Tijdschr. voor Geneeskunde, 69, nr. 9, 2013
446
doi: 10.2143/TVG.69.09.2001385
De
praktijk
Implementatie van colonkankerscreening in de huisartsenpraktijk: van richtlijn tot praktijkrichtlijn – interventie in een groepspraktijk J. Polfliet1, S. De Lille2, R. Derave2, Y. Opdenakker3, J.P. Matthijs1, D. Avonts4, 5
Samenvatting Colonkanker is een van de belangrijkste gezondheidsproblemen in de westerse wereld; de incidentie neemt vandaag nog steeds toe. Een adequate preventie onder de vorm van screening kan leiden tot een daling van de mortaliteit. Wereldwijd bevelen de richtlijnen aan om de screening te beginnen bij personen zonder een verhoogd risico vanaf vijftig jaar. Voor deze screening wordt de fecaal-occultbloedtest (FOBT) aanbevolen. Dit project wil de screening binnen de huisartsenpraktijk onderzoeken. De literatuurstudie werd verricht via de elektronische databank PubMed en de elektronisch beschikbare medische tijdschriften. Door middel van een voormeting aan de hand van een interview en een enquête werd gepeild naar de kennis, de houding en het gedrag van de artsen vóór het project. Hierna volgde een interventiemoment onder de vorm van een interactieve, informatieve groepssessie voorgesteld door de onderzoeker. Na acht maanden werd bij de artsen een nameting verricht. Het project heeft gezorgd voor een duidelijke verandering in zowel de houding, het gedrag als de kennis bij de deelnemende artsen. Het aantal aangevraagde FOBT’s binnen de groepspraktijk is gestegen met een factor 7. Ook werd er veel beter aangevraagd volgens indicatie en werd de opvolging beter gestructureerd. Dit alles leidt tot een betere preventieve opvolging van de patiënten.
Inleiding Colonkanker is een van de belangrijkste gezondheidsproblemen in de westerse wereld. In België is het de tweede meest voorkomende kanker bij vrouwen (13,4%), na borstkanker. Bij mannen is het de derde meest voorkomende kanker, na long- en prostaatkanker (13,8%). De mortaliteit van colonkanker staat echter op de eerste plaats (1, 2). Jaarlijks worden in België en Vlaanderen respectievelijk ongeveer 7.700 en 4.250 patiënten gediagnosticeerd met colonkanker. De incidentie stijgt met de leeftijd en ligt hoger bij mannen dan bij vrouwen.
1
Huisartsenpraktijk Ledeberg, J. Eggermontstraat 30, 9050 GentLedeberg. 2 Huisartsenpraktijk Cornelius, Corneliusstraat 2/001, 9030 GentMariakerke. 3 Dienst stomatologie/mond-, kaak-, en aangezichtschirurgie, UZ Gent. 4 Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent. 5 Correspondentieadres: prof. dr. D. Avonts, Vakgroep Huisarts geneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent, De Pintelaan 185, 9000 Gent; e-mail: dirk.avonts@ugent.be
In België is er een risico van 5% bij mannen om vóór de leeftijd van vijfenzeventig jaar geconfronteerd te worden met colonkanker. Bij vrouwen ligt dit risico rond 3,2%. Dit betekent dat één op twintig mannen en één op drieëndertig vrouwen vóór de leeftijd van vijfenzeventig jaar geconfronteerd worden met een diagnose van colonkanker. Volgens het Intego-netwerk bedraagt de jaarlijkse incidentie in de onderzochte praktijkbevolking 0,285. Elke huisarts zal dus gemiddeld eens om de vier à vijf jaar geconfronteerd worden met een nieuw geval van colonkanker (1). Volgens het rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg zijn er jaarlijks dertig sterfgevallen ten gevolge van colorectale kanker per 100.000 inwoners. In Vlaanderen zijn er dus jaarlijks ongeveer 1.800 sterfgevallen (1, 3). Een coloncarcinoom is een traag groeiende kanker. Bij mensen zonder een verhoogd risico wordt geschat dat er een periode van ongeveer tien jaar verloopt tussen het ontstaan van een adenoom en een maligne ontaarding van de tumor. Darmkanker is het eindresultaat van een vele jaren durend (vijf tot twintig jaar) meerstappenproces waarbij een normaal dikkedarmepitheel transformeert naar een kwaadaardige darmtumor. Een van de eerste waarneembare (goedaardige) voorstadia zijn darmpoliepen. Dankzij deze trage ontwikkeling
