Ekonomistyrperspektivet kontra det strategiska/organisatoriska perspektivet För att göra diskussionen mer precis är det lämpligt att särskilja två dominerande företagsekonomiska perspektiv när det gäller synen på uppföljning: ekonomistyrperspektivet och strategi- och organisationsperspektivet. Ekonomistyrperspektivet kommer först. Traditionell anslagsfinansiering och olika varianter på denna budgetstyrning i vårdsystem bygger i stort sett på tidigare års förbrukning och utfall. Förhandlingarna har i de flesta fall mycket begränsade effekter på resursfördelningen. Eftersom den logiska kopplingen bildar ramen för mål och verksamhetsmål på basenhetsnivå och inte är tydlig, är också uppföljningen av verksamhetsinnehåll och effektivitet illusorisk. I avsaknad av bra system för att belöna hög produktivitet och effektivitet, blir det ändå den ”blint skärande osthyveln” som gäller. Sedan mitten av 90-talet har traditionell prestationsmätning kompletterats med ”balanserat styrkort”. Här vill man hitta former för en både långsiktig och effektiv operativ styrning. Det balanserade styrkortet tvingar fram mål från fyra perspektiv (kundperspektivet, processperspektivet, innovations- och inlärningsperspektivet samt det ekonomiska/finansiella perspektivet), beslut om hur man skall mäta, nyckeltal som konkretiserar mål i kvantitativa termer samt åtgärder som preciseras för att nå nyckeltal och uppfylla mål. Man länkar ihop den strategiska planeringen med den operativa. I nästa steg sker genomförande, mätning och uppföljning. Det måste observeras att målen måste vara klara och att styrmåtten måste säga någonting om vad som uppnåtts. På senare tid har också fokus på nyckelresursers produktivitet med hjälp av benchmarking aktualiserats i vårdsystem. Det innebär att man jämför sina prestationer med de bästa prestationerna i ”branschen” eller, ännu bättre, med de bästa varhelst i världen. Benchmarking antar korrekt att vad en organisation gör, bör också vilken annan organisation som helst kunna göra bra. Man antar korrekt att vara lika bra som ledaren är förutsättningen för att bli konkurrenskraftig. Även om man med de senaste metoderna börjat närma sig utsidan av organisationen, blir det överordnade intrycket av ekonomistyrperspektivet att det är insidan på organisationen som är ledningens domän. Fokus på det inre förefaller också förstärkas av IT-utvecklingen, där man kan producera stora mängder av data. Detta gör det svårare att omvandla data till relevant information som kan bilda basen för ny kunskap. Fokus på det interna betyder att man bekymrar sig om ansträngningar och oftast om kostnader. Men ett vårdsystems mission är inte att kontrollera kostnader. Det skall idag i första hand bidra till patienters värdeskapande, dvs. åstadkomma resultat utanför sig själva. Dessutom vet vi att all väsentlig förnyelse startar på utsidan, vilket leder oss in på det strategiska perspektivet. När det gäller strategi och organisation går det att i grova termer särskilja två teoritraditioner avseende synen på ledarskap, planering och förändring. Å ena sidan finns den rationella traditionen som karakteriseras av att man börjar med att uppställa mål, därefter göra en plan och sedan genomföra den (jämför Rhenman 1975). Detta synsätt passar dock inte särskilt bra, då kunskapsläget är osäkert och/eller då målen inte är självklara. Den andra teoritraditionen kan kallas ”processuell” med dess fokus på sociala processer, inlärning och emergens (jämför till exempel Normann 2001). I empiriska undersökningar har det visat sig, att i föränderliga miljöer kännetecknas de framgångsrika organisationerna inte i första hand av kortsiktig effektivitet, dvs. ett högt värde på någon slags kvot mellan output och input, utan av hög anpassningsförmåga, vilket bland annat innebär förmåga att ändra
Sex röster om uppföljning och utvärdering
8