Martin Lindsten & Kjell Ivarsson
Akut buk 3.0 en sAMMAnfAttnIng
Innehåll Författarpresentation
6
Förord 1
9
Förord 2
11
Patientmötet
13
Akut handläggning vid allmänpåverkan Anamnes – Vuxna Anamnes – Barn Etiologisk indelning av kirurgisk akut buk Laboratorieprover vid akuta buksmärtor Smärtlokalisation för vissa vanliga diagnoser Smärtstillning vid buksmärtor Status – Vuxna Status – Barn Viktiga/vanliga differentialdiagnoser – Vuxna Viktiga/vanliga differentialdiagnoser – Barn
Bukdiagnoser Abdominellt aortaaneurysm (AAA) Akut appendicit Buktrauma Bukväggsbråck Divertikulit Dyspepsi
52 14 18 44 46 40 48 20 26 32 36 57 62 108 66 118 136 93
Esofagusruptur eller -perforation Gallstensanfall utan kolecystit Gastroesofageal refluxsjukdom Ileus Intraperitoneal abscess Invagination Kolecystit Kolangit Koledokuskonkrement med ikterus Meckels divertikel Nedre GI-blödning Njurstensanfall Obstipation, fekalom Pankreatit Perforerat ulcus (ventrikel, duodenum) Peritonit Postoperativa komplikationer Pylorusstenos Tarmangina och tarmischemi Ulcus (ventrikel, duodenum) Övre GI-blödning
Proktologi Analfissur Analfistlar Hemorrojder Perianalabscess Perianalt hematom Pilonidalcysta Proktit Rektal prolaps Rektoskopi vid misstänkt brott
Förklaringar till förkortningar
82 94 84 124 112 128 98 102 100 80 76 140 132 104 88 58 142 130 114 90 72 145 154 157 150 158 148 160 146 164 166 168
Förord 1 Patienter med akuta sjukdomar och skador i bukorganen utgör en stor grupp. Patientkategorin är också en stor utmaning för den behandlande läkaren, tillstånden varierar mellan relativt banala problem till urakuta och livshotande situationer, som kräver diagnos och terapi inom några minuter. Följdriktigt läggs stor vikt vid akuta buksjukdomar inom läkares grund- och vidareutbildning och de betraktas med stor respekt. Detta visste redan våra kollegor i antik tid, till exempel beskrev Hippokrates (ca 460–370 f Kr, benämnd ”läkekonstens fader”) dessa patienter. Eftersom det akuta buktillståndet definitionsmässigt har uppstått akut, har den ansvarige läkaren inte mycket fakta att gå efter initialt. Här ställs därför krav på läkekonst i sin prydnad, det vill säga att lyhört ta upp en fullödig anamnes, göra en systematisk och korrekt kroppsundersökning samt intellektuellt analysera denna information mot bakgrund av egna kunskaper, ofta under stressade förhållanden. Till detta kommer att planera för vidare utredning och terapi. Med tanke på att den medicinska kunskapsmassan uppskattas fördubblas under en 5-10-års period, är det självklart svårt att hålla alla detaljer i minnet. Därför är en välstrukturerad och systematisk bok som ”Akut buk 3.0 – en sammanfattning” ett synnerligen gott stöd för den enskilde läkaren i dessa situationer. Boken ger en koncis översikt över hur det primära mötet med patienten bör ske, de mest frekventa diagnoserna och deras olika symptombilder, korrekt vidare utredning avseende blodprover, röntgen med mera samt översiktligt både generell basal terapi respektive mera riktad dito. Särskilt skall understrykas vikten av att tänka differential diagnostiskt och att överväga om orsaken till buksymptomen kanske kommer från sjukdomar i organ utanför bukhålan, till exempel hjärt infarkt, lungemboli eller dylikt. För att en sådan här bok skall fungera som tänkt får den inte tyngas av bakomliggande teori och patofysiologi, då blir den svåröverskådlig samt omöjlig att hålla i fickformat. Även i detta avseende är ”Akut buk 3.0 – en 9
akut buk 3.0 sammanfattning” föredömlig i sin uppläggning. Detta bevisas också av att den sedan första utgåvan 2005 kontinuerligt har efterfrågats och nu föreligger i en tredje, reviderad version. ”Akut buk 3.0 – en sammanfattning” vill jag varmt rekommendera till läkarstuderande, AT-läkare och ST-läkare, men också specialister inom bland annat primärvård torde finna nyttigheter i den. Allt syftande till att ytterligare förbättra omhändertagandet av de sjuka medmänniskor vi kallar patienter! Lund i mars 2011 Birger Pålsson Docent och adj universitetslektor i kirurgi vid Lunds Universitet Överläkare i kirurgi vid Helsingborgs lasarett
10
Patientmötet Anamnes och status är grunderna för allt kliniskt arbete. Genom att observera, lyssna på, auskultera och undersöka patienten skapar man basen för all fortsatt handläggning. Nedan sammanfattas aspekter som är viktiga i handläggandet av patienter som söker med akut buksmärta eller blödning från mag-tarm-kanalen.
