Prewencja i terapia odleżyn
rany
Pierwszy wybór w dekontaminacji ran ostrych i przewlekłych w tym ran głębokich (np. przetok) i jam ciała 1,2
C., Valdes, J.,Glinos, G. D., Solis, M., Higa, A. and Pastar, l. 2019), Preclinical evaluation of a novel silver gelling fiber dressing on Pseudomonas aeruginosa in a porcine wound infection model. Wound Rep Reg, 27: 360 - 365 5. Gil et at. 2017 Evaluation of Gelling Fiber Dressing with Silver to Eliminate MRSA Biofilm Infections and Enhance the Healing. Poster presented at the Symposium on Advanced Wound Care Spring meeting / Wound Healing Society (WHS) Annual Meeting 2017, Apr 05-09, 2017, San Diego, CA, USA. 6. Surgical Materials Testing Laboratory. BS EN 13726-1:2002 Test methods for primary wound dressings. Mölnlycke Health Care. Data on file (2014). 7. Zurcher S, Krapfl L, Burds A. Reducing postoperative surgical site infections in coronary artery bypass graft patients. Poster presentation at the 45th Annual Conference of the Wound Ostomy and Continence Nurses Society, Seattle, WA, US 2013. 8. Kalowes, P. , Messina, V., Li, M. Five -layered soft silicone foam dressing to prevent pressure ulcers in the intensive care unit. American Journal of Critical Care 2016;25 (6): 108-119.9.Hahnel, E., El Genedy, M., Tomova - Simitchieva, T., et al. The effectiveness of two silicone dressings for sacral and heel pressure ulcer prevention in high risk intensive care unit patients compared to no dressings: a randomized controlled parallel-group trial. British Journal of Dermatology 2019 doi: 10.1111/bdj.18621. [Epub ahead of print].
Dowiedz się więcej www.molnlycke.pl
Mölnlycke Health Care Polska Sp. z o.o.., ul. Okopowa 58/72, 01-042 Warszawa. Obsługa Klienta: (+48) 22 350 22 80/ biuro@molnlycke.com. Znaki firmowe, nazwy i logo Mölnlycke są zarejestrowane globalnie w ramach grupy Mölnlycke Health Care Group of Companies© 2020. Mölnlycke Health Care AB. Wszystkie prawa zastrzeżone. Referencje: 1 Gottrup F, Dissemond J, Baines et al. Use of oxygen therapies in wound healing, with special focus on topical and hyperbaric oxygen treatment. J Wound Care, 2017; 26 (5), Suppl, S1 – S42. 2. Kramer et al. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018, Skin Pharmacol Physiol 2018;31: 28 - 58 3. Hunt, SD., Elg, F. Clinical effectiveness of hemoglobin spray (Granulox®) as adjunctive therapy in the treatment of chronic diabetic foot ulcers. November 2016 4. Davis, S. C., Li, J., Gil, J.,Head,
Granulox® 50 % krótszy czas leczenia 3 Dotlenienie łożyska rany Granudacyn® Płukanie i oczyszczanie
Exufiber® Ag+ Wypełnienie rany głębokiej Zapobiega odtwarzaniu Mepilex Border® Family Zapobieganie i terapia odleżyn 5 warstw 5 razy mniej odleżyn 8,9 Mextra® Superabsorbent Zarządzanie dużym wysiękiem rany potwierdzona badaniami redukcja metaloproteinaz i kolagenazy 8 REFUNDACJA REFUNDACJA Mepilex Border Heel Mepilex Border Sacrum Border Flex WC_Pressure_ulcers_2022/01/13 Mepilex® Border Ag Działanie bójcze 71% niższe ryzyko infekcji 7
DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2022.120198
1Katedra Pielęgniarstwa, Akademia Nauk Stosowanych im. Stanisława Staszica w Pile 2NZOZ Zespół Gabinetów Lekarskich Eskulap Dariusz Nowakowski
P RACA ORyGINALNA
Assessment of the knowledge of nurses from surgical wards and primary health care about the importance of proper nutrition in a patient with a chronic wound –preliminary study
s T r E szcz E ni E
Wstęp: Stan odżywienia chorego ma bezpośredni wpływ na przebieg i wynik leczenia. Wczesna identyfikacja chorych niedożywionych pozwala na szybką interwencję żywieniową, która może poprawić ogólną kondycję chorego i zopty malizować zaplanowaną terapię. W przypadku ran przewlekłych ta ocena i identyfikacja jest szczególnie ważna z po wodu toczącego się stanu zapalnego i zwiększonego zapotrzebowania energetycznego ustroju. Istotną rolę odgrywa personel pielęgniarski, którego wiedza i doświadczenie w tym zakresie może mieć kluczowe znaczenie w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Celem badania była ocena wiedzy i kompetencji pielęgniarek i pielęgniarzy z za kresu poradnictwa żywieniowego oraz poznanie ich opinii na temat znaczenia żywienia w leczeniu rany przewlekłej. Materiał i metody: Badaniem objęto 70 pielęgniarek i pielęgniarzy. Próba została wybrana losowo spośród pracow ników oddziałów zabiegowych i podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), jako metodę zastosowano kwestionariusz ankiety. Ocenę kompetencji w zakresie edukacji żywieniowej respondentów mierzono za pomocą 5-punktowej skali Likerta.
Wyniki: Poziom wiedzy badanych jest zróżnicowany. Pogłębiona analiza statystyczna dowiodła, że pielęgniarki i pie lęgniarze, którzy w czasie kształcenia podyplomowego odbyli szkolenia z zakresu leczenia ran, lepiej ocenili swoje kompetencje w obszarze edukacji żywieniowej chorego z raną przewlekłą (c 2 = 5,927845, p = 0,0149). Wykazano też, że personel POZ częściej zwraca uwagę na ilość i jakość posiłków spożywanych przez pacjenta (c2 = 5,876543, p = 0,0153). Spośród badanych 68,57% osób stwierdziło, że sposób odżywiania chorego z raną przewlekłą ma zde cydowany wpływ na przebieg leczenia.
Wnioski: Zagadnienia dotyczące żywienia chorych z ranami przewlekłymi powinny stanowić obowiązkowy element procesu kształcenia pielęgniarek i pielęgniarzy na wszystkich etapach edukacji przed- i podyplomowej. s Łowa kluczow E żywienie, rana przewlekła, pielęgniarka, poziom wiedzy
a bs T rac T
Introduction: The nutritional status of a patient has a direct impact on the course and outcome of treatment. Early identification of malnourished patients allows for rapid nutritional intervention, which may improve their overall condition and help to optimise planned therapy. Nurses, whose knowledge and experience in this area can be crucial in the diagnostic and therapeutic process, play a special role here. The aim of the study was to assess nurses’ knowledge and competence in nutritional counselling and to find out their opinions on the importance of nutrition in chronic wound management.
Material and methods: The study included 70 nurses from surgical wards and primary health care. A questionnaire survey was used. Assessment of the respondents’ competence in nutrition education was measured using a 5-level Likert scale.
Results: The nurses’ level of knowledge was satisfactory. The statistical analysis showed that nurses who received training in wound care during their postgraduate education rated their competence in the area of nutritional ed ucation of a patient with a chronic wound better (c 2 = 5.927845, p = 0.0149). It was also shown that primary care nurses were more likely to pay attention to the quantity and quality of the patient’s food intake ( c2 = 5.876543, p = 0.0153). 68.57% of respondents stated that the diet of a patient with a chronic wound has a definite influence on the course of treatment.
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
E WA P ISAREK¹, MA łGORZATA L ESI ń SKA -S AWICKA¹, A DRIANNA C IESIELSKA¹ , ²
Ocena p O zi O mu wiedzy pielęgniarek z O ddziałów zabieg O wych i p O z na temat znaczenia prawidłO weg O żywienia u ch O reg O z raną przewlekłą – badanie w S tępne
WARSZAWA | 22 lutego 2020 r. LECZENIE RAN 2022; 19 3: 7783
Conclusions: Issues concerning the nutrition of patients with chronic wounds should be an indispensable part of the education of nurses at all stages of pre- and postgraduate education. k E y words nutrition, chronic wound, nurse, level of knowledge
a dr E s do kor E s P ond E ncji
Ewa Pisarek, Katedra Pielęgniarstwa, Akademia Nauk Stosowanych im. Stanisława Staszica w Pile, ul. Podchorążych 10, 64-920 Piła, e-mail: ewapisarek74@wp.pl
w s T ę P
Optymalne odżywienie chorego jest integralną czę ścią procesu leczenia, wpływa na szybkość powrotu do zdrowia oraz wzmacnia efekty terapii. Mimo to często bywa niedoceniane, a wręcz ignorowane w trakcie pro cesu opieki nad chorym [1]. Szacuje się, że ok. 50% ho spitalizowanych pacjentów może być niedożywionych, co prowadzi do wydłużenia czasu ich pobytu w szpi talu. Niedożywienie upośledza też funkcje immunolo giczne oraz prowadzi do zaburzeń integralności skóry i gojenia ran [2]. Wiele doniesień naukowych potwier dza istotny wpływ żywienia na stan i funkcjonowanie poszczególnych układów i narządów człowieka [3–5]. Dobrze zbilansowana dieta dostarcza organizmowi w odpowiednich proporcjach węglowodanów, białek, tłuszczów, soli mineralnych i witamin. Każdy z tych składników pełni ważne funkcje, a jego niedobór ma poważne następstwa zdrowotne [4]. Zapotrzebowa nie na poszczególne składniki pokarmowe zależy od stanu odżywienia chorego oraz jego aktualnej sytuacji klinicznej. W przebiegu ran przewlekłych często mamy do czynienia z chronicznym stanem zapalnym, który dodatkowo nasila metabolizm [5] i zwiększa zapotrze bowanie energetyczne ustroju, a tym samym zapotrze bowanie na poszczególne składniki odżywcze. Rany te charakteryzują się zróżnicowaną etiologią i często są wynikiem chorób współistniejących, co stanowi do datkowy problem terapeutyczny. Do ran przewlekłych zaliczamy między innymi: owrzodzenia żylne, tętnicze, odleżyny, stopę cukrzycową, oparzenia i rany poura zowe. Nierzadko dotyczą one osób starszych, z obni żonym apetytem, co wzmaga niedobory żywieniowe. Mobilność chorych często jest ograniczona z powodu bólu, otyłości czy dysfunkcji narządu ruchu, co może nasilać stany depresyjne i w konsekwencji obniżać łak nienie [6].
Pacjenci z ranami przewlekłymi wymagają pomocy wielu specjalistów. W procesie opieki potrzebna jest wielokierunkowa współpraca w zakresie diagnostyki, leczenia zabiegowego, farmakoterapii, pielęgnacji rany
oraz szeroko rozumianego poradnictwa, w tym żywie niowego.
Liczne publikacje pokazują, że pacjenci niedoży wieni są bardziej podatni na powstawanie ran prze wlekłych oraz zwolnienie tempa ich gojenia [7–9]. Niedostateczny poziom odżywienia zaburza funkcjono wanie układu odpornościowego, zmniejsza aktywność mechanizmów antyoksydacyjnych i zwiększa ryzyko infekcji [8]. Zaburzona synteza kolagenu zmniejsza też rozciągliwość skóry, czyniąc ją bardziej podatną na uszkodzenia. W przebiegu ran przewlekłych wzrasta szczególnie zapotrzebowanie na białko, cynk, witaminy A, C, E oraz aminokwasy, takie jak arginina i glutamina [8–11]. Ważne jest też odpowiednie nawodnienie organizmu, które pozwala zachować i naprawić integral ność skóry oraz poprawić perfuzję i natlenienie tkanek. Przyjmuje się, że dziennie należy pacjentowi dostarczyć ok. 2500 ml płynów z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb. Doniesienia naukowe pokazują, że optymali zacja żywienia jest kluczowa we wszystkich fazach go jenia się rany [8, 12].
Wiedza na temat oceny stanu odżywienia chore go, roli poszczególnych składników odżywczych i ich zawartości w różnych produktach żywnościowych jest niezbędna w opiece nad chorym [7]. Według ko misji ekspertów powołanych przez Radę Europy (Co uncil of Europe 1999) główną przyczyną zaniedbań w sprawowaniu opieki żywieniowej nad pacjentami jest brak wiedzy na temat znaczenia żywienia wśród lekarzy i pielęgniarek [13]. Wielodyscyplinarna opieka oparta na wiedzy personelu medycznego, badaniach przesiewowych pacjentów oraz kontroli ich stanu od żywienia ma duży wpływ na końcowy wynik terapii [2, 14, 15]. Wstępem do podjęcia interwencji żywieniowej jest prawidłowa identyfikacja chorych niedożywionych, a następnie wdrożenie właściwego poradnictwa diete tycznego. Niekiedy konieczna jest też podaż doustnych diet przemysłowych lub suplementów diety. W uzasad nionych przypadkach zaleca się zastosowanie żywienia dojelitowego. Bardzo ważne w doborze diety przemy
Polskie Towarzystwo Leczenia
78 ©
Ran, 2022
Ewa Pisarek, Małgorzata Lesińska-Sawicka, Adrianna Ciesielska
słowej są znajomość składu preparatu, jego osmolarno ści oraz zwrócenie uwagi na choroby współistniejące, które mogą wymagać pewnych ograniczeń dietetycz nych (niewydolność nerek lub wątroby, cukrzyca). Ro dzaj pożywienia powinien być dostosowany do stanu chorego i fazy gojenia rany. Opieka nad chorym z raną przewlekłą wymaga od personelu pielęgniarskiego właściwego przygotowania merytorycznego zarówno z zakresu oceny stanu odżywienia chorego, jak i szero ko rozumianego poradnictwa oraz wsparcia żywienio wego. Wiedza ta może mieć istotny pozytywny wpływ na jakość sprawowanej opieki [2].
Pielęgniarka jako członek zespołu terapeutycznego ma do dyspozycji różne narzędzia, które umożliwia ją wstępną ocenę stanu odżywienia chorego. Służą do tego gotowe formularze badań przesiewowych zalecane przez Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu oraz Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (SGA, NRS 2002), badania antropometryczne, które wskazują na zmiany w beztłuszczowej masie ciała, zawartość tkanki tłuszczowej, występowanie obrzęków [ocena masy ciała, wzrostu, wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI), pomiar obwodu ramienia, pomiar grubo ści fałdu skórnego na mięśniu trójgłowym, określenie stosunku obwodu talii do obwodu bioder ( waist hip ratio – WHR)]. Zastosowanie mają też badania bioche miczne (stężenie albumin, transferyny, prealbuminy) i immunologiczne. Konieczna jest również codzienna obserwacja i weryfikacja sposobu żywienia chorego. Ocenie powinny podlegać liczba i rodzaj przyjmo wanych posiłków oraz ich jakość w stosunku do ak tualnego zapotrzebowania na składniki odżywcze. Podstawowym działaniem jest więc przeprowadzenie dokładnego wywiadu żywieniowego. Taka praktyka umożliwi zarówno identyfikację chorych niedożywio nych, jak i ustalenie wstępnych wskazań do leczenia żywieniowego.
cE l
Celem badań była ocena wiedzy pielęgniarek i pie lęgniarzy pracujących w podstawowej opiece zdrowot nej (POZ) i na oddziałach zabiegowych na temat zasad żywienia chorych z raną przewlekłą. Wobec braku spe cjalistycznych poradni (gabinetów) zajmujących się leczeniem ran przewlekłych odgrywają oni ważną rolę w procesie diagnostyczno terapeutycznym. Często są też angażowani w poradnictwo z zakresu prawidłowe go żywienia.
MaTE ria Ł i METody
Badanie przekrojowe prowadzono od grudnia 2019 r. do stycznia 2021 r. Punktem wyjścia były dyskusje na temat wpływu prawidłowego odżywienia pacjenta na szybkość gojenia ran, które toczyły się w trakcie zajęć dydaktycznych wśród studentek pielęgniarstwa II stop nia. Grupa badana to 70 pielęgniarek i pielęgniarzy pra cujących na terenie powiatów pilskiego i chodzieskie go. Oceniano ich wiedzę na temat zasad prawidłowego żywienia pacjenta z raną przewlekłą. W doborze próby badanej zastosowano dobór celowy – losowy. W bada nu wzięli udział pielęgniarki i pielęgniarze pracujący na oddziałach zabiegowych i w POZ. Zastosowano meto dę sondażu diagnostycznego, wykorzystano technikę ankiety, a informacje zebrano za pomocą autorskiego kwestionariusza. Kwestionariusz został sporządzony na podstawie literatury [16] i zawierał 23 pytania: 4 me tryczkowe, 8 zamkniętych oraz 11 otwartych. Pytania zawarte w narzędziu badawczym dotyczyły zagadnień z zakresu żywienia chorych z raną przewlekłą, w tym roli i źródeł poszczególnych składników odżywczych, oraz metod oceny stanu odżywienia chorego. Subiek tywny poziom umiejętności w zakresie poradnictwa żywieniowego mierzono za pomocą 5 punktowej skali Likerta z neutralnym wyborem: bardzo dobrze, dobrze, przeciętnie, słabo, bardzo słabo.
Badanie uzyskało pozytywną opinię Komisji ds. Ba dań Naukowych przy Akademii Nauk Stosowanych im. Stanisława Staszica w Pile.
Warunkiem wypełnienia kwestionariusza ankiety była zadeklarowana zgoda na udział w badaniu, a re spondenci zostali poinformowani, że w każdej chwili mogą z niego zrezygnować. Wypełnienie kwestiona riusza było więc jednoznacznie traktowane jako zgoda na udział w badaniu. Ankieta była bezpośrednio roz prowadzana wśród respondentów. Rozdano 75 dru ków, przedmiotem analizy było 70 prawidłowo wy pełnionych kwestionariuszy. Respondenci wypełniali kwestionariusz w miejscu pracy, a następnie oddawali koordynatorowi badania w zamkniętej kopercie.
Do oceny istnienia zależności pomiędzy badanymi zmiennymi zastosowano test c 2, za poziom istotności przyjęto p ≤ 0,05. Rozkłady zmiennych charakteryzowa ły: liczebność grupy (N), średnia arytmetyczna (X) oraz poziom istotności (p). Analizę statystyczną przeprowa dzono przy użyciu programu Statistica PL wersja 10.
Zebrane dane umożliwiły: przeprowadzenie analizy badanej grupy, ocenę wiedzy uczestników badania na temat zasad prawidłowego żywienia chorego z raną
79©
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
Ocena poziomu wiedzy pielęgniarek z oddziałów zabiegowych i POZ na temat znaczenia prawidłowego żywienia u chorego z raną przewlekłą – badanie wstępne
przewlekłą, ocenę kompetencji uczestników w zakresie poradnictwa żywieniowego.
w yniki
Większość respondentów stanowiły kobiety (96%), najczęściej posiadające średnie wykształcenie zawodo we (49%) oraz pracujące w POZ (64%). Połowa (50%) badanych ukończyła różne kursy i szkolenia z zakresu leczenia ran przewlekłych (tab. 1).
Swoje umiejętności w zakresie edukacji żywienio wej 45,7% respondentów oceniło jako dobre, 37,2% jako przeciętne, a 10% jako słabe (tab. 2). Spośród ba danych 68,57% osób stwierdziło, że sposób odżywiania chorego z raną przewlekłą ma zdecydowany wpływ na przebieg leczenia (tab. 3).
Niemal trzecia część ankietowanych (31,4%) przy znała, że największym problemem terapeutyczno pielęgnacyjnym są dla nich rany w przebiegu cukrzycy. Ponad połowa (51,43%) zadeklarowała, że zawsze zwra ca uwagę na sposób odżywiania chorych. Jako składnik odżywczy mający największy wpływ na przebieg proce
su gojenia rany 84,28% respondentów wskazało białko, które redukuje stan zapalny, wspomaga odpowiedź immunologiczną ustroju oraz rozwój ziarniny [16, 17]. Jako witaminę, która odgrywa znaczącą rolę w syntezie kolagenu i zwiększeniu wytrzymałości oraz stabilności rany, 69,7% badanych wskazało witaminę C, co jest zgodne z doniesieniami naukowymi [18]. Większość respondentów (70,14%) prawidłowo odpowiedziała, że niedobór witaminy K wpływa na powstawanie krwia ków utrudniających gojenie rany [19]. Ankietowani w większości potrafili podać też źródła omawianych składników pokarmowych w pożywieniu. Zdaniem 78,6% badanych zdecydowany wpływ na przebieg go jenia ran ma też ilość przyjmowanych płynów, a 41,42% zaleciłoby pacjentowi z raną przewlekłą spożycie powy żej 2000 ml w ciągu doby (tab. 3).
Respondentów zapytano też o znajomość metod oceny stanu odżywienia pacjenta. Najczęściej wskazy wali oni gotowy kwestionariusz NRS 2002 (26,56%) oraz BMI (21,87%) (tab. 4).
płeć kobieta
mężczyzna
poziom wykształcenia pielęgniarka dyplomowana 34
licencjat pielęgniarstwa 22 31 magister pielęgniarstwa 14 20 ukończony kurs/szkolenie z zakresu leczenia ran tak 35
nie
miejsce pracy oddział zabiegowy 25
podstawowa opieka zdrowotna
Tab E la 2. Samoocena dotycząca umiejętności edukacji chorych z ranami przewlekłymi w zakresie prawidłowego żywienia Poziom umiejętności
bardzo dobry
dobry
przeciętny
słaby
bardzo słaby
Pogłębiona analiza wykazała istotną statystycznie zależność pomiędzy ukończeniem kształcenia podyplo mowego w zakresie leczenia ran przewlekłych a samo oceną dotyczącą umiejętności i kompetencji w obsza rze edukacji chorych z ranami przewlekłymi na temat prawidłowego żywienia ( c 2 = 5,927845, p = 0,0149), a także pomiędzy miejscem pracy a zwracaniem uwagi na ilość i jakość posiłków spożywanych przez pacjenta ( c 2 = 5,876543, p = 0,0153) (tab. 5). Pielęgniarki i pie lęgniarze, którzy ukończyli szkolenia dotyczące pro blematyki ran przewlekłych, wyżej ocenili swoje kom petencje, a pracujący w POZ częściej wskazywali, że interesuje ich sposób odżywiania podopiecznych.
oM ówi E ni E
Rany przewlekłe są przyczyną wielu dolegliwości oraz wpływają na obniżenie jakości życia chorego. Przy czyniają się także do wzrostu kosztów opieki zdrowot nej [20]. Pomimo znaczącego postępu i rozwoju medy cyny problem ran przewlekłych z roku na rok dotyczy coraz większej grupy osób, zwłaszcza po 60. roku życia. Jest to związane ze starzeniem się populacji i zwięk szoną zachorowalnością na cukrzycę oraz przewlekłe choroby naczyń krwionośnych, często o podłożu neu rologicznym i autoimmunizacyjnym. Często przyczyną utrudnionego gojenia ran są czynniki miejscowe, tj. za każenie, niedokrwienie, obecność biofilmu, ale należy też zwrócić uwagę na czynniki ogólnoustrojowe, do których zalicza się stan odżywienia pacjenta [2].
© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran,
80
2022
Ewa Pisarek, Małgorzata Lesińska-Sawicka, Adrianna Ciesielska
Tab E la 1. Charakterystyka badanej grupy wskaźnik liczba
N =
70 %
67 96
3 4
49
50
35 50
36
45 64
N %
4 5,7
32 45,7
26 37,2
7 10
1 1,4
Tab E la 3. Pytania zamieszczone w kwestionariuszu ankiety i odsetki poszczególnych odpowiedzi Pytanie odpowiedzi respondentów Które z ran Pani/Pana zdaniem zaliczane do ran przewlekłych stanowią największy problem terapeutyczny i pielęgnacyjny?
stopa cukrzycowa – 31,4% odleżyny – 29,4% owrzodzenia tętnicze – 13,7% owrzodzenia żylne – 16,7% oparzenia – 6,7%
Jak często w pracy z chorym zwraca Pani/Pan uwagę na ilość i jakość posiłków spożywanych przez pacjentów?
zawsze – 51,43% trudno powiedzieć – 35,72% nigdy się nad tym nie zastanawiałam/ zastanawiałem – 10% raczej nie mam czasu – 2,85%
Czy myśli Pani/Pan, że sposób odżywiania się chorych z ranami przewlekłymi ma istotny wpływ na przebieg leczenia?
Który ze składników odżywczych Pani/Pana zdaniem ma największy wpływ na przebieg procesu leczenia ran przewlekłych?
zdecydowanie tak – 68,57% raczej tak – 30% nie mam zdania – 1,43%
84,28% osób wskazało białko
69,7% osób wymieniło witaminę C, z czego 90% potrafiło poprawnie wskazać jej źródło w pożywieniu Niedobór której z witamin w pożywieniu chorego Pani/Pana zdaniem może być przyczyną powstawania krwiaków opóźniających proces gojenia ran?
Która z witamin Pani/Pana zdaniem odgrywa znaczącą rolę w syntezie kolagenu i zwiększeniu wytrzymałości oraz stabilności rany? Proszę wskazać źródła tylko tej witaminy.
70,14% osób wymieniło witaminę K, z czego 31,4% potrafiło poprawnie wskazać jej źródło w pożywieniu W żywieniu chorych z ranami przewlekłymi dużą rolę odgrywa cynk, który ma istotne znaczenie w proliferacji komórek, hamowaniu rozwoju bakterii i syntezie kolagenu. Czy potrafi Pani/Pan wskazać trzy produkty pokarmowe bogate w ten pierwiastek?
Proszę wskazać źródła tylko tej witaminy.
