Leczenie ran 1/2021

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607 Zeszyt 1 | Tom 18 | 2021 | Kwartalnik

LECZENIE RAN

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

WYKONYWANIE BADAŃ FIZYKALNYCH W ZAKRESIE KOMPETENCJI PIELĘGNIARSKICH ELEKTROSTYMULACJA W LECZENIU ODLEŻYN. PRZEGLĄD BADAŃ I WSKAZANIA APLIKACYJNE UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W PROCESIE DIAGNOZOWANIA I LECZENIA STOPY CUKRZYCOWEJ NA PODSTAWIE OPISU PRZYPADKU WIELOASPEKTOWY PROBLEM CHOREGO Z OWRZODZENIEM O ETIOLOGII TĘTNICZO-ŻYLNEJ – OPIS PRZYPADKU MAGNETOLEDOTERAPIA ORAZ MAGNETOSTYMULACJA – METODY FIZYKOTERAPEUTYCZNE WSPOMAGAJĄCE LECZENIE PO OPARZENIU RĘKI – OPIS PRZYPADKU

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607 Zeszyt 1 | Tom 18 | 2021 | Kwartalnik

Leczenie Ran

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Kikgel Sp. z o.o., 97-225 Ujazd, ul. M. Curie-Skłodowskiej 7, e-mail: biuro@kikgel.com.pl, tel.: 44 719 23 40, fax.: 44 719 28 39

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607

Leczenie Ran

OFICJALNE PISMO NAUKOWE POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

http://ptlr.org/ Redaktor naczelny Arkadiusz Jawień

Sekretarz Redakcji Katarzyna Cierzniakowska

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51 e-mail: ajawien@ceti.com.pl

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego Collegium Medicum UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela ul. Ujejskiego 75 85-168 Bydgoszcz tel.: (52) 365 52 32, faks: (52) 365 57 82 e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Zastępcy redaktora naczelnego Maria T. Szewczyk Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego Collegium Medicum UMK Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl

Konsultant ds. statystyki Andrzej Tukiendorf Pracownia Biostatystyki Klinicznej Zakład Radioterapii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15 44-101 Gliwice e-mail: a.tukiendorf@po.opole.pl

Beata Mrozikiewicz-Rakowska Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa tel. (22) 599 25 83, faks: (22) 599 25 82 e-mail: klindiab@wum.edu.pl

Maciej Sopata Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego os. Rusa 25A 61-245 Poznań tel.: (61) 873 83 22, faks: (61) 873 83 03 e-mail: maciej.sopata@skpp.edu.pl

Mariusz Kózka Szpital Uniwersytecki w Krakowie Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej ul. Botaniczna 3 31-503 Kraków tel.: (12) 424 86 44, (12) 424 86 42 e-mail: mkozka@interia.pl

WYDAWCA TERMEDIA Wydawnictwo Medyczne ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl

Prezes Zarządu Wydawnictwa Janusz Michalak

RADA NAUKOWA Dariusz Bazaliński – Rzeszów Piotr Ciostek – Warszawa Eugenia Gospodarek – Bydgoszcz Finn Gottrup – Kopenhaga Tomasz Grzela – Warszawa Tomasz Karpiński – Poznań Anna Korzon-Burakowska – Gdańsk Maria Kózka – Kraków Anna Kundro – Elbląg Christine J. Moffatt – Londyn Paulina Mościcka – Bydgoszcz Andrea Pokorna – Czeskie Budziejowice Angelo Scuderi – Sao Paulo Anna Spannbauer – Kraków Elżbieta Tomaszewska – Poznań Tomasz Urbanek – Katowice Peter Vowden – Bradford

Sekretarz Redakcji Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl

® SREBRO NA WAGĘ ZŁOTA® Lepsze wyniki terapii1-4

Poprawa jakości życia pacjenta1-3,7

Szybsze gojenie ran przewlekłych2-5

Korzystny koszt całościowej terapii1,8,9

Działanie bakteriobójcze już w 30 min.6

Rozwiązania dla ran z cechami infekcji

Ag

Border Ag Do

Do

7

7

dni

40% niższe koszty terapii9

dni

71% niższe ryzyko infekcji10

Exufiber

Transfer Ag

NOWOĘBŚOKĆIC!H DO RAN GŁ

Do

Do

14

7

dni

Redukcja cech infekcji o 96% w ZSC5

dni

Zapobiega odtwarzaniu struktury biofilmowej (in vivo)11,12 23% wyższa retencja13

1. Dissemond J et al. Evidence for silver in wound care, meta-analysis of clinical studies from 2000–2015. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 May;15(5):524-535. 2. Gee Kee E et al Randomized controlled trial of three burns dressings for partial thickness burns in children. Burns. 2015 Aug;41(5):946-55. 3. Meaume S. et al. A study to compare a new self adherent soft silicone dressing with a self adherent polymer dressing in stage II pressure ulcers. Ostomy Wound Management, 2003. 4. Wiberg A.B. et al. Preventing maceration with a soft silicone dressing: in-vitro evaluations. Poster presented at the 3rd Congress of the WUWHS, Toronto, Canada, 2008. 5. Dhataryija K et al. An open, non comperative multicentre evaluation of performance and safety using an antimicrobial exudate transfer dressing on diabetic foot ulcers. A case series. J. Wound Care 2016; 25(5): 256–265. 6. Chadwick P, Taherinejad F, Hamberg K, Waring M. Clinical and scientific data on a silver-containing soft-silicone foam dressing: an overview. Journal of Wound Care 2009;18(11):483-491. 7. White R. et al. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use. Wounds UK, 2005. 8. Gee Kee E et al. Cost-effectiveness of silver dressings for paediatric partial thickness burns: An economic evaluation from a randomized controlled trial. Burns. 2017 Jun;43(4):724-732. 9. Silverstein P. et al. Anopen, parallel, randomized, comparative, multicenter study to evaluate the cost-effectiveness, performance, tolerance, and safetyof a silver contain in soft silicone foam dressing vs silver sulfadiazine cream. J BurnCareRes. 2011 Nov-Dec; 32(6). 10. Zurcher S, Krapfl L, Burds A. Reducing postoperative surgical site infections in coronary artery bypass graft patients. Poster presentation at the 45th Annual Conference of the Wound Ostomy and Continence Nurses Society, Seattle, WA, US 2013. 11. Davis, S. C., Li, J. , Gil, J., Head, C., Valdes, J., Glinos, G. D., Solis, M. , Higa, A. and Pastar, I. (2019), Preclinical evaluation of a novel silver gelling fiber dressing on Pseudomonas aeruginosa in a porcine wound infection model. Wound Rep Reg, 27: 360-365 12. Gil et at. 2017. Evaluation of a Gelling Fiber Dressing with Silver to Eliminate MRSA Biofilm Infections and Enhance the Healing. Poster presented at the Symposium on Advanced Wound Care Spring meeting/Wound Healing Society (WHS) Annual Meeting 2017, Apr 05 - 09, 2017, San Diego, CA, USA. 13. Surgical Materials Testing Laboratory. BS EN 13726-1:2002: Test methods for primary wound dressings. Mölnlycke Health Care. Data on file. (2014)

LECZENIE RAN 2021; 18 1: 128

Spis treści

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Praca oryginalna Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Elżbieta Kozłowska, Justyna Kubiak

Wykonywanie badań fizykalnych w zakresie kompetencji pielęgniarskich Performing physical examinations in the field of nursing competence.......................................................................................................1

Praca poglądowa Bogna Szołtys, Aleksandra Gontarek, Ryszard Zarzeczny, Małgorzata Paczuła, Jarosław Szczygieł, Agnieszka Nawrat-Szołtysik, Anna Polak

Elektrostymulacja w leczeniu odleżyn. Przegląd badań i wskazania aplikacyjne Electrostimulation in the treatment of pressure ulcers. Review of research and application indications...............................8

Opisy przypadków Izabela Kuberka, Magdalena Wróblewska

Udział pielęgniarki w procesie diagnozowania i leczenia stopy cukrzycowej na podstawie opisu przypadku Nurses’ participation in the process of diagnosing and treating a diabetic foot based on a case report...............................15 Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień

Wieloaspektowy problem chorego z owrzodzeniem o etiologii tętniczo-żylnej – opis przypadku A multifaceted problem of a patient with arteriovenous ulceration – a case report.........................................................................19 Michał Senejko, Jarosław Pasek

Magnetoledoterapia oraz magnetostymulacja – metody fizykoterapeutyczne wspomagające leczenie po oparzeniu ręki – Opis przypadku Magnetoledotherapy and magnetostimulation – physiotherapeutic methods supporting the treatment after a hand burn – case report......................................................................................................................................................................................................24

errata

Errata do artykułu: Leczenie odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część II ...............................................................................................................................................................................................................................................................27

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

E-KONGRES

2021 19–29 kwietnia

BI

organizator Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism Lekarz POZ i Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza Patronat naukowy Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Biuro organizacyjne Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel. +48 500 068 362, 506 802 006 szkolenia@termedia.pl

W

JU

15

A

YC ED JA

LEUSZO

rada naukowa Przewodniczący

prof. dr hab. Jacek WYSOCKI zastępca przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Wakcynologii Sekretarz

dr hab. Agnieszka MASTALERZ-MIGAS konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

więcej informacji na

www.topmedicaltrends.pl

28 kwietnia 2021 SeSja | PoLSkiego towarzyStwa Leczenia ran Pacjent z raną w POZ – krótki przewodnik

Hartmann Zetuvit

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.104125 LECZENIE RAN 2021; 18 1: 17

Katarzyna Cierzniakowska

, Aleksandra Popow

1

, Elżbieta Kozłowska

1

, Justyna Kubiak2

1

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium WARSZAWA 22 lutego Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet| Mikołaja Kopernika2020 w Toruniur.

2 Studenckie Koło Naukowe Katedry Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

Praca oryginalna

Wykonywanie badań fizykalnych w zakresie kompetencji pielęgniarskich Performing physical examinations in the field of nursing competence STRESZCZENIE Wstęp: Podstawowym elementem procesu pielęgnowania jest prawidłowe postawienie diagnozy pielęgniarskiej i planowanie opieki na podstawie wyników badania fizykalnego, obserwacji i analizy dokumentacji medycznej pacjenta. Celem badania fizykalnego jest rozpoznanie odchyleń od normy (fizjologii) oraz potrzeb zdrowotnych pacjenta. Wiedza, kompetencje oraz umiejętności pielęgniarek wpływają zarówno na bezpieczeństwo pacjentów, jak i na rozwój pielęgniarstwa jako profesji. Celem badań była ocena częstości wykonywania badań fizykalnych w zakresie kompetencji pielęgniarskich przez pracujących studentów pielęgniarstwa (studia magisterskie).

Materiał i metody: Badania przeprowadzono w grupie pielęgniarek i pielęgniarzy aktywnych zawodowo studiujących pielęgniarstwo na studiach magisterskich. Udział wzięło 100 osób, w przeważającej części były to kobiety (88%). Narzędzie badawcze stanowił autorski, niestandaryzowany kwestionariusz ankiety, stworzony na potrzebę pracy badawczej.

Wyniki: Do najczęściej wykonywanych przez pielęgniarki elementów badania fizykalnego należą pomiary podstawowych parametrów życiowych (> 90%), wywiad (89%) i ocena stanu odżywienia (82%). Wiek badanych, staż pracy oraz deklarowana samoocena wiedzy i umiejętności nie różnicowały ich w odniesieniu do zakresu i częstości wykonywania badań fizykalnych w praktyce klinicznej (p > 0,05). Znacząca większość ankietowanych (74%) wyraża chęć odbycia dodatkowych szkoleń z zakresu przeprowadzania badań fizykalnych.

Wnioski: Aktywni zawodowo pielęgniarki i pielęgniarze, studenci studiów magisterskich deklarują dobry poziom uogólnionego poczucia własnych umiejętności i wiedzy na temat badania fizykalnego, natomiast w znikomym zakresie wykorzystują umiejętności badań poszczególnych układów w codziennej praktyce. Swoją ocenę stanu pacjenta opierają głównie na badaniu podstawowych parametrów życiowych oraz zastosowaniu wybranych skal służących do oceny stanu klinicznego chorego i oceny ryzyka pogorszenia stanu zdrowia.

SŁOWA KLUCZOWE badanie fizykalne, pielęgniarka, pacjent, kształcenie ABSTRACT Introduction: The basic element of the nursing process is the correct diagnosis by a nurse and planning of care on the basis of the results of physical examination, observation, or analysis of patient’s medical records. The aim of the physical examination is to recognize deviations from the norm (physiology) and the health needs of the patient. The knowledge, competence and skills of nurses affect both the safety of patients and the development of nursing as a profession. The aim of the study was to assess the frequency of physical examinations in the field of nursing competence by working nursing students (master’s degree studies).

Material and methods: The research was conducted in a group of professionally active nurses studying nursing at the master’s degreelevel. One hundred people took part, most of them women (88%). The research tool is an original, non-standardized questionnaire, created for the needs of research work.

Results: The most common elements of physical examination performed by nurses include basic vital parameters (> 90%), interview (89%) and nutritional status assessment (82%). The age of the respondents, work experience, and the declared self-assessment of knowledge and skills did not differentiate them with regard to the scope and frequency of physical examinations in clinical practice (p > 0.05). The vast majority of respondents (74%) are willing to undergo additional training in the field of physical examination.

Conclusions: Professionally active nurses, graduate students declare a good level of a generalized sense of their own skills and knowledge about the physical examination, while to a negligible extent they use the research skills of individual systems in everyday practice. Their assessment of the patient’s condition is based mainly on the study

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Elżbieta Kozłowska, Justyna Kubiak

of basic life parameters and the use of selected scales to assess the patient’s clinical condition and assess the risk of deterioration of health.

KEY WORDS physical examination, nurse, patient, education Adres do korespondencji dr Katarzyna Cierzniakowska, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, e-mail: kasia.cier@o2.pl

Wstęp Rola pielęgniarki oraz jej udział w zapewnieniu opieki medycznej ciągle ewoluuje. Współczesna pielęgniarka wypełnia zadania, które przez długi czas były zarezerwowane tylko dla lekarzy i innych członków zespołu medycznego. Wśród personelu pielęgniarskiego wzrasta świadomość nowych wyzwań oraz odpowiedzialności za podejmowane działania [1]. Postęp nauk medycznych, zmiany w strukturze systemu ochrony medycznej, rozwój świadomości społeczeństwa i jego oczekiwań w zakresie kompetencji zespołu terapeutycznego – to czynniki wywołujące zmiany roli pielęgniarki [2]. Umiejętność prawidłowego i profesjonalnego wykonywania badania fizykalnego wpływa na poprawę współpracy z pozostałym personelem oraz polepszenie postrzegania pielęgniarki jako członka zespołu terapeutycznego [3].

Poczucie własnej skuteczności ma istotny wpływ na zwiększenie chęci dalszego doskonalenia się oraz zdobywania nowych umiejętności, a wraz z tym wykorzystywania ich w codziennej praktyce zawodowej oraz radzenia sobie w trudnych sytuacjach [4].

Ocena stanu pacjenta

Historia badania fizykalnego prowadzonego przez pielęgniarkę sięga lat 60. XX wieku [5]. Podstawową metodą gromadzenia danych na temat pacjenta jest ocena jego stanu zdrowia. Pozwala ona na stworzenie indywidualnego planu opieki nad danym pacjentem [6].

Dokładnie przeprowadzone badanie fizykalne pozwala postawić odpowiednie diagnozy pielęgniarskie oraz sprecyzować cele działania i zaplanować proces pielęgnowania [7]. Zebrane w czasie badania informacje na temat chorego powinny tworzyć holistyczny obraz tego pacjenta. Pielęgniarka po przeprowadzeniu badania ma możliwość zauważenia odchyleń od norm (fizjologii) bez wnikania w diagnozę lekarską. Postawienie trafnej diagnozy pielęgniarskiej przyspiesza znalezienie problemu zdrowotnego pacjenta, podjęcie odpowiednich interwencji oraz ocenę efektów końcowych [8–10].

