Liber
leg. sjuksköterska, leg. barnmorska och doktor i vårdvetenskap. Maria arbetar som biträdande universitetslektor i omvårdnad vid Karolinska Institutet i Stockholm. Arne Rehnsfeldt är
leg. sjukskötare och docent i vårdvetenskap. Arne arbetar som universitetslektor vid Hälsouniversitetet, Linköpings Universitet.
Best. nr 47-08403-0 Tryck nr 47-08403-0
E T I K I VÅ R D A N D E T
Maria Arman Arne Rehnsfeldt
www.liber.se
Vårdande som lindrar lidande
E T I K I VÅ R D A N D E T
Maria Arman är
Vårdande som lindrar lidande
Lidande är en del av det mänskliga livet och något vi alla förr eller senare kommer att ställas inför. Vårdande som lindrar lidande tar upp etiska frågor som aktualiseras när livet förändras eller hotas av sjukdom eller olycka. Hur möter man människor i livsavgörande skeenden? Hur kan man i sådana situationer se, bli delaktig i och lindra lidandet? Och kan vården i sig vara upphov till människors lidande? Med nya vårdvetenskapliga teoriansatser, inspirerade av Katie Eriksson, omsätter författarna ett teoretiskt vårdtänkande i ett mer praktiskt vårdande. Läsaren får även ta del av människors egna berättelser om sitt lidande och det bemötande de fått inom vården. Boken är lämplig för alla som kommer i kontakt med lidande människor, men framför allt för studenter och yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården.
Maria Arman och Arne Rehnsfeldt
omslag vårdande.indd 1
06-09-20 12.50.21
Vårdande som lindrar lidande E T I K I VÅ R D A N D E T
Maria Arman och Arne Rehnsfeldt Liber
063306Vårdande.ORIG.indd 1
06-09-20 13.31.54
ISBN 91-47-08403-0 ISBN 978-91-47-08403-6 © 2006 Maria Arman, Arne Rehnsfeldt och Liber AB Redaktör Christina Brynolfsson Projektledare Björn Stenberg Omslag och grafisk form Anna Hild Omslagsbild Ulf Sand »Morgonens kors« (www.ulfsand.se) Original Team Media Sweden AB, Falkenberg Första upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Nacka Tryck: Korotan, Ljubljana, Slovenien 2006 Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen! Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare. Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se
063306Vårdande.ORIG.indd 2
06-09-20 13.31.56
Innehåll
Förord
6
Författarnas förord
9
Om bokens författare
DEL 1.
Teoretiskt perspektiv
Klinisk vårdvetenskap Lidande och livsförståelse
11
12 12
Lidandets värld kontra patientens värld
13
Vårdvetenskapligt perspektiv
13
Vårdandets kärna
14
Teoretisk och klinisk vårdvetenskap i samspel
15
Hermeneutisk kunskapssyn
Helhetssynen på människan i vården
17
18
Begreppet människa
20
Människans yttre och inre
21
Kroppslig hälsa
23
Själslig hälsa
23
Andlig hälsa
24
Existensen – en bro mellan själ och ande
24
Patientens värld – en värld av lidande Att undvika eller möta lidande
063306Vårdande.ORIG.indd 3
10
26 27
Vårdens ansvar för patientens lidande
31
Livsförståelse som grund för vårdande
31
Universell respektive nihilistisk livsförståelse
32
Livsförståelsemörker – ett outhärdligt lidande
34
Mötet mellan livsförståelse och vårdande etik
34
Interdependens och livsförståelsemörker
36
Livsyttringar
37
Avgörelse
37
Öppenhet för existensens grundvillkor
39
Det ensidiga etiska kravet
40
Livsförståelse och vårdlidande
41
06-09-20 13.31.56
Lidandets förlopp och teorier om lindrat lidande Tre teorier om lindrat lidande
43 46
Det avstängda och outhärdliga lidandet
46
Vändpunkter eller övergångar i lidandets kamp
49
Lidandets känslomässiga kamp
52
Försoning och förnyelse genom lidandet
57
Kliniskt perspektiv
61
DEL 2.
Lidandets gestalt – en klinisk vårdvetenskaplig bild
62
Inträdet på lidandets arena
63
Mellan dödstankar och livstankar
65
Medmänniskans betydelse
67
Familjelidande
70
Att dela det allvarliga
71
Kvinnlig och manligt lidande
Vårdlidande Vårdarens val
76
Det komplexa vårdlidandet
77
Tillit och makt
78
Att eliminera vårdlidandet
Sårbarhet och lidande Sårbarheten i relationen patient–vårdare
DEL 3.
