Page 1

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607 Zeszyt 1 | Tom 17 | 2020 | Kwartalnik

LECZENIE RAN

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

WYTYCZNE POSTĘPOWANIA MIEJSCOWEGO W RANACH NIEZAKAŻONYCH, ZAGROŻONYCH INFEKCJĄ ORAZ ZAKAŻONYCH – PRZEGLĄD DOSTĘPNYCH SUBSTANCJI PRZECIWDROBNOUSTROJOWYCH STOSOWANYCH W LECZENIU RAN. ZALECENIA POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN PODSTAWOWE ZASADY DEZYNFEKCJI ORAZ POSTĘPOWANIA MEDYCZNEGO U CHORYCH Z RANAMI PRZEWLEKŁYMI PODCZAS UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ POZASZPITALNYCH W CZASIE PANDEMII COVID-19. KONSENSUS POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN ANTYSEPTYKI W LECZENIU RAN PRZEWLEKŁYCH – AKTUALNE PYTANIA



ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607 Zeszyt 1 | Tom 17 | 2020 | Kwartalnik

Leczenie Ran

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran


Roztwór oraz żel do płukania i antyseptyki ran

10 LAT NA

na rynku medycznym w Polsce


ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607

Leczenie Ran

OFICJALNE PISMO NAUKOWE POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran

http://ptlr.org/ Redaktor naczelny Arkadiusz Jawień

Sekretarz Redakcji Katarzyna Cierzniakowska

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51 e-mail: ajawien@ceti.com.pl

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego Collegium Medicum UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela ul. Ujejskiego 75 85-168 Bydgoszcz tel.: (52) 365 52 32, faks: (52) 365 57 82 e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Zastępcy redaktora naczelnego Maria T. Szewczyk Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego Collegium Medicum UMK Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9 85-094 Bydgoszcz tel.: (52) 585 40 40, faks: (52) 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl

Konsultant ds. statystyki Andrzej Tukiendorf Pracownia Biostatystyki Klinicznej Zakład Radioterapii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15 44-101 Gliwice e-mail: a.tukiendorf@po.opole.pl

Beata Mrozikiewicz-Rakowska Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa tel. (22) 599 25 83, faks: (22) 599 25 82 e-mail: klindiab@wum.edu.pl

Maciej Sopata Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego os. Rusa 25A 61-245 Poznań tel.: (61) 873 83 22, faks: (61) 873 83 03 e-mail: maciej.sopata@skpp.edu.pl

Mariusz Kózka Szpital Uniwersytecki w Krakowie Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej ul. Botaniczna 3 31-503 Kraków tel.: (12) 424 86 44, (12) 424 86 42 e-mail: mkozka@interia.pl

WYDAWCA TERMEDIA Wydawnictwo Medyczne ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl

Prezes Zarządu Wydawnictwa Janusz Michalak

RADA NAUKOWA Dariusz Bazaliński – Rzeszów Piotr Ciostek – Warszawa Eugenia Gospodarek – Bydgoszcz Finn Gottrup – Kopenhaga Tomasz Grzela – Warszawa Tomasz Karpiński – Poznań Anna Korzon-Burakowska – Gdańsk Maria Kózka – Kraków Anna Kundro – Elbląg Christine J. Moffatt – Londyn Paulina Mościcka – Bydgoszcz Andrea Pokorna – Czeskie Budziejowice Angelo Scuderi – Sao Paulo Anna Spannbauer – Kraków Elżbieta Tomaszewska – Poznań Tomasz Urbanek – Katowice Peter Vowden – Bradford

Dyrektor Naukowy Wydawnictwa Maciej Banach

Sekretarz Redakcji Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl



LECZENIE RAN 2020; 17 1: 178

Spis treści

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r. wytyczne Maciej Sopata, Arkadiusz Jawień, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Zofia Augusewicz, Marta Bakowska, Irena Samson, Marcin Gabriel, Tomasz Grzela, Tomasz M. Karpiński, Izabela Kuberka, Zbigniew Krasiński, Mariusz Kózka, Paulina Mościcka, Bartosz Mańkowski, Przemysław Mańkowski, Jerzy Sikorski, Anna Sobieszek-Kundro, Maria T. Szewczyk, Piotr Szoka

Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran .................................................................................................................................................................................................................................................................1 Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Maciej Sopata, Maria T. Szewczyk, Izabela Kuberka, Marta Bakowska, Paulina Mościcka, Irena Samson, Zofia Augusewicz

Podstawowe zasady dezynfekcji oraz postępowania medycznego u chorych z ranami przewlekłymi podczas udzielania świadczeń pozaszpitalnych w czasie pandemii COVID-19. Konsensus Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran Wytyczne postępowania w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) dla lekarzy, pielęgniarek i położnych realizujących świadczenia u pacjentów z ranami ...................................................22

Praca poglądowa Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Mateusz Mieczkowski, Tomasz Głażewski, Leszek Czupryniak

Antyseptyki w leczeniu ran przewlekłych – aktualne pytania Antiseptics in the treatment of chronic wounds – current questions.........................................................................................................29

zestawienie opatrunków ...............................................................................................................................................................................................................................................................37

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Pielęgnacja oraz terapia ran przewlekłych i owrzodzeń Kontrola obciążenia mikrobiologicznego Bezpieczeństwo oparte na naturalnych mechanizmach obronnych organizmu ludzkiego

Podchloryny to BEZPIECZNY i SKUTECZNY wybór pierwszego rzutu w dekontaminacji ran ostrych i przewlekłych, jak również do irygacji ran głębokich, przetok, ropni i jam ciała (np. jamy otrzewnej).1

15-60 sekund

Wolny od drobnoustrojów

Bez konieczności neutralizacji czy wypłukiwania z ran głębokich i przetok

Działanie bójcze wobec najgroźniejszych bakterii w ranie2

Do rany przewlekłej nie stosuj niczego, czego byś sobie nie zaaplikował do oka!1

Strategia TIME w świetle Konsensusu Kramera OCZYŚĆ RANĘ – KAŻDA TEGO EGO POTRZEBUJE

EFEKTYWNE NASKÓRKOWANIE

INFEKCJA POD KONTROLĄ

MĄDRE ĄDRE ZARZĄDZANIE WILGOTNYM ŚRODOWISKIEM RANY

Skuteczny - wykazuje potwierdzone działanie bójcze wobec bakterii Gram+ i Gram-, w tym MRSA, ORSA, VRSA, VRE, wirusów, grzybów i przetrwalników Bezpieczny – najwyższy stopień biokompatybilności Nie jest cytotoksyczny Bez ograniczeń i przeciwskazań Stabilny – neutralne pH Wolny od drobnoustrojów Wspiera fizjologiczny proces gojenia rany

Granudacyn® zalecany jest do: - dekontaminacji ran ostrych, przewlekłych, - irygacji ran powierzchniowych i ran głębokich z przetokami, kieszeniami i odsłoniętymitkankami, tj. tkanką chrzęstną, kostną,fragmentami wiązadeł, ścięgien,np. w owrzodzeniach w ZSC, odleżynach, - płukania ran i wyeksponowanych elementów układu nerwowego oraz błon śluzowych np. śluzówki oka,

- płukania wszystkich jam ciała, m.in. jamy otrzewnej, ustnej, nosowej, gardła i uszu, - przemywania i pielęgnacji oparzeń 1 i 2 stopnia, owrzodzeń popromiennych, - irygacji przetok, ropni, kieszeni, - płukania ran w trakcie operacji oraz terapii ran pooperacyjnych

Referencje: 1. Kramer et al. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018, Skin Pharmacol Physiol 2018; 31:28-58 2. In-vitro suspension test (EN13727, EN 13624, EN 13704, EN 14476 – phase 2) with Granudacyn® wound irrigation solution. Granudacyn_reklama_Leczenie Ran_15/06/2020_Poland


DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.96820 LECZENIE RAN 2020; 17 1: 121

Maciej Sopata1, Arkadiusz Jawień2, Beata Mrozikiewicz-Rakowska3, Zofia Augusewicz4, Marta Bakowska5, Irena Samson6, Marcin Gabriel7, Tomasz Grzela8, Tomasz M. Karpiński9, Izabela Kuberka10, 11 12 | 22 lutego 2020 r. ZbigniewWARSZAWA Krasiński7, Mariusz Kózka , Paulina Mościcka , Bartosz Mańkowski13, 14 13 Przemysław Mańkowski , Jerzy Sikorski , Anna Sobieszek-Kundro15, Maria T. Szewczyk12, Piotr Szoka16 Pracownia Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Palium, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu  3 Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny  4 Oddział Chirurgii Ogólnej, Copernicus PL sp. z o.o., Gdańsk  5 Specjalistyczny Ośrodek Leczenia Ran i Zespołu Stopy Cukrzycowej Magma-Med, Rzeszów  6 Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych, Gdańsk  7 Klinika Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Angiologii i Flebologii, Uniwersytet Medyczny Poznań, Poznań  8 Pracownia Biologii Molekularnej, Centrum Biostruktury Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Warszawa  9 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 10 Zakład Chorób Układu Nerwowego, Katedra Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu 11 Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej, Szpital Uniwersytecki w Krakowie 12 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 13 Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 14 Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 15 Oddział Dermatologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony, Elbląg 16 Zakład Farmakologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku  1  2

Wytyczne

Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran Adres do korespondencji dr hab. n. med. Maciej Sopata, Pracownia Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Palium, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, os. Rusa 55, 61-245 Poznań, e-mail: maciej.sopata@skpp.edu.pl

Wstęp Pomimo coraz większej dostępności licznych preparatów o działaniu przeciwdrobnoustrojowym oraz wspomagającym proces gojenia, leczenie ran przewlekłych jest stałym wyzwaniem dla współczesnej medycyny i znaczącym problemem ekonomicznym w opiece zdrowotnej. Szacuje się, że w krajach uprzemysłowionych problem ran przewlekłych dotyczy ok. 1–1,5% populacji oraz ok. 3% populacji powyżej 60. roku życia [1, 2]. Według najnowszych danych w Polsce jest niemal 500 tys. takich pacjentów, a w USA nawet 4,5 mln. Częstość występowania ran przewlekłych stale wzrasta, co wiąże się m.in. z postępującym procesem starzenia się społeczeństwa. Takie schorzenia, jak cukrzyca, miażdżyca naczyń obwodowych czy

otyłość, predysponują do występowania ran przewlekłych. Najczęstsze ich postacie to: owrzodzenie żylne, mieszane lub tętnicze goleni, zespół stopy cukrzycowej oraz odleżyny. Równie istotnym czynnikiem jest obecność drobnoustrojów, które mogą prowadzić do rozwoju zakażenia, a tym samym zakłócają proces gojenia. Dlatego niezwykle ważne jest kompleksowe leczenie miejscowe obejmujące stosowanie specjalistycznych opatrunków i preparatów o działaniu antyseptycznym, które są kluczowym elementem procesu terapeutycznego [3–5]. Niniejsze opracowanie ma na celu usystematyzowanie wiedzy na temat dostępnych metod leczenia ran, ze szczególnym uwzględnieniem ran narażonych lub objętych procesem infekcji, a także porównanie dostęp-

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.


Maciej Sopata, Arkadiusz Jawień, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Zofia Augusewicz, Marta Bakowska, Irena Samson, Marcin Gabriel, Tomasz Grzela, Tomasz M. Karpiński, Izabela Kuberka, Zbigniew Krasiński, Mariusz Kózka, Paulina Mościcka, Bartosz Mańkowski, Przemysław Mańkowski, Jerzy Sikorski, Anna Sobieszek-Kundro, Maria T. Szewczyk, Piotr Szoka

nych środków o działaniu antyseptycznym, które mogą dodatkowo wspomagać proces gojenia. Ocena mikrobiologicznego stanu rany Bakterie są najważniejszym czynnikiem etiologicznym zakażenia ran. W ranach przewlekłych najczęściej izolowanymi bakteriami tlenowymi są: Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne, paciorkowce beta-hemolizujące, Enterococcus sp., Corynebacterium sp., Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp. i Pseudomonas aeruginosa. Coraz częściej wykrywane są również Acinetobacter sp. i Stenotrophomonas maltophilia. Wśród mikroorganizmów beztlenowych przeważają bakterie z rodzaju Peptostreptococcus, Clostridium, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium oraz Propionibacterium acnes. Istotnym czynnikiem patogennym w zakażeniach ran są również grzyby, głównie z rodzaju Candida [6]. Duży problem stanowią zakażenia ran pooperacyjnych. Znaczenie tych infekcji wynika zarówno z wydłużania się procesu gojenia ran pooperacyjnych, a co za tym idzie – z ryzyka powikłań septycznych, jak i istotnego zwiększania kosztów terapii. Według opublikowanych wyników badań przeprowadzonych w Polsce wśród pacjentów po zabiegach w ranach dominowały następujące bakterie: Staphylococcus aureus oporny na metycylinę (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA) – 31,2%, Acinetobacter baumannii – 26,4%,

Pseudomonas aeruginosa – 24,7%, S. aureus wrażliwy na metycylinę (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus – MSSA) – 21,2%, Enterobacter cloacae – 16,8%, Enterococcus faecalis – 15,6%, Enterococcus faecium – 13,8%, Escherichia coli – 10,5%. W 1–5% izolowano również inne pałeczki Gram-ujemne: Stenotrophomonas maltophilia, Serratia marcescens oraz należące do rodzaju Klebsiella, Proteus i Citrobacter. Wśród grzybów dominowały: Candida albicans – 67,3%, Candida glabrata – 21,2%, Candida tropicalis – 5,8%, Aspergillus spp. – 3,9% [7]. Najczęstsze patogeny izolowane z ran zakażonych przedstawiono w tabeli 1 [6–12]. Warto podkreślić, że w ranach mogą się pojawić także patogeny rzadko występujące u człowieka, takie jak: Alcaligenes faecalis, Citrobacter amalonaticus, Kocuria kristinae i Pseudomonas stutzeri [8]. Rzadkie i nietypowe wtórne zakażenia ran przewlekłych mogą być spowodowane przez Erysipelothrix rhusiopathiae pochodzący z surowego mięsa oraz Mycobacterium marinum i M. ulcerans występujące w zbiornikach wodnych [9]. Dlatego niezwykle istotna jest prawidłowa diagnosty­ka mikrobiologiczna. Wykazano, że jedynie ok. 7% posiewów z ran jest jałowych [10]. Jednocześnie w klasycznych hodowlach izolowane są średnio dwa gatunki bakterii, natomiast metody molekularne, np. sekwencjonowanie 16S rDNA, pozwalają na wykrycie w tej samej próbce średnio 15 gatunków bakterii tlenowych i beztlenowych. Metody molekularne mogą służyć

Tabela 1. Najczęstsze patogeny izolowane z zakażonych ran (na podstawie [6–12]) Bakterie tlenowe i fakultatywnie beztlenowe (rozwijające się zarówno w obecności tlenu, jak i warunkach beztlenowych) Staphylococcus aureus gronkowce koagulazoujemne Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Corynebacterium sp. Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Serratia marcescens Citrobacter sp. Morganella morganii Providencia stuartii Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae

2

Bakterie beztlenowe (rozwijające się w warunkach beztlenowych)

Peptostreptococcus sp. Clostridium sp. Bacteroides sp. Prevotella sp. Porphyromonas sp. Fusobacterium sp. Veillonella sp. Propionibacterium acnes

Grzyby

Candida albicans Candida glabrata Candida tropicalis Aspergillus sp.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

również do identyfikacji bakterii niehodowalnych lub trudno hodowalnych [11]. Nie oznacza to jednak, że na co dzień musimy posługiwać się analizą molekularną. Ograniczeniem są koszty badań oraz brak wytycznych, jak należy interpretować w praktyce klinicznej wyniki uzyskane za pomocą takich metod. W razie rozwoju zakażenia, niezależnie od czynnika etiologicznego, należy podjąć leczenie [13]. Szczególną sytuacją jest rana przewlekła, w przypadku której istotnego znaczenia nabiera wysięk. Wilgotne środowisko rany, obfite w substancje odżywcze to doskonałe warunki do rozwoju drobnoustrojów. Zgodnie z aktualnymi danymi we wszystkich ranach przewlekłych obecna jest kolonizacja bakterii. Wiadomo, że kolonizacja nie jest równoznaczna z infekcją, chociaż może do niej prowadzić. Bakterie i grzyby mogą występować w ranie w formie planktonicznej (w postaci pojedynczych komórek) oraz w postaci biofilmu. Biofilm jest strukturą złożoną często z różnego rodzaju organizmów otoczonych wytworzoną przez nie warstwą substancji organicznych i nieorganicznych. Najbardziej istotne są polimery zewnątrzkomórkowe tworzące tzw. matriks. Wewnątrz biofilmu wiele bakterii przechodzi w stan hibernacji, czyli w formy metabolicznie nieaktywne, oporne na działanie antybiotyków. Wraz ze wzrostem biofilmu uwalniają się z niego mikroorganizmy w formie planktonicznej lub drobne jego fragmenty, które przemieszczają się i mogą przytwierdzać do innych części łożyska rany, tworząc nowe kolonie. Prowadzi to do rozprzestrzenienia się infekcji, a w skrajnych przypadkach do infekcji uogólnionej (posocznicy). Drobnoustroje obecne w biofilmie, chronione przez matriks, unikają odpowiedzi immunologicznej gospodarza, a także charakteryzują się wysokim stopniem oporności na antybiotyki. W trakcie zakażenia komórki układu odpornościowego gospodarza uwalniają enzymy, cytokiny i reaktywne formy tlenu (ROS), które powodują niszczenie tkanek i nasilenie procesu zapalnego. Następstwem może być zaburzenie gojenia lub całkowite jego zahamowanie [14, 15]. Niestety, antybiotyki charakteryzują się najczęściej niskim stopniem penetracji w obrębie biofilmu, a tym samym małą skutecznością. Wobec tego w ranach z biofilmem miejscowe zastosowanie antybiotyku może spowodować tymczasowe zmniejszenie liczby mikroorganizmów, jednak komórki nieaktywne metabolicznie wewnątrz biofilmu są rezerwuarem rozwoju zakażenia. Po zakończeniu działania antybiotyku następuje odtworzenie struktury biofilmu. Zastosowanie antybiotykoterapii w leczeniu ran

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

przewlekłych może też prowadzić do rozwoju oporności drobnoustrojów na antybiotyki [15]. Rozpoznanie początkowego zakażenia rany może być trudne m.in. z powodu braku odpowiednich metod diagnostycznych. Klasyczne metody hodowli umożliwiają diagnostykę jedynie części gatunków zasiedlających ranę. Problemem jest identyfikacja mikroorganizmów beztlenowych oraz trudno hodowalnych i niehodowalnych. Dlatego niezwykle ważne są objawy kliniczne sugerujące rozwój biofilmu i zakażenia w ranie. Należą do nich m.in. duża ilość znekrotyzowanej tkanki w łożysku rany, połyskliwość (szklistość) rany, powłoka fibrynowa, zwiększony wysięk, nieprzyjemny zapach lub brak postępów w procesie gojenia [14]. Obecnie w celu potwierdzenia występowania biofilmu oraz identyfikacji patogenów coraz częściej stosuje się nowoczesne metody, takie jak mikroskopia sił atomowych, spektrometria masowa MALDI-TOF MS oraz sekwencjonowanie nowej generacji (NGS). Niestety bardzo wysoka cena aparatury stanowi barierę uniemożliwiającą ich powszechne zastosowanie w praktyce klinicznej [15]. Biofilm jako struktura złożona z różnorodnych organizmów wykazuje dużą odporność na działanie antybiotyków, w tym także stosowanych miejscowo. Z tego powodu szczególnego znaczenia nabierają metody miejscowego usuwania materiału biologicznego oraz usuwania bezpośrednich przyczyn powstania owrzodzenia.

Profilaktyka w walce z biofilmem polega na usuwaniu drobnoustrojów, które nie zdążyły wytworzyć bariery ochronnej. Jednym ze sprawdzonych sposobów jest skuteczne oczyszczenie rany (debridement). W zależności od lokalizacji i wielkości owrzodzenia stosowane są różne metody – od chirurgicznych poprzez enzymatyczne, biologiczne, autolityczne po oczyszczanie za pomocą urządzeń wykorzystujących ultradźwięki [15]. Można powiedzieć, że prawidłowa diagnostyka mikrobiologiczna to kluczowy element procesu leczenia ran. Warunkiem uzyskania wiarygodnego wyniku badania mikrobiologicznego jest prawidłowe przeprowadzenie wszystkich jego etapów, tj. pobrania, przechowywania i transportu materiału do laboratorium, samego procesu analitycznego oraz interpretacji uzyskanego wyniku. W tym celu konieczna jest stała współpraca mikrobiologów z klinicystami. Ważne jest uwzględnienie najnowszej wiedzy z zakresu czynników etiologicznych zakażeń, ich mechanizmów oporności

3


Maciej Sopata, Arkadiusz Jawień, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Zofia Augusewicz, Marta Bakowska, Irena Samson, Marcin Gabriel, Tomasz Grzela, Tomasz M. Karpiński, Izabela Kuberka, Zbigniew Krasiński, Mariusz Kózka, Paulina Mościcka, Bartosz Mańkowski, Przemysław Mańkowski, Jerzy Sikorski, Anna Sobieszek-Kundro, Maria T. Szewczyk, Piotr Szoka

oraz patogenności, a także analiza sytuacji epidemio­ logicznej w danej placówce. Kompleksowa diagnostyka mikrobiologiczna umożliwia pełną analizę zagrożenia i pozwala na ograniczenie rozprzestrzeniania się zakażeń wewnątrz placówki [16]. Szczególne znaczenie ma prawidłowe dostarczenie takiego materiału w dobie pandemii COVID-19. Należy jednak podkreślić, że rana nie jest miejscem generującym zakażenie wirusem SARS-CoV-2. Dodatkowe badania diagnostyczne Dodatkowe badania diagnostyczne przeprowadza się w celu ustalenia etiologii leczonej rany. Pozwalają one na wprowadzenie optymalnego schematu terapeutycznego, niekiedy obejmującego redukcję innych czynników wpływających niekorzystnie na proces gojenia, m.in. zaburzeń ukrwienia. Jednym z takich badań jest ocena wskaźnika kostka-ramię (ankle-brachial index – ABI), który pozwala na wstępną ocenę stopnia ukrwienia tętnic kończyn dolnych. Do uzyskania pełnego obrazu klinicznego niezbędne jest jednak wykonanie diagnostyki obrazowej (duplex-Doppler) obejmującej ocenę układu tętniczego i żylnego. W pierwszym przypadku badanie umożliwia wykrycie obecności odcinkowych zwężeń lub niedrożności poszczególnych odcinków tętnic z określeniem następstw hemodynamicznych zmian i stopnia rozwoju krążenia obocznego. Ultrasonograficzne mapowanie układu tętniczego pozwala na podjęcie decyzji o konieczności wdrożenia postępowania rewaskularyzacyjnego oraz na wybór jego formy [17]. Badanie układu żylnego umożliwia ocenę drożności i wydolności głównych pni żył głębokich, powierzchownych i przeszywających oraz określenie, czy etiologia żylna ma znaczenie w przypadku danej rany i jak duże [18]. Jednoczesna obrazowa ocena układu żylnego i tętniczego decyduje o możliwości prowadzenia terapii zachowawczej, m.in. o zastosowaniu kompresjoterapii w przypadku owrzodzeń o etiologii żylnej. Jeśli owrzodzenia utrzymują się przez wiele tygodni pomimo prawidłowego leczenia, należy pamiętać o diagnostyce histopatologicznej, która pozwala na ustalenie przyczyny, np. w przypadku owrzodzenia nowotworowego czy piodermii zgorzelinowej. Należy podkreślić, że kluczowa jest czujność onkologiczna i wykluczenie procesu nowotworowego w ranie, do którego może dojść w związku z przewlekłym stanem zapalnym. Najczęstszą postacią nowotworu w ranach przewlekłych jest rak kolczystokomórkowy.

4

Dodatkowe badania diagnostyczne umożliwiają wprowadzenie leczenia polegającego na bezpośrednim usuwaniu przyczyny zaburzeń gojenia, co w połączeniu z leczeniem miejscowym może znacznie zwiększyć skuteczność procesu terapeutycznego [15, 19]. Patofizjologia zakażeń ran przewlekłych Drobnoustroje mogą przedostawać się do rany poprzez relokację bytujących na skórze gospodarza fizjologicznych drobnoustrojów, zasiedlenie drobnoustrojów ze środowiska zewnętrznego spowodowane ruchem powietrza lub poprzez wodę. Źródłem może być też personel i sprzęt użyty do zmiany opatrunku. Zanim pojawią się cechy zakażenia, muszą powstać szczególne warunki sprzyjające jego rozwojowi. W pierwszej kolejności dochodzi do kontaminacji, a następnie kolonizacji krytycznej. Kontaminacja to stan zakażenia rany drobnoustrojami przy jednoczesnym braku reakcji ze strony gospodarza. Procesy zachodzące w ranie nie ulegają zmianie i nie pogarszają stanu rany, natomiast namnażanie się bakterii może prowadzić do upośledzenia procesów gojenia, a w efekcie stymulacji procesu zapalnego. Taki stan nazywamy kolonizacją krytyczną. Etap ten może bezpośrednio poprzedzać infekcję [15, 20, 21]. W zależności od liczby drobnoustrojów, tempa ich namnażania oraz stanu immunologicznego gospodarza wyróżniamy następujące stany mikrobiologiczne rany: kontaminacja, kolonizacja, kolonizacja krytyczna, infekcja miejscowa, infekcja ogólnoustrojowa (tab. 2, ryc. 1) [15]. Należy pamiętać, że obecność drobnoustrojów w ranie wykazana metodami mikrobiologicznymi nie jest jednoznaczna z infekcją. O rozwoju zakażenia świadczą znaczne pogorszenie się stanu rany, opóźnienie procesu gojenia oraz nasilone dolegliwości bólowe przy jednoczesnej silnej odpowiedzi immunologicznej organizmu [15, 20, 21]. Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe czynniki, można stwierdzić, że ryzyko infekcji jest proporcjonalne do liczby patogenów i ich wirulencji, tj. zdolności do wywołania infekcji, oraz odwrotnie proporcjonalne do wydolności układu odpornościowego pacjenta [22]. Postępowanie oraz dobór środków przeciwbakteryjnych i opatrunków specjalistycznych zależą od stanu rany. Klasyfikując rany na niezakażone, zakażone oraz zagrożone infekcją, można posłużyć się skalą W.A.R. (Wounds At Risk) [15, 20, 23]. Należy również uwzględnić czynniki ryzyka wystąpienia infekcji, do których zaliczamy: • I czynnik – związany z etiologią zakażenia (rodzaj i właściwości chorobotwórcze drobnoustroju) [15];

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Tabela 2. Zmiany stanu mikrobiologicznego rany [15] Stan mikrobiologiczny rany

Opis

Postępowanie

kontaminacja

drobnoustroje są obecne w ranie, przylegają do tkanek, nie proliferują

użycie bezpiecznych dla tkanek środków przeciwdrobnoustrojowych

kolonizacja

drobnoustroje są obecne w ranie i namnażają się, ale nie ma klinicznie istotnej odpowiedzi immunologicznej gospodarza

kolonizacja krytyczna

dochodzi do znacznego namnażania się drobnoustrojów, ale brak klasycznych oznak infekcji poza opóźnieniem gojenia na skutek wydzielania toksyn przez bakterie

użycie bezpiecznych dla tkanek środków przeciwdrobnoustrojowych z dodatkiem surfaktantu w celu dodatkowego oczyszczenia, rozbicia i usunięcia biofilmu, na tym etapie należy rozważyć potrzebę użycia opatrunków specjalistycznych zawierających substancje przeciwdrobnoustrojowe, istotna jest redukcja liczby drobnoustrojów oraz przywrócenie równowagi mikrobiologicznej rany

infekcja miejscowa

występują objawy kliniczne, dochodzi do odpowiedzi immunologicznej gospodarza oraz typowych oznak infekcji (zaczerwienienie ok. 2 cm mierzone od brzegu rany z tendencją do rozszerzania się)

użycie bezpiecznych dla tkanek środków przeciwdrobnoustrojowych z dodatkiem surfaktantu w celu dodatkowo oczyszczenia, rozbicia i usunięcia struktury biofilmu, na tym etapie należy dodatkowo miejscowo zastosować preparat o potwierdzonej skuteczności bójczej i dużym indeksie biozgodności, nie jest rekomendowane zastosowanie miejscowych antybiotyków, zaleca się także użycie opatrunków specjalistycznychz dodatkiem substancji przeciwdrobnoustrojowej

infekcja ogólnoustrojowa

poza objawami infekcji miejscowej dochodzi do reakcji immunologicznej ustrojowej przejawiającej się m.in. leukocytozą, wzrostem stężenia białka C-reaktywnego, prokalcytoniny itd.

kontynuowanie postępowania jak w przypadku infekcji miejscowej, dodatkowo należy podać antybiotyk działający ogólnoustrojowo i przeciwdziałać rozwojowi sepsy

• II czynnik – elementem wpływającym na ryzyko zakażenia jest kondycja chorego (skrajne grupy wiekowe, zaburzenia odporności, złe odżywianie, wyniszczenie, stres, nadużywanie alkoholu, nikotynizm, niedokrwienie tkanek w postaci mikro- i makroangiopatii, otyłość, choroby infekcyjne, nowotwory) [24]; u 45% chorych na cukrzycę z zespołem stopy cukrzycowej dochodzi do rozwoju cech zakażenia [25], osłabiona odporność u pacjentów z cukrzycą spowodowana jest ograniczoną aktywnością komórek odpowiedzialnych za poszczególne fazy obrony przed infekcją, w tym leukocytów i monocytów, oraz zmniejszeniem ich zdolności do chemotaksji i fagocytozy; • III czynnik – nieprawidłowe leczenie, brak wdrożenia antybiotykoterapii niedostateczna pielęgnacja rany (np. nieprzeprowadzanie regularnych zabiegów oczyszczania rany, niewłaściwa antyseptyka).