2

Badanie podmiotowe

Celem wywiadu jest uzyskanie wiedzy o stanie biopsychospołecznym pacjenta. Poza danymi o samym pacjencie dużą wagę przywiązuje się do informacji o jego rodzinie, a także sytuacji społecznej. Pytania dotyczą dolegliwości somatycznych i psychicznych.

Zespół terapeutyczny na podstawie odpowiednio zebranego wywiadu może określić kierunek procesu terapeutycznego oraz zasady współpracy w leczeniu, rehabilitacji i pielęgnacji pacjenta [5, 11].

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe pozwala na ocenę stanu pacjenta na podstawie symptomów obiektywnych (przedmiotowych). Przeprowadzenie tego badania powinno obywać się z zachowaniem kilku ogólnych zasad: • uzyskanie zgody pacjenta na przeprowadzenie badania, • zapewnienie prywatności, • poinformowanie o celu i zakresie wykonywanego badania, • stworzenie odpowiednich warunków oświetleniowych oraz zapewnienie odpowiedniej temperatury pomieszczenia, w którym badanie jest przeprowadzane, • ogrzanie dłoni badającego, • zachowanie kolejności w trakcie przeprowadzania badania, tak aby pacjent mógł najpierw odsłonić np. górną część ciała, a następnie dolną, • przygotowanie niezbędnego sprzętu [7].

Wyróżnia się cztery podstawowe metody przeprowadzania badania przedmiotowego, do których wykonania wykorzystuje się zmysły wzroku, słuchu oraz dotyku: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie, osłuchiwanie [8].

Cel badań Celem badań była ocena częstości wykonywania badań fizykalnych w zakresie kompetencji pielęgniarskich przez pracujących studentów pielęgniarstwa (studia magisterskie).

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

Wykonywanie badań fizykalnych w zakresie kompetencji pielęgniarskich

Materiał i metody Badania przeprowadzono w grupie pielęgniarek i pielęgniarzy aktywnych zawodowo studiujących pielęgniarstwo na studiach magisterskich. W badaniu zastosowano metodę kwestionariusza ankiety. Narzędzie badawcze stanowił autorski, niestandaryzowany kwestionariusz ankiety, stworzony na potrzeby pracy badawczej. Ankieta składała się z 13 pytań, z czego część stanowiła metryczka z danymi podstawowymi o sytuacji socjodemograficznej badanych osób. Następne pytania dotyczyły wykonywania badań fizykalnych i ich zakresu, a ostatnie pytanie wykorzystywania standaryzowanych skal do oceny stanu chorego.

Obliczenia wykonano w programie PSPP oraz Microsoft Office 2019. Jako poziom istotności przyjęto p = 0,05.

Charakterystyka badanej grupy

W badaniu wzięło udział 100 osób, w tym 88 kobiet (88%) i 12 mężczyzn (12%). Przeważającą część respondentów stanowiły osoby w wieku ≤ 24 lat (n = 70; 70%).

Wśród badanych 65 osób (65%) studiowało na drugim roku studiów magisterskich na kierunku pielęgniarstwo. Staż pracy aktywnych zawodowo studentów był stosunkowo krótki, adekwatnie do wieku. Wyróżniono pod tym względem trzy grupy: do 9 miesięcy (30%), 10–19 miesięcy (51%), 20 miesięcy i powyżej (19%).

Kompetencje w zakresie wykonywania i interpretacji badań fizykalnych studenci uzyskiwali podczas realizacji programu studiów licencjackich (94%), na specjalizacji (2%) oraz na kursie specjalistycznym „Wywiad i badanie fizykalne” (4%).

Miejsca pracy uczestników badania były podzielone pomiędzy: kardiologię (11%), pediatrię (5%), chirurgię (13%), geriatrię (6%), neurologię (7%), oddział intensywnej terapii (4%), ortopedię (4%), szpitalny oddział ratunkowy (9%), oddział chorób wewnętrznych (6%) i inne (35%) (tab. 1).

Wyniki Do każdego z wymienionych w kwestionariuszu elementów badania fizykalnego przyporządkowano odpowiedzi i wartości punktowe: • nie dotyczy, ten element badania nie jest związany z profilem mojej pracy – 0 pkt; • nie wykonuję takich badań, nie ma takiej potrzeby, zazwyczaj robią to lekarze – 1 pkt; • wykonuję rzadko, zdarza się raz na kilka dyżurów – 2 pkt;

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej Parametr

Odsetek badanych (%)

wiek ≤ 24 lat

70

> 24 lat

30

płeć kobieta

88

mężczyzna

12

rok studiów pierwszy

35

drugi

65

staż pracy do 9 miesięcy

30

10–19 miesięcy

51

powyżej 20 miesięcy

19

miejsce pracy kardiologia

11

pediatria

5

chirurgia

13

geriatria

6

neurologia

7

OIOM

4

ortopedia

4

SOR

9

interna

6

inne

35

• wykonuję bardzo często, praktycznie na każdym dyżurze – 3 pkt.

Do najczęściej wykonywanych przez pielęgniarki elementów badania fizykalnego należą pomiary podstawowych parametrów życiowych, ocena stanu odżywienia i wywiad (tab. 2, ryc. 1).

W praktyce klinicznej badanych pielęgniarek i pielęgniarzy wykorzystywane są standaryzowane skale służące do oceny aktualnego stanu chorego i potencjalnych powikłań. Najczęściej stosowane w praktyce pielęgniarskiej skale dotyczą oceny dolegliwości bólowych, ryzyka rozwoju i kwalifikacji odleżyn oraz oceny stanu odżywienia pacjenta. W dalszej kolejności ryzyka upadków i stanu świadomości (tab. 3).

Z pogłębionej analizy statystycznej wynika, że zakres wykonywania badań fizykalnych jest podobny w obydwu grupach wiekowych (p = 0,76) (ryc. 2).

Respondenci z dłuższym stażem pracy wykonują badania fizykalne w szerszym zakresie. Zaobserwowa-

3

Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Elżbieta Kozłowska, Justyna Kubiak

Tabela 2. Częstość wykonywania poszczególnych elementów badania fizykalnego przez aktywnych zawodowo studentów pielęgniarstwa Elementy badania fizykalnego

pomiar parametrów życiowych – ciśnienie krwi

Liczba odpowiedzi (n = 100) 0 (nie dotyczy)

1 (nie wykonuję)

2 (rzadko)

3 (często)

2

4

5

89

pomiar parametrów życiowych – tętno

2

4

6

88

pomiar parametrów życiowych – temperatura ciała

1

4

8

87

badanie podmiotowe (wywiad)

8

3

9

80

pomiar parametrów życiowych – oddech

2

6

18

76

budowa ciała, stan odżywienia

9

9

43

39

badanie obrzęków

18

18

44

20

badanie tętna na tętnicach kończyn górnych i dolnych

24

29

36

11

badanie ukrwienia kończyn dolnych i górnych

21

33

36

10

badanie postawy ciała, chodu i koordynacji ruchów

37

29

24

10

badanie źrenic

46

23

22

9

badanie skóry, paznokci i włosów

47

26

19

8

badanie siły mięśniowej

40

28

25

7

badanie zakresu ruchów w stawach

45

25

24

6

badanie ostrości wzroku

68

20

6

6

badanie zdolności rozpoznawania barw

70

19

5

6

badanie słuchu

70

22

2

6

badanie ucha

73

21

1

5

badanie brzucha

34

42

19

5

badanie dna oka

74

21

1

4

badanie gruczołów piersiowych

65

24

8

3

opukiwanie płuc

39

49

9

3

osłuchiwanie płuc

26

53

18

3

badanie czucia powierzchownego i głębokiego

52

36

9

3

badanie odruchów powierzchownych i głębokich

54

35

8

3

badanie objawów oponowych

52

35

10

3

badanie objawów korzeniowych

53

37

7

3

badanie węzłów chłonnych

48

44

5

3

badanie jamy ustnej, gardła i ślinianek

50

36

11

3

badanie nosa i zatok

62

32

1

3

badanie odbytu

48

36

13

3

badanie uderzenia koniuszkowego

50

42

6

2

badanie nerwów czaszkowych

56

35

7

2

badanie tarczycy

61

35

3

1

ne różnice wynikające ze stażu pracy znajdowały się na pograniczu istotności statystycznej (p = 0,055) (ryc. 3).

Respondenci zostali poproszeni o samoocenę w zakresie przygotowania teoretycznego do wykonywania badań fizykalnych oraz samoocenę umiejętności i doświadczenia w tym zakresie. Pomiędzy samooceną wiedzy teoretycznej a zakresem wykonywanych ba-

4

dań fizykalnych nie obserwowano zależności istotnych statystycznie (ryc. 4). Nie wykazano również korelacji pomiędzy zakresem wykonywanych badań fizykalnych a samooceną umiejętności i doświadczenia (ryc. 5).

Zainteresowanie odbyciem dodatkowych szkoleń (kursów) z zakresu wykonywania badania fizykalnego wyraziło 74% badanych.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

Wykonywanie badań fizykalnych w zakresie kompetencji pielęgniarskich

badanie tarczycy badanie nerwów czaszkowych badanie uderzenia koniuszkowego badanie odbytu badanie nosa i zatok badanie jamy ustnej, gardła i ślinianek badanie węzłów chłonnych badanie objawów korzeniowych badanie objawów oponowych badanie odruchów powierzchownych i głębokich badanie czucia powierzchownego i głębokiego osłuchiwanie płuc opukiwanie płuc badanie gruczołów piersiowych badanie dna oka badanie brzucha badanie ucha badanie słuchu badanie zdolności rozpoznawania barw badanie ostrości wzroku badanie zakresu ruchów w stawach badanie siły mięśniowej badanie skóry, paznokci i włosów badanie źrenic badanie postawy ciała, chodu i koordynacji ruchów badanie ukrwienia kończyn dolnych i górnych badanie tętna na tętnicach kończyn górnych i dolnych badanie obrzęków budowa ciała, stan odżywienia pomiar parametrów życiowych – oddech badanie podmiotowe (wywiad) pomiar parametrów życiowych – temperatura ciała pomiar parametrów życiowych – tętno pomiar parametrów życiowych – ciśnienie krwi

nie

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Wykonywanie badań fizykalnych (%) tak

Ryc. 1. Wykonywanie poszczególnych badań fizykalnych będących w zakresie kompetencji pielęgniarki

Omówienie Badanie fizykalne to jeden z najważniejszych elementów oceny stanu pacjenta, niezbędny do postawienia prawidłowych diagnoz oraz planowania procesu leczenia, pielęgnacji i rehabilitacji. Pielęgniarka, stosując wybrane elementy badania fizykalnego, uczestniczy w procesie leczenia jako pełnoprawny członek zespołu terapeutycznego oraz staje się dla pacjenta bardziej kompetentnym i efektywnym opiekunem. Prawidłowa interpretacja wyników badań oraz stwierdzenie odchyleń od norm może być dla pielęgniarki składową prawidłowego określenia problemów pielęgnacyjnych pacjenta oraz jego potrzeb zdrowotnych [7, 8, 11, 12].

Polskie piśmiennictwo jest ubogie w prace badawcze z zakresu wykorzystywania w pielęgniarskiej prak-

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

tyce klinicznej wiedzy i umiejętności wykonywania badań fizykalnych zdobytych w czasie studiów licencjackich oraz w kształceniu podyplomowym.

Mędrzycka-Dąbrowska i wsp. w swojej pracy ocenili poziom wiedzy, umiejętności i doświadczenia pielęgniarek w stosowaniu badania fizykalnego w praktyce jako dostateczny. Z ich badań, prowadzonych na terenie województwa pomorskiego, wynika, że pomiary parametrów życiowych, ocenę budowy ciała i stanu odżywienia częściej wykonują pielęgniarki na oddziałach zabiegowych w porównaniu z jednostkami niezabiegowymi. Ponadto poziom wykształcenia i staż pracy istotnie wpływają na częstość wykonywania badań fizykalnych [5]. Takie zależności nie wynikają bezpośrednio z prezentowanych wyników, prawdopodobnie z uwagi

5

Katarzyna Cierzniakowska, Aleksandra Popow, Elżbieta Kozłowska, Justyna Kubiak

Tabela 3. Częstość wykorzystywania poszczególnych skal w opiece nad chorym Skala służąca do oceny

Odsetek badanych (%) tak

nie

ryzyka rozwoju odleżyn

76

24

ciężkości objawów niewydolności serca – NYHA

30

70

dolegliwości bólowych

88

12

nudności i wymiotów pooperacyjnych

32

68

stanu świadomości – Glasgow

56

44

lęku i depresji pacjentów hospitalizowanych – HADS

11

89

uzależnienia od nikotyny – Fagerströma

17

83

samodzielności pacjenta – Barthel

42

58

stanu odżywienia

76

24

ryzyka upadków

68

32

występowania i klasyfikacji odleżyn

70

30

uzależnienia od alkoholu

8

92

instrumentalnych czynności życia codziennego – ADL

24

76

linii naczyniowej założonej do naczynia obwodowego – Baxtera

13

87

sprawności ogólnej – Karnofsky’ego

7

93

inne

39

61

100

Zakres badania fizykalnego

Zakres badania fizykalnego

100

75

50

25

0

75

50

25

0

Wiek Ryc. 2. Zależność zakresu wykonywanego badania fizykalnego od wieku badanych (test U Manna-Whitneya, p = 0,76)

do 9 miesięcy 10–19 miesięcy od 20 miesięcy Staż pracy Ryc. 3. Zależność zakresu wykonywanych badań fizykalnych od stażu pracy badanych (test Kruskala-Wallisa, p = 0,055)

na jednorodność wykształcenia, porównywalny, młody wiek badanych i krótki staż pracy.

Wśród barier ograniczających wykonywanie badań fizykalnych w praktyce klinicznej wymieniane są: kwestie osobiste (stres i lęk przed wykonywaniem badań spowodowany brakiem pewności siebie, brak gotowości wynikający z małego doświadczenia klinicznego), przeszkody związane z edukacją (rozbieżności pomiędzy teorią a praktyką, ograniczone możliwości doskonalenia umiejętności zdobytych podczas zajęć symulacyj-

nych w czasie studiów w warunkach klinicznych, niskie kompetencje instruktorów, nieodpowiednie programy nauczania), wyzwania związane z praktyką kliniczną (marginalizowanie umiejętności i kompetencji do wykonywania badań fizykalnych przez pielęgniarki w praktyce klinicznej, brak wpływu na opiekę nad chorym) [13].

Pielęgniarki są świadome zmian zachodzących w zawodzie i chętnie zwiększają swoje kompetencje poprzez aktywny udział w kursach i szkoleniach. Poszerzenie uprawnień pielęgniarek stanowi integralną

6

do 24 lat

powyżej 24 lat

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

Wykonywanie badań fizykalnych w zakresie kompetencji pielęgniarskich

75

50

25

0

bardzo dobra dobra dostateczna Samoocena wiedzy teoretycznej Ryc. 4. Zależność zakresu wykonywanego badania fizykalnego od samooceny wiedzy teoretycznej (ze względu na konieczność spełnienia warunków stosowanego testu statystycznego usunięta została mało liczna kategoria niedostateczna) (test Kruskala-Wallisa, p = 0,084)

część rozwoju profesji, odzwierciedlającego zarówno potrzeby systemu ochrony zdrowia wielu krajów, jak i oczekiwania społeczne [10, 14, 15]. W omówionej pracy wszyscy respondenci byli przygotowani do realizacji podstawowych świadczeń diagnostycznych w zakresie badań fizykalnych określonych programem studiów na poziomie licencjackim. Mimo to znacząca większość ankietowanych wyraża chęć odbycia dodatkowych szkoleń z zakresu przeprowadzania badań fizykalnych w kształceniu podyplomowym.

Wnioski Aktywni zawodowo pielęgniarki i pielęgniarze, studenci studiów magisterskich deklarują dobry poziom uogólnionego poczucia własnych umiejętności i wiedzy na temat badania fizykalnego, natomiast w znikomym zakresie wykorzystują umiejętności badań poszczególnych układów w codziennej praktyce. Swoją ocenę stanu pacjenta opierają głównie na badaniu podstawowych parametrów życiowych oraz zastosowaniu wybranych skal służących do oceny stanu klinicznego chorego i ryzyka pogorszenia stanu zdrowia.