Konsekvenser för vårdandet
Kroppsligt, själsligt och andligt vårdande
79
80 81
83
84
Kroppsligt vårdande
84
Själsligt vårdande
85
Andligt vårdande
Att vårda för att lindra lidande
063306Vårdande.ORIG.indd 4
72
73
86
88
Dialektiken – närhet och distans
89
Att komma till vändpunkten
92
Vårdande i lidandets kamp
94
Lindring genom en medmänniska som tål
95
Att »gå utöver«
96
06-09-25 11.40.51
Vittnesbörd, kärlek och det vårdande mötet
99
Vittnesbördets kraft i vårdandet
99
Kärlekens relevans i vårdandet
104
Det vårdande mötet
110
DEL 4.
Att utvecklas som vårdare
119
Problematisering av vårdandets »givande«
121
Vårdyrket som livsuppgift
123
Etik och moral i utveckling
124
Moralisk integritet
124
Organisationens etik
127
Att utveckla sig själv för att tjäna andra
Övningar för »självskolning« Övningar som stärker vårdarens högre jag
Reflektion över vittnesbördet
128
130 130
133
Reflektion över den hermeneutiska dialogen i vårdandet Referenser
063306Vårdande.ORIG.indd 5
134 135
06-09-20 13.31.57
1 Teoretiskt perspektiv
063306VaĚŠrdande.ORIG.indd 11
06-09-20 13.31.58
Klinisk vårdvetenskap Inom vårdvetenskapen utforskar man idén om den »goda vården« samtidigt som man vill granska och visa på kliniska möjligheter för att förverkliga denna. Det vi vill utveckla i denna bok är alltså kunskapen och idén om den goda vården och hur den kan utformas i själva vårdandet. Oberoende av profession eller yrkestillhörighet är den goda vården något som kan tilllämpas av alla som i sin dagliga gärning vårdar andra människor. Begreppen vårdvetenskap respektive omvårdnad används ofta växelvis, men här har vi valt att använda begreppet vårdvetenskap som en humanvetenskaplig akademisk disciplin uppbyggd av olika vårdteorier. Begreppet klinisk vårdvetenskap knyter ihop vårdvetenskapliga teorier med det kliniska fältet. Målet är att skapa kommunikation och utbyte mellan teori och klinisk praxis. Teori kommer från det grekiska verbet theoria som betyder seende eller betraktande. En teori kan därmed tolkas som ett sätt att betrakta. Det vi betraktar i en teori kan vara yttervärlden eller fenomen som har betydelse för hela vår verklighetsuppfattning. I denna bok används begreppet teori som ett sätt att betrakta vårdandet.
Lidande och livsförståelse Vår utgångspunkt är att det krävs en djup och reflekterad kunskap, både teoretiskt och kliniskt, för att kunna erbjuda patienten bästa möjliga vård. Vi menar att för att en vårdare ska förstå patientens inre värld måste han eller hon ha kontakt med och använda sig av sitt eget inre. Detta är en återkommande och grundläggande tes i denna bok. Patientens lidande och människans livsförståelse är begrepp som utgör grundval för vårdandet. Med lidande menar vi upplevelsen av att möta något ont och ofrånkomligt i livet, som en människa upplever inom sig på olika plan. Begreppet livsförståelse avser en människas totala syn på och förståelse av »livet som sådant« inklusive djupare mening och mål. Mötet mellan lidande människor och vårdare utspelar sig på den nivå där vårdaren har förmåga att öppna sig för lidandet och den inre livsförståelsen hos patienten. Om livsförståelse (se s. 31) och lidande betraktas som grundläggande och ontologiska grund12
063306Vårdande.ORIG.indd 12
06-09-20 13.31.58
kategorier för vårdandet, är det av avgörande betydelse att som vårdare utforska även den egna inre existentiella världen. Hur kan då en lärobok bidra till att förbättra patientvården och hjälpa vårdare att utforska sin egen själsliga och existentiella värld? Det kan den inte om inte de teoretiska aspekterna oavbrutet förenas med de kliniska och praktiska. Vägen kan gå via den kliniskt förankrade forskningen, beskrivningarna och tolkningarna och förenas med de egna livs- och yrkeserfarenheterna så att meningsfulla synteser och ny förståelse kan börja spira. Med lidande menar vi upplevelsen av att möta något ont och ofrånkomligt i livet, som en människa upplever inom sig på olika plan. Livsförståelse avser en människas totala syn på och förståelse av »livet som sådant« inklusive djupare mening och mål.
