A N N N I L S S O N och T H O M A S C A R L S S O N arbetar som adjunkter på institutionen för socialt arbete vid Göteborgs universitet. De arbetar också med metod- och organisationsutveckling med kommuner och företag som kunder. De är flitigt anlitade och uppskattade före-
läsare på området.
SOCIAL DOKUMENTATION I PRAKTIKEN
Social dokumentation i praktiken riktar sig till yrkesverksamma och studerande inom omsorgen om äldre och funktionshindrade. Den är ett komplement till de populära böckerna Dokumentera mera och Social dokumentation – ett steg till av samma författare.
ANN NILSSON
Boken innehåller många övningar, exempel och reflektionsfrågor. Den innehåller också mallar och checklistor för genomförandeplan och löpande anteckningar.
THOMAS CARLSSON
Det här är en praktiskt inriktad handbok som beskriver hur man kan arbeta med social dokumentation konkret i vardagen. Den tar bland annat upp hur man planerar för och skriver en genomförandeplan samt hur man för löpande anteckningar på ett rättssäkert och etiskt sätt. Den tar också upp hur social dokumentation kan användas för att öka kvaliteten i verksamheten.
SOCIAL DOKUMENTATION I PRAKTIKEN En handbok med övningar THOMAS CARLSSON ANN NILSSON
SOCIAL DOKUMENTATION I PRAKTIKEN
En handbok med รถvningar THOMAS CARLSSON ANN NILSSON
© 2011 Författarna och Gothia Förlag AB ISBN 978-91-7205-739-5 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok,
helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Förlag AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande.
Redaktör: Ingrid Sundqvist Omslag och grafisk form: Anna Hild
Första upplagan, första tryckningen Tryck: Elanders i Sverige AB, Mölnlycke 2011
Tryckt på miljövänligt framställt papper. Gothia Förlag Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70, Fax 08-644 46 67 www.gothiaforlag.se
2
3
4
5
6
7
Vad är social dokumentation?
9
Syftet med social dokumentation Vad ingår? Ett redskap för värdegrunden Individuellt målstyrt arbetssätt
9 11 11 12
Socialt och salutogent synsätt KASAM Fokus på det friska
14 14 16
Genomförandeplanen
18
Innehållet i genomförandeplanen Faktadelen Beskrivning av hjälpinsatserna Mål-, metod- och uppföljningsdel
20 21 22 22
Löpande anteckningar
28
Gynna trygghet och kvalitet Tre steg i löpande anteckningar Struktur och sökord Sammanfatta arbetsanteckningar Exempel Social dokumentation eller hälso- och sjukvårdsdokumentation?
28 29 30 31 33 33
Hur ska dokumentationen utformas?
35
Skillnad mellan fakta och bedömningar Etiska aspekter
36 37
Samtalet som arbetsform
40
Välkomstsamtal/introduktionssamtal Planeringssamtal Uppföljningssamtal Att tänka på inför samtalen Samtalsmetodik och verktyg i samtalet Öppna och slutna frågor Det goda samtalet
41 42 43 44 46 48 49
INNEHÅLL
1
Förord
DEL
1
2
2 . Övningar och reflektionsfrågor
51
Innehållet i genomförandeplanen
52
Alternativ A Alternativ B
52 52
Formulering av mål och metod
53
A. Utvecklande mål B. Bibehållande eller bevarande mål C. Rehabiliterande mål D. Guldkantsmål E. Acceptera tillbakagång/underlätta
53 54 54 54 55
3
Inför planeringssamtalet
56
4
Genomförandeplan utifrån en fallbeskrivning
57
Fallbeskrivning
57
5
Samtalsmetodik
59
6
Vad ska dokumenteras?
