Page 1

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607 Zeszyt 2 | Tom 17 | 2020 | Kwartalnik

LECZENIE RAN

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

ZASTOSOWANIE TERAPII PODCIŚNIENIOWEJ W GOJENIU RAN PO ZABIEGACH KARDIOCHIRURGICZNYCH SKUTECZNOŚĆ PRZECIWDROBNOUSTROJOWA ANTYSEPTYKÓW WYZWANIEM W RANACH TRUDNO GOJĄCYCH SIĘ OWRZODZENIE TĘTNICZE – OBRAZ KLINICZNY, DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZACHOWAWCZE HIGIENA RANY I PIELĘGNACJA SKÓRY WOKÓŁ RANY PODSTAWĄ LECZENIA RAN PRZEWLEKŁYCH. OPIS DWÓCH PRZYPADKÓW KLINICZNYCH CHORY Z OWRZODZENIEM TĘTNICZO-ŻYLNYM W PIELĘGNIARSKIEJ OPIECE DŁUGOTERMINOWEJ – OPIS PRZYPADKU



ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607 Zeszyt 2 | Tom 17 | 2020 | Kwartalnik

Leczenie Ran

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran


Roztwór oraz żel do płukania i antyseptyki ran

10 LAT NA

na rynku medycznym w Polsce


ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607

Leczenie Ran

OFICJALNE PISMO NAUKOWE POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

http://ptlr.org/ Redaktor naczelny Arkadiusz Jawień

Sekretarz Redakcji Katarzyna Cierzniakowska

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51 e-mail: ajawien@ceti.com.pl

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego Collegium Medicum UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela ul. Ujejskiego 75 85-168 Bydgoszcz tel.: (52) 365 52 32, faks: (52) 365 57 82 e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Zastępcy redaktora naczelnego Maria T. Szewczyk Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego Collegium Medicum UMK Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl

Konsultant ds. statystyki Andrzej Tukiendorf Pracownia Biostatystyki Klinicznej Zakład Radioterapii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15 44-101 Gliwice e-mail: a.tukiendorf@po.opole.pl

Beata Mrozikiewicz-Rakowska Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa tel. (22) 599 25 83, faks: (22) 599 25 82 e-mail: klindiab@wum.edu.pl

Maciej Sopata Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego os. Rusa 25A 61-245 Poznań tel.: (61) 873 83 22, faks: (61) 873 83 03 e-mail: maciej.sopata@skpp.edu.pl

Mariusz Kózka Szpital Uniwersytecki w Krakowie Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej ul. Botaniczna 3 31-503 Kraków tel.: (12) 424 86 44, (12) 424 86 42 e-mail: mkozka@interia.pl

WYDAWCA TERMEDIA Wydawnictwo Medyczne ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl

Prezes Zarządu Wydawnictwa Janusz Michalak

RADA NAUKOWA Dariusz Bazaliński – Rzeszów Piotr Ciostek – Warszawa Eugenia Gospodarek – Bydgoszcz Finn Gottrup – Kopenhaga Tomasz Grzela – Warszawa Tomasz Karpiński – Poznań Anna Korzon-Burakowska – Gdańsk Maria Kózka – Kraków Anna Kundro – Elbląg Christine J. Moffatt – Londyn Paulina Mościcka – Bydgoszcz Andrea Pokorna – Czeskie Budziejowice Angelo Scuderi – Sao Paulo Anna Spannbauer – Kraków Elżbieta Tomaszewska – Poznań Tomasz Urbanek – Katowice Peter Vowden – Bradford

Dyrektor Naukowy Wydawnictwa Maciej Banach

Sekretarz Redakcji Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl


® SREBRO NA WAGĘ ZŁOTA® Lepsze wyniki terapii1-4

Poprawa jakości życia pacjenta1-3,7

Szybsze gojenie ran przewlekłych2-5

Korzystny koszt całościowej terapii1,8,9

Działanie bakteriobójcze już w 30 min.6

Rozwiązania dla ran z cechami infekcji

Ag

Border Ag Do

Do

7

7

dni

40% niższe koszty terapii9

dni

71% niższe ryzyko infekcji10

Exufiber

Transfer Ag

NOWOĘBŚOKĆIC!H DO RAN GŁ

Do

Do

14

7

dni

Redukcja cech infekcji o 96% w ZSC5

dni

Zapobiega odtwarzaniu struktury biofilmowej (in vivo)11,12 23% wyższa retencja13

1. Dissemond J et al. Evidence for silver in wound care, meta-analysis of clinical studies from 2000–2015. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 May;15(5):524-535. 2. Gee Kee E et al Randomized controlled trial of three burns dressings for partial thickness burns in children. Burns. 2015 Aug;41(5):946-55. 3. Meaume S. et al. A study to compare a new self adherent soft silicone dressing with a self adherent polymer dressing in stage II pressure ulcers. Ostomy Wound Management, 2003. 4. Wiberg A.B. et al. Preventing maceration with a soft silicone dressing: in-vitro evaluations. Poster presented at the 3rd Congress of the WUWHS, Toronto, Canada, 2008. 5. Dhataryija K et al. An open, non comperative multicentre evaluation of performance and safety using an antimicrobial exudate transfer dressing on diabetic foot ulcers. A case series. J. Wound Care 2016; 25(5): 256–265. 6. Chadwick P, Taherinejad F, Hamberg K, Waring M. Clinical and scientific data on a silver-containing soft-silicone foam dressing: an overview. Journal of Wound Care 2009;18(11):483-491. 7. White R. et al. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use. Wounds UK, 2005. 8. Gee Kee E et al. Cost-effectiveness of silver dressings for paediatric partial thickness burns: An economic evaluation from a randomized controlled trial. Burns. 2017 Jun;43(4):724-732. 9. Silverstein P. et al. Anopen, parallel, randomized, comparative, multicenter study to evaluate the cost-effectiveness, performance, tolerance, and safetyof a silver contain in soft silicone foam dressing vs silver sulfadiazine cream. J BurnCareRes. 2011 Nov-Dec; 32(6). 10. Zurcher S, Krapfl L, Burds A. Reducing postoperative surgical site infections in coronary artery bypass graft patients. Poster presentation at the 45th Annual Conference of the Wound Ostomy and Continence Nurses Society, Seattle, WA, US 2013. 11. Davis, S. C., Li, J. , Gil, J., Head, C., Valdes, J., Glinos, G. D., Solis, M. , Higa, A. and Pastar, I. (2019), Preclinical evaluation of a novel silver gelling fiber dressing on Pseudomonas aeruginosa in a porcine wound infection model. Wound Rep Reg, 27: 360-365 12. Gil et at. 2017. Evaluation of a Gelling Fiber Dressing with Silver to Eliminate MRSA Biofilm Infections and Enhance the Healing. Poster presented at the Symposium on Advanced Wound Care Spring meeting/Wound Healing Society (WHS) Annual Meeting 2017, Apr 05 - 09, 2017, San Diego, CA, USA. 13. Surgical Materials Testing Laboratory. BS EN 13726-1:2002: Test methods for primary wound dressings. Mölnlycke Health Care. Data on file. (2014)


LECZENIE RAN 2020; 17 2: 79112

Spis treści

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r. Praca oryginalna Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Katarzyna Sprengel, Marek Reszczyński, Paweł Grzelakowski

Zastosowanie terapii podciśnieniowej w gojeniu ran po zabiegach kardiochirurgicznych The use of vacuum therapy in wound healing after cardiac surgery...........................................................................................................79

Prace poglądowe Tomasz M. Karpiński, Maciej Sopata, Bartosz Mańkowski

Skuteczność przeciwdrobnoustrojowa antyseptyków wyzwaniem w ranach trudno gojących się The antimicrobial effectiveness of antiseptics as a challenge in hard to heal wounds.....................................................................88 Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Maria Teresa Szewczyk, Arkadiusz Jawień

Owrzodzenie tętnicze – obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie zachowawcze Arterial ulceration – clinical picture, diagnosis and medical management.............................................................................................95

Opisy przypadków Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria Teresa Szewczyk

Higiena rany i pielęgnacja skóry wokół rany podstawą leczenia ran przewlekłych. Opis dwóch przypadków klinicznych Wound hygiene and care of the skin around the wound as the basis for treating chronic wounds. Description of two clinical cases ...............................................................................................................................................................................................................................100 Ewa Marchel, Irena Samson

Chory z owrzodzeniem tętniczo-żylnym w pielęgniarskiej opiece długoterminowej – opis przypadku Patient with arterio-venous ulceration in long-term nursing care – case report..............................................................................107

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020



DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.99066 LECZENIE RAN 2020; 17 2: 7987

KATARZYNA CIERZNIAKOWSKA 1, ELŻBIETA KOZŁOWSKA Marek Reszczyński3, Paweł Grzelakowski3

, ALEKSANDRA POPOW

1

, Katarzyna Sprengel2,3,

1

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

K atedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Studenckie Koło Naukowe Katedry Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 3 Klinika Kardiologii i Kardiochirurgii, 10. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy 1

Praca oryginalna

Zastosowanie terapii podciśnieniowej w gojeniu ran po zabiegach kardiochirurgicznych The use of vacuum therapy in wound healing after cardiac surgery STRESZCZENIE Wstęp: Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) jest poważnym problemem medycznym, wydłuża okres hospitalizacji i zwiększa koszty leczenia. Terapia podciśnieniowa stosowana w leczeniu ran po sternotomii jest metodą powszechnie wykorzystywaną w kardiochirurgii. Głównym celem badania była analiza przypadków zakażenia miejsca operowanego po zabiegu kardiochirurgicznym, w których zastosowano terapię podciśnieniową. Materiał i metody: Badaniem objęto 39 chorych, u których po zabiegu kardiochirurgicznym w leczeniu zakażonej rany mostka zastosowano terapię podciśnieniową. Badanie miało charakter retrospektywny. Zostało przeprowadzone na podstawie analizy dokumentacji medycznej. Gromadzone dane dotyczyły charakterystyki socjodemograficznej grupy, oceny sytuacji klinicznej, czasu stosowania terapii podciśnieniowej i długości hospitalizacji. Wyniki przedstawiono w postaci opisowej i graficznej. Wyniki: Najczęstszym patogenem wywołującym ZMO był Staphylococcus epidermidis, który stanowił 67% wszystkich szczepów bakterii wykrytych w posiewach wymazu z rany po sternotomii. Objawy ZMO pojawiały się średnio 18,79 dnia od początku hospitalizacji. Czas wystąpienia objawów różnił się znacząco w zależności od płci badanych (p = 0,00022). W grupie chorych z ZMO po zabiegach kardiochirurgicznych przeważali pacjenci hospitalizowani i operowani w trybie pilnym, jednak czas stosowania terapii podciśnieniowej był istotnie dłuższy u chorych hospitalizowanych planowo (p = 0,028). Średni czas stosowania terapii w analizowanych przypadkach wynosił 17,61 dnia. Zaobserwowano silną zależność pomiędzy długością hospitalizacji a czasem stosowania terapii podciśnieniowej. W przebiegu pooperacyjnym u pacjentów z ZMO stwierdzono obniżone stężenie hemoglobiny (97% chorych) oraz hipoproteinemię (59% chorych). Wnioski: Zakażenie miejsca operowanego występowało istotnie wcześniej u mężczyzn. Czas stosowania terapii podciśnieniowej był istotnie dłuższy w grupie chorych hospitalizowanych w trybie planowym. Czas hospitalizacji był istotnie skorelowany z czasem stosowania terapii podciśnieniowej. Najczęstszym patogenem wywołującym ZMO był Staphylococcus epidermidis. SŁOWA KLUCZOWE terapia podciśnieniowa, ZMO, kardiochirurgia ABSTRACT Introduction: Infection of the surgical site (SSI) is a serious medical problem, prolong the hospitalization time and increases the cost of treatment. Negative pressure therapy used to treat wounds after sternotomy is a method commonly used in cardiac surgery. The main aim of the study was to analyze cases of surgical site infection after cardiac surgery treated with negative pressure therapy. Material and methods: The study involved 39 patients who underwent negative pressure therapy after cardiac surgery to treat sternal wound inection. The study was retrospective. It was carried out on the basis of medical records analysis. The collected data concerned the sociodemographic characteristics of the group, assessment of the clinical situation, duration of use of negative pressure therapy and time of hospitalization. The results are presented in descriptive and graphic form. Results: The most common pathogen causing wound infection was Staphylococcus epidermidis andpercentage was 67% of all bacterial strains detected in swab cultures in sternotomy wound. Symptoms of wound infection appeared on average 18.79 days from the beginning of hospitalization. The time to onset of symptoms varied significantly depending on the subjects’ sex (p = 0.00022). In the group of patients with wound infection after cardiac surgery, patients hospitalized and operated on an urgent basis predominated, however, thetime of using vacuum therapy was significantly longer in patients hospitalized in elective mode (p = 0.028). The average duration of therapy in the

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.


Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Katarzyna Sprengel, Marek Reszczyński, Paweł Grzelakowski

analyzed cases was 17.61 days. a strong relationship was observed between the length of hospitalization andthe duration of vacuum therapy. In the postoperative course, patients with wound infection had reduced hemoglobin in 97% of patients and hypoproteinemia in 59% of patients. Conclusions: Infection of the surgical site occurred significantly earlier in men. The time of using vacuum therapy was significantly longer in the group of patients hospitalized in elective mode. Thetime of hospitalization was significantly correlated with the time of using vacuum therapy. Staphylococcus epidermidis was the most common pathogen causing wound infection. KEY WORDS vacuum therapy, SSI, cardiac surgery Adres do korespondencji dr Katarzyna Cierzniakowska, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, e-mail: kasia.cier@o2.pl

Wstęp Współczesna medycyna pomimo wdrażania coraz nowszych metod leczenia i pielęgnowania chorych, innowacyjnych technik operacyjnych oraz udoskona­ lania sprzętu medycznego nie jest w stanie całkowicie wykluczyć ryzyka powikłań pooperacyjnych. Jednym z powikłań po zabiegach kardiochirurgicznych jest za­ każenie miejsca operowanego (ZMO). Jego wystąpie­ nie wydłuża znacznie czas hospitalizacji chorych, obni­ ża jakość życia oraz generuje wysokie koszty leczenia [1]. Do istotnych czynników ryzyka ZMO po operacjach kardiochirurgicznych zaliczane są: otyłość (BMI > 30), cukrzyca, palenie tytoniu, przewlekła choroba płuc, klasyfikacja New York Heart Association (NYHA) > III, reoperacja, niskie stężenie białka [2]. Szczególnie duży wpływ na wystąpienie ZMO ma zastosowanie technik, które w przebiegu pooperacyj­ nym powodują niedokrwienie mostka i okolic rany po­ operacyjnej. Do takich technik należy pobranie tętnicy piersiowej wewnętrznej (internal thoracic artery – ITA), zwłaszcza obustronne (bilateral internal mammary artery – BIMA) [3, 4]. Kolejne śródoperacyjne czynniki ryzyka wystąpienia ZMO po zabiegach kardiochirurgicznych to: • przedłużony czas krążenia pozaustrojowego (extracorporeal circulation – ECC), • rewizja pola operacyjnego z powodu krwawienia, • zakres zabiegu operacyjnego – największe ryzyko w przypadku operacji łączonych, np. pomostowanie tętnic wieńcowych (coronary artery bypass grafting – CABG) z wymianą zastawki [5]. Należy wspomnieć, że część zabiegów z zakresu chirurgii aorty (tętniaki aorty wstępującej, łuku aorty) wykonywana jest w głębokiej hipotermii. Według nie­ których doniesień hipotermia jest jednym z czynników wysokiego ryzyka infekcji rany pooperacyjnej. Hipoter­

80

mia zmniejsza ukrwienie rany oraz zaburza odporność organizmu [6, 7]. Powikłania gojenia rany mostka mogą przebiegać w postaci rozejścia brzegów rany bez cech zakażenia, poprzez powierzchowne zakażenie, bez zakażenia kości i niestabilności mostka, aż po głębokie infekcje rany z rozejściem lub bez rozejścia mostka (deep sternal wound infection – DSWI) i zapalenie śródpiersia [8, 9]. Prowadzone badania dowodzą, że terapia z wykorzy­ staniem podciśnienia (negative pressure wound therapy – NPWT, vacuum assisted closure – VAC) jest metodą poprawiającą w istotny sposób wyniki leczenia ran po zabiegach kardiochirurgicznych [10–12]. Obserwuje się również korzystny wpływ terapii podciśnieniowej stosowanej u chorych obciążonych licznymi czynnika­ mi ryzyka zakażenia jako sposób wspomagający goje­ nie ran czystych i profilaktyka powikłań infekcyjnych [13–15]. W ranach głębokich zalecane jest stosowanie war­ stwy kontaktowej ochraniającej duże naczynia krwio­ nośne i serce, a zwłaszcza jego prawą komorę. Wielkość gąbki umieszczanej w ranie powinna być dopasowana do wielkości rany, tak aby uniknąć maceracji zdrowej skóry wokół. W przypadku ran śródpiersia zaleca się, aby początkowa wartość ciśnienia wynosiła 50–70 mm Hg. Następnie powinna być ona stopniowo zwiększana, aby docelowo osiągnąć 125 mm Hg. Warunkami nie­ zbędnymi do zakończenia terapii są: • ustąpienie ogólnych objawów infekcji, • brak miejscowych cech infekcji, • ujemny wynik badania mikrobiologicznego posie­ wu z rany, • obniżenie do wartości prawidłowych liczby białych krwinek oraz stężenia CRP w badaniu laboratoryj­ nym, • możliwość zamknięcia rany [8, 9].

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Zastosowanie terapii podciśnieniowej w gojeniu ran po zabiegach kardiochirurgicznych

Terapia podciśnieniowa niesie ze sobą wiele korzy­ ści. Do najważniejszych zalet jej stosowania w zakaże­ niach ran kardiochirurgicznych należą: • stabilizacja obręczy barkowej, • mobilność urządzenia pozwalająca na rehabilitację chorego, • poprawa perfuzji tkanek oraz kości mostka, • minimalizacja przykrego zapachu dzięki szczelności opatrunku, co wypływa na komfort pacjenta, • prosta i rzadsza zmiana opatrunku (co 72 godz.), • zmniejszenie dolegliwości bólowych związanych ze zmianą opatrunku w porównaniu z tradycyjnymi opatrunkami [8]. Powikłania terapii podciśnieniowej zdarzają się rzadko. Najczęściej występującym wczesnym powikła­ niem jest krwawienie z tkanki podskórnej (2–9%). Do powikłań późnych zalicza się: brak zrostu kości, przeto­ ki, ponowną infekcję. Bardzo groźne powikłania to pęk­ nięcie prawej komory serca, migotanie przedsionków i zatrzymanie oddechu [16, 17]. W przypadku leczenia trudno gojącej się rany i bez widocznej poprawy należy rozważyć wdrożenie tera­ pii tlenem hiperbarycznym. Równoczesne stosowanie antybiotykoterapii, NPWT oraz tlenu hiperbarycznego istotnie wpływa na proces gojenia się rany po sterno­ tomii. Należy jednak podkreślić, że jest to tylko terapia wspomagająca [8, 18, 19]. Głównym celem badania była analiza przypadków zakażenia miejsca operowanego po zabiegu kardio­ chirurgicznym, w których zastosowano terapię podciś­ nieniową.

