9789147084814 by Smakprov Media AB

k ata s t r o fm e d i c i n Denna bok beskriver hur man ska hantera den svåra uppgiften att bedriva sjukvård på effektivast möjliga sätt i alla de olika typer av situationer där det akuta vårdbehovet överstiger vad som kan klaras med tillgängliga resurser. Den täcker hela omhändertagandekedjan från skadeområdet till definitiv behandling på sjukhus. Denna nya upplaga av Katastrofmedicin är en helt ny bok, utökad till innehållet och uppdaterad mot bakgrund av den omfattande utveckling som präglat detta ämnesområde sedan föregående upplaga.

Sten Lennquist (red.)

Katastrofmedicin kan användas som både läromedel vid utbildning på alla nivåer och som en lättgänglig handbok och vänder sig till såväl personal i prehospital vård som till läkare och sjuksköterskor på sjukhusens akutmottagningar och inom berörda specialiteter.

Katastrofmedicin

Huvudförfattare och samordnare är professor Sten Lennquist, kirurg och tidigare klinikchef vid universitetssjukhuset i Linköping. Han är välkänd för sina insatser inom såväl svensk som internationell katastrofmedicin och har haft internationella undervisningsuppdrag både för EU, WHO och ett flertal länder i olika delar av världen. År 1991 blev han Sveriges förste professor i katastrofmedicin. Han var initiativtagare till och grundare av Katastrofmedicinskt centrum i Linköping, är chefredaktör i International Journal of Disaster Medicine och Chairman för sektionen för Disaster & Military Surgery inom European Society for Trauma & Emergency Surgery, där han varit president 2006–2008.

Katastrofmedicin Sten Lennquist (red.)

Best.nr 47-08481-4 Tryck.nr 47-08481-4

katastrofmedicin slutgiltigt.indd 1

09-03-13 11.04.37

ISBN 978–91–47–08481–4 © 2009 Sten Lennquist och Liber AB Redaktör Annica EM Olsson Förlagsredaktör Karin Sjögren Marklund Omslag Anna Hild Graﬁsk form AB Typoform/Love Lagercrantz Sättning/Layout AB Typoform/Lennart Borglund Illustrationer AB Typoform/Jakob Robertsson Repro Repro 8 AB, Nacka Tryck Elanders 2009 Första upplagan 1982 Andra upplagan 2002 Tredje upplagan 2009 1 Omslagsfotograﬁer: SOS Alarm; Vägverket; Rolf Hamilton/UNT/Scanpix; Paul Cooklin/Brand X/Corbis/Scanpix; Fredrik Skogqvist Bildförteckning

Kapitel 3–22

Där inte annat anges har fotograﬁerna tillhandahållits

AB HS Räddningstaktik 271

av kapitelförfattarna.

Ambulanshelikopter Stockholm och Västra Götalandsregionen 112

Kapitel 2

Anders Nyström, Ambulanssjukvården Dalarna 108,

Richard Baker/Bakerpictures/Corbis/Scanpix 21,

211, 228

Afp/Scanpix 23(1)

Epitaxiskateter 240

Albert Overbeek/AP/Scanpix 23(2)

Fotograferna, Universitetssjukhuset i Linköping 63 (2),

Patrik Dahlberg/Kustbevakningen/Scanpix 25

85, 86, 129 (2), 215, 229, 270, 308

RTC/AP/Scanpix 27

IM-MEDICO 219

Rolf Hamilton/UNT/Scanpix 29, omslag

Katastrofmedicinskt Centrum, Linköping 187, 191,

Guus Angeneind/EPA/ANP/Scanpix 34

193, 229

Cheong Chao Soi/AP/Scanpix 39

Lars-Åke Pettersson 63 (1), 69, 70, 71, 97, 98

Jianhua Wang/Xinhua/Scanpix 41

QUICKSPLINT 228

Fritidsresor 43(1)

SOS Alarm 105 (1, 2),

Sten Lennquist 43(2)

Stockholms Prehospitala och Katastrofmedicinska centrum, Södersjukhuset 129 (1) Svenskt nationellt ambulansﬂyg 113, 114 Vägverket 93, 162

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen! Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare. Liber AB, 113 98 Stockholm

Kundservice

Tel 08-690 90 00

Tel 08-690 93 30 Fax 08-690 93 01

www.liber.se

E-post kundservice.liber@liber.se

001_010_3958•Framvagn-ny.indd 2

09-03-13 10.50.27

Katastrofmedicin Sten Lennquist (red.)

001_010_3958â&#x20AC;˘Framvagn-ny.indd 3

08-12-09 09.33.08

i 04 Sjukvårdsinsats skadeområde

Innehåll

STEN LENNQUIST

Behov av och mål för sjukvårdsinsats i skadeområde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Vilken sjukvårdspersonal ska arbeta i skadeområde? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Katastrofmedicin – deﬁnitioner och mål

Organisation av arbete i skadeområde . . . . . . . 87

Ansvarsområden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

STEN LENNQUIST

Ledning av arbete i skadeområde . . . . . . . . . . . 92

Katastrofmedicin, deﬁnition . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Arbetsprinciper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Vilka kunskaper krävs för arbete i situationer med bristande resurser?. . . . . . . . 12

Registrering av skadade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Terminologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Personalvård. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Samband och kommunikation . . . . . . . . . . . . . 100

Faktorer som styr vårdbehovet. . . . . . . . . . . . . . 16 Hur vanliga är de här situationerna i Sverige? . 16 Hur ser framtiden ut? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Sammanfattning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Katastrofrisker – exempel och erfarenheter

STEN LENNQUIST

Händelser som följd av den tekniska utvecklingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Av människan avsiktligt orsakade händelser. . 37 Händelser som följd av förändringar i natur och klimat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Sammanfattning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Katastrofmedicinsk metodik

STEN LENNQUIST

Planering och organisation. . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Ledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Prioritering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Sjukvårdsmetodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

av skadade och 05 Transport larmcentralernas roll

103

LARS ENGERSTRÖM, MAARET CASTRÉN, HELÉNE NILSSON

Larmcentralernas roll vid en katastrofsituation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Ambulanssjukvården. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

beredskap 06 Sjukhusets och insats

117

STEN LENNQUIST

Katastrofplanen och dess målsättning . . . . . . 117 Katastrofplanens innehåll. . . . . . . . . . . . . . . . . 118 I. Allmän del = information som gäller alla . . 120 II. Åtgärdskalendrar för varje berörd befattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 III. Speciella typer av händelser samt händelser som bara berör viss personal. . . . . . . . . . . . . . 138

räddningstjänst 07 Samhällets – ansvar och arbetsmetoder

141

STEFAN SVENSSON

Beslutsprocessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Lagstiftning och deﬁnitioner. . . . . . . . . . . . . . . 141

Utbildning och träning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Olyckor, överhängande fara för olyckor och räddningsinsatser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Metodutveckling och forskning . . . . . . . . . . . . . 79

Statlig räddningstjänst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Kommunal räddningstjänst . . . . . . . . . . . . . . . 151 Kommunal kris- och katastrofberedskap . . . . 160 Samverkan vid räddningsinsatser . . . . . . . . . . 161 Räddningstjänst vid internationella katastrofer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Andra aspekter på räddningstjänst . . . . . . . . . 164 4

001_010_3958•Framvagn-ny.indd 4

08-12-09 09.33.08

ansvar och 08 Polisens arbetsmetoder

167

BO ANDERSSON

orsakade av 11 Skador fysiskt våld

199

Begreppet ”särskild händelse” . . . . . . . . . . . . 167

STEN LENNQUIST

Ledning vid särskild händelse . . . . . . . . . . . . . 168

Effekter av olika typer av våld. . . . . . . . . . . . . . 199

Polisens uppgifter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Primärt omhändertagande av skadade. . . . . . 205

Krishantering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Prioritering i skadeområde och inför avtransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Informationshantering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Uppföljning – erfarenhetsberättelse . . . . . . . . 175 Fjällräddningstjänst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Efterforskning av försvunna personer i andra fall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Samverkan i planering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Undersökningar, åtgärder och utrustning på akutmottagningen . . . . . . . . . . . 233 Fortsatt prioritering och behandling av olika skador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Speciella patientgrupper. . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Nya hot och risker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Skador som följd av fysiskt våld, sammanfattning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

och 09 Omhändertagande identiﬁering av avlidna

och 12 Nedkylning drunkning

177

BERTIL LINDBLOM, LENNART RAMMER

265

STEN LENNQUIST

Omhändertagande av avlidna på katastrofplatsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Hypotermi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Identiﬁering av avlidna i normala situationer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Kylskador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Identiﬁering vid katastrofer med många avlidna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Drunkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

Metoder för identiﬁering av avlidna . . . . . . . . . 179

orsakade av 13 Skador bränder och toxiska gaser

Rättsmedicinska undersökningar av avlidna . 181

Behandlingsstrategier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Internationellt ID-arbete, DVI-blankett . . . . . . 182

Inhalationsskador och ansiktsbrännskador . . . .287

Ledning av sjukvården på olika nivåer

283

FOLKE SJÖBERG

Moderna behandlingsprinciper . . . . . . . . . . . . 288

185

Brännskadebehandlingens tre faser . . . . . . . . 289

HELÉNE NILSSON, PER ÖRTENWALL

Handläggningsstrategier vid katastrofer . . . . 292

Behov av ledning vid en allvarlig händelse . . . 185

Nationella och internationella intresseföreningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