Implementatie van colonkankerscreening in de huisartsenpraktijk 447 gaat men er dus van uit dat de opsporing van colonkanker in een vroeg invasief stadium leidt tot een daling van de mortaliteit en de morbiditeit (1). Stadium I-tumoren hebben een vijfjaarsoverleving van meer dan 90%, terwijl stadium IV-tumoren slechts een vijfjaarsoverleving van minder dan 10% hebben (4). Een adequate preventie onder de vorm van screening naar een coloncarcinoom kan dus een belangrijke invloed hebben op de volksgezondheid. In de uitvoering van deze screening staat de huisarts centraal. Screening De Vlaamse aanbeveling van Domus Medica raadt als screeningsmethode in de eerste lijn de fecaal-occultbloedtest (FOBT) (indien geen verhoogd risico) en de optische coloscopie (bij risicogroepen) aan (1). De FOBT is een test waarbij bloed wordt opgespoord in de feces. Het is de bedoeling dat er telkens twee stalen worden afgenomen van drie opeenvolgende stoelgangen (op drie verschillende dagen). Deze herhaling is nodig omdat slechts twee derde van de colorectale kankers bloedt in de loop van één week. Iedere positieve FOBT moet worden opgevolgd via een coloscopie (5). Het is de sterkste wetenschappelijk onderbouwde en tevens minst invasieve test. Op dit ogenblik bestaan er twee verschillende FOBT’s, namelijk de guaiac-FOBT (gFOBT) en de immunochemische FOBT (iFOBT). Aanbevolen wordt om alle mannen en vrouwen vanaf vijftig jaar tweejaarlijks systematisch een FOBT aan te bieden. Aangezien de incidentie stijgt met de leeftijd, wordt er aangeraden om zelfs na de leeftijd van vierenzeventig jaar de screening verder te zetten, tenzij de levensverwachting duidelijk beperkt is. Tevens wordt de FOBT aangeboden aan personen vanaf veertig jaar indien ze een eerstegraadsverwant hebben bij wie de diagnose van een coloncarcinoom werd gesteld na de leeftijd van zestig jaar (1). De FOBT wordt niet aanbevolen als screeningsmethode bij personen met: –– een eerstegraadsverwant met een diagnose vóór zestig jaar; –– meer dan één eerstegraadsverwant met een coloncarcinoom (ongeacht de leeftijd); –– een erfelijke aandoening (bv. erfelijke niet-polypose-dikkedarmkanker (HNPCC) of familiale adenomateuze polyposis (FAP)); –– persoonlijke antecedenten van adenomateuze poliepen; –– een persoonlijke resectie van een coloncarcinoom; –– een inflammatoire darmziekte gedurende meer dan acht jaar (bv. colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn); –– acromegalie; –– een ureterosigmoïdostomie; –– alarmsymptomen voor colonkanker. In alle bovenstaande gevallen wordt er onmiddellijk voor een coloscopie gekozen wegens het verhoogde
risico op de ontwikkeling van colonkanker. De grootste groep patiënten gediagnosticeerd met colonkanker komt echter uit de groep van asymptomatische patiënten zonder een verhoogd risico. Het verminderen van de mortaliteit van colonkanker is het belangrijkste doel van de screening. Dit kan worden bereikt op twee verschillende manieren (6). Ten eerste kan men colonkanker in een vroeg stadium proberen op te sporen. De familiale anamnese is hierin belangrijk. Ten tweede moet men adenomateuze poliepen opsporen en verwijderen alvorens zij kunnen ontaarden. Onderzoek toonde aan dat het verwijderen van poliepen tijdens een coloscopie het kankerrisico doet afnemen met ten minste 75% (7, 8). Het verwijderen van poliepen leidt dus tot een grote daling van de mortaliteit en de morbiditeit aangezien de meeste gevallen (> 80%) van dikkedarmkanker ontstaan door een maligne transformatie van een adenomateuze poliep. Hierbij is het herhalen van de testen (zowel de FOBT als de coloscopie) belangrijk. Zonder