Pozostałych operacji wykonanych w Klinice Kardiochi­ rurgii było 267, a ZMO w tej grupie wystąpiło u 1% pa­ cjentów. Badaniem objęto 39 chorych, u których po zabiegu kardiochirurgicznym w leczeniu zakażonej rany mostka zastosowano terapię podciśnieniową. Wyniki przedstawiono w postaci opisowej i graficz­ nej. Do analiz różnic między dwoma grupami wykorzy­ stano test Manna-Whitneya. Analizę korelacji pomiędzy grupami wykonano za pomocą testu rang Spearmana. Różnice między grupami uznawano za istotne, gdy war­ tość p dla przeprowadzonych porównań statystycznych wynosiła < 0,05. Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum w Bydgoszczy (KB 514/2019). Charakterystyka grupy badanej

Grupę badaną stanowiło 39 osób po zabiegach kardiochirurgicznych, u których wystąpiło ZMO, w tym 56% kobiet i 44% mężczyzn. Wiek pacjentów mieścił się w przedziale między 50. a 79. rokiem życia. Średnia wieku wynosiła 67,25 roku, a mediana 68 lat. Niemal połowę badanych stanowili chorzy pomiędzy 60. a 69. rokiem życia. Dla 82% badanych głównym źródłem utrzymania była emerytura. Osoby aktywne zawodowo stanowiły 13%, pozostałe 5% otrzymywa­ ło zasiłki. Większość ankietowanych (67%) mieszkała w mieście. Wyniki Wybrane parametry stanu zdrowia

Materiał i metody Badanie zostało przeprowadzone w Klinice Kardio­ logii i Kardiochirurgii 10. Szpitala Wojskowego w Byd­ goszczy na podstawie analizy dokumentacji medycz­ nej. Miało charakter retrospektywny i obejmowało okres od 1 stycznia 2016 r. do 31 grudnia 2019 r. Z danych jednostki wynika, że w latach 2016–2019 wykonano łącznie 1554 zabiegi kardiochirurgiczne. Najczęściej wykonywaną operacją (56% wszystkich zabiegów) było pomostowanie aortalno-wieńcowe. Zabiegi wad zastawek stanowiły 27% łącznej liczby. W pozostałych 17% mieściły się inne zabiegi z zakresu kardiochirurgii. W badanym okresie wykonano łącznie 866 operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, ZMO wystąpiło u 4% chorych. Pacjentów operowanych z powodu wad zastawkowych było 421, z czego u 1% doszło do ZMO.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

Z analizy danych dotyczących stanu zdrowia pa­ cjentów uznawanych za czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia ZMO wynika, że: • tylko 5% badanych miało prawidłowy wskaźnik BMI (18,5–24,99), 33% miało nadwagę (BMI: 25,0–29,99), a 62% otyłość (BMI > 30), • niemal wszyscy byli w dobrym stanie odżywienia (wg skali Nutritional Risk Score – NRS 2002), tylko 3% wymagało wprowadzenia leczenia żywieniowego, • w wywiadzie przeprowadzonym w dniu przyjęcia do palenia tytoniu przyznało się 44% badanych (55% mężczyzn i 45% kobiet), • dominującym schorzeniem przewlekłym w badanej grupie była miażdżyca tętnic (85%), • na cukrzycę chorowało 41% badanych, • przewlekła niewydolność nerek występowała u 8% pacjentów,

81


Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Katarzyna Sprengel, Marek Reszczyński, Paweł Grzelakowski

• 5% badanych miało schorzenia reumatologiczne oraz stosowało steroidoterapię, • bardzo mały odsetek stanowiły osoby stosujące leki immunosupresyjne (3% – jeden chory), • taki sam odsetek (3% – jeden chory) miał rozpozna­ ną chorobę nowotworową. Tryb hospitalizacji

Przyjęcia planowe stanowiły 28%, a pilne 72% (ryc. 1). Analizując tryb przyjęcia pacjentów do szpitala w odniesieniu do płci – w trybie pilnym przyjęto 64% kobiet, natomiast u mężczyzn proporcja była odwrotna: 64% zostało przyjętych planowo (ryc. 2). Rozpoznanie zasadnicze

Pacjentów przypisano do 4 grup: choroba wieńco­ wa, wady zastawkowe, inne oraz schorzenia łączone. Do grupy pacjentów z chorobą wieńcową zaliczono wszystkich chorych z zawałem mięśnia sercowego

i chorobą niedokrwienną serca. Do grupy chorych z wadami zastawek przypisano wszystkich pacjentów, u których wykonano zabieg wymiany zastawki i/lub jej plastykę (bez podziału na rodzaj zastawki). Pacjenci z grupy inne to chorzy, którzy przebyli zabieg opera­ cyjny z innego powodu niż chorzy z dwóch pierwszych grup (np. tętniaki aorty). Ostatnia grupa to pacjenci, u których wykonano zabieg z powodu choroby wień­ cowej oraz wad zastawkowych. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby z rozpoznaną chorobą wieńcową – 79%. Wady zastawkowe zdiagno­ zowano u 13% pacjentów. Najmniejszy odsetek stano­ wiły osoby przypisane do grup inne (5%) oraz łączone (3%) (ryc. 3). Rozpoznanie zasadnicze warunkowało rodzaj zabie­ gu. Były to odpowiednio: CABG (bez rozgraniczenia na OPCABG i CABG), wymiana zastawki i/lub plastyka, inne w zależności od rozpoznania oraz zabiegi łączone CABG i wymiana zastawki. Okres przedoperacyjny

28%

72%

U 77% pacjentów wykonano zabieg przed upły­ wem 48 godz. od przyjęcia, a 23% badanych oczekiwa­ ło na operację kardiochirurgiczną dłużej niż 48 godz. U wszystkich pacjentów zastosowano okołooperacyj­ ną profilaktykę antybiotykową, bez względu na tryb przyjęcia do szpitala czy rodzaj zabiegu. Chorzy przyj­ mowani na oddział kardiochirurgii zgodnie z przyjętą procedurą mieli pobierany wymaz z nosa w kierunku nosicielstwa Staphylococcus aureus. Wynik dodatni uzy­ skano u 41% (ryc. 4).

3% pilny

5%

planowy

Ryc. 1. Tryb hospitalizacji 70

13%

60

%

50 40

79%

30 20 10 0 mężczyźni kobiety pilny planowy Ryc. 2. Tryb przyjęcia na oddział kardiochirurgii z podziałem na płeć pacjentów

82

choroba wieńcowa inne

wady zastawkowe łączone

Ryc. 3. Rozpoznanie zasadnicze

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Zastosowanie terapii podciśnieniowej w gojeniu ran po zabiegach kardiochirurgicznych

100 90 80 doba od operacji

41%

59%

70 60 50 40 30 20 10

0 mężczyźni kobiety mediana dodatni

25%–75%

min.–maks.

Ryc. 5. Porównanie czasu wystąpienia zakażenia miejsca ope­ rowanego w zależności od płci badanych

ujemny

Ryc. 4. Wynik wymazu z nosa na nosicielstwo Staphylococcus aureus

Tabela 1. Czas pojawienia się objawów zakażenia miejsca operowanego po zabiegu (w dniach) N ważnych

39

Średnia

Mediana

Minimum

Maksimum

Odchylenie standardowe

18,79

17,00

5,00

89,00

13,67

Tabela 2. Czas wystąpienia zakażenia miejsca operowanego w zależności od płci badanych (w dniach) Płeć

N ważnych

Średnia

Mediana

Minimum

Maksimum

Odchylenie standardowe

Wartość testu

p

mężczyzna

17

12,53

12,0

5,0

24,0

5,47

–3,69517

0,000220

kobieta

22

23,64

20,0

13,0

89,0

16,10

Test U Manna-Whitneya

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

80 70 60 %

50 40 30 20 10

no

S. sa au re u E. fa s ec al i E. clo s br a ca ak po e sie w u

P. a

er

ug i

ia

e

s

on

icu pn

eu

m

is

yt

in

K.

S.

ha

em

ol

m ho

S.

de

rm

id

is

0

pi

U wszystkich ankietowanych pacjentów wystąpiła przynajmniej jedna z cech ZMO, takich jak: wyciek treści ropnej, rozwarstwienie rany, ból, tkliwość rany, obrzęk, zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie tkanek. Średnia czasu od zabiegu do wystąpienia objawów zakażenia wynosiła 18,79 dnia, a mediana 17 dni (tab. 1). Z analizy szczegółowej zmiennych wynika, że poja­ wienie się objawów ZMO u kobiet następowało istotnie statystycznie później niż u mężczyzn (test Manna-Whit­ neya p = 0,00022) (tab. 2, ryc. 5). U wszystkich pacjentów pobrano wymaz z miej­ sca operowanego objętego procesem infekcyjnym. Najczęstszym wyhodowanym patogenem był Staphylococcus epidermidis, który stanowił 67% wszystkich wykrytych czynników chorobotwórczych. U 10% osób w badaniu mikrobiologicznym stwierdzono Staphylococcus hominis. Kolejnymi drobnoustrojami były Staphylococcus haemolyticus oraz Klebsiella pneumoniae, każdy z nich wyhodowano u 5% pacjentów. Każdą z niżej wy­ mienionych bakterii: Psudomonas aeruginosa, Staphylo-

coccus aureus, Enterobacter faecalis, Enterobacter cloacae, wykryto u 3% chorych ujętych w badaniu. U jednego pacjenta nie wykonano wymazu z rany (ryc. 6). Z parametrów laboratoryjnych mających wpływ na proces gojenia się rany przeanalizowano stężenie he­ moglobiny w trakcie hospitalizacji oraz stężenie białka całkowitego. Według norm przyjętych w szpitalnym

S. e

Zakażenie miejsca operowanego

Ryc. 6. Wynik wymazu z rany

83


Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Katarzyna Sprengel, Marek Reszczyński, Paweł Grzelakowski

3%

41% 59% 97%

< 140 g/l Ryc. 7. Stężenie hemoglobiny

140–180 g/l

< 57,00 g/l 57,00–82,00 g/l Ryc. 8. Stężenie białka całkowitego

laboratorium stężenie hemoglobiny powinno mieścić się w przedziale 140–180 g/l. Tylko u 3% badanych pa­ cjentów stężenie to było w normie, a u pozostałych 97% poniżej normy. Najniższe stężenie wynosiło 62,00 g/l. Średnie stężenie hemoglobiny dla wszystkich badanych wynosiło 91,61 g/l (mediana 87,00 g/l) (ryc. 7). Prawidłowe stężenia białka całkowitego wg norm przyjętych w szpitalnym laboratorium wynosi 57,00– 82,00 g/l. U 41% ankietowanych najniższe stężenie białka całkowitego podczas całego czasu hospitalizacji

44%

56%

blok operacyjny gabinet zabiegowy Ryc. 9. Miejsce założenia NPWT

mieściło się w przyjętej normie, u pozostałych 59% pa­ cjentów było poniżej normy (ryc. 8). U części pacjentów (23%) dodatkowo wprowadzo­ no leczenie w komorze hiperbarycznej (HBO). Terapia podciśnieniowa

U wszystkich badanych do zakażenia doszło na ranie po sternotomii. Ze wzgędu na stopień zainfekowania rany pooperacyjnej NPWT w 56% przypadków należało założyć w warunkach sali operacyjnej po uprzednim chi­ rurgicznym oczyszczeniu rany w znieczuleniu ogólnym. Pozostałe 44% chorych zostało zaopatrzonych w wa­ runkach oddziału kardiochirurgicznego w gabinecie za­ biegowym i nie wymagało chirurgicznego oczyszczenia rany przed zastosowaniem NPWT (ryc. 9). Średni czas stosowania terapii podciśnieniowej u wszystkich pacjentów wyniósł 17,61 dnia (mediana 14 dni), natomiast średni czas hospitalizacji dla wszyst­ kich badanych wynosił 39,43 dnia, a mediana 29 dni (tab. 3). Z analizy danych wynika, że pomiędzy czasem sto­ sowania NPWT a czasem hospitalizacji zachodzi silna, istotna statystycznie dodatnia zależność (test rang Spearmana R = 0,768, p < 0,001) (tab. 4, ryc. 10). U pa­ cjentów hospitalizowanych w trybie planowym istot­ nie statystycznie dłużej stosowano NPWT (test Manna-Whitneya p = 0,028) (tab. 5, ryc. 11).

Tabela 3. Czas stosowania terapii podciśnieniowej (NPWT) i czas trwania hospitalizacji (w dniach) Parametr

N ważnych

Średnia

Mediana

Minimum

Maksimum

Odchylenie standardowe

czas stosowania NPWT

39

17,62

14,00

2,00

60,00

14,54

czas hospitalizacji

39

39,44

29,00

16,00

196,00

29,70

84

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Zastosowanie terapii podciśnieniowej w gojeniu ran po zabiegach kardiochirurgicznych

Tabela 4. Analiza korelacji pomiędzy czasem stosowania terapii podciśnieniowej (NPWT) a czasem hospitalizacji

Korelacja porządku rang Spearmana

Para zmiennych N ważnych

R

t(N-2)

p

39

0,768002

7,294229

< 0,000001

czas stosowania NPWT – czas hospitalizacji

70

czas hospitalizacji (dni)

czas stosowania NPWT (dni)

czas hospitalizacji = 19,297 + 1,1432 × czas stosowania korelacja: r = 0,55960 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 –10 0 10 20 30 40 50 60 70 czas stosowania NPWT (dni) przedział ufności 0,95

60 50 40 30 20 10 0

–10 pilny planowy tryb przyjęcia

Ryc. 10. Korelacja pomiędzy czasem stosowania terapii podciś­ nieniowej (NPWT) a czasem hospitalizacji

mediana

25%–75%

min.–maks.

Ryc. 11. Porównanie czasu stosowania terapii podciśnienio­ wej (NPWT) w zależności od trybu przyjęcia

Tabela 5. Czas stosowania terapii podciśnieniowej w zależności od trybu przyjęcia (w dniach) Tryb przyjęcia

N ważnych

Średnia

Mediana

Minimum Maksimum

pilny

28

15,18

9,5

2,0

planowy

11

23,82

26,0

3,0

Odchylenie standardowe

Wartość testu

p

60,0

14,81

2,18743

0,028712

45,0

12,34

Test U Manna-Whitneya

Omówienie Terapia podciśnieniowa jest uznana za skuteczną metodę leczenia ran przewlekłych. Wskazania do jej zastosowania obejmują m.in. leczenie zakażonych ran po zabiegach kardiochirurgicznych, w tym ze sterno­ tomią [20–22]. Do najczęściej występujących czynników ryzyka ZMO po zabiegach kardiochirurgicznych opisywanych dotychczas w literaturze należą: otyłość, cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, nikotynizm, kla­ sa NYHA, reoperacja, czas trwania ECC, przedoperacyj­ na niestabilność krążenia, niewydolność nerek, użycie BIMA, zabieg w trybie pilnym, nadciśnienie tętnicze, transfuzje, płeć męska, zaawansowany wiek [23]. Li­ stewnik i wsp. przeprowadzili badania w grupie pa­ cjentów poddanych operacji kardiochirurgicznej w la­ tach 1990–2009, u których doszło do rozejścia mostka. Z prezentowanych badań wynika, że u mężczyzn

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

(71,8%) powikłanie to występowało dwa razy częściej niż u kobiet. Wśród innych czynników zwiększających ryzyko rozejścia rany wymieniany był wskaźnik BMI. Ponadto wśród mężczyzn istotne statystycznie było występowanie cukrzycy. Najczęściej wykonywanym zabiegiem w całej grupie 14 171 osób było pomosto­ wanie tętnic wieńcowych (80,6% wszystkich wykona­ nych sternotomii). W przytoczonych badaniach anali­ zowano również technikę operacyjną, która podczas CABG miała istotne znaczenie statystyczne. W przy­ padku pobrania obu tętnic piersiowych wewnętrz­ nych rozejście rany wystąpiło u 4,6% badanych [24]. Deniz i wsp. w badaniach przeprowadzonych w latach 2000–2011 stwierdzili, że na 9972 wykonane zabiegi kardiochirurgiczne ZMO śródpiersia wystąpiło u 90 pacjentów. Średnia ich wieku wynosiła 62,86 roku. Większą część badanych (63,3%) stanowiły kobiety. Podobnie jak w badaniach Listewnik oraz własnych

85


Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Katarzyna Sprengel, Marek Reszczyński, Paweł Grzelakowski

najczęściej wykonywanym zabiegiem było CABG – 60% [25]. W przedstawionych wynikach w badanej grupie występowały liczne czynniki ryzyka powikłań infekcyj­ nych: otyłość (62%), nikotynizm (44%), miażdżyca tętnic (85%), cukrzyca (41%), podeszły wiek (mediana wieku 68 lat), obniżone stężenie białka (59%) i hemoglobiny (97%). Objawy ZMO pojawiały się u chorych średnio 18,79 dnia po zabiegu (zakres od 5. do 89. doby poope­ racyjnej). Powikłanie to rozwijało się znacznie szybciej u mężczyzn niż u kobiet, a różnica była istotna statys­ tycznie. Stosowanie NPWT trwało średnio 17,61 dnia i było istotnie skorelowane z trybem i długością hospitalizacji. W innych badaniach ZMO po zabiegu kardiochirurgicz­ nym również miało wpływ na długość hospitalizacji. Średni czas pobytu z powikłaną raną po sternotomii wynosił od 22,3 dnia [24], 27 dni (zakres 14–65) [9], a nawet 33 dni [26]. Średni czas stosowania NPWT w badaniach Baillot i wsp. wynosił 15 dni [27], Farghaly i wsp. 12,7 dnia [9], a Fleck i wsp. 11 dni [28]. Ennker i wsp. przedstawili analizę 54 przypadków, w których wystąpiło ZMO i zastosowano terapię pod­ ciśnieniem. Średnia wieku w porównywanych bada­ niach była zbliżona i wynosiła 67 lat. Według badaczy czynnikami zwiększającymi ryzyko ZMO były otyłość oraz cukrzyca. Czas od wykonania zabiegu do wy­ stąpienia objawów infekcji rany był nieco dłuższy niż w prezentowanych wynikach własnych (mediana 19 i 17 dni). W badaniu wykazano, że najczęściej wykry­ wanym patogenem w ranie był Staphylococcus epidermidis (37,8%) [26]. W omawianych w tej pracy wynikach również był to najczęściej występujący patogen (67% wszystkich pobranych wymazów z rany). Inne bada­ nia prowadzone w Polsce także wskazują na Staphylococcus epidermidis (26,6%) jako patogen dominujący u chorych z zakażoną raną mostka, przy czym w 43,5% był on oporny na metycylinę. Pozostałe wykrywane drobnoustroje to: Enterococcus faecium (12,2%), Staphylococcus aureus (11,4%), Klebsiella pneumoniae (8,4%) i Pseudomonas aeruginosa (6,8%) [29]. W odróżnieniu od powyższych, w literaturze prezentowane są wyniki badań mikrobiologicznych wskazujące, że wiodącym patogenem odpowiedzialnym za ZMO w ranach kar­ diochirurgicznych jest Staphylococcus aureus [25, 30]. Zastosowanie hiperbarii tlenowej w przypadku trudnych do leczenia infekcji mostka jest skuteczną me­ todą wspomagającą gojenie. Pomimo dużych kosztów terapia ta w ostatecznym rozliczeniu może okazać się

