Leczenie ran 2/2021 by Termedia sp. z o.o.

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607 Zeszyt 2 | Tom 18 | 2021 | Kwartalnik

Leczenie Ran

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Poziom bólu, lęku i dePresji u Pacjentów z chorobą tętnic obwodowych wysięk w Procesie gojenia ran katelicydyna – co nowego w leczeniu ran Przewlekłych? zasady PostęPowania w zakażeniu owrzodzenia stoPy cukrzycowej na Podstawie aktualnych wytycznych i doniesień higiena rany w oPiece nad chorym z owrzodzeniem kończyny dolnej. oPis trzech PrzyPadków klinicznych Pielęgnacja skóry w leczeniu owrzodzeń żylnych. oPis PrzyPadku

skutecznie i szybko odkaża

przyspiesza gojenie ran

oczyszcza i leczy infekcje małych, powierzchownych ran

zapobiega powstawaniu blizn i zmniejsza ból

działa na bakterie, grzyby i wirusy w 1 min!

skutecznie nawilża, dekontaminuje i oczyszcza ranę

indeks biozgodności 1,7-2,4

chroni przed zakażeniem

koi skórę, natłuszcza, nawilża i regeneruje zawiera oktenidynę o właściwościach antybakteryjnych pieluszkowe zapalenie skóry odparzenia

Dostępne w aptekach! 1. octenisept® 100 g płynu zawiera substancje czynne: Octenidinum dichydrochloridum (oktenidyny dichlorowodorek) 0,10 g, Phenoxyethanolum (fenoksyetanol) 2,00 g. Wskazania do stosowania: octenisept® jest wskazany do: odkażania i wspomagającego leczenia małych, powierzchownych ran oraz dezynfekcji skóry przed zabiegami niechirurgicznymi; wspomagającego postępowania antyseptycznego w obrębie zamkniętych powłok skórnych po zabiegach – np. szwów pozabiegowych; wielokrotnego, krótkotrwałego leczenia antyseptycznego w obrębie błon śluzowych i sąsiadujących tkanek przed i po procedurach diagnostycznych w obrębie narządów płciowych i odbytu, w tym pochwy, sromu i żołędzi prącia, a także przed cewnikowaniem pęcherza moczowego; w pediatrii (m.in. do pielęgnacji kikuta pępowinowego); do dezynfekcji jamy ustnej (np. afty, podrażnienia spowodowane noszeniem aparatu ortodontycznego lub protezy dentystycznej); ograniczonego czasowo, wspomagającego leczenia antyseptycznego grzybicy międzypalcowej; w obrębie narządów rodnych, np. stanach zapalnych pochwy, a także w obrębie żołędzi prącia mężczyzny. octenisept® jest przeznaczony do stosowania u dorosłych i dzieci w każdym wieku. Dawkowanie i sposób podawania: Produkt leczniczy octenisept® zalecany jest do stosowania w postaci nierozcieńczonej. octenisept® należy nanosić minimum raz na dobę na leczony obszar poprzez spryskanie, przetarcie jałowym gazikiem lub za pomocą przymoczka, zapewniając całkowite nawilżenie. Dezynfekcja skóry i błony śluzowej: Partie skóry i błon śluzowych, które mają być poddane zabiegowi, muszą być dokładnie zwilżone jałowym gazikiem nasączonym produktem leczniczym octenisept® lub zwilżone poprzez rozpylenie leku bezpośrednio na dostępne partie skóry i błon śluzowych. Należy przestrzegać wymaganego czasu oddziaływania – minimum 1 minuta, wskazane przedłużenie czasu do 5 minut. Należy zwrócić uwagę na równomierne zwilżenie całej powierzchni. Pozostawić na co najmniej 1 minutę. Wspomagająco w leczeniu grzybic skóry, między palcami stóp produkt leczniczy rozpylać na chore powierzchnie rano i wieczorem przez okres 14 dni. Antyseptyka powierzchownych ran: Ranę należy spryskać lub przetrzeć jałowym gazikiem nasączonym lekiem octenisept®. Leku octenisept® należy używać zawsze przy każdej zmianie opatrunku. W ranach z wysiękiem należy użyć octeniseptu w postaci przymoczka, zapewniając kontakt z raną oraz jej nawilżenie przez minimum 1 minutę, wskazane przedłużenie czasu do 5 minut. Pielęgnacja szwów pooperacyjnych: Ranę należy spryskać lub przetrzeć jałowym gazikiem nasączonym lekiem octenisept®. Leku octenisept® należy używać zawsze przy każdej zmianie opatrunku. Produkt leczniczy octenisept® działa odkażająco i znieczulająco. Odkażenie otoczenia rany należy przeprowadzać za pomocą jałowych gazików nasączonych nierozcieńczonym produktem leczniczym octenisept®, promieniście od środka na zewnątrz rany. Antyseptyka błony śluzowej pochwy: Lekiem octenisept® należy zwilżyć powierzchnie błony śluzowej pochwy, zapewniając kontakt leku z błoną śluzową przez minimum 1 minutę. W licznych badaniach klinicznych wykazano, że produkt leczniczy octenisept® skutecznie działa bakteriobójczo na różne bakterie m.in. Gram-dodatnie i Gram-ujemne. Antyseptyka żołędzi prącia mężczyzny: Lekiem octenisept® należy zwilżyć powierzchnie błony śluzowej żołędzi prącia, zapewniając kontakt leku z błoną śluzową przez minimum 1 minutę. Dezynfekcja jamy ustnej: Jamę ustną należy płukać intensywnie ilością 20 ml produktu leczniczego octenisept® przez 20 sekund. Pielęgnacja kikuta pępowinowego: Do pielęgnacji kikuta pępowinowego należy używać gazika nasączonego lekiem octenisept®. Po 1 minucie należy osuszyć kikut oraz skórę wokół. Należy utrzymywać kikut pępowinowy dziecka w czystości i suchości. Sposób podawania: podanie na skórę. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na oktenidyny dichlorowodorek, fenoksyetanol lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych. Nie należy stosować produktu leczniczego octenisept® do płukania jamy brzusznej. Oktenidyny dichlorowodorek jest bardziej toksyczny przy stosowaniu dożylnym niż doustnym, dlatego należy unikać przedostawania się produktu leczniczego w większych ilościach do krwiobiegu, np. na skutek pomyłkowej iniekcji. Z uwagi na to, że oktenidyny dichlorowodorek w produkcie leczniczym octenisept® występuje tylko w ilości 0,1%, zagrożenie tą substancją jest mało prawdopodobne. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Uwaga: W celu uniknięcia możliwości uszkodzenia tkanek, obrzęku miejscowego nie wolno wstrzykiwać lub wprowadzać produktu leczniczego do tkanki pod ciśnieniem. W każdym przypadku należy zapewnić odpowiedni odpływ z jam rany (np. drenaż, odsysacz). Stosowanie roztworu wodnego oktenidyny (0,1%, z fenoksyetanolem lub bez) do odkażania skóry przed zabiegami inwazyjnymi wiązało się z ciężkimi reakcjami skórnymi u wcześniaków z małą masą urodzeniową. Przed rozpoczęciem dalszych etapów interwencji należy usunąć wszelkie nasączone roztworem materiały, osłony lub fartuchy. Nie należy stosować nadmiernych ilości ani nie należy dopuszczać do gromadzenia się roztworu w fałdach skóry lub pod pacjentem oraz do kapania na podkłady lub inne materiały, które stykają się bezpośrednio z ciałem pacjenta. Przed nałożeniem opatrunku okluzyjnego na miejsca, które były wcześniej poddane działaniu octeniseptu, należy upewnić się, że nie pozostał nadmiar produktu. Nie należy stosować do oka produktu octenisept®. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego octenisept® do wnętrza ucha oraz nie należy dopuszczać do jego połykania. Działania niepożądane: Po zwilżeniu błony śluzowej pochwy rzadko może być odczuwane wrażenie ciepła lub pieczenia. Po płukaniu jamy ustnej gorzki smak utrzymuje się przez około 1 godzinę, ma to związek z działaniem produktu leczniczego. Podmiot odpowiedzialny: Schülke & Mayr GmbH, Robert Koch Strasse 2, 22851 Norderstedt, Niemcy. Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: nr 13036 wydane przez Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza – OTC. 2. Producent: Schülke & Mayr GmbH Robert-Koch-Str. 2 22851, Norderstedt, Niemcy

Przed użyciem zapoznaj się z ulotką, która zawiera wskazania, przeciwwskazania, dane dotyczące działań niepożądanych i dawkowanie oraz informacje dotyczące stosowania produktu leczniczego, bądź skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą, gdyż każdy lek niewłaściwie stosowany zagraża Twojemu życiu lub zdrowiu. 3. 4.

Na podstawie badania klinicznego: Efficacy and cost-effectiveness of octenidine wound gel in the treatment of chronic venous leg ulcers in comparison to modern wound ressings Hämmerle G, Strohal R Osoba odpowiedzialna: Schülke & Mayr GmbH Robert-Koch-Str. 2 22851, Norderstedt, Niemcy

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607 Zeszyt 2 | Tom 18 | 2021 | Kwartalnik

LECZENIE RAN

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Kikgel Sp. z o.o., 97-225 Ujazd, ul. M. Curie-Skłodowskiej 7, e-mail: biuro@kikgel.com.pl, tel.: 44 719 23 40, fax.: 44 719 28 39

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607

LECZENIE RAN

OFICJALNE PISMO NAUKOWE POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

http://ptlr.org/ Redaktor naczelny ARKADIUSZ JAWIEŃ

Sekretarz Redakcji KATARZYNA CIERZNIAKOWSKA

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51 e-mail: ajawien@ceti.com.pl

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego Collegium Medicum UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela ul. Ujejskiego 75 85-168 Bydgoszcz tel.: (52) 365 52 32, faks: (52) 365 57 82 e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Zastępcy redaktora naczelnego MARIA T. SZEWCZYK Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego Collegium Medicum UMK Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl

Konsultant ds. statystyki ANDRZEJ TUKIENDORF Pracownia Biostatystyki Klinicznej Zakład Radioterapii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15 44-101 Gliwice e-mail: a.tukiendorf@po.opole.pl

BEATA MROZIKIEWICZ-RAKOWSKA Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa tel. (22) 599 25 83, faks: (22) 599 25 82 e-mail: klindiab@wum.edu.pl

MACIEJ SOPATA Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego os. Rusa 25A 61-245 Poznań tel.: (61) 873 83 22, faks: (61) 873 83 03 e-mail: maciej.sopata@skpp.edu.pl

MARIUSZ KÓZKA Szpital Uniwersytecki w Krakowie Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej ul. Botaniczna 3 31-503 Kraków tel.: (12) 424 86 44, (12) 424 86 42 e-mail: mkozka@interia.pl

WYDAWCA TERMEDIA Wydawnictwo Medyczne ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl

Prezes Zarządu Wydawnictwa JANUSZ MICHALAK

RADA NAUKOWA Dariusz Bazaliński – Rzeszów Piotr Ciostek – Warszawa Eugenia Gospodarek – Bydgoszcz Finn Gottrup – Kopenhaga Tomasz Grzela – Warszawa Tomasz Karpiński – Poznań Anna Korzon-Burakowska – Gdańsk Maria Kózka – Kraków Anna Kundro – Elbląg Christine J. Moffatt – Londyn Paulina Mościcka – Bydgoszcz Andrea Pokorna – Czeskie Budziejowice Angelo Scuderi – Sao Paulo Anna Spannbauer – Kraków Elżbieta Tomaszewska – Poznań Tomasz Urbanek – Katowice Peter Vowden – Bradford

Sekretarz Redakcji MARZENA DEMSKA e-mail: m.demska@termedia.pl

LECZENIE RAN 2021; 18 2: 2970

SPIS TREŚCI

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r. PRACA ORYGINALNA Renata Piotrkowska, Piotr Jarzynkowski, Ada Wołowik

POZIOM BÓLU, LĘKU I DEPRESJI U PACJENTÓW Z CHOROBĄ TĘTNIC OBWODOWYCH Levels of pain, anxiety and depression in patients with peripheral arterial disease...........................................................................29

PRACE POGLĄDOWE Maciej Zieliński, Szymon Markiewicz, Marcin Gabriel, Zbigniew Krasiński

WYSIĘK W PROCESIE GOJENIA RAN Exudate in the healing of wound process....................................................................................................................................................................37 Tomasz Grzela

KATELICYDYNA – CO NOWEGO W LECZENIU RAN PRZEWLEKŁYCH? Cathelicidin – what’s new in the treatment of chronic wounds? ..................................................................................................................45 Przemysław Lipiński

OPISY PRZYPADKÓW Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk

PIELĘGNACJA SKÓRY W LECZENIU OWRZODZEŃ ŻYLNYCH. OPIS PRZYPADKU Skin care in the treatment of venous ulcers. Case study.....................................................................................................................................65

® SREBRO NA WAGĘ ZŁOTA® Lepsze wyniki terapii1-4

Poprawa jakości życia pacjenta1-3,7

Szybsze gojenie ran przewlekłych2-5

Korzystny koszt całościowej terapii1,8,9

Działanie bakteriobójcze już w 30 min.6

Rozwiązania dla ran z cechami infekcji

Border Ag Do

dni

40% niższe koszty terapii9

dni

71% niższe ryzyko infekcji10

Exufiber

Transfer Ag

NOWOĘBŚOKĆIC!H DO RAN GŁ

dni

Redukcja cech infekcji o 96% w ZSC5

dni

Zapobiega odtwarzaniu struktury bioﬁlmowej (in vivo)11,12 23% wyższa retencja13

1. Dissemond J et al. Evidence for silver in wound care, meta-analysis of clinical studies from 2000–2015. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 May;15(5):524-535. 2. Gee Kee E et al Randomized controlled trial of three burns dressings for partial thickness burns in children. Burns. 2015 Aug;41(5):946-55. 3. Meaume S. et al. A study to compare a new self adherent soft silicone dressing with a self adherent polymer dressing in stage II pressure ulcers. Ostomy Wound Management, 2003. 4. Wiberg A.B. et al. Preventing maceration with a soft silicone dressing: in-vitro evaluations. Poster presented at the 3rd Congress of the WUWHS, Toronto, Canada, 2008. 5. Dhataryija K et al. An open, non comperative multicentre evaluation of performance and safety using an antimicrobial exudate transfer dressing on diabetic foot ulcers. A case series. J. Wound Care 2016; 25(5): 256–265. 6. Chadwick P, Taherinejad F, Hamberg K, Waring M. Clinical and scientific data on a silver-containing soft-silicone foam dressing: an overview. Journal of Wound Care 2009;18(11):483-491. 7. White R. et al. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use. Wounds UK, 2005. 8. Gee Kee E et al. Cost-effectiveness of silver dressings for paediatric partial thickness burns: An economic evaluation from a randomized controlled trial. Burns. 2017 Jun;43(4):724-732. 9. Silverstein P. et al. Anopen, parallel, randomized, comparative, multicenter study to evaluate the cost-effectiveness, performance, tolerance, and safetyof a silver contain in soft silicone foam dressing vs silver sulfadiazine cream. J BurnCareRes. 2011 Nov-Dec; 32(6). 10. Zurcher S, Krapfl L, Burds A. Reducing postoperative surgical site infections in coronary artery bypass graft patients. Poster presentation at the 45th Annual Conference of the Wound Ostomy and Continence Nurses Society, Seattle, WA, US 2013. 11. Davis, S. C., Li, J. , Gil, J., Head, C., Valdes, J., Glinos, G. D., Solis, M. , Higa, A. and Pastar, I. (2019), Preclinical evaluation of a novel silver gelling fiber dressing on Pseudomonas aeruginosa in a porcine wound infection model. Wound Rep Reg, 27: 360-365 12. Gil et at. 2017. Evaluation of a Gelling Fiber Dressing with Silver to Eliminate MRSA Biofilm Infections and Enhance the Healing. Poster presented at the Symposium on Advanced Wound Care Spring meeting/Wound Healing Society (WHS) Annual Meeting 2017, Apr 05 - 09, 2017, San Diego, CA, USA. 13. Surgical Materials Testing Laboratory. BS EN 13726-1:2002: Test methods for primary wound dressings. Mölnlycke Health Care. Data on file. (2014)

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.107146 LECZENIE RAN 2021; 18 2: 2934

RENATA PIOTRKOWSKA

, PIOTR JARZYNKOWSKI

, ADA WOŁOWIK

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Gdański Uniwersytet Medyczny WARSZAWA | 22 lutego 2020 r. Kliniczne w Gdańsku Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej, Uniwersyteckie Centrum

1 2

PRACA ORYGINALNA

POZIOM BÓLU, LĘKU I DEPRESJI U PACJENTÓW Z CHOROBĄ TĘTNIC OBWODOWYCH Levels of pain, anxiety, and depression in patients with peripheral arterial disease STRESZCZENIE Wstęp: Ból, lęk i depresja to czynniki wzajemnie oddziałujące na proces leczenia i jakość życia pacjenta z chorobą tętnic obwodowych (PAD). Zaburzenia lękowo-depresyjne mogą być konsekwencją przewlekłego bólu. Cel: Ocena nasilenia bólu, lęku i depresji u osób z PAD. Materiał i metody: Zbadano 62 pacjentów z PAD leczonych w Klinice Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. W pracy zastosowano metodę sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem wystandaryzowanych narzędzi badawczych: The McGill Pain Questionnaire, Hospital Anxiety and Depression Scale-Modified (HADS-M) oraz visual analogue scale (VAS). Do zebrania danych społeczno-demograficznych opracowano ankietę własnej konstrukcji. Wyniki: Wraz ze wzrostem bólu wzrasta poziom depresji (rHO = 0,30, p < 0,05). Wykazano istotne różnice natężenia bólu w zależności od stopnia zaawansowania choroby (F (3,58) = 2,78, p < 0,05). U badanych z wyższym poziomem bólu i depresji w leczeniu najczęściej stosowano słabe i silne opioidy. Wraz ze wzrostem lęku (rHO = 0,49, p < 0,001) i depresji (rHO = 0,35, p < 0,05) wzrastał poziom rozdrażnienia wśród badanych. Wnioski: Wraz ze stopniem zaawansowania PAD istotnie wzrastał poziom natężenia bólu w badanej grupie chorych. Wraz ze wzrostem natężenia bólu istotnie zwiększał się poziom depresji u badanych. W opiece nad chorymi należy podejmować działania w kierunku oceny poziomu bólu, lęku i depresji, ponieważ pozwoli to na identyfikację pacjentów z zaburzeniami i zaplanowanie działań o charakterze leczniczym, profilaktycznym i edukacyjnym. SŁOWA KLUCZOWE choroba tętnic obwodowych, ból, lęk, depresja ABSTRACT Introduction: Pain, anxiety and depression are factors that influence the treatment process and the quality of life of patients with peripheral arterial disease (PAD). Anxiety-depressive disorders can be a consequence of chronic pain. Aim: Assessment of the intensity of pain, anxiety, and depression in patients with PAD. Material and methods: The study was conducted among 62 patients with PAD treated at the Department of Cardiac Surgery and Vascular Surgery of the University Clinical Centre in Gdańsk. The study used the method of diagnostic survey with the use of standardized research tools: The McGill Pain Questionnaire, Hospital Anxiety and Depression Scale-Modified (HADS-M), and visual analogue scale (VAS). A proprietary questionnaire was developed to collect socio-demographic data. Results: The conducted research has shown that the level of depression in the respondents increases with increasing pain (rHO = 0.30, p < 0.05). Significant differences in pain intensity were found depending on the stage of the disease (F (3.58) = 2.78, p < 0.05). In subjects with higher levels of pain and depression, weak and strong opioids were the most commonly used treatment. With increasing anxiety (rHO = 0.49, p < 0.001) and depression (rHO = 0.35, p < 0.05), the level of irritation increased among the subjects. Conclusions: In the studied group of patients, the level of pain increased with the advancement of PAD, and the level of depression in the respondents increased with the increase in pain intensity. In the care of patients, measures should be taken to assess the level of pain, anxiety, and depression because this allows for the identification of patients with disorders and the planning of therapeutic, preventive, and educational activities. KEY WORDS peripheral arterial disease, pain, anxiety, depression ADRES DO KORESPONDENCJI dr Piotr Jarzynkowski, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Gdański Uniwersytet Medyczny, e-mail: p.jarzynkowski@gumed.edu.pl, tel. 58 349 12 47

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

Renata Piotrkowska, Piotr Jarzynkowski, Ada Wołowik

WSTĘP Przewlekły ból może być konsekwencją wielu chorób prowokujących powstanie zaburzeń lękowo-depresyjnych. Zarówno ból, jak i lęk czy depresja są czynnikami, które wzajemnie oddziałują na proces leczenia, jakość życia pacjenta, aktywność fizyczną oraz funkcjonowanie w społeczeństwie. Dodatkowo istnieją wspólne mechanizmy neurobiologiczne tych czynników, które powodują nasilenie objawów choroby. Związek pomiędzy bólem, lękiem i depresją jest silniejszy w momencie nasilenia się objawów somatycznych [1, 2]. Pomimo dostępu do opieki medycznej i skutecznych metod leczenia liczba osób z chorobą tętnic obwodowych (peripheral arterial disease – PAD) się nie zmniejsza [3], a występowanie negatywnych emocji w postaci lęku i depresji może być reakcją na przewlekłe dolegliwości, uciążliwości leczenia i niepełnosprawność [4, 5]. Badacze wskazują na istnienie związku między objawami depresji a jej negatywnym wpływem na jakość życia pacjentów [6–10] i podkreślają jej niekorzystne oddziaływanie na rokowanie w przebiegu choroby [7, 10]. Pomimo to niewiele wiadomo na temat częstości występowania lęku i depresji u pacjentów z PAD [10]. Do oceny poziomu oraz charakteru dolegliwości bólowych i lękowo-depresyjnych stosuje się różnego rodzaju skale. Jedynie dokonanie oceny przez samego pacjenta pozwala na określenie intensywności odczuwanego doznania. Kluczowym elementem jest także ocena stanu psychicznego chorego. Wiedza dotycząca wcześniejszych problemów psychicznych, obecny poziom depresji i lęku oraz stopień ograniczenia w funkcjonowaniu fizycznym i psychicznym stanowią składowe oceny bólu [2]. CEL Ocena nasilenia bólu, lęku i depresji u chorych z PAD leczonych w Klinice Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. MATERIAŁ I METODY Badanie obejmowało 62 pacjentów z PAD kolejno zgłaszających się do Poradni Chirurgii Naczyniowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku w okresie od lutego do kwietnia 2019 r. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Niezależnej Komisji Bioetycznej do spraw Badań Naukowych przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym nr NKBBN/29/2019. Kryteriami włączenia do grupy badanej były: wyrażenie świadomej i dobrowolnej zgody na udział w ba-

daniu, rozpoznanie PAD oraz możliwość nawiązania kontaktu słowno-logicznego. Kryteria wyłączenia obejmowały natomiast brak zgody chorego i brak możliwości nawiązania kontaktu słowno-logicznego. W pracy wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego. Zastosowano technikę ankietową, opierając się na wystandaryzowanych narzędziach badawczych: The McGill Pain Questionnaire, Hospital Anxiety and Depression Scale-Modified (HADS-M), visual analogue scale (VAS), oraz ankietę własnego autorstwa pozwalającą na zebranie danych społeczno-demograficznych. Skala VAS jest narzędziem określającym nasilenie bólu. Ma postać poziomego odcinka o długości 10 cm. Lewy koniec odcinka oznaczony jest cyfrą 0 i oznacza brak bólu, a prawy cyfrą 10 i oznacza ból nie do zniesienia. Badany zaznacza palcem miejsce na odcinku, które odpowiada nasileniu odczuwanego bólu [11]. Skala HADS-M umożliwia ocenę poziomu lęku i depresji w warunkach szpitalnych [12]. Polskiej adaptacji skali autorstwa Zigmonda i Snaitha dokonali Majkowicz, de Walden-Gałuszko oraz Chojnacka-Szawłowska [13]. Wersja polska składa się z 16 pytań. Respondent ma do wyboru cztery możliwe odpowiedzi. W celu określenia rozpowszechnienia objawów w badanych grupach, zgodnie z sugestiami autorów skali, przyjęto następujące progi punktowe: 0–7 pkt – brak zaburzeń, 8–10 pkt – objawy graniczne, > 10 pkt – występowanie objawów. Wyniki obliczano niezależnie dla podskali lęku (7 pytań) i depresji (7 pytań). The McGill Pain Questionnaire [14] pozwala zbadać charakter doznań bólowych pod względem sensorycznym i emocjonalnym. Kwestionariusz składa się z 78 przymiotników, które są podzielone na 4 kategorie i 20 grup. Przymiotniki zostały podzielone na następujące kategorie: sensoryczne aspekty bólu (grupy 1–10), emocjonalne aspekty bólu (grupy 11–15), subiektywny aspekt bólu (grupa 16), kategoria dodatkowa: sensoryczne (grupy 17–19) i emocjonalne aspekty bólu (grupa 20). Za pomocą kwestionariusza można uzyskać wskaźniki dotyczące liczby wybranych słów, wskaźniki oparte na wartościach rangowych i średnich oraz aktualnej intensywności bólu. Dodatkowe rubryki znajdujące się w kwestionariuszu dotyczą aktywności życiowej, snu, sposobu odżywiania i czasowego charakteru bólu [14]. Wszystkie obliczenia statystyczne zostały przeprowadzone przy użyciu pakietu statystycznego IBM SPSS 23 oraz arkusza kalkulacyjnego Excel 2013. Zmienne typu jakościowego zostały przedstawione za pomocą