Oświadczenie Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. Dalkowska A, Dalkowski P, Gaworska-Krzemińska A, Krzemiński M. Historyczno-prawne regulacje zawodu pielęgniarki. Probl Pielęg 2007; 15:108-114.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

100

Zakres badania fizykalnego

Zakres badania fizykalnego

100

75

50

25

0

bardzo dobre dobre dostateczne niedostateczne

Samoocena umiejętności i doświadczenia Ryc. 5. Zależność zakresu wykonywanego badania fizykalnego od samooceny umiejętności (test Kruskala-Wallisa, p = 0,84) 2. Kawczyńska-Butrym Z. Pielęgniarstwo i pielęgniarka wobec nowych wyzwań. W: Gójarek-Jóźwik J (red.). Wprowadzenie do diagnozy pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

3. Gorzkowicz B, Strecker D. Rola badania fizykalnego w pracy pielęgniarki. Pielęg XXI w 2007; 8: 169-171.

4. Gromulska L, Piotrowicz M, Cianciara D. Własna skuteczność w modelach zachowań zdrowotnych oraz w edukacji zdrowotnej. Przegl Epidemiol 2009; 63: 427-432.

5. Mędrzycka-Dąbrowska W, Piotrkowska R, Kwiecień-Jaguś K i wsp.

Badanie fizykalne stosowane przez pielęgniarki na wybranych oddziałach szpitalnych. Med Rodz 2018; 21: 16-21.

6. Kilańska D. Nowe role i zadania pielęgniarki w XXI wieku. Pielęg Pol 2012; 7/8: 114-119.

7. Ślusarska B, Zarzycka D, Zahradniczek K. Podstawy pielęgniarstwa. Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo. Tom I i II. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.

8. Dyk D. Badanie fizykalne w pielęgniarstwie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

9. Grabowski W, Grabowska H, Gaworska-Krzemińska A, Rutkowski P. O potrzebie badania fizykalnego w pielęgniarstwie nefrologicznym. Prob Pielęg 2015; 23: 533-536.

10. Lesa R, Dixon A. Physical assessment: implications for nurse educators and nursing practice. Int Nurs Rev 2007; 54: 166-172.

11. Szlenk-Czyczerska E, Kędra E. Zadania pielęgniarki rodzinnej w opiece nad chorym z przewlekłą chorobą układu krążenia. Puls Uczelni 2016; 3: 27-32.

12. Szewczyk MT, Jawień A, Mościcka P i wsp. Badanie fizykalne i postępowanie pielęgniarskie w schorzeniach układu naczyniowego kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2012; 2: 43-51.

13. Maniago JD, Feliciano EE, Santos AM i wsp. Barriers in performing physical assessment among nursing students: an integrative review. Int J Nurs Sci 2020; 8: 120-129.

14. Kadłubowska M, Bąk E, Turbiarz A, Kolonko J. Podnoszenie kwalifikacji zawodowych w opinii studentów licencjackich studiów pomostowych. Probl Pielęg 2010; 18: 124-128.

15. Padykuła M, Czaja E, Pieczyrak-Brhel U, Kózka M. Znaczenie badania fizykalnego w pielęgniarstwie neurologicznym. Pielęg XXI w 2017; 17: 46-51.

7

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.104126 LECZENIE RAN 2021; 18 1: 814

Bogna Szołtys1, Aleksandra Gontarek2, Ryszard Zarzeczny3, Małgorzata Paczuła2,4, Jarosław Szczygieł2,4, Agnieszka Nawrat-Szołtysik2, Anna Polak 2

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Szkoła Doktorska, Akademia Wychowania Fizycznego im. J. Kukuczki, Katowice, Polska Instytut Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu, Akademia Wychowania Fizycznego im. J. Kukuczki, Katowice, Polska 3 Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jana Kochanowskiego, Kielce, Polska 4 Górnośląskie Centrum Rehabilitacji „Repty” im. gen. J. Ziętka, Tarnowskie Góry, Polska 1 2

Praca poglądowa

Elektrostymulacja w leczeniu odleżyn. Przegląd badań i wskazania aplikacyjne Electrostimulation in the treatment of pressure ulcers. Review of research and application indications STRESZCZENIE Odleżyny są poważnym problemem zdrowotnym, który obejmuje wiele milionów osób na świecie. Ich leczenie jest na ogół długotrwałe i skomplikowane, dlatego wciąż poszukuje się nowych metod, które mogą usprawnić gojenie się odleżyn. Zgodnie z rekomendacjami klinicznymi publikowanymi w ostatnich latach w leczeniu odleżyn II–IV stopnia można wykorzystywać elektrostymulację. Zalecenia dotyczące stosowania elektrostymulacji w leczeniu odleżyn oparte są na badaniach klinicznych z randomizacją oraz na wynikach badań laboratoryjnych in vitro i badań in vivo na zwierzętach. Aktualnie najwięcej badań klinicznych uzasadnia wykorzystanie w leczeniu odleżyn elektrostymulacji wysokonapięciowej. Nieco mniej badań klinicznych potwierdza zasadność stosowania elektrostymulacji niskonapięciowych prądami impulsowymi i przemiennymi. W artykule przedstawiono przegląd badań przedklinicznych i klinicznych dotyczących stosowania elektrostymulacji w leczeniu odleżyn oraz opisano zalecenia praktyczne.

SŁOWA KLUCZOWE rany przewlekłe, odleżyny, leczenie ran, elektrostymulacja, elektroterapia, fizykoterapia ABSTRACT Pressure ulcers are a serious health problem that affects many millions of people worldwide. Their treatment is usually long-lasting and complicated; therefore, new methods are constantly sought to improve the treatment of pressure ulcers. According to clinical recommendations published in recent years, electrostimulation can be used in the treatment of grade II-IV pressure ulcers. Recommendations for electrotherapy for pressure ulcers are based on randomized clinical trials as well as in vitro laboratory and in vivo animal studies. Currently, most clinical trials justify the use of high-voltage electrostimulation in the treatment of pressure ulcers. Slightly fewer clinical trials confirm the use of low-voltage electrostimulation with pulsed and alternating currents in the treatment of pressure ulcers.

The article presents an overview of preclinical and clinical studies on the use of electrostimulation in the treatment of pressure ulcers and describes practical recommendations for electrotherapy of pressure ulcers.

KEY WORDS chronic wounds, pressure ulcers, wound treatment, electrical stimulation, electrotherapy, physical therapy Adres do korespondencji dr hab. n. med. Anna Polak, prof. AWF Katowice, Instytut Fizjoterapii i Nauk o Zdrowiu, Katedra Fizjoterapii w Chorobach Wewnętrznych, Akademia Wychowania Fizycznego im. J. Kukuczki, ul. Mikołowska 72A, 40-065 Katowice, e-mail: a.polak@awf.katowice.pl

Wprowadzenie Rany przewlekłe nie goją się prawidłowo i stanowią poważny problem zdrowotny, który obejmuje wiele milionów osób na świecie. Procesy komórkowe zacho-

dzące w czasie gojenia się ran są regulowane przez cytokiny, chemokiny i czynniki wzrostowe. Czynniki te, działając poprzez mechanizmy autokrynne, parakrynne, jukstakrynne i endokrynne, wpływają na migrację,

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

Elektrostymulacja w leczeniu odleżyn. Przegląd badań i wskazania aplikacyjne

proliferację i różnicowanie się komórek warunkujących gojenie się ran [1, 2]. Rany przewlekłe cechuje podwyższona aktywność cytokin prozapalnych i proteaz oraz zmniejszona ekspresja cytokin przeciwzapalnych i czynników wzrostowych, co zaburza proces gojenia [3–6]. Gojenie się ran przewlekłych dodatkowo utrudniają infekcje, starzenie się komórek, wysuszenie rany, niedobór czynników wzrostowych i ich receptorów oraz zaburzenia perfuzji krwi [3–6].

Do najczęściej występujących ran przewlekłych u ludzi należą odleżyny. Badania epidemiologiczne prowadzone w różnych krajach na świecie wskazują szczególnie wysoki odsetek odleżyn u pacjentów po uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego (31–52%) [7, 8]. Na odleżyny cierpi również 4,1–32,2% populacji osób w zaawansowanym wieku przebywających w placówkach opieki długoterminowej [9–11] oraz 13,1–45,5% pacjentów na oddziałach intensywnej terapii [12–13]. Na odleżyny narażone są także osoby po operacjach trwających ponad 2 godz. W tych przypadkach występowanie odleżyn szacuje się na poziomie od 5% do nawet 53% (w zależności od rodzaju i czasu trwania operacji) [14, 15].

Gojenie się odleżyn jest na ogół długotrwałe i wymaga stosowania różnego rodzaju metod leczniczych, często kosztownych. Dlatego wciąż poszukuje się nowych sposobów leczenia, które nie wymagają dużych nakładów finansowych i mogą być stosowane w warunkach domowych. W ostatnich latach zwraca się coraz większą uwagę na wykorzystanie w leczeniu odleżyn metod fizykalnych, w tym elektrostymulacji (ES).

Zgodnie z rekomendacjami klinicznymi opublikowanymi w ostatnich latach ES jest zalecana w leczeniu odleżyn II–IV stopnia [16-18]. Rekomendacje te są oparte na wynikach badań klinicznych i przedklinicznych. Badania przedkliniczne (in vitro [19–28], in vivo na zwierzętach [29–32], in vivo na ranach eksperymentalnych u zdrowych ludzi [33, 34]), jak również badania kliniczne [35, 36] dostarczają dowodów potwierdzających pozytywny wpływ prądów elektrycznych na procesy tkankowe leżące u podstaw gojenia się ran.

Już wiele lat temu w obrębie ran u zwierząt i ludzi zauważono obecność endogennego sygnału elektrycznego [37]. W ostatnich latach za pomocą nowoczesnych technik pomiarowych potwierdzono występowanie naturalnego pola elektrycznego w obszarze ran i odczytano jego wartości [27]. Opisano również mechanizmy molekularne indukowane w uszkodzonej tkance przez endogenny prąd elektryczny. Okazuje się,

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

że naskórek nieuszkodzonej skóry jest spolaryzowany ujemnie względem głębszych warstw skóry i wartość tego potencjału na powierzchni ciała wynosi średnio –23,4 mV [37]. Ten potencjał skórny (transepithelial potential; „bateria skórna”) warunkuje prawidłowe funkcjonowanie skóry i jest utrzymywany aktywnie przez pompę jonową. Dodatkowo duża oporność elektryczna naskórka utrudnia wyrównanie się różnicy potencjałów pomiędzy naskórkiem i skórą właściwą. Na skutek uszkodzenia skóry i zdarcia naskórka obszar rany staje się elektrododatni względem ujemnie spolaryzowanego naskórka wokół rany. W efekcie w obszarze rany tworzy się pole elektryczne, w obrębie którego przepływa „prąd uszkodzenia” (injury current). Natężenie endogennego „prądu uszkodzenia” jest największe przy brzegach rany (może dochodzić do 10 μA/cm2) i zmniejsza się w kierunku jej środka. Prąd ten pobudza procesy komórkowe leżące u podstaw gojenia się ran [38, 39].

Prądy elektryczne wywołują także zjawisko tzw. elektrotaksji komórkowej. Pod wpływem ES katodowej w kierunku rany przemieszczają się komórki nabłonka naczyń krwionośnych [26], fibroblasty [21, 23] i keratynocyty [24]. Stymulacja anodowa natomiast pobudza migrację neutrofilów [19], makrofagów [20] oraz fibroblastów i komórek mięśni gładkich naczyń krwionoś­ nych [26]. Prądy elektryczne zwiększają również syntezę protein i DNA w kulturach ludzkich fibroblastów [22].

Pod wpływem ES zmniejsza się ekspresja cytokin prozapalnych (IL-1β, TNF-α, IL-6) [31] i zwiększa się synteza czynników pobudzających proliferację ran, w tym czynników angiogenetycznych (IL-8, VEGF, FGF-1, FGF-2, TGF-β1, PDGF) [22, 27–30, 33, 34, 36]. Prądy elektryczne mogą również zwiększać aktywność α-aktyny mięśni gładkich (a-smooth muscle actin – α-SMA) i stymulować powstawanie kolagenu typu I, co przyspiesza dojrzewanie i przebudowę blizn [32]. Pod wpływem stymulacji elektrycznej uwalniany jest tlenek azotu w śródbłonku naczyń krwionośnych skóry, co prowadzi do rozszerzenia naczyń i zwiększenia przepływu krwi w obszarach stymulowanych elektrycznie [40, 41].

Prądy elektryczne stosowane w leczeniu odleżyn W badaniach klinicznych w leczeniu odleżyn wykorzystywane są głównie prądy zmienne – impulsowe [42–52] i przemienne [53–57]. Prądy impulsowe aplikowane są w elektrostymulacjach wysokonapięciowych (> 100 V) [42–50] i niskonapięciowych (< 100 V) [51, 52].

9

Bogna Szołtys, Aleksandra Gontarek, Ryszard Zarzeczny, Małgorzata Paczuła, Jarosław Szczygieł, Agnieszka Nawrat-Szołtysik, Anna Polak

Prądy przemienne wykorzystywane są w stymulacjach niskonapięciowych [53–57]. Podczas stosowania prądów zmiennych ryzyko elektrochemicznych uszkodzeń tkanek jest znikome. Prądy impulsowe i przemienne są zwykle dawkowane na poziomie przekraczającym próg pobudliwości włókien czuciowych, ale poniżej progu pobudliwości nerwów ruchowych i mięśni [42–52, 56, 57], choć wyniki pojedynczych badań klinicznych wskazują, że prądy przemienne mogą być z powodzeniem aplikowane także na poziomie przekraczającym próg pobudliwości mięśni [53–55]. Są również podejmowane próby leczenia odleżyn prądem stałym, ale poniżej progu pobudliwości czuciowych włókien nerwowych, o natężeniu nieprzekraczającym 1 mA (20–600 µA), aby uniknąć niekorzystnych odczynów elektrochemicznych [58, 59].

Elektrostymulacja wysokonapięciowa prądem impulsowym Aktualnie najwięcej badań klinicznych potwierdza wykorzystanie w leczeniu ran elektrostymulacji wysokonapięciowej (EWN). Była ona stosowana w dziewięciu badaniach klinicznych z randomizacją w leczeniu odleżyn II–IV stopnia [42–50]. We wszystkich badaniach w grupach eksperymentalnych EWN była aplikowana w połączeniu z profilaktyką i leczeniem odleżyn zgodnym z zasadami najlepszych praktyk klinicznych.

W grupach kontrolnych stosowano tylko profilaktykę i leczenie odleżyn zgodnie z najlepszymi praktykami klinicznymi [44–46, 49] lub dodatkowo przeprowadzano symulowane zabiegi EWN [42, 43, 47, 48, 50].

We wszystkich badaniach pole powierzchni odleżyn poddanych działaniu EWN zmniejszało się w stopniu znamiennie statystycznie większym niż w grupach kon-

Ryc. 1. Przebieg prądu w elektrostymulacji wysokonapię­ ciowej

10

trolnych. Zabiegi EWN prowadzono w okresie od 3 do 12 tygodni, uzyskując zmniejszenie odleżyn II–IV stopnia o 64–100% w stosunku do stanu początkowego.

W tym samym czasie w grupach kontrolnych pole powierzchni odleżyn zmniejszyło się o 36–54% [42–50].

