Evidensbaserat socialt arbete
Evidensbaserat socialt arbete vänder sig främst till såväl blivande som redan yrkesverksamma socialarbetare, men kan med fördel läsas även av politiker och högre tjänstemän. Författarna är professorer i socialt arbete vid Stockholms universitet och har samtliga bedrivit forskning med relevans för evidensfrågan.
Bergmark Bergmark Lundström
under senare år fått ett enormt genomslag inom socialt arbete och föranlett en intensiv debatt bland forskare, praktiker, myndighetsföreträdare och politiker. Att socialarbetare ska arbeta evidensbaserat är numera en uttalad politisk ambition och Socialstyrelsen har gjort stora satsningar på att införa en evidensbaserad praktik (EBP) i socialtjänsten. Trots det råder det ofta stor oklarhet om vad det egentligen innebär. Evidensbaserat socialt arbete ger perspektiv på debatten om evidens och EBP, men även fördjupad kunskap om de speciella förutsättningar som råder för att skapa evidens inom socialt arbete. Det evidensbaserade arbetssättet belyses ur en internationell och historisk synvinkel och läsaren får en beskrivning av evidensläget inom tre centrala områden: missbrukarvård, barn- och ungdomsvård samt försörjningsstöd. Författarna vill med boken bidra till att stärka de enskilda socialarbetarnas roll i utformandet av ett evidensbaserat arbetssätt i vardagen.
Evidensbaserat socialt arbete Teori, kritik, praktik
Anders Bergmark Åke Bergmark Tommy Lundström
ISBN 978-91-27-13125-5
9 789127 131255
Ev_bas_soc_110829.indd 1
11-08-29 14.02.55
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 2
11-09-01 15.07.24
Innehåll
FÖRORD 9 1. EVIDENSBASERAT SOCIALT ARBETE – EN INLEDNING 11 Ursprunget: Sackett och critical appraisal 13 Kritiska användare eller riktlinjer? 15 Evidens och etik 19 Evidensen, klienten och professionen 23 Begränsningar i praktiken 25 Evidensens praktiska användbarhet inom socialt arbete 26 2. FRÅN USA TILL SVERIGE: BAKGRUND OCH UTVECKLING 29 Tidiga försök att förvetenskapliga socialt arbete 30 Från empirical practice movement till EBP 33 Skillnader mellan empirical based practice och EBP 34 Från USA till Sverige – en överföring med komplikationer? 35 Storbritannien och en pragmatisk omformulering av EBP 36 SCIE och evidensrörelsen 37 Sverige, centralstaten och EBP 39 CUS och förebilden SBU 40 Kunskapsutveckling inom socialtjänsten 42 IMS och ett radikaliserat evidensprogram 44 EBP i dag – vision eller verklighet? 46 Motsättningar inom evidensrörelsen 47
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 5
11-09-01 15.07.24
3. EVIDENSRÖRELSENS METODOLOGISKA PROGRAM 51 RCT – det randomiserade, kontrollerade experimentet 52 Rekrytering av deltagare till experimentet 54 Kontrollalternativ 55 Alternativ till RCT-studier 57 Evidensgraderingar 58 Den systematiska översikten 59 Den systematiska översiktens karakteristika 60 Olika typer av översikter 61 Metodologiska överväganden vid tolkningen av resultat 63 »Drontens domslut« och gemensamma faktorer 65 Ett metodologiskt problem – forskarjäv 68 Den medicinska modellens begränsningar 69 Utförareffekten 72 4. EVIDENSLÄGET INOM OLIKA OMRÅDEN 75 Evidens inom missbrukarvården 79 SBU:s översikt och Socialstyrelsens riktlinjer 80 De stora multicenterstudierna 87 Internationella översikter 90 Evidens inom social barn- och ungdomsvård 95 Socialstyrelsens evidensbaserade metoder 97 Om uppföljningstider 99 Att importera metoder till Sverige 100 Campbell Collaboration och evidensbaserade interventioner 103 Skadliga insatser 104 Evidenskonflikter 106 Svårtolkade resultat 107 Sammanfattning av ungdomsinterventioner 110 De små barnen 111 En viktig reservation 114 Forskning utanför evidensbaseringens hårda kärna 114 Evidens gällande ekonomiskt bistånd 117 Aktivering 118 Ett begrepp med många olika innebörder 120 Utfallsmått 123 Metodöverväganden 125 Kunskapsläget 127 Deltagarnas upplevelser 133 Sammanfattning 134
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 6
11-09-01 15.07.24
