Choroby tarczycy u mężczyzn [fragment]

CHOROBY TARCZYCY 8 0ėŭ&=<=1 POD REDAKCJĄ

MARKA RUCHAŁY

CHOROBY TARCZYCY 8 0ėŭ&=<=1

CHOROBY TARCZYCY 8 0ėŭ&=<=1 SRG UHGDNFMĉ 0DUND 5XFKDâ\

Choroby tarczycy u mężczyzn pod redakcją Marka Ruchały

Copyright © by Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2019 Wszystkie prawa zastrzeżone. Żaden z fragmentów książki nie może być publikowany w jakiejkolwiek formie bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Dotyczy to także fotokopii i mikrofilmów oraz rozpowszechniania za pośrednictwem nośników elektronicznych.

Termedia Wydawnictwa Medyczne ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Termedia Wydawnictwa Medyczne Poznań 2019 Wydanie I

ISBN: 978-83-7988-287-8

Wydawca dołożył wszelkich starań, aby cytowane w podręczniku nazwy leków, ich dawki oraz inne informacje były prawidłowe. Wydawca ani autorzy nie ponoszą odpowiedzialności za konsekwencje wykorzystania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Każdy produkt, o którym mowa w książce, powinien być stosowany zgodnie z odpowiednimi informacjami podanymi przez producenta. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący.

Z E S P Ó Ł AU TO R Ó W

(w kolejności alfabetycznej)

prof. zw. dr hab. n. med. Marek Ruchała Absolwent Akademii Medycznej w Poznaniu. Nieprzerwanie pracuje w Klinice Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu (UMP), którą kieruje od 2011 roku. Specjalista chorób wewnętrznych, endokrynologii i medycyny nuklearnej. W macierzystej jednostce uzyskał stopień doktora nauk medycznych, doktora habilitowanego i tytuł profesora. Członek komitetu redakcyjnego wielu czasopism („Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism”,„Endokrynologia Polska”, „Oncoreview”, „Thyroid Research”, „Nuclear Medicine Review”). Od 2016 roku prezes Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego i delegat European Society of Endocrinology Council of Affiliated Societies (ECAS). Od 2017 roku sekretarz Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego. Od 2015 roku przewodniczący Komisji Nauk Medycznych O/PAN w Poznaniu.

W 2016 roku powołany na Pełnomocnika Rektora UMP ds. Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego w Poznaniu. Członek z wyboru Centralnej Komisji ds. Stopni i Tytułów Naukowych na lata 2017–2020. W 2019 roku wybrany na stanowisko Kanclerza ds. Nauki UMP. Wielokrotnie uhonorowany nagrodami Rektora i Ministra Zdrowia za działalność naukową, dydaktyczną i organizacyjną.

W 2014 roku wyróżniony Nagrodą im. dr. Władysława Biegańskiego I stopnia za wybitne osiągnięcia dydaktyczno-wychowawcze w UMP.

dr hab. n. med. Nadia Sawicka-Gutaj Adiunkt w Klinice Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Specjalista chorób wewnętrznych, w trakcie specjalizacji z endokrynologii. W 2010 roku ukończyła Wydział Lekarski I Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, uhonorowana Medalem JM Rektora za osiągnięcia w nauce i pracy społecznej, w 2016 roku uzyskała stopień doktora, a w 2019 roku doktora habilitowanego nauk medycznych. Od czasu studiów głównym obszarem jej aktywności klinicznej i naukowej są choroby tarczycy. Autorka wielu publikacji i doniesień konferencyjnych z zakresu tyreologii. Nagrodzona między innymi stypendiami Ministra Zdrowia, Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Naukowej Fundacji Polpharmy, Rady Miasta Poznania dla młodych badaczy. Od 2016 roku pełni funkcję przewodniczącej Sekcji Młodych Endokrynologów (Klubu 30) oraz skarbnika Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego.