Särskild sjukvårdsledning i skadeområde (lokal nivå) . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Särskild sjukvårdsledning på sjukhus (lokal nivå) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

orsakade av 14 Skador kemiska och toxiska ämnen

Särskild sjukvårdsledning avseende sjuktransporter (lokal, regional och nationell nivå) 193

Bakgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

299

JONAS HÖJER

Särskild sjukvårdsledning på regional nivå . . 194

Akut skadeverkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

Särskild sjukvårdsledning på nationell nivå . . 196

Behandling och första hjälp . . . . . . . . . . . . . . . 304 Karakteristika för olyckor med toxiska ämnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Planering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Speciella förgiftningsmedel . . . . . . . . . . . . . . . 312 Kemiska stridsmedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

001_010_3958•Framvagn-ny.indd 5

08-12-09 09.33.08

orsakade av 15 Skador joniserande strålning

323

SIEGFRIED DE JOUSSINEAU

och inter19 Naturkatastrofer nationella hjälpinsatser

389

Hotbild och olika typer av olyckor . . . . . . . . . . 323

LOUIS RIDDEZ, JOHAN VON SCHREEB

Strålningsfysikaliska grundbegrepp . . . . . . . . 327

Naturkatastrofer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

Effekter av joniserande strålning. . . . . . . . . . . 329

Nationella och internationella katastrofmedicinska insatser. . . . . . . . . . . . . . 396

Räddningsinsatser och medicinska åtgärder vid strålningsolyckor och olyckor med radioaktiva ämnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Beredskapsorganisationen. . . . . . . . . . . . . . . . 340

nu och i 20 Katastrofrisker framtiden – identiﬁering, analys och beredskap

401

STEFAN SVENSSON

och 16 Katastrofer smittsamma ämnen

343

Riskbegreppet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

RAGNAR NORRBY

Indelning av katastrofrisker . . . . . . . . . . . . . . . 402

Samhällets epidemiberedskap. . . . . . . . . . . . . 343

Riskhantering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404

Åtgärder vid inträffade epidemier . . . . . . . . . . 346

Samhällets beredskap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410

Infektionssjukdomar som kan bli aktuella under katastrofer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

Uppföljning av och erfarenhetsåterföring från beredskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

Bioterrorism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 ”Emerging infections” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

och träning 21 Utbildning i katastrofmedicin

415

STEN LENNQUIST

och socialt om17 Psykologiskt händertagande av drabbade

355

Utbildning på olika nivåer . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

KERSTIN BERGH JOHANNESSON, TOM LUNDIN

Utbildningsmetodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

Historik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Utbildning inom speciella områden. . . . . . . . . 426

Grunden för krisstöd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

Vem ska utbilda? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427

Stressreaktioner efter en allvarlig händelse. . . 357 Behandlingsmetoder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

och 22 Metodutveckling forskning

Organisation av krisstöd . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

Behovet av forskning och metodutveckling . . 430

Eget omhändertagande. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

Ämnesövergripande forskningsområden . . . . 431

Krisstöd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

Hälso- och sjukvård under krig och väpnade konﬂikter

373

LARS LUNDBERG, ÅSA MOLDE, PER ÖRTENWALL

Från invasionsförsvar till modernt insatsförsvar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

429

STEN LENNQUIST

Katastrofmedicinska forskningsområden inom övriga delar av sjukvården . . . . . . . . . . . 437 Katastrofmedicinska kunskapscentra. . . . . . . 440 Framtidsperspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441

Från värnplikt till frivillighet . . . . . . . . . . . . . . . 374 Försvarsmaktens internationella insatser . . . 375 Försvarsmaktens sjukvårdsorganisation . . . . 379 Försvarsmaktens sjukvårdsförmågor . . . . . . . 379 Krigssjukvård i praktiken . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Om kriget kommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 Civil–militär samverkan vid katastrofer . . . . . 387

001_010_3958•Framvagn-ny.indd 6

08-12-09 09.33.08

Författarpresentation Bo Andersson är polismästare och operativ chef vid polismyndigheten i Västmanlands län. Han har mångårig erfarenhet av ledning och ledarskap under svåra förhållande och var insatschef vid en av landets största polisiära insatser, utredningen av polismorden i Malexander. Han har även en bred erfarenhet av utbildning och rådgivning så väl nationellt som internationellt inom områden som bl.a. ledning vid olyckor och katastrofer. Kerstin Bergh Johannesson är psykolog och doktorand vid Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Uppsala universitet och klinisk psykolog vid Akademiska sjukhuset. Hon har lång erfarenhet av organisation av och arbete med krisstöd och med behandling av posttraumatisk stress. Hon föreläser regelbundet om eﬀekter av psykisk traumatisering och leder utbildningar i traumafokuserad psykoterapi.

Jonas Höjer är docent i internmedicin och tidigare chef för avdelningen för medicinsk intensivvård, Södersjukhuset, där han fortfarande är kliniskt aktiv. Han är numera överläkare och forskare vid Giftinformationscentralen i Stockholm. Jonas är dessutom knuten till Socialstyrelsens beredskapsavdelning i egenskap av medicinsk expert i C-(kemikalie)frågor. Siegfried de Joussineau är överläkare vid Centrum för Strålningsmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset och medicinsk expert vid Statens Strålskydds Myndighet och Socialstyrelsen. Han har publicerat ett ﬂertal skrifter inom Strålningsmedicin (Radiation Emergency Medicine) och har deltagit i det internationella samarbetet inom IAEA och WHO. Han har varit kursledare och förläsare i de nationella och internationella efterutbildningskurser i Strålningsmedicin

Maaret Castrén är Sveriges första professor i akutsjukvård sedan 2007. Hon har jobbat med akutsjukvård i Finland sedan 1978 då hon började som sjuksköterskeelev. Hon har skrivit många böcker för den ﬁnska akutsjukvården och var huvudredaktör för den ﬁnska boken i katastrofmedicin.

Bertil Lindblom, professor i forensisk genetik, har mångårig erfarenhet av DNA-undersökningar i anslutning till familje- och släktutredningar. Han ansvarade för den Rättsgenetiska verksamheten vid Rättsmedicinalverket under den period då DNA-baserade analyser infördes som rutin vid familjeutredningar i Sverige. Bertil medverkade också under ﬂera perioder i identiﬁeringsarbetet i Thailand efter tsunamin julen 2004.

Lars Engerström är cheﬂäkare för SOS Alarm Sverige AB och har tidigare under många år varit chef för ambulanssjukvård i Dalarna samt akutmottagningen vid Falu lasarett. Katastrofmedicin är ett stort intresse och han arbetar även i ett stort nordeuropeiskt nätverk inom prehospital akutmedicin. I detta nätverk skapas förutsättningar för forskning inom ”medical dispatch”.

Lars Lundberg är överstelöjtnant och främste ämnesföreträdare vid Försvarsmedicincentrum i Göteborg, med ansvar för forsknings- och utvecklingsfrågor inom området försvarsmedicin. Han är också universitetslektor i akutsjukvård vid Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet.

001_010_3958•Framvagn-ny.indd 7

08-12-09 09.33.08

Tom Lundin är professor i katastrofpsykiatri vid Uppsala universitet och förestår Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri – KcKP vid institutionen för neurovetenskap. Vid denna enhet bedrivs forskning, utvecklingsarbete och undervisning inom området psykotraumatologi. Det pågår för närvarande flera doktorandprojekt. Åsa Molde är kirurg och har arbetat för Internationella rödakorskommittén (ICRC) från 1990 i många länder med väpnad konflikt som Afghanistan, Angola, Sudan, Etiopien. Verkade 1994–2001 verkat vid ICRC-högkvarteret i Genève med ansvar för den kirurgiska hjälpen i världen avseende personal, organisation, materiel och utbildningar såsom det årliga ”War surgery seminar”. 2002-2005 instruktör vid Försvarsmaktens Sjukvårdcentrum. Numera sakkunnig läkare vid Enheten för krisberedskap, Socialstyrelsen. Heléne Nilsson är doktorand vid Linköpings universitet och lärare i katastrofmedicin vid Katastrofmedicinskt centrum i Linköping. Hon är en av lärarna vid European Masters in Disaster Medicine och medlem av EMDM faculty. Hon har deltagit i flera nationella och internationella utvecklingsprojekt främst inom området ledning, kvalitetssäkring och utbildning i katastrofmedicin. Ragnar Norrby är sedan 2001 generaldirektör vid Smittskyddsinstitutet. Innan dess var han professor i infektionssjukdomar vid Umeå universitet (1980–1987) och Lunds universitet (1987–2000). Lennart Rammer är professor emeritus i rättsmedicin vid Linköpings universitet. Han är rättsläkare och var tidigare chef för Rättsmedicinalverkets rättsmedicinska avdelning i Linköping. Han är också vetenskapligt råd i rättsmedicin vid Socialstyrelsen. Louis Riddez är docent och överläkare i kirurgi vid Karolinska Universitetssjukhuset samt ansvarig kirurg vid Traumacentrum Karolinska. Han har en vetenskaplig produktion inom både traumatologi och internationell katastrofmedicin.

