9789144128504 by Smakprov Media AB

AKUTKIRURGISK OPERATIONSMANUAL AKUTA INGREPP FÖR ALLMÄNKIRURGEN k ärlkirurgi ortopedi urologi neurokirurgi obstetrik

Mikael Öman (red.)

KOPI E R I NG SFÖR BU D Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 40114 ISBN 978-91-44-12850-4 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning anatomidelen: Fredrik Johansson Illustrationer: Per-Jonas Blind, Anna Ildgruben och Mikael Öman, bearbetning av Jonny Hallberg Formgivning inlaga: Henrik Hast Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Formgivning omslag: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock.com Printed by Dimograf, Poland 2019

Innehåll

Förord 19 Om boken 21 Författare 25 Förkortningar 27

Del I Kirurgisk bukanatomi 1 Stora kärl 31

Haytham Bayadsi Aorta 31 Bukhålans stora vener 35 Venösa anastomoser 36

2 Bukhålans begränsningar 39 Haytham Bayadsi

Bukvägg 39 Anterolateral muskulatur 40 Rektusskidan 42 Inguinalkanalen 43 Femoralkanalen 43 Diafragma 45 Bukhålans hinnor 47 Embryologi och utveckling 47 Peritoneum 48 Preperitoneala strukturer 51

3 Gastrointestinalkanalen 55 Haytham Bayadsi

Matstrupe 55 Magsäck 57 Tunntarm 61 Duodenum 61 Jejunum och ileum 63 Tunntarmsroten 64 Tjocktarm 65 Blindtarmen och det maskformiga bihanget 65 Colon 66 Ändtarm 69 Rektum 69 Analkanalen 71

4 Parenkymatösa organ 73 Haytham Bayadsi

Lever 73 Gallblåsa och extrahepatiska gallgångar 76 Bukspottkörteln 79 Mjälte 81 Binjurar 82

5 Urinorgan 85

Haytham Bayadsi Njurar 85 Urinledare 88 Urinblåsa 89

Del II Kirurgisk teknik 6 Kirurgiska instrument 93 Sandra Kollberg

Kirurgiska instrument 93 Pincetter 94 Peanger 95 Saxar 96 Knivblad 97 Nålförare 97 Hakar och självhållande hakar 99 Tänger 101 Raspartorium 102

7 Kirurgiska åtgärder på akutrummet 103 Koniotomi ++ 103 Mikael Öman Indikation 103 Preoperativ förberedelse 103 Operativ teknik 104 Postoperativ ordination 105 Postoperativ komplikation 105 Uppföljning 106 Transtrakeal jet – insufflation + 106 Mikael Öman Indikation 106 Preoperativ förberedelse 106 Operativ teknik 106 Postoperativ ordination 107 Postoperativ komplikation 107 Thoraxdrän + 107 Mikael Öman Indikation 107 Preoperativ förberedelse 107 Operativ teknik 108 Postoperativ ordination 109 Postoperativ komplikation 109 Uppföljning 109

Akutrumsthorakotomi +++ 110 Fredrik Holmner Indikation 110 Preoperativ förberedelse 110 Operativ teknik 111 Terapeutiska ingrepp vid akut thorakotomi 113 Postoperativ ordination 115 Postoperativ komplikation 115 Perkutan ultraljudsledd perikardiocentes ++ 115 Mikael Öman Indikation 115 Preoperativ förberedelse 116 Operativ teknik 116 Postoperativ ordination 116 Postoperativ komplikation 117 Intraosseös nål + 117 Mikael Öman Indikation 117 Preoperativ förberedelse 117 Operativ teknik 117 Genomförande 118 Postoperativ ordination 118 Postoperativ komplikation 119 Reboa +++ 119 Tal Hörer Indikation 119 Preoperativ förberedelse 119 Utrustning 120 Operativ teknik 120 Postoperativ ordination 121 Postoperativ komplikation 122 Diagnostiskt peritoneallavage + 122 Mikael Öman Indikation 122 Preoperativ förberedelse 122 Operativ teknik 123 Postoperativ ordination 123 Postoperativ komplikation 124

