En dag på Strokeafsnittet

1 DAG I

STROKEAFSNITTET

Af: Dorte Damgaard, overlæge, ph.d., Neurologi, Aarhus Universitetshospital

08:00

Starter dagen med konference med overlevering fra forvagten efterfulgt af et kvarters undervisning hver morgen for alle afdelingens læger. Giver en sammenhørighed og mulighed for vidensdeling.

08:30

Neuroradiologisk konference med gennemsyn af scanninger.

09:00

Tværfagligt tavlemøde med kort gennemgang af alle 19 patienter og fordeling af patienterne mellem lægerne.

09:30

Mit program står på gennemgang af nyindlagte patienter fra det seneste døgn. Har en medicinstuderende med, som er startet på afdelingen i går.

Begynder med at overtage en patient fra min kollega, der har haft vagten. Kvinde i 60’erne indlagt i nat med afasi og højresidig hemiparese. Havde en okklusion af a. cerebri media og har gennemgået trombektomi med åbning af karret. Vi så MR scanning og billeder fra trombektomien på vores neuroradiologiske konference. Normale forhold svarende til halsarterien (a.carotis interna), så altså ikke en stenose her som årsag. A. cerebri media ser også fuldstændig normal ud, så altså heller ingen lokal stenose her. Allerede nu mistænker jeg en kardiel emboli. Gennemser patientens journal. Kan se, at hun er kendt med atrieflimren. Af FMK fremgår det, at der er ordineret et NOAK. Desværre ser det ikke ud til, at patienten har indløst recept på dette NOAK for nylig. Vi har målt plasmaværdi af det pågældende NOAK ved ankomst i tilfælde af, at patienten ikke havde en storkarsokklusion tilgængelig for trombektomi. I givet fald ville vi have overvejet trombolyse ved lav plasmaværdi af NOAK. Plasmaværdi af NOAK under detektionsgrænse. Kunne en forklaring på patientens stroke være, at hun var stoppet med at tage sin antikoagulerende behandling? En ikke så sjælden årsag til stroke hos patienter med atrieflimren – desværre.

Patienten ligger nu på opvågningen. Pårørende er kommet til vores sengeafsnit. Informerer dem kort om, at patienten havde en blodprop i et af de store kar i hjernen som forklaring på hendes manglende tale og lammelse i højre side, og at det er lykkedes at fjerne blodproppen. At vi på den scanning, patienten fik foretaget ved ankomst vidste, at der var nået at opstå en skade i hjernevævet i venstre side af hjernen for at forberede dem på, at patienten formentlig fortsat har symptomer på sin blodprop. Tilser patienten. I følge personalet er hun mere vågen nu end ved ankomst for en times tid siden. Dog fortsat uden tale, men efterkommer simple opfordringer. Nikker og ryster relevant på hovedet. Tyder på, at skaden ikke er vokset, da Wernickes område (sprogforståelse) ikke var involveret på den første scanning. Prøver her i forhold til både patienten og pårørende at finde de små fremskridt. Ved, at da vi har opnået reperfusion, og at der er tegn på, at skaden ikke er vokset under proceduren, har patienten gode muligheder for at komme sig, selvom symptomerne her få timer efter afslutning af proceduren fortsat er udtalte. Pårørende er forståeligt påvirkede af hele situation. Afventer kontrolscanning i morgen inden plan for genoptagelse af AK-behandling. Tidspunkt afhænger af størrelsen af infarktet. Risikoen for ny emboli er heldigvis lav de første par uger. Til gengæld ved vi fra studier med heparin, at risikoen for hæmoragisk transformation og regelret intracerebral blødning er højere. Afventer studier med akut opstart af NOAK-behandling efter iskæmisk stroke hos patienter med atrieflimren. Opstarter hjertemagnyl, da patienten ikke har fået trombolyse og derfor ikke får nogen form for antitrombotisk behandling og på baggrund af, at atrieflimren patienter også var inkluderet i de store studier, der viste gevinst af akut behandling med acetylsalicylsyre.

Mand i 60’erne med venstresidig hemiparalyse. Indlagt i går. Scanning viste moderat stor basalganglieblød-

ning. Patienten er vågen og orienteret. Så ikke behov for kirurgi, som der heller ikke er evidens for bedrer patientens prognose med hensyn til handicap. Kendt med hypertension. Var i antihypertensiv behandling. Fik hjertemagnyl som primærprofylakse. Den seponerer vi. DVT profylakse? Evidens herfor, nej. Meget små studier har ikke påvist effekt af heparin. Studier hos patienter med iskæmisk stroke har vist effekt men en lille øget risiko for intrakranielle blødninger. Blodtrykket hos patienten er kommet fint ned under 140 mmHg systolisk, og patienten vil være immobiliseret i uger, så jeg opstarter lavmolekylært heparin i profylaksedosis i morgen (3. dagen), da jeg vurderer risikoen for hæmatomvækst er lille. Får brug for længerevarende genoptræning under indlæggelse, men lidt for tidligt at henvise. Samtale med søn i telefon.

Mand i 80’erne med synsproblemer – viser sig at have en komplet venstresidig hemianopsi og et infarkt occipitalt på højre side. Emboli til a. cerebri posterior. Atrieflimren og NOAK-behandling, men har holdt pause på grund af indlæggelse med kardiel inkompensation og behov for pleuracentese. Opstart af AK-behandling om en uges tid. Samme historie som første patient. Informerer kort om forskningsprojekt, som patienten ikke er interesseret i.