Poziom bólu, lęku i depresji u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych

liczności oraz wartości procentowych, a zmienne ilościowe za pomocą średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego. Istotność różnic pomiędzy więcej niż dwoma grupami sprawdzono, stosując nieparametryczny test istotności Kruskala-Wallisa i jednoczynnikową analizę wariancji ANOVA, a istotność różnic pomiędzy dwoma grupami testem t Studenta. Dla sprawdzenia związku siły i kierunku zastosowano test korelacji Spearmana. We wszystkich obliczeniach za poziom istotności przyjęto p < 0,05. WYNIKI Zbadano 62 pacjentów z PAD w wieku 35–88 lat. Średnia wieku wyniosła 68,95 ±8,12 roku. Większość badanych stanowili mężczyźni – 54,8% (n = 34), natomiast kobiety 45,2% (n = 28). Dominowali mieszkańcy miast – 77,4% (n = 48). Mieszkańcy wsi to jedynie 22,6% (n = 14) badanych. Pacjenci z wykształceniem średnim stanowili 43,5% (n = 27), z wykształceniem zawodowym 27,4% (n = 17), z wykształceniem wyższym 25,8% (n = 16), a z wykształceniem podstawowym 3,2% (n = 2) badanych. Zdecydowana większość to emeryci i renciści – 88,7% (n = 55), a 11,3% (n = 6) to osoby czynne zawodowo. Według skali Fontaine’a 30,6% (n = 19) pacjentów miało IV stopień niedokrwienia, 19,4% (n = 12) III stopień niedokrwienia, 21,0% (n = 13) II stopień, natomiast 29,0% (n = 18) stopień IIb. Najczęstszymi chorobami współistniejącymi były nadciśnienie tętnicze – 42,4% (n = 43) i cukrzyca – 20,6% (n = 21). Najliczniejszą grupę wśród badanych stanowiły osoby przyjmujące analgetyki nieopioidowe – 37,1% (n = 23). Silne opioidy i analgetyki nieopioidowe przyjmowało 29,0% (n = 18) chorych, a słabe opioidy i analgetyki nieopioidowe 22,6% (n = 14). Oceny natężenia bólu dokonano za pomocą skali VAS. Średni wynik wyniósł 4,81 ±2,70, co oznacza, że najwięcej chorych obu płci określiło swój ból jako umiarkowany. Charakter bólu oceniono na podstawie kwestionariusza McGilla. Największą liczbę przymiotników wybierano z grupy sensorycznego aspektu bólu. Jeden z badanych określił charakter bólu przez zaznaczenie 16 słów, co oznaczało wysoki poziom doznania poprzez zmysły. Średnia liczba wybieranych słów wśród wszystkich ankietowanych wyniosła 6,76 ±3,40. W kategorii emocjonalnego aspektu bólu pacjenci wybierali najmniejszą liczbę słów – 1,18 ±1,15, natomiast w grupie subiektywnego aspektu bólu średni wynik wyniósł 2,55 ±1,55, a w kategorii dodatkowej 2,06 ±1,32.

TABELA 1. Poziom lęku, depresji i rozdrażnienia Statystyki opisowe

Min.

Max.

lęk a Cronbacha = 0,81

3,95

3,70

depresja a Cronbacha = 0,85

4,11

4,12

rozdrażnienie a Cronbacha = 0,90

0,96

1,60

N – liczba badanych, M – średnia, SD – odchylenie standardowe.

W celu ustalenia poziomu lęku, depresji i rozdrażnienia obliczono wartości zmiennych określających cechy, a następnie zliczono sumę punktów. Zbadano dokładność pomiarową skali HADS-M, uzyskany wynik był zadowalający (α = 0,91). Wewnętrzna analiza pod względem zgodności skali według współczynnika α Cronbacha dla podskali lęku wynosi 0,81, depresji 0,85 i dla rozdrażnienia 0,90. Dowodzi to pewnej przewidywalności oraz korelacji poszczególnych pozycji. Wysoki współczynnik dla wszystkich świadczy o spójności skali. W podskali lęku średni wynik w grupie badanej wyniósł 3,95, podobnie dla depresji – 4,11. Dla podskali rozdrażnienia respondenci osiągnęli wynik 0,96 (tab. 1). Analiza statystyczna nie wykazała istotnego związku pomiędzy płcią (t(60) = 0,32, p > 0,05) i wiekiem badanych (rHO = 0,11, p > 0,05) a natężeniem bólu w skali VAS. Nie uzyskano istotnej statystycznie zależności pomiędzy płcią (t(60) = 0,02, p > 0,05) i wiekiem badanych (rHO = –0,20, p > 0,05) a poziomem lęku. Nie występuje również istotna statystycznie zależność pomiędzy płcią (t(60) = 0,50, p > 0,05) i wiekiem (rHO = 0,06, p > 0,05) a poziomem depresji. Wykazano natomiast istotne korelacje między natężeniem bólu a stopniem zaawansowania choroby (F (3,58) = 2,78, p < 0,05). Zastosowana metoda porównań wielokrotnych Bonferroniego wykazała, że największy poziom bólu występował u chorych z III i IV stopniem zaawansowania wg skali Fontaine’a. Analiza statystyczna nie wykazała istotnego związku pomiędzy stopniem zaawansowania choroby a poziomem lęku (F (3,58) = 0,47, p > 0,05) i depresją (F (3,58) = 1,28, p > 0,05). Wraz ze wzrostem natężenia bólu (VAS) wzrasta poziom depresji (rHO = 0,30, p < 0,05). Nie uzyskano istotnego związku pomiędzy natężeniem bólu a poziomem lęku. Przeprowadzona analiza wykazała, że u chorych z najwyższym natężeniem bólu najczęściej stosowano słabe i silne opioidy. Istotnie częściej silne opioidy przyjmowali chorzy z wyższym poziomem lęku i depresji (tab. 2).

Renata Piotrkowska, Piotr Jarzynkowski, Ada Wołowik

TABELA 2. Wpływ leczenia przeciwbólowego na poziom bólu Leczenie przeciwbólowe a natężenie bólu

20,37

< 0,001

analgetyki nieopioidowe

3,34

2,16

słabe opioidy/analgetyki nieopioidowe

6,14

1,99

silne opioidy/analgetyki nieopioidowe

6,61

1,78

Leczenie przeciwbólowe a poziom lęku

analgetyki nieopioidowe

2,86

2,92

5,43

0,047

słabe opioidy/analgetyki nieopioidowe

3,14

2,28

silne opioidy/analgetyki nieopioidowe

5,83

5,07

Leczenie przeciwbólowe a poziom depresji

analgetyki nieopioidowe

2,69

2,99

9,01

0,011

słabe opioidy/analgetyki nieopioidowe

4,21

3,92

silne opioidy/analgetyki nieopioidowe

6,38

5,04

N – liczba badanych, M – średnia, SD – odchylenie standardowe, H –współczynnik nierównomierności Kruskala-Wallisa, df – stopnie swobody, p – poziom istotności, prawdopodobieństwo.

TABELA 3. Wpływ poziomu lęku i depresji na poziom rozdrażnienia Lęk

rHO

rozdrażnienie

0,49

< 0,001

Depresja

rHO

rozdrażnienie

0,35

0,005

N – liczba badanych, rHO – test korelacji Spearmana, p – poziom istotności, prawdopodobieństwo.

Przeprowadzone badania wykazały, że u chorych z PAD doznania bólowe o charakterze sensorycznym mają związek z doznaniem bólowym o charakterze emocjonalnym. Wraz ze wzrostem bólu o charakterze sensorycznym wzrasta poziom dolegliwości bólowych o charakterze emocjonalnym (rHO = 0,30, p < 0,05). Zbadano również związek pomiędzy poziomem lęku i depresji a poziomem rozdrażnienia i agresji ankietowanych. Wraz ze wzrostem poziomu lęku (rHO = 0,49, p < 0,001) i poziomu depresji (rHO = 0,35, p < 0,05) wzrasta poziom rozdrażnienia wśród badanych (tab. 3). OMÓWIENIE Negatywny wpływ przewlekłego bólu na sferę emocjonalną skłonił autorów do podjęcia próby oceny tego problemu. Wzajemna korelacja bólu, lęku i depresji występuje w wielu chorobach, tworząc błędne koło, które pogarsza proces rekonwalescencji i wywołuje dodatkowe problemy stanowiące wyzwanie dla współczesnej medycyny. Zależność między poziomem bólu a zaburzeniami lękowo-depresyjnymi została udowodniona przez badaczy [1, 15]. Wyniki badań przeprowadzonych u chorych przewlekle potwierdzają niekorzystne różnice w poziomie lęku i depresji. Najczęściej dochodzi do

dyskomfortu psychicznego o charakterze reakcji depresyjnej lub lękowej [15–17]. Metaanaliza Baira i wsp. [16] wykazała obecność depresji u pacjentów klinik leczenia bólu, ortopedycznych, reumatologicznych czy stomatologicznych. U ok. 50% chorych z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi stwierdza się depresję [17]. Przeprowadzone badania miały na celu analizę tego problemu u pacjentów z PAD. Wyniki autorów pracy dowiodły, że wraz ze wzrostem poziomu bólu wzrasta poziom depresji. Nie wykazano istotnego związku pomiędzy natężeniem bólu a poziomem lęku. Badania potwierdziły również istotny wpływ zaawansowania choroby na poziom odczuwanego bólu. Czynniki społeczno-demograficzne, takie jak wiek i płeć, nie wpływają natomiast na poziom odczuwanego bólu, lęku i depresji u badanych. Pacjenci z najwyższym poziomem bólu, depresji i lęku istotnie częściej otrzymywali słabe i silne opioidy. W badaniach stwierdzono, że intensywność doznań bólowych o charakterze sensorycznym wpływa na nasilenie doznań bólowych o charakterze emocjonalnym, co oznacza ogromne znaczenie sfery psychicznej w aspekcie bólu. Analiza badań własnych pokazała również, że wraz ze wzrostem poziomu lęku i depresji wzrasta poziom rozdrażnienia ankietowanych. Liczba badań na temat poziomu bólu, lęku i depresji wśród chorych z PAD jest niewielka. Smolderen i wsp. [10] przeprowadzili badanie, którego celem była ocena częstości występowania zaburzeń nastroju u chorych z PAD. Badanie powtórzyli po upływie 6, 12 i 18 miesięcy. Obniżenie nastroju obserwowano u 16% badanych zarówno w pierwszym, jak i kolejnych pomiarach. Ponadto Smolderen i wsp. analizowali częstość występowania zaburzeń nastroju w zależności od wieku i płci.

Poziom bólu, lęku i depresji u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych

Wyniki badań dowiodły, że u chorych z nowo rozpoznaną PAD leczonych w dwóch holenderskich przychodniach częstość występowania obniżenia nastroju była istotnie wyższa wśród kobiet poniżej 65. roku życia niż wśród pozostałych pacjentów [7]. W opracowaniach naukowych można się spotkać z podobnymi badaniami wśród osób z innymi chorobami [16, 17]. W badaniu przeprowadzonym przez Li w Stanach Zjednoczonych obserwacje kliniczne wykazały współwystępowanie bólu i depresji. Oba stany często współistnieją, mają podobne objawy i nasilają się nawzajem, co sugeruje nakładanie się podstaw neurobiologicznych. Częstość występowania bólu wyniosła średnio 65% u pacjentów z depresją w zbiorczej analizie wielu badań. Istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia objawów klinicznych depresji u pacjentów z bólem [18]. Z kolei badanie prowadzone przez Ruo i wsp. [9] przez okres 2 lat w grupie 417 chorych z PAD potwierdziło, że zarówno przewlekłe, jak i nowo rozpoznane objawy depresji wiążą się z pogorszeniem sprawności funkcjonalnej pacjentów. Wyniki dużego badania kohortowego prowadzonego w południowych Chinach za pomocą wystandaryzowanego narzędzia – chińskiej wersji skali GDS-S – potwierdziły, że bardziej zaawansowana miażdżyca tętnic kończyn dolnych współwystępowała z bardziej nasilonymi objawami depresji [8]. W opracowaniach naukowych zwrócono uwagę na występowanie depresji u chorych z PAD po wewnątrznaczyniowej lub chirurgicznej rewaskularyzacji [19, 20]. Cherr i wsp. [20] potwierdzają, że depresja jest powszechna u pacjentów po chirurgicznej rewaskularyzacji i wpływa negatywnie na wyniki leczenia. W opracowaniu autorów objawy depresji występowały u ok. 30% pacjentów operowanych. W badaniach zwrócono uwagę na występowanie depresji u chorych z miażdżycą naczyń obwodowych poddanych przezskórnej angioplastyce. W ich podsumowaniu potwierdzono depresję u 20% badanych, a po roku od zabiegu u 17% [21]. Badacze podkreślają, że w praktyce klinicznej u chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych należy uwzględnić przesiewowe badania w kierunku występowania objawów depresji, ich monitoring oraz wdrażać terapię [9, 10]. Badania wykazały, że u pacjentów z PAD poznawczo-behawioralny program pomocy może być przydatny w terapii tych zaburzeń [22]. OGRANICZENIA BADANIA Istnieje wiele zmiennych klinicznych mogących wpływać na ocenę nasilenia bólu, lęku i depresji, któ-

rych nie analizowano w badaniu. Na przykład obecność owrzodzeń niedokrwiennych czy martwicy może istotnie determinować poziom bólu, lęku i depresji. Dlatego należy rozszerzyć badania o dodatkowe zmienne. Pomimo ograniczeń metodologicznych badania uzyskane wyniki mogą być przydatne w zrozumieniu wpływu niektórych czynników na poziom bólu, lęku i depresji. WNIOSKI Wraz ze stopniem zaawansowania PAD istotnie wzrastał poziom natężenia bólu w badanej grupie chorych. Wraz ze wzrostem natężenia bólu istotnie wzrastał poziom depresji u badanych. W opiece nad chorymi należy podejmować działania w kierunku oceny poziomu bólu, lęku i depresji, ponieważ pozwoli to na identyfikację pacjentów z zaburzeniami i zaplanowanie działań o charakterze leczniczym, profilaktycznym i edukacyjnym. OŚWIADCZENIE Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. PIŚMIENNICTWO 1. Danek M, Danek E, Danek J. Wpływ muzyki na odczuwanie bólu, lęku i depresji oraz jakość życia u ludzi z problemami bólowymi różnego pochodzenia. Pol Forum Psychol 2016; 21: 206-220. 2. Leppert W, Majkowicz M. Ból przewlekły. Ujęcie kliniczne i psychologiczne. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2018. 3. Dorobisz A, Kucharski A, Sikorski A i wsp. Zachorowalność na miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych w populacji Opolszczyzny. Przeg Epidemiol 2005; 59: 933-944. 4. Treat-Jacobson D, Halverson SL, Ratchford A i wsp. A patient-derived perspective of health-related quality of life with peripheral arterial disease. J Nurs Schol 2002; 34: 55-60. 5. Sprengers RW, Teraa M, Moll FL i wsp. Quality of life in patients with no-option critical limb ischemia underlines the need for new effective treatment. J Vasc Surg 2010; 52: 843-849. 6. Remes L, Isoaho R, Vahlberg T i wsp. Quality of life among lower extremity peripheral arterial disease patients who have undergone endovascular or surgical revascularization: a case-control study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40: 618-625. 7. Smolderen KG, Spertus JA, Vriens PW i wsp. Younger women with symptomatic peripheral arterial disease are at increased risk of depressive symptoms. J Vasc Surg 2010; 52: 637-644. 8. Wong SY, Woo J, Hong AW i wsp. Clinically relevant depressive symptoms and peripheral arterial disease in elderly men and women. Results from a large cohort study in Southern China. J Psychosom Res 2007; 63: 471-476. 9. Ruo B, Liu K, Tian L i wsp. Persistent depressive symptoms and functional decline among patients with peripheral arterial disease. Psychosom Med 2007; 69: 415-424. 10. Smolderen KG, Aquarius AE, de Vries J i wsp. Depressive symptoms in peripheral arterial disease: a follow-up study on prevalence, stability, and risk factors. J Affect Disord 2008; 110: 27-35. 11. Paplaczyk M, Gawor A, Ciura G. Ocena jakości życia pacjentów z bólem przewlekłym w przebiegu choroby niedokrwiennej kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2015; 3: 135-140. 12. Zimond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-370.

Renata Piotrkowska, Piotr Jarzynkowski, Ada Wołowik

13. Majkowicz M. Praktyczna ocena efektywności opieki paliatywnej – wybrane techniki badawcze. W: de Walden-Gałuszko K, Majkowicz M (red.). Ocena jakości opieki paliatywnej w teorii i praktyce. Wydawnictwo Akademia Medyczna, Zakład Medycyny Paliatywnej, Gdańsk 2000; 21-42. 14. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major Properties Scoring Methods. Pain 1975: 1: 277-299. 15. Wasilewski D, Wojnar M, Chatizow J. Depresja a ból: ogólnopolskie badanie epidemiologiczne. Psychiatr Pol 2010; 44: 435-445. 16. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidity. Arch Intern Med 2003; 163: 2433-2445. 17. Ruoff GB. Depression in the patient with chronic pain. J Fam Pract 1996; 43: 25-33. 18. Li JX. Pain and depression comorbidity: a preclinical perspective. Behav Brain Res 2015; 276: 92-98. 19. Remes L, Isoaho R, Vahlberg T i wsp. Quality of life among lower extremity peripheral arterial disease patients who have undergone endovascular or surgical revascularization: a case-control study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40: 618-625. 20. Cherr GS, Wang J, Zimmerman PM, Dosluoglu HH. Depression is associated with worse patency and recurrent leg symptoms after lower extremity revascularization. J Vasc Surg 2007; 45: 744-750. 21. Smolderen KG, Safley DM, House JA i wsp. Percutaneous transluminal angioplasty: association between depressive symptoms and diminished health status benefits. Vasc Med 2011; 16: 260266. 22. Garnefski N, Kraaij V, Wijers E, Hamming J. Effects of a cognitive-behavioral self-help program on depressed mood for people with peripheral arterial disease. J Clin Psychol Med Settings 2013; 2: 186-191.

KieroWniK nauKoWy prof. dr hab. n. med. Maria T. SzeWczyK Patronat merytoryczny i nadzór nauKoWy Katedra Pielęgniarstwa zabiegowego, zakład Pielęgniarstwa chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych cM w Bydgoszczy UMK w Toruniu Katedra i Klinika chirurgii Naczyniowej i Angiologii cM w Bydgoszczy UMK w Toruniu Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Bydgoszczy Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego organizator logistyczny i merytoryczny Wydawnictwo Termedia

WWW.termedia.Pl

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.107147 LECZENIE RAN 2021; 18 2: 3744

MACIEJ ZIELIŃSKI , SZYMON MARKIEWICZ , MARCIN GABRIEL , ZBIGNIEW KRASIŃSKI Klinika Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Angiologii i Flebologii z Pododdziałem C i D Uniwersytetu Medycznego WARSZAWA im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu | 22 lutego 2020 r.

PRACA POGLĄDOWA

WYSIĘK W PROCESIE GOJENIA RAN Exudate in the wound healing process STRESZCZENIE Wysięk towarzyszy każdej ranie i stanowi nieodłączny element fizjologicznego procesu gojenia. Zaburzenia jakościowe i ilościowe wysięku mogą spowalniać przebieg regeneracji ubytku. Z drugiej strony natomiast stanowią cenne źródło informacji o patologii leżącej u podstaw rozwoju rany przewlekłej. Niniejsza praca poglądowa pokrótce systematyzuje obecną wiedzę dotyczącą zagadnienia zaburzeń wysięku i ich wpływu na proces gojenia ran. Przedstawia także metody efektywnego wykorzystania powszechnie znanych oraz nowoczesnych technologii medycznych pozwalających na korektę biologii rany oraz postępowanie ogólnoustrojowe w celu uzyskania efektywnego wygojenia. SŁOWA KLUCZOWE wysięk, zaburzenia wysięku, zaburzenia gojenia, rana przewlekła ABSTRACT Exudate accompanies each wound and is an integral part of the physiological healing process. Qualitative and quantitative disturbances in the exudate may slow down the process of the defect regeneration. On the other hand, they are a valuable source of information about the pathology underlying the development of a chronic wound. This review briefly systematizes the current knowledge on the issue of exudate disorders and their impact on the wound healing process. It also presents methods of effective use of commonly known and modern medical technologies that allow for correction of the wound biology and systemic treatment in order to obtain effective healing. KEY WORDS exudate, exudate disorders, healing disorders, chronic wound ADRES DO KORESPONDENCJI dr n. med. Maciej Zieliński, Klinika Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Angiologii i Flebologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, e-mail: mazelik@yahoo.com

WSTĘP Wysięk (łac. exudatum) zgodnie z definicją stanowi substancję w fazie półpłynnej powstałą w procesie ekstrawazacji z naczyń mikrokrążenia w obecności reakcji zapalnej [1]. Złożony proces zapalny prowadzi do wazodylatacji i zwiększonej perfuzji krwią łożyska naczyniowego oraz rozszczelnienia śródbłonka naczyń włosowatych. W konsekwencji obserwuje się wzrost ich przepuszczalności dla substancji płynnych, ale także dużych, upostaciowanych cząsteczek i cząstek. Dzięki temu wysięk staje się półpłynnym roztworem bogatym głównie w białko oraz elementy morfotyczne i komórkowe debris. Odróżnia go to zasadniczo od przesięku (łac. transsudatum) będącego wodnym filtratem powstałym w następstwie wzrostu wenątrzwłośniczkowe-

go ciśnienia hydrostatycznego, stymulującego filtrację osocza przez półprzepuszczalne błony komórkowe. Wysięk infiltruje okoliczne tkanki. Jego znaczny depozyt doprowadza do zauważalnego klinicznie obrzęku, natomiast w przypadku naruszenia ciągłości tkanek, a zwłaszcza skóry, obserwuje się jego wyciek. Z taką sytuacją mamy do czynienia w przypadku zranienia – w początkowej fazie gojenia, zwanej fazą oczyszczania lub zapalną, zawsze obecny jest wysięk z rany (wound exudate, wound fluid) [2]. Produkcja wysięku towarzyszy zatem każdej ranie i jest z nią immanentnie związana, stanowiąc jednocześnie naturalną, pożądaną i zasadniczą składową procesu oczyszczania uszkodzonych, zanieczyszczonych i nierzadko zakażonych tkanek [3]. Z tego powodu ojciec nowożytnej medycyny – Paracel-

