9789144074382 by Smakprov Media AB

| Traumahandboken

Traumahandboken

Lindsten Ivarsson

Martin Lindsten är i slutet av sin ST i allmänkirurgi vid Kirurgiska klinikerna vid Skånes universitetssjukvård samt Lasarettet i Ystad, Skånevård Kryh. Kjell Ivarsson är specialist i kirurgi och har disputerat vid Institutionen för kirurgi, Lunds universitet. Han har sedan 2005 arbetat på olika ledande befattningar inom pre- och intrahospital akutsjukvård i Region Skåne.

Traumahandboken

Traumah Traumah Traumah Traumah Traumahandbo Traumahandbok Att ta hand om patienter som genomgått trauma är en av sjukvårdens viktigaste uppgifter och skadepanoramat sträcker sig från okomplicerade sårskador till svåra, livshotande tillstånd. Den initiala bedömningen vid större trauma genomförs numera på ett standardiserat sätt inom ramen för ATLS-konceptet, men ofta återstår många frågor att besvara och beslut att fatta när denna del av handläggningen är avslutad. Traumahandboken följer ATLS grundläggande principer, men besvarar även många av de återstående frågor som rör den vidare handläggningen. Boken inleds med en kort genomgång av de vitala funktionerna enligt strukturen ABCDE samt riktlinjer för när man ska bedöma patienter enligt ATLS-konceptet. Här ges också en översikt över vad som är viktigt vid den initiala handläggningen av såväl vuxna som barn, äldre och gravida. Därefter följer förslag till klinisk undersökning och fortsatt handläggning av ett antal viktiga och vanliga skador, inklusive vissa specifika skadetyper såsom brännskador och självtillfogade skador. I ett eget kapitel behandlas de frågor om juridiska aspekter och anmälan som ofta uppstår i anslutning till dessa patienter. Traumahandboken riktar sig främst till läkare under grund- och vidareutbildning, men kan även vara till nytta för all annan vårdpersonal som möter traumapatienter i sitt yrkesutövande.

Art.nr 35723

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07438-2_Cover.indd 1

Martin Lindsten & Kjell Ivarsson

2013-10-14 08:54

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 35723 ISBN 978-91-44-07438-2 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2013

978-91-44-07438-2_book.indd 2

2013-10-14 14:32

Traumahandboken

978-91-44-07438-2_book.indd 3

2013-10-11 16.00

Innehåll

Författarnas förord 6 Företal 8 Författarpresentation 9 Faktagranskare 10 Förkortningar 11 K apitel 1

Initial bedömning 13

Bedömning av ABCDE 14 Sammanfattning av primary survey enligt ATLS 17 Initial bedömning av barn 22 Initial bedömning av geriatriska och kognitivt nedsatta patienter 28 Initial bedömning av gravida patienter 32 K apitel 2

Orienterande klinisk undersökning och smärtstillning 37

Orienterande klinisk undersökning 38 Smärtstillning 46 K apitel 3

Riktad klinisk undersökning och vidare handläggning 51

Sårskador (inklusive infektionsprofylax) 52 Skallen 62 Ögon 71 Ansiktet 78

978-91-44-07438-2_book.indd 4

2013-10-11 16.00

Innehåll

Halsens mjukdelar 90 Ryggraden (inklusive nackskador) 94 Ortopediskt trauma mot extremitet (inklusive kompartmentsyndrom) 102 Thorax 120 Buk och bäcken 129 Yttre genitalier 136 K apitel 4

Skadetyper som kräver särskild handläggning 141

Bettskador 142 Brännskador (inklusive rökskador och elolyckor) 144 Frätskador och kemiska skador 154 Köldskador 156 Hypotermi (kärntemperatur under 35 °C) 157 Strålningsskador 159 Självtillfogade skador 160 K apitel 5

Kompletterande bedömning avseende anmälan, juridiska aspekter 163

Regler för anmälan och sekretess 164 Misshandel 166 Sexuella brott 169 Barn som far illa 172 Geriatriska och kognitivt nedsatta patienter 178 Trafikolyckor 180 Olämplighet att inneha skjutvapen 183

