Aanvraag huisbewaarderschap Gegevens woning waarvoor huisbewaring wordt aangevraagd Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Periode huisbewaring Van tot en met 1 Reden huisbewaring - Werk/studie in buitenland - Detentie - Een reis - Proef-samenwonen - Verzorging elders - Remigratie Gegevens huurder(s) Voorletters en achternaam Adres Postcode en plaats E-mailadres Telefoon Geboortedatum en geslacht man /vrouw2 Ondertekening Datum
Plaats
Handtekening huurder Handtekening partner/medehuurder Verklaart (verklaren) de gegevens naar waarheid te hebben ingevuld, op de hoogte te zijn van de toelichting bij dit formulier en vraagt (vragen) hierbij instemming met huisbewaring. Bovenstaande gegevens worden bewaard en kunnen worden gebruikt om woongerelateerde fraude op te sporen en tegen te gaan. Zaakwaarnemer Voorletters en achternaam Adres Postcode en woonplaats Telefoon E-mailadres Gegevens Huisbewaarder Voorletters en achternaam Huidig adres Postcode en plaats E-mailadres Telefoon Geboortedatum en geslacht
man /vrouw3
1
Omcirkel wat van toepassing is. Doorhalen wat niet van toepassing is 3 Doorhalen wat niet van toepassing is 2
1/2