Leczenie ran 1/2023

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607

Zeszyt 1 | Tom 20 | 2023 | Kwartalnik

LECZENIE RAN

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

OCENA WIEDZY SPOŁECZEŃSTWA NA TEMAT OPARZEŃ ORAZ UDZIELANIA PIERWSZEJ POMOCY

OPATRUNKI SPECJALISTYCZNE W LECZENIU RAN ZAKAŻONYCH I Z RYZYKIEM ZAKAŻENIA

POWIKŁANIA SKÓRNE U CHORYCH ZE STOMIĄ JELITOWĄ

KULTUROWE ASPEKTY OPIEKI NAD RANAMI

SPOJRZENIE NA ZAOPATRYWANIE

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607

Zeszyt 1 | Tom 20 | 2023 | Kwartalnik

Leczenie Ran

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Leczenie Ran

OFICJALNE PISMO NAUKOWE POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN

członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

http://ptlr.org/

Redaktor naczelny

Ark A diusz J Awień

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii

Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza

ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9

85-094 Bydgoszcz

tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51

WARSZAWA | 22 lutego 2020

e-mail: ajawien@ceti.com.pl

Zastępcy redaktora naczelnego

M A ri A T. s zewczyk

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego

Collegium Medicum UMK

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza

ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9

85-094 Bydgoszcz

tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51

e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl

Be ATA Mrozikiewicz- rA kowsk A

Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Banacha 1a

02-097 Warszawa

tel. (22) 599 25 83, faks: (22) 599 25 82

e-mail: klindiab@wum.edu.pl

M Acie J s opATA

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej

Hospicjum Stacjonarne

Uniwersytetu Medycznego

im. K. Marcinkowskiego

os. Rusa 25A

61-245 Poznań

tel.: (61) 873 83 22, faks: (61) 873 83 03

e-mail: maciej.sopata@skpp.edu.pl

M A riusz kózk A

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej

ul. Botaniczna 3

31-503 Kraków

tel.: (12) 424 86 44, (12) 424 86 42

e-mail: mkozka@interia.pl

WYDAWCA

TERMEDIA Wydawnictwo Medyczne

ul. Kleeberga 2

61-615 Poznań

tel./faks +48 61 822 77 81

e-mail: termedia@termedia.pl

Prezes Zarządu Wydawnictwa

J A nusz Mich A l A k

Sekretarz Redakcji

kATA rzyn A c ierzni A kowsk A

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego

Collegium Medicum UMK

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela

ul. Ujejskiego 75

85-168 Bydgoszcz

tel.: (52) 365 52 32, faks: (52) 365 57 82

e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl

Konsultant ds. statystyki

Andrze J Tukiendorf

Pracownia Biostatystyki Klinicznej

Zakład Radioterapii

Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie

ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15

44-101 Gliwice

e-mail: a.tukiendorf@po.opole.pl

r A dA n AukowA

Dariusz Bazaliński – Rzeszów

Piotr Ciostek – Warszawa

Eugenia Gospodarek – Bydgoszcz

Finn Gottrup – Kopenhaga

Tomasz Grzela – Warszawa

Tomasz Karpiński – Poznań

Anna Korzon-Burakowska – Gdańsk

Maria Kózka – Kraków

Anna Kundro – Elbląg

Christine J. Moffatt – Londyn

Paulina Mościcka – Bydgoszcz

Andrea Pokorna – Czeskie Budziejowice

Angelo Scuderi – Sao Paulo

Anna Spannbauer – Kraków

Elżbieta Tomaszewska – Poznań

Tomasz Urbanek – Katowice

Peter Vowden – Bradford

Sekretarz Redakcji

M A rzen A d e M sk A

e-mail: m.demska@termedia.pl

IX OGÓLNOPOLSKA

KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA

POLSKIEGO TOWARZYSTWA

PIELĘGNIARSTWA ANGIOLOGICZNEGO

BYDGOSZCZ | 18–19 MAJA 2023 R.

KIEROWNICTWO NAUKOWE

prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk

PATRONATY MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych CM w Bydgoszczy UMK w Toruniu

IX OGÓLNOPOLSKA

KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA POLSKIEGO TOWARZYSTWA

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii CM w Bydgoszczy UMK w Toruniu Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego

PIELĘGNIARSTWA ANGIOLOGICZNEGO

ORGANIZATOR

BYDGOSZCZ | 18–19 MAJA 2023 R.

Wydawnictwo Termedia

REJESTRACJA DOSTĘPNA NA STRONIE

IX OGÓLNOPOLSKA

KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA

POLSKIEGO TOWARZYSTWA

PIELĘGNIARSTWA ANGIOLOGICZNEGO

BYDGOSZCZ | 18–19 MAJA 2023 R.

KONTAKT DLA UCZESTNIKÓW

kontakt@termedia.pl tel. +48 506 802 006 | tel. +48 500 068 362

K ATARZ y NA C IERZNIAKOWSKA1 , E L ż BIETA KOZ łOWSKA1 , A LEKSANDRA P OPOW1 , MALWINA Kę PA2 , MARIA T. S ZEWCZ y K1

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

1Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

2Studenckie Koło Naukowe Katedry Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

P RACA ORyGINALNA

Ocena wiedzy sp O łeczeństwa na temat O parzeń

O raz udzielania pierwszej p O m O cy

Assessment of public knowledge about burns and first aid

s T r E szcz E ni E

wstęp: Mianem oparzenia określane jest uszkodzenie skóry, a także głębiej położonych struktur powstające w wyniku kontaktu ze źródłem energii. Celem pracy była ocena wiedzy społeczeństwa na temat oparzeń oraz udzielania pierwszej pomocy.

Materiał i metody: W badaniu wzięło udział 500 osób. Zostało ono przeprowadzone w formie ankiety internetowej zamieszczonej w mediach społecznościowych. Kwestionariusz ankiety zawierał 17 pytań.

wyniki: Kobiety stanowiły 55% grupy badanej (n = 275). Średnia wieku badanych wynosiła 36,1 roku. Zdecydowana większość mieszkała w mieście. Co trzeci badany miał wyższe wykształcenie. Najliczniejszą grupę stanowili respondenci o średnim poziomie wiedzy na temat oparzeń (41,6%). Co piąty badany prezentował niską wiedzę w zakresie postępowania w przypadku oparzenia lub jej brak. Średnia wartość punktowa poziomu wiedzy na temat oparzeń wyniosła 7,75 ±1,94 pkt (minimum 0,2 pkt, maksimum 10,5 pkt). Zaobserwowano, że istotny wpływ na wiedzę badanych (p < 0,05) miały wykształcenie, wykonywanie zawodu związanego z medycyną, oparzenie doznane w przeszłości oraz deklaracja gotowości do udzielania pierwszej pomocy.

wnioski: Do czynników determinujących wiedzę na temat oparzeń, a szczególnie właściwego udzielania pierwszej pomocy, należy zaliczyć: wyższe wykształcenie, wykonywanie zawodu związanego z medycyną, własne doświadczenia w zakresie urazu oparzeniowego oraz gotowość do udzielania pierwszej pomocy.

s Łowa kluczow E oparzenie, wiedza, pierwsza pomoc

a B s T rac T

introduction: A burn is defined as damage to the skin as well as deeper structures, resulting from contact with an energy source. The aim of the study was to assess society’s knowledge about burns and first aid.

Material and methods: Five hundred people took part in the study. It was conducted in the form of an online survey posted on social media. The survey questionnaire included 17 questions.

results: Women accounted for 55% of the study group (n = 275). The average age of the respondents was 36.1 years. The vast majority lived in the city. Every third respondent had higher education. The largest group consisted of respondents with an average level of knowledge about burns (41.6%). Every fifth respondent presented little or no knowledge in the scope of dealing with burns. The average point value of the level of knowledge about burns was 7.75 ±1.94 points (minimum 0.2 points, maximum 10.5 points). It was observed that the following had a significant impact on the knowledge of the respondents (p < 0.05): their education, a connection with the practice of the medical profession, a burn they had suffered in the past, and the declaration of readiness to provide first aid.

conclusions: The factors determining knowledge about burns, and especially about proper first aid, include the following: higher education, practicing medicine, own experience in the field of burn injury, and readiness to provide first aid. k

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

w s T ę P

Oparzeniem (łac. combustio; ang. burn) nazywane są wszystkie następstwa urazu skóry i głębiej położonych tkanek wywołanego energią cieplną, energią elektryczną, procesami chemicznymi lub promieniowaniem jonizującym [1–3].

Przegrzanie tkanek powyżej 42 o C powoduje ich trwałe uszkodzenie. Kilkusekundowy kontakt ze źródłem temperatury powyżej 60°C lub ok. 30-sekundowy z temperaturą powyżej 50°C może doprowadzić do uszkodzenia pośredniej grubości skóry [1, 3].

Za rozmiar uszkodzeń odpowiedzialne są: skala urazu, jego moc, siła, czas i obszar działania oraz inne czynniki zmienne związane z odbiorem energii [2, 4].

Epidemiologia i przyczyny oparzeń

W ciągu roku różnego rodzaju oparzeniom ulega 1% populacji. W Polsce liczba ta wynosi 300–400 tys. osób [5], a 50–70% stanowią dzieci, przy czym w 3/4 przypadków są to dzieci poniżej 4. roku życia [5, 6].

Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) szacuje, że rocznie z powodu oparzeń umiera 322 tys. osób. Najwyższe wskaźniki śmiertelności dotyczą skrajnych zakresów wiekowych – najmłodszych i najstarszych. W grupie chorych oparzonych aż w 38% przyczyną zgonów była niewydolność wielonarządowa, ok. 4,1% oparzonych umiera z powodu zakażenia ran (sepsa) [7].

U dorosłych oparzenia najczęściej są związane z codzienną aktywnością. U kobiet w większości dochodzi do nich w warunkach domowych. Mężczyźni częściej ulegają oparzeniom w pracy. Szczególną grupę stanowią osoby starsze i zniedołężniałe, zwłaszcza samotne, które ulegają oparzeniom na skutek problemów dysfunkcyjnych wynikających z wieku lub związanych z wielochorobowością (zaburzenia wzroku, zaburzenia chodu, zaburzenia o charakterze otępiennym).

W skrajnych przypadkach oparzenia są skutkiem agresji, na przykład osób niezrównoważonych lub chorych psychicznie, znęcających się nad innymi, a także samookaleczeń. Rzadziej, ale na dużą skalę, ofiarami oparzeń stają się uczestnicy masowych pożarów i katastrof [8].

Pierwsza pomoc w oparzeniach

Poprawa wyników leczenia chorych oparzonych zależy od możliwości podejmowania leczenia w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Niebagatelną rolę w ratowaniu życia osób oparzonych odgrywa jednak sprawne udzielenie pierwszej pomocy i postępowa -

nie na miejscu wypadku. Zazwyczaj wstępna opieka nad pacjentem z oparzeniami obejmuje czynności podejmowane przez świadków zdarzenia, rodzinę, czyli osoby niebędące profesjonalistami, a dopiero później działania przejmuje zespół ratownictwa medycznego. Właściwa pierwsza pomoc po urazie oparzeniowym skutkuje znacznie korzystniejszym, ograniczonym uszkodzeniem tkanek i w konsekwencji mniejszą rozległością i głębokością urazu [4, 9].

Celem pracy była ocena wiedzy społeczeństwa na temat oparzeń oraz udzielania pierwszej pomocy.

MaTE ria Ł i METody

Badania zostały przeprowadzone metodą sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem ankiety przygotowanej na potrzeby niniejszej pracy. Wzięło w nich udział 500 osób. Badanie miało charakter anonimowy. Było prowadzone w formie ankiety internetowej zamieszczonej w mediach społecznościowych.

Kwestionariusz ankiety obejmował 17 pytań. Pierwsze 7 pytań pozwoliło dokonać charakterystyki grupy badanej (cechy społeczno-demograficzne respondentów). Kolejne pytania dotyczyły ogólnych informacji na temat oparzeń i udzielania pierwszej pomocy.

Zgromadzone dane zostały poddane analizom ilościowym i jakościowym. Wszystkie obliczenia i ryciny wykonano arkuszem kalkulacyjnym Microsoft Excel i Statistica. Za wartość istotną statystycznie uznano p < 0,05.

Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum w Bydgoszczy (KB 353/2016).

charakterystyka badanej populacji

Kobiety stanowiły 55% grupy badanej ( n = 275). Średnia wieku badanych wynosiła 36,1 roku – dla kobiet 36,3 roku, dla mężczyzn 36,0 lat. Badanych podzielono na siedem grup wiekowych (ryc. 1).

Zdecydowanie liczniejszą grupę stanowili mieszkańcy miast (n = 351, 70,2%) oraz osoby pracujące (n = 284, 56,8%) (ryc. 2).

Wyższe wykształcenie miała 1/3 respondentów (n = 174, 34,8%) (ryc. 3). Tylko 72 osoby (14,4%) wskazały, że ich zawód lub wykształcenie ma związek z medycyną.

w yniki opinia na temat przyczyn oparzenia Odpowiadając na pytanie o przyczyny oparzeń u dzieci, badani wymieniali po kilka stwierdzeń. Łącznie odnotowano 662 odpowiedzi. Najwięcej osób wskaza-

Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Malwina Kępa, Maria T. Szewczyk

do 20 lat 21–25 lat 26–30 lat 31–40 lat 41–50 lat 51–60 lat powyżej 60 lat

ryc. 1. Rozkład grup wiekowych respondentów

ło, że przyczyną oparzenia jest brak opieki ze strony dorosłych (n = 249). Dalej wymieniano ciekawość dziecka (n = 183), nieświadomość zagrożenia (n = 97), nieuwagę dorosłych (n = 35) oraz nieuwagę dziecka (n = 20).

Wśród przyczyn oparzeń u dorosłych, analogicznie jak w pytaniu o dzieci, respondenci wymieniali po kilka stwierdzeń. Łącznie odnotowano 659 odpowiedzi. Najwięcej badanych wskazało brak uwagi ( n = 258), dalej pośpiech (n = 113), wypadek w domu lub pracy, zdarzenie losowe ( n = 53), brak ostrożności ( n = 49), roztargnienie (n = 40), alkohol, używki (n = 19), a nawet głupotę (n = 19).

udzielanie pierwszej pomocy oparzonym

Nieco ponad połowa badanych uważa, że jest przygotowana do udzielenia pierwszej pomocy osobie oparzonej (n = 263, 52,6%) (ryc. 4).

Źródła wiedzy na temat oparzeń

Na pytanie o źródła wiadomości na temat oparzeń badani udzielili łącznie 1411 odpowiedzi, zaznaczali po kilka stwierdzeń. Najwięcej osób wskazało szkołę i kursy BHP (n = 369, 73,8%). Podobna grupa wymieniła własne doświadczenia („ja lub ktoś z rodziny był oparzony”) ( n = 363, 72,6%), a następnie media: telewizję, radio, gazety (n = 288, 57,6%). Najmniej badanych wskazało odpowiedź „inne” (n = 18, 3,6%). Jako „inne” źródła wymieniano: rodziców, dziadków, pielęgniarki, straż pożarną, studia oraz pracę.

ogólna wiedza na temat oparzeń

Wysoki odsetek badanych (86,4%) wskazał, że najlepsze postępowanie z raną bezpośrednio po oparzeniu polega na schłodzeniu jej wodą przez ok. 15 minut. Pozostała część wybrała inne opcje pierwszej pomocy (ryc. 5).

aktywny renta/ uczeń/ inne zawodowo emerytura student

ryc. 2. Rozkład aktywności zawodowej badanych

podstawowe średnie zawodowe wyższe

ryc. 3. Rozkład wykształcenia badanych

tak nie nie wiem

ryc. 4. Samoocena dotycząca przygotowania do udzielenia pomocy osobie oparzonej

schłodzić ranę chłodną wodą przez ok. 15 minut posmarować ranę jogurtem lub białkiem jaja kurzego zdezynfekować ranę spirytusem wystarczy zakryć ranę czystym opatrunkiem inne

ryc. 5. Wskazanie najlepszego postępowania z raną bezpośrednio po oparzeniu, a przed wezwaniem pomocy medycznej

Ankietowani mieli za zadanie wymienić czynniki, które ich zdaniem powodują oparzenia skóry. Żaden z wymienionych czynników nie został wskazany przez 100% badanych. Respondenci zaznaczali po kilka stwierdzeń. Łącznie odnotowano 2672 odpowiedzi. Pod pojęciem „inne” wymieniano: alkohol, fajerwerki, parę wodną, promieniowanie rentgenowskie, promieniowanie jonizujące oraz rośliny (tab. 1).

Poproszono badanych o ustosunkowanie się do określonych w ankiecie stwierdzeń dotyczących oparzeń. Niemal wszyscy uznali, że oparzenie skóry powoduje silne dolegliwości bólowe (95,5%). Zdecydowana większość nie zgodziła się ze stwierdzeniem, że oparzenie skóry powoduje silne krwawienie z rany (72,8%). Podobny odsetek badanych uważa, że nie przekłuwa się pęcherzy powstających przy oparzeniach (72,2%). Tylko nieco ponad połowa badanych u osoby oparzonej natychmiast zdjęłaby pierścionki, obrączki, łańcuszki czy krawat. Trzecia część badanych nie potrafi odnieść się

do prawidłowego żywienia oparzonych. Ponad 80% badanych zdaje sobie sprawę, jak ważna jest ochrona rany oparzeniowej przed infekcją. Zdecydowana większość stwierdziła, że umiejętność udzielenia pierwszej pomocy oparzonemu może się przyczynić do zapobiegania powikłaniom, a nawet uratować życie (92,0%) (tab. 2).

ocena poziomu wiedzy społeczeństwa na temat oparzeń

Podjęto próbę oceny poziomu wiedzy społeczeństwa na temat oparzeń. W tym celu poddano ponownej weryfikacji wybrane 10 pytań z kwestionariusza ankiety. Za każdą odpowiedź badani otrzymywali 0–1 pkt. Tylko w przypadku jednego pytania: „Które z czynników mogą powodować oparzenia skóry”, ze względu na możliwość wielokrotnych odpowiedzi, punktacja wynosiła 0–1,5. Łącznie można było zdobyć od 0 do 10,5 pkt. Uzyskanie określonej liczby punktów kwalifikowało badaną osobę do odpowiedniego poziomu wiedzy:

• brak wiedzy – 0–3,2 pkt (do 30%),

• niski – 3,2–6,3 pkt (do 60%),

• przeciętny – 6,4–8,4 pkt (do 80%),

• wysoki – 8,5–10,5 pkt (powyżej 80%).

Najliczniejszą grupę stanowili badani o przeciętnym poziomie wiedzy na temat oparzeń (n = 208, 41,6%). Co piąty prezentował niską wiedzę w zakresie postępowania w przypadku oparzenia lub jej brak (ryc. 6). Średnia liczba uzyskanych punktów wyniosła 7,75 ±1,94. Odchylenie standardowe stanowi ponad 25% wartości średniej, co świadczy o przeciętnym zróżnicowaniu wyników. Wynik minimalny wyniósł 0,2 pkt i uzyskała go 1 osoba, maksymalny – 10,5 pkt i uzyskały go 3 osoby.

Ta BE la 2. Odniesienie się respondentów do stwierdzeń zapisanych w ankiecie

udzielenia pierwszej pomocy oparzonemu może się przyczynić do zapobiegania powikłaniom, a nawet uratować

Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Malwina Kępa, Maria T. Szewczyk

TaBEla 1. Wskazania respondentów na czynniki powodujące

brak wiedzy niski średni wysoki

ryc. 6. Rozkład wyników w zakresie poziomu wiedzy i zachowań zdrowotnych

wiedza na temat oparzeń względem zmiennych demograficznych

Najwyższy poziom wiedzy według uzyskanych średnich wartości punktowych odnotowano w grupach wiekowych 21–25 lat (8,18 pkt) oraz 26–30 lat (8,08 pkt). Najniższą wiedzą cechowali się badani w wieku powyżej 60 lat – 7,3 pkt (ryc. 7).

Wiek badanych nie pozostawał w istotnej statystycznie korelacji z wynikami ogólnymi średnich wartości poziomu wiedzy na temat oparzeń ( p = 0,138), jednak w analizie szczegółowej zaobserwowano istotną statystycznie, niską korelację pomiędzy stwierdzeniami: „Proszę wskazać, jakie Pana/Pani zdaniem jest najlepsze postępowanie z raną bezpośrednio po oparzeniu, a przed wezwaniem pomocy medycznej” oraz „Podstawą leczenia rany oparzeniowej jest jej ochrona przed zakażeniem” a wiekiem badanych (tab. 3).

Nieznacznie wyższą średnią punktów odnotowano w grupie kobiet – 7,91 vs 7,56 wśród mężczyzn (ryc. 8). Nie zauważono istotnej statystycznie różnicy dotyczącej ogólnego poziomu wiedzy na temat oparzeń pomiędzy kobietami i mężczyznami ( p = 0,071), jednak kobiety istotnie statystycznie częściej wskazywały prawidłowe odpowiedzi w przypadku stwierdzeń: „Proszę wskazać, jakie Pana/Pani zdaniem jest najlepsze postępowanie z raną bezpośrednio po oparzeniu, a przed wezwaniem pomocy medycznej”, „Oparzenie skóry powoduje bardzo silne krwawienie z rany” oraz „U osoby oparzonej natychmiast należy zdjąć pierścionki, obrączki, łańcuszki, krawat” (tab. 4).

do20lat21–25lat26–30lat31–40lat41–50lat51–60latpowyżej60lat

ryc.

Nieznacznie wyższą średnią punktową odnotowano w grupie mieszkańców miast – 7,89  vs 7,44 wśród mieszkańców wsi (ryc. 9). Ogólna wiedza mieszkańców miast była na podobnym poziomie co wiedza mieszkańców wsi (p = 0,18). Istotne statystycz-

ryc.

7. Rozkład wyników w zakresie poziomu wiedzy i zachowań zdrowotnych w grupach wiekowych

8. Rozkład wyników w zakresie poziomu wiedzy względem

Ta BE la 3. Korelacje między poziomem wiedzy a wiekiem badanych

Ta BE la 4. Różnice w wynikach z zakresie poziomu wiedzy w zależności od płci badanych

wiedzy w grupach w zależności od miejsca zamieszkania

nie różnice dotyczyły następujących zagadnień: „Osoba z raną oparzeniową powinna zjadać posiłki z dużą

białka i pić dużo płynów” oraz „Czy uważa

Pan/Pani, że umiejętność udzielenia pierwszej pomocy oparzonemu może się przyczynić do zapobiegnięcia powikłaniom, a nawet uratowania życia?”. W obu pozycjach niższe wartości średnie uzyskiwali mieszkańcy wsi (tab. 5).

Najwyższą średnią punktów odnotowano w grupie osób aktywnych zawodowo – 7,96, a także uczniów/ studentów – 7,67. Najniższą w grupie rencistów/emerytów – 7,17 (ryc. 10).

Poziom wiedzy na temat oparzeń w niewielkim stopniu jest uzależniony od aktywności zawodowej. Różnice pomiędzy wartościami średnimi były bliskie istotności statystycznej (p = 0,056). Szczegółowa analiza stwierdzeń pokazała istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami dotyczące pozycji: „Proszę wskazać, jakie Pana/Pani zdaniem jest najlepsze postępowanie z raną bezpośrednio po oparzeniu, a przed wezwaniem pomocy medycznej”, „Które z czynników mogą powodować oparzenia skóry” oraz „Oparzenie skóry powoduje bardzo silne krwawienie z rany”. W każdym z tych

Różnice w wynikach w zakresie poziomu wiedzy w zależności od miejsca zamieszkania

stwierdzenie sum. rang U Z Poziom p Z popr. Poziom p N ważn. miasto wieś miasto wieś

Osoba z raną oparzeniową powinna zjadać posiłki z dużą zawartością

Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Malwina Kępa, Maria T. Szewczyk

ryc. 9. Rozkład wyników w zakresie poziomu

Ta BE la 5.

zakresów najniższe wyniki osiągali renciści i emeryci (tab. 6).

Najwyższą średnią punktową odnotowano w grupie respondentów z wyższym wykształceniem – 8,3 pkt (ryc. 11). Wykształcenie badanych pozostawało w istotnej statystycznie, niskiej korelacji z poziomem wiedzy na temat oparzeń ( p < 0,0001). Różnice istotne statystycznie pojawiły się aż w 7 stwierdzeniach na 10 ocenianych. Wraz ze wzrostem wykształcenia wzrastał poziom wiedzy badanych (tab. 7).

Wyższą średnią punktów uzyskały osoby wykonujące zawód związany z medycyną – 8,86 vs 7,57 w grupie zawodów niemedycznych (ryc. 12).

Respondenci, których aktywność była związana z wykonywaniem zawodów medycznych, prezentowali istotnie wyższy poziom wiedzy w zakresie postępowania w oparzeniach zarówno w ocenie wartości średnich dla ogółu ankiety ( p < 0,0001), jak i w odniesieniu do poszczególnych stwierdzeń (tab. 8).

Wyższą średnią punktową odnotowano w grupie badanych, którzy kiedykolwiek doznali oparzenia – 7,9 vs 7,47 w grupie osób niemających oparzeń (ryc. 13).

Osoby, które doznały kiedykolwiek oparzenia, istotnie wyróżniały się wiedzą ogólną (p = 0,014) oraz w zakresie zagadnień: „U osoby poparzonej natychmiast należy zdjąć pierścionki, obrączki, łańcuszki, krawat” (p = 0,03) i „Osoba z raną oparzeniową powinna zjadać posiłki z dużą zawartością białka i pić dużo płynów” (p = 0,043).

Najwyższy poziom wiedzy odnotowano w grupie badanych uważających, że są dobrze przygotowani do udzielania pierwszej pomocy osobie oparzonej (8,5 pkt vs 6,95 pkt i 6,91 pkt dla pozostałych) (ryc. 14).

Wiedza osób, które w samoocenie wskazują na gotowość udzielania pierwszej pomocy osobie oparzonej, w istotny sposób różni się od wiedzy pozostałych badanych zarówno pod względem ogólnym (p = 0,001), jak i poszczególnych ocenianych stwierdzeń zamieszczonych w tabeli 9.

oM ówi E ni E

W otoczeniu człowieka znajduje się wiele czynników niebezpiecznych, które mogą doprowadzić

aktywny renta/ uczeń/ inne zawodowo emerytura student aktywność zawodowa

średnia średnia ± błąd std. średnia ± odchylenie std.

ryc. 10. Rozkład wyników w zakresie poziomu wiedzy w grupach w zależności od aktywności zawodowej

do oparzenia. Uraz ten, w zależności od temperatury i czasu działania środka termicznego na ustrój człowieka, wywołuje zmiany miejscowe, a także wpływa na czynności całego organizmu (choroba oparzeniowa). Dodatkowo powoduje dużą utratę wody, przez co może wywołać wstrząs. Oparzenie stanowi idealną

podstawowe średnie zawodowe wyższe wykształcenie

średnia średnia ± błąd std. średnia ± odchylenie std.

ryc. 11. Rozkład wyników w zakresie poziomu wiedzy na temat oparzeń w zależności od wykształcenia

Ocena wiedzy społeczeństwa na temat oparzeń oraz udzielania pierwszej pomocy

Ta BE la 6. Różnice w wynikach w zakresie poziomu wiedzy pomiędzy grupami w zależności od aktywności

Ta BE la 7. Korelacje pomiędzy wykształceniem a wynikami w zakresie poziomu wiedzy

wskazać, jakie Pana/Pani zdaniem jest najlepsze postępowanie z raną bezpośrednio po oparzeniu, a przed wezwaniem pomocy medycznej

że umiejętność udzielenia pierwszej pomocy oparzonemu może się przyczynić do zapobiegnięcia powikłaniom, a nawet uratowania życia?

prowadzący badania w grupie rodziców dzieci, które uległy oparzeniu. Dzieci nie miały zapewnionej właściwej opieki, mimo że w co trzeciej rodzinie jedno z rodziców nie było aktywne zawodowo. Młodzi rodzice, z małym doświadczeniem, nie zawsze potrafili przewidzieć, jakie skutki niesie pozostawienie dzieci bez właściwej opieki [11].