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

Zakażenie uogólnione

Zakażenie rozprzestrzeniające się

Zakażenie miejscowe

Zalecana interwencja – zastosowanie miejscowych antyseptyków i/lub opatrunków przeciwbakteryjnych

Kolonizacja krytyczna

Kolonizacja Zalecana obserwacja Kontaminacja Ryc. 1. Interakcja między bakterią i gospodarzem. Narasta­ jące problemy kliniczne

5


Maciej Sopata, Arkadiusz Jawień, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Zofia Augusewicz, Marta Bakowska, Irena Samson, Marcin Gabriel, Tomasz Grzela, Tomasz M. Karpiński, Izabela Kuberka, Zbigniew Krasiński, Mariusz Kózka, Paulina Mościcka, Bartosz Mańkowski, Przemysław Mańkowski, Jerzy Sikorski, Anna Sobieszek-Kundro, Maria T. Szewczyk, Piotr Szoka

Ryzyko infekcji =

liczba patogenów × zdolność patogenów do wywołania choroby wydolność układu odpornościowego pacjenta

W rzeczywistości prawidłowe różnicowanie między kolonizacją, a kolonizacją krytyczną i infekcją jest bardzo trudne, szczególnie u pacjentów z ranami przewlekłymi. Stanowi to wyzwanie nawet dla doświadczonego klinicysty. W celu oceny ilości mikroorganizmów w ranie należy wykonać badanie mikrobiologiczne [15]. Postępowanie zgodne z obrazem klinicznym rany W celu doboru postępowania miejscowego rany można podzielić na niezakażone, zakażone i zagrożone infekcją. Kliniczne objawy infekcji w dużym stopniu zależą od stopnia jej rozwoju. W początkowym etapie stwierdza się subtelne objawy (nieprzyjemny zapach, nieznaczne zaczerwienienie tkanek wokół rany, ból i/lub wysięk), jednak proces gojenia może być zaburzony jedynie w niewielkim stopniu. W kolejnych stadiach obserwuje się symptomy infekcji miejscowej, takie jak zaczerwienienie (rumień), obrzęk, ropny wysięk, a także ból. W etapie trzecim widoczne są jawne oznaki miejscowego zakażenia oraz cechy zajęcia sąsiadujących tkanek. Ponadto dochodzi do zapalenia tkanki łącznej oraz naczyń chłonnych, co znacznie pogarsza miejscowy stan rany, a także tkanek otaczających. W najcięższym stadium zakażenia obserwuje się dodatkowo objawy infekcji ogólnoustrojowej (gorączka, leukocy-

toza), co może prowadzić do rozwoju sepsy oraz zagrażającego życiu uszkodzenia narządów. W zależności od stadium zakażenia konieczne jest wprowadzenie odpowiedniego leczenia miejscowego (antyseptyki, opatrunki zawierające substancje przeciwbakteryjne), a w poważniejszych stanach również antybiotykoterapii ogólnoustrojowej [15, 16]. Szczegółowy opis etapów klinicznych rozwoju infekcji oraz postępowania profilaktycznego i leczniczego przedstawia tabela 3 [15, 26]. Rany na etapie 3. i 4. wymagają zastosowania antybiotyków ogólnoustrojowych. Terapię najlepiej prowadzić z wykorzystaniem środków przeciwdrobnoustrojowych działających miejscowo (jeśli rana jest otwarta, a jej łożysko wymaga interwencji) [15, 26]. Także w przypadku ran niezakażonych należy przyjąć odpowiedni algorytm postępowania. Według wytycznych europejskich towarzystw leczenia ran niezakażone rany należy regularnie monitorować. W trakcie procesu gojenia zalecane jest przemywanie rany lawaseptykiem zawierającym surfaktant, co zwiększa skuteczność oczyszczania. Zastosowanie tego typu środków pozwala również na zachowanie wilgotnego środowiska rany. Szczególnie ważna jest ochrona przed kontaminacją bakteryjną poprzez zastosowanie opatrunków [15]. Rana zagrożona infekcją Do oceny potencjalnego zagrożenia infekcją służy skala W.A.R., która opiera się na ocenie czynników ryzyka i predyspozycji do wystąpienia zakażenia, a tym samym umożliwia podjęcie odpowiednich działań

Tabela 3. Etapy kliniczne rozwoju infekcji oraz postępowanie profilaktyczne i lecznicze Etap kliniczny rozwoju infekcji

Postępowanie profilaktyczne i lecznicze

etap 1: gojenie nieznacznie zaburzone, bez oznak infekcji, zwiększony wysięk, nadwrażliwość i odczucia bólowe

wdrożenie wolnego od drobnoustrojów lawaseptyku z dodatkiem substancji przeciwdrobnoustrojowych bez cech substancji cytotoksycznej, równocześnie należy zastosować specjalistyczne opatrunki w celu zapewnienia wilgotnego środowiska rany oraz cech umożliwiających leczenie objawowe pacjenta

etap 2: w ranie widoczne oznaki narastającej infekcji, znacznie zwiększony wysięk o charakterystycznym zapachu, obrzęk, zaczerwienienie, zwiększona ciepłota wokół rany

wdrożenie wolnego od drobnoustrojów lawaseptyku z surfaktantem i dodatkiem substancji przeciwdrobnoustrojowej, równocześnie należy zastosować specjalistyczny opatrunek o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, celem jest zatrzymanie rozwoju infekcji i powrót do etapu 1, niezależnie od tego, czy rany na etapie 2 są ostre czy przewlekłe, zastosowanie sterylnego środka przeciwdrobnoustrojowego jest konieczne, aby przywrócić równowagę mikrobiologiczną rany

etap 3 i 4: rana jest objęta procesem infekcyjnym, występują objawy kliniczne, takie jak wzrost temperatury ciała, zaczerwienienie wokół rany ze znacznie podwyższoną ciepłotą, ból, wysięk ropny, charakterystyczny zapach, obrzęk

oprócz wolnych od drobnoustrojów lawaseptyków z zawartością surfaktantów usuwających biofilm i substancji przeciwbakteryjnych należy wdrożyć miejscowe leczenie lekiem antyseptycznym oraz opatrunki specjalistyczne z zawartością substancji przeciwbakteryjnej, a także antybiotykoterapię ogólnoustrojową

6

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Tabela 4. Stopnie zagrożenia rany infekcją (skala W.A.R.) [27] Klasa ryzyka

Przykłady

Punkty W.A.R. (punkty mogą być sumowane, jeśli czynników jest więcej niż jeden)

I

a) nabyte choroby immunosupresyjne (np. cukrzyca) b) upośledzenia immunologiczne nabyte na skutek terapii (np. cyklosporynami, metotreksatem, glikokortykoidami lub przeciwciałami) c) nowotwór lity d) uogólnione zaburzenia hematologiczne e) zaburzenia w gojeniu rany pooperacyjnej skutkujące nieplanowanym gojeniem wtórnym f ) rany potencjalnie ciężko skontaminowane okolicy odbytu czy narządów moczowo-płciowych g) problemy higieniczne związane ze środowiskiem zawodowo-bytowym h) wiek powyżej 80 lat i) rana niegojąca się dłużej niż rok j) rozmiar rany przekraczający 10 cm2 k) rany przewlekłe (niezależnie od etiologii) o głębokości < 1,5 cm l) przedłużenie hospitalizacji > 3 tygodni

każdy z wymienionych czynników ryzyka to 1 punkt

II

a) ciężkie nabyte upośledzenie odporności (np. infekcja HIV) b) ciężko skontaminowane rany ostre c) ukąszenia, rany kłute, postrzelenia, o głębokości 1,5–3,5 cm

każdy z wymienionych czynników ryzyka to 2 punkty

III

a) oparzenia obejmujące > 15% powierzchni ciała b) rany pozostające w bezpośrednim kontakcie z narządami lub strukturami pełniącymi określone funkcje (np. stawami) oraz rany zawierające ciało obce c) ciężkie wrodzone upośledzenia odporności, takie jak agammaglobulinemia d) ukąszenia, rany kłute oraz postrzały, głębsze niż 3,5 cm

każdy z wymienionych czynników ryzyka to 3 punkty

tera­peutycznych bądź profilaktycznych. Skala ta została opracowana przez międzynarodową grupę ekspertów zajmujących się problematyką leczenia ran. Za ranę zagrożoną infekcją uznaje się taką, która ma predyspozycje do wystąpienia zakażenia. Każdemu z czynników ryzyka przypisano wartość parametryczną (1, 2 lub 3). Jeśli suma punktów przypisanych czynnikom ryzyka jest równa lub przekracza 3, rana zostaje uznana za zagrożoną infekcją i należy podjąć stosowne działania terapeutyczne. Szczegółowe informacje na temat oceny ryzyka infekcji przedstawiono w tabeli 4 [15, 20, 27]. Niektóre rany są szczególnie zagrożone rozwojem infekcji z powodu działania czynników endogennych, egzogennych, a także związanych z układem immunologicznym. Szczegółowa klasyfikacja powyższych czynników została przedstawiona w tabeli 5 [27]. W przypadku ran zagrożonych infekcją konieczne jest użycie produktów leczniczych działających miejscowo z zawartością surfaktantu i substancji przeciwbakteryjnej oraz opatrunków specjalistycznych z substancją przeciwbakteryjną lub bez substancji przeciwbakteryjnej.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

Schemat postępowania w leczeniu ran objętych zakażeniem obejmuje: • opracowanie chirurgiczne lub mechaniczne oczyszczanie rany (gaziki, gąbki, skalpel, łyżeczki kostne, ultradźwięki); indywidualnie można rozważyć metody enzymatyczne i biologiczne, • miejscowe stosowanie preparatów przeciwdrobnoustrojowych (nie antybiotyków!), • użycie opatrunków specjalistycznych, • ewentualnie zastosowanie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej [15, 20]. Kliniczne objawy infekcji rany Do klinicznych objawów infekcji ran należą: miejscowe zaczerwienienie, miejscowy ból, miejscowe zwiększenie ciepłoty ciała, uszkodzenia tkanek, obrzęk oraz ropny wysięk. Jednak w przypadku ran przewlekłych zmiany świadczące o początkowym stadium infekcji mogą się różnić od wyżej wspomnianych. Zgodnie z wytycznymi zaproponowanymi przez międzynarodowy zespół ekspertów (skala Delphi) do symptomów infekcji ran przewlekłych zaliczane są dodatkowo: wysoki poziom bólu, zaburzenia procesu gojenia, zwiększony

7


Maciej Sopata, Arkadiusz Jawień, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Zofia Augusewicz, Marta Bakowska, Irena Samson, Marcin Gabriel, Tomasz Grzela, Tomasz M. Karpiński, Izabela Kuberka, Zbigniew Krasiński, Mariusz Kózka, Paulina Mościcka, Bartosz Mańkowski, Przemysław Mańkowski, Jerzy Sikorski, Anna Sobieszek-Kundro, Maria T. Szewczyk, Piotr Szoka Tabela 5. Klasyfikacja czynników zwiększających ryzyko infekcji rany [15, 21, 27] Czynniki zwiększające ryzyko infekcji rany Czynniki endogenne i immunologiczne • • • • • • •

wrodzone niedobory odporności nabyte niedobory odporności cukrzyca podeszły wiek wczesny okres życia (wcześniaki, niemowlęta, małe dzieci) choroby przewlekłe niedożywienie, otyłość

Czynniki egzogenne i niezwiązane z układem immunologicznym • • • • • • • • • • • • •

wysięk, uszkodzenie tkanek przyrannych oraz przykry zapach wydobywający się z rany. Według niektórych źródeł do objawów infekcji można zaliczyć również odbarwienie (zmianę koloru tkanek), „kruchość” (łatwe krwawienie) ziarniny, pogorszenie się stanu rany w wyniku tzw. tworzenia się kieszeni (pocketing) oraz powstawania ognisk rozpadu tkankowego (breakdown). Obecność tego rodzaju zmian może świadczyć o toczącej się infekcji. Potwierdzenie tego stanu wymaga jednak wykonania badania mikrobiologicznego [19, 28]. Ponadto objawy mogą się różnić w zależności od charakteru rany oraz stopnia infekcji. Postępowanie w przypadku rozpoznania infekcji w ranie obejmuje: • opracowanie chirurgiczne, mechaniczne oczyszczanie dna rany, • miejscowe stosowanie preparatów odkażających (nie antybiotyków!), • stosowanie opatrunków specjalistycznych z zawartością substancji przeciwbakteryjnej, • ewentualne zastosowanie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej. W celu potwierdzenia zakażenia należy wykonać badanie mikrobiologiczne. Jeśli zastosowano antybiotykoterapię empiryczną, terapia powinna być zmieniona po wykonaniu antybiogramu, zgodnie z jego wynikami (jeżeli nie ma postępu gojenia rany). Jeśli bioptat został pobrany u pacjenta, który wcześniej był poddany antybiotykoterapii ogólnoustrojowej, oceniając punkty ryzyka, trzeba kierować się wirulencją drobnoustrojów, a nie ich mianem. W zależności od stanu mikrobiologicznego rany należy podjąć odpowiednie działanie profilaktyczne bądź terapeutyczne.

8

silnie zanieczyszczone rany (postrzałowe, kąsane, urazowe) ciała obce in situ rany pooperacyjne po zabiegach warunki wysokiej ekspozycji na drobnoustroje specyficzna patogenność i wirulencja drobnoustrojów zagrożenie uwarunkowane lokalizacją zagrożenia środowiskowe (np. zawodowe i wynikające z trybu życia) niezdrowy styl życia, używki czynniki psychosocjalne – hospitalizacja, pobyt w domu opieki złe standardy opieki i leczenia ran leki (glikokortykoidy, insulina, leki cytostatyczne oraz terapia immunosupresyjna) rany oparzeniowe

Na rycinie 2 przedstawiono schemat postępowania z raną. W sytuacji pogorszenia stanu rany, która nie wykazywała infekcji (oznakowane na rycinie jako 2A) lub która uległa pogorszeniu (oznakowane na rycinie jako 2C), należy ponownie dokonać oceny klinicznej m.in przy użyciu skali W.A.R. Jeżeli suma punktów wynosi < 3, należy postępować zgodnie z algorytmem (3B), jeżeli natomiast wynik w skali W.A.R. wynosi > 3, należy postępować zgodnie z algorytmem oznakowanym na rycinie jako 3C. W tym wypadku w ranach zakażonych oprócz dostosowanego do rany produktu zawierającego surfaktant i dodatek substancji przeciwbakteryjnej należy dodatkowo zgodnie z zaleceniami konsensusu Kramera i wsp. zastosować jedną z substancji antyseptycznych (dichlorowodorek oktenidyny, poliheksanid, związki na bazie podchlorynów) w celu skutecznego zwalczenia miejscowego zakażenia. Rekomenduje się także użycie opatrunków specjalistycznych dostosowanych do potrzeb rany, zawierających substancję przeciwbakteryjną [20]. W ranie zagrożonej infekcją stosuje się produkty z zawartością surfaktantu i substancji przeciwbakteryjnej w celu oczyszczania i usunięcia biofilmu oraz opatrunki specjalistyczne z dodatkiem substancji przeciwbakteryjnej. W ranie zakażonej oprócz produktów służących do oczyszczania i usunięcia biofilmu stosuje się preparaty odkażające oraz opatrunki specjalistyczne z dodatkiem substancji przeciwbakteryjnej.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Rana/owrzodzenie

1. Ocena kliniczna ran wg skali W.A.R. W.A.R. < 3 2. Rana niezagrożona infekcją

3. Rana zagrożona infekcją

2A. Kontrola stanu rany

2B. Rana nie uległa pogorszeniu

2C. Rana uległa pogorszeniu

Rana powierzchowna/ mała

Rana rozległa/ głęboka

Produkt z zawartością surfaktantu do oczyszczania rany

Produkt zawierający surfaktant z dodatkiem substancji przeciwbakteryjnej

Opatrunek specjalistyczny bez substancji przeciwbakteryjnej

W.A.R. > 3 4. Rana zakażona

3A. Wykonaj diagnostykę mikrobiologiczną

3B. Miano bakteryjne < 105

Rana powierzchowna/ mała

Oczyszczanie, przemywanie, lawaseptyka z zastosowaniem produktów zawierających surfaktanty + substancja przeciwbakteryjna i/lub chirurgiczne, fizyczne oczyszczanie

3C. Miano bakteryjne > 105

Rana rozległa/ głęboka

Rana powierzchowna/ mała

Rana rozległa/ głęboka

Oczyszczanie, przemywanie, usuwanie biofilmu z zastosowaniem produktów zawierających surfaktanty + substancja przeciwdrobnoustrojowa

Oczyszczanie, przemywanie, usuwanie biofilmu z zastosowaniem produktów zawierających surfaktanty + substancja przeciwbakteryjna – użycie powierzchniowo gazika ze środkiem odkażającym

Oczyszczanie, przemywanie, usuwanie biofilmu z zastosowaniem produktów zawierających surfaktanty + substancja przeciwdrobnoustrojowa

Opatrunek specjalistyczny z zawartością substancji przeciwbakteryjnej

Rana zagojona Ryc. 2. Schemat postępowania z raną W zależności od stadium zakażenia obok odpowiedniego leczenia miejscowego (leki odkażające, opatrunki zawierające substancje przeciwbakteryjne) konieczne może być wprowadzenie antybiotykoterapii ogólnoustrojowej [15, 16].

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z cukrzycą, chorobami o podłożu autoimmunologicznym, niedotlenieniem lub złą perfuzją tkanek oraz w stanie immunosupresji.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

Schemat postępowania w leczeniu ran przewlekłych – strategia TIME Podstawą procesu terapeutycznego jest właściwe opracowanie i leczenie miejscowe rany zgodnie ze strategią określaną akronimem TIME. Została ona wprowadzona przez grupę ekspertów Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran i stanowi zbiór zasad obejmujących: T (tissue debridement) – ocenę stanu rany i jej oczyszczenie, I (infection and inflammation control) – kontrolę infekcji i rozwoju procesu zapalnego, M (moisture balan-

9


Maciej Sopata, Arkadiusz Jawień, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Zofia Augusewicz, Marta Bakowska, Irena Samson, Marcin Gabriel, Tomasz Grzela, Tomasz M. Karpiński, Izabela Kuberka, Zbigniew Krasiński, Mariusz Kózka, Paulina Mościcka, Bartosz Mańkowski, Przemysław Mańkowski, Jerzy Sikorski, Anna Sobieszek-Kundro, Maria T. Szewczyk, Piotr Szoka

ce) – utrzymanie odpowiedniego poziomu wilgotności w ranie, E (edges, epidermization stimulation) – ochronę brzegów rany oraz stymulację naskórkowania. Poszczególne składowe strategii TIME powinny być stosowane równocześnie niezależnie od procesu gojenia, ze szczególnym naciskiem na ten element, który w danym momencie stanowi największy problem [19]. Zgodnie z tą strategią przygotowanie rany (T – tissue debridement) polega na jej właściwym opracowaniu, co pozwala na utrzymanie czystego środowiska rany, a tym samym zwiększa skuteczność terapii miejscowej. Tkanki martwicze oraz zmienione zapalnie, włóknik i biofilm zaburzają naturalny proces gojenia. Dlatego ich usunięcie jest bardzo istotnym elementem leczenia miejscowego. Ponadto procedura oczyszczania zmniejsza ryzyko rozprzestrzeniania się infekcji. Etap ten najczęściej polega na chirurgicznym opracowaniu rany [19], jednak istnieje wiele alternatywnych metod, których zastosowanie wymaga wcześniejszego uzgodnienia z zespołem interdyscyplinarnym, w skład którego powinien wchodzić doświadczony chirurg. Innym ważnym aspektem leczenia ran jest kontrola zakażenia i zapalenia (I – infection and inflammation control). Pomocne są leki i środki odkażające, które stosuje się zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu zakażenia, często w połączeniu ze specjalistycznym opatrunkiem zawierającym substancje o działaniu przeciwdrobnoustrojowym. Jest to ważne uzupełnienie etapu oczyszczania rany, ponieważ jednoczesne użycie leków odkażających ogranicza rozwój biofilmu bakteryjnego. Aby proces gojenia przebiegał prawidłowo, istotne jest zapewnienie odpowiedniej wilgotności (M – moisture balance), co umożliwia kontrolę wysięku oraz ochronę rany przed wysuszeniem lub maceracją, a jednocześnie pozwala na zachowanie równowagi enzymatycznej oraz ograniczenie bólu. W celu utrzymania optymalnej wilgotności zalecane są różnorodne środki działające miejscowo, np. hydrożele bądź terapia podciśnieniowa (negative pressure wound therapy – NPWT). Ostatnim ważnym elementem leczenia jest pielęgnacja skóry otaczającej ranę, co pozwala na pobudzenie procesu naskórkowania (E – edges, epidermization stimulation). Odpowiednio prowadzone zabiegi higieniczne umożliwiają wzmocnienie bariery ochronnej skóry oraz usunięcie zanieczyszczeń. Ważnym elementem leczenia ran przewlekłych jest utrzymanie odpowiedniej kondycji skóry otaczającej ranę. Istnieje dużo czynników, które mogą prowadzić do maceracji naskórka, co sprzyja rozwojowi infekcji, a w konsekwencji powiększeniu się rany. Dlatego niezwykle istotna jest odpowiednia pielęgna-

10

cja skóry otaczającej ranę oraz stosowanie preparatów niewykazujących działania drażniącego i uczulającego. Z tego powodu należy unikać alergenów kontaktowych, np. mleczanu etakrydyny czy balsamu peruwiańskiego [16, 19]. Metody oczyszczania ran (T – tissue debridement)

Chirurgiczne oczyszczanie (debridement) charakteryzuje się najwyższą skutecznością w usuwaniu martwicy oraz redukcji biofilmu. Metoda ta jest stosunkowo prosta, jednak niesie ze sobą ryzyko zwiększonego krwawienia, a także może wiązać się z wysokim poziomem bólu. Mimo że jest to najbardziej agresywny sposób opracowywania rany, stosuje się go powszechnie w ranach urazowych (ciętych, kłutych i szarpanych) oraz ranach zakażonych, np. w zespole stopy cukrzycowej. Należy pamiętać, że metoda ta nie może być stosowana w przypadku piodermii zgorzelinowej, gdyż uraz mechaniczny powoduje progresję choroby. Warto jednak podkreślić, że w trakcie tej procedury usuwane są również okoliczne zdrowe tkanki. Wśród dostępnych metod mechanicznego oczyszczania rany coraz większą popularność zyskują gąbki poliuretanowe w połączeniu z lawaseptykami z zawartością surfaktantu oraz opatrunki monofilamentowe, których zastosowanie jest mniej bolesne dla pacjenta niż oczyszczenie chirurgiczne [29, 30]. Niekiedy oczyszczanie chirurgiczne stosuje się jednocześnie z nekrektomią enzymatyczną. W procesie tym wykorzystuje się preparaty zawierające enzymy proteolityczne, które upłynniają tkanki martwicze (np. kolagenaza). Metoda ta jest polecana zwłaszcza w przypadku małych, głębokich ran oparzeniowych leczonych w warunkach ambulatoryjnych. Jej główną wadą jest stosunkowo wysoki koszt oraz możliwość zastosowania jedynie na ograniczoną powierzchnię [30, 31]. Preparatów enzymatycznych nie wolno łączyć z opatrunkami zawierającymi detergenty oraz metale (srebro lub jod), które hamują działanie enzymów. Kolejną metodą wykorzystywaną w procesie oczyszczania rany jest biochirurgia za pomocą larwoterapii. To biologiczne oczyszczanie rany przy użyciu larw Lucilia sericata, które wydzielają enzymy powodujące rozpuszczanie tkanek martwiczych oraz usunięcie kolonizujących je mikroorganizmów. Jest to metoda wysoce selektywna – w trakcie tej procedury tkanki zdrowe pozostają w stanie nieuszkodzonym. Wykorzystuje się ją przede wszystkim w oczyszczaniu ran w zespole stopy cukrzycowej, a co najważniejsze – może być stosowa-

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

na równolegle z preparatami o działaniu antyseptycznym. Jej ograniczeniem jest lęk i psychologiczny opór pacjentów, a także stosunkowo wysoka cena [16, 32]. Dobrą alternatywą dla chirurgicznego oczyszczania ran i larwoterapii są ultradźwięki o niskiej częstotliwości, które pozwalają na oczyszczenie włóknika oraz redukcję biofilmu w dnie rany. Prawidłowo gojąca się rana może również zostać oczyszczona samoistnie w wyniku autolizy. Jest to proces naturalny będący efektem aktywności enzymów proteolitycznych oraz fagocytów, który może być wspomagany poprzez utrzymanie wilgotnego środowiska rany. Mogą w tym pomóc niektóre opatrunki aktywne, np. hydrożele czy hydrokoloidy. Dobór odpowiedniej metody oczyszczania rany jest niezwykle istotny dla prawidłowego procesu gojenia i zapewnia właściwe przygotowanie uszkodzonych tkanek do dalszego leczenia. Lawaseptyki – produkty stosowane w oczyszczaniu ran

Do klasycznych lawaseptyków zaliczamy sól fizjologiczną oraz roztwór Ringera, jednak według najnowszych badań 0,9% NaCl może powodować wzrost proliferacji komórek mezotelialnych, zaburzenia układu fibrynolizy oraz spadek aktywności IL-6, a tym samym wpływać niekorzystnie na regenerację tkanek [15, 33]. Stosowanie lawaseptyków jest również uzupełnieniem kompleksowego procesu oczyszczania. Używa się ich do wypłukiwania rany, a jeżeli jest to konieczne, również do zwilżenia opatrunku, w szczególności w celu destabilizacji struktury biofilmu, zwłaszcza w ranach przewlekłych. Idealny lawaseptyk powinien zawierać surfaktant – substancję obniżającą napięcie powierzchniowe w ranie, co pozwala na destabilizację biofilmu. Do najskuteczniejszych surfaktantów zaliczamy betainę, etyloheksyloglicerynę (oxadermol) i poloksamer. Ponadto lawaseptyk powinien wykazywać się niską cytotoksycznością oraz brakiem negatywnego wpływu na proces gojenia. Powinien również wykazywać przedłużone działanie, nie wchodzić w interakcje z substancjami zawartymi w opatrunkach oraz nie powodować dolegliwości bólowych w trakcie aplikacji. Ważną właściwością jest również brak rozkładu pod wpływem pH rany oraz obciążeń białkowych. Obecnie powszechnie wykorzystuje się lawaseptyki, które zawierają dodatek substancji przeciwdrobnoustrojowej (np. dichlorowodorek oktenidyny, poliheksanidyna, podchloryny). Warto jednak podkreślić, że substancje te powinny charakteryzować się szerokim spektrum aktywności, dobrą penetracją

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

przez struktury biofilmowe, a także nie mogą indukować rozwoju oporności bakterii. Połączenie surfaktantów oraz substancji przeciwdrobnoustrojowych wspomaga proces oczyszczania rany oraz zapewnia działanie antyseptyczne [15, 16]. Obecnie w lawaseptyce ran przewlekłych preferowanymi preparatami są 0,05% roztwory oktenidyny + ethyloheksylogliceryna (oxadermol) lub poliheksanid w połączeniu z betainą, płynem Ringera lub poloksamerem oraz podchloryny (które nie zawierają surfaktantów). Preparaty te są dostępne w postaci płukanek do przemywania (lawaseptyki) oraz w postaci żelu [20]. Terapia podciśnieniowa (negative pressure wound therapy – NPWT)

Terapia podciśnieniowa nie wykazuje żadnego bezpośredniego działania przeciwdrobnoustrojowego. Dlatego stosowanie NPWT w połączeniu z płynami zawierającymi substancje antybakteryjne zgodnie z wytycznymi European Wound Management Association (EWMA) – nazywane NPWTi – jest coraz częściej wykorzystywane jako obiecująca metoda leczenia ran z dużym obciążeniem biologicznym. Główną zaletą NPWT jest pobudzenie perfuzji tkanek oraz procesu granulacji, jednak samo leczenie podciśnieniem nie działa bakteriobójczo, a więc może nie być wystarczające w przypadku ran objętych infekcją. Liczne badania wskazują, że zastosowanie NPWTi wraz z użyciem roztworów antyseptycznych przynosi dodatkowe korzyści i wspomaga proces leczenia. Według obowiązujących wytycznych EWMA w NPWTi dopuszczalne jest stosowanie wielu substancji, zarówno lawaseptyków, jak i antyseptyków (m.in. 0,9% NaCl, oktenidyny, poliheksanidyny, roztworów zawierających kwas octowy bądź podchloryn). Należy jednak ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących czasu trwania zabiegu oraz jego częstości, co zapewnia bezpieczeństwo i skuteczność leczenia. W przypadku antyseptyków zawierających oktenidynę należy również uwzględnić ryzyko wystąpienia martwicy aseptycznej w razie zbyt długiego kontaktu z tkanką. Dlatego ważne jest, aby czas wprowadzania oktenidyny (dwell time) wynosił maksymalnie 3 min. Zaleca się, aby leczenie prowadzić 4–8 dni przy 2 cyklach NPWTi dziennie [2]. Kontrola infekcji i rozwoju procesu zapalnego (I – infection and inflammation control)

Preparaty stosowane w walce z zakażeniem muszą być sklasyfikowane jako produkty lecznicze (pharma-

11


Maciej Sopata, Arkadiusz Jawień, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Zofia Augusewicz, Marta Bakowska, Irena Samson, Marcin Gabriel, Tomasz Grzela, Tomasz M. Karpiński, Izabela Kuberka, Zbigniew Krasiński, Mariusz Kózka, Paulina Mościcka, Bartosz Mańkowski, Przemysław Mańkowski, Jerzy Sikorski, Anna Sobieszek-Kundro, Maria T. Szewczyk, Piotr Szoka

cological drugs – PD). W praktyce na rynku dostępne są również wyroby medyczne (medical devices – MD). Różnią się one głównie mechanizmem działania. Produkty lecznicze działają w sposób farmakologiczny, metaboliczny i/lub immunologiczny, natomiast wyroby medyczne służące do przemywania ran działają jedynie w sposób fizyczny. Oznacza to, że w zwalczaniu oznak infekcji stosujemy leki odkażające o potwierdzonej skuteczności przeciwdrobnoustrojowej w określonym czasie [20]. Wybierając antyseptyk, należy zwrócić uwagę na jego kompatybilność chemiczną z używanym opatrunkiem. W leczeniu ran zagrożonych infekcją oraz objętych procesem infekcyjnym można używać równocześnie produktów do przemywania rany z dodatkiem surfaktantu i substancji przeciwbakteryjnej i/lub antyseptyku oraz opatrunków z zawartością srebra. W ranach z cechami infekcji i w ranach zagrożonych infekcją zawsze należy używać antyseptyku i opatrunku z zawartością substancji przeciwbakteryjnej.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia (Dz.U. z 24.08.2005 r.) do grupy antyseptyków zaliczane są: „produkty lecznicze, w tym produkty lecznicze weterynaryjne, które niszczą drobnoustroje i hamują ich wzrost oraz są stosowane miejscowo na uszkodzone tkanki, w szczególności rany i oparzenia, a także na skórę pacjenta przed zabiegami”. Dlatego należy zwrócić uwagę na kategorię rejestracyjną produktu – zaleca się stosowanie antyseptyków, które są zakwalifikowane jako produkty lecznicze, gdyż producent w trakcie procesu ich rejestracji zobowiązany jest do Tabela 6. Wskaźnik biokompatybilności różnych antyseptyków [20] Substancja

Escherichia coli Staphylococcus aureus

OCT

1,7

2,1

PHMB

1,5

1,4

PVP-I (roztwór wodny odnoszący się do I2)

0,9

1,0

CHD

0,7

0,7

triklosan

0,2

0,5

Ag-białko (odnoszący się do Ag+)

0,2

0,1

Ag(I)-sulfadiazyna i azotan srebra

niemierzalne

OCT – oktenidyna, PHMB – poliheksanidyna, PVP-I – powidon jodu, CHD – chlorheksydyna

12

przedstawienia wyników badań klinicznych, które potwierdzają skuteczność oraz bezpieczeństwo ich stosowania [15]. Stosowanie leków odkażających jest zalecane zarówno w profilaktyce zakażeń oraz zapobieganiu ich nawrotom u pacjentów z grup ryzyka, jak i w procesie leczenia ran objętych infekcją. Leki odkażające stosowane w leczeniu ran powinny charakteryzować się szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, obejmującym bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne, z uwzględnieniem szczepów opornych na antybiotyki (MRSA, vancomycin-resistant Enterococcus – VRE) oraz grzyby. Jednak równie istotnym czynnikiem warunkującym prawidłowy proces gojenia jest niska cytotoksyczność antyseptyku. Pomocny w wyborze odpowiedniego preparatu może być indeks biozgodności (biocompatibility index – BI). Wartość BI > 1 wskazuje, że dany produkt ma szerokie spektrum działania wobec drobnoustrojów oraz niski poziom cytotoksyczności wobec fibroblastów czy keratynocytów, a tym samym jego stosowanie nie wpływa negatywnie na proces gojenia (tab. 6). Ważne jest również, aby preparat antyseptyczny cechował się wysokim stopniem penetracji przez struktury biofilmu, nie indukował narastania oporności, a także nie powodował niezgodności z innymi substancjami zawartymi w opatrunkach i miał zdolność tzw. przedłużonego działania (residua effect). Przed zastosowaniem środka antyseptycznego należy uwzględnić poniższe zasady: • Konieczne jest określenie prawidłowego rozpoznania (tj. etiologię) każdej przewlekłej, niegojącej się rany! Najlepszy antyseptyk okaże się nieskuteczny, jeśli przyczyna zakażenia nie będzie odpowiednio leczona. • Oczyszczenie i opracowanie chirurgiczne ran (przewlekłych) stanowi podstawę postępowania. W przeciwnym razie antyseptyki mogą być nieskuteczne. • Leczenie ran należy prowadzić zgodnie z fazą gojenia, szczególnie w przypadku stosowania opatrunków. Każda zmiana opatrunku powinna być wykonywana dokładnie i zgodnie z podstawowymi zasadami antyseptyki [20].

Sposoby postępowania z ranami zakażonymi

Wskazaniem do użycia leków odkażających miejscowo jest profilaktyka w celu ochrony przed infekcją w ranie u pacjentów z ranami oparzeniowymi, z obniżoną odpornością, z ranami w okolicach okołoodbytniczych i ze współistniejącymi chorobami podstawowymi.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Antyseptyki (leki odkażające) stosuje się do leczenia powierzchniowego ran, jeśli to konieczne w połączeniu z opatrunkami specjalistycznymi z dodatkiem substancji antybakteryjnej. Jeśli infekcji w ranie towarzyszą objawy o charakterze ogólnym, należy oprócz wdrożenia postępowania miejscowego włączyć antybiotyk podawany ogólnoustrojowo (w zależności od stanu rany). Leczenie skojarzone stosuje się, jeżeli nastąpi pogorszenie stanu klinicznego rany lub są wykładniki kliniczne i laboratoryjne sugerujące rozprzestrzenianie się zakażenia. Jeśli pacjent nie ma objawów uogólnienia, ale rany przewlekłe z umiejscowionym zakażeniem nie wykazują zmniejszenia objawów infekcji i stanu zapalnego oraz gojenia, po 14 dniach stosowania leku odkażającego wraz z opatrunkami specjalistycznymi zawierającymi substancje antybakteryjne należy zweryfikować stan pacjenta i rany, wysłać próbki do analizy mikrobiologicznej i rozważyć włączenie antybiotyku ogólnie. Stosowanie antyseptyku należy przerwać: • kiedy ustąpią objawy zakażenia, • kiedy rana zaczyna się goić, • kiedy pacjent doświadcza ubocznych efektów działania antyseptyku [15]. Antybiotyki do stosowania miejscowego powinny być używane w leczeniu ran tylko w szczególnych okolicznościach przez doświadczonych klinicystów (np. gentamycyna w postaci gąbki w zakażeniach w zespole stopy cukrzycowej w przypadku cech zapalenia kości i szpiku kostnego). Poza tą sytuacją kliniczną zgodnie z zaleceniami International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) preparaty zawierające antybiotyki do stosowania miejscowego nie są rekomendowane w leczeniu infekcji stopy cukrzycowej.

