Ta tillbaka ditt liv riktar sig direkt till dig som varit med om en eller flera traumatiska händelser och fått diagnosen ptsd. Boken ska användas i en behandling där du samarbetar med din terapeut. Arbetsboken vägleder dig i att under trygga förhållanden stegvis möta minnesbilder och bearbeta de upplevelser som är kopplade till traumat – och att successivt återta ditt liv. På bokens hemsida finns formulär och arbetsblad för nedladdning. Svensk fackgranskning av Maria Bragesjö, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi och utbildare i prolonged exposure. Barbara Olasov Rothbaum är professor i psykiatri vid Emory University School of Medicine. Edna B. Foa är professor i klinisk psykologi med inriktning mot psykiatri vid University of Pennsylvania. Elizabeth A. Hembree är biträdande professor i psykologi med inriktning mot psykiatri vid University of Pennsylvania, Perelman School of Medicine. Sheila A.M. Rauch är professor i psykiatri vid vid Emory University School of Medicine.
Rothbaum | Foa | Hembree | Rauch Ta tillbaka ditt liv
Om du har upplevt en eller flera traumatiska händelser och utvecklat posttraumatiskt stressyndrom, ptsd, så kan du behöva hjälp med att återhämta dig från symtom som flashbacks, mardrömmar och lättskrämdhet. Behandlingsmetoden prolonged exposure, en form av kognitiv beteendeterapi, har visat sig vara en hjälpsam behandling för alla former av trauman. Den är vetenskapligt prövad under de senaste 30 åren och rekommenderas som förstahandsval vid ptsd. Författarna till denna arbetsbok har alla en djupgående kunskap om och klinisk erfarenhet av området.
Barbara Olasov Rothbaum Edna B. Foa Elizabeth A. Hembree Sheila A.M. Rauch
Ta tillbaka ditt liv 2:a utgåvan
Arbetsbok för återhämtning efter en traumatisk upplevelse
ISBN 978-91-27-82772-1
9 789127 827721
9789127827721_omslag.indd 2-3
2021-01-12 13:24
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 2
2021-01-14 06:54
T R E AT M E N T S T H AT W O R K
Editor-In-Chief David H. Barlow, PhD
Scientific Advisory Board Anne Marie Albano, PhD Huvudredaktör
David H. Barlow, fil.dr
Gillian Butler, PhD
Vetenskapligt råd PhD David M. Clark,
Anne Marie Albano, fil.dr
Edna B.Butler, Foa, PhD Gillian fil.dr
DavidJ.M. Clark, Paul Frick, PhDfil.dr Edna B. Foa, fil.dr
Jack M.Frick, Gorman, Paul J. fil.drMD
Jack M. Gorman, Med dr. Kirk Heilbrun, fil.dr Robert J. J. McMahon, McMahon,PhD fil.dr Robert Peter E. Nathan, fil.dr Peter E. Nathan, PhD Christine Maguth Nezu, fil.dr MatthewMaguth K. Nock, fil.drPhD Christine Nezu, Paul Salkovskis, fil.dr Matthew K. Nock, PhD Bonnie Spring, fil.dr Gail Steketee, fil.dr Paul Salkovskis, PhD John R. Weisz, fil.dr G. Terence Wilson, Bonnie Spring, PhD fil.dr Kirk Heilbrun, PhD
Gail Steketee, PhD John R. Weisz, PhD
5
G. Terence Wilson, PhD
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 5
2021-01-14 06:54
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 8
2021-01-14 06:54
Innehåll
Om Treatments that work ����������������������������������������������������������������������������������������13 1 | Introduktion ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
Vad är posttraumatiskt stressyndrom? 15 Vad är prolonged exposure (PE)? 17 Vad är emotionell bearbetningsteori? 19 Hur utvecklades behandlingen? 22 Risker och fördelar med behandlingen 23 Alternativa behandlingar 23 Behandlingsöversikt 24 Sessionernas upplägg 25 2 | Är denna behandling rätt för dig? �������������������������������������������������������������������27
Vem är behandlingen till för? 27 Motivation till behandling 32 3 | Session 1 ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 35
Behandlingsöversikt och behandlingens komponenter 35 Informationsinsamling 39 Kontrollerad andning 39 Lyssna på inspelningar 41 Innehåll
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 9
9
2021-01-14 06:54
Hemuppgifter 41 Informationsblad 1: Behandlingsrational för PE 42 Arbetsblad 1: Kontrollerad andning 45 4 | Session 2 �������������������������������������������������������������������������������������������������������������46
