Boken Àr indelad i tvÄ avdelningar, dÀr del ett ger en teoretisk bakgrund och del tvÄ beskriver bemötande och behandling. Missbruk, trauma och samsjuklighet vÀnder sig till personal inom HVB, socialtjÀnst och psykiatri samt andra yrkesgrupper inom missbruksvÄrden.
stefan sandström Àr leg. psykolog och har arbetat med beroendeproblematik i mer Àn 35 Är i Sverige och Finland. Han har lÄng erfarenhet som handledare inom socialtjÀnsten och driver i dag egen verksamhet.
ISBN 978-91-7741-124-6
9
789177 411246
stefan sandström
Missbruk, trauma och samsjuklighet bemöta och behandla stefan sandström
Trauma Àr en av de viktigaste bakgrundsfaktorerna vid alkohol- och drogmissbruk. DÀrför bör traumabehandling vara sjÀlvklart vid all behandling av missbruk. Det Àr budskapet i den hÀr boken, som visar att missbruksproblematik Àr en komplex vÀv av samsjuklighet. För att framgÄngsrikt bemöta och behandla den som missbrukar Àr det nödvÀndigt att arbeta inom tre omrÄden: trauma, anknytning och mentalisering. Detta oavsett vilken metod man annars anvÀnder.
Missbruk, trauma och samsjuklighet bemöta och behandla
InnehÄll
förord .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................ 5
Del I Missbruk, trauma och samsjuklighet. .......................... 9 1. missbruk: problematik och behandling i sverige.......................... 10 Den drogberoende. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 11 LÀgesbeskrivning: Sverige .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 13 MissbruksvÄrden i Sverige. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 16 Kliniska erfarenheter och evidensbaserade metoder.............................. 21
2. samsjuklighet.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 23 Trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 27 Psykisk störning.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 32 Adhd .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 37 Missbruk, kriminalitet och prostitution. . ...............................................43
3. att bygga relationer: anknytningsproblematiken..................... 46 Anknytningens grunder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 48 Desorganiserad anknytning. . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 55 Hur man bedömer anknytningsnivÄn hos vuxna. .................................. 60 Anknytning: inre och yttre.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 61
4. missbruk som en följd av trauma.. . . .............................................. 68 Hur traumat lagras i hjÀrnan.. . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 72 Flashbacks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................... 75 Komplext trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 80 Effekter av trauman.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............................................83
5. utagerande som en följd av trauma. ............................................ 88 Utagerande eller mentalisering. . . . . . . . . . . . .............................................. 92 Utagerande vÄld.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 99 SjÀlvskadebeteenden.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 104
6. tre viktiga problemkomplex. . . . . . . . . . . ............................................. 107 Depression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 107 TÀnka och lösa problem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. 112
7. kvinnor som missbrukar. ............................................................... 122 Kvinnor och missbruk.. . . . . . . . . .............................................................. 122 Psykiatriska diagnoser hos missbrukande kvinnor. ............................... 124 Genusperspektiv pÄ missbruket.......................................................... 127 Misshandelsrelationer. . . . . . . . .............................................................. 130 Behandling av missbrukande kvinnor. ................................................. 135
8. medberoende. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................. 137 Symbiotiska beroendemönster. ..........................................................139 Symbiosmönster och anknytning........................................................ 143
Del II Bemöta och behandla. .................................................. 145 9. bemötande.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................. 146 Kontakt och struktur. . . . . . . . . . . ............................................................. 146
