Det gränsar till flera medicinska områden och har anknytning till flera odontologiska. På senare år har tandhygienister fått ökat vårdansvar och tandsköterskor har genom delegering fått ett vidgat verksamhetsfält. Detta fordrar bred förståelse för och kunskap om det som hör till ämnesområdet. Den här läroboken fokuserar på det käkkirurgiska som ingår eller kan ingå i den dagliga verksamheten för tandvårdspersonalen. Det som i större utsträckning är av specialistkaraktär presenteras mer överskådligt. Kapitlen berör allt från anatomi, diagnostik och undersökningsteknik till extraktionslära, operationslära och komplikationer. Inlärningen underlättas av färgbilder och pedagogiska illustrationer. Boken kan både användas som uppslagsbok och läsas från pärm till pärm. Författarnas förhoppning är att den ska medverka till fortsatt bra nivå på utbildningen i ämnesområdet – allt till gagn för gott kliniskt arbete och skickligt omhändertagande av patienten.
Författare är göran kjeller , odont.dr, docent, specialist i käkkirurgi och övertandläkare; sören sagne, odont.dr, docent, specialist i käkkirurgi och tidigare övertandläkare; mats wallström, odont.dr, specialist i käkkirurgi och tidigare övertandläkare. Alla tre är knutna till avdelningen för oral- och maxillofacial kirurgi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet.
ISBN 9789177412359
g rundläg gande käkki rurg i göran kjeller • sören sagne • mats wallström
käkkirurgi är ett omfattande ämnesområde inom odontologin.
Grundläggande käkkirurgi
göran kjeller sören sagne mats wallström
9 789177 412359
77412359.1.1_Omslag.indd Alla sidor
2022-03-07 15:09
Innehåll Förord.. . ................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1. Historik. ............................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. Basvetenskapliga fakta för käkkirurgisk diagnostik och terapi.. . . . . . . . . . . . . . . . 11 3. Farmakologi. ...................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4. Undersökningsteknik. . ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 5. Kirurgisk diagnostik. ......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 6. Journalföring. ................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 7. Förberedelse för operation................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 8. Kirurgisk teknik................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 9. Extraktionslära. ................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 10. Operationslära. ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 11. Lokalanestesi. .................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 12. Riskpatienter och generella komplikationer.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 13. Lokala komplikationer...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 14. Munslemhinneförändringar............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 15. Retinerade tänder........................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 16. Implantat. ........................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 17. Infektioner. ...................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 18. Skelettförändringar. ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 19. Tumörer och tumörliknande förändringar.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
77412359.1.1_Inlaga.indd 3
2022-03-22 10:35
20. Bihålor och spottkörtlar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 197 21. Smärtdiagnostik och smärtbehandling.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 205 22. Trauma.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 213 23. Ortognatkirurgi.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 219 24. Käkleder och käkledskirurgi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 225 Litteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 231
77412359.1.1_Inlaga.indd 4
2022-03-22 10:35
