9789144122144 by Smakprov Media AB

Näringslära för sjuksköterskor Teori och praktik INGER

SKOLIN

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38065 ISBN 978-91-44-12214-4 Upplaga 3:1 © Författaren och Studentlitteratur 2018 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Maria Westerståhl (kapitel 1), Eva Jansson (kapitel 3), Gerd Faxén Irving (kapitel 8), Ann Ödlund Olin (kapitel 12) Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Martine Castoriano Printed by GraphyCems, Spain 2018

INNEHÅLL

Förord 11 Introduktion 13 Nutritionens betydelse inom vård och omsorg 13 Förkortningar 15 Del 1 Grundläggande näringslära 1 Näringslära 21

Energigivande näringsämnen 21 Kolhydrater 22 Proteiner 29 Fetter 32 Alkohol 38 Fria radikaler och antioxidanter 40 Vitaminer 41 Vattenlösliga vitaminer 41 Fettlösliga vitaminer 44 Mineralämnen och spårämnen 47 Mineralämnen 47 Spårämnen 50 Vatten 53 Funktion 53 Tillförsel 54 Förluster 54 Reglering av vätskebalansen 55 Sammanfattning 56 Allmänna referenser 57 Särskilda referenser 57 © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I n ne h å l l

2 Faktorer som påverkar ätandet 59

Hunger, aptit och mättnad 59 Matspjälkningssystemets styrning 61 Matspjälkningens anatomi, fysiologi och kemi 61 Tarmflorans betydelse 64 Matspjälkningens neurologi 64 Munhåleproblem, sväljning och motorik 65 Smak och lukt 66 Matens välkändhet 67 Miljöns inflytande 68 Negativa associationer 68 Illamående och kräkning 69 Värderingar som påverkar matval 70 Kulturella värderingar 70 Religiösa värderingar 71 Etiska värderingar 72 Populära dieter 73 Sammanfattning 74 Allmänna referenser 75 Särskilda referenser 75 3 Energibalans 79

Mätning av energiförbrukning 79 Energiförbrukningens komponenter 80 Den basala ämnesomsättningen 81 Matens termogena effekt 83 Fysisk aktivitetsgrad 84 Effekter av fysisk aktivitet 85 Aerob och anaerob ämnesomsättning 87 Råd om fysisk aktivitet 89 Sammanfattning 91 Allmänna referenser 91 Särskilda referenser 92 4 Näringsrekommendationernas användningsområden 93

Kostrekommendationer för vuxna och barn äldre än 2 år 95 Kolhydrater 95 Proteiner 96 Fetter 96

I nnehåll 5

Alkohol 96 Salt 96 Vatten 97 Näringsbehov under livscykeln 97 Energi 97 De första sex månaderna 99 Barn 1–2 år 102 Behov av kosttillskott 102 Råd om kost 103 Tallriksmodellen 103 Hur följs kostråden? 104 Sammanfattning 106 Allmänna referenser 107 Särskilda referenser 107 Del 2 Klinisk nutrition 5 Skattning av energi-, protein- och vätskebehov, bedömning av näringstillstånd 111

Skattning av energibehov 111 Sammanfattning: Skattning av energibehov 112 Skattning av proteinbehov 113 Skattning av vätskebehov 113 Symtom på dehydrering 114 Grader av dehydrering 115 Typer av dehydrering 116 Övervätskning 117 Sammanfattning: Vätskebehov 118 Bedömning av näringstillstånd 118 Bedömning av energiintag 118 Bedömning av kroppssammansättning 119 Bedömning av biokemiska förändringar 124 Bedömning av fysiologiska funktioner 125 Bedömning av klinisk bild 125 Sammanfattning 127 Allmänna referenser 127 Särskilda referenser 128

I n ne h å l l

6 Näringsrubbningar 129

Mätmetoder för att bedöma kroppsvikt 129 Body mass index 130 Midjemått 131 Midja-höftkvot 131 Bukens höjd 131 Hälsorisker vid övervikt bland vuxna 131 Behandling 132 Övervikt och fetma hos barn och ungdomar 134 Förekomst av övervikt hos unga 134 Varför ökar förekomsten av övervikt/fetma? 134 Hälsorisker med övervikt under barndomen 135 Förebyggande åtgärder 135 Behandling av övervikt bland unga 136 Ätstörningar 136 Anorexia nervosa och bulimia nervosa 137 Andra typer av ätstörningar 138 Förekomst av ätstörningar 138 Hälsorisker vid ätstörningar 138 Behandling av ätstörningar 139 Undernäring 139 Kroppens anpassning till svält 139 Effekter av svält 142 Typer av undernäring 143 Förekomst av undernäring 144 Hälsorisker vid undernäring 145 Behandling av undernäring 145 Sammanfattning 146 Allmänna referenser 146 Särskilda referenser 147 7 Sjukdomars inverkan på nutritionstillståndet 151

Tillstånd som medför risk för undernäring 152 Cancer 152 Brännskada, sepsis och trauma 153 Demenssjukdom 154 HIV/AIDS 154 Höftledsfraktur 154 Inflammatorisk tarmsjukdom, korttarmssyndrom 154 Kronisk hjärtsvikt 155 © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I nnehåll 7

Kronisk njurinsufficiens 155 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 155 Parkinsons sjukdom 155 Reumatoid artrit 156 Stroke 156 Sammanfattning 156 Allmänna referenser 157 Särskilda referenser 157 8 Koster och ätstöd inom vård och omsorg 159

Nordiska näringsrekommendationer för vårdtagare med sjukdom som inte påverkar nutritionstillståndet 160 Allmänna kostråd vid diabetes typ 2 162 Anpassning av kosten för äldre och sjuka med dålig aptit 162 Mellanmål och sena kvällsmål 164 Aptitstimulering 164 Fem specialkoster 165 Dialyskost 165 Fettreducerad kost 166 Glutenfri kost 166 Laktosreducerad kost 167 Proteinreducerad kost 167 Individuellt anpassad kost 168 Konsistensanpassning 168 Grov paté 168 Timbal 169 Gelékost 169 Tjockflytande kost 170 Flytande kost 170 Berikningsmedel 170 Kosttillägg 170 Ätstödjande åtgärder 171 Matningshjälp 171 Hjälpmedel och måltidsmiljö 171 Sammanfattning 173 Allmänna referenser 173 Särskilda referenser 174