Umiejętność udzielenia pierwszej pomocy wynika bezpośrednio z wiedzy i doświadczeń w zakresie oparzenia. Respondenci czerpali informacje ze szkoły i kursów, na których poruszana była tematyka oparzeń, w tym kursów BHP, własnych doświadczeń i mediów.

Pana/Pani zawód ma związek z medycyną?

średnia ± błąd std. średnia ± odchylenie std.

ryc. 12. Rozkład wyników w zakresie poziomu wiedzy w zależności od wykonywania zawodu medycznego

drogę przenikania bakterii, które wywołują zakażenia. W konsekwencji może również doprowadzić do śmierci. Pierwsza pomoc w przypadku osób oparzonych jest niezwykle trudnym zadaniem i często wymaga szybkiego podejmowania czynności. Udzielenie szybkiej i fachowej pomocy jest uzależnione od bardzo wielu czynników, przede wszystkim od wiedzy oraz umiejętności osoby ratującej [4, 10].

W prezentowanym badaniu respondenci postrzegali oparzenie jako zdarzenie losowe, wypadek, którego najczęstszymi przyczynami są: nieuwaga, pośpiech i brak ostrożności. W odniesieniu do dzieci respondenci uznali, że oparzenia są związane z ciekawością i nieświadomością zagrożenia. Za uraz oparzeniowy u dzieci główną odpowiedzialność ponoszą ich rodzice (opiekunowie). Podobne obserwacje poczynili Kłapa i wsp.,

Alomar i wsp. w swoich badaniach wykazali, że doświadczenia własne badanych miały największy wpływ na wiedzę w zakresie udzielania pierwszej pomocy. Tylko 15% z nich uczestniczyło wcześniej w kursie pierwszej pomocy [12]. Nierzadko badani wskazują, że źródłem informacji o udzielaniu pierwszej pomocy w oparzeniach jest internet [13, 14]. Chemperek i wsp. wnioskują, że nauczanie pierwszej pomocy (nie tylko w oparzeniach) powinno się rozpoczynać w szkole podstawowej, trwać przez kolejne lata nauki i pracy, z każdorazowym przypominaniem czynności ratujących życie [15]. W australijskich badaniach, które wykonali Wallace i wsp., liczba poprawnych odpowiedzi w teście z pierwszej pomocy wynosiła o 15% więcej u osób, które uczestniczyły w kursie pierwszej pomocy, w stosunku do tych, które takiego kursu nie miały. Odsetek prawidłowych odpowiedzi istotnie wzrastał, jeżeli kurs odbywał się w ciągu ostatnich 5 lat [16].

Zdecydowana większość badanych stwierdziła, że umiejętność udzielenia pierwszej pomocy oparzonemu może się przyczynić do zapobiegania powikłaniom, a nawet uratować życie. Taką samą postawę opisują inni badacze [14, 15].

Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Malwina Kępa, Maria T. Szewczyk

Ta BE la 8. Różnice w wynikach w zakresie poziomu wiedzy w zależności od wykonywania zawodu medycznego

tak nie

czy kiedykolwiek uległ/uległa Pan/Pani oparzeniu?

średnia średnia ± błąd std. średnia ± odchylenie std.

ryc. 13. Rozkład wyników w zakresie poziomu wiedzy w zależności od doświadczenia oparzeń

tak nie nie wiem czy jest Pan/Pani przygotowany/przygotowana do udzielenia pomocy osobie oparzonej?

średnia średnia ± błąd std. średnia ± odchylenie std.

ryc. 14. Rozkład wyników w zakresie poziomu wiedzy w zależności od przygotowania do udzielania pierwszej pomocy oparzonemu

Ocena wiedzy społeczeństwa na temat oparzeń oraz udzielania pierwszej pomocy

Ta BE la 9. Różnice w wynikach w zakresie poziomu wiedzy w zależności od przygotowania do udzielania pierwszej

Gotowość do udzielenia pomocy osobie oparzonej deklarowała ponad połowa ankietowanych. Dla porównania – Skitek i wsp. w swoim badaniu wykazali, że w opinii blisko 90% studentów Polacy nie są przygotowani do udzielania pierwszej pomocy [17]. Z badań Bilewicz-Wyrozumskiej i wsp. wynika, że 31% respondentów udzieliło kiedykolwiek pierwszej pomocy, natomiast 69% nie udzielało jej nigdy. Spośród osób, które pomocy udzieliły, ponad połowa (54%) była dumna z faktu, że potrafi pomóc. Odsetek osób, które nie zaniechały udzielenia pomocy, mimo że obawiały się, że mogą wyrządzić poszkodowanemu krzywdę, wyniósł 14% [18]. Pozytywny wpływ na wzrost wiedzy i gotowość udzielania pierwszej pomocy w oparzeniach mają kursy, szkolenia, programy i filmy edukacyjne [14, 16, 19].

Ponad 86% ankietowanych podaje, że najlepsze postępowanie z raną bezpośrednio po oparzeniu polega na schłodzeniu wodą. Niestety pozostali badani wskazali na zabezpieczenie rany oparzeniowej poprzez posmarowanie jej substancjami spożywczymi czy spirytusem. W innych badaniach autorzy podają, że w zaopatrywaniu świeżej rany oparzeniowej wykorzystywane są takie środki, jak: miód, białka jaj, masło, zsiadłe mleko, jogurt, różnorodne maści i balsamy, a nawet pasta do zębów [12, 15, 20]. Wiele badań dowodzi, że poziom wiedzy w zakresie ochładzania rany oparzeniowej jest zróżnicowany. Bilewicz-Wyrozumska i wsp. podają, że 69% badanych nauczycieli udzieliło prawidłowych odpowiedzi na pytania dotyczące zasad udzielania pierwszej pomocy w oparzeniach [18]. W badaniach przeprowadzonych przez zespół Davies i wsp. w grupie 106 respondentów 32% miało odpowiednią wiedzę o podstawowych działaniach w oparzeniach, podczas gdy u 43% ta wiedza była znacznie ograniczona. Badani o wyższym statusie

społeczno-ekonomicznym oraz ci, którzy brali udział w kursach pierwszej pomocy, reprezentowali istotnie wyższy poziom wiedzy [21]. Na niską świadomość w zakresie postępowania w oparzeniach wskazują badania prowadzone w Niemczech [22]. Również Kłapa i wsp. stwierdzają, że niewielu badanych potrafiło udzielić pierwszej pomocy swojemu dziecku podczas wypadku [11]. Z badań Seweryn i wsp. wynika, że polewanie oparzonego miejsca letnią/chłodną wodą zastosowałoby tylko 68% studentów kierunku bezpieczeństwo wewnętrzne oraz aż 93% studentów kierunku pedagogika [23]. Okazuje się, że nawet jeżeli respondenci udzielają właściwej odpowiedzi, że oparzone miejsce należy schłodzić poprzez polewanie wodą, nie zawsze wiedzą, jak długo ta czynność powinna trwać [12, 24].

Według Alomar i wsp. kobiety i osoby z wyższym wykształceniem miały większą wiedzę na temat oparzeń, ale różnice nie były istotne statystycznie [12]. Podobne zależności zostały zaobserwowane w prezentowanych badaniach. Mężczyźni, osoby z podstawowym wykształceniem, mieszkańcy wsi oraz emeryci i renciści znacząco rzadziej udzielali prawidłowych odpowiedzi na pytania z zakresu udzielania pierwszej pomocy przedlekarskiej osobom oparzonym.

Zdecydowana większość badanych nie przekłułaby pęcherzy na ranie oparzeniowej w miejscu zdarzenia. W innych badaniach tylko 1,2% badanych przekłułoby pęcherze oparzeniowe, a 2,8% nie wie, jak należy postępować w takim przypadku [15]. Zasady pierwszej pomocy przedlekarskiej mówią o zdjęciu odzieży oraz usunięciu biżuterii i krawatów ze względu na przewidywane szybko narastające obrzęki tkanek [3]. W tym zakresie prawidłowej odpowiedzi udzieliło tylko 55,8% ankietowanych.

Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Malwina Kępa, Maria T. Szewczyk

Oparzenie skóry powoduje bardzo silne dolegliwości bólowe [1, 2]. Potwierdziło to 95,4% badanych. Z tego powodu zdaniem Kaźmierskiego i wsp. na miejscu wypadku w ramach pomocy lekarskiej należy założyć dostęp żylny i natychmiast podać silne leki przeciwbólowe. Najczęstszym błędem popełnianym przez lekarzy udzielających pomocy choremu oparzonemu na miejscu wypadku jest niepodanie jakichkolwiek środków przeciwbólowych [5].

Wśród badanych 14,4% osób wskazywało, że posiadają wykształcenie medyczne. Ich poziom wiedzy różnił się znamiennie w stosunku do wiedzy pozostałych. Polskie badania przeprowadzone w grupie młodych lekarzy wykazały, że 75% ankietowanych wiedziało, że rany po oparzeniu termicznym należy chłodzić bieżącą wodą, natomiast tylko 25% posiadało wiedzę, jak postępować miejscowo po oparzeniu chemicznym. Znajomość pierwszej pomocy w oparzeniach wśród chirurgów była istotnie większa w porównaniu z lekarzami rodzinnymi tylko w niektórych aspektach. Ponadto lekarze pracujący w miejscach, gdzie potencjalnie mogą udzielać pierwszej pomocy osobie oparzonej, mają większą znajomość prawidłowego postępowania [25].

Wiek badanych nie pozostawał w istotnej statystycznie korelacji z poziomem wiedzy na temat oparzeń. Niemniej jednak najwyższy wskaźnik uzyskali respondenci pomiędzy 21. a 30. rokiem życia oraz osoby aktywne zawodowo. Podobne wnioski sformułowali inni badacze [16, 18]. Zaobserwowano istotną statystycznie korelację pomiędzy wykształceniem badanych a poziomem wiedzy na temat oparzeń. Wraz ze wzrostem wykształcenia wzrastał poziom wiedzy badanych. Najwyższy poziom wiedzy odnotowano w grupie osób z wykształceniem wyższym i średnim.

w nioski

Do czynników determinujących wiedzę na temat oparzeń, a szczególnie właściwego udzielania pierwszej pomocy, należy zaliczyć: wyższe wykształcenie, wykonywanie zawodu związanego z medycyną, własne doświadczenia w zakresie urazu oparzeniowego oraz gotowość do udzielania pierwszej pomocy. Wysoki poziom wiedzy prezentują głównie osoby młode, uczniowie oraz osoby aktywne zawodowo, dlatego należy przypuszczać, że duża wiedza oraz deklaracja gotowości udzielania pierwszej pomocy prawdopodobnie wiąże się z realizacją zajęć podstawowych i dodatkowych w szkole oraz tematyką omawianą na kursach z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy.

o świadcz E ni E Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piś M i E nnic T wo

1. Strużyna J (red.). Wczesne leczenie oparzeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

2. Strużyna J. Oparzenia. W: Chirurgia, tom 1. Noszczyk W (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009; 397-412.

3. Jędrys J, Chrapusta A. Oparzenia. Ocena głębokości i powierzchni oparzenia oraz zaopatrzenie rany oparzeniowej. Med Prakt Chirurgia 2014; 5: 34-37.

4. Jeschke MG, van Baar ME, Choudhry MA i wsp. Burn injury. Nat Rev Dis Primers 2020; 6: 11.

5. Kaźmierski M, Mańkowski P, Jankowski A. Rola lekarza rodzinnego w leczeniu oparzeń. Mag Med – Lekarz Rodzinny 2002; 11: 33-40.

6. Gontko K, Ratajczak K, Naskręt M. Oparzenia u dzieci w województwie wielkopolskim w 2010 roku. Anest Ratow 2012; 6: 402-408.

7. Peterson AO, McLaughlin ES. Burns: Prevention, Causes and Treatment. Nova Science Publishers, New York 2012.

8. Kozłowska E, Szewczyk MT, Cierzniakowska K i wsp. Opieka, nadzór i leczenie rany oparzeniowej. Zakażenia 2014; 1: 45-53.

9. Mądry R, Strużyna J, Korzeniowski T, Winiarska A. Pomoc przedszpitalna u oparzonych. Chirurgia Plastyczna i Oparzenia 2020; 8: 103-114.

10. Kaddoura I, Abu-Sittah G, Ibrahim A i wsp. Burn injury: review of pathophysiology and therapeutic modalities in major burns. Ann Burns Fire Disasters 2017; 30: 95-102.

11. Kłapa Z, Musiał Z, Słowiaczek M, Bułat W. Potrzeby edukacyjne rodziców dzieci oparzonych. Stud Med 2008; 11: 17-21.

12. Alomar M, Rouqi FA, Eldali A. Knowledge, attitude, and belief regarding burn first aid among caregivers attending pediatric emergency medicine departments. Burns 2016; 42: 938-943.

13. Burgess JD, Watt KA, Kimble RM, Cameron CM. Knowledge of childhood burn risks and burn first aid: Cool Runnings. Inj Prev 2019; 25: 301-306.

14. Alhejaili AS, Alsubhi SA. Knowledge and attitude of first aid skills among health science students at Taibah University. J Gen Practice 2016; 4: 257.

15. Chemperek E, Goniewicz M, Włoszczak-Szubzda A i wsp. Poziom wiedzy uczniów szkół ponadgimnazjalnych i studentów w zakresie pierwszej pomocy. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2011; 17: 174-179.

16. Wallace HJ, O’Neill TB, Wood FM i wsp. Determinants of burn first aid knowledge: Cross-sectional study. Burns 2013; 39: 1162-1169.

17. Skitek I, Witt M, Goniewicz M. Ocena znajomości zagadnień pierwszej pomocy wśród studentów uczelni uniwersyteckich miasta Poznania. Now Lek 2012; 81: 641-646.

18. Bilewicz-Wyrozumska T, Rybarczyk J, Lar K i wsp. Znajomość zasad udzielania pierwszej pomocy wśród nauczycieli. Zdrowie i Dobrostan 2014; 1: 9-22.

19. Moore C, Clover J, Gibson L. Evaluating parental knowledge of pediatric burns first aid in Ireland and the effectiveness of an educational intervention improving knowledge. Burns 2022; 48: 672-682.

20. Abubakar H, Agbenorku P, Aboah K, Hoyte-Williams PE. The trend of acute burns pre-hospital management. J Acute Dis 2015; 4: 210-213.

21. Davies M, Maguire S, Okolie C i wsp. How much do parents know about first aid for burns? Burns 2013; 39: 1083-1090.

22. Schiefer JL, Schuller H, Fuchs PC i wsp. Burn first aid knowledge in Germany and the influences of social-economic factors. Burns 2020; 46: 1458-1465.

23. Seweryn B, Spodaryk M, Ziarko A. Stan wiedzy studentów o zasadach udzielania pierwszej pomocy i systemie państwowego

Ocena wiedzy społeczeństwa na temat oparzeń oraz udzielania pierwszej pomocy

ratownictwa medycznego w Polsce. Państwo i Społeczeństwo 2016; 16: 69-86.

24. Zysiak-Christ B, Zyśko D. Wiedza na temat udzielania pierwszej pomocy w oparzeniach u osób niezwiązanych zawodowo ze służbą zdrowia. W: Systemy ratownicze w Polsce a bezpieczeń stwo cywilne i wojskowe. Zysiak-Christ B, Smal T. Wydawnictwo Wyższej Szkoły Oficerskiej Wojsk Lądowych im. gen. Tadeusza Kościuszki, Wrocław 2015; 167-176.

25. Nessler K, Nessler M, Krztoń-Królewiecka A i wsp. Wiedza o pierw szej pomocy w oparzeniach wśród młodych lekarzy w Małopol sce – badanie pilotażowe. Chirurgia Plastyczna i Oparzenia 2014; 2: 7-13.

Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Malwina Kępa, Maria T. Szewczyk

NADCHODZĄCE WYDARZENIA

POZNAŃ

WARSZAWA

DOBREJ PRAKTYKI DOBREJ PRAKTYKI

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl

WARSZTATY OPIEKI

DŁUGOTERMINOWEJ

Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl

DOBREJ PRAKTYKI PRAKTYKI

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl KRAKÓW

POLSKIEGO TOWARZYSTWA

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.konferencjaptlr.pl

LECZENIE RAN 2023; 20 1: 1318

I ZABELA K UBERKA

Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Klinika Angiologii, Diabetologii i Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

P RACA POGL ą DOWA

Opatrunki specjalistyczne w leczeniu ran zakażO nych

i z ryzykiem zakażenia

Specialist dressings for the treatment of infected wounds and those at risk of infection

s T r E szcz E ni E

Ważnym elementem leczenia ran, mającym wpływ na proces gojenia oraz subiektywne postrzeganie przebiegu terapii przez pacjenta, jest odpowiedni dobór opatrunku specjalistycznego z uwzględnieniem jego struktury i składu. W pracy przedstawiono wybrane postacie opatrunków (kremy, maści, hydrożele) i możliwości ich zastosowania w praktyce. Uwzględniono sposoby aplikacji oraz możliwość łączenia z innymi opatrunkami. W celu usystematyzowania postępowania z raną trudno gojącą się wraz z wyborem opatrunku na poszczególnych etapach gojenia należy zastosować elementy strategii TIME, która promuje wspomaganie naturalnych mechanizmów gojenia. Łącząc systematyczność w postępowaniu podczas każdej zmiany opatrunku oraz jego prawidłową aplikację, można uzyskać optymalne warunki do gojenia rany.

s Łowa kluczow E opatrunki specjalistyczne, srebro, rany przewlekłe

a B s T rac T

An important element that affects the healing process and the patient’s subjective perception of the treatment process is the appropriate selection of a specialized dressing, which takes into account its structure. The paper described selected forms of dressings (creams, ointments, hydrogels) and the possibilities of their application in practice. Methods of application and the possibility of combining them with other dressings were considered. Elements of the TIME strategy, which promotes the support of natural healing mechanisms, should be used to systematize the management of hard-to-heal wounds and the choice of dressing at different stages of healing. By combining systematicity in handling each dressing change and its correct application, optimal conditions for wound healing can be attained.

k E y words specialist dressings, silver, chronic wounds

a dr E s do kor E s P ond E ncji

mgr Izabela Kuberka, Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Bartla 5, 51-618 Wrocław, e-mail: izabela.kuberka@gmail.com

w s T ę P

Wraz z bardzo dynamicznym rozwojem technologicznym zwiększyła się dostępność na rynku dużej liczby opatrunków specjalistycznych. Sytuacja ta skłoniła specjalistów do stworzenia zaleceń w celu ułatwienia ich doboru w różnych stanach klinicznych, np. ranach zainfekowanych i z ryzykiem infekcji (tab. 1) [1]. Każdy z tych opatrunków jest technologicznie inaczej wykonany i ma różne dodatkowe funkcje, takie jak pochłanianie, nawilżanie, natłuszczanie, co może spowodować w niektórych sytuacjach kłopot z ich doborem. Doświadczenia z substancjami antybakteryjnymi pomogły

w zaprojektowaniu opatrunków przeciwbakteryjnych o różnych strukturach – np. żele, siatki, pianki poliuretanowe, maści i kremy [2, 3]. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na szybkość gojenia jest substancja przeciwbakteryjna, która znajduje się w składzie opatrunku. Najczęściej występującymi w opatrunkach specjalistycznych substancjami o działaniu bakteriobójczym są: srebro, poliheksanid (PHMB), jodopowidon, dichlorowodorek oktenidyny, miód, kwasy żywiczne i lignany, rzadziej emulsja kseroformu. W praktyce umiejętność łączenia opatrunków z różnych grup pomaga zmniejszyć częstotliwość zmian i zwiększyć ich skuteczność, a tym

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

Ta BE la 1. Proponowany schemat zastosowania opatrunków aktywnych

opatrunku rana z cechami infekcji rana z ryzykiem infekcji rana bez cech infekcji

poliuretanowe (folie)

z zawartością karboksymetylocelulozy

z mechanizmem płucząco-absorpcyjnym

zawierające dodatek substancji przeciwdrobnoustrojowych

Źródło: Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1-21 [1].

samym zredukować koszty leczenia. Należy jednak pamiętać, że możliwe jest łączenie ze sobą tylko tych opatrunków, których skład wzajemnie się nie wyklucza. Dotyczy to głównie substancji przeciwbakteryjnych.

Leczenie trudno gojących się ran staje się czasem skomplikowanym i długim procesem, a wybór miejscowej terapii nie jest do końca oczywisty, dlatego dzielenie się wiedzą praktyczną dotyczącą różnych rozwiązań jest kluczowe w procesie edukacji. W usystematyzowaniu „pracy z raną” pomaga również strategia TIME (obecnie w wersji rozszerzonej – TIMERS), która promuje wspomaganie naturalnych mechanizmów gojenia. Słowo TIME to akronim utworzony od angielskich słów: tissue management – opracowanie tkanek, inflammation and infection control – kontrola zapalenia

i infekcji, moisture balance – równowaga wilgoci, epithelial (edge) advancement – wzrost nabłonka/zbliżanie się brzegów rany [4].

Celem pracy jest przedstawienie wybranych postaci opatrunków specjalistycznych stosowanych w ranach zakażonych i zagrożonych infekcją z uwzględnieniem sposobu ich aplikacji na ranę.

o gólna charak TE rys T yka wyB ranych

P os Taci o PaT runków

kremy

Opatrunków w postaci kremów na naszym rynku jest znikoma ilość mimo ich ciekawych właściwości. W tej grupie należy wymienić produkt leczniczy w postaci kremu Argosulfan® (sulfatiazol srebra). Jest to je

Izabela Kuberka

den z preparatów stosowanych od wielu lat w Polsce w różnych sytuacjach klinicznych. Jego unikatowość polega przede wszystkim na połączeniu dwóch czynnych substancji w jednej kremowej masie. Jednym ze składników jest srebro w postaci jonowej, które wykazuje działanie bakteriobójcze na takie szczepy, jak Escherichia coli , Klebsiella spp., Enterococcus fae calis , Staphylococcus aureus , Staphylococcus epidermidis i Pseudomonas aeruginosa [5–9]. Srebro i inne składniki opatrunków o miejscowym działaniu przeciwdrobnoustrojowym stały się dobrą alternatywą dla antybiotykoterapii, która jest coraz mniej skuteczna w związku z nasilającą się lekoopornością bakterii. Zawarty w opatrunku sulfatiazol należący do grupy sulfonamidów przeciwdziała namnażaniu się bakterii Gram-ujemnych. Producent zwraca uwagę na zawartość 20 mg sulfatiazolu srebrowego na 1 g kremu. Postać kremu pozwala na delikatne pokrycie całej powierzchni rany, czasem bardzo dużej, z osłonięciem zakończeń nerwowych, co sprzyja łagodzeniu odczuć bólowych pacjenta. Sprawdza się również w przypadku konieczności wypełnienia głębszych kieszeni. Preparat dłużej utrzymuje się w łożysku rany w związku z jego powolnym wchłanianiem. Opatrunek ten wspiera naturalne procesy autolizy, pomagając w demarkacji martwicy (ryc. 1–3) i tym samym przygotowując ranę np. do opracowania chirurgicznego, czyli pierwszego etapu strategii TIME [10]. Zawartość srebra wskazuje na możliwość jego stosowania w przypadku ran zainfekowanych oraz zagrożonych infekcją (tab. 1). Po opanowaniu infekcji preparat ze względu na przedłużony czas utrzymania się na powierzchni rany będzie promować odpowiedni poziom nawilżenia. Można zatem wnioskować, że przy planowaniu działań zgodnie ze strategią TIME, będzie on pomocny w kontroli infekcji i zapalenia oraz utrzymaniu równowagi wilgoci. Aby wykorzystać wszystkie walory opatrunku Argosulfan® w kremie i zwiększyć jego skuteczność, należy pokryć nim ranę w całości, warstwą ok. 2–3 mm. Aplikacja opatrunku w postaci kremu wymaga przykrycia opatrunkiem wtórnym, np. siatkowym, piankowym lub superabsorbentem (ryc. 4, 5), a jego dobór będzie zależał między innymi od ilości wysięku. W przypadku użycia gazy jako opatrunku wierzchniego (co w praktyce jest dopuszczone) można się spodziewać, że część kremu zostanie wchłonięta przez opatrunek gazowy, więc konieczne jest zaaplikowanie większej ilości preparatu. Wieloletnia praktyka z zastosowaniem kremu Argosulfan®

w doprecyzowaniu pewnych rozwiązań

pomogła

ryc. 1. Odleżyna w trakcie demarkacji zaopatrywana preparatem Argosulfan® krem

ryc. 2. Stan odleżyny po opracowaniu chirurgicznym

ryc. 3. Zastosowanie preparatu Argosulfan® krem jako kontynuacja oczyszczania autolitycznego

związanych z jego aplikacją, możliwości łączenia z innymi opatrunkami specjalistycznymi oraz sposobów jego usuwania za pomocą płynów antyseptycznych (tab. 2).

hydrożele

Ta postać opatrunku ma na celu przede wszystkim uwodnienie tkanek ze względu na jego skład – 75–90% stanowi woda. W grupie opatrunków hydrożelowych można wyróżnić postać płytki hydrożelowej i żelu amorficznego. Płytki należą do opatrunków o dość delikatnej strukturze, cechują się swoistą elastycznością, mają możliwość dopasowania się do kształtu łożyska rany. Mimo wiedzy dotyczącej właściwości pochłaniania z praktycznego punktu widzenia opatrunki te chłoną znikome ilości wysięku. Opatrunki w postaci płytek hydrożelowych sprawdzają się w przypadku ran z małym wysiękiem, w innej sytuacji mają tendencje do „spływania” z rany. Szerokie zastosowanie mają natomiast żele amorficzne, uwadniające tkankę w przypadku ran z martwicą suchą, która ma trudność z oddzieleniem się od tkanek zdrowych. Żele amorficzne można stosować również na rany, które wymagają nawilżenia, oczyszczenia z zaschniętego włóknika i hiperkeratycznych tkanek [2, 11, 12]. Opatrunki w postaci żelu amorficznego ze względu na szybkie wchłanianie przez tkanki martwicze wymagają częstszego uzupełniania niż inne postacie opatrunku. W tej grupie znajdują się żele bez substancji przeciwbakteryjnej lub z dodatkiem substancji przeciwbakteryjnej. Żele wymagają pokrycia opatrunkiem wtórnym, który zapobiega ich wyciekaniu poza obszar rany, aby doszło do szybszego uwodnienia tkanek. Można je połączyć z opatrunkami np. piankowymi, siatkowymi lub alginianami i włókninami, jeśli istnieje konieczność wypełnienia głębszych ubytków tkankowych.