Förord Första upplagan av denna lärobok författades av Sören Sagne och kom 1994. Den trycktes i en relativt liten upplaga. Sedan dess har utbildningen av yrken inom tandläkarverksamheten ändrats och behovet av en reviderad lärobok i käkkirurgi därmed varit stort. Först nu har det blivit möjligt att uppfylla detta med engagemang av medförfattarna Göran Kjeller och Mats Wallström. Käkkirurgi har alltid varit ett omfattande ämnesområde inom odontologin. Det gränsar till flera medicinska områden och det har anknytning till flera odontologiska. Det är också ett ämnesområde som undergått stor förändring på senare år. Verksamheter har tillkommit, andra har ökat i omfattning och åter andra har minskat i betydelse. Fördelningen av arbetsuppgifter inom käkkirurgi mellan allmänpraktik och specialister har även ändrats. Vissa ingrepp görs i ökande omfattning i allmänpraxis medan specialistverksamheten allt mer fokuseras mot mer komplicerade och vårdkrävande behandlingar. Det har även skett en förändring av arbetsfördelningen inom vården. Tandhygienister har ett ökat vårdansvar och tandsköterskor har genom delegering ett vidgat verksamhetsfält. Alla dessa faktorer har beaktats vid arbetet med denna lärobok. Således har strävan varit att fokusera på det käkkirurgiska som ingår eller kan ingå i den dagliga verksamheten för allmäntandvården. Det som i större utsträckning är av specialistkaraktär presenteras mer överskådligt. För personal inom specialistområdet krävs sådan fördjupning inom vissa delar av käkkirurgi att det rimligen inte ryms inom en lärobok av detta slag. Inom delar av ämnesområdet, till exempel slemhinneförändringar, har förekomsten av speciella läroböcker med naturlighet inneburit ett mer begränsat innehåll, där endast speciellt käkkirurgiska synpunkter framförs. Däremot har det ökade intresset för patientens totala orala hälsa och det ökande behandlingsbehovet vid högre ålder och olika sjukdomstillstånd motiverat en klar fördjupning av kunskapen inom basvetenskap, riskpatienter, medicinering och omhändertagande. Vidare har det skett en skärpning av kraven i lagar och förordningar som gäller för verksamheten, bland annat vad gäller patientansvar och journalföring. Detta har beaktats vid arbetet med den nya upplagan av denna lärobok. Ambitionen har varit att den nu ska vara väl anpassad till den nuvarande situationen inom ämnesområdet. Förhoppningen är att den ska medverka till fortsatt bra nivå på utbildningen i ämnesområdet – allt till båtnad för gott kliniskt arbete och skickligt omhändertagande av patienter. Förord
77412359.1.1_Inlaga.indd 5
·5
2022-03-22 10:35
Författarna vill rikta ett stort tack till kollegor på specialistkliniken för käkkirurgi och specialistkliniken för odontologisk röntgen i Göteborg, Folktandvården Västra Götaland för hjälp med framtagning av visst bildmaterial. Ett mycket stort tack till Dan Sebring som bidragit med flertalet av de tecknade illustrationerna. Göteborg i februari 2022 Författarna
6·
Förord
77412359.1.1_Inlaga.indd 6
2022-03-22 10:35
1 Historik
77412359.1.1_Inlaga.indd 7
2022-03-22 10:35
Med en ny lärobok inom käkkirurgi finns anledning att påminna om den utveckling som skett inom ämnesområdet såväl under lång tid som sedan förra upplagan. Det kan även vara intressant att beröra hur det varit under tidigare tidsepoker. Man kan i konst och litteratur finna att ett visst mått av vad som kan ses som käkkirurgi förekom under tidig historisk tid. Det kunde röra sig om allt från dramatiska extraktioner till heroiska ingrepp mot infektioner och till och med försök till tandersättning genom tandtransplantationer. Det finns goda bevis på det i litteratur från den äldre tiden i Egypten, Grekland och romarriket. Längre fram under medeltiden och närmare vår tid är det klart att kirurgiska behandlingar som regel utfördes av olika personer vars yrkeskunnande skiljde sig långt från dagens specialister. Först under senare delen av 1800-talet började en mer organiserad verksamhet och utbildning inom käkkirurgi främst i delar av Europa och Amerika. Dels krävde olika krigsskador kirurgiska ingrepp i käkar och ansiktet, dels bidrog möjlighet att ge narkos till mer ordnad kirurgi. Under denna tid var det som regel läkare som ansvarade för denna kirurgi. Fram mot slutet av 1800-talet och i början av 1900-talet hade de första stegen inom området dock tagits av tandläkare med specialintresse inom området. Detta betydde mycket för utvecklingen mot en specialitet. Vad gäller Sverige gick utvecklingen rätt långsamt och det fanns viss tveksamhet mot specialiteter. Ändå fanns det ett antal tandläkare som ägnade sig allt mer åt kirurgiska ingrepp. I allmänhet var de verksamma eller utbildade vid utländska institutioner. Ofta blev dessa tandläkare de första som kom att arbeta vid de klinikersom börjat inrättas vid större sjukhus och länslasarett. Dessa kliniker kallades centraltandpolikliniker och ingick antingen i organisationen inom folktandvården eller var direkt inordnade i sjukhusets organisation. Vid dessa kliniker utfördes olika käkkirurgiska behandlingar. De utgjorde remissinstans för den ordinarie tandvården. En viktig del i verksamheten var också samarbetet med olika medicinska