: – Spośród tych pacjentów, których kwalifikowaliśmy do programu, a było ich 750, tylko 27 w ciągu tego półtora roku zostało wyłączonych z leczenia, żaden jednak z powodu braku skuteczności terapii

Fot. Termedia

pacjent z każdym typem SMA, niezależnie od stanu funkcjonalnego. W zasadzie wystarczy potwierdzenie choroby badaniem molekularnym i stwierdzenie przez lekarza, że nie ma przeciwwskazań do podania leku. Jak wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, zespół koordynacyjny zajmuje się przede wszystkim włączaniem chorych do programu lekowego. Drugim jego zadaniem jest nadzór nad realizacją programu i analiza jego skuteczności. – Spośród tych pacjentów, których kwalifikowaliśmy do programu, a było ich 750, tylko 27 w ciągu tego półtora roku zostało wyłączonych z leczenia, żaden jednak z powodu braku skuteczności terapii. Przyjęte w programie kryteria nieskuteczności obejmują brak stabilizacji, czyli pogorsze­ nie się w skali CHOP-INTEND, albo pogorszenie o więcej niż 2 punkty w skali Hammersmith, które utrzymuje się w dwóch ocenach w odstępie 4 miesięcy. Ten drugi waru­

Prof. Marcin Czech: – Dla mnie jako decydenta nie ma większej nagrody niż powiedzieć: w moim kraju każdy pacjent jest diagnozowany, otrzyma leczenie, a kiedy wprowadzimy screening, to jeszcze otrzyma je bardzo szybko. Jestem dumny z tej decyzji refundacyjnej i myślę, że wszyscy powinniśmy być z niej dumni 74  menedżer zdrowia 

nek stworzyliśmy, ponieważ wiemy, że u starszych pacjentów możliwe są większe wahania stanu neurologicznego. Mo­ żemy u nich obserwować pewną fluktuację objawów, któ­ ra jest naturalna, a my nie chcielibyśmy żadnego pacjenta skrzywdzić, stwierdzając nieskuteczność leczenia, podczas gdy w rzeczywistości jest ono korzystne. U żadnego z 27 pacjentów, którzy zakończyli leczenie, nie doszło do pogor­ szenia w trakcie terapii. Przyczyną zakończenia programu była w kilku przypadkach rezygnacja, np. dlatego że pa­ cjent chciał uczestniczyć w badaniach klinicznych. Trzech pacjentów zmarło, ale bez związku z podanym lekiem, były to osoby w bardzo zaawansowanym stanie choroby. Kilku pacjentów zrezygnowało z powodu dolegliwości związanych z podaniem leku drogą nakłucia do kanału lędźwiowego, 11 pacjentów miało bardzo zaawansowaną skoliozę i mimo zastosowania różnych metod podanie im leku nie było możli­ we – mówi prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak. W tej chwili leczonych jest ponad 650 pacjentów. Pierwsze trzy dawki nusinersenu podaje się w odstępie 2 tygodni, czwartą po miesiącu, a kolejne w odstępie 4-miesięcznym. Przez ten cały czas musi być oceniany stan funkcjonalny pacjenta. – W Polsce są przyjęte trzy skale, które wykorzystujemy w zależności od tego, czy pacjent jest małym dzieckiem czy osobą dorosłą, czy jest w dobrym stanie funkcjonalnym czy w gorszym. U chorych młodszych i z bardziej zaawansowa­ ną niepełnosprawnością stosujemy skalę CHOP-INTEND, która została stworzona przez szpital dziecięcy w Fila­ delfii. W skali tej dziecko może zdobyć 64 punkty, przy czym 0 oznacza bardzo głęboką niepełnosprawność i brak ruchu, a 64 – pełną ruchomość. U pacjentów starszych sto­ sujemy przede wszystkim skalę HFMSE. W zależności od tego, w jakim stanie pacjent był włączany do terapii, można się spodziewać różnych efektów, ale widzimy je właściwie zawsze. Pracujemy w tej chwili nad analizą statystyczną wyników uzyskanych przez pierwsze półtora roku działania programu, w związku z czym będziemy mieć bardzo dobre dane dotyczące skuteczności terapii, które będą mogły służyć do dalszych analiz zarówno dla płatnika, jak i Minister­ stwa Zdrowia. Oprócz statystyki jednak mamy też historie, które rzeczywiście chwytają za serce. Jedną z nich jest histo­ ria dziewczynki, która otrzymała lek w 6. tygodniu życia, kiedy miała już bardzo zaawansowaną chorobę i zaledwie 2 punkty w skali CHOP-INTEND. Tymczasem po roku le­ czenia wynik wzrósł do 56 punktów. To dowodzi, że czujność diagnostyczna i wczesne włączenie leczenia ma ogromne zna­ czenie nie tylko dla pacjentów w okresie przedobjawowym, lecz także dla tych, którzy już mają objawy – wyjaśnia prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak. Ocena programu lekowego Program lekowy „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni”, choć realizowany jest od niespełna 2 lat, działa wręcz wzorcowo, co podkreślają klinicyści, pacjenci i decydenci. grudzień 11-12/2020


– Kiedy tylko w Polsce został uruchomiony program le­ czenia SMA, opieka nad pacjentami wystartowała bardzo szybko. Było to możliwe, ponieważ mieliśmy już zidentyfi­ kowaną grupę pacjentów dzięki rejestrowi prowadzonemu przez zespół prof. Kostery-Pruszczyk w Klinice Neurologii WUM. Rejestr ten powstał w ramach globalnego projektu TREAT NMD. W praktyce zespół koordynacyjny zaczął pracować jeszcze przed formalnym powołaniem programu. Dane o pacjentach, u których zdiagnozowano SMA, po­ zwoliły na oszacowanie liczby chorych objętych leczeniem. W późniejszym czasie utworzony został rejestr SMPT dla SMA, gdzie zawarte są informacje na temat leczonych pa­ cjentów. Obecnie w rejestrze jest 650 pacjentów – wyjaśnia Iwona Kasprzak, dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami w Narodowym Funduszu Zdrowia. – Jeśli cho­ dzi o wysokość kontraktów, to kształtują się one na poziomie 140 mln zł. Posiadamy informacje, że jeżeli w oddziałach wojewódzkich świadczenia były niedofinansowane czy nie­ zrealizowane w pełni, to w najbliższych dniach będzie to uzupełniane, ponieważ w NFZ zostały na ten cel urucho­ mione dodatkowe środki. Rozumiem, że duże ośrodki kli­ niczne mają inne koszty, dlatego należałoby w przyszłości wziąć to pod uwagę. Być może kwestii świadczeń dla szpi­ tali powinna przyjrzeć się AOTMiT i zaproponować jakieś rozwiązania? Często poruszany jest też problem transportu medycznego. Jest to temat dość trudny i dotyczy także innych jednostek chorobowych. Ten program jest niewątpliwym suk­ cesem i modelowym przykładem tego, jak można by zorga­ nizować opiekę w przypadku innych programów lekowych – dodaje. – Chciałbym złożyć podziękowania wszystkim eksper­ tom, dzięki którym doszło do refundacji nusinersenu. Ukłon należy się zwłaszcza prof. Marcinowi Czechowi, który de­ cyzję refundacyjną wynegocjował z producentem. Z pełnym przekonaniem, również jako członek zarządu SMA Europe, mówię, że program jest wdrażany modelowo. Na tle innych państw europejskich mamy chyba jeden z najszybszych pro­ cesów włączania chorych do leczenia, zwłaszcza chorych dorosłych. Dla porównania w Wielkiej Brytanii decyzja refundacyjna była podjęta ponad rok temu, a dopiero mie­ siąc temu pierwsza dorosła osoba otrzymała leczenie. Polska jest liderem wdrażania tak zaawansowanej terapii. Cho­ rych mamy około tysiąca, nadal są też osoby, które czekają na włączenie do programu i prawdopodobnie wkrótce będą nim objęte. Jest dobrze, a nawet bardzo dobrze. To nie zna­ czy, że możemy spocząć na laurach. Ciągle pozostaje kwe­ stia diagnostyki, ponieważ oprócz dzieci diagnozowanych błyskawicznie są niestety i takie, które czekają tygodniami na potwierdzenie badania genetycznego. Nasza fundacja już na początku przyszłego roku postara się wdrożyć projekt umożliwiający szybszą diagnostykę, która będzie prowadzo­ na równolegle z przesiewem. Zaskakujące jest dla mnie to, że profesorowie medycyny, eksperci zajmujący się wdraża­ niem przełomowych terapii u setek pacjentów, prowadzeniem równolegle badań klinicznych, szkoleniem kadry medycznej, przyuczaniem pacjentów – muszą zajmować się szczegółami grudzień 11-12/2020

Fot. Termedia

debata redakcyjna

Iwona Kasprzak: – Bardzo ważnym tematem dotyczącym wszystkich pacjentów z chorobami rzadkimi są dodatkowe elementy opieki, takie jak rehabilitacja czy opieka wytchnieniowa, o której zaczyna się coraz więcej mówić

finansowania, wyceny świadczeń, wyceny ich wiedzy przez NFZ. Wydaje mi się, że nie jest to problem dotyczący tylko SMA, ale funkcjonowania całego systemu opieki zdrowotnej. Do rozwiązania pozostaje także kwestia pobytu pacjentów w szpitalu, ponieważ czasem pacjent musi zostać w nim na jedną noc. Pozostają także problemy logistyczne, prowadze­ nie badań funkcjonalnych. Nadal także czekamy na opiekę koordynowaną, która ma się znaleźć w Narodowym Pla­ nie dla Chorób Rzadkich – opowiada Kacper Ruciński, współzałożyciel i członek Rady Strategicznej Fundacji SMA. Jak podkreśla prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, decyzja o refundacji była trudna, ze względu na spoczywającą na wszystkich decydentach ogromną odpowiedzialność. – Była to decyzja trzech ministrów, bo jeszcze za czasów ministra Konstantego Radziwiłła zaczęli­ śmy rozmawiać o tym programie. W tym czasie zmieniali się także prezesi NFZ. Przed nami było ogromne wyzwanie, jak ograniczyć populację. Fundacja SMA i klinicyści mieli jedno stanowisko: nie można jej ograniczać. Patrzyliśmy na Brytyj­ czyków, którzy mieli mocno ograniczoną populację – do cho­ rych z SMA1. Myślę, że bardzo dobrze się stało, że sięgnęliśmy po całą populację. Dobraliśmy taki instrument dzielenia ryzy­ ka, który pozwolił na redukcję niepewności związanej np. ze wzrostem populacji docelowej, która nie została doszacowana. Jest to jeden z przykładów schorzeń, w których gdy otwieramy refundację, okazuje się, że chorych jest znacznie więcej. Obecnie dzielimy się naszymi doświadczeniami z kolegami z zagranicy i pokazujemy im, w jaki sposób można podejść do programu, żeby ich pacjenci uzyskali terapię. Liczba leczonych chorych, tych którzy przeszli kwalifikację i tych którzy są w rejestrze, jest znacznie wyższa niż dla przykładu w danych niemiec­ kich. Myślę, że powinniśmy innym państwom europejskim po­ kazać, że leczymy w Polsce dużą liczbę chorych, że podeszliśmy do tego ekonomicznie i że może to być opłacalne mimo wysokich kosztów jednostkowych. Bardzo się cieszę, że udało nam się na podstawie SMPT znaleźć punkt równowagi między tym, menedżer zdrowia  75