53 osoby odpowiedziały twierdząco, z czego wszystkie wskazały źródło cynku w pożywieniu 6 osób nie odpowiedziało na pytanie Które z produktów pokarmowych zaleciłaby Pani/zaleciłby Pan choremu z raną jako ważne źródło białka?
63 osoby odpowiedziały prawidłowo
92,8% osób wskazało czerwone i białe mięso, jaja, produkty mleczne, rośliny strączkowe Żelazo bierze aktywny udział w gojeniu ran przewlekłych, między innymi w syntezie kolagenu. Który z produktów spożywczych wskazałaby Pani/wskazałby Pan choremu jako źródło tego pierwiastka?
Czy Pani/Pana zdaniem ilość płynów przyjmowanych przez chorego ma wpływ na proces gojenia ran?
zdecydowanie tak – 78,6% raczej tak – 17,1% nie mam zdania – 4,3% Jaką ilość płynów zaleciłaby Pani/zaleciłby Pan choremu z raną przewlekłą w ciągu doby? powyżej 2000 ml – 41,42%
Analiza doniesień naukowych [3, 19, 21, 22] po twierdza, że niedobór poszczególnych składników po karmowych może doprowadzić do zaburzeń procesu gojenia ran. Właściwe odżywienie pacjenta jest inte gralną częścią leczenia, ponieważ poszczególne skład niki pokarmowe odgrywają rolę w przebiegu kolejnych faz gojenia [23]. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towa rzystwa Leczenia Ran dieta pacjenta z raną przewlekłą powinna być wysokoenergetyczna i wysokobiałkowa oraz zawierać argininę, cynk i antyoksydanty [24]. Be nati i wsp. potwierdzili w swoich badaniach skutecz ność preparatów bogatobiałkowych i bogatoenerge tycznych wzbogaconych o argininę, witaminę C i cynk w leczeniu ran odleżynowych [25, 26].
Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
Zapotrzebowanie na poszczególne składniki odżyw cze zmienia się wraz ze zmianami zachodzącymi w ranie, a ich rola w procesie leczenia jest naukowo udowod niona. Pielęgniarki i pielęgniarze są często dla pacjenta podstawowym źródłem wiedzy o chorobie, a przekazy wane przez nich informacje stanowią znaczący element procesu leczenia. Ważne jest, aby personel pielęgniarski w ramach działań edukacyjnych potrafił przekazać istot ne informacje dotyczące prawidłowego żywienia i wska zać produkty żywnościowe bogate w składnik, który jest niezbędny na danym etapie gojenia rany. Z tego powo du posiadanie podstawowej wiedzy z zakresu wpływu żywienia na przebieg gojenia ran przewlekłych ma duże znaczenie w procesie opieki nad chorym.
81© Polskie
Ocena poziomu wiedzy pielęgniarek z oddziałów zabiegowych i POZ na temat znaczenia prawidłowego żywienia u chorego z raną przewlekłą – badanie wstępne
Tab E la 4. Zestawienie odpowiedzi dotyczących metod oce ny stanu odżywienia pacjenta
Metody
odpowiedzi (%)
badania krwi (stężenie białka) 14,07
BMI 21,87
badanie składu ciała, tkanki tłuszczowej 4,68
WHR 1,57
pomiar masy ciała 7,82 wygląd skóry, włosów, paznokci 3,12 NRS 2002 26,56
SGA 10,94 wywiad żywieniowy 9,37 BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała, WHR (waist hip ratio) – stosunek obwodu talii do obwodu bioder, NRS 2002 – Nutrition Risk Screening 2002, SGA (subjective global assessment) – formularz subiektywnej globalnej oceny stanu odżywienia
Zalecenia dotyczące prawidłowego postępowania z chorym z raną przewlekłą obejmują zarówno wczesną identyfikację pacjentów niedożywionych, jak i wczesną interwencję dietetyczną oraz edukację [27]. W przepro wadzonym badaniu stwierdzono, że respondenci po siadali podstawowy, choć zróżnicowany zakres wiedzy w obszarze żywienia. Aż 45,7% z nich oceniło swoje umiejętności z zakresu edukacji żywieniowej jako do bre, a 51,43% zadeklarowało, że interesuje się stanem odżywienia podopiecznych i jakością spożywanych przez nich posiłków. Większość (78,6%) respondentów stwierdziła, że prawidłowe żywienie ma wpływ na prze bieg gojenia rany.
Wielu autorów zwraca uwagę na szczególną rolę pielęgniarki w ocenie stanu odżywienia chorego oraz w poradnictwie żywieniowym [28, 29]. Na podstawie uzyskanych wyników można domniemywać, że per sonel pielęgniarski, który pogłębia wiedzę w trakcie kształcenia podyplomowego, wyżej ocenia swoje kom petencje w tym zakresie. Doniesienia naukowe wskazu ją, że holistyczna ocena stanu odżywienia ma podsta wowe znaczenie dla wczesnej identyfikacji niedoborów żywieniowych, a znajomość narzędzi służących do oceny stanu odżywienia może zwiększyć świadomość personelu medycznego w tym obszarze [28]. Znajduje to odzwierciedlenie w zaleceniach wielu towarzystw naukowych.
Wśród metod oceny stanu odżywienia responden ci najczęściej wymieniali: formularz NRS 2002 (26,56%), BMI (21,87%) i badania krwi (14,07%). Zwracali też uwa gę na zastosowanie formularza subiektywnej globalnej oceny stanu odżywienia (SGA), ocenę masy ciała, WHR, wygląd skóry i paznokci chorego. Na poziom trady cyjnych markerów niedożywienia, takich jak albumi na i prealbumina, wpływa praca wątroby, nerek oraz odpowiednie nawodnienie chorego, dlatego obecnie preferowane są metody oparte na wywiadach i badaniu przedmiotowym [30]. Wiedza badanych z tego zakresu wymaga uzupełnienia i usystematyzowania. w nioski
Przeprowadzone badanie pozwala stwierdzić, że poziom wiedzy personelu pielęgniarskiego jest zróż nicowany. Pielęgniarki i pielęgniarze pracujący w POZ
Tab E la 5. Zestawienie wyników analizy statystycznej zależności pomiędzy przyjętymi w badaniu zmiennymi rodzaj zależności
wynik testu statystycznego istotna statystycznie zależność pomiędzy miejscem pracy a zwracaniem uwagi na ilość i jakość posiłków spożywanych przez pacjenta
istotna statystycznie zależność pomiędzy ukończeniem kształcenia podyplomowego w zakresie leczenia ran a samooceną dotyczącą umiejętności i kompetencji w obszarze edukacji chorych z ranami przewlekłymi na temat prawidłowego żywienia
brak istotnej statystycznie zależności pomiędzy wykształceniem a samooceną dotyczącą umiejętności i kompetencji w obszarze edukacji chorych z ranami przewlekłymi w zakresie prawidłowego żywienia
brak istotnej statystycznie zależności pomiędzy wykształceniem a znajomością metod oceny stanu odżywienia chorego
brak istotnej statystycznie zależności pomiędzy wykształceniem a zwracaniem uwagi na ilość i jakość posiłków spożywanych przez pacjenta
brak istotnej statystycznie zależności pomiędzy rodzajem ukończonego kształcenia podyplomowego a wiedzą na temat roli witamin w syntezie kolagenu i zwiększaniu wytrzymałości oraz stabilności rany
χ2 = 5,876543 p = 0,0153
χ2 = 5,927845 p = 0,0149
χ2 = 5,057758 p = 0,0797
χ2 = 2,232377 p = 0,3275
χ2 = 5,797857 p = 0,0551
χ2 = ,5316381 p = 0,46
82 ©
Polskie Towarzystwo Leczenia
Ran, 2022
Ewa Pisarek, Małgorzata Lesińska-Sawicka, Adrianna Ciesielska
Ocena poziomu wiedzy pielęgniarek z oddziałów zabiegowych i POZ na temat znaczenia prawidłowego żywienia u chorego z raną przewlekłą – badanie wstępne
częściej zwracają uwagę na ilość i jakość posiłków spożywanych przez pacjenta. Należy podkreślić, że na poziom wiedzy wpływa przede wszystkim rodzaj ukoń czonego kształcenia podyplomowego, w tym szkoleń z zakresu ran przewlekłych.
Wyniki badania powinny stanowić przesłankę do położenia większego nacisku na problematykę żywie nia chorych z ranami trudno gojącymi się w kształceniu przed i podyplomowym.
o świadcz E ni E
Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.
Piś M i E nnic T wo
1. Molnar J, Underdown JM, Clark WA. Nutrition and chronic wo unds. Adv Wound Care 2014; 3: 663 681.
2. Citty SW, Cowan LJ, Wingfield Z, Stechmiller J. Optimizing nutritional care for pressure injuries in hospitalized patients. Adv Wound Care 2019; 8: 309 322.
3. Mathus vliegen EMH. Nutritional status, nutrition and pressure ulcers. Nutr Clin Pract 2001; 16: 286 291.
4. Jarosz M, Langley Ewans S. Żywienie. Wpływ na zdrowie człowie ka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.
5. Kłęk S. Rola leczenia żywieniowego w procesie gojenia ran. Leczenie Ran 2013; 10: 95 99.
6. Renner R, Garibaldi MS, Benson S i wsp. Nutrition status in pa tients with wounds: a cross sectional analysis of 50 patients with chronic leg ulcers or acute wounds. Eur J Dermatol 2019; 29: 619 626.
7. Stechmiller JK. Understanding the role of nutrition and wound healing. Nutr Clin Pract 2010; 25: 61 68.
8. Barchitta M, Maugeri A, Favara G i wsp. Nutrition and wound he aling: an overview focusing on the beneficial effects of curcumin. Int J Mol Sci 2019; 20: 1119.
9. Szewczyk MT, Sopata M, Jawień A i wsp. Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn. Leczenie Ran 2010; 7: 79 106.
10. Herberger K, Müller K, Protz B C i wsp. Nutritional status quality of nutrition in chronic wound patients. Int. Wound J 2020; 17: 1246 1254.
11. Szewczyk M, Cwajda Białasik J, Mościcka P i wsp. Leczenie od leżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część II. Leczenie Ran 2020; 17: 151 184.
12. Gonzalez AC, Costa TF, Andrade ZA i wsp. Wound healing – a lite rature review. An Bras Dermatol 2016; 91: 614 620.
13. Szczygieł B (red.). Niedożywienie związane z chorobą. Wydawnic two Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; 9 10.
Arnold M, Barbul A. Nutrition and wound healing. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (7 suppl.): 42S 58S.
Szewczyk MT, Jawien A, Kedziora Kornatowska K i wsp. The nu tritional status of older adults with and without venous ulcers: a comparative, descriptive study. Ostomy Wound Manage 2008; 54: 34 36, 38 40, 42.
16. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Leczenie ran przewlekłych. Wydaw nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2019.
17. Legendre C, Debure C, Meaume S i wsp. Impact of protein defi ciency on venous ulcer healing. J Vasc Surg 2008; 48: 688 693.
18. Desnevesa KJ, Todorovicb BE, Cassara A i wsp. Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: a randomised controlled trial. Clin Nutr 2005; 24: 979 987.
19. Szary D, Cooper P. Nutrition and wound healing: what is the link? J Wound Care 2001; 10: 86 89.
20. Parker CN, Finlayson KJ, Shuter P i wsp. Risk factors for delayed healing in venous leg ulcers: a review of the literaturę. Int J Clin Pract 2015; 69: 967 977.
21. Palmieri B, Vadalà M, Laurino C. Nutrition in wound healing: exploring molecular mechanisms, reviewing narratives. J Wound Care 2019; 28: 683 693.
22. Quain AM, Khardori NM. Nutrition in wound care management: a comprehensive overview. Wounds 2015; 27: 327 335.
23. Quain AM, Khardori NM. Nutrition in wound care: a comprehen sive review. Wounds 2015; 27: 327 335.
24. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożo nych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zale cenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1 21.
25. Benati G, Delvecchio S, Cilla D i wsp. Impact on pressure ulcer healing of an arginine enriched nutritional solution in patients with severe cognitive impairment. Arch Gerontol Geriatr 2001; 33 (Suppl. 1): S43 S47.
26. Cereda E, Klersy C, Serioli M i wsp; OligoElement Sore Trial Study Group. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and anti oxidants for the healing of pressure ulcers: a randomized trial. Ann Intern Med 2015; 162: 167 174.
27. Stechmiller JK. Understanding the role of nutrition and wound healing. Nutr Clin Pract 2010; 25: 61 68.
28. Posthauer ME, Banks M, Dorner B i wsp. The role of nutrition for pressure ulcer management: National pressure ulcer advisory panel, European pressure ulcer advisory panel, and pan pacific pressure injury alliance white paper. Adv Skin Wound Care 2015; 28: 175 188.
29. Bobbink P, Larkin P J, Probst S. Experiences of Venous Leg Ulcer persons following an individualised nurse led education: proto col for a qualitative study using a constructivist grounded theory approach. BMJ Open 2020; 10: e042605.
30. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: prevention and manage ment. J Am Acad Dermatol 2019; 81: 893 902.
Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
83© Polskie
14.
15.
DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2022.120199
MATEUSZ S Kó RKA1 , DARIUSZ B AZALI ń SKI2,3 , MA łGORZATA G AJDEK², PAULINA S Z yMA ń SKA4, B OGUS ł AW S TRZA ł KO3
1Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie
2Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski
| 22 lutego 2020 r.
3Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologii im. B. Markiewicza w Brzozowie
4Oddział Chirurgii Naczyniowej, Radomski Szpital Specjalistyczny, Radom
P RACA POGL ą DOWA
Debridement of hard-to-heal wounds provided in the home-care setting. Practical and legal possibilities
s T r E szcz E ni E
Preludium do gojenia rany jest przygotowanie jej łożyska poprzez eliminację zdewitalizowanych i nekrotycznych tka nek. Oczyszczenie powinno być wykonane możliwie jak najszybciej, aby skrócić fazę zapalną i stworzyć optymalne warunki do regeneracji tkanek. Wdrożenie optymalnej metody miejscowego oczyszczania rany powinno być przemy ślane, bezpieczne i wykonane w możliwie krótkim czasie. Opracowanie rany z wykorzystaniem narzędzi chirurgicznych z następczym biodebridementem jest metodą bezpieczną i łatwą do zastosowania w opiece niestacjonarnej. Celem pracy jest przegląd piśmiennictwa dotyczącego terapii larwami medycznymi i oczyszczania ran z wykorzysta niem narzędzi chirurgicznych w opiece niestacjonarnej. Korzystano między innymi z baz danych PubMed, Cochrane Library, Termedia oraz obowiązujących aktów prawnych. Na tej podstawie stwierdzono, że uwarunkowania prawne oraz zakres kompetencji pielęgniarskich stwarzają możliwość zapewnienia specjalistycznych świadczeń w warunkach opieki niestacjonarnej. Zastosowanie instrumentalnych metod oczyszczania ran skraca czas przygotowania łożyska i zmniejsza obciążenie bakteryjne, co predysponuje do przyspieszenia procesów naprawczych w ranie. Wdrożenie zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej może usprawnić funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia poprzez zwięk szenie udziału pielęgniarek w profilaktyce i leczeniu ran, co przełoży się na mniejsze wydatki w sektorze lecznictwa szpitalnego.
s Łowa kluczow E
larwy Lucilia sericata, oczyszczanie ran, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, rana trudno gojąca się
abs T rac T
The initial stage of wound healing is wound bed preparation by removing devitalised necrotic tissues. Debride ment should be performed as quickly as possible to shorten the inflammatory phase and create optimal con ditions for tissue regeneration. The implementation of the most favourable method of debridement should be thought out, potentially safe for the patient, and achieved in the shortest possible time. Wound debridement with surgical instruments combined with subsequent biodebridement is a safe and convenient method performed in patients under home care.
The objective of the study was to review the literature on larvae therapy and wound debridement in patients under home care as well as related legal acts. A review of scientific papers and existing legislation was conducted based on the PubMed, Cochrane Library, and Termedia databases. Legal regulations and the competence of nurses create opportunities for specialised home care. Debridement with surgical instruments reduces the time of wound bed preparation and bacterial burden, thus accelerating regenerative processes in a wound. Advanced nursing care can improve the functioning of the health care system by greater involvement of nursing personnel in wound treatment and prophylaxis against wounds, which will result in decreased costs of hospital treatment.
k E y words
Lucilia sericata larvae, wound debridement, ambulatory specialist care, hard-to-heal wound
a dr E s do kor E s P ond E ncji
Mateusz Skórka, Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. św. Jadwigi Królowej, ul. Lwowska 60, 35-301 Rzeszów, tel. +48 725 941 654, e-mail: skorka.mateusz@op.pl
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
Debri D ement rany trudn O g O jącej S ię w warunkach O pieki nie S tacj O narnej. mO żliw O ści praktyczne i prawne
WARSZAWA
LECZENIE RAN 2022; 19 3: 8493
Zagadnienia intensywności procesu starzenia się ludności i ran trudno gojących wzajemnie się przenika ją. Problem ran trudno gojących się dotyczy ponad 1% osób po 60. roku życia. Prognozuje się, że liczba ta dia metralnie zwiększy się w przyszłości, gdyż starzenie się społeczeństwa ma stałą tendencję wzrostową. Z każ dym rokiem coraz więcej jest chorych wymagających opieki hospicyjnej i do niej kwalifikowanych [1]. Rany trudno gojące i przewlekłe wynikają głównie z chorób o podłożu naczyniowym, ale mogą również być efek tem niedożywienia, ograniczeń samoopieki i progresu nowotworowego. Z uwagi na takie czynniki, jak: wiek powyżej 60 lat, współistniejąca otyłość, cukrzyca czy miażdżyca tętnic, proces leczenia miejscowego ran może być długotrwały i często powikłany miejscowym stanem zapalnym. Kontaminacja i krytyczna koloniza cja różnymi szczepami drobnoustrojów prowadzą do infekcji, a jej nieefektywne leczenie może być przyczy ną ropowicy i stworzyć zagrożenie utraty kończyny. Ograniczenia samoopieki, deficyt wiedzy, jak i wdrożo ne terapie miejscowe (kompresjoterapia, kontrolowane podciśnienie (negative pressure wound therapy – NPWT), interwencje terapeutyczne w obrębie rany) wymagają opieki profesjonalnej i specjalistycznego nadzoru, który może pełnić lekarz i/lub pielęgniarka/pielęgniarz. Le czenie miejscowe rany jest jednym z wielu czynników mających wpływ na holistyczne podstawy profesjonal nej opieki i leczenia. Ocena stanu chorego, diagnoza zdrowotna i rozpoznanie etiologii rany, jak również określenie celów i kierunków działań dają podstawy do wdrożenia protokołów terapeutycznych. Przygoto wanie łożyska rany zgodnie z koncepcją WBP (wound bed preparation) w większości przypadków jest jedną z pierwszych specjalistycznych czynności podejmowa nych w ramach terapii miejscowej wynikającej z kon cepcji TIME(RS) (ryc. 1) [2–4].
Debridement jest pojęciem oznaczającym oczysz czanie, opracowanie i usunięcie lub zminimalizowanie zdewitalizowanych czy też martwych tkanek stanowią cych źródło potencjalnej infekcji. Termin ten wprowa dził pod koniec XVIII wieku Pierre Joseph Desault, który zauważył znaczny progres gojenia i zmniejszenie śmier telności z powodu zakażeń u rannych żołnierzy w wy niku odświeżenia brzegów ran wojennych przed ich zamk nięciem [5]. Oczyszczanie jest szeroko rozumia nym pojęciem dotyczącym przygotowania łożyska rany – może oznaczać prostą procedurę związaną z higieną rany lub specjalistyczną interwencję z wykorzystaniem
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
narzędzi. Dotyczy eliminacji zdewitalizowanej i martwej tkanki oraz nadmiaru wilgoci z rany z wykorzystaniem gąbek, szczoteczek, opatrunków aktywnych, proteaz, larw medycznych (maggot debridement therapy – MDT) lub poprzez klasyczne usunięcie przy użyciu narzędzi ostrych. Każda metoda debridementu ma zalety i wady, a możliwości ich zastosowania wynikają z wytycznych, praktyki i indywidualnej decyzji osoby prowadzącej pro tokoły leczenia miejscowego na podstawie badania rany i dostępnych zasobów sprzętowo technicznych [6]. Nie właściwy dobór metody oczyszczania może prowadzić do opóźnień w procesie gojenia, zwiększać cierpienie pacjenta i generować koszty [4, 7]. Przyspieszenie pro cesu oczyszczania rany może obniżyć koszty leczenia. Opierając się na analizie Woo i wsp. dotyczącej kosztów debridementu ran, wykazano, że opracowanie chirur giczne (1039 USD) i zachowawcze ostre (1120 USD) to najskuteczniejsze sposoby uzyskania odpowiednio przygotowanego łożyska rany, a zatem najmniej kosz towne ze wszystkich metod oczyszczania ran. Metody enzymatyczne (1265 USD) i autolityczne (1504 USD) są czasochłonne i mało efektywne z punktu widzenia czasu i ryzyka infekcji [8].
Wybór optymalnej metody oczyszczania zależy od wielu czynników, w tym etiopatogenezy rany, chorób współistniejących, historii klinicznej pacjenta, progu bólu, umiejętności klinicysty, jak również preferencji i możliwości ekonomicznych chorego (MDT i NPWT w Polsce nie są refundowane i mogą wydawać się kosz towne) (ryc. 1) [4, 6, 7].
Celem pracy jest przybliżenie możliwości wdrożenia biodebridementu (MDT) i ostrego oczyszczenia tkanek (z wykorzystaniem narzędzi chirurgicznych) w opie ce niestacjonarnej, z uwzględnieniem uwarunkowań prawnych.
Dokonano przeglądu prac naukowych, korzystając między innymi z baz danych PubMed, Cochrane Lib rary, Termedia oraz obowiązujących aktów prawnych. Uzyskane dane usystematyzowano i zaprezentowano w podrozdziałach dotyczących metod oczyszczania ran oraz aspektów prawnych i finansowych oczyszczania ran w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS).
M ETody oczyszczania ran
Oczyszczenie chirurgiczne jest najczęściej stosowa ną metodą w opiece specjalistycznej, obecnie uznawa ną za złoty standard szybkiego opracowania łożyska rany. Polega na dokładnej ocenie głębokości uszko dzonych struktur, a następnie bezpośrednim usunięciu
85©
Debridement rany trudno gojącej się w warunkach opieki niestacjonarnej. Możliwości praktyczne i prawne w s T ę P
Metody oczyszczania ran przewlekłych
Mechaniczne miejscowe oczyszczenie: gąbki, gaza, scraping, hydroterapia
Ostre miejscowe oczyszczenie zdemarkowanych, martwych tkanek z użyciem drobnych narzędzi chirurgicznych
Chirurgiczne nekrektomie, opracowanie chirurgiczne z jednoczesnym zaopatrzeniem i pokryciem tkanek
Fizyczne NPWT
T I M E R S
Autolityczne
maggot debridement therapy larwy Lucilia sericata
hydrożele*, hydrokoloidy*
żele antyseptyczne w połączeniu z poliuretanami, hydrowłóknami, lipidokoloidami proteazy enzymatyczne*
przymoczki: NaCI 10%, azotan srebra 0,5–1% z parafiną, PVP z parafiną**
*Bezpieczne stosowanie w ranach powierzchownych, **rozległe, sączące rany u kresu życia w indywidualnych wskazaniach. ryc. 1. Dostępne metody oczyszczania ran [3, 4, 6]
zakażonych, martwiczych i zdewitalizowanych tkanek, co zmniejsza ryzyko infekcji miejscowej i ogólnoustro jowej (systemic inflammatory response syndrome – SIRS) [4, 6, 9]. Chirurgiczny debridement zazwyczaj jest prze prowadzany w warunkach sali zabiegowej lub bloku operacyjnego w uzasadnionych klinicznie przypad kach (np. rany urazowe, oparzeniowe, martwicze za palenie powięzi, drenaż ropni i krwiaków). Jest to tzw. oczyszczenie krwawe, wymagające często sedacji lub znieczulenia miejscowego. Nie należy mylić procedur chirurgicznych związanych z rewizją rany i usunię ciem zainfekowanej i uszkodzonej tkanki z usunięciem martwej, zdemarkowanej tkanki (nekrektomia), które jest częstą procedurą specjalistyczną wykonywaną w warunkach opieki niestacjonarnej oraz z założenia zabiegiem bezkrwawym i potencjalnie bezpiecznym [10]. W niepublikowanym materiale własnym z ostat nich 4 lat na 378 opracowań tkanek z wykorzystaniem narzędzi ostrych w warunkach opieki niestacjonarnej potwierdzono 3 przypadki czynnego krwawienia nie zagrażającego życiu.
Oczyszczenie rany z wykorzystaniem drobnych narzędzi chirurgicznych (skalpel, nożyczki, narzędzia chwytne) według twórców koncepcji TIME(RS) określa ne jest jako oczyszczenie ostre i takie określenie będzie stosowane w poniższym opracowaniu [4]. Może być ono wykonane w środowisku domowym, ambulato ryjnie lub w warunkach sali zabiegowej w zależności od zaawansowania i progresji obszaru dotkniętego
destrukcją przez wykwalifikowanego klinicystę (pielę gniarka lub lekarz) ze specjalistycznym przeszkoleniem i doświadczeniem w zakresie leczenia ran [2, 6].
