9789144104034 by Smakprov Media AB

14 mm

SUICIDNÄRHET

– medicinsk vård och behandling i ett rättsligt perspektiv

Suicidnärhet – medicinsk vård och behandling i ett rättsligt perspektiv behandlar lagreglerna i hälso- och sjukvårdslagen (HSL), patientsäkerhetslagen (PSL) och lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Boken tar också upp ett stort rättsfallsmaterial, intervjuer och enkäter samt ett omfattande material som Socialstyrelsen sammanställt. Ovanstående används som verktyg för att ge en bild av det skydd en suicidnära person får i dagens svenska hälso- och sjukvård. Lex Maria-anmälningar, HSAN-avgöranden och klagomål enligt PSL ligger till grund för hur ansvaret för suicider och suicidförsök gestaltar sig i svensk hälso- och sjukvårdsrätt.

| SUICIDNÄRHET

Ordet suicid eller självmord finns ingenstans i den medicinrättsliga lagstiftningen. Ändå är denna del av hälso- och sjukvårdsjuridiken kringgärdad av normer som får betydelse i en suicidnärhetssituation. Kopplingen mellan medicin och juridik åskådliggörs i den här boken.

Lotta Vahlne Westerhäll

Lotta Vahlne Westerhäll är juris doktor och professor emerita i offentlig rätt med särskild inriktning mot socialrätt vid Juridiska institutionen på Handelshögskolan vid Göteborgs universitet. Hon har varit forskningsverksam inom socialförsäkringsrätten, EU-rätten, den medicinska rätten, inom socialtjänstområdet samt ett flertal andra offentligrättsliga områden.

SUICIDNÄRHET – medicinsk vård och behandling i ett rättsligt perspektiv

Tillhandahåller den medicinrättsliga lagstiftningen i HSL och PSL ett skydd i syfte att bevara livet för den suicidnära människan? Kan man säga att en ändamålstolkning av innebörden, omfattningen och rättsverkningarna av lagarna ger vid handen, att de går att använda i suicidpreventivt syfte? Vidare, varför har man inte i lagen om psykiatrisk tvångsvård ett generellt uttalat syfte att skydda den psykiskt sjuke mot självdestruktiva handlingar som medför fara för det egna livet, och samtidigt har kvar syftet att skydda andra gentemot dennes aggressiva handlingar? Boken vänder sig till medicinare, främst de som läser psykiatrikurser, och till jurister som läser medicinrättsliga och liknande kurser, samt till alla dem som inser vikten av suicidprevention. Art.nr 38770 ISBN 978-91-44-10403-4

www.studentlitteratur.se

978-91-44-10403-4_Cover.indd Alla sidor

9 789144 104034

2:a uppl.

Lotta Vahlne Westerhäll

2014-09-25 14:02

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38770 ISBN 978-91-44-10403-4 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Shutterstock/Karuka Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2014

978-91-44-10403-4_book.indd 2

2014-09-25 11.25

INNEHÅLL

Förord 9 Del I Utgångspunkter 1 Inledning 13

1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3

Syfte och bakgrund 13 Rättslig teoriram 19 Olika rättsliga indelningskategorier 20 Norm- och målrationalitet 21 Argumentationsnormer 23 Tillvägagångssätt för att genomföra studien 24

2 Fakta om suicid/suicidnärhet 27

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Fastställande av suicid 27 Antal suicid i Sverige och världen 29 Suicidförsök i Sverige 31 Svensk suicidpreventionspolitik – nollvision och program 31 Psykiska sjukdomar och suicid/suicidnärhet 36

978-91-44-10403-4_book.indd 3

2014-09-25 11.25

Innehåll

Del II Skyddsperspektivet 3 Patientens rättsliga ställning 43

3.1 3.2 3.3 3.4

Patienträttigheter och/eller kvasirättigheter 43 Patientens rättssäkerhet 45 Patienten och rättvis vård 47 Slutsatser rörande den suicidnära patienten 50

4 Skyldigheter för vårdgivare och vårdpersonal – god psykiatrisk hälsooch sjukvård 53

4.1 4.2 4.3

Vårdgivaren och skyldigheterna i HSL 53 Vårdpersonalen och skyldigheterna i PSL 54 Slutsatser med inriktning på tvångsvården i LPT 56

5 Psykiatrisk vård i praktiken – ett intervjuexempel 59

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9

Inledning 59 Organisation och planering 60 Vårdinnehållet 64 Vårdpersonalen 65 Frivillig vård och vård med tvång 66 Kontinuitet och samverkan 68 ”Integrerad psykiatri” 69 Psykiatrin och primärvården 70 Slutsatser 70

