9789147084616

Handbok i

missbrukspsykologi – teori och tillämpning Claudia Fahlke (red.)

Sven-Eric Alborn • Annika Andersson • Jan Balldin • Ulf Berggren • Kristina Berglund Anne H. Berman • Berit Bihlar Muld • Jan Blomqvist • Sven G. Carlsson • Lars Forsberg Karin Guldbrandsson • Mattias Gunnarsson • Carl Gyllenhammar • Gunnel Hensing Mats Hilte • Katarina Johansson • Henrik Josephson • Morgan Karlsson • Kai Knudsen Philip Lalander • Tom Leissner • Thomas Lundqvist • Magnus Menfors • Ingrid Nylander Lars Oscarsson • Eva Palmblad • Elisabeth Punzi • Lars Sandman • Stefan Sanner Lars Saxon • Christina Scheffel Birath • Ann-Mari Seldén • Anette Skårner • Fredrik Spak Jonas Stålheim • Bo Söderpalm • Anders Tengström • Inga Tidefors • Margda Waern Sara Wallhed Finn • Lennart Weibull • Berndt Westman

Handbok i missbrukspsykologi – teori och tillämpning ISBN 978-91-47-08461-6 © 2012 Författarna och Liber AB Förläggare: Emma Engdahl Huvudredaktör: Claudia Fahlke Redaktör Liber: Cecilia Björk Tengå Omslag och grafisk formgivning: Fredrik Elvander Sättning: LundaText AB Grafiska illustrationer: Jonny Hallberg Foton omslag och inlaga: Thinkstock Upplaga 1:1 Tryck: Sahara Printing, Egypten 2012

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 205 10 Malmö tfn 040-25 86 00, fax 040-97 05 50 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01

Innehåll Förord 7

Kap 13. Anette Skårner. Missbruk och beroende ur ett relations- och nätverksperspektiv 188

Tack 8

Kap 14. Eva Palmblad. Medberoende – framväxten av en problemkategori 199

Om författarna 9

Kap 15. Philip Lalander. Det sociala och förkroppsligade missbruket 207

Inledning 14

Kap 16. Gunnel Hensing. Alkoholvanor och missbruk av alkohol bland kvinnor och män – översikt av könsskillnader och introduktion av ett genusperspektiv 216

Block 1: Teori 17 Del I: Ett samhällsperspektiv 18 Kap 1. Tom Leissner. Beroendeframkallande droger – bruk, politik och prevention 20

Kap 17. Sven-Eric Alborn & Claudia Fahlke.

Riskperioder för missbruk – från barndom till ålderdom 229

Kap 2. Mats Hilte. Alkohol och maskulinitet ur ett historiskt perspektiv 41

Del IV: Missbruk och psykiatrisk samsjuklighet 242

Kap 3. Lennart Weibull. Alkoholvanor och alkohol­ opinion 49

Kap 18. Sven-Eric Alborn. Missbruk och psykiatrisk samsjuklighet 244 Kap 19. Jonas Stålheim. Psykos och missbruk 273

Del II: Former av missbruk 64 Kap 4. Annika Andersson & Fredrik Spak. Riskbruk, missbruk och beroende av alkohol – definitioner och begrepp 66 Kap 5. Kai Knudsen. Missbruksmedel – illegala droger 75

Kap 20. Bo Söderpalm. Neuropsykiatri och missbruk, med tonvikt på ADHD 289 Kap 21. Margda Waern. Missbruk och suicid 305

Block 2: Tillämpning 315

Kap 6. Katarina Johansson & Sara Wallhed Finn. Läkemedelsberoende – uppkomst och behandling 98

Del V: Att uppmärksamma och utreda missbruk 316

Kap 7. Elisabeth Punzi. Beteendeproblem och substansmissbruk 114

Kap 22. Stefan Sanner. Det motiverande samtalet 318

Kap 8. Lars Forsberg & Henrik Josephson.

Spelmissbruk 125

Kap 23. Anne H. Berman. Uppmärksamma, utreda och bedöma alkohol- och narkotikaproblem 338

Kap 9. Ingrid Nylander. Belöning och beroende 135

Kap 24. Berit Bihlar Muld. Neuropsykiatriska utredningar av personer med missbruk 350

Del III: Perspektiv på missbruk 150

Kap 25. Sven-Eric Alborn & Claudia Fahlke. Att arbeta med förändringsprocesser 362

Kap 10. Jan Blomqvist. Perspektiv på missbruk och beroende – från Magnus Huss till Robert West 152 Kap 11. Kristina Berglund & Claudia Fahlke.

Missbrukspsykologi – i teori och praktik 170 Kap 12. Mats Hilte. Om mindfulness och drogberoende 180

Del VI: Behandling 370 Kap 26. Sven G. Carlsson & Claudia Fahlke. Några psykoterapeutiska skolbildningar 372 Kap 27. Carl Gyllenhammar. KBT vid missbruk och beroende 383

5

Innehåll

Kap 28. Morgan Karlsson. 12-stegsbehandling – en behandlingsmetod för att uppnå nykterhet och drogfrihet 391

Del VIII: Strävan mot en bättre vård 490

Kap 29. Ann-Mari Seldén & Berndt Westman.

Rus förför – relation förändrar. Missbruk i psykodynamisk teori och klinisk praktik 402

Kap 38. Lars Sandman & Claudia Fahlke. Etik inom missbruks- och beroendevården 492

Kap 30. Lars Saxon. Återfallsprevention – specifika och generella färdigheter 413

Kap 39. Sven-Eric Alborn. Samverkan och organisation inom missbruks- och beroendevård 510

Kap 31. Jan Blomqvist. Återhämtning från missbruk och beroende utan (och med) behandling 422

Kap 40. Lars Oscarsson. Att arbeta evidensbaserat 526

Kap 32. Christina Scheffel Birath. Kvinnor med missbruks- och beroendeproblem 436

Kap 41. Karin Guldbrandsson.

Implementering 535

Kap 33. Jan Balldin & Ulf Berggren.

Läkemedelsbehandling vid beroendetillstånd 446

Register 545

Del VII: Ungdomar 450 Kap 34. Anders Tengström & Mattias Gunnarsson.

Ungdomar och ohälsa 452 Kap 35. Magnus Menfors. Att möta och samtala med ungdomar som missbrukar 460 Kap 36. Inga Tidefors. Alkohol och sexualitet 472 Kap 37. Thomas Lundqvist. Cannabis – inverkan på kognitiva funktioner och psykosocial behandling 480

6

Förord En resa börjar alltid någonstans. Den här boken har sin utgångspunkt i ett samtal som har pågått nästan dagligen i drygt två decennier; ett samtal som har handlat om hur missbruk av alko­hol och narkotika kan beskrivas och förklaras ut­ifrån psykologisk vetenskap och klinisk erfarenhet. Mina samtal har skett med kollegor inom den akademiska psykologin och med kliniska psykologer inom missbruks- och beroendevården. Samtal har också förts med kollegor från andra professioner, t.ex. från kriminal­vård­ en, primärvården, psykiatrin och socialtjänsten.

De skilda samtalen med kollegorna har stimulerat till uppslag om hur aktuell kunskap om missbruk kan stärkas och förmedlas till dem som är intresserade. Exempelvis har samtalen med psykologkollegorna Sven-Eric Alborn och Stefan Sanner lett fram till att vi i början av 2000-talet utvecklade och etablerade en vidareutbildning i missbrukspsykologi vid Göteborgs universitet.

Detta arbete har i sin tur bidragit till att det numera finns ett masterprogram i missbruks- och beroendevetenskap med inriktning i psykologi respek­ tive socialt arbete vid Göteborgs universitet.

Andra betydande samtal uppstår i de återkommande vetenskapliga möten som äger rum varje onsdag sedan snart 20 år till­baka med forskarkollegorna Jan Balldin, Ulf Berggren och Kristina Berglund. Vårt samarbete har förstärkt insikten om vikten av att tillgängliggöra den vetenskapliga kunskapen för det omgivande samhället.

Centralt för bokens tillkomst har således varit det drygt två decennier långa samtalet om missbrukspsykologisk kunskap och min och ­mina kollegors lust och engagemang att vilja förmedla vår akademiska och klin­iska erfarenhet. Handbok i missbrukspsykologi – t­eori och til�-

lämpning blev därför en antologi där 43 författare medverkar, varav cirka två tredjedelar är verksamma inom det psykosociala området (t.ex. psykologi, socialt arbete och socio­logi) och de övriga inom naturvetenskapen (t.ex. neuro­bio­ logi, psykiatri och socialmedicin). En del av oss författare är såväl forskare inom akademin som kliniker/praktiker inom missbruksområdet, medan andra är verksamma inom det ena eller det andra området. Gemensamt för oss a­ lla är att vi har ett djupt engagemang i kunskapsfrågor som rör alkohol- och narkotikamissbruk, att vi månar om att ta del av den pågående kunskapsutveckling som sker inom området och att vi vill förmedla kunskap till dem som är intresserade av området missbruk.

Vår gemensamma strävan har således varit att författa en grundläggande lärobok i miss­ bruks­psykologi med bredd och djup som kan användas på en rad olika utbildningar såsom psykolog-, socionom-, läkar- och sjuk­ skö­ ter­ ske­pro­gram. Boken lämpar sig också för andra utbildningar och kurser som rör missbruksproblematik, och den vänder sig även till yrkesverksamma som vill få en grundlig presentation av ämnet. Förhoppningen är att boken förmedlar kunskap som den tänkta läsaren finner användbar i utbildningssammanhang, i det ­egna forskningsarbetet eller i det kliniska arbetet med personer med missbruksproblem.

Göteborg i juni 2012 Claudia Fahlke

7

Tack Kollegor och vänner har tagit sig tid att läsa olika delar av boken och förmedlat konstruktiv kritik, vilket har varit oumbärligt för oss författare och för bokens helhet. Ett innerligt tack riktas till Sven Andreasson, Bengt-Åke Armelius, Jan Balldin, Elisabeth Beijer, Kristina Berglund, Ulf Berggren, Per Binde, Anders Bohman, Stefan Borg, Nadja Fahlke, Johan Franck, Mats Fridell, Arne Gerdner, Birgitta Göransson, Annika Hallén Hemb, Morgan Karlsson, Jan-Erik Jönsson, Håkan Leifman, Thomas Lundqvist, Tom Leissner, Eva Magnusson, Pia Mattson, Ann-­Sofi Medin, Håkan Nyman, Christina Näsholm, Solveig Olausson, Sara Paulsson, Olle Persson, E ­ rika

8

Roman, Stefan Sanner, Anette Skårner, Fredrik Spak, Håkan Stattin, Johan Stålberg, ­Jonas Stålheim, Peter Wennberg och Agneta Öjehagen.

Ett varmt tack riktas också till Cecilia Björk Tengå och Emma Engdahl på Liber för engagemang och professionellt stöd i arbetet med boken.

Professor Robert West vid University College London, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN), Statens folkhälsoinstitut (FHI) och Socialstyrelsen (SoS) har generöst bidragit med bilder till boken – tack.

Claudia Fahlke och medförfattare

Om författarna

Om författarna Redaktör Claudia Fahlke är professor i psykologi och legitimerad psykolog. Hon arbetar vid Psykologi­ ska institutionen, Göteborgs universitet, där hon forskar och undervisar i klinisk missbrukspsykologi utifrån ett integrerat psykologiskt och neurobiologiskt perspektiv. Hon innehar också en kombinationstjänst vid Beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, med ansvar för att stärka och utveckla samverkan mellan universitet och hälso- och sjukvårdens beroendevård. Hon är medförfattare till flera läro­böcker såsom Alkohol (1997), Ungdomspsykologi (2001), Vår tids psykologi (2004), ­Leva med beroende (2007), Personlighetspsykologi (2007), Bedömningsinstrument inom behandling och forskning för missbruks- och beroendevården (2010), En fråga om klass – levnadsförhållanden, livsstil och politik (2010), Beroendemedicin (2011) och Psyko­pato­logi (2012).

Medförfattare Sven-Eric Alborn är legitimerad psykolog och legitimerad psykoterapeut. Han är kliniksamordnare vid Beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, med ansvar för utvecklingsoch utbildningsfrågor. Han har arbetat inom missbruksfältet sedan början av 1980-talet med prevention, behandling, handledning, undervisning och organisationsutveckling, främst inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Annika Andersson har en filosofie masterexamen i folkhälsovetenskap och arbetar som gästlärare vid Enheten för Socialmedicin, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs universitet. Hennes forskning handlar om alkoholvanor på befolkningsnivå, med fokus på riskbruk.

