9789144137254 by Smakprov Media AB

KIRURGISKA SJUKDOMAR RO L A N D A N D E R S S O N SAR A REGNÉR C E C I L I A RO G M A R K ( R E D.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 31067 ISBN 978-91-44-13725-4 Upplaga 3:1 © Författarna och Studentlitteratur 2004, 2012, 2021 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning, omslag: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock.se Illustrationer: Lena Lyons Printed by GPS Group, Austria 2021

INNEHÅLL

Förord 9 Författarpresentation 11 Redaktörer 11 Övriga författare 11

1 På akutmottagningen 13 Organisation och verksamhet 13 Det akuta omhändertagandet 14 Våld i nära relationer 18 Litteratur 20

2 Patofysiologiska mekanismer 21 2.1 Sårläkning 21 Vävnadsreparation 21 Typer av läkning 22 Faktorer som påverkar sårläkningen 23 Sjukdomar som påverkar sårläkningen 24 Mediciner 24 Rökning, alkohol och droger 24 Sårkomplikationer 24 Behandlingsprinciper 25 Litteratur 26 2.2 Inflammation 27 Inflammatoriskt svar 27 Litteratur 28 2.3 Vätske- och elektrolytbalans 29 Fysiologi 29 Vätsketillförsel 31 Infusionslösningar 32 Litteratur 38 2.4 Nutrition 39 Energi- och proteinomsättning 39 Malnutrition 39 Metabola förändringar 41 Nutritionsbehandling 41 Litteratur 45 © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

2.5 Tumörutveckling 46 Hur uppstår cancer? 46 Virus och cancer 47 Onkogener 47 Tumörsuppressorgener 47 DNA-reparationsgener 47 Apoptosreglering 48 Vad kännetecknar en cancercell? 49 Kan cancer spontanläka? 51 Immunterapi 51 Litteratur 52 2.6 Smärta och smärtbehandling 53 Smärtfysiologi 53 Smärtanalys 54 Behandling 55 Postoperativ smärta 60 Intensivvård 60 Behandling av smärta vid cancersjukdom och palliativ vård 61 Komplicerande faktorer vid smärtbehandling 62 Sammanfattning 63 Litteratur 63

3 Tekniker 65 3.1 Anestesi 65 Principer 65 Tekniker 66 Litteratur 72 3.2 Endoskopi och kapselundersökningar 73 Endoskopi 73 Kapselundersökning 77 Litteratur 77 3.3 Laparoskopisk kirurgi 79 Laparoskopins bakgrund 79 Laparoskopisk operation 79 Tillämpning vid kirurgisk sjukdom 83

Innehåll

Utbildning 88 Litteratur 88 3.4 Interventionell radiologi 90 Endovaskulära ingrepp 90 Icke-endovaskulära ingrepp 92 Onkologisk interventionell radiologi 94 Litteratur 94 3.5 Bilddiagnostik 95 Konventionell röntgen 95 Datortomografi 95 Magnetresonanstomografi 96 Ultraljud 96 Isotopundersökning 97 Positronemissionstomografi 97 Genomlysning 98 Densitometri 98 Litteratur 98

4 Perioperativ vård 99 Perioperativ information till patienter och närstående 99 Preoperativt omhändertagande 104 Postoperativt omhändertagande 108 Litteratur 111

5 Bukorganens sjukdomar och kirurgi 113 5.1 Akut buk, gastrointestinal blödning och andra akuta kirurgiska sjukdomar 113 Akut buk 113 Gastrointestinal blödning 117 Andra vanliga orsaker till besök på kirurgisk akutmottagning 118 5.2 Bukhålan – peritonit, abscess och ileus 120 Peritonit 120 Intraperitoneala abscesser 121 Ileus 122 5.3 Esofagus 125 Gastroesofageal refluxsjukdom 125 Hiatusbråck 126 Esofageala motorikrubbningar 127 Esofaguscancer 127

5.4 Ventrikel och duodenum 129 Ulcussjukdom – ventrikel- och duodenalulcus 129 Ventrikelcancer 131 5.5 Gallvägssjukdom 133 Symtom 134 Utredning 134 Gallstenssjukdom 135 Gallblåsecancer 137 Gallgångscancer 138 5.6 Lever 139 Levertumörer 139 Levercirros och portal hypertension 140 Levertrauma 142 Mjälte 143 5.7 Pankreas 144 Akut pankreatit 144 Kronisk pankreatit 147 Pankreascancer 149 5.8 Tunntarmssjukdomar 153 Symtom 153 Utredning 154 Divertiklar 155 Ileus 155 Inflammatorisk tarmsjukdom och fistlar 155 Malabsorptionstillstånd 156 Tunntarmsassocierade kärlåkommor 156 Benigna tunntarmstumörer 156 Maligna tunntarmstumörer 157 5.9 Appendicit 158 Patofysiologi och förekomst 158 Symtom 158 Utredning 159 Differentialdiagnoser 160 Behandling 160 Appendicitabscess 161 5.10 Kolon och rektum 162 Anatomi och fysiologi 162 Vanliga symtom på tarmsjukdomar 162 Kolorektal cancer 164 Benigna sjukdomar 168