8 Hals 125 Halsexploration ++++ 125 Mikael Öman Indikation 125 Preoperativ förberedelse 125 Operativ teknik 126 Postoperativ ordination 127 Postoperativ komplikation 128 Trakeostomi ++ 128 Mikael Öman Indikation 128 Preoperativ förberedelse 128 Operativ teknik 129 Postoperativ ordination 130 Postoperativ komplikation 131 Trakeobronkial skada ++++ 131 Mikael Öman Indikation 131 Preoperativ förberedelse 131 Operativ teknik 131 Postoperativ ordination 133 Postoperativ komplikation 133

9 Buk 135 Accessoperation 135 Traumalaparotomi +++ 135 Peter Bartelmess Kärlskada i bukhålan ++++ 141 Mikael Öman Bukvägg 147 Femoralbråck ++ 147 Mats Hjortborg Ljumskbråck + 151 Mats Hjortborg Vakuumförband vid öppen buk + 155 Markku Haapamäki Egentillverkat vakuumförband + 158 Mikael Öman

Diafragma 159 Diafragmaskada ++ 159 Mikael Öman Inklämt paraesofagealt bråck +++ 161 Mikael Öman Omentpatch ++ 163 Mikael Öman Ventrikel och duodenum 165 Perforerat ulcus ++ 165 Petrus Boström Blödande ulcus ++ 167 Mikael Öman Gastrostomi + 170 Oskar Hemmingsson Gastroenteroanastomos ++ 172 Mikael Öman Duodenalskada ++++ 176 Mikael Öman Pyloroplastik ++ 179 Mikael Öman Pyloric exclusion ++ 183 Mikael Öman Tunntarm 185 Nutritiv jejunostomi + 185 Mikael Öman Ileostomi ++ 186 Petrus Boström Loopileostomi ++ 189 Mikael Öman Tunntarmsanastomos + 191 Marcus Sundén Colon och rektum 195 Appendektomi + 195 Petrus Boström Transversostomi ++ 198 Mikael Öman Kolonresektion (ej vid cancer) ++ 199 Markku Haapamäki

Hartmanns operation ++ 204 Mikael Öman Perianalabscess + 207 Mikael Öman Gallblåsa och gallgång 208 Kolecystektomi + 208 Per-Jonas Blind Koledokotomi ++ 212 Per-Jonas Blind Koledokostomi (duodenum, jejunum) ++ 214 Per-Jonas Blind Lever 217 Leverskada ++++ 217 Mikael Öman Pankreas 221 Pankreasskada ++++ 221 Mikael Öman Mjälte 225 Splenektomi ++ 225 Petrus Boström

10 Neurokirurgi 231 Intraparenkymatös monitorering av ICP ++ 231 Magnus Olivecrona Indikation 231 Preoperativ förberedelse 232 Operativ teknik 233 Postoperativ komplikation 233 Uppföljning 233 Ventrikeldränage av CSF och ICP-mätning ++ 234 Magnus Olivecrona Indikation 234 Preoperativ förberedelse 235 Operativ teknik 235 Postoperativ komplikation 236 Uppföljning 237

Skallskador och hemikraniektomi +++ 237 Magnus Olivecrona Indikation 237 Preoperativ förberedelse 238 Operativ teknik 239 Postoperativ komplikation 242 Uppföljning 242

