9789127135888 by Smakprov Media AB

Författarna är alla kliniska barnpsykologer, leg. psykologer och leg. psykoterapeuter:

Anders Broberg är professor i klinisk psykologi vid Göteborgs universitet. Kjerstin Almqvist är professor i medicinsk psykologi vid Karlstads universitet. Pia Risholm Mothander är docent i psykologi vid Stockholms universitet. Tomas Tjus är professor i psykologi vid Göteborgs universitet.

Klinisk barnpsykologi

Detta är en grundligt reviderad andra utgåva som innehåller flera nyskrivna kapitel om bland annat hjärnan, genetik, psykisk ohälsa hos små barn (0–3 år) och kulturella aspekter.

ANDERS BROBERG K J E R ST I N A L M QV I ST P I A R I S H O L M M OT H A N D E R TO M A S TJ U S

Klinisk barnpsykologi handlar om barns utveckling, hur den kan komma på avvägar och leda till psykisk ohälsa. Genomgående presenteras utvecklingen som ett ständigt pågående samspel mellan barnets medfödda egenskaper och omgivningens sätt att svara på barnets behov och personliga uttryckssätt. Författarna berättar hur man kan förebygga, upptäcka, utreda, förstå och behandla psykiska besvär hos barn upp till 12 års ålder, i samverkan med familj och omgivning. De diskuterar även det psykiatriska diagnosbegreppet och tar upp diagnossystemen DC:0-3R och DSM-5. Fylliga beskrivningar och kliniska exempel ger inblick i hur problemen kan yttra sig och hur man kan hjälpa barn och familj.

Andra utgåvan

ANDERS BROBERG K J E R ST I N A L M QV I ST P I A R I S H O L M M OT H A N D E R TO M A S TJ U S

Klinisk barnpsykologi

Utveckling på avvägar

ISBN 978-91-27-13588-8

9 789127 135888

klinisk barnpsykologi**till tryck.indd 1

2015-06-25 15:04

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 2

2015-07-01 16.07

Innehåll Förord till andra utgåvan 15 1. En introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa 19 Några utgångspunkter för boken 21 Den kliniska barnpsykologins rötter 23 Vetenskapliga sanningar är alltid tillfälliga 25 De socioekonomiska faktorernas betydelse 26 Föräldraskap och familjeperspektiv 27 Barn och kön 28 Spädbarn, småbarn och skolbarn 30 Mognad och inlärning 30 Individens samspel med miljön 32 Bokens disposition 33

Del I. Allmänna och teoretiska aspekter på psykisk ohälsa hos barn 35 2. Utveckling på avvägar 37

Förväntad utveckling och avvikelser 38 Individuella mönster av avvikelse 39 Förenklade förklaringars dragningskraft 40 • Risk kontra orsak 42 Systemteori 42 Utveckling genom integration och omorganisation 43 • En transaktionell modell 44 • Bronfenbrenners modell 46 Bestämmer tidiga erfarenheter den fortsatta utvecklingen? 49 Överdeterminerade kriser 50 • Vaccinationsanalogin 51 • Utvecklingen kan ta nya och oväntade vägar 52 Utvecklingslinje 53 Utvecklingsuppgift 58 Att knyta an till minst en vårdare 58 • Att utveckla ett symbolspråk 58 • Att vara en egen person 60 • Att bli väl fostrad 61 • Att prestera och följa regler 61 • Tonårens uppgifter (som boken inte handlar om) 62 Sammanfattning 63

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 7

2015-07-01 16.07

3. Genetik – en introduktion 65

Det genetiska arvet 66 Hur föräldrarnas genotyper påverkar barnets genotyp 66 • Hur barnets gener bidrar till vem barnet blir 69 Ärvs psykisk ohälsa? 71 Beteendegenetik – arv och miljö 72 Svårigheter med att dela upp påverkan i arv eller miljö 74 • Samspel mellan genetisk och miljömässig påverkan 75 • Gen–miljö-interaktion 77 • Epigenetik – miljöberoende reglering av barnets genotyp 79 Sammanfattning 82

4. Hjärnans struktur och funktion – en introduktion 83

Centrala nervsystemets organisation 83 Informationsöverföring i centrala nervsystemet 85 Hjärnans utveckling 87 Hjärnbarken – säte för tankar och språk 89 Hjärnbarkens olika funktioner 89 • Tänkandets biologiska bas 91 • Språk förmågans biologiska bas 92 • Det fördröjda medvetandet 93 Minnet och dess biologiska bas 94 Arbetsminnet 94 • Implicita minnen 95 • Explicita minnen 95 • Minneslagring 96 • Traumatiska minnen – att bli vettskrämd 98 Känslohjärnan – emotion, affekt och motivation 99 Primära affekter 99 • Känslor motiverar till handling 100 • Vitalitetsaffekter 101 • Hot, rädsla och stress 102 Sammanfattning 107

5. Social kognition och anknytning 109

Social kognition 109 Att vara uppmärksam på andra människor 110 • Förmåga till samspel redan från födseln 110 • Samordnad uppmärksamhet och språkbaserad kommu nikation 111 • Förmågan att minnas samspel och relationer 114 • Själv biografiska minnen 114 • Mentaliseringsförmåga 116 • Självbild 117 Anknytning och omvårdnad 119 Anknytning och inre arbetsmodeller 121 • Olika anknytningsmönster under de första två levnadsåren 122 • Vad avgör vilket anknytningsmönster som utvecklas? 124 • Barnets egen betydelse för vilken typ av anknytning som utvecklas 127 • Anknytning under förskoleår och mellanbarndom 128 • Samband mellan tidig anknytning och fortsatt utveckling 132 • Anknytning och psykisk ohälsa 135 • Barn som inte fått chansen att knyta an 139 Sammanfattning 140

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 8

2015-07-01 16.07

6. Sårbarhet och motståndskraft 141

Sårbarhet 142 Genetisk sårbarhet (disposition) 142 • Biologisk sårbarhet som inte är genetisk 143 • Psykologisk sårbarhet – temperament 146 • Olika typer av temperament 146 • Olika temperamenstdrag 147 • Temperament och psykisk ohälsa 149 Riskfaktorer – stressorer 151 Familjen 152 • Miljön utanför familjen 160 Tidens betydelse för utvecklingen av psykopatologi 162 Bakomliggande faktorer 162 • Utlösande faktorer 163 • Vidmakthållande faktorer 163 Friskfaktorer – att göra det bästa av en dålig hand 164 Individuell motståndskraft 166 • Friskfaktorer i familjen 167 • Friskfaktorer utanför familjen 168 Sammanfattning 169

7. Kultur och etnicitet 171

Invandring till Sverige 172 Etnicitet och kultur 174 Etnicitet 174 • Kultur 175 Kulturella skillnader i barnuppfostran och utvecklingsideal 176 Kärnfamiljen 178 • Den utvidgade familjen 180 • Hierarkisk eller jämställd familjetyp 182 Att anpassa sig till det nya samhället 184 Transkulturell vård 187 Rätt till tolk 187 • Transkulturella intervjuer och utredningar 189 • Kulturellt förankrade attityder till behandling 193 • När barn och föräldrar söker asyl 193 Hur transkulturell är utvecklingspsykologi? 195 Sammanfattning 196

8. Att lära känna väl 197

Ett förslag till definition av psykisk störning 198 Skillnad mellan medicinsk och psykiatrisk diagnostik 201 Medicinsk diagnostik 201 • Psykiatrisk diagnostik 202 Diagnossystemen DSM och ICD 205 DSM 206 • ICD 209 För- och nackdelar med psykiatriska diagnoser 210 Att utreda psykisk ohälsa hos barn 212 Tillvägagångssätt för att utreda psykisk ohälsa hos barn 213 • Att sammanställa den insamlade informationen 224 • Att kommunicera resultatet av utredningen 229 Sammanfattning 231

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 9

2015-07-01 16.07

9. Behandling och andra åtgärder 233

Evidensbaserad praktik 233 Samhällsstöd 236 Promotion – universella insatser 237 • Prevention – riktade insatser 240 • Behandling – indikerade insatser 245 Förutsättningar och ramar för behandling 246 Evidens 246 • Motivation och allians 247 • Föräldrarnas roll i behandlingen 249 • Samverkan 250 Pedagogiska och psykoedukativa föräldrainsatser 253 Olika behandlingsmetoder 254 Psykodynamisk barnterapi 255 • Kognitiv beteendeterapi 257 • Familjeterapi 258 • Gruppbehandling 260 • Metodtrogenhet och dokumentation 260 Sammanfattning 262