Innehåll

5.11 Proktologi 171 Hemorrojder 171 Analhematom 172 Analfissur 172 Anala smärttillstånd 173 Analabscess 173 Analfistel 173 Proktit 173 Fecesinkontinens 173 Tarmprolaps 174 Tumörer 174 5.12 Bråck 175 Definitioner och patofysiologi 175 Symtom och akut behandling 176 Ljumskbråck 176 Ärrbråck 178 Navelbråck 179 Epigastricabråck 179 Övriga bråcktyper 179

8 Kärlkirurgi 219 Extremitetsischemi 219 Karotisstenoser 224 Aortaaneurysm 226 Aortadissektion 229 Vensjukdomar 231 Litteratur 234

9 Urologisk kirurgi 235 Avflödeshinder från urinblåsan 235 Avflödeshinder från de övre urinvägarna 239 Urologiska tumörer 242 Urininkontinens 246 Infektioner 247 Andrologi 249 Skrotums sjukdomar 249 Litteratur 250

10 Ortopedi 251

5.13 Metabol kirurgi 180

10.1 Allmän ortopedi 251

Fysiologi och anatomi 180 Operationsmetoder 181 Inför operation 182 Vid operation 182 Efter operation 183 Komplikationer 184 Litteratur 185

Ortopediska undersökningstekniker 253 Skelettet 253 Frakturer 254

6 Sjukdomar i endokrina organ 189 Tyreoidea 189 Paratyreoidea 196 Binjure 201 Endokrina tumörer i pankreas och gastrointestinalkanalen 204 Neuroendokrina tumörer från tarmen 206 Litteratur 207

7 Bröstkirurgi 209 Fysiologi och anatomi 209 Symtom 210 Utredning 211 Patofysiologi och kirurgisk behandling 213 Litteratur 218

10.2 Akut ortopedi 255 Akut fraktur hos vuxna 255 Akut fraktur – speciella aspekter hos den äldre individen 264 Frakturer och skador i ryggen 270 Axel 277 Knä 277 Fot och fotled 279 10.3 Icke-akut ortopedi 281 Artros och andra ledsjukdomar 281 Axel 285 Rygg 286 Fot och fotled 293 Fotproblem 295 Amputationer 296 Skelett- och mjukdelstumörer 299 10.4 Barnortopedi 304 Akut fraktur – speciella aspekter hos barn 304 Vanliga barnfrakturer 304

Innehåll

Pigluxation – subluxation av caput radii hos barn 305 Neuroortopedi 306 Muskelsvaghetssjukdomar 307 Höftsjukdomar hos barn 308 Litteratur 314

11 Thoraxkirurgi 317 Hjärtkirurgi 317 Thoraxtrauma 326 Lungkirurgi 326 Litteratur 327

12 Neurokirurgi – skallskada och ryggmärgsskada 329 Skallskada 329 Ryggmärgsskada 343 Litteratur 347

13 Plastikkirurgi 349 Operationstekniker 349 Medfödda missbildningar 351 Brännskador 352 Litteratur 353

14 Chirurgia minor – den lilla kirurgin 355 Fysiologi, anatomi och patofysiologi 355 Symtom 355 Utredning 355 Behandling 355 Litteratur 357

15 Barnkirurgi 359 Gastrointestinal och bukväggskirurgi i nyföddhetsperioden 360 Gastrointestinal och bukväggsk irurgi efter nyföddhetsperioden 369 Missbildningar i urinvägarna 374 Sjukdomar i penis och testikel 375 Solida tumörer i barnaåldern 377 Transitionsvård 377 Litteratur 379

16 Transplantation 381 Immunsystemet 382 Immundämpande läkemedel 383

Njurtransplantation 383 Pankreastransplantation 385 Levertransplantation 386 Tarmtransplantation och multiorgantransplantation 388 Hjärttransplantation och hjärt– lungtransplantaton 388 Lungtransplantation 389 Livmodertransplantation 390 Transplantationskoordinator – en mångfasetterad yrkesfunktion 390 Litteratur 393

17 Komplikationer vid trauma, kirurgi och kirurgiska sjukdomar 395 Blödning och chock 395 Hjärt- och lungkomplikationer 395 Sårkomplikationer 397 Kirurgiska infektiösa komplikationer 397 Sepsis 398 Profylax mot postoperativ kirurgisk infektion 398 Gastrointestinala komplikationer 399 Konfusion 401 Kirurgisk intensivvård 401 Litteratur 402