het herhalen van deze onderzoeken kan men niet van een doeltreffende screening spreken (9, 10). Opmaak van de screening: 1. Anamnese 2. Risicogroepen bepalen 3. FOBT: vanaf welke leeftijd? • Patiënt zonder risico: vanaf de leeftijd van vijftig jaar jaarlijks een FOBT. Een positief resultaat wordt gevolgd door een coloscopie. • Patiënt met risico: – Bij de diagnose van HNPCC: een coloscopie vanaf eenentwintig jaar tot de leeftijd van veertig jaar om de twee jaar, daarna jaarlijks. – Bij de diagnose van FAP: vanaf de puberteit jaarlijks een coloscopie. – Bij een familiale geschiedenis van een colorectaal carcinoom: vanaf de leeftijd van veertig jaar, ofwel tien jaar vóór de leeftijd van het jongste aangetaste familielid om de vijf jaar een coloscopie. – Bij een persoonlijke voorgeschiedenis van adenomen: een eerste coloscopie na drie jaar, daarna om de vijf jaar. Op dit ogenblik zijn er echter nog maar weinig huisartsen die systematisch screenen naar colonkanker. Volgens het Intermutualistisch Agentschap (IMA) worden er in Vlaanderen jaarlijks 40.000 FOBT’s uitgevoerd door huisartsen. In de veronderstelling dat ongeveer een vierde (1,5 miljoen) van alle Vlamingen tot de doelgroep van vijftig- tot vierenzeventigjarigen behoort die om de twee jaar een FOBT aangeboden zouden moeten krijgen, gebeurt de screening met behulp van de FOBT dus hooguit bij één op achttien Vlamingen in de betreffende doelgroep (http://www.nic-ima.be). Onderzoek In een recente studie van Baeten et al. werd de implemen tatie van de screening naar colonkanker onderzocht (11).
448 J. Polfliet, S. De Lille, R. Derave, et al.
Specifiek werden de kennis en de houding nagevraagd. Ook werd nagegaan of een informatiecampagne hierbij een verandering kan teweegbrengen. Kennis over de houding en de voorkeuren van de huisartsen ten opzichte van screening is dan ook cruciaal om een verhoogde deelnamegraad aan het screeningsprogramma te verkrijgen. Studieopzet Vóór de informatiecampagne werd er met elke arts afzonderlijk afgesproken tijdens een pauzemoment in de geselecteerde groepspraktijk. De antwoorden werden gecodeerd behandeld. Tijdens het gesprek en de bevraging werden de volgende onderwerpen beoordeeld. Kennis: Aan de hand van een enquête werd er een beeld gevormd van de objectieve kennis van de individuele artsen over preventie in het algemeen en de screening naar colonkanker in het bijzonder. Houding: Aan de hand van een gestructureerd interview werd er gepeild naar de opvattingen van de artsen over preventie in het algemeen. Daarnaast werd hen gevraagd of ze al dan niet de gezondheidsgids van Domus Medica kennen. Gedrag: Aan de artsen werd gevraagd om een persoonlijke inschatting te maken van het gemiddelde aantal uitgevoerde FOBT’s in hun praktijk. Daarnaast werden deze inschattingen indien mogelijk geobjectiveerd aan de hand van cijfermateriaal afkomstig van het laboratorium waarmee de groepspraktijk samenwerkt. Na het verzamelen van deze resultaten vond de interventie plaats. Deze bestond uit een interactieve, informatieve groepssessie betreffende de screening naar colonkanker in de eerste lijn (tabel 1). Acht maanden na de interventie werd er gepeild of de informatiecampagne een verandering had teweeggebracht op het gebied van kennis, houding en/of gedrag. Dit gebeurde opnieuw aan de hand van een enquête en
TABEL 1 Draaiboek informatiecampagne door de onderzoeker. Voorstellen van de richtlijnen en de wetenschappelijke informatie uit de literatuur: – ontwikkeling van een poliep naar een colorectaal carcinoom – nut van screening – risico-inschatting – voorstellen van de test Mogelijkheid tot vragen vanuit het publiek Voorstellen van de resultaten van de enquête en het interview van de artsen rond de screening naar colonkanker: – huidige houding – huidig gedrag van artsen Praktische uitvoering van de fecaal-occultbloedtest en informatie voor de patiënt Concrete implementatie in de huisartsenpraktijk (inclusief uitleg preventief consult)