avdelningar på sjukhuset liksom med ortodontister och allmäntandläkare. I uppgifterna ingick även att omhänderta inneliggande patienter främst vid akuta behov och vidare att utföra tandbehandling under narkos. Ett annat viktigt arbetsområde var behandling av trauma mot ansikte, käkar och tänder. Det fanns möjlighet att ha patienter inneliggande på avdelning då det krävdes för tillfredsställande omhändertagande. Oral kirurgi/käkkirurgi är således en verksamhet med en relativt lång historia, men i Sverige blev det en specialitet inom odontologin först vid mitten på 1950-talet. Detta var sent i jämförelse med flera specialiteter inom medicinen. Då bestämdes även vad som skulle ingå i utbildningen till specialist: allmän tandläkartjänst, utbildning vid specialistklinik, kortare tjänstgöring vid närliggande områden som röntgen samt omfattande utbildning inom olika medicinska ämnesområden – bland annat öron-
8·
Historik
77412359.1.1_Inlaga.indd 8
2022-03-22 10:35
näs-hals, plastikkirurgi, onkologi, allmän medicin och kirurgi. Organiserad utbildning sker i stort sett på samma sätt fortfarande på olika kliniker på större sjukhus och vid odontologiska fakulteter. Käkkirurgi är vidare en viktig del av utbildningen i första hand av tandläkare men även andra yrken inom vården. Vid fakulteterna sker också mycket forskning, utveckling av kliniken och utarbetande av utbildningsmaterial. Från början kallades specialiteten tandsystemets kirurgiska sjukdomar, senare blev benämningen oral kirurgi och numera käkkirurgi. Främst vid universitetskliniker har även beteckningen oral- och maxillofacial kirurgi kommit till användning. Detta kan ses som ett tecken på den förändring av behandlingspanoramat som skett under en följd av år. Även om mycket av behandlingarna gäller så kallad dentoalveolär kirurgi med operativa extraktioner, rotspetsoperation, biopsier och tillhörande diagnostik har till exempel käkledsoperation, ortognatkirurgi, trauma- och rekonstruktionskirurgi allt mer kommit att ingå i verksamheten. Det kan även påminnas om hur utvecklingen på implantatområdet förändrade möjligheterna till rehabilitering av bettet med ersättning av förlorade tänder. Det är tydligt att ändrade diagnostikmöjligheter och indikationer har medfört att frekvensen av olika ingrepp skiftat under senare tid. Ett tydligt exempel är avlägsnande av visdomständer. För ett tjugotal år sedan var det mycket vanligt som både behandling och profylax, men numera görs ingreppet med ändrade indikationer och därför också mindre frekvent. Ytterligare kan nämnas att man i allmän praxis utför flera operationer där implantatinstallation är ett bra exempel. Inom andra odontologiska specialiteter har det även skett förändring av behandlingspanoramat som till viss del också inverkat på den käkkirurgiska verksamheten. Det har varit ambitionen att låta alla dessa förändringar inom ämnesområdet påverka inriktning och innehåll i denna lärobok.
Historik
77412359.1.1_Inlaga.indd 9
·9
2022-03-22 10:35
77412359.1.1_Inlaga.indd 10
2022-03-22 10:35
2 Basvetenskapliga fakta för käkkirurgisk diagnostik och terapi
77412359.1.1_Inlaga.indd 11
2022-03-22 10:35
Precis som all odontologisk och medicinsk behandling baseras den käk kirurgiska behandlingen på en mängd basvetenskapliga fakta och tillämp ningar av kunskaper inom såväl preklinisk som klinisk medicin och odontologi. För att ta del av olika diagnoser och behandlingar inom ämnet är det således viktigt att i en käkkirurgisk lärobok mer utförligt beskriva dessa ämnen. För närmare studier och ytterligare fördjupning hänvisas till läroböcker inom respektive ämnesområde.
Anatomi Käkkirurgisk diagnostik och behandling kräver mycket god kännedom om anatomin inom aktuellt område. Vid undersökning, palpation och all diagnostik är det viktigt att ha mycket god uppfattning om normal anatomin. Det är naturligtvis ännu viktigare vid genomförandet av lokal anestesi och kirurgiska ingrepp. Brister i anatomiska kunskaper kan öka risken för komplikationer och försämra resultatet av operationer. Det ska också poängteras hur viktigt detta är för de områden där bland andra tandsköterskan kan ha utvidgade behandlingsuppgifter. Vad gäller de strukturer som är speciellt viktiga vid lokalanestesi hänvisas till kapitlet Lokalanestesi. Det är viktigt att ha god kunskap om hela skallens anatomi, men detaljkännedom krävs beträffande de organ och struktur som gränsar till skallen. Av praktiska skäl görs här en uppdelning mellan olika organ och strukturer, men det är även angeläget att föreställa sig hur alla organdelar har en närhet och gemensam funktion.
