Denna tredje upplaga är anpassad till det delvis nya sätt att peda gogiskt beskriva MI som W.R. Miller och S. Rollnick har intro ducerat under senare tid. Barbro Holm Ivarsson är leg. psykolog och expert på MI samt på tobaksavvänjning. Liria Ortiz är leg. psykolog, leg. psykoterapeut med KBT-inriktning samt expert på MI och på ämnet att hantera motstånd. Peter Wirbing är beteendevetare och expert på MI samt på alkoholproblem och återfallsprevention. Samtliga är utbildare i MI, medlemmar i Motivational Interviewing Network of Train ers (MINT) och författare till olika skrifter inom området.
Barbro Holm Ivarsson Liria Ortiz Peter Wirbing MI – MOTIVERANDE SAMTAL
M
otiverande samtal, MI (motivational interviewing), är en evidensbaserad samtalsmetod som passar i alla sammanhang när man vill stimulera en annan person att förändra sitt beteende. I denna praktiska handbok presenteras MI på ett tydligt och överskådligt sätt. Läsaren får en grundläggande förståelse för metoden och hur den konkret tillämpas. Såväl socialtjänst och beroendevård, ungdomsvård, kriminalvård, som Arbetsförmed lingen, Försäkringskassan och Polisen har nytta av att kunna motivera med hjälp av MI. Det kan gälla till exempel: • att sluta med alkohol och droger eller minska sitt spelande • att söka behandling eller delta i rehabilitering • att söka jobb eller på annat sätt aktivera sig • att ta tag i sina skulder och klara sig själv ekonomiskt • att ändra en kriminell eller våldsam livsstil, eller andra beteende problem.
Socialtjänst Beroendevård
Barbro Holm Ivarsson Liria Ortiz Peter Wirbing
Ungdomsvård
M Försäkringskassa
Arbetsförmedling Kriminalvård
MOTIVERANDE SAMTAL Praktisk handbok för socialt arbete
ISBN 978-91-8809-994-5
9
88099945.3.8_Omslag.indd 1
789188 099945
2021-08-20 11:41
FÖRFATTARNAS TACK Vi vill rikta ett varmt tack till följande personer, för värdefull hjälp med synpunkter på innehållet och med fallbeskrivningar i första upplagan av boken: Dieter Carlsson vid Maria Ungdom, Stockholms Läns Landsting (fallbeskrivning 5); Ann-Sofie Eriksson, konsult (fallbeskrivning 6; Hugo W allén, som vid tillfället arbetade vid Sundbo Ungdomshem, Statens I nstitutionsstyrelse (fallbeskrivning 2). För viktiga synpunkter på första upplagan vill vi även tacka Hans Gustafsson, Beroendecentrum Stockholm, Lasse Hansson, Socialtjänsten Karlshamns kommun, Elisabet Iveblad, Socialtjänsten Fagersta kommun samt Lotta Åberg, konsult. För hjälp med fallbeskrivningen om att bemöta aggressivitet på s. 28 vill vi tacka Robin Gustafsson, Rättspsykiatriska kliniken, Säters sjukhus och Carl Åke Farbring, konsult.