86

bardzo korzystna z uwagi na poprawę stanu kliniczne­ go chorego, skrócenie hospitalizacji i całkowitego czasu leczenia czy ograniczenie antybiotykoterapii [19, 31]. Z przedstawionych danych wynika, że terapia hiper­ baryczna stanowiła leczenie wspomagające terapię podciśnieniową u 23% badanych. Wnioski Zakażenie miejsca operowanego występowało istotnie wcześniej u mężczyzn. Czas stosowania terapii podciśnieniowej był istotnie dłuższy w grupie chorych hospitalizowanych w trybie planowym. Czas hospita­ lizacji był istotnie skorelowany z czasem stosowania terapii podciśnieniowej. Najczęstszym patogenem wy­ wołującym ZMO był Staphylococcus epidermidis. Oświadczenie Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Rogowski J, Jarmoszewicz K, Siondalski P, Pawlaczyk R. Opieka pooperacyjna po zabiegach kardiochirurgicznych. Choroby Serca i Naczyń 2006; 3: 115-122. 2. Ridderstolpe L, Gill H, Granfeldt H i wsp. Superficial and deep sternal wound complications: incidence, risk factors and morta­ lity. Eur J Cardiovasc Surg 2001; 20: 1168-1175. 3. Buttar SN, Yan TD, Taggart DP, Tian DH. Long-term and short-term outcomes of using bilateral internal mammary artery grafting versus left internal mammary artery grafting: a meta-analysis. Heart 2017; 103: 1394-1395. 4. Barros de Oliveira SMP, Ferraz PE, Renda Escobar R i wsp. Skeleto­ nized versus pedicled internal thoracic artery and risk of sternal wound infection after coronary bypass surgery: meta-analysis and meta-regression of 4817 patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 16: 849-857. 5. Filsoufi F, Castillo JG, Rahmanian PB i wsp. Epidemiology of deep sternal wound infection in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23: 488-494. 6. Horosz B, Malec-Milewska M. Hipotermia okołooperacyjna – czynnik zwiększający ryzyko powikłań infekcyjnych. Forum Za­ każeń 2014; 5: 67-71. 7. Gupta P, Amer Harky A, Jahangeer S i wsp. Varying evidence on deep hypothermic circulatory arrest in thoracic aortic aneurysm surgery. Tex Heart Inst J 2018; 45: 70-75. 8. Grudzień G. Zastosowanie terapii podciśnieniowej w kardiochi­ rurgii. W: Terapia podciśnieniowa ran. Banasiewicz T, Zieliński M (red.). Termedia, Poznań 2015; 117-134. 9. Farghaly A, Allama A, Nashy M i wsp. Impact of vacuum-assisted closure device in the treatment of sternal wound infection. Me­ noufia Med J 2017; 30: 405-411. 10. Yu AW, Rippel RA, Smock E, Jarral OA. In patients with post-ster­ notomy mediastinitis is vacuum-assisted closure superior to conventional therapy? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 17: 861-865. 11. Martino A, del Re F, Falcetta G i wsp. Sternal wound complica­ tions: results of routine use of negative pressure wound thera­ py. Braz J Cardiovasc Surg 2020; 35: 50-57. 12. Dyszy S, Kluszczyńska M. Zastosowanie opatrunku podciśnienio­ wego w leczeniu rany po zabiegu pomostowania aortalno-wień­ cowego. Opis przypadku. Leczenie Ran 2019; 16: 1-7.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Zastosowanie terapii podciśnieniowej w gojeniu ran po zabiegach kardiochirurgicznych

13. Philip B, McCluskey P, Hinchion J. Experience using closed inci­ sion negative pressure wound therapy in sternotomy patients. J Wound Care 2017; 26: 491-495. 14. Nherera LM, Trueman P, Schmoeckel M, Fatoye FA. Cost-effecti­ veness analysis of single use negative pressure wound therapy dressings (sNPWT) compared to standard of care in reducing sur­ gical site complications (SSC) in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery. J Cardiothorac Surg 2018; 13: 103. 15. Joshi CJ, Hsieh JC, Hassan A, Galiano RD. Application of negati­ ve pressure wound therapy on closed incisions, wound healing, Muhammad Ahmad. IntechOpen, October 10th 2019. DOI: 10.5772/intechopen.88658. Dostęp: https://www.intechopen. com/books/wound-healing/application-of-negative-pressure -wound-therapy-on-closed-incisions dostęp 14.09.2020. 16. White BM, Meyer DL, Harlin SL. Is negative-pressure wound the­ rapy a „bridge to reconstruction” for poststernotomy mediastini­ tis? A systematic review. Adv Skin Wound Care 2019; 32: 502-506. 17. Sjögren J, Gustafsson R, Nilsson J i wsp. Negative-pressure wound therapy following cardiac surgery: bleeding complications and 30-day mortality in 176 patients with deep sternal wound infec­ tion. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12: 117-120. 18. Zieliński E, Grobelska K, Dzięgielewski P, Olszański R. Leczenie rany przewlekłej – opis przypadku pacjenta leczonego w cen­ trum hiperbarii tlenowej i leczenia ran w Bydgoszczy. Pol Hyper­ baric Res 2018; 2: 39-44. 19. Litwinowicz R. Bryndza M, Chrapusta A i wsp. Hiperbaryczna te­ rapia tlenowa jako dodatkowe leczenie głębokich infekcji rany mostkowej – doświadczenie jednego ośrodka. Kardiochir Tora­ kochirurgia Pol 2016; 13: 198-202. 20. Woda Ł, Banaszkiewicz Z, Jawień A. Terapia podciśnieniowa w le­ czeniu trudno gojących się ran. Leczenie Ran 2012; 9: 141-145. 21. Kozłowska E, Cierzniakowska K, Zwoliński T, Banaszkiewicz Z. Te­ rapia podciśnieniowa w leczeniu ran zakażonych u chorej z oty­ łością i cukrzycą typu 2 – opis przypadku. Leczenie Ran 2017; 14: 21-24. 22. Nowak A, Baran M. Terapia podciśnieniowa nową metodą lecze­ nia ran. Wybrane zadania pielęgniarki sprawującej opiekę nad chorym objętym terapią podciśnieniową. Piel Chirur Angiol 2016; 1: 9-15. 23. Atkins ZB, Wolfe WG. Sternal wound complications following cardiac surgery. Special Topics in Cardiac Surgery 2012: 283-308. 24. Listewnik M, Kazimierczak A, Mokrzycki K. Powikłania w kardio­ chirurgii: rozejścia mostka po pośrodkowej sternotomii. Analiza wyników 14171 operacji kardiochirurgicznych wykonanych w la­ tach 1990–2009. Pom J Life Sci 2015; 61: 383-388. 25. Deniz H, Gokaslan G, Arslanoglu Y i wsp. Treatment outcomes of postoperative mediastinitis in cardiac surgery; negative pressure wound therapy versus conventional treatment. J Cardiothorac Surg 2012; 7: 67. 26. Ennker IC, Malkoc A, Pietrowski D i wsp. The concept of negative pressure wound therapy (NPWT) after poststernotomy mediasti­ nitis – a single center experience with 54 patients. J Cardiothorac Surg 2009; 4: 5. 27. Baillot R, Cloutier D, Montalin L i wsp. Impact of deep sternal wound infection management with vacuum-assisted closure therapy followed by sternal osteosynthesis: a 15-year review of 23,499 sternotomies. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 880-887. 28. Fleck T, Fleck M. Negative pressure wound therapy for the treat­ ment of sternal wound infections after cardiac surgery. Int Wo­ und J 2014; 11: 240-245. 29. Kotnis-Gąska A, Mazur P, Olechowska-Jarząb A i wsp. Sternal wo­ und infections following cardiac surgery and their management: a single-centre study from the years 2016-2017. Kardiochir Tora­ kochirurgia Pol 2018; 15: 79-85. 30. Morisaki A, Hosono M, Murakami T i wsp. Effect of negative pressure wound therapy followed by tissue flaps for deep ster­ nal wound infection after cardiovascular surgery: propensity score matching analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2016; 23: 397-402.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

31. Bryndza M, Filip G, Bartuś K i wsp. Terapia tlenem hiperbarycz­ nym w leczeniu trudno gojącej się rany po operacji kardiochirur­ gicznej u pacjentki z wrodzonym defektem tkanki łącznej – opis przypadku. Pol Hyperbaric Res 2017; 4: 25-32.

87


DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.99067 LECZENIE RAN 2020; 17 2: 8894

TOMASZ M. KARPIŃSKI

, Maciej Sopata2, Bartosz Mańkowski3

1

Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu WARSZAWA | 22 i Klinika lutego 2020 r. Hospicjum Palium, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Pracownia Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Medycyny Paliatywnej, 3 Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej, Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. J. Strusia, Poznań 1 2

Praca poglądowa

Skuteczność przeciwdrobnoustrojowa antyseptyków wyzwaniem w ranach trudno gojących się The antimicrobial effectiveness of antiseptics as a challenge in hard to heal wounds STRESZCZENIE Rany trudno gojące się, do których zaliczamy zarówno rany przewlekłe, jak i chirurgiczne, stanowią istotny problem kliniczny i są wyzwaniem dla lekarzy. Utrudniony proces gojenia jest często związany z obecnością w ranie drobnoustrojów chorobotwórczych, zwłaszcza szczepów wielolekoopornych lub zdolnych do tworzenia biofilmu, które nie tylko powodują rozwój zakażenia, lecz także przedłużają proces leczenia. Dlatego stosowanie miejscowych opatrunków oraz preparatów o działaniu przeciwdrobnoustrojowym jest kluczowym elementem procesu terapeutycznego. Niniejsze opracowanie ma na celu usystematyzowanie wiedzy i przegląd skuteczności biobójczej dostępnych produktów zawierających substancje przeciwdrobnoustrojowe, które są wykorzystywane w leczeniu ran trudno gojących się, ze szczególnym uwzględnieniem ran zagrożonych lub objętych procesem infekcji. SŁOWA KLUCZOWE gojenie się ran, infekcje, bakterie, biofilm, antyseptyki ABSTRACT Hard to heal wounds, which include both chronic wounds and surgical, are a significant clinical problem and are a challenge for physicians. The hindered healing process is often related to the presence of pathogenic microorganisms within the wound, remarkably multi-drug resistant strains, or those capable of forming a biofilm. They not only lead to the development of infection but also prolong the healing process. Therefore, the use of topical dressings and antimicrobial preparations is a crucial element of the therapeutic process. This review aims to systematize the knowledge and assess the biocidal effectiveness of the available products containing antimicrobial substances, which are used to treat wounds that are hard to heal, with particular emphasis on at risk of becoming infected or infected wounds. KEY WORDS wound healing, infection, bacteria, biofilm, antiseptics Adres do korespondencji dr hab. n. med. Tomasz M. Karpiński, prof. UMP, Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, ul. Wieniawskiego 3, 61-712 Poznań, e-mail: tkarpin@ump.edu.pl

Wstęp Pomimo coraz większej dostępności licznych pre­ paratów o działaniu przeciwdrobnoustrojowym oraz wspomagających proces gojenia, leczenie ran jest du­ żym problemem. Szczególnie trudnym wyzwaniem kli­ nicznym dla lekarzy jest leczenie ran trudno gojących się, do których zaliczamy zarówno rany przewlekłe, jak i chirurgiczne. Najczęstsze postacie ran to: rany chirur­ giczne (pooperacyjne), owrzodzenia żylne goleni, ze­ spół stopy cukrzycowej, oparzenia oraz odleżyny. Rany trudno gojące się oraz ich częste nawroty istotnie wpły­ wają na komfort życia pacjentów. Według najnowszych

danych w Polsce problem ten dotyczy ponad 500 tys. osób, a w USA 2,4–4,5 mln [1, 2]. Częstość występo­ wania ran trudno gojących się stale wzrasta, co jest związane m.in. z postępującym procesem starzenia się społeczeństwa. Jest to problem interdyscyplinarny, ponieważ istnieje wiele jednostek chorobowych, w tym otyłość, cukrzyca czy miażdżyca naczyń obwodowych, które predysponują do występowania ran trudno goją­ cych się [3]. Równie istotnym czynnikiem jest obecność w ranie drobnoustrojów chorobotwórczych, zwłaszcza zdolnych do tworzenia biofilmu lub szczepów wielo­ lekoopornych, które nie tylko powodują rozwój zaka­

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.


Skuteczność przeciwdrobnoustrojowa antyseptyków wyzwaniem w ranach trudno gojących się

żenia, lecz także zakłócają gojenie i przedłużają pro­ ces leczenia. Mają również wpływ na wzrost kosztów leczenia. Dlatego niezwykle ważne jest kompleksowe leczenie ran trudno gojących się oparte na miejscowym stosowaniu specjalistycznych opatrunków oraz prepa­ ratów o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, które są kluczowym elementem procesu terapeutycznego [4, 5]. Niniejsze opracowanie ma na celu usystematyzowa­ nie wiedzy i przegląd skuteczności bójczej dostępnych produktów zawierających substancje przeciwdrobno­ ustrojowe wykorzystywanych w leczeniu ran trudno gojących się, ze szczególnym uwzględnieniem ran na­ rażonych lub objętych procesem infekcji. Ocena mikrobiologicznego stanu rany Wśród drobnoustrojów najczęściej izolowanych z ran przewlekłych znajdują się zarówno tlenowe bakte­ rie Gram-dodatnie, m.in. Staphylococcus aureus, w tym oporny na metycylinę (MRSA), Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, a także Gram-ujemne, np. Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae i Escherichia coli. Ponadto za infekcje ran mogą być odpowiedzialne bakterie beztlenowe z takich rodzajów, jak Bacteroides, Porphyromonas, Fusobacterium i Clostridium [6–8]. Najczęstszymi problemami w trakcie leczenia ran trudno gojących się są zakażenia wywołane przez bak­ terie bądź grzyby oraz wzrastająca rola biofilmu. Bada­ nia i liczne publikacje wskazują, że jednym z głównych czynników patologicznych w ranach trudno gojących się jest biofilm. Oznacza to, że skuteczna kontrola biofil­ mu jest niezbędna w poszczególnych fazach gojenia się rany [9–11]. Biofilm jest strukturą zawierającą bakterie i wytworzoną przez nie macierz zewnątrzkomórkową, która je otacza i umożliwia ochronę przed warunkami środowiskowymi i odpowiedzią immunologiczną go­ spodarza. Ponadto utrudnia penetrację antybiotyków oraz substancji przeciwdrobnoustrojowych, ogranicza­ jąc ich skuteczność. Bakterie tworzące biofilm mogą się komunikować na drodze przekaźnictwa chemicznego (quorum sensing), a także są zdolne do wymiany genów oporności na antybiotyki [12, 13]. Właściwa ocena stanu mikrobiologicznego rany jest kluczowa w procesie leczenia, ponieważ umożliwia do­ branie odpowiednich miejscowych środków o działa­ niu przeciwdrobnoustrojowym, a tym samym pozwala na optymalizację terapii. W sytuacji braku możliwo­ ści przeprowadzenia diagnostyki mikrobiologicznej bardzo ważne są objawy kliniczne sugerujące rozwój

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

biofilmu i zakażenie w ranie. Należą do nich m.in. duża ilość znekrotyzowanej tkanki, szklistość i zwiększony wysięk, nieprzyjemny zapach, powłoka fibrynowa czy też brak gojenia. W takich przypadkach walka z biofil­ mem i zakażeniem polega na skutecznym usuwaniu drobnoustrojów poprzez regularne oczyszczanie skóry i łożyska rany. W tym celu należy stosować połączenie substancji przeciwdrobnoustrojowej z surfaktantem, czyli substancją obniżającą napięcie powierzchniowe. Połączenia takie występują zarówno w produktach za­ wierających substancje przeciwdrobnoustrojowe, jak i specjalistycznych opatrunkach [2]. Szczególnie istotny jest dobór właściwego środka przeciwdrobnoustrojo­ wego, który będzie skuteczny wobec form planktonicz­ nych bakterii oraz będzie się charakteryzował wysokim stopniem penetracji przez struktury biofilmu [14]. Kluczowym elementem w procesie leczenia ran jest prawidłowa diagnostyka mikrobiologiczna, opar­ ta na identyfikacji drobnoustrojów i ocenie ich lekowrażliwości. Równie istotna jest ciągła współpraca mikrobiologów i klinicystów. Konieczne jest również uwzględnienie najnowszej wiedzy z zakresu czynników etiologicznych zakażeń oraz analiza sytuacji epidemio­ logicznej. Nie można też zapominać o monitorowaniu sytuacji mikrobiologicznej w placówce i ocenie me­ chanizmów oporności u izolowanych szczepów. Pełna diagnostyka mikrobiologiczna umożliwia analizę zagro­ żenia i pozwala na ograniczenie rozprzestrzeniania się zakażeń wewnątrz danej placówki [15, 16]. Patofizjologia zakażeń ran trudno gojących się i zasady postępowania Drobnoustroje mogą przedostawać się do rany po­ przez migrację własnej flory fizjologicznej pacjenta bądź poprzez bezpośredni kontakt (np. użycie niejałowych narzędzi, opatrunków czy płynów). Ranę mogą także skolonizować drobnoustroje znajdujące się w powie­ trzu lub wodzie. Obecność bakterii w ranie przy jednoczesnym braku odpowiedzi gospodarza nazywana jest kontaminacją. Jeśli dochodzi do namnażania drobno­ ustrojów, mówi się o kolonizacji. Warto jednak pod­ kreślić, że stan ten nie wpływa negatywnie na proces gojenia rany oraz nie powoduje pogorszenia jej stanu. Środowisko rany stwarza jednak idealne warunki do rozwoju mikroorganizmów. Duża liczba bakterii może powodować upośledzenie gojenia oraz rozwój procesu zapalnego, co określane jest jako kolonizacja krytycz­ na. Etap ten może bezpośrednio poprzedzać infekcję. Znaczne pogorszenie stanu rany, opóźnienie procesu