11 Urologi 243 Suprapubisk blåskateter + 243 Stina Christensen Indikation 243 Preoperativ förberedelse 243 Operativ teknik 244 Postoperativ ordination 245 Postoperativ komplikation 246 Njurskada +++ 246 Stina Christensen Indikation 246 Preoperativ förberedelse 247 Operativ teknik 247 Postoperativ ordination 249 Postoperativ komplikation 250 Uppföljning 250 Uretärskada ++++ 250 Stina Christensen Indikation 250 Preoperativ förberedelse 251 Operativ teknik 252 Postoperativ ordination 254 Postoperativ komplikation 254 Uppföljning 254 Genitouretrala skador ++++ 255 Stina Christensen Operativ teknik 256 Postoperativ ordination 257 Postoperativ komplikation 257

12 Hand- och plastikkirurgi 259 Delhudstransplantation + 259 Chris Janbaz Indikation 259 Preoperativ förberedelse 259 Operativ teknik 260 Postoperativ ordination 261 Postoperativ komplikation 261 Uppföljning 261 Perifer nervsutur +++ 262 Per Fischer Indikation 262 Preoperativ förberedelse 262 Operativ teknik 262 Postoperativ ordination 262 Postoperativ komplikation 263 Uppföljning 263

13 Ortopedi 265 Amputation lårben ++ 265 Hanna Calmvik Indikation 265 Preoperativ förberedelse 265 Operativ teknik 266 Postoperativ ordination 268 Postoperativ komplikation 268 Uppföljning 268 Amputation underben ++ 268 Hanna Calmvik Indikation 268 Preoperativ förberedelse 268 Operativ teknik 269 Postoperativ ordination 270 Postoperativ komplikation 270 Uppföljning 270

Fasciotomi nedre extremitet ++ 271 Bernhard Kickinger Indikation 271 Preoperativ förberedelse 271 Operativ teknik 271 Fasciotomi lår 272 Fasciotomi underben 272 Postoperativ ordination 273 Postoperativ komplikation 273 Fasciotomi övre extremitet +++ 274 Bernhard Kickinger Indikation 274 Preoperativ förberedelse 275 Operativ teknik 275 Fasciotomi av handen 275 Fasciotomi av underarmen 276 Fasciotomi av överarmen 278 Postoperativ ordination 279 Postoperativ komplikation 279 Externfixation nedre extremitet ++ 279 Mikael Öman Indikation 279 Preoperativ förberedelse 279 Operativ teknik 280 Postoperativ ordination 283 Postoperativ komplikation 283 Ryggmärgsskada ++++ 283 Mikael Öman Indikation 283 Preoperativ förberedelse 283 Operativ teknik 284 Postoperativ ordination 285 Postoperativa komplikationer 285 Uppföljning 285

Kompartmenttryckmätning ++ 285 Bernhard Kickinger Indikation 285 Preoperativ förberedelse 286 Operativ teknik 286 Postoperativ ordination 287 Postoperativ komplikation 287 Preperitoneal packning ++ 288 Mikael Öman Indikation 288 Preoperativ förberedelse 288 Operativ teknik 289 Postoperativ ordination 290 Postoperativ komplikation 290

14 Gynekologi och obstetrik 291 Extrauterin graviditet +++ 291 Anna Ildgruben Bakgrund 291 Osäker graviditetslängd 292 Spontant missfall 292 Diagnostik 293 Indikation 294 Preoperativ förberedelse 295 Operativ teknik 295 Postoperativ ordination 300 Postoperativ komplikation 301 Uppföljning 301 Akut kejsarsnitt ++ 302 Anna Ildgruben Indikation 302 Preoperativ förberedelse 302 Operativ teknik 303 Postoperativ ordination 309 Postoperativ komplikation 309 Uppföljning 309