18 Register 403 Nationella myndighetsregister 403 Kvalitetsregister 403 Biobanker 404 Litteratur 404

19 Patientsäkerhet och patientnöjdhet 405 Allmänt 405 Om patienten eller närstående inte är nöjd med vården 405 Risker, vårdskador och förbättringsarbete 406 Ersättning för vårdskador 406 Litteratur 406

20 Standardiserade vårdförlopp 407 Litteratur 407

Sakregister 409

KAPITEL 1

På akutmottagningen SA R A R EGN É R

En stor del av patienter med kirurgiska sjukdomar söker hjälp via akutmottagningar. En grundläggande kunskap om akutmottagningars uppbyggnad, arbetssätt och verksamhet är viktig för all personal inom hälso-och sjukvården.

Organisation och verksamhet Akutmottagningar kan ha olika inriktning och kompetensnivå. Jourläkarcentraler kan med fördel handlägga patienter som på icke-jourtid skulle ha handlagts inom primärvården. För akutmottagningar på sjukhus är tillgång till bilddiagnostiska undersökningar och laboratorieunder sökningar en förutsättning för adekvat akut handläggande av patienter. Akutmottagningar kan ha en specifik kompetens, som till exempel gynekologiska akutmottagningar, psykiatriska akutmottagningar eller barnakutmottagningar. Akutmottagningar som har invärtesmedicinsk, men inte kirurgisk eller ortopedisk kompetens, kan handlägga en stor andel av de patienter som söker akut men vanligtvis inte patienter med akut buksmärta, akut gastrointestinal blödning och trauma. För dessa patientkategorier behövs tillgång till operation och intensivvård. Akutmottagningar har ofta ett välutvecklat samarbete och remitterar de patienter som har behov av en högre vårdnivå eller annan kompetens. Ibland görs denna prioritering redan prehospitalt så att ambulansen kan köra patienten till korrekt akutmottagning. Många av dagens akutmottagningar har också ett nära samarbete med primärvården.

RATIONALISERING OCH PRIORITERING

Akutmottagningar är utrustade och bemannade för att kunna ge omedelbar och avancerad vård dygnet runt. Detta är resurskrävande men nödvändigt för patienter där omedelbar vård behövs för att rädda liv eller undvika invaliditet. För ett effektivt resursutnyttjande bör patienter med mindre akuta eller mindre svåra besvär inte vårdas på eller hänvisas till akutmottagningar. De senaste åren har man försökt optimera patientflöden genom att patienter med kända sjukdomar efter bedömning i hemmet eller via telefon kan läggas in direkt på vårdavdelning utan att passera akutmottagning. Likaså har ett ökat samarbete mellan primärvård och akutmottagning gjort att patienter som söker akut med mindre akuta åkommor kan erbjudas en snar tid inom primärvården eller bedömas på jourläkarcentral i stället för på akutmottagning. De senaste åren har även många akutmottagningar arbetat med att förbättra sitt arbetssätt för att minska väntetider och vårdtid på akuten. Genom att känna till hur patientflöden normalt ser ut över dygnet eller över veckodagar kan bemanning anpassas efter dessa. Akutläkarspecialiteten innebär att samma läkare har kompetens inom stora delar av det akuta omhändertagandet och att internkonsultationer mellan specialister på akutmottagningen minskar. Man har även gått mot ett arbetssätt där utredning på akutmottagning minimeras. Endast det som behövs för att fatta beslut om inläggning alternativt poliklinisering och initial handläggning ska utredas på akutmottagningen. Fortsatt utredning och behandling sker sedan antingen inne på vårdavdelning eller polikliniskt.

1 På akutmottagningen

Triagering är den inledande bedömningen av patienten och syftar till att bedöma dels hur snabbt patienten behöver tas om hand, dels vilken medicinsk kompetens som behövs för att handlägga patienten. Den styr även övervakningsnivå och provtagning. Man kontrollerar vitalparametrar (pulsoximetri, andningsfrekvens, puls, blodtryck och temperatur) samt tar en kort anamnes. Korrekt triagering är avgörande för att arbetet på akutmottagningen ska fungera. Patienter i behov av urakut omhändertagande kommer inte alltid i ambulans och dessa måste snabbt identifieras även när de uppsökt akutmottagningen på egen hand utan tidigare kontakt med vården. Det finns också fall där man vid triagering uppfattar besvären som mindre akuta och hänvisar patienten till primärvården. Ett gott samarbete med primärvården kan för dessa patienter vara avgörande för att de ska få en korrekt handläggning inom en rimlig tid. SAMVERK AN OCH ARBETSMIL JÖ