89


Tomasz M. Karpiński, Maciej Sopata, Bartosz Mańkowski

gojenia oraz nasilone dolegliwości bólowe przy jedno­ czesnej silnej odpowiedzi immunologicznej organizmu świadczą o rozwoju zakażenia [17–20]. Biorąc pod uwagę konieczność postępowania miejscowego, w tym także z wykorzystaniem strate­ gii wczesnego zapobiegania tworzeniu biofilmu, rany można podzielić na niezakażone, „zagrożone ryzykiem infekcji” oraz zakażone. W celu oceny ryzyka możemy także posłużyć się skalą WAR (Wounds At Risk, Rany Za­ grożone Ryzykiem Infekcji), która opiera się na ocenie czynników ryzyka i predyspozycji do wystąpienia zaka­ żenia, a tym samym umożliwia podjęcie odpowiednich działań terapeutycznych bądź profilaktycznych [21]. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) oraz międzynarodowego kon­ sensusu dotyczącego postępowania z ranami trudno gojącymi się najważniejsze jest wykorzystanie strate­ gii wczesnego zapobiegania tworzeniu się biofilmu opartej na higienie rany [2, 10, 19]. Rany niezakażone, czyli w fazie kontaminacji, kolonizacji i kolonizacji kry­ tycznej, należy regularnie monitorować i oczyszczać. Długoletnie badania i obserwacje kliniczne wykazały, że decydującymi czynnikami wpływającymi na jakość procesu gojenia się ran są ich dokładne oczyszczanie, utrzymanie wilgotnego środowiska i ochrona przed za­ każeniem. Pomocne w tym procesie jest przemywanie ran produktami zwanymi lawaseptykami, z zawartością substancji przeciwdrobnoustrojowej i surfaktantu, np. oktenidyna (OCT) z etyloheksylogliceryną, poloksamer lub betaina z poliheksanidem (PHMB). Rany są jednak eksponowane na warunki niejałowe i narażone na za­ każenie. Dotyczy to szczególnie ran późno poddanych opracowaniu chirurgicznemu i rozległych, ze znacznym zniszczeniem tkanek. Zgodnie z Wytycznymi PTLR oraz Farmakopeą Europejską w przypadku ran rozległych należy stosować produkty sterylne [2, 22]. Skuteczność mikrobiologiczna antyseptyków Kryteria doboru produktów przeciwdrobnoustrojo­ wych w procesie gojenia się rany: • skuteczność przeciwdrobnoustrojowa obejmująca jak najszersze spektrum w jak najkrótszym czasie, dostosowanym do codziennej praktyki klinicznej, • tolerancja tkankowa, • cytotoksyczność i kancerogenność, • zawartość substancji zmniejszających napięcie po­ wierzchniowe (tzw. surfaktantów), • zdolność penetracji przez biofilm,

90

• brak efektu bólowego, • brak narastania oporności nawet wskutek długo­ trwałego stosowania, • kompatybilność ze stosowanymi opatrunkami spe­ cjalistycznymi, • brak inaktywacji pod wpływem obciążeń białko­ wych i zmian pH [2, 19]. Preparaty i opatrunki stosowane przy opracowy­ waniu rany powinny działać profilaktycznie i zwalczać infekcję oraz tworzenie się biofilmu we wszystkich stanach mikrobiologicznych rany. W tym celu produ­ cenci oprócz substancji przeciwdrobnoustrojowych dodają do nich substancje powierzchniowo czynne (surfaktanty), które mają za zadanie obniżyć napięcie powierzchniowe lub międzyfazowe pomiędzy cieczą a ciałem stałym w celu zwiększenia siły oczyszczania. Prowadzi to do niszczenia struktury biofilmu i szybsze­ go jego usunięcia podczas zmiany opatrunków [23, 24]. Na rycinie 1 przedstawiono charakterystykę wy­ branych tzw. nowoczesnych antyseptyków, czyli pre­ paratów o zróżnicowanych właściwościach przeciwdrobnoustrojowych i w miarę niskiej cytotoksyczności, stosowanych w opiece nad raną i dostępnych w Polsce [8, 25, 26]. Istotne są również inne cechy produktów warunkujące ich zastosowanie, takie jak bezbarwność umożliwiająca ocenę stanu rany oraz wysoki indeks biozgodności (Biocompatibility Index – BI), który powi­ nien wynosić BI > 1. Z uwagi na opisane właściwości produkty na bazie oktenidyny i poliheksanidu są re­ komendowane w przypadku ran trudno gojących się, takich jak rany przewlekłe i oparzeniowe. W ranach za­ każonych, szczególnie szczepami wielolekoopornymi (MDR), a także w ranach pooperacyjnych, rekomendo­ wane jest zastosowanie połączenia oktenidyny i feno­ ksyetanolu [2, 27]. Przeciwdziałanie powstawaniu biofilmu i jego era­ dykacja to zadanie niezwykle trudne do zrealizowania bez wprowadzenia agresywnych, nieselektywnych me­ tod fizycznych. Opieka nad raną z biofilmem polega na zastosowaniu strategii BBWC (biofilm-based wound care) [28]. W metodzie tej stosuje się m.in. płyny z za­ wartością surfaktantu w połączeniu z opracowaniem mechanicznym przy użyciu gąbek lub opracowanie chirurgiczne z płukaniem substancjami przeciwdrobno­ ustrojowymi zawierającymi surfaktant. Podstawowym założeniem strategii BBWC jest częste opracowywanie rany (enzymatyczne, biologiczne, mechaniczne oraz przeciwdrobnoustrojowe w połączeniu z surfaktan­ tem) w celu dokładnego usunięcia warstw martwicy,

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Skuteczność przeciwdrobnoustrojowa antyseptyków wyzwaniem w ranach trudno gojących się

Produkty stosowane w leczeniu ran

betaina + oktenidyna + PE

poloksamer + poliheksanid

PVP-jod

poliheksanid + sol. Ringera

niesterylne

podchloryny

0,9% NaCI

sol. Ringera

sterylne

betaina + poliheksanid

niesterylne

etyloheksylogliceryna + oktenidyna

bez zawartości surfaktantu

sterylne

z zawartością surfaktantu

sterylne

bez zawartości substancji przeciwdrobnoustrojowych

z zawartością substancji przeciwdrobnoustrojowych

Ryc. 1. Wybrane nowoczesne antyseptyki dostępne w Polsce

uszkodzonych tkanek oraz biofilmu [29–31]. Korzyści płynące z opracowania rany zwykle przewyższają straty związane z małą selektywnością metody oraz możliwo­ ścią doświadczania bólu przez pacjenta. Zasady BBWC dotyczące leczenia miejscowego z zastosowaniem substancji przeciwdrobnoustrojowych z surfaktantem do eradykacji biofilmu pokrywają się ze strategią TIME (tissue, infection, moisture, epithelialization) oraz między­ narodowym konsensusem dotyczącym higieny rany w przypadku ran trudno gojących się [10, 32]. W wielu badaniach porównywana jest głównie ak­ tywność przeciwbakteryjna substancji przeciwdrobno­ ustrojowych pod względem działania na formy plank­ tonowe i biofilm oraz czasu wymaganego do eradykacji bakterii. W badaniach przeprowadzonych w 2014 r. oceniano zdolność dwóch lawaseptyków (ActiMaris zawierający podchloryn i Prontosan do irygacji ran) do hamowania biofilmu. Oba badane preparaty hamowały tworzenie biofilmu Staphylococcus aureus w czasie wy­ noszącym 30 minut oraz 3 godziny. Jednocześnie żaden z nich nie doprowadził do eradykacji biofilmu wytwo­ rzonego przez Pseudomonas aeruginosa oraz biofilmu mieszanego S. aureus i P. aeruginosa [14]. W innych badaniach porównano aktywność przeciwdrobnoustrojową antyseptyku zawierającego okteni­ dynę i produktu z etakrydyną. Testy były prowadzone względem 50 szczepów S. aureus i P. aeruginosa w for­

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

mie biofilmowej. Wyniki wykazały wysoką skuteczność oktenidyny i jednocześnie brak aktywności etakrydyny [33]. Skuteczność oktenidyny wykazano zarówno wo­ bec bakterii planktonowych, jak i w formie biofilmu, w tym tworzonego przez gronkowca złocistego oraz pałeczkę ropy błękitnej [34–36]. Interesujące są również wnioski z pracy, w której oceniano skuteczność przeciwdrobnoustrojową na­ stępujących antyseptyków: powidonu jodu, okteni­ dyny, etakrydyny, chlorheksydyny, nadtlenku wodoru i poliheksanidu, względem klinicznych szczepów P. aeruginosa w formie planktonicznej oraz biofilmo­ wej. Najskuteczniejszymi antyseptykami w stosunku do formy planktonicznej i biofilmowej P. aeruginosa w warunkach bez obciążenia (czystych) były polihek­ sanid, oktenidyna i chlorheksydyna. Najsłabsze działa­ nie wykazywały etakrydyna, powidon jodu i nadtlenek wodoru. W warunkach imitujących środowisko rany (warunki z obciążnikiem) wobec formy planktonicznej najskuteczniejsze okazały się chlorheksydyna, okteni­ dyna i poliheksanid, jednocześnie wszystkie badane antyseptyki nie wykazały aktywności wobec szczepów P. aeruginosa w formie biofilmowej [37]. Podobne wy­ niki uzyskano dla szczepów klinicznych Enterococcus faecalis, wobec których najwyższą skuteczność wyka­ zywały dichlorowodorek oktenidyny i poliheksanid, zarówno wobec formy planktonicznej, jak i biofilmu.

91


Tomasz M. Karpiński, Maciej Sopata, Bartosz Mańkowski

0,04% PHMB 0,02% PHMB 0,05% chlorheksydyna 0,10% PHMB 0,15% PHMB 0,2% chlorheksydyna 7,5% PVP-jod 10% PVP-jod 0,05% oktenidyna 0,1% oktenidyna

30 s

60 s 2 min

5 min

15 min

30 min > 30 min

Ryc. 2. Czasy ekspozycji wymagane do redukcji 5 log poziomu bakterii, przedstawione przez Radischat i wsp. [39]

Najsłabszym działaniem przeciwko E. faecalis charak­ teryzowały się etakrydyna, powidon jodu i nadtlenek wodoru [38].

Kontrola

Braunol – 1 min

W większości publikacji porównywana jest sku­ teczność środków przeciwdrobnoustrojowych in vitro w warunkach czystych lub imitujących środowisko Octenilin płyn – 1 min

Octenisept – 1 min

Sutrisept – 5 min

Prontasan – 5 min

Rivanol – 60 min

Borasol – 60 min

Pseudomonas aeruginosa Boston

Hydrocyn – 60 min

Raniseptol – 60 min

Ryc. 3. Czasy ekspozycji wybranych antyseptyków, przy których obserwowany jest wzrost Pseudomonas aeruginosa Boston. Badania wykonane zgodnie z normą EN 1040:2005

92

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Skuteczność przeciwdrobnoustrojowa antyseptyków wyzwaniem w ranach trudno gojących się

rany. Radischat i wsp. [39] opublikowali badania oceny in vivo produktów stosowanych w leczeniu ran trudno gojących się. W badaniach przeprowadzonych zgodnie z normą DIN EN 13727 porównano skuteczność okteni­ dyny, chlorheksydyny, poliheksanidu i powidonu jodu w obecności wysięku z ludzkiej rany wobec metycylino­ opornego szczepu S. aureus ATCC 33592. Wysięk pobie­ rano z ran 30 pacjentów z przewlekłymi owrzodzeniami nóg. Wykazano, że roztwory 0,1% i 0,05% oktenidyny oraz 7,4% i 9,7% PVP-I miały najwyższą skuteczność (ryc. 2). Redukcję 5 log poziomu bakterii osiągały odpo­ wiednio po 30 i 60 sekundach. Chlorheksydyna i poli­ heksanid wymagały co najmniej 15-minutowego czasu ekspozycji [39]. Podobne konieczne czasy ekspozycji stwierdzono dla szczepu Pseudomonas aeruginosa Boston w bada­ niach prowadzonych na Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (Karpiński i wsp. – dane niepublikowane). Badania były wykonywane zgodnie z normą EN 1040:2005 dla czasów ekspozy­ cji 1, 5, 15 i 60 minut. Najwyższą skuteczność, już po 1 minucie ekspozycji wykazano w przypadku produk­ tów zawierających PVP-I (Braunol), oktenidynę z feno­ ksyetanolem (Octenisept) i oktenidynę z etyloheksy­ logliceryną (Octenilin płyn) (ryc. 3). Preparaty z PHMB – poliheksanid z betainą (Prontosan) i poliheksanid z poloksamerem (Sutrisept) wymagały czasu 15 minut do eradykacji bakterii. Najmniejszą skuteczność wyka­ zano w przypadku preparatów z podchlorynem (Hyd­ rocyn), roztworem jonów srebra (Raniseptol), mlecza­ nem etakrydyny (Rivanol) i kwasem bornym (Borasol). Substancje te nie doprowadziły do eradykacji szczepu P. aeruginosa Boston nawet po godzinnej ekspozycji. Wnioski Najlepszą skutecznością przeciwdrobnoustrojową, w tym przeciwbiofilmową, charakteryzują się nowocze­ sne susbtancje przeciwdrobnoustrojowe, w szczegól­ ności poliheksanid i oktenidyna. Najszybsze działanie przeciwdrobnoustrojowe, już w ciągu 1 minuty ekspo­ zycji, mają oktenidyna i powidon jodu. Ze względu na słabą skuteczność preparaty z podchlorynem, roztwo­ rem jonów srebra, mleczanem etakrydyny i kwasem bornym nie powinny być stosowane w profilaktyce i leczeniu ran zakażonych. Zgodnie z wytycznymi do higieny ran trudno gojących się w celu przeciwdzia­ łania powstawaniu i usuwania biofilmu powinny być stosowane produkty sterylne, mające w składzie sub­ stancję przeciwbakteryjną i surfaktant, np. połączenie

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

oktenidyny z etyloheksylogliceryną lub poliheksanidu z betainą. W ranach zakażonych szczepami wieloleko­ opornymi Wytyczne zalecają stosowanie preparatów z oktenidyną. Oświadczenie Autorzy nie zgłaszaja konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Frykberg RG, Banks J. Challenges in the treatment of chronic wo­ unds. Adv Wound Care 2015; 4: 560-582. 2. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożo­ nych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zale­ cenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1-21. 3. Avishai E, Yeghiazaryan K, Golubnitschaja O. Impaired wound healing: facts and hypotheses for multi-professional considera­ tions in predictive, preventive and personalised medicine. EPMA J 2017; 8: 23-33. 4. Han G, Ceilley R. Chronic wound healing: a review of current ma­ nagement and treatments. Adv Ther 2017; 34: 599-610. 5. Jones RE, Foster DS, Longaker MT. Management of chronic wo­ unds – 2018. JAMA 2018; 320: 1481-1482. 6. Fijan S, Frauwallner A, Langerholc T i wsp. Efficacy of using pro­ biotics with antagonistic activity against pathogens of wound infections: an integrative review of literature. Biomed Res Int 2019; ID 7585486. 7. Sadeghpour Heravi F, Zakrzewski M, Vickery K i wsp. Bacterial diversity of diabetic foot ulcers: current status and future pro­ spectives. J Clin Med 2019; 8: 1935. 8. Gmur MK, Karpiński TM. Povidone-iodine in wound healing and prevention of wound infections. Eur J Biol Res 2020; 10: 232-239. 9. Azevedo MM, Lisboa C, Cobrado L i wsp. Hard-to-heal wounds, biofilm and wound healing: an intricate interrelationship. Br J Nurs 2020; 29: S6-S13. 10. Murphy C, Atkin L, Swanson T i wsp. Defying hard-to-heal wo­ unds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hy­ giene. J Wound Care 2020; 29: S1-S26. 11. Trøstrup H, Laulund ASB, Moser C. Insights into host-pathogen interactions in biofilm-infected wounds reveal possibilities for new treatment strategies. Antibiotics 2020; 7: 396. 12. Li YH, Tian X. Quorum Sensing and bacterial social interactions in biofilms. Sensors 2012; 12: 2519-2538. 13. Sieńko A, Ojdana D, Majewski P i wsp. Comparison of biofilm-pro­ ducing Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, and unusual Enterococcus strains. Eur J Biol Res 2017; 7: 291-298. 14. Westgate SJ, Cutting KC. In vitro evaluation of the single and multispecies biofilm prevention capabilities of two wound irri­ gation solutions and a topical antiseptic. Leczenie Ran 2014; 11: 109-113. 15. Bartoszewicz M, Banasiewicz T, Bielecki K i wsp. Zasady postę­ powania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach przewlekłych objętych procesem infekcji. Forum Zakażeń 2019; 10: 1-30. 16. Järbrink K, Ni G, Sönnergren H i wsp. Prevalence and incidence of chronic wounds and related complications: a protocol for a sys­ tematic review. Syst Rev 2016; 5: 152. 17. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych pro­ cesem infekcji. Leczenie Ran 2012; 9: 59-75. 18. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Eks­ pertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 8: 59-80.