Anamnes – Vuxna Smärtanamnes –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– ––
Debut (sekunder, minuter, timmar, dagar) Duration (minuter, timmar, dagar) Intervall Lokalisation Intensitet (gärna enligt VAS-skala) Karaktär (t.ex. skärande, molande, brännande) Utstrålning (mot t.ex. flanker, rygg, bäcken, thorax) Andra smärtfoci (t.ex. genitalia, thorax) Förändring över tid Smärtvandring Relation till föda (utlösande faktor, försämring, förbättring) Liknande smärta vid tidigare tillfällen
Associerade symtom –– Feber och frossa –– Illamående (ökad salivering kan vara tidigt tecken på förestående kräkning) –– Kräkningar –– Blod (hematemes) –– Rött blod (färsk blödning) –– Kaffesumpskräkning (gammal blödning eller blödning från distala magsäcken) –– Galla –– Fekalt luktande (fermenterat innehåll från distala tunntarmen) –– Hela matbitar –– Avföring –– Konsistens –– Färg –– Avfärgad/kittfärgad (överväg stasikterus) –– Melena (svart kladdig avföring) –– Hematochezi (rött blod PR) –– Tarmvanor (inklusive eventuella förändringar) –– Gaser (ff.a. oförmåga till gasavgång) 14
Anamnes – Vuxna –– Symtom vid miktion (t.ex. dysuri, trängningar, stopp, blod) –– Gynekologiska symtom –– Ikterus (tidigare eller vid nuvarande sjukdomsepisod)
Tidigare och nuvarande sjukdomar –– Tidigare bukoperationer –– Ökar risken för adherenser –– Patienten kan sakna vissa organ –– OBS! Appendektomi en passant eller laparoskopiskt utan ärr – fråga alltid! –– Hjärt-kärlsjukdomar –– Atherosklerotisk sjukdom –– Känd embolikälla (t.ex. förmaksflimmer) –– Annan hjärtsjukdom –– Diabetes mellitus –– Kända divertiklar inkl. senaste koloskopi –– Malignitet (genomgången, pågående, under utredning) –– Immunosupprimerade patienter –– Alla olika geneser (t.ex. mediciner, ålder, transplanterade m.m.) –– Har oftast inget muskelförsvar vid peritonit –– Ryggmärgssjukdom, förlamningar (generellt mer diffus symtombild)
15
akut buk 3.0
Aktuella läkemedel inklusive överkänslighet –– Smärtstillande –– Tagit i samband med den akuta episoden –– Stående ordination (t.ex. långverkande opioider, NSAID) –– Falskt låg puls trots allmänpåverkan –– Betablockerare –– Kalciumblockerare (centralt verkande) –– Ökad risk för ulcus och GI-blödning –– NSAID (inkl. ASA) –– Steroider –– Antikoagulantia –– Warfarin –– NSAID (inkl. ASA) –– Övriga –– Immunosupprimerande läkemedel –– Steroider –– Cytostatika –– Reumatiska läkemedel (t.ex. methotrexat, infliximab) –– Övriga immunosupprimerande läkemedel (t.ex. azatioprin) –– Övriga –– Hormonbehandling (P-piller, hormonersättningsbehandling) –– Antidepressiva (många preparat ökar blödningstiden) –– Steroider –– Vid akut sjukdom ökar behovet av kortisol –– Man kan därför få kortisolsvikt trots att man tagit sin medicin
Symtom som kan tala för malignitet i buken –– –– –– –– ––
16
Viktnedgång sista tiden (ofrivillig) Ändrade avföringsvanor (inkl. nydebuterad obstipation) Blod PR Dysfagi Aptitförändringar (ev. matleda)
Anamnes – Vuxna
Övrigt –– –– –– ––
Pågående graviditet Intrauterin antikonception (t.ex. kopparspiral som kan perforera) Nyligen utlandsvistelse Liknande sjukdomsfall i omgivningen
Den äldre patienten –– –– –– –– –– ––
Har ofta en mer diffus symtombild Vitala parametrar reagerar inte lika distinkt som hos yngre patienter Smärtreaktionen är ofta svagare än hos yngre patienter Får oftare än yngre vuxna buksmärtor av extraperitoneal sjukdom Kan av diverse orsaker ha svårt att förmedla korrekt anamnes Kan ha väntat längre med att söka akut vård (ökad patients delay)