Uważa się, że oczyszczenie z wykorzystaniem me tod mechanicznych jest kluczowym elementem po zwalającym modyfikować niefizjologiczne środowisko rany przewlekłej w „ranę ostrą”, co stymuluje naturalne procesy naprawcze związane z minimalizacją proteaz prozapalnych i zwiększeniem migracji keratynocytów oraz fibro blastów [11]. Usunięcie zdewitalizowanych tkanek pozwala osobie prowadzącej specjalistyczną opiekę na pełniejszą ocenę stanu rany i zmniejszenie obciążenia bakteryjnego. Eliminacja czynników niewy krywalnych podczas procedur higieny rany (scraping, dekontaminacja z wykorzystaniem antyseptycznych wyrobów medycznych) zmniejsza biofilm i w efekcie normalizuje procesy gojenia [7, 9, 12].
Saap i Falanga w badaniu przeprowadzonym na grupie 143 pacjentów z owrzodzeniem o charakterze stopy cukrzycowej (diabetic foot ulcer – DFU) oceniali zasadność stosowania wskaźnika DPI (debridement per formance index). Odkryli, że istnieje korelacja między oczyszczeniem/scrapingiem rany a częstością zamyka nia się ran przewlekłych. Im niższy poziom DPI, tym ob serwowano mniejszą częstość zamykania ran w okresie 12 tygodni [7, 13].
Podobne spostrzeżenia poczynili Cardinal i wsp., którzy w analizie dwóch prospektywnych badań z randomizacją wykazali istotnie większą redukcję
86 ©
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran,
2022
Mateusz Skórka, Dariusz Bazaliński, Małgorzata Gajdek, Paulina Szymańska, Bogusław Strzałko
powierzchni rany po oczyszczeniu chirurgicznym w porównaniu z sesjami terapeutycznymi, które nie obejmowały takiego debridementu (p = 0,019) [14]. Wil liams i wsp. w grupie 41 pacjentów z owrzodzeniami podudzi, które były regularnie oczyszczane, stwierdzili w obserwacji po 4 i 20 tygodniach redukcję powierzch ni ran w porównaniu z grupą kontrolną [15]. Autorzy wskazują wyższą skuteczność metod w przypadku ich łączenia: oczyszczenie chirurgiczne, następnie MDT lub NPWT, lub opatrunki aktywne ze scrapingiem rany przy każdej zmianie opatrunku [2–4, 6, 16].
Procedury oczyszczania rany z wykorzystaniem pro teaz są zasadne w przypadku powierzchownych ran z cechami hiperalgezji, jeśli zastosowanie innej meto dy debridementu jest utrudnione lub nieakceptowane przez chorego. Enzymy egzogenne, takie jak kolagena za, są stosowane w procesie oczyszczania ran powierz chownych. Kolagenaza to rozpuszczalna w wodzie pro teinaza, która selektywnie rozkłada zdenaturyzowany kolagen. W randomizowanym, kontrolowanym badaniu Milne i wsp. ocenili skuteczność metody enzymatycz nej u chorych z ranami leczonych w placówkach opieki długoterminowej. Badacze wykazali, że po 42 dniach terapii u 85% pacjentów, u których stosowano prote azy, uzyskano czyste łożysko rany w porównaniu z 29% pacjentów poddanych procesowi autolizy [17].
Skrócenie procesu oczyszczania w przypad ku ograniczonej możliwości wdrożenia procedur chirurgicznych można uzyskać poprzez wdro żenie biodebridementu z wykorzystaniem larw Lucilia sericata . W badaniu własnym wykazano skrócenie okresu oczyszczenia w porównaniu z me todami zachowawczymi (enzymatyczna, autolityczna) oraz silne statystycznie różnice ( p < 0,001) pomiędzy efektami terapii uzyskanymi w 3. dobie w grupie zasadniczej (rana oczyszczana larwami) i w grupie kontrolnej (oczyszczenie z wykorzystaniem autolizy). Wyniki oczyszczania rany w grupie kontrol nej w 28. dniu terapii były porównywalne z wynikami grupy zasadniczej w 3. dobie oczyszczania larwami [18]. Podobne spostrzeżenia zaprezentował Sherman, porównując skuteczność leczenia konwencjonalne go (częste zmiany opatrunku, miejscowe stosowanie antyseptyków, antybiotyków, opatrunki hydrożelowe, hydrokoloidowe, chirurgiczne oczyszczanie rany) z tera pią larwami medycznymi u chorych ze stopą cukrzyco wą. Zaobserwował, że po upływie 5 tygodni rany leczo ne tradycyjnie nadal były pokryte tkanką martwiczą na powierzchni w 33%, podczas gdy wszystkie owrzodze
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
nia poddane leczeniu larwalnemu już po 4 tygodniach zostały całkowicie oczyszczone (p = 0,001) [19].
Biodebridement, określany w literaturze jako maggot debridement therapy (MDT), potocznie nazywany jest larwoterapią lub biochirurgią. Przez wiele lat MDT było postrzegane jako „terapia z przeszłości”, zarezerwowana dla ciężkich, często nierokujących przypadków, w któ rych wykorzystano już wszystkie rekomendowane me tody leczenia miejscowego. Autorzy zwracają uwagę, że jest to forma terapii wciąż niedoceniana przez personel medyczny ze względu na awersję związaną z widokiem larw oraz niską znajomość wydzielin i wydalin, tzw. de fensyn białkowych, produkowanych przez larwy [17, 20, 21]. Zainteresowanie tą metodą w Polsce diametralnie zwiększyło się w czasie pandemii SARS CoV 2 w wyniku jej propagowania podczas szkoleń i webinarów online. Utrudniony dostęp do podstawowych i zaawansowa nych świadczeń zdrowotnych spowodował, że część personelu medycznego zaczęła chętniej stosować MDT w warunkach opieki niestacjonarnej. To spowodowało, że wiele ran trudno gojących się było z powodzeniem opracowywanych i leczonych w warunkach domowych przez wykwalifikowany personel pielęgniarski [22].
Larwy jako wyrób medyczny mogą być pakowa ne luzem w odpowiednio przygotowanych jałowych probówkach lub zamknięte w tzw. biobagu (biotorbie) (Biophenicja, Biomantis, Kraków). Ten drugi sposób jest dużo droższy, ale zapewnia utrzymanie larw w ranie i oszczędza pacjentowi przykrych doznań psychicz nych i wizualnych związanych z terapią [17, 20, 23]. Biodebridement opiera się na działaniu mechanicznym i biochemicznym. Enzymy trawienne wytwarzane i wy dzielane przez larwy swoim działaniem przypominają trypsynę i chymotrypsynę. Metaloproteinazy macierzy pozakomórkowej skutecznie rozkładają białko, a wzrost bakterii w ranie zostaje zredukowany lub zahamowany z powodu zmiany pH na bardziej zasadowe [24]. Larwy Lucilia zmniejszają miano bakterii planktonowych i zor ganizowanych w formie biofilmu. Wiele badań potwier dza skuteczność MDT. Wydzieliny larw mają działanie antybiofilmowe, antybakteryjne wobec Staphylococ cus aureus (methicilin resistant Staphylococcus aureus –MRSA) [17–19, 22, 25].
Według piśmiennictwa istnieją różnice w skutecz ności niszczenia struktur bakteryjnych. Wydzielina jest skuteczniejsza wobec Staphylococcus aureus niż wobec Pseudomonas aeruginosa, gdyż w ich przypad ku potrzebne są większe stężenia wydzielin i wydalin do zniszczenia biofilmu [25–27]. Badania przeprowa
87©
Debridement rany trudno gojącej się w warunkach opieki niestacjonarnej. Możliwości praktyczne i prawne
dzone w ostatnich kilku latach wskazują również na sze reg czynników neoangiogenicznych, w tym aktywizu jących komórki śródbłonka [28]. Analiza ran przed i po zastosowaniu larw medycznych dowodzi promowania gojenia się ran na wielu płaszczyznach. Interesującym elementem MDT jest szerokie działanie proteolityczne opierające się na wydzielaniu i wydalaniu określonych enzymów i ich korelacji z aktywnością antybakteryjną, antybiofilmową, przeciwzapalną, synergizm z wybrany mi antybiotykami, funkcjami immunomodulacyjnymi, a nawet hamującymi wzrost wybranych nowotworów [29–33].
Wang i wsp. przeprowadzili retrospektywne ba danie obejmujące 25 pacjentów z owrzodzeniami stopy cukrzycowej i 18 pacjentów z odleżynami po urazie rdzenia kręgowego leczonych biologicznie lub tradycyjnymi opatrunkami. Zaobserwowano istotne klinicznie zmiany. Wszystkie rany zagoiły się całkowi cie, a czas potrzebny do uzyskania ujemnego wyniku mikrobiologicznego, ziarninowania i wygojenia zmian był znamiennie krótszy w grupie leczonej czerwiami niż w grupie kontrolnej zarówno w przypadku owrzodzeń stopy cukrzycowej, jak i odleżyn [34].
W dwóch innych badaniach dotyczących aspektów finansowych stwierdzono, że MDT jest kosztowne, jed nak biorąc pod uwagę, że czas oczyszczania larwami był ostatecznie krótszy niż hydrożelami, a jakość życia pacjentów znacząco się poprawiła, stwierdzono, że MDT jest opłacalne [2, 8, 35, 36]. Niezależnie od pozy tywnego wpływu MDT zawsze należy pamiętać o indy widualnym podejściu do pacjenta. Chorzy skarżą się na ból, który może być spotęgowany z powodu braku przygotowania psychicznego czy możliwości ucieczki czerwi. Z tego powodu tak ważne wydaje się przygo towanie psychiczne i fizyczne pacjentów przed terapią biologiczną, a w uzasadnionych przypadkach odpo wiednia premedykacja zgodna z drabiną analgetyczną Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organiza tion – WHO).
Korzyści płynące z szybkiego oczyszczenia rany to skrócenie czasu leczenia (ryc. 2), zmniejszenie ryzyka zakażenia, a ponadto często uniknięcie okaleczających amputacji, zwłaszcza związanych z zakażeniem i ropo wicą w przebiegu DFU.
Należy zachować szczególne środki ostrożności u pacjentów nieprzygotowanych, z problemami krzep nięcia krwi oraz stanowczo nie stosować MDT na su chą tkankę martwiczą, rany z dużym wysiękiem czy też w sąsiedztwie życiowo ważnych narządów i skupisk na
czyń krwionośnych, które stanowią przeciwwskazanie względne [6, 18, 20].
a s PE k T y P rawn E i finansow E oczyszczania ran w aos
Wdrażanie procedur specjalistycznych w prakty ce zawodowej jest uzależnione od wielu czynników związanych z wiedzą, umiejętnościami i możliwościa mi prawnymi. Inicjującym aktem prawnym w dziedzi nie udzielania porady pielęgniarskiej w odniesieniu do leczenia ran jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z 23 września 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu am bulatoryjnej opieki specjalistycznej. Określa ono, że porada pielęgniarska w ramach chirurgii ogólnej i dia betologii w poradni specjalistycznej może dotyczyć doboru sposobów leczenia ran w ramach świadczeń leczniczych udzielanych przez pielęgniarkę samodziel nie bez zlecenia lekarskiego. Sam standard i organiza cja udzielenia świadczenia obejmują: przeprowadze nie wywiadu, wykonanie podstawowych pomiarów życiowych i ich ocenę, wykonanie badania fizykalne go, przekazanie informacji o możliwości doboru spo sobów leczenia ran, zaopatrzenie ran, prowadzenie dokumentacji medycznej związanej z doborem spo sobów leczenia ran, udzielenie informacji o wydanych zaleceniach [37].
Warunki szczegółowe realizacji świadczeń zdro wotnych w zakresie porady pielęgniarskiej z uwzględ nieniem aspektu oczyszczania rany zostały zawarte w zarządzeniu Nr 61/2022/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z 6 maja 2022 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodza ju AOS. Zostały one ujęte jako ambulatoryjna opieka pielęgniarska lub położnej (AOP), czyli świadczenie wymienione w załączniku nr 1a do rozporządzenia AOS, wykonywane przez pielęgniarki/pielęgniarzy lub położne/położnych, zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowa nych z zakresu AOS. Realizowane są w ramach zakresu skojarzonego, czyli łączonego na podstawie umowy o AOS realizowanej chociażby przez lekarzy specjali stów [38].
Z uwagi na przedmiot niniejszych rozważań z grupy świadczeń realizowanych przez pielęgniarkę/pielęgnia rza w poradni chirurgii ogólnej lub diabetologii należy wyszczególnić specjalistyczne świadczenie zabiegowe. Jest to procedura zabiegowa rozumiana jako czynność
88
© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran,
2022
Mateusz Skórka, Dariusz Bazaliński, Małgorzata Gajdek, Paulina Szymańska, Bogusław Strzałko
ryc. 2. Zastosowanie nekrektomii i biochirurgii w leczeniu ran przewlekłych (materiał własny). 1a – Kobieta w wieku 78 lat, ogra niczenie samoopieki, w wywiadzie niedokrwienie, stan po rewaskularyzacji, rana w obrębie podudzia i palca I kończyny lewej, opracowanie „ostre”, 1b – kilkukrotne oczyszczenie larwami (MDT), terapia podciśnieniowa (NPWT), 1c – wygojenie, z utrzyma niem funkcjonalności pacjenta. 2a – Mężczyzna, lat 67, niezdolny do samoopieki, leżący, rzekoma odleżyna TB TTI (4° NPIAP) związana z przybieraniem przymusowej pozycji na lewym boku, 2b – opracowanie „ostre” z następczym wdrożeniem MDT, 2c – stan po oczyszczeniu, opatrunki aktywne, rozważenie NPWT. 3a – Kobieta 70 letnia z urazem ciśnieniowym w obrębie kości krzyżowej typu UPI (unstageable pressure injury) po przechorowaniu COVID 19 w warunkach oddziału intensywnej terapii, sklasyfikowanym jako rana u kresu życia, 3b – terapia biologiczna z użyciem 100 larw luzem (Biollab, Kędzierzyn Koźle) w dwóch sesjach, 3c – stan po kilku tygodniach po oczyszczeniu larwalnym z widocznym procesem granulacji ziarniny w obrębie rany wykonywana na narządach lub tkankach ciała z naru szeniem ciągłości tkanek, procedura diagnostyczna lub terapeutyczna wraz z koniecznymi czynnościami uzu pełniającymi. Rozliczane są one z płatnikiem, czyli NFZ,
Leczenia
z wykorzystaniem grup zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literami PZ, wskazanych w Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specja listycznych stanowiącym załącznik nr 5a do zarządze
89© Polskie Towarzystwo
Ran, 2022
Debridement rany trudno gojącej się w warunkach opieki niestacjonarnej. Możliwości praktyczne i prawne
1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 3c
nia. Dotyczą świadczeń udzielanych przez pielęgniarki (ryc. 3) [38].
W grupie zabiegowej: świadczenia zabiegowe pie lęgniarki i położnej (PZ106) wymagane jest wskazanie rozpoznania ICD 10 z listy, w tym: cukrzyca insulinoza leżna (z powikłaniami neurologicznymi), cukrzyca insu linozależna (z powikłaniami w zakresie krążenia obwo dowego), cukrzyca insulinoniezależna (z powikłaniami neurologicznymi), cukrzyca insulinoniezależna (z powi kłaniami w zakresie krążenia obwodowego).
Poza rozpoznaniem należy wskazać dodatkowo co najmniej jedną procedurę z listy PZ106, w tym: oczysz czenie przez wycięcie zdewitalizowanej tkanki, wycięcie martwiczej tkanki, wycięcie wilgotnej tkanki martwi czej, usunięcie tkanki martwiczej, usunięcie wilgotnej tkanki martwiczej (ryc. 4) [38].
Wszystkie procedury zabiegowe realizowane jako porady pielęgniarskie w ramach zakresu skojarzone go mające kod grupy rozpoczynający się literami PZ posiadają ustaloną wartość punktową jako jednostkę rozliczeniową. Z kolei każdy punkt ma okresloną cenę, która obecnie została ustalona przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. W przypadku za prezentowanym na rycinie 4 wartość zrealizowanego przez pielęgniarkę/pielęgniarza świadczenia wynosi 77,28 zł przy wartości punktowej 46, zatem cena jed nego punktu to 1,65 zł.
Drugim sposobem udzielania świadczeń zdrowot nych związanych z oczyszczaniem ran przewlekłych jest realizacja umowy z NFZ w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, w zakresie kom pleksowe leczenie ran przewlekłych (KLRP). Zarządzenie Nr 167/2019/DSOZ Prezesa NFZ z 29 listopada 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (ze zm.) zawiera szczegółowe zasady i warunki udzielania świadczeń w różnych zakresach, w tym KLRP. Od 1 lutego 2021 r. dostępne są dwa zakresy świadczeń zdrowotnych, tj. KLRP 1 i KLRP 2. Świadczenie KLPR ma służyć poprawie jakości opieki nad pacjentem z raną przewlekłą, a jego podstawowym założeniem jest sku teczne zamknięcie rany. Zarządzenie definiuje, że raną przewlekłą jest ta, „która pomimo zastosowania leczenia miejscowego nie uległa wygojeniu w czasie dłuższym niż 6 tygodni od jej wystąpienia” [39].
W katalogu zakresów świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie określono grupy świad czeń wykonywanych w trybie ambulatoryjnym oraz w trybie hospitalizacji. Udzielając świadczeń, należy spełnić kryteria określone dla każdego z czterech etapów leczenia ran (I–IV). Jednostką rozliczeniową jest punkt, a jego wartość jest ryczałtem ustalonym dla określonego produktu. Ryczałt to kwota przezna czona na sfinansowanie świadczeń opieki zdrowot
90
© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran,
2022
Mateusz Skórka, Dariusz Bazaliński, Małgorzata Gajdek, Paulina Szymańska, Bogusław Strzałko
ryc. 3. Możliwości rozliczeń procedur pielęgniarskich związanych z zaopatrzeniem pacjenta z raną przewlekłą w AOS (skan z systemu AMS, 3.08.2022)
ryc. 4. Przykładowa kwalifikacja do rozliczenia PZ106 – oczyszczenie rany u chorego z rozpoznaniem cukrzycy (skan z systemu AMS, 3.08.2022)
nej w danym zakresie albo rodzaju lub zapewnienie gotowości ich udzielania w określonym czasie. War tość ryczałtu w przypadku leczenia ran przewlekłych określa Prezes NFZ. Jego wysokość zależy od wielu czynników, między innymi od tego, czy świadczenia są udzielane w poradni czy na oddziałach szpitalnych różnego poziomu, od zakresu wykonywanych proce dur medycznych, liczby wizyt w poradni w określo nym przedziale czasu [39, 40].
Zgodnie z zarządzeniem Nr 167/2019/DSOZ Preze sa NFZ postępowanie kliniczne w leczeniu ran przewle kłych powinno być oparte na wiarygodnych dowodach naukowych, zgodne z zasadami evidence based medici ne (EBM). Samo zakwalifikowanie pacjenta do leczenia odbywa się podczas wizyty pielęgniarskiej (w konsulta cji z lekarzem) lub lekarskiej. Już I etap KLRP uwzględ nia wizyty pielęgniarskie w AOS, których podstawo wym celem jest zmiana opatrunków (oczyszczenie rany) i prowadzenie działań edukacyjnych dla pacjenta i/lub opiekuna. W ramach KLRP personel pielęgniar ski i lekarski posługuje się wymaganą dokumentacją medyczną, w tym Ankietą kompleksowej oceny stanu rany przewlekłej u pacjenta. W zależności od rodzaju
zaopatrywanej rany określa się poziom wiedzy chore go, stosując ankietę edukacyjną dla pacjenta: ze stopą cukrzycową, z odleżynami, z owrzodzeniami o podłożu naczyniowym [39].
Poziom finansowania porad pielęgniarskich realizo wanych w ramach AOS, w tym w zakresie KLRP, ciągle się zmienia i ma tendencję wzrostową. W obrębie woje wództwa podkarpackiego na 25 lipca 2022 r. w ramach AOS cztery podmioty realizowały porady pielęgniarskie lub dodatkowo KLRP. Postępująca substytucja świad czeń zdrowotnych lekarskich przez świadczenia pielę gniarskie, zwłaszcza w odniesieniu do ran przewlekłych, może skutkować zmniejszeniem kolejek oczekujących i większą dostępnością świadczeń zdrowotnych dla pacjentów. To priorytet w tym zakresie. Propagowanie tego typu rozwiązań w jednostkach ochrony zdrowia niewątpliwie zmniejszy odsetek chorych z ranami prze wlekłymi i przyczyni się do poprawy jakości ich życia. Jednocześnie możliwości udzielania świadczeń eduka cyjnych, zabiegowych oraz diagnostycznych w ramach AOS podniosą prestiż zawodowy pielęgniarstwa, sta nowiąc podstawę samodzielnej praktyki klinicznej na rzecz chorych z ranami przewlekłymi. Istotne jest za
91© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
Debridement rany trudno gojącej się w warunkach opieki niestacjonarnej. Możliwości praktyczne i prawne
tem, aby możliwości prawne i organizacyjne przełożyły się na świadomość oraz działania samych pielęgniarek i pielęgniarzy.
Podsu M owani E
Przez lata zakres oczyszczania i leczenia ran był za rezerwowany dla zawodu lekarza. Pielęgniarki/pielę gniarze uczestniczyli w procesie opieki, pełniąc różne funkcje w zależności od doświadczenia zawodowego i posiadanych uprawnień. W wielu pracach kazuistycz nych pojawia się termin „pielęgnowanie rany”, który może wynikać z kilku koncepcji związanych między innymi z postrzeganiem zawodu pielęgniarki/pielę gniarza (pielęgniarka pielęgnuje, lekarz leczy) lub tłu maczenia z języka angielskiego: wound care . Należy jednak wziąć pod uwagę, iż każda rana, nie licząc za planowanych niezainfekowanych ran chirurgicznych, jest patologią, która powinna być leczona, a nie pie lęgnowana. Raną, której nie można wyleczyć, należy zarządzać, opierając się na wytycznych Skin Changes At Life’s End (SCALE) [41, 42]. Z punktu widzenia prawa pielęgniarka/pielęgniarz ma uprawnienia do oceny stanu pacjenta, do badania fizykalnego, jak również do leczenia ran zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, co regulują odpowiednie akty prawne [43, 44].
Niedostateczna profilaktyka, lawinowo rosnąca liczba chorych w wieku poprodukcyjnym i związana z tym powszechność oraz negatywne skutki społeczno ekonomiczne ran trudno gojących się powodują pilną potrzebę poszukiwania lepszych, bardziej opłacalnych metod leczenia. Pacjenci z ranami przewlekłymi bory kają się z wieloma problemami, takimi jak ból, ograni czenia w mobilności czy izolacja społeczna. Profilaktyka i leczenie miejscowe ran mogą zatem być domeną spe cjalistycznej praktyki pielęgniarskiej (advenced practice nurse – APN) w określonej, wąskiej grupie przedstawicieli zawodu.
Proces leczenia ran jest wieloaspektowy, wymaga czasu i dużych nakładów finansowych. Rozwiązaniem wyżej wymienionych problemów mógłby być wybór bardziej selektywnych metod opracowywania ran, takich jak MDT lub chirurgiczny debridement, co rela tywnie mogłoby skrócić proces leczenia, a dostęp do profesjonalnej opieki środowiskowej i długoterminowej stałby się bardziej powszechny.
w nioski
Uwarunkowania prawne oraz zakres kompetencji pielęgniarskich stwarzają możliwość zapewnienia spe
cjalistycznych świadczeń w warunkach opieki niestacjo narnej. Wdrożenie instrumentalnych metod oczyszcza nia rany skraca czas przygotowania łożyska i zmniejsza obciążenie bakteryjne, co predysponuje do przyspie szenia procesów naprawczych w ranie.
Wdrożenie zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej może usprawnić funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia poprzez zwiększenie udziału pielęgniarek w profilaktyce i leczeniu ran, co przełoży się na mniej sze wydatki w sektorze lecznictwa szpitalnego.
o świadcz E ni E
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Piś M i E nnic T wo
1. Kelley AS, Morrison RS. Palliative care for the seriously ill. N Engl J Med 2015; 373: 747 755.
2. Thomas DC, Tsu CL, Nain RA i wsp. The role of debridement in wound bed preparation in chronic wound: a narrative review. An Med Surg 2021; 71: 102876.
3. Sibbald RG, Elliott JA, Persaud Jaimangal R i wsp. Wound bed pre paration 2021. Adv Skin Wound Care 2021; 34: 183 195.
4. Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E i wsp. Implementing TIMERS: the race against hard to heal wounds. J Wound Care 2019; 28 (3 Suppl. 3): 1 49.
5. Sajad AS. Debridement: a review of current techniques. J Pak Assoc Dermatol 2021; 31: 262 272.
6. Szewczyk M, Cwajda Białasik J, Mościcka P i wsp. Leczenie odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część II. Leczenie Ran 2020; 17: 151 184.
7. Atkin L, Rippon M. Autolysis: mechanisms of action in the removal of devitalised tissue. Br J Nurs 2016; 25 (20 Suppl.): S40 S47.
8. Woo KY, Keast D, Parsons N i wsp. The cost of wound debride ment: a Canadian perspective. Int Wound J 2013; 12: 402 407.
9. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz Rakowska B i wsp. Wytyczne po stępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji prze ciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1 21.
10. Bazaliński D, Barańska B, Kaczmarska D i wsp. Przydatność wybra nych metod oczyszczania ran przewlekłych u chorych objętych opieką hospicyjną w warunkach domowych. Leczenie Ran 2018; 15: 65 70.
11. McCallon SK, Weir D, Lantis JC. Optimizing wound bed prepa ration with collagenase enzymatic debridement. J Am Coll Clin Wound Spec 2015; 6: 14 23.
