Advies en bemiddeling Inschakeling ABC werpt vaak

Inschakeling ABC werpt vaak zijn vruchten af

Sinds een aantal jaren kunnen de leden van de NVvH voor verschillende adviezen bij de Advies- en BemiddelingsCommissie (ABC) terecht. Peter Kitslaar (secretaris ABC) en Allan Vafi (bestuurslid ABC) vertellen wat meer over de werkwijze en behaalde successen.

Door: Victor Kammeijer

Waarvoor kunnen de leden terecht bij de ABC? Zoals de naam al aangeeft kan de hulp van de Advies- en BemiddelingsCommissie (ABC) allereerst worden aangevraagd door maatschappen/vakgroepen of door individuele leden, als er behoefte is aan advisering betreffende verschillende aspecten van de praktijkvoering. Dat kan gaan over zaken als samenwerking of communicatie, zowel onderling als met intra- of extramurale externe partijen, bijvoorbeeld andere specialismen, de Raad van Bestuur of de Medische Staf van het eigen ziekenhuis, huisartsen, de IGZ of maatschappen/ vakgroepen elders in de regio. Andere zaken waarvoor om advies gevraagd kan worden, zijn de kwaliteit van de praktijkorganisatie of van de geleverde chirurgische zorg binnen de maatschap/vakgroep. Aanleiding voor het vragen van de ABC in verband met kwaliteitsaspecten kan zijn: vastgestelde lacunes in die kwaliteit door de maatschap/vakgroep zelf; geconstateerd tijdens visitaties; door de IGZ; of door de vrees voor kwaliteitsverlies door veroudering of belangrijke personele veranderingen binnen de maatschap/vakgroep. De gevraagde advisering start gewoonlijk met een analyse, maar kan desgewenst worden voortgezet met een traject van coaching

Een tweede hoofdreden voor het inroepen van de ABC is de wens tot collegiaalprofessionele bemiddeling bij dreigende of manifeste conflicten binnen de maatschap/ vakgroep zelf of tussen de maatschap/ vakgroep en externe partijen. Bij de ABC kunnen individuele leden of maatschappen/vakgroepen niet terecht in het geval van een vermeend disfunctioneren van een collega, waarbij al de intentie bestaat die persoon uit de maatschap te zetten.

Wat gebeurt er met een aanvraag voor advies en bemiddeling? De aanvraag voor advies of bemiddeling wordt – al dan niet na vooroverleg met het Bureau van de NVvH – formeel ingediend bij het Bestuur (voorzitter) van de NVvH. De voorzitter van de NVvH beoordeelt de aanvraag op geschiktheid voor behandeling door de ABC en leidt, na overleg met het Bestuur van de ABC, al dan niet de aanvraag door naar de ABC voor verdere actie.

Hoe werkt de commissie? De commissie werkt volgens (recent nog in een SKMS-kwaliteitsproject) vastgelegde protocollen. Deze beschrijven alle stappen van een ABC-bemoeienis, zoals de wijze waarop een aanvraag wordt verwerkt, het opstellen en accorderen van een Plan van Aanpak en de gebezigde tussen- en eindrapportage. Een aanvraag kan via de website van de NVvH. In het Plan van Aanpak worden o.a. de voorziene werkwijze, de voorwaarden waaronder de ABC haar werk uitvoert en een financiële begroting van het ABC-traject beschreven. Het eigenlijke werk binnen de aanvragende maatschap/vakgroep gebeurt door een of twee daartoe door de ABC aangewezen leden van de ABC, ‘adviseurs’ genaamd, die meestal ook het Plan van Aanpak opstellen. Het Plan van Aanpak wordt voorafgaande aan het eigenlijke werk goedgekeurd en ondertekend door de aanvragende partij. Indien de opdrachtgevers (veelal de Raad van Bestuur en de voltallige chirurgenmaatschap) akkoord gaan met het Plan van Aanpak wordt een begin gemaakt met de daadwerkelijke advisering, beginnend met een analysefase met inlezen in de stukken en inventariserende gesprekken ter plaatse.

Hoe is het juridische verhaal dichtgetimmerd? Wat zijn de risico’s? Bij de beoordeling van een aanvraag let de voorzitter van de NVvH en het Bestuur van de ABC speciaal op mogelijke juridische valkuilen bij het aanvaarden van een verzoek. Zo nodig wordt het Plan van Aanpak ook nog juridisch getoetst door de jurist van de NVvH. Ook de eindrapportage, die wordt ondertekend door de voorzitter van de NVvH, wordt voor aanbieding aan de opdrachtgever(s) en betrokken andere partijen meestal nog door de jurist van de NVvH beoordeeld en soms op basis van juridische adviezen bijgesteld.

Hoe past jullie werkwijze binnen het kwaliteitsverhaal? Is er een uniforme wijze van werken en rapporteren? De ABC werkwijze sluit als kwaliteitsinstrument naadloos aan bij het kwaliteitsbeleid van de NVvH, waarbij de huidige kwaliteitsinstrumenten uit het Beleidsplan 2011: opleiding, richtlijnen, normering, certificering, audit, visitatie, veiligheidsbeleid en transparantie worden aangevuld. Hoewel ieder traject en iedere ABC-adviseur zijn karakteristieke eigenheid kennen, wordt er door de protocollering van het traject, door regelmatige ruggespraak binnen het ABC-Bestuur en door jaarlijkse bijscholing en intervisie van ABC-leden, toch een grote mate van consistentie in de werkwijze van de ABC bereikt.

Vervolg pagina 31

Hebben jullie een paar voorbeelden waaruit blijkt dat jullie diensten effect hebben gehad? Enkele concrete voorbeelden: • Een vakgroep waarbij de RvB van het ziekenhuis vanwege snelle personele wisselingen en uitbreidingen binnen die groep twijfel had over de stabiliteit en bestuurbaarheid ervan. De groep ervoer praktische problemen bij de dagelijkse besprekingen. Onze ABC-advieurs hielpen na een systematische identificatie bij het helpen oplossen daarvan. Zij hielpen eveneens met het opstellen van een jarenlang niet tot stand gekomen

Huishoudelijk Reglement en een Lange

Termijn Planning (tijdens ‘Heidag’ onder leiding van ABC-adviseur).

Hierna bleek er sprake van een duidelijk stabiele groep, die er na een eerder mislukte opleidingsvisitatie in slaagde, wel opleidingsbevoegdheid te krijgen. • Een fusiemaatschap op twee locaties/ziekenhuizen had onderlinge problemen, die terug te voeren waren op vroegere bloedgroepen. Na door een door de

ABC uitgevoerde analyse en daarop gebaseerde lateralisatie van aandachtsgebieden en verandering van werklocatie van twee chirurgen uit de groep, ontstond er een stabiele situatie. • In meerdere ABC-trajecten kwamen we steeds dezelfde problemen tegen, die ook telkens een vergelijkare oplossing vroegen: we indentificeerden insufficiënte patiënten- en complicatiebesprekingen, die we vervolgens weer kwalitatief terug op niveau hebben gebracht door wel werkende formats aan te bieden.

Hoe maak je succesvolle effecten aantoonbaar? Verbeteringen worden door meerdere maatschappen gemeld (testimonials). Objectieve beoordelingen en analyses gebaseerd op bijvoorbeeld nulmetingen en post-interventiemetingen, zijn niet voorhanden. Sinds kort zijn follow-up-enquêtes ontworpen om enige tijd na het afronden van een ABC-traject toe te passen.

Het herstel van juxtarenale aorta aneurysmata

Kak Khee Yeung onderzocht voor haar proefschrift het open herstel en minimaal invasief herstel van juxtarenale aorta aneurysmata (JAA). In klinische, dierexperimentele en in-vitro-studies richtte ze zich vooral op het voorkomen van complicaties (met name nierfalen) en het gebruik van nieuwe operatietechnieken.

Waar gaat je proefschrift over? Vijftien procent van de abdominale aorta aneurysmata loopt door tot aan de nierarteriën, juxtarenale aorta aneurysmata (JAA) genaamd. Dit heeft tot gevolg dat bij open herstel van JAA de aortaklem boven de nierarteriën geplaatst moet worden en dat JAA niet geschikt zijn voor standaard endovasculair herstel. Bij open herstel leidt suprarenaal klemmen vaak tot nierfalen. Het proefschrift richt zich op open herstel en minimaal invasief herstel van JAA en hierbij het voorkomen van complicaties, met name nierfalen.

Het eerste deel van het proefschrift laat zien dat nierfalen voorkomen kan worden, als de nieren geperfundeerd worden met koud (4°C) fysiologisch zout gedurende de renale ischemietijd (suprarenale klemperiode) tijdens electief en acuut JAA-herstel. Ook MOF en mortaliteit was verminderd in de groep met nierkoeling gedurende acuut JAA-herstel. De vraag die hieruit volgde, was: waarom werkt nierkoeling en waarom heeft het een gunstig effect op andere organen en overleving van de patiënt? Hiertoe beschrijf ik in deel twee van het proefschrift de experimentele rattenstudies die we hebben verricht, om het effect van nierkoeling op nierfunctie en andere organen te onderzoeken. We hebben gekeken naar verschillende fysiologische processen die met renale ischemiereperfusie schade te maken hebben, zoals inflammatie, oxidatieve stress, het “nitric oxide (NO)” of stikstofmonoxide-systeem en de doorbloeding van de organen. In het laatste deel van het proefschrift beschrijf ik nieuwe operatietechnieken voor minimaal invasief herstel van JAA, die wij ontwikkeld hebben. In een experimentele setting combineerden we thoracoscopische en endovasculaire technieken en keken we naar de beste endograft-modulatie om deze complexe aneurysmata beter en met minder morbiditeit te kunnen herstellen.

