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Sociedad Española de Ortodoncia

VOLUMEN 57  |  Nº 1

y Ortopedia Dentofacial

REVISTA OFICIAL DE LA

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE

ORTODONCIA

rtodoncia española

ENERO - JUNIO 2019  |  VOLUMEN 57  |  Nº 1  |   

ortodoncia española  

SEdO

ENERO - JUNIO 2019


SEdO

ortodoncia española REVISTA CLÍNICA Y DE INVESTIGACIÓN EN ORTODONCIA

Publicación Oficial de la Sociedad Española de Ortodoncia Fundada en 1955

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ORTODONCIA

junta directiva: Presidente: ............................................................................ Juan Carlos Pérez Varela Vicepresidente: ................................................... Dr. Jesús María Carrascal del Solar Secretario: . ......................................................................... Dr. Rafael Gallardo Galdón Tesorero: ................................................................................... Dr. Ángel Alonso Tosso Editor: .................................................................................. Dr. Rafael Muñoz Morente Vocal Comisión Miembros: .................................. Dr. Juan Carlos Palma Fernández Vocal Comisión Ética: ............................................... Dra. Inmaculada Soler Segarra Vocal Comisión Científica: . ......................................... Dr. Eduardo Espinar Escalona

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publicidad: publicidadsedo@stariberica.com artículos: sedo@sedo.es Edición a cargo de Star Ibérica, S.A. – Isla Alegranza, 3 – Tel. 91 654 67 92 • ISSN: 0210-1637 – Dep. Legal: M-27494-2016


SEdO

S U M A R I O

Enero-Junio 2019  •  Volumen 57  •  Número 1

EDITORIAL

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ARTÍCULO DE REVISIÓN ARTICLE REVIEW

Fuerza de adhesión de brackets a superfices de cerámica acondicionadas mediante láser. Revisión sistemática. Verónica García-Sanz

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CASO CLÍNICO CLINICAL CASE Microsomía Craneofacial Moderada y Grave. Diagnóstico y tratamiento.

Rosario Berraquero Delgado

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noticias

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ARTÍCULO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Comparación de los cambios óseos a nivel sagital producidos por máscara facial y mentonera de tracción. Estudio a corto plazo. Paula Iber Díaz

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ARTÍCULO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Estudio descriptivo de la comparación del uso de disyuntor y quad hélix en la terapia de máscara facial en pacientes con clase III esquelética. Ana Rodríguez Carabaña

CASO CLÍNICO

CLINICAL CASE Férula Funcional FACE Doble Acción: Parte I.

Domingo Martín

ARTÍCULO CLÍNICO CLINICAL ARTICLE

Guía quirúrgica CAD-CAM para posicionar microtornillos. María José Viñas


SEdO

E D I T O R I A L

D E S P E D I D A Hemos llegado, casi sin darnos cuenta, a un nuevo año y a un nuevo número de nuestra Revista Ortodoncia Española, en el cual incluimos interesantes artículos científicos y clínicos. En esta oportunidad, sin embargo, no solo me corresponde presentarles este nuevo número, sino aprovechar la oportunidad para despedirme, pues dejaré la dirección de la Revista. Tal realidad corresponde a que, a partir de ahora, asumo nuevas responsabilidades que requerirán de una parte relevante de mi tiempo. Si bien enfrento estos acontecimientos con mucha ilusión y compromiso, no puedo dejar de manifestarles que dejo la dirección de la Revista Ortodoncia Española con cierta tristeza, pues se trata de un proyecto en el cual he puesto un especial cariño y dedicación, y en el cual he tenido la gran fortuna de recibir todo tipo de satisfacciones, especialmente gracias al apoyo de nuestro público lector, al tremendo aporte de nuestros autores y pares evaluadores y al compromiso y lealtad del equipo de lujo con el que me ha tocado trabajar. Creo que nuestra publicación está en un momento muy favorable de su desarrollo, no solo respecto del prestigio ganado, sino, además porque concita interés y atención. Por todo ello, el camino venidero habrá de ser necesariamente de avance y de consolidación, de lo cual nos podemos sentir orgullosos, pues ha sido un trabajo colectivo y responsable que ha mostrado sus frutos. Muchas gracias al apoyo y confianza de las tres juntas directivas a las que he pertenecido y a sus respectivos presidentes los Dres. Maria Cruz Andrés Corada, Ángel Alonso Tosso y Juan Carlos Pérez Varela. También quería agradecer al Sr. José Valiente de la editorial Star Ibérica por su gran labor al mando de la editorial de la SEDO. Espero de corazón seguir estando en contacto con quienes trabajaron conmigo y con quienes han participado de nuestros quehaceres leyendo, aportando, evaluando, participando de mil modos en esta realidad que es hoy la Revista Ortodoncia Española. A mi sucesor, la mejor de las suertes, y a todos, un sincero abrazo. Rafael Muñoz Morente Editor Ortodoncia Española


ARTÍCULO ORIGINAL RESUMEN

Comparación de los cambios óseos a nivel sagital producidos por máscara facial y mentonera de tracción. Estudio a corto plazo.

Iber Díaz, P. 1 Palma Fernández, J.C .2 1. Máster en ortodoncia, Facultad de Odontología, UCM, Madrid, España. 2. Profesor Titular, Facultad de Odontología, UCM, Madrid, España.

Departamento de Especialidades clínicas odontológicas, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid.

Correspondencia: Paula Iber Díaz. Departamento de Especialidades Clínicas Odontológicas. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid. Plaza de Ramón y Cajal s/n. Ciudad Universitaria 28040, Madrid, España. E-mail: piber@ucm.es

INTRODUCCIÓN: La maloclusión de clase III, es uno de los temas más investigados y discutidos en ortodoncia. La máscara facial (MF) se considera un aparato de corrección ortopédica y es el más utilizado por su fácil manejo y su amplio estudio. En cambio, la mentonera de tracción anterior (MTA), no suele ser un tratamiento de elección debido a su desconocimiento y a la falta de estudios científicos. El propósito del trabajo fue estimar la eficacia ortopédica de la MF y la MTA, comparando los cambios sagitales a corto plazo en pacientes infantiles de clase III. MATERIAL Y MÉTODO: En este estudio clínico longitudinal retrospectivo se analizaron 52 pacientes infantiles de clase III. La muestra fue sometida a tratamiento con MF (n=19) o MTA (n=19). Adicionalmente se empleó una sub-cohorte de pacientes de clase III no tratados como control externo (n=14). Se emplearon radiografías laterales que se realizaron al inicio y al final del tratamiento ortopédico, analizando un total de 18 variables y se realizó un análisis estadístico ANOVA de una sola vía. RESULTADOS: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en T1 en las comparaciones realizadas entres los tres grupos. En cambio, sí se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la comparación de los grupos en T2 para algunas variables analizadas. CONCLUSIÓN: Tanto la MF como la MTA parecen ser igual de eficaces a nivel sagital a la hora de realizar una ortopedia en pacientes infantiles de clase III, pero son necesarias futuras investigaciones para mayor conocimiento de esta aparatología. PALABRAS CLAVE: clase III, máscara facial, mentonera de tracción anterior.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Class III malocclusion is one of the most researched and discussed topics in orthodontics. The face mask (MF) is considered an orthopedic appliance and it is one of the most widely used due to its easy handling and extensive studies. On the other hand, the anterior traction chincup (MTA) is not usually a treatment of choice due to the lack of knowledge by professionals, as well as the lack of scientific studies. The purpose of this study was to determine the orthopedic efficacy of MF and MTA by comparing short-term sagittal changes in class III children. MATERIAL AND METHOD: This retrospective longitudinal clinical study analyzed 52 young class III patients. The sample was treated with MF (n = 19) or MTA (n = 19). Additionally, there was an untreated group of class III patients used as a control (n = 14). A total of 18 variables were measured in lateral radiographs taken before (T1) and after (T2) the orthopedic treatment. The statistical comparisons were performed with a one-way ANOVA. RESULTS: No statistically significant differences between the three groups were found in T1. However, statistically significant differences were found between the three groups in T2 in some of the variables analyzed. CONCLUSION: The orthopedic treatment of young class III patients with MF and MTA seem to have similar effects in the sagittal plane. However, future studies are necessary for a better understanding of this appliances.

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Tracción maxilar en clases III.

INTRODUCCIÓN La maloclusión de clase III esquelética, es uno de los temas más investigados y discutidos en ortodoncia, y puede ser el resultado de una hiperplasia o prognatismo mandibular, hipoplasia o retrognatismo maxilar o una combinación de ambos. A edades tempranas, el tratamiento de mayor elección para los ortodoncistas es el ortopédico o funcional. Sin embargo, en pacientes que han terminado el crecimiento, el único recurso para corregir una clase III ósea es la cirugía ortognática. Los dos dilemas más comunes en relación al tratamiento temprano de la clase III son: el momento en el que realizar el tratamiento y el tipo de aparatología que se debe utilizar. El momento del tratamiento ortopédico es crucial para unos resultados satisfactorios. Algunos estudios han encontrado que el tratamiento debe llevarse a cabo con pacientes menores de diez años para conseguir un efecto ortopédico real. De lo contrario, otros estudios han encontrado que la edad del paciente tiene poca influencia en la respuesta al tratamiento y lo que realmente es decisivo es el estadio de crecimiento en el que se encuentra. De momento, no se ha encontrado el tratamiento idóneo para la corrección de la clase III esquelética en edades tempranas y a lo largo de la historia, ha sido mucha la aparatología ortopédica propuesta para crear un mayor resalte y mejorar la maloclusión, tal y cómo la máscara facial (MF), la mentonera, la mentonera de tracción anterior (MTA), el Frankel III, el Bionator inverso, el Twin-block inverso, los elásticos de clase III o el anclaje extraoral mandibular. Son muchas las publicaciones existentes que estudian y comparan las diferentes aparatologías nombradas. La mayoría de estudios son unánimes a la necesidad y mayor eficacia del tratamiento temprano en la maloclusión de clase III y aquellos que no están de acuerdo, se respaldan en la incapacidad de predecir el crecimiento mandibular. El objetivo principal de todos estos tratamientos es corregir la discrepancia esquelética maxilo-mandibular y mejorar la función oclusal. Sin embargo, a pesar de ser aparatos ortopédicos, el movimiento dentario cómo efecto secundario es inevitable cuando se aplica la fuerza a través de un aparato intraoral cementado a los dientes. Por esta razón, han surgido nuevas terapias ortopédicas de anclaje óseo que intentan reducir los efectos secundarios de la tracción convencional, como son microtornillos, miniplacas, implantes osteointegrados o caninos incluidos anquilosados. Por lo tanto, existen muchas opciones terapéuticas para los pacientes infantiles de clase III, no ha-

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biendo una evidencia científica que demuestre cual es el tratamiento ideal de elección en estos casos. Aproximadamente el 57% de los niños caucásicos con mandíbula normal o prognática, muestran una deficiencia del maxilar y más de dos tercios de las maloclusiones esqueléticas de clase III tienen un componente maxilar. El gran número de publicaciones que defienden este componente maxilar y la poca influencia terapéutica posible en el crecimiento mandibular (junto con los efectos no deseados sobre la articulación temporomandibular), hace que el tratamiento de tracción maxilar se presente como una terapia estándar para las clases III esqueléticas en pacientes en crecimiento. La máscara facial y la mentonera se consideran aparatos de corrección ortopédica extraoral y son los más conocidos y utilizados por los ortodoncistas por su fácil manejo y su amplio estudio en la literatura La máscara facial ha sido muy estudiada a lo largo de la literatura. En 1875, Potperschnigg fue el primer autor que desarrolló la idea de traccionar el maxilar superior, en 1976, Jean Delaire diseñó la máscara facial como una modificación de la mentonera y más tarde, Petit cambió la forma del alambre y aumentó la magnitud de la fuerza generada por el aparato. En una revisión sistemática publicada recientemente, Cordasco et al llegan a la conclusión de que la terapia con MF en pacientes en crecimiento con clase III es efectiva a corto plazo y puede producir un movimiento hacia delante del maxilar superior, rotación horaria del plano mandibular y rotación antihoraria del plano maxilar. En ortodoncia, se usa y acepta el tratamiento con mentonera en clases III esqueléticas con un maxilar normal y prognatismo mandibular para así controlar el crecimiento mandibular en pacientes infantiles. Y tanto es así, que la mentonera es un aparato utilizado durante más de un siglo. La mentonera de tracción anterior, en cambio, no es un tratamiento de elección por la mayoría de los ortodoncistas debido a la falta de estudios científicos, pese a que reúne las ventajas de la tracción occipital de la mentonera y de tracción maxilar de la máscara. En 1945, Oppenheim publicó los registros de tres pacientes de clase III tratados con una mentonera y ganchos de tracción unidos mediante elásticos a un arco lingual maxilar soldado. Pero tras el éxito de la máscara facial del Delaire, las publicaciones sobre la mentonera de tracción fueron muy pocas. En otro estudio en 2010, Showkatbakhsh y Jamilian también propusieron la utilización de mentonera de tracción occipital para la corrección de maloclusiones de clase III esqueléticas mixtas pero han sido


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pocos los autores que posteriormente han publicado de nuevo sobre ella. Así, el objetivo de este trabajo de investigación es estimar la eficacia ortopédica maxilo-mandibular a nivel sagital de la máscara facial y la mentonera de tracción anterior, analizando y comparando los cambios sagitales a corto plazo en pacientes infantiles de clase III. La hipótesis del presente trabajo es que no existen diferencias estadísticamente significativas en los cambios sagitales maxilo-mandibulares producidos a corto plazo en pacientes infantiles de clase III tratados ortopédicamente con máscara facial o mentonera de tracción anterior tras disyunción maxilar en comparación con un grupo control no tratado. Por todo lo descrito anteriormente, este estudio se puede considerar como el primero que compara los efectos ortopédicos entre la máscara facial, la mentonera de tracción anterior con previa disyunción maxilar incluyendo un grupo control en la muestra. MATERIAL Y MÉTODO Se diseñó un estudio clínico longitudinal retrospectivo con una muestra total de 52 pacientes infantiles con clase III esquelética de causa maxilar, mandibular o mixta. Todos los padres o tutores legales de los pacientes firmaron un consentimiento informado para la participación y la recogida de datos de su historia clínica. SELECCIÓN DE LA MUESTRA

Antes de la selección de la muestra, se realizó un cálculo del tamaño muestral realizando una previa medición de las variables SNA, SNB, ANB, CF, PM, A-Vt y longitud mandibular, obteniendo como ideal un mínimo de diez sujetos en cada grupo. Los pacientes fueron tratados en el Máster de Ortodoncia de la Universidad Complutense de Madrid y en una clínica privada en Madrid. Tras la revisión de las historias clínicas de los pacientes infantiles de clase III se incluyeron en la muestra los pacientes que (1) al inicio del tratamiento tuvieran un grado de maduración esquelética a nivel vertebral previo al pico de crecimiento mandibular (CVM:2-3),(2) los que no presentaban síndromes ni malformaciones,(3) los pacientes sin tratamiento ortodóncico previo, y (4) aquellos con un resalte ≤ 0, (5) con una clase III esquelética definida como un Wits <-1 o un ANB < 0 mm, además de éstos criterios utilizados para el grupo control, se sumaron (6) pacientes tratados con máscara facial o mentonera de tracción anterior, (7) y que colaboraron con el tratamiento ortopédico, cumplidores con el tiempo requerido del

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uso del aparato. Los pacientes que fueron excluidos del estudio (1) no disponían de telerradiografía después del tratamiento o del periodo de observación, (2) o las radiografías no reflejaban de forma nítida todas las estructuras necesarias para su análisis o (3) no aportaban un elemento para su calibración. El grupo tratado con disyunción maxilar y máscara facial estaba formado por 19 pacientes infantiles (14 mujeres y cinco hombres), con una media de edad al inicio del tratamiento de ocho años y seis meses. La media de tiempo de tratamiento ortopédico con máscara facial fue de 15 meses. El grupo tratado con disyunción maxilar y mentonera occipital de tracción anterior estaba formado por 19 pacientes infantiles (nueve mujeres y diez hombres), con una media de edad al inicio del tratamiento de siete años y cinco meses. La media de tiempo de tratamiento con mentonera de tracción anterior fue de 17 meses. La aparatología ortopédica en ambos grupos se utilizó hasta conseguir un resalte positivo (>2,5 mm) en todos los pacientes. El grupo control estaba formado por 14 pacientes infantiles (seis mujeres y ocho hombres), con una media de edad al inicio de siete años y seis meses. La media de tiempo que transcurrió entre la realización de la telerradiografía al inicio de la observación (T1) y la telerradiografía al final (T2), fue de ocho meses. Se recogieron telerradiografías laterales de cráneo del inicio del tratamiento ortopédico (T1), que se realizaron a los pacientes con el fin de estudiar el caso, y del final del tratamiento ortopédico (T2), realizadas para un reestudio del caso después de la primera fase. Los pacientes incluidos en el grupo control rechazaron el tratamiento inicial o lo retrasaron por motivos personales. Tras un corto periodo de tiempo volvieron a la Facultad de Odontología para comenzar su tratamiento, para lo que se realizó un reestudio. Por esta razón se disponen de telerradiografías laterales de cráneo de este grupo no tratado. PROTOCOLO DE DISYUNCIÓN Y TRATAMIENTO ORTOPÉDICO

Todas las telerradiografías laterales de cráneo tomadas a los pacientes fueron realizadas en relación céntrica y en la postura natural de la cabeza. Los pacientes del grupo máscara y del grupo mentonera de tracción anterior fueron tratados con el mismo protocolo de tratamiento: Se colocó un disyuntor de acrílico tipo McNamara con ganchos anteriores a mesial de los primeros molares temporales para la posterior tracción del maxilar. Se realizó una disyunción maxilar durante

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nueve días en la que se consiguieron 5 mm de expansión (2 vueltas/día). El último día de disyunción se colocó la aparatología ortopédica extraoral (MF o MTA), con una dirección hacia delante y hacia abajo de 45º con respecto al plano oclusal y una fuerza de 500 gr. por lado (Figura 1). Los pacientes recibieron una hoja de instrucciones del tratamiento ortopédico utilizado. Además, se entregó un calendario en el que apuntaron las horas de uso a diario y fueron instruidos para utilizar la aparatología 14 horas al día. Los elásticos se utilizaron variando las onzas y longitud en función de la distancia entre los ganchos intraorales y extraorales del paciente, con el fin de que todos los pacientes traccionaran con una fuerza de 500 gr por lado. Todos los pacientes fueron tratados hasta obtener un resalte positivo y una relación interarcada correcta, por lo que la duración del tratamiento varió de unos sujetos a otros dependiendo de la severidad de la maloclusión. MÉTODO CEFALOMÉTRICO

Se realizó un análisis cefalométrico sobre las telerradiografías laterales de cráneo digitalizadas de T1 (inicio) y T2 (fin) de todos los pacientes. Se utilizó para el trazado el programa informático Dolphin Imaging 11.9 Premium. Las medidas utilizadas en el análisis cefalométrico fueron tomadas de publicaciones similares a nuestro estudio que también analizaban los efectos

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sagitales en pacientes infantiles de clase III. La localización de los puntos anatómicos fue realizada por un único operador (PID). Los puntos anatómicos utilizados fueron los descritos por Björk y Odegaard y a partir de estos puntos se obtuvieron los planos, ejes y líneas de referencia descritos en la figura 3. Para la realización del análisis cefalométrico se utilizaron un total de 18 medidas lineales y angulares: seis medidas a nivel maxilar, ocho medidas a nivel mandibular y cuatro medidas para la relación maxilo-mandibular descritas en la figura 3. MÉTODO ESTADÍSTICO

Se creó una hoja Microsoft® Excel versión X para Mac®, en la que se introdujeron todas las variables y mediciones correspondientes a las 104 telerradiografías analizadas (dos radiografías por paciente, con un total de 52 sujetos). Para el análisis de todos los datos obtenidos se usó el programa estadístico SPSS versión 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Para calcular el error intraoperador cometido en la localización de los puntos y por lo tanto en el trazado cefalométrico, se seleccionaron 20 telerradiografías al azar y se volvieron a marcar los puntos por el mismo operador (PID) con un intervalo de 14 días entre uno y otro. Se aplicó la fórmula de Dahlberg (ME= √Σ d2 / 2n), considerando d como la diferencia entre los dos registros de un par y n el número de doble registro. El error varió entre 0,24 y 0,69 mm para las

Fig. 1. Pacientes del grupo tratado con máscara facial y con mentonera de tracción anterior.

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Fig. 2. Puntos anatómicos y planos, ejes y líneas de referencia utilizados.

medidas lineales y entre 0,30 y 0,52 grados para las medidas angulares. Todas las variables analizadas fueron cuantitativas por lo que el análisis descriptivo se realizó empleando los estadísticos habituales de media, desviación típica, rango de los datos así como la mediana y el recorrido intercuartílico. Se calculó la normalidad de las muestras empleando el test de Kolmogrov-Smirnoff, siendo en todos los casos de distribución normal. En la estadística inferencial se hizo una comparación de medias entre los tres grupos empleando un test ANOVA de una sola vía y se calculó la homogeneidad de las varianzas mediante el test de Levene. Para las comparaciones de los grupos de dos en dos, se empleó como test post-hoc el test de Tukey, ya que en todos los casos las varianzas fueron homogéneas. La comparación de mediciones emparejadas (pre y post) se realizó mediante el test para muestras pareadas. Para todos los tests utilizados, se estableció el nivel de significación habitual en un valor de P ≤ 0,05. RESULTADOS Para la mejor compresión de los resultados, los dividimos en tres apartados: ANÁLISIS DESCRIPTIVO

En cuanto a la estadística descriptiva realizada en los tres grupos para las variables analizadas en

nuestro estudio, todas las variables fueron cuantitativas por lo que obtuvimos los estadísticos descriptivos de media, desviación típica, los rangos (mínimo y máximo) y los percentiles 25, 50 y 75. Los resultados estadísticos de las pruebas de normalidad, revelaron que la muestra cumplió en todos los casos una distribución normal. COMPARACIÓN INTERGRUPO

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en T1 en las comparaciones realizadas entres los tres grupos. En cambio sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas en T2 en algunas variables analizadas en la comparación de los grupos. A nivel maxilar, en la comparación entre los grupos en el final del tratamiento/observación (T2), encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y el grupo tratado con MTA en la variable ANS-PNS, es decir, en la distancia entre la espina nasal anterior y posterior. Por el contrario, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y el grupo tratado con MF, ni entre los dos grupos tratados (Tabla 1). A nivel mandibular, en la comparación entre los grupos en el final del tratamiento/observación (T2), encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y el tratado con MF en la variable SNB y en la variable SL, en cambio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas

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Fig. 3. Variables utilizadas para la valoración de la relación maxilar, mandibular y maxilo-mandibular.

entre el grupo control y el tratado con MTA, ni entre los dos grupos tratados (Tabla 2). Por otro lado, se realizaron las comparaciones de los tres grupos a nivel maxilo-mandibular en T2, encontrándose diferencias estadísticamente significativas para la variable ANB entre el grupo control y los grupos tratados, y no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre los grupos tratados. Además se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y el grupo tratado con MTA para la variable Wits. En cambio, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo control y el tratado con MF, ni entre los dos grupos tratados ortopédicamente para esta variable en concreto (Tabla 3). COMPARACIÓN INTRAGRUPO

En el análisis comparativo del grupo control, no se encontraron diferencias estadísticamente signifi-

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cativas entre las variables analizadas en T1 y T2. En el grupo de pacientes tratados con máscara facial, sí encontramos diferencias estadísticamente significativas entre T1 y T2 en las variables: SNA, A-GD (maxilar), SNB (mandíbula), ANB, Wits, A-NaPg (maxilo-mandibular) (Tabla 4). En la tabla 5 se muestran los resultados de las comparaciones para el grupo tratado con mentonera occipital de tracción anterior, en la que se obtienen diferencias estadísticamente significativas en las variables FH-Na (maxilar), SNB (mandíbula), ANB, Wits, A-NaPg (maxilo-mandibular). DISCUSIÓN Han sido muchos los autores que han investigado sobre la clase III y las posibilidades de tratamiento ortopédico, pero no hemos encontrado en la literatura ningún estudio que evalúe y compare la eficacia de la máscara facial y la mentonera occipital de tracción con previa disyunción como tratamientos ortopé-


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Tracciรณn maxilar en clases III.