Arbetet på en akutmottagning kan vara utmanade på många olika sätt. Både korrekt medicinsk handläggning och ett professionellt och empatiskt bemötande av patienter med akuta tillstånd förutsätter goda grundkunskaper, stresstålighet och beslutsförmåga hos personalen. I den akuta situationen upplever många patienter och närstående psykisk stress och oro vilket kan innebära att de har svårt att ta till sig information på vanligt sätt. Ibland kan denna psykiska stress bidra till agitation eller aggressivitet. Samtidigt kan det medicinska tillståndet kräva snabb handläggning och att behandling startas omgående. En välfungerande akutmottagning förutsätter ett interprofessionellt förhållningssätt med samarbete mellan specialiteter och personalkategorier och med tillit och respekt för varandras kompetens och insatser. Tydligt ledarskap med korta och direkta beslutsvägar underlättar i den akuta situationen. I en given situation måste det alltid vara tydligt vem som har det medicinska ledningsansvaret. För långsiktig utveckling behövs även tid för prestigelös utvärdering, kritisk diskussion och fortbildning.

De senaste åren har även våld eller hot om våld från patienter och närstående börjat utgöra ett problem på akutmottagningar. Varje sjukvårdsorganisation måste ta ansvar för att personalen kan arbeta tryggt, både för sin egen skull och för att de ska kunna ge korrekt vård till patienterna på akutmottagningen.

Det akuta omhändertagandet PRIORITERING

Prioriteringar på akutmottagningen ska styras av det medicinska vårdbehovet. En akutsjuksköterska eller läkare måste bedöma varje ny patients tillstånd för att kunna prioritera patientens vårdbehov i förhållande till övriga patienter. Tecken till förändring av sjukdomstillståndet innebär ny bedömning och omprioritering. Det är viktigt att system för övervakning, kontroll och rapportering av försämring finns och fungerar på alla akutmottagningar. KOMMUNIK ATION

En god kommunikation är väsentligt för effektivt och korrekt arbete på akutmottagningen. Prehospital personal på skadeplats eller i ambulans rapporterar till akutmottagningen innan de inkommer med svårt sjuka eller skadade patienter. Patienterna bedöms utifrån händelseförlopp, allmäntillstånd och eventuella skador och detta avgör med vilken prioritet och kompetensnivå patienten ska tas omhand. Akutmottagningar kan dela in patienter med färgkoder eller larmnivåer för att underlätta kommunikationen med alla medarbetare. Prioriteringsnivån har direkt betydelse för hur patienten möts upp på akutmottagningen, vilken personal som är på plats och vilka instanser som är larmade. Den högsta larmnivån är katastrofläge. Detta innebär att situationen, till exempel vid en stor olycka, är så allvarlig att tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till det akuta vårdbehovet. Vid katastrofläge bedömer man att normala medicinska kvalitetskrav inte kan upprätthållas trots adekvata åtgärder. Varje sjukhus har en katastrofplan för hur man ska gå till väga vid kata© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

1 På akutmottagningen

strofläge. Planen ska vara lätt tillgänglig och känd för alla vilket underlättar kommunikationen vid en katastrofsituation. För en enskild patient är den högsta larmnivån på en kirurgisk akutmottagning den som utlöses vid traumalarm med högenergivåld som beskrivs under avsnittet om trauma. Såväl arbetssätt som kommunikation vid olika typer av larm tränas regelbundet på akutmottagningar. De flesta patienter som söker akutmottagningen har inte så allvarliga tillstånd att larm utlöses. För den enskilda patienten uppfattas dock tillståndet som akut eller så allvarligt att det inte kan anstå. Många patienter söker med symtom som lätt kan uppfattas som oklara. För att bedöma hur akut eller allvarligt tillståndet är krävs god kommunikation för att få fram avgörande information och symtom. Vissa patienter söker helt eller delvis för att de känner oro och önskar få en förklaring till sina symtom. Det är viktigt att bemöta även dessa patienter på ett korrekt sätt och med empati för den enskildes behov. INFORMATION, BEDÖMNING OCH INITIAL DOKUMENTATION

När en svårt sjuk eller skadad patient förs in till akutmottagningens akutrum via ambulans, ger ambulanspersonal viktig information i en kort rapport. Man kan även inhämta information från medföljande personer. Det är önskvärt att både ansvarig akutläkare och akutsjuksköterska är närvarande när informationen inhämtas, särskilt i de fall när patienten bedöms ha svår sjukdom eller skada. I dessa akuta fall är det även viktigt att patientens anhöriga tas om hand av någon som kan ge dem information och visa dem till ett lugnt rum. För mindre svårt sjuka eller skadade patienter görs vanligen den första bedömningen av en sjuksköterska som också skriver en första rapport. Alla medicinska och diagnostiska åtgärder samt uppmätta variabler ska dokumenteras. I akutrummet är det av stor vikt att en namngiven person är ansvarig för dokumentation och att alla inblandade rapporterar specifikt till denna person. © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Identifikation av patienten, kontaktuppgifter till anhöriga liksom uppgifter om utökad sekretess är viktigt att dokumentera så tidigt som möjligt i förloppet. AKUTRUMMET