© 2016 Författarna och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-8809-994-5 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Förslagsredaktör: Susanne Bardell Carlbring Omslag och grafisk form: Anna Hild Illustrationer: Helena Lunding Tredje upplagan, första tryckningen Den första upplagan kom ut 2010 Tryck: Dimograf, Polen 2016 Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70 info@gothiafortbildning.se www.gothiafortbildning.se
Innehållsförteckning
Förord
5
1. Inledning
7
2. Vad är mi? Tre kommunikationsstilar mi-samtalets förlopp
13
3. Förhållningssätt vid mi
14
4. Grundläggande kommunikationsfärdigheter Öppna frågor Reflektioner Sammanfattningar Bekräftelse
16
20
5. Erbjud information i dialogform
21
6. Hantera brister i kommunikationen Aggressivitet Status quo-prat
27
7. Myndighetsutövning
30
8. Inledningen på samtalet – engagera klienten Meny och agenda
32
9. Fokusera på ämnet och utforska beredskapen för förändring Skalfrågor 10. Framkalla förändringsprat och stöd självtilliten Förändringsprat som kompass Stöd självtilliten
10 11
16 17 19
24 29
33 35 36 39 39 42
11. Anpassa samtalets fokus till graden av motivation Låg beredskap för förändring: skapa diskrepans Medelhög beredskap för förändring: lös ambivalensen Hög beredskap för förändring: planera
44
12. Avsluta samtalet: åtagande och planering
52
13. Uppföljning – stöd vidmakthållandet
55
45 47 50
14. Samtal vid kognitiva och språkliga svårigheter
58
15. met , en m i -baserad metod vid alkoholproblem 62 Bilaga 1 Fallbeskrivningar
64
Bilaga 2 Information för samtalsledare och klienter Bedömningsinstrument Telefonlinjer och hemsidor Hemsidor om mi för professionella Litteratur Utbildning och handledning
81
84
Bilaga 3 Exempel på värden eller värderingar
85
Bilaga 4 Exempel på styrkor
88
81 81 82 82
Förord
I
– socialtjänst, beroendevård, ungdomsvård och kriminalvård – finns ett stort behov av att försöka motivera människor att ändra livsstil. Metoden motiverande samtal, som presenteras i denna bok, kallas på engelska Motivational interview ing, MI. Detta begrepp har blivit vedertaget även på svenska och i fortsättningen används därför förkortningen MI. MI är en metod som passar i alla sammanhang när man vill motivera en annan person att ändra sitt beteende. Den lämpar sig väl för samtal om förändring i socialt arbete. MI engagerar klienten i lösningen av problemen i sitt liv genom att locka fram motivation. Metoden bygger på grundsynen att människor som befinner sig i olika svårigheter har en inneboende kompetens att hitta de rätta vägarna i sitt eget liv, en kompetens som kommer att växa fram när tiden är mogen för det och man skaffat sig de färdigheter och resurser som behövs. Detta i motsats till ett perspektiv där man ser det som att klienten har fel och brister som samtalsledaren har till uppgift att rätta till. Det viktigaste för samtalsledaren är därför att lyssna helt och fullt för att försöka förstå klienten, samt att stimulera och förstärka steg i positiv riktning. Med ett populärt uttryck är MI en empowermentmetod, som hjälper klienten att ”ta makten” i sitt eget liv, för att kunna skapa en bättre och mer meningsfull tillvaro för sig själv och sin familj. MI-metodens grundare William R. Miller kallar MI för ”ett sätt att vara med människor”. I MI försöker samtalsledaren visa största möjliga respekt för klientens självbestämmande, något som kan vara svårt att förena med den myndighetsutövning som sociala myndigheter många gånger måste hantera. MI är dock, med sin starka betoning på samarbete, till stor hjälp även i den svåra balansgång mellan intressen som dessa situationer ofta innebär. N O M S O C I A LT A R B E T E
förord
5
Vi som är författare har arbetat med MI under lång tid – som skribenter, utbildare och behandlare på olika arenor – och är medlemmar i Motivational Interviewing Network of Trainers, MINT. Den första upplagan av boken kom ut 2010 och har blivit mycket uppskattad och använd. Detta är den tredje upplagan och den är anpassad till det delvis nya sätt att pedagogiskt beskriva mi som W.R. Miller och S. Rollnick har introducerat under senare tid. I denna upplaga har vi lagt till kapitel om att hantera aggressivitet och om met, en mi-baserad metod vid alkoholproblem. Juni 2016 Barbro Holm Ivarsson, leg. psykolog Liria Ortiz, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare Peter Wirbing, leg. sjuksköterska, specialist i psykiatrisk sjukvård
Läs mer om författarna här: www.barbroivarsson.se www.liriaortiz.com