I n ne h å l l

9 Munhälsa 175

Bedömning av munstatus 176 Muntorrhet 176 Sprickor, sår och blåsor på läppar och kindernas insida 177 Förändringar på tungan 177 Inflammation i tandköttet 177 Tänder och proteser 178 Att utföra munvård 178 Sammanfattning 179 Allmänna referenser 180 Särskilda referenser 180 10 Artificiell nutrition 181

Enteral nutrition 181 Enterala sonder 182 Nutritiva stomier 184 Tillbehör 186 Näringstillförsel 186 Exempel på näringslösningar 187 Principer för matning 187 Läkemedel via sond 188 Undvik förväxlingsrisk 188 Hygienrutiner 188 Komplikationer 188 Parenteral nutrition 190 Perifer venkateter 191 Centrala venkatetrar 192 Näringslösningar 195 Komplikationer 195 Sammanfattning 198 Allmänna referenser 199 Särskilda referenser 199 11 Livsmedelshygien i vård och omsorg 201

Livsmedelsburen smitta genom förgiftning 202 Livsmedelsburen smitta genom infektion 202 Sammanfattning 204 Allmänna referenser 204 Särskilda referenser 205

I nnehåll 9

12 Ansvar, yrkesfunktioner och dokumentation 207

Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården? 208 Ansvarsfördelning vid enteral nutrition 209 Ansvarsfördelning vid parenteral nutrition 210 Dokumentation 211 Sammanfattning, sjuksköterskans ansvar med avseende på patientens nutrition 211 Allmänna referenser 212 Särskilda referenser 212 13 Regelverk 213 14 Testa dina kunskaper 217

Bilaga 1 232 Bilaga 2 235 Sakregister 239

FÖRORD

Det finns omfattande och mycket god litteratur inom områdena grundläggande näringslära och klinisk nutrition. Inom sjuksköterske programmet har det dock saknats en lärobok som kombinerar dessa båda områden. Denna bok är avsedd att möta det behovet. Boken är indelad i två avsnitt. Den första delen (kapitel 1–4) tar upp grundläggande näringslära, med fokus främst på friska individer, och skildrar hur näringsbehovet varierar med livsfaserna. Näringslära är, enligt Nationalencyklopedin (www.ne.se), det ”kunskapsområde som omfattar näringsämnenas förekomst, upptag och omsättning i kroppen samt näringsbehov, kostvanor och samband mellan kost och hälsa”. Den andra delen (kapitel 5–14) tar upp klinisk nutrition och belyser näringsrubbningar och hur patientens näringsbehov kan tillgodoses på olika sätt. Enligt samma källa är klinisk nutrition det ”kunskapsområde som tillämpar näringsläran inom det medicinska området och syftar till att reducera risken för sjukdom eller lindra eller bota sjukdom”. Eftersom munhälsan påverkar näringsintaget, ges i texten utrymme även åt denna aspekt. När det gäller vårdtagarens nutrition är det viktigt med gott sam arbete mellan olika vårdgivare och yrkesgrupper. Därför tar boken även upp ansvarsfördelning mellan yrkesgrupper och vad dokumentationen avseende vårdtagarens nutrition bör innehålla. Den första upplagan av denna bok utgavs 2010 på Norstedts förlag. Från och med andra upplagan 2014 ges den ut av Studentlitteratur. Sedan första upplagan har Svenska näringsrekommendationer (SNR) ersatts av Nordiska näringsrekommendationer (NNR 2012), vilka redan den andra upplagan av denna bok refererade till. Det gjordes då tillägg i kapitel 1, 2 och 3 och revideringar i kapitel 6, 7 och 8. Sakgranskning av enskilda kapitel gjordes då som följer: • kapitel 1, Näringslära, av universitetslektor Maria Westerståhl,

Avdelningen för klinisk fysiologi, Institutionen för laboratorie medicin vid Karolinska institutet

För o r d

• kapitel 3, Energibalans, professor Eva Jansson, Avdelningen

för klinisk fysiologi, Institutionen för laboratoriemedicin vid Karolinska institutet, • kapitel 12, Ansvar, yrkesfunktioner och dokumentation, vårdutvecklingsledare Ann Ödlund Olin vid Karolinska universitetssjukhuset. I denna tredje upplaga är det främst kapitel 8, Koster och ätstöd inom vård och omsorg som har uppdaterats, med anledning av Livsmedelsverkets nya anvisningar gällande kost inom vård och omsorg. De tre grundkosterna (SNR-kost, A-kost och E-kost) togs bort vid årsskiftet 2017/18 och Livsmedelsverkets nya rekommendationer grundar sig i stället helt på Nordiska näringsrekommendationer (NNR 2012), med anpassningar för vårdtagare med ätproblem. Sakgranskning av kapitel 8 har gjorts av leg. dietist docent Gerd Faxén Irving, knuten till Klinisk geriatrik, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska institutet och FOU-enheten vid Stockholms sjukhem. Vidare har kapitel 9, Munhälsa fått ökat utrymme och ett kapitel tillkommit: kapitel 14, Testa dina kunskaper, vilket syftar till att understryka bokens praktiska anknytning. Sjuksköterskeutbildningen är begränsad till tre år med ett redan omfattande innehåll. Att det finns en egen högskoleutbildning i d ietetik visar hur detta ämne i sig själv också är mycket omfattande. Min förhoppning är att denna bok ska utgöra en god introduktion samt underlätta praktisk och teoretisk kunskapsinhämtning inom området och stimulera till vidare läsning. Enskede, januari 2018 Inger Skolin Leg. sjuksköterska, med.dr, pensionerad universitetslektor vid Instit utionen för laboratoriemedicin, Avdelningen för klinisk fysiologi, Karo linska institutet

