9789147100354 by Smakprov Media AB

menterad behandlingsmetod som rönt stor internationell uppmärksamhet. Till en början var MBT inriktad på borderline personlighetsstörning, men i dag prövas behandlingsmetoden också på till exempel ätstörningar, depression och missbruk. handlar individualterapi. Boken redogör för det flerdimensionella begreppet mentalisering. Författarna går också igenom principerna bakom MBT och de diskuterar vilka krav som bör ställas på psykoterapeutiska värderingsskalor. De beskriver även utvecklingen av MBT värderingsskala. En stor del av boken ägnar författarna åt en detaljerad genomgång av alla de sjutton stegen i värderingsskalan. I bokens appendix finns själva värderingsskalan och en skala för värdering av mentaliseringsförmågan. Sigmund Karterud är professor i psykiatri vid Oslo universitet och överläkare vid avdelningen för personlighetsstörningar på Oslo Universitetssjukhus.

Mentaliseringsbaserad terapi

Mentaliseringsbaserad terapi – manual och bedömningsskala be-

Karterud & Bateman

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en vetenskapligt doku-

Mentaliseringsoch baserad –manual bedömningsterapi skala

Anthony Bateman har tillsammans med Peter Fonagy utvecklat MBT. Han är professor vid psykoanalysenheten vid University College London och verksam som konsulterande psykiater och psykoterapeut i London.

Sigmund Karterud • Anthony Bateman

Björn Philips, fil.dr, leg. psykolog och leg. psykoterapeut, har skrivit förord till den svenska utgåvan. Den svenska översättningen har fackgranskats av Kent Olofsson, leg. psykolog och leg. psykoterapeut samt medarbetare i MBT-teamet vid Beroendecentrum i Stockholm.

Best.nr 47-10035-4 Tryck.nr 47-10035-4

Omslagsoriginal Karterud.indd 1

2011-07-05 11.21

Sigmund Karterud & Anthony Bateman

Mentaliseringsbaserad terapi – manual och bedömningsskala Översättning Gun Zetterström

Liber

9789147100354b1-138c.indd 1

7/1/11 2:49:39 PM

Innehåll Förord till den svenska utgåvan av Björn Philips Förord

Kapitel 1.

Mentalisering 10

Definition 10 Historiska rötter

Mentalisering, självutveckling och anknytning

Mentaliseringens dimensioner 14 Implicit och explicit mentalisering Inre och yttre mentalisering

Att mentalisera kring sig själv och andra Kognitiv och affektiv mentalisering

Mentalisering och personlighetsstörningar

Mentalisering mätt som reflekterande funktion (RF) Rekommenderad fördjupningslitteratur Kapitel 2.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) 24

MBT och mentaliseringsorienterad psykoterapi

MBT som dagavdelningsbehandling 24 MBT som intensivt öppenvårdsprogram 26 MBT, personlighetsutredning och psykodynamisk problemformulering

MBT som kombinerad psykoterapi 35 MBT individualterapi

Utbildning i MBT 45

Generellt om skalor för bedömning av behandlingsintegritet 47

Kapitel 3.

Behandlingsintegritet

Behandlingstrohet och kvalitet

Samband mellan behandlingstrohet, kvalitet och utfall

Att välja ut skalans olika bedömningspunkter 51 Skalkonstruktion 52

9789147100354b1-138c.indd 3

7/1/11 2:49:39 PM

Kapitel 4.

MBT bedömningsskala 55

Urval av bedömningspunkter 55 Skalkonstruktion 57 Skattningsprocedurer

Träning av bedömare för forskningsändamål Feedback för handledning Kapitel 5.

Punkterna i MBT bedömningsskala 64

Generella principer

1 Engagemang, intresse och värme

2 Utforskande, nyfikenhet och icke-vetande hållning 3 Ifrågasätta ogrundade uppfattningar 4 Anpassning till mentaliseringsnivå

74 77

5 Reglering av emotionell spänningsnivå

6 Stimulering av mentalisering genom processen 83 7 Bekräftelse av god mentalisering

8 Hantering av låtsasläge 89 9 Hantering av psykisk ekvivalens 10 Fokus på känslor

11 Fokus på känslor och interpersonella händelser

100

12 Användning av ”stoppa och spola tillbaka”-tekniken

102

13 Bekräftelse av känslomässiga reaktioner 103 14 Fokus på överföring och relationen till terapeuten

106

15 Användning av motöverföring 110 16 Kontroll av egen uppfattning och korrigering av missförstånd 17 Integrering av erfarenheter från samtidig gruppterapi

114

118

Appendix 1. MBT bedömningsskala 121 Appendix 2. RF-skalan (bearbetad) 129 Litteratur