15 Kärlkirurgi 311 Akut extremitetsischemi ++ 311 Mikael Öman Indikation 311 Preoperativ förberedelser 312 Operativ teknik 312 Postoperativ ordination 314 Postoperativ komplikation 314 Uppföljning 314 Kärlanastomos ända till ända +++ 314 Mikael Öman Indikation 314 Preoperativ förberedelse 315 Operativ teknik 315 Postoperativ ordination 316 Postoperativ komplikation 316 Kärlanastomos ända till sida ++++ 316 Mikael Öman Indikation 316 Preoperativ förberedelse 316 Operativ teknik 317 Postoperativ ordination 318 Postoperativ komplikation 318 Kärlskada på nedre extremiteten ++++ 318 Sven-Erik Persson Indikation 318 Preoperativ förberedelse 318 Operativ teknik 319 Postoperativ komplikation 326 Postoperativ ordination 326 Kärlskada på övre extremiteten ++++ 326 Sven-Erik Persson Indikation 326 Preoperativ förberedelse 326 Operativ teknik 327 Postoperativ ordination 331 Postoperativ komplikation 331

Kärlskada på halsen ++++ 332 Sven-Erik Persson Indikation 332 Preoperativ förberedelse 332 Operativ teknik 332 Postoperativ ordination 335 Postoperativ komplikation 335 Vengraft från proximala v. saphena magna ++ 335 Mikael Öman Indikation 335 Preoperativ förberedelse 335 Operativ teknik 336 Postoperativ ordination 336 Postoperativ komplikation 336

16 Thoraxkirurgi 337 Esofagusskada ++++ 337 Mikael Öman Indikation 337 Preoperativ förberedelse 337 Operativ teknik 337 Postoperativ ordination 339 Postoperativ komplikation 339 Uppföljning 339 Lungskada ++++ 340 Mikael Öman Indikation 340 Preoperativ förberedelse 340 Operativ teknik 340 Postoperativ ordination 342 Postoperativ komplikation 342 Perkardiotomi +++ 343 Mikael Öman Indikation 343 Preoperativ förberedelse 343 Operativ teknik 343 Postoperativ ordination 345 Postoperativ komplikation 345

Sternotomi +++ 345 Mikael Öman Indikation 345 Preoperativ förberedelse 345 Operativ teknik 345 Postoperativ ordination 348 Postoperativ komplikation 348

17 Ögonkirurgi 349 Ögonlocksskada ++ 349 Mikael Öman Indikation 349 Preoperativ förberedelse 349 Operativ teknik 349 Postoperativ ordination 350 Postoperativ komplikation 350 Orbita kompartment vid retrobulbär blödning ++ 350 Mikael Öman Indikation 350 Preoperativ förberedelse 351 Operativ teknik 351 Postoperativ ordination 352 Postoperativ komplikation 352 Referenser 353 Sakregister 371

6. Kirurgiska instrument

Kirurgiska instrument Kirurgiska instrument är dyra och förstörs lätt vid oförsiktig hantering. Om en dissektionsax används till att klippa suturtrådar kommer den snart att förlora skärpan. Peanger och klämmare förvaras och lämnas över stängda i sitt viloläge med ett hack. Om instrumentet stängs hårdare innebär det en ökad spänning i metallen vilket förkortar livslängden. Inför rengöring och desinfektion öppnas instrumenten och placeras i gallerkorgar på ett sådant sätt, att skärpan på vassa instrument bibehålls och mindre ömtåliga instrument inte skadas av att tunga instrument läggs ovanpå. Blod och vävnadsrester som sitter kvar på instrumentets yta kan förorsaka rostbildning. Instrument som är enkla att rengöra, håller längre. Patientsäkert arbete under en operation innebär att operationssjuksköterskan hela tiden vet vilka instrument som är uppdukade, vilka instrument som har använts till vad samt var varje instrument är placerat. Operationssjuk sköterskan är den i det kirurgiska teamet som ansvarar för kvalitativa och kvantitativa kontroller av den totala mängden upptaget material som används. Det har extra stor betydelse att ha kontroll på instrumenten vid akuta situationer. Kunskapen om var instrumenten har använts har betydelse i förebyggandet av postoperativa infektioner orsakade av korskontaminering, varför ett instrument som använts i ett kontaminerat område ska skiljas från övrig utrustning. Vanligtvis dukas instrument till en operation upp på ett större bord och ett mindre assistansbord, där det instrument som används fortlöpande placeras. För att minska risken för skador vid instrumenteringen, hos både den som överlämnar och den som tar emot instrument, överlämnas de alltid stängda och placeras i mottagarens hand så att det kan användas utan att läget måste 93