Benlära Skallens alla ben är vid vuxen ålder förenade via sammanväxningar, suturer. Endast mandibeln (underkäken) utgör en fristående enhet som är förenad med resten av skallen via en led – käkleden. Skallens ben omsluter i första hand hjärnan med öppningar i undersidan för förbindelse med övriga kroppen för hjärnstam och olika kärl och nerver. Där finns också utskott som utgör fästen för muskler och senor. Ur odontologisk synvinkel utgör de viktigaste delarna os temporalis (tinningbenet), os frontale (pannbenet), os zygomaticum (okbenet), os palatinum (gombenet), vomer (plogbenet), os nasale (näsbenet) samt speciellt os maxilla (överkäksbenet) och os mandibulae (underkäksbenet) (figur 2:1–2:3). Förutom dessa ben byggs skallen också upp av os sphenoidale (kilbenet), os occipitale (nackbenet) och os ethmoidale (silbenet). Maxillan (överkäken) är via utskott förenat med os zygomaticum, os frontale och os palatinum. Överkäken är inte en homogen kropp utan till stor del fylld av hålrum. Viktigast är sinus maxillaris (bihålorna) som
12 ·
Basvetenskapliga fakta för käkkirurgisk diagnostik och terapi
77412359.1.1_Inlaga.indd 12
2022-03-22 10:35
gränsar till tandområdet och näshålan. I övre delen utgör maxillan botten på orbitan (ögonhålan) (figur 2:1 och 2:2).
Figur 2:1. Skallen sett rakt framifrån. a) Pannbenet med nervutträdena foramen supraorbitale (*); b) tinningbenen; c) okbenen; d) näsbenet; e) överkäken med nervutträdena foramen infraorbitale (§); f) underkäken med nervutträdena foramen mentale (pil). I bilden ses även hjässbenen (g), nässkiljeväggen (h), näshålan (i) och ögonhålorna (j) där kilbenet utgör en del av uppbyggnaden.
Figur 2:2. Skallen sett från sidan. a) Pannbenet; b) tinningbenet; c) okbenet; d) näsbenet; e) överkäken; f) underkäken. I bilden ses även silbenet (g), hjässbenet (h) och nackbenet (i). Spina nasalis anterior är utmärkt med en pil.
Figur 2:3. Skallen sett underifrån, utan underkäke. a) Pannbenen; b) tinningbenen; c) okbenen; d) överkäken; e) gombenet; f) silbenet; g) nackbenet. I bilden ses även nervutträden i maxillan, foramen incisivum (*), samt höger och vänster foramen palatinum major (§). Foramen magnum (pil) är utträdet för ryggmärgen och de nerver som har sin funktion nedanför skallen.
På gomsidan utgör maxillan största delen fram till näst sista molaren där gombenet utgör bakre delen och är förenad via en sutur. Tre viktiga strukturer ses i gommen: foramen incisivum i munhålans tak bakom incisiverna och foramen palatinum major på båda sidor på gommens insida (figur 2:3). Alla tre är utträden för kärl och nerver och därför viktiga att känna till vid lokalanestesi, se vidare kapitlet Lokalanestesi. Mandibeln (underkäken) indelas i corpus mandibulae (underkäkens horisontella del) och ramus mandibulae (underkäksgrenen) som utgör förbindelse via käkleden mot skallen. Mandibeln har ett kraftigare och mer kompakt ben, främst i corpusdelen, jämfört med maxillan. Ramus mandibulae består dels av ledutskottet processus condylaris med käkledshuvudet caput mandibulae som ledar mot fossa mandibularis (ledpannan) i skallen, dels processus coronoideus som utgör fäste för muskulatur. Mellan dessa finns inskärningen incisura mandibulae.
Basvetenskapliga fakta för käkkirurgisk diagnostik och terapi
77412359.1.1_Inlaga.indd 13
· 13
2022-03-22 10:35
Figur 2:4. Underkäken sett a) framifrån; b) på insidan. Corpus mandibulae (a) övergår i ramus mandibulae (b) på höger och vänster sida. På corpus mandibulae finns foramen mentale (c), ett på höger och ett på vänster sida. På ramus mandibulae finns processus condylaris (d), processus coronoideus (e) och angulus mandibulae (f). Pilen visar alveolarutskottet. På insidan av ramus mandibulae finns foramen mandibulae (g) som är ingången till canalis mandibulae (mandibularkanalen) som sedan mynnar i foramen mentale på mandibelkroppens utsida. Kanalen innehåller nervus alveolaris inferior som ger sensibilitet i underkäkens tänder.