6 Medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet vid vård av suicidnära patienter 73

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

978-91-44-10403-4_book.indd 4

Akut bedömning och akut omhändertagande av suicidnära 74 Akut omvårdnad av suicidnära 77 Övervakning vid suicidnärhet 79 Tvångsvård av suicidnära 80 Fortsatt behandling av suicidnära patienter 81

2014-09-25 11.25

Innehåll

6.5.1 6.5.2 6.6 6.7 6.8

Utredning och analys av suicidnärhet 81 Innehållet i den fortsatta behandlingen 83 Samarbete med närstående 87 Journalföring 88 Avslutning 88

7 LPT som vård- och skyddslag 91

7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3

Det rättsliga perspektivet 91 Bakgrund 91 Allvarlig psykisk störning 93 Oundgängligt behov av dygnetruntvård 96 Avsaknad av samtycke 97 Det medicinska perspektivet 99 Den medicinska professionen i ett tillämpningsperspektiv 99 Enkät bland psykiatriker om de rättsliga rekvisiten och suicidnärhet 102 Slutsatser 105

8 Skydd mot ”egenfara” i LPT 107

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

Bakgrund 107 Presentation av ”suicidnärhetsdomar” 109 Oundgängligt behov av dygnetruntvård vid suicidnärhet 111 Diagnosernas koppling till suicidnärhet 117 Kravet på grundat samtycke och suicidnärhet 121 Vägran att medicinera och en fara för sig själv av andra anledningar 128 Avslutning 138

978-91-44-10403-4_book.indd 5

2014-09-25 11.25

Innehåll

Del III Ansvarsperspektivet 9 Ansvar för myndigheter, vårdgivare och vårdpersonal – patientsäkerhet och suicid/suicidnärhet 143

9.1 9.2 9.3 9.4 9.4.1 9.4.2

Myndigheters ansvar för patientsäkerheten 143 Vårdgivares ansvar för patientsäkerheten 146 Vårdpersonals ansvar för patientsäkerheten 147 Suicid/suicidförsök som vårdskador 148 Vårdskador i allmänhet 148 Socialstyrelsens redovisning av beslut om lex Maria-anmälningar rörande suicid 150

10 Vårdgivares ansvar vid suicid i myndighetstillämpningen 153

10.1 10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.2.4 10.2.5 10.2.6 10.2.7 10.2.8 10.2.9 10.2.10 10.2.11

978-91-44-10403-4_book.indd 6

Allmänt om innehållet i en lex Maria-anmälan 153 Tolv lex Maria-anmälningar rörande suicid under åren 2010–2013 i en kvalitativ belysning 155 Primärvårdens ansvar för god vård vid suicidnärhet 155 Strukturerade självmordsriskbedömningar på vårdcentral 158 Samverkansformer mellan primärvård och specialiserad psykiatri 159 Somatisk vård och psykiatrisk vård 161 Företagshälsovårdens ansvar för vård vid suicidnärhet 163 Brister i vårdkedjan för Unga Vuxna 165 Demensutredning och strukturerad självmordsriskbedömning vid minnesmottagning 166 Kommunikationsbrister mellan avremitterande behandlingshem och mottagande sjukhus 167 Psykiatrisk akutmottagning och bedömning av vårdbehov 168 Samverkan mellan psykiatrisk öppenvård och kommunen 169 Vårdgivarnas ansvar vid övergång från slutenvård till öppenvård 170

2014-09-25 11.25

Innehåll

10.2.12 10.3

Vårdgivares ansvar vid övergång från slutenvård till ”ingen” vård 173 Slutsatser 174

11 Vårdpersonals ansvar vid suicid i myndighetstillämpningen 177

11.1 11.2 11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.2.4 11.2.5 11.2.6 11.2.7 11.2.8 11.2.9 11.2.10 11.2.11 11.2.12 11.3 11.3.1 11.3.2 11.3.3 11.3.4 11.3.5 11.4