PAP/Jacek Turczyk

debata redakcyjna

Kacper Ruciński: – Na tle innych państw europejskich mamy chyba jeden z najszybszych procesów włączania chorych do leczenia, zwłaszcza chorych dorosłych. Polska jest liderem wdrażania tak zaawansowanej terapii czego potrzebują klinicyści, a obciążeniami administracyjnymi tychże klinicystów – mówi ekspert. Profesor Marcin Czech wskazał na inne istotne problemy, które wymagają rozwiązania. Pierwszym z nich jest diagnostyka, która nierzadko trwa miesiąc, a w sytuacji gdy każdy lekarz i pacjent walczą nawet o jeden motoneuron, miesiąc czy tydzień to spora różnica. Drugim problemem jest wprowadzenie przesiewu noworodkowego, dzięki któremu będzie możliwe rozpoczęcie leczenia chorych na SMA jak naj­szybciej. Podsumowanie okresu dwuletniego – Program okazał się ogromnym sukcesem przede wszyst­ kim dla pacjentów z SMA. Nasz sukces będzie pełny, kiedy leczenie obejmie całą czekającą na nie grupę chorych. Nie zamierzamy spocząć na laurach. Przed nami rozpoczęcie powszechnego scree­ningu noworodkowego, który sprawi, że będzie możliwość interwencji u pacjentów w okresie przed­ objawowym, czyli w grupie, w której leczenie jest najbardziej skuteczne. Największym wyzwaniem natomiast jest dla nas to, żeby Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich jak najszyb­ ciej wszedł w życie. Zróbmy tak, żeby model opieki nad cho­ rymi z SMA, który udało nam się wspólnie wypracować, był naszym najlepszym produktem eksportowym, a następnie przenieśmy go na inne choroby rzadkie – komentuje prof. Anna Kostera-Pruszczyk. – Program leczenia SMA nusinersenem to wprowadze­ nie nowej terapii, modyfikującej przebieg naturalny ciężkiej i nieuleczalnej wcześniej choroby dla bardzo szerokiej grupy pacjentów. Zdarzyło się to pierwszy raz w polskim systemie opieki zdrowotnej. Jednocześnie udaje się prowadzić nadzór nad tym projektem w sposób, który daje nam narzędzia do analizy skuteczności terapii, co pozwoli być może w przy­ szłości na wprowadzanie podobnych rozwiązań w innych chorobach rzadkich. Sukcesem programu jest nie tylko le­ czenie dużej grupy chorych, lecz także to, że mamy obiet­ nicę wprowadzenia przesiewu noworodkowego w kierunku SMA. Umożliwi to leczenie pacjentów, zanim choroba się

76  menedżer zdrowia 

rozwinie, a więc pozwoli na uniknięcie niepełnosprawności i wielu powikłań. Przeprowadziliśmy ankietę we wszystkich ośrodkach pediatrycznych, dzięki czemu wiemy, ile z nich jest przygotowanych na przyjęcie pacjenta w ciągu tygodnia od momentu uzyskania wyniku potwierdzającego chorobę. Problemem, który pilnie wymaga rozwiązania, jest zorgani­ zowanie transportu medycznego dla osób, które w inny sposób nie są w stanie dotrzeć do szpitala. Pojawia się też kwestia rozliczenia kosztów pobytu pacjenta w szpitalu, które są róż­ ne w zależności od tego, czy pacjenci mają podawany lek w znieczuleniu ogólnym i pod kontrolą radiologiczną czy też nie. Obie wyceny są za niskie i z tego tytułu szpitale mają większe obciążenie finansowe – uważa prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak. – Na początku, kiedy program ruszał, było trochę wątpli­ wości, także ze strony ośrodków. Teraz jesteśmy w przeded­ niu wydawania kolejnej decyzji administracyjnej dotyczącej dalszej refundacji. Ze względu na charakterystykę choroby mieliśmy dużą motywację, żeby ten program szybko wdrożyć i żeby zespół koordynacyjny błyskawicznie zakwalifikował pacjentów, którzy są zdiagnozowani i oczekują na leczenie. Bardzo ważnym tematem dotyczącym wszystkich pacjentów z chorobami rzadkimi są dodatkowe elementy opieki, takie jak rehabilitacja czy opieka wytchnieniowa, o której zaczy­ na się coraz więcej mówić. Wiele chorób wymaga przecież ogromnego zaangażowania członków rodziny, co wyłącza ich z pracy. Tym ludziom też należy pomóc – apeluje Iwona Kasprzak. – Mówiąc o szybkiej diagnostyce, mamy na myśli czas, zanim pacjent trafi do zespołu koordynacyjnego. To etap, w którym albo lekarz kierujący na badanie genetyczne nie napisał, że ma być wykonane na cito, albo badanie nie zo­ stało szybko przeprowadzone przez laboratorium. Wykonanie testu na SMA to maksymalnie 3 dni przy obecnej technolo­ gii. Trzymamy kciuki za przesiew noworodków, gdyż znacz­ nie przyspieszy diagnostykę w skali kraju. Dzięki temu, że mamy tak dobre leczenie SMA, wiele osób decyduje się miesz­ kać w Polsce – opowiada Kacper Ruciński. – Dużo oczekuję od Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich. Mam nadzieję, że doprowadzi on docelowo do koordynowanej opieki, w której centrum będzie pacjent cier­ piący na choroby rzadkie, w tym na SMA. Cieszę się, że Polska dołączy do grupy krajów, które będą miały ten plan zatwierdzony. Dla mnie jako decydenta nie ma większej nagrody niż powiedzieć: w moim kraju każdy pacjent jest diagnozowany, otrzyma leczenie, a kiedy wprowadzimy scre­ ening, to jeszcze otrzyma je bardzo szybko. Jestem dumny z tej decyzji refundacyjnej i myślę, że wszyscy powinniśmy być z niej dumni – podsumowuje prof. Marcin Czech. Na podstawie debaty redakcyjnej „Kuriera Medycznego” i „Menedżera Zdrowia” – „Leczenie SMA w Polsce w kontekście danych z realnej praktyki klinicznej”. Agata Misiurewicz-Gabi Współpraca: Małgorzata Solarczyk

grudzień 11-12/2020


innowacje – pomysły – rozwiązania

Fot. Sylwia Mierzewska/UCK

Uczmy się na błędach zamiast zamiatać je pod dywan

Rozmowa z dr. hab. Tomaszem Stefaniakiem, dyrektorem ds. lecznictwa i lekarzem naczelnym Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. W Polsce od lat trwają dyskusje nad opracowaniem i wdrożeniem programu monitorowania działań niepożądanych w medycynie. W gdańskim UCK dokonaliście tego, czego nie udało się zrobić na poziomie krajowym. Działa System Zgłaszania Niezgodności i Potencjalnej Niezgodności. Dlaczego zdecydowaliście się na takie rozwiązanie?

cyzji personel miał się do czego odnieść. Celem nie jest wyłapanie działań niepożądanych, żeby kogokolwiek karać, ale wyciąganie z nich wniosków systemowych.

Organizacja taka jak szpital powinna być ekstremalnie transparentna i to na każdym poziomie: oceny wyników leczenia czy informacji przekazywanych pacjentom i ich rodzinom. Nasz system nie działa jeszcze tak idealnie, jak byśmy chcieli, ale wciąż nad tym pracujemy.

Inspirowaliśmy się przede wszystkim systemami anglosaskimi. Jeśli chodzi o system szwedzki, to nie widzieliśmy możliwości przeniesienia go na grunt polski. Szwecja jest krajem w dużo większym stopniu socjalistycznym. Ich program zgłoszeń charakteryzuje się sporym rozproszeniem odpowiedzialności. A my nie chcieliśmy przyjąć zasady „stało się, no i cóż”, ale „stało się i zróbmy wszystko, żeby tego nie powtarzać”. Nasz kontraktowy system zatrudnienia lekarzy jest o wiele bliższy amerykańskiemu, gdzie odpowiedzialność spoczywa na wykonawcy działania. Dlatego uznaliśmy, że tam powinniśmy szukać inspiracji. System amerykański jest przy tym bardziej atakowany przez roszczenia

Na czym polega ten system? W dużym skrócie – na rejestrowaniu niezgodności, które następnie podlegają ocenie, i wypracowaniu działań zaradczych. Przy czym działania te powinny być oparte na klarownych schematach postępowania zapisanych w procedurach, żeby w obliczu trudnej degrudzień 11-12/2020

Czy korzystaliście z jakichś wzorców światowych? Często jako modelowy przykład przytaczany jest system szwedzki.

menedżer zdrowia  77


innowacje – pomysły – rozwiązania

 Organizacja taka jak szpital powinna być ekstremalnie transparentna i to na każdym poziomie: oceny wyników leczenia czy informacji przekazywanych pacjentom i ich rodzinom

prawne, a system brytyjski funkcjonuje od początku XX wieku i słynie z transparentności. Działanie takiego systemu miałem okazję obserwować w szpitalu w Szkocji, gdzie pracowałem na oddziale transplantacyjnym. Zakłada on, że nie wystarczy zapłacić pacjentowi zadośćuczynienie, co też jest ważne, ale trzeba jak najgłębiej rozdrapywać rany, rozmawiać o niezgodnościach i wyciągać z nich wnioski. Uczmy się na błędach. To o wiele skuteczniejsze niż sucha teoria, gdy wyczytamy, że jakieś działanie powoduje 10-procentowe ryzyko powikłania.

ciażby poświęconej na analizę zgłoszeń, ale i tak warto ją wykonać. W jakiej formie pracownicy zgłaszają niezgodności? W pierwotnym systemie zarządzania jakością były to tzw. karty niezgodności w formie papierowej. Ta formuła jest niezwykle uciążliwa do analizy, trudno to posegregować i opisać, a potem wyciągnąć jakiekolwiek wnioski. Od początku przyjęliśmy założenie, że musimy ten proces scyfryzować i zergonomizować, czyli sprawić, że samo zgłoszenie jest proste, a potem można je łatwo grupować. Scyfryzowanie zgłoszeń pozwala także na feedback, co okazało się kluczowe dla sukcesu tego przedsięwzięcia. Osoba zgłaszająca powinna widzieć, że jej wysiłek nie poszedł na marne, ktoś się tym zainteresował, przeanalizował, coś zmienił, a może uznał za nieuzasadnione i umotywował swoje stanowisko. Dzięki temu personel wie, że każde zgłoszenie ma znaczenie. W Polsce jest zła atmosfera wokół działań niepożądanych. Propozycje rządowe zakładają zaostrzanie kar za „błędy medyczne”. Jak udało się przekonać personel do zgłaszania takich sytuacji?

Błędy medyczne czy działania niepożądane wiążą się z potencjalnym bądź zaistniałym uszczerbkiem na zdrowiu lub zagrożeniem życia pacjenta. Przyjęliśmy szerszą definicję: niezgodność to wszystko, z czym się nie zgadzam. Jeśli lekarz ma wewnętrzny schemat wartości i widzi coś, co budzi jego sprzeciw, może to zgłosić.

Przede wszystkim daliśmy bardzo jasny komunikat, że zgłaszanie niezgodności nie wiąże się z jakimikolwiek negatywnymi konsekwencjami, czy to zawodowymi, czy prawnymi. To podstawowy warunek, żeby personel zwracał uwagę na niepokojące zdarzenia w szpitalu i chciał je raportować. Karanie zabiłoby system w ciągu sekundy. Nasz personel szybko przekonał się, że w trudnych sytuacjach może liczyć na nasze wsparcie, np. prawne. Jeżeli jest potrzebna pomoc psychologiczna, to ją zapewniamy. Szpital jest ubezpieczony i w razie potrzeby wypłacamy pacjentowi odszkodowanie. To nas chroni i powoduje, że nie mamy powodu ukrywać czegokolwiek.

To dość subiektywne, ponieważ schemat wartości każdego pracownika może być nieco inny.

Personel może zgłaszać własne niezgodności czy również innych?

Niezgodność może się odnosić do aspektów prawnych, obowiązujących procedur, dobrej praktyki i własnego systemu wartości. Jest to zarówno np. palenie papierosów na terenie szpitala, jak i podanie pacjentowi krwi niezgodnej z jego grupą. Z punktu widzenia systemu akredytacyjnego może się wydawać, że to określenie jest zbyt szerokie, ale za jego przyjęciem stała pewna strategia. Taka duża pula informacji pozwala rzetelniej obserwować funkcjonowanie szpitala. Założyliśmy bowiem, że lepiej jest mieć możliwie najwięcej informacji i pozwolić personelowi zgłaszać nawet błahe sprawy, niż kazać zastanawiać się nad tym, czy to, co zauważyli, jest już nieprawidłowością czy jeszcze nie. Mamy świadomość, że więcej informacji to więcej pracy, cho-

I popełnione przez siebie, i zaobserwowane u innych. Na początku pracownicy byli bardzo zaskoczeni, że ktoś zgłosił ich niezgodność. Może nawet była mała walka na zgłoszenia. Szybko jednak ten ping-pong się skończył i wszyscy skupili się na merytorycznych aspektach systemu.