Równowaga wilgotności w ranie (M – moisture balance) Opatrunki aktywne stosowane wspomagająco w leczeniu ran objętych procesem infekcji

Zgodnie z opracowaniami wielu ekspertów w ranach objętych procesem infekcji zalecane jest stosowanie specjalistycznych opatrunków, które mogą dodatkowo wspomagać proces leczenia. Wskazane jest stosowanie różnorodnych produktów zawierających substancje o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, które jednocześnie pozwolą na utrzymanie odpowiedniego poziomu wilgotności rany i chronią jej brzegi przed maceracją, a także wykazują aktywność przeciwbiofilmową. Nie oznacza to jednak, że w fazie zakażenia nie można użyć opatrunków aktywnych jednocześnie

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

z opatrunkami nieposiadającymi takich właściwości, np. jako opatrunkami wtórnymi. Algorytm zastosowania opatrunków u pacjentów z ranami z ryzykiem zakażenia i zakażonymi prezentuje tabela 7. Opatrunki hydrowłókniste mają zdolność absorpcji wysięku, po czym ulegają przemianie w spójny żel, dzięki czemu chronią tkanki przed maceracją. Pozwala to na dokładne przyleganie do łożyska rany i umożliwia utrzymanie wilgotnego środowiska, a tym samym pobudza proces oczyszczania autolitycznego i zapewnia optymalne warunki dla gojenia się rany. Ten rodzaj opatrunku przeznaczony jest do ran ze średnim i obfitym wysiękiem [15, 16]. Opatrunki hydrokoloidowe zasadniczo nie mają właściwości przeciwdrobnoustrojowych i wskazane są do ran suchych, bez cech zakażenia, jednak poprzez upłynnianie suchych tkanek martwiczych pozwalają często na odkrycie znajdujących się pod nimi zakażonych mas martwicy wilgotnej. Alternatywą jest zastosowanie opatrunków piankowych (poliuretanowych), które również charakteryzuje wysoka chłonność. Zapewniają one optymalny poziom wilgotności w ranie, a dodatkowo mają właściwości termoizolacyjne. Opatrunki piankowe są szczególnie zalecane w fazie oczyszczania rany oraz w przypadku występowania obfitego wysięku. Mogą zawierać jony srebra. Nie należy stosować ich jednocześnie ze środkami zawierającymi jodopowidon [15, 16]. Dobierając typ opatrunku, należy uwzględnić ilość wysięku w ranie, ponieważ jego zadaniem jest również utrzymanie optymalnego poziomu wilgotności. W przypadku obfitego wysięku poza opatrunkiem o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych należy zastosować opatrunek o dużej chłonności (tzw. super­ absorbent), który absorbuje wysięk i zmniejsza wtórne namnażanie się bakterii w łożysku rany. Należy podkreślić znaczenie nowoczesnej technologii TLC (technologia lipidokoloidowa), która jest stosowana zarówno w opatrunkach bez substancji przeciwdronoustrojowych, jak i w opatrunkach z jonami srebra. Ostatnio dostępne są także opatrunki zawierające macierz gojącą TLC-NOSF, która w kontakcie z wysiękiem z rany ulega zżelowaniu i skraca czas gojenia, hamując szkodliwe działanie metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej. W ranach objętych procesem infekcji zalecane są także opatrunki w postaci żelu zawierające oktenidynę (OCT) lub poliheksanidynę (PHMB). Preparaty te są

13


Maciej Sopata, Arkadiusz Jawień, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Zofia Augusewicz, Marta Bakowska, Irena Samson, Marcin Gabriel, Tomasz Grzela, Tomasz M. Karpiński, Izabela Kuberka, Zbigniew Krasiński, Mariusz Kózka, Paulina Mościcka, Bartosz Mańkowski, Przemysław Mańkowski, Jerzy Sikorski, Anna Sobieszek-Kundro, Maria T. Szewczyk, Piotr Szoka Tabela 7. Proponowany schemat zastosowania opatrunków aktywnych (w poszczególnych obszarach rany cechy stanu zapalnego mogą być różnie nasilone, ponadto dany typ opatrunku inaczej zachowuje się w przypadku ran o różnej etiologii, z tego powodu przyporządkowanie danego typu opatrunku do cech stanu zapalnego w ranie jest orientacyjne) Rodzaj opatrunku

Rana z cechami infekcji

Rana z ryzykiem infekcji

błony poliuretanowe (folie) siatkowe

Rana bez cech infekcji +

+

+

+

hydrokoloidowe

+

żelowe

+

żele hydrokoloidowe

+

hydropolimery

+

hydrowłókniste z zawartością karboksymetylocelulozy sodowej

+

+

+

włókienne, włóknikowe

+

+

+

hydroaktywne z mechanizmem płucząco-absorpcyjnym

+

+

+

+/–

+

+

lipidokoloidowe (TLC)

+

+

+

piankowe

+

+

+

superabsorbenty

+

+

+

poliakrylanowe

kolagenowe

+

biopolimerowe

+

opatrunki zawierające dodatek substancji przeciwdrobnoustrojowych jony srebra

+

+

srebro nanokrystaliczne

+

+

poliheksanidyna

+

+

dichlorowodorek oktenidyny

+

+

jodopowidon

+

+

chlorheksydyna

+

+

+

+

+/–

+

+

+/–

z warstwą TLC-NOS

+

+

+

z warstwą silikonową

+

+

+

opatrunki zawierające dodatek substancji wiążących bakterie chlorek dialkilokarbamoilu

opatrunki zawierające dodatek substancji pochłaniających przykry zapach węgiel aktywowany opatrunki zawierające dodatkowe warstwy

z warstwą hydrożelową

+

z dodatkiem cynku

+

+

z dodatkiem kalaminy

+

+

z emulsją kseroformu

rekomendowane do stosowania w ranach suchych, z małym i średnim wysiękiem. Pozwalają one na zachowanie optymalnie wilgotnego środowiska, ponie-

14

+

+

waż w sytuacji pojawienia się wysięku pochłaniają go, przechodząc w postać płynną, natomiast w przypadku ran suchych zapewniają odpowiednie nawilżenie [15].

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Dostępne są też opatrunki zawierające jodopowidon, szczególnie polecane w sytuacji zakażonych ran niedokrwiennych w okresie oczekiwania na zabiegi rewaskularyzacyjne. W przypadku stosowania innych preparatów o działaniu antyseptycznym zawsze należy wziąć pod uwagę potencjalne interakcje pomiędzy opatrunkiem a substancją przeciwdrobnoustrojową. Po aplikacji opatrunek powinien dobrze wypełniać łożysko rany, co pozwala na jej izolację od środowiska zewnętrznego. Niekiedy jednak może to powodować trudności w zmianie opatrunku, dlatego zaleca się nasączenie go roztworem lawaseptyku w celu ograniczenia doleg­ liwości bólowych [15, 16]. Ochrona brzegów rany oraz stymulacja naskórkowania (E – edges, epidermization stimulation)

Ochrona i dbałość o brzegi rany przewlekłej, a także stymulacja naskórkowania pobudzają gojenie się rany. Należy zwracać uwagę na utrzymanie odpowiedniej wilgotności w ranie i stymulację naskórkowania – dostępne są specjalne produkty mające w składzie parafinę, substancje pobudzające naskórkowanie, wykazujące działanie przeciwzapalne, np. bisabolol, wyciągi roślinne, fitokolagen. Do zapewnienia optymalnego środowiska dla brzegów rany rekomendowane jest używanie opatrunków specjalistycznych, takich jak poliuretany, hydrokoloidowych, pochłaniających nadmierne ilości wysięku, co chroni brzegi rany przed maceracją i nadkażeniem. Dobór substancji ochronnej i przyspieszającej naskórkowanie musi być uzależniony od fazy gojenia rany. Należy również bardzo dokładnie zapoznać się z opisem produktu w celu stwierdzenia, w jakiej fazie rany jest rekomendowany. Nieprawidłowe leczenie ran może prowadzić do maceracji skóry otaczającej owrzodzenie, powstania wyprysku alergicznego lub z podrażnienia oraz infekcji bakteryjnej lub grzybiczej skóry otaczającej ranę. Aby temu zapobiec, w pielęgnacji skóry wokół rany zaleca się stosowanie preparatów myjących niewykazujących działania drażniącego, o lekko kwaśnym pH, nawilżanie skóry preparatami hipoalergicznymi przeznaczonymi do skóry wrażliwej oraz ochronę skóry wokół rany maściami obojętnymi o właściwościach hydrofobowych, np. wazeliną. W przypadku stwierdzenia zaostrzenia się wyprysku możliwe jest również krótkotrwałe stosowanie kremów z kortykosteroidami oraz leków przeciwhistaminowych. W przypadku braku poprawy konieczna jest jednak konsultacja dermatologiczna oraz wykona-

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

nie testów alergicznych w celu wykluczenia czynnika powodującego alergię kontaktową [16]. Częstymi alergenami kontaktowymi w przypadku ran przewlekłych są: balsam peruwiański, antybiotyki stosowane miejscowo, Rivanol, anestezyna, kit pszczeli oraz pochodne gum. Ten ostatni alergen jest istotny w przypadku stosowania bandaży do kompresjoterapii, dlatego tak ważne jest stosowanie podkładek lub wyściółek ochronnych przed ich zastosowaniem. Przegląd substancji o działaniu przeciwdrobnoustrojowym Dostępne aktualnie środki o działaniu antyseptycznym mogą być stosowane samodzielnie bądź w połączeniu ze związkami zmniejszającymi napięcie powierzchniowe, tzw. surfaktantami, co dodatkowo ułatwia proces oczyszczenia ran. Wybór preparatu o działaniu antyseptycznym w dużym stopniu zależy od stanu klinicznego i rodzaju rany. Stosując dany produkt, zawsze należy przestrzegać zaleceń producenta oraz potencjalnych specjalnych środków ostrożności, gdyż każdy preparat stosowany niezgodnie z przeznaczeniem może niekorzystnie wpływać na organizm. W niniejszym opracowaniu nie dokonano opisu antybiotyków stosowanych w leczeniu ran przewlekłych, skupiono się jedynie na ich leczeniu miejscowym. Zgodnie z aktualnymi wymaganiami Farmakopei Polskiej i Farmakopei Europejskiej wszelkie środki aplikowane bezpośrednio na rany głębokie oraz obejmujące dużą powierzchnię skóry powinny być stosowane jedynie w postaci sterylnych produktów. Poniżej prezentujemy cechy najczęściej stosowanych substancji antyseptycznych. W tabeli 8 znajduje się zestawienie dostępnych w Polsce substancji przeciwdrobnoustrojowych, natomiast w tabeli 9 zebrano wskazania do zastosowania poszczególnych substancji antyseptycznych w różnych sytuacjach klinicznych. Dichlorowodorek oktenidyny

Dichlorowodorek oktenidyny jest substancją kationowo czynną wykorzystywaną zarówno w wyrobach medycznych do irygacji rany, jak i lekach odkażających. Jej mechanizm działania polega na łączeniu się z ujemnie naładowanymi kwasami tłuszczowymi zewnętrznych powłok komórkowych bakterii oraz grzybów, co prowadzi do ich uszkodzenia i w efekcie śmierci drobnoustrojów. Spektrum działania oktenidyny jest bardzo szerokie i obejmuje: bakteryjne formy wegetatywne, bakterie Gram-ujemne, Gram-dodatnie (w tym MRSA,

15


Maciej Sopata, Arkadiusz Jawień, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Zofia Augusewicz, Marta Bakowska, Irena Samson, Marcin Gabriel, Tomasz Grzela, Tomasz M. Karpiński, Izabela Kuberka, Zbigniew Krasiński, Mariusz Kózka, Paulina Mościcka, Bartosz Mańkowski, Przemysław Mańkowski, Jerzy Sikorski, Anna Sobieszek-Kundro, Maria T. Szewczyk, Piotr Szoka Tabela 8. Zestawienie substancji antyseptycznych stosowanych do leczenia ran w Polsce Nazwa substancji przeciwdrobnoustrojowej

Stężenie

Postać

Nazwy preparatów handlowych dostępnych w Polsce

0,1%

płyn

Octenisept

0,1%

aerozol do dezynfekcji skóry

MaxiSeptic

0,1%

aerozol do dezynfekcji skóry

Oktaseptal

0,1%

aerozol do dezynfekcji skóry

Linoseptic

0,1%

żel

Linoseptic

dichlorowodorek oktenidyny + etyloheksylogliceryna (oxadermol)

0,05%

płyn

Octenilin

dichlorowodorek oktenidyny + hydroksyetyloceluloza

0,05%

żel

Octenilin

poliheksanid + płyn Ringera

0,02%

płyn

Lavanid Lavanid

0,1%

płyn

Prontosan®

0,1%

żel

Prontosan®

0,1%

płyn

Sutrisept

0,1%

żel

Strusiptet

PVP-jod

7,5%

płyn

Braunol®

10%

maść

Braunovidon

PVP-jod

10%

płyn

Betadine

100 mg/g

maść

Betadine

dichlorowodorek oktenidyny + fenoksyetanol (PE)

0,04% poliheksanid + betaina poliheksanid + poloksamer

produkty na bazie podchlorynu

0,004%

płyn

Microdacyn60® Wound Care

0,006%

żel

Microdacyn®Hydrogel

0.005%

płyn

Granudacyn®

0,004%

żel

Granudacyn®

0,03%

żel

Aqvitox®D

0,03%

płyn

Aqvitox®

Tabela 9. Wskazania do zastosowania poszczególnych substancji antyseptycznych w różnych sytuacjach klinicznych (na podstawie [20, 23, 39]) Wskazanie

Substancja antybakteryjna I wybór

II wybór

PHMB (0,02%, 0,04%, 0,1%) OCT 0,05%

OCT/PE, podchloryn, srebro

PHMB, OCT (0,05%)

OCT/PE, podchloryn

PVP-I

podchloryn

OCT/PE (0,1 %)

OCT 0,05%, PHMB, srebro

OCT/PE

podchloryn, PHMB

płukanie jamy otrzewnej

podchloryny

ryzyko ekspozycji OUN

podchloryny

PVP-I

rany bez drenażu

podchloryny

krytycznie skolonizowane rany, rany zagrożone infekcją oparzenia rany kąsane, kłute i postrzałowe rany skolonizowane przez MDRO lub zakażone profilaktyka SSI dekontaminacja ran ostrych i przewlekłych

16

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

ORSA, VRSA, VRE), grzyby, wirusy oraz pierwotniaki. Co więcej, substancja ta charakteryzuje się dobrą penetracją przez struktury biofilmu. Oktenidyna wykazuje skuteczność wobec biofilmu wytworzonego przez patogeny często infekujące rany, takie jak Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus (również MRSA), a także hamuje formowanie biofilmu przez Acinetobacter baumannii, w tym szczepy wielolekooporne (multidrug-resistance – MDR) [15, 16]. Oktenidyna nie wykazuje działania genotoksycznego oraz kancerogennego, a jednocześnie ma niski potencjał cytotoksyczny wobec komórek gospodarza. Niekiedy stosuje się również mieszaninę różnych substancji, co pozwala na rozszerzenie spektrum działania oraz znaczne zwiększenie efektywności leczenia [15, 16, 20]. W produktach leczniczych o działaniu antyseptycznym stosowanych w leczeniu ran chlorowodorek oktenidyny jest wykorzystywany w stężeniu 0,1% w połączeniu z fenoksyetanolem (PE) (2%). Z uwagi na dobrą penetrację tkankową 0,1% roztwór OCT/PE jest odpowiedni do leczenia ran ostrych, zakażonych, pourazowych, w tym ran skolonizowanych przez MRSA i szczepy MDRO [18]. Zastosowanie preparatu skojarzonego OCT/PE jest preferowaną opcją postępowania w przypadku dekolonizacji ran skolonizowanych MDRO lub ran zakażonych [20]. Przeciwwskazania do stosowania produktów zawierających oktenidynę: płukanie jamy otrzewnej, przetok i innych struktur, z których nie jest się w stanie wypłukać zaaplikowanej substancji, stosowanie w przestrzeni pozaotrzewnowej, stosowanie na chrząstkę szklistą i struktury OUN oraz uczulenie na substancję czynną. Nie ma badań dotyczących stosowania preparatów zawierających oktenidynę przez kobiety w ciąży. Obecnie na rynku dostępny jest również lawaseptyk (połączenie oktenidyny z etyloheksylogliceryną) oraz opatrunek w postaci żelu (zawierający hydroksyetylocelulozę) – wyroby medyczne, które oprócz działania przeciwdrobnoustrojowego zapewniają optymalny poziom wilgoci w ranie. Oktenidyna zawarta jest także w kremie do ochrony brzegów rany, co pozwala na ograniczenie stanu zapalnego skóry wokół rany. Oktenidyny nie należy łączyć z produktami zawierającymi PVP-J. Dwudziestoletnie doświadczenie kliniczne potwierdza natomiast doskonałą kompatybilność i synergizm w stosowaniu oktenidyny z opatrunkami zawierającymi srebro. Do tej pory nie stwierdzono klinicznej oporności drobnoustrojów na oktenidynę, nie udało się również uzyskać jej w warunkach in vitro, stosując

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

stężenia poniżej wartości minimalnego stężenia hamującego antyseptyku (minimum inhibitory concentration – MIC) (badanie prowadzono względem MRSA i Pseudomonas aeuroginosa) [34]. W 2018 r. pojawiło się doniesienie o możliwej oporności Pseudomonas aeruginosa na działanie oktenidyny. Shepherd i wsp. [35] wykazali, że poddawana 32-krotnemu rozcieńczeniu oktenidyna spowodowała rozwój oporności bakterii. Wnioski badaczy były jednoznaczne: szczep Pseudomonas aeruginosa z nabytą tolerancją został całkowicie poddany eradykacji w trakcie zastosowania stężeń oktenidyny, które są stosowane w produktach handlowych. Tym samym potwierdzono, że rozwój oporności na oktenidynę w warunkach klinicznych jest mało prawdopodobny. Podchloryny

Podchloryny to antyseptyki będące mieszaniną podchlorynu sodu i kwasu podchlorawego (NaOCl/ HOCl). Są związkami bezpiecznymi dla tkanek ludzkich, co wynika m.in. z niskich stężeń, nieprzekraczających 120 ppm. Nowoczesne roztwory wykazują wysoką tolerancję tkankową i niską cytotoksyczność w stężeniach nieprzekraczających 0,006% NaOCl i HOCl lub dla substancji jednoskładnikowej 0,06% NaOCl. Mają wysoki indeks biozgodności. W przeciwieństwie do substancji powierzchniowo czynnych stosowanych do odkażania ran HOCl powstaje w wyniku aktywacji ludzkich neutrofilów przez drobnoustroje oraz „wybuchu tlenowego” w ich fagolizosomach i stanowi ważny składnik naturalnych mechanizmów bakteriobójczych. NaOCl lub mieszanina NaOCl/HOCl są zalecane jako środki do oczyszczania i odkażania ran głębokich, pourazowych oraz ran przewlekłych, w tym odleżyn czy zespołu stopy cukrzycowej. Podchloryny w stężeniach nieprzekraczających 0,006% są również dopuszczone do przemywania jamy otrzewnowej, ścięgien, kości i wyeksponowanych elementów układu nerwowego. Szczególne znacznie może mieć ich zastosowanie w przypadku przepłukiwania przetok. Związki te wykazują szerokie działanie przeciwdrobnoustrojowe, obejmujące bakterie Gram-dodatnie i Gramujemne (w tym MRSA, ORSA, VRSA, VRE), wirusy, grzyby i przetrwalniki bakteryjne [36, 37]. W pracy podsumowującej działanie antyseptyków Kramera i wsp. z 2018 r. podkreślono, że działanie podchlorynów na biofilm jest nieco skuteczniejsze niż kombinacja PHMB w połączeniu z betainą, a działanie odkażające jest szybsze niż PVP-I, OCT i PHMB, należy jednak zwrócić uwagę, że

17


Maciej Sopata, Arkadiusz Jawień, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Zofia Augusewicz, Marta Bakowska, Irena Samson, Marcin Gabriel, Tomasz Grzela, Tomasz M. Karpiński, Izabela Kuberka, Zbigniew Krasiński, Mariusz Kózka, Paulina Mościcka, Bartosz Mańkowski, Przemysław Mańkowski, Jerzy Sikorski, Anna Sobieszek-Kundro, Maria T. Szewczyk, Piotr Szoka

nie wykazano dla nich efektu rezydualnego, co stwierdzono dla OCT czy PHMB. W badaniach nad cytotoksycznością i działaniem bakteriobójczym szerokiego zakresu stężeń NaOCl (0,00025–0,5%) wykazano częściową aktywność przeciwdrobnoustrojową podchlorynów w stężeniach 0,025–0,25%, natomiast stężenia podchlorynu od 0,05% znacząco hamowały rozwój fibroblastów, które odgrywają istotną rolę w procesie gojenia rany [15, 16, 20]. Nie ma badań dotyczących możliwości stosowania podchlorynów u kobiet w ciąży. Poliheksanidyna

Poliheksanidyna (polyhexamethylenebiguanide – PHMB) selektywnie oddziałuje na cytoplazmę i błonę cytoplazmatyczną oraz uszkadza DNA drobnoustrojów. Spektrum działania tego związku jest bardzo szerokie i obejmuje zarówno bakterie Gram-ujemne, jak i Gram-dodatnie (w tym MRSA i VRE) oraz grzyby i niektóre wirusy. Poliheksanidyna może być stosowana samodzielnie bądź w połączeniu z surfaktantem – betainą, która zwiększa jej skuteczność wobec struktur biofilmu. Środki na bazie PHMB w Polsce dostępne są w stężeniu 0,1%, z dodatkiem surfaktantu (poloksamer, betaina) oraz w stężeniach 0,02% i 0,04 % w połączeniu z roztworem Ringera. Dostępne są również produkty w postaci żelu, a także opatrunków aktywnych. PHMB można bezpiecznie łączyć z opatrunkami zawierającymi srebro. Należy pamiętać, że odnotowano nieliczne przypadki reakcji anafilaktycznej. Przykładem może być reakcja anafilaktyczna trzeciego stopnia u pacjenta, u którego zastosowano PHMB po wcześniejszym użyciu chlorheksydyny (CHD). W związku z tym uczulenie na CHD może stanowić czynnik ryzyka rozwoju anafilaksji w trakcie stosowania PHMB. Dyskusja nad rzekomymi właściwościami rakotwórczymi PHMB została ostatecznie zakończona i opisana w nowelizacji Konsensusu Kramera i wsp. z 2019 r. [20]. Podkreśla on, że w badaniach in vivo na modelu zwierzęcym nie stwierdzono ryzyka mutagenności, teratogenności ani karcynogenności. W jednym z badań wykazano istotną redukcję namnażania ludzkiego papillomawirusa pod wpływem PHMB, co może stać się kolejnym wskazaniem do jego użycia [38]. Przeciwwskazania do stosowania produktów zawierających PHMB to: płukanie jamy otrzewnej, stosowanie w przestrzeni pozaotrzewnowej, stosowanie na chrząstkę szklistą i struktury OUN. Poliheksanidyna jest również przeciwwskazana w okresie pierwszych 4 miesięcy ciąży. W przypadku stosowania tej substancji

18

w późniejszym okresie ciąży należy dokładnie ocenić stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka. Powidon jodu

Mechanizm działania powidonu jodu (PVP-I) jest związany z nieodwracalnym połączeniem z białkami, lipidami i kwasami nukleinowymi komórki bakteryjnej, co powoduje powstawanie porów w ścianie i uszkodzenie błony komórkowej drobnoustrojów. Jednocześnie dochodzi do inaktywacji enzymów oraz uszkodzeń w strukturze DNA. Związek ten ma szerokie spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej, które obejmuje bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, grzyby, wirusy i pierwotniaki. Wykazuje on szybkie działanie, a także może hamować wydzielanie mediatorów procesu zapalnego oraz powodować inaktywację enzymów działających destrukcyjnie na tkanki gospodarza [15, 16, 20]. Przeciwwskazania do stosowania PVP-I obejmują uczulenie na substancję czynną, wole nadczynne, chorobę Hashimoto, opryszczkowe zapalenie skóry (choroba Duhringa), a także płukanie jamy otrzewnej. Preparaty te nie powinny być stosowane w okresie ciąży i karmienia piersią, a także u pacjentów w wieku poniżej 12 lat [20]. Kwas fusydowy

Niekiedy jako substancję o działaniu przeciwdrobnoustrojowym stosuje się kwas fusydowy. Jest on naturalnym lipofilnym antybiotykiem stosowanym miejscowo, jednak powoduje szybkie narastanie oporności i co jest szczególnie niebezpieczne – również oporności krzyżowej na inne związki przeciwdrobnoustrojowe. Jego spektrum aktywności obejmuje m.in. Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, MRSA, Enterococcus sp., Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Corynebacterium diphtheriae, Clostridium difficile, Mycobacterium, Giargia lamblia. Monoterapia z użyciem maści zawierającej kwas fusydowy budzi wiele kontrowersji [15, 20]. Srebro

Srebro jest środkiem przeciwbakteryjnym najczęściej wykorzystywanym jako uzupełnienie opatrunków aktywnych na rany przewlekłe. Może występować w postaci metalicznej, jonowej, soli oraz złożonych kompleksów i związków. Jego mechanizm działania jest związany z hamowaniem podziałów komórkowych, uszkodzeniem błony komórkowej oraz zaburzeniem transportu jonów, a w konsekwencji prowadzi do śmierci komórki bakteryjnej. Co najważniejsze,

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

oporność na ten środek jest bardzo niska, więc mimo powszechnego stosowania wciąż charakteryzuje się on wysoką skutecznością przeciwdrobnoustrojową. Warto jednak podkreślić, że opatrunki zawierające srebro są przeciwwskazane u pacjentów, u których stwierdzono objawy alergii na ten metal. Należy stosować opatrunki specjalistyczne z zawartością srebra w ranach z objawami infekcji tylko do czasu ustąpienia infekcji [16]. Substancje antyseptyczne niezalecane do leczenia ran Warto wspomnieć o klasycznych substancjach antyseptycznych niezalecanych do leczenia ran. Jedną z nich jest mleczan etakrydyny, który w Polsce rozpowszechniony jest w postaci roztworu Rivanolu. Według wytycznych ekspertów nie jest on obecnie zalecany do leczenia ran przewlekłych, ponieważ może opóźniać proces gojenia. Działanie przeciwdrobnoustrojowe mleczanu etakrydyny jest oparte na hamowaniu syntezy kwasów nukleinowych. Jego aktywność przeciwdrobnoustrojowa obejmuje formy wegetatywne bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych oraz grzyby, co jednak nie zostało w pełni potwierdzone w badaniach in vitro. Mleczan etakrydyny ma również właściwości mutagenne i cytotoksyczne. Co więcej, stwierdzono, że może on być odpowiedzialny za szereg reakcji alergicznych. Może również indukować wzrost oporności oraz powoduje nadmierne namnażanie bakterii szczepu Pseudomonas aeruginosa [15, 16, 20]. Bardzo rozpowszechnionym, lecz także niezalecanym antyseptykiem stosowanym w różnych produktach jest chlorheksydyna (CHD). Pomimo że charakteryzuje się ona wieloma niekorzystnymi działaniami niepożądanymi, wciąż jest stosowana w leczeniu ran przewlekłych. Jej działanie przeciwdrobnoustrojowe polega na interakcji z błoną cytoplazmatyczną komórki bakteryjnej. Spektrum działania obejmuje bakterie Gram-dodatnie, grzyby, wirusy otoczkowe i pierwotniaki, jednak związek ten charakteryzuje się słabą skutecznością wobec bakterii Gram-ujemnych. Chlorheksydyna w niskich stężeniach działa bakteriostatycznie, natomiast w wyższych stężeniach powoduje koagulację białek oraz składników cytoplazmy, hamowanie enzymów, a w konsekwencji efekt bakteriobójczy. Głównym ograniczeniem jej stosowania jest fakt narastającej oporności na ten związek. Ponadto środek ten jest silnie cytotoksyczny, a w trakcie jego stosowania istnieje ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych [15, 16, 20].

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

Warto podkreślić, że w leczeniu przewlekłym nie zaleca się także stosowania roztworu wody utlenionej czy nadmanganianu potasu, które mają szczególnie duży potencjał cytotoksyczności i uszkadzają nowo tworzącą się ziarninę. Wyjątkiem dla zastosowania wody utlenionej są sytuacje septycznych krwawień podczas opracowywania tkanek martwiczych, ale ma to miejsce z reguły w warunkach szpitalnych podczas dużych zabiegów i nie służy celom przewlekłej terapii. Postępowanie w ranach nowotworowych Pojęcie „rany nowotworowe” obejmuje zarówno rozrostowe, jak i ubytkowe zmiany w obrębie skóry. Szacuje się, że rany nowotworowe występują u 5–10% dorosłych pacjentów leczonych onkologicznie i głównie związane są z nowotworami gruczołu piersiowego oraz okolicy głowy i szyi, rzadziej stanowią powikłanie radioterapii. Ich występowanie wiąże się z nieprzyjemnym zapachem, martwicą, wysiękiem, krwawieniem oraz bólem. Charakter ran często zmienia się zależnie od podjętego leczenia, a także stopnia złośliwości nowotworu. Rany nowotworowe stanowią bardzo poważny problem terapeutyczny, ponieważ często wiążą się z dużym ryzykiem powikłań, a ponadto większość standardowo stosowanych opatrunków aktywnych jest nieskuteczna. Dlatego kluczowym procesem jest właściwe oczyszczanie rany z tkanki martwiczej (najczęściej chirurgiczne) oraz stosowanie miejscowych środków o działaniu antyseptycznym. Skuteczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe nie tylko ogranicza objawy infekcji, ale również zmniejsza nieprzyjemny zapach. Jak wynika z dostępnych badań klinicznych najczęściej wykorzystywanym w tym celu środkiem antybakteryjnym jest metronidazol, chemioterapeutyk (nie antybiotyk) stosowany w formie żelu, kremu bądź roztworu, pomimo generalnej zasady unikania środków działających miejscowo, w przypadku których trudno określić stężenie leku w tkance. Innymi środkami antyseptycznymi cieszącymi się uznaniem są dichlorowodorek oktenidyny [40, 41] i poliheksanid. Stanowią one skuteczną alternatywę wobec tradycyjnych antyseptyków starej generacji (np. preparaty chlorowe, jod, rtęć, H2O2), które są obecnie generalnie niezalecane w gojeniu ran przewlekłych. Warto jednak pamiętać, że w leczeniu ran nowotworowych nawet najlepszy środek bakteriobójczy, żel i opatrunek oczyszczający nie zastąpią niezbędnych manualnych procedur oczyszczania wykonywanych przez doświadczony personel medyczny [42].

