1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
God kommunikation Psykoedukation Mål utifrån värderingar Hemuppgifter Problemlösning Avslappning Beteendeaktivering Beteendeexperiment Exponering Medveten närvaro Förebygga och hantera motgångar Vidmakthålla framsteg
Boken är lämplig på utbildningar i KBT, både på högskolenivå och kortare kurser samt för professionella som arbetar med KBT. Besök gärna bokens hemsida www.nok.se/12verktygikbt
Steven James Linton är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och professor i klinisk psykologi. Ida Flink är leg. psykolog och doktorand i hälsopsykologi. Båda är verksamma vid Center for Health and Medical Psychology (CHAMP), Örebro universitet.
12 verktyg till tryck.indd 1
12 verktyg i KBT
Varje kapitel innehåller: bakgrund och beskrivning av verktyget, dess vetenskapliga stöd, tillämpningsområden, instruktioner för hur man gör steg för steg, formulär för att använda verktyget med klienter, tips när man använder verktyget, fallbeskrivning för att kunna öva i rollspel, formulär för att utvärdera rollspelen och slutligen tips på mer läsning.
Steven James Linton och Ida Flink
Det här är den första svenska boken som går igenom grundverktygen i KBT. De kan användas vid till exempel depression, olika ångesttillstånd, smärta och stress. Verktygen täcker hela terapiprocessen från att engagera klienten (verktyg 1–4), skapa förändringar (verktyg 5–10) till att främja fortsatta framsteg (verktyg 11–12):
Steven James Linton och Ida Flink
12 verktyg i KBT Från teori till färdighet
17-11-10 14:44
104008_12 verktyg_ORIG.indd 4
10-11-23 09.05.42
Innehåll
Inledning 11 Varför vi bör använda evidensbaserade verktyg 11 Skillnaden mellan tekniker och terapi 12 Om förändring och beteenden 12 Terapiprocessen i KBT relaterat till bokens upplägg 14 Hur du använder den här boken 16
DEL I
Engagera klienten 21 Verktyg 1–4 24 Verktyg 1: God kommunikation 25 Inledningen på terapin 26 Vetenskapligt stöd 29 Tillämpningsområden 31 Instruktioner steg för steg 33 Tips när du använder verktyget 43 Fallbeskrivning 1: God kommunikation 46 Skattning för verktyg 1: God kommunikation Terapeut 49 Skattning för verktyg 1: God kommunikation Klient 50 Skattning för verktyg 1: God kommunikation Observatör 51 Mer läsning & referenser 53
Verktyg 2: Psykoedukation 55 Vetenskapligt stöd 56 Tillämpningsområden 58 Instruktioner steg för steg 59 Kom-ihåg-lista för psykoedukation 65 Tips när du använder verktyget 66 Fallbeskrivning 2: Psykoedukation 70
INN EH ÅL L
104008_12 verktyg_ORIG.indd 5
5
10-11-23 09.05.42
Skattning för verktyg 2: Psykoedukation Terapeut 72 Skattning för verktyg 2: Psykoedukation Klient 73 Skattning för verktyg 2: Psykoedukation Observatör 74 Mer läsning & referenser 75
Verktyg 3: Mål utifrån värderingar 77 Vetenskapligt stöd 79 Tillämpningsområden 80 Instruktioner steg för steg 83 Målsättning del 1 – värderingar 94 Målsättning del 2 – långtidsmål 96 Målsättning del 3 – delmål 97 Tips när du använder verktyget 98 Fallbeskrivning 3: Mål utifrån värderingar 102 Skattning för verktyg 3: Mål utifrån värderingar Terapeut 104 Skattning för verktyg 3: Mål utifrån värderingar Klient 105 Skattning för verktyg 3: Mål utifrån värderingar Observatör 106 Mer läsning & referenser 107
Verktyg 4: Hemuppgifter 109 Vetenskapligt stöd 111 Tillämpningsområden 112 Instruktioner steg för steg 116 Hemuppgifter med klienter 123 Skattningsskala för hemuppgifter 124 Tips när du använder verktyget 127 Fallbeskrivning 4: Hemuppgifter 130 Skattning för verktyg 4: Hemuppgifter Terapeut 133 Skattning för verktyg 4: Hemuppgifter Klient 134 Skattning för verktyg 4: Hemuppgifter Observatör 135 Mer läsning & referenser 136
6
104008_12 verktyg_ORIG.indd 6
I NNEHÅ LL
10-11-23 09.05.43
DEL II
Skapa förändring 137
Verktyg 5–10 138
Verktyg 5: Problemlösning 140 Vetenskapligt stöd 141 Tillämpningsområden 143 Instruktioner steg för steg 144 Problemlösning med klienter 153 Tips när du använder verktyget 154 Fallbeskrivning 5: Problemlösning 157 Skattning för verktyg 5: Problemlösning Terapeut 159 Skattning för verktyg 5: Problemlösning Klient 160 Skattning för verktyg 5: Problemlösning Observatör 161 Mer läsning & referenser 162
Verktyg 6: Avslappning 163 Vetenskapligt stöd 165 Tillämpningsområden 166 Instruktioner steg för steg 168 Frigörande avslappning 175 Avslappning med klienter 177 Tips när du använder verktyget 182 Fallbeskrivning 6: Avslappning 184 Skattning för verktyg 6: Avslappning Terapeut 186 Skattning för verktyg 6: Avslappning Klient 187 Skattning för verktyg 6: Avslappning Observatör 188 Mer läsning & referenser 189
Verktyg 7: Beteendeaktivering 192 Vetenskapligt stöd 194 Tillämpningsområden 196 Instruktioner steg för steg 198 Dagbok för nuvarande aktivitetsnivå 210 Målaktiviteter 211 Dagbok för aktivitetsplanering 212
INN EH ÅL L
104008_12 verktyg_ORIG.indd 7
7
10-11-23 09.05.43
Tips när du använder verktyget 213 Fallbeskrivning 7: Beteendeaktivering 218 Skattning för verktyg 7: Beteendeaktivering Terapeut 221 Skattning för verktyg 7: Beteendeaktivering Klient 222 Skattning för verktyg 7: Beteendeaktivering Observatör 223 Mer läsning & referenser 224
Verktyg 8: Beteendeexperiment 226 Vetenskapligt stöd 228 Tillämpningsområden 230 Instruktioner steg för steg 232 Beteendeexperiment med klienter 241 Tips när du använder verktyget 243 Fallbeskrivning 8: Beteendeexperiment 247 Skattning för verktyg 8: Beteendeexperiment Terapeut 249 Skattning för verktyg 8: Beteendeexperiment Klient 250 Skattning för verktyg 8: Beteendeexperiment Observatör 251 Mer läsning & referenser 252
Verktyg 9: Exponering 253 Vetenskapligt stöd 255 Tillämpningsområden 255 Instruktioner steg för steg 258 Exponering med klienter 271 Tips när du använder verktyget 272 Fallbeskrivning 9: Exponering 276 Skattning för verktyg 9: Exponering Terapeut 278 Skattning för verktyg 9: Exponering Klient 279 Skattning för verktyg 9: Exponering Observatör 280 Mer läsning & referenser 281
8
104008_12 verktyg_ORIG.indd 8
I NNEHÅ LL
10-11-23 09.05.43
