mf - Nr. 23 by Societatea Naţională de Medicina Familiei

P U B L I C A • I E E D I T A T • S U B P A T RO N A J U L SOCIET••II NA•IONALE DE MEDICIN• D E FA M I L I E /M E D I C I N • G E N E RA L •

Eveniment

Nr. 23 l DECEMBRIE - IANUARIE 2013

MEDICAL FORUM BRA{Ov 20-21 noiembrie 2012

Pag. 4

„Se înmulţesc dovezile: diabetul, boala coronariană, tulbur\rile lipidice au de a face cu un proces inflamator” Interviu cu dr. med. Wolf Funfack Interviu realizat de Mirela Boroeanu-Stanca

pag. 8

EXEMPLAR GRATUIT

INFO UPDATE Etica cercetării medicale - principii de bază Ca profesie, avem datoria morală de a practica o medicină bazată pe cercetare cu grad înalt de evidenţă, cum ar fi metaanalizele sau studiile clinice randomizate. Suntem sub continuă presiune să producem rezultate şi în acest proces ne expunem riscului de a omite poate inconştient aspecte din moralitatea experimentelor. Pag. 3 LEGISLA}IE CoCa 2013-2014 Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a publicat în noiembrie 2012 Proiectul de Ordin privind Normele metodologice de aplicare a Contractului Cadru 2013-2014. Pag. 6

Puls SNMF Cursul PRIME Timişoara La finele lunii noiembrie 2012 a avut loc, la Timişoara, cursul PRIME “Pro vocări în practica medicului de familie”, organizat în colaborare cu STMF (Societatea Timiş de Medicină de Familie) şi AMCR (Asociaţia Me dicilor Creştini din România). PRIME Partnerships in In ter na tional Medical Education (PRIME Parteneriate în Educaţia Medicală Internaţională) este o organizaţie filantropică înfiinţată în Marea Britanie care are drept scop îmbunătăţirea standardelor de edu caţie medicală la nivel global. Pag. 10 Echipa MF Tuberculoza şi vaccinarea BCG În ultimii ani, se constată o creştere a neîncrederii populaţiei în eficienţa şi siguranţa vaccinurilor, determinând un declin continuu în acceptarea vaccinării şi, implicit, ameninţări noi privind controlul unor boli transmisibile. Am asistat, astfel, la eşecul vaccinării împotriva papilomatozei uma ne, constatăm periodic refuzul po pulaţiei de a se vaccina antigripal, iar recent vaccinarea BCG a nounăs cuţilor în maternităţi este refuzată de tinerele mămici, de teama reacţiilor adverse, intens mediatizate. Pag. 12

ORGANIZATOR:

SUB PATRONAJUL:

2013

Arad, 20-21 februarie 2013

9 credite EMC

Moderator: Dr. Rodica T\n\sescu - Preşedinte SNMF

Arad Târgu Mureş Cluj Napoca Timişoara Iaşi Bucureşti Constanţa Alba Iulia Bac\u Galaţi

20-21 februarie 13-14 martie 20-21 martie 3-4 aprilie 24-25 aprilie 16-17 mai 12-13 iunie 17-18 septembrie 23-24 octombrie 13-14 noiembrie

info update

Mirela Boroeanu-Stanca Redactor [ef

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013

Ministerul Sănătăţii intenţionează să investească în Institutul Cantacuzino În acest an, Ministerul Să nă tă ţii intenţionează să investească 8 milioane de lei pentru reabilitarea Institutului Naţional de Cercetare Dezvoltare Cantacuzino. Potrivit ministrului Sănătăţii, Eugen Nicolăescu, în proiectul de buget, a fost alocată o sumă importantă pentru finalizarea lucrărilor de investiţie începute la institut. “Conducerea unităţii m-a asigurat că, în 6 luni, cu aceşti bani, va avea posibilitatea să finalizeze lucrările restante pentru pentru linia de fiolaj şi dobândirea GMP”, a declarat Eugen Nicolăescu. De asemenea, oficialul a mai spus că, tot pentru institut, se vor

Editorial

Un mandat cu greutate pentru Eugen Nicolăescu Numirea la Ministerul Sănătăţii a lui Eugen Nicolăescu a mirat şi nu prea. Dintre numele vechiculate după cortina culiselor era candidatul cel mai probabil pentru acest portofoliu. Mandatul trecut, cel mai lung deţinut de un ministru al Sănătăţii post-de cembrist, l-a situat pe Eugen Nicolăescu ca fiind, alături de Hajdu Gabor, dintre cei mai buni demnitari care s-au ocupat de acest minister. Şi nu o spun eu, ci specialişti din domeniu şi îl recomandă rezultatele măsu rilor de reformă luate în mandatul din timpul Guvernului Tări cea nu. Fără a fi om al sistemului sau poate tocmai de aceea, Nicolăescu a fost ministrul care a pus în practică măsuri de po litică sanitară axate pe prevenţie, pe care alţii doar le verba lizau. Lui Nicolăescu îi revine în noul mandat o sarcină foarte dificilă, deşi ultimii doi ani de dezbatere pe tema reformei sanitare au pregătit cât de cât populaţia în legătură cu aceasta. În primul rând, echipa noului ministru trebuie să definească pachetul de servicii medicale de bază, până la sfârşitul primăverii. Este măsura de cisivă şi cea mai dificilă pentru că nu se poate implementa o reformă cu adevărat decât după co rectarea în minus a actualului pachet de bază. Fără îndoială va exista rezistenţă la schimbare şi măsura va trebui susţinută politic, dar sarcina lui Eugen Nicolăescu este uşurată de majoritatea USL din Parlament şi de sus ţinerea din partea lui Raed Arafat, care se bucură de un capital sub stan ţial de încredere în rândul populaţiei. O altă măsură care trebuie implementată de actualul ministru al Sănă tăţii, şi nu de plăcere cât mai ales de nevoie, este introducerea co-plăţii. Prinsă în acordul cu Fondul Mo netar Internaţional, ea a tot fost amânată pentru că nici un partid nu a fost dispus să rişte capital de ima gine înainte de alegeri cu o măsură prea puţin populară. După definirea pachetului de ba ză următorul pas firesc ar fi introducerea pachetului complementar de asigurări de sănătate şi de sfiinţarea Casei Naţi o nale de Asigurări de Să nătate, idee al cărei partizan este ministrul Nicolăescu, încă din mandatul trecut. Toate măsurile de mai sus vor genera tensiuni între actorii din sistem. La aceste a se adaugă poten ţia le puncte fierbinţi printre care Eugen Nicolăescu va fi nevoit să facă un slalom precaut. Un prim conflict se desfăşoară deja mocnit între ministru şi spitalele private pe accesul la banii decontaţi către acestea din Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate. Ideea vehiculată de a limita conflictul de interese pentru medicii care lucrează simultan şi la stat şi în privat va irita fără îndoială lumea medicală. Un punct deloc de neglijat este Directiva Europeană nr. 7/2011 (im ple mentată începând cu 2013) prin care statul român se angajează să reducă termenele de plată c ătre producătorii de medicamente de la 360 zile la 60 zile. Dacă luăm în considerare şi datoriile istorice de 800 milioa ne de euro, presiunea pe bugetul să nă tăţii va fi una considerabilă.

aloca suplimentar, aproximativ 2 milioane de lei, pentru preluarea unei secţii de vaccinuri de la Iaşi. “Secţia este în prezent nefuncţională. Analizăm posibilitatea de a transfera această secţie la Bucureşti, astfel încât institutul să devină independent în producţia principalelor tipuri de vaccinuri şi să înceapă exportul”, a mai spus ministrul Sănătăţii. Potrivit MS, anul acesta ministerul îşi propune să achiziţioneze 1,5 milioane de doze de vaccin gripal, iar dacă linia de producţie de la Institutul Cantacuzino va fi funcţională, există posibilitatea ca aceste produse să fie achiziţionate mai ieftin decât preţul pieţei.

„vom sista finanţarea din fondurile Casei pentru unităţile private” Ministrul Sănătăţii, Eugen Nicolăescu, a declarat în cadrul unei conferinţe de presă susţinută la Târgu Mureş, că în ContractulCadru pe 2013, care va intra în vigoare cel mai probabil la data de 1 martie, va fi sistată finanţarea din fondurile Casei Naţionale pentru Asigurări de Sănătate pentru unităţile spitaliceşti private, pentru ca fondurile publice să ajungă la spitalele publice. “În Contractul-Cadru 2013, vom sista finanţarea din fondurile Casei pentru unităţile spitaliceşti private. Astfel încât toţi banii publici - vorbim de fondul unic naţional de asigu rări sociale de sănătate, să meargă către spitalele publice. Fondul alocat spitalelor pentru perioada următoare va creşte cu aproximativ 10%, procent care reprezintă în acest moment

Reţeta electronică, obligatorie

ARPIM are un nou preşedinte

Reţeta electronică a devenit obligatorie de la 1 ianuarie, după ce, de la 1 iulie şi până la sfârşitul anului 2012, prescrierea me di ca mentelor s-a putut face în pa ra lel, respectiv electronic şi clasic. “Aproximativ 87% dintre furnizorii de servicii medicale au prescris cel puţin o reţetă în format electronic, până la sfârşitul anului 2012, şi cel puţin 90% dintre farmacii au eliberat o reţetă electro nic\”, a declarat pentru Ager pres dr. Marius Filip (n.r. medic şef al CNAS `n acea perioad\). Medicii care au proble me cu legătura la internet, pot face prescriere offline, iar cei care nu s-au integrat în noul sistem nu vor putea prescrie/elibera medicaţie.

Publisher: Cristian Iosif Director editorial: Dr. Rodica T\n\sescu, pre[edinte SNMF Redactor [ef: Mirela Boroeanu-Stanca, mirela.boroeanu-stanca@ pbsolutions.ro

finanţarea pentru sectorul privat. Împreună cu cei 200 de milioane de lei pentru anestezie şi terapie intensivă, sper că va asigura o fi nan ţare superioară a spitalelor şi va micşora din nemulţumirile cetăţenilor”, a subliniat Eugen Nicolăescu. De asemenea, Eugen Nicolăescu a mai spus că, deocamdată, nu ştie dacă va permite în continuare ca medicii să lucreze simultan şi în sistem public, şi în sistem privat. Mi nistrul Sănătăţii a arătat că, pe baza noului program de finanţare, nici o secţie de anes tezie şi terapie intensivă nu va mai avea dreptul să ceară pacienţilor să îşi cumpere me di ca mentele sau materialele sanitare, iar medicii care vor recurge totuşi la această metodă vor fi eliminaţi din sistem.

Efthymios Papataxiarchis este noul preşedinte al Asociaţiei Române a Producătorilor Inter naţionali de Medicamente (ARPIM), ales în cadrul Adunării Generale a Asociaţiei, `n luna decembrie a anului trecut. Înainte de a fi ales pre şe dinte, Makis a deţinut poziţia de vice-preşedinte ARPIM pe durata anului 2012. “Principalul obiectiv al man da tului meu vizează consolidarea relaţiei industriei farmaceutice cu societatea. Vom pune la dispozi ția partenerilor noștri, precum și a pacienților, toate resursele de care dispunem, experienţa şi ex pertiza noastră”, a declarat Makis Papataxiarchis.

Redactor [ef-adjunct: Dr. Sandra Adalgiza Alexiu, secretar SNMF

Dr. R\zvan Miftode, Dr. Adrian Grom, Dr. Raluca Zoi]anu

Events Manager: Gabriel Caramal\u,

Abonamente:

gabriel.caramalau@pbsolutions.ro

Redactor: Alexandra Pârvulescu

Director executiv: Silvia Ion,

Advertising Sales Manager: Dana Buzurin,

Publica]ie lunar\ editat\ de:

alexandra.parvulescu@ pbsolutions.ro

ion.silvia@pbsolutions.ro

buzurin.dana@pbsolutions.ro

Foto: Cristi Chivu

Referent marketing: Simona Dumitrescu, simo-

Dreamstime

na.dumitrescu@pbsolutions.ro

Colaboratori permanen]i: Dr. Mihaela Cârmaciu,

abonamentemf@pbsolutions.ro

(Str. Constantin Noica nr. 136A, etaj 1, sector 6, Bucure[ti Tel.: 021.311.94.26; Fax: 021.311.94.27) ISSN 2069 - 1114

info update Etica cercetării medicale ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013

- principii de bază -

Ca profesie, avem datoria morală de a practica o medicină bazată pe cercetare cu grad înalt de evidenţă, cum ar fi metaanalizele sau studiile clinice randomizate. Gabriela Frunză Anaesthetics ST5 Doctor Imperial School of Anaesthesia gabriela.frunza@doctors.org.uk Suntem sub continuă presiune să producem rezultate şi în acest proces ne expunem riscului de a omite poate inconştient aspecte din moralitatea experimentelor. Prin acest articol îmi propun pe de o parte să ofer informaţii utile autorilor de studii de cercetare şi pe de altă parte să influenţez restul cititorilor să recunoască şi să reacţioneze în cazul în care încălcarea eticii este suspectată. Nu trebuie să ne gândim decât la al doi lea război mondial ca să înţelegem conceptul de etică. Atunci au murit mulţi oameni în ur ma experimentelor din lagărele de con cen trare. Ca răspuns a apărut Codul Nü rem berg şi Declaraţia de la Helsinki din 1946, acest ultim document fiind revizuit de mai multe ori, ultima versiune fiind cea din 2008. Declaraţia este adoptată de World Medical Association şi se focalizează pe siguranţă şi consimţământul participanţilor, minimalizarea riscului, şi aderarea la protocol[1].