Tot welke nieuwe inzichten heeft dat geleid? Er zijn sterke aanwijzingen dat bij zowel electief als acuut herstel van JAA een protocol van routine-nierkoeling een gunstig effect heeft op de nierfunctie. Tevens is behoud van nierfunctie belangrijk om de cascade leidend tot MOF en mortaliteit te voorkomen. Daarnaast blijkt dat gekoelde nieren tijdens renale ischemie hun functie behouden om NO te regelen. Dit is essentieel voor herstel. NO is een endogeen vasodilatator, arginine stimuleert NO-aanmaak en ADMA (Asymmetrisch Dimethylarginine) remt het juist. De arginine/ADMA-ratio is een maat voor de NO-beschikbaarheid (geregeld o.a. door de nieren) en een lage ratio is geassocieerd met een lage doorbloeding door de organen en met MOF. Tot slot kan de toepasbaarheid van endovasculair aneurysma herstel vergroot worden door een thoracoscopische benadering van de thoracale aorta te gebruiken, in geval van ongeschikte anatomie van de femoraalvaten. Daarnaast blijkt bij endovasculair herstel

van JAA, middels de zogenaamde endovasculaire chimney, de juiste combinatie van stenttypes en stentmaten essentieel is voor een geslaagd resultaat.

Wat vond de commissie goed aan je onderzoek? Men vond het translationele karakter van het proefschrift erg goed. De combinatie van verschillende soorten studies (klinisch, dierexperimenteel en in-vitro) en de publicaties in de goede journals spraken de commissie erg aan.

Wat waren de kritiekpunten? Een terugkerende vraag was of er nog steeds ruimte is voor open herstel, aangezien endovasculair herstel in de kliniek veelvuldig wordt toegepast. Daarnaast vroeg men zich af wat ik verwacht van de behandeling van JAA in de toekomst. Verder was er ook kritiek op de keuze van de perfusievloeistof en men vroeg zich af of nierkoeling bij alle JAA-patiënten echt nodig is.

Hoe heb je die weerlegd? Er blijft naar mijn idee ruimte voor open herstel: de jonge patiënt en complexe aneursymata zoals hier beschreven de JAA. Open herstel van JAA met nierkoeling kan tot goede postoperatieve uitkomsten leiden en het is maar de vraag of endovasculaire behandeling beter is. Echter, gezien de snelle ontwikkeling van nieuwe endografts en meer ervaring in endovasculaire procedures, zullen waarschijnlijk in de toekomst veel JAA endovasculair behandeld worden.

De perfusievloeistof “fysiologisch zout” is gekozen, omdat, anders dan bij een niertransplantatie, de nieren in situ in het lichaam zijn en alle perfusievloeistoffen door de nieren ook systemisch in het lichaam komen. We hebben de perfusievloeistof zo fysiologisch mogelijk gehouden. Wij adviseren daarnaast routinematig nierkoeling tijdens JAA-herstel, omdat het niet te voorspellen is hoe lang de suprarenale klem staat, hoe lang de anastomose duurt en welke complicaties er tijdens de anastomose kunnen optreden.

Hoe verliep het onderzoekproces? Ik heb de patiëntstudies tijdens mijn studie geneeskunde verricht. Daarna ben ik 1,5 jaar fulltime experimentele studies gaan verrichten: dag en nacht ratten opereren. Het proefschrift heb ik afgemaakt tijdens mijn coschappen en AIOS-tijd. Het was een drukke periode. Experimenteel onderzoek loopt bijna nooit zoals je hoopt. Ik had bijvoorbeeld direct bij de start van de experimenten last van de anatomie van de rat. Bij een bepaalde stam ratten loopt de arterie mesenterica superior distaal van de nierarteriën in plaats van proximaal. Hierdoor kon de suprarenale klem niet adequaat geplaatst worden. Ik moest op zoek naar een andere stam ratten met een vergelijkbare anatomie als die van de mens.

Kak Khee Yeung tijdens haar promotie

Wat kan de chirurg in de praktijk met deze inzichten? Altijd de nierfunctie beschermen, door routinematig tijdens open JAA-herstel nierkoeling toe te passen in de electieve en acute situatie. Door fysiologische processen te begrijpen die een rol spelen in het voorkomen van nierschade, is er een onderbouwing van het gebruik van nierkoeling. Open herstel van JAA met nierkoeling leidt tot goede postoperatieve resultaten, terwijl endovasculair herstel dit nog moet bewijzen. Minimaal invasieve chirurgie bedrijven, behoort tot de toekomstmogelijkheden en kan orgaanischemie voorkomen, maar meer onderzoek is nodig.

Welke volgende onderzoeksvraag zou kunnen volgen uit jouw bevindingen? Dat zijn er vele, zoals: Is prospectief onderzoek van JAA met nierkoeling een vervolg? Heeft thoracoscopische benadering van de thoracale aorta toekomst bij endovasculaire procedures in de praktijk? Hoe kan de chimneyprocedure geoptimaliseerd worden? Oversizen? Leiden gutters tot endoleaks? Zijn fenestrated grafts beter?

Kak Khee Yeung promoveerde 8 februari 2013 aan de VU bij prof. dr. W. Wisselink, afdeling Vaatchirurgie, en prof. dr. G.J. Tangelder, afdeling Fysiologie. Co-promotoren: prof. dr. P.A.M. van Leeuwen, afdeling Experimentele Chirurgie, en dr. R.J.P. Musters, afdeling Fysiologie. Het proefschrift is nu gratis verkrijgbaar in de Applestore onder de naam: “ Thesis Yeung”, of online: www. provibe.nl/thesisyeung

Stellingen: • Nierkoeling is een onderdeel vanhet standaard protocol van open juxtarenaalaorta aneurysma herstel. – dit proefschrift • Nierfalen is het begin van multipelorgaanfalen. – dit proefschrift • Hoewel open chirurgie goed en veilig is, hebben minimaal invasieve technieken de toekomst. – dit proefschrift

Luxatie van de extensor carpi ulnaris pees

Samenvatting Een luxatie van de pees van de musculus extensor carpi ulnaris is een zeldzaam letsel. Wij beschrijven de ziektegeschiedenis van een jonge patiënt met pijnklachten ter hoogte van de linker pols na een trauma, die blijken te berusten op een recidiverende luxatie van de extensor carpi ulnaris pees. Dit letsel dient deel uit te maken van de differentiële diagnose van letsels aan de ulnaire zijde van de pols. Wanneer de extensor carpi ulnaris peesluxatie symptomatisch is, bevelen we een chirurgische reconstructie aan.

S. Alexander, ANIOS, dr. M.H.J. Verhofstad, chirurg, dr. F.H.W.M. van der Heijden, chirurg. St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg.

Introductie Luxatie van de extensor carpi ulnaris pees is een zeldzaam geïsoleerd traumatisch letsel dat met name bij jonge atleten voorkomt. De diagnose wordt vaak klinisch gesteld. Er is geen consensus over het tijdstip en type behandeling van een symptomatische extensor carpi ulnaris peesluxatie.

Casus Een 37-jarige gezonde man presenteerde zich op de afdeling spoedeisende hulp met geringe pijnklachten van de linker elleboog en een knappend gevoel ter plaatse van de ipsilaterale pols. Deze klachten waren ontstaan na een val van de trap op de linker elleboog. Bij lichamelijk onderzoek schoof tijdens pro- en supinatie de extensor carpi ulnaris pees heen en weer over de processus styloideus ulnae. Dit veroorzaakte ter plaatse pijnklachten. Een conventionele röntgenfoto toonde geen ossale afwijkingen. De diagnose ‘luxatie van de extensor carpi ulnaris pees’ werd gesteld. Bij exploratie bleek er een lengtescheur in de radiaire zijde van de peesschede van de extensor carpi radialis te zijn en lag de pees buiten zijn schede. De pees werd gereponeerd waarna een nieuwe schede werd gecreëerd met een vrij transplantaat van de palmaris longus pees. Nabehandeling met een circulair bovenarmgips gedurende zes weken en oefentherapie volgde. Drie maanden na het ongeval was de polsfunctie genormaliseerd.