Maciej Zieliński, Szymon Markiewicz, Marcin Gabriel, Zbigniew Krasiński

sus, który jako pierwszy opisał wysięk już w XVI wieku, określał go obrazowo mianem „balsamu natury” [4]. ABERRACJE WYSIĘKU Nieprawidłowości w zakresie ilości, składu bądź czasu trwania wysięku mogą stanowić przeszkodę w procesie gojenia, a ponadto są informacją dla klinicystów o współwystępowaniu dodatkowego czynnika zaburzającego jego przebieg [5]. W odniesieniu do ilości najczęściej obserwuje się nadprodukcję wysięku, natomiast w kontekście składu występowanie zmian jakościowych świadczących o przetrwałym, aktywnym zakażeniu. Dodatkowo na naturalny proces produkcji wysięku może się nakładać zjawisko przesięku będącego konsekwencją innej patologii, niezależnej od zranienia [6]. Z taką sytuacją mamy do czynienia na przykład przy współwystępowaniu przewlekłej niewydolności żylnej, obrzęków limfatycznych i grawitacyjnych wtórnych do porażenia funkcji ruchu, zwłaszcza w obrębie kończyn dolnych. Przesięk może być także następstwem każdej ogólnoustrojowej dysfunkcji prowadzącej do obrzęku i w konsekwencji do wzrostu wewnątrzwłośniczkowego ciśnienia hydrostatycznego. Należą do nich niewydolność serca, nerek, wątroby, stany niedożywienia, odbiałczenia i inne. Wszystko to nieuchronnie prowadzi do spowolnienia i w konsekwencji zahamowania procesu gojenia, najczęściej na etapie fazy zapalnej, a rzadziej ziarninowania. Klinicznie zaobserwuje się wówczas powstanie rany przewlekłej. Z tego punktu widzenia ocena i kontrola wysięku stanowią jedną z podstawowych wytycznych odnoszących się do wspomagania procesu gojenia ran. Znalazło to wyraz w pierwotnej koncepcji TIME, będącej swego rodzaju „biblią” leczenia ran, a także w rekomendacjach wielu towarzystw medycznych zajmujących się tą problematyką [7]. Dla przykładu European Dermatology Forum zaleca ocenę jakości wysięku jako wyznacznika postępu gojenia owrzodzeń żylnych goleni [8]. Kontroli wysięku nie należy jednak rozumieć jedynie jako aplikacji opatrunków absorbujących nadmiar wysięku lub tworzących w procesie okluzji wilgotne środowisko, chroniące tkanki przed wysuszeniem na wypadek niedoboru wysięku. Istotne wydaje się przede wszystkim rozpoznanie istoty przyczyny zaburzeń wysięku i wdrożenie obok objawowego leczenia miejscowego terapii przyczynowej współistniejących patologii miejscowych oraz ogólno ustrojowych. Całokształt zaleceń oraz rekomendacji w tej materii został zawarty w konsensusie Świato-

wej Unii Towarzystw Leczenia Ran z lutego 2019 r. „Wound exudate, effective assessment and management” [6]. WYSIĘK W PROCESIE GOJENIA Każda rana goi się w czterech następujących po sobie i zazębiających się fazach: hemostazy, zapalenia, ziarninowania i przebudowy [9]. Fizjologicznie w fazie zapalnej obserwuje się największą produkcję wysięku, którego objętość stopniowo zmniejsza się w miarę postępu gojenia [10]. W niezaburzonym procesie gojenia wysięk ma wieloaspektowy pozytywny wpływ na miejsce zranienia [11]. Przede wszystkim zapewnia wilgotne środowisko będące warunkiem zaistnienia złożonej kaskady fizjologicznych procesów biologicznych i biochemicznych niezbędnych do wygojenia [12]. Umożliwia zatem dyfuzję do loży rany elementów składowych układu odpornościowego oraz czynników wzrostu. Stanowi także swego rodzaju medium dla migracji komórek biorących udział w procesie oczyszczenia i ziarnowania. Dostarcza również substancji odżywczych niezbędnych do podtrzymania metabolizmu zawieszonych w nim struktur komórkowych. Dodatkowo bierze udział w procesie autolitycznej demarkacji struktur zdewitalizowanych [11]. Do efektywnego przebiegu faz gojenia niezbędna jest optymalna ilość wysięku o niezaburzonym składzie. Każde odstępstwo w jego jakości lub ilości negatywnie wpływa na przebieg gojenia i jednocześnie stanowi informację o istnieniu patologii w ranie. SKŁAD JAKOŚCIOWY WYSIĘKU Jak wspomniano we wstępie, wysięk pochodzi z krwi i zawiera wiele substancji zbliżonych ilościowo i jakościowo do osocza. Dodatkowo może zawierać produkty końcowe przemiany materii, zdewitalizowane tkanki, zanieczyszczenia oraz mikroorganizmy (tab. 1). Skład wysięku ran gojących się prawidłowo oraz niegojących się wykazuje pewne istotne różnice. Wysięk ran przewlekłych cechuje podwyższony poziom prozapalnych cytokin i metaloproteinaz, natomiast poziom czynników wzrostu jest z reguły obniżony [14]. Zjawiska te są ze sobą sprzężone, ponieważ to właśnie hipersekrecja cytokin prozapalnych, typowa dla nadmiernej reakcji zapalnej, stymuluje nadprodukcję proteaz. Podwyższony poziom enzymów proteolitycznych z kolei osłabia funkcję czynników wzrostu. Prowadzi to do zmniejszenia aktywności mitogennej nowo powstających linii komórkowych. Osłabiona proliferacja i mi-

Wysięk w procesie gojenia ran

TABELA 1. Przykładowe komponenty wysięku oraz ich znaczenie (White i Cutting 2006, Gibson i wsp. 2009, McCarthy i Percival 2013, Bernardi i wsp. 2014 [13–16]) Składowa wysięku

Znaczenie

woda

główny składnik, zapobiega wysychaniu tkanek

włóknik

proces krzepnięcia

płytki krwi

proces krzepnięcia

leukocyty

odpowiedź immunologiczna, produkcja czynników wzrostu

glukoza

źródło energii dla komórek

białka osocza (albuminy, fibrynogen, globuliny) transport substancji, działanie przeciwzapalne, krzepnięcie, immunologia czynniki wzrostu

stymulacja wzrostu komórek

proteazy

autoliza, migracja komórek, remodeling

produkty przemiany materii

efekt metabolizmu komórkowego

mikroorganizmy

występują we wszystkich ranach

komórkowe debris

zdewitalizowane komórki

gracja komórek zaangażowanych w tworzenie nowych naczyń ziarniny oraz epitelializację, ale przede wszystkim fibroblastów – powoduje zmniejszenie wydzielania macierzy komórkowej i zawartych w niej włókien. W efekcie obserwujemy zahamowanie regeneracji, a przy nadaktywności protez rozpad nowo powstałej macierzy komórkowej [14]. Odmienności składu biochemicznego wysięku ran przewlekłych dają asumpt do rozważań na temat prawdopodobnych przyczyn ich przewlekłości oraz potencjału terapeutycznego kontroli i zarządzania wysiękiem. Udowodniono klinicznie, że podwyższony poziom metaloproteinaz skutkuje w 90% niewygojeniem rany [5]. OBJĘTOŚĆ WYSIĘKU W loży rany wysięk gromadzi się, wyciekając bezpośrednio z okolicznej przestrzeni śródkomórkowej (intersitium), gdzie jako płyn śródkomórkowy pełni funkcje transportowe dla substancji sygnałowych, odżywczych oraz toksyn metabolicznych [17]. Optymalna ilość płynu śródkomórkowego utrzymywana jest dzięki

dynamicznemu współdziałaniu dwóch sprzężonych mechanizmów: produkcji i resorpcji (recyrkulacji). Produkcja płynu kontrolowana jest przez trzy niezależne czynniki (tab. 2). Uważa się natomiast, że w procesie resorpcji płynu z interstitium zasadniczą rolę odgrywają naczynia limfatyczne, wchłaniając i transportując zwrotnie do centralnego układu krążenia ok. 8 litrów płynu dziennie w obrębie całego organizmu [18]. Objętość płynu śródkomórkowego stanowi zatem pochodną natężenia jego produkcji oraz efektywności drenażu limfatycznego. Jeśli objętość formującego się płynu przekroczy pojemność drenażową, zaobserwujemy tworzenie się obrzęku [19], natomiast każdy czynnik wpływający na zwiększenie objętości płynu śródkomórkowego w uszkodzonej tkance spowoduje także zwiększenie wysięku z rany. Głównym czynnikiem nasilającym sekrecję płynu śródkomórkowego i wtórnie wysięku jest reakcja zapalna. Uwolnienie do tkanki mediatorów (histamina i bradykinina) oraz enzymów zapalnych poza innymi efektami zwiększa produkcję wysięku. Dzieje się tak

TABELA 2. Główne mechanizmy kontroli produkcji płynu śródkomórkowego na poziomie mikrokrążenia (Levick i Michael 2010, Huxley i Scallan 2011 [18, 20]) Czynnik

Mechanizm kontroli

ciśnienie hydrostatyczne

wzrost w konsekwencji np. nadciśnienia tętniczego, przewodnienia lub wenostazy skutkuje zwiększeniem akumulacji płynu w interstitium

ciśnienie onkotyczne

zmniejszenie w konsekwencji hipoalbuminemii wtórnej do niedożywienia, niewydolności nerek lub wątroby powoduje wzrost objętości płynu śródkomórkowego

przeciek w mikrokrążeniu

zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych sprzyja przechodzeniu komórek i dużych molekuł (np. białek) do przestrzeni śródkomórkowej

Maciej Zieliński, Szymon Markiewicz, Marcin Gabriel, Zbigniew Krasiński

z powodu obserwowanego w zapaleniu przekrwienia tkanek w następstwie poszerzenia łożyska naczyniowego. Dodatkowym efektem działania mediatorów zapalnych jest zwiększony przeciek włośniczkowy w wyniku rozluźnienia ścisłych połączeń komórek śródbłonka [21]. Choć stan zapalny towarzyszy każdej ranie, to sytuacja jego nadaktywności i przedłużania się będzie skutkować przetrwałą hipersekrecją wysięku. Z sytuacją taką mamy do czynienia najczęściej w przypadku zakażenia rany oraz występowania w niej opornego na leczenie biofilmu [22]. Innymi czynnikami wpływającymi na zaburzenia ilościowe wysięku są etiologia rany, dodatkowe czynniki miejscowe oraz choroby współwystępujące (tab. 3). KONSEKWENCJE NADMIARU I NIEDOBORU WYSIĘKU Nadprodukcja wysięku w loży rany generuje wiele dodatkowych problemów (tab. 4). Po pierwsze osłabia proces gojenia i może doprowadzić do jego zatrzymania, a w skrajnych przypadkach ekspansji ubytku. Wiąże się także ze zwiększeniem ryzyka rozwoju zakażenia przyrannego z uwagi na występowanie sprzyjających warunków do kontaminacji rany i namnażania się patogenów. Dla zachowania suchego opatrunku konieczne jest wówczas wykonywanie częstszych jego zmian. Udowod-

niono, że wpływa to pozytywnie na zmniejszenie miana patogenów i ryzyko tworzenia biofilmu [26]. Z drugiej strony pogarsza rachunek ekonomiczny terapii oraz wywołuje dyskomfort psychiczny i bólowy u chorego, mogąc się przyczynić do uszkodzenia mechanicznego nowo tworzącej się tkanki ziarninowej i naskórka. Nadmiar wysięku przez zmianę właściwości fizycznych środowiska okolicy rany oraz aktywność proteaz powoduje także bezpośrednie uszkodzenie skóry w drodze maceracji oraz erozji [27, 28]. Uszkodzona skóra wykazuje większą podatność na podrażnienie i zapalenie [29]. Nasilony i przedłużający się wysięk może doprowadzać do zaburzeń homeostazy na drodze odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych oraz hipoproteinemii [30]. Ostatecznie nadmierny wysięk z rany pogarsza wskaźnik jakości życia chorych. Niegojąca się rana jest źródłem dolegliwości bólowych, wyciek brudzi odzież i pościel oraz ma przykry zapach, co wpływa negatywnie na psychikę chorych i może prowadzić do izolacji społecznej [31, 32]. Zbyt skąpy wysięk z rany powoduje wysuszenie tkanek, co także upośledza gojenie na każdym z etapów. Osłabia autolityczny mechanizm oczyszczania oraz procesy regeneracyjne. Zwiększa także prawdopodobieństwo przylegania opatrunku, co prowadzi do uszkadzania loży rany i wywołuje dolegliwości bólowe podczas jego zmian [6].

TABELA 3. Czynniki wpływające na produkcję wysięku (Bates-Jensen i Ovington 2007, Gardner 2012, Browning i wsp. 2016 [23–25]) Czynnik

Nadprodukcja wysięku

Obniżona produkcja wysięku

rodzaj rany

• owrzodzenie żylne • rozejście rany chirurgicznej • oparzenie • rany zapalne, np. piodermia zgorzelinowa, owrzodzenie reumatoidalne • miejsce biorcze przeszczepu skóry • rany nowotworowe

• owrzodzenie niedokrwienne • owrzodzenie neuropatyczne

czynniki miejscowe

• infekcja/biofilm, stan zapalny, uraz (chirurgiczny debridement) • ciało obce • obrzęk okolicznych tkanek • przetoka (moczowa, jelitowa, limfatyczna, stawowa itp.) • nowotwór

• wysuszenie rany • miejscowe niedokrwienie tkanek

czynniki ogólne

• niewydolność serca, nerek, wątroby • infekcja • zaburzenia endokrynologiczne • otyłość • przewodnienie • niedożywienie • podeszły wiek • hipoalbuminemia • podwyższone CRP

• odwodnienie • wstrząs hipowolemiczny • mikroangiopatia

Wysięk w procesie gojenia ran

TABELA 4. Problemy związane z zaburzeniami ilościowymi wysięku Nadmiar wysięku • osłabienie procesu gojenia (zahamowanie) • powiększanie się rany • zwiększone ryzyko infekcji i tworzenia biofilmu • maceracja i erozja skóry okolicy rany • utrata płynów, białka i elektrolitów • częstsze zmiany opatrunków (uraz mechaniczny, dyskomfort, ból) • brudzenie odzieży i pościeli • przykry zapach • obniżenie jakości życia • negatywny efekt psychologiczny

METODY KONTROLI WYSIĘKU Kontrola wysięku w celu jego optymalizacji stanowi zasadniczy element leczenia przewlekłych i trudno gojących się ran. Podstawą takiego postępowania jest ciągła (throughout the lifetime of the wound) ocena kliniczna wysięku po kątem objętości oraz składu, konsystencji, koloru i zapachu, mająca odpowiedzieć na pytanie, czy proces gojenia postępuje prawidłowo i ewentualnie, co go zaburza [33]. O nasileniu wysięku informuje ilość i rodzaj opatrunków zużytych w analizowanym okresie oraz czas aplikacji opatrunku. Dla większej precyzji obliczeń opatrunki można ważyć. Danych jakościowych o wysięku dostarcza inspekcja opatrunku podczas jego zmiany (przed i po zdjęciu), którą powinna wykonywać osoba wykwalifikowana. Niezbędna jest także wnikliwa ocena loży rany oraz otaczającej skóry [34]. Miejscowa ocena powinna znajdować odniesienie do kompleksowej oceny stanu zdrowia pacjenta. Stworzono kilka systemów opieki nad raną skupiających uwagę na ocenie wysięku. Klasycznym przykładem jest strategia TIME. W tym akronimie litera „M” oznacza ocenę i kontrolę wysięku (moister balance) [7, 35, 36]. Inne koncepcje to np. Triangle of wound assessment zaproponowany przez Dowsett i Generic wound assessment minimum data set wg Coleman [37, 38]. Powstały także różne klasyfikacje klinicznej oceny wysięku, np.: Wound Exudate Score, Exudate amount elements of Bates Jensen Wound Assessment Tool, Dressing: exudate interaction i inne [39–41]. Komple ksową koncepcję zarządzania wysiękiem opracowali natomiast Vowden i Vowden [42]. Wybór metody kontroli wysięku powinien się opierać na jego ocenie i brać pod uwagę rodzaj rany, stadium gojenia oraz oczekiwania chorego. Główne cele zarządzania wysiękiem, prowadzące do poprawy jakości życia chorego, można zdefiniować jako: optymalizację wilgotności rany, ochronę otaczającej skóry oraz likwidację objawów [6].

Niedobór wysięku • osłabienie procesu gojenia • przywieranie opatrunku • uraz mechaniczny podczas zmian • dolegliwości bólowe

Optymalizacja wilgotności rany

Dążąc do regulacji ilości wysięku, należy starać się skorygować wszystkie czynniki zaburzające jego produkcję (tab. 3). Pierwszą, podstawową czynnością powinno być drobiazgowe chirurgiczne opracowanie rany, rozumiane jako mechaniczne usunięcie zanieczyszczeń fizycznych, chemicznych i biologicznych, a także wycięcie tkanek zdewitalizowanych oraz odświeżenie brzegów i dna rany. Pozwoli to na zmniejszenie odczynu zapalnego i redukcję wysięku. Alternatywą lub uzupełnieniem postępowania „na ostro” mogą być: debridement autolityczny lub enzymatyczny, biologiczny (larwalny), ultrasoniczny czy też hydrochirurgiczny. Wszystkie techniki mają swoje wady i zalety [43–45]. Kolejną powinnością jest walka z obrzękiem otaczających tkanek. Obrzęk, niezależenie od przyczyny, zwiększa ilość wysięku i zaburza funkcję mikrokrążenia, prowadząc do osłabienia procesu gojenia. W celu jego zmniejszenia stosuje się metody fizykalne: kompresjoterapię oraz drenaż limfatyczny ręczny i pneumatyczny, a także ułożeniowy [46]. Jednocześnie powinno zostać wdrożone postępowanie mające na celu zwalczenie infekcji i likwidację biofilmu. Nagły wzrost wysięku oraz dolegliwości bólowych informuje o rozwijającym się zakażeniu, natomiast niegojenie się rany pomimo prawidłowego leczenia powinno nasuwać podejrzenie biofilmu. Jego likwidację można uzyskać, stosując powtarzalny debridement oraz oczyszczanie rany, zgodnie z założeniem, że tkanki martwe oraz zanieczyszczenia podtrzymują rozwój biofilmu. Do oczyszczania rany można użyć wody, soli fizjologicznej oraz roztworów zawierających surfaktant [22, 47]. Dodatkowo zalecane są antyseptyki i lawaseptyki oraz odpowiednie opatrunki o właściwościach bakteriobójczych, chroniące jednocześnie przed kontaminacją z zewnątrz [48]. W przypadkach

Maciej Zieliński, Szymon Markiewicz, Marcin Gabriel, Zbigniew Krasiński

cięższych konieczna jest systemowa antybiotykote rapia.

rośnie zainteresowanie NPWT w kontekście stosowania na zamkniętą ranę chirurgiczną w celu profilaktyki zakażenia przyrannego i rozejścia się rany [53].

Opatrunek

Zasadniczą procedurą w leczeniu rany jest aplikacja opatrunku. Nie istnieje jednak produkt idealny o wszechstronności pozwalającej na zastosowanie w każdym rodzaju rany i na każdym etapie gojenia. Obecnie dysponujemy bardzo szerokim wyborem różnorodnych opatrunków, od najprostszych – jałowej gazy, do najbardziej zaawansowanych – wykorzystujących nanotechnologie molekularne oraz łączących koncepcje fizykalne i materiałowe, takich jak systemy do miejscowej terapii podciśnieniowej (negative pressure wound therapy – NPWT). Opatrunki są podstawą kontroli wysięku, poza wchłanianiem mogą także być nośnikiem substancji przeciwbakteryjnych, korygować poziom protez i mediatorów zapalnych oraz stymulować procesy autolityczne [49, 50]. Zasadniczo opatrunki kontrolują wysięk poprzez absorpcję i retencję lub umożliwienie wyparowania, wyjątek stanowią opatrunki podciśnieniowe wykorzystujące aktywny drenaż ssący. Opatrunki chłonne (absorpcyjne) złożone z bawełny, wiskozy, poliestru oraz piankowe wchłaniają i utrzymują płyn na drodze higroskopijności. Pod wpływem ucisku płyn wydostaje się z opatrunku. Inną grupę stanowią opatrunki wiążące płyn poprzez żelowanie. Należą do nich: hydrokoloidy, alginiany, niektóre super absorbenty polimerowe oraz włókna karboksymetylocelulozy (carboxymethyl cellulose – CMC) i sulfonowana CMC. Pod ciśnieniem żel zmienia kształt, ale utrzymuje płyn oraz zawarte w nim patogeny [25, 50]. Liczne opatrunki umożliwiają transmisję wilgoci do środowiska zewnętrznego. Kwantyfikatorem tego procesu jest parametr MVTR (moisture vapour transmission rate). Produkty cechujące się wysokim MVTR są zalecane w przypadku nasilonego wysięku i wymaganej małej objętości materiału opatrunkowego. Istnieje jednak niebezpieczeństwo wzrostu koncentracji MMP. Między innymi dlatego powstają opatrunki łączące chłonność z umożliwieniem wyparowywania. Opatrunki podciśnieniowe generują kontrolowane podciśnienie w środowisku rany. Przy jednoczesnej izolacji od środowiska zewnętrznego umożliwiają aktywne usunięcie nadmiaru wysięku i zachowanie niezbędnej wilgoci. Dodatkowo poprawiają ukrwienie (perfuzję tkankową), zmniejszają obrzęk tkanek, stymulują mitozy komórkowe, przyspieszając ziarninowanie, oraz powodują mechaniczną kontrakcję rany [51, 52]. Ostatnio

Ochrona skóry otaczającej ranę

Ochrona skóry otaczającej ranę ma na celu zapobieganie maceracji oraz erozji skóry, które mogą prowadzić do rozszerzenia się rany. Z tego punktu widzenia optymalny opatrunek powinien zabezpieczać okolicę rany przed kontaktem z wysiękiem. Dodatkowo należy minimalizować ryzyko urazu skóry podczas zmian opatrunku, w tym celu zasadne jest używanie produktów o niskiej adhezji oraz unikanie fiksacji plastrami. Zaleca się także stosowanie ochronnych kremów zawierających tlenek cynku, petrolatum, silikon lub włókna cyjanoakrylowe, a w przypadku odczynu zapalnego aplikację miejscową kortykosteroidów [29, 54]. WYBÓR WŁAŚCIWEGO OPATRUNKU Wybór opatrunku jest zatem problemem złożonym i opiera się na ocenie rodzaju, głębokości i rozległości rany, etapu gojenia, wysięku, infekcji, biofilmu oraz zapachu, ale zależy także od ceny, poziomu refundacji, preferencji pacjenta i przede wszystkim doświadczenia lekarza. Uzyskanie idealnej kontroli wysięku i równowagi wilgotności w łożysku rany wydaje się niemożliwe. Dobierając opatrunek, warto więc zwrócić uwagę, że poza oczywistą zdolnością pochłaniania wysięku powinien on jednocześnie utrzymywać odpowiedni poziom wilgotności w łożysku rany, a także ograniczać migrację drobnoustrojów przy unieszkodliwianiu mikroorganizmów już kolonizujących ranę [55]. Mając do wyboru szereg opatrunków wykorzystujących różnego rodzaju najnowsze technologie, warto zwrócić uwagę na wysokochłonne opatrunki lipido koloidowe zbudowane z matrycy składającej się z CMC zawieszonej w lipofilnej warstwie petrolatum. Molekuły CMC cechują się dużą hydrofilnością. Będąc zawieszone w hydrofobowym medium, podczas kontaktu z wysiękiem ulegają znacznemu uwodnieniu i transformacji upostaciowanej struktury do fazy żelowej lipidokoloidu. Dzięki zastosowaniu kompozycji dwuskładnikowej (lipidokoloidowej), materiałów o przeciwnych właściwościach hydrofilnych, uzyskano wysokie parametry chłonności i niepodatności na wyciekanie płynu podczas ucisku. W związku z tym możliwe jest stosowanie ich wraz z kompresją. To unikalne połączenie właści wości absorpcyjnych z retencyjnymi pozwala na uzy-