dr hab. n. med. Ewelina Szczepanek-Parulska, prof. UMP Absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu (UMP), od studiów zawodowo związana z Kliniką Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych oraz Pracownią Ultrasonografii Narządów Wydzielania Wewnętrznego UMP. W 2010 roku uzyskała stopień doktora, w 2015 roku – doktora habilitowanego, a w 2018 roku otrzymała tytuł profesora UMP. Specjalista chorób wewnętrznych i endokrynologii. Jej działalność kliniczna i prace naukowe dotyczą głównie chorób tarczycy, w szczególności wad rozwojowych, choroby guzkowej i zapaleń tarczycy, oraz nowoczesnych technik obrazowania gruczołu tarczowego. Wykładowca kursów i warsztatów diagnostyki ultrasonograficznej oraz biopsji tarczycy. Laureatka między innymi nagród naukowych Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (PTE) oraz nagrody dydaktycznej Ministra Zdrowia. W kadencji 2012–2016 przewodnicząca Sekcji Młodych Endokrynologów (Klubu 30) PTE oraz sekretarz Oddziału Wielkopolskiego Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego. Od 2016 roku członek Zarządu Oddziału Wielkopolskiego oraz przewodnicząca Sekcji Diagnostyki Obrazowej PTE.

dr n. med. Ariadna Zybek-Kocik Asystent w Klinice Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Specjalista chorób wewnętrznych. Od czasów studenckich aktywnie zaangażowana w działalność naukową macierzystej jednostki. W 2018 roku uzyskała stopień doktora nauk medycznych. Jej działalność naukowa i dydaktyczna koncentruje się wokół tyreologii. Autorka wielu publikacji oraz doniesień zjazdowych na konferencjach o zasięgu międzynarodowym. Laureatka licznych nagród i wyróżnień na kongresach naukowych, wyróżnienia Oddziału PAN w Poznaniu w konkursie na najlepszą oryginalną pracę twórczą doktoranta w obszarze nauk medycznych, Nagrody Miasta Poznania za wyróżniającą się pracę doktorską, a także Stypendium Rady Miasta Poznania dla młodych badaczy z poznańskiego środowiska naukowego oraz Stypendium Naukowego Polpharmy. Aktywny członek Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (PTE), Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego i Europejskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. Zaangażowana w działalność European Young Endocrine Scientists (EYES) i Sekcji Młodych Endokrynologów (Klubu 30) PTE.

SPIS TREŚCI

WYKAZ SKRÓTÓW WSTĘP

9 13

Marek Ruchała ROZDZIAŁ 1

ROZWÓJ, ANATOMIA I WADY ROZWOJOWE TARCZYCY

15

Ewelina Szczepanek-Parulska, Nadia Sawicka-Gutaj, Ariadna Zybek-Kocik, Marek Ruchała ROZDZIAŁ 2

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

37

Ariadna Zybek-Kocik, Ewelina Szczepanek-Parulska, Nadia Sawicka-Gutaj, Marek Ruchała ROZDZIAŁ 3

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

55

Ariadna Zybek-Kocik, Nadia Sawicka-Gutaj, Ewelina Szczepanek-Parulska, Marek Ruchała ROZDZIAŁ 4

OSTRE ZAPALENIE TARCZYCY Ewelina Szczepanek-Parulska, Nadia Sawicka-Gutaj, Ariadna Zybek-Kocik, Marek Ruchała

87

ROZDZIAŁ 5

PODOSTRE ZAPALENIE TARCZYCY

99

Ewelina Szczepanek-Parulska, Nadia Sawicka-Gutaj, Ariadna Zybek-Kocik, Marek Ruchała ROZDZIAŁ 6

WOLE GUZKOWE OBOJĘTNE

111

Nadia Sawicka-Gutaj, Ewelina Szczepanek-Parulska, Ariadna Zybek-Kocik, Marek Ruchała ROZDZIAŁ 7

RAK TARCZYCY

131

Nadia Sawicka-Gutaj, Ewelina Szczepanek-Parulska, Ariadna Zybek-Kocik, Marek Ruchała ROZDZIAŁ 8

CHOROBY TARCZYCY A PŁODNOŚĆ

149

Ariadna Zybek-Kocik, Nadia Sawicka-Gutaj, Ewelina Szczepanek-Parulska, Marek Ruchała ROZDZIAŁ 9

CHOROBY TARCZYCY A UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY

157

Nadia Sawicka-Gutaj, Ewelina Szczepanek-Parulska, Ariadna Zybek-Kocik, Marek Ruchała ROZDZIAŁ 10

CHOROBY TARCZYCY A ZABURZENIA GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ

165

Nadia Sawicka-Gutaj, Ewelina Szczepanek-Parulska, Ariadna Zybek-Kocik, Marek Ruchała ROZDZIAŁ 11