Verktyg 10: Medveten närvaro 282 Vetenskapligt stöd 285 Tillämpningsområden 287 Instruktioner steg för steg 289 Medveten närvaro med klienter 299 Tips när du använder verktyget 302 Fallbeskrivning 10: Medveten närvaro 305 Skattning för verktyg 10: Medveten närvaro Terapeut 307 Skattning för verktyg 10: Medveten närvaro Klient 308 Skattning för verktyg 10: Medveten närvaro Observatör 309 Mer läsning & referenser 310
DEL III
Främja fortsatta framsteg 313
Verktyg 11–12 315
Verktyg 11: Förebygga och hantera motgångar 317 Vetenskapligt stöd 319 Tillämpningsområden 320 Instruktioner steg för steg 321 Att hantera motgångar med klienter 330 Tips när du använder verktyget 331 Fallbeskrivning 11: Förebygga och hantera motgångar 332 Skattning för verktyg 11: Förebygga och hantera motgångar Terapeut 334 Skattning för verktyg 11: Förebygga och hantera motgångar Klient 335 Skattning för verktyg 11: Förebygga och hantera motgångar Observatör 336 Mer läsning & referenser 337
Verktyg 12: Vidmakthålla framsteg 339 Vetenskapligt stöd 341 Tillämpningsområden 342 Instruktioner steg för steg 344 Exempel på vidmakthållandeprogram 348 Att vidmakthålla framsteg med klienter 350
INN EH ÅL L
104008_12 verktyg_ORIG.indd 9
9
10-11-23 09.05.43
Tips när du använder verktyget 351 Fallbeskrivning 12: Vidmakthålla framsteg 352 Skattning för verktyg 12: Vidmakthålla framsteg Terapeut 354 Skattning för verktyg 12: Vidmakthålla framsteg Klient 355 Skattning för verktyg 12: Vidmakthålla framsteg Observatör 356 Mer läsning & referenser 357
DEL IV
Framtida utveckling 359
Ett evidensbaserat förhållningssätt 361 Har min klient gjort framsteg? 361 Utvärdera resultatet 363 Utvärdering av en enskild klient 365 Benchmarking – att jämföra sina resultat 374 Mer läsning & referenser 378 Att utvecklas som terapeut 379 Om författarna 385 Register 386
10
104008_12 verktyg_ORIG.indd 10
I NNEHÅ LL
10-11-23 09.05.43
Inledning
Det krävs kraftfulla verktyg för att hjälpa människor till förändring.
Den här boken presenterar 12 av de mest kraftfulla verktygen som används i kognitiv beteendeterapi (KBT) för att hantera problem som depression, ångest, smärta, stress och sömnsvårigheter. Verktygen täcker hela terapiprocessen från att engagera klienten till att vidmakthålla framgångar. Många böcker handlar om behandling av en speciell diagnos, till exempel paniksyndrom, men den här boken är en sammanställning av verktyg som kan tillämpas vid en mängd olika problem. Terapeuter som arbetar med KBT vet att samma verktyg ofta går att använda för ett stort antal olika besvär, ändå har det hittills saknats en bok som går igenom grundverktygen i KBT.
Varför vi bör använda evidensbaserade verktyg Att välja metoder utifrån vetenskapliga studier är grunden för all klinisk framgång. En vetenskaplig bas garanterar att vi faktiskt har identifierat effektiva metoder. De verktyg som beskrivs i den här boken har visat sig fungera i flertalet studier, i skilda miljöer och med olika patientgrupper. Om verktygen tillämpas på det sätt som beskrivs, med liknande patienter och problem, så har du som terapeut goda förutsättningar för att lyckas. Varje verktyg i boken presenteras med en översikt av det vetenskapliga stödet samt vart du kan vända dig för att läsa mer. För att vara säkra på att vårt arbete verkligen fungerar är det viktigt att vi utvärderar vårt eget kliniska arbete. För även om verktygen är evidensbaserade så garanterar det inte att de är effektiva för just dig och dina klienter. I slutet av boken presenteras hur du kan gå tillväga för att kontinuerligt utvärdera ditt eget behandlingsarbete som ett sätt att säkerställa hög kvalitet. INL EDNING
104008_12 verktyg_ORIG.indd 11
11
10-11-23 09.05.43
Skillnaden mellan tekniker och terapi Syftet med den här boken är att hjälpa dig att förstå de 12 verktygen, eller teknikerna om man vill kalla dem så, och att utveckla färdigheter för att skickligt kunna tillämpa dem. Trots att verktygen i sig är relativt teoretiskt enkla så krävs en mängd färdigheter för att tillämpa dem framgångsrikt. Det är viktigt att vara medveten om att KBT är mer än enskilda verktyg. KBT utgår från inlärningsteoretiska principer och innehåller en mängd element. En grundläggande del av KBT, som inte berörs närmare i den här boken, är beteendeanalysen. Det är en noggrann och detaljerad analys av klientens problem som styr vad terapin bör fokusera på. Analysen ligger till grund för valet av lämpliga terapeutiska verktyg. Om du inte är bekant med KBT sedan tidigare så kommer du att behöva lägga ned mycket tid och engagemang på att lära dig beteendeanalys eftersom den utgör basen för terapin. Om du inte redan är insatt i beteendeanalys så rekommenderar vi att du läser mer om området innan du börjar tillämpa bokens verktyg. Den här boken bör ses som ett komplement till en grundlig beteendeanalys. Förslag på lämplig läsning om beteendeanalys är: Behavioral Interventions in Cognitive Behavior Therapy (2008) av Richard F. Farmer och Alexander L. Chapman. r KBT i utveckling (2006) av Anna Kåver. r Beteendets ABC (2006) av Jonas Ramnerö och Niklas Törneke. r
Om förändring och beteenden När klienter söker KBT betyder det i allmänhet att de vill få till en förändring. Det finns inte två klienter som söker behandling av exakt samma anledning, men det de flesta har gemensamt är upplevelsen av att vara fast i ett mönster som man inte klarar av att bryta på egen hand. Det kan till exempel röra sig om att man är så nedstämd att man inte längre vill eller orkar hänga med på aktiviteter, eller att man inte längre ser någon mening med tillvaron. Ett annat vanligt problem är att man upplever så stark ångest i vissa sammanhang att man undviker situationer där ångesten blir framträdande, och det i så stor utsträckning att vardagen blir begränsad och både jobbet och fritiden blir lidande. Det går mycket väl att beskriva 12
104008_12 verktyg_ORIG.indd 12
INL ED NIN G
10-11-23 09.05.43
Kognitioner Tankar, uppfattningar, föreställningar
Yttre beteende Vad vi gör, observerbart
Känslor Emotionella reaktioner
Interaktionen mellan kognitioner, känslor och yttre beteende.