een interview, identiek aan deze bij de voormeting (vertrouwelijk en gecodeerd). Ook de mogelijke hindernissen of valkuilen voor het al dan niet introduceren van de FOBT werden geïnventariseerd. De resultaten van de enquête en het interview werden geregistreerd en geïnterpreteerd. Hetzelfde geldt voor de resultaten van het aantal aangevraagde testen (FOBT’s) bij het laboratorium. Aan de hand van de antwoorden op de gestelde vragen werd er in deze studie van Baeten et al. een beeld gevormd van de voor- en de nakennis (na de informatiecampagne) van de deelnemende artsen. Daarnaast werd er gekeken naar een mogelijk verschil in houding en gedrag op het gebied van colonkankerscreening vóór en na de interventie. In een Engelse studie werden tweeëndertig huisartsen ondervraagd aan de hand van een vragenlijst (12). Uit deze studie blijkt dat vooraleer de huisartsen een bepaald screeningsprogramma willen voorstellen aan hun patiënten ze eerst voldoende kennis willen hebben over de screening. De huisarts wil dan voornamelijk kennis vergaren over de doeltreffendheid van het screeningsprogramma, alsook informatie en statistieken over het aantal fout-positieve en fout-negatieve resultaten. Andere factoren die huisartsen aanhalen als een belemmering voor de screening, zijn de kostprijs, onvoldoende dekking door de ziekteverzekering, alsook de angst en de schaamte voor de diagnose, wat de patiënten zelf zelden of nooit aanhalen als oorzaak (13). Verdere obstakels zijn moeilijkheden om de coloscopie te plannen (wachttijden), tijdsgebrek bij de arts, weerstand bij de patiënt, comorbiditeit van de patiënt en een gebrek aan tijd om preventie te bespreken tijdens een gewone raadpleging wegens het behandelen van meer dringende zaken (14-16). Een goede organisatie van de screening, een goede arts-patiëntcommunicatie, interesse van de patiënt zelf, een preventief consult en een positieve houding van de arts ten opzichte van de screening en de preventie vergemakkelijken het proces (14, 15). Het is duidelijk dat er naast persoonlijke obstakels bij artsen dus ook praktische hindernissen zijn en dat een goede organisatie, een patiëntmanagementsysteem met geheugensteuntjes en een registratie van de screening belangrijke verbeteringen van de screening naar colonkanker bij artsen kunnen betekenen (14-16). Resultaten en analyse Tien artsen hebben deelgenomen aan minstens een van de drie stappen (voormeting, interventie en nameting). De geslachtsratio (man/vrouw) bij deze tien deelnemende artsen bedraagt 3:7 met een gemiddelde leeftijd van negenendertig jaar. Er werd gepeild naar de voorkennis betreffende de screening naar colonkanker aan de hand van een vragenlijst. Aan de deelnemers werd gevraagd of zij het gevoel hadden over voldoende kennis te beschikken
Implementatie van colonkankerscreening in de huisartsenpraktijk 449 betreffende colonkankerscreening. Verder werd er aan de deelnemers gevraagd om deze subjectieve kennis een score te geven van 0 tot 10. Achteraf werd deze subjectieve beoordeling van de artsen geobjectiveerd met een vragenlijst over colonkankerscreening (tabel 2 en 3). Naast het peilen naar kennis werd er in de vragenlijsten ook gepeild naar de houding van de huisartsen: hoe belangrijk vinden de artsen preventie in hun dagelijkse praktijk en in welke mate zien zij preventie als een taak van de huisarts (tabel 4 en 5)? De gezondheidsgids is een belangrijk instrument dat de huisarts helpt bij de omkadering van zijn preven tieve taken. In deze vragenlijst werd er ook gepeild naar de kennis van de artsen over de gezondheidsgids en of ze deze preventieve leidraad ook toepassen in de praktijk (tabel 6).
