Leczenie ran 2/2022

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607 Zeszyt 2 | Tom 19 | 2022 | Kwartalnik Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran RANLECZENIE ODLEŻYNY ZWIASTUJĄCE ŚMIERĆ – PRZEGLĄD LITERATURY I DOŚWIADCZENIA WŁASNE ROLA DOUSTNEJ SUPLEMENTACJI W PROCESIE GOJENIA OWRZODZEŃ ŻYLNYCH ZASTOSOWANIE KOMPLEKSOWEGO LECZENIA MIEJSCOWEGO W DOMU U PACJENTA Z ODLEŻYNĄ OKOLICY KRZYŻOWEJ –OPIS ODLEŻYNAPRZYPADKUKOŚCI KRZYŻOWEJ WYGOJONA DZIĘKI TERAPII PODCIŚNIENIOWEJ W WARUNKACH DOMOWYCH – OPIS PRZYPADKU ANEKS DO ARTYKUŁU: PROFILAKTYKA ODLEŻYN – ZALECENIA POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN

KONTROLA WYSIĘKU. OCHRONA SKÓRY.1 MIĘKKOŚĆ I ELASTYCZNOŚĆ2 WYSOKI POZIOM ABSORBCJI, NAWET POD UCISKIEM2 WYSOKI STOPIEŃ ZATRZYMYWANIA PŁYNÓW I BAKTERII2 NOWOŚĆ OPATRUNEK Z SUPERABSORBENTEM PRZYLEPNY LUB NIEPRZYLEPNY ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa Bezpłatna linia informacyjna: 608 698 043; dzial.pomocy@convatec.com, www.convatec.pl ConvaMax™, AQUACEL® i Hydrofiber® są znakami towarowymi ConvaTec Inc. Wszystkie znaki towarowe są własnością ich odpowiednich właścicieli. 1. World Union of Wound Healing Societies (2019), Consensus Document. Wound exudate: effective assessment and management Wounds International. Available at: www.woundsinternational.com; 2. In-Vitro Performance Characteristics of ConvaMax™, WHRI6045 MS161, Data on file, ConvaTec. AWC/20/04/2022

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607 Zeszyt 2 | Tom 19 | 2022 | Kwartalnik

RanLeczenie

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Krakowiaków 46, 02-255 Warszawa tel.: +48 22 444 49 00, faks: +48 22 444 49 01 informacja@novonordisk.com www.novonordisk.pl 2022 © Novo Nordisk A/S, PL22DI00020 Referencje: 1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Tresiba®, 01.2022 r.; 2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Ryzodeg®, 07.2021; 3. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 21 lutego 2022 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 marca 2022 r. NovoPen Echo® – instrukcja obsługi (2020); NovoPen®4 – instrukcja obsługi (2020). Jedno korzyściwstrzyknięcie 2 analogów2 PŁASKI PROFIL, STABILNE DZIAŁANIE1 – DOSTĘPNA DLA KOBIET W CIĄŻY1,3 TERAZ 3

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego Collegium Medicum UMK

Zastępcy redaktora naczelnego M A ri A T. s zewczyk

Sekretarz Redakcji M A rzen A d e M sk A e-mail: m.demska@termedia.pl

873 83 03 e-mail: maciej.sopata@skpp.edu.pl

WYDAWCA

M Acie J s opATA

r A dA n AukowA

tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51 e-mail: ajawien@ceti.com.pl

Dariusz Bazaliński – Rzeszów Piotr Ciostek – Warszawa Eugenia Gospodarek – Bydgoszcz Finn Gottrup – Kopenhaga Tomasz Grzela – Warszawa Tomasz Karpiński – Poznań Anna Korzon-Burakowska – Gdańsk Maria Kózka – Kraków Anna Kundro – Elbląg Christine J. Moffatt – Londyn Paulina Mościcka – Bydgoszcz Andrea Pokorna – Czeskie Budziejowice Angelo Scuderi – Sao Paulo Anna Spannbauer – Kraków Elżbieta Tomaszewska – Poznań Tomasz Urbanek – Katowice Peter Vowden – Bradford

M A riusz kózk A

Be ATA Mrozikiewicz- rA kowsk A Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa  tel. (22) 599 25 83, faks: (22) 599 25 82 e-mail: klindiab@wum.edu.pl

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607 http://ptlr.org/

TERMEDIA Wydawnictwo Medyczne ul. Kleeberga 2 61-615 tel./faksPoznań+4861 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl

Szpital Uniwersytecki w Krakowie Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej ul. Botaniczna 3 31-503 Kraków tel.: (12) 424 86 44, (12) 424 86 42 e-mail: mkozka@interia.pl

Leczenie Ran

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Redaktor naczelny Ark A diusz J Awień

kATA rzyn A c ierzni A kowsk A Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego Collegium Medicum UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela ul. Ujejskiego 75 85-168 Bydgoszcz tel.: (52) 365 52 32, faks: (52) 365 57 82 e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl Konsultant ds. statystyki Andrze J Tukiendorf Pracownia Biostatystyki Klinicznej Zakład e-mail:44-101ul.InstytutuRadioterapiiim.MariiSkłodowskiej-CurieWybrzeżeArmiiKrajowej15Gliwicea.tukiendorf@po.opole.pl

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Hospicjum tel.:61-245os.im.UniwersytetuStacjonarneMedycznegoK.MarcinkowskiegoRusa25APoznań(61)8738322,faks:(61)

Sekretarz Redakcji

OFICJALNE PISMO NAUKOWE POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Prezes Zarządu Wydawnictwa J A nusz Mich A l A k

a neks d O artykułu: pr O filaktyka O dleżyn – zalecenia pO lskieg O tO warzystwa l eczenia r an 73

PracE P oglądowE

Dariusz Bazaliński, Anna Wójcik, Paulina Szymańska, Mateusz Skórka, Sebastian Opaliński Odleżyny zwiastujące śmierć – przegląd literatury i d O świadczenia własne Pressure injury heralding death – literature review and own experiences 43

S PIS TRE ś CI

LECZENIE RAN 2022; 19 2: 4375

oP isy P rzyPadków

Complex local treatment of a patient with a sacral pressure ulcer in home care –case report 61

Maciej Zdzisław Sroczyński Odleżyna kO ści krzyżO wej wyg O j O na dzięki terapii p O dciśnieni O wej w warunkach d O m O wych – O pis przypadku Sacral decubitus ulcer healed by negative-pressure wound therapy in a domestic environment – case report 69

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk rO la d O ustnej suplementacji w pr O cesie g O jenia O wrzO dzeń żylnych The role of oral supplementation in the healing process of venous ulcers 55

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Maciej Sopata, Sylwia Rogowska, Iwona Zaporowska-Stachowiak, Marzena Korbecka-Paczkowska z astO s O wanie kO mpleks O weg O leczenia miejscO weg O w d O mu u pacjenta z O dleżyną O kO licy krzyżO wej – O pis przypadku

Prewencja i terapia odleżyn Dowiedz się więcej www.molnlycke.pl Mölnlycke Health Care Polska Sp. z o.o.., ul. Okopowa 58/72, 01-042 Warszawa. Obsługa Klienta: (+48) 22 350 22 80/ biuro@molnlycke.com. Znaki firmowe, nazwy i logo Mölnlycke są zarejestrowane globalnie w ramach grupy Mölnlycke Health Care Group of Companies© 2020. Mölnlycke Health Care AB. Wszystkie prawa zastrzeżone. Referencje: 1 Gottrup F, Dissemond J, Baines et al. Use of oxygen therapies in wound healing, with special focus on topical and hyperbaric oxygen treatment. J Wound Care, 2017; 26 (5), Suppl, S1 – S42. 2. Kramer et al. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018, Skin Pharmacol Physiol 2018;31: 28 - 58 3. Hunt, SD., Elg, F. Clinical effectiveness of hemoglobin spray (Granulox®) as adjunctive therapy in the treatment of chronic diabetic foot ulcers. November 2016 4. Davis, S. C., Li, J., Gil, J.,Head, C., Valdes, J.,Glinos, G. D., Solis, M., Higa, A. and Pastar, l. 2019), Preclinical evaluation of a novel silver gelling fiber dressing on Pseudomonas aeruginosa in a porcine wound infection model. Wound Rep Reg, 27: 360 - 365 5. Gil et at. 2017 Evaluation of Gelling Fiber Dressing with Silver to Eliminate MRSA Biofilm Infections and Enhance the Healing. Poster presented at the Symposium on Advanced Wound Care Spring meeting / Wound Healing Society (WHS) Annual Meeting 2017, Apr 05-09, 2017, San Diego, CA, USA. 6. Surgical Materials Testing Laboratory. BS EN 13726-1:2002 Test methods for primary wound dressings. Mölnlycke Health Care. Data on file (2014). 7. Zurcher S, Krapfl L, Burds A. Reducing postoperative surgical site infections in coronary artery bypass graft patients. Poster presentation at the 45th Annual Conference of the Wound Ostomy and Continence Nurses Society, Seattle, WA, US 2013. 8. Kalowes, P. , Messina, V., Li, M. Five -layered soft silicone foam dressing to prevent pressure ulcers in the intensive care unit. American Journal of Critical Care 2016;25 (6): 108-119.9.Hahnel, E., El Genedy, M., Tomova - Simitchieva, T., et al. The effectiveness of two silicone dressings for sacral and heel pressure ulcer prevention in high risk intensive care unit patients compared to no dressings: a randomized controlled parallel-group trial. British Journal of Dermatology 2019 doi: 10.1111/bdj.18621. [Epub ahead of print]. 50Granulox®% krótszy czas leczenia 3 łożyskaDotlenienierany PłukanieGranudacyn®ioczyszczanierany Pierwszy wybór w dekontaminacji ran ostrych i przewlekłych w tym ran głębokich (np. przetok) i jam ciała 1,2 Exufiber® WypełnienieAg+ranygłębokiej Zapobiega odtwarzaniu Mepilex Border® Family Zapobieganie i 5odleżynterapia warstw 5 razy mniej odleżyn 8,9 Mextra®ZarządzanieSuperabsorbentdużymwysiękiemrany potwierdzona badaniami redukcja metaloproteinaz i kolagenazy 8MepilexREFUNDACJAREFUNDACJABorderHeelMepilexSacrumBorderBorderFlex WC_Pressure_ulcers_2022/01/13 Mepilex® Border Ag Działanie bójcze 71% niższe ryzyko infekcji 7

P RACA POGL ą DOWA

DARIUSZ B AZALI ń SKI1,2 , A NNA Wó JCIK1,2, PAULINA S Z yMA ń SKA3, MATEUSZ S Kó RKA4, S EBASTIAN O PALI ń SKI2

Odleżyny zwiastujące śmierć – przegląd literatury

2Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny im. Ks. B. Markiewicza w Brzozowie

1Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski

k E y words end-of-life pressure injury, wound management

i d O świadczenia własne Pressure injury heralding death – literature review and own experiences

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2022.117392

Odleżyny u osób ciężko chorych stanowią problem globalny. Autorzy wielu publikacji coraz częściej zwracają uwagę na wieloczynnikową patogenezę uszkodzeń skóry u kresu życia. W ciągu ostatniej dekady problem odleżyn termi nalnych jest coraz częściej poruszany w literaturze światowej. Konsensus dotyczący zmian skórnych u kresu życia (skin changes at life’s end – SCALE) klasyfikuje i określa rany „nie do uniknięcia” oraz wskazuje kierunki działań wobec pacjenta i rodziny. Dokonano analizy piśmiennictwa oraz aktualnych wytycznych dotyczących profilaktyki i leczenia odleżyn PTLR 2020 i EPUAP/NPIAP 2019, SCALE 2009, 2019 przedstawiono ukierunkowane działania i omówiono terminologię dotyczącą odleżyn występujących u kresu życia. Występowanie odleżyn nie do uniknięcia (zwiastują cych śmierć) powinno być rozpatrywane w przypadku przedłużającego się okresu terminalnego u każdego pacjenta z ryzykiem niedożywienia i przewlekłą chorobą. Rzetelna ocena stanu chorego i rozpoznanie rozpoczynającego się procesu umierania jest istotnym elementem profesjonalnej opieki medycznej. Opracowanie strategii zarządzania raną jest koniecznym działaniem ukierunkowanym na zmniejszenie przykrych doznań chorego, a tym samym daje możliwość stworzenia godnych warunków do umierania.

a dr E s do kor E s P o N d EN cji dr hab. Dariusz Bazaliński, Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie, ul. Ks. Bielawskiego 18, 36-200 Brzozów, e-mail: darek.bazalinski@wp.pl

s T r E szcz EN i E

3Oddział Chirurgii Naczyniowej, Radomski Szpital Specjalistyczny, Radom 4Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

a B s T rac T

LECZENIE RAN 2022; 19 2: 4354

s Łowa klU czow E odleżyny u kresu życia, zarządzanie raną

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Pressure ulcers in critically ill patients are a global problem. The authors of many publications have increasingly emphasized the multifactorial pathogenesis of skin damage at the end of life. Over the past decade, the problem of terminal pressure ulcers has been increasingly addressed in the global literature. The Consensus on Skin Changes at Life’s End (SCALE) classifies and identifies ”unavoidable” wounds, and provides direction to the patient and family. The aim of this article is to present targeted interventions and terminology for pressure ulcers occurring at the end of life based on the literature analysis and the current PTLR 2020 and EPUAP/NPIAP 2019 pressure ulcer prevention and treatment guidelines, SCALE 2009, 2019. The occurrence of unavoidable pressure ulcers (prodromes of death) should be considered in the case of prolonged terminal illness in any patient at risk for malnutrition and chronic illness. Reliable assessment of the patient’s condition and recognition of the beginning of the dying process is an essential component of professional medical care. The development of a strategy of actions regarding wound ma nagement is a necessary element aimed at reducing the unpleasant experience for the patient, and thus providing the possibility to create dignified conditions for dying.

P

44 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Dariusz Bazaliński, Anna Wójcik, Paulina Szymańska, Mateusz Skórka, Sebastian Opaliński

W ostatniej dekadzie problematyka ran u kresu życia jest poruszana coraz częściej. Langemo przed stawił dane wskazujące, że uszkodzenia skóry mogą dotyczyć ok. 1/3 chorych objętych opieką hospicyjną (prawie milion pacjentów) oraz potencjalnie takiej sa mej liczby osób w wieku geriatrycznym, z wieloma cho robami przewlekłymi w wywiadzie, nieobjętych taką formą opieki [5]. Postępująca niewydolność układów i mechanizmów homeostatycznych w tym okresie, wy niszczenie i niedożywienie drastycznie zwiększają ryzy

s

Odleżyny u kresu życia są powszechne, występu ją głównie u chorych niedożywionych, ze znacznym deficytem samoopieki. Stanowią poważny problem terapeutyczno-opiekuńczy zarówno dla persone lu medycznego, jak i osób sprawujących opiekę nad chorymi. Mimo powszechnej znajomości patogenezy odleżyn i wdrażania elementów profilaktyki opartej na faktach, uszkodzenia tego typu w terminalnym okresie życia mogą być nie do uniknięcia. Zwiększają one ryzy ko śmierci związane z infekcją i następową sepsą [1, 2]. Obecność urazu ciśnieniowego (odleżyn) generuje wiele problemów, głównie związanych z bólem, ryzy kiem infekcji, obniżoną jakością życia, izolacją społecz ną, zwiększeniem kosztów ponoszonych przez budżet rodzinny i instytucje ochrony zdrowia. Eksperci zwra cają uwagę, że u pacjentów z deficytem samoopieki, przyjmowanych do całodobowych placówek medycz nych, u których nie stwierdzono obecności ran podczas przyjęcia, ryzyko powstania odleżyn drastycznie wzra sta. W ciągu pierwszego tygodnia powstanie odleżyny odnotowuje się u 30–40%, a przy przedłużającej się hospitalizacji u 70% chorych [3, 4].

w T ę

ko powstania odleżyn mimo podjęcia przemyślanych i ukierunkowanych działań profilaktycznych [6].

ryc. 1. Odleżyna terminalna typu Kennedy (KTU) u 82-letniej kobiety niezdolnej do samoopieki, z zaburzeniami świadomo ści i niewydolnością serca. Zgon nastąpił 30 dni od wystąpie nia uszkodzeń skóry, zdjęcie 4 dni przed śmiercią

Na długi czas definiowanie „odleżyn zwiastujących śmierć” zostało zaniechane ze względu na różnice po glądów ekspertów zajmujących się tą problematyką. Wynikało to z niejednolitego podejścia do tego za gadnienia. Część autorów zajmujących się problema tyką ran zakładała, że problem wynika z niskiej jakości działań profilaktycznych, a nie z procesu umierania organizmu jako całości [1, 7, 8]. W 2008 r. powołano panel ekspertów w celu sformułowania konsensusu dotyczącego zmian skórnych u kresu życia (skin chan ges at life’s end – SCALE) [9]. Na podstawie protokołu Delphi omówiono i zaakceptowano koncepcję SCALE, w tym proponowane koncepcje odleżyny terminal nej Kennedy ( Kennedy terminal ulcer – KTU), niewy dolności skóry wraz z innymi końcowymi zmianami skórnymi u kresu życia (przerzutowe rany nowotwo rowe, rozdarcia naskórka, zgorzel tkanek). Konsensus SCALE zaleca dokładne oględziny i kontrolę kondycji skóry ze zwróceniem uwagi na obszary szczególnie narażone na działanie ucisku (kość krzyżowa, kulszo wa, okolice krętarzy, łopatki, potylica, pięty i uszy). W 2015 r. panel ekspercki NPUAP ( National Pressu re Ulcer Advisory Panel ) przyjął nomenklaturę „rany nie do uniknięcia” oraz definicje SCALE i KTU (ryc. 1) oraz TB-TTI ( Trombley-Brennan terminal tissue injury ) (ryc. 2) W literaturze[10]. krajowej nie doszukano się danych sta tystycznych na temat częstości występowania odleżyn zwiastujących śmierć. Według różnych źródeł problem odleżyn i innych destrukcji skóry u kresu życia może dotyczyć nawet 16–50% chorych [11, 12]. Opierając się na danych z badania zgodnego z zaleceniami Europej skiego Zespołu Doradczego Leczenia Odleżyn (Europe Pressure Ulcer Advisory Panel – EPUAP) przeprowadzone go w latach 2004–2015 przez kraje europejskie (Belgia, Holandia, Niemcy, Francja, Szwajcaria, Wielka Brytania), wykazano, że częstość występowania odleżyn w tym okresie wyniosła 7,3–31,4% [13, 14].