Bakgrund 177 Tolv HSAN-avgöranden rörande suicid i en kvalitativ belysning 177 Dokumentation av suicidrisken (I) 177 Dokumentation av suicidrisken (II) 180 Dokumentation av suicidrisken (III) 183 Dokumentation av samtal om slutenvårdsinläggning 185 Åsidosättande av skyldigheter i yrkesutövningen inklusive medicineringen 187 Åsidosättande av skyldighet att kontakta specialistläkare 192 Fråga om AT-läkares kontaktande av bakjour 195 Fråga om lokala instruktioners efterlevnad 201 Fråga om bilkörning vid psykofarmakamedicinering 206 Fråga om nivån på en acceptabel suicidriskbedömning 209 Självmordsriskbedömningen felaktig men ej klandervärd 212 Fråga om underlåten tvångsvård 214 Klagomål enligt PSL 218 Inledning 218 Suicidrisk som en följd av för hög dos av läkemedel 219 Vikten av att följa lagar och föreskrifter 220 Vikten av att efterfråga läkemedelsutskrivning av annan vårdkontakt 222 Anhörigs önskan om delaktighet i suicidpreventiv vård 223 Slutsatser 224

978-91-44-10403-4_book.indd 7

2014-09-25 11.25

Innehåll

Del IV Rättspolitiska överväganden om suicidprevention 12 Rättspolitik och skyddsaspekterna 229

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5

God hälso- och sjukvård och krav på suicidprevention 229 Prioriteringsöverväganden och suicidprevention 231 ”Egenfara”, tvångsvård och suicidprevention 232 Tvångsobservation vid suicidfara utan allvarlig psykisk störning 234 Slutsatser 235

13 Rättspolitik och ansvarsaspekterna 237

13.1 13.2 13.3 13.4 13.5

Händelseanalyser i ett systemfelsperspektiv 237 Tidsramar 239 Normering, kunskapssammanställningar och gemensam IT-funktionalitet 239 Minskad sekretess och ökad uppgiftsskyldighet 240 Slutsatser 241

Referenser 243 Sakregister 253

978-91-44-10403-4_book.indd 8

2014-09-25 11.25

FÖRORD

Varför skriver en jurist en bok om suicidnärhet när själva ordet suicid eller självmord överhuvudtaget inte förekommer i den medicinrättsliga lagstiftningen. Den bakomliggande orsaken var en kontakt med suicidforskaren Margda Waern, professor i psykiatri på Sahlgrenska akademin. Hon fick mig att bli intresserad av frågan, en fråga som jag kommit att närma mig med tilltagande respekt och stort allvar. Det visade sig snart att denna del av hälsooch sjukvårdsjuridiken i själva verket är ”kringgärdad” av normer, som får betydelse i en suicidnärhetssituation. Det är samtidigt svårt att inte ryckas med av medmänniskors stora sorg och förtvivlan, det gäller både den suicid nära människan, anhöriga och vårdpersonal. Det låter måhända lite för mätet, men syftet med boken är att den ska kunna vara till nytta. Vi behöver alla en ökad kunskap om suicid och suicidnärhet. Regeringen godkände år 2008 idén om en nollvision vad gäller suicid och diskussionen var då mycket aktuell men har tyvärr falnat något de senaste åren. Det behövs mycket mer kunskap hos alla, inte minst vårdgivare och vårdpersonal, men också hos jurister, även om hälso- och sjukvården således vid första påseendet synes föga rättsliggjord. När man ”skrapar litet på ytan”, upptäcker man att det som uppfattas som enbart tillhörigt den medicinska vetenskapen samtidigt är en del av rätten. Denna koppling mellan medicin och juridik är viktig att förstå. Den medför möjligheter att upptäcka vad de två vetenskaperna tillsammans kan erbjuda i det suicidpreventiva arbetet. Jag vill tacka förvaltningsdomstolarna i Göteborg för god hjälp med relevanta rättsfall och IVO för ett flertal olika myndighetsbeslut. Jag vill också tacka Handelshögskolan vid Göteborgs universitet för en mycket givande arbetsmånad i Grez-sur-Loing. Jag hoppas att boken kan användas i undervisningssammanhang både © F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r

978-91-44-10403-4_book.indd 9

2014-09-25 11.25

Förord

för medicinare, då framför allt för dem som läser psykiatrikurser, och för jurister, då framför allt för dem som läser medicinrättsliga och liknande kurser, samt för alla dem, som inser vikten av suicidprevention. Göteborg, 22 april 2014 Lotta Vahlne Westerhäll