132

9789147100354b1-138c.indd 4

7/1/11 2:49:39 PM

Förord till den svenska utgåvan av Björn Philips Det är en stor glädje att introducera en svensk översättning av den hittills mest lättillgängliga och kliniskt användbara boken om mentaliseringsbaserad terapi (MBT) som skrivits. Författarna är: Sigmund Karterud, MD, PhD, professor i psykiatri vid Universitetet i Oslo, överläkare vid avdelningen för personlighetsstörningar, Oslo Universitetssjukhus. Han är sedan många år en förgrundsgestalt inom norsk personlighetspsykiatri och gruppanalys och har under det senaste decenniet varit Norges främsta företrädare för MBT tillsammans med Finn Skårderud. Karterud leder en nordisk MBT-grupp och tillsammans med Skårderud leder han Institutt for Mentalisering i Oslo. Karterud har haft ett nära samarbete med denna boks andre författare Anthony Bateman i många år, bland annat med att utveckla den gruppterapeutiska delen av MBT och att konstruera den skala för terapiföljsamhet som ingår i denna bok. Karterud leder forskningsgruppen för personlighetspsykiatri vid Universitetet i Oslo och är medlem i rådet för International Society for the Study of Personality Disorders (ISSPD) och WHO:s granskningsgrupp för revision av kapitlet om personlighetsstörningar i ICD-11. Han har publicerat omkring hundra vetenskapliga artiklar samt ett antal böcker, varav Gruppeanalyse og psykodynamisk gruppepsykoterapi (1999) och Personlighetspsykiatri (2010) anses vara de viktigaste. Anthony Bateman, MA FRCPsych, professor vid psykoanalysenheten vid University College London och verksam som konsulterande psykiater och psykoterapeut i London. Han har tillsammans med Peter Fonagy utvecklat mentaliseringsbaserad terapi (MBT), utbildat många terapeuter i MBT och genomfört kliniska prövningar av MBT för borderline personlighetsstörning. Bateman och Fonagy är därmed världens ledande auktoriteter inom MBT. Bateman är dessutom gästande konsult vid Menninger Clinic, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, och 5

9789147100354b1-138c.indd 5

7/1/11 2:49:39 PM

klinisk handledare vid Barnet, Enfield and Haringey Mental Health Care Trust i London. Bland hans många publikationer finns grundböckerna i MBT, Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. MentalizationBased Treatment (2004) och Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder. A Practical Guide (2006), samt de artiklar som beskriver de två hittills slutförda kliniska prövningarna, där effekten av MBT i båda studierna var överlägsen den i kontrollgruppen (sedvanlig psykiatrisk vård respektive ett strukturerat, stödjande psykiatriskt program). Anthony Bateman är dessutom en person med stor värme och vass humor, som visar en exceptionell intoning och närvaro i sin gärning som lärare, handledare och terapeut. Den bok som du nu håller i är en ypperlig introduktion till MBT och ett utmärkt redskap för att orientera sig i hur man praktiskt tillämpar den individualterapeutiska delen av behandlingsmetoden. Boken börjar med en översikt över mentaliseringsbegreppet och teorin bakom. Därefter följer en kort beskrivning av behandlingsmetoden MBT i olika format och sammanhang. Därpå följande avsnitt beskriver de metodologiska grundvalarna för konstruerandet av skalor för terapiföljsamhet och deras användning i psykoterapiforskning. Slutligen kommer fylliga redogörelser för de olika variablerna i skalan för terapiföljsamhet, vilket innebär att de sjutton viktigaste ingredienserna i MBT beskrivs tydligt och lättfattligt. Här finns dessutom välfunna kliniska exempel, som på ett utmärkt sätt illustrerar hur interaktionen i en terapi kan se ut. Som bilagor medföljer skalan för terapiföljsamhet som formulär och en förenklad version av skalan för reflekterande funktion. Genom sitt upplägg fungerar boken både som en allmän vägledning för den terapeut som vill bedriva MBT och som ett detaljerat instrument för den som ska undersöka i vilken utsträckning en videoinspelad terapisession innehåller MBT-interventioner och i så fall av vilken kvalitet. Som sådan måttstock kan skalan användas av terapeuten själv, handledare, utomstående bedömare eller forskare. MBT introducerades i Sverige av Göran Rydén, överläkare och leg. psykoterapeut, och Per Wallroth, fil.dr, leg. psykolog och leg. psykoterapeut, som startade MBT-teamet på Huddinge psykiatriska öppenvårdsmottagning i början av 2000-talet för behandling av patienter med 6