12. Leaper DJ, Schultz G, Carville K i wsp. Extending the TIME con cept: what have we learned in the past 10 years? Int Wound J 2012; 9 (Suppl. 2): 1 19.
13. Saap LJ, Falanga V. Debridement performance index and its cor relation with complete closure of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen 2002; 10: 354 359.
14. Cardinal M, Eisenbud DE, Armstrong DG i wsp. Serial surgical de bridement: a retrospective study on clinical outcomes in chronic lower extremity wounds. Wound Repair Regen 2009; 17: 306 311.
15. Williams D, Enoch S, Miller D i wsp. Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing venous leg ulcers: A concurrently controlled, prospective cohort study. Wound Re pair Regen 2005; 13: 131 137.
16. Doerler M, Reich Schupke S, Altmeyer P i wsp. Impact on wound healing and efficacy of various leg ulcer debridement tech niques. J Dtsch Dermatol Ges 2012; 10: 624 632.
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran,
92 ©
2022
Mateusz Skórka, Dariusz Bazaliński, Małgorzata Gajdek, Paulina Szymańska, Bogusław Strzałko
17. Milne CT, Ciccarelli AO, Lassy M. A comparison of collagenase to hydrogel dressings in wound debridement. Wounds 2010; 22: 270 274.
18. Bazaliński D. Skuteczność terapii biologicznej z wykorzystaniem larw Lucilia sericata w leczeniu ran przewlekłych u chorych w opiece długoterminowej i paliatywnej. Wyd. Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów 2019.
19. Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabet Care 2003; 26: 446 451.
20. Sherman RA. Mechanisms of maggot induced wound healing: what do we know, and where do we go from here? Evid Based Complement Alternat Med 2014; 2014: 592419.
21. Gazi U, Taylan Ozkan A, Mumcuoglu KY. The effect of Lucilia seri cata larval excretion/secretion (ES) products on cellular respon ses in wound healing. Med Vet Entomol 2021; 35: 257 266.
22. Bazaliński D, Przybek Mita J, Ścisło L i wsp. Perception and readi ness to undertake maggot debridement therapy with the use of Lucilia sericata larvae in the group of nurses. Int J Environ Res Public Health 2022; 19: 2895.
23. Bugaj M, Strużyna J, Mądry RJ i wsp. Zastosowanie larw Lucilia sericata w leczeniu oparzeń. Chirurgia Plastyczna i Oparzenia 2014; 2: 91 96.
24. van der Plas MJ, Jukema GN, Wai SW i wsp. Maggot excretions/ secretions are differentially effective against biofilms of Staphy lococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother 2007; 61: 117 122.
25. Valachova I, Bohov´a J, Palosova Z i wsp. Expression of lucifensin in Lucilia sericata medicinal maggots in infected environments. Cell Tissue Res 2013; 353: 165 171.
26. Tamura T, Cazander G, Rooijakkers SH i wsp. Excretions/secretions from medicinal larvae (Lucilia sericata) inhibit complement acti vation by two mechanisms. Wound Repair Regen 2017; 25: 41 50.
27. Shi E, Shofler D. Maggot debridement therapy: a systematic re view. Br J Community Nurs 2014; 19 (Supp1. 2): 6 13.
28. Zhang Z, Wang J, Zhang B i wsp. Activity of antibacterial protein from maggots against Staphylococcus aureus in vitro and in vivo. Int J Mol Med 2013; 31: 1159 1165.
29. Van der Plas MJ, Dambrot C, Dogterom Ballering CM i wsp. Com binations of maggot excretions/secretions and antibiotics are ef fective against Staphylococcus aureus biofilms and the bacteria derived therefrom. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 917 923.
30. Nigam Y, Morgan C. Does maggot therapy promote wound he aling? The clinical and cellular evidence. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 776 782.
31. Karamzadeh T, Alipour H, Shahriari Namadi M i wsp. Molecular characterization of the netrin 1 UNC 5 receptor in Lucilia sericata larvae. AIMS Genet 2019; 6: 46 54.
Mediero A, Wilder T, Ramkhelawon B i wsp. Netrin 1 and its re ceptor Unc5b are novel targets for the treatment of inflammatory arthritis. FASEB J 2016; 30: 3835 3844.
33. Maruyama K, Takemura N, Martino MM i wsp. Netrins as prophy lactic targets in skeletal diseases: a double edged sword? Phar macol Res 2017; 122: 46 52.
34. Wang SY, Wang JN, Lv DC i wsp. Clinical research on the bio de bridement effect of maggot therapy for treatment of chronically infected lesions. Orthop Surg 2010; 2: 201 206.
Soares MO, Iglesias CP, Bland JM i wsp. Cost effectiveness analysis of larval therapy for leg ulcers. BMJ 2009; 338: b825.
Moya López J, Costela Ruiz V, García Recio E i wsp. Advantages of maggot debridement therapy for chronic wounds: a biblio graphic review. Adv Skin Wound Care 2020; 33: 515 525.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowa nych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dz.U. 2019 poz. 1864.
38. Zarządzenie NR 61/2022/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 maja 2022 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki
Towarzystwo Leczenia Ran,
zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. NFZ.2022.61.
39. Zarządzenie Nr 167/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 listopada 2019 r. w sprawie określenia warun ków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowot ne kontraktowane odrębnie (ze zm.). NFZ.2019.167.
40. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dz.U. 2022 poz. 787 ze zm.
41. Ayello E, Levine J, Langemo D i wsp. Reexamining the literaturę on terminal ulcers, SCALE, skin failure, and unavoidable pressure injuries. Adv Skin Wound Care 2019; 32: 109 121.
42. Bazaliński D, Wójcik A, Szymańska P i wsp. Odleżyny zwiastujące śmierć – przegląd literatury i doświadczenia własne. Leczenie Ran 2022; 19: 43 54.
43. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, dia gnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. Na podstawie art. 6 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz.U. 2022 poz. 551 ze zm.
44. Szumska A. Uwarunkowania prawne leczenia ran przez pielę gniarki w Polsce. Piel Chir Angiol 2020; 14: 47 52.
93© Polskie
2022
Debridement rany trudno gojącej się w warunkach opieki niestacjonarnej. Możliwości praktyczne i prawne
32.
35.
36.
37.
LECZENIA RAN II E –PRAKTYKA • 9 marca 2023 ZDIAGNOZUJ • 19 października 2023 OPRACUJ • 16 listopada 2023 WYLECZ KIEROWNIK NAUKOWY prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz REJESTRACJA NA STRONIE ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia ZAPRASZAMY NA KOLEJNĄ EDYCJĘ KONFERENCJI
KIEROWNICTWO NAUKOWE prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz MIEJSCE WYDARZENIA Poznań ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia TERAPIA PODCIŚNIENIOWA GDYBY JEJ NIE BYŁO, TRZEBA BY JĄ WYMYŚLIĆ... POZNAŃ | 26–27 MAJA 2023 TERAPIA PODCIŚNIENIOWA GDYBY JEJ NIE BYŁO, TRZEBA BY JĄ WYMYŚLIĆ... POZNAŃ | 26–27 MAJA 2023
DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2022.120200
DARIUSZ B AZALI ń SKI1,2 , MATEUSZ S Kó RKA3 , PAULINA S Z yMA ń SKA4, A NNA Wó JCIK1,2, P RZEM yS ł AW L IPI ń SKI5
¹Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologii im. B. Markiewicza w Brzozowie
²Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski
WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.
³Kliniczny Szpital nr 2 im. św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie
4Oddział Chirurgii Naczyniowej, Radomski Szpital Specjalistyczny, Radom
5Pracownia Leczenia Ran, Centrum Medyczne ARGO, Łódź
P RACA POGL ą DOWA
Lucilia sericata defensins and their capacity to stimulate wound regenerative processes. A review of the literature and our own observations
s T r E szcz E ni E
W ostatniej dekadzie medyczne larwy Lucilia sericata zostały okrzyknięte „cudownym czerwiem leczniczym” ze wzglę du na różnorodne właściwości biochemiczne stymulujące procesy naprawcze w ranie. Izolowanie z wydalin i wydzie lin substancji chemicznych daje coraz większe możliwości rozwoju badań nad wykorzystaniem defensyn białkowych w leczeniu ran o różnej etiologii. Obecnie badania koncentrują się na izolacji, identyfikacji, rekombinacji, transgenezie i produkcji wyselekcjonowanych substancji.
Przeprowadzono przegląd i krytyczną analizę piśmiennictwa z lat 2000–2022 dotyczącego działania defensyn biał kowych larw Lucilia sericata stosowanych w celu oczyszczenia i stymulacji procesów naprawczych w ranach trudno gojących się i przewlekłych. Korzystano z baz PubMed i Termedia.
Wydzieliny i wydaliny larw Lucilia sericata mają udowodnione działanie antybakteryjne, antybiofilmowe, przeciwza palne, synergistyczne z wybranymi antybiotykami. Należy dołożyć wszelkich starań, aby zwiększać wiedzę klinicystów w tym zakresie i ich zaangażowanie we wdrażanie oraz rekomendowanie tej metody nie tylko do oczyszczania (biodebridement), lecz także do stymulowania procesów regeneracyjnych w ranie. s Łowa kluczow E biofilm, defensyny, Lucilia sericata, rana przewlekła
abs T rac T
Over the last decade the medical larvae of Lucilia sericata have been claimed to be “miracle therapeutic maggots” due to their manifold biochemical properties that stimulate healing processes in a wound. Isolating chemical substances from maggot excretions and secretions gives greater possibilities to develop research into the use of defensins to stimulate healing processes in wounds of different aetiologies. Current studies focus on isolation, identification, recombination, and production of selected substances.
A critical analysis of literature was done, based on studies published in the years 2000–2022. The authors conducted a review of scientific papers using the PubMed and Termedia databases using the following keywords: defensins, Lucilia sericata, maggot debridement therapy.
Lucilia sericata excretions/secretions have proven antibacterial, antibiofilm, anti-inflammatory, and synergistic properties with specific antibiotics effectiveness. Efforts should be made to increase the level of knowledge and engagement among clinicians to implement and recommend MDT not only for biodebridement, but also to stimulate regenerative processes in a wound.
k E y words
biofilm, defensins, Lucilia sericata, chronic wound
a dr E s do kor E s P ond E ncji dr hab. Dariusz Bazaliński, prof. UR, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski, al. mjr. W. Kopisto 2, 35-310 Rzeszów, tel. +48 608 782 645, e-mail: darek.bazalinski@wp.pl
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
d efen S yny larw Luci L ia sericata i ich wpływ na pr O ce S y naprawcze w ranie. p rzegląd literatury i O b S erwacje wła S ne
LECZENIE RAN 2022; 19 3: 94105
w s T ę P
Rany trudno gojące się, przewlekłe i będące konse kwencją wielu przewlekłych schorzeń dotyczą blisko 2% populacji i stają się coraz większym problem me dycznym, społecznym i ekonomicznym [1]. Wydłużająca się średnia długość życia społeczeństw krajów rozwi niętych, niska aktywność fizyczna i epidemia otyłości to główne czynniki predysponujące do rozwoju cukrzycy i miażdżycy. Zaburzenia ukrwienia i utlenowania tka nek prowadzą do powstawania ran przewlekłych i de strukcji tkanek, powodując ograniczenia w samoopiece, częste hospitalizacje, ryzyko amputacji i wyższą śmier telność [2, 3]. Dynamiczny rozwój nauk medycznych i biotechnologii przyniósł pozytywne zmiany w po strzeganiu i rozwiązywaniu problemów związanych z procesem miejscowego leczenia ran, profesjonalną opieką i szeroko rozumianą rehabilitacją. Szacuje się, że ten długofalowy proces pochłania do 2–4% całko witych wydatków na opiekę zdrowotną w Europie [4]. Rozpoznanie etiologii schorzenia powodującego de strukcję skóry daje podstawy do zaprojektowania pro cesu leczenia i profesjonalnej opieki nad chorym.
Przygotowanie łożyska rany jest pierwszym eta pem miejscowych działań terapeutycznych. Obejmuje ono oczyszczenie tkanek, minimalizację stanu zapal nego i infekcji, zapewnieniając balans wilgoci w ranie. Wdrażanie terapii wspomagających w zależności od etiologii schorzenia, takich jak prehabilitacja żywienio wa, kompresjoterapia, hiperbaria tlenowa (hyperbaric oxygenation – HBO), elektrostymulacja (transcutaneous electrical nerve stimulation – TEENS), poprawia wyniki le czenia i zwiększa aktywność chorych [5–7]. Chirurgiczne opracowanie tkanek (usunięcie tkanki martwiczej) jest obecnie uznawane za złoty standard eliminacji tkanki zdewitalizowanej i martwiczej z rany. Metoda ta ma swoje zalety, ale jej wadą jest możliwość dodatkowego uszkodzenia i wtórnej infekcji uszkodzonych mechanicz nie tkanek. Dodatkowo wymaga ona udziału specjali stycznego personelu medycznego i znieczulenia [8]. Bio debridement, czyli oczyszczanie z wykorzystaniem larw (maggot debridement therapy – MDT), jest praktyczniej szą, prostą i wysoce selektywną metodą oczyszczania i rewitalizacji (stymulacji procesów naprawczych) tkanek w ranie, która może być wykonywana bezpiecznie w wa runkach domowych, ambulatoryjnych lub szpitalnych przez przeszkolony personel medyczny [9].
Wykorzystanie czerwi w medycynie nie jest zjawi skiem nowym. Opisy działania z wykorzystaniem larw pochodzą już ze starożytności, a pierwsze publikacje
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran,
o charakterze naukowym datuje się na XVI wiek, kiedy to francuski chirurg A. Paré opisał etapy gojenia się rozległej rany czaszki z obecnością „robactwa” [10]. Kolejne szersze analizy przedstawili głównie lekarze wojskowi (D.J. Larrey, J.F. Zacharias, W. Baer), którzy opisywali szybsze i obar czone mniejszym ryzykiem powikłań gojenie się ran po zastosowaniu larw much u żołnierzy, u których doszło do kolonizacji urazów z przerwaniem ciągłości tkanek [11]. Za pioniera nowoczesnego wykorzystania larw w medy cynie uważa się R.A. Shermana, który w 1990 r. otworzył sterylne laboratorium przy Veterans Administration Ho spital Medical Centre na Long Beach w Kalifornii. W ba daniu prospektywnym, w którym uczestniczyły osoby z odleżynami po urazie rdzenia kręgowego, udowodnił skuteczność i krótszy czas oczyszczania rany w porów naniu z metodami zachowawczymi, przy zachowaniu wszystkich zasad bezpieczeństwa i sterylności hodowli larw [12]. W 2004 r. Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) uwzględniła larwy gatun ku Lucilia sericata jako dostępne i rekomendowane środki w leczeniu ran przewlekłych, które muszą spełniać ścisłe wymagania nadzoru farmaceutycznego i posiadać cer tyfikaty jakości [13]. Obecnie traktuje się terapię larwami jako efektywną i sprawdzoną metodę oczyszczania ran. W Polsce od kilku lat funkcjonują dwa laboratoria przy gotowujące larwy luzem i w formie torebki (Biollab, Kę dzierzyn Koźle, Biomantis, Kraków) [6, 14]. Celem pracy jest przegląd piśmiennictwa dotyczącego działania de fensyn białkowych larw Lucilia sericata stosowanych do oczyszczania i stymulacji procesów naprawczych w ra nach trudno gojących się i przewlekłych.
MaTE ria Ł i METody
Przeprowadzono krytyczną analizę piśmiennictwa z lat 2000–2022, korzystając z baz PubMed i Termedia, opierając się na słowach kluczach: defensyny, Lucilia sericata, maggot debridement therapy. W wyniku prese lekcji wytypowano 442 prace, spośród których wybra no do opracowania koncepcji 56 publikacji. Uzyskane dane usystematyzowano i zaprezentowano w podroz działach dotyczących możliwości zastosowania MDT w ranach przewlekłych, bioaktywności wydzielin i wy dalin larw Lucilia sericata oraz potencjalnych proble mów w trakcie bioterapii.
Możliwości zas Tosowania M dT w ranach P rz E wl E k Łych
Miejscowa terapia z wykorzystaniem larw medycz nych bazuje na trzech mechanizmach wynikających
95©
2022
Defensyny larw Lucilia sericata i ich wpływ na procesy naprawcze w ranie. Przegląd literatury i obserwacje własne
DOROSŁY OSOBNIK ŻEŃSKI
Jednorazowo składa ok. 3 tys. jaj, w ciągu swojego życia trwającego ok. 30 dni składa 3–5 mln jaj.
POCZWARKA
Po osiągnięciu dojrzałości (L3) larwa porzuca ranę, poszukując dogodnego miejsca do przepoczwarzenia (w przypadku stosowania larw luzem często obserwuje się larwy w opatrunku włókninowym poza obszarem rany. W naturze przepoczwarza się w glebie, a proces trwa ok. 7–10 dni).
JAJA
Podlegają procesowi starannej dezynfekcji i selekcji zgodnie z przyjętym protokołem oceny jakości.
LARWA
Ze zdezynfekowanych jaj w sterylnych warunkach wylęgają się larwy. Larwy pierwszego stadium (L1) są karmione jednorazowo wysokobiałkową dietą zbożową, dzięki czemu mogą przetrwać do 24 godzin w transporcie. Po umieszczeniu na ranie larwy mogą żerować i rosnąć do ostatniego, trzeciego stadium (L3); zwykle pozostają na ranie przez 3–4 dni.
ryc. 1. Cykl życia muchy zielonej Lucilia sericata w warunkach laboratoryjnych [56]
z bytowania czerwi w ranie: mechanicznego i enzyma tycznego oczyszczenia z tkanki nekrotycznej, działania bakteriobójczego i bakteriostatycznego, a także wspo magania procesu gojenia między innymi przez kontakt fizyczny z obszarem rany [6, 15]. Tylko wybrane gatunki muchówek mogą być zastosowane w leczeniu. W przy jętych obecnie standardach terapii wykorzystywane są nekrofagi z rodziny plujkowatych, z gatunku Lucilia sericata (Phaenicia sericata), którego czerwie są wysoce selektywne, żywią się martwą tkanką i nie uszkadzają ziarniny w ranie (ryc. 1) [16].
Niedojrzałe i niezdolne do rozmnażania czerwie przez okres bytowania w ranie (3–5 dni) przechodzą trzy fazy rozwoju, żywią się bardzo aktywnie i agre sywnie, przyswajając w ciągu 24 godzin ok. 25 mg martwiczego materiału z rany [17]. Czerw nie pożera tkanki w sensie dosłownym, ale wydziela i wydala en zymy trawienne (wydaliny i wydzieliny pokarmowe, arginazę). Trawienie zaczyna się bezpośrednio w ło żysku rany, na zewnątrz ciała czerwia. Tkanka martwi cza ulega upłynnieniu i zewnątrzustrojowemu wchło nięciu [18]. Zjawisko to można łatwo zaobserwować w trakcie terapii, gdyż znacząco zwiększa się ilość brunatnego wysięku w ranie o specyficznym zapachu [19]. Przez lata uważano, że najbezpieczniejsze jest MDT w dystalnych okolicach ciała, zwłaszcza w obrę bie kończyn. Obecnie pod nadzorem specjalistycznym oczyszczanie i rewitalizację można prowadzić prak
tycznie w każdym obszarze, uwzględniając percepcję chorego i zasady bezpieczeństwa, zwłaszcza w oko licach bogato unaczynionych z penetrującą tkanką martwiczą (ryc. 2) [18]. Ogólne zalecenia do zastoso wania MDT obejmują rany zakażone i martwicze o róż nej etiologii u chorych, u których typowe oczyszczanie rany z wykorzystaniem chirurgicznej nekrektomii nie jest możliwe lub wskazane bądź u których przewiduje się mierne korzyści z takiego postępowania. Zmiany te obejmują głównie odleżyny z penetrującą martwicą, owrzodzenia w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej, owrzodzenia żylne i niedokrwienne. Z każdym rokiem rozszerzają się wskazania do wykorzystania MDT i lo kalizacja. Doniesienia kazuistyczne prezentują coraz powszechniejsze stosowanie czerwi w oczyszczaniu i stymulacji gojenia ran związanych z procesem no wotworowym, wynaczynieniem, oparzeniem prądem elektrycznym, powikłaniami po operacjach, np. kar diochirurgicznych [20–24].
b ioak T ywność wydzi E lin i wydalin larw Luci L ia sericata
Główną przyczyną opóźnionego procesu gojenia są drobnoustroje tworzące trójwymiarową kolonię zwaną biofilmem [25, 26]. Metaanaliza przeprowadzona przez Malone i wsp. potwierdza obecność biofilmu w 78,2% ran przewlekłych [27]. Biofilm określany jest jako wy soce ustrukturyzowane, trójwymiarowe skupisko drob
Polskie Towarzystwo Leczenia
96 ©
Ran, 2022
Dariusz Bazaliński, Mateusz Skórka, Paulina Szymańska, Anna Wójcik, Przemysław Lipiński
ryc. 2. Zastosowanie MDT w obrębie twarzy i powłok brzucha (materiał własny). a – Mężczyzna, 69 lat, stan po resekcji raka podstawnokomórkowego (basal cell carcinoma – BCC) z jednoczesnym pokryciem przeszczepem niepełnej grubości skóry, zakażenie Proteus mirabilis, brak cech gojenia, martwica przeszczepionej tkanki. Oczyszczenie z wykorzystaniem Biofenicia (Biomantis, Polska), a następnie preparatu na bazie świerku norweskiego (Sutriheal 5%). b – Kobieta, 36 lat, otyłość, stan po abdominoplastyce z martwicą pełnej grubości skóry w linii szwu i zakażeniem Staphylococcus aureus. Oczyszczone dwuetapowo z zastosowaniem MDT. c – Mężczyzna, 43 lata, stan po resekcji włókniakomięsaka guzowatego skóry okolicy grzbietu z następ czą radioterapią, rana zakażona Staphylococcus aureus, leczona 4 miesiące bez cech gojenia, hiperalgezja. Oczyszczenie w ciągu 48 godzin. Rezygnacja z terapii ze względu na objawy skórne i ból
noustrojów (bakterie lub grzyby) osadzone w samo dzielnie wytworzonej, zewnątrzkomórkowej matrycy polimerowej ( extracellular polymeric substance – EPS) [28, 29]. Powstawanie systemu biofilmu jest procesem wieloetapowym, uzależnionym od budowy i właści wości fizykochemicznych kolonizowanej powierzchni [30]. Dostępne antybiotyki mogą być nieskuteczne w leczeniu tego typu zakażeń ze względu na ich wyższe wartości minimalnego stężenia hamującego (minimum
inhibitory concentration – MIC) i minimalnego stężenia bakteriobójczego (minimum bactericidal concentration – MBC), które mogą indukować toksyczność in vivo [1]. Podstawowe miejscowe działania wynikające z koncep cji higieny rany to systematyczne oczyszczanie ( scra ping) oraz stosowanie miejscowo substancji antysep tycznych z dodatkiem surfaktantu rekomendowanych przez towarzystwa naukowe [31, 32]. Jednym z głów nych problemów związanych z eliminacją biofilmu jest
97
© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
Defensyny larw Lucilia sericata i ich wpływ na procesy naprawcze w ranie. Przegląd literatury i obserwacje własne
a b c
luzem (50, 100, 150 sztuk) biobag działanie psychologiczne
martwiczej
Larwa Lucilia sericata –nekrofag
działanie fizyczne
negatywne doznania wzrokowe, uczucie ciała obcego, parestezje
eliminacja drążącej tkanki martwiczej rozprowadzanie produktów białkowych w obrębie rany mechaniczne drażnienie łożyska rany
działanie chemiczne eliminacja biofilmu chymotrypsyna I, DNazy, excretion/ secretion eliminacja bakterii lucifensyna I i II, lucilina, MAMP (α metoksyfenyl), seratycyna, prolina diketopiperazyny przeciwzapalne excretion/secretion
stymulacja procesu gojenia
rodzaj proteinazy serynowej trypsyno i chemotrypsynopodobna seryna metaloproteinazy, proteazy aspartylowe, alantoina, amoniak
ryc. 3. Właściwości działania MDT, model wskazujący działanie oczyszczające, antyseptyczne i stymulujące procesy naprawcze w ranie [18, 41]
rosnąca oporność na antybiotyki. Wielolekooporność bakterii (multi-drug resistant organisms – MDRO) stała się poważnym zagrożeniem i skłania do poszukiwania kolejnych skutecznych metod niszczenia mikroorgani zmów. Wnikliwe obserwacje oraz badania Shermana i Pechtera dotyczące eliminacji flory bakteryjnej, w tym MRSA ( methicyllin-resistant Staphylococcus aureus ), przez larwy medyczne umieszczone w ranie otworzy ły nowe możliwości przed badaczami i klinicystami na całym świecie [33].