Appendix 185 Sjukskrivning och ICD-10 185 Psykiatrisk tvångsvård, vårdintyg 190 Exempel på ifyllt vårdintyg 194 Rättsintyg 198 Exempel på ifyllt rättsintyg 204

Förslag på vidare läsning 207

978-91-44-07438-2_book.indd 5

2013-10-11 16.00

Förfat tarnas förord

Begreppet trauma innebär att en person skadas av någon form av utifrån kommande faktor. Det kan innebära allt från ett skrapsår eller ytligt skärsår till omfattande skador efter till exempel trafikolycka, misshandel eller falltrauma. Handläggningen av patienter som genomgått trauma omfattar flera aspekter: den initiala bedömningen av patientens vitala funktioner och allmäntillstånd, medicinsk handläggning av ett stort antal olika skador och ställningstagande till juridiska aspekter och frågor rörande anmälan är några viktiga exempel. Handläggningen av traumapatienten kan sammanfattas i punkterna 1 Bedömning av ABCD – ska patienten handläggas enligt ATLS? 2 Orienterande klinisk undersökning och smärtstillning 3 Riktad klinisk undersökning och vidare handläggning av skadorna 4 Särskild handläggning av vissa skadetyper 5 Bedömning avseende anmälan och juridiska aspekter. Denna bok ger riktlinjer kring när man ska bedöma en patient enligt ATLSkonceptet och en översikt över initial handläggning av vuxna samt barn, äldre och gravida. Det ska dock betonas att den inte är en handbok i hur man arbetar enligt ATLS, utan ambitionen är snarare att ta vid där ATLS slutar och konkret redovisa den fortsatta handläggningen av ett antal viktiga och vanliga diagnoser. Kapitel 4 och 5 (specifika skadetyper samt aspekter som rör till exempel juridik och anmälningsplikt) innehåller mer löpande text än kapitel 1–3 och man kan därför med fördel läsa igenom dessa innan man börjar använda boken i den kliniska vardagen. Den här boken hade inte kunnat skrivas utan faktagranskning av och 6

978-91-44-07438-2_book.indd 6

2013-10-11 16.00

Författarnas förord

värdefulla diskussioner med ett antal kolleger. Vi vill rikta ett stort tack till er alla för det engagemang ni lagt ned och för den kompetens ni tillfört den här boken. En komplett lista över faktagranskare återfinns senare i boken. Vi har som författare det slutliga ansvaret för bokens innehåll. Det är dock viktigt att komma ihåg att både lagstiftning och kunskaper förändras över tid, och att vissa rutiner skiljer sig åt beroende på lokala traditioner och förutsättningar. Detta gör att man alltid inför påbörjad tjänstgöring bör sätta sig in i lokala och uppdaterade riktlinjer avseende till exempel doseringar och preparatval, juridiska befogenheter och -skyldigheter, samt inom vilka specialiteter man har möjlighet att kontakta kollega för vidare diskussion. Tre personer förtjänar ett särskilt omnämnande. I arbetet med det ortopediska traumat har Emma Turesson bidragit med både urval och stora delar av texterna. Inom avsnitt som berör rättsmedicinska bedömningar har Peter Krantz bidragit med både viktiga texter och synpunkter. Slutligen har Marie Krikström, i skrivande stund AT-läkare i Kristanstad, gett värdefulla synpunkter på bokens upplägg och struktur ur ett användarperspektiv. Sist men inte minst vill vi så rikta ett stort TACK till våra familjer som på många olika sätt gett stöd, uppmuntran och synpunkter under arbetets gång. Lund augusti 2013 Martin Lindsten Kjell Ivarsson