9789147100354b1-138c.indd 6

7/1/11 2:49:39 PM

borderline personlighetsstörning. Intresset för MBT har sedan spridits i Sverige och ett flertal MBT-team har startat vid psykiatriska kliniker runt om i landet. Ett försök att tillämpa behandlingsmetoden för patienter inom beroendevård görs dessutom av det MBT-team som jag leder vid Beroendecentrum Stockholm. Där genomför vi också världens första kliniska prövning av MBT för dubbeldiagnosen substansberoende och borderline personlighetsstörning i projektet Mentalization-Based Treatment for Dual Diagnosis (MBTDD). Förutom att MBT har ett gott och växande forskningsstöd är den också en behandlingsmetod som känns tilltalande och relativt lättanvänd för de terapeuter som lär sig den. MBT är en del av det paradigmskifte i psykodynamisk psykoterapi som också visar sig i den relationella och den affektfokuserade terapin. Idealbilden av terapeutens roll är inte längre att vara en mystisk projektionsskärm, som förutom diskreta hummanden sitter tyst under nästan hela terapisessionen, för att mot slutet av timmen leverera en genial tolkning av patientens kärnproblematik. Terapeutens roll i MBT är i stället att vara en känslomässigt engagerad och nyfiken samtalspartner, som försöker hjälpa patienten att komma igång med att utforska och reflektera över sitt känsloliv och sina relationer. Terapeuten är tydlig med sin oförmåga att läsa patientens tankar och tillstår och tar ansvar för sina misstag i det terapeutiska arbetet. Den norsk-engelska version av MBT som beskrivs i denna bok är som jag ser det direkt överförbar till svenska förhållanden. Björn Philips, fil.dr, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Beroendecentrum, Stockholms läns landsting Centrum för Psykiatriforskning, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet

9789147100354b1-138c.indd 7

7/1/11 2:49:39 PM

Förord En psykoterapeutisk behandlingsmanual ska ange riktlinjer för hur en terapeut ska arbeta med en specificerad behandlingsmetod med vissa patienter. Luborsky och Barber (1993) har definierat behandlingsmanualer som facklitteratur bestående av följande tre element: 1. En presentation av huvudprinciperna bakom tekniken i terapin, 2. konkreta exempel på alla beskrivna terapitekniker, 3. skalor och instrument för att bedöma terapeutens skicklighet i att använda terapimodellen. I denna manual beskrivs huvudprinciperna i två kapitel. Först kommer en redogörelse för mentaliseringsbegreppet. Därefter en genomgång av huvudprinciperna för mentaliseringsbaserad terapi (MBT). Efter detta följer en generell diskussion av de krav som ställs på bedömningsskalor. Så följer en redogörelse för MBT bedömningsskala och därefter en genomgång av varje element i skalan, belyst med konkreta exempel. Längst bak i manualen finns själva MBT-skalan, skala för reflekterande funktion (RF) och riktlinjer för problemformulering inom MBT. I likhet med de flesta andra psykoterapimanualer har denna manual två huvudsyften. Det första är att fungera som ett utbildningsinstrument. Det andra är att fungera som kontrollinstrument för hur terapin tillämpas i praktiken, det vill säga för grad av överensstämmelse med manualen. Utgångspunkten för manualen är ett tidigare arbete av Bateman och Fonagy (2004) och ett utkast till en MBT-skala av Anthony Bateman i boken Mentalization-based treatment for borderline personality disorder. A practical guide (Bateman och Fonagy 2006). Detta utkast har vidareutvecklats i ett samarbete mellan författarna. Arbetet i MBT-gruppen vid Avdelningen för personlighetspsykiatri, Oslo universitetssjukhus, Ullevål, har varit viktigt i detta sammanhang. De första stegen finns beskrivna i examensarbetet Utvikling av en bedømningsskala for mentaliseringsbasert 8

9789147100354b1-138c.indd 8

7/1/11 2:49:39 PM

terapi av Magnus Engen (2009). MBT-gruppen har bestått av Øyvind Urnes, Merete Johansen, Theresa Wilberg, Christian Schlüter, Magnus Engen, Paul Johansson och Sigmund Karterud. Vi har också fått värdefulla synpunkter från Finn Skårderud och Bente Sommerfeldt, och från följande medlemmar i en nordisk mentaliseringsgrupp: Björn Philips, Carsten René Jørgensen, Morten Kjølbye, Nana Lund Nørgård, Kraka Bjørnholm, Kirsten Aaskov Larsen, Sebastian Simonsen, Nina Arefjord och Kari Lossius. Oslo i maj 2010 Sigmund Karterud och Anthony Bateman

9789147100354b1-138c.indd 9

7/1/11 2:49:39 PM

KAPITEL 1.

Mentalisering

Definition Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) bygger på teorin om mentalisering. Mentalisering har både en självreflekterande och en interpersonell komponent (”the problem of other minds”). Mentalisering innebär att göra egna och andras upplevelser och handlingar begripliga i termer av mentala fenomen, det vill säga sådant som antaganden, känslor, hållningar, önskningar, förhoppningar, kunskap, intentioner, planer, drömmar, falska övertygelser, lögn. Alternativet till en mentaliserad förståelse av sig själv och andra är att man drivs av yttre påverkan, av rena stimulus–responsreaktioner, av tillfälligheter, av obearbetade drifter och instinkter eller av sjukdomsprocesser. Mentalisering kan ske så lätt och självklart att vi inte märker det, men det kan också vara en mycket krävande verksamhet. Den förutsätter att uppmärksamheten riktas mot relevanta aspekter av interpersonella fenomen, men äger för det mesta rum implicit och automatiskt. I vardagslivet mentaliserar vi kring andra hela tiden, såtillvida att vi tillskriver varandra intentioner, medvetet och omedvetet. Explicit mentalisering innebär att vi medvetet reflekterar över egna och andras motiv och känslotillstånd. Det ligger i sakens natur att våra mentaliserande ansträngningar ofta kommer till korta i den meningen att vi ofta missförstår oss själva och andra. Vi kan aldrig med säkerhet säga vad den andra tänker och känner, och våra egna tankar och känslor är också ofta diffusa och oklara. Ju sämre mentaliseringsförmåga vi har, desto mer missförstår vi.