Sekrecja amoniaku (wyczuwalny specyficzny za pach wydzieliny) sprzyja miejscowemu podwyższeniu pH, powodując zmianę środowiska rany na zasadowe. Wytworzenie środowiska alkalicznego zmniejsza tem po rozwoju bakterii. Oksydaza mocznikowa występuje wyłącznie w narządzie wydalania larw – rurkach Malpi ghiego odpowiadających za syntezę alantoiny, której zadaniem jest usunięcie kwasu moczowego z hemo
limfy i wydalenie go przez tylną część jelita czerwia. Alantoina sprzyja miejscowej i czasowej proliferacji leukocytów. Uważa się, że obecność jej i innych sub stancji, takich jak wodorowęglan amonu i mocznik, utrzymuje pH rany w zakresie alkalicznym, co jest ko nieczne do aktywności proteaz Lucilia sericata podczas oczyszczania [34]. Działanie przeciwdrobnoustrojowe czerwi zaobserwowano również w przypadku bakterii charakteryzujących się dużą opornością na antybioty ki, mających zdolność wytwarzania biofilmu [35–37]. Eliminacja tej formy jest istotna ze względu na wysoką odporność na penetrację i działanie systemu odporno ściowego człowieka oraz na antybiotyki. Najbardziej skuteczną metodą eliminacji kolonii bakterii jest jej fizyczne niszczenie. Wielu ekspertów zaleca ,,szczot kowanie” w celu pozbycia się biofilmu z rany. Podobne działanie wykazują larwy pełzające po ranie [38–40]. Wydaliny i wydzieliny (excretion/secretion – ES) wytwa
© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran,
98
2022
Dariusz Bazaliński, Mateusz Skórka, Paulina Szymańska, Anna Wójcik, Przemysław Lipiński
w ciągu 24 godzin eliminuje 20–25 mg tkanki
rzane i wydzielane przez larwy przyczyniają się do eli minacji bakterii i stymulują procesy naprawcze (ryc. 3) [18, 41–43]. W swoim badaniu van der Plas i wsp. po twierdzili, że aktywne składniki ES czerwi w niskim stężeniu (0,2 μg) mogą skutecznie zakłócać tworzenie się biofilmu Staphylococcus aureus, a w stężeniu wzra stającym do 2 μg powodować jego degradację. Roz pad struktury biofilmu obserwowano przy stężeniu 20 μg. Główny wniosek z badania jest taki, że ES czerwia i antybiotyki mogą rozkładać biofilm Staphylococcus aureus, a następnie eliminować bakterie [43]. Działanie antybiofilmowe i antybakteryjne jest widoczne w trak cie terapii miejscowej – odnowę i przebudowę tkanek można obserwować gołym okiem. Autorzy wskazują, że ES silnie inaktywują Pseudomonas aeruginosa, a nawet MRSA oraz Streptococcus A i B [18, 41–45].
Takie czynniki, jak liczba larw w określonym obsza rze, gatunek bakterii i rodzaj testu, mogą mieć wpływ na ocenę działania przeciwbakteryjnego. Aby wyni ki były spójne, a siła działania porównywalna, należy wdrożyć jednolite metody oceny ilościowo jakościowej [8]. Szczepanowski i wsp. oceniali zmiany w mikroflo rze chorych leczonych z powodu owrzodzeń naczynio wych i stopy cukrzycowej. Badając różnorodność flo ry bakteryjnej w tych grupach chorych, zauważyli, że zagęszczanie larw na jednostkę obszaru rany zmniej szyło prawdopodobieństwo obecności gatunków Co rynebacterium, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeru ginosa, Staphylococcus aureus wrażliwych na penicylinę i Streptococcus coagulase-negative, jednak zwiększyło prawdopodobieństwo wystąpienia Proteus mirabilis [46]. Klinicznie połączenie ES larw z dostępnym dzia łaniem medycznym może mieć większy potencjał tera peutyczny. Van der Plas i wsp. przeprowadzili badanie oceniające efekt kombinacji ES i antybiotyków (wanko mycyna, daptomycyna i klindamycyna) zastosowanych na biofilmach Staphylococcus aureus, sugerując, że ich połączenie może rozkładać te biofilmy, umożliwiając w ten sposób ekspozycję komórek bakteryjnych na antybiotyki. Wskazywali, że substancje białkowe za warte w ES czerwi należały do proteaz z grupy proteaz serynowych [43]. Cazander i wsp. dokonali oceny, czy ES może wpływać na aktywność przeciwbakteryjną różnych środków przeciwdrobnoustrojowych. Wykazali zwiększenie działania antybakteryjnego gentamycyny, flukloksacyliny i ciprofloksacyny w obecności ES wobec Staphylococcus aureus [45].
W ostatniej dekadzie MDT zostało okrzyknięte „cudownym czerwiem leczniczym” ze względu na
różnorodne właściwości biochemiczne stymulujące procesy naprawcze w ranie. Izolowanie z ES substancji chemicznych daje coraz szersze możliwości rozwoju badań w kierunku wykorzystania defensyn białkowych w procesie leczenia ran o różnej etiologii. Obecnie ba dania koncentrują się na izolacji, identyfikacji, rekom binacji, transgenezie i produkcji wyselekcjonowanych substancji.
Istotnym zdarzeniem było odkrycie lucifensyny w 2010 r. przez Cerovsky’ego i wsp. [47]. Lucifensyna to substancja o właściwościach antybakteryjnych, która nie znajduje się w przewodzie pokarmowym Lucilia se ricata, ale w gruczołach ślinowych i ciele tłuszczowym. Udowodniono również, że larwy generują odpowiedź immunologiczną w kontakcie z zakaźnym środowi skiem, w którym przebywają. Dzieje się tak poprzez zwiększenie ekspresji lucifensyny w ciele tłuszczowym, skąd wydzielana jest do hemolimfy. Podniesiona anty bakteryjna aktywność hemolimfy jest spowodowana zwiększoną ekspresją peptydu. To jeden z kluczowych czynników, który chroni larwy przed środowiskiem za kaźnym i tym samym przyczynia się do gojenia rany poprzez eliminację bakterii Gram dodatnich. Valacho va i wsp. wykazali, że ekspresja lucifensyny była zwięk szona w odpowiedzi na spożycie drobnoustrojów tyl ko w ciele tłuszczowym. Lucifensyna była wydzielana w gruczołach ślinowych przez cały okres larwalny (trzy fazy wzrostu), w największych ilościach między 5. a 24. godziną po wykluciu i nieznacznie mniejszych w trzeciej fazie. Zwrócono uwagę na sekrecję lucifensyny w ciele tłuszczowym stymulowaną obecnością Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa [48]. Wydzieliny larw zawierają również deoksyrybonukleazę (DNaza), zdol ną do degradacji zarówno DNA drobnoustrojów, jak i ludzkiego w martwiczych szczątkach. DNaza może od grywać ważną rolę nie tylko w oczyszczaniu, lecz także w hamowaniu wzrostu drobnoustrojów i biofilmu [49]. Wydzieliny czerwi zawierają również chymotrypsynę, która wykazuje działanie antybakteryjne, rozkłada sze reg składników macierzy zewnątrzkomórkowej, takich jak fibronektyna, laminina i kolagen [50].
Zhang i wsp. wyizolowali i oczyścili białko antybak teryjne (< 10 kDa) czerwi, zwane białkiem przeciwbak teryjnym (MAMP), które wykazuje działanie hamujące aktywność zarówno szczepów standardowych, jak i izolowanych klinicznie MRSA. Na podstawie skano wania mikroskopią elektronową i transmisyjną autorzy wysunęli przypuszczenie, że możliwym mechanizmem była interakcja z błoną komórkową bakterii i rozerwa
99©
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
Defensyny larw Lucilia sericata i ich wpływ na procesy naprawcze w ranie. Przegląd literatury i obserwacje własne
faza hemostatyczna
krzepnięcie ↑ czas krzepnięcia ↓
faza zapalna faza proliferacyjna faza epitalizacyjna
prozaplne ↓ antyzapalne ↑ m1 makrofagi ↓ m2 makrofagi ↑ angiogeneza ↑
migracja keratynocytów i fibroblastów ↑ ekspresja ECM (w tym kolagen I) ↑ adhezja komórkowa ↑ ekspresja czynników wzrostu ↑
remodeling ECM ↑ migracja fibroblastów ↑ aktywacja plazminogenu/indukcja fibrynolizy ↑ tworzenie blizny ↑ ryc. 4. Model wpływu wydzielin i wydalin larw Lucilia sericata na ranę w poszczególnych fazach gojenia [9]
↑ – wzrost aktywności ↓ – spadek aktywności naskórek skóra skrzep fibrynowy keratynocyty ziarnina larwa ES fibryna kolagen trombocyty neutofile makrofagi fibroblasty
nie powierzchni komórki, prowadzące do zwiększenia przepuszczalności membrany [51].
Badania przeprowadzone w ostatnich kilku latach wskazują szereg czynników neoangiogenicznych, w tym aktywizujących komórki śródbłonka (ryc. 4) [9, 43]. Analiza ran przed i po zastosowaniu MDT dowodzi stymulowania gojenia na wielu płaszczyznach. Intere sującym elementem MDT jest szerokie działanie pro teolityczne, opierające się na wydzielaniu i wydalaniu określonych enzymów, a także ich korelacja z aktywno ścią antybakteryjną, antybiofilmową, przeciwzapalną, synergizm z wybranymi antybiotykami, funkcjami im munomodulacyjnymi, a nawet hamującymi wzrost wy branych nowotworów [43, 52–55]. Zestawienie badań dotyczących ES larw przedstawiono w tabeli 1.
PoTE ncjaln E P robl EM y w T rakci E M dT
W ciągu ostatnich kilku lat wzrosło zainteresowanie badaczy ES larw z uwagi na liczne korzyści wynikają cej z prostej i potencjalnie taniej terapii, jaką jest MDT.
Szacuje się, że w Europie ok. 15 tys. chorych rocznie jest kwalifikowanych do procedur miejscowego le czenia rany z wykorzystaniem MDT [56, 57]. Niestety wśród personelu medycznego nadal obserwuje się przekonanie o niskiej efektywności, eksperymentalno ści tej metody czy negatywnych doznaniach wzroko wych i bólowych, które powodują, że część chorych jej nie akceptuje. Larwy much stereotypowo kojarzą się współczesnemu człowiekowi z brzydotą, białym robac twem rozkładającym padlinę, cyrulikiem czy medykiem stosującym niekonwencjonalne metody leczenia [40]. Przeszkodą w stosowaniu MDT jest powszechne uczu cie obrzydzenia wobec larw. Courtenay opisał zjawisko niechęci do ich stosowania wśród pielęgniarek w Wiel kiej Brytanii, związane między innymi z obawą, że larwy mogłyby wydostać się poza opatrunek [58]. Podobne przeszkody ze strony personelu pielęgniarskiego zgła szał Sherman [59].
Czynniki osobiste po stronie pacjenta lub personelu medycznego oraz bariery systemowe mogą w pewnym
100 ©
Polskie Towarzystwo Leczenia
Ran, 2022
Dariusz Bazaliński, Mateusz Skórka, Paulina Szymańska, Anna Wójcik, Przemysław Lipiński
Cazander i wsp. (2010) [45] Beasley i wsp. (2004) [34] Cerovsky i wsp. (2010) [47] Valachova i wsp. (2013) [48] Malekian i wsp. (2019) [64] Shezely i wsp. (2013) [65] Tellez i wsp. (2014) [66] Zhang i wsp. (2013) [51] Nigam i wsp. (2010) [67] Huberman i wsp. (2007) [68] Harris i wsp. (2009) [69] Szczepanowski i wsp. (2022) [46]
podniesienie wartości PH tworzenie kanałów jonowych lub porów przezbłonowych zwiększenie przepuszczalności błony liza błony bakteryjnej
gatunki Staphylococcus, Streptococcus Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa wielolekooporność bakterie Gram ujemne oporny na leczenie standardowe i antybiotykami szczepy Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Escherichia coli Micrococcus luteus, Pseudomonas aeruginosa
węglan amonu alantoina lucifensyna lucifensyna II lucilina MAMP (α metoksyfenyl) seratycyna kwas p hydroksyfenylooctowy kwas p hydroksybenzoesowy prolina diketopiperazyny
Telford i wsp. (2010) [50] Pritchard i wsp. (2015) [70] Van der Plas i wsp. (2010) [43] Brown i wsp. (2012) [49] Van der Plas i wsp. (2008) [35] Margolin i wsp. (2010) [36] Baxfield i wsp. (2008) [37] Sherman (2014) [18] Yan i wsp. (2018) [41] Sun i wsp. (2016) [42] Cazander i wsp. (2009) [44] Cazander i wsp. (2010) [45] Gazi i wsp. (2021) [9] Bazaliński i wsp. (2019) [40] Jiang i wsp. (2012) [71]
hamowanie formowania biofilmu za pośrednictwem białek adhezyjnych trawienie DNA w biofilmach
Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Pseudomonas aeruginosa
chymotrypsyna I DNazy ES
antybiofilmowa
Van der Plas i wsp. (2010) [43] Cazander i wsp. (2010) [45] Cazander i wsp. (2010) [72] Arora i wsp. (2011) [73]
redukcja minimalnego stężenia hamującego (MIC) przełamanie biofilmu i narażenie komórek bakteryjnych na działanie antybiotyku
gentamycyna, flukloksacylina, cyprofloksacyna, wankomycyna, daptomycyna, klindamycyna
proteazy seryny
działanie synergistyczne z antybiotykiem
101© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022 Defensyny larw Lucilia sericata i ich wpływ na procesy naprawcze w ranie. Przegląd literatury i obserwacje własne Tab E la 1. Przegląd wybranych bioaktywności larw medycznych ( Lucilia sericata ) b ioaktywność s ubstancja/komponent/cząsteczka o biekt
Mechanizm
Piśmiennictwo
antybakteryjna
Mechanizm
Van der Plas i wsp. (2007) [74] Van der Plas i wsp. (2009) [75] Van der Plas i wsp. (2009) [76] Cazander i wsp. (2012) [77] Tamura T i wsp. (2017) [78]
redukcja produkcji ponadtlenku, mieloperoksydazy oraz CD IIb/CD18 blokowanie chemotaksji neutrofilów mechanizm zależny od cyklicznego AMP (adenozynomonofosforanu) hamowanie chemotaksji monocytów zmniejszenie IL 12p40, TNF α, MIF zwiększenie IL 10 rozróżnienie typu prozapalnego od pronaczyniowego zmniejszenie MIP 1β, RANTES i PDGF BB zwiększenie MCP 1 i IL 8 przełamanie składników dopełniacza C3 i C4
Horobin i wsp. (2005) [17] Horobin i wsp. (2006) [79] Gazi i wsp. (2021) [9] Chambers i wsp. (2003) [80] Baxfield i wsp. (2010) [81]
zwiększenie metabolizmu komórek i produkcji białek (wtórne lizosomy, organy resztkowe) rozkładanie fibronektyny rozpuszczanie punktów fibryny trawienie komponentów ECM
Hua i wsp. (2008) [82] Zhang i wsp. (2017) [83]
Cetin i wsp. (2020) [84] Pöppel i wsp. (2014) [85]
aktywowanie szlaku sygnału p38MAPK
o biekt
neutrofile monocyty makrofagi układ dopełniacza
s ubstancja/komponent/cząsteczka
ES ES ES ES rodzaj termostabilnego białka
ioaktywność
fibroblasty, keratynocyty komponenty EMC
rodzaj proteinazy serynowej trypsyno i chymotrypsynopodobna seryna metaloproteinazy proteazy aspartylowe ES
migracja fibrobla stów/proliferacja i przemodelowa nie ECM
ludzkie komórki białaczkowe komórki raka płuc A 549 wątrobiak H22
Ascomycota, Basidiomycota, Zygomycota, Phytophthora parasitica
6 PUFA
przeciwnowo tworowe
lucimycyna
przeciwgrzybicze
102 ©
Polskie Towarzystwo Leczenia
Ran, 2022
Dariusz Bazaliński, Mateusz Skórka, Paulina Szymańska, Anna Wójcik, Przemysław Lipiński
b
Piśmiennictwo przeciwzapalne
Tab E la 1. Cd.
Defensyny larw Lucilia sericata i ich wpływ na procesy naprawcze w ranie. Przegląd literatury i obserwacje własne stopniu hamować wdrażanie i upowszechnianie MDT. W badaniach własnych podjęto próbę analizy gotowo ści do podjęcia terapii biologicznej przez pielęgniarki i pielęgniarzy uprawnionych do wykonywania procedur leczniczych u chorych z ranami. Gotowość badanych ( N = 290) ustalono na podstawie własnych narzędzi oceny postrzegania stosowania MDT: MDT 15 i jego skróconej wersji – MDT 10. Uzyskane wyniki wskazują na przeciętny poziom postrzegania metody MDT w ba danej próbie. Analizowano gotowość do stosowania tej metody na podstawie takich zmiennych, jak: staż pra cy, płeć, doświadczenie zawodowe, postrzeganie MDT, samoocena wiedzy, wykształcenie i doskonalenie za wodowe. Zaobserwowano pewne zależności związane z wyższą akceptacją i większą gotowością do stosowa nia MDT przez męski personel (35 mężczyzn), jednak nie potwierdzono istotności różnic statystycznych przy przyjętym poziomie p < 0,05 [60].
Najczęściej obserwowanym niepożądanym efektem terapii z wykorzystaniem larw są nieprzyjemne dozna nia, takie jak świąd, parestezje i ból o różnym nasile niu. Większość chorych nie odczuwa w żaden sposób obecności larw (zazwyczaj w neuropatii cukrzycowej), niektórzy relacjonują subiektywne uczucie porusza nia się w ranie, które nie wywołuje dyskomfortu, na tomiast część chorych zgłasza ból o różnym nasileniu (np. chorzy z niedokrwieniem kończyn). Mumcuoglu i wsp., badając retrospektywnie grupę 435 pacjentów leczonych z powodu łącznie 723 ran, zaobserwowali, że 38% chorych zgłosiło wystąpienie albo nasilenie bólu rany w trakcie aplikacji opatrunku biochirurgicznego. U większości chorych ból został opanowany za pomo cą różnych leków przeciwbólowych i jedynie w 5 przy padkach konieczne było przerwanie terapii i usunięcie opatrunku [61].
Ból podczas MDT najczęściej ma niewielkie nasile nie i zwykle występuje u pacjentów, którzy już wcze śniej zgłaszali bóle związane z raną. U chorych, których dolegliwości wynikały głównie z obecności zakażenia, terapia larwalna, działając antybakteryjnie, może spo wodować zmniejszenie natężenia bólu. W wyjątkowych przypadkach zastosowanie larw na ranę kikuta może wywołać bóle fantomowe amputowanej kończyny [62].
W przypadku chorych, u których należy się spodzie wać wystąpienia reakcji bólowej, zalecane jest stoso wanie mniejszej niż typowa liczby larw, preferowanie opatrunków w formie torebki zamiast aplikacji luźnej oraz dokładne zabezpieczenie skóry otaczającej ranę
przed podrażnieniem. Można też zastosować kilka kolejnych aplikacji trwających krócej, np. tylko jedną dobę, ponieważ większe larwy wywołują silniejszy ból. Bóle związane z zastosowaniem MDT ustępują najczę ściej po zażyciu doustnych środków przeciwbólowych z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub słabych opioidów. W razie bezwzględnej konieczności usunięcie opatrunku biochirurgicznego skutkuje zwy kle szybkim ustąpieniem bólu i poprawą stanu psycho somatycznego chorego.
Ewentualna niechęć do larw ze strony chorego jest zwykle łatwiejsza do przezwyciężenia niż sceptyczne nastawienie klinicysty. Wynika to głównie z zaufania pa cjenta do lekarza lub pielęgniarki rekomendujących tę formę terapii oraz z jego determinacji do zastosowania najbardziej skutecznej metody leczenia. Podstawowe znaczenie w usunięciu obaw i oddaleniu uczucia obrzy dzenia ma odpowiednio przeprowadzona rozmowa te rapeutyczna z pacjentem, objaśnienie spodziewanych korzyści oraz dokładne opisanie przebiegu terapii z za znaczeniem, że chory nie wykonuje żadnych czynności bezpośrednio przy larwach i nie musi zobaczyć nieprzy jemnego widoku. Wykorzystanie metod kwestionariu szowych związanych z akceptacją pozwala zaprojekto wać działania edukacyjne i przygotowanie chorego do tej formy terapii, co podnosi jej skuteczność, zmniejsza jąc jednocześnie potencjalne obawy pacjenta.
w nioski
Wydzieliny i wydaliny larw Lucilia sericata mają udo wodnione działanie antybakteryjne, antybiofilmowe, przeciwzapalne, synergistyczne z wybranymi antybio tykami. Należy dołożyć wszelkich starań, aby zwiększać wiedzę klinicystów w tym zakresie i ich zaangażowanie we wdrażanie oraz rekomendowanie tej metody nie tylko do oczyszczania (biodebridement), lecz także do stymulowania procesów regeneracyjnych w ranie.
o świadcz E ni E
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Piś M i E nnic T wo
1. Le Goff Pronost M, Bénédicte, M, Jean Pierre B i wsp. Real world clinical evaluation and costs of telemedicine for chronic wo und management. Int J Technol Assess Health Care 2018; 34: 567 575.
2. Gieroń M, Słowik Rylska M, Kręcisz B. Effectiveness of maggot debridement therapy in treating chronic wounds – review of current literature. Medical Studies/Studia Medyczne 2018; 34: 325 331.
103©
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
3. Rodrigues M, Kosaric N, Bonham CA i wsp. Wound healing: a cel lular perspective. Physiol Rev 2019; 99: 665 706.
4. Probst S, Seppänen S, Gerber V i wsp. EWMA document: home care – wound care. J Wound Care 2014; 23 (Suppl. 5a): S1 S44.
5. Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E i wsp. Implementing TIMERS: the race against hard to heal wounds. J Wound Care 2019; 28 (3 Suppl. 3): S1 S49.
6. Szewczyk M, Cwajda Białasik J, Mościcka P i wsp. Leczenie od leżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część II. Leczenie Ran 2020; 17: 151 184.
7. Sibbald RG, Elliott JA, Persaud Jaimangal R i wsp. Wound bed pre paration 2021. Ad Skin Wound Care 2021; 34: 183 195.
8. Mudge E, Price P, Neal W i wsp. A randomized controlled trial of larval therapy for the debridement of leg ulcers: results of a mul ticenter, randomized, controlled, open, observer blind, parallel group study. Wound Repair Regen 2014; 22: 43 51.
9. Gazi U, Taylan Ozkan A, Mumcuoglu KY. The effect of Lucilia sericata larval excretion/secretion (ES) products on cellular responses in wound healing. Med Vet Entomol 2021; 35: 257 266.
10. Raposio E, Bortolini S, Maistrello L i wsp. Larval therapy for chro nic cutaneous ulcers: historical review and future perspectives. Wounds 2017; 29: 367 373.
11. Pechter EA, Sherman RA. Maggot therapy: the surgical metamor phosis. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 567 570.
12. Sherman RA, Wyle F, Vulpe M. Maggot therapy for treating pres sure ulcers in spinal cord injury patients. J Spinal Cord Med 1995; 18: 71 74.
13. Food and Drug Administration, 510(k) Premarket Notification, Medical Maggots, K033391. https://www.accessdata.fda.gov/ cdrh_docs/pdf7/K072438.pdf. Dostęp: 5.07.2022 r.
14. Mrozikiewicz Rakowska B, Jawień A, Szewczyk M i wsp. Postę powanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2. Leczenie Ran 2021; 18: 131 161.
15. Nigam Y, Bexfield A, Thomas S i wsp. Maggot therapy: the science and implication for CAM part I – history and bacterial resistance. Evid Based Complement Alternat Med 2006; 3: 223 227.
16. Moya López J, Costela Ruiz V, García Recio E i wsp. Advantages of maggot debridement therapy for chronic wounds: a bibliograph ic review. Adv Skin Wound Care 2020; 33: 515 525.
17. Horobin AJ, Shakesheff KM, Pritchard DI. Maggots and wound healing: an investigation of the effects of secretions from Lucil ia sericata larvae upon the migration of human dermal fibro blastsover a fibronectin coated surface. Wound Repair Regen 2005; 13: 422 433.
18. Sherman RA. Mechanisms of maggot induced wound healing: what do we know, and where do we go from here? Evid Based Complement Alternat Med 2014; 2014: 592419.
19. Bazaliński D, Karnas M, Wołkowicz M i wsp. Zastosowanie larw Lucilia sericata w oczyszczaniu ran przewlekłych – studium trzech przypadków. Leczenie Ran 2018; 15: 105 111.
20. Nasoori A, Hoomand R. Maggot debridement therapy for an elec trical burn injury with instructions for the use of Lucilia sericata larvae. J Wound Care 2017; 26: 734 741.
21. Lin Y, Amin M, Donnelly A i wsp. Maggot debridement therapy of a leg wound from Kaposi’s sarcoma: a case report. J Glob Oncol 2015; 1: 92 98.
22. Bugaj M, Strużyna J, Mądry R i wsp. Zastosowanie larw Lucilia sericata w leczeniu oparzeń. Chir Plast i Oparz 2014; 2: 91 96.
23. Bazaliński D, Przybek Mita J, Kucharzewski M i wsp. Using mag got debridement therapy in treatment of necrosis in the forearm caused by docetaxel extravasation: a case report. Iran J Parasitol 2021; 16: 703 710.
24. Din RS, Tsiaras WG, Mostaghimi A. Two cases of maggot debride ment therapy in pyoderma gangrenosum. JAAD Case Rep 2018; 4: 1027 1029.
25. Maciejewska M, Bauer M, Dawgul M. Nowoczesne metody zwal czania biofilmu bakteryjnego. Post Mikrobiol 2016; 55: 3 11.
26. Mendoza RA, Hsieh J, Galiano RD. The impact of biofilm forma tion on wound healing. Wound Healing – Current Perspect 2019; 13: 235 250.
27. Malone M, Bjarnsholt T, McBain AJ i wsp. The prevalence of bio films in chronic wounds: A systematic review and meta analysis of published data. J Wound Care 2017; 26: 20 25.