Maści

W przypadku ran przewlekłych obecnie nie zaleca się stosowania maści o bardzo ciężkich i spoistych konsystencjach, które zaburzają odpływ wysięku z rany i mogą pogorszyć jej stan. W postaci opatrunków maściowych w leczeniu ran przewlekłych stosowane są między innymi enzymy proteolityczne w celu rozpuszczenia trudnych do usunięcia tkanek martwiczych. Enzymy wzmacniają proces trawienia tkanki martwiczej i przyspieszają oczyszczanie tkanek, co jest założeniem pierwszego etapu strategii TIME. Enzymatyczne oczyszczanie ran jest uznawane za metodę selektywnego oczyszczania, wspomagającego naturalne mechanizmy gojenia. Preparatem powszechnie znanym jest maść zawierająca proteazy związane z kolagenazą ułatwiające trawienie białek włóknistych i stymulujących proces angiogenezy [1, 13, 14]. Ze względu na możliwy drażniący wpływ na otoczenie rany mają one ograniczenia obejmujące stosowanie ich w okolicy oczu, w miejscu wszczepienia implantów, kardiostymulatorów i sztucznych przetok. Aby uzyskać jak najlepsze efekty, należy stosować maść enzymatyczną w środowisku wilgotnym, np. zwilżyć opatrunek 0,9% NaCl, żelem amorficznym lub zaaplikować go pod opatrunek parafinowy utrzymujący wilgoć w łożysku rany.

Podsu M owani E

Stosowanie opatrunków specjalistycznych w leczeniu ran zakażonych i z ryzykiem zakażenia jest bardzo ważnym elementem postpowania miejscowego. Aby dobrać odpowiedni opatrunek, należy uwzględnić jego strukturę i składnik antyseptyczny, zwłaszcza w leczeniu ran zakażonych i z ryzykiem zakażenia. Postać opatrunku może mieć dodatkowe ważne cechy, które wpływają np. na zmniejszenie odczuwania dolegliwości bólowych poprzez osłonięcie zakończeń nerwowych

r yc. 4. Sposób aplikacji Argosulfan® krem na owrzodzenie żylne

r yc. 5. Miejscowe zaopatrzenie owrzodzenia opatrunkiem wtórnym (lewa kończyna – pianka poliuretanowa, prawa kończyna – superabsorbent)

Ta BE la 2. Propozycja zestawienia opatrunków specjalistycznych i płynów antyseptycznych z kremem Argosulfan® w przypadku leczenia owrzodzeń i oparzeń od stopnia 1 do 2B

E –zbliżenie brzegów rany

• opatrunki specjalistyczne aplikowane zgodnie z fazą gojenia

M –równowaga wilgotności

• nawilżenie rany

i –kontrola zapalenia i/lub infekcji

T –oczyszczenie tkanek

• ochrona przed utratą wilgoci

• usunięcie/rozpuszczenie mas bakteryjnych • zmniejszenie kontaminacji rany

• piankowe (np. Allevyn, Suprasorb P sensitive)

• siatkowe maściowe, ze srebrem (np. Atrauman Ag)

• gaza –w sytuacji braku opatrunku specjalistycznego (wymagana wymiana raz dziennie)

• superabsorbenty –w przypadku pojawienia się zwiększonego wysięku (np. Vliwasorb Pro, Zetuvit Plus, Mextra, ConvaMax lub pokryte warstwą silikonu –w przypadku konieczności zwiększenia wilgotności)

• gaza –w sytuacji braku opatrunku specjalistycznego (wymagana wymiana raz dziennie)

• superabsorbenty –w przypadku pojawienia się zwiększonego wysięku (np. Vliwasorb Pro, Zetuvit Plus, Mextra, ConvaMax)

• nawilżenie rany

• upłynnianie nekrotycznych tkanek

Cel zastosowania kremu Argosulfan 

• przygotowanie do opracowania chirurgicznego, np. położenie kremu Argosulfan 

na suchą czarną martwicę z uwzględnieniem w szczególności brzegów martwicy

• siatkowe maściowe (np. Grassolind, Adaptic, Bactigras, Lamatuell H)

Łączenie z opatrunkami specjalistycznymi i płynami antyseptycznymi

• gaza –w sytuacji braku opatrunku specjalistycznego (wymagana wymiana raz dziennie)

• piankowe (np. Allevyn, Suprasorb P sensitive) w przypadku średniego wysięku

• przetarcie suchym gazikiem i usunięcie pozostałości kremu

• obfite spłukanie płynem, np. woda do wstrzyknięć, płyn Ringera, 0,9% NaCl

Sposób usunięcia kremu Argosulfan  z rany

• Sutrisept (PHMB)

• Prontosan (PHMB)

• Granudacyn (podchloryn)

• Microdacyn (podchloryn)

Środki antyseptyczne (przykładowe) możliwe do zastosowania przed nałożeniem kremu

• Octenisept

• dobór opatrunku wtórnego przy zastosowaniu kremu Argosulfan  zależy od tkanki dominującej w ranie, ilości wysięku i rozległości uszkodzenia

• częstość wymiany opatrunku jest uzależniona od reakcji rany na Argosulfan  oraz opatrunku wtórnego, np. jeśli opatrunek wtórny nie uległ

całkowitemu przesiąknięciu, to jest możliwe odłożenie jego wymiany na kolejny dzień

• możliwość łączenia kremu Argosulfan  z kompresjoterapią

• nie należy łączyć kremu Argosulfan  z preparatami antyseptycznymi i opatrunkami z jodem

Argosulfan 

Uwagi

jak w przypadku opatrunku w kremie Argosulfan®. Kremowa struktura opatrunku daje również możliwość wypełnienia łożyska rany z kieszeniami, przyspiesza procesy demarkacji i umożliwia szybsze usunięcie tkanek martwiczych. Istotna jest umiejętność łączenia opatrunków w celu przyspieszenia procesu gojenia i redukcji kosztów leczenia.

o świadcz E ni E

Autorka nie zgłasza konfliktu interesów.

Piś M i E nnic T wo

1. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1-21.

2. Balik-Wąs K, Pielichowski K. Polimerowe opatrunki hydrożelowe dla zastosowań biomedycznych. Czasopismo Techniczne 2011; 10: 40-50.

3. Sopata M, Tomaszewska E, Kotlińska-Lemieszek A. Nowoczesne zasady zachowawczego leczenia odleżyn. Leczenie Ran 2012; 9: 25-32.

4. Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, Mościcka P i wsp. Leczenie odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część II. Leczenie Ran 2020; 17: 151-184.

5. Wyrzykowska M. Sulfatiazol srebrowy w leczeniu oparzeń – opis przypadku. Leczenie Ran 2022; 19: 119-122.

6. Szkiler E, Kucharzewski M, Banasiewicz T, i wsp. Właściwości i zalecenia stosowania opatrunków zawierających srebro. Forum Leczenia Ran 2021; 2: 49-65.

7. Bartoszewicz M, Junka A, Dydak K i wsp. Ocena skuteczności opatrunku UrgoClean® Ag względem form biofilmowych patogenów ran przewlekłych. Leczenie Ran 2018; 15: 45-50.

8. Johnson TR, Gómez BI, McIntyre MK i wsp. The cutaneous microbiome and wounds: new molecular targets to promote wound healing J Mol Sci 2018; 19: 2699.

9. Ziegler K, Görl R, Effing J i wsp. Reduced cellular toxicity of a new silver-containing antimicrobial dressing and clinical performance in non-healing wounds. Skin Pharmacol Physiol 2006; 19: 140-146.

10. Dzikowska M, Wojtas K, Kózka M. Zastosowanie soli srebrowej sulfatiazolu w leczeniu odleżyn – opis przypadku. Pielęg Anestezjol Intens Opiece 2017; 3: 109-113.

11. Szewczyk MT, Jawień A. Leczenie ran przewlekłych. PZWL, Warszawa 2019; 371-421.

12. Szewczyk MT, Sopata M, Jawień A. Zalecenia profilaktyki i leczenia odleż yn. Leczenie Ran 2010; 7: 13-44.

13. Kucharzewski M, Szkiler E, Krasowski G i wsp. Algorytmy i wytyczne postępowania terapeutycznego w ranach trudno gojących się. Forum Leczenia Ran 2020; 1: 95-116.

14. Ścisło L, Walewska E, Kopyś M i wsp. Analiza procesu leczenia pacjentów dorosłych z oparzeniem III stopnia obejmującym 10–19% powierzchni ciała. Leczenie Ran 2018; 15: 111-119.

Izabela Kuberka

LECZENIE RAN 2023; 20 1: 1925

E L ż BIETA KOZ łOWSKA , K ATARZ y NA C IERZNIAKOWSKA , A LEKSANDRA P OPOW , MARIA T. SZEWCZ y K

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

P RACA POGL ą DOWA

pO wikłania skórne

u ch O rych ze stO mią jelitO wą

Skin complications in patients with an intestinal stoma

s T r E szcz E ni E

Stomia jelitowa jest celowo wykonanym połączeniem światła jelita z powierzchnią ciała w wyniku przeprowadzonej procedury chirurgicznej. Prawidłowo funkcjonująca stomia ma duży wpływ na jej akceptację przez chorego oraz na jego jakość życia. Nadal największym problemem dla chorego, pomimo ciągłego udoskonalania technik operacyjnych i odpowiedniego przygotowania przedoperacyjnego, są powikłania skórne wokół stomii. Występują z dużą częstością i skutkują nieszczelnością sprzętu stomijnego oraz zwiększonym kosztem zaopatrzenia stomii. Powikłaniom stomii w wielu przypadkach można skutecznie zapobiegać. Znajomość czynników ryzyka wystąpienia zmian skórnych pozwala na wczesne ich wyeliminowanie bądź podejmowanie odpowiednich działań profilaktycznych.

s Łowa kluczow E stomia jelitowa, powikłania skórne w okolicy stomii, uszkodzenia skóry w okolicy stomii związane z wilgocią

a B s T rac T

An intestinal stoma is a deliberately performed connection of the intestinal lumen with the surface of the body as a result of a surgical procedure. The proper functioning of a stoma has a large impact on its acceptance by the patient and on his/her quality of life. Despite the continuous improvement of surgical techniques and appropriate preoperative preparation of the patient, complications of the skin around the stoma are still the biggest problem for the patient. They occur with high frequency and result in leakage of ostomy equipment and increased cost of stoma care. Complications of the stoma in many cases can be effectively prevented. Knowledge of risk factors for skin lesions allows for their early elimination or for appropriate preventive measures to be taken.

k E y words

intestinal stoma, skin complications around the stoma, skin damage around the stoma associated with moisture

a dr E s do kor E s P ond E ncji dr n. o zdr. Elżbieta Kozłowska, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, ul. Ignacego Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: e.kozlowska@cm.umk.pl

w s T ę P

Stomia jelitowa powstaje na skutek interwencji chirurgicznej, w wyniku której jelito zostaje wyprowadzone i umocowane w wytworzonym otworze w ścianie jamy brzusznej, co umożliwia choremu wypróżnianie.

Jednym z celów współczesnej chirurgii jelita grubego powinno być dążenie do zachowania możliwie najlepszej jakości życia pacjenta. Na jakość tę niewątpliwie ma wpływ wytworzenie dobrej stomii, prawidłowo umiejscowionej, co uchroni chorego przed wystąpieniem powikłań. Większość pacjentów oprócz powikłań stomii, takich jak: obrzęk, martwica, retrakcja, wypadanie, zwężenie czy przepuklina okołostomijna, doświadcza powikłań związanych ze skórą w okolicy stomii [1–6].

Celem pracy jest krótkie omówienie powikłań skórnych rozwijających się wokół stomii oraz zaakcentowanie możliwości zapobiegania im poprzez działania ukierunkowane na redukcję czynników ryzyka.

Etiologia powikłań skórnych ma związek z czynnikami ogólnoustrojowymi, mechanicznymi i zakaźnymi. Zmiany skórne wokół stomii skutkują nieszczelnością sprzętu stomijnego, brakiem możliwości zachowania odpowiedniej higieny, występowaniem przykrego zapachu, większymi kosztami związanymi z zaopatrzeniem stomii, nasilonymi dolegliwościami bólowymi skóry w tej okolicy, a w konsekwencji zmniejszeniem aktywności społecznej bądź całkowitą izolacją chorego [7–9]. Okołostomijne powikłania skórne mogą wystąpić w każdym okresie po operacji, zarówno wczesnym,

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

Kozłowska, Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Maria T. Szewczyk

jak i późniejszym, mogą stanowić problem krótko-, ale również długoterminowy. Ich rozwój zawsze wywiera negatywny wpływ na akceptację stomii przez chorego oraz na jego jakość życia.

Szacowana częstość występowania zmian skórnych wokół stomii podawana w piśmiennictwie mieści się w szerokim zakresie od 6% aż do 80% [2, 10]. Tak duża rozpiętość może wynikać z wielu czynników, w tym sposobu definiowania zmian skórnych przez badaczy, okresu prowadzenia badań, liczebności grup badanych, a nawet doświadczenia badacza [10]. W polskich badaniach przeprowadzonych w grupie 210 chorych ze stomią powikłania dermatologiczne dotyczyły ponad połowy badanych (58,1%), przy czym u większości z nich pojawiały się sporadycznie (45,1%) bądź rzadko (36,9%) [11]. Zdecydowanie wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia zmian skórnych mają chorzy z ileostomią [12–14].

Obecnie zmiany skórne wokół stomii określane są

jako:

• uszkodzenia skóry związane z wilgocią w okolicy stomii (peristomal moisture-associated skin damage – PMASD),

• urazy skóry związane z przylepcem medycznym ( peristomal medical adhesive-related skin injury –PMARSI) [12, 15, 16].

Zmiany z grupy PMASD powstają w wyniku podrażnienia przez utrzymującą się na skórze wokół stomii wilgoć. Rozwijają się, kiedy wydzielina ze stomii pod-

cieka pod część przylepną zaopatrzenia stomijnego (ryc. 1). W zależności od charakteru wydzieliny i czasu jej oddziaływania na skórę zmiana przybiera postać zaczerwienienia, nadżerek, częściowej utraty skóry z nieregularnymi granicami, utraty pełnej grubości skóry ze zwiększonym wysiękiem surowiczym i krwawieniem, którym towarzyszy uczucie swędzenia, pieczenia i bólu [12, 15].

W przypadku PMARSI zmiany pojawiają się jako odpowiedź skóry na działanie części samoprzylepnej sprzętu stomijnego. Mogą mieć formę rumienia, rozdarcia naskórka, nadżerki, pęcherzy, obserwowanych po usunięciu samoprzylepnego systemu worków stomijnych. Podłożem tych zmian może być uraz mechaniczny, np. traumatyczne zdejmowanie przylepca, stosowanie dodatkowych środków wzmacniających przyczepność powierzchni klejowej do skóry. Do tego typu zmian może doprowadzić również uraz napięciowy (działanie sił ścinających), kiedy dochodzi do rozciągania skóry pod nieelastycznym przylepcem, np. wzdęcia brzucha, obrzęki, niekiedy zastosowanie nieodpowiedniego sprzętu – płytki wypukłe. Wśród następstw PMARSI wymienia się również alergiczne zapalenie skóry i zapalenie mieszków włosowych [16].

Powik Ł ania skórn E wokó Ł s To M ii

Wśród najczęściej występujących wczesnych powikłań wymienia się: kontaktowe zapalenie skóry wynikające z podrażnienia, uraz mechaniczny, grzybicę skóry oraz zaburzenia zrostu skórno-śluzówkowego.

Kontaktowe zapalenie skóry jest najczęstszym zapaleniem okołostomijnym, spowodowanym podrażnieniem skóry przez długotrwały kontakt z treścią jelitową. Największe zmiany spotykane są u pacjentów z ileostomią ze względu na charakter wydzielanej treści. Nasilenie zapalenia skóry w okolicy stomii może się wahać od niewielkiego rumienia do rozległych uszkodzeń głębszych warstw skóry [17]. Odpowiednio wycięty otwór w woreczku stomijnym, dostosowany do średnicy stomii, a także zastosowanie środka ochronnego na skórę mają kluczowe znaczenie w zapobieganiu temu powikłaniu. Dodatkowo przy nieszczelności należy natychmiast reagować, zmieniając sprzęt na nowy [18].

Uraz mechaniczny skóry może się zdarzyć w wyniku zbyt agresywnego usuwania worka stomijnego, używania zbyt szorstkich materiałów opatrunkowych do mycia i osuszania skóry wokół stomii lub długotrwałego ucisku wywieranego przez sprzęt stomijny. Profilaktycznie w celu łatwiejszego

Elżbieta

usunięcia worka stomijnego można

ryc. 1. Zmiany wokół ileostomii powstałe w wyniku działania wilgoci

użyć specjalnego preparatu ułatwiającego odklejanie. Naniesienie niewielkiej ilości pudru stomijnego na powierzchownie uszkodzoną skórę ułatwia przyklejenie nowego sprzętu [19]. Uszkodzenia głębszych warstw skóry mogą być bolesne, utrudniają zaopatrzenie stomii i wymagają zastosowania specjalistycznych opatrunków. Dostosowanie odpowiednio wyprofilowanych powierzchni przylepnych zapobiega uszkodzeniom wywołanym przez zbyt duży nacisk sprzętu stomijnego na skórę. Urazom skóry może też sprzyjać współistnienie innych powikłań, takich jak: przepuklina okołostomijna, stomia wklęsła czy wypadanie stomii [19].

Zakażenia grzybicze są związane z ciepłym i wilgotnym środowiskiem pod polem klejowym sprzętu stomijnego. Zmiany charakteryzują się bolesnym zaczerwienieniem skóry i obecnością swędzących grudek lub krost [20]. Leczenie obejmuje ogólnoustrojową anty biotykoterapię o szerokim spektrum działania, miejscowe zastosowanie maści przeciwgrzybiczych, oczyszczanie skóry za pomocą mydła antybakteryjnego oraz dokładne jej osuszanie [21].

Zaburzenia zrostu śluzówkowo-skórnego występują w wyniku rozejścia się szwów mocujących stomię do skóry. Na powikłanie to często narażeni są chorzy poddawani przewlekłej sterydoterapii, z zaburzeniami metabolicznymi, niedożywieni lub w trakcie uzupełniającego leczenia onkologicznego. Brak zrostu na całym obwodzie stomii może spowodować bardzo poważne powikłanie, jakim jest retrakcja stomii, i wymagać operacji naprawczej [21].

Powik Ł ania skórn E okr E ślan E jako P ó Ź n E

Do późnych powikłań skórnych związanych ze stomią należą: zapalenie mieszków włosowych, alergiczne zapalenie skóry i hiperplazja okołostomijna.

Zapalenie mieszków włosowych jest spowodowane działaniem czynnika mechanicznego, najczęściej tarcia i pociągania za włosy w okolicy stomii podczas usuwania worka. Częściej występuje u mężczyzn ze względu na bardziej owłosioną skórę brzucha. Przyczyną zakażenia są bakterie z rodziny Staphylococcus aureus, Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa lub grzyby. Zmiany zapalne pierwotnie mają postać krost, wtórnie natomiast może się rozwinąć rumień pokryty strupem. Towarzyszy im ból i świąd. Można zapobiec wystąpieniu stanu zapalnego, okresowo dokonując depilacji tej okolicy lub strzyżenia maszynką elektryczną, oczyszczając skórę wodą z użyciem mydła antybakteryjnego i używając środka ułatwiającego usuwanie przylepca [20, 21].

Alergiczne zapalenie skóry jest wynikiem zapalnej reakcji skórnej spowodowanej nadwrażliwością na substancję chemiczną zastosowaną w części przylepnej systemu do zaopatrzenia stomii lub w akcesoriach do pielęgnacji stomii. Najczęstszymi objawami są rumień, obrzęk, nadżerki lub sączące pęcherze. Początkowo stan zapalny skóry obejmuje obszarem kształt pola klejowego woreczka stomijnego. W późniejszym okresie obszar może się powiększyć, co jest związane z nasilającym się świądem tej okolicy. W postępowaniu najważniejsza jest identyfikacja alergenu, wyeliminowanie niepotrzebnych produktów do pielęgnacji oraz zastąpienie dotychczas używanego systemu innym, alternatywnym sprzętem stomijnym. Miejscowo można też na skórę wokół stomii zastosować steryd w sprayu lub kremie. Należy pamiętać, że krem zmniejsza przyczepność worka. Jeśli stan się utrzymuje, należy skontaktować się z dermatologiem [15, 20, 21].

Hiperplazja okołostomijna to zmiany rzekomo brodawkowate charakteryzujące się hiperplastycznym rozrostem naskórka. Przerostowe, bolesne, łatwo krwawiące zmiany przypominające biało-szare lub czerwonawo-brązowe brodawki są wynikiem długotrwałej ekspozycji skóry na wydzieliny ze stomii. Zlokalizowane są najczęściej w połączeniu śluzówkowo-skórnym. Na hiperplazję narażeni są również chorzy, u których w okolicy stomii znajduje się ujście przetoki. Treść wydobywająca się z przetoki powoduje stałe chemiczne podrażnienie skóry. Hiperplazja może być też związana ze stanami nowotworowymi lub zakaźnymi. Zapobieganie polega na odpowiedniej pielęgnacji skóry i właściwym zaopatrzeniu stomii [22]. Powstałe zmiany w celu ich usunięcia lub zmniejszenia rozmiaru można przyżegać azotanem srebra. Za pomocą akcesoriów do pielęgnacji stomii, takich jak pierścienie ochronne lub pasta stomijna, udaje się nieco wyrównać powierzchnię skóry wokół stomii, co umożliwia uzyskanie lepszej przylepności worków stomijnych [20].

Powik Ł ania skórn E związan E z choro B ą

Zmiany skórne w okolicy stomii mogą być też wynikiem zaostrzenia stanu chorobowego, np. wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby Leśniowskiego-Crohna, reumatoidalnego zapalenia stawów czy tocznia układowego. Najczęściej występujące to piodermia zgorzelinowa i wznowa choroby nowotworowej.

Piodermia zgorzelinowa pierwotnie może się objawiać jako guzki, krosty lub pęcherze, a w miarę upływu czasu mogą wystąpić bolesne owrzodzenia o niebie -

Kozłowska, Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Maria T. Szewczyk

skawo-purpurowym zabarwieniu i wałowato uniesionych brzegach zarówno w okolicy stomii, jak i w innych odległych lokalizacjach [23]. Zmiany te dotykają najczęściej kobiet w młodym lub średnim wieku [24]. Piodermia zgorzelinowa wiąże się z wystąpieniem patergii, w wyniku której nawet niewielki uraz powoduje pogorszenie zmiany. Wczesna identyfikacja powikłania może więc zapobiec zaostrzeniu zmian chorobowych, a leczenie piodermii polega na jednoczesnym leczeniu choroby podstawowej w połączeniu z postępowaniem miejscowym [20]. W takiej sytuacji zastosowanie znajduje delikatna pielęgnacja ran, unikanie zbyt dużego nacisku na tę okolicę oraz stosowanie wyselekcjonowanych opatrunków pochłaniających wilgoć i zwiększających przyczepność produktów do zaopatrzenia stomii [19]. Ponadto w miarę możliwości należy zmniejszyć częstość zmiany sprzętu stomijnego [25].

Wznowa choroby nowotworowej często objawia się w postaci guzków, polipów lub niegojących się owrzodzeń w okolicy stomii [19]. Zmiany mogą być bolesne, asymetryczne, o różnych barwach i różnej średnicy. Mogą też krwawić, co dodatkowo utrudnia przymocowanie sprzętu do zaopatrzenia stomii [26]. W postępowaniu należy uwzględnić pobranie materiału ze zmiany do oceny histopatologicznej oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia. Małą zmianę można usunąć chirurgicznie, czasami konieczna jest też repozycja stomii. Do tego czasu należy monitorować kondycję skóry i dobrać odpowiedni opatrunek, który umożliwi również dobre przyleganie worka stomijnego.

Moni Torowani E s Tanu skóry w okolicy s To M ii

Podstawą właściwej pielęgnacji skóry wokół stomii jest umiejętność jej oceny. Powstały konsensus w tym zakresie definiuje obszar skóry wokół stomii jako skórę brzucha otaczającą stomię, znajdującą się pod przylepną częścią zaopatrzenia stomijnego oraz określa atrybuty zdrowej skóry wokół stomii. Zdrowa skóra ma nienaruszoną strukturę, kolorem i teksturą nie odbiega od pozostałej części skóry, niepokrytej zaopatrzeniem stomijnym, ponadto nie występują w jej obrębie stany zapalne (brak zaczerwienienia, obrzęku, nadmiernego ucieplenia), a chory nie uskarża się na swędzenie, pieczenie czy ból [27].

Odpowiednie monitorowanie skóry wokół stomii pozwala zapobiegać wystąpieniu powikłań lub szybko interweniować. Do klasyfikacji okołostomijnych zmian skórnych służą opracowane w tym celu skale, w któ -

rych ocenie, oprócz ogólnego stanu klinicznego chorego, podlegają takie parametry, jak: przerost tkanek, nadżerki, przebarwienia [28]. Z uwagi na niedoskonałości wielu z tych narzędzi (brak walidacji niektórych skal, ograniczony dostęp z uwagi na prawa autorskie czy aktualnie trwające badania) za najbardziej przydatną uznaje się skalę SACS (Studio Alterazioni Cutanee Stomali). Skala ta klasyfikuje zmiany skórne wokół stomii, określając rodzaj uszkodzenia (lesion – L) oraz topografię (topography – T). Używając tego narzędzia, należy zakwalifikować stan skóry jako: L1 – zaczerwienienie skóry bez utraty naskórka; L2 – uszkodzenie naskórka, nadżerka; L3 – owrzodzenie skóry; L4 – owrzodzenie pokryte włóknikiem/zmiany martwicze; LX – zmiany proliferacyjne (ziarniniaki, zmiany brodawkowate, wznowa nowotworowa). Kolejnym krokiem w ocenie jest lokalizacja zmiany polegająca na wskazaniu odpowiedniego kwadrantu wokół stomii – od TI do TIV – lub TV, jeżeli zmiana dotyczy wszystkich kwadrantów [29, 30].

Pro F ilak T yka P owik Ł ań skórnych uki E runkowana na r E dukcję czynników ryzyka

Wśród czynników wpływających na stan skóry wokół stomii wyróżnia się czynniki niemodyfikowale, do których należą: wiek, płeć, czas od operacji wyłonienia stomii, rodzaj stomii, obecność pierwotnych zmian skórnych [27]. W świetle badań powikłania skórne wokół stomii stwierdza się częściej u osób po 65. roku życia [12], u kobiet [31], w przypadku ileostomii [32]. W odniesieniu do czasu – częstość występowania powikłań skórnych w okolicy stomii jest większa w ciągu pierwszych 30 dni po operacji [27]. Zaobserwowano również, że powikłania skórne powstające w późniejszym okresie od operacji, niezależnie od rodzaju stomii, przebiegają dużo łagodniej [16].