978-91-44-07438-2_book.indd 7

2013-10-11 16.00

Företal

Trauma är i de flesta utvecklade länder den vanligaste dödsorsaken under livets första fyra årtionden. För varje död i trauma finns, statistiskt sett, också tre personer med kvarstående grad av funktionsnedsättning efter traumat. Trauma orsakar alltså stort lidande, betydande invaliditet och därigenom stora kostnader. Sverige är ett relativt lugnt land med säkra vägar och bilar, och en hög grad av säkerhet på arbetsplatserna. Detta innebär att frekvensen av stort trauma är lägre än i många andra länder, och att skademekanismen inte alltid ger lika uttalade skador som i samhällen där den passiva säkerheten inte är lika utvecklad. Sedan införandet av ATLS i Sverige har omhändertagandet av patienter utsatta för trauma utvecklats högst avsevärt, och svenska resultat står sig i dag bra i internationell jämförelse. ATLS ger dock, som en naturlig konsekvens av konceptet, relativt få, och framför allt inte detaljerade och lokalt användbara, riktlinjer hur patienter med mindre skador på bästa vis tas om hand. Föreliggande bok har som ambition att ”ta vid där ATLS slutar”. Den följer i sin andemening helt ATLS, och ger handfasta råd hur patienter utsatta för mindre trauma på bästa vis undersöks och vidare tas omhand. Vidare finns utförliga anvisningar om hur de juridiska frågeställningarna i akuta sammanhang hanteras. Den läkare som före tjänstgöring på en akutmottagning tar till sig innehållet i denna bok, och dessutom använder det i mötet med varje patient, kommer att vara en bättre läkare, och hans eller hennes patienter kommer att vara glada för det! Pelle Gustafson Docent, överläkare ATLS-kursledare 8

978-91-44-07438-2_book.indd 8

2013-10-11 16.00

Förfat tarpresentation

Martin Lindsten är i slutet av sin ST i allmänkirurgi vid Kirurgiska klinikerna vid Skånes universitetssjukvård samt Lasarettet i Ystad, Skånevård Kryh. Han undervisar regelbundet både läkarstudenter, AT-läkare och sjuksköterskestudenter och har varit amanuens på kirurgterminen i Lund. Han ansvarar även för en kurs i gastro- och koloskopi som riktar sig till läkare i början av sin endoskopiska karriär och som nyligen genomfördes på Practicum i Lund för nionde gången. Höstterminen 2011 tilldelades han det pedagogiska priset Skalpellen, som utdelas av läkarstudenterna på kirurgterminen i Lund. Kjell Ivarsson är specialist i Kirurgi och har disputerat vid Institutionen för kirurgi, Lunds universitet. Han har sedan 2005 arbetat på olika ledande befattningar inom pre- och intrahospital sjukvård i Region Skåne. Kjell undervisar olika personalkategorier och studenter inom områden som rör kirurgi och akutsjukvård, och var under många år ATLSinstruktör i Lund. Han har även vid två tillf ällen tilldelats det pedagogiska priset Skalpellen. Författarna har tidigare gett ut boken ”Akut buk – en sammanfattning” som utkommit i tre upplagor, samt skrivit ett antal behandlingsöversikter inom kirurgiska ämnesområden på internetmedicin.se. De ansvarar också för undervisningsportalen akutbuk.se.

978-91-44-07438-2_book.indd 9

2013-10-11 16.00

Fak tagransk are

1 Ola Bratt, docent, överläkare, Kirurgiska kliniken, Helsingborgs lasarett 2 Sara Bromander, med.dr, överläkare, Rättsmedicinalverket, Rättspsykiatriska avdelningen, Stockholm 3 David Cederberg, specialist i neurokirurgi, Skånes universitetssjukhus 4 Richard Claesson, verksamhetschef, överläkare, Obstetrik och gynekologi, Blekingesjukhuset 5 Pelle Gustafsson, docent, chefläkare, Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag 6 Ann Hermansson, docent, överläkare, Öron-, näs- och halskliniken, Skånes universitetssjukhus 7 Fredrik Huss, docent, överläkare, Verksamhetsområde plastik- och käkkirurgi, Akademiska sjukhuset, Uppsala 8 Peter Krantz, docent, rättsläkare, Rättsmedicinalverket, Lund 9 Nils-Eric Nilsson, specialist i allmänkirurgi, leg. tandläkare, Capio Citykliniken, Lund 10 Johan Sundler, överläkare, Infektionsenheten, Akutcentrum, Helsingborgs lasarett 11 Kristina Tornqvist, adjungerad professor, överläkare, Ögonkliniken, Skånes universitetssjukhus 12 Emma Turesson, ST-läkare i ortopedi, Skånes universitetssjukhus 13 Hans Winberg, specialist i barn- och allmänkirurgi, Skånes universitetssjukhus