Den gravida patienten –– Ställ alltid frågan huruvida fertil kvinna är gravid –– Gynekologisk anamnes, t.ex. –– Hur långt fortskriden graviditet –– Onormala graviditetssymtom (inkl. nytillkommen vaginal b lödning m.m.) –– Tidigare komplikationer vid graviditet –– Senaste kontakt med gynekolog/barnmorska –– Symtom talande för preeklampsi/eklampsi –– GI-symtom relaterade till graviditet –– Illamående och kräkningar –– Ökade refluxbesvär –– Ökade gallbesvär
17
Bukdiagnoser Den inledande undersökningen av en patient som söker för akut buksmärta utförs i linje med innehållet i föregående kapitel och med ett öppet sinnelag för vilken sjukdom patienten drabbats av. När man gjort sin första faktainsamling brukar dock ett antal möjliga differentialdiagnoser utkristallisera sig. Här följer en genomgång av karaktäristika och handläggning av ett antal av de vanligaste och/eller mest akuta kirurgiska diagnoser som förekommer hos patienter som söker med akut buksmärta.
Peritonit Allmänt –– Peritoneum (bukhinnan) är ett organ med hög immunologisk aktivitet som täcker –– –– –– ––
många av bukens organ Peritonit är ett symtom på en allvarlig akut buksjukdom Peritoneum kan vara lokalt eller generellt retad Muskelförsvar vid peritonit är en sekundär reflektorisk reaktion Frånvaron av muskelförsvar utesluter inte peritonitretning
Etiologi (vanliga exempel) –– –– –– –– ––
Perforation (ulcus i ventrikel eller duodenum, inflammation i tarm, gallblåsa) Inflammation (t.ex. pankreatit, appendicit, divertikulit), kolecystit Tarmischemi (i sent skede då tarmen gått i nekros) Intra- eller retroperitoneal blödning Övriga tillstånd som ger retning av bukhinnan (Fig. 13, s. 60)
Symtom –– –– –– –– ––
58
Generell eller lokal buksmärta Illamående (kräkning vid paralys) Feber Diagnosspecifika symtom Annan bild hos barn (se nästa sida)
Peritonit
Diagnos –– Anamnes –– Symtom enligt ovan –– Larmsymtom –– Riskfaktorer (se Etiologi) –– Status –– Rutin inkl. PR –– Patienten har svårt att röra sig, vill ligga stilla –– Avsaknad av tarmljud (paralytisk ileus sekundärt till peritoniten) –– Brädhård buk (défense) (se Status i föregående kapitel) –– Diffust palpationsöm –– Släppömhet –– OBS! Sparsamma symtom hos gamla och immunosupprimerade! –– Nedsatt förmåga hos det immunologiska peritoneum att reagera –– Nedsatt muskelmassa i buken hos äldre –– Lab –– Rutin (oftast förhöjt LPK och/eller CRP) –– Leverstatus –– Hjärtmarkör –– Blodgruppering, bastest
Akut handläggning (vid allmänpåverkan) –– –– –– –– –– –– ––
Reevaluering av vitala parametrar 10 L O2 på mask 2 grova venösa infarter Vätska i.v. (initialt kristalloida, möjligen följt av kolloida lösningar eller SAG) Smärtstillning ev. V-sond (skydda luftvägar vid kräkningar, avlasta tarmen) KAD (monitorera perifer cirkulation)
59
akut buk 3.0
Fortsatt handläggning –– Inom primärvården – Akut remiss till akutmottagningen –– På akutmottagningen –– Inläggning med fasta –– ev. A-b i.v. (enligt lokala riktlinjer och rekommendationer) –– Kraftig allmänpåverkan – Akut operation alt. IVA-vård –– Ingen kraftig allmänpåverkan – Akut CT-buk
Barnkirurgiska aspekter –– –– –– –– ––
Barn med peritonit ligger ofta stilla och andas stötvis Riktigt små barn har tunn bukvägg, kan få utspänd buk som ej är brädhård Vid allvarliga infektioner kan den kliniska bilden påminna om peritonit Immunosupprimerade barn har diffus symtombild Primär bakteriell peritonit kan föreligga hos små barn med systemsjukdom
Grad av peritoniell retbarhet/analog skala
100 80 60 40
Mag-tarminnehåll* Galla Blod Urin
20 0
Figur 13. Grad av peritonitretning av olika substanser.