Han har också arbetat som kirurg för Internationella Röda Korskommittéen vid ett stort antal internationella insatser och ingår i Svenska Räddningsverkets stödstyrka. Därutöver är han kursansvarig sedan flera år för kurser inom traumatologi och katastrofmedicin. Folke Sjöberg är professor i anestesiologi vid Linköpings universitet och chef för brännskadeavdelningen vid Universitetssjukhuset i Linköping. Han har en stor vetenskaplig produktion inom detta område och var en av huvudförfattarna i den svenska boken om brännskadebehandling. Han är kursledare och föreläsare i de nationella efterutbildningskurserna i brännskadevård, BATLS. Johan von Schreeb är kirurg med 20 års erfarenhet från internationellt katastrofmedicinsk arbete. Han är en av grundarna av svenska Läkare Utan Gränser och disputerade 2007 på en avhandling om behovsbedömningar vid internationella katastrofer. Han är verksam vid kunskapscentrum för Internationell katastrofmedicin på Karolinska institutet. Stefan Svensson är brandingenjör och arbetar sedan flera år tillbaka för Räddningsverket. Han disputerade 2002. Forskningsintresset ligger kring taktik, hur man på bästa sätt använder resurser i samband med räddningsinsatser. Han har forskat, arbetat med och undervisat i metod- och teknikfrågor och taktik och ledning för kommunal räddningstjänst. Han är författare till flera böcker och arbetar även som deltidsbrandman. Per Örtenwall är docent i kirurgi vid Sahlgrenska akademin och chef för traumavårdsenheten på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Han är också beredskapsöverläkare vid PKMC (Prehospitalt och katastrofmedicinskt Centrum) i Västra Götalandsregionen samt programdirektör för KcKM Göteborg (Kunskapscentrum Katastrofmedicin). Han har personlig erfarenhet av ledning i samband med ett flertal allvarliga händelser på både lokal, regional och nationell/ internationell nivå och har deltagit som KAMEDO-observatör/författare på uppdrag av Socialstyrelsen.

001_010_3958•Framvagn-ny.indd 8

08-12-09 09.33.08

Förord Det är i dag alldeles klart dokumenterat att risken för situationer där tillgängliga sjukvårdsresurser är otillräckliga i förhållande till det akuta vårdbehovet har ökat parallellt med samhällsutvecklingen: den globala folkökningen, ökad ansamling av människor inom begränsade områden, ökat resande, ökad hantering och transport av farliga ämnen, terroraktioner som följd av politiska anspänningar och klimatförändringar som följd av miljöpåverkan. Katastrofmedicin är den vetenskap som har till uppgift att ”införskaffa och förmedla sådan kunskap att förlust av liv och hälsa och även fysiskt och psykiskt lidande så långt möjligt elimineras eller reduceras” i just sådana situationer. Därför har också intresset för katastrofmedicin dramatiskt ökat över hela världen under de senaste decennierna. Detta intresse har de allra senaste åren ytterligare ökat bland annat som följd av utvecklingen av den globala terrorismen: vi står inför hot om händelser som kan inträffa när som helst och var som helst i världen, utan förvarning, och innebära ett omedelbart behov att vårda ett stort antal drabbade människor där möjligheten att begränsa död och lidande är helt beroende av hur vi förberett oss genom planering, utbildning och träning. Förutsättningar för att lyckas med detta är precis som inom andra områden av sjukvården dels forskning och metodutveckling, dels effektiva undervisningsinsatser för att lära ut och träna den speciella metodik som krävs i dessa situationer. Detta ställer stora krav på universitet och högskolor som har ansvar dels för att forskning och utveckling inom detta ganska nya ämnesområde får det utrymme som krävs för att utveckla och utvärdera nya metoder, dels för att all sjukvårdsper-

sonal redan under grundutbildningen får sådana kunskaper att de kan agera på ett korrekt sätt i dessa svåra situationer. Det senare är nödvändigt eftersom all sjukvårdspersonal, oavsett specialitet, när som helst efter fullgjord grundutbildning kan hamna i sådana situationer, och här kan man till skillnad från andra former av sjukvård stå ensam med drabbade vars liv och hälsa är helt beroende av ens egna kunskaper inom området. Detta är ett mycket tungt ansvar både för universitet och högskolor som har att svara för grundutbildningen och för landstingen som har att svara för efterutbildning och upprätthållande av kompetens. Målet med denna bok är att den ska kunna vara ett hjälpmedel i detta pedagogiskt krävande arbete både i grundutbildning och efterutbildning. Personer som inte är verksamma inom sjukvård har ibland ställt frågan om inte katastrofmedicin bara är en fråga om ledning och organisation – ”vårda patienter kan man ju redan och det är väl bara att fortsätta på samma sätt”. Om det vore så skulle man bara behöva utbilda en begränsad mängd planerings- och ledningspersonal för att klara dessa situationer. Men så är det naturligtvis inte. En huvudkomponent i katastrofmedicinen är utbildning och träning i att fatta rätt beslut och dessa beslut måste fattas på alla nivåer, ända från övergripande ledningsnivå ned till undersökning och behandling av den enskilda patienten, mot bakgrund av de begränsade resurser man har i förhållande till vårdbehovet: ”Vad ska jag göra och inte göra med just den här patienten just i den här situationen, i vilken turordning ska jag göra det och vilka metoder ska jag använda”? I katastrofmedicinen ingår därför också kunskap i primär patientindividuell behandling där beslut

001_010_3958•Framvagn-ny.indd 9

08-12-09 09.33.08

och åtgärd måste anpassas till situationen. Erfarenheter från stora olyckor och katastrofer visar att praktiskt taget all tillgänglig sjukvårdspersonal blir engagerad på något sätt i sådana situationer och detta kräver en bred basal kunskap i detta ämne. Denna bok ger en översikt över hela det katastrofmedicinska kunskapsområdet. Den inleds med begreppsdeﬁnitioner och därefter beskrivning av olika typer av stora olyckor och katastrofer och de speciella krav de medför. Ett särskilt kapitel ägnas åt den speciella metodik som krävs för arbete i dessa situationer och därefter beskrivs principerna för organisation av detta arbete både i skadeområde, under transport, på sjukhus och i olika ledningsfunktioner. Primärt omhändertagande och prioritering vid olika typer av skador är också en viktig del av kunskapen eftersom sjukvårdspersonal måste vara beredd att i dessa situationer utföra i varje fall primär behandling av skador även utanför sitt specialområde. Skador som följd av extrema temperaturer, utsläpp av farliga ämnen och joniserande strålning beskrivs med samma målsättning. En översikt ges också av de organisationer som samverkar med sjukvården i situationer som dessa. De grundläggande principerna för sjukvård vid internationella katastrofer och väpnade konﬂikter belyses också, även om båda dessa områden kräver fördjupad kunskap hos den som ska arbeta under sådana förhållanden. Avslutningsvis belyses kraven på och metoder vid katastrofmedicinsk undervisning och forskning.

Boken fungerar också som en handbok med lättillgänglig information för den som plötsligt ställs inför en situation av detta slag och kanske inte konfronterats med denna problematik efter en utbildning som kan ligga långt tillbaka i tiden. Boken är en fortsättning på tidigare upplagor inom samma förlag men är i denna upplaga helt omarbetad och även utvidgad till innehållet, vilket speglar den omfattande utveckling som ämnesområdet genomgått under de senaste åren. Som framgår av författarförteckningen medverkar som författare ledande och ansedda experter inom katastrofmedicinens olika områden från olika delar av Sverige, alla med stor både praktisk och pedagogisk erfarenhet inom sina respektive områden. Till alla medförfattare som lagt ned stor möda och omsorg på detta arbete, och även till förlagets mycket professionella medarbetarstab, vill jag framföra mitt varma tack för ett mycket stimulerande och engagerat samarbete. Alla vi som arbetat med boken hoppas nu att den ska fylla sin funktion som hjälpmedel vid den både viktiga och pedagogiskt krävande undervisningen inom detta område och därmed kunna bidra till att minska förlust av liv och hälsa och även lidande för så många som möjligt av alla dem som i framtiden kommer att drabbas av händelser av detta slag.

Sten Lennquist Söderköping i januari 2009

001_010_3958•Framvagn-ny.indd 10

08-12-09 09.33.08

KATASTROFMEDICIN – DEFINITIONER OCH MÅL STEN LENNQUIST

Hur man ska definiera ämnesområdet katastrofmedicin diskuteras fortfarande på en del håll i världen. Det kan därför vara motiverat att i inledningen till denna nya upplaga återigen ägna några rader åt detta. Termen ”katastrofmedicin” utgår från begreppet ”katastrof ” och det är en av orsakerna till begreppsförvirringen när det gäller ämnesområdets definition. Det finns nämligen ingen internationellt accepterad enhetlig definition av begreppet katastrof, vilket kanske är naturligt med tanke på de starkt varierande förhållandena i olika delar av världen när det gäller geografi, befolkningstäthet, politik, kultur, ekonomi samt sjukdoms- och olyckspanorama: det som betraktas som ”katastrof ” i en del av världen är daglig rutin i en annan. Många försök har gjorts att hitta en enhetlig definition och inom Förenta Nationerna (FN) gick man i början av 2000-talet till och med ut med uppmaningen att inte ägna möten åt att uppnå en sådan, eftersom det bedömdes ta för mycket energi i anspråk utan att leda till något praktiskt användbart. Den definition som vunnit mest genomslag presenterades av Världshälsoorganisationen (WHO) 2003 där katastrof (engelska disaster, franska catastrophe) definierades på följande sätt: ”En katastrof är resultatet av ett omfattande ekologiskt sammanbrott i relationen mellan människa och omgivning, ett allvarligt och plötsligt

(eller långsamt, som vid torka) sönderfall av en sådan omfattning att det drabbade samhället behöver extraordinära resurser för att hantera det, ofta genom hjälp utifrån eller genom internationella hjälpinsatser.”