Pozytywne skutki lecznicze uzyskano, stymulując odleżyny tylko elektrodą ujemną (katodą) [43, 47, 48, 50], jak również tylko elektrodą dodatnią (anodą) [42, 50]. Badania potwierdzają także, że w procesie leczenia odleżyn polaryzacja elektrody leczniczej może być zmieniana [44–46, 48]. Franek i wsp. [45] oraz Polak i wsp. [46, 47] odnotowali pobudzenie gojenia się odleżyn, stosując przez pierwsze 1–3 tygodnie stymulację katodową, a następnie stymulację anodową aż do zakończenia leczenia. Houghton i wsp. [44] zmieniali natomiast polaryzację elektrody leczniczej co tydzień, rozpoczynając od stymulacji katodowej. Badania kliniczne przeprowadzone u osób w zaawansowanym wieku wykazały, że pod wpływem stymulacji katodowej zmniejszenie pola powierzchni odleżyn II–IV stopnia o 50% następuje średnio po 1,9 tygodnia [48]. W przypadku gdy katoda jest stosowana tylko w pierwszym tygodniu terapii, a następnie odleżyny są stymulowane anodą, zmniejszenie pola powierzchni odleżyn o 50% następuje po 2,6 tygodnia [48]. U osób z uszkodzeniami rdzenia kręgowego stymulacja katodowa prowadzi do zmniejszenia odleżyn II–IV stopnia o 50% średnio w ciągu 3,86 tygodnia, natomiast stymulacja anodowa średnio w czasie 4,3 tygodnia [50]. Czasy te są znamiennie statystycznie krótsze niż w grupach kontrolnych, w których zmniejszenie odleżyn o 50% następowało średnio po 9,86 tygodnia [50] i 10,6 tygodnia [48]. Po 2 tygodniach stosowania EWN katodowej i anodowej stwierdza się także istotne statystycznie zwiększenie przepływu krwi w kapilarach skórnych na brzegach odleżyn [50].

Zalecenia praktyczne dotyczące stosowania elektrostymulacji wysokonapięciowej w leczeniu odleżyn Autorzy badań klinicznych stosują bardzo zbliżoną metodykę EWN w leczeniu odleżyn, co daje podstawy do sformułowania zaleceń praktycznych. Rekomenduje się aplikowanie jednokierunkowych, podwójnych impulsów szpiczastych (ryc. 1) o łącznym czasie trwania 50–154 µs i częstotliwości 100 Hz [42–50]. Natężenie dawkuje się na poziomie poniżej progu pobudliwości mięśni szkieletowych. U pacjentów z zachowanym czuciem powinny występować delikatne wrażenia czucio-

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

Elektrostymulacja w leczeniu odleżyn. Przegląd badań i wskazania aplikacyjne

A

B

Ryc. 2. Przykładowe elektrostymulatory do terapii ran.

A – elektrostymulator wielofunkcyjny, B – elektrostymulator miniaturowy do użytku domowego

we przynajmniej pod jedną z elektrod [42–50]. Wartość ładunku elektrycznego na elektrodach mieści się w zakresie 250–500 µC/s (0,89–1,78 µC/dobę) [42, 43, 47, 48, 50]. Elektrostymulacje wysokonapięciowe powinny być przeprowadzane przez 45–60 min jeden raz dziennie przez 3–7 dni w tygodniu. Łączny czas trwania EWN powinien wynosić 2,25–7 godz. na tydzień [42–50]. Terapię można prowadzić tak długo, jak wymaga tego proces gojenia.

Do elektrostymulacji można wykorzystywać elektrostymulatory wielofunkcyjne oraz stymulatory miniaturowe, np. do użytku domowego (ryc. 2). Stosuje się elektrody z przewodzącej gumy węglowej, które są układane na podkładach ze sterylnej gazy zmoczonej

w soli fizjologicznej (0,9% NaCl). Elektroda lecznicza jest układana na powierzchni odleżyny (ryc. 3), natomiast elektroda zamykająca obwód elektryczny jest mocowana na zdrowej skórze, w odległości przynajmniej 15 cm od brzegu odleżyny (ryc. 4). Do elektrostymulacji można wykorzystywać elektrody z przewodzącej gumy węglowej lub elektrody samoprzylepne. Należy zapewnić odpowiednie zwilżenie ciała pod elektrodami oraz umożliwić przepływ prądu przez cały obszar ran.

W tym celu stosuje się wilgotną gazę, którą wypełnia się dno rany. Odleżyny mogą być stymulowane zarówno katodą, jak i anodą. Polaryzacja elektrody leczniczej może być zmieniana w trakcie leczenia. Na podstawie wyników badań in vitro [19–28], in vivo na zwierzętach

Ryc. 3. Układanie elektrody leczniczej na powierzchni odleżyny

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

11

Bogna Szołtys, Aleksandra Gontarek, Ryszard Zarzeczny, Małgorzata Paczuła, Jarosław Szczygieł, Agnieszka Nawrat-Szołtysik, Anna Polak

Ryc. 4. Ułożenie elektrod w trakcie elektrostymulacji ran prądami impulsowymi (elektroda lecznicza na odleżynie zlokalizowanej nad krętarzem większym kości udowej; elektroda zamykająca obwód elektryczny w odległości przynajmniej 15 cm od elektrody leczniczej)

[29–32] oraz niektórych badań klinicznych [35, 36] można przyjąć, że stymulacja anodowa jest w szczególności zalecana w celu pobudzenia autolizy rozpływnej tkanki martwiczej, angiogenezy i zwiększenia ukrwienia ran.

Stymulacja katodowa jest stosowana głównie w celu zwiększenia ukrwienia ran oraz pobudzenia ziarninowania, naskórkowania, bliznowacenia i dojrzewania ran. Przed rozpoczęciem terapii odleżyny powinny być oczyszczone z pozostałości środków leczniczych. Niewskazane jest stosowanie EWN w przypadkach odleżyn pokrytych czarną martwicą oraz wykazujących cechy ostrego zapalenia. Miejscowym przeciwwskazaniem do stosowania EWN jest również zapalenie kości, występowanie zmian nowotworowych oraz obecność implantów elektronicznych wspomagających pracę narządów ciała [42–50].

Elektrostymulacja niskonapięciowa prądem impulsowym Wyniki dwóch badań klinicznych z randomizacją wskazują, że również elektrostymulacja niskonapięciowa prądem impulsowym może skutecznie wspomagać gojenie się odleżyn [51, 52]. W badaniach tych stosowano jednokierunkowy prąd prostokątny o czasie trwania impulsu wynoszącym 132 µs przy częstotliwości 64 Hz i 140 µs przy częstotliwości 128 Hz. Zabiegi były prowadzone przez 60 min jeden raz dziennie przez 7 dni w tygodniu w ciągu 4 tygodni. Elektroda lecznicza podobnie jak w stymulacji wysokonapięciowej była układana na powierzchni odleżyn. Terapię rozpoczynano od stymulacji katodowej w celu pobudzenia ziarninowania odleżyn, a następnie polaryzacja elektrod była zmieniana co 3 dni. Natężenie dawkowane było na poziomie pobudliwości nerwów czuciowych, poniżej progu pobudliwości mięśni szkieletowych [51, 52].

12

Ryc. 5. Ułożenie elektrod na brzegach ran w trakcie elektrostymulacji prądem przemiennym

Elektrostymulacja prądem przemiennym Pięć badań klinicznych z randomizacją potwierdza efektywność leczenia odleżyn za pomocą prądu przemiennego [53–57]. W tej terapii elektrody były układane na przeciwległych brzegach odleżyn (ryc. 5). W trzech badaniach [53–55] elektrostymulację prowadzono z natężeniem wywołującym skurcze mięśni szkieletowych, stosując impulsy prostokątne o czasie trwania 250 µs i częstotliwości 40 Hz. W trakcie zabiegów natężenie było modulowane tak, aby przez 4 s uzyskiwać przepływ prądu i skurcz mięśni, po czym następowała 4-sekundowa przerwa. Zabiegi były wykonywane 2 godz. dziennie przez 5 dni w tygodniu.

W dwóch kolejnych badaniach prąd przemienny był aplikowany na poziomie czuciowym (poniżej progu pobudliwości mięśni szkieletowych) [56, 57]. Lawson i Petrofsky [57], którzy leczyli rany przewlekłe o różnej etiologii, w tym odleżyny, odnotowali pobudzenie gojenia się ran pod wpływem impulsów w kształcie sinusoidy, trwających 250 µs i aplikowanych z częstotliwością 30 Hz 30 min dziennie przez 3 dni w tygodniu. Baker i wsp. [56] zaobserwowali, że prąd przemienny, prostokątny, asymetryczny (100 µs, 50 Hz) jest skuteczniejszy w leczeniu odleżyn niż prąd przemienny, prostokątny, symetryczny (300 µs, 50 Hz) i prąd stały aplikowany na poziomie poniżej efektów czuciowych (natężenie < 1 mA).

Prąd stały w leczeniu odleżyn W przeszłości podejmowano próby leczenia ran przewlekłym prądem stałym o stosunkowo dużym natężeniu, wywołującym wrażenia czuciowe [60–63].

Efekty były obiecujące, jednak istniało duże ryzyko uszkodzeń tkanek wskutek zmian chemicznych występujących pod elektrodami. W związku z tym zabiegi

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

Elektrostymulacja w leczeniu odleżyn. Przegląd badań i wskazania aplikacyjne

tego typu nie są wykonywane, ale podejmuje się próby leczenia odleżyn prądem stałym, nieprzekraczającym progu pobudliwości aksonów czuciowych. W zabiegach tych aplikowany jest prąd 20–600 µA (0,02–0,6 mA), o wartości zbliżonej do prądu endogennego naturalnie przepływającego w obszarach ran [56, 58, 59]. Wyniki badań są jednak sprzeczne – w jednym badaniu klinicznym odnotowano przyspieszenie gojenia się odleżyn [59], ale dwa inne badania wyników tych nie potwierdzają [56, 58].

Podsumowanie Aktualnie na podstawie wyników cytowanych badań klinicznych największe uzasadnienie w leczeniu odleżyn znajduje elektrostymulacja wysokonapięciowa prądem impulsowym [42–50]. Może być ona stosowana w leczeniu odleżyn II–IV stopnia, głównie w celu pobudzenia procesów proliferacji i dojrzewania ran.

Zalecenie to jest spójne z rekomendacjami klinicznymi opublikowanymi w latach 2019 i 2020 przez ekspertów polskich i zagranicznych [17, 18].

Opierając się na wynikach nieco mniejszej liczby badań klinicznych, można również wykorzystywać w leczeniu odleżyn elektrostymulacje niskonapięciowe prądem przemiennym [53–57] oraz prądem impulsowym [51, 52]. Prąd stały stosowany na poziomie poniżej progu pobudliwości włókien czuciowych aktualnie nie znajduje uzasadnienia w leczeniu odleżyn [56, 58, 59].

Oświadczenie Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS i wsp. Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Reg 2008; 16: 585-601.

2. Werner S, Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. Physiol Rev 2003; 83: 835-870.

3. Mirza RE, Koh TJ. Contributions of cell subsets to cytokine production during normal and impaired wound healing. Cytokine 2015; 71: 409-412.

4. Goldberg MT, Han Y-P, Yan C i wsp. TNF-α suppresses α-smooth muscle actin expression in human dermal fibroblasts: An implication for abnormal wound healing. J Invest Dermatol 2007; 127: 2645-2655.

5. Kurose T, Hashimoto M, Ozawa J i wsp. Analysis of gene expression in exprerimental pressure ulcers in the rat with special reference to inflammatory cytokines. PLoS ONE 2015; 10: 1-13.

6. Jiang I, Dai Y, Cui F i wsp. Expression of cytokines, growth factors and apoptosis-related signal molecules in chronic pressure ulcer wounds healing. Spinal Cord 2014; 52: 145-151.

7. Vogel LC, Krajci KA, Anderson CJ. Adults with pediatric-onset spinal cord injury, part I: prevalence of medical complications.

J Spinal Cord Med 2002; 25: 106-116.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

8. Krause JS, Broderic L. Patterns of recurrent pressure ulcers after spinal cord injury: identification of risk protective factors 5 or more years after onset. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 1257-1264.

9. Wilborn D, Grittner U, Dassen T i wsp. The national expert standard pressure ulcer prevention in nursing and pressure ulcer prevalence in German health care facilities: a multicenter analysis. J Clin Nurs 2010; 19: 3364-3371.

10. Abel RL, Warren K, Gabbard B i wsp. Quality improvement in nursing homes in Texas: results from a pressure ulcer prevention project. J Am Med Dir Assoc 2005; 6: 181-188.

11. Igarashi A, Yamamoto-Mitani M, Gushiken Y i wsp. Prevalence and incidnce of pressure ulcers in Japanese long-term-care hospitals.

Arch Gerontol Geriatrics 2013; 56: 220-226.

12. Langemo DK, Anderson J, Volden C. Uncovering pressure ulcer incidence. Nurs Manage 2003; 34: 54-57.

13. Cuddigan J. Critical Care. W: Pressure Ulcers: Prevalence, Incidence and Implications for the Future. Pieper B, National Pressure Ulcer Advisory Panel (red.). Washington, DC, NPUAP 2012.

14. Conner T, Siedge JA, Bryant-Wiersema L i wsp. Identyfication of pre-operative and intra-operative variables predictive of pressure ulcer development in patients undergoing urologic surgical procedures. Urol Nursng 2010; 30: 289-295, 305.

15. Schuurman JP, Schoonhoven L, Keller BP i wsp. Do pressure ulcer influence length of hospital stay in surgical cardiothoracic patients? A prospective evaluation. J Clin Nurs 2009; 18: 2456-2463.

16. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. Haesler E (red.). Cambridge Media: Perth, Australia 2014.

17. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries: Clinical Practice Guideline. The international guideline. Haesler E (red.). EPUAP/ NPIAP/PPPIA 2019.

18. Szewczyk M, Cwajda-Białasik J, Mościcka P i wsp. Leczenie odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część II. Leczenie Ran 2020; 17: 151-184.

19. Fukushima Gruler KH. Studies of galvanotaxis of leukocytes. Med J Osaka Univ 1953; 4: 195-208.

20. Orida N, Feldman J. Directional protrusive pseudopodial activity and motility in macrophages induced by extra-cellular electric fields. Cell Motil 1982; 2: 243-255.

21. Erickson CA, Nuccitelli R. Embryonic fibroblast motility and orientation can be influenced by physiological electric fields. J Cell Biol 1984; 98: 296-307.

22. Bourguignon GJ, Bourguignon LY. Electric stimulation of protein and DNA synthesis in human fibroblasts. FASEB J 1987; 1: 398-402.

23. Bourguignon GJ, Jy W, Bourguignon LY. Electric stimulation of human fibroblasts causes an increase in Ca2+ influx and the exposure of additional insulin receptors. J Cell Physiol 1989; 140: 79-385.

24. Nishmura KY, Isseroff RR, Nuccitelli R. Human keratinocytes migrate to the negative pole in direct current electric fields comparable to those measured in mammalian wounds. J Cell Sci 1996; 109: 199-207.

25. Zhao M, Bai H, Wang E i wsp. Electrical stimulation directly induces pre-angiogenic responses in vascular endothelial cells by signalling through VEGF receptors. J Cell Sci 2003; 117: 397-405.

26. Bai H, McCaig CD, Forrester JV I wsp. DC electrical field induce distinct preangiogenic responses in microvascular and macrovascular cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 1234-1239.

27. Bai H, Forrester JV, Zhao M. DC electric stimulation upregulates angiogenic factors in endothelial cells through activation of VEGF receptors. Cytokine 2011; 55: 110-115.

28. Rouabhia M, Park H, Meng S i wsp. Electrical stimulation promotes wound healing by enhancing dermal fibroblast activity and promoting myofibroblast transdifferebtation. PLoS One 2013; 8: e71660.

13

Bogna Szołtys, Aleksandra Gontarek, Ryszard Zarzeczny, Małgorzata Paczuła, Jarosław Szczygieł, Agnieszka Nawrat-Szołtysik, Anna Polak

29. Asadi MR, Torkaman G, Hedayati M. Effect of sensory and motor electrical stimulation in vascular endothelial growth factor expression of muscle and skin in full-thickness wound. J Rehabil Res Dev 2011; 48: 195-202.

30. Asadi MR, Torkaman G, Hedayati M i wsp. Role of sensory and motor intensity of electrical stimulation on fibroblastic growth factor-2 expression, inflammation, vascularization, and mechanical strength of full-thickness wounds. J Rehabil Res Dev 2013; 50: 489-498.

31. Gϋrgen SG, Saym O, Cetin F i wsp. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) accelerates cutaneous wound healing and inhibits pro-inflammatory cytokines. Inflammation 2014; 37: 775-784.

32. Kim TH, Cho H, Lee SM. High-voltage pulsed current stimulation enhances wound healing in diabetic rats by restoring the expression of collagen, α-smooth muscle actin, and TGF-b1. Tahoku J Exp Med 2014; 234: 1-6.