Pincetter Pincetter, som består av en fjädrande del och två skänklar, fungerar som en förlängning av tummen och pekfingret och greppas i handen med ett pincettgrepp mellan tumme och pekfinger. De atraumatiska modellerna är lämpliga för känsliga vävnader och framdissekering av nerver och kärl, medan pincetterna med klor ger ett fast tag om mer tålig vävnad som hud, fascia och senor. Små pincetter (Ewald, Adson) används främst inom plastikkirurgin men även inom andra specialiteter. Till djupare kirurgi används pincetter (McIndo, Waugh) i längder upp mot 30 cm. De långa skänklarna på dessa modeller skulle kunna göra greppet ostadigt. För att undvika detta har många utrustats med en styrpinne på insidan av den ena skänkeln så att skänklarna stabiliseras i sidled. 94 | K apitel 6

korrigeras. Instrument som lätt förorsakar stick- eller skärskador överlämnas liggandes på en bricka eller i en rondskål, så kallad non-touch-teknik. Generellt användbara instrument arrangeras i grundgaller, medan special instrument särpackas och på så sätt kan varje uppdukning skräddarsys till en specifik operation. Olika vävnader kräver olika instrument och genom att göra lämpliga val undviks skador, inte bara på patienten utan även på instrumentet. De flesta kirurgiska instrument har fått sina namn efter användningsområde (bukhake), utseende (klopeang), funktion (dukklämmare) eller efter upphovsman (Adlercreutz). Ett perfekt kirurgiskt instrument känns igen på att det med lite tid och kraft, och med stor noggrannhet och minsta möjliga vävnadsskada, uträttar önskat resultat. En atraumatisk operationsteknik innebär att vävnad sparas så långt det är möjligt. Detta görs genom att följa anatomiska plan, det vill säga att klyvning sker i strukturer som lätt låter sig åtskiljas i stället för att delas skarpt. För hantering av känslig vävnad finns anpassade instrument som med ett milt grepp om vävnaden undviker att skada. För att ändå inte mista kontrollen om vävnaden är instrumentens skänklar utformade med ett speciellt mönster (karrering), där exempelvis räfflor ökar greppytan. Atraumatiska, även kallade anatomiska, instrument är släta pincetter, trubbiga hakar och atraumatiska klämmor och tänger. Traumatiska instrument levererar mer kraft och används till mindre ömtålig vävnad såsom hud och muskelfascia, och är ofta försedda med klor (tandade) som möjliggör ett fast grepp om vävnaden. Exempel på traumatiska instrument är pincetter och peanger med klor samt vassa sårhakar.

tänder (när de förekommer) sitter på pincettens spets

räfflor (när de förekommer) för ett bra grepp

fjädrande del för fingertoppskänsla skänklar utformade för känsla och balans

Figur 6.1 Exempel på pincett. Foto: ©STILLE.

De längre pincetterna finns med ett isolerande ytskikt som skyddar omkring liggande vävnad när pincetten används tillsammans med monopolär diatermi. Vid kärlkirurgi eller andra ingrepp på ömtålig vävnad är utformningen av pincettens spets särskilt viktig. Käftarna på en DeBakey-pincett är försedda med det speciella DeBakey-mönstret (mycket små piggar placerade tätt efter varandra) som gör den atraumatisk men ändå ger ett fast tag i vävnaden.