W Polsce spór toczy się też na poziomie nomenklatury, środowisko medyczne postuluje, żeby wprowadzić określenie np. „działania niepożądane” zamiast „błędy medyczne”. Wy posługujecie się nazwą „niezgodności”. Jak ją rozumieć?

78  menedżer zdrowia 

Czy mimo wszystko spotkaliście się z oporem personelu? Na początku personel ćwiczył system na sprawach błahych, takich jak brak papieru w drukarce, wciąż zacinający się zamek w drzwiach. Ale krok po kroku nasi pracownicy nabierali zaufania, bo przekonali się, że to nie działa na ich szkodę. Mogą zgłosić zdarzenie grudzień 11-12/2020


innowacje – pomysły – rozwiązania

anonimowo lub będąc zalogowanym. Odsetek anonimowych zgłoszeń jest znikomy. Nie tylko nie karzemy za zgłoszone niezgodności, ale taka osoba powinna zostać nauczycielem, bo wie, na czym polega problem, jakie czynniki powodują, że zdarzenie może zaistnieć. Z własnego doświadczenia zna ciężar sprawy.

Czasami tak się zdarza. To zależy od problemu, z jakim mamy do czynienia. Dla nas najważniejszym pytaniem nie jest, kto to zrobił, ale dlaczego doszło do niezgodności. W docieraniu do sedna problemu stosujemy zasadę 5 razy dlaczego. Na przykład: dlaczego do tego doszło? – bo nie wiedziałam; dlaczego nie wiedziałaś? – bo nie było szkoleń; dlaczego nie było szkoleń? itd. Dopiero skupienie się na źródle problemu daje szansę, że uda się systemowo rozwiązać tę, jak to określamy, niezgodność w całym szpitalu. Natomiast rozwiązania korekcyjne, gdy tylko pouczyliśmy czy wyszkoliliśmy jedną osobę, są stratą czasu i energii, bo niewiele zmieniają w całej organizacji, nie chronią też przed powtórzeniem błędu w przyszłości. Zresztą za tym słabym punktem rzadko stoi człowiek, są to raczej problemy systemowe. Wypadki zdarzają się w każdej dziedzinie. Nikt nie przychodzi do pracy w szpitalu, żeby przetaczać krew niezgodną z grupą pacjenta, pozostawiać serwety w jamie brzusznej chorego i podawać nie te leki, które pacjent ma przepisane. W takim razie kto jest sprawcą np. pozostawienia chusty w ciele pacjenta, jeśli nie człowiek? Gdybym wierzył, że pracownik zrobił to celowo, natychmiast bym go zwolnił. Ale mało prawdopodobne jest, że lekarz zrobił to intencjonalnie albo przez niechlujstwo. Jeśli postępował zgodnie z procedurą i doszło do powikłania, zgonu czy jakiegoś zdarzenia, nie należy oceniać tego w kategorii błędu medycznego. W szpitalu nie można wszystkiego przewidzieć i uniknąć powikłań, które nie muszą wynikać z działania personelu, ale np. stanu pacjenta, chorób współistniejących, przebiegu leczenia. Warunkiem jest jednak postępowanie zgodne ze standardami. Niemniej takie sytuacje są zwykle bardzo dramatyczne również dla tej osoby, która taką niezgodność popełniła. Należy zastanowić się, co spowodowało, że nie udało się zauważyć tej chusty. Może za mało było personelu w sali operacyjnej i ktoś musiał wykonywać podwójną robotę. A może zabrakło schematu postępowania, który by uchronił przed taką sytuacją. Możemy personelowi, który dopuścił się uchybienia, pogrozić palcem, ale to kompletnie niesystemowe działanie. Dlatego bardziej skuteczne jest przeanalizowanie zdarzenia i zastanowienie się, jak uniknąć podobnych w przyszłości. grudzień 11-12/2020

Fot. Sylwia Mierzewska/UCK

Naprawdę ludzie, którzy popełnili błąd, są w UCK szkoleniowcami?

 chcieliśmy przyjąć zasady Nie stało się, no i cóż, ale stało się i zróbmy wszystko, żeby tego nie powtarzać

Weźmy inny przykład. Jeśli personel pali papierosy na terenie szpitala, wiedząc o zakazie, robi to celowo. Jeśli są anarchistami. Pozostali palą, bo prawdopodobnie nie mają wyznaczonego miejsca do palenia. Na lotniskach zorganizowano palarnie, co jest niemożliwe w szpitalach, ale może bardziej sensownym rozwiązaniem jest zaproponowanie np. bezpłatnego programu leczenia nikotynizmu, opieki poradni antynikotynowej. Oczywiście możemy taką osobę ukarać upomnieniem, ale to niewiele wniesie. Ona nadal będzie szukała miejsca, gdzie może zapalić. Znajdzie się też ktoś inny, kto jeszcze nie dostał kary. I tak w kółko będziemy wyłapywali palaczy i nigdy nie rozwiążemy problemu. Trzeba pracy i niekiedy nakładów, żeby pójść w zupełnie inną stronę niż szybkie, reaktywne, ale nieskuteczne działania. Czy pracownicy zgłaszają również bardzo poważne błędy? Oczywiście. Najpoważniejsze, czyli zgony i przymusy bezpośrednie, są zgłaszane z automatu, podobnie jak powikłania kliniczne, np. krwawienie w trakcie operacji czy samobójstwa pacjentów. Prowadzimy bardzo menedżer zdrowia  79


innowacje – pomysły – rozwiązania

T o nie jest system, który pewnego dnia pozwoli nam osiągnąć doskonałość, ale z pewnością pomoże rozwiązać wiele problemów. Usprawnianie pracy szpitala jest nieustającym procesem

wnikliwą, pięciostopniową analizę przyczyn zgonów. Nawet jeśli mówimy o zgonach na oddziałach paliatywnych, to one nie powinny pozostać bez krytycznego spojrzenia, czy wszystko było dobrze przeprowadzone, czy chociażby leczenie bólu było prawidłowe. Pewnie jeszcze wiele jest do zrobienia, ale mam poczucie, że już dzisiaj w naszym szpitalu pod względem bezpieczeństwa jest całkiem nieźle. Niektóre zdarzenia kwalifikują się do postępowania prokuratorskiego. Z jednej strony obiecuje się personelowi, że nie poniesie żadnych konsekwencji, a z drugiej nie zawsze można spełnić to założenie. Zapewniam, że pracodawca wobec nikogo nie wyciąga żadnych konsekwencji. Co więcej, zobowiązujemy się do wspierania personelu także podczas dochodzenia prowadzonego przez prokuraturę. Przyznam, że takich sytuacji nie mieliśmy zbyt wiele. Nie jestem w stanie bazować na jakimś konkretnym przypadku, ale staram się wyobrazić sobie, że gdyby coś takiego jednak się wydarzyło, natychmiast byśmy to zgłosili, kierując się zasadą transparentności. Jeśli pracownik postępował zgodnie z procedurami, nic mu nie grozi.

specjaliści, np. konsultanci w danej dziedzinie medycyny. Sięgamy też do piśmiennictwa. Na przykład jeśli chodzi o podanie pacjentowi krwi niezgodnej grupowo, to jest osobny zespół klinicystów, którzy starają się odpowiedzieć na pytanie, co zrobić, żeby do takich zdarzeń nie dochodziło, jakie wyciągnąć wnioski systemowe. Mamy też zespół ds. etyki, ponieważ zgłaszane były kwestie związane z mobbingiem czy podejrzanymi zachowaniami, kiedy jakaś osoba była na oddziale i wykonywała procedury medyczne niezlecone przez lekarza. Które ze zgłoszonych niezgodności pozwoliły naprawić system? Wszystkie zdarzenia wymagające wprowadzenia działania korygującego są źródłem inspiracji dla projektów poprawy jakości, których obecnie jest 72, a ponad 100 już zakończyliśmy. Jednym z najbardziej spektakularnych jest zmiana zasad dostępu do bloku operacyjnego. Chodzi o to, żeby optymalizować zasoby i możliwie najlepiej wykorzystywać czas pracy. Wcześniej było sporo niezgodności w tym zakresie, bo zabieg się przedłużał, inny spadł z grafiku albo z jakiegoś powodu pacjent nie mógł być operowany. Co zrobić, żeby takie sytuacje się nie zdarzały?

Kto analizuje niezgodności i opracowuje procedury?

Wprowadziliśmy radykalną zmianę na poziomie odpowiedzialności za planowanie. Dotychczas koordynator dostawał listę życzeń i jakoś musiał te puzzle sensownie poukładać. Odwróciliśmy to, mówiąc, że np. klinika chirurgii ogólnej ma do dyspozycji jedną salę od 9 od 19, a drugą do 15 i zapłaci za to określoną sumę. W naszym szpitalu funkcjonują rynki wewnętrzne – każda klinika „kupuje” na zasadzie rozliczeń wewnętrznych różne usługi i później wykazuje wynik ekonomiczny. To zmusiło oddziały do odpowiedzi na pytania, kiedy i na jak długo potrzebują dostępu do sali, ile w tym czasie uda się zrobić zabiegów. Im bardziej zminimalizują przerwy, tym lepszy efekt. I poszczególne oddziały zaczęły się zastanawiać, jak to wszystko dobrze poukładać. Harmonogram pracy bloku operacyjnego to była dość radykalna zmiana, ale dokonaliśmy też wielu innych, takich jak seria szkoleń antymobbingowych oraz przeciwdziałających wypaleniu zawodowemu. Kupiliśmy detektory metalu na blok operacyjny. Jeśli nie można doliczyć się narzędzi po operacji, to detektor w tym pomoże, bo np. coś mogło się zawieruszyć w serwetach. To nie jest system, który pewnego dnia pozwoli nam osiągnąć doskonałość, ale z pewnością pomoże rozwiązać wiele problemów. Usprawnianie pracy szpitala jest nieustającym procesem.

Najczęściej nadzoruje to dyrektor ds. lecznictwa, ale do współpracy są zapraszani w zależności od potrzeb różni

Rozmawiała Monika Stelmach

Ile zgłoszono niezgodności? Od początku tego roku ponad 5 tys. Niewiele jest spektakularnych, najczęściej są to prozaiczne sprawy, że czegoś zabrakło, nieprawidłowe są relacje międzyludzkie, zbyt długie oczekiwanie na konsultacje czy poważniejsze już zdarzenia związane z pomyłkami farmakoterapeutycznymi. Nie zapominajmy o tym, jaki cel przyświeca Systemowi Zgłaszania Niezgodności. Chodzi przede wszystkim o to, żeby wyciągać wnioski i wprowadzać zmiany systemowe, które będą im zapobiegać.