978-91-44-07438-2_book.indd 10

2013-10-11 16.00

Förkortningar

APTT ATLS CRP DIC DT FAST GCS Hb KAD LA LPK LPT LVU mmHg PK PVK TPK

activated partial thromboplastin time advanced trauma life support C-reaktivt protein disseminerad intravasal koagulation datortomografi focused assessement sonography in trauma Glasgow coma scale hemoglobin kateter à démeur (urinvägskateter) lokalanestesi leukocyter lagen om psykiatrisk tvångsvård lag med särskilda bestämmelser om vård av unga millimeter kvicksilver protrombin komplex perifer venkateter trombocyte platelet count

978-91-44-07438-2_book.indd 11

2013-10-11 16.00

978-91-44-07438-2_book.indd 12

2013-10-11 16.00

Kapitel 3

Riktad klinisk undersökning och vidare handläggning

Målet med detta kapitel är primärt att ge ett konkret stöd i handläggningen av ett antal diagnoser som antingen utgör hot mot liv och hälsa eller som är vanligt förekommande. Inledningsvis redovisas handläggningen av sårskador, därefter redovisas skadorna utifrån lokalisation. Relevanta delar ur kapitel 4 och 5 bör i förekommande fall alltid konsulteras. Redogörelserna av vanliga skador och typiska fynd är givetvis inte heltäckande, vilket innebär att frånvaro i texten av en eller flera skador inte innebär att de kan uteslutas eller lämnas utan behandling. Vad gäller ortopediskt trauma mot extremitet har vi valt att endast inkludera åtgärder som behövs för att stabilisera och inte förvärra dessa skador i väntan på att ortoped tillkallas samt förslag på åtgärder vid vanliga tillstånd som oftast kan handläggas av annan läkare än ortoped.

978-91-44-07438-2_book.indd 51

2013-10-11 16.00

3 Riktad klinisk undersökning och vidare handläggning

Sårskador (inklusive infektionsprofylax) Detta avsnitt handlar om sårskador som uppstår efter mekaniskt våld. Sår som uppstått på andra sätt – till exempel bettskador, brännskador och frätskador – avhandlas i kapitel 4. Initial handläggning Initiala åtgärder –– Bedöm patienten enligt ABCDE (se kapitel 1) –– Handlägg vid behov patienten enligt gängse rutiner för ATLS

Anamnes –– Patientanamnes (främst tidigare och nuvarande sjukdomar) –– Vad hände? –– Utlösande faktor (t.ex. svimning) –– Tecken på annan samtidig skada –– Kontaminering av såret (t.ex. jord, orent vatten, främmande kropp) –– Hur lång tid sedan skadan uppstod? (se Förslutning av såret nedan) –– Tetanusskydd: När fick patienten senaste sprutan? –– Överkänslighet mot lokalbedövning eller antibiotika

Status –– Distalstatus innan lokalbedövning (cirkulation, motorik, sensorik) –– Lokalbedöva därefter gärna inför vidare undersökning (se nedan) –– Var sitter såret? (se alltid även respektive avsnitt i kapitel 3) –– Sårkanter (hela, skadade), kontaminering (jord, smuts, bettskada) –– Främmande kroppar i såret (t.ex. grus, glas) –– Vid sårskada på t.ex. bukvägg, thorax, hals, över misstänkt fraktur –– Sondera med t.ex. handskklätt finger, arbeta atraumatiskt –– Ha beredskap för att ta hand om t.ex. blödning, pneumothorax eller andra komplikationer som kan uppstå i samband med sonderingen –– Eventuellt undersökning/behandling i narkos –– När lokalbedövning inte räcker till –– Kan tyckas drastiskt, men är inte helt ovanligt vid handläggning av barn