Del II. Olika former av psykisk ohälsa hos barn 263 10. Små barn som mår dåligt 265

Föräldraskapets utvecklingsuppgifter 267 När ska föräldrar söka hjälp? 269 Att diagnostisera psykisk ohälsa hos små barn 270 Diagnossystemet DC:0–3 271 Kliniska störningar (Axel I) 274 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 276 • Anknytningsstörning 278 • Affektstörningar 279 • Anpassningsstörning 281 • Störning i reglering av sensoriska processer 282 • Sömnstörning 283 • Uppfödningssvårigheter eller stört ätbeteende 284 • Störning i socialt relaterande och kommunikation 285 Relationsproblem (Axel II) 286 Medicinska och utvecklingsrelaterade störningar och tillstånd (Axel III) 288 Psykosociala stressfaktorer (Axel IV) 289 Emotionell och social funktion (Axel V) 289 Klinisk bedömning av anknytning 290 Den barndiagnostiska sammanfattningen 292 Diagnosers värde över tid 293 Interventioner 293 ”Watch, Wait and Wonder” (WWW) 294 • ”Circle of security” (COS) 294 • ”Marte Meo” 295 • Spädbarnsverksamheter 296 Sammanfattning 296

11. Rädda barn och barn som har ”ont i kroppen” 297 Vad är rädsla och ångest? 298 Rädslans biologiska grund 299 Vad är vi rädda för? 301

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 10

2015-07-01 16.07

Rädsla ur ett utvecklingspsykologiskt perspektiv 302 Sårbarhetsfaktorer för att utveckla ångestproblem 303 Temperament 303 • Betydelsen av olika miljöfaktorer 304 • Skrämmande erfarenheter 306 Orsaker till ångeststörningar 307 Biologisk återkoppling 307 • Kognitiv teori 307 • Anknytningsteori 308 • Familjepsykologisk teori 309 • Barns relativa maktlöshet 309 Ångestsyndrom – rädsla som psykisk störning 310 Separationsångest 311 • Selektiv mutism 312 • Specifika fobier 313 • Social ångest 314 • Allmän oro och ängslan 315 Förekomst 315 Samsjuklighet 316 Diagnostik 316 Behandling 319 Behandling av fobier 319 • Principer för psykologisk behandling vid ångest 321 Kroppsliga symtom på psykisk ohälsa 322 Förekomst 323 • Diagnostik 323 • Behandling 324 Sammanfattning 325

12. Skrämda barn 327

Akuta reaktioner på starkt skrämmande händelser 328 Psykologisk första hjälp 329 När skräcken inte går över – posttraumatisk stress 330 Traumatiska minnen 331 Symtombild och diagnos 332 Skuld- och skamkänslor 334 Karakteristiska symtom i olika åldrar 335 Förekomst av PTSD hos barn 337 Risk- och skyddsfaktorer 337 Komplext PTSD 339 När föräldrar är traumatiserade – posttraumatisk familjedynamik 340 Den tigande familjen 341 • Den traumafixerade familjen 342 • Den trauma organiserade familjen 343 Att utreda barn som har utsatts för skrämmande erfarenheter 344 Diagnostiska hjälpmedel 346 • Särskilda signaler på att barn utsatts för ett trauma 347 • Föräldrars oro för att barnet ska må dåligt av att prata om svåra upplevelser 349 Förståelse – en grund för att bemästra 350 Behandling av traumatiserade barn 351 Olika behandlingsmetoder 353 Sammanfattning 356

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 11

2015-07-01 16.07

13. Barn som far illa 357

Vad innebär det att ett barn far illa? 357 Fysisk barnmisshandel 359 • Sexuella övergrepp 360 • Vanvård, omsorgssvikt och psykisk misshandel 361 • Att bevittna våld mot förälder 362 Riskfaktorer och orsaker 363 Förekomst 364 Utvecklingen störs hos barn som far illa 366 Störd anknytning 367 • Neurobiologiska effekter 369 • Svårigheter att reglera affekter och beteende 370 • Svårigheter med uppmärksamhet, kognition och inlärning 370 • Självuppfattning och verklighetsuppfattning påverkas negativt 371 Diagnoser hos barn som far illa 372 Anknytningsstörning med social hämning och med social distanslöshet 373 • Beteendestörningar av utagerande slag 374 • Dissociativa störningar 375 Hur kan vi upptäcka att barn far illa? 376 Viktiga ledtrådar 377 Insatser när barn far illa i sin familj 378 Utredningar av barn som far illa 379 • Behandling för barn som farit illa 381 • Individuell psykoterapi och vikten av långsiktighet 383 • Att göra det som är möjligt 384 • Insatser till föräldrar och familjehemsföräldrar när barn farit illa 384 • Placering i jourhem eller familjehem 386 Hur går det för barn som farit illa? 387 Sammanfattning 388

14. Ledsna barn 389

Depression 390 Symtombild 391 • Egentlig depression enligt DSM-5 392 Ihållande depression eller dystymi 393 Uppgivenhetssymtom 394 Dysforiskt syndrom – när nedstämdhet uttrycks med bråkigt beteende 395 Självmordsförsök och självmord 396 Riskfaktorer för självmord 397 Förekomst av depressiva syndrom 398 Samsjuklighet 398 Riskfaktorer och risksituationer 399 Förluster och sorg 400 • Separationer 403 • Otrygg anknytning 404 • Bristande bekräftelse från vuxna och kamrater 406 • Kognitiv sårbarhet 407 Utredning 408 Behandling 411 Kognitiv beteendeterapi 412 • Farmakologisk behandling 413 • Gruppinter ventioner och förebyggande arbete 414 Sammanfattning 415

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 12

2015-07-01 16.07

15. Barn som är impulsiva 417

Svårigheter vid ADHD 418 Uppmärksamhets- och koncentrationsförmågor 418 • Impulskontrollproblem och regleringssvårigheter 419 Symtombild och diagnos 421 Skyddande faktorer och motståndskraft 422 Vad orsakar ADHD? 424 Biologiska teorier 424 • Psykosociala riskfaktorer 429 Förekomst 430 Samsjuklighet 431 Diagnostiska hjälpmedel och utredning 433 Behandling 436 Prognos 438 Sammanfattning 439

16. Barn som bråkar 441

Konflikter, ilska och aggression 442 Ilska, aggression och samvete under barndomen 442 Skillnader i aggression mellan pojkar och flickor 446 Symtombild och diagnoser 447 Trotssyndrom 448 • Uppförandestörning 448 Förekomst 449 Samsjuklighet 450 Skyddande faktorer och motståndskraft 451 Vad orsakar utagerande beteende? 451 Psykologisk sårbarhet 452 • Genetisk sårbarhet 452 • Psykosociala riskfaktorer 453 Diagnostiska hjälpmedel och utredning 460 Behandling 461 Föräldrastödsprogram 462 • Förskola och skola 463 • ”Marte Meo och samordningssamtal” (”MOS”) 464 • Vikten av samverkan 464 Sammanfattning 465

17. Barn som inte tänker som andra 467

Barn med intellektuell funktionsnedsättning 469 Symtombild och diagnos 469 • Förekomst 470 • Orsaker 470 • Samsjuklighet 471 • Stöd och behandling 472 Barn med tvångstankar och tvångshandlingar 475 Diagnos 475 • Symtombild 476 • Samsjuklighet 477 • Orsaker 478 • Förekomst 478 • Behandling av tvångssyndrom 479 Barn med autismspektrumstörning (ASD) 479 Diagnos 481 • Förekomst 481 • Olika områden som är påverkade vid ASD 481 Samsjuklighet vid ASD 486 • Sårbarhetsfaktorer 486 • Psykologiska teorier för att förstå ASD 487 • Utredning vid misstanke om ASD 491 • Behandling 493 Sammanfattning 495