6
motiver ande samtal
–
mi
1
Inledning Det larven kallar världens ände kallar mästaren en fjäril. r ick a r d bach
evidensbaserad samtalsmetod som har visat sig effektiv och samtidigt mycket tillfredsställande för både klient och samtalsledare. Metoden används i dag på de flesta livsstilsområden; bland annat vid riskbruk av alkohol/alkoholberoende, användning av tobak och droger, övervikt, ätstörningar, fysisk inaktivitet, ohälsosamma matvanor, spelberoende, sexuellt riskbeteende, stress samt egenvård vid kroniska sjukdomar och följsamhet till behandling. Arenorna för MI är många: hälso-, sjuk- och friskvården, psykiatrin, elevhälsan, ungdomsmottagningarna, beroendevården, tandvården och äldreomsorgen samt i flyktingmottagande. MI har på senare tid även börjat användas inom socialt arbete, och rekommenderas bland annat i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. För behandling av alkoholproblem rekommenderas met, det vill säga mi-samtal utifrån en kartläggning av alkoholvanorna, som vi beskriver i kapitel 15. I socialtjänsten används metoden för att etablera en relation medan man genomför en utredning, och för att motivera klienter att på olika sätt ändra sitt beteende, till exempel att sluta med alkohol eller droger, minska spelande, söka behandling, söka jobb eller på annat sätt aktivera sig, bemöta sin familj på ett annat sätt eller ta tag i sina skulder. I skolans värld kan det handla om att minska negativa mönster som bristande studiemotivation, för mycket datorspel eller skolfrånvaro; i kriminal vården och ungdomsvården att minska kriminalitet, våld och andra MI ÄR EN
inledning
7
beteendeproblem. Även Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Polisen är myndigheter som ofta försöker motivera m änniskor till förändring och där MI är till hjälp. Ett MI-samtal kan vara kort eller långt. Metodiken är densamma oavsett om den man talar med är ung eller gammal och oavsett ämne. Innehållet i ett samtal med en klient som man vill motivera till att prova ett arbete skiljer sig dock mycket från ett samtal med en alkoholberoende klient som man vill motivera till att acceptera behandling på ett behandlingshem. Så korta MI-samtal som 10–15 minuter har visat sig ha effekt, även om längre samtal och fler samtal oftare leder till mer bestående beteendeförändringar hos klienten. Det ligger i MI-metodens natur att vara en kort intervention, ofta handlar det bara om en till tre sessioner. Samtalsledaren använder MI med fokus på att höja motivationen för att starta en förändringsprocess, som sedan kan fortsätta av egen kraft – med hjälp av fortsatta MI-samtal eller med hjälp av andra behandlingsmetoder. MI-samtal kombineras ofta med andra metoder och program och kan förstärka effekten av dessa andra metoder. Ett eller flera MI-samtal kan exempelvis användas före eller under en KBT-behandling för att öka klientens motivation för behandlingen. Det finns ett växande forskningsstöd för att integrera MI med olika psykoterapier och sociala insatser. MI kan även användas i samtal där man vill motivera någon att hjälpa en tredje person, till exempel i samtal med en anhörig som man vill motivera att stödja en klient som beslutat sig för drogfrihet. Genomgående i boken används begreppet samtalsledare för den som leder samtalet och klient för den person samtalet handlar om. För att underlätta läsningen kallas både samtalsledaren och klienten genomgående för hon, även om det förstås lika ofta är en man. De flesta fallbeskrivningar bygger på autentiska klientsamtal, men är omskrivna så att enskilda klienter inte går att känna igen. Socialstyrelsen har utformat nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevården. Dessa riktlinjer utgör en gemensam vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete med personer med missbruks- och beroendeproblem. Riktlinjerna rekommenderar MI som metod och därför behövs en lättillgänglig handbok om metoden, med tydliga exempel från dessa områden. Läsaren får genom 8
motiver ande samtal
–
mi
denna bok en grundläggande förståelse för metoden och kan direkt tillämpa delar av den. Vi rekommenderar att man även går en utbildning i MI som ger fördjupad kunskap, förståelse och träning. Boken lämpar sig väl som kursbok till denna typ av utbildning. Mer information om utbildningar finns i bilaga 2. För den som är intresserad av referenser hänvisar vi till bilaga 2 samt www.motivationalinterviewing.org, som är den internationella mi-webbplatsen.