INTRODUK TION

Nutritionens betydelse inom vård och omsorg Termen nutrition används synonymt med näringslära. Men National encyklopedin betonar att nutrition även speglar kostvanornas samband med sociala och kulturella faktorer. Mat och dryck är livsviktiga därför att de tillgodoser våra fysiologiska behov av näring och vätska. Genom att dela måltid med andra tillgodoses också våra sociala, psykologiska och kulturella behov av gemenskap och tillhörighet. För de flesta friska personer är ätandet oproblematiskt och vi riskerar att snarare överskrida våra energibehov. Hos den sjuke, däremot, kan såväl sjukdomstillståndet i sig som behandlingen och eventuella biverkningar leda till en obalans mellan näringsintag och behov. Socialstyrelsen redovisade i Rapport 2000:11 att förekomsten av undernäring varierade från 8 till 87 procent i 24 svenska studier med 5 120 akut och kroniskt sjuka patienter. Senior Alert (http:// plus.rjl.se/senioralert), som är ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg, rapporterade 2014 att 58 procent av de registrerade löpte risk för undernäring. I Socialstyrelsens Vård och omsorg om äldre – Lägesrapport 2016 (www.socialstyrelsen.se) uppgavs att undernäring var särskilt vanligt bland personer äldre än 65 år med hemtjänst, i korttidsboende eller i särskilt boende. I sitt patientnära arbete ställs sjuksköterskan inför vårdtagarens eventuella oförmåga att tillgodose sitt näringsbehov. Socialstyrelsen slår fast att alla individer, friska som sjuka, unga som gamla, har rätt att få en adekvat näringstillförsel som är anpassad till individen och dennes (sjukdoms)tillstånd. Undernäring ökar risken för infektioner och trycksår, förlänger sjukhusvistelsen och försvårar rehabiliteringen. Det är viktigt att tidigt uppmärksamma patienter eller vårdtagare som riskerar att bli undernärda eftersom behandlingseffekten blir bäst om den sätts in på ett tidigt stadium. Vid många sjukdomar har maten också en central roll i den medicinska behandlingen. Till sjuksköterskans ansvarsområde hör att patienten eller vård © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

I ntr o d uk t i o n

tagaren får den kost och näring som är ordinerad. Det gäller alltså för sjuksköterskan att kunna bedöma patientens eller vårdtagarens eventuella ätsvårigheter, uppskatta energibehov, bedöma energiintag, genomföra ordinerad nutritionsbehandling och följa upp patientens/ vårdtagarens tillstånd efter insatta åtgärder, samt dokumentera och föra informationen vidare i vårdkedjan. De övergripande syftena med denna bok är att sjuksköterskestudenten ska få ökade kunskaper om: • grundläggande näringslära, energi- och näringsbehov • kliniska aspekter på nutrition, det vill säga

• faktorer som påverkar patientens/vårdtagarens näringsintag

• metoder för bedömning av nutritionstillstånd och munhälsa • skattning av energi- och vätskebehov

• koster inom vård och omsorg samt ätstödjande åtgärder • artificiell nutritionsbehandling • munhälsa.

Energibalans

Hos vuxna motsvarar energibehovet den energi som täcker energiut gifterna vid den kroppsvikt, kroppssammansättning och fysiska aktivitet som är förenlig med god hälsa. Hos barn tillkommer den energi som åtgår för tillväxt och utveckling; hos gravida de behov som fostrets och hennes egna vävnaders tillväxt skapar, hos ammande de behov mjölkproduktionen ger upphov till. Den kraftiga ökning av övervikt och fetma som äger rum globalt har kopplats till en allt mer stillasittande livsstil och ökat intag av energirik färdiglagad snabbmat. Med maten tillförs kroppen energi som sedan förbrukas, dels i livsuppehållande processer i kroppens vävnader och dels genom muskelarbete. När den tillförda energin under en längre tid är större än förbrukningen får vi en viktökning i form av fettvävnad. Alla typer av fysisk aktivitet ökar energiförbrukningen och har betydelse för individens förmåga att påverka sin kroppsvikt. Människokroppen är byggd för rörelse. Det är lika viktigt att röra på sig som att äta bra. Därför omfattar de Nordiska näringsrekommendationerna, NNR 12 (2012), också råd om fysisk aktivitet. Detta avsnitt tar upp kroppens energiförbrukning och något om hur fysisk aktivitet påverkar kroppen samt aktuella rekommendationer om fysisk aktivitet. För en utförligare beskrivning av den fysiska aktivitetens och särskilt träningens effekter på olika organsystem samt lämplig form av fysisk aktivitet vid olika sjukdomstillstånd hänvisas till Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, FYSS (2015).

Mätning av energiförbrukning Den energi som kroppen förbrukar, förutom den som lämnar kroppen i form av externt arbete, omvandlas slutligen till värme. Människans energiförbrukning kan därför mätas genom direkt och indirekt så kallad kalorimetri (”mätning av värme”). Vid direkt kalorimetri mäts kroppens värmeavgivning direkt medan © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

D e l I G r un d l ägga n d e när ings l är a

testpersonen vistas, helst under 24 timmar, i en välisolerad kammare. Den här metoden begränsar den fysiska aktiviteten och är kostsam. Vid indirekt kalorimetri mäts kroppens värmeavgivning indirekt genom att mäta upptaget av syre ur andningsluften. Syreupptaget är direkt proportionellt till energiförbrukningen. Personen andas i en mask eller ventilerad huv som är ansluten till en gasanalysator och dator, i vilken ett program beräknar personens energiförbrukning. Metoden används för att mäta energiförbrukningen under fysiskt arbete. Denna metod används även för att mäta energiförbrukningen hos svårt sjuka, respiratorvårdade patienter (Gariballa & Forster, 2006). Hos dessa patienter tillförs energi och näring på artificiell väg, det vill säga via blodbanan eller via sond direkt till magsäck eller tarm. För att undvika metabola komplikationer eftersträvar man energibalans hos den sjuke så att inte mer energi tillförs än vad patientens metabolism klarar av. Genom att man beräknar energiförbrukningen på detta sätt kan energitillförseln anpassas individuellt. Indirekt kalorimetri är i dag den vanligaste metoden för mätning av kroppens energiförbrukning. En annan metod för indirekt kalorimetri kan ske med hjälp av dubbelmärkt vatten (Schoeller, 1999). De naturligt förekommande isotoperna 18O och 2H ges i form av vatten, som testpersonen får dricka. En bestämd tid efteråt lämnar testpersonen ett urinprov. Isotoperna blandar sig nämligen i kroppsvattnet och elimineras med utandningsluft, urin och hud. Syreisotopen utsöndras både i form av koldioxid och vatten, medan väteisotopen utsöndras enbart i form av vatten. Skillnaden i eliminationshastighet mellan de två isotoperna används för att beräkna koldioxidproduktionen, som i likhet med syreförbrukningen är proportionell mot energiförbrukningen. På så vis beräknas energiförbrukningen. Metoden begränsar inte testpersonens fysiska aktivitet. Tack vare den här metoden har ny kunskap vunnits om energibehov både hos friska personer i olika åldrar och vid olika sjukdomstillstånd. Även denna metod är kostsam och används därför inte kliniskt men däremot inom forskning.