978-91-44-10403-4_book.indd 10

2014-09-25 11.25

KAPITEL 3

Patientens rättsliga ställning

3.1 Patienträttigheter och/eller kvasirättigheter Har en patient, i detta fall en suicidnära patient, en legal rätt till en god medicinsk vård och behandling, däribland en god psykiatrisk vård? Har patienten en legal rätt till psykiatrisk tvångsvård? I FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna stadgas om vissa grundläggande rättigheter såsom rätten till hälso- och sjukvård, rätten att ej berövas friheten och att inte behöva underkastas vetenskapliga försök utan medgivande. Rätten att bli patient har inte fått en explicit utformning i 1982 års hälsooch sjukvårdslag. Detta i kombination med att patienten inte kan överklaga beslut som rör vården i det enskilda fallet, d.v.s. det finns ingen formell besvärsväg, medför att det inte föreligger någon juridisk rätt att bli patient. Den enskilde kan inte skaffa sig tillträde till hälso- och sjukvårdens utbud utan endast i vissa situationer få klarlagt, huruvida någon felaktighet har varit begången eller ej. Rättigheten kan uppfattas vara en ”kvasirättighet”, som innebär att den enskilde ges möjligheter att konkurrera om knappa resurser, inte att ställa rättsligt förpliktande krav.1 Om den enskilde erhåller ställning som patient uppkommer frågan vilka möjligheter vederbörande har att uppställa några rättsligt grundade krav visavi vårdgivare, krav som kan förverkligas med hjälp av rättsmaskineriet. Som framhållits kan patienten inte överklaga beslut som rör vården i det enskilda fallet, eftersom det saknas en formell besvärsväg. Precis som man inte kan besvära sig för att få rätt att bli patient, kan man inte 1 Westerhäll, 1994, s. 81 ff.

978-91-44-10403-4_book.indd 43

2014-09-25 11.25

Del II Skyddsperspektivet

såsom patient göra gällande några juridiska rättigheter avseende vården och behandlingen. Rätt till vård och behandling kan således endast ses som en ”kvasi rättighet”, eftersom den enskilde inte kan erhålla en ”positiv rättighet” i det konkreta fallet utan endast en förmodad garanti för framtiden, att vissa minimikrav på en god vård upprätthålls. Om så inte visar sig bli fallet i den konkreta situationen, får patienten ingen rättelse i egentlig mening. HSAN och Socialstyrelsen hade i sina tidigare kompetenser en viktig funktion när det gällde att upprätthålla kravet på en god hälso- och sjukvård och nu ligger denna uppgift på Inspektionen för vård och omsorg. Till dessa myndigheters åligganden återkommes nedan i Del III. Skyldigheterna för vårdgivare och vårdpersonal har under de senaste decennierna blivit allt tydligare. Patientens icke utkrävbara krav har reglerats som skyldigheter för vårdgivaren. Patienten har härigenom ”synliggjorts” som självständig individ och inte enbart som en vårdtagare med utgångspunkt i ekonomiska kategorier. Detta ”synliggörande” av patienten i hälso- och sjukvårdslagen ledde till att man mera allmänt började tala om patienträttigheter utan att man för den skull menade legala rättigheter.2 När det gäller val mellan olika behandlingsalternativ, är patientens val avgörande, när det finns flera medicinskt motiverade behandlingsalternativ, som bedöms vara av nytta för patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Patienten kan inte göra anspråk på att behandlas enligt metoder, som inte anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta måste vara rimliga, när det finns flera alternativ. Den som har ansvar för hälso- och sjukvården av patienten avgör om och i så fall vilka av henne/ honom formulerade behandlingsalternativ, som kan erbjudas patienten. Möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion, finns. Den innebär att hälso- och sjukvården i vissa situationer blir skyldig att medverka till att patienten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare. Denna skyldighet gäller när det är fråga om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada. Patienten ska erbjudas den behandling som den nya bedömningen kan ge anledning till om behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad 2 Westerhäll, 1994, s. 81 ff.