5. EBP I SOCIALT ARBETE – ETT REALISERBART PROJEKT? 137 Professionell kompetens i critical appraisal-modellen 139 Olika syn på socialarbetarnas roll 140 Svårigheter att realisera critical appraisal 142 Riktlinjemodellen – praktikern som evidensanvändare 142 Annan involvering av praktiker 144 Klientmedverkan 146 Varför klientmedverkan? 146 Problem och begränsningar 147 Hur har EBP tagits emot av svenska socialarbetare? 150 EBP – en semantisk magnet? 152 6. EN ALTERNATIV FÄRDRIKTNING FÖR ETT EVIDENSBASERAT SOCIALT ARBETE? 157 Det byråkratiska predikamentet – oförmågan till förutsättningslös kritik 158 Mot en icke-auktoritär vetenskaplig inramning 161 Stärk praktikens inflytande! 167 REFERENSER 175
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 7
11-09-01 15.07.24
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 8
11-09-01 15.07.24
Förord
Evidensbaserad praktik har på senare tid hamnat högt på dagordningen inom socialt arbete. Från Socialstyrelsen, SKL (Sveriges Kommuner och Landsting), Socialdepartementet och från politiker av alla schatteringar hörs uppmaningen: Socialt arbete måste bli evidensbaserat! Olika företag i vårdbranschen och socialförvaltningar hänvisar allt emellanåt till att just deras arbetssätt är evidensbaserat. Också på den internationella arenan talas alltmer om evidensbaserat socialt arbete. Men när man frågar närmare om vad det egentligen betyder att arbeta evidensbaserat eller vilka metoder som har evidens, så är det uppenbart att de man talar med alltför ofta blir svaret skyldiga eller så blir svaren mycket olikartade beroende på vem man talar med. När politiker begär av socialarbetare att de ska arbeta med evidensbaserade metoder vet många gånger varken politikerna själva eller socialarbetarna vad detta faktiskt innebär. Den här boken är tänkt att räta ut en del av de oklarheter som finns kring begreppet evidensbaserat socialt arbete, men inte genom att ange ett enkelt recept. Tolkningarna av vad evidensbaserad praktik är eller vad det bör vara skiljer sig nämligen åt, inte bara mellan aktörer på den svenska arenan, utan också internationellt. I stället hoppas vi kunna ge en klarare bild genom att inledningsvis lyfta fram evidensrörelsens historiska rötter; hur rörelsen utvecklats inom medicinen för att spridas till bland annat socialt arbete. I bokens första och andra kapitel diskuterar vi därför evidensrörelsens historia och dess inträde på det sociala arbetets fält i Sverige och internationellt. Därmed kom9
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 9
11-09-01 15.07.24
mer vi också att peka ut några tydliga motsättningar och skiljelinjer bland dem som förespråkar en evidensbaserad praktik. Hur evidens produceras inom ramen för experimentella studier och systematiska översikter, belyses i kapitel 3. Därefter – i det fjärde kapitlet – presenteras evidensläget inom tre viktiga fält i socialt arbete, nämligen missbrukarvård, social barn- och ungdomsvård samt ekonomiskt bistånd. I det sammanhanget diskuterar vi relativt noggrant de speciella förutsättningar som gäller för att skapa evidens i socialt arbete (och därmed vad som skiljer socialt arbete från till exempel medicinen). I bokens båda avslutande kapitel diskuterar vi förutsättningarna för att arbeta evidensbaserat i socialt arbete och hur ett program för att komma dithän bör se ut. Vårt intresse för evidensfrågorna bygger på en övertygelse om att socialt arbete i högre grad måste bygga på en vetenskaplig bas. I den meningen instämmer vi i ett av evidensrörelsens viktigaste budskap. Lika övertygade är vi om att professionen, det vill säga socialarbetare i olika positioner och på olika arenor, måste ta ett steg framåt i evidensfrågan. Vi anser också att de professionella själva i högre grad måste ange tonen i dessa diskussioner. Evidensfrågan har alltför länge ägts av den svenska centralbyråkratin. Boken är i första hand avsedd att fungera som lärobok vid socionomutbildningarnas olika nivåer, men då det inte är möjligt att entydigt ange vad en evidensbaserad praktik är, innefattar den också en problematiserande och kritisk diskussion som faller utanför det konventionella läroboksformatet. Boken kan med fördel även läsas av socialarbetare på fältet, deras chefer, politiker på det sociala området eller av andra med ett allmänt intresse för evidensfrågan. Stockholm i augusti 2011 Anders Bergmark, Åke Bergmark och Tommy Lundström
10
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 10
11-09-01 15.07.24
1 Evidensbaserat socialt arbete – en inledning