Energiförbrukningens komponenter Den totala energiförbrukningen över dygnet (total energy expenditure, TEE) utgörs av tre delar: • den basala energiförbrukningen (basal ämnesomsättning, basal

metabolic rate, BMR)

3 E ner gi balans 81

• den ökning av energiförbrukningen som följer på en måltid

(matens termogena effekt, thermic effect of food, TEF, eller DIT, diet-induced thermogenesis) • förbrukningen i samband med fysisk aktivitet (physical activity level, PAL). Oftast bortses från TEF, och sambandet mellan återstående delar, den totala energiförbrukningen över dygnet, definieras av formeln: TEE = BMR × PAL. DEN BASALA ÄMNESOMSÄT TNINGEN

Den basala ämnesomsättningen (basal metabolic rate, BMR, eller basal energy expenditure, BEE) motsvarar den energi som går åt för att upprätthålla vitala funktioner. Denna mäts under standardiserade förhållanden med personen fastande sedan tolv timmar, i vaket tillstånd liggande helt stilla i en behaglig rumstemperatur. Det är dock inte alltid möjligt att mäta den basala energiförbrukningen under så standardiserade förhållanden. Energiförbrukningen i vila (resting metabolic rate, RMR, eller resting energy expenditure, REE) mäts under mindre standardiserade former och är något högre än BMR (figur 3.1). Flera faktorer påverkar BMR, men vikt, kön och ålder är de mest betydelsefulla. Det är kroppens aktiva cellmassa som är mest betydelsefull för storleken på BMR. BMR påverkas därför av både kroppsstorlek

REE Kcal/kg/dygn

70 60 50 40 30 20 10 0 Barn 2–5

Barn 6–9

Flickor 14–17

Pojkar 14–17

Kvinnor 31–60

Åldersintervall, år

Män 31–60

Kvinnor 61–74

Män 61–74

Figur 3.1 Exempel på REE uttryckt som kcal per kilo kroppsvikt och dygn i olika åldersintervall hos grupper av individer med normalvikt. Modifierad efter tabeller i NNR 2012.

D e l I G r un d l ägga n d e när ings l är a

och kroppssammansättning. Kroppsvikten avspeglar storleken på kroppsmassan. I princip gäller därför att ju högre kroppsvikt, desto högre är BMR. Emellertid skiljer sig energiförbrukningen åt i olika typer av celler i kroppen. Lever-, hjärn- och skelettmuskelceller, exempelvis, har högre energiförbrukning än fettceller. Män har i genomsnitt större muskelmassa och mindre fettmassa än kvinnor. Dessutom förändras kroppens sammansättning med åldern. Därför har kroppssammansättning och kön samt ålder betydelse för BMR. Den högre energiförbrukningen hos en man med samma kroppsvikt som en kvinna beror på mannens, proportionellt sett, högre andel muskelmassa. Om man däremot jämför energiförbrukningen endast i själva muskelcellerna hos kvinnor och män är det ingen skillnad mellan könen. Växande barn och ungdomar har ett högre BMR per kilo kroppsvikt än vuxna just för att de växer och det då åtgår extra energi att syntetisera och lagra ny vävnad. Under spädbarnets första fyra månader åtgår cirka 27 procent av energiintaget för tillväxt, en siffra som successivt sjunker med tiden: vid ett års ålder är den 5 procent och vid tre års ålder mindre än 2 procent. Under graviditet åtgår extra energi för tillväxt och hos den ammande kvinnan är energibehovet ökat på grund av mjölkproduktion. Vid högre ålder minskar den aktiva cellmassan. Därför minskar BMR med stigande ålder. För vidare information om energibehov i olika åldrar och olika fysisk aktivitetsgrad, se kapitel 4, Näringsrekommendationernas användningsområden. Ytterligare några faktorer påverkar BMR. Såväl hög som låg omgiv ande temperatur ökar BMR. I normala fall kompenserar vi med lämpliga kläder. Hos underviktiga nyfödda och prematura barn, som utan vårdinsatser inte kan upprätthålla normal kroppstemperatur, leder undertemperatur (hypotermi) till ökad sjukdom och dödlighet (Leadford et al., 2013). Hos kritiskt sjuka hjärnskadade patienter kan hypotermi vara gynnsamt för hjärncellerna på grund av att dessa därmed får en minskad energiproduktion som skonar cellerna (Sadaka & Veremakis, 2012). Överproduktion av sköldkörtelhormon höjer och underproduktion sänker BMR. Ökade nivåer av stresshormoner höjer medan svält sänker BMR. Feber höjer BMR med cirka tio procent för varje grad överstigande normal kroppstemperatur, vilket måste beaktas i en omvårdnadssituation.