93


Tomasz M. Karpiński, Maciej Sopata, Bartosz Mańkowski

19. Kramer A, Dissemond J, Kim S i wsp. Consensus on Wound An­ tisepsis: Update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28-58. 20. Patel S. Investigating: wound infection. Wound Essent 2010; 5: 40-47. 21. Dissemond J, Assadian O, Gerber V i wsp. Classification of wo­ unds at risk and their antimicrobial treatment with polihexani­ de: a practice-oriented expert recommendation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24: 245-255. 22. European Pharmacopoeia (Ph. Eur.) 10th Edition, EDQM – Eu­ ropean Directorate for the Quality of Medicines. https://www. edqm.eu/en/european-pharmacopoeia-ph-eur-10th-edition 23. Gabriel A. Wound irrigation: overview, preparation, technique. https://emedicine.medscape.com/article/1895071-overview. 24. Percival SL, Mayer D, Malone M i wsp. Surfactants and their role in wound cleansing and biofilm management. J Wound Care 2017; 26: 680-690. 25. Junka A. Nowoczesne antyseptyki – definicje, obszar zastosowa­ nia, mechanizmy działania i oporności. Forum Zakażeń 2010; 1: 43-51. 26. Szkołuda P, Karpiński TM. Polyhexanide (PHMB) – properties and applications in medicine. Eur J Biol Res 2020; 10: 225-231. 27. Müller G, Kramer A. Biocompatibility index of antiseptic agents by parallel assessment of antimicrobial activity and cellular cyto­ toxicity. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 1281-1287. 28. Schultz GS, Woo K, Weir D, Yang Q. Effectiveness of a monofila­ ment wound debridement pad at removing biofilm and slough: ex vivo and clinical performance. J Wound Care 2018; 27: 80-90. 29. Nowakowski J, Sikorski J, Szymański K i wsp. Nekrektomia enzy­ matyczna jako alternatywa dla tradycyjnych metod leczenia ran oparzeniowych. Chir Po Dyplomie 2020; 1. 30. Parnés A, Lagan KM. Larval therapy in wound management: a re­ view. Int J Clin Pract 2007; 61: 488-493. 31. Sopata M, Banasiewicz T, Kucharzewski M i wsp. Nowa metoda leczenia i oczyszczania trudno gojących się ran. Leczenie Ran 2017; 14: 145-148. 32. Dowsett C, Hall Y. T.I.M.E to improve patient outcomes: optimi­ sing wound care through a clinical decision support tool. Br J Nurs 2019; 28: S17-S21. 33. Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D i wsp. Porównanie sku­ teczności przeciwdrobnoustrojowej antyseptyków zawierających oktenidynę i etakrydynę względem biofilmu tworzonego przez szczepy S. aureus i P. aeruginosa izolowane z zakażeń ran prze­ wlekłych. Leczenie Ran 2012; 9: 147-152. 34. Junka A, Bartoszewicz M, Smutnicka D i wsp. Efficacy of antisep­ tics containing povidone-iodine, octenidine dihydrochloride and ethacridine lactate against biofilm formed by Pseudomonas ae­ ruginosa and Staphylococcus aureus measured with the novel biofilm-oriented antiseptics test. Int Wound J 2014; 11: 730-734. 35. Karpiński TM. Efficacy of octenidine against Pseudomonas aeru­ ginosa strains. Eur J Biol Res 2019; 9: 135-140. 36. Rupf S, Balkenhol M, Sahrhage TO i wsp. Biofilm inhibition by an experimental dental resin composite containing octenidine di­ hydrochloride. Dent Mater 2012; 28: 974-984. 37. Bartoszewicz M, Junka A, Dalkowski P i wsp. Wrażliwość na wy­ brane antyseptyki klinicznych szczepów Pseudomonas aerugi­ nosa w formie biofilmowej i planktonicznej. Chir Plast Oparzenia 2016; 4: 131-138. 38. Bartoszewicz M, Junka A, Dalkowski P, Sopata M. Wrażliwość klinicznych szczepów Enterococcus faecalis wywołujących zaka­ żenia miejscowe w formie biofilmowej i planktonicznej na anty­ septyki. Forum Zakażeń 2017; 8: 337-343. 39. Radischat N, Augustin M, Herberger K i wsp. Influence of human wound exudate on the bactericidal efficacy of antiseptic agents in quantitative suspension tests on the basis of European Stan­ dards (DIN EN 13727). Int Wound J 2020; 17: 781-789.

94

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.99068 LECZENIE RAN 2020; 17 2: 9599

Paulina Mościcka

, Justyna Cwajda-Białasik

1,2

, Maria Teresa Szewczyk

1,2

, Arkadiusz Jawień

1

3

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum im. Ludwika WARSZAWA | 22 lutego Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika2020 w Toruniur. 2 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

Praca poglądowa

Owrzodzenie tętnicze – obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie zachowawcze Arterial ulceration – clinical picture, diagnosis and medical management STRESZCZENIE Miażdżyca tętnic kończyn dolnych jest chorobą przewlekłą i w zaawansowanej postaci może prowadzić do wielu powikłań, m.in. do rozwoju owrzodzenia niedokrwiennego. Według danych epidemiologicznych, owrzodzenia tętnicze stanowią 20% ran zlokalizowanych na kończynach dolnych. Opieka nad chorym z owrzodzeniem niedokrwiennym wymaga podejmowania specjalistycznych działań. Najważniejszym elementem terapii jest leczenie przyczynowe, czyli poprawa ukrwienia tkanek, następnie wdrożenie farmakoterapii, prawidłowa pielęgnacja rany, redukcja czynników ryzyka, edukacja chorego i jego rodziny. Prawidłowe postępowanie miejscowe z raną, zgodne z najnowszymi rekomendacjami, przyspiesza gojenie rany i zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań, takich jak zakażenie. SŁOWA KLUCZOWE miażdżyca tętnic kończyn dolnych, owrzodzenie tętnicze, postępowanie miejscowe ABSTRACT Arteriosclerosis of lower limb is a chronic disease and in its advanced form it can lead to many complications, including the development of ischemic ulcers. According to epidemiological data, arterial ulcers account for 20% of wounds located on the lower limbs. The care of patients with ischemic ulcers requires specialist treatment. The most important element of therapy is causal treatment, i.e. improvement of tissue blood flow, then implementation of pharmacotherapy, proper care of the wound, reduction of risk factors, education of the patient and his family. The proper local management of the wound, in accordance with the latest recommendations, increases effectiveness wound healing and reduces the risk of complications such as infection. KEY WORDS arteriosclerosis of lower limbs, arterial ulceration, local treatment Adres do korespondencji dr n. med. Paulina Mościcka, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, e-mail: moscicka76@op.pl

Wstęp Najczęstszą przyczyną chorób tętnic kończyn dol­ nych jest miażdżyca. Zwężenie światła naczyń tętni­ czych wykrywane jest w ciągu roku u 40 tys. osób. Czę­ stość występowania miażdżycy jest wyższa u mężczyzn niż u kobiet [1], a objawy kliniczne miażdżycy najczę­ ściej są widoczne pomiędzy 50. a 60. rokiem życia. Po­ mimo rozwoju medycyny etiopatogeneza miażdżycy tętnic kończyn dolnych nadal jest nie do końca pozna­ na. Wiadomo, że jest to miejscowa lub uogólniona cho­

roba błony wewnętrznej naczyń, a postrzega się ją jako przewlekłą chorobę zapalną, wytwórczą, naczyniopo­ chodną [2]. W wyniku odkładania się cholesterolu oraz zmian włóknisto-rozplemnych dochodzi do poszerze­ nia błony wewnętrznej ściany tętnicy, co prowadzi do utrudnionego przepływu krwi i zaburzeń hemodyna­ micznych. Jedną z trzech głównych manifestacji klinicz­ nych jest miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych, które w zaawansowanym etapie może przybrać postać krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej [3]. Podsta­

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.


Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Maria Teresa Szewczyk, Arkadiusz Jawień

Tabela 1. Klasyfikacja niedokrwienia kończyn dolnych Fontaine’a i Rutheforda Klasyfikacja Fontaine’a

Klasyfikacja Rutherforda

Okres

Objawy

Stopień

Kategoria

Objawy

I

bezobjawowy – dystans chromania nieograniczony

I

0

bez objawów

IIa

chromanie przestankowe powyżej 200 m

I

1

łagodne chromanie

IIb

chromanie przestankowe poniżej 200 m

I

2

mierne chromanie

III

chromanie przestankowe poniżej 100 m, ból spoczynkowy

I

3

ciężkie chromanie

IV

ogniskowa martwica tkanek

II

4

niedokrwienny ból spoczynkowy

V

_

III

5

niewielkie ognisko martwicy

VI

IV

6

rozległa martwica tkanek

wową przyczyną jest zwykle miażdżycowa niedrożność dużych tętnic, która stopniowo ogranicza napływ krwi do kończyny w spoczynku, a zaopatrzenie w składniki odżywcze spada do minimum. Zmniejszona perfu­ zja krwi prowadzi do zmian w obrębie mikrokrążenia i objawia się bólem stopy, zmianami troficznymi skóry, niegojącymi się owrzodzeniami lub zgorzelą tkanek. Do sklasyfikowania objawów klinicznych choroby tętnic obwodowych stosowane są dwa podziały: klasyfikacja Fontaine’a oraz klasyfikacja Rutherforda (tab. 1) [1, 4–8]. W przebiegu krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej charakterystyczne jest występowanie dolegliwości bólowych o charakterze spoczynkowym i owrzo­ dzenia [1, 9]. Czynniki ryzyka rozwoju owrzodzenia tętniczego Występowanie owrzodzeń kończyn dolnych na podłożu choroby tętnic w krajach zachodnich wykazu­ je tendencję wzrostową. Może to być związane z coraz starszym wiekiem populacji ogólnej, jak również stoso­ waniem skuteczniejszych metod diagnostycznych [1]. Zmiany o charakterze niedokrwiennym stanowią drugą

co do częstości przyczynę ran przewlekłych zlokalizo­ wanych na kończynach dolnych. Owrzodzenia tętnicze występują częściej u mężczyzn, u których zachorowal­ ność jest 4-krotnie większa niż u kobiet, lecz po 70. roku życia stosunek ten się wyrównuje. Do czynników ry­ zyka rozwoju zmian miażdżycowych, w tym również owrzodzenia, zalicza się m.in. cukrzycę, palenie tytoniu, hiperlipidemię, nadciśnienie tętnicze, otyłość i wiek (tab. 2). Ryzyko wystąpienia owrzodzenia niedokrwienne­ go jest wyższe u osób z objawami choroby tętnic w innych miejscach [5]. W wyniku zmniejszenia dostawy tlenu, skład­ ników odżywczych oraz rozpuszczalnych mediatorów za­ angażowanych w proces naprawy tkanek, następuje znacz­ ne ograniczenie możliwości regeneracji tkanek i gojenia powstałych ran [1, 8, 10–12]. Owrzodzenia niedokrwienne mogą również powstawać w wyniku niewydolności ma­ łych naczyń tętniczych, np. choroby Burgera, zapalenia naczyń lub angiopatii cukrzycowej. Czynnikiem wyzwa­ lającym powstanie owrzodzenia tętniczego może być de­ formacja stopy lub uraz mechaniczny, np. źle dopasowane obuwie, a także miejscowe stosowanie wysokiej tempera­ tury [1, 3, 13]. Czynniki ryzyka miażdżycy tętnic kończyn dolnych dzieli się na odwracalne i nieodwracalne (tab. 2).

Tabela 2. Czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy [1] Odwracalne • • • • • • •

96

małe stężenie HDL – w nieznacznym stopniu cukrzyca – w nieznacznym stopniu duże stężenie LDL – w znacznym stopniu otyłość – w znacznym stopniu palenie tytoniu – w pełni sposób odżywiania się – w pełni mała aktywność fizyczna – w pełni

Nieodwracalne • płeć męska • wiek • czynniki genetyczne

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Owrzodzenie tętnicze – obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie zachowawcze

Diagnostyka owrzodzenia tętniczego Ze względu na charakterystyczne cechy owrzodze­ nia tętniczego, m.in. typową lokalizację czy wygląd otaczającej skóry (ryc. 1), rzadko występują trudności w jego różnicowaniu [1, 14]. Mimo to działania pielę­ gnacyjne i terapeutyczne powinny zostać wdrożone dopiero po przeprowadzeniu diagnostyki. Zebranie dokładnego wywiadu często decyduje o dalszym po­ stępowaniu [15]. Wywiad

Ogólny: wiek, płeć, liczba porodów, dieta, profilak­ tyka, przyjmowanie hormonów, początek objawów, dotychczasowe leczenie, choroby współistniejące, me­ chanizm urazu, dotychczasowe postępowanie z raną, zakres wiedzy i umiejętności pacjenta, nasilenie i rodzaj występującego bólu, lokalizacja bólu, czas trwania do­ legliwości, dystans, jaki pokonuje chory, rodzaj pozycji lub spoczynku, w którym ból ustępuje. Należy uwzględ­ nić czynniki ryzyka miażdżycy: palenie tytoniu, cukrzy­ ca, nadciśnienie tętnicze. Specjalistyczny: czas utrzymywania się rany, wcze­ śniejsze metody leczenia, bezpośrednia przyczyna po­ wstania rany. Badanie podmiotowe: pomiar ciśnienia tętniczego i akcji serca, ocena palpacyjna na tętnicach obu koń­ czyn dolnych, ocena owrzodzenia, otaczającej skóry i tkanki podskórnej. Badanie przedmiotowe: • umiejscowienie zmiany – najczęściej na dystal­ nych częściach kończyny dolnej, takich jak: opuszki palców, grzbietowa strona palców (ryc. 2), ponad główkami pierwszej i piątej kości śródstopia lub między palcami. Rana może również wystąpić nad kostką boczną, przyśrodkową lub w miejscu wcześ­ niejszego urazu na stopie, rzadziej zajmuje okolicę przyśrodkowego brzegu pięty lub stopy, powierzch­ nię podeszwową lub przednią powierzchnię goleni [7, 12, 16] (ryc. 3); • powierzchnia owrzodzenia – zwykle mała, łożysko rany najczęściej pokryte bladożółtym lub szarym włóknikiem, czasami na jego powierzchni występu­ ją strzępki martwicze lub też w całości jest przykryte czarną, suchą martwicą. Jeśli w dnie rany znajduje się ziarnina, jest wątła i słaba [3, 17–19]; • brzegi i kontur – dobrze odgraniczone, podmino­ wane, nierzadko wydęte, tylko w niewielkim zakre­ sie pokryte naskórkiem. Kolor brzegów często jest ciemny, a ich otoczenie blade;

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

Ryc. 1. Zmiany tętnicze na skórze

Ryc. 2. Owrzodzenia niedokrwienne na palcach

Ryc. 3. Owrzodzenie tętnicze zlokalizowane na goleni

• głębokość – owrzodzenie niedokrwienne może przybierać charakter szczelin, czasami z widocznym ścięgnem lub kością: przetoki, podważenie brzegów umożliwia ocenę zasięgu zajęcia tkanek; • wysięk – skąpy lub niewielki, niekiedy z domieszką ropy, rzadko widoczna krew [18–20]. Konsekwencją przewlekłego niedokrwienia jest również występowanie na skórze zmian troficznych,

97


Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Maria Teresa Szewczyk, Arkadiusz Jawień

m.in. w postaci zmian zanikowych, utraty owłosienia, zwłaszcza na przedniej części goleni oraz na stopach i palcach. Skóra wokół owrzodzenia jest pergaminowa, błyszcząca. Zmienia się struktura płytki paznokciowej, która staje się pogrubiała i stwardniała, z widocznym prążkowaniem, a w zaawansowanej postaci oddziela się od palca (ryc. 4). Kolor skóry zależy od pozycji koń­ czyny: blada po uniesieniu, ciemnoczerwona po opusz­ czeniu. Temperatura skóry jest obniżona. Do częstych powikłań towarzyszących owrzodzeniom niedokrwien­ nym należy gangrena [11, 16, 21]. Badanie laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej, liczba płytek, poziom glikemii na czczo, poziom hemoglobiny glikowanej, stężenie mocznika, kreatyniny w surowicy, stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji HDL, LDL, triglicerydów, OB, badanie moczu w kierunku glikozurii i białkomoczu.

Ryc. 4. Zmiany niedokrwienne w obrębie płytek paznokcio­ wych

Ryc. 5. Pomiar wskaźnika kostka-ramię

98

Badanie czynnościowe: • nieinwazyjne – pomiar wskaźnika kostkowo-ra­ miennego (WK-R) (ryc. 5), badanie ultrasonograficz­ ne układu naczyń tętniczych [22–24], test marszowy (korytarzowy lub na bieżni) [24–26]; • inwazyjne – przygotowanie chorego do badania specjalistycznego, np. angiografii, arteriografii [1]. Ocena rany

Podczas oceny rany należy uwzględnić jej umiejsco­ wienie, kształt, rozmiar, głębokość, dno owrzodzenia, fazę procesu gojenia, jakość ziarniny, obecność wydzie­ liny ropnej lub martwicy, zapach, czas trwania owrzo­ dzenia, powierzchnię rany, charakter brzegów (płaskie, podminowane) i charakter bólu. Oceniając owrzodze­ nie, należy zwrócić uwagę na otaczającą skórę i tkankę podskórną [16, 27]. Do charakterystycznych objawów towarzyszących owrzodzeniu tętniczemu należą: • brak tętna na tętnicach piszczelowych, podkolanowych lub udowych; • chromanie przestankowe, ból spoczynkowy – zwy­ kle poprzedza wystąpienie owrzodzenia; • dolegliwości bólowe, które narastają po uniesie­ niu kończyny, nie ustępują w spoczynku, nasilają się pod wpływem zimna; opuszczenie kończyny zmniejsza ból; nietypowa lokalizacja – większość owrzodzeń występuje w okolicach najgorszego za­ opatrzenia tętniczego: na stopie, pięcie, przedniej powierzchni goleni; • objawy przedmiotowe – utrata owłosienia, atrofia skóry i paznokci, oziębienie dystalnych części koń­ czyny, brak tętna, wydłużony czas wypełniania ka­ pilar; • WK-R < 0,9 – sugeruje niedokrwienie; • obecność czynników ryzyka – nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia. Postępowanie miejscowe z owrzodzeniem tętniczym W postępowaniu miejscowym, podobnie jak w przebiegu innego rodzaju ran, trzeba brać pod uwa­ gę patofizjologię ran przewlekłych i dążyć do przywra­ cania zachwianej równowagi mikrośrodowiska oraz polepszenia parametrów gojenia. Leczenie miejscowe rany (powierzchownej i płaskiej) obejmuje kolejno: oczyszczenie łożyska i usuwanie martwicy, kontrolę bakteriologiczną, w razie wystąpienia zakażenia lecze­ nie ogólnoustrojowe, a następnie kondycjonowanie