Tabla 1. COMPARACIONES INTERGRUPO EN T2 A NIVEL MAXILAR.

dicos en pacientes infantiles de clase III en comparaciรณn con un grupo control, por lo que este estudio supone una novedad en este campo

Los resultados obtenidos, son comparables con los de otros autores que han estudiado estos tratamientos:

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Tabla 2. COMPARACIONES INTERGRUPO EN T2 A NIVEL MANDIBULAR.

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Tabla 3. COMPARACIONES INTERGRUPO EN T2 A NIVEL MAXILO-MANDIBULA.

El grupo tratado con máscara facial mostró cambios esqueléticos favorables al final del tratamiento en las comparaciones intragrupo. El avance maxilar (SNA +0,9º, A-GD +1,6mm) y el control del crecimiento mandibular (SNB -0,8º), produjeron una mejora estadísticamente significativa en la relación sagital intermaxilar (ANB +1,7º, Wits +2,1 mm, A-NaPg +1,3 mm). Westwood et al hallaron resultados similares a los nuestros en una muestra de 34 pacientes tratados con máscara facial y previa disyunción maxilar en comparación con un grupo control no tratado (SNA +1,6º, SNB-1,8º, ANB + 3,6º). Cordasco et al, en una revisión sistemática reciente sobre los efectos del tratamiento con máscara facial en la maloclusión de clase III, observaron cambios sagitales favorables a nivel maxilar parecidos a los de este estudio (SNA +1,8º, SNB -1,3º), lo que produjo una mejoría intermaxilar (ANB +3º). El grupo tratado con mentonera occipital de tracción anterior también mostró cambios óseos favorables al final del tratamiento ortopédico. El avance

maxilar no se evidenció en la variable SNA pero sí en FH-NaA (+1,52 mm), el control del crecimiento mandibular se manifestó de la misma forma que en el grupo tratado con máscara facial (SNB -1,19) y ambos efectos mejoraron la relación sagital intermaxilar (ANB +1,9º, Wits +3,08 mm, A-NaPg +0,9 mm). Showkatbakhsh et al, obtuvieron resultados parecidos (SNA +3,1º, ANB +3,5º), pero no encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables mandibulares. Tan solo hemos encontrado un artículo en la literatura que compare la MF y la MTA, pero no incluyen un grupo control en la muestra y no realizan una disyunción palatina antes del tratamiento ortopédico. Los resultados a nivel maxilar y en la diferencia maxilo-mandibular son similares a los obtenidos en este estudio en el grupo máscara facial (SNA +1ª, ANB +0,6º) y en el grupo mentonera de tracción (SNA +1,8º, ANB +1,4º), en cambio no encuentran diferencias estadísticamente significativas a nivel mandibular.

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Resulta también interesante analizar los resultados de las comparaciones intergrupo, ya que se observan cambios estadísticamente significativos a nivel maxilar (ANS-PNS) entre el grupo control y el grupo tratado con mentonera de tracción anterior, mientras que a nivel mandibular (SNB, SL) se obtienen resultados estadísticamente significativos entre el grupo control y el grupo tratado con máscara facial. Cómo hemos comentado, esto son resultados contrarios a lo que se podría esperar en relación a la fuerza de aplicación de los aparatos, y pueden ser una ayuda para comprender que ambos tratamientos producen un efecto tanto a nivel maxilar cómo mandibular. Por otro lado, los resultados de las variables que más cambios significativos evidencian en la comparación intragrupo de los grupos tratados, son aquellas relacionadas con la diferencia maxilomandibular: ANB, Wits y A-NaPg. Esto coincide con una revisión sistemática realizada por Rongo et al en 2017 en la que se concluyó que todos los aparatos ortopédicos utilizados en pacientes infantiles de clase III esquelética obtienen una mejora de la relación sagital maxilo-mandibular. Por el contrario, el grupo control no mostró dife-

rencias estadísticamente significativas entre el inicio y el final de la observación. La recogida de la muestra del grupo control fue especialmente difícil debido a que normalmente, los pacientes aceptados en el máster de ortodoncia de la Universidad Complutense de Madrid llevan varios años en lista de espera y desean comenzar el tratamiento inmediatamente. Por esta razón, el número de sujetos del grupo control es menor al de los grupos tratados, aun habiendo hecho todo lo posible por buscar historias clínicas de pacientes que hubieran pospuesto el tratamiento un tiempo. Los efectos de un tratamiento ortopédico dependen principalmente del patrón facial del paciente y las características de su crecimiento, además de la magnitud y dirección de la fuerza, la edad del paciente, el número de horas de uso del aparato, la duración total del tratamiento y la colaboración del paciente: Los cambios sagitales esqueléticos favorables inducidos por el tratamiento ortopédico de la clase III se asocian frecuentemente a un aumento en la relación vertical ósea. En este estudio no se ha tenido en cuenta el patrón facial de cada paciente ni las características verticales de su crecimiento, ya que ha

Tabla 4. COMPARACIONES EN EL GRUPO MÁSCARA FACIAL.

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Tracción maxilar en clases III.

sido enfocado a obtener resultados en relación a los cambios sagitales producidos por los aparatos. Por ello, son necesarias futuras investigaciones para el análisis de los cambios sagitales y verticales producidos por los aparatos ortopédicos de clase III en relación al patrón de cada paciente. Al tratarse de un estudio retrospectivo no ha sido posible instaurar un protocolo completamente estandarizado para cada grupo. No obstante se realizó todo el esfuerzo posible para escoger una muestra que siguiera fielmente los criterios de inclusión y de exclusión. La dirección de la fuerza y su magnitud fueron recogidas en las historias clínicas (500 gr por lado y 45º con respecto al plano oclusal), al igual que el número de horas de uso del aparato y la colaboración del paciente, pero aún con esto, podría haber pequeñas diferencias entre los pacientes en relación a ello. La media de edad de los pacientes del estudio fueron de 8,6 años para el grupo tratado con MF; 7,5 años para el grupo tratado con MTA y 7,6 años para el grupo control. Existe una ligera diferencia entre los grupos, pero son muchos los autores que defienden que la edad no es un buen índice a la hora de determinar el momento de crecimiento de un niño. En

nuestro estudio, el estadio de maduración esquelética fue el mismo en todos los pacientes, y esto hace que los grupos puedan ser comparables. En cuanto a la duración del tratamiento/observación de los grupos, existe una diferencia entre el grupo control (ocho meses) y los grupos tratados (15 y 17 meses), esto es debido a la dificultad de recogida de la muestra del grupo control ya nombrada, y a la mayor duración del tratamiento ortopédico de los pacientes que no cesaba hasta conseguir un resalte positivo y una buena relación intermaxilar. Otra complicación que presenta este trabajo es el análisis de las telerradiografías. Es cierto que se realizó una calibración del operador que localizó las estructuras anatómicas, pero el estudio sería más fiable si la identificación de los puntos se realizase en imágenes de tres dimensiones. Hasta el momento, no está justificada la realización de CBCT cómo prueba de diagnóstico de rutina por su mayor radiación frente a las telerradiografías, pero resultaría interesante realizar investigaciones en el futuro con éstas imágenes. En cuanto a la disyunción palatina, son muchas las investigaciones realizadas en la literatura acerca de los efectos producidos por la expansión maxilar

Tabla 5. COMPARACIONES EN EL GRUPO MENTONERA DE TRACCIÓN.

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previa a la colocación de aparatología ortopédica. En su revisión sistemática, Cordasco et al llegan a la conclusión de que la disyunción no parece mejorar la efectividad de la máscara facial, también Foersch et al realizaron una revisión sistemática y meta-análisis en la que concluyeron que no hay mejora significativa per se en la tracción del maxilar cuando se lleva a cabo una disyunción, pero si se sospecha que existe un debilitamiento y apertura sutural que produce una mejora en el tratamiento de la clase III. Esto puede afectar también a los resultados de nuestro estudio, dado que se realizó una disyunción a todos los pacientes previa al tratamiento ortopédico y obtuvimos en ambos grupos diferencias estadísticamente significativas a nivel maxilar. En cambio, en el estudio realizado por Showkatbakhsh et al, donde comparan los efectos producidos por la máscara facial y la mentonera de tracción sin previa disyunción, los resultados en el avance maxilar (SNA) son muy similares a los de este estudio, por lo que podríamos pensar que el efecto de la disyunción palatina no se refleja directamente en nuestros resultados. Aunque muchos autores coinciden que el 70-80% de los pacientes infantiles de clase III tratados ortopédicamente permanecen estables a largo plazo, cabe resaltar que este estudio está realizado en un periodo corto de tiempo, siendo necesarias futuras investigaciones que evidencien el efecto a largo plazo y la estabilidad de los efectos conseguidos de ambos aparatos, ya que esta cifra suele variar en función de las características de cada paciente y de los criterios de éxito que propone cada autor. La máscara facial y la mentonera de tracción tienen algunas ventajas y desventajas que se describen a continuación: Uno de los problemas de la máscara facial es su gran tamaño y forma voluminosa, que la convierten en un aparato incómodo. Para la mayoría de los niños, el casco occipital de la mentonera es un método más aceptable y su tamaño es más reducido que el de la máscara, pero sigue sin ser totalmente confortable para los pacientes. Además, estos tratamientos pueden producir efectos indeseados: los incisivos inferiores tienden a retruirse, mientras que la arcada superior sufre una mesialización y una vestibulización de los incisivos superiores e irritaciones en la barbilla por la presión del apoyo mentoniano. En general, los estudios realizados sobre tracción maxilar demuestran una corrección favorable de las variables esqueléticas y un resalte positivo. Sin embargo, debido a su alta heterogeneidad, la evidencia es clasificada como moderada. Hasta el momento no existe un diseño estandarizado para el uso de la aparatología en el tratamiento de pacientes infantiles

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clase III o un método unánime para la evaluación del efecto del tratamiento. Por todas estas razones, creemos que los resultados de este estudio deben interpretarse con precaución, teniendo en cuenta los factores descritos anteriormente y siendo conscientes de la falta de protocolización y estandarización de estudios existentes en la literatura sobre el tratamiento ortopédico de clase III. Los resultados de la presente investigación pretenden ser completados con una muestra más amplia y variables que analicen también los efectos verticales de la ortopedia así como los cambios dentarios producidos. Tras este estudio podemos deducir, que tanto la máscara facial como la mentonera occipital de tracción anterior parecen ser igual de eficaces a nivel sagital a la hora de realizar una ortopedia en pacientes infantiles de clase III, pero que son necesarias futuras investigaciones para un mayor conocimiento de esta aparatología. CONCLUSIONES Tras el análisis de los datos del estudio, llegamos a las siguientes conclusiones: La maloclusión de clase III esquelética en pacientes en edad infantil no tratados, no mejora durante el periodo de estudio de ocho meses. En los pacientes infantiles tratados ortopédicamente con disyunción maxilar y máscara facial o mentonera de tracción anterior se producen cambios estadísticamente significativos a nivel maxilar en el punto A, a nivel mandibular en el punto B y sobre todo, en la diferencia maxilo-mandibular. Existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y los grupos tratados de forma ortopédica. En cambio, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos tratados ortopédicamente. El tratamiento temprano con máscara facial o mentonera de tracción anterior, realizando una previa disyunción maxilar, supone una mejora a corto plazo a nivel sagital en las maloclusiones de clase III esqueléticas, siendo ambos aparatos igual de eficaces. <] BIBLIOGRAFÍA 1 Perillo L, Vitale M, Masucci C, D’Apuzzo F, Cozza P, Franchi L. Comparisons of two protocols for the early treatment of Class III dentoskeletal disharmony. Eur J Orthod. 2016;38(1):51-6. 2 Foersch M, Jacobs C, Wriedt S, Hechtner M, Wehrbein H. Effectiveness of maxillary protraction using


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facemask with or without maxillary expansion: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2015;19(6):1181-92. Rongo R, D’Anto V, Bucci R, Polito I, Martina R, Michelotti A. Skeletal and dental effects of Class III orthopaedic treatment: a systematic review and meta-analysis. J Oral Rehabil. 2017;44(7):545-62. Woon SC, Thiruvenkatachari B. Early orthodontic treatment for Class III malocclusion: A systematic review and meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151(1):28-52. Zhao N, Feng J, Hu Z, Chen R, Shen G. Effects of a novel magnetic orthopedic appliance (MOA-III) on the dentofacial complex in mild to moderate skeletal class III children. Head Face Med. 2015;11:34. Ngan P, Moon W. Evolution of Class III treatment in orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148(1):22-36. Showkatbakhsh R, Jamilian A, Ghassemi M, Ghassemi A, Taban T, Imani Z. The effects of facemask and reverse chin cup on maxillary deficient patients. J Orthod. 2012;39(2):95-101. Maino G, Turci Y, Arreghini A, Paoletto E, Siciliani G, Lombardo L. Skeletal and dentoalveolar effects of hybrid rapid palatal expansion and facemask treatment in growing skeletal Class III patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153(2):2628. Lee H, Son WS, Kwak C, Kang EH, Kim SS, Park SB, et al. Three-dimensional changes in the temporomandibular joint after maxillary protraction in children with skeletal Class III malocclusion. J Oral Sci. 2016;58(4):501-8. Clemente R, Contardo L, Greco C, Di Lenarda R, Perinetti G. Class III Treatment with Skeletal and Dental Anchorage: A Review of Comparative Effects. Biomed Res Int. 2018;Jul 2018:7946019. Cevidanes L, Baccetti T, Franchi L, McNamara JA, Jr., De Clerck H. Comparison of two protocols for maxillary protraction: bone anchors versus face mask with rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2010;80(5):799-806. Oppenheim A. A possibility for physiologic orthodontic movement. Dent Rec (London). 1945;65:278-80. Aglarci C, Esenlik E, Findik Y. Comparison of shortterm effects between face mask and skeletal anchorage therapy with intermaxillary elastics in patients with maxillary retrognathia. Eur J Orthod. 2016;38(3):313-23. Aglarci C, Esenlik E, Findik Y. Comparison of shortterm effects between face mask and skeletal anchorage therapy with intermaxillary elastics in patients with maxillary retrognathia. Eur J Orthod. 2016;38(3):313-23.

Tracción maxilar en clases III.

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ARTÍCULO ORIGINAL RESUMEN

Estudio descriptivo de la comparación del uso de disyuntor y quad hélix en la terapia de máscara facial en pacientes con clase III esquelética.

Ana Rodríguez Carabaña1 Carmen Mediero Pérez2 Javier de la Cruz3 1. Alumna Master de Ortodoncia en la Universidad Alfonso X El Sabio. 2. Profesora Master de Ortodoncia en la Universidad Alfonso X El Sabio. 3. Director Master de Ortodoncia de la Universidad Alfonso X El Sabio.

INTRODUCCION: El uso de la máscara facial junto con un aparato de tracción intraoral es un tratamiento muy común en niños y adolescentes con maloclusión de clase III. Esta maloclusión además de caracterizarse de una posición adelantada de la mandíbula, en muchos casos viene asociada a una deficiencia transversal del maxilar, obligando a tener que abordar el tratamiento de la tracción con expansión maxilar. El objetivo de nuestro estudio fue observar si existe alguna diferencia entre la tracción con máscara facial desde un disyuntor o desde un Quad Hélix sin disyunción previa. MATERIAL Y MÉTODO: 26 pacientes con maloclusión de clase III esquelética, tratados con máscara facial pero diferente aparato intraoral de tracción. En un grupo se traccionó desde disyuntor (n= 16) con disyunción rápida del maxilar previa y en el otro grupo desde un Quad Hélix (n=10) sin efectuar ningún tipo de disyunción. Se obtuvieron radiografías laterales antes y después de la terapia, para comparar los cambios cefalométricos de ambos abordajes terapeúticos RESULTADOS: Se obtuvieron resultados similares en ambos grupos destacando el aumento del ángulo del plano mandibular en los pacientes tratados con Quad Hélix. CONCLUSIONES: Ambos sistemas de tracción actúan eficazmente en la terapia conjunta de máscara facial, existiendo una diferencia importante en la rotación posterior de la mandíbula en los pacientes tratados con Quad Hélix, y por tanto no siendo un aparato intraoral de elección en pacientes dolicofaciales. PALABRAS CLAVE: Skeletal class III, facial mask, rapid maxillary expander, Quad Hélix.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Facial mask protraction together with an intraoral device is a very common treatment approach in class III treatment of children and adolescents . The aim of this study is to observe if there is any difference between the traction with the facial mask using a rapid maxillary expander or a Quad Hélix. MATERIALS AND METHODS: 26 patients with class IIII skeletal malocclusion , treated with facial mask but different intraoral traction device. In one group, the rapid maxillary expander was operated with a disyuntion and in the other group with a Quah Hélix. Lateral radiographs were obtained before and after the therapy. RESULTS: Similar results were obtained in both groups, highlighting the increase of the mandibular plane angle in patients treated with Quad Hélix. CONCLUSIONS: Both systems of protraction act effectively in the join therapy of facial mask, there being an important difference in the posterior rotation of the jaw in patients treated with Quad Helix, and therefore not being of choice in dolichofacial patients. KEYWORDS: Skeletal class III, facial mask, rapid maxillary expander, Quad Hélix.

Correspondencia:

Ana Rodríguez Carabaña anarodriguezcarab@gmail.com

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INTRODUCCIÓN La clase III es una maloclusión que abarca muchas características, no sólo a nivel de la posición de los molares, sino también a nivel estético cuando se acompaña de maloclusión esquelética1. El tratamiento de las clases III sigue siendo hoy en un día, un reto para la ortodoncia contemporánea1, siendo mucho más fácil su corrección cuando se aborda a edades tempranas, cuando se actúa en un medio en el que el desarrollo dentofacial es más favorable 2. Los estudios clínicos indican una capacidad limitada para lograr una reducción permanente en la cantidad de crecimiento mandibular 3, por el contrario, establecen como viable la estimulación del crecimiento muscular 4. Parece que el prognatismo mandibular se debe con mayor frecuencia a la deficiencia maxilar que al exceso mandibular 5, por ello, la tracción del maxilar superior puede ser el tratamiento de elección en la mayoría de los casos de maloclusión de clase III 5. TERAPIA DE LA MÁSCARA FACIAL

El principio de la tracción del maxilar superior es aplicar fuerza de protrusión sobre las suturas cincunmaxilares, y por lo tanto, estimular la aposición ósea en las áreas de las suturas6. Dichos efectos suceden principalmente en el tejido conectivo de la sutura intermaxilar 7. Normalmente, se ha visto, que el crecimiento natural del maxilar superior en la zona de la sutura ocurre hasta los 7

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años, sin embargo, la disposición del tejido conectivo sobre el hueso se alarga hasta períodos de la pubertad 7. Uno de los efectos de la máscara facial es el movimiento anterior de los dientes superiores y rotación del maxilar hacia abajo y hacia atrás, lo que ayuda a dar un mayor aumento de la altura facial inferior al paciente en el final del tratamiento8. Por lo tanto, el punto de aplicación de la fuerza sobre el maxilar va a varía según el patrón y el perfil de cada paciente 9. El tratamiento de máscara facial a menudo se realiza con la expansión del maxilar superior. La expansión ortopédica es recomendado realizarla en conjunto con las fuerzas de tracción del maxilar, ya que facilita el efecto ortopédico de la propia máscara 10. Disyuntor

Tratamiento muy útil y de elección para la corrección de las mordidas cruzadas posteriores (unilaterales o bilaterales), también en casos de arcos maxilares estrechos, cuando exista desplazamiento funcional mandibular o incluso en apiñamientos dentales11. Quad Helix

El Quad hélix fue introducido por Coffin en 1869 para pacientes con paladar hendido, y más tarde Ricketts lo modificó colocándole hélix para darle mayor flexibilidad13.

Imagen 1: Fotografía intraoral de ejemplo de maloclusión de Clase III tomada de un paciente de la Clínica Universitaria Alfonso X El Sabio.

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Figura 1: Representación de los puntos cefalométricos utilizados en nuestro estudio.

Figura 2: Representación de la cefalométria utilizada en nuestro estudio.

No todos los sujetos con una constricción del arco maxilar requieren una acción ortopédica y/o ortodóncica12. Cuando hay que realizar una expansión del arco maxilar lentamente, sin romper la sutura palatina media, se utiliza un expansor de metal llamado Quad hélix12.

Los criterios de inclusión fueron:

MATERIAL Y METODO El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Alfonso X El Sabio. Todos los pacientes firmaron un Consentimiento Informado de cesión de datos para fines de investigación. Todos los datos personales que pudieran identificarles fueron eliminados. Se obtuvo un total de 26 pacientes (13 hombres y 13 mujeres), tratados en la Clínica de Especialidades de la Universidad Alfonso X El Sabio en el departamento de Ortodoncia, con maloclusión de Clase III esquelética y tratados con la terapia de máscara facial. Se dividieron en dos grupos según el medio de anclaje para la tracción; disyuntor (n=16) y Quad Helix (n=10).

– Pacientes atendidos en ortodoncia con clase III esquelética definida según Steiner a partir de un ANB inferior a 1º. – Pacientes con un maxilar retrognático. – Pacientes sin tratamiento ortodóncico u ortopédico previo. – Pacientes en periodo de crecimiento o previo al brote puberal. – Paciente en el que se realizó teleradiografia lateral de cráneo, antes y después del tratamiento, con la máscara facial y disyuntor o Quad Helix. 
 Los criterios de exclusión fueron:

– Pacientes que no han colaborado en el uso del aparato. – Pacientes con clase I o II esquelética definida según Steiner a partir de un ANB igual o superior a 1º. – Pacientes con alteraciones dermatológicas que impidieran la utilización de aparatología extraoral. – Pacientes que hayan finalizado el crecimiento.

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– Pacientes que no presentaban telerradiografía lateral de cráneo antes o después del tratamiento. MÉTODO

Para poder llevar a cabo nuestro trabajo, se realizó una búsqueda de pacientes en la base de datos de la Clínica de Especialidades de la Universidad Alfonso X El Sabio, en el departamento de ortodoncia del Master Universitario de Ortodoncia. Se seleccionaron los pacientes que hubieran recibido tratamiento de tracción del maxilar superior desde máscara facial, descartando los pacientes que tuvieran el maxilar en posición correcta y fuera la mandíbula la causante de la clase III esquelética. De los 37 pacientes que se habían encontrado diagnosticados con clase III esquelética y que el tratamiento era tracción con máscara facial, 11 fueron descartados por no respetar los criterios de inclusión ya que no tenían radiografía final, o no habían colaborado en el tratamiento. Las radiografías laterales de cráneo se realizaron por los alumnos del master mediante un aparato de

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rayos X, X-MindPanoD+. Dichas radiografías una vez realizadas, se guardaban en el programa «Kodak», donde automáticamente se almacenan en la historia clínica del paciente en el programa informático de la clínica universitaria (Corona). Las mediciones cefalométricas de la telerradiografía inicial y final de cada paciente se realizaron con el programa «NemoCeph®» (NEMOTEC®). ANALISIS ESTADISTICO El análisis estadístico fue realizado con el programa «Stadistical Pack-age for the Social Sciences» (SPSS) por Mac (versión 20.0). Primero, se calcularon por cada variable la media, la mediana y la desviación estándar. Para todas las variables independientes antes y después del tratamiento se utilizó el test paramétrico con muestras relacionadas «t- student» excepto por la variable dependiente ANB inicial y distancia del Molar a la Vertical Pterigoidea. Para las variables dependientes al inicio del tratamiento con Disyuntor y Quad Helix de ANB de Steiner y la distancia del Molar a la Vertical Pterigoidea de

Tabla 1. DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIAS, LAS DEVIACIONES ESTÁNDAR (D.T), LA COMPARACIÓN DE LAS MEDIAS (T-STUDENT) Y EL P-VALOR DE LA COMPARATIVA DE AMBOS GRUPOS ANALIZADOS DE LAS VARIABLES CUANTITATIVAS FINALES TRAS EL USO DEL DISYUNTOR Y QUAD HELIX DISYUNTOR

Media

D.T.