978-91-44-10403-4_book.indd 44

2014-09-25 11.25

3 Patientens rättsliga ställning

erfarenhet, och det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. I sådana situationer ska hälso- och sjukvården medverka till att patienten får tillgång till en förnyad bedömning var som helst i landet.3 I flera decennier har frågan om att införa en rättslig reglering som riktar sig till patientkollektivet diskuterats. Man har menat att det har räckt att ha HSL som vänder sig till vårdgivaren och PSL som riktar sig till vård personalen. I skrivande stund har dock Patientlag (2014:821) tillkommit. Den träder i kraft den 1 januari 2015. Lagen innehåller inga egentliga nyheter utan innehållet sammanfaller i stort med vad HSL och PSL i tillämpliga delar stadgar med det undantaget att reglerna har patienten som adressat. Det är inte fråga om någon rättighetslag, d.v.s. inga utkrävbara rättigheter utan det är fortfarande fråga om ”kvasirättigheter” om än litet tydligare.4 Patientsäkerheten är viktig för den enskilde patienten. Hon eller han måste kunna lita på att vården utförs med största möjliga skicklighet, att den tekniska utrustningen är högkvalitativ och i bästa skick, att lokalerna fullt ut fyller den funktion som de är tänkta att ha o.s.v. Reglerna om tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen skapades i syfte att trygga patientsäkerheten. Patientsäkerhet kommer i det följande att behandlas som en skyldighet för vårdgivare och vårdpersonal (Del III). 3.2 Patientens rättssäkerhet Rättssäkerhet riktar sig mot en enskild och rättssäkerheten brukar ses som en av de viktigaste relationerna i förhållandet mellan det allmänna och den enskilde. Inom hälso- och sjukvården gäller frågan om vårdgivare och vårdpersonal fattar formellt riktiga beslut, som medför rimliga möjligheter till förutsebarhet och kontrollerbarhet för patienten. Rättssäkerheten innefattar även i vad mån dessa beslut är materiellt riktiga i den meningen att de står 3 Socialstyrelsen menar att patienter som vårdas enligt LPT och LRV riskerar att inte uppfylla kraven för en ny medicinsk bedömning. Socialstyrelsen anser därför att denna grupp bör särregleras och ges rätt till en ny medicinsk bedömning. Psykiatrilagsutredningen uppmärksammade problemet i sitt betänkande (SOU 2012:17) och föreslog att Socialstyrelsen skulle utfärda anvisningar härom. Psykiatrilagsutredningens förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet och en proposition beräknas under 2015 eller 2016. 4 Se vidare prop. 2013/14:106.

978-91-44-10403-4_book.indd 45

2014-09-25 11.25

Del II Skyddsperspektivet

i överensstämmelse med centrala etiska principer om fördelning av förmåner och nyttigheter. Förutsebarheten kräver så tydliga regler som möjligt. Också kontrollerbarheten kräver detta men även ett organ, som kan pröva om reglerna efterlevts. Att domstolsprövning på detta område nästan aldrig förekommer är givetvis ett problem ur rättssäkerhetssynvinkel. Som framhållits ovan medför avsaknaden av legala patienträttigheter, bestående i ett nej till överprövning, att de basala förutsättningarna för formell och materiell rättssäkerhet inte kan föreligga. Jag bortser dock från detta här, eftersom jag vill fortsätta att undersöka rättsreglerna i ett rättssäkerhetsperspektiv. Även om alla kraven för att rättssäkerhet ska vara för handen inte är uppfyllda, kan ändå en viss bild av rättssäkerheten på området erhållas. Jag börjar med att ställa frågan hur innehållet ser ut i de rättsregler som berör patienten i hennes/hans förhållande till hälso- och sjukvården. En rad olika företeelser av varierande innehåll är av central betydelse för en person som erhållit patientstatus. Patienten har intresse av att få god vård och behandling, d.v.s. en behandling i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, hövligt bemötande, all slags information om den egna medicinska situationen, sekretesskydd, möjligheter till självbestämmande och integritetsskydd utmynnande i rätten att få avge ett informerat samtycke till vård- och behandlingsåtgärder samt ekonomisk ersättning om något gått fel, så att skada uppstått. Vad som är god vård har ofta diskuterats (se även nedan). Värdemässig enighet torde råda om att vården ska vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, samtidigt som den ska ges på mest möjliga effektiva sätt. Under förutsättning att sjukvårdens resurser är begränsade, kan den traditionella inställningen, som uttrycks i hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf, komma i konflikt med kraven på valfrihet och individuell anpassning. Formell rättssäkerhet kan komma på kollisionskurs med materiell rättssäkerhet och vice versa. Om man utgår från att basen för både formell och materiell rättssäkerhet är att tillhandahålla en god hälso- och sjukvård är det ur rättssäkerhetssynvinkel viktigt att notera, att sättet på vilket denna goda vård ska ges inte är lagreglerat. Det står vårdgivaren fritt att åstadkomma den på det sätt man finner lämpligt, vilket givetvis skapar svårig heter ur både förutsebarhets- och kontrollerbarhetssynvinkel. Men även om HSL inte tillhandahåller regler om hur den goda vården ska åstadkommas, finns på hälso- och sjukvårdsområdet ett mycket stort antal rättsliga nor46