Între 1957 şi 1962, în urma prescrierii medicamentului Thalidomide pentru hiperemeza de sarcină s-au născut un număr necunoscut de copii cu diferite grade de malformaţii. Dintre aceştia, se presupune că doar 5.000 mai sunt în viaţă azi şi că 40% dintre copii afectaţi nu au trăit mai mult de un an. Doresc să atrag atenţia asupra unui document pe care se bazează etica profesională în cercetarea din Marea Britanie: International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Phar ma ceu ticals for Human Use 1996- Good Clinical Practice (GCP) E6 (R1)[2]. Ghidul GCP a fost dezvoltat după luarea în considerare a practicii curente din ţările Uniunii Europene, Japonia, USA, Australia, Canada a ţărilor nordice şi a World Health Organisation. În fiecare ţară în care există grupuri de profesionişti care produc cercetare medi cală trebuie să existe organizaţii de genul Instituţional Review Board/ Independent Ethics Committee (IRB/IEC). Autorii studiilor de cercetare clinică trebuie să obţină aprobarea IRB/IEC înainte de începerea proiectului.

Extras din GCP: Un proiect de cercetare trebuie iniţiat şi continuat numai dacă beneficiile anticipate justifică riscul. Consimţământul informat al participanţilor este esenţial, iar aceştia se pot retrage din studiu în orice moment. Drepturile, siguranţa şi sănătatea participanţilor au cea mai mare importanţă şi sunt mai presus decât interesele ştiinţei sau ale societăţii. Studiile clinice trebuie să aibă o bază ştiinţifică clară, iar protocolul detaliat şi transparent. Toţi membrii echipei de cercetare trebuie să fie calificaţi, capabili şi experimentaţi în a-şi performa rolurile atribuite. Toate informaţiile nominale trebuie supuse regulilor stricte de confidenţialitate. Trebuie să existe proceduri independente de asigurarare a calităţii la fiecare pas al proiectului. În cazul suspiciunii de încălcare a regulilor vă sugerez sugerez folosirea sfaturilor şi procedurilor COPE (Committee on Publication Ethics)[3]. Organizaţia COPE este contactată de editori de reviste de specialitate în situaţia în

care aceştia au suspiciuni sau neclarităţi cu privire la etica cercetării trimisă de autori spre publicare. Această instituţie este formată de un grup de aproximativ 7.000 de editori din Marea Britanie care îi sfătuiesc pe cei ce le-au cerut ajutorul cum să investigheze cazul respectiv. În situaţii clare de abatere de la etica profesională, articolele publicate deja pot fi retrase. De asemenea, instituţia locală (Universitatea) şi instituţia naţională medicală din ţara dumneavoastră (Colegiul Medicilor) va fi informată. În concluzie, aş dori să subliniez necesitatea transparenţei autorilor în legătură cu etica cercetării, în special dacă propun spre publicare în străinătate. Vă urez mult succes şi spor în a produce studii de cea mai înaltă calitate. Bibliografie 1.http://www.wma.net/en/30publications/10pol icies/b3/index.html Y é«{»”»„`z– zs Aé{y`–F`n »««ér sat 23/09/2012 2.http://www.ich.org/fileadmin/Public_Web_Sit e/ICH_Products/Guidelines/Efficacy/E6_R1/Step4/ E6_R1__Guideline.pdf, Good Clinical Practice accesat 27/09/2012 3. http://publicationethics.org/ COPE accesat 3/09/2012

eveniment

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013

Medical Forum Bra[ov În perioada 20-21 noiembrie, ora[ul Bra[ov a fost gazda Medical Forum. Or ga nizat sub auspiciile Societăţii Române de Medicina Familiei, evenimentul a reunit peste 300 de medici de familie. Temele

familie au avut ocazia s\ afle ultimele nout\]i cu privire la re]eta electronic\ [i implementarea cadrului de s\n\tate. Participanţii au beneficiat de expuneri şi standuri ale producătorilor şi distribuito-

aflate în dezbatere au abordat problematici importante pentru întreg sistemul de medicină primară: legea Sănătăţii, Contractul Cadru 2013-2014, co-plata, informatizarea cabinetului. De asemenea, medicii de

rilor de medicamente prezenţi la manifestare: Abbott, Antibiotice Ia[i, Teva, Ewopharma, Terapia Ranbaxy, Berlin Chemie Menarini, Angelini, Chiesi, Helcor, Setrio, Perfect Farma.

Stand Abbott

Stand AC Helcor

Stand Antibiotice Ia[i

Stand Berlin Chemie

Stand Perfect Farma

Stand Setrio

Stand Terapia Ranbaxy

Stand Teva

SPEAKERI 1. Dr. Simona SCHNELBACH, Vicepreşedinte, Societatea Naţională de Medicina Familiei – “Deschidere forum”, “Medic de familie vs asigurări de sănătate”, „Noua Lege a Sănătăţii” 2. Dr. Rodica TĂNĂSESCU, Preşedinte, Societatea Naţională de Medicina Familiei – „Reţeta electronică”, „Tratamentul durerii din perspectiva medicului de familie”, „Cardul Naţional de Asigurări Sociale de Sănătate” 3. Lăcrămioara ŢITEI, Product Manager, Chiesi România – „Actualităţi în managementul antialgic al bolii artrozice” 4. Dr. Ioan SCÂRNECIU, Şef Secţie Urologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Braşov – „Bolnavul “tânăr” cu

adenom de prostată. Eficienţa şi siguranţa tratamentului pe termen lung cu Serenoa repens” 5. Dr. Mihaela LOLES, Angelini Pharmaceuticals România – “Abordarea multifactorială a afecţiunilor respiratorii” 6. Dr. Sorin POPESCU, Şef Grup Comunucare A.R.P.I.M. – “Finanţarea Sănătăţii. Unde suntem în Europa? Ce facem în România?” 7. Dr. Andrea NECULAU, Asociaţia Profesională a Medicilor de Familie Braşov – „Managementul hipertensiunii arteriale în timpul sarcinii – o abordare practică în cabinetul medicului de familie” 8. Dr. Constantin CÂRSTEA, Biroul Executiv, Colegiul Medicilor din România

– “Proiectul de Contract Cadru 20132014” 9. Dr. Cristina TRUŞCĂ, Ewopharma – “Soluţii terapeutice actuale în bolile infecţioase ale copilăriei” 10. Ş.L. dr. Ifteni PETRU, medic primar neoro – psihiatrie Braşov – “Managementul modern al insomniei” 11. Iulian {ERBAN, AC HELCOR – “Peste 20 de ani de producţie de medicamente şi suplimente alimentare. Soluţii la probleme de sezon” 12. Dr. Adrian Gabriel MORARU, Gastroenterologie, Spitalul Clinic Jude ţean de Urgenţă Braşov – “Su pli men tarea optimă cu enzime pancre atice de la for -

ma farmaceutică la beneficii aduse pacienţilor!” 13. Prof. dr. Radu LICHIARDOPOL, Institutul de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „Prof. dr. N. Paulescu” Bucureşti – “Managementul hipertensiunii arteriale: de la ghiduri de tratament la tratement; Tratamentul actual al hipertensiunii arteriale – noi dovezi clinice” 14. Ş.L. dr. Camelia SCÂRNECIU, Universitatea Transilvania Braşov – “Consideraţii asupra dischineziei biliare” 15. Prof. univ. dr. Mariana RĂDOI, Universitatea Transilvania Braşov – „Soluţii terapeutice eficiente, sigure şi accesibile pentru pacienţii cu risc cardiovascular din practica clinică”

advertorial

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013

Locul Prostamol Uno în tratamentul pe termen lung al adenomului de prostată Adenomul de prostată sau hiperplazia benignă a prostatei (HBP) reprezintă o afecţiune extrem de frecventă a bărbaţilor trecuţi de 50 de ani. Aproape jumătate dintre aceştia sunt deja afectaţi în diverse grade de HBP. dr. Victor CaUNi Medic primar urolog, doctor în ştiinţe medicale, Şef Secţie Urologie, Spitalul Clinic Colentina Bucureşti Prin disconfortul creat de tulburările de micţiune, această patologie poate conduce la afectarea personală a calităţii vieţii pacientului, dar poate avea şi serioase implicaţii negative în viaţa socială sau chiar de cuplu a bărbatului. De multe ori, alegerea opţiunii terapeutice poate re pre zenta o provocare pentru medicul urolog, din cauza posibilelor efecte adverse ale agenţilor terapeutici activi în această boală. Pentru marea majoritate a bărbaţilor activi sexual, o îm bunătăţire a funcţiei urinare în detrimentul vieţii de cu plu nu reprezintă o alternativă terapeutică acceptabilă. În aceste condiţii, ştiute fiind unele tulburări de dinamică sexuală secundare terapiei alopate clasice (ejaculare retrogradă, diminuarea libidoului sau tulburările de erec ţie), alegerea Prostamol® Uno poate reprezenta o al ternativă eficientă, deoarece nu afectează funcţia sexuală1) 3). Prin extractul de Serenoa repens pe care îl conţine, acest medicament îmbunătăţeşte metabolismul prostatei2), scade congestia la nivelul glandei2) şi îmbunătăţeşte, după minimum 3 luni de tratament, funcţia urinară2). Scorul IPSS ( Scorul Internaţional al Simptomelor Pros ta tei) se îmbunătăţeşte după minimum 3 luni de tratament, această îmbunătăţire menţinându-se pe toată durata tratamentului1). Ameliorarea simptomatologiei este pusă în evidenţă şi prin parametri obiectivi urodinamici, lucru evidenţiat de numeroase şi prestigioase studii clinice naţionale şi in ternaţionale. Concluziile acestor studii (unele întinse şi pe 24 de luni) au arătat că Prostamol® Uno ameliorează calitatea vieţii pacienţilor, creşte debitul urinar, scade semnificativ rata de progresie a HPB şi creşte satisfacţia pacienţilor în ceea ce priveşte statusul lor urinar1). Acest medicament nu are interacţiuni, este bine tolerat de majoritatea bolnavilor şi nu dezvoltă efecte adverse importante2). În secolul medicinei bazate pe dovezi, studiile clinice certifică eficienţa şi utilitatea Prostamol® Uno în tratarea pacienţilor cu adenom de prostată. El poate fi asociat cu alte tratamente medicamentoase, atunci când acest lucru se impune. Experienţa clinică a secţiei de Urologie a Spitalului Cli nic Colentina, coroborată cu experienţa internaţională a ultimilor ani4), a arătat că în afara indicaţiilor aprobate de către autorităţi (HBP), Serenoa repens poate fi utilă şi în cazul pacienţilor cu prostatită (off-label). Înainte de iniţierea tratamentului medicamentos, trebuie exclusă posibilitatea unei afecţiuni maligne a prostatei, lucru realizat de către medicul urolog. Iniţierea tratamentului şi controlul periodic al eficienţei acestuia revine medicului urolog, dar în monitorizarea permanentă a pacienţilor, rolul cel mai important îl are medicul de familie. Prostamol® Uno este un medicament OTC (se poate elibera fără prescripţie medicală), înregistrat la ANMDM cu o documentaţie similară cu a medicamentelor care se eliberează pe bază de prescripţie medicală. Există multe suplimente alimentare pe bază de Serenoa repens care se vor a fi utilizate în tratamentul adenomului de prostată, dar, spre deosebire de Prostamol® Uno, nu toate au suportul studiilor clinice.

Prostamol® Uno este un medicament cu un profil optim de siguranţă, cu o bună complianţă a pacientului la tratament, care nu afectează negativ funcţia sexuală şi mai ales, îmbunătăţeşte semnificativ calitatea vieţii pacienţilor după un an sau doi de tratament. Bibliografie 1) Sinescu I, Geavlete P, Multescu R, Gangu C, Miclea F, Coman I, Ioiart I, Ambert V, Constantin T,

Petrut B, Feciche B: Long-Term Efficacy of Serenoa repensTreatment in Patients with Mild and Moderate Symptomatic Benign, Prostatic Hyperplasia. Urol Int 2011;86:284-9. 2) RCP Prostamol® Uno 3) Prospect Prostamol® Uno 4) Giulianelli R et. al., Arch. Ital. Urol. Androl. 2012; 84(2):94-8

legislație

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013

CoCa 2013-2014 Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a publicat în noiembrie 2012 Proiectul de Ordin privind Normele metodologice de aplicare a Contractului Cadru 2013-2014.