Przedłużający się okres agonalno-terminalny wpły wa na wzrost częstości występowania odleżyn pomimo zastosowania działań profilaktycznych zalecanych przez towarzystwa naukowe krajowe (Polskie Towarzystwo Le czenia Ran – PTLR) [15] oraz światowe (EPUAP, Nationale Pressure Injury Advisory Panel – NPIAP) [16]. Niezależnie od miejsca sprawowania opieki nad pacjentem u kresu życia, chorzy w tym okresie są szczególnie narażeni na występowanie odleżyn i innych niepokojących objawów

ryc. 2. Odleżyny typu Trombley-Brennan terminal tissue injury (TB-TTI) u 82-letniego mężczyzny po przebytym COVID-19, z za burzeniami świadomości, w stanie terminalno-agonalnym. Podminowanie skóry w okolicy barku, krętarzy, żeber. Zgon nastąpił 4 dni po wystąpieniu odleżyn

Odleżyny zwiastujące śmierć – przegląd literatury i doświadczenia własne

Przeprowadzono analizę piśmiennictwa, opierając się na aktualnych wytycznych dotyczących profilaktyki i leczenia odleżyn PTLR 2020 [17] oraz EPUAP/NPIAP 2019 [18]. Dokonano przeglądu prac naukowych, korzy stając z baz PubMed i Termedia. Z preselekcji 135 prac z lat 2000–2022 wybrano do opracowania koncepcji 60 publikacji. Uzyskane dane usystematyzowano i za prezentowano w podrozdziałach dotyczących: odleżyn u kresu życia w świetle literatury, wybranych czynników ryzyka wystąpienia odleżyn u pacjentów w stanie ter minalno-agonalnym, niedożywienia i kacheksji, lecze nia lub zarządzania raną w świetle konsensusu SCALE, zarządzania raną i profesjonalnej opieki. Opierając się na zebranym materiale, zaproponowano algorytmy miejscowego zaopatrzenia rany u kresu życia. W trakcie doboru piśmiennictwa użyto słów kluczowych: odleży na Kennedy, TB-TTI, rana u kresu życia, rany zwiastujące śmierć.

o dl E żyNy U kr E s U życia w świ ET l E li TE raTU ry Skóra jako największy organ ludzkiego ciała ciągle jest narażona na urazy regionalne (siły ścinające, tarcie) i centralne związane z hipoperfuzją (ciśnienie proste) [19]. Wraz z wiekiem oraz w przypadku obecności cho rób przewlekłych, w tym nowotworowych, kondycja skóry się pogarsza, traci ona swoją integralność i ela styczność, staje się bardziej narażona na mikro- i ma krourazy. U pacjentów z niewydolnością wielonarzą dową, w zaawansowanym stadium choroby, powstanie

MaTE ria Ł i METody

45© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

psychosomatycznych. Staranne i przemyślane wdraża nie działań prewencyjnych już w okresie preterminal nym, kiedy chory jest jeszcze w zadowalającej kondycji, może się przyczynić do minimalizacji destrukcji tkanek w okresie końca życia [17]. Znaczenie wsparcia żywie niowego oraz metod odciążania i aktywizacji chorego jest niepodważalne. W opiece profesjonalnej dużą rolę przypisuje się profilaktyce przeciwodleżynowej, zmniej szeniu dolegliwości bólowych, umieraniu w warunkach godnych, wynikających z założeń i koncepcji opieki pa liatywnej [18, 19]. Wiedza na temat etiologii terminal nych destrukcji tkanek oraz umiejętność rzetelnej oceny chorego z wykorzystaniem elementów badania fizykal nego i pomiarów narzędziami kwestionariuszowymi dają podstawy do rozpoznania ran, które będą się kwa lifikować do leczenia miejscowego lub zarządzania nimi w sytuacji, kiedy stan pacjenta będzie się systematycznie pogarszał. Odleżyny KTU oraz TB-TTI to dwa rodzaje ran terminalnych występujących u chorych w ciężkim stanie. Umiejętna ocena i rozpoznanie powinny nadać odpo wiedni tok działaniom i stanowić podstawę planowania procesu opieki i miejscowych interwencji terapeutycz nych ukierunkowanych na zarządzanie raną przez perso nel medyczny sprawujący opiekę nad pacjentem u kresu życia. Postępowanie to ma na celu poprawę jakości życia w jego końcowej fazie, a nie wyleczenie rany i sztuczne przedłużanie okresu agonii [9, 11, 17].

Celem pracy jest przedstawienie ukierunkowanych działań i omówienie terminologii dotyczącej odleżyn występujących u kresu życia.

46 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

odleżyn zwiastujących śmierć wydaje się w wielu przy padkach nieuniknione, będąc dowodem rozpoczyna jącego się procesu umierania organizmu jako całości. Koncepcja niewydolności narządowej zaproponowa na przez Langemo [5], choć wydaje się racjonalna, jest podważana w literaturze. Olshanksy wychodzi z założe nia, że należy rozpatrywać niewydolność narządu jako całości, a nie tylko regionów narażonych na miejscowy ucisk związany z wyniosłościami kostnymi i zaburze niem perfuzji [6]. Podejście do ostrej niewydolności skóry w literaturze dermatologicznej różni się od po dejścia w literaturze dotyczącej problematyki leczenia ran [20]. Niewątpliwie postępująca destrukcja powłoki wspólnej jest przyczyną zakażenia miejscowego i w na stępstwie ogólnego, które mogą wywołać groźne dla życia objawy. Okolicami szczególnie narażonymi są pię ty ze względu na zmniejszoną perfuzję i współistniejącą chorobę tętnic obwodowych (peripheral arterial disease – PAD). Ryzyko zakażenia ścięgna Achillesa i kości pięto wej jest związane z niewielkim marginesem ochronnym tkanki podskórnej tej okolicy [16, 21, 22].

Literatura światowa podkreśla wagę problemu wy stępowania odleżyn u pacjentów u kresu życia i zna czenie odleżyn poprzedzających śmierć. Brown w ba daniach prospektywnych wykazał, że niespełna 60% chorych, u których wystąpiły odleżyny, zmarło w ciągu roku od ich powstania. Autor wskazuje, że występowa nie odleżyn jest wypadkową chorób, ogólnej niewy dolności ustroju wynikającej z postępującego proce su umierania organizmu jako całości, a nie wynikiem zaniedbania czynności profilaktyczno-opiekuńczych. W pracy Browna śmiertelność wynosiła 75% w ciągu 180 dni od momentu powstania odleżyny. W warun kach opieki długoterminowej średnia liczba dni do zgonu wynosiła 60, a w warunkach intensywnej opieki 42 [23].W wielu przypadkach niewydolności wielonarzą dowej i zaawansowanego stadium choroby powsta nie odleżyn zwiastujących śmierć wydaje się nieunik nione. Uszkodzenia skóry powstające w ciągu godzin mają charakter piorunujący, objawiają się cechami podminowania i następczej martwicy, są niezbitym dowodem rozpoczynającego się procesu umierania organizmu jako całości [24]. Częstość występowania ran zwiastujących śmierć nie jest do końca poznana, co wynika z ograniczonego dostępu do danych staty stycznych. Informacje na ten temat opierają się głów nie na obserwacjach i opiniach eksperckich. Latimer i wsp. w analizie retrospektywnej badań dotyczących

chorych u kresu życia z lat 1989–2019 zwracają uwagę, że odleżyny i rany poprzedzające śmierć (KTU, TB-TTI) mają podobny wygląd, ale ich rozwój znacznie się różni. Autorzy zwracają uwagę na brak konkretnego narzędzia do oceny końcowej uszkodzeń skóry i syste mu określania stopnia zaawansowania oraz ryzyka ich powstania. Rany sugerujące koniec życia mogą zostać nieprawidłowo ocenione i potraktowane jako odleżyny [25]. Bermann i wsp. w grupie 80 chorych potwierdzili uszkodzenia skóry inne niż KTU. Były to uszkodzenia typu TB-TTI. Mediana czasu od zidentyfikowania zmian skórnych do śmierci wyniosła 36 godzin [26]. Emmas i Lachmann przedstawiają koncepcję holistycznego i zintegrowanego podejścia, które obejmuje leczenie objawów, poprawę dobrostanu psychospołecznego, in terdyscyplinarne podejście do pacjenta, działanie ukie runkowane na pacjenta i rodzinę [27]. Alvarez i wsp. zwracają natomiast uwagę na strategie, które priory tetowo podchodzą do łagodzenia objawów i poprawy kondycji rany u pacjenta objętego opieka paliatywną, bez względu na to, czy jest widoczny efekt gojenia. Zdaniem autorów to całościowe podejście obejmujące zarządzanie raną, leczenie bólu oraz redukcję nieprzy jemnych symptomów zapalnych w ranie (m.in. wzmo żony wysięk, nieprzyjemny zapach) [28].

Dariusz Bazaliński, Anna Wójcik, Paulina Szymańska, Mateusz Skórka, Sebastian Opaliński

w yB ra NE czyNN iki w PŁywając E N a wys T ę P owa N i E odl E żyN U Pacj ENTów w s Ta N i E TE r M i N al N o-ago N al NyM

Podstawowe założenia filozofii opieki paliatywnej to niesienie ulgi w cierpieniu i poprawa jakości życia, stworzenie możliwie godnych warunków umierania oraz akceptacja śmierci [29, 30]. Zaawansowana cho roba podstawowa i schorzenia współistniejące predys ponują do dysfunkcji psychosomatycznych [31]. Stoso wanie szeroko pojętej profilaktyki odleżyn w ramach opieki paliatywnej jest jednym z podstawowych dzia łań terapeutyczno-opiekuńczych realizowanych przez pielęgniarki i pielęgniarzy, opiekunów medycznych i nieprofesjonalnych. Pomimo wdrażania zalecanych udogodnień i stosowania odciążeń w postaci matera cy przeciwodleżynowych i sprzętu pomocniczego od leżyny mogą być nieuniknioną konsekwencją pogar szającego się stanu chorego, przez co będą stanowić poważny problem dla samego pacjenta, rodziny oraz zespołu terapeutycznego. Wiele czynników zewnętrz nych i ogólnoustrojowych u kresu życia sprawia, że zwiększa się ryzyko destrukcji tkanek, a gojenie jest utrudnione. Wynika to z niskich wartości hemoglobiny,

• utraty masy ciała ≥ 5% w ciągu 6 miesięcy lub

Odleżyny zwiastujące śmierć – przegląd literatury i doświadczenia własne

często odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, upo śledzonej wymiany gazowej w wyniku niewydolności układu krążenia (hipotensja) [9, 17, 32]. Wraz z wie kiem skóra staje się mniej elastyczna, bardziej sucha i podatna na urazy [33]. Dodatkowo w miarę postępu procesów chorobowych zmniejsza się wydolność or ganizmu w samoobsłudze, co skutkuje postępującym unieruchomieniem, zanikiem mięśni, a ostatecznie bo lesnymi przykurczami i dysfunkcją stawów [5, 16, 34]. Bardzo często wszechogarniający ból i duża ilość przyj mowanych leków pogarszają jakość życia, sprawiając, że chory jest w stanie wegetacji, oczekując na śmierć w cierpieniu [6, 30]. Najbardziej narażonymi na powsta nie odleżyn częściami ciała są kość krzyżowa, łokcie i pięty [15, 16]. Anatomicznie są one pokryte niewielką ilością tkanki podskórnej, a dodatkowo są nieustannie narażone na działanie sił ścinania i tarcia, co przyczynia się do powstawania odleżyn [17, 22].

• utraty masy ciała > 2% w ciągu 6 miesięcy, jeżeli wskaźnik masy ciała ( body mass index – BMI) jest < 20 kg/m2, lub

Zgodnie z wytycznymi ustalonymi podczas konfe rencji European Association for Palliative Care (EAPC) kacheksję rozpoznaje się w przypadku stwierdzenia:

U kresu życia odnotowuje się wieloczynnikowość pro blemów klinicznych i zdrowotnych, wynikających ze stanu terminalnego oraz wszechogarniającego bólu (bólu totalnego), który skutecznie utrudnia chociażby zmianę pozycji ułożeniowej lub stosowanie różnego rodzaju udogodnień. Należy pamiętać, że rotacja na boki i stosowanie udogodnień powinny być wyważo ne i dobrane do możliwości, akceptacji dyskomfortu i potencjalnych dolegliwości bólowych wynikających z przymusowej pozycji, której chory może nie tolero wać. Może się to wiązać z modyfikacją schematu zmia ny pozycji lub z zaniechaniem określonej pozycji ułoże niowej, nie tylko ze względu na zbliżającą się śmierć, ale w celu poprawy samopoczucia pacjenta [38].

Zaburzenia świadomości oraz unieruchomienie to kolejne silne czynniki zwiększające ryzyko powstania odleżyn u pacjentów w stanie terminalnym, które mogą wynikać z postępu pierwotnych chorób przewlekłych oraz wyczerpania całościowego organizmu [9, 10, 37].

Kolejnym czynnikiem ryzyka niekorzystnie wpływa jącym na kondycję skóry oraz przyczyniającym się do rozwoju odleżyn jest wilgotność. Nietrzymanie moczu, luźne stolce, spocona skóra powodują nie tylko miej scowe i chemiczne uszkodzenie skóry, lecz mogą tak że prowadzić do poważnych zaburzeń elektrolitowych i odwodnienia [35]. Zwiększona wilgotność sprawia, że staje się ona bardziej wrażliwa na urazy i uszkodzenia. Deficyt samoopieki i unieruchomienie wynikające z niezdolności do samodzielnego poruszania się mają znaczący wpływ na występowanie urazów ciśnienio wych typu DTPI/UPI ( deep tissue pressure injury/un stageable pressure injury). Działanie ciśnienia prostego – ucisku, siły tarcia i ścinania – jest głównym czynni kiem powodującym powstanie odleżyn. W badaniach przeprowadzonych przez Ferris i wsp. dowiedziono, że czynniki fizyczne w połączeniu z niewydolnością wielonarządową predysponują do występowania od leżyn, najczęściej w okolicy kości krzyżowej (28–36%), kulszowej (17–20%) i pięt (23–30%). Odleżyny zwięk szają natężenie bólu i wiążą się ze zwiększoną śmier telnością

Ni E dożywi EN i E i kach E ksja

W zaawansowanej fazie choroby obserwuje się dysfunkcje narządowe i układowe, w tym upośle dzenie funkcjonowania ośrodka głodu i sytości oraz zmniejszenie pragnienia. Osłabione zmysły smaku, węchu, współwystępowanie ilościowych i jakościo wych zaburzeń świadomości wpływają negatywnie na myślenie przyczynowo-skutkowe, co może prowa dzić do niedożywienia [39]. Niedożywienie oraz jego krańcowe stadium – wyniszczenie (kacheksja) – to jedne z istotnych problemów klinicznych u pacjentów paliatywnych. Eksperci z  European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) definiują niedoży wienie jako stan wynikający z braku przyjmowania lub wchłaniania substancji żywieniowych, prowadzący do zmiany składu ciała (zmniejszona beztłuszczowa masa ciała), upośledzenia funkcjonowania fizycznego i psy chicznego organizmu oraz negatywnie oddziałujący na efekty kliniczne leczenia choroby podstawowej [40]. Problem niedożywienia najczęściej dotyczy pacjentów onkologicznych – nawet 80% osób w zaawansowanym stadium choroby [41].

Obciążenie[36]. fizyczne działaniem sił przy ograniczo nych możliwościach ruchu, współistnienie chorób no wotworowych w krańcowym etapie życia, hipoalbumi nemia, niewydolność krążenia ogólnoustrojowego oraz postępująca niewydolność poszczególnych ważnych życiowo układów przyczyniają się do powstania ran odleżynowych, które ze względu na problemy wynika jące z ogólnego stanu terminalnego pacjenta mogą się okazać ranami zwiastującymi śmierć [17].

47© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Opieka nad pacjentem u kresu życia z odleżynami obejmuje różnorodne wyzwania, wynikające nie tylko z samej formy działań opiekuńczych, lecz także z lecze nia lub zarządzania raną. Z tego powodu współpraca zespołu interdyscyplinarnego powinna być ukierunko wana na redukcję dolegliwości wynikających z obec ności rany, z uwzględnieniem faktu, że w niektórych sytuacjach całkowite wyleczenie rany staje się niemoż liwe, a jedynym słusznym działaniem jest zarządzanie raną zgodnie z aktualną wiedzą i doświadczeniem [47]. Koncepcja SCALE definiuje i kwalifikuje rany u kresu życia, zwracając uwagę na ukierunkowane działania profilaktyczno-terapeutyczne wobec chorego. Zalecane kroki, opisane akronimem 5P: prevention, prescription, preservation, palliative, preference, mają służyć osobom budującym konstruktywne działania terapeutyczno-opiekuńcze wobec chorego (ryc. 3) [9, 10]. Według konsensusu SCALE akronim 5P może być używany w połączeniu z rozbudowanym procesem działań wg akronimu SOAPIE (podmiot, cel, ocena, plan, wdroże nie, ocena/edukacja) zgodnie z koncepcją opieki skon centrowanej na pacjencie. Usystematyzowane procesy mają zwiększać efektywność działań i poprawiać jakość opieki nad chorym [9].