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 13

2015-07-01 16.07

18. Avslutning 497

Barnperspektiv 499 Olika uppdrag i olika verksamheter 500 Socialtjänsten 502 Hälso- och sjukvården 503 Primärvårdens ansvar för barn med psykisk ohälsa 504 • Primärvårdens erbjudande till problemtyngda småbarnsfamiljer 504 • Barn i allmänhet och barn i synnerhet 505 Förskola och skola 506 Behovet av samverkan 507 Barnet i barnpsykiatrin 508 Barn i synnerhet – barn som behöver extra uppmärksamhet 509 Barn som är aktuella för samhällsvård 510 • Adoptivbarn och deras familjer 511 • Barn i vårdnadskonflikter 512 • Barn som upplever våld 513 • Barn som söker asyl 514 Framtidsvisioner 514

Referenser 517 Register 564

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 14

2015-07-01 16.07

Förord till andra utgåvan Klinisk barnpsykologi kom ut första gången 2003. Boken fick genom gående uppskattande recensioner och blev snabbt kursbok inte bara på psykologprogrammet utan på en rad olika utbildningar. Den bidrog också till en seriös diskussion om bland annat innehåll i och tillämp ning av diagnostik inom barnoch ungdomspsykiatrin, och blev på så sätt en viktig del i det offentliga samtalet om barns psykiska ohälsa. Utvecklingen inom kunskapsområdet klinisk barnpsykologi har gått fort det senaste decenniet och det är nu hög tid för en uppdaterad och utvidgad andra utgåva av boken, om den ska kunna fortsätta att fylla sin funktion som en grundläggande lärobok i klinisk barnpsykologi. Vi har under årens lopp haft en hel del kontakter med såväl stu denter som lärare på de olika utbildningar av psykologer och andra yrkesgrupper inom vård och skola där boken används, och fått tips om sådant som man saknat i boken. Detta har lett till att den nya utgåvan innehåller fem nyskrivna kapitel, samtidigt som alla de kvarvarande ka pitlen fått ordentliga uppgraderingar. I den andra utgåvan har vi också knutit till oss Pia Risholm Mothander som ny författare med gedigna kunskaper om bland annat små barns psykiska ohälsa och om psyko terapi. Redan 2003 hade diskussionerna om nya versioner av de psykia triska diagnossystemen (DSM och ICD ) tagit fart. År 2013 kom DSM ut i sin femte utgåva, och vi har bakat in de förändringar avseende barnpsykiatriska diagnoser som införts i DSM -5 i vår egen text. Två av de nya kapitlen är en direkt konsekvens av den snabbt fram växande kunskapen inom neurovetenskapen.Vi menar att en lärobok i klinisk barnpsykologi måste ge läsaren en introduktion också till detta 15

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 15

2015-07-01 16.07

förord till andra utgåvan

fält. Därför behandlar ett kapitel genetik och ett annat den mänskliga hjärnan. En konsekvens av de senaste decenniernas neurovetenskapliga landvinningar är att vi fått ännu tydligare belägg för betydelsen av de första åren i människans liv för den fortsatta utvecklingen. I konsekvens därmed har vi i den nya utgåvan därför ett kapitel om små barns psy kiska ohälsa. En annan accelererande utveckling som får konsekvenser också för klinisk barnpsykologi är omdaningen av det svenska samhället till ett mångkulturellt samhälle, där vi inte längre kan ta vissa förhållanden, till exempel rörande relationen mellan barn och föräldrar, för givna på det sätt som vi kunde så länge som samhället var mer homogent. I den nya utgåvan finns det därför också ett kapitel om kultur och etnicitet i relation till barnkliniska frågeställningar. Under 2000-talets första decennium blev begreppen evidensbase rade metoder och evidensbaserad behandling vanliga. Eftersom vi är involverade på olika sätt i att utveckla och utvärdera olika typer av in terventioner inom klinisk barnpsykologi, var det naturligt att skriva ett kapitel med övergripande kunskap om och synpunkter på psykologisk behandling av barns psykiska ohälsa. Vi har skrivit boken tillsammans; därför står det inga enskilda för fattarnamn under de olika kapitelrubrikerna, utan vi ansvarar alla för boken som en helhet. Vi hoppas att detta ska bidra till en mera sam manhållen ton och stil i de olika kapitlen och på så sätt bidra till en bättre läsupplevelse. Vi som författat boken är alla kliniska psykologer och undervisar på psykolog- och psykoterapeutprogram vid olika universitet, där vi också är verksamma som forskare. Också det senare menar vi är vik tigt. Som aktiv forskare måste man hålla sig uppdaterad vad gäller sitt eget kunskapsområde, och ta till sig ny kunskap som blivit tillräckligt etablerad. Samtidigt har vi som forskare lärt oss att förhålla oss något avvaktande till nya fantastiska rön som basuneras ut i media. Ofta visar sig dessa vara dagsländor som inte håller för en närmare granskning inom vetenskapssamhället. Det är vår förhoppning att vi lyckats i vår ambition att uppdatera Klinisk barnpsykologi så att den fortsatt är både vetenskapligt välgrundad och praktiskt användbar. Och även om vi som skrivit boken alla är psykologer så tror vi att den andra utgåvan av Klinisk barnpsykologi i lika hög utsträckning som den första ska nå en bredare läsekrets än våra egna studenter. Aktuella 16

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 16

2015-07-01 16.07

förord till andra utgåvan

kunskaper om barns psykiska ohälsa behövs inom många yrkesgrupper i primärvård, barnoch ungdomspsykiatri, socialtjänst och inte minst i skolan. Sist men inte minst vill vi tacka Natur & Kultur för allt stöd under en utdragen skrivprocess. Särskilt stort tack till vår förläggare Marie Söderberg för din uppmuntran och din tilltro till att vi ska nå fram till slutprodukten. Tack också Kerstin Kjellin för din varsamma och kloka textredigering som ytterligare bidragit till en enhetlig språkdräkt. Maj 2015 Anders Broberg • Kjerstin Almqvist • Pia Risholm Mothander • Tomas Tjus

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 17

2015-07-01 16.07

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 18

2015-07-01 16.07

1. En introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa De

flesta barn som växer upp i Sverige får rika möjligheter till ett gott liv, de mår också bra och de utvecklas väl. Av den internationella sta tistiken framgår att spädbarnsdödligheten i Sverige är extremt låg, de flesta barn ammas av sin mamma under de första levnadsmånaderna, vaccinationsprogrammen följs, barn utsätts inte för svält, de har friska tänder och frekvensen barnolycksfall är lägre än i många andra länder. I jämförelse med stora delar av övriga världen rapporteras låga siffror för förekomst av barnaga (Socialstyrelsen, 2013). Alla familjer i Sverige er bjuds gratis mödravård, förlossningsvård samt barnoch skolhälsovård. Medicinsk vård för sjuka barn finns tillgänglig utan eller till mycket låg kostnad för föräldrarna. FN :s barnkonvention är ratificerad, barnarbete och barnäktenskap är förbjudna. Vi har en familjelagstiftning som ger föräldrar rätt att vara hemma med fullgod ersättning från staten under småbarnsåren, vid sjukdom eller funktionsnedsättning även upp i skol åldern. Vi kan alltså räkna upp en lång rad bestämmelser som visar att det svenska skattefinansierade välfärdssystemet månar om alla barns grund läggande behov. Med den utgångspunkten kan det tyckas märkligt att det, trots alla goda insatser, ändå finns en inte obetydlig andel barn som har psykiska besvär av den grad att de hämmar deras fortsatta utveck ling och anpassning. Att den psykiska hälsan inte förbättrats i samma snabba takt som den fysiska är förbryllande enligt de epidemiologis ka forskarna (Cederblad, 2013a). Socialstyrelsen konstaterar också att svenska barns psykiska hälsa inte har blivit bättre i samma takt som den