Media

D.T.

t

p-valor

SNA

81,13

3,69

81,10

3,14

0,018

0,986

SNB

79,88

3,83

79,30

2,75

0,412

0,684

ANB

1,19

2,04

1,80

1,55

-0,812

0,425

Dist A-V

-1,894

3,210

-2,550

2,502

0,549

0,588

Wits

-3,756

3,507

-3,110

2,398

-0,511

0,614

Dist M-V Pt

11,319

4,6

12,830

3,784

-0,868

0,394

Tweed

85,625

5,749

88,600

6,346

-1,234

0,229

Labio superior

-0,844

2,359

-1,320

2,578

0,484

0,633

Plano mandibular

35,375

6,642

37,100

2,961

-0,770

0,449

Altura facial inferior

45,625

3,775

44,700

4,111

0,588

0,562

3,338

1,683

2,570

1,513

1,174

0,252

Resalte

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QUAD HELIX

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Ricketts se utilizó el test no paramétrico de «Wilkinson». El nivel de relevancia fue establecido a p ≤ 0,05.

RESULTADOS La prueba de la «t-student” se utilizó cuando se cumplía la normalidad de los datos en ambos grupos. Para contrastar la normalidad de los datos se utilizó la prueba de Kolmogorov Smirnov, que se utiliza cuando la significación es mayor de 0,05. Por lo tanto en caso de que no se cumpla la normalidad de los datos se utiliza la prueba no paramétrica de Wilconson. Ésta última la hemos usado únicamente en el grupo que utilizó el disyuntor y sólo hizo falta en dos variables, en el ANB y en la Distancia del molar a la vertical Pterigoidea, ya que en estas variables no se cumplía la normalidad. En todas las demás variables y en los dos grupos se ha utilizado el test paramétrico de «t-student». En la comparación de medias y desviaciones estándar de los grupos de disyuntor y Quad Helix, no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas. Estos datos se reflejan en la tabla 1. No se observan diferencias significativas entre ambos grupos, grupo con disyuntor y grupo con Quad Hélix, sin embargo, se puede comparar en cuál de los dos grupos se han obtenido datos más representativos, no siendo datos dignos de sacar conclusiones estadísticamente representativas. DISCUSION En nuestro estudio hemos utilizado 11 variables para la comparación de los resultados obtenidos en los cambios esqueléticos, dentarios y estéticos tras la tracción maxilar desde disyuntor o Quad Hélix. En los artículos de Sedar K et al.15 y Cozza et al.16, los parámetros pertenecientes a la posición sagital del maxilar (SNA) demostraron que el punto A se movió anteriormente tras la tracción desde diferentes aparatos intraorales utilizando el mismo punto de tracción, es decir, desde ganchos a nivel de los caninos, no mostrando diferencia estadísticamente significativa uno sobre el otro. Los cambios en la relación anteroposterior que existen entre el maxilar y la mandíbula son registrados mediante el ángulo ANB. Los autores resaltan15,16 un mayor desplazamiento hacia delante del maxilar y por tanto una mayor mejoría en las relaciones sagitales intermaxilares, se confirma como en nuestro estudio, que cualquier aparato intraoral con la función de tracción, produce una mejoría de este ángulo no destacando un aparato sobre el otro. En cuanto al cambio que se produce en la posi-

ción del labio superior tras la tracción con máscara facial, los estudios describen diferencias notables17. Palma et al.17 es uno de los que afirma que existe un cambio en la posición del labio superior y además resalta que es una variable que a largo plazo permanece constante. Sin embargo, en nuestro trabajo no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los dos grupos tratados. El ángulo del Plano Mandibular es una variable ampliamente analizada por diversos autores. Pavoni et al.18 afirman que tras la terapia de protracción maxilar junto con un aparato de tracción existe un aumento de éste ángulo del plano mandibular. Explican como, tras la tracción sagital del maxilar, tiene lugar un efecto secundario vertical en el maxilar que repercute en la mandíbula y por consiguiente en el ángulo del plano mandibular y modificando la Altura Facial Inferior. Además, afirman que este aumento es más notable en el grupo tratado con disyucción, siendo al contrario en nuestro estudio, donde existe un mayor cambio en este ángulo en los pacientes traccionados desde un Quad Hélix. CONCLUSIONES 1.  No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la tracción maxilar con disyucción previa o sin ella. 2.  No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la utilización del disyuntor o del Quad Helix como aparato intraoral de tracción con máscara facial. 3.  El ANB ha obtenido cambios estadísticamente significativos no siendo relevante el uso de Disyuntor o Quad Hélix. 4.  No existe cambio estadísticamente significativo en la posición del labio superior en ambos grupos. 5.  La postero-rotación del Plano Mandibular se ha visto aumentada significativamente en el grupo tratado con Quad-Helix comparado con el grupo del disyuntor. <]

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 11 Nanci L, Oliveira, Adriana C, Budi K, Grace V. Three dimensional assessment of morphologic changes of the maxilla: A comparison of 2 kinds of palatal expanders. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004; 126(3): 354-62. 12 Yoshito H, Motoyoshi M, Shinohara A, Shigeeda T, Noriyoshi S. Efficient palatal expansion with a quadhelix appliance: an in vitro study using an experimental dental arch model. Eur J Orthod. 2012; 34(4): 44246. 13 Gonzalez Oviedo N. Utilización del aparato Quad Helix. Ulacit. 2010. 14 Meneses D, Botero P. Alternativas para el tratamiento de hipoplasias maxilares. Rev. CES Odont. 2012;25(1) 64-81 15 Kilinc A.Serdar, Arslan S.G, Kama J.D, Ozer T, Dari O. Effects on the sagittal pharynheal dimensions of protraction and rapid palatal expansion in class III malocclusion subjcts. Eur J Orthod. 2008. 61-66. 16 Cozza P, Baccetti T, Mucedero M, Pavoni C, Franchi L. Treatment and posttreatment effects of a facial mask combined with a bite-block appliance

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Ortod. Esp. 2019; 57 (1); 21-26

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ARTÍCULO ORIGINAL

in Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010; 138(3): 300-9. Di Palma E, Tepedino M, Chimenti C, Tartaglia G, Sforza C. Longitudinal effects of rapid maxillary expansión on masticatory muscles activity. J Clin Exp Dent. 2017; 9(5): 635-40. Pavoni C, Masucci c, Cerroni S, Franchi L, Cozza P. Short-term effects produced by rapid maxillary expansion and facemask therapy in Class III patients with different vertical skeletal relationships. Angle Orthod. 2015; 85: 927-933.


ARTÍCULO DE REVISIÓN RESUMEN

1. Doctora en Odontología. Profesora asociada. Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de València.

INTRODUCCIÓN: El acondicionamiento de las superficies de cerámica para la adhesión de brackets es un procedimiento complicado, y los láseres podrían representar una alternativa efectiva pero existe falta de consenso. OBJETIVO: Realizar una revisión sistemática de los estudios invitro que analicen la fuerza de adhesión de brackets a superficies de cerámica acondicionadas mediante dispositivos láser. MATERIAL Y MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda en las bases electrónicas Pubmed, Scopus, Embase y Web of Science siguiendo los criterios PRISMA para revisiones sistemáticas. Se utilizó la estrategia de búsqueda (laser*) AND (bond* OR adhes*) AND (ceramic* OR porcelain*) AND (strength*) AND (bracket* OR orthod*) sin límite temporal ni de idioma. RESULTADOS: Después de aplicar los criterios de inclusión/ exclusión, 17 publicaciones fueron incluidas. Se identificaron 5 tipos diferentes de láser y una amplia variabilidad en cuanto a parámetros de láser y protocolos. Los resultados de los estudios muestran heterogeneidad y el láser que proporciona fuerzas de adhesión mayores es el de Ti:Zafiro. Para el resto de láseres hay falta de consenso. Las publicaciones mostraron riesgo de sesgo medio-alto. CONCLUSIONES: Los láseres pueden recomendarse como alternativa para la adhesión de bracket-cerámica. El láser de Ti:Zafiro proporciona fuerzas de adhesión más altas que el resto de láseres y menos daños sobre la superficie de la cerámica. Se necesita estandarizar la metodología de los estudios de adhesión bracket-cerámica y determinar los parámetros más adecuados para cada tipo de láser. PALABRAS CLAVE: resistencia cizalla, adhesión en ortodoncia, acondicionamiento superficie, cementado de brackets.

2. Doctor en Odontología. Profesor Ayudante Doctor. Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de València.

ABSTRACT

Fuerza de adhesión de brackets a superfices de cerámica acondicionadas mediante láser. Revisión sistemática. Verónica García-Sanz1 Carlos Bellot-Arcís2 Gladys Mínguez-Vega3 Vanessa Paredes-Gallardo4 José Luis Gandía-Franco5 Alberto Albaladejo6

3. Doctora en Ciencias Físicas. Profesora Titular. Escuela Superior de Tecnología y Ciencias Experimentales. Universitat Jaume I. 4. Doctora en Odontología. Profesora Contratada Doctor. Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de València. 5. Doctor en Medicina. Profesor Titular. Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de València. 6. Doctor en Estomatología. Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca.

Correspondencia:

Verónica García Sanz Ortodoncia. Clínica Odontológica Universitat de València. Gascó Oliag 1. 46010 Valencia. E-mail: verónica.garcia-sanz@uv.es

INTRODUCTION: Ceramic surface conditioning for bracket bonding is a challenging procedure and laser devices may represent an effective alternative. However, there is some controversy in this regard. OBJECTIVE: To perform a systematic review of studies which assess the bond strength of brackets to laser-conditioned ceramics. MATERIALS AND METHODS: An electronic search was conducted in the Pubmed, Scopus, Embase and Web of Science databases following the PRISMA criteria for systematic reviews. The search strategy used was: (laser*) AND (bond* OR adhes*) AND (ceramic* OR porcelain*) AND (strength*) AND (bracket* OR orthod*) with no temporal o language limit. RESULTS: After applying the inclusion/exclusion criteria, 17 publications were included. Five different lasers were identified. There were a wide variety of laser parameters and experimental protocols. The results of the studies show heterogeneity being the Ti:Sapphire laser bond strength values the highest. For the rest of the lasers there is lack of consensus. Risk of bias of the publications was found to be medium-high. CONCLUSIONS: Lasers can be recommended as an alternative for bracket-ceramic bonding. Ti:Sapphire laser provides higher

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Láseres para adhesión bracket-cerámica.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

bond strengths than the rest of lasers and it is less damaging for the ceramic surfaces. It is necessary to standardize the methodology of the bracket-ceramic adhesion studies and to establish the most appropriate parameters for each laser. KEY WORDS: shear strength, orthodontic bonding, surface conditioning, bracket bonding.

INTRODUCCIÓN La adhesión sobre materiales cerámicos es un procedimiento complicado debido a las propiedades de dichas superficies, ya que son poco porosas y además están recubiertas por un glaseado, lo cual dificulta la creación de microrretenciones1. Son muchas las técnicas que se utilizan para el acondicionamiento de las cerámicas previamente al cementado de diferentes materiales, siendo las más comunes el grabado con ácido fluorhídrico2, la silicatización3, la abrasión con partículas de alúmina4 y la utilización de láser5,6. Dependiendo del tipo de cerámica a tratar, se han recomendado técnicas diferentes7,8. La mayoría de pacientes adultos presentan restauraciones cerámicas sobre las cuales será necesario cementar brackets cuando el tratamiento de ortodoncia lo requiera. La técnica de adhesión de brackets sobre cerámica deberá proporcionar fuerzas de adhesión suficientes para que dichos aditamentos se mantengan durante el tratamiento a la vez que reversible ya que deberán ser descementados al final de éste. Por ello, Reynolds propuso en su estudio de 1975 el rango de 5,9-7,8 MPa como la fuerza de adhesión óptima para aditamentos de ortodoncia9. El tratamiento de las superficies de la cerámica mediante láser ha sido ampliamente estudiado en los últimos años, tanto para la adhesión de cementos y composites10-13, como para el cementado de brackets14-16. Sin embargo, no se ha publicado cuál es el protocolo más adecuado para cada tipo de láser y existe falta de consenso sobre cuál de los diferentes láseres es más efectivo. Los láseres presentan ciertas ventajas sobre los tratamientos convencionales de la cerámica ya que son más limpios y más confortables tanto para el paciente como para el clínico, por tanto, representan una alternativa atractiva para estos procedimientos. Aunque existe una revisión sistemática que analiza los estudios publicados sobre el acondicionamiento de las cerámicas mediante

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láser para la adhesión de cementos y composites17, no se ha publicado ninguna revisión que incluya los estudios sobre tratamiento de la cerámica con láser para el cementado de brackets. Objetivo: Realizar una revisión sistemática de los estudios in-vitro que analicen la fuerza de adhesión de brackets a superficies de cerámica acondicionadas mediante dispositivos láser. MATERIAL Y MÉTODOS REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

La presente revisión sistemática se llevó a cabo siguiendo los criterios establecidos por la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)18. La pregunta de investigación fue la siguiente: ¿Aumentan los láseres la fuerza de adhesión de brackets a cerámica?. Se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos electrónicas Pubmed, Scopus, Embase y Web of Science. La búsqueda se completó a mano mediante la revisión de la bibliografía de los artículos encontrados, con el fin de identificar artículos que no aparecieran en la búsqueda primaria. Se confeccionó un listado de términos relacionados con adhesión, láser, brackets y cerámica, siendo la estrategia de búsqueda la siguiente: (laser*) AND (bond* OR adhes*) AND (ceramic* OR porcelain*) AND (strength*) AND (bracket* OR orthod*). No se estableció ningún límite temporal ni de idioma. La búsqueda fue actualizada en diciembre de 2018. El programa informático Endnote X7 fue utilizado para eliminar publicaciones duplicadas. SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Dos investigadores con experiencia en el campo de las revisiones sistemáticas analizaron los títulos y los resúmenes de las publicaciones identificadas de manera independiente con el objetivo de seleccionar aquellos que cumplían con los criterios de inclusión/


ARTÍCULO DE REVISIÓN

exclusión que se exponen a continuación. En caso de duda, se consultó a un tercer investigador. Criterios de inclusión:

1. Estudios en los que se cementasen brackets sobre superficies de cerámica 2. Estudios que utilizasen uno o varios tipos de láser (solos o combinados con otras técnicas) para acondicionar la cerámica. 3. Estudios donde el test de adhesión estuviese diseñado de manera adecuada (test de resistencia a la fuerza de cizalla o de tracción). 4. Estudios donde se midiese la fuerza de adhesión y se obtuviesen resultados cuantitativos. Criterios de exclusión:

1. Estudios in-vivo o in-situ. 2. Estudios en los que el láser se utilizase únicamente para el descementado de brackets. 3. Estudios de revisión. EXTRACCIÓN DE DATOS

Después de la selección de las publicaciones, se confeccionó una tabla donde se recogieron los datos más relevantes de cada estudio (autor/es y año de publicación, grupos experimentales y parámetros del láser utilizado, número de especímenes por grupo, tipo de cerámica, tipo de bracket, características del amacenamiento y del método de envejecimiento de la muestra después de cementado, tipo de prueba de adhesión y velocidad de carga aplicada, resultados de la prueba de adhesión en MPa y conclusiones del estudio) (Tabla 1). CALIDAD DE LOS ESTUDIOS Y RIESGO DE SESGO

Con el objetivo de determinar el riesgo de sesgo de las publicaciones incluidas en esta revisión, se procedió a analizar la calidad de cada una de ellas. Para ello, se utilizó un protocolo adaptado de una revisión sistemática de estudios in-vitro19. El análisis de la calidad fue llevado a cabo por dos investigadores de manera independiente. Se rellenó una tabla de acuerdo a la descripción o existencia/ausencia de los siguientes parámetros en cada publicación: cálculo del tamaño muestral, grupo control adecuado, parámetros del láser, utilización de los materiales siguiendo las instrucciones del fabricante, tratamiento de superficie por un único operador, cementado de brackets por un único operador, análisis estadístico adecuado (media, desviación estándar y p-valor especificados). Si el parámetro había sido debidamente nombrado/descrito en el artículo, se marcaba la casilla con una “S” (sí), en el caso contrario, se marcaba la ca-

Láseres para adhesión bracket-cerámica.

silla correspondiente con una “N” (no). Los estudios que sumaban de 0 a 3 “S”, fueron clasificados como estudios con riesgo de sesgo alto; 4-5 parámetros positivos, riesgo de sesgo medio, y 6-7 parámetros positivos, riesgo de sesgo bajo. RESULTADOS BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

Aplicando la estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos, se identificaron un total de 251 estudios: 63 en Pubmed, 70 en Scopus, 22 en Embase, 94 en Web of Science y 2 mediante búsqueda manual. Se eliminaron 154 publicaciones duplicadas y 76 estudios fueron descartados después de leer títulos y resúmenes. El texto completo de 21 publicaciones fue analizado, y 4 fueron excluidas por utilizar el láser como acondicionador de la base del bracket y no de la cerámica o por utilizar el láser para el descementado del bracket y no como acondicionador de la superficie. Finalmente, 17 estudios fueron incluidos en la revisión sistemática (Fig. 1). El coeficiente Kappa de concordancia inter-investigador fue de 0,89. ANÁLISIS CUALITATIVO

Los estudios incluidos en la presente revisión sistemática utilizaron 5 tipos de láser diferentes. Algunos utilizaron solamente un láser, mientras otros utilizaron varios. El láser Er:YAG fue utilizado por un total de 8 estudios8,15,16,20-24, Nd:YAG por 6 estudios1,14,15,22,25,26 , en 4 de los trabajos se utilizó el láser de CO227-30 , el láser de Ti:Zafiro (femtosegundos) se utilizó en 4 de los estudios22,25,31,32 , mientras que solamente un estudio utilizó el láser Er:CrYSGG20. Se encontró mucha variabilidad respecto a los parámetros utilizados para la irradiación con láser. No todos los estudios ofrecen la misma información respecto a dichos parámetros. Sin embargo, la mayoría de ellos especifican la potencia a la que se ha utilizado el láser, la cual varía de unos estudios a otros incluso cuando se utiliza el mismo tipo de láser. El rango de potencias que se utilizan en los estudios incluidas en la presente revisión oscila entre 40 mW (láser Ti:Zafiro)31 y 20 W (láser CO2)28. Algunos de los estudios comparan diferentes parámetros de un mismo láser el objetivo de determinar cuál es el protocolo más efectivo1,21,23,24,26,28,31. Todos los estudios que analizan la fuerza de adhesión del láser de Ti:Zafiro frente a otras técnicas encuentras resultados favorables para este láser22,25,31,32. El resto de láseres muestran resultados muy variables dependiendo del estudio. El láser Er:YAG, en algunos de los estudios proporciona fuerzas de adhesión más altas que otros métodos15,16,21,24

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Láseres para adhesión bracket-cerámica.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Tabla 1. PUBLICACIONES INCLUIDAS EN LA REVISIÓN SISTEMÁTICA. INFORMACIÓN SOBRE LOS GRUPOS EXPERIMENTALES (TRATAMIENTOS DE SUPERFICIE), TAMAÑO MUESTRAL (N/GRUPO), TIPO DE CERÁMICA Y DE BRACKET, ALMACENAMIENTO/ENVEJECIMIENTO, TIPO DE TEST DE ADHESIÓN/VELOCIDAD DE CARGA, RESULTADOS (MPA) Y CONCLUSIONES. AUTOR/AÑO

GRUPOS EXPERIMENTALES

TIPO DE CERÁMICA

TIPO DE BRACKET

ALMACENAMIENTO/ ENVEJECIMIENTO

- Control - Ácido ortofosfórico - Ácido fluorhídrico - Fresado - Nd:YAG 15Hz, 1W - Abrasión alúmina

10

Feldespática

Cerámico

Mirhashemi et al. 201820

- Ácido fluorhídrico - Ác FH + Er:CrYSGG 10 Hz, 3W - Ác FH + Er:YAG 10 Hz, 3W - Er:CrYSGG 10 Hz, 3W - Er:YAG 10 Hz, 3W

12

Feldespática

Metálico

García-Sanz et al. 201831

- Control - Abrasión alúmina - Ti:Zafiro1kHz, 300mW, 60μm - Ti:Zafiro 1kHz, 200mW, 100μm - Ti:Zafiro 1kHz, 40mW, 60μm - Ti:Zafiro 1kHz, 200mW, 60μm

30

Zircona

Metálico

Xu et al. 2018

- Ácido fluorhídrico - Er:YAG 250mJ, 20Hz - Er:YAG 300mJ, 20Hz - Er:YAG 250mJ, 20Hz + Ác. FH - Er:YAG 300mJ, 20Hz + Ác. FH

18

Disilicato de litio

Metálico

- Control - Abrasión alúmina - Silicatización - Ti:Zafiro 1kHz, 200mW - A. alúmina + Ti:Zafiro

15

Zircona

Metálico Cerámico

Alakus Sabuncuoglu et al. 201615

- Fresado - Ácido ortofosfórico - Ácido fluorhídrico - Abrasión alúmina - A. alúmina + Ác FH - Nd:YAG 10Hz, 2W - Er:YAG 10Hz, 2W

10

Feldespática

Metálico

Agua 37º 24h Termociclado 500 ciclos 5-55º

Akpinar et al. 201525

- Abrasión alúmina - Ácido fluorhídrico - Ti:Zafiro 3,5mJ, 1KHz, 750mW - Nd:YAG 40Hz, 4W

20

Feldespática

Metálico

Agua 37º Termociclado 500 ciclos 5-55º

Cevik et al. 2018

14

21

García-Sanz et al. 201732

30

N/ GRUPO

Ortod. Esp. 2019; 57 (1); 27-42

Agua 37º 24h Termociclado 2500 ciclos 5-55º

Agua 37º 24h Termociclado 5000 ciclos 5-55º

Agua 37º 24h

Agua 37º 24h Termociclado 500 ciclos 5-55º

Agua 37º 24h


ARTÍCULO DE REVISIÓN

TEST ADHESIÓN/ VEL. CARGA

RESULTADOS FUERZA ADHESIÓN (MPA) MEDIA Y DESVIACIÓN ESTÁNDAR

Láseres para adhesión bracket-cerámica.

CONCLUSIONES

Cizalla 0,5mm/min

- Control = 0,93 - Ác. OF = 1,17 - Ác. FH = 2,71 - Fresado = 6,51 - Nd:YAG = 3,37 - A. Alúmina = 8,58

La abrasión con partículas de alúmina y el fresado mostraron fuerzas de adhesión más altas que el resto de grupos. El grupo de láser mostró valores de adhesión bajos.

Cizalla 1mm/min

- Ácido fluorhídrico = 32,58 (9,21) - Ác FH + Er:CrYSGG = 27,81 (7,66) - Ác FH + Er:YAG = 23,08 (9,55) - Er:CrYSGG = 14.11 (9,35) - Er:YAG = 6,30 (3,09)

El láser Er:YAG no puede utilizarse como alternativa al ácido fluorhídrico con los parámetros estudiados. El láser Er:CrYSGG mostró valores más bajos que los grabados ácidos pero dentro del rango de adhesión recomendado para brackets.