Rozpoznanie uszkodzenia skóry poprzedzającego śmierć i odróżnienie go od typowego urazu ciśnienio wego dla mniej doświadczonych praktyków może być trudne i zawsze powinno się opierać na ocenie fizykal nej, a następnie miejscowej. Rzekome odleżyny (KTU, TB-TTI) mogą wynikać ze złego stanu fizycznego pa cjenta, ale nie muszą oznaczać agonii. Przyczyną tego typu zmian skórnych mogą być: gorączka, pogorszenie stanu ogólnego, leki psychotropowe, brak profesjo nalnej opieki. Poprawa stanu chorego wniesie proces miejscowej regeneracji nawet w sytuacji kresu życia (ryc. 4). Może to determinować ustalenie realistycznych oczekiwań dotyczących miejscowych działań i modyfi kację zaplanowanego procesu pielęgnowania chorego.

lE cz EN i E lUB zarządza N i E ra N ą w świ ET l E ko N s EN s U s U scal E

• utraty masy ciała > 2% wraz z obniżeniem wskaźni ka ALM (appendicular lean mass index) [42].

Dariusz Bazaliński, Anna Wójcik, Paulina Szymańska, Mateusz Skórka, Sebastian Opaliński

cją z wyboru jest poradnictwo dietetyczne z użyciem FSMP (food for special medical purpose) i żywienie drogą przewodu pokarmowego. Żywienie pozajelitowe jest stosowane w niektórych przypadkach. Z praktycznego punktu widzenia istotne jest odróżnienie paliatywnej fazy choroby, która może trwać wiele miesięcy, a nawet lat, od fazy terminalnej, która trwa dni bądź najwyżej tygodnie [42, 52].

48 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Niedożywienie i następcza kacheksja są kluczowy mi czynnikami ryzyka rozwoju odleżyn i upośledzenia gojenia ran, zwiększającymi ryzyko przedwczesnego zgonu. Kacheksja zaburza funkcję układu odporno ściowego, syntezę kolagenu i wytrzymałość tkanek na rozciąganie. Według wytycznych przedstawionych przez ekspertów (EPUAP/NPIAP) ocena oparta na ba daniach biochemicznych krwi, na podstawie białek no śnikowych (albumina, prealbumina, transferyna) może być nieprecyzyjna, zwłaszcza w ostrej fazie zapalenia. Stężenie białka ostrej fazy (CRP) nie ulega zmianie w sposób przewidywalny wraz ze spadkiem masy ciała i ograniczeniem podaży kalorii lub bilansu azotowego. Odzwierciedla ono nasilenie odpowiedzi zapalnej, a nie status żywieniowy. Wyraźny stan zapalny zwiększa ry zyko niedożywienia poprzez nasilenie lub zmianę me tabolizmu i wykorzystania protein [43, 44].

Indywidualne dobowe zapotrzebowanie na składni ki odżywcze wspomagające gojenie ran nie jest znane, jednak udowodniono korzystny wpływ zwiększonej podaży energii, białka, cynku oraz witamin A, C i E, a także aminokwasów, takich jak arginina i glutami na, na proces ziarninowania i epitelizacji ran [45, 46]. Pacjenci u kresu życia to grupa szczególnie zagrożona szybko postępującym wyniszczeniem oraz zwiększo nym ryzykiem powstania odleżyn. Wzbogacenie diety (jeśli nie jest wystarczająca), suplementacja żywieniowa oraz wdrażanie leczenia żywieniowego jako składowej prehabilitacji powinno być jednym z elementów kom pleksowej opieki w tej grupie chorych, wdrażanym możliwie wcześnie, aby zminimalizować skutki niedo żywienia w okresie terminalno-agonalnym [47, 48]. Należy zwrócić uwagę, że część chorych może mieć wytworzony dostęp dożołądkowy, dojelitowy lub donaczyniowy z powodu zaburzonego przyjmowa nia posiłków i żywienia. W opiece paliatywnej zasady kwalifikacji do leczenia żywieniowego są takie same jak u chorych leczonych z intencją radykalną, zgodnie z zaleceniami ESPEN z 2017 r. [40]. Profesjonalny nad zór wraz z wdrażaniem fachowej opieki nad chorym żywionym dojelitowo determinuje poprawę kondycji skóry oraz zmniejsza ryzyko powstania nowych urazów ciśnieniowych [49–51]. Interwencja żywieniowa ma na celu zmniejszenie postępującej utraty masy ciała oraz poprawę jakości życia. Leczenie żywieniowe powinno być kontynuowane, dopóki chory wyraża na nie zgodę i dopóki nie rozpoczęła się faza umierania. Interwen

49© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Pacjent zagrożony uszkodzeniami skóry u kresu życia (SCALE)

PCC respektowanie preferencji pacjenta zaangażowanie rodziny i osób znaczących koordynacja i integracja opieki

W opiece nad chorym na uwagę zasługuje model opieki skoncentrowanej na pacjencie (person centered care – PCC). Koncepcja opieki ukierunkowanej na cho rego i jego rodzinę w wielu krajach została uznana za standardowe podejście w opiece zdrowotnej w celu po prawy jej jakości [53, 54]. Istotą PCC jest respektowanie

zapobieganieporadaochronapreferencjeopieka

S – subiektywna ocena skóry i ran O – obiektywna obserwacja skóry i ran A – ocena i dokumentacja etiologii zmian P – plan opieki

*S – stabilizacja rany, P – zapobieganie nowym ranom, E – eliminacja zapachu, C – kontrola bólu, I – profilaktyka infekcji, A – stosowanie aktywnych (specjalistycznych) opatrunków, L – zmniejszenie częstości zmian opatrunków PCC (person centered care) – opieka skoncentrowana na pacjencie ryc. 3. Całokształt działań wobec chorych u kresu życia (opracowanie własne) [9, 17, 28]

zapewnienie komfortu całość opieki po wypisie informowaniewsparciei edukacjadostępdoopiekiSPECIAL*

Odleżyny zwiastujące śmierć – przegląd literatury i doświadczenia własne

I – wdróż odpowiedni plan opieki E – oceniaj i edukuj chorego i opiekunów

u pacjentów w stanie terminalno-agonalnym. W skali od 1 do 4 (gdzie 4 oznacza pełną funkcjonalność, na tomiast 1 oznacza brak) oceniane są trzy zmienne: ak tywność fizyczna, mobilność i wiek. Autorzy podjęli się próby porównania rzetelności HoRT z innymi standa ryzowanymi skalami. Zaznaczają jednak, że konieczne są dalsze badania z uwagi na ograniczenia wynikające z małych grup i krótkiego czasu obserwacji, a także względów etycznych w wybranej grupie [50, 51].

W praktyce każdy pacjent, który zostaje objęty opieką, powinien być poddany ocenie klinicznej z wykorzysta niem standaryzowanych kwestionariuszy. Są to narzę dzia oceniające ryzyko wystąpienia odleżyn (Braden, Norton, CBO), stan odżywienia (NRS 2002), aktywność czy deficyt samoopieki (ADL, Barthel) [15, 17]. Określe nie ryzyka wystąpienia odleżyn w kategoriach: niskie, średnie lub wysokie, pozwala na wstępną ocenę pod tym kątem. Pomimo ogólnej dostępności standaryzo wanych skal oceny ryzyka odleżyn nie ma narzędzia, które byłoby przeznaczone specjalnie dla tak specyficz nej grupy, jak pacjenci u kresu życia. W Szwecji w jed nym z hospicjów opracowano narzędzie o nazwie HoRT (hospicyjna ocena ryzyka odleżyn), które identyfikuje trzy czynniki przyczyniające się do powstania odleżyn

Uszkodzenie pełnej grubości skóry, twardy strup martwiczy: odciążenie komfortowe dla pacjenta, pozostawienie strupa bez cech infekcji i demarkacji możliwie jak najdłużej bez prób rozmiękczania. Specjalne opatrunki z PVP-I, w przypadku cech infekcji MDT, NPWT. Minimalizacja infekcji, zapachu. Jeśli samoistna demarkacja z cechami gojenia, utrzymywanie ziarninowania za pomocą opatrunków aktywnych z hydrowłókna, lipidokoloidy, poliuretany plus żele antyseptyczne. Działania podejmowane przy ocenie holistycznej stanu pacjenta

Zapewnić możliwie godne warunki umierania: minimalizować ból, zaopatrzyć ranę opatrunkiem z antyseptykiem, jeśli cechy fetoru, rozważyć opatrunki zmniejszające fetor (np. Actisorb® plus, Actisorb silver®)

Uszkodzenie kości, ryzyko zakażenia ścięgna Achillesa: odciążanie z wykorzystaniem metod przyrządowych, ocena i badanie kończyn, rozważyć oczyszczenie MDT, następnie NPWT, jeśli przyjęto procedurę zarządzania raną opatrunki z PVP-I, antybiotykoterapia celowana w przypadku zapalenia kości i/lub tkanek miękkich

4°/UPI

Rozważyć postępowanie objawowe mające na celu zarządzanie raną: opatrunki z antyseptykiem (PVP-I, działania wysuszające, antyseptyczne, przeciwzapalne) lub inne do decyzji osoby prowadzącej. Nie rozmiękczać tkanek martwych w celu eliminacji martwicy, podejmować działania na podstawie miejscowego stanu rany, minimalizować ból, jeśli jest obecny

z arządza N i E ra N ą i P rof E sjo N al N a o P i E ka

Protokolarne postępowanie z ranami u kresu życia i zwiastującymi śmierć w świetle globalnej literatu ry nie zawiera w sobie gotowego protokołu działania

ryc. 4. Odleżyna terminalna typu Kennedy (KTU) u 80-letniej kobiety po udarze prawostronnym z zaburzeniami świado mości, w stanie terminalno-agonalnym. Śmierć nastąpiła 7 dni od wystąpienia odleżyny

Pęcherz, uszkodzenie niepełnej grubości skóry: odciążenie akceptowalne dla pacjenta, działania podejmowane na podstawie stanu chorego, opatrunki z PVP-I, utrzymanie jak najdłużej pęcherza bez cech infekcji, dążenie do suchej martwicy, jeśli brak cech ziarninowania

50 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

2°

okres preterminalny

Dariusz Bazaliński, Anna Wójcik, Paulina Szymańska, Mateusz Skórka, Sebastian Opaliński

*S – stabilizacja rany, P – zapobieganie nowym ranom, E – eliminacja zapachu, C – kontrola bólu, I – profilaktyka infekcji, A – stosowanie aktywnych (specjalistycznych) opatrunków, L – zmniejszenie częstości zmian opatrunków DTPI – odleżyna tkanek głębokich, UPI – odleżyna z ubytkiem skóry i tkanki pełniej grubości ryc. 5. Postępowanie miejscowe w leczeniu i zarządzaniu raną odleżynową u kresu życia [17]

1°/DTPI

Nieblednące zaczerwienienie, zasinienie, ból: odciążenie komfortowe dla pacjenta, kontrola stanu odżywienia, natłuszczanie, zabezpieczenie skóry opatrunkiem poliuretanowym, hydrokoloidowym, silikonowym lub folią opsite, mininalizacja bólu

SPECIAL*algorytmRozważokres agonalny życiau kresuNPIAPwedługskóryuszkodzeńKategorie

3°/UPI

wartości, doświadczeń, potrzeb i preferencji pacjenta w planowaniu, koordynowaniu i świadczeniu opieki na każdym jej etapie [55, 56]. Centralnym elementem tego modelu jest relacja terapeutyczna między pacjentem a osobami świadczącymi opiekę zdrowotną. Liczne badania wykazały, że wdrożenie PCC przyczynia się do poprawy wyników, skrócenia czasu hospitalizacji, ob niżenia kosztów i zwiększenia zadowolenia pacjentów z opieki [57, 58]. Jej składowymi są rzetelna ocena oraz komunikacja z elementami psychoterapii elementarnej, objaśnienie rodzinie podejmowanych działań w taki sposób, aby miała realistyczne oczekiwania dotyczące gojenia czy zarządzania raną występującą u pacjenta w stanie terminalno-agonalnym [59].

okres terminalny

ograniczenie, minimalizacja zmian opatrunków: dobór metody zaopatrzenia miejscowego na podstawie stanu rany

ryc. 6. Działania terapeutyczno-opiekuńcze według akroni mu SPECIAL (opracowanie własne) [17, 28]

i działańżywieniadotyczącejedukacjielementarnej,psychoterapiiProwadzenie możliwetojesto ileaktywność,ciała,pozycjizmianyprofilaktycznych,

z wdrożeniem zaawansowanych metod powinno się opierać na dokładnych oględzinach rany i ocenie pre ferencji pacjenta z omówieniem zysków i potencjal nych strat dla chorego. Należy ocenić, czy pod strupem martwiczym może się znajdować tkanka rozpływna lub ropowica. W zależności od tego będą podejmowa ne dalsze działania związane z utrzymaniem martwicy lub jej ewakuacją i drenażem rany. Jeśli rana jest sucha, a spod martwiczego strupa nie wydobywa się wysięk o charakterze ropowicy, preferowane postępowanie to działanie antyseptyczne w celu zmniejszenia ryzyka infekcji z wykorzystaniem opatrunków na bazie PVP-I. W przypadku występowania martwicy rozpływnej ko nieczne jest podjęcie działań mających na celu ewa kuację martwicy, zmniejszenie miana bakterii w ranie i stosowanie opatrunków o działaniu bakteriobójczym. Opracowanie chirurgiczne rany z nekrozy (nekrek tomia) jest jednym ze sposobów oczyszczenia rany, pozwala szybko i tanio usunąć zdemarkowaną tkankę i umożliwia dokładną ocenę rany pod względem obec

E

l

i

Odleżyny terminalne (KTU, TB-TTI), rany w miejscu przerzutu, uszkodzenia naskórkowe (skin tears), inne uszkodzenia

Odleżyny zwiastujące śmierć – przegląd literatury i doświadczenia własne

51© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Konieczne jest informowanie chorego i opiekunów o podejmowanych czynnościach oraz tłumaczenie, ja kie są oczekiwane efekty w zakresie zarządzania raną. Skuteczne podejście do paliatywnego zarządzania raną zapewnia wiedza, doświadczenia oraz kierowanie się rekomendacjami światowych ekspertów w danej dziedzinie. Alvarez i wsp. prezentują schemat postę powania o akronimie SPECIAL: S – stabilizacja rany, P – zapobieganie nowym ranom, E – eliminacja zapachu, C – kontrola bólu, I – profilaktyka infekcji, A – stoso wanie aktywnych (specjalistycznych) opatrunków, L –zmniejszenie częstości zmian opatrunków (ryc. 6).

Stabilizację rany można uzyskać dzięki działaniom mającym na celu zmniejszenie infekcji w ranie. Ocena i badanie rany są kluczowe w odniesieniu do później szej strategii. Podjęcie decyzji o interwencji związanej

zapobieganie nowym ranom: odciążenie, stosowanie opatrunków piankowych i hydrokoloidowych jako odciążenie

P

eliminacja fetoru: opracowanie tkanek martwych, NPWT, MDT, miejscowe chemioterapeutyki i antyseptyki

opatrunki aktywne, poliuretany, hydrowłókna, granulaty, opatrunki hydroaktywne, miody antyseptyczne a

[36]. Podejmowanie poszczególnych procedur w za kresie leczenia lub zarządzania raną trudno gojącą się, która może sugerować ranę zwiastującą śmierć, zależy od wielu zmiennych i należy rozpatrywać taką sytuację indywidualnie. Koncepcja TIMERS wyznacza kierunki działań – opracowanie zakażonej tkanki, eliminację cech infekcji, kontrolę mikrobiologiczną (jeśli wskazana w ocenie osoby prowadzącej opiekę i leczenie), utrzy manie balansu wilgoci, zapewnienie warunków sprzy jających gojeniu rany (w aspekcie miejscowym poprzez postępowanie w obrębie rany, ale także z uwzględnie niem warunków społecznych) [32]. Koncepcja ta prze widuje finalne zamknięcie rany, jednak w odniesieniu do ran zwiastujących śmierć całkowite wyleczenie jest niemożliwe [9, 10]. W przypadku występowania ran u pacjentów w stanie terminalno-agonalnym postępo wanie zostaje ograniczone jedynie do zarządzania raną i zmniejszenia ryzyka wtórnych infekcji, co zapewnia redukcję przykrych dolegliwości, które przysparzają cierpienia pacjentowi [10, 17, 36].

Współpraca zespołu interdyscyplinarnego z pacjen tem i rodziną musi się opierać na rzetelnej i skutecz nej komunikacji wynikającej z koncepcji PCC [55, 56].

minimalizacja bólu: odciążanie farmakoterapia, fizjoterapiac

stabilizacja rany: zmiana koncepcji zaopatrzenia, z wykorzystaniemopracowanienarzędzi, NPWT, MDT s

Paliatywne zarządzanie raną koncentruje się na mi nimalizacji negatywnych objawów i jest realnym roz wiązaniem dla pacjentów, u których rany nie reagują na standardowe leczenie. Leczenie paliatywne ran jest ukierunkowane na łagodzenie objawów i poprawę kondycji rany. Zarządzanie raną jest wielokierunko wym działaniem, które ma za zadanie zredukować ból, wysięk i nieprzyjemny zapach przy jednoczesnej suple mentacji żywieniowej, nawadnianiu i wtórnej profilak tyce odleżyn (ryc. 5) [5, 25, 26].

kontrola infekcji, obserwacja, wykorzystanie narzędzi (TILI, STONES, NERDS)

płynące ze stosowania NPWT to przede wszystkim: eliminacja wysięku, eradykacja bakterii i obkurczenie ran głębokich, z przetokami i kieszeniami. W przypad ku newralgicznych lokalizacji ran opatrunek można uszczelnić, wykorzystując pastę stomijną, dzięki cze mu można utrzymać go dłuższy czas, nie narażając pacjenta na negatywne odczucia wynikające z bar dzo częstych zmian opatrunku [16, 17]. Kolejna litera akronimu SPECIAL – A – to stosowanie aktywnych, specjalistycznych opatrunków, które są dobrane do lokalizacji i głębokości rany. Trafna ocena rany oraz dobór opatrunku stanowią kluczowy etap zarządza nia raną tak, aby stosowane opatrunki przyniosły oczekiwany efekt. Ostatnim elementem jest zmiana opatrunków. Zmniejszając jej częstotliwość, ograni czamy narażenie pacjenta na ból wynikający ze zmia ny ułożenia w momencie zakładania lub usuwania opatrunku, a także występujący na innych etapach oczyszczania i zaopatrywania rany.