Beschouwing Vanaf zijn spieroorsprong op de laterale epicondyl van de humerus loopt de musculus extensor carpi ulnaris naar distaal toe. Het pezige deel loopt over het dorsale deel van de distale ulna en insereert aan de basis van het vijfde os metacarpale. Ter hoogte van de distale ulna bevindt de extensor carpi ulnaris pees zich binnen een eigen fibro-ossale tunnel. Deze peesschede ligt los van het retinaculum extensorum en stabiliseert de pees in de groeve van de distale ulna 1 . Dit vormt het zesde peescompartiment van de pols en is uniek vanwege zijn eigen fibro-ossale tunnel. De extensor carpi ulnaris pees draagt bij aan de stabiliteit van het distale radio-ulnaire gewricht. Door de onafhankelijke relatie van de extensor carpi ulnaris pees met de extensor digitorum pezen, gelegen onder het extensor retinaculum, is de rotatie in de onderarm onbeperkt. De transversaal verlopende vezels van de mediale zijde van het extensor carpi ulnaris compartiment breiden proximaal uit en smelten samen met het extensor carpi ulnaris epimysium. Dit voorkomt luxatie van de extensor carpi ulnaris pees in palmaire en ulnaire richting 2 . Studies hebben aangetoond dat door selectieve transsectie van de extensor carpi ulnaris peesschede een luxatie van de pees mogelijk is 3,4 . Symptomatische chronische luxatie van de extensor carpi ulnaris pees is voor de eerste maal beschreven in 1964 5 . Het komt met name voor bij jonge atleten die tennis, golf en/of honkbal spelen. Persisterende luxatie kan leiden tot een pijnlijke “snap” of klikkende sensatie over de dorso-ulnaire zijde van de pols tijdens supinatie en pronatie. Hierdoor worden patiënten beperkt in het uitvoeren van ADL-, sport- en werkgerelateerde activiteiten 6 . De diagnose wordt klinisch gesteld door palpatie van de luxerende pees over de dorso-ulnaire zijde van de pols. Behoudens een dynamische echografie, draagt aanvullende diagnostiek niet bij tot het stellen van de diagnose 6 . Inoue en Tamura hebben de extensor carpi ulnaris pees luxatie geclassificeerd in drie typen 7 (Figuur 1). Bij een type-A-letsel ontstaat een scheur in de ulnaire zijde van het zesde dorsale compartiment waarbij de pees binnen de fibro-ossale schede blijft. Bij een type-B-letsel is de radiaire zijde gescheurd en de geluxeerde pees voorkomt genezing van de peeskoker. Dit was bij onze patiënt het geval. Bij een typeC-letsel worden periost en peesschede gestript van de distale ulna in een ulnaire en volaire richting. Dit resulteert in een te wijde schede waarbij de pees uit de groeve luxeert, maar binnen de schede blijft. Deze classificatie beschrijft alleen luxaties naar volair toe, maar in de literatuur zijn ook meldingen gedaan van dorsale extensor carpi ulnaris peesluxaties 8,9 .

Er is geen consensus over het tijdstip en type behandeling van een symptomatische extensor carpi ulnaris peesluxatie. Verschillende auteurs pleiten voor een niet-operatieve behandeling: pijnstilling en ingipsen van de pols in een neutrale positie 3,10,11,12 . Naar onze mening is een behandeling met gipsverband alleen zinvol indien de pees in zijn groeve ligt. Daarnaast zijn verschillende operatieve behandelingen beschreven. Sommige auteurs adviseren een directe operatieve hechting van de peesschede 3,7,13 . Anderen adviseren om de extensor carpi ulnaris peesschede te reconstrueren met

behulp van het extensor retinaculum 1,14 , een vrije fascie lap 15 of een vrij peestransplantaat 3,16 . Literatuur over de chirurgische behandelingsopties van extensor carpi ulnaris peesluxaties blijft beperkt tot casuïstiek met sterk wisselende follow up.

Onze techniek waarbij anatomisch herstel van de peesschede werd nagestreefd, leidde tot een normale, pijnvrije polsbeweging en grijpkracht.

Conclusie Luxatie van de extensor carpi ulnaris pees is een zeldzaam geïsoleerd traumatisch letsel. Bij een jonge atletische patiënt met letsel aan de ulnaire zijde van de pols dient aan deze diagnose gedacht te worden. De diagnose kan klinisch gesteld worden. Er is weinig consensus over het tijdstip en type behandeling van een symptomatische extensor carpi ulnaris peesluxatie. We bevelen echter een chirurgische techniek aan, waarmee anatomisch herstel van de peesschede wordt nagestreefd.

Figuur I. Classificatie volgens Inoue en Tamura

Literatuur

1. Spinner M, Kaplan EB. Extensor carpi ulnaris. Its relationship to the stability of the distal radio-ulnar joint. Clin Orthop Relat Res. 1970; 68:124-29. 2. Taleisnik J, Gelberman RH, Miller BW, Szabo RM. The extensor retinaculum of the wrist. J Hand Surg Am. 1984; 9:495-501. 3. Burkhart SS, Wood MB, Linscheid RL. Posttraumatic recurrent subluxation of the extensor carpi ulnaris tendon. J Hand Surg Am. 1982; 7:1-3. 4. Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds. Green’s operative hand surgery. 5th ed. Philadelphia: Elsevier/Churchill Livingstone, 2005. pp:641-2. 5. Vulpius J. Habitual dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. Acta Orthop Scand 1964; 34:105-8. 6. MacLennan AJ, Nemechek NM, Waitayawinyu T, Trumble TE. Diagnosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am. 2008; 33:59-64. 7. Inoue G, Tamura Y. Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. Br J Sports Med 1998; 32:172-4. 8. Richards RR. Soft Tissue Reconstruction in the Upper Extremity. Churchill Livingstone, New York, 1995. pp: 243-4. 9. Pratt RK, Hoy GA. Extensor carpi ulnaris subluxation or dislocation? Ultrasound measurement of tendon excursion and normal values. Hand Surg 2004; 9:137-43. 10. Beckenbaugh RD. Acute traumatic subluxation. J Hand Surg 1987; 12: 810-1. 11. O’Donoghue DH. Treatment of injuries to athletes. Philadelphia: Saunders, 1962: 265. 12. Rayan GM. Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris in athletes. Am J Sports Med 1983; 11:183-4. 13. Rowland SA. Acute traumatic subluxation of the extensor carpi ulnaris tendon at the wrist. J Hand Surg 1986; 11A:809-11. 14. Oka Y, Handa A. Recurrent dislocation of the ECU tendon in a golf player: release of the extensor retinaculum and partial resection of the ulna-dorsal ridge of the ulnar head.

Hand Surg 2001; 6:227-30. 15. Eckhardt WA, Palmer AK. Recurrent dislocation of extensor carpi ulnaris tendon. J Hand Surg 1981; 6:629-31. 16. Allende C, Le Viet D. Extensor carpi ulnaris problems at the wrist- classification, surgical treatment and results. J Hand Surg 2005; 30:265-72.

Acuut syndroom van Leriche met neurologische uitval

Samenvatting Een 46-jarige vrouw werd ’s nachts door de huisarts naar ons ziekenhuis verwezen in verband met toenemende pijn onder in de rug, bilregio en de onderste extremiteiten. In beide liezen werden geen pulsaties over de arteria femoralis communis gepalpeerd. Tevens was er progressieve sensibele en motorische uitval van de onderste extremiteiten en incontinentie voor urine en faeces. Computed tomography angiography (CTA) liet een occlusie van de aorta zien. De occlusie bevond zich onder de arteria mesenterica inferior en liep door tot in de arteria iliacae communis, passend bij een acuut ontstaan syndroom van Leriche. Snelle evaluatie en operatief ingrijpen, resulteerde in deze casus in vasculair, motorisch en sensibel herstel.

J. Zoutendijk, coassistent, Erasmus MC; S.P. Knops, AIOS, Ikazia Ziekenhuis; L.J.M.M. Mulder, neuroloog, Ikazia Rotterdam; P.T. den Hoed, chirurg, Ikazia Ziekenhuis Rotterdam

Introductie Het syndroom van Leriche betreft een occlusie van de aortabifurcatie. Een acuut ontstaan syndroom van Leriche is uiterst zeldzaam. Hieronder beschrijven wij een casus van een patiënte, waarbij het beloop snel progressief was en gepaard ging met ernstige neurologische uitval.

Casus Een 46-jarige vrouw werd ‘s nachts door de huisarts naar ons ziekenhuis verwezen in verband met toenemende pijn onder in de rug, bilregio en de onderste extremiteiten. Na triage op de Spoedeisende Hulp (SEH) werd in eerste instantie aan ischias gedacht. Patiënte kon toen nog zelfstandig een transfer van de ambulancebrancard naar het bed maken. Anamnestisch was patiënte ’s ochtends wakker geworden met een koude linker voet. Bij verdere navraag bleek patiënte al jaren intermitterende klachten te hebben, passend bij vasculaire gluteusclaudicatio. Haar voorgeschiedenis vermeldde een schildklieroperatie en nicotine abusus.