Lidandets värld kontra patientens värld För att betona värdet av en hel eller enhetlig människobild och vårdande kultur har vi valt att använda begreppen vård, vårdande och vårdare som rymmer vård i alla former och kontexter samt alla personalkategorier som deltar i patientens/den hjälpbehövande människans vård. Den människa som får vård av en vårdare omtalas omväxlande och till synes synonymt som patient respektive lidande människa. Metaforiskt uttryckt tänker vi oss en lidandets värld bestående av människor som lider och en patientens värld med patienter som vårdas. Patient betyder en lidande människa i behov av vård, följaktligen är alla patienter i sin tur presumtivt lidande människor. Vi menar att patientens värld uppstår när den lidande människan upplever behov av hjälp, söker, får och tar emot vård i någon form. Vi tänker här på professionell vård från utbildade och anställda vårdare, det vill säga en vård med syfte att främja liv och hälsa samt lindra lidande.
Vårdvetenskapligt perspektiv Innehållet i denna bok måste även sättas in i ett vårdvetenskapligt sammanhang. Vi betraktar vårdvetenskap som en humanvetenskap med en egen teorikärna. Teorikärnan är uppbyggd av vårdteorier och teorifragment som 13
063306Vårdande.ORIG.indd 13
06-09-20 13.31.59
varje vårdvetenskaplig avhandling världen över har bidragit med. När vi säger att teorikärnan för själva vårdandet i huvudsak handlar om själsligt och andligt/existentiella frågor betraktar vi dessa utifrån ett brett perspektiv. De teorier som bygger upp teorikärnan handlar om människans liv i stort och hennes erfarenheter när hon drabbas av förhållanden, sjukdom, olycka eller handikapp som utmanar hennes liv och hälsa. Intresset för människans lidande kan i vårdvetenskapen ses som motsvarighet till medicinens intresse för sjukdom. När exempelvis lidande ses som en grundkategori som bygger upp teorikärnan i vårdvetenskap, betyder det inte att lidandebegreppet och fenomenet i sig är unikt för vårdvetenskap i förhållande till andra vetenskaper. Lidandebegreppet blir grundläggande först när det sätts i relation till det specifika och unika vårdande sammanhanget. På motsvarande sätt kan lidandebegreppet vara grundläggande i andra vetenskaper om det kopplas till denna vetenskaps unika sammanhang.
Vårdandets kärna Det är avgörande för vårdandet hur vi ser på det, både som tanke och som verksamhet, och att vi är överens om vad som är vårdandets egentliga ärende eller mening. Vårdandets ärende/mening är också dess kärna som representerar den verklighets- och världsbild som vårdvetenskapen står för, nämligen människans djupaste livsfrågor om liv – död, hälsa – lidande, gott – ont och så vidare. Denna inre kärna kallas även för sakens eller verksamhetens ethos (Eriksson 2003). Ethos står för människans grundvärden, det som hon innerst inne tänker om och känner för något, och hennes inre ethos visar sig eller reflekteras i etiken i både teori och praxis. Etiken för vårdvetenskapliga teorier handlar om målet med kunskapssökandet och de forskningsfrågor som ställs. Frågornas mål måste vara att få kunskaper som gynnar patienten, frågor om värdighet, liv och hälsa, lindrat lidande och kärlek. I vårdandet visar sig vårdandets och vårdarens ethos i det etiska förhållningssättet och i sättet att förhålla sig gentemot patienten.
14
063306Vårdande.ORIG.indd 14
06-09-20 13.31.59
Teoretisk och klinisk vårdvetenskap i samspel Begreppen klinisk respektive praxis används ofta omväxlande trots att de i huvudsak står för samma sak, nämligen det vårdande som tillägnas patienten. Detta benämns också i forskningssammanhang för empirisk kunskap. Genom att man låter de teoretiska och kliniska perspektiven växelverka växer förståelsen för vårdandets kärna och grundvärden och de kan då integreras i vårdarens egen inre värld. Vi talar om en teoretisk och en klinisk vårdvetenskap i samspel. Klinisk vårdvetenskap är en akademisk disciplin vars uppgift är att studera vårdvetenskapliga begrepp och antaganden i olika kliniska vårdande sammanhang och vårdmiljöer (Eriksson & Lindström 2003). Det innebär att teorin är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för vårdandet. Det som sker i vårdandet måste också bidra till att forma eller förfina teorin. För att klinisk vårdvetenskap ska kunna tillämpas praktiskt måste det finnas en teoretisk – klinisk överensstämmelse mellan vårdvetenskap och vårdande1. Den praktiska kunskapen visar sig i vårdande handlingar som grundar sig på förståelse eller reflektion, och där teorierna utgör grund och »klangbotten« för valet av såväl hållning som handlande. Genom att låta de teoretiska och vårdande perspektiven växelverka växer förståelsen för vårdandets kärna och grundvärden som då kan integreras i vårdarens egen inre värld.