inledning
9
2
Vad är MI? är en amerikansk psykolog, professor William R. Miller, som började utveckla metoden i början av 1980talet i sitt arbete med alkoholberoende klienter. Senare började han samarbeta med Stephen Rollnick, professor, psykolog och metod utvecklare på området rådgivning inom hälso- och sjukvården. En definition av MI från Miller och Rollnick lyder: UPPHOVSMANNEN TILL MI
Motiverande samtal är en samarbetsinriktad samtalsmetod som syftar till att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring. (m i ller &
rolln ick , 2012 , för fat ta r nas öv ersät t n i ng)
Metoden är personcentrerad, vilket innebär att det är klientens syn på sin situation och livsstil som är i fokus under samtalet, inte samtalsledarens. Det som skiljer MI från traditionell patientcentrerad samtalsstil är att samtalsledaren har ett mål med samtalet: att locka fram motivation till förändring i en viss riktning. MI är alltså en styrande eller guidande metod, även om samtalsledaren har stor respekt för att förändring måste ske i klientens takt och på klientens villkor. Som samtalsledare styr man genom att ställa frågor som har fokus på att utforska förändring, samt genom att uppmärksamma och förstärka de delar av det klienten säger som leder i riktning mot förändring. Det finns förstås många tillfällen när samtalsledaren inte har någon grund för att försöka stimulera klienten i en viss riktning, till exempel vid samtal om abort, skilsmässa eller i vårdnadskonflikter. Samtalsledaren kan då använda MI-metoden för att hjälpa klienten att utforska för- och nackdelar med olika alternativ. 10
motiver ande samtal
–
mi
Ofta växer motivation, intresse och förmåga till beteendeförändring fram under lång tid. Klienten kan uppleva många år med mer eller mindre lyckade försök att bli nykter, sluta med droger, minska spelandet, sluta röka, bli självförsörjande eller komma igång med att söka jobb. MI kan bli en katalysator som påskyndar förändrings processen. Samtalsledaren måste ha tålamod med att klienten söker sig fram till de metoder och den tidpunkt som passar just henne för att genomföra en förändring. I MI-samtalet försöker samtalsledaren stärka klientens inre motivation till förändring. Samtalsledaren vill hjälpa klienten att bli medveten om och utforska den ambivalens man ofta känner när det gäller livsstilsfrågor. Med ambivalens menar vi att klienten är osäker på vad hon vill, vilket blir ett hinder för förändring. Samtalsledaren vill hjälpa klienten att göra ett välgrundat val i positiv riktning. När beslutet om förändring väl är fattat stödjer samtalsledaren klienten i att sätta ett mål och utveckla en handlingsplan. Alla dessa delar av MI-metoden presenteras i boken.
Tre kommunikationsstilar Miller och Rollnick menar att vi människor använder oss av tre kommunikationsstilar: vi följer, styr och vägleder. Alla tre är viktiga när vi samtalar, och används dagligen och på ett naturligt sätt både i vardagslivet och i professionella sammanhang. Den följande stilen innebär att samtalsledaren mest lyssnar, frågar kanske ibland och informerar mycket lite. Samtalsledarens roll är i den här stilen att vara den goda lyssnaren, att ge klienten full uppmärksamhet och att försöka förstå henne. Ett exempel är att lyssna på en människa i chock eller sorg. Den styrande stilen går ut på att samtalsledaren tar kommandot – åtminstone för ett tag – och i första hand informerar eller instruerar. Ibland handlar det om att sätta gränser. Denna stil går ut på att tala om för människor vad de ska göra och varför. Ett exempel kan vara att tala om för en klient vad som blir konsekvenserna av att bryta mot reglerna eller en överenskommelse.
vad är mi ?
11
Mellan den följande och den styrande stilen finns den vägledande stilen som används i mi. En vägledare lyssnar på och uppmuntrar klienten, erbjuder sin expertis när det behövs, och litar på att klienten till största delen kan klara sig själv. I mi vill vägledaren hjälpa klienten att tydliggöra sina skäl till det hon gör, få en ökad tilltro till sin förmåga att lyckas med det hon vill företa sig och att genomföra det hon önskar. Några synonymer för att vägleda kan vara att motivera, guida, coacha och att uppmuntra.
Ofta blandar samtalsledaren stilarna. Det som utmärker skicklighet i kommunikation är att samtalsledaren växlar mellan stilarna och anpassar dem efter vad som händer i mötet med klienten. En vanlig jämförelse är att likna MI vid det goda föräldraskapet, där föräldern i samspelet med barnet växlar mellan att följa, vägleda och styra. Alla dessa kommunikationsstilar har sin plats och används i socialt arbete. I socialtjänsten används de till exempel av personal som arbetar med försörjningsstöd eller utredningar av olika slag. I socialpsykiatrin, kriminalvården, på behandlingshem och på vårdavdelningar kan de användas såväl för att ha korta vardagliga samtal – om att ta mediciner, duscha, kontakta myndigheter, delta i sysselsättning eller utredning – som i samtal av mera utredande eller behandlande karaktär. Varje stil har olika områden inom vilket det används mer och passar bäst, men det varierar också mellan klienter, situationer och tidpunkter. Ett sätt att tänka om stilarna är att de finns längs ett kontinuum, där ena änden betyder att följa, den andra änden att styra, och med den vägledande stilen i mitten.