W wielu przypadkach powikłaniom skórnym wokół stomii można skutecznie zapobiegać. Znajomość czynników ryzyka wystąpienia zmian skórnych pozwala na wczesne ich wyeliminowanie bądź podejmowanie odpowiednich działań profilaktycznych. Najistotniejsze działania zespołu terapeutycznego (lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, dietetyk, psycholog) wymieniono poniżej.

wyznaczenie miejsca stomii przed zabiegiem chirurgicznym

Zasady wyboru i oznaczenia miejsca przyszłej stomii są szczegółowo opisywane w zaleceniach i wytycz-

Elżbieta

nych [27, 33, 34]. Czynności te są również przedmiotem kształcenia przed- i podyplomowego pielęgniarek (studia magisterskie i kursy specjalistyczne) [35]. Złe umiejscowienie stomii utrudnia, a czasami wręcz uniemożliwia właściwe jej zaopatrzenie (ryc. 2). Taka sytuacja wywołuje ogromny stres psychiczny, zaburza proces adaptacji do nowych warunków i znacząco pogarsza jakość życia chorego [31].

staranne przygotowanie chorych do operacji

Staranne przygotowanie chorych do operacji (prehabilitacja) – proces opieki przed planowanym zabiegiem chirurgicznym obejmujący spersonalizowany program ćwiczeń fizycznych poprawiających funkcjonowanie chorego, poprawę stanu odżywienia, kontrolę glikemii, wyrównanie niedokrwistości, wyeliminowanie ognisk zakażenia oraz zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu [36].

dbałość o technikę operacyjną

Jeżeli to możliwe, wskazane jest wykonanie zabiegu technikami małoinwazyjnymi ze szczególną dbałością o aspekty techniczne procedury. Wzmożonej uwagi wymagają chorzy operowani w trybie pilnym, z otyłością, ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi. Na późniejsze powikłania skórne ma wpływ wysokość i wielkość stomii [33, 36]. W ciągu kilkunastu tygodni od operacji wyłonione jelito ulega obkurczeniu, a jego średnica zmniejsza się o 6–7 mm. Większą częstość występowania powikłań skórnych zaobserwowano u chorych z ileostomią krótszą niż 20 mm (ryc. 3) oraz z kolostomią niższą niż 5 mm [37].

Edukacja chorych

Edukacja jest długotrwałym procesem rozpoczynającym się już w okresie przedoperacyjnym, kontynuowanym po zabiegu oraz w późniejszej opiece ambulatoryjnej. Zakres edukacji chorych powinien obejmować tematy bezpośrednio związane z pielęgnowaniem stomii, jak również dotyczące stylu życia, aktywności społeczno-zawodowej czy sposobów rozwiązywania potencjalnych problemów, na jakie może napotykać chory ze stomią. Celem edukacji jest przygotowanie chorego do samoopieki, udzielenie mu wsparcia, ograniczenie występowania powikłań okołostomijnych, a przede wszystkim uzyskanie statusu akceptacji procesu leczenia i adaptacji do nowej sytuacji w życiu chorego [31].

zindywidualizowany dobór zaopatrzenia stomijnego

Szeroka oferta sprzętu niezbędnego do zaopatrzenia stomii (różnorodne systemy woreczków stomijnych, środki ochronne na skórę oraz inne akcesoria pomocne w zaopatrzeniu trudnych stomii) daje możliwość dopasowania zaopatrzenia stomijnego do potrzeb i preferencji chorego.

Zawsze należy pamiętać, że całodobowe utrzymywanie części przylepnej na skórze, powtarzające się zmiany woreczków stomijnych oraz stosowanie materiałów posiadających silne właściwości przylepne (również korzystanie z dodatkowych preparatów barierowych wzmacniających właściwości adhezyjne powierzchni klejowej)

-

Powikłania skórne u chorych ze stomią jelitową

mogą zwiększać prawdopodo

bieństwo uszkodzenia skóry [27].

ryc. 2. Nieprawidłowa lokalizacja stomii znacząco utrudnia jej zaopatrzenie i wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań skórnych

ryc. 3. Powikłania skórne powstałe w wyniku wyłonienia stomii płaskiej (na poziomie skóry)

Kozłowska, Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Maria T. Szewczyk

odpowiednia pielęgnacja skóry wokół stomii Obejmuje technikę zdejmowania woreczka stomijnego – jeżeli to możliwe, należy oburącz, począwszy od góry, delikatnie odklejać worek od skóry, pociągając go w dół pod małym kątem, nie napinając nadmiernie tkanek znajdujących się na obrzeżach powierzchni klejowej. Kolejne elementy to toaleta skóry i stomii z użyciem ciepłej wody i miękkich materiałów do mycia i osuszania bądź płynów przeznaczonych do pielęgnacji skóry wokół stomii, a także okresowe, w miarę potrzeby, usuwanie nadmiernego owłosienia.

dbałość o prawidłowe odżywianie oraz podaż płynów Specjalne regulacje dietetyczne i stosowanie

środków farmakologicznych mają znaczenie u chorych z zaburzeniami wydalania (duże ilości płynnego stolca, powyżej 1000 ml/dobę). Ryzyko zaburzeń integralności skóry wokół stomii wzrasta w sytuacji odwodnienia, niedożywienia (nadmierne obniżenie masy ciała), ale też w przypadku nadmiernego wzrostu masy ciała.

społeczne determinanty utrzymania zdrowia

W opiece nad chorym ze stomią należy zwrócić uwagę na cały szereg czynników warunkujących poprawę stanu zdrowia i zapobieganie potencjalnym powikłaniom. Spersonalizowana opieka nad chorym jest łatwiejsza, jeżeli zespół terapeutyczny może ocenić warunki mieszkaniowe chorego, jego status społeczno-ekonomiczny, dostęp do opieki zdrowotnej, stan psychiczny, poziom wykształcenia czy uwarunkowania kulturowe [14].

zapewnienie systematycznych kontroli w warunkach ambulatoryjnych

Niekiedy chorzy zauważają pojawiające się zmiany skórne, ale zwlekają ze zwróceniem się o pomoc do czasu, kiedy są one bardziej zaawansowane i sprawiają przykre dolegliwości. Zdarza się też, że podejmują próby samodzielnego leczenia, które nie tylko nie przynoszą dobrych efektów, ale często pogarszają stan skóry. Aby zapobiegać takim sytuacjom, należy zapewnić choremu ze stomią dostęp do opieki specjalistycznej, teleporady i stały regularny nadzór z możliwością kontynuacji procesu edukacji.

Podsu M owani E

Powikłania skórne wokół stomii, mimo ciągłego doskonalenia technik operacyjnych oraz odpowiedniego

przygotowania przedoperacyjnego pacjenta, występują z dużą częstotością, stwarzając niekiedy olbrzymie problemy pielęgnacyjne dla chorego. Postępowanie ze stomią polega na właściwym wyborze i zastosowaniu sprzętu do jej zaopatrzenia oraz na odpowiedniej, delikatnej pielęgnacji skóry wokół stomii z użyciem specjalistycznych akcesoriów pielęgnacyjnych [38]. Sprzęt powinno się wymieniać lub opróżniać w momencie, gdy zapełni się do połowy objętości, aby zapobiec jego nieszczelności. Skóra przed przyklejeniem worka powinna być bardzo dokładnie osuszona i w razie konieczności pokryta środkiem barierowym zapobiegającym jej uszkodzeniu. Przed zabezpieczeniem stomii należy również ocenić jej rozmiar i dopasować otwór w worku stomijnym. Celem pielęgnacji skóry wokół stomii jest zachowanie jej integralności [39]. Prawidłowo funkcjonująca stomia i odpowiednia edukacja pacjenta mogą zaowocować zmniejszoną liczbą okołostomijnych powikłań skórnych.

o świadcz E ni E Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piś M i E nnic T wo

1. Malik T, Lee MJ, Harikrishnan AB. The incidence of stoma related morbidity-a systematic review of randomized controlled trials. Ann R Coll Surg Engl 2018; 100: 501-508.

2. Colwell JC, McNichol L, Boarini J. North America Wound, Ostomy, and Continence and Enterostomal Therapy Nurses current ostomy care practice related to peristomal skin issues. J Wound Ostomy Continence Nurs 2017; 44: 257-261.

3. Persson E, Gustavsson B, Hellström AL i wsp. Ostomy patients’ perceptions of quality of care. J Adv Nurs 2005; 49: 51-58.

4. Pittman J, Bakas T, Ellett M i wsp. Psychometric evaluation of the Ostomy Complication Severity Index. J Wound Ostomy Continence Nurs 2014; 41: 147-157.

5. Richbourg L, Thorpe JM, Rapp CG. Difficulties experienced by the ostomate after hospital discharge. J Wound Ostomy Continence Nurs 2007; 34: 70-79.

6. Salvadalena G. The incidence of stoma and peristomal complications during the first 3 months after ostomy creation. J Wound Ostomy Continence Nurs 2013; 40: 400-406.

7. Carlsson E, Fingren J, Hallén AM i wsp. The prevalence of ostomy-related complications 1 year after ostomy surgery: a prospective, descriptive, clinical study. Ostomy Wound Manage 2016; 62: 34-48.

8. Taneja C, Netsch D, Rolstad BS i wsp. Clinical and economic burden of peristomal skin complications in patients with recent ostomies. J Wound Ostomy Continence Nurs 2017; 44: 350-357.

9. Haque M, Alam S, Rahman A i wsp. Surgical outcomes of temporary ileostomy patients attended at a tertiary care hospital in Dhaka city. J Curr Adv Med Res 2021; 8: 65-69.

10. Taneja C, Netsch D, Rolstad BS i wsp. Risk and economic burden of peristomal skin complications following ostomy surgery. J Wound Ostomy Continence Nurs 2019; 46: 143-149.

11. Bazaliński D, Cipora E, Jakima M i wsp. Incidence of dermatologic complications and their causes in the group of patients with intestinal stomas. Piel Chir Angiol 2011; 5: 132-139.

Elżbieta

12. Nagano M, Ogata Y, Ikeda M i wsp. Peristomal moisture-associated skin damage and independence in pouching system changes in persons with new fecal ostomies. J Wound Ostomy Continence Nurs 2019; 46: 137-142.

13. Steinhagen E, Colwell J, Cannon LM. Intestinal stomas-postoperative stoma care and peristomal skin complications. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30: 184-192.

14. He D, Liang W, Yao Q i wsp. The effect of stoma education class on peristomal dermatitis in colorectal cancer patients with defunctioning ileostomy – a retrospective study of 491 patients. Transl Cancer Res 2021; 10: 581-588.

15. McNichol L, Bliss DZ, Gray M. Moisture-associated skin damage: expanding practice based on the newest ICD-10-CM codes for irritant contact dermatitis associated with digestive secretions and fecal or urinary effluent from an abdominal stoma or enterocutaneous fistula. J Wound Ostomy Continence Nurs 2022; 49: 235-239.

16. LeBlanc K, Whiteley I, McNichol L i wsp. Peristomal medical adhesive-related skin injury: results of an international consensus meeting. J Wound Ostomy Continence Nurs 2019; 46: 125-136.

17. Ratliff CR. Early peristomal skin complications reported by WOC nurses. J Wound Ostomy Continence Nurs 2010; 37: 505-510.

18. Beitz JM, Colwell JC. Management approaches to stomal and peristomal complications: a narrative descriptive study. J Wound Ostomy Continence Nurs 2016; 43: 263-268.

19. Salvadalena G. Peristomal skin conditions. W: Wound, Ostomy and Continence Nurses Society Core Curriculum: Ostomy Management. Carmel JE, Colwell JC, Goldberg MT (Eds.). Wolters Kluwer, Philadelphia 2016; 176-190.

20. Stelton S, Zulkowski K, Ayello EA. Practice implications for peristomal skin assessment and care from the 2014 World Council of Enterostomal Therapists International Ostomy Guideline. Adv Skin Wound Care 2015; 28: 275-284.

21. Woo KY, Sibbald RG, Ayello EA i wsp. Peristomal skin complications and management. Adv Skin Wound Care 2009; 22: 522-532.

22. Alslaim F, Al Farajat F, Alslaim HS i wsp. Etiology and management of peristomal pseudoepitheliomatous hyperplasia. Cureus 2021; 13: e20196.

23. Ahronowitz I, Harp J, Shinkai K. Etiology and management of pyoderma gangrenosum. Am J Clin Dermatol 2012; 13: 191-211.

24. Dabade TS, Davis MD. Diagnosis and treatment of the neutrophilic dermatoses (pyoderma gangrenosum, Sweet’s syndrome). Dermatol Ther 2011; 24: 273-284.

25. Hughes AP, Jackson JM, Callen JP. Clinical features and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. JAMA 2000; 284: 15461548.

26. Campana LG, Scarpa M, Sommariva A i wsp. Minimally invasive treatment of peristomal metastases from gastric cancer at an ileostomy site by electrochemotherapy. Radiol Oncol 2013; 47: 370-375.

27. Ratliff CR, Goldberg M, Jaszarowski K i wsp. Peristomal skin health: A WOCN Society Consensus Conference. J Wound Ostomy Continence Nurs 2021; 48: 219-231.

28. Burch J. Peristomal skin care and the use of accessories to promote skin health. Br J Nurs 2011; 20: S4-S10.

29. Bosio G, Pisani F, Lucibello L i wsp. A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multicenter observational study. Ostomy Wound Manage 2007; 53: 38-43.

30. Cierzniakowska K, Banaszkiewicz Z, Szewczyk MT. Rana okołostomijna i zmiany skórne wokół stomii. W: Leczenie ran przewlekłych. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; 152-158.

31. D’Ambrosio F, Pappalardo C, Scardigno A i wsp. Peristomal skin complications in ileostomy and colostomy patients: what we need to know from a public health perspective. Int J Environ Res Public Health 2023; 20: 79.

32. Salvadalena G, Colwell JC, Skountrianos G i wsp. Lessons learned about peristomal skin complications: secondary analysis of the

ADVOCATE trial. J Wound Ostomy Continence Nurs 2020; 47: 357-363.

33. Davis BR, Valente MA, Goldberg JE i wsp. Prepared on behalf of the Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for ostomy surgery. Dis Colon Rectum 2022; 65: 1173-1190.

34. Zwiep TM, Helewa RM, Robertson R i wsp.; Canadian Society of Colon and Rectal Surgeons and Nurses Specialized in Wound, Ostomy and Continence Canada preoperative stoma marking position statement task force. Preoperative stoma site marking for fecal diversions (ileostomy and colostomy): position statement of the Canadian Society of Colon and Rectal Surgeons and Nurses Specialized in Wound, Ostomy and Continence Canada. Can J Surg 2022; 65: E359-E363.

35. https://ckppip.edu.pl/wp-content/uploads/2020/10/Opieka-nad -pacjentem-ze-stomia-jelitowa.pdf. Program kursu aktualizowany 31.08.2017. Dostęp: 5.02.2023.

36. Saur NM, Montroni I, Shahrokni A i wsp. Care of the geriatric colorectal surgical patient and framework for creating a geriatric program: a compendium from the 2019 American Society of Colon and Rectal Surgeons Annual Meeting. Dis Colon Rectum 2020; 63: 1489-1495.

37. Persson E, Berndtsson I, Carlsson E i wsp. Stoma-related complications and stoma size – a 2-year follow up. Colorectal Dis 2010; 12: 971-976.

38. Menin G, Roveron G, Barbierato M i wsp. Design and validation of a “Peristomal Lesion Scale” for peristomal skin assessment. Int Wound J 2019; 16: 433-441.

39. Jones ML. Fundamental care in practice. Series 5.8: Stoma. Br J Healthcare Assist 2016; 10: 60-61.

LECZENIE RAN 2023; 20 1: 2634

P IOTR W OJDA

Clinik of Psychiatry, Cologne, Germany

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

P RACA POGL ą DOWA

k ultur O we aspekty O pieki nad ranami

Cultural aspects of wound care

s T r E szcz E ni E

wstęp: Wzrost migracji ludności zwiększa prawdopodobieństwo opieki nad pacjentem z innej kultury. Czynniki kulturowe i religijne mogą determinować proces gojenia się ran. Celem pracy jest zaznajomienie pielęgniarek zajmujących się leczeniem ran z przekonaniami kulturowymi i religijnymi pacjentów, które mogą mieć wpływ na gojenie się ran. Materiał i metody: Przeszukano internetową bazę danych za pośrednictwem wyszukiwarek PubMed i Google. Następnie przeanalizowano dostępne piśmiennictwo, które spełniało warunki włączenia do opracowania tematu, a wyselekcjonowane treści wykorzystano w pracy.

wyniki: Czynniki kulturowe i religijne mają istotny wpływ na proces powstawania ran i przebieg leczenia (ograniczenia żywieniowe, dobór opatrunków, przesądy, stosowanie alternatywnych metod leczenia). Należy podkreślić, że przywódcy duchowi wyrażają zgodę na stosowanie zabronionych przez religię produktów leczniczych, za świadomą zgodą pacjenta, w celu ratowania zdrowia ludzkiego.

wnioski: Pielęgniarki powinny być świadome uwarunkowanych kulturowo przekonań pacjenta na temat ran i uwzględniać je w procesie leczenia.

s Łowa kluczow E

pielęgnacja rany, kultura, pielęgniarstwo

a B s T rac T

introduction: The increase in migration increases the likelihood of caring for a patient from a different culture. Cultural and religious factors may determine the wound healing process. The aim of the study was familiarize wound care nurses with patients’ cultural and religious beliefs that may affect the wound healing process. Material and methods: An online database was searched using the PubMed and Google search engines. Then, the available literature was analysed that met the conditions for inclusion in the study of the subject of the article, and the selected content was used in the work. results: Cultural and religious factors have a significant impact on the process of wound formation and the course of treatment (nutrition restrictions, selection of dressings, superstitions, the use of alternative methods of treatment). It should be emphasized that spiritual leaders consent to the use of medicinal products prohibited by religion, with the informed consent of the patient, in order to save human health conclusions: Nurses should be aware of their patients’ cultural beliefs about wounds and incorporate them into the wound management process.

k E y words wound care, culture, nursing

a dr E s do kor E s P ond E ncji Piotr Wojda, Clinik of Psychiatry, Wilhelm-Griesinger-Straße 23, 51109 Cologne, Germany, e-mail: askot8@wp.pl

w s T ę P

Praktyki i przekonania kulturowo-religijne pacjentów mogą mieć wpływ na powstawanie ran, akceptację metod leczenia i ostateczny wynik procesu terapii (tab. 1).

Badania przeprowadzone przez Kędrę i wsp. wskazują, że prawie 58% pielęgniarek ocenia swoją wiedzę z zakresu opieki transkulturowej zdobytą na uczelni jako niewystarczającą [1], a według Zdziebło i wsp., aż po-

nad 92% badanych nie czuje się dostatecznie przygotowanych do efektywnego kontaktu z pacjentem z innej kultury [2].

Przekonania i zachowania zdrowotne są silnie powiązane z kulturą, co może prowadzić do rozbieżności oczekiwań, gdy dojdzie do spotkania się dwóch kultur –świadczeniobiorcy i świadczeniodawcy. Badania Ohana i Mash wskazują, że pacjenci, którzy postrzegali swo -

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

Ta BE la 1. Akceptacja wybranych metod leczenia ran a religia [18, 35, 36]

Metody chrześcijanie Żydzi Muzułmanie hindusi Buddyści świadkowie jehowy

opatrunki hydrożelowe z żelatyną wieprzową

tak nie nie nie nie, jeśli w tym celu zostało zabite zwierzę

tak

opatrunki hydrożelowe z żelatyną

wołową tak tak tak nie nie, jeśli w tym celu zostało zabite zwierzę

tak

przeszczep autologiczny skóry tak tak tak tak tak nie

opatrunki z kwasem hialuronowym tak tak tak nie nie, jeśli w tym celu zostało zabite zwierzę

tak

larwoterapia tak tak tak tak tak tak

owodnia ludzka tak tak tak tak tak indywidualna decyzja

miód leczniczy tak tak tak tak tak tak

ksenogeniczny przeszczep skóry (świnia) tak nie nie nie tak, jeśli w tym celu nie zabito zwierzęcia

tak

osocze bogatopłytkowe tak tak tak tak tak nie

jego lekarza jako kompetentnego kulturowo, nie tylko byli bardziej zadowoleni z opieki medycznej, lecz także częściej stosowali się do zaleceń [3].

Respektowanie potrzeb kulturowych chorego, traktowanie go jako partnera w procesie leczenia (włączenie go w podejmowanie decyzji) i uwzględnianie jego oczekiwań ułatwia pracę personelowi i zwiększa satysfakcję biorcy opieki.

Kulturę definiuje się jako zespół cech duchowych i materialnych, intelektualnych i emocjonalnych charakteryzujących społeczeństwo lub grupę, obejmujących literaturę, sztukę, języki, obyczaje, podstawowe prawa jednostki, systemy wartości, tradycje i wierzenia. Częścią kultury danej społeczności są przesądy i zabobony, które są mocno zakorzenionymi, błędnymi, bezzasadnymi poglądami na jakieś zjawisko [4]. Przekazywane są one bez zastanowienia z pokolenia na pokolenie w ramach własnej kultury. Ludzie poddają się zabiegom zabobonnym wykonywanym na przykład przez znachorów lub postępują w sposób nakazywany przez tradycję, wierząc w uzdrowicielską moc wypowiadanych słów i rytuałów. W ramach kultury przekazywane są tajniki medycyny tradycyjnej, którą Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO)

definiuje jako sumę wiedzy, umiejętności i praktyk opartych na teoriach, wierzeniach i doświadczeniach rdzennej ludności różnych kultur, niezależnie od tego, czy można je wytłumaczyć czy nie, stosowanych w celu

utrzymania zdrowia, zapobiegania chorobom, diagnozowania, poprawy stanu lub leczenia chorób fizycznych i psychicznych [5].

Wzrost zainteresowania medycyną ludową związany jest z nadzieją na wyleczenie chorób nieuleczalnych, przekonaniem o przewadze metod naturalnych nad konwencjonalnymi oraz zindywidualizowanym, tanim, zgodnym z wiarą chorego sposobem leczenia. WHO donosi, że 75% Francuzów, 70% Kanadyjczyków, 69% Australijczyków, 42% Amerykanów sięga po alternatywne metody leczenia [6]. Z badań przeprowadzonych w Polsce wynika, że 58% badanych zna metody lecznictwa ludowego, a 79% stosuje je w praktyce [7]. Medycyna tradycyjna jest bardzo popularna zwłaszcza w krajach, gdzie dostęp do nowoczesnych metod jest utrudniony, a przekonania chorych są tak mocno zakorzenione, że nawet osoby wykształcone udają się po porady zdrowotne do tradycyjnych uzdrowicieli.

Jeszcze w latach 70. ubiegłego stulecia polscy znachorzy stosowali w leczeniu ran okadzanie święconymi ziołami (metody magiczno-religijne) i produkty zwierzęce. Owrzodzenia kończyn dolnych leczono krwią zabitych kurcząt lub z obciętego koźlego ogona, natomiast okładami z moczu i kału usuwano martwicę tkanek. Psia ślina i sproszkowane odchody krowie miały przyspieszać proces leczenia ran [8]. W krajach arabskich nadal panuje przekonanie, że pasta do zębów,

rozpylanie perfum czy stosowanie kawy na ranę skraca czas jej leczenia [9].

W kulturach Dalekiego Wschodu medycyna orientalna jest stosowana od tysięcy lat w leczeniu ran. Według medycyny Dalekiego Wschodu rany ostre są spowodowane czynnikami zewnętrznymi (wiatr, zimno, ciepło, wilgoć, suchość i ogień) i mikroorganizmami, natomiast rany przewlekłe są następstwem ostrych urazów, długotrwałych zaburzeń emocjonalnych, niewłaściwej diety, które wyczerpują Qi (źródło energii człowieka). W leczeniu ran stosuje się przeważnie terapie ziołowe, które są dostępne w postaci wewnętrznej (picie wywarów ziołowych) i zewnętrznej (plastry ziołowe, przemywanie ran, spalanie preparatów ziołowych w okolicy rany) w celu odzyskania równowagi yin-yang, wzrostu energii Qi, co stymuluje regenerację ran. Biomedyczne badania wyjaśniające mechanizm leczniczy ziół wskazuje na wzrost angiogenezy, kolagenu, fibroblastów, czynnika wzrostu śródbłonka (epidermal growth factor – EGF). Bańki (podciśnienie) i elektroakupunktura poprawiają ukrwienie tkanek, zmniejszając obszar martwicy w ranach. W wielu badaniach wykazano skuteczność medycyny wschodniej w leczeniu ran, jednak nieliczne zostały przeprowadzone zgodnie z wymaganiami randomizowanych badań, które są niezbędne do potwierdzenia skuteczności danych metod i ich szerszego zastosowania w medycynie zachodniej [10].

Rana i opieka nad nią wiążą się z odczuwaniem bólu. Ludzie w różnych kulturach odczuwają i manifestują występowanie bólu inaczej. Chorzy z kultur kolektywistycznych (Włochy, Hiszpania, Grecja, Portugalia) głośno okazują swoje dolegliwości w celu pozyskania zainteresowania członków rodziny [11], podczas gdy pacjenci z kręgu kultur Dalekiego Wschodu (Japonia, Wietnam, Chiny, Korea) i Indianie amerykańscy w milczeniu znoszą ból, który uszlachetnia i umożliwia im stanie się lepszymi ludźmi [12]. Do pomiaru nasilenia bólu można użyć np. skal FACES™ Pain Rating Scale i  visual analogue scale (VAS). Skala Wong-Baker FACES jest dostępna w 13 językach i przedstawia 6 wyrazów twarzy odpowiadających nasileniu bólu. Jej wiarygodność została potwierdzona wśród Afroamerykanów, Tajów, Azjatów, Latynosów. Skala VAS ma postać 10-centymetrowej poziomej linii, na której pacjent zaznacza nasilenie bólu od ,,brak bólu” do ,,najsilniejszy ból, jaki potrafi sobie wyobrazić”. Skala VAS została uznana za wiarygodną i zatwierdzona do pomiaru bólu u starszych Afroamerykanów, starszych Koreańczyków, nielatynoskich białych i Azjatów z bólem nowotworowym [13].

M ETody

Przeszukano internetową bazę danych za pośrednictwem wyszukiwarek PubMed i Google poprzez wpisanie kombinacji haseł w języku niemieckim, angielskim i polskim: kultura, religia, żywienie, ból, rany, leczenie ran, islam, judaizm, hinduizm, buddyzm, świadkowie Jehowy, kultura afrykańska. Otrzymano 343 wyniki, spośród których wybrano 150 artykułów. Zostały one przejrzane i przeanalizowane pod kątem kryteriów włączenia. Za kryterium włączenia przyjęto: 1) wpływ kultury (religia, przekonania, zabobony) na powstawanie ran, pielęgnację ran i akceptację metod leczenia; 2) wpływ kultury na aspekty związane z leczeniem ran (odżywianie, styl życia, zwyczaje); 3) zastosowanie medycyny alternatywnej i ludowej w leczeniu ran; 4) artykuły napisane w języku polskim, angielskim i niemieckim. Pozwoliło to wyłonić 36 artykułów, które posłużyły do napisania pracy.

i sla M

Osoba sprawująca opiekę nad muzułmanami może się spotkać z kulturowymi przeszkodami utrudniającymi właściwą pielęgnację rany. Dla wierzących istotne jest, żeby opiekę sprawowała osoba tej samej płci, zwłaszcza kiedy rana znajduje się w okolicach intymnych lub wymagane jest zgolenie brody (brody może dotykać inny mężczyzna za zgodą chorego, jej usuniecie uznaje się za nieposłuszeństwo wobec Allaha). Okolice ciała uznawane za intymne u muzułmanek (wszystkie części ciała poza twarzą i dłońmi) i muzułmanów (od ud i ramion do tułowia ) powinny być okryte nieprześwitującą odzieżą. Jeśli rana znajduje się pod ubraniem, wskazane jest zdjęcie okrycia, zaczynając od lewej części ciała, a zakładanie od prawej. Jeśli jest to możliwe, pielęgnację rany i zmianę opatrunku należy wykonać prawą ręką (lewą ręką posługiwał się szatan i jest ona uznawana za nieczystą, służy do czynności higienicznych) [14]. Zmiany opatrunku, jeśli jest to możliwe, nie powinny kolidować z czasem modlitw, które odmawiane są 5 razy dziennie, a w czasie ramadanu jeszcze częściej.