Wysięk w procesie gojenia ran

skanie szerokiego zakresu optymalizacji wilgotności środowiska rany. Pojemność chłonna odpowiada za regulację zależną od nasilenia wysięku, natomiast efektywność wiązania płynu umożliwiająca jednoczesne prowadzenie terapii uciskowej sprzyja ograniczeniu wysięku poprzez redukcję obrzęku otaczających tkanek. Znalazło to potwierdzenie kliniczne w dwóch niezależnych badaniach oceniających skuteczność opatrunków TLC w leczeniu bogatowysiękowych owrzodzeń żylnych [56, 57]. Wysokochłonne, ekstremalnie hydrofilowe opatrunki z macierzą lipidokoloidową połączone z włóknami poli akrylanowymi i jonami srebra UrgoClean Ag determinują skuteczne ograniczanie infekcji. Bartoszewicz i wsp. w swoim badaniu udowodnili działanie przeciwdrobnoustrojowe tego opatrunku względem Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans, a także jego zdolność do sekwestracji tych patogenów oraz absorpcji powstającego w ranie wysięku. Dodatkowo wykazano, że badany opatrunek, pochłaniając i unieszkodliwiając patogeny naniesione na jego powierzchnię, skutecznie blokował migrację tych drobnoustrojów do podłoża in vitro, co w sytuacji in vivo oznacza, że opatrunek UrgoClean Ag chroni ranę przed kontaminacją patogenami z otoczenia. Porównanie mas suchego opatrunku i opatrunku inkubowanego w sztucznym wysięku wykazało wysoką zdolność macierzy lipidokoloidowej i włókien poliakrylanu do absorpcji płynów wydzielanych w środowisku rany. Badany opatrunek pochłonął wysięk, ośmiokrotnie zwiększając swoją masę, co świadczy o wysokich właściwościach chłonnych [58]. Połączenie TLC z pianką poliuretanową poprzez stworzenie nowej przestrzeni retencyjnej wpłynęło na dodatkowe zwiększenie chłonności opatrunków przy zachowaniu pozostałych właściwości lipidokoloidu (UrgoTul® Absorb i UrgoTul® Absorb Border). Opatrunki te znalazły szerokie zastosowanie w ranach o wyjątkowo dużej aktywności wysiękowej i/lub wymagających przedłużonej aplikacji [59]. Obecnie prowadzone są także zaawansowane badania nad stworzeniem inteligentnego opatrunku. Będzie on wyposażony w sensory umożliwiające pomiar różnego rodzaju fizycznych i biochemicznych parametrów wysięku oraz identyfikację mikroorganizmów w środowisku rany [60]. Zgodnie z założeniem umożliwi to otrzymywanie ciągłych, ilościowych i obiektywnych danych z wnętrza ubytku, co pozwoli na liniową ocenę efektów terapii i wprowadzanie szybkich korekt w sposób

zdalny z użyciem algorytmu, a być może w przyszłości – sztucznej inteligencji. PODSUMOWANIE Zjawisko wysięku towarzyszy każdej ranie i stanowi warunek niezbędny do efektywnego przebiegu procesu gojenia. Aberracje jakościowe i ilościowe wysięku osłabiają ten proces, informując jednocześnie o wystąpieniu nieprawidłowości w obrębie rany. Dogłębne poznanie mechanizmów fizjologicznych oraz czynników patologicznych wpływających na sekrecję powinno być obowiązkiem każdego lekarza zajmującego się leczeniem ran. Wiedza ta jest niezbędna do identyfikacji przyczyn zaburzeń gojenia oraz wprowadzenia właściwej terapii ogólnej i postępowania miejscowego. Dopiero takie holistyczne, współczesne podejście do chorego z raną umożliwia osiągnięcie w optymalnym czasie sukcesu terapeutycznego rozumianego jako pełna, skuteczna i trwała rekonstytucja zranionych tkanek. OŚWIADCZENIE Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. PIŚMIENNICTWO 1. Definition of Exudate. MedicineNet https://www.medicinenet. com/exudate/definition.htm. 2. Zieliński M, Kucharzewski M, Szewczyk MT i wsp. Opatrunki lipidokoloidowe – nowatorska koncepcja leczenia szerokiego spektrum ran ostrych i przewlekłych. Leczenie Ran 2016; 13: 77-83. 3. Jones ML. Exudate: friend or foe? Br J Community Nurs 2014; (Suppl.): S18-S23. 4. Haeger K. The Illustrated History of Surgery. Harold Starke Publishers 1988. 5. Moore Z, Strapp H. Managing the problem of excess exudate. Br J Nurs 2015; 24: S12, S14-S17. 6. Harding K, Carville K, Chadwick P i wsp. WUWHS consensus document: wound exudate, effective assessment and management. Wounds International 2019; https://www.woundsinternational. com/resources/details/wuwhs-consensus- document-wound-exudate-effective-assessment-and-management). 7. Dowsett C, Ayello E. TIME principles of chronic wound bed preparation and treatment. Br J Nurs 2004; 13: S16-S23. 8. Evidence-based (S3) guidelines for diagnostics and treatment of venous leg ulcers. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 18431875. 9. Velnar T, Bailey T, Smrkolj V. The wound healing process: an overview of the cellular and molecular mechanisms. J Int Med Res 2009; 37: 1528-1542. 10. Schultz GS, Davidson JM, Kirsner RS i wsp. Dynamic reciprocity in the wound microenvironment. Wound Repair Regen 2011; 19: 134-148. 11. Cutting KF. Wound exudate: composition and functions. Br J Community Nurs 2003; 8 (suppl.): 4-9. 12. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962; 193: 293-294. 13. White R, Cutting KF. Modern exudate management: a review of wound treatments. http://www.worldwidewounds.com/2006/ september/White/Modern-Exudate-Mgt.html (2006). 14. Gibson D, Cullen B, Legerstee R i wsp. MMPs Made Easy. Wounds Internatiolnal 2009; 1: 1-6.

Maciej Zieliński, Szymon Markiewicz, Marcin Gabriel, Zbigniew Krasiński

15. McCarty SM, Percival SL. Proteases and Delayed Wound Healing. Adv Wound Care 2013; 2: 438-447. 16. Bernardi M, Ricci CS, Zaccherini G. Role of human albumin in the management of complications of liver cirrhosis. J Clin Exp Hepatol 2014; 4: 302-311. 17. Kiang TKL, Ranamukhaarachchi SA, Ensom MHH. Revolutionizing therapeutic drug monitoring with the use of interstitial fluid and microneedles technology. Pharmaceutics 2017; 9: 43. 18. Levick JR, Michel CC. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle. Cardiovasc Res 2010; 87: 198-210. 19. Mortimer PS, Rockson SG. New developments in clinical aspects of lymphatic disease. J Clin Invest 2014; 124: 915-921. 20. Huxley VH, Scallan J. Lymphatic fluid: exchange mechanisms and regulation. J Physiol 2011; 589: 2935-2943. 21. Schött U, Solomon C, Fries D i wsp. The endothelial glycocalyx and its disruption, protection and regeneration: a narrative review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24: 48. 22. Percival SL. Importance of biofilm formation in surgical infection. Br J Surg 2017; 104: e85-e94. 23. Bates-Jensen B, Ovington L. Management of exudate and infection. In: Sussman C, Bates-Jensen BM (eds). Wound Care. 3rd ed. Wolters Kluwer, Philadelphia 2007; 215-233. 24. Gardner S. Managing high exudate wounds – how to guide. Wound Essent 2012; 7: 1-4. 25. Browning P, White RJ, Rowell T. Comparative evaluation of the functional properties of superabsorbent dressings and their effect on exudate management. J Wound Care 2016; 25: 452-462. 26. IWII Wound infection in clinical practice – Wounds International. https://www.woundsinternational.com/resources/details/iwii-wound-infection-clinical-practice. 27. Dowsett C. Management of wound exudate. https://www.independentnurse.co.uk/clinical-article/management-of-wound-exudate/63637/ (2012). 28. Voegeli D. Moisture-associated skin damage: aetiology, prevention and treatment. Br J Nurs 2012; 21: 517-518, 520-521. 29. Woo KY, Beeckman D, Chakravarthy D. Management of moisture-associated skin damage: a scoping review. Adv Skin Wound Care 2017; 30: 494-501. 30. Wolfe RR, Cifelli AM, Kostas G i wsp. Optimizing protein intake in adults: interpretation and application of the recommended dietary allowance compared with the acceptable macronutrient distribution range. Adv Nutr 2017; 8: 266-275. 31. Benbow M, Stevens J. Exudate, infection and patient quality of life. Br J Nurs 2010; 19: S30, S32-S36. 32. Gethin G, Grocott P, Probst S i wsp. Current practice in the management of wound odour: an international survey. Int J Nurs Stud 2014; 51: 865-874. 33. Thomas S. Assessment and management of wound exudate. J Wound Care 1997; 6: 327-330. 34. Mulder GD. Quantifying wound fluids for the clinician and researcher. Ostomy Wound Manage 1994; 40: 66-69. 35. Schultz GS, Barillo DJ, Mozingo DW, Chin GA; Wound Bed Advisory Board Members. Wound bed preparation and a brief history of TIME. Int Wound J 2004; 1: 19-32. 36. Sibbald RG, Williamson D, Orsted HL i wsp. Preparing the wound bed-debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Manage 2000; 46: 14-22, 24-28, 30-35. 37. Dowsett C. Breaking the cycle of hard-to-heal wounds: balancing cost and care. Wounds UK 2015; 6: 17-21. 38. Coleman S, Nelson EA, Vowden P i wsp. Development of a generic wound care assessment minimum data set. J Tissue Viability 2017; 26: 226-240. 39. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000; 8: 347-352. 40. Harris C. Development of a pictorial guide for training nurses. Wound Care Can 2009; 7: 4. 41. Fletcher J. Developement of a new wound assessment form. Wounds UK 2010; 6: 92-99. 42. Vowden K, Vowden P. Understanding exudate management and the role of exudate in the healing process. Br J Community Nurs 2003; 8: 4-13.

43. Strohal R, Dissemond J, O’Brien JJ i wsp. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. J Wound Care 2013; 22 (Suppl.): S1-S52. 44. Atkin L. Understanding methods of wound debridement. Br J Nurs 2014; 23: S10-S12, S14-15. 45. Percival SL, Suleman L. Slough and biofilm: removal of barriers to wound healing by desloughing. J Wound Care 2015; 24: 498, 500-503, 506-510. 46. Blanchfield L. Manual lymph drainage without compression therapy can reduce chronic oedema: a case study. J Lymphoedema 2018; 13: 34-36. 47. Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev 2012; CD003861. 48. Schultz G, Bjarnsholt T, James GA i wsp. Consensus guidelines for the identification and treatment of biofilms in chronic nonhealing wounds. Wound Repair Regen 2017; 25: 744-757. 49. Eming S, Smola H, Hartmann B i wsp. The inhibition of matrix metalloproteinase activity in chronic wounds by a polyacrylate superabsorber. Biomaterials 2008; 29: 2932-2940. 50. Sweeney IR, Miraftab M, Collyer G. A critical review of modern and emerging absorbent dressings used to treat exuding wounds. Int Wound J 2012; 9: 601-612. 51. Zieliński M, Pukacki F. Zastosowanie miejscowej terapii podciś nieniowej (MTP) w leczeniu ran. W: Leczenie ran trudno gojących się. Oszkinis G, Gabriel M, Pukacki F, Majewski W (red.). Black horse, Warszawa 2006; 331-324. 52. Zieliński M, Pukacki F, Oszkinis G i wsp. The usefulness of topical negative pressure (TNP) as a supporting method for the surgical treatment of venous ulcers with the use of middle-split thickness skin graft. Pol J Surg 2008; 80: 124-131. 53. Karlakki S, Brem M, Giannini S i wsp. Negative pressure wound therapy for managementof the surgical incision in orthopaedic surgery: a review of evidence and mechanisms for an emerging indication. Bone Joint Res 2013; 2: 276-284. 54. Bianchi J. Protecting the integrity of the periwound skin. Wound Essent 2012; 1: 58-64. 55. Bartoszewicz M, Junka A, Dydak K i wsp. Ocena skuteczności opatrunku UrgoClean® Ag względem form biofilmowych patogenów ran przewlekłych. Leczenie Ran 2018; 15: 45-50. 56. Meaume S, Ourabah Z, Cartier H i wsp. Evaluation of a lipidocolloid wound dressing in the local management of leg ulcers. J Wound Care 2005; 14: 329-334. 57. Fays S, Schmutz JL, Vin F i wsp. Leg ulcers and the Urgocell NonAdhesive wound dressing. Br J Nurs 2005; 14: S15-S20. 58. Bartoszewicz M, Junka A, Oleksy M i wsp. Skuteczność opatrunku UrgoClean® Ag Pad w eradykacji i sekwestracji in vitro drobnoustrojów będących czynnikiem etiologicznym zakażeń ran przewlekłych. Forum Zakażeń 2019; 10: 159-168. 59. Zieliński M, Gabriel M, Bartoszewicz M, Krasiński Z. Potencjał kontroli wysięku ran przewlekłych przy użyciu opatrunków opartych na technologii lipidokoloidowej z dodatkiem srebra, poliabsorbentu akrylanowego i czynnika nanooligosacharydowego. Forum Leczenia Ran 2020; 1: 153-159 60. Gianino E, Miller C, Gilmore J. Smart wound dressings for diabetic chronic wounds. Bioengineering (Basel) 2018; 5: 51.

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.107148 LECZENIE RAN 2021; 18 2: 4550

TOMASZ GRZELA Klinika Flebologii w Warszawie

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny

PRACA POGLĄDOWA

KATELICYDYNA – CO NOWEGO W LECZENIU RAN PRZEWLEKŁYCH? Cathelicidin – what’s new in the treatment of chronic wounds? STRESZCZENIE Leczenie ran przewlekłych jest dużym wyzwaniem klinicznym, organizacyjnym i ekonomicznym, dlatego tak istotne jest poszukiwanie nowych rozwiązań, pozwalających na poprawę skuteczności tej terapii. Zastosowanie podejścia przyczynowego oraz właściwe miejscowe postępowanie z raną stwarzają optymalne warunki jej gojenia. Czasami jednak nawet leczenie zgodne z obowiązującymi standardami i z wykorzystaniem nowoczesnych opatrunków nie daje oczekiwanych rezultatów. Przyczyną tego stanu może być biofilm bakteryjny podtrzymujący przewlekły stan zapalny w łożysku rany. Trudności w zwalczaniu biofilmu wynikają m.in. z tego, że drobnoustroje w tej postaci są bardziej odporne na działanie większości antybiotyków oraz zabezpieczone przed kontaktem z komórkami układu immunologicznego. Na szczęście nasz organizm dysponuje ciekawym elementem odporności nieswoistej – małymi peptydami o właściwościach bakteriobójczych. Wyjątkowość tych peptydów polega na tym, że niektóre z nich poza działaniem przeciwbakteryjnym wykazują również szereg innych korzystnych właściwości, które mogą być przydatne w leczeniu ran przewlekłych. Celem niniejszego opracowania jest przybliżenie czytelnikom jednego z takich wyjątkowych peptydów – katelicydyny. SŁOWA KLUCZOWE katelicydyna, LL-37, peptydy przeciwbakteryjne, AMP, rany przewlekłe ABSTRACT Chronic wound treatment is a big clinical, logistic, and economic challenge. Therefore, the search for new solutions to improve treatment effectiveness is crucial. Optimal conditions for wound healing may be achieved by a causative approach and proper local treatment. However, sometimes even the standard of care procedures and the use of advanced modern dressings cannot guarantee success. This may be due to the presence of a microbial biofilm that sustains chronic inflammation of the wound bed. The main difficulties in biofilm eradication result not only from the fact that bacteria in that form are more resistant to the majority of antibiotics, but also because they are protected from contact with immunocompetent cells. Fortunately, our defence system exploits a curious component of innate immunity: small antimicrobial peptides. The uniqueness of these peptides is due to the fact that, apart from their main antimicrobial action, some of them may also reveal numerous other beneficial properties, which appear to be useful in chronic wound treatment. The aim of this work is to present to the readers one of these unique peptides: cathelicidin. KEY WORDS cathelicidin, LL-37, antimicrobial peptides, AMP, chronic wounds ADRES DO KORESPONDENCJI dr hab. n. med. Tomasz Grzela, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Chałubińskiego 5, 02-004 Warszawa, e-mail: tomasz.grzela@wum.edu.pl

ZAMIAST WSTĘPU Leczenie ran przewlekłych, mimo dynamicznego rozwoju współczesnej medycyny, wciąż nastręcza wielu trudności. Zarówno z punktu widzenia pojedynczego pacjenta, jak i w skali makro, z perspektywy całego systemu opieki zdrowotnej, stanowi duże wyzwanie kliniczne, ale też organizacyjne, społeczne i ekonomiczne [1].

Długi czas leczenia oraz wysokie ryzyko nawrotów są poważnym obciążeniem i dla budżetu państwa, i portfela samego pacjenta. Składają się na to nie tylko koszty materiałów opatrunkowych (w większości objętych refundacją), lecz także długotrwała absencja chorobowa czy niejednokrotnie trwała niezdolność do podejmowania aktywności zawodowej. W połączeniu z wyklu-

Tomasz Grzela

czeniem społecznym czynniki te poważnie zwiększają ryzyko depresji, dodatkowo pogarszając i tak już złą sytuację zdrowotną pacjenta [2]. Dlatego tak istotne jest poszukiwanie nowych rozwiązań, pozwalających na poprawę skuteczności leczenia ran przewlekłych, w szczególności umożliwiających skrócenie czasu ich gojenia. DLACZEGO RANY PRZEWLEKŁE SIĘ NIE GOJĄ? Zgodnie z definicją rana niewykazująca tendencji do gojenia, nawet pomimo prawidłowego jej leczenia, określana jest jako trudno gojąca się rana przewlekła (hard-to-heal chronic wound). Jedną z możliwych przyczyn braku postępu gojenia są zaburzenia ukrwienia tkanek, a zwłaszcza towarzyszące im zjawiska niedokrwienia i reperfuzji, oraz generowane w ten sposób wolne rodniki, podtrzymujące przewlekły stan zapalny [3, 4]. Dlatego tak ważnym elementem leczenia rany przewlekłej jest poprawa jej ukrwienia – czy to rewaskularyzacja w krytycznym niedokrwieniu kończyny albo zespole stopy cukrzycowej z niedokrwieniem, czy też redukcja nadciśnienia żylnego poprzez zabiegową korekcję niewydolności układu powierzchownego w owrzodzeniach żylnych goleni bądź przez zastosowanie kompresjoterapii [5]. Zgodnie z koncepcją TIME (tissue, infection/inflammation control, moisture balance, epithelialization), chcąc stworzyć optymalne warunki do gojenia i zredukować liczbę czynników prozapalnych, należy zadbać o systematyczne usuwanie z rany martwych tkanek. Aby ułatwić proliferację i migrację komórek w regenerującej tkance, powinno się również zapewnić odpowiednią temperaturę i wilgotność łożyska rany [6]. Okazuje się jednak, że czasami nawet takie postępowanie jest niewystarczające, zwykle za sprawą kolonizacji rany przez drobnoustroje, tzw. mikrobiom rany, który stale podtrzymuje przewlekły stan zapalny [7, 8]. Mimo że wzrost mikroorganizmów pozostaje pod względną kontrolą układu odpornościowego gospodarza, ich eradykacja jest zwykle niemożliwa ze względu na to, że mikrobiom ran przewlekłych najczęściej występuje w formacjach biofilmowych. Komórki bakterii w biofilmie bronią się przed leukocytami gospodarza, otaczając się śluzową macierzą, są również bardziej odporne na antybiotyki, m.in. dzięki wzajemnej komunikacji i wymianie genów oporności [8, 9]. W takiej postaci mikrobiom rany przypomina bardziej wyspecjalizowaną tkankę niż prymitywne formy planktoniczne, znane zwłaszcza ze starszych podręczników mikrobiologii. Na szczęście nawet w takiej sytuacji nasz organizm dysponuje skutecznym narzędziem do wal-

ki z biofilmem – są nim drobnocząsteczkowe peptydy o aktywności bakteriobójczej (antimicrobial peptides – AMP) [10, 11]. NIE JESTEŚMY BEZBRONNI Peptydy o właściwościach bakteriobójczych to bardzo stary ewolucyjnie element odporności nieswoistej. Przykłady cząsteczek o takiej aktywności są powszechne w świecie zwierząt – od owadów aż po ssaki. Najważniejsze z AMP odkrytych dotąd u człowieka to katelicydyna, defenzyny i dermicydyna [11–13]. Wszystkie one, dzięki specyficznej budowie, tj. obecności hydrofobowych reszt aminokwasowych, mają zdolność wnikania w błonę komórkową bakterii. Powodują w ten sposób zaburzenia w jej strukturze i funkcji, co jest podstawą ich bezpośredniego działania bakteriobójczego [15]. Ten prosty mechanizm działania ułatwia uzyskanie szerokiego spektrum aktywności przeciwko różnym typom drobnoustrojów – bakteriom, grzybom, a nawet niektórym wirusom otoczkowym. Co istotne, sposób działania AMP jest odporny na typowe mechanizmy antybiotykooporności [11–14]. Powszechne i beztroskie nadużywanie klasycznych antybiotyków skutkuje narastającym problemem odporności na nie coraz większej liczby szczepów bakteryjnych. Dlatego peptydy bakteriobójcze mogą okazać się naszą jedyną bronią w walce z wciąż groźniejszymi „superbakteriami”. Stąd zapewne obserwowany w ostatnim czasie znaczny wzrost zainteresowania tymi cząsteczkami oraz liczne próby ich wykorzystania w praktyce klinicznej [14, 16]. Antybiotyki peptydowe, głównie pochodzenia bakteryjnego, mają długą tradycję stosowania m.in. w przemyśle spożywczym. Jednym z pierwszych jest odkryta już w latach 30. XX w. nizyna. Produkowana przez bakterie kwasu mlekowego – Lactococcus lacis – do dziś jest powszechnie używana w przemyśle mleczarskim jako konserwant o symbolu E234 [17]. Inne antybiotyki peptydowe od lat stosowane jako alternatywa dla tradycyjnych antybiotyków w leczeniu zakażeń bakteryjnych to m.in. gramicydyny czy polimyksyny [14]. Ich szersze użycie ogranicza jednak wysoka toksyczność, dlatego duże nadzieje wiąże się z rekombinowanymi ludzkimi peptydami przeciwbakteryjnymi, a szczególnie jednym z nich – katelicydyną [16]. KATELICYDYNA (LL-37) – BROŃ UNIWERSALNA? Gen dla ludzkiej katelicydyny (cathelicidin antimicrobial peptide – CAMP) jest zlokalizowany na krótkim ramieniu 3 chromosomu (3p21) i koduje białko prekur-

Katelicydyna – co nowego w leczeniu ran przewlekłych?

sorowe o masie cząsteczkowej 18 kDa (human cationic antimicrobial protein 18 kDa – hCAP18). W wyniku działania enzymów proteolitycznych (m.in. proteinazy 3 lub kalikreiny) cząsteczka hCAP18 ulega fragmentacji i powstaje złożony z 37 aminokwasów aktywny peptyd (LL-37) o działaniu bakteriobójczym [16, 18]. Cząsteczka LL-37, podobnie jak inne AMP, ma w swojej strukturze liczne hydrofobowe reszty aminokwasowe ułatwiające jej interakcję z lipoproteinami i fosfolipidami błony bakteryjnej. Dodatkowo katelicydyna wykazuje właściwości polikationu i ma silny dodatni ładunek elektryczny [14, 15]. Dzięki oddziaływaniom elektrostatycznym łatwo przyczepia się do ujemnie naładowanych komórek bakteryjnych, wykazując jednocześnie bardzo niskie powinowactwo do błon komórkowych ssaków, które mają słaby dodatni ładunek elektrostatyczny lub są obojętne. Po związaniu z powierzchnią błony komórki bakteryjnej cząsteczki katelicydyny łączą się w duże agregaty i zagłębiają się w warstwę fosfolipidową w procesie porównywanym do tonącej tratwy (ryc. 1 A). W ten sposób powstają pory błonowe przypominające te tworzone przez perforyny (ryc. 1 B) bądź odkształcenia błony, co skutkuje jej fragmentacją z tworzeniem drobnych pęcherzyków (miceli), podobnie jak robią to detergenty (ryc. 1 C) [14–16]. Proponowane modele interakcji katelicydyny z lipoproteinami i fosfolipidami błony komórki bakteryjnej przedstawiono na schemacie (ryc. 1). Szerokie spektrum przeciwbakteryjnej aktywności katelicydyny dotyczy zarówno bakterii Gram-dodatnich, jak

i Gram-ujemnych, niezależnie od ich antybiotykooporności, a mechanizm jej działania polega na bezpośrednim uszkadzaniu błon komórkowych i lizie drobnoustrojów – form planktonicznych oraz formacji biofilmowych [10, 12]. Wykazano, że LL-37 wywiera również bezpośrednie działanie grzybobójcze wobec Aspergillus fumigatus oraz hamuje replikację HIV-1 [19, 20]. Co ciekawe, okazuje się, że poza efektem bakteriobójczym katelicydyna wykazuje szereg innych właściwości, m.in. działanie immunomodulujące, reguluje proces apoptozy, indukuje angiogenezę oraz stymuluje proliferację i migrację komórek [14, 16, 21, 22]. Mechanizmy działania katelicydyny niezwiązane z jej bezpośrednią aktywnością przeciwbakteryjną są złożone. Według danych doświadczalnych przynajmniej część właściwości immunomodulujących LL-37 może wynikać z jej interakcji z receptorami TLR (Toll-like receptors). Katelicydyna wiąże i neutralizuje cząsteczki bakteryjnych lipopolisacharydów (LPS) oraz kwasu lipotejchojowego (LTA), będących ligandami dla receptora TLR4. W ten sposób LL-37 blokuje wiązanie LPS i LTA z receptorem TLR. Dzięki temu może regulować reakcję zapalną, m.in. aktywację fagocytów czy produkcję cytokin prozapalnych [14, 16, 22, 23]. Inne proponowane mechanizmy działania katelicydyny zakładają jej bezpośrednią interakcję z receptorem dla formylowanych peptydów bakteryjnych (formyl peptide receptor 1 – FPR-1), związanym z białkiem G, czy receptorem dla naskórkowego czynnika wzrostu (epidermal growth factor receptor – EGF-R), wykazującym aktywność kinazy tyrozynowej. Katelicy-

LL-37 B

RYC. 1. Modele bakteriobójczego działania katelicydyny (LL-37). A) Mechanizm „tonącej tratwy”, B) mechanizm tworzenia porów błonowych, C) mechanizm fragmentacji błony z tworzeniem miceli. Szczegółowe objaśnienia w tekście

Stężenie LL-37 w surowicy (ng\ml)

Tomasz Grzela

0 5 10 15 20 25 Redukcja powierzchni rany (%/tydz.)