Voor de veranderingen in het gedrag contacteerden de onderzoekers ook de deelnemende laboratoria. Gedurende twee perioden van telkens acht maanden werd het aantal aangevraagde FOBT’s van de artsen genoteerd. Hierbij werd geen rekening gehouden met de indicatie waarvoor de FOBT werd aangevraagd. Er werd een verhoging van de aanvragen vastgesteld. Wat verder opvalt, is dat de gemiddelde leeftijd van de gescreende patiënten in de tweede periode ook een stuk hoger ligt dan de gemiddelde leeftijd tijdens de eerste periode. De geslachtsratio bleef in beide perioden relatief gelijk (tabel 7). Verder peilde de studie naar de obstakels en de weerstand die de artsen zelf voelen bij het screenen naar colonkanker met behulp van de FOBT (tabel 8).
Tabel 5 Verandering van de houding na de interventie (belang van preventie) in de totale groep, verschil tussen mannelijke en vrouwelijke artsen.
Tabel 2 Subjectief ingeschatte kennis en objectief gemeten kennis bij de artsen, alsook het verschil tussen beide. Voormeting % (n = 8)
N = 10
Verandering in houding %
Nameting % (n = 9)
Gemiddeld ingeschatte kennis
53%
70%
Gemiddelde eigenlijke kennis
58%
65%
Verschil ingeschatte en eigenlijke kennis totale groep
5%
– 5%
Man (n = 3)
Vrouw (n = 7)
Totaal (min., max.)
Belang van preventie
5%
5%
5% (0, + 10)
Belang van preventie als taak voor de huisarts
4%
5%
4% (0, + 20)
Tabel 6
Tabel 3 Verschil in kennisverandering tussen de groep artsen die aan de drie stappen deelnamen en de totale groep. Kennisverandering intra-individueel (%) Groep artsen die deelnamen aan de drie stappen (n = 7)
Totale groep (n = 10)
Ingeschatte kennis
19%
17%
Eigenlijke kennis
10%
7%
Aantal artsen die kennis hebben van de gezondheidsgids van Domus Medica, deze toepassen in de praktijk en het globaal medisch dossier (preventief consult) toepassen. Aantal artsen
Voormeting (n = 8)
Nameting (n = 10)
Kent de gezondheidsgids
8 (100%)
10 (100%)
Past de gezondheidsgids toe in de praktijk
2 (25%)
10 (100%)
Past het globaal medisch dossier toe
0 (0%)
10 (100%)
Tabel 4 Gemiddelde subjectieve score voor het belang van preventie in het algemeen en het belang van preventie als taak voor de huisarts. Gemiddelde subjectieve score 0-100
Mannelijke artsen (n = 3)
Vrouwelijke artsen (n = 7)
Totaal aantal artsen (n = 10)
VM n=3
NM n=3
VM n=4
NM n=6
VM
NM
Belang van preventie
88%
93%
92%
97%
91%
96%
Belang van preventie als taak voor de huisarts
93%
97%
92%
97%
93%
97%
NM: score bij de nameting; VM: score bij de voormeting.