Peanger Peangen är sannolikt det mest använda kirurgiska instrumentet och används till att skapa hemostas och lyfta eller dra i strukturer och organ. Peangen liknar till siluetten en sax och har alltid ett knäppe som gör att den kan låsas i hopklämt läge. En bra peang kännetecknas av likformade spetsar möter varandra felfritt ända ut till deras udd. Peang Halstead är en liten peang (12–18 cm) utan klor som används till nästan all typ av kirurgi och som kallas mygga, på grund av sin storlek och fina bett. Behövs ordentligare tag under operationen finns peang Crile i samma längder med lite kraftigare käft, både med eller utan klor. När kirurgin övergår från att vara ytlig till djup används i stället peang Ochsner för grova tag eller Crafoord för finare tag. Dessa två modeller kan vara med eller utan klor och finns i längder upp till 24 cm. En peangmodell som skiljer sig från övriga är peang Heiss. Dess böjda käft, nästan 90 grader, gör peangen lämplig för dissektion och ligering av kärl.

K i ru rg i s k a i n s t ru m e n t

| 95

väl definierade räfflor som passar perfekt med varandra

fasade kanter som inte skadar vävnad knäppet ska vara lätt att öppna och stänga

boxlåset ska öppnas och stängas smidigt

Figur 6.2 Exempel på peang. Foto: ©STILLE.

Saxar Kirurgiska saxar hålls i ett precisionsgrepp med hjälp av tumme och lång- eller ringfinger. De delas in med hänsyn till slipning i dissektionssaxar för vävnad och grova saxar för att klippa i förband och suturer. En dissektionsax som används till att klippa grova suturer förlorar snart sin skärpa. Kirurgiska saxar förekommer i olika längder och grovlekar. Utseendet på skänklarna varierar på många sätt. Det finns raka, böjda, trubbiga, spetsiga och vinklade. De vinklade modellerna är särskilt användbara där det finns behov att klippa i trånga utrymmen. Mayo och Metzenbaum är de vanligaste saxarna inom allmänkirurgin. Mayosaxen finns i både kraftiga och gracila varianter. Den kraftiga får på många ställen uppgiften som sutur- och förbandssax medan den gracila agerar dissektionsax. Spetsarna på både Mayo och Metzenbaum kan antingen vara raka eller böjda. Metzenbaum har ofta en lite trubbigare spets som underlättar dissektionen. Sax Ragnell är ytterligare en modell med lite trubbig, tillplattad 96 | K apitel 6

spetsarna måste vara likformade

precision ända längst ut i spetsarna

god skärstyrka

skänklarna är utformade för att ge känsla och balans

mellanrum mellan öglorna motverkar spänningar i handen

korrekt spänning mellan bladen

Figur 6.3 Exempel på sax. Foto: ©STILLE.

spets, för exakt dissektionen. Till tomier på kärl används kärlsaxar. Dessa har relativt korta spetsar som kan vara vinklade alltifrån 25 till 125 grader, vilket kan vara nödvändigt vid öppnande av kärl.

Knivblad Knivskaft (skalpellhandtag) av flergångsmodell används tillsammans med knivblad i olika storlekar och former bland annat till att lägga operationssnitt. Engångsknivar, med handtag av plast, är ofta utrustade med skyddshylsor för att undvika stick- och skärskador hos någon i det kirurgiska teamet vid överräckning.

Nålförare Nålförare liknar på många sätt peanger och blandas därmed ofta ihop med sådana. Det som främst skiljer dem åt är mönstret på insidan av skänklarna, som hos nålförarna är konstruerat för att hålla suturnålen i ett säkert grepp under suturering. För matchning av suturstorlek till nålförare finns guider. I Sverige K i ru rg i s k a i n s t ru m e n t