10.behandling av anknytningsbrister............................................ 150 NÀrhet och empati. . . . . . . . . . . . . . ............................................................. 150 Mottagande för att skapa anknytning. ................................................ 152 B-L-I-R-modellen. . . . . . . . . . . . . . . ............................................................... 153 Olika behandlingar. . . . . . . . . . . . . ............................................................... 157 Etiska principer vid anknytningsarbete............................................... 169 Avslutning av anknytningsbehandlingen.............................................. 172
11. behandling av trauma.. . . ............................................................... 173 Bemötande och behandling vid trauma. .............................................. 174 FörhÄllningssÀtt. . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................. 176 Metoder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................. 182 Enligt Socialstyrelsen evidensbaserade metoder . ................................ 183 Amygdaladepotentieringstekniker. .................................................... 184 Vad Àr verksamt i dessa behandlingsmetoder?. . .................................. 188 SvÄrigheter i behandlingen............................................................... 189
12. behandling utifrÄn ett progressionsperspektiv...................... 191 Stress och stresshantering.. . .............................................................. 191 Fysisk trÀning och kosthÄllning. ......................................................... 195 Mindfulness. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................. 198 Avslutning av behandlingen. ............................................................. 203
slutord.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................. 209 referenser och lÀstips .. . . . . . .............................................................. 211
Förord Efter att ha arbetat med beroendeproblematik i mer Ă€n 35 Ă„r i Sverige och Finland har jag blivit övertygad om att trauma Ă€r den kanske viktigaste bakgrundsfaktorn nĂ€r det gĂ€ller substansmissbruk. Detta trots att dagens missbruksbehandling helt tycks bortse frĂ„n det. Det har varit min frĂ€msta motivation för att skriva den hĂ€r boken. NĂ€r jag har gĂ„tt igenom svensk och internationell forskning om trauma och missbruk har mina slutsatser bekrĂ€ftats eftertryckligt. Ăven annan psykisk störning, som alltid finns med vid regelbundet substansmissbruk, Ă€r förbundet med trauma. Psykoterapeuten Anna Gerge skriver1 att âinget samband inom psykiatrin ⊠Àr starkare Ă€n det mellan traumatisering och psykiatriska diagnoserâ. PĂ„ sĂ„ vis Ă€r trauman bĂ„de direkt och indirekt lĂ€nkade till substansmissbruket. Med tanke pĂ„ den evidens som finns Ă€r det anmĂ€rkningsvĂ€rt att den svenska missbruksvĂ„rden helt tycks bortse frĂ„n trauma. PĂ„ de allra flesta enheter fokuserar man inte pĂ„ trauma â man erbjuder ingen behandling och har heller ingen kompetens pĂ„ omrĂ„det. Ăver huvud taget Ă€r traumabehandling en eftersatt specialitet i Sverige. Utan att vilja romantisera missbruksvĂ„rden i Finland kan man Ă€ndĂ„ sĂ€ga att traumabehandling Ă€r mycket mera generellt integrerad i psykiatri och behandling dĂ€r. SĂ„ har man, till skillnad frĂ„n Sverige, till exempel legitimerade traumaterapeuter. Bristen pĂ„ fungerande traumabehandling har ocksĂ„ varit tydlig i samband med den stora mĂ€ngd ensamkommande barn och vuxna flyktingar som kommit till Sverige, sĂ€rskilt under 2015. MĂ„nga av dem var svĂ„rt traumatiserade av hĂ€ndelser i sina hemlĂ€nder, och kanske Ă€n mer av de förhĂ„llanden som rĂ„dde under deras flykt. I Sverige har mycket fĂ„ av dem kunnat erbjudas traumabehandling. Nu ser jag, nĂ€r jag möter olika verksamheter i handledning och utbildning, att just detta Ă€r en grupp 1 2010.
5
8
DEL 1
missbruk, trauma och samsjuklighet
9
1. Missbruk: problematik och behandling i Sverige Det hÀr kapitlet belyser de viktigaste sambanden mellan missbruksproblematik, olika psykiska problem och psykiatriska diagnoser. Samsjukligheten vid drogberoende, och över huvud taget vid beroendeproblematik, Àr mycket omfattande. Det Àr viktigt att kÀnna till denna samsjuklighets olika aspekter och att klienten fÄr en behandling som omfattar de samsjukligheter hen har. Samband inom missbruksproblematiken (se figur 1) Àr vÀl belagda med internationell forskning och presenteras i kommande kapitel. Figur 1. Samband mellan missbruk och psykiska brister.