RYC. 2. Średnia redukcja powierzchni rany (zmiana powierzchni w ciągu tygodnia wyrażona w procentach dla 4 podgrup, zależnie od tempa gojenia: bardzo wolne/brak, wolne, umiarkowane, szybkie) w zestawieniu ze stężeniem katelicydyny (LL-37) w surowicy pacjentów z owrzodzeniem żylnym. Czarne punkty na wykresie przedstawiają wartości średnie, zaznaczone „wąsy” – odchylenia standardowe dla poszczególnych podgrup

dyna może również aktywować białko p53 kontrolujące cykl komórkowy i proces apoptozy, choć dokładny mechanizm tej aktywacji pozostaje niejasny [24]. KATELICYDYNA I RANY PRZEWLEKŁE Głównymi producentami katelicydyny są leukocyty – neutrofile, monocyty i makrofagi, a po stymulacji także komórki dendrytyczne, komórki tuczne oraz komórki nabłonkowe [16]. Wszystkie wymienione działania katelicydyny czynią ją niezwykle ważnym naturalnym regulatorem homeostazy organizmu, procesów odporności nieswoistej oraz regeneracji tkankowej [16, 21–24]. Dlatego jej produkcja znacząco wzrasta podczas zakażenia, ale również w odpowiedzi na uraz

Działanie przeciwbakteryjne Stymulacja MCS Stymulacja angiogenezy Gojenie ran Immunomodulacja Apoptoza 0,01

0,1

100

Stężenie LL-37 (mg/ml) RYC. 3. Przykłady wybranych aktywności katelicydyny (LL-37) w zależności od jej stężenia. MSC – mezenchymalne komórki macierzyste

i powstawanie rany [14, 16]. Wydaje się zatem prawdopodobne, że zaburzenia ekspresji LL-37 mogą być jedną z przyczyn nieprawidłowego gojenia [25, 26]. Zaobserwowano, że u pacjentów z przewlekłym owrzodzeniem żylnym goleni wolne tempo gojenia rany wykazywało wyraźny związek z małym (< 10 ng/ml) stężeniem LL-37 w surowicy, podczas gdy u pacjentów z prawidłowym gojeniem stężenie katelicydyny w surowicy przekraczało 15 ng/ml (ryc. 2) [27]. Chociaż ocena stężenia katelicydyny w płynie wysiękowym z rany wydaje się bardziej miarodajna, to jednak nie u wszystkich pacjentów udaje się zebrać wystarczającą ilość materiału do wykonania oznaczenia. Dlatego autorzy przeprowadzili walidację swojej metody, stwierdzając, że stężenie LL-37 w surowicy jest średnio 8–10 razy niższe w porównaniu z jej stężeniem w płynie wysiękowym. Obserwowane różnice pomiędzy ocenianymi próbkami pacjentów zachowywały jednak odpowiednie proporcje we wszystkich badanych grupach. Na tej podstawie autorzy pracy zasugerowali, że stężenie LL-37 w surowicy może być markerem prognostycznym gojenia rany. Trzeba jednak zauważyć, że wspomniane badanie przeprowadzono na małej grupie pacjentów, a przedstawione wyniki należy raczej traktować jako wstęp do dalszych badań. Z drugiej strony, powyższa obserwacja uzasadnia próby zastosowania egzogennej katelicydyny w leczeniu ran przewlekłych. Rzeczywiście, w badaniu klinicznym w grupie pacjentów z przewlekłym owrzodzeniem żylnym goleni wykazano, że miejscowe stosowanie ludzkiej rekombinowanej cząsteczki LL-37 znacząco przyspieszało gojenie rany [28]. Badacze zaobserwowali, że najlepsza odpowiedź kliniczna dotyczyła pacjentów leczonych preparatem w stężeniu 0,5 lub 1,6 mg/ml. Co ciekawe, zastosowanie wyższego stężenia, tj. 3,2 mg/ml, było nie tylko mniej skuteczne (porównywalne z placebo), lecz także wiązało się z występowaniem działań niepożądanych – od nasilenia miejscowej reakcji zapalnej do pojawienia się ognisk martwicy w ranie. Określony zakres stężeń terapeutycznych i wyraźny efekt toksyczny po ich przekroczeniu tworzą krzywą o charakterystycznym kształcie dzwonu, typową dla wielu leków. Nie inaczej jest w przypadku katelicydyny. Dane doświadczalne sugerują, że większość korzystnych działań katelicydyny zawiera się w przedziale stężeń między 0,1 a 10 µg/ml, podczas gdy przy stężeniu > 60 µg/ml LL-37 wykazuje głównie działanie proapoptotyczne lub wręcz toksyczne (ryc. 3) [24]. Uważny czytelnik zapewne zwrócił w tym miejscu uwagę na

Katelicydyna – co nowego w leczeniu ran przewlekłych?

różnicę pomiędzy jednostkami opisującymi stężenia katelicydyny w cytowanych powyżej badaniach. Warto zauważyć, że badania Krejner i wsp. [27] dotyczyły stężenia LL-37 w surowicy (ng/ml), podczas gdy przywoływane zestawienia z pracy Piktel i wsp. [24] – jej poziomu tkankowego (µg/ml). Pomimo wyjściowo różnych jednostek cytowane powyżej dane można, stosując proste przeliczenia, łatwo sprowadzić do wspólnego mianownika. W przytaczanych pracach w grupie pacjentów z prawidłowym gojeniem rany poziom katelicydyny przy stężeniu rzędu 15–30 ng/ml w surowicy w płynie wysiękowym osiągał wartości 150–300 ng/ ml, tj. 0,15–0,3 µg/ml. Wartości te są zbliżone do dolnej granicy przedziału stężenia LL-37 optymalnego dla gojenia rany [24]. Tym samym pacjenci z małymi stężeniami endogennej katelicydyny (tj. < 10 ng/ml w surowicy) wydają się idealnymi kandydatami do leczenia z użyciem rekombinowanej cząsteczki LL-37. Zakładając, że sposób podawania preparatu zaproponowany w przytoczonym badaniu klinicznym [28] wiąże się z jego istotnym rozcieńczeniem w płynie wysiękowym (ściśle zależnym od ilości wysięku), dla stężeń „roboczych” 0,5 i 1,6 mg/ml, tj. 500 i 1600 µg/ml, możemy uzyskać stężenia końcowe zbliżone do górnej granicy przedziału stężeń terapeutycznych, tj. ok. 50 µg/ml. Tymczasem aplikacja preparatu katelicydyny o stężeniu roboczym 3,2 mg/ml, wobec znacznie przekroczonej granicy stężenia bezpiecznego, szczególnie przy małym wysięku, oprócz braku efektu leczniczego może skutkować obecnością działań niepożądanych. Wnioski z przytoczonych obserwacji wstępnych posłużyły do opracowania protokołu nowego badania klinicznego II fazy (EudraCT: 2018-000536-10) wykorzystującego jedynie niższe stężenia LL-37, tj. 0,5 i 1,6 mg/ml. Obecnie z dużym zainteresowaniem oczekujemy na publikację jego wyników. Chociaż dyskutowane powyżej efekty działania katelicydyny dotyczą głównie mechanizmów niezwiązanych z jej bezpośrednią aktywnością bakteriobójczą, nie należy zapominać o jej właściwościach przeciwbakteryjnych. Możliwe, że korzystny wpływ tego peptydu na trudno gojące się rany przewlekłe wynika również, przynajmniej częściowo, z lepszej kontroli biofilmu [10, 16]. Taki mechanizm działania sugerują m.in. wyniki badań na zwierzęcych modelach biofilmu Pseudomonas [29]. PODSUMOWANIE Zainteresowanie możliwościami wykorzystania katelicydyny w klinice najlepiej odzwierciedla liczba

36 aktualnie zarejestrowanych prób, w tym 27 badań klinicznych i 9 przedklinicznych, w których przedmiotem oceny jest cząsteczka LL-37 bądź jej modyfikacje [16]. Poza wspomnianym powyżej leczeniem ran przewlekłych podejmowane są próby zastosowania katelicydyny w przewlekłym zapaleniu zatok, przewlekłym zakażeniu dróg oddechowych, terapii gruźlicy czy nawet posocznicy bakteryjnej [14, 16]. Dużym ułatwieniem w tych badaniach jest istotny postęp, jaki dokonał się w ostatnim czasie w zakresie technologii produkcji i modyfikacji rekombinowanych peptydów, jak również rozwój nowych metod ich dostarczania, w tym z użyciem mikrosfer czy modyfikowanych powierzchni implantów [30, 31]. Czy jednak ta nowa, obiecująca broń do walki z ranami przewlekłymi, również tymi zakażonymi, spełni nasze oczekiwania, zapewne dowiemy się już wkrótce... OŚWIADCZENIE Autor nie zgłasza konfliktu interesów. PIŚMIENNICTWO 1. Ruckley C. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997; 46: 67-69. 2. Margolis DJ, Knauss J, Bilker W. Medical conditions associated with venous leg ulcers. Br J Dermatol 2004; 150: 267-273. 3. Mustoe TA, O’Shaughnessy K, Kloeters O. Chronic wound pathogenesis and current treatment strategies: a unifying hypothesis. Plast Reconstr Surg 2006; 117: S35-S41. 4. Litwiniuk M, Grzela T, Brawura-Biskupski-Samaha R. Chronic inflammation in venous leg ulcer – problems and perspectives. Centr Eur J Immunol 2009; 34: 247-251. 5. Partsch H, Mortimer P. Compression for leg wounds. Br J Dermatol 2015; 173: 359-369. 6. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1-21. 7. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012; 9: 59-75. 8. Siddiqui AR, Bernstein JM. Chronic wound infection: facts and controversies. Clin Dermatol 2010; 28: 519-526. 9. Bessa LJ, Fazii P, Di Giulio M, Cellini L. Bacterial isolates from infected wounds and their antibiotic susceptibility pattern: some remarks about wound infection. Int Wound J 2015; 12: 47-52. 10. Batoni G, Maisetta G, Esin S. Antimicrobial peptides and their interaction with biofilms of medically relevant bacteria. Biochim Biophys Acta Biomembr 2016; 1858: 1044-1060. 11. Wimley WC, Hristova K. Antimicrobial peptides: successes, challenges and unanswered questions. J Membr Biol 2011; 239: 27-34. 12. Mookherjee N, Anderson MA, Haagsman HP, Davidson DJ. Antimicrobial host defence peptides: functions and clinical potential. Nat Rev Drug Discov 2020; 19: 311-322. 13. Fruitwala S, El-Naccache DW, Chang TL. Multifaceted immune functions of human defensins and underlying mechanisms. Semin Cell Dev Biol 2019; 88: 163-172.

Tomasz Grzela

14. Dijksteel GS, Ulrich MMW, Middelkoop E, Boekema BKHL. Lessons learned from clinical trials using antimicrobial peptides (AMPs). Front Microbiol 2021; 12: 616979. 15. Chan DI, Prenner EJ, Vogel HJ. Tryptophan- and arginine-rich antimicrobial peptides: structures and mechanisms of action. Biochim Biophys Acta Biomembr 2006; 1758: 1184-1202. 16. Alford MA, Baquir B, Santana FL i wsp. Cathelicidin host defense peptides and inflammatory signaling: striking a balance. Front Microbiol 2020; 11: 1902. 17. Van Dijk A, Hedegaard CJ, Haagsman HP, Heegaard PMH. The potential for immunoglobulins and host defense peptides (HDPs) to reduce the use of antibiotics in animal production. Vet Res 2018; 49: 1-16. 18. Elloumi HZ, Holland SM. Complex regulation of human cathelicidin gene expression: novel splice variants and 5’UTR negative regulatory element. Mol Immunol 2008; 45: 204-217. 19. Luo XL, Li JX, Huang HR i wsp. LL37 inhibits Aspergillus fumigatus infection via directly binding to the fungus and preventing excessive inflammation. Front Immunol 2019; 10: 283. 20. Bergman P, Walter-Jallow L, Broliden K i wsp. The antimicrobial peptide LL-37 inhibits HIV-1 replication. Curr HIV Res 2007; 5: 410-415. 21. Carretero M, Escámez MJ, García M i wsp. In vitro and in vivo wound healing-promoting activities of human cathelicidin LL-37. J Invest Dermatol 2008; 128: 223-236. 22. Brown KL, Poon GFT, Birkenhead D i wsp. Host defense peptide LL-37 selectively reduces proinflammatory macrophage responses. J Immunol 2011; 186: 5497-5505. 23. Rosenfeld Y, Papo N, Shai Y. Endotoxin (lipopolysaccharide) neutralization by innate immunity host-defense peptides: peptide properties and plausible modes of action. J Biol Chem 2006; 281: 1636-1643. 24. Piktel E, Niemirowicz K, Wnorowska U i wsp. The role of cathelicidin LL-37 in cancer development. Arch Immunol Ther Exp 2016; 64: 33-46. 25. Heilborn JD, Nilsson MF, Kratz G i wsp. The cathelicidin antimicrobial peptide LL-37 is involved in re-epithelialization of human skin wounds and is lacking in chronic ulcer epithelium. J Invest Dermatol 2003; 120: 379-389. 26. Dressel S, Harder J, Cordes J i wsp. Differential expression of antimicrobial peptides in margins of chronic wounds. Exp Dermatol 2010; 19: 628-632. 27. Krejner A, Litwiniuk M, Grzela T. LL-37 but not 25-hydroxy-vitamin D serum level correlates with healing of venous leg ulcers. Arch Immunol Ther Exp 2017; 65: 455-461. 28. Grönberg A, Mahlapuu M, Ståhle M i wsp. Treatment with LL-37 is safe and effective in enhancing healing of hard-to-heal venous leg ulcers: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Wound Repair Regen 2014; 22: 613-621. 29. Chennupati SK, Chiu AG, Tamashiro E i wsp. Effects of an LL-37derived antimicrobial peptide in an animal model of biofilm Pseudomonas sinusitis. Am J Rhinol Allergy 2009; 23: 46-51. 30. Bao Y, Wang S, Li H i wsp. Characterization, stability and biological activity in vitro of cathelicidin-BF-30 loaded 4-Arm star-shaped PEG-PLGA microspheres. Molecules 2018; 23: 497. 31. Kazemzadeh-Narbat M, Lai BFL, Ding C i wsp. Multilayered coating on titanium for controlled release of antimicrobial peptides for the prevention of implant-associated infections. Biomaterials 2013; 34: 5969-5977.

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.107149 LECZENIE RAN 2021; 18 2: 5156

PRZEMYSŁAW LIPIŃSKI Pracownia Leczenia Ran, ARGO Centrum Medyczne w Łodzi

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

PRACA POGLĄDOWA

ZASADY POSTĘPOWANIA W ZAKAŻENIU OWRZODZENIA STOPY CUKRZYCOWEJ NA PODSTAWIE AKTUALNYCH WYTYCZNYCH I DONIESIEŃ Rules for the treatment of diabetic foot ulcer infection on the basis of current guidelines and reports STRESZCZENIE Owrzodzenie stopy cukrzycowej dotyka co czwartego cukrzyka, a połowa spośród tych ran ulega zakażeniu. Prowadzi to do ciężkiego upośledzenia gojenia, utraty kończyny, a niekiedy nawet do zgonu pacjenta. Zasady leczenia zakażonego owrzodzenia stopy cukrzycowej są opisane w aktualnych wytycznych towarzystw naukowych, wypracowanych zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach. Według tych dokumentów kanon postępowania stanowi antybiotykoterapia ogólnoustrojowa celowana, zabiegowe leczenie chirurgiczne, regularnie powtarzane opracowanie rany i – w razie potrzeby – rewaskularyzacja. Pozostałe metody leczenia infekcji nie znalazły umocowania w wytycznych z powodu niskiej siły dostępnych dowodów potwierdzających ich skuteczność. Mimo to niektóre z tych metod, jak na przykład miejscowe leczenie antydrobnoustrojowe za pomocą płynów, żeli czy opatrunków z zawartością substancji aktywnych, są powszechnie stosowane w praktyce klinicznej. Należy brać je pod uwagę jako leczenie uzupełniające, dopiero po wcześniejszym zastosowaniu leczenia standardowego. SŁOWA KLUCZOWE stopa cukrzycowa, zakażenie, środki przeciwdrobnoustrojowe, opracowanie rany ABSTRACT Diabetic foot ulceration affects one in four diabetics, and half of these wounds become infected. This leads to severe impairment of healing, loss of limb, and sometimes even death of the patient. The principles of treatment of infected diabetic foot ulcer are described in current guidelines of scientific societies, developed in accordance with the principles of evidence-based medicine. According to these documents, the canon of management is systemic targeted antibiotic therapy, operative surgical treatment, regularly repeated wound debridement and, if necessary, revascularisation. Other methods of treating infection have not found a foothold in the guidelines because of the low strength of evidence available to support their efficacy. Nevertheless, some of these methods, such as topical antimicrobial treatment with fluids, gels, or dressings containing active substances, are widely used in clinical practice. They should be considered as complementary treatments only after standard treatment has been applied. KEY WORDS diabetic foot, infection, antimicrobial agents, debridement ADRES DO KORESPONDENCJI Przemysław Lipiński, Pracownia Leczenia Ran, ARGO Centrum Medyczne, ul. Doktora Seweryna Sterlinga 27/29, 90-212 Łódź, e-mail: p.lipinski@argo-med.pl

WSTĘP Jednym z najpoważniejszych czynników wikłających owrzodzenie stopy cukrzycowej jest zakażenie. Dotyczy ono ponad połowy wszystkich owrzodzeń [1]. Około 20% zakażeń o przebiegu umiarkowanym i ciężkim doprowadza ostatecznie do utraty kończyny [1, 2]. Spośród wszystkich amputacji wykonywanych

z powodu stopy cukrzycowej aż 60% jest związane z zakażeniem rany [3]. W porównaniu z innymi trudno gojącymi się ranami to właśnie stopa cukrzycowa jest szczególnie podatna na rozwój zakażenia. Ma na to wpływ kilka czynników: • większość przypadków stopy cukrzycowej jest związana z obecnością różnie nasilonego niedokrwienia

Przemysław Lipiński

[4]; upośledzona perfuzja naczyniowa w istotny sposób sprzyja rozwojowi zakażenia i utrudnia jego leczenie [5], np. penetrację antybiotyków; ubytek czucia bólu związany z neuropatią obwodową opóźnia zgłaszanie się pacjentów do lekarza, a przez to ustalenie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia; duże stężenie glukozy we krwi sprzyja rozwojowi bakterii, głównie Gram-dodatnich [4]; osłabienie odpowiedzi immunologicznej w cukrzycy predysponuje do rozwoju zakażenia, obniżając skuteczność naturalnych mechanizmów obronnych [5]; anatomia stopy sprzyja rozwojowi zakażenia – stopa jest podzielona na odrębne przedziały powięziowe, a zakażenie powoduje wzrost ciśnienia w zajętym przedziale, wywołując szybko niedokrwienie i martwicę jego zawartości; następnie od przedziałów z wyższym ciśnieniem zakażenie postępuje kolejno do tych o niższym ciśnieniu [6]; innym aspektem anatomicznym istotnym dla rozprzestrzeniania zakażenia jest obecność licznych ścięgien, których mięśnie znajdują się w obrębie

•

• •

•

goleni, a przyczepy na kościach stopy – gdy ścięg na pracują w swoich pochewkach, infekcja szybko postępuje tą drogą w stronę proksymalną [6]. Opisany powyżej splot czynników skutkuje w wielu przypadkach niezwykle wysoką dynamiką postępu zakażenia w zakresie jego zasięgu, stopnia nasilenia, zakresu dewastacji struktur anatomicznych i wreszcie przejścia w postać ogólnoustrojową, grożącą nie tylko utratą kończyny, lecz także zejściem śmiertelnym. Dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie i niezwłoczne podjęcie agresywnego leczenia, zgodnego z aktualnym stanem wiedzy. Podział zakażeń stopy cukrzycowej w zależności od stopnia nasilenia opracowało w 2012 r. Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America – IDSA) i jest to klasyfikacja obowiązująca do dziś [2], z uwzględnieniem modyfikacji wprowadzonej w 2019 r. przez Międzynarodową Grupę Roboczą ds. Stopy Cukrzycowej (International Working Group on the Diabetic Foot – IWGDF) (tab. 1) [5]. Na tej podstawie organizacja D-FOOT International przygoto-

TABELA 1. Klasyfikacja zakażenia stopy cukrzycowej wg IDSA/IWGDF Kliniczna klasyfikacja zakażenia

Klasyfikacja IWGDF

Rana niezakażona brak miejscowych i ogólnych objawów zakażenia

1. (brak zakażenia)

Rana zakażona obecność co najmniej dwu z poniższych objawów: –– miejscowy obrzęk lub naciek –– rumień > 0,5 cm* poza raną –– miejscowa tkliwość lub ból –– miejscowe wzmożenie ucieplenia –– ropna wydzielina nie ma innych przyczyn reakcji zapalnej skóry (np. uraz, dna, ostra faza neuroosteoartropatii Charcota, złamanie, zakrzepica, zastój żylny) zakażenie bez objawów ogólnoustrojowych (poniżej) obejmujące tylko skórę lub tkankę podskórną (bez tkanek położonych głębiej) i rumień wokół rany nieprzekraczający > 2 cm** zakażenie bez objawów ogólnoustrojowych obejmujące: –– rumień przekraczający ≥ 2 cm od brzegu rany i/lub –– tkanki położone głębiej niż skóra i tkanka podskórna (np. ścięgna, mięśnie, stawy, kości) każde zakażenie stopy z objawami ogólnymi (należącymi do zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej SIRS), gdy występują co najmniej 2 z następujących objawów: –– temperatura > 38°C lub < 36°C –– tętno > 90/min –– częstość oddechów > 20/min albo PaCO2 < 4,3 kPa (32 mm Hg) –– leukocytoza > 12 000/mm3 lub < 4 000/mm3, lub > 10% form niedojrzałych (pałeczek) zakażenie obejmujące kości (osteomyelitis)

2. (zakażenie łagodne)

3. (zakażenie umiarkowane)

4. (zakażenie ciężkie)

„O” dodane po „3” lub „4”***

* Zakażenie każdej części stopy, nie tylko rany. ** W jakimkolwiek kierunku, od brzegu rany. Obecność istotnego niedokrwienia utrudnia zarówno rozpoznanie, jak i leczenie zakażenia. *** Jeżeli zapaleniu kości nie towarzyszy obecność ≥ 2 objawów miejscowego albo uogólnionego zapalenia, należy zakwalifikować jako stopień 3(O) (jeżeli < 2 objawów SIRS) lub 4(O) (jeżeli ≥ 2 objawów SIRS). Źródło: Lipsky BA, Senneville É, Abbas ZG i wsp.; International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 2020; 36 Suppl 1: e3280.