978-91-44-07438-2_book.indd 52

2013-10-11 16.00

3 Riktad klinisk undersökning och vidare handläggning

Rengöring, bedövning och revision Lokalanestetika (LA) –– Anläggs vid behov med nål i sårkanterna (distalstatus först!) –– Behövs inte hos patienter där man kan tvätta noga och inte behöver suturera –– Med eller utan adrenalin? –– Adrenalin ger tillfällig spasm i kärlen vilket leder till minskad blödning –– Traditionellt undviks adrenalin på ändartärer som fingrar, tår, penis, näsa –– Evidensen för att undvika adrenalin i dessa lägen är tämligen svag, men kliniskt ses ibland komplikationer relaterade till adrenalininjektion –– Buffrad LA –– Gör att injektionen gör mindre ont (eftersom svedan av LA normalt kommer av vätskans låga pH-värde) –– Tillför 5 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml till LA-flaskan –– Hållbar 24 timmar efter tillblandning –– Topikal LA –– Läggs direkt i såret, alltså inga stick (bra till t.ex. barn) –– 1 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml + 9 ml Xylocain 10 mg/ml –– Appliceras med kompress i såret i 20 minuter

Rengöring, revision –– Tvätta noga med tvål och kranvatten eller NaCl 0,9 % –– Ta bort eventuella främmande kroppar (t.ex. grus, glas) –– Revision av såret och sårkanterna –– Endast rena sår läker –– Avlägsna därför främmande kroppar och avlägsna devitaliserad vävnad –– Revidera vid behov sårkanterna –– Vid trasiga eller uttalat ojämna sårkanter –– Lyft med pincett, dela med skalpell eller sax –– Blödning från sårkanten talar för frisk vävnad

978-91-44-07438-2_book.indd 53

2013-10-11 16.00

3 Riktad klinisk undersökning och vidare handläggning

Sekundärläkning Indikationer –– Ytliga skrapsår (behöver oftast inget förband) –– Kliniskt infekterade sår –– Höggradigt kontaminerade sår där komplett rengöring inte kunnat uppnås –– Bettskador (se kapitel 4) –– Eventuell nedsatt läkningsförmåga hos patienten (t.ex. immunosuppression)

Teknik –– Såret lämnas öppet –– Adekvat förband i såret (t.ex. salvkompress, koksaltkompress, eller liknande) –– Därefter yttre förband –– Byts dagligen (eller mer sällan, beroende på skadans natur och lokal)

Förslutning av såret Allmänt –– Syftet är att adaptera sårkanterna för att optimera läkningen –– Skada på thorax eller buk får aldrig förslutas utan att djupare skada uteslutits! –– När undvika förslutning? –– Smutsiga sår där man inte kunnat uppnå fullständig rengöring –– Bettskador (se kapitel 4) –– När alltför lång tid gått –– Grundregel – sår ska sutureras inom 6–8 timmar (tanken är att undvika infektion eftersom såret kontamineras) –– Evidensen för denna tidsgräns är dock svag, och det finns studier som pekar mot att även äldre sår kan sutureras –– Vid tveksamhet kan man alltid överväga att revidera sårkanterna och sårbotten – då skapas nya sårytor och läkningsbetingelserna optimeras (se även stycket om rengöring ovan) –– Sårskador i ansiktet försluts i stort sett alltid, eftersom genomblödningen är bättre och sekundärläkning är vanprydande

978-91-44-07438-2_book.indd 54

2013-10-11 16.00

3 Riktad klinisk undersökning och vidare handläggning

Primär förslutning

Sekundär läkning

Fördröjd förslutning Figur 3.1

Figur 3.1 Primär förslutning, sekundärläkning och fördröjd primärförslutning.

Illustratör: Jeanette Engqvist.

978-91-44-07438-2_book.indd 55

2013-10-11 16.00

3 Riktad klinisk undersökning och vidare handläggning

Enstaka transkutana suturer (se figur 3.2.1–3.2.3) –– Den säkraste suturen för att hålla ihop sårkanterna –– God hållfasthet –– Acceptabel ärrbildning vid korrekt suturtid –– Relativt lätt att lära –– Suturmaterial –– Monofil –– Icke-resorberbar –– Suturstorlek –– 4–0 – överallt förutom vad som anges nedan –– 3–0 –– Rygg –– Skalp –– Underben –– Sår med hög spänning –– 5–0 –– Ansikte –– Hals –– Frikostigt hos barn