Missbruk
Bristande mentaliseringsförmÄga
Brister i identitet
Trauma
Brister i anknytning
10
Psykisk störning
Den drogberoende UtifrĂ„n skattningsinstrumentet Addiction Severity Index har man funnit en hierarki av problem för mĂ€nniskor med missbruksproblem i den undersökta gruppen, hĂ€mtad frĂ„n 50 olika enheter för missbruksvĂ„rd i Sverige (vanligast problem först): 1. alkohol 2. psykisk hĂ€lsa 3. arbete/försörjning/familj/umgĂ€nge 4. fysisk hĂ€lsa 5. kriminalitet. Den vanligaste beroendedrogen var alkohol (57 procent), dĂ€refter narkotika (37 procent) och dĂ€refter bĂ„de och â alltsĂ„ blandmissbruk â (6 procent). Det tunga missbruket var mera omfattande bland dem som var beroende av narkotika (17 procent) medan 13 procent hade ett tungt alkoholmissbruk och 2 procent bĂ„de tungt narkotika- och alkoholmissbruk. SamhĂ€llsklass
Bilden av vem som blir drogberoende Àr ömsom tydlig och ömsom oskarp, beroende pÄ vilka omrÄden man har forskat pÄ. Trots att det ofta i debatter, skrifter och pÄ nÀtet framhÄlls att det finns ett samband mellan samhÀllsklass och missbruk tycks det inte finnas nÄgon aktuell forskning som bekrÀftar detta. Det Àr dÀrför svÄrt att veta om det rör sig om en fördom grundad pÄ Àldre tiders alkoholproblem i arbetarklassen eller om det Àr ett faktum. NÀr man arbetar med beroendeproblematik kan man fÄ ett ganska bestÀmt intryck, men samtidigt bör man beakta att olika samhÀllsklasser kan söka sig till olika behandlingar och vara mer eller mindre benÀgna att sjÀlva uppsöka socialtjÀnsten eller att fÄ orosanmÀlningar pÄ sig. Etnicitet
Inte heller Àr det lÀtt att se hur drogmissbruk förhÄller sig till etnicitet, Àven om det Àr vÀlkÀnt att olika etniska grupper tenderar att vÀlja olika droger. RÀttrogna muslimer brukar ju inte alkohol och beroendet av khat Àr avgjort större bland dem som har somaliska rötter Àn bland etniska svenskar, men nÄgon riktig vetenskaplig utredning finns inte för nÀrvarande. I den statliga utredningen BÀttre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35) skriver man att: 11
â⊠generellt gĂ€ller att anvĂ€ndningen av alkohol och andra droger Ă€r lĂ€gre bland personer som Ă€r födda utanför Europa jĂ€mfört med personer som Ă€r födda i Sverige och övriga Norden.â
I Sverige kommer det allt fler rapporter3 om ett ökat drogberoende bland ensamkommande flyktingbarn och Ă€ven bland vuxna flyktingar som bĂ€r pĂ„ svĂ„ra trauman, bĂ„de frĂ„n hemlandet och inte minst frĂ„n flykten till Sverige. Efter den stora flyktingströmmen till Sverige runt 2015 Ă€r det ocksĂ„ mĂ„nga som har vĂ€ntat lĂ€nge pĂ„ att fĂ„ sina asylĂ€renden avgjorda, vilket tillfört en mycket pĂ„taglig extra stressbelastning för dem. Samtidigt tog man â som det tycks av kostnadsskĂ€l â bort stödstrukturer för flyktingungdomar och överförde dem frĂ„n de personaltĂ€tare HVB-hemmen till andra HVB som inte alls har samma resurser att ge kĂ€nslomĂ€ssigt stöd pĂ„ grund av mindre bemanning. SĂ„dana faktorer kan bidra till missbruk. Först i efterhand kommer det eventuellt att vara möjligt att bedöma hur effekten blev av detta. Kön
Det Àr vanligare med beroende av alkohol och narkotika bland mÀn Àn bland kvinnor. I SOU 2011:35 uppges att mÀn stÄr för 70 procent och kvinnor för 30 procent av problematiken, Àven om skillnaderna nÀr det gÀller alkoholberoende enligt utredning tycks minska mellan könen. Missbruk av lÀkemedel, som vanligen handlar om preparat som Àr lugnande, smÀrtstillande eller sömngivande, Àr det vanligaste bland kvinnor enligt samma kÀlla. Kriminalitet
De flesta av kriminalvĂ„rdens klienter har problem med droger (60â70 procent enligt SOU 2011:35) och det finns alltid cirka 10 000 personer som Ă€r drogberoende pĂ„ kriminalvĂ„rdsanstalterna i Sverige. Detta gĂ€ller först och frĂ€mst mĂ€n, eftersom Ă„tta av tio som misstĂ€nks för brott (2007) var mĂ€n och endast tvĂ„ av tio kvinnor .DĂ„ det gĂ€ller grövre brott Ă€r mĂ€ns överrepresentation Ă€nnu större och dĂ€rför Ă€r andelen mĂ€n pĂ„ kriminalvĂ„rdsanstalter högre.