de här besvären i termer av diagnoser såsom depression eller ångest, men låt oss i stället se på vad de har gemensamt. En gemensam nämnare i de problem som gör att personer söker terapi är beteende. Människor som lider av psykologiska och fysiska besvär beter sig på ett annat sätt än personer utan problem, och än de själva gjorde innan problemen började. En person med social ångest träffar kanske inte längre sina vänner och försöker dessutom att undvika vissa arbetsuppgifter. När man fastnar i en ond cirkel där besvären bara blir värre är det svårt att förändra sitt beteende på egen hand. Att hjälpa klienten att förändra sitt beteende är därför en nyckel till att hon ska komma ur problemet. (Genomgående i boken har vi valt att kalla klienten för hon. Av praktiska skäl ville vi inte skriva hon/han varje gång, men givetvis kan klienten lika gärna vara en man.) I den här boken utgår vi ifrån en bred tolkning av begreppet beteende. Det innefattar vad vi gör, alltså yttre beteende, men också inre beteende såsom tankar, föreställningar och känslor. En definition som är lätt att komma ihåg, om än något morbid, är att ”beteende är allt som en död människa inte kan göra”. En död person kan inte tänka på sina barn, känna sorg, vara trött, visa glädje eller uttrycka ilska – alltså är det beteenden. Så när beteendeförändring står i fokus handlar det om att förändra alla typer av beteenden, såväl inre som yttre. Vägen till beteendeförändring går här genom förändring av yttre beteende i första ledet. Det betyder inte att inre beteende, såsom tanINL EDNING
104008_12 verktyg_ORIG.indd 13
13
10-11-23 09.05.44
kar och känslor, skulle vara betydelselöst. Eftersom tankar, känslor och yttre beteende är ett system som interagerar, förutsätts att förändring på ett plan kommer att medföra förändring även på de andra planen. Med andra ord påverkar tankar, känslor och yttre beteende varandra. För att ta ett exempel så är vi nog många som inte alls har känt för att gå på en inplanerad fest på fredagskvällen, eftersom vi har varit trötta efter veckan och mycket hellre velat ligga hemma på soffan iklädda pyjamas. Vi tänker att festen nog inte blir särskilt rolig. Men när vi ändå har gjort oss i ordning, gått i väg till festen och börjat tala med vänner är tröttheten som bortblåst – vi är pigga, glada och har roligt. Här är det tydligt hur vårt yttre beteende, att gå till festen och tala med vänner, påverkar vårt inre beteende, tröttheten och motviljan att lämna soffan. Det finns fördelar med att fokusera på förändring av yttre beteende i första ledet. Yttre beteende är observerbart och mätbart och därför går även förändringen att se och mäta; dessutom är det ofta lättare att påverka än känslor och tankar eftersom man i större utsträckning styr över sitt yttre beteende. Man kan alltså bestämma över yttre beteende på ett sätt som man inte kan över inre beteende, som är mer automatiskt av naturen. Av de här anledningarna fokuserar verktygen i den här boken på förändring av yttre beteende som en väg till förändring av inre beteende.
Terapiprocessen i KBT relaterat till bokens upplägg Terapin börjar i det ögonblick då du träffar klienten. Därefter fortskrider den genom en rad sekvenser. Sekvenserna är sammanvävda, överlappar och bygger på varandra. Figuren på nästa sida illustrerar terapiprocessens gång och i vilka faser bokens verktyg är tänkta att användas.
del i Engagera klienten De första behandlingstillfällena handlar om att skapa en god kontakt med klienten och en gemensam bild av problemet. Den första delen i den här boken tar därför upp några av terapins mest grundläggande verktyg. Du kommer att få lära dig färdigheter för att skapa en god kommunikation, använda psykoedukation (för att bygga en gemensam plattform för terapin), komma överens om mål utifrån klientens 14
104008_12 verktyg_ORIG.indd 14
INL ED NIN G
10-11-23 09.05.44
Start TERAPI
Avslutning
Verktyg 1––4: ENGAGERA KLIENTEN Verktyg 5––10: SKAPA FÖRÄNDRING Verktyg 11––12: VIDMAKTHÅLLANDE Tillämpning av bokens verktyg i terapin. Den här boken är indelad i fyra större delar: Engagera klienten, Skapa förändring, Främja fortsatta framsteg samt Framtida utveckling.
värderingar samt att ge hemuppgifter. Dessa verktyg kommer att hjälpa dig att få god kontakt med klienten, engagera henne och inge hopp, vilket i sig kan resultera i vissa förbättringar. Genom att förstå och engagera klienten under de inledande sessionerna, kommer du att maximera möjligheterna för framgång när verktygen för beteendeförändring introduceras.
del ii Skapa förändring När grunden väl har lagts är det dags för de interventioner som syftar till att klienten ska förändra sitt beteende. För de flesta terapeuter upplevs det här som kärnan i terapin. Det är också den del av behandlingen som bör sätta i gång verkliga beteendeförändringar. I bokens andra del presenteras således en rad kraftfulla och vanligt förekommande behandlingsverktyg för beteendeförändring: problemlösning, avslappning, beteendeaktivering, beteendeexperiment, exponering och medveten närvaro. Verktygen används tills dess att klienten har nått sina mål, eller tills hon har förbättrats tillräckligt samt ligger kvar på en stabil nivå.
del iii Främja fortsatta framsteg När avslutningen av terapin närmar sig aktualiseras frågan om vidmakthållande eller kanske till och med fortsatt förbättring. I bokens INL EDNING
104008_12 verktyg_ORIG.indd 15
15
10-11-23 09.05.44
tredje del finns verktyg för att maximera vidmakthållande, minimera risken för återfall och öka chanserna till ytterligare förbättringar, nämligen att förebygga och hantera motgångar och främja fortsatta framsteg. De här verktygen introduceras vid de sista behandlingstillfällena, och en stor del av framgången blir tydlig först efter att terapin har avslutats.
del iv Framtida utveckling Slutligen presenterar bokens avslutande kapitel metoder för utvärdering och egen utveckling i den kliniska vardagen. Evidensbaserad terapi förutsätter att terapin utvärderas. I KBT är det i regel en återkommande del under hela terapin som underlättas av dagliga eller veckovisa mätningar. Anledningen till det är att KBT-terapeuter är särskilt intresserade av att upptäcka vilka förändringar som sker. Om förändringen uteblir så är det en viktig varningssignal som indikerar att terapin bör byta spår. Bokens näst sista kapitel går in på hur utvärderingar kan vävas in på ett naturligt sätt i den kliniska vardagen. Det avslutande kapitlet handlar om att du som behandlare kan utvecklas och förbättra dina terapeutiska färdigheter. Att hela tiden växa som terapeut är viktigt, dels för att kunna erbjuda klienterna den bästa terapin, och dels för att själv vara nöjd med det arbete man utför. Förhoppningsvis kommer den här boken att hjälpa dig att tillsammans med dina nuvarande eller kommande klienter skapa positiva förändringar i deras liv.