Na het consulteren van de chirurg op de SEH waren de pijnklachten progressief en gingen bovendien gepaard met snel toenemende sensibele en motorische uitval van de onderste extremiteiten. Tevens was er sprake van incontinentie voor zowel urine als faeces. Bij lichamelijk onderzoek werd een tensie van 210/110 mmHg en een regulaire hartfrequentie van 90 per minuut vastgesteld. Beiderzijds waren er geen pulsaties over de arteria femoralis communis palpabel. Pulsaties over beide arteria radialis waren normaal palpabel. Bij screenend neurologisch onderzoek was de anale sphincter tonus sterk verminderd, sensibele uitval vanaf het bovenbeen beiderzijds en was er links meer dan rechts sprake van motorische uitval. Screenend laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen zien. Stollingsonderzoek toonde alleen een licht verhoogd homocysteine van 21.4 umol/l (normaal: < 16 µmol/l). Het electrocardiogram liet geen aanwijzingen voor atriumfibrilleren of ischemie zien. Er werd besloten met spoed een computed tomography angiography (CTA) te verrichtten van de thorax en het abdomen, welke het beeld liet zien van een occlusie van de aorta onder de arteria mesenterica inferior tot en met de arteria iliaca communis beiderzijds (Afbeelding 1 en 2). Overigens werd er geen vaatwandverkalking gezien op de CTA, wat pleit tegen ernstige stenosering van de aortabifurcatie. Tevens werden multipele thrombi gezien in de thoracale aorta descendens met mogelijk losliggende intima flappen zonder vals lumen.

Onder verdenking van een acuut syndroom van Leriche met neurologische uitval werd patiënt direct na de CTA met spoed geopereerd. Na het toedienen van 5.000 EH heparine intraveneus, werd een arteriotomie van de arteria femoralis communis beiderzijds verricht en met een Fogarty embolectomie catheter werd veel thrombusmassa verwijderd. Na herstel van de circulatie waren de arteria dorsalis pedis beiderzijds palpabel. Post-operatief werd heparine intraveneus gecontinueerd. De neuroloog constateerde dat er sprake was van neurologische uitval vanaf het niveau van thoracale 10, passend bij een ‘arteria spinalis anterior’-syndroom of een laag ontspringende arteria radicularis magna van Adamkiewicz.

Afbeelding 1 en 2: CTA van de thorax en het abdomen, welke het beeld laat zien van een occlusie van de aorta onder de arteria mesenterica inferior tot en met de arteria iliaca communis beiderzijds.

Na 1 dag was er herstel van zowel sensibiliteit als motoriek in beide benen en een goede tonus van de anale sphincter. Transoesophageale echografie toonde aanwijzingen voor meerdere stolsels in de aorta descendens, maar liet geen cardiale oorzaak voor de thrombi zien. Patiënte werd ingesteld op acenocoumarol. Na 6 dagen werd patiënte in goede klinische conditie en zonder observeerbare neurologische restverschijnselen naar huis ontslagen. Pathologisch onderzoek van de thrombi toonde multipele, niet-maligne thrombi met een maximale grootte van 4 cm. Bij poliklinische controle 3 weken later bleek er nog sprake van een koudere, blauw verkleurde linker voet. De perifere pulsaties waren goed palpabel over de arteria dorsalis pedis en arteria tibialis posterior, en de enkel-arm-index toonde waarden van 1.08 links en 1.10 rechts. Een arteriële duplex toonde geen plaques of verhoogde snelheden en dus geen aanwijzingen voor een plaque bloeding danwel lokaal probleem ten gevolge van stenose van de aortabifurcatie (Tabel 1). Bij nadere analyse door de hematoloog wordt geen stollingsstoornis aangetoond.

en 2: CTA van de thorax en het abdomen, welke het beeld laat zien van een occlusie van de aorta onder de arteria mesenterica inferior tot en met de arteria iliaca communis beiderzijds.

Beschouwing Het syndroom van aortoiliacale occlusie werd voor het eerst beschreven in 1814 door Robert Graham (1786-1845), toen arts in the Royal Infirmary in Glasgow. Het syndroom van Leriche is vernoemd naar René Leriche, Frans chirurg (1879- 1955). Leriche opereerde voor het eerst “zijn” syndroom bij een 29-jarige vrachtwagenchauffeur met ernstige claudicatio-intermittens-klachten en nachtpijn. De laatste week voor de operatie klaagde zijn patiënt ook over erectiele disfunctie en een ejaculatiestoornis.

Leriche en Morel beschreven in 1948 een specifiek syndroom gerelateerd aan een thrombotische obliteratie van de aorta bifurcatie. 1 Deze occlusie presenteert zich met het onvermogen om een stabiele erectie te houden, claudicatioklachten in één of beide benen en verminderde of afwezigheid van perifere pulsaties.

Het optreden van het syndroom van Leriche is vaker het gevolg van een acute plaque bloeding oftewel een lokaal probleem door ernstige stenose van de aortabifurcatie, dan door emboliën van hogerop, maar incidentiecijfers ontbreken. Het syndroom van Leriche is afhankelijk van de presentatie, te verdelen in een acute en chronische variant. De chronische variant wordt veroorzaakt door stenoserende atherosclerose, resulterend in matige klachten dankzij collateraalvorming, die voor behoud van perfusie van beide benen en het abdomen zorgt. 2 De acute variant presenteert zich daarentegen met acuut of subacuut ontstane hevige pijn en tekenen van ischemie. 3 Afhankelijk van het niveau van de occlusie kan het resulteren in zowel ischemie van de benen als renale, intestinale of myelum ischemie. De acute variant is zeer zeldzaam en gaat gepaard met acute bedreiging van ledematen. Acute ischemie van de ledematen gaat gepaard met een mortaliteit van 30% binnen één maand. 4

Bij het acute syndroom van Leriche zijn arteriële emboliën de oorzaak van de occlusie. 80% van de perifere arteriële emboliën hebben een cardiale afkomst, hiervan ontstaat 70% door atriumfibrilleren. Andere cardiale oorzaken zijn klepafwijkingen, endocarditis, atriale myxomen en cardiomyopathien. Niet-cardiale oorzaken zijn onder andere thrombus formatie op atherosclerotische plaques en onderliggende systemische pathologie zoals hypercoagulabiliteit. In 5 tot 10% blijft de oorzaak van de occlusie echter onbekend. 2,5

Een snelle evaluatie en diagnose is essentieel bij een acute presentatie van het syndroom van Leriche, vanwege de hoge morbiditeit en mortaliteit. Neurologische symptomen komen relatief vaak voor bij acute aortoiliacale occlusieve ziekte en worden nog wel eens niet (tijdig) gediagnostiseerd. Het optreden hiervan is uiteraard afhankelijk van het occlusieniveau. De arteria spinalis anterior voorziet meestal het voorste tweederde deel van het ruggenmerg van bloed. Een occlusie van de arteria spinalis anterior veroorzaakt een beeld dat sterk lijkt op een acute lage dwarslaesie en is te wijten aan onderbreking van de bloedtoevoer van het voorste deel van het ruggenmerg. Het achterste gedeelte heeft een eigen bloedvatvoorziening en is niet aangedaan. Vibratie- en positiezin blijven dan ook gespaard.

De grootste, voorste radiculaire arterie is de ongepaarde arteria radicularis magna van Adamkiewicz, die meestal uit een van de drie onderste intercostale arteriën, dus ter hoogte van thoracale 10-12, ontspringt. Deze arterie, die nog een tak afgeeft naar de achterzijde van het ruggenmerg, is in de helft van de gevallen de belangrijkste arterie voor het onderste tweederde gedeelte van het ruggenmerg. In het geval van een ‘arteria spinalis anterior’-syndroom kunnen er neurologische symptomen zoals zwakte van beide benen, slappe paraplegie, areflexie, verlies van spinothalamische waarneming van pijn en temperatuur en autonome uitval (sphincter zwakte, blaas-atonie en paralytische ileus) optreden. Intestinale ischemie kan zich klinisch manifesteren als er een occlusie op het niveau van de viscerale arteriën is, zoals de arteria mesenterica superior.

De diagnose en het niveau van de occlusie kunnen worden bevestigd middels arterieel duplex onderzoek. Echter, in een acute situatie is meestal een CTA of een angiografie het diagnostische onderzoek van keuze. De behandeling van het acute syndroom van Leriche is in de meeste gevallen invasief middels embolectomie, hoewel bij milde ischemie arteriële thrombolyse en bij aanzienlijke co-morbiditeit percutane

Vervolg pagina 37

interventie ook beschreven zijn. 2 In de hier besproken casus is gekozen voor een embolectomie via de liezen, omdat bij deze ingreep minder morbiditeit te verwachten is dan bij een lokale desobstructie van de aorta middels een laparotomie. Er is niet gekozen voor thrombolyse vanwege het snel progressieve beloop van de dwarslaesie en het effect van thrombolyse mogelijk te lang op zich zou laten wachten.