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Owrzodzenie tętnicze – obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie zachowawcze

rany poprzez wspieranie procesów samoodnowy, m.in. przez stosowanie opatrunków przeciwdrobnoustrojo­ wych [27–30]. Innego postępowania wymaga czarna, sucha martwica. Gdy występuje w obrębie stopy, na powierzchni może uformować się strup, może też się ona skurczyć i zmumifikować. W przypadku niewystar­ czającego ukrwienia czasem dochodzi do samoistnej amputacji, np. niedokrwionego palca. Natomiast inter­ wencja i próba rozpuszczenia oraz upłynnienia czarnej, suchej martwicy może się przyczynić do wystąpienia zakażenia, które stanowi zagrożenie nie tylko dla palca, lecz większego obszaru, np. stopy [31]. Podsumowanie Złożony charakter miażdżycy tętnic obwodowych ma wpływ na przebieg procesu gojenia owrzodzeń niedokrwiennych. Opieka nad chorym z raną o etiologii tętniczej wymaga podejmowania wielokierunkowych działań, w tym szczegółowej diagnostyki, leczenia przy­ czynowego i właściwego postępowania miejscowego. Oświadczenie Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA i wsp. Konsensus dotyczący postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II). Acta Angiol 2007; 13 supl. D: 1-80. 2. Dziekiewicz M, Lisiak E, Maruszyński M i wsp. Lecznicze możliwo­ ści angiogenezy w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych. Acta Angiol 2006; 2: 43-50. 3. Micker M, Chęciński P, Synowiec T. Postępowanie w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych. Przewodnik Lekarza 2006; 5: 12-21. 4. Postępowanie w chorobie tętnic kończyn dolnych. Aktualne (2006) wytyczne American College of Cardiology i American He­ art Association http://www.mp.pl/artykuly/?aid=28771 [dostęp: 25.05. 2013]. 5. Sumpio BE, Paszkowiak J, Aruny J i wsp. Owrzodzenia kończyn dolnych. W: Choroby naczyń. Podręcznik towarzyszący do Braun­ wald’s Heart Disease. Creager MA, Dzau VJ, Loscalzo J (red.). Wy­ dawnictwo Czelej, Lublin 2008; 1023-1039. 6. Creager MA, Dzau V, Loscalzo J (red.). Choroby naczyń. Podręcz­ nik towarzyszący do Braunwald’s Heatr Disease. Adamiec R (red. nauk. wyd. polskiego). Czelej, Lublin 2008: 293-309. 7. Gaciong Z, Pasierski T. Kliniczne badanie układu naczyniowego. W: Angiologia. Pasierski T, Gaciong Z, Torbicki A i wsp. (red.). Wy­ dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 87-96. 8. Andziak P, Pasierski T. Choroby dużych tętnic kończyn. W: An­ giologia. Pasierki T, Gaciong Z, Torbicki A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 289-299. 9. Golec K, Strzyżewska B, Cwajda-Białasik J. Opieka pielęgniarska nad chorym z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. W: Pielęgniar­ stwo angiologiczne. Szewczyk M, Jawień A (red.). Termedia, Po­ znań 2010; 54-69. 10. Dormandy JA, Rutheford RB. Management of peripheral arteria disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31: S1-296.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

11. Mościcka P, Szewczyk M, Jawień A. Opieka pielęgniarska nad chorym z owrzodzeniem kończyn dolnych. W: Pielęgniarstwo angiologiczne. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Termedia, Poznań 2010; 161-177. 12. Patterson D, Belch JJF. Krytyczne niedokrwienie kończyn. W: Choroby naczyń. Podręcznik towarzyszący do Braunwald’s Heart Disease. Creager MA, Dzau VJ, Loscalzo J (red.). Wydawnic­ two Czelej, Lublin 2008; 286-292. 13. Fonder MA, Lazarus GS, Cowan DA i wsp. Continuing medical education. Treating the chronic wound: a practical approach to the care of nonhealing wounds and wound care dressings. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 185-206. 14. Bahr C. CVI and PAD: a revief of venous and arterial diesase. JAAPA 2007; 20: 20-27. 15. Szewczyk MT, Jawień A, Mościcka P i wsp. Badanie fizykalne i po­ stępowanie pielęgniarskie w schorzeniach układu naczyniowego kończyn dolnych. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2012; 2: 43-51. 16. Dean SM. Atypical ischemic lower extremity ulcerations: a diffe­ rential diagnosis. Vasc Med 2008; 13: 47-54. 17. Negus D, Coledrige Smith PD. Diagnostyka różnicowa owrzodzeń podudzi. W: Negus D, Coledrige Smith PD, Bergan JJ. Owrzodze­ nia podudzi – diagnostyka i leczenie. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2006; 90-105. 18. Gaciong Z, Jędrusik P. Obwodowy układ naczyniowy. W: Prze­ wodnik Batesa po badaniu przedmiotowym i podmiotowym. Gaciong Z, Jędrusik P (red.). Termedia 2010; 471-500. 19. Beckman JA, Creager MA. Wywiad i badanie przedmiotowe. W: Choroby naczyń. Podręcznik towarzyszący do Braunwald’s Heart Disease. Creager MA, Dzau VJ, Loscalzo J (red.). Wydawnic­ two Czelej, Lublin 2008; 157-192. 20. Stotts NA, Deitrich CE. Care of patients with leg ulcers: a nursing perspective. Geriatr Nurs 1997; 18: 255-259. 21. Serpa MJ, Franco S, Repolho D i wsp. A challenging diagnosis of leg ulcer. Eur J Case Rep Intern Med 2018; 5: 000952. 22. Rossa S, Głowacka M, Szewczyk MT i wsp. Wskaźnik kostka-ramię w chorobach naczyń kończyn dolnych. Pielęgniarstwo Chirur­ giczne i Angiologiczne 2018; 3: 85-89. 23. Cwajda-Białasik J, Mościcka P, Szewczyk MT i wsp. Ocena warto­ ści wskaźnika kostka-ramię u chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej o etiologii naczyniowej. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i An­ giologiczne 2016; 2: 84-91. 24. Spannbauer A, Chwała M, Ridan T i wsp. Intermittent claudication in physiotherapists’ practice. Biomed Res Int 2019; 2019: 2470801. 25. Spannbauer A, Jaworek J, Mika P i wsp. Czy chorzy z chromaniem przestankowym znają zasady leczenia treningiem marszowym? Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2011; 3: 159-164. 26. Spannbauer A, Berwecki A, Ridan T i wsp. Miażdżycowe nie­ dokrwienie kończyn dolnych – o czym powinni wiedzieć fizjo­ terapeuta i pielęgniarka. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiolo­ giczne 2017; 11: 117-127. 27. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K i wsp. Wybrane aspekty leczenia ran przewlekłych. Przewodnik Lekarza 2005; 5: 54-60. 28. Benbow M. Vascular wounds-assessment and diagnosis. J Com­ munity Nur 2003; 17: 12. 29. Broderick C, Pagnamenta F, Forster R. Dressings and topical agents for arterial leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2020; 1: CD001836. 30. Bowers S, Franco E. Chronic wounds: evaluation and manage­ ment. Am Fam Physician 2020; 101: 159-166. 31. Cornell RS, Meyr AJ, Steinberg JS i wsp. Debridement of the no­ ninfected wound. J Vasc Surg 2010; 52: 31-36.

99


DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.99069 LECZENIE RAN 2020; 17 2: 100106

PAULINA MOŚCICKA

, JUSTYNA CWAJDA-BIAŁASIK

1,2

, ARKADIUSZ JAWIEŃ

1,2

, MARIA Teresa SZEWCZYK

3

1,2

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum WARSZAWA | 22 lutego 2020 w Toruniu r. im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika 2 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

Opis przypadku

Higiena rany i pielęgnacja skóry wokół rany podstawą leczenia ran przewlekłych. Opis dwóch przypadków klinicznych Wound hygiene and care of the skin around the wound as the basis for treating chronic wounds. Description of two clinical cases STRESZCZENIE Skuteczne leczenie rany przewlekłej jest ogromnym wyzwaniem dla wielu specjalistów. Większość czynników sprawczych odpowiedzialnych za jej rozwój wpływa na pogorszenie kondycji skóry wokół owrzodzenia. Ponadto pacjenci często unikają mycia kończyn z obawy przed zamoczeniem rany i koncentrują się wyłącznie na zabezpieczeniu owrzodzenia. Skóra otaczająca ranę przewlekłą jest kolonizowana przez różnego rodzaju drobnoustroje chorobotwórcze, dlatego wymaga odpowiednich działań, w tym higieny i pielęgnacji. W pracy przedstawiono dwa opisy przypadków chorych z raną przewlekłą, u których szczególnej uwagi wymagała skóra otaczająca ranę. Wdrożone działania wpłynęły na znaczącą poprawę stanu klinicznego rany oraz skóry wokół owrzodzenia. SŁOWA KLUCZOWE skóra, higiena, pielęgnacja, leczenie, rana przewlekła ABSTRACT Effective treatment of chronic wounds is a serious challenge for many specialists. Most of the causative factors responsible for the development of a chronic wound affect the deterioration of the skin around the ulcer. Additionally, patients often avoid washing their limbs for fear of e.g. getting the wound wet and focus exclusively on the protection of the ulcer. The skin surrounding a chronic wound is colonized by various pathogenic microorganisms and therefore requires appropriate measures, including hygiene and care. The paper presents two cases of patients with a chronic wound, in which the skin surrounding the wound required special attention. The implemented measures resulted in a significant improvement of the clinical condition of the wound and the skin around the ulcer. KEY WORDS skin, hygiene, care, treatment, chronic wound Adres do korespondencji dr n. med. Paulina Mościcka, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, e-mail: moscicka76@op.pl

Wstęp Rany przewlekłe ze względu na złożony proces gojenia wymagają szczególnej opieki. Wśród czynni­ ków, które w największym stopniu upośledzają goje­ nie owrzodzenia, wyróżnia się m.in.: miażdżycę tętnic kończyn dolnych, przewlekłą niewydolność żylną, cukrzycę. Większość czynników sprawczych odpowie­

dzialnych za rozwój rany przewlekłej wpływa również na pogorszenie kondycji skóry wokół owrzodzenia. Ponadto pacjenci często unikają mycia kończyn z oba­ wy przed zamoczeniem rany i koncentrują się wyłącz­ nie na zabezpieczeniu owrzodzenia [1]. W polskich i zagranicznych wytycznych podkreśla się znaczenie opieki i dbałości o skórę wokół rany przewlekłej [2, 3].

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.


Higiena rany i pielęgnacja skóry wokół rany podstawą leczenia ran przewlekłych. Opis dwóch przypadków klinicznych

W celu zwiększenia skuteczności leczenia miejsco­ wego należy postępować zgodnie ze strategią TIME (T – tissue debridement, opracowanie tkanek, I – infection and inflammation control, kontrola infekcji i za­ palenia, M – moisture balance, równowaga wilgoci, E – epidermization stimulation, pobudzenie naskórko­ wania) [2, 4], która jest fundamentem leczenia miejsco­ wego rany przewlekłej. Na podstawie dowodów nauko­ wych i praktyki opracowano koncepcję higieny rany [5], zgodnie z którą postuluje się, aby w celu wspomaga­ nia gojenia zwracać szczególną uwagę na mycie rany i oczyszczanie skóry wokół oraz usuwanie biofilmu. W tym celu wykorzystywana jest strategia obejmująca: mycie (zarówno rany, jak i otaczającej ją skóry), oczysz­ czanie (w razie potrzeby wstępne, agresywne opraco­ wanie rany, a także pielęgnacja), zadbanie o brzegi rany oraz dobór opatrunku [5]. Przypadek 1 Kobieta 63-letnia zgłosiła się do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z raną zlokalizowaną na goleni lewej

kończyny dolnej, w miejscu po uprzednio wykonanej amputacji. Zabieg przeprowadzono na oddziale chirur­ gicznym z powodu krytycznego niedokrwienia kończy­ ny dolnej. Chora nie stosowała protezy i poruszała się za pomocą wózka inwalidzkiego. Wszystkie czynności pielęgnacyjne związane z opieką nad raną wykonywała samodzielnie. Dane podmiotowe

Rana w bliźnie pooperacyjnej powstała 7 dni po zabiegu. Do tej pory miejscowo stosowano wyłącznie maści z antybiotykami i zabezpieczano ranę suchym Tabela 1. Przebieg procesu gojenia, przypadek 1 Tydzień terapii

Powierzchnia owrzodzenia (cm2)

1.

28,25 (ryc. 1)

3.

15 (ryc. 2)

8.

7,25 (ryc. 3)

13.

3,8 (ryc. 4)

Ryc. 1. Pierwszy tydzień terapii, przypadek 1

Ryc. 2. Trzeci tydzień terapii, przypadek 1

Ryc. 3. Ósmy tydzień terapii, przypadek 1

Ryc. 4. Trzynasty tydzień terapii, przypadek 1

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

101


Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria Teresa Szewczyk

gazikiem. Pacjentka przez miesiące nie myła kończyny, ponieważ obawiała się niekorzystnego wpływu mycia skóry na stan rany. Choroby współistniejące: nadciśnie­ nie tętnicze, cukrzyca insulinozależna. Występowały do­ legliwości bólowe rany na poziomie 8 pkt w skali VAS. Chora zgłaszała dokuczliwy świąd i uczucie palenia na skórze wokół rany. Badanie przedmiotowe – ocena zmian na skórze

Rana zlokalizowana w bliźnie pooperacyjnej na kończynie dolnej lewej. Owrzodzenie o powierzchni 28,25 cm2 pokryte w 70% żółtą, rozpływną martwicą, 20% stanowiła czarna, mocno przywarta tkanka, umiejscowiona głównie w dolnym brzegu rany. Pozo­ stałe 10% powierzchni rany stanowiła ziarnina pokryta grubą warstwą połyskującego biofilmu. Powierzchnia rany nieregularna, w najgłębszym miejscu ubytek miał głębokość 1,2 cm. Brzeg nieregularny, w górnym bie­ gunie wałowaty, pozostawiający przestrzeń pomiędzy krawędzią a powierzchnią ubytku. Dolna krawędź rany wywinięta na zewnątrz. Wzdłuż brzegu widoczne sku­ piska żółtego włóknika drążącego w głąb i przywartego do wewnętrznej strony skóry na brzegu ubytku. Rana wydzielała niewielką ilość żółtawej treści. Skóra ota­ czająca owrzodzenie z rozległym odczynem zapalnym przekraczającym 3 cm2, zwłaszcza w dolnym biegunie rany, z obrzękiem okolicznych tkanek, pokryta wysu­ szonym naskórkiem. Wdrożone postępowanie

Z powierzchni rany pobrano materiał do badania mikrobiologicznego, z którego wyhodowano Staphylococcus haemoliticus (+++). Przez pierwsze 2 tygo­ dnie terapii wizyty w poradni odbywały się co 2 dni, a następnie raz w tygodniu. Każdorazowo skóra wokół owrzodzenia i powierzchnia rany była dokładnie myta i oczyszczana z pozostałości wcześniej nakładanych preparatów, resztek opatrunku, wysięku oraz złuszczo­ nego naskórka. Do mycia rany oraz zanieczyszczonej i chorobowo zmienionej skóry używano Octenilin w płynie oraz gąbki Wound Pad – początkowo brązo­ wy kolor, a po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego rany niebieski kolor. W celu eradykacji drobnoustrojów chorobotwórczych na powierzchnię rany aplikowano antyseptyk o szerokim spektrum działania. Z powodu obecności biofilmu miejscowo stosowano opatrunek przeciwdrobnoustrojowy i przeciwbiofilmowy Aqu­ acel Ag+ Extra, który idealnie wypełniał nierówną po­ wierzchnię ubytku. Skórę wokół owrzodzenia zabezpie­

102

czano preparatem Octenicare. Pacjentkę wyedukowano w zakresie samodzielnej pielęgnacji rany i otaczającej skóry, tak aby pomiędzy wizytami w poradni w razie ko­ nieczności wykonywała wszystkie czynności w sposób prawidłowy. Do mycia i pielęgnacji skóry w warunkach domowych zalecono używanie rękawic Octenisan. Po 4 tygodniach terapii z powodu ograniczonych możliwo­ ści transportu częstotliwość wizyt w poradni zmniejszo­ no do jednej na 2 tygodnie. Pomiędzy wizytami chora samodzielnie wykonywała wszystkie działania związa­ ne z opieką nad raną i pozostawała w stałym kontakcie telefonicznym z pielęgniarkami pracującymi w poradni. Po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego i oddzieleniu widocznej struktury biofilmu miejscowo aplikowano Aquacel Ag. Skórę wokół rany w dalszym ciągu zabez­ pieczano Octenicare. Pozostałe postępowanie związa­ ne z myciem rany i otaczającej skóry oraz antyseptyką nie uległo modyfikacji. Obserwacja rany trwała 3 mie­ siące (tab. 1). Uzyskany efekt

Po prawie 3 miesiącach systematycznej terapii stan kliniczny rany i otaczającej skóry znacznie się poprawił. Pacjentka nie odczuwała już dokuczliwego świądu i pa­ lenia skóry wokół rany. Przypadek 2 Mężczyzna 52-letni został zakwalifikowany do opie­ ki w Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z powodu nie­ gojącego się owrzodzenia kończyny dolnej prawej. Dane podmiotowe

Rany powstały w następstwie zakażenia tkanek po złamaniu kości piszczelowej (listopad 2019 r.). Dane z dokumentacji medycznej: Po ewakuacji ropnia i chirurgicznym oczyszczeniu rany zastosowano gąbkę garamycynową. Kość piszczelową zaopatrzono śrubą stabilizacyjną. W badaniu mikrobiologicznym z lutego 2020 r. wyizolowano Staphylococcus aureus MRSA i Pseudomonas aeruginosa. U chorego występował niedowład spastyczny, pra­ wostronny, pourazowy. Pacjent miał ograniczoną mo­ bilność i poruszał się na wózku inwalidzkim. Pozosta­ wał pod opieką chirurga plastycznego i po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego rany i skóry wokół owrzo­ dzenia zaplanowano wdrożenie działań zabiegowych. Mężczyzna stosował na skórę maści ze steroidami, z an­ tybiotykami i różne kremy, nie mył kończyny ani skóry wokół owrzodzenia. Miejscowo aplikowano opatrunki

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Higiena rany i pielęgnacja skóry wokół rany podstawą leczenia ran przewlekłych. Opis dwóch przypadków klinicznych

Tabela 2. Przebieg procesu gojenia, przypadek 2 Tydzień terapii

Powierzchnia owrzodzenia (cm2)

1.

6 (ryc. 5)

3.

4,25 (ryc. 6)

12.

1,75 (ryc. 7)

hydrożelowe. Pacjent zgłaszał silne dolegliwości bólo­ we rany i otaczającej skóry oraz uporczywy świąd – VAS 7 pkt. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań

Duplex scan, kończyna dolna prawa: Wykazano obecność zmian pozakrzepowych w żyłach głębokich oraz poszerzony pień żyły odpiszczelowej. Badanie tomografii komputerowej goleni i stóp bez podania środka kontrastującego: Stan po złama­ niu trzonu kości piszczelowej prawej i jego zespoleniu za pomocą metalowej płytki i śrub (ocena utrudniona z powodu artefaktów). Odłamy są ustawione w osi. Wzdłuż płytki widoczne jeszcze odcinkowo wąskie, nie­ zrośnięte szczeliny złamania; niewielki łagodny odczyn okostnowy po stronie przyśrodkowej dystalnej części trzonu piszczeli. Koniec dalszy piszczeli bez zmian. Stan po załamaniu dystalnego odcinka kości strzałkowej pra­ wej nad kostką boczną. Zaawansowany zrost kostny – miejsce złamania obecnie jest już dość słabo widocz­ ne. Kości lewego podudzia w widocznym zakresie bez zmian pourazowych. Kości stóp z zaznaczonymi cecha­ mi zaniku kostnego i niewielkimi zmianami na tle zwy­ rodnieniowym, bez uchwytnych zmian pourazowych. Zmian osteolitycznych w zakresie uwidocznionych ko­ ści nie wykazano.