Hur du använder den här boken Kanske det allra svåraste för dem som lär sig KBT är att bli skicklig i praktiken. Skicklighet innefattar att förstå varför metoden bör fungera, vem och vilket problem den riktar sig till och hur den används med en klient. Att det är svårt att bli skicklig i praktiken är anledningen till att den här boken förenklar verktygen till systematiska steg. Det är också anledningen till att boken är utformad som en arbetsbok där du använder materialet för att öva, öva och åter öva. Terapeuter behöver, liksom sina klienter, öva för att nå beteendeförändring. Övning gör att du får slipa dina färdigheter och bli mer bekväm med tekniken innan du använder den med en klient. Vidare kan du lära dig att hantera olika omständigheter och hinder du kan ställas 16
104008_12 verktyg_ORIG.indd 16
INL ED NIN G
10-11-23 09.05.44
inför i en verklig klinisk situation. Till exempel så kanske klienten inte svarar som du förväntar dig eller så har hon svårt att lära sig tekniken, vilket gör att du behöver anpassa den. Därför rekommenderar vi att du övar omsorgsfullt på varje verktyg. Om du inte tidigare har arbetat med KBT är handledning en förutsättning för att du ska lyckas i ditt arbete. Om du har arbetat med KBT tidigare är handledning ett sätt att vidareutvecklas i arbetet. Även terapeuter som har många års erfarenhet brukar tycka att handledning är en viktig del för att fortsätta att utvecklas professionellt. Syftet med den här boken är att ge en tydlig bild av hur varje verktyg används i praktiken. Varje verktyg beskrivs därför detaljerat steg för steg i varsitt avsnitt. Här finns även exempel på möjliga användningsområden och några tips att ha i minnet när du använder verktygen med klienter. Slutligen ges du tillfälle att öva verktyget i rollspel där dina försök utvärderas. Varje avsnitt som beskriver ett verktyg innehåller: r r r r r r r r r
Bakgrund och beskrivning av verktyget Vetenskapligt stöd Tillämpningsområden Instruktioner steg för steg Formulär för att använda verktyget med klienter Tips när du använder verktyget Fallbeskrivning för rollspel Formulär för att utvärdera rollspel Mer läsning och referenser
Den här boken är utformad för att du ska lära dig verktygen på ett systematiskt sätt. Tanken är inte att du nödvändigtvis läser boken från pärm till pärm. Vi rekommenderar snarare att du koncentrerar dig på ett verktyg i taget och anstränger dig för att lära dig det ordentligt innan du går vidare till nästa verktyg. Vi uppmanar dig att börja med att noggrant läsa allt material för ett givet verktyg. Du kanske vill reflektera över hur det används, med vem och i vilket syfte. Återgå till instruktionerna som steg för steg lotsar dig igenom verktyget. Repetera dem för dig själv. Gör det här några gånger. Som nästa steg uppmanar vi dig att delta i ett rollspel. För detta syfINL EDNING
104008_12 verktyg_ORIG.indd 17
17
10-11-23 09.05.44
te finns en fallbeskrivning så att en medstudent, vän eller kollega kan spela patient. För varje verktyg ger vi förslag på ett lämpligt rollspel. Om du tycker att du är mer hjälpt av att rollspela en annan situation så går det naturligtvis bra. Om du redan arbetar kliniskt så är det ofta givande att utgå från en klient som du redan träffar eller har träffat. När du rollspelar så rekommenderar vi att du övar i en grupp om tre eller fyra personer, där en är terapeut, en är patient och en eller två observerar terapiförloppet. Den som rollspelar klient bör tänka på att vara medgörlig och vänligt inställd till terapeuten, på så vis skapas goda förutsättningar för terapeuten att lyckas när hon lär ut verktyget för första gången. En utvärderingsblankett finns för att underlätta konstruktiv återkoppling. Det är viktigt att få reda på hur ”klienten” upplevde förloppet. Observatörer kan ge återkoppling på vad du gjorde bra, men också ge tips på hur du kan förbättras. Att öva i grupp ger även möjlighet att dela erfarenheter och kunskap. Andras synpunkter är ovärderliga för att ge återkoppling, uppmuntran eller annan hjälp. Kom ihåg att det är mycket lättare att rätta till eventuella problem i ett rollspel än i terapirummet. När du har gjort rollspelet flera gånger är du redo att tillämpa verktyget med en verklig klient.
Checklista 1. Läs materialet för verktyget. 5HÁHNWHUD |YHU För vem? För vilket problem? När? Hur går jag tillväga? 3. Öva för dig själv på att: Presentera verktyget för klienten. Hjälpa klienten att genomföra varje steg. 4. Öva i rollspel och få återkoppling. 5. Tillämpa verktyget med en verklig klient.
18
104008_12 verktyg_ORIG.indd 18
INL ED NIN G
10-11-23 09.05.44
Slutligen vill vi önska dig all lycka med arbetet att lära dig verktygen i boken. Vi vågar påstå att det är 12 av de mest kraftfulla verktygen som KBT har att erbjuda. Om du följer instruktionerna, övar omsorgsfullt och utvärderar försöken så har du goda chanser att utvecklas som terapeut. Och sist men inte minst, kom ihåg att det du gör är viktigt för andra människor. Att kunna hjälpa någon till förändring är stort. På bokens hemsida www.nok.se/12verktygikbt finns formulär och annat extramaterial. Örebro, hösten 2010 Steven James Linton och Ida Flink
INL EDNING
104008_12 verktyg_ORIG.indd 19
19
10-11-23 09.05.44
104008_12 verktyg_ORIG.indd 20
10-11-23 09.05.44
DEL I
Engagera klienten
Att inleda ett gott samarbete med sin klient är en viktig uppgift som hjälper till att inge förtroende och skapa en känsla av hopp och engagemang i terapiprocessen. En förutsättning för att uppnå framgångsrik beteendeförändring är att engagera klienten, eftersom kognitiv beteendeterapi kräver att klienten är aktiv i sin behandling, till exempel genom att göra hemuppgifter. Trots detta misslyckas alltför ofta behandlingar på grund av att klienten inte förstår eller inte är intresserad av de behandlingsverktyg som erbjuds. När det är svårt att nå framsteg i terapin skyller behandlare ofta felaktigt på bristande motivation eller motstånd. Inom dagens KBT så undviker man dessa termer eftersom de antyder att felet ligger hos klienten. Svårigheter i terapin bör i stället sättas in i ett inlärningsperspektiv där de ses som ett resultat av personens inlärningshistoria. Till exempel har många klienter åtskilliga gånger försökt förändra sitt beteende utan att nå önskat resultat vilket kan göra det svårt att än en gång samla kraft för att försöka. Vidare kan klienter ha förväntningar och föreställningar om sina problem och hur de kan lösas som inte är i linje med det KBT förespråkar. Det gör det naturligtvis mindre sannolikt att personen automatiskt ska anstränga sig för att underlätta terapin. I stället för att skylla på klienten så försöker man alltså hantera klientens inlärningshistoria för att skapa förutsättningar för henne att nå sina mål. Engagemang är en term som används för att beskriva hur mycket energi klienten lägger ned på terapin. Det är summan av klientens D EL I
104008_12 verktyg_ORIG.indd 21