3 Se till exempel http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=105&artikel=6622087 och https://www.sydsvenskan.se/2017-01-15/manga-flyktingbarn-tar-tunga-droger.
12
Behandling
I de 14 000 intervjuer som Bengt-à ke och Kerstin Armelius utförde (2011) hade en knapp tredjedel tidigare fÄtt behandling för sitt beroende och drygt hÀlften hade fÄtt behandling inom psykiatrin. De klienter som hade ett tungt missbruk och svÄr psykisk störning hade fÄtt behandling oftare Àn övriga. En uppföljning efter 1 Är av 20 procent av de undersökta individerna visade att de alkoholberoende förbÀttrades mest, med nÀstan 50 procents tydlig förbÀttring. Psykisk hÀlsa förbÀttrades tydligt i 40 procent av fallen och narkotikaberoende med 30 procent.
LĂ€gesbeskrivning: Sverige I CAN:s, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, undersökning Drogutvecklingen i Sverige 2017 beskrivs en ânĂ„got mera intensiv anvĂ€ndning av narkotikaâ bland ungdomar. NĂ€r det gĂ€ller allvarlig narkotikakonsumtion, försĂ€mrades den pĂ„tagligt under 1990-talet och denna försĂ€mring har fortsatt Ă€ven under 2000-talet. Allvarlig narkotikakonsumtion Ă€r sĂ„dan som sker dagligen, vanemĂ€ssigt under lĂ„ng tid och som dĂ€rför riskerar liv och hĂ€lsa. Den resulterar i att personen inte kan ha ett regelbundet arbetsliv eller bedriva studier och utarmar ofta de sociala nĂ€tverken sĂ„ att de till slut nĂ€stan bara bestĂ„r av langare, andra narkomaner och social- och vĂ„rdpersonal. Ett allvarligt problem dĂ„ det gĂ€ller denna klientgrupp Ă€r att Sverige i dag har den nĂ€st högsta dödligheten till följd av missbruk i EU efter Litauen, enligt EU-organet EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction) (2017), www.emcdda.europa.eu.
De vanligaste drogerna Enligt studien Vanor och konsekvenser (CAN, 2012) Ă€r den vanligaste drogen: âąâą
Cannabis (hasch, marijuana, spice), som anvÀnts under det senaste Äret av 2,5 procent av svenskarna mellan 17 och 84 Är.
DĂ€refter följer: âąâą
Centralstimulerande preparat (amfetamin, amfetaminderivat, metamfetamin, metylfenidater). Dessa hade, enligt respondenterna, anvÀnts av 0,6 procent. 13
âąâą
Kokain anvÀndes av 0,5 procent av befolkningen.
âąâą
Opiater (heroin, morfin, kodein, fentanyl, opium med mera).
âąâą
Hallucinogener (LSD, ecstacy, Magic Mushroms â psilocybin â meskalin med mera) var betydligt ovanligare och ingen siffra uppges.