| 97

fasade kanter som gör att suturen inte fastnar

instrumentet måste ligga bra i handen och vara välbalanserat

käftarna måste passa varandra perfekt

98 | K apitel 6

knäppet ska vara enkelt att öppna och stänga

anges grovleken på trådar med United States Pharmacopeia (USP)-systemet som bygger på en skala där 0 är mittpunkten. Trådar med beteckningen 1, 2 och så vidare blir gradvis grövre. På andra sidan mittpunkten benämns tråden i stället 0-2, 0-3 etc., där en tråd med grovleken 0-3 är tunnare än en med 0-2. Nålförare Webster är en av de minsta nålförarna (mikronålförare undantagna). Denna cirka 12 centimeter långa nålförare är ämnad för suturer 5-0 till finare. För grövre suturer används Mayo-Hegar, som finns i längder upp till drygt 30 cm. En lång nålförare som är mer gracil och ämnad för finare suturer är Crile-Wood. Inom kärlkirurgin används ofta Ryder som finns i olika längd med mycket smal, icke avsmalnande spets, avsedd för 3-0 sutur och finare. Suturnålen placeras vanligtvis i 20–30 graders framåtriktad vinkel längst ut i nålförarens käft. Oavsett hur nålens kurvatur ser ut ska nålförarens tag om nålen vara i början av nålens sista tredjedel, räknat från nålens spets. Hamnar taget för nära där tråden fäster inuti nålen, alltså i slutet på nålen, finns risk att tråden lossnar. Vid suturering behövs ibland något som håller de första slagen på plats innan nästa slag på knuten låser den. Till detta finns en speciell knuthållartång som heter Rapp. Denna tång är det enda operationsinstrument som fått sitt namn från en sjuksköterska, Emmy Rappe. Hon var en pionjär för operationssjukvården i Sverige under andra halvan av 1800-talet.

Hakar och självhållande hakar Hakar i olika modeller håller undan vävnad och skapar insyn i operations området utan att skada. Greppet måste vara så bekvämt att det tillåter ett långt och statiskt arbete. För att undvika att operationsteamets händer blir upptagna med att hålla hakar finns ett flertal självhållande hakar: mindre hakar utformade som klämmare, som i stället för att knäppas ihop kan spärras upp till önskat läge och större självhållande hakar som ofta fästs i operationsbordet med ett eller flera stag. På staget placeras sedan en horisontell arm alternativt en ring på vilken olika hakblad kan monteras. När en operation startar används ofta Volkman- och Langenbeckhakar. Hake Volkman är en klohake vars klor kan variera i antal och vara antingen vassa eller trubbiga, och som används vid ytlig kirurgi. Djupare ner i snittet används den mindre traumatiska Langenbeckhaken vars blad finns i ett flertal olika storlekar för att passa olika operationsdjup. När inte Langenbeck räcker till används ofta hake Doyen som har blad som är upp till 12 cm. Självhållande hakar med samma användningsområde som hake Volkman, det vill säga vid relativt ytlig kirurgi, är hake Weitlaner och hake Adson. Till bukkirurgi kan den enkla Perman-haken användas eller mer avancerade modeller bestående av stora variationer av blad och fästen. K i ru rg i s k a i n s t ru m e n t

| 99

En klämmare liknar även den en peang. De relativt långa skänklarna och knäppet med fler spärrhack gör det möjligt att sätta an ett exakt tryck över vävnaden där klämmaren appliceras. På så sätt kan ett blödande kärl stängas på ett säkert men ändå atraumatiskt sätt. Förutom kärlklämmare finns klämmare avsedda för andra ändamål, så som tarmklämmare, fattningstänger och dukklämmor. Det finns stora variationer i storlekar och på hur käkarna på klämmare är utformade. Raka, böjda, vinklade, skedformade, halvcirkelformade – alla skapta för att underlätta användandet i trånga, djupa förhållanden. De mer eller mindre halvcirkelformade klämmorna tillåter att ett kärl kan stängas av partiellt vilket kan vara önskvärt vid reparation av en kärlskada. Ett exempel på en skedformad klämmare är kärlklämmare Glover som i olika storlekar används vid bland annat leverkirurgi. Ericsson är en relativt gracil, vinklad (ungefär som hockeyklubba) kärlklämmare som används vid karotiskirurgi. Klämmare för större kärl är DeBakey som finns i raka, lätt böjda eller vinklade modeller, och Satinsky cava-klämmare som används lite överallt. En klämmare som inte är en kärlklämmare är (gall)tången Wikström. Den liknar till sitt utseende peang Heiss och har ungefär samma användningsområde.