3 E ner gi balans 83

Beräkning av basal ämnesomsättning

En beräkning av en persons BMR görs med hjälp av standardiserade formler. Ett exempel är Harris & Benedicts formler för energiberäkning (Harris & Benedict, 1919). Beräkningsformeln för en man: BMR (kcal/dygn) = 66,5 + (13,7 × vikt i kg) + (5,0 × längd i cm) – (6,8 × ålder) Räkneexempel: Adnan är 31 år och väger 74 kg, han är 182 cm lång. Hans BMI = 22. Han är således normalviktig. Hur stor är Adnans BMR per dygn? 66,5 + (13,7 × 74) + (5,0 × 182) – (6,8 × 31) = 1780 kcal/dygn

Beräkningsformeln för en kvinna: BMR (kcal/dygn) = 655,1 + (9,6 × vikt i kg) + (1,8 × längd i cm) – (4,7 × ålder) Räkneexempel: Anna-Britta är 61 år, väger 62 kg och är 168 cm lång. Hennes BMI = 22. Hur stor är Anna-Brittas BMR per dygn? 655,1 + (9,6 × 62) + (1,8 × 168) – (4,7 × 61) = 1 266 kcal/dygn

I det dagliga patientnära arbetet är beräkningsformeln alltför tids ödande. Då kan vi tillämpa den schablon för skattning som Social styrelsen rekommenderar (Socialstyrelsen, 2011). Enligt denna motsvarar BMR 20 kcal per kilo kroppsvikt och dygn (20 kcal/kg/dygn) för en person med normal ämnesomsättning. Observera att denna siffra gäller för en person med ingen fysisk aktivitet alls. När vi skattar energibehovet för en patient måste alltid hänsyn tas till den fysiska aktiviteten, även om den är låg, eftersom komponenterna multipliceras med varandra. Se även tabell 5.1 i kapitel 5, Skattning av energi-, protein- och vätskebehov, bedömning av näringstillstånd. MATENS TERMOGENA EFFEK T

Matens termogena effekt (thermic effect of food, TEF, eller diet-induced thermogenesis, DIT) avser måltidsinducerad termogenes. I samband med en måltid förbrukas energi för att spjälka, transportera och lagra näringsämnen. Ökningen i kroppens energiförbrukning varierar med måltidens © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

D e l I G r un d l ägga n d e när ings l är a

sammansättning av kolhydrater, protein och fett. Energiförbrukningen är högre när en måltid består enbart av protein jämfört med en måltid med enbart fett. Den termogena effekten utgör cirka tio procent av den dagliga energiförbrukningen. I praktiken brukar man inte ta hänsyn till TEF när man beräknar en persons totala energiförbrukning. FYSISK AK TIVITETSGRAD

För att kunna uppskatta det totala energibehovet måste den fysiska aktiviteten räknas in. Till detta används en faktor kallad fysisk aktivi tetsnivå, (physical activity level, PAL), som uttrycker en individs genomsnittliga aktivitetsgrad under 24 timmar. Fysisk aktivitetsnivå definieras som alla kroppsrörelser som inbegriper kontraktion av skelettmuskulaturen utöver viloläge och uttrycker hur fysiskt aktiv en individ är i förhållande till sin BMR under 24 timmar. Beräkning av fysisk aktivitetsgrad

För att räkna ut PAL-värdet för en person divideras den totala energiförbrukningen med värdet på den basala förbrukningen: PAL = TEE/BMR, men förstås bara om vi känner både TEE och BMR. De tabeller med PAL-värden som finns grundar sig på mätningar på testpersoner med hjälp av dubbelmärkt vatten (Schoeller, 1999). En sängliggande person kan ha ett PAL-värde på 1,2 medan en person med tungt kroppsarbete eller med en regelbunden hög fysisk aktivitet på fritiden kan ha ett värde på 2,4 (tabell 3.1). Den genomsnittliga PAL hos befolkningen i de nordiska länderna tros vara cirka 1,6. Detta motsvarar en livsstil med stillasittande arbete och en begränsad fysisk aktivitet på fritiden. för varje timme i veckan som måttlig aktivitet utförs, till exempel en rask promenad kan PAL ökas med 0,025 och med dubbelt så mycket, 0,050, för varje timme i veckan som aktiviteten är hög, till exempel genom löpning. Exempel: Vi tänker oss att Annelie, som har kontorsarbete och tillbringar sin fritid framför tv och dator, vill öka sin aktivitetsgrad. I enlighet med påståendet ovan behöver hon, med sitt stillasittande arbete och sin begränsade fysiska aktivitet på fritiden, lägga till en timmes rask promenad 6 dagar i veckan för att öka sin genomsnittliga PAL från 1,6 till 1,75.

3 E ner gi balans 85

Exempel: Med hjälp av Harris & Benedicts formel (se formel ovan) gjordes en beräkning av Annelies BMR. Hennes BMR var 1 217 kcal/dygn. Låt oss anta att Annelie har ett PALvärde på 1,5. Vilket är Annelies TEE? TEE = BMR × PAL 1 217 × 1,5 = 1 825 kcal/dygn. Hennes totala energiförbrukning är 1 825 kcal/dygn Om Annelie ändrar sina vanor och ökar sin fysiska aktivitet till PAL motsvarande 1,8. Hur mycket ökar hennes TEE? 1 217 × 1,8 = 2 190 kcal/dygn. 2 190 – 1 825 = 365. Hon ökar sin energiförbrukning med 365 kcal/dygn, vilket motsvarar en 20-procentig ökning.

Tabell 3.1 Modifierad efter Nordiska näringsrekommendationer 2012 (2012), PAL-värden vid olika grad av fysisk aktivitet. PAL-värde Säng- eller stolsbunden (ej rullstol)

1,1–1,2

Stillasittande arbete, få tillfällen till förflyttning, ingen el. begränsad fysisk aktivitet på fritiden

1,3–1,5

Stillasittande arbete, visst behov av förflyttning, begränsad fysisk aktivitet på fritiden

1,6–1,7

Arbete inkluderande både stående och rörligt (exempelvis arbete i hushåll eller butik) eller sittande arbete med visst behov av förflyttning och regelbunden fysisk aktivitet på fritiden

1,8–1,9

Mycket fysiskt ansträngande arbete eller daglig fysisk träning på elitnivå

2,0–2,4

EFFEK TER AV FYSISK AK TIVITET

Med fysisk aktivitet avses all kroppsrörelse som inbegriper skelettmuskulaturens sammandragningar och som resulterar i en ökning av ämnesomsättningen utöver viloomsättningen. Träning definieras som en planerad, strukturerad och upprepad fysisk aktivitet med syfte att bibehålla eller förbättra prestationsförmågan (Caspersen, Powell & Christenson, 1985). Att regelbundet idka fysisk aktivitet främjar hälsa och välbefinnande och har en sjukdomsförebyggande effekt. Detta beskrivs i boken Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdoms behandling, FYSS (Yrkesföreningar för fysisk aktivitet [YFA], 2015). När stora muskelgrupper arbetar krävs tillförsel av syre och näring samt bortforsling av koldioxid och slaggprodukter. Hos den som ökar sin fysiska aktivitet och dessutom väljer någon aktivitet som ställer krav © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