Zasady postępowania w zakażeniu owrzodzenia stopy cukrzycowej na podstawie aktualnych wytycznych i doniesień

RYC. 1. Ocena ciężkości zakażenia stopy cukrzycowej Źródło: https://d-foot.org/resources/resources/diabetic-foot-info-cards

wała schemat klasyfikacji i najważniejszych zasad postępowania w formie graficznej (ryc. 1). Zasady rozpoznawania i leczenia zespołu stopy cukrzycowej zostały określone w wielu krajowych i międzynarodowych publikacjach w randze wytycznych. Najbardziej aktualny stan wiedzy prezentują następujące dokumenty: • The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine z 2016 r. [7], • Wound Healing Society guidelines update: Diabetic foot ulcer treatment guidelines z 2016 r. [8], • IWGDF Guideline on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes z 2019 r. [5], • Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2020 r. [9]. Różnią się one między sobą w wielu szczegółach, ale pryncypia postępowania w zakażeniach stopy cukrzycowej są wspólne. Poniżej przedstawiono w skrócie najważniejsze zasady. Można je podzielić na obowiązkowe w świetle przytoczonych wytycznych oraz na takie, których stosowanie zależy od indywidualnej decyzji lekarza. ANTYBIOTYKOTERAPIA Każdy chory z objawami zakażenia stopy cukrzycowej musi być leczony antybiotykami ogólnoustrojowy-

mi. Jest to zasada odmienna niż w innych ranach trudno gojących się, gdzie lokalną infekcję bez tendencji do rozprzestrzeniania należy leczyć środkami działającymi miejscowo w ranie. Zasady antybiotykoterapii w stopie cukrzycowej przedstawiono w punktach poniżej. 1. Antybiotykoterapię empiryczną rozpoczyna się niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania, pobierając jednocześnie materiał do badania mikrobiologicznego. 2. Po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego należy ewentualnie skorygować dotychczasowe leczenie na podstawie antybiogramu i efektów dotychczasowego leczenia empirycznego. 3. W zakażeniu łagodnym (stopień 2. wg IDSA/IWGDF) stosuje się tylko antybiotykoterapię doustną. 4. W zakażeniu umiarkowanym (stopień 3. wg IDSA/ IWGDF) stosuje się antybiotykoterapię doustną albo początkowo pozajelitową, aby po kilku dniach zmienić ją na doustną. 5. W zakażeniu ciężkim (stopień 4. wg IDSA/IWGDF) zawsze stosuje się antybiotykoterapię pozajelitową, z ewentualną możliwością zamiany na doustną po uzyskaniu poprawy klinicznej, zwykle w ciągu tygodnia. 6. Leczenie antybiotykiem trwa w zakażeniu tkanek miękkich 1–4 tygodni, zależnie od ciężkości zakażenia. 7. W leczeniu osteomyelitis, jeżeli uda się usunąć chirurgicznie wszystkie zakażone kości, wystarczająca jest antybiotykoterapia trwająca 1–2 tygodnie.

Przemysław Lipiński

8. Jeżeli zakażone kości nie zostały usunięte, antybiotykoterapia powinna trwać 4–6 tygodni. 9. Wyniki badania OVIVA 2019 (Oral Versus Intravenous Antibiotics) wykazały, że w zakażeniach kości i stawów właściwie dobrany antybiotyk doustny ma podobną skuteczność jak podany dożylnie [10]. LECZENIE CHIRURGICZNE Każdy pacjent z objawami umiarkowanego i ciężkiego zakażenia stopy cukrzycowej musi zostać oceniony pod kątem konieczności leczenia chirurgicznego. Leczenie zabiegowe polega na: • wycięciu zakażonych i martwych tkanek, w tym kości, stawów i martwaków, • odbarczeniu zajętych przedziałów powięziowych, • ewakuowaniu zbiorników płynowych, • wykonaniu tzw. małej amputacji. Zwłaszcza w ciężkich zakażeniach interwencja chirurgiczna powinna być wczesna i agresywna, zmierzająca do radykalnego usunięcia wszystkich ognisk, z których mógłby ponownie rozpocząć się proces infekcyjny. Zaleca się, aby z proksymalnego brzegu cięcia amputowanej kości śródstopia pobrać fragment do badania mikrobiologicznego i ewentualnie histopatologicznego, by upewnić się, że pozostawiona w ranie część kości nie jest zakażona. Tylko w zlokalizowanych zakażeniach kości (stopień 3.(O) wg IDSA/IWGDF), niepowikłanych znacznym zakażeniem tkanek miękkich, należy wziąć pod uwagę opcję ograniczenia zasięgu zabiegu chirurgicznego na rzecz włączenia przedłużonej antybiotykoterapii. Interwencja naczyniowa

W przypadku zakażonej stopy cukrzycowej ze składową niedokrwienną wskazana jest pilna ocena naczyniowa pod kątem szybkiej rewaskularyzacji. Optymalnym postępowaniem jest przeprowadzenie jednoczasowego zabiegu chirurgicznego w obrębie stopy oraz zabiegu naczyniowego. Jeżeli nie jest to możliwe, celowa wydaje się niezwłoczna interwencja chirurgiczna z odbarczeniem postępującego zakażenia, wykonana w czasie oczekiwania na zabieg naczyniowy. Wysokie odjęcie kończyny

Amputacja na wysokości uda lub goleni jest wskazana bezwzględnie tylko w przypadku uogólnionego zakażenia zagrażającego życiu chorego. Wszystkie pozostałe wskazania należy rozważać jako względne, mając na uwadze, że statystycznie większość chorych

po amputacji powyżej linii kostek nie przeżyje 5 lat od zabiegu. Opracowanie rany

U każdego chorego z zakażonym owrzodzeniem stopy cukrzycowej należy wykonywać regularnie powtarzane miejscowe zabiegi w obrębie rany, takie jak: • usuwanie martwych tkanek zawierających nagromadzone bakterie, • mechaniczne niszczenie biofilmu, • drenowanie zbiorników płynowych, poprzez: –– płukanie, przemywanie, –– oczyszczanie mechaniczne – łyżeczkowanie, wycinanie, skrobanie, użycie specjalnych wyrobów jednorazowych (Schulke Wound Pad, Debrisoft, Prontosan Debridement Pad), –– oczyszczanie autolityczne i enzymatyczne, –– oczyszczanie przy użyciu urządzeń wykorzystujących ultradźwięki albo płyn pod ciśnieniem, –– oczyszczanie biochirurgiczne – zastosowanie opatrunku z larwami muchy plujki. U pacjentów z zakażeniem należy oczywiście stosować wszystkie typowe elementy kanonu postępowania w stopie cukrzycowej, z tą uwagą, że zarówno odciążenie, jak i wyrównanie metaboliczne mogą być trudniejsze do osiągnięcia. PREPARATY STOSOWANE MIEJSCOWO Wielu ekspertów zaleca stosowanie miejscowo działających preparatów przeciwbakteryjnych w formie płynów, żeli lub opatrunków. Jest to postępowanie szeroko rozpowszechnione w praktyce klinicznej, również w placówce kierowanej przez autora. Odrębne konsensusy dopuszczają użycie w różnych ranach zakażonych preparatów oktenidyny, podchlorynu sodu z kwasem podchlorawym, jodopowidonu (PVP-I), poliheksanidyny (PHMB), srebra w różnej postaci oraz miodu Manuka. Badania naukowe i obserwacje kliniczne wykazują również skuteczność niektórych składników opatrunków w niszczeniu macierzy zewnątrzkomórkowej tworzącej biofilm (EDTA i BEC w opatrunkach typu Aquacel Ag+ Extra oraz TLC i poliakrylan w opatrunkach typu Urgo Clean/UrgoStart). Należy jednak zwrócić uwagę, że przytoczone na wstępie najważniejsze wytyczne dotyczące stricte leczenia stopy cukrzycowej prezentują na ten temat daleko bardziej wstrzemięźliwe stanowisko. Zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego [9] wymieniają tylko jeden preparat apliko-

Zasady postępowania w zakażeniu owrzodzenia stopy cukrzycowej na podstawie aktualnych wytycznych i doniesień

wany miejscowo: „można rozważyć zastosowanie gąbki kolagenowej nasączonej gentamycyną”. Zalecenia 3.3 i 3.4 amerykańskiego Wound Healing Society [8] mówią, że miejscowe środki antymikrobiotyczne mogą zmniejszać ilość bakterii w ranie, ale ich użycie nie przyspiesza gojenia rany. Z kolei amerykańskie wspólne wytyczne Society for Vascular Surgery, American Podiatric Medical Association i Society for Vascular Medicine [7] wśród preparatów rekomendowanych do aplikacji miejscowej nie wymieniają w ogóle środków przeciwdrobnoustrojowych. Wytyczne Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Stopy Cukrzycowej [5] idą jeszcze dalej: Zalecenie 14: „Sugerujemy niestosowanie żadnych obecnie dostępnych miejscowych środków antymikrobiotycznych w leczeniu łagodnej infekcji stopy cukrzycowej”. Zalecenie 27: „W celu leczenia zakażenia owrzodzenia stopy cukrzycowej a) (…) b) nie używać rutynowo miejscowych antyseptyków, preparatów srebra, miodu, terapii fagowej, miejscowej terapii podciśnieniowej (bez lub z płukaniem)” [5]. Uzasadnieniem takich stanowisk jest niedobór, w ocenie ich autorów, dostatecznie silnych badań potwierdzających celowość użycia wymienionych preparatów, spełniających wyśrubowane kryteria medycyny opartej na dowodach.

• leki wspierające neowaskularyzację (Deferoxamina), • nitrogliceryna stosowana miejscowo – poprawa perfuzji, • siarczan wapnia jako nośnik antybiotyku (Stimulan), • opatrunek z alginianu wapnia nasycony ciproflo ksacyną, • nanocząstki – działające w łożysku rany (np. Ag, Cu, Zn) albo używane jako nośnik dla innych preparatów (antybiotyk, tlenek azotu), • enzymy rozpuszczające pozakomórkową macierz biofilmu, np. Dispersin B (otrzymywany z bakterii Aggregatibacter), • leki stymulujące aktywność makrofagów (np. WF 10 Immunokine), • peptydy o działaniu antybakteryjnym np. peksiganan, • preparaty czynników wzrostu (miejscowe i podawane ogólnoustrojowo), • osocze bogatopłytkowe w formie iniekcji lub żelu – pobudza mechanizmy obronne w łożysku rany, • antybakteryjne preparaty roślinne, uzyskiwane m.in. z arnebii, przepękli, kiwi, aloesu, cytrusów, oliwek, czarnuszki, miodli indyjskiej, dziurawca. Mimo że liczne doniesienia potwierdzają, że wymienione metody diagnostyki i terapii dają dobre rezultaty, to jednak siła dowodów na ich działanie jest jeszcze zróżnicowana, w większości słaba, toteż ich miejsce w praktyce klinicznej jest wciąż przedmiotem badań.

INNE METODY W piśmiennictwie oraz w praktyce postępowania można znaleźć jeszcze wiele metod, które są powszechnie lub lokalnie stosowane przez profesjonalistów w zakażeniu stopy cukrzycowej, mimo że nie znajdują poparcia w najważniejszych wytycznych. Z pewnością poniższa lista takich metod nie jest wyczerpująca [4, 5, 11, 12]: • detekcja drobnoustrojów w ranie aparatem Moleculight, • identyfikacja patogenów drogą analizy rybosomalnego DNA 16S, • tlenoterapia hiperbaryczna, • miejscowa tlenoterapia normobaryczna, • ozonoterapia, • miejscowa terapia podciśnieniowa (z płukaniem), • terapia fagowa, • zimna plazma atmosferyczna, • niebieski laser lub terapia fotodynamiczna, • szczepienie przeciw pałeczce ropy błękitnej (Pseudovac),

PODSUMOWANIE Standardowe leczenie zakażonej stopy cukrzycowej zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych to: • antybiotykoterapia ogólnoustrojowa, celowana, • zabiegowe leczenie chirurgiczne, • zabiegowe leczenie naczyniowe, • regularne oczyszczanie rany. Zastosowanie pozostałych metod terapeutycznych jest indywidualną decyzją profesjonalisty. Należy brać je pod uwagę jako leczenie uzupełniające, dopiero po wcześniejszym zastosowaniu wszystkich zalecanych i dostępnych form leczenia standardowego.

OŚWIADCZENIE Autor nie zgłasza konfliktu interesów. PIŚMIENNICTWO 1. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med 2017; 376: 2367-2375. 2. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB i wsp. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012; 54: e132-e173.

Przemysław Lipiński

3. W orld Union of Wound Healing Societies (WUWHS), Florence Congress, Position Document. Local management of diabetic foot ulcers. Wounds International 2016. 4. Ramirez-Acuña JM, Cardenas-Cadena SA, Marquez-Salas PA i wsp. Diabetic Foot Ulcers: Current Advances in Antimicrobial Therapies and Emerging Treatments. Antibiotics (Basel) 2019; 8: 193. 5. Lipsky BA, Senneville É, Abbas ZG i wsp.; International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 2020; 36 Suppl 1: e3280. 6. Aragón-Sánchez J, Lázaro-Martínez JL, Pulido-Duque J i wsp. From the diabetic foot ulcer and beyond: how do foot infections spread in patients with diabetes? Diabet Foot Ankle 2012; 3, doi: 10.3402/dfa.v3i0.18693. 7. H ingorani A, LaMuraglia G, Henke P i wsp. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg 2016; 63 (2 Suppl): 3S-21S. 8. Lavery LA, Davis KE, Berriman SJ i wsp. WHS guidelines update: Diabetic foot ulcer treatment guidelines. Wound Repair Regen 2016; 24: 112-126. 9. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Clin Diabetol 2020; 9: 1-94. 10. Li HK, Rombach I, Zambellas R i wsp. OVIVA Trial Collaborators. Oral versus intravenous antibiotics for bone and joint infection. N Engl J Med 2019; 380: 425-436. 11. Piaggesi A, Låuchli S, Bassetto F i wsp. Advanced therapies in wound management: cell and tissue based therapies, physical and bio-physical therapies smart and IT based technologies. J Wound Care 2018; 27 (Suppl 6a): S1-S137. 12. Boulton AJM, Armstrong DG, Hardman MJ i wsp. Diagnosis and Management of Diabetic Foot Infections. American Diabetes Association, Arlington 2020.

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.107150 LECZENIE RAN 2021; 18 2: 5764

PAULINA MOŚCICKA

, JUSTYNA CWAJDA-BIAŁASIK

1,2

, ARKADIUSZ JAWIEŃ

1,2

, MARIA T. SZEWCZYK

1,2

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum w Bydgoszczy, | 22 lutego 2020 r. UniwersytetWARSZAWA Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

OPIS PRZYPADKÓW

HIGIENA RANY W OPIECE NAD CHORYM Z OWRZODZENIEM KOŃCZYNY DOLNEJ. OPIS TRZECH PRZYPADKÓW KLINICZNYCH Wound hygiene in the care of patients with lower limb ulceration. A description of three clinical cases STRESZCZENIE Obowiązujące wytyczne i zalecenia postępowania z raną przewlekłą stanowią bezcenny drogowskaz w opiece nad chorym z owrzodzeniem. Zgodnie z nimi przed wdrożeniem postępowania miejscowego należy przeprowadzić wnikliwą diagnostykę, która stanowi podstawę leczenia przyczynowego. Kolejnym krokiem jest zastosowanie odpowiedniego postępowania miejscowego z raną zgodnego ze strategią TIMERS (T – tissue debridement – opracowanie tkanek, I – infection and inflammation control – kontrola infekcji i zapalenia, M – moisture balance – równowaga wilgoci, E – epidermization stimulation – pobudzenie naskórkowania, R – repair and regeneration – naprawa i regeneracja, S – social and individual-related factors – czynniki społeczne i indywidualne predyktory). W celu zwiększenia skuteczności leczenia miejscowego opracowano koncepcję higieny rany. Postuluje się w niej, aby zwracać uwagę na mycie zarówno rany, jak i otaczającej ją skóry i oczyszczanie skóry, usuwanie biofilmu, zadbanie o brzegi rany oraz dobór opatrunku. W pracy przedstawiono trzy opisy przypadków chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej, u których wdrożono działania zgodne z higieną rany. SŁOWA KLUCZOWE owrzodzenie kończyny dolnej, proces gojenia, higiena rany ABSTRACT Current guidelines and recommendations for the management of chronic wounds provide invaluable guidance in the care of patients with ulceration. They state that before implementing topical treatment, a thorough diagnosis should be performed, which provides the basis for causal treatment. The next step is to apply the appropriate topical wound treatment according to the current TIMERS strategy (T – tissue debridement, I – infection and inflammation control, M – moisture balance, E – epidermization stimulation, R – repair and regeneration, S – social- and individual-related factors). In order to increase the effectiveness of topical treatment, the concept of Wound Hygiene was developed. It postulates that attention should be paid to washing both the wound and the surrounding skin and cleansing the skin, removing biofilm, taking care of the wound edges, and choosing a dressing. This paper presents three case reports of patients with lower limb ulceration in whom measures consistent with Wound Hygiene were implemented. KEY WORDS lower limb ulceration, healing process, wound hygiene ADRES DO KORESPONDENCJI dr n. med. Paulina Mościcka, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, e-mail: moscicka76@op.pl

WSTĘP Rany przewlekłe kończyn dolnych w większości przypadków powstają w wyniku zaburzeń naczyniowych. Według dostępnych badań na pierwszym miej-

scu pod względem częstości występowania znajdują się owrzodzenia o etiologii żylnej (70–80% wszystkich ran przewlekłych), pozostałe to rany powstałe w wyniku: niedokrwienia, urazu, nowotworu i innych przyczyn

Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk

[1, 2]. Od wielu lat grupy ekspertów z Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran i Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran rekomendują wprowadzanie skutecznych działań medycznych, w których priorytetem jest m.in. diagnostyka, następnie wdrożenie leczenia przyczynowego oraz miejscowe leczenie rany, edukacja chorego i rodziny [1, 3]. Wprowadzenie nowoczesnych sposobów leczenia oraz pielęgnowania różnego rodzaju ran przewlekłych przyczyniło się w dużym stopniu do pokonania przeszkód uniemożliwiających ich wygojenie. Strategia TIMERS (T – tissue debridement – opracowanie tkanek, I – infection and inflammation control – kontrola infekcji i zapalenia, M – moisture balance – równowaga wilgoci, E – epidermization stimulation – pobudzenie naskórkowania, R – repair and regeneration – naprawa i regeneracja, S – social and individual-related factors – czynniki społeczne i indywidualne predyktory) jest fundamentalnym elementem postępowania miejscowego z raną przewlekłą [3–6]. W celu zwiększenia skuteczności leczenia miejscowego, opierając się na dowodach i obecnych praktykach, opracowano koncepcję higieny rany. Postuluje się w niej, aby w celu wspomagania gojenia zwracać szczególną uwagę na mycie i oczyszczanie skóry i usuwanie biofilmu. W tym celu wykorzystywana jest strategia obejmująca: mycie (zarówno rany, jak i otaczającej ją skóry), oczyszczanie (w razie potrzeby wstępne, agresywne opracowanie rany), a także pielęgnacja, zadbanie o brzegi rany oraz dobór opatrunku [7]. PRZYPADEK 1 Chory 44-letni został przyjęty do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z powodu rany na kikucie kończyny dolnej lewej. Dane z wywiadu: Chory od 8 miesięcy kilkakrotnie hospitalizowany w Klinice Chirurgii Naczyniowej i An-

giologii z powodu krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej. Pomimo wielokrotnych prób rewaskularyzacji nie udało się uzyskać skutecznego ukrwienia w kończynie dolnej i podjęto decyzję o jej amputacji. Zabieg amputacji odbył się 6 tygodni wcześniej. Pacjent do czasu wystąpienia pierwszego incydentu naczyniowego prowadził niehigieniczny tryb życia: zażywał narkotyki, nadużywał alkoholu i od 25 lat był uzależniony od nikotyny (wypalał ok. 30 papierosów dziennie). Historia owrzodzenia: Rana powstała ok. 4 tygodnie temu, czyli 2 tygodnie po zabiegu amputacji kończyny. Ubytek zlokalizowany w miejscu cięcia chirurgicznego. Do tej pory chory samodzielnie zaopatrywał ranę, stosując suche gaziki, różnego rodzaju maści i kremy zakupione w aptece, a rana powiększała swoją powierzchnię. Chory od czasu operacji ani razu nie umył kończyny, skupiał się jedynie na miejscowym zabezpieczeniu rany. Po kontrolnej wizycie w Poradni Chirurgii Naczyń pacjenta skierowano do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych. Opis owrzodzenia i otaczającej skóry

Owrzodzenie zlokalizowane na kikucie kończyny dolnej lewej. Rana o łącznej powierzchni 42,50 cm2. Rana zanieczyszczona, pokryta pozostałościami kremów, zaschniętego wysięku, resztkami tkanin i włosów. Łożysko rany w 70% było pokryte żółtą martwicą, mocno przywartą do podłoża. Największe skupisko martwicy znajdowało się brzeżnie w górnej części rany i drążyło do lewej strony ubytku, gdzie jej głębokość osiągała 2 cm. Pozostałą powierzchnię owrzodzenia w 20% stanowiła ziarnina, a 10% ubytku pokryte było naskórkiem. Brzeg rany był ostry, wyraźnie zarysowany, od wewnętrznej strony pokryty zlepami żółtej martwicy. Po prawej stronie krawędź rany była podminowana, bez tendencji do naskórkowania. Na brzegach rany pozostałości zrogowaciałego naskórka, wysięku i nieusuniętych maści. Skóra wokół owrzodzenia była znacznie wysuszona, z licznymi strupami, świeżymi mikrourazami (ryc. 1). Pacjent miał trudności z wyprostowaniem kończyny w stawie kolanowym. Rozpoznanie: stan po amputacji kończyny dolnej z powodu krytycznego niedokrwienia, ograniczenie ruchomości stawu kolanowego. Wdrożone postępowanie

RYC. 1. Przypadek 1. Pierwszy tydzień terapii

W celu wyizolowania drobnoustrojów chorobotwórczych z łożyska rany pobrany został materiał do badania mikrobiologicznego, z którego wyhodowano Staphylo-

Higiena rany w opiece nad chorym z owrzodzeniem kończyny dolnej. Opis trzech przypadków klinicznych

coccus aureus ++. Przez pierwsze 2 tygodnie terapii wizyty w poradni odbywały się co 2 dni. Każdorazowo skóra wokół owrzodzenia i powierzchnia rany były dokładnie myte i oczyszczane z pozostałości wcześniej nakładanych preparatów, resztek opatrunku, wysięku oraz złuszczonego naskórka. Do mycia rany oraz zanieczyszczonej i chorobowo zmienionej skóry używano lawaseptyku. W celu eradykcji drobnoustrojów chorobotwórczych na powierzchnię rany aplikowano antyseptyk o szerokim spektrum działania. W początkowym etapie z powodu dużego wysięku miejscowo stosowano opatrunki absorpcyjne. Skórę wokół owrzodzenia zabezpieczano emolientem. Z uwagi na głęboką kieszeń i skupiska biofilmu miejscowo aplikowano Aquacel Ag Plus Extra, który idealnie wypełniał ubytek. Wtórnie zakładano opatrunek piankowy Aquacel Foam. Chorego wyedukowano w zakresie samodzielnej pielęgnacji skóry, tak aby pomiędzy wizytami wszystkie czynności wykonywał w sposób prawidłowy, a także w zakresie wykonywania ćwiczeń zwiększających ruchomość w stawie kolanowym, aby docelowo mógł poruszać się z pomocą protezy. Mimo zapewnień ze strony chorego o prowadzeniu zdrowego stylu życia (zaprzestanie stosowania używek) kontynuowano edukację. Przez kolejne 11 tygodni zmiany opatrunków odbywały się dwa razy, następnie raz w tygodniu. W zależności od stanu klinicznego rany, m.in. głębokości ubytku, ilości martwicy i produkowanego wysięku, stosowano lawaseptykę oraz różne rodzaje opatrunków, np. Aquacel, Granuflex, a w końcowym etapie Granuflex Extra Thin.