80  menedżer zdrowia 

grudzień 11-12/2020


rozmowa

Rozmowa z generałem Andrzejem Trybuszem, byłym dyrektorem Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu. Co się działo w sanepidach, kiedy w Polsce odnotowywano pierwsze przypadki zachorowań na COVID-19? We wszystkich materiałach informacyjnych, tworzonych algorytmach, na stronach internetowych pojawiała się informacja: „W przypadku wystąpienia gorączki, kaszlu lub duszności niezwłocznie skontaktuj się ze stacją sanitarno-epidemiologiczną lub zgłoś się na oddział zakaźny, unikając transportu publicznego”. Ludzie, którzy mieli taki wybór, chwytali słuchawkę i dzwonili do stacji sanitarno-epidemiologicznej. To było niedobre i niezrozumiałe rozwiązanie. Dlaczego? Bo jeśli człowiek ma dolegliwości chorobowe, to szuka pomocy u lekarza, a nie u urzędnika – to oczywiste. grudzień 11-12/2020

Nie wiem, czy pomysłodawcy żyli w przeświadczeniu, że inspekcja sanitarna „stoi na lekarzach”. Jeśli tak myśleli, to byli w okrutnym błędzie. Co ma pan na myśli? W województwie wielkopolskim w 31 powiatowych stacjach jest pięciu lekarzy. Podkreślę, że powiatowi inspektorzy nie są od tego, aby konsultować przypadki chorobowe, ale aby organizować pracę stacji i zabezpieczenie sanitarno-epidemiologiczne powiatu. Porad telefonicznych udzielali więc ludzie, którzy są dobrze przygotowani do swojej pracy w inspekcji, ale niekoniecznie jako konsultanci medyczni. To wtedy zaczęło się bombardowanie telefonami i blokowanie linii na długie godziny. A pamiętajmy, że inspekcja zajmowała się dochodzeniami epidemiologicznymi w przymenedżer zdrowia  81

Łukasz Cynalewski/AG

Jestem za centralizacją inspekcji sanitarnej


rozmowa

 Medycy spierają się o to, czy będą mieć 100, 150 czy 200 proc. wynagrodzenia, a pracownicy sanepidów nie mogą się doprosić pieniędzy za nadgodziny w soboty

padku każdego pozytywnego wyniku, ustalaniem kontaktów osoby z takim wynikiem, kierowaniem na kwarantannę. Wydawaliśmy decyzje administracyjne dotyczące kwarantanny – mało tego, osoby przebywające na kwarantannie miały robione testy, więc stacje powiatowe musiały sporządzać listy tych, u których w odpowiednich terminach trzeba było przeprowadzić badanie. Trudno było dotrzymywać jakichkolwiek terminów, nie wyrabialiśmy się, a telefonów, wiadomości elektronicznych były setki, tysiące – to paraliżowało pracę. Infrastrukturalnie stacje nie były do tego przygotowane, nie miały możliwości mnożenia w nieskończoność linii telefonicznych i personelu do ich obsługi. A dzwonili ludzie konsultujący swój stan zdrowia, dopytujący się o kwarantannę, przedstawiciele różnych urzędów, samorządowcy i przedsiębiorcy, prosząc o interpretację przepisów, często z wątpliwościami, jak się w konkretnej sytuacji zachować i jakie przyjąć rozwiązania. Ponadto zaczęło się lawinowe płodzenie sprawozdań. Każdy czegoś od nas chciał – urząd wojewódzki, Główny Inspektorat Sanitarny, Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji, poza tym dostarczaliśmy policji listy osób będących na kwarantannie. Wiele stacji przeżywało autentyczny paraliż, a z tego, co wiem, dzisiaj nie jest lepiej. Na szczęście we wrześniu bardziej zaangażowano lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W kwietniu i w maju było tak, że nawet jeśli pacjent dodzwonił się do lekarza rodzinnego, to słyszał: „Proszę dzwonić do sanepidu, bo oni się tym zajmują”, ewentualnie sugerowano skontaktowanie się z przedstawicielami oddziałów chorób zakaźnych. „Gazeta Wyborcza” cytuje list pracowników sanepidów: „Jest nas za mało. Od marca pracujemy na dwie zmiany pod ogromną presją. Jesteśmy na skraju wyczerpania fizycznego, i psychicznego”. To prawda? To, co pan zacytował, absolutnie oddaje sytuację w sanepidach. Kiedy pracowałem w sanepidzie, tak właśnie było, a mogę się domyślać, że do dzisiaj nie tylko się nie poprawiło, ale jest gorzej. To nie są żarty – pracownicy inspekcji są na skraju wyczerpania psychicz82  menedżer zdrowia 

nego i fizycznego. To dobrze, że padają słowa uznania, że dziękuje się lekarzom, pielęgniarkom, ratownikom medycznym – oczywiście, ich wysiłek jest heroiczny. Nie przypominam sobie jednak, aby z ust premiera i ministra zdrowia padło jedno słowo podziękowania dla pracowników inspekcji sanitarnej. Nie mówiąc już o gratyfikacji finansowej. Medycy spierają się o to, czy będą mieć 100, 150 czy 200 proc. wynagrodzenia, a pracownicy sanepidów nie mogą się doprosić pieniędzy za nadgodziny w soboty. W kwietniu zrezygnował pan z funkcji dyrektora Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu. Czy ta decyzja była związana z tym, na co pan narzeka – z rzeczywistością w wielkopolskich sanepidach? Nie ma mowy o przyczynach zawodowych. To byłoby z mojej strony niepoważne. Kiedy pracowałem w Poznaniu, mieszkałem w Warszawie. Do stolicy przyjeżdżałem na weekendy – do żony, do rodziny. W tamtym czasie żona ciężko zachorowała. Przy takim obciążeniu pracą nie miałem możliwości połączenia spraw zawodowych i prywatnych. To była podstawowa przyczyna powrotu do Warszawy. Mam świadomość, że to był zły czas. A co do tego – jak pan to określił – narzekania, to podkreślę: negatywnie oceniam pomysł wmontowania inspekcji sanitarnej w poradnictwo koronawirusowe i to, że wiosną całkowicie wyłączono z tego systemu lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Wszystko inne jest konsekwencją zaniedbania inspekcji sanitarnej. Koronawirus powinien zmusić rządzących do myślenia, jak przeprowadzać mobilizację tych struktur w sytuacjach zagrożenia. Październikowa i listopadowa mobilizacja jest wymuszona i nieskoordynowana. Rządzący dostrzegają, że zwiększa się liczba hospitalizacji z powodu COVID-19, więc zaczynają przygotowywać łóżka covidowe. Podkreślam – pomysł szpitali tymczasowych nie jest zły, bo dzięki temu jest miejsce do hospitalizacji chorych na COVID-19. Krytykuję niezorganizowanie i czas reakcji. Te szpitale powinny być gotowe we wrześniu. Podam przykład: szpital Charité w Berlinie, gdzie zarządzający placówką zorganizowali 500-łóżkową klinikę w hali targowej na początku września. Gdyby w Polsce szpitale tymczasowe były wtedy gotowe, uniknęlibyśmy wielu problemów pacjentów niecovidowych. Dzisiaj koronawirus przesłania inne choroby. Gdzie w przeszłości można szukać decyzji, które spowodowały, że inspekcja sanitarna jest dzisiaj w tak trudnym położeniu? Od 2002 r. inspekcja sanitarna funkcjonowała w systemie spionizowanym – kierował nią główny inspektor grudzień 11-12/2020


rozmowa

sanitarny. On powoływał podlegających mu inspektorów wojewódzkich, którzy z kolei powoływali inspektorów powiatowych. Zgodnie z tym pionem dzielony był budżet inspekcji przyznawany przez ministra zdrowia. Główny inspektor sanitarny dzielił pieniądze na województwa, województwa na powiaty. W 2010 r. to się zmieniło. Stacje sanitarno-epidemiologiczne włączono w skład administracji zespolonej. To oznacza, że stacje powiatowe znalazły się w strukturach administracji na szczeblu powiatu i przełożonym powiatowego inspektora sanitarnego był starosta. Z kolei stacje wojewódzkie ulokowano w administracji województwa, a przełożonym wojewódzkiego inspektora sanitarnego stał się wojewoda. Ponadto główny inspektor sanitarny sprawował nadzór merytoryczny, dawał wytyczne, ujednolicał formy kontroli itd. To była jedna z przyczyn pogarszania się sytuacji w inspekcji. Przede wszystkim chodziło o finansowanie, które przejęli wojewodowie. Struktura finansów inspekcji sanitarnej była nie do zaakceptowania – 95–97 proc. budżetu w niektórych stacjach stanowiły bardzo niskie płace. Z 3–5 proc. trzeba było więc sfinansować pozostałą działalność inspekcji – opłacić media, usługi pocztowe, delegacje. Głównym zmartwieniem inspektorów sanitarnych, zwłaszcza powiatowych, było to, jak nie wpaść w zobowiązania wymagalne. W tym systemie budżetowania inwestycje leżały. Zdarzało się, że w niektórych województwach wojewoda był bardziej szczodry i przyznawał środki na zakupy sprzętu, ale nie było żadnego planowania, strategii i ogólnopolskiego zarządzania. Istniało 16 „państewek”, które rządziły się własnymi prawami, i wszystko zależało od dobrej – lub złej – woli wojewody. Proszę o przykład. Podsumowaniem biedy i podejścia do inwestycji w inspekcji jest rozbudowa i modernizacja laboratorium mikrobiologii i parazytologii. Mieściło się ono, jak zresztą wszystkie inne laboratoria w Poznaniu, w starym budynku. Tak starym, że groził katastrofą budowlaną – pękały mury, wszystko osiadało. Stworzyliśmy program organizacyjno-użytkowy, pozyskaliśmy na rozbudowę sąsiednią działkę od urzędu miasta. Starania trwały 14 lat. Koszt tego przedsięwzięcia, szacowany na 20–23 mln zł, rozłożono na trzy lata. W skali budżetu państwa to śmieszne pieniądze. Rozmawiałem ze wszystkimi, których można było prosić o pomoc – z posłami różnych opcji politycznych, z władzami. I nic, żadnej reakcji. I oczywiście od mojego odejścia nic się nie zmieniło. Ten przykład obrazuje skalę niedofinansowania. Ponadto w marcu tego roku zaczęła obowiązywać niekorzystna zmiana polegająca na tym, że pewne powiatowe stacje zostały wyłączone z inspekcji zespolonej, czyli przestały podlegać starostom, a podporządkowano je wojewódzkim inspektorom sanitarnym. Staliśmy się taką hybrydą między pełną pionizacją a zupełnym grudzień 11-12/2020

Negatywnie oceniam pomysł wmontowania inspekcji sanitarnej w poradnictwo koronawirusowe i to, że wiosną całkowicie wyłączono z tego systemu lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej

brakiem pionizacji, a przy tym zwiększono uprawnienia Głównego Inspektoratu Sanitarnego, który może w tej chwili m.in. polecać podjęcie działań kontrolnych. W czasie gdy zmieniono strukturę, zaczęła się epidemia i jeszcze większe kłopoty. Co zrobić, aby inspekcje sanitarne działały sprawniej? Konieczny jest powrót do pełnej pionizacji. Jestem chyba jedynym byłym głównym inspektorem sanitarnym, który miał okazję pracować w tych trzech systemach – kiedy inspekcja była spionizowana, później, gdy byłem w Poznaniu i obowiązywał system zespolony, i od marca, kiedy wprowadzono system hybrydowy. Nie muszę teoretyzować, nie muszę się zastanawiać, czy mam rację – mam ją, wiem, jak się kierowało inspekcją i co było dla niej najlepsze. Niejako konsekwencją pionizacji jest system finansowania – jednolity, w którym główny inspektor sanitarny dzieli pieniądze. Co to daje? Przede wszystkim możliwość prowadzenia polityki i przygotowania strategii, na przykład inwestycyjnej, dotyczącej zakupów sprzętu i specjalizacji laboratorium. To powinno być podporządkowane jakiejś przewodniej myśli. Dziś jest tak, że kto od wojewody wyrwie, ten ma, natomiast przy scentralizowanym systemie finansowania to główny inspektor sanitarny dysponuje pieniędzmi, prowadzi politykę szkoleniową, tworzy systemy informatyczne w inspekcji. Daje to możliwość ujednolicenia, usprawnienia. Czy centralizacja pozwoliłaby na uniknięcie problemów podczas epidemii? Gdyby w 2010 r. nie kombinowano, tylko dano inspekcji spokój, byłaby na innym poziomie wyposażenia teleinformatycznego – mieliśmy przygotowaną koncepcję informatyzacji całej instytucji. Dzisiaj praca byłaby prostsza i szybka, inspekcja byłaby na innym poziomie, przystającym do aktualnych wyzwań. Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia  83