28. Kadam S, Shai S, Shahane A i wsp. Recent advances in non con ventional antimicrobial approaches for chronic wound biofilms: have we found the ‘chink in the armor’? Biomedicines 2019; 7: 35.
29. Bartoszewicz M, Banasiewicz T, Bielecki K i wsp. Zasady postępo wania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach obję tych procesem infekcji. Forum Zakażeń 2019; 10: 1 30.
30. Wu H, Moser C, Wang HZ i wsp. Strategies for combating bacterial biofilm infections. Int J Oral Sci 2015; 7: 1 7.
31. Mrozikiewicz Rakowska B, Mieczkowski M, Głażewski T i wsp. Antyseptyki w leczeniu ran przewlekłych – aktualne pytania. Le czenie Ran 2020; 17: 29 36.
32. Kramer A, Dissemond J, Kim S i wsp. Consensus on wound an tisepsis: update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28 58.
33. Sherman RA, Pechter EA. Maggot therapy: a review of the thera peutic applications of fly larvae in human medicine, especially for treating osteomyelitis. Med Vet Entomol 1988; 2: 225 230.
34. Beasley WD, Hirst G. Making a meal of MRSA – the role of biosur gery in hospital acquired infection. J Hosp Infect 2004; 56: 6 9.
35. Van der Plas MJ, Jukema GN, Wai SW i wsp. Maggot excretions/ secretions are differentially effective against biofilms of Staph ylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa J Antimicrob Chemother 2008; 61: 117 122.
36. Margolin L, Gialanella P. Assessment of the antimicrobial proper ties of maggots. Int Wound J 2010; 7: 202 204.
37. Bexfield A, Bond AE, Roberts EC i wsp. The antibacterial activity against MRSA strains and other bacteria of a < 500 Da fraction from maggot excretions/secretions of Lucilia sericata (Diptera: Calliphoridae). Microbes Infect 2008; 10: 325 333.
38. Smith F, Dryburgh N, Donaldson J i wsp. Debridement for surgical wounds. Cochrane Database Syst Rev 2011; 11: CD006214.
39. Wolcott R. Disrupting the biofilm matrix improves wound healing outcomes. J Wound Care 2015; 24: 366 371.
40. Bazaliński D, Kózka M, Karnas M i wsp. Effectiveness of chronic wound debridement with the use of larvae of Lucilia sericata. J Clin Med 2019; 8: 1845.
41. Yan L, Chu J, Li M i wsp. Pharmacological properties of the med ical maggot: a novel therapy overview. Evid Based Complement Alternat Med 2018; 2018: 4934890.
42. Sun X, Chen J, Zhan J i wsp. Maggot debridement therapy promotes diabetic foot wound healing by up regulating en dothelial cell activity. J Diabetes Complications 2016; 30: 318 322.
43. Van der Plas MJ, Dambrot C, Dogterom Ballering CM i wsp. Combinations of maggot excretions/secretions and antibiotics are effective against Staphylococcus aureus biofilms and the bacteria derived therefrom. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 917 923.
44. Cazander G, Van Veen KEB, Bouwman LH i wsp. The influence of maggot excretions on pao1 biofilm formation on different bio materials. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 536 545.
45. Cazander G, van de Veerdonk MC, Vandenbroucke Grauls CMJE i wsp. Maggot excretions inhibit biofilm formation on biomateri als. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 2789 2796.
46. Szczepanowski Z, Grabarek BO, Boroń D i wsp. Microbiological effects in patients with leg ulcers and diabetic foot treated with Lucilia sericata larvae. Int Wound J 2022; 19: 135 143.
47. Cerovsky V, Zdarek J, Fucık V i wsp. Lucifensin, the long sought antimicrobial factor of medicinal maggots of the blowfly Lucilia sericata. Cell Mol Life Sci 2010; 67: 455 466.
48. Valachova I, Bohova J, Palosova Z i wsp. Expression of lucifensin in Lucilia sericata medicinal maggots in infected environments. Cell Tissue Res 2013; 353: 165 171.
104 ©
Polskie Towarzystwo Leczenia
Ran, 2022
Dariusz Bazaliński, Mateusz Skórka, Paulina Szymańska, Anna Wójcik, Przemysław Lipiński
Defensyny larw Lucilia sericata i ich wpływ na procesy naprawcze w ranie. Przegląd literatury i obserwacje własne
49. Brown A, Horobin A, Blount DG i wsp. Blow fly Lucilia sericata nuclease digests DNA associated with wound slough/eschar and with Pseudomonas aeruginosa biofilm. Med Vet Entomol 2012; 26: 432 439.
50. Telford G, Brown AP, Seabra RA i wsp. Degradation of eschar from venous leg ulcers using a recombinant chymotrypsin from Lucilia sericata. Br J Dermatol 2010; 163: 523 531.
51. Zhang Z, Wang J, Zhang B i wsp. Activity of antibacterial protein from maggots against staphylococcus aureus in vitro and in vivo. Int J Mol Med 2013; 31: 1159 1165.
52. Nigam Y, Morgan C. Does maggot therapy promote wound heal ing? The clinical and cellular evidence. J Eur Acad Dermatol Ven erol 2016; 30: 776 782.
53. Karamzadeh T, Alipour H, Shahriari Namadi M i wsp. Molecular characterization of the netrin 1 UNC 5 receptor in Lucilia sericata larvae. AIMS Genet 2019; 6: 46 54.
Mediero A, Wilder T, Ramkhelawon B i wsp. Netrin 1 and its re ceptor Unc5b are novel targets for the treatment of inflammatory arthritis. FASEB J 2016; 30: 3835 3844.
Maruyama K, Takemura N, Martino MM i wsp. Netrins as prophy lactic targets in skeletal diseases: a double edged sword? Phar macol Res 2017; 122: 46 52.
Nigam Y. The principles of maggot therapy and its role in con temporary wound care. Nursing Times 2021; 117: 39 44.
Cazander G, Pritchard DI, Nigam Y i wsp. Multiple actions of Lucilia sericata larvae in hard to heal wounds: larval secretions contain molecules that accelerate wound healing, reduce chronic inflammation and inhibit bacterial infection. Bioessays 2013; 35: 1083 1092.
Courtenay M. The use of larval therapy in wound management in the UK. J Wound Care 1999; 8: 177 179.
59. Sherman RA. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regen 2002; 10: 208 214.
60. Bazaliński D, Przybek Mita J, Ścisło L i wsp. Perception and read iness to undertake maggot debridement therapy with the use of Lucilia sericata larvae in the group of nurses. Int J Environ Res Public Health 2022; 19: 2895.
61. Mumcuoglu KY, Davidson E, Avidan A i wsp. Pain related to mag got debridement therapy. J Wound Care 2012; 21: 400 405.
Lipiński P, Trzciński R, Dziki Ł i wsp. Phantom pain as an adverse effect after maggot (Lucilia sericata) debridement therapy: a case study. J Wound Care 2020; 29: 303 305.
Bazaliński D. Skuteczność terapii biologicznej z wykorzystaniem larw Lucilia sericata w leczeniu ran przewlekłych u chorych w opiece długoterminowej i paliatywnej. Wyd. Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów 2019.
64. Malekian A, Esmaeeli Djavid G, Akbarzadeh K i wsp. Efficacy of maggot therapy on Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa in diabetic foot ulcers: a randomized controlled trial. J Wound Ostomy Continence Nurs 2019; 46: 25 29.
Shazely BE, Veverka V, Fuck V i wsp. Lucifensinii, a defensin of medicinal maggots of the blowfly Lucilia cuprina (Diptera: Cal liphoridae). J Med Entomol 2013; 50: 571 578.
Tellez GA, Castano Osorio JC. Expression and purification of an active cecropin like recombinant protein against multidrug resis tance Escherichia coli. Protein Expr Purifi 2014; 100: 48 53.
67. Nigam Y, Dudley E, Bexfield A i wsp. The physiology of wound healing by the medicinal maggot, Lucilia sericata. Adv In Insect Phys 2010; 39: 37 81.
68. Huberman L, Gollop N, Mumcuoglu Y i wsp. Antibacterial sub stances of low molecular weight isolated from the blowfly, Lucilia sericata. Med Vet Entomol 2007; 21: 127 131.
69. Harris LG, Bexfield A, Nigam Y i wsp. Disruption of Staphylococ cus epidermidis biofilms by medicinal maggot Lucilia sericata excretions/secretions. Int J Artif Organs 2009; 32: 555 564.
70. Pritchard DI, Brown AP. Degradation of MSCRAMM target macro molecules in VLU slough by Lucilia sericata chymotrypsin 1 (ISP)
persists in the presence of tissue gelatinase activity. Int Wound J 2015; 12: 414 421.
71. Jiang KC, Sun XJ, Wang W i wsp. Excretions/secretions from bac teria pretreated maggot are more effective against Pseudomo nas aeruginosa biofilms. PLoS One 2012; 7: e49815.
72. Cazander G, Pawiroredjo JS, Vandenbroucke Grauls CM i wsp. Synergism between maggot excretions and antibiotics. Wound Repair Regen 2010;18: 637 642.
73. Arora S, Baptista C, Lim CS. Maggot metabolites and their com binatory effects with antibiotic on Staphylococcus aureus. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2011; 10: 6.
74. Van der Plas MJ, Van der Does AM, Baldry M i wsp. Maggot ex cretions/secretions inhibit multiple neutrophil proinflammatory responses. Microbes Infect 2007; 9: 507 514.
75. Van der Plas MJ, Baldry M, Van Dissel JT i wsp. Maggot secre tions suppress pro inflammatory responses of human mono cytes through elevation of cyclic AMP. Diabetologia 2009; 52: 1962–1970.
76. Van der Plas MJ, Van Dissel JT, Nibbering PH. Maggot secretions skew monocyte macrophage differentiation away from a pro in flammatory to a pro angiogenic type. PLoS One 2009; 4: e8071.
77. Cazander G, Schreurs MWJ, Renwarin L i wsp. Maggot excretions affect the human complement system. Wound Repair Regen 2012; 20: 879 886.
78. Tamura T, Cazander G, Rooijakkers SH i wsp. Excretions/secretions from medicinal larvae (Lucilia sericata) inhibit complement acti vation by two mechanisms. Wound Repair Regen 2017; 25: 41 50.
79. Horobin AJ, Shakesheff KM, Pritchard DI. Promotion of human dermal fibroblast migration, matrix remodelling and modifica tion of fibroblast morphology within a novel 3D model by Lucilia sericata larval secretions. J Invest Dermatol 2006; 126: 1410 1418.
80. Chambers L, Woodrow S, Brown AP i wsp. Degradation of ex tracellular matrix components by defined proteinases from the greenbottle larva Lucilia sericata used for the clinical debride ment of non healing wounds. Br J Dermatol 2003; 148: 14 23.
81. Bexfield A, Bond AE, Morgan C i wsp. Amino acid derivatives from Lucilia sericata excretions/secretions may contribute to the be neficial effects of maggot therapy via increased angiogenesis. Br J Dermatol 2010; 162: 554 562.
82. Hua YF, Wu JL, Qian JQ. Inhibitory effect of fatty acids from specif ically cultivated chrysomya megacephala larvae on tumor cells and HIV 1 integrase in vitro and their ingredient analysis. Acta Entomologica Sinica 2008; 51: 137 142.
83. Zhang WJ, Jiang WZ, Lan XL i wsp. Exploration of the anti tumor effects andmechanisms of Chrysomya megacephala extracts in H22 hepatoma bearing mice. Guangxi Medical Journal 2017; 39: 215 219.
84. Çetin S, Aksoy T. Molecular characterization of lucimycin gene of Lucilia sericata. Mikrobiyol Bul 2020; 54: 392 403.
85. Pöppel AK, Koch A, Kogel KH i wsp. A Lucimycin, an antifungal peptide from the therapeutic maggot of the common green bot tle fly Lucilia sericata. Biol Chem 2014; 395: 649 656.
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
105©
54.
55.
56.
57.
58.
62.
63.
65.
66.
https://doi.org/10.5114/lr.2022.120201
LECZENIE RAN 2022; 19 3: 107117
KATARZ y NA CIERZNIAKOWSKA1 , ALEKSANDRA POPOW1 , ELŻBIETA KOZ łOWSKA1 , K ATARZ y NA M ERTIN2
1Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.
2Studenckie Koło Naukowe Katedry Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
e fektywna pr O filaktyka O dleżyn u ch O rych z licznymi czynnikami ryzyka
Effective prevention of pressure ulcers in patients with multiple risk factors
s T r E szcz E ni E
W pracy poruszono ponadczasowy problem, jakim jest występowanie odleżyn u chorych. Treść ukierunkowana jest na możliwe sposoby obniżenia ryzyka pojawienia się tego rodzaju ran. Omawiane zagadnienia przedstawiane są w literaturze jako istotne problemy medyczne, pogarszające stan ogólny chorego. Ryzyko rozwoju odleżyn uwarunkowane jest między innymi liczbą czynników ryzyka, które występują u chorego oraz jakością sprawowanej nad nim opieki. Celem pracy jest podkreślenie znaczenia profilaktyki przeciwodleżynowej na podstawie aktualnych danych zaczerp niętych z piśmiennictwa oraz opis pacjenta obciążonego wieloma czynnikami ryzyka. Praca wskazuje na czynności prewencyjne wraz z ich pozytywnym wpływem na stan pacjenta. Zaprezentowany wachlarz procedur pielęgnacyj nych stwarza możliwość indywidualnego dopasowania ich do potrzeb konkretnego pacjenta.
s Łowa kluczow E czynniki ryzyka, odleżyny, profilaktyka
abs T rac T
The paper deals with the timeless problem of the occurrence of pressure ulcers in patients. The paper focuses on possible ways to reduce the risk of developing this type of wound. The discussed issues are presented in the literature as significant medical problems that worsen the patient’s overall condition. The risk of developing pressure ulcers is determined by the number of risk factors present in the patient and the quality of care provided, among other factors. The aim of the study is to emphasize the importance of decubitus ulcer prevention based on the current literature and the patient’s description with multiple risk factors. The paper points to preventive actions and their positive influence on the patient’s condition. The presented range of nursing procedures creates the possibility of individual adjustment to the needs of the individual patient.
k E y words
risk factors, pressure ulcers, prevention a dr E s do kor E s P ond E ncji dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Koper nika w Toruniu, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl
w s T ę P
Odleżyny pomimo ciągłego rozwoju medycyny nadal utrzymują swoje miejsce w rankingu najczęściej występujących problemów medycznych i społecznych na całym świecie. Bezsprzecznie uznano je za problemy zdrowotne generujące wysokie koszty leczenia, wyni kające z ich przewlekłości i częstości występowania [1].
Pojawienie się odleżyny jest zależne od stanu ogól nego pacjenta, liczby czynników ryzyka występujących
u pacjenta, pracy zespołu medycznego oraz zaangażo wania rodziny w opiekę nad osobą chorą [2].
Prawidłowa opieka nad chorym wymaga zasto sowania w czynnościach leczniczo pielęgnacyjnych ugruntowanej i uaktualnionej wiedzy na temat pra widłowych zasad postępowania [3, 4]. Stworzony plan opieki powinien być ukierunkowany na konkretnego pacjenta (praktyka skoncentrowana na osobie), powi nien być klarowny, spójny oraz udostępniony wszyst
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
DOI:
O PIS PRZ y PADKU
kim osobom sprawującym opiekę nad pacjentem w celu oceny efektów. Szczególnie ważna jest doku mentacja medyczna, z której można uzyskać informacje na temat stosowanych zabiegów, efektów tych czynno ści oraz ewentualnych korekt planu terapii [5].
cE l P racy
Przeprowadzenie całościowej analizy biopsycho społecznej sytuacji pacjenta obarczonego wieloma czynnikami ryzyka, których zlekceważenie może do prowadzić do rozwoju rany odleżynowej.
oP is P rzyPadku
Mężczyzna 24 letni w wyniku urazu doznał prze rwania ciągłości rdzenia kręgowego na poziomie Th5–Th6. W Klinice Neurochirurgii wykonano stabilizację zniszczonego poziomu rdzenia kręgowego. Obecnie występuje u pacjenta porażenie prawej kończyny dol nej i niedowład lewej kończyny dolnej. Z tego tytułu został hospitalizowany w Klinice Rehabilitacji w trybie planowym w celu wdrożenia leczenia poprawiającego sprawność.
Stan pacjenta w chwili przyjęcia do szpitala był do bry. Brak objawów infekcji, temperatura ciała 36,8°C. Tętno miarowe, równomiernie wypełnione, 77 uderzeń/ min. Ciśnienie zmierzone w momencie przyjęcia chore go na oddział i po przyjęciu leków na nadciśnienie było podwyższone, wynosiło 150/80 mm Hg. Oddech pra widłowy, miarowy, głęboki, bezwonny i wykonywany bez czynności dodatkowych mięśni międzyżebrowych. Waga pacjenta w chwili przyjęcia wynosiła 110 kg przy wzroście 175 cm. Wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) pacjenta wynosił 35,92 (otyłość drugiego stop nia). Młody mężczyzna nie zgłosił uczulenia na jakikol wiek lek, środki chemiczne ani kosmetyki. Nie leczył się również na sezonowe alergie. W trakcie oceny bólu z wykorzystaniem skali wzrokowo analogowej (visual analog scale – VAS) pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych. Podkreślił brak odczuwania bólu, tempera tury oraz zaburzenia czucia w kończynach dolnych.
W chwili przyjęcia pacjent reagował logicznie, ro zumiał polecenia, nie miał problemów z zapamiętywa niem. Została zachowana pełna świadomość.
Niepokojącym elementem był obniżony nastrój. Podczas wywiadu pielęgniarskiego i wykonywanych czynności higienicznych pacjent odpowiadał na zada wane pytania krótkimi komunikatami. Unikał tematów związanych ze swoim stanem zdrowia. Spoglądał na siebie przez pryzmat niepełnosprawności. Dodatko
wo był sfrustrowany brakiem możliwości odwiedzin ze strony rodziny i znajomych, co wynikało z sytuacji epi demiologicznej w kraju. Młody mężczyzna nie zgłaszał problemów z zasypianiem, lecz z budzeniem się w nocy i szybkim wybudzaniem się w godzinach porannych.
Skóra pacjenta była czysta. Widoczne były oznaki stosowanej wcześniej steroidoterapii w postaci rozstę pów w okolicy podbrzusza i ramion. Prawe przedramię pokryte licznymi tatuażami. W okolicy kręgosłupa pier siowego widoczna blizna pooperacyjna. Jama ustna z widocznymi owrzodzeniami w kącikach ust.
Obarczony nadciśnieniem pacjent przyjmuje na stałe leki obniżające jego wartości. Dotychczas nie wykonywał kontrolnych pomiarów ciśnienia, ponieważ nie odczuwał takiej potrzeby. Przed przyjęciem zalecanej dawki leku wartości ciśnienia wynosiły do 200/100 mm Hg.
Pacjent zmagał się z otyłością drugiego stopnia, do datkowo niedawno zdiagnozowano u niego cukrzycę typu 2 i niedoczynność tarczycy. W związku z młodym wiekiem lekarz rodzinny zalecił mu zmianę nawyków żywieniowych i uprawianie sportu. Mężczyzna poznał zasady prawidłowego odżywiania, jednak nie zauważał potrzeby wdrożenia ich w życie. Starał się wypijać 2 litry wody dziennie. W trakcie pobytu na oddziale szpital nym niechętnie przyjmował posiłki. Jeśli je spożywał, to w małych ilościach. Przebywając wcześniej w domu, nie ograniczał kolorowych, słodzonych napojów i słody czy. Przyjmował głównie posiłki typu fast food i z dużą zawartością tłuszczu. Warzywa i owoce spożywał w nie znacznej ilości. Nie dokonywał kontrolnych pomiarów poziomu glukozy we krwi, mimo że znał zasady działa nia glukometru.
Wskutek doznanego uszczerbku na zdrowiu u męż czyzny pojawiły się nieprawidłowości ze strony układu moczowego. Pacjent zgłaszał częste sytuacje zalegania dużej ilości moczu w pęcherzu oraz niemożność całko witego opróżnienia pęcherza (pęcherz neurogenny). W celu obniżenia ciśnienia w pęcherzu moczowym zastosowano tymczasowo cewnik Foleya, który ogra nicza bierne ruchy chorego podczas ćwiczeń rehabili tacyjnych.
Od chwili urazu i operacji pacjent przebywał na stałe w łóżku. U mężczyzny występowały zaburzenia koordynacji ruchowej. Nie był w stanie zmienić ułoże nia z pleców na bok i na odwrót. Praca nóg nie była spójna z pracą reszty ciała. Niedowład kończyn dolnych zwiększał poczucie ciężkości ciała, wskutek czego pa cjent nie widział potrzeby mobilności w łóżku. Młody mężczyzna potrafił samodzielnie wykonać toaletę ciała
108
© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran,
2022
Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Elżbieta Kozłowska, Katarzyna Mertin
tylko w ograniczonym zakresie. Przy właściwym ułoże niu z pomocą personelu medycznego był w stanie się ogolić, umyć zęby, twarz, okolicę brzucha i rąk.
Pacjent zgłaszał problemy z oddawaniem stolca. Odczuwał parcie, jednak nie był w stanie się wypróżnić. Ponadto sygnalizował występowanie wzdęć i zaleganie gazów.
i s ToT n E P robl EM y P i E lęgnacyjn E chor E go i in TE rw E ncj E P i E lęgniarski E
Zmniejszona reakcja na otoczenie, obniżone samopoczucie i problemy ze snem
Cel: Odbudowanie afektu, poprawa zdrowia psy chicznego oraz jakości snu. Działania pielęgniarskie:
ocena stanu psychicznego pacjenta,
obserwowanie reakcji chorego na otoczenie pod czas wykonywania czynności pielęgniarskich,
budowanie zaufania i poczucia wsparcia,
przeprowadzenie uszczegółowionej rozmowy na te mat przyczyn obniżonego nastroju i występowania dodatkowych problemów zdrowotnych,
rozważenie we współpracy z lekarzem konieczności zastosowania farmakoterapii,
obserwacja pacjenta pod kątem pojawienia się ewentualnych działań niepożądanych leków,
monitorowanie parametrów życiowych pacjenta,
umożliwienie mężczyźnie rozmowy z psycholo giem, terapeutą zajęciowym lub inną osobą przez niego wskazaną,
poinformowanie chorego o możliwości zgłaszania wszelkich niepokojących objawów. Realizacja planu opieki z uzasadnieniem: Podczas wykonywanych czynności terapeutycznych zaobser wowano obojętność ze strony pacjenta. Na twarzy widoczne oznaki zmęczenia i przygnębienia, postawa ciała lekko pochylona. Oceniono samopoczucie pa cjenta za pomocą wskaźnika dobrego samopoczucia (test WHO 5). Młody mężczyzna uzyskał 5 punktów na 25 możliwych, co oznacza, że bardzo nisko oceniał ja kość swojego życia.
Przekazano pacjentowi informacje o uzyskanym wy niku i zapewniono o dyskrecji w zakresie powierzanych problemów i zmartwień oraz możliwości rozmowy, bu dując w ten sposób prawidłowy kontakt z chorym [5].
Przeprowadzono rozmowę z mężczyzną na temat przyczyn obniżonego nastroju. W trakcie udzielania odpowiedzi przez chorego jego głos był pozbawiony kolorytu. Mężczyzna nie modulował tonu. Zaobserwo
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
wano pesymistyczne podejście do założonego proce su leczenia oraz obawy dotyczące pozostania osobą niepełnosprawną do końca życia. Spostrzeżono dużą więź z bliskimi i poczucie tęsknoty wywołanej brakiem możliwości odwiedzin z ich strony. Dodatkowo odnoto wano problemy ze snem określane jako serie krótkich przebudzeń w ciągu nocy i wybudzeń we wczesnych godzinach porannych.
Poproszono pacjenta o wypełnienie kwestionariu sza skali Becka oraz określenie intensywności zawar tych w niej objawów. Skala ta weryfikuje obecność de presji i jej stopień. Mężczyzna uzyskał 12 punktów co oznacza depresję w stopniu łagodnym [6].
Po przeanalizowaniu sytuacji zdrowotnej pacjenta przekazano lekarzowi informacje o zgłaszanych pro blemach ze snem i wynikach przeprowadzonych badań psychologicznych.
Choremu polecono ograniczenie korzystania z tele fonu i innych urządzeń elektronicznych, które pobudza ją układ nerwowy, zakłócając w ten sposób zasypianie. Dodatkowo zalecono unikanie dużych porcji posiłków na 2 godziny przed planowanym zaśnięciem, ponieważ zaleganie treści pokarmowej w żołądku wpływa nieko rzystnie na sen. Zapewniono odpowiednie warunki do snu, zaciemniono salę [7].
Wdrożono leczenie farmakologiczne hydroksyzyną w dawce 25 mg przed snem. Podano pacjentowi lek zgodnie ze zleceniem w celu poprawy jakości snu i wy ciszenia. Uprzednio przekazano choremu informacje na temat objawów, które mogą wystąpić po zażyciu leku. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego najczęściej pojawia się uczucie senności, które w tej sy tuacji jest pożądane. Poza tym bardzo częste są ból gło wy, ogólne zmęczenie oraz suchość w jamie ustnej [8].
Dokonano kontroli ciśnienia, które po podaniu leków wynosiło 120/70 mm Hg – uznano je za prawidłowe.