60
*Proximalt mest retande
Proktologi Proktologi är läran om anus och ändtarmens sjukdomar. Det kan röra sig om t.ex. smärttillstånd, blödningar eller infektioner, och ingår traditionellt under ämnet akut buk. Här nedan följer en genomgång över några av de vanligaste/viktigaste proktologiska tillstånden.
Proktit Allmänt –– Proktit är en diffus inflammation i rektalslemhinnan –– Börjar alltid distalt –– Maximal utbredning är 15 cm upp i rektum, annars definitionsmässigt kolit
Etiologi –– –– –– –– –– ––
Malignitet (anal/rektal) med inflammatorisk aktivitet IBD (ff.a. ulcerös kolit) Infektiös proktit Strålningsproktit Traumatisk proktit Idiopatisk proktit
Symtom –– –– –– –– ––
Blödning PR Trängning till avföring Proktalgi (smärta PR) Slemutsöndring Allmänt obehag i analregionen
146
Proktit
Diagnos –– Anamnes –– Symtom enligt ovan –– Riskfaktorer (se Etiologi) –– Status –– Rutin inkl. PR –– Blödning PR –– Smärta PR –– Lab – Rutin (värdera IBD)
Fortsatt handläggning –– Samma inom primärvården och på akutmottagningen –– Rektoskopi och proktoskopi –– Utbredning – börjar distalt, utbredning proximalt –– Rodnad, lättblödande slemhinna –– Upphävd kärlteckning –– Skarp gräns mellan inflammerat och icke-inflammerat område –– Faecesodlingar (kan vara infektion med t.ex. Clostridium d ifficille) –– Farmaka –– Lokal behandling med steroid klysma –– Bulkmedel –– Uteslut sexuellt överförd sjukdom –– Elektiv remiss till gastromedicin för vidare utredning
Barnkirurgiska aspekter –– –– –– ––
Komjölksprotein kan orsaka proktit/kolit hos spädbarn via bröstmjölken Inflammatorisk tarmsjukdom sällan före skolåldern Sexuella övergrepp kan medföra proktit Överväg springmask vid perianal klåda
147
Akut buk 3.0 – en sammanfattning Martin Lindsten & Kjell Ivarsson Arbetet med patienter som söker hjälp för akuta symtom är en utmaning – många faktorer skall beaktas, många frågor skall besvaras och många beslut fattas. Höga krav ställs på berörd personal inom sjukvården, både vad gäller medicinsk kompetens och förmågan att kommunicera med patienter och arbetskolleger. Akut buksmärta är inget undantag – bakom detta vanliga symtom gömmer sig ett stort antal sjukdomar, somliga mer eller mindre akut dödliga, andra enbart väldigt smärtsamma. Syftet med boken Akut buk 3.0 är att ge ett konkret stöd dels till läkare och sjuksköterskor som i sitt dagliga arbete möter dessa patienter, dels till studenter inom grundutbildningen för dessa yrken. Första delen berör själva patientmötet och viktiga aspekter av t.ex. anamnes, status, differentialdiagnostik och handläggning. Andra delen går strukturerat igenom ett antal traditionellt kirurgiska diagnoser som kan ge akuta smärtor i buken eller blödning från mag-tarm-kanalen; symtom, undersökningsfynd och handläggning är återkommande rubriker, liksom barnkirurgiska aspekter. I tredje delen beskrivs vanliga proktologiska tillstånd.
kjell Ivarsson är MD PhD, specialist i kirurgi. Martin Lindsten är ST-läkare i kirurgi.
ISBN 978-91-40-67478-4
9 789140 674784