Dariusz Bazaliński, Anna Wójcik, Paulina Szymańska, Mateusz Skórka, Sebastian Opaliński

Występowanie odleżyn „nie do uniknięcia” (zwiastu jących śmierć) powinno być rozpatrywane w przypad ku przedłużającego się okresu terminalnego u każdego chorego z ryzykiem niedożywienia i przewlekłą choro bą. Rzetelna ocena stanu chorego oraz rozpoznanie rozpoczynającego się procesu umierania jest istotnym elementem postępowania w procesie profesjonalnej opieki. Opracowanie strategii zarządzania raną to ko nieczne działanie ukierunkowane na zmniejszenie przy krych doznań pacjenta i dające możliwość stworzenia godnych warunków do umierania.

ności przetok i tuneli (ryc. 7, 8) [17, 32]. Inną metodą jest oczyszczenie biochirurgiczne z wykorzystaniem czerwi Lucilia sericata ( maggot debridement teraphy –MDT). Metoda ta jest niezwykle skuteczna, gdyż dzia łanie larw w ranie jest wielokierunkowe. Umożliwia w krótkim czasie dokładne oczyszczenie, zmianę pH rany, dodatkowo wpływa na stymulację ziarninowania. Szybkie oczyszczenie rany pozwala zaplanować dal sze postępowanie, eliminuje fetor i zmniejsza miano bakterii w ranie [17]. Kolejnym etapem (litera P) jest zapobieganie nowym ranom. Ten element skupia się na profilaktyce wtórnej. Obejmuje zmianę lub udo skonalenie techniki zmiany pozycji czy stosowanych udogodnień, zmianę materaca przeciwodleżynowego, a dodatkowo dbałość o kondycję skóry (natłuszczanie, pielęgnacja) i zabezpieczanie skóry podatnej na urazy. Ponadto stosuje się suplementację żywieniową, moni torowanie diurezy oraz kontrolę objętości przyjmowa nych płynów [15, 16].

ryc. 7. Odleżyna typu Trombley-Brennan terminal tissue injury (TB-TTI) w obrębie pięt z rozpływną, cuchnącą tkanką mar twiczą u 87-letniej kobiety niezdolnej do samoopieki

W przypadku dużych ran z tunelami i przetokami stosowanie opatrunków z superabsorbentem może być niewystarczające. Zmiana opatrunków może być konieczna nawet kilka razy w ciągu dnia, co również przekłada się na samopoczucie pacjenta, jego tole rancję dolegliwości bólowych, a także na aspekty ekonomiczne. Dlatego w praktyce w ramach palia tywnego zarządzania raną warto zdecydować się na zastosowanie terapii podciśnieniowej ( negative pressure wound therapy – NPWT). Pomimo że ta meto da nie jest refundowana, przy prawidłowo założonym opatrunku i odpowiednio długim jego utrzymywaniu potencjalne zyski dla pacjenta są wysokie. Korzyści

52 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

ryc. 8. Stan po usnięciu rozpływnej zakażonej martwicy za pomocą narzędzi chirurgicz nych („ostry debridement” wg TIMERS), minimalizacja fetoru, zabezpiecze nie opatrunkiem hydrowłóknowym z dodatkiem PVP-I

wN ioski

31. Ayello, EA, Lyderm CH. A new era of pressure ulcer accountability in acute care. Adv Skin Wound Care 2008; 21: 134-140.

40. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P i wsp. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017; 36: 49-64.

20. Isaac F. Acute skin failure. Gulf Journal of Dermatology 2004; 11: 14-15.

44. Serra R, Caroleo S, Buffone G i wsp. Low serum albumin level as an independent risk factor for the onset of pressure ulcers in in tensive care unit patients. Int Wound J 2014; 11: 550-553.

37. Calabrò RS, Naro A, De Luca R i wsp. The right to die in chronic disorders of consciousness: can we avoid the slippery slope ar gument? Innov Clin Neurosci 2016; 13: 12-24.

4. VanGilder CA, Cox J, Edsberg LE i wsp. Pressure injury prevalence in acute care hospitals with unit-specific analysis: results from the International Pressure Ulcer Prevalence (IPUP) survey database.

10. Ayello E, Levine J, Langemo D i wsp. Reexamining the literature on terminal ulcers, SCALE, skin failure, and unavoidable pressure injuries. Adv Skin Wound Care 2019; 32: 109-121.

J Wound Ostomy Continence Nurs 2014; 41: 313-334.

24. Ayello EA, Levine JM, Langemo D i wsp. Reexamining the lite rature on terminal ulcers, SCALE, skin failure, and unavoidable pressure injuries. Adv Skin Wound Care 2019; 32: 109-121.

34. Powers SK, Lynch GS, Murphy KT i wsp. Disease-induced skele tal muscle atrophy and fatigue. Med Sci Sports Exerc 2016; 48: 2307-2319.

47. Munoz N, Posthauer ME, Cereda E i wsp. The role of nutrition for pressure injury prevention and healing: The 2019. International Clinical Practice Guideline Recommendations. Adv Skin Wound Care 2019; 33: 123-136.

J Wound Ostomy Continence Nurs 2021; 48: 492-503.

33. Majidian M, Kolli H, Moy RL. Management of skin thinning and aging: review of therapies for neocollagenesis; hormones and energy devices. Int J Dermatol 2021; 60: 1481-1487.

26. Brennan M, Thomas L, Kline M. Prelude to death or practice failu re? Trombley-Brennan terminal tissue injury update. Am J Hosp Palliat Med 2019; 36: 1016-1019.

42. Kłęk S, Kapała A. Nutritional treatment. Oncol Clin Pract 2018; 14: 216-225.

wo

6. Olshanksy K. Organ failure, hypoperfusion, and pressure ulcers are not the same as skin failure: a case for a new definition. Adv Skin Wound Care 2016; 29: 150.

12. Galvin J. An audit of pressure ulcer incidence in a palliative care setting. Int J Palliat Nurs 2002; 8: 214-221.

35. Farrington N, Fader M, Richardson A. Managing urinary incon tinence at the end of life: an examination of the evidence that informs practice. Int J Palliat Nurs 2013; 19: 449-456.

17. Szymańska P, Wójcik A, Bazaliński D i wsp. Zarządzanie raną w ob rębie pięt jako element całościowej opieki nad chorym u kresu życia – przegląd literatury i doświadczenia własne. Med Paliat 2021; 3: 112-123.

14. Clark M, Semple MJ, Ivins N i wsp. National audit of pressure ulcers and incontinence-associated dermatitis in hospitals across Wales: a cross-sectional study. BMJ Open 2017; 7: e015616.

2. Edsberg LE, Langemo D, Baharestani MM i wsp. Unavoidable pressure injury: state of the science and consensus outcomes.

11. Tippett AW. Wounds at the end of life. Wounds 2005; 17: 91-98.

18. Naylor WA. A guide to wound management in palliative care. Int J Palliat Nurs 2005; 11: 572-579.

19. Langemo DK, Brown G. Skin fails too: acute, chronic, and end-sta ge skin failure. Adv Skin Wound Care 2006; 19: 206-211.

15. Szewczyk MT, Kózka M. Cierzniakowska K i wsp. Profilaktyka od leżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część I. Leczenie Ran 2020; 17: 113-146.

21. Bazaliński D, Szymańska P, Szewczyk MT. Odleżyny pięt w świetle wytycznych światowych (EPUAP/NPIAP) i doświadczeń własnych. Przegląd piśmiennictwa. Leczenie Ran 2020; 17: 185-193.

7. Yastrub D. Pressure or pathology: distinguishing pressure ulcers from the Kennedy terminal ulcer. J Wound Ostomy Continence Nurs 2010; 37: 249-250.

13. Dealey C, Brindle CT, Black J i wsp. Challenges in pressure ulcer prevention. Int Wound J 2015; 12: 309-312.

23. Brown G. Long-term outcomes of full-thickness pressure ulcers: healing and mortality. Ostomy Wound Manage 2003; 49: 42-50.

16. Kottner J, Cuddigan J, Carville K i wsp. Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries: the protocol for the second update of the international Clinical Practice Guideline 2019. J Tissue Viabi lity 2019; 28: 51-58.

46. Thomas DR. Role of nutrition in the treatment and prevention of pressure ulcers. Nutr Clin Pract 2014; 29: 466-472.

25. Latimer S, Walker RM, Ray-Barruel G i wsp. Defining and descri bing terminal ulcers in adults at end of life: an integrative review. Adv Skin Wound Care 2022; 35: 225-233.

8. Miller MS. The death of the Kennedy terminal ulcer. J Am Coll Clin Wound Spec 2016; 8: 44-46.

28. Alvarez OM, Kalinski C, Nusbaum J I wsp. Incorporating wound healing strategies to improve palliation (symptom management) in patients with chronic wounds. J Palliat Med 2007; 10: 11611189.

36. Ferris A, Price A, Harding K. Pressure ulcers in patients receiving palliative care: a systematic review. Palliat Med 2019; 33: 770-782.

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. M i ENN ic T

5. Langemo D. General principles and approaches to wound pre vention and care at end of life: an overview. Ostomy Wound Ma nage 2012; 58: 24-6, 28, 30.

39. Litchford MD. Putting the 2019 nutrition recommendations for pressure injury prevention and treatment into practice. Adv Skin Wound Care 2020; 33: 462-468.

53© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022 Odleżyny zwiastujące śmierć – przegląd literatury i doświadczenia własne

45. Saghaleini SH, Dehghan K, Shadvar K i wsp. Pressure ulcer and nutrition. Indian J Crit Care Med 2018; 22: 283-289.

1. Levine JM. Unavoidable pressure injuries, terminal ulceration, and skin failure: in search of a unifying classification system. Adv Skin Wound Care 2017; 30: 200-202.

43. Bazaliński D, Midura B, Wójcik A i wsp. Selected biochemical blo od parameters and a risk of pressure ulcers in patients receiving treatment in intensive care units. Medicina 2021; 57: 177.

30. Zdun-Ryżewska A, Chojnacka-Szawłowska G, Basiński K i wsp. Co gnitive and emotional representations of pain in cancer patients at an inpatient unit and home palliative care. Curr Probl Cancer 2019; 43: 100464.

Piś

o świadcz EN i E

29. De Walden-Gałuszko K. Możliwości poprawy jakości życia pacjen tów u kresu życia. Med Paliat Prakt 2017; 11: 74-77.

32. Sibbald RG, Elliott JA, Persaud-Jaimangal R i wsp. Wound bed pre paration 2021. Adv Skin Wound Care 2021; 34: 183-195.

38. Brink P, Smith TF, Linkewich B. Factors associated with pressure ulcers in palliative home care. J Palliat Med 2006; 6: 1369-1375.

27. Schank JE. The Kennedy terminal ulcer – alive and well. J Am Coll Clin Wound Spec 2018; 8: 54-55.

3. Lee E. Longitudinal outcomes of home care in korea to manage pressure ulcers. Res Nurs Health 2017; 40: 255-262.

41. Kłęk S, Jankowski M, Kruszewski W i wsp. Clinical nutrition in on cology: Polish recommendations. Nowotwory: Journal of Onco logy 2015; 65: 320-337.

22. Santamaria N, Gerdtz M, Sage S i wsp. A randomised controlled trial of the effectiveness of soft silicone multi-layered foam dres sings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trau ma and critically ill patients: the border trial. Int Wound J 2015; 12: 302-308.

9. Sibbald RG, Krasner DL, Lutz J. SCALE: Skin Changes at Life’s End: final consensus statement: October 1, 2009. Adv Skin Wound Care 2010; 23: 225-236.

56. Marchand K, Beaumont S, Westfall J i wsp. Patient-centred care for addiction treatment: a scoping review protocol. BMJ 2018; 8-12: e024588.

48. Saghaleini SH, Dehghan K, Shadvar K i wsp. Pressure ulcer and nutrition. Indian J Crit Care Med 2018; 22: 283-289.

52. Badian M, Dzierżanowski T. Niedożywienie w opiece paliatywnej. Med Paliat 2018; 10: 12-18.

50. Henoch I, Gustafsson M. Pressure ulcers in palliative care: deve lopment of a hospice pressure ulcer risk assessment scale. Int J Palliat Nurs 2003; 9: 474-484.

53. Jayadevappa R, Chatre S. Patient centered care – a conceptual model and review of the state of art. Open Health Services and Policy Journal 2011; 4: 15-25.

55. Morgan S, Yoder LH. A concept analysis of person-centered care. J Holist Nurs 2012; 30: 6-15.

58. Rathert C, Wyrwich MD, Boren SA. Patient-centered care and out comes: a systematic review of the literature. Med Care Res Rev 2013; 70: 351-379.

59. Marcia KJ. Skin failure in patients with a terminal illness. Nursing Made Incredibly Easy! 2020; 18: 28-35.

54. Park M, Giap TTT, Lee M i wsp. Patient- and family-centered care interventions for improving the quality of health care: a review of systematic reviews. Int J Nurs Stud 2018; 87: 69-83.

51. Chaplin J. Pressure sore risk assessment in palliative care. J Tissue Viability 2000; 10: 27-31.

49. Shi C, Dumville JC, Cullum N. Support surfaces for pressure ulcer prevention: a network meta-analysis. PLoS One 2018; 13: e0192707.

54 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Dariusz Bazaliński, Anna Wójcik, Paulina Szymańska, Mateusz Skórka, Sebastian Opaliński

57. Härter M, van der Weijden T, Elwyn G. Policy and practice de velopments in the implementation of shared decision making: an international perspective. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2011; 105: 229-233.

The role of oral supplementation in the healing process of venous ulcers

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

The healing process of venous ulcers requires multidirectional measures. In addition to compression therapy, which is the gold standard for the treatment of venous ulcers, it is also important to support the healing process by providing an adequate supply of proteins, vitamins, and other components, such as arginine, which helps in tissue regene ration. Arginine is an essential part of the wound healing process. It participates in the synthesis of proteins and is the main component of collagen. It supports the wound healing process through changes in microcirculation and haemodynamic changes.

1Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2022.115797

w s T ę P

k E y words oral supplementation, venous ulceration, healing process

s Łowa klU czow E

3Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

s T r E szcz EN i E

ny stanu odżywienia chorych z owrzodzeniem żylnym oraz uzupełnianie niedoborów żywieniowych [2].

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

doustna suplementacja, owrzodzenie żylne, proces gojenia

a dr E s do kor E s P o N d EN cji

Wielu autorów zauważa korelację pomiędzy sta nem odżywienia pacjenta a przebiegiem procesu go jenia rany, podkreślając bezpośredni związek pomiędzy opornymi na leczenie ranami a występowaniem niedo żywienia i wyniszczeniem [4–6]. Wzmożona aktywność proliferacyjna w procesie gojenia zwiększa zapotrzebo

2Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Proces gojenia owrzodzeń żylnych jest złożony i trwa od kilku tygodni do kilku, a nawet kilkunastu miesięcy. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi [1–3] leczenie wymaga podejmowania wielokierunkowych działań zmierzających przede wszystkim do zniesienia nadciśnienia żylnego. W zaleceniach zwraca się również uwagę, że obecność owrzodzenia żylnego znacznie zwiększa ryzyko rozwoju niedożywienia. Dlatego istot ne jest systematyczne przeprowadzanie kontroli i oce

P RACA POGL ą DOWA

a B s T rac T

LECZENIE RAN 2022; 19 2: 5560

PAULINA M O ś CICKA 1,2, J UST y NA C WAJDA -B IA ł ASIK 1,2, A RKADIUSZ J AWIE ń 3, MARIA T. S ZEWCZ y K 1,2

rO la d O ustnej suplementacji w pr O cesie g O jenia O wrzO dzeń żylnych

dr n. med. Paulina Mościcka, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, e-mail: moscicka76@op.pl

Proces gojenia owrzodzenia żylnego wymaga podejmowania wielokierunkowych działań. Poza kompresjoterapią, która jest złotym standardem leczenia owrzodzeń żylnych, duże znaczenie ma również wsparcie procesu gojenia poprzez zapewnienie odpowiedniej podaży białka, witamin i innych składników, takich jak np. arginina, które po magają w odbudowie tkanek. Arginina jest niezbędnym elementem procesu gojenia ran. Bierze udział w syntezie białek i jest głównym składnikiem kolagenu. Wspiera proces gojenia rany poprzez zmiany w mikrokrążeniu i zmiany hemodynamiczne.