Inom den akademiska vårdvetenskapen studerar man vårdandets väsen medan den akademiska kliniska vårdvetenskapen är tydligare kopplad till det praktiska vårdandet. Både vårdvetenskap och klinisk vårdvetenskap är till sin natur hermeneutiska2 och det måste därför finnas överensstämmelse mellan dessa perspektiv inom såväl det akademiska som det kliniska fältet. Inom den vårdvetenskapliga disciplinen hämtar man sina forskningsfrågor 1
Se även Lena Wiklunds bok »Vårdvetenskap i klinisk praxis« (2003). Med hermeneutisk menas att förståelse och tolkning är viktiga komponenter i teoriutveckling och begreppsbildning. Detta sker i en hermeneutisk process, vilket innebär att fördjupad förståelse kan leda till nya frågor som måste besvaras. Därmed är teorier och begrepp under ständig utveckling och inte färdiga. Se även s. 17 om hermeneutisk kunskapssyn.
2
15
063306Vårdande.ORIG.indd 15
06-09-20 13.31.59
Klinisk vårdutveckling
Teoretiska begrepp
Klinisk förståelse
TEORETISKT KLINISKT KONTINUUM
Utveckling och nyansering av teorier
Bild 1. Förhållandet mellan teoretisk och klinisk kunskapsutveckling.
från det kliniska fältet, från den vårdande miljön. Samtidigt ger man tillbaka en »förädlad blomma« i form av teoretiska utläggningar som återigen kan prövas och »kultiveras«. Vårdvetenskap och vårdande är alltså ömsesidigt beroende av varandra på ett teoretiskt – empiriskt plan, ett kontinuum (Eriksson 2001b). Detta kontinuum kan beskrivas som att det finns en ömsesidig pendlande rörelse mellan vårdvetenskapliga begrepp och klinisk förståelse av patientens inre värld (se bild 1). I detta teoretiskt – kliniska kontinuum samverkar de teoretiska begreppsoch teoribildningarna med den kliniska förståelsen för vårdandet i såväl daglig verksamhet som i studier, utvecklingsarbeten och i forskning. Resultatet av denna samverkan är att vi å ena sidan, genom att sammanföra teori och praxis, kan bidra till den nödvändiga kliniska vårdutvecklingen. Forskning och utvecklingsarbeten ger praktiska implikationer som kan användas omgående i vården. Å andra sidan utgör syntesen teori – praxis ett vetenskapligt underlag för att utveckla nyanseringen av teorier.
16
063306Vårdande.ORIG.indd 16
06-09-20 13.31.59
Hermeneutisk kunskapssyn Det hermeneutiska perspektivet kommer att fördjupas mer i ett kommande avsnitt men övergripande sett har hermeneutiken, liksom vårdvetenskapen, en humanvetenskaplig grund. Hermeneutiken handlar om att tolka och förstå upplevelser och fenomen genom att borra sig allt djupare ner i ett fenomen eller en upplevelse/erfarenhet. Den hermeneutiska cirkeln eller spiralen innebär bland annat att svar ger upphov till nya frågor eller att svar är nya frågor, som kan belysa fenomenet ur en annan djupare och vidare synvinkel, och inte minst viktigt, att ifrågasätta den kunskap som man tidigare ansett som sann. Det vårdande som utförs av en vårdare kan också betraktas som hermeneutiskt om man som vårdare försöker förstå och förena begrepp och teorier med det dagliga vårdande arbetet. Då vårdaren till exempel möter en lidande patient kan han skapa ett kliniskt hermeneutiskt rum där en vetenskaplig och en klinisk förståelse för patientens värld kan växelverka och utvecklas. Genom att använda hermeneutiken både som en filosofisk grund för vårdandet och som en »metod för vårdandet« skapas en vetenskaplig kunskapsgrund och ett förhållningssätt i vårdandet. Det räcker alltså inte med en klinisk bild av patientens berättelser om sina upplevelser och sin inre värld, utan den kliniska tolkningen måste ständigt stödjas och utvecklas i ljuset av vetenskaplig kunskap. På samma sätt kan inte vårdvetenskapliga begrepp, som exempelvis lidande, sårbarhet eller värdighet, fungera fristående från vårdandet utan måste få liv i klinisk praxis för att få något vetenskapligt värde. Motiveringen till detta är att vårdvetenskap som vetenskap bland annat har sin givna grund i vårdande som praxisfält. En förutsättning för att begrepp, teoridelar/fragment eller hela teorier ska kunna ge upphov till idéer för vårdandet är att de först bearbetas och blir till ett ideal inom människan själv. I vårdvetenskapens fall är idealet vårdande och god vård. Vårdteorier fungerar med andra ord som aktiverande utgångspunkter för vårdande ideal om de ger upphov till idéer och förbinds med ethos inom vårdaren själv. Men det är först då begreppen och teorierna aktiveras i praktiken som de kommer till nytta för vårdandet. Idealen leder sedan vidare till inre formuleringar av värden och dygder och 17
063306Vårdande.ORIG.indd 17
06-09-20 13.32.00
ETHOS IDÉ/TEORI IDEAL VÄ R D E N DYGDER ETISKT HANDLANDE K L I N I S K P R A X I S – VÅ R DA N D E
Bild 2. Förhållandet mellan olika nivåer av abstrakt och praktiskt tänkande.