D e l I G r un d l ägga n d e när ings l är a

på uthållighet, exempelvis joggning, fås effekter på flera organsystem. Nedan beskrivs några effekter under ett träningspass. Muskelarbete aktiverar det autonoma nervsystemet. Under joggningen kommer aktiviteten i det sympatiska nervsystemet att dominera över det parasympatiska. Adrenalinfrisättningen ökar. För att täcka den arbetande muskelns ökade syrebehov ökar hjärtat sitt pumparbete. Både hjärtfrekvens och slagvolym ökar, vilket leder till ökad hjärt minutvolym. Kärldilatationen i arbetande muskler gör att det perifera motståndet i blodkärlen minskar. Hur mycket syre som är bundet till hemoglobin bestäms av det rådande syrgastrycket i omgivande vävnad. Den arbetande muskeln förbrukar syre och syrgastrycket sjunker i dess celler. Syreavgivningen från blodets hemoglobin är därför större i en arbetande muskel jämfört med en vilande. Det ökade syrebehovet i muskeln gör att andningsfrekvensen ökar genom aktivering av andningscentrum i förlängda märgen. I vila är andningsmuskulaturen (diafragma och muskler mellan revbenen) aktiverad endast under inandningsfasen. Under utandningsfasen är andningsmuskulaturen passiv och det är de elastiska krafterna hos bröstkorg och lungvävnad som svarar för utandningen. Under fysisk aktivitet, däremot, är också utandningen beroende av andningsmuskulaturen. Andningsmuskulaturens uthållighet och storleken på varje andetag, tidalvolymen, ökar. Andningsminutvolymen, gasdiffusionen, förbättras och syreupptagningsförmågan ökar. Muskelstärkande aktivitet har gynnsam effekt också på nervsystemet genom att aktiviteten mellan nerv- och muskelcell förbättras. Efter ett träningspass upplevs ofta en känsla av välbefinnande som förklaras av frisättningen av kroppsegna ämnen, såsom opioder och cannabinoider. En regelbunden fysisk aktivitet som ställer krav på uthållighet, exempelvis 30–40 minuters joggning 3–4 gånger per vecka, ger en rad långsiktiga effekter. Ökad energiförbrukning under aktiviteten och även under återhämtningsfasen bidrar, under förutsättning att inte energi intaget ökar, till minskad fettmassa och viktnedgång. Hjärtats pumpförmåga ökar. Antalet röda blodkroppar och plasmavolymen ökar. Blodets syretransporterande förmåga ökar. Den större blodvolymen och det venösa återflödet bidrar till hjärtats förbättrade pumpfunktion. Kapillärer nybildas i skelettmuskulatur och blodkärlens dilatationsförmåga ökar. Tillsammans bidrar det till att blodtrycket i vila sjunker. Muskelstyrka, balans och reaktionsförmåga ökar. De insulinberoende glukostransportörer (GLUT-4) som finns i skelettmuskulaturens cellmembran ökar i antal och blir effektivare. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 E ner gi balans 87

Därmed tar skelettmuskeln efter en tids träning lättare upp glukos ur blodbanan och blodglukosnivån blir jämnare och lägre. Samtidigt underlättar det ökade antalet kapillärer och mitokondrier i muskulaturen förbränningen av glukos. Blodfetthalterna sjunker, vilket förklaras med att det vid träning åtgår energi i form av glukos och fett i skelettmuskulaturen. Då uppstår viss energibrist som levern försöker avhjälpa genom att öka sitt utflöde av fetter (triglycerider och olika typer av lipoproteiner). Enzymet lipoproteinlipas, som aktiveras av fysisk aktivitet, ökar sin nedbrytning av fetterna i blodbanan. Därmed sjunker blodfetthalten. Benvävnaden utvecklas under barn- och ungdomsåren och är som starkast i 20–30-årsåldern. Balansen mellan den kontinuerliga uppbyggnaden respektive nedbrytningen av benvävnad avgör om en nettouppbyggnad eller nedbrytning sker. Viktiga faktorer för uppbyggnad är en bra kost med kalcium och vitamin D, produktion av könshormoner och, inte minst, att skelettet utsätts för belastning. Fysisk aktivitet under barn- och ungdomsåren, då grunden till ett starkt skelett läggs, är kopplad till en högre bentäthet sent i livet hos både män och kvinnor (Rikkonen, Tuppurainen, Kröger, Jurvelin & Honkanen, 2006; Lynch, Ryan, Evans, Katzel & Goldberg, 2007). Risken för frakturer vid fallolyckor i ålderdomen kan därmed minskas. Epidemiologiska och randomiserade kontrollerade studier visar att regelbunden fysisk aktivitet gynnar fysisk och psykisk hälsa hos både yngre och äldre personer och minskar risken för förtida död. Riskfaktorer för sjukdom kan förebyggas, exempelvis högt blodtryck och höga blodkolesterolhalter. Sjukdomar såsom kranskärlsjukdom, stroke, diabetes typ 2, osteoporos och vissa cancersjukdomar kan förebyggas. Fysiskt aktiva kvinnor löper lägre risk att utveckla bröstcancer och personer av båda könen löper lägre risk att utveckla tjocktarmscancer. Den mentala hälsan förbättras och risken för depression och demens kan minskas (U.S. Department of Health & Human services, 2008). Det har dessutom visats att ju mindre aktiv en person är och ju fler riskfaktorer personen har, desto större effekt får ökad fysisk aktivitet. I rekommendationerna om fysisk aktivitet betonas att den dagliga fysiska aktiviteten ska vara av aerob karaktär, men även muskelstärkande aktiviteter rekommenderas. AEROB OCH ANAEROB ÄMNESOMSÄT TNING

Vid all fysisk aktivitet sker ett energiutnyttjande i skelettmusklernas celler som är högre än energiutnyttjandet i vila. Aerob ämnesomsättning innebär att produktionen av ATP från kol © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