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 19

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

fysiska. Förekomsten av miljöbetingade psykosociala besvär, som ångest och depression, och funktionsnedsättningar lyfts fram som problem områden som behöver uppmärksammas (Socialstyrelsen, 2013a). I en sammanställning av epidemiologiska studier analyseras tenden ser inom området för barns och ungdomars psykiska ohälsa under de senaste decennierna (Collishaw, 2014). Rapporten beskriver en signi fikant ökning av känslomässiga störningar hos ungdomar. Hos yngre barn, där olika delstudiers resultat visserligen varierar något, pekar siff rorna ändå mot att problemnivån i stort är densamma som tidigare. Collishaw menar att rapporterna om de yngre barnens psykiska hälsa ofta baseras på föräldra- och lärarskattningar och att dessa ibland kan vara motsägande. Andelen svenska elvaåringar som säger att de känt sig irriterade mer än en gång per vecka ökade i början av 2000-talet bland såväl flickor som pojkar, men därefter har den minskat. Ingen förändring ägde rum vid den senaste datainsamlingen jämfört med 2009/2010. Utvecklingen är densamma när det gäller elvaåriga elever som känt sig nere. Vad gäller elvaåriga elever som har känt sig nervösa minst en gång i veckan har andelarna varierat, med en ökning bland flickorna sedan 2009/2010. I undersökningen 2013/2014 uppger 15 procent av flickorna och 9 procent av pojkarna att de känt sig nervösa mer än en gång i veckan (FHM 2013/14, s. 20). En finsk studie frågar lite yngre skolbarn om hur de mår och i den rapporterar åttaåriga flickor en ökning av depressiva symtom från 1989 till 2005 (Sourander m.fl., 2008). En väg för att ta reda på om och i så fall hur barns psykiska hälsa har förändrats i Sverige under senare år skulle kunna vara att studera antalet vårdkontakter inom de barnoch ungdomspsykiatriska enheterna (BUP ), men någon sådan statistik finns tyvärr inte. Det är alltså svårt att med säkerhet avgöra om och hur den psykiska hälsan hos gruppen barn i åldern 0–12 år, den åldersgrupp som denna bok handlar om, har förändrats, då kunskapen är beroende av vem man frågar, vad man frågar om och vilka metoder som används för att ta reda på svaren. Varför har vi med alla våra resurser och goda intentioner inte lyck ats skaffa mer kunskap om barnens psykiska hälsa, så att vi kan förbättra den i samma takt som den fysiska hälsan? Varför mår våra friskare barn inte förhållandevis bättre? Vi som är författare till denna bok har inte svaren på dessa frågor och hade det funnits några enkla svar skulle tvek löst någon annan redan ha hunnit före med dem.Vi vill däremot med vår kunskap och erfarenhet vägleda våra läsare till några av de områden som kan vara relevanta för att förstå utvecklingen av barnens psykis 20

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 20

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

ka hälsa. Genom att placera barns behov och utveckling i en bredare kunskapsram, bestående av bland annat neurovetenskap, utvecklings psykopatologi och transkulturell psykologi, vill vi förmedla att barnens psykiska hälsa är relaterad till en mängd olika samvarierande faktorer inom och utom individen.

Några utgångspunkter för boken Vi inleder boken med att beskriva barns typiska eller förväntade ut veckling, det vi till vardags kallar normalutveckling, inom några områ den som är av särskilt stor betydelse för utvecklingen av psykisk hälsa och ohälsa. (Anledningen till att begreppet normalutveckling inte före kommer i särskilt stor utsträckning i modern facklitteratur är svårig heterna med att värderingsfritt kunna definiera vad som är normalt.) Den förväntade utvecklingen används som utgångspunkt för att förstå hur avvikelser från denna kan ge upphov till olika symtombilder. Vi vill förmedla aktuell kunskap om de vanligast förekommande barnpsykologiska problemen och vi vill uppmuntra till en diskussion om vad som kan göras för att minska riskerna för att barn ska drabbas av allvarlig psykisk ohälsa. Därför presenterar vi inte en heltäckande klinisk barnpsykologisk manual, som kan användas i diagnostiskt syfte, utan ger hellre beskrivningar av olika symtombilder och diskuterar olika störningars uppkomst och orsak (s.k. etiologi).Vi ger också för slag på hur man kan förebygga, upptäcka, utreda och behandla psykiska besvär hos barn. För att barn med psykiska besvär ska få ett likvärdigt bemötande från samhällets olika verksamheter, som till exempel BVC , förskola, skola, socialtjänst och BUP , är det viktigt att förståelsen för de aktuella problemen vilar på gemensam och beprövad kunskap. Det underlättar kommunikationen mellan kolleger och verksamheter och det stimu lerar den metodutveckling som är nödvändig för att föra kunskapen vidare. Därför har vi valt att referera till både nationellt och internatio nellt publicerad klinisk- och forskningsbaserad litteratur i alla kapitel. Vi är medvetna om att den internationella barnpsykologiska forsk ningslitteraturen ofta vilar på erfarenheter från miljöer som skiljer sig från den svenska och skulle önska att det fanns mer nationell forskning att tillgå, men klinisk barnpsykologi är inget stort forskningsområde i Sverige och därför måste vi utnyttja all publicerad kunskap. Att boken har titeln Klinisk barnpsykologi. Utveckling på avvägar är ett 21

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 21

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

medvetet val. Barnpsykiatri som medicinsk specialitet finns behand lad i andra utmärkta böcker (t.ex. Gillberg, Råstam & Fernell, 2015; von Knorring, 2012).Vårt arbete bygger på ett uttalat barnpsykologiskt perspektiv, där normalutveckling och psykisk hälsa snarare än psykisk ohälsa är utgångspunkten.Vi väljer att beskriva detta ställningstagande med hjälp av en bild. Den förväntade eller typiska utvecklingen kan ses som ett växande träd med en både grov och bred huvudstam, som tillåter ganska stora individuella variationer. Psykopatologi liknas vid avvikelser från denna huvudstam, där ett barns utveckling av olika skäl kan komma ut på en sidogren och då behöver barnet få adekvat hjälp att finna vägen tillbaka, så att utvecklingen och anpassningen inte ska hämmas. Barnen ute på sidogrenarna möter inte samma omgivning och reagerar inte heller på samma vis på de hinder de möter där. Samsjuklighet (s.k. komorbiditet) är mer regel än undantag vid barns psykiska besvär och det är mycket sällan som en symtombild är kopplad till endast en specifik orsak. Det är betydligt vanligare att bakgrunden visar mönster som speglar att symtomen bottnar både i barnets egen sårbarhet och i olika miljöomständigheter. Kombinationen av barnets sårbarhet, sköra föräldrar som kanske har egna psykiska besvär, känslo mässiga brister i det omvårdande samspelet och en belastande miljö som inte stödjer barnets utveckling, är faktorer som kan ge upphov till psykiska besvär hos barn. Problem kan uppstå trots att ingen av fak torerna ensam utgör en tillräcklig grund för psykisk ohälsa. Att vi valt ”Utveckling på avvägar” som underrubrik beror just på att vi beskriver olika former av psykisk ohälsa som avvikelser från den förväntade ut vecklingen snarare än som väsensskilda från denna. Av samma skäl har vi gett kapitlen i del II rubrikerna: ”Rädda barn och barn som har ’ont i kroppen’”, ”Barn som är impulsiva”, ”Barn som bråkar” och så vidare i stället för att använda de vanliga psykiatriska diagnosbegreppen, som antyder en klarare skiljelinje mellan ”friskt” och ”sjukt”. I bokens olika kapitel använder vi begreppet ”psykisk störning”, en direkt översättning av det engelska ”mental disorder”, som beteck ning för den psykiska ohälsa som uppfyller kriterierna för en bestämd diagnos enligt de deskriptiva system vi använder, till exempel upp märksamhetsstörning eller uppförandestörning. Som läsaren kommer att upptäcka undviker vi att använda begreppet psykiatriskt tillstånd, detta därför att vi anser att det mer ger uttryck för ett medicinskt språkbruk och inte avspeglar den breda bakgrund som barns psykiska ohälsa oftast har, där olika faktorer samvarierar och komorbiditeten är 22

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 22

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

hög. Så resonerar man inte i en nyligen publicerad svensk kunskaps översikt där man explicit använder de övergripande termerna psykisk hälsa, psykisk ohälsa och psykiatriska tillstånd (Bremberg & Dalman, 2015). Detta kan ses som en kontrast mot att man i Norge väljer en annan väg. Som exempel på en utveckling bort från psykiatribegreppet har den norska myndigheten för psykiatri ändrat namn till ”Psykisk helse vern” och barnpsykiatrins utvecklingsenhet RBUP definieras som ”Regionssenter för barn og unges psykiske helse”. Innan vi introducerar bokens uppläggning tar vi avstamp i en bre dare beskrivning av hur den kliniska barnpsykologin vuxit fram i Sverige och i det vetenskapsteoretiska perspektiv som ligger till grund för hur vi skrivit den här boken. Därefter lyfter vi fram betydelsen av det samhälle och den typ av familj som utgör barnets uppväxtmiljö.