zdrowie publiczne

Fot. istockphoto.com

Suma wszystkich szczepionkowych strachów

Państwa rozpoczynają programy szczepień przeciw COVID-19 lub się do nich przygotowują. Czy te przedsięwzięcia zostaną zaakceptowane przez społeczeństwa? Wydaje się, że zaufanie i dobra komunikacja są równie ważne dla efektywności działań na rzecz zdrowia publicznego jak wysiłek badaczy, którzy pracują w 273 zespołach1 na całym świecie nad wynalezieniem skutecznej szczepionki. Intensywna praca wielu ośrodków naukowych i firm została wsparta globalnie przez sektor publiczny – rządy z wyprzedzeniem zadeklarowały chęć zakupu skutecznych preparatów, co spowodowało, że w rekordowym czasie pojawiły się rozwiązania w postaci kandydatów na szczepionki przeciw COVID-19. Pierwsza z nich (opracowywana przez Pfizer i BioNTech) została dopuszczona do użycia w Wielkiej Brytanii i USA jeszcze w pierwszej połowie grudnia 2020 r. Związany z tym powiew optymizmu gasi jednak świadomość skali wyzwania, jakim jest przeprowadzenie operacji szczepień. Obok trudności logistycznych z organizacją masowego programu szczepień, nie mniejszym problemem mogą się okazać postawy wobec nowych 84  menedżer zdrowia 

technologii. Wielu specjalistów ma też świadomość, że ewentualne błędy i niepowodzenia mogą rzutować negatywnie na stare, sprawdzone programy szczepień ochronnych. Internet już zalewają memy we wszystkich językach świata sugerujące, że szczepionki zmieniają DNA, zawierają mikrochipy albo są po prostu sposobem na zarobienie wielkich pieniędzy przez biznes na „niegroźnej chorobie”. Przekazy te precyzyjnie uderzają w słabe punkty komunikacji ze strony instytucji publicznych i naukowych, wykorzystują poczucie zagrożenia związane z urynkowieniem wytwarzania nowych technologii medycznych i komercjalizacją opieki zdrowotnej, a także zwiększający się niepokój o przyszłość w związgrudzień 11-12/2020


zdrowie publiczne

ku ze spodziewaną recesją. Szczególnie w USA wyrażane są obawy o utratę wolności osobistej – powszechne szczepienia mają być pierwszym krokiem do kolejnych ograniczeń swobód obywatelskich. Różne barwy przybiera zaangażowanie celebrytów – jedni przypominają o myciu rąk, inni dzielą się z fanami swoim sceptycznym nastawieniem do medycyny. Jeśli czegoś ta pandemia uczy, to zdecydowanie ograniczeń związanych z angażowaniem „znanych i lubianych” z pominięciem autorytetów medycznych. Nie bez znaczenia jest fakt, że COVID-19 jako nowa choroba nie ma jeszcze ugruntowanego „wizerunku społecznego”. Na temat starych chorób, znanych ludzkości od dawna, istnieją pewne stereotypy społeczne, które pozwalają laikom medycznym na szybkie szacowanie ryzyka i wybór zdroworozsądkowego postępowania. Jeżeli podejrzewam u siebie gruźlicę, to wiem, że jest groźna, więc wymaga kontaktu z lekarzem i terapii. Katar zaś to coś, co trzeba przetrwać, wspomagając się domowymi sposobami. W przypadku COVID-19 takiego uzgodnionego obrazu jeszcze nie ma, a rozbieżność osobistych doświadczeń jest ogromna – ktoś, kto przeszedł chorobę niemal bezobjawowo, zupełnie inaczej postrzega związane z nią ryzyka aniżeli ktoś, kto trafił w ciężkim stanie do szpitala i wymagał tlenoterapii czy nawet wentylacji mechanicznej. Tymczasem wszystkie dotychczasowe badania wskazują, że skłonność do szczepienia jest silnie uzależniona od postrzegania ryzyka związanego z chorobą. Jeśli jest ono subiektywnie odczuwane jako znikome, na plan pierwszy wysuwa się obawa przed ewentualnymi powikłaniami samego szczepienia. To tłumaczy wyniki sondażu IBRiS dla „Wirtualnej Polski”, opublikowanego 14 grudnia 2020 r. Młodzi ludzie bardziej obawiają się powikłań poszczepiennych aniżeli seniorzy. Ten pozorny paradoks wynika z faktu, że statystycznie ciężki przebieg w pierwszej grupie występuje rzadko, a o fakcie tym informowały wszystkie media. Ryzyko związane z chorobą wydaje się więc nieistotne, przez co uwaga ludzi młodych skupia się na – prawdziwych i domniemanych – ryzykach niepożądanych odczynów poszczepiennych. Seniorzy przeciwnie – wiele słyszeli o związanym z wiekiem narażeniem na ciężki przebieg COVID-19, a do tego mają za sobą w większości pozytywne doświadczenia z systemem szczepień obowiązkowych, w związku z czym chętniej optują za technologią, która może ich uchronić. Meksykanie chcą się szczepić, Francuzi i Hiszpanie nie Polska nie jest jedynym krajem, który stoi przed tym wyzwaniem. Z opublikowanego przez IPSOS międzynarodowego sondażu 2 wynika, że – paradoksalnie – w październiku, czyli w przededniu drugiej fali, globalna gotowość do zaszczepienia się przeciw COVID-19 zmalała o 4 punkty procentowe w porównaniu z sierpgrudzień 11-12/2020

Internet już zalewają memy we wszystkich językach świata sugerujące, że szczepionki zmieniają DNA, zawierają mikrochipy albo są po prostu sposobem na zarobienie wielkich pieniędzy

niem. Chęć zaszczepienia się deklarowało wprawdzie 73 proc. respondentów w 15 krajach, jednak zaledwie połowa badanych (52 proc.) zaszczepiłaby się w ciągu 3 miesięcy od chwili uruchomienia takiego programu. Rysują się też w tym względzie ogromne różnice pomiędzy krajami. Taką gotowość wyraziło ponad dwie trzecie badanych mieszkańców Meksyku (71 proc.), Brazylii (68 proc.) czy Chin (68 proc.), za to mniej niż czterech na dziesięciu Francuzów i Hiszpanów (po 38 proc.). Wydaje się, że duża część respondentów wolałaby zwlekać ze szczepieniem do czasu, gdy pojawi się więcej danych. Tu także zarysowują się różnice w postawach różnych narodów – o ile w pierwszym roku dostępności szczepionki chciałoby z niej skorzystać aż 90 proc. obywateli Chin i 86 proc. Korei Południowej, o tyle podobne intencje wyraziło zaledwie 54 proc. Francuzów. Odwlekanie decyzji w czasie wydaje się też związane z mniejszym przekonaniem co do samego szczepienia. Wśród osób, które wyrażają wolę zaszczepienia się w ciągu miesiąca od chwili pojawienia się takiej możliwości, 62 proc. deklaruje zarazem, że zdecydowanie chce się zaszczepić. Dla porównania – podobną chęć wyraża tylko 27 proc. tych, którzy twierdzą, że będą czekać 1–6 miesięcy, zanim przyjmą szczepienie. W świetle tych danych kluczowe staje się pytanie o powody wahania i źródła niepewności w związku ze szczepionkami przeciw COVID-19. Omawiane badanie pozwala uchylić rąbka tajemnicy i w tym zakresie. W analizie wyników sondażu wyodrębniono grupę deklarującą, że zdecydowanie lub raczej nie zaszczepi się przeciw COVID-19. Z odpowiedzi wyłaniają się dwa główne powody obaw. Po pierwsze, badani martwią się o ewentualne skutki uboczne – tę odpowiedź wskazało 34 proc. deklarujących niechęć do szczepienia. Co ciekawe, największe obawy mają Japończycy (62 proc. niechętnych szczepieniu w tym kraju podaje właśnie ten powód). Po drugie, obawy budzi tempo przeprowadzenia badań klinicznych – jako zbyt szybkie oceniło je 33 proc. tej grupy. Tu z kolei prym wiodą Brazylijczycy i Hiszpanie – w obu krajach 48 proc. deklarujących, że się nie zaszczepią, wskazuje na tę przyczynę. Ogólna niechęć do szczepień, a więc coś, co można by nazwać postawą antyszczepionkową, nie jest w tej grupie domenedżer zdrowia  85


Fot. istockphoto.com

zdrowie publiczne

Młodzi ludzie bardziej obawiają się powikłań poszczepiennych aniżeli seniorzy. Ten pozorny paradoks wynika z faktu, że ciężki przebieg choroby statystycznie w tej pierwszej grupie występuje rzadko

minująca – deklaruje ją jeden na dziesięciu respondentów nieprzekonanych do szczepienia. Podobny odsetek uważa, że szczepionka ​​ będzie skuteczna, a nieco mniej (8 proc.) ocenia ryzyko zachorowania na COVID-19 jako na tyle niskie, że zamierza podarować sobie wakcynację. Wydaje się więc, że kluczową rolę wśród czynników, które na poziomie indywidualnym kształtują postawy wobec szczepienia, odgrywa poziom zaufania do nauki i medycyny, a także subiektywne postrzeganie ryzyka związanego z COVID-19. Powinno to być wskazówką w kształtowaniu akcji informacyjnych na temat programów szczepień. Można zaryzykować tezę, że obawy wobec tego konkretnego szczepienia wynikają przede wszystkim z luki informacyjnej (czym jest „szczepionka mRNA”) i potrzeby transparentności (czy naprawdę zachowano wszystkie rygory w badaniach). Dokładne wyjaśnienie przyczyn powikłań u dwóch osób z Wielkiej Brytanii, które zdecydowały się na szczepienie mimo wcześniejszej historii poważnych reakcji alergicznych, stanowi przykład takiego postępowania.

szczepionek przez jednostki był wyższy poziom ogólnego zaufania do ekspertów, a także większa obawa przed samym wirusem. Zaufanie do rządu okazało się w większości krajów nieistotne. Pewną rolę odgrywała również płeć – kobiety były mniej chętne poddać się szczepieniu (według badania IBRiS podobnie jest w naszym kraju). Niezwykle ciekawe jest to, że autorzy tego badania uchwycili zmienność czynników w czasie – także w poszczególnych krajach, co pokazuje rolę kontekstu społecznego, a zarazem daje nadzieję, że poprzez właściwe działania organizacyjne i komunikacyjne możliwe jest skuteczne zachęcenie do udziału w programie. Przekonania polityczne również odgrywają pewną rolę w podejściu do szczepienia, szczególnie wyraźnie w USA, co pokazał ostatni sondaż wykonany już po rozpoczęciu programu szczepienia w tym kraju4. Tradycyjnie republikanie są zdecydowanie mniej chętni, by się szybko zaszczepić (28 proc.) niż demokraci (49 proc.), przy czym przekonania polityczne modyfikowane są przez własne doświadczenie zetknięcia się z chorobą i percepcję ryzyka zachorowania. Niestety, pandemia ulega coraz większemu upolitycznieniu, co zresztą znalazło odbicie także w Polsce. Według wspomnianego wcześniej badania IBRiS zarysowuje się różnica pomiędzy osobami deklarującymi poglądy prawicowe i lewicowe – ta ostatnia grupa deklaruje mniejsze obawy (odpowiednio 59 proc. i 44 proc.). Wyniki w rozbiciu na zwolenników różnych partii politycznych zdają się wskazywać, że o ile we wszystkich grupach odsetek osób deklarujących obawy przed powikłaniami jest dość wysoki, o tyle różnice dotyczą tego, czy respondent oświadcza, że zaszczepi się mimo obaw. Na przykład wyborcy Lewicy obawiają się powikłań (65 proc.) na poziomie porównywalnym z wyborcami Konfederacji (69 proc.), przy czym w pierwszej grupie wolę zaszczepienia deklaruje 39 proc., a w drugiej zaledwie 6 proc. Ciekawe, w jakim stopniu oświadczenia te przełożą się na rzeczywiste działania, a w jakim odpowiadają na oczekiwania związane z wyznawanym światopoglądem. W czasie pandemii decyzje podejmowane są szybko, w obliczu braku danych i związanej z tym niepewności. Tym bardziej potrzebne są zachowanie najwyższej transparentności i dobra komunikacja społeczna. Stawką jest zaufanie do nauki nie tylko w sprawach związanych z COVID-19. Maria Libura Przypisy https://vac-lshtm.shinyapps.io/ncov_vaccine_landscape/ h t t p s:// w w w.ip s o s .c o m/si t e s/d e f a u l t / f il e s/c t /n e w s/d o c u ments/2020-11/global-attitudes-on-a-covid-19-vaccine-oct-2020.pdf 3 Kerr, J. R. et al. (2020). Predictors of COVID-19 vaccine acceptance across time and countries. medRxiv preprint. doi: https://doi.org/1 0.1101/2020.12.09.20246439. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.12.09.20246439v1 4 https://abcnews.go.com/Politics/americans-receive-covid-19-vaccinedivided-timing-poll/story?id=74703426 1