19


Maciej Sopata, Arkadiusz Jawień, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Zofia Augusewicz, Marta Bakowska, Irena Samson, Marcin Gabriel, Tomasz Grzela, Tomasz M. Karpiński, Izabela Kuberka, Zbigniew Krasiński, Mariusz Kózka, Paulina Mościcka, Bartosz Mańkowski, Przemysław Mańkowski, Jerzy Sikorski, Anna Sobieszek-Kundro, Maria T. Szewczyk, Piotr Szoka

Środki przeciwbólowe stosowane w leczeniu ran Ważnym aspektem leczenia ran przewlekłych jest monitorowanie bólu i właściwe jego leczenie. Ból istotnie wpływa na komfort życia chorego oraz może ograniczać jego aktywność ruchową. W celu uśmierzenia bólu należy stosować politerapię złożoną z niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i słabych lub silnych opioidów, z lekami wspomagającymi lub bez nich. Zwykle należy zaczynać od preparatów zaliczanych do pierwszego stopnia drabiny analgetycznej – NLPZ (ketoprofen, ibuprofen, naproksen lub metamizol), drugiego stopnia – słabe opioidy (chlorowodorek tramadolu, kodeina, tapentadol) lub silne opioidy (morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina). Należy również pamiętać o eliminacji bólu przebijającego i gdy jest to konieczne, włączyć silne leki działające szybko i krótkotrwale. Równie istotny jest komfort pacjenta i ograniczenie dolegliwości bólowych w trakcie zabiegów oczyszczania rany, w czym mogą pomóc środki znieczulające miejscowo w postaci żelu i/lub przymoczek [16]. Żywienie w procesie leczenia ran Niezwykle istotne w procesie gojenia ran jest utrzymanie właściwego stanu odżywienia i nawodnienia organizmu. Gojenie rany to wieloetapowy, skomplikowany proces, wymagający odpowiedniego zaopatrzenia w tlen i substancje odżywcze. Dlatego wprowadzenie odpowiednich ilości poszczególnych składników pokarmowych jest jednym z kluczowych elementów kompleksowej opieki nad pacjentem z raną przewlekłą. Należy zapewnić właściwą podaż glukozy, aminokwasów oraz witamin (zwłaszcza C, A i E) i mikroelementów (np. jony Zn), czyli substratów do podziałów komórkowych oraz biosyntezy białek macierzy, niezbędnych w regeneracji tkankowej. Zgodnie z zaleceniami pacjent zmagający się z raną przewlekłą powinien otrzymać 30–35 kcal/kg m.c./dobę (nie mniej niż 1800 kcal) oraz odpowiednią ilości białka (1,5–2,5 g/ kg m.c.), węglowodanów (55–60%) i tłuszczy (20–25%). Warto również suplementować argininę i antyoksydanty, ponieważ mogą one pośrednio wspomagać proces gojenia [16]. Niedożywienie zwiększa ryzyko infekcji rany, a co za tym idzie – znacznie pogarsza rokowanie pacjentów. Podsumowanie Rany przewlekłe, pomimo coraz powszechniejszego dostępu do różnorodnych środków antyseptycznych

20

oraz wyrobów medycznych wspomagających proces gojenia, wciąż stanowią poważny problem kliniczny. Opieka nad pacjentem z tym schorzeniem powinna obejmować działania lekarzy, pielęgniarek i mikrobiologów, a także całego grona osób wspierających proces terapii, np. dietetyków, rehabilitantów. Właściwa diagnostyka oraz postępowanie zgodnie ze strategią TIME pozwalają na wprowadzenie optymalnej, kompleksowej terapii. Powinna ona również obejmować leczenie choroby podstawowej (np. cukrzycy, zaburzeń ukrwienia), która jest wyjściowym czynnikiem zmniejszającym potencjał gojenia się ran. Tylko współpraca członków zespołów interdyscyplinarnych jest w stanie zapewnić optymalizację procesu gojenia rany i zmniejszenie ryzyka groźnych dla życia powikłań wynikających z obecności przewlekłej rany. Oświadczenie Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Lindholm C, Searle R. Wound management for the 21st century: combining effectiveness and efficiency. Int Wound J 2016; 13 (Suppl. 2): 5-S15. 2. Gottrup F, Appelqvist J, Price P. Wyniki kontrolowanych i porównawczych badań nad ranami niegojącymi się: zalecenia służące podniesieniu jakości danych w opiece i leczeniu ran. Leczenie Ran 2010; 7: 13-44. 3. Jones RE, Foster DS, Longaker MT. Management of chronic wounds – 2018. Jama 2018; 320: 1481-1482. 4. Potempa M, Jonczyk P, Janerka M i wsp. Rany przewlekłe – epidemiologia i czynniki wpływające na proces gojenia. Leczenie Ran 2014; 11. 5. Han G, Ceilley R. Chronic wound healing: a review of current management and treatments. Adv Ther 2017; 34: 599-610. 6. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 244-269. 7. Wieder-Huszla S, Jurczak A, Grochans E, Giedrys-Kalemba S. Występowanie zakażeń wśród pacjentów po zabiegach operacyjnych przebywających w oddziale intensywnej terapii. Probl Hig Epidemiol 2012; 93: 586-592. 8. Bessa LJ, Fazii P, Di Giulio M, Cellini L. Bacterial isolates from infected wounds and their antibiotic susceptibility pattern: some remarks about wound infection. Int Wound J 2015; 12: 47-52. 9. Siddiqui AR, Bernstein JM. Chronic wound infection: facts and controversies. Clin Dermatol 2010; 28: 519-526. 10. Golia S, Kamath ASB, Nirmala AR. A study of superficial surgical site infections in a tertiary care hospital at Bangalore. Int J Res Med Sci 2014; 2: 647-652. 11. Rhoads DD, Cox SB, Rees EJ i wsp. Clinical identification of bacteria in human chronic wound infections: culturing vs. 16S ribosomal DNA sequencing. BMC Infect Dis 2012; 12: 321. 12. Taneja N, Chari P, Singh M i wsp. Evolution of bacterial flora in burn wounds: key role of environmental disinfection in control of infection. Int J Burns Trauma 2013; 3: 102-107. 13. Parcival S, Cutting K. Microbiology of Wounds. Taylor and Francis Group, 2010. 14. Biofilms and the role of debridement in chronic wounds. Meeting report. Wounds UK 2010; 6: 160-166.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

15. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012; 9: 59-75. 16. Bartoszewicz M, Banasiewicz T, Bielecki K i wsp. Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach przewlekłych objętych procesem infekcji. Forum Zakażeń 2019; 10: 1-30. 17. Hawro P, Gabriel M, Madycki G i wsp. Zalecenia dotyczące wykonywania ultrasonograficznego badania dopplerowskiego żył kończyn dolnych Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i Polskiego Towarzystwa Flebologicznego. Acta Angiol 2013; 19: 99-117. 18. Gabriel M, Urbanek T, Madycki G i wsp. Duplex Doppler ultrasound examination of extremities arteries: guidelines of the Polish Society for Vascular Surgery. Kardiol Pol 2014; 72: 662-679. 19. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Sopata M. Organizacja opieki nad chorym z zespołem stopy cukrzycowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2015; 12: 83-112. 20. Kramer A, Dissemond J, Kim S i wsp. Consensus on wound antisepsis: update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28-58. 21. Patel S. Investigating wound infection. Wound Essentials 2010; 5: 40-47. 22. Bowler P, Duerden B, Armstrong D. Wound microbiology and associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14; 244-269. 23. Cutting KF, Westgate SJ. The use of wound cleansing solutions in chronic wounds. Wounds UK 2012; 8: 130-133. 24. McGuckin M, Goldman R. The clinical revalence in acute and chronic wounds. Adv Skin Wound Care 2003; 16: 12-23; quiz 24-25. 25. Koblik T. Zespół stopy cukrzycowej. Trudno gojące się i przewlekłe rany – istotny problem medyczny. Diabetol Prakt 2007; 8: 22-27. 26. Vowden P, Cooper R. Zintegrowane podejście do leczenia zakażeń ran. Leczenie Ran 2007; 4 (Suppl. 1): S3-S7. 27. Dissemond J, Assadian O, Gerber V i wsp. Classification of wounds at risk and their antimicrobial treatment with polihexanide: a practice-oriented expert recommendation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24: 245-255. 28. Powell C. The Delphi technique: myths and realities. J Adv Nurs 2003; 41: 376-382. 29. Barrett S. Wound-bed preparation: a vital step in the healing process. Br J Nurs 2017; 26 (Suppl. 12): S24-S31. 30. Sopata M, Banasiewicz T, Kucharzewski M i wsp. Nowa metoda leczenia i oczyszczania trudno gojących się ran. Leczenie Ran 2017; 14: 145-148. 31. Nowakowski J, Mańkowski B, Sikorski J i wsp. Nekrektomia enzymatyczna jako metoda alternatywna wobec tradycyjnych metod leczenia ran na oddziałach oparzeniowych. Zakażenia 2017; 17: 37-45. 32. Parnés A, Lagan KM. Larval therapy in wound management: a review. Int J Clin Pract 2007; 61: 488-493. 33. Cwaliński J, Bręborowicz A, Połubińska A. The impact of 0.9% NaCl on mesothelial cells after intraperitoneal lavage during surgical procedures. Adv Clin Exp Med 2016; 25: 1193-1198. 34. AL-Doori Z, Goroncy-Bermes P, Gemmel CG, Morrison D. Low-level exposure of MRSA to octenidinedihydrochloride does not select for resistance. J Antinicrob Chemother 2007; 59: 1280-1281. 35. Shepherd MJ, Moore G, Wand ME i wsp. Pseudomonas aeruginosa adapts to octenidine in the laboratory and a simulated clinical setting, leading to increased tolerance to chlorhexidine and other biocides. J Hosp Infect 2018; 100: e23-e29. 36. Thorn RMS, Lee SWH, Robinson GM i wsp. Electrochemically activated solutions: evidence for antimicrobial efficacy and applications in healthcare environments. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: 641-653. 37. Willy C, Scheuermann- Poley C, Stichling M i wsp. Importance of wound irrigation solutions and fluids with antiseptic effects in therapy and prophylaxis: update 2017. Unfallchirurg 2017; 120: 549-560.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

38. Gentile A, Gerli S, Di Renzo GC. A new noninvasive approach based on polyhexamethylene biguanide increases the regression rate of HPV infection. BMC Clin Pathol 2012; 12: 17. 39. Westgate SJ, Cutting KC. In vitro evaluation of the single and multispecies biofilm prevention capabilities of two wound irrigation solutions and a topical antiseptic. Leczenie Ran 2014; 3: 109-113. 40. Sopata M, Tomaszewska E, Muszyński Z i wsp. The pilot study assessing efficacy and versatility of novel therapy for neoplastic ulceration: clinical and microbiological aspects. Post Dermatol Alergol 2013; 30: 237-245. 41. Sopata M, Ciupinska M, Glowacka A i wsp. Effect of octenisept antiseptic on bioburden of neoplastic ulcers in patients with advanced cancer. J Wound Care 2008; 17: 24-27. 42. Bazaliński D, Więch P, Chmiel Z i wsp. Metody oceny i postępowanie z raną nowotworową – przegląd piśmiennictwa. Leczenie Ran 2011; 8: 103-115.

21


DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.96821 LECZENIE RAN 2020; 17 1: 2228

Beata Mrozikiewicz-Rakowska1, Arkadiusz Jawień2, Maciej Sopata3, Maria T. Szewczyk4, Izabela Kuberka5*, Marta Bakowska6*, Paulina Mościcka4, Irena Samson7, Zofia Augusewicz8

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3 Pracownia Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Palium, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 4 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 5 Zakład Chorób Układu Nerwowego, Katedra Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu 6 Specjalistyczny Ośrodek Leczenia Ran i Zespołu Stopy Cukrzycowej Magma-Med, Rzeszów 7 Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych, Gdańsk 8 Oddział Chirurgii Ogólnej, Copernicus PL sp. z o.o., Gdańsk *Konsultacja w zakresie indywidualnych praktyk pielęgniarskich 1 2

Podstawowe zasady dezynfekcji oraz postępowania medycznego u chorych z ranami przewlekłymi podczas udzielania świadczeń pozaszpitalnych w czasie pandemii COVID-19. Konsensus Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran Wytyczne postępowania w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) dla lekarzy, pielęgniarek i położnych realizujących świadczenia u pacjentów z ranami Adres do korespondencji dr hab. n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, e-mail: klindiab@wum.edu.pl

Pandemia COVID-19 nakłada na nas obowiązek minimalizowania ryzyka transmisji infekcji wywołanych wirusem SARS-CoV-2. Z uwagi na konieczność ograniczania kontak­tów z pacjentami przebywającymi w domach ważne jest umożliwienie przeprowadzania wizyt i udzielania porad lekarskich i pielęgniarskich z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności, o ile czasowe zaniechanie świadczeń wykonywanych osobiście w domu pacjentów nie zagraża pogorszeniem stanu zdrowia podopiecznych. Dotyczy to szczególnie pacjentów z ranami, którzy wymagają częstszych niż inni wi­zyt. Nowoczesne systemy przekazu informacji mogą zwiększyć szanse na wygojenie ran poprzez umożliwienie teoretycznie nieograniczonej liczby wizyt, a w obecnej dobie w istotny sposób ograniczyć ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2 i ułatwiać izolację osób mogących zarażać wirusem innych, a także rozwiewać obawy podopiecznych dotyczące ich sytuacji zdrowotnej. Należy bezwzględnie pamiętać o indywidualnym po­dejściu do każdego pacjenta, mając na uwadze dane związane z dynamicznymi zmiana­mi sytuacji epidemiologicznej.

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.


Podstawowe zasady dezynfekcji oraz postępowania medycznego u chorych z ranami przewlekłymi podczas udzielania świadczeń pozaszpitalnych w czasie pandemii COVID-19. Konsensus Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Zmniejszenie ryzyka zakażenia krzyżowego przez chorych wymagających opieki medycznej Wizyta domowa Planowanie wizyty

Każda planowana wizyta domowa powinna być poprzedzona kontaktem telefonicznym i przeprowadzeniem wywiadu epidemiologicznego dotyczącego wirusa SARS-CoV-2 w celu oceny ryzyka COVID-19 i podjęcia ostatecznej decy­zji o wizycie domowej lub w gabinecie. Wywiad powinien obejmować najistotniej­sze informacje:

–– Czy w okresie ostatnich 14 dni ktoś z domowników przebywał w rejonie transmisji koronawirusa? (lista krajów jest publikowana codziennie na stronie www.gis.gov.pl)

–– Czy w okresie ostatnich 14 dni pacjent miał kontakt z osobą, u której zostało potwierdzone zakażenie koronawirusem?

–– Czy u pacjenta (lub u osób wspólnie z nim mieszkających) występują następujące objawy: gorączka powyżej 38°C, uporczywy kaszel, uczucie duszności? U pacjentów pozostających w kwarantannie, izolowanych w warunkach domowych należy odstąpić od udzielenia świadczenia i przeprowadzić konsultację zdalnie, o ile czasowe zaniechanie świadczeń wykonywanych osobiście nie zagraża pogorszeniem stanu zdrowia podopiecznych.

Zasady postępowania podczas wizyty domowej

–– Należy uzyskać od pacjenta świadomą zgodę na przeprowadzenie wizyty pielęgniarki/położnej w domu wraz ze zgodą na wiążące się z tym zwiększone ryzyko zakażenia COVID-19.

–– Należy poinformować pacjenta o konieczności wywietrzenia pomieszczenia, w którym będzie się odbywała się wizyta (30 min przed planowaną wizytą).

–– W pomieszczeniu w czasie wizyty powinien przebywać tylko pacjent, któremu udzielane jest świadczenie.

–– Drzwi w pomieszczeniach powinny zostać otwarte w celu minimalizacji kontaktu z powierzchniami.

–– Przed przystąpieniem do wizyty należy zdezynfekować powierzchnie, takie jak klamki, blaty itp., a przed wejściem pozostawić czerwone worki na odpady.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

23


Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Maciej Sopata, Maria T. Szewczyk, Izabela Kuberka, Marta Bakowska, Paulina Mościcka, Irena Samson, Zofia Augusewicz

–– Jeśli pozwalają na to warunki sanitarne, umyć ręce wodą z mydłem, a następnie je zdezynfekować.

–– Personel medyczny powinien być w pełnym wyposażeniu ochronnym: fartuch, gogle/okulary medyczne/przyłbica, maseczka chirurgiczna lub przeciwwirusowa, rękawiczki, środki do dezynfekcji rąk i szybkiej dezyn­fekcji powierzchni.

–– Przygotować miejsce do zmiany opatrunku poprzez położenie serwety i wyłożenie na nią potrzebnego sprzętu.

–– Po zakończonej wizycie zdjąć środki ochrony w sposób bezpieczny i wyrzucić do pojemnika/ worka na odpady.

–– Ponownie założyć rękawiczki i zdezynfekować podręczny sprzęt me­dyczny i inne dotykane przedmioty (stetoskop, telefon, ciśnieniomierz, pieczątka, długopis).

–– Po zakończonej wizycie, jeśli pozwalają na to warunki sanitarne, należy umyć ręce wodą z mydłem, a następnie je zdezynfekować.

–– Podczas wizyty obowiązuje zasada „nic poniżej łokcia” (żadnych zegarków, pierścionków, bransoletek itp.), włosy powinny być upięte.

Zalecany minimalny zestaw środków ochrony indywidualnej do opieki nad pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym COVID-19 –– maski FFP2, FFP3 lub KN95,

–– gogle/okulary medyczne/przyłbica,

–– wodoodporny fartuch z długimi rękawami lub jednorazowy plastikowy fartuch,

–– rękawice jednorazowe (min. 4 pary),

24

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Podstawowe zasady dezynfekcji oraz postępowania medycznego u chorych z ranami przewlekłymi podczas udzielania świadczeń pozaszpitalnych w czasie pandemii COVID-19. Konsensus Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

–– worki na odpady medyczne (min. 3),

–– środek do dezynfekcji rąk,

–– środek do dezynfekcji powierzchni.

Wizyta w przychodni lub w gabinecie Planowanie wizyty

W sytuacjach wymagających konsultacji bezpośredniej, aby zminimalizować ryzyko zakażenia krzyżowego, należy umówić wizytę na określoną godzinę i dostosować środki ochrony w gabinecie dla personelu medycznego i pacjenta. W widocznym miej­scu należy umieścić instruktaż, jak dezynfekować ręce i bezpiecznie zdjąć maseczkę. Zasady postępowania podczas wizyty w przychodni lub w gabinecie

–– Należy uzyskać od pacjenta świadomą zgodę na przeprowadzenie pierw­szorazowej wizyty w gabinecie oraz na wiążące się z tym zwiększone ryzyko zakażenia COVID-19.

–– Pacjent po wejściu do przychodni powinien zdezynfekować ręce i założyć maseczkę jednorazową.

–– Po konsultacji lekarskiej pacjent powinien wyrzucić maseczkę do specjalnie ozna­czonego kosza i zdezynfekować ręce.

–– Wyposażenie personelu medycznego: kombinezon jednorazowy/far­tuch jednorazowy, maseczka z filtrem HP/maseczka chirurgiczna, gogle/przyłbica/okulary medyczne, rękawiczki jednorazowe.

–– Po zbadaniu pacjenta należy zdezynfekować rękawice, zdjąć środki ochrony indywidualnej i ponownie zdezynfekować ręce.

–– W gabinecie należy zdezynfekować powierzchnie (blat biurka, klamki, kozetka, krzesło itp.) oraz podręczny sprzęt (stetoskop, telefon itp.) przy użyciu preparatów do szybkiej dezynfekcji powierzchni, zgodnie z zaleceniami producenta.

–– Na koniec pracy we wszystkich pomieszczeniach powinna być prze­prowadzona dezynfekcja powierzchni poziomych i pionowych (podłogi, ściany) przy użyciu środków myjąco-dezynfekujących, które są skuteczne w stosunku do bakterii, grzybów i wirusów w czasie do 5 min.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

25


Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Maciej Sopata, Maria T. Szewczyk, Izabela Kuberka, Marta Bakowska, Paulina Mościcka, Irena Samson, Zofia Augusewicz

Podstawowy zestaw i zasady podczas wykonywania opatrunku –– płyn do dezynfekcji rąk na bazie etanolu o stężeniu > 70% bez zawartości glicerolu, ponieważ zmniejsza on skuteczność bójczą (zalecenia WHO), –– rękawiczki jednorazowe (jałowe/niejałowe), –– nożyczki metalowe, –– narzędzia chirurgiczne (w razie potrzeby), –– jałowa serweta/podkład, –– jałowa gaza lub inny specjalistyczny materiał oczyszczający ranę, –– przylepiec włókninowy lub opaska samoprzylepna do podtrzymania opatrunku, –– płyn do oczyszczania rany – lawaseptyk (zgodnie z Konsensusem prof. A. Kramera), –– płyn do dezynfekcji rany – antyseptyk (zgodnie z Konsensusem prof. A. Kramera), –– środki do pielęgnacji skóry niezaburzające jej integralności, –– opatrunki specjalistyczne aplikowane zgodnie z fazą gojenia rany, –– pojemnik i/lub worek na odpady medyczne.

Ważne W celu zapobiegania wtórnym zakażeniom zaleca się wymianę rękawiczek na poszczególnych etapach zmiany opatrunku oraz każdorazową dezynfekcję rąk.

Szybka dezynfekcja powierzchni: –– gotowe preparaty na bazie alkoholu (> 60%) w postaci nasączonych chusteczek lub w rozpylaczu, gotowe preparaty na bazie kwasu nadoctowego. Dezynfekcja narzędzi: –– środki wykorzystywane do dezynfekcji narzędzi – zarówno manualnej, jak i maszynowej – powinny spełniać kryteria, które są potrzebne do zapobiegania i likwidacji wirusa SARS-CoV-2.

26

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Podstawowe zasady dezynfekcji oraz postępowania medycznego u chorych z ranami przewlekłymi podczas udzielania świadczeń pozaszpitalnych w czasie pandemii COVID-19. Konsensus Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Obszar dezynfekcji

Grupy substancji skutecznych wirusobojczo

Przykladowe preparaty

alkohole – preferowane na bazie etanolu powyiej 70% bez zawartości glicerolu

Desderman pure, Desderman care, Skinman soft protect

skóra nienaruszona

na bazie alkoholu etylowego i/lub mieszanki alkoholu izopropylowego

Kodan, Skinsept, Octeniderm

dezynfekcja pola operacyjnego/ zabiegowego

na bazie alkoholu etylowego i/lub mieszanki izopropylowego z dodatkiem barwnika

Braunoderm, Kodan, Skinsept

mycie ciała przed i po operacji

dodatkowa zawartość substancji skutecznych m.in. wobec wirusów osłonkowych – zawartość dichlorowodorku oktenidyny

Octenisan

lek odkażający na bazie dichlorowodorku oktenidyny i fenoksyetanolu, PVP-I

Octenisept, Braunol

ręce

antyseptyka rany pooperacyjnej rana przewlekła

produkty z zawartością substancji antybakteryjnej, surfaktantów i substancji dodatkowo skutecznych wobec wirusów osłonkowych oraz rekomendowane do użycia w ranach przewlekłych (substancja antyseptyczna wg indywidualnych wskazań) 1. Zapobieganie zakażeniom ran w polu operowanym

1. OCT, PHMB, podchloryn, srebro

2. Rany ukąszeniowe kłute i postrzałowe

2. PVP-I, podchloryn

3. Rany skolonizowane lub zakażone

3. PHMB, podchloryn

4. Rany przewlekłe, możliwa krytyczna kolonizacja

4. OCT, PHMB, podchloryn, srebro

5. Oparzenia

5. OCT, PHMB, podchloryn

6. Płukanie otrzewnej

6. Podchloryn

7. Ryzyko ekspozycji tkanki ośrodkowego układu nerwowego

7. Podchloryn, PVP-I

przy użyciu produktów skutecznych wobec wirusów na bazie alkoholi o stężeniu min. 60% w postaci płynów ze spryskiwaczem, chusteczek oraz zestawów chusteczek do napełniania

preparaty z grupy Mikrozid, szczególnie Mikrozid universal dopuszczony do dezynfekcji smartfonów, ekranów dotykowych, Desam Spray, Incidin Liquid Spray, Fugaten Spray, Desam wipes, Velox wipes

dezynfekcja powierzchni

produkty na bazie chloru

Chloramix DT, Medicarine, Chlorinex

dezynfekcja powierzchni

produkty na bazie kwasu nadoctowego

Mikrozid PAA – gotowe chusteczki, Terralin PAA

dezynfekcja dużych powierzchni

preparaty na bazie chloru i związków IV-rzędowych środków powierzchniowo czynnych

Chloramix DT, Desam Effekt plus, Desam OX

produkty na bazie aktywnego tlenu

Perform, Sekusept

produkty na bazie aktywnego tlenu, IV-rzędowe środki powierzchniowo czynne

portfolio Gigasept, Sekusept

produkty na bazie kwasu nadoctowego i aldehydu glutarowego

Thermosept ED, Thermosept PAA, Sekumatic

dezynfekcja małych powierzchni

dezynfekcja przyłbic, gogli dezynfekcja manualna narzędzi dezynfekcja maszynowa narzędzi i endoskopów

OCT – dichlorowodorek oktenidyny, PHMB – poliheksan, PVP-I – powidon jodu

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

27


Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Maciej Sopata, Maria T. Szewczyk, Izabela Kuberka, Marta Bakowska, Paulina Mościcka, Irena Samson, Zofia Augusewicz

Piśmiennictwo 1. Hui DS, Azhar El, Madani TA, et al. The continuing 2019-nCoV epidemie threat of novel coronaviru­ses to global health – The latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China. Int J Infect Dis 2020; 91: 264-266. 2. Fehr AR, Perlman S. Coronaviruses: an overview of their replication and pathogenesis. Methods Mol Biol 2015; 1282: 1-23. 3. World Health Organization (WHO). Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim guidance. 2020. WHO/2019-nCoV/IPC/v2020.1. 4. Robert Koch-lnstitut (RKI). Empfehlungen des RKI für die Hygienemaßnahmen und Infektionskontrolle bei Patienten mit Pneumonien verursacht durch ein neuartiges Coronavirus (nCoV) aus Wuhan, China. 2020. https://wvAy.rki.de/DE/Content/lnfAZ/N/Neuartiqes Coronayirus/ Hygienehtml. 5. Robert Koch-lnstitut (RKI). Empfehlungen des Robert Koch-lnstitutes fur die HygienemaBnahmen und Infektionskontrolle bei Patienten mit Schwerem Akutem Respiratorischem Syndrom (SARS). 2015. https:/,1\vw/.rki.de/DE/Content/lnfektyKrankenhaushyqiene/Erreqer ausgewaehlt/SARS/SARS pdf. pdf? blob=publicationFile. 6. European Committee for Standardization. European Standard EN 14885: Chemical disinfectants and antiseptics – Application of European Standards for Chemical disinfectants and antiseptics. Brussels 2018. 7. European Committee for Standardization. European Standard EN 14476: Chemical disinfectants and antiseptics – Quantitative suspension test for the evaluation of virucidal activity in the medical area – Test method and requirements (Phase 2 / Step 1). Brussels 2019. 8. COVID-19 – zapobieganie i leczenie. The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medici­ne (FAHZU). Publikacja zgodna z doświadczeniem klinicznym 2020. 9. https://nipip.pl/wp-content/uploads/2020/03/za%C5%82.4.PPE-dla-medyka.pdf. 10. Kramer A, Dissemond J, Kim S, et al. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28-58.

28

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


SERWIS

e-Praktyka

Leczenia Ran A R T Y K U ŁY | WA R S Z TAT Y | K O N F E R E N C J E

serwis dla specjalistów zajmujących się leczeniem ran www.termedia.pl/eplr • darmowe materiały edukacyjne • zobacz nagrania z trzydniowych Warsztatów Dobrej Praktyki Leczenia Ran

Nasi Eksperci już 23 lipca o godzinie 19:00 odpowiedzą na najczęściej zadawane pytania dotyczące leczenia ran.

Zarejestruj się już dziś!



DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.96822 LECZENIE RAN 2020; 17 1: 2936

Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Mateusz Mieczkowski, Tomasz Głażewski, Leszek Czupryniak Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

WARSZAWA | 22 lutego 2020 r.

Praca poglądowa

Antyseptyki w leczeniu ran przewlekłych – aktualne pytania Antiseptics in the treatment of chronic wounds – current questions STRESZCZENIE Na polski rynek medyczny wprowadzono jednocześnie kilka preparatów zawierających substancje o działaniu antyseptycznym. Pojawiają się liczne pytania o zakres wskazań do ich stosowania oraz bezpieczeństwo terapii. Wątpliwości budzi także ryzyko powstania oporności na powyższe preparaty w sytuacjach konieczności ich przedłużonego stosowania. W artykule staramy się odpowiedzieć na te pytania, próbując pomóc w podejmowaniu codziennych decyzji terapeutycznych. SŁOWA KLUCZOWE antyseptyki, rana przewlekła, bezpieczeństwo terapii ABSTRACT On the Polish medical market several preparations containing antiseptic substances have appeared at the same time. Numerous questions arise about the scope of indications for their use and the safety of therapy. Doubts are also raised by the risk of resistance to the above preparations in situations of prolonged use. In this article, we try to answer the above questions, trying to help in making daily therapeutic decisions. KEY WORDS antiseptics, chronic wound, safety of therapy Adres do korespondencji dr hab. n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, e-mail: klindiab@wum.edu.pl

Czy antyseptyki są potrzebne w dobie współczesnej antybiotykoterapii? Od czasów Semmelweisa, to jest od drugiej połowy XIX wieku, zaczęto zwracać baczniejszą uwagę na potrzebę dezynfekcji sprzętu chirurgicznego, rąk oraz samych ran jako element zarówno zapobiegający rozprzestrzenianiu się infekcji, jak i skracający czas ich leczenia. Po wprowadzeniu przez Semmelweisa podchlorynu wapnia przed wykonywaniem badań lekarskich i zabiegów w jednym z wiedeńskich szpitali zaobserwowano istotne zmniejszenie śmiertelności z powodu gorączki połogowej. W okresie 5 miesięcy stwierdzono spadek odsetka zgonów z 18,3% do 1,3%. W kolejnym szpitalu, w którym zastosowano podobne działania, również odnotowano zdecydowany spadek wskaźników śmiertelności (w trakcie 6-letniej obserwacji w szpitalu w Peszcie jedynie 8 kobiet zmarło z powodu gorączki połogowej na 933 porody). Ojciec antyseptyki, za jakiego uważa się Josepha Listera,

pierwszy zastosował kwas karbolowy (fenol) do antyseptyki ran. Lister zaobserwował zależność pomiędzy występowaniem tzw. wielkiej czwórki, do której wówczas zaliczano: „różę, posocznicę, gangrenę i ropnicę”, a dużym odsetkiem śmiertelności okołooperacyjnej. Obserwacje Listera zaowocowały stworzeniem systemu leczenia antyseptycznego, polegającego na dezynfekcji kwasem karbolowym sprzętu medycznego (narzędzia, nici, opatrunki), ale także rąk personelu medycznego i skóry pacjenta. Doprowadziło to do spadku śmiertelności pacjentów operowanych z powodu przepuklin z 78% do 10%. Wynikiem częstego stosowania kwasu karbolowego było jednak występowanie licznych działań niepożądanych w postaci reakcji bronchospastycznych oraz skórnych odczynów alergicznych. Momentem w historii, który na pewien czas umniejszył wagę antyseptyki, było odkrycie przez Alexandra Fleminga pierwszych antybiotyków w 1928 r. Dopiero pojawienie się szczepów opornych na antybiotyki spowodo-

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.


Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Mateusz Mieczkowski, Tomasz Głażewski, Leszek Czupryniak

wało ponowne zainteresowanie świata medycznego antyseptyką. Jak zmieniają się wskazania do stosowania substancji antyseptycznych? Wiele spośród substancji antyseptycznych, które do niedawna były powszechnie stosowane, zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną nie spełnia wymogów stawianych obecnie antyseptykom. Zaliczamy do nich chlorheksydynę (m.in. doniesienia o reakcjach ana­ filaktycznych, sulfadiazyna [1, 2, 3]), barwniki (mleczan etakrydyny, nadmanganian potasu, fiolet gencjany) czy nadtlenek wodoru (woda utleniona) [3]. Wykazano silne działanie cytotoksyczne powyższych związków, szczególnie niepożądane w terapii ran przewlekłych. Oznacza to, że nawet kilkukrotne zastosowanie takiej substancji nie dość, że hamuje proces gojenia rany, to powoduje ubytki w tworzącej się ziarninie. Dowody na potwierdzenie takiego działania możemy znaleźć w pracy Wilsona i wsp., w której wykazano m.in. hamujące działanie wody utlenionej na fibroblasty, przy jednoczesnym pozostawieniu żywych komórek bakteryjnych [4, 5]. Z tego powodu w leczeniu ran przewlekłych nie zaleca się obecnie stosowania wody utlenionej, poza szczególnymi sytuacjami klinicznymi, np. w okresie masywnego krwawienia w trakcie opracowywania ran. Co wyróżnia współczesne antyseptyki? Składniki, które były podstawą historycznych antyseptyków, tj. fenole i alkohole, we współcześnie stosowanych preparatach są wciąż obecne, jednak tylko w niewielkich stężeniach, służąc jako substancje o właściwościach konserwujących. Główną składową nowych środków jest substancja antyseptyczna, np. jodopowidon, dichlorowodorek oktenidyny czy poliheksanid (PHMB), dzięki czemu możemy stosować współczesne antyseptyki w terapii przewlekłej, minimalizując ryzyko działań niepożądanych. Obecnie wykazują one wiele cech, jakimi powinien charakteryzować się idealny antyseptyk. Jakie są cechy idealnego antyseptyku? Warunki panujące w środowisku rany przewlekłej sprzyjają rozwojowi bogatej flory bakteryjnej, z możliwością indukcji szczepów wielolekoopornych. Panują tam także niekorzystne warunki do regeneracji tkanek, w tym duża aktywność metaloproteinaz. W związku z tym antyseptyk stosowany przewlekłe musi mieć

30

kilka szczególnych właściwości [6]. Podstawową jego cechą powinna być wysoka skuteczność przeciwdrobnoustrojowa przy równoczesnej znikomej cytotoksyczności. Dużym wyzwaniem jest także ograniczenie ryzyka występowania skórnych odczynów alergicznych. W ostatnim okresie zwraca się uwagę na możliwość nowotworzenia w obrębie tkanek poddawanych przewlekłemu działaniu preparatów antyseptycznych. Dlatego istotna jest wiedza, że substancje te potencjalnie nie wykazują takiego działania. Duże znaczenie ma także jak największa biozgodność w zakresie parametrów fizjologicznych tkanek i płynów ustrojowych (pH, lepkość, ciężar właściwy) [7]. W dobie narastania zjawiska występowania bakterii o szerokim spektrum mechanizmów lekooporności istotne jest, aby antyseptyki nie stwarzały ryzyka ich powstawania [1]. Kiedy należy myśleć o zastosowaniu antyseptyku w terapii ran przewlekłych? Wyjściowym zadaniem antyseptyki w terapii ran przewlekłych jest zmniejszenie namnażania się bakterii w okresie okołozabiegowym [8–10]. Ma ona jednak także wiele innych funkcji, o których warto wspomnieć. Często pacjenci z ranami przewlekłymi są nosicielami szczepów wielolekoopornych, takich jak MRSA czy VRE. Za pomocą środków antyseptycznych dokonuje się ich dekolonizacji. Kolejnym zastosowaniem antyseptyki jest stan tzw. krytycznej kolonizacji [11]. Wiąże się on ze zjawiskiem braku postępu gojenia się rany, która nie ma cech klinicznych aktywnego zakażenia, jednak ocena mikrobiologiczna wykazuje namnażanie się dużej liczby bakterii w mianie > 105 na 1 g tkanki. Szczególnie dotyczy to takich szczepów, jak Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumoniae czy Serratia marcescens. Czym się kierować przy doborze antyseptyku? Właściwości wybranej substancji przeciwdrobnoustrojowej limitują jej zastosowanie w konkretnej sytuacji klinicznej. W ranach przewlekłych najbardziej pożądane są antyseptyki pozwalające osiągnąć przedłużony efekt terapeutyczny, tzw. efekt rezydualny. Należą do nich dichlorowodorek oktenidyny i PHMB. Sam fakt przewlekłości owrzodzenia stwarza ryzyko powstania szczepów wielolekoopornych, jednak długotrwałe stosowanie antyseptyków może także nasilać ten efekt. Z tego powodu czas używania współczesnych antyseptyków również powinien być limitowany. Wynika