Den kliniska barnpsykologins rötter Inom den medicinska vetenskapen väcktes redan i slutet av 1800-talet ett intresse för psykiska störningar hos barn. En första lärobok i barn psykiatri, Die psychischen Störungen des Kindesalter, skrevs av en tysk lä kare vid namn Hermann Emminghaus (Brofalk, 1995). I Sverige var emellertid intresset för barnens problem bredare, och utifrån bland an nat Ellen Keys bok Barnets århundrade (Key, 1900) växte önskemål om insatser för barn med psykisk ohälsa fram i skärningspunkten mellan barnsjukvård, barnavårdsnämnd och skola. Den allmänna oron gällde dels de psykiska sjukdomarnas natur och etiologi, dels en rädsla för vanartighet och ökad brottslighet bland barn och unga samt orsakerna till att en sådan uppstod. Röster höjdes för att läkarna i sin utbildning skulle få erfarenheter av barn med psykiska problem och därmed initierades det barnoch ungdomspsykiatriska kunskapsområdet i början av 1900-talet. Professorn i pediatrik Isak Jundell skrev i Brustna sinnen från 1915 att ”kännedom om barnets psykopatologi är för skolläkaren verkligen lika viktig som kännedom om barnets ryggradskrökningar, bleksot och närsynthet” (Rydelius, 2008). Sveriges första kvinnliga barnpsykiater, Alfhild Tamm, noterade sambandet mellan barns allmänna kognition, inlärningsförmåga och psykiska hälsa i en handbok till föräldrar och lärare 1916. Hon introducerade också psykoterapeutisk behandling för barn i Sverige (Rydelius, 2008). En psykiatrisk rådgivning skapades inom skolhälsovården och där 23

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 23

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

efter inrättade Stockholms barnavårdsnämnd på 1920-talet en rådgiv ningsbyrå för uppfostringsfrågor vid ett av Stockholms barnsjukhus. Tanken var att erbjuda upplysning för föräldrar samt utbilda i social medicinsk barnavård och profylaktisk pediatrik. Ericastiftelsens behandlingsenhet och kunskapscenter startade sin verksamhet 1934. Ett antal pionjärer, bland andra Gustav Jonsson, ma karna Miriam och Joachim Israel samt Nic Waal (i Oslo), utvecklade därefter barnpsykiatriska verksamheter på flera håll i Skandinavien, där tvärprofessionella team erbjöd råd och stöd till barn och unga med psykologiska problem. De rådgivande resurserna var emellertid mycket begränsade och i mitten av 1940-talet beskrevs verksamheten vid rådgivningsbyrån i Stockholm på följande vis: ”som arbetet nu ter sig, fungerar byrån till största delen som en diagnostisk central medan terapin huvudsakligen måste begränsas till ordinerande av medicin och korrigering av de mest skadliga miljöerna” (Brofalk, 1995). I början av 1950-talet blev så barnoch ungdomspsykiatrin en egen medicinsk specialitet och en större utbyggnad skedde i hela landet. Mentalvårdsdelegationen betonade i en utredning 1957 de medicinskpsykiatriska sjukvårdsaspekterna av barns psykiska ohälsa och föreslog i sitt slutbetänkande att länssjukhusen i varje län skulle inrätta en barnoch ungdomsklinik för öppen och sluten vård. De organisationer som initialt arbetat fram de första psykiska hälso insatserna kom därefter att gradvis utvecklas i olika riktningar. Den sociala barnavården omorganiserades, barnavårdsnämnderna lades ner på 1980-talet och kommunernas socialnämnder fick ansvar för barnoch familjefrågor. När skolan kommunaliserades 1991 försvann stora delar av elevvårdsresurserna. Sjukvårdens barnpsykiatri blev ensam an svarig för kunskapsutvecklingen inom den barnkliniska psykologin. Vi kan konstatera att det som i början av 1900-talet startade som ett gemensamt intresse för barns psykiska hälsa inom barnsjukvård, social vård och skola har utvecklats till att på 2000-talet bli ett område där de medicinska aspekterna på barns psykiska ohälsa dominerar. Hur samarbetet mellan olika verksamheter med olika huvudmän ska orga niseras i framtiden, vilken samsyn som finns eller kan utvecklas mellan dem, liksom hur resurser ska fördelas, är viktiga frågor för dagens och framtidens kliniska barnpsykologiska verksamheter.

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 24

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

Vetenskapliga sanningar är alltid tillfälliga Psykiatrin skakas då och då av olika skandaler. De mest allvarliga är de som beskriver – vad vi i dag uppfattar som – systematiska övergrepp på stora patientgrupper. Det har till exempel rört sig om patienter som blivit lobotomerade (fått vissa nervbanor i hjärnan avskurna) och om tvångssterilisering av kvinnor. Det är lätt att slå sig för bröstet och tänka: ”Hur kunde de göra så?”, men vi gör nog bäst i att förhålla oss mera ödmjukt och i stället fråga oss: ”Vad av det vi gör i dag kommer man, i bästa fall, att skaka på huvudet åt om 20 eller 30 år?” Kunska pen om orsakerna till, och den bästa behandlingen för, barns psykiska ohälsa är fortfarande ganska dåligt utvecklad. Detta trots att det hänt mycket positivt på senare år. Om vi ska undvika att upprepa gångna tiders misstag – att göra stor skada i ivern att göra nytta – måste vi alltså försöka låta bli att förblindas av nya forskningsrön och nya revolutionerande behandlingsmetoder. Sanningen är den att forskningsrön i allmänhet har ett ganska kort ”bäst-före-datum”. Detta är särskilt tydligt inom unga vetenskaper, som psykiatrin och den kliniska psykologin, vilka ännu inte hunnit skaffa sig en solid kärna av väl belagd kunskap. Det som är sanning i dag är, i bästa fall, morgondagens halvsanning. Hippokrates, läkaretikens fader, bör enligt vår mening tjäna som ledstjärna: Efter förmåga och omdöme skall jag följa den behandling jag anser gagne rikast för mina patienter och det som kan skada eller irritera dem skall jag undvika. […] Livet är kort; konsten är lång; tillfället flyktigt; erfarenheten bedräglig, omdömet svårt. (Hippokrates. Svensk översättning: M.K. Löwegren, 1909–1910).

Det svåra med att följa i Hippokrates fotspår är att vi som arbetar i vår den har både egna och andras förväntningar på oss att göra så mycket nytta att vi ibland blir överoptimistiska och inte ser farorna med den behandling vi föreslår, eller inte ser de möjligen negativa långsiktiga konsekvenserna av våra försök att hjälpa till. Då är det viktigt att kom ma ihåg att vetenskapliga sanningar alltid är tillfälliga. Den brittiske barnpsykiatern John Bowlby beskrev en gång under en föreläsning hur den kliniska barnpsykologin under mycket lång tid förbisett betydelsen av verkliga livshändelser för barns utveckling, på grund av att den rådande psykoanalytiska teorin betonade barns inre 25

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 25

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

fantasier så starkt.Vi var, sa Bowlby, som strutsar som stoppat ner huvu det i sanden och inte såg det mest uppenbara (som förluster, separa tioner, vanvård eller misshandel), på grund av våra teoretiska skygglap par. Han fick då frågan vad det är vi inte ser i dag. Bowlby, som just hade fyllt 80 år, log och sa att det får vi inte reda på förrän vi tar upp huvudena ur sanden (Föreläsning, Johns Hopkins University). Vi är alla i olika utsträckning vår egen tidsandas fångar. Därför bör insikten om att också vetenskaplig kunskap är preliminär och tillfällig stämma till ödmjukhet, om än inte till uppgivenhet. Det svåra, men samtidigt spännande, med den kliniska psykologin är ju att den både är vetenskap och praktik. Som kliniker är jag tvungen att handla även i situationer när det inte finns några stora mängder av vetenskaplig evidens för det ena eller andra alternativet. Livserfarenhet, förmåga att lyssna och känna empati, samt avsaknad av behov att imponera är bra förutsättningar för kloka beslut även när det inte går att stödja sig på vetenskaplig kunskap. Det är vår förhoppning att vi i bokens olika kapitel lyckas förmedla kunskap (grundad på empirisk forskning och samlad klinisk erfaren het), samtidigt som vi för en diskussion kring det vi ännu inte vet så mycket om, när det gäller barns psykiska ohälsa.Vi vill att du som läsare ska få handfast kunskap att ta med i det praktiska arbetet, men att du också ska få en misstänksamhet mot dem som basunerar ut att nu har vetenskapen löst en viss gåta, eller hittat en mirakelbehandling för den ena eller andra svårigheten. Mirakel inträffar inte i den vetenskapliga världen; de är förbehållna helt andra sammanhang.