Jednym z filarów islamu jest ramadan, podczas którego zabronione jest jedzenie i picie od wschodu do zachodu słońca przez 30 dni. Tak długi okres poszczenia może niekorzystnie wpływać na leczenie ran, dlatego chorzy mogą odbyć post w innym terminie.

Muzułmanie, naśladując proroka Mohameda, siedzą ze skrzyżowanymi nogami, zwłaszcza podczas jedzenia lub spotkań towarzyskich. Wymuszona pozycja

ciała, stały nacisk na zewnętrzną kostkę stopy, tarcie czy konieczność częstych ablucji (po toalecie, przed czytaniem Koranu, po przebudzeniu), niedokładne osuszanie przestrzeni między palcami – wraz z innymi czynnikami ryzyka mogą prowadzić do powstawania ran chronicznych w okolicach stóp [15].

Wyznawcy islamu nie mogą jeść i używać produktów medycznych pochodzenia wieprzowego (mięso, jego przetwory, żelatyna, przeszczep ksenogeniczny, opatrunki hydrożelowe) i alkoholu (leki i środki do dezynfekcji skóry na bazie alkoholu, kefiry). Zakaz używania alkoholu w konserwatywnych krajach islamskich jest tak mocno zakorzeniony, że nawet pracownicy opieki medycznej mają wątpliwości, czy wcieranie alkoholu w czasie dezynfekcji rąk nie zaburzy relacji z Bogiem. W wielu badaniach nie wykazano, żeby alkohol penetrował w wystarczających ilościach przez drogi oddechowe i skórę, wywołując upojenie [16]. W Koranie (2:173) zapisano: „On zakazał wam tylko: padliny, krwi i mięsa wieprzowego, i tego, co zostało złożone na ofiarę czemuś innemu niż Bogu. Lecz ten, kto został do tego zmuszony, (...) nie będzie miał grzechu”. Zapis ten odzwierciedla przekonanie współczesnych islamskich przywódców duchowych, którzy dopuszczają użycie produktów wieprzowych lub alkoholu w celu ratowania lub polepszenia jakości życia muzułmanina [17].

Muzułmańscy pacjenci mogą postrzegać cierpienie jako doznanie oczyszczające z grzechów i zbliżające do Boga, dlatego nie będą zgłaszać bólu, a nawet mogą odmówić przyjmowania leków przeciwbólowych przed zmianą opatrunków. Wśród wyznawców islamu są silnie zakorzenione przekonania związane z leczeniem ran, np. ponad 80% badanych Saudyjczyków uważa, że przemywanie ran wodą Zamzan ze studni w Mekce skraca czas gojenia [9].

h induiz M

Hinduizm jest najstarszą religią świata, mającą najwięcej wyznawców w Indiach. Z indyjskiej tradycji wywodzi się system medycyny tradycyjnej – ajurweda, który opiera się na wielowymiarowym postrzeganiu przyczyn chorób i ich empirycznym leczeniu. Współcześnie ok. 80% ludności Indii leczy się zgodnie z zasadami Ajurwedy. Według tego systemu rany mogą być następstwem złych uczynków w poprzednim życiu (karma), niewłaściwego stylu życia i odżywiania. Ajuwerdyści w leczeniu ran sięgają głównie po rośliny, minerały, rzadziej produkty zwierzęce. Wśród nich wymienia się

krowie masło klarowane (ghee), które ma właściwości regeneracyjne i promujące wzrost zdrowych komórek, co zostało udowodnione klinicznie. Bhasma to bardzo drobne proszki lecznicze otrzymywane w procesie kalcynacji (ogrzewanie do wysokich temperatur) metali, minerałów i kamieni naturalnych lub klejnotów [18]. Hinduizm przejawia duży szacunek dla życia, dlatego wyznawcy są w większości wegetarianami. Hindusi nie spożywają mięsa i jaj, ponieważ reprezentują życie, ani kurcząt i wieprzowiny, ponieważ te zwierzęta są uważane za nieczyste. W tej grupie osób, zwłaszcza mających niedostateczny dostęp do różnorodnych produktów roślinnych, problematyczne mogą być niedobory niezbędnych aminokwasów, żelaza i witamin potrzebnych do gojenia ran. W pełni zbilansowana dieta wegetariańska pokrywa zapotrzebowanie na składniki potrzebne do gojenia ran, nawet rozległych, a przekonanie o wyższości diety niewegetariańskiej nad wegetariańską jest mitem [19].

Hindusi mogą odmawiać stosowania u nich opatrunków hydrożelowych na bazie żelatyny wołowej (krowa mleczna jest uważana za uosobienie staroindyjskiej bogini, będącej matką wszystkich żywych organizmów na ziemi), wieprzowej lub opatrunków z kwasem hialuronowym, który jest pozyskiwany z grzebieni kogucich [20]. Opatrunki należy zmieniać prawą ręką, lewa ręka służy do wykonywania czynności higienicznych. Hindusi wierzą, że należy unikać spożywania jedzenia o białym zabarwieniu, gdyż opóźnia to gojenie się ran i nasila procesy ropne [21]. Czynności pielęgnacyjne powinny wykonywać osoby tej samej płci. Należy zapytać o możliwość zdjęcia biżuterii, ponieważ ozdoby ciała u hindusów są częścią tradycji i tożsamości kulturowej. Na ich podstawie rozpoznaje się przynależność do kasty, religię i sytuację ekonomiczną. Uważa się za niepomyślne, aby kobiety nie miały biżuterii. Tradycyjnie zamężne hinduskie kobiety zawsze noszą bransoletki wokół nadgarstków. Współczesne ozdoby nosi się odświętnie, w czasie ważnych uroczystości rodzinnych, lecz na wsiach i w małych miastach jest to wręcz obowiązkowe. Biżuteria jest przede wszystkim związana z małżeństwem i oznacza zjednoczenie z mężczyzną. Po ślubie kobieta nadal nosi bransoletki jako ochronę przed urokiem i zapewnienie szczęścia mężowi, a po śmierci współmałżonka kobiety łamią szklane bransoletki ślubne w akcie żałoby i wycofania się z aktywnego życia społecznego. Anklet jest świętą bransoletką noszoną przez zamężne kobiety w miejscach publicznych na obu kostkach stóp. Mężczyźni noszą pojedyncze

stalowe bransoletki (kada lub kara). Kada ma znaczenie religijne dla Sikhów [22].

Według wierzeń Hindusów pomalowane henną dłonie i stopy kobiety przynoszą błogosławieństwo, szczęście i zdrowie oraz chronią od złych mocy. Pielęgniarka, która musi zaopatrzyć ranę przewlekłą w obrębie stóp, powinna wcześniej poprosić pacjentkę o usuniecie ankletów i niemalowanie henną stóp, gdyż będzie to utrudniało ocenę skóry wokół rany.

Kultura hinduska postrzega ból i cierpienie jako nieodłączne elementy cyklu powtórnych narodzin, będące konsekwencją złych uczynków w poprzednich wcieleniach. Ból, tak jak wszystko, jest przemijającym doznaniem. Nie należy się na nim nadmiernie koncentrować i powinno się przyjąć postawę akceptacji. Dlatego pacjenci odczuwający ból mogą nie zgłaszać jego występowania i odmawiać przyjmowania leków przeciwbólowych, które mogłyby utrudnić modlitwę lub mówienie mantr [23].

Dżinizm, który zrodził się z hinduizmu na przełomie VI i V w. p.n.e. w Indiach jako efekt zaniedbywania potrzeb duchowych niższych warstw społecznych, postrzega ból jako następstwo wyrządzenia krzywdy innym istotom żywym. Krzywdzenie innych ma negatywny wpływ na duszę i utrudnia wyzwolenie się z cyklu narodzin. Co więcej, dżiniści rozprzestrzenili koncepcję niestosowania przemocy (ahisma) wobec ludzi na wszystkie zwierzęta, rośliny, mikroorganizmy i istoty posiadające potencjał życiowy. Może się to przejawiać odrzuceniem przez nich stosowania opatrunków na bazie składników zwierzęcych oraz środków do dezynfekcji skóry i odkażania ran (zabijanie drobnoustrojów) [23].

Buddyz M

Buddyzm koncentruje się na osobistym rozwoju duchowym i wierze w karmę, jako rezultat dobrych i złych czynów (brak boga). Buddyści dążą poprzez medytacje i autorefleksję do osiągnięcia stanu doskonałego spokoju i ustania cierpienia (nirwana). Wierzą, że cierpienie i ból są częścią życia związaną z jego nietrwałością, a świadome i spokojne ich znoszenie pozwala szybciej osiągnąć stan nirwany. Niezmącony umysł jest niezbędny do medytowania. Wielu praktykujących buddystów może odmówić przyjmowania leków przeciwbólowych lub ograniczyć ich stosowanie, a niektórzy mogą stosować medytację i trening umysłu w celu obniżenia bólu. Medytacja jest uważana za jeden z niefarmakologicznych sposobów skutecznie obniżających ból. Personel medyczny cieszy się wielkim uznaniem w kulturach

buddyjskich, a okazywanie współczucia i ciepła chorym jest uznawane za siłę wyzwalającą moc uzdrawiania [24].

Dieta buddyjska opiera się na trzech aspektach: wegetarianizmie, ograniczeniu alkoholu i poście. W buddyzmie krzywdzenie lub zabijanie zwierząt jest wielkim grzechem. Buddyści mahajany nie spożywają mięsa, jego jedzenie jest dozwolone tylko wtedy, gdy osoba spożywająca nie miała nic wspólnego z zabiciem zwierzęcia i obróbką mięsa. Na ogół stosują więc dietę laktowegetariańską. Z uwagi na kulturowe nawyki żywieniowe (odmawianie spożywania produktów zwierzęcych, posty) czy brak urozmaicenia produktów roślinnych podaż składników pokarmowych niezbędnych do regeneracji rany może być niewystarczająca. Wśród azjatyckich wyznawców buddyzmu produkty mleczne są nietolerowane (większość z nich nie trawi laktozy), co należy uwzględnić w doborze preparatów wysokobiałkowych do żywienia medycznego [20].

Wyznawcy mogą odmawiać stosowania środków medycznych wytworzonych na bazie produktów zwierzęcych, jeśli zwierzęta te zostały specjalnie zabite w celu pozyskania preparatu (np. przeszczep ksenogeniczny świński) lub składnika do produkcji (żelatyna). Mnisi mogą odmawiać stosowania preparatów na bazie alkoholu do dezynfekcji skóry (alkohol ma negatywny wpływ na świadomość, niszczy żywe organizmy).

W takich krajach, jak Tajlandia, Laos, Kambodża, Chiny i Indie, mnisi therawady praktykują w wioskach obchody jałmużny, często boso lub w prowizorycznych sandałach, oraz jedzą jeden posiłek składający się z jałmużnych pokarmów, które mają wysoki indeks glikemiczny. Poza tym mnisi therawady spędzają większość czasu, siedząc i medytując. W wyniku praktyk kulturowo-religijnych borykają się oni w większości z otyłością, ponad 40% ma podwyższony poziom cholesterolu, a ponad 10% cukrzycę, co doprowadziło do diametralnego wzrostu liczby przypadków zespołu stopy cukrzycowej (diabetic foot syndrome – DFS) w tej grupie [25].

Współcześnie wśród buddystów obserwuje się większą akceptację wobec sprawowania opieki przez osobę przeciwnej płci, jednak buddyści ze wschodnich rejonów Azji, osoby starsze i mnisi kładą nacisk na to, aby opiekun był tej samej płci [26].

j udaiz M

Judaizm naucza, że przyczyną wszystkich chorób jest Bóg („Ja ranię i Ja sam uzdrawiam”, Pwt 32:39).

Obwinia także złe demony, czary, złe oko. Do leczenia

wykorzystywane są zarówno środki religijne (recytacja wersetów biblijnych, studiowanie Tory, przywoływanie aniołów), zaklęcia magiczne, rytuały, amulety, jak i konwencjonalne metody leczenia (dieta, ćwiczenia fizyczne, ziołolecznictwo) [27].

Wierzący są przekonani, że święte teksty i rytuały mogą odnosić się do współczesnych dylematów i coraz częściej współcześni żydzi odwołują się do Biblii i Tory w celu poszukiwania lekarstwa. Wiele wskazówek dotyczących leczenia ran znajduje się również w Talmudzie (tlumaczy, jak przestrzegać prawa zawartego w Torze).

Osoby wyznania żydowskiego mogą nie zgłaszać dolegliwości bólowych i nie prosić o leki przeciwbólowe (ból może być postrzegany jako kara za grzechy, część procesu oczyszczania i zjednoczenia z Bogiem, współcierpienie z Bogiem). Zaleca się każdorazowe pytanie chorego o występowanie bólu i jego ocenę na podstawie oznak niewerbalnych (niepokój, pocenie się, przyspieszone tętno, grymas twarzy). Leki w postaci żelatynowych kapsułek mogą być zastosowane, jeśli nie ma żadnej alternatywy, a ich nieprzyjęcie może skutkować zagrożeniem zdrowia i życia.

W szabat (od zachodu słońca w piątek do zachodu słońca w sobotę) oraz w pozostałe święta osoby wyznające judaizm mogą nie przyjmować posiłków, ograniczyć lub całkowicie zaprzestać wykonywania jakiejkolwiek pracy, nie używać sprzętów elektrycznych (w tym włączników światła, dzwonków pielęgniarskich). Może się zdarzyć, że zażądają odroczenia procedur medycznych, które nie są niezbędne do ratowania życia lub nie wpłyną na pogorszenie stanu zdrowia, np. zmiany opatrunku [28].

W przypadku konieczności usunięcia owłosienia w okolicach intymnych i brody czynności te może wykonać opiekun tej samej płci i za zgodą pacjenta (usunięcie brody oznacza złamanie zasad zawartych w Torze i pohańbienie). Praktykujący żydzi nie golą (brzytwą) swojej brody, która uosabia miłosierdzie Boga, ani pejsów, które są znakiem miłości do Boga. W wielu odłamach panuje różne podejście do golenia brody, np. ortodoksyjni żydzi używają golarek elektrycznych, które nie usuwają całkowicie owłosienia, jednak chasydzi nie golą i nie przycinają brody. Zabronione jest golenie brody w okresie żałoby, 30 dni po śmierci bliskiego krewnego, podczas Omeru między świętami Paschy i Szawuot.

Żydowskie prawa żywieniowe wynikają z Biblii, która zawiera zasady dotyczące selekcji produktów [zabronione jest mięso zwierząt nieparzystokopytnych

(wielbłąd) i nieprzeżuwających (świnie, króliki, zające), ryb pozbawionych łusek i płetw (węgorze), skorupiaków i mięczaków (ostrygi, ośmiornice, krewetki, kraby)], uboju i przygotowywania mięsa (usuniecie krwi, ubój przez osoby wykwalifikowane). Koszerne produkty spożywcze, które są rytualnie przygotowywane i zatwierdzane do spożycia przez rabina, posiadają certyfikat koszerności. Niektóre suplementy białkowe są przygotowane zgodnie z zasadami koszerności. Ważne jest, żeby nie łączyć mleka i mięsa w jednym posiłku (3–6 godzin przerwy pomiędzy tymi posiłkami, gotowanie w oddzielnych garnkach) [28].

Stosowanie się do zaleceń koszerności może być problemem dla pacjentów w szpitalu (wątpliwe jest, czy szpital będzie przyrządzał odpowiednie posiłki z droższych produktów). W takich sytuacjach zaleca się umożliwienie rodzinie dostarczania koszernego jedzenia lub zapewnienie diety jarskiej.

W przypadku choroby każdy żyd jest zobowiązany do dbania o siebie i powrotu do zdrowia, dlatego jeśli wymaga tego proces leczenia, może przyjmować pokarmy zabronione przez religię. Niesienie ulgi chorym jest jedną z najważniejszych cnót, pozwalającą przekraczać granicę nakazów religijnych, dlatego instytucje pracowników medycznych, zwłaszcza lekarzy, są wysoko cenione.

Judaizm zabrania spożywania wieprzowiny, ale nie wyklucza użycia przeszczepów ksenogenicznych od świń, jeśli ma to służyć ratowaniu życia człowieka.

Zmiana opatrunku nie powinna kolidować z czasem modlitw, których pory są określone przez halachę (prawo żydowskie). Żydzi modlą się 3 razy dziennie, z twarzą zwróconą w kierunku Jerozolimy, w pozycji określonej przez rodzaj modlitwy (siedząc, stojąc lub kiwając się), przyodziani w szaty modlitewne (talit –prostokątny szal modlitewny z frędzlami). Czas zmiany opatrunków można ustalić z chorym.

Częste wykonywanie czynności higienicznych (po nocy, przed i po posiłku, przed ważnymi świętami, po stosunku seksualnym, przed modlitwą) wiąże się z koniecznością zmiany opatrunków, które mogą ulec przemoczeniu. Ma to niekorzystny wpływ na proces leczenia ran (brak odpoczynku rany, większe koszty pielęgnacji). Warto przed pielęgnacją ciała zabezpieczyć opatrunki folią, a później ją usunąć. Jeśli opatrunek u kobiety jest zmieniany przez mężczyznę, to nie powinien on przebywać sam z pacjentką w pomieszczeniu. W przypadku mężczyzn czynności higieniczne mogą wykonywać opiekunowie obu płci.

Żydzi w czasie świąt Jom Kippur i Tisza be Aw nie powinni wykonywać czynności higienicznych, takich jak mycie ciała i zębów, natłuszczanie skóry kremami, skracanie włosów i brody.

ludność a F rykańska

W krajach afrykańskich rany są odpowiedzialne za 42% hospitalizacji, a 9% z nich kończy się śmiercią. Tradycyjna medycyna afrykańska w opiece nad raną wykorzystuje wróżenie, środki lecznicze pochodzenia biologicznego (roślinne i zwierzęce) i niebiologicznego (minerały), a częstość ich stosowania jest uzależniona od obszaru geograficzno-kulturowego [29]. W grupach endemicznych ludów afrykańskich powszechne jest przekonanie, że za powstawanie ran odpowiedzialne

są czynniki naturalne (tzw. normalne rany) i nadprzyrodzone (tzw. nienormalne rany, gojące się dłużej niż 3 miesiące, powstające pod wpływem czarów, uroków lub złych duchów). Afrykanie wierzą, że rany są samodzielnymi bytami, co ma wpływ na sposób ich zaopatrywania. W społecznościach tych uważa się, że rany suche goją się lepiej, co stoi w opozycji do aktualnego modelu opieki nad raną. Rany „nienormalne” muszą być leczone przez tradycyjnego uzdrowiciela za pomocą mieszanki ziół przyjmowanych doustnie i nanoszonych na ranę oraz działań magicznych, takich jak noszenie talizmanów ochronnych i wykonanie rytuału. Według wierzeń rany powinna pielęgnować tylko jedna, wybrana osoba. Niedopuszczalne jest, żeby zajmowały się tym kobiety ciężarne, karmiące, w czasie menstruacji lub posądzane o „złe oko”. Osobami predysponowanymi do wykonywania opatrunków są starsze kobiety, po okresie rozrodczym, nieaktywne seksualnie, gdyż są postrzegane jako doświadczone i czyste. Opatrunki muszę być wykonywane w pomieszczeniu zamkniętym, na osobności, przez tę samą osobę. Pacjent powinien wstrzymać się od czynności seksualnych aż do wyleczenia [6].

Rdzenni mieszkańcy niektórych regionów Afryki, Azji i Ameryki Południowej dokonują celowych okaleczeń skóry w celu zasygnalizowania swojej pozycji społecznej, osiągnięcia dojrzałości płciowej lub ukarania danego członka grupy. Proces wtórnego upiększania ciała polega na nacinaniu skóry, usuwaniu płatów skóry, wywoływaniu oparzeń termicznych i chemicznych skóry oraz opóźnianiu procesu gojenia, co ma prowadzić do powstania widocznych blizn. W Etiopii w celu uzyskania blizn nacina się skórę, a następnie unosi jej fragment za pomocą spiczastych, drewnianych narzędzi. Tak powstałe rany zaopatruje się odchodami kro -

kodyla, błotem i popiołem w celu wywołania zapalenia i rozwoju bliznowca o określonym kształcie [30].

W wielu regionach Afryki można się spotkać z niechęcią kobiet do oddawania łożyska do celów medycznych (np. leczenia ran). Łożysko jest uznawane za część życia narodzonego dziecka. Po porodzie należy je zakopać, żeby osoby mające złe zamiary nie wykorzystały go do wyrządzenia krzywdy dziecku [31].

ś wiadkowi E jE howy

Zbór Świadków Jehowy jest związkiem wyznaniowym badającym Pismo Święte i głoszącym, że jedynym Bogiem jest Jehowa. Kiedy nadejdzie Królestwo Boże, obejmie on władzę nad Ziemią, która stanie się rajem. Związek ten został zapoczątkowany przez Charlesa Russella w 1872 r. w Pensylwanii i stopniowo zyskał zwolenników na całym świecie. W Polsce jest ponad 114 tys. świadków Jehowy, którzy krzewią słowo Boże poprzez bezpłatne nauczanie i rozprowadzanie pism „Strażnica” oraz „Przebudźcie się!”. Świadkowie Jehowy znani są z niekonsekwencji poglądów (np. zmiana daty końca świata) czy stosunku do symboli religijnych (od 1935 r. nie uznają krzyża). Wyznają oni, że Chrystus jest aniołem, a nie Bogiem, co sytuuje ich poza nurtem chrześcijańskim. Poza tym odrzucają kult Matki Bożej, świętych, aniołów, nie poszczą i nie święcą dni świętych (z wyjątkiem pamiątki śmierci Jezusa). Zaprzeczają też nieśmiertelności duszy ludzkiej (człowiek zostanie ponownie powołany do życia na końcu świata), istnieniu piekła i czyśćca, odrzucają wszystkie sakramenty święte z wyjątkiem chrztu i Eucharystii. Zakazują swoim członkom oddawania honorów symbolom państwowym (flaga, godło) lub religijnym (krzyż). Niedopuszczalne jest dla nich spożywanie potraw z krwią zwierząt, a także dokonywanie transfuzji krwi [32].

Zasady religijne nie zabraniają im bezwzględnie stosowania drugorzędnych składników krwi, takich jak albuminy, immunoglobuliny i preparaty hemofilne (czynniki krzepnięcia, antytrombina III). Do procedur transfuzyjnych, które odrzucają wszyscy świadkowie Jehowy, należą przetaczanie krwi pełnej i jej frakcji (osocze, krwinki czerwone, krwinki białe, płytki krwi) oraz przedoperacyjne przechowywanie krwi autologicznej do późniejszego wykorzystania podczas operacji lub leczenia ran (np. osocze bogatopłytkowe) [33]. Całkowicie akceptują oni preparaty pobudzające erytropozę (erytropoetyna) oraz rekombinowane genetycznie czynniki krwiotwórcze (czynnik VII). Każdy świadek musi indywidualnie zdecydować, czy może je

przyjąć. Chociaż nie wolno im oddawać krwi, nie jest im wyraźnie zabronione pobieranie tkanek od innego człowieka. Świadkowie Jehowy akceptują przeszczepy narządów, chociaż każda operacja musiałaby być przeprowadzona bezkrwawo, bez utraty kontaktu krwi z łożyskiem naczyniowym. Niektórzy mogą nie zgadzać się na transplantacje narządów, ponieważ przepływałaby przez nich krew kogoś innego (narządy miąższowe, skóra). W przypadku narządów, które nie wymagają przepływu krwi (np. rogówka odżywiana przez dyfuzję łez i cieczy wodnistej oka), nie mieliby religijnych podstaw do sprzeciwu wobec dawstwa. Z tego powodu przyjęcie przeszczepu lub oddanie narządu jest osobistą decyzją.

W przypadku zaopatrywania ran większość opatrunków jest akceptowana. Świadkowie mogą się nie zgodzić na stosowanie u nich owodni łożyska (indywidualna decyzja, owodnia jest oczyszczana z krwi) i przeszczepów skórnych (przepływała przez nie krew), natomiast używanie osocza bogatopłytkowego jest zabronione [34].

w yniki

Poglądy religijne i duchowe są ściśle powiązane z przekonaniami zdrowotnymi i akceptacją oferowanych metod leczenia ran. W miarę jak społeczeństwo staje się coraz bardziej zróżnicowane kulturowo, a medycyna coraz bardziej zaawansowana, zwiększają się dysproporcje pomiędzy tym, co jest możliwe z medycznego punktu widzenia, a tym, co jest akceptowalne z perspektywy kulturowo-religijnej. Niezwykle ważne jest, aby starać się uwzględniać oczekiwania kulturowe chorego w czasie opieki nad raną. Jednym z aspektów przekonań kulturowych pacjentów, który może mieć wpływ na leczenie ran, jest brak przyzwolenia na stosowanie produktów leczniczych pochodzenia zwierzęcego. Choć przywódcy duchowi niektórych religii sprzeciwiają się stosowaniu leków lub opatrunków zawierających produkty zwierzęce, to w sytuacjach nagłych lub w razie braku alternatywnych środków wyrażają przyzwolenie w celu ratowania zdrowia chorego [35]. Do podobnych ustaleń doszli Jenkins i wsp., którzy badali poziom akceptacji przeszczepów skórnych (alogenicznych i ksenogenicznych) w leczeniu ran [36]. Większość przywódców duchowych nie sprzeciwiła się tym formom leczenia, z zastrzeżeniem, że ostateczną decyzję o akceptacji terapii podejmuje chory. Na przykład wielu buddystów therawady, hindusów i członków Kościoła Adwentystów Dnia Siódmego, którzy prakty-

kują wegetarianizm, może indywidualnie nie zgadzać się na stosowanie opatrunków pochodzenia zwierzęcego.

w nioski

Personel medyczny powinien mieć świadomość wpływu kultury, z której wywodzi się pacjent, na akceptację oferowanego leczenia ran i uwzględniać potrzeby kulturowe w procesie pielęgnacji rany. Akceptacja odrębności kulturowej i świadomy udział chorego w procesie leczenia są kluczowe dla świadczenia usług pielęgniarskich opartych na dowodach naukowych.

o świadcz E ni E

Autor nie zgłasza konfliktu interesów.