Angulus mandibulae (käkvinkeln) utgör bakre, nedre delen av corpus och är ett muskelfäste som är viktigt vid palpation. På mediala sidan finns förtjockat ben och ojämnheter som utgör fästen för muskulatur i munbotten och tungan. Corpus har i övre delen ett alveolarutskott med tänder och anslutande mjukvävnad. Utmärkande är oftast att tänderna är lokaliserade mer åt det buckala hållet i fronten och mot premolarer medan främst molarer är mer åt det linguala hållet av alveolarutskottet (figur 2:4). Viktiga strukturer främst vid anestesi är de benkanaler och foramina som finns i mandibeln. Mandibularkanalen med kärl och nerver börjar vid foramen mandibulae på insidan av ramus något över ocklusalplanet på underkäkens tänder. Foramen mentale är beläget nedanför och mellan premolarerna och är utträde för nerver och kärl. Det finns även små kanaler i benet framåt mot medellinjen. Läs mer om tillämpningar i kapitlet Lokalanestesi.
Figur 2:4 a
Figur 2:4 b
Processus alveolaris (alveolarutskottet) utgör gräns mot munhålan i både över- och underkäken (figur 2:5) och är den del där tänder och omgivande mjukvävnad har sitt fäste. Buckala ytan uppvisar juga alveolaria (rundade åsar buckalt om tänderna).
Figur 2:5. Överkäkens alveolarutskott med juga alveolaria (*) över varje tand.
14 ·
Basvetenskapliga fakta för käkkirurgisk diagnostik och terapi
77412359.1.1_Inlaga.indd 14
2022-03-22 10:35
Käkleden I articulatio temperomandibularis (käkleden) ingår ledhuvudet som bildas av caput mandibulae (käkledshuvudet), fossa mandibularis (ledytan i ledpannan) och tuberculum articulare (dess främre angränsning) på os temporale (tinningbenet). Mellan dessa delar finns disken, discus articulare (figur 2:6). Figur 2:6. Käkledens anatomi med omgivande strukturer sett från lateralsidan. Processus condylaris (a) med ledhuvudet (b), disken (c) vilka omges av ledkapseln (ej synlig i bilden). Musculus pterygoideus lateralis (d) är viktig för underkäkens rörelser i sidled. Tuberculum articulare (e) är ledpannans (f) främre begränsning.
Caput har som regel en diameter på 0,5 centimeter och en längd på omkring 2 centimeter. Fossa mandibularis är formad som en grop som är något större än ledhuvudet och försedd med ledbrosk i främre delen. Denna grop begränsas i främre delen av tuberculum articulare. Disken utgörs av trådbrosk, har en oval form och är som regel mycket tunn men kan nå en tjocklek på 3–4 millimeter. Den ligger mellan ledytorna på caput och fossa och delar ledhålan i två separata rum. Leden omges av en kapsel som sträcker sig från os temporale till övre delen av collum mandibulae (ledhalsen). Den är så eftergivlig att den medger stor rörlighet inom käkleden. Käkledens rörlighet är mycket komplicerad hos människan och innefattar utöver tuggningsaktivitet även olika rörelser som öppning och slutning samt rörelse framåt, bakåt och sidledes. Den styrs av muskelaktiviteten som är anpassad till ledens anatomi.
Muskler Musklerna i ansikte och nacke, främst tuggmuskler och mimisk muskulatur, är av stort intresse vid många infektioner, funktionsstörningar och smärttillstånd. De kan också vara viktiga att urskilja vid palpation av muskelspänning och inflammation. Även nackens muskler är viktiga att känna till vid funktionsstörningar i käkmusklerna. Framför allt gäller det musculus trapezius (kappmuskeln) som har ett brett fäste i skallens baksida (figur 2:7) och musculus sternocleidomastoideus, den sneda halsmuskeln, som båda är viktiga för halsens och huvudets rörlighet.
Figur 2:7. Halsens två viktigaste muskler. a) Musculus sternocleidomastoideus; b) musculus trapezius.
Basvetenskapliga fakta för käkkirurgisk diagnostik och terapi
77412359.1.1_Inlaga.indd 15
· 15
2022-03-22 10:35
I övrigt kan musklerna uppdelas i halsens muskler, bland annat platysma och musculus sternocleidomastoideus (sneda halsmuskeln), munbottens (musculus mylohyoideus, musculus geniohyoideus och musculus digastricus) och tungans muskler. Alla dessa muskler är viktiga för både huvudets och tungans rörlighet men även vid gapning (figur 2:8 och 2:9).
Figur 2:8. Halsen sett lite mer framifrån med musculus platysma (a) och den bakomliggande musculus sternocleidomastoideus (b).
Figur 2:10. Schematisk bild över några av ansiktets mimiska muskler. a) Musculus orbicularis oris; b) musculus mentalis; c) vänster sidas musculus buccinator.