Om ämnet katastrofmedicin uteslutande skulle vara inriktat på händelser av den omfattningen, skulle innehållet se helt annorlunda ut än vad det gör i dag. Det skulle kanske då inte heller vara lika motiverat att ha med i grundutbildningen av sjukvårdspersonal i de länder som har mycket liten risk att drabbas av sådana omfattande händelser, till exempel naturkatastrofer eller krig, utan i stället ﬁnnas som en tilläggsutbildning för dem som ska tjänstgöra i sådana områden.

Katastrofmedicin, deﬁnition Händelser av det slag som beskrivs i WHO:s deﬁnition är en viktig del av katastrofmedicinen, och för tjänstgöring i områden med sådana scenarier den viktigaste och mest omfattande delen. Behovet av insatser inom det området är närmast oändligt i stora delar världen. De insatser det då handlar om är hälsobevarande och sjukdomsförebyggande åtgärder i områden med mycket små egna resurser och stora brister i infrastruktur, kombinerat med sjukvårdsarbete under mycket primitiva och svåra förhållanden. Detta kräver förutom bred medicinsk baskunskap inom olika områden

011_018_3958•KAP 1.indd 11

08-12-09 12.40.30

01 01 022 02 033 03 044 04 055 05 066 06 077 07 088 08 099 09 100 10 11 11 122 12 133 13 144 14 155 15 166 16 177 17 188 18 199 19 200 20 21 21 222 22 12342 2

också kunskap om det lokala sjukdomspanoramat. Det kan till exempel handla om kunskaper i prevention och behandling av infektionssjukdomar, kunskaper i näringsfysiologi, och i krigsdrabbade områden också kunskaper om behandling av skott-, splitter- och detonationsskador under enkla förhållanden. Dessutom krävs kunskap om den miljö och kultur man ska arbeta i. Begreppet katastrofmedicin har dock i det moderna samhället utvidgats till att omfatta alla situationer där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till det omedelbara vårdbehovet. Sådana situationer kan ju även uppkomma i ett samhälle med goda resurser, exempelvis en olycka med buss eller tåg med många skadade där de lokalt tillgängliga resurserna inte räcker till för att alla ska kunna behandlas med samma ambitionsnivå som i rutinmässig sjukvård.

OBS! Detta innebär att katastrofmedicin som vetenskap täcker ett mycket brett spektrum av händelser, från stora naturkatastrofer och krigshändelser i resurssvaga länder med de omfattande och speciella behov det medför, till olyckor som kan klaras av med bibehållen vårdnivå om organisation och arbetsmetodik anpassas till situationen.

Är det då rimligt att samla detta breda spektrum av händelser, med vitt skilda behov av insatser, inom ett och samma ämnesområde för metodutveckling, forskning och undervisning? Har dessa händelser något gemensamt som motiverar att man behandlar dem inom ett och samma område? Låt oss analysera vilka kunskaper som sjukvårdspersonal behöver för att på ett eﬀektivt sätt kunna arbeta i situationer där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till vårdbehovet.

Vilka kunskaper krävs för arbete i situationer med bristande resurser? Sjukvården har under de senaste decennierna genomgått en mycket omfattande och snabb teknisk utveckling. Detta har lett till förbättrade resultat och många tillstånd som inte var möjliga att bota för några år sedan kan man i dag framgångsrikt behandla. Samtidigt har utvecklingen i samhället medfört berättigade krav på ökad kvalitet och ökad säkerhet. Dessa ökade möjligheter och ökade krav har lett till ökat behov av specialkunskaper och medfört en allt längre driven specialisering. Dagens sjukvårdspersonal är van vid att arbeta inom en mycket smal sektor och med tillgång till avancerade tekniska hjälpmedel för diagnostik och behandling. Detta är naturligtvis mest uttalat i länder med god ekonomi och långt driven teknologi, men utvecklingen går åt samma håll i alla delar av världen. Den ökande kostnaden som följd av mer avancerad teknik och ökade möjligheter har medfört krav på en långt driven effektivisering där målet är att alltid utnyttja varje resurs optimalt. Samtidigt som detta har förbättrat både kvalitet, säkerhet och effektivitet, har det gjort sjukvården mycket mer sårbar på flera olika sätt. När vi plötsligt ställs inför situationer där vårdbehovet är mycket stort i förhållande till resurserna, till exempel stora olyckor, finns kanske inte tillgång till, eller tid att använda, alla de tekniskt avancerade hjälpmedel vi är vana vid att använda tillgång till specialister för att handlägga allt sådant som normalt handläggs av specialister möjlighet att arbeta med samma ambitionsnivå när det gäller kvalitet och säkerhet som vi är vana vid om alla som kan räddas till liv och hälsa ska kunna räddas.

KATASTROFMEDICIN – DEFINITIONER OCH MÅL

011_018_3958•KAP 1.indd 12

08-12-09 12.40.31

01 01 02 02 0 2 03 03 0 3 04 04 0 4 05 05 0 5 06 06 0 6 07 07 0 7 08 08 0 8 09 09 0 9 10 10 1 0 11 11 1 1 12 12 1 2 13 13 1 3 14 14 1 4 15 15 1 5 16 16 1 6 17 17 1 7 18 18 1 8 19 22 2 2 20 20 2 0 21 21 2 1 22 22 2 2

Dessutom finns kanske inte operationssalar, respiratorer eller vårdplatser ”i reserv” tillgängliga, eftersom alla resurser nu redan utnyttjas med maximal effektivitet förråd av material, vätskor eller läkemedel, ”i reserv” eftersom materialförsörjningen i dagens sjukvård av kostnadseffektivitetsskäl är inriktad på att bara klara behovet för något eller några dygn det datorstöd som sjukvården i dag i stora delar helt bygger på, eftersom det är sårbart för störningar i samhällets infrastruktur fungerande kommunikation vare sig med samhället i övrigt eller mellan sjukvårdsenheter, eftersom moderna system paradoxalt nog lättare slås ut vid överbelastningar. Situationer när det akuta vårdbehovet överstiger tillgängliga resurser medför därför krav på att kunna använda förenklade metoder för diagnostik och behandling, vilket förutsätter kunskap om sådana metoder och träning i att använda dem primärt behandla skador och akuta sjukdomstillstånd utanför det egna specialområdet, vilket förutsätter kunskap om skademekanismer och principer för primär behandling inom dessa områden fatta för liv och hälsa avgörande beslut om prioritering mellan patienter och mellan åtgärder, vilket förutsätter kunskap om effekterna av sådan prioritering för olika skador och akuta sjukdomstillstånd arbeta i en organisation där resurser snabbt måste omdisponeras och mobiliseras, vilket förutsätter kunskap om denna organisation och om den egna rollen i den använda manuella reservsystem om datortekniken inte fungerar använda alternativa kommunikationssystem om normal teleteknik inte fungerar.

OBS! Vi har här deﬁnierat ett antal basala kunskapsområden som är gemensamma för alla situationer där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till det omedelbara vårdbehovet. Den katastrofmedicinska undervisningens ansvar är att tillgodose dessa kunskapsbehov hos sjukvårdspersonal av alla kategorier.

Speciella typer av olyckor och katastrofer kräver naturligtvis tilläggsundervisning av olika slag, till exempel undervisning för att kunna tjänstgöra i områden med mycket begränsade resurser som drabbats av krig, natur- eller svältkatastrofer, eller kunskaper inom speciella områden som toxikologi, strålningsmedicin och infektionssjukdomar.

OBS! Inom alla dessa områden krävs inte bara undervisning, utan även forskning och metodutveckling, vilket också är katastrofmedicinens ansvarområde som vetenskap. Hit hör

kartläggning och analys av risker för stora olyckor som bas för planering och beredskap

sammanställning och analys av erfarenheter och resultat från stora olyckor och katastrofer för att kunna utvärdera och utveckla organisation och metodik

utveckling och utvärdering av förenklade metoder för diagnostik och behandling av de skador och sjukdomstillstånd som ingår i riskscenarierna vid stora olyckor

utveckling och utvärdering av reservsystem för teknisk support (dataoch kommunikationsteknik)

utveckling och utvärdering av kriterier för adekvat beredskap som bas för kvalitetssäkring

utveckling och utvärdering av pedagogiska metoder för undervisning och träning.

KATASTROFMEDICIN – DEFINITIONER OCH MÅL

011_018_3958•KAP 1.indd 13

343 3 4313

08-12-09 12.40.32

01 01 022 02 033 03 044 04 055 05 066 06 077 07 088 08 099 09 100 10 11 11 122 12 133 13 144 14 155 15 166 16 177 17 188 18 199 19 200 20 21 21 222 22 14342 2

För allt detta krävs en väl etablerad samverkan både med andra medicinska ämnesområden och med andra sektorer inom samhället.