WPŁYW CZYNNIKÓW POZATARCZYCOWYCH NA CZYNNOŚĆ I OCENĘ FUNKCJI TARCZYCY Ewelina Szczepanek-Parulska, Ariadna Zybek-Kocik, Nadia Sawicka-Gutaj, Marek Ruchała

173

Choroby tarczycy u mężczyzn

2.4. DIAGNOSTYKA Hormon tyreotropowy jest podstawowym parametrem wykorzystywanym zarówno w badaniach przesiewowych, w celu potwierdzenia choroby, jak i w celu oceny skuteczności wdrożonego leczenia niedoczynności tarczycy. Należy pamiętać, że wiele badań wskazuje na znaczną zmienność stężenia TSH w ciągu dnia (w obrębie wartości prawidłowych) sięgającą 40–50% średniego dziennego stężenia TSH, obliczonego poprzez pobranie wielu próbek o różnych porach dnia. Wartości TSH wydają się najniższe późnym popołudniem, a najwyższe w godzinach nocnych. Z tej przyczyny zmiany wartości TSH w surowicy (w zakresie wartości prawidłowych) o 40–50% niekoniecznie odzwierciedlają zaburzenia równowagi hormonalnej pacjenta.

Wydzielanie TSH przez przysadkę zmienia się już pod wpływem niewielkich zmian stężenia FT4 w surowicy, a nieprawidłowe stężenie TSH jest pierwszym sygnałem rozwoju zarówno niedoczynności tarczycy, jak i nadczynności tarczycy, pojawiającym się zdecydowanie wcześniej niż zmiany stężenia wolnych hormonów tarczycy. Obecnie toczą się szeroko zakrojone dyskusje nad wartościami referencyjnymi dla stężenia TSH, w szczególności dotyczy to populacji kobiet w wieku rozrodczym. Niektóre badania wskazują na zdecydowanie wyższe ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy w populacji osób z cechami AITD i stężeniem TSH > 2,5 μIU/ml, dlatego w tej populacji proponuje się, aby górna granica zakresu referencyjnego TSH została obniżona do 2,5 μIU/ml. U osób bez serologicznych wykładników AITD częstość występowania wartości TSH > 3,0 μIU/ml rośnie wraz z wiekiem – z tego powodu bardzo łagodne podwyższenie stężenia TSH u osób starszych może nie odzwierciedlać subklinicznych zaburzeń czynności tarczycy, ale być raczej fizjologicznym przejawem starzenia. Dlatego zwraca się uwagę na fakt, że zakres referencyjnych wartości TSH, szczególnie dla niektórych subpopulacji, może wymagać zawężenia i różnicowania na grupy wiekowe. Stąd

46

Rozdział 2. Niedoczynność tarczycy

nie wszyscy pacjenci z łagodnym podwyższeniem stężenia TSH mają niedoczynność tarczycy, a wskazania do leczenia takich pacjentów należy zawsze rozważyć indywidualnie.

Istnieje wiele sytuacji, w których prawidłowa interpretacja stężenia TSH jest utrudniona – patrz rozdział 11.

We wtórnej niedoczynności tarczycy charakterystyczne jest nieadekwatnie małe stężenie TSH w stosunku do obniżonych wartości wolnych hormonów tarczycy, a także brak odpowiedzi TSH w teście stymulacji z hormonem uwalniającym TSH (TRH).

W przypadku tych pacjentów decyzje terapeutyczne podejmuje się na podstawie stężenia wolnych hormonów tarczycy, a nie na podstawie TSH. W surowicy tyroksyna w około 99,97% występuje w postaci związanej ze specyficznymi białkami, takimi jak globulina wiążąca T4 (TBG) oraz, w mniejszym stopniu, transtyretyna, a także z albuminami. Z tego względu na stężenie całkowitego T4 w surowicy wpływają różnorakie czynniki zmieniające wiązanie T 4 z białkami lub ogólne stężenie białek w organizmie niezależnie od występowania choroby tarczycy. W związku z tym zdecydowanie bardziej przydatne w praktyce klinicznej jest oznaczanie w surowicy wolnej, metabolicznie dostępnej T4. Podobnie obecnie oznacza się stężenie FT3.