Översikt 46 Genomgång av hemuppgifter 47 Diskussion om vanliga reaktioner vid trauma 47 In vivo-exponering 48 Introduktion till SUD 51 Konstruera din egen hierarki för in vivo-exponering 53 Säkerhetsaspekter vid utformande av hierarki för exponering in vivo 55 In vivo-uppgifter 56 Hemuppgift: Exponering in vivo 57 Hemuppgifter 59 Informationsblad 2: Vanliga reaktioner vid trauma 65 Arbetsblad 2: Hierarki för exponering in vivo 71 Arbetsblad 3: Formulär för exponering in vivo 72 Arbetsblad 4: Hemuppgifter till session 2 73 5 | Session 3 ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 74
Imaginativ exponering 74 Långvariga eller multipla trauman 75 Rational för imaginativ exponering 75 Att genomföra imaginativ exponering 79 Bearbetning – att få hjälp att skapa nya perspektiv 80 Några uppmuntrande ord 81 Hemuppgifter 82 Arbetsblad 5: Formulär för imaginativ exponering 86 Arbetsblad 6: Hemuppgifter till session 3–10 87
10
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 10
Ta tillbaka ditt liv
2021-01-14 06:54
6 | Att förutse och lösa problem ���������������������������������������������������������������������������88
Behandlingsmodellens betydelse 89 Tillämpa effektiv exponering in vivo och imaginativ exponering 89 7 | Följande sessioner – session 4 till behandlingens slut �������������������������������99
Genomgång av hemuppgifter 99 Imaginativ exponering 100 Brännpunkter 102 Bearbetning – att få hjälp att skapa nya perspektiv 103 Exponering in vivo 104 Hemuppgifter 104 8 | Den avslutande sessionen �����������������������������������������������������������������������������106
Imaginativ exponering 106 Genomgång av färdigheterna som du har lärt dig 107 Återfallsprevention 110 Avsked 111 Om författarna ��������������������������������������������������������������������������������������������������������113
Innehåll
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 11
11
2021-01-14 06:54
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 12
2021-01-14 06:54
Om Treatments that work
Ett av de svåraste problemen för patienter som lider av olika typer av diagnoser och sjukdomar är att hitta den bästa tillgängliga hjälpen. Alla känner någon, en vän eller en familjemedlem, som har sökt behandling hos en vårdgivare med gott renommé och som senare fått höra från en annan vårdgivare att den första diagnosen var fel eller att den rekommenderade behandlingen var olämplig, eller kanske till och med skadlig. De flesta patienter eller familjemedlemmar tacklar det här problemet genom att läsa på så mycket de kan om de upplevda symtomen, genom att söka efter information på nätet eller genom att aktivt ”höra sig för” för att lära sig mer av vänner och bekanta. Politiker och beslutsfattare inom hälso- och sjukvården är medvetna om att behövande personer inte alltid får tillgång till den bästa behandlingen – de beskriver fenomenet som ”regionala skillnader inom vård och omsorg”. Hälso- och sjukvården över hela världen försöker nu åtgärda de här skillnaderna inom vården genom att satsa på ”evidensbaserad behandling”. Satsningen bygger på övertygelsen om att alla vinner på att patienter får den nyaste och den effektivaste behandlingen för varje givet problem. Beslutsfattare inom hälso- och sjukvård har också insett att det är väldigt bra om vårdtagare får så mycket information som möjligt för att de ska kunna fatta intelligenta beslut i samklang med den kollaborativa ansträngningen för att Om Treatments that work
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 13
13
2021-01-14 06:54
förbättra den fysiska och mentala hälsan. Den här serien, Treat ments that work, ges ut med det syftet i åtanke. Här beskrivs enbart de senaste och mest effektiva behandlingarna på ett lättillgängligt sätt. För att få ingå i serien måste varje behandlingsprogram uppnå den högsta tillgängliga evidensgraden; ett vetenskapligt råd gör den bedömningen. På så sätt kan individer som lider av olika problem, eller deras familjemedlemmar, kontakta en vårdgivare som känner till de relevanta behandlingarna och som kan avgöra om de är lämpliga för individen; de kan lita på att de får den bästa tillgängliga vården. Och det är bara din vårdgivare som kan avgöra vilka behandlingskomponenter som är lämpligast för dig. Om du har upplevt ett trauma och inte klarat av att återhämta dig fullt ut på egen hand kan den här arbetsboken vara till hjälp. Om du uppvisar symtom på posttraumatiskt stressyndrom (ptsd) så kan de verktyg och de strategier som beskrivs i boken hjälpa dig att minska din ångest och rädsla, samt andra traumarelaterade problem som du kan uppleva. Genom exponeringsövningar och emotionell bearbetning (s. 74) får du lära dig att det inte är farligt att minnas ditt trauma eller händelserna som skedde i anslutning till det. Behandlingsprogrammet är som mest effektivt i samarbete med din terapeut. David H. Barlow, huvudredaktör, Treatments that work, Boston, Massachusetts, USA