Cizalla 0,5mm/min

- Control = 3,87 (0,77) - A. Alúmina = 4,25 (0,51) - Ti:Zafiro 300mW, 60μm = 5,92 (1,12) - Ti:Zafiro 200mW, 100μm = 3,74 (0,10) - Ti:Zafiro 40mW, 60μm = 3,91 (0,53) - Ti:Zafiro 200mW, 60μm = 5,68 (0,94)

Los grupos de 300 y 200mW con separación intersurco de 60μm presentaron fuerzas de adhesión significativamente mayores. Se recomienda la potencia de 200mW para una adhesión bracket-cerámica óptima.

Cizalla Tracción 0,5mm/min

- Ácido fluorhídrico = 5,79 (1,96) - Er:YAG 250mJ = 3,14 (1,31) - Er:YAG 300mJ = 3,33 (1,18) - Er:YAG 250mJ + Ác. FH = 6,89 (2,67) - Er:YAG 300mJ + Ác. FH = 7,18 (2,73)

Las fuerzas de adhesión más altas las proporcionó la irradiación con láser Er:YAG 300mJ seguida por el grabado con fluorhídrico.

Cizalla 0,5mm/min

Metálico: - Control = 4,23 (0,89) - A. Alúmina = 4,46 (1,21) - Silicatización = 5,99 (1,86) - Ti:Zafiro = 6,72 (2,30) - A. Alúmina + Ti:Zafiro = 7,22 (2,73) Cerámico: - Control = 20,06 (2,34) - A. Alúmina = 25,01 (4,45) - Silicatización = 21,62 (6,48) - Ti:Zafiro = 23,18 (6,51) - A. Alúmina + Ti:Zafiro = 29,22 (8,20)

Los grupos de láser obtuvieron las fuerzas de adhesión más altas para ambos tipos de bracket. El láser de femtosegundos potencia la adhesión de brackets a cerámica.

Cizalla 0,5mm/min

- Fresado = 3,50 (0,75) - Ác. OF = 6,18 (1,98) - Ác. FH = 11,19 (0,92) - A. alúmina = 10,75 (1,61) - A. alúmina + Ác FH 12,27 (1,63) - Nd:YAG = 9,49 (1,16) - Er:YAG 7,83 (1,49)

Los láseres Nd:YAG y Er:YAG fueron más efectivos y más rápidos que el arenado y el grabado con fluorhídrico.

Cizalla 1mm/min

- A. alúmina = 9,07 (3,76) - Ác FH = 9,09 (3,51) - Ti:Zafiro = 5,11 (1,53) - Nd:YAG = 11,58 (4,16)

El grupo de Nd:YAG obtuvo los valores de adhesión más bajos. No hubo diferencias significativas entre el láser de Ti:Zafiro y los de arenado y fluorhídrico. El láser de femtosegundos es un método efectivo para cementar brackets sobre cerámica

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Láseres para adhesión bracket-cerámica.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Tabla 1. PUBLICACIONES INCLUIDAS EN LA REVISIÓN SISTEMÁTICA. INFORMACIÓN SOBRE LOS GRUPOS EXPERIMENTALES (TRATAMIENTOS DE SUPERFICIE), TAMAÑO MUESTRAL (N/GRUPO), TIPO DE CERÁMICA Y DE BRACKET, ALMACENAMIENTO/ENVEJECIMIENTO, TIPO DE TEST DE ADHESIÓN/VELOCIDAD DE CARGA, RESULTADOS (MPA) Y CONCLUSIONES. AUTOR/AÑO

GRUPOS EXPERIMENTALES

TIPO DE CERÁMICA

TIPO DE BRACKET

ALMACENAMIENTO/ ENVEJECIMIENTO

Aksakalli et al. 201516

- Abrasión alúmina - Er:YAG 10Hz, 2W - Ácido fluorhídrico

Erdur y Basciftci 201522

- Abrasión alúmina - Ácido fluorhídrico - Nd:YAG 100mJ, 20Hz, 2W - Er:YAG 80mJ, 20Hz, 1,6W - Ti:Zafiro 225μJ, 1kHz, 0,45W

Hosseini et al. 201526

- Ácido fluorhídrico - Nd:YAG 10Hz, 0,75W - Nd:YAG 10Hz, 1W - Nd:YAG 10Hz, 1,25W - Nd:YAG 10Hz, 1,5W - Nd:YAG 10Hz, 2W

12

Feldespática

Metálico

Zarif Najafi et al. 201427

- Fresado + ácido fluorhídrico - Fresado + CO2 2Hz, 2W - CO2 2Hz, 2W - Abrasión alúmina

12

Feldespática

Metálico

Agua 37º 24h

Ahrari et al. 201328

- Fresado +CO210mJ, 200Hz, 10W - CO210mJ, 200Hz, 10W - Fresado + CO210mJ, 200Hz, 15W - CO210mJ, 200Hz, 15W - Fresado + CO210mJ, 200Hz, 20W - CO210mJ, 200Hz, 20W - Fresado + ácido fluorhídrico - Ácido fluorhídrico

20

Feldespática

Metálico

Agua 37º 24h

Topcuoglu et al. 201323

- Control - Ác. Fluorhídrico - Er:YAG 3W, 20Hz, 150mJ, PC - Er:YAG 3W, 20Hz, 150mJ, PUC - Abrasión alúmina + Er:YAG 3W, 20Hz, 150mJ, PC - Abrasión alúmina + Er:YAG 3W, 20Hz, 150mJ, PUC * PC = pulso corto *PUC = pulso ultracorto

32

N/ GRUPO

Ortod. Esp. 2019; 57 (1); 27-42

13

15

15

Disilicato de litio

Feldespática Disilicato de litio

Feldespática

Metálico

Agua 37º 24h Termociclado 1000 ciclos 5-55º

Agua 37º 24h Metálico

Metálico

Termociclado 5000 ciclos 5-55º

Agua 37º 24h Termociclado 500 ciclos 5-55º

Agua 37º 24h Termociclado 500 ciclos 5-55º


ARTÍCULO DE REVISIÓN

TEST ADHESIÓN/ VEL. CARGA

Cizalla 0,5mm/min

Cizalla 0,5mm/min

Láseres para adhesión bracket-cerámica.

RESULTADOS FUERZA ADHESIÓN (MPA) MEDIA Y DESVIACIÓN ESTÁNDAR

CONCLUSIONES

El láser Er:YAG y el grabado con ácido fluorhídrico obtuvieron valores de adhesión óptimos. El láser Er:YAG proporciona fuerzas de adhesión óptimas y mínimos daños en la superficie

- A. alúmina = 5,6 (2,9) - Er:YAG = 9,3 (1,5) - Ác. FH = 10,8 (3,8) Feldespática: - A. alúmina = 12,97 (1,26) - Ác. FH = 11,03 (1,19) - Nd:YAG = 5,67 (1,03) - Er:YAG = 5,12 (1,27) - Ti:Zafiro = 16,59 (1,4) Disilicato de litio: - A. alúmina = 12,62 (1,58) - Ác. FH = 11,54 (1,32) - Nd:YAG = 5,05 (0,98) - Er:YAG = 5,74 (1,1) - Ti:Zafiro = 16,92 (1,32)

El láser de Ti:Zafiro obtuvo los valores de adhesión más altos, siendo la adhesión para los otros láseres muy baja. El láser de Ti:Zafiro es una alternativa efectiva a las técnicas tradicionales de acondicionamiento de cerámica.

Cizalla 0,5mm/min

- Ácido FH = 9,4 (2,5) - Nd:YAG 0,75W = 2,2 (0,9) - Nd:YAG 1W = 4,2 (1,1) - Nd:YAG 1,25W = 4,9 (2,4) - Nd:YAG 1,5W = 7 (1,7) - Nd:YAG 2W = 9,6 (2,7)

La fuerza de adhesión aumentaba a medida que aumentaba la potencia del láser. El láser Nd:YAG a 1,5W y 2W puede utilizarse para la adhesión de brackets a cerámica.

Cizalla 1mm/min

- Fresado + ác. FH = 13,13 (2,47) - Fresado + CO2 = 9,60 (1,91) - CO2 = 8,38 (3,74) - A. alúmina = 6,40 (1,67)

El grupo de CO2 obtuvo fuerzas de adhesión significativamente más bajas que el de ácido fluorhídrico. El láser de CO2 proporcionó fuerzas de adhesión adecuadas.

Cizalla 1mm/min

- Fresado +CO2 10W = 11,47 (3,3) - CO2 10W = 5,7 (1,81) - Fresado + CO2 15W = 11,28 (3,58) - CO2 15W = 5,2 (2,8) - Fresado + CO2 20W = 9,01 (3,09) - CO2 20W = 4,4 (2,11) - Fresado + ác. FH = 6,25 (2,68) - Ác. FH = 7,31 (3,81)

Los grupos de láser a 10W y 15W obtuvieron fuerzas de adhesión más altas. Se recomienda el láser CO2 como una alternativa al ácido fluorhídrico.

Cizalla 1mm/min

RelyXTM U 200: - Control = 8,25 (3,2) - Er:YAG PC = fallo TC - Er:YAG PUC = fallo TC - A. alúmina + Er:YAG PC = fallo TC - A. alúmina + Er:YAG PUC = 1,56 (0,86) Transbond XT: - Ác. Fluorhídrico = 8,83 (3,3) - Er:YAG PC = fallo TC - Er:YAG PUC = fallo TC - A. alúmina + Er:YAG PC = 3,48 (1,7) - A. alúmina + Er:YAG PUC = 3,11 (0,93)

El láser Er:YAG solo o después de la abrasión con partículas de alúmina es menos efectivo que los métodos convencionales. RelyXTM U 200 es una buena alternativa para el cementado de brackets sobre cerámica abrasionada con alúmina.

* TC = termociclado

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Láseres para adhesión bracket-cerámica.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Tabla 1. PUBLICACIONES INCLUIDAS EN LA REVISIÓN SISTEMÁTICA. INFORMACIÓN SOBRE LOS GRUPOS EXPERIMENTALES (TRATAMIENTOS DE SUPERFICIE), TAMAÑO MUESTRAL (N/GRUPO), TIPO DE CERÁMICA Y DE BRACKET, ALMACENAMIENTO/ENVEJECIMIENTO, TIPO DE TEST DE ADHESIÓN/VELOCIDAD DE CARGA, RESULTADOS (MPA) Y CONCLUSIONES. AUTOR/AÑO

GRUPOS EXPERIMENTALES

TIPO DE CERÁMICA

TIPO DE BRACKET

ALMACENAMIENTO/ ENVEJECIMIENTO

Yassaei et al. 201324

- Ácido fluorhídrico - Er:YAG 20Hz, 1,6W - Er:YAG 20Hz, 2W - Er:YAG 20Hz, 3,2W

25

Feldespática

Metálico

Agua 37º 24h Termociclado 500 ciclos 5-55º

Poosti et al. 20121

- Fresado - Fresado + ácido fluorhídrico - Nd:YAG 0,8W - Er:YAG 2W - Er:YAG 3W

20

Feldespática

Metálico

Agua 37º 24h Termociclado 500 ciclos 5-55º

An and Sohn 200829

- Ácido ortofosfórico - Ácido ortofosfórico + silano - Ácido fluorhídrico - Ácido fluorhídrico + silano - Abrasión alúmina - Abrasión alúmina + silano - CO2 2W - CO2 2W + silano - Control

10

Feldespática

Cerámico

Agua 37º 24h

Akova et al. 200530

- Fresado + ácido ortofosfórico - Abrasión alúmina - Fresado + ácido fluorhídrico - CO2 2Hz, 2W - Fresado + ác. OF + silano - Abrasión alúmina + silano - Fresado + ác. FH + silano - CO2 2Hz, 2W + silano

10

Feldespática

Metálico

Agua 37º 24h Termociclado 500 ciclos 5-55º

por lo que lo consideran una alternativa adecuada, mientras que en otros trabajos, dicho láser no se recomienda por proporcionar fuerzas de adhesión insuficientes o más bajos que los grupos con los que lo comparan1,20,22,23. De la misma manera, para el láser Nd:YAG, algunos estudios muestran resultados favorables1,15,26 , mientras otros son desfavorables14,22,25. Por último, el láser CO2 también obtiene resultados contradictorios. Mientras algunos estudios obtienen fuerzas de adhesión aceptables para este láser28-30, otro trabajo no encuentra resultados favorables frente a otras técnicas27. En algunos de los estudios se comparan los efectos del láser con otras técnicas convencionales como

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N/ GRUPO

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el grabado con ácido ortofosfórico14,15,29,30, grabado con ácido fluorhídrico1,14-16,20-30 y abrasión con partículas de alúmina14-16,22,23,25,27,29-32. Todos los estudios incluidos en la revisión excepto 416,21,31,32 utilizan cerámica feldespática. Uno de los estudios utiliza dos tipos de cerámica diferente: feldespática y disilicato de litio22. Respecto al tipo de bracket, solamente 3 estudios utilizan brackets de cerámica14,29,32. García-Sanz et al. comparan la adhesión de brackets cerámicos frente a los metálicos, obteniendo valores de adhesión significativamente más altos para los cerámicos32. Todos los estudios utilizan el mismo protocolo de almacenamiento de las muestras entre el ce-


ARTÍCULO DE REVISIÓN

TEST ADHESIÓN/ VEL. CARGA

Cizalla 1mm/min

Cizalla 0,5mm/min

Láseres para adhesión bracket-cerámica.

RESULTADOS FUERZA ADHESIÓN (MPA) MEDIA Y DESVIACIÓN ESTÁNDAR

- Ác. FH = 7,4 (1,27) - Er:YAG 1,6W = 7,88 (1,18) - Er:YAG 2W = 7,52 (1,09) - Er:YAG 3,2W = 7,45 (1,53) - Fresado = 3,3 (1,6) - Fresado + ác. FH = 7 (2,1) - Nd:YAG 0,8W = 6,9 (2,7) - Er:YAG 2W = 2,3 (1,1) - Er:YAG 3W = 3,7 (2,3)

CONCLUSIONES

El grupo Er:YAG a 1,6W obtuvo fuerzas de adhesión más altas sin diferencias significativas. El láser Er:YAG es un método adecuado para la adhesión bracket-cerámica El grupo de láser Nd:YAG y de ácido fluorhídrico mostraron fuerzas de adhesión más altas. El láser Nd:YAG proporciona fuerzas de adhesión adecuadas. El láser Er:YAG no proporciona valores aceptables

Cizalla 1mm/min

- Ác. OF = 2,81 (0,37) - Ác. OF + silano = 7,22 (1,09) - Ác. FH = 10,09 (1,27 - Ác. FH + silano = 13,92 (1,94) - A. alúmina = 3,41 (0,37) - A. alúmina + silano = 10,16 (1,27) - CO2 = 7,86 (0,96) - CO2 + silano = 8,25 (1,24) - Control = 2,46 (1,36)

El láser de CO2 a 2W obtiene fuerzas de adhesión aceptables, por lo que este láser puede ser una alternativa para el acondicionamiento de las superficies de cerámica

Cizalla 1mm/min

- Control = 1,64 (0,33) - Control fresado = 2,45 (0,54) - Fresado + ác. OF = 2,36 (0,41) - A. alúmina = 2,04 (0,41) - Fresado + ác. FH = 10,78 (0,62) - CO2 = 6,26 (0,58) - Fresado + ác. OF + silano = 10,73 (1,12) - A. alúmina + silano = 13,81 (2,0) - Fresado + ác. FH + silano = 15,07 (1,44) - CO2 + silano = 8,25 (0,90)

El grupo de ácido fluorhídrico + silano proporcionó las fuerzas de adhesión más altas. El láser de CO2 puede ser una altermativa para la adhesión bracket-cerámica. La aplicación de silano después de la irradiación potencia su efecto.

mentado y las pruebas de adhesión (agua a 37ºC durante 24 horas). Los protocolos de termociclado varían entre los diferentes estudios, oscilando el número de ciclos entre 500 y 5000. Cinco de los estudios no aplican ningún protocolo de termociclado27-29,31,32. La prueba de resistencia a la fuerza de cizalla fue utilizada por todos los estudios para analizar la fuerza de adhesión. Uno de los estudios además de la resistencia a la fuerza de cizalla analiza también la resistencia a la fuerza de tracción21. La velocidad de carga que aplican en la fuerza de adhesión es de 1 mm/min en algunos estudios y 0,5 mm/min en otros.

En la Tabla 1 se detallan los aspectos mencionados para cada uno de los estudios. ANÁLISIS DE LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS

Según el análisis de los parámetros utilizados para determinar la calidad de los estudios, 12 de las publicaciones resultaron tener un riesgo de sesgo alto1,14,15,20,21,24-28,30,31, mientras que las 5 restantes mostraron riesgo medio16,2223,29,32 (Tabla 2). El único parámetro que aporta un punto positivo para todos los estudios es el de la información sobre los parámetros del láser. En ninguno de los estudios se especifica si el cementado de brackets se llevó a cabo por un único operador, y solamente en uno de los

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Láseres para adhesión bracket-cerámica.

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA.

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estudios se observa un reporte insuficiente de los resultados, ya que no cuantifica las desviaciones estándar14. Solamente uno de los trabajos realiza un cálculo de tamaño muestral22. DISCUSIÓN Debido al auge de los tratamientos de ortodoncia en adultos y la consiguiente necesidad de cementar brackets sobre restauraciones cerámicas, el acondicionamiento de dichas superficies con diferentes métodos ha cobrado importancia en los últimos años, incorporándose en los estudios más recientes el acondicionamiento con diferentes tipos de dispositivos láser. La mayoría de dichos estudios siguen una metodología similar mediante la cual se acondiciona la superficie de la cerámica utilizando técnicas convencionales y/o láser, a continuación se cementa un bracket sobre dicha superficie tratada, se somete la muestra a métodos de envejecimiento, y a continuación se somete a pruebas de resistencia a la fuerza de cizalla en la mayoría de los casos. De esta manera, es posible realizar comparaciones entre diferentes técnicas o diferentes protocolos según su efectividad en cuanto a fuerza de adhesión. A pesar de seguir procedimientos similares, no existe un protocolo claro que obtenga resultados óptimos, existiendo falta de consenso. Se han publicado revi-

Láseres para adhesión bracket-cerámica.

siones sobre los efectos de los diferentes métodos de acondicionamiento de cerámica sobre la fuerza de adhesión a diferentes materiales33,34, y solamente una revisión se ha centrado en los láseres como técnica de acondicionamiento de la cerámica17. Respecto al acondicionamiento de la cerámica para el cementado de brackets, un estudio llevó a cabo en 2013 una revisión sistemática de todos los métodos de acondicionamiento disponibles, concluyendo que el más efectivo era el grabado con ácido fluorhídrico35. Sin embargo, ninguna revisión se ha centrado en la comparación de los estudios que utilizan láser para la adhesión cerámica-bracket. En la presente revisión sistemática se incluyeron y analizaron un total de 17 estudios que analizaban la fuerza de adhesión (en MPa) de brackets a superficies de cerámica que habían sido acondicionadas mediante láser. Se encontró una gran variabilidad de resultados entre los diferentes estudios. Dicha variabilidad se atribuye, en primer lugar, a que se utilizan diferentes tipos de láser: los estudios que utilizan láser de Ti:Zafiro22,25,31,32 obtienen fuerzas de adhesión más altas que el resto de láseres. Además, la heterogeneidad en los resultados también puede ser debida a los diferentes protocolos y los diferentes parámetros con los que se utilizan los distintos tipos de láser. Para el láser Er:YAG, observamos estudios que encuentran resultados favora-

Figura 2. Diagrama de riesgo de sesgo para los parámetros analizados.

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Láseres para adhesión bracket-cerámica.

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Tabla 2. ANÁLISIS DEL RIESGO DE SESGO. CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL

GRUPO CONTROL ADECUADO

PARÁMETROS LÁSER

USO MATERIALES SIGUIENDO INSTRUCCIONES DEL FABRICANTE

Cevik et al. 201814

N

S

S

N

Mirhashemi et al. 201820

N

N

S

N

García-Sanz et al. 201831

N

S

S

N

Xu et al. 201821

N

N

S

N

García-Sanz et al. 201732

N

S

S

S

Alakus Sabuncuoglu et al. 201615

N

N

S

S

Akpinar et al. 201525

N

N

S

S

Aksakalli et al. 201516

N

N

S

S

Erdur y Basciftci 201522

S

N

S

N

Hosseini et al. 201526

N

N

S

S

Zarif Najafi et al. 201427

N

N

S

S

Ahrari et al. 201328

N

N

S

N

Topcuoglu et al. 201323

N

S

S

S

Yassaei et al. 201324

N

N

S

N

Poosti et al. 20121

N

N

S

S

An and Sohn 200829

N

S

S

S

Akova et al. 200530

N

N

S

S

AUTOR/AÑO

bles, los cuales utilizan potencias de láser de 1,6 a 2W15,16,24, mientras que los que utilizan potencias de láser de 3W obtienen en general fuerzas de adhesión más bajas1,20,23. Las conclusiones de muchos estudios se basan en la comparativa de los láseres con otros métodos, por lo que la eficacia relativa de estos láseres depende de la efectividad de los otros métodos. En el estudio de Erdur y Basciftci22, se recomienda el láser de Ti:Zafiro frente al Er:YAG y Nd:YAG ya que dicho láser obtiene fuerzas de adhe-

38

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sión significativamente más altas. Sin embargo, si se analizan los resultados de adhesión, se observa que los obtenidos por el láser de Ti:Zafiro exceden significativamente el rango de adhesión recomendado por Reynolds9 para aditamentos ortodóncicos (5,9 Mpa- 7,8 MPa), estando los valores obtenidos por los otros ligeramente por debajo de dicho rango. Por tanto, en la adhesión de brackets, se debe buscar un resultado óptimo que no siempre es el valor de fuerza de adhesión más alto, ya que ésta


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Láseres para adhesión bracket-cerámica.

ACONDICIONAMIENTO DE LA CERÁMICA POR UN ÚNICO OPERADOR

CEMENTADO DE BRACKETS POR UN ÚNICO OPERADOR

ANÁLISIS ESTADÍSTICO ADECUADO

N

N

N

Alto

N

N

S

Alto

N

N

S

Alto

S

N

S

Alto

N

N

S

Medio

N

N

S

Alto

N

N

S

Alto

S

N

S

Medio

S

N

S

Medio

N

N

S

Alto

N

N

S

Alto

N

N

S

Alto

N

N

S

Medio

N

N

S

Alto

N

N

S

Alto

N

N

S

Medio

N

N

S

Alto

debe ser duradera pero reversible a la vez teniendo en cuenta que los brackets deberán ser descementados al final del tratamiento. Para determinar cuál es el método óptimo de acondicionamiento para obtener una buena adhesión bracket-cerámica, no será suficiente con obtener valores de fuerza de adhesión adecuados. Es necesario analizar si dicho método de acondicionamiento produce algún tipo de daño sobre el sustrato sobre el que se aplica.