Till detta kommer sedan lĂ€kemedel som Ă€r narkotikaklassade, som till exempel bensodiazepiner (Stesolid, Sobril, Valium med flera preparat). Dessa kan skrivas ut av lĂ€kare och intas i föreskrivna doser â vilket inte Ă€r missbruk â men de kan ocksĂ„ köpas illegalt och det Ă€r dĂ„ frĂ„gan om missbruk. Man kan ocksĂ„ spĂ€ ut en drog, som Ă€r avsedd att Ă€tas i pillerform, och injicera den, varvid den fĂ„r en mycket mer kraftfull effekt. Inofficiella rapporter i pressen gĂ€llande narkotikaförsĂ€ljningen pĂ„ Sergels Torg (Plattan) i Stockholm 2016 visade att det sĂ„ldes mera apoteksdroger Ă€n traditionell narkotika dĂ€r. NĂ€tdroger
För skolelever Àr anvÀndningen av nÀtdroger mycket ovanlig. Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysnings undersökning (2016) visar att knappt 1 procent i Ärskurs 9 och 3 procent i gymnasiets andra Ärskurs hade anvÀnt nÄgon nÀtdrog. Utan att kunna hÀnvisa till forskning pÄ omrÄdet verkar det som om de tunga missbrukarna i ökad omfattning anvÀnder dessa droger. Internet har gjort drogerna avsevÀrt mer lÀttillgÀngliga sÄ att man kan bestÀlla droger hem eller fÄ dem levererade Àven nÀr man befinner sig pÄ HVB-hem. Detta kan ske via posten, utanför HVB-hemmet pÄ kvÀllstid eller i samband med inköpsrundor med HVB-personal: Man möter langaren, hejar som pÄ en gammal bekant, en snabb handtryckning och man har fÄtt sin drog. En huvudstrategi vid försÀljningen av nÀtdroger Àr att förÀndra den kemiska sammansÀttningen sÄ att de skiljer sig frÄn olagliga droger. Preparaten Àr dÄ helt lagliga och kan sÀljas och köpas fritt, samtidigt som de inte Àr testade och dÀrför kan ha dödliga effekter. Detta har vi under de senaste Ären sett dÄ det gÀller cannabisdrogen spice som har kommit i ett antal olika varianter, varav nÄgra har varit dödliga. Drogerna Àr i regel olika variationer pÄ klassiska teman som cannabis, centralstimulerande, opiater och hallucinogener.
14
Exempel pĂ„ nĂ€tdroger: âąâą
Spice â framstĂ€lld av syntetiska cannabinoider.
âąâą
MDPV (metylendioxipyrovaleron) â vars effekter liknar amfetamin och ecstasy.
âąâą
5-IT (5-(2Aminopropyl)indol â hallucinogen.
âąâą
PMMA â (para-Methoxymetamphetamin) â sĂ„ kallad superman, centralstimulerande.
Detta Ă€r bara ett litet utsnitt av allt som förekommer. Nya preparat dyker upp och försvinner och det Ă€r nĂ€ra nog hopplöst att ha kontroll pĂ„ alla. I USA pĂ„gĂ„r en formlig epidemi av opiatmissbruk, vilket för nĂ€rvarande Ă€r ganska sĂ€llsynt i Sverige, och flera av dessa droger Ă€r extremt dödliga. TyvĂ€rr brukar ju trenderna frĂ„n USA förr eller senare landa Ă€ven i Sverige. Den nya generationen av opiater Ă€r sĂ„ kraftfulla att de kan ge en dödlig överdos bara genom att man rör vid dem, varvid de tas upp av huden. Fentanyl, som oftast tas i form av plĂ„ster mot huden (finns i Sverige), och U-477 00 Ă€r exempel pĂ„ detta. Faktaruta 1. Skolelevers drogvanor utifrĂ„n CAN:s undersökning (2016) âąâą Allt fĂ€rre niondeklassare anvĂ€nder alkohol. 36 procent av pojkarna och 44 procent av flickorna hade över huvud taget druckit alkohol under det senaste Ă„ret. I gymnasiets Ă„rskurs 2 var vĂ€rdena 73 procent respektive 76 procent. Alkoholkonsumtionen var alltsĂ„ vanligare bland flickorna, Ă€ven om skillnaden pĂ„ gymnasiet var obetydlig. âąâą Pojkarnas alkoholkonsumtion (ren alkohol) lĂ„g pĂ„ 1,2 liter/Ă„r i nionde klass och flickornas pĂ„ 0,9 liter. I gymnasiets Ă„rskurs 2 var vĂ€rdena 3,4 liter respektive 2,3 liter. NivĂ„erna har sjunkit kraftigt under de senaste 10 Ă„ren, sĂ€rskilt för gymnasisterna. âąâą Andelen ungdomar i Ă„rskurs nio som hade anvĂ€nt narkotika lĂ„g pĂ„ ungefĂ€r 5 procent. Siffran har varierat mellan 5â10 procent sedan mitten av 1990-talet. 18 procent av de undersökta gymnasieungdomarna hade nĂ„gon gĂ„ng anvĂ€nt narkotika. För gymnasister var det vanligare för pojkar Ă€n för flickor att ha provat narkotika. âąâą Den vanligaste formen av narkotika var cannabis (hasch/marijuana). âąâą Sniffning eller boffning4 (synonymer) hade provats av 3 procent av sĂ„vĂ€l niondeklassarna som av gymnasisterna.