Historiska rötter Begreppet mentalisering har sina rötter inom fransk psykoanalys och har där setts som en mekanism för omvandling av drifter och affekter till symboler (Bouchard och Lecours 2008). Men även psykoanalyti10

9789147100354b1-138c.indd 10

7/1/11 2:49:39 PM

kern Wilfred Bions teori om tänkandet (1970) har bidragit till att lägga grunden till begreppet, liksom John Bowlbys teori (1988) om att barnet bildar ”inre arbetsmodeller” i psyket som bygger på inre representationer av deras anknytningserfarenheter. Men det är särskilt professor och psykoanalytiker Peter Fonagy och hans medarbetare vid University College och Anna Freud Centre i London som har gett begreppet dess moderna innebörd. Teorin kring mentalisering har inslag från evolutionsteori, anknytningsteori, utvecklingspsykologi, psykoanalys, neurobiologi, gruppdynamik och psykopatologi. Fonagy och medarbetare (2002) har utvecklat en generell teori om självutveckling som utgår från anknytningsrelationen. Teorin innebär att anknytningsrelationen hos människan har fått en utvidgad funktion. Den är inte bara ett system för att hantera faror som kan hota barnets säkerhet och överlevnad. Den är också den viktigaste arenan för utveckling av självet och förmågan att tänka om inre mentala tillstånd.

Mentalisering, självutveckling och anknytning Den mest ingående beskrivningen av teorin om självutveckling och mentalisering återfinns i boken Affect regulation, mentalization and the development of the self (Fonagy m.fl. 2002). Här dryftas grundläggande frågor om självutveckling: Hur bildas detta unika hos självet som har med subjektivitet och självreflektion att göra? Det vill säga upplevelsen av att vara åtskild från andra människor och ting, att vara utgångspunkt för egna handlingar, att vara utgångspunkt för och ägare av egna tankar och känslor, att kunna reflektera över dessa känslor och tankar som ens egna. Den viktigaste tesen är att evolutionärt betingade anknytningsrelationer kan bli till arenor där barnets mentala tillstånd upplevs, tolkas och ges tillbaka (”speglas”) av en positivt inställd annan och att barnet därmed får kunskap om sig själv. Omfattande empiriska undersökningar visar att otrygga anknytningsrelationer leder till nedsatt förmåga att förstå andras intentioner och generellt sämre social kompetens. Särskilt desorganiserad anknytning under barndomen är förknippad med psykopatologi i vuxen ålder. 11

9789147100354b1-138c.indd 11

7/1/11 2:49:39 PM

Den generella teorin om självutveckling växer oavbrutet. En viktig bidragsgivare är den ungerske psykologen György Gergely som har lagt fram teorier om utvecklingen av kärnsjälvet (som finns hos andra primater) till det reflekterande självet (Gergely och Unoka 2008). Det handlar bland annat om bildandet av självrepresentationer och objektrepresentationer. För att kunna reflektera över sig själv och andra (objekt) måste självet och andra (och relationen till viktiga andra) vara representerade genom något i minnessystemet. Dessa representationer måste kunna hämtas upp i ”arbetsminnet” och knytas till det förflutna, nuet och framtiden och till känslor och aktuella valmöjligheter. Ett sammanhängande själv förutsätter vidare att det finns en enda överordnad ”aktör” som förhåller sig till de olika självrepresentationerna, objektrepresentationerna och känslotillstånden. Utan denna reflekterande distans går individen snabbt ”vilse i känslor”. Mentaliseringsteorin beskriver hur individen genom samvaron med en mentaliserande annan lär sig att föra en sådan reflekterande dialog med sig själv. Individen förses därmed med sociala redskap som gör att den inre press att handla som han eller hon är utsatt för, och som härrör från aktivering av individens primära emotionella system, kan omvandlas och integreras i kulturellt accepterade former. Detta är en teori som förenar självmedvetande med temperament. De begrepp som det är viktigt att känna till från utvecklingspsykologin, eftersom de också används i klinisk behandlingslitteratur, är teleologisk hållning, psykisk ekvivalens, låtsasläge, prementalistiskt och representationellt tänkande. Hos barn äger det från cirka niomånadersåldern rum en klar utveckling av förmågorna att skilja mål från de medel som frambringar målet, att anpassa en handling till en ny situation och att välja det medel (bland flera möjliga) som mest effektivt leder till målet. Man kan då tala om självet som ändamålsinriktad (teleologisk) aktör. Förmåga till ändamålsinriktad handling förutsätter inte förmåga att förstå orsakssamband eller att uppfatta intention som orsak men knyter handlingar till syfte. Uttrycket teleologisk används också om den form av logik som kan iakttas hos patienter i regredierat tillstånd när de har svårt att tro på annat än 12

