All. 20 a CENTRO SPORTIVO EDUC ATIVO N AZION ALE ENTE D I PROMO ZION E SPO RTIV A RICO NOS CIUTO D AL C.O .N.I. [D.Lgs. n. 242 del 23-07-1999 ( Delibera C.N. C.O.N.I. n. 1224 d el 15-05-2002)] ENTE N AZIONALE CO N FINALITÀ AS SISTENZIALI R ICO NO SCIUTE DAL M INISTERO DELL’INTERNO (D.M. 559/C. 3206.12000.A (101) del 29 febbraio1992) ASSO C IAZIO NE DI PRO MO ZIO NE SO C IALE - Iscriz. n. 77. Reg. Naz. M in. d el Lav. e Politiche Soc. (L. 07-12-2000, n. 383)
RICHIESTA DIPLOMA NAZIONALE (solo tesserati)
Cognome ...................................................
S ETTORE
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GRADO RICHIESTO
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QUALIFICA RICHIESTA
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Nome .......................................................................
Indirizzo: ......................................................................................................................................... E-mail ................................................... Tel. ............................... Cell. ........................................ Num. tessera ......................... Società Sportiva ............................................................................................................................... Indirizzo: ......................................................................................................................................... E-mail ................................................... Tel. ............................... Fax .........................................
COMITATO PRO.LE DI APPARTENENZA ...................................................................................................... S TORIA TECNICA * : GRADI:
1° Dan ..........................
2° Dan .................................
3° Dan ...........................
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QUALIFICHE:
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Si attesta e si certifica che il titolo richiesto è consequenziale al corso tenuto e superato il …………………………………………
Ai sensi dell’art. 7 e 13 del D.Lgs. 196 del 30/06/2003, Legge n. 675/1996 art. 10 e 13 do il consenso all’uso di tali dati personali e do il consenso all’uso dei dati sensibili. CODICE SULLA PRIVACY –
Luogo e Data .............................. ................. Il Responsabile ……………………………………………………………………