TABELA 1. Przypadek 1. Redukcja powierzchni owrzodzenia Tydzień terapii

Powierzchnia owrzodzenia (cm2)

42,50 (ryc. 1)

32,75 (ryc. 2)

15,25 (ryc. 3)

13.

0 (ryc. 4)

RYC. 2. Przypadek 1. Trzeci tydzień terapii

Uzyskany efekt

W przebiegu 13-tygodniowej terapii uzyskano odtworzenie ciągłości skóry. Przebieg procesu gojenia wskazujący postęp zmniejszania się powierzchni owrzodzenia przedstawia tabela 1.

RYC. 3. Przypadek 1. Siódmy tydzień terapii

PRZYPADEK 2 Chory 74-letni został przyjęty do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z powodu nawrotowych owrzodzeń kończyny dolnej prawej. Badanie podmiotowe: pacjent nie zgłaszał chorób współistniejących, dolegliwości bólowe – 8 pkt w skali VAS, stan po przebytej zakrzepicy żył głębokich (15 lat temu). W badaniu duplex scan stwierdzono liczne zmiany pozakrzepowe w żyle podkolanowej, niewydolną żyłę odstrzałkową i refluks na całej jej długości. W pozostałych naczyniach głębokich, przeszywających i powierzchownych nie stwierdzono patologii.

RYC. 4. Przypadek 1. Trzynasty tydzień terapii

Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk

TABELA 2. Przypadek 2. Przebieg procesu gojenia Tydzień terapii

Powierzchnia owrzodzenia (cm2)

87,25 (ryc. 5)

29 (ryc. 6)

0 (ryc. 7)

kompresyjnej. Na zmiany skórne i występujący świąd stosował maści ze steroidami. Obecne owrzodzenie powstało 4 miesiące wcześ niej. Do tej pory chory samodzielnie zaopatrywał ranę i stosował opatrunki zalecone w aptece, nieodpowiednio dobrane do stanu rany. Badanie przedmiotowe: wskaźnik kostka-ramię dla kończyny dolnej prawej wynosił 1,2. Opis owrzodzenia i otaczającej skóry

RYC. 5. Przypadek 2. Pierwszy tydzień terapii

Owrzodzenie mnogie, niejednorodne, zlokalizowane po wewnętrznej stronie kostki. Łączna powierzchnia rany wynosiła 87,25 cm2, z czego 10% stanowiła hipertroficzna ziarnina, 90% żółta martwica. Rana o charakterze powierzchownym, liczne drobne ubytki na tle zmienionej troficznie skóry, również lipodermastosklerozy. Brzegi rany słabo zarysowane, o zróżnicowanej strukturze, miejscami zmacerowane i przysłonięte starym zrogowaciałym naskórkiem, resztkami tkanin, sierścią zwierząt, włosami itp. Skóra na kończynie dolnej wysuszona z rozległą, wysyconą hemosyderozą, lipodermatosklerozą. Tkanki otaczające ranę obrzęknięte, bolesne, z wyraźnym odczynem zapalnym. Owrzodzenie obficie wydzielało żółtobrązową, mętną wydzielinę o słodkawym zapachu. Wdrożone postępowanie

RYC. 6. Przypadek 2. Czwarty tydzień terapii

RYC. 7. Przypadek 2. Ósmy tydzień terapii

Pierwsze owrzodzenie powstało w 2005 r., było leczone miejscowo za pomocą opatrunków specjalistycznych. Chory po zagojeniu rany nie kontynuował terapii

Z powierzchni rany pobrano materiał mikrobiologiczny w celu wyizolowania drobnoustrojów chorobotwórczych. Z posiewu wyhodowano Staphylococcus aureus+, Escherichia coli++. Powierzchnia skóry na kończynach dolnych była dokładnie myta i oczyszczana z pozostałości zrogowaciałego naskórka, nieusuniętych resztek maści i kremów. Do higieny skóry używano lawaseptyku. Łożysko rany było systematycznie myte i oczyszczane w sposób mechaniczny z pozostałości martwicy, wysięku oraz nieefektywnych tkanek. Brzegi rany były dokładnie opracowywane, tak aby stworzyć odpowiednie warunki dla migracji młodego naskórka. Skórę wokół owrzodzenia wraz z jej brzegiem zabezpieczano opatrunkiem siatkowym. Przez pierwsze 10 dni terapii miejscowo stosowano Aquacel Ag Extra, a częstotliwość wizyt w poradni wynosiła trzy, a następnie dwa razy w tygodniu. Przez kolejne 8 tygodni aplikowano opatrunki hydrokoloidowe, a chory przyjeżdżał do poradni dwa razy w tygodniu. W końcowym etapie terapii, w celu ochrony nowo powstałego naskórka, powierzchnię rany zabezpieczano cienkim hydrokoloidem. Przez cały czas chory stosował kompresjoterapię

Higiena rany w opiece nad chorym z owrzodzeniem kończyny dolnej. Opis trzech przypadków klinicznych

z ciśnieniem o wartościach 40–50 mm Hg w okolicy kostki. Pacjent był systematycznie edukowany, m.in. w zakresie higieny skóry i rany, wykonywania ćwiczeń poprawiających krążenie żylne i konieczności stosowania terapii kompresyjnej. Uzyskany efekt

TABELA 3. Przypadek 3. Przebieg procesu gojenia Tydzień terapii

Powierzchnia owrzodzenia (cm2)

3,75 (ryc. 8)

2,95 (ryc. 10)

2,125 (ryc. 11)

0,25 (ryc. 12)

Wdrożone działania ograniczyły ubytek i zmniejszyły powierzchnię rany. Brzegi owrzodzenia były wyraźnie zarysowane, prawidłowo odżywione. Skóra otaczająca ranę zabezpieczona, pokryta delikatnym, nowo powstałym naskórkiem. Po wygojeniu owrzodzenia stosowane były gotowe wyroby uciskowe (40–50 mm Hg). Przebieg procesu gojenia przedstawiono w tabeli 2. PRZYPADEK 3 Chora 50-letnia zgłosiła się do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z raną na kończynie dolnej lewej. Badanie podmiotowe: rana powstała 3 miesiące wcześniej w wyniku urazu, chora do tej pory była leczona w poradni chirurgicznej, miejscowo stosowano antyseptyk i suchy gazik, nie stosowała terapii kompresyjnej. Choroby współistniejące – nadciśnienie tętnicze. Dolegliwości bólowe o nasileniu 6 pkt w skali VAS. Badanie przedmiotowe: wskaźnik kostka-ramię dla kończyny dolnej prawej 1,2, dla kończyny dolnej lewej 1,1. Badanie duplex scan wykazało żylaki nasilone przez niewydolną żyłę odstrzałkową, refluks na obwodzie częściowo kierujący się do przodu w okolicę kostki przyśrodkowej. W układzie żył głębokich i przeszywających nie stwierdzono patologii. Opis owrzodzenia i otaczającej skóry

Rana zlokalizowana na kończynie dolnej lewej, na przedniej części goleni. Łączna powierzchnia owrzodzenia wynosiła 36,25 cm2, głębokość niemożliwa do oceny ze względu na obecność suchej martwicy. Łożysko rany pokryte było w większości (80%) żółtą i czarną martwicą, mocno przywartą do podłoża, pozostałą powierzchnię owrzodzenia stanowiła ziarnina. Brzegi rany wałowate, od wewnętrznej strony pokryte martwicą drążącą w głąb tkanek. Skóra wokół owrzodzenia była mocno zaczerwieniona, obrzęknięta, nadmiernie wysuszona i pergaminowa. Wdrożone postępowanie

W celu identyfikacji patogenów chorobotwórczych z powierzchni rany pobrano materiał do badania mikro biologicznego, z którego wyizolowano Staphylococcus

RYC. 8. Przypadek 3. Pierwszy tydzień terapii

aureus 10+++. Przez 7 dni miejscowo stosowano opatrunki hydrożelowe o właściwościach przeciwbakteryjnych. Wizyty w poradni odbywały się co 3 dni. Pomiędzy wizytami chora raz dziennie samodzielnie zmieniała opatrunek i zaopatrywała ranę. Skóra wokół rany i rana były myte lawaseptykiem, a w celu eradykacji drobnoustrojów chorobotwórczych bezpośrednio na ranę stosowano antyseptyk o szerokim spektrum działania. Łożysko rany systematycznie oczyszczano z tkanek martwych i pozostałości wysięku. W celu nawilżenia i natłuszczenia skóry stosowano preparaty z grupy emolinetów. W kolejnych dniach, po oddzieleniu się martwicy od łożyska rany, powierzchnia owrzodzenia uległa powiększeniu do 38 cm2. Odsłonięte zostały także tkanki i kieszenie, które wcześniej pokrywała tkanka martwicza, uzyskując głębokość 0,8 cm (ryc. 9). Przez kolejne 2 tygodnie terapii stosowano Aquacel Ag Extra, który idealnie wypełniał głębokie łożysko ubytku. W początkowym etapie zabezpieczany był wtórnie Aquacelem Foam. Po ograniczeniu produkcji wysięku i częściowym wypełnieniu głębokiego ubytku stosowano Aquacel Foam. W końcowym etapie stosowano cienki opatrunek hydrokoloidowy – Granuflex Extra Thin. Wizyty w poradni odbywały się raz w tygodniu. Przez cały czas u chorej stosowano kompresjoterapię dwuwarstwową, aplikując drugi stopnień ucisku (30– 40 mm Hg). Chora była systematycznie edukowana

Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk

RYC. 10. Przypadek 3. Drugi tydzień terapii

RYC. 9. Przypadek 3. Drugi tydzień terapii – głęboka rana po oddzieleniu się tkanek martwych

RYC. 12. Przypadek 3. Ósmy tydzień terapii RYC. 11. Przypadek 3. Czwarty tydzień terapii

w zakresie stosowania terapii kompresyjnej i konieczności jej utrzymania nawet po wygojeniu rany. Po uzyskaniu ciągłości skóry wykonano pomiar kończyny i zalecono podkolanówki kompresyjne (30–40 mm Hg). Uzyskany efekt

W trakcie siedmiotygodniowej terapii uzyskano znaczny postęp w procesie gojenia rany i w efekcie owrzodzenie uległo wygojeniu (tab. 3). OMÓWIENIE Rany przewlekłe kończyn dolnych zgodnie z obowiązującymi wytycznymi [1, 3–5, 7, 8] w pierwszej kolejności wymagają podejmowania działań diagnostycznych, następnie wdrożenia leczenia przyczynowego i właściwego postępowania miejscowego. Najczęstszą przyczyną ich rozwoju są choroby układu naczyniowego, przede wszystkim przewlekła niewydolność żylna i miażdżyca tętnic kończyn dolnych. Zmiany skórne w postaci m.in. nadmiernego wysuszenia, niedożywienia skóry czy świądu, przy współistniejącym owrzodzeniu, powstałym wskutek nadciśnienia żylnego lub w przebiegu miażdżycy tętnic kończyn dolnych, wpły-

wają niekorzystnie na przebieg terapii i gojenie rany przewlekłej. Skomplikowany i złożony przebieg procesu gojenia wymaga podejmowania działań wielokierunkowych. Właściwe działania miejscowe, zgodne ze strategią higieny rany, powinny być oparte na opiece nad skórą wokół owrzodzenia, prawidłowym oczyszczaniu łożyska rany, dbałości o jej brzegi i prawidłowym doborze opatrunku. Pielęgnacja skóry wokół owrzodzenia jest integralną częścią opieki nad chorym z raną przewlekłą i jest tak samo ważna jak pielęgnacja samej rany. Niestety skóra otaczająca owrzodzenie często jest traktowana jako mniej istotny element. Na powierzchni skóry i na powierzchni rany może bytować zbliżona ilość drobnoustrojów chorobotwórczych, w tym biofilm, zanieczyszczenia składające się z tłuszczów, fragmentów zrogowaciałych komórek, potu, w których znajdują się niewielkie ilości elektrolitów, mleczanu, mocznika i amoniaku [7] (ryc. 13). Chociaż wydawałoby się oczywiste, że należy dbać o czystość skóry, to jednak w praktyce pacjenci często unikają mycia kończyn z obawy przed zamoczeniem rany i koncentrują się wyłącznie na zabezpieczeniu owrzodzenia [9]. W prezentowanej pracy w każdym

Higiena rany w opiece nad chorym z owrzodzeniem kończyny dolnej. Opis trzech przypadków klinicznych

z przedstawionych przypadków występował problem braku higieny rany i otaczającej skóry. W przypadku 1. rana znajdowała się na kikucie kończyny dolnej lewej. Przyczyną amputacji było krytyczne niedokrwienie kończyny. Niestety pomimo rozwoju medycyny liczba amputacji każdego roku się zwiększa. W latach 2008–2011 w Polsce wykonywano od 6 tys. do 10 tys. amputacji kończyny dolnej, a już w 2021 r. 12 tys. [10]. Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych jest jedną z głównych przyczyn amputacji. W opisanym przypadku rana powstała na kikucie, w bliźnie pooperacyjnej. Pacjent od czasu wystąpienia owrzodzenia (4 tygodnie) nie mył kończyny w obawie przed zamoczeniem rany. Chory zabezpieczał jedynie miejscowo ranę, stosując maści, kremy i suche gaziki. Skóra wokół owrzodzenia była wysuszona, z licznymi drobnymi mikrourazami. Po wdrożeniu działań związanych z prawidłowym postępowaniem miejscowym, w tym przede wszystkim higieny rany polegającej na właściwej pielęgnacji skóry, oczyszczania łożyska rany i działań przeciwbakteryjnych i przeciwbiofilmowych oraz zabezpieczenia brzegów ubytku, uzyskano oczekiwany efekt w postaci wygojenia rany. W pozostałych dwóch przypadkach również nie podejmowano prawidłowych działań miejscowych związanych z higieną rany. W przypadku 2 pacjent leczył się na własną rękę i samodzielnie dobierał preparaty na ranę. Nie mył i nie oczyszczał ani skóry wokół owrzodzenia, ani rany. Na zmienioną troficznie skórę stosował maści ze steroidami, co spowodowało pogorszenie jej kondycji. Brzegi rany były rozmyte, zniszczone przez wysięk. U chorego na skórę wokół owrzodzenia zastosowano opatrunki siatkowe, które miały zabezpieczyć naskórek przed niekorzystnym działaniem wilgoci. W ranach przewlekłych proliferacja keratynocytów najczęściej odbywa się z brzegów rany. Dlatego dbałość o kondycję brzegów owrzodzenia ułatwia dalszy podział komórek naskórka i ich migracje do środka ubytku (ryc. 14, 15). Proces zostaje zaburzony np. na skutek maceracji (ryc. 16), gdy nadmiar wilgoci rozpulchnia jeszcze delikatną skórę wokół owrzodzenia i powoduje jego płatowe oddzielanie się od zdrowych tkanek skóry lub gdy skóra jest zbyt mało elastyczna, nadmiernie wysuszona lub na jej powierzchni utrzymuje się zbyt długo odczyn zapalny [3]. W przypadku 3. chora również nie dbała o higienę rany, wskutek czego na powierzchni ubytku uformowała się czarna martwica zawierająca pozostałości stosowanych preparatów oraz starego naskórka i ciał obcych.

RYC. 13. Zaniedbana skóra wokół owrzodzenia

RYC. 14. Zabezpieczenie brzegów i skóry wokół rany

RYC. 15. Zabezpieczenie brzegów i skóry wokół rany

RYC. 16. Zmiany skórne wokół owrzodzenia powstałe wskutek nadmiaru wilgoci

Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk

Po oczyszczeniu powierzchni ubytku rana nieznacznie powiększyła swoją powierzchnię, a upłynniona martwica pozostawiła po sobie głęboką kieszeń. Na tym etapie istotny był dobór odpowiedniego opatrunku, który będzie wypełniał ubytek, pochłaniał wysięk, działał przeciwdrobnoustrojowo, a jednocześnie stwarzał korzystne mikrośrodowisko w ranie. U pacjentki podjęto właściwe działania miejscowe, co wpłynęło na poprawę stanu klinicznego rany. Z danych z piśmiennictwa wynika, że chorzy z raną przewlekłą nie mają wystarczającej wiedzy na temat istoty choroby, czynności higienicznych i stosowanych opatrunków [11]. W przypadkach 2. i 3. zaprezentowano chorych z owrzodzeniem o etiologii żylnej. Opisy potwierdzają brak wiedzy w zakresie konieczności wdrożenia lub systematyczności stosowania terapii kompresyjnej. Pomimo że w przypadku 2. rana powstała wskutek urazu, to współistniejąca przewlekła niewydolność żylna wymuszała włączenie leczenia uciskowego. W przypadku 3. rana miała charakter nawrotowy, a pacjentka pomimo wcześniejszych zaleceń nie stosowała terapii kompresyjnej. Według różnych zachodnich badań epidemiologicznych nawroty występują u 26–70% chorych [12, 13]. Ponad połowa chorych (54%) cierpi z powodu wielokrotnie nawracającej rany. W badaniu Erickson i wsp. [14], które obejmowało okres 13 lat, wzięło udział 99 chorych z raną o etiologii żylnej. Wszyscy chorzy zostali objęci programem edukacyjnym zawierającym informacje dotyczące istoty choroby, odpowiedniej aktywności fizycznej, konieczności stosowania kompresjoterapii, higieny i pielęgnacji skóry oraz regularnych wizyt w poradni po wygojeniu owrzodzenia. U wszystkich chorych w czasie leczenia owrzodzenia stosowano terapię kompresyjną oraz postępowanie miejscowe zgodne z wytycznymi w tym zakresie. Po wygojeniu chorzy nosili indywidualnie dobrane podkolanówki. W trakcie terapii pacjentów podzielono na dwie grupy, pierwszą stanowiło 32 chorych (32,32%), którzy ściśle przestrzegali zaleceń, a drugą 67 chorych (67,67%) niestosujących zasad. U 56% chorych wystąpiły nawroty, średnio co 10,4 miesiąca. Wykazano istotne statystycznie różnice w zakresie liczby nawrotów (p < 0,004). Po 2 latach od wygojenia nawrót wystąpił u 31% osób przestrzegających zaleceń i u 71% chorych niestosujących zaleceń. Wykazano istotną statystycznie różnicę pomiędzy tymi dwiema grupami w czasie, jaki upłynął do wystąpienia nawrotu (p < 0,004). W obu prezentowanych przypadkach chore poddawano ciągłej systematycznej edukacji w zakresie istoty choroby i stoso-

wania kompresjoterapii. Włączono działania miejscowe zgodne ze strategią TIMERS i higieną rany, polegające m.in. na oczyszczaniu rany, antyseptyce, następnie lawaseptyce i doborze odpowiedniego opatrunku. PODSUMOWANIE Opieka nad raną przewlekłą ze względu na skomplikowany proces jej gojenia wymaga podejmowania działań wielokierunkowych. Postępowanie zgodne z obowiązującymi wytycznymi gwarantuje sukces w postaci prawidłowego przebiegu procesu gojenia, a następnie wygojenia rany i utrzymania ciągłości skóry. OŚWIADCZENIE Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. PIŚMIENNICTWO 1. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 8: 59-80. 2. Negus D, Coledrige Smith PD. Diagnostyka różnicowa owrzodzeń podudzi. W: Negus D, Coledrige Smith PD, Bergan JJ (red.). Owrzodzenia podudzi – diagnostyka i leczenie. Alfa-medica Press, Bielsko-Biała 2006; 90-105. 3. Szewczyk MT, Jawień A i zespół ekspertów. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Piel Chir Angiol 2007; 3: 95-138. 4. Szewczyk MT, Mościcka P, Hancke E i wsp. Zastosowanie strategii TIME w opracowaniu łożyska rany – owrzodzenia żylne goleni. Zakażenia 2006; 6: 86-88. 5. Han G, Ceilley R. Chronic wound healing: a review of current management and treatments. Adv Ther 2017; 34: 599-610. 6. Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E i wsp. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019; 23 (Suppl 3a): S1-S50. 7. Murphy C, Atkin L, Swanson T i wsp. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J Wound Care 2020; 29 (Suppl. 3b): S1-S26. 8. Franks PJ, Collier M, Gethin G i wsp. Management of patients with venous leg ulcers. J Wound Care 2016; 25 Suppl. 6: S1-S67. 9. Flaherty E. The views of patients living with healed venous leg ulcers. Nurs Stand 2005; : 78, 80, 82-83. 10. Juszczak K, Peruga E, Balcerzak A i wsp. Edukacyjna rola pielęg niarki w opiece nad pacjentem po amputacji kończyny dolnej. Piel Chir Angiol 2019; 4: 121-129. 11. Chase SK, Whittemore R, Crosby N i wsp. Living with chronic venous leg ulcers: a descriptive study of knowledge and functional health status. J Community Health Nurs 2000; 17: 1-13. 12. Finlayson K, Edwards H, Courtney M. Factors associated with recurrence of venous leg ulcers: A survey and retrospective chart review. Int J Nurs Stud 2009; 46: 1071-1078. 13. Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ i wsp. Prevention of recurrence of venous ulceration: randomized controlled trial of class 2 and class 3 elastic compression. J Vasc Surg 2006; 44: 803-808. 14. Erickson CA, Lanza DJ, Karp DL i wsp. Healing of venous ulcers in an ambulatory care program: The roles of chronic venous insufficiency and patient compliance. J Vasc Surg 1995; 22: 629-636.