Jan Balldin är legitimerad läkare och docent i psykiatri. Han har varit knuten till Institutionen för psykiatri och neurokemi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Han har också varit överläkare i allmänpsykiatri och under längre tid inom missbruks- och beroende-

vården vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Han har förestått läkarutbildningen i beroendelära och arbetat med klinisk forskning om beroendesjukdomar i mer än 30 år.

Ulf Berggren är legitimerad läkare och docent i psykiatri. Han arbetar som överläkare vid Psykiatriska kliniken, Kungälvs sjukhus, med inriktning på missbruk och beroende. Han har mångårig erfarenhet av forskning, undervisning och klinisk verksamhet inom missbruks- och beroendeområdet.

Kristina Berglund är filosofie doktor i psykologi och anställd som universitetslektor vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

Hon undervisar och forskar i missbrukspsykologi och personlighetspsykologi. Forskningen är klinisk med fokus på psykobiologiska riskfaktorer och behandlingsutfall vid missbruk och beroende.

Anne H. Berman är docent i klinisk psykologi, legitimerad psykolog och legitimerad psykoterapeut. Hon är verksam vid Beroendecentrum Stockholm och knuten till Karolinska Institutets cent­ rum för psykiatriforskning, programområdet för social- och rättspsykiatri, där hennes forskargrupp utvecklar och forskar om e-hälsointerventioner för alkohol- och drogproblem. ing av alkohol- och Hon är expert på screen­ drogproblem och har utvecklat DUDIT-formuläret som används för screening av drogproblem i många verksamheter inom landet och utomlands.

Jan Blomqvist är legitimerad psykolog, docent i socialt arbete och professor i sociologisk alkoholforskning vid SoRAD, Stockholms universitet.

Han har bland annat forskat om vårdsystemets historia och funktion, om återhämtningsprocesser från missbruk och beroende och om populära och professionella föreställningar om missbruk, behandling och återhämtning.

Sven Carlsson är professor emeritus och legitimerad psykolog, samt hedersdoktor i odonto­logi vid Sahlgrenska akademin vid Göteborgs uni-

9

Om författarna

versitet. Han har ett halvsekel varit verksam vid Psykologiska institutionen i Göteborg. Han är också knuten till Odontologiska institutionens avdelning för odontologisk psykologi och folkhälsa. Hans forskning har rört hälsopsykologi, psykosomatik och psykoterapi.

Lars Forsberg är medicine doktor, specialist i klinisk psykologi, legitimerad psykoterapeut och lektor i psykoterapi på Karolinska Institutet där han leder en grupp som forskar om motiverande samtal och hur motiverande samtalsteknik (MI) lärs ut. Forskningsgruppen har etablerat ett laboratorium (Motivational Interviewing Cod­ ing Laboratory) som erbjuder kodning av samtal i syfte att underlätta lärande av MI genom att tillhandahålla kodningsprotokoll på samtal och som tillval telefonåterkoppling av kodaren.

Agneta Grimby är medicine doktor, legitimerad psykolog och äldreforskare vid Geriatrik Sahlgrenska, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Hon är forskningsledare för efterlevandeundersökningarna, det så kallade Änkeprojektet som studerar bio-psyko-sociala reaktioner i samband med förlust av nära anhöriga, såväl under perioden före ett dödsfall (antecipatorisk sorg) som efter förlusten.

Karin Guldbrandsson är legitimerad sjuksköterska, folkhälsovetare och filosofie doktor i folkhälsovetenskap. Hon arbetar på Institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet (KI) och vid Statens folkhälsoinstitut, framför allt inom området barns och ungas hälsa, men också med undervisning inom KI och utvärdering av hälsofrämjande insatser. Forskningsfokus ligger på policy och implementering.

Mattias Gunnarsson är filosofie licentiat och doktorand vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. Hans pågående avhandlingsarbete omfattar risk- och skyddsfaktorer kring ungdomars substansanvändande med fokus på psykobiologiska riskfaktorer relaterade till narkotikaanvändning.

10

Carl Gyllenhammar är legitimerad läkare, specia­list i psykiatri och legitimerad psyko­tera­ peut. Han är studierektor och handledare vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi samt certifierad schematerapeut. Har sedan mitten av 1980-talet arbetat med personer med olika typer av missbruksproblem såsom alkohol-, narkotika- och läkemedelsberoende och föreläser inom områdena kognitiv- och beteendeinriktad psykoterapi, missbruk, psykiatrisk dia­ gnostik och schematerapi.

Gunnel Hensing är professor i socialmedicin vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Hon forskar om kvinnors psykiska hälsa, alkoholkonsumtion och alkoholproblem inom ramen för projektet ”Kvinnor och alkohol i Göte­borg” och är intresserad av hur föreställningar om kvinnligt och manligt influerar alkoholvanor. Hon leder en forskargrupp, GendiQ, som är inriktad mot att studera genusbaserad ojämlikhet i hälsa och social trygghet.

Mats Hilte är docent och lektor i socialt arbete vid Socialhögskolan i Lund. Människobehandlande organisationer och missbruk tillhör hans huvudsakliga forskningsområden, där könsperspektivet spelar en framträdande roll. Han har publicerat både vetenskapliga artiklar och kapitel i olika läroböcker inom dessa forskningsområden.

Katarina Johansson är medicine kandidat, journalist och legitimerad psykolog med kognitiv beteendeinriktning. Hon har arbetat i Stockholms läns landsting med prevention av läkemedelsberoende och i öppenvårdspsykiatrin i Skåne med behandling av läkemedelsberoende patienter. Hon har skrivit flera böcker och rapporter om bl.a. läkemedelsberoende. För närvarande arbetar hon som psykolog på vårdcentralen i Ystad och utbildar sig till psykoterapeut. Åsa K. Johansson är filosofie doktor i psykologi, alkoholforskare och forskarassistent i Änke­ projektet vid Geriatrik, Sahlgrenska univer­ sitets­ sjukhuset i Göteborg. I Änkeprojektet studeras bio-psyko-sociala reaktioner i samband med förlust av nära anhöriga, såväl under

Om författarna

perioden före ett dödsfall (antecipatorisk sorg) som efter förlusten.

Henrik Josephson är legitimerad psykolog och dok­torand, verksam vid Beroendecentrum Stock­ holm och Karolinska Institutet. Henrik har arbetat kliniskt med utredning och behandling av spelberoende sedan 2006. Hans forskarstudier handlar om identifiering av klient- och terapeut­ variabler som predicerar utfall vid behandling av spelberoende med motiverande sam­tal och kognitiv beteendeterapi.

Morgan Karlsson är legitimerad sjuksköterska och vårdlärare. Han är sedan flera år föreståndare och behandlingschef för Aleforsstiftelsens behandlingsprogram. Han har arbetat ­inom missbruksvården sedan mitten av 1970-talet med behandling och undervisning, och med konstruktion och implementering av alkohol och drogpolicys inom hälso- och sjukvården, kommuner, landsting, högskola och på arbetsplatser.

Kai Knudsen är legitimerad läkare och docent vid Institutionen för de kirurgiska specialiteterna vid Göteborgs universitet och har arbetat med intensivvård och akuta förgiftningar i mer än 25 år. Han är specialist i anestesi och intensivvård vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg där han arbetar som över­läkare. Han har under senare år främst ägnat sig åt akuta drogförgiftningar, föreläst om detta och varit sakkunnig vid ett flertal rättegångar runt om i landet.

Philip Lalander är professor i socialt arbete vid Malmö högskola. Han har skrivit flera uppmärksammade etnografiska böcker om droger och kriminalitet samt om vardagsliv och ungdomskultur. Bland dessa kan nämnas Respekt: Gatukultur, ny etnicitet och droger och Vardagslivets socialpsykologi (med Thomas Johansson).

Tom Leissner är filosofie doktor i sociologi och docent i socialt arbete vid Göteborgs universitet. Tom har varit verksam som universitetslektor sedan 1975 med undervisning inriktad mot alkoholmissbruk och alkoholberoende, social-

psykologi samt vetenskapliga metoder. Under åren har hans fokus varierat: behandlingsforskning, preventionsarbete, implementeringsprocesser och under senare år könsperspektiv på alkoholbruk.

Thomas Lundqvist är legitimerad psykolog och docent i psykologi vid Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor, Psykiatri Skåne, Lunds universitetssjukhus. Thomas har varit verksam vid Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor sedan 1978.

Sedan slutet på 1970-talet har han fokuserat sitt arbete kring hur cannabis (cannabinoider) påverkar människans tankeförmåga, samt hur denna effekt bäst kompenseras av behandlaren (kognitiv neuropsykologi).

Magnus Menfors är legitimerad psykolog och legitimerad psykoterapeut, och är verksam deltid inom psykiatrin, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Han har tidigare arbetat många år vid Ungdomsteamet Mini Maria, Beroendekliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Magnus utbildar och handleder även i frågor kring ungdomsarbete och psykisk ohälsa hos unga samt bedriver kliniskt arbete inom egen verksamhet.

Berit Bihlar Muld är legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut och specialist i klinisk psykologi. Hon är sedan många år verksam som psykolog på Hornö LVM-hem, som är ett av ­elva LVM-hem inom Statens Institutionsstyrelse. Hon har tidigare arbetat inom rättspsykiatri, öppenvårdspsykiatri, samt som privatpraktiserande psykoterapeut.

Ingrid Nylander är professor i farmakologi vid Uppsala universitet. Hon har arbetat inom det neurobiologiska forskningsfältet sedan 1980.

Hon bedriver experimentell forskning, bland annat inriktad på uppväxtmiljöns inflytande på hjärnans belöningssystem och på beroendemekanismer. Ingrid arbetar sedan 1995 på Institutionen för farmaceutisk biovetenskap i Upp­sala där hon även leder och undervisar på kurser ­inom farmakologi, neurobiologi och drogberoende.

11

Om författarna

Eva Palmblad är lektor och docent vid institutionen för socialt arbete vid Göteborgs universitet, där hon forskar och undervisar. Hon är även knuten till Institutionen för kost och idrottsvetenskap vid Göteborgs universitet och dess utbildning för hälsopromotion. Evas forskning är inriktad på hälsans och välfärdens diskurser samt social kategorisering.

Lars Oscarsson är professor i socialt arbete vid institutionen för socialt arbete, Ersta Sköndal högskola och vid Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete, Örebro universitet. Han forskar bland annat om hur missbruksvårdens organiserande och innehåll är relaterat till olika samhälleliga föreställningar om missbruk och behandling, samt om metod-, kvalitets- och kunskapsutveckling inom framför allt den socialtjänstbaserade missbruksvården.

Elisabeth Punzi är legitimerad psykolog, filosofie licentiat och doktorand vid Psyko­logiska institutionen vid Göteborgs universitet och specialist i klinisk psykologi med inriktning missbrukspsykologi. Hon arbetar på en avhandling om beteendeproblem och substansmissbruk. Hon har många års klinisk erfarenhet med att ureda och behandla personer med narkotikamissbruk. På Psykologiska institutionen undervisar hon också i missbrukspsykologi, personlighetspsyklogi och psyko­patologi.

Lars Sandman är professor i vårdetik, verksam vid Högskolan i Borås, samt docent i praktisk filo­sofi vid Göteborgs universitet. Han arbetar även som etisk rådgivare vid Priori­terings­cent­ rum, Linköpings universitet. Hans forskning har berört ett antal olika områden inom vård och omsorg, bland annat vård i livets slutskede, äldreomsorg och ambulanssjukvård. Hans nuvarande forskning är dels inriktad på prioriteringar inom hälso- och sjukvård, dels klinisk etisk reflektion, dvs. hur man kan skapa goda former för att integrera den etiska reflektionen i det dag­ liga vårdandet.

Stefan Sanner är privatpraktiserande legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut och

12

spe­cia­list i klinisk psykologi. Han har dess­för­ innan under flera år arbetat vid Beroendekliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och för arbetslivet med alkohol- och drogfrågor. Stefan Sanner utbildar och tränar personal i motiverande samtalsteknik och medverkar i undervisning inom högskolan och universitetet. Därutöver arbetar Stefan med gruppoch ledarutveckling.

Lars Saxon är legitimerad psykolog och medicine doktor i klinisk beroendeforskning. Han är sedan några år chefspsykolog vid Beroendecentrum Stockholm. Huvudsakligt forsknings­ intresse har handlat om att behandla benso­diaz­ pin­abstinens. Han har under lång tid kliniskt tilläm­pat återfallsprevention, undervisat i metoden samt skrivit en lärobok.

Christina Scheffel Birath är legitimerad psykolog och medicine doktor i Folkhälsovetenskap.

Hon har arbetat i många år som kliniskt verksam psykolog med utredning, behandling och handledning på Beroendecentrum Stockholm.