Republikanie są mniej chętni, by się szybko zaszczepić Podobne wnioski wyciągnęli autorzy międzynarodowego badania przeprowadzonego w 12 krajach i udostępnionego jako preprint na portalu www.medrxiv.org. Stwierdzili oni, że wspólnym mianownikiem akceptacji 86  menedżer zdrowia 

2

grudzień 11-12/2020


rozmowa

Fot. Archiwum prywatne

Odczulanie na jad owadów w poradniach z korzyścią dla pacjenta i systemu

W Polsce alergia na jad owadów błonkoskrzydłych jest powszechnym schorzeniem. Jedyną metodą leczenia pacjentów, dla których użądlenie może stanowić zagrożenie życia, jest immunoterapia alergenowa. W Polsce stosuje się ją na wyspecjalizowanych oddziałach szpitalnych. Tymczasem odczulanie w poradniach byłoby korzystne zarówno dla systemu, jak i pacjentów – przekonuje prof. Krzysztof Kowal z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, przewodniczący Sekcji Immunoterapii Alergenowej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. grudzień 11-12/2020

menedżer zdrowia  87


rozmowa

Fot. istockphoto.com

Nie należy lekceważyć łagodnych reakcji ogólnoustrojowych. Może być tak, że u osoby, u której wystąpiła jedynie pokrzywka, kolejne użądlenia spowodują znacznie cięższe, zagrażające życiu reakcje. Badania diagnostyczne mają na celu wykazanie zależności występujących objawów od uczulenia na jad: pszczoły, osy, szerszenia lub trzmiela. Można je wykonać za pomocą testów skórnych punktowych i śródskórnych oraz metod in vitro. Służą one oznaczeniu poziomu przeciwciał IgE w surowicy krwi chorego.

 W Polsce nadal nie ma praktycznej możliwości odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych w poradniach, chociaż na całym świecie ona istnieje. Najwyższa pora, aby także u nas lekarze otrzymali narzędzia pozwalające im na stosowanie tego rodzaju immunoterapii w placówkach AOS

Jak się objawia uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych i jak często się zdarza? U  osób uczulonych na jad owadów użądlenie może powodować różne objawy kliniczne, od miejscowych, takich jak obrzęk i zaczerwienienie skóry, do reakcji systemowej, która może przebiegać łagodnie (pokrzywka, zaczerwienienie skóry, świąd) lub ciężko, z obrzękiem krtani, napadem astmy, bólami brzucha, wymiotami, objawami ze strony układu sercowo-naczyniowego. Reakcja ta następuje bardzo szybko, w ciągu kilku sekund do kilku minut, i u niektórych pacjentów doprowadza do utraty przytomności, a nawet zgonu. Przyjmuje się, że częstość reakcji systemowych po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe wynosi ok. 5 proc. w populacji ogólnej. Jeżeli założymy, że uczulenie potwierdzamy tylko u kilkudziesięciu procent badanych, to w Polsce mamy do czynienia z około milionem osób, które potrzebują dokładnej diagnostyki. Jest jeszcze znacznie większa grupa chorych, którzy reagują dużymi objawami miejscowymi. Oni także odnieśliby korzyść z immunoterapii. Kiedy należy wykonać badania diagnostyczne w kierunku uczulenia na jady? Każdy pacjent, u którego występuje podejrzenie uczulenia na jad owadów, powinien być diagnozowany. 88  menedżer zdrowia 

Jak długo trwa odczulanie i ilu uczulonych korzysta z immunoterapii? Prowadzenie immunoterapii alergenowej trwa zwykle 5 lat, a skuteczność leczenia sięga 90 proc. W miarę podawania szczepionki buduje się coraz lepszą odporność na jad, na który pacjent jest odczulany. Dłuższe odczulanie gwarantuje większy sukces długofalowy. Niewrażliwość na jad owadów po przebytym leczeniu utrzymuje się zazwyczaj od kilku do kilkunastu lat, a  czasami dłużej. W  Polsce zdecydowanie za mało osób jest leczonych immunoterapią. Można przyjąć, że ponad pół miliona ludzi doświadczających reakcji systemowych po użądleniu owadów błonkoskrzydłych wymaga leczenia. Ponieważ nie wszyscy są odczulani w tym samym czasie, uważa się, że rocznie powinno się odczulać 30–40 tys. chorych. Oczywiście każda z tych osób powinna odbyć 12 wizyt comiesięcznych w ciągu każdego roku. W Polsce immunoterapia prowadzona jest w ok. 30 ośrodkach szpitalnych, czyli rocznie w jednym ośrodku powinno być odczulanych ok. 1000 osób, tymczasem zwykle jest to ok. 100 osób. Dlaczego ważne jest umożliwienie stosowania immunoterapii na jad owadów w poradniach? Prowadzenie immunoterapii na jad owadów błonkoskrzydłych w szpitalach klinicznych zmusza chorych do kilkugodzinnych podróży i utraty czasu pracy. Znacznie taniej byłoby sprowadzić alergologa z dużego ośrodka do mniejszego, gdzie przyjąłby kilkudziesięciu chorych. System powinien zmierzać do globalnej redukcji kosztów przy jednoczesnym zwiększeniu dostępności usług. Tyle się mówi o tym, że leczenie szpitalne jest zdecydowanie droższe niż ambulatoryjne. Tymczasem w Polsce nadal nie ma praktycznej możliwości odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych w poradniach, chociaż na całym świecie ona istnieje. Najwyższa pora, aby także u nas lekarze otrzymali narzędzia pozwalające im na stosowanie tego rodzaju immunoterapii w placówkach AOS. Te narzędzia to wycena usług związanych z diagnostyką i leczeniem w postępowaniu ambulatoryjnym oraz refundacja szczepionek. Po uzyskaniu takiej możliwości, to lekarz, a nie system będzie decydować, w jaki sposób i gdzie diagnozować i leczyć danego chorego. Rozmawiała Krystyna Kowalska grudzień 11-12/2020


Seniorów portret własny Badania przeprowadzone w ramach projektu PolSenior pokazały m.in., w jak dużym stopniu u osób starszych występuje wielochorobowość – ponad połowa osób po 60. roku życia leczy się z powodu trzech lub więcej chorób. Do najczęstszych schorzeń należą choroby układu krążenia, szczególnie nadciśnienie tętnicze, oraz choroby metaboliczne i endokrynologiczne, a także geriatryczne. – W leczeniu tych pacjentów konieczne jest odejście od au­ tomatycznego wdrażania terapii stosowanych w poszczególnych schorzeniach, bo to prowadzi do wielolekowości – mówi prof. Tomasz Grodzicki, kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. – Wprowadzenie elektronicznych sys­ temów w ochronie zdrowia oraz rozwój telemedycyny ułatwią

koordynację opieki medycznej oraz planowanie i wdrażanie optymalnego postępowania u starszych chorych – dodaje. Nadciśnienie tętnicze: leczenie na trójkę Badanie wykazało m.in., że diagnozowanie nadciś­ nienia tętniczego (NT) u osób w wieku 60 lat i więcej wynosi 75 proc. Co czwarty chory ma izolowane nad­

Cała prawda w pięciu punktach 1. Nadciśnienie tętnicze występuje u 75 proc. kobiet i mężczyzn powyżej 60. roku życia. Co piąta starsza osoba nie jest świadoma tej choroby, tylko co trzecia jest skutecznie leczona. 2. Wśród seniorów 9,7 proc. osób przebyło lub żyje z chorobą nowotworową. 3. Częstość występowania objawów depresyjnych w populacji ludzi starszych wynosi 26 proc., a odsetek osób z depresją rośnie wraz z wiekiem. 4. Co 10. respondent w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie miał pieniędzy na zakup leków. W przypadku 2,2 proc. seniorów taka sytuacja była częsta. 5. Co roku upadku doświadcza ponad 1,5 mln seniorów, a ponad 0,5 mln doznaje z tego powodu urazów. To tylko niektóre wyniki projektu PolSenior 2, największego ogólnopolskiego badania stanu zdrowia starszych Polaków, ich sytuacji społeczno-ekonomicznej oraz jakości życia. Zbadano blisko 6000 osób w wieku 60 lat i więcej. Dane uzyskiwano na podstawie wywiadu kwestionariuszowego przeprowadzanego przez przeszkolonych ankieterów, z  użyciem narzędzi całościowej oceny geriatrycznej, pomiarów antropometrycznych oraz badań krwi i moczu. Wyniki umożliwią dokładniejsze zdefiniowanie potrzeb nie tylko obecnych, ale i przyszłych seniorów, jak również dostosowanie działań systemowych instytucji publicznych do nieuchronnych zmian społecznych i demograficznych.

grudzień 11-12/2020

menedżer zdrowia  89

Fot. istockphoto.com

PolSenior


PolSenior

Z opieki urologicznej korzysta obecnie 41,1 proc. mężczyzn w wieku 60 lat i więcej, rzadziej mieszkańcy wsi (29,0 proc.) i mężczyźni z wykształceniem podstawowym lub niepełnym podstawowym (31,3 proc.)

ciśnienie tętnicze skurczowe, a co piąta starsza osoba nie jest świadoma tej choroby. Tylko co trzecia osoba po 60. roku życia jest skutecznie leczona, a co ósma ma wartości ciśnienia krwi w granicach ciśnienia optymalnego lub prawidłowego. Wymienione wskaźniki można uznać co najwyżej za dostateczne, należy jednak podkreślić, że w  ostatniej dekadzie osiągnięto duży postęp w walce z NT u osób w wieku 60 lat i więcej. We wszystkich pięcioletnich kategoriach wieku od 60 do ponad 90 lat znacznej redukcji uległo ciś­nienie skurczowe i rozkurczowe. Odsetek chorych z dobrze kontrolowanym NT wzrósł o prawie 40 proc. i wynosi 33 proc. wśród wszystkich tych pacjentów. – Porównanie z krajami o najlepszej kontroli NT wyka­ zuje, że mamy bardzo dużą rezerwę i potencjał do uzyska­ nia dalszej poprawy w tym zakresie – mówi prof. Tomasz Zdrojewski, kierownik Zakładu Prewencji i Dydaktyki Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, szef projektu PolSenior 2. Zdaniem badaczy niezwykle ważne dla potwierdzenia obserwacji o znacznym wydłużeniu życia chorych z NT w Polsce będzie przeprowadzenie dalszych pogłębionych analiz. Konieczne byłoby połączenie baz danych PolSenior 1 i PolSenior 2 z uwzględnieniem złożonego schematu losowania prób badawczych oraz wyeliminowanie wpływu zmian demograficznych, a także opracowanie modeli epidemiologicznych w celu ustalenia wpływu różnych czynników, w tym NT, na wydłużenie dalszego trwania życia u osób po 60. roku życia w Polsce w XXI w. Należy pamiętać o szczegółowych analizach, również u najstarszych mieszkańców Polski, zmian zapadalności i umieralności w ostatniej dekadzie z powodu najważniejszych powikłań NT – zawałów serca, udarów mózgu i przewlekłej choroby nerek. – W celu właściwego monitorowania szybko zmieniają­ cej się epidemiologii NT w Polsce i prowadzenia optymalnej polityki zdrowotnej w tym zakresie niezbędne jest ustano­ wienie stałego systemu finansowania i regularnej realiza­ cji takich narodowych badań jak PolSenior 2 – dodaje prof. Zdrojewski. 90  menedżer zdrowia 