Evidensbaserad praktik (EBP) beskrivs ofta som ett program eller en rörelse som efter att ha fått fäste inom medicinen spridits till professioner som sjuksköterskor, lärare och psykologer (Bohlin 2011). I slutet av 1990-talet nådde EBP svenska socialarbetare under beteckningen evidensbaserat socialt arbete. I grund och botten kan man betrakta evidensrörelsens budskap som ett program för att skapa en vetenskaplig säkring av det professionella arbetet. Det räcker inte att bedriva socialt arbete »på känn« som Socialstyrelsens dåvarande generaldirektör Kerstin Wigzell uttryckte det i en artikel i Dagens Nyheter (oktober 1999) i samband med att evidensfrågan började diskuteras i Sverige. I stället måste socialarbetare, på samma sätt som läkare, knyta an till och utgå från vetenskaplig kunskap. I medicinen baseras, åtminstone idealt sett, det professionella handlandet på vetenskap och framför allt på forskning om olika interventioners behandlingseffekter. Om inte socialt arbete evidensbaseras, menar förespråkarna, så riskerar socialtjänstens utsatta grupper att få sämre och mindre verksamma insatser än de har rätt till. I värsta fall kan de till och med utsättas för direkt skadliga interventioner. Evidensbaserat socialt arbete kontrasteras emellanåt mot idéer om att kunskap och förändring i socialt arbete främst genereras i kontakten med klienten. Med det synsättet blir en vetenskapligt objektifierande rationalitet närmast ett hinder för att nå den 11
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 11
11-09-01 15.07.25
eftersträvade kunskapen. Ibland talar man på liknande sätt om socialt arbete som en konstart snarare än något som ska bedrivas på basis av vetenskap och beprövad erfarenhet. Mot sådana synsätt utgör EBP en kraftfull utmaning, inte minst genom kraven på tillämpning av bevisat effektiva interventioner, uppföljning av resultat och transparens. I EBP måste man kunna motivera sitt professionella handlande med något annat än det som händer i mötet mellan socialarbetare och klient. Det behövs extern evidens i form av forskning, utvärdering och systematisk uppföljning. EBP kan också sägas stå i motsättning till ett politiskt styrt socialt arbete, där administrativa regelverk och lagar är styrande och det som ger legitimitet, till skillnad från i EBP där tillämpningen ska styras av bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap. En preliminär beskrivning av EBP kan således vara »ett professionellt handlande byggt på vetenskap och tillämpning av bevisat verkningsfulla interventioner«. Vill man sedan närmare precisera vad EBP är krävs en återgång till dess tidiga källor inom medicinen. En sådan sökning leder till MacMaster University utanför Toronto någon gång i skiftet mellan 1980- och 1990-talet. En av de ledande förespråkarna för det som kom att kallas evidensbaserad medicin, och som så småningom spreds vidare som EBP, var den på MacMaster verksamme läkaren David Sackett. Hans namn är fortfarande det som starkast förknippas med evidensrörelsens uppkomst. Ett problem som David Sackett och hans kollegor försökte lösa, var att läkare inte tillämpade bästa möjliga vetenskapliga kunskaper i sitt kliniska arbete. I stället var de bundna av den kontext de befann sig i och beroende av auktoriteter i sin omgivning (Bohlin 2011). För att förändra denna situation ville Sackett och hans kollegor ändra läkarutbildningen. Genom undervisningsmetoder som grupparbeten och problembaserat lärande ville de utbilda läkare som inte var auktoritetsbundna, utan själva kunde orientera sig i såväl forskning som klinisk praktik. Prioritet gavs åt de blivande läkarnas förmåga att själva leta fram och kritiskt granska forskningsresultat med relevans för sina kliniska frågeställningar. Det begrepp som användes för att beskriva förmågan att hitta forskning och kritiskt granska den, 12
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 12
11-09-01 15.07.25
för att sedan kunna se hur den skulle kunna tillämpas i klinisk praktik, kom att kallas critical appraisal. I svensk översättning skulle det kunna bli »kritisk bedömning« eller »kritisk värdering«. Vi kommer dock att använda det engelska begreppet, eftersom det tydligare knyter an till Sacketts modell.