Akutrummet är utformat för att underlätta det initiala omhändertagandet av svårt sjuka eller skadade patienter. Rutiner för påfyllning av förbrukningsmaterial och kontroll av teknisk apparatur samt övriga material måste fungera så att det akuta omhändertagandet av patienten kan utföras utan fördröjning. Patienten ska endast vistas på akutrummet den tid som behövs för initial bedömning, stabilisering samt ibland för vissa livsviktiga åtgärder. TRAUMA

Korrekt och snabbt omhändertagande av trauma sker i Sverige, liksom i många övriga delar av världen genom ATLS-konceptet (Advanced Trauma Life Support) för handläggning av traumafall. Principerna gäller på skadeplatsen, under transport till sjukhus och under de första 24 timmarna på sjukhuset. Konceptet bygger på kunskap om patofysiologi och skademekanismer. Detta innebär att traumapatienter alltid behandlas utifrån principen att säkra de vitala funktionerna snarare än att ställa exakt diagnos. Genom att man tränar på konceptet, att rollerna i arbetet är tydliga och att man alltid arbetar utifrån samma principer, kan arbetssättet fungera även under stor stress och med medarbetare som inte känner varandra. Läkare som handlägger traumafall i Sverige bör ha gått en fullständig ATLSkurs. För sjuksköterskor finns utbildningar med samma princip, såsom Advanced Trauma Care for Nurses och Trauma Nurse Core Course. Den sistnämnda ges även i Sverige av Riksföreningen för Sjuksköterskor inom Trauma. Tiden från trauma till att patienten stabiliserats är viktig och ATLSkonceptet gör det lättare att fatta snabba beslut. Likaså gör detta standardiserade omhändertagande att man inte lika lätt fastnar på synliga och uppenbara skador utan strukturerat arbetar så att det som är viktigast för överlevnad åtgärdas först.

1 På akutmottagningen

Arbetsordningen tydliggörs av bokstavs förkortningar och att man alltid utgår från ordningen ABCDE (se faktaruta 1.1). A motsvarar luftväg (airway), B andningsfunktion (breathing), C cirkulation (circulation), D funktionsnedsättning (disability) och E visualisering av hela kroppen (exposure). En annan viktig del är att man utför alla initiala undersökningar med halsryggen immobiliserad, oftast i halskrage, så att eventuell kotfraktur hålls stabil. I den primära undersökningen går man igenom funktionerna A–E. A är högst prioriterat, därefter följer B, C och så vidare. Varje funktion åtgärdas vid behov. Detta kan innebära intubering, anläggande av thoraxdrän och kompression av blödning. Om något i patientens tillstånd försämras går man tillbaka och börjar om på A igen. I verkligheten kan man arbeta parallellt med

FAK TARUTA 1.1

ATLS-konceptet de första 5–15 minuterna på akutrummet A. Luftväg (under halsryggsimmobilisering): Kan patienten prata? Kan man känna utandning? Syrgas ges på mask B. Andningsfunktion: Rör sig thorax normalt? Hörs normala andningsljud över thorax? Finns normal saturation? C. Cirkulation med blödningskontroll: Är pulsen normal och palpabel (i radialis, femoralis eller carotis), finns det tecken på nedsatt perifer cirkulation? Finns det tecken på blödning i buk (bukpalpation), thorax (auskultation av lungorna), bäcken eller höft (traumamekanism, inspektion)? D. Funktionsnedsättning: Är pupillreflexer normala? Har patienten normal känsel i extremiteter? Kan patienten röra fingrar och tår? Är Babinskis tecken normalt? Sfinkterfunktion undersöks under E E. Yttre faktorer och visualisering: Finns yttre tecken på trauma någonstans? Alla kläder bör vara avtagna och patienten bör stockvändas så att rygg och baksida av kroppen kan inspekteras, kotpelaren kan palperas och per rectum-undersökning kan göras för att undersöka sfinkterfunktion