Pachetul de servicii medicale în asistenţa medicală primară Capitolul I. Pachetul minimal de servicii medicale A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală: asistenţă me di cală de rgenţă (anamneză, examen clinic şi tratament) se acordă în limita competenţei şi a dotării tehnice a cabinetului medical în cadrul căruia îşi desfăşoară activitatea me dicul de familie. Asistenţa medicală de ur genţă se re feră la cazurile prevăzute la lit. A, B, C ale cap. I din anexa nr. 21 la ordin, pentru care medicul de familie acordă primul ajutor şi asigură trimiterea pacientului către structurile de urgenţă specializate sau solicită serviciile de ambulanţă, precum şi la cazurile prevăzute la lit. C a cap. I din anexa 21 la ordin, ce pot fi rezolvate la nivelul cabinetului medical. NOTA 1: Medicaţia pentru cazurile de ur genţă se asigură din trusa medicală de ur gen ţă, organizată conform legii. NOTA 2: Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală se acordă în cabinetul medicului de familie, în ca drul programului de lucru.

NOTA 3: Cazurile de urgenţă medico-chi rurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, sunt consemnate ca “urgenţă” de medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale cap. I din anexa nr. 21 la ordin, în documentele de evidenţă primară de la nivelul cabinetului, inclusiv medicaţia şi procedurile medicale administrate la nivelul cabinetului, după caz. NOTA 4: Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată, pentru care s-a acordat primul ajutor sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical. NOTA 5: Pentru persoanele beneficiare de pachet minimal înscrise pe lista altui medic de familie aflat în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate, se ra por tează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată pentru care s-a acordat primul ajutor sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical, cu încadrarea în prevederile de la art. 1 alin. (3) lit. b din anexa 2. B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi de -

pistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din gru pa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare. NOTĂ: Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală cu potenţial endemo-epidemic suspicionată şi confirmată. C. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform prevederilor legale în vigoare: a) luarea în evidenţă în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a; în situaţia în care luarea în evidenţă a gravidei are loc în luna a 3-a, pentru această lună se va raporta casei de asigurări de sănătate numai luarea în evidenţă a gravidei, nu şi supravegherea; c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere. NOTA 1: În conformitate cu programul de monitorizare, investigaţiile paraclinice şi tratamentele specifice sarcinii pot fi recomandate de către medicul de familie, numai pentru in tervalul de timp de la momentul în care gravida este luată în evidenţă de către acesta şi până la 4 săptămâni de la naştere. NOTA 2: În cadrul supravegherii gravidei se face şi promovarea alimentaţiei exclusive la sân a copilului până la vârsta de 6 luni şi continuarea acesteia până la minim 12 luni, precum şi consiliere pre- şi post-testare pentru HIV şi lues a femeii gravide. NOTA 3: Consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările prevăzute la lit. D, specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din anexa nr. 21 la ordin - caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea. D. Imunizări (consultaţie, inclusiv inoculare): I. conform programului naţional de imunizare: a) antituberculoasă - vaccin BCG, în cazul copiilor nevaccinaţi în maternitate; b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare; c) antihepatită B; d) antipoliomielitică; e) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive; f) împotriva rujeolei, rubeolei şi parotiditei epidemice; g) împotriva infecţiei cu Haemophilus influenzae tip B. II. a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut; b) testarea PPD. NOTA 1: În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţă pentru

cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din anexa nr. 21 la ordin, caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului. NOTA 2: În cazul imunizărilor efectuate conform programului naţional de imunizare, în situaţia în care în cadrul unei consultaţii se efectuează mai multe imunizări conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singură consultaţie. E. Activităţi de suport. Eliberare de acte medicale: certificat constatator de deces, cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, conform prevederilor legale. NOTĂ: Se raportează un serviciu, dacă s-a eliberat certificatul constatator de deces. F. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială: a) consilierea femeii privind planificarea familială; b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc. NOTĂ: Consultaţia poate cuprinde, după caz, numai serviciul prevăzut la litera a) sau serviciile prevăzute la literele a) şi b) şi se raportează două consultaţii pe an calendaristic, pe asigurat. Capitolul II. Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală: asistenţă medicală de urgenţă (anamneză, examen clinic şi tratament) care se acordă în limita competenţei şi a dotării tehnice a cabinetului medical în cadrul căruia îşi desfăşoară activitatea medicul de familie. Asistenţa medicală de urgenţă se referă la cazurile prevăzute la lit. A, B, C ale cap. I din anexa nr. 21 la ordin, pentru care medicul de familie acordă primul ajutor şi asigură trimiterea pacientului către structurile de urgenţă specializate sau solicită serviciile de ambulanţă precum şi la cazurile prevăzute la lit. C a cap. I din anexa 21 la ordin ce pot fi rezolvate la nivelul cabinetului medical. NOTA 1: Medicaţia pentru cazurile de ur genţă se asigură din trusa medicală de urgenţă, organizată conform legii. NOTA 2: Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru. NOTA 3: Cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de ur genţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, sunt consemnate ca “urgenţă” de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B şi C ale cap. I din anexa nr. 21 la ordin în documentele de evidenţă primară de la nivelul cabinetului, inclu siv medicaţia şi procedurile medicale ad ministrate la nivelul cabinetului, după caz. NOTA 4: Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată pentru care s-a acordat primul ajutor sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical. NOTA 5: Pentru persoanele asigurate be ne ficiare ale pachetului de servicii medicale fa cultativ înscrise pe lista altui medic de familie aflat în relaţie contractuală cu o casă de asi gurări de sănătate, se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată pentru care s-a acor dat primul ajutor sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical, cu încadrarea în pre vederile de la art.1 alin.(3) lit.b din anexa 2.

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013

B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare. NOTĂ: Se raportează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală cu potenţial endemo-epidemic suspicionată şi confirmată. C. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform prevederilor legale în vigoare: a) luarea în evidenţă în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a; în situaţia în care luarea în evidenţă a gravidei are loc în luna a 3-a, pentru această lună se va raporta casei de asigurări de sănătate numai luarea în evidenţă a gravidei, nu şi supravegherea; c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere. NOTA 1: În conformitate cu programul de monitorizare, investigaţiile paraclinice şi tratamentele specifice sarcinii pot fi recomandate de către medicul de familie numai pentru intervalul de timp de la momentul în care gravida este luată în evidenţă de către acesta şi până la 4 săptămâni de la naştere. NOTA 2: În cadrul supravegherii gravidei se face şi promovarea alimentaţiei exclusive la sân a copilului până la vârsta de 6 luni şi continuarea acesteia până la minim 12 luni, precum şi consilierea pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide. NOTA 3: Consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările prevăzute la lit. D specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C cap. I din anexa nr. 21 la ordin, caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea. D. Imunizări (consultaţie, inclusiv inoculare): I. conform programului naţional de imunizare: a) antituberculoasă - vaccin BCG, în cazul copiilor nevaccinaţi în maternitate;

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare; c) antihepatită B; d) antipoliomielitică; e) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive; f) împotriva rujeolei, rubeolei şi parotiditei epidemice; g) împotriva infecţiei cu Haemophilus influenzae tip B. II. a) antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut; b) testarea PPD NOTA 1: În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţă pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din anexa nr. 21 la ordin, caz în care contraindicaţia pentru inoculare se va consemna în documentele primare de la nivelul cabinetului. NOTA 2: În cazul imunizărilor efectuate conform programului naţional de imunizare, în situaţia în care în cadrul unei consultaţii se efectuează mai multe imunizări conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singură consultaţie. E. Activităţi de suport. Eliberare de acte medicale: certificat constatator de deces, cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, conform prevederilor legale. NOTĂ: Se raportează un serviciu, dacă sa eliberat certificatul constatator de deces F. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială: a) consilierea femeii privind planificarea familială; b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc. NOTĂ: Consultaţia poate cuprinde, după caz, numai serviciul prevăzut la litera a) sau serviciile prevăzute la literele a) şi b) şi se raportează două consultaţii pe an calendaristic, pe asigurat. G. Servicii medicale curative: Consultaţie pentru afecţiuni acute, subacute (anamneză, examen clinic, diagnostic şi tratament). NOTA 1: Pentru fiecare caz, casa de asigurări de sănătate decontează maximum 4 consultaţii pentru acelaşi episod de boală acută/subacută, pe asigurat, necesare pentru stabilirea diagnosticului, a tratamentului şi a evoluţiei cazului, cumulat la nivelul medicului de familie şi medicului de specialitate din ambulatoriul clinic. Dacă cazul este rezolvat la nivelul medicului de familie casa de asigurări de sănătate decontează maximum 3 consultaţii pentru acelaşi episod de boală acută/subacută, pe asigurat, necesare pentru stabilirea diagnosticului, a tratamentului şi a evoluţiei cazului. Pentru acelaşi episod de boală acută/subacută, în situaţia în care au fost acordate de către medicul de familie una sau două consultaţii, şi pentru cazul respectiv este necesară trimiterea către medicul/medicii de

legislație

specialitate din ambulatoriul clinic, medicul de familie eliberează bilet de trimitere către medicul/medicii de specialitate din ambulatoriul clinic, pe care va menţiona obligatoriu numărul de consultaţii acordate (una sau două consultaţii). NOTA 2: Circuitul privind modalităţile în care pot fi acordate cele 4 consultaţii se referă numai la un singur episod de boală acută/subacută. NOTA 3: În situaţiile în care la prima consultaţie se diagnostichează două sau mai multe afecţiuni acute/subacute, numărul consultaţiilor decontate de casa de asigurări de sănătate este maximum 4 consultaţii.

NOTA 4: În situaţia în care în derularea unui episod de boală acută/subacută după prima, respectiv a doua consultaţie apare o altă afecţiune acută/subacută, numărul consultaţiilor este maximum 5, respectiv 6, din care la nivelul medicului de familie pot fi acordate maximum 3 consultaţii. NOTA 5: În situaţia în care există prezumţia privind existenţa unei alte afecţiuni asociate, medicul care suspicionează va consemna distinct pe biletul de trimitere numărul de consultaţii pentru afecţiunile acute/subacute pentru care pacientul s-a prezentat iniţial.

(continuare în numărul viitor)

reporter mf

Interviu cu dr. med. Wolf Funfack

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013

„Se înmulţesc dovezile: diabetul, boala coronariană, tulburările lipidice au de a face cu un proces inflamator”