EN GA GERA K L IENT EN
21
10-11-23 09.05.44
historia samt terapeutens strävan att hjälpa klienten att överblicka situationen, och möjliga vägar för att skapa förändring i en positiv riktning. Följaktligen läggs ansvaret för engagemang på både behandlaren och klienten. Det finns några viktiga aspekter som behöver klargöras rörande engagemang, beslutsamhet och motivation. Ambivalens, eller svårigheter att ta ett tydligt beslut, är ett naturligt tillstånd som varierar över tid. Vi ombeds alla då och då att förbinda oss till något, till exempel kan du bli ombedd att köpa lotter av det lokala fotbollslaget. I den här situationen upplever du kanske viss ambivalens. Du kan vara skeptisk till att köpa lotter, dels eftersom du inte vet hur stor del av pengarna som äts upp av administration, dels för att lotter kan öka spelmissbruket i samhället. Samtidigt hejar du på fotbollslaget och vill stötta det ekonomiskt. Din ambivalens är då en produkt av tidigare erfarenheter och föreställningar. Det är inte onormalt eller ett problem i sig självt. Beträffande klienter så behöver vi behandlare förstå att de kan vara beslutsamma inför en sak men inte inför en annan. När klienten är beslutsam kan hon lyckas med att genomföra en förändring. Men beslutsamheten måste komma från henne själv och är ingenting som kan tvingas på någon. Ibland kan du som behandlare få en remiss som uttrycker en önskan om att du ska ”öka klientens motivation”. Det är egentligen ingenting du kan göra. Däremot kan du vägleda klienten så att hon själv kan finna och mobilisera sina resurser för att kunna arbeta i riktning mot sina mål. Övertalning kan ses som en spegling av desperation, vilket inte är till någon hjälp när det gäller att reda ut ambivalens och skapa engagemang. Tvång, konfrontation och övertalning är metoder som traditionellt har använts på olika håll för att förändra personers inställning eller motivera dem att förändra sitt beteende. I den här boken antas, vilket har stöd i fakta, att övertalning i stället ökar ambivalensen – eftersom man då inte uttrycker förståelse för klientens situation eller lyfter hennes egna resurser för att lösa problemen. Det här antagandet kommer att granskas närmare i Verktyg 1: God kommunikation. Behandlarens uppgift är att guida klienten och inte att bestämma vilken väg hon ska gå. I vissa terapiformer anses terapeuten vara en expert som ska ”lösa upp trådarna i klientens nystan av problem”. I det ingår att analysera problemet och tala om för klienten hur hon ska 22
104008_12 verktyg_ORIG.indd 22
DEL I
E NGA GERA KLIE NTEN
10-11-23 09.05.45
Behandlaren försöker förstå klientens situation
Klienten ökar sin beslutsamhet
Behandlaren erbjuder psykoedukation
Målsättning
GEMENSAM FÖRSTÅELSE
Problemlösning/ terapi
Karta över förlopp och mål med verktyg som ökar klientens engagemang.
göra. I den här boken presenteras ett antal kraftfulla verktyg för att förändra beteenden, men i vilken utsträckning klienten vill genomföra förändringen och mot vilka mål avgör klienten själv. Med andra ord så kan du hjälpa klienten att upptäcka sina mål och hur hon kan nå dem, men du kan inte avgöra vad som är bäst för henne. God kommunikation handlar till stor del om lyssnande, men kan också vara styrande när det kommer till att utforska ambivalens, förändringsåtaganden och målsättning. För behandlare som är vana vid korta, styrande kontakter som handlar om att ge konkreta råd kan det förhållningssätt som förespråkas i Verktyg 1: God kommunikation tyckas långsamt och ineffektivt. De här principerna, som upprepade studier har visat är effektiva, utgår från att genom att behandlaren lyssnar och tillämpar de konkreta tekniker som beskrivs så kommer klienten att upptäcka sina egna mål och anledningar till att nå dem. Att lyckas engagera klienten är en kärna i all framgångsrik beteendeförändring. Trots att relativt lite tid och ansträngning har ägnats åt det här området så finns det lyckosamt nog flera verktyg som kan hjälpa till att främja engagemang. Att använda sig av verktyg för att öka engagemang är ett förhållningssätt som bör genomsyra alla behandlingstillfällen. Det är inte någonting som man gör med en person utan det är snarare en inställning som ökar den ömsesidiga förståelsen.
D EL I
104008_12 verktyg_ORIG.indd 23
EN GA GERA K L IENT EN
23
10-11-23 09.05.45
Verktyg 1––4 Del 1 Engagera klienten fokuserar på verktyg som underlättar tydlig kommunikation, nåbara mål och försök att förverkliga en beteendeförändring hos klienten. Det första verktyget handlar om att skapa God kommunikation. Det är kraftfulla tekniker som används i motiverande samtal och dialektisk beteendeterapi, och som har visat sig fungera även för klienter där beteendeförändring kan vara extra svårt, till exempel vid missbruk och emotionellt instabil personlighetsstörning. Det här verktyget kommer att hjälpa dig att förstå klienten och hennes problem samt ge dig goda kommunikativa färdigheter. Det andra verktyget är Psykoedukation som hjälper dig och klienten att utveckla en gemensam bild av problemet och hur situationen kan förändras. Här ingår arbete med modeller. Modeller främjar engagemang genom att klient och terapeut får en gemensam förståelse för situationen. Det tredje verktyget handlar om att sätta upp Mål utifrån värderingar. I stället för att förutsätta att alla klienter har samma mål så hjälper det här verktyget klienten att utveckla sin egen målsättning. Målen baseras på klientens värderingar och hur hon vill leva sitt liv. Genom att lyfta klientens egna värderingar och väva in dem i terapimålen så ökar engagemanget i behandlingen. Det fjärde verktyget i den här delen består av Hemuppgifter. I KBT ses hemuppgifter som ett grundläggande redskap eftersom det hjälper klienten att integrera förändringar i vardagen. Tiden som spenderas i terapirummet är begränsad och handlar i regel om några få timmar. Om beteendeförändring ska ske och bestå så krävs mer övning, därför ges hemuppgifter från vecka till vecka så att klienten kan öva, öva och åter öva. Hemuppgifter underlättar generalisering till klientens vardagsliv, det vill säga överföring av de nya färdigheterna till klientens vardagsliv. Både övning och generalisering är viktigt för att skapa bestående beteendeförändringar. Sammanfattningsvis så erbjuder den här delen kraftfulla verktyg för att etablera en god relation med din klient, och utveckla äkta engagemang som kommer att hjälpa henne att nå sina mål.
24
104008_12 verktyg_ORIG.indd 24
DEL I
E NGA GERA KLIE NTEN
10-11-23 09.05.45
VERKTYG 1:
God kommunikation
I samma ögonblick som klienten träffar behandlaren inleds terapin. Att skapa en arbetssituation där båda känner sig beslutsamma och engagerade är målet med en god kommunikation. Det kan vara besvärligt om klienten känner tvivel inför terapin eller inte förstår vad den går ut på. I det här verktyget får du möjlighet att fundera över och öva på sådana situationer.