utmynnar i etiska handlingar som bygger på idén eller grundmotivet (se bild 2). Exempelvis kan en teori där idén är att lindra lidande utvecklas till ett vårdande ideal som bygger på insikten om att lidande kan lindras genom att vårda. Detta kan i sin tur utvecklas till en vårdande etik, det vill säga att lindra någons lidande genom en kombination av kunskaper och godhet i praktiska vårdhandlingar samt en etisk hållning.
Helhetssynen på människan i vården Vi talar ofta om helhetssyn i vården och i vårdandet av människor, men vad menar vi egentligen med helhetssyn? Utifrån den egna upplevelsen av sig själv som en mångdimensionell, komplex och sammansatt helhet har väl de flesta en intuitiv aning om vad den »hela« människan innebär. Det finns 18
063306Vårdande.ORIG.indd 18
06-09-20 13.32.00
dock fog för att anta att begreppet helhetssyn också kan betyda ganska diametralt olika saker för olika människor och i skilda sammanhang. Vår utgångspunkt för människobilden är att människan är en enhet av kropp, själ och ande. Inom svensk hälso- och sjukvård har man i modern tid rört sig i riktningen från att betrakta människan och hennes hälsoproblem som huvudsakligen biologiskt kroppsliga till att tillerkänna kroppsligt–själsliga sammanhang. Den andliga aspekten av människan lyser dock alltjämt till stor del med sin frånvaro. Antingen handlar det om att man inte riktigt förstått vikten av den, eller också förnekas eller bedöms det andliga som ointressant för vården. Sjukhuskyrkan eller samarbete med olika trossamfund ses som avskilda aspekter av andliga behov i vården. Stefan Einhorn har sagt att det andliga i människan är lika tabubelagt i dagens hälso- och vård som själen var på 60-talet (Einhorn 1998). Det råder alltså ganska stora oklarheter om det andliga i människan och dess betydelse för såväl hälsa och hälsoprocesser som för vårdandet. Vi menar att vårdande verksamhet är en humanistisk, vetenskaplig och moralisk verksamhet. Av tradition är dock huvudparten av den svenska hälso- och sjukvården beroende av naturvetenskapliga (eller biomedicinska) paradigm och tänkesätt. Den biomedicinska synen på människan har dock reduktionistiska inslag3. Naturligtvis är kunskaper om det biomedicinska både goda och nödvändiga, men ska man uppnå en vård som patienterna upplever som god, behöver den medicinska vården stöd av en vårdande vård med helhetssyn. Människor/patienter känner och uttrycker ofta detta som att de blir sedda respektive inte sedda, vilket illustrerar vårdparadigmet. I en god vård som strävar mot helhetssyn är det viktigt att utveckla och tillvarata kunskaper om kroppsliga, själsliga och andliga faktorer på ett tydligare sätt än vad som sker i dag. Biomedicinska kunskaper är naturligtvis både goda och nödvändiga, men ska man uppnå en vård som patienterna upplever som god, behöver den medicinska vården stöd av en vårdande vård med helhetssyn.
3
Det betyder inte att företrädare för vården är reduktionistiska i sin egen människosyn, utan här talar vi om det vetenskapliga paradigmet.
19
063306Vårdande.ORIG.indd 19
06-09-20 13.32.00
Från klinisk synpunkt är människobilden central i vården eftersom människan själv alltid upplever sig som en enhet. Alla ansatser till att dela eller reducera människan leder till något onaturligt och till ett onödigt lidande för patienten. Varje gång en patient upplever sig »osedd«, betraktad som »bara en kropp« eller »bara ett psyke« uppstår ett potentiellt vårdlidande hos vederbörande. Vårdlidande innebär att hälso- och sjukvårdens förhållningssätt till vårdandet i sig ökar eller förorsakar patienten lidande. Läs mer om detta på s. 73. Att människan betraktas som en enhet bestående av kropp, själ och ande innebär att vårdhandlingar som riktas mot patientens kropp samtidigt inverkar på patientens själsliga och andliga hälsa och tvärtom. En god viloställning i en ren säng, näring och hygien ger patienten själsligt välbefinnande – han känner sig omhändertagen. En andlig omvårdnad i form av till exempel ett samtal som förs i gemenskap kan på samma vis ge en kroppsligt lidande människa lindring. Allt lidande som människan upplever är i ontologisk mening en helhetsupplevelse oavsett om det är kroppsliga, själsliga eller andliga aspekter som i första hand är drabbade. Djupt lidande föder alltjämt en längtan efter gemenskap på mänskliga och på andliga/universella plan. Läs mer om detta på s. 55.
