gående beteendeförändringen, framför allt genom att ge de som själva är berörda av förändringen ett underlag för dialog och diskussion. Uppföljningen är således en inlärnings- och utvecklingsprocess. Det är i och för sig möjligt att en process av detta slag aldrig avstannar, dvs. uppföljning genomförs kontinuerligt och bildar underlag för en stegvis aldrig avslutad förändrings- och förbättringsprocess.
Effektiviseringsproblem och möjligheter på tre nivåer i vårdsystemet Problemet med effektivisering i regionala vårdsystem sönderfaller i tre problem: Hur kan man åstadkomma effektivitet i enskilda enheter eller organisationer, i ett ”system av organisationer” eller processeffektivitet och effektivitet i government-funktionen (governance) även kallat ”ägarstyrning”? Decentralisering kring enskilda basenheter ger möjligheter till en mer situationsanpassad resursanvändning och därmed högre effektivitet på denna nivå. Låt oss kalla detta enhets- eller klinikeffektivitet. Fokuseringen på klinikeffektivitet räcker långt i akutsjukvården, speciellt när det gäller yngre patienter där vårdepisoden påbörjas och avslutas vid en och samma klinik. Gallstensoperation för en för övrigt frisk 45-åring kan tjäna som exempel. Men för den växande del av sjukvårdens patienter som avser äldre människor med vårdbehov som kräver insatser från många olika håll, räcker det inte att varje enhet är effektiv för sig. Processeffektiviteten är minst lika viktig – mellan primärvård och kliniken, mellan distriktssköterskor och sjukgymnaster etc, etc. Samtidigt indikerar erfarenheter från många landsting och regioner att det finns en stor effektivitetspotential i möjligheterna att ytterligare utveckla och följa upp effekterna av samspelet mellan till exempel akutsjukvård och primärvård/kommunalt boende. Brister i denna processeffektivitet är väl kända och behöver inte upprepas här. I princip handlar det om en grundattityd som kan uttryckas enligt följande: ”Var och en gör sitt och lämnar över”. Problemet är att ofta – liksom i ett stafettlopp – det svåra just är att på ett bra sätt hantera överlämningen. Det krävs därför ett annat slags team där nyckeluppgiften blir att bygga en arbetsgrupp på 5-10 personer som tillsammans med teamledaren primärt utformar/utvecklar patientprocessen. Ledarskapet handlar i processutvecklingsteamen mer om fokus på resultat och att bygga relationer än att fokusera på funktioner och specialiteter; det handlar mer om coaching än om den traditionella chefsrollen; mer om att fokusera på patienten än enbart på enskilda specialiteter och fysisk vårdapparat. Man är ansvarig för ett processresultat och måste ha auktoritet när det gäller hur man organiserar arbetsprocessen och leder utvecklingsteam. En sådan delegering av ansvar är en kontinuerlig process som ständigt måste förstärkas. Genom att fokusera på bidrag till helhetsresultatet – och att man hålls ansvarig för detta – utvecklas ett gränsöverskridande tänkande och handlande, där man ser bortom sin egen specialitet. Detta har synliggjorts i ett stort antal pilotprojekt som jag själv deltagit i och där uppföljning organiserats som en kontinuerlig inlärningsprocess. Under 2000-talet föreföll det dock vara ständiga förbättringar inom enheter snarare än en gränsöverskridande processutveckling som kom i ropet i svensk vård – det kunde sedan kallas lärande organisation, lean management eller något annat ledningsverktyg – där alla uppmanas att inte bara driva system utan också att utveckla dem. Denna trend, där man systematiskt bygger upp ny kunskap i små steg och sprider dem i organisationen, är tilltalande och nödvändig. Men det finns också risker för att förbättringsarbete inom enskilda funktioner kan leda till fragmentisering (nu har vi tusen blommor som blommar, men ingen trädgårdsmästare) och suboptimering (att det blir bättre för mig behöver inte Sex röster om uppföljning och utvärdering
10