Post-operatief is er een indicatie voor levenslange anticoagulantia met een vitamine K-antagonist zoals coumarinederivaten en eventueel starten van een statine (cholesterolsyntheseremmer). Verder moet gericht onderzoek naar de onderliggende oorzaak van de acuut ontstane occlusie verricht worden. Aanvullend dient er eerst een transthoracale en/of transoesophageale echografie gemaakt te worden, gevolgd door analyse naar eventuele atherosclerotische plaques als oorzaak voor

thrombusformatie. Als er geen afwijkingen worden gevonden en zeker als het een Casus Grenzen, Vavuniya, Sri Lanka. Het trauma aan de rechter arm had anderhalf jaar terug plaatsgevonden en hij had hierbij een open midschacht antebrachii fractuur opgelopen. Door inadequate behandeling was er een non-union van de radius en de ulna opgetreden en stond de oude fractuur in 70 graden volaire angulatie. Tevens was er een gecombineerde nervus ulnaris en nervus medianus parese. Dit had geleid tot respectievelijk een klauwhand met hyperextentie in de MCP-gewrichten en een sterk verminderde oppositie van de duim. jonge patiënt betreft, zal uitgebreid vasculair stollingsonderzoek ingezet moeten worden. In 5 tot 10% zal er geen oorzaak gevonden worden van de acuut ontstane occlusie. Het geven van leefstijladviezen is dan in ieder geval van belang. Na ontslag uit het ziekenhuis is poliklinische follow-up aanbevolen om bij recidiverende klachten tijdig in te kunnen grijpen.

Conclusie Deze patiënte presenteerde zich met een acuut syndroom van Leriche, gepaard gaande met ischemische pijn en neurologische uitval. De CTA liet een occlusie van de aorta, onder de arteria mesenterica inferior tot en met de arteria iliaca communis beiderzijds zien. De neurologische uitval vanaf het niveau van thoracale 10 was passend bij een ‘arteria spinalis anterior’-syndroom of een laag ontspringende arteria radicularis magna van Adamkiewicz. Na het verrichten van een bilaterale arterotomie en embolectomie bleek de neurologische uitval reversibel. Vaak is er, zoals ook in deze casus, sprake van een latent stadium tussen het initiële pathologische event en het ontstaan van klachten. Deze casus Nadat een onderliggende infectie was uitgesloten, verrichtten wij allereerst een ‘one-bone forearm’ procedure, waarbij de proximale ulna aan de distale radius werd gefixeerd met een compressieplaat (leidend tot een zogenaamde ‘ulnius’ 1 ). Hiermee wordt stabiliteit van de onderarm verkregen, in een functionele stand ten koste van pro- en supinatie. Omdat bij onze patiënt de pronatie door het nervus medianus letsel reeds opgeheven was, werd gekozen voor deze ongebruikelijke benadrukt dat snelle herkenning, evaluatie en interventie essentieel zijn voor het voorkomen van delay, morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van acute ischemie door het syndroom van Leriche.

Literatuur

1.

2.

3.

4.

5. Leriche R, Morel A. The syndrome of thrombotic obliteration of the aortic bifurcation. Ann Surg 1948; 127:193–206. Zankl A, Blessing E, Volz H, Krumsdorf U , Katus H, Andrassy M. Neurological symptoms in acute Leriche’s syndrome. Clin Res Cardiol 2010; 99:459–462. Haap M, Haas C. Acute Leriche syndrome following percutaneous transluminal angioplasty. Journal of Cardiovascular Medicine 2011; 12: 524–526. Schröder M, Friedrich K, Zipfel B, Gutberlet M, Möckel M. Acute painless paraplegia of the legs as a manifestation of extensive acute Leriche syndrome. Clin Res Cardiol 2007; 96:240–242. AbuRahma A, Richmond B, Robinson P. Etiology of peripheral arterial thromboembolism in young patients. The American Journal

Een afwijkende rechter onderarm

Een jaar na het einde van de burgeroorlog in Sri Lanka bezocht een 17-jarige jongen de polikliniek van het ziekenhuis in Vavuniya. Zijn dominante rechter arm was na een mortierexplosie verwond.

J.C. Broertjes, AIOS, VUmc Amsterdam. Ten tijde van casus werkzaam bij Artsen Zonder

of Surgery august 1998;176:158-161. procedure. In een later stadium werd een peestranspositie uitgevoerd. Deze reconstructie bestond allereerst uit correctie van de klauwhand middels een Zancolli lassotechniek. Hierbij werd de m. flexor digitorum superficialis van digitus 2 distaal losgemaakt, gekliefd en over de A2 pulley (ligamentum annulare) van digitus 2 en 3 weer aan zichzelf gehecht. De m. flexor digitorum superficialis van digitus 3 werd op dezelfde wijze losgeprepareerd, gekliefd en aan zichzelf gehecht over de

Pre-operatieve röntgenfoto, 1 1/2 jaar na trauma.

Zijaanzicht vanaf de radiaire zijde.

Zijaanzicht vanaf de ulnaire zijde.

4 weken post-operatief, beeld voor de peestranspositie. A2 pulley van digitus 4 en 5. Tot slot werd ter verbetering van de oppositie van de duim een oppositieplastiek verricht. Hierbij werd de m. flexor digitorum superficialis van digitus 4 naar de m. flexor pollicis longus getransponeerd. Na twee maanden intensieve fysiotherapie was patiënt in staat om met de aangedane hand te schrijven en volgde hij een computercursus. Diagnose: One-bone forearm na nonunion van een antebrachii fractuur met gecombineerde nervus medianus en ulnaris parese waarvoor een Zancolli lassoplastiek en een oppositieplastiek.

Literatuur

1.

2. Peterson HA, The ulnius: a one-bone forearm in children. J Pediatr Orthop B. 2008 Mar;17(2):95-101 Sapienza A, Green S, Correction of the claw hand. Hand Clin. 2012 Feb;28(1):53-66

Post-operatieve röntgenfoto, AP opname.

Post-operatieve röntgenfoto, laterale opname.

Melena en kramp in de buik

Inleiding Een 35-jarige obese man presenteert zich op de spoedeisende hulp met krampende buikpijn en melena. Hij heeft twee weken geleden een EndoBarrier-plaatsing ondergaan in de strijd tegen zijn obesitas en type-2-diabetes.

C. de Jonge, arts-onderzoeker, dr. N. Bouvy, chirurg. Maastricht Universitair Medisch Centrum

Patiënts lab toont een Hb-daling van 10.0mmol/L ten tijde van voor de operatie naar nu 7.1mmol/L. Op een buikoverzichtsfoto (figuur 1) is een metalen constructie zichtbaar ter hoogte van de tweede thoracale wervel. Voor zover te beoordelen lijkt deze constructie, passend bij de EndoBarrier, in de goede positie te verkeren. Patiënt wordt voor verdere evaluatie opgenomen met niets per os en een pantozol perfusor. Besloten wordt tot het verrichten van een gastroduodenoscopie. Daarbij wordt gezien dat de EndoBarrier zich inderdaad onveranderd in situ bevindt. Er worden geen afwijkingen gezien aan het slokdarm- en maagslijmvlies en er is geen sprake van een acute bloeding, echter een passagèrebloeding kan niet worden uitgesloten. Differentiaal diagnostisch kan hierbij gedacht worden aan een ulcus duodeni, ulcus pepticum jejuni, arterioveneuze malformatie, inflammatoire darmaandoening of bloedend Meckel’s divertikel. Een infectie met H. pylori lijkt minder waarschijnlijk, omdat patiënten H. Pylori negatief moeten zijn voorafgaand aan EndoBarrier-plaatsing. De patiënt wordt nog enkele dagen opgevolgd in het ziekenhuis waarbij de klachten verdwijnen en de intake kan worden uitgebreid. Het Hb blijft gedurende de verdere opname stabiel. Na twee dagen kan de patiënt klachtenvrij en in goede conditie het ziekenhuis verlaten. Zijn dosis omeprazol wordt verdubbeld naar tweemaal daags 40mg. Gedurende de verdere behandelperiode blijft patiënt klachtenvrij. Na 24 weken wordt de EndoBarrier probleemloos verwijderd.

Het plaatsen van een EndoBarrier (GI Dynamics, Boston, MA) is een nieuwe minimaal invasieve bariatrische techniek. De EndoBarrier, ook wel duodenal-jejunal bypass liner (DJBL) genoemd, bestaat uit een 60cm lange impermeabele teflon koker en een nithinol anker (figuur 2). Plaatsing van de EndoBarrier geschiedt endoscopisch. Na plaatsing bevindt de EndoBarrier zich in het duodenum en proximale jejunum en voorkomt hier opname van voeding en contact van de voeding met gal en exocriene pancreas enzymen (figuur 3). In de gepresenteerde casus was de EndoBarrier in studieverband geplaatst en diende hij derhalve na 24 weken verwijderd te worden. In eerder onderzoek met de EndoBarrier werd significant gewichtsverlies en verbetering van type-2-diabetes gezien.1 Mogelijk zal de EndoBarrier dan ook in de toekomst in toenemende mate ingezet worden bij de behandeling van obesitas en type-2-diabetes en zullen röntgenplaatjes zoals hier gepresenteerd, vaker op gaan duiken.

Literatuur

1. Schouten R, Rijs CS, Bouvy ND, et al. A multicenter, randomized efficacy study of the EndoBarrier Gastrointestinal Liner for presurgical weight loss prior to bariatric surgery. Ann Surg 2010;251:236-43.

Figuur 2: De EndoBarrier ex vivo

Figuur 1: X-BOZ met projectie van EndoBarrier.