Aktuell forskning bedrivs inom området kvinnor och missbruk på Institutionen för Kvinnors och Barns Hälsa vid Karolinska Institutet i Stockholm. Har även en del uppdrag med undervisning.

Ann-Mari Seldén är legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut och handledarutbildad. Hon är verksam vid Göteborgs Psykoterapi ­Institut där hon bedriver psykoterapi, handleder samt undervisar. Hon har tidigare under många år arbetat som psykolog på kommunala öppenvårdsmottagningar för alkohol- och narkotikamissbrukande patienter.

Anette Skårner är socionom, filosofie doktor i socialt arbete och verksam som universitetslektor vid Göteborgs universitet, Institutionen för socialt arbete. Hon har långvarig klinisk erfarenhet som fältarbetare och behandlare inom beroendevården och som handledare inom det psykosociala området. Anettes forskningsintressen är missbruk, sociala nätverk och behandling. Gemensamt för hennes sätt att närma sig

Om författarna

dessa områden är ett intresse för företeelser och processer i spänningsfältet mellan individen och den omgivande sociala kontexten.

Fredrik Spak är legitimerad läkare, psykiater och docent i social medicin. Han arbetar som ­lektor vid socialmedicinska enheten vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och är knu­ten till Forskning-Utveckling-Utbildning vid pri­mär­vården Göteborg. Hans forsknings­ områ­ den är alkoholepidemiologi, främst hos kvinnor, samt implementeringsforskning avseende in­föran­det av tidiga insatser mot alkoholmissbruk.

Jonas Stålheim är legitimerad psykolog och doktorand, verksam vid Beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset samt Göteborgs universitet. Han arbetar kliniskt vid Linné­ teamet, en öppenvårdsmottagning för nydebuterade psykospatienter med samtidigt missbruk.

Hans pågående avhandlingsarbete inriktar sig på klinisk forskning kring karaktäristik och uppföljning av denna patientgrupp.

Bo Söderpalm är legitimerad läkare, psykiater och professor i psykiatri vid Sahlgrenska akademin och arbetar även som överläkare på Beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Han har en bakgrund som farmakolog och bedriver translationell forskning med syfte att finna nya läkemedel mot alkoholism.

Han är sedan många år ansvarig för den beroendemedicinska utbildningen på läkarlinjen och är en ofta anlitad föreläsare. Det kliniska arbetet rör framförallt patienter med neuro­psy­ kiatrisk och annan samsjuklighet.

Anders Tengström är legitimerad psykolog och docent vid Karolinska Institutet i Stockholm. Han leder Forum – Forskningscentrum för psyko­social hälsa som är en forskargrupp ­inom Cent­rum för psykiatriforskning – Stockholm med inriktning mot att studera ungdomars missbruk, psykiska hälsa och sociala problem.

Inga Tidefors är legitimerad psykolog och legitimerad psykoterapeut samt docent i psyko­logi vid Psykologiska institutionen vid Göteborgs universitet där hon är ansvarig för kurserna i sexologi. Hennes huvudsakliga forskningsområde rör psykologiska mekanismer kopplade till destruktiv sexualitet.

Margda Waern är professor, legitimerad läkare och överläkare i allmän psykiatri. Hon är verksam vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och vid Institutionen för neurovetenskap och fysiologi vid Göteborgs universitet. Hon arbetar med forskning, undervisning och handledning ­inom allmän psykiatri med särskilt fokus på självmordsproblematik.

Sara Wallhed Finn är legitimerad psykolog och kliniskt verksam vid Beroendecentrum Stockholm. Hon arbetar med behandling, utbildning och implementering av evidensbaserade behandlingsmetoder. Hon är delförfattare till rapporten om Läkemedelsmissbruk i Missbruksutredningens forskningsbilaga SoU 2011:6.

Lennart Weibull, professor i massmedieforskning vid Institutionen för journalistik, me­dier och kommunikation, Göteborgs universitet, och sedan 2006 även prorektor för universitetet.

Han bedriver forskning om medier och opinionsbildning och är en av grundarna till SOMinstitutet vid Göteborgs universitet, som sedan 1986 genomför årliga frågeundersökningar om svenskarnas levnadsvanor, livsstilar och åsikter i samhällsfrågor såväl nationellt som regionalt.

Berndt Westman är privatpraktiserande legiti­ me­rad psykolog och legitimerad psykoterapeut.

Han har dessförinnan under en lång följd av år varit verksam inom beroendevården i Göteborg.

Han ägnar sig huvudsakligen åt psykoterapi och handledning i sitt arbete.

13

Inledning I den här grundläggande läroboken presenteras teorier och idétraditioner som beskriver och förklarar varför problem med alkohol och/­eller narkotika uppstår och fortgår. Här beskrivs också hur sådana problem uppmärksammas, utreds och behandlas. Vidare diskuteras aspekter som etik, evidensbaserad praktik och samverkan. Boken är med andra ord omfattande, inte bara till antalet sidor utan även innehållsmässigt. Den behöver nödvändigtvis inte läsas kapitel för kapitel utan kan istället användas som en kunskapskälla att återvända till, beroende på vad man som läsare är intresserad av att få kunskap om eller fördjupa sig i.

I den här inledningen ges en presentation av bokens utgångspunkt, hur den är strukturerad, vad den innehåller och hur du som läsare kan orientera dig genom boken för att kunna till­ godo­göra dig innehållet på bästa möjliga sätt.

Bokens utgångspunkt I den svenska befolkningen finns det personer som inte dricker alkohol alls, och det finns de som dricker alkohol måttligt utan att utveckla problem. Andra dricker mer än måttligt och därmed finns det också en ökad risk för att konsumtionen utvecklas till ett beroende. För ytterligare andra personer finns även risken att utveckla narkotikaberoende och/eller läkemedelsberoende. Att olika former av missbruksproblem måste förebyggas, tidigt uppmärksammas och behandlas är en självklarhet med tanke på de konsekvenser som kan uppstå på grund av ett missbruk; det inverkar t.ex. på den psykiska och fysiska hälsan och på det sociala livet. Målsättningen med den här boken är att förmedla aktuell vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet om alkohol och narkotika, som är användbar för kliniker/ praktiker verksamma inom missbruksområdet, för forskare inom området och inte minst för studenter på universitet och högskola som vill utbilda och fördjupa sig inom området.

Utgångspunkten för boken är den psykologiska vetenskapen, därav titeln på boken, samti-

14

digt som det ska betonas att såväl det biologiska som det sociala perspektivet finns representerat i flera av bokens kapitel. Psykologi är läran om människans beteende, tankar och känslor, och om hennes upplevelser, motivation och attityder. Psykologi som vetenskap handlar också om hennes samspel med andra människor i olika situationer. Fokus inom psykologin är alltså individen med betoning på intrapsykiska funktioner och interpersonella relationer. Samtidigt ska det betonas att psykologin inte gör anspråk på att ensam kunna beskriva och förklara mänskligt funge­rande i relation till hennes kontext. Tvärtom, psykologi som ämne har flera skärningspunkter med andra vetenskapliga kunskapsområden som också studerar, analyserar och diskuterar mänskligt fungerande. Exempel på sådana vetenskapliga kunskapsområden är det sociala perspektivet som inkluderar vetenskapliga discipliner som socialt arbete, sociologi och statsvetenskap. Andra exempel är de discipliner som rör det biologiska perspektivet, t.ex. farmakologi, genetik och neurobiologi.

För att återgå till bokens ansats betyder det att innehållet har ett nära förhållande till andra kunskapsområden, speciellt de inom det sociala perspektivet men också inom det biologiska.

Närheten till de andra kunskapsområdena utmärks också av att ungefär en tredjedel av författarna till boken är verksamma inom det socia­ la och biologiska kunskapsfältet, antingen som forskare eller kliniker/praktiker, eller som både och.

Hur begreppet ”missbruk” används I bokens titel finns ordet ”missbruk”, dvs. missbrukspsykologi och inte beroendepsykologi eller någon annan term för problematiskt förhållande till alkohol och/eller narkotika. Det finns anledning att stanna upp och säga något om begreppet ”missbruk” då det kan användas på olika sätt och ges skilda innebörder, beroende på vem som använder det och i vilket sammanhang det används. Det råder t.ex. ­ingen tvekan

Inledning

om att begreppet missbrukare bör utmönstras, dels på grund av att begreppet ger intryck av att det handlar om en specifik personlighetstyp, i likhet med ”alkoholisten” eller ”narkomanen”, dels på grund av att begreppet inbjuder till att se dem som personer som avviker från ”normaliteten”. I Socialstyrelsens riktlinjer för missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007) finns en tydlig rekommendation att det mer neutrala begreppet personer med missbruksproblem eller beroendeproblem bör användas.

Det finns således all anledning att undvika begreppet ”missbrukare” då det av många uppfattas ha en nedsättande ton.

I vårt allmänna språkbruk används emellertid ordet ”missbruk” relativt ofta, vanligtvis för att beskriva en okontrollerad eller överdriven användning av något som antingen handlar om missbruk av materiella saker, substanser, eller av ett beteende. Det kan exempelvis röra sig om missbruk av alkohol eller narkotika, men också missbruk av mat, pengar och relationer; ”Han missbrukar sina relationer…” ”Får hon pengar i handen missbrukar hon dem…” ”Han verkar missbruka alkohol ganska ofta…” Här är det ­inte möjligt att använda andra begrepp som t.ex. riskbruk, skadligt bruk eller beroende eftersom dessa termer snarare avser svårighetsgrad på ett tillstånd. Däremot kan termen missbruk i detta sammanhang användas som ett samlat begrepp för att beskriva ett dysfunktionellt förhållande till eller användning av något; oavsett om det är i ringa eller i mer allvarlig omfattning, oavsett om det pågått en kortare eller längre tid eller oavsett vilka konsekvenser det ger. Det är med denna intention som begreppet missbruk används i boken, dvs. som ett överordnat dimensionellt begrepp för olika problematiska former – allt från riskbruk, skadligt bruk, missbruk till beroende (figur 1), om inget annat anges.

Missbruk Riskbruk

Beroende

Figur 1. Termen missbruk kan ses som ett överordnat ­dimensionellt begrepp för att beskriva förekomsten av ett problematiskt förhållande till något, såsom alkohol eller narkotika. Begreppet ger dock ingen beskrivning av pro­ blemets omfattning, svårighetsgrad eller konsekvenser.

Bokens struktur och innehåll Teori och tillämpning går vanligtvis hand i hand men i den här boken har vi valt att dela upp dem i var sitt ”block” (Block I: Teori; Block II: Tillämpning). Indelningen har gjorts dels för att underlätta läsningen, dels för att få en systematik i vad som kan ses som grundläggande kunskap och hur sådan kunskap kan tillämpas i praktiken.

Inom respektive block finns ett antal kapitel ­ som också är sorterade för att ge struktur i läsningen. Kapitlen är grupperade i åtta delar (Del I–VIII). Varje del inleds med en ingress, skriven av redaktören Claudia Fahlke, som ger en sammanfattande beskrivning av vad delen innehåller och vad de olika kapitlen inom respektive del behandlar och diskuterar.

I det första blocket, Teori, finns fyra delar.

Den första delen (Del I) belyser alkoholen och narkotikans roll sett ur ett samhällsperspektiv, både historiskt och i nutid. Därefter följer Del II som tar upp och beskriver olika former av missbruk (alkohol, narkotika, beroendeframkallande läkemedel och andra former av missbruk, t.ex. spelmissbruk). Den tredje delen (Del III) inom detta block behandlar olika teorier och idétraditioner om missbruk som ligger inom ramen för psykologi, men också andra angränsande teorier med utgångspunkt i bland annat socialt arbete, sociologi och neurovetenskap. Blocket avslutas med Del IV, som belyser den komplexa frågan om missbruk och psykiatrisk samsjuklighet.

Det andra blocket, Tillämpning, består av fem efterföljande delar. Den första delen (Del V) berör hur missbruk av beroendeframkallande droger uppmärksammas och utreds och vilka faktorer som är av betydelse vid en förändringsprocess. Del VI ger en orientering om psykoterapeutiska behandlingstraditioner och vilka insatser som är verksamma vid missbruk. Nästa del (Del VII) tar upp ungdomsperspektivet med fokus på vad som är karakteristiskt för denna åldersgrupp med avseende på förekomst, riskfaktorer och behandling. Blocket avslutas med Del VIII som diskuterar några per­spektiv som kan stimulera till att missbruksvården stärks ytter­ ligare, t.ex. vikten av etisk medvetenhet och förhållning till evidensbaserad praktik.