Av sammanställningen ovan framgår ganska tydligt att det finns många problemområden som överlappar och är beroende av varandra, och det finns också övergripande frågeställningar inom både organisation och metodik. Därför finns det också klara skäl för att samordna katastrofmedicinsk forskning, metodutveckling och pedagogik inom ett särskilt ämnesområde. Grundat på det som redovisas ovan blir definitionen av ämnesområdet katastrofmedicin ganska självklar (se faktaruta). Som redan har belysts omfattar katastrofmedicinen många olika områden och de kommer att redovisas var för sig i kommande kapitel i denna bok. I de inledande kapitlen redovisas de metodologiska och organisatoriska aspekter som är gemensamma för dessa olika områden. Avslutningsvis behandlas metodik och utveckling inom katastrofmedicinsk pedagogik och vetenskap.

KATASTROFMEDICIN – DEFINITION Katastrofmedicin är den vetenskap som ska Î utforska, utveckla och utvärdera metoder för att bedriva sjukvård på effektivast möjliga sätt i situationer där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till det akuta vårdbehovet Î förmedla kunskap om dessa metoder genom undervisning och träning av sjukvårdspersonal av alla kategorier. Katastrofmedicinens övergripande målsättning, vad gäller såväl metodutveckling som forskning och undervisning, blir som en logisk följd av detta Î att i största möjliga utsträckning reducera eller eliminera förlust av liv och hälsa samt fysiskt och psykiskt lidande som följd av händelser där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till det akuta vårdbehovet.

Terminologi Internationell terminologi Det finns tyvärr ännu ingen internationellt enhetlig medicinsk terminologi för att definiera stora olyckor och katastrofer, och i många länder används olika terminologi inom olika regioner och inom olika organisationer, vilket naturligtvis försvårar både kommunikation och vetenskapligt och pedagogiskt utbyte. Den engelska termen för katastrof, disaster, används i vissa länder enbart för att beskriva den typ av händelse som överensstämmer med WHO:s definition 2003 (se ovan). I sådana länder använder man då termerna major incident, major accident eller major emergency som samlingsbegrepp för öviga situationer där vårdbehovet överstiger tillgängliga resurser. I Storbritannien används exempelvis major incident, som också ligger till grund för det undervisningskoncept som utgår därifrån, MIMMS (Major Incident Medical Management and Support). Nackdelen med det blir då att man terminologiskt inte skiljer mellan olyckor som man kan klara av med bibehållen ambitionsnivå och olyckor där detta på grund av mycket hög vårdbelastning inte är möjligt. I andra länder eller områden försöker man skilja mellan 1. situationer där man med övergång till annan organisation och metodik kan upprätthålla ambitionsnivån att rädda alla som kan räddas och 2. situationer där man trots sådana åtgärder inte kan rädda alla räddningsbara utan måste sänka ambitionsnivån för att i stället kunna rädda så många som möjligt. En sådan uppdelning är en fördel i det praktiska arbetet både under pågående insats, för att definiera belastningsläget, och vid utvärdering av resultatet. De situationer där ambitionsnivån kan upprätthållas betecknar man då på en del håll som compensated incidents och de där ambitionsnivån måste sänkas som decompensated incidents. I Storbritannien (där terminologin inte är nationellt enhetlig) talar

KATASTROFMEDICIN – DEFINITIONER OCH MÅL

011_018_3958•KAP 1.indd 14

08-12-09 12.40.33

man på vissa håll om mass-casualty incidents för att definiera den senare kategorin. Språkförbistringen förvärras ytterligare av att man i en del länder fortfarande använder begreppet disaster (catastrophe, Katastrofe) för alla situationer med diskrepans mellan resurser och akut vårdbehov. För de riktigt stora katastroferna som kan inrangeras under WHO:s definition ovan använder man också begreppet complex emergencies för att beskriva situationer som genererats av eller inkluderar en politisk konflikt med användande av väpnat våld (WHO 2003).

Svensk terminologi – historik Av ovanstående framgår att man inte har kunnat falla tillbaka på någon enhetlig internationell terminologi vid arbetet med att fastställa svenska deﬁnitioner. I Sverige användes, som i många andra länder, fram till 1990-talet termen katastrof som beteckning på alla situationer där det akuta vårdbehovet översteg tillgängliga resurser. Vid revidering av Socialstyrelsens allmänna råd för medicinsk katastrofberedskap i slutet av 1900-talet insåg man det opraktiska med denna terminologi och införde begreppet stor olycka som term för det som internationellt motsvarar compensated incidents, medan man behöll begreppet katastrof som motsvarighet till decompensated incidents, och denna indelning gäller fortfarande. Under senare år har dessa situationer inordnats under samlingsbegreppet allvarlig händelse som är ett något vidare begrepp eftersom det innefattar alla situationer som kräver särskild organisation och ledning och därmed inkluderar även hotbilder.

Svensk terminologi – nu gällande definitioner De definitioner som ska användas inom sjukvården i Sverige specificeras i Socialstyrelsens allmänna råd om fredstida katastrofmedicinsk beredskap (SOSFS 2005:13). Där definieras tre typer av händelser (se faktaruta): Allvarlig händelse Stor olycka Katastrof.

Denna terminologi fyller en direkt praktisk funktion både i planering, under operativ insats och i utvärdering och uppföljning. Larm om allvarlig händelse innebär signal om höjd beredskap, vanligen aktivering av katastrofplanens första steg, ”stabsläge” (som beskrivs i närmare detalj i ett annat kapitel), i avvaktan på ytterligare information. Läge stor olycka innebär övergång till annan organisation, oftast då aktivering av ytterligare steg i katastrofplanen, och annan metodik – men med siktet inställt på bibehållen ambitionsnivå. Läge katastrof innebär med automatik full aktivering av katastrofplanen och beredskap att sänka ambitionsnivån för att på ett resurseﬀektivt sätt försöka rädda så många som möjligt. SVENSK TERMINOLOGI – SOCIALSTYRELSENS DEFINITIONER Allvarlig händelse = händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. Stor olycka = allvarlig händelse där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till det akuta vårdbehovet, men där det genom omfördelning av resurser och förändrad teknik är möjligt att upprätthålla normala kvalitetskrav. Katastrof = allvarlig händelse där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till det akuta vårdbehovet och belastningen är så hög att normala kvalitetskrav trots adekvata åtgärder inte längre kan upprätthållas.

Oavsett vad enskilda personer må ha för uppfattning om denna terminologi är det både viktigt och värdefullt att den tillämpas generellt i både planering, operativt arbete och uppföljning. Sverige är ett av de få länder i världen där man lyckats införa en nationellt enhetlig terminologi för dessa begrepp, mycket på grund av att Socialstyrelsen som myndighet tidigt utformade riktlinjer för katastrofmedicinsk planering. De flesta olyckor som inträffat hittills i Sverige kan klassificeras som stor olycka och mycket få kan klassificeras som katastrof. Ett KATASTROFMEDICIN – DEFINITIONER OCH MÅL

011_018_3958•KAP 1.indd 15

343 3 4315

08-12-09 12.40.34

01 01 022 02 033 03 044 04 055 05 066 06 077 07 088 08 099 09 100 10 11 11 122 12 133 13 144 14 155 15 166 16 177 17 188 18 199 19 200 20 21 21 222 22 16342 2

exempel på en olycka som enligt sjukvårdens terminologi kan klassificeras som katastrof var Estoniaolyckan 1994 där det inte fanns möjlighet att med helikoptrarna hämta upp alla drabbade ur havet, utan man fick prioritera dem som från luften visade livstecken, med full insikt om att nedkylda kan vara vid liv och visa svaga eller inga livstecken. Man fick helt enkelt prioritera så att de som bedömdes ha störst utsikt att överleva räddades i första hand. Ett annat exempel som drabbade Sverige indirekt var flodvågskatastrofen i Sydostasien 2004 där det i de värst drabbade områdena var nödvändigt att prioritera dem med störst utsikt att rädda. Båda dessa katastrofer är exempel på att en och samma olycka kan klassificeras olika i olika faser. Estoniaolyckan var definitionsmässigt ingen katastrof i omhändertagandefasen på sjukhusen där det fanns gott om resurser i förhållande till vårdbehovet för de få överlevande. På samma sätt var flodvågskatastrofen ingen katastrof i omhändertagandefasen på sjukhus i Sverige.