Dr. med. Wolf Funfack este medic internist și nutriționist în Isen-Germania. Experiențele sale personale și problema zilnică a supraponderalității cu care s-au confruntat mulți pacienți, l-au determinat să caute soluții eficiente în domeniul dietei și alimentației sănătoase. Împreună cu Sylvia Bürkle (inginer în tehnica nutriției) a dezvoltat în 2001, pe baza experienței sale de 20 de ani ca specialist în nutriție, programul de reglare a metabolismului Metabolic Balance®. Mirela Boroeanu-Stanca Sunteţi autorul programului Metabolic Balance. În ce constă această metodă? Metabolic Balance este un concept de nutriţie cu ajutorul căruia cei care urmează programul îşi îmbunătăţesc starea de sănătate, se ameliorează sindromul metabolic şi o serie întreagă de boli cu care medicii de familie se întâlnesc frecvent. Normalizează greutatea atât în plus, cât şi în minus, conceptul aplicându-se tuturor stărilor de dezechilibru metabolic. Scăderea ponderală este o consecinţă a programului metabolic sau scopul în sine? Normalizarea ponderală nu constituie scopul în sine al programului, ci este un “efect secundar”. Scopul conceptului de nutriţie despre care vorbim este instaurarea unei stări de bine. Prin reechilibrarea metabolică pe care o urmărim, obţinem normalizarea greutăţii atât la supraponderali, cât şi la subponderali, la aceştia din urmă crescând substanţa corporală şi nu ţesutul adipos. Care sunt mecanismele prin care acţionează Metabolic Balance? De mai bine de 20 de ani mă preocupă nutriţia, doctoratul mi lam dat în alimentaţia sugarului, şi am fost total dezamăgit de toate

modelele şi conceptele existente, în ceea ce priveşte nutriţia. De aici interesul meu de a dezvolta planuri personalizate de nutriţie şi de când aplic această individualizare minuţioasă, efectele sunt remarcabile. Din punct de vedere al fiziologiei, conceptul corespunde principiului „low glycemic and insulinemic”. Prin aportul de hidraţi de carbon complecşi şi printr-o alimentaţie echilibrată, cu cantităţi perfect calculate de proteine, hidraţi de carbon şi lipide, se obţine o secreţie redusă de insulină, adecvată, ceea ce permite normalizarea greutăţii. Chiar şi subponderalii au hiperinsulinemie. Ca bază energetică se obţin suficiente calorii astfel încât metabolismul de bază să fie acoperit, iar senzaţia de foame să lipsească, astfel organismul se desparte mai uşor de kilogramele în plus, pentru că este bine nutrit. Metabolic Balance este un concept potrivit căruia trebuie să învăţăm să ne hrănim altfel decât suntem învăţaţi şi să păstrăm acest concept pentru tot restul vieţii. Nu este o dietă, nu este un lucru temporar, ci trebuie să devină un stil de viaţă. Cu ajutorul consilierii de lungă durată pe care o asigură specialistul, participantul la program învaţă să îşi combine alimentele, pe ce trebuie să pună accentul. Societăţile medicale de nutriţie nu au acceptat până la ora actuală conceptele moderne de nutriţie care prevăd o alimentaţie cu o

cantitate mai mare de proteine şi de lipide, care sunt săţioase, recomandând un procent mult prea mare de hidraţi de carbon. De ce anume se întâmplă aşa, de ce există această controversă? Recomandările care sunt încă valabile provin de mulţi, mulţi ani în urmă, de la începutul secolului trecut, când oamenii consumau mult mai multă energie fizică şi aveau nevoie de mai mulţi hidraţi de carbon. Însă recomandările moderne de nutriţie, bazate pe dovezi, pe studii ştiinţifice, provin din Harvard, unde echilibrarea alimentaţiei corespunde altor procente. Conform universităţii nordamericane, necesarul optim de hidraţi de carbon se situează între 45-55% din aportul nutritiv, şi nu procentului consacrat de 55-75%. Metabolic Balance şi conceptul “low glycemic and insulinemic” propun ca hidraţii de cabon să se situeze între limitele a 40-45%, adaptate nevoilor vieţii moderne. În ultimul timp au apărut diete hiperproteice de tip “low carb”. Prin ce se diferenţiază programul Metabolic Balance? Dietele “low carb” propun procente de 20 până la 25 la sută hidraţi de carbon, dar Metabolic Balance nu propune “low carb”, ci “good carb”. Din experienţa mea, programele nepersonalizate, gen Dukan şi Montignac, nu pot da rezultate satisfacătoare. Individualizarea dietei este atât de fină încât păstrând planul individualizat, atât cantităţile, cât şi tipul de alimente, rezultatele sunt cele aşteptate. Pentru ca un concept de nutriţie să fie considerat de succes, este necesar ca cel puţin 50% dintre participanţii la studiu să fi slăbit 5% din masa lor corporală şi să-şi fi păstrat scăderea timp de un an. Metabolic Balance este unicul concept care depăşeşte procentul de 50%. Pentru succesul acestui program sunt necesari patru paşi. Puteţi detalia? Prima fază, care durează două zile, pregăteşte organismul pentru această nouă provocare, este un fel de post uşor. Se goleşte intestinul printr-o purgaţie în ambele zile. Începând cu a treia zi se intră în program, cu trei mese pe zi. Se respectă un set de reguli foarte importante pentru program: pauză

de 5 ore între mese pentru a nu produce în permanenţă secreţie de insulină, se respectă întocmai cantităţile calculate şi alimentele cuprinse pe lista personalizată. În faza a treia intrăm atunci când greutatea s-a normalizat sau a scăzut cu cel puţin 20 de kilograme, pentru cei care au mai mult de slăbit. Această fază durează de la dou\ săptămâni pentru cei cu o scădere ponderală mică sau mai mult timp, până când este atinsă greutatea către care se tinde. În faza următoare, varietatea de alimente consumate se îmbogăţeşte cu şi mai multe produse, Metabolic Balance permite oricum mai multe alimente decât mănâncă omul de obicei. În această fază organismul este deja reechilibrat, iar etapa a patra este de menţinere, ştim instinctiv care sunt cantităţile de mâncare de care avem nevoie ca să ne simţim în stare să lucrăm.

Ultimele dovezi arată că lipidele sunt mult mai puţin implicate în dezvoltarea bolilor cardiovasculare şi că hipercolesterolemia vine din hiperinsulinemie.” De-a lungul timpului au fost la modă tot felul de metode de slăbit mai mult sau mai puţin sănătoase. Se ştie că după o astfel de dietă ţinută scrupulos apare aşa numitul efect de yo-yo. Cum este acesta cotracarat în Metabolic Balance? La fenomenul de yo-yo concură două aspecte. Fie în alimentaţie sunt prea puţine calorii, fie prea puţină proteină, iar acest lucru duce la o pierdere din substanţa proteică a corpului. În momentul în care organismul pierde proteină, tendinţa după încetarea unei forme de alimentaţie restrictivă organismul resimte atât de multă vreme foamea până nu-şi reface cantitatea de proteină pierdută. La Metabolic Balance, cantitatea de proteină calculată pe kilogram/corp este corespunzătoare, precum şi caloriile. Dacă se dau prea puţine calorii, corpul face gluconeogeneza chiar şi din proteina pe care o ingerezi. Echilibrarea alimentaţiei, pe care o facem în cadrul progra-

mului, duce astfel la păstrarea structurii corpului. Acest program are contraindicaţii în anumite afecţiuni? Unicele contraindicaţii sunt insuficienţa renală cronică severă de grad 3, insuficienţa hepatică gravă şi stările total decompensate. De asemenea, femeile gravide şi cele care alăptează sunt persoanele pentru care nu recomand acest program. La gravide nu se recomandă scăderea în greutate în timpul gravidităţii [i, ulterior, în timpul lactaţiei, pentru c\ toxinele care provin din descompunerea ţesutului gras se duc în lapte. În ultima vreme asistăm la o pandemie de obezitate. Problema nu este numai a ţărilor foarte dezvoltate, începe să fie şi problema ţărilor mai sărace. Câţi pacienţi obezi există în Germania? Aproximativ 20% din populaţie este obeză şi 20% dintre copii sunt obezi. Acum 7 ani, Germania era pe locul I în ceea ce priveşte obezitatea, dar în prezent am coborât câteva poziţii. Din păcate, România este acum cu mult înaintea noastră, de pe locul 26, pe care îl ocupa în 1990, a urcat pe locul 3. Se înmulţesc dovezile din care reiese că diabetul, boala coronariană, tulburările lipidice au de a face cu un proces inflamator. Infarctul de miocard pare să fie o boală inflamatorie, în principal, la baza căreia stă aşa-zisa “silent inflammation” şi nu hiperlipidemia. Şi există numeroase dovezi că această inflamaţie silenţioasă are de a face cu stilul nostru de alimentaţie. De ce consideraţi necesar ca medicii de familie să aplice acest program? Nu vrem ca numai medicii de familie să aplice acest program, dar ar fi situaţia ideală ar fi ca un număr mare de medici de familie să aplice un concept de nutriţie în prevenţia bolilor. Sunt numeroşi, sunt în prima linie şi au un contact foarte intim şi de lungă durată cu pacienţii. De aceea am gândit să organizăm o serie de cursuri. Metabolic Balance® oferă cursuri de formare profesională colegilor medici practicieni, care doresc să cunoască metoda, pentru a putea oferi consiliu de nutriţie metabolic balance®.

160

puls SNMF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013

Cursul PRIME Timişoara La finele lunii noiembrie 2012 a avut loc, la Timişoara, cursul PRIME “Provocări în practica medicului de familie”, organizat în colaborare cu STMF (Societatea Timiş de Medicină de Familie) şi AMCR (Asociaţia Medicilor Creştini din România). dr. lavinia toma, Medic specialist MF Centrul universitar Constanţa Pentru cei care nu sunt informaţi, PRIME Partnerships in In ter na tional Medical Education (PRIME Parteneriate în Educaţia Medicală Internaţională) este o organizaţie filantropică înfiinţată în Marea Britanie care are drept scop îmbunătăţirea standardelor de edu caţie medicală la nivel global. Or ganizaţia are ca membri activi peste 160 de profesionişti în do me niul sănătăţii, provenind din diferite ţări şi toţi având experienţă didactică la nivel universitar, postuniversitar şi academic. Tutorii cursului au fost dr. Douglas Robertson, dr. Anthony Clarke, dr. David Crick [i Anne Crick. Dr. Robertson este absolvent al universităţii din Glasgow (1977), unde ulterior a şi devenit profesor asociat (1987), având studenţi în stagiu la cabinet în mod regulat. Este medic de familie (GP) din 1986 şi la cabinetul său mai lu crează în prezent încă doi medici. Dr. Clarke a absolvit universitatea Cambridge şi Westminster Medical School în 1981. După un an de stagiatură la Londra, s-a pregătit ca medic de familie între 1982-1986 prin programul Oxford Vocational Training Scheme for GP’s. În prezent profesează ca medic de familie în Bridlington, Yorkshire şi este în mod deosebit interesat de mica chirurgie, îngrijirea paliativă şi susţinerea activi tă ţii PRIME în România. Dr. David Crick este absolvent al Leeds University Medical School (1976) şi medic de familie din 1980. A deţinut funcţii importante în diverse structuri administrative şi de specialitate ale NHS (sistemul naţional de sănătate britanic). S-a pensionat din practica medicală în februarie 2011, pentru a lucra cu Christian Medical Fe llow ship, în cadrul căreia are ca res ponsabilitate “îngrijirea pastorală pentru medici”.

Anne Crick este magistrat, mem bru profesional al “Institutului de management al sănătăţii“, di rec tor asociat al unui Mental Health Trust şi preşedintele unei ONG. Specializarea ei este planificarea strategică, dezvoltarea or ga nizaţională, serviciile pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală şi includerea socială a acestora. STMF şi AMCR au fost repre zentaţi de dr. Claudia Iftode (STMF), dr. Oana Ciucure (STMF şi AMCR) şi dr. Tatiana Bartoş (AMCR). Medicul de familie poate influenţa sănătatea unei populaţii Această conferinţă PRIME a ţintit atingerea câtorva dintre schim bările continue în cunoaş terea şi tehnica medicală care au loc în prezent şi analiza modului în care acestea au impact asupra medicilor de familie şi asupra ac tu lui nostru medical. S-a pornit de la premisa că medicul de familie se găseşte în poziţia privilegiată de a influenţa sănătatea unei po pulaţii şi de a aduce beneficiile tehnicii şi cunoaşterii moderne unei mari diversităţi de oameni. Medicul poate avea o astfel de influenţă într-un mediu suportiv de îngrijire care răspunde nevoilor, valorilor şi comportamentului pa cientului ca individ. În timpul celor două zile ale conferinţei, tutorii au utilizat o va rie tate de tehnici de predare pentru a stimula gândirea şi reflecţia asupra muncii şi activităţii noastre: expuneri, discuţii personale, discuţii în grupuri mici, discuţii deschise, joc de rol şi ateliere. Scopurile mărturisite ale tutorilor au fost impactul conferinţei pe termen lung asupra participanţilor şi speranţa că la final, aceştia vor recunoaşte natura provocărilor care le stau în faţă medicilor, vor recunoaşte importanţa schimbării în practica medicală, vor înţelege natura riscului în practica medi cală, vor avea o mai bună în ţe le gere asupra acceptării schimbării,

vor privi provocările şi schimbările ca oportunităţi şi nu ca ameninţări şi vor fi mai bine pregătiţi pentru incertitudinile cu care se confruntă în viaţa şi în practica zilnică. Fiecare zi de conferinţă a avut două sesiuni. În prima zi, cele două teme au fost “provocări în promovarea sănătăţii” şi “provocarea schimbării”, iar în cea de-a doua zi, “provocări în managementul riscului” şi “schimbări în viaţa şi practica personală”. Primele trei teme ne sunt cunoscute nouă tuturor şi de obicei ne sensibilizează prea puţin atunci când sunt abordate în cadrul diverselor evenimente me dicale, ni se par teorii fără vreo implicaţie practică imediată şi ne plictisesc. Cât despre a patra temă, ea mi se pare practic inexistentă, nu-mi amintesc să fi auzit vreo încercare de abordare a acestui subiect la vreun eveniment medical românesc. Invit cititorii să mă contrazică şi m-aş bucura sincer să n-am dreptate. Având în vedere cele de mai sus, noutatea tehnicilor britanice de predare şi dezbatere a unor astfel de teme a fost surprinzătoare. E incredibil cum puterea exemplelor bine alese şi implicarea participanţilor prin solici tarea permanentă a părerii perso nale te poate face să pleci acasă cu lecţia învăţată.