D e l I G r un d l ägga n d e när ings l är a

hydrater och fettsyror i cellen sker vid god tillgång på syre. De energiproducerande processerna som då äger rum är glykolys respektive betaoxidation (av fettsyrorna), vars produkter fortsätter in i citronsyracykeln och elektrontransportkedjan samt i oxidativ fosforylering, se kapitel 1, Näringslära. Om cellen däremot inte har tillräcklig tillgång på syre produceras ändå ATP, men endast under en kortare tid. Den energiproducerande processen är då begränsad i huvudsak till glykolysen med bildning av laktat (mjölksyra). Denna energiproducerande process, med mindre tillgång till syre, benämns som anaerob. Laktatet diffunderar ut ur musklerna, transporteras med blodet till levern där det kan återbildas, i en process kallad glukoneogenes, till glukos som då åter kan användas av den arbetande muskeln. Hela denna cykel: laktat i muskeln transporteras till levern och blir till glukos, transporteras åter till muskelvävnad, benämns Cori-cykeln efter dess upptäckare. Aktiviteten är till största delen aerob om den maximala tid man orkar utföra aktiviteten överstiger två minuter. Den är anaerob vid intensiv, kortvarig aktivitet (Åstrand, Rodahl, Dahl & Strömme, 2003). Aerob och anaerob aktivitet ger olika effekter på skelettmuskulaturen. Den aeroba leder till att hjärtat ökar sin kapacitet och att antalet mitokondrier, som producerar ATP, på sikt ökar. Exempel på aerob aktivitet är rask promenad, cykling och längdskidåkning. Exempel på renodlad anaerob aktivitet är styrketräning med tunga vikter. Den tid man orkar hålla på med en anaerob aktivitet är för kort för att hjärtat ska öka sin kapacitet och för att mitokondrietätheten i muskulaturen ska öka. Mängden fysisk aktivitet kan också uttryckas i kilokalorier, kcal. Det har visats att en extra energiförbrukning på 1 000–1 500 kcal per vecka (ung. fem raska halvtimmespromenader/vecka) i hög grad minskade den relativa risken för dödlighet i hjärt–kärlsjukdom (Paffenbarger, Hyde, Wing & Hsieh, 1986). Rekommendationen om fysisk aktivitet bygger således på ett dos–respons-förhållande mellan mängden fysisk aktivitet och sjuklighet och död i exempelvis hjärt–kärlsjukdom och diabetes typ 2. Ju högre aktivitet desto lägre risk (Nelson et al., 2007). För att få hälsofrämjande effekter rekommenderas att aktiviteten ska utföras med en intensitet som är minst måttlig och under en duration av minst 30 minuter samt att aktiviteten utförs med en viss frekvens, helst dagligen. Vid måttlig fysisk aktivitet fås en ökning av puls och andning. Man orkar tala men inte sjunga medan aktiviteten pågår. Exempel på måttlig intensitet är rask promenad. Aktiviteten ökar energiförbrukningen och kan bidra till viktkontroll. Den kan dock vara alltför låg för att förbättra kondition och styrka. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 E ner gi balans 89

Vid hög fysisk aktivitet fås en markant ökning av puls och andning samt svettning. Andfåddheten blir så pass uttalad att man varken kan tala eller sjunga samtidigt som aktiviteten utförs. Med denna intensitet kan konditionen förbättras under förutsättning att aktiviteten inte blir alltför kortvarig. Exempel på hög fysisk aktivitet är löpning.

Råd om fysisk aktivitet Muskelstärkande aktiviteter som involverar stora muskelgrupper bör utföras två dagar per vecka. För alla åldersgrupper gäller att aktiviteterna kan delas upp i kortare pass om minst tio minuter och att långvarigt stillasittande bör undvikas. Regelbundna korta pauser med bensträckare och någon form av muskelaktivitet under några minuter rekommenderas för dem som har stillasittande arbete eller sitter mycket på fritiden. Det gäller även om rekommendationerna uppfylls. Exempelvis motsvarar en 30 minuters rask promenad fem dagar per vecka 150 minuter och en ökad energiförbrukning på cirka 1 000 kcal per vecka. De Nordiska näringsrekommendationerna (NNR 2012) har följande rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna och barn: Vuxna rekommenderas ägna sig åt minst 150 minuters medelintensiv alternativt minst 75 minuters högintensiv fysisk aktivitet per vecka eller en kombination av de båda. Ytterligare positiva hälsoeffekter fås om tiden för medelintensiv fysisk aktivitet ökas till 300 minuter och tiden för högintensiv fysisk aktivitet ökas till 150 minuter per vecka. Det finns indikationer på att 60 minuters medelintensiv daglig fysisk aktivitet krävs för att viktökning ska kunna undvikas. Barn och tonåringar bör ägna sig åt minst 60 minuter medel- till högintensiv fysisk aktivitet varje dag. Fysisk aktivitet i mer än 60 minuter varje dag ger ytterligare positiva hälsoeffekter. Aktiviteterna bör vara så varierade som möjligt för att utveckla hjärt–lungkapacitet, muskelstyrka, smidighet, snabbhet, rörlighet, reaktionsförmåga och koordination. Högintensiv fysisk aktivitet, inklusive muskel- och benstärkande övningar, bör ingå minst tre gånger per vecka. Personer äldre än 65 år, vilka kan ha försämrad rörelseförmåga, bör utföra aktiviteter som även tränar balansen cirka tre dagar per vecka med syftet att förebygga fall. Muskelstärkande aktiviteter som involverar stora muskelgrupper bör utföras två dagar per vecka. Om det på grund av hälsotillståndet inte är möjligt att utföra rekommenderade aktiviteter, bör personen sträva efter att vara så fysiskt aktiv som är möjligt. Fysisk inaktivitet ger förhöjda blodnivåer av glukos, triglycerider och insulin. Överskottsenergi lagras i kroppen i form av fettvävnad. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