978-91-44-10403-4_book.indd 46

2014-09-25 11.25

3 Patientens rättsliga ställning

meringar innefattande föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen, vilka alla mer eller mindre direkt har till syfte att åstadkomma en god och säker vård. Även ekonomiska, strukturella och organisatoriska åtgärder har i förlängningen patientens bästa som ledstjärna. Iakttagande av moralregler, ofta baserade på sådana grundläggande värden som solidaritet, rättvisa och självbestämmande är en central faktor inom hälso- och sjukvården, där dessa moraliska värden är djupt förankrade. Den medicinska etiken får en mycket framträdande roll med en viktig regelbildande funktion av stor betydelse för vårdsökande och patienter. Såsom jag valt att definiera materiell rättssäkerhet, kan en dylik inte finnas fullt ut, så länge den formella saknas. Den materiella rättssäkerheten utgår från den formella, vars krav på förutsebarhet och kontrollerbarhet, främst överklagbarhet, uppfattas som värden, vilka tillsammans med andra etiska värden utgör den materiella rättssäkerheten. Andra etiska värden, exempelvis en vård på lika villkor, vård i proportion till vårdbehov och vård till den som har störst vårdbehov, är värden, vars iakttagande lagen föreskriver. Även värden av patientsäkerhetskaraktär räknas hit. Om vi bortser från att förutsebarhets- och kontrollerbarhetsvärdena genom avsaknaden av överprövbarhet inte är uppfyllda fullt ut, torde en rad andra etiska värden, som ingår i ett materiellt rättssäkerhetsbegrepp, vara uppfyllda. 3.3 Patienten och rättvis vård Syftet med en rättighet är att den ska tilldelas den som uppfyller villkoren för rättigheten på ett rättvist och likformigt sätt. När nu någon legal rätt till hälsooch sjukvård inte fanns, uppkommer frågan i vad mån en likhetsprincip ändå kan vara integrerad i vårdgivarens skyldighet att ge god hälso- och sjukvård. I målsättningsstadgandet i 2 § i HSL framgår att den goda vården ska ges på lika villkor. Av förarbetena framkommer att detta likhetsbegrepp inte sammanfaller med den kommunala likställighetsprincipen, utan att det har ett mera vidsträckt syfte. Likhetsprincipen ska inte endast gälla för gruppen kommunmedlemmar utan gälla hela befolkningen. Den kan komma på kollisionskurs med den kommunala likhetsprincipen, som innebär en formell likhet på objektiva grunder. Att hela befolkningen (jag går inte in på frågan vilka som ingår i ”befolkningen”) ska få hälso- och sjukvård på lika villkor innebär att faktorer som ålder, kön, inkomst, utbildning, geografiskt © F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r

978-91-44-10403-4_book.indd 47

2014-09-25 11.25

Del II Skyddsperspektivet

boende, språkliga och kulturella olikheter inte ska tillmätas relevans vid avgörandet om hälso- och sjukvård ska utgå. Denna likhetsprincip handlar om materiell rättvisa. En materiell rättviseprincip för värdefördelning kan mycket väl komma i konflikt med en formell rättviseprincip uppbyggd på objektiva kriterier, vilken inte så sällan gör sig synlig i hälso- och sjukvården. Kravet på vård på lika villkor bygger på regeringsformen 1 kap. 2 § om sociala rättigheter och ger uttryck åt en rättviseprincip, som innebär att varje individ ska behandlas likadant som varje annan individ. Att alla ska få exakt samma vård och behandling kan det dock inte vara fråga om, utan det lika ska behandlas lika, d.v.s. samma vårdbehov kräver ”samma” behandling. Bestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen 2 § stadgar dock inget om att varje individ ska få hälso- och sjukvård i proportion till sina behov. Men underförstått måste ligga att vederbörande har ett behov som hälso- och sjukvården kan tillfredsställa. Någon har ett stort behov, en annan ett litet behov av hälso- och sjukvård. Vårdgivaren har skyldighet att tillgodose vars och ens behov utifrån kvalitetskriteriet om vetenskap och beprövad erfarenhet. I vilken ordning behoven skulle tillfredsställas framgick före 1998 inte i lagtexten. Utgångspunkten torde ha varit att alla behov skulle tillgodoses i den ordning de uppkom. Det byggde på att det fanns tillräckliga resurser för att tillvarata alla akuta vårdbehov, likaväl som sjukvården skulle tillfredsställa behovet av planerad vård. Några prioriteringsregler om att ett behov skulle gå före ett annat fanns inte. Alla med behov av medicinsk vård och behandling kunde dock inte räkna med att få sina vårdbehov tillgodosedda i enlighet med den distributiva rätt viseprincip som innebär att varje individ ska få vård och behandling i proportion till sina behov, i och med att denna distributiva rättvisa inte tillhandahölls som en social legal rättighet. HSL:s skyldighetsreglering under 1980-talets goda ekonomi hade ändå inneburit en materiellt acceptabel rättvisa. Under 1990-talet gick denna inte längre att upprätthålla p.g.a. knappa resurser, varför en annan etisk måttstock kom till användning, nämligen att den med störst behov fick dessa tillgodosedda först. Därefter fick man vård beroende på tillgången av resurser och beroende på angelägenhetsgrad. Behovsangelägenhetsgrad erhölls utifrån etiska ställningstaganden och avvägningar. De etiska principer, på vilka värderingarna baserades, var principen om människors lika värde, vilken utgjorde fundamentet för övriga etiska överväganden, och behovs-solidaritetsprincipen, enligt vilken resurserna skulle satsas på dem med 48