33. Sebastian A, Syed F, Perry D i wsp. Acceleration of cutaneous healing by electrical stimulation: Degenerative electrical waveform down-regulates inflammation, up-regulates angiogenesis and advances remodeling in temporal punch biopsies in a human volunteer study. Wound Rep Reg 2011; 19: 693-708.

34. Ud-Din S, Sebastian A, Giddings P i wsp. Angiogenesis is induced and wound size is reduced by electrical stimulation in an acute wound healing model in human skin. PLoS One 2015; 10: 1-22. e0124502.

35. Mohajeri-Tehrani MR, Nasiripoor F, Torkaman G i wsp. Effect of low-intensity direct current on expression of vascular endothelial growth factor and nitric oxide in diabetic foot ulcers. J Rehabil Res Dev 2014; 51: 815-824.

36. Asadi MR, Torkaman G, Hedayati M i wsp. Angiogenic effects of low-intensity cathodal direct current on ischemic diabetic foot ulcers: a randomized controlled trial. Diabetes Res Clin Pract 2017; 127: 47-155.

37. Foulds, IS, Barker AT. Human skin battery potentials and their possible role in wound healing. Br J Dermatol 1983; 109: 515-522.

38. Reid B, Zhao M. The electrical response to injury: molecular mechanisms and wound healing. Adv Wound Care 2014; 3: 184-201.

39. Kloth LC, Zhao M. Endogenous and exogenous electrical fields for wound healing. W: Wound Healing. Evidence-Based Management. 4th ed. McCulloch JM, Kloth LC (red.). Philadelphia, FA Davis Company 2010; 450-513.

40. Petrofsky J, Hinds CM, Batt J i wsp. The interrelationships between electrical stimulation, the environment surrounding the vascular endothelial cells of the skin, and the role of nitric oxide in mediating the blood flow response to elecrical stimulation.

Med Sci Monit 2007; 13: CR391-397.

41. Ma S, Mayer E, Lee P i wsp. Transcutaneous electrical stimulation increased nitric oxide-cyclic GMP release biocaptured over skin surface of perixardium meridian and acupuncture points in humans. Acupunct Electrother Res 2015; 40: 73-86.

42. Kloth LC, Feedar JA. Acceleration of wound healing with high voltage monophasic, pulsed current. Phys Ther 1988; 68: 503-508.

43. Griffin J, Tooms R, Mendius R i wsp. Efficacy of high voltage pulsed current for healing of pressure ulcers in patients with spinal cord injury. Phys Ther 1991; 71: 433-442.

44. Houghton PE, Campbell KE, Fraser CH i wsp. Electrical stimulation therapy increases rate of healing of pressure ulcers in communitydwelling people with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91: 669-678.

45. Franek A, Kostur R, Polak A i wsp. Using high voltage electrical stimulation in the treatment of recalcitrant pressure ulcers: results of a randomized, controlled trial. Ostomy Wound Manag 2012; 58: 30-44.

46. Polak A, Taradaj J, Nawrat-Szoltysik A i wsp. Reduction of pressure ulcer size with high-voltage pulsed current and high-frequency ultrasound: A randomised trial. J Wound Care 2016; 25: 742-754.

14

47. Polak A, Kloth LC, Blaszczak E i wsp. Evaluation of the healing progress of pressure ulcers treated with cathodal high voltage monophasic pulsed current. The results of a prospective, double blind, randomized clinical trial. Adv Skin Wound Care 2016; 29: 447-459.

48. Polak A, Kloth LC, Blaszczak E i wsp. The Efficacy of pressure ulcer treatment with cathodal and cathodal-anodal high-voltage monophasic pulsed current: a prospective, randomized, controlled clinical trial. Phys Ther 2017; 97: 777-789.

49. Karsli PB, Gurcay E, Karaahmet OZ i wsp. High-voltage electrical stimulation versus ultrasound in the treatment of pressure ulcers.

Adv Skin Wound Care 2017; 30: 565-570.

50. Polak A, Kucio C, Kloth LC i wsp. A randomized, controlled clinical study to assess the effect of anodal and cathodal electrical stimulation on periwound skin blood flow and pressure ulcer size reduction in persons with neurological injuries. Ostomy Wound Manage 2018; 64: 10-29.

51. Gentzkow GD, Pollack SV, Kloth LC i wsp. Improved healing of pressure ulcers using Dermapulse, a new electrical stimulation device. Wounds: A Compendium of Clinical Research and Practice 1991; 3: 158-170.

52. Gentzkow GD, Alon G, Taler GA i wsp. Healing of refractory stage III and IV pressure ulcers by a new electrical stimulation device.

Wounds 1993; 5: 160-172.

53. Karba R, Vodovnik BL, Presern-Strukeij M i wsp. Promoted healing of chronic wounds due to electrical stimulation. Wounds 1991; 3: 16-23.

54. Jercinovic A, Karba R, Vodovnik L i wsp. Low frequency pulsed current and pressure ulcer healing. IEEE Trans Rehabil Eng 1994; 2: 225-233.

55. Karba R, Benko H, Savrin R i wsp. Combination of occlusive dressings and electrical stimulation in pressure ulcer treatment. Med Sci Res 1995; 23: 671-673.

56. Baker L, Rubayi S, Villar F i wsp. Effect of electrical stimulation waveform on healing of ulcers in human beings with spinal cord injury. Wound Repair Regen 1996; 4: 21-28.

57. Lawson D, Petrofsky JS. A randomized control study on the effect of biphasic electrical stimulation in a warm room on skin blood flow and healing rates in chronic wounds of patients with and without diabetes. Med Sci Monit 2007; 13: CR258-CR263.

58. Adunsky A, Ohry A. Decubitus direct current treatment (DDCT) of pressure ulcers: results of a randomized double-blinded placebo controlled study. Arch Gerontol Geriatr 2005; 41: 261-269.

59. Karba R, Semrov D, Vodovnik L i wsp. DC electrical stimulation for chronic wound healing enhancement. Part I. Clinical study and determination of electrical field distribution in the numerical wound model. Bioelectrochemistry and Bioenergetics 1997; 43: 265-270.

60. Wolcott LE, Wheeler PC, Hardwick HM i wsp. Accelerated healing of skin ulcers by electrotherapy: preliminary clinical results.

South Med J 1969; 62: 795-801.

61. Gault WR, Gatens PF. Use of low intensity direct current in management of ischemic skin ulcers. Phys Ther 1976; 56: 265-269.

62. Carley PJ, Wainapel SF. Electrotherapy for acceleration pf wound healing: low intensity direct current. Arch Phys Med Rehabil 1985; 66: 443-446.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.104127 LECZENIE RAN 2021; 18 1: 1518

Izabela Kuberka

, Magdalena Wróblewska2

1

Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu WARSZAWA | 22 lutego r. Szpital Kliniczny we Wrocławiu Klinika Angiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii,2020 Uniwersytecki

1 2

Opis przypadku

Udział pielęgniarki w procesie diagnozowania i leczenia stopy cukrzycowej na podstawie opisu przypadku Nurses’ participation in the process of diagnosing and treating a diabetic foot based on a case report STRESZCZENIE Trudności w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej wynikają m.in. z postępu zmian destrukcyjnych w jej obrębie zainicjowanych infekcją i rozprzestrzenianiem się zakażenia. W takich sytuacjach ważna jest ocena stopnia uszkodzenia tkanek oraz rozpoznanie i eliminowanie głównych przyczyn owrzodzenia. W pracy przedstawiono zaplanowany sposób postępowania z pacjentem z zespołem stopy cukrzycowej leczonym ambulatoryjnie. Owrzodzenie wystąpiło w okolicy podeszwowej stopy jako następstwo tkanki modzelowatej powstałej w wyniku noszenia nieprawidłowego obuwia. W procesie diagnostyki wykonano badanie fizykalne kończyn dolnych, pomiar tętna na kończynach dolnych, badanie w kierunku neuropatii cukrzycowej, zdjęcie rentgenowskie stopy oraz badanie mikrobiologiczne.

Po konsultacji angiologicznej zastosowano antybiotykoterapię oraz odciążenie stopy. Ze względu na penetrujący charakter owrzodzenia zastosowano płukanie jodowym preparatem antyseptycznym w połączeniu z opatrunkami specjalistycznymi. Po 3 miesiącach uzyskano całkowite wygojenie.

SŁOWA KLUCZOWE stopa cukrzycowa, cukrzyca, pielęgnacja ABSTRACT Difficulties during diabetic foot syndrome result, among others, from the advance of destructive changes within it initiated an infection and infection. In such situations, it is critical to assess the degree of tissue damage and identify and eliminate the root causes of ulceration. The paper presents the planned procedure for outpatient diabetic patients. The ulceration occurred in the plantar area of the foot as a consequence of a corpus callosum resulting from wearing incorrect footwear. In the diagnostic process, physical examination of the lower extremities, pulse measurement on the lower extremities, examination for diabetic neuropathy, and X-ray and microbiological examination were performed. After the obligatory foot, antibiotic therapy and relief of the foot. Due to the penetrating nature of the ulcer, rinsing with an iodine-based antiseptic preparation was used with specialized dressings. Healed after external conditions for 3 months.

KEY WORDS diabetic foot, diabetes, care Adres do korespondencji mgr Izabela Kuberka, Zakład Chorób Układu Nerwowego, Katedra Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, e-mail: izakuberka@onet.eu

Wstęp Cukrzyca uważana jest za epidemię XXI wieku. Odnotowuje się coraz więcej nowych zachorowań. Według danych International Diabetes Federation (IDF) na świecie żyje 425 mln osób dorosłych z cukrzycą, z czego 212 mln jest niezdiagnozowanych. Dane szacunkowe zakładają, że w 2045 r. liczba chorych wzrośnie do 630 mln [1]. Istotny wpływ na tak duży wzrost zachorowań ma

obecny styl życia, a przede wszystkim złe nawyki żywieniowe i niska aktywność fizyczna. Osoby z cukrzycą typu 2 stanowią 90% chorych. Jednym z powikłań cukrzycy, bardzo dokuczliwym w skutkach, jest zespół stopy cukrzycowej (ZSC). Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) zespołem stopy cukrzycowej nazywamy zakażenie i/lub owrzodzenie, i/lub destrukcję tkanek głębokich stopy,

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

Izabela Kuberka, Magdalena Wróblewska

w tym kości, spowodowane uszkodzeniem nerwów obwodowych i/lub naczyń krwionośnych stopy o różnym stopniu zaawansowania [2]. Według światowych statystyk prawdopodobieństwo wystąpienia owrzodzenia w ciągu całego życia osoby chorej na cukrzycę wynosi 10–25%. W Polsce problem ten dotyczy 10% pacjentów z cukrzycą. Zespół stopy cukrzycowej zalicza się do najczęstszych przyczyn nieurazowych amputacji kończyn.

Ryzyko to rośnie, gdy dodatkowo towarzyszą mu deformacje stóp. Niejednokrotnie ZSC jest rozpoznawany dopiero w momencie pojawienia się owrzodzenia.

Jest to spowodowane niemym rozwojem czynników etiopatologicznych, np. mikroangiopatii prowadzącej do zaburzeń czucia czy makroangiopatii charakteryzującej się rozsianą lokalizacją zmian miażdżycowych w łożysku tętnic kończyn dolnych, a także zbyt rzadkim i niewłaściwie przeprowadzonym badaniem przesiewowym [3, 4]. Do czynników ryzyka wystąpienia ZSC należą: neuropatia obwodowa i/lub zmiany niedokrwienne tętnic kończyn dolnych, wieloletnia niewyrównana cukrzyca, podeszły wiek, nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek, zaburzenia widzenia, alkoholizm, nikotynizm, niewłaściwa higiena stóp oraz nieprawidłowy dobór obuwia, obecność deformacji stopy oraz modzeli [4–6].

W obrazie klinicznym można wyróżnić stopę cukrzycową o charakterze neuropatycznym, angiopatycznym lub mieszanym (neuropatyczno-angiopatycznym) [2]. Zmiany o podłożu neuropatycznym stanowią ok.

70% przypadków ZSC. Jest to równoznaczne z tym, że u większości pacjentów przy prawidłowej pielęgnacji i współpracy ze strony chorego można uniknąć amputacji. W przypadku stopy neuropatycznej uszkodzeniu ulegają obwodowe włókna czuciowe, ruchowe i autonomiczne, co z kolei prowadzi do zaburzeń obejmujących brak czucia bólu, dotyku, temperatury i wibracji.

Taka sytuacja sprzyja powstawaniu urazów, których chory nie jest świadomy. W przypadku uszkodzenia włókien ruchowych dochodzi do zaników mięśniowych zaburzających architekturę stopy. W wyniku tego zjawiska w miejscach wzmożonego nacisku na stopę powstają modzele. Uszkodzenie włókien autonomicznych prowadzi do zaburzeń potliwości, nadmiernego wysychania zewnętrznej warstwy skóry, która staje się skłonna do powstawania pęknięć [3]. Jedną z odmian stopy neuropatycznej jest neuroartropatia Charcota.

Zwykle występuje u pacjentów z przynajmniej 10-letnią cukrzycą w wywiadzie. Polega na destrukcji kości i stawów stopy wynikającej z zaburzonego unerwie-

16

nia mięśniówki gładkiej naczyń. Doprowadza to do powstania procesów destrukcyjnych kości i występowania zjawiska tzw. rumowiska kostnego [7]. W stopie angiopatycznej występują zmiany o podłożu naczyniowym, w których stwierdza się miażdżycowe zwężenia tętnic. Powstające niedokrwienie zaburza proces gojenia się owrzodzenia na skutek niedotlenienia i niedożywienia komórek, gorszej penetracji antybiotyków, a w konsekwencji do trudności ze zwalczaniem infekcji. W przypadku krytycznego niedokrwienia znacznie częściej niż w przypadku ZSC o podłożu neuropatycznym leczenie ostatecznie kończy się amputacją.

W stopie cukrzycowej o charakterze mieszanym (neuropatyczno-angiopatycznym) stwierdza się zarówno zmiany chorobowe w obrębie nerwów obwodowych (np. zaburzenia czucia), jak i w naczyniach tętniczych, czyli zmiany miażdżycowe. Leczenie tego typu stopy cukrzycowej ze względu na jej złożoność jest wielokierunkowe [8]. By zapobiec rozwojowi powikłań cukrzycy w postaci ZSC, chory powinien przechodzić okresowe kontrole w poradni diabetologicznej ukierunkowanej na profilaktykę. Do badań profilaktycznych rekomendowanych przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne należy badanie czucia: dotyku przy użyciu monofilamentu Semmesa-Weinsteina; wibracji przy użyciu widełek stroikowych (kamertonu) 128 Hz; bólu przy użyciu neurotipa mającego z jednej strony plastikową końcówkę, a z drugiej tępo zakończoną igłę; temperatury przy użyciu termotipa – walca z końcówką plastikową z jednej strony i metalową z drugiej [5, 9].