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Antyseptyki w leczeniu ran przewlekłych – aktualne pytania

to też z większego ryzyka działań niepożądanych przy długotrwałym ich stosowaniu. Z kolei w ranach ostrych preferowane są antyseptyki o bardzo szybkim efekcie działania bójczego i cechujące się głęboką penetracją tkankową. Krótkotrwałe zastosowanie tego typu antyseptyków (np. jodopowidonu) w tych sytuacjach potencjalnie obarczone jest mniejszym ryzykiem działań niepożądanych. W codziennej praktyce obserwuje się jednak nieuzasadnione przedłużone stosowanie antyseptyków przeznaczonych do stosowania w ranach ostrych. Stąd wynikają opisywane często miejscowe reakcje po jodopowidonie. Warto podkreślić, że skóra poddana działaniu jodopowidonu po zakończeniu leczenia wymaga stosowania maści natłuszczająco-nawilżających, przyspieszających proces jej regeneracji. Pomijanie tego elementu może doprowadzić do ponownego powstania rany na skutek głębokich pęknięć skóry, co jest szczególnym zagrożeniem dla chorych na cukrzycę. Tego typu reakcje były także obserwowane w przeszłości po zastosowaniu np. nadmanganianu potasu. Który antyseptyk na jaką ranę? Dotychczasowa wiedza na temat wskazań do zastosowania konkretnych antyseptyków oparta jest na wynikach badań przeprowadzonych na modelach zwierzęcych oraz po części na doświadczeniu klinicznym. Obecnie dysponujemy kilkoma zbiorczymi opracowaniami, które prezentują efekty dotychczasowych prac badawczych nad zastosowaniem antyseptyków. W zestawieniu Kramera i wsp. stosuje się tzw. wskazania pierwszego i drugiego wyboru antyseptyku w konkretnej sytuacji klinicznej. Ma to jednak charakter orientacyjny, a ostateczna decyzja należy do klinicysty mającego wgląd w całokształt obrazu klinicznego. Przykładem takiego zastosowania wskazań jest zapobieganie zakażeniom ran w polu operowanym, gdzie według sugestii autorów cytowanego wcześniej opracowania PHMB jest proponowanym antyseptykiem pierwszego wyboru, natomiast kolejnego – dichlorowodorek oktenidyny. Jeśli jednak w wywiadzie u pacjenta występuje reakcja uczuleniowa na chlorheksydynę, antyseptykiem pierwszego wyboru staje się chlorowodorek oktenidyny ze względu na ryzyko reakcji krzyżowej w przypadku użycia PHMB. Innym przykładem może być rana kłuta, ukąszeniowa czy postrzałowa, gdzie jako pierwszy zalecany jest jodopowidon, jednak jeśli u pacjenta stwierdza się nadczynność tarczycy, wówczas antyseptykiem pierwszego wyboru będzie podchloryn.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

W przypadku ran przewlekłych, których leczenie niejednokrotnie trwa wiele miesięcy, dochodzi często do zjawiska krytycznej kolonizacji, co wiąże się z dużym ryzykiem klinicznego zakażenia. W pierwszej kolejności należy wówczas rozważyć zastosowanie PHMB, a następnie dichlorowodorku oktenidnyny czy podchlorynów. Autorzy konsensusu z 2018 r. [1] wyraźnie wskazują, że podane zestawienie jest jedynie orientacyjną rekomendacją dotyczącą opartego na wskazaniu wyboru środków antyseptycznych. Biorą także pod uwagę zastosowanie związków srebra, które mogą być podawane w różnych postaciach. Brakuje jednak danych dotyczących akwizycji tych związków do tkanek w ranie przewlekłej, dlatego trudno o reko­ mendację konkretnej formy farmaceutycznej (płyn, maść, opatrunek). W przypadku oparzeń do antyseptyki zaleca się PHMB, dichlorowodorek oktenidyny i podchloryny. Najwięcej wątpliwości dotyczy płukania jamy otrzewnowej. W literaturze znajdujemy odniesienia do zastosowania podchlorynów, chociaż brak w tym zakresie jednoznacznych wytycznych. Prace na modelu zwierzęcym nie mogą odzwierciedlać sytuacji występującej w stanach septycznych w jamie otrzewnowej u ludzi. Nie wiemy również, czy w takiej sytuacji klinicznej zastosowanie soli fizjologicznej (NaCl 0,9%) lub płynu Ringera jest całkowicie bezpieczne. Zmieniające się warunki fizykochemiczne w jamie otrzewnowej podczas toczącego się procesu zapalnego prawdopodobnie wymagałyby rozważania zastosowania innych środków w zależności od sytuacji klinicznej. Być może wystarczające jest usunięcie tkanki zapalnie zmienionej i antybiotykoterapia o szerokim spektrum w celu ograniczenia postępu toczącego się procesu zapalnego. Ostateczny efekt zależy jednak od momentu, w którym następuje interwencja chirurgiczna, oraz indywidualnych właściwości obronnych ustroju. Stosunkowo mało wiemy na temat ran, w których dochodzi do ekspozycji ośrodkowego układu nerwowego (OUN), np. po kraniotomii. Zgodnie z wytycz­ nymi konsensusu Kramera i wsp. z 2018 r. w przypadku rany z ryzykiem ekspozycji tkanki OUN antyseptykiem pierwszego wyboru są podchloryny, na dalszym miejscu jodopowidon [1]. W tabeli 1 przedstawiono propozycje wyboru antyseptyków w zależności od rodzaju rany i obecności chorób współistniejących. W ostatnim okresie powszechnie stosuje się terapię podciśnieniową w leczeniu ran przewlekłych z uwagi na jej pozytywny wpływ na proces ziarninowania rany. Wymaga to optymalnej perfuzji tkankowej, co przy-

31


Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Mateusz Mieczkowski, Tomasz Głażewski, Leszek Czupryniak

Tabela 1. Propozycje wyboru antyseptyków – modyfikacja na podstawie [1] Wskazanie zapobieganie zakażeniom ran w polu operowanym

Substancja antyseptyczna (według indywidualnych wskazań) PHMB, OCT, podchloryn, srebro

rany ukąszeniowe, kłute i postrzałowe

PVP-I, podchloryn

rany skolonizowane lub zakażone

PHMB, podchloryn

rany przewlekłe, możliwa krytyczna kolonizacja oparzenia płukanie otrzewnej ryzyko ekspozycji tkanki OUN

PHMB, OCT, podchloryn, srebro PHMB, OCT, podchloryn podchloryn podchloryn, PVP-I

PHMB – poliheksanid, OCT – oktenidyna, PVP-I – powidon jodu

spiesza proces gojenia [12, 13]. Szczególnym rodzajem terapii podciśnieniowej jest terapia z zastosowaniem ciągłego przepłukiwania rany (instillation). Konsensus Kramera i wsp. [1] wskazuje na możliwość zastosowania w tym celu roztworu 0,9% NaCl, poliheksanidu [14, 15], podchlorynów [16] i roztworów kwasu octowego (na polskim rynku niedostępny). Ze względu na niewielką ilość dostępnych badań oraz przypadki aseptycznej martwicy po zastosowaniu w tym celu oktenidyny nie zaleca się jej wykorzystywania podczas terapii podciś­ nieniowej [17]. Jak długo stosować antyseptyki? Antyseptyki nie są substancjami obojętnymi dla samej rany i tkanek otaczających. Powinny być stosowane jedynie w przypadkach ran z cechami zakażenia, skolonizowanych oraz z cechami krytycznej kolonizacji. Lekarze zajmujący się ranami przewlekłymi powszechnie obserwują, że pacjenci stosują antyseptyki tak długo, jak długo utrzymuje się owrzodzenie, nawet przez kilkanaście miesięcy. Paradoksalnie jest to jednym z powodów przedłużonego utrzymywania się rany. Zasadą bezpiecznego używania antyseptyku powinno być jego stosowanie przez okres utrzymywania się stanu zapalnego. Konsensus Krammera i wsp. [1] sugeruje, że „reżim terapeutyczny powinien podlegać przeglądowi po dwóch tygodniach nieskutecznego stosowania antyseptyku”. Nie jest to jednak czas maksymalny stosowania antyseptyku, a jedynie okres, po jakim powinna nastąpić weryfikacja wskazań do dalszego leczenia. Dalsze utrzymywanie się cech zakażenia może oznaczać, że usunięcie tkanek martwiczych jest niewystarczające, występuje głębokie wnikanie biofilmu do łożyska, nie uwzględniono cech niedokrwienia tkanek obszaru owrzodzenia czy nie zastosowano odciążenia lub kompresjoterapii.

32

Czy może pojawić się oporność na antyseptyki? Podobnie jak w przypadku oporności na antybiotyki, dochodzi także do rozwoju mechanizmów, które uniemożliwiają skuteczne działanie antyseptyków [18]. Część z nich jest wrodzoną cechą bakterii, co dotyczy przede wszystkim bakterii Gram-ujemnych, mykobakterii czy przetrwalników. Oporność najczęściej spowodowana jest uwarunkowaną genetycznie strukturą ściany komórkowej, nieprzenikalnej dla antyseptyków, a także występowaniem pompy usuwającej substancje czynne z wnętrza bakterii. Innym rodzajem oporności jest oporność nabywana w trakcie procesu leczenia. Występują trzy podstawowe mechanizmy tworzenia oporności nabytej: transfer DNA plazmidowego lub transpozonowego oraz nadekspresja genu kodującego oporność. W przypadku większości antyseptyków dotychczas nie obserwowano takich zjawisk, poza opisywaną opornością na chlorheksydynę i czwartorzędowe związki amoniowe w mechanizmie tzw. pompy efluksowej (efflux pump) [19, 20] oraz jony srebra poprzez kodowane genetycznie białko wiążące jony Ag [21]. Nie wyklucza to sytuacji, w której niewłaściwe stosowanie antyseptyków, w tym nieuzasadnione przedłużanie ich aplikacji, może w przyszłości prowadzić do wytworzenia nowych mechanizmów oporności. Należy zwrócić uwagę na powszechne stosowanie tzw. przymoczków z antyseptykiem na rany. Stosowanie lawaseptyków w celu przygotowania łożyska rany bezpośrednio przed opracowaniem nie jest równoznaczne z wielogodzinnym lub nawet kilkudniowym utrzymywaniem gazików nasączonych antyseptykiem w polu rany. Druga z wymienionych praktyk nie powinna być stosowana, ponieważ zakażona rana sama w sobie tworzy wilgotne środowisko i dodawanie do niej dodatkowego czynnika wilgotnego pogarsza stan miejscowy, a na-

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Antyseptyki w leczeniu ran przewlekłych – aktualne pytania

wet może powodować rozprzestrzenianie się stanu zapalnego, mimo że zawiera antyseptyk. Powoduje to często konieczność pogłębionego usunięcia tkanek martwiczych. Czy antyseptyk może wywierać działanie niepożądane? Antyseptyki są substancjami o silnych właściwościach bójczych. Ich zastosowanie wymaga przestrzegania zasad bezpieczeństwa analogicznie jak w przypadku antybiotyków. Ich niewłaściwe wykorzystanie może doprowadzić do pojawienia się zarówno miejscowych, jak i ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Najczęściej obserwuje się skórne reakcje alergiczne, rzadko opisywano reakcje anafilaktoidalne. Zwykle podejrzenia takie dotyczyły preparatów antyseptycznych produkowanych na bazie związków jodu, jednak reakcje te mogą wynikać z zastosowania każdego antyseptyku. Również zbyt długie stosowanie antyseptyku może wywoływać efekt przeciwstawny, tj. opóźniać czas leczenia rany poprzez działanie cytotoksyczne (uszkodzenie tworzących się komórek w dnie rany), co powoduje zwiększenie rozmiarów rany, a nawet możliwość pojawienia się cech stanu zapalnego. Warto przypomnieć o ryzyku wystąpienia reakcji alergicznych u pacjentów stosujących substancje antyseptyczne. Przykładem może być reakcja anafilaktyczna III stopnia u pacjenta, u którego użyto PHMB, a wcześniej stosowano chlorheksydynę [1]. Istnieje zatem przypuszczenie, że osoby uczulone na chlorheksydynę mogą wykazywać krzyżową reakcję anafilaktyczną po zastosowaniu PHMB. W prasie medycznej pojawiła się także dyskusja na temat potencjalnego wpływu antyseptyków, szczególnie chlorheksydyny i PHMB, na ryzyko mutagenezy, teratogenezy i/lub karcynogenezy z powodu ich podobnej struktury chemicznej [1, 22, 23]. Najnowszy konsensus Kramera i wsp. z 2019 r. podkreśla, że w badaniach in vivo na modelu zwierzęcym nie stwierdzono cech ryzyka mutagenności, teratogenności lub karcynogenności [24]. W jednym z badań wykazano istotną redukcję namnażania ludzkiego papillomawirusa pod wpływem PHMB, co może się stać kolejnym wskazaniem do jego stosowania [25]. Należy podkreślić, że zanim podejmie się leczenie za pomocą jodopowidonu, powinno się sprawdzić parametry funkcji endokrynnej tarczycy (przynajmniej stężenie TSH). Ponadto nie należy wykonywać badań radiologicznych u osób z ranami pokrytymi materia-

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

łami zawierającymi związki jodu (przymoczki, maści, opatrunki), ponieważ zaburzają one wizualizację ocenianych tkanek. W ostatnim okresie na polskim rynku farmaceutycznym pojawiło się kilka nowych preparatów o działaniu antyseptycznym. Należy przyjrzeć się ich właściwościom i ewentualnym działaniom niepożądanym, jakie mogą wywoływać. Szczególne właściwości wybranych antyseptyków Szczegółowy opis wszystkich dostępnych na polskim rynku substancji o właściwościach antyseptycznych nie mieści się w ramach niniejszego artykułu. Każdy użytkownik nowego preparatu powinien poznać jego skład przed ewentualnym użyciem. Poza podstawowym składnikiem, jakim jest antyseptyk, produkty takie zawierają dodatkowe substancje, np. o działaniu konserwującym czy zmniejszającym napięcie powierzchniowe roztworu. Przykładem mogą być preparaty z poliheksanidem, z których każdy zawiera inną substancję powierzchniowo czynną (poloksamer, betaina, płyn Ringera). Z wstępnych badań wynika, że dodanie konkretnej substancji powierzchniowo czynnej do substancji antyseptycznej może mieć pozytywny wpływ na proces gojenia rany. W grudniu 2017 r. na polskim rynku farmaceutycznym pojawił się preparat oparty na poliheksanidzie zawierający poloksamer jako substancję powierzchniowo czynną. Występuje w postaci płynu SutriSept oraz hydrożelu SutriSept żel. Chcemy przybliżyć klinicystom zajmującym się opieką nad ranami podstawowe informacje na jego temat. SutriSept

SutriSept (poza Polską występuje pod nazwą Actolind) to wyrób medyczny przeznaczony do zaopatrywania ran zawierający 0,1% PHMB (biguanid poliaminopropylu), poloksamer 188 (1%) i substancje pomocnicze. Występuje w postaci płynu z atomizerem oraz hydrożelu. Zarówno płyn, jak i hydrożel przeznaczone są do antyseptyki ran ostrych oraz przewlekłych. Poliheksanid, będący jednym z dwóch aktywnych składników preparatu, jest znany już od połowy XX wieku. Początkowo był używany jako środek dezynfekcyjny. Od końca lat 70., gdy został połączony z glikolem poli­ etylenowym, co poprawiło właściwości nawilżające preparatu, zaczęto go stosować do leczenia ran. Mechanizm działania poliheksanidu polega na przerywaniu ciągłości błony komórkowej bakterii i kondensacji materiału

33


Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Mateusz Mieczkowski, Tomasz Głażewski, Leszek Czupryniak

genetycznego, co wybiórczo uszkadza drobnoustroje, bez wpływu na ludzkie keratynocyty czy fibroblasty. Warto również wspomnieć o skuteczności PHMB względem biofilmu w badaniach in vitro oraz na modelach zwierzęcych [26, 27]. Wykazano, że PHMB jest skuteczny m.in. wobec takich drobnoustrojów, jak MSSA, MRSA, Pseudomonas aeruginosa, VRE, grzyby, m.in. z rodzaju Candida albicans, pierwotniaki z rodzaju Acanthamoeba [24, 28–30]. Jego aktywność zachowana jest także w środowisku o wysokim pH, charakterystycznym dla ran przewlekłych i skolonizowanych, szczególnie przez szczepy P. aeurginosa i Staphylococcus aureus [28]. Zaletą preparatu SutriSept jest dostępność zarówno w postaci płynu, jak i hydrożelu. Postać hydrożelu utrzymuje wilgotne środowisko rany poprzez wypełnienie przestrzeni pomiędzy opatrunkiem a raną, dzięki czemu dodatkowo izoluje powierzchnię rany od środowiska zewnętrznego i tworzy powłokę ochronną zapobiegającą kolonizacji drobnoustrojów chorobotwórczych [24]. Hamowanie reakcji zapalnej i utrzymanie wilgotnego środowiska rany sprzyja ograniczeniu bólu, który często towarzyszy ranom przewlekłym. Poza skutecznością PHMB cechuje się również bezpieczeństwem. W trakcie badań z zastosowaniem PHMB obserwowano jedynie pojedyncze przypadki reakcji alergicznej, a kontaktowe reakcje skórne wystąpiły u < 0,08% badanych. Ograniczeniem jego stosowania są cztery pierwsze miesiące ciąży, występowanie alergii na preparat, oraz – podobnie jak w przypadku oktenidyny – stosowanie w jamach ciała. Szerokie spektrum aktywności, niska cytotoksyczność oraz niewielkie ryzyko działań niepożądanych sprawiły, że PHMB znalazł się jako pierwszy wybór w leczeniu wielu rodzajów ran w konsensusie antyseptyki z 2018 r. [1]. Drugim aktywnym składnikiem SutriSeptu jest poloksamer 188, będący surfaktantem (solubilizatorem), a więc substancją powierzchniowo czynną, zmniejszającą napięcie powierzchniowe pomiędzy dwoma ośrodkami (płyn – ciało stałe). Surfaktanty znalazły dotychczas zastosowanie w przemyśle chemicznym i spożywczym jako detergenty, emulgatory i środki zwilżające. Poloksamer 188 jest stosowany jako solubilizator, emulgator i nośnik leków. W antyseptyce po raz pierwszy został wykorzystany w połączeniu z PHMB jako składnik innowacyjnej i opatentowanej formuły w preparacie SutriSept. W wielu badaniach in vitro udowodniono wspomagające działanie poloksamerów w procesie gojenia ran [31–33], ale mechanizm ich działania nie został do końca poznany. Poloksamer 188 za-

34

warty w antyseptyku SutriSept to niejonowy surfaktant, który wspomaga proces gojenia zarówno w środowisku o kwaśnym, jak i zasadowym pH, wykazano bowiem, że działa niezależnie od pH otaczającego środowiska [34]. Wspiera aktywność PHMB zawartego w SutriSepcie, zapobiega tworzeniu się biofilmu i tym samym rozwojowi zakażenia rany [35]. Pomocniczą rolę surfaktantów w procesie gojenia upatruje się we właściwościach oczyszczających i remodelujących łożysko rany w takich procesach, jak autolityczne rozkładanie kolagenu, aktywacja metaloproteinaz macierzy zewnątrzkomórkowej, hamowanie agregacji białek oraz wspomaganie ponownego fałdowania zdenaturowanych białek, co wydaje się szczególnie pomocne w ranach pooparzeniowych [36]. Wykazano także wpływ surfaktantów na regenerację i uszczelnianie błon komórkowych, co umożliwia ich sprawniejszą odbudowę [37]. Cechy te powodują, że stosowanie poloksameru jako składnika środka antyseptycznego dodatkowo zmniejsza nasilenie stanu zapalnego [38, 39]. W badaniach potwierdzono wysoki profil bezpieczeństwa poloksameru 188, który jest nietoksyczny w stężeniach 0,01–10% [40], nie działa na zdrowe tkanki i nie wpływa na żywotność komórek [41]. Czy istnieje alternatywa dla tradycyjnych środków antyseptycznych? Do niedawna w leczeniu ran stosowano wyłącznie surowce pochodzenia naturalnego. Ich dobór polegał na znajdowaniu podobieństwa roślin do wyglądu ran, jak w przypadku dziurkowanych liści Hypericum perforatum, który ma działanie antybakteryjne, czy Alchemilla vulgaris, która zawiera taninę o właściwościach ściągających. Wykorzystywano także maści roślinne, tłuszczowe czy miodowe. Dobór surowców był intuicyjny, a dalsze stosowanie zależało od obserwowanych wyników. Dzięki dostępnym współcześnie możliwościom badawczym oraz postępowi technologicznemu umiemy zastosować środki pochodzenia naturalnego w walce z procesem zapalnym toczącym się u organizmów żywych. Przykładem produktu przeznaczonego do leczenia ran ostrych i przewlekłych, w tym ran zakażonych, w którym wykorzystano substancje pochodzenia naturalnego (żywica świerku norweskiego Picea abies), jest maść SutriHeal. SutriHeal

SutriHeal poza Polską występuje pod nazwą Abilar. W rafinowanej żywicy zawarte są liczne substancje o właściwościach antyseptycznych (kwas abietynowy,

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Antyseptyki w leczeniu ran przewlekłych – aktualne pytania

pimarowy, palustrowy, a także lignana, będąca kwasem fenolowym). Wykazano, że działanie przeciwbakteryjne tych substancji obejmuje dużą grupę mikroorganizmów, w tym MRSA i VRE oraz grzyby (również drożdże) [42, 43]. Należy podkreślić, że działanie naturalnych składników nie jest oparte na obecności antybiotyków, dzięki czemu nie występuje ryzyko powstania oporności. Dodatkowymi składnikami maści są makrogole, poliwinylopirolidon oraz alkohol denaturowany. Makrogole to grupa wypełniaczy związanych z aktywnością osmotyczną, zapewniających odpowiednią redystrybucję wody, co prowadzi do oddzielenia się warstw martwicy i zapewnia odpowiednie środowisko sprzyjające procesowi naskórkowania. Poza działaniem antybakteryjnym, kombinacja składników użytych w preparacie SutriHeal powoduje usunięcie warstwy biofilmu i zapobiega powtórnemu jego powstawaniu [42]. Z uwagi na udowodnione szerokie spektrum działania antybakteryjnego oraz korzystny wpływ na proces gojenia SutriHeal wydaje się interesującą alternatywą, znajdującą zastosowanie w procesie leczenia najczęściej występujących ran przewlekłych. Preparat ten badano w leczeniu odleżyn, owrzodzeń podudzi, ran pooperacyjnych, oparzeń i przewlekłych owrzodzeń w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej [42–45]. Warunkiem jego stosowania jest jednak wcześniejsze dokładne oczyszczenie rany (debridement). Jak w przypadku każdego leku czy interwencji medycznej, liczy się nie tylko skuteczność, lecz także bezpieczeństwo. Jest to dodatkowa zaleta zastosowanej kombinacji naturalnych składników preparatu, która sprawia, że działania niepożądane należą do rzadkości i ograniczają się głównie do miejscowych reakcji nadwrażliwości u osób uczulonych na żywice [43]. Składniki maści nie są wchłaniane z powierzchni ran w znaczących ilościach, dzięki czemu może być ona stosowana bezpiecznie u pacjentów z chorobami współistniejącym. Jedynym ograniczeniem jest stosowanie na bardzo dużych powierzchniach ran otwartych u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek ze względu na ryzyko wchłonięcia dużej ilości makrogolu, wydalanego przez nerki [46]. Trzeba również pamiętać, że jest to środek, którego nie powinno się używać do ran penetrujących w głąb ciała, w okolicach oczu, jamy ustnej czy innych błon śluzowych. Należy podkreślić, że dla uzyskania pożądanego efektu SutriHeal powinno się stosować na oczyszczoną wstępnie ranę, którą trzeba pokryć warstwą maści o grubości ok. 1 mm i zabezpieczyć opatrunkiem wtórnym. Zgodnie z zaleceniami

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

producenta konieczne jest powtarzanie aplikacji maści w odstępie 24 godzin, co dodatkowo sprzyja bezpieczeństwu dzięki kontroli stanu rany, a także prowadzi do skuteczniejszego oczyszczania rany z elementów martwiczych. Podsumowanie Rzetelne informacje i odpowiedzi na pytania dotyczące stosowania antyseptyków w leczeniu ran przewlekłych, stawiane coraz częściej przez lekarzy różnych specjalności i samych pacjentów, są bardzo potrzebne, ponieważ problem występowania ran przewlekłych stale narasta. Postęp wiedzy, jaki dokonał się w ostatnich 10 latach, spowodował, że musimy w sposób bardzo przemyślany, oparty na wskazaniach zawartych w charakterystyce produktu i wiedzy wynikającej z aktualnych konsensusów dobierać substancję antyseptyczną do konkretnej sytuacji klinicznej. Nie można ustalać arbitralnie, co jest antyseptykiem pierwszego lub drugiego wyboru – wybór ten musi podlegać zasadzie indywidualizacji, podobnie jak w przypadku leków. Każda substancja antyseptyczna może powodować występowanie działań niepożądanych, a ryzyko to narasta szczególnie w przypadku ich zbyt długiego stosowania wobec braku klinicznych cech zakażenia. Optymalny czas stosowania antyseptyków jest elementem chroniącym przed występowaniem zjawiska oporności drobnoustrojów na substancje antyseptyczne. W przypadku środków pochodzenia naturalnego dotychczas nie wykazano zjawiska nabywania oporności przez drobnoustroje. Wobec poszerzenia się listy nowych substancji o działaniu antyseptycznym stale musimy aktualizować naszą wiedzę dotyczącą wskazań do ich stosowania, tak by terapia ran przewlekłych nie wymknęła się spod kontroli klinicznej. Oświadczenie Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Kramer A, Dissemond J, Kim S i wsp. Consensus on wound antisepsis: update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28-58. 2. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about rare but serious allergic reactions with the skin antiseptic chlorhexidine gluconate. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm530975. htm. 3. Kramer A, Daeschlein G, Kammerlander G i wsp. Konsensusempfehlung zur Auswahl von Wirkstoffen für die Wundantiseptik. Z Wundheilung 2004; 3: 110-120. 4. Cantoni O, Brandi G, Salvaggio L, Cattabeni F. Molecular mechanisms of hydrogen peroxide cytotoxicity. Ann Ist Super Sanita 1989; 5: 69-73.

35


Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Mateusz Mieczkowski, Tomasz Głażewski, Leszek Czupryniak

5. Wilson JR, Mills JG, Prather ID, Dimitrijevich SD. A toxicity index of skin and woundcleansersused on in vitro fibroblasts and keratinocytes. Adv Skin Wound Care 2005; 18: 37-38. 6. Pitten FA, Werner HP, Kramer A. A standardized test to assess the impact of differentorganicchallenges on the antimicrobialactivity of antisep-tics. J HospInfect 2003; 55: 108-115. 7. Kramer A, Müller G. Biocompatibility index of antisepticagents by parallel assessment of antimicrobial activity and cellular cytotoxicity. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 1281-1287. 8. Kramer A, Assadian O, Below H, Willy C. Wound antiseptics today – an overview. W: Antiseptics in Surgery – Update 2013. Willy C (ed.). Lindqvist, Berlin 2013; 85-111. 9. Schlüter B, Konig W. Microbial pathogenicity and host defense mechanisms: crucial parameters of posttraumatic infections. Thorac Cardiovasc Surg 1990; 38: 339-347. 10. Thomson PD. Immunology, microbiology, and the recalcitrant wound. Ostomy Wound Manage 2000; 46 (suppl. 1A): 77S-82S. 11. White RJ, Cutting KF. Critical colonization – the concept under scrutiny. Ostomy Wound Manage 2006; 52: 50-56. 12. Fleischmann W. Die V.A.C.-Instill zur Behandlung der akuten Wundinfektion. GMS Krankenhaushyg Interdiszip 2006; 1: 28. 13. Timmers MS, Le Cessie S, Banwell P, Jukema GN. The effects of varying degrees of pressure delivered by negative-pressure wound therapy on skin perfusion. Ann Plast Surg 2005; 55: 665-671. 14. Davis K, Bills J, Barker J i wsp. Simultaneous irrigation and negative pressure wound therapy enhances wound healing and reduces wound bioburden in a porcine model. Wound Repair Regen 2013; 21: 869-875. 15. Kim PJ, Attinger CE, Steinberg JS i wsp. The impact of negative-pressure wound therapy with instillation compared with standard negative-pressure wound therapy: a retrospective, historical, cohort, controlled study. Plast Reconstr Surg 2014; 133: 709-716. 16. Wolvos TA. Advanced wound care with stable, super-oxidized water. Wounds 2006; 18 (suppl.): 11-13. 17. Willy C, Scheuermann-Poley C, Stichling M i wsp. Importance of wound irrigation solutions and fluids with antiseptic effects in therapy and prophylaxis. Update 2017 [in German]. Unfallchirurg 2017; 120: 549-560. 18. McDonell G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants: activity, action and resistance. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 147-179. 19. Poole K. Efflux pumps as antimicrobial resistance mechanisms. Ann Med 2007; 39: 162-176. 20. Costa SS. Multidrug efflux pumps in Staphylococcus aureus: an update. Open Microbiol J 2013; 7: 59-71. 21. Silver S. Bacterial silver resistance: molecular biology and uses and misuses of silver compounds. FEMS Microbiol Rev 2003; 27: 341-353. 22. Arabaci T, Türkez H, Çanakçi CF, Özgöz M. Assessment of cytogenetic and cytotoxic effects of chlorhexidine digluconate on cultured human lymphocytes. Acta Odontol Scand 2013; 71: 1255-1260. 23. Eren K, Özmeriç N, ŞardaŞ S. Monitoring of buccal epithelial cells by alkaline comet assay (single cell gel electrophoresis technique) in cytogenetic evaluation of chlorhexidine. Clin Oral Investig 2002; 6: 150-154. 24. Kramer A, Eberlein T, Müller G i wsp. Re-evaluation of polihexanide use in wound antisepsis in order to clarify ambiguities of two animal studies. J Wound Care 2019; 28: 246-255. 25. Gentile A, Gerli S, Di Renzo GC. A new non-invasive approach based on polyhexamethylene biguanide increases the regression rate of HPV infection. BMC Clin Pathol 2012; 12: 17. 26. Hübner NO, Matthes R, Koban I i wsp. Efficacy of chlorhexidine, polihexanide and tissue-tolerable plasma against Pseudomonas aeruginosa biofilms grown on polystyrene and silicone materials. Skin Pharmacol Physiol 2010; 23 (suppl. 1): 28-34. 27. Perez R, Davies SC, Kaehn K. Wirkung verschiedener Wundspüllösungen auf MRSA-Biofilme in Wunden im Tiermodell (Schwein). Wund Management 2010; 4: 44-48.