4 Sniffning eller boffning innebĂ€r att man berusar sig genom att andas in lĂ€ttflyktiga gaser frĂ„n lösningsmedel â klister, solution, toalettsprayer, tĂ€ndargas med mera.
15
MissbruksvÄrden i Sverige Om missbruksvÄrden i Sverige hade utvecklats positivt beroende pÄ en positiv metodutveckling och förbÀttrat kunskapslÀge vore det rimligt att allt fler rehabiliterades, allt fÀrre hade ett aktivt missbruk och att dödligheten till följd av narkotikaanvÀndning minskade. DessvÀrre gÄr inte utvecklingen Ät det hÄllet.
MissbruksvĂ„rdens utveckling Bakgrunden till missbruksvĂ„rdens utveckling under de senaste decennierna kan delvis förklaras med hur myndigheterna agerade under den ekonomiska krisen pĂ„ 1990-talet, dĂ„ besparingskrav gjorde att allt fĂ€rre med missbruksproblem fick institutionsbehandling. I början av 1990-talet var missbruksvĂ„rden vĂ€l utbyggd med ett stort antal HVB-hem, som i samband med krisen lades ner i rask takt. Detta innebar inte enbart att vĂ„rden försĂ€mrades avsevĂ€rt, med omedelbara effekter pĂ„ missbruket, utan ocksĂ„ att kunskap gick förlorad nĂ€r erfaren och kunnig personal sades upp och gick vidare till andra verksamheter. NĂ€r erfarna, Ă€ldre personer med missbruksproblem pĂ„ sĂ„ vis blev utan vĂ„rd och behandling ökade den andelen och det Ă€r sĂ€rskilt dessa som transporterar och sĂ€ljer narkotika samt rekryterar nya ungdomar till missbruk. Min bedömning Ă€r att detta ledde till ett naturligt uppsving för narkotikahandeln. Köpt institutionsvĂ„rd ansĂ„gs vara för dyrt och skulle ersĂ€ttas med öppenvĂ„rdsbehandling i kommunal regi pĂ„ hemorten. Samtidigt fick LVM â lag (1988:870) om vĂ„rd av missbrukare i vissa fall â frĂ„n 1988 ett allt större genomslag, varför allt fler tvĂ„ngsvĂ„rdades mot sin vilja. Detta ledde till den absurda situationen att en motiverad klient med beroendeproblematik inte kunde fĂ„ nĂ„gon HVB-behandling, medan de som var helt omotiverade tvingades till en sĂ„dan just dĂ€rför att de var omotiverade. Behandlingen pĂ„ LVM-hem Ă€r avsevĂ€rt mera kostnadskrĂ€vande Ă€n placering pĂ„ HVB-hem enligt socialtjĂ€nstlagen, vilket Ă€r frivilligt. I slutĂ€nden blev det Ă€ndĂ„ inte sĂ„ stora besparingar i kommunernas budget.
16
Slutord I den hĂ€r boken har jag visat att missbruksproblematiken Ă€r en komplex vĂ€v av samsjukligheter. Alla delar av denna komplexa vĂ€v förtjĂ€nar en plats i tankarna hos den som bemöter och behandlar klienter med missbruksproblem. Jag har sĂ€rskilt fört fram dessa tre problem i boken: âąâą
trauma
âąâą
anknytning
âąâą
mentalisering.
Tillförandet av behandling av dessa tre problemomrÄden kommer avsevÀrt att stÀrka och förbÀttra behandlingen. Detta Àr aspekter pÄ behandlingen som kan anvÀndas oavsett vilket perspektiv denna grundar sig pÄ: 12-steg, KBT, psykodynamiskt, transaktionsanalys, gestaltterapi, lösningsfokus med mera. Trauma
Det Ă€r upprörande att traumabehandling nĂ€stan fullstĂ€ndigt har försummats i den svenska missbruksvĂ„rden, sĂ„nĂ€r som pĂ„ nĂ„gra fĂ„ â ofta privata â enheter, och det Ă€r viktigt att snarast rĂ€tta till missförhĂ„llandet. Effekten av att försumma denna centrala problematik Ă€r: âąâą
Minskad effektivitet i behandlingsinsatser â eftersom det mest centrala problemet inte adresseras.