“Fii proactiv - nu face doar screening - implică-te” Astfel, am învăţat cum să promovăm sănătatea sexuală şi să abordăm problema infertilităţii, cum să încurajăm stiluri de viaţă care să combată osteoporoza, toate pe principiul “fii proactiv - nu face doar screening - implică-te”. “Provocarea schimbării” a fost ilustrată prin două perspective, atât cea istorică, cât şi cea personală a tutorelui în relaţie cu NHS (ser viciul naţional de sănătate britanic). Tema “provocările în managementul riscului” a pus accent pe obligaţia medicului de a reduce la minimum riscul implicat prin adop tarea anumitor practici de în cre de re: rigoarea în luarea anamnezei, rigoarea examenului clinic, elaborarea unui diagnostic diferenţial rezonabil, investigaţii funcţie de particularitatea cazului şi acordul pacientului pentru orice conduită terapeutică. Au fost prezentate trei cazuri clinice de “abdomen acu t”, mai exact ale unui “pancreas acut”. Noutatea absolută s-a numit “AES – analiza evenimentului semnificativ” şi anume o dezbatere a unui incident în relaţia medic – pacient. Exemplific cu unul din cazurile prezentate: “dr. A îi prescrie un antibiotic lui Mircea. Îl întreabă dacă e alergic la vreun antibiotic. Acesta spune că e alergic la penicilină. Dr. A prescrie un antibiotic macrolid (eritromicină). După câteva ore, Mircea este adus la cabinet cu un eritem pruriginos extins, dificultăţi respiratorii, edem al limbii şi buzelor şi necesită internare de urgenţă , după tratament în cabinet. Când dr. A se uită în fişa pacientului, descoperă că Mircea este alergic la eritromicină, având o reacţie severă în trecut şi nu se men ţio nează nici o reacţie la penicilină.” Ceea ce se înregistrează pentru un raport AES sunt răspunsu ri le la următoarele întrebări: ce s-a întâmplat de fapt? De ce s-a în tâm plat? Ce a mers bine? Ce ar fi putut merge mai bine? Ce este de învăţat pentru viitor? Ce este de schimbat ca rezultat al acestei AES?

“Schimbările în viaţa şi practica personală” presupun managementul timpului şi al stresului. Toţi participanţii au răspuns la întrebările: cum ne stabilim priorităţile? De ce urgenţele ne sufocă lucrurile importante? Ai fost vreodată copleşit de probleme administrative? Îţi ajung orele din programul de lucru ca să îţi poţi termina treaba? Şi în cadrul acestei teme a fost prezentat un concept nou pentru noi şi anume “evaluarea personală şi a practicii noastre medicale”. Pentru a examina viaţa personală şi munca cuiva este nevoie de timp. Reflectarea la ceea ce face cineva în fiecare zi este o provocare în sine. Există multe moduri de a analiza viaţa, munca şi stilul de viaţă. Aceste note sunt extrase din sistemul de evaluare din Sco ţia, care a fost practicat începând din 2002 atât pentru medicii de familie, cât şi pentru cei de spital. Acest mod de reflecţie personală şi analiză profesională a devenit fundamentul pentru acreditarea tuturor medicilor care lucrează în UK începând cu decembrie 2012. În concluzie, cursurile PRIME sunt altfel decât cele cu care am fost obişnuiţi, au un pronunţat ca racter practic, dar într-un mod ori ginal şi eficient pentru ca fiecare participant să aibe de câştigat din această experienţă. Foarte important este că toate prezentările lor se bazează pe experienţa fiecărui tutore în parte, dar şi pe experien ţa colectivă a medicilor de familie din UK. Tutorii PRIME sunt foarte des chişi colaborărilor şi vin să ţină cursuri oriunde există interes şi un auditoriu rezonabil ca număr. Vă recomand cu căldură să profitaţi de această deschidere şi de experienţa lor, organizând cursuri în oraşele dumneavoastră de reşe dinţă. Pentru detalii puteţi accesa site-ul www.prime-inter na tio nal. org.uk Dacă doriţi să participaţi la un astfel de curs în regiunea dvs, scrieţi-ne la adresa office@snmf.ro sau SNMF, Str. Ionel Perlea nr. 10, Bucureşti.

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013

tuberculoza şi În ultimii ani, se constată o creştere a neîncrederii populaţiei în eficienţa şi siguranţa vaccinurilor, determinând un declin continuu în acceptarea vaccinării şi, implicit, ameninţări noi privind controlul unor boli transmisibile. Am asistat, astfel, la eşecul vaccinării împotriva papilomatozei umane, constatăm periodic refuzul populaţiei de a se vaccina antigripal iar recent, vaccinarea BCG a nou-născuţilor în maternităţi este refuzată de tinerele mămici, de teama reacţiilor adverse, intens mediatizate. dr. Emiliana Costiug, dr. daniela Ştefănescu, dr. Valeria Herdea, dr. Gindrovel dumitra În 22 noiembrie 2012, Minis te rul Sănătăţii a decis oprirea tem po rară a vaccinării BCG, ca o consecinţă a creşterii numărului de re ac ţii adverse locale raportate după administrarea vaccinului da nez BCG. Experţii Organizaţiei Mon dia le a Sănătăţii (OMS) şi ai Centrului Eu ropean pentru Pre ve nirea şi Com baterea Bolilor Trans misibile (ECDC), solicitaţi pentru a analiza situaţia, au concluzionat că vaccinul este sigur şi au recomandat reluarea de urgenţă a vaccinării BCG. Ca orice produs al industriei farmaceutice, produsul vaccinal este studiat şi analizat de către pro fesioniştii din sistem, concluziile finale fiind comunicate pacientului sau omului sănătos din aceste două perspective: beneficiu versus riscuri. Decizia finală de ac cep tare a produsului/intervenţiei aparţine beneficiarului, în urma unei informări corecte. Medicii de familie, în calitate de principali vaccinatori, dar şi de educatori şi consilieri pentru sănătate, au obligaţia morală şi profesională de a se informa continuu şi de a oferi populaţiei informaţii co recte privind beneficiile vaccinării şi eventualele reacţii adverse probabile. În cazul vaccinului BCG, prevenirea apariţiei formelor grave de tuberculoză la copil precum tu berculoza miliară şi meningita este principalul argument în favoarea

administrării intervenţiei preventive. Vaccinarea constituie prima intervenţie profilactică având ca scop prevenirea acestor forme gra ve.[1] De menţionat că meningitei tuberculoase îi este atribuită o incidenţă a sechelelor majore neurologice de aproximativ 55% din cazuri [2, 3], iar mortalitatea în meningitele tuberculoase este estimată la 15-30%[4] Conform raportului Centrului Naţional de Control şi Su pra ve ghe re a Bolilor Transmisibile (CNCSBT) din 03.12.2012, reacţiile adverse postinoculare (RAPI) ra portate între anii 2006-2010 au fost sporadice; doar 3 cazuri, unul în 2007 şi 2 în 2010. Ca urmare a încetării producerii vaccinului de către Institutul Cantacuzino, s-a achiziţionat vaccinul danez în 2 tranşe, lotul nr. 1 în anul 2011 şi lotul nr. 2 în anul 2012. Cumulat, în anul 2011 şi 2012 au fost înregistrate 118 RAPI la lotul de vaccin achiziţionat în 2011 dintre care 7 au fost atribuite unor erori de administrare (supradozare sau administrare mai profundă). Cele 111 cazuri atribuite vaccinului au constat în: l 60 de cazuri (54%) = reacţii locale uşoare (2 reacţii la locul injectării, restul limfadenite axilare unice), l 1 caz (0,9%) = reacţie locală uşoară (limfadenopatie axilar\ unică) + reacţie generală (febră), l 49 de cazuri (44%) = reacţii locale moderate (5 reacţii la locul injectării manifestate ca abces (4) sau necroză (1), limfadenopatie cu altă localizare decât axilară, ade-

nopatie combinată = axilară + alte localizări, abces, adenoflegmon, adenopatie supurată, adenopatie fistulizată), l 1 caz (0,9%) = reacţie locală moderată însoţită de reacţie generală (limfadenită necrozantă + febra 400C). Nu au fost înregistrate reacţii adverse severe, precum osteomielit\ sau infecţie diseminată cu tulpina vaccinală şi nici nu s-a constatat nici un deces. 26 de cazuri au necesitat tratament chirurgical, la 72 de cazuri s-a instituit un tratament antituberculos, iar la 10 cazuri a fost administrat tratament antibiotic pe cale generală. Media intervalului de timp dintre vaccinare şi debutul simptomatologiei a fost de 2,8 luni, iar mediana de 2,5 luni. Media diametrului ganglionilor a fost de 2,1 cm, iar mediana de 2 cm, cu minima de 1,5, iar maxima de 4,5 cm.[5] În acest articol, vom încerca să oferim medicilor de familie, date care să permită o informare corectă a părinţilor, dar şi un instrument eficient, necesar pentru judecata clinică.

date epidemiologice Tuberculoza în lume Potrivit Raportului OMS privind tuberculoza, în anul 2011 s-au ra portat 8,7 milioane cazuri noi de tu berculoză din care 13% co-in fec taţi HIV şi 1,4 milioane decese cau zate de TB. Prevalenţa TB la co pil este dificilă: s-au estimat 0,5 mi lioane cazuri noi în 2011 şi n

Prevalen]a specific\, pe grupe de vârst\, a tuberculozei, România, anul 2011 (N=19212) 160.0

Num\r cazuri/100000 locuitori

140.0 120.0 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75-84

>85

Figura nr. 1: Analiza epidemiologică a cazurilor de tuberculoză raportate de România pentru anul 2011 Sursa: CNSCBT

64.000 de decese cauzate de TB la copil. Prevalenţa TB cea mai ridicată se raportează în Africa şi Asia. India şi China au raportat 40% din totalul cazurilor de tuberculoză din lume. Regiunea OMS-Africa numără un sfert din numărul total de cazuri TB din lume. Este îngrijorător faptul că 19% dintre cazurile nou-depistate, prezentau rezistenţă la tuberculostaticele uzuale, cele mai multe cazuri fiind raportate în India, China, Ru sia si Africa de Sud (peste 60%).[6] Tuberculoza în Europa În regiunea OMS Europa, s-au înregistrat 380.000 cazuri noi în 2011, cu diferenţe mari ale incidenţei între ţările din vestul şi nordul Europei (Fran]a – 4,3 ca zuri/100.000 de locuitori, Spania 15/100.000, Italia – 2,8/100.000, Marea Britanie - 14/100.000, Danemarca- 6,5/100.000) şi ţările est-europene (România – 101/100.000 de locuitori, Moldova – 161/100.000, Bulgaria – 35/100.000).[7] Un sfert dintre bolnavii de tuberculoză ai Comunităţii Eu ro pene se găsesc în România. În 2005, au fost înregistrate în Europa 151 cazuri de tuberculoză sau meningită tuberculoasă la copii, din care 72 (48%) în România.[8] n

Tuberculoza în România România se plasează, din punctul de vedere al incidenţei TB, pe primul loc între ţările Uniunii Europene şi pe locul şase în Regiunea Europa a OMS, după Kazakhstan, Republica Moldova, Georgia, Kirgizstan şi Tadjikistan. La sfârşitul lunii septembrie 2012 au fost raportate în sistemul European TESSy (The European Surveillance System) de către Institutul Naţional de Pneu mo fti zio logie «Prof. Dr. Marius Nasta», competent body pentru supravegherea tuberculozei în România, 19.212 cazuri de tuberculoză pentru anul 2011[9]. Analiza prevalenţelor specifice pe grupe de vârstă relevă valori maxime la grupa de vârstă 45-54 de ani, dar şi valori mari ale prevalenţei specifice la grupa de vârstă 0-4 ani - 24 de cazuri la 100.000 de locuitori. n