978-91-44-10403-4_book.indd 48

2014-09-25 11.25

3 Patientens rättsliga ställning

de största behoven. Utifrån dessa principer skulle således de konkreta avvägningarna göras. Samtidigt måste vid val mellan i övrigt likvärdiga åtgärder den användas, som framstår som mest kostnadseffektiv.5 Den distributiva rättviseprincip, som kom till användning fr.o.m. år 1998, innefattar sålunda ett krav på lika behandling (utifrån 2 § HSL) av dem med störst behov av medicinsk vård och behandling, och där prioriteringsgrunden för vad som är störst behov, för vad som är ett något mindre behov o.s.v., utgörs av en avvägning mellan centrala etiska principer. Avvägningarna har manifesterats i en prioriteringsmodell, som i allmänna ordalag beskriver fem grupper, av vilka de tre första ska åtnjuta offentlig finansiering, den fjärde hamnar mitt emellan offentlig och privat finansiering samt den femte faller helt utanför det offentliga vårdansvaret och därmed offentlig finansiering. Utredningen om prioriteringar i sjukvården hade i betänkandet Vårdens svåra val6 ställt upp de ovannämnda tre etiska principerna som grund principer för svensk sjukvård, nämligen människovärdesprincipen, som poängterar att alla människor har lika värde, behovs-solidaritetsprincipen enligt vilken sjukvårdsresurserna ska satsas på områden och individer som har de största behoven, samt effektivitetsprincipen, som innebär att man vid val mellan för övrigt likvärdiga åtgärder ska satsa på det som är mest kostnadseffektivt. Därmed uteslöt utredningen att efterfrågan skulle styra prioriteringar inom vården. Man framhöll att en marknadsstyrd sjukvård kunde öka klasskillnaderna i samhället. Utredningen fann att en svensk prioriteringsmodell skulle kunna se ut på följande sätt: 1 Vård av livshotande akuta sjukdomar eller sjukdomar som leder till invalidisering. Svåra kroniska sjukdomar, sjukdomar som minskar möjligheten att leva ett självständigt liv samt lindrande vård i livets slutskede. 2 Förebyggande vård, habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för handikappade. 3 Mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. 4 Vård av andra skäl än sjukdom. 5 Lindriga besvär, där egenvård är tillräcklig. 5 Vahlne Westerhäll, 2002, s. 456. 6 SOU 1993:93.

978-91-44-10403-4_book.indd 49

2014-09-25 11.25

Del II Skyddsperspektivet

Det vore oförenligt med de etiska principerna att sänka ambitionerna i vården av gamla människor eller för tidigt födda barn, ansåg utredarna. Några viktgränser för intensivvård av barn skulle inte sättas. Man måste, precis som i all annan vård, bedöma prognosen och nyttan med behandling i varje enskilt fall. Det gällde också patienter med självförvållade skador och sjukdomar, t.ex. rökare och alkoholmissbrukare. Här hamnade också de suicidnära. De skulle ha rätt till vård på samma villkor som andra. Man ansåg vidare att det förelåg en obalans i resursfördelningen. Det satsades för litet på vård i livets slutskede och vård av svåra kroniska sjukdomar, exempelvis reumatism, demens, diabetes och psykos. Många av de svåra kroniska sjukdomarna är just psykiska sjukdomar. I proposition 1996/97:60 redovisades som allmänna riktlinjer för priori teringar inom hälso- och sjukvården de av prioriteringsutredningen föreslagna etiska principerna, nämligen människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Kostnadseffektivitetsprincipen skulle endast komma till användning sedan behovsprincipen först tillämpats. Riktlinjerna exemplifierades med breda prioriteringsgrupper. Avsikten var att riktlinjerna skulle vara vägledande för dem som i olika sammanhang hade att fatta beslut som rörde prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare överväganden och diskussioner. Även i övrigt accepterades prioriterings utredningens ovan redovisade överväganden. I bestämmelsen om målen för hälso- och sjukvården kom fr.o.m. 1998 en prioriteringsreglering att finnas. Denna innebar att den som hade det största behovet av hälso- och sjukvård skulle ges företräde till vården.7 3.4 Slutsatser rörande den suicidnära patienten När man ska beskriva den suicidnära patienten i ett rättighetsperspektiv är den första frågan man får ställa sig vilka möjligheter hon eller han har att bli patient, d.v.s. att få patientstatus. Som tidigare framhållits har en patient inga rättsliga verktyg att göra gällande, att vederbörande har ”rätt” att bli patient, vilket innebär att hon eller han saknar möjligheter att få rättsligt överprövat ett nej från sjukvården. En person som söker vård, kan bara ”hoppas” att vårdgivaren finner att personen ifråga uppfyller kriterierna för att få patient7 Vahlne Westerhäll, 2002, s. 456 ff.