36

28. Wiegand C, Abel M, Ruth P i wsp. pH influence on antibacterial efficacy of common antiseptic substances. Skin Pharmacol Physiol 2015; 28: 147-158. 29. Medvedec Mikić I, Cigić L, Kero D i wsp. Antimicrobial effectiveness of polyhexamethylene biguanide on Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis and Candida albicans. Med Glas (Zenica) 2018; 15: 132-138. 30. Yanai R, Ueda K, Nishida T i wsp. Effects of ionic and surfactant agents on the antimicrobial activity of polyhexamethylene biguanide. Eye Contact Lens 2011; 37: 85-89. 31. Demirci S, Dogan A, Karakus E i wsp. Boron and poloxamer (F68 andF127) containing hydrogel formulation for burn wound healing. Biol Trace Elem Res 2015; 168: 169-180. 32. Palumbo FP, Harding KG, Abbritti F i wsp. New surfactant-based dressing product to improve wound closure rates of nonhealing wounds: a European multicenter study including 1036 patients. Wounds 2016; 28: 233-240. 33. Jeong S, Schultz GS, Gibson DJ. Testing the influence of surfactant-based wound dressings on proteinase activity. Int Wound J 2017; 14: 786-790. 34. Percival SL, Mayer D, Kirsner RS i wsp. Surfactants: Role in biofilm management and cellular behaviour. Int Wound J 2019; 16: 753-760. 35. Percival SL, Chen R, Mayer D, Salisbury AM. Mode of action of poloxamer-based surfactants in wound care and efficacy on biofilms. Int Wound J 2018; 15: 749-755. 36. Mustafi D, Smith CM, Makinen MW, Lee RC. Multi-block poloxamer surfactants suppress aggregation of denatured proteins. Biochim Biophys Acta 2008; 1780: 7-15. 37. Palmer JS, Cromie WJ, Lee RC. Surfactant administration reducest esticular ischemia-reperfusion injury. J Urol 1998; 159: 2136-2139. 38. Benskin LL. PolyMem® Wic® Silver® Rope: a multifunctional dressing for decreasing pain, swelling, and inflammation. Adv Wound Care 2012; 1: 44-47. 39. Curry DJ, Wright DA, Lee RC i wsp. Surfactant poloxamer 188 – related decreases in inflammation and tissue damage after experimental brain injury in rats. J Neurosurg Pediatr 2004; 101: 91-96. 40. Kerleta V, Andrlik I, Braunmüller S i wsp. Poloxamer 188 supplemented culture medium increases the vitality of Caco-2 cells after subcultivation and freeze/thaw cycles. Altex 2010; 27: 191-197. 41. Hunter RL, Luo AZ, Zhang R i wsp. Poloxamer 188 inhibition of ischemia/reperfusion injury: evidence for a novel anti-adhesive mechanism. Ann Clin Lab Sci 2010; 40: 115-125. 42. Sipponen A, Kuokkanen O, Tiihonen R i wsp. Natural coniferous resin salve used to treat complicated surgical wounds: pilot clinical trial on healing and costs. Int J Dermat 2012; 51: 726-732. 43. Sipponen A, Jokinen JJ, Sipponen P i wsp. Beneficial effect of resin salve in treatment of severe pressure ulcers: a prospective, randomized and controlled multicentre trial. Br J Dermatol 2008; 158: 1055-1062. 44. Jokinen JJ, Sipponen A. Refined spruce resin to treat chronic wounds: rebirth of an old folkloristic therapy. Adv Wound Care (New Rochelle) 2016; 5: 198-207. 45. Korzon-Burakowska A, Przezdziak M, Orlowska-Kunikowska E i wsp. Healing of neuropathic diabetic foot ulcers of PEDIS grade 1-2 at home care with topical antiseptics: an observational follow -up investigation. J Clin Exp Dermatol Res 2017; 8: 434. 46. https://sutriheal.pl/o-sutriheal/

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Opatrunek wykonany z gładkich włókien wiskozowych o niskiej przywieralności, zawierający 10% jodopowidonu, co odpowiada 1% czystego jodu. Badania kliniczne potwierdzają szerokie działanie przeciwdrobnoustrojowe (bakterie i zarodniki, grzyby, wirusy). Jodopowidon zawarty w opatrunku nie wywołuje oporności bakteryjnej. Skuteczny w zwalczaniu biofilmu. Zalecany jako opatrunek prewencyjny na rany pooperacyjne. Dedykowany do ran przewlekłych i ostrych, zainfekowanych lub narażonych na infekcję. W ranach drążących, szczelinowych zapewnia dobry drenaż rany z jednoczesną penetracją bakteriobójczą. Opatrunek kontaktowy wymagający opatrunku wtórnego, np. Tielle

Opatrunek z węglem aktywowanym i srebrem. Aktywny węgiel pochłania nieprzyjemny zapach, bakterie i toksyny, srebro zwalcza mikroorganizmy wewnątrz opatrunku. Zewnętrzna saszetka z włókien nylonu zapobiega przywieraniu opatrunku do rany. Dedykowany do ran nowotworowych, ran powikłanych grzybicą, odleżyn, owrzodzeń podudzi, ZSC. Opatrunek pierwotny wymagający opatrunku wtórnego, np. Tielle

Opatrunek z nietkanych włókien poliestru z kwasem hialuronowym i oktenidyną. Ułatwia oczyszczanie rany poprzez połączenie włókien poliestru, które pochłaniają i przenoszą nadmiar wydzieliny do opatrunku wtórnego, oraz siatki poliamidowej, która wychwytuje obumarłe tkanki. Kwas hialuronowy tworzy wilgotne środowisko w ranie, przyciąga składniki odżywcze, zmniejsza nadmierną produkcję wydzieliny, stymuluje angiogenezę, redukuje proces bliznowacenia. Oktenidyna ma silne działanie przeciwdrobnoustrojowe. Dedykowany do ran powierzchownych zainfekowanych lub narażonych na infekcję ze średnim i dużym wysiękiem, ran w stagnacji

Opatrunek hydroalginianowy ze srebrem. Oczyszcza łożysko rany dzięki wysoce chłonnym włóknom alginianu wapnia oraz CMC. Srebro niszczy bakterie, tworząc dobre warunki oczyszczania i leczenia. Zalecany do ran zainfekowanych lub narażonych na infekcję ze średnim i dużym wysiękiem, szczególnie tych z martwicą rozpływną i włóknikiem. Stosowany w ranach przewlekłych, takich jak owrzodzenia żylne, ZSC, odleżyny, a także w ranach pourazowych, miejscach biorczych po przeszczepach. Opatrunek wymaga opatrunku wtórnego, np. Tielle

Opatrunek

Inadine

Actisorb Plus 25

Sorelex

Silvercel Hydro Alginiate

Dystrybutor : Aspironix Polska Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach tak tak

tak tak

tak

nie tak tak

Wymiary

5 cm × 5 cm 9,5 cm × 9,5 cm

10,5 cm × 10,5 cm 10,5 cm × 19 cm

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 10 cm × 10 cm

5 cm × 5 cm 11 cm × 11 cm 10 cm × 20 cm

nie

nie

nie

nie

nie

nie

tak

tak

Refundacja dla epidermolysis bullosa Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

37


38

Opatrunek hydrożelowy o działaniu bakteriobójczym. Wspomaga autolityczne procesy oczyszczania ran oraz stwarza odpowiednie wilgotne środowisko gojenia. Uwadnia suchą tkankę martwiczą, włóknik. Niweluje nieprzyjemny zapach, pobudza proces ziarninowania. Zalecany do ran z suchą tkanką martwiczą, włóknikiem, ran zainfekowanych lub narażonych na infekcje o małym sączeniu. Wymaga opatrunku wtórnego, np. Bioclusive

Opatrunek modelujący proteazy złożony z kolagenu i utlenionej regenerowanej celulozy. Wiąże i inaktywuje dwie grupy proteaz w ranie (metaloproteinazy i elastazy) oraz chroni czynnik wzrostu. Stymuluje ziarninowanie i naskórkowanie, posiada właściwości hemostatyczne. Zalecany do ran ostrych i przewlekłych bez cech infekcji. Wymaga opatrunku wtórnego, np. Tielle

Promogran

Aqvitox D żel

Opatrunek kolagenowy z alginianem wapnia. Stymuluje namnażanie fibroblastów i keratynocytów. Stanowi podłoże do magazynowania nadmiernej ilości metaloproteinaz w ranie. Dzięki temu przywraca w niej równowagę mikrobiologiczną. Alginian wapnia ma właściwości hemostatyczne. Dedykowany do ran ostrych i przewlekłych bez cech infekcji. Wymaga opatrunku wtórnego, np. Tielle

Fibracol Plus

Opatrunek hydrożelowy z alginianem. Powoduje rehydrację tkanki martwiczej oraz jej absorpcję. Zalecany do ran z suchą tkanką martwiczą, włóknikiem. Bardzo dobrze sprawdza się w ranach głębokich, szczelinowych. Zalecany jest również do ran oparzeniowych. Wymaga opatrunku wtórnego, np. Bioclusive

Kompleks jodu z kwasem hialuronowym. Oczyszcza i promuje gojenie, ma postać żelu o wyjątkowo wszechstronnym zastosowaniu. Zalecany do ran powierzchownych i głębokich. Stanowi idealne rozwiązanie w przypadku leczenia głębokich ran o nierównym podłożu, wąskich przetok, ran kanałowych. Może być także stosowany do leczenia ran odsłaniających struktury kostne, torebki stawowe lub narządy. Ceniony za doskonałe efekty estetyczne związane z jego stosowaniem. Nowo powstała tkanka jest jędrna i elastyczna, dzięki czemu powstaje znacznie mniej widoczna blizna

Hyiodine

Nu-Gel

Opis działania

Opatrunek

Dystrybutor : Aspironix Polska

nie

250 ml

nie

123 cm²

tak

nie

28 cm²

48 g

tak

10,2 cm × 22,2 cm

nie

tak

10,2 cm × 11,1 cm

25 g

nie

50 g, butelka

nie

nie

22 g, butelka

15 g

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

nie

tak

nie

nie

nie

nie

tak

tak

nie

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Opatrunek hydropolimerowy wchłania nadmiar wysięku w swoje struktury. Zewnętrzna półprzepuszczalna warstwa chroni przed bakteriami i zanieczyszczeniami. Tworzy i utrzymuje wilgotne środowisko w ranie, kontroluje poziom wysięku, wspomaga ziarninowanie. Może być stosowany jako opatrunek pierwotny lub wtórny opatrunek chłonny

Nieprzylepny opatrunek hydropolimerowy wchłania nadmiar wysięku w swoje struktury. Zewnętrzna półprzepuszczalna warstwa chroni przed bakteriami i zanieczyszczeniami. Tworzy i utrzymuje wilgotne środowisko w ranie, kontroluje poziom wysięku, wspomaga ziarninowanie. Może być stosowany jako opatrunek pierwotny w ranach bez cech infekcj lub jako wtórny opatrunek chłonny

Opatrunek siatkowy z neutralną substancją oleisto-wodną. Gładka dzianina o wielkości oczek 1 x 1 mm zapobiega wrastaniu tkanki ziarninującej w opatrunek. Zalecany do ran bez cech infekcji z dużym wysiękiem, gdzie bardzo dobrze transportuje nadmiar wysięku do opatrunku wtórnego. W przypadku ran przesuszonych nawilża łożysko i brzegi rany. Bardzo dobrze sprawdza się u pacjentów z EB oraz u pacjentów oparzonych

Opatrunek przezroczysty, paroprzepuszczalny zapewnia wymianę gazową, utrzymuje wilgotne środowisko rany oraz chroni przed zanieczyszczeniami z zewnątrz. Skuteczy w profilaktyce przeciwodleżynowej, stosowany do zabezpieczania wkłuć, cewników, kaniul. Stosowany na rany pooperacyjne oraz miejsca biorcze po przeszczepach. Może być stosowany jako opatrunek pierwotny lub wtórny opatrunek podtrzymujący

Opatrunek

Tielle

Tielle Non -Adhesive

Adaptic

Bioclusive

Dystrybutor : Aspironix Polska Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach nie tak tak tak nie nie tak tak tak

nie tak nie tak nie nie nie nie

Wymiary

7 cm × 9 cm 11 cm × 11 cm 15 cm × 15 cm 15 cm × 20 cm 18 cm × 18 cm 18 cm × 18 cm sacrum 10 cm × 10 cm

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 15 cm × 15 cm 21 cm × 22 cm

7,6 cm × 7,6 cm 7,6 cm × 40,6 cm 7,6 cm × 20,3 cm 12,7 cm × 22,9 cm 6 cm × 7 cm 10 cm × 12 cm 15 cm × 20 cm 20 cm × 30 cm

nie

nie

nie

nie

tak

nie

tak

nie

tak

tak

tak

nie

nie

nie

nie

nie

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

39


40

Opis działania

Opatrunek do oczyszczania ran z kwasem hialuronowym i fosfolipidem. Wykonany jest z nietkanej mikrowłókniny wytwarzanej metodą igłowania nasączonej roztworem hialuronianu sodu, fosfolipidu oraz aloe vera. Przeznaczony do mechanicznego usuwania tkanek martwiczych z rany oraz zrogowaciałego naskórka otaczającego ranę. Odpowiedni do oczyszczania ostrych i przewlekłych ran podczas każdej zmiany opatrunku. Mikrowłóknina skutecznie i bezboleśnie oczyszcza rany, usuwa pozostałości tkanek, nie pozostawiając po użyciu włókien w ranie. Szczególnie dobrze sprawdza sie w ranach bardzo bolesnych, ranach nowotworowych, u pacjentów z EB

Opatrunek dwuwarstwowy, z czego warstwa pierwsza jest zwiniętą pianką poliuretanową nasączoną leczniczym cynkiem, który ma właściwości przyspieszające proces gojenia ran. Druga warstwa to bandaż kohezyjny wytwarzający stały ucisk zewnętrzny 25–30 mm Hg. Zestaw CoFlex TLC Zinc dedykowany jest dla pacjentów z owrzodzeniem żylnym, gdzie spełnia również funkcje kompresjoterapii. Pierwsza warstwa pianki poliuretanowej może być stosowana samodzielnie, w szczególności u pacjentów z EB

Opatrunek dwuwarstwowy, z czego warstwa pierwsza jest zwiniętą pianką poliuretanową nasączoną Kalaminą, która ma działanie kojące dla skóry, redukuje swędzenie i podrażnienia, przyspiesza proces gojenia. Druga warstwa to bandaż kohezyjny wytwarzający stały ucisk zewnętrzny 25–30 mm Hg. Opatrunek CoFlex TLC Calamine dedykowany jest dla pacjentów z owrzodzeniem żylnym, gdzie spełnia również funkcje kompresjoterapii. Pierwsza warstwa pianki poliuretanowej może być stosowana samodzielnie, w szczególności u pacjentów z EB

Wodny roztwór podchlorynu sodu i kwasu podchlorawego w stężeniu 0,03%. Wyrób medyczny klasa III. Roztwór do odkażania i płukania ran ostrych, przewlekłych oraz oparzeń pierwszego i drugiego stopnia. Może być stosowany w ranach głębokich i przetokach. Podchloryny zawarte w Aqvitox D nie powodują powstawania opornosci bakteryjnej oraz działają tylko na mikroorganizmy, nie uszkadzając ludzkich komórek i tkanek. Dodatkowo redukują biofilm bakteryjny oraz niwelują nieprzyjemny zapach. Zalecany czas odkażania – 2 min

Opatrunek

CleanWND

CoFlex TLC Zinc

CoFlex TLC Calamine

Aqvitox D roztwór

Dystrybutor : Aspironix Polska

nie

tak

10 cm × 550 cm

5000 ml

tak

7,62 cm × 550 cm

nie

tak

10 cm × 550 cm

500 ml

tak

7,62 cm × 550 cm

nie

tak

15 cm × 20 cm

500 ml spray

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

nie

nie

nie

tak

tak

tak

tak

tak

Refundacja dla epidermolysis bullosa Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Opatrunek hydrowłóknisty, antybiofilmowy i antybakteryjny. Na rany z wysiękiem umiarkowanym lub obfitym. Zawiera srebro jonowe (1,2%) o szerokim spektrum antybakteryjnym udowodnionym in vitro, działające już 30 min po zastosowaniu i utrzymujące działanie do 7 dni. Posiada dwie dodatkowe substancje antybiofilmowe – surfaktant (BEC), który narusza i rozluźnia strukturę biofilmu, oraz chelator metalu (EDTA) – usuwa jony metali zapewniających stabilność macierzy biofilmu, co eksponuje mikroorganizmy na antybakteryjne działanie jonów srebra. Całość rozpuszczonego biofilmu pochłaniana jest i zatrzymywana w opatrunku (technologia Hydrofiber), który idealnie dopasowuje się do łożyska rany, niwelując puste przestrzenie, w których może odradzać się biofilm. Opatrunek pod wpływem wydzieliny żeluje, dzięki czemu zachowuje wilgotne środowisko wspierające gojenie, zamyka wysięk i szkodliwe składniki w opatrunku, zapobiegając maceracji skóry i minimalizuje ból podczas zmiany opatrunku. Składa się z dwóch warstw opatrunku, wzmocnionych przeszyciami, co zwiększa jego chłonność i wytrzymałość – można go łatwo usunąć w jednym kawałku. Wymaga opatrunku wtórnego. Można go stosować do 7 dni

Opatrunek wielowarstwowy, piankowy, na rany płytkie, bez oznak infekcji, z wysiękiem umiarkowanym i obfitym. Występuje w wersji przylepnej i nieprzylepnej. Warstwa kontaktowa w technologii Hydrofiber™ żeluje w kontakcie z wydzieliną, zamykając wysięk w swojej strukturze i zapobiegając maceracji skóry wokół rany, idealnie dopasowuje się do łożyska rany, eliminując martwe przestrzenie, w których mogą mnożyć się bakterie. Zbudowany z wodoodpornej zewnętrznej błony poliuretanowej, zapewniającej wodoszczelność, barierę dla wirusów oraz bakterii z zewnątrz i jednocześnie odpowiedni poziom paroprzepuszczalności, a także miękkiej warstwy pianki, zwiększającej chłonność opatrunku i komfort pacjenta (nie zawiera jonów srebra) oraz delikatnego, silikonowego obramowania w wersji przylepnej. Opatrunek można przycinać w dowolnym kierunku. Nie przylepia się do rękawiczek, nie skleja się, jest efektywny pod kompresją. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni

Opatrunek

AQUACEL® Ag+ Extra™

AQUACEL® Foam

Producent: ConvaTec

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 tak tak tak

10 cm × 10 cm 15 cm × 15 cm 20 cm × 30 cm

tak tak tak

17,5 cm × 17,5 cm 21 cm × 21 cm 25 cm × 30 cm 14 cm × 19,8 cm

nie tak tak tak tak

5 cm × 5 cm 15 cm × 15 cm 15 cm × 20 cm 20 cm × 20 cm

tak

10 cm × 10 cm

wersja nieprzylepna:

16,9 cm × 20 cm

na kość krzyżową:

tak

tak

na piętę:

tak

10 cm × 10 cm 12,5 cm × 12,5 cm

wersja przylepna:

tak

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

5 cm × 5 cm

Wymiary

41

tak

tak

tak

tak

nie

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków


42

FoamLite™ ConvaTec

Cienki, miękki i elastyczny opatrunek piankowy z silikonową warstwą kontaktową, na rany z małym wysiękiem. Występuje w wersji przylepnej. Zbudowany z wodoodpornej, zewnętrznej błony poliuretanowej, zapewniającej wodoszczelność i barierę dla wirusów oraz bakterii z zewnątrz, a jednocześnie odpowiedni poziom paroprzepuszczalności, cienkiej i elastycznej warstwy pianki, zapewniającej komfort pacjenta, warstwy kontaktowej z raną pokrytej perforowaną, delikatną warstwą silikonową, zapewniającą przyleganie przyjazne dla skóry. Opatrunek można przycinać w dowolnym kierunku. Nie przylepia się do rękawiczek, nie skleja się. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni

tak tak tak tak tak

tak tak tak tak tak

tak tak tak tak nie

8 cm × 8 cm 10 cm × 10 cm 15 cm × 15 cm 5,5 cm × 12 cm 10 cm × 20 cm

tak

tak

tak

20 cm × 20 cm

tak

tak

nie

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

Refundacja dla epidermolysis bullosa

tak

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

15 cm × 20 cm

wersja przylepna: Opatrunek wielowarstwowy, piankowy, antybakteryjny, na rany płytkie, z infekcją lub zagrożone infekcją, z wysiękiem umiarkownym 10 cm × 10 cm i obfitym. Występuje w wersji przylepnej i nieprzylepnej. Warstwa kontaktowa w technologii Hydrofiber™ żeluje w kontakcie z wydzieliną, 12,5 cm × 12,5 cm zamykając wysięk w swojej strukturze i zapobiegając maceracji skóry 17,5 cm × 17,5 cm wokół rany, idealnie dopasowuje się do łożyska rany, eliminując 21 cm × 21 cm martwe przestrzenie, w których mogą mnożyć się bakterie. 25 cm × 30 cm Zbudowany z wodoodpornej, zewnętrznej błony poliuretanowej, zapewniającej wodoszczelność i barierę dla wirusów oraz bakterii na piętę: z zewnątrz, a jednocześnie odpowiedni poziom paroprzepuszczalności, 14 cm × 19,8 cm miękkiej warstwy pianki, zwiększającej chłonność opatrunku i komfort na kość krzyżową: pacjenta, delikatnego, silikonowego obramowania w wersji przylepnej. Zawiera srebro jonowe (1,2%) o szerokim spektrum działania 16,9 cm × 20 cm bakteriobójczego. Opatrunek można przycinać w dowolnym kierunku. wersja nieprzylepna: Nie przylepia się do rękawiczek, nie skleja się, jest efektywny pod 10 cm × 10 cm kompresją. Maksymalny, rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni 15 cm × 15 cm

AQUACEL® Ag Foam

Wymiary

Opis działania

Opatrunek

Producent: ConvaTec Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Opatrunek hydrowłóknisty, antybakteryjny, na rany zakażone lub zagrożone infekcją, z wysiękiem umiarkowanym i obfitym. Wykonany w technologii Hydrofiber™, dzięki której idealnie dopasowuje się do łożyska rany, eliminując martwe przestrzenie, w których mogą mnożyć się bakterie. Opatrunek żeluje w kontakcie z wysiękiem i zamyka go w swojej strukturze, zapobiegając zakażeniom krzyżowym oraz maceracji skóry wokół rany. Zawiera srebro jonowe (1,2%) o działaniu bakteriobójczym. Opatrunek jest zbudowany z dwóch warstw karboksymetylocelulozy sodowej, co zwiększa jego chłonność. Może być przycinany w dowolnym kierunku bez utraty jego właściwości. Jest łatwy do usunięcia w jednym kawałku, co minimalizuje ból podczas zmiany opatrunku. Wymaga opatrunku wtórnego, jest efektywny pod kompresją. Maksymalny, rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni

Opatrunek hydrowłóknisty, antybakteryjny, na rany zakażone lub zagrożone infekcją, z małym lub umiarkowanym wysiękiem. Wykonany w technologii Hydrofiber™, dzięki której idealnie dopasowuje się do łożyska rany, eliminując martwe przestrzenie, w których mogą mnożyć się bakterie. Opatrunek żeluje w kontkacie z wysiękiem i zamyka go w swojej strukturze, zapobiegając zakażeniom krzyżowym oraz maceracji skóry wokół rany. Zawiera srebro jonowe (1,2%) o działaniu bakteriobójczym. Jest zbudowany z pojedynczej warstwy karboksymetylocelulozy sodowej. Może być przycinany w dowolnym kierunku bez utraty jego właściwości. Jest łatwy do usunięcia w jednym kawałku, co minimalizuje ból podczas zmiany opatrunku. Wymaga opatrunku wtórnego, jest efektywny pod kompresją. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni

Opatrunek hydrowłóknisty na rany głębokie, bez oznak infekcji, z wysiękiem umiarkowanym i obfitym. Wykonany w technologii Hydrofiber™, dzięki której idealnie dopasowuje się do łożyska rany, eliminując martwe przestrzenie, w których mogą mnożyć się bakterie. Opatrunek żeluje w kontakcie z wysiękiem i zamyka go w swojej strukturze, zapobiegając zakażeniom krzyżowym oraz maceracji skóry wokół rany. Opatrunek jest zbudowany z dwóch warstw karboksymetylocelulozy sodowej, co zwiększa jego chłonność. Może być przycinany w dowolnym kierunku bez utraty jego właściwości. Jest łatwy do usunięcia w jednym kawałku, co minimalizuje ból podczas zmiany opatrunku. Wymaga opatrunku wtórnego, jest efektywny pod kompresją. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni

Opatrunek

AQUACEL® Ag Extra™

AQUACEL® Ag

AQUACEL® Extra™

Producent: ConvaTec

nie tak

tak tak tak

nie tak tak tak tak

tak tak tak

10 cm × 10 cm 15 cm × 15 cm 20 cm × 30 cm

5 cm × 5 cm 10 cm × 10cm 15 cm × 15 cm

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 20 cm × 30 cm 2 cm × 45 cm

5 cm × 5 cm 10 cm × 10 cm 15 cm× 15 cm

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

5 cm × 5 cm

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

43


44

Opis działania

Opatrunek hydrowłóknisty, antybakteryjny, na rany chirurgiczne. Wzmocniona przeszyciami warstwa kontaktowa jest rozciągliwa i elastyczna, dzięki temu opatrunek idealnie dopasowuje się kształtu rany (cięcia), zapewnia właściwe przyleganie podczas ruchu ciała i obrzęku pooperacyjnego (możliwa szybka rehabilitacja i łatwa higiena). Warstwa zewnętrzna jest wodoodporna i półprzezroczysta – możliwość kontroli chłonności opatrunku. Stanowi barierę dla wirusów i bakterii z zewnątrz. Wykonana z hydrokoloidu, przylepna i przyjazna dla skóry, pozwala na bezbolesne zdejmowanie opatrunku. Warstwa kontaktowa z raną jest chłonna, wykonana w technologii Hydrofiber™, umożliwia zamknięcie wysięku i jego komponentów w strukturze opatrunku, zapobiegając zakażeniom krzyżowym oraz maceracji skóry wokół rany. Zawiera srebro jonowe (1,2%) o działaniu bakteriobójczym. Opatrunek nie wymaga opatrunku wtórnego. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni

Opatrunek hydrowłóknisty na rany chirurgiczne. Zbudowany z warstw stabilizowanych przeszyciami z nylonu i elastanu, zapewniając rozciągliwość i elastyczność, dzięki temu opatrunek idealnie dopasowuje się kształtu rany (cięcia), zapewnia właściwe przyleganie podczas ruchu ciała i obrzęku pooperacyjnego (możliwa szybka rehabilitacja i łatwa higiena). Warstwa zewnętrzna – wodoodporna błona poliuretanowa stanowiąca barierę dla wirusów i bakterii z zewnątrz, półprzezroczysta, co umożliwia kontrolę warstwy chłonnej bez zdejmowania opatrunku. Część hydrokolidowa jest przylepna i przyjazna dla skóry oraz pozwala na bezbolesne zdejmowanie opatrunku. Warstwa kontaktowa z raną jest wysoce chłonna, wykonana w technologii Hydrofiber™, umożliwia zamknięcie wysięku i jego komponentów w strukturze opatrunku, zapobiegając zakażeniom krzyżowym oraz maceracji skóry wokół rany. Nie zawiera jonów srebra. Opatrunek nie wymaga opatrunku wtórnego. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni

Opatrunek

AQUACEL® Ag Surgical

AQUACEL® Surgical

Producent: ConvaTec

nie nie nie

9 cm × 25 cm 9 cm × 35 cm

nie

9 cm × 35 cm

nie

nie

9 cm × 25 cm

9 cm × 15 cm

nie

9 cm × 15 cm

9 cm × 10 cm

nie

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

9 cm × 10 cm

Wymiary

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Opatrunek hydrowłóknisty na rany oparzeniowe. Wykonany w technologii Hydrofiber™, dzięki której ma zdolność do pochłaniania i zamykania w swojej strukturze dużej ilości wysięku wraz z zawartymi w nim bakteriami. Opatrunek zwieraja srebro jonowe (1,2%) o działaniu bakteriobójczym oraz przeszyty jest włóknami nylonowymi zwiększającymi elastyczność i zmiejszającymi tendencję do kurczenia się. Podnosi to komfort noszenia i umożliwia szybszą mobilizację pacjentów. Opatrunek można przycinać w dowolnym kierunku bez utraty jego właściwości. Wymaga opatrunku wtórnego. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie oparzeniowej – do 21 dni

Opatrunek hydrokoloidowy na rany płytkie, bez oznak infekcji, suche lub z niewielkim wysiękiem. Zapewnia optymalne, wilgotne środowisko gojenia. W kontakcie z wydzieliną tworzy miękki żel, chroniąc zakończenia nerwowe, przez co zmniejsza dolegliwości bólowe i ułatwia oczyszczanie rany. Obniża pH, stymulując aktywność makrofagów i minimalizując ryzyko zakażenia. Opatrunek jest miękki, elastyczny oraz wodoodporny, zapewnia ochronę przed dostępem patogenów i zanieczyszczeń z zewnątrz. Opatrunek można przycinać w dowolnym kierunku bez utraty jego właściwości, jest łatwy w aplikacji i usuwaniu. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni

Cienki opatrunek hydrokoloidowy na rany powierzchowne. Zapewnia optymalne, wilgotne środowisko gojenia. W kontakcie z wydzieliną tworzy miękki żel idealnie dopasowujący się do dna rany, chroniąc zakończenia nerwowe, przez co zmniejsza dolegliwości bólowe i ułatwia oczyszczanie rany. Obniża pH, stymulując aktywność makrofagów i minimalizując ryzyko zakażenia. Opatrunek jest miękki, elastyczny oraz bardzo cienki i półprzezroczysty, dzięki czemu umożliwia monitorowanie rany. Można zaopatrzyć nim miejsca nawet bardzo trudno dostępne. Jest wodoodporny, zapewnia ochronę przed dostępem patogenów i zanieczyszczeń z zewnątrz. Opatrunek można przycinać w dowolnym kierunku bez utraty jego właściwości, jest łatwy w aplikacji i usuwaniu. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni

Opatrunek

AQUACEL® Ag Burn

Granuflex®

Granuflex® Extra Thin

Producent: ConvaTec

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 nie nie tak tak tak

7,5 cm × 7,5 cm 10 cm × 10 cm 15 cm × 15 cm

nie

20 cm × 30 cm

5 cm × 10 cm

tak

20 cm × 20 cm

5 cm × 20 cm

tak

15 cm × 20 cm

nie

23 cm × 100 cm

tak

nie

45 cm × 54 cm

15 cm × 15 cm

nie

23 cm × 30 cm

tak

nie

15 cm × 17 cm

10 cm × 10 cm

nie

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

10 cm × 13 cm

Wymiary

tak

tak

tak

nie

nie

nie

tak

tak

tak

tak

nie

nie

nie

nie

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

45


46

Opis działania

Opatrunek hydrokoloidowy z sygnalizatorem zmiany, na rany powierzchowne, z małą ilością wysięku. Zapewnia optymalne, wilgotne środowisko gojenia. W kontakcie z wydzieliną tworzy miękki żel idealnie dopasowujący się do dna rany, chroniąc zakończenia nerwowe, przez co zmniejsza dolegliwości bólowe i ułatwia oczyszczanie rany. Obniża pH, stymulując aktywność makrofagów i minimalizując ryzyko zakażenia. Opatrunek jest miękki, elastyczny, a cienka zielona linia (sygnalizator) ułatwia uchwycenie optymalnego momentu zmiany opatrunku. Jest wodoodporny, zapewnia ochronę przed dostępem patogenów i zanieczyszczeń z zewnątrz. Opatrunek można przycinać w dowolnym kierunku, jest łatwy w aplikacji i usuwaniu. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni

Opatrunek hydrokoloidowy na rany powierzchowne w miejscach trudnych do zaopatrzenia. Zapewnia optymalne, wilgotne środowisko gojenia. W kontakcie z wydzieliną tworzy miękki żel idealnie dopasowujący się do dna rany, chroniąc zakończenia nerwowe, przez co zmniejsza dolegliwości bólowe i ułatwia oczyszczanie rany. Obniża pH, stymulując aktywność makrofagów i minimalizując ryzyko zakażenia. Posiada wzmocnienie w postaci przylepnego paska oraz wyprofilowane brzegi, które uniemożliwiają rolowanie się opatrunku, dzięki czemu opatrunek utrzymuje się nawet w trudnych do zaopatrzenia miejscach, np. okolice kości krzyżowej, biodra, pięty. Jest wodoszczelny, zapewniając ochronę przed patogenami i zanieczyszczeniami z zewnątrz. Opatrunek można przycinać w dowolnym kierunku. Jest efektywny pod kompresją, łatwy w aplikacji i usuwaniu. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni

Pasta hydrokoloidowa do wypełniania ran głębokich bez wysięku. Zapewnia optymalne, wilgotne środowisko gojenia się rany. Obniża pH, stymulując aktywność makrofagów i minimalizując ryzyko zakażenia. Doskonale wypełnia ranę, w kontakcie z wydzieliną pęcznieje i tworzy miękki żel, który idealnie dopasowuje się do dna rany i chroni zakończenia nerwowe, zmniejszając dolegliwości bólowe. Nie przywiera do rany, można ją łatwo usunąć. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni, w ranach zakażonych do 3 dni

Opatrunek

Granuflex® Signal

Granuflex® Bordered

Granuflex® Pasta

Producent: ConvaTec

nie nie nie

14 cm × 14 cm 18,5 cm × 19,5 cm 20 cm × 20 cm

tak tak nie

10 cm × 13 cm 15 cm × 15 cm 15 cm × 18 cm

tak

tak

10 cm × 10 cm

tuba: 30 g

tak

6 cm × 6 cm

20 cm × 22,5 cm

na kość krzyżową: nie

nie

10 cm × 10 cm na piętę:

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

tak

nie

tak

tak

tak

tak

nie

nie

nie

nie

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


nie nie nie

5 cm × 5 cm 7,5 cm × 12 cm 10 cm × 20 cm

Opatrunek alginianowy na rany podkrwawiające. Stopniowo wchłania wysięk z rany, zmieniając się w żelowo-włóknistą macierz, zapewniając optymalne, wilgotne środowisko gojenia się rany. Dzięki zawartości jonów wapnia przyspiesza proces krzepnięcia krwi. Nie przywiera do rany, można go łatwo wypłukać z rany. Opatrunek można przycinać w dowolnym kierunku bez utraty jego właściwości. Wymaga opatrunku wtórnego, jest efektywny pod kompresją. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni

Kaltostat®

tak

tuba: 15 g

Żel hydrokoloidowy do ran z martwicą suchą. Zapewnia optymalne, wilgotne środowisko gojenia się rany. Obniża pH, stymulując aktywność makrofagów i minimalizując ryzyko zakażenia. Uwadnia martwe tkanki i pobudza mechanizmy autolizy, co prowadzi do oczyszczenia rany z martwicy. Nie przywiera do rany, można go łatwo usunąć. Maksymalny rekomendowany czas pozostawiania na ranie – do 7 dni, w ranach zakażonych do 3 dni

GranuGel®

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

Opis działania

Opatrunek

Producent: ConvaTec

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 nie

nie

nie

tak

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

47


48

Opis działania

Hydroaktywny opatrunek (HRWDTM) z unikatowym mechanizmem płucząco-absorpcyjnym. Opatrunek usuwa wszystkie znane miejscowe bariery upośledzające gojenie rany poprzez uwalnianie do rany roztworu Ringera oraz absorpcję wysięku wraz z martwymi tkankami, włóknikiem, drobnoustrojami i biofilmem. Może być także użyty do leczenia ran zakażonych oraz do reaktywacji procesu gojenia, jeśli stagnacja jest spowodowana przez zbyt dużą aktywność metaloproteinaz macierzy zewnątrzkomórkowej. Zapewnia w ranie optymalnie wilgotne środowisko inicjujące i stymulujące proces gojenia. Opatrunek może pozostawać na ranie do 3 dni.

Wersja opatrunku HydroClean® plus cavity przeznaczona do ran głębokich; pochłania wysięk całą powierzchnią. Hydroaktywny opatrunek (HRWDTM) z unikatowym mechanizmem płucząco-absorpcyjnym. Opatrunek usuwa wszystkie znane miejscowe bariery upośledzające gojenie rany poprzez uwalnianie do rany roztworu Ringera oraz absorpcję wysięku wraz z martwymi tkankami, włóknikiem, drobnoustrojami i biofilmem. Może być także użyty do leczenia ran zakażonych oraz do reaktywacji procesu gojenia, jeśli stagnacja jest spowodowana przez zbyt dużą aktywność metaloproteinaz macierzy zewnątrzkomórkowej. Zapewnia w ranie optymalnie wilgotne środowisko inicjujące i stymulujące proces gojenia. Opatrunek może pozostawać na ranie do 3 dni.

Specjalnie zaprojektowany do małych ran hydroaktywny opatrunek (HRWDTM) z unikatowym mechanizmem płucząco-absorpcyjnym. Opatrunek usuwa wszystkie znane miejscowe bariery upośledzające gojenie rany poprzez uwalnianie do rany roztworu Ringera oraz absorpcję wysięku wraz z martwymi tkankami, włóknikiem, drobnoustrojami i biofilmem. Może być także użyty do leczenia ran zakażonych oraz do reaktywacji procesu gojenia, jeśli stagnacja jest spowodowana przez zbyt dużą aktywność metaloproteinaz macierzy zewnątrzkomórkowej. Zapewnia w ranie optymalnie wilgotne środowisko inicjujące i stymulujące proces gojenia. Opatrunek może pozostawać na ranie do 3 dni.