Dodatkowo należy monitorować glikemię, w tym wartości hemoglobiny glikowanej, ciśnienie tętnicze, parametry lipidowe osocza, prowadzić ocenę nasilania się innych powikłań cukrzycowych, takich jak retinopatia i nefropatia cukrzycowa [3]. Owrzodzenia w przebiegu ZSC zostają sklasyfikowane jako rany przewlekłe. W zależności od przyjętego kryterium oznacza to ubytek skóry, który nie wygoił się w okresie 6–8 tygodni. Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran skłania się jednak do sformułowania „rana trudno gojąca się”. Wydaje się, że to określenie lepiej oddaje istotę problemu, z którym boryka się personel medyczny, chory oraz jego rodzina [7]. W przypadku pojawienia się owrzodzenia leczenie powinno się zacząć od miejscowego przygotowania rany w celu uzyskania optymalnego środowiska do regeneracji tkanek. Pierwszym działaniem z wyboru powinno być wykonanie zabiegów higienicznych i pielęgnacyjnych stopy, a następnie oczyszczenie łożyska rany. Mimo dużej wagi leczenia ogólnoustrojowego

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

Udział pielęgniarki w procesie diagnozowania i leczenia stopy cukrzycowej na podstawie opisu przypadku

prowadzonego przez zespół wielodyscyplinarny działania miejscowe stanowią integralną część procesu gojenia owrzodzenia. W tym celu stosuje się system TIME. Poszczególne litery tego akronimu wskazują obszary działań wpływających na postęp leczenia. Litera T (tissue debridement) oznacza oczyszczenie łożyska rany ze starzejących się komórek i martwych tkanek, aby przygotować je do efektywnego gojenia. Litera I (infection) oznacza wnikliwą obserwację pod kątem wystąpienia infekcji. W przypadku owrzodzeń przewlekłych istotna jest umiejętność różnicowania między toczącym się zakażeniem a stanem wynikającym z długo niegojącego się owrzodzenia. Problemem ran przewlekłych jest również biofilm wytworzony przez patogeny kolonizujące owrzodzenie, który opóźnia procesy gojenia. Litera M (moisture balance) nawiązuje do utrzymania odpowiedniej wilgotności w ranie w celu ochrony przed maceracją oraz nadmiernym wysuszeniem. Zachowanie balansu wilgoci sprzyja równowadze enzymatycznej w łożysku rany, co z kolei pozytywnie wpływa na proces gojenia. Litera E (epithelialization, edges) zwraca uwagę na znaczenie stymulacji naskórka oraz jego ochrony. Owrzodzenie goi się od brzegów, dlatego ważna jest ochrona skóry wokół rany [3, 10].

Z uwagi na wielodyscyplinarny charakter choroby leczeniem ZSC zajmuje się zespół terapeutyczny złożony ze specjalistów wielu dziedzin: diabetologa, podologa, angiologa, chirurga, epidemiologa, ortopedy, nefrologa, okulisty, rehabilitanta i edukatora w diabetologii. Dobra współpraca wszystkich członków zespołu może się przyczynić do zmniejszenia liczby powikłań nawet do 85%. Dużą rolę w tym zespole odgrywa pielęgniarka diabetologiczna. Do jej zadań oprócz opieki nad pacjentem należy edukacja chorego i jego bliskich, przygotowanie go do samodzielnego funkcjonowania w środowisku i podejmowania decyzji terapeutycznych związanych z pielęgnacją stopy cukrzycowej. Edukacja ma zapewnić choremu jakość życia na poziomie podobnym do życia osób bez cukrzycy i ustrzec przed wystąpieniem ostrych i przewlekłych powikłań [3, 10, 11].

Opis przypadku Pacjent 64-letni został przyjęty do leczenia w trybie ambulatoryjnym. Od 7 lat chorował na cukrzycę typu 2, od 5 lat był leczony insuliną. Do poradni zgłosił się z powodu wystąpienia ZSC (stopa prawa) oraz niegojącej się rany pooperacyjnej na goleni lewej (stan po pomostowaniu aortalno-wieńcowym, coronary artery bypass grafting – CABG). W badaniu w kierunku neuropatii cu-

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

krzycowej stwierdzono: brak czucia bólu, dotyku i temperatury, czucie głębokie zaburzone. W badaniu palpacyjnym: tętno na tętnicy grzbietowej, odpiszczelowej i podkolanowej wyczuwalne, słabo napięte. Wykonano zdjęcie RTG stopy, w którym nie stwierdzono zmian osteolitycznych. W wywiadzie mężczyzna zgłaszał występowanie okresowych dolegliwości bólowych typu neuropatycznego, które nasiliły się po wystąpieniu owrzodzenia. Odbyła się konsultacja angiologiczna.

Po wykonaniu posiewu bakteriologicznego pacjent otrzymał zgodnie z antybiogramem ciprofloksacynę doustnie w dawce 2 razy 500 mg przez 2 tygodnie.

Stwierdzono owrzodzenie zlokalizowane w okolicy podeszwy stopy, penetrujące ok. 5 cm w kierunku śródstopia, z dużym wysiękiem (ryc. 1). Przed pojawieniem się owrzodzenia pacjent zgłaszał występowanie modzela. Skóra była cienka, łuszcząca się, z tendencją do przesuszania.

Protokół postępowania: płukanie owrzodzenia jodowym preparatem antyseptycznym, zaopatrzenie opatrunkiem piankowym złożonym z podłożem silikonowym oraz odciążenie przodostopia poprzez dobór odpowiedniego obuwia. Zmiana opatrunku raz dziennie. Uzyskano wygojenie w ciągu 3 miesięcy (ryc. 2).

Praca przedstawia proces leczenia ZSC od listopada 2019 r. do stycznia 2020 r.

Omówienie Do zadań personelu biorącego udział w pielęgnacji i leczeniu ZSC należy przede wszystkim diagnozowanie powstałych zmian i jednocześnie podjęcie działań

Ryc. 1. Penetrujące owrzodzenie zlokalizowane na podeszwie stopy

17

Izabela Kuberka, Magdalena Wróblewska

na stopę i stworzenie optymalnych warunków do gojenia. Podstawową zasadą w takiej sytuacji jest zastosowanie odciążenia dobranego indywidualnie. W tym celu można np. użyć ortezy stopowo-goleniowej lub łuski gipsowej, obecnie rekomendowanej zwłaszcza w stopie cukrzycowej o etiologii neuropatycznej. Można również skorzystać z obuwia odciążającego przodostopie lub piętę i dodatkowo z kul łokciowych, aby zwiększyć stabilność i bezpieczeństwo [3]. Ze względu na wielokierunkowość działań wspomagających terapię stopy cukrzycowej zadaniem pielęgniarki jest utrzymanie kontaktu z innymi specjalistami biorącymi udział w procesie leczenia.

Ryc. 2. Wygojone owrzodzenie po 3 miesiącach terapii

Oświadczenie Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

związanych z zaopatrzeniem miejscowym rany w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się zakażenia. Bardzo ważna jest znajomość podstaw klinicznych różnicujących stopę cukrzycową ze względu na konieczność wykonania szybkiej interwencji chirurgicznej w przypadku stopy niedokrwiennej. Duże znaczenie przypisuje się obecnie współpracy w zespołach interdyscyplinarnych ze względu na złożoność problemu, jakim jest stopa cukrzycowa. Pielęgniarka bierze udział w procesie leczenia, edukacji pacjenta w zakresie pielęgnacji stopy, technik stosowania opatrunków i obserwacji zmian w obrębie stopy wskazujących na prawidłową terapię.

Przy wyborze środków antyseptycznych i opatrunków specjalistycznych do miejscowego leczenia owrzodzeń cukrzycowych ważne jest, aby ranę odpowiednio przygotować poprzez efektywne oczyszczenie łożyska.

W dostępnym piśmiennictwie można znaleźć sugestie dotyczące antyseptyków i ich aktywności bakteriobójczej [12]. Preparaty zawierające jodopowidon (PVP jod) należą do środków o dużej skuteczności. Należy jednak pamiętać o możliwości wchłaniania się jodu w tkankach i wystąpienia nadwrażliwości [13]. Stosowanie opatrunków piankowych, zwłaszcza w miejscach zwiększonego ucisku, wspomaga odciążenie kończyny oraz pochłania wysięk związany z naciskiem na stopę. Nierzadko występuje konieczność zastosowania opatrunku o działaniu bakteriobójczym, np. opatrunku piankowego ze srebrem lub innym środkiem bakteriobójczym [14, 15].

Dostosowując opatrunek do warunków, czyli umiejscowienia, wysięku, ucisku, można wybrać produkt pokryty warstwą silikonu, unikając efektu przyklejenia się do rany [16]. Ważne jest również zmniejszenie sił nacisku

Piśmiennictwo 1. The global picture. W: IDF Diabetes Atlas. Eighth edition 2017.

International Diabetes Federation 2017: 40-41.

2. Cypryk K, Czupryniak L, Danilova L i wsp. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetol Prakt 2018; 4: 9-10, 15-17, 34-38, 45-53.

3. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Sopata M i wsp. Organizacja opieki nad chorymi z zespołem stopy cukrzycowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2015; 12: 83-112.

4. Korzonek M, Markiel A, Czarnota-Chlewicka J. Diabetic foot syndrome – current problem. Pielęg Chir Angiol 2016; 1: 1-8.

5. Ducka B, Strojek K. Czynniki ryzyka zespołu stopy cukrzycowej u chorych na cukrzycę typu 2. Diabetol Klin 2012; 4: 138-145.

6. Pawłowski M, Szyłło N. Zespół stopy cukrzycowej – praktyczne porady. Diabetol Dypl 2017; 1.

7. Potempa M, Jonczyk P, Janerka M i wsp. Rany przewlekłe – epidemiologia i czynniki wpływające na proces gojenia. Leczenie Ran 2014; 11: 43-50.

8. Mrozikiewicz-Rakowska B, Moskalik K, Matej A i wsp. Metody odciążania w zespole stopy cukrzycowej. Leczenie Ran 2015; 12: 10-13.

9. Ducka B, Strojek K. Rola diabetologa w zapobieganiu rozwoju stopy cukrzycowej. Przew Lek 2007; 4: 44-50.

10. Pelant E, Pieczyńska A, Pawlaczyk M i wsp. Zabiegi pielęgnacyjne jako profilaktyka zespołu stopy cukrzycowej – opis 5 przypadków. Pielęg Pol 2019; 4: 419-424.

11. Clayton W, Tom A, Elasy TA. A review of the pathophysiology, classification, and treatment of foot ulcers in diabetic patients.

Diabetol Prakt 2009; 10: 209-216.

12. Bartoszewicz M, Banasiewicz T, Bielecki K i wsp. Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach przewlekłych objętych procesem infekcji. Forum Zakażeń 2019; 10: 1-30.

13. Barszcz M. Zastosowanie preparatów PVP-jodu a zakażenia ran operacyjnych. Przew Lek 2001; 4: 146-147.

14. Szewczyk MT, Jawień A. Leczenie ran przewlekłych. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2019; 371-421.

15. Sopata M, Piasecki A, Sopata M. Ocena właściwości fizykochemicznych nowoczesnych opatrunków stosowanych w leczeniu ran. Leczenie Ran 2016; 13: 39-43.

16. Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, Mościcka P i wsp. Leczenie odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część II. Leczenie Ran 2020; 17: 151-184.

18

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.104128 LECZENIE RAN 2021; 18 1: 1923

Paulina Mościcka

, Maria T. Szewczyk

1,2

, Justyna Cwajda-Białasik

1,2

, Arkadiusz Jawień

1,2

3

K atedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum w Bydgoszczy, | 22 lutego 2020 r.

UniwersytetWARSZAWA Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

Opis przypadku

Wieloaspektowy problem chorego z owrzodzeniem o etiologii tętniczo-żylnej – opis przypadku A multifaceted problem of a patient with arteriovenous ulceration – a case report STRESZCZENIE Owrzodzenia tętniczo-żylne stanowią drugą co do częstości występowania etiologię ran zlokalizowanych na kończynach dolnych. W pracy przedstawiono opis przypadku chorej z owrzodzeniem kończyny dolnej o etiologii mieszanej (tętniczo-żylnej) leczonej w Poradni Leczenia Ran Przewlekłych. Wdrożono postępowanie zgodne z obowiązującymi rekomendacjami. W pierwszej kolejności przeprowadzono dokładną diagnostykę, która nadała kierunek działaniom przyczynowym, czyli kompresjoterapii. Następnie wdrożono postępowanie miejscowe obejmujace m.in. diagnostykę rany i otaczającej skóry, lawaseptykę i antyseptykę rany, opracowanie tkanek łożyska oraz brzegów, a także dobór specjalistycznego opatrunku. Ważnym elementem opieki była edukacja w zakresie stosowania kompresjoterapii, wykonywania ćwiczeń uruchamiających pompę mięśniową oraz zaangażowanie pacjentki w proces pielęgnowania rany. W wyniku wielokierunkowych działań pielęgnacyjno-leczniczych uzyskano znaczącą poprawę i postęp procesu gojenia rany.

SŁOWA KLUCZOWE owrzodzenie tętniczo-żylne, kompresjoterapia, opieka kompleksowa ABSTRACT Arteriovenous ulcers are the second leading aetiology of wounds located on the lower extremities. The paper presents a case report of a patient with mixed (arteriovenous) lower limb ulceration treated at the Chronic Wound Treatment Clinic. Proceedings were implemented in line with the applicable recommendations. First, a thorough diagnosis was carried out, which gave direction to the causal actions, i.e. the application of compression therapy. Then, local proceedings were implemented, including diagnostics of the wound and surrounding skin, lavaseptics and wound antisepsis, preparation of placental tissues and margins, as well as selection of a specialist dressing. An important element of the care was education in the use of compression therapy, exercise activating the muscle pump, and involving the patient in the wound care process. As a result of multidirectional care and treatment activities, a significant improvement and progress in the wound healing process was achieved.

KEY WORDS arteriovenous ulceration, compression therapy, comprehensive care Adres do korespondencji dr n. med. Paulina Mościcka, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, e-mail: moscicka76@op.pl

Wstęp Owrzodzenia tętniczo-żylne powstają przy nakładającym się obrazie dwóch chorób: przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) i miażdżycy tętnic kończyn dolnych.

Można powiedzieć, że owrzodzenia żylne i tętnicze współistnieją ze sobą i przy ocenie układu żylnego nie można zapominać o układzie tętniczym. Owrzodzenia

o etiologii mieszanej, czyli tętniczo-żylnej stanowią ok.

20% wszystkich owrzodzeń kończyn dolnych, nie należą zatem do rzadkości [1, 2]. Owrzodzenia mieszane mogą powstawać wtórnie w przebiegu owrzodzeń żylnych [2]. Miażdżyca tętnic obwodowych, szczególnie bezobjawowa, znacznie komplikuje proces gojenia się rany. Jeśli nie zostanie odpowiednio wcześnie rozpo-

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień

znana, a kontynuowane są działania zmierzające do redukcji ciśnienia żylnego, np. silna kompresjoterapia, to „zbawienny ucisk” może spowodować poważne i nieodwracalne zmiany w postaci głębokiego niedokrwienia. Współistnienie miażdżycy tętnic kończyn dolnych i PNŻ rokuje niekorzystnie i znacznie zwiększa ryzyko nawrotu owrzodzenia [3, 4]. Owrzodzenie tętniczo-żylne ma cechy charakterystyczne zarówno dla owrzodzeń tętniczych, jak i żylnych, co może wprowadzić w błąd.

Z tego powodu przed wdrożeniem postępowania miejscowego istotna jest diagnostyka [5, 6]. W większości przypadków właściwie przeprowadzony, dokładny i ukierunkowany wywiad oraz badanie przedmiotowe i diagnostyczne umożliwiają rozpoznanie etiologii owrzodzenia. Standardowym postępowaniem w celu potwierdzenia lub wykluczenia etiologii rany jest pomiar wskaźnika kostka–ramię (WKR). Jeśli WKR oscyluje w przedziale 0,6–0,9, to zmiana najczęściej ma cechy owrzodzenia żylnego, jeśli natomiast wartość WKR jest niższa od 0,6, dominują lub zaczną dominować cechy owrzodzenia niedokrwiennego.

Opis przypadku Kobieta 82-letnia zgłosiła się do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z powodu owrzodzenia kończyny dolnej prawej.

Dane z wywiadu: Pacjentka negowała występowanie innych chorób. Cztery lata wcześniej rzuciła palenie, 40 lat była uzależniona od nikotyny i wypalała 20–30 papierosów dziennie. Zgłaszała silne dolegliwości bólowe w okolicy rany i podczas zmiany opatrunków (VAS – 8 pkt), negowała występowanie chromania przestankowego.

Historia wcześniejszych epizodów owrzodzenia: Pierwsze owrzodzenie powstało ok. 30 lat wcześniej

i według relacji chorej wygoiło się samoistnie (brak dokumentacji). Pacjentka pomimo wielokrotnych wskazań (dokumentacja z odbytych konsultacji u chirurga ogólnego) nie stosowała kompresjoterapii.