Figuur 3: Schematische weergave van de ndoBarrier in vivo

Chirurgische behandeling van chronische liespijnsyndromen

Afgelopen decennia zijn er tal van proefschriften aan de liesbreukoperatie gewijd. Vooral de techniek en het daaraan gerelateerde recidiefpercentage lijken daarmee te zijn uitgekristalliseerd. Over chronische postoperatieve liespijn is daarentegen nog weinig bekend. Chronische pijn na een Pfannenstielincisie heeft nog minder aandacht gekregen.

dr. M.J.A. Loos, AIOS. Máxima Medisch Centrum te Veldhoven/ Eindhoven. Op dit moment werkzaam in UMC St. Radboud, Nijmegen

Enige tijd geleden werd in deze rubriek door collega Wijsmuller benadrukt dat zenuwidentificatie en preventie van iatrogene beschadiging van de lieszenuwen (n iliohypogastricus, n ilioinguinalis en de n genito-femoralis) nog onvoldoende aandacht krijgt tijdens de initiële liesbreukcorrectie. Dit leidt mogelijk tot beschadiging c.q. beknelling van zenuwstructuren met soms ernstige chronische liespijnklachten tot gevolg.

Wij zijn enkele jaren geleden van start gegaan met een inventarisatie van chronische pijn na liesbreukchirurgie. Bijna 2000 patiënten werden geënquêteerd (respons 81.6%), en maar liefst één op de tien had na gemiddeld drie jaar nog last van matig tot ernstige liespijn. Een vijfde voelde zich nog functioneel beperkt in zijn dagelijkse activiteiten. Jonge leeftijd, sensibiliteitsstoornissen in het geopereerde gebied en recidief liesbreukherstel bleken risicofactoren geassocieerd met chronische pijnklachten. In een vergelijkbare studie onder bijna 700 vrouwen na een Pfannenstielincisie werd door 7% van de respondenten significante pijn in of rond het litteken gerapporteerd. Risicofactoren waren vergelijkbaar aanwezig.

Nadat het belang van het pijnprobleem bevestigd was, volgde er een studie met als doel de etiologie te verhelderen. Hiervoor werd uitgegaan van een eerder beschreven pijnclassificatie, waarin onderscheid werd gemaakt in neuropathische en niet-neuropathische pijn. Naar aanleiding van de eerder vermelde enquêtestudie ontvingen alle patiënten met matig tot ernstige pijn (n=148) een uitnodiging voor een uitgebreide poliklinische evaluatie met lichamelijk onderzoek en aanvullende zenuwblokkades. Drie separate groepen konden worden onderscheiden: neuropathische pijn (50%), nociceptieve pijn (25%, o.a. periostitis pubis en recidief hernia inguinalis) en patiënten met een diffuus gevoelige funiculus spermaticus (funiculodynie, 25%). Hoewel er dus diverse postoperatieve liespijnsyndromen mogelijk zijn, kan met anamnese en lichamelijk onderzoek het merendeel geclassificeerd worden. Vrouwen met significante chronische pijn na een Pfannenstielincisie werden op vergelijkbare wijze onderzocht. Ook hier had de helft een neuropathische pijnoorzaak, maar konden ook diverse gynaecologische oorzaken geïdentificeerd worden. Met deze gegevens werd een diagnostisch algoritme opgesteld, hetgeen vervolgens in therapeutisch opzicht werd uitbreid.

Hiervoor werd er in 2006 een gerandomiseerde studie opgezet met als doel de optimale behandelingsstrategie te identificeren bij chronische neuropatische pijn na liesbreukchirurgie (‘GroinPain Trial’). 54 patiënten werden gerandomiseerd tussen (herhaaldelijke) zenuwblokkades met lidocaine, corticosteroiden en hyaluronzuur of een selectieve neurectomie van de aangedane zenuw. Bij onvoldoende reactie op een zenuwblokkade werd de mogelijkheid tot cross-over naar de neurectomiegroep geboden. Inclusie is gestart in februari 2006 en ondertussen gesloten. Dit is het eerste gerandomiseerde onderzoek naar de behandeling van chronische pijn na liesbreukchirurgie en hopelijk een eerste stap naar een evidence-based behandelingsschema.

De langetermijneffectiviteit van tussen 2003-2008 uitgevoerde neurectomieën (n=56) bij chronisch liespijn werden eveneens geanalyseerd. Over het algemeen bewerkstelligt een selectieve neurectomie bij driekwart van de patiënten met neuropathische pijn na een liesbreukoperatie een langdurige pijnreductie. Helaas persisteren pijnklachten bij de overige vijfentwintig procent. Redenen hiervoor zijn onbekend. Succesvolle neurectomie resulteerde bij tweederde van de patiënten in afname van sex-gerelateerde pijnklachten. Daarnaast bleek er een evidente leercurve te bestaan ten aanzien van een succesvol behandelresultaat. In een vergelijkbare studie onder vrouwen met neuralgische pijn ten gevolge van een Pfannenstielincisie bleek een eenmalige injectie met lidocaine bij 20% blijvend effectief. Van de overige patiënten resulteerde een neurectomie bij 85% van de patiënten in langdurige pijnreductie. Ten slotte bleek een neurectomie effectief om arbeidsongeschiktheid

Vervolg pagina 41

door chronische neuropathische pijn na eerdere liesbreukchirurgie te reduceren. Hierdoor kan tevens een forse maatschappelijke kostenreductie gerealiseerd worden.

Er blijven echter nog genoeg vragen onbeantwoord. Zowel op het gebied van preventie (bijvoorbeeld noodzaak van gedifferentieerde herniachirurg) als therapie (oorzaak van falen van neurectomie) dient in de toekomst meer duidelijkheid te komen om deze complicatie terug te dringen. Daarentegen staat vast dat chronische pijn na liesbreukchirurgie en Pfannenstielincisies frequent voorkomt en vaak succesvol behandeld kan worden.

Stellingen • Operaties in het liesgebied zoals liesbreukchirurgie en Pfannenstielincisies resulteren opvallend vaak in chronische pijn en beperkingen in het dagelijks functioneren. • Neurectomie vormt een effectieve behandeling van neuropathische pijn na eerdere ‘lieschirurgie’. • Hoewel de huidige chirurgische differentiatie de patiënt zeker ten goede komt, mogen de voordelen van een generalist nooit uit het oog verloren worden.

De vijfde man op de maan

Wie in de Middeleeuwen zijn begrafenis extra luister wilde geven, kon een groepje monniken inhuren die psalm 114 voor je kwamen zingen. Vooral de laatste zin droeg bij aan het drama van het laatste afscheid. Vrij vertaald luidde die: Ik zal de Heer behagen in het land der levenden.

Door: A.W.J.M. van de Laar, chirurg Slotervaartziekenhuis Amsterdam

Het kostte een aantal duiten, maar dan had je ook wel wat. De klaagzangers hadden natuurlijk zelf niets met de overledene te maken. Ze treurden maar alsof, als een soort nep-nabestaanden. Zo’n commerciële geestelijke werd spottend naar het meest dramatisch gezongen woord van zijn lied genoemd: placebo, ‘ik zal behagen’. Of de huidige betekenis van dit ‘neptreuren’ komt of van ‘behagen’ is niet duidelijk, maar het heeft wel met alle twee te maken.

Placebo-effect Het placebo-effect is van alle tijden. De muren van de Mariakapel in de Sint Jan kathedraal in ‘s-Hertogenbosch zijn behangen met votiefgeschenken in de vorm van kleine benen of armen van dankbare patiënten die door de eeuwen heen door het wonderbeeldje van hun klachten waren bevrijd. Het placebo-effect kent een aantal regels. Ten eerste moet de patiënt er zelf van overtuigd zijn dat het middel zal werken. Als ook de arts oprecht gelooft dat zijn behandeling helpt, zal het effect sterker zijn. Bovendien zal het middel beter werken naarmate het met meer bombarie wordt toegediend. Een chirurgische ingreep heeft dus alle potentie een krachtig placebo te zijn. Patiënt noch chirurg zullen immers het risico op complicaties op de koop toenemen als zij niet beiden in de ingreep geloven. Bovendien is een mes als middel een stuk dramatischer dan een pil. Het placebo-effect is zwakker bij patiënten met aanzienlijke ziektewinst, maar het kan ook worden versterkt door genezingswinst, als iemand door het slagen van een behandeling er meer dan gemiddeld op vooruit zou gaan. Met enige zekerheid kan worden beweerd dat niemand ooit zoveel winst van zijn genezing had kunnen verwachten als Alan Shepard, toen hij zich in 1969 liet opereren. Deze Amerikaan was voorbestemd een ultieme belevenis mee te mogen maken, maar die leek aan zijn neus voorbij te gaan, toen hij een ziekte ontwikkelde die hem uitgerekend voor dat avontuur volledig ongeschikt maakte.