HydroClean® plus

HydroClean® plus cavity

HydroClean® advance

Opatrunki aktywnie oczyszczające ranę z mechanizmem płucząco-absorpcyjnym

Opatrunek

Producent: PAUL HARTMANN

tak

7,5 cm × 7,5 cm

nie

tak

10 cm × 10 cm

Nowość! Ø 4 cm, okrągły

tak

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

7,5 cm × cm 7,5

Wymiary

nie

tak

tak

tak

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

Hydroaktywny (HRWDTM) opatrunek piankowy z warstwą hydrożelu, przyspieszający zamykanie rany. Zapewnia wilgotne środowisko dla procesów gojenia dzięki warstwie hydrożelu z technologią AquaClear Gel Technology. Technologia opatrunku powoduje uwolnienie aż do trzech razy więcej czynników wzrostu, przyspieszając proces gojenia rany. Warstwa pianki poliuretanowej wchłania nadmiar wydzieliny, zatrzymując ją w swojej strukturze nawet pod wpływem terapii uciskowej. W zależności od ilości wysięku oraz rodzaju rany HydroTac® może pozostać na ranie maksymalnie do 7 dni.

Wersja samoprzylepna opatrunku HydroTac®. Hydroaktywny (HRWDTM) opatrunek piankowy z warstwą hydrożelu, przyspieszający zamykanie rany. Zapewnia wilgotne środowisko dla procesów gojenia dzięki warstwie hydrożelu z technologią AquaClear Gel Technology. Technologia opatrunku powoduje uwolnienie aż do trzech razy więcej czynników wzrostu, przyspieszając proces gojenia rany. Warstwa pianki poliuretanowej wchłania nadmiar wydzieliny, zatrzymując ją w swojej strukturze nawet pod wpływem terapii uciskowej. W zależności od ilości wysięku oraz rodzaju rany HydroTac® może pozostać na ranie maksymalnie do 7 dni.

HydroTac®

HydroTac® comfort

Zetuvit® Plus

Wysokochłonny opatrunek, który szybko wchłania wysięk z rany i trwale wiąże go w strukturze superabsorbentu. Może być stosowany także do ran zakażonych. Pochłaniania wysięk, bakterie, enzymy proteolityczne i martwicę rozpływną. Zapobiega maceracji zdrowej skóry wokół rany. Zapewnia odpowiednie środowisko gojenia rany i może być stosowany we wszystkich fazach gojenia. Kontroluje przykry zapach i poprawia komfort życia pacjentów. Może być stosowany jako opatrunek wtórny w połączeniu z innymi opatrunkami (m.in. z Atrauman® Ag i grupą produktów HydroClean®). Zmiana opatrunku uzależniona od ilości wysięku (może pozostawać na ranie do kilku dni). Może być stosowany z kompresjoterapią.

Opatrunki superabsorpcyjne

Opis działania

Opatrunek

Producent: PAUL HARTMANN

tak tak

15 cm × 15 cm 20 cm × 20 cm

tak

tak

12,5 cm × 12,5 cm

20 cm × 40 cm

tak

20 cm × 20 cm

tak

tak

15 cm × 15 cm

10 cm × 20 cm

tak

10 cm × 20 cm

tak

tak

10 cm × 10 cm

10 cm × 10 cm

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

49


50

Opis działania

Antybakteryjny opatrunek siatkowy ze srebrem metalicznym, impregnowany maścią, zalecany do leczenia ran zainfekowanych lub narażonych na zanieczyszczenie. Atrauman® Ag znacznie ogranicza zakażenie bakteriami Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus (oporny na metycylinę), Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Bacillus subtilis aż do 7 dni. Opatrunek przepuszcza wydzielinę z rany, zapewnia jej dobrą wentylację i utlenienie. Opatrunek nie przywiera do rany, jednocześnie pielęgnując jej brzegi. Udowodniona niska cytotoksyczność. Może być stosowany w kompresjoterapii oraz z podciśnieniowym systemem leczenia ran VIVANO.

Samoprzylepny opatrunek hydrokoloidowy z poliuretanową powłoką przepuszczalną dla gazów, natomiast nieprzepuszczalną dla cieczy i drobnoustrojów. Pod wpływem wydzieliny z rany wchłanianej przez cząsteczki hydrokoloidu dochodzi do wytworzenia żelu zapewniającego wilgotne środowisko w obrębie rany. Umożliwia bezbolesną zmianę opatrunku bez naruszania świeżej tkanki. Do opatrywania ran o umiarkowanej lub małej ilości wydzieliny bez objawów zakażenia. Opatrunek może zostać na ranie do 7 dni.

Wersja opatrunku Hydrocoll® o specjalnie wykrojonym kształcie do zaopatrywania owrzodzeń w okolicy krzyżowej. Zewnętrzna wodoodporna warstwa opatrunku zabezpiecza ranę przed dostępem płynów, moczu i stolca.

Wersja opatrunku Hydrocoll® idealna do zaopatrywania zaokrąglonych części ciała, w szczególności pięt i łokci.

Hydrocoll®

Hydrocoll® sacral

Hydrocoll® concave

Opatrunki hydrokoloidowe

Atrauman® Ag

Opatrunki ze srebrem

Opatrunek

Producent: PAUL HARTMANN

tak tak tak tak

10 cm × 10 cm 15 cm × 15 cm 20 cm × 20 cm 12 cm × 18 cm

tak

nie

7,5 cm × 7,5 cm

8 cm × 12 cm

nie

nie

10 cm × 20 cm

5 cm × 5 cm

nie nie

5 cm × 5 cm

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

10 cm × 10 cm

Wymiary

nie

nie

tak

tak

tak

nie

nie

nie

nie

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020

Cieńsza samoprzylepna wersja opatrunku Hydrocoll® – przeznaczona do ran z mniejszym wysiękiem lub znajdujących się już w fazie naskórkowania. Opatrunek hydrokoloidowy z poliuretanową powłoką przepuszczalną dla gazów, natomiast nieprzepuszczalną dla cieczy i drobnoustrojów. Pod wpływem wydzieliny z rany wchłanianej przez cząsteczki hydrokoloidu dochodzi do wytworzenia żelu zapewniającego wilgotne środowisko w obrębie rany. Umożliwia bezbolesną zmianę opatrunku bez naruszania świeżej tkanki. Do opatrywania ran o umiarkowanej lub małej ilości wydzieliny. Opatrunek może pozostawać na ranie do 7 dni.

Hydrocoll® thin

Sorbalgon® T jest tamponadą składającą się z włókien alginianu wapnia. W zetknięciu z wydobywającą się z rany wydzieliną włókna opatrunku przekształcają się w wilgotny żel stwarzający mikroklimat korzystny dla procesu gojenia. Opatrunek szybko wchłania wydzielinę i zawarte w niej drobnoustroje, zamykając je w strukturze żelu. Jest odpowiedni również do ran zakażonych. Dopasowuje się do kształtu rany, szczelnie ją wypełnia oraz chroni przed wysuszeniem. Do opatrywania ran od średnio, do silnie sączących lub krwawiących. Może pozostawać na ranie do kilku dni.

Sorbalgon® T

Hydrosorb®

Przezroczysty opatrunek hydrożelowy, który stymuluje budowę nowej tkanki oraz tworzenie się i migrację komórek naskórka poprzez tworzenie wilgotnego środowiska w ranie. Zewnętrzna strona opatrunku umożliwia obserwację rany i jest nieprzepuszczalna dla cieczy i przepuszczalna dla gazów. Do ran suchych, pooparzeniowych. Może pozostać na ranie do 7 dni.

Opatrunki hydrożelowe

Opatrunek z miękkich włókien alginianu wapnia. W zetknięciu z wydobywającą się z rany wydzieliną włókna opatrunku przekształcają się w wilgotny żel stwarzający mikroklimat korzystny dla procesu gojenia. Opatrunek szybko wchłania wydzielinę i zawarte w niej drobnoustroje, zamykając je w strukturze żelu. Jest odpowiedni również do ran zakażonych. Dopasowuje się do kształtu rany, szczelnie ją wypełnia oraz chroni przed wysuszeniem. Do opatrywania ran od średnio, do silnie sączących lub krwawiących. Może pozostawać na ranie do kilku dni.

Sorbalgon®

Opatrunki alginianowe

Opis działania

Opatrunek

Producent: PAUL HARTMANN

nie nie

20 cm × 20 cm

nie

2 g/30 cm

10 cm × 10 cm

nie

1 g/30 cm

nie

tak

10 cm × 20 cm

5 cm × 7,5 cm

tak

tak

15 cm × 15 cm

10 cm × 10 cm

tak

10 cm × 10 cm

tak

nie

7,5 cm × 7,5 cm

5 cm × 5 cm

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

nie

nie

nie

nie

nie

tak

tak

tak

tak

tak

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

51


52

Wersja opatrunku Hydrosorb® dodatkowo wyposażona w obwodowo rozmieszczoną folię samoprzylepną, ułatwiającą jego mocowanie na skórze. Przezroczysty opatrunek hydrożelowy, który stymuluje budowę nowej tkanki oraz tworzenie się i migrację komórek naskórka poprzez tworzenie wilgotnego środowiska w ranie. Zewnętrzna strona opatrunku umożliwia obserwację rany i jest nieprzepuszczalna dla cieczy i przepuszczalna dla gazów. Do ran suchych, pooparzeniowych. Może pozostać na ranie do 7 dni.

Hydrosorb® comfort

Przezroczysty hydrożel na bazie roztworu Ringera, który natychmiast po wprowadzeniu do rany tworzy w niej wilgotne środowisko, co sprzyja procesowi gojenia. Nawilża tkankę martwiczą, ułatwiając usuwanie obumarłej tkanki. Zalecany w większości przypadków ran powierzchniowych i głębokich, takich jak owrzodzenia, odleżyny oraz rany innego pochodzenia z niewielkim wysiękiem. Może pozostać na ranie do 3 dni.

Opatrunek z cienkiej, hydrofobowej siateczki tiulowej z poliestru, impregnowanej neutralną maścią, niezawierającą składników czynnych i uczulających. Nie przykleja się do rany, chroni przed jej wysychaniem. Zapewnia dobrą wentylację i utlenienie rany oraz przepuszcza wydzielinę. Do ran suchych, skóry uszkodzonej, po położeniu przeszczepu. Zmiany dokonuje się razem z niezbędnym opatrunkiem wtórnym.

Opatrunek z siatki bawełnianej o dużych oczkach, impregnowany neutralną maścią, niezawierającą składników czynnych i uczulających. Do zaopatrywania skóry uszkodzonej, ran suchych i powierzchniowych, takich jak otarcia, rany szarpane, tłuczone, oparzenia. Można zastosować przy opatrywaniu miejsca pobrania i przeszczepu skóry. Zapewnia niezbędny film tłuszczowy oraz jest polecany w dermatologii dla pacjentów o delikatnej skórze i z uczuleniami lekowymi. Zmiany dokonuje się razem z niezbędnym opatrunkiem wtórnym.

Atrauman®

Grassolind®

Impregnowane opatrunki siatkowe

Hydrosorb® Gel

Żele aktywnie oczyszczające ranę

Opis działania

Opatrunek

Producent: PAUL HARTMANN

nie nie

7,5 cm × 10 cm 12,5 cm × 12,5 cm

nie nie nie nie nie

5 cm × 5 cm 7,5 cm × 10 cm 10 cm × 10 cm 10 cm × 20 cm 20 cm × 20 cm

nie

10 cm × 20 cm

nie

nie

7,5 cm × 10 cm

20 cm × 30 cm

nie

5 cm × 5 cm

nie

nie

4,5 cm × 6,5 cm

15 g

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Opatrunek samoprzylepny na rany i skaleczenia do skóry normalnej. Do zaopatrywania pooperacyjnych ran sączących, do jałowego opatrywania skaleczeń. Warstwa kontaktowa z raną w postaci hydrofobowej siatki odprowadza wydzielinę do warstwy chłonnej, pozostając suchą, dzięki czemu opatrunek nie przywiera do rany. Przepuszcza parę wodną i powietrze, nie ogranicza naturalnych funkcji skóry. Zaokrąglone brzegi opatrunku zapobiegają zwijaniu się włókniny, zapewniąc pewniejsze mocowanie.

Samoprzylepny opatrunek na rany i skaleczenia o wysokiej chłonności, do skóry wrażliwej. Warstwa kontaktowa z raną, w postaci hydrofobowej siatki, odprowadza wydzielinę do warstwy chłonnej, pozostając suchą, dzięki czemu opatrunek nie przywiera do rany. Warstwa chłonna ma bardzo dobre właściwości absorpcyjne (chłonność ponad 2-krotnie wyższa niż w przypadku opatrunku Cosmopor® E). Przepuszcza parę wodną i powietrze. Zaokrąglone brzegi opatrunku zapobiegają zwijaniu się włókniny, zapewniając pewniejsze mocowanie.

Superchłonny, samoprzylepny opatrunek na rany i skaleczenia do skóry normalnej i wrażliwej w sytuacji zagrożenia infekcją. Technologia DryBarrier® nie pozwala na powstanie środowiska przyjaznego bakteriom – wysięk i wilgoć z rany odprowadzane są jednokierunkowo do warstwy chłonnej, rana pozostaje sucha. Dzięki zastosowaniu włókien typu superabsorbent Cosmopor® advance posiada bardzo wysokie zdolności absorpcyji płynów, niepozwalające na ich wydostanie się na zewnątrz ani na cofanie do pozostałych warstw opatrunku. Chłonność ponad 3-krotnie wyższa niż w przypadku opatrunku Cosmopor® E.

Cosmopor® E

Cosmopor® steril

Cosmopor® advance

Opatrunki włókninowe chłonne

Opatrunek

Producent: PAUL HARTMANN

nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie

10 cm × 6 cm 15 cm × 6 cm 10 cm × 8 cm 15 cm × 8 cm 20 cm × 8 cm 20 cm × 10 cm 25 cm × 10 cm 35 cm × 10 cm 7,2 cm × 5 cm 10 cm × 6 cm 15 cm × 6 cm 10 cm × 8 cm 15 cm × 8 cm 20 cm × 8 cm 20 cm × 10 cm 25 cm × 10 cm 35 cm × 10 cm 7,2 cm × 5 cm 10 cm × 6 cm 10 cm × 8 cm 15 cm × 8 cm 20 cm × 10 cm

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

7,2 cm × 5 cm

Wymiary

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

53


54

Opis działania

Przezroczysty samoprzylepny opatrunek z błony półprzepuszczalnej (folii poliuretanowej) do zabezpieczenia miejsca wkłucia oraz do zabezpieczania opatrunku pierwotnego. Ochrania ranę przed wtórnym zakażeniem i mechanicznym podrażnieniem ran w fazie naskórkowania. Transparentny – umożliwia stałą kontrolę stanu rany. Przepuszcza parę wodną i tlen. Wodoodporny, pokryty klejem hipoalergicznym, elastyczny.

Transparentny samoprzylepny opatrunek z błony półprzepuszczalnej (folii poliuretanowej), wyposażony dodatkowo w warstwę chłonną. Do pooperacyjnego zaopatrywania lekko sączących ran, jako zabezpieczenie przed wtórną infekcją. Do jałowego zaopatrywania skaleczeń. Zachowuje wszystkie właściwości opatrunku Hydrofilm®, a dodatkowo posiada warstwę chłonną, która nie przywiera do rany. Otoczenie rany oraz wchłanianie wydzieliny przez warstwę chłonną może być obserwowane na bieżąco.

Hydrofilm®

Hydrofilm® PLUS

Opatrunki z folii poliuretanowej

Opatrunek

Producent: PAUL HARTMANN

nie nie nie nie nie nie nie nie

10 cm × 15 cm 12 cm × 25 cm 20 cm × 30 cm 5 cm × 7,2 cm (5 szt.) 5 cm × 7,2 cm (50 szt.) 9 cm × 15 cm 10 cm × 20 cm

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

6 cm × 7 cm

Wymiary

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Opatrunki hydrożelowe Aqua-Gel® zapewniają odpowiedni poziom uwodnienia tkanek dzięki właściwościom nawilżającym i jednocześnie absorpcyjnym. Działają kojąco i uśmierzają ból. Stosowane w oparzeniach, ale także w przypadku ran przewlekłych

Linia opatrunków hydrożelowych stosowanych w medycynie estetycznej i chirurgii plstycznej jako opatrunki chroniące, chłodzące i łagodzące skutki urazów powstałych po zabiegach laserowych, dermabrazji czy blefaroplastyce

HydroAid® USG stosowane są w badaniach ultrasonograficznych, gdzie konieczne jest zastosowanie dystansu, by poprawić widoczność płytko położonych struktur lub w miejscach o nieregularnych kształtach i trudnych do badania miejscowego

Opatrunek

Aqua-Gel®

HydroAid®

HydroAid® USG

Producent: KIKGEL

nie tak

nd. nd. tak tak tak

5,5 cm × 11 cm owal 10 cm × 12 cm 12 cm × 12 cm 12 cm × 24 cm

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 nd. nd.

nd. nd. nd. nd. nd.

5 cm × 9 cm 7 cm × 12 cm 10 cm × 10 cm maska na oczy maska na twarz

nd. nd.

nd. nd. nd.

Ø 8 cm/6 mm Ø 12 cm/6 mm Ø 12 cm/10 mm

nd.

Ø 5 cm/6 mm

nd.

nd.

nd. nd.

6 cm × 10 cm/3 mm

nd.

nd.

nd.

nd.

tak nd.

6 cm × 12 cm 22 cm × 28 cm

tak

tak

nd.

nd.

nd.

nd.

Ø 5 cm Ø 6,5 cm

Refundacja dla epidermolysis bullosa (refundacja 30%)

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

55


56

Opis działania

Opatrunki hydrożelowe BurnTec® zostały zaprojektowane do zastosowania w ratownictwie medycznym. Opatrunek jest wzmocniony włókniną, która zapewnia mu odpowiednią wytrzymałość mechaniczną

Płynny hydrożel do nawilżania ran o właściowściach antybakteryjnych zawierający HOCl (60 ppm) oraz NaOCl (60 ppm). Microdacyn Hydrogel wspomaga oczyszczanie autolityczne oraz zapewnia odpowiednie mikrośrodowisko w obrębie rany

Microdacyn® jest wodnym roztworem oksydantów na bazie HOCl (40 ppm) oraz NaOCl (40 ppm) o szerokim działaniu przeciwdrobnoustrojowym. Służy do odkażania i płukania ran ostrych oraz przewlekłych, takich jak owrzodzenia goleni, odleżyny, rany w przebiegu stopy cukrzycowej

Opatrunek

BurnTec®

Microdacyn60® Hydrogel (Sonoma Pharmaceutical)

Microdacyn60® Wound Care (Sonoma Pharmaceutical)

Producent: KIKGEL

nd. tak tak tak

na twarz 40 cm × 60 cm 60 g 120 g 250 g

nd.

nd.

na twarz 30 cm × 40 cm

nd.

nd.

na twarz 25 cm × 25 cm

5l

nd.

40 cm × 60 cm

990 ml (NPWT)

nd.

20 cm × 40 cm

nd.

nd.

22 cm × 28 cm

500 ml

nd.

10 cm × 40 cm

nd.

nd.

20 cm × 20 cm

nd.

nd.

12 cm × 24 cm

100 ml (spray)

nd.

12 cm × 12 cm

250 ml (spray)

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nie

nie

tak

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

6 cm × 12 cm 10 cm × 10 cm

Refundacja dla epidermolysis bullosa (refundacja 30%) nd.

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach nd.

5 cm × 5 cm

Wymiary

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Sterylny miód Manuka w tubce

Opatrunek w postaci siatki wiskozowej nasączony miodem Manuka

Opatrunek alginianiowy z miodem Manuka

Paroprzepuszczalny film poliuretanowy z adhezyjną warstwą silikonową

Activon Tube (Advancis Medical)

Activon Tulle (Advancis Medical)

Algivon (Advancis Medical

Vellafilm (Advancis Medical)

Actilite (Advancis Opatrunek siatkowy z miodem oraz olejkiem Manuka Medical)

Opatrunek

Producent: KIKGEL

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 nd. nd. nd.

15 cm × 20 cm 12 cm × 35 cm

nd.

10 cm × 10 cm

12 cm × 12 cm

nd.

nd.

10 cm × 10 cm

5 cm × 5 cm

nd.

5 cm × 5 cm

nd.

nd.

25 g

nd.

10 cm × 20 cm

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

10 cm × 10 cm

Wymiary

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

Refundacja dla epidermolysis bullosa (refundacja 30%)

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

57


58

Wysoko absorpcyjny opatrunek z adhezyjną warstwą silikonową

Eclypse Adherent (Advancis Medical)

Pianka poliuretanowa zapewniająca odpowiednią izolację wilgoci

60 cm × 70 cm

Wysoko absorpcyjny opatrunek, z wewnątrzną warstwą absorpcyjną, która przechodzi w postać żelu w kontakcie z wysiękiem

Eclypse Boot Standard (Advancis Medical)

Advazorb (Advancis Medical)

55 cm × 47 cm

Wysoko absorpcyjny opatrunek, z wewnątrzną warstwą absorpcyjną, która przechodzi w postać żelu w kontakcie z wysiękiem

nd.

60 cm × 40 cm

Eclypse Boot Small (Advancis Medical)

nd.

20 cm × 30 cm

nd. nd. nd.

15 cm × 15 cm 10 cm × 20 cm 20 cm × 20 cm

nd.

22 cm × 23 cm

nd.

nd.

17 cm × 19 cm

nd.

nd.

20 cm × 30 cm

10 cm × 10 cm

nd.

15 cm × 15 cm

7,5 cm × 7,5 cm

nd. nd.

10 cm × 10 cm 10 cm × 20 cm

nd.

nd.

nd.

nd.

20 cm × 20 cm

33 cm × 48 cm

nd.

15 cm × 15 cm

Wysoko absorpcyjny opatrunek, z wewnątrzną warstwą absorpcyjną, która przechodzi w postać żelu w kontakcie z wysiękiem

nd.

10 cm × 20 cm

Eclypse Foot (Advancis Medical)

nd.

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

10 cm × 10 cm

Wysoko absorpcyjny opatrunek, z wewnątrzną warstwą absorpcyjną, która przechodzi w postać żelu w kontakcie z wysiękiem

Eclypse (Advancis Medical)

Wymiary

Opis działania

Opatrunek

Producent: KIKGEL

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

Refundacja dla epidermolysis bullosa (refundacja 30%)

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Pianka poliuretanowa z adhezyjną warstwą silikonową

Miękki, porzylepny silikonowy opatrunek siatkowy

Rozwijany, przylepny plaster z miękkiego silikonu

Opatrunek silikonowy do korekcji blizn

Opatrunki w postaci delikatnego materiału nylonowego z najwyższą zawartością srebra jonowego stosowane w oparzeniach I i II stopnia i w zainfekowanych ranach przewlekłych

Opatrunek

Advazorb Border (Advancis Medical)

Silflex (Advancis Medical)

Siltape (Advancis Medical)

Advasil (Advancis Medical)

Silverlon (Advancis Medical)

Producent: KIKGEL

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 nd.

nd. nd. nd.

20 cm × 40,6 cm 40,6 cm × 40,6 cm 61 cm × 61 cm

nd.

nd.

nd.

nd.

10 cm × 20 cm

nd.

nd.

nd.

nd.

10 cm × 15 cm

nd.

nd.

nd.

nd.

10 cm × 12 cm

nd.

nd.

4 cm × 1,5 m

10 cm × 10 cm

nd.

nd.

20 cm × 30 cm

2 cm × 3 m

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

8 cm × 10 cm

nd.

20 cm × 20 cm

12 cm × 15 cm

nd.

10 cm × 20 cm

nd.

nd.

nd.

15 cm × 15 cm

nd.

nd.

Refundacja dla epidermolysis bullosa (refundacja 30%)

nd.

nd.

5 cm × 7 cm

nd.

10 cm × 10 cm

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

7,5 cm × 7,5 cm

Wymiary

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

59


60

Opis działania

Opatrunki w postaci delikatnego materiału nylonowego z najwyższą zawartością srebra jonowego stosowane w oparzeniach I i II stopnia i w zainfekowanych ranach przewlekłych

Opatrunki w postaci delikatnego materiału nylonowego z najwyższą zawartością srebra jonowego stosowane w oparzeniach I i II stopnia i w zainfekowanych ranach przewlekłych

Opatrunki w postaci delikatnego materiału nylonowego z najwyższą zawartością srebra jonowego stosowane w oparzeniach I i II stopnia i w zainfekowanych ranach przewlekłych

Opatrunek biologiczny zawierający składniki obecne w macierzy pozakomórkowej (ECM) istotne w prawidłowej odbudowie tkanek

Srebro kolidalne oraz kaolin w formie wygodnego do aplikacji sprayu

Opatrunek

Silverlon bandaż (Advancis Medical)

Silverlon rękawiczki (Advancis Medical)

Silverlon palec (Advancis Medical)

Endoform (Aroa)

Farmactive Silver Spray (FarmacZabban)

Producent: KIKGEL

nd. nd. nd.

S M L

nd.

nd.

10 cm × 12 cm

125 ml

nd.

5 cm × 5 cm

nd.

nd.

15 cm × 274 cm

2,5 cm × 30 cm

nd.

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

10 cm × 167,6 cm

Wymiary

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

Refundacja dla epidermolysis bullosa (refundacja 30%)

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Opatrunek z alginianu wapnia. Suprasorb A zapewnia czyste środowisko ran o silnym wysięku. Wysoka chłonność opatrunku wynika z właściwości alginianu wapnia pozyskanego z naturalnych brunatnic. Zapewnia wysoki komfort dzięki wyjątkowo miękkiej strukturze i łatwemu tamponowaniu, tworzy wilgotne środowisko rany

Przeciwbakteryjny opatrunek z alginianu wapnia. Stanowiący połączenie naturalnego alginianu wapnia i srebra o właściwościach przeciwbakteryjnych, wchłania duże ilości wysięku i szybko przekształca się do postaci żelu. Jednocześnie Suprasorb A + Ag zmniejsza obciążenie mikrobiologiczne w łożysku rany, wiążąc bakterie w żelu. Suprasorb A + Ag jest opatrunkiem na rany o silnym wysięku, które są zakażone lub zagrożone zakażeniem

Przeciwbakteryjny opatrunek HydroBalance regulujący poziom wilgotności rany z PHMB. Suprasorb X + PHMB ma szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego. Nadmiar wysięku z rany wchłaniany jest przez opatrunek, wilgoć z opatrunku przekazywana jest do obszaru rany o słabym wysięku, eliminowanie bakterii przez uwalniany biguanid poliheksametylenowy (PHMB)

Suprasorb C składa się z kolagenu pozyskiwanego ze skóry cielęcej. Dzięki stałej absorpcji wysięku prowadzi do wchłaniania tkanek martwiczych (np. obumarłych komórek, nalotów fibrynowych), jak również wywołujących zapalenie proteaz i cytokin. Dzięki temu opatrunek wspomaga i przyspiesza tworzenie tkanki ziarninującej. Stałe uzupełnianie ubytku wysokiej jakości kolagenem podczas fazy ziarninowania i na początku fazy epitelizacji wspiera odtwarzanie własnych włókien kolagenowych przez organizm. Opatrunek chroni sprzyjające procesowi gojenia czynniki wzrostu

Bardzo dobre gojenie rany dzięki niezawodnej kontroli wysięku, wysoki komfort noszenia dzięki miękkiej strukturze. Hydrofobowa i nieprzepuszczająca bakterii membrana poliuretanowa utrzymuje wilgotne środowisko rany i wspiera naturalny proces leczenia

Opatrunek

Suprasorb® A

Suprasorb® A + Ag

Suprasorb® X + PHMB

Suprasorb® C Opatrunek kolagenowy

Suprasorb® P Opatrunek z pianki poliuretanowej, samoprzylepny

Producent: Lohmann & Rauscher

nd. nd.

tak tak

tak tak

tak

tak tak

tak tak tak tak

10 cm × 10 cm 10 cm × 20 cm

10 cm × 10 cm 10 cm × 20 cm

5 cm × 5 cm

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 6 cm × 8 cm × 0,8 cm 8 cm × 12 cm × 0,8 cm

7,5 cm × 7,5 cm 10 cm × 10 cm 15 cm × 15 cm 18 cm × 20,5 cm (sacrum)

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

tak

5 cm × 5 cm

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

61


62

Opis działania

Bardzo dobre gojenie rany dzięki niezawodnej kontroli wysięku, wysoki komfort noszenia dzięki miękkiej strukturze, hydrofobowa i nieprzepuszczająca bakterii membrana poliuretanowa utrzymuje wilgotne środowisko rany i wspiera naturalny proces leczenia

Chłonna warstwa hydrokoloidowa, która jest przymocowana do folii poliuretanowej, pęcznieje w kontakcie z raną i tworzy żel, który wiąże wysięk i martwe resztki tkankowe. Dzięki tworzeniu żelu opatrunek dopasowuje się do struktury rany

Opatrunek z węglem aktywowanym. Doskonałe połączenie właściwości nieprzylepnego opatrunku chłonnego i opatrunku pochłaniającego bakterie i nieprzyjemny zapach. Do zaopatrywania ran zakażonych, wrzodziejących, ran o nieprzyjemnym zapachu, np. owrzodzenia podudzi, odleżyny i przetoki odbytu

Przeciwbakteryjny opatrunek z węglem aktywowanym ze srebrem. Vliwaktiv Ag łączy w sobie właściwości węgla aktywowanego pochłaniające zapach oraz działanie przeciwbakteryjne srebra. Dostępny jako opatrunek chłonny i tamponada, nadaje się do zaopatrywania ran o krytycznej kolonizacji, ran zakażonych i/lub o nieprzyjemnym zapachu oraz ran o zwiększonym ryzyku zakażenia

Opatrunek z superabsorbentem, samoprzylepny. Vliwasorb, wysoce chłonny opatrunek na rany, stanowi rozwiązanie o wysokiej wydajności, zapewniając jednocześnie oszczędności dzięki dłuższym odstępom czasu między zmianami opatrunku. Warstwa ochronna z niebieskiej włókniny zabezpiecza odzież i pościel przed zabrudzeniem. Rdzeń chłonny równomiernie wiąże duże ilości wysięku z rany i zatrzymuje go trwale w cząsteczkach superabsorbentu. Warstwa rozprowadzająca równomiernie odprowadza wysięk do bardzo chłonnego rdzenia

Opatrunek

Suprasorb® P Opatrunek z pianki poliuretanowej, nieprzylepny

Suprasorb® H standard

Vliwaktiv®

Vliwaktiv® Ag

Vliwasorb® adhesive

Producent: Lohmann & Rauscher

tak

tak

tak

20 cm × 20 cm

10 cm × 10 cm

10 cm × 10 cm (tamponada)

tak

tak

15 cm × 15 cm

12 cm × 12 cm

tak

10 cm × 10 cm

tak

tak

15 cm × 15 cm

10 cm × 10 cm (opatrunek chłonny)

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Opatrunek z superabsorbentem. Vliwasorb Pro jest opatrunkiem z superabsorbentem przeznaczonym do ran o umiarkowanym i silnym wysięku. Zaokrąglone brzegi i ergonomiczny kształt gwarantują łatwe modelowanie opatrunku. Szerokie brzegi zapewniają wysoki komfort użytkowania. Niebieska warstwa ochronna zabezpiecza przed zabrudzeniem odzież i pościel. Rdzeń chłonny (superabsorbent) z włókninową warstwą rozprowadzającą dla skutecznej kontroli wysięku. Biała warstwa kontaktowa z raną zapewnia atraumatyczną zmianę opatrunku

Opatrunek kontaktowy z cząsteczkami hydrokoloidu. Lomatuell Pro jest rozwiązaniem zapobiegającym przywieraniu opatrunku do rany. Opatrunek siatkowy z żelującą warstwą kontaktową nadaje się zarówno do suchych ran, jak i ran o silnym wysięku, ran powierzchownych, przewlekłych, ostrych i powstałych w wyniku zabiegu chirurgicznego

Opatrunek

Vliwasorb® Pro

Lomatuell® Pro

Producent: Lohmann & Rauscher Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach tak tak tak tak tak

tak tak

Wymiary

10 cm × 10 cm 12,5 cm × 12,5 cm 12,5 cm × 22,5 cm 22 cm × 22 cm 22 cm × 32 cm

10 cm × 10 cm

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 10 cm × 20 cm

tak

tak

nd.

nd.

nd.

nd.

nd.