Faktorer som styr vårdbehovet Av ovanstående framgår att den använda terminologin styrs av det (förväntade eller reella) vårdbehov som ska relateras till tillgängliga resurser. Vilka faktorer påverkar då vårdbehovet? Det är en gammal missuppfattning att vårdbehovet kan beräknas efter antalet drabbade vid en olycka. En buss som kört i diket kan generera 30–40 skadade patienter men om det bara handlar om stukningar, småsår och någon enstaka mindre fraktur påverkar det inte i någon dramatisk omfattning verksamheten på en stor akutmottagning som normalt har mellan 100 och 300 besök per dygn. En ökad beredskapsgrad vid ett första larm kan vara motiverad, men man kan snabbt återgå till normalläge när skadepanoramat blir klarlagt. Å andra sidan kan en krock mellan två personbilar med kanske bara sex svårt skadade innebära ett mycket stort omedelbart vårdbehov på ett mindre sjukhus under jourtid. Det kan innebära att resurser måste mobiliseras och

omdisponeras, vilket kan motivera aktivering av något av beredskapsplanens första steg. Kroppsliga skador är heller ingen nödvändig komponent i ett ökat vårdbehov. En olycka där alla har omkommit ställer stora krav på både psykosocialt omhändertagande, information och kanske hantering av döda. Vid Estoniakatastrofen aktiverade många svenska sjukhus sina katastrofplaner utan att behöva ta emot en enda skadad, men de ovan nämnda behoven motiverade både en särskild ledningsorganisation och omdisponering av resurser, i många fall under ﬂera dygn. Försök har gjorts att ta fram matematiska formler för beräkning av förväntat vårdbehov, men de har hittills förblivit skrivbordsprodukter. Den regel som gäller och måste gälla i den praktiska verkligheten är att vid ett förväntat ökat vårdbehov hellre överlarma än underlarma – den resurs som larmats ”i onödan” kan lätt återgå, men den resurs som inte ﬁnns där den skulle ha behövts kan kosta liv, hälsa eller lidande.

OBS! Detta medför två självklara krav på sjukvården, nämligen att det måste ﬁnnas

en ledningsorganisation med hög tillgänglighet som har kompetens att bedöma förväntad vårdnivå och mandat att fatta beslut

ett beredskapssystem som inte är utformat efter ”allt eller intet”-principen utan har olika larmnivåer så att första aktivering kan göras på mycket vida indikationer utan omfattande ingrepp i pågående rutiner.

Hur vanliga är de här situationerna i Sverige? Vi har redan konstaterat att de situationer som kan klassiﬁceras som katastrof enligt ovan är ovanliga i Sverige. Förutom de två nämnda exemplen ﬁnns det egentligen bara två ytterligare händelser i Sverige under det senaste seklet som

KATASTROFMEDICIN – DEFINITIONER OCH MÅL

011_018_3958•KAP 1.indd 16

08-12-09 12.40.36

kan klassiﬁceras som katastrof från sjukvårdens synpunkt: tågolyckan vid Getå 1927 med ett mycket stort antal skadade och svåra förhållanden i skadeområdet, samt diskoteksbranden i Göteborg 1998, som förutom 68 döda genererade ett mycket stort vårdbehov med 182 skadade, varav 150 behövde läggas in och 74 behövde intensivvård, och ett mycket stort antal personer behövde psykosocialt omhändertagande. Hur vanliga de situationer är som klassiﬁceras som stor olycka i Sverige är tyvärr dåligt kartlagt av två skäl. För det första sker ännu ingen konsekvent registrering av sådana situationer, vilket naturligtvis borde ingå i sjukvårdens kvalitetssäkring på samma sätt som gäller alla typer av sjukvårdande åtgärder. För det andra har man vid utformningen av många svenska katastrofplaner i ambitiöst nit gjort planens första aktiveringssteg så komplext att någon aktivering av planen aldrig skett av rädsla för att ”i onödan dra igång för mycket”. Det har medfört att många olyckor som egentligen skulle ha registrerats som allvarlig händelse eller stor olycka aldrig registrerats som sådana, trots att man på ett improviserat sätt vidtagit alla de åtgärder som behövts. Allt detta kommer i en snar framtid förhoppningsvis att bli bättre. Som riktlinje kan man säga att sjukhus i befolkningstäta områden med en adekvat utformad katastrofplan (= låg första larmnivå) aktiverar sin plan mellan en och fem gånger per år. Detta är alltså inget stort kvantitativt problem. Problemet är snarare att man aldrig vet när det händer och de som är i tjänst måste då agera adekvat trots liten eller ingen tidigare erfarenhet, vilket ställer speciellt stora krav på utbildning.

Hur ser framtiden ut? Under en tioårsperiod mellan 1980 och fram till början av 1990-talet ökade enligt Internationella Röda Korsets statistik antalet personer som drabbats av katastrofer (döda, skadade eller hemlösa) från 100 till 311 miljoner, och siﬀran fortsätter att öka. Huvudorsakerna anses vara den globala befolkningsökningen och de

ökade befolkningskoncentrationerna, men på senare tid har också diskuterats vilken inverkan klimatförändringarna har på naturkatastrofernas antal och omfattning. Även om det ännu inte finns någon säker internationell statistik för händelser som klassificeras som stora olyckor, finns det många indikationer på att samhället inte blir säkrare som följd av den tekniska utvecklingen. Tvärtom har riskerna för sådana händelser ökat och fortsättar att öka. Detta har flera orsaker, varav några redan nämnts: Den globala befolkningsökningen Jordens befolkning ökade under det senaste århundradet från 1,5 till 6 miljarder och med en fortsatt ökning på 1,33 procent per år beräknas folkmängden 2050 uppgå till 8,9 miljarder. De ökade befolkningskoncentrationerna Den fortgående urbaniseringen innebär koncentration att ett stort antal människor inom små områden. Till denna grupp hör även mer tillfälliga ansamlingar av människor, till exempel publika evenemang. Dessa utgör en olycksrisk, dels för att många människor samlas under upphetsande former i små lokaler eller arenor vilket är en risk i sig, dels för att sådana evenemang är ett tacksamt mål för terrordåd. Den ökade rörligheten Människor förflyttar sig alltmer mellan länder och världsdelar. Av Sveriges befolkning på 9 miljoner beräknas drygt 400 000 ständigt befinna sig utanför landets gränser och många reser till områden som är riskzoner för naturkatastrofer eller terrorism. Utvecklingen av den kemisk-tekniska industrin Enbart i Sverige transporteras på våra vägar 18 miljoner ton brandfarliga, explosiva, kemiska och toxiska ämnen, ytterligare 3 miljoner ton på våra järnvägar. Den globala terrorismen Utvecklingen under de senaste åren talar här sitt tydliga språk. Terrorismen slår mot oss alla oavsett om vi är involverade i någon KATASTROFMEDICIN – DEFINITIONER OCH MÅL

011_018_3958•KAP 1.indd 17

343 3 4317

08-12-09 12.40.37

01 01 022 02 033 03 044 04 055 05 066 06 077 07 088 08 099 09 100 10 11 11 122 12 133 13 144 14 155 15 166 16 177 17 188 18 199 19 200 20 21 21 222 22 18342 2

politisk konflikt eller inte. Målet är att väcka uppmärksamhet för egna intressen genom att urskiljningslöst skapa lidande, död och förintelse, vilket innebär att det kan drabba vem som helst, när som helst och var som helst i världen. Väpnade konflikter Även om risken för ett globalt krig i varje fall temporärt minskat, på grund av förstörelsevapnens avskräckande effekt, talar modern historia sitt tydliga språk. Väpnade konflikter pågår ständigt på många håll i världen och kommer sannolikt att fortgå som konsekvens av de politiska spänningar som snarare ökar än minskar. Naturkatastrofer Det råder i dag enighet om att de pågående klimatförändringarna har påverkat förekomsten av naturkatastrofer, och att vi kan förvänta oss både mer frekventa och svårare scenarier i framtiden. Som en följd av befolkningsökningen riskerar de också att drabba allt flera. Samhällets inklusive sjukvårdens ökande sårbarhet Att den tekniska utvecklingen till synes paradoxalt ökar samhällets och i hög grad sjukvårdens sårbarhet, och på vilket sätt detta sker, har redan belysts ovan och detta innebär högre krav på beredskap hos sjukvården.

Sammanfattning I detta inledande kapitel har vi redovisat de definitioner som ska ligga till grund för både sjukvårdens planering och operativa agerande vid det som vi kallar allvarliga händelser och som innefattar både stora olyckor och katastrofer vad dessa definitioner innebär vilka faktorer som orsakar händelser av detta slag och hur sannolikheten för att de ska inträffa påverkas av utvecklingen i samhället.

I nästa kapitel presenterar vi en översikt över katastrofrisker i vårt nutida samhälle med exempel och erfarenheter. Hur vi inom sjukvården ska utforma planering och beredskap inför dessa olika typer av händelser, och hur vi praktiskt ska agera när de inträﬀar, kommer att med utgångspunkt härifrån behandlas i de följande kapitlen i denna bok.

Litteratur Ciottone GR. An introduction to disaster medicine. I: Ciottone GR m.fl. (red.). Disaster Medicine. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier, 2006, 1:3. Hogan DE, Burstein JL. Basic perspectives on Disaster. I: Hogan DE, Burstein JL (red.). Disaster Medicine, 2. uppl. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Lennquist, S. Definition of the science of disaster medicine. I: Call for papers. Int J Disaster Med 2003;1:6. Lennquist S. Promotion of disaster medicine to a scientific discipline – a slow and painful, but necessary process. Int J Disaster Med 2003;2:95. Lennquist S. Protocol for reports from major accidents and disasters. Int J Disaster Med 2004;2:57. Major Incident Management and Support (MIMMS) – ett metodiskt sätt att hantera allvarliga händelser. Studentlitteratur, 2002. Martín Beristain C. Humanitarian aid work: a critical approach. University of Pennsylvania Press, Philadelphia, 2006. Noji, EK (red.). The public health consequences of disasters. Oxford University Press, 1997. Socialstyrelsens författningssamling. Fredstida katastrofmedicinsk beredskap och planläggning inför höjd beredskap. SOFS 2005:13. Sundness KO, Birnbaum ML. Health disaster management – guidelines for evaluation and research in the Utstein style. Prehosp Dis Med Suppl 3, 2003:17. von Schreeb J. Needs assessments for international humanitarian health assistance in disasters. Akademisk avhandling. Karolinska institutet (Stockholm), 2007.