60
Exempel 1 Exempel 2 Exempel 3 Exempel 4 Exempel 5 Exempel 6
60 60 61 61 61 61
7
Formulering av löpande anteckningar
62
8
Löpande anteckningar utifrån fallbeskrivningar
63
Fallbeskrivning A. Två dagar i Karins och Svens livs Fallbeskrivning B. Två dagar i Nils liv
63 65
Slutord
67
Begreppsförklaringar
68
Lästips
71
BILAGA
1 . Genomförandeplan
74
BILAGA
2 . Att fylla i genomförandeplanen
83
Personuppgifter 1. Bakgrund 2. Social situation, nätverk och intressen 3. Hälsotillstånd/funktionsnedsättningar 4. Omsorgs- och serviceinsatser 5. Hälso- och sjukvårdsinsatser 6. Mål, metod och uppföljning 7. Deltagare vid genomförandeplaneringen 8. Utvärdering 9. Översikt av vård- och omsorgsinsatserna 10. Insatser som utförs i den enskildes hem av andra
83 83 83 84 84 84 84 85 85 86 86
BILAGA
3 . Checklista för uppföljning av genomförandeplan
87
BILAGA
4 . Löpande anteckningar
88
BILAGA
5 . Vägledning kring löpande anteckningar
90
Arbetsmoment att utgå från vid löpande anteckningar Sökord Etiska aspekter
EGNA ANTECKNINGAR
90 91 91
93
Förord
Vi som är författare till den här boken har arbetat med social dokumentation på många olika sätt sedan mitten av 1990talet. Det har vi gjort som konsulter och utbildare inom omsorgen om äldre och funktionshindrade, men också som lärare på högskola och universitet. Vi har skrivit två böcker i ämnet: Dokumentera mera (2004) och Social dokumentation – ett steg till (2008). Vi upplever fortfarande ett mycket stort behov av utbildning inom området, liksom att det ibland är svårt för personalen att förstå när och hur man ska dokumentera. När vi har varit ute i olika verksamheter och föreläst har vi fått önskemål om en bok som mer i detalj beskriver hur den sociala dokumentationen ska utformas i praktiken. Utifrån dessa önskemål har vi sammanställt undervisningsmaterial som vi använder när vi utbildar personal i ämnet. Den här boken bygger på det materialet, och boken ska ses som ett komplement till de tidigare utgivna böckerna. I boken beskriver vi hur man arbetar med den sociala dokumentationen rent praktiskt. Här hittar läsaren idéer och kunskap om hur man tillämpar och utvecklar den sociala dokumentationen i sitt vardagsarbete. Vi visar hur man tillsammans med den enskilde eller hans/hennes företrädare kommer överens om en genomförandeplan och hur man använder samtalet som verktyg i det arbetet. Vi skriver också om introduktions-/välkomst- och planeringssamtalet och hur man kan följa upp och utvärdera genomförandeplanen. Vi tar 7
även upp exempel på hur och vad man skriver i löpande journal-/arbetsanteckningar samt etiken kring detta. Vad man kallar den som får hjälpinsatserna varierar mellan olika verksamheter. Vi har i boken valt att använda den neutrala benämningen den enskilde, i vissa fall varierat med omsorgstagaren. Boken innehåller flera övningar och reflektionsfrågor som kan vara till hjälp för att utveckla kunskapen om den sociala dokumentationen. I slutet finns bilagor med exempel på olika dokument. Vi hoppas att boken ska inspirera och stödja alla som vill utveckla den sociala dokumentationen på sin arbetsplats. Thomas Carlsson och Ann Nilsson
8
1 Vad är social dokumentation? Den vård och omsorg som bedrivs inom äldreomsorg, hemtjänst och omsorg om personer med funktionsnedsättning regleras av socialtjänstlagen, SoL. Omsorgen om personer med funktionsnedsättning regleras också i lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade, LSS. SoL och LSS innehåller bestämmelser om bland annat hur verksamheten ska bedrivas, hur personalen ska agera och hur den enskilde ska bemötas. Syftet med lagarna är att se till att alla omsorgstagare får god och rättssäker vård och omsorg. Både SoL och LSS innehåller bestämmelser kring social dokumentation.
Syftet med social dokumentation Det övergripande syftet med den sociala dokumentationen är: • Att omsorgstagaren ska få den hjälp han eller hon enligt lagen är berättigad till. • Att omsorgstagaren ska få bra och tydlig information om vilken hjälp han eller hon ska få samt hur och när hjälpen ska ges. • Att omsorgstagaren ska få möjlighet till insyn och delaktighet i hur hjälpen ska ges. 9
• Att tydliggöra uppdraget för personalen – det vill säga vilken omsorg som ska ges utifrån beviljade hjälpinsatser. • Att arbetsledning eller ansvarig chef ska få möjlighet till insyn i omsorgen och kunna styra och påverka det dagliga omsorgsarbetet. • Att vara ett kvalitativt utvärderingsinstrument som ger möjlighet att följa upp och utvärdera omsorgstagarens uppfattning av den hjälp som ges. I alla kommunala och enskilda verksamheter som regleras av socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) finns en skyldighet att dokumentera det man gör. Skyldigheten att dokumentera gäller både myndigheten som beslutar om olika insatser och den som konkret arbetar med att genomföra insatserna. I denna bok kommer vi att koncentrera oss på dokumentationen i genomförandet, det vill säga den dokumentation som ska skötas av vård- och omsorgspersonalen.
Enligt SoL 11 kap. 5 § och LSS 21 a § ska följande dokumenteras: genomförandet av beslut om hjälp- och stödinsatser, vård och behandling, vilka åtgärder som vidtagits samt andra faktiska omständigheter och händelser som har betydelse.
10
Vad ingår? Dokumentation av genomförandet består av en genomförandeplan och olika sorters löpande anteckningar. Dessa samlas i personakten, som kan liknas vid den patientjournal man har inom sjukvården. Genomförandeplanen innehåller en faktadel, en måloch metoddel och en beskrivning av hjälpinsatserna utifrån ett SoL- eller LSS-beslut. Den sociala dokumentationen innehåller också olika typer löpande anteckningar, kallade arbets- eller journalanteckningar. En arbetsanteckning sammanfattas i den sociala journalen efter en tid (och blir då en journalanteckning), medan en journalanteckning skrivs direkt i den sociala journalen. I denna bok används fortsättningsvis benämningen löpande anteckningar. Vi går närmare in på genomförandeplanens olika delar i kapitel 3 och på löpande anteckningar i kapitel 4.
Ett redskap för värdegrunden Den sociala dokumentationen blir särskilt viktig mot bakgrund av en ny bestämmelse i SoL om värdegrunden i äldreomsorgen. Den 1 januari 2011 gjordes följande förändring i SoL 5 kap 4 § gällande äldre människor:
Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund). Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. (Lag 2010:427)
11
Med värdigt liv menas: • privatliv och kroppslig integritet • självbestämmande • individanpassning och delaktighet • god kvalitet • gott bemötande. Med välbefinnande menas: • trygghet • meningsfullhet. Med en väl utvecklad social dokumentation kan värdegrunden tydliggöras och förverkligas i vardagen. Den sociala dokumentationen utgör en bas för kontinuiteten i verksamheten och kan ses som navet i det dagliga omsorgsarbetet där den enskildes behov, önskemål och upplevelse av sin situation tydliggörs. Att använda och utveckla kunskaper om den sociala dokumentationen som arbetsinstrument i det dagliga arbetet är också ett sätt att skapa en lärande organisation utifrån den enskildes rätt att få hjälp och stöd som motsvarar krav på god etik, god kvalitet samt krav på ett värdigt liv och välbefinnande. Den sociala dokumentationen tydliggör personalens kunskaper, arbetsmetoder och förhållningssätt.
Individuellt målstyrt arbetssätt När vi har arbetat i olika verksamheter med att utveckla den sociala dokumentationen har vi insett att det finns ett behov av att kunna tydliggöra den enskildes individuella behov, mål och metoder.
12
3 Genomförandeplanen
En genomförandeplan är en överenskommelse mellan den enskilde och omsorgspersonalen om hur hjälpen ska utformas utifrån den beviljade hjälpinsatsen. Titta gärna på genomförandeplanen i bilaga 1 när du läser detta kapitel.
När genomförandeplanen upprättas handlar det inte om att på nytt ta ställning till vilka behov som skall tillgodoses hos den enskilde, utan att konkret beskriva hur beslutet skall omsättas i praktisk handling. (Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten, Socialstyrelsen 2006, s. 170)
Syftet med en genomförandeplan är enligt Socialstyrelsen att skapa en tydlig struktur för det praktiska genomförandet och uppföljningen av en beslutad insats. Genom planen gör man det tydligt både för den enskilde och för personalen vad som ska göras, vem som ska göra vad, när och hur. Enligt Socialstyrelsen kan det vara motiverat att planen även innehåller uppgifter om insatser som andra huvudmän ansvarar för.
18
Exempel på detta kan vara samordning av mål och insatser för habilitering och rehabilitering eller hälso- och sjukvårdsinsatser. Enligt Socialstyrelsen bör det av planen framgå: • om det finns flera delar i insatsen och i så fall vilka mål som gäller för varje del • när och hur insatsen eller delar av den ska genomföras • på vilket sätt omsorgstagaren har utövat inflytande över planeringen • vilka personer som har deltagit i planeringen när planen fastställts • när och hur planen ska följas upp. Deltagarna vid omsorgsplaneringen undertecknar och daterar planen. Undertecknandet visar vem som har deltagit vid planeringen, att en överenskommelse är gjord och att omsorgstagaren har medverkat. Här är det viktigt att kontrollera att omsorgstagaren har förstått de olika punkterna och att man verkligen är säker på att omsorgstagaren och personalen är överens om vad man kommit fram till. Om omsorgstagaren av olika skäl inte kan eller vill underteckna planen är det viktigt att detta noteras (framgår) både i planen och i arbetsanteckningarna.
19
Innehållet i genomförandeplanen Det huvudsakliga innehållet i en genomförandeplan kan delas upp i tre delar: • en faktadel • en beskrivning av hjälpinsatserna utifrån biståndsbeslutet • en mål-, metod- och uppföljningsdel. I genomförandeplanens alla delar finns möjlighet att tydliggöra och konkretisera det salutogena synsättet som vi berättade om i kapitel 2, och att bistå den enskilde att i denna nya situation få en känsla av sammanhang, KASAM. • Begriplighet kan man uppnå genom att den som upprättar genomförandeplanen gör det begripligt för den enskilde vad som ska ske och vilken roll han eller hon själv spelar i detta sammanhang. Detta stärks om personalen ger en tydlig och anpassad information i samband med planeringssamtalet. • Hanterbart kan man uppnå genom att lyfta fram den enskildes tillgång till egna resurser och möjligheter samt genom att han eller hon vet att det finns personal som kan ge stöd och hjälp. • Meningsfullhet kan man uppnå genom att personalen hjälper den enskilde att hitta eller utveckla de livsområden som känns angelägna. Det kan vara relationer till nära och kära, av olika aktiviteter – sociala, fysiska eller kulturella, existentiella livsfrågor eller att få känna sig delaktig, att få ha huvudrollen i sitt eget liv.
20
Faktadelen I genomförandeplanens faktadel ska den enskildes tidigare och nuvarande liv beskrivas. Inte allt naturligtvis, men det som är relevant för att kunna ge stöd och hjälp på ett individuellt sätt. Här kan man utgå från den information som biståndshandläggaren redan har tagit fram under utredningsarbetet och som har lämnats över till den personal som ska genomföra hjälpinsatserna. Denna information behöver ibland kompletteras av den som upprättar planen. I faktadelen bör det finnas uppgifter om personens bakgrund, sociala situation, sociala nätverk och intressen. Det ska också finnas uppgifter om hälsotillstånd, funktionsnedsättningar och, förstås, beviljad hjälpinsats. Det är viktigt att tänka på personens integritet och att det är frivilligt att välja vad man vill berätta om sig och sin historia. För vissa kan personalens frågor upplevas som ett hot mot integriteten och då blir det extra viktigt att informera om vad informationen kommer att användas till. Det kan också vara så att ju mindre den enskilde själv kan berätta på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning, desto viktigare blir denna information som kan ge förklaringar till hans eller hennes beteende, reaktioner eller hjälpbehov. Informationen kan ge personalen förståelse för och ledtrådar till hur hjälpen ska ges. Kunskap om personens nätverk och intressen ger information om på vilket sätt behovet av gemenskap, meningsfullhet och aktiviteter kan tillgodoses. Personalen kan hjälpa den enskilde att hitta eller utveckla de livsområden som känns angelägna. Det kan handla om relationer till nära och kära, om olika sociala, fysiska eller kulturella aktiviteter eller om existentiella livsfrågor.
21
• • • • • • • •
förflyttningar kommunikation sömnvanor hälsotillstånd aktiviteter (arrangerade eller egna) besök (åka till någon eller få besök av någon) kontakter (personliga eller per telefon/e-post) händelse (ny information).
Dessa rubriker och sökord ska inte ses som heltäckande eller fulländade. De kan behövas ändras eller förtydligas beroende på typ av verksamhet. När det gäller hur ofta och vad som ska noteras anser länsstyrelsen i Västra Götaland följande:
Det är inte meningen att anteckningar skall föras dagligen, exv. om den enskildes humör, att planerade insatser blir utförda, att anhöriga kommer på besök eller annat som är oväsentligt för den insats som ges och som inte påverkar den enskilde eller insatsens utförande. (Länsstyrelsen Västra Götaland 2006:90)
Sammanfatta arbetsanteckningar Det finns olika sätt och rutiner att dokumentera, ett sätt är att omsorgspersonalen dokumenterar direkt i den sociala journalen, ett annat sätt är att personalen för löpande arbetsanteckningar, som sedan ska sammanfattas och föras in i den sociala journalen och blir en journalanteckning.
31
Bilagor BILAGA
1 Genomförandeplan
sta för uppföljning av genomförandeplan BILAGA 2 Att fylla i genomförandeplanen 0 BILAGA 3 Checklista för uppföljning BILAGA 4 . Löpande anteckningsblad
0
BILAGA
av genomförandeplan
4 Löpande anteckningar
BILAGA 5 . Vägledning kring löpande anteckningar BILAGA 5 Vägledning kring löpande anteckningar
0
73
BILAGA 2
Att fylla i genomförandeplanen Här finns kort vägledning kring hur du kan fylla i de olika delarna i genomförandeplanen. Personuppgifter
Här anges aktuell information om namn och telefonnummer med mera. I rutan ”Övriga uppgifter” kan man ange speciell information som rör den enskilde eller speciella önskemål som rör kontaktpersoner, anhöriga och liknande (till exempel att ringa en viss anhörig i första hand). 1. Bakgrund
Beskriv den enskildes ”personliga historia”: var han eller hon kommer ifrån eller har bott (vid inflyttning), familj, arbete och så vidare. 2. Social situation, nätverk och intressen
Beskriv den enskildes situation i dag: bostad, om bostaden är handikappanpassad, inre och yttre miljö, familj, släkt, vänner, grannar och andra personer som har kontakt med den enskilde. Vilka intressen har han/hon? Känner han/ hon sig trygg?
83
BILAGA 3
Checklista för uppföljning av genomförandeplan Denna checklista är ett hjälpmedel för att hålla planen uppdaterad. Kontrollera att genomförandeplanen innehåller: • Namn och aktuella telefonnummer till viktiga kontakter • Den enskildes levnadshistoria • Beskrivning av den sociala situationen, nätverket, vardagsupplevelse och intressen • Beskrivning av det aktuella hälsotillståndet • Beskrivning av aktuella hjälpinsatser – morgon, middag, kväll och natt • Individuellt utformade mål, till exempel utvecklande, bibehållande, rehabiliterande och/eller guldkantsmål. • Arbetsmetod till varje mål, det vill säga hur målet ska uppnås • Datum för uppföljning • Uppföljningsresultat: – är målet fortfarande aktuellt? – är metoden den rätta? – räcker tiden till eller behövs det längre tid med samma mål och metod? – har målet uppnåtts? – nytt mål och metod? • Signaturer från den enskilde (eller ombud) samt kontaktperson eller stödpersonal.
87
A N N N I L S S O N och T H O M A S C A R L S S O N arbetar som adjunkter på institutionen för socialt arbete vid Göteborgs universitet. De arbetar också med metod- och organisationsutveckling med kommuner och företag som kunder. De är flitigt anlitade och uppskattade före-
läsare på området.
SOCIAL DOKUMENTATION I PRAKTIKEN
Social dokumentation i praktiken riktar sig till yrkesverksamma och studerande inom omsorgen om äldre och funktionshindrade. Den är ett komplement till de populära böckerna Dokumentera mera och Social dokumentation – ett steg till av samma författare.
ANN NILSSON
Boken innehåller många övningar, exempel och reflektionsfrågor. Den innehåller också mallar och checklistor för genomförandeplan och löpande anteckningar.
THOMAS CARLSSON
Det här är en praktiskt inriktad handbok som beskriver hur man kan arbeta med social dokumentation konkret i vardagen. Den tar bland annat upp hur man planerar för och skriver en genomförandeplan samt hur man för löpande anteckningar på ett rättssäkert och etiskt sätt. Den tar också upp hur social dokumentation kan användas för att öka kvaliteten i verksamheten.
SOCIAL DOKUMENTATION I PRAKTIKEN En handbok med övningar THOMAS CARLSSON ANN NILSSON