De socioekonomiska faktorernas betydelse Sverige har utvecklats från ett agrarsamhälle, via ett industrisamhälle till ett postindustriellt samhälle på mindre än två hundra år. I vissa delar av landet har förändringen gått mycket snabbt, i andra lite långsam mare. Det är ändå en försvinnande kort tid i mänsklighetens historia och vi är egentligen inte genetiskt utvecklade för att möta kraven eller leva i det samhälle vi själva skapat. Även om många av de olikheter som definierade människors möjligheter till framgång och anpassning i det forna ståndssamhället är borta, kan vi konstatera att olika föräldrars socioekonomiska situation fortfarande har en avgörande betydelse för barns utvecklingsmöjlig heter. Barnfattigdom i Sverige definieras annorlunda än i u-länder; 26

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 26

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

alla barn i Sverige har mat för dagen, men omvårdnad innebär mer än tillgång till mat och kläder.Vi använder därför ofta begreppet ”relativ fattigdom”, vilket innebär att höra till de ekonomiskt sämst ställda i ett samhälle och att alltid känna av att man inte har de möjligheter som barn i allmänhet har, vad gäller mat, kläder, nöjen, fritidssysselsätt ningar med mera. I de forskningsstudier som lagts fram om barn i det svenska samhället ser vi att föräldrars utbildningsnivå har stor betydelse för möjligheten att ge barnen en bra utgångspunkt för sin utveckling (SCB , 2014). Sammanvävt med föräldrars grad av utbildning ser vi fak torer som bostadsstandard, arbete, somatisk hälsa, familjeekonomi och barns skolresultat. Det betyder att kultur i vid mening också innehåller den specifika socioekonomiska ram inom vilken barnen växer upp.

Föräldraskap och familjeperspektiv I dag råder varierande förutsättningar för föräldraskap. Alla barn har en biologisk mamma och pappa – det krävs ett befruktat ägg för att skapa ett barn – men formerna för föräldraskap varierar. Kulturen och tidsandan påverkar förekomsten av ensamföräldrar, styvföräldrar eller föräldrar vars barn har annan genetisk bakgrund än de själva.Vad som utgör de biologiska förutsättningarna och de accepterade normerna för att få barn i en generation behöver inte vara desamma i nästa. Ut vecklingen av olika former av assisterad befruktning tillsammans med förändrade samhällsmönster påverkar människors tankar och familje bildning. Ur ett barnkliniskt perspektiv finns det i allmänhet inget behov av att skilja olika typer av föräldraskap åt. Den för barnet avgörande fak torn är i allmänhet att den som ikläder sig föräldrarollen åt ett barn har ett alldeles speciellt ansvar, och att det krävs ett långsiktigt engagemang för att stödja barnets utveckling. Det krävs kontinuitet i föräldrarollen och en förmåga att samarbeta med andra som också har omvårdnads ansvar för barnet.Vi har heller inte kunnat finna forskningsstöd för att det finns några för barnen avgörande psykologiska skillnader mellan mäns och kvinnors omvårdande förmåga (Broberg m.fl., 2006; 2008). Vi kommer därför i denna bok använda begreppet förälder för att be nämna den som har ett långsiktigt omvårdnadsansvar för barnet, oav sett om det är en mamma, en pappa eller någon annan som fyller denna funktion. De yngre åldersgruppernas beroende av sin familj och sin omgiv 27

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 27

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

ning leder till behov av att förstärka familjeperspektivet när det gäller barns psykiska ohälsa. Många specialiserade verksamheter med familje perspektiv, som utrednings- och behandlingsinstitutioner eller späd barnsverksamheter, har tyvärr stängts eller lagts i malpåse på senare år. I stället har olika individinriktade insatser vuxit fram som behand lingsalternativ, och ansvaret för dessa insatser har lagts på redan hårt an strängda ordinarie verksamheter inom socialtjänst, barnhälsovård eller BUP . Familjeperspektivet är i dag inte heller självklart inom psykiatrin. I diagnosverktyget DC :0–3R för de allra yngsta barnen föreslås visser ligen utvidgade skattningar av familjens funktionsnivå, men i DSM -5 har man tagit bort axlarna 4 och 5 som tidigare använts just för att lyfta fram miljöfaktorernas betydelse i den kliniska profilen. För att betona barnens beroende av omvårdnad och stöd under uppväxten vill vi att den här bokens alla kapitel ska genomsyras av den betydelse som sam spelet mellan barnets inneboende resurser och de faktorer som finns i barnets omgivning har.

Barn och kön Under rubriken ”Barn och kön” ryms dels beskrivningar av de bio logiska skillnader, som gör att vi benämner vissa nyfödda barn flickor och andra pojkar, och dels hur barnen själva och andra uppfattar och ger könet betydelse. Den första frågan som nästan alltid ställs till ny blivna föräldrar är om deras barn är en flicka eller pojke. Födelse annonserna tillkännager inte att ett barn är fött, utan att en son eller dotter, en lillebror eller lillasyster, med eller utan namn, hälsas välkom men.Tittar en främmande vuxen nyfiket ner i en barnvagn, inleds kon takten oftast med frågan om det är en flicka eller en pojke, såvida det inte redan framgår av färgen på barnets kläder. Denna introduktion i livet gäller för det absoluta flertalet barn. (Situationen för den ytterst lilla grupp barn som föds med en obestämbar yttre könstillhörighet tas inte upp i vår bok. Vi har inte tillräcklig medicinsk kunskap för att beskriva dessa barns förutsättningar.) De frågor som primärt intres serar oss är hur den identitet som barnet tilldelas vid det allra första mötet med omvärlden (ibland redan under fosterlivet om föräldrarna vet barnets kön) kommer att påverka de individuella egenskapernas utveckling och den psykiska hälsan under uppväxten. I flera av bokens kapitel beskriver vi att när grupper av barn stu deras så finner man att vissa typer av problembilder är mer vanligt 28

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 28

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

förekommande bland flickor än bland pojkar och tvärtom. I de aktu ella kapitlen diskuterar vi närmare dessa skillnader mellan flickors och pojkars symtombilder samt vad forskningen kommit fram till om olik heter mellan grupper. Samtidigt vet vi att för flera av de utvecklings områden som vi berör i boken är de individuella skillnaderna mellan olika barn av samma kön större än de som uppmätts mellan flickor och pojkar.Vi kan alltså inte på generell nivå uttala oss om att så här skiljer sig flickor från pojkar. Även om det finns medelvärdesskillnader mellan könen, pojkar är till exempel i genomsnitt något tyngre än flickor när de föds (pojkar M=3 569 g och flickor M=3 447 g), är de individuella variationerna stora, vilket innebär att många nyfödda flickor är tyngre än många nyfödda pojkar (Socialstyrelsen, 2013b).Varje barn bär inom sig sin egen individualitet och sina egna förutsättningar som möter omvärldens förväntningar. Komplexiteten innebär vidare att vi betonar hur vårt beteende all tid påverkas av de förväntningar som finns runt om oss. Ofta är vi mer blinda för det kulturella inflytandet i vår egen närmiljö än i kulturer som skiljer sig från vår egen. I en äldre psykologibok beskrivs en flickas instinktiva starka lust att känna sig som mor till sina dockor, medan en pojkes naturliga instinkt är avgörande för hans fokus på det rörliga och det som åstadkommer rörlighet (Müller-Freienfels, 1939). Etno centriciteten leder till att vi inte ser de historiska krafter som i vårt eget samhälle påverkar våra nuvarande föreställningar om barn och kön. Att föreställningarna har betydelse illustreras lätt genom ett besök i barnklädesaffärer eller leksaksbutiker, där rådande trender med stor tydlighet avspeglas i utbudet av konsumtionsvaror. Den som söker efter kalsonger med Pippi Långstrump eller trosor med Batman på i affären med barnkläder märker snabbt att de inte finns. Familjen kan inte isolera sina barn från de kulturella föreställningar som styr deras omvärld, även om det är lättare att ha inflytande över den egna närmiljön än att ändra på samhällets normer. Föräldrar kan påverka genom att visa vad de uppskattar alternativt ogillar, eller i sin uppfostran förstärka vad barnet gör som pojke eller flicka, men barnens egen relation till sitt kön måste också sättas in i ett mycket större sam hälleligt sammanhang.Växande barn lever i flera andra miljöer än den som familjen erbjuder. I mötet med dessa miljöer förmedlas samhällets föreställningar som också bidrar med vägledning till de förväntningar som kommer att ställas på den enskilda individen.