tänder i käften håller klämman i läge utan att krossa kärlet

smala, fjädrande skaft gör att det går att känna när trycket är rätt på kärlet

käftarna utövar ett jämnt och så litet tryck som möjligt vilket gör klämman atraumatisk Figur 6.6 Exempel på klämmare. Foto: ©STILLE.

100 | K apitel 6

rätt klämtryck är möjligt eftersom knäppet har många spärrhack

Klämmare

kraftiga käftar med precision

återfjädrande handtag

Tänger Tänger förknippas ofta med ortopedisk kirurgi eftersom instrument som platttänger, benavbitare, extraktionstänger återfinns i denna grupp. Tång Gouge är vanligt förekommande inom ortopedin, vars huvudsakliga syfte är att fungera som bengnagare. Efter att ett ben kapats måste de ofta vassa kanterna rundas av och då kommer Gougetången väl till pass.

K i ru rg i s k a i n s t ru m e n t

| 101

Raspartorium Raspartorium är vanligt vid ortopediska ingrepp där deras uppgift är att fripreparera benvävnad från periost och andra vävnader som annars kan störa i operationsområdet. De olika storlekarna och utseendena på raspar underlättar bland annat åtkomst. Lambotte är ett brett periost-raspatorium, vanlig vid frakturkirurgi på extremiteter. Cobb har till skillnad mot Lambottes nästan raka yttersta del en rundat spets. Handtaget är cylinderformat och tillåter ett tvåhandsgrepp. Cobb är ett vanligt instrument vid ryggkirurgi. Vid lite mindre ortopediska ingrepp väljs ofta Vibergs raspartorium.

grovt handtag som tillåter kraftiga tag

utdragna kanter på spetsen för precision

Mikael Öman (red.) är överläkare och docent i kirurgi och arbetar med patienter med cancer i bukspottkörtel, gallvägar och lever vid Kirurgcentrum på Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Forskningsintresset, som omfattar såväl cancer som trauma, får årligen samsas med flera nationella kurser i trauma och kirurgi.

AKUTKIRURGISK OPERATIONSMANUAL AKUTA INGREPP FÖR ALLMÄNKIRURGEN Detta är ingen bok för den som precis börjat sin karriär inom kirurgin. Den riktar sig i stället till kirurger som redan har kunnande inom kroppens anatomi och öppen kirurgisk teknik men som vill skaffa sig en djupare förståelse och kunskap om indikationer, kontraindikationer samt förberedelser inför olika akutkirurgiska ingrepp, genomförande samt efterförlopp och (vanliga) kompli kationer. Den första delen av boken, Kirurgisk bukanatomi, är tänkt att användas som en kortfattad uppslagsbok i kirurgisk anatomi. Den andra delen, Kirurgisk teknik, beskriver akuta ingrepp över ett brett spektrum av områden – även sådana som normalt sett genomförs av andra specialiteter eller subspecialiteter inom kirurgin. Här är kapitlen skrivna av kliniker med mångårig erfarenhet av klinisk verksamhet, vilka delar med sig av de kunskaper de skaffat under åren. Boken lämpar sig således för kirurgen som kommit en bit på vägen i sin karriär, liksom för den mer erfarne kirurgen (”bakjouren”) som kan hamna i situationer där vederbörande tvingas genomföra akuta ingrepp på patienter som inte tål, eller av olika skäl, inte kan transporteras till en vårdenhet där efterfrågad specialist kompetens finns. ”Ett hjälpmedel som jag varmt kan rekommendera” Per Örtenwall, professor i kirurgi, Sahlgrenska Akademien

Art.nr 40114

studentlitteratur.se