Ursprunget: Sackett och critical appraisal I critical appraisal är vetenskapen mycket viktig. Det betyder att den externa evidensen (de vetenskapliga beläggen) väger tyngre än auktoriteter och klinisk känsla/erfarenhet för att avgöra vilka interventioner som är effektiva. De vetenskapliga metoder som kom att värderas högst av Sackett när det gällde fastställande av verksamma interventioner, var experimentella studier och sammanställningar av sådana studier i systematiska översikter (Sackett et al. 2000; Bohlin 2011, se också kapitel 3). En av de mest citerade passagerna i Sackett och hans kollegors texter är definitionen av evidensbaserad medicin: The conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients (Sackett et al. 1996, s. 71). Det handlar om att noggrant, tydligt och med gott omdöme använda sig av bästa möjliga aktuella evidens vid beslut om behandling av den enskilda patienten. Den faktiska iscensättningen av EBP kan, om vi utgår från Sacketts modell, beskrivas i fem olika steg (Sackett et al. 2000; Gambrill 2006a; se Thyer 2006 för en anpassning till socialt arbete): 1. Formulera undersökningsbara frågor på basis av information om klienten och/eller andra relevanta faktorer. 2. Leta upp bästa möjliga kunskapsunderlag (evidens) med relevans för frågorna. 3. Kritiskt granska kunskapsunderlaget (evidensen) med avseende på validitet, betydelse (i form av evidensens styrka) och användbarhet i praktiken. 13
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 13
11-09-01 15.07.25
4. Tillämpa den evidensbaserade kunskapen i praktiken, med hänsynstagande till klientens individuella egenskaper och preferenser. 5. Utvärdera effekterna av interventionen och värdera hur man kan förbättra tillämpningen enligt steg 1 till 4 i framtiden. Som helhet kräver modellen i alla dess moment olika sorters professionell kompetens. Det behövs klinisk blick och erfarenhet för att ställa de rätta frågorna och för att anpassa evidensen till den enskilde klienten. De moment som kräver vetenskaplig skolning är främst steg två och tre. Här handlar det om att leta reda på vetenskapliga artiklar och kunskapssammanställningar som säger något om vilka interventioner som kan vara relevanta för det problem som klienten har. Det handlar också om att ta reda på vilken evidens det finns för effekterna av dessa interventioner. I dag är det framför allt genom sökningar i olika databaser som man kan finna vetenskapliga artiklar. För att hitta all relevant forskning och kritiskt granska den krävs vidare goda kunskaper om systematisk litteratursökning och om vetenskaplig metod. Majoriteten av dagens yrkesarbetande socionomer har knappast tillräckliga kunskaper för att klara detta. Under senare år har socionomutbildningarna förbättrats i dessa avseenden, men detta till trots är det ofta tids- och kompetenskrävande att läsa in sig på ett forskningsområde. Inom vissa fält kan mängden forskning vara helt överväldigande. Missbrukarvård är ett sådant exempel. Inom andra områden finns i stället relativt lite forskning om effekter av interventioner, exempelvis inom socialbidragshantering. Vidare kan det vara svårt att avgöra huruvida en forskningsrapport är relevant eller inte, och om den håller tillräckligt hög kvalitet. Särskilt besvärligt är det om forskningsresultat i olika studier är motsägelsefulla. Visserligen kan dagens teknologi underlätta sökningar och organisationer som Campbell Collaboration och Cochrane Collaboration (se kapitel 2) kan bidra med översikter. Men det är ändå så att steg 2 och 3 i Sacketts modell kräver tid och kunskap, särskilt om man till sökproceduren lägger arbetet med att sortera bort 14
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 14
11-09-01 15.07.25
det som är irrelevant eller som har för låg vetenskaplig kvalitet. Det finns olika typer av förslag om hur man ska värdera och väga forskning; vilken sorts forskning som ska väga tungt och vad som ska väga lätt eller inte alls inkluderas. Ofta tar förslagen fasta på någon form av hierarkier där forskning bedriven med viss metodologi ges större värde än annan. Frågan om värdering av forskning, och vilken forskning som finns på olika områden, utvecklas vidare i kapitlen 3 och 4. Sacketts steg 4 handlar om att tillsammans med klienten enas om vilken intervention som ska sättas in. I Sacketts modell är det inte självklart att välja den mest effektiva metoden. Klienten kan ha goda skäl att föredra en intervention som är tillräckligt bra, om än inte den allra bästa enligt forskningen. Det sista steget, slutligen, handlar om att själv eller tillsammans med kollegor följa upp interventionens effekter för att se om den gav önskad effekt och för att lära inför framtiden. Ett sådant arbetssätt förutsätter att det finns tid och resurser för uppföljningar. Lokal uppföljning kräver dessutom inte sällan tillgång till standardiserade instrument, för att värdera klientens situation både före och efter avslutad intervention.