Zasygnalizowano pacjentowi możliwość rozmo wy ze szpitalnym psychologiem. Zgodnie z wynikami przeprowadzonych dotychczas badań naukowych sama identyfikacja pacjenta z depresją nie daje oczeki wanych rezultatów leczenia. Należy zasięgnąć pomocy specjalistów w tym zakresie już od pierwszych niepo kojących objawów [6].
Ocena: Zastosowanie w konsultacji z lekarzem le ków nasennych poprawiło jakość snu, pacjent nie wy budza się w ciągu nocy. Mężczyzna nie zgodził się na rozmowę z psychologiem, jednak otworzył się na za wieranie nowych kontaktów z innymi pacjentami. Na dal unikał tematu choroby.
109©
Efektywna profilaktyka odleżyn u chorych z licznymi czynnikami ryzyka
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Wnioski: Założony cel został zrealizowany częściowo. Problemy ze snem wyeliminowano dzięki wdrożeniu przez pacjenta zaleceń pielęgniarskich i zastosowanej farmakoterapii. Stan psychiczny uległ nieznacznej popra wie ze względu na niechęć pacjenta do podjęcia współ pracy z psychologiem. Konieczna będzie konsultacja z lekarzem specjalistą w celu wdrożenia farmakoterapii.
Zmniejszony apetyt i ryzyko rozwoju odleżyn na skutek zaburzeń gospodarki białkowej
Cel: Przywrócenie prawidłowego łaknienia i prze prowadzenie profilaktyki przeciwodleżynowej w za kresie odżywiania.
Działania pielęgniarskie:
zainicjowanie rozmowy z pacjentem na temat przy czyn zmniejszonego apetytu,
określenie stopnia ryzyka niedożywienia oraz ocena kliniczna chorego, pomiary antropometryczne,
po konsultacji z lekarzem i na jego zlecenie wykona nie badań laboratoryjnych,
przekazanie informacji na temat wyników badań i ich wpływu na stan zdrowia i proces dalszego leczenia,
wprowadzenie regularnych pomiarów masy ciała i wskaźnika BMI.
Realizacja planu opieki z uzasadnieniem: W trakcie rozmowy z chorym odnotowano główne przyczyny zmniejszenia ilości przyjmowanych posiłków. Młodemu mężczyźnie nie smakowały potrawy przygotowywane przez kuchnię szpitalną. Dodatkowo od tygodnia nie odczuwał głodu. Przyjmował małe ilości posiłków z po czucia obowiązku. Pacjent nie był w stanie określić swo jej obecnej masy. W chwili przyjęcia ważył 110 kg, co wskazywało na otyłość. Sygnalizował wcześniej wzdę cia i trudności z wydalaniem stolca. Problem ten został złagodzony. Dodatkowo chory skarżył się na łamliwość paznokci i utrzymujące się od kilku dni owrzodzenia w kącikach ust. Mężczyzna zgłaszał uczucie przyspie szonej akcji serca podczas minimalnego wysiłku.
Podczas obserwacji dostrzeżono bladość i suchość skóry, nadmierne zaczerwienienie siatkówki oka oraz problemy z jej wysychaniem. Odnotowano obec ną wagę pacjenta – 97 kg, co oznacza spadek o 12% w ciągu 2 miesięcy. Zmierzono tętno w spoczynku i po wykonaniu zmiany pozycji. Odnotowano szybki wzrost z 77 uderzeń/min do 120 uderzeń/min. Świad czy to o pojawieniu się tachykardii po niewielkiej dawce wysiłku. Ze skali subiektywnej globalnej oceny stanu odżywienia ( Subjective Global Assessment – SGA) wy nika podejrzenie niedożywienia. Pobrano krew w celu
sprawdzenia poziomu stężenia żelaza, witaminy B 12, albumin, elektrolitów oraz skontrolowania morfologii. Otrzymane wyniki badań laboratoryjnych i wygląd cho rego wskazywały na anemię.
Poinformowano pacjenta o ryzyku powikłań wyni kających z niedożywienia. Przekazano wiadomości na temat zaburzonych procesów naprawczych skóry i ry zyka powstania odleżyn [9].
Rozszerzono dietę pacjenta o doustny suplement Nutridrink, który stosowany jest m.in. u osób ze zmniej szonym apetytem o nieokreślonej przyczynie. Udowod niono naukowo, że dodatkowe wsparcie produktami, które zawierają skondensowane duże ilości białka i wę glowodanów oraz argininę, cynk, miedź i witaminę C i A, korzystnie wpływa na procesy regeneracyjne skóry [1, 10].
Zastosowano krople do oczu z hialuronianem sodu (2 mg/ml) w celu nawilżenia powierzchni oczu i złago dzenia uczucia suchości.
Wprowadzono profilaktykę wzmacniającą integral ność skóry. Zastosowano na powierzchnię skóry oliwę z oliwek, która wzmacnia właściwości ochronne i rege neracyjne skóry dzięki zawartości dużej ilości nienasy conych kwasów tłuszczowych [1].
Ocena: Wprowadzenie dodatkowego źródła pokar mu sukcesywnie poprawiało stan odżywienia pacjen ta. Mężczyzna stopniowo odzyskiwał siły. Owrzodzenia w kątach ust się wygoiły i wzmocniła się struktura pa znokci.
Chory nie zgłaszał problemów z suchością oczu. Zastosowanie regenerującego produktu na skórę pa cjenta wzmocniło jej strukturę.
Wnioski: Założone cele zostały zrealizowane, jednak w trosce o dobro pacjenta nadal powinny być stoso wane czynności zabezpieczające skórę przed uszko dzeniem. Ważne jest utrzymanie właściwego poziomu opieki, tak aby nie dopuścić do patologicznego pro cesu, jakim jest rozwój odleżyny. Należy wprowadzić systematyczną kontrolę stanu odżywienia pacjenta. Dzięki wdrożeniu dobrze opracowanego planu opieki i zastosowaniu produktów farmakologicznych zgłasza ne przez chorego problemy zostały wyeliminowane.
Niebezpieczeństwo rozwoju odleżyn wywołane zmniejszoną ruchomością pacjenta
Cel: Obniżenie ryzyka pojawienia się odleżyny.
Działania pielęgniarskie: • ocena ryzyka rozwoju odleżyn za pomocą wybranej skali,
110
© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran,
2022
Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Elżbieta Kozłowska, Katarzyna Mertin
•
•
•
•
•
określenie i codzienna ocena miejsc zagrożonych rozwojem odleżyny,
zastosowanie materaca przeciwodleżynowego eli minującego nadmierny nacisk na tkanki,
udzielenie pomocy pacjentowi w zmianie pozycji ułożeniowej,
toaleta ciała, stosowanie środków ochronnych,
wykonanie na zlecenie lekarskie kontrolnych badań krwi,
kontynuowanie wdrożonej suplementacji doustnej (Nutridrink),
sporządzanie dokumentacji, w której opisywane będą zastosowane działania profilaktyczne i ich re zultat.
Realizacja planu opieki z uzasadnieniem: Oceniono ryzyko wystąpienia odleżyny u pacjenta za pomocą skali Waterlow. Pacjent uzyskał 22 punkty, co oznacza wysokie ryzyko rozwoju odleżyn. Określono najbardziej narażone miejsca. Z uwagi na stan pacjenta najbardziej wyeksponowana jest okolica pośladków, pięt i łokci.
Dobrano odpowiedni materac przeciwodleżynowy, biorąc pod uwagę masę ciała pacjenta, jego wzrost oraz cel zastosowania materaca. Użyto materaca zmienno ciśnieniowego z mikrowentylacją, który zapewnia eli minację nadmiernego ucisku na poszczególne partie ciała, pozwalając na swobodny dopływ krwi do tkanek. Dodatkowo zmienne ciśnienie, którym się charaktery zuje, ogranicza nadmierne napięcie mięśni, sztywność stawów i ból. Ponadto ten rodzaj materaca reguluje temperaturę. Jest doskonały dla pacjenta z cukrzycą i zaburzeniami krążenia, ponieważ jest dodatkowo wy posażony w otwory, które w sposób ciągły napowie trzają ciało, eliminując nadmiar potu [2].
Dokonywano systematycznej zmiany pozycji pa cjenta co 2 godziny z zachowaniem ostrożności i eli minacji niepotrzebnych sił tarcia. Dodatkowo zadbano o to, aby bielizna pościelowa była sucha oraz aby prze ścieradło było dobrze napięte. Udzielano codziennej pomocy w czynnościach pielęgnacyjnych. Zadbano o odpowiednie nawilżenie skóry, stosując preparaty nawilżające. Stworzono ochronę ciała przed zanie czyszczeniami, stosując podkłady membranowe, które ułatwiają zachowanie czystości [11].
W ciągu kolejnych dni u pacjenta zastosowano kontrolę stanu skóry. Dokonywano codziennej oceny czucia, aktywności pacjenta, jego ruchliwości, stanu odżywienia oraz działania sił tarcia [2].
Wykonano na zlecenie lekarskie kontrolne badania krwi, aby sprawdzić stan ogólny mężczyzny oraz jego
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran,
stopniowy powrót do zdrowia po zdiagnozowanej uprzednio anemii. Podjęto decyzję o kontynuacji wspo magania odżywiania. Zastosowano doustny preparat odżywczy Nutridrink.
Ocena: Wdrożenie czynności profilaktycznych zabez pieczających chorego przed rozwojem odleżyny przy niosło oczekiwane efekty. U mężczyzny dotychczas nie zauważono pojawienia się jakichkolwiek zmian. Zastoso wany materac spełnił swoje zadania. Pacjent z dodatkową pomocą rzetelnie realizował obowiązek zmiany pozycji. Czynności pielęgnacyjne w zakresie skóry są kontynu owane, aby stwarzać całodobową ochronę skóry. W do kumentacji medycznej odnotowano pozytywny wpływ tych czynności na stan chorego.
Wnioski: Zaplanowany cel został w pełni zrealizowa ny. Dzięki dobrze określonym działaniom profilaktycz nym i współpracy pacjenta z pielęgniarką dotychczas nie pojawiły się odleżyny. Należy kontynuować czyn ności profilaktyczne w trosce o pacjenta.
Uciążliwe zaparcia i wzdęcia brzucha
Cel: Poprawa systematyczności wypróżnień. Działania pielęgniarskie:
przeprowadzenie szczegółowego wywiadu doty czącego zgłaszanych dolegliwości,
wykonanie badania przedmiotowego, w skład któ rego wchodzi palpacyjne badanie powłok brzusz nych, badanie per rectum oraz osłuchiwanie pery staltyki,
wykonanie badań zleconych przez lekarza,
korekta dotychczasowych nawyków żywieniowych po zapoznaniu się z dietą pacjenta,
polecenie mężczyźnie wypijania większej ilości wody i innych płynów,
przekazanie pacjentowi informacji na temat odpo wiedniej pozycji podczas oddawania stolca i technik relaksacji ułatwiających defekację,
zainicjowanie przesuwu treści pokarmowej poprzez masaż brzucha i zastosowanie ciepłych okładów,
w przypadku braku oddania stolca mimo zastoso wania metod niefarmakologicznych podanie zgod nie ze zleceniem lekarskim np. leków przeczyszcza jących, wlewki doodbytniczej lub czopków,
obserwacja pacjenta po podaniu leków,
użycie rurki doodbytniczej w celu ewakuacji zale gających gazów.
Realizacja planu opieki z uzasadnieniem: Przeprowa dzono dodatkowy wywiad dotyczący zgłaszanych do legliwości. Odnotowano informacje przekazane przez
111©
2022
Efektywna profilaktyka odleżyn u chorych z licznymi czynnikami ryzyka
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
mężczyznę o braku czynności defekacyjnych od kilku dni oraz o przewlekłości tego problemu od momentu unieruchomienia. Wydaleniu niewielkich ilości twarde go stolca towarzyszy duży wysiłek podczas defekacji. W badaniu klinicznym stwierdzono obecność zale gającego stolca i zwolnienie ruchów perystaltycznych. Wykonano pobranie krwi do podstawowych badań la boratoryjnych zleconych przez lekarza.
Chory podjada duże ilości słodkich przekąsek dostar czanych przez bliskich. Podkreślono ważność błonnika w diecie. Poinformowano o zalecanej profilaktycznej dobowej dawce błonnika, która wynosi 12 g, i jego po zytywnym wpływie na pasaż jelitowy. W sytuacji zaha mowanego wypróżniania, w której znajduje się pacjent, zwiększono jego ilość do 25–30 g na dobę. Zalecono re gularne przyjmowanie płynów powyżej 2 litrów na dobę, aby wzmocnić działanie dostarczanego błonnika [12].
W momencie odczuwania sił parcia ułożono pa cjenta na boku z jednoczesnym zgięciem nóg w taki sposób, aby kolana były powyżej linii bioder. Taki układ ciała pozwala na zmniejszenie kąta odbytowo odbyt niczego i ewakuację zalegającego stolca [12]. Zastoso wano zmianę pozycji ułożeniowej pacjenta oraz masaż brzucha kilka razy w ciągu dyżuru, ponieważ istnieją dowody naukowe potwierdzające zasadność tych czyn ności w okresie problemów z defekacją [5, 7].
Podano pacjentowi doustne środki przeczyszczają ce [12]. Okresowo wprowadzono suchą rurkę doodbyt niczą w celu eliminacji gazów zalegających w jelitach.
Ocena: Zastosowanie niefarmakologicznych metod ułatwiających wypróżnianie, czyli odpowiedniej diety, właściwego ułożenia pacjenta, z dodatkowym poda niem leku przeczyszczającego przyniosło oczekiwany rezultat. Mężczyzna mógł się wypróżnić. Zastosowanie rurki doodbytniczej pozwoliło na ewakuację nagroma dzonych gazów w jelitach.
Wnioski: Założony cel został spełniony dzięki zasto sowanemu leczeniu, interwencjom pielęgniarskim oraz współpracy pacjenta z pielęgniarką. Ustąpiły problemy z oddawaniem stolca, wypróżnienia stały się regularne, ustąpiły też pozostałe objawy gastryczne.
Ryzyko zakażenia układu moczowego
Cel: Zabezpieczenie pacjenta przed rozwojem zaka żenia układu moczowego (ZUM).
Działania pielęgniarskie:
kontrola diurezy,
wymiana cewnika zgodnie z zaleceniami producen ta i stanem technicznym cewnika,
zastosowanie w trakcie toalety krocza odpowied nich środków myjących,
codzienna wymiana worka na mocz z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki,
przeprowadzenie zleconych badań laboratoryjnych i mikrobiologicznych,
obserwowanie oznak powrotu automatyzmu pę cherzowego,
zaproponowanie pacjentowi metody samocewniko wania się po konsultacji z lekarzem i rehabilitantem. Realizacja planu opieki z uzasadnieniem: Przeprowa dzono rozmowę z pacjentem. Chory przekazał infor macje na temat wcześniejszego zalegania moczu i bra ku możliwości prawidłowej mikcji oraz zastosowania przez zespół medyczny cewnika, który miał złagodzić nieprzyjemne objawy. Cewnik utrudniał mu wykony wanie czynności rehabilitacyjnych. Obecnie pacjent zauważył wyciekanie małej ilości moczu poza cewnik. Zaobserwowano wilgotną bieliznę. Cewnik został wy mieniony.
U chorego zastosowano cewnik Foleya i worek w systemie zamkniętym. Zgodnie z badaniami nauko wymi takie rozwiązanie gwarantuje największe bez pieczeństwo w kontekście rozwoju ZUM. Cewnik jest wyposażony w zawór antyzwrotny, który ogranicza cofanie się moczu i zabezpiecza przed infekcją drogą wstępującą [13].
Poproszono pacjenta o natychmiastowe informowa nie, jeśli sam zauważy ponownie taki problem. Podkreślo no negatywny wpływ wilgotnego środowiska na skórę. Może to doprowadzić do zapalenia skóry i jej uszkodze nia, rozwoju infekcji oraz powstania odleżyny [1].
Podczas toalety wykorzystano płyny myjące, które z składzie mają kwas mlekowy ograniczający rozwój drobnoustrojów. Poinformowano chorego o koniecz ności dbania o odpływ moczu z pęcherza do worka, kontrolując umiejscowienie worka poniżej poziomu pęcherza moczowego [5].
Pobrano mocz do badania ogólnego w celu skon trolowania występowania ewentualnych nieprawi dłowości mimo braku objawów klinicznych zapa lenia. Zmodyfikowano dietę pacjenta, zwiększając zawartość witaminy C w przyjmowanych posiłkach w celu zakwaszenia moczu i zahamowania rozwoju bakterii.
Dokonywano systematycznej obserwacji powrotu funkcji pęcherza moczowego.
Wstępnie przedstawiono choremu metodę sa mocewnikowania się, która ma na celu zwiększenie
© Polskie Towarzystwo Leczenia
112
Ran, 2022
Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Elżbieta Kozłowska, Katarzyna Mertin
•
•
•
•
•
•
•
mobilności pacjenta w łóżku. Polega ona na wprowa dzeniu cewnika, np. Nelatona, do pęcherza moczo wego przez cewkę moczową i opróżnieniu pęcherza. Natychmiast po tej czynności cewnik zostaje usu nięty. Czynność tę wykonuje się kilka razy w ciągu doby w zależności od ilości przyjmowanych płynów. Udowodniono naukowo, że stosowanie cewników pokrytych związkami srebra zmniejsza częstość ZUM [14]. Przekazano pacjentowi informacje o możliwości przemyślenia tej decyzji, która może poszerzyć jego zakres ruchów.
Ocena: Stosowanie czynności zawartych w planie opieki przyniosło pozytywne efekty. U mężczyzny nie doszło dotychczas do ZUM. Pacjent zwiększył ilość po siłków bogatych w witaminę C. Nadal analizuje dobre i złe skutki samocewnikowania się. Obecnie nie podjął jeszcze decyzji.
Wnioski: Opieka pielęgniarska przyniosła oczekiwa ne rezultaty. U mężczyzny dotychczas nie doszło do rozwoju ZUM. Zastosowana forma profilaktyki powinna być dodatkowo rozszerzona o edukację na temat zagro żenia rozwojem rany odleżynowej.
Otyłość powodująca nadmierny ucisk na tkanki Cel: Sukcesywne zmniejszanie masy ciała pacjenta. Eliminacja czynnika ryzyka rozwoju odleżyn.
Działania pielęgniarskie:
przeprowadzenie dodatkowego wywiadu z pacjen tem na temat diety stosowanej przed hospitalizacją,
zapoznanie się z dotychczasowymi problemami chorego związanymi z układem pokarmowym,
ocena apetytu pacjenta, wdrożenie regularnego spożywania posiłków,
dobór odpowiedniej diety z uwzględnieniem cho rób przewlekłych pacjenta i jego obecnego stanu zdrowia,
wprowadzanie stopniowych zmian w kaloryczności posiłków po konsultacji z dietetykiem,
przedstawienie negatywnych skutków nadwagi z uwzględnieniem jej jako czynnika ryzyka rozwoju odleżyn,
systematyczne dokonywanie pomiarów masy ciała,
zwiększanie aktywności pacjenta we współpracy z rehabilitantem.
Realizacja planu opieki z uzasadnieniem: Podczas wywiadu chory nakreślił dietę stosowaną przed hospi talizacją. Młody mężczyzna spożywał głównie szybko przygotowywane posiłki z dużą zawartością tłuszczu. Nie ograniczał spożywania wysoce przetworzonych
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
produktów, m.in. słodyczy. Przyjmował je kilka razy dziennie. Niechętnie jadł owoce i warzywa.
Przeanalizowano dotychczas zgłaszane problemy. W trakcie pobytu w szpitalu apetyt pacjenta się obniżył. Dodatkowo wykryto anemię. Występowały zaparcia. Zgłaszane problemy zostały rozwiązane.
W porozumieniu z dietetykiem szpitalnym przeka zano pacjentowi informacje o zasadach dotyczących diety, którą zastosowano w szpitalu, i potrzebie jej kontynuowania po opuszczeniu szpitala. Ograniczono do minimum przyjmowanie węglowodanów prostych, takich jak słodycze czy kolorowe napoje i soki z dużą ilością cukru. Spośród węglowodanów wdrożono pro dukty zbożowe o niskim indeksie glikemicznym, biorąc pod uwagę cukrzycę występującą u mężczyzny. Zmi nimalizowano przyjmowanie tłuszczów nasyconych i zastąpiono je wielonienasyconymi. W szczególności przeanalizowano zalecaną podaż białka z uwzględnie niem cukrzycy i ryzyka odleżyn [15]. Posiłki podawano choremu regularnie, dbając o ich właściwą temperaturę i estetykę.
Przedstawiono negatywne skutki otyłości oraz dane Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organiza tion – WHO), według której ze wzrostem BMI wzrasta liczba zgonów na świecie. Otyłość powoduje dodat kowe problemy z prawidłowym przebiegiem proce sów leczenia oraz skraca życie pacjentów i pogarsza jego jakość [16]. Zbyt duża masa ciała uznawana jest za czynnik ryzyka powstania odleżyny ze względu na nadmierny ucisk tkanek na podłoże.
Dokonywano kontrolnych pomiarów masy ciała pacjenta z uwzględnieniem prawidłowości jej spadku w stosunku do czasu.
Przedstawiono we współpracy z rehabilitantem pozytywne skutki systematycznie wykonywanych ćwiczeń rehabilitacyjnych i zachęcono do ich za stosowania. Ćwiczenia będą miały na celu przede wszystkim poprawę sprawności pacjenta, stopniowy powrót do stanu przed hospitalizacją i zmniejszenie masy ciała.
Ocena: Pacjent stosował zalecaną dietę. Chętnie uczestniczył w przedstawionych ćwiczeniach rehabili tacyjnych. Dzięki tej postawie oczekuje się systematycz nej utraty masy ciała w fizjologiczny sposób.
Wnioski: Założone cele są sukcesywnie realizowane dzięki zastosowaniu zmian w diecie pacjenta. W celu za bezpieczenia pacjenta przed rozwojem odleżyn należy kontynuować czynności przedstawione w opracowa nym planie opieki.
113©
Efektywna profilaktyka odleżyn u chorych z licznymi czynnikami ryzyka
•
•
•
•
•
•
•
•
Ryzyko upadku, oparzeń i drobnych urazów
Cel: Ograniczenie ryzyka drobnych uszkodzeń ciała.
Działania pielęgniarskie:
podkreślenie zwiększonego ryzyka urazów wywo łanych dysfunkcją kończyn dolnych,
zarysowanie niebezpiecznych sytuacji, które mogą wywołać uszczerbek na zdrowiu, np. oparzenie,
zabezpieczenie pacjenta przed upadkiem z łóżka,
zwrócenie uwagi na integralność skóry podczas czynności higienicznych,
współpraca z fizjoterapeutą.
Realizacja planu opieki z uzasadnieniem: Przeprowa dzono rozmowę z pacjentem na temat jego czasowej niepełnosprawności. Wyliczono problemy, z którymi zmaga się chory. Zaliczono do nich utratę kontroli nad kończynami dolnymi, brak odczuwania temperatury i zaburzone czucie. Wspólnie wysunięto wnioski, że dys funkcja kończyn dolnych wynika z naruszenia ciągłości rdzenia kręgowego, natomiast wdrożona rehabilitacja ma za zadanie stopniowe przywracanie czucia i spraw ności kończyn dolnych.
Dokonano analizy zdarzeń, które mogą być niebez pieczne dla chorego. Zagrożeniem okazała się możli wość doznania oparzenia wskutek rozlania gorącego napoju, np. kawy, herbaty. Zabezpieczono pacjenta przed taką sytuacją – unoszono wezgłowie do 90 stop ni przed podaniem kubka, sprawdzano temperaturę każdego płynu, aby ten nie uszkodził skóry pacjenta. Zadbano również o odpowiednią temperaturę wody wykorzystywanej do czynności higienicznych. Skraca no paznokcie pacjenta w taki sposób, aby nie naruszyć struktury sąsiadującej, delikatnej skóry i ograniczać ry zyko samozadrapania u chorego.
Zabezpieczono pacjenta przed upadkiem, stosując drabinki ochronne. Systematycznie kontrolowano uło żenie pacjenta. Czynność ta miała na celu uniknięcie zakleszczania stóp mężczyzny w poręcze łóżka. Za proponowano wizytę rehabilitanta, który przedstawił wpływ masażu na poprawę ukrwienia i unerwienia po szczególnych partii ciała.
Ocena: Zaplanowane czynności są sukcesywnie wy konywane. Pacjent zgodził się na wdrożenie części te rapeutycznej zaproponowanej przez rehabilitanta. Trzy razy w tygodniu u chorego wykonywany jest masaż kończyn dolnych. Pacjent zauważa już pierwsze oznaki powrotu czucia.
Wnioski: Dzięki pracy zespołu medycznego u pa cjenta nie doszło do urazu ani upadku z łóżka. Założony cel został zrealizowany w pełni.
Brak kontrolnych pomiarów ciśnienia i glikemii w środowisku domowym
Cel: Zachęcenie pacjenta do wykonywania kontrol nych pomiarów po opuszczeniu szpitala.
Działania pielęgniarskie:
przeprowadzenie wywiadu na temat przyczyn nie stosowania się do zaleceń,
dokonanie kontrolnych pomiarów ciśnienia i glike mii w celu zweryfikowania ryzyka powikłań nadciśnienia tętniczego i cukrzycy,
ocena stanu wiedzy pacjenta na temat własnego zdrowia,
wykorzystanie źródeł naukowych w celu edukacji pacjenta na temat negatywnych konsekwencji za niedbania zdrowia,
motywowanie chorego do zachowań prozdrowot nych.