Astronaut Shepard was 37 toen hij in 1961 als eerste Amerikaan naar de ruimte vloog. Zijn vlucht beschreef slechts een kogelbaan en duurde maar een kwartiertje, maar hoewel zijn Mercury-missie net te laat was, 23 dagen na Joeri Gagarin, was Shepard toch voor korte tijd een held, omdat zijn vlucht het begin

Nieuw een implicee

li jkt bete innovatie rt een belofte . r;

was van een veel groter avontuur: de missie naar de maan. Kort na zijn eerste ruimtereis kreeg hij echter de ziekte van Ménière; de vestibulaire vorm met aanvallen van vertigo, braken en oorsuizen in het linkeroor. Hiervoor nam hij het diureticum Diamox, maar zonder veel effect. Een plotse aanval van duizelingen kon natuurlijk catastrofaal zijn in een raket. Zijn vliegvergunning werd ingetrokken en hij kreeg een kantoorbaantje bij NASA, waar hij al snel bekend kwam te staan als de meest chagrijnige functionaris van het agentschap. Toen zijn collega’s de ene

na de ander ruimtereis maakten en hij de 45 al gepasseerd was, werd het hem te gortig. Hij hoorde van een nieuwe, experimentele operatie die hem zou kunnen helpen. De arts was er helemaal zeker van dat het zou werken. Een paar maanden voordat Neil Armstrong naar de maan vloog, liet Shepard zich in Los Angeles door kno-chirurg William House opereren. Die voerde een zogenaamde endolymfatische shuntoperatie uit, waarbij een silicone buisje via een osteotomie van het mastoïd in de endolymfatische zak wordt geplaatst. Daardoor kan de endolymfe van het binnenoor afvloeien, waardoor, theoretisch, de druk in het vestibulair orgaan zou afnemen.

Het resultaat was opmerkelijk. Shepard was van zijn aanvallen af, werd weer als astronaut toegelaten en vloog in 1971 naar de maan. Als Commander van Apollo-14 was hij zelfs verantwoordelijk voor de meest veeleisende taak van de hele onderneming, het veilig landen van de maanlander. Het was essentieel dat de astronauten die manoeuvre staande uitvoerden, om de bewegingen van het gevaarte in de ijle zwaartekracht van de maan met het eigen evenwicht te kunnen voelen. Hoe opmerkelijk het inderdaad was dat Shepard dit feilloos deed, bleek meer dan tien jaar later toen met een dubbel blind gecontroleerde studie werd aangetoond dat het gunstige resultaat van de endolymfatische shunt net zo goed kon worden behaald met een placebo-operatie.

Innovatie Het inzicht in het chirurgisch placeboeffect begon bij een studie uit 1959 over de toepassing van het bilateraal afbinden van de arteria mammaria interna bij idiopathische retrosternale pijn, die net zo goed bleek te verdwijnen na een ‘sham’-operatie.

Ondertussen zijn meerdere operaties met placebo-chirurgie geassocieerd, zoals de: appendectomie voor chronische appendicitis, adhesiolyse, uvulectomie, varicectomie voor restless legs, Sluderen, normal pressure hydrocephalie, ballon kyphoplasty, antireflux-chirurgie, endometriose-chirurgie, sacrale zenuwstimulatie, penis revascularisatie, Parkinson operaties, tenniselleboog chirurgie en de jongste aanwinst, de neurectomie voor ‘ACNES’. Deze ingrepen hebben gemeen dat ze vooral goed werken als ze nieuw zijn. Nieuw lijkt beter; een innovatie impliceert een belofte. Bovendien zijn chirurgen geneigd het gunstig effect dat zij zien in hun persoonlijke serie als vanzelfsprekend aan hun behandeling toe te schrijven. Dat wordt ‘self-serving bias’ genoemd.

Bij één populaire operatie blijft het placeboeffect echter maar voortduren, hoewel de ingreep toch al in 2002 werd ontmaskerd; in de New England Journal of Medicine nog wel. Bruce Moseley, orthopedisch chirurg

Bij één populai re ope ratie bli jft het placebo -effect echte r maa r voo rtdu ren .

in Houston, publiceerde toen zijn resultaten van een nep-arthroscopie van de knie, waarbij hij alleen maar drie sneetjes maakte, voor de ogen van de patiënt in de weer ging met instrumenten en met spoelvloeistof knoeide op de grond om het zo echt mogelijk te laten lijken. De resultaten waren verbluffend. Arthroscopisch spoelen van een versleten kniegewricht, glad maken van het kraakbeen met een dure shaver en bijknabbelen van de meniscus heeft net zoveel effect op de pijn en net zo weinig effect op de functie als wanneer je net doet alsof. De boodschap kwam echter niet aan. De knie-arthroscopie is nog altijd de meest uitgevoerde orthopedische ingreep ter wereld. Zo lijkt nu dus de kreupele gang naar een orthopedische ‘zbc’ om in je knie te laten kijken niet veel af te wijken van het nemen van een goede slok Lourdeswater, om een aderlating gaan bij de barbier, of het opsteken van een kaarsje voor het Mariabeeldje van Den Bosch. Als je er maar in gelooft...

Meer dan ‘alleen maar’ snijders

“Een operatie moet je van tevoren goed overdenken, zodat je niet voor verrassingen komt te staan.” - dat kenmerkt vader en zoon Lopes Cardozo bij uitstek. En dan blijken ze ook nog eens onafhankelijk van elkaar zichzelf dezelfde trucjes te hebben aangeleerd. “Misschien zit er toch wel ergens een stukje genetica.”

“Ik vond het uitermate saai, met allemaal zulke brave en aardige mensen, er werd zo ontzettend veel gekletst,” aldus de een. “Die traagheid vond ik onbegrijpelijk. Ik werd gek van dat niks doen,“ aldus de ander. Was (groot)vader Eric Lopes Cardozo nog een trots hoogleraar in de Interne Geneeskunde, zoon Maarten en kleinzoon Alexander knapten er tijdens hun coschappen Interne op af. “Maar mijn vader was wel een beetje een chirurgische internist. Hij was al heel vroeg in buiken aan het kijken, en in levers en longen aan het prikken. Bovendien had hij oorspronkelijk neurochirurg willen worden, maar dat mocht in die tijd niet, omdat hij al getrouwd was,” lijkt Maarten het carrièrepad van zijn vader nog wat te willen goedpraten. Vader en zoon Lopes Cardozo Maar van vergoelijking blijkt helemaal geen sprake, want zowel Maarten als Alexander voelen zich ook meer dan ‘alleen maar’ de specialist waarin ze zijn opgeleid. “Het snelle beslissen in de chirurgie was voor mij weliswaar een openbaring,

"DE VERDERE SPECIALISATIE MAAKT DAT ER OOK STRAKKERE SPIJKERBROEKEN GEDRAGEN WORDEN."

achteraf gezien was ik eigenlijk vooral een interne-chirurg. Ik heb altijd veel belangstelling gehad voor de pathofysiologie, en ik heb altijd geprobeerd om echt een dokter te zijn,” aldus Maarten. Alexander blijkt dat eveneens te proberen: “Je moet als kind van een chirurg een open mind houden en niet te snel kiezen, maar de chirurgie bleek toch erg bij mij te passen. Ik ben wel iemand die snel beslist, maar ik voel me niet zo’n domme snijder, zoals de beeldvorming van een chirurg nogal eens is. Het ‘do no harm’ vind ik erg belangrijk, dus ik denk dat pa en ik wat dat betreft wel op elkaar lijken. Mijn oudste dochter wil overigens ook al jaren chirurg worden en studeert met dat doel nu geneeskunde - over het hebben van een open mind gesproken…”

Niet zo bewust Toch vindt Alexander het in zekere zin

verrassend dat ook hij uiteindelijk chirurg

is geworden. “Toen ik jong was, deed pa zijn opleiding, dus ik heb hem eigenlijk niet gezien tot ik een jaar of 11 was, toen hij chirurg werd. Ik heb dus helemaal niet zo veel exposure gehad in die jonge jaren, maar op de een of andere manier zat het er blijkbaar in, het ging allemaal niet zo bewust. Natuurlijk is er wel een vorm van beïnvloeding en groei je op in een wereld waar dokters zijn. Het heeft natuurlijk ook wel iets magisch als je je vader bij nacht en ontij de deur uit ziet rennen.” Toch keek Alexander niet perse tegen hem op. “Natuurlijk wel als vader, maar respect als chirurg kreeg ik pas toen ik zelf kon inschatten wat het betekende. Pa kreeg veel waardering van zijn collega’s, werd gezien als iemand die rustig, weloverwogen en heel kundig te werk ging.”