Incidenţa TB în ţară a fost de 101 cazuri noi la 100.000 de locuitori, în 2011, dar cu diferenţe importante între judeţe. Astfel, la polul su pe rior se situează jude]ele Dolj (145,6 %ooo), Mehedinţi (137,8%ooo), Olt (137,2%ooo), iar la cel inferior, Harghita (30,6%ooo), Braşov (46,2%ooo), Bistriţa-Năsăud (47,3%ooo). Există diferenţe între judeţele aflate în centrul ţării care prezintă o incidenţă joasă şi cele aflate pe zonele de frontieră, prezentând o incidenţă ridicată.[9] Tuberculoza la copil Definiţie: boală infecto-contagioasă cu caracter endemic, având ca agent etiologic Bacilul Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) caracterizată din punct de vedere patogenic prin prezenţa triadei: granulom + inflamaţie + distrucţie, putând afecta toate categoriile de vârstă, cu evoluţie grevată de particularităţile terenului imunitar al gazdei, având localizare pulmonară sau mai rar, extrapulmonară.[10, 11] Evoluţia este trenantă, grefată de complicaţii, este încă apanajul vârstelor extreme, categoriilor sociale defavorizate, zonelor cu igienă deficitară şi acoperire sanitară precară. Particularitatea TBC la copil: este un diagnostic dificil de puspractic se emite o suspiciune de TBC în faţa unui context sugestiv: - copil din focar de tuberculoză; - copil simptomatic. Algoritmul diagnostic presupune: context epidemiologic/sursă + tablou clinic sugestiv + IDR la PPD + tablou radiologic + examene paraclinice (diagnostic bacteriologic al TB).[10] Epidemiologie: Mycobacterium tuberculosis (MTB) sau bacilul Koch (BK) constituie agentul etiologic al tuberculozei la om şi re pre zintă cea mai răspândită formă a acestui bacil pe glob.[9] Com plexul Mycobacterium tuberculosis cuprinde Mycobacterium tuberculosis, precum şi alte specii strâns înrudite bacteriologic ca M. bovis, M. Africanum. Mycobacterium tuberculosis, este un bacil aerob, acid-alcoolorezistent (BAAR), cu multiplicare relativ lentă, parazit intracelular facultativ, distrus de radiaţiile ultraviolete. n

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013

vaccinarea BCG fiind fie complet eradicată, fie persistă un număr redus de bacili ce pot supravieţui o perioadă îndelungată (chiar zeci de ani), denumiţi bacili „dormanzi”. Aceştia prezintă un metabolism foarte redus şi multiplicare la intervale foarte mari de timp. Bacilii „dormanzi” constituie punctul de plecare al unei eventu ale reactivări endogene ulterioare. Sechelele infecţiei sunt minime, de obicei hipersensibilitate tuberculinică izolată, uneori şi anomalii radiologice sub forma de calcificări.[12,13]

Figura nr. 3: Cultură BK pozitivă (mediu Lowenstein Jensen) (colecţia Dispensar TBC Bechet) Transmiterea tuberculozei se face aproape exclusiv pe cale aeriană şi este interumană. Sursa de infecţie este reprezentată în principal de bolnavii cu tuberculoză pulmonară (în special de cei cu microscopie pozitivă a sputei). Densitatea surselor de infecţie, precum şi durata şi gradul de intimitate al contactului cu acestea sunt factorii determinanţi ai riscului de infecţie pentru persoanele sănătoase.[10]

Elemente de patogenie Primoinfecţia Boala reprezintă raportul dintre multiplicarea şi diseminarea MTB şi mecanismele de apărare ale gazdei. Inhalarea particulelor in fec tante de o gazdă neinfectată este urmată de două consecinţe posibile: distrugerea MTB (infecţia nu se produce) sau supravieţuirea şi multiplicarea intracelulară a MTB, fenomen care constituie prima etapă a infecţiei tuberculoase, formându-se la nivel local afectul primar. Mai departe, se produce propagarea pe cale limfatică spre ganglionul satelit, rezultând limfangita şi adenopatia satelită care, împreună cu afectul primar, constituie complexul primar. Diseminarea hematogenă se poate realiza către plămâni, rinichi, oase. Multiplicarea intracelulară a MTB determină activarea răspunsului imun. Focarele de multiplicare bacilară din perioada primară (focarul primar, adenopatia satelită, eventual alte focare) involuează sau suferă procesul de necroză cazeoasă (caracteristică tuberculozei), urmate de evoluţia spre fi bro ză şi calcificare. Populaţia mi crobacteriană se reduce treptat,

Tuberculoza „boală” Tuberculoza ca boală se dezvoltă în cursul vieţii la 5-10% din indivizii imunocompetenţi infectaţi. Cons tituirea bolii se poate produce prin unul din următoarele mecanisme: l progresia afectului primar în cursul primoinfecţiei (rareori); l reactivare endogenă a bacililor dormanţi după infecţia primară; în absenţa tratamentului infecţiei latente riscul este de 5-10%, majoritatea cazurilor survenind în primii 2 ani; l reinfecţie exogenă la o persoană anterior infectată.[12, 13] Diagnostic 1. Epidemiologic n contact TB cu bolnavi confirmaţi [13] 2. Clinic – simptome frecvent întâlnite (nespecifice): - tuse persistentă (95% cazuri), care durează de cel puţin 3 săptămâni; - scădere ponderală (> 10%); - astenie fizică; - febră/subfebrilitate; - transpiraţii nocturne; - dureri toracice;

- dispnee fără cauză, hemoptizie.[14]

3. Bacteriologic - patognomonic, stabileşte diagnosticul de certitudine al TB. - efectuat din sputa expectorată (3 probe de spută separate, inclusiv la cei cu examen radiologic pulmonar normal), aspirat bronsic, lichid de lavaj bronhoalveolar. Alte produse patologice (lichid pleural, suc gastric, LCR etc.).[14] a) Examenul direct al frotiului de spută (colorat Ziehl-Neelsen) identifică bolnavii cu contagiozitate ridicată: - rezultat pozitiv - sputa conţine mai mult de 5.000 bacili/ml (se colorează în roşu); - sensibilitate mică (22-40%), ameliorată prin examinarea de eşantioane multiple. b) Cultivarea micobacteriilor din spută: - rezultat pozitiv - sputa conţine mai mult de 50 bacili/ml; - sensibilitate mai mare, creşte cu până la 25% numărul cazurilor de TB confirmate; - se efectuează şi testarea sensibilităţii la medicamentele antiTB, pentru depistarea tulpinilor bacteriene rezistente; - testele de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile cu reluări de tratamente; - dacă primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repetă recoltarea. 4. Radiologic - metoda utilizată frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. - leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice, nodulare, au sensibilitate mare dar specificitate redusă, nefi-

Figura nr. 2: Examen direct al frotiului de spută coloraţie Ziehl-Neelsen intens pozitiv (colecţia Dispensar TBC Bechet)

ind patognomonice pentru TB. Modificările radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.[13] 5. Testul cutanat la tuberculină IDR Mantoux, este singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologic; - utilizat în scop diagnostic pentru evidenţierea sensibilizării la tuberculină în cazul unei suspiciuni de infecţie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia anchetei epidemiologice; - utilizat ca metodă de investigaţie epidemiologică pentru calculul prevalenţei infecţiei şi a riscului anual de infecţie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB; - efectuat copiilor simptomatici suspecţi de TB, pacienţilor cu infecţie HIV, copiilor la intrarea în colectivităţi şi instituţii cu risc şi pentru aprecierea eficienţei vacci-

nării BCG. Produsul biologic utilizat până de curând în România pentru intradermoreacţie a fost PPD (protein purified derivat), fabricat de Ins ti tu tul “I. Cantacuzino” – condiţionat în fiole de 2 ml (concentraţii: 2 UI/0,1ml şi 10 UI /0,1ml - 20 de doze). Din cauza opririi producţiei la Institutul Cantacuzino, se importă produsul „Tuberculin PPD RT 23 SSI” produs de Statens Serum Ins titut Copenhaga din Danemarca. Reacţia (intens) pozitivă la PPD este marker al infecţiei TB, nu certifică TB activă. Citirea testului: este cantitativă şi calitativă. Cantitativ: - se face între 48 şi 72 de ore (ideal la 72 h) de la administrare, - se măsoară diametrul transversal al zonei de induraţie (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle transparente (eventual se mar chea ză limitele, dupa ce au fost palpate).

stânga

dreapta Figura nr. 4: Pacientă în vârstă de 12 ani –stg. - imagine cavitară de 2/3cm. situată în lobul superior drept (stânga), dispariţia imaginii la 12 luni de la iniţierea tratamentului (dreapta). (colecţia Dispensar TBC Bechet)

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013

Figura nr. 5: Flacon de Tuberculin PPD RT 23 SSI (colecţia Dispensar TBC Bechet)

Se recomandă ca citirea să nu se facă după 72 de ore, întrucât se subestimează rezultatul. Interpretarea calitativă (tipurile Palmer) nu mai este de actualitate. Interpretarea testului: n reacţie pozitivă - inflamaţie/ induraţie de peste 10 mm (induraţie reliefată, eritematoasă, delimitată net de restul tegumentului normal); - convenţional se admite că: l reacţia sub 9 mm. semnifică alergie post-vaccinală BCG (primii 3-4 ani după naştere) sau infecţie cu micobacterii atipice; l reacţia moderată, 10-14 mm, sugerează infecţia cu Mt; l reacţia intensă, peste 15 mm. (hiperergia), cu/fără ulceraţii, flictene, nu semnifică neapărat TB activă, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate a leziunilor. Reacţia (intens) pozitivă la PPD este marker al infecţei TB, nu certifică TB activă. Dacă rezultatul a fost pozitiv, repetarea testului nu mai este indicată, nu furnizează informaţii suplimentare! n virajul tuberculinic: - constă în pozitivarea unei testări iniţiale cu rezultat negativ, la un interval de 6-8 săptămâni şi care traduce o infecţie de dată recentă. n salt tuberculinic: - modificare a diametrului reacţiei cu mai mult de 10 mm între două testări succesive, la un interval de 6-12 luni; - atrage atenția asupra transformarii infecției tuberculoase în boală;

- trebuie facută distincția între alergia post-vaccinală (mai puțin intensă, rareori depășește diametrul de 20 mm și de scurtă durată, cu tendință la stingere în câțiva ani) și cea din infecția naturală (este bine exprimată, durabilă și se instalează în proporție de peste 95%). n „efect booster”: - creșterea dimensiunilor reacției cu 3-8 mm între două testări practicate la 12 luni interval; - apare prin repetarea testărilor la intervale prea scurte, putând fi interpretat eronat ca un salt tuberculinic, în cursul unei: l alergii post-vaccinale care se șterge în timp; l unei primoinfecții naturale petrecute în antecedente (la vârstnici). - nu are semnificație patologică ci doar de rememorare imunitară. n reacţia negativă (anergia) - reprezintă lipsa de răspuns la injectarea intradermică a tuberculinei; - este întâlnită în următoarele situaţii: l organismul testat este neinfectat; l organismul este infectat şi se află în faza antealergică; l organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală anergizantă; l stingerea hipersensibilităţii după tratament sau spontan. În cazul în care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar există suspiciunea infecţiei (copil aflat în contact strâns cu o sursă de TB activă), se poate repeta

imediat testul cu 10 UI PPD IC65 în antebraţul opus după aceeaşi tehnică sau la un interval de 6-8 săptămâni, cu 2 UI PPD, pentru a verifica menţinerea negativităţii [11]. 6. QuantiFERON-TB Gold - test sanguin, aprobat de FDA (Administraţia alimentelor şi medicamentelor din SUA), pentru a detecta tuberculoza activă şi latentă; - este mai rapid şi mai exact decât testul cutanat, dar puţin accesibil; - rezultatul testului Quantiferon nu este influenţat de vaccinarea BCG; - utilizează antigene proteice sintetice, similare cu antigenele M. tuberculosis produse de tulpinile complexului Mycobacterium tuberculosis, dar nu şi de către tulpinile incluse în vaccinul BCG; - limfocitele din proba de sân ge recoltat vin în contact cu aceste antigene, conţinute în reactivul din trusă. Are loc un proces de recunoaştere a antigenelor de

către limfocite, urmat de stimula”é» m` yé«”ét`» «`„zF`–é` W OUr  x é către limfocitele T cu memorie pentru aceste proteine din sângele persoanelor infectate; - determinarea cantitativă a W OUr  stă la baza acestui test.[15] 7. Reacţia de polimerizare în lanţ – PCR: - se bazează pe amplificarea unei secvenţe unice a genei katG prezente la membrii complexului Mycobacterium tuberculosis; - confirmă rapid (24-48 ore) prezenţa Mycobacterium tuberculosis la 50-80% dintre pacienţii cu examen microscopic negativ şi culturi pozitive; - CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomandă efectuarea testului PCR în cel pu]in o probă de secreţie respiratorie la toţi pacienţii cu semne şi simptome sugestive pentru o TB pulmonară (tuse persistenta >3 săptămâni fără o cauză evidentă, leziuni radiologice compatibile cu TB), la cei suspectaţi de TB dar fără diagnostic confirmat, precum şi în situaţiile în care rezultatul testului ar putea modifica managementul cazului sau activităţile de supraveghere ale contacţilor.[16] 8. Tomografia se foloseşte pentru a depista: - tuberculoza extrapulmonară; - acurateţe în diagnosticul tuberculozei pulmonare cavitare. 9. RMN (radiografie prin rezonanţă magnetică) se foloseşte pentru depistarea leziunilor din creier şi măduva spinării. 10. Testare HIV 11. Teste pentru funcţia hepatică. 12. Teste de inflamaţie 13. Investigaţii generale de laborator.[11] Forme clinice a. Tuberculoza primară b. Tuberculoza pulmonară c. Formele grave de tuberculoză (meningita tuberculoasă şi tuberculoza miliară) d. Tuberculoză extrapulmonară Tuberculoza primară Primoinfecţia tuberculoasă este asimptomatică în majoritatea cazurilor şi trece neobservată. Aceasta trebuie deosebită de boală, denumită tuberculoză primară. Tu ber culoza primară se caracterizează prin manifestări clinice şi radiologice ce apar în cursul primoinfecţiei; ea apare la 10% din cazurile de primoinfecţie şi este mai frecventă sub vârsta de 5 ani. Simptomele generale sunt adesea insidioase şi nespecifice: febră u[oară/înaltă, scădere în greutate, apatie/agitaţie, transpiraţii nocturne, inapeten-