Zmniejszone stężenie FT 4 pozwala ustalić rozpoznanie niedoczynności tarczycy, czy to pierwotnej, w której stężenie TSH w surowicy jest podwyższone, czy też wtórnej, w której stężenie TSH w surowicy jest prawidłowe (nieadekwatnie niskie w stosunku do stężenia FT4) bądź obniżone. Ocena stężenia FT4 w surowicy pozwala także monitorować pojawienie się niedoczynności tarczycy we wczesnym okresie leczenia lekami przeciwtarczycowymi, po leczeniu chirurgicznym bądź radiojodem u pacjentów z nadczynnością tarczycy, u których stężenie TSH w surowicy może pozostać niskie jeszcze przez wiele tygodni, a nawet miesięcy od rozpoczęcia leczenia.

47

Choroby tarczycy u mężczyzn

Jeżeli dokonuje się pomiaru stężenia FT4 u pacjentów monitorowanych z powodu niedoczynności tarczycy, należy pamiętać, aby krew do badania pobrać przed przyjęciem przez pacjenta L-tyroksyny. W przypadku przyjęcia leku przed pobraniem stężenie FT4 może być przejściowo zwiększone nawet o 20%.

Podobnie jak w przypadku T 4, T 3 jest również w większości związana w białkami surowicy, głównie TBG (około 99,7%).

Pomiar T 3 w surowicy, zarówno całkowitej, jak i wolnej, ma jednak ograniczoną użyteczność w diagnostyce niedoczynności tarczycy, ponieważ stężenie T 3 dość późno ulega obniżeniu w przebiegu choroby, ze względu na dużą hiperstymulację tkanki tarczycy przez podwyższone stężenie TSH oraz podwyższenie ekspresji dejodynazy jodotyroninowej typu 2. Stężenie T 3 może też ulec obniżeniu u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym z powodu zmniejszonej obwodowej konwersji T4 do T3 i zwiększonej inaktywacji hormonów tarczycy, co jest fizjologicznym mechanizmem kompensacyjnym.

Rycina 7. USG tarczycy u pacjenta z niedoczynnością tarczycy w przebiegu przewlekłego autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy

48

Rozdział 2. Niedoczynność tarczycy

Bardzo ważnym i stosunkowo łatwo dostępnym narzędziem w diagnostyce obrazowej u chorych z niedoczynnością tarczycy jest badanie ultrasonograficzne. Do charakterystycznych cech autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy w badaniu ultrasonograficznym należą: obniżona, niejednorodna echogeniczność miąższu, często z obecnymi pasmami hiperechogenicznymi świadczącymi o włóknieniu, oraz zmniejszony przepływ naczyniowy. Inne badania, w tym te z dziedziny medycyny nuklearnej, są rzadko wykonywane i nie są rutynowo zalecane w codziennej praktyce.

2.5. BADANIA PRZESIEWOWE Uważa się, że wskazaniami do wykonania przesiewowego badania czynności tarczycy są między innymi: t występowanie u pacjenta innych chorób z autoagresji, na przykład cukrzycy typu 1, niedokrwistości złośliwej z niedoboru witaminy B12, t pokrewieństwo pierwszego stopnia z pacjentem chorym na AITD, t wywiad wskazujący na napromienianie szyi, w tym radioterapię wiązką zewnętrzną w przypadku nowotworów głowy i szyi, t leczenie radiojodem w wywiadzie, t wywiad wskazujący na operację w obrębie tarczycy bądź dysfunkcję gruczołu, t podejrzenie nieprawidłowości tarczycy w badaniu przedmiotowym, t wywiad w kierunku zaburzeń psychicznych, t planowane lub trwające stosowanie leków mogących wpływać na funkcję tarczycy – patrz rozdział 11.

49

W świadomości społecznej, ale niekiedy także wśród profesjonalistów istnieje przekonanie, że choroby tarczycy to domena wyłącznie kobiet.

Autorzy prezentowanej monografii podjęli próbę przełamania tego stereotypu, wskazując charakterystyczne cechy choroby, które są zależne od płci. Omawiając poszczególne jednostki chorobowe, podkreślają różnice w ich symptomatologii oraz przebiegu i jednocześnie dowodzą, że płeć często bywa niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. Książka jest pierwszym profesjonalnym opracowaniem poświęconym schorzeniom tarczycy u mężczyzn. Przygotowano ją z myślą o lekarzach wielu specjalności, którzy w codziennej praktyce klinicznej zajmują się chorobami tarczycy. Mamy nadzieję, że będzie przydatnym źródłem informacji i ułatwi podejmowanie właściwych decyzji diagnostycznych i terapeutycznych.

ISBN: 978-83-7988-287-8

WWW.TERMEDIA.PL