9789147100354b1-138c.indd 12

7/1/11 2:49:39 PM

konkret ändamålsinriktad handling: ”Jag tror det inte förrän jag ser det …” och: ”Om du bryr dig om mig, så …” I tvåårsåldern har barn normalt utvecklat en förmåga att förstå att andra kan ha intentioner (önskningar, behov) som kan leda till handling, utan att de behöver utläsa detta av praktiskt utförda handlingar. De kan nu till exempel ge i förhållande till andras preferenser och trösta andra. Vi talar då om självet som intentionell aktör. Denna förmåga att tänka i mentalistiska orsaker har också kallats ”a naive theory of mind”. De kan nu också attribuera generaliserade intentioner till andra, men styrs av en princip om mental koherens, det vill säga att de ännu inte har begrepp för att andra kan hysa motstridiga intentioner. Vid denna tid etableras begreppet ”mig”. Handlingsimpulser, tankar och känslor blir mer och mer ”mina”. Självet börjar ta form som en självreflekterande aktör. Teorin om prementalistiskt tänkande har en central plats i utvecklingsmodellen. Tänkandet antas till en början vara av psykisk ekvivalens-typ. Detta innebär att barnet inte skiljer mellan inre och yttre värld eller fantasi och verklighet. Dessa perspektiv måste förvärvas, vilket bland annat sker genom lek. Lekens väsen är just att laborera med olika perspektiv på verkligheten. I leken föreställer man sig (”låtsasläge”) att andra är annorlunda än de egentligen är. På så sätt lär man sig att jonglera med fantasi och verklighet. Roligt blir det när de berör varandra, när det är svårt att skilja mellan fantasi och verklighet, till exempel när det nästan är så att pappa är det elaka trollet. När förmågan att skilja mellan fantasi och verklighet inte utvecklas tillfredsställande kommer individens tänkande även i fortsättningen att vara präglat av psykisk ekvivalens, där världen kan bli ”alltför verklig”, eller låtsasläge, där tänkandet är frikopplat från verkligheten. Från cirka fyra års ålder utvecklas det en mer mogen ”theory of mind”, som innebär att intentioner förstås som delar av ett komplext nätverk av representationer (föreställningar) av själv och andra, att sådana representationer är motiv för handling och att de kan vara mer eller mindre verklighetsnära. Nu handlar det om självet som representationell aktör och det är först och främst på detta stadium som barn har förutsättningar för att mentalisera på ett rimligt korrekt sätt. Infantil amnesi (före cirka tre år) beror på bristande förmåga att koda personliga upplevelser som 13

9789147100354b1-138c.indd 13

7/1/11 2:49:39 PM

personligt upplevda, det vill säga som något som hänt ”mig” i autobiografisk mening. Från och med nu sker det en snabb utveckling av mentaliseringsförmågan. Utmaningen är att kunna skilja fantasi från verklighet, det vill säga att förstå att tankar och känslor är representationer av verkligheten och inte själva verkligheten. Det autobiografiska självet (från cirka sex år) bygger på självet som representationell aktör. Det representerar en mer genomgripande övergång från kunskap (procedurellt minne) till vetskap (deklarativt minne, ”detta har hänt mig”). Nu kan man åstadkomma mer verklighetsnära och sammanhängande berättelser om egna handlingar och erfarenheter. Det förutsätter förmåga att upprätthålla multipla representationer av själv och andra på samma gång, så att det tidsmässiga, kausala och meningsbärande relationer mellan minnen. Det övergripande målet för utvecklingen är att de strukturer och förmågor som ligger till grund för ett representationellt och autobiografiskt själv ska etableras. Förloppet är i hög grad betingat av det affektiva samspelet mellan barn och anknytningspersoner. Mentaliseringsteorin framhäver mentalisering som den viktigaste egenskapen hos självet. Den förser självet med sammanhang. Utan mentalisering är vi offer för skiftande och osammanhängande självtillstånd som framkallas av yttre (och inre) händelser. Mentalisering ger mening och sammanhang till dessa skiftande självtillstånd. Den kopplar samman dem med vår livshistoria och vår uppfattning om andra människor, pågående samspel och framtiden. Mentaliseringsförmågan är genetiskt grundad, men för att komma till uttryck måste den förverkligas via andra.