KATASTROFMEDICIN – DEFINITIONER OCH MÅL

011_018_3958•KAP 1.indd 18

08-12-09 12.40.38

KATASTROFRISKER – EXEMPEL OCH ERFARENHETER STEN LENNQUIST

Traditionellt har man indelat stora olyckor och katastrofer i sådana som orsakats av människan själv eller den samhällsutveckling som människan skapat, ”av människan skapade katastrofer” (man-made disasters), och sådana som orsakats av förändringar i naturen eller klimatet, ”naturkatastrofer” (natural disasters). Till den första kategorin hör till exempel händelser som följd av den tekniska utvecklingen inom transportmedel och industri, medan den andra kategorin avser händelser såsom jordbävningar, vulkanutbrott, orkaner och översvämningar. En sådan indelning är inte helt relevant eftersom många av de så kallade naturkatastroferna också är en konsekvens av människans agerande. Det har på senare år framkommit allt mera stöd för att sådana klimatförändringar som är en följd av människans beteende direkt eller indirekt ökat risken för vissa typer av naturkatastrofer, såsom orkaner och översvämningar. De svältkatastrofer vi bevittnar är också till stor del en konsekvens av snedfördelning av resurser mellan rika och fattiga länder, människans hantering av våra naturtillgångar och politiskt agerande. Omvänt kan händelser som klassiﬁcerats som man-made i själva verket ha orsakats av klimatologiska förändringar, till exempel fartygs- eller ﬂygolyckor som följd av hårda vindstyrkor. Det är därför kanske mer korrekt att indela händelser av detta slag enligt: händelser som följd av den tekniska utvecklingen

av människan avsiktligt orsakade händelser händelser som följd av förändringar i natur och klimat. Flera av de händelser som beskrivs nedan, som exempel på stora olyckor och katastrofer, har redovisats i KAMEDO-rapporter. KAMEDO står för Katastrofmedicinska observatörsstudier (tidigare Katastrofmedicinska organisationskommittén) och var ursprungligen en enhet knuten till Socialstyrelsen med uppgift att utforma riktlinjer för katastrofmedicinsk beredskap. Så småningom blev dock uppgiften uteslutande att rapportera erfarenheter från stora olyckor och katastrofer genom att sända observatörer till platsen. Dessa observatörer sammanställde rapporter som sedan resulterat i en serie fristående publikationer i Socialstyrelsens regi. Tyvärr har rapporterna ingen enhetlig utformning som tillåter vetenskaplig analys, men de är ändå en intressant dokumentation av erfarenheter. En del av dessa rapporter återﬁnns i referenslistan till detta kapitel.

Händelser som följd av den tekniska utvecklingen Människan har i alla tider drivit den tekniska utvecklingen framåt, men det har aldrig gått i en så snabb takt som under de senaste hundra åren. Med tekniken till hjälp övergår vi kontinuerligt till ett alltmer avancerat och bekvämt 19

019_050_3958•KAP 2.indd 19

08-12-09 12.42.35

01 01 02 02 033 03 044 04 055 05 066 06 077 07 088 08 099 09 100 10 11 11 122 12 133 13 144 14 155 15 166 16 177 17 188 18 199 19 200 20 21 21 222 22 20342 2

sätt att leva och en glupsk konsumtion, vilken till stor del sker på bekostnad av jordens tillgångar, med hittills mycket lite hänsyn till konsekvenser för natur, klimat och framtida generationers behov. Vi höjer kontinuerligt vår levnadsstandard, vilket genererar en skenande industriell produktion, och vårt resande accelererar som aldrig förr. Allt detta genererar risker både direkt i form olyckor förknippade med avancerad teknik, och indirekt i form av påverkan på natur och klimat som sekundärt ökar riskpanoramat. Naturligtvis har länder med hög teknisk utveckling det största ansvaret för de negativa konsekvenserna av denna utveckling som i lika hög – eller till och med ännu högre – grad drabbar andra länder och områden som inte bidragit lika mycket till den. Händelser som är en följd av denna utveckling är olyckor i samband med transporter – i luften, till sjöss, på räls och på väg farliga ämnen – tillverkning, hantering och transporter av brandfarliga, explosiva, kemiska och toxiska ämnen joniserande strålning – tillverkning, hantering och transporter av ämnen som avger joniserande strålning, till exempel i samband med kärnkraftsproduktion bränder publika och politiska evenemang – tillfällen då många människor samlas samtidigt på en liten yta, till exempel idrottsevenemang eller demonstrationer kollaps av byggnader och byggkonstruktioner – där ekonomiska intressen prioriterats före säkerhet störningar i tekniska system, såsom dataoch telekommunikation, som tillkommit som olycksrisk till följd av samhällets beroende av dessa system och vår därmed ökade sårbarhet. De två senaste riskscenarierna har lagts till det traditionella panoramat baserat på senare års erfarenheter.

Händelser av denna kategori kan ha orsakats av misstag i konstruktion och handhavande, den så kallade mänskliga faktorn, som kanske till en del, men aldrig helt kan elimineras av tekniska säkerhetssystem. Hit hör också olyckor som orsakats av undervärdering eller medveten negligering av risker, till exempel som följd av vinstintressen eller konkurrens. Estoniakatastrofen 2004 (se vidare nedan) som krävde 852 liv var ett tragiskt exempel på att vi lever med medvetet kalkylerade risker. Ingen sakkunnig kan ha varit omedveten om att denna fartygskonstruktion innebär ett risktagande, och samtidigt att säkrare konstruktioner är möjliga även om de leder till ökad kostnad och minskad kapacitet. Kanske är det så att den ökade risken för stora olyckor är ett pris vi får betala för att leva som vi gör. I det priset borde då ingå satsning på beredskap inom räddnings- och sjukvårdstjänst så att dessa olyckors konsekvenser för liv och hälsa kan begränsas. Så är tyvärr inte fallet. Baserat på erfarenheterna från Estoniakatastrofen, där 97 av de 137 som räddades kunde räddas enbart på grund av helikopterinsatser, kunde man till exempel ha förväntat sig en satsning på ökad helikopterberedskap (nu kom svenska helikoptrar mycket sent till platsen). Tvärtom har en stor del av de förband som hade kapacitet att ta upp nödställda ur havet lagts ned och inte ersatts av något annat. Detta är bara ett av många exempel på att erfarenheter från olyckor negligeras – ansvariga beslutsfattare gör som strutsen, sticker ned huvudet i ett hål i marken för att slippa se verkligheten.

Transporter Aldrig tidigare i historien har så mycket gods och så många människor förflyttats mellan olika delar av världen. Som en följd av detta uppstår det då och då tillbud som kan kategoriseras som olyckor eller katastrofer. Till dessa hör flygolyckor fartygsolyckor olyckor på räls vägtrafikolyckor.

KATASTROFRISKER – EXEMPEL OCH ERFARENHETER

019_050_3958•KAP 2.indd 20

08-12-09 12.42.36

FLYGOLYCKOR

Trafikintensiteten i luften har ökat kraftigt under de senaste åren och fortsätter att öka. Som exempel beräknas antalet flygpassagerare i USA uppgå till 985 miljoner år 2009, jämfört med 580 miljoner 1995, alltså nära nog en fördubbling på 15 år. Genom var och en av de stora flygplatserna i Europa strömmar mellan 50 och 100 miljoner passagerare varje år. Antalet olyckor har de senaste åren varit lågt i förhållande till trafikintensiteten. Enligt senast tillgängliga statistik från US Aviation National Transportation Safety Board var incidensen olyckor 2006 bland totalt 11 200 000 starter 0,223, därav med fatal utgång 0,018. Det innebär att risken att råka ut för ett tillbud av något slag för närvarande är i runda tal en gång på 500 000 starter, med fatal utgång en gång på 5 500 000 starter,

01 01 0 1 02 02 03 03 0 3 04 04 0 4 05 05 0 5 06 06 0 6 07 07 0 7 08 08 0 8 09 09 0 9 10 10 1 0 11 11 1 1 12 12 1 2 13 13 1 3 14 14 1 4 15 15 1 5 16 16 1 6 17 17 1 7 18 18 1 8 19 22 2 2 20 20 2 0 21 21 2 1 22 22 2 2

vilket statistiskt gör flyget till vårt i särklass säkraste transportmedel. Olyckor är sällsynta men sker trots allt ibland, och den hårdnande konkurrensen mellan flygbolagen har medfört krav på effektiviseringar som kan vara ett hot mot säkerheten och är föremål för pågående debatt. Den ökande trafikintensiteten runt större flygplatser utgör också i sig en risk. Av olyckorna sker cirka 15 procent i anslutning till start, 55 procent i anslutning till landning och resterande under själva flygningen. Vid de olyckor som inträffat i anslutning till flygplatser har effektiva räddnings- och framför allt släckningsinsatser minskat antalet totalhaverier och ökat andelen olyckor med överlevande skadade. Vid sådana olyckor räknar man med ett skadeutfall på cirka 45 procent av passagerarantalet, en siffra som starkt varie-

T Bild 2.1. Flygolyckan i East Midlands, Storbritannien, 1989 där en Boeing 737 nödlandade på grund av motorhaveri. Trots att flygplanet blev kraftigt demolerat vid kraschen överlevde initialt 87 av de 118 passagerarna. Sexton av dessa avled efter det primära omhändertagandet. Bilden illustrerar en tydlig utveckling när det gäller flyghaverier: Tack vare bättre flygplanskonstruktioner och effektivare släcknings- och räddningsinsatser har chanserna att i varje fall initialt överleva en flygkrasch ökat, vilket i sin tur ökat kravet på sjukvårdens insats.