RIESGO DE SESGO

Por una parte, debe tenerse en cuenta si el acondicionamiento de la superficie provoca cambios en la temperatura, ya que aumentos en la temperatura de la pulpa superiores a 5,5ºC pueden provocar daños irreversibles36. Algunos tipos de láser pueden aumentar la temperatura de las superficies que irradian de manera significativa37,38, mientras que el láser de Ti:Zafiro es el más seguro al respecto ya que no induce ningún calentamiento de las superficies39. Uno de los estudios incluidos en la presente

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Láseres para adhesión bracket-cerámica.

revisión midió los cambios de temperatura durante la irradiación de la cerámica con láser de Ti:Zafiro y observó que no cambiaba la temperatura de la superficie32. Además, deberá tenerse en cuenta que algunas técnicas de acondicionamiento de las superficies así como el proceso de descementado de brackets pueden provocar daños mecánicos sobre las superficies de la cerámica tales como microfracturas. Con el objetivo de determinar daños de este tipo después del acondicionamiento o después del descementado, se pueden utilizar diferentes técnicas de caracterización de las superficies como perfilometría40, microscopía electrónica de barrido41 y la determinación del tipo de fallo adhesivo42. De los estudios incluidos en la presente revisión, todos utilizaron microscopía electrónica de barrido para caracterizar de manera cualitativa las superficies de la cerámica excepto dos1,27 y solamente el estudio de GarcíaSanz et al.31 caracterizó las superficies mediante perfilometría. Erdur y Basciftci no utilizaron la técnica de perfilometría en el estudio de adhesión incluido en esta revisión22 pero sí que determinaron la rugosidad de las superficies en un estudio piloto que realizaron previamente43. El estudio de Aksakalli et al. utilizó, además de la microscopía electrónica, la técnica de espectrometría de rayos X+. La determinación del fallo adhesivo fue llevada a cabo por todos los estudios seleccionados a excepción de tres1,24,28. El fallo adhesivo es un dato de interés, ya que cantidades elevadas de adhesivo sobre la superficie son más conservadoras, porque evitan daños por arrancamiento del adhesivo (microfracturas)44 A pesar de que la mayoría de estudios observan mediante los métodos de caracterización mencionados las superficies de la cerámica, solamente el trabajo de Xu et al.21 utiliza un índice para clasificar las fracturas propuesto por Bourke y Rock45. En general, basándonos en los resultados tanto de fuerza de adhesión (más altas en comparación con otros grupos experimentales) como de alteraciones en la temperatura (no calienta las superficies que irradia) como de fallo adhesivo (obtiene valores altos, quedando la mayor parte del adhesivo adherido a la superficie), el láser de Ti:Zafiro es el más ventajoso de todos los estudiados en los trabajos que se incluyen en la presente revisión. Con el objetivo de simular las condiciones orales relativas a la temperatura, muchos de los estudios llevan a cabo procedimientos de termociclado. El protocolo de 500 ciclos en agua a 5-55ºC propuesto por De Munck et al.46 como el más adecuado, es utilizado por 8 de los estudios incluidos en esta revisión1,15,21,23-26,30. En el resto de los estudios utilizan

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diferentes números de ciclos o no realizan termociclado. Las diferencias en estos protocolos podrían influir también en la alta variabilidad encontrada en los resultados. La prueba de resistencia a la fuerza de cizalla es la más utilizada en los estudios de adhesión bracket-cerámica. En todos los estudios de esta revisión utilizan este test. Sin embargo, no todos aplican la misma velocidad de carga, ya que algunos aplican 1 mm/min y otros 0,5 mm/min. Dicha diferencia es un aspecto a considerar cuando se comparan los resultados de diferentes estudios y puede ser uno de los motivos de la variabilidad en los resultados. Bishara et al. encontraron diferencias significativas en la fuerza de adhesión cuando utilizaban diferentes velocidades de carga en las pruebas de cizalla47. Los estudios incluidos en la presente revisión sistemática presentan riesgo de sesgo medio-alto. Deficiencias como la falta de cálculo de tamaño muestral o falta de información sobre el número de operadores implicados en los procedimientos así como desinformación sobre si se han seguido las instrucciones del fabricante en el uso de los materiales, son las que restan calidad a los estudios de la revisión. En general, según las conclusiones expuestas por los estudios incluidos en la presente revisión, algunos tipos de láser pueden ser una alternativa a los métodos convencionales de acondicionamiento de la cerámica para una buena adhesión de brackets. Sin embargo, la alta variabilidad en los resultados y el elevado riesgo de sesgo encontrado en las publicaciones, sugieren la necesidad de estandarizar la metodología y los protocolos y parámetros con los que se utilizan los diferentes tipos de láser. El láser de Ti:Zafiro presenta resultados positivos en términos de fuerza de adhesión y de ausencia de daños en las superficies que irradia, por lo que es más favorable que otros tipos de láser. CONCLUSIONES Los láseres pueden recomendarse como alternativa a los métodos convencionales para la adhesión de brackets sobre cerámica utilizando los parámetros adecuados. El láser de Ti:Zafiro proporciona fuerzas de adhesión más altas que el resto de láseres con menos daños térmicos y mecánicos sobre la superficie de la cerámica. Se necesita estandarizar la metodología de los estudios de adhesión bracket-cerámica así como determinar los parámetros más adecuados para cada tipo de láser.   <]


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ARTÍCULO DE REVISIÓN

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CASO CLÍNICO

Microsomía Craneofacial Moderada y Grave. Diagnóstico y tratamiento.

Berraquero Delgado, R. 1 García Recuero, I.I. 2 Gómez García, E. 3 Redondo Alamillos, M. 2 Romance García, A.I. 2 Wucherpfennig Gaminde, B. 4 Zarco Sánchez-Brunete, A. 5 1. Licenciada en Medicina y Cirugía, Máster Ortodoncia en U.C.M. y Miembro Diplomado de la SEDO. 2. Cirujano Maxilofacial. Práctica en Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. 3. Cirujano Maxilofacial. Práctica en Hospital Universitario La Paz de Madrid. 4. Licenciada en Medicina y Cirugía y Máster de Ortodoncia en U.C.M. 5. Licenciada en Odontología y Máster de Ortodoncia en UC.M.

Correspondencia: Rosario Berraquero Delgado Calle Moralzarzal, 80, Escalera izda. 1º A 28034 Madrid

RESUMEN Las microsomías craneofaciales moderadas y graves (MCFM y MCFG) se caracterizan por una hipoplasia severa mandibular que puede acompañarse de afectación maxilomalar y orbitaria, así como alteraciones en los tejidos blandos, pabellón auricular y nervio facial entre otros; y en algunos casos englobados en síndromes con afectaciones sistémica. El tratamiento de estos pacientes es complejo y requiere de un abordaje multidisciplinar. Los objetivos terapéuticos principales son conseguir la simetría facial, una estética apropiada y una oclusión funcional. Desde un punto de vista quirúrgico, la distracción ósea (DO) y/o la reconstrucción con injerto óseo son los dos abordajes más frecuentes, cuya indicación dependerá de diversos factores tales como la gravedad o la edad de inicio del tratamiento. Así, la DO debe realizarse en pacientes que tengan problemas respiratorios o de alimentación graves y en aquellos en los que las deformidades faciales tengan importantes repercusiones psicológicas. Los injertos o colgajos microvascularizados están indicados en casos de déficits mandibulares graves. La ortodoncia siempre será complementaria a la cirugía. En pacientes sometidos a DO, el tratamiento ortodóncico intentará conseguir la expansión de la arcada superior y utilizará aparatología fija o microtornillos, dependiendo de la situación oclusal, así como bloque de mordida pre y postdistracción. En los pacientes en los que se realiza un injerto óseo, la ortodoncia consistirá fundamentalmente en preparar un bloque de mordida para evitar que las cargas fisiológicas hagan que el injerto fracase. La evolución de los casos es variable, con tendencia a la recidiva, por lo que, debido a la inclinación de los planos oclusales, los estigmas que persisten tras la cirugía y las deficiencias de la ATM, la cirugía bimaxilar durante la edad adulta es necesaria en la mayoría de los pacientes en la que, en los casos más graves, suele añadirse una prótesis de la ATM afectada. PALABRAS CLAVE: Microsomía craneofacial moderada y grave, asimetría facial, inclinación del plano oclusal, bloque de mordida, distracción osteogénica, injerto óseo. ABSTRACT Moderate and severe craniofacial microsomia (MCFM and MCFG) is characterized by severe mandibular hypoplasia that may be accompanied by zigomaticomaxillary complex and orbital involvement, as well as anomalies in the facial soft tissues, the ear and the facial nerve, among others; and in some cases, are included in syndromes with systemic involvement. The treatment of these patients is complex and requires a multidisciplinary approach. The main therapeutic objectives are to achieve facial symmetry, an appropriate aesthetic and functional occlusion. From a surgical point of view, bone distraction (BD) and / or bone graft reconstruction are the two most frequent approaches, and the indication will depend on various factors such as the severity or age of treatment initiation. Thus, the BD should be performed in patients who have serious respiratory or eating problems and in those whose facial deformities imply important psychological repercussions. Microvascular free flaps can be an option in very severe cases. Orthodontics will always be complementary to surgery. In patients undergoing DO, the orthodontic treatment will try to achieve the expansion of the upper arch and will use fixed appliances or microimplants, depending on the

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occlusal situation, as well as pre and postdistraction bite block. When a bone graft is performed, orthodontics will consist mainly of preparing a bite block to prevent physiological loads from causing the graft to fail. The outcome is variable, with a tendency to relapse, which is why, due to the inclination of the occlusal planes, the stigmas that persist after surgery and the deficiencies of the TMJ, bimaxillary surgery during adulthood is necessary in the majority of patients, of which the most severe could benefit from mandible reconstruction with customized TMJ prostheses. KEY WORDS: Moderate and severe craniofacial microsomia, facial asymmetry, occlusal cant, bite block, osteogenic distraction, bone graft.

INTRODUCCIÓN Las microsomías craneofaciales moderadas (MCFM) y las graves (MCFG) presentan un grado de deformidad facial muy evidente, pero variable según los casos. Para la evaluación de la gravedad y poder catalogar a los pacientes en moderados o graves no solo se tiene en cuenta la clasificación de Pruzansky modificada por Mulliken and Kaban, en la que solo se considera la alteración mandibular, sino también la clasificación OMENS y la valoración conjunta, aunque de una forma subjetiva, de los tejidos blandos y musculares. Las MCFM corresponden a un tipo IIA y algunos IIB, según la clasificación de Pruzansky modificada por Mulliken and Kaban en 1987 1,2. En ellas, la rama mandibular, articulación temporomandibular (ATM) y la fosa glenoidea son hipoplásicas, están malformadas y/o mal posicionadas. Las MCFG corresponden a algunos tipos IIB y los tipos III en los que existen alteraciones mandibulares severas, incluso con ausencia completa de la rama mandibular. En una revisión de 41 pacientes tratados en nuestra consulta con MCF, 22 hombres y 19 mujeres, 3 casos fueron diagnosticados de MCF ligera, 25 de MCFM y 13 de MCFG. Sólo 7 pacientes presentaron alteraciones bilaterales, afectando los casos unilaterales al lado izquierdo en 23 ocasiones y al derecho en 11. Solo 7 pacientes recibieron tratamiento ortodóncico sin cirugía, mientras que en 23 pacientes se realizó distracción ósea y en 4 injerto óseo. En 11 pacientes fue necesaria, además, la cirugía bimaxilar, que en 7 casos se acompañó de prótesis de ATM. En este artículo, revisamos las características clínicas y el protocolo de tratamiento de las MCFM y MCFG, basándonos no solo en la experiencia aportada por el tratamiento de estos casos, sino también en las recomendaciones propuestas en la literatura.

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DIAGNÓSTICO Mientras que algunas microsomías craneofaciales leves presentan manifestaciones clínicas que pueden pasar desapercibidas3,4, en las MCFM Y MCFG la afectación facial es muy evidente, lo que facilita la llegada del paciente a la consulta para un estudio más exhaustivo. Lo más usual es encontrar una asimetría mandibular (unilateral o bilateral), distopia orbitaria (asimetría vertical de las órbitas), macrostomia (amplia apertura bucal) y microtia (orejas pequeñas y rudimentarias). Para el diagnóstico, la adecuada descripción de los defectos mandibulares y auriculares es fundamental. Tal como se ha comentado, la evaluación de la gravedad no solo se basa en la clasificación de Pruzansky modificada por Mulliken y Kaban, sino que también se valoran conjuntamente los tejidos blandos y musculares. El diagnóstico incluirá una detallada anamnesis, exploración física completa y pruebas radiológicas. Para ello, se sigue la sistemática habitual, haciendo especial énfasis en el análisis facial, radiológico y oclusal. En general, en las MCFM y en las MCFG se aprecia una gran afectación tanto de las estructuras esqueléticas como musculares y de tejidos blandos (Figura 1). Los protocolos fotográficos 3D y TAC constituyen unos elementos imprescindibles en el diagnóstico y sobre todo en la planificación del tratamiento. ANÁLISIS FACIAL

En estos pacientes con MCF moderadas y graves, las manifestaciones faciales son muy evidentes y generalmente también las dentarias. El espectro de manifestaciones es muy amplio, pero en general, desde edad muy temprana, se aprecia la retrusión y desviación de la mandíbula y del mentón. La comisura bucal y el ala nasal también se encuentran desvia-


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Fig. 1. Distintos grados de afectación esquelética, muscular y de tejidos blandos en microsomías craneofaciales moderadas (A y B) y graves (C y D).

das hacia el lado afectado. La inclinación de los planos oclusales suele ser muy evidente. Se ha descrito que una inclinación del plano oclusal de 4º es lo mínimo para que sea apreciable por el público en general, pero en estos pacientes la inclinación suele ser mayor por lo que es claramente apreciable5. A estas alteraciones se suelen añadir las orbitarias, auriculares, nerviosas, musculares etc. y sobre todo el maxilar del lado afectado que suele ser hipoplásico, así como el complejo orbitomalar. Dependiendo del defecto de tejidos blandos y la afectación del nervio facial, la asimetría será aún más evidente, por lo que a veces se aprecian mejillas desiguales debidas al subdesarrollo del tejido adiposo y muscular. Se ha descrito que la inclinación de la comisura labial es de las características mas típicas del paciente con asimetría facial6 En la revisión de Pluijmers7 de 30 series, en algunas de ellas solo realizaban evaluación clínica de la asimetría, en la mayoría se cuantificaba mediante medidas lineales y angulares en la radiografía PA y en la lateral de cráneo y solo 2 series analizaban medidas en 3D. En cualquier caso, la cuantificación de la asimetría es muy complicada y generalmente se hace con medidas clínicas y radiográfi- Fig. 2. Evaluación de la asimetría facial en un caso de microsomía craneofacial cas. En el análisis frontal, se segui- grave. Destaca la magnitud de la distancia desde mentón a la línea mediofacial.

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rá la misma sistemática que para otras patologías, pero se trazará una paralela a la ceja del lado sano y una perpendicular en la raíz nasal que nos marcará la línea mediofacial y desde la cual se medirán las distancias a las diferentes estructuras, para evaluar las diferencias entre un lado y otro, lo que nos dará una idea de la gravedad de la afectación; las medidas desde canto externo o interno a ambos lados de las comisuras estarán muy alteradas en el lado afectado3 (Fig. 2). Para evaluar la afectación de la órbita, mandíbula, oreja, nervio facial y tejidos blandos, así como la afectación extracraneal, utilizaremos la clasificación OMENS+ modificada8, puesto que la clasificación de Pruzansky modificada por Mulliken and Kaban, solo objetiva la afectación mandibular. ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN

Generalmente, estos pacientes muestran una maloclusión de Clase II de diferente cuantía con birretrusión de ambos maxilares y asimetría mandibular de diferentes grados. También es común la mordida cruzada en el lado afectado, debida a las alteraciones musculares y de tejidos blandos y por los defectos del maxilar, ya sean primarios o secundarios. Generalmente encontramos una sobreerupción de los incisivos inferiores con inclinación hacia el lado contralateral. Cuando hay más afectación del cuerpo mandibular que de la rama, suele haber menos inclinación dentaria y cuando hay mayor afectación de la rama mandibular que del cuerpo mandibular, lo que suele ser lo más habitual, la inclinación del plano oclusal es mayor y también las inclinaciones dentarias. En el lado afectado, podremos tener un maxilar hipoplásico y, dependiendo del desarrollo del proceso alveolar, puede no mantenerse el contacto oclusal con la mandíbula durante la dentición mixta, lo que se manifiesta como una deficiencia vertical típica del lado afectado y a veces mordida abierta. Las líneas medias no son coincidentes debido a la desviación de la inferior, la cual suele aumentar en la apertura, aunque dependiendo de la edad del paciente se apreciará una progresiva inclinación de la línea media superior por inclinación del plano oclusal. Si existe una afectación de la rama marginal del nervio facial, al sonreír el empeoramiento será más evidente. (Fig. 3) A veces, la microsomía hemifacial se asocia a la maloclusión de Clase III, en la que la hipoplasia del maxilar es evidente; puede ocurrir que el lado sano tenga un desarrollo de Clase III, motivo por el que se asociará a una mordida cruzada anterior, aunque desviada hacia el lado afectado, así como el mentón. Estos pacientes con MCFM y MCFG, en general, presentan una restricción de los movimientos man-

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dibulares tanto de apertura, lateralidad como de protrusión y llama la atención la inestabilidad mandibular, que impide valorar con exactitud la posición mandibular; también sorprende en muchos casos, que, a pesar de la severidad, apenas haya síntomas articulares. ANÁLISIS RADIOLÓGICO

Tal como se ha indicado anteriormente, la MCFM se caracteriza por presentar la ATM, la rama y la fosa glenoidea hipoplásicas; estas estructuras pueden estar malformadas y/o mal posicionadas. En las MCFG existen alteraciones mandibulares severas, incluso con falta de la porción distal de la mandíbula. En la radiografía panorámica, se evalúan las partes afectadas, comparándolas con las del lado sano, sobre todo midiendo la rama del lado afectado con respecto a la del otro lado y el cuerpo mandibular, ángulos goniacos, escotaduras etc. Se traza una línea vertical, perpendicular al borde inferior de la radiografía y que pasa por los huesos propios de la nariz, que será la línea media, desde la cual mediremos: altura de ramas mandibulares, altura de cuerpos mandibulares, anchuras etc. En la telerradiografía lateral de cráneo, se verá con claridad la diferencia entre ambas hemimandíbulas, se cuantificará la discrepancia esquelética y se objetivará la disminución del espacio aéreo en grado variable. La radiografía frontal ha sido muy importante hasta la actualidad en el diagnóstico de estos pacientes, pues permite evaluar las desviaciones de la línea media del maxilar y de la mandíbula, las diferencias en altura entre las ramas mandibulares sana y afectada, la desviación del mentón y de la línea media inferior, las diferencias en altura entre los ángulos goniacos y la inclinación del plano oclusal (Fig. 4). La tomografía computarizada de haz de cono «Cone Beam» (CBCT) es una tecnología que proporciona imágenes de alta resolución espacial del complejo craneofacial en tres dimensiones (3D); actualmente es rutinariamente utilizada en la evaluación de los pacientes con MCFM y MCFG, aunque teniendo siempre en cuenta la norma ALARA («As Low As Reasonably Achievable») que hace referencia al riesgo de radiación, para intentar que sea lo más bajo posible; su principal ventaja es la reducida exposición a la radiación en comparación con los sistemas convencionales (CT) y la visualización de las estructuras en 3D, que facilita una mejor localización de las marcas anatómicas en los análisis cefalométricos y unas mediciones lineales precisas, así como medidas angulares entre puntos de distintos planos. Estas imágenes en 3D son fáciles de girar y ver des-


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Fig. 3. Pacientes con microsomía craneofacial moderada (A y B) y grave (C y D) con afectación de la rama marginal mandibular del nervio facial, responsable de un empeoramiento de la asimetría facial con la sonrisa.

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de cualquier ángulo. Esta función de rotación permite analizar con precisión las estructuras faciales asimétricas y visualizar claramente las estructuras que no pueden describirse con cefalometría PA. Al proporcionar una visión real de las dimensiones exactas y de las estructuras alteradas en los tres planos del espacio, facilita la comparación entre un lado y otro (Fig. 4). Por último, pero no menos importante, nos permiten la simulación de los tratamientos quirúrgicos y la fabricación de férulas si fuesen necesarias. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO Es muy importante establecer el grado de compromiso de las diferentes estructuras afectadas, tanto anatómica como funcionalmente, para poder consultar con los diferentes especialistas de las áreas comprometidas. Debido a que la microsomía puede afectar a diferentes áreas del cuerpo, es necesaria la colaboración entre los distintos especialistas: genetista, pediatra, cirujano maxilofacial, otorrinolaringólogo, ortodoncista, oftalmólogo, psicólogo, logo-foniatra y logopeda, así como el trabajador social, que ayude a la familia a obtener los recursos económicos necesarios. El objetivo principal del tratamiento es intentar conseguir la simetría facial, una estética óptima y una oclusión funcional, para lo cual se intentará conseguir: 1.–  Aumento de tamaño de la mandíbula hipoplásica y malformada y crear una «articulación funcional» entre la mandíbula y el hueso temporal cuando se encuentre ausente. 2.–  Corrección de las deformidades del maxilar, primarias (presente en algunos pacientes) y secundarias (presentes en la mayoría de los pacientes para compensar la deformidad mandibular). 3.–  Aumento del volumen de los tejidos blando, lo que mejorará la simetría facial. 4.–  Corrección de la macrostomia, que suele llevarse a cabo durante el primer año de vida y los apéndices preauriculares entre el primer y segundo año de vida. 5.–  Tratamiento precoz de los problemas de oído medio e interno para un correcto desarrollo del habla y del lenguaje. 6.–  Reconstrucción auricular, parte primordial en el tratamiento que se realizará en el momento mas indicado en cada paciente. 7.–  Reconstrucción orbitaria y malar si fuese precisa, que suele recomendarse después de los 6 años. 8.–  Cirugía ortognática bimaxilar con o sin genioplastia asociada, que puede precisar reconstrucción

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de la ATM mediante injerto autólogo o prótesis preferiblemente customizada para el paciente a partir de los 15-16 años en mujeres y 16-17 años en hombres. El protocolo de tratamiento depende de la edad y de la severidad de la afectación y consistirá, según el caso, en: a) distracción ósea (DO); b) injerto óseo; c) combinación de ambos; d) cirugía ortognática, con o sin prótesis de ATM y con o sin genioplastia. El tratamiento ortodóncico, será de asistencia y apoyo a cualquiera de estos procedimientos quirúrgicos. De manera general, la planificación del tratamiento en la MCFM y MCFG tiene como objetivo aumentar la altura y proyección anteroposterior de la hemimandíbula afectada; lo cual realizaremos, dependiendo de la severidad, mediante un injerto óseo o mediante distracción o combinación de ambos procedimientos. La intervención para avanzar o alargar la rama de la mandíbula en el lado afectado se suele realizar entre los 6 y los 8 años y generalmente se escoge la técnica de distracción en las moderadas en las que tenemos hueso suficiente (Fig. 5) y el injerto en las graves, seguido a veces de distracción del injerto. En los pacientes con MCFG en los que existen alteraciones mandibulares severas o bilaterales que comprometen la vía aérea podría estar indicada la cirugía en edades más precoces. Cuando la severidad del defecto no solo afecta a la mandíbula sino también a las partes blandas, la reconstrucción con un colgajo óseo microvascularizado que aporte mayor relleno nos ayuda a mejorar la simetría facial. En la revisión de Pluijmers y col.7, los autores encontraron que el tratamiento más común en el tipo III fue injerto costocondral o de cresta iliaca, mientras que en el tipo IIa fue la DO y en el tipo IIB la reconstrucción con injerto. En pacientes donde el crecimiento ha finalizado o aquellos en los que se puede esperar a que finalice porque no existen circunstancias graves, se optará por la cirugía ortognática bimaxilar con prótesis de ATM o sin ella y con o sin genioplastia. Distracción ósea: procedimiento, indicación, tipos, vectores, ventajas y desventajas

La mayoría de los autores coinciden en la indicación de la DO precoz cuando existen problemas severos respiratorios (apnea del sueño), de alimentación o grave afectación facial con repercusiones psicológicas. Excepto en estas circunstancias, la indicación de la DO es mas discutible, sobre todo después de los estudios de Meazzini9, Nagy et al.10 y Ascenco et al.11 El procedimiento de distracción o elongación ósea (osteogénesis inducida), fue descrito por primera vez por Codvilla y popularizada por Ilizarov12,13, quien


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Fig. 4. Análisis radiológico de un paciente con microsomía craneofacial grave. La OPG (A) y la RX PA (B) ponen de manifiesto, entre otras alteraciones, la diferencia en las longitudes de las ramas mandibulares. La TAC 3D (C y D) ofrece una imagen anatómica de las alteraciones.