15

Inledning

Författarnas intentioner Eftersom boken är en antologi med 43 medförfattare har varje kapitel fått sin särprägel, men innehållet hålls samman av att författarna har vetenskaplig och/eller klinisk kunskap inom områdena riskbruk, missbruk och beroende.

Den hålls också samman av att respektive författare har såväl närhet som distans till den kunskap de presenterar och diskuterar. Det betyder att varje författare har en gedigen vetskap om den teori, idétradition eller tillämpning de skriver om, samtidigt som de också förmår att förhålla sig kritiska till den teoribildning de representerar. Ett sådant förhållningssätt ger förutsättningar till ett intellektuellt samtal som öppnar upp för vidare reflektioner.

Varje författare har dock fått begränsa sig efter­som all kunskap och erfarenhet inte ryms inom ramen för ett verk om missbrukspsykologi. Bokens författare skulle exempelvis ha kunnat problematisera förhållandet mellan missbruk, etnicitet och den sociokulturella kontext som en individ lever i; t.ex. bidrar ett mångkulturellt samhälle till att missbruksproblem utvecklas, hur inverkar rådande samhällssyn på personer med missbruk, eller behandlas personer från olika kulturer lika i missbruksvården? På motsvarande sätt kan biologiska aspekter fördjupas, t.ex. hur inverkar ett missbruk på den soma­tiska hälsan, finns det biokemiska e­ ller neurobiologiska markörer för att tidigt upp-

16

märksamma ett missbruk, och vilket förhållande råder mellan missbruk och genetiska faktorer?

Frågorna är många och det finns flera möjligheter för den intresserade att fördjupa sig i dessa frågeställningar liksom i angränsande frågeområden. Exem­ pel­ vis har varje författare lämnat diskussionsfrågor som med fördel kan användas i samband med undervisning och seminarier ­eller i det egna forskningsarbetet. Frågorna kan även utgöra underlag för reflektion över det egna arbetet inom missbruksvården liksom inom vårdens organisation. Författarna har också i sina kapitel lämnat hänvisning till litteratur som ger möjlighet till fördjupande läsning för den intresserade.

Boken har alltså ett brett anslag – en handbok i teori och tillämpning – och förhoppningen är att den ska vara användbar för såväl för den som vill veta mer om teori och forskning som för den som är intresserad av att utveckla det kliniska praktiska arbetet. Strävan har således varit att skriva en lärobok i missbrukspsykologi som kan komma till användning för en bred målgrupp i olika sammanhang vid skilda tillfällen.

Claudia Fahlke (red.)

Block 1: Teori

Del I: Ett samhällsperspektiv

Kap 1. Tom Leissner. Beroendeframkallande droger – bruk, politik och prevention Kap 2. Mats Hilte. Alkohol och maskulinitet ur ett historiskt perspektiv Kap 3. Lennart Weibull. Alkoholvanor och alkoholopinion

D

et finns åtskilliga berättelser som handlar om hur alkohol skänker ­både glädje och sorg. I litteraturen berättas det ofta om dryckenskaDel I

pens goda stunder såväl som de bekymmer som spriten kan ställa till

med, som det exempelvis vittnas om i skalden Carl Michael Bellmans (1740– 1795) dikter. Den här dubbelheten har alltid präglat vårt förhållningssätt till alkohol vilket också avspeglas i hur den svenska alkoholkonsumtionen har ut-

vecklats och förändrats, framförallt under de senaste 200 åren. Idag konsumerar en svensk vuxen person i genomsnitt nio liter ren alkohol per år, och män dricker mer än dubbelt så mycket som kvinnor.

Vad gäller narkotika har inte Sverige något direkt gynnsamt klimat för de växter som man traditionellt förknippar med narkotika, t.ex. kokabusken och opium­vall­mon. Å andra sidan har olika inhemska örter och svampar använts sedan lång tid tillbaka för den som har velat berusa sig; exempelvis lär vikingarna ha använt röd flugsvamp. I dag finns det en mängd olika narkotiska preparat att missbruka – mer än 250 preparat är narkotikaklassade av Läkemedelsverket i Sverige. Den trend som råder i dag är att narkotikakonsumtionen tycks öka, vilket kan bero på såväl ökad tillgänglighet som större inflöde i landet.

För att kunna placera dagens konsumtion av alkohol och narkotika i en samhällelig kontext behövs en historisk tillbakablick över hur svensk alkohol- och narkotikapolitik har utvecklats i landet. Det första kapitlet i denna del tar upp ett sådant perspektiv genom att belysa den svenska konsumtionsutvecklingen och några teoretiska modeller som ligger till grund för samhällets preven­ tiva åtgärder. Därefter följer två kapitel som ger en fördjupning av vilken social roll alkohol spelar i samhället. Det ena kapitlet fokuserar på hur alkohol i skilda tidsepoker har använts för att symbolisera olika typer av maskulinitet, och det andra kapitlet belyser sambandet mellan dagens alkoholvanor och rådande åsikter om alkoholens roll i samhället. En trend som har iakttagits av forskare är att det tycks finnas ett minskande stöd för en liberalisering av svensk alkoholpolitik – en opinion som kanske kan få betydelse för hur framtida alkoholoch narkotikapolitiska preventiva strategier kommer att utvecklas.

19

Kapitel 1

Beroendefram­ kallande droger – bruk, politik och prevention Tom Leissner

Kapitlet diskuterar konsumtionsutvecklingen av beroendeframkallande preparat och dess offentliga kontroll. Utan konsumtion behövs ingen kontroll, men det är inte självklart att offentlig kontroll utvecklas även om det finns omfattande bruk.

Sverige och några nordiska länder har en tradition av att ge kollektiva ramar för den enskildes välfärd. Så är det inte i alla länder.

Den politiska kampen mellan det offentliga livets domän och den privata sfären har ingen självklar lösning.

I kapitlet behandlas tre beroendeframkallande medel: alkohol, narkotika och läkemedel. Alkoholbruk och alkoholpolitik har en långvarig svensk historia. Inom detta område har vi god kunskap. Narkotika har förekommit under lång tid men först efter 1970 fått en sådan omfattning i Sverige att myndigheterna funnit anledning att införa speciell lagstiftning. På grund av kriminaliseringen av bruk är det svårt att få tillförlitlig information om omfattningen. Läkemedelsmissbruk förekommer men är mera okänt och svårare att beivra.

Efter den historiska genomgången följer ett avsnitt om prevention. Vilka teoretiska modeller ligger bakom de preventiva åtgärderna?

Finns det olika typer av preventioner? Vilka forskningsmässiga stöd har de? Allra sist går vi igenom lagstiftningen och de verksamheter som främst blir berörda i implementeringen av åtgärderna.

20

Historik och konsumtionsutveckling Alkohol Före 1800-talet Alkoholbruket är gammalt. Genom arkeologiska fynd vet vi att redan stenåldersmänniskan kände till jäsning av alkohol. Vinjäsning är känd sedan 3 000 år f Kr. I egyptisk, assyrisk och babylonisk bildkonst är dryckesskildringar vanliga och de har ofta ett mytologiskt innehåll. Det är svårt att bedöma alkoholens betydelse för människorna i Sverige under stenåldern och bronsåldern. Men det finns vittnesmål om hur situationen kunde upplevas. I sin bok Germania beskriver Tacitus år 98 e.Kr. svionernas eller svearnas alkoholvanor; Att fördriva ett dygn med oavbrutet drickande län­ der ingen till skam. såsom är att vänta bland rusiga män uppsuttitt och tätt gräl, som sällan görs upp genom ordskifte, men oftare med banehugg och sår… Om man efterkommer deras dryckesbegär genom att skaffa dem så mycket de vilja ha, komma de att besegras minst lika lätt genom sina laster som genom vapenmakt.

Ruset användes som ett medel för att uppnå extas, ett tillstånd som förmådde människan att nå kontakt med gudarna som rådde över männi­ skors och växters fruktsamhet. Fruktbarhetstänkandet tog sig uttryck i att samhället i lag anmodade den enskilde att hålla gästabud, dvs. att

berusa sig vid några speciella tillfällen under året. Denna föreställning levde sedan länge kvar hos germanerna och längst inom Nordens befolkning (Leissner 1997).

I och med åkerbrukets inträde kom nya drycker, såsom öl. Konsumtionen av öl blev från och med 1500-talet betydande, men merparten av den utgjordes av så kallad speiseöl ­eller svenne­öl, vilket var en form av svagdricka. Vid fester förekom starkare öl som vanligtvis benämndes herreöl och fogdeöl. Dåtidens importerade vin var främst en färskvara. Genom sötning och kryddning ville man förbättra smaken. Bland kryddorna kunde finnas socker, kanel, muskot, ingefära, nejlikor, galigo och kardemumma. En populär dryck var Klaret, ett rhenvin som var kryddat med socker, honung, kanel, ingefära, kardemumma och nejlikor. Vinet hade fått sitt namn av att det klarades, vilket betyder att kryddorna silades ifrån. Det påminner därmed om nutidens glögg. År 1553 importerades 48 000 liter vin, vid början av 1600-talet 200 000 liter och 1854 508 000 liter. Redan under me­del­tiden blev alkoholhaltiga drycker utsatta för beskattning. Denna gällde framför allt tull på importerade drycker. Men även själva utskänkningen kunde skattbeläggas.

Alkoholsituationen förändrades drastiskt i och med att man lärde sig att göra brännvin.

Brännvinet användes från början vid tillverkning av svartkrut. Utomlands användes vin men i Sverige brände man av restprodukter från öltillverkningen, darv och drank. I en skrivelse från 1494 utfärdade Sten Sture d.ä. förbud mot att bränna och försälja brännvin till annat än kruttillverkning. Därmed inleddes den svenska alkoholpolitiken. Förbudet om begränsning till kruttillverkning upphörde. Mot en viss avgift till staten fick en person rätten att tillverka och försälja brännvin.

Under större delen av 1500-talet var brännvinsdrickandet i huvudsak förbehållet en ­liten grupp välbärgade borgare och adelsmän. De svenska soldaterna lärde sig under krigen i Ryss­land inte bara att tycka om brännvin utan också att tillverka det av spannmål. Detta gjorde att brännvinet blev billigare. Under 1600-talet ökade husbehovsbränningen följaktligen

snabbt. Tillverkningen beskattades och statsinkomsterna från brännvin blev en viktig inkomstkälla för staten. De negativa verkningarna gjorde sig dock snart gällande. Vid riksmötet 1686 var det många som t.ex. vittnade om vådorna av ett ohämmat brännande. Men det enda som de kunde enas om var en höjning av skatten i städerna. Nya försök att minska brännvinsbränningen gjordes under nödåren 1695–1696; bl.a. förbjöds all brännvinsbränning i Stockholm.

Under frihetstiden, efter Karl XII:s död, blev brännvinsfrågan åter en stor angelägenhet. Bakgrunden var det våldsamma fylleri som bredde ut sig över landet. Potatisen hade då börjat odlas i Sverige och den visade sig vara utmärkt som råvara vid brännvinsframställning. Det var ändå svårt att reglera sprittillverkningen. Bönderna var konsekvent motståndare till varje försök till inskränkning av den fria husbehovsbränningen. Alkoholkonsumtionen fortsatte att vara hög.

1800–1955 Under Gustav III växte tanken på ett statsmonopol av sprittillverkning sig stark och det infördes kronbrännerier. Motivet till detta var det statsfinansiella läget. Dessa mycket lönsamma kronobrännerier organiserade ett landsomfattande distributionsnät och det öppnades över 3 000 officiella krogar i landet. Men böndernas förbittring över statens monopolsträvanden förblev stor. Kronobrännerierna drogs in efterhand och efter 1809 års statsomvälvning kunde vem som helst bränna brännvin under hela året.

Konsumtionen av sprit per individ och år, som under 1780-talet legat kring 5 liter 50-procentigt brännvin, mångdubblades under 1800-talets första decennier. År 1829 fanns ca 175 registrerade husbehovsbrännerier spridda över landet, och enligt vissa beräkningar uppgick konsumtionen till 45 liter 50-procentig sprit per invånare och år.

Men nya tider stundade runt hörnet. 1830 bildades, efter amerikanskt mönster, nykterhetsföreningar i bl.a. Stockholm, Göteborg, Jönköping och Härnösand. En person som tidigt uppmärksammade alkoholens skadeverkningar var den svenske läkaren Magnus Huss. Han

21

Del I

1. Beroendeframkallande droger – bruk, politik och prevention

Del I: Ett samhällsperspektiv

publicerade 1849 och 1851 två verk med titeln Alcoholismus chronicus (kronisk alkoholsjukdom) där han grundade begreppet alkoholism och som fortfarande används i dag. Efter påtryckningar, den förödande konsumtionen och statens ständiga behov av intäkter antogs år 1855 Sveriges viktigaste alkoholreform: tillverkning skiljdes från försäljningen och sedermera föreskrevs att spritbolagen skulle avstå från hela nettovinsten till kommunen, landstinget och hushållningssällskapen.