ţă. Manifestările cutaneo-mucoase, deşi relativ rare, sunt foarte caracteristice. Eritemul nodos apare sub formă de noduli dureroşi la nivelul pielii din regiunea dorsală a braţelor sau pe faţa anterioară a gambelor, mai rar cu alte localizări, în 2-3 valuri explozive. Ei sunt dureroşi, roşii şi pot devenii purpurii având aspect de echimoză. Pre zenţa eritemului nodos impune un diagnostic diferenţial cu cel de etiologie streptococică şi respectiv din reacţiile medicamentoase. Conjunctivita flictenulară începe cu o durere generalizată şi iritaţie a unui ochi însoţită de lăcrimare şi fotofobie.[10] Semnele radiologice ale tuberculozei primare sunt caracteristice. Ele pot apărea şi în absenţa semnelor clinice (depistare ocazională) şi pot fi observate pe radiografia toracică posteroanterioară/laterală sub forma complexul primar tipic care este cea mai frecventă anomalie. Diagnosticul tuberculozei pulmonare primare se bazează pe asocierea anomaliilor radiologice cu test cutanat pozitiv la tuberculină şi contact recent cu o persoană cu tuberculoză pulmonară activă. Evoluţia tuberculozei primare este, de obicei, benignă, cu vindecare indiferent de administrarea tratamentului, dar cu riscul de a dezvolta ulterior tuberculoză pulmonară după o periodă de latenţă.[10] Complicaţiile locale imediate ale tuberculozei primare sunt rare. Fistulizarea ganglionului limfatic. Eliminarea acută de cazeum poate produce obstrucţie bronşică acută la copii mici, dar frecvent, doar tuse. Uneori se produce diseminare bronhogenă masivă cu apariţia unor forme (bronho)pneumonice de tuberculoză pulmonară. Tuberculoza pulmonară cavitară primară este o complicaţie rară ce rezultă prin necroza ce apare la nivelul condensării pulmonare şi evacuarea materialului necrotic. Întrucât până la vârsta de 6 ani copilul este de obicei incapabil de a produce spută, este recomandată efecuarea unui tubaj gastric sau bronhoscopie cu aspirat bronşic pentru evidenţierea BAAR la examinarea microscopică şi cultivarea pentru izolarea MTB. La copii peste 6 ani se poate încerca iniţial recoltarea unui eşantion de spută. Complicaţiile locale tardive sunt rezultatul sechelelor. Ade no patia poate produce fenomene de compresie pe o bronhie lobară sau segmentară, determinând tulburări de ventilaţie la nivelul unui lob sau segment. Bronşiectaziile se pot suprainfecta şi pot genera

Indicaţiile vaccinării BCG în România 1. Toţi nou-născuţii, la vârsta de 2-7 zile, în absenţa contraindicaţiilor. Se admite recuperarea vaccinării până la vârsta de 3 luni, fără testare tuberculinică prealabilă. 2. Revaccinarea celor care nu prezintă în decurs de 6 luni o cicatrice post-vaccinală mai mare de 3 mm. 3. Sugarii şi copiii cu IDR negativă la tuberculina care: a) se află la risc crescut de expunere apropiată şi prelungită la adulţi cu tuberculoza pulmonară netratată sau ineficient tratată şi nu pot fi îndepărtaţi de sursa de infecţie sau nu pot primi chimioprofilaxie de lungă durată b) sunt continuu expuşi la persoane cu forme de tuberculoză rezistente. 4. Copiii născuţi din mame HIV pozitive, deja infectaţi, necesită vaccinare BCG imediat după naştere deoarece conferă protecţie încrucişată faţă de micobacteriile atipice care generează o proporţie crescută de îmbolnăviri şi decese la pacienţii infectaţi HIV.[20, 21]

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013

hemoptizii repetitive. Sindromul de lob mediu constă în asocierea atelectaziei cu calcificare hilară şi hemoptizii repetitive şi este cel mai caracteristic tablou al acestui tip de sechele.[10] Tuberculoza pulmonară secundară Tuberculoza pulmonară secundară este apanajul adultului, dar poate apărea la copilul mare sau adolescent, în special în condiţii de malnutriţie. Manifestările clinice şi radiologice sunt similare cu cele de la adult, iar diagnosticul este confirmat prin examenul bacteriologic pentru MTB (microscopie şi cultură) din spută. În cazul în care sputa spontană nu poate fi obţinută, se recoltează spută indusă sau se practică aspiraţie gastrică (prin tubaj) sau bronşică (prin endoscopie). Cazurile cu microscopie negative vor fi abordate similar cu cele de la adult, în funcţie de context, luând în considerare: - istoricul de contact cu un caz de tuberculoză pulmonară; - reacţie pozitivă cutanată la tuberculină; - absenţa leucocitozei în sângele periferic; - absenţa ameliorării clinice şi/sau radiologice după tratament antibiotic cu spectru larg; - tratamentul este similar cu cel al tuberculozei pulmonare a adultului.[10] Forme grave de tuberculoză Acestea sunt complicaţii imediate ale tuberculozei primare ce apar prin diseminarea hematogenă a bacililor de la locul infecţiei primare, putând fi prezente la orice vârstă, dar cel mai frecvent la copiii foarte mici (sub 2 ani), mai ales dacă nu au fost vaccinaţi BCG. Aceste forme grave sunt adesea letale dacă sunt diagnosticate tardiv. a. Meningita tuberculoasă Debutul este insidios şi manifestările iniţiale sunt nespecifice cu lipsă de interes pentru joacă, iritare, cefalee, vărsături. Ulterior, se dezvoltă manifestările clinice tipice până la comă cu rigiditate a membrelor. Radiografia toracică poate fi normală sau poate evidenţia un aspect caracteristic tuberculozei primare sau imagine miliară. Examenul fundului de ochi este dificil de realizat la copil, dar poate evidenţia tuberculi coroizi. Examenul LCR obţinut prin puncţie lombară este esenţial pentru diagnostic . Întrucât mortalitatea este mare (15-30%)[4], pragul de suspiciune diagnostică trebuie să fie mic, iar tratamentul instituit rapid, fără a aştepta rezultatele culturilor

LCR sau testării cutanate la tuberculină (frecvent negativă), mai ales în cazul existenţei contactului cu un caz de tuberculoză pulmonară activă şi în absenţa altei etiologii confirmate.[10] Incidenţa sechelelor majore neurologice este apreciată la 55% din cazuri [2,3]. b. Tuberculoza miliară Poate ap\rea în primele luni după primoinfecţie, ca o formă severă de boală cu debut brusc, cu alterarea stării generale, febră înaltă, inapetenţă, torpoare, vărsături şi diaree. Copilul este tahicardic, dar fără disociaţie între puls şi temperatură. Se asociază dispnee, cianoză, insuficienţă respiratorie, hepatosplenomegalie. Radiografia toracică posteroanterioară evidenţiază adesea imaginea miliară. Pot exista şi alte semne, precum adenopatie hilară şi/sau mediastinală. La copii există întotdeauna diseminare extensivă în alte organe. Reacţia pozitivă la testarea cutanată tuberculinică este rareori prezentă. Diagnosticul este deseori bazat pe suspiciunea clinică ce include prezenţa contactului cu un caz de tuberculoză pulmonară activă.[10] Alte forme de tuberculoză extrapulmonară Tuberculoza ganglionară este forma cea mai frecventă, atingând peste 50% din cazurile de tuberculoză extrapulmonară la copii. Tuberculoza vertebrală şi a articulaţiilor reprezintă a doua localizare ca frecvenţă şi poate apare în primii ani consecutivi primoinfecţiei. Tuberculoza seroaselor: pleu re zia şi peritonita tuberculoasă sunt rare la copiii mici, dar frec ven te la adolescenţi. Peritonita cu ascită este relativ mai frecventă, în spe cial la fetiţele de 10-14 ani. For mele localizate în pelvis sau pel viperitonitele pot cauza sterilitate prin obstrucţia trompelor uterine. Evoluţie Evoluţia naturală a tuberculozei pulmonare netratate este spre agravare progresivă, cu extensia leziunilor şi deces într-un număr semnificativ de cazuri. Prevenţia Prevenţia primară a tuberculozei constă în depistarea, izolarea şi tratarea bolnavilor cu tuberculoză pulmonară activă. Aceasta reprezintă obiectivul principal al controlului TB într-un anumit teritoriu şi se poate realiza prin îmbunătăţirea accesului la asistenţă medicală a întregii populaţii. Prevenţia secundară constă în prevenirea evoluţiei spre boală a

Carateristici generale: Vaccin BCG IC- 65 [20]

BCG SSI Copenhaga 1331 [21]

Mod de prezentare

Vaccin BCG liofilizat-Mycobacterium bovis BCG subtulpină românească I.C.,1,5-6 x 106 UV/ml (Unităţi Viabile) per 1 ml, echivalent pentru 1,5-6 x 105 UV/ml per doză de 0,1 ml.

Vaccin BCG liofilizat-Mycobacterium bovis BCG, tulpina Copenhaga 1331, vaccinul reconstituit conţine 2-8x105 ufc/ doză de 0,1 ml

Instrucţiuni reconstituire

Fiola cu pulbere se înveleşte strâns în foiţa de material plastic, în zona marcată cu alb, după care gâtul fiolei se rupe cu mâna. Imediat după deschiderea fiolei cu vaccin, cu ajutorul unei seringi cu ac lung, se introduc în fiolă 2 ml din lichidul de suspensionare (Sauton diluat), după care conţinutul fiolei se amestecă prin manevre de aspirare şi golire a conţinutului seringii, repetate de 2-3 ori. Suspensia obţinută este omogenă, uşor opalescentă. Se recomandă folosirea în primele 30-60 minute după suspendare. Vaccinul rămas se neutralizează.

Folosind o seringa cu ac lung, se aspira cantitatea intreagă de solvent si se injectează în flaconul cu pulbere. Nu se folosesc soluţii dezinfectante pentru curăţarea capacului de cauciuc. Se agită uşor până la obţinerea unui lichid omogen, incolor, uşor opalescent precum şi înainte de aspirarea fiecărei doze. Suspensia vaccinală trebuie folosită imediat după reconstituire. Viabilitatea tulpinilor vaccinale a fost demonstrată până la 4 ore de la suspendare. Vaccinul rămas se neutralizează.

0,1 ml/doză din suspensia vaccinală Posologie

0,05 ml/doză – nou-născuţi şi sugari 0,1 ml/ doză – copii peste 12 luni şi adulţi

Administrare strict intradermică, la nivelul regiunii deltoide a braţului stâng.

Interacţiuni

Poate fi administrat concomitent cu vaccinuri inactivate sau vii, inclusiv vaccinul combinat rujeolic, urlian şi rubeolic dar nu trebuie administrate în acelaşi braţ. Dacă nu se administrează concomitent, trebuie păstrat un interval de cel puţin o lună între administratrea oricărui alt vaccin viu atenuat. Nici o altă vaccinare nu va fi administrată timp de cel puţin trei luni în acelaşi braţ utilizat pentru vaccinarea BCG, datorită riscului apariţiei de limfadenite regionale.