Kritiska användare eller riktlinjer? Evidensbaserad praktik som den kommer till uttryck i Sacketts ursprungliga modell, är således ett krävande arbetssätt. Det är tidsslukande att gå igenom forskning och det behövs hög kompetens för att värdera den kritiskt. Somliga har dragit slutsatsen att det inte är möjligt att utbilda evidenspraktiker i Sacketts ursprungliga mening, eller i vart fall att vägen dit är mycket lång. En bit in på 2000-talet konstaterade Upshur och Tracy (2004) att läkarkåren knappast kunde beskrivas som evidensbaserad, och inget talar för att läget blivit mycket bättre på senare år (se även Guyatt et al. 2000). I stället identifierar Upshur och Tracy två grupper av professionella inom läkarkåren: De flesta är »evidensanvändare« (eng. evidence users) medan bara några är »evidensbaserade praktiker« 15
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 15
11-09-01 15.07.25
(eng. evidence practicioners). Uppdelningen pekar på att det finns en stor grupp professionella, de så kallade evidensanvändarna, som tar till sig forskning via sina mer uppdaterade kollegor eller genom skriftliga sammanställningar, men utan att göra en egen kritisk granskning. Den andra grundläggande modellen för att säkerställa att professionella faktiskt använder evidensbaserade interventioner kan ses som en reaktion på att Sacketts modell tycks vara svårgenomförbar. I stället för en självständig, kritiskt värderande praktiker framförs nödvändigheten av riktlinjer (guidelines) och andra typer av sammanställningar av forskning. Dessa kan presenteras för praktiker, som sedan tillämpar dem. En sådan hållning bygger på utgångspunkten att professionella inte själva söker upp och nyttjar forskning i sin praktik och att det heller inte är realistiskt att hoppas på någon positiv förändring. Därför måste socialarbetare förses med riktlinjer för hur de ska arbeta. I socialt arbete är det kanske framför allt Aaron Rosen och Enola Proctor vid Washington University i S:t Louis som förknippas med en sådan modell: »Snarare än att ställa orealistiska förväntningar på att praktiker ska använda forskning, så borde socialt arbete och dess forskare ta ansvar för och öka ansträngningarna för att skapa verktyg för socialarbetarnas beslutsfattande« (Rosen et al. 2003a, s. 209, vår översättning; se även Rosen & Proctor 2003b). Riktlinjerna, som kan tas fram av forskare eller myndigheter av olika slag, anger vilka interventioner som ska användas för vilka klienter. Inte heller riktlinjemodellen står fri från kritik. Ur professionens perspektiv försvinner det anti-auktoritära inslaget från EBP eftersom dess arbete kommer att gå ut på att tillämpa interventioner som anvisats av andra. Vidare finns det forskning som tyder på att riktlinjer alltför sällan kommer till användning i den faktiska praktiken (Howard & Jenson 1999). Det kan bero på att praktiker hellre litar på andra auktoriteter eller gör som de alltid gjort utan hänsyn till riktlinjerna, men även på att riktlinjerna kan vara alltför generella eller specifika för att kunna vara till nytta i vardagsarbetet. Samtidigt sätter förespråkarna för riktlinjemodellen 16
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 16
11-09-01 15.07.25
stora förhoppningar till framtiden, med inställningen att det är den enda framkomliga vägen för etablering av en evidensbaserad praktik (a.a.). I själva verket utgör motsättningen mellan anhängarna av riktlinjemodellen och anhängarna av critical appraisal en av de viktigaste skiljelinjerna mellan olika EBP-förespråkare. Eileen Gambrill (2006a, 2010, 2011) är professor i socialt arbete vid Berkeley i Kalifornien. Hon är en av de ledande företrädarna för evidensbaserat socialt arbete, och en av de mest kända talespersonerna för critical appraisal. Hon brukar framhålla att en tillämpning Sacketts ursprungsmodell bland annat innebär: (1) Att socialarbetarna kan lämna ett auktoritetsbaserat