Efter 1855 etablerades bolag som skulle sköta om alkoholförsäljning i många kommuner. Men det var först när bolaget i Göteborg bildades som idén slog igenom helt och hållet. Bolagsbildandet kom därför att kallas ”Göte­borgs­syste­ met”. Men det var knappast en tillfällighet att Göteborg stod som fadder. Där hade domprosten och nykterhetskämpen Peter Wieselgren varit verksam och där bildades också den första moderna nykterhetsorganisationen IOGT-­logen Klippan år 1879. Styrelsen i Göteborgsbolaget bestod av ”aktade” män som också var bemyndigade att ge utskänkningsrättigheter. För att erhålla dessa skulle serveringen ske i ljusa, rym­liga lokaler och man skulle förutom alkohol också kunna erbjuda varm mat till lågt pris.

Gästerna fick inte konsumera på kredit och de fick inte vara under 18 år. Som synes lever några av dessa regler kvar än i våra dagar.

De tidigare utskänkningslokalerna var oftast kvarterskrogar i arbetardistrikten. Här samlades männen för att umgås efter arbetstid efter­ som de trångbodda hemmen knappast gav denna möjlighet. Under denna tid skedde stark befolkningstillväxt, arbetslösheten var hög och det pågick en omfattande urbanisering. Denna begynnande arbetarklass med en uppflammande klasskänsla utgjorde ett moraliskt hot mot borgarklassen. Införandet av Göteborgsbolaget ingick därför i det disciplineringsprojekt som borgarklassen iscensatte vid sekelskiftet. Följden blev att tillfällena till oorganiserade möten minskade. Drickandet försköts mot hemmet och familjelivet fick en större betydelse på bekostnad av könssegregerade möten. Detta bidrog till förborgerligandet av arbetarklassen.

Under storstrejken 1909 infördes ett tillfäl-

22

ligt rusdrycksförbud. De sociala följderna av detta blev mycket positiva och tanken på ett permanent totalförbud växte sig allt starkare. Mot detta stod en svensk läkare, Ivan Bratt, som ville ha individuella kontrollåtgärder. När Bratt blev chef för det nybildade Stockholmssystemet infördes individuell ransonering med hjälp av ”motbok”. Mannen i familjen var innehavare av motboken. En folkomröstning genomfördes 1921 med resultatet att motboken skulle införas i hela landet, och den avskaffades först 1955. I många andra länder, t.ex. Finland, Norge, Island, USA och Kanada, infördes vid denna tid totalförbud.

Från 1955 fram till i dag Motboksperioden var ur konsumtions- och skadesynpunkt en ”bra” period. Alkoholförsäljningen varierade mellan 3,0 och 3,8 liter/år (omräknat till 100 % alkohol per invånare över 15 år) och dödligheten i leverskador var vid mitten av 1950-talet ca en tredjedel av vad den skulle komma att bli 20 år senare. 1950 drogs 27 000 tillstånd in, dvs. motböcker. Men samtidigt växte kritiken mot systemet. Kritikerna ansåg att det trots allt var lätt att komma över alkohol och att motbokssystemet mystifierade alkoholförtäringen. När motboken avskaffades ersattes den av ett försäljningsmonopol. Alkoholförsäljningen ökade från 4,92 liter 1954 (100 % alkohol per person, 15 år eller äldre) till 5,78 liter 1956. Genom kraftiga prishöjningar kunde försäljningen i slutet av 1950-talet återföras till 1954 års nivå. År 1965 tillsattes efterkrigstidens stora alkoholpolitiska utredning (APU). Genom förslag från APU introducerades mellanölet. Ett försök med starkölförsäljning i livsmedelsbutikerna genomfördes också i Göteborg- och Bohuslän och Värmlands län. Mellan åren 1964 och 1976 ökade totalförsäljningen av alkohol. Till allra största delen var ökningen en effekt av försöket med mellanölsförsäljningen i livsmedelsaffärer under åren 1976–1977. Åren därpå minskade försäljningen av alkohol med 22 % som en följd av att försöket med mellanöl upphörde men också på grund av offensiva informationsansatser, t.ex. ”Spola kröken” och ”En drogfri generation” som genomfördes i början av 1980-talet.

Det går inte att underskatta effekterna av Sveriges medlemskap i EU år 1995. Den fria rörligheten och konkurrensen av varor inom EU skulle helt kunna förändra den svenska internationellt sätt mycket restriktiva alkoholpolitiken. Frågan gällde monopolen, försäljning och sprittillverkning, samt punktskatter på alkohol inklusive tull. Från svenska nykterhetsorganisationer och forskare hävdades att alkohol inte var en vara vilken som helst, medan liberala ekonomer framhöll att det finns andra vägar att gå för att minska konsumtionen, t.ex. med hjälp av information.

Den svenska alkoholpolitiken kom att förändras markant med bl.a. sänkta skatter på öl och vin, försäljning av lådvin, lördagsöppet på Systembolaget och ökad införselkvot av alkohol från andra EU-länder. Som en följd av detta ökade konsumtionen. År 2009 konsumerades i genomsnitt 9,3 liter ren alkohol per person över 15 år per år, vilket är en ökning med cirka 30 % jämfört med 1995. Det bedöms vara den högsta konsumtionen på över hundra år i Sverige.

I de beräkningar som numera görs tas hänsyn till såväl smuggling, egen tillverkning och inköp i samband med resor, dvs. det görs konsumtionsberäkningar. Sett över tid, från 1860, så har spritkonsumtionen minskat radikalt medan konsumtionen av öl och vin har ökat sedan 1950-talet. Efter 1970-talet ökar framför allt vinoch starkölskonsumtionen. Under samma period har antal serveringstillfällen ökat från ca 3 000 till ca 13 000. Från 2005 har försäljningen från Systembolaget ökat, medan ”inköpsresorna” och smugglingen har minskat. Det är framför allt sprit som köps in på resorna. Pojkar i årskurs 2 på gymnasiet, dvs. yngre än 18

år, dricker, ca 7 liter alkohol medan flickorna dricker 4 liter. Detta skiljer sig radikalt från konsumtionen i årskurs 9 där konsumtionen är hälften så hög (CAN 2009).

Det har länge funnits en diskussion om en eventuell könsutjämning i konsumtionsmönstret. Förhållandet mellan könen har varierat över åren, så beroende på vilka utgångspunkter som tas, kan den ena eller den andra hypotesen verifieras. Men förhållandet, som ses i tabell 1 och i texten ovan, rör sig mellan att kvinnorna dricker hälften eller 2/3 av männens konsumtion. Sedan finns det undergrupper bland kvinnorna, där några kvinnor dricker lika mycket som männen och dessa kvinnor blir ofta synliga.

Den största alkoholkonsumtionen inträffar vanligtvis i åldrarna 20 till 30 år. Denna period utmärks av studier och karriärbygge men också av sökande av partner. För kvinnorna minskar konsumtionen mycket tidigare än för männen som gärna håller sig kvar i alkoholkonsumerade situationer.

Hemmablindheten slår lätt till. I Sverige är vi sedan länge engagerade i alkoholfrågan och de problem som är förknippade med konsumtionen. Många tror att vi har en omfattande konsumtion av alkohol, men försäljningsstatistiken visar att Sverige har en internationellt sett mycket låg konsumtion, medan länder som Estland, Tjeckien och Irland konsumerar mer än dubbelt så mycket. Trenden inom Europa är dock att Sverige successivt går mot likartade konsumtionsmönster som i dessa länder. Samtidigt visar kartläggningar att traditionella vinländer som Frankrike konsumerar allt mindre mängd alkohol totalt, framförallt vinkonsumtionen medan ölkonsumtion ökar, medan så kal­

Tabell 1. Konsumtion av 100 % alkohol för en vuxen person per vecka under 2009, uppdelat på ­alkoholsort och kön (källa: Sveriges Kommuner och Landsting och SoRAD, Stockholms universitet).

Totalt 2009

Sprit

Vin

Starköl

Folköl/cider

9,3 liter

2,1liter

3,8 liter

2,7 liter

0,7 liter

Motsvarar i veckan sammanlagt

2 stora snapsar (5 cl)

3 glas (15 cl)

4 flaskor (33 cl)

1 burk (40 cl)

Män 13,5 liter

3 stora snapsar

ca 3 glas

ca 7 flaskor

ca 1,5 burk

Kvinnor 6,1 liter

1 snaps

drygt 3 glas

ca 1 flaska

cirka 0,5 burk

23

Del I

1. Beroendeframkallande droger – bruk, politik och prevention

Del I: Ett samhällsperspektiv

lade spritländer som Finland och Norge konsumerar allt mera öl och vin i stället. Samma trend gäller för alkoholpolitiken där, glädjande nog, allt fler länder inför restriktioner av olika slag (CAN 2009).

Narkotika Historiska nedslag Ordet narkotika kommer ursprungligen från grekiskans ”narke” som betyder sömn. Grekiska och romerska författare som Homeros, Vergilius och Ovidius har beskrivit opiets sömngivande effekter. Den romerska staten utövade priskontroll på droger och skattebelade försäljningen.

Skatteintäkterna från opium och hampa kom att utgöra 15 % av statsbudgeten. Kejsar Marcus Aurelius, 100-talet efter Kristus, började sin arbetsdag med en portion opium ”stor som en egyptisk böna, upplöst i varmt vin”. En staty på Kreta föreställer en kvinna med slutna ögon och som ler. Man tror att hon är en gudinna i opiumtrans eftersom hon bär en krona med tre vallmofrökapslar (Nordegren & Tunving 1997).

Med narkotika avses numera kemiska substanser, andra än alkohol och flyktiga lösningsmedel, med missbruks- och beroendepotential.

I nedanstående presentation görs några historiska nedslag för några av de ”klassiska” preparaten (för vidare läsning; se kapitel 5).

Opium: Opiumvallmon har odlats i tusentals år och finns dokumenterad sedan 5 000 år tillbaka, t.ex. i Assyriska texter nämns både opium­ plantan och medlet opium. I en egyptiskt medi­ cinsk skrift från ca 1550 f.Kr., Ebers Papurus, anges opiumvallmon som medel mot huvudvärk och som lugnande. I äldre farmakopéer uppges att opiumet har lugnande och smärt­stillande ­effekt samt är verksamt mot diarré, ormbett, astma, hosta, epilepsi, kolik, urinvägsbesvär och huvudvärk. Antikens greker använde bl.a. hampa och opium vid festliga tillfällen, men de var väl medvetna om preparatens fara.

Medlet blev känt i Kina först på 600-talet e.Kr. På 1600-talet kom de första rapporterna om ”opiumhålor” och opiumrökning som ett

24

socialt problem, främst i Kina. Under 1800-talet var efterfrågan på kinesiskt te stort i England och övriga Europa. Kineserna ville emellertid ha betalt i spanska silvermynt istället för engelska industrivaror. Engelsmännen började då från engelska kinabaserade handelshus att smuggla in indiskt opium till Kina. Detta blev upphovet till de så kallade opiumkrigen. Drogen översvämmade landet och ledde till att 2,5 miljoner kineser blev opiumberoende. Den kinesiska regeringen försökte år 1839 att sätta stopp för opiumhandeln, men resultatet av kriget blev att Kina tvingades att betala skadestånd och avträda Hongkong till Brittiska samväldet. Dess­ utom fick de tillgång till fem kinesiska fördragshamnar, bl.a. Kanton och Shanghai. (Nordegren & Tunving 1997). Så småningom växte dock opinionen i Europa mot opiumhandeln och den upphörde.

Opiumrökningen spreds i Europa ­ under 1800-talet. Men redan år 1522 hade den schweiziske läkaren Paracelsus utvunnit ett läkemedel, Laudanum, ur vallmo. Han använde opiumdroppar för att lindra gruvarbetares smärtor, och drogen blev mycket populär inom arbetarklassen. Medlet blev även populärt hos överklassen.

Så tog t.ex. den amerikanske presidenten Abra­ ham Lincoln (1809–1865) dropparna. Under amerikanska inbördeskriget, åren 1861–1865, behandlades soldaternas diarréer med opium.

Vid krigets slut återvände 400 000 soldater hem med ”soldatsjukdomen” – en beteckning för soldaters beroende av droger.