Piś M i E nnic T wo

1. Kędra ME,  Giza M,  Gurowiec JP. Pacjent odmienny kulturowo w praktyce pielęgniarskiej – wyzwania i ograniczenia w opinii badanych pielęgniarek. Pielęg Pol 2022; 1: 32-38.

2. Zdziebło K, Nowak-Starz G, Makieła E i wsp. Kompetencje międzykulturowe w pielęgniarstwie. Probl Pielęg 2014; 22: 367-372.

3. Ohana S, Mash R. Physician and patient perceptions of cultural competency and medical compliance. Health Educ Res 2015; 30: 923-934.

4. Metelska K. Przesądy i obyczaje jako czynniki sterujące zachowaniami społeczeństwa. Acta Humana 2016: 7: 157-169.

5. Majumdar A, Sangole P. Alternative approaches to wound healing. W: Wound Healing – New Insights into Ancient Challenges. Alexandrescu VA (eds). IntechOpen, London 2016; 1-5.

6. Koka E, Yeboah-Manu D, Okyere D i wsp. Cultural understanding of wounds, Buruli ulcers and their management at the Obom Sub-district of the Ga South Municipality of the Greater Accra Region of Ghana. PLoS Negl Trop Dis 2016; 10: e0004825.

7. Lesińska-Sawicka M, Waśkow M. Medycyna ludowa, gusła i zabobony jako metody lecznicze praktykowane w XXI wieku. Med Rodz 2012; 1: 10-14.

8. Sztych D. Zastosowanie środków leczniczych pochodzenia zwierzęcego w medycynie ludowej. Życie Weterynaryjne 2013; 88: 126-132.

9. Malaekah HM, Alotaibi AE, Alsebail RA i wsp. Wound care knowledge and perception of the Saudi general population in Riyadh Region. Adv Wound Care (New Rochelle) 2021; 10: 293-300.

10. Zhou K, Brogan MS, Yang C i wsp. Oriental medicine and chronic wound care: theory, practice, and research. Ostomy Wound Manage 2013; 59: 36-46.

11. Kizilhan JI. Understanding and treatment of diffuse aches and pains of patients from tradition-bound cultures. Eur J Psychol 2011; 7: 359-373.

12. Givler A, Bhatt H, Maani-Fogelman PA. The Importance of Cultural Competence in Pain and Palliative Care. StatPearls, Treasure Island 2022.

13. Kim EJ, Buschmann MT. Reliability and validity of the faces pain scale with older adults. Int J Nurs Stud 2006; 43: 447-456.

14. Wojda P. Nursing care of a Muslim person with mental disorders. Pielęg Pol 2021; 2: 69-76.

15. Itani H. The impact of culture on wound management in the Arab countries. Wound Middle East 2015; 2: 1-3.

16. Allegranzi B, Memish ZA, Donaldson L i wsp.; World Health Organization Global Patient Safety Challenge Task Force on Religious and Cultural Aspects of Hand Hygiene; World Alliance for Patient Safety. Religion and culture: potential undercurrents influencing

hand hygiene promotion in health care. Am J Infect Control 2009; 37: 28-34.

17. Fortunka K. Transplantacja narządów ludzkich bioetycznym wyzwaniem współczesnego świata religijnego. W: Choroby i wybrane problemy medyczne w kontekście religijnym – teoria i praktyka. Płonka-Syroko B, Dąsal M (red.). Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław 2020; 69-78.

18. Majumdar A, Sangole P. Alternative approaches to wound healing. W: Wound Healing – New Insights into Ancient Challenges. Alexandrescu VA (red.). IntechOpen, London 2016; 1-20.

19. Sharma S, Sharma RK, Parashar A. Comparison of the nutritional status and outcome in thermal burn patients receiving vegetarian and non-vegetarian diets. Indian J Plast Surg 2014; 47: 236-241.

20. Collins N, Friedrich L, Posthauer ME. The nutritional melting pot: understand the influence of food, culture, and religion on nutrition interventions for wound healing. Ostomy Wound Manag 2009; 5: 14-21.

21. Dash S, Muthukumar V, Sharma S. Superstition, misconceptions, and magical beliefs in burns patients – a cross-sectional study of 100 patients. J Burn Care Res 2020; 41: 652-656.

22. Samir JL. Jewelry in Hinduism: a mission challenge. Journal of Adventist Mission Studies 2019; 14: 25-42.

23. Ghosh S. Introduction to pain, religion and analgesia. W: Pain in Perspective. Ghosh S (red.). IntechOpen, London 2012; 1-15.

24. Kalra S, Priya G, Grewal E i wsp. Lessons for healthcare practitioner from Buddhism. Indian J Endocrinal Metab 2018; 22: 812-817.

25. The Case for Emerging Market Wound Care. www. diligencewcg. com/case-for-emerging-markt-wound-care. Dostęp: 7.02.2023.

26. Religiose Menschen in der Pflege. www.altenpflegeschueler.de/ sonstige/religioese-menschen-in-der-pflege. Dostęp: 8.02.2023.

27. Dorff E. The Jewish tradition: religious belifs and healthcare decisions. The Park Ridge Center, Illinois 2002; 1-36.

28. Kostka A, Krzemińska S, Durlej-Kot i wsp. Opieka pielęgniarska nad pacjentem wyznania żydowskiego. J Educ Health Sport 2017; 7: 986-997.

29. Builders PF, Builders MI. Wound Care: Traditional African Medicine Approach. Worldwide Wound Healing – Innovation in Natural and Conventional Methods. IntechOpen, London 2016; 1-24.

30. Garve R, Garve M, Turp JC i wsp. Scarification in sub-Saharan Africa: social skin, remedy and medical import. Trop Med Int Health 2017; 22: 708-715.

31. Ohaja M, Anyim C. Rituals and embodied cultural practices at the beginning of life: African perspectives. Religions 2021; 12: 10-24.

32. Kostka A, Krzemińska S, Barodzicz A i wsp. Pielęgniarstwo transkulturowe w okołooperacyjnej opiece nad pacjentem. J Educ Health Sport 2017; 7: 145-154.

33. Azambuja LEO, Garrafa V. Jehovah’s Witnesses’ positions on the use of hemocomponents and hemoderivatives. Rev Assoc Med Bras 2010; 56: 705-710.

34. Kalb H. Patientenverfugung und Zeugen Jehovas-einige medizinrechtliche und medizinethische Anmerkung. W: Liber amicorum Felix Wallner. Resch R (red.). Manz, Wien 2022; 63-76.

35. Eriksson A, Burcharth J, Rosenberg J. Animal derived products may conflict with religious patients’ beliefs. BMC Medical Ethics 2013; 14: 1-5.

36. Jenkins ED, Yip M, Melman L i wsp. Informed consent: cultural and religious issues associated with the use of allogeneic and xenogeneic mesh products. J Am Coll Surg 2010; 210: 402-410.

LECZENIE RAN 2023; 20 1: 3543

J ERZ y K R ó L1, J OANNA R ADWAN2, MARIANNA ZyGMUNT2

1Katedra Historii Medycyny Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

2Koło Naukowe Humanistyki Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

P RACA POGL ą DOWA

s p O jrzenie na zaO patrywanie ran przez j ana m ikulicza- r adeckieg O w  O kresie jeg O działaln O ści w  k rakO wie

Methods of wound dressing by Jan Mikulicz-Radecki during his activity in Cracow

s T r E szcz E ni E

Sztuka opatrywania ran to często niedoceniana przez współczesnych badaczy dziedzina medycyny. Poprzez zastosowanie sterylnego pola operacyjnego, zasad antyseptyki i antybiotykoterapii powszechny przed setkami lat strach przed zakażeniami zszedł na dalszy plan podczas planowych zabiegów. Obecne zasady, które pozwalają współczesnym chirurgom na taki komfort, były udoskonalane przez wieki przez pionierów lecznictwa. Należał do nich jeden z najsławniejszych lekarzy w historii medycyny Jan Mikulicz-Radecki, o którego narodowość do dziś trwa spór. Oprócz wielu zasług, takich jak konstrukcja gastroskopu, komory do operacji torakochirurgicznych czy opisanie technik zabiegowych, wsławił się on też nowoczesnymi jak na XIX wiek metodami antyseptycznego opatrywania ran. W artykule opisano sposoby, które były używane w leczeniu ran w krakowskiej Klinice Chirurgii w okresie kierowania nią przez Jana Mikulicza-Radeckiego. Skupiono się na środkach antyseptycznych, takich jak: karbol, sublimat i najchętniej używany – jodoform. Porównano je także z metodami stosowanymi w tym czasie w innych europejskich ośrodkach pod kątem skutków ich wykorzystania.

s Łowa kluczow E historia medycyny, Jan Mikulicz-Radecki, opatrywanie ran, Polska, Kraków

a B s T rac T

Wound dressing is a field of medicine that is often underestimated by modern researchers. Due to the use of a sterile operating field, antiseptics, and antibiotic therapy, the fear of infections – common hundreds of years ago – has diminished. The principles that allow modern surgeons such comfort have been refined over the centuries by medical pioneers. One of them was one of the most famous doctors: Jan Mikulicz-Radecki, whose nationality is disputed till today. Besides merits such as the construction of a gastroscope, chambers for thoracic surgery, or describing surgery techniques, he was also famous for techniques of antiseptic wound dressing. This article describes the methods used in the treatment of wounds in the Surgical Clinic in Cracow during the management by Jan Mikulicz-Radecki. It focuses on antiseptics such as: carbol, sublimate, and the most commonly used – iodoform. It also compares the methods used in other European centres.

k E y words history of medicine, Jan Mikulicz-Radecki, wound dressing, Poland, Cracow

a dr E s do kor E s P ond E ncji

lek. Jerzy Król, Katedra Historii Medycyny Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, ul. Płk. Francesco Nullo 32/61, 31-543 Kraków, tel. 604 387 080, e-mail: Jekrol96@gmail.com

w s T ę P

Historia chirurgii w naszej ojczyźnie jest nierozerwalnie związana z burzliwymi dziejami narodu. Postęp dokonujący się w krajach zachodnich w XIX wieku na terenach polskich był spowalniany przez skomplikowaną sytuację polityczną, nieustanne represje i wynikającą z nich dramatyczną kondycję ekonomiczną ludności.

Na przekór tym trudnościom niejednokrotnie stawali znamienici lekarze, którzy pomimo niedostatku możliwości w porównaniu ze swoimi zagranicznymi odpowiednikami odznaczyli polskie piętno na dziejach światowej medycyny. Niektórzy z nich odnieśli sukces na polu nauki tak wymowny, że aż spowodował trwający po dziś dzień spór o ich narodowość. Mowa tu głów-

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

Jerzy Król, Joanna Radwan, Marianna Zygmunt

nie o chirurgicznej sławie – Janie Mikuliczu-Radeckim, znanym w niemieckojęzycznych źródłach jako Johann von Mikulicz [1, 2].

o Mikuliczu

Jan Mikulicz-Radecki urodził się 16 maja 1850 r. w Czerniowcach, stolicy okręgu administracyjnego Bukowiny, odłączonej w 1849 r. od Galicji przez władze austriackiego imperium Habsburgów. Księstwo Bukowiny było istnym tyglem narodowościowym. Codziennie na ulicach Czerniowców można było usłyszeć mowę Rumunów, Polaków, Rusinów, Niemców, Żydów i Węgrów. Przeciętny mieszkaniec tego miasta zazwyczaj potrafił się porozumieć w wielu językach [3]. Młody Jan nie był wyjątkiem. Pochodził ze szlacheckiej rodzinny Mikuliczów-Radeckich herbu Gozdawa. Jako syn polskiego architekta, projektanta m.in. ratusza w Czerniowcach, Andrzeja Mikulicza-Radeckiego i Prusaczki Emilii von Damnitz – Jan na co dzień w rodzinnym domu stykał się z językiem polskim i niemieckim. Uczęszczał do szkół na terenie całego cesarstwa: był w Pradze, następnie w Wiedniu, potem Klagenfurcie. Egzamin dojrzałości złożył w 1869 r. w rodzinnych Czerniowcach. Z zamiłowaniem kształcił się także w sztuce gry na fortepianie. Wbrew woli ojca Mikulicz wybrał się na studia lekarskie do stolicy Austrii. W 1875 r. ukończył studia z wyróżnieniem, otrzymał dyplom doktora wszech nauk lekarskich i trafił jako lekarz wolontariusz do II kliniki słynnego Theodora Billrotha. Po paru latach pracy otrzymał stanowisko asystenta i za namową Billrotha zajął się badaniem i leczeniem operacyjnym kolan koślawych. Zapisało się to w historii ortopedii powstaniem tzw. osi Mikulicza. Praca habilitacyjna Die seitlichen Verkremmungen am Knie und deren Heilungsmethoden, czyli Boczne skrzywienia kolana i metody ich leczenia, z 1880 r. przyniosła mu rozgłos i szacunek w europejskich klinikach chirurgicznych. Odbył także wiele podróży o charakterze naukowym po czołowych ośrodkach medycznych starego kontynentu. Odwiedził m.in. Josepha Listera, który natchnął go do stosowania dopiero raczkujących wtedy metod antyseptyki. W okresie wiedeńskim Mikulicz wynalazł pierwszy gastroskop i opisał komórki olbrzymie występujące w rhinoscleroma [4–7].

PocząTE k okr E su krakowski E go

Po śmierci Antoniego Bryka 16 lipca 1881 r. rozpisano konkurs na stanowisko kierownika Katedry Chirurgii Uniwersytetu Jagiellońskiego. O posadę współzawodniczyło dziesięciu znamienitych lekarzy, wśród nich:

Ludwik Rydygier, Julian Kosiński, Alfred Obaliński, Jan Mikulicz-Radecki. Kandydatura Jana Mikulicza-Radeckiego została poparta przez Billrotha i poniekąd narzucona krakowskiej uczelni przez ministerstwo w Wiedniu. Mimo sławy, jaką cieszył się Mikulicz, wielu członków Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego sprzeciwiało się nowemu pretendentowi na kierownika Katedry Chirurgii. Podważano wystarczającą znajomość języka polskiego do prowadzenia wykładów przez Mikulicza po latach działania w niemieckojęzycznym środowisku lekarskim. Sytuację lekarza z Bukowiny pogarszał fakt, że na mocy wydanego w 1870 r. reskryptu kwietniowego język polski stał się obowiązującym językiem wykładowym na uniwersytecie. Zarzut ten Mikulicz odparł przemową na wykładzie inaugurującym jego zwierzchnictwo nad krakowską katedrą 7 września 1882 r., wydrukowanym 28 października w „Przeglądzie Lekarskim”: Zarzucano mi, że nie znam języka polskiego, który przecież tak samo jest mową ojczystą dla mnie, jak i dla każdego z Panów [5, 8]. Wypowiedź ta stanie się w przyszłości jednym z dowodów mających potwierdzić polską tożsamość narodową zasłużonego lekarza [1, 2].

Mikulicz przyznał się do nieużywania polszczyzny przez lata zawodowej pracy w środowisku niemieckim, jednak zobowiązał się przed światem naukowym Krakowa do szybkiego przywrócenia jej płynności podczas nauczania kolejnych pokoleń studentów najstarszej polskiej wszechnicy. Pomagał mu w tym młody medyk Doboszyński. Artykuły o metodach opatrywania ran pisane w języku polskim od 1881 r. były swoistym potwierdzeniem szczerych chęci Mikulicza objęcia stanowiska i rozwijania się na polu chirurgii nie tylko w języku niemieckim [9].

rE alia X i X wi E ku

Mimo coraz większych postępów w technikach chirurgicznych w XIX stuleciu jedną z wciąż utrzymujących się przyczyn śmierci pacjentów było zakażenie ran pooperacyjnych. Popularną praktyką było wykonywanie operacji bezpośrednio na łóżku pacjenta z racji braku miejsc specjalnie przeznaczonych na sale operacyjne [10].

Oddziały chirurgiczne były usytuowane w niedopuszczalnych jak na współczesne standardy warunkach. W portrecie krakowskiej Kliniki Chirurgii sprzed czasów objęcia jej kierownictwa przez Mikulicza-Radeckiego w 1882 r. znajdujemy opis podmokłego, mrocznego i ciasnego oddziału liczącego zaledwie 19 łóżek. Gdy sytuacja wymagała zaopatrzenia większej liczby pacjen-

tów, kładziono ich we dwójkę do jednego łóżka lub po prostu na podłodze. Klinika była pozbawiona wentylacji i podłączenia do wodociągu, a mimo to pełniła funkcje oddziału, sali wykładowej i sali opatrunkowej [11]. Kadrę pielęgniarską stanowiły 3 niewykształcone w tym fachu osoby niepotrafiące nawet czytać i pisać [12]. Powyższe okoliczności tworzyły doskonałe środowisko do rozwoju przyrannych zakażeń znanych jako zgorzel szpitalna – gangraena nosocomialis, która często uogólniając się, przechodziła w posocznicę, w której w tamtych czasach śmiertelność wynosiła nawet 75% [10].

Nowa idea walki z zakażeniami przyrannymi przyszła z Glasgow za sprawą badań nad złamaniami otwartymi prowadzonych przez Josepha Listera. Listerowska antyseptyka, osiągana za pomocą rozpylanego w sali operacyjnej aerozolu z kwasu karbolowego, początkowo nie spotkała się z akceptacją środowiska chirurgicznego Europy ani Ameryki [13]. Jedną z najwybitniejszych postaci hołdujących metodom antyseptycznego zaopatrywania ran pooperacyjnych został Jan Mikulicz-Radecki, który opisał swoje doświadczenia w tej dziedzinie w serii artykułów w „Przeglądzie Lekarskim”.

lE cz E ni E ran

Do kwestii terapii ran pooperacyjnych jako jednego z filarów postępu nowoczesnej chirurgii odniósł się Mikulicz w swoim inauguracyjnym wykładzie na Uniwersytecie Jagiellońskim. Zastrzegł, że za jego kierownictwa w krakowskiej katedrze nauczanie techniki leczenia ran będzie równie ważne jak mistrzowskie opanowanie procedur podstawowych zabiegów. Podkreślił przy tym wkład Listera i Nussbauma oraz najnowocześniejsze w tamtych czasach metody Billrotha i Mosetiga, które sam popierał i zamierzał rozwijać (ryc. 1) [8].

W codziennej praktyce Mikulicz-Radecki odszedł od powszechnej jeszcze za jego poprzednika Antoniego Bryka metody rozpylania w sali operacyjnej karbolu w postaci aerozolu, zwanego sprayem lub mgłą antyseptyczną Mikulicz w 1881 r., bazując na najnowszych zachodnich odkryciach, postawił tezę, że do wzrostu bakterii (zwanych w jego czasach grzybkami rozszczepnikowemi ) w ranach powstałych przy laparotomiach może dochodzić nie tylko poprzez osadzanie się ich z powietrza, lecz także przez krew lub ciągłość tkanek pacjenta. Był zdania, że sam fakt bytowania mikroorganizmów w ranie nie stanowi zagrożenia per se. Zauważył prawidłowość, że dopiero określona liczba bakterii, stan ich rozwoju i zdolność do wytwarzania określonych substancji chemicznych warunkują pojawienie

się zakażenia. Ważna była też lokalizacja rany, jej typ oraz rodzaj i ukrwienie tkanki. Wzorem Cohna, Kocha i Klebsa był zdania, że należy wziąć pod uwagę gatunki bakterii, dzieląc je na bakterie chorobotwórcze – pathogene , oraz bakterie obojętne – indifferente. Kluczowa była też obserwacja, że nie wszystkie formy przetrwalnikowe drobnoustrojów można zabić, używając jednego środka antyseptycznego. W swej publikacji Mikulicz-Radecki w końcu podzielił mikroby na tzw. mokre, czyli rozwijające się szybko i łatwo, oraz suche – o znikomym potencjale chorobotwórczym, rosnące wolno i mające dostawać się do rany głównie przez powietrze [14].

Mikulicz-Radecki przeprowadził eksperyment, w którym przetestował dziewiętnastowieczne rozpylacze karbolu zarówno w postaci kropelek, jak i bazujące na zasadzie działania pary wodnej. Badał zachowanie się rozpylonego pyłu węglowego wobec aerozolu mającego działać antyseptycznie. Wyniki były jednak zaskakujące – skraplająca się ciecz na brzegach rany powodowała znacznie większą koncentrację pyłu węglowego zmieszanego z nią niż bez stosowania powyższej metody. Ponadto – jak przytaczał Mikulicz – wilgotne środowisko, w którym stężenie karbolu było za małe, by powstrzymać wzrost, mogło działać odwrotnie do zamierzeń, promując namnażanie się wspomnianych

ryc. 1. Wykład wstępny Jana Mikulicza-Radeckiego opublikowany w „Przeglądzie Lekarskim”

wcześniej wilgotnych patogenów Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, Mikulicz stał się orędownikiem zaprzestania praktyki rutynowego rozpylania mgły antyseptycznej podczas operacji chirurgicznych [14]. Jak pisał w jednym z manuskryptów, w ciągu półtorarocznej obserwacji uzyskał lepsze wyniki, operując metodą bez sprayu niż z jego stosowaniem [15].

Następnym dylematem, nad którym dywagował polski chirurg, była kwestia zaopatrywania ran po otwarciu otrzewnej. W 1881 r. zaproponował, by odstąpić od standardowego zakładania drenów po operacji z otwarciem jamy otrzewnowej ze względu na doskonałe właściwości chłonne otrzewnej oraz częstą nieskuteczność i potencjalną chorobogenność ówcześnie wykonywanych drenaży przez pozostawienie otwartych wrót dla wnikania patogenów.

Ogólnie sformułowane zasady były następujące [14]:

• dezynfekcja narzędzi i bezwzględna czystość,

• użycie sprayu antyseptycznego przed operacją, a nie w czasie jej trwania,

• dokładne zamknięcie jamy,

• oczyszczenie jamy brzusznej,

• zatamowanie krwotoków,

• opatrunek nasączony antyseptykiem nałożony bez przesadnego ucisku,

• podaż dużej ilości ciepłych płynów kilka dób po operacji.

u l EP sz E ni E METody l is TE ra

Gazy nasączone roztworem karbolu bez wątpienia były przełomem w chirurgii, jednak już kilka lat po ich rozpowszechnieniu zaczęto się starać udoskonalić wynalazek Josepha Listera. Tematyką badań nad modyfikacją opatrunku antyseptycznego Jan Mikulicz-Radecki zajął się jeszcze w klinice Theodora Billrotha, pochylając się nad efektami działania jodoformu.

Jodoform w medycynie zaczął być używany w 1862 r., początkowo jako środek na owrzodzenia powstałe w przebiegu kiły. Następnie z powodzeniem wprowadzono go do zaopatrywania uszkodzeń tkanek na skutek gruźlicy. Pierwszy raz na szeroką skalę jodoform zastosowano w chirurgii w Wiedniu, gdzie w tamtym czasie asystował Mikulicz. Nowy związek przeciwgnilny według początkowych badań miał wykazywać się doskonałymi właściwościami bakteriobójczymi przy kompletnym braku miejscowych odczynów niepożądanych. Problemem opisywanym już wtedy przez Mikulicza stała się jednak możliwość wystąpienia ogólnoustrojowych objawów zatrucia jodem. Według testów po paru godzi-

nach od zastosowania opatrunku związki jodu zaczynały być oznaczalne w ślinie i moczu pacjentów. Podczas standardowych procedur nie prowadziło to do pojawienia się skutków ubocznych, jednak przy zastosowaniu zwielokrotnionej dawki w ciągu 24 godzin u osób dorosłych uwidaczniały się apatia, nudności, brak apetytu i wymioty – z reguły niegroźne i ustępujące w ciągu następnych dni. Inaczej było w przypadku dzieci. Mikulicz podał przykład dwóch chłopców operowanych z powodu ropnego zapalenia stawu biodrowego, u których po operacji wypełniono rany jodoformem, początkowo w dawce 60 g, a następnie 120 g. Rany goiły się według chirurga bez zarzutu, jednak po upływie 3 tygodni wystąpiły u pacjentów objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, apatia i katatrenia. Po upływie 4 tygodni dzieci zmarły, a stężenie jodu podczas badania sekcyjnego jednego z nich wskazywało na przewlekłą intoksykację. Wnioskując ze wspomnianych doświadczeń, Mikulicz podjął decyzję o niestosowaniu jodoformu u pacjentów niedojrzałych. Badania przeprowadzone na zwierzętach jeszcze w klinice Billrotha pokazały, że przy znacznym przedawkowaniu jodoformu dochodziło do stłuszczenia narządów wewnętrznych [15].

Oceniając zdolności bakteriobójcze nowej substancji, Mikulicz przeprowadził badania in vitro na wielu podłożach, takich jak krew wołowa, słód, popłuczyny mięsne, podłoże Pasteura i mocz alkalizowany. Najskuteczniej według chirurga jodoform działał w popłuczynach mięsnych i krwi, co przy obiecujących wynikach działania przeciwgnilnego in vivo doprowadziło do decyzji o powszechnym stosowaniu jodoformu jako głównego środka antyseptycznego już w krakowskiej Klinice Chirurgii [16].

j odo F or M

Jodoformu używano głównie w postaci roztartego proszku w proporcji 10 g do 1 kropli olejku bergamotkowego w celu zniwelowania przykrego zapachu. Ranę posypywano bezpośrednio za pomocą przyrządów podobnych do pieprzniczek. W razie konieczności przygotowania gazy według rad Mikulicza należało dokładnie wetrzeć w odtłuszczony kawałek bawełny proszek jodoformowy, wykonując ruchy jak podczas ręcznego prania tkanin. Rzadziej stosowano roztwory eterowe lub wodne w proporcji 1 : 5, głównie w postaci iniekcji do jam stawowych, pęcherza moczowego lub jam pozostałych po zdrenowaniu ropnia [17].

Interesującym pomysłem były tzw. laseczki jodoformowe – baccili jodoformii, czyli proszek jodoformowy

Jerzy Król, Joanna Radwan, Marianna Zygmunt

pozlepiany na kształt drobnych eliptycznych struktur za pomocą tłuszczu kakaowego, żelatyny lub kleju gumowego. Aplikowano je do środka głębokich ran lub jam ciała [16]. Należy podkreślić, że mimo rosnącej popularności jodoformu w praktyce Mikulicza do przedoperacyjnej dezynfekcji narzędzi chirurgicznych wciąż używano 5% roztworu karbolu [18].

Na łamach „Przeglądu Lekarskiego” Mikulicz przedstawił klasyfikację ran według typu i porównał skuteczność nowego środka w zależności od niego. Wyszczególnił rany: 1) świeże i niezakażone, 2) zakażone oraz 3) rany i wrzody o szczególnej etiologii, np. gruźlicze, kiłowe.

Rany świeże i niezakażone – opisano 53 przypadki zaopatrzenia ran powstałych w wyniku urazów lub planowych operacji. Rany posypane proszkiem goiły się całkowicie bez śladu zakażenia. Początkowo krwista wydzielina zamieniała się w surowiczą, bezwonną treść. Opatrunek należało zmieniać raz na tydzień.