450 J. Polfliet, S. De Lille, R. Derave, et al.
Tabel 7 Vergelijking tussen periode 1 en 2 voor bepaalde aspecten. Aantal ontvangen aanvragen voor een fecaal-occultbloedtest door het laboratorium
Spoor
Gemiddelde leeftijd
Geslacht (m/v)
Periode 1 (01/08/2010-30/04/2011)
23 (gemiddeld 3,3 pp)
1
35 jaar
8/15
Periode 2 (01/05/2011-31/01/2012)
163 (gemiddeld 23 pp)
3
62 jaar
65/98
Pp: per persoon (het gemiddelde aantal vragen per arts).
Tabel 8 Invloed van bepaalde belemmeringen voor de implementatie van een fecaal-occultbloedtest in de praktijk bij de deelnemende artsen (onderscheid tussen mannen en vrouwen). Belemmeringen nameting (n = 9) Gemiddelde score 0-10 (0 minst negatieve invloed op het gedrag)
Man (n = 3)
Vrouw (n = 6)
Totaal (n = 9)
Tijdsgebrek als arts
80%
37%
51%
Onvoldoende kennis fecaal-occultbloedtest
30%
35%
33%
Gebrekkige gebruiksvriendelijkheid fecaal-occultbloedtest voor de patiënt
40%
23%
29%
Weerstand bij de patiënt
47%
40%
42%
Aankoopprijs fecaal-occultbloedtest (Hemoccult II)
0%
12%
8%
Gebruik van andere screeningsmogelijkheden
3%
10%
8%
Hecht als arts weinig belang aan preventie
7%
2%
3%
Bespreking De subjectief ervaren kennis ligt bij het begin van het proefproject eerder laag. Als men dit uitdrukt in een cijfer op honderd, scoren de artsen in de groepspraktijk 53/100. De onderzoekers merken een stijging van het zelfvertrouwen bij de artsen na het doorlopen van het acht maanden durende proefproject met onder andere het bijwonen van het interventiemoment. Als men deze cijfers vergelijkt met de objectief gemeten kennis, wordt opgemerkt dat de artsen zichzelf goed ingeschat hebben. In de voormeting is er een lichte onderschatting (5%) van hun kennis, terwijl er in de nameting een lichte overschatting merkbaar is van exact dezelfde grootteorde. Deze toename in zelfvertrouwen leidt tot een hogere intentie om colonkankerscreening daadwerkelijk uit te voeren in hun dagelijkse huisartsenpraktijk. De onderzochte artsen hechten duidelijk veel belang aan preventie. Ze vinden dan ook dat het binnen het takenpakket van een huisarts valt om de preventieve aspecten van de patiënt aan bod te laten komen. De artsen kennen een score van 91% toe aan het belang van preventie. Aan het belang van preventie als taak van de huisarts geven ze met 93% een nog iets hogere score. Beide scores zijn na het project met ongeveer 5% gestegen. Dit toont aan dat het project nog een lichte invloed gehad heeft op hun houding, al is dit verschil klein,
mede door de reeds hoge scores in het begin van het project. Toch kan opgemerkt worden dat hoewel de scores bij de aanvang van het project hoger liggen dan 90% voor het belang van preventie slechts 25% de gezondheidsgids toepast. Nochtans geven alle artsen aan de gezondheidsgids te kennen. Deze meting maakt duidelijk dat „kennen” niet hetzelfde is als „toepassen”. Tabel 6 toont een duidelijke gedragsverandering wat betreft het aanvragen van FOBT’s. Het aantal aangevraagde FOBT’s in periode 2 ligt significant hoger. De stijging van 23 naar 163 betekent een stijging met een factor 7. De gemiddelde leeftijd van de gescreende patiënten bedraagt in de eerste periode vijfendertig jaar. In periode 2 is deze gemiddelde leeftijd gestegen naar tweeënzestig jaar. Deze significante stijging toont aan dat de doelgroep voor colorectale screening beter bereikt wordt na de interventie. Door middel van het elektronisch medisch dossier werd nagegaan welke aanvragen een screening zijn en welke eerder een diagnostische indicatie hebben. In periode 1 zijn slechts twee van de drieëntwintig aangevraagde FOBT’s screening, terwijl eenentwintig diagnostisch zijn. In periode 2 zijn maar vier FOBT’s diagnostisch. Een mogelijke verklaring kan de georganiseerde screening met behulp van het globaal medisch dossier zijn. Een andere verklaring is een beter en gerichter gebruik van de FOBT-aanvragen door de kennisverandering die het project tot stand heeft gebracht.