socialt arbete bakom sig. Gamla auktoriteter i form av traditioner, konsensustänkanden, allmän popularitet, falska ideologier och så vidare kan överges för att ersättas av ett vetenskapsbaserat arbetssätt. (2) Att EBP ger bättre förutsättningar att leva upp till etiska förväntningar på professionen. Klienterna ges genom EBP reella möjligheter att på basis av socialarbetarnas information välja, genom att de informeras om insatsers effektivitet och även om eventuella negativa effekter. (3) Att det sociala arbetets praktik kan bli mer transparent och begriplig, vilket också ökar möjligheterna till kritisk reflektion och professionell utveckling. Gambrill kontrasterar EBP, det vill säga critical appraisal, mot »EBPs« (observera plural-s:et), det vill säga behandlingsmetoder presenterade i riktlinjer. Hon menar att en snäv tolkning av EBP som användning av specifika metoder på basis av riktlinjer innebär att de viktigaste poängerna med evidensbaserat socialt arbete går förlorade (Gambrill 2007a). Detta eftersom socialarbetarna då okritiskt använder evidensbaserade metoder, eller sådana som de av utomstående auktoriteter fått beskrivna som evidensbaserade, utan att de själva genomför de olika stegen i Sacketts ursprungliga modell. En instrumentell och okritisk tillämpning av EBPs ökar 17
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 17
11-09-01 15.07.26
sannolikheten för att socialarbetare fäster alltför stor tilltro till metoder som lovar mer än de håller, menar hon. Den instrumentella riktlinjemodellen exkluderar dessutom den »filosofi och process« som ligger bakom critical appraisal. Den centrala tanken i Sacketts modell om att socialarbetarna ska förstärka sin grundläggande kompetens och minska sin tilltro till auktoriteter går förlorad. I stället hamnar de än en gång i ett läge där de gör det arbete som andra säger åt dem att göra (Gambrill 2007b; se även Gambrill 2011 och Mullen et al. 2005). I Sverige har vi under senare år fått se åtskilliga prov på riktlinjemodellen. Det gäller till exempel Socialstyrelsens riktlinjer för missbrukarvård. Vi ska återkomma till hur vi ser på dessa riktlinjer, men låt oss här bara understryka hur vi förhåller oss till riktlinjemodellen respektive critical appraisal. I ett val mellan dem är det inte svårt att betrakta den ursprungliga critical appraisal som mer attraktiv än riktlinjemodellen. Det har bland annat att göra med att critical appraisal betonar redovisning av kritik mot de underlag som används och praktikers företräde när det gäller identifieringen av de forskningsfrågor som bör prioriteras (i motsats till när exempelvis statliga organisationer sätter dagordningen). Modellen ligger också närmare klassiska vetenskapliga ideal som kritisk granskning och ständig omprövning av etablerade sanningar. Ur ett professionellt och etiskt perspektiv är det mer tilltalande med praktiker som själva kan reflektera över sin praktik och dra in klienterna i detta arbete. Samtidigt kvarstår svårigheterna med att faktiskt använda critical appraisal i det dagliga arbetet. Om EBP ska förverkligas i form av »upplysta praktiker« återstår ett hårt och krävande arbete som handlar om att informera, utbilda och motivera praktiker, men också om att från politiskt håll erbjuda mer tid och resurser för detta nya arbetssätt. I England har man inom det medicinska området sökt lösa detta problem via lokalt baserade »kunskapschefer« (Gray 1998) som ska iscensätta de mest kompetens- och tidskrävande stegen i Sacketts modell, steg 2 och 3, och därmed öka förutsättningarna för att kunna förverkliga modellen i praktiken. 18
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 18
11-09-01 15.07.26