16 ·
Figur 2:9. Översikt över den pariga munbottenmuskulaturen. a) Musculus mylohyoideus; b) musculus digastricus; c) musculus geniohyoideus.
Ansiktets muskler är viktiga inom käkkirurgin (figur 2.10). Den mimiska muskulaturen är en stor grupp och mest intressanta är musculus orbicularis oris (munnens ringmuskel), musculus mentalis (hakmuskeln) och musculus buccinator (kindmuskeln), dels för deras betydelse för spridningsvägarna vid infektioner, dels för att deras struktur och uppbyggnad är viktiga för bra snittföring och hållbar suturering (figur 2:11). Till gruppen tuggmuskler hör fyra stycken som samarbetar vid slutningsrörelse vid tuggning. Musculus temporalis (tinningmuskeln) är en platt solfjäderformad muskel som är kraftigast och starkast av tuggmusklerna. Den sträcker sig från fästet i skallens temporalben ner till processus coronoideus på ramus mandibulae. Musculus masseter (tuggmuskeln) är en närmast fyrkantig muskel som har sitt ursprung i okbenet och fäster i mandibeln vid tuberositas masseterica (käkvinkeln). Av intresse är att båda dessa muskler kan palperas, speciellt vid kraftig sammanbitning. Till gruppen tuggmuskler hör slutligen musculus pterygoideus medialis och musculus pterygoideus lateralis (yttre och inre vingmusklerna). De fäster på insidan av ramus och har främst funktion av styrning av underkäkens rörelse (figur 2:11–2:13).
Basvetenskapliga fakta för käkkirurgisk diagnostik och terapi
77412359.1.1_Inlaga.indd 16
2022-03-22 10:35
Figur 2:11. Musculus temporalis (a) och musculus masseter (b) på skallens lateralsida.
Figur 2:12. Musculus pterygoideus medialis (a) på mandibelns medialsida.
Figur 2:13. Den övre delen av ramus mandibulae och processus coronoideus är i bilden avlägsnade för att åskådliggöra musculus pterygoideus lateralis (a) som fäster in mot käkleden.
Nerver God kunskap om nervanatomin är absolut nödvändigt för genomförandet av en tillfredsställande lokalanestesi, för förståelse av olika smärtkomplex och för att undvika skador vid kirurgiska ingrepp. Nervernas förlopp, försörjningsområden och funktion måste vara väl kända, åtminstone vad gäller de nerver som är aktuella inom munhålan och ansiktet. Hit räknas i första hand en del av de så kallade kranialnerverna såsom nervus glossopharyngeus (tung-svalgnerven), nervus facialis (ansiktsnerven), nervus vagus (vagusnerven) och nervus trigeminus (trillingnerven). För resten av de tolv kranialnervsparen gäller att de flesta försörjer ögat och dess omgivning samt tungan och inre organ. Ryggmärgsnerver är också av betydelse. Nerver som utgår från nervplexus (förgreningsnätverk av korsande nerver) från översta halskotorna innerverar nacken mot hjässan samt delar av huvudets sida och munbotten. Nervus glossopharyngeus försörjer som namnet antyder sensibelt och motoriskt bland annat delar av tungan och dess muskulatur. Nervus facialis försörjer motoriskt de flesta av ansiktets muskler. Störningar, till exempel vid skador på nerven, kan ge tydliga funktionsstörningar av bland annat mimik. Facialisnerven kan påverkas vid bland annat stroke och ge det som brukar kallas ansiktsförlamning, vilket även kan vara en del av symtomen vid borreliainfektion efter fästingbett.
Basvetenskapliga fakta för käkkirurgisk diagnostik och terapi
77412359.1.1_Inlaga.indd 17
· 17
2022-03-22 10:35
Nervus vagus har en gren mot öronområdet och en gren till muskler i gom och svalg samt vidare till inre organ, bland annat i buken. Nervus trigeminus är indelad i tre grenar. Nervus ophthalmicus är sensibel och innerverar huden i pannan, näsan ner mot spetsen och övre ögonlocken samt slemhinnan bland annat i näshålans övre del. För övriga två grenar, nervus maxillaris och nervus mandibularis, se kapitlen Lokalanestesi och Smärtdiagnostik och smärtbehandling.