Condiţii de păstrare

Vaccinul BCG liofilizat va fi păstrat la temperaturi între 2-80 C şi ferit de lumina naturală. Expus chiar pentru scurt timp la lumina directă sau difuză a zilei, produsul se degradează, bacilii find omorâţi. [20, 21]

persoanelor infectate şi cuprinde două măsuri: vaccinarea BCG şi chimioprofilaxia pentru persoanele din grupele de risc.[13]

Vaccinarea BCG Vaccinul BCG (Bacilul Calmette-Guérin) a fost introdus în practica medical\ în 1921, după ce medicii Albert Calmette şi Camille Guérin au reuşit, prin pa sa je succesive pe medii de cultură sintetice, să atenueze virulenţa unei tulpini de Mycobacterium bovis, astfel încât aceasta să-şi pastreze antigenicitatea, fără să provoace boala. Pasajele ulterioare efectuate în condiţii diferite de laborator au avut ca rezultat o diversitate a tulpinilor vaccinale, cu diferenţe fenotipice şi genotipice. Din 1956, OMS a decis păstrarea în condiţii de siguranţă a unor loturi de tulpini vaccinale BCG originale, pentru a evita devierea de la produsul iniţial. Numeroase loturi de vaccin sunt preparate din aceste tulpini BCG, cultivate pe medii artificiale, cele mai larg utilizate fiind: Pasteur 1173 P2, Copenhaga 1331, Glaxo 1077 şi Tokyo 172-1. Vaccinul BCG se utilizează de

Contraindicaţiile vaccinării BCG

1. Contraindicaţii temporare

- greutate la naştere sub 2.500 g - starea febrilă - leziunile tegumentare eruptive - infecţia HIV simptomatică - imunodeficienţele congenitale - imunodeficienţele dobândite (leucemii, limfoame, neoplazii generalizate) - tratamentele imunosupresoare, iradiere - sarcina

2. Contraindicaţii definitive

- reacţia pozitivă la tuberculină, - antecedentele bacilare confirmate. [20, 21]

peste 80 de ani fiind unul dintre cele mai utilizate vaccinuri pe scară largă. În urma introducerii vaccinării BCG în Programul extins de vaccinare al OMS în anul 1974, acoperirea vaccinală BCG a crescut rapid, ajungând la peste 80% în ţările cu endemie TB. În prezent, sunt vaccinaţi anual 100 milioane de copii. În România, vaccinarea BCG a fost introdusă în 1925, de dr. I. Cantacuzino, utilizând tulpina originală BCG. Până în februarie 2010, vaccinarea s-a realizat cu tulpina IC-65, produsă de Institutul „I. Cantacuzino”, echivalenta tulpinii Copenhaga 1331. După închiderea institutului, în februarie 2010, a urmat o pauză de 5 luni în vaccinarea BCG a nou-născuţilor, programul de vaccinare fiind reluat din 5 iulie 2010 când s-a achiziţionat un milion de doze BCG, cu sprijinul UNICEF. A fost recuperată vaccinarea copiilor născuţi în perioada februarie-iunie 2010, fiind vaccinaţi 61.500 de nou-născuţi: în maternităţi şi spitale (21.600), în centrele organizate de direcţiile de sănătate publică (20.710), dar şi în cabinetele medicilor de familie (19.253). Din iunie 2011, vaccinarea copiilor nou-născuţi se efectuează cu vaccinul BCG conţinând tulpina Copenhaga 1331, produs de Statens Serum Institut, Danemarca (BCG SSI). Recomandări OMS de vaccinare BCG Strategia de vaccinare BCG diferă mult de la o ţară la alta, fiind influenţată de situaţia epidemiologică (prevalenţa TBC, prezenţa TB multi-drog rezistentă, prevalenţa infecţiei HIV), dar şi de migraţia şi libera circulaţie a populaţiei.

OMS recomandă vaccinarea nou-născuţilor, în toate ţările cu o rată a tuberculozei mai mare de 20 cazuri/100.000 de locuitori. OMS a preluat recomandările Uniunii Internaţionale de Luptă împotriva Tuberculozei și a bolilor pulmonare (IUATLD) care a propus criterii prin care o ţară poate trece de la o schemă vaccinală a BCG de rutină la o vaccinare selectivă numai în cazul în care: n Există un sistem de notificare eficient şi oricare din următoarele: - Rata anuală medie notificată de frotiuri pozitive pentru tuberculoza pulmonară este mai mică de 5/100.000 sau - Rata anuală medie notificată de meningită tuberculoasă la copii sub vârsta de 5 ani este mai mică de 1 caz la 10 milioane de persoane în decursul ultimilor 5 ani sau - Riscul mediu anual de infecţie TB este mai mic de 0,1%. [17,18] În ţările cu prevalenţă scăzută a TB, vaccinarea este recomandată la copiii încadraţi într-o grupă de risc: născuţi sau proveniţi din ţări cu incidenţă crescută a bolii, contacţi ai unor membri de familie cu istoric de TB recentă, copii născuţi din mame infectate HIV, asimptomatici. Revaccinarea BCG a fost abandonată în multe ţări, utilitatea acesteia nefiind dovedită. Vaccinarea la adult poate fi luată în considerare pentru contacţii, membri de familie ai unui bolnav cu TB multidrog-rezistentă, a căror IDR la PPD este negativă.[19] Evolu]ia post-vaccinal\ Dacă injectarea este corectă, strict intradermică, la locul vacinării apare o papulă cu aspect de coajă de portocală. Papula dispa-

echipa MF

re în aproximativ o jumătate de oră. La un interval de 3-4 săptămâni apare o mică induraţie de culoare roşie, cu diametru de 6-8 mm, ce persistă 1-2 luni. Poate ulcera, eliminând un lichid purulent (cazeum). După 2-8 săptămâni se formează o cicatrice (CPV) rotundă, uşor depresibilă, cu un diametru de circa 5 mm. Părinţii trebuie informaţi că această evoluţie este normală, iar locul vaccinării nu trebuie dezinfectat. CPV poate lipsi la aproximativ 10% din cei vaccinaţi. Lipsa de formare a CPV este asociată cu precocitatea efectuării vaccinării (de exemplu, în primele 48 h de la naştere), iar absenţa ei nu echivalează cu absenţa protecţiei vaccinale, fapt confirmat in vitro de testul de inhibare a migrării leucocitelor . După 6-8 săptămâni se instalează alergia postvaccinală (IDR pozitivă – viraj tuberculinicpostvaccinal). Instalarea alergiei depinde de: calitatea vaccinului şi corectitudinea tehnicii vaccinale, condiţiile de păstrare (la 40 C şi întuneric) şi de manipulare a vaccinului, respectarea termenului de valabilitate al produsului şi a timpului scurs de la reconstituirea suspensiei şi utilizarea ei.[22] Eficacitatea vaccinării BCG Rezultatele numeroaselor studii efectuate în cei peste 80 de ani de utilizare, referitoare la capacitatea

protectivă a vaccinului BCG, sunt variate şi contradictorii. S-au observat diferenţe mari între regiunea nordică, unde rata de protecţie ajunge la 60-80% şi regiunea tropicală, în care studiile au arătat o protecţie scăzută sau inexistentă. Explicaţia acestor mari variaţii între regiuni poate fi dată de existenţa în mediu, a unor mycobacterii diferite între climatul cald şi cel rece. Expunerea la aceşti bacili din mediul înconjurător poate să inducă o protecţie împotriva tuberculozei comparabilă cu cea indusă de vaccin. O altă explicaţie ar fi aceea că imunitatea preexistentă, indusă de mycobacteriile din mediu, interferează cu vaccinul BCG, reducând răspunsul imunitar postvaccinal.[23] Gradul de protecţie privind transformarea infecţiei în boală variază în funcţie de termenii luaţi în considerare: reduce riscul de îmbolnăvire cu 46-100% în meningită şi miliară, cu 53-74% la contacţii focarelor cunoscute, iar la adolescenţi şi adulţi tineri cu 77%. Mortalitatea totală este redusă cu 6% prin vaccinarea BCG. Vaccinarea BCG nu previne primoinfecţia, nu influenţează tu berculoza pulmonară a adulţilor şi nici reactivarea infecţiei pulmonare latente - principala sursă de trans-

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 23 DECEMBRIE - IANUARIE 2013

mitere a bacililor. De aceea, impactul vaccinării BCG în transmiterea Mtb este limitat. Este recunoscut faptul că nu există biomarkeri care să certifice direct eficacitatea clinică a vaccinarii BCG, IDR la tuberculină fiind apreciată ca un bun indicator al expunerii la antigene TB şi a prezenţei raspunsului imun mediat celular.[24]

Concluzii 1. La momentul actual, România nu îndeplineşte criteriile recomandate de OMS pentru introducerea unei scheme de vaccinare selective; 2. Incidenţa tuberculozei în Ro mâ nia se menţine la valori ridicate, distribuţia pe judeţe nefiind uniformă existând o legătură direct proporţională a numărului de îmbolnăviri cu nivelul situaţiei socio-economice a populaţiei; 3. Reacţiile adverse confirmate de către CNSCBT nu justifică oprirea vaccinării de rutină cu BCG, acestea fiind mult mai puţin grave decât formele diseminate de tuberculoză la copil precum miliara sau meningita, care pot evolua către deces 4. Medicul de familie are un rol important în a consilia familia şi în special gravida privind importanţa vaccinării BCG la naştere a copilului, cu atât mai mult cu cât provine

dintr-un teritoriu cu incidenţă ridicată. 5. Se impune prezentarea echilibrată a informaţiilor media, iniţierea unei campanii naţionale de educare, informare şi conştientizare a beneficiilor imunizării şi a riscurilor asumate prin nevaccinare. 6. Este necesară dezvoltarea unei relaţii de încredere şi respect reciproc medic-pacient, în care pacientul informat, devine un partener real şi eficient în îngrijirea propriei sănătăţi.

Bibliografie 1. I.P. Stoicescu. Vaccinarea BCG - între mit şi realitate. Viaţa Medicală 2012; 44 (1190) 2. De Costra C. C., Barros M. G., Campos Z. M. – CT scans of cranial tuberculosis, Radial, clim North., Am., 1995, Joule, 33(4), 753-69. 3. Cykulska E., Rucinsky I. – Tuberculous meningitis, Br.J.Hosp.Med., 1988, 63-66. 4. Kennedy D. H., Fallon R.J. – Tuberculous meningitis, JAMA, 1979, 241:264-8. 5. http://www.insp.gov.ro/ cnscbt/ index.php?option=com_docman&task=cat_view &gid=60&Itemid=31 (ultima accesare 12.01.2013) 6. http://www.who.int/tb/publications/ global_report/gtbr12_main.pdf (ultima accesare 12.01.2013) 7. http://www.who.int/countries/en/ (ultima accesare 12.01.2013) 8. http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0006/69018/fs06E_TBchildren.pd f (ultima accesare 12.01.2013) 9. CNSCBT- Tuberculoza 2011- Analiza bazei de date pentru TESSy 10. Irina Strambu. Diagnosticul tuberculozei. 2011 11. I.P. Stoicescu. Ghidul pentru diagnosticul si tratamentul tuberculozei la copii. Public H

Edi]ia a IX-a

Mai multe am\nunte g\si]i pe portalul www.conferintemf.ro

Press, Bucureşti, 2006 12. Institutul National de Pneumologie „Marius Nasta”. Ghid Metodologic de Implementare a Programului National de Control al Tuberculozei 2007-2011. Bucureşti, 2007 13. D. Bumbăcea, Lucica Diţiu, Claudia Toma, Cornelia Tudose. Implementarea Strategiei DOTS de Control al Tuberculozei în România. 2005 14. Strategia OMS de Abordare Practică a Bolilor Respiratorii (PAL) – Ghid Operaţional pentru Implementarea în Asistenţa Primară din România. Bucureşti, 2009 15. www.tody.ro (ultima accesare 12.01.2013) 16. Maria Zlatev Ionescu, Maria Nica, Olimpia Nicolaescu, Mariana Filip. Detectarea directă a Mycobacterium Tuberculosis în formele paucibacilare de tuberculoză cu tehnica Real Time PCR. Revista Română de Boli Infecţioase. 2011,Vol XIV, Nr. 1 17. International Union Against Tu ber culosis and Lung Disease. Criteria for discontinuation of vaccination programmes using Bacille Calmette Guerin (BCG) in countries with a low prevalence of tuberculosis. Tubercle and Lung Disease 1994; 75: 179-181 18. http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF99/www9943.pdf (ultima accesare 12.01.2013) 19. Weekly Epid. Record (2004, 79: 27-38) [pdf 468kb] (ultima accesare 12.01.2013) 20. I.N.C.D.M.I. CANTACUZINO - Vaccin BCG liofilizat - Prospect 21. Serum Staten Institut – Description of BCG Vaccine SSI - Danish Strain 1331 22. http://www.snspms.ro/UserFiles/ File/ph_press/tb_ghidul_pentru_diagnosticul_si_t ratamentul_tuberculozei_la_copii.pdf (ultima accesare 12.01.2013) 23. Timothy F. Brewer - Preventing Tuberculosis with Bacillus Calmette-Guerin Vaccine:A Meta-Analysis of the Literature http://cid.oxfordjournals.org/content/31/Supplem ent_3/S64.full.pdf (ultima accesare 12.01.2013) 24. http://www.who.int/biologicals/ expert_committee/BS2157_BCG.pdf (ultima accesare 12.01.2013)