Rany według Mikulicza goiły się wolno z racji braku drażnienia rany i stymulowania odczynu zapalnego mającego pobudzić ziarninowanie. Dla przyspieszenia procesu gojenia zalecał aplikację lekko drażniącej

maści z 1% azotanem srebra. W 49 przypadkach uzyskano aseptyczny przebieg, w 2 rany zostały powikłane różą. Mikulicz tłumaczył to zbyt małą ilością jodoformu kontaktującego się bezpośrednio z powierzchnią rany bądź użyciem tylko 3% a nie 5% roztworu karbolu do dezynfekcji narzędzi chirurgicznych. W 2 przypadkach wystąpiło miejscowe zakażenie spowodowane trudną lokalizacją ran – wycięcie raka sutka, wycięcie wola z tracheotomią [19].

Rany zakażone – pomimo pokładanych w nim nadziei jodoform nie działał antybakteryjnie ogólnoustrojowo. Mikulicz zalecał szczelne pokrycie ran zakażonych warstwą proszku tego środka. W ciągu paru godzin odór i stan zapalny miały ulec zmniejszeniu. W przypadku opisywanej ropowicy powstałej na skutek ugryzienia przez wiewiórkę Mikulicz poprzez szereg nacięć zdrenował ropę, a przez powstałe otwory zaaplikował wspomniane wcześniej pałeczki jodoformowe. Postępowanie takie rekomendował też w zastrzałach i zanokcicy w połączeniu z letnimi okładami na zakażone miejsca. Jodoform miał też wykazywać świetne działanie w ranach z rozwijającą się zgorzelą [20]. U chłopca kopniętego przez konia, który doznał otwartego na 5 cm złamania kości piszczelowej i strzałkowej z odłamami, Mikulicz wykonał debridement, czyli dokładne oczyszczenie z martwych tkanek i obcych ciał (w tym

przypadku końskiego łajna) oraz wypełnienie rany przed jej zaszyciem sporą ilością jodoformu. W ciągu 6 tygodni uzyskano przebieg bezgorączkowy i stopniowe przywracanie funkcji kończyny [19].

Rany i wrzody o szczególnej etiologii, np. gruźlicze, kiłowe – w tej kategorii jodoform wiódł prym wśród środków antyseptycznych końca XIX wieku. Syfilidolodzy wcześniej od chirurgów zaczęli stosować proszek bezpośrednio na uszkodzoną skórę. W przypadku gruźlicy zastosowanie karbolu mijało się z celem, gdyż był kompletnie nieskuteczny w ranach powstałych w jej przebiegu. Dopiero doświadczenia Mosetiga-Moorhofa z wykorzystaniem jodoformu przyniosły obiecujące wyniki. Postępowanie to zostało potwierdzone i było kontynuowane przez Mikulicza. Rany pogruźlicze potraktowane jodoformem wytwarzały czystą, zdrową ziarninę, co nie udawało się w przypadku żadnego ówczesnego środka antyseptycznego [17].

Okazało się, że gazy jodoformowe przewyższają także gazy karbolowe w okolicach jamy ustnej, nosowej, gardła, krtani, pęcherza moczowego, macicy lub jelit (ryc. 2). Ich zaletą był długi okres działania antyseptycznego, wynoszący ok. 8 dni, co pozwalało na rzadką zmianę opatrunku w tak uciążliwych do manewrowania miejscach, w porównaniu z 1–2 dni w przypadku klasycznej gazy listerowskiej [20, 21].

Jan Mikulicz-Radecki stwierdził w jednym z manuskryptów, że opatrunek bazujący na jodoformie jest

ryc. 2. Schemat worka Mikulicza. Ilustracja z „Przeglądu Lekarskiego” (Mikulicz J. Przyczynki do chirurgii jamy brzusznej III. Przegl Lek 1886; 4: 47-49)

w stanie całkowicie zastąpić opatrunek z karbolem, zachowując jego właściwości antyseptyczne, a dodatkowo jest on bezpieczniejszy dla rany i prostszy w przygotowaniu dla lekarza [19]. Napisał, że wprowadzenie jodoformu do chirurgii było najważniejszym wydarzeniem od czasu wynalezienia gazy karbolowej [17].

k rakowski E warunki

Jako uczeń wiedeńskiego chirurga Mikulicz do znieczulania używał mieszaniny Billrotha, czyli chloroformu, eteru i spirytusu w stosunku 4 : 1 : 1, bezpieczniejszej od czystego chloroformu [12]. Materiałem, którym szyto rany, był, chromowany katgut, wyrabiany poprzez namaczanie nici w 10% karbolu, a następnie w 0,5% kwasie chromowym, lub nici jedwabne uprzednio zagotowanie w 10% bądź 5% roztworze karbolu [18, 12]. W codziennej praktyce posługiwano się naturalnymi morskimi gąbkami, dokładnie umytymi i wysterylizowanymi kwasem solnym, nadmanganianem potasu, podsiarczynem sodowym i 5% karbolem. Gąbki wykorzystywano powtórnie tylko wtedy, jeżeli miały kontakt z czystymi ranami – wygotowywano je wówczas w roztworze karbolu. Jeżeli gąbka miała kontakt z zakażonymi treściami, była wyrzucana i zastępowana świeżą. Dreny w krakowskiej klinice za Mikulicza stosowano rzadko, jedynie wykonane z kauczuku. Jak większość sprzętów również one były wcześniej traktowane 5% karbolem [12].

Za kierownictwa prof. Mikulicza otwarto przy Klinice Chirurgii Zakład Bakteriologii, w którym w 1886 r. podjęto próby zbadania flory bakteryjnej ran. Materiałem były sączki, które wyjmowano z rany po upływie 4–6 dni. Hodowle objęły 42 przypadki ran. W 8 z nich nie uzyskano wzrostu bakterii, w 34 na pożywce zaczęły rosnąć mikroorganizmy. W 20 przypadkach był to Staphylococcus epidermidis , w 8 Staphylococcus aureus (3 wspólnie z S. epidermidis, 5 jako jedyny patogen), resztę mikroorganizmów stanowiły streptokoki bliżej niezdefiniowane w tamtych czasach. W przypadku gronkowca złocistego dochodziło do pojawienia się wydzieliny ropnej, obecnej też w 8 przypadkach zakażenia S. epidermidis. W 3 przypadkach spośród ran ropiejących pojawiła się wysoka gorączka [22, 23].

Wraz z rozwojem opatrunków używanych w klinice Mikulicza jedną z modyfikacji gazy jodoformowej stał się opatrunek składający się z gazy przykrytej workiem wypełnionym torfem z domieszką trocin nasączonych dziegciem. Badania mikrobiologiczne dały porażające rezultaty. Wydzieliny z opatrunków zawierały grzyby,

paciorkowce i gronkowce w ilościach zdolnych do wzrostu nawet na gazie zawierającej antyseptyczny jodoform. Implikacją była redukcja użycia opatrunków bazujących na mchu na rzecz czystej gazy jodoformowej w celu ograniczenia prawdopodobieństwa transmisji zakażenia oraz zwrócenie uwagi na jak najdokładniejszą aseptykę wszystkich przedmiotów i substancji mających kontakt z raną. Ponadto podjęto decyzję o regularnym usuwaniu jakichkolwiek wydzielin ropnych pojawiających się w środowisku rany jako potencjalnego środowiska rozwoju S. aureus mogącego powodować uogólniony stan septyczny [23].

Pro B l EM oT rz E wn E j

W przypadku operacji ginekologicznych pod koniec XIX stulecia znacznym ryzykiem cechowały się szczególnie rozległe zabiegi, takie jak histerotomia i owarotomia, w wyniku których powstawały sporych rozmiarów jamy stanowiące miejsce zalegania treści będących doskonałym środowiskiem rozwoju zakażeń. Rzecz jasna nie tylko powikłania septyczne powodowały śmierć pacjentek. Sięgająca 32% śmiertelność po histerotomii w 1884 r. w klinice w Stuttgarcie była konsekwencją w 31,25% hipowolemii, wstrząsu kardiogennego lub ciężkiej niedokrwistości, a nawet w 68,75% wstrząsu septycznego [24]. W innych klinikach przeciętny odsetek powikłań zabiegów ginekologicznych posocznicą oscylował wokół wartości 50% [25]. Priorytetem lekarzy, a wśród nich Mikulicza, było znalezienie sposobu na statystycznie najczęstszą przyczynę zgonu pacjentek po wykonanych zabiegach. Dostrzeżono, że należy przeprojektować opatrunki używane na przykład podczas operacji na otrzewnej z uwagi na jej rozległą powierzchnię, dorównującą powierzchni ludzkiego ciała, liczne zachyłki i nieustanne przemieszczanie się blaszek, co powodowało rychłe powstanie rozlanego stanu zapalnego prowadzącego do wstrząsu i śmierci [25]. Ponadto właściwości chłonne otrzewnej uniemożliwiały użycie w dużych ilościach stężonych substancji, takich jak karbol czy wykorzystywany też w Krakowie na szeroką skalę sublimat, czyli chlorek rtęci (II), ze względu na ryzyko zatrucia ogólnoustrojowego. Silne chemikalia nierzadko doprowadzały do podrażnienia blaszek otrzewnej i wytworzenia się zrostów [25]. Ze współczesnych mu sposobów, takich jak używanie szklanych strzykawek, sączków z kauczuku lub gąbek, Mikulicz najchętniej nie drenował treści z otrzewnej (z wyłączeniem otorbionych ropni), używając tylko chłonnej gazy jodoformowej, czasami nasączonej do

Jerzy Król, Joanna Radwan, Marianna Zygmunt

datkowo 5% karbolem [26]. W przypadku guzów położonych w miednicy skłaniał się ku wytworzeniu worka z okalającej je otrzewnej, a koniec worka starał się wszyć w ranę brzuszną, tym sposobem oddzielając od rany całą jamę otrzewnową. Niestety taki zabieg technicznie nie mógł być wykonywany w każdym przypadku. Modyfikacje polegały głównie na naciąganiu błony otrzewnej, tak by powstała naturalna granica oddzielająca potencjalne źródło zakażenia. Jamę po wyciętych masach wypełniano gazą z 30% jodoformem, zaopatrzoną w nitkę jedwabną, tworząc swoisty worek, który z reguły usuwano po 6 dniach. Następnie kontynuowano leczenie, ewentualnie wykorzystując sączki lub świeże gazy jodoformowe, którymi go wypełniano. W kolejnych dniach jamę ostrzykiwano 3‰ kwasem salicylowym oraz mieszaniną gliceryny z jodoformem w stosunku 10 : 1. Rany w większości przypadków goiły się przez rychłozrost [27, 28]. Przetoki pozostałe po drenach przypalano 1–10% azotanem srebra w sztyfcie, tzw. lapisem [26, 29]. Skuteczność stosowanych metod w liczbach wyrażała się jako śmiertelność w owariotomii 5%, w  myomotomii 17%. Śmiertelność w wyniku tylko sepsy w przypadku myomotomii i owariotomii w klinice Mikulicza łącznie wyniosła zaledwie 5%, co wyróżniało ją na tle innych europejskich ośrodków [26].

Pozos Ta ŁE środki an T ys EPT yczn E W tamtych czasach miejsce jodoformu miał zająć wynalazek Cionumicianiego – jodol, czyli tetrajodopirol. Przewagę nad jodoformem miała stanowić jego bezwonność oraz praktyczny brak możliwości zatrucia ogólnoustrojowego. Opinie o jodolu były niejednoznaczne – od doskonałych w leczeniu owrzodzeń kiłowych z Rzymu, przez wykorzystanie w chirurgii w Heidelbergu i Strasburgu, po negatywne płynące z Budapesztu, zgodnie z którymi był to środek tylko na powierzchowne otarcia, nieradzący sobie z rozległymi ranami operacyjnymi [30–32].

Wśród antyseptyków można było znaleźć także hydronaftol – środek o silnym działaniu, mającym ustępować jedynie sublimatowi, czyli chlorkowi rtęci (II). Jego 0,2% roztwór służył do przygotowania opatrunków. Środek był nietrujący i nielotny [33]. Salol, czyli bakteriostatyczne połączenie kwasu salicylowego z fenolem, używany też w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów i migreny [33]. Wreszcie popularny, tani i silny sublimat HgCl2, który w klinice krakowskiej był używany głównie do dezynfekcji sprzętu i ran powierzchownych. Unikano natomiast stosowania go podczas zabiegów

na otrzewnej z powodu możliwości wchłonięcia jego nadmiernej ilości i spowodowania zatrucia [34, 35]. Kreolin – produkt suchej destylacji węgla kamiennego, rozpuszczalny w wodzie, w badaniach firmy Pearson i sp. był skuteczniejszy od jodoformu na głębokie i trudno ziarninujące rany. Łączył w sobie właściwości antyseptyczne, hemostatyczne oraz nie powodował zatruć [29].

Mikulicz mocno odradzał wykonywanie zabiegów amputacji u chorych z cukrzycą i uogólnioną miażdżycą. Wykonywał też tzw. szew warstwowy, który pozwalał na uniknięcie stosowania sączków, a także zbliżał na tyle powierzchnie przyranne, by nie doprowadzić do wytworzenia się ognisk martwiczych [29].

M EToda wilgoT n E go s T ru Pa

Od Berlińskiego Zjazdu Chirurgów w 1886 r. Mikulicz zafascynował się badaniami nad gojeniem ran pod wilgotnym strupem krwi autorstwa Schedego. Schede opisał ok. 200 przypadków leczenia obrażeń, głównie powstałych podczas zabiegów ortopedycznych, których ideą było wypełnienie krwią ubytków w tkankach ciała i umożliwienie jej skrzepnięcia pod opatrunkiem. Przy zachowaniu bezwzględnej aseptyki, usunięciu nadmiaru krwi wynaczyniającej się ponad brzegi powstałej rany oraz zapobiegnięciu nadmiernemu parowaniu ziarnina mogła w niezaburzony sposób goić ranę pod powstałym skrzepem. Stosując taki strup, można było uniknąć zakażeń poprzez doskonałą izolację od środowiska zewnętrznego. Antyseptyczny opatrunek jedwabny zmieniany raz na 2–4 tygodnie miał za zadanie głównie ochronę strupa przed wysuszeniem [36]. Mikulicz przeprowadził test powyższego sposobu na 45 przypadkach różnych typów ran. Początkowo, ucząc się nowej metody, chirurg zmieniał opatrunki już po 1 tygodniu. Odstąpił od tej praktyki, kiedy spostrzegł niepowikłany przebieg gojenia się pod wilgotnym strupem, po czym zmieniał opatrunki dopiero po średnio 3 tygodniach w zależności od lokalizacji i wielkości ubytku tkanki. 23 przypadki stanowiły opatrunki po operacjach na kościach i stawach, 22 na tkankach miękkich. W 80% wszystkich przypadków gojenie odbywało się bez powikłań. W 4 przypadkach wystąpiło rozległe ropienie, tłumaczone przez Mikulicza możliwym złamaniem zasad jałowości pola operacyjnego. W 5 przypadkach stwierdzono powierzchowne ropienie ran z punktem wyjścia w kanałach szwów chroniących rozległe jamy przed nadmiernym rozejściem się [37]. Pomimo pozytywnych wyników opatrunek

Jerzy Król, Joanna Radwan, Marianna Zygmunt

Schedego nie stał się podstawowym w klinice Mikulicza. Kierownik krakowskiej Katedry Chirurgii pozostał zwolennikiem klasycznego modelu zaopatrywania ran, jednak pozytywnie wyrażał się o technice gojenia pod wilgotnym strupem w swoim artykule, polecając go szczególnie w powierzchownych ranach powstałych podczas zabiegów ortopedycznych. Niewątpliwym postępem było zauważenie nieszkodliwego wpływu krwi na proces gojenia, także w głębokich obrażeniach jamy brzusznej, co utwierdziło Mikulicza w twierdzeniu o niestosowaniu rutynowo sączków i drenów [37].

oPE racj E j E li T i zi M n E ro P ni E

Podczas operacji przeprowadzanych na jelitach w celu umożliwienia sprawnej regeneracji przez ok. 10 dni utrzymywano dietę wyłącznie płynną oraz powstrzymywano pasaż treści pokarmowych poprzez dwukrotne podawanie 5 kropli nalewki z opium dziennie, a także czopków z jodoformu i makowca na bazie z masła kakaowego [38]. Po zabiegach na górnym odcinku przewodu pokarmowego powszechne było połykanie pigułek z lodu, spożywanie nalewki winnej, jak również aplikacja lewatywy z morfiną. Wcześniej z reguły starano się przepłukać żołądek kwasem salicylowym [38].

Od 1882 r. Mikulicz-Radecki jako pierwszy na świecie zaczął wstrzykiwać roztwór 10% jodoformu w glicerynie do wnętrza tzw. ropni zimnych, czyli ropni o etiologii gruźliczej, pozostawianych dotychczas bez żadnej interwencji. Miejsce nakłucia dokładnie myto mydłem i sublimatem. Jak przytacza w „Przeglądzie Lekarskim” asystent profesora, dr Sondermayer, w krakowskiej klinice leczono tą metodą ambulatoryjnie 21 osób, z czego 10 pozostało w stałej kontroli, 8 przypadków skończyło się wyleczeniem ropnia, w pozostałych 2 powstały przetoki. W zależności od głębokości ropnia iniekcje powtarzano 1–3 razy, aspirując wcześniej treść z jego środka i aplikując w jej miejsce 80–100 g mieszaniny. Procedur tych z wcześniejszego doświadczenia nie polecał Mikulicz u dzieci młodszych niż 10-letnie ze względu na ryzyko zatrucia [39].

z akończ E ni E

Z czasem używany przez Mikulicza jodoform zaczął tracić na znaczeniu na rzecz coraz to nowszych środków przeciwgnilnych. Pojawiały się prace podważające doskonałe właściwości antyseptyczne jodoformu w testach na zwierzętach przeprowadzonych przez Heyna, Rovsinga czy De Ruytera, w których przypisywano je raczej jodowi pochodzącemu z rozkładu związku oraz

właściwościom resorpcyjnym gazy jodoformowej wobec wydzielin z ran [40]. Wreszcie dla Mikulicza-Radeckiego przyszedł czas pożegnania się z krakowską Kliniką Chirurgii. Pozostawił w niej zasady postępowania antyseptycznego nieustępujące najlepszym ośrodkom światowym tamtych czasów. Otworzony wkrótce po odejściu Mikulicza nowy gmach kliniki wraz z istniejącą jeszcze za jego obecności pracownią bakteriologiczną pozwalały na utrzymanie standardów wyznaczonych przez jednego z najwybitniejszych lekarzy w historii. Może to potwierdzić raport dr. Aleksandra Bossowskiego, który opisał, że na 753 pacjentów stałych kliniki w Krakowie w latach 1885–1888 nie odnotowano żadnego przypadku róży lub ropowicy z miejscem wyjścia w ranach pooperacyjnych [41].

Jan Mikulicz-Radecki otrzymał nominację na kierownika Katedry Chirurgii w Królewcu i w marcu 1887 r. opuścił stolicę dawnej Rzeczypospolitej. Jego żona, z początku niechętna krakowskiemu środowisku, według relacji z żalem żegnała polskie miasto. Społeczność akademicka, kilka lat wcześniej nieprzychylna narzuconemu przez austriackie władze profesorowi, za wszelką cenę pragnęła jego pozostania [5].

Mikulicz finalnie rozstał się z krakowską Katedrą Chirurgii, pozostawiając ją Rudolfowi Trzebickyemu, a następnie Ludwikowi Rydygierowi. Jego scheda to zakorzenienie w niej dążenia do wdrażania najnowocześniejszych światowych osiągnięć, a także wyznaczania standardów na nieznanych jeszcze medycynie polach.

o świadcz E ni E

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piś M i E nnic T wo

1. Noszczyk W. Zarys dziejów chirurgii polskiej, Wyd. II uaktualnione. PZWL, Warszawa 2011; 548-549.

2. Noszczyk W. Dzieje medycyny w Polsce. PZWL, Warszawa 2015; 101: 317-318.

3. Biedrzycki E. Historia Polaków na Bukowinie. PWN, Kraków 1973; 2-68.

4. Śniadecki M, Drucis K, Skokowski J, Kopacz A. Mikulicz-Radecki (1850-1905) – endoskopia, antyseptyka, aseptyka. Trzy filary współczesnej chirurgii. Cancer Surgery 2009; 2.

5. Kozuschek W. Jan Mikulicz-Radecki 1890–1905 – współtwórca nowoczesnej chirurgii. Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego Sp. z o.o., Wrocław 2003; 54-92.

6. Bogusz J, Rudowski W. Sylwetki chirurgów polskich. Wydawnictwo Polskiej Akademii Nauk, Wrocław, Warszawa, Kraków, Gdańsk, Łódź 1982; 138.

7. Rudowski W, Śródka A. Album chirurgów polskich. Wydawnictwo Polskiej Akademii Nauk, Wrocław, Warszawa, Kraków, Gdańsk, Łódź 1990; 182-184.

8. Mikulicz J. O wpływie chirurgii nowoczesnej na kształcenie uczniów w klinice chirurgicznej, wykład wstępny. Przegl Lek 1882; 43: 569-572.

9. Gajda Z. Jan Mikulicz-Radecki w Krakowie. Przegl Lek 1996; 53: 517-521.

10. Brzeziński T. Historia medycyny. Wyd. II poprawione i uzupełnione. PZWL, Warszawa 1995; 352.

11. Śródka A. Zarys nauczania historii medycyny w Polsce do roku 1939 – wybrane zagadnienia. Wyd. I. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2012; 182-184.

12. Mikulicz J. Przyczynki do chirurgii I. Przegl Lek 1883; 1: 1-3.

13. Lyons A, Petrucelli J. Ilustrowana historia medycyny. Wydawnictwo Penta, Warszawa 1996; 553.

14. Mikulicz J. Nieco o kwestyi mgły antyseptycznej (Spray). O użyciu antyseptyki w laparotomijach. Przegl Lek 1881; 10: 120-122.

15. Mikulicz J. O użyciu jodoformu w leczeniu ran I. Przegl Lek 1881; 37: 481-483.

16. Mikulicz J. O użyciu jodoformu w leczeniu ran II. Przegl Lek 1881; 38: 493-495.

17. Mikulicz J. O użyciu jodoformu w leczeniu ran VIII. Przegl Lek 1881; 44: 577-578.

18. Mikulicz J. O użyciu jodoformu w leczeniu ran III. Przegl Lek 1881; 39: 505-506.

19. Mikulicz J. O użyciu jodoformu w leczeniu ran IV. Przegl Lek 1881; 40: 519-521.

20. Mikulicz J. O użyciu jodoformu w leczeniu ran VI. Przegl Lek 1881; 42: 547-548.

21. Mikulicz J. O użyciu jodoformu w leczeniu ran V. Przegl Lek 1881; 41: 534-536.

22. Bossowski A. Wyniki badania wydzieliny z ran świeżych pooperacyjnych pod względem obecności mikroorganizmów I. Przegl Lek 1886; 46: 569-571.

23. Bossowski A. Wyniki badania wydzieliny z ran świeżych pooperacyjnych pod względem obecności mikroorganizmów II. Przegl Lek 1886; 47: 581-583.

24. Hofmeier M. Die Myomotomie dargestellt an 100 in der kgl. Universitäts-Frauenklinik zu Berlin ausgeführten Operationen. Enke, Stuttgart 1884; 112.

25. Mikulicz J. Przyczynki do chirurgii jamy brzusznej I. Przegl Lek 1886; 1: 1-3.

26. Mikulicz J. Przyczynki do chirurgii jamy brzusznej VI. Przegl Lek 1886; 9: 127-129.

27. Mikulicz J. Przyczynki do chirurgii jamy brzusznej III. Przegl Lek 1886; 4: 47-49.

28. Mikulicz J. Przyczynki do chirurgii jamy brzusznej IV. Przegl Lek 1886; 5: 63-65.

29. Mikulicz J. Przyczynki do chirurgii jamy brzusznej II. Przegl Lek 1886; 2: 17-19.

30. Blumenstok L. Zastępno jodoformu. Przegl Lek 1886; 10: 150.

31. Kwaśnicki A. Jodol. Przegl Lek 1886; 51: 641.

32. Blumenstok L. Jodol. Przegl Lek 1886; 40: 504.

33. Buzdygan D. Salol, nowy środek przeciwgośćcowy i przeciwgnilny. Przegl Lek 1886; 21: 289.

34. Link I. Chrzęstniak wielkości główki dziecięcej wychodzący z kości gnykowej. Przegl Lek 1886; 28: 385-387.

35. Ghillany A. Gaza jodoformowa Billrotha. Przegl Lek 1886; 44: 550.

36. Mikulicz J. Opatrunek trwały i leczenie ran pod wilgotnym strupem krwi I. Przegl Lek 1887; 1: 21-23.

37. Mikulicz J. Opatrunek trwały i leczenie ran pod wilgotnym strupem krwi II. Przegl Lek 1887; 2: 29-31.

38. Górski C. O resekcyi kiszki stolcowej z powodu jej wypadnięcia. Przegl Lek 1887; 8: 113-115.

39. Sondermayer R. O resekcyi kiszki stolcowej z powodu jej wypadnięcia. Przegl Lek 1887; 11: 153-155.

40. Sondermayer R. Jodoform jako środek antyseptyczny. Przegl Lek 1887; 29: 390-391.

41. Bossowski A. Krótki pogląd na rozwój antyseptycznego traktowania ran i sposób ich leczenia w klinice chirurgicznej krakowskiej w obecnej chwili. Przegl Lek 1888; 42: 542-544.

LECZENIE RAN 2023; 20 1: 4450

Sy LWIA R OGOWSKA

Specjalistyczna Praktyka Pielęgniarska Leczenie Ran, Golina

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

O PIS PRZ y PADKU

z asadn O ść prawidłO weg O O czyszczania rany i skóry w O kół rany u ch O reg O p O urazie stO py – O pis przypadku

The importance of proper cleaning of the wound and the skin around the wound in a patient after foot injury – a case report

s T r E szcz E ni E

Podstawą procesu terapeutycznego rany jest właściwe opracowanie i leczenie miejscowe zgodnie ze strategią TIME, obejmującą prawidłową ocenę stanu rany i jej oczyszczenie, kontrolę infekcji i stanu zapalnego, zapewnienie odpowiedniej wilgoci oraz wsparcie naskórkowania z uwzględnieniem pielęgnacji brzegów rany. Wyzwaniem w ranach trudno gojących się jest biofilm bakteryjny. Uważa się, że jest on obecny w 60–80% owrzodzeń przewlekłych vs 6% ran ostrych. Kluczowe jest zatem zwrócenie uwagi na działania związane z eradykcją biofilmu z rany oraz higieną skóry wokół rany. W przedstawionym opisie przypadku rana ostra uległa powikłaniu. Zastosowanie strategii TIME, strategii czterech kroków higieny rany oraz edukacji pacjenta wsparło proces terapeutyczny i umożliwiło pełne zagojenie po 6 tygodniach terapii w warunkach domowych.

s Łowa kluczow E rana ostra powikłana, strategia TIME, opieka domowa, oktenidyna, higiena rany

a B s T rac T

Wound treatment should be based on the TIME strategy including proper wound assessment and debridement, control of infection and inflammation, moist wound management, and support for epithelialization, including care of the wound edges. A challenge in hard-to-heal wounds is bacterial biofilm, which is thought to be present in 60–80% of chronic ulcers vs. 6% of acute wounds. Therefore, it is crucial to pay attention to activities related to the eradication of biofilm from the wound and hygiene of the surrounding skin. In the presented case report, the acute wound was complicated. The use of the TIME strategy, the 4-step strategy of Wound Hygiene, and patient education supported the therapeutic process and enabled full healing after 6 weeks of therapy at home.

k E y words

complicated acute wound, TIME strategy, home care, octenidine, Wound Hygiene

a dr E s do kor E s P ond E ncji

Sylwia Rogowska, Specjalistyczna Praktyka Pielęgniarska Leczenie Ran, ul. Turkusowa 9, 62-590 Golina, e-mail: sylwiarogowska777@gmail.com

w s T ę P

Pomimo coraz większej wiedzy opartej na faktach oraz dostępności licznych specjalistycznych produktów do leczenia ran, w tym trudno gojących się, proces ich terapii jest ciągłym wyzwaniem dla współczesnej medycyny. Częstość występowania ran trudno gojących się stale wzrasta, co wiąże się m.in. z postępującym procesem starzenia się społeczeństwa oraz częstością występowania chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, miażdżyca naczyń obwodowych czy otyłość [1]. Równie istotnym czynnikiem jest rosnąca oporność drobnoustrojów występujących w ranach na

antybiotyki, która uniemożliwia celowane działanie bakteriobójcze [1, 2]. Proces terapeutyczny, w tym skuteczne postępowanie z zakażeniem, utrudnia również stosowanie preparatów niezalecanych przez międzynarodowe zespoły oraz Polskie Towarzystwo Leczenia Ran (PTLR), takich jak mleczan etakrydyny, kwas borny, woda utleniona, maści z antybiotykami, a także przekonanie o skuteczności „wietrzenia rany” [1].