Treatments that work, informationsblad och arbetsblad online Alla informationsblad och arbetsblad som tillhör bokserien Treat ments that work (TTW) finns tillgängliga i digitalt format snart efter den tryckta bokens publikation. Du kan ladda ner dem, skriva ut dem, spara dem eller fylla i dem i pdf-format. Du hittar informationsblad och arbetsblad via bokens hemsida: www.nok.se/ tatillbakadittliv. 14
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 14
Ta tillbaka ditt liv
2021-01-14 06:54
1 | Introduktion
Mål • Att skapa förståelse för det som utmärker posttraumatiskt stressyndrom (ptsd) • Att beskriva behandlingen prolonged exposure (PE) och den emotionella bearbetningsteori som metoden bygger på • Att beskriva hur behandlingsprogrammet har utvecklats • Att förklara vilka möjliga risker och fördelar som är förknippade med PE och andra behandlingsalternativ • Att skapa förståelse för vad behandlingen innebär Vad är posttraumatiskt stressyndrom? Ptsd är ett ångest- och stressrelaterat syndrom som kan utvecklas efter en egenupplevd eller bevittnad händelse där ett faktiskt eller upplevt hot mot livet eller den fysiska integriteten riktats mot personen själv eller någon närstående. Människor med ptsd har i huvudsak fyra olika typer av symtom, vilka brukar summeras i nedanstående kategorier: • Återupplevande av traumat • Undvikande av saker som påminner om traumat • Negativa tankar och stämningsläge • Konstant upplevelse av att vara spänd och på sin vakt 1 | Introduktion
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 15
15
2021-01-14 06:54
Hos de flesta drabbade är ptsd-symtom vanliga direkt efter en traumatisk händelse, men i vanliga fall minskar symtomen över tid i en naturlig läkningsprocess. För vissa människor kan däremot symtomen på ptsd bestå, eller framträda först efter 6 månader (eller ännu längre tid). De kan bli kroniska och störa den dagliga funktionen. Om det är så för dig kan denna behandling vara till hjälp. Efter exponering för en traumatisk händelse kan ptsd-symtom falla in i fyra olika grupper, även kallade ”symtomkluster”. • Det första klustret, påträngande symtom, består av återkommande och besvärande minnesbilder, mardrömmar och tankar som hänger samman med händelsen. Dessa symtom upplevs vara okontrollerbara, intensiva och kan ibland triggas av saker som påminner om händelsen, eller så dyker de bara upp som från ingenstans. • Det andra klustret, undvikande, består av ansträngningar för att undvika tankar, känslor, minnen eller saker som påminner om personer, platser eller saker associerade med traumat. Vissa personer beskriver hur undvikandet gör att deras liv känns litet eller begränsat i samband med att de undviker människor och aktiviteter de tidigare brukade ha glädje av. Personer som lider av ptsd beskriver dessutom ofta svårigheter i sina relationer med familj och vänner som inte förstår varför de drar sig undan och varför de inte längre gläds åt saker på samma sätt som tidigare. Familj och vänner kan tolka beteendeförändringen som ett avvisande, vilket ytterligare kan bidra till känslan av isolering för någon med ptsd; hen blir inte längre inbjuden att delta i aktiviteter i samma utsträckning som tidigare. • Det tredje klustret, sänkt stämningsläge, består av självkritiska tankar och känslor förknippade med traumat, liksom en övertygelse om att hela världen är farlig. Dessa övertygelser
16
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 16
Ta tillbaka ditt liv
2021-01-14 06:54