Ryc. 6. Trzeci tydzień terapii, przypadek 2

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

Ryc. 5. Pierwszy tydzień terapii, przypadek 2 Badanie przedmiotowe

Wskaźnik kostka-ramię: kończyna dolna prawa – 1,1, kończyna dolna lewa –1,0. Opis owrzodzenia i otaczającej skóry (dotyczy terapii rany zlokalizowanej dystalnie): Rany zloka­ lizowane na kończynie dolnej prawej na przedniej części goleni. Powierzchnia umiejscowionego dy­ stalnie owrzodzenia wynosiła 6 cm2, natomiast rany powyżej 1 cm2. Ze względu na obecność dużej ilości martwicy głębokość ubytku była trudna do oceny. Łożysko rany w 90% stanowiła żółta, mało spójna martwica, 5% powierzchni rany stanowił naskórek umiejscowiony głównie blisko brzegów ubytku, po­ zostałe 5% powierzchni pokryte było niepełnowar­ tościową ziarniną. Brzegi owrzodzenia nieregularne, wałowate, wtulone do wnętrza rany, bez kontaktu z powierzchnią ubytku. Skóra wokół owrzodzenia znacznie zaczerwieniona, obrzęknięta, napięta, z licz­ nymi otarciami, pokryta zrogowaciałym naskórkiem, pozostałościami nieusuniętego wysięku i resztkami

Ryc. 7. Dwunasty tydzień terapii, przypadek 2

103


Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria Teresa Szewczyk

wcześniej stosowanych maści (ryc. 5). Owrzodzenie wydzielało średnią ilość żółto-brązowego wysięku o słodkawym zapachu. Wdrożone postępowanie

Z powierzchni rany pobrano materiał do badania mikrobiologicznego w celu wyizolowania drobno­ ustrojów chorobotwórczych. Z posiewu wyhodowano Pseudomonas aeruginosa (+++). Powierzchnia skóry na kończynie dolnej była dokładnie myta i oczyszczana z pozostałości zrogowaciałego naskórka, nieusuniętych resztek maści i kremów. Do higieny skóry używano Oc­ tenilinu w płynie. Stosowano antyseptykę o szerokim spektrum działania. Łożysko rany było systematycznie oczyszczane z martwicy, wysięku oraz nieefektywnych tkanek za pomocą specjalistycznych gąbek Wound Pad (kolor brązowy) oraz pęsety. Brzegi rany były do­ kładnie opracowywane, aby stworzyć odpowiednie warunki do migracji młodego naskórka. Skórę wokół owrzodzenia wraz z jego brzegiem zabezpieczano Octenicare. Przez pierwsze 2 tygodnie terapii na obie rany stosowano miejscowo Octenilin w żelu i opatrunek Foam Lite, a wizyty w poradni odbywały się 2 razy w ty­ godniu. W celu redukcji nadciśnienia żylnego choremu zalecono stosowanie kompresjoterapii o wartościach 40 mm Hg w okolicy kostki. Po 4 tygodniach z uwagi na ograniczone możliwości dojazdu chorego do po­ radni częstotliwość wizyt zredukowano do jednej na 2 tygodnie. Pomiędzy wizytami chory pozostawał pod opieką pielęgniarki środowiskowej, która kontynuowała terapię w warunkach domowych. Pacjent był systema­ tycznie edukowany w zakresie stosowania kompresjo­ terapii, właściwej opieki nad raną, dbałości o higienę i pielęgnacji skóry otaczającej owrzodzenie. Obserwa­ cja rany trwała 3 miesiące (tab. 2). Uzyskany efekt

W trakcie 3-miesięcznej terapii uzyskano zadowala­ jący efekt w postaci systematycznego ograniczania po­ wierzchni owrzodzenia. Ustąpił odczyn zapalny i świąd na skórze wokół rany, a struktura skóry była prawidłowo nawilżona. Omówienie Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi [2, 3, 5, 6] pielęgnacja skóry wokół owrzodzenia jest integralną częścią opieki nad chorym z raną przewlekłą i jest tak samo ważna jak pielęgnacja samej rany. Niestety jednak często jest traktowana jako mniej istotny element tera­

104

pii. Tymczasem na powierzchni skóry i na powierzch­ ni rany może bytować zbliżona ilość drobnoustrojów chorobotwórczych, w tym biofilm, zanieczyszczenia składające się z tłuszczów, fragmentów zrogowaciałych komórek, potu, w których znajdują się niewielkie ilości elektrolitów, mleczanu, mocznika i amoniaku [5]. Pro­ liferacja keratynocytów najczęściej odbywa się z brze­ gów rany, dlatego dbałość o skórę wokół rany wpływa na poprawę jej kondycji również na brzegach owrzo­ dzenia, a tym samym ułatwia dalszy podział komórek naskórka i ich migrację do środka ubytku. Proces zosta­ je zaburzony, np. na skutek maceracji, gdy nadmiar wil­ goci rozpulchnia jeszcze delikatną skórę wokół owrzo­ dzenia i powoduje jego płatowe oddzielanie się od zdrowych tkanek skóry lub gdy skóra jest za mało ela­ styczna, nadmiernie wysuszona albo na jej powierzchni zbyt długo utrzymuje się odczyn zapalny [3]. Dlatego zaleca się, aby po dokładnym umyciu skóry nawilżyć ją i natłuścić. Najkorzystniejsze działanie mają emolienty, czyli substancje wspomagające regenerację i zwięk­ szające nawilżenie naskórka. Emolienty dzięki swoim właściwościom zwiększają zawartość wody w warstwie rogowej, poprawiają właściwości biofizyczne naskórka i chronią go przed macerującym wpływem wydzieliny. Idealny preparat usuwa niepożądane mikroorganizmy najlepiej jak to możliwe, z jednoczesnym utrzymaniem funkcji barierowej skóry. Należy unikać środków draż­ niących skórę, np. mydeł zawierających barwniki, sub­ stancje zapachowe i in. Zaniedbania pielęgnacji skóry wokół owrzodzenia mogą prowadzić m.in. do zwiększe­ nia powierzchni rany, zwiększenia liczby drobnoustro­ jów chorobotwórczych i dyskomfortu chorego [7, 8]. Do przyczyn nieodpowiedniej kondycji skóry, w tym świądu, nadmiernego wysuszenia czy dyskomfortu na­ leżą choroby układu naczyniowego i cukrzyca. W pierw­ szym zaprezentowanym przypadku rana występowała na kikucie kończyny dolnej lewej. Przyczyną amputacji było krytyczne niedokrwienie kończyny dolnej przy współwystępującej cukrzycy. Pomimo rozwoju medycy­ ny liczba amputacji każdego roku się zwiększa. W latach 2008–2011 w Polsce wykonywano od 6 tys. do 10 tys. amputacji kończyny dolnej, a już rok później 12 tys. [9]. Krytyczne niedokrwienie jest jedną z głównych przy­ czyn amputacji kończyn dolnych. Współwystępowanie cukrzycy u chorych z miażdżycą tętnic kończyn dol­ nych znacznie zwiększa ryzyko amputacji. Amputacje kończyn dolnych dokonywane są 10–30 razy częściej u chorych z cukrzycą w stosunku do pozostałej popula­ cji [10]. Obecność tych dwóch jednostek chorobowych

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Higiena rany i pielęgnacja skóry wokół rany podstawą leczenia ran przewlekłych. Opis dwóch przypadków klinicznych

wpływa niekorzystnie na kondycję skóry i sprzyja m.in. nadmiernemu wysuszeniu i świądowi, czy też uczu­ ciu palenia skóry. W opisywanym przypadku od czasu wystąpienia owrzodzenia (3 miesiące) chora nie myła kończyny i nie stosowała żadnych preparatów na skórę wokół rany. Podejmowane działania ograniczone były do zabezpieczenia miejscowego rany. Skóra wokół owrzodzenia była zaczerwieniona i obrzęknięta, tkliwa i połyskująca. Po wdrożeniu prawidłowego postępo­ wania miejscowego (przede wszystkim higiena rany i skóry, oczyszczenie łożyska rany, działania przeciwbakteryjne i przeciwbiofilmowe, zastosowanie Octe­ nicare na skórę wokół ubytku) uzyskano oczekiwany efekt w postaci redukcji objawów i dolegliwości. Oc­ tenicare jest emolientem, który utrzymuje wilgotność, chroni i regeneruje podrażnioną, suchą, łuszczącą się i kruchą skórę. Zawiera trzy składniki: pantenol, bisabo­ lol i oktenidynę. Pantenol jest alkoholowym analogiem witaminy B5, która stanowi niezbędny składnik normal­ nie funkcjonującego nabłonka [11]. Substancja czynna oleju rumiankowego – bisabolol – ma właściwości łago­ dzące, zmniejsza ilość cytokin prozapalnych i powoduje redukcję stanu zapalnego [12]. Kolejnym czynnikiem niekorzystnie wpływającym na stan skóry wokół rany jest nieprawidłowa pielę­ gnacja, w tym nieumiejętne stosowanie środków do pielęgnacji skóry lub brak higieny skóry [3]. Chorzy często unikają kontaktu z wodą w obawie przed za­ moczeniem rany. Z tego powodu nie myją kończyn ani skóry wokół owrzodzenia, a koncentrują się wyłącznie na zabezpieczeniu rany i położeniu opatrunku specja­ listycznego. Na skórze i na powierzchni rany pozostają warstwy wcześniej nałożonych maści, leków, a także biofilm, zrogowaciały naskórek, resztki opatrunku, pozostałości wysięku i inne niekorzystne substancje. Drażniący efekt mogą wywołać niewłaściwie stoso­ wane kosmetyki i środki pielęgnacyjne, zwłaszcza de­ tergenty. W wyniku działania środków drażniących na powierzchni skóry może wystąpić zaczerwienienie lub wysypka, a taki stan często wymaga konsultacji der­ matologicznej. W drugim prezentowanym przypadku rana po­ wstała w wyniku powikłań po zabiegu ortopedycz­ nym, a dodatkowo u chorego współwystępowała patologia w układzie żył głębokich. Pacjent na skórę wo­ kół owrzodzenia stosował wiele maści i kremów, m.in. Sudocrem. Nie mył kończyny i skóry wokół owrzodze­ nia i nie usuwał wcześniej aplikowanych preparatów, tylko nakładał kolejną warstwę kremu. Problem braku

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

prawidłowej pielęgnacji skóry wokół owrzodzenia i sto­ sowania niewłaściwie dobranych preparatów dotyczy wielu chorych z raną przewlekłą [1]. W pracy innych au­ torów przedstawiono przypadek chorej, która wcześ­ niej stosowała na zmiany skórne w postaci nadmierne­ go wysuszenia różne preparaty, niedobrane do stanu klinicznego i kondycji skóry. Autorzy podają, że po aplikacji Octenicare uzyskano poprawę kondycji skóry m.in. poprzez nawilżenie i redukcję stanu zapalnego. Dodatkowo preparat szybko się wchłaniał i z łatwo­ ścią można było go usunąć z powierzchni skóry [13]. W prezentowanym przypadku powstanie rany nie było wyłącznie powikłaniem po zabiegu ortopedycznym – współwystępowała przewlekła niewydolność żylna. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi w pierwszej kolejności wdrożono działania przyczynowe w posta­ ci kompresjoterapii warstwowej. Podobny przypadek opisywano w innej pracy [14]. U 63-letniego mężczyzny z przewlekłą niewydolnością żylną po zabiegu ortope­ dycznym rozwinęło się owrzodzenie. Autorzy opisują występowanie podobnych problemów ze skórą wokół rany, tj. nadmierny świąd. Po zastosowaniu terapii przy­ czynowej i wdrożeniu odpowiednich działań pielęgna­ cyjnych stan skóry znacznie się poprawił. Podsumowanie Higiena rany i pielęgnacja skóry wokół rany prze­ wlekłej to istotne elementy terapii. Dobór odpowied­ nich środków do pielęgnacji nie tylko wpływa na poprawę stanu skóry, lecz także przyspiesza proces gojenia rany przewlekłej. Oświadczenie Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Flaherty E. The views of patients living with healed venous leg ulcers. Nurs Stand 2005; 19: 78, 80, 82-83. 2. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Eks­ pertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 3: 59-80. 3. Szewczyk MT, Jawień A i Zespół Ekspertów. Zalecenia specjali­ stycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żyl­ nym goleni. Piel Chir Ang 2007; 3. 4. Szewczyk MT, Mościcka P, Hancke E i wsp. Zastosowanie strategii TIME w opracowaniu łożyska rany – owrzodzenia żylne goleni. Zakażenia 2006; 6: 86-88. 5. Murphy Ch, Atkin L, Swanson T i wsp. Defying hard-to-heal wo­ unds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hy­ giene. J Wound Care 2020; 29 (Sup3b): S1-S26. 6. Franks PJ, Collier M, Gethin G i wsp. Management of patients with venous leg ulcers. J Wound Care 2016; 6. 7. Szewczyk MT, Cwajda J, Jawień A. Utrzymanie integralności skóry. Zakażenia 2005; 3: 92-95.

105


Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria Teresa Szewczyk

8. Cameron J. Skin care around chronic wounds. The Oxford Europe­ an Wound Healing Course Handbook. Positif 2002: 93-98. 9. Juszczak K, Peruga E, Balcerzak A i wsp. Edukacyjna rola pielę­ gniarki w opiece nad pacjentem po amputacji kończyny dolnej. Piel Chir Ang 2019; 4: 121-129. 10. Singh N, Armstrong DG. Preventing foot ulcers In patients with diabetes. JAMA 2005; 293: 217-228. 11. National Center for Biotechnology Information. Panthenol. Pub­ Chem Compound Database 2005; CID: 4678. https:// pubchem. ncbi.nlm.nih.gov/compound/4679 (dostęp: 30.01.2019). 12. Maurya AK, Singh M, Dubey V i wsp. α-(-)-bisabolol reduces pro -inflammatory cytokine production and ameliorates skin inflam­ mation. Curr Pharm Biotechnol 2014; 15: 173-181. 13. Callaghan R. Case study series: managing skin integrity – Octeni­ care® repair creme. Wounds UK 2019; 15: 80-85. 14. Mościcka P, Szewczyk MT, Hancke E i wsp. Kompleksowa opieka nad chorym z raną przewlekłą kończyny dolnej, zagrożonej i ob­ jętej procesem infekcji – analiza czterech przypadków. Leczenie Ran 2014: 11: 67-77.

106

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.99070 LECZENIE RAN 2020; 17 2: 107111

Ewa Marchel1, Irena Samson2 Usługi pielęgniarskie – opieka długoterminowa, Gdańsk 22Pielęgniarek lutegoi Położnych, 2020 r. Komisja ds. WARSZAWA Leczenia Ran, Okręgowa|Izba Gdańsk

1 2

Opis przypadku

Chory z owrzodzeniem tętniczo-żylnym w pielęgniarskiej opiece długoterminowej – opis przypadku Patient with arterio-venous ulceration in long-term nursing care – case report STRESZCZENIE Skuteczne leczenie rany przewlekłej jest ogromnym wyzwaniem dla osób zajmujących się procesem gojenia. Etiologia zaburzeń jest zwykle wieloczynnikowa i wynika z nakładających się nieprawidłowości ogólnoustrojowych oraz miejscowych. Ważną rolę odgrywają aplikowane miejscowo opatrunki specjalistyczne oraz preparaty antyseptyczne. U opisanego chorego podjęto działania leczniczo-pielęgnacyjne, których celem było oczyszczenie łożyska rany, poprawa ogólnych i miejscowych warunków gojenia, zmniejszenie powierzchni rany i jej całkowite wygojenie oraz poprawa komfortu chorego (np. zmniejszenie dolegliwości bólowych). Podjęte działania przyczyniły się do zmniejszenia powierzchni owrzodzeń i ich wygojenia. SŁOWA KLUCZOWE rana przewlekła, proces gojenia, opieka pielęgniarska ABSTRACT Effective treatment of a chronic wound is a great challenge to many specialists or even whole teams of those who provide complex management of healing wounds. The aetiology of such disturbances is usually multifactorial and results from overlapping systemic and local abnormalities. Locally applied specialist dressings and antiseptic preparations play important roles in this treatment. In all the cases, therapeutic and nursing activities were aimed at the cleaning of the wound bed, optimization of the systemic and local conditions of healing, reduction of the wound area, its complete healing, and improvement of the patient’s comfort (e.g. alleviating wound-associated pain). These activities were reflected by the reduced area of wounds and their healing. KEY WORDS chronic wound, wound healing, nursing care Adres do korespondencji Irena Samson, Komisja ds. Leczenia Ran, Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych, ul. Wyczółkowskiego 17A, 80-147 Gdańsk, e-mail: i-opieka@wp.pl

Wstęp Do najczęściej występujących owrzodzeń kończyn dolnych zalicza się owrzodzenia żylne (70–80%), na­ stępnie owrzodzenia tętnicze (10–15%), owrzodzenia tętniczo-żylne, tzw. mieszane, (13–15%) oraz zespół sto­ py cukrzycowej [1, 2]. Ponadto wyróżnia się owrzodze­ nia pourazowe, nowotworowe, owrzodzenia powstałe w przebiegu zakażenia skóry, dermatoz i owrzodzenia kończyn powstałe na podłożu innych chorób, np. reu­ matoidalnego zapalenia stawów, zespołu antyfosfolipi­ dowego [3]. Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ) jest pierwszą co do częstości występowania przyczyną ran zlokalizo­

wanych w obrębie kończyn dolnych. W przebiegu zabu­ rzeń w odpływie krwi żylnej dochodzi do nadciśnienia żylnego, czego konsekwencją może być rozwój rany przewlekłej. Wyróżnia się postać wrodzoną, pierwotną i wtórną PNŻ. Wrodzona niewydolność żylna występuje w przypadku braku żył (aplazja), ich niedorozwoju (hipo­p lazja) lub nieprawidłowego rozwoju (angio­ dysplazja), natomiast postać wtórna PNŻ najczęściej rozwija się po przebytym zakrzepowym zapaleniu żył [4]. Wielu autorów podaje, że jest to częsta przyczyna rozwoju owrzodzenia żylnego [4, 5]. Drugą przyczyną ran zlokalizowanych w obrębie kończyn dolnych jest miażdżyca tętnic kończyn dol­

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.