Begreppet människa Enligt Sivonen och Kasén (2003) innebär begreppet människa att förstå det mångdimensionella i människan och att betrakta henne som både individuell och universell. Den mänskliga urbilden är förenad med en unik personlighet. Människan har med andra ord aspekter i sitt väsen som är ontologiskt/universella och gemensamma för alla, samtidigt som var och en är en egen individuell personlighet. Sivonen och Kasén menar att det i relationen mellan vårdare och patient dels finns en symmetri som innebär att vårdare och patient uppfattas som jämlika som människor, dels en asymmetri, som innebär att vårdaren ansvarar för vården av medmänniskan eller patienten. Vårdaren kan med hjälp av en djupare människokännedom uppleva patienten som unik och samtidigt som urbilden av sin nästa. I denna urbild kan vårdaren även känna igen den sårbarhet som hör livet till.
20
063306Vårdande.ORIG.indd 20
06-09-20 13.32.00
Människan har aspekter i sitt väsen som är ontologiskt/universella och gemensamma för alla, samtidigt som var och en är en egen individuell personlighet.
Erikssons vårdvetenskapliga teori4 har som grundantagande5 att människan är en enhet av kropp, själ och ande6. Det betyder att inget i helheten går att förstå separat utan att alla aspekterna av helheten är ömsesidigt beroende av varandra. Helheten/enheten är större än summan av delarna eller de olika aspekterna av helheten. Själ och ande betraktas och uppfattas i många sammanhang som närmast synonyma och betecknar då allt inom en människa som är av immateriell natur, det vill säga inte direkt kroppsrelaterat men likväl förnimbart. Själ och ande har det gemensamt att de är av icke-materiell natur i människan, men de båda begreppen har ändå olika kvalitet och verksamhet i människan. Inom vårdandet är det därför viktigt att fördjupa medvetenheten och kunskapen om de båda aspekterna själ och ande. Vi vill inleda beskrivningen av människobilden för vårdande med att förtydliga dessa, det vill säga människans olika men sammansatta aspekter.
Människans yttre och inre Vem är det vi egentligen möter då vi möter en människa, en medmänniska eller en patient? Först slås vi förstås av den yttre aspekten, det vill säga människans kropp och utseende. Men ganska snart lägger vi också märke till människans inre, vem hon är eller verkar vara. Vi uppfattar bland annat hennes sinnesstämning, hennes tillstånd och behov. Hennes inre uttrycks med hjälp av kroppen, exempelvis kan hudfärg, hållning och utstrålning ge uttryck för livskraft, vitalitet eller »illabefinnande«. Hela den mänskliga 4
Se Eriksson (2002), Lindström, Lindholm, & Zetterlund (2006). Inom humanvetenskapen är det viktigt att ange de grundantaganden mot vilka övriga teser speglas. 6 Även socialstyrelsens författning anger dessa begrepp som grund för den Svenska hälso- och sjukvården i sin författning: »Omvårdnadsåtgärder i vid mening innebär att berörd personal i samverkan med patienten och när så är lämpligt även patientens närstående formulerar och tydliggör mål för fysisk, psykisk, social och andlig hälsa. Omvårdnad spänner från högteknologi till existentiella kriser«. (SOSF 1993:17, s. 157) 5
21
063306Vårdande.ORIG.indd 21
06-09-20 13.32.01
gestalten kan säga oss något om människans egentliga inre belägenhet och karaktär i både universell och individuell bemärkelse. Ett sätt att betrakta de olika aspekterna av människans väsen är att se hur hon står i ett trefaldigt förhållande till världen omkring henne (Steiner 1976). Först kommer hon i kontakt med världen och lär känna den genom sina sinnen, det vill säga känsel, syn, lukt, smak och så vidare. Det andra förhållandet är de intryck som världen gör på människan som får henne att känna välbehag, motvilja, sympati etc. Det tredje förhållandet är de kunskaper och förmågor som människan får genom sina erfarenheter om och upplevelser av världen. Helheten människa som kropp, själ och ande är i ständig och oavbruten förening med alla hennes erfarenheter och upplevelser som människa. Kroppen med sina sinnen och sitt liv ger henne möjlighet att genom själens verksamhet känna, tänka, vilja och reagera i samklang med sin omvärld, medan anden i henne leder henne vidare till kunskap, mognad och vishet.