aplicó la técnica para tratar fracturas conminutas de huesos largos. Una vez alineados los fragmentos, los elongaba hasta lograr la longitud deseada, en lugar de colocarles injertos óseos14. El primer artículo que se publicó de la aplicación de esta técnica en la cara y específicamente en la mandíbula es de Synder15, quien elongó con éxito mandíbulas en perros. Más tarde Karp y McCarthy 16 demostraron la formación de hueso en el sitio de la elongación y fueron los primeros en aplicar la técnica con éxito en humanos17. Ortiz Monasterio y Molina publicaron sus experiencias demostrando las ventajas de este método18,19. La osteogénesis de distracción se basa en la manipulación del hueso que está en cicatrización, estirando la zona que se considere antes de que se produzca la calcificación, para generar la formación de hueso (Fig. 5). En pacientes con MCF la DO ofrece la posibilidad de aumentar la altura vertical de la rama mandibular y la longitud del cuerpo mandibular, lo que dependerá del vector o vectores de distracción elegidos. La ventaja que presenta esta técnica es que disminuye la necesidad de injertos óseos (más de 10 mm) en los avances mandibulares; además, distorsiona poco las zonas cercanas a la ATM y se puede

realizar a muy temprana edad, siendo un procedimiento que puede repetirse. Como señala Molina, una de las mayores ventajas de la DO es la expansión simultánea de los tejidos blandos circundantes al compararla con las osteotomías convencionales y que, especialmente en estos pacientes, ayuda mucho a tener una mejor apariencia19. La principal desventaja de la distracción osteogénica es la tendencia a la recidiva lo que hace necesaria en la mayoría de los pacientes con MCFM y MCFG sucesivas distracciones o una cirugía ortognática con o sin reconstrucción de la ATM al finalizar el crecimiento. Es por lo que en ocasiones se prefiere un tratamiento conservador y esperar a la cirugía definitiva cuando el paciente alcance el final del desarrollo; asimismo durante la distracción el control del vector puede suponer un reto. Otras complicaciones suelen ser, problemas mecánicos con el distractor, cicatrices hipertróficas, infecciones alrededor de los pines transbucales, lesiones de los gérmenes dentarios, parálisis de alguna rama del nervio facial y, menos frecuentemente anquilosis de la ATM. En nuestra serie de 23 pacientes tratados con DO, se observaron problemas mecánicos que obligaron a sustituir el distractor interno

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Fig. 5. Tratamiento quirúrgico de dos pacientes con microsomías craneofaciales graves. Tratamiento mediante distracción ósea (A) y resultado tras 10 días (B). Nótese la elongación de la rama mandibular. Tratamiento mediante injerto óseo: estado preinjerto (A) y postinjerto (B).

por uno externo en una paciente, en otro existieron molestias por hipersensibilidad, 3 pacientes presentaron cicatrices importantes y en dos pacientes hubo que resecar la apófisis coronoides al progresar la distracción porque chocaba con la cara interna del arco cigomático. Antes de realizar la distracción, se debe hacer un escáner mandibular (Fig 4) que nos permite diseñar el plan quirúrgico, ya que la altura vertical de la rama y la proyección anterior del cuerpo mandibular dictarán la localización de la osteotomía y de los pines de distracción, para lograr el vector «ideal» que requiera cada paciente. La elección del vector de distracción debe individualizarse en cada paciente. Se elige en relación con el plano oclusal y la anatomía de la mandíbula hipoplásica y el acierto en su elección marcará el éxito de la DO, para lo que hay que tener en cuenta que el vector horizontal (de 0 a 45 grados) solo traslada el gonion, el vector oblicuo (de 45 a 60 grados) alarga la rama y traslada el gonion y el vertical (de 60 a 90 grados) solo alarga la rama. El objetivo es centrar el mentón en la medida de lo posible, y crear una mordida abierta posterior en el lado afecto para así desbloquear el crecimiento del maxilar superior ipsilateral y lograr su descenso disminuyendo la inclinación del plano oclusal. Gracias a la planificación virtual, en los casos complejos podemos diseñar previamente donde realizaremos la osteotomía y el vector de distracción

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para obtener resultados mas predecibles, incluso utilizando guías de corte en la cirugía y trabajando sobre modelos estereolitográficos si fuera preciso, tal y como se observa en la Figura 6 A y B. Dependiendo de una serie de factores como la edad y el grado de afectación, se elige entre distractor externo uní o multidireccional o interno unidireccional. En general, los internos se suelen emplear en niños mayores que requieren un avance unidireccional. Sus principales ventajas son que evitan la molestia de llevarlo por fuera y el desarrollo de cicatrices. Pueden implicar una mayor dificultad para comer y para mantener una higiene adecuada, pero sus principales desventajas son el peor control del vector de distracción respecto del distractor externo y la mayor complejidad quirúrgica para colocar y retirar el distractor. En ocasiones la apófisis coronoides puede interferir en el proceso de distracción, suponiendo un tope, lo que además de doloroso impide mecánicamente continuar con la realización de esta, por lo que se recomendaría su resección en la misma cirugía de colocación del distractor. El distractor externo uni o multidireccional se utiliza en pacientes muy pequeños o mayores que requieren movimientos complejos. La principal ventaja es que tienen posibilidad de movimientos multidireccionales y sus desventajas son un mayor riesgo de lesión del nervio dentario, las cicatrices externas y que el paciente está más irritable y menos colabo-


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Fig. 6. Los modelos estereolitográficos permiten en los casos complejos, planificar con exactitud el lugar de la osteotomía y el vector de distracción (figuras A y B).

rador porque en algunos casos le impide dormir correctamente. Injertos óseos: procedimiento, tipos, ventajas y desventajas

El objetivo del injerto es restaurar la parte anatómica que el paciente no tiene o es muy deficiente: la rama mandibular y el cóndilo. Existen diversas fuentes para realizar injertos óseos de tejido autólogo. Los injertos que se usan para estos pacientes siempre son autólogos obtenidos del propio paciente porque no se usan de cadáver ni sintético. La procedencia puede ser costocondral, esternoclavicular, de la cresta ilíaca, del borde posterior de la mandíbula, también se han utilizado colgajos microvascularizados como el de peroné o metatarso. Las principales ventajas de los injertos autólogos son que es hueso propio que está disponible y que pueden actuar como centro de crecimiento. Las desventajas del injerto son que el tiempo de intervención aumenta, la posible reabsorción o fractura tras su implante y la morbilidad del sitio donante. El comportamiento del injerto costocondral es impredecible. Aproximadamente en un tercio de los pacientes no crece, en otro tercio crece normalmente y en otro tercio sobrecrece20, creando una deformidad facial añadida. El injerto esternoclavicular puede funcionar mejor que el condrocostal en la reconstrucción de la ATM y tiene un mejor potencial de

crecimiento, que es mas similar al crecimiento de la ATM21. La reconstrucción con un colgajo microvascularizado de peroné nos puede aportar no solo hueso sino también partes blandas para lograr una mejor simetría en los pacientes con MCFM Y MCFG que presentan grandes defectos22. ASISTENCIA ORTODÓNCICA A LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS: OBJETIVOS, PROCEDIMIENTO Y FASES

El tratamiento ortodóncico de los pacientes con MHFM y MHFG es, más bien, una asistencia a la cirugía y tiene como objetivo principal sacar el máximo partido de la distracción y tratar de evitar las alteraciones a nivel de la oclusión que se puedan producir, anticipándonos a ellas en la medida de lo posible. Este tratamiento suele coincidir con la dentición «temporal tardía» o con el inicio de la dentición «mixta». En este periodo, está indicada la DO mandibular, que a veces se acompaña de DO maxilar también. El protocolo de tratamiento ortodóncico consiste en expansión de la arcada superior si se necesita, aparatología fija o microtornillos dependiendo de la situación oclusal y bloque de mordida pre y postdistracción; además, en el periodo de máximo crecimiento, se utiliza un aparato funcional hibrido. El tratamiento predistracción consiste en preparar y coordinar la arcada superior con la inferior,

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para que al avanzar y centrar la mandíbula afectada no quede en mordida cruzada. En casos en los que la oclusión inicial no sea de Clase I, se toman moldes y se reposicionan, como en los casos de cirugía ortognática, para ver si ambas arcadas tienen anchuras coordinadas o si la arcada superior necesita expansión, como de hecho suele ocurrir. El tratamiento habitual consiste en expandir la arcada superior, ya que suele existir compresión en esta arcada por las alteraciones musculares y de tejidos blandos. Incluso aunque no existiese inicialmente, es bien conocido que al realizar la distracción se produce una mordida cruzada, situación a la que nos adelantamos expandiendo la arcada superior previamente, siendo muy importante la sobrecorrección. Se suelen utilizar expansores fijos, siendo los más utilizados el disyuntor con sus diferentes variedades y el quad-helix. La expansión debe ser tanto más acentuada cuanto mayor cantidad de milímetros se tenga que distraer el cuerpo mandibular (Fig. 7). Dependiendo de la situación de recambio dentario y de las características de la maloclusión inicial, colocaremos brackets en ambas arcadas o microtornillos. En los casos que se debe corregir la curva de Spee, se colocarán brackets, para evitar con ello que la sobremordida impida el avance mandibular y fa-

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cilitar la elección del vector de distracción; además, si se coloca la aparatología fija previa al comienzo de la distracción, nos permitirá ubicar alambres del calibre suficiente como para poder utilizar elásticos interarcadas (Fig. 8, C y D). En los casos en los que no hay que corregir curva de Spee y en los que, al estar en pleno recambio dentario no existe la posibilidad de apoyarnos en los dientes mediante aparatología fija, se colocaran microtornillos (Fig. 8 A y B). La localización de estos puede ser variable, pero generalmente se colocan en la zona entre el canino y primer molar temporal superiores e inferiores, y a nivel de los primeros molares permanentes en ambas arcadas, para que podamos colocar elásticos intermaxilares, verticales o/ de componente de Clase II o III. Actualmente, si se puede elegir, se prefiere a la aparatología fija porque es más cómodo para los pacientes, ofrece un anclaje óseo, facilita la higiene y es una opción más económica (Fig. 8 A y B). Unos meses antes de la distracción, coincidiendo con la expansión pre-distracción, se añade un bloque de mordida con mayor altura en el lado que se va a distraer, cuyo objetivo es «entrenar» la musculatura del lado afectado para que se elongue, preparándola para la nueva longitud que va a tener la rama ascen-

Fig. 7. Tratamiento mediante expansión previa a la distracción ósea en un paciente con microsomía craneofacial moderada (A). Situación antes de la expansión (B) y postexpansión (C).

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Fig. 8. Tratamiento mediante microtornillos (A y B) y aparatología fija (C y D) en pacientes con microsomía craneofacial moderada durante la distracción ósea para corregir la maloclusión secundaria.

dente. Es importante que el paciente lo lleve el mayor número de horas posible, mientras se mantiene el aparato expansor cementado fijo en la arcada superior (Fig. 10 y 13). Durante la distracción, es frecuente que se produzca progresivamente una maloclusión de clase III, normalmente asimétrica, y que esto requiera añadir aparatología fija, si no la tenía colocada previamente el paciente, para intentar guiar o corregir las alteraciones que se vayan produzcan a nivel de oclusión, puesto que lo que prima es no solo la corrección, sino la sobrecorrección (Fig. 9 ). Si la arcada superior, tras la distracción, queda sagitalmente más retrasada que la mandíbula, lo cual es bastante frecuente, se puede realizar una tracción anterior del maxilar mediante una máscara facial, con fuerzas normalmente asimétricas. Cuando se colocan alambres gruesos, se ponen unos elásticos entre las arcadas dentarias, para ayudar o bien a guiar la distracción o bien a corregir la maloclusión que se está produciendo. En el paciente de la figura número 9, de 10,6 años de edad, se realizó una DO con un distractor externo. Al sobrecorregir, se manifestó una maloclusión de clase III severa con asimetría, que se resolvió aplicando el tratamiento ortodóncico comentado. La corrección postdistracción es posible porque, al igual que después de la cirugía ortognática con-

vencional, hay un período de fácil remodelación que nos permite mejorar o corregir las oclusiones de los pacientes dejándoles en una situación cómoda para ellos (Fig. 9). La remodelación mediante manipulación con un distractor multidireccional, alambres intermaxilares y remodelación manual aguda es posible; basándose en esto MCCarthy23 integra esta posibilidad para corregir las relaciones interoclusales y para conseguir una mejoría anatómica de los segmentos distraídos, para ello se ayuda de elásticos intermaxilares. En los niños, el crecimiento maxilar es rápido y los cambios oclusales que acompañan a la DO pueden ser corregidos con tratamientos ortodóncicos en un tiempo aceptable. Sin embargo, en los adultos con oclusión estable la distracción proporciona cambios faciales beneficiosos, pero alteraciones oclusales severas que luego requieren tratamientos complicados. Es por ello que, en casos en los que la oclusión inicial está tan compensada, que es de Clase I, Ortiz Monasterio y Molina17 proponen realizar un LE Fort I a la vez de la corticotomía mandibular junto con una fijación intermaxilar y de esta manera se preserva la oclusión. En nuestra experiencia de los 41 pacientes con microsomía, en 23 pacientes el tratamiento fue la DO, en 20 de los cuales se utilizó distractor externo y en 4 interno, pues uno de los internos fue necesario

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Fig. 9. Paciente con microsomía craneofacial moderada previo al tratamiento (A y B). Tras distracción ósea es evidente la maloclusión de Clase III con mordida abierta (C), que es tratada mediante aparatología fija (D). Resultado final facial (E) y dentario (F).

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sustituirlo por un externo; además una de ellas fue máxilo-mandibular. El experto en terapia orofacial deberá acondicionar los músculos de la cara para la realización de la distracción mandibular, ya que este procedimiento obligará temporalmente al niño a ingerir alimentos triturados o muy blandos, por lo que su musculatura facial y especialmente la masticatoria se verá reducida. En esta fase se prescribirá un programa de ejercicios para que los tejidos blandos se recuperen rápidamente y se adapten mejor a su nuevo hueso, utilizando para ello aparatos miofuncionales, vendajes neuromusculares y electroestimulación, que favorecerán la oxigenación y el aumento de volumen muscular 24. En los pacientes en los que se realiza un injerto óseo, la ortodoncia consiste en preparar un bloque de mordida de acuerdo con las características de cada caso, para evitar que las cargas fisiológicas, posteriores a la intervención, puedan hacer que el injerto fracase. Este bloque se irá manejando progresivamente hasta que se considere que hay una situación favorable, que permita su eliminación o sustitución por un aparato funcional hibrido, si se considera que no se va a realizar ningún otro procedimiento. En la figura 10 se presenta un paciente

con microsomía tipo III de 6,4 años, en el que se indicó realizar como primer paso un injerto de cresta iliaca para posteriormente realizar una distracción ósea sobre el injerto. El tratamiento ortodóncico consistió en preparar un bloque de mordida con los objetivos ya enumerados, para lo cual, previo montaje en articulador y obviando mediante un nivel la diferencia entre ambos pabellones auriculares, se determinó la altura del bloque de mordida; se mantuvo en boca durante 4 meses después de la intervención, sustituyéndose posteriormente por un aparato funcional más sencillo, que el paciente utilizó durante un periodo de tiempo prolongado, ya que rechazó la realización de la distracción sobre el injerto. Tanto en los pacientes en los que se realiza un injerto como en los que se realiza una distracción con vector fundamentalmente vertical, en los que se produce la mordida abierta lateral (buscada), antes de que se retire el distractor, que es el que “sujeta” verticalmente los resultados obtenidos, se toma una cera de mordida. Esta actuación se realiza para colocar un bloque de mordida asimétrico de material acrílico, cuyo objetivo inmediato es mantener la dimensión vertical que se ha conseguido en la rama mandibular (Fig. 10) para que, al quitar el distractor, evite

Fig. 10. Telerradiografía lateral de un paciente con microsomía craneofacial grave previa al tratamiento (A). En la OPG (B) se observa el injerto de cresta iliaca. Para mantener la longitud del injerto se confeccionó una férula-bloque de acrílico (C). Mordida abierta tras la retirada de la férula (D). Nivelación de la mordida abierta mediante funcional (E).

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Fig. 11. Paciente con microsomía craneofacial moderada tratado con distracción (A). Resultado tras lipoinfiltración (B). El exceso de relleno tiene como finalidad compensar posibles reducciones del volumen muscular.

la recaída por ausencia de contactos dentarios. Esto es debido a que la DO produce una mordida abierta porque el maxilar superior no sigue el camino de la mandíbula en tan corto periodo de tiempo. El objetivo a largo plazo del bloque de mordida es la nivelación progresiva del plano oclusal superior que es lenta, aunque al principio nos ayudemos de microtornillos o de la aparatología fija que nos permite el uso de elásticos de tracción interarcadas; así pues, el objetivo del bloque de mordida es dejar erupcionar y crecer verticalmente el alveolo maxilar superior del lado afectado y del lado mandibular no afectado y no dejar erupcionar ni crecer verticalmente el alveolo del lado maxilar superior no afectado y del lado mandibular que se ha distraído (afectado). Con esta erupción asimétrica de las hemiarcadas, a lo largo del tiempo y con el crecimiento se irá nivelando el plano oclusal y se mantendrán los aumentos que en el plano vertical y sagital se han conseguido con la distracción mandibular, o se mantendrá la longitud conseguida con el injerto óseo. Al completar el recambio dentario y

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coincidiendo con el brote de «máximo crecimiento», se intentará la erupción diferencial para intentar nivelar al máximo los planos oclusales. También será necesario manejar la disponibilidad de espacio en las arcadas dentarias, bien con extracción seriada o con extracciones asimétricas. Si el paciente ha llegado a la dentición permanente sin que se le haya realizado DO, pero ésta se considera necesaria, la preparación ortodóncica es la ya comentada pero en dentición permanente. PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS

En estos pacientes es frecuente realizar injertos dermograsos o lipoinfiltración para mejorar la percepción estética, intentando igualar las zonas deficientes. Los injertos dermograsos suelen obtenerse de la región suprapúbica. La lipoinfiltración se suele realizar mediante la técnica de Coleman, obteniendo el tejido adiposo del abdomen o del muslo, se centrifuga intraoperatoriamente y se infiltra en el área deficiente. Esta técnica tiene la ventaja de


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Fig. 12. Paciente de 9,10 años con microsomía craneofacial moderada. Asimetría facial (A y B). Maloclusión de Clase II División 1ª con mordida abierta anterior (C, D y E). La OPG muestra las diferencias entre las ramas mandibulares (F). Maloclusión de Clase II con componente dentario por protrusión de los incisivos superiores (G). En la RX PA se aprecia la asimetría mandibular.

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Fig. 13. Tratamiento y evolución de la paciente mostrada en la Figura 11. Distracción ósea de la rama mandibular izquierda (A y B). Bloque de mordida (C y D). Terminado con aparatología fija junto con bloque de mordida (E, F y G). Resultado final facial (H e I) y dentario (J, K y L).

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ser mínimamente invasiva. El injerto graso se suele colocar a nivel del ángulo goniaco del lado afectado o de la región malar y preauricular, que son las zonas más deficientes y se suele hacer con mayor volumen del requerido para prever la reducción que con el tiempo ejerce la musculatura del masetero. Siempre hay cierta reabsorción por lo que el procedimiento puede precisar repetirse en varias ocasiones, teniendo en cuenta también, que puede aumentar en un futuro con una ganancia importante de peso del paciente (Fig. 11). Este procedimiento de camuflaje es una alternativa a tener en cuenta en el adolescente que puede mejorar mucho su apariencia facial hasta que se complete el crecimiento y tenga la edad propicia para su tratamiento con cirugía ortognática. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO La situación inicial y el acierto o no en el vector de distracción nos llevara a diferentes situaciones cuando se realiza la distracción. Dependiendo de la maloclusión de la que hemos partido, a medida que la mandíbula se va distrayendo se irá produciendo una oclusión distinta a la que antes existía y además aparecerá o se manifestará la verdadera afectación del maxilar superior; en la mayoría de los casos, el maxilar superior está inclinado y desviado hacia el lado afectado y a veces también es hipoplásico tanto a nivel óseo como dentario. Las posibles maloclusiones que se van a producir dependen de la oclusión o maloclusión existente en el punto de partida y pueden ser: El caso ideal sería si partiéramos de una Clase II asimétrica en el lado afectado por la hipoplasia mandibular, porque tras la distracción quedaría una clase I correcta con mordida abierta lateral del lado afectado, que se manejará mediante un bloque de mordida. En la figura 12, se presenta una paciente de 9,10 años con MCFM del lado izquierdo, que tenía una Clase II división 1ª asimétrica con aumento del resalte y mordida abierta anterior. En el análisis radiológico, figuras 12 F, G y H, en la frontal se aprecia la desviación mandibular hacia el lado izquierdo, diferencia entre ambas ramas, con inclinación del plano oclusal. En la telerradiografía se observa con claridad la diferencia marcada entre ambas hemimandíbulas, la discrepancia esquelética, pero también el componente dentario de la maloclusión al estar protruidos los incisivos superiores. En la panorámica es evidente la gran diferencia entre ambas ramas mandibulares con un ángulo goniaco muy marcado y la alteración de la ATM y coronoides. Evaluado conjuntamente con el equipo maxilofacial, se decidió realizar una DO dirigida a alargar sobre todo

la rama mandibular izquierda y a avanzar el cuerpo mandibular del lado afectado (Fig. 13 A y B). Debido a la compresión de la arcada superior y a la presencia de curva de Spee, el tratamiento ortodóncico consistió, según ya hemos explicado anteriormente, en la realización de expansión en la arcada superior y la colocación de aparatología fija en ambas arcadas previo a la DO; también de forma previa, se confeccionó un bloque de acrílico, con los objetivos ya enumerados, que se utilizó dos meses antes de la DO, durante la DO y en un periodo de 4 meses adaptándolo, después de la DO. En la figura 13 (H, I, J, K y L), se aprecia la mejoría de la simetría, aunque en el perfil se sigue observando un tercio inferior alargado con ligera retrusión mandibular, por lo que, a la paciente se le dejó como retención un aparato funcional hibrido, para intentar mantener los resultados durante el periodo de crecimiento remanente. Aunque es muy infrecuente, si la maloclusión inicial fuese de clase III, se acentuaría sagitalmente la maloclusión y en nuestra casuística de 41 pacientes 4 de ellos presentaban esa situación. En estos casos, habrá que ir manejando los distintos problemas en distintos tiempos, aunque a veces el tratamiento es solo ortodóncico hasta que son mayores y han finalizado su crecimiento, pues ahí es cuando la existencia de una mordida abierta y la afectación de la articulación hacen imprescindible la cirugía bimaxilar de adulto. En la figura 14, se observa una paciente de 18,6 años, con maloclusión de Clase III y microsomía hemifacial tipo III del lado izquierdo, unido a una fisura palatina. En el análisis facial se aprecia la inclinación marcada del plano oclusal superior y la desviación de la comisura y del mentón hacia el lado afectado. En el TAC se observa el injerto de peroné realizado en la niñez en la paciente y la ausencia de una correcta articulación en el lado afectado. En la evolución del tratamiento, como fase intermedia de tratamiento se le realizó además del injerto óseo de la fisura una distracción del maxilar superior en un intento de reducir la cuantía de la cirugía bimaxilar que cuando finalizase el crecimiento seria indispensable realizar. Una vez finalizado el crecimiento se corrobora la maloclusión severa de Clase III de la paciente en cara larga y se presenta la predicción de la cirugía bimaxilar con prótesis de ATM planificada para corregirla (Fig. 14). DISCUSIÓN Al tratarse de una asimetría tridimensional, el manejo de los problemas en un niño en crecimiento es complicado y largo en el tiempo. Actualmente, son muy discutidos los beneficios a largo plazo del tratamiento mediante DO y menos como modalidad

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Fig. 14. Paciente con microsomía craneofacial grave asociada a fisura labio-palatina izquierda tratada con injerto de peroné y distracción maxilo-mandibular en la edad infantil. Aspecto facial (A), TAC (B y C) y visión intraoral (D y E) en la edad adulta,

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destacando la asimetría mandibular y la maloclusión de Clase III. Simulación 3D de la cirugía ortognática con prótesis de ATM y mentoplastia (F, G y H). Resultado postcirugía (I, J y K).