KATASTROFRISKER – EXEMPEL OCH ERFARENHETER

019_050_3958•KAP 2.indd 21

343 3 4321

08-12-09 12.42.37

01 01 02 02 033 03 044 04 055 05 066 06 077 07 088 08 099 09 100 10 11 11 122 12 133 13 144 14 155 15 166 16 177 17 188 18 199 19 200 20 21 21 222 22 22342 2

rar och som minskar med ökande storlek på flygplanet. Säkrare flygplanskonstruktioner har också minskat antalet dödsfall i förhållande till antalet olyckor, vilket också relationen mellan totala antalet tillbud och de med fatal utgång visar. Detta innebär i praktiken möjlighet till ett större antal överlevande vid varje flyghaveri, en trend som också varit tydlig de senaste åren. Ett exempel är flygolyckan i East Midlands (Storbritannien) 1989 när en Boeing 737 nödlandade i anslutning till en flygplats på grund av motorhaveri. Flygplanet blev kraftigt demolerat (bild 2.1), men tack vare effektiva släcknings- och räddningsinsatser överlevde initialt så många som 87 av de 118 passagerarna, varav 16 avled efter det primära omhändertagandet. Många hade svåra skador och belastningen på sjukvården blev mycket hög. Erfarenheterna har redovisats utförligt i en separat publikation av Wallace m.fl. (1994). Den senaste större flygolyckan i Sverige inträffade i Gottröra utanför Stockholm 1990 när ett skandinaviskt passagerarflygplan typ DC 9-81 med 129 personer ombord nödlandade i ett skogsparti på grund av nedisning strax efter start från Arlanda (KAMEDO-rapport 63). På grund av en serie gynnsamma omständigheter klarade sig 71 personer helt utan skador och ingen omkom trots att flygplanet totalförstördes, ett ytterligare exempel på den trend som beskrivits ovan. Flygolyckor kan också inträffa i svårtillgänglig terräng och innebär då stora problem för räddnings- och sjukvårdsarbetet. Ett av de mest tragiska exemplen på det är en flygolycka i Japan 1985 när en jumbojet störtade i oländig bergsterräng. Olyckan berodde på ett konstruktionsfel i flygplanet och över 500 människor, varav många barn, omkom. Ett fåtal överlevande (fyra) kunde vittna om att många primärt överlevt men avlidit i väntan på räddningsinsatsen som inte nådde fram förrän efter 14 timmar. Det finns flera exempel på fördröjningar av den storleksordningen vid flygolyckor i terräng där även avtransport av skadade är tids- och resurskrävande på grund av att det saknas farbar väg. Förbättrade metoder att lokalisera haveristen och ökad tillgång

till helikoptrar för att få ut räddnings- och sjukvårdspersonal och avtransportera svårt skadade är angreppssätt för att minska konsekvenserna av sådana olyckor. En typ av olycka som ökat i frekvens under senare år är flygplan som störtar i tätbebyggda områden eller i folkmassor. Vid flygplatser världen över går påfallande många av inflygningssträckorna över bostadsområden. Olyckan i Amsterdam 1991 (KAMEDO-rapport 64), när ett transportplan av typ jumbojet kraschlandade mitt i ett höghus, berörde många men krävde mirakulöst nog bara ett drygt 50-tal dödsoffer trots att brand utbröt (bild 2.2) Om detta varit ett fullsatt passagerarplan, eller om fler människor varit hemma i de hus där nedslaget skedde, kunde skadeutfallet ha blivit mycket stort. Detta visar på svårigheten att beräkna insatsbehovet vid första larm med mycket begränsad tillgång till information. Nu behövdes bara en liten del av de larmade resurserna, och en del har felaktigt dragit slutsatsen att man ska vara restriktiv med att larma. Men principen att hellre överlarma än underlarma måste gälla i initialskedet om inte liv ska riskera att förloras. I Sverige störtade ett passagerarflygplan mitt i tätbebyggelse senast 1978 under inflygning till Bromma flygplats. Orsaken var, liksom vid Gottröraolyckan, nedisning. Alla ombordvarande omkom men ingen i bostadsområdet skadades. Olyckor av det senare slaget är inte begränsade till passagerarflygplan. Vid en flyguppvisning i Ramstein i Tyskland 1988 kolliderade tre flygplan, varav ett störtade mitt i åskådarmassorna. Resultatet blev 43 döda och över 400 skadade, vilket ledde till en massiv räddnings- och sjukvårdsinsats där både militära och civila enheter var engagerade, och det finns många lärdomar att hämta av erfarenheterna som finns sammanställda i KAMEDO-rapport 57. När JAS 39 Gripen vid en flyguppvisning över Stockholm 1993 störtade ett stenkast från Västerbron, som vid tillfället var fylld av åskådare, fick vi en påminnelse om att sådant kan inträffa även i Sverige. Till detta riskscenario får vi numera räkna terrordåd med avsiktligt vållade flyghaverier i

KATASTROFRISKER – EXEMPEL OCH ERFARENHETER

019_050_3958•KAP 2.indd 22

08-12-09 12.42.40

S Bild 2.2. Flygolyckan i Amsterdam 1991 där ett transportplan av typ jumbojet under inflygning kraschlandade mitt i höghusbebyggelse. På grund av att få personer befann sig ombord och få var hemma i bostäderna i kraschögonblicket blev antalet dödsoffer begränsat, men siffran kunde blivit mångdubbelt högre. Detta är en ökande risk med den ökande flygtrafiken eftersom många inflygningar fortfarande går över bebyggelse. a) Häftig brand utbröt vid nedslaget då närmare 70 ton flygbränsle antändes och brinnande vrakdelar spreds flera hundra meter från nedslagsplatsen. b) Nedslagsplatsen mitt i husbebyggelsen efter branden.

tät bebyggelse, med händelserna den 11 september 2001 i New York, USA, som skräckinjagande exempel (se nedan). Den ökande trafikintensiteten på flygplatserna medför även risk för olyckor på marken i anslutning till start eller landning. Den hittills största olyckan av det slaget är fortfarande kollisionen mellan ett holländskt och ett amerikanskt passagerarflygplan på Teneriffas flygplats i mars 1977 med 581 döda och 60 svårt skadade (KAMEDO-rapport 36). Den senaste svåra olyckan där ett skandinaviskt passagerarflygplan var inblandat inträffade i oktober 2001 och var också en olycka på marken under förberedelse för start. På på grund av ett misstag i trafikledningen vid Linateflygplatsen utanför Milano kolliderade ett plan av typen MD 87 med ett mindre privatflygplan och körde rakt in i en förrådsbyggnad för bagage där det tog eld och exploderade. Samtliga 118 ombordvarande, varav 52 var skandinaver och 56 italienska medborgare, omkom. De olika ländernas omhändertagande av anhöriga har blivit föremål för en intressant och nyligen publicerad studie.

Skadepanoramat vid flygolyckor domineras av trubbigt våld och är mycket likartat skadepanoramat vid vägtrafikolyckor. Majoriteten (60–65 procent) av skadade vid flygolyckor har multipla skador. I stora material av flygolyckor har bränder registrerats i 8 procent. Den dominerande direkta dödsorsaken hos dem som omkommit i sådana olyckor är inte brännskador utan kvävning på grund av toxiska gaser. Ett exempel på detta var flygplansbranden i Manchester 1985 (KAMEDO-rapport 58) när ett flygplan under start fattade eld efter brand i en motor och 55 av de ombordvarande 139 omkom. Av dessa hade 80 procent cyanidnivåer i blodet över gränsvärdet för medvetandesänkning. En särskild kategori av flygolyckor är sådana som involverar helikoptrar, ett transportmedel som också ökat kraftigt under de senaste åren. Sådana olyckor leder relativt sällan till bränder vilket anses bero på säkrare bränslesystem. Liksom vid övriga flygolyckor dominerar trubbigt våld där skallskador utgör mer än 60 procent av panoramat. Även ryggskador är vanliga som följd av kraftigt decelerationsvåld

KATASTROFRISKER – EXEMPEL OCH ERFARENHETER

019_050_3958•KAP 2.indd 23

343 3 4323

08-12-09 12.42.41

Sten Lennquist (red.)

Katastrofmedicin

Katastrofmedicin Sten Lennquist (red.)

Best.nr 47-08481-4 Tryck.nr 47-08481-4

katastrofmedicin slutgiltigt.indd 1

09-03-13 11.04.37