olika vitala funktioner, men alla är medvetna om prioriteringsordningen. Om man har ett problem under B prioriteras lösning av detta före ett problem under C. När man gått igenom A–E gör man detta en gång till. Om patienten då betraktas som stabil går man över till nästa fas, den sekundära undersökningen. Traumauppställningen är bestämd (figur 1.1): en sjuksköterska dokumenterar förloppet, en läkare är traumaledare och ska ha överblick över förloppet men inte aktivt behandla patienten. Traumaledaren kallas ibland i stället för koordinator. Utöver detta finns en sjuksköterska som ansvarar för venösa infarter, tar blodprover och administrerar läkemedel, en anestesisjuksköterska och en anestesiläkare som ansvarar för A och delar av B, en kirurg som ansvarar för delar av B, C och delar av D och E, en ortoped som ansvarar för delar av D (kotpelare och extremiteter) och E samt minst två undersköterskor som klipper upp kläderna, assisterar och kommunicerar med andra instanser på sjukhuset (t.ex. röntgen, operation, blodcentral). Enskilda skador beskrivs under respektive kapitel i boken. De allmänna principerna för A, B och C beskrivs här. A: Luftväg. Ofri luftväg kan bero på att något fastnat i luftvägen (s.k. främmande kropp), att traumat orsakat ett hinder i luftvägen eller att patienten är medvetslös. Vid medvetslöshet slappnar muskulaturen ofta av på ett sådant sätt att luftvägen hindras. Därför är medvetslöshet eller hotande medvetslöshet ett hot mot fri luftväg och hanteras under A. Principer för fri luftväg och ventilation beskrivs i kapitel 3.1 Anestesi. B: Andningsfunktion. Bevarad andningsfunktion innebär att utbyte av syrgas och koldioxid i lungornas alveoler fungerar. Detta kan vara nedsatt på grund av olika mekanismer. Pneumo- eller hemothorax kan försämra lungornas funktion på olika sätt. Dels kan ytan för gasutbyte minska, dels kan lungsäckarnas rörelser minska vilket gör att mindre gas flödar ut och in. Detta ger då också ett lägre gasutbyte. Dessa skador behandlas ofta med thoraxdränage. En skada i halsryggraden © F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

1 På akutmottagningen

LÄK Anestesi

SSK Anestesi

LÄK Undersökande läkare (kir/akut) SSK Akutklin (Infart + prover)

LÄK Ortopedi

SSK Akutklin (reg.ansv)

ningar görs beroende på fynd vid primär eller sekundär undersökning. Om patienten inte blir stabil under den primära undersökningen kan hen behöva tas till operation utan att sekundär undersökning gjorts. C: Blödning. Större blödning kan leda till blöd ningschock som kan orsaka upphävd blodcirkulation, hjärtstillestånd och död. Vid trauma orsakas större blödningar oftast av skador i buken, i thorax, i bäckenet eller runt höften och lårbenet vid frakturer i dessa organ. Detta är ofta inre blödningar som kan misstänkas utifrån fynd vid initial undersökning eller med hjälp av bilddiagnostik. Vid yttre blödningar är huden skadad och blodet ses då vid initial inspektion. Hantering av blödning beskrivs nedan i avsnittet Större blödningar. STÖRRE BLÖDNINGAR

LÄK KIR Koordinator

Färgad linje får endast passeras av traumateam och eventuellt tillkallade konsulter

Figur 1.1 Uppställning vid traumaomhändertagande på akutrummet. Illustration: Jeanette Engqvist. Figur 1.1

kan orsaka förlamning av andningsmuskulatur. En hjärnskada kan också påverka andningsmönster. I dessa fall är det försämrade andningsrörelser som ger ett minskat flöde av in- och utandad luft och därmed försämrat gasutbyte. Oftast behövs intubation och mekanisk ventilation för att säkerställa andningen vid dessa tillstånd. Vid den sekundära undersökningen görs fullständig somatisk status av patienten samt röntgenundersökningar. I praktiken utförs ofta en datortomografi (DT) med traumainriktning där huvud, thorax, buk och bäcken inklusive kotpelare kan undersökas. Riktade tilläggsundersök© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Vid omhändertagande av patienter med stor blödning gäller vissa principer oavsett om blödningens orsak. På en kirugisk akutmottagning ses blödningar bland annat vid brustet aortaaneurysm, kraftig gastrointestinal blödning och vid trauma. För att blodets förmåga att koagulera ska fungera optimalt måste såväl koagulationsfaktorer i plasma som trombocyter fungera. Vid kroppstemperatur under 36 grader eller vid acidos (pH < 7,2 i blodet) försämras trombocyternas funktion och koagulationsprocessen blir långsam. Likaså gör låga kalciumnivåer i blod att koagulationen försämras. Det är således av vikt att patienter med blödning hålls varma och att pH samt elektrolytrubbningar justeras. Sjunkande blodvärde påverkar även syrgasutbytet i lungorna och alla patienter med stor blödning bör få syrgas med högt flöde. Vid större blödningar riskerar patienten att snabbt hamna i cirkulatorisk chock. Man bör försöka stoppa blödningen så fort som möjligt. Vid synliga blödningar kan detta vara med kompression, medan det vid inre blödningar kan behövas endovaskulär intervention, endoskopi eller operation. Om patienten inte redan har intravenösa