978-91-44-10403-4_book.indd 50

2014-09-25 11.25

3 Patientens rättsliga ställning

status, d.v.s. har ett vårdbehov som kräver hälso- och sjukvårdens ingripande, eftersom vårdgivaren då är skyldig att tillhandahålla vården. Den som då har störst vårdbehov, ska få detta tillgodosett först. En suicidnära person som söker vård, befinner sig utan tvekan i livsfara och behöver omedelbar vård. För vårdgivaren föreligger en uppenbar skyldighet att tillhandahålla denna vård. I de följande kapitlen ska undersökas om vårdgivaren kan sägas uppfylla denna sin skyldighet. Att undersöka denna rättsliga skyldighet är inte helt lätt, eftersom, vilket framhållits flera gånger ovan, några överprövningsmöjligheter inte föreligger, varför någon ”dokumentation” av att skyldigheterna inte uppfylls, inte generellt är för handen. Det torde i de allra flesta fall vara så, att frågan om att få patientstatus är den ”trånga sektorn”. Den vårdsökande hänvisas till att återkomma om ångesten blir svårare och ”läget” blir allvarligare eller till att vända sig till primärvården i dylika situationer. Men har man väl fått patientstatus är det vårdgivarens skyldighet att tillhandahålla en god och säker vård. Jag återkommer till hur det förhåller sig med båda frågorna längre fram. Man brukar tala om formell och materiell rättssäkerhet. Den formella rättssäkerheten kännetecknas av förutsebarhet och kontrollerbarhet, d.v.s. patienten, i detta fall den suicidnära patienten, ska ha möjligheter att förutse att han eller hon ska få en god och säker vård och sedan i efterhand kunna kontrollera att han eller hon erhållit en sådan. Avsaknaden av överprövningsmöjligheter medför dock att möjligheterna till både förutsebarhet och kontrollerbarhet är dåligt utvecklade. Personen vet inte om vård över huvud taget kommer att tillhandahållas och om så sker kunna kontrollera att den är god och säker. Den materiella rättssäkerheten innebär ett iakttagande av etiska värden. Ett viktigt dylikt värde rör patientens självbestämmanderätt. Det är endast om det är angivet i lag att man får bortse från denna, som så får ske. Andra viktiga värden är de båda närbesläktade värdena godhetsmaximerings principen och skademinimeringsprincipen. När vårdbehovet kräver ett skydd mot egna destruktiva handlingar, kommer den enskildes rätt till självbestämmande i konflikt med vederbörandes rätt till liv. Vårdgivarens vårdpersonal har som en grundläggande skyldighet att värna om livet och att förebygga, bota och lindra. Genom att tillhandahålla en tvångsvårdslagstiftning möjliggörs för vårdpersonal att ge vård, trots att patienten motsätter sig detta. Tvångsvården vid suicidnärhet är i många fall livsuppehållande (se © F ö r fa t t a r en och S t uden t li t t e r a t u r

978-91-44-10403-4_book.indd 51

2014-09-25 11.25

14 mm

SUICIDNÄRHET

– medicinsk vård och behandling i ett rättsligt perspektiv

| SUICIDNÄRHET

Lotta Vahlne Westerhäll

SUICIDNÄRHET – medicinsk vård och behandling i ett rättsligt perspektiv

www.studentlitteratur.se

978-91-44-10403-4_Cover.indd Alla sidor

9 789144 104034

2:a uppl.

Lotta Vahlne Westerhäll

2014-09-25 14:02