Implementatie van colonkankerscreening in de huisartsenpraktijk 451 Er wordt meer gescreend op de correcte indicatie en er worden minder onnodige en nutteloze FOBT’s aangevraagd. Zoals men ook kan zien in tabel 6, was in de eerste periode één FOBT positief. Deze werd echter niet correct opgevolgd met een coloscopie. In de tweede periode werden drie positieve screeningsresultaten gevonden. Deze werden alle drie gevolgd door een coloscopie. Dit toont de kennisverandering aan. De voornaamste belemmering bij zowel mannelijke als vrouwelijke artsen is het tijdsgebrek. Hierbij ondervinden mannen volgens deze peilingen een grotere hinder dan hun vrouwelijke collega’s. Weerstand bij de patiënt en onvoldoende kennis over de FOBT worden ook als belangrijke obstakels gezien. De aankoopprijs van de FOBT en het gebruik van andere screeningsmogelijkheden zien de artsen in de groepspraktijk dan weer niet als grote hinderpalen. Besluit Colonkanker is een onderschat probleem in België. De incidentie neemt nog steeds toe. Ondanks het bestaan van een screeningsmethode die voldoet aan alle voorwaarden van Wilson en Jungner, wordt er in België nog steeds te weinig gescreend door de huisartsen. Een adequate preventie onder de vorm van screening kan leiden tot een daling van de mortaliteit. Dit project heeft aangetoond dat er door middel van een informatiecampagne een duidelijke verandering aangetoond kan worden in zowel de houding, het gedrag als de kennis van de artsen. Het duidt het belang aan van interactieve, informatieve groepssessie in de klinische praktijk. Het aantal aangevraagde fecaal-occultbloedtesten (FOBT’s) binnen de groepspraktijk is gestegen met een factor 7. Ook werd er na het doorlopen van het project door de artsen beter aangevraagd volgens indicatie en werd de opvolging beter gestructureerd (elke positieve FOBT werd opgevolgd door een coloscopie). Dit alles leidt tot een betere preventieve opvolging van de patiënten. De invloed van de groeiende aandacht voor colonkanker in de media en medische tijdschriften mag hierbij evenwel niet uit het oog verloren worden. Ook dit kan naast de informatiecampagne een invloed gehad hebben op het veranderende gedrag van de deelnemende artsen. Ondertussen is de screening naar colonkanker ingeburgerd in de dagelijkse praktijk van de bevraagde artsen. De onderlinge motivatie, de appreciatie van de patiënten en af en toe een positief screeningsresultaat moeten er nu voor zorgen dat dit resultaat niet van korte duur is, maar geïmplementeerd blijft in het handelen van de artsen voor de rest van hun verdere loopbaan. Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld.