Ewa Marchel, Irena Samson

nych. Zmiany w naczyniach tętniczych najczęściej występują u osób po 55. roku życia. U 20% pacjentów stwierdza się bezobjawowe zwężenia tętnic, w przy­ padku których zachorowalność wzrasta w siódmej dekadzie życia (15–20%). Do chorób współistniejących najczęściej zalicza się nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, nietolerancję glukozy lub cukrzy­ cę oraz niewydolność tętnic mózgowych [6]. Owrzodzenia tętniczo-żylne, tzw. mieszane, po­ wstają w przypadku nakładania się objawów dwóch chorób – miażdżycy tętnic kończyn dolnych i prze­ wlekłej niewydolności żylnej. Z powodu jednocześnie występujących patologii w krążeniu tętniczym i żylnym w zaawansowanej postaci jednej z chorób może rozwinąć się owrzodzenie. Owrzodzenia mieszane nie wykazują tendencji do gojenia lub jest ona bardzo słaba [3]. Po­ stępujący proces niedokrwienia może całkowicie zabu­ rzyć gojenie, prowadzić do powiększania się powierzch­ ni owrzodzeń i powodować pogłębianie się martwicy. Owrzodzenia o etiologii tętniczo-żylnej powodują naj­ częściej silne dolegliwości bólowe. Proces gojenia rany, jeżeli w ogóle zostanie zainicjowany, jest skompliko­ wany i długotrwały. Należy mieć na uwadze przede wszystkim cukrzycę. Uszkodzenie układu naczyń wło­ sowatych może powodować postępujące upośledzenie trofiki tkanki skórnej i utrudniać gojenie rany [7]. Standardem postępowania miejscowego w owrzo­ dzeniach według Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran i Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran jest strategia TIME polegająca na systematycznym usuwaniu mar­ twicy, kontroli zakażeń, regulacji poziomu wilgotności i poprawie procesu naskórkowania od brzegu rany [8]. Wiele obserwowanych obecnie owrzodzeń w do­ mowej opiece długoterminowej ma etiologię miesza­ ną. Większość chorych obejmowanych pielęgniarską opieką domową (POD) stanowią osoby powyżej 80. roku życia, z wieloletnią historią niezdiagnozowanego owrzo­ dzenia. Bardzo często są to pacjenci niewychodzący z domu, pozostający pod opieką rodziny lub samotni. Z uwagi na ograniczone możliwości w warunkach POD, m.in. w zakresie wykonania specjalistycznych badań dia­ gnostycznych (pomiar wskaźnika kostka-ramię, badanie ultrasonograficzne), działania ukierunkowane są na do­ kładny wywiad, badanie fizykalne układu naczyniowe­ go, a także właściwe postępowanie miejscowe z raną. Opis przypadku Mężczyzna 89-letni został objęty kolejny raz opieką pielęgniarską długoterminową (OPD) z powodu nie­

108

gojących się owrzodzeń kończyny dolnej. Pacjent po przebytej hospitalizacji, w czasie której zdiagnozowano miażdżycę tętnic kończyn dolnych, zespół pozakrze­ powy kończyny dolnej prawej, cukrzycę typu 2 (cu­ krzyca wyrównana), nadciśnienie tętnicze. Do tej pory chory przebywał pod opieką lekarza rodzinnego i pie­ lęgniarki rodzinnej. Dane z wywiadu dotyczące ogólnego stanu zdro­ wia: • pogarszająca się ogólna kondycja chorego, na którą wpływają m.in. wiek i wielochorobowość, w ostat­ nich miesiącach kilkukrotny pobyt w szpitalu, • ograniczona ruchomość – chory większość czasu spędza w łóżku, po mieszkaniu porusza się przy po­ mocy chodzika, samodzielnie spożywa pokarmy, ale w wielu czynnościach wymaga pomocy innej osoby, pacjentem opiekuje się żona, • dolegliwości bólowe obu kończyn dolnych na poziomie 3 punktów w skali VAS (Visual Analogue Scale), • intensywne leczenie z powodu anemii od wielu lat, • ocena w skali Barthel – 25 punktów. Dane dotyczące historii owrzodzeń: • owrzodzenia powstały ok. 10 lat temu, • rany o charakterze nawrotowym, mieszanym (tęt­ niczo-żylnym), • pierwsze owrzodzenie powstało 25 lat wcześniej, z wywiadu wynika, że powierzchnia rany była mniej­ sza i szybko nastąpiło wygojenie, • dotychczasowe leczenie i zalecenia: moczenie koń­ czyn w mydlinach, maści ze srebrem, opatrunki ze srebrem. Na kończynie dolnej prawej stwierdzono ranę o dłu­ gości ok. 20–25 cm. Łożysko wypełnione w większości ziarniną, pozostałą powierzchnię stanowiły punktowo rozłożone skupiska włóknika. Rana wydzielała dużą ilość wysięku koloru żółtego o lepkiej konsystencji, bez zapachu. Brzegi rany podminowane i wydęte na zewnątrz. Skóra na kończynie znacznie wysuszona, ścieńczała, zmieniona troficznie (ryc. 1). Postępowanie leczniczo-pielęgnacyjne W celu dokonania oceny stanu klinicznego rany oczyszczono łożysko owrzodzenia z tkanek martwych i pozostałości wysięku. Na ranę zastosowano środek antyseptyczny (Octenisept), skórę wokół owrzodzenia oczyszczono z resztek zrogowaciałego naskórka z uży­ ciem lawaseptyku (Natrium Chloratum 0,9%). W celu upłynnienia martwicy punktowo zastosowano Gra­

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Chory z owrzodzeniem tętniczo-żylnym w pielęgniarskiej opiece długoterminowej – opis przypadku

RYC. 1. Rana na kończynie dolnej prawej w pierwszym dniu terapii

nugel. Z uwagi na dużą ilość wysięku i kliniczne cechy zakażenia rany zastosowano opatrunek specjalistyczny Aquacel Ag+ Extra, a także opatrunki chłonne Vliwazell i Zetuvit. Zmiana opatrunku odbywała się 2–3 razy w ty­ godniu w zależności od ilości wysięku oraz utrzyma­ nia opatrunku. Powierzchnia rany każdorazowo była oczyszczana z pozostałości wysięku, upłynniającej się martwicy i ciał obcych, takich jak np. włosy czy nitki. Zwrócono również uwagę na higienę i pielęgnację skó­ ry wokół owrzodzenia z zachowaniem wszelkich zasad aseptyki i antyseptyki. W pierwszych dniach terapii na podstawie rozmowy z żoną pacjenta ustalono potrzebę przeprowadzenia edukacji rodziny chorego. Przeprowadzono edukację w zakresie: • opieki nad raną przewlekłą, zasad zmian opatrun­ ków specjalistycznych (w jaki sposób i kiedy należy zmienić opatrunek), • stosowania diety zawierającej makro- i mikroele­ menty, witaminy, białko, argininę, • wykonywania ćwiczeń usprawniających mięśnie łydki i zwiększających ruchomość stawu skokowego. W miarę postępu procesu gojenia rana wymagała coraz rzadszych interwencji. Chory pozostawał pod opieką bardzo troskliwej rodziny i dodatkowo pielęg­ niarki opieki długoterminowej. W kolejnych miesią­ cach terapii stan rany systematycznie się poprawiał.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

RYC. 2. Rana zabezpieczona opatrunkami specjalistycznymi

W zależności od możliwości finansowych rodziny wprowadzano okresowo opatrunki Aquacel Foam Ag+ (ryc. 2). W związku z systematyczną poprawą i gojeniem rany nie zmieniano protokołu postępowania (ryc. 3A, B). W kolejnych miesiącach terapii w związku z popra­ wą stanu klinicznego rany i brakiem ognisk z włókni­ kiem wycofano się ze stosowania Granugelu, utrzy­ mano opatrunek Aquacel Ag+ Extra oraz opatrunek chłonny (ryc. 4).

A

B

RYC. 3. Rana w fazie oczyszczania

109


Ewa Marchel, Irena Samson

RYC. 4. Rana w fazie ziarninowania

RYC. 5. Postęp gojenia rany

W kolejnych miesiącach ogólny stan pacjenta ule­ gał pogorszeniu (hospitalizacja z powodu anemizacji). Mężczyzna był słabszy i wychudzony, natomiast stan kliniczny owrzodzenia bardzo powoli, ale systematycz­ nie się poprawiał (ryc. 5). Uzyskany efekt Po przeszło półtorarocznej terapii rana się wygoiła (ryc. 6). Opiekunom zalecono natłuszczanie skóry oraz ochronę kończyny przed urazami. Rodzina chorego stosowała się do wszelkich zaleceń – wzbogaciła dietę o suplementy diety, zastosowała reżim dietetyczny, pa­ cjent w miarę swoich możliwości wykonywał ćwiczenia poprawiające ukrwienie w kończynach dolnych. W takich sytuacjach ogromne znaczenie ma wspar­ cie ze strony rodziny i jej zaangażowanie w leczenie. Ro­ dzina, pielęgnując chorego w domu zgodnie z zalece­ niami, szczególną uwagę przywiązywała do pielęgnacji rany i skóry wokół owrzodzenia. W celu uniknięcia aler­ gizacji skóry, na którą chory był podatny, używano do mycia mydła hipoalergicznego. Do kondycjonowania wysuszonego naskórka stosowano oliwkę i ciekłą pa­ rafinę, wspomagając regenerację i zwiększając poziom nawilżenia. Omówienie W pracy przedstawiono opis przypadku 89-letniego chorego z raną o etiologii mieszanej. Owrzodzenia tęt­ niczo-żylne nie należą do rzadkości, zwłaszcza u osób starszych, u których wzrasta ryzyko rozwoju miażdży­

110

RYC. 6. Rana zagojona

cy tętnic kończyn dolnych i PNŻ [9]. Oprócz czynników sprawczych proces gojenia rany jest dodatkowo utrud­ niony m.in. z powodu chorób współwystępujących, takich jak cukrzyca, a także ograniczonej aktywności fizycznej. W opisywanym przypadku owrzodzenie mia­ ło charakter nawrotowy, chory zgłaszał wielokrotne nawroty od 10 lat. Z doniesień w literaturze wynika, że nawroty występują u 30–70% chorych z PNŻ [10, 11]. Przedstawiony chory był objęty OPD. Z uwagi na ograniczone możliwości wykonywania badań diagno­ stycznych opieka ta jest skoncentrowana na zebraniu dokładnego wywiadu z chorym i jego rodziną, wyko­ naniu badań fizykalnych, wnikliwej analizie wiedzy chorego i jego rodziny na temat choroby, a także na zgodnym ze standardami postępowaniu miejscowym z raną. Strategia postępowania TIME opiera się na naj­ nowszej wiedzy o leczeniu ran przewlekłych i obejmuje następujące elementy: opracowanie tkanek (tissue debridement – T), kontrolę infekcji (infection control – I), wyrównanie wilgoci (moisture balance – M), pobudze­ nie naskórkowania (epidermization stimulation – E). Pierwszym krokiem postępowania jest opracowanie tkanek polegające na regularnym wykonywaniu zabie­ gów związanych z oczyszczaniem łożyska rany, zmniej­ szaniem i usuwaniem wysięku. Z doniesień w piśmien­ nictwie wynika, że niedokładne oczyszczenie łożyska może spowodować wydłużanie się procesu zapalenia, a nawet powiększenie powierzchni owrzodzenia [8, 12]. W analizowanym przypadku wykonywane działania przyczyniły się do zmniejszania przylegania nekrotycz­

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Chory z owrzodzeniem tętniczo-żylnym w pielęgniarskiej opiece długoterminowej – opis przypadku

nej tkanki, zmiany koloru łożyska rany, zmniejszenia ilości wysięku i redukcji dolegliwości bólowych. W ra­ mach drugiego elementu strategii TIME, czyli kontroli in­ fekcji i zapalenia, rana każdorazowo była oceniana pod kątem cech zakażenia. Do czasu występowania na po­ wierzchni zlepów martwicy aplikowano preparat antyseptyczny, a na skórę wokół owrzodzenia lawaseptyk, natomiast w późniejszym czasie wyłącznie lawaseptyk. Kolejnym krokiem zgodnie ze strategią TIME jest zagwarantowanie wilgotności w ranie. W przedstawio­ nym przypadku owrzodzenie w początkowym etapie było silnie wydzielające, a łożysko rany pokryte czę­ ściowo tkanką martwiczą. Na tej podstawie wdrożono działanie miejscowe zgodne z obowiązującymi zalece­ niami, polegające na nałożeniu opatrunku o dużych właściwościach chłonnych i przeciwdrobnoustrojo­ wych. W zależności od stanu klinicznego rany i ilości wysięku stosowano odpowiednio dobrane opatrunki specjalistyczne. Ostatnim elementem strategii TIME jest opracowanie brzegów rany, przy czym istotne znacze­ nie ma mobilizacja naskórka do migracji. W opisanym przypadku rana i brzegi rany były systematycznie opra­ cowywane, a w celu zmiękczenia i poprawy kondycji skóry stosowano preparaty nawilżające i polepszające jej stan [2].

5.

6.

7. 8.

9.

10. 11.

12.

podudzi – diagnostyka i leczenie. Negus D, Coleridge Smith PD, Bergan JJ. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2006; 56-68. Górka A, Cierzniakowska K. Opieka pielęgniarska nad pacjen­ tem z chorobą zakrzepowo-zatorową i zatorem tętnicy płucnej. W: Pielęgniarstwo angiologiczne. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Termedia, Poznań 2010; 126-150. Negus D, Coleridge Smith PD. Diagnostyka różnicowa owrzo­ dzeń podudzi. W: Owrzodzenia podudzi – diagnostyka i leczenie. Negus D, Coleridge Smith PD, Bergan JJ. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2006; 90-105. Szewczyk MT, Sinkiewicz A, Jawień A i wsp. Mieszane, tętniczo-żylne owrzodzenie kończyny dolnej. Leczenie Ran 2011; 8: 29-33. Szewczyk MT, Gospodarek E, Mościcka P i wsp. Zakażenia ran przewlekłych – poważny problem medyczny. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2015; 4: 187-192. Ciecierski M, Szewczyk MT. Diagnostyka owrzodzeń żylnych. W: Owrzodzenia żylne goleni. Jawień A, Szewczyk MT (red.). Wydawnictwo Twoje Zdrowie, Warszawa 2005: 69-73. Kapp S, Sayers V. Preventing venous leg ulcer recurrence: a re­ view. Wound Practice and Research 2008; 2;2:38-47. Kunimoto B. Management and prevention of Venous leg Ulcers: A Literature- Guided Approach. Ostomy Wound Manage 2001; 47: 36-49. Cwajda-Białasik J, Mościcka P, Szewczyk MT. Wybrane metody leczenia ran przewlekłych. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angio­ logiczne 2019; 1: 1-11.

Podsumowanie W analizowanym przypadku owrzodzenie o etio­ logii mieszanej było czynne przez 10 lat. Nawrotowy charakter rany, a także podeszły wiek i mała aktyw­ ność chorego dodatkowo utrudniały proces gojenia. Wdrożone działania leczniczo-pielęgnacyjne, zgodne z najnowszymi standardami, wpłynęły na prawidłowy przebieg procesu gojenia rany i doprowadziły do cał­ kowitego wygojenia owrzodzenia. Oświadczenie Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Coldrige Smith PD. Epidemiologia – zasięg problemu. W: Owrzo­ dzenia podudzi – diagnostyka i leczenie. Negus D, Coleridge Smith PD, Bergan JJ. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2006; 23-33. 2. Szewczyk MT, Jawień A, Andruszkiewicz A i wsp. Zalecenia spe­ cjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 3: 95-138. 3. Mościcka P, Szewczyk MT, Fórmankiewicz B i wsp. Owrzodzenia kończyn dolnych o etiologii tętniczej, mieszanej i innej. W: Lecze­ nie ran przewlekłych. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Wydawnic­ two PZWL, Warszawa 2019; 89-107. 4. Matthias M, Machin SJ. Zakrzepica żylna – etiologia, fizjopatologia, diagnostyka, zapobieganie i leczenie. W: Owrzodzenia

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

111


SERWIS

e-Praktyka

Leczenia Ran A R T Y K U ŁY | WA R S Z TAT Y | K O N F E R E N C J E

serwis dla specjalistów zajmujących się leczeniem ran www.termedia.pl/eplr • darmowe materiały edukacyjne • zobacz nagrania z trzydniowych Warsztatów Dobrej Praktyki Leczenia Ran


VI KONGRES NAUKOWO-SZKOLENIOWY

POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN GDAŃSK

I 3–5 września 2020 r.

VI KONGRES NAUKOWO-SZKOLENIOWY

POLSKIEGO ODBĘDZIETOWARZYSTWA SIĘ W FORMIE LECZENIA RAN E-KONGRESU WIRTUALNEGO GDAŃSK

I 3–5 września 2020 r.

22–25 WRZEŚNIA 2020 R. KIEROWNICTWO NAUKOWE

dr hab. med. Beata MROZIKIEWICZ-RAKOWSKA prof. dr hab. med. Arkadiusz JAWIEŃ prof. dr hab. med. Maria SZEWCZYK dr hab. med. Maciej SOPATA

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY Polskie Towarzystwo Leczenia Ran

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY Wydawnictwo Termedia

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl | www.termedia.pl


KIEROWNICTWO NAUKOWE

prof. dr hab. Tomasz URBANEK prof. dr hab. Zbigniew RYBAK ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY

Wydawnictwo Termedia

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY

Polskie Towarzystwo Flebologiczne

PATRONAT HONOROWY

Redaktor Naczelny Phlebological Review (Przegląd Flebologiczny) dr hab. Marian SIMKA, prof. nadzw.

BIURO ORGANIZACYJNE:

Termedia sp. z o.o. | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl

www.termedia.pl



Suprasorb® P sensitive NOWOŚĆ Opatrunek z pianki z warstwą silikonu. I C Ś O N T KA I L E D A SIŁ

n i a t p ca sitive n e Ss MIĘKKOŚĆ I WYGODA JEJ CEL: DOBRE SAMOPOCZUCIE PACJENTA.

SUPRASORB P sensitive www.Lohmann-Rauscher.com

OCHRONA JEJ MISJA: OCHRONA RAN.

SKUTECZNA KONTROLA WYSIĘKU JEJ METODA: UŁATWIA DYNAMICZNA˛ KONTROLE˛ WYSIE˛KU.