FA K TA R U TA
Människor är förenade med världen genom tre förhållningssätt med vilka vi samverkar med vår omvärld: 1. Vi upplever den fysiska världen runt omkring oss med våra sinnen och betraktar dessa upplevelser som en realitet. Detta är den kroppsliga
aspekten av helheten. 2. Vi reagerar på det vi upplever i omgivningen utifrån våra personliga förutsättningar och tidigare erfarenheter. Vi tolkar verkligheten genom den betydelse den har för oss. Detta är den själsliga aspekten av helheten. 3. Vi använder våra erfarenheter som kunskaper och för att utvecklas som människor. Erfarenheterna leder dels till att vi utvecklar våra moraliska ställningstaganden, dels till att vår tankevärld blir rikare och mer sammansatt. Människans livsförståelse växer. Den andliga aspekten av enheten människan uppstår därmed.
22
063306Vårdande.ORIG.indd 22
06-09-26 13.42.10
Kroppslig hälsa Människans kroppsliga och fysiska gestalt liksom hennes biologi är förutsättningar för att leva som människa. Kroppen består av substanser som exempelvis mineraler, skelett, vätskor och ämnesomsättning. Kroppen har också ett liv, en fysiologi som vi uppfattar som en livskropp som underhåller och gör kroppen levande. En människas kropp utgör i sig själv en egen okränkbar helhet i ofattbar balans och kännetecknas av en egen biologisk integritet. Dess grunddrag avseende hälsa är aktivitet och skapande och innefattar såväl självläkande aspekter som självreglering. Kroppen är i sina gåtfulla funktioner ofantligt vis. Kroppen kan även betraktas som autentisk, det vill säga tillförlitlig och äkta.
Själslig hälsa Människans själsliga aspekt visar sig i det som också kallas hennes psyke. Själsligt lever människan genom en upplevelsevärld av känslor, tankar, vilja och önskningar. Det mänskliga själslivet omfattar således tankar, känslor och vilja, vilka gör att människan kommer i kontakt med sin omvärld och sina medmänniskor. Det är även genom upplevelser som människan på olika plan får kunskap om världen och som hon kommer i kontakt och i harmoni med omgivningen. Genom sin själ utvecklar människan individuella sidor och uttrycker sig själv som person. Denna individualitet uppstår och kan tolkas som en spegling av människans djupare skikt – det existentiella och andliga7. Människans själ syns i hennes personlighet, det vill säga känslor och reaktioner som uppstår eller visar sig i samspelet med omvärlden. I själen är människan längtande, sökande och upplevande. Värdighet, frihet och harmoni är kännetecken på själens sunda verksamhet. Kroppen är i sin tur instrumentet som själen spelar på.
7
Det som vi också kallar för livsförståelse och som något universellt/ontologiskt i människan. Se också avsnittet om livsförståelse på s. 31.
23
063306Vårdande.ORIG.indd 23
06-09-20 13.32.01
Andlig hälsa Människans andliga essens är hennes innersta heliga och djupast individuella kärna. Det är det som hon menar när hon på ett allvarligt och autentiskt sätt talar om sig själv som jag. Människans djupaste mänsklighet ligger som ett frö i hennes andliga kärna och är bärare av hennes innersta längtan. Det andliga i människan betecknas ibland som hennes »högre jag« och betyder då en nedlagd visdom. Genom denna andliga strimma känner människan igen upplevelsen av »den verkliga verkligheten«, det vill säga det som hon i ontologisk bemärkelse kan hålla för sant. Om man försöker tolka begreppet begär på ett djupare plan (inte som en drift) så är det andliga i människan ett begär som för henne mot utveckling och sammanhang. Denna rörelse är en utveckling i livsförståelse som uttrycker sig genom existensiella och själsliga tecken. I en ny och utmanande livssituation försöker människan med andra ord att öka sin förståelse av livet som sådant och hon gör det kanske genom oro och sökande. Det andliga i människan innebär drivkrafter som söker förändrad livsförståelse. När människan strävar efter att existentiellt förstå livets mening och sammanhang »väcks« andliga skikt i henne. Det är uttryck för andliga behov då människan med sin tanke vill förstå och omfatta livet i sin helhet. I sin andliga kärna finner människan vidare sin oändlighet och sin oändliga, obegränsade potential i vilken begäret till sann utveckling även är nedlagd. I anden strävar människan efter att bli en fullkomlig människa och att bli till sig själv. I grund och botten består allt kulturliv och all andlig strävan hos människan av en strävan vars mål är kontakten med och förståelsen av sig själv. Det religiösa livet är en del av människans andliga begär8. Andliga hälsotecken kan tolkas som en naturlig förmåga till upplevelser av kärlek, mening, hopp, ödmjukhet, tacksamhet, vördnad liksom begär efter utveckling, för att nämna några.