Mentaliseringens dimensioner Mentalisering är ett mångdimensionellt begrepp och för att förstå MBT kan man behöva bryta ned det i dess enskilda komponenter. Grovt sett kan mentalisering sägas bestå av fyra dimensioner som påverkar varandra ömsesidigt: automatisk/kontrollerad eller implicit/explicit, inre/yttrebaserad, själv/andra-orienterad och kognitiv/affektiv. Var och en av dessa dimensioner är troligen knuten till olika neurobiologiska system. 14

9789147100354b1-138c.indd 14

7/1/11 2:49:39 PM

Ingen av oss klarar att integrera alla komponenter i mentalisering i varje situation och det är inte heller något mål. Vi växlar vanligen mellan att å ena sidan förstå oss själva och förstå andra och att å andra sidan lägga vikt vid fysiska omständigheter. Det är under påverkan från starka emotionella reaktioner som vår förmåga till balanserat tänkande försämras. Men personlighetspatologi är inte bara en omedelbar konsekvens av nedsatt mentaliseringsförmåga. Det är fler mekanismer involverade. För det första har det betydelse hur lätt vi förlorar mentaliseringsförmågan. Vissa individer är mer känsliga och reaktionsbenägna och faller snabbare tillbaka i ett icke-mentaliserande funktionssätt i många sammanhang. För det andra spelar det roll hur snabbt vi kan återupprätta mentaliseringsförmågan när den väl har gått förlorad. Kännetecknande för individer med borderline personlighetsstörning är att de snabbt och ofta och till synes av ringa anledning förlorar mentaliseringsförmågan i interpersonella förhållanden, samtidigt som de har problem med att återupprätta den och då drabbas av konsekvenserna av att vara exponerad under längre tid för upplevelser som inte mentaliserats. Individer med borderline personlighetsstörning kan ha normal mentaliseringsförmåga när det inte handlar om anknytningsrelationer, men de har stark benägenhet att feltolka mentala fenomen, hos både sig själva och andra, när de blir emotionellt involverade. När förhållanden till andra utvecklas och får anknytningsprägel innebär denna intensifiering av förhållandet att deras förmåga att tänka om andras mentala tillstånd snabbt kan försvinna. När detta sker dyker det upp prementalistiska sätt att organisera subjektiva upplevelser, det vill säga psykisk ekvivalens och låtsasläge, som kan ödelägga eller destabilisera förhållandet och undergräva känslan av självsammanhang, som är en narrativ kontinuitet och beroende av normal mentaliseringsfunktion.

Implicit och explicit mentalisering De flesta av oss mentaliserar automatiskt i vardagslivet. Allt annat skulle göra oss helt utmattade. Automatisk eller implicit mentalisering gör det möjligt för oss att, baserat på tidigare erfarenheter, snabbt bilda 15

9789147100354b1-138c.indd 15

7/1/11 2:49:40 PM

mentala representationer som vi kan använda som referenspunkter när vi inhämtar mer information för att bekräfta eller vederlägga vår preliminära förståelse av andras motiv. Detta sker automatiskt, kräver föga uppmärksamhet och äger rum utanför medvetandet. Om detta inte fungerar tillgriper vi mer explicit eller kontrollerad mentalisering som kräver uppmärksamhet och ansträngning. Detta kräver mer tid och involverar språkliga funktioner. Vår förmåga att utföra kontrollerad mentalisering varierar betydligt, och tröskeln för när vi återvänder till automatisk mentalisering bestäms delvis av vilket svar vi får på våra explicita försök att förstå någon i relation till oss själva och också av vilka sekundära anknytningsstrategier vi använder när vi är känslomässigt aktiverade och under stress. Studier som är baserade på beteende, neurobiologi och hjärnavbildning tyder på att rörelsen från kontrollerad till automatisk mentalisering och därefter till icke-mentaliserande tänkande bestäms av en ”omkopplare” som växlar mellan kortikala och subkortikala hjärnsystem (Lieberman 2007) och att den punkt där vi växlar bestäms av våra anknytningsmönster. Olika anknytningserfarenheter är förknippade med olika anknytningsmönster och dessa är i sin tur olika med avseende på hur starkt anknytningssystemet aktiveras och var den punkt ligger där växlingen sker från mer prefrontal och kontrollerad till mer automatisk mentalisering (Luyten m.fl. 2011). Distanserande individer tenderar att förneka anknytningsbehov, betonar autonomi, oberoende och styrka i stressande situationer och använder deaktiverande anknytningsstrategier. I motsats till detta är överinvolverad eller otrygg ambivalent anknytningsstil knuten till hyperaktiverande anknytningsstrategier. Hyperaktiverande anknytningsstrategier är förbundna med en tendens att överdriva såväl förekomsten av som allvaret i aktuella faror och med desperata ansträngningar att finna stöd och avlastning, ofta uttryckta genom krävande och klängande beteende. I studier där man använt såväl AAI (anknytningsintervjun för vuxna) som självrapportering har man funnit en övervikt för otrygga överinvolverade anknytningsstrategier hos borderlinepatienter (Fonagy m.fl. 1996; Levy m.fl. 2006). Det handlar om otrygg anknytning, smärtsam oförmåga att vara ensam, hyperkänslighet 16