Blodkärl Kunskap om artärer och vener är nödvändig vid både trauma och kirurgiska ingrepp. Artärer är blodkärl som transporterar syresatt blod från lungorna via hjärtat och ut i de olika vävnaderna. Venerna transporterar det syrefattiga blodet tillbaka till lungorna. Blodförsörjning till käkar, tänder och omgivande mjukvävnad sker främst via arteria infraorbitalis och arteria alveolaris inferior. För hud och övrig mjukvävnad är arteria facialis viktigast och klart störst av artärerna i området. De är alla grenar från arteria carotis externa (figur 2:14). Vad gäller venerna följer de i stort artärerna i området, bland annat vena facialis (figur 2:15), och tömmer sig slutligen i vena jugularis interna som sedan leder blodet tillbaka till hjärtat. Bakom tuber maxillae bildas plexus pterygoideus (nätverk av flera vener). Injektion eller kirurgi i det området kan resultera i kraftig blödning och synliga hematom.
Figur 2:14. Schematisk bild över ansiktets och munhålans artärer. a) Arteria carotis externa; b) arteria facialis; c) arteria alveolaris inferior; d) arteria infraorbitalis.
18 ·
Figur 2:15. Schematisk bild över ansiktets och munhålans vener. a) Vena facialis; b) plexus pterygoideus; c) vena jugularis interna.
Basvetenskapliga fakta för käkkirurgisk diagnostik och terapi
77412359.1.1_Inlaga.indd 18
2022-03-22 10:35
Lymfkärl Lymfkärl och lymfkörtlar måste vara väl kända, inte minst för deras betydelse och symtom vid infektioners och maligna tumörers spridning. Lymf kärlssystemet är också en viktig del av cirkulationsapparaten. Vätskan som trängt ut från kapillärerna till cellerna förs åter till blodsystemet via lymf kärlen. Ansiktets och käkarnas lymfkärl följer i stort blodkärlen i området. De utgör ett finmaskigt nät inom alla delar av området – allt från tänder och gingiva till övrig vävnad som till exempel kinder, munbotten och tunga. Lymfkärlen dränerar vävnaden från bland annat överskottsvätska, mikro organismer och gamla eller skadade celler. Från underkäkens tänder går lymfkärlen bakåt i mandibularkanalen. Dessa leder till nodi lymphatici (större regionala lymfkörtlar) som bland annat finns bakom och under mandibelbasen och utefter halsens kärl och muskler (figur 2:16). Dessa är viktiga att känna till och ska alltid palperas vid undersökning eftersom svullnad där kan vara tecken på spridd infektion (se även kapitlet Infektioner), men också vara tecken på malign sjukdom.
Figur 2:16. Schematisk bild som visar lymfkärl och lymfkörtlar inom ansiktet och halsen. Lymfkärlen följer till stora delar både artärer och vener. En frisk opåverkad lymfkörtel ska normalt sett inte kännas vid palpation.
Basvetenskapliga fakta för käkkirurgisk diagnostik och terapi
77412359.1.1_Inlaga.indd 19
· 19
2022-03-22 10:35
Spottkörtlar Saliv bildas av ett antal körtlar som mynnar i munhålan. Spottkörtlarna indelas vanligen i små och stora körtlar. De små finns i alla slemhinnor i munhålan och namnges efter lokalisation, till exempel glandula labiales (läppspottkörtel) och glandula palatinae (gomspottkörtel). De stora körtlarna (figur 2:17) är tre pariga körtlar som står för det mesta av salivproduktionen, cirka en liter per dygn. De ingår även i arbetsområdet vid käkkirurgi och är därför viktiga att känna till vid såväl diagnostik som olika behandlingar.
Figur 2:17. Översikt av salivkörtlarna (a) där delar av käkben och muskulatur är avlägsnade. Framför örat glandula parotis (b) med ductus som penetrerar musculus buccinator och mynnar på kindens insida. Glandula sublingualis (c) längst fram i munbotten, med flera små körtelmynningar. Glandula submandibularis (d) under mandibeln och framför käkvinkeln med ductus som mynnar i munbotten vid caruncula sublingualis.
20 ·
Glandula parotis (öronspottkörteln) är den största. Den ligger framför och nedanför yttre hörselgången och täcker utsidan av käkleden, bakre delen av ramus mandibulae och musculus masseter. Den når från okbenet ner mot mandibelbasen. Flödet av saliv går via ductus parotideus (öronspottkörtelns utförsgång) som perforerar musculus buccinator till papilla parotidea, en upphöjning i kinden i höjd med andra molaren i överkäken (figur 2:18).