Existensen – en bro mellan själ och ande Existentiella »verkningar« av den andliga livsförståelsen visar sig ofta genom själsligt känslomässiga uttryck. Existentiella aspekter och existentiella frågor 8
I likhet med Løgstrup ser vi det universella som något som alla människor delar. Religiösa behov i form av trosfrågor är något som kan utvecklas inom den enskilda individen som en »utveckling« eller fördjupning av det universella (Løgstrup 1992) och är i huvudsak en individuell process.
24
063306Vårdande.ORIG.indd 24
06-09-20 13.32.01
utgör på sätt och vis en bro mellan livsförståelsen och den existentiella verkligheten och människans aktuella livssituation. Det existentiella är med andra ord en del av den upplevda erfarenheten när den är uttryck för det andliga/livsförståelsen. Bokstavligen betyder existens förekomst, tillvaro, och att träda fram och finnas till, det vill säga att leva och att existera. Existensbegreppet innebär att något existerar men inte vad detta något är, vilket är den ontologiska frågan9. Att uppleva sin egen existens är en särskild situation för människan då existensen också har med upplevelsen av tid och rum att göra. Att existera innebär för en människa att finnas till i världen samtidigt som hon är på väg mot en möjlig men likväl avgränsad framtid. I slutändan utgör existensen den tid vi lever på väg mot döden. Livsförståelsen, som är en aspekt av det ontologiskt/andliga i människan, uttrycker med andra ord sin existentiella aspekt genom själsliga yttringar som exempelvis glädje, omsorg eller oro. Bild 3 sammanfattar hur människans aspekter av olika inre »skikt« kan ses som sammanhängande yttringar som aldrig är åtskilda utan samspelar på olika plan och som har väsensliknande kvaliteter. Människan har en yttre och en inre sida som är oupplösligt förenade i ett kroppsligt, själsligt, existentiellt och andligt väsen. Detta visar sig i människans reaktioner, tankar och handlingar, samt i de motiv och ideal som framträder. Det andliga och livsförståelsen
Det högre jaget och den förståelse som leder människan i det dagliga livet och livet i stort.
Existensen Det levda uttrycket för livsförståelse som mening och sammanhang.
Själ/psyke
Hur existensen uttrycker sig i tanke, känsla och vilja.
Bild 3. Andliga, existentiella och själsliga aspekter av enheten människa.
9
Detta innebär att vi betraktar livsförståelsen som en djupare ontologisk dimension än existensen, men att livsförståelsen speglas och förstås som själsyttringar via existensen.
25
063306Vårdande.ORIG.indd 25
06-09-20 13.32.01
Liber
leg. sjuksköterska, leg. barnmorska och doktor i vårdvetenskap. Maria arbetar som biträdande universitetslektor i omvårdnad vid Karolinska Institutet i Stockholm. Arne Rehnsfeldt är
leg. sjukskötare och docent i vårdvetenskap. Arne arbetar som universitetslektor vid Hälsouniversitetet, Linköpings Universitet.
Best. nr 47-08403-0 Tryck nr 47-08403-0
E T I K I VÅ R D A N D E T
Maria Arman Arne Rehnsfeldt
www.liber.se
Vårdande som lindrar lidande
E T I K I VÅ R D A N D E T
Maria Arman är
Vårdande som lindrar lidande
Lidande är en del av det mänskliga livet och något vi alla förr eller senare kommer att ställas inför. Vårdande som lindrar lidande tar upp etiska frågor som aktualiseras när livet förändras eller hotas av sjukdom eller olycka. Hur möter man människor i livsavgörande skeenden? Hur kan man i sådana situationer se, bli delaktig i och lindra lidandet? Och kan vården i sig vara upphov till människors lidande? Med nya vårdvetenskapliga teoriansatser, inspirerade av Katie Eriksson, omsätter författarna ett teoretiskt vårdtänkande i ett mer praktiskt vårdande. Läsaren får även ta del av människors egna berättelser om sitt lidande och det bemötande de fått inom vården. Boken är lämplig för alla som kommer i kontakt med lidande människor, men framför allt för studenter och yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården.
Maria Arman och Arne Rehnsfeldt
omslag vårdande.indd 1
06-09-20 12.50.21