Proc E s goj EN ia ra Ny a żywi EN i E

Większość dostępnych badań dotyczy wpływu do ustnej suplementacji na proces leczenia odleżyn [12, 14, 15], mniej jest doniesień o jej skuteczności w tera pii owrzodzeń żylnych. Chociaż samo złe odżywianie nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju owrzodzeń żylnych, to pacjenci często mają słabe wskaźniki żywieniowe. W jednym z pilotażowych badań, którym objęto 9 cho rych z owrzodzeniami kończyn dolnych, w tym z owrzo dzeniem żylnym, wykazano, że stan odżywienia pa cjentów jest nieodpowiedni, a doustne przyjmowanie pokarmu nie wystarcza do pokrycia zapotrzebowania na energię i białko [16]. W badaniu obserwacyjnym oce niającym częstość występowania niedoboru białka wy kazano, że dotyczył on 27% chorych z owrzodzeniem żylnym, a u większości pacjentów występował deficyt witamin A i E oraz cynku [17], karotenów i witaminy C [5] w porównaniu z zalecanym dziennym spożyciem. Tobon i wsp. [18] w swoim badaniu stwierdzili niskie stężenie albumin u 3 z 8 pacjentów z żylnym owrzodze niem kończyn dolnych. U takiej samej liczby chorych wykazali niedobór cynku i witaminy C w surowicy krwi. W badaniu przeprowadzonym w Poradni Leczenia Ran Przewlekłych w Bydgoszczy obserwacji poddano grupę 35 chorych z owrzodzeniem żylnym kończy ny dolnej. Celem pracy była analiza wpływu złożone go leczenia obejmującego specjalistyczną doustną suplementację żywieniową wysokoenergetycznym, wysokobiałkowym preparatem Nutridrink Skin Repair (poprzednia nazwa Cubitan) na dynamikę gojenia się owrzodzeń żylnych. W badanej grupie chorych średni poziom prealbuminy wynosił 19,9 mg/dl, czyli był na dolnej granicy normy. Po 12-tygodniowej komplekso wej terapii wzrósł on do 21,6 mg/dl i przez kolejnych 6 tygodni badania utrzymywał się na stałym poziomie. W analizie wykazano, że stosunkowo krótka, 3-mie sięczna kuracja obejmująca spożywanie przez chorych 3 razy dziennie 200 ml doustnego preparatu (żywienia medycznego) pozwoliła na całkowite wygojenie ran u 6 pacjentów z długotrwałymi (≥ 1 rok, 4/6) i bardzo długotrwałymi (≥ 3 lata, 2/6) owrzodzeniami. Doku mentację fotograficzną z przebiegu procesu gojenia przedstawiono na rycinach 1 i 2. Wraz z postępem go

Paulina Mościcka, Justyna Cwajda- Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk

wanie pokarmowe ustroju. Intensyfikacja jakichkolwiek procesów, zwłaszcza tworzenia się nowych komórek, wiąże się ze zwiększonym zużyciem energii i wymaga odpowiedniej ilości białka. Zagrożeniem dla powodze nia procesu naprawy może być niedostateczna ilość kalorii i białka, tzw. niedożywienie białkowo-energe tyczne. Niedobór białka może zaburzać reakcje zacho dzące na wszystkich etapach procesu gojenia [6, 7]. Wpływa on m.in. na spowolnienie przemian zachodzą cych w poszczególnych okresach gojenia i przedłużanie fazy zapalnej, a skorygowanie tych nieprawidłowości wymaga dużych nakładów energetycznych i substrato wych [8, 9]. Nakładający się niedobór immunoglobulin obniża odporność immunologiczną ustroju, co ozna cza słabszą odporność organizmu na zakażenie i jego mniejszą zdolność do oczyszczania rany.

Zapewnienie właściwej ilości składników pokarmo wych, w tym witamin i składników mineralnych uczest niczących w metabolizmie wewnątrzkomórkowym, warunkuje prawidłowy przebieg angiogenezy, a także zrównoważoną dystrybucję tych składników do każdej nowej komórki. Istotną rolę przypisuje się aminokwa som: argininie i glutaminie, których stężenie obniża się u chorych z ranami przewlekłymi. Arginina stymuluje wydzielanie insuliny i promuje transport aminokwasów do komórek. Aminokwas ten wspiera tworzenie białek w komórkach i stymuluje powstawanie tlenku azotu. Działa również bakteriobójczo, zwiększa odkładanie się kolagenu w ranie oraz wspiera proces gojenia się rany poprzez zmiany w mikrokrążeniu i zmiany hemo dynamiczne. Zwiększa produkcję kolagenu poprzez produkcję proliny, która jest aminokwasem biorącym udział w syntezie białek i głównym składnikiem kolage nu. Glutamina stanowi 60% wewnątrzkomórkowej puli aminokwasów i jest źródłem energii dla fibroblastów i nabłonkaW metabolizmie[10]. komórkowym uczestniczą ponad to witaminy, składniki mineralne i woda. Zasadniczą rolę przypisuje się witaminom A, B i C oraz takim pier wiastkom, jak cynk, miedź, mangan i żelazo [5]. Dlatego w zależności od stopnia niedożywienia zalecane jest spożycie 30–35 kcal/kg m.c. i 1,2–1,5 g białka/kg m.c. w celu skorygowania i utrzymania prawidłowego stanu odżywienia u większości osób z ranami [11]. W wielu ba daniach wykazano, że preparaty doustne bogate w biał ko, zawierające argininę, cynk i antyoksydanty znacząco poprawiają proces gojenia [5, 12, 13]. Doniesienia te do tyczą opieki nad chorymi z odleżynami, jednak słuszne wydaje się stosowanie tych zaleceń również u pacjen

56 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

iNTE rw EN cja żywi EN iowa w owrzodz EN i U żyl NyM

tów z innymi ranami przewlekłymi i niedoborami ży wieniowymi, w tym z owrzodzeniem żylnym. Dlatego zaleca się kontynuowanie i utrzymanie tego poziomu podaży kalorii i białka do czasu wygojenia się ran [5].

1c

7.

1c Pacjent 1,

Podeszły wiek jest kolejnym czynnikiem ryzyka wy stępowania niedoborów, głównie białka, i przyczyną mniejszej zdolności organizmu do odnowy komórek [22]. Spożycie białka, witamin i składników mineral

jenia rany obserwowano poprawę stanu zdrowia i sa mopoczucia pacjentów. W 6. tygodniu uzyskano znacz ne zmniejszenie natężenia bólu. Jakość życia wyraźnie wzrosła pod koniec badania w porównaniu z wartością początkową. Podkreśla to wysoką skuteczność kom pleksowej opieki, która łączy stosowanie kompresjo terapii, specjalistycznych opatrunków oraz wsparcie żywieniowe w postaci specjalistycznych doustnych preparatów odżywczych – wysokoenergetycznych, wysokobiałkowych, zawierających argininę, cynk i antyoksydanty. Suplementacja wysokobiałkową formułą Nutridrink Skin Repair pomogła skorygować deficyt żywieniowy, a tym samym przyczyniła się do poprawy wskaźników wyleczenia [19]. Suplementacja doustny mi preparatami, które stanowią dodatkowe, łatwe do spożycia źródło energii, białka, niezbędnych mikroele mentów, aminokwasów i witamin, może być zatem ko rzystna u pacjentów z owrzodzeniem żylnym [20, 21].

nych wśród starszych chorych, którzy dodatkowo są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia owrzodzenia żylnego, jest niewystarczające [17]. Ponadto u tych cho rych istnieje duże ryzyko niedoboru cynku, karotenów oraz witamin A, E i C [23]. Dlatego zaleca się u nich do ustną suplementację żywieniową, aby zapewnić opty malny stan odżywienia W randomizowanym[24–28].badaniu przeprowadzonym przez Szewczyk i wsp. wykazano, że niedożywienie i ryzyko niedożywienia jest powszechne wśród pa cjentów z owrzodzeniami żylnymi, zwłaszcza starszych [29]. Osoby z owrzodzeniami miały istotnie niższe wy niki oceny stanu odżywienia (wg kwestionariusza Mini Nutritional Assessment), niższe wartości wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) oraz mniejsze obwody ra mienia i łydki w porównaniu z pacjentami bez owrzo dzeń [30]. Dodatkowo u pacjentów z owrzodzeniami żylnymi częściej występowały problemy żywieniowe, takie jak zmniejszony apetyt i nieadekwatne do po trzeb przyjmowanie płynów [28]. W badaniu przepro wadzonym w Niemczech z udziałem 33 pacjentów wy kazano ryzyko niedożywienia u jednej trzeciej chorych

7. Fot. 1d

9. Fot. 1a Pacjent 1, tydzień 1.

1,

Rola

1,

1,

1,

Fot. 1a Pacjent 1, tydzień 1 Fot. 1b Pacjent 1, tydzień 3

1d

9. Fot. 1a Pacjent 1, tydzień 1. Fot. 1b Pacjent 1, tydzień 3. Fot. 1c Pacjent 1, tydzień 7. Fot. 1d Pacjent 1, tydzień 9. ac dB ryc. 1. Pacjent 1.: a – tydzień 1., B – tydzień 3., c – tydzień 5., d – tydzień 7.

Fot. Pacjent tydzień

1c Pacjent 1,

Fot. Pacjent tydzień

9. Fot. 1a Pacjent 1, tydzień 1. Fot. 1b Pacjent 1, tydzień 3

Fot. 1d Pacjent tydzień

57© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

doustnej suplementacji w procesie gojenia owrzodzeń żylnych

Fot. tydzień Pacjent tydzień

7.

Fot. tydzień

Nadwaga i otyłość są uznawane za niezależne czyn niki ryzyka rozwoju owrzodzenia żylnego [30], a nad miar masy ciała wiąże się z opóźnionym gojeniem rany [33, 34]. W badaniu z randomizacją obejmującym grupę 35 chorych z owrzodzeniem żylnym, przeprowadzo nym w ośrodku bydgoskim przez Mościcką i wsp. [19], większość badanych (54%) miała BMI > 30. Nadmierne spożycie pokarmu jest przyczyną wielu przypadków otyłości, dlatego osoby z wysokim BMI zazwyczaj nie są uznawane za niedożywione, jednak liczne badania wykazały, że nie jest to słuszne [5, 19, 34, 35]. Zaobser wowano, że pacjenci z wysokim BMI mieli niskie stę

żenie prealbuminy, w niektórych przypadkach nawet poniżej normy. Wykazano, że u osób chorobliwie oty łych występują niedobory składników mineralnych (np. selenu, cynku, żelaza) [35] i witamin (np. B1, B12, D) [31]. W innym badaniu dotyczącym małej grupy chorych otyłych z owrzodzeniem żylnym uzyskano podobne wyniki. Stężenie białka całkowitego i albuminy w suro wicy było poniżej normy u 27% pacjentów. W przeglą dzie Barber i wsp. [36] u 87,2% pacjentów z owrzodze niem żylnym stwierdzono nadwagę lub otyłość, średni BMI wynosił 29,2, a częstość występowania nadwagi 93,0% u mężczyzn i 97,0% u kobiet. W badaniu Mo ścickiej i wsp. [37] poddano analizie dokumentację 754 chorych z owrzodzeniem żylnym. Problem nadwagi do tyczył 84%, a otyłości 46,9% badanych. Dla porównania – w badaniu Finlayson i wsp. [38] zaobserwowano, że wskaźnik ten wynosił 42,0% u 122 pacjentów z żylnym owrzodzeniem kończyn dolnych. Profilowanie diety chorych z owrzodzeniem żylnym wykazuje zwiększoną zawartość tłuszczu, sodu i cukru oraz zmniejszoną za wartość witaminy C w porównaniu z zalecanym dzien nym spożyciem [5].

Fot. 2a Pacjent 2, tydzień 1 Fot. 2b Pacjent 2, tydzień 3 Fot. 2c Pacjent 2, tydzień 5. Fot. 2d Pacjent 2, tydzień 7 Fot. 2a Pacjent 2, tydzień 1. Fot. 2c Pacjent 2, tydzień 5 Fot. 2d Pacjent 2, tydzień 7 Fot. 2a Pacjent 2, tydzień 1. . Fot. 2b Pacjent 2, tydzień 3 Fot. 2c Pacjent 2, tydzień 5. Fot. 2d Pacjent 2, tydzień 7 Fot. 2a Pacjent 2, tydzień 1. Fot. 2b Pacjent 2, tydzień 3. Fot. 2c Pacjent 2, tydzień 5 Fot. 2d Pacjent 2, tydzień 7 ac dB ryc. 2. Pacjent 2.: a – tydzień 1., B – tydzień 3., c – tydzień 5., d – tydzień 7.

Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk

58 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

z owrzodzeniami żylnymi kończyn dolnych [31]. W ba daniu Edwards i wsp. w grupie 67 chorych z owrzodze niem żylnym zaledwie 10% osób było w wieku poniżej 60 lat, ponad 20% w wieku 60–70 lat i po ponad 30% w wieku 71–80 oraz 81–90 lat, w tych grupach również wykazano ryzyko niedożywienia [32]. Według European Wound Management Association kompleksowa opieka nad pacjentem z raną powinna obejmować przesiewo we badania stanu odżywienia, a w razie potrzeby opty malne wsparcie żywieniowe [24].

4. Moffatt C, Harper P. Leg Ulcers. Churchill Livingstone, London 1997.

5. Haughey L, Barbul A. Vutrition and lower extremity ulcers. Cau sality and/or treatment. Int J Low Extrem Wounds 2017; 16: 238-243.

w procesie gojenia owrzodzeń żylnych

8. Sobotka L (red). Basics in Clinical Nutrition. Galen, Prague 2007.

11. National Pressure Ulcer Advisory Panel; European Pressure Ulcer Advisory Panel; Pan Pacific Pressure Injury Alliance; National Guideline Clearinghouse. Prevention and Treatment of Pressure

Pods UM owa N i E

59© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

13. Van Anholt RD, Sobotka L, Meijer EP i wsp. Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing and reduces wound care intensity in non-malnourished patients. Nutrition 2010; 26: 867-872.

14. Cereda E, Gini A, Pedrolli C i wsp. Disease-specific, versus stan dard, nutritional support for the treatment of pressure ulcers in institutionalized older adults: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1395-1402.

15. Desneves KJ, Todorovic BE, Cassar A i wsp. Treatment with sup plementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: a randomised controlled trial. Clin Nutr 2005; 24: 979-987.

17. Legendre C, Debure C, Meaume S i wsp. Impact of protein defi ciency on venous ulcer healing. J Vasc Surg 2006; 48: 688-694.

Powyższa analiza badań wykazała, że osoby starsze z owrzodzeniem żylnym goleni nie spożywają odpo wiednich ilości wybranych składników odżywczych potrzebnych do skutecznego gojenia się ran. Ponadto przyjmują one nadmierne ilości składników, o których wiadomo, że przedłużają okres podwyższonego stanu zapalnego, co w konsekwencji może się przyczyniać do opóźnień gojenia. Dlatego podczas procesu leczenia należy zwrócić uwagę na ocenę żywieniową chorego i promowanie diet bogatych w składniki odżywcze oraz wsparcie suplementacją, jeśli istnieje taka po trzeba.

26. O’Donnell TF, Passman MA, Marston WA i wsp. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery® and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2014; 60: 3S-59S.

29. Szewczyk MT, Jawien A, Kędziora-Kornatowska K i wsp. The nutritional status of older adults with and without venous ulcers: a comparative, descriptive study. Ostomy Wound Manage 2008; 54: 34-36, 38-40, 42.

28. Skokowska B, Dyk D, Miechowicz I. Ocena stanu odżywienia u chorych w wieku podeszłym leczonych operacyjnie. Pielęg Chir Angiol 2013; 2: 60-64.

30. Jawień A, Szewczyk MT, Kędziora-Kornatowska K i wsp. Functio nal and biopsychosocial restrictions among patients with a ve nous ulcer. Arch Med Sci 2006; 2: 36-41.

24. Franks PJ, Barker J, Collier M i wsp. Management of patients with venous leg ulcers: challenges and current best practice. J Wound Care 2016; 25: S1-S67.

25. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Guidelines for the ma nagement of chronic venous leg ulceration. Recommendations of a multidisciplinary expert group. Leczenie Ran 2011; 8: 59-80.

o świadcz EN i E

33. Davies HO, Popplewell M, Singhal R i wsp. Obesity and lower limb venous disease – the epidemic of phlebesity. Phlebol J Venous Dis 2017; 32: 227-233.

22. Jaul E. Non-healing wounds: the geriatric approach. Arch Geron tol Geriatr 2009; 49: 224-226.

20. Quain AM, Khardori NM. Nutrition in wound care management: a comprehensive overview. Wounds 2015; 27: 327-35.

Proces gojenia owrzodzeń żylnych wymaga podej mowania ukierunkowanych działań. Podstawą jest le czenie przyczynowe, czyli kompresjoterapia, oraz m.in. odpowiednie postępowanie miejscowe. Istotnym ele mentem opieki jest również uzupełnianie niedoborów żywieniowych u chorego. Wysoką skuteczność wyka zuje wsparcie żywieniowe w postaci wysokoenerge tycznych, wysokobiałkowych doustnych preparatów odżywczych (żywienia medycznego) zawierających argininę, cynk i antyoksydanty.

6. Szewczyk MT. Czynniki warunkujące efektywność zachowawcze go procesu gojenia owrzodzeń żylnych. W: Owrzodzenia żylne goleni. Jawień A, Szewczyk MT (red.). Wydawnictwo Twoje Zdro wie, Warszawa 2005; 117-126.

Piś M i ENN ic T wo

9. Kłęk S. Rola leczenia żywieniowego w procesie gojenia ran. Leczenie Ran 2013; 10: 95-99.

Ulcers; Clinical Practice Guideline. DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel, Washington 2009.

12. Cereda E, Klersy C, Serioli M i wsp. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers. Ann Intern Med 2015; 162: 167-174.

18. Tobon J, Whitney JM, Jarrett M. Nutritional status and wound se verity of overweight and obese patients with venous leg ulcers: a pilot study. J Vasc Nurs 2008; 26: 43-52.

19. Mościcka P, Cwajda- Białasik J, Jawień A i wsp. Complex treatment of venous leg ulcers including the use of oral nutritional supple mentation: results of 12-week prospective study. Adv Dermatol Allergol 2021. DOI: https://doi.org/10.5114/ada.2021.104730.

3. Rabe E, Partsch H, Morrison N i wsp. Risks and contraindications of medical compression treatment – a critical reappraisal. An in ternational consensus statement. Phlebology 2020; 35: 447-460.