Basvetenskapliga fakta för käkkirurgisk diagnostik och terapi
77412359.1.1_Inlaga.indd 20
2022-03-22 10:35
Glandula submandibularis ligger delvis under mandibeln och mellan mandibeln och muskulaturen i munbotten. Saliven töms via ductus submandibularis till mynningen caruncula sublingualis nära mandibelns linguala yta (figur 2.19) och tätt intill frenulum linguae (tungbandet). Glandula sublingualis är den minsta av de tre stora körtelparen. Den är inte homogen utan består av ett stort antal mindre körtlar. Den ger plica lingualis (upphöjning i munbottens slemhinna). Saliven från den större främre delen mynnar i caruncula sublingualis medan den från de små körtlarna töms via ett antal små separata mynningar utefter plica sublingualis (figur 2:19).
Figur 2:18. Klinisk bild av höger kinds insida och parotiskörtelns mynning, papilla parotidea (a).
Tungan Vid stängd mun fyller lingua (tungan) i det närmaste hela munhålan. Tungan är mycket rörlig och kan röras inom stora delar av munnen ända bak mot mjuka gommen. Den har många viktiga funktioner, bland annat vid tuggning och tal. Eftersom den är mycket sensibel kan den upptäcka även minsta föremål som kan vara farligt att svälja. Tungan är huvudsakligen uppbyggd av muskulatur med stor rörlighet. På övre ytan, framför allt i bakre delen, finns fem olika typer av smaklökar som förmedlar smakerna sött, salt, surt, beskt och umami (figur 2:20). Sidorna och undre ytan täcks av slemhinna med frenulum linguae (tungbandet) i medellinjen med fäste mot mandibeln (figur 2:21).
Figur 2:19. Klinisk bild av munbottens främre delar med mynningarna för a) glandula submandibularis; b) glandula sublingualis.
Figur 2:20. Tungans ovansida med a) tonsilloger; b) epiglottis (struplocket). De fyra olika typer av tungpapiller är papillae filiformes som täcker hela tungryggen och har en mekanisk funktion (ej markerade i bilden); c) papillae fungiformes som finns över hela tungryggen; d) papillae foliate som finns på tungranden; e) papillae circum vallatae som finns i övergången till tungbasen.
Figur 2:21. Klinisk bild som visar på frenulum linguae (pil).
Basvetenskapliga fakta för käkkirurgisk diagnostik och terapi
77412359.1.1_Inlaga.indd 21
· 21
2022-03-22 10:35
Histologi Begreppet histologi innefattar vävnadernas cellulära och strukturella uppbyggnad (figur 2:22). Ämnesområdet är viktigt för att förstå till exempel hållfasthet och penetration i olika vävnader och palpationsfynd, men också indelningen av tumörer med utgångspunkt från olika vävnadstyper. För mer information, se avsnittet Biopsi i kapitlet Operationslära och ämnesspecifik litteratur. Figur 2:22. Histologisk bild av slemhinna i munbotten. Täckande epitel (a) och underliggande bindväv (b) med blodkärl (c).
22 ·
Basvetenskapliga fakta för käkkirurgisk diagnostik och terapi
77412359.1.1_Inlaga.indd 22
2022-03-22 10:35
Det gränsar till flera medicinska områden och har anknytning till flera odontologiska. På senare år har tandhygienister fått ökat vårdansvar och tandsköterskor har genom delegering fått ett vidgat verksamhetsfält. Detta fordrar bred förståelse för och kunskap om det som hör till ämnesområdet. Den här läroboken fokuserar på det käkkirurgiska som ingår eller kan ingå i den dagliga verksamheten för tandvårdspersonalen. Det som i större utsträckning är av specialistkaraktär presenteras mer överskådligt. Kapitlen berör allt från anatomi, diagnostik och undersökningsteknik till extraktionslära, operationslära och komplikationer. Inlärningen underlättas av färgbilder och pedagogiska illustrationer. Boken kan både användas som uppslagsbok och läsas från pärm till pärm. Författarnas förhoppning är att den ska medverka till fortsatt bra nivå på utbildningen i ämnesområdet – allt till gagn för gott kliniskt arbete och skickligt omhändertagande av patienten.
Författare är göran kjeller , odont.dr, docent, specialist i käkkirurgi och övertandläkare; sören sagne, odont.dr, docent, specialist i käkkirurgi och tidigare övertandläkare; mats wallström, odont.dr, specialist i käkkirurgi och tidigare övertandläkare. Alla tre är knutna till avdelningen för oral- och maxillofacial kirurgi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet.
ISBN 9789177412359
g rundläg gande käkki rurg i göran kjeller • sören sagne • mats wallström
käkkirurgi är ett omfattande ämnesområde inom odontologin.
Grundläggande käkkirurgi
göran kjeller sören sagne mats wallström
9 789177 412359
77412359.1.1_Omslag.indd Alla sidor
2022-03-07 15:09