1 På akutmottagningen

infarter är detta prioriterat. Påverkan på cirkulationen bör korrigeras med varma kristalloider eller kolloida vätskor (se kapitel 2.3 Vätske- och elektrolytbalans). Detta medför dock även en viss utspädning av blodets koagulationsfaktorer, vilket kan försämra koagulationsförmågan. Vid påverkan på cirkulationen eller vid pågående stor blödning som inte går lätt att stoppa behövs ofta transfusion med erytrocytkoncentrat (röda blodkroppar), plasma och trombocyter i förhållande 4:4:1. Detta kallas ibland för traumapack. Man ger ofta även fibrinogen och tranexamsyra. Om patienten står på blodförtunnande läkemedel kan denna effekt i vissa fall reverseras med läkemedel.

Våld i nära relationer Det kan vara svårt att identifiera personer som utsatts för våld i nära relation. Det är viktigt att alltid fråga efter skademekanismer vid trauma för att få en tydlig och detaljerad bild av vad som hänt. Om den uppgivna skademekanismen inte verkar stämma med patientens skador, eller om personen söker ett flertal gånger med trauman, kan det finnas en misstanke om våld i nära relation. För vuxna som utsätts för våld gäller sekretess och man ska alltid respektera patientens integritet och vilja i detta. Sekretessen kan åsidosättas vid grova brott, där påföljden är minst 1 års fängelse (vid försök till brott minst 2 års fängelse). I det akuta skedet är detta dock svårt att avgöra. För barn gäller andra regler. Alla som arbetar inom vården har skyldighet att anmäla till socialtjänsten om man misstänker att ett barn far illa. Det finns alltid möjlighet till akut agerande av kommunens socialjour. MISSTANKE OM MISSHANDEL HOS VUXNA

Samtal om våld i nära relation upplevs ofta som svårt och det finns inte alltid rätt förutsättningar på en akutmottagning. Om det finns möjlighet att tala i enrum kan det vara bra att ställa frågan om skadan tillförts av en annan person, och i så fall av vem. Oavsett svar på frågan kan man erbjuda uppföljande kontakt med kurator. Ibland finns

samarbeten med frivilligorganisationer och man kan då även förmedla kontakt med dessa. Vid misstanke om att ett brott begåtts ska skador dokumenteras med tanke på detta. All dokumentation ska ske så väl den lätt kan förstås av en läkare som inte är insatt i patientens sjukhistoria. Även mindre skador som inte behöver någon medicinsk åtgärd ska dokumenteras. När syftet med klinisk undersökning och dokumentation inte är medicinskt utan är att dokumentera skador på en patient som också är brottsoffer måste patienten ge medgivande. Detta kan således inte göras på en medvetslös patient om inte en god man utsetts och godkänt undersökning och dokumentation. En undersökning som har som syfte att dokumentera skador bör göras systematiskt från hjässan till fotsulorna. Om någon del av kroppen inte undersöks ska detta dokumenteras. Förutom noggrann dokumentation i journal bör skadorna fotograferas med arbetsplatsens kamera. BARNMISSHANDEL

PIOT R M ICH NO

Barnmisshandel innebär att barn utsätts för våld, kränkning eller vanvård av vårdnadshavare eller annan vuxen. Det är svårt för utomstående att upptäcka detta. Grunden för misstanke om barnmisshandel är att föräldrarnas förklaring till hur ett barns skada uppstått inte verkar rimlig, eller att förklaringen ändras. Barn med långvarig sjukdom och funktionsnedsättning, särskilt vid koncentrationsproblem och avvikande beteende, löper ökad risk för misshandel. Om inte en pågående barnmisshandel upptäcks, så ökar risken för ytterligare skada, sjuklighet och även barnets död. I Sverige dör 5 till 8 barn per år till följd av misshandel. Sjukvårdspersonal har anmälningsplikt till socialtjänsten vid misstanke om barnmisshandel. Föräldrabalken (1949:381) är tydlig med att allt våld mot barn, oavsett om det är uppfostrande eller icke, är förbjudet. Där står det också att barn ska ”behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kropps© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