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única de tratamiento según Nagy et al.9 Los estudios de Meazzini8, han sugerido que los beneficios estéticos y psicológicos tras la DO pueden ser de breve duración, ya que la mandíbula tiende a volver a su posición original y, por tanto, según estos autores, la asimetría reaparece al finalizar el crecimiento en la práctica totalidad de los pacientes. En la revisión de Pluijmers7 de 1611 artículos, pero en los que solo 30 series cumplieron los requisitos, se concluye que la evolución es más dependiente de las características del paciente y de su gravedad que del tipo de tratamiento realizado. Así, la DO mandibular ha demostrado conseguir buenos resultados en pacientes con afectación leve o moderada, pero siempre que exista un plan integral que haga hincapié en mantener el stock de hueso conseguido mediante la selección correcta del vector de distracción y con un manejo integral de la ortodoncia25. En nuestra experiencia con 23 pacientes tratados con DO, la mejoría de los pacientes y de su calidad de vida es evidente, pero el mantenimiento de estos resultados (o por lo menos no volver a la situación inicial) ha ocurrido solo en aquellos pacientes en los que se sobrecorrigió y que han colaborado en llevar aparatología funcional después de la distracción, lo que coincide con las observaciones de Weichman25. En alguno de estos pacientes, se ha obtenido tal mejoría que han desechado la cirugía bimaxilar en el adulto. No obstante, estos casos son infrecuentes, ya que generalmente la inclinación de los planos oclusales, los estigmas que persisten tras la cirugía y las deficiencias de la ATM hacen necesaria la cirugía bimaxilar, con prótesis de ATM o no, en la mayoría de los pacientes cuando llegan a la edad adulta. De los pacientes revisados en nuestra serie 11 necesitaron cirugía bimaxilar y 7 de ellos con prótesis de ATM, como la paciente mostrada en la figura 14. En los últimos años, se ha observado un incremento de los pacientes sometidos a cirugía bimaxilar y prótesis de ATM customizada26, gracias al avance de las nuevas tecnologías. Actualmente, podemos planificar virtualmente la cirugía ortognática con un movimiento antihorario del complejo máxilo-mandibular en la mayoría de los casos, lo que nos permite un mayor avance mandibular con el consiguiente aumento de la vía aérea. La reconstrucción del defecto de rama y cóndilo mandibular con una prótesis customizada para el paciente, se adapta a la compleja anatomía del mismo, aportando un resultado mas predecible y con menor morbilidad. Con todo ello conseguimos un resultado tanto funcional como estético más adecuado, alcanzando mayor simetría y un resultado más predecible y estable en el tiempo y además se elimina la morbilidad de la zona donan-

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te que suponen los injertos o colgajos microvascularizados. Como contrapartida, la longevidad de las prótesis customizadas es aún desconocida y no podemos afirmar que al ponerla en pacientes tan jóvenes no podría precisar un recambio en un futuro. Sin embargo, en el estudio de Wolford y Mercuri27, sobre 56 pacientes reconstruidos con prótesis customizadas de ATM y seguidos durante una media de 21 años, ninguno de ellos precisó retirar el dispositivo por desgaste de este. Hoy en día, excepto en las circunstancias graves ya enumeradas, la tendencia es a no intervenir en dentición mixta20, excepto con retoques estéticos mediante injertos de grasa en diferentes localizaciones para disminuir la asimetría; lo más aconsejable, salvo indicaciones contrarias por parte del equipo quirúrgico, es esperar a que el paciente complete su crecimiento, puesto que aunque la DO ha demostrado ser muy efectiva en el alargamiento de la rama de la mandíbula hipoplásica consiguiendo una mejoría en la apariencia facial, la simetría, la oclusión y en la autoestima del paciente, a largo plazo se ha observado una recidiva de la asimetría facial, requiriendo estos pacientes cirugía ortognática para corregirla20. CONCLUSIONES Debido a la heterogeneidad de la MCF moderada y grave y a la falta de series amplias de pacientes con un mismo protocolo terapéutico, es difícil establecer pautas contrastadas de tratamiento. El pronóstico de la MCF es bueno mientras sean casos poco complejos y sin asociaciones de problemas sistémicos18. La DO tiene unas indicaciones claras en los pacientes que tengan problemas graves respiratorios, de alimentación, o faciales con repercusiones psicológicas. La distracción osteogénica mandibular ha demostrado conseguir resultados buenos en pacientes con afectación leve o moderada, en los que se realice sobrecorrección y en los que exista un plan integral que haga hincapié en mantener el hueso conseguido mediante la selección correcta del vector de distracción y con un manejo integral de la ortodoncia, aunque siempre teniendo claro que la mayoría del efecto es dentoalveolar. El manejo ortodóncico unido a una correcta colaboración hace que en algunos casos la recidiva sea menos visible y que, por tanto, sea más llevadera para el paciente su deformidad facial durante los años de socialización, pudiendo llegar en condiciones físicas y psicológicas más favorables a la edad adulta. Por tanto, y a la luz de los conocimientos actuales, se debe ser honesto con los tutores y ponderar


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las expectativas, para entre todos llegar al mejor tratamiento individualizado para cada paciente.  <] AGRADECIMIENTOS Nuestro agradecimiento a los pacientes con microsomía craneofacial, a la «Asociación de Microsomía Hemifacial» por la oportunidad de aprender del Dr. Ortiz-Monasterio y del Dr. Molina y a los cirujanos de los servicios de cirugía maxilofacial del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid y del Hospital Universitario La Paz de Madrid.

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Férula Funcional FACE Doble Acción: Parte I.

RESUMEN: Las férulas oclusales son una de las herramientas mas utilizadas tanto para el tratamiento de la disfunción témporomandibular y la patología articular, como en el tratamiento del bruxismo. Existen muchos tipos de férula y multiples diseños.En este artículo describimos una férula partida que aporta un enfoque nuevo e original en el tratamiento de la disfunción. témporomandibular PALABRAS CLAVE: Occlusal Splint, Occlusion,Bruxism,TMJ,DTM.

ABSTRACT: Occlusal splints are one of the most used tools for the treatment of temporomandibular dysfunction and joint pathology, as well as in the treatment of bruxism. There are many types of splints and multiple designs. In this article we describe a 3 piece splint that provides a new and original approach to the treatment of temporomandibular dysfunction. KEY WORDS: Occlusal Splint, Occlusion,Bruxism,TMJ,DTM.

Dr. Domingo Martin 1 Dr. Ochoa Guillermo 2 Dr. Alberto Canábez 3 Dr Jaime Valenzuela 4

1. San Sebastián, España 2. Córdoba, Argentina 3. Barcelona,España 4. San Juan de Luz,Francia Carabaña

Correspondencia: Domingo Martín

Plaza Bilbao 2-2º 20005 San Sebastián, Guipuzcoa domingomartin@domingomartin.com

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Férula Funcional FACE Doble Acción: Parte I.

INTRODUCCIÓN Cada día es mayor el número de pacientes que acuden a la consulta odontológica con trastornos y patología de la articulación témporomandibular. Las férulas oclusales son una de las herramientas mas utilizadas tanto para el tratamiento de la disfunción témporomandibular y la patología articular, como en el tratamiento del bruxismo14. Son planos ortopédicos interoclusales, removibles, elaborados con resina acrílica rígida y ajustados sobre las piezas dentarias del maxilar superior o inferior. Interceptan el problema oclusal del paciente, estableciendo un esquema oclusal diferente de la oclusión habitual del paciente. La oclusión sobre la férula está basada en los contactos oclusales simultáneos y simétricos para promover la estabilidad articular y la simetría de los movimientos mandibulares dentro de su rango fisiológico10,11. Al analizar la literatura constatamos que estos dispositivos han sido utilizados por la profesión para desprogramar, para modificar el input sensorial, y para reducir la actividad electromiográfica de los músculos elevadores mandibulares y cervicales. También para disminuir la hiperactividad y el dolor muscular16, para lograr estabilidad oclusal, y para manipular la posición mandibular, con el fin de mejorar la relación estructural de la articulación témporomandibular7. Para que el tratamiento con férulas interoclusa-

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les sea eficaz, es necesario partir de un diagnóstico articular muscular y oclusal, interpretar la relación de signos y síntomas con la parafunción del sistema masticatorio, y establecer una estrategia terapéutica adecuada a las características de cada caso12. Si las férulas son prescritas sin tener en cuenta estos principios es probable que no sean eficaces y que no mejoren el dolor cráneo facial ni la patología articular. La patología de la articulación témporomandibular, como en toda articulación sinovial, se relaciona a la sobrecarga y a la falta de estabilidad y puede evolucionar a procesos inflamatorios dolorosos, que pueden provocar a procesos degenerativos progresivos. La etiología de los trastornos temporomandibulares está relacionada con la parafunción oclusal2 y también con problemas en la columna cervical alta5. Es usual observar una función muscular alterada, sobrecarga de los músculos fruto de la acción incoordinada de grupos musculares antagonistas y de la falta de reposo funcional. Se observa en pacientes adultos pero también en niños de corta edad. Cuando se presenta en épocas de crecimiento y desarrollo, traerá aparejado el mal crecimiento de los maxilares. Las férulas de estabilización han demostrado eficacia para mejorar la coordinación muscular mandibular3 y numerosos estudios concuerdan en que las técnicas electromiográficas son un valioso

Figura 1. Los segmentos posteriores que serán utilizados en posición erguida, tienen contactos nivelados en ambos lados en el arco de cierre en relación céntrica. Y el segmento anterior tendrá contacto de caninos e incisivos antagonistas en la misma dimensión vertical de oclusión que los segmentos posteriores.

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Figura 2. Para el ajuste oclusal los 3 segmentos deberán ser ajustados en la misma dimensión vertical. La secuencia ideal, es ajustar primero el segmento anterior, con guía canina bilateral y guía protrusiva de los incisivos centrales, y stops en relación céntrica (arco de cierre en rotación pura). Una vez ajustado el segmento anterior, ajustaremos los segmentos posteriores para obtener todos los contactos antagonistas siempre de modo simultáneo y sin que el paciente ha.ga ningún desplazamiento perceptible de acomodación mandibular, ni en lateralidad ni en protrusiva

método, para documentar como la actividad de los músculos masticatorios mejora después de la terapia con férulas. Cuando estos dispositivos son utilizados correctamente siguiendo un protocolo apropiado se producirán cambios beneficiosos en la estabilidad

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condilar, se relajará la musculatura masticatoria y disminuirán o desaparecerán los síntomas del paciente6,13. Estos cambios lógicamente se reflejarán en la posición mandibular y por lo tanto habrá cambios en los contactos oclusales. Se conoce como engrama neuromuscular a la programación que adquiere el sujeto a través del tiempo para conseguir un acople dental estable. Desprogramar, se define como eliminar el engrama muscular que determina la posición de la mandíbula y a su vez reprogramar otro. Las férulas oclusales son excelentes herramientas para lograr la desprogramación, y así consiguen un nuevo movimiento mandibular de apertura y cierre. La oclusión parafuncional es fruto de la corrección activa del engranaje dental y por lo tanto de la acción simultánea de grupos musculares antagónicos. El objetivo es reprogramar un nuevo arco de cierre que requiera de la mínima actividad neuromuscular con la consecuente pacificación neuromuscular5 y disminución de la actividad tónica de los músculos que mantienen la postura mandibular. Si el paciente utiliza continuamente una férula ajustada periódicamente para que haya un arco de cierre repetitivo y sin interferencias oclusales, desarrollará un nuevo engrama neuromuscular basado en el esquema funcional de antagonismo muscular, que permitirá diagnosticar las interferencias oclusales causantes de la parafunción y elaborar un plan de tratamiento que las resuelva.

Figura 3. La férula funcional FACE se divide en dos segmentos posteriores y uno anterior que se utilizarán estratégicamente, para establecer un arco de cierre mandibular estable, en relación céntrica.

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Figura 4. Paciente mujer de 16 años de edad. Su motivo de consulta es dolor cráneomandibular compatible con Síndrome de dolor y disfunción mandibular (SDDTM). La paciente había sido tratada anteriormente sin éxito, por otros profesionales. En la exploración clínica se observa incompetencia labial y mordida abierta anterior. Con la finalidad de diagnosticar la etiología de su patología, se realizaron registros de relación céntrica (RC) mandibular para montar en el articulador semiajustable los modelos dentales. Al relacionar los modelos en RC, se observa aumento de la mordida abierta y contacto dental a nivel de los segundos molares, lo cual refleja la inestabilidad funcional.

DISEÑO DE LA FÉRULA SEGMENTADA (DOBLE ACCIÓN) La férula segmentada está basada en la férula de cobertura total, y en los principios del Dr. Arturo Manns1 que segmenta la férula de cobertura total por distal de los caninos, quedando 3 partes; una anterior; y 2 posteriores, derecha e izquierda. Se fundamenta en la oclusión ideal con contactos simultáneos de tipo puntiforme (en todos los dientes posibles) es decir mínima presión de contacto, con guías caninas e incisiva4.

La férula segmentada se usa de forma alterna. El sector anterior se usa en posición de decúbito, manteniendo la estabilidad y simetría de contactos. Permite libertad de movimientos mandibulares sin importar la colocación de la cabeza, especialmente en las distintas posiciones del sueño. Los sectores posteriores, se usan en posición erguida. La simetría de contactos, estabiliza la posición mandibular rápidamente. La desprogramación y estabilización se producen por al aumento significativo de la dimensión vertical

Figura 5. Se estudió la articulación témporomandibular por medio de CBCT en posición de oclusión habitual. En las imágenes obtenidas, se valoraron cambios en la morfología condilar, compatibles con enfermedad degenerativa articular, en estadío de recorticación, también se observa alteración del espacio articular.

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Figura 6. El tratamiento de estabilización mandibular se realizó, por medio de una férula funcional FACE según los principios terapéuticos descritos en este artículo. La parte anterior se utiliza durante el período de sueño y las partes posteriores se utilizaron durante el resto del día incluida la comida, hasta la completa estabilización de la posición mandibular y la desaparición de la sintomatología dolorosa.

de oclusión y el alargamiento muscular17. La oclusión sobre la férula se da en una dimensión vertical relativamente lejana a la del engrama de oclusión habitual, que en el caso del paciente disfuncional se considera patogénico. El segmento anterior, al ajustarse en el arco de cierre en relación céntrica articular, permite dirigir los cóndilos a una posición músculo esquelética estable (asentar el cóndilo en la fosa articular). Desde esa posición se recuperará la función normal de rotación; acompañando a esto la relajación de toda la musculatura cráneo mandibular, logrando una buena coordinación entre los músculos agonistas y antagonistas. El plano posterior con contactos estables en el mismo arco de cierre, mantiene la simetría lograda, amortigua las fuerzas oclusales, y evita la retrusión condilar. La actividad muscular mejora y se equilibra más rápidamente, cuando los movimientos mandibulares no requieren correcciones postulares, que obligan a los distintos grupos musculares a trabajar de modo

antagónico (fenómeno de agonismo y antagonismo muscular). MECANISMO DE ACCIÓN La férula funcional FACE de doble acción usada de modo continuo, y ajustada periódicamente: Varía la relación de los contactos oclusales y consecuentemente la actividad muscular. – Genera normalización neuromuscular por eliminación de interferencias oclusales en el arco de cierre. – Disminuye la sintomatología disfuncional. – Elimina la actividad asimétrica bilateral de la musculatura elevadora. – Elimina los micro espasmos musculares, que posicionan a la mandíbula de manera incorrecta. – Corrige la posición condilar, hacia una posición músculo esquelética estable. – Estabiliza la relación cráneo mandibular. La dimensión vertical terapéutica es aproxima-

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Figura 7. El tratamiento de estabilización mandibular desvela la maloclusión subyacente y la etiología de la inestabilidad mandibular. La maloclusión en el nuevo arco de cierre mandibular en este caso particular, es susceptible de tratamiento ortodóncico, por medio de anclaje esquelético intraoral.

damente 3 mm a nivel del segundo molar. Este incremento promueve, la relajación de la musculatura elevadora más rápidamente que con dimensiones verticales menores y eso reduce significativamente la actividad muscular tónica elevadora9.

CONSTRUCCIÓN DE LA FÉRULA EN 3 PARTES Para construir una férula en 3 partes, seguiremos los principios de una férula clásica con algunas variaciones. Se parte de modelos totales de la boca, articu-

Figura 8. Después de la fase de estabilización mandibular se observa el aumento de la corticación a nivel condilar y la recuperación de los espacios articulares funcionales.

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Figura 9. Como resultado del tratamiento de ortodoncia, la oclusión dental es coincidente con el arco de cierre de la mandíbula en RC. Se ha restituido la competencia labial a la vez que mejoró la proyección sagital del tercio inferior. La paciente fue controlada periódicamente después de finalizar el tratamiento mandibular, con lo cual se comprobó la completa remisión de la sintomatología, motivo inicial de consulta.

lados en relación céntrica por medio de registro de relación céntrica4,8. La férula, tendrá la extensión del margen gingivo dental y se bloquearán en el modelo las zonas retentivas, teniendo en cuenta la retentividad de las 3 partes individuales. Como el uso de la parte anterior de la férula excluye las partes posteriores, no es necesario evitar posibles interferencias posteriores en los movimientos excéntricos. Así la guía anterior podrá ser muy poco angulada respecto al plano oclusal produciendo una guía suave. Consideramos este aspecto, como algo favorable en el proceso de estabilización de la mandíbula. TÉCNICA DE AJUSTE Como principio general la férula en 3 partes se ajustará con los mismos principios que una férula completa de reposicionamiento mandibular a relación céntrica. De modo, que una vez todas las partes estén en boca, todos los dientes antagonistas tendrán un punto de contacto o stop oclusal. Guía incisiva en el movimiento de protrusión y guía canina en las lateralidades de trabajo. Debido a que al principio del tratamiento, muchos pacientes presentan una marcada inestabilidad13, para un correcto ajuste es necesario estabilizar la posición mandibular por medio de manipulación mandibular10. Hay dos técnicas muy útiles, la manipulación desde el mentón y la técnica bimanual de Dawson.

La técnica de manipulación desde el mentón consiste en buscar la rotación de la mandíbula en su eje bi condíleo3. El operador sostiene el mentón entre los dedos pulgar e índice y produce rápidos movimientos de apertura y cierre, con suavidad y buscando la rotación de la mandíbula. Se le pregunta al paciente, en qué diente percibe el contacto inicial, luego se marca con papel de articular y se procede a su ajuste, repitiendo el procedimiento hasta que todos los dientes contacten al mismo tiempo y con igual intensidad. Para la técnica de manipulación bi-manual el operador se sitúa detrás del paciente y sostiene la mandíbula del paciente con los dedos indice mayor y anular debajo del ángulo goníaco presionando hacia arriba, y los dedos pulgares apoyados sobre el mentón presionando hacia abajo. El paciente es instruido para que abra y cierre la boca en un rango de rotación pura, (20 mm. de separación entre incisivos como máximo). Se le pregunta en qué diente percibe el contacto inicial, se marca con papel de articular y se procede a su ajuste, repitiendo el procedimiento hasta que todos los dientes contacten al mismo tiempo y con igual intensidad. Para marcar los contactos oclusales utilizaremos papel de articular extra fino de 8 micras que marque en ambos lados del papel17. En el proceso de estabilización mandibular, los cóndilos de las articulaciones pasarán de una situación de inestabilidad a una situación asentada y

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estable; del mismo modo la musculatura progresivamente desarrollará nuevos engramas en la medida que el paciente no tenga que evitar interferencias oclusales9. Este fenómeno de progresiva estabilización nos conduce a la técnica de ajuste de la férula en 3 partes. Siempre comenzaremos por el ajuste de la parte anterior, buscando contactos oclusales a todas las piezas de canino a canino, y siempre daremos una guía anterior suave y con una angulación mínima. Una vez conseguido el ajuste de la parte anterior,

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procedemos a colocar las partes posteriores y comprobar que haya contactos en los molares y premolares bilaterales y en el mismo arco de cierre de los contactos anteriores. Se ajustarán las partes posteriores, hasta que el paciente no pueda identificar ninguna diferencia de contacto y el papel de articular muestre marcas puntiformes en todas las piezas a la vez, molares, premolares, incisivos y caninos15. El paciente es instruido para utilizar las partes posteriores durante el día, (posición erguida) y la parte anterior durante la noche, (posición de decúbito).

Figura 10. Paciente hombre de 20 años de edad. Su motivo de consulta es dolor cráneomandibular compatible con Síndrome de dolor y disfunción mandibular (SDDTM). En la exploración clínica se observa signos de sobrecarga funcional. Con finalidad de diagnosticar la etiología de su patología, se realizaron registros de relación céntrica (RC) mandibular para montar en el articulador semiajustable los modelos dentales. Al relacionar los modelos en RC se observa un ligero cambio de la posición mandibular.

Figura 11. Se estudió la articulación témporomandibular por medio de CBCT en posición de oclusión habitual. En las imágenes obtenidas, se valoró la alteración del espacio articular que unido a la sintomatología, justifica el tratamiento de estabilización mandibular por medio de la férula funcional.

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PROCESO DE ESTABILIZACIÓN El paciente debe utilizar bien las partes posteriores o bien la parte anterior de la férula durante las 24 horas del día, incluidas las comidas que deberán ser apropiadas para comer con la férulas posteriores colocadas en la boca. Para favorecer el aprendizaje de nuevos engramas en rotación pura, a la vez que la relajación de la

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musculatura, se enseñará al paciente el ejercicio de rotación mandibular. Este ejercicio consiste, en apoyar firmemente el dorso de la lengua en el paladar, de modo que la punta de la lengua no sobrepase sagitalmente la zona de los premolares superiores, y a la vez abrir y cerrar lentamente la boca en un rango de hasta 10 a 20 mm de separación entre los incisivos.

Figura 12. El tratamiento de estabilización mandibular, se realizó por medio de una férula funcional FACE, según los principios terapéuticos descritos en este artículo. Todas las partes de la férula se ajustaron a la misma dimensión vertical.

Figura 13. El tratamiento de estabilización mandibular, desvela la maloclusión subyacente y la etiología de la inestabilidad mandibular, causante de la sintomatología.

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Este ejercicio debe repetirse durante todo el día, la mayor cantidad de veces posible, y para no olvidarlo es útil poner recordatorios de tipo pegatinas en sitios que suele mirar, etc. Debido al asentamiento condilar y a la desprogramación progresiva de la musculatura cráneo -cérvico - mandibular, los contactos deberán ser ajustados siguiendo los mismos principios mencionados en la técnica de ajuste, hasta que no haya ningún cambio perceptible, el paciente se encuentre asintomático, y se pueda objetivar una dinámica mandibular simétrica y correcta en rango y trayectorias. El período normal de ajuste de la oclusión en la férula es de una semana al principio del proceso, y cuando se consigue estabilidad en una semana, se ampliará el período de ajuste a dos semanas.

CASO CLÍNICO

Se considerará estable la relación cóndilo fosa, cuando los contactos sean estables en la férula por un período de 4 semanas consecutivas y el paciente no tenga ningún signo de parafunción a nivel de la dinámica mandibular ni sintomatología dolorosa a la palpación de cada grupo muscular y de las articulaciones. Radiológicamente, se podrá objetivar una posición mas centrada de los cóndilos respecto de la cavidad glenoidea, tanto en el plano sagital como en el plano frontal. En los casos en que el espacio articular hubiera estado aumentado patológicamente, se apreciará el asentamiento del cóndilo y la consecuente disminución del mismo. En los casos en que el espacio articular estuviere

Figura 14. Después de la fase de estabilización mandibular, se observa la recuperación de los espacios articulares funcionales, y el centrado de los cóndilos en su posición mas antero superior.