är ofta orealistiska, ihållande och överdrivna. Symtom kan också utgöras av en upplevelse av att vara frånkopplad från andra, samt svårigheter att uppleva positiva känslor. En person med ptsd känner sig ofta ledsen och nedslagen, vilket innebär en förhöjd risk för depression, i kombination med det förändrade stämningsläget som tillhör detta symtomkluster. • Det sista klustret, överspändhet, består av sömnproblem, vredesutbrott, ett självdestruktivt beteende, en känsla av att ständigt vara på sin vakt, koncentrationsproblem och en lättriggad stressrespons. Detta kluster är förknippat med en känsla av ständigt pågående fara och ett behov av att ständigt vara på sin vakt i alla möjliga situationer. En viktig sak att notera är att vi i dag inte bara tror att ptsd är förknippat med rädsla, utan även med andra känslor som ledsenhet, självkritik, skuld och ilska.
Vad är prolonged exposure (PE)? PE är en metod för att hjälpa personer med ptsd att känslomässigt bearbeta traumatiska upplevelser. Den minskar ptsd-symtom och andra traumarelaterade problem. Metoden ”prolonged exposure” (på svenska: förlängd exponering) härstammar från en lång tradition av exponeringsbehandling för ångestsyndrom. Exponeringsbehandling innebär att människor får hjälp att konfrontera säkra, men ångestframkallande, situationer så att deras överdrivna rädsla, ångest och obehagskänsla minskar. Ett klassiskt exempel på exponering är att man säger till en ryttare att hen måste ”upp i sadeln igen” efter att ha fallit av. På så sätt övervinner ryttaren sin rädsla för att kastas av igen och förhindrar att rädslan växer sig överdrivet stor. PE har sina rötter i emotionell bearbetningteori för ptsd. Teorin betonar att en viss typ av bearbetning av den traumatiska händelsen måste äga rum för att symtomen på ptsd ska minska. I den här 1 | Introduktion
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 17
17
2021-01-14 06:54
arbetsboken betonar vi känslomässig bearbetning, eftersom det är en framgångsrik metod för att lindra symtom på ptsd. Vi diskuterar emotionell bearbetningsteori mer i detalj i följande avsnitt. PE innehåller följande nyckelkomponenter: • Information om vanliga reaktioner vid trauma, om vad som vidmakthåller traumarelaterade symtom och om hur PEbehandling lindrar symtom på ptsd. • Att upprepat närma sig situationer, människor eller föremål som objektivt sett är säkra eller ofarliga, men som du undviker eftersom de påminner om trauma och orsakar emotionell smärta, som ångest, skam eller skuld, det som vi kallar exponering in vivo (in vivo = ”i verkliga livet”). • Upprepad imaginativ exponering för traumaminnen (det vill säga att medvetet framkalla minnesbilder av traumat för sitt inre), följt av en detaljerad bearbetning av händelsen och de känslor och tankar man upplevde under händelsen; detta genom detaljerade diskussioner kring upplevelsen av att beskriva traumat. Exponering in vivo och imaginativ exponering är kärnan i behandlingen. De här metoderna betonas i behandlingen i och med att forskning har visat att de effektivt minskar ångest och obehag hos människor som lider av ångestsyndrom, som specifika fobier, paniksyndrom, social ångest och tvångssyndrom. Trettio års forskning har visat att PE effektivt lindrar ptsd och andra problem förknippade med trauma, som depression, generell ångest, beroende och ilska. Det finns så klart inga garantier för hur just du kommer att svara på behandlingen, men tusentals människor har blivit hjälpta av den; därför är vår förhoppning att även du ska ha nytta av den. Målet med exponering in vivo och imaginativ exponering är att hjälpa dig att känslomässigt bearbeta traumatiska händelser
18
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 18
Ta tillbaka ditt liv
2021-01-14 06:54
genom att du får hjälp att möta dina traumaminnen och de situationer som du förknippar med dessa minnen. Detta är ett kraftfullt sätt för dig att uppleva att minnena från traumat, liksom de situatio ner eller aktiviteter som förknippas med dem, inte är desamma som själva traumat. Du kommer att upptäcka att du på ett tryggt sätt kan minnas ditt trauma och uppleva de situationer som påminner om den traumatiska händelsen. Ångesten och obehaget som du initialt känner kommer att minska med tiden och på sikt kommer du att kunna hantera känslorna. I slutändan kommer behandlingen att hjälpa dig att ta tillbaka ditt liv från ptsd.