Kvinde i 80’erne indlagt i går med parese af venstre hånd. MR cerebrum med kortikalt infarkt i højre mediagebet. Fik indsat TAVI aortastentklap tidligere i år på grund af svær aortastenose. Ultralyd af halskar og intrakranielle arterier med aterosklerose men ingen stenoser. Ved indlæggelsen i behandling med hjertemagnyl. EKG og telemetri med sinusrytme. Ringer til kardiologisk bagvagt og aftaler ekkokardiografi til i morgen. En sjælden gang i mellem finder vi trombemateriale på en sådan klap som sandsynlig embolikilde. Efter aftale med vores kardiologiske kollegaer, får patienter med devices i venstre side af hjertet foretaget ekkokardiografi under indlæggelse.

Mand i 50´erne med TCI tilfælde i går aftes med hængende mundvig, utydelig tale og parese af venstre arm. Remission af symptomer indenfor en halv time. Ryger. Ellers tidligere rask. MR cerebrum med små iskæmiske læsioner i grænsezoneområder (også kaldet vandskel) i højre hemisfære. Ultralyd har vist svær stenose (over 70%). Vores sygeplejersker, der laver ultralyd, har selv bestilt CT angiografi, som bekræfter stenosen. Taler med patienten om muligheden for operation, information om procedure, gevinst og risici. Patienten er interesseret i operation. Ringer til karkirurgisk bagvagt, som vender tilbage med operationstidspunkt to dage senere. Overflytning til karkirurgisk afdeling i morgen. Er opstartet i hjertemagnylbehandling i går aftes efter scanning. Tillægger clopidogrel. Efterhånden god evidens for effekt af dobbeltpladehæmmerbehandling, og vores karkirurger opererer patienterne i dobbeltpladehæmmerbehandling med acetylsalisylsyre og clopidogrel. Vi diskuterer i øjeblikket i gruppen af speciallæger, om vi skal indføre at vores yngre læger opstarter dobbeltpladehæmmerbehandling til alle med akutte iskæmiske læsioner på scanning og/eller patienter, der opfylder kriterierne fra POINT-studiet. Det skal vi nok.

Har undervejs superviseret min yngre læge kollega, der også har gået stuegang. Tjekker lige med speciallægekollegaen, som har vagten, at vi er kommet igennem dagens program.

Tjekker listen med Holtersvar. Vores patienter med iskæmisk stroke og transitorisk iskæmisk apopleksi (TIA) uden kendt atrieflimren, hvor vi ikke har påvist atrieflimren under indlæggelsen, får tilbudt 7 døgns Holter. En kvinde i 80’erne med et TIA tilfælde havde løb af atrieflimren af timers varighed. Den længste af 16 timers varighed, og MR med et lille kortikalt infarkt, så paroksystisk atrieflimren er en plausibel forklaring på patientens stroke. Sørger for, at vores sekretær i Stroke Dagafsnit ringer til patienten og aftaler, at hun kommer i Stroke Dagafsnit næste dag til information om fund af atrieflimren og ændring af antitrombotisk fra pladehæmmerbehandling til antikoagulansbehandling. Husker også at give vores projektsygeplejerkse besked om at udlevere deltagerinformation om Occlusion AF studiet, som er et investigatorinitieret randomiseret studie af kateterbaseret lukning af venstre aurikel versus NOAKbehandling. Vi har valgt at patienter, som randomiseres til aurikellukning, også behandles med acetylsalicylsyre, da patienterne jo ofte har betydelig komorbiditet og kan have flere konkurrende årsager til stroke.

Gennemser opgavelisten i vores elektroniske patientjournal. Bl.a. tilbagemelding på en mand i 50’erne, en patient som vi havde henvist til ambulant ekkokardiografi, da MR gav mistanke om kardiel embolikilde med små kortikale infarkter. Fuldstændig normal scanning i øvrigt og normale kar på hals og intrakranielt ved ultralyd. Viste sig at have en nedsat venstre ventrikelfunktion med akinesi i apex. KAG viste LAD okklusion/svær stenose, og da man på Hjertesygdomme uddybede anamnesen, viste det sig, at patienten en uge forinden sit minor stroke havde haft brystsmerter i ca. et døgn. Hypotese: missed AMI med apikal hypokinesi og muraltrombe. Noget vi ser en gang imellem dog oftest med EKG forandringer med ST-elevationer og/eller manglende R-takker over forvæggen, hvilket denne patient ikke havde. Godt vi fik ham henvist til ekkokardiografi og tak for vores gode samarbejde med Hjertesygdomme, som tog patienten ind indenfor 3 uger. Bliver her sidst på dagen lidt taknemmelig for, at der er mennesker på AUH, der gennem mange år har forsket i MR scanninger i hjernen, og at kollegaerne på Neuroradiologisk Afdeling er med på, at det er den primære scanningsmodalitet til vores patienter med symptomer på stroke. Det hjælper os virkelig i vores diagnostik og udredning af patienterne. En dag, hvor kardielle embolikilder dominerede, men det er jo også ”mit” område.

Til sidst skimmes maillisten. Ikke noget, der ikke kan vente, og kl. 17 går det hjemad.