1 På akutmottagningen FAK TARUTA 1.2

Faktorer att vara uppmärksam på vid misstanke om barnmisshandel • Är anamnesen vag eller inkonsekvent? Är de kliniska fynden avvikande eller stämmer de inte med barnets utvecklingsstadium? • Har man svårt att förklara händelsen? Berättar man att ingen såg hur det gick till, eller ger man ett syskon skulden för skadan? • Har det gått lång tid mellan skadan och att man söker sjukvård? Söker man utan trovärdig förklaring? • Är vårdnadshavare undvikande eller svarar aggressivt om sjukvårdspersonal vill ha mer uppgifter om skadorna? • Finns skador eller klara försummelser, till exempel brist på hygien? • Finns tidigare problem hos barn eller syskon, till exempel brist på vård, ovanliga skador, upprepade kontakter på akutmottagningen? • Skelettskador – Vanligast hos barn som utsatts för fysisk misshandel är multipla frakturer i olika läkningsfaser – Frakturerna finns ofta på långa rörben. På röntgen ses subperiostal kallus och typiska ”hörnfrakturer” – Revbensfrakturer ska normalt inte förekomma hos barn efter vardagliga olycksfall – Skallfrakturer

lig bestraffning eller annan kränkande behandling”. Barnmisshandel är relativt vanligt. År 2018 anmäldes cirka 4 000 fall av misshandel mot mindre barn och 12 400 mot äldre barn. Fler pojkar än flickor drabbas av barnmiss handel och två av tre som misshandlar är män. Det är vanligt att den som anmäls för barnmisshandel har varit straffad för brott tidigare. Men ingen social situation utesluter barnmisshandel (se faktaruta 1.2). UNDERSÖKNINGAR

Skador ska fotograferas och arkiveras i journalen. Alla misstänkta frakturer ska undersökas med röntgen. På spädbarn bör hela skelettet röntgas vid misstanke om misshandel. DT eller magnet© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

VARNING

• Skador hos barn under 18 månader • Frakturer som inte överensstämmer med barnets utvecklingsstadium • Multipla frakturer i olika åldrar utan en adekvat förklaring • Revbensfrakturer hos barn med normalt skelett när det inte skett ett större trauma • Femurfraktur hos spädbarn

resonanstomografi (MRT) hjärna ska göras vid skalltrauma eller annan misshandelsmisstanke på små barn. Även ögonundersökning eller ögonfoto ska övervägas på vida indikationer. Om barnet har mycket blåmärken bör man göra en koagulationsutredning. Därtill ska D-vitamin, alkaliska fosfataser och joniserat kalcium kontrolleras av rättsmedicinska skäl. Inläggning bör ske på vida medicinska indikationer. Rättsmedicin kan ge råd och också undersöka patienter. DIFFERENTIALDIAGNOSER

Det är viktigt att också utreda för andra orsaker till barnens skador. Skelettsjukdomar kan ge upphov till frakturer även vid en beskedlig händelse eller utan olycksfall. Det är mycket tungt för föräldrar till barn med sådana sjukdomar att bli beskyllda för misshandel. Hos spädbarn bör man också tänka på eventuell förlossningsskada. Det finns vissa normala varianter och fysiologiska fynd som kan misstas för skador.

Att tänka på • Var lyhörd gentemot barnet och försök få barnets förtroende • Det är viktigt att kunna upptäcka brister vid föräldrarnas omsorg för barnet, inge därför tillit och trygghet • Våga fråga för att barnet ska få chansen att bearbeta och förstå det som händer och har hänt

Roland Andersson (red.) är professor och överläkare vid Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, verksamhetsområde kirurgi och gastroenterologi, Skånes universitetssjukhus Lund. Sara Regnér (red.) är universitetslektor och överläkare vid Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, verksamhetsområde kirurgi och gastroenterologi, Skånes universitetssjukhus Malmö. Cecilia Rogmark (red.) är docent och överläkare vid Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö, verksamhetsområde ortopedi, Skånes universitetssjukhus Malmö och Lund.

KIRURGISKA SJUKDOMAR Kirurgiska sjukdomar omfattar samtliga kirurgiska discipliner och är rikt illustrerad och utformad på ett sätt som ska underlätta inlärningen. Boken ger en bred täckning av den kunskap som krävs för vård av patienter med kirurgiska sjukdomar i dess mångsidiga definition. Särskild vikt har därför lagts vid att förklara såväl patologiska skeenden för att ge god bakgrund till diagnostik och terapi som aktuella diagnostik- och behandlingsstrategier vid kirurgiska sjukdomar. Olika fenomen förklaras på detaljnivå samtidigt som de sätts in i sitt sammanhang för ökad förståelse. Den aktuella upplagan innehåller en mängd fallbeskrivningar med en tydlig förankring i den kliniska verkligheten. Boken vänder sig främst till studenter på sjuksköterskeprogrammet och studerande inom fysioterapi, arbetsterapi och medicin. Den kan också användas på avancerad nivå samt som referenslitteratur för yrkesverksam hälso- och sjukvårdspersonal. Den här boken går även att läsa digitalt, se instruktioner för inloggning på omslagets insida. Tredje upplagan

Art.nr 31067

studentlitteratur.se