D e l I G r un d l ägga n d e när ings l är a

Aktiviteten kan behöva individanpassas därför att hög ålder och kronisk sjukdom kan ha lett till försvagad muskulatur. En längre tids sängläge leder till minskning av muskelmassan och urkalkning av skelettet. Därför kan det vara lämpligare att först börja med styrketräning. Gravida rekommenderas också att vara regelbundet fysiskt aktiva, men valet av aktiviteter anpassas efter individens tillstånd. Det kan hända att man har en idealiserad bild av den egna aktivitetsgraden. Med stegräknare eller pulsklocka får man möjlighet att följa upp sin aktivitetsutveckling. Stegräknaren ger en direkt återkoppling på så vis att den visar att små förändringar i vardagen kan vara betydelsefulla. Det kan vara överraskande att se skillnaden i antal steg per dag om man reser kollektivt eller konsekvent går kortare sträckor jämfört med att alltid ta bilen. Däremot ger stegräknaren inte besked om intensiteten. Med hjälp av en pulsklocka kan intensiteten mätas. Det finns ett linjärt samband mellan hjärtfrekvens, syreupptagning och arbets belastning. Den teoretiska maximala hjärtfrekvensen, max-HF, är för de flesta individer 220 slag/min. minus åldern i år. En promenad i måttlig, pratvänlig takt bör ge en intensitet av minst 55–70 procent av max-HF. En hög fysisk aktivitet, som ger andfåddhet och svettning, kan ge en intensitet på upp till 90 procent av max-HF (YFA, 2015). Exempel: Annelie är 55 år och har därmed en teoretisk max-HF på 165 slag per minut, (220 – 55 = 165). För att uppnå en måttlig intensitet av 60 procent av hennes max-HF skulle hennes puls behöva komma upp till cirka 100 slag per minut under aktiviteten. Uträkning: 60 × 165/100 = 99.

För att öka sin kondition eller muskelstyrka, så rekommenderas alltså att intensiteten är högre än måttlig. Å andra sidan, ju högre intensitet desto kortare tid behöver man hålla på för att uppnå samma effekt. Exempel: Om Annelie vill uppnå en hög intensitet motsvarande 90 procent av sitt max-HF skulle hennes puls behöva komma upp till 150 slag per minut. Uträkning: 90 × 165/100 = 149.

Kan en hög intensitet vara skadlig? Skador kan uppstå på skelett, leder och ligament. Stark svettning och vätskebrist kan leda till dehydrering och överhettning, ”värmeslag”. Många oroar sig vidare för skador på hjärta och kärl. En hög intensitet kan öka risken för hjärtarytmi, eller i © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

3 E ner gi balans 91

värsta fall hjärtinfarkt, men hos individer som är friska och som inte har någon ärftlig disposition för, eller tecken på, hjärt–kärlsjukdom gäller att ju mera aktivitet och högre intensitet, desto större är hälsovinsterna (Dangardt, McKenna, Lüscher & Deanfield, 2013). Vinsterna är således större än riskerna.

Sammanfattning • Människans totala energibehov delas in i basalmetabolism, matens

termogena effekt och fysisk aktivitet.

• För barn, ungdomar och gravida åtgår extra energi för tillväxt och

för den ammande kvinnan åtgår energi för mjölkproduktion.

• Basalmetabolismen bestäms främst av individens ålder, vikt och

kön. Med stigande ålder sjunker basalmetabolismen.

• Regelbunden fysisk aktivitet bidrar till viktkontroll och kan

förhindra utvecklingen av sjukdom förknippad med övervikt och fetma. • Regelbunden fysisk aktivitet har hälsofrämjande effekter på kroppens organsystem och kan förebygga högt blodtryck, höga blodfetter, kranskärlsjukdom, stroke, diabetes typ 2, osteoporos och vissa cancersjukdomar. Också den mentala hälsan förbättras och risken för depression och demens kan minskas. • Alla vuxna bör ha en fysisk aktivitet med en intensitet som åtminstone är måttlig, exempelvis 30 minuters rask promenad 5 dagar per vecka. Hälsoeffekterna ökar med aktiviteter som kräver uthållighet såsom joggning. • Personer äldre än 65 år bör även träna balans för att förebygga fall. Om det på grund av hälsotillståndet inte är möjligt att utföra rekommenderade aktiviteter, bör personen sträva efter att vara så fysiskt aktiv som är möjligt. • Barn och ungdomar bör röra på sig på ett mångsidigt, åldersanpassat sätt minst en timme varje dag. Utevistelse ökar på ett naturligt sätt den fysiska aktiviteten. • Alla bör undvika långvarigt stillasittande.

Allmänna referenser Abrahamsson, L., Andersson, A. & Nilsson, G. (2013) Näringslära för högskolan – från grundläggande till avancerad nutrition. Stockholm: Liber. Lännergren, J., Westerblad, H., Ulfendahl, M. & Lundeberg, T. (2013). Fysiologi. Lund: Studentlitteratur.

Inger Skolin är legitimerad sjuksköterska, medicine doktor och lektor. Hon har undervisat på sjuksköterskeprogrammet vid Karolinska Institutet. Hennes avhandlingsarbete gällde ätproblem och närings tillstånd hos barn och ungdomar med cancer.

Näringslära för sjuksköterskor Teori och praktik Näringslära för sjuksköterskor svarar mot en efterfrågan om en lärobok i ämnet som är väl anpassad till sjuksköterskeutbildningen. Boken består av två huvuddelar. Den första delen, Grundläggande näringslära, är teoretisk och redogör för olika näringsämnen och människans varierande behov av dessa i olika åldrar. Del två, Klinisk nutrition, fokuserar på den sjuka människan och den praktiska omvårdnaden avseende nutrition. I denna tredje upplaga är det främst kapitlet om koster och ätstöd inom vård och omsorg som har uppdaterats eftersom de tre grund kosterna (SNRkost, Akost och Ekost) togs bort vid årsskiftet 2017/18. Livsmedelsverkets nya rekommendationer för kost inom vård och omsorg grundar sig på Nordiska näringsrekommendationer med anpassningar for vårdtagare med ätproblem. Vidare har munhälsa och livsmedelshygien i vård och omsorg, fått ökat utrymme. Ett kapitel där läsaren kan testa sina kunskaper har tillkommit, med syfte att framhäva bokens praktiska anknytning. Boken är främst avsedd för sjuksköterskeprogrammet på grund läggande nivå.

Art.nr 38065

studentlitteratur.se