Realizacja planu opieki z uzasadnieniem: Przeprowa dzono rozmowę z pacjentem w celu poznania przyczyn niestosowania się do zaleceń lekarza i pielęgniarki pod stawowej opieki zdrowotnej (POZ). Zanotowano brak odczuwania przez pacjenta takiej potrzeby ze względu na jego młody wiek. Mężczyzna sądził, że u osób w jego wieku nie występują choroby przewlekłe, a diagnoza le karska jest błędna, jednak przyjmował przepisane leki.
Zadano kilka podstawowych pytań dotyczących istoty, mechanizmu powstawania oraz zaleceń leczni czych w zakresie cukrzycy i nadciśnienia. Odpowiedzi pacjenta wskazywały na średni poziom wiedzy na te mat chorób przewlekłych. Wymienił przyczyny rozwoju cukrzycy i nadciśnienia. Znał zasady działania glukome tru oraz automatycznego ciśnieniomierza, jednak nie widział sensu dokonywania kontrolnych pomiarów.
Przeprowadzono pomiar ciśnienia przed zażyciem le ków na nadciśnienie. Uzyskano wartość 190/90 mm Hg. Poziom glikemii na czczo wynosił 145 mg/dl.
Na podstawie źródeł naukowych przedstawiono choremu negatywne skutki nadciśnienia i niewykony wania kontrolnych pomiarów. Wymieniono problemy z układem sercowo naczyniowym, do których zali czono ryzyko udaru, miażdżycy tętnic, niewydolności serca i nerek. Udowodniono, że szybko zastosowane działania polegające na systematycznej ocenie ciśnie nia krwi pozwalają na opanowanie wysokich wartości poprzez zmianę diety oraz wdrożenie większej aktyw ności fizycznej bez konieczności wprowadzania lecze nia farmakologicznego. Jak wynika z analiz, istnieje dysproporcja pomiędzy deklarowaną wiedzą Polaków na temat nadciśnienia a faktycznym poziomem tej wie
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran,
114 ©
2022
Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Elżbieta Kozłowska, Katarzyna Mertin
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
dzy. W celu zwiększenia świadomości skutków tej cho roby personel medyczny powinien zwiększyć edukację w tym zakresie [17].
Nieprawidłowo kontrolowana cukrzyca sprzyja rozwojowi groźnych powikłań, takich jak zespół stopy cukrzycowej, zaburzenia pracy nerek czy zaburzenia wzroku. Wszystkie wymienione jednostki są skutkiem zaniedbania lub niewłaściwego wypełniania zalecanych czynności kontrolnych – braku rutynowych pomiarów glikemii. Najbardziej rekomendowanymi czynnościami zabezpieczającymi pacjenta przed skutkami choroby przewlekłej są utrzymanie prawidłowej wartości glike mii poprzez dokonywanie jej pomiarów oraz zgłoszenie się do lekarza po zauważeniu u siebie pierwszych nie pokojących zmian [15].
Ocena: Pacjent uświadomił sobie, jak ważne jest dokonywanie pomiarów. Założył, że po opuszczeniu szpitala chce zmniejszyć masę ciała i wdrożyć aktyw ność fizyczną w celach rehabilitacyjnych. Mężczyzna postanowił wykonywać systematycznie pomiary w celu zwiększania samokontroli stanu zdrowia.
Wnioski: Pacjent zadeklarował wykonywanie pomia rów glikemii i ciśnienia po opuszczeniu szpitala w celu zwiększenia kontroli. Założony cel został zrealizowany dzięki dobrze opracowanym planom opieki. Po opusz czeniu szpitala zaleca się konsultację z diabetologiem i kardiologiem w celu rozważenia ewentualnej mody fikacji leczenia. Zwiększanie aktywności fizycznej cho rego zaplanowane w porozumieniu z rehabilitantem odzwierciedla możliwości wynikające z jego stanu.
omówienie podejmowanych interwencji w świetle badań
Obecność odleżyny u pacjenta niezależnie od od działu szpitalnego, na jakim się znajduje, stanowi duży problem natury fizycznej oraz psychicznej. Chory może cierpieć z powodu odczuwania bólu, obniżonej jakości życia oraz zakłopotania wywołanego sytuacją, w któ rej się znajduje. Dlatego tak ważne jest zastosowanie czynności zabezpieczających pacjenta przed tego typu zdarzeniem [3, 11, 18].
Osoby z urazami rdzenia kręgowego są przez całe życie narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia od leżyn, a do 95% z nich doświadcza odleżyn [19]. Z tego powodu u pacjenta obarczonego ryzykiem rozwoju rany odleżynowej zaprezentowanego w pracy wdro żono elementy profilaktyki przeciwodleżynowej, a jej efekty systematycznie odnotowywano w dokumenta cji medycznej. Wykorzystano kartę profilaktyki odleżyn, która uwzględnia zastosowane udogodnienia, typ uru
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
chamiania, środki farmakologiczne stosowane miejsco wo oraz zmianę pozycji. Zastosowanie elementu mo nitorującego usprawniło pracę zespołu medycznego, a jednocześnie pozwoliło na kontrolę uzyskiwanych efektów z równoczesną eliminacją czynności, które nie przynosiły oczekiwanego rezultatu.
Odpowiednie monitorowanie pacjentów zagrożo nych wystąpieniem odleżyn może zapobiec powstawa niu zmian odleżynowych [11, 20, 21].
Niedobór składników odżywczych i niewystarczają ce spożycie posiłków są kluczowymi czynnikami ryzyka rozwoju odleżyn [22]. W celu zabezpieczenia chorego przed rozwojem odleżyny zadbano o jego właściwy stopień odżywienia. Początkowe czynności pielęgna cyjne opierały się na ocenie stanu odżywienia pacjenta. Wykorzystano w tym celu skalę SGA, biorąc pod uwagę m.in. wiek, wzrost, płeć, masę ciała, rodzaj stosowanej dotychczas diety, ewentualne zmiany w diecie i wydol ność fizyczną oraz wyniki przeprowadzonego uprzed nio badania fizykalnego [4, 9]. Następnie zastosowano suplementację doustnymi preparatami odżywczymi. Miało to uchronić mężczyznę przed niedoborami ka lorycznymi, ponieważ pojawienie się ewentualnych nieprawidłowości w gospodarce białkowej zwiększa ryzyko powstania zaburzeń struktury skóry. Wczesne podjęcie działań zwiększających bezpieczeństwo cho rego przed uszkodzeniami przyniosło pozytywne skut ki. Podczas hospitalizacji u pacjenta nie doszło do roz woju odleżyny dzięki wdrożeniu skutecznej profilaktyki.
Stosowanie diet opartych na produktach zawiera jących optymalne ilości białka, cynku, witamin ma zna czenie w profilaktyce przeciwodleżynowej oraz wywie ra istotny wpływ na procesy regeneracji skóry [10, 23].
Równie ważna jak wspomaganie żywieniowe w pro filaktyce i leczeniu odleżyn jest gospodarka wodna. Od powiednia podaż płynów wpływa na elastyczność skóry i zapobiega jej uszkodzeniu oraz wspiera przepływ krwi do zranionych tkanek. Odwodnienie zaburza metabo lizm komórkowy i gojenie się ran. Uzupełnianie płynów zależy od wielkości strat poniesionych przez pacjenta (np. obfity wysięk z rany, wzmożona potliwość, zabu rzenia żołądkowo jelitowe) oraz jego ogólnego stanu zdrowia (np. choroby nerek lub serca) [22].
W opiece nad pacjentem zastosowano udogodnie nia, których celem było zmniejszenie ucisku na tkanki ciała. Wykorzystano w tym celu materac przeciwod leżynowy oraz zmianę pozycji ułożeniowej co dwie godziny. Dodatkowo zadbano o zminimalizowanie występowania sytuacji zwiększonego tarcia podczas
115©
Efektywna profilaktyka odleżyn u chorych z licznymi czynnikami ryzyka
wykonywania czynności pielęgnacyjnych. Zaprezen towany sposób opieki nad pacjentem zabezpieczył go przed rozwojem rany przewlekłej.
Czynności, o których wspomniano powyżej, są rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Lecze nia Ran. Naukowcy opracowujący szereg wytycznych podczas wykonywania badań zauważyli, że zastoso wanie metod odciążających ogranicza rozwój rany odleżynowej u pacjentów. Autorzy wytycznych pod kreślają, że minimalizowanie epizodów długotrwałego nacisku poprzez zastosowanie odciążenia narażonych okolic lub częste zmiany pozycji ciała zmniejszają ry zyko zaburzeń perfuzji i potencjalnych uszkodzeń skó ry [3, 11, 18].
Ograniczenie mobilności pacjenta wskutek na przykład zastosowanego leczenia, występowania nie dowładów, urazów kończyn, przebytego zabiegu chi rurgicznego czy rozwoju powikłań związanych z cho robami podstawowymi zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się odleżyny [1, 3]. Według badań wczesne uruchamianie pacjentów poprzez rehabilitację przy łóżkową zmniejsza odsetek osób leżących, u których pojawiają się odleżyny. Plan ćwiczeń rehabilitacyjnych powinien być dobrany indywidualnie do pacjenta z uwzględnieniem rodzaju jego schorzenia, siły mięśni, stanu przytomności i okresu czasowej niepełnospraw ności [10]. Jeśli sytuacja zdrowotna pacjenta na to po zwala, zaleca się częste zmiany ułożenia jako pierwszą formę aktywności, która jest podstawą profilaktyki od leżyn [2].
Model opieki pielęgniarskiej bardziej skoncentrowa ny na pacjencie ma kluczowe znaczenie dla aktywnego zaangażowania pacjentów, którzy stają się partnerami w procesie podejmowania decyzji i skutecznie prze strzegają zaleceń [24].
Podsu M owani E
W celu zweryfikowania zgłaszanych przez chorego objawów wykonano czynności diagnostyczne, wyko rzystując metody wywiadu i badania fizykalnego w za kresie kompetencji pielęgniarskich.
Głównym przesłaniem pracy jest podkreślenie wagi czynności profilaktycznych, które niejednokrotnie za bezpieczają pacjenta przed bólem oraz długofalowymi skutkami występowania odleżyn, zwiększają jego bez pieczeństwo i komfort w trakcie hospitalizacji.
Profilaktyka jest skomplikowanym procesem. Pod kreślono, że zrozumienie istoty problemu przez zespół terapeutyczny pozwala na właściwe dobranie działań
pielęgnacyjnych wobec konkretnego pacjenta, w tym również wobec zaprezentowanego w opisie przypad ku chorego obciążonego licznymi czynnikami ryzyka, takimi jak nadwaga, unieruchomienie, występowanie pęcherza neurogennego, cukrzyca, obniżony nastrój, zaburzony stan odżywienia.
o świadcz E ni E
Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.
Piś M i E nnic T wo
1. Bazaliński D, Kózka M (red.) Odleżyny w praktyce klinicznej – za pobieganie i leczenie. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021.
2. Rosińczuk J, Uchmanowicz I. Odleżyny – profilaktyka i leczenie. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2014.
3. Szewczyk M, Kózka M, Cierzniakowska K i wsp. Profilaktyka od leżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część I. Leczenie Ran 2020; 17: 113 146.
4. Cierzniakowska K, Popow A, Kozłowska E, Kubiak J. Wykonywa nie badań fizykalnych w zakresie kompetencji pielęgniarskich. Leczenie Ran 2021; 18: 1 7.
5. Płaszewska Żywko L, Kózka M (red.). Diagnozy i interwencje w praktyce pielęgniarskiej. Wyd. 2. PZWL Wydawnictwo Lekar skie, Warszawa 2021.
6. Białobrzeska B. Nursing problems associated with depression in patients treated with renal replacement. Forum Nefrol 2013; 6: 177 185.
7. Ackley BJ, Ladwig GB. Podręcznik diagnoz pielęgniarskich. Za rzycka D, Ślusarska B (redakcja naukowa wydania polskiego). GC Media House Sp. z o.o., Warszawa 2011.
8. https://www.polfawarszawa.pl/products/chpl/smpc hydroxyzi num pph tabl 2017 05pl.pdf.
9. Ostrowska J, Jeznach Steinhagen A. Hospital malnutrition. Me thods for assessing nutritional status. Forum Med Rodz 2017; 11: 54 61.
10. Szewczyk M, Cwajda Białasik J, Mościcka P i wsp. Leczenie od leżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część II. Leczenie Ran 2020; 17: 151 184.
11. Cwajda Białasik J, Mościcka P, Szewczyk M. Wybrane aspekty profilaktyki ran odleżynowych. Piel Chir Angiol 2017; 11: 41 48.
12. Daniluk J. Przewlekłe zaparcia – niedoceniany problem kliniczny. Gastroenterol Klin 2018; 10: 1 13.
13. Babska K. Prevention of urinary tract infections in patients with a urinary catheter. Forum Nefrol 2020;13: 98 102.
14. Białobrzeska B. The prevention of urinary tract infection in pa tients after renal transplantation. Forum Nefrol 2011; 4: 266 271.
15. Fabian W, Zozulińska Ziółkiewicz D; Zespół ds. Zaleceń KLRwP, Zespół ds. Zaleceń PTD. Zasady postępowania w cukrzycy. Za lecenia dla lekarzy POZ – 2019. Wytyczne Kolegium Lekarzy Ro dzinnych w Polsce i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zalecane przez konsultantów krajowych w dziedzinie medycyny rodzinnej i w dziedzinie diabetologii. Choroby Serca i Naczyń 2019; 16: 73 111.
16. Kłosiewicz Latoszek L. Obesity as a social, medical and therapeu tic problem. Probl Hig Epidemiol 2010; 91: 339 343.
17. Suligowska K, Gajewska M, Stokwiszewski J i wsp. Insufficient knowledge of adults in Poland on criteria of arterial hyperten sion and its complications – results of the NATPOL 2011 Survey. Nadciśn Tętn 2014; 18: 9 18.
18. Haesler E (Ed.); European Pressure Ulcer Advisory Panel; National Pressure Injury Advisory Panel; Pan Pacific Pressure Injury Allian ce. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Quick Reference Guide. EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019.
116
© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022
Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Elżbieta Kozłowska, Katarzyna Mertin
19. Soegaard K. Pressure ulcers in people with spinal cord injury –exploring the patient perspective. https://epuap2022.org/wp content/uploads/sites/12/2022/09/Abstract Book FINAL.pdf
20. Włodarczyk B. Prevention and treatment of pressure ulcers in patients with hematological malignancies. Hematologia 2011; 2: 349 362.
21. Kiełbasa L. Procedura profilaktyki odleżyn jako narzędzie do oce ny jakości opieki pielęgniarskiej. Piel Chir Angiol 2010; 3: 85 89.
22. Saghaleini SH, Dehghan K, Shadvar K i wsp. Pressure ulcer and nutrition. Indian J Crit Care Med 2018; 22: 283 289.
23. Sibilska M, Markowska D, Zadka K i wsp. Zastosowanie dojelito wej diety immunomodulującej w leczeniu odleżyn u osób w wie ku podeszłym – opis przypadku. Leczenie Ran 2021; 18: 173 179.
24. Ledger L. How to integrate a person centered approach into pressure ulcer prevention practice? The 22nd Annual Meeting of the European Pressure Ulcer Advisory Panel. EPUAP, Prague 2022.
Towarzystwo Leczenia Ran,
117© Polskie
2022
Efektywna profilaktyka odleżyn u chorych z licznymi czynnikami ryzyka
LECZENIE RAN to kwartalnik skierowany do szerokiego grona specja listów zajmujących się wszelkimi aspektami zagadnień związanych z procesem gojenia ran, od podstaw patofizjologicznych, poprzez metody diagnostyczne i nowe technologie po praktyczne i kliniczne sposoby leczenia.
Czasopismo przyjmuje do druku: prace oryginalne, prace poglą dowe, opisy przypadków, sprawozdania z konferencji naukowych, recenzje książek i listy do Redakcji.
Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastoso wane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki lekarskiej i pielęgniarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpital nej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. Treść pracy powinna być pozbawiona wszelkich informacji dotyczących Autorów oraz ośrodka, z którego pochodzi praca. Wszystkie te informacje powinny znaleźć się w osob nym pliku opisanym jako „Strona tytułowa”
Prace oryginalne powinny być przygotowane według schematu: Wprowadzenie, Cel pracy, Materiał i metody, Wyniki, Wnioski. Opisy przypadków powinny być podzielone według następującego sche matu: Wprowadzenie, Opis przypadku, Wnioski.
Streszczenie
Streszczenie powinno być przygotowane i przesłane w dwóch językach: polskim i angielskim. W pracach oryginalnych powinno za wierać od 200 do 250 słów i być podzielone na: Cel pracy, Materiał i metody, Wyniki, Wnioski. W pracach kazuistycznych i poglądowych powinno zawierać od 100 do 150 słów.
Słowa kluczowe
Dla każdej pracy należy przygotować od 3 do 6 słów kluczowych (w wersji polskiej i angielskiej) opisujących przedmiot pracy (zgodnie z Index Medicus Medical Subject Headings – MESH).
Skróty, jednostki miary
W pracy należy stosować tylko standardowe skróty. Należy uni kać skrótów w tytule i streszczeniu. Pierwsze użycie skrótu w tekście musi być wyjaśnione, chyba że jest to standardowa jednostka miary. Miary długości, wysokości, ciężaru i objętości należy podawać w sys temie jednostek metrycznych (metr, kilogram, litr) lub ich ułamków dziesiętnych. Temperatury podaje się w stopniach Celsjusza, ciśnienie tętnicze w milimetrach słupa rtęci. Wszystkie wyniki pomiarów hema tologicznych lub biochemicznych zamieszcza się wraz z podaniem norm w systemie metrycznym według Międzynarodowego Systemu Jednostek (SI).
Tabele, ryciny
Tabele i ryciny powinny być przygotowane, ponumerowane i za łączone w osobnych plikach. Podpisy pod rycinami należy przesłać w osobnym pliku. Ryciny powinny być zapisane w jednym z wymie nionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps.
Autorzy wykorzystujący materiały pochodzące z innych źródeł powinni uzyskać zgodę na ich wykorzystanie od autorów pracy lub od wydawnictwa, w którym się one ukazały, a w podpisie zaznaczyć ich pochodzenie.
Piśmiennictwo
Prace cytowane w tekście powinny być numerowane według ko lejności cytowań; odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy pro simy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Każda pozycja musi zawierać nazwisko i pierwszą literę imienia autora (autorów), tytuł pracy, tytuł czasopisma według skrótów używanych w lndex Medicus oraz kolejno rok, numer tomu, pierwszą i ostatnią stronę pracy (np. Weber AS, Haidinger G. The prevalence of atopic dermatitis in child ren is influenced by their parents’ education: results of two cross sec tional studies conducted in Upper Austria. Pediatr Allergy Immunol 2010; 21: 1028 1035). W przypadku książek należy podać ponadto pełny tytuł dzieła, wydawcę, miejsce i rok wydania (np. Korzeniew ska Rybicka I. Niesteroidowe leki przeciwzapalne w leczeniu bólów kręgosłupa. W: Bóle kręgosłupa i ich leczenie. Koszewski W (red.). Ter media, Poznań 2010; 79 91).
Przekazanie praw autorskich, konflikt interesów
Każda praca nadesłana do redakcji musi zawierać dołączone oświadczenie podpisane przez wszystkich autorów o przekazaniu praw autorskich i wydawniczych do artykułu na rzecz Wydawnictwa Termedia, z deklaracją, że praca nie została już opublikowana (w ca łości lub fragmentach) albo oddana jednocześnie do druku w innym wydawnictwie.
Wymagane jest również przesłanie oświadczenia o braku lub ist nieniu konfliktu interesów, ze wskazaniem, jaki konflikt interesów za chodzi, oraz wskazanie ewentualnego źródła finansowania badań do publikacji (grant, instytucja naukowo badawcza, stowarzyszenie, inny podmiot) lub o ich braku. Wzory oświadczeń dostępne są na stronie internetowej czasopisma. Po wypełnieniu i podpisaniu oświadczeń prosimy o ich załączenie w mailu wraz z przesyłaną pracą.
Proces recenzowania
Prace nadesłane do redakcji zgodnie z przedstawionymi zasa dami podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule. Każda praca jest recenzowana przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autor/autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (double blind review process). Recenzent ocenia pracę na podsta wie pytań przygotowanych dla czasopisma. Recenzent może również załączyć indywidualne uwagi odnoszące się do treści artykułu. Praca jest akceptowana do publikacji po otrzymaniu pozytywnych opinii ekspertów przez Redaktora Naczelnego.
Ograniczenie odpowiedzialności
Redakcja oraz Wydawca dokładają wszelkich starań, by infor macje opublikowane w czasopiśmie „Leczenie ran” były wiarygodne i dokładne. Jednak opinie wyrażane w artykułach czy reklamach są publikowane na wyłączną odpowiedzialność autorów lub reklamo dawców. W związku z tym ani Redakcja, ani Wydawca nie ponoszą odpowiedzialności za konsekwencje wykorzystania jakichkolwiek nieścisłych informacji.
Prace do publikacji należy zgłaszać drogą mailową na adres: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl
Instrukcja dla autorów
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing jest
w: EBSCO, Free Medical Journals, Genamics/JournalSeek, International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), Index Copernicus, J-Gate, Polish Ministry of Science and Higher Education (PMSHE), Polish Medical Library (GBL), SCIRUS, WorldCat
PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE I ANGIOLOGICZNE to kwartalnik poruszający zagadnienia związane z chirurgią ogólną i naczyniową, skierowany do pielęgniarek chirurgicznych i angiologicznych oraz współpracujących z nimi lekarzy.
Redaktor naczelna: prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk
Kwartalnik | Aktualna punktacja: Index Copernicus 100 | MEiN 20
Organ Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego
CZASOPISMO DOSTĘPNE NA: WWW.TERMEDIA.PL
WYDAWCA: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań
tel./faks +48 61 822 77 81 kontakt@termedia.pl www.termedia.pl
indeksowane
S z a n o w n i P a ń s t w o , z a p r a s z a m y d o u d z i a ł u w k o l e j n e j e d y c j i M i ę d z y w o j e w ó d z k i e j K o n f e r e n c j i P o l s k i e g o T o w a r z y s t w a L e c z e n i a R a n , w t y m r o k u o r g a n i z o w a n e j w e w s p ó ł p r a c y z P o l s k ą F e d e r a c j ą E d u k a c j i w D i a b e t o l o g i i " P a c j e n t z c u k r z y c ą w c e n t r u m o p i e k i k o o r d y n o w a n e j "
W t y m r o k u n a s i e k s p e r c i p o d z i e l ą s i ę z P a ń s t w e m w i e d z ą z z a k r e s u n o w o c z e s n y c h f o r m m o n i t o r o w a n i a g l i k e m i i , n a j n o w s z y c h t r e n d a c h t e r a p e u t y c z n y c h w c u k r z y c y , l e c z e n i a t r u d n o g o j ą c y c h s i ę r a n , w t y m z e s p o ł u s t o p y c u k r z y c o w e j , a l e t a k ż e o w r z o d z e ń g o l e n i i o d l e ż y n W i e d z a t a n i e z b ę d n a j e s t d l a s k u t e c z n o ś c i i n t e r d y s c y p l i n a r n y c h z e s p o ł ó w m e d y c z n y c h p r a c u j ą c y c h z p a c j e n t a m i z c u k r z y c ą .
P r z e d s t a w i m y n o w o ś c i d o t y c z ą c e m i n m o n i t o r o w a n i a g l i k e m i i , s t o s o w a n i a n o w y c h c z ą s t e c z e k w t e r a p i i c u k r z y c y i o t y ł o ś c i , z a s a d l e c z e n i a p r z e w l e k ł e j n i e w y d o l n o ś c i ż y l n e j i z m i a n m i a ż d ż y c o w y c h , ł ą c z e n i a r ó ż n y c h m e t o d t e r a p e u t y c z n y c h p o d c z a s l e c z e n i a o w r z o d z e ń n p j e d n o c z e s n e g o s t o s o w a n i a t e r a p i i p o d c i ś n i e n i o w e j i r o ż n y c h f o r m o d c i ą ż a n i a w p r z y p a d k u z e s p o ł u s t o p y c u k r z y c o w e j c z y k o m p r e s j o t e r a p i i w p r z y p a d k u o w r z o d z e ń ż y l n y c h g o l e n i N a s z y m c e l e m j e s t z w i ę k s z a n i e k o m p e t e n c j i z e s p o ł ó w p r a c u j ą c y c
W W W P T L R O R G
O R G A N I Z A T O R Z Y
W W W P
T L R O R
G
h z p a c j e n t e m, t a k a b y z c u k r z y c ą b y ł d o s t r z e g a n y j u ż u l e k a r z a p i e r w s z e g o k o n t a k t u , c o p o z w o l i z m i n i m a l i z o w a ć r y z y k o i n a s i l e n i e p o w i k ł a n i a t e j c h o r o b y . S e r d e c z n i e z a p r a s z a m y w i m i e n i u P o l s k i e g o T o w a r z y s t w a L e c z e n i a R a n o r a z P o l s k i e j F e d e r a c j i E d u k a c j i w D i a b e t o l o g i i B ą d ź c i e P a ń s t w o z n a m i !
R E J E S T R A C J A : W W W
.
K O N F E R E N C J A P T L R
.
P L
d r h a b n m e d B e a t a M r o z i k i e w i c z R a k o w s k a P r e z e s P o l s k i e g o T o w a r z y s t w a L e c z e n i a R a n m g r A l i c j a S z e w c z y k P r e z e s P o l s k i e j F e d e r a c j i E d u k a c j i w D i a b e t o l o g i i