Figura 15. Después de la estabilización del arco de cierre, se procedió al tratamiento de ortodoncia con objetivo de hacer coincidir la posición mandibular estable con la máxima intercuspidación. Como resultado del tratamiento de ortodoncia la oclusión dental es coincidente con el arco de cierre de la mandíbula en RC. Se ha restituido la competencia labial, a la vez que mejoró la proyección sagital del tercio inferior. El paciente fué controlado periódicamente después de finalizar el tratamiento y se comprobó la completa remisión de la sintomatología motivo inicial de consulta.

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CASO CLÍNICO

disminuido como consecuencia del desplazamiento del disco articular se observará el aumento de dicho espacio. En los casos de subluxación, en que la relación cóndilo disco se hubiera perdido recientemente en el tiempo, con un ruido “clic” de reducción durante el inicio del movimiento de apertura bucal, hemos encontrado clínicamente muy eficaz, el uso de este dispositivo en la reducción de esta condición patológica. Y en los casos de luxación permanente del disco articular la terapia con este tipo de plano favorece la relajación, la sincronización y el antagonismo de los grupos musculares relacionados. En todo caso este fenómeno de relajación muscular, favorece la dinámica mandibular con movimiento de rotación en la apertura y cierre menor de 20 milímetros y traslación ó “roto-traslación” desde esa magnitud hasta la apertura máxima. Estas características dinámicas también serán siempre favorables a nivel tisular tanto para la metaplasia del tejido retrodiscal interpuesto, en los casos de luxación permanente del disco, como para la recuperación más favorable de los procesos óseos degenerativos. <]

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ARTÍCULO CLÍNICO

Guía quirúrgica CAD-CAM para posicionar microtornillos

Viñas, MJ.1 Belarra, C.2 Pie de Hierro, V.3

RESUMEN A propósito de un caso se describe una guía quirúrgica para la colocación de microtornillos. Esta guía se diseñó alineando el modelo digital obtenido con un escáner intraoral con la tomografía computarizada de haz cónico (cbct). El cbct proporciona la información necesaria en los tres planos del espacio para posicionar el microtornillo con gran precisión. La utilización del modelo digital, además permite visualizar en tres dimensiones la mejor posición de la cabeza del microtornillo. El disponer de una impresión digital conlleva la ventaja adicional de poder utilizar un modelo 3D muy exacto en pacientes con aparato fijo. Para el ortodoncista, esta guía es muy sencilla de utilizar en clínica y le permite colocar el microtornillo con gran precisión. PALABRAS CLAVE: tomografía computarizada haz cónico, escáner intraoral, guía quirúrgica, microtornillos. ABSTRACT A case report using a surgical guide for positioning miniscrews is presented. This guide was designed using a digital model obtained with an intraoral scanner and a cone beam computed tomography (cbct) record. Cbct provides information in the three planes of space to position the mini-implant with high accuracy. The use of a threedimensional model provides not only high precision, but it also allows to visualize in three dimensions the best position of the head of the mini-implant. The use of a digital impression has the additional advantage of obtaining an accurate digital model in patients with fixed appliances. This guide is very simple for the orthodontist to use and allows to obtain high precision in mini-implant insertion. KEY WORDS: cbct, intraoral scanner, surgical guide, miniimplants.

1. Doctor en Odontología UCM. Máster ortodoncia UCM y Hosp. San Rafael. Profesor asociado UCM. 2. Odontólogo UCM. Máster cirugía bucal UCM. 3. Doctor en Odontología UPV. Máster ortodoncia UCM y Hosp. San Rafael. Profesor asociado UPV.

Correspondencia:

María José Viñas Facultad de Odontología. UCM Dpto Especialidades clínicas odontológicas Pza. Ramón y Cajal, s/n, 28040 Madrid E-mail: mjvinas@ucm.es

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Guía quirúrgica CAD-CAM para posicionar microtornillos.

INTRODUCCIÓN Los microtornillos proporcionan un excelente anclaje en el tratamiento de ortodoncia con la ventaja añadida de no requerir la colaboración del paciente. Su utilización es cada vez más frecuente permitiendo superar las limitaciones del tratamiento convencional de ortodoncia. Sin embargo, existe una alta incidencia de fracaso de los microtornillos. Se estima que el índice de fracaso oscila entre el 10 al 30,4%1,2. Las razones pueden ser de diferente índole. Las quirúrgicas son las principales y se estima que la mayoría de los fracasos ocurren durante los tres primeros meses desde su colocación (el 50% durante los dos primeros meses)3. La colocación incorrecta del microtornillo conlleva el riesgo de lesionar estructuras adyacentes. Además, la proximidad del microtornillo a las raíces puede en cierta medida afectar a su estabilidad. El estudio de Kuroda4 muestra que los microtornillos posicionados cerca de las raíces tienen un mayor índice de fracaso. En definitiva, existe un requerimiento de precisión en la colocación de los microtornillos. Se han desarrollado técnicas para posicionar correctamente los microtornillos utilizando técnicas radiológicas convencionales5. Sin embargo, las radiografías convencionales, radiografías periapicales, telerradiografías y ortopantomografías tienen limitaciones por la magnificación y distorsión de las mismas y por la superposición de estructuras anatómicas. Diferentes autores6,7 proponen utilizar la tomografía computarizada para determinar una ubicación segura, con la angulación correcta y la longitud del microtornillo más adecuada. La tomografía permite medir el grosor de la cortical ósea, la distancia entre el hueso cortical y la raíz y el espacio disponible entre las raíces de los dientes en los tres planos del espacio. (fig 1) Las guías fabicadas a partir de los datos del cbct pueden ser de gran utilidad en casos con anatomía compleja, casos con una disminución del espacio interradicular o con un seno maxilar expandido8,9. Las guías quirúrgicas minimizan el riesgo de contacto entre la raíz y el microtornillo10. También pueden ser de gran utilidad cuando existe un requerimiento de gran precisión (angulación, paralelismo entre dos microtornillos, etc.) Por otro lado, la tecnología CAD/CAM garantiza la precisión al posicionar el microtornillo, proporcionando una mayor retención y control preciso del vector de fuerza al controlar la posición de la cabeza del microtornillo8,9,11-14. Según el estudio de Mi-Ju Bae15 la precisión de las guías CAD/CAM mejora cuando se fusionan los

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ARTÍCULO CLÍNICO

datos del cbct con los de los modelos digitales. Este autor empleó modelos digitales obtenidos con un escáner óptico de mesa. La utilización de modelos digitales obtenidos mediante una impresión digital con un escáner intraoral podría presentar aún mayores ventajas16. El escáner intraoral permite obtener un modelo de gran precisión, que es un factor clave para la fabricación de una guía quirúrgica. A propósito de un caso se describen los pasos para la elaboración de una guía quirúrgica fabricada mediante estereolitografía. Se han combinado los datos de la tomografía computarizada de haz cónico con los de los modelos digitales obtenidos mediante un escáner intraoral. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA PASOS 1. Obtención de registros

Se utilizó una tomografía computarizada de haz cónico con las siguientes características FOV 12 x 7, tamaño voxel 0,1 mm (Vatech, Picasso –Trio), que se había realizado por razones de diagnóstico. Se tomó al paciente un escáner intraoral (3M ESPE), un sistema de impresión digital. La utilización de un escáner intraoral para obtener un modelo digital del paciente presenta numerosas ventajas16: – Obtención de un modelo de gran precisión. – Se elimina la necesidad de preparación de las cubetas y el material de impresión. – Se eliminan los pasos de desinfección de las impresiones, su vaciado y envío al laboratorio. – No se utilizan materiales que puedan distorsionar las dimensiones del modelo. – Presenta ventajas para el paciente en términos de comodidad. – Disponemos de un modelo digital con las ventajas que conlleva frente al modelo físico de escayola. En el caso que presentamos, se ha realizado una impresión de calidad y precisión a un paciente portador de aparato fijo. La estabilidad de la guía en la boca es un factor crítico10. La guía se apoya en los dientes y encía, de ahí la necesidad de una buena impresión. En el modelo cbct existe una gran dificultad para segmentar el tejido blando de la encía. Además, la presencia de metal distorsiona la imagen y las coronas no están bien definidas. Con la impresión digital obtenemos un fichero en formato stl (siglas en inglés de standard triangle language), que es un formato de archivo informático de diseño asistido por computadora (CAD) (fig 2).


ARTÍCULO CLÍNICO

Guía quirúrgica CAD-CAM para posicionar microtornillos.

Fig 1. CBCT. Medición en los tres planos del espacio. Medición del tamaño de la cortical ósea y del espacio disponible entre las raíces de los dientes.

2. Alineamiento del modelo digital con el cbct

El archivo stl se importa al software Nemoscan v11, Nemotec. A continuación, se alinea el modelo digital con los datos del escáner con el fin de disponer de imágenes precisas de la dentición y de la encía en tres dimensiones. Este paso tiene una gran ventaja para el ortodoncista al permitir verificar la posición del microtornillo sobre la encía en el 3D y así garantizar que el vector de fuerza que se va aplicar según la posición de la cabeza del microtornillo es el más adecuado para el caso (fig 3). El modelo digital además permite fabricar la guía con exactitud y ajuste

correcto al estar bien definidas las coronas de los dientes y la encía. El procedimiento de alineado del modelo cbct y el obtenido mediante una impresión digital incluye los siguientes pasos: – Marcar unos puntos de referencia bien definidos en ambos modelos. Realizar un ajuste de mallas mediante el procedimiento “best-fit“ o mejor ajuste. – Marcar regiones de tejido duro en común. En el caso que sea necesario, se realizará un

Fig 2. Modelo obtenido del cbct (color beige). La presencia de metal afecta a la nitidez. El modelo obtenido a partir del escáner intraoral (color rosa) constituye un registro de gran precisión.

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Guía quirúrgica CAD-CAM para posicionar microtornillos.

ajuste manual de ambos modelos para perfeccionar la alineación. 3. Planificación quirúrgica del caso: Posicionamiento virtual del microtornillo

En el cbct se analiza el espacio disponible en tres dimensiones para la colocación del microtornillo. Este se posiciona virtualmente según la angulación deseada para no dañar estructuras adyacentes, para conseguir el mayor anclaje cortical posible y en la posición más adecuada desde el punto de vista de la biomecánica. La planificación se lleva a cabo en los tres planos del espacio (fig 4) en el cbct: – Plano axial: Este plano tiene gran importancia para posicionar el microtornillo y valorar el espacio interradicular disponible. En este plano se valora la angulación mesiodistal del microtornillo situándolo lo más perpendicular posible a la cortical ósea. Es importante colocar el microtornillo con una angulación mesiodistal

adecuada siguiendo la curvatura de las raíces17. – Plano coronal: En este plano se mide la inclinación del microtornillo. De esta manera, se mide la angulación más apropiada para ganar anclaje cortical y el mayor espacio entre las raíces. – Plano sagital: Con el fin de valorar la altura, se miden los mm desde la cresta alveolar. Además, el software dispone de varias vistas para facilitar el posicionamiento del microtornillo: – Vista oblicua MPR. – Vista implante–eje: Esta disposición genera la vista axial, coronal y sagital respecto al eje de microtornillo. Permite posicionar así con precisión y verificar la angulación. (fig 5) 4. Diseño y fabricación de la guía quirúrgica.

Una vez que se lleva a cabo la planificación, el software determina la región donde debe apoyar la guía. Con el fin de que la guía tenga una buena esta-

Fig. 3. Modelo alineado con el cbct. Visualización del microtornillo en el 3D.

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Fig 4. Planificación digital del posicionamiento de los microtornillos. De izquierda a derecha: Plano axial, coronal y sagital.

bilidad, esta debe abarcar la mayor zona posible de diente y encía, teniendo en cuenta el eje de inserción de la misma. El software tiene además en cuenta la posición del microtornillo y el diámetro de la fresa a utilizar. Los datos de la planificación y diseño de la guía se exportan en formato Stl para su posterior fabricación. La guía se fabrica con una máquina de prototipado rápido mediante estereolitografía (modelo Eden, fabricante Stratasys) que emplea tecnología polyjet sobre un baño de resina fotosensible líquida fotopolimerizada con luz ultravioleta. Existen diferentes técnicas para la fabricación de prototipos rápidos. El espesor de la capa es de 32 micras. La guía está fabricada con un material biocompatible (Med 610). En la fabricación de las guías se utiliza un material de soporte que se retira con agua (FullCure 705), una vez que la pieza está fabricada.

La guía quirúrgica (fig 6) incorpora unos casquillos guía de acero inoxidable con la posición y la angulación que se ha planificado para el microtornillo. Este tubo marca la dirección del microtornillo para la fresa. 5. Colocación de los microtornillos en la boca

Se han utilizado microtornillos de anclaje temporal óseo BMK (Biomaterials. Seúl, Corea), modelo ACR 1,5 mm de diámetro y 9 mm de longitud. Se prueba el ajuste de la férula en boca, comprobando el correcto asentamiento de la misma (fig 7). Con anestesia local infiltrativa, se utiliza una fresa de 1 mm de grosor a través de la guía con el fin de perforar la cortical y marcar el lugar de inserción del microtornillo y la dirección del mismo. Esta fresa debe usarse a velocidades entre 500-800 rpm y con irrigación constante (fig 8). Se retira la guía quirúrgica y se

Fig 5. Vista implante–eje: Esta disposición genera la vista axial, coronal y sagital respecto al eje de microtornillo.

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Fig 6. Guía quirúrgica que incorpora unos casquillos guía de acero inoxidable con la posición y la angulación que se ha planificado para el microtornillo.

Fig 7. Prueba del ajuste de la férula en boca previo a su uso.

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Fig 8. Guía que se utiliza con el fin de perforar la cortical y marcar el lugar de inserción del microtornillo y la dirección del mismo.


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Fig 9. Resultado del uso de la guía. De izquierda a derecha: planificación digital, superposición del modelo 3D con la foto del resultado final e imagen que muestra los microtornillos colocados con la guía.

coloca el microtornillo, usando el adaptador de contrángulo (BMK), a baja velocidad (15-25 rpm). De esta manera, disminuye el aumento de calor en el hueso, factor determinante para conseguir la supervivencia de la fijación. El microtornillo (fig 9) se puede cargar inmediatamente. DISCUSIÓN Diversos autores han descrito diferentes técnicas para mejorar la precisión en la colocación de microtornillos. Una localización muy frecuente para colocar los microtornillos es en el maxilar entre las raíces del segundo premolar y el primer molar, en la zona vestibular del maxilar es la zona donde existe más espacio entre las raíces y existe menos riesgo de lesionar las mismas18. Su uso incluye otras zonas anatómicas como la vestibular en la zona anterior con el fin de corregir la sobremordida19, en la tuberosidad y el es-

pacio retromolar20 y en el paladar donde tienen gran utilidad para distalar molares21 o realizar una disyunción22. En cuanto a la altura de la colocación del microtornillo, donde existe más espacio y por lo tanto menor riesgo de lesionar las raíces de los dientes es a nivel de los ápices dentarios23. Sin embargo, utilizando esta ubicación la fuerza no se aplica en sentido horizontal, sino que tiene un componente de intrusión, que sería muy adecuado para el tratamiento de una mordida abierta. Cuando el objetivo es obtener un movimiento distal de toda la dentición, Park6 sitúa los microtornillos entre las raíces de los segundos premolares y primeros molares alejándose de la zona apical. Para disminuir el riesgo de contacto con las raíces dentarias, este autor propone colocar los microtornillos en sentido bucolingual con una dirección oblicua 30 a 40º al eje de los dientes posterosuperiores del maxilar y 10 a 20 º en la zona posterior

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de la mandíbula. Además, esto permite obtener más anclaje cortical, fundamental para la estabilidad del microtornillo. También se inclinan los microtornillos mesiodistalmente durante su colocación con el fin de seguir la curvatura de las raíces de los dientes17. Mediante el uso de imágenes 2D no es posible llevar a cabo el posicionamiento de un microtornillo con la exactitud y el detalle descrito con anterioridad. Por lo tanto, en la colocación de los microtornillos existe un requerimiento de precisión en su colocación, especialmente en casos con espacio limitado y anatomía compleja. En el caso de utilizarlos para llevar a cabo una disyunción, es necesario que exista un paralelismo entre los microtornillos11. Las guías CAD-CAM proporcionarían la precisión necesaria en estos casos. Además, su fiabilidad ha sido comprobada en diferentes estudios8,10,13-15. Sin embargo, esta técnica presenta inconvenientes como el uso de mayor radiación respecto a las técnicas radiológicas convencionales, la complejidad de fabricación y el mayor coste económico. CONCLUSIONES 1.–  Las guias CAD-CAM proporcionan gran precisión y seguridad en la colocación de los microtornillos que se traduce en un menor índice de fracaso por pérdida de microtornillo y de riesgo de lesionar las raíces de los dientes adyacentes. 2.–  Esta técnica está especialmente indicada en casos con espacio interradicular limitado o con una anatomía compleja. 3.–  La fusión de los datos del cbct con el modelo digital, permite fabricar guías con un ajuste correcto y permite visualizar la localización de la cabeza del microtornillo en el 3D. 4.–  La utilización del modelo digital con un escáner intraoral presenta ventajas de precisión y está especialmente indicado su uso en pacientes portadores de aparato fijo. 5.–  Esta técnica presenta inconvenientes como el uso de mayor radiación respecto a las técnicas radiológicas convencionales, la complejidad de fabricación y el mayor coste económico. <] AGRADECIMIENTOS Nuestro agradecimiento a Miguel Ángel del Moral de Nemotec, María Nuche García y Jorge Cabanas.

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ORTODONClA ESPAÑOLA edita cuatro números anuales, ademas de suplementos especiales, sobre ortodoncia y especialidades directamente relacionadas con la misma, escritos en español. ORTODONCIA ESPANOLA, no se responsabiliza de las opiniones y criterios de los autores, ni aceptará trabajos que hayan sido publicados previamente o que estén bajo la consideración del Consejo Editorial de otra revista. ESTRUCTURA DE LA REVISTA 1.  Artículos especiales 2.  Artículos originales 3.  Artículos de revisión 4.  Casos clínicos 5.  Sección clínica 6.  Traducciones de artículos clásicos 7.  Cartas al editor PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS Los autores deben remitir al correo electrónico: sedo@ sedo.es. Los trabajos originales, de revisión o caso clínico que deseen publicar deberán remitirse bajo el siguiente protocolo: • Se presentarán a doble espacio, incluyendo leyendas de figuras, bibliografías y tablas, en papel DIN A4. en una sola cara. Se dejará un margen superior, inferior, derecho e izquierdo de 3 cm. • Con el texto procesado en Microsoft® Word, etiquetado con el título del artículo y los nombres de los autores. En el archivo deberá constar, de forma clara, las indicaciones de posición de cada imagen con su nombre correspondiente. • Las ilustraciones, en formato JPG, con una resolución mínima de 300 ppp [píxeles per pulgada], irán en el mismo soporte informático, nombradas de igual forma que dentro del texto. • El trabajo irá acompañado de una carta manifestando que no ha sido enumerado ó publicado en otra revista. El autor debe conservar una copia del original para evitar pérdidas irreparables. Los artículos originales deberán seguir la siguiente estructura [otros tipos de artículos, tales como editoriales,

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como citas con la expresión (en prensa). Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se elaborarán según las normas de Vancouver 1997, edición revisada de Octubre de 2001, disponible en: http://www.icmje.org/. En la bibliografía se mencionarán los seis primeros autores seguido por “et al”. 9.  TABLAS: Se debe mecanografiar o imprimir cada tabla a doble espacio en archivo independiente. Se numerarán correlativamente en el orden de su primera citación en el texto, proporcionando un título breve para cada una. Se pone una cabecera corla o abreviada a cada columna. El material explicativo se pone en los pies de la tabla, debiendo ser explicadas todas las abreviaturas no convencionales que se utilicen en cada tabla. 10.  MATERIAL GRÁFICO “FIGURAS”: Todo el material gráfico se presentará en formato JPG, con una resolución mínima de 300 ppp (píxeles por pulgada). Cumplir estas normas permitirá obtener una alta calidad de impresión en el material gráfico. Las letras, números y símbolos que se acompañen en los mismos deben ser claros y uniformes y de tamaño proporcionado con el dibujo, el gráfico o la fotografía, de forma que cuando se reduzcan para la publicación sean perfectamente legibles. El material que se desee reproducir en color, esquemas, dibujos, radiografías, fotografías, es decir, lo que podríamos llamar figuras, está limitado a un máximo de 10 por artículo. Sin embargo, cada uno de los mismos podra estar compuesto a su vez por diferentes figuras que el autor deberá enviar ya compuestas según desee. Así, por ejemplo, las fotos extraorales y las intraorales iniciales de un paciente pueden constituir una única figura, la figura I. por ejemplo, llevando cada una de las figuras componentes las letras A, B. C. D, E. F, etc., según el número de las mismas. Si se sobrepasara dicho número máximo, los costes de impresión serán por cuenta del autor y se le informará de los mismos previamente a la publicación. Los archivos de las figuras deben ser numeradas correlativamente de acuerdo con el orden en que han sido citadas por primera vez en el texto. Si se utilizan fotografías de personas. los sujetos no deben ser identificables o las imágenes deben acompañarse de la autorización por escrito para la utilización de las fotografías. En todas las ilustraciones en las que figure el perfil facial (fotos, telerradiografías, trazados cefalométricos) éste deberá estar orientado hacia la derecha y la cabeza situada en la horizontal de Frankfurt, este plano deberá figurar en los esquemas cefalométricos. Los

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trazados de diagnóstico o de inicio de tratamiento irán en línea continua, los de final de tratamiento en línea discontinua y los de final de retención en línea de puntos. Los pies de figuras se incluyen en archivo Microsoft® Word, utilizando números arábigos que corresponden a la numeración de las figuras. Cuando se utilicen símbolos, flechas, números o letras para identificar distintas partes de las figuras se debe explicar claramente cada uno en el pie de la figura. En las microfotografías se explicará la escala interna y se identificará el método de coloración utilizado. Los dientes se numerarán de acuerdo con el sistema de la FDI: Two digit system. Int DentJ 1971;21:104-6. AUTORÍA Con el trabajo se adjuntará una carta firmada por todos los autores en la que se identificará a la persona responsable de llevar a cabo la correspondencia y se expresará que el manuscrito final ha sido aprobado por todos los autores, que se han asegurado de que se envía el trabajo completo. Además debe contener el siguiente párrafo: “El/los abajo firmantes transfieren todos los derechos de autor del manuscrito (título del artículo) a la Sociedad Española de Ortodoncia, en caso de que dicho material sea publicado en la revista ORTODONCIA ESPAÑOLA. El/los autor/es garantizan que el artículo es original, no está bajo consideración en otra revista ni ha sido previamente publicado”. PROCESO EDITORIAL Los artículos serán examinados por el director y por revisores externos de forma anónima. Los autores deberían tener en cuenta de forma fiel todo la información anterior para que el proceso de edición sea rápido. En el caso de que el trabajo necesitara correcciones, éstas deberían ser remitidas a ORTODONCIA ESPAÑOLA en el plazo máximo de 15 días. No se aceptará de forma definitiva ningún trabajo hasta que haya sido satisfecha la totalidad de las correcciones. ORTODONCIA ESPAÑOLA se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de una mejor compresión del mismo, sin que de ello se derive un cambio en su contenido. El autor responsable de llevar la correspondencia recibirá las pruebas de imprenta para su corrección, la cual debe hacerse en un plazo no superior a 48 horas. En este momento únicamente se podrán realizar correcciones mínimas sobre el contenido del manuscrito original.


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Numero 1. Año 2019.

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