FÖLJA
12
motiver ande samtal
VÄGLEDA
–
mi
STYRA
mi-samtalets
förlopp
Man kan säga att ett MI-samtal har ett typiskt förlopp genom fyra faser eller processer. Process 1–3 är nödvändiga för att samtalet ska definieras som ett mi-samtal, medan man inte alltid kommer till planering i ett samtal. 1. Engagera. Inled samtalet och skapa ett samarbetsklimat (kapitel 8). 2. Fokusera på ämnet och utforska beredskapen för förändring (kapitel 9). 3. Framkalla förändringsprat och stöd självtilliten (kapitel 10). 4. Planera. Avsluta samtalet, försök stimulera ett åtagande och gör om möjligt en plan (kapitel 12). Ett mi-samtal bör även följas upp om det är möjligt, för att höra hur det har gått och stödja vidmakthållande av en eventuell förändring (kapitel 13). Innan vi går in på de olika faserna i MI-samtalet ska vi först ta upp förhållningssättet i MI, några grundläggande kommunikations färdigheter, det särskilda sättet att ge information och hur man kan hantera så kallat motstånd och aggressivitet (kapitel 3, 4, 5 och 6). Boken beskriver också hur man anpassar samtalets fokus till graden av motivation (kapitel 11). Den innehåller även ett kapitel om myndighetsutövning (kapitel 7) och ett om samtal vid språkliga och kognitiva svårigheter (kapitel 14). Slutligen beskriver kapitel 15 met, en tillämpning av mi utifrån en kartläggning av alkoholvanorna. 4 3 2 1
Planera
Framkalla förändringsprat
Fokusera
Engagera mi-samtalets förlopp genom fyra faser eller processer; 1–3 är nödvändiga för att samtalet ska definieras som ett mi-samtal medan man inte alltid kommer så långt som till planering i ett samtal.
vad är mi ?
13
Denna tredje upplaga är anpassad till det delvis nya sätt att peda gogiskt beskriva MI som W.R. Miller och S. Rollnick har intro ducerat under senare tid. Barbro Holm Ivarsson är leg. psykolog och expert på MI samt på tobaksavvänjning. Liria Ortiz är leg. psykolog, leg. psykoterapeut med KBT-inriktning samt expert på MI och på ämnet att hantera motstånd. Peter Wirbing är beteendevetare och expert på MI samt på alkoholproblem och återfallsprevention. Samtliga är utbildare i MI, medlemmar i Motivational Interviewing Network of Train ers (MINT) och författare till olika skrifter inom området.
Barbro Holm Ivarsson Liria Ortiz Peter Wirbing MI – MOTIVERANDE SAMTAL
M
otiverande samtal, MI (motivational interviewing), är en evidensbaserad samtalsmetod som passar i alla sammanhang när man vill stimulera en annan person att förändra sitt beteende. I denna praktiska handbok presenteras MI på ett tydligt och överskådligt sätt. Läsaren får en grundläggande förståelse för metoden och hur den konkret tillämpas. Såväl socialtjänst och beroendevård, ungdomsvård, kriminalvård, som Arbetsförmed lingen, Försäkringskassan och Polisen har nytta av att kunna motivera med hjälp av MI. Det kan gälla till exempel: • att sluta med alkohol och droger eller minska sitt spelande • att söka behandling eller delta i rehabilitering • att söka jobb eller på annat sätt aktivera sig • att ta tag i sina skulder och klara sig själv ekonomiskt • att ändra en kriminell eller våldsam livsstil, eller andra beteende problem.
Socialtjänst Beroendevård
Barbro Holm Ivarsson Liria Ortiz Peter Wirbing
Ungdomsvård
M Försäkringskassa
Arbetsförmedling Kriminalvård
MOTIVERANDE SAMTAL Praktisk handbok för socialt arbete
ISBN 978-91-8809-994-5
9
88099945.3.8_Omslag.indd 1
789188 099945
2021-08-20 11:41