Edward Mullen, professor i socialt arbete vid Columbia University i New York och en av de mest framträdande amerikanska förespråkarna för EBP i socialt arbete, argumenterar i huvudsak för critical appraisal. Han menar dock att om en sådan strategi misslyckas, så kan det bli nödvändigt att utbilda vissa socialarbetare till vad han kallar »evidensspecialister« och »evidensförverkligare« (eng. EBP specialists and EBP enablers, Mullen et al. 2005). I svenskt socialt arbete talar man ibland om mellancheferna som en nyckelgrupp i detta avseende. Samtidigt är det inte svårt att se hur också sådana avsteg från den ursprungliga modellen delvis försvagar idén om ett nytt och anti-auktoritärt förhållningssätt. I de vardagliga diskussionerna om evidensbaserad praktik i Sverige är det ofta oklart vad man avser med begreppet. Inte sällan uppstår oklarheten i kontrasten mellan EBP som critical appraisal och EBP som tillämpandet av specifika metoder (se Mullen et al. 2005). I Sverige är det, som vi uppfattar det, betydligt vanligare att evidensbaserad praktik används så att man säger sig arbeta efter en viss evidensbaserad metod eller vissa evidensbaserade metoder, snarare än att man ser EBP som en professionell process. I annonser – exempelvis för behandlingshem – hävdas ibland att »vi arbetar evidensbaserat«. Ofta avses då inte ett systematiskt arbete utifrån critical appraisal-principer. Snarast handlar det om att man använder någon metod eller intervention som kan ha mer eller mindre tydlig evidens.
Evidens och etik Ur ett etiskt perspektiv är det en självklar utgångspunkt att använda de för klienten bästa och mest verkningsfulla insatserna, liksom att undvika sådant som kan vara skadligt. Dessa grundläggande etiska principer – att hitta bästa behandling och undvika skadliga interventioner – framhålls ofta som ett tungt argument för EBP. Beuchamp och Childress (1994) har i fyra sammanfattande 19
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 19
11-09-01 15.07.26
och ofta använda etiska principer formulerat grundläggande hänsynstaganden för professionell verksamhet. Det handlar om godhetsmaximeringsprincipen, skademinimeringsprincipen, självbestämmandeprincipen och rättviseprincipen. I förhållande till EBP är det främst de tre förstnämnda som aktualiseras, medan rättviseprincipen kan vara tillämplig när det gäller nivåer i försörjningsstöd och övergripande fördelning av resurser till olika sektorer. Godhetsmaximeringsprincipen innebär att våra ansträngningar bör riktas mot att göra gott mot andra, att vi bör förebygga skada eller eliminera sådant som är skadligt för andra. Det handlar med andra ord inte om godhet som en inneboende egenskap hos till exempel den enskilde socialarbetaren, utan snarare om att tillämpa metoder och arbetssätt som innebär att »vi gör gott« – vi botar, lindrar och förebygger problem. Enligt skademinimeringsprincipen ska vi agera på ett sätt som inte orsakar skada eller lidande hos andra. Detta gäller även om våra ansträngningar i övrigt har ett gott syfte. Det betyder att negativa sidoeffekter i form av mänskligt lidande inte är acceptabla för att uppnå i övrigt goda effekter. Förespråkarna för EBP använder ofta skademinimeringsprincipen i sin argumentation och pekar på att arbetsmetoder som kan verka rimliga och goda på ytan i själva verket kan leda till att enskilda klienter far illa eller att interventionerna till och med kan motverka målet med behandlingen (Sundell & Vinnerljung 2008). Exempel som man ofta pekar på i socialt arbete är interventioner där kriminella och missbrukande ungdomar behandlas i grupp och/eller där man på olika sätt försöker skrämma dem för konsekvenserna av sitt handlande (Dodge et al. 2006; Petrosino et al. 2003). Man kan även hänvisa till skademinimeringsprincipen i en diskussion om underliggande värderingar i en intervention. Det har SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) gjort när det gäller så kallade föräldrastödsprogram. I flera sådana program finns mål som säger att barn ska lära sig acceptera föräldrars auktoritet och att lyda, något som kan uppfattas som ett hot mot barnets autonomi och rätt att säga sin mening. Programmen 20