Hipercholesterolemia: tylko restrykcje pomogą Obserwacje polskich seniorów potwierdzają także wcześniejsze ustalenia dotyczące młodszych pacjentów – wysoki poziom cholesterolu nie sprzyja długiemu życiu. Najstarsi seniorzy mają relatywnie najniższe poziomy cholesterolu całkowitego (TC), frakcji LDL (LDL-C) i najniższy jest wśród nich odsetek osób z hipercholesterolemią. – Oznacza to, że najdłużej żyją osoby z niższym TC i LDL-C – podkreśla dr Krzysztof Chlebus z I Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. – Wśród najstarszych osób, po 90. roku życia, jest najmniej pa­ cjentów z hipercholesterolemią. Powyższe dane wzmacniają znaczenie ostatnich zaleceń ESC/EAS w zakresie restrykcyj­ nego obniżania LDL-C przy zastosowaniu zmian w trybie życia (dieta) oraz efektywnej farmakoterapii (silne statyny w wysokich dawkach plus ezetimib plus inhibitory PCSK9) – tłumaczy. Przewlekła choroba nerek: jest lepiej Przewlekłą chorobę nerek uznano w ostatnich latach za jedną z najczęściej występujących chorób niezakaźnych na świecie (ok. 10–12 proc. ogólnej populacji). W badaniu PolSenior 2 wykazano, podobnie jak w badaniu PolSenior 1, że u osób powyżej 65. roku życia występowanie przewlekłej choroby nerek jest częstsze niż w całej populacji i wynosi średnio 21,3 proc., a ponadto równie znamiennie wzrasta w kolejnych okresach życia. Celem PolSenior 1 oraz PolSenior 2 było również poznanie czynników biologicznych, klinicznych oraz socjoekonomicznych, które mogą się przyczynić do występowania i postępu przewlekłej choroby nerek aż do stadium ich schyłkowego uszkodzenia lub doprowadzenia do powikłań sercowo-naczyniowych. Porównanie wyników dotyczących częstości występowania przewlekłej choroby nerek w badaniu PolSenior 2 sugeruje wyraźny trend spadkowy w porównaniu z wynikami uzyskanymi w PolSenior 1. Może to sugerować, że w czasie kolejnych lat po opublikowaniu PolSenior 1 zwiększyła się świadomość występowania tej choroby oraz podjęto właściwe działania profilaktyczne (np. lepsza kontrola ciśnienia tętniczego). – Analiza wyników badania PolSenior 2 będzie miała istotne znaczenie dla dalszej poprawy planowania polityki zdrowotnej u osób w wieku podeszłym nie tylko w celu zapo­ biegania, lecz także zmniejszenia ryzyka wystąpienia groź­ nych dla życia następstw przewlekłej choroby nerek – mówi prof. Andrzej Więcek, kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Choroba nowotworowa: coraz więcej starszych pacjentów Na podstawie danych z PolSenior 2 oszacowano, że 9,7 proc. seniorów przebyło lub żyje z chorobą nowogrudzień 11-12/2020


PolSenior

tworową. Wyniki pokazują, że zwiększa się liczba tych, którzy zostali wyleczeni lub żyją z nowotworem. Z opieki urologicznej korzysta obecnie 41,1 proc. mężczyzn w wieku 60 lat i więcej, rzadziej mieszkańcy wsi (29,0 proc.) i mężczyźni z wykształceniem podstawowym lub niepełnym podstawowym (31,3 proc.). W ciągu ostatnich dwóch lat 47,5 proc. mężczyzn w wieku 60 lat i więcej miało wykonane badanie PSA. Rzadziej badania wykonują mieszkańcy wsi (34,5 proc.) i osoby z wykształceniem podstawowym lub niepełnym podstawowym (28,9 proc.), a także mężczyźni w wieku 60–69 lat (zalecany okres screeningu). – Oczekiwany jest dalszy wzrost liczby osób starszych z chorobą nowotworową – podsumowuje prof. Jerzy Chudek, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii Onkologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. – Konieczny jest zatem szybki rozwój opieki onkogeriatrycznej i paliatywnej. Należy upowszechnić wykonywanie przesiewowych badań PSA prowadzonych przez lekarzy rodzinnych u mężczyzn do 70. roku życia oraz dążyć do upowszechnienia stosowania leków antymuskarynowych u mężczyzn z objawami ze strony dolnych dróg moczowych związanych z łagodnym rozrostem prostaty – podkreśla. Depresja: niszczy jak rdza Badania PolSenior 2 w obszarze zdrowia psychicznego pokazują, że częstość występowania objawów depresyjnych w populacji osób starszych w Polsce wynosi 26 proc. W Polsce, inaczej niż w innych krajach rozwiniętych, odsetek osób z depresją rośnie wraz z wiekiem. Objawy depresyjne u osób starszych wiążą się z istotnym upośledzeniem funkcjonowania społecznego oraz gorszym stanem zdrowia psychicznego i fizycznego. Obciążenia somatyczne, takie jak: cukrzyca, ból przewlekły, przebyty udar, deficyt funkcji poznawczych, jak również niski poziom sprawności funkcjonalnej związane są z częstszym występowaniem zaburzeń depresyjnych. Ich rozwojowi sprzyja płeć żeńska, zła sytuacja materialna, gorsze wykształcenie, zamieszkiwanie na wsi, zapotrzebowanie na pomoc innych osób i poczucie osamotnienia. Zdaniem prof. Pawła Zagożdżona z Zakładu Higieny i Epidemiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego konieczne jest wprowadzenie rutynowych badań przesiewowych w kierunku depresji u osób starszych, zwłaszcza w podstawowej opiece zdrowotnej, np. przy pomocy Geriatrycznej Skali Depresji. Niezbędna jest poszerzona edukacja na etapie przed- i podyplomowego szkolenia profesjonalistów ochrony zdrowia w zakresie depresji wieku podeszłego, jej uwarunkowań, badań przesiewowych oraz leczenia. – Zaleca się czujność ze strony personelu medycznego w odniesieniu do objawów depresyjnych w populacji osób starszych, zwłaszcza wśród osób z cukrzycą, przewlekłym bólem, niskim poziomem sprawności funkcjonalnej, deficytem grudzień 11-12/2020

W Polsce, inaczej niż w innych krajach rozwiniętych, odsetek osób z depresją rośnie wraz z wiekiem

funkcji poznawczych i po udarze – tłumaczy prof. Zagożdżon. Zwiększenie dostępności specjalistów geriatrii i psychiatrii (poradnie geriatryczne i poradnie zdrowia psychicznego) może poprawić rozpoznawanie i leczenie depresji u osób w wieku podeszłym. Zjawiskiem towarzyszącym starości może być również przemoc. W ciągu ostatnich trzech lat doświadczyło jej 3,6 proc. respondentów. Jest to niższy odsetek niż w badaniu PolSenior 1. Najczęstszą formą była przemoc psychiczna ze strony rodziny. Biorąc pod uwagę, że prawie co piąty respondent odmówił odpowiedzi na to pytanie, można wyrazić obawę, że skala problemu jest w rzeczywistości większa. Niepełnosprawność: mści się brak ruchu Analiza potwierdza istotny spadek sprawności funkcjonalnej i rosnące wraz z wiekiem ryzyko niepełnosprawności seniorów. Poziom aktywności fizycznej jest u polskich seniorów generalnie niższy w zestawieniu z większością państw zachodnioeuropejskich. Odsetek niepełnosprawnych osób starszych i liczba lat przeżytych w niepełnosprawności są w Polsce większe w porównaniu z krajami Europy Zachodniej.

Na podstawie danych z PolSenior 2 oszacowano, że 9,7 proc. seniorów przebyło lub żyje z chorobą nowotworową

– Najważniejszym zachowaniem zdrowotnym zapobiega­ jącym niepełnosprawności w starszym wieku jest regularna aktywność fizyczna – podkreśla prof. Tomasz Kostka z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. – Promocja ruchu jako najlepszego leku powinna być jednym z podstawowych wniosków płynących z badania PolSenior 2. Jest to szcze­ gólnie trudne w dobie pandemii COVID-19, kiedy seniorzy często są zachęcani do pozostawania w domu. Należy jednak mieć na uwadze, że wielotygodniowy brak ruchu powoduje ogromne spustoszenie w zdrowiu fizycznym i psychicznym se­ niorów – podsumowuje. W starszych grupach wiekowych wzrasta odsetek osób z niesprawnością umiarkowaną i ciężką. Wśród osób w wieku 60–64 lata wynosił on odpowiednio menedżer zdrowia  91


PolSenior

7,9 proc. Oszacowano, że każdego roku w Polsce upadku doświadcza ponad 1,5 mln osób w wieku podeszłym. Najczęstsze były stłuczenia i zranienia – u 62,2 proc. seniorów. Kolejne pod względem częstości były urazy głowy (15,8 proc.) oraz utrata przytomności (14,7 proc.). Odsetek zdarzeń był podobny u mężczyzn i u kobiet.

0,5 proc. i 0,9 proc. Wśród badanych w wieku 85–89 lat odsetek osób z niesprawnością umiarkowaną i ciężką był istotnie wyższy niż w młodszych grupach wiekowych – odpowiednio 9,1 proc. i 9,6 proc., a wśród osób 90-letnich – odpowiednio 15,6 proc. i 18,3 proc. Trudności z samodzielnym wykonywaniem podstawowych czynności po 85. roku życia częściej miały kobiety. W  starszych grupach wiekowych zwiększa się również liczba upadków, często powikłanych złamaniami. W okresie ostatnich 12 miesięcy co najmniej jeden upadek zgłosiło 16,0 proc. populacji w wieku 60 lat i więcej, natomiast co najmniej dwa upadki – 92  menedżer zdrowia 

Portret z portfelem w tle Populacja osób starszych w Polsce staje się nie tylko liczniejsza, ale i coraz bardziej zróżnicowana, dlatego wszelkie wyniki pokazujące wartości średnie są dobrą ilustracją zachodzących procesów, ale nie dają podstaw do stworzenia portretu typowej osoby starszej. Zróżnicowanie sytuacji zdrowotnej i społecznej wskazuje, że trudno zdefiniować typowy przebieg procesu starzenia się i samej starości. Kolejne kohorty osób starszych są coraz lepiej wykształcone, zmienia się charakter ich pracy zawodowej czy zakres umiejętności nabytych wcześniej i wykorzystywanych w okresie starości. Ponad połowa respondentów badania PolSenior 2 pozostaje w  związku małżeńskim, 40 proc. kobiet stanowią wdowy. Oznacza to nie tylko brak wsparcia ze strony najbliższej osoby, ale też na ogół większe obciążenie finansowe gospodarstwa domowego. To naturalne, że odsetek zamężnych kobiet spada z wiekiem (z 64,7 proc. w wieku 60–64 lata do zaledwie 7 proc. w  wieku 90 lat i  więcej), ale na skutek utrzymującej się nadumieralności mężczyzn tempo tej zmiany jest znacznie szybsze niż w przypadku żonatych mężczyzn. Ponad 90 proc. seniorów ma przynajmniej jedno dorosłe dziecko. Seniorzy, zwłaszcza młodsi, wspierają swoje rodziny, udzielając pomocy finansowej (32,6 proc.), w prowadzeniu gospodarstwa domowego (33,0 proc.), udostępniając mieszkanie (9,9 proc.) i udzielając wsparcia psychicznego (45,1 proc.). Sieć pomocy, w  której seniorzy pełnią funkcję potencjalnych i  faktycznych biorców, jest bardzo mała i ma rodzinny, głównie dwupokoleniowy charakter. We wszystkich wskazanych sytuacjach badani liczą przede wszystkim na dzieci i ich małżonków lub partnerów. Sytuacja materialna osób starszych jest trudna do oceny, ponieważ tylko połowa respondentów udzieliła odpowiedzi na pytanie o wysokość swoich dochodów. Utrudnia to stwierdzenie, na ile bieżące dochody wystarczają na zaspokojenie podstawowych potrzeb i udział w życiu lokalnych społeczności. Interpretacja uzyskanych odpowiedzi też nie jest łatwa ze względu na zasygnalizowane wewnętrze zróżnicowanie populacji seniorów. 52,8 proc. kobiet i 55,6 proc. mężczyzn uznało, że żyje oszczędnie i dlatego starcza im na wszystkie podstawowe potrzeby. Co siódma kobieta i co piąty mężczyzna stwierdzili, że wystarcza im na wszystko bez specjalnego oszczędzania. – Dane te brzmią optymistycznie, należy jednak podcho­ dzić do nich z ostrożnością. Nie można wykluczyć, że se­ niorzy, nie mogąc zaspokoić niektórych swoich potrzeb, po grudzień 11-12/2020