Zakażenie rany utrudnia proces gojenia, prowadzi do powikłań układowych, a nawet amputacji. Uważa się, że 60–80% owrzodzeń pokrytych jest biofilmem bakteryjnym, z czego w ok. 6% ran ostrych odnotowuje

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

się złożoną populację drobnoustrojów [2]. Biofilm jest złożoną, wielogatunkową strukturą drobnoustrojów otoczoną macierzą wytworzoną z substancji organicznych i nieorganicznych. Wraz z procesem dojrzewania biofilmu uwalniane są z jego struktury pojedyncze komórki lub nawet całe fragmenty, które zasiedlają inne przestrzenie łożyska rany. Chronione przez macierz drobnoustroje są niewrażliwe na działanie układu immunologicznego i na stosowane antybiotyki. Należy zaznaczyć, że biofilm jest rezerwuarem maszynerii związanej z nabywaniem oporności [2, 3]. Zagrożeniem jest również biofilm obecny na skórze wokół rany. Dlatego niezwykle ważne jest kompleksowe leczenie miejscowe obejmujące stosowanie specjalistycznych opatrunków i preparatów o działaniu antyseptycznym [1, 2] oraz higiena całego ciała, głównie skóry wokół rany [4].

Proces terapeutyczny rany ostrej, szczególnie powikłanej, należy zaplanować zgodnie ze strategią TIME [1]. Istotna jest również higiena całego ciała oraz cztery proste kroki strategii higieny rany, które wspierają proces eradykacji drobnoustrojów z łożyska rany i skóry wokół rany, szczególnie w postaci biofilmu [4]. Podstawowe znaczenie ma również edukacja chorego i jego rodziny, będąca warunkiem prawidłowej terapii rany w domu pacjenta [1].

oP is P rzyPadku

Pacjent w wieku 56 lat, bez chorób współistniejących, bez otyłości, aktywny zawodowo, doznał urazu

stopy. Wizyta domowa została poprzedzona telekonsultacją z przesłaniem przez pacjenta zdjęcia za pomocą telefonu. Z wywiadu wynikało, że do urazu doszło 6 tygodni wcześniej podczas koszenia trawy. Rany na stopie umiejscowione były na paluchu oraz na podeszwie na wysokości głowy kości palucha. Obydwie rany bezpośrednio po urazie zostały zaopatrzone chirurgicznie na szpitalnym oddziale ratunkowym. Na otrzymanym zdjęciu widoczne były czarne tkanki nekrotyczne, rozejście szwów, obrzęk i stan zapalny, co wzbudziło podejrzenie infekcji (ryc. 1).

Opis rany w momencie pierwszej wizyty domowej (ryc. 2):

• paluch: rana na dużym palcu 2 × 3 cm, wypełniona włóknikiem i rozpływną tkanką nekrotyczną, wysięk średni, paluch tkliwy, ciepły, z obrzękiem, z przeczulicą związaną z uciskiem na podłoże;

• podeszwa: rana na podeszwie na głowie kości palucha, widoczne ślady szycia – rana uległa rozejściu. Stwierdzono cechy infekcji, obrzęk i tkliwość tkanek wokół. Wysięk średni z komponentem ropnym. Łożysko rany (rozejście na szwie) pokryte tkanką martwiczą czarną oraz martwicą rozpływną. Rana z ubytkiem tkankowym na ok. 1,5 cm o wymiarach 4,5 × 5 cm. Bez tuneli, przetok, kieszeni. Po przeprowadzeniu wywiadu i badania fizykalnego kończyny podjęto opracowywanie rany w warunkach domowych zgodnie ze strategią TIME oraz higieny rany [1, 4]. Po wcześniejszym przygotowaniu miejsca

prawidłowego oczyszczania rany i skóry wokół rany u chorego po urazie stopy – opis przypadku

ryc. 1. Zdjęcie rany wysłane przez pacjenta

ryc. 2. Stan rany podczas pierwszej wizyty w domu pacjenta

pracy umyto kończynę, w tym stopę i przestrzenie międzypalcowe, rękawicami Octenisan® z oktenidyną. Do mycia goleni użyto emulsji Octenisan® zmniejszającej napięcie skóry. W trakcie higieny skóry goleni i stopy na ranach znajdował się przymoczek sterylnego roztworu z oktenidyną i surfaktantem w postaci etyloheksylogliceryny. Po ok. 4–5 minutach (w tym czasie umyto skórę kończyny) zdjęto przymoczki i przystąpiono do oczyszczania znajdującego się w ranie zmiękczonego włóknika pokrytego biofilmem oraz tkanek nekrotycznych. Łożysko rany czyszczono produktem Schulke Wound Pad® nasączonym Octenilinem® – płynem z surfaktantem. W celu oczyszczenia z tkanek martwiczych zastosowano skalpel oraz czerwony Schulke Wound Pad® (osobny dla rany na paluchu i osobny dla rany na podeszwie) (ryc. 3A). Dolegliwości bólowe i przeczulica wraz z tkliwością stopy zadecydowały o stosowaniu również białego Schulke Wound Pada® o łagodniejszej i delikatniejszej strukturze gąbki. W trakcie czyszczenia płukano ranę płynem Octenilin®. Po opracowaniu uwidoczniono łożysko rany z ziarniną i brzegi rany (ryc. 3B).

Ze względu na widoczne cechy infekcji po oczyszczeniu rany dokonano jej antyseptyki z wykorzystaniem leku z oktenidyną w sprayu Octenisept®. Nadmiar wysuszono suchym sterylnym gazikiem. Łożysko rany (wcześniej sprawdzone pod względem ewentualnych przetok i tuneli) wypełniono żelem Octenilin® oraz opatrunkiem hydrowłóknistym Aquacel® Ag+ Extra™, zawierającym dodatkowe substancje zaburzające strukturę biofilmu. Następnie pokryto je opatrunkiem

wtórnym, piankowym Aqua cel® Foam w wersji przylepnej. Zgodnie z wytycznymi oraz schematem higieny rany zadbano o kondycję skóry goleni i stopy – zastosowano krem naprawczy z oktenidyną Octenisept® krem z pantenolem i bisabololem. Zalecono pacjentowi codzienne natłuszczanie skóry goleni, stopy i przestrzeni międzypalcowych oraz niechodzenie.

W pierwszym tygodniu opatrunek był zmieniany podczas wizyt domowych co drugi dzień (ryc. 4A, B). Zaobserwowano intensyfikację autooczyszczania rany. Rana zaczęła wydzielać więcej wysięku. Opatrunek Aquacel® Ag+ Extra™ wchłonął wysięk, zżelował i wypełnił łożysko rany. Połączenie opatrunku Aquacel® Ag+ Extra™ z chłonnym opatrunkiem piankowym Aquacel® Foam umożliwiło efektywną kontrolę wysięku w ranie oraz zabezpieczenie skóry wokół rany przed maceracją. Na trzeciej wizycie (6. dzień) zauważono zmniejszenie obrzęku zarówno na paluchu, jak i śródstopiu (ryc. 4A, B). Dolegliwości bólowe uległy zmniejszeniu.

Przy każdej zmianie opatrunku myto skórę wokół rany za pomocą rękawic z oktenidyną i emulsji Octenisan®. Na czas mycia skóry wokół rany aplikowano przymoczek z gazy nasączonej płynem Octenilin® z surfaktantem. Po zdjęciu przymoczka oczyszczano ranę mechaniczne z wykorzystaniem niebieskich Schulke Wound Padów® oraz skalpela. Każdorazowo po wypłukaniu łożyska rany stosowano antyseptyk w postaci Octeniseptu®, którego nadmiar odsączano jałowym gazikiem. Do czasu ustąpienia infekcji opatrunek zmieniano co 3. dzień, stosując Aquacel® Ag+ Extra™ oraz

ryc. 3. Stan po pierwszym oczyszczeniu skóry wokół i brzegów (a) oraz łożyska rany (B)

chłonny, piankowy opatrunek wtórny Aquacel® Foam w wersji przylepnej.

Po 12 dniach terapii cechy infekcji ustąpiły. Rana na paluchu spłyciła się i wypełniła ziarniną. Ustąpił obrzęk i zaczerwienienie tkanek. Rana na podeszwie wypełniła się ziarniną. Brzegi rany się wygładziły (ryc. 5). Stan skóry wokół rany i na goleni się poprawił. Dolegliwości bólowe znacznie się zmniejszyły, co umożliwiło pacjentowi swobodne opieranie stopy na fotelu oraz codzienne czynności, takie jak chodzenie do toalety (nadal zalecano siedzący tryb). Pacjent kontynuował mycie ciała emulsją Octenisan® w celu zmniejszenia

ryzyka ponownej kolonizacji rany ze skóry wokół. Rana za każdym razem była oczyszczana z wykorzystaniem już tylko płynu Octenilin®. Po 12 dniach rozmiar rany na paluchu zmniejszył się do 1–2 cm z wyraźnym spłyceniem łożyska. Rana na podeszwie zmniejszyła się do 3 × 3 cm i spłyciła do ok. 0,5 cm.

Po ustąpieniu cech infekcji monitorowano stan pacjenta przez telefon (przy każdej zmianie opatrunku pacjent wysyłał zdjęcia) oraz podczas wizyt domowych raz na 1,5 tygodnia. Pacjent i jego rodzina otrzymali szczegółowe wytyczne dotyczące samodzielnej zmiany opatrunku. Opatrunek zmieniano co 3–4 dni, każdorazowo powtarzając oczyszczanie Schulke Wound Padem (niebieski i biały) i stosując płyn Octenilin®. Na łożysko rany przed nałożeniem opatrunku aplikowany był żel Octenilin®. Opatrunek Aquacel® Ag+ Extra™ stosowano do 29. dnia terapii na ranie na paluchu i mocowano opatrunkiem Aquacel® Foam w wersji przylepnej (ryc. 6, 7). Na ranie na podeszwie stosowano jedynie opatrunek piankowy z silikonową warstwą kontaktową FoamLite™ Convatec z uwagi na spłycenie się rany i redukcję poziomu wysięku.

Pacjent w dalszym ciągu stosował zasady higieny rany, używał rękawic z oktenidyną do mycia przestrzeni międzypalcowych oraz smarował skórę stóp i goleni kremem z oktenidyną. Kolejne zmiany opatrunku powtarzano zgodnie z opisanym wcześniej algorytmem.

Całkowite wygojenie rany nastąpiło po 6 tygodniach terapii (ryc. 8).

oM ówi E ni E

Leczenie ran jest ciągłym wyzwaniem dla współczesnej medycyny. Rany trudno gojące się, m.in. owrzo-

dzenia, oparzenia, odleżyny czy rany ostre, w tym po -

ryc. 4. Rana w 6. dniu podczas trzeciej wizyty w domu pacjenta: a – przy zdjęciu opatrunku, B – po oczyszczeniu i zaaplikowaniu żelu, c – po założeniu opatrunku

r yc. 5. Rana w 12. dniu terapii: ustępujące cechy infekcji, spłycenie rany

a B

operacyjne, należy leczyć zgodnie ze strategią TIME [1, 2]. Kluczowa jest również higiena całego ciała, by zmniejszyć ryzyko wtórnej kontaminacji, oraz cztery proste kroki strategii higieny rany [4]. Wszystkie wyżej wymienione działania obejmują:

• higienę skóry pacjenta, szczególnie wokół rany, i jej regularne mycie [1, 4],

• prawidłowe oczyszczenie skóry wokół rany z wykorzystaniem lawaseptyków z surfaktantem [1], których rola jest szczegółowo omówiona w zaleceniach i wytycznych,

• dokładne oczyszczenie łożyska rany z biofilmu, włóknika, tkanek nekrotycznych, resztek opatrunków [1, 2, 4],

• zmniejszenie obciążenia mikrobiologicznego w ranie i na skórze wokół poprzez prawidłowo dobraną lawaseptykę i antyseptykę [1, 2],

• zadbanie o brzegi rany i ich wyrównanie umożliwiające prawidłowe naskórkowanie [1, 4],

• redukcję stanu zapalnego oraz odżywienie skóry wokół rany [1, 4],

• zastosowanie prawidłowych opatrunków umożliwiających efektywną kontrolę wysięku i dobranych do aktualnego stanu rany [1],

• uwzględnienie choroby podstawowej i związanych z nią interwencji terapeutycznych, np. kompresjoterapia, odciążenie stopy, zmiana pozycji ułożeniowej, unormowanie glikemii,

farmakoterapia [1].

r yc. 6. Rana na paluchu po zdjęciu opatrunku – 22. dzień terapii r yc. 7. Rana w 29. dniu terapii – zdjęcie wysłane przez pacjenta przed samodzielnym oczyszczeniem

ryc. 8. Całkowite wygojenie rany na podeszwie stopy (a) i na paluchu (B)

W przedstawionym opisie przypadku dwie rany urazowe na stopie, pierwotnie zaopatrzone na szpitalnym oddziale ratunkowym, uległy powikłaniu. Podczas pierwszej wizyty zapoznano się dokładnie z historią choroby pacjenta, pobrano krew i wykluczono choroby współistniejące zaburzające proces gojenia. Ocena stanu fizykalnego oraz ewentualnych chorób współistniejących, w tym monitorowanie glikemii, hemoglobiny glikowanej, ukrwienia kończyn, stanu naczyń krwionośnych (test ABI), jest niezwykle ważna przy rozpoczynaniu terapii ran trudno gojących się, w tym ostrych powikłanych [1]. Badania diagnostyczne wykonane w szpitalu oraz w domu pacjenta wykluczyły nieunormowaną glikemię, choroby zakrzepowe, chorobę naczyń obwodowych kończyn dolnych. Zaburzenie procesu gojenia wynikało najprawdopodobniej z braku odciążenia oraz unieruchomienia pacjenta, niestosowania się do zaleceń i braku przeszkolenia w zakresie samodzielnego zaopatrzenia rany.

W powikłanej ranie pourazowej należy przyjąć strategię zgodną z TIME połączoną ze strategią higieny rany [1, 4]. Warunkiem jest prawidłowe oczyszczenia łożyska rany z tkanek nekrotycznych, włóknika, biofilmu, resztek opatrunków. Zgodnie ze strategią higieny rany ważna jest dbałość o stan skóry wokół rany oraz poprawa kondycji brzegów rany [4]. W tym celu, szczególnie u pacjentów leżących w szpitalu lub w warunkach domowych, ważna jest prawidłowa higiena uwzględniająca dekontaminację skóry. Zmniejsza to ewentualne ryzyko wtórnej kolonizacji łożyska rany [4]. Zgodnie z wytycznymi PTLR ważne jest, by stosować do oczyszczenia rany lawaseptyki z surfaktantem, które zmniejszają napięcie powierzchniowe i rozluźniają strukturę biofilmu czy zeschniętego włóknika [1–3]. W ranie zakażonej oprócz produktów służących do oczyszczania i usunięcia bioflmu (takich jak gąbki Schulke Wound Pad®, skalpel, gaza nasączona lawaseptykiem z surfaktantem) stosuje się preparaty odkażające oraz opatrunki specjalistyczne z dodatkiem substancji przeciwbakteryjnej, wzbogacone w substancje o działaniu antybiofilmowym [3, 5, 6–9].

W opisanym przypadku przez 12 dni stosowano antyseptyk w postaci leku w sprayu z oktenidyną. Po

ustąpieniu cech infekcji wynikającym ze zmniejszenia obciążenia mikrobiologicznego stosowano już tylko roztwór do płukania oraz żel z oktenidyną. Działanie przeciwbiofilmowe wspierane było stosowaniem opatrunku hydrowłóknistego ze srebrem, wzbogaconego substancjami EDTA i BEC, zaburzającymi strukturę i za-

pobiegającymi odbudowie biofilmu [1–4]. Opatrunek wypełniał łożysko rany, działał bójczo wobec drobnoustrojów i przeciwbiofilmowo, wspierając również proces oczyszczania rany i utrzymanie wilgotnego środowiska. Zastosowanie połączenia opatrunku o działaniu antybiofilmowym z opatrunkiem piankowym pozwoliło na efektywną kontrolę wysięku oraz zabezpieczyło skórę wokół rany przed maceracją.

Należy zaznaczyć, że pacjent w trakcie 6-tygodniowej terapii przebywał w domu, dlatego bardzo ważna była dekolonizacja jego skóry, szczególnie wokół rany (m.in. przestrzenie międzypalcowe), jak również edukacja i stały kontakt z specjalistą prowadzącym. Pacjent i jego rodzina zostali dokładnie przeszkoleni w zakresie zmiany opatrunku, mycia skóry oraz czyszczenia rany. Chory czynności te wykonywał samodzielnie pod okiem profesjonalisty po ok. 12 dniach terapii – w chwili ustąpienia cech infekcji.

Podsu M owani E

Przedstawiony opis przypadku potwierdza, że stosowanie się do zaleceń PTLR, w tym wykorzystanie odpowiednich opatrunków specjalistycznych, właściwie dobranego lawaseptyku i antyseptyku, poprawia jakość życia pacjentów, którzy po odpowiednim przeszkoleniu przez specjalistę są w stanie kontrolować stan rany oraz współpracować w procesie gojenia ran. Warto również zaznaczyć, że stosowanie zasad higieny rany w sposób dokładny i systematyczny – przy każdej zmianie opatrunku – może się przyczynić do redukcji ilości biofilmu w ranie oraz zwiększyć efektywność terapii.

o świadcz E ni E Autorka nie zgłasza konfliktu interesów.

Piś M i E nnic T wo

1. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1-21.

2. International Wound Infection Institute (IWII). Wound Infection in Clinical Practice. Wounds International 2022. https://www.woundsinternational.com/resources/details/wound-infection-in-clinical-practice-principles-of-best-practice.

3. Biofilms and the role of debridement in chronic wounds. Meeting report. Wounds UK 2010; 6: 160-166.

4. Murphy C, Atkin L, Vega de Ceniga M i wsp. Embedding Wound Hygiene into a proactive wound healing strategy. J Wound Care 2022; 31: S1-S20.

5. Probst S, Apelqvist J, Bjarnsholt T i wsp. Antimicrobials and non -healing wounds: an update. J Wound Management 2022; 23 (3 Suppl. 1): S1-S33.

6. Kramer A, Dissemond J, Kim S i wsp. Consensus on wound antisepsis: update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28-58.

7. Kohler P, Sommerstein R, Schönrath F i wsp. Effect of perioperative mupirocin and antiseptic body wash on infection rate and causative pathogens in patients undergoing cardiac surgery. Am J Infect Control 2015; 43: e33-e38.

8. Sopata M, Tomaszewska E, Muszynski Z i wsp. The pilot study assessing efficacy and versatility of novel therapy for neoplastic ulceration: clinical and microbiological aspects. Postepy Dermatol Alergol 2013; 30: 237-245.

9. Sopata M, Ciupinska M, Glowacka A i wsp. Effect of Octenisept antiseptic on bioburden of neoplastic ulcers in patients with an advanced cancer. J Wound Care 2008; 17: 24-27.

LECZENIE RAN to kwartalnik skierowany do szerokiego grona specjalistów zajmujących się wszelkimi aspektami zagadnień związanych z procesem gojenia ran, od podstaw patofizjologicznych, poprzez metody diagnostyczne i nowe technologie po praktyczne i kliniczne sposoby leczenia.

Czasopismo przyjmuje do druku: prace oryginalne, prace poglądowe, opisy przypadków, sprawozdania z konferencji naukowych, recenzje książek i listy do Redakcji.

Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki lekarskiej i pielęgniarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. Treść pracy powinna być pozbawiona wszelkich informacji dotyczących Autorów oraz ośrodka, z którego pochodzi praca. Wszystkie te informacje powinny znaleźć się w osobnym pliku opisanym jako „Strona tytułowa”

Prace oryginalne powinny być przygotowane według schematu: Wprowadzenie, Cel pracy, Materiał i metody, Wyniki, Wnioski. Opisy przypadków powinny być podzielone według następującego schematu: Wprowadzenie, Opis przypadku, Wnioski.

Streszczenie

Streszczenie powinno być przygotowane i przesłane w dwóch językach: polskim i angielskim. W pracach oryginalnych powinno zawierać od 200 do 250 słów i być podzielone na: Cel pracy, Materiał i metody, Wyniki, Wnioski. W pracach kazuistycznych i poglądowych powinno zawierać od 100 do 150 słów.

Słowa kluczowe

Dla każdej pracy należy przygotować od 3 do 6 słów kluczowych (w wersji polskiej i angielskiej) opisujących przedmiot pracy (zgodnie z Index Medicus Medical Subject Headings – MESH).

Skróty, jednostki miary

W pracy należy stosować tylko standardowe skróty. Należy unikać skrótów w tytule i streszczeniu. Pierwsze użycie skrótu w tekście musi być wyjaśnione, chyba że jest to standardowa jednostka miary. Miary długości, wysokości, ciężaru i objętości należy podawać w systemie jednostek metrycznych (metr, kilogram, litr) lub ich ułamków dziesiętnych. Temperatury podaje się w stopniach Celsjusza, ciśnienie tętnicze w milimetrach słupa rtęci. Wszystkie wyniki pomiarów hematologicznych lub biochemicznych zamieszcza się wraz z podaniem norm w systemie metrycznym według Międzynarodowego Systemu Jednostek (SI).

Tabele, ryciny

Tabele i ryciny powinny być przygotowane, ponumerowane i załączone w osobnych plikach. Podpisy pod rycinami należy przesłać w osobnym pliku. Ryciny powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps.

Autorzy wykorzystujący materiały pochodzące z innych źródeł powinni uzyskać zgodę na ich wykorzystanie od autorów pracy lub od wydawnictwa, w którym się one ukazały, a w podpisie zaznaczyć ich pochodzenie.

Piśmiennictwo

Prace cytowane w tekście powinny być numerowane według kolejności cytowań; odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Każda pozycja musi zawierać nazwisko i pierwszą literę imienia autora (autorów), tytuł pracy, tytuł czasopisma według skrótów używanych w lndex Medicus oraz kolejno rok, numer tomu, pierwszą i ostatnią stronę pracy (np. Weber AS, Haidinger G. The prevalence of atopic dermatitis in children is influenced by their parents’ education: results of two cross-sectional studies conducted in Upper Austria. Pediatr Allergy Immunol 2010; 21: 1028-1035). W przypadku książek należy podać ponadto pełny tytuł dzieła, wydawcę, miejsce i rok wydania (np. Korzeniewska-Rybicka I. Niesteroidowe leki przeciwzapalne w leczeniu bólów kręgosłupa. W: Bóle kręgosłupa i ich leczenie. Koszewski W (red.). Termedia, Poznań 2010; 79-91).

Przekazanie praw autorskich, konflikt interesów

Każda praca nadesłana do redakcji musi zawierać dołączone oświadczenie podpisane przez wszystkich autorów o przekazaniu praw autorskich i wydawniczych do artykułu na rzecz Wydawnictwa Termedia, z deklaracją, że praca nie została już opublikowana (w całości lub fragmentach) albo oddana jednocześnie do druku w innym wydawnictwie.

Wymagane jest również przesłanie oświadczenia o braku lub istnieniu konfliktu interesów, ze wskazaniem, jaki konflikt interesów zachodzi, oraz wskazanie ewentualnego źródła finansowania badań do publikacji (grant, instytucja naukowo-badawcza, stowarzyszenie, inny podmiot) lub o ich braku. Wzory oświadczeń dostępne są na stronie internetowej czasopisma. Po wypełnieniu i podpisaniu oświadczeń prosimy o ich załączenie w mailu wraz z przesyłaną pracą.

Proces recenzowania

Prace nadesłane do redakcji zgodnie z przedstawionymi zasadami podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule. Każda praca jest recenzowana przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autor/autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (double-blind review process). Recenzent ocenia pracę na podstawie pytań przygotowanych dla czasopisma. Recenzent może również załączyć indywidualne uwagi odnoszące się do treści artykułu. Praca jest akceptowana do publikacji po otrzymaniu pozytywnych opinii ekspertów przez Redaktora Naczelnego.

Ograniczenie odpowiedzialności

Redakcja oraz Wydawca dokładają wszelkich starań, by informacje opublikowane w czasopiśmie „Leczenie ran” były wiarygodne i dokładne. Jednak opinie wyrażane w artykułach czy reklamach są publikowane na wyłączną odpowiedzialność autorów lub reklamodawców. W związku z tym ani Redakcja, ani Wydawca nie ponoszą odpowiedzialności za konsekwencje wykorzystania jakichkolwiek nieścisłych informacji.

Prace do publikacji należy zgłaszać drogą mailową na adres: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl

K O N F E R E N C J A

I O W A

Szanowni Państwo, w imieniu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran mamy ogromną przyjemność zaprosić Państwa na 3 Konferencję Naukowo-Szkoleniową PTLR. W tym roku spotkanie odbędzie się w Kazimierzu Dolnym nad Wisłą w dniach 15-17 czerwca 2023 roku.

W programie konferencji zaplanowaliśmy liczne sesje wykładowe oraz warsztaty, wszystkie w ujęciu codziennej praktyki.

To wyjątkowe spotkanie specjalistów, którym bliskie jest leczenie trudno gojących się ran Zapraszamy lekarzy i pielęgniarki wszystkich specjalności, ratowników medycznych, podologów i podiatrów, rehabilitantów i fizjoterapeutów, dietetyków, a także studentów, którzy już niedługo będą podejmowali odpowiedzialne decyzje kliniczne

Spotkajmy się w dniach 15-17 czerwca, by poprzez naszą wiedzę i doświadczenie tworzyć nowe pe rspektywy dla pacjentów z ranami w Polsce i na świecie, bo #RazemMożemyWięcej!

Serdecznie zapraszam!

To jest wyrób medyczny. Używaj go zgodnie z instrukcją używania lub etykietą.