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

63


64

Opis działania

Do ran z cechami infekcji o średnim wysięku. Działanie bójcze wobec szerokiej gamy drobnoustrojów nawet w 7 dobie, potwierdzone badaniami in vitro. Opatrunek z pianki poliuretanowej z siarczanem srebra i węglem aktywowanym (niweluje przykry zapach) rozmieszczonymi w całej strukturze opatrunku, z silikonową warstwą kontaktową Safetac® zapewniajacą przyleganie, a nie przyklejanie, co zapewnia atraumatyczną zmianę opatrunku i zmniejszenie ryzyka maceracji do minimum. Możliwość docinania

Zmierz się z infekcją i bardzo dużym wysiękiem! Do ran z cechami infekcji o dużym wysięku. Działanie bójcze wobec szerokiej gamy drobnoustrojów nawet w 7 dobie, potwierdzone badaniami in vitro. 5-warstwowa budowa i warstwa superabsorbentu zapewniają wysoką chłonność, retencję i równomierne rozprowadzenie wysięku. Wodoodporny. Border – obramowanie zapewnia trwałą, ale nietraumatyczną adhezję dzięki silikonowej warstwie kontaktowej Safetac® zapewniajacej przyleganie, a nie przyklejanie oraz zmniejszenie ryzyka maceracji do minimum. Z siarczanem srebra i węglem aktywowanym (niweluje przykry zapach)

Szyty na miarę! Do ran z cechami infekcji o różnym stopniu wysięku. Działanie bójcze wobec szerokiej gamy drobnoustrojów nawet w 14 dobie, potwierdzone badaniami in vitro. Cienki, miękki opatrunek z pianki poliuretanowej z warstwą kontaktową z miękkiego silikonu Safetac® zapewniajacą przyleganie, a nie przyklejanie, przenoszący wysięk do opatrunku wtórnego. Safetac umożliwia atraumatyczną zmianę opatrunku i zmniejszenie ryzyka maceracji do minimum. Szczególnie zalecany do oparzeń dużych powierzni ciała. Zawiera siarczan srebra i węgiel aktywowany (niweluje przykry zapach) w całej strukturze opatrunku. Do 14 dni. Możliwość docinania

Opatrunek włóknisty (technologia Hydrolock®) z gęsto splecionych włókien alkoholu poliwinylowego o bardzo dużej absorbcji i retencji z siarczanem srebra do ran z cechami infekcji, powierzchownych i głębokich, w tym tuneli, kieszeni, przetok. W kontakcie z wysiękiem żeluje, zachowując trwałą, nienaruszoną strukturę, co umożliwia usunięcie opatrunku w jednym kawałku. Działanie bójcze wobec szerokiej gamy drobnoustrojów nawet w 7 dobie, potwierdzone badaniami in vitro. Możliwość docinania

Opatrunek

Mepilex® Ag

Mepilex® Border Ag

Mepilex Transfer Ag

Exufiber Ag+

Producent: MÖLNLYCKE HEALTH CARE

nie nie nie nie nie

4,5 cm x 30 cm 10 cm x 10 cm 20 cm x 30 cm 5 cm x 5 cm 2 cm x 45 cm

nie

7,5 cm x 8,5 cm

nie

nie

10 cm x 12,5 cm

nie

nie

12,5 cm x 12,5 cm

4,5 cm x 20 cm

nie

20 cm x 50 cm

4,5 cm x 10 cm

nie

nie

10 cm x 10 cm

15 cm x 20 cm

tak

tak

10 cm x 21 cm

17,5 cm x 17,5 cm

tak

17,5 cm x 17,5 cm

tak

tak

12,5 cm x 12,5 cm

12,5 cm x 12,5 cm

tak

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

6 cm x 8,5 cm

Wymiary

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

tak

tak

tak

tak

tak

tak

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Miękki, chłonny opatrunek z pianki poliuretanowej z silikonową warstwą kontaktową Safetac® zapewniajacą przyleganie, a nie przyklejanie, co zapewnia atraumatyczną zmianę opatrunku i zmniejszenie ryzyka maceracji do minimum. Do ran o średnim wysięku. Możliwość docinania

Miękki, chłonny opatrunek z pianki poliuretanowej na piętę/łokieć z silikonową warstwą kontaktową Safetac® zapewniajacą przyleganie, a nie przyklejanie, co zapewnia atraumatyczną zmianę opatrunku i zmniejszenie ryzyka maceracji do minimum Do ran o średnim wysięku. Możliwość docinania

Cienki, elastyczny opatrunek z pianki poliuretanowej z silikonową warstwą kontaktową Safetac® zapewniajacą przyleganie, a nie przyklejanie, co zapewnia atraumatyczną zmianę opatrunku i zmniejszenie ryzyka maceracji do minimum. Do ran suchych lub o małym wysięku. Idealny na rany naskórkujące. Potwierdzone klinicznie działanie w prewencji odczynów popromiennych. Możliwość docinania

5-warstwowa budowa i warstwa superabsorbentu zapewniają wysoką chłonność, retencję i równomierne rozprowadzenie wysięku. Wodoodporny. Border – obramowanie zapewnia trwałą, ale nietraumatyczną adhezję dzięki silikonowej warstwie kontaktowej Safetac® zapewniajacej przyleganie, a nie przyklejanie oraz zmniejszenie ryzyka maceracji do minimum. Do ran z dużym wysiękiem

Wodoodporny opatrunek z borderem do ran z małym wysiękiem – obramowanie zapewnia trwałą, ale nietraumatyczną adhezję dzięki silikonowej warstwie kontaktowej Safetac® zapewniajacej przyleganie, a nie przyklejanie oraz zmniejszenie ryzyka maceracji do minimum

Opatrunek

Mepilex®

Mepilex® Talon

Mepilex® EM

Mepilex® Border

Mepilex® Border EM

Producent: MÖLNLYCKE HEALTH CARE

tak tak tak nie

17,5 cm x 17,5 cm 10 cm x 21 cm 20 cm x 50 cm 21 cm x 22 cm

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 tak tak tak nie

12,5 cm x 12,5 cm 7,5 cm x 8,5 cm 5 cm x 10 cm

nie

10 cm x 30 cm 17,5 cm x 17,5 cm

tak nie

tak

17,5 cm x 23 cm 10 cm x 20 cm

tak

7,5 cm x 8,5 cm

tak

tak

7,5 cm x 8,5 cm

17,5 cm x 17,5 cm

tak

17,5 cm x 17,5 cm

12,5 cm x 12,5 cm

tak

12,5 cm x 12,5 cm

tak

tak

12,5 cm x 12,5 cm

13 cm x 21 cm

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

nie

tak

tak

tak

nie

nie

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

nie

tak

tak

tak

tak

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

65


66

Opatrunek włóknisty (technologia Hydrolock®) z gęsto splecionych włókien alkoholu poliwinylowego o bardzo dużej absorpcji i retencji do ran powierzchownych i głębokich, w tym tuneli, kieszeni, przetok. W kontakcie z wysiękiem żeluje, zachowując trwałą, nienaruszoną strukturę, co umożliwia usunięcie opatrunku w jednym kawałku

Exufiber®

nie nie

nie nie nie

5 cm x 5 cm 2 cm x 45 cm 4,5 cm x 30 cm

nie

nie

nie nie

nie

nie

nie

10 cm x 10 cm

nie

nie

nie

nie

nie

tak

nie

nie

tak

Refundacja dla epidermolysis bullosa

15 cm x 15 cm

nie

17 cm x 25 cm

nie

7,5 cm x 10 cm 10 cm x 18 cm

nie

20 cm x 30 cm

Transparentny opatrunek pierwotny w postaci siatki, z jednej strony pokryty warstwą miękkiego silikonu Safetac®, do ran o różnym stopniu wysięku. Do 14 dni jako ochrona przeszczepu i miejsca pobrania przeszczepu skóry. Możliwe docinanie. Możliwa aplikacja preparatów terapeutycznych

nie

10 cm x 18 cm

Mepitel®One

tak nie

5 cm x 7,5 cm

Chroń to co cenne! Dzięki swoim własciwościom stosowany głównie jako ochrona przeszczepu i miejsca pobrania przeszczepu skóry. Nawet do 14 dni. Transparentny opatrunek pierwotny w postaci siatki, obustronnie pokryty warstwą miękkiego silikonu Safetac®, do ran o różnym stopniu wysięku. Możliwe docinanie. Możliwa aplikacja preparatów terapeutycznych

Mepitel®

7,5 cm x 10 cm

nie

18 cm x 18 cm

5-warstwowa budowa i warstwa superabsorbentu zapewniają wysoką chłonność, retencję i równomierne rozprowadzenie wysięku. Wodoodporny. Border – obramowanie zapewnia trwałą, ale nietraumatyczną adhezję dzięki silikonowej warstwie kontaktowej Safetac® zapewniajacej przyleganie, a nie przyklejanie oraz zmniejszenie ryzyka maceracji do minimum. Stosowany w prewencji i terapii odleżyn, głównie na kości krzyżowej. Do ran z dużym wysiękiem

Mepilex Border Sacrum

nie

20 cm x 50 cm

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach tak

Dla najbardziej wymagających. Cienki, delikatny, elastyczny opatrunek z pianki poliuretanowej z silikonową warstwą kontaktową Safetac®, przenoszący wysięk do opatrunku wtórnego. Do ran o różnym stopniu wysięku, trudnych do zaopatrzenia. Safetac umożliwia atraumatyczną zmianę opatrunku i zmniejszenie ryzyka maceracji do minimum. Zalecany pacjentom z epidermolisys bullosa i z delikatną pergaminową skórą. Możliwość docinania

Mepilex® Transfer

Wymiary

15 cm x 20 cm

Opis działania

Opatrunek

Producent: MÖLNLYCKE HEALTH CARE Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


nie nie

nie nie nie nie nie nie nie

6 cm x 8 cm 9 cm x 10 cm 9 cm x 15 cm 10 cm x 20 cm 10 cm x 25 cm 10 cm x 30 cm 10 cm x 35 cm

Aby rana pooperacyjna nie widziała oddziału – mniejsze ryzyko zakażeń pooperacyjnych. Superchłonny, wodoodporny opatrunek zapewniający szybką rehabilitację pacjenta po operacji. Z elastycznym, ponacinanym superabsorbentem (Flex Technology) i transparentnym borderem umożliwiającym kontrolę bez zdejmowania opatrunku. Silikonowa warstwa kontaktowa Safetac® zapewnia atraumatyczną zmianę opatrunku, zmniejszenie ryzyka maceracji, a w rezultacie brak uszkodzeń skóry, co zmniejsza ryzyko ZMO

Bandaż kompresyjny z kolorowymi znacznikami ułatwiającymi aplikację. Dwa różne poziomy kompresji: ok. 30 lub 40 mm Hg. Stopniowana kompresja zalecana w leczeniu obrzęku limfatycznego kończyn dolnych i związanych z tym owrzodzeń żylnych

Mepilex Border Post Op

Setopress®

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 10 cm x 35 cm

nie

12,5 cm x 22,5 cm

nie

nie

nie

17,5 cm x 22,5 cm

2 cm x 30 cm

nie

12,5 cm x 17,5 cm

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

Opatrunek mocujacy z warstwą adhezyjną z miękkiego silikonu Safetac. Do mocowania drenów, kaniul, opatrunków, cewników. Zalecany pacjentom o delikatnej, pergaminowej skórze

nie

12,5 cm x 12,5 cm

Mepitac®

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Superchłonny opatrunek w postaci „kompresu”. Wielowarstwowy nieadhezyjny opatrunek z rdzeniem z superabsorbentu o wysokiej absorpcji i retencji, o potwierdzonych badaniami własciwościach modulujących aktywność metaloproteinaz

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Mextra® Superabsorbent

Wymiary

Opis działania

Opatrunek

Producent: MÖLNLYCKE HEALTH CARE Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

67


68

Bandaże (opaski) mocujące opatrunki o długości 10 m. Rozciągliwe w dwóch kierunkach bandaże (opaski) mocujące opatrunki, stosowane w owrzodzeniach przewlekłych, AZS, łuszczycy, epidermolysis bullosa. Umożliwiają łatwe mocowanie opatrunków na dużych, trudnych do zaopatrzenia powierzchniach ciała

Hemoglobina w aerozolu do miejscowego stosowania w terapii ran przewlekłych. Poprawia utlenowanie tkanek łożyska rany, przyspieszając procesy gojenia

Granulox®

Tubifast® Two Way Stretch

Bezpieczna pielęgnacja i kontrola obciążenia mikrobiologicznego! Bakterio-, grzybo-, wiruso- i przetrwalnikobójczy żel zawierający podchloryn sodu i kwas podchlorawy o neutralnym pH, stabilny, bezpieczny, do pielęgnacji ran ostrych i przewlekłych, przetok, kieszeni, jam ciała i ran pooperacyjnych bez konieczności wypłukiwania czy neutralizacji

Granudacyn® gel

Delikatny, skuteczny i bardzo komfortowy opatrunek z warstwą kontaktową z miękkiego silikonu Safetac, o potwierdzonej skuteczności w leczeniu blizn i bliznowców

Bezpieczna pielęgnacja i kontrola obciążenia mikrobiologicznego! Bakterio-, grzybo-, wiruso- i przetrwalnikobójczy roztwór podchlorynu sodu i kwasu podchlorawego (50 ppm/50 pmm) o neutralnym pH, stabilny, bezpieczny, do płukania i pielęgnacji ran ostrych i przewlekłych, przetok, kieszeni, jam ciała i tkanek pola operacyjnego bez konieczności wypłukiwania czy neutralizacji

Granudacyn® roztwór

Mepiform®

Opis działania

Opatrunek

Producent: MÖLNLYCKE HEALTH CARE

nie nie

nie nie nie nie nie nie

10 cm x 18 cm 3,5 cm (czerwony) 5 cm (zielony) 7,5 cm (niebieski) 10,75 cm (żółty) 20 cm (fioletowy)

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

5 cm x 7,5 cm

nie

12 ml

nie

nie

nie

250 g spray

nie

nie

nie

nie

4 cm x 30 cm

nie

nie

1000 ml NPWT 100 g spray

nie

500 ml NPWT nie

nie

50 g

nie

nie

500 ml 1000 ml

nie

nie

nie

250 ml spray z atomizerem

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

nie

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

50 ml spray z atomizerem

Wymiary

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Rozciągliwe w dwóch kierunkach legginsy mocujące opatrunki, stosowane w owrzodzeniach przewlekłych, AZS, łuszczycy, epidermolysis bullosa. Umożliwiają łatwe mocowanie opatrunków na dużych, trudnych do zaopatrzenia powierzchniach ciała, np. kolana, pośladki, uda

Rozciągliwe w dwóch kierunkach rękawiczki mocujące opatrunki, stosowane w owrzodzeniach przewlekłych, AZS, łuszczycy, epidermolysis bullosa. Umożliwiają łatwe mocowanie opatrunków w przestrzeniach miedzypalcowych dłoni

Rozciągliwe w dwóch kierunkach skarpetki mocujące opatrunki, stosowane w owrzodzeniach przewlekłych, AZS, łuszczycy, epidermolysis bullosa. Umożliwiają łatwe mocowanie opatrunków w przestrzeniach miedzypalcowych stóp, na pięcie, podbiciu stopy

Emolient w postaci maści do pielęgnacji suchej skóry o potrójnym zastosowaniu: idealny do kąpieli, do mycia i bezpośrednio na skórę. Wyrób medyczny dedykowany pacjentom z AZS, egzemą, łuszczycą i innymi schorzeniami, którym towarzyszy nadmierne wysuszenie skóry. Dedykowany wszystkim grupom wiekowym, w tym niemowlętom

Tubifast® Two Way Stretch

Tubifast® Two Way Stretch Gloves

Tubifast® Two Way Stretch Socks

Epaderm Ointment

Tubifast® Two Rozciągliwe w dwóch kierunkach koszulki mocujące opatrunki, Way Stretch VEST stosowane w owrzodzeniach przewlekłych, AZS, łuszczycy, epidermolysis bullosa. Umożliwiają łatwe mocowanie opatrunków na dużych, trudnych do zaopatrzenia powierzchniach ciała, np. tułowiu, dołach pachowych, szyi

Opatrunek

Producent: MÖLNLYCKE HEALTH CARE

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 nie nie nie

25 g 125 g 500 g

nie

L

nie

nie

M

one size

nie

nie

11–14 lat

S

nie

8–11 lat

nie

nie

XS

nie

2–5 lat 5–8 lat

nie

11–14 lat nie

nie

6–24 miesiące

nie

nie

5–8 lat 8–11 lat

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

2–5 lat

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

nie

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

6–24 miesiące

Wymiary

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

69


70

Opis działania

Emolient w postaci kremu do pielęgnacji suchej skóry o podwójnym zastosowaniu: jako krem lub jako środek myjący. Wyrób medyczny dedykowany pacjentom z AZS, egzemą, łuszczycą i innymi schorzeniami, którym towarzyszy nadmierne wysuszenie skóry. Dedykowany wszystkim grupom wiekowym, w tym niemowlętom

Opatrunek

Epaderm Cream

Producent: MÖLNLYCKE HEALTH CARE Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach nie nie

Wymiary

50 g 500 g

nie

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Żelowany opatrunek zawierający hydroksyetylocelulozę i oktenidynę. Oczyszcza, nawilża i działa antybakteryjnie

Płukanie, przemywanie ran rozległych i głebokich

Profilaktyka i leczenie zainfekowanych ran

Krem z zawartością oktenidyny do ochrony brzegów rany

Sterylne poliuretanowe opatrunki o różnej strukturze do skutecznego oczyszczania ran przewlekłych i pooperacyjnych. Zalecane użycie z octenilin płyn

Opatrunek/płyn

Octenilin żel

Octenillin płyn

Octenisept

Octenicare

Schulke wound pad

Producent: Schulke

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 rany chirurgiczne i przewlekłe rany chirurgiczne i przewlekłe

niebieski 10 × 1 szt.

rany chirurgiczne i przewlekłe

rany chirurgiczne i przewlekłe

rany przewlekłe

rany chirurgiczne i przewlekłe

Refundacja w przewlekłych owrzodzenich

biały, czerwony, niebieski 4 × 3 szt.

50 ml

50 ml, 250 ml, 1 l

350 ml, sterylny

20 ml, 250 ml, sterylny

Wymiary

nie

nie

nie

nie

nie

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

71


72

Opis działania

Antybakteryjny, samoprzylepny, chłonny opatrunek przeznaczony do leczenia gojących się poprzez ziarninowanie ran przewlekłych i ostrych pełnej lub pośredniej grubości lub płytkich, ziarninujących i sączących. Może pozostawać na ranie do 7 dni

Chłonny opatrunek antybakteryjny, przeznaczony do leczenia ran otwartych, przewlekłych i ostrych, z ziarninowaniem pełnej grubości, częściowym lub płytkim, wysiękowych. Może pozostawać na ranie do 7 dni

Chłonny opatrunek antybakteryjny na piętę, przeznaczony do leczenia ran otwartych, przewlekłych i ostrych, z ziarninowaniem pełnej grubości, częściowym lub płytkim, wysiękowych, anatomicznie dopasowany do ran na pięcie

Antybakteryjny, samoprzylepny, chłonny opatrunek przeznaczony do leczenia gojących się poprzez ziarninowanie ran przewlekłych i ostrych pełnej lub pośredniej grubości lub płytkich, ziarninujących i sączących, anatomicznie dopasowany do ran w okolicach kości krzyżowej. Może pozostawać na ranie do 5 dni

ALLEVYN Ag ADHESIVE Adhesive Hydrocellular Antimicrobial Dressing

ALLEVYN Ag NON-ADHESIVE Non Adhesive Hydrocellular Antimicrobial Dressing

ALLEVYN Ag HEEL Non Adhesive Hydrocellular Antimicrobial Heel Dressing

ALLEVYN Ag SACRUM Adhesive Hydrocellular Antimicrobial Sacrum Dressing

ACTICOAT FLEX 3 Antybakteryjny opatrunek powleczony srebrem nanokrystalicznym Antimicrobial wskazany na rany pełnej lub pośredniej grubości, takie jak: oparzenia, Barrier Dressing miejsca pobrania przeszczepu, rany chirurgiczne, odleżyny, owrzodzenia żylne i owrzodzenia cukrzycowe

Opatrunek

Producent: Smith+Nephew

tak tak tak

tak tak tak

tak

7,5 cm × 7,5 cm 10 cm × 10 cm 12,5 cm × 12,5 cm

10 cm × 10 cm 15 cm × 15 cm 20 cm × 20 cm

10,5 cm × 13,5 cm

tak

tak

20 cm × 40 cm

22 cm × 22 cm

tak

10 cm × 20 cm

tak

tak

10 cm × 10 cm

17 cm × 17 cm

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 tak tak tak

12,5 cm × 12,5 cm 17,5 cm × 17,5 cm 22,5 cm × 22,5 cm

Samoprzylepny opatrunek wskazany jako postępowanie z płytkimi ranami gojącymi się przez ziarninowanie, ranami ziarninującymi, ze średnim do wysokiego poziomu wysięku. Przewlekłe i ostre rany sączące, płytkie i głębokie rany. Może pozostawać na ranie do 7 dni

Opatrunek wskazany jako postępowanie z ranami płytkimi gojącymi się przez ziarninowanie, ranami ziarninującymi, ze średnim do wysokiego poziomu wysięku. Przewlekłe i ostre rany sączące, płytkie i głębokie rany. Może pozostawać na ranie do 7 dni

ALLEVYN ADHESIVE Hydrocellular Adhesive Dressing

ALLEVYN NON -ADHESIVE Non Adhesive Hydrocellular Polyurethane Dressing

tak

tak

21,6 cm × 23 cm

20 cm × 20 cm

tak

17,2 cm × 17,5 cm

Samoprzylepny opatrunek wskazany jako postępowanie z płytkimi ranami gojącymi się przez ziarninowanie, ranami ziarninującymi. Przewlekłe i ostre rany sączące, płytkie i głębokie rany. Posiada silikonową warstwę kontaktową z raną. Może pozostawać na ranie do 5 dni

ALLEVYN LIFE SACRUM Silicone Gel Adhesive Composite Hydrocellular Foam Sacrum Dressing

tak

tak

25 cm × 25,2 cm

Opatrunek na piętę wskazany w postępowaniu z ranami płytkimi gojącymi się przez ziarninowanie, ranami ziarninującymi, ze średnim do wysokiego poziomu wysięku. Przewlekłe i ostre rany sączące, płytkie i głębokie rany. Posiada silikonową warstwę kontaktową z raną

tak

tak

21 cm × 21 cm

10 cm × 10 cm

tak

10 cm × 20 cm

tak

12,9 cm × 12,9 cm 15,4 cm × 15,4 cm

ALLEVYN LIFE HEEL Silicone Gel Adhesive Composite Hydrocellular Foam Heel Dressing

tak

10,3 cm × 10,3 cm

Samoprzylepny opatrunek wskazany jako postępowanie z płytkimi ranami gojącymi się przez ziarninowanie, ranami ziarninującymi, ze średnim do wysokiego poziomu wysięku. Przewlekłe i ostre rany sączące, płytkie i głębokie rany. Posiada silikonową warstwę kontaktową z raną. Może pozostawać na ranie do 7 dni

ALLEVYN LIFE Silicone Gel Adhesive Composite Hydrocellular Foam Dressing

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

Opis działania

Opatrunek

Producent: Smith+Nephew

tak

tak

tak

tak

tak

tak

nie

nie

nie

nie

tak

tak

tak

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

73


74 tak tak

10 cm × 10 cm 15 cm × 15 cm

Chłonny opatrunek żelowy wskazany w leczeniu ostrych i przewlekłych ran pełnej i niepełnej grubości lub płytkich ran ziarninujących z wysiękiem, takich jak owrzodzenia żylne, odleżyny, owrzodzenie cukrzycowe, rany chirurgiczne, rany gojące się przez ziarninowanie, miejsca pobrania tkanek do przeszczepu, rany tunelowe i przetoki, oparzenia niepełnej grubości, rany urazowe i rany ze skłonnością do krwawień, takie jak rany opracowane chirurgicznie lub mechanicznie

Amorficzny hydrożel wskazany do usuwania martwych tkanek z ran płytkich i głębokich

DURAFIBER Gelling Fibre Dressing

INTRASITE GEL Hydrogel Wound Dressing

tak

tak

22 cm × 22 cm

Samoprzylepny opatrunek wskazany jako postępowanie z płytkimi ranami gojącymi się przez ziarninowanie, ranami ziarninującymi. Przewlekłe i ostre rany sączące, płytkie i głębokie rany. Może pozostawać na ranie do 5 dni

ALLEVYN SACRUM Hydrocellular Adhesive Sacrum Dressing

15 g (tubka)

tak

10,5 cm × 13,5 cm

Opatrunek na piętę wskazany w postępowaniu z ranami płytkimi gojącymi się przez ziarninowanie, ranami ziarninującymi, ze średnim do wysokiego poziomu wysięku. Przewlekłe i ostre rany sączące, płytkie i głębokie rany

ALLEVYN HEEL Non Adhesive Hydrocellular Heel Dressing

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

Opis działania

Opatrunek

Producent: Smith+Nephew

tak

nie

nie

tak

tak

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


Opis działania

Cząsteczki NOSF blokują aktywność metaloproteinaz macierzy zewnątrzkomórkowej, dzięki czemu przywracają równowagę mikrobiologiczną w środowisku rany. Macierz zewnątrzkomórkowa nie ulega dalszej degradacji. Przywrócony zostaje proces neowaskularyzacji. Dzięki tym procesom czas gojenia rany zostaje skrócony nawet o 100 dni. Można zastosować w każdej ranie niezainfekowanej (nie stosujemy w ranach nowotworowych). Rany przewlekłe i ostre bez cech infekcji. Opatrunek można stosować aż do wygojenia rany

Działanie antybiofilmowe, przeciwdrobnoustrojowe (m.in. wobec Staphylococcus aureus, MRSA, Streptococcus pyogenes i Pseudomonas aeruginosa), a także oczyszczające dzięki działaniu włókien poliabsorbcyjnych. Macierz lipidokoloidowa działa autolitycznie i umożliwia wnikanie włókien poliabsorpcyjnych nawet na 10 mm w głąb rany, dzięki czemu mechanicznie uszkadzają one strukturę biofilmu. Szybko uwalniające się jony srebra niszczą patogeny. Martwe patogeny i szczątki tkankowe, martwica rozpływna usuwane są z rany wraz ze zmianą opatrunku. Opatrunek szczególnie sprawdza się w ranach z biofilmem, ranach zainfekowanych bądź zagrożonych wystąpieniem infekcji, z martwicą rozpływną, z niewielką ilością wysięku. W przypadku dużej ilości wysięku można zastosować opatrunek wtórny, np. UrgoTul Absorb

Opatrunek kontaktowy, działający przeciwdrobnoustrojowo, bez właściwości chłonnych. Macierz lipidokoloidowa w kontakcie z wysiękiem z rany żeluje, dzięki temu szybko (po 30 min) uwalniają się jony srebra, niszcząc DNA patogenów. UrgoTul Ag/Silver usuwa w ciągu 1 dnia 99,9% bakterii (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus). Opatrunek dedykowany ranom zainfekowanym bądź zagrożonym wystąpieniem infekcji. Rany drążące, szczelinowe, płaskie, rany nowotworowe. Wymaga zastosowania opatrunku wtórnego, np. UrgoTul Absorb Border

Opatrunek oczyszcza łożysko rany dzięki autolitycznemu działaniu macierzy lipidokoloidowej oraz oczyszczajacemu działaniu włókien poliabsorbcyjnych. Macierz TLC w kontakcie z wysiękiem z trany tworzy żel, a włókna poliabsorbcyjne odbierają z rany martwe szczątki tkankowe. Szczególnie sprawdza się w ranach będących w fazie oczyszczania z martwicy rozpływnej, ranach przewlekłych, takich jak owrzodzenia kończyn dolnych, ZSC, w ranach, w których znajdują się tkanki martwicze. Także w ranach ostrych, takich jak oparzenia, otarcia skóry, rany pourazowe. UrgoClean może być również stosowany w ranach pooperacyjnych i ranach nowotworowych, a także u pacjentów uczulonych na srebro

Opatrunek

UrgoStart PlusPad

UrgoClean Ag

UrgoTul Ag/Silver

UrgoClean

Producent: URGO Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach tak tak

tak tak tak

tak

tak

tak tak tak tak

Wymiary

10 cm × 12 cm 15 cm × 20 cm

6 cm × 6 cm 10 cm × 10 cm

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 15 cm × 20 cm

10 cm × 12 cm

15 cm × 20 cm

6 cm × 6 cm 10 cm × 10 cm 15 cm × 15 cm 15 cm × 20 cm

nie

nie

nie

nie

tak

nie

nie

nie

nie

nie

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

75


76

Opis działania

Włókna poliabsorpcyjne, z których zbudowany jest UrgoClean Rope, żelują w kontakcie z wysiękiem z rany, pochłaniają wysięk i zatrzymują go w swojej strukturze. Opatrunek ma właściwości hemostatyczne, dobrze wypełnia łożysko rany, co ma znaczenie w przypadku ran szczelinowych, kieszeniowych, przewlekłych, takich jak odleżyny, owrzodzenia kończyn dolnych, ZSC, ranach ostrych, pourazowych, pooperacyjnych, nowotworowych

Macierz lipidokoloidowa (TLC) w kontakcie z wysiękiem z rany tworzy żel, dzięki czemu w łożysku rany tworzy się optymalnie wilgotne środowisko, stymulujące proliferację fibroblastów. Dzięki warstwie lipidokoloidowej TLC, UrgoTul zapewnia optymalną rekonstrukcję skóry właściwej i naskórka. Macierz TLC umożliwia atraumatyczną i bezbolesną zmianę opatrunku. Wskazany do stosowania w ranach niezainfekowanych, ranach przewlekłych, takich jak odleżyny, owrzodzenia kończyn dolnych, ZSC, epidermolysis bullosa (EB), ranach ostrych, takich jak oparzenia, otarcia skóry, rany pooperacyjne, rany pourazowe. UrgoTul dobrze się układa w ranach drążących, kieszeniowych

Macierz lipidokoloidowa (TLC) tworzy w łożysku rany optymalnie wilgotne środowisko stymulując namnażanie się fibroblastów. Nadmiar wysięku jest odbierany przez warstwę chłonną z pianki poliuretanowej. Może być stosowany w terapii kompresyjnej. Macierz TLC umożliwia atraumatyczną i bezbolesną zmianę opatrunku. Wskazany do stosowania w ranach niezainfekowanych, ranach przewlekłych, takich jak odleżyny, owrzodzenia kończyn dolnych, ZSC, w ranach ostrych, takich jak oparzenia, otarcia skóry, rany pooperacyjne, rany pourazowe. Opatrunek może być stosowany samodzielnie lub jako warstwa chłonna na opatrunek zwalczający infekcję w ranie

Nadmiar wysięku jest odbierany przez warstwę chłonną z pianki poliuretanowej, a następnie zatrzymywany w warstwie superabsorpcyjnej. Dzięki takiemu mechanizmowi pochłaniania wysięku w łożysku rany mamy optymalnie wilgotne środowisko (dzięki TLC) stymulujące proliferację fibroblastów, a nadmiar wysięku nie drażni brzegów rany ani nie jest potencjalnym źródłem infekcji. Macierz TLC umożliwia atraumatyczną i bezbolesną zmianę opatrunku. Wskazany do stosowania w ranach niezainfekowanych, ranach przewlekłych, takich jak odleżyny, owrzodzenia kończyn dolnych, ZSC, w ranach ostrych, takich jak oparzenia, otarcia skóry, rany pooperacyjne, rany pourazowe. Może być zastosowany samodzielnie lub jako opatrunek wtórny

Opatrunek

UrgoClean Rope

UrgoTul

UrgoTul Absorb

UrgoTul Absorb Border

Producent: URGO

tak tak tak

20 cm × 20 cm

tak

15 cm × 20 cm

15 cm × 20 cm

tak

10 cm ×10 cm

13 cm × 13 cm

tak

20 cm × 30 cm

tak

tak

15 cm × 20 cm

10 cm × 10 cm

tak

10 cm ×12 cm

tak

tak

40 cm × 5 cm

8 cm × 8 cm

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

Wymiary

nie

nie

nie

nie

nie

nie

nie

tak

tak

tak

nie

Refundacja dla epidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020


© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2020 50 ml 250 ml 500 ml 1000 ml

30 ml 100 ml

Jedyne połączenie PHMB + Poloksamer 188. Bezboleśnie oczyszcza rany i oparzenia. Zapobiega zakażeniu rany i przyspiesza jej gojenie. Dobrze tolerowany przez błony śluzowe

Jedyne połączenie PHMB + Poloksamer 188. Bezboleśnie oczyszcza rany i oparzenia oraz zapewnia odpowiednią wilgotność rany. Zapobiega zakażeniu rany i przyspiesza jej gojenie. Wypełnia przestrzeń pomiędzy powierzchnią rany a opatrunkiem, zapewniając dobre środowisko do jej gojenia

4-walentna formuła kwasów żywiczych i lignanów. Miejscowe leczenie zakażonych i niezakażonych ran o różnej etiologii. Skuteczność oparta na biologicznej aktywności składników. Nie zawiera antybiotyku i nie wywołuje oporności

SutriSept® Płyn na rany

SutriSept® Hydrożel na rany

SutriHeal® Forte 5% Maść do gojenia ran

15 g

Wymiary

Opis działania

Opatrunek

Producent: VERCO SA

nie

nie

nie

Refundacja w przewlekłych owrzodzeniach

nie

nie

nie

Refundacja dla pidermolysis bullosa

Zdjęcie

Zestawienie opatrunków

77



VI KONGRES NAUKOWO-SZKOLENIOWY

POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN GDAŃSK

I 3–5 września 2020 r.

VI KONGRES NAUKOWO-SZKOLENIOWY

POLSKIEGO ODBĘDZIETOWARZYSTWA SIĘ W FORMIE LECZENIA RAN E-KONGRESU WIRTUALNEGO GDAŃSK

I 3–5 września 2020 r.

22–25 WRZEŚNIA 2020 R. KIEROWNICTWO NAUKOWE

dr hab. med. Beata MROZIKIEWICZ-RAKOWSKA prof. dr hab. med. Arkadiusz JAWIEŃ prof. dr hab. med. Maria SZEWCZYK dr hab. med. Maciej SOPATA

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY Polskie Towarzystwo Leczenia Ran

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY Wydawnictwo Termedia

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl | www.termedia.pl