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 20
11-09-01 15.07.26
kan således eventuellt medföra skador för barnet, även om just dessa aspekter kanske inte mäts i utvärderingar av programmens utfall (SBU 2010). På liknande sätt förhåller det sig med olika former av bestraffnings- och belöningssystem som ingår i vissa föräldrastödsprogram och även i en del psykosociala behandlingsinterventioner riktade mot ungdomar. Utifrån ett etiskt perspektiv bör rimligen inslag som riskerar att föra med sig bristande respekt för barn granskas innan sådana program introduceras. Motsvarande resonemang har naturligtvis giltighet för interventioner som riktar sig till vuxna. Självbestämmandeprincipen är viktig i EBP eftersom klientens önskemål och preferenser, tillsammans med vetenskap och den professionelles kunnande, ska utgöra en integrerad del i den evidensbaserade praktikerns beslutsarsenal (se nästa avsnitt). Det kan betyda att man tillsammans med klienten beslutar att inte välja den mest effektiva behandlingen utan i stället får kompromissa med godhetsmaximeringsprincipen. Ofta sätter emellertid resursbrist, socialarbetarnas kunskap om olika metoder eller beslut som fattats ovanför klienternas och de professionellas huvuden snäva gränser för möjligheterna till självbestämmande. De konsekvensetiska principerna har fått stor spridning och kommit att användas inom många yrkesområden, inklusive socialt arbete (se t.ex. Pettersson 2009). Som instrument för etisk analys är de dock att betrakta som relativt trubbiga; de är vaga och mångtydiga och inte heller rangordnade i förhållande till varandra (Hermerén 2009). Värdet i dem ligger framför allt i att de kan utgöra en utgångspunkt för en etisk diskussion, om till exempel färdriktningen för socialt arbete i förhållande till krav på evidens och utökad forskningsanvändning samt vid granskning av innehållet i enskilda program. EBP innehåller emellertid inte bara en uppmaning om att göra gott och att undvika skada. Den centrala tanken är att professionella ansträngningar ska bygga på kunskap, och företrädesvis på systematiserad sådan. I vissa sammanhang har det hävdats att det skulle finnas en motsättning mellan kunskap och etik i socialt arbete, att etiska värderingsval skulle hamna i bakgrunden när 21
113404_Evidensbaserat.ORIG.indd 21
11-09-01 15.07.26
Evidensbaserat socialt arbete
Evidensbaserat socialt arbete vänder sig främst till såväl blivande som redan yrkesverksamma socialarbetare, men kan med fördel läsas även av politiker och högre tjänstemän. Författarna är professorer i socialt arbete vid Stockholms universitet och har samtliga bedrivit forskning med relevans för evidensfrågan.
Bergmark Bergmark Lundström
under senare år fått ett enormt genomslag inom socialt arbete och föranlett en intensiv debatt bland forskare, praktiker, myndighetsföreträdare och politiker. Att socialarbetare ska arbeta evidensbaserat är numera en uttalad politisk ambition och Socialstyrelsen har gjort stora satsningar på att införa en evidensbaserad praktik (EBP) i socialtjänsten. Trots det råder det ofta stor oklarhet om vad det egentligen innebär. Evidensbaserat socialt arbete ger perspektiv på debatten om evidens och EBP, men även fördjupad kunskap om de speciella förutsättningar som råder för att skapa evidens inom socialt arbete. Det evidensbaserade arbetssättet belyses ur en internationell och historisk synvinkel och läsaren får en beskrivning av evidensläget inom tre centrala områden: missbrukarvård, barn- och ungdomsvård samt försörjningsstöd. Författarna vill med boken bidra till att stärka de enskilda socialarbetarnas roll i utformandet av ett evidensbaserat arbetssätt i vardagen.
Evidensbaserat socialt arbete Teori, kritik, praktik
Anders Bergmark Åke Bergmark Tommy Lundström
ISBN 978-91-27-13125-5
9 789127 131255
Ev_bas_soc_110829.indd 1
11-08-29 14.02.55