Morfin: Morfinet är ett barn av industrialiseringen och naturvetenskapens framväxt. År 1805 lyckades den tyska farmaceuten Friedrich Sertürner framställa det smärtstillande och sömngivande medlet morfin som är en produkt från råopium. Därefter kom många nya preparat såsom kodein år 1832 och atropin år 1833. Morfin blev populärt bland överklassen.

Morfin var ursprungligen ett läkemedel mot många sjukdomar, även mot opiummissbruk, men på 1870-talet hade läkarna blivit alltmer medvetna om dess beroendeframkallande egenskaper. År 1874 lyckades den brittiske kemisten Charles Robert Wright utveckla ­heroin (som utvinns av morfin) i tron att det inte var

beroendeframkallande. När det provades på 60 lung­patien­ter fann man att svår hosta och tuberkulos kunde lindras. Heroin fick sitt namn efter­ som man trodde att det var en ­ ”heroic drug”, en säker smärtlindrare. Det blev också populärt som hostdämpande medel eftersom man trodde att det var lika säkert som k­ odein.

Det lanserades av läkemedelsföretaget Bayer och var fram till 1910 en populär hostmedicin.

Men snart blev det känt att heroin också skapade eufori och var ett starkare beroendeframkallande medel än morfin. År 1912 skrevs en rapport i Journal of the American Medical Association som varnade för dess användning.

Under andra världskriget kunde Tyskland ­inte få tag på råopium för att tillverka det smärtstillande läkemedlet morfin. Man utvecklade då ett syntetiskt ämne som under en kort tid till Hitlers ära benämndes Adolfin. Efter kriget fann amerikanarna att det lindrade abstinensen hos personer med narkotikamissbruk. År 1947 registrerades ämnet under ett nytt namn: metadon.

I början av 1900-talet reglerades opiumhanteringen genom internationella avtal för att begränsa missbruket, men också för att tillfredställa sjukvårdens och läkemedelsindustrins behov av opium som råvara till främst morfin och kodein (Nordegren & Tunving 1997). Man vet nu ungefär hur mycket opium som måste odlas för att täcka sjukvårdens behov. Därför har Förenta Nationerna (FN) satt ett tak för framställningen av opium och morfin. Grovt sett är odlingarna i världen dubbelt så stora som detta behov.

Cannabis: Hampa har odlats och förädlats i åtminstone 6 000 år, både för fibrernas skull och för vissa medicinska syften. Drogbruket, det rekreationella religiösa och mer utvecklande medicinska bruket, uppkom i Indien efter att hampaplantan importerats från Kina och bruket omnämns i religiösa skrifter från 1500–2000 år f.Kr. Cannabis är en psykoaktiv produkt som utvinns ur lågväxande varianter av hampa (Cannabis sativa), även känt som marijuana eller ganja i växtform och hasch i kådform.

Kat: Kat växer främst på Afrikas horn och Arab­iska halvön. Den förekommer vilt men odlas också. Den skördas tidigt på morgonen och

skotten lindas in i bananblad som bevarar fuktigheten. Kat förlorar sin ruseffekt inom några dygn så transporterna till marknaderna måste vara välorganiserade. Kat betyder gemenskap och dess psykoaktiva substans är främst katin.

Kokain: År 1859 kunde den tyske kemisten ­Albert Niemann extrahera kokabladens narkotiska ämne. Det nya ämnet kokain marknadsfördes som ”näring för nerverna” och ”en ofarlig kur mot melankoli”. På 1860-talet spreds drogen när kokainhaltiga drycker lanserades. Den första hette Vin Mariani, ett bordeauxvin med kokainextrakt och därefter kom kemisten John Styth Pembertons kokaindryck Ideal Tonic. Pemberton utvecklade även Coca-Cola på slutet av 1800-talet.

Ecstasy: Kemisten Anton Köllisch fann år 1912 ett ämne som skulle kunna minska blödningar. Substansen föll i glömska till 1970-talet då de första människoexperimenten utfördes. Ämnet går idag under beteckningen ecstasy.

Ecstasy liknar det centralstimulerande preparatet amfetamin och den hallucinogena naturprodukten meskalin. Andra smeknamn på drogen är E, Adam, XTC, MDM m.fl.

LSD: Folk har sedan länge känt till att mjöldryga, en svamp som växer på spannmål, har lätt hallucinogen effekt. År 1938 lyckades den schweiziske kemisten ­Albert Hofmann få fram syra­ dietyl­ ett ämne som han kallade lyserg­ amid, dvs. LSD. I västvärldens länder kom LSD att användas inom den psykiatriska vården på 1960-talet. Riskerna blev snart uppenbara. I Sverige kom ett förbud år 1966.

Amfetamin: Amfetamin framställdes första gången år 1887. På 1930-talet användes det som läkemedel mot bl.a. astma och vanliga förkylningar och senare som ett medel att ”väcka” patienter med sömnmedelsförgiftningar samt som behandling av barn med hyperaktiva symtom. Det stora genombrottet kom under andra världskriget. Med hjälp av amfetamin kunde sol­dater­nas prestationsförmåga öka; flygplansbesättningarna använde det för att motverka trötthet vid långa nattflygningar. I Sverige blev amfetamin lagligt 1938, men ett år senare krävdes recept. Läkarna var mycket frikostiga med förskrivning och 1942 fick 3 % av befolkning-

25

Del I

1. Beroendeframkallande droger – bruk, politik och prevention

Del I: Ett samhällsperspektiv

en amfetamin förskrivet. Efter kriget blev det uppskattat som bantningsmedel och uppiggande medel. En del studenter, även i Sverige, tog det för att orka vara uppe på nätterna eller för att kunna plugga länge inför en tentamen. Amfetaminbruket spreds sedan under legalförskrivningsförsök i Sverige 1965–1967.

GHB: GHB (gamma-hydroxibutansyra) finns naturligt i kroppen. På 1960-talet framställdes det syntetiskt som sömn- och narkosmedel. GHB såldes ett tag i hälsokostbutiker i USA att användas vid bantning, vid muskelbygge och som rogivande preparat. Det vita pulvret blandas oftast i en vätska och intas ”korkvis”.

Sammanfattningsvis kan konstateras att bruket av narkotika har, i likhet med alkoholbruket, en lång historia. Men det finns skillnader. Alko­ holen kräver förädling innan den kan konsumeras och är således beroende av teknologiska innovationer, men relativt enkla sådana. Narkotikan utvinns vanligen också ur natur­liga ämnen men kräver, oftast, mera avancerade framställningsmetoder. Många droger utvecklades under slutet av 1800-talet i samband med att naturvetenskapen gjorde framsteg. Alkoholen är bara ett sorts preparat medan narkotika består av ett oändligt antal preparat – fler än de som har presenterats här. Man kan också säga att alko­holen är en av många droger. Men den största skillnaden är att narkotikabruket ofta har en tydlig koppling till läkemedelsbruk. Det innebär inte att inte alkoholen, livets vatten, har denna koppling men att den är mer utpräglad hos narkotikan. Gränsdragningen mellan narkotika och läkemedel blir därigenom mer problematisk. Dels görs politisk-administrativa gränsdragningar och dels avvägningar, inte alltid självklara, inom läkarprofessionen.

Narkotikapolitik Sverige och omvärlden Sverige är med i två överstatliga sammanhang, EU och FN, som har betydelse för svensk lagstiftning. FN har fattat beslut om tre narkotikakonventioner:

26

• Allmänna narkotikakonventionen 1961 • Psykotropkonventionen 1971 • Narkotikabrottskonventionen 1988 Narkotikakonventionen från år 1961 begränsar användningen av narkotika till endast medicinska och vetenskapliga ändamål. Där regleras endast klassiska droger såsom opiater (råopium, morfin, heroin, ketobemidon med flera), cannabis (haschisch, marijuana) och koka (kokablad och kokain). Psykotropkonventionen från år 1971 har bestämmelser om hanteringen av nyare narkotika och psykotropa läkemedel, såsom LSD, psilocybin, meskalin, amfetamin, bensodiazepiner, barbiturater, metakvalon och andra sedativa/hypnotika. Narkotikabrottskonventionen från år 1988 har till syfte att främja internationellt samarbete mot narkotikabrottslighet.

Den gör det möjligt att utlämna misstänkta och att förverka narkotika och teknisk utrustning som använts vid narkotikabrott, liksom vinster och egendom från narkotikabrott. Sverige har ratificerat samtliga konventioner.

Efter en trevande början på 1990-talet fattade EU sitt första beslut år 1994 om en aktionsplan som följdes år 1999 och år 2005 av nya planer. Den nu gällande strategiplanen ska gälla från 2005–2012. Man pekar ut tre områden:

• förebyggande arbete inom ramen för EU:s insatser på folkhälsoområdet och annan lagstiftning

• samarbete mellan medlemsländernas tull och polis, och viss harmonisering av medlemsländernas strafflagstiftning, för att bekämpa olaglig narkotikahandel

• samarbete med tredje land, både genom EU:s handelspolitik, biståndspolitik och internationella samarbete och åtgärder inom den gemensamma utrikes- och säkerhetspolitiken.

Grunden för EU:s insatser på folkhälsoområdet mot narkotika finns i EUF-fördraget. Enligt fördraget ska EU komplettera medlemsländernas insatser ”för att minska narkotikarelaterade hälsoskador, inklusive upplysning och förebyggande verksamhet”.

Svensk narkotikapolitik I Sverige fanns under den första delen av 1900-talet enbart ett fåtal personer med narkotikamissbruk. En grupp var personer som i sin yrkesprofession kom i kontakt med narkotikaklassade preparat såsom läkare, sjuksköterskor och apotekare. Den andra gruppen bestod vanligtvis av konstnärer, musiker och författare. År 1923 infördes Sveriges första enhetliga särlagstiftning på narkotikaområdet, Narkotika­kun­ görel­sen. Denna reglerade, i enlighet med den internationella s.k. Haag-konventionen från 1912, in- och utförsel, tillverkning, saluhållande och försäljning av narkotiska ämnen. År 1930 ändrades denna till följd av Genève-konventionen från år 1925. Då inkluderades cannabis, kokablad och ytterligare opiumderivat i lagstiftningen. År 1964 trädde 1962 års Narkotikaförordning i kraft. Den utarbetades i enlighet med den internationella narkotikakonventionen från 1961, Single Convention on Narcotic Drugs. I denna kriminaliserades innehav.

Under 1960-talet ändrades konsumtionsmönstret radikalt. Den största orsaken till detta var globaliseringen. Genom kontakter med t.ex.

Spanien kom svenskarna i kontakt med Preludin, ett amfetaminbaserat läkemedel. Men hippierörelsen, studentrevolter m.m. hade också stor betydelse. Någon samlad narkotikapolitik fanns inte vid den här tidpunkten. De medel som stod till buds var tull och polis/åklagare.

Men trots deras intensiva insatser gick det i­nte att minska omfattningen. Istället ökade gruppen av personer med missbruk som inte vågade söka vård. Som en reaktion på detta bildades år 1965 RFHL (Riksförbundet för hjälp åt narko­ tika- och läkemedelsberoende). Organisationen ville främst betona behandling. Ett förslag var att pröva legalförskrivning av narkotika i avsikt att höja livskvalitén, minska kriminaliteten etc. Ett försök där narkotika på laglig väg skrevs ut till personer med narkotikamissbruk genomfördes.

Försöket blev mycket omdiskuterat. En del ansåg att det gynnade spridningen av narkotiska preparat och att missbruket därmed ökade. Under samma period som legalförskrivningsförsöket bedrevs startade på Ulleråkers sjukhus ett metadonprogram.

Narkomanvårdkommittén lade år 1967 fram ett program som fram till idag legat som grund för den svenska narkotikapolitiken. Man utgår från tre typer av insatser: kontrollpolitik, behandling och preventiva åtgärder. Förslaget innebar att de rättsliga och socialpolitiska perspektiven fick större betydelse på bekostnad av hälso- och sjukvårdsperspektivet (Johnson 2005).

Sveriges riksdag beslutade på 1970-talet att Sverige ska bli ett narkotikafritt samhälle. Åtalseftergifter ges nu bara för ”ringa innehav” av framför allt cannabis. År 1988 kriminaliseras även bruket av narkotika. Straffsatserna skärps alltmer och år 1993 kan konsumtion av narko­ tika ge upp till 6 månaders fängelse. Men den allt hårdare politiken mötte motstånd. I andra länder var man inte bara fokuserad på att komma åt brukaren utan även langarna. År 1985 påträffas 142 personer som var hivpositiva med injektionsmissbruk vilket kom att få omfattande följder. Smittskyddsinstitutet och andra myndigheter såg framför sig en storskalig hivepidemi. I debatten som följde ställdes frågan vilket som var den största faran: hiv e­ ller narkotikamissbruket. Man beslöt till slut att erbjuda alla personer med injektionsmissbruk avgiftning och behandling. Projektet ”Offensiv narkomanvård” initierades. Detta resulterade i att vård och behandling av personer med narkotikamissbruk byggdes ut i stor omfattning.