'HW ÀQQV WYn IUnJRU som vi terapeuter ofta ställs inför som kan ses som
olika sidor av samma mynt. Den första frågan är: Varför ”klickar” vi med vissa klienter men inte med andra? Ibland får man en vag känsla av att vara på samma våglängd som klienten, vilket är lätt att koppla till sin egen förmåga. Andra gånger blir man i stället frustrerad över att helt enkelt inte nå fram trots hårda ansträngningar. Den andra frågan är: Varför gör en del klienter framsteg och andra inte? Till exempel så finns det den svåra klienten som kommer till dig med en historia av misslyckade försök men som snabbt gör en omvälvande beteendeförändring, med till synes lite ansträngning och förklarar det hela med: ”Jag bestämde mig för att det skulle gå den här gången.” Trots att det här skulle kunna förklaras med att du är en skicklig terapeut så kommer du också att mötas av retfulla fall där klienten slinker mellan dina fingrar, gör små eller inga framsteg eller helt tycks sakna egen drivkraft. Svaret på de båda frågorna kan ligga i mer eller mindre lyckad kommunikation. De framgångsrika exemplen kan reflektera att klienten förstår sin situation och därigenom blir beslutsam att förändra sitt beteende, och de misslyckade exemplen kan spegla det motsatta. I det här avsnittet kommer vi att belysa färdigheter som underlättar tydlig, ärlig och varm kommunikation som hjälper klienten att öka beslutsamheten för att nå sina mål. VERKTY G 1
104008_12 verktyg_ORIG.indd 25
GOD K OMMUNIK ATION
25
10-11-23 09.05.45
En av de svåraste delarna i terapeutiskt arbete är att utveckla en arbetsrelation där både klient och terapeut är beslutsamma och engagerade. Statistiken visar att många klienter inte vill lägga energi på terapi, inte tror på den intervention de erbjuds eller skulle föredra någon annan form av behandling. Inte undra på att upp till 25 procent av alla bokade behandlingsträffar inom psykiatrin ställs in och att någonstans mellan 25 procent (vid fobiproblematik; Choy et al., 2007) och 85 procent (vid borderline; Sheel, 2000) av klienterna inte fullföljer behandlingen. Även terapeuter tappar motivationen när de upplever att terapin inte går framåt eller när de tycker att klienten inte är engagerad, exempelvis genom att hon inte gör sina hemuppgifter. Det här avsnittet fokuserar på grundläggande kommunikationsfärdigheter som har visat sig öka möjligheten att utveckla ömsesidigt engagemang i terapiprocessen. Engagemanget i sin tur resulterar i att fler fullföljer behandlingen och att beteendeförändringarna blir större. De här färdigheterna kan vara några av de mest kraftfulla som en behandlare kan tillämpa eftersom de tar tillvara på tillgångarna hos såväl klient som terapeut. Kommunikationsfärdigheter tillämpas för att öka klientens engagemang och beslutsamhet inför en beteendeförändring. I verktyget ingår att utforska och analysera klientens ambivalens. Ambivalens handlar om en avsaknad av tydliga mål och åtaganden vilket antas åstadkommas under rätt förhållanden. Därför fokuserar det här avsnittet på att hjälpa klienter att utforska sina tankar och lyfta sina egna resurser för att göra beteendeförändringar. Behandlarens uppgift är att använda färdigheterna för att underlätta processen.
,QOHGQLQJHQ Sn WHUDSLQ Klienter kommer till terapin från vitt skilda bakgrunder och med olika förväntningar som kan antingen underlätta eller försvåra behandlingen. Många som söker professionell hjälp har redan försökt att förändra sitt beteende ett antal gånger med liten eller ingen framgång. Andra kan ha övertalats av en släkting, chef eller annan auktoritet som har tyckt att de behöver stöd. Vilken typ av hjälp som önskas kan också skilja sig åt. Klienten kan alltså ha känt sig tvungen att söka hjälp som hon inte riktigt har förstått innebörden av. Naturligtvis försvårar det här inledningen av terapin. Situationen är helt annorlunda för klienten 26
104008_12 verktyg_ORIG.indd 26
DEL I
E NGA GERA KLIE NTEN
10-11-23 09.05.45
som har en klar bild av vad hennes problem är och bestämt vet att hon vill ha just kognitiv beteendeterapi. Terapeuter kan ofta ifrågasätta skeptiska klienters motivation inför terapin, trots att man lika gärna skulle kunna se det som naturlig ambivalens med tanke på deras situation. Färdigheterna som står i fokus i det här avsnittet hjälper dig att utveckla förståelse för klientens situation, så att ni tillsammans kan komma fram till mål och vägar som leder i rätt riktning. I regel betraktas svåra klienter som omotiverade och deras brist på framåtanda bemöts med en så kallad rättnings- eller korrektionsreflex. Reaktionen kan illustreras som ett pekande finger som talar om för klienten vad hon borde tänka eller göra. Ofta har reflexen ett underliggande budskap som förmedlar skuld: ”Du borde förändras och om du inte förändras är du en dålig person.” Det gynnar inte klientens energi och entusiasm utan gör snarare att hon tappar intresset och får en motvilja inför förändring. Med andra ord så betyder det här att när klienten uttrycker tvivel eller inte förstår så försöker vi ofta tala om att hon har fel och borde göra annorlunda. Till exempel så kan expertens svar till en klient med alkoholproblem som själv säger att hon faktiskt inte dricker så mycket, vara att rätta henne genom att tala om att hon visst dricker för mycket och därför borde dra ned på sin konsumtion. Den naturliga reaktionen hos klienten blir då att gå i försvarsställning. Resultatet blir bristande kommunikation vilket inte ger någon stabil grund att bygga en god arbetsrelation på. Dessutom förstår inte terapeuten hur patienten har det – och förståelse är en viktig utgångspunkt för att man ska kunna samarbeta. För att undvika att hamna i ett sådant negativt mönster kan behandlaren använda sig av kommunikationsverktyg, och därigenom utveckla ömsesidig förståelse och kunna hantera klientens naturliga ambivalens inför terapin. Goda kommunikationsfärdigheter som tillämpas från den allra första sessionen är en nyckel till att utveckla en god arbetsrelation med klienten. Kommunikationsverktygen har utvecklats för att hantera mycket svåra situationer, till exempel när arbetsgivare eller myndigheter kräver att klienten söker hjälp för alkoholproblem. Samma verktyg är dock till stor hjälp med i princip alla klienter för att öka engagemanget i terapin. Tydlig kommunikation underlättar även när man ska komma fram till lämpliga mål (se Verktyg 3: Mål utifrån VERKTY G 1
104008_12 verktyg_ORIG.indd 27
GOD K OMMUNIK ATION
27
10-11-23 09.05.45
värderingar). Kommunikationen kan rentav sägas vara den grund som hela terapin vilar på. Tursamt nog så finns det kraftfulla verktyg som du kan tillämpa för att kommunicera på ett sätt som hjälper dina klienter att finna sina mål och öka deras engagemang. Vi kommer att fokusera på intervjuoch kommunikationsfärdigheter som baseras på motiverande samtal (Motivational Interviewing: MI; Miller & Rollnick, 2009) för att utveckla god kommunikation och öka klientens beslutsamhet. MI har visat sig resultera i betydande beteendeförändringar vid en mängd olika problem. Dessutom kommer vi att snudda vid tankar och verktyg från andra tekniker, till exempel validering (Kåver & Nilsonne, 2002). Vi har därför valt att inte kalla verktyget för motiverande samtal. MI började utvecklas av den amerikanske psykologen William R. Miller som ett kliniskt hjälpmedel för att hantera svåra fall. Första gången Miller beskrev grunderna i motiverande samtal befann han sig i Bergen i Norge, där han hjälpte psykologkandidater att arbeta med klienter som hade svåra alkoholproblem (Miller, 1983). Den första beskrivningen av tankegångarna utgick inte från någon särskild teori och inga empiriska data presenterades. Senare har MI utvecklats till en tydlig metod av Miller och den amerikanske psykologen Stephen Rollnick (Miller et al., 1992; Miller & Rollnick, 2009). I dag finns betydande forskningsstöd som visar att MI kan leda till signifikanta beteendeförändringar vid en mängd problem i skilda miljöer och med olika behandlare. Tankarna är dock inte nya eftersom MI har likheter med sokratiskt frågande och de klientcentrerade tekniker som utvecklades av bland andra den amerikanske psykologen och psykoterapeuten Carl Rogers (Rogers, 1981). I stället för att ifrågasätta klienten så låter man inom MI klienten själv utforska sin ambivalens. Det görs genom särskilda intervjutekniker för att aktivera klientens egna resurser, som kan hjälpa henne att nå sina personliga mål. MI resulterar i klienter som använder fler självmotiverande uttalanden, diskuterar alternativa vägar för att genomföra beteendeförändringen, är mindre negativt inställda och som har en större tro på sin egen förmåga (Hettema et al., 2005; Knight et al., 2006; Arkowitz & Miller, 2008; Lundahl & Burke, 2009; McMurran, 2009). Det är viktigt att minnas att ambivalens är naturligt med tanke på klientens situation. Ambivalens är inte ett tecken på svaghet eller dålig karaktär utan snarare resultatet av klientens inlärningshistoria. Trots 28
104008_12 verktyg_ORIG.indd 28
DEL I
E NGA GERA KLIE NTEN
10-11-23 09.05.45
att klientens nuvarande beteendemönster kanske inte är acceptabelt (till exempel överdriven alkoholkonsumtion, utnyttjande av andra eller frånvaro från arbetet) så är det förståeligt att klienten är ambivalent inför att klara en förändring. I själva verket så är de allra svåraste problemen ofta de som framkallar mest ambivalens.
Anledningar till ambivalens 1. Tidigare misslyckade försök till förändring 2. Tidigare mindre bra råd från andra Förväntningar på terapin: Kan behandlaren erbjuda något som faktiskt hjälper? Terapi är till för folk som är galna. Andra behandlingar är bättre (till exempel läkemedel eller annan medicinsk behandling). Egen bedömning och tankar om situationen: Jag är inte onormal. Jag kan lösa mina egna problem. Det är orättvist att just jag ska behöva söka upp en terapeut. Ingen förstår mig så det är ingen idé. Vanliga anledningar till ambivalens inför terapi.
Vetenskapligt stöd Det finns en hel del forskningsstöd som visar att god kommunikation är positivt för utfallet av terapin. God kommunikation leder till nöjdare klienter, ökad beslutsamhet och följsamhet till behandlingen samt bättre behandlingsresultat. Här kommer vi att fokusera på det vetenskapliga stödet för MI. Trots att metoden utvecklades för alkoholproblematik tillämpas den nu för en mängd besvär, såsom hälsorelaterade problem, kroniska sjukdomstillstånd, ångest, depression, drog- och spelmissbruk samt andra medicinska och psykologiska problem. Det finns betydande forskning som visar att MI är effektivt. I dag finns över ett hundra ranVERKTY G 1
104008_12 verktyg_ORIG.indd 29
GOD K OMMUNIK ATION
29
10-11-23 09.05.45
domiserade kontrollerade studier som har utvärderat MI och en rad översiktsartiklar som sammanfattar resultatet av studierna (Hettema et al., 2005; Knight et al., 2006; Arkowitz & Miller, 2008; Lundahl & Burke, 2009; McMurran, 2009). Det finns starkt stöd för att MI är effektivt när det gäller att underlätta beteendeförändring. Det kan mätas på olika sätt. Ett sätt är att studera storleken på effekten. Exempelvis fann man i en stor översiktsartikel att MI genomgående hade effekt och att storleken i de flesta studier var liten till medelstor (effektstorlek från .3 till .5; Hettema et al., 2005). Ett annat sätt att studera effekten på är att undersöka hur många studier som rapporterar en kliniskt signifikant effekt. En översiktsartikel med 72 randomiserade studier fann att MI hade en effekt som var kliniskt signifikant i 75 procent av studierna (Rubak et al., 2005), vidare såg man att effekten var likvärdig för både fysiologiska och psykologiska problem. Behandlingsresultaten förbättras dessutom när MI kombineras med andra KBT-verktyg. Det kan ses genom att effektstorleken på förändring i utfallsvariablerna blir större när MI kombineras med en annan KBT-behandling (Hettema et al., 2005). Det beror förmodligen på att MI ökar engagemanget och följsamheten till behandlingsprogrammen och därigenom kan bidra till förändringar snabbare än andra behandlingar (Arkowitz & Miller, 2008). Det finns stöd för att en så kort intervention som 15 minuter faktiskt resulterar i mätbara förändringar medan mer intensiva och upprepade träffar säkerställer effekterna (Rubak et al., 2005). Kompetens är en nyckel i MI. Översiktsartiklarna understryker att det finns betydande skillnader i resultat av MI beroende på hur väl det har genomförts, till exempel har psykologer goda resultat i 80 procent av studierna och annan hälsovårdspersonal goda resultat i mindre än 50 procent av studierna (Rubak et al., 2005). Det är ett intressant fynd, i synnerhet när det jämförs med effekten av att använda manualer. Psykologer utbildade i MI får bättre resultat än annan hälsovårdspersonal som utgår från en manual (Hettema et al., 2005). En trolig förklaring är att MI är ett förhållningssätt snarare än en behandling som utförs steg för steg. Slutsatsen som kan dras är att man behöver öva och ta hjälp av konstruktiv återkoppling för att lära sig att behärska MI (Arkowitz & Miller, 2008). Sammanfattningsvis finns det tillräckligt med vetenskapligt stöd för att fastslå att MI är effektivt för 30
104008_12 verktyg_ORIG.indd 30
DEL I
E NGA GERA KLIE NTEN
10-11-23 09.05.45
att främja god kommunikation och underlätta beteendeförändring. Det finns också vissa indikationer på varför MI fungerar, alltså vilka delar som är viktiga för framgång. Litteraturen om validering och empati visar att äkta förståelse för klientens situation är överraskande kraftfullt (Kåver & Nilsonne, 2002; Fruzzetti, 2006; Lundahl & Burke, 2009; Rubak et al., 2005). Anledningen skulle kunna vara att MI och liknande tekniker, såsom validering, har visat sig minska klientens negativa känslor och inställning. Det ger klienten utrymme att använda sina egna tillgångar för att hantera problemet. Självmotiverande kommentarer tycks också spela en roll. Miller har föreslagit att det inte bara handlar om antalet sådana kommentarer utan även om hur de utvecklas under samtalet. Antalet självmotiverande uttalanden bör öka allteftersom sessionen fortskrider. Det är inte klart hur viktigt det är för framgång med att rulla med motstånd och tydliggöra diskrepans (se s. 40 och 43). Att rulla med motstånd kan förstås vara knutet till minskningen i negativ inställning som nämndes ovan. Vidare är diskrepans en teknik som även har använts flitigt inom andra grenar av KBT vilket gör att det finns anledning att anta att det är viktigt.
7LOOlPSQLQJVRPUnGHQ Intervju- och kommunikationsfärdigheter är grundverktyg som används i princip med alla klienter i alla situationer. Det finns dock vissa omständigheter där färdigheterna är extra betydelsefulla. I motsats till vad man kanske kan tro så kan verktyget fungera allra bäst i de svåraste fallen. Några indikationer på att god kommunikation är särskilt viktigt är att klienten: r r r r r r r r
Är remitterad till dig av någon annan, till exempel familjen, rättsväsendet eller arbetsplatsen. Uttrycker tydlig motvilja inför att påbörja terapi. Har en lång historia av problem. Har varit med om misslyckade terapier tidigare. Lider av multipla problem. Missbrukar droger eller alkohol. Har antisociala eller kriminella problem. Söker hjälp för livsstilsförändringar, till exempel kost, stress, rökning eller träning. VERKTY G 1
104008_12 verktyg_ORIG.indd 31
GOD K OMMUNIK ATION
31
10-11-23 09.05.46
Alla de här situationerna kräver en hög grad av beslutsamhet för att nå beteendeförändring, ofta finns dock ambivalens inför förändringen. Under terapin kan följande tecken hos klienten indikera att man bör arbeta med kommunikation och beslutsamhet: Klienten kommer inte till uppgjorda träffar. r Hon gör inte hemuppgifter. r Hon är inte aktiv eller engagerad under behandlingsträffarna, vilket till exempel visar sig genom argumenterande, tystnad eller avbrytande av terapin. r
Tecknen kan signalera att klienten inte är engagerad i terapin. Det kan ofta bero på att hon inte förstår på vilket sätt terapin kan hjälpa henne eller på att hon inte tror att metoden är rätt för problemet. Det kan redas ut med hjälp av god kommunikation, något som underlättar ömsesidig förståelse för problemet och dess lösning. God kommunikation och samtalsfärdigheter handlar om hur vi samtalar snarare än om en rad konkreta steg. Dock finns det ett antal element, eller beståndsdelar, som har visat sig vara viktiga i sammanhanget. De konkreta instruktionerna kommer därför att handla om hur vart och ett av de här elementen kan tillämpas med din klient. En central del i god kommunikation är att fullt ut förstå klientens situation. Det betyder att se saker utifrån klientens synvinkel för att sätta sig in i hur hon upplever sitt liv. Det handlar om att vara öppen, nyfiket utforskande och icke-dömande i samtalet. När du väl förstår och kommunicerar detta förhållningssätt till klienten så har grunden lagts för beteendeförändring. Medan sokratiskt frågande och humanistiska traditioner är ickestyrande och handlar om empatiskt lyssnande och reflektion, så används inom KBT även styrande element. Som du kommer att upptäcka så är den styrande delen i kommunikationen till för att hjälpa klienten att utforska vilka förändringar hon vill göra och hur de kan uppnås. Kommunikationsfärdigheter är på så vis grundläggande för att sätta upp mål (se Verktyg 3: Mål utifrån värderingar) och ta tillvara klientens egna resurser. Kommunikationens karaktär förändras vanligtvis allteftersom terapin fortskrider. I början av kontakten är det lämpligt att du till stor del tillämpar teknikerna för lyssnande med reflektion och validering. 32
104008_12 verktyg_ORIG.indd 32
DEL I
E NGA GERA KLIE NTEN
10-11-23 09.05.46
Om författarna
Steven James Linton är professor i klinisk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och vetenskaplig ledare för Center for Health and Medical Psychology (CHAMP) vid Örebro universitet. Han är aktiv som lärare, kliniker och forskare. Hans forskning handlar om hur psykologiska mekanismer kan användas för att förebygga och behandla olika tillstånd såsom smärta och sömnbesvär. Han har publicerat över två hundra vetenskapliga artiklar och medverkar i ett antal vetenskapliga tidskrifter och kommittéer. När han inte arbetar tycker han om att springa och laga mat. Ida Flink är leg. psykolog och doktorand i hälsopsykologi vid Örebro universitet. Hennes forskningsområde är psykologiska mekanismer i smärta och kognitiv beteendeterapi vid långvarig smärta. Hon är även lärare vid psykologprogrammet i Örebro. Hon har tidigare publicerat ett antal vetenskapliga artiklar samt medverkat i framtagningen av manualer för KBT vid långvarig smärta. När hon är ledig tycker hon om att resa, vandra och vara fysiskt aktiv.
OM FÖRFATTARNA 385
104008_12 verktyg_ORIG.indd 385
10-11-23 09.06.35
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
God kommunikation Psykoedukation Mål utifrån värderingar Hemuppgifter Problemlösning Avslappning Beteendeaktivering Beteendeexperiment Exponering Medveten närvaro Förebygga och hantera motgångar Vidmakthålla framsteg
Boken är lämplig på utbildningar i KBT, både på högskolenivå och kortare kurser samt för professionella som arbetar med KBT. Besök gärna bokens hemsida www.nok.se/12verktygikbt
Steven James Linton är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och professor i klinisk psykologi. Ida Flink är leg. psykolog och doktorand i hälsopsykologi. Båda är verksamma vid Center for Health and Medical Psychology (CHAMP), Örebro universitet.
12 verktyg till tryck.indd 1
12 verktyg i KBT
Varje kapitel innehåller: bakgrund och beskrivning av verktyget, dess vetenskapliga stöd, tillämpningsområden, instruktioner för hur man gör steg för steg, formulär för att använda verktyget med klienter, tips när man använder verktyget, fallbeskrivning för att kunna öva i rollspel, formulär för att utvärdera rollspelen och slutligen tips på mer läsning.
Steven James Linton och Ida Flink
Det här är den första svenska boken som går igenom grundverktygen i KBT. De kan användas vid till exempel depression, olika ångesttillstånd, smärta och stress. Verktygen täcker hela terapiprocessen från att engagera klienten (verktyg 1–4), skapa förändringar (verktyg 5–10) till att främja fortsatta framsteg (verktyg 11–12):
Steven James Linton och Ida Flink
12 verktyg i KBT Från teori till färdighet
17-11-10 14:44