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.107151 LECZENIE RAN 2021; 18 2: 6570

LIDIA CZWAKIEL1, IZABELA KUBERKA

Szpital Wojewódzki im. św. Łukasza, SPZOZ w Tarnowie WARSZAWA | 22 Chorób lutego 2020 r. Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Zakład Układu Nerwowego,

1 2

OPIS PRZYPADKU

PIELĘGNACJA SKÓRY W LECZENIU OWRZODZEŃ ŻYLNYCH. OPIS PRZYPADKU Skin care in the treatment of venous ulcers. Case study STRESZCZENIE Zachowanie fizjologicznych funkcji i integralności skóry ma nadrzędne znaczenie w procesie regeneracji i odbudowy uszkodzonych tkanek. W przebiegu gojenia owrzodzeń w obrębie goleni występują dokuczliwe problemy skórne w postaci zmian troficznych, reakcji alergicznych na zastosowane środki antyseptyczne i stanów zapalnych skóry, które powstają w wyniku rozprzestrzeniania się miejscowego zakażenia rany. Wszystkie problemy dermatologiczne wymagają dużej uwagi, obserwacji objawów oraz reakcji na zastosowane środki pielęgnacyjne, antyseptyki i opatrunki specjalistyczne. Celem pracy jest podkreślenie znaczenia pielęgnacji i leczenia zmienionej chorobowo skóry dla całego procesu leczenia owrzodzenia. Przedstawiono przypadek 64-letniej pacjentki z niegojącym się od 12 lat owrzodzeniem żylnym oraz zmianami zapalnymi skóry wokół rany. Stosowanie agresywnych środków oraz miejscowych leków w postaci maści nie przyniosło efektu. Wdrożono miejscowe leczenie zachowawcze z uwzględnieniem całego procesu higieny rany, lawaseptyki, antyseptyki i leczenia miejscowego zmian skórnych. Kompresjoterapia o II stopniu ucisku była podstawą leczenia w celu zmniejszenia nadciśnienia żylnego i redukcji obrzęku. Wygojenie uzyskano po 111 dniach. SŁOWA KLUCZOWE owrzodzenie goleni, zmiany skórne, higiena rany ABSTRACT Maintaining the physiological function and integrity of the skin is paramount in the regeneration and reconstruction of damaged tissues. In the course of the healing of leg ulcers, there are troublesome skin problems in the form of trophic changes, allergic reactions to the applied antiseptics, and skin inflammations that arise as a result of the spread of local wound infection. All dermatologic problems require close attention, observation for symptoms, and response to the care products, antiseptics, and specialized dressings. The aim of this study is to emphasize the importance of care and treatment of the lesioned skin to the overall healing process of ulceration. A case of a 64-year-old female patient with a venous ulcer that has not healed for 12 years, and with inflammatory changes in the skin around the wound was presented. The use of aggressive agents and topical medications in the form of ointments had no effect. Local conservative treatment was implemented with the whole wound hygiene, lavaseptic, antiseptic, and topical treatment of skin lesions. Grade II compression therapy was the basis of the treatment to reduce venous hypertension and reduce oedema. Healing was achieved after 111 days. KEY WORDS shin ulcer, skin lesions, wound hygiene ADRES DO KORESPONDENCJI mgr Izabela Kuberka, Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, e-mail: izabela.kuberka@umed.wroc.pl, tel. 500134947

WSTĘP Skóra jest największym narządem naszego organizmu, izoluje organy wewnętrzne od niekorzystnego wpływu środowiska zewnętrznego. Pełni również funkcję wyspecjalizowanego regulatora, który nieustannie wyczuwa i przystosowuje się do dynamicznych warunków środowiska zewnętrznego oraz warunków

zdrowotnych naszego organizmu [1]. Skóra jest zdolna do regeneracji, w warunkach fizjologicznych podlega procesowi, który w sposób naturalny dąży do odbudowy. Powrót wszystkich funkcji skóry po wygojeniu rany zależy przede wszystkim od głębokości uszkodzonych tkanek i długości toczącego się procesu gojenia. W ranach trudno gojących się proces naprawy uszkodzonej

Lidia Czwakiel, Izabela Kuberka

skóry ulega spowolnieniu lub zatrzymaniu przez czynniki stwarzające warunki do degeneracji tkanek. Do głównych typów ran mających podłoże patologiczne należą: owrzodzenia nowotworowe, odleżyny, stopy cukrzycowe, owrzodzenia niedokrwienne i żylne powstające w wyniku postępu przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) [2, 3]. Zastój krwi w obrębie naczyń żylnych kończyn dolnych prowadzi do powstania szeregu zmian, które mają wpływ zarówno na wygląd zmieniającej się skóry, jak i na zaburzenia jej integralności. Charakterystyczne dla PNŻ są teleangiektazje żylne, które pojawiają się jako pierwsze zmiany i stanowią raczej defekt kosmetyczny, jednak na ich podłożu mogą się rozwijać owrzodzenia. W trakcie postępu choroby pojawiają się żyły siatkowate i żylaki, do których dołączają obrzęki kończyn dolnych będące wynikiem nadmiernego nagromadzenia się przesięku w tkance podskórnej. Ponadto gromadzący się bogatobiałkowy płyn przesiękowy jest przyczyną odkładania się włóknika w obrębie mikrokrążenia i owrzodzenia. Narastający obrzęk kończyny z owrzodzeniem prowadzi do pęknięć, otarć i maceracji skóry [4]. Zastój żylny może być również przyczyną wystąpienia zastoinowego zapalenia skóry (egzemy), obejmującego czasem rozległe obszary goleni. U pacjentów z PNŻ występują zaburzenia bariery naskórkowej, co wiąże się z podatnością na uczulenia typu kontaktowego. Przedłużający się stan kontaktu z alergenami, takimi jak środki do dekontaminacji ran, opatrunki z substancjami przeciwbakteryjnymi, może doprowadzić do zapalenia skóry [5]. Wraz ze wzrostem ciśnienia żylnego pojawiają się przebarwienia (hiperpigmentacja), zwane hemosyderozą skórną, związane z wynaczynieniem się krwinek czerwonych oraz odkładaniem się złogów hemosyderyny i melaniny w skórze. Wiąże się to ze współwystępowaniem uporczywego świądu prowokującego do dodatkowych uszkodzeń mechanicznych skóry (przeczosy) [6, 7]. Zmiany rumieniowato-złuszczające i towarzyszący im świąd skóry u osób starszych początkowo ograniczają się do podudzi, lecz wraz z rozwojem niewydolności i przy braku leczenia mogą przejść w postać uogólnioną [5]. Do zmian patologicznych skóry występujących w przebiegu PNŻ, które wymagają zabiegów pielęgnacyjnych zapobiegających jej dalszej destrukcji, należy lipodermatoskleroza (atrophie blanche). Lipodermatoskleroza występuje w okolicy kostki przyśrodkowej goleni w postaci stwardniałych tkanek zwężających ten obszar, który może przypominać odwróconą butelkę

szampana. Taka sytuacja u pacjentów z PNŻ jest traktowana jako stan przedowrzodzeniowy. Tak zmienione miejsce często jest tkliwe i bolesne. Owrzodzenia powstające w obszarze skóry objętej białymi, zwłókniałymi tkankami mają ekspansywny charakter i mogą być bardziej oporne na leczenie [5, 8]. Brak konsensusu w sprawie leczenia atrophie blanche wymusza działania nakierowane na indywidulany plan opieki, a efekty zastosowania określonych środków pielęgnacyjnych i leczniczych powinny być regularnie oceniane. Zagrożeniem dla objętej obrzękiem kończyny w przebiegu PNŻ są nawracające stany zapalne skóry i tkanki podskórnej, które sprzyjają nadkażeniom bakteryjnym. Zdarza się, że przyczyną zakażenia jest nawet kilka patogenów jednocześnie, w tym bakterie lekooporne, takie jak Pseudomonas aeruginosa czy Staphylococcus aureus oporny na metycylinę (MRSA). Na podstawie stanu mikrobiologicznego w ranie i oceny klinicznej zaleca się stosowanie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej oraz odroczenie kompresjoterapii do momentu ustąpienia objawów stanu ostrego [8]. Biorąc pod uwagę zapobieganie zakażeniom i tworzeniu się biofilmu sprzyjającego rozprzestrzenianiu się infekcji, na podstawie badań naukowych i doświadczeń klinicznych opracowano koncepcję higieny rany. Zasady stosowane w tej koncepcji wzmacniają naturalne mechanizmy gojenia ze zwróceniem szczególnej uwagi na mycie rany, oczyszczanie i pielęgnację skóry, dbałość o brzegi rany oraz właściwy dobór opatrunku [9]. W przypadku wszystkich trudno gojących się ran leczenie opiera się na kompleksowym podejściu do terapii. W owrzodzeniach żylnych główną metodą leczenia jest kompresjoterapia, a poprawie kondycji skóry i warunków gojenia sprzyja również dobre odżywienie pacjenta. Dieta bogata w białko, cynk, selen oraz witaminy A, B i C wzmacnia i przyspiesza procesy regeneracji skóry [10]. Należy zwrócić uwagę, że stan ogólny pacjenta (stan odżywienia, leczenie chorób współistniejących) jest bardzo istotnym elementem terapii, ale doświadczenia kliniczne wskazują również na konieczność pielęgnacji skóry jako jeden z elementów przyspieszających gojenie. PIELĘGNACJA SKÓRY W PRZEBIEGU LECZENIA OWRZODZEŃ ŻYLNYCH Na każdym etapie leczenia rany niezależnie od fazy gojenia oceniamy stan skóry, dobieramy preparat (np. krem, maść, olej) oraz opatrunki specjalistyczne mające właściwości pielęgnacyjne i lecznicze, stano-

Pielęgnacja skóry w leczeniu owrzodzeń żylnych. Opis przypadku

wiące barierę dla środowiska zewnętrznego. Jednym z warunków właściwego doboru środka do pielęgnacji skóry jest znajomość składu i właściwości danego preparatu oraz wskazań do jego zastosowania. Gdy skóra nie reaguje na wdrożone postępowanie, a leczenie samej rany nie przynosi efektu, konieczne mogą być weryfikacja diagnozy i dodatkowe konsultacje specjalistyczne [11, 12]. W przebiegu PNŻ oprócz nawracających stanów zapalnych można się spodziewać równie często występujących problemów nadmiernego odwodnienia i łuszczenia się skóry wynikających z braku odpowiedniej pielęgnacji i prawidłowego odżywienia. W przypadku występowania owrzodzeń z dużym wysiękiem problemem będzie maceracja tkanek lub stan nadmiernej hydratacji wywołany koniecznością stosowania opatrunków o wysokim stopniu nawilżenia. Właściwa ocena skóry i modyfikacja sposobu leczenia może znacznie poprawić warunki do regeneracji skóry i odbudowy tkanek w miejscu jej uszkodzenia [13, 14]. W przypadku suchej, łuszczącej się skóry podstawą terapii jest intensywne nawilżanie i natłuszczanie naskórka. Odpowiednia pielęgnacja zapewnia powstanie ochronnego filmu, który poprzez zatrzymanie wody w naskórku zwiększa uwodnienie skóry. Preparatami wspomagającymi procesy naprawy uszkodzonej skóry są emolienty. Skuteczność ich działania wynika z bogatego składu. Właściwości nawilżające są uzyskiwane poprzez działanie: • okluzyjne (hydrofobowe), hamujące przezskórną utratę wody – preparaty najczęściej mają w swoim składzie parafinę, wazelinę i masło shea (karite, galam) w postaci oleju uzyskanego z owoców drzewa zwanego masłoszem; • nawilżające (hydrofilowe), wykorzystujące wiązanie wody na powierzchni naskórka z kwasem hialuronowym, kolagenem, związane z zawartością mocznika i kwasu mlekowego w preparacie; • modyfikujące warstwę rogową – wykorzystywane w tych preparatach lipidy wchłaniają się przez warstwę rogową i uzupełniają niedobory w naskórku oraz wspomagają naturalne procesy nawilżania. W ich składzie obecne są np. ceramidy, kwasy tłuszczowe i cholesterol. Emolienty mogą również łagodzić świąd dzięki dodatkowym składnikom, takim jak mentol, kamfora, polidokanol, lidokaina [15, 16]. W pielęgnacji skóry wrażliwej zastosowanie mają również substancje lecznicze pochodzenia roślinnego, wykazujące szerokie spektrum działania

przeciwdrobnoustrojowego i przeciwzapalnego. Umiejętne dawkowanie środków roślinnych pozwala stosować je długoterminowo bez obaw o skutki uboczne [17]. W celu ochrony skóry w bezpośredniej okolicy owrzodzenia można wykorzystać opatrunki specjalistyczne przeciwbakteryjne, natłuszczające, np. siatkowe należące do grupy opatrunków nieprzywierających. Opatrunki te wykonane są z siatki poliamidowej, syntetycznej, tiulowej, gazy bawełnianej lub dzianiny wiskozowej. Najczęściej są impregnowane parafiną, wazeliną, żelem, emulsją oleistą lub oleisto-wodną. Siatki stosuje się w celu ochrony skóry i nowo wytworzonego naskórka przed maceracją, hydratacją lub uszkodzeniem mechanicznym [18]. Zgodnie z dostępną wiedzą działaniem wspomagającym leczenie owrzodzenia żylnego i zmian skórnych w jego okolicy jest stosowanie glikokortykosteroidów, które są lekami z wyboru w innych jednostkach chorobowych mogących współwystępować z PNŻ. Do chorób tych należą np. dermatozy zapalne, hiperproliferacyjne i autoimmunologiczne. Należy jednak zwrócić uwagę, że w przypadku leczenia tymi preparatami istnieje możliwość wywołania działań niepożądanych w postaci zatrzymania procesu leczenia w następstwie hamowania przez steroidy syntezy kolagenu, elastyny i glikozoaminoglikanów oraz proliferacji keratynocytów i fibroblastów, a także wpływu supresyjnego na układ immunologiczny. Przykładem jest zwiększona skłonność do zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych i pasożytniczych skóry i upośledzenie gojenia się ran [19, 20]. W związku z powyższymi danymi gliko kortykosteroidy niezależnie od postaci leku powinny być stosowane tylko pod kontrolą specjalisty, np. dermatologa. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) oraz European Wound Management Association (EWMA) w leczeniu zakażonych, trudno gojących się ran o etiologii bakteryjnej miejscowe stosowanie antybiotyków nie jest zalecane. Z badań wynika, że ten sposób postępowania powoduje rozwój bakteriooporności, a problemy z uzyskaniem dobrych wyników terapeutycznych wynikają z ich mikrobiostatycznego sposobu działania i trudności w dostosowaniu stężenia antybiotyku. W sytuacji braku reakcji na leczenie miejscowe, nasilania się infekcji poprzez rozprzestrzenianie na okoliczne tkanki oraz dołączenia się objawów ogólnych należy stosować antybiotyki ogólnoustrojowo i kontynuować przeciwdrobnoustrojowe leczenie miejscowe [21, 22].

Lidia Czwakiel, Izabela Kuberka

OPIS PRZYPADKU Pacjentka 64-letnia zgłosiła się do poradni leczenia ran 30 stycznia 2021 r. Od 12 lat miała niegojące się, wielomiejscowe owrzodzenie lewej kończyny dolnej, pełnej grubości skóry, powstałe na tle PNŻ potwierdzonej w badaniu USG żył kończyn dolnych. W wywiadzie od wielu lat żylaki kończyn dolnych, nieleczone kompresyjnie. Owrzodzenie z cechami zakażenia: kilkucentymetrowy rumień wokół rany i obrzęk otaczającej skóry, brzegi rany „uniesione”, w łożysku widoczna mocno przylegająca tkanka żółta (ryc. 1). Wykonano posiew bakteriologiczny. Badanie wykazało niewielki wzrost drożdżaków (Candida). Występowały silne dolegliwości bólowe (9/10 w skali VAS) skutkujące zaburzeniami snu. W badaniu fizykalnym stwierdzono tętno obecne, dobrze napięte, miarowe. Wskaźnik kostka-ramię (ankle-brachial index – ABI) dla kończyny lewej wyniósł 1,0, a dla kończyny prawej 1,1. Na goleni widoczne były żylaki po stronie wewnętrznej łydki i w okolicy kostki przyśrodkowej oraz liczne teleangiektazje żylne. Pacjentka po konsultacjach specjalistycznych, leczona głównie maściami z gentamycyną, hydrokortyzonem, kwasem bornym oraz kąpielami kończyny w nadmanganianie potasu (kalium hipermanganicum). Przed wizytą w poradni leczenia ran przez 3 miesiące stosowała antybiotykoterapię. Dodatkowo przyjmowała leki przeciwalergiczne (Amertil) i przeciwbólowe (Nimesil)

w związku ze zmianami skórnymi wokół owrzodzenia. Zmiany nasilały się stopniowo i występowały z krótkimi okresami remisji. Protokół postępowania: Regularne miejscowe oczyszczanie z użyciem łyżki kostnej i płukanie rany z użyciem jodowego preparatu antyseptycznego. Siatkę z dodatkiem 10% jodopowidonu zmieniano raz dziennie. Kompresjoterapia została odłożona do czasu zmniejszenia dolegliwości bólowych Ocena: Po 2 tygodniach uzyskano redukcję zakażenia, łożysko oczyszczone w ok. 40% (ryc. 2). Skóra wokół rany słabo podatna na zastosowane leczenie. Protokół postępowania: Kontynuacja oczyszczania rany. Zastosowanie żelu z hialuronianem cynku i opatrunków maściowych na otaczającą skórę. Preparat jodowy zastąpiono środkiem lawaseptycznym z dodatkiem podchlorynu sodu i kwasu podchlorawego. Jako wtórne zabezpieczenie rany zastosowano opatrunek piankowy z podłożem silikonowym (ryc. 3). Wdrożono terapię kompresyjną z użyciem opaski o małej rozciąg liwości (II stopień kompresji). Ocena: W łożysku rany pojawiła się tkanka ziarninująca, a w dolnym biegunie rany naskórek. Dolegliwości bólowe ustąpiły, skóra wokół owrzodzenia okresowo zaczerwieniona (ryc. 4). Do momentu wygojenia kontynuowano leczenie zachowawcze z okresową modyfikacją środków do

RYC. 1. Wielomiejscowe owrzodzenie z cechami zakażenia (30.01.2021)

RYC. 2. Owrzodzenie po 2 tygodniach leczenia (12.02.2021)

Pielęgnacja skóry w leczeniu owrzodzeń żylnych. Opis przypadku

RYC. 3. Owrzodzenie zaopatrzone opatrunkami specjalistycznymi

RYC. 4. Gojenie prawidłowe (3.03.2021)

RYC. 5. Owrzodzenie wygojone (20.04.2021)

pielęgnacji skóry ze względu na dużą dynamikę reakcji skórnej na te produkty. Wygojenie uzyskano po 111 dniach (ryc. 5). Kompresjoterapia z użyciem opasek o małej rozciągliwości została zastąpiona kolanówkami o II stopniu kompresji w celu podtrzymania efektu wygojenia.

PODSUMOWANIE Zdrowa skóra jest ważnym elementem w procesie gojenia ze względu na możliwość regeneracji. Wskazana jest zatem dokładna ocena skóry, a w przypadku wystąpienia niepożądanych reakcji nakierowanie leczenia na specjalistyczne postępowanie związane z jej ochro-

Lidia Czwakiel, Izabela Kuberka

ną. Zmiany zapalne skóry w przebiegu gojenia owrzodzenia potęgują miejscowe dolegliwości bólowe oraz utrudniają proces gojenia. Brak konsekwencji w leczeniu PNŻ i rezygnacja z kompresjoterapii powodują obrzęk tkanek i utrudnienia w gojeniu. Zmiany troficzne skóry sprzyjają nadkażeniom, wywołując wtórne infekcje bakteryjne i grzybicze tkanek. Dobór środków do pielęgnacji skóry powinien być indywidualny ze względu na dużą wrażliwość skóry w obrębie goleni i możliwość wystąpienia dodatkowych reakcji uczuleniowych. Przedłużający się proces zapalny wymaga wykonania lub powtórzenia badania mikrobiologicznego oraz zastosowania antybiotykoterapii, gdy istnieje taka konieczność. Jeśli nie uzyskamy poprawy mimo zastosowanego leczenia, ważne jest skonsultowanie problemu z dermatologiem oraz pobranie wycinka do badania histopatologicznego w celu weryfikacji diagnozy.

15. Welz-Kubiak K, Reich A. Znaczenie emolientów w codziennej pielęgnacji skóry. Forum Dermatologicum 2016; 2: 20-23. 16. Sikorska M, Nowicki R, Wilkowska A. Pielęgnacja skóry suchej i wrażliwej. Alergologia Polska 2015; 2: 158-161. 17. Wyszkowska-Kolatko M, Koczurkiewicz P, Wójcik K, Pękala E. Rośliny lecznicze w terapii chorób skóry. Post Fitoter 2015; 3: 184-192. 18. Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, Mościcka P i wsp. Leczenie odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część II. Leczenie Ran 2020; 17: 151-184. 19. Romańska-Gocka K. Farmakoterapia łuszczycy. Ter Leki 2009; 65: 647-654. 20. Kaszuba A, Pastuszka M, Kaszuba A. Miejscowe glikokortykosteroidy w leczeniu chorób skóry – zalecane standardy postępowania. Forum Med Rodz 2009; 3: 347-358. 21. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B, Augusewicz Z. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1-21. 22. Gottrup F, Apelqvist J, Bjansholt T i wsp. Antimicrobials and nonhealing wounds evidence, controversies and suggestions. J Wound Care 2013; 22 Suppl: S1-S92.

OŚWIADCZENIE Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów PIŚMIENNICTWO 1. Wong VW, Akaishi S, Longaker MT, Gurtner GC. Pushing back: wound mechanotransduction in repair and regeneration. J Invest Dermatol 2011; 131: 2186-2196. 2. M artin P. Wound healing – aiming for perfect skin regeneration. Science 1997; 276: 75-81. 3. Tottoli EM, Dorati R, Genta I i wsp. Skin wound healing process and new emerging technologies for skin wound care and regeneration. Pharmaceutics 2020; 12: 735. 4. Barańska-Rybak W, Komorowska O. Zmiany skórne w chorobach naczyń żylnych. Forum Med Rodz 2012; 6: 35-42. 5. Gregory BS, Jacob SE, Kirsner RS. Dermatologic complications of chronic venous disease: medical management and beyond. Ann Vasc Surg 2007; 21: 652-662. 6. Admaski Z, Kapała W. Pielęgniarstwo w chorobach skóry. Wyd. Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2010; 231-240 7. Caggiati A, Rosi C, Franceschini M, Innocenzi D. The nature of skin pigmentations in chronic venous insufficiency: a preliminary report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 111-118. 8. Chatham N, Thomas L, Molyneaux M. Dermatologic difficulties: skin problems in patients with chronic venous insufficiency and phlebolymphedema. Wound Care Adv 2013; 2: 30-36. 9. Cwajda J, Szewczyk MT. Rola pielęgniarki w stosowaniu antyseptyków na ranę przewlekłą. Pielęg Chir Angiol 2007; 2: 77-80. 10. Wipke-Tevis DD, Stotts NS. Nutrition, tissue oxygenation, and healing of venous leg ulcers. J Vasc Nurs 1998; 16: 45-56. 11. Mościcka P, Cwajda-Białasik J, Jawień A, Szewczyk MT. Higiena rany i pielęgnacja skóry wokół rany podstawą leczenia ran przewlekłych. Opis dwóch przypadków klinicznych. Leczenie Ran 2020; 17: 100-106. 12. Szmigiel-Pieczewska M, Momot A. Czynniki zapobiegające utracie wody w pielęgnacji skóry odwodnionej. Kosmetologia Estetyczna 2016; 2: 129. 13. Tickle J. Wound exudate assessment and management: a challenge for clinicans. Br J Nurs 2015; 24 (Suppl. 20: S38-S43. 14. White R, Cutting K. Modern exudate management: a review of wound treatments. World Wide Wounds 2006; www.worldwidewounds.com/2006/september/White/Modern-Exudate-Mgt.html.

II WARSZTATY DOBREJ PRAKTYKI LECZENIA RAN JAK POSTĘPOWAĆ Z TRUDNO GOJĄCYMI SIĘ RANAMI? 23−25 CZERWCA 2021 | onLine KieroWnicTWo nauKoWe

dr hab. med. Beata MROZIKIEWICZ-RAKOWSKA prof. dr hab. med. Arkadiusz JAWIEŃ prof. dr hab. med. Maria SZEWCZYK dr hab. med. Maciej SOPATA

parTnersTWo meryToryczne i nadzÓr nauKoWy Polskie Towarzystwo Leczenia Ran

organizaTor

Wydawnictwo Termedia

KIEROWNICTWO NAUKOWE

dr hab. med. Beata MROZIKIEWICZ-RAKOWSKA prof. dr hab. med. Arkadiusz JAWIEŃ prof. dr hab. med. Maria SZEWCZYK dr hab. med. Maciej SOPATA

ORGANIZATOR MERYTORYCZNY Polskie Towarzystwo Leczenia Ran

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY Wydawnictwo Termedia

WEBINARIUM

RANY OSTRE − CO FARMACEUTA POWINIEN WIEDZIEĆ? 13 LIPCA 2021 / GODZ. 18:30 KIEROWNICTWO NAUKOWE dr hab. n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska prof. dr hab. n. med. Tomasz Karpiński mgr Sylwia Rogowska mgr farm. Marzena Korbecka-Paczkowska

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY

PTLR DLA FARMACEUTÓW CZĘŚĆ I