9789147100354b1-138c.indd 16

7/1/11 2:49:40 PM

för den sociala omgivningen, förväntningar om fientlighet från andra och mycket få positiva minnen av samvaro på tu man hand (Choi-Kain och Gunderson 2008). En viktig källa till det otrygga anknytningsmönstret hos borderlinepatienter står att finna i deras traumatiserande livshistoria. Anknytningsteoretiker har hävdat att misshandel leder till desorganisering av barnets anknytning till anknytningspersonen på grund av den olösliga konflikt som uppstår mellan behovet av omsorg från samma person som väcker rädsla och osäkerhet. När det är fara å färde och anknytningssystemet aktiveras söker barnet automatiskt närhet med de sina, men hos dessa barn ökar detta i sin tur rädslan som på nytt leder till en (hyper-)aktivering av anknytningssystemet. Denna olösliga konflikt fyller barnet med en överväldigande och ohanterlig känsla av hjälplöshet och hopplöshet. Dessa antaganden överensstämmer med de övertygande belägg som finns för att borderlinepatienters uppväxt präglats av problematiska familjeförhållanden, däribland fysiska och sexuella övergrepp, omsorgssvikt och psykiska trakasserier samt långa perioder med separation, även om det har ifrågasatts hur specifikt detta är och om det har någon etiologisk betydelse (Zweig-Frank 1991). Det visar sig att omkring en fjärdedel av de patienter som fått diagnosen borderline personlighetsstörning inte har varit utsatta för misshandel under uppväxten (Goodman m.fl. 2003), och det är faktiskt så att majoriteten av de personer som upplevt övergrepp har god motståndskraft och inte uppvisar några väsenliga tecken på personlighetspatologi (Kantojarvi m.fl. 2008). Å andra sidan finns det adoptionsstudier och andra studier som tyder på att tidig omsorgssvikt har samband med emotionell förståelse (Shipman m.fl. 2005) och att detta spelar roll för emotionella problem såväl i förskoleåldern (Vorria m.fl. 2006) som i puberteten (Colvert m.fl. 2008). Det kanske kan vara så att den nedsatta mentaliseringsförmågan hos borderlinepatienter är en kombination av tidig omsorgssvikt som undergräver barnets förmåga till affektreglering och senare misshandel eller andra livsomständigheter, inklusive upplevelser av verbala, emotionella, fysiska och sexuella övergrepp (Zanarini m.fl. 2005) som ofta leder till kronisk aktivering av anknytningssystemet. 17

9789147100354b1-138c.indd 17

7/1/11 2:49:40 PM

Borderlinepatienter som blandar deaktiverande och hyperaktiverande strategier visar en tendens till både hypermentalisering och frånvaro av mentalisering. Eftersom deaktiverande strategier vanligen är förbundna med minimalisering och undvikande av den affektiva komponenten, kommer dessa patienter ofta att ha en tendens till hypermentalisering i så måtto att de uppvisar försök att mentalisera men utan att kunna integrera kognition och affekt. Samtidigt kommer deras hyperaktiverande strategier att vara förknippade med förlust av kontrollerad mentalisering och de kommer att präglas av socialt tänkande som är av ”förmentaliserande” art (Bateman 2006). Detta har viktiga implikationer för MBT. Terapeuten måste behärska strategier för att hantera särskilt krävande och beroende beteende och också ha förmåga att hantera plötsliga brott i den terapeutiska kontakten som ofta åtföljs av nedsättande uttalanden om terapeutens oduglighet och hot om att avbryta terapin.

Inre och yttre mentalisering Dimensionen inre kontra yttre mentalisering handlar om vad som är mentaliseringens aktuella fokus. Inre mentalisering innebär att man fokuserar på sitt eget eller andras inre tillstånd, till exempel tankar, känslor eller önskningar, medan yttre mentalisering innebär att man tolkar yttre fenomen som ansiktsuttryck och beteende. Borderlinepatienter har problem med bådadera. Problemet är inte främst att de kan feltolka ansiktsuttryck, även om detta också kan hända, utan att de är överkänsliga vad gäller ansiktsuttryck och har en tendens att reagera snabbt och utan förvarning (Lynch m.fl. 2006). Varje liten rörelse från terapeutens sida kan verka provocerande. Att se ut genom fönstret kan leda till beskyllningar om att terapeuten uppenbarligen inte lyssnar och att patienten lika gärna kan gå sin väg. Och ett ansikte som inte reagerar kan upplevas som ytterst störande när patienten försöker få fatt i terapeutens inre tillstånd genom att använda yttre mentalisering. Denna nedsatta förmåga till emotionell förståelse av andra genom att läsa deras ansiktsuttryck förstärker de problem borderlinepatienter har 18