Historia aktualnego owrzodzenia: Obecna rana powstała 4 lata temu w wyniku niewielkiego urazu. Pacjentka samodzielnie zaopatrywała ranę, stosując suche gaziki oraz maść „na pośladki” przepisywaną na receptę dla męża przez lekarza rodzinnego. Po kilku miesiącach niegojenia się zwróciła się o pomoc do swojego lekarza rodzinnego. Stosowano różne metody leczenia, ale powierzchnia rany się powiększała.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono: • wskaźnik kostka–ramię: kończyna prawa – 0,82, kończyna lewa – 0,89; • opis badania duplex scan: refluks w górnej części żyły udowej wspólnej; żyła głęboka uda i powierzchowna drożne; żyła podkolanowa i żyły goleni bez refluksu; niewydolne ujście żyły odpiszczelowej, refluks na całej długości; żyła odstrzałkowa wydolna; niewydolnych perforatorów nie wykazano; • znaczne ograniczenie ruchomości stawu skokowego spowodowane zwyrodnieniem stawu, podczas marszu „szuranie” stopami po podłożu.

Owrzodzenie było zlokalizowane na kończynie dolnej prawej po wewnętrznej stronie goleni. Rana miała powierzchnię 68,75 cm2 i głębokość 0,8 mm. Łożysko rany zanieczyszczone, pokryte pozostałościami kremów, zaschniętego wysięku, resztek tkanin i włosów. Łożysko rany w 90% było pokryte żółtą martwicą mocno przywartą do podłoża, 5% powierzchni rany było pokryte czarną martwicą, a pozostałe 5% stanowiła hipertroficzna ziarnina. Brzeg rany na całej powierzchni był wydęty, podminowany, zaczerwieniony, bez tendencji do naskórkowania. Na skórze wokół owrzodzenia występowały liczne zmiany o charakterze lipodermatosclerosis, hemosyderozy, w okolicy kostki przyśrodkowej blizna po wygojonym owrzodzeniu (ryc. 1).

Rozpoznano owrzodzenie o etiologii tętniczo-żylnej oraz ograniczenie ruchomości stawu skokowego.

Postępowanie pielęgnacyjno-lecznicze

Ryc. 1. Pierwszy tydzień terapii

20

W celu wyizolowania drobnoustrojów chorobotwórczych z łożyska rany pobrano materiał do badania mikrobiologicznego, z którego wyhodowano Staphylococcus aureus. Przez pierwsze 2 tygodnie terapii wizyty w poradni odbywały się co 2 dni. Każdorazowo skóra wokół owrzodzenia i powierzchnia rany były dokładnie myte i oczyszczane z pozostałości wcześniej

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

Wieloaspektowy problem chorego z owrzodzeniem o etiologii tętniczo-żylnej – opis przypadku

nakładanych preparatów, resztek opatrunku, wysięku oraz złuszczonego naskórka. Do mycia rany oraz zanieczyszczonej i chorobowo zmienionej skóry używano lawaseptyku. W celu eradykacji drobnoustrojów chorobotwórczych na powierzchnię rany aplikowano antyseptyk o szerokim spektrum działania. W początkowym etapie stosowano miejscowo opatrunki absorpcyjne.

Skórę wokół owrzodzenia zabezpieczano preparatem Octenicare. Pacjentkę wyedukowano w zakresie samodzielnej pielęgnacji skóry, tak aby pomiędzy wizytami wykonywała wszystkie czynności w sposób prawidłowy. Włączono leczenie przyczynowe, czyli kompresjoterapię – 1° ucisku (o wartościach 21–30 mm Hg w okolicy kostki) w formie bandaży typu short-strech.

Przez kolejne 7 tygodni zmiany opatrunków odbywały się dwa razy w tygodniu, w końcowym etapie stosowano lawaseptykę rany oraz opatrunki hydrożelowe (AquaGel). Chorą przeszkolono w prawidłowym stosowaniu kompresjoterapii, zwrócono uwagę na charakterystyczne objawy niedokrwienia, które mogą występować przy zbyt ciasno założonym bandażu kompresyjnym. Pacjentkę systematycznie edukowano w zakresie wykonywania ćwiczeń zwiększających ruchomość stawu skokowego, napinania mięśni goleni i efektywnego chodu.

Tabela 1. Redukcja powierzchni owrzodzenia Tydzień terapii

Powierzchnia owrzodzenia (cm2)

1.

68,75

3.

41,50

5.

33,50 (ryc. 2)

8.

21,75 (ryc. 3)

11.

15,25

13.

9,75

16.

0 (ryc. 4)

Ryc. 2. Piąty tydzień terapii

Uzyskany efekt

W przebiegu 16-tygodniowej terapii uzyskano efekt w postaci odtworzenia ciągłości skóry. Wraz z postępem procesu gojenia chora zgłaszała stopniowe ustępowanie dolegliwości bólowych, w końcowym etapie negowała ich występowanie. Przebieg procesu gojenia na podstawie zmniejszania się powierzchni owrzodzenia przedstawia tabela 1.

Omówienie Obowiązujące wytyczne [7, 8] stanowią bezcenny i podstawowy drogowskaz dla osób sprawujących opiekę nad chorym z owrzodzeniem naczyniowym.

Rana przewlekła ze względu na złożony przebieg jej gojenia i nie zawsze typowy obraz kliniczny (np. nietypowa lokalizacja owrzodzenia) wymaga nawet od osoby bardzo doświadczonej wiele rozwagi i podejmowania działań zgodnych z obowiązującymi zaleceniami. Według rekomendacji przed wdrożeniem postępowania miejscowego należy przeprowadzić diagnostykę, która stanowi podstawę do ustalenia leczenia przyczynowego. Kolejnym krokiem jest zastosowanie odpowiedniego postępowania miejscowego.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

Ryc. 3. Ósmy tydzień terapii

Ryc. 4. Szesnasty tydzień terapii

21

Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień

W pracy przedstawiono opis przypadku chorej z owrzodzeniem tętniczo-żylnym leczonej w Poradni Leczenia Ran Przewlekłych. W pierwszej kolejności przeprowadzona została diagnostyka, kolejnym elementem było leczenie przyczynowe oraz postępowanie miejscowe.

U chorej zdiagnozowano patologie w układzie naczyń żylnych (niewydolna żyła odpiszczelowa na całym odcinku) oraz tętniczych (WKR wynosił 0,82). Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi [7, 8] zastosowano kompresjoterapię o niższym stopniu ucisku (21–30 mm Hg).

Terapia uciskowa jest jedną z głównych metod leczenia owrzodzeń kończyn dolnych. Kompresjoterapia, niezależnie od stosowanego urządzenia uciskowego, oddziałuje na wszystkie naczynia, czyli uciska tętnice, żyły, układ limfatyczny i tkanki, wywołując szereg efektów [9]. Ucisk żył powoduje zwężenie naczyń żylnych [10], zmniejszając gromadzenie się w nich krwi i zwiększając prędkość jej przepływu. Efektem jest zmniejszenie refluksu żylnego i zwiększenie funkcji powrotu żylnego [11]. Wykazano, że ucisk może zwiększyć przepływ tętniczy zarówno u chorych z owrzodzeniem żylnym, jak i u chorych z upośledzeniem przepływu tętniczego, pod warunkiem że ciśnienie ucisku nie przekroczy ciśnienia tętniczego [12]. Ze względu na wszystkie opisane efekty kompresjoterapia jest niezwykle skuteczna w leczeniu nie tylko owrzodzeń żylnych, lecz także tętniczo-żylnych.

W prezentowanym przypadku rana miała charakter nawrotowy. Pierwsze owrzodzenie powstało 30 lat wcześniej, a pacjentka pomimo zaleceń nie stosowała kompresjoterapii. Oprócz braku leczenia przyczynowego u chorej nie zostało wdrożone odpowiednie leczenie miejscowe. Owrzodzenie i otaczająca skóra nie były właściwie pielęgnowane. W łożysku rany obecne były m.in. fragmenty tkanin, włosy, pozostałości zaschniętego wysięku. Według różnych zachodnich badań epidemiologicznych nawroty występują u 26–70% chorych [13, 14]. Ponad połowa chorych (54%) cierpi z powodu wielokrotnie nawracającej rany. Z danych z piśmiennictwa wynika, że chorzy z raną przewlekłą nie mają wystarczającej wiedzy na temat istoty choroby, czynności higienicznych, zakresu stosowanych opatrunków [15].

W badaniu Ericksona i wsp. [16] prowadzonym przez 13 lat wzięło udział 99 chorych z raną o etiologii żylnej.

Wszyscy pacjenci zostali objęci programem edukacyjnym, który zawierał informacje dotyczące istoty choroby, odpowiedniej aktywności fizycznej, konieczności stosowania kompresjoterapii, higieny i pielęgnacji

22

skóry oraz regularnych wizyt w poradni po wygojeniu owrzodzenia. U wszystkich chorych w czasie leczenia owrzodzenia stosowno terapię kompresyjną oraz postępowanie miejscowe zgodne z wytycznymi. Po wygojeniu stosowano indywidualnie dobrane podkolanówki.

W trakcie leczenia chorych podzielono na dwie grupy, pierwszą stanowiło 32 chorych (32,32%), którzy ściśle przestrzegali zaleceń, a drugą 67 chorych (67,67%) nieprzestrzegających zasad. U 56% chorych wystąpiły nawroty, średnio co 10,4 miesiąca. Stwierdzono istotne statystycznie różnice w zakresie liczby nawrotów (p < 0,004). Po 2 latach od wygojenia nawrót wystąpił u 31% osób przestrzegających zaleceń i u 71% nieprzestrzegających. Wykazano istotną statystycznie różnicę pomiędzy tymi dwiema grupami w czasie, jaki upłynął do wystąpienia nawrotu (p < 0,004).

Przedstawiona przez autorów chora nie stosowała kompresjoterapii, pomimo że pierwszy epizod owrzodzenia wystąpił 30 lat wcześniej. Pacjentkę poddawano ciągłej, systematycznej edukacji w zakresie istoty choroby i stosowania kompresjoterapii. Włączono działania miejscowe zgodne ze strategią TIME i higieną rany, polegające m.in. na oczyszczaniu rany, antyseptyce, a następnie lawaseptyce i doborze właściwego opatrunku.

W ostatnim etapie terapii u chorej stosowano opatrunek hydrożelowy AquaGel, który zapewnił odpowiedni poziom nawodnienia i nawilżenia nowo powstałych tkanek.

W prezentowanym przypadku występował problem ze znacznym ograniczeniem ruchomości stawu skokowego. Pacjentka „szurała” stopami po podłożu, nie uruchamiając pompy mięśniowej. Występujące wraz z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem zaburzenia strukturalne i funkcjonalne narządu ruchu, szczególnie u osób starszych, niosą poważne konsekwencje, także w postaci zwiększonego ryzyka upadku. Współistniejące osłabienie siły mięśniowej, zmiany zapalne i zwyrodnieniowe stawu skokowego (nieprawidłowe zgięcie grzbietowe i podeszwowe stopy), zniekształcenia i deformacje kości zmniejszają zakres ruchów, naruszają wzorzec chodu, a nawet utrudniają poruszanie się. W wyniku ograniczonej ruchomości w stawie skokowym zauważa się zmniejszoną sprawność i efektywność pracy pompy mięśniowej [17]. Niewydolność pompy stawowo-mięśniowej zwiększa zaleganie krwi żylnej, nasilając nadciśnienie, które jest przyczyną postępującej destrukcji tkanek.

Czynnikami zaburzającymi chód mogą być również m.in.: ból spowodowany owrzodzeniem, obrzęk, nad-

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

Wieloaspektowy problem chorego z owrzodzeniem o etiologii tętniczo-żylnej – opis przypadku

mierny wysięk z rany, zaawansowany wiek, potrzeba noszenia większego obuwia oraz lęk przed wcześniej przebytym urazem, powodującym bezpośrednio owrzodzenie [7, 18]. Pacjenci z tym problemem mają tendencję do „szurania” po podłodze, nieznacznie unoszą stopy. Przewlekła niewydolność żylna może wpływać na ograniczenie ruchomości w stawie skokowym poprzez odkładnie się tkanki włóknistej [19]. Fiatarone i wsp. [20] w swoim badaniu wykazali, że chodzenie i ćwiczenia mogą zwiększyć siłę łydki nawet u osób 96-letnich. Rezultaty nie będą jednak utrzymywane, kiedy zaprzestanie się wykonywania ćwiczeń. Dodatkowymi korzyściami płynącymi z aktywności fizycznej są: zwiększenie sprawności umysłowej, lepsze funkcjonowanie układu odpornościowego, zmniejszenie stężenia cholesterolu i normalizacja glikemii [21, 22].

Systematyczne wykonywanie ćwiczeń jest korzystne w profilaktyce nawrotu owrzodzenia, a także w leczeniu i utrwalaniu efektów terapii oraz znacząco poprawia jakość życia chorych [23]. Do najważniejszych metod rehabilitacji możliwych do zastosowania w domu pacjenta należą: ćwiczenia czynne kończyn dolnych, ćwiczenia izometryczne mięśni kończyn dolnych i obręczy miednicznej, ćwiczenia oddechowe. Stymulację biomechaniczną zaleca się w leczeniu zmian zesztywniających stawów skokowych. Należy zwrócić uwagę, że nieprawidłowe ustawienie kończyny w stawie skokowym może utrudniać odpływ żylny [24].

Podsumowanie Złożony proces gojenia owrzodzeń o etiologii mieszanej wymaga podejmowania wielokierunkowych działań (ogólnych i miejscowych) zgodnych z obowiązującymi wytycznymi. Dokładna diagnostyka uwzględniająca ocenę układu naczyń żylnych i ukrwienia stanowi podstawę leczenia przyczynowego i miejscowego.

Ważnym elementem opieki jest systematyczna edukacja i zaangażowanie chorego w proces pielęgnowania i gojenia rany.

Oświadczenie Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. Negus D, Coldrige Smith PD. Diagnostyka różnicowa owrzodzeń podudzi – diagnostyka i leczenie. Alfa-medica, Bielsko-Biała 2006; 90-105.

2. Andziak P, Pasierski T. Choroby dużych tętnic kończyn. W: Angiologia. Pasierski T, Gaciong Z, Torbicki A i wsp. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

3. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arteria disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31: S1-S296.

4. Lantis JC, BooneD, Lee L i wsp. The Effect of percutaneous interwention on wound healing in patient with mixed arterial venous disease. Ann Vasc Surg 2011; 25: 79-86.

5. Cornell RS, Meyr AJ, Steinberg JS i wsp. Debridement of the noninfected wound. J Vasc Surg 2010; 52: 31-36.

6. Humphreys ML, Steward AR, Gohel MS. Management of mixed arterial and venous leg ulcer. J Vasc Surg 2008; 47: 1119.

7. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęg­ niarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 3.

8. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych. Leczenie Ran 2011; 8: 59-80.

9. Partsch H, Mortimer P. Compression for leg wounds. Br J Dermatol 2015; 173: 359-369.

10. Partsch H, Mosti G, Mosti F. Narrowing of leg veins under compression demonstrated by magnetic resonance imaging (MRI).

Int Angiol 2010; 29: 408-410.

11. Mosti G, Partsch H. Duplex scanning to evaluate the effect of compression on venous reflux. Int Angiol 2010; 29: 416-420.

12. Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg 2012; 55: 122-128.

13. Finlayson K, Edwards H, Courtney M. Factors associated with recurrence of venous leg ulcers: a survey and retrospective chart review. Int J Nurs Stud 2009; 46: 1071-1078.

14. Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ i wsp. Prevention of recurrence of venous ulceration: randomized controlled trial of class 2 and class 3 elastic compression. J Vasc Surg 2006; 44: 803-808.

15. Chase SK, Whittemore R, Crosby N i wsp. Living with chronic venous leg ulcers: a descriptive study of knowledge and functional health status. J Community Health Nurs 2000; 17: 1-13.

16. Erickson CA, Lanza DJ, Karp DL i wsp. Healing of venous ulcers in an ambulatory care program: The roles of chronic venous insufficiency and patient compliance. J Vasc Surg 1995; 22: 629-636.

17. Szewczyk MT, Jawień A, Kędziora-Kornatowska K i wsp. Chory w podeszłym wieku z przewlekłym owrzodzeniem żylnym. Ocena sprawności ruchowej, równowagi i chodu. Przegląd Flebologiczny 2006; 14: 11-17.