PolSenior

prostu wypierają je ze świadomości, co może prowadzić do konstatacji, że pieniędzy starcza na zaspokojenie podstawo­ wych potrzeb – tłumaczy prof. Piotr Błędowski, dyrektor Instytutu Gospodarstwa Społecznego Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, ekonomista i gerontolog. Kobiety częściej negatywnie oceniają swoją sytuację materialną. Ich dochody są niższe niż mężczyzn, co jest przede wszystkim konsekwencją wcześniejszych różnic na niekorzyść kobiet w poziomie wynagrodzenia. Oznacza to nie tylko ryzyko ubóstwa na starość (aczkolwiek dziś sytuacja dochodowa osób starszych jest względnie dobra), ale też prowadzi do rezygnacji z różnych wydatków. Niepokojącym sygnałem jest fakt, że co 10. respondentowi w ciągu ostatnich 12 miesięcy zabrakło pieniędzy na zakup leków. Sytuacja mieszkaniowa osób starszych jest na ogół konsekwencją ich statusu materialnego. Wiele osób nie może sobie poradzić z usunięciem barier architektonicznych w mieszkaniach, pojawiają się one również w przestrzeni zamieszkania. Generalnie warunki mieszkaniowe i wyposażenie mieszkań seniorów jest gorsze od przeciętnej. Portret bez lekarza w tle – Osoby starsze, zwłaszcza mężczyźni, stosunkowo rzadko korzystają z pomocy lekarza pierwszego kontaktu. 7,5 proc. kobiet i 11,7 proc. mężczyzn przyznało, że odwiedziło leka­ rza co najmniej pół roku wcześniej, co oznacza brak syste­ matycznego monitorowania stanu zdrowia. Jest to szczególnie istotne w przypadku najstarszych grup respondentów, dla których dotarcie do lekarza stanowi coraz większy problem – mówi prof. Błędowski. Zdecydowana większość osób starszych wskazała na raczej trudny lub zdecydowanie trudny dostęp do bezpłatnej opieki specjalistycznej – opinię taką wyraziło 70,3 proc. kobiet i 68,1 proc. mężczyzn. Negatywnie oceniona została dostępność bezpłatnych zabiegów rehabilitacyjnych. Opinie, że są to usługi „raczej trudno dostępne” lub „zdecydowanie trudno dostępne” wyraziło 72,4 proc. kobiet i 71,4 proc. mężczyzn. W obu przypadkach odsetek negatywnych ocen wzrósł w porównaniu z wynikami badania PolSenior 1. Zebrane opinie odnosiły się do okresu sprzed pandemii. Od 3,5 proc. w grupie w wieku 60–64 lata do 57,7 proc. w grupie 90-latków i starszych wzrasta odsetek osób wyrażających pogląd, że z uwagi na stan zdrowia i sprawność zdecydowanie potrzebują pomocy innych. Odsetki te są nieco wyższe niż w badaniu PolSenior 1. Szczególnie szybki wzrost liczby osób wymagających takiego wsparcia daje się zaobserwować po ukończeniu 80. roku życia. Portret z laptopem w tle Zaobserwowano także znaczne zagrożenie seniorów wykluczeniem cyfrowym (osoby starsze, z niższym poziomem wykształcenia, z mniejszych miejscowości rzagrudzień 11-12/2020

 decydowana większość osób Z starszych wskazała na raczej trudny lub zdecydowanie trudny dostęp do bezpłatnej opieki specjalistycznej – opinię taką wyraziło 70,3 proc. kobiet i 68,1 proc. mężczyzn

dziej korzystają z Internetu). Blisko 57 proc. seniorów nie używa Internetu, natomiast zainteresowanie możliwością kontaktu z lekarzem na odległość deklaruje blisko 40 proc., a możliwością monitorowania tą drogą stanu zdrowia ok. 46 proc. seniorów. – Opinie na temat nienadążania starszego pokolenia za zmianami i nowinkami są dla niego krzywdzące – podkreśla prof. Błędowski. – Umiejętności wyniesione z okresu aktywności zawodowej są wykorzystywane także po przejściu na emeryturę. 33,0 proc. osób w wieku 60–64 lata będących już na emeryturze, 25,7 proc. respondentów w wieku 65–69 lat oraz 16,2 proc. w wieku 70–74 lata wyrażało w chwili badania chęć ponownego podjęcia pracy zawodowej. Najczęściej wymienianym warunkiem było uzyskanie wyższego wynagrodzenia. Podsumowanie: przystosowany bardziej zadowolony Omawiając jakość życia w ciągu ostatnich dwóch tygodni, 59,9 proc. badanych oceniło ją jako dobrą, a 13,7 proc. jako bardzo dobrą. Ocenę „ani dobrze, ani źle” prezentowało 23,1 proc., a tylko nieliczni (3,3 proc.) uznali jakość swojego życia za złą lub bardzo złą. Wśród czynników wpływających na tę bardzo pozytywną ocenę należy wymienić m.in. zadowolenie z możliwości samodzielnego wykonywania codziennych czynności i z sytuacji mieszkaniowej. Ten ostatni przykład wskazuje, że osoby starsze, formułując swoje opinie, mogą kierować się tym, że dostosowały się do nie zawsze najlepszych warunków życia i je akceptują. Jakość życia okazała się niższa u kobiet, szczególnie w wieku 85 lat i więcej oraz wśród starszych osób o niskim poziomie wykształcenia i mieszkańców wsi. Karol Wierzba w imieniu Zespołu PolSenior2

Głównym realizatorem PolSenior 2 jest Gdański Uniwersytet Medyczny, w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016–2020 finansowanego ze środków Ministerstwa Zdrowia. W  skład Komitetu Naukowego weszli eksperci z przodujących ośrodków w Polsce. menedżer zdrowia  93


f e l i e t o n 

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Pandemia, której świadkami jesteśmy od dziesięciu miesięcy, ma wiele wymiarów i pociąga za sobą rozmaite skutki. Na pierwszym planie są oczywiście trudności, jakie przeżywa system ochrony zdrowia. Od miesięcy toczy się dyskusja o pożądanej liczbie testów na obecność koronawirusa lub przeciwciał skierowanych przeciw niemu, o roli podstawowej opieki zdrowotnej w wykrywaniu COVID-19 i leczeniu chorych, o utrudnieniach w dostępie pacjentów z niecovidowymi problemami zdrowotnymi do opieki ambulatoryjnej (w znacznej mierze przestawionej na teleporady) oraz diagnostyki i terapii szpitalnej (duża część oddziałów jest przekształcona w ośrodki leczenia chorych na COVID-19), a ostatnio także o organizacji szczepień przeciw koronawirusowi. Podobne spory i trudności pojawiają się w wielu innych krajach i nie wydaje się, żeby sytuacja polskiej służby zdrowia różniła się istotnie od ich sytuacji.

Fot. Archiwum

Przerwijmy covidową samotność szenia realizacji oczywistych potrzeb pacjentów. Wiele oddziałów położniczych w obawie przed zakażeniami od miesięcy uniemożliwia odbywanie porodów rodzinnych, w przytłaczającej większości szpitali nie można odwiedzać chorych, w licznych nawet najciężej chorzy nie mają jakiegokolwiek kontaktu z bliskimi ani opieki duszpasterskiej. Dla wielu osób wszystko to oznacza ogromne dodatkowe cierpienie, być może nie bez wpływu na rokowanie, a czasem po prostu śmierć w zupełnej samotności bez możliwości pożegnania się z bliskimi. W ostatnich tygodniach, z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie, Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia rozpoczęło ważny program, który ma wesprzeć szpitale w pokonywaniu opisanych trudności i pomóc w zaspokajaniu potrzeb chorych. Program „Bądź przy mnie – wsparcie społeczne i duchowe dla pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19” składa się z dwóch filarów:

W licznych szpitalach nawet najciężej chorzy nie mają kontaktu z bliskimi ani opieki duszpasterskiej. Dla wielu oznacza to ogromne dodatkowe cierpienie, być może nie bez wpływu na rokowanie, a czasem po prostu śmierć w zupełnej samotności

Wręcz przeciwnie: wbrew wielu opiniom można wciąż odnieść wrażenie, że krytykowany od lat polski system ochrony zdrowia dobrze zdaje egzamin z przygotowania do tego globalnego kryzysu. Odsetek hospitalizowanych, dostęp praktycznie wszystkich potrzebujących do tlenoterapii lub respiratoroterapii czy wyniki leczenia nie odbiegają od statystyk najzamożniejszych krajów. Wszyscy organizatorzy opieki zdrowotnej oraz fachowi pracownicy służby zdrowia zdają sobie sprawę, że o jakości opieki decydują nie tylko odpowiednie procedury diagnostyczne i terapeutyczne, lecz także zaspokajanie pozamedycznych potrzeb pacjenta. Jest oczywiste, że szczególnej rangi nabiera ten wymiar opieki w przypadku osób ciężko chorych i umierających. Niestety wydaje się, że różne ograniczenia i procedury przeciwepidemiczne doprowadziły do istotnego pogor-

94  menedżer zdrowia 

Porozmawiaj ze mną – wsparcie szpitali w ułatwieniu komunikacji pacjenta z rodziną poprzez bezpłatne udostępnienie dwóch smartfonów (jeden na OAiIT i jeden na oddział covidowy) z pakietem darmowych rozmów i transmisji danych w celu umożliwienia wirtualnego kontaktu chorych z bliskimi; Podnieś mnie na duchu – minimalizowanie ograniczeń w zakresie dostępu chorych do opieki duchowej sprawowanej przez kapelana, w tym wsparcie w zakresie środków ochrony indywidualnej dla kapelanów. Realizacja programu nie tylko ma uwrażliwić wszystkich na istniejący problem, lecz także w praktyczny sposób, dzięki sponsorom, wspiera szpitale w konkretnym działaniu. Wydaje się, że szczególnie w okresie Bożego Narodzenia zasługuje on na szerokie poparcie. n

grudzień 11-12/2020


Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP news Najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail. Dociera do ponad 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!


2020 XX-lecie konkursu ODBĘDZIE SIĘ ONLINE 14 STYCZNIA 2021 ROKU. NAGRADZAMY NAJLEPSZYCH W OCHRONIE ZDROWIA! WWW.TERMEDIA.PL/SUKCESROKU

ORGANIZATORZY


PROFESJONALNE I DARMOWE WEBINARIA NAUKOWE

SPRAWDŹ PROPOZYCJE SPOTKAŃ ONLINE Z EKSPERTAMI I ZDOBYWAJ WIEDZĘ OD NAJLEPSZYCH WEJDŹ NA HTTPS://WWW.TERMEDIA.PL/WEBINARIA LUB ZESKANUJ KOD I ZOBACZ PROPOZYCJĘ WEBINARIÓW OD RAZU

ORGANIZATOR MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia


Profile for Termedia sp. z o.o.

Menedżer Zdrowia 11-12/2020  

www.menedzerzdrowia.pl

Menedżer Zdrowia 11-12/2020  

www.menedzerzdrowia.pl

Profile for termedia