9789147100354b1-138c.indd 18

7/1/11 2:49:40 PM

med att dra välgrundade slutsatser om andras mentala tillstånd på grundval av inre referenser. För att upprätthålla och återskapa ömsesidighet och samarbete i social samvaro måste vi förstå sociala gester och sannolika interpersonella konsekvenser när det sker ett brott mot det vi uppfattar som normala förväntningar om rättvisa och sociala normer. Detta kräver att vi kan integrera yttre mentalisering med en adekvat bedömning av andras inre mentala tillstånd. Att en viktig orsak till borderlineproblematik är svårigheter med denna interaktionsprocess har visats i ett kreativt experiment. King-Casas och medarbetare (2008) använde ett ekonomiskt spelparadigm i ett försök som omfattade personer med borderline personlighetsstörning och en normal kontrollgrupp. Försöket visade att individer med borderline personlighetsstörning hade stora problem med att upprätthålla ett samarbete i spelsituationen och att deras förmåga att reparera brott i relationen var bristfällig. De missförstod ofta den andras intentioner, vanligen på så sätt att de trodde att den andra var ute efter att utnyttja dem, till och med när den andras drag antydde motsatsen och gav signaler om möjlig generositet som bägge parter skulle kunna tjäna på. Problemen med att läsa den andras intentioner visade sig således i att de inte fångade upp positiva signaler som gav möjligheter till förändring av det egna beteendet för det gemensamma bästa. Detta ledde gradvis till att medspelaren blev mer cynisk och faktiskt utvecklades till att bli mer lik den person som borderlinepatienterna förväntade sig att möta. I analogi med detta måste terapeuter som arbetar med personer med borderline personlighetsstörning ha i åtanke att det finns en risk att de låter sig provoceras till att bli det slags terapeuter som patienterna kanske beskyller dem för att vara.

Att mentalisera kring sig själv och andra Försämring av och obalans i förmågan att reflektera över sig själv och andra är utbredd och situationsbetingad, och det är bara när detta blir extremt som det uppstår allvarliga problem. Vissa är mycket bra på att läsa andras inre, och ifall de missbrukar denna egenskap eller utnyttjar den för egna syften ligger det nära till hands att tänka att de har antisociala 19

9789147100354b1-138c.indd 19

7/1/11 2:49:40 PM

drag. Andra har starkt fokus på sig själva och sitt eget inre tillstånd och blir experter på att få andra att ställa upp för sig. Om dessa kan vi tänka att de har narcissistiska drag. På så sätt kommer en överdriven uppmärksamhet antingen på sig själv eller på andra att leda till ensidighet i mellanmänskliga förhållanden och försvåra ömsesidig social interaktion. Detta kommer också att visa sig i patienters sätt att presentera sig och interagera med sin terapeut. Patienter med borderline personlighetsstörning är ofta överdrivet känsliga och överdrivet uppmärksamma på terapeutens inre. Detta kan ske på bekostnad av egna behov och vara kombinerat med att de underkastar sig det de tror att terapeuten förväntar sig av dem. Man måste därför vara på sin vakt gentemot patienter som ivrigt tar till sig allt som sägs till dem. En sådan ”anpassning” kan växla med en tendens att vara överdrivet upptagen av sitt eget inre tillstånd på ett sätt som utesluter förhållandet till terapeuten här och nu. Det är en utmaning att få till en balans vad gäller mentalisering kring sig själv och andra.

Kognitiv och affektiv mentalisering Denna dimension handlar såväl om antaganden, förnuftstänkande och förmåga att bedöma sakförhållanden från flera sidor som om empati, subjektiv självupplevelse och hantering av känslor. En hög mentaliseringsnivå förutsätter en integration av både kognitiva och affektiva processer. Många behärskar det ena bättre än det andra. Patienter med borderline personlighetsstörning överväldigas av affektiva processer och klarar inte att integrera detta kognitivt. De kan på avstånd förstå varför de handlar som de gör, men samtidigt känna sig hjälplösa och ur stånd att omsätta denna insikt i bemästrande av egna känslor. De drivs till känsloladdade handlingar eftersom de saknar inre representationer som integrerar emotionella och kognitiva processer. Andra, som personer med antisocial personlighetsstörning, kan bemästra den kognitiva komponenten men samtidigt vara helt avskurna från känslor som normalt är en naturlig del av tankeinnehållet.

9789147100354b1-138c.indd 20

7/1/11 2:49:40 PM

ISBN 978-91-47-10035-4 Det norska originalets titel: Manual for mentaliseringsbasert terapi (MBT) og MBT vurderingsskala © 2010 Gyldendal Norsk Forlag © 2011 Sigmund Karterud och Anthony Bateman och Liber AB Förläggare: Emma Stockhaus Översättning: Gun Zetterström Fackgranskning: Kent Olofsson Redaktör: Magnus Winkler Grafisk form: Birgitta Dahlkild Produktion: Jürgen Borchert Ombrytning: OKS Prepress Services, Indien Första upplagan 1 Repro: OKS Prepress Services, Indien Tryck: Egypten 2011

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/ universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/ rättsinnehavare. Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 90 00 www.liber.se kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se

9789147100354b1-138c.indd 2

7/1/11 2:49:39 PM

Mentaliseringsbaserad terapi

Mentaliseringsbaserad terapi – manual och bedömningsskala be-

Karterud & Bateman

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en vetenskapligt doku-

Mentaliseringsoch baserad –manual bedömningsterapi skala

Sigmund Karterud • Anthony Bateman

Best.nr 47-10035-4 Tryck.nr 47-10035-4

Omslagsoriginal Karterud.indd 1

2011-07-05 11.21