18. Walshe C. Living with a venous leg ulcer: a descriptive study of patients’ experiences. J Adv Nurs 1995; 22: 1092-1100.

19. Kunimoto B. Management and prevention of venous leg ulcers: a literature-guided approach. Ostomy Wound Manage 2001; 47: 36-49.

20. Fiatarone MA, Marks EC, Ryan ND i wsp. High-intensity strength training in nonagenarians: effects on skeletal muscle. JAMA 1990; 263: 3029-3034.

21. Gardner AW, Katzel LI, Sorkin JD i wsp. Improved functional outcomes following exercise rehabilitation in patients with intermittent claudication. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: 570-577.

22. Gardner AW. Exercise training for patients with peripherical artery disease. Phys Sportsmed 2001; 29: 25.

23. Gach M, Kuczyński M. Wpływ aktywności ruchowej na jakość życia osób z przewlekłą niewydolnością żylną – doniesienie wstępne. Alter Ego Seniora 2013; 75-80.

24. Neubauer-Geryk J, Bieniaszewski L. Przewlekła choroba żylna – patofizjologia, obraz kliniczny i leczenie. Choroby Serca i Naczyń 2009; 6: 135-141.

23

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.104130 LECZENIE RAN 2021; 18 1: 2426

Michał Senejko1, Jarosław Pasek2 Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej w Bytomiu, Wydział Lekarski z Oddziałem WARSZAWA | Uniwersytet 22 lutego 2020 r.

Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Medyczny w Katowicach 2 Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Humanistyczno-Przyrodniczy im. Jana Długosza w Częstochowie 1

Opis przypadku

Magnetoledoterapia oraz magnetostymulacja – metody fizykoterapeutyczne wspomagające leczenie po oparzeniu ręki – Opis przypadku Magnetoledotherapy and magnetostimulation – physiotherapeutic methods supporting the treatment after a hand burn – case report STRESZCZENIE W pracy przedstawiono przypadek 48-letniego pacjenta po oparzeniu termicznym ręki gorącym olejem samochodowym. Mężczyzna został poddany zabiegom fizykoterapeutycznym: magnetostymulacji oraz magnetoledoterapii.

Zastosowanie w tym samym czasie zmiennego pola magnetycznego z niskimi wartościami indukcji oraz niskoenergetycznego promieniowania optycznego spowodowało znaczne przyspieszenie procesu regeneracji tkanek.

Stan miejscowy oraz sprawność czynnościowa oparzonej kończyny się poprawiły, a także uzyskano korzystny efekt kosmetyczny. Opisane zabiegi terapeutyczne stanowią cenną metodę wspomagającą leczenie pacjentów po oparzeniach termicznych.

SŁOWA KLUCZOWE leczenie zachowawcze, magnetostymulacja, oparzenia, magnetoledoterapia ABSTRACT The paper presents a case of a 48-year-old patient after thermal burn of his hand with hot automotive oil. The patient underwent physical therapy treatments: magnetostimulation and magnetoledotherapy. The use of a variable magnetic field with low induction values and ​​ concurrent low-energy optical radiation resulted in a significant acceleration of the tissue regeneration process, the local condition, and functional efficiency of the burned limb improved, and a beneficial cosmetic effect was obtained. The obtained therapeutic effects constitute a valuable method supporting the treatment of patients after thermal burns.

KEY WORDS conservative treatment, magnetostimulation, burns, magnetoledotherapy Adres do korespondencji mgr inż. Michał Senejko, Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej w Bytomiu, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, e-mail: michal759@gmail.com

Wstęp Oparzenia, które są wynikiem uszkodzenia tkanek bezpośrednio spowodowanego działaniem czynnika termicznego, stanowią duży problem terapeutyczny.

Rocznie w Polsce ulega oparzeniom ok. 350 tys. osób, z czego 60% stanowią osoby dorosłe. Ponad 45% to oparzenia kończyn górnych. W wyniku urazu spowodowanego działaniem wysokiej temperatury występuje uszkodzenie mikrokrążenia oraz znacznie wzmożona

przepuszczalność osocza i elektrolitów wraz z innymi składnikami krwi [1, 2].

Gdy okres gojenia przedłuża się przez ziarninowanie w ranie, znacznie zwiększa się rozwój tkanki łącznej, czego efektem jest powstanie blizny. Najczęściej są to blizny przerostowe, w których odkładają się włókna kolagenowe. Złożoność tego zagadnienia w połączeniu z zaburzeniami gojenia rany oparzeniowej wymaga podejścia interdyscyplinarnego [3, 4].

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

Magnetoledoterapia oraz magnetostymulacja – metody fizykoterapeutyczne wspomagające leczenie po oparzeniu ręki – opis przypadku

W medycynie coraz częściej znajdują zastosowanie metody fizykalne, które naturalnie wspomagają procesy gojenia rany przez ziarninowanie. Dzięki rozwojowi technologii obecnie możliwe jest zastosowanie połączenia niskoenergetycznego promieniowania optycznego generowanego przez diody LED oraz zmiennego pola magnetycznego, które ma niskie wartości indukcji.

Jego działanie opiera się na zjawisku jonowego rezonansu cyklotronowego. Zabiegi realizowane są w postaci magnetoledoterapii poprzez aplikatory magnetyczno-świetlne [5, 6].

Półprzewodnikowe diody LED wytwarzają promieniowanie nielaserowe, które z punktu widzenia terapeutycznego ma najkorzystniejsze parametry (długości fali oraz energii światła). Gwarantuje to penetrację do głębszych warstw skóry. Zmienne pole magnetyczne i jego charakterystyczny przebieg zapewniają częstotliwości rezonansowe wybranych jonów, których zawartość ma znaczny wpływ na przebieg procesów metabolicznych [6, 7]. Łączne zastosowanie powyższych metod z parametrami leczniczymi skutkuje działaniem synergistycznym, które jest bardzo korzystne w przypadku gojenia się ran [6].

Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie efektów magnetostymulacji oraz magnetoledoterapii zastosowanej w leczeniu oparzenia termicznego II stopnia kończyny górnej u 48-letniego pacjenta.

Opis przypadku U 48-letniego pacjenta na skutek oparzenia gorącym olejem silnikowym doszło do urazu termicznego II stopnia powierzchni zewnętrznej oraz wewnętrznej ręki. Pacjent był hospitalizowany na oddziale chorób wewnętrznych. Przed rozpoczęciem cyklu zabiegów oceniono sprawność podstawowych czynności ruchowych ręki, m.in. zaciskanie pięści i opozycję kciuka.

Czynności nie zostały wykonane w pełnym zakresie – było to niemożliwe ze względu na utrzymujący się obrzęk oraz stan zapalny. U pacjenta przeprowadzono cykl 30 zabiegów wykonywanych codziennie z wyjątkiem sobót i niedziel. Stosowano zabiegi magetoledoterapii (czas zabiegu 30 min) oraz zmienne pole magnetyczne w postaci magnetostymulacji (12 min).

Wykorzystano urządzenie z aplikatorem magnetycznym w postaci obręczy oraz urządzenie posiadające dwie duże matryce diod LED ustawione tak, aby objąć

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

swoim działaniem całość obszaru kończyny poddanej terapii. Urządzenie emitowało zmienne pole magne­ tyczne o przebiegu sinusoidalnym o średniej częstotliwości 181,88 Hz. Urządzenie do ledoterapii emitowało promieniowanie optyczne z zakresu światła podczerwonego i czerwonego, przy długości fali 850 nm i gęstości energii 1,64 J/cm2. Program terapii zastosowano jednocześnie, przy 50% możliwej intensywności urządzenia. Po 10 zabiegach zaobserwowano znaczne zmniejszenie miejscowego obrzęku. Zauważalne było ponadto uelastycznienie tkanki, zwiększenie ukrwienia, rozszerzenie naczyń krwionośnych.

Po zakończeniu cyklu 30 zabiegów okolica oparzenia była niebolesna, pozbawiona pęcherzy, miękka, bez przerostów surowiczych (ryc. 1). Stwierdzono znaczną poprawę mikrokrążenia w obrębie uszkodzonych tkanek. W kontrolnym badaniu fizykalnym oceniono czynności ruchowe oparzonej ręki, które zostały wykonane w pełnym zakresie. Pacjent podczas wykonywania czynności nie odczuwał dolegliwości bólowych.

Omówienie Oparzenia termiczne okolic rąk i twarzy to najcięższe oparzenia skóry, które stanowią istotny problem terapeutyczno-kosmetologiczny. Duże znaczenie u opisywanego pacjenta ma fakt, że w przypadku uszkodzenia pochodzenia termicznego w obrębie ręki znaczące zaangażowanie czynnościowe i współzależność mięśni, stawów oraz nerwów stanowią znaczne utrudnienie w prowadzeniu skutecznej terapii. Istnieją dwa mechanizmy obronne organizmu – zdolność do odrastania

Ryc. 1. Wygląd miejsca oparzonego po zakończonej terapii

25

Michał Senejko, Jarosław Pasek

tkanki macierzystej lub zastępowanie ubytku tkanką łączną. Mimo że organizm uruchamia w wyniku urazu termicznego dwa mechanizmy, to istnieje znaczne prawdopodobieństwo powstania blizny, która przechodzi różne fazy gojenia [3, 4].

Najczęściej efektem naturalnego gojenia rany są powstające w procesie gojenia blizny, które są przeroś­ nięte i ograniczają sprawność czynnościową tkanek, a także powodują niekorzystny wygląd chorego miejsca. Najlepiej sprawdza się w takich przypadkach terapia wspomagająca w postaci magnetoledoterapii oraz magnetostymulacji. Rokowanie przy połączeniu leczenia farmakologicznego oraz zabiegów jest bardzo korzystne, co obserwowano w opisanym przypadku. Magnetoledoterapia jest jedną z bardziej nowoczesnych metod stosowanych w leczeniu ran o charakterze przewlekłym, najczęściej owrzodzeń, stopy cukrzycowej oraz zmian o podłożu miażdżycowym [2, 8].

W przypadku terapii oparzeń dobrze sprawdza się mechanizm oddziaływania zmiennych pól magnetycznych o niskich wartościach indukcji oraz promieniowania niskoenergetycznego w magnetoledoterapii. Po terapii można zaobserwować lepsze unaczynienie tkanek dzięki efektowi wazodylatacyjnemu, pobudzenie procesu neoangiogenezy oraz relaksację mięśniówki gładkiej naczyń. Stwierdza się też nasilenie procesów naskórkowania i poprawę jakości blizny. Fibroblasty układają się wzdłuż linii pola magnetycznego. Uzyskuje się hamowanie procesów infekcyjnych oraz zapobieganie miejscowym powikłaniom [6, 8].

Oświadczenie Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo 1. Sakiel S. Epidemiologia oparzeń w Siemianowicach w latach 1975–79 i 1985–89. Symposium Polish Burn Association, Ustroń – Zawodzie, Siemianowice 1993.

2. Rosenkranz KM, Sheridan R. Management of the burned trauma patient: balancing conflicting priorities. Burns 2002; 28: 665-669.

3. Robson MC, Smith DJ, Vander Zee AJ, Roberst J. Making the burned hand functional. Clin Plast Surg 1992; 19: 663-671.

4. Kwan MW, Ha KW. Splinting programme for patients with burn hands. Hand Surg 2002; 2: 231-241.

5. Jethon J. Postępy w leczeniu oparzeń w 2005 roku. Med Prakt Chir 2006; 2: 12-17.

6. Cieślar G, Nowak M, Kawecki M i wsp. Zastosowanie zmiennych pól magnetycznych w leczeniu ran. Leczenie Ran 2005; 2: 99-106.

7. Sieroń A, Glinka M. Wpływ pól magnetycznych o zakresach terapeutycznych na proces gojenia się skóry i tkanek miękkich. Chir Pol 2002; 4: 153-158.

8. Sieroń A, Pasek J, Mucha R. Pole magnetyczne i energia światła w medycynie i rehabilitacji – magnetoledoterapia. Baln Pol 2007; 49: 107: 1-7.

26

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2021

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.104131 LECZENIE RAN 2021; 18 1: 27

Errata

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.odleżyn – zalecenia Polskiego Errata do artykułu: Leczenie Towarzystwa Leczenia Ran. Część II

Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda-Białasik, Paulina Mościcka, Katarzyna Cierzniakowska, Dariusz Bazaliński, Arkadiusz Jawień, Anna Spannbauer, Anna Polak, Maciej Sopata, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Renata Jabłońska, Joanna Przybek-Mita, Regina Sierżantowicz, Izabela Kuberka, Robert Ślusarz, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Maria Kózka, Urszula Jakubowska, Marta Bakowska, Zofia Augusewicz, Irena Samson LECZENIE RAN 2020; 17 (4): 151-184

Przed częścią „Opatrunki hydrożelowe” na str. 170 powinien znaleźć się następujący tekst: Opatrunki hydrowłókniste bez jonów srebra i z jonami srebra

Hydrowłókna zbudowane są z karboksymetylocelulozy sodowej, głównego składnika opatrunków hydro­koloidowych. Płyn wysiękowy pochłaniany jest do wnętrza włókien i tam zatrzymywany. Budowa opatrunku i jego skład w znaczny sposób zwiększają możliwość retencji, a wysięk jest absorbowany bezpośrednio w strukturę włókna. Opatrunek w kontakcie z wysiękiem ulega przemianie w przezroczysty żel, dokładnie wypełniający łożysko rany, bez pozostawiania pustych przestrzeni. Podczas wypełniania rany głębokiej należy postępować delikatnie, ponieważ po wchłonięciu wysięku opatrunek przybiera kształt rany. Zmiany opatrunku są niebolesne, a dzięki wertykalnemu mechanizmowi pochłaniania wysięku opatrunek zmniejsza ryzyko wystąpienia maceracji skóry wokół rany. Opatrunki hydrowłókniste powinny być stosowane w ranach ze średnim i obfitym wysiękiem.

Przykłady opatrunków: Aquacel®, Aquacel®Ag+ Extra™, Aquacel®Ag, Aquacel®Ag Extra™, Aquacel® Extra™.

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

II WARSZTATY DOBREJ PRAKTYKI LECZENIA RAN JAK POSTĘPOWAĆ Z TRUDNO GOJĄCYMI SIĘ RANAMI? 23−25 CZERWCA 2021 | ONLINE KIEROWNICTWO NAUKOWE

dr hab. med. Beata MROZIKIEWICZ-RAKOWSKA prof. dr hab. med. Arkadiusz JAWIEŃ prof. dr hab. med. Maria SZEWCZYK dr hab. med. Maciej SOPATA

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

Polskie Towarzystwo Leczenia Ran

kierownictwo naukowe

dr hab. med. Beata MROZIKIEWICZ-RAKOWSKA prof. dr hab. med. Arkadiusz JAWIEŃ prof. dr hab. med. Maria SZEWCZYK dr hab. med. Maciej SOPATA

organizator merytoryczny Polskie Towarzystwo Leczenia Ran

organizator

Wydawnictwo Termedia

OGÓLNOPOLSKI PROGRAM LECZENIA RAN PTLR SPOSOby OPRACOwANIA TRudNO GOjąCyCh SIę RAN. ZASTOSOwANIE TERAPII POdCIśNIENIOwEj CYKL drugi MArZEC−KwiECiEń 2021 | ONLINE hARMONOGRAM KuRSu:

23.03.2021 r. – województwa: pomorskie, warmińsko-mazurskie, zachodniopomorskie 30.03.2021 r. – województwa: lubuskie, dolnośląskie, opolskie 13.04.2021 r. – województwa: mazowieckie, podlaskie, łódzkie 20.04.2021 r. – województwa: kujawsko-pomorskie, wielkopolskie 27.04.2021 r. – województwa: lubelskie, świętokrzyskie, podkarpackie, śląskie, małopolskie ORGANIZATOR MERyTORyCZNy

PARTNERSTwO MERyTORyCZNE I NAdZÓR NAuKOwy Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych

FIKOWAN

RS KU

ORGANIZATOR LOGISTyCZNy

Y RT

Y

CE

PATRONAT

PUN N AU K T Y K OW E