Abstract Implementation of colorectal cancer screening in primary care: from guideline to practice – an intervention in a general practitioner population Colorectal cancer is one of the most important health problems in developed countries. Its incidence is still increasing. It is a slow-growing type of cancer and adequate prevention measurements could result in a reduction of the mortality rate. The family doctor plays a leading role in primary care and prevention. Global guidelines suggest to start screening people (without an individually increased risk) from the age of 50 with a fecal occult blood test (FOBT). This project investigates the implementation of colorectal cancer screening. A registration of the knowledge, attitude and behavior of the physicians is executed. The goal is to identify the obstacles for colorectal cancer screening with a FOBT. Through PubMed and several electronic magazines, a literature study was conducted. The project itself involved a measurement before and after an interactive information session. The first measurement tried to identify the knowledge, attitude and behavior of the physicians before the intervention by means of an interview and a questionnaire. The intervention itself consisted of an interactive group session and an informative presentation by the researcher. Eight months later, a second measurement was performed. A change in attitude, knowledge and behavior in the implementation of the screening by the participating physicians was realized. The amount of FOBT-tests increased with a factor 7 and a more accurate use of the FOBT-tests following the indica tion occurred. A positive test result was followed by a coloscopy. If the barriers for screening colorectal cancer can be identified, they can also be eliminated. Via an intervention moment a change in attitude of the physicians can be obtained, resulting in a better screening and a mortality reduction. Literatuur 1. Guerra CE, Schwartz JS, Armstrong K, Brown JS, Halbert CH, Shea JA. Barriers of and facilitators to physician recommendation of colorectal cancer screening. J Gen Intern Med 2007; 22: 1681-1688. 2. Van Ree JW, de Vries MW. Psychiatrie. Praktische huisartsgeneeskunde. Tweede, herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008: 244-269. 3. KCE-rapport. De Laet C, Neyt M, Vinck I, et al. Health Technology Assessment Colorectale Kankerscreening: wetenschappelijke stand van zaken en budgetimpact voor België. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg, 2006. 4. Signaleringscommissie Kanker. Vroege opsporing van dikkedarmkanker. Koningin Wilhelmina Fonds voor de Nederlandse Kankerbestrijding, 2004.
452 J. Polfliet, S. De Lille, R. Derave, et al.
5. Van Imschoot B, Laurent S, Dero I, De Helt K, Van Damme N, Peeters M. Haalbaarheid van een georganiseerde screening naar colorectaal carcinoom in de laagrisicopopulatie. Tijdschr Geneesk 2009; 65: 260-268. 6. Anderson WF, Guyton KZ, Hiatt RA, Vernon SW, Levin B, Hawk E. Colorectal cancer screening for persons at average risk. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1126-1133. 7. Häfner M. Conventional colonoscopy: technique, indications, limits. Eur J Radiol 2007; 61: 409-414. 8. Winawer SJ, Flehinger BJ, Schottenfeld D, Miller DG. Screening for colorectal cancer with fecal occult blood testing and sigmoidoscopy. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 1311-1318. 9. Ballinger AB, Anggiansah C. Colorectal cancer. BMJ 2007; 335: 715-718. 10. Gollub MJ, Schwartz LH, Akhurst T. Update on colorectal cancer imaging. Radiol Clin North Am 2007; 45: 85-118. 11. Baeten R, Govaerts F, Jacobs L, et al. Handleiding voor preventie in de huisartsenpraktijk. Domus Medica, 2011. Beschikbaar op http://www.domusmedica.be/gezondheidsgids 12. Woodrow C, Rozmovits L, Hewitson P, Rose P, Austoker J, Watson E. Bowel cancer screening in England: a qualitative
study of GPs’ attitudes and information needs. BMC Fam Pract 2006; 7: 53. 13. Klabunde CN, Vernon SW, Nadel MR, Breen N, Seeff LC, Brown ML. Barriers to colorectal cancer screening: a comparison of reports from primary care physicians and average-risk adults. Med Care 2005; 43: 939-944. 14. Feeley TH, Cooper J, Foels T, Mahoney MC. Efficacy expectations for colorectal cancer screening in primary care: identifying barriers and facilitators for patients and clinicians. Health Commun 2009; 24: 304-315. 15. Guerra CE, Schwartz JS, Armstrong K, Brown JS, Halbert CH, Shea JA. Barriers of and facilitators to physician recommendation of colorectal cancer screening. J Gen Intern Med 2007; 22: 1681-1688. 16. Saleem JJ, Militello LG, Arbuckle N, et al. Provider perceptions of colorectal cancer screening clinical decision support at three benchmark institutions. AMIA Annu Symp Proc 2009; 2009: 558-562. 17. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers nr. 34. Geneva: WHO, 1968.