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

21. Stechmiller JK. Understanding the role of nutrition and wound healing. Nutr Clin Pract 2010; 25: 61-68.

2. Szewczyk MT, Jawień A i zespół ekspertów. Zalecenia specjali stycznej opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Piel Chir Angiol 2007; 3: 95-138.

16. Raffoul W, Far MS, Cayeux MC i wsp. Nutritional status and food intake in nine patients with chronic low-limb ulcers and pressure ulcers: importance of oral supplements. Nutrition 2006; 22: 82-88.

32. Edwards H, Courtney M, Finalysson K i wsp. A randomized contro lled trial of a community nursing intervention: improved quality of live and healing for clients with chronic leg ulcer. J Clin Nurs 2009; 18: 1541-1549.

10. Kózka M. Żywienie w profilaktyce i leczeniu ran. W: Leczenie ran przewlekłych. Szewczyk MT, Jawień A (red.). PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019; 32-55.

23. Patel GK. The role of nutrition in the management of lower extre mity wounds. Int J Low Extrem Wounds 2005; 4: 12-22.

31. Graue N, Körber A, Cesko E i wsp. Malnutrition in patients with leg ulcers. Results of a clinical trial. Hautarzt 2008; 59: 212-219.

27. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Kozłowska E i wsp. Ocena stanu odżywienia chorych w podeszłym wieku hospitalizowanych na oddziale chirurgicznym. Pielęg Chir Angiol 2017; 11: 61-67.

Rola doustnej suplementacji

7. Brown KL, Philips TJ. Nutritional and wound healing. Clin Derma tol 2010; 28: 432-439.

1. Simon DA, Dix FP, McCollum CN. Management of venous leg ulcers. BMJ 2004; 328: 1358-1362.

34. Parker CN, Finlayson KJ, Shuter P i wsp. Risk factors for delayed healing in venous leg ulcers: a review of the literature. Int J Clin Pract 2015; 69: 967-977.

37. Mościcka P, Cwajda-Białasik J, Jawień A i wsp. Occurrence and severity of pain in patients with venous leg ulcers: a 12-week longitudinal study. J Clin Med 2020; 9: 3399.

35. Kaidar-Person O, Person B, Szomstein S i wsp. Nutritional defi ciencies in morbidly obese patients: a new form of malnutrition?

36. Barber GA, Weller CD, Gibson SJ. Effects and associations of nutrition in patients with venous leg ulcers: A systematic review. J Adv Nurs 2018; 74: 774-787.

38. Finlayson K, Edwards H, Courtney M. Factors associated with re currence of venous leg ulcers: a survey and retrospective chart review. Int J Nurs Stud 2009; 46: 1071-1078.

60 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Obes Surg 2008; 18: 870-876.

Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk

1Pracownia Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Hospicjum Palium, Poznań

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2022.117394

a B s T rac T

k E y words

pressure ulcer, home care, local treatment, wound hygiene, antiseptics, biofilm, antimicrobial substances, surfactant, local infection

a dr E s do kor E s P o N d EN cji

W pracy opisano skuteczny proces postępowania zakończony wyleczeniem odleżyny w stopniu IV/V okolicy krzy żowej u pacjenta w opiece domowej. U chorego początkowo pomimo stosowania różnych sposobów leczenia miejscowego nie udawało się osiągnąć postępu gojenia. W celu wyleczenia odleżyny wdrożono leczenie miejscowe według koncepcji leczenia ran ze szczególnym uwzględnieniem koncepcji higieny rany. Podstawą postępowania z raną było mycie i oczyszczenie skóry i łożyska rany przy użyciu produktów zawierających surfaktanty i substancje przeciwdrobnoustrojowe, w tym wypadku wybrano oktenidynę. W procesie ochrony skóry wokół rany, a także w celu prawidłowego zaopatrzenia łożyska rany stosowano produkty zawierające oktenidynę i opatrunki specjalistyczne w postaci żelu z oktenidyną oraz opatrunki specjalistyczne z zawartością surfaktantu i substancji przeciwdrobnoustro jowej – srebra. Przedstawiony w pracy sposób kompleksowego leczenia odleżyny potwierdza skuteczność koncepcji higieny rany ze szczególnym uwzględnieniem oczyszczenia skóry i łożyska rany wraz z usunięciem i zahamowaniem narastania biofilmu bakteryjnego jako podstawowego warunku uruchomienia gojenia rany. Użycie odpowiednio dobranych nowoczesnych opatrunków specjalistycznych oraz antyseptyków ma ogromne znaczenie w leczeniu odleżyn u przewlekle unieruchomionych pacjentów w domu.

2Specjalistyczna Praktyka Pielęgniarska Leczenie Ran, Golina

The article describes an effective treatment process of a grade IV/V pressure ulcer in the sacral region in a patient in home care. Initially, despite of the use of various methods of local treatment, the healing progress could not be achieved. To heal the pressure ulcer, local treatment was implemented according to the wound management con cept, with particular emphasis on the wound hygiene concept. The basis of the wound management was formed by washing and cleansing the skin around the wound and preparation of the wound bed with products containing both surfactants and antimicrobial substances; in the described case – octenidine was chosen. In the process of skin protection around the wound as well as in the proper supply of the wound bed, products containing octenidine were used, including a dressing in the form of hydrogel with octenidine in combination with silver-containing dressing. The concept of comprehensive management of pressure ulcers presented in this article confirms the effectiveness of the wound hygiene concept and principally the significance of skin cleansing and of the proper wound bed prepa ration by the removal of bacterial biofilm and the inhibition of its growth, as the basic conditions of wound healing initiation. The use of appropriately selected modern dressings and antiseptics is of great importance in the treatment of pressure ulcers in chronically immobilized patients at home.

LECZENIE RAN 2022; 19 2: 61–68

MACIEJ S OPATA1, Sy LWIA R OGOWSKA2, I WONA Z APOROWSKA -S TACHOWIAK1, MARZENA KORBECKA -PACZKOWSKA3

dr hab. n. med. Maciej Sopata, Pracownia Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwer sytetu Medycznego w Poznaniu, Hospicjum Palium, Oś. Rusa 55, 61-245 Poznań, e-mail: maciej.sopata@skpp.edu.pl

3Medi-Pharm, Jarocin

z astO s O wanie kO mpleks O weg O leczenia miejscO weg O w d O mu u pacjenta z  O dleżyną O kO licy krzyżO wej – O pis przypadku

s Łowa klU czow E odleżyny, opieka domowa, leczenie miejscowe, higiena rany, antyseptyki, biofilm, substancje przeciwdrobnoustro jowe, surfaktant, infekcja miejscowa

O PIS PRZ y PADKU

s T r E szcz EN i E

Complex local treatment of a patient with a sacral pressure ulcer in home care –case report

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Leczenie odleżyn jest trudne, czasochłonne i przede wszystkim kosztowne. Dlatego tak ważna jest znajo mość nowoczesnych strategii postępowania i ich wdro żenie do praktyki klinicznej [4].

w s T ę P

oP is P rzyPadk U Pacj ENTa z odl E żyN ą l E czo NE go w war UN kach do M owych zgod N i E z ko N c EP cją higi ENy ra Ny Wizyta domowa u 73-letniego pacjenta po uda rze z zakażoną odleżyną stopnia IV/V wg skali Toran ce’a w okolicy pośladkowej lewej. Z wywiadu – pa cjent obciążony chorobami towarzyszącymi: choroba niedokrwienna serca, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze.

• zadbanie o brzegi i skórę wokół rany,

Proces higieny rany zawiera się w czterech krokach:

Za cel leczenia przyjęto uzyskanie eradykacji bio filmu z rany, zapobieganie jego powstawaniu poprzez zastosowanie kolejnych kroków zgodnie z koncepcją higieny rany. Podjęte działania miały zapobiec rozwo jowi biofilmu bakteryjnego i wystąpieniu ewentualnej jawnej infekcji. Następnie zaplanowano rozpoczęcie procesu mycia i oczyszczania skóry i rany, opracowy wanie łożyska rany, dbałość o skórę wokół rany i dobór opatrunków tak, aby doprowadzić do jej zagojenia. Bar dzo ważnym celem leczenia było zmniejszenie dolegli wości bólowych, likwidacja obrzęku i poprawa jakości życia chorego. Wygląd rany w pierwszym dniu wizyty przedstawia rycina 1.

• prawidłowy dobór opatrunków w zależności od fazy gojenia rany i jej cech.

• opracowanie łożyska rany,

• mycie rany i otaczającej ją skóry,

W okolicy pośladkowej występowało owrzodzenie odleżynowe pokryte czarno-żółtą martwicą i zlepami włóknika związanymi z dnem rany, bez zapachu. Wy sięk o charakterze martwiczym w średniej ilości. Ranie towarzyszył obrzęk i ból, szczególnie podczas zmiany opatrunku (NRS 6). Skóra wokół rany była bardzo moc no zaczerwieniona.Brakcechgojenia rany, od początku leczenia pro gresja zmian. Z relacji rodziny wynikało, że odleżyna w przeszłości była leczona Argosulfanem, następnie Iruxolem Mono, przemywana Rivanolem, Ranisepto lem, w dalszej kolejności stosowano maść recepturową z kwasem bornym i euceryną.

W celu ograniczenia i zmniejszenia zaczerwienienia skóry wokół rany użyto kremu z wazeliną i olejem pa rafinowym – jako nawilżenia i bariery przed czynnikami zewnętrznymi, takimi jak wysięk z rany i mocz. Istotne znaczenie ma też zawartość w zastosowanym kremie d-pantenolu i oktenidyny, która wykazuje w tym połą

62 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Maciej Sopata, Sylwia Rogowska, Iwona Zaporowska-Stachowiak, Marzena Korbecka-Paczkowska

Odleżyny stanowią ogromne obciążenie zdrowot ne i finansowe związane z długotrwałym gojeniem się rany. Osoby z odleżynami cierpią z powodu bólu i są podatne na nawracające infekcje, co powoduje zwięk szone zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe, opiody i antybiotyki oraz stanowi dodatkowe obciążenie przy innych współistniejących chorobach przewlekłych [1, 2]. W ostatnich latach rośnie liczba dowodów na to, że głównym czynnikiem patologicznym w przypadku nie gojących się ran jest biofilm. Kontrola biofilmu jest za tem niezbędna do osiągnięcia pozytywnych wyników leczenia. Jego eradykacja odbywa się poprzez zdecy dowane działania zarówno pod względem mechanicz nym, jak i chemicznym [3]

W procesie leczenia trudno gojących się odleżyn, jak w każdym przypadku ran przewlekłych, istotną rolę odgrywa realizowanie koncepcji higieny rany jako uzu pełnienia aktualnych koncepcji leczenia ran (TIMERS – tkanka, stan zapalny, wilgoć, brzegi, regeneracja/na prawa, czynniki społeczne) [5].

Higiena rany oznacza powtarzalność czynności przy codziennej zmianie opatrunku, polegającą na usunięciu wszelkich elementów zaburzających proces gojenia rany, takich jak biofilm, obumarłe tkanki i inne zanieczyszczenia [6]. Przy każdej zmianie opatrunku na leży ocenić ranę pod kątem doboru metod i produktów używanych do mycia, opracowania i dbałości o brzegi rany i skórę wokół niej.

Postępowanie z raną rozpoczęto od umycia skóry i rany. Użyto emulsji myjącej z zawartością surfaktan tu i substancji przeciwdrobnoustrojowej – oktenidyny. Takie postępowanie pozwoliło na zmiękczenie rany i re dukcję miana bakterii. Następnie do mycia rany użyto płynu z zawartością surfaktantu – etyloheksyloglicery ny i oktenidyny. W celu zwiększenia siły oczyszczania mechanicznego użyto sterylnego czerwonego Schulke Wound Pad. Takie połączenie pozwala uzyskać dosko nałe efekty mechanicznego oczyszczenia i zmniejsza napięcie powierzchniowe rany, co przyczynia się do efektywnego usunięcia struktury biofilmu oraz pozo stałych resztek obumarłych tkanek. Dodatek oktenidy ny pozwala osiągnąć skuteczność przeciwbakteryjną na poziomie 5 log w ciągu 1 minuty, co zdecydowanie hamuje procesy tworzenia się nowych struktur biofilmu i ogranicza możliwość miejscowej infekcji [7] (ryc. 2).

ryc. 4. Działania w zakresie higieny rany podczas pierwszej wizyty – aplikacja opatrunku

Ryc. 1. Wygląd odleżyny podczas pierwszej wizyty domowej

ki utrzymywaniu wilgotnego środowiska i stosowaniu raz dziennie doustnie Febrofen 200 mg.

ryc. 3. Działania w zakresie higieny rany podczas pierwszej wizyty – zabezpieczenie skóry wokół rany

ryc. 2. Działania w zakresie higieny rany podczas pierwszej wizyty – oczyszczanie rany

Zastosowanie

Zalecono zmianę opatrunku co 3 dni, oczyszczanie rany przy użyciu Octenilin płyn, stosowanie na skórę wokół rany Octenicare, do łożyska rany Octenilin żel, opatrunek Aquacel Ag+ extra, a jako opatrunek oklu zyjny Aquacel Foam. Leczenie prowadziła odpowied nio przygotowana i przeszkolona żona pacjenta przez 12 dni. Uzyskano znaczną redukcję bólu (NRS 2–3) dzię

kompleksowego leczenia miejscowego w domu u pacjenta z odleżyną okolicy krzyżowej – opis przypadku

63© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

druga wizyta po 12 dniach Przeprowadzono ocenę rany zgodnie z koncepcją TIME. Ponownie zastosowano mycie skóry z wykorzy staniem rękawic z zawartością surfaktantu i oktenidy ny, bez użycia wody, a następnie mycie rany z użyciem produktu zawierającego surfaktant i środek przeciw

czeniu skuteczne właściwości antybakteryjne (ryc. 3). Takie postępowanie zmniejsza bolesność oraz zabez piecza przed rozszerzeniem się zakażenia miejscowe go skóry.Ostatnim etapem postępowania w czasie wizyty był dobór opatrunków do łożyska rany. Zastosowano połącze nie opatrunku w żelu na bazie hydroksyetylocelulozy i ok tenidyny w całości łożyska rany, z większą ilością w miej scu żółtej martwicy, następnie miejsce to wypełniono opatrunkiem hydrowłókiennym z zawartością surfaktantu i srebra. Taki dobór opatrunków pozwolił na zwiększenie oczyszczenia łożyska rany [8] (ryc. 4).

Maciej Sopata, Sylwia Rogowska, Iwona Zaporowska-Stachowiak, Marzena Korbecka-Paczkowska

ryc. 5. Wygląd odleżyny po zdjęciu opatrunku podczas dru giej wizyty domowej

Ryc. 7. Rana po opracowaniu chirurgicznym

W łożysku rany, w miejscach podkrwawiania po wy cięciu martwicy, użyto opatrunku na bazie alginianu. Łożysko rany zostało wypełnione opatrunkiem w żelu z oktenidyną w połączeniu z opatrunkiem hydrowłó kiennym z zawartością srebra w celu dalszego oczysz czania rany, hamowania tworzenia biofilmu oraz za pewnienia odpowiedniej wilgotności. Jako opatrunku okluzyjnego użyto Aquacel foam lite (ryc. 8–10).

Następnym krokiem było opracowanie rany poprzez wycięcie martwicy przy użyciu skalpela. Po wycięciu miej scowo zaaplikowano lek odkażający na bazie oktenidyny przez 3 minuty. Następnie oczyszczono jeszcze raz łożysko rany przy użyciu Octenilin płyn w czasie 1 minuty i skórę z zastosowaniem rękawic, bez użycia wody (ryc. 7).

bakteryjny w celu usunięcia struktury biofilmu i resztek martwych tkanek (ryc. 5 i 6).

wizyta domowa po 30 dniach

Rana zmniejszyła swoje rozmiary, łożysko się pod niosło. Skóra wokół rany ponownie była mocno za czerwieniona i bolesna. Z relacji rodzinny wynikało, że nie zawsze były stosowane zalecenia z powodu bra ku dostępności poszczególnych opatrunków i kremu (ryc. 11, 12).

r yc. 6. Rana po oczyszczeniu z zastosowaniem surfaktantu i oktenidyny

Po 12 dniach zauważalny był brak zaczerwienienia skóry wokół rany, a jej brzegi uległy wypłaszczeniu. Ponownie do zabezpieczenia skóry wokół rany użyto kremu na bazie d-pantenolu, bisabololu i oktenidyny.

Ryc. 8. Sposób zabezpieczania skóry wokół rany

Rodzinie chorego zalecono zmienianie opatrunku co 2–3 dni przez kolejne 2 tygodnie. Rekomendowano użycie Octenilin płyn do oczyszczenia rany przy zmia nie opatrunku, osuszenie skóry wokół rany i jej zabez pieczenie kremem Octenicare, zastosowanie do łożyska rany Octenilin żel i Aquacel Ag+ extra. Aqacel Foam Lite zalecono jako opatrunek okluzyjny.

64 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Podczas trzeciej wizyty, po 30 dniach, przeprowa dzono mycie skóry i rany z zastosowaniem rękawic z za wartością surfaktantu i oktenidyny, bez użycia wody, oczyszczenie rany z wykorzystaniem płynu z  surfak tantem i oktenidyną, a także mechanicznie za pomocą

Ryc. 13. Rana po oczyszczeniu mechanicznym za pomocą Wound Pad

Ryc. 9. Kolejne kroki postępowania z raną – zastosowanie odpowiednich opatrunków

Schulke Wound Pad, kolor niebieski (ryc. 13). W celu ochrony skóry wokół rany nałożono krem zawierający oktenidynę (ryc. 14).

65© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022 Zastosowanie kompleksowego leczenia miejscowego w domu u pacjenta z odleżyną okolicy krzyżowej – opis przypadku

ryc. 10. Opatrunek okluzyjny na ranie

ryc. 12. Wygląd rany podczas kolejnej wizyty po 30 dniach leczenia

ryc. 14. Ochrona skóry wokół rany

ryc. 11. Wygląd rany po usunięciu opatrunku okluzyjnego podczas kolejnej wizyty po 30 dniach leczenia

15. Rana przygotowana do aplikacji opatrunku ryc. 19. Aplikacja kremu ochronnego wokół rany ryc. 17. Wygląd rany po zdjęciu opatrunku 90 dni od rozpo częcia leczenia Ryc. 16. Opatrunek zewnętrzny na ranie odleżynowej ryc. 20. Wypełnienie łożyska rany opatrunkiem ryc. 18. Rana i skóra wokół niej po zabiegach mycia i oczysz czania

Kolejny krok to dobór opatrunku – wypełnienie ło żyska opatrunkiem w żelu z oktenidyną (Octenilin żel) i opatrunek hydrowłókienny z zawartością srebra (Aqu acel Ag+ Extra), jako opatrunek okluzyjny zastosowano Aquacel Foam. Dodatkowo użyto opatrunku hydroko loidowego (Granuflex Extra Thin) na skórę wokół rany w celu jej ochrony (ryc. 15, 16).

Takie postępowanie należało utrzymać przez naj bliższe 4 tygodnie, zmiana opatrunku co 2–3 dni. wizyta domowa po 90 dniach

Znacząco zmniejszyły się dolegliwości bólowe (NRS 0–1). Chory nie przyjmował już leków przeciwbó lowych. Nie stwierdzono większych zmian na skórze

Maciej Sopata, Sylwia Rogowska, Iwona Zaporowska-Stachowiak, Marzena Korbecka-Paczkowska

66 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Ryc.

kompleksowego leczenia miejscowego w domu u pacjenta z odleżyną okolicy krzyżowej – opis przypadku

rany było stosowanie suplementacji żywieniowej w po staci Nutridrinków bez zawartości cukru i produktu Arginilan.W całościowym miejscowym leczeniu odleżyn obowiązuje koncepcja TIMERS oraz system higieny rany, który opiera się na strategii mycia i oczyszczania sposobami dobranymi do potrzeb rany i możliwości pacjenta. Koncepcja ta ma na celu usystematyzowanie sposobu oceny rany i dobór odpowiedniej terapii [5]. Celem głównym jest zawsze oczyszczenie rany, elimina cja biofilmu i skuteczne, systematyczne zapobieganie jego powstawaniu. Działania te prowadzą do ograni czenia zakażenia, a następnie stymulacji i utrzymania optymalnych warunków zachodzących procesów go jenia. Istotnym elementem jest utrzymanie w ranie wilgotnego środowiska, właściwej temperatury i pH, nieuszkadzanie i ochrona nowo powstających tkanek [11]. Bardzo ważne jest również leczenie bólu, który może towarzyszyć przewlekłym owrzodzeniom i kom plikować proces leczenia. Nigdy nie należy pomijać od powiedniego odżywienia pacjenta.

Postępowanie w zakresie ochrony skóry wokół rany i doboru opatrunku zostało utrzymane (ryc. 19–21).

oM ówi EN i E

ryc. 21. Rana zabezpieczona opatrunkiem okluzyjnym ryc. 22. Efekt końcowy procesu leczenia rany odleżynowej w warunkach domowych

67© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Bardzo ważnym elementem jest edukacja rodziny i najbliższego otoczenia. W opisywanym przypadku na podkreślenie zasługuje współpraca z farmaceutą, który doradzał i odpowiadał na pytania opiekunów chorego. Co ważne, dysponował asortymentem produktów po trzebnych do leczenia rany. Istotne w procesie gojenia

Ponownie należało wykonać cztery kroki zgodnie z koncepcją higieny rany opisaną powyżej. Do higieny skóry wokół rany, oczyszczenia brzegów i łożyska rany użyto płynu z oktenidyną, który dzięki zawartości alan toiny i hydroksycelulozy zmiękcza skórę. Zastosowano czerwony Schulke Wound Pad oraz rękawice Octenisan –uzyskano efekt oczyszczenia rany widoczny na rycinie 18. Następnie do umycia łożyska rany użyto Octenilin płyn.

Większość odleżyn jest spowodowana przewlekłym unieruchomieniem ciężko chorego pacjenta. Problem stanowią odleżyny występujące u osób z wieloma cho robami współistniejącymi. Wymagają one wielodyscy plinarnego podejścia i ustalenia złożonego procesu le czenia ogólnego i miejscowego. Często zaangażowani są w ten proces różni specjaliści: interniści, neurolodzy, kardiolodzy i oczywiście chirurdzy oraz farmaceuci [10].

U opisanego chorego zastosowano produkty zgod ne z rekomendacją międzynarodowego konsensusu „Higiena rany” oraz wytycznymi postępowania miej scowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infek cją oraz zakażonych Polskiego Towarzystwo Leczenia Ran [6, 12]. Przy wyborze płynów do mycia skóry, rany i opracowania łożyska uwzględniono produkty zawie rające surfaktanty wspomagające proces oczyszczenia rany i eliminację biofilmu oraz substancję przeciwdrob noustrojową o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa i skuteczności bójczej w jak najszybszym czasie. Takie założenia spełniają preparaty na bazie oktenidyny [13]. Dobór opatrunków do łożyska rany był związany z po

Zastosowanie

Pełne zakończenie leczenia odleżyny nastąpiło po 120 dniach (ryc. 22). Ranę na koniec pielęgnowano zgodnie ze wszystkimi zasadami omówionymi powyżej. W końcowej fazie po wynaskórkowaniu rany użyto opa trunków hydrokoloidowych [9], a skórę pielęgnowano przy użyciu kremu Octenicare.

wokół rany, brzegi rany wymagały oczyszczenia, ilość wysięku niewielka, bez cech infekcji (ryc. 17).

1. Pelka R. The economic situation of chronic wounds. Krankenpfl J 1997; 35: 338.

14. Radischat N, Augustin M, Herberger K i wsp. Influence of human wound exudate on the bactericidal efficacy of antiseptic agents in quantitative suspension tests on the basis of European Stan dards (DIN EN 13727). Int Wound J 2020; 17: 781-789.

5. Foley L. The application of TIME (wound bed preparations prin ciples) in the management of chronic heel ulcer. Primary Inten tion 2004; 12: 163-166.

13. Assadian O. Octenidine dihydrochloride: chemical characteristics and anti-microbial properties. J Wound Care 2016; 25: 3-6.

Piś M i ENN ic T wo

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

3. Sibbald RG, Goodman L, Woo KY i wsp. Special considerations in wound bed preparation 2011: an update. Adv Skin Wound Care 2011; 24: 415-436.

7. Sopata M, Ciupińska M, Głowacka A i wsp. Flora mikrobiologicz na odleżyn u pacjentów leczonych preparatem antyseptycznym Octenisept i opatrunkami hydrokoloidowymi Granuflex. Leczenie Ran 2006; 3: 59-65.

Pods UM owa N i E

trzebą zapewnienia działania antybiofilmowego i prze ciwbakteryjnego, a także odpowiedniego oczyszczenia i zarządzania wysiękiem. W badaniach potwierdzono, że opatrunki zawierające substancje przeciwbakteryj ne i przeciwbiofilmowe dają oczekiwany efekt nie tylko w zakresie zapobiegania kolonizacji i niszczenia bakte rii, lecz także penetracji i rozbijania struktury biofilmu [14]. Połączenie srebra i kwasu etylenodiaminotetra octowego (EDTA) oraz chlorku benzetoniowego (BC) w opatrunkach specjalistycznych (linia Aquacel) spełnia wymogi doboru do rany w zależności od ilości wysięku, a także działania przeciwbakteryjnego i przeciwbiofil mowegoWybór[15].opatrunku powinien uwzględniać lokalne protokoły, dostępność produktu i wszelkie ogranicze nia społeczno-ekonomiczne, z jakimi mogą się spotkać pacjenci.

Przedstawiony w pracy sposób kompleksowego le czenia odleżyny w okolicy pośladka wydaje się bardzo ciekawą i skuteczną opcją terapeutyczną, możliwą do zastosowania również w innych przypadkach mnogich, trudnych do leczenia owrzodzeń u cierpiących pacjen tów.

Maciej Sopata, Sylwia Rogowska, Iwona Zaporowska-Stachowiak, Marzena Korbecka-Paczkowska

4. Panuncialman J, Falanga V. The science of wound bed prepara tion. Clin Plast Surg 2007; 34: 621-632.

9. Gorse GJ, Messner RL. Improved pressure sores healing with hyd rocolloids dressings. Arch Dermatol 1987; 123: 766-771.

11. Dissemond J, Augustin M, Eming SA i wsp. Modern wound care – practical aspects of non-interventional topical treatment of patients with chronic wounds. J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12: 541-554.

15. Said J, Walker M, Parsons D i wsp. An in vitro test of the efficacy of an anti-biofilm wound dressing. Int J Pharm 2014; 474: 177181.

6. Murphy C, Atkin L, Swanson T i wsp. International consensus do cument. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: Wound Hygiene. J Wound Care 2020; 29 (Supl. 3b): S1-S28.

8. Hammerle G, Strohal R. Efficacy and cost-effectiveness of octe nidine wound gel in the treatment of chronić venous leg ulcers in comparison to modern wound dressings. Int Wound J 2014; 13: 182-188.

o świadcz EN i E

68 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

2. Olsson M, Jarbrink K, Divakar U i wsp. The humanistic and eco nomic burden of chronic wounds: A systematic review. Wound Repair Regen 2019; 27: 114-125.

10. Gottrup F, Holstein P, Jorgensen B i wsp. A new concept of a mul tidisciplinary wound healing center and a national expert func tion of wound healing. Arch Surg 2021; 136: 765-772.

12. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożo nych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zale cenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1-21.

Odleżyna kO ści krzyżO wej wyg O j O na dzięki terapii p O dciśnieni O wej w warunkach d O m O wych – O pis przypadku

a dr E s do kor E s P o N d EN cji

oP is P rzyPadk U

MACIEJ Z DZIS ł AW S ROCZ yń SKI Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Małoinwazyjnej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2022.117395

s Łowa klU czow E

a B s T rac T

Odleżyny stanowią duże wyzwanie dla personelu medycznego. Coraz większa częstość występowania tego typu ran zwiększa koszty leczenia w warunkach szpitalnych. Z tego powodu lekarze i pielęgniarki powinni dołożyć wszelkich starań, aby gojenie ran odbywało się w opiece ambulatoryjnej lub w warunkach domowych. Jednym z elementów przyspieszenia procesu gojenia jest terapia podciśnieniowa. W artykule przedstawiono przypadek wygojenia olbrzy miej odleżyny kości krzyżowej z pomocą terapii podciśnieniowej w warunkach domowych.

s T r E szcz EN i E

Sacral decubitus ulcer healed by negative-pressure wound therapy in a domestic environment – case report

rana przewlekła, odleżyna, terapia podciśnieniowa, leczenie w warunkach domowych

O PIS PRZ y PADKU

Decubitus ulcers are a significant challenge for health care professionals. The growing number of these wounds leads to higher hospitalization costs; thus, doctors and nurses should make great efforts to treat the wounds in surgical ambulatories or the domestic environment. One element that makes the healing process faster is negative-pressure wound therapy. The article presents a case of healing a giant sacral decubitus ulcer with the help of negative-pressure wound therapy in a domestic environment.

chronic wound, decubitus ulcer, negative-pressure wound therapy, therapy in domestic environment

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

dr n. med. Maciej Sroczyński, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Małoinwazyjnej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław, e-mail: maciej.sroczynski@umw.edu.pl

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

LECZENIE RAN 2022; 19 2: 69–71

Terapia podciśnieniowa ( negative-pressure wound therapy – NPWT) jest strategicznym elementem mode lu TIMERS, ponieważ pomaga w kontroli infekcji, utrzy maniu równowagi wilgoci, pobudzaniu naskórkowania oraz w naprawie i regeneracji.

Pacjentka w wieku 86 lat, emerytowana lekarka, za kwalifikowana do leczenia odleżyny kości krzyżowej. Dane z wywiadu: pacjentka leżąca, hospitalizowana na Oddziale Chorób Wewnętrznych z powodu cukrzy cy, owrzodzeń kończyn dolnych, otyłości. Obciążona nadciśnieniem tętniczym, niedoczynnością tarczycy,

Odleżyny to jedne z najczęstszych ran przewlekłych. Dokładna częstość występowania odleżyn jest różna w poszczególnych grupach: do 38% wśród pacjentów hospitalizowanych, od 2,2% do 24% w opiece długoter minowej i do 17% w opiece domowej [1]. Długotrwałe leczenie jest znacznym obciążeniem dla pacjenta oraz jego rodzinny. Rany przewlekłe stanowią także duże wyzwanie dla personelu medycznego. Jesteśmy jednak w stanie wygoić każdą przewlekłą ranę, stosując się do wytycznych strategii TIMERS: T ( tissue debridement ) –opracowanie tkanek, I (infection and inflammation con trol) – kontrola infekcji i zapalenia, M (moisture balance) – równowaga wilgoci, E (epidermization stimulation) –pobudzenie naskórkowania, R (repair and regeneration)

k E y words

w s T ę P

– naprawa i regeneracja, S (social and individual related factors) – czynniki społeczne i indywidualne [2–6].

Proces naprawy można przyspieszyć dzięki kontro lowanemu podciśnieniu stosowanemu miejscowo. Te rapia ma na celu odprowadzenie patologicznej wydzie liny z rany, zmniejszenie obrzęku oraz przyspieszenie wzrostu ziarniny zamykającej ranę od dna. Materiałem wypełniającym ranę może być pianka lub gaza. Istnieją dowody, że oba wypełnienia zapewniają korzyści dla pacjenta [7–11]. Wypełnienia z pianki mają większą elastyczność, co sprzyja ich lepszemu dopasowaniu do łożyska rany i przyspiesza gojenie, jednak ziarnina niekiedy wrasta w pory pianki, co może powodować urazy i krwawienia w trakcie zmiany opatrunków [12]. Krwawienie jest jednak znakiem zwiększenia przepły

Ryc. 1. Odleżyna kości krzyżowej w trakcie pierwszej wizyty Ryc. 2. Ostatni dzień stosowania terapii podciśnieniowej

opis rany

oM ówi EN i E

Po 21 tygodniach prowadzenia NPWT uzyskano całkowite zamknięcie się rany (ryc. 2). Zrezygnowano z terapii podciśnieniowej i stosowano jedynie lawa septykę oraz substancje pobudzające naskórkowanie i chroniące nowo powstały naskórek.

Powierzchnia skóry zawsze była dokładnie myta i czyszczona pianką. Następnie higienę wykonywano lawaseptykiem. Łożysko rany opracowano chirurgicznie i usunięto wszystkie martwicze tkanki. Również brzegi rany zostały opracowane chirurgicznie. Skórę wokół rany chroniono opatrunkami parafinowymi. Do łożyska rany zakładano opatrunki z jonami srebra i wchłaniają ce wysięk.Przezpierwsze 28 dni z powodu dużego wysięku opatrunki zmieniano codziennie, a od piątego tygodnia co 48 godzin. W tym czasie chora zaczęła pracować z fizjoterapeutą.Pouzyskaniu zgody pacjentki i jej rodziny po stanowiono zastosować opatrunek podciśnienio wy o zmiennym ciśnieniu. Opatrunki wymieniano co 48 godzin, zbiornik na wydzielinę co 72 godziny. Ranę przygotowywano w sposób typowy: higiena, od tłuszczenie skóry wokół rany, aby przykleić opatrunek uszczelniający.

Warto podkreślić, że w zmianę opatrunków w wa runkach domowych bardzo aktywnie zaangażowała się rodzina pacjentki – dwie córki. Początkowo obie były przytłoczone czynnościami wykonywanymi przy cho rej, lecz pomagały przy każdym nowym opatrunku, aż doszły do takiej wprawy, że samodzielnie wymieniały zbiorniki i uszczelniały opatrunek podciśnieniowy, gdy pojawiała się nieszczelność.

Uzyskany efekt

Odleżyna znajdowała się w okolicy kości krzyżowej, obejmowała większą część prawego pośladka, szparę pośladkową oraz częściowo lewy pośladek. Łożysko rany pokryte martwicą, mocno związaną z podłożem. Resztę rany stanowiła ziarnina zmieniona zapalnie. Brzegi skóry zmienione chorobowo, obrzęknięte, bolesne, zmienione zapalnie i niedokrwione z powodu nadmiernego ucisku. Z odleżyny wyciekała mętna wydzielina (ryc. 1). wdrożone postępowanie

70 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Maciej Zdzisław Sroczyński napadowym migotaniem przedsionków. W trakcie po bytu w szpitalu z powodu zalegania w łóżku zaczęła się rozwijać odleżyna kości krzyżowej.

Proces gojenia ran jest bardzo złożony, zależy od skomplikowanej zależności między wieloma wysoce regulowanymi czynnikami, działającymi wspólnie, aby przywrócić skórze jej podstawową funkcję barierową [5].

11. Birke-Sorensen H, Malmsjo M, Rome P i wsp. Evidence-based re commendations for negative pressure wound therapy: treatment variables (pressure levels, wound filler and contact layer) – steps towards an international consensus. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011; 64 Suppl: S1-16.

14. Glass GE, Nanchahal J. The methodology of negative pressure wound therapy: separating fact from fiction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012; 65: 989-1001.

9. Fraccalvieri M, Zingarelli E, Ruka E i wsp. Negative pressure wo und therapy using gauze and foam: histological, immunohisto chemical and ultrasonography morphological analysis of the granulation tissue and scar tissue. Preliminary report of a clinical study. Int Wound J 2011; 8: 355-364.