Andra sutureringstekniker –– Enstaka subdermala/subkutana suturer (se figur 3.2.5) –– Monofil resorberbar sutur, ofta 3–0 eller 4–0 –– Inverterade suturer som går genom dermis –– Har sin plats framför allt vid sår med hög spänning –– Kombineras med enstaka transkutana eller intrakutana suturer –– Madrassuturer (se figur 3.2.6) –– Enstaka, stående eller liggande –– Monofil icke-resorberbar sutur, ofta 3–0 eller 4–0 –– Ger något större ärr men högre hållfasthet –– När använda? –– Behov av extra hemostas –– Hög spänning i såret –– Skör hud (genom att öka anläggningsytan minskar spänningen) –– Slapp hud som tenderar att invertera vid sutureringen

978-91-44-07438-2_book.indd 56

2013-10-11 16.00

3 Riktad klinisk undersökning och vidare handläggning

Fördröjd primärförslutning –– Behandla som vid sekundärläkning enligt ovan –– Planera in återbesök efter några dagar –– Inspektera såret, rengör mekaniskt, revidera sårkanterna vid behov –– När såret är adevkat reviderat kan man så försluta såret på sedvanligt sätt

Andra tekniker att försluta sår –– Tejpning –– Vanligen med s.k. steri-strips –– Lämpar sig mest i kombination med limning –– Limning –– Utförs med olika former av vävnadslim –– Ger mindre ärr och mindre obehag än suturer –– Dock mindre hållfasthet, får inte vara mycket spänning i såret –– Används främst vid sårskador som inte går genom dermis, t.ex. –– Mindre sårskador i ansiktet (oavsett patientens ålder) –– Mindre sårskador hos barn –– Undvik vid sår med hög infektionsrisk –– Stejpling –– Små häftklamrar som håller samman sårkanterna –– Behöver ofta sitta längre än vanliga suturer, vilket kan ge ökad ärrbildning –– Används traditionellt väldigt lite vid traumatiska sårskador i Sverige

Omläggning –– Tvätta rent och torka –– Steri-strip (se ovan, räcker ibland som enda omläggning) –– Yttre förband –– Anpassas efter patient och sårskada –– Syftet är t.ex. skydd, absorbera vätska, se snyggt ut –– Förbandet är det enda patienten och dennes omgivning ser, man vinner därför mycket på att anlägga ett snyggt förband –– Överväg tryckförband utanpå det yttre förbandet under det första dygnet (minska risken för hematom)

978-91-44-07438-2_book.indd 57

2013-10-11 16.00

3 Riktad klinisk undersökning och vidare handläggning

a b

Figur 3.2 .1 Underminering av sårkanterna med peang (alternativt sax). Illustratör: Jeanette Engqvist.

Figur 3.2a

Rätt

Fel

Rätt

Figur 3.2 .2 Suturens bas bör vara minst lika bred som dess over del för att åstadkomma en eversion av sårkanterna. Det gör att de basala epidermala cellerna kommer i i kontakt, vilket Figur 3.2b påskyndar läkningen (Rätt). Om suturens bas är smalare än dess over del sker lätt en inversion av sårkanterna vilket fördröjer läkningen (Fel). Illustratör: Jeanette Engqvist.

Fel Figur 3.2b

Rätt Fel Figur 3.2 .3 Nålen ska föras genom huden i 90° vinkel (Rätt) och inte tangentiellt (Fel). Figur 3.2c Illustratör: Jeanette Engqvist.

Figur 3.2d

978-91-44-07438-2_book.indd 58

2013-10-11 16.00

3 Riktad klinisk undersökning och vidare handläggning

Figur 3.2 .4 Ett sår med oliklånga sidor sutureras genom att man placerar suturerna med Figur något längre avstånd på den långa sidan jämfört med3.2.e den korta. Illustratör: Jeanette Engqvist.

Figur 3.2.e a

c c

d d Figur 3.2f

Figur 3.2 .5 Subkutan sutur med

knuten vänd nedåt. Det är lätt gjort att felaktigt placera knuten ovanpå suturen. Illustratör: Jeanette Engqvist.

978-91-44-07438-2_book.indd 59

e Figur 3.2 .6 Vertikal madrassutur. Illustratör: Jeanette Engqvist. Figur 3.2g

2013-10-11 16.00

| Traumahandboken

Traumahandboken

Lindsten Ivarsson

Traumahandboken

Art.nr 35723

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07438-2_Cover.indd 1

Martin Lindsten & Kjell Ivarsson

2013-10-14 08:54