Vad är emotionell bearbetningsteori? PE-behandling bygger på emotionell bearbetningsteori. Den teoretiska bakgrunden utvecklades av Edna Foa och Michael Kozak som ett sätt att förstå ångestsyndrom och hur behandling genom exponering lindrar ångestsymtom. Emotionell bearbetningsteori bygger på idén att rädsla i våra minnen fungerar som ett ”program” för att undkomma fara. Rädslostrukturen innehåller olika typer av information: 1) vad vi är rädda för, det fruktade stimulit (till exempel en björn), 2) fysiska reaktioner (till exempel ökad puls) och 3) den mening vi tillskriver ett stimuli (till exempel björnar är farliga) och våra reaktioner (till exempel snabba hjärtslag betyder att jag är rädd). När en rädsla är realistisk kallas den adekvat rädsla, och rädslostrukturen innehåller då information om hur vi på bästa sätt reagerar på den verkliga faran. Att vi känner rädsla eller skräck och vill fly när vi ser en björn är således lämpliga responser och kan ses som en normal och adaptiv reaktion. Enligt Foa och Kozak blir rädslostrukturen ett problem när 1) information i strukturen kopplas samman på ett sätt som inte korrekt återspeglar världen, 2) när obefogat undvikande eller starka känslomässiga reaktioner utlöses av ofarliga stimuli som påminner om traumat, 3) när rädslan och undvikandet hindrar den dagliga 1 | Introduktion
Prolonged exposure-arbetsbok.indd 19
19
2021-01-14 06:54
Ta tillbaka ditt liv riktar sig direkt till dig som varit med om en eller flera traumatiska händelser och fått diagnosen ptsd. Boken ska användas i en behandling där du samarbetar med din terapeut. Arbetsboken vägleder dig i att under trygga förhållanden stegvis möta minnesbilder och bearbeta de upplevelser som är kopplade till traumat – och att successivt återta ditt liv. På bokens hemsida finns formulär och arbetsblad för nedladdning. Svensk fackgranskning av Maria Bragesjö, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi och utbildare i prolonged exposure. Barbara Olasov Rothbaum är professor i psykiatri vid Emory University School of Medicine. Edna B. Foa är professor i klinisk psykologi med inriktning mot psykiatri vid University of Pennsylvania. Elizabeth A. Hembree är biträdande professor i psykologi med inriktning mot psykiatri vid University of Pennsylvania, Perelman School of Medicine. Sheila A.M. Rauch är professor i psykiatri vid vid Emory University School of Medicine.
Rothbaum | Foa | Hembree | Rauch Ta tillbaka ditt liv
Om du har upplevt en eller flera traumatiska händelser och utvecklat posttraumatiskt stressyndrom, ptsd, så kan du behöva hjälp med att återhämta dig från symtom som flashbacks, mardrömmar och lättskrämdhet. Behandlingsmetoden prolonged exposure, en form av kognitiv beteendeterapi, har visat sig vara en hjälpsam behandling för alla former av trauman. Den är vetenskapligt prövad under de senaste 30 åren och rekommenderas som förstahandsval vid ptsd. Författarna till denna arbetsbok har alla en djupgående kunskap om och klinisk erfarenhet av området.
Barbara Olasov Rothbaum Edna B. Foa Elizabeth A. Hembree Sheila A.M. Rauch
Ta tillbaka ditt liv 2:a utgåvan
Arbetsbok för återhämtning efter en traumatisk upplevelse
ISBN 978-91-27-82772-1
9 789127 827721
9789127827721_omslag.indd 2-3
2021-01-12 13:24