16. Ashby RL, Dumville JC, Soares MO i wsp. A pilot randomised con trolled trial of negative pressure wound therapy to treat grade III/ IV pressure ulcers [ISRCTN69032034]. Trials 2012; 13: 119.

3. Szewczyk MT, Jawień A i zespół ekspertów. Zalecenia specjali stycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żyl nym goleni. Piel Chir Angiol 2007; 3: 95-138.

1. Gupta S, Ichioka S. Optimal use of negative pressure wound the rapy in treating pressure ulcers. Int Wound J 2012; 9 (Suppl. 1): 8-16.

15. Mouës CM, Vos MC, van den Bemd GJ i wsp. Bacterial load in re lation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen 2004; 12: 11-17.

4. Szewczyk MT, Mościcka P, Hancke E i wsp. Zastosowanie strategii TIME w opracowaniu łożyska rany – owrzodzenia żylne goleni. Zakażenia 2006; 6: 86-88.

krzyżowej wygojona dzięki terapii podciśnieniowej w warunkach domowych – opis przypadku

o świadcz EN i E

17. Ford CN, Reinhard ER, Yeh D i wsp. Interim analysis of a prospecti ve, randomized trial of vacuum-assisted closure versus the heal thpoint system in the management of pressure ulcers. Ann Plast Surg 2002; 49: 55-61; discussion 61.

10. Malmsjö M, Lindstedt S, Ingemansson R. Effects of foam or gauze on sternum wound contraction, distension and heart and lung damage during negative-pressure wound therapy of porcine sternotomy wounds. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12: 349-354.

Autor nie zgłasza konfliktu interesów.

7. Malmsjö M, Gustafsson L, Lindstedt S i wsp. The effects of va riable, intermittent, and continuous negative pressure wound therapy, using foam or gauze, on wound contraction, granula tion tissue formation, and ingrowth into the wound filler. Eplasty 2012; 12: e5.

Zastosowanie NPWT zmniejsza wymiary rany po przez działanie siły dośrodkowej i skurcz tkanek [7, 14]. Potwierdzili to Mouës i wsp., którzy w badaniu klinicz nym z 2004 r. uzyskali zmniejszenie rany dzięki NPWT o 3,8% dziennie i tylko o 1,7% przy użyciu gazy z solą fizjologiczną [15]. Podobnie Ashby i wsp. w 2012 r. udowodnili lepsze gojenie ran przy użyciu NPWT w po równaniu z opatrunkami wilgotnymi [16]. Ford i wsp. w swoim badaniu wykazali, że NPWT szybciej zmniejsza wielkość rany w porównaniu z opatrunkami żelowymi [17]. Od czasu wprowadzenia NPWT przydatność tej metody w leczeniu ran została udowodniona w bada niach.

12. Lima RVKS, Coltro PS, Farina JA Júnior. Negative pressure therapy for the treatment of complex wounds. Rev Col Bras Cir 2017; 44: 81-93.

2. Mościcka P, Cwajda-Białasik J, Jawień A i wsp. Wound hygiene in the care of patients with lower limb ulceration. a description of three clinical cases. Leczenie Ran 2021; 18: 57-64.

wu krwi do rany. Sprawniejszy jest również przepływ limfatyczny. Wszystko to sprawia, że w ranie poprawia się zaopatrzenie w składniki odżywcze i tlen [13].

71© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran,

Pods UM owa N i E

Od końca lat 90. XX wieku NPWT pomaga w skom plikowanym procesie gojenia ran przewlekłych. Nie jest to metoda tania w warunkach ambulatoryjnych lub do mowych (brak refundacji), ale warto ją stosować, ponie waż skraca proces gojenia. Dzięki temu pacjent szybciej wraca do zdrowia, a w całościowym rozrachunku NPWT jest korzystniejsza finansowo niż gojenie w sposób tra dycyjny.

6. Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E i wsp. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019; 23 (Suppl 3a): S1-S50.

13. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new me thod for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 38: 563-576; discussion 577.

Odleżyna2022kości

5. Han G, Ceilley R. Chronic wound healing: a review of current ma nagement and treatments. Adv Ther 2017; 34: 599-610.

8. Saxena V, Hwang CW, Huang S i wsp. Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Re constr Surg 2004; 114: 1086-1096; discussion 1097-1098.

Piś M i ENN ic T wo

3Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy

a neks d O artykułu: p r O filaktyka O dleżyn – zalecenia pO lskieg O tO warzystwa l eczenia r an

(sub-epidermal moisture – SEM) [3]. Narastający obrzęk stopniowo podnosi ciśnienie śródmiąższowe w tkan kach i blokując naczynia krwionośne, doprowadza do niedokrwienia, zburzeń przepływu chłonki i śmierci tkanek. Te nieodwracalne zmiany zapalne w skórze i tkankach podskórnych są niewidoczne dla oka i mogą poprzedzać zmiany na powierzchni skóry o 3–10 dni [3]. Z tego powodu obecnie za wczesny wskaźnik ryzy ka wystąpienia odleżyn uważa się dodatkowo SEM [4].

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2022.117398

MARIA T. SZEWCZ y K 1, MARIA Kó ZKA 2, KATARZ y NA CIERZNIAKOWSKA 1, JUST y NA CWAJDA-BIA ł ASIK 1, PAULINA MO ś CICKA 1, ARKADIUSZ JAWIE ń 3, MACIEJ S OPATA4, DARIUSZ B AZALI ń SKI 5,6, A NNA S PANNBAUER 7, ELŻBIETA KOZ łOWSKA1, ALEKSANDRA POPOW 1, R OBERT śLUSARZ 8, RENATA JAB łO ń SKA 8, J OANNA P RZ y BEK -M ITA6,9, R EGINA S IERŻANTOWICZ 10, B EATA M ROZIKIEWICZ -R AKOWSKA 11, A NNA P OLAK 12, IZABELA KUBERKA 13, U RSZULA J AKUBOWSKA14, MARTA B AKOWSKA15, ZOFIA AUGUSEWICZ16, I RENA S AMSON16

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

14Szpitalny Oddział Ratunkowy, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Leczenie Ran 2020; 17 (3): 113-146

z al E c EN i E 2.1. o c EN a ryzyka rozwoj U odl E żyN w okolicy kości krzyżow E j i P ię T U z UPEŁN io N a P rz E z zas Tosowa N i E P o M iar U U wod N i EN ia P od N askórkow E go ( s EM)

1Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

15Specjalistyczny Ośrodek Leczenia Ran i Zespołu Stopy Cukrzycowej MAGMA-MED, Rzeszów 16Komisja Leczenia Ran Przewlekłych, Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku

Standaryzowane skale do oceny ryzyka rozwoju odleżyn są wykorzystywane rutynowo w opiece nad pacjentami od lat, jednak wiele z nich w praktyce kli nicznej wykazuje niską wartość predykcyjną [1]. Nie pomagają one w wykrywaniu istniejących już, a niewi docznych gołym okiem wczesnych odleżyn. Zaburze nia i zmiany w tkankach mogą się pojawić na kilka dni przed widocznym uszkodzeniem na ich powierzchni. Kaskada uszkodzeń prowadząca do powstania odleżyn przebiega w kolejnych, następujących po sobie eta pach. Ucisk na określone miejsce na skórze prowadzi do odkształcenia tkanek i ich śmierci na poziomie mikro skopowym, co wyzwala reakcję zapalną [2]. Głównym objawem tej reakcji jest zwiększona przepuszczalność naczyń w miejscu urazu na skutek uwalniania kolejnych czynników zapalnych i pojawienie się miejscowego obrzęku, nazywanego uwodnieniem podnaskórkowym

Do jego oceny stosuje się skaner do pomiaru SEM – ręczne, bezprzewodowe, zasilane baterią urządzenie medyczne, które rejestruje biopojemność tkanek (ryc. 1). Biopojemność to właściwość bioelektryczna, która jest stosunkiem zmiany ładunku elektrycznego w obszarze tkanki do odpowiedniej zmiany jej potencjału elek trycznego. Duża biopojemność własna danego obszaru tkanki wskazuje, że jest on w stanie utrzymać większy ładunek elektryczny przy danym napięciu niż obszar o niskiej biopojemności własnej [5]. Dla uproszczenia i użyteczności klinicznej odczyty urządzenia są wy świetlane w bezwymiarowej skali wartości SEM. Urzą

6Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski 7Instytut Fizjoterapii, Zakład Chirurgii Doświadczalnej i Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków 8Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego i Neurochirurgicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 9Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, Rzeszów 10Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 11Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny 12Instytut Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu, Katedra Fizjoterapii w Chorobach Wewnętrznych, Akademia Wychowania Fizycznego im. J. Kukuczki, 13KatowiceZakładChorób Układu Nerwowego, Katedra Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

2Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

4Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 5Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie

LECZENIE RAN 2022; 19 2: 7375

Pods UM owa N i E

Użycie skanera do pomiaru SEM pozwala na obiek tywną i specyficzną ocenę ryzyka wystąpienia odleżyn, zapewniając 5-dniowe okno terapeutyczne na wdrożenie wczesnej i celowanej profilaktyki przeciwodleżynowej.

Piś M i ENN ic T wo

2. Gefen A. The future of pressure ulcer prevention is here: detecting and targeting inflamation early. EWMA Journal 2018; 19: 7-13.

M.T. Szewczyk, M. Kózka, K. Cierzniakowska, J. Cwajda-Białasik, P. Mościcka, A. Jawień, M. Sopata, D. Bazaliński, A. Spannbauer, E. Kozłowska, A. Popow, R. Ślusarz, R. Jabłońska, J. Przybek-Mita, R. Sierżantowicz, B. Mrozikiewicz-Rakowska, A. Polak, I. Kuberka, U. Jakubowska, M. Bakowska, Z. Augusewicz, I. Samson

1. Moore ZE, Patton D. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1: CD006471.

Pozwala to na zredukowanie częstości występowa nia odleżyn i zmniejszenie ogólnych kosztów i czasu leczenia.

Pomiar SEM umożliwia identyfikację uszkodzenia tkanek w okolicy krzyżowej i obu pięt na 5 dni (me diana) wcześniej niż ocena wzrokowa, niezależnie od zabarwienia skóry.

Uwodnienie podnaskórkowe (sub-epidermal moistu re – SEM), zwane także obrzękiem miejscowym, stanowi wczesny objaw uszkodzenia tkanki prowadzący do po wstania odleżyn. Jest niewykrywalne na podstawie oce ny wzrokowej, powstaje na poziomie mikroskopowym.

kiem urządzenia a skórą pacjenta jest optymalny. Wynik otrzymujemy natychmiast, a zastosowanie technologii cyfrowej i wbudowany transfer danych umożliwia do stosowanie uzyskanych wyników do istniejących proce dur i standardów opieki w danej jednostce.

dzenie porównuje sekwencyjne pomiary SEM w danym miejscu, pokazując maksymalną różnicę pomiędzy wartościami SEM w miejscu zapalenia i w sąsiadującej zdrowej tkance, zwaną deltą SEM (∆SEM). Wynik ∆SEM ≥ 0,6 w miejscu pomiaru świadczy o zwiększonym ryzy ku wystąpienia odleżyn, a ∆SEM < 0,6 o niskim ryzyku wystąpienia odleżyn.

Standardowa ocena w połączeniu z użyciem urzą dzenia do pomiaru SEM jako uzupełnienia klinicznej oceny skóry w profilaktyce odleżyn pozwala na śred nie zmniejszenie ich występowania o 90,5% w różnych środowiskach opieki [8]. Raizman i wsp. wskazują na zmniejszenie występowania odleżyn o 92% w opiece szpitalnej [9]. Takie postępowanie w ocenie skóry i tka nek od 2019 r. jest uwzględnione w międzynarodowych wytycznych dotyczących profilaktyki i leczenia odleżyn European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Natio nal Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) i  Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) [10].

Czułość i swoistość tej technologii oraz jej przydat ność kliniczną w opiece nad pacjentem udokumen towano w wielu międzynarodowych badaniach kli nicznych. Szybkie ostrzeganie o zwiększonym ryzyku wystąpienia odleżyn umożliwia podjęcie działań na wcześniejszym etapie. Wartość ∆SEM ≥ 0,6 oznacza potrzebę wdrożenia strategii profilaktycznych nawet przed pojawieniem się widocznych uszkodzeń w celu zminimalizowania ryzyka powstania odleżyn.

74 © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

Wartość SEM jest zatem markerem biofizjologicz nym powstawania odleżyn u pacjentów zagrożonych tym powikłaniem, który ostrzega wcześniej o ryzyku, zanim na skórze pojawi się widoczne uszkodzenie. Stan ten jest niewykrywalny na podstawie oceny wzroko wej, powstaje na poziomie mikroskopowym i świadczy o tym, że do uszkodzenia już doszło i jest ono nieod wracalne. Urządzenie, które dokonuje pomiaru SEM, po maga wykrywać zwiększone ryzyko odleżyn na okreś lonych obszarach ciała pacjenta. W praktyce klinicznej skaner do pomiaru SEM pomaga identyfikować obszary szczególnie narażone na powstanie odleżyn (pięty i kość krzyżowa) o 5 dni (mediana) wcześniej niż standardowa wzrokowa ocena skóry [6]. Umożliwia również wykrycie uszkodzeń tkanek ciemno pigmentowanej skóry, co jest utrudnione w przypadku oceny wzrokowej [7].

Urządzenie jest łatwe i intuicyjne w obsłudze, bada nie jest nieinwazyjne, nie wiąże się z istotnym ryzykiem. Zintegrowane funkcje gwarantują przeprowadzenie pomiaru tylko wtedy, gdy kontakt pomiędzy czujni

ryc. 1. Skaner do pomiaru uwodnienia podnaskórkowego (SEM)

6. Okonkwo H, Bryant R, Milne J i wsp. A blinded clinical study using a subepidermal moisture biocapacitance measurement device for early detection of pressure injuries. Wound Repair Regen 2020; 28: 364-374.

75© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2022

5. Gefen A, Ross G. The subepidermal moisture scanner: the techno logy explained. J Wound Care 2020; 29 (Sup. 2c): S10-S16.

7. Bates-Jensen BM, McCreath HE, Pongquan V. Sub-epidermal mo isture is associated with early pressure ulcer damage in Nursing home residents with dark skin tones: pilot findings. J Wound Ostomy Continence Nurs 2009; 36: 277-284.

9. Raizman R, MacNeil M, Rappl L. Utility of a sensor-based tech nology to assist in the prevention of pressure ulcers: a clinical comparision. Int Wound J 2018; 15: 1033-1044.

3. Moore Z, Patton D, Rhodes SL, O’Connor T. Subepidermal mo isture (SEM) and bioimpedance: a literature review of a novel method for early detection of pressure-induced tissue damage (pressure ulcers). Int Wound J 2017; 14: 331-337.

8. Burns M. Real World Evidence Accepted and presented at EWMA Conference (2020).

10. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Haesler E (ed.). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Cli nical Practice Guideline. Section 5: Skin and Tissue Assessment. Recomendation 2.6. Conducting Skin and Tissue Assessment. PUAP/NPIAP/PPPIA 2019; 78-79.

Aneks do artykułu: Profilaktyka odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

4. Gefen A. The sub-epidermal moisture scanner: the principles of pressure injury prevention using novel early detection technolo gy. Wounds Int 2018; 9: 10-15.

I

PATRONAT MERYTORYCZNY

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY

dr n. med. Aleksandra JAWORUCKA-KACZOROWSKA prof. dr hab. n. med. Zbigniew KRASIŃSKI dr n. med. Adam ZIELIŃSKI

KOMITET ORGANIZACYNY

MIEJSCE

ZESKANUJ KOD DOWIEDZ SIĘ WIĘCEJ

IX WARSZAWAKONFERENCJA/7–8 PAŹDZIERNIKA 2022 ESTETYCZNAFLEBOLOGIA

Focus Hotel Premium Warszawa & Suites ul. Suwak 15, 02-676 Warszawa

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE I ANGIOLOGICZNE to kwartalnik poruszający zagadnienia związane z chirurgią ogólną i naczyniową, skierowany do pielęgniarek chirurgicznych i angiologicznych oraz współpracujących z nimi lekarzy. CZASOPISMO DOSTĘPNE NA: WWW.TERMEDIA.PL Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing jest indeksowane w: EBSCO, Free Medical Journals, Genamics/JournalSeek, International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), Index Copernicus, J-Gate, Polish Ministry of Science and Higher Education (PMSHE), Polish Medical Library (GBL), SCIRUS, WorldCat Redaktor naczelna: prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk Kwartalnik | Aktualna punktacja: Index Copernicus 88.51 | MEiN 20 WYDAWCA: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 www.termedia.plkontakt@termedia.pl Organ Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego

S O P O T I 8 - 1 0 W R Z E Ś N I A 2 0 2 2

S O P O T I 8 1 0 W R Z E Ś N I A 2 0 2 2

To wyjątkowe spotkanie specjalistów, którym bliskie jest leczenie trudno gojących się ran. Zapraszamy lekarzy i pielęgniarki wszystkich specjalności, ratowników medycznych, podologów i podiatrów, rehabilitantów, dietetyków, psychologów, a także studentów, którzy już niedługo będą podejmowali odpowiedzialne decyzje kliniczne.

z wielkim zaszczytem i przyjemnością zapraszam do udziału w wyjątkowym spotkaniu podczas Kongresu Naukowo Szkoleniowego Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, które w 2022 roku obchodzi Jubileusz 20 lecia.

W dniach 8 10 września musimy być razem w Sopocie, b y poprzez naszą wiedzę i doświadczenie tworzyć nowe perspektywy dla pacjentów z ranami w Polsce i na świecie

Szanowni Państwo,

W tym roku spotkamy się w Sopocie w dniach 8 10 września. W programie Kongresu liczne debaty oraz warsztaty, wszystkie w ujęciu codziennej praktyki. To co przedstawimy będzie efektem naszych 20 letnich doświadczeń