âąâą
Ăkad risk för Ă„terfall â dĂ„ man efter behandlingar Ă€ndĂ„ kommer att bĂ€ra pĂ„ en pĂ„taglig psykisk belastning.
âąâą
Ăkat lidande â eftersom klienten ska bĂ€ra pĂ„ trauman, ofta ett flertal, under resten av sitt liv.
Detta Àr inte acceptabelt. De evidensbaserade metoder som har införts har förvisso lagt sin klokskap till behandlingsarsenalen, men de adresserar inte trauma och Àr dÀrför helt otillrÀckliga. 209
Anknytning
Ett annat viktigt problem som jag har tagit upp Ă€r anknytningsproblematiken. HĂ€r syns det dock tendenser till att enskilda vĂ„rdgivare börjar inkludera denna viktiga aspekt av behandlingen. FörmĂ„gan att skapa relationer Ă€r nödvĂ€ndig för att man ska kunna fungera socialt, eftersom relationer helt enkelt Ă€r det som Ă€r socialt. Ta bort relationer ur livet och det sociala försvinner. Den som inte har uppnĂ„tt en tillrĂ€ckligt fungerande anknytning kan inte rehabiliteras till ett normalt liv och minst av allt till sjĂ€lvförsörjning, eftersom hen dĂ„ inte kommer att kunna: âąâą
Handskas med relationer pÄ en arbetsplats, vilket inkluderar kolleger och chefer.
âąâą
Samarbeta effektivt.
âąâą
Sköta sitt boende med grannskapskontakter, eventuell samverkan om tvÀttstuga med mera.
âąâą
Skapa en fungerande familj â om hen sĂ„ vill â och uppfostra barn till vĂ€lfungerande och harmoniska mĂ€nniskor.
âąâą
Ha ett fungerande socialt nÀtverk.
Detta Àr alltför stora handikapp för att de ska kunna ignoreras. Mentalisering
Det Àr ocksÄ viktigt att skapa mentaliseringsförmÄga, sÀrskilt för den majoritet av klienter som lider av personlighetsstörningar och psykoser. MentaliseringsförmÄga skapar stora förbÀttringar vad gÀller psykisk hÀlsa, socialt fungerande och social kompetens. HÀr gör mÄnga behandlare pÄ HVB-hem, LSS-boenden med mera ett stort arbete i sina samtal med klienter, vilket vanligen inte uppmÀrksammas. TyvÀrr sker detta arbete nÀstan aldrig systematiskt och utifrÄn nÄgon tydlig metodik, vilket hade kunnat stÀrka dess effekter avsevÀrt. Min förhoppning Àr att den som i dag arbetar utifrÄn olika vÀlbeprövade metoder ska kunna anvÀnda delar av eller helheten av de metoder som beskrivits i boken och inkludera dem i sitt arbete.
210
Boken Àr indelad i tvÄ avdelningar, dÀr del ett ger en teoretisk bakgrund och del tvÄ beskriver bemötande och behandling. Missbruk, trauma och samsjuklighet vÀnder sig till personal inom HVB, socialtjÀnst och psykiatri samt andra yrkesgrupper inom missbruksvÄrden.
stefan sandström Àr leg. psykolog och har arbetat med beroendeproblematik i mer Àn 35 Är i Sverige och Finland. Han har lÄng erfarenhet som handledare inom socialtjÀnsten och driver i dag egen verksamhet.
ISBN 978-91-7741-124-6
9
789177 411246
stefan sandström
Missbruk, trauma och samsjuklighet bemöta och behandla stefan sandström
Trauma Àr en av de viktigaste bakgrundsfaktorerna vid alkohol- och drogmissbruk. DÀrför bör traumabehandling vara sjÀlvklart vid all behandling av missbruk. Det Àr budskapet i den hÀr boken, som visar att missbruksproblematik Àr en komplex vÀv av samsjuklighet. För att framgÄngsrikt bemöta och behandla den som missbrukar Àr det nödvÀndigt att arbeta inom tre omrÄden: trauma, anknytning och mentalisering. Detta oavsett vilken metod man annars anvÀnder.
Missbruk, trauma och samsjuklighet bemöta och behandla