En del av detta var det sprututbytesprogram för personer med injektionsmissbruk som började vid 1980-talets slut i Lund och Malmö.

1990-talets ekonomiska kris drabbade även narkomanvården som fick se minskat antal vårdplatser. Men eftersom missbruket hos främst unga samtidigt ökade, skapade detta en oro hos myndigheterna. Regeringen tillsatte en narko­ tika­politisk kommission som år 2001 konstaterade att de tre hörnstenarna kommit i obalans på så sätt att vård och behandling kommit att nedprioriterats. Kommissionens förslag anammades av regeringen och man skapade ett speciellt kansli, Moblisering mot narkotika, som fick i uppgift att samordna organisationer och myndigheter. En stor del av arbetet innebar att olika försök och verksamheter dokumentera-

27

Del I

1. Beroendeframkallande droger – bruk, politik och prevention

Del I: Ett samhällsperspektiv

des, vilket ökade kunskapen om narkotikabruk och behandlingsmöjligheter. I syfte att åstadkomma förändringar i verksamheter presenterade regeringen 2005 en alkohol- och narko­ tika­ handlings­ plan för perioden 2006–2010.

Det övergripande målet om ett narkotikafritt samhälle kvarstod, liksom de tre del­målen att minska nyrekryteringen, att förmå personer med missbruksproblem att upphöra med sitt missbruk samt att minska narkotikatillgången. Planen utvärderades år 2010 (Statens folk­ hälso­ insti­ tut R 2010:08) Sammanfattningsvis anser man att de samlade förebyggande insatserna inklusive opinionsinsatser har haft effekt.

Men man efter­lyser bl.a. bättre tillsyn av alko­ hol bland både kommuner och länsstyrelser och större opi­ nions­ bildan­ de insatser på narkotikaområdet. Den svenska narkotikalagstiftningen grundar sig på Sveriges internationella åtagande. Den rådande definitionen är att narkotika innefattar läkemedel och andra hälsofarliga varor med beroendeframkallande egenskaper eller euforiserande effekter. Det kan också vara varor som med lätthet kan omvandlas till produkter med sådana egenskaper eller effekter och som därför är föremål för kontroll enligt en internationell överenskommelse som Sve­ rige har biträtt, eller om det av regeringen anses som narkotika enligt lagen (8 § narkotikastrafflagen [1968:64]). Regeringen kan således fatta beslut om vilka ämnen som ska narkotikaklassas på grundval av deras beroendeframkallande och rusgivande effek­ter. År 2010 är ca 250 preparat narkotikaklassade av Läkemedelsverket och av dessa missbrukas främst ett 30-tal i Sverige.

Sammanfattning Den svenska narkotikapolitiken ses i ett internationellt perspektiv som restriktiv. All icke-medi­ cinsk befattning med narkotika är förbjuden, vilket inkluderar tillverkning, distribution, försäljning, innehav och även bruk. Men det kan också konstateras att Sverige sedan 1990-talet kommit att, om än inom strikta former, föreskriva narkotika som en behandlingsform och vi har sprututbytesprogram. Vi har på det sättet anslutit oss till filosofin om den så kallade skadereduktionen (eng. harm reduction) som är före-

28

kommande i andra länder, t.ex. i Holland. Denna filosofi, eller teori, består av olika pragmatiska folkhälsoåtgärder avsedda att minska skadliga konsekvenser som är associerade med användning av droger men också andra aktiviteter med hög risk.

De begrepp och ord som används i myndigheternas planer om alkohol skiljer sig från den retorik som används i narkotikasammanhangen. Här används krigsmetaforer som t.ex. myndigheterna för ”kamp mot”; de ”mobiliserar”, de har en ”offensiv” och de bekämpar ”knarkkriget”. Det är en aggressivare, hårdare och tuffare argumentation vad gäller narkotikan. Dessa skilda diskurser har betydelse inte bara för ungdomar, utan också för de professionella sammanhangen.

Narkotikakonsumtion Cannabis, hasch och marijuana, är det vanligast förekommande narkotika preparatet. Nästan ­alla som har provat narkotika säger vid intervjuundersökningar att de har använt cannabis, och majoriteten av dessa att de enbart har prövat cannabis. Även bland personer med s.k. tungt missbruk, injektionsbruk eller daglig användning av droger, har minst 60 % använt canna­ bis inom undersökningsperioden, även om detta inte är deras huvudsakliga missbruksdrog (Olsson m.fl. 2001). 80 % av den svenska canna­ bisen kommer från Marocko.

Amfetamin började användas i större omfattning bland kriminella under 1960-talet och drogen används till stor del vid injektionsmissbruk. Tull och polis gör också fler beslag av amfetamin än av t.ex. heroin. Men även vid mera rekreationell användning bland ungdomar är amfetamin, förutom cannabis, vanligt. Hos personer med ett tungt missbruk minskade andelen amfetamin från 48 % 1979 till 32 % 1998.

Under 1960-talet dominerades opiatmissbruket i Sverige av råopium, vilket sedan ersattes av morfinbas. Sedan 1970-talets mitt ökade intresset för heroin samtidigt som en minskning av beslagen av morfinbas och andra opiater kunde noteras. Heroinbeslagen ökade länge och antog en toppnivå runt millennieskiftet. Se-

be­slags­stati­stik, läkardiagnoser, expert­under­ sök­ningar m.m. Således måste alla dessa uppgifter tolkas med stor försiktighet. Sedan 1971 har undersökningar utförts av elever i årskurs 9, i gymnasiet åk 2 och av dem som mönstrade fram till 2010 (då värnplikten avskaffades i Sverige).

Av figuren nedan framgår att bruket av nar­ ko­tika minskat kraftigt fram till mitten och slutet av 1980 talet. Utvecklingen efter detta har varit ojämn men bruket något stigande. Ca 10 % av eleverna i årskurs 9 har erfarenhet av narkotikabruk. Ju äldre personerna är, desto fler har prövat. Ca 15 % av dem som mönstrade och ele­ver i gymnasiets årskurs 2 har denna erfarenhet. Männen har i något större utsträckning brukat droger. Det har visat sig att ca 2–3 % av ungdomarna har använt narkotika någon av de senaste 30 dagarna. Fördelningen mellan olika narko­tika­preparat mellan åren 1976 och 2006 har varit relativt stabil. År 2006 använde 12 % cannabis, 1,5 % amfetamin, 1 % kokain, 0,2 % heroin, 1,5 % ecstasy, 1,5 % LSD och and­ ra hallu­cino­gena droger och 0, 4 % GHB. Den vanligaste drogen, cannabis, används främst i ungdoms- och tidiga vuxenåren, mellan 16–29 år. År 2008 uppger 7 % av männen att de har använt drogen. Den svenska utvecklingen följde den europeiska trenden med stigande konsumtion under 1990 talet men med den skillnaden att de svenska nivåerna var betydligt lägre än i flertalet övriga länder i Europa. Efter detta har den svenska konsumtionen sjunkit vilket ­inte gäller för de andra europeiska länderna.

dan dess är opiatmissbruk i Sverige i stort sett liktydigt med heroinmissbruk. Under 1990-talet blev heroinanvändning vanligare inte minst i det tunga missbruket. De uppgifter vi har nu tyder ändå på att uppgången i heroinanvändning har avstannat efter millennieskiftet, åtminstone i förhållandet till bruket av t.ex. cannabis och amfetamin.

Sedan mitten av 1980-talet har kokainbruket ökat, inte minst på krogarna. Ibland görs oerhört stora beslag i Sverige, men den narkotikan är även avsedd för andra marknader än den svenska. Under en period, mellan åren 1994 och 2002, ökade andelen artonåriga män som svarade att de prövat ecstasy från 1 till 4 %, men sedan 2006 år har andelen sjunkit till 1,5 %. Även undersökningar av elever i årskurs 2 på gymnasiet visar att intresset för ecstasy minskat. År 2009 svarade 1 % att de prövat detta någon gång, jämfört med 3 % år 2004. Det är också få som uppger att de prövat LSD eller andra hallucinogena droger. Sedan åren 2000–2006 har populariteten dalat och år 2009 svarar endast någon enstaka procent att de har sådan erfarenhet. Beslagen av kat har ökat sedan mitten av 1990 talet. Den narkotikaklassades i Sverige först år 1989. Det finns anledning att tro den främst används av immigranter från länder i nordöstra Afrika.

Det är svårt att bedöma hur många som använder narkotika eftersom allt innehav av narko­ tika är förbjudet. Vid uppskattningar används frågeundersökningar av befolkningsgrupper, Pojkar, åk 9 Pojkar, gy år 2

Procent 20

Flickor, åk 9 Flickor, gy år 2

Mönstrande

15 10 5 0

71

73 75

77

79

81

83

85

87

89

91

93

95

97

99

01

03 05

07

09

Figur 1. Andelen elever i årskurs 9 och gymnasiets årskurs 2 samt andelen mönstrande som uppgett att de ­någon gång prövat narkotika. 1971–2009. Källa Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN).

29

Del I

1. Beroendeframkallande droger – bruk, politik och prevention

Del I: Ett samhällsperspektiv

Det har gjorts några försök att skatta omfattningen av det tunga missbruket. År 1979 bedömdes att 15 000 injicerade eller dagligen använde droger, och sedan år 1997 har nivån ­legat på runt 26 000 personer. De flesta använder cannabis. Narkotikabruk är främst ett storstadsfenomen men detta innebär inte att det inte finns drogtillgång över hela landet. Relativt sett finns det fler unga (yngre än 20 år) och äldre (äldre än 50 år) i den slutna vården som har narkotikarelaterad diagnos i slutet av 2000-talet jämfört med i slutet av 1980-talet. År 2007 dog ca 400 personer av narkotikarelaterade orsaker. Även om uppgifterna när det gäller det tyngre missbruket är osäkra, finns det anledning att tro att omfattningen i Sverige är mindre än i flertalet övriga europeiska länder.

Berusningsmedel, vare sig i form av narkotika eller av alkohol, har varit en ständig följeslagare till mänskliga aktiviteter. Regleringen har sett olika ut under olika tider. I statsbärande organisationer, vilket Sverige har varit under århundraden, formaliseras dessa. Den globala utvecklingen innebär att kultur- och varuflödet ökar.

Sverige ligger för närvarande inte mitt i produktionsområdena eller transportlederna. Korruptionen är också relativt sett låg och ekonomin god. Dessa faktorer är sannolikt centrala för den relativt sett låga användningen av narkotika i Sverige.

Läkemedel Under 1800-talet utvecklades kemiska preparat som bromid och kloralhydrat mot ångest. Barbiturater lanserades på 1940-talet. Dessa var lätta att överdosera, speciellt i samband med alkohol­ intag, och det blev en säker självmordsmetod.

Man beräknar att 500 personer om året tog livet av sig på detta sätt. Under 1960-talet kom bensodiazepinerna såsom Liberum och Valium. De har en dämpande effekt på det centrala nerv­ syste­ met och är lugnade, sömnframkallande, antieleptiskt, muskelavslappnande, hämningslösande och beroendeframkallande (Holmberg m.fl. 2002).

Som framgått tidigare är skiljelinjen mel-

30

lan narkotika och läkemedel hårfin. I narko­tika­ straff­lagen sägs också: ”Med narkotika förstås i denna lag läkemedel eller hälsofarliga varor med beroendeframkallande egenskaper eller euforiserande effekter… ”(Narkotikastrafflagen SFS 1968:64, 8 §). Men i narkotikastrafflagen är självklart medicinskt handhavande av narkotika inte kriminaliserad. Läkemedel å sin sida definieras med utgångspunkt i Hälso- och sjukvårdens uppgift. Läkemedel är varor med syfte ”att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom ­eller symtom på sjukdom, eller att användas i likartat syfte” (Läkemedelslagen SFS 1992:859, 1§). I den officiella klassningen av narkotika finns det fem undergrupper.

• Förteckning I: droger som i Sverige anses sakna medicinskt värde, till exempel heroin, cannabis och hallucinogener. Dessa är förbjudna att tillverka, importera eller sälja.

• Förteckning II–IV: droger som används medicinskt och kräver import/exporttillstånd, till exempel morfin, amfetamin och bensodiazepiner.

• Förteckning V: droger som ej omfattas av inter­natio­nella konventioner och ej kräver import/exporttillstånd såsom svagare opioi­ der, bedövningsmedel och vissa bensodiazepinliknande substanser.