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 29

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

Spädbarn, småbarn och skolbarn Boken behandlar barn i åldrarna noll till tolv år, en tidsperiod som i dag kanske inte utgör mer än 10 procent av människans hela livs tid, eftersom medellivslängden successivt höjs och alltfler av de barn som i dag är tolv år gamla förväntas uppnå sin 100-årsdag. Att vi har valt att begränsa oss till barndomen före puberteten beror dels på att beskrivningen av den typiska utvecklingen under tonåren kräver ett eget utrymme och dels på att det under tonåren tillkommer nya och mer komplexa former av problem (t.ex. psykossjukdomar, missbruk, kriminalitet, identitetsproblem och sexuell problematik). Att få plats med allt detta skulle kräva ytterligare en bok. Barndomen före puberteten förtjänar dessutom en egen bok, ty perioden är för många individer den allra viktigaste i livet. Det handlar dels om barnets starka beroende av omgivningen och dels om barnets egen snabba mognadsprocess. Skillnaden mellan en ettåring och en tolvåring är oerhört mycket större än vad den generellt är mellan till exempel en 31-åring och en 42-åring vad gäller förmågan att anpassa sig till och påverka sin omgivning. Den formativa processen är som allra mest intensiv under de första levnadsåren, då barnet utvecklas från att vara totalt beroende till att bli mer moget beroende av sin omgivning. Detta faktum ställer ome delbart varje utredande eller behandlande kliniker inför en komplex och utmanande uppgift. Vid alla bedömningar av ett barns beteende måste hänsyn tas både till den kronologiska åldern och den kogni tiva och känslomässiga mognadsnivån. Att en ettåring inte vill sova någon annanstans än i föräldrarnas säng är fullt förståeligt, men att en elvaåring inte kan sova i egen säng kan vara del av ett mer komplext problem. Att vara en trotsig nej-sägare kan skapa helt olika hinder i en treårings och en tioårings vardagsliv. Förmågan att själv kunna hantera inifrån eller utifrån kommande rädslor, att använda andra för tröst och skydd, att lösa konflikter, samarbeta eller sätta sig in i andras belägenhet är exempel på förmågor som är relaterade både till individens ålder och till grad av mognad. Mognad och inlärning När man jämför olika utvecklingspsykologiska teorier i ett historiskt perspektiv slås man av att några huvudsakligen utgått från ett mognads perspektiv och betonat det genetiska arvets betydelse, medan andra 30

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 30

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

huvudsakligen utgått från ett inlärningsperspektiv och därmed betonat miljöns betydelse. Den förra typen av teorier kan sägas beskriva ut vecklingen som inifrånstyrd och den andra som utifrånstyrd. I Europa dominerades psykologin under åren runt sekelskiftet 1800/1900 av teorier som betonade den lagbundna mognaden, ett ex empel på detta är den psykoanalytiska teorin. Under den första delen av 1900-talet växte emellertid inflytandet från den amerikanska psyko login med sin starka betoning av miljöns betydelse. Den amerikanska psykologin påverkade, såväl vetenskapligt som praktiskt, synen på barnuppfostran, pedagogik och psykologisk behand ling. Watson, behaviorismens grundare, uttryckte detta på följande vis: ”Människan är en produkt av inlärning. Det finns inget att utveckla in ifrån – människan kännetecknas genom att nästan uteslutande vara styrd av yttre omständigheter” (Watson, 1924). Den ensidiga betoningen på miljöns betydelse för utvecklingen, som kännetecknade behaviorismen, gjorde det dock svårt att integrera utvecklingspsykologisk kunskap med rön från andra vetenskapsområden, sådana som fäste större vikt vid be tydelsen av individens medfödda egenskaper, till exempel evolutions teorin med dess drag av determinism (Charlesworth, 1992). Mognadsperspektivet innebär en större tilltro till att utvecklingen är självgående, och att det krävs rejäla hinder i form av medfödda svå righeter eller allvarliga miljöbrister för att individen inte ska utvecklas i enlighet med sitt eget medfödda utvecklingsprogram. Detta till skillnad från inlärningsperspektivet som i stället betonar vikten av att stödja eller korrigera utvecklingen. Detta perspektiv kräver att något aktivt görs för att individen ska utveckla sin medfödda potential. Exemplen ovan visar att frågan om utvecklingen som inifrånstyrd eller utifrånstyrd är komplex och måste ses i ett större perspektiv. Inifrånstyrningen kan förstås aldrig fungera åtskilt från miljöns varie rande inflytande. Utifrånstyrningen handlar inte bara om föräldrarnas förmåga att ”skriva in sig i barnets själ” utan också om vem barnet är. Barnet och dess familj lever inte i ett vakuum utan i ett specifikt samhälle, vilket i allra högsta grad påverkar vilka erfarenheter det blir möjligt för barnet att göra. Inom kognitiv psykologi och pedagogik får numera så kallade sociokulturella teorier, vilka betonar den rådande kulturens och samhällsklimatets betydelse för utvecklingen, allt större genomslag. I boken tar vi inte bara upp faktorer som visar på kom plexiteten i barnets utveckling utan också olika kulturella aspekter på utvecklingen av psykisk ohälsa hos barn. 31

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 31

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

Som reaktion på den polariserade debatten om utvecklingens driv krafter har olika modeller som betonar samspelet mellan individspecifika faktorer (inifrånstyrda) och faktorer i miljön (utifrånstyrda) uppstått.

Individens samspel med miljön Barndomens utveckling styrs av den genetiska programmering och den tidtabell som är specifik för vår art. Den fysiologiska tillväxten gör att barnet blir längre och tyngre, hjärnans utveckling ger gradvis ökande möjligheter till komplext tänkande och till reell och fiktiv pla nering i olika tidsperspektiv. Motorikens utveckling gör det möjligt att inte bara röra sig snabbare och med en större rörelseradie utan också kunna hantera föremål allt bättre.Vi kan räkna upp en mängd förmå gor som utvecklas under barndomen och som i sin tur påverkar andra förmågors tillväxt. Hela utvecklingen sker dessutom i samspel med den omgivande miljön, där det psykologiskt viktigaste inflytandet utgörs av kvaliteten på relationerna till dem som tar hand om barnet. En modell för hur detta samspel med miljön kan se ut formu lerades av den amerikanske psykologen Urie Bronfenbrenner redan på 1970-talet (Bronfenbrenner, 2006). I hans ekologiska utvecklings modell beskrivs hur barnets bio-psyko-sociala utveckling äger rum inom ramen för ett samspel mellan olika system av miljömässiga fak torer (benämnda mikro-, meso-, exo- och makrosystem utifrån hur ”långt ifrån” barnet det aktuella systemet befinner sig). Modellen har haft stort inflytande på förståelsen för hur barns utveckling är beroende av den omgivande miljön och kommer att beskrivas mer utförligt i nästa kapitel. De amerikanska forskarna Robert Emde och Paul Spicer går vi dare i Bronfenbrenners spår och skriver i ”millenienumret” av tidskrif ten Development and Psychopathology (2000) att enkla förklaringar och generella principer inte längre är tillräckliga för att förstå människans utveckling och psykopatologi. De menar att vårt fokus behöver för skjutas till att studera de processer som över tid skapas ur samspelet mellan varje enskild individs komplexitet och det sammanhang vari individen ingår, alltifrån den biologiska neurala miljön till olika kul turella miljöer som påverkar människors liv (Emde & Spicer, 2000). I boken refererar vi ofta till denna transaktionella utvecklingsmodell (Sameroff, 2009; Sameroff & Emde, 1989), men lika ofta till den sista versionen av Bronfenbrenners ekologiska utvecklingsteori, en modell 32

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 32

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

som lagt till tiden som en påverkande faktor i samspel med mikro-, meso- och makronivåerna och fått benämningen PPCT -modellen (Process-Person-Context- Time) (Bronfenbrenner & Morris, 2006).

Bokens disposition Många av de kapitel som fanns i förra utgåvan av Klinisk barnpsykologi återfinns också i denna utgåva, men alla kapitlen är uppdaterade och grundligt omarbetade.Vi har lagt till några nya kapitel därför att läsare efterlyst mer kunskap om vissa områden, eller därför att vi har tagit del av ny kunskap som vi vill förmedla eller att vi själva som författare har tyckt att något saknats. Sedan den första utgåvan publicerades har också flera närbesläktade böcker skrivits på svenska. Anknytningsteorin, som är en av de teoretiska utgångspunkterna, finns till exempel grundligt beskriven i de tre böckerna Anknytning: Om betydelsen av nära känslo mässiga relationer (Broberg m.fl., 2006), Anknytning i praktiken (Broberg m.fl., 2008) samt Anknytning i förskolan (Broberg m.fl., 2012). Utrym met för anknytningsteorin har därför minskats i denna bok, men i kapitel 5 kommer relevanta delar, framför allt kring reglering av stress, att beskrivas. I den första av bokens två delar presenterar vi en teoretisk ram kring utvecklingslinjer, psykisk hälsa och utvecklingspsykopatologi.Vi lyfter fram genetiska och miljörelaterade risker och skyddsfaktorer som på verkar barns förväntade utveckling. Vi diskuterar svårigheterna med att göra förutsägelser om barns senare psykiska hälsa och presenterar den transaktionella utvecklingsmodellen, där faktorer inom och utom individen över tid antas utöva inflytande på barnets utveckling. Boken innehåller vidare kapitel om hjärnans utveckling och funktion, samt om stress och sårbarhet kopplat till risk- och friskfaktorer (salutogena förhållanden). I ett särskilt kapitel betonas de kulturella aspekterna på barns utveckling och hälsa, med ett transkulturellt perspektiv på föräldraskap, barns fostran, skolgång och anpassning. Därefter följer ett praktiskt inriktat kapitel om barnpsykologiska utredningar och dia gnostik. Den första delen avslutas med ett kapitel som tar upp olika nivåer och former för stöd och behandlingsinsatser till barn och deras familjer. Bokens andra del inleds med ett kapitel som speciellt fokuserar på de yngsta barnen och på dem som tar hand om dem. När späda och små barn visar tecken på psykisk ohälsa, eller utvecklingsförseningar, är 33

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 33

2015-07-01 16.07

1. en

introduktion till barns psykiska hälsa och ohälsa

det alltid ont om tid, eftersom den förväntade utvecklingen är snabb och eventuella hinder kan få långtgående konsekvenser. Därefter följer en rad kapitel som presenterar symtombilder, etiologi och förslag till insatser för barn som är rädda och oroliga, barn som är skrämda, barn som far illa av att inte bli omvårdade på sätt som de behöver, barn som är ledsna, barn som är impulsiva och barn som är arga. Till sist skriver vi om barn som inte tänker som andra, både barn som har svårt att fungera i sociala sammanhang och barn som har svårt att lära sig sådant som skolan lär ut. Några kapitel, framför allt i bokens första del, kan för en del läsare med god bakgrundskunskap i neurofysiologi kännas alltför översiktliga och enkla, medan andra läsare kan uppleva dem som svåra och tung lästa i sin vetenskaplighet och detaljrikedom. Innehållet i dem är inte avgörande för att förstå vad som presenteras i övriga kapitel, men för den som vill fördjupa sin kunskap om den teori och forskning som ligger bakom de tillämpade kapitlen är de viktiga. Det går emellertid att hoppa över dem för att fokusera på det mer praktiskt kliniska inne hållet, om så önskas. I avslutningskapitlet lyfter vi fram betydelsen av ett barnperspek tiv, vi diskuterar behovet av samarbete mellan de verksamheter som har ansvar för stöd till barn med psykisk ohälsa och vi tar till sist upp några grupper av barn vars behov vi anser det i synnerhet är viktigt att prioritera. Till sist vill vi säga att det varit spännande och utmanande att skriva denna bok.Vi har som författare lärt oss mycket av att få fördjupa oss i den kunskap som blivit tillgänglig sedan förra utgåvan publicerades år 2003. Utmaningen har bestått i att begränsa oss, och att ändå få med allt som vi vill förmedla utan att boken blir alltför omfattande.Vi hop pas att vi inte utelämnat något eller att vi alltför översiktligt presenterat något som just du som läsare väntat på.

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 34

2015-07-01 16.07

Del I Allm채nna och teoretiska aspekter p책 psykisk oh채lsa hos barn

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 35

2015-07-01 16.07

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 36

2015-07-01 16.07

2. Utveckling på avvägar V ad

att säga att någon är ”avvikande”? Oftast betyder det nog helt enkelt att personen i fråga anses vara ”annorlunda” eller ”konstig”. Men ordet avvikande är en böjningsform av verbet att ”vika av”. Ordet känns igen från sammanhang som: ”När du kört tre kilome ter på den stora vägen viker du av in på en liten grusväg”, eller ”Floden flyter i sydlig riktning genom landskapet innan den viker av mot väster och fortsätter ut till havet”. I bägge fallen markerar verbet ”vika av” en riktningsändring i förhållande till den rådande huvudvägen eller huvudriktningen. Det centrala budskapet är alltså att avvikande när det gäller psykisk ohälsa ses som att den för åldern typiska eller förväntade utvecklingen ”kommit på avvägar”. Det är denna betydelse av ordet avvikelse som vi använder när vi talar om utveckling på avvägar. Begreppet utvecklingspsykopatologi har definierats som: ”studiet av upprinnelsen till och utvecklingen av individuella missanpassnings mönster” (Sroufe & Rutter, 1984, s. 18). Just begreppet ”individuella mönster” är det som tydligast skiljer ett utvecklingspsykopatologiskt från ett psykiatriskt perspektiv på psykisk ohälsa. Med psykiatrins glas ögon söker vi efter orsaken till en viss sjukdom, medan utvecklings psykopatologin manar oss att förstå hur ett visst barn utvecklat sin specifika variant på psykisk ohälsa. I det här kapitlet redogör vi för forskningsområdet utvecklingspsyko patologi och för två centrala begrepp, nämligen utvecklingslinje och ut vecklingsuppgift, begrepp som du sedan kommer att stöta på i nästan alla följande kapitel i boken. betyder det

9789127135888_KliniskBarnpsyk_ORIG.indd 37

2015-07-01 16.07

Författarna är alla kliniska barnpsykologer, leg. psykologer och leg. psykoterapeuter:

Klinisk barnpsykologi

Detta är en grundligt reviderad andra utgåva som innehåller flera nyskrivna kapitel om bland annat hjärnan, genetik, psykisk ohälsa hos små barn (0–3 år) och kulturella aspekter.

ANDERS BROBERG K J E R ST I N A L M QV I ST P I A R I S H O L M M OT H A N D E R TO M A S TJ U S

Andra utgåvan

ANDERS BROBERG K J E R ST I N A L M QV I ST P I A R I S H O L M M OT H A N D E R TO M A S TJ U S

Klinisk barnpsykologi

Utveckling på avvägar

ISBN 978-91-27-13588-8

9 789127 135888

klinisk barnpsykologi**till tryck.indd 1

2015-06-25 15:04