Men wilde geen nepotisme Toen Alexander in opleiding probeerde te komen, wilde hij echter liever niet met z’n vader geassocieerd worden. “Ik wilde het allemaal zelf gedaan hebben. Een kruiwagen creëren gaat bovendien in de chirurgie helemaal niet zo makkelijk.” Volgens Maarten kan het zelfs een beetje tegen je werken, “want toen Alexander indertijd in het AMC ging praten, wilde men geen nepotisme, en kwam hij er - misschien wel een beetje daardoor - niet binnen.” Toch merkte Maarten al snel dat zijn zoon feeling voor het vak had. “Tijdens zijn coschappen ging Alexander

Dr. Maarten Lopes Cardozo

(1942) was van 1975 tot 2003 chirurg in de Isala Klinieken te Zwolle. Hij was algemeen chirurg, die zich in de loop der jaren specialiseerde in de chirurgische oncologie en de gastro-enterologie. In 1990 werd hij opleider, in opleidingsgroep 1 samen met het AMC. Voor de NVvH visiteerde hij 10 jaar lang niet-opleidingsklinieken. Na zijn chirurgenloopbaan is hij zich op conflictbemiddeling en begeleiding van fuserende maatschappen gaan richten, en heeft hij bijgedragen aan de oprichting van de ABC in 2008, waarvan hij eerst voorzitter was, en nu nog gewoon lid.

een keertje met me mee-opereren, en toen zag ik eigenlijk meteen al dat hij er aanleg voor had. Dat zie je aan de gebaren, de rust waarmee iemands handen bewegen, de manier waarop iemand een schaartje pakt en een draadje afknipt. Misschien zit er toch wel ergens een stuk

“De communicatie tu ssen supe rspeciali ve rgt veel aandacht al die

sten mee r .”

je genetica.” En toen Maarten jaren later zijn praktijk had beëindigd en hij voor een waarneming nog wat bij Alexander ging trainen, kwamen ze allebei tot de ontdekking dat ze onafhankelijk van elkaar dezelfde handige dingetjes hadden aangeleerd.

Alexander: “Je weet op zich niet hoe iets zich ontwikkelt tot iets wat goed of niet goed is. Het zijn vaak heel subtiele dingen. Talent is belangrijk, maar het is ook een bepaald bewustzijn met wat je aan het doen bent. Ik heb van tevoren al bedacht hoe je die operatie gaat doen, zodat je nooit verrast bent door wat je tegenkomt en je altijd weet: ik was daar en toen wist ik het nog, en ik kan altijd terug. Toen pa nog opereerde, wist hij ook allang wat de

Alexander Lopes Cardozo

(1964) is sinds 1999 chirurg in het Medisch Centrum Alkmaar en sinds 2008 in de gefuseerde maatschap Chirurgen Noordwest. Zijn aandachtgebieden zijn chirurgische oncologie, gastro-enterelogie en tot twee jaar geleden ook traumachirurgie, dat hij echter in het kader van de differentiatie heeft laten vallen.

volgende stap zou zijn. Hoe lastig het ook is: dat maakt dat je altijd thuiskomt. Dat is een state of mind die je moet hebben om het vak netjes uit te oefenen. Je moet de rust hebben, de snelheid niet verliezen, maar wel zorgvuldig blijven. Dan is het vak in principe niet echt moeilijk.”

Als het vak dan wellicht niet zo moeilijk is, hoe voorkom je dan dat routine omslaat in gemakzucht? Maarten: “Ik heb me altijd verbaasd over chirurgen tussen de 50 en 60 die dachten op een automatische piloot door te gaan. De lol van het vak zit er nou juist in dat je op het hoogtepunt van je ervaring mag ‘sparren’ met je jongere collega’s of opleidingsassistenten, om samen te leren de dingen steeds anders en beter te doen. Alexander: “Je moet júist innovatief blijven en nieuwe technieken in je palet implementeren. Het is sowieso leuk om te zien dat wat je 10 jaar geleden normaal vond te doen, nu al niet meer bestaat. Het vak is zo dynamisch, het is onzin om te denken: ik heb het wel gezien.”

Toch veranderen er wel degelijk veel zaken en is de beige-corduroy-broekdragende chirurg een uitstervend ras. Is dat erg of misschien juist goed? Maarten: “Tja, het gaat natuurlijk hand in hand hé, de verdere specialisatie maakt dat er ook strakkere spijkerbroeken gedragen worden, en dat uit de bilzak de hele dag een iphone steekt. Mijn grote zorg is wel dat men te weinig algemeen chirurgisch opgeleid wordt, en niet meer over zijn

“Het principe moeili vak is in niet echt jk.”

eigen schuttinkje kan kijken. Daardoor ontstaat het gevaar dat niemand meer in staat is een geïntegreerd beeld te maken van wat de patiënt mankeert. De communicatie tussen al die superspecialisten vergt veel meer aandacht en vaardigheid dan dat er op het ogenblik aanwezig is.” Alexander: Dat klopt misschien wel, maar je hebt daarvoor vaak ook organisatorisch-bindende mensen nodig, en die kosten natuurlijk geld. Ik ben bang dat daar de komende jaren geen oplossing voor komt.”

Flatus cerebralis terminalis?

Johan Lange jr.

De scheidslijn tussen geniaal en toeval is flinterdun en ook bij mij viel het kwartje onverwachts. Hoewel onverwachts… Nooit was zo zeer de vraag óf ik de wereld zou veranderen, maar eerder wanneer, al begon ik als begin-dertiger toch al wel ietwat nerveus te worden. Van collega-genieën wist ik echter dat geduld voor velen van hen het adagium geweest is en dat de ‘ultimate brainfart’ toch op een moment kwam dat men het niet meer had verwacht.

Het fenomeen van ontdekkingen als product van louter toeval heet ‘serendipiteit’ en heeft Alexander Flemming (AB+) en Wilhelm Roentgen (X) zeker geen windeieren gelegd. Buiten de geneeskunde kennen we de met een ijzerdraadje achteloos spelende kantoorklerk Johan Vaaler (paperclip) en de schilder Roy Lichtenstein, die na jarenlang onsuccesvol abstract geklieder van zijn zoontje het verzoek kreeg een plaatje uit een stripboek na te schilderen. Pop-art was geboren.

Vertrouwend op het serendipiteitsbeginsel ga ikzelf altijd direct na het werk op de bank liggen voor de teevee. Beetje zappen, chippies eten of V.I.-tje lezen. JAMAIS Discovery Channel of vakliteratuur uiteraard! Serendipiteitsgoden verzoeken! Zo lig ik een paar weken geleden lurkend aan een Coronaatje naar MTV’s ‘Eighties Greatest Hits’ te kijken en valt het mij op dat mijn dochtertje in de ban raakt van ‘Close to Me’ van The Cure. Haar heupjes wiegen mee op het gejengel van de bandleden, die in de clip in een kast zitten en daar hun instrumenten bespelen. Uiteindelijk stort de kast vanaf een rots de zee in. Tjakka! Serendipiteit in da house! Mijn eerste Eureka-moment was: dit moeten we dus doen met dikke, vieze, wit-geschminkte mannen die kutmuziek maken, maar als doktermet-een-roeping wist ik dit event al snel tot iets magistraals te transformeren.

De ‘OmniaCure ® ’ is onthutsend eenvoudig. Houten kast, grote knop. De OmniaCure ® geneest iedereen overal van. Stel, u heeft een pancreaskopcarcinoom: u neemt plaats in de kast, dokter drukt op de knop en u ondergaat zonder pijn en narcose een Whipple. En het mooie van mijn trouvaille is nu, u stapt na tien minuten zonder littekens weer uit de kast en mag gelijk naar huis. PA radicaal, naden lekvrij! Maar heeft u nu een heupfractuur? U voelt ‘m al komen: hup, in de kast, drukje op ‘t knoppie en na tien minuten met een gamma-nail met fikse tred tegen de wind doorstappend naar huis. Vat u ‘m? Kinderlijk eenvoudig concept, toegegeven, maar je moet er wel even als eerste ter wereld op komen. Unguus incarnatus, AAAA, sinus pil, atypische buikklachten, het maakt de OmniaCure ® allemaal geen fuck uit, zij fikst het in no time.

Met dit baanbrekend concept is eigenlijk 99% van het ei van Columbus al gelegd. Het octrooi is binnen en de investeerders hangen aan mijn kont. Nog slechts een kwestie van details. Selecteren van de houtsoort, verfje voor de knop. Fluo-groen of toch maar knoppen-rood? Van die dingetjes… Ook het binnenwerk in het enthousiasme niet vergeten. Dat dat dus ook wel netjes afgewerkt wordt. Dat die operaties in die kast dus ook nog wel perfect uitgevoerd worden. Binnen tien minuten, niet een half uur of zo. Schieten we niks mee op. Pietluttig allemaal voor u waarschijnlijk, maar voor mij als genie èn perfectionist ben ik hier bij de afwerking een beetje blijven hangen. Alleen maar door tijdgebrek: chirurg-zijn is tegenwoordig niet meer opereren en wegwezen. Talloze checklisten, vergaderingen met hordes non-professionals, handje-klap-sessies met zorgverzekeraars, audits, intervisies, uitkomstindicatoren… Continu wordt de chirurg afgeleid door bemoei-, controle- en regelzucht, om nog maar te zwijgen van OSATS’s, KKB’s, DIRECT’s, SET-Q’s, 360º-beoordelingen ten behoeve van een ‘veilig opleidingsklimaat’. Opleiding? AFleiding, zult u bedoelen! Van onze core-business ja! Patiënten optimaal behandelen. Tien procent van de aandelen OmniaCure ® voor wie de remedie verzint tegen het onveilig afleidingsklimaat in onze chirurgische afdelingen! Serendipitas vivat!