Förteckningen är resultatet av juridiska, politiska och professionella förhandlingar. I delstaten Kalifornien är cannabis ett läkemedel och år 2010 röstades om huruvida det skulle vara ett receptfritt läkemedel. I nedanstående text är det främst droger som används medicinskt och kräver import/exporttillstånd, till exempel morfin, amfetamin och bensodiazepiner, som är av intresse.

Det förefaller som narkotiska läkemedel brukas i allt större omfattning. Den lagliga omfattningen är inte ringa. År 2005 förskrevs för ca 500 000 personer ­ bensodiazepinpreparat för daglig användning. Samma år förskrevs för 200 000 personer opiatpreparat. En studie, ­INPART-studien, som genomfördes mellan åren 1998 och 2000 i Stockholms län, fann man att konsumtionen av smärtstillande och lugnade

läke­medel hos kvinnor var mer än dubbelt så hög som för männen vid samma ålder, med undantag för män som uppger värkproblem. Dessa har dubbelt så hög konsumtion av smärtstillande läkemedel som kvinnor (Överförskrivning 2005).

I avsikt att få ett grepp om i vilken utsträckning överskrivning förekom, genomförde Socialstyrelsen i Malmö år 2001 ett projekt ”Överförskrivande läkare”. De kom fram till att minst 240 av landets ca 30 000 läkare regelbundet förskriver narkotikaklassade läkemedel och andra beroendeframkallande preparat på ett sådant sätt och i sådan omfattning att deras behörighet starkt måste ifrågasättas.

Försäljningen av beroendeframkallande, narkotikaklassade läkemedel kan anses vara omfattande i såväl Danmark, Finland och Norge som Sverige, speciellt av bensodiazepinertyp. Användningen av dessa medel varierar både mellan och inom dessa länder. Dessa variationer kan främst hänföras till varierande förskrivningsvanor hos läkare och är inte medicinskt betingade.

Det är svårt att skatta hur många personer som har ett läkemedelsmissbruk, men det finns uppgifter om att det rör sig om 250 000 varav många är äldre. I denna beräkning ingår inte personer med alkohol- eller narkotikaproblem (se även kapitel 6).

Personer med alkohol- eller narkotikaproblem använder också narkotikaklassade läkemedel. Det gäller främst smärtstillande preparat samt sömnmedel eller lugnande medel. Dessa fås genom recept, köps på den illegala marknaden eller via internethandel. Ser man på beslagsstatistiken är de narkotikaklassade läkemedlen de som ökat mest under de senaste 20 åren. Bensodiazepinpreparat är mest förekommande även om en del smärtstillande läkemedel som morfin, kodein, metadon och subutex beslagtas. Sammantaget kan konstateras att det före­kom­mer en icke obetydlig mängd narkotiska läkemedel på den illegala marknaden.

Kombination med alkohol och bensodiazepin är ett stort problem. Personer, speciellt yngre, kan paradoxalt nog reagera med ökad benägenhet för våld och kriminella handling-

ar. Detta gäller främst när de tagit flunitrazepam. Detta tas upp mycket snabbt i kroppen och det bidrar till medlets kraftiga hämningslösande effekter. Det leder ofta till mycket våldsamma handlingar. Cirka 45 % av dem som är misstänkta för en gärning har använt bensodiazepin (Holmberg m.fl. 2002). Medlet uppskattas också av personer med etablerat missbruk för att det förstärker effekten av anabola steroider och ­heroin. Flunitrazepam, t.ex. Rohypnol, har använts som s.k. våldtäktsdrog och är förbjudet i USA, då våldtäktsoffren blivit medvetslösa. I rapporten Överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel – analys och åtgärder (2005) bedöms att ”riskerna med detta medel vida överstiger den terapeutiska nyttan” och det är arbetsgruppens mening att flunitrazepam bör avregistreras (s. 210).

Men även ungdomar använder narkotikaklassade läkemedel i berusningssyfte. I undersökningar framkommer att lika stor andel av såväl 16- som 18-åringarna använder bensodiazepinpreparat som amfetamin, dvs. 2 %. Det kan då handla om preparat som man fått av kompisar, köpt illegalt eller tagit hemifrån. 27 % av ­alla ungdomarna på ”särskilda ungdomshem” använder läkemedel. I åldern 18–20 år använde 59 % detta. 19 % av dessa använde det mer än en gång i veckan (SiS 2009, s. 85).

Sammanfattningsvis kan konstateras att det finns ingen aktuell tillförlitlig forskning som kan ge besked om omfattningen av missbruket av beroendeframkallande läkemedel hos ”vanligt” folk. Det förskrivs lugnade läkemedel till ca 500 000 personer och vi vet att för­skriv­nings­ tider­na ofta överskrider de rekommenderade tre månaderna. Bland ungdomar i allmänhet är det endast ca 2 % som uppger att de använt detta, men det är å andra sidan lika vanligt som man uppger att man använder ecstasy. När det gäller ungdom med problem i form av missbruk och kriminalitet, vet vi å andra sidan att det är ­mycket vanligt med framförallt bruk av bensodiazepin.

31

Del I

1. Beroendeframkallande droger – bruk, politik och prevention

Del I: Ett samhällsperspektiv

Alkohol- och narkotika­ politiska modeller Det är inte självklart att sammanfatta den svenska, och till stor del nordiska, politiken inom dessa i skilda praxisfält. Först och främst utgår all politik inom området från konventioner i FN:s eller EU:s regi. Inom dessa ramar utspelar sig svensk lagstiftning. Hur kan den svenska politiken summeras? Med utgångspunkt i alkoholbruk har Edwin Lemert (1967) funnit fyra olika typer av samhällelig kontroll:

• Förbudsmodellen: Det är illegalt att tillverka, distribuera eller konsumera alkohol.

• Upplysningsmodellen: Information rörande konsekvenserna av alkoholbruk.

• Alkoholpolitiska modellen: Restriktioner för prisnivå, distribution, tid och plats för konsumtion, tillgänglighet för olika åldersgrupper etc.

• Kulturpolitiska modellen: Alkoholen ersätts med funktionella alternativ. ”Förbudsmodellen” har när det gäller alkohol prövats men medförde svårigheter att kontrollera i vilken utsträckning som reglerna efterlevdes. Modellen kräver en stark centralmakt, ny värdeorientering, geografisk isolering och uppenbara skador för att den ska bli framgångsrik.

Den har övergetts.

När det gäller narkotika har vi den som utgångspunkt, även om den ifrågasätts utifrån nyliberala idéer. I den kritik som EU ibland riktar mot svensk alkoholpolitik förs ”upplysningsmodellen” fram som ett alternativ. Upplysning används i skolor, på behandlingshem etc., men också i alkoholreklamen. Även läkarna upplyser om biverkningar. Lemert (1967) anser att den är orealistisk. Individen lever i ett ständigt informationsflöde inte minst från internet. Vi kan därför inte veta hur informationen uppfattas och bearbetas, vilket medför att information kan få oväntade konsekvenser, t.ex. motsatta de avsedda. Tanken att befolkningen är ideologiskt homogen, vilket är en förutsättning för allmän prevention, är också orealistisk.

När det gäller ”den alkohol-/narkotikapoli-

32

tiska modellen” bygger den på antagandet att experter kan avgöra för vem och i vilken mängd det är skadligt att konsumera alkohol. Det är en marknadsekonomisk modell. På olika sätt minskar man tillgängligheten. Denna modell används i alkoholpolitik och vid läkemedelsbruk.

Den ses som ett alternativ när det gäller narkotikapolitik. ”Den kulturpolitiska modellen”, att erbjuda alternativ, har tillämpats i England och har under speciella betingelser visat sig fungera bra. Lemert (1967) anser ändå inte att den är användbar i det (post)moderna samhället. Modellen tillämpas av t.ex. Systembolaget men också av kommunernas ungdomsverksamhet exempelvis i samband med skolavslutningar.

I de nordiska länderna har främst ”den alkohol- och narkotikapolitiska modellen” använts när det gäller alkohol. Samtidigt ska konstateras att tillämpningen av den är relativt sträng i ett internationellt perspektiv. När det handlar om narkotika används förbudsmodellen.

När det gäller dessa två kontrollsätt måste sägas att svensk politik är mycket restriktiv men inte entydig. Narkotikapolitiken har under lång tid, och mer under senare år, gått mot ett mer ”liberalt” håll, men fortfarande från en mycket restriktiv utgångspunkt. Trots alla lagar, förordningar, föreskrifter, rekommendationer etc., avgörs de enskilda ärenden av enskilda personer i speciella situationer. Detta blir tydligt när det gäller hanteringen av läkemedel. Här finns ett helt annat tankesätt i och med att den enskilda individen står i fokus. Variationerna kan bli betydande och också strida mot gängse p ­ raxis.

Dessa två skilda perspektiv, det sam­ hälle­ liga kontra det individuella, möts ständigt i­nom beroendeproblematiken. Med utgångspunkt i dessa breda penseldrag ska i nästa avsnitt diskuteras preventionspolitik som naturligtvis kan före­komma inom alla modeller.

Prevention Under lång tid har prevention, att förebygga eller förekomma, stått på dagordningen. Be­ greppet är uppbyggt genom negativ referens till ”ta hand om redan inträffade händelser” t.ex. ­inte att bota sjukdomar utan att förebygga dem.

1. Beroendeframkallande droger – bruk, politik och prevention

Totalkonsumtionsteorin Totalkonsumtionsmodellen uttalar sig om sambanden mellan den totala alkoholkonsumtionen och antalet högkonsumenter och alkoholskador i ett samhälle. Den fördes fram i en rapport av WHO 1975 och bakom den stod kända forskare (Bruun m.fl. 1975). Legitimiteten var således hög

och den fick stor genomslagskraft i hela världen.

I WHO–rapporten heter det bl.a.:

• En ökning av medelkonsumtionen följs med stor sannolikhet av en ökning av antalet högkonsumenter.

• Om en regering syftar till att minska antalet högkonsumenter kan detta sannolikt uppnås om den är framgångsrik i att minska den ­totala alkoholkonsumtionen. Ju mer total­ konsumtionen sänks, desto säkrare kan regeringen vara att antalet högkonsumenter också minskar.

• En ökning av antalet högkonsumenter betyder som regel en ökning av den alkoholrelaterade dödligheten.

En minskning av totalkonsumtionen, för att därigenom minska alkoholskadorna, har allt sedan 1977 utgjort grunden för den svenska alkoholpolitiken. Den aktualiserades i den alkoholpolitiska proposition 1981/82:143 och kan spåras i formuleringar i så gott som samtliga budgetpropositioner under 1980-talet. Även i den hälsopolitiska propositionen (1984/85:181) har totalkonsumtionsmodellen påverkat formuleringarna. En sänkning av alkoholkonsumtionen skulle ”innebära stora välfärdsvinster och hälsomässiga vinster, samtidigt som hälso- och sjukvården kunde minska de vårdinsatser man nu måste göra för dem som drabbas av alkoholrelaterade sjukdomar” (s. 69). Det alkoholskadeförebyggande budskapet är alltså enkelt och lättfattligt: Totalkonsumtionen i en befolkning bestämmer i hög grad hur många högkonsumenter det finns, vilket i sin tur i hög grad bestämmer skadornas omfattning. För att alkoholskadorna ska minska måste den totala konsumtionen minska.

En genomgång av forskning och forskningsresultat med anknytning till modellen har publicerats av Centralförbundet för Alkohol och Narkotikaupplysning (Olsson 1990). Sammanfattningsvis konstateras att de viktiga delarna av modellen fått ett betydande stöd: det finns ett påtagligt samband mellan medelkonsumtionen och antalet högkonsumenter i en befolkning, och det finns ett påtagligt samband mel-

33

Del I

Tanken är att man genom att förekomma potentiella negativa händelser är att man ska undvika tragedier, men också att det ska bli enklare och billigare. Inom medicinen har begreppet ”folkhälsovetenskap” fått samma funktion som begreppet ”förebyggande” inom socialt arbete.

Folkhälsovetenskap är en ”vetenskap och konst för att förebygga sjukdom, förlänga livet och främja hälsa genom organiserade insatser och medvetna val av samhället, organisationer, offentliga och privata, samhällen och individer” (Winslow 1920). Det finns två grundläggande svårigheter med begreppet prevention. Vi rör oss med potentiella händelser, dvs. händelser som med någon sannolikhet kommer att inträffa om vi inte gör något. Hur stor ska denna sannolikhet vara för att motivera en intervention och till vilken kostnad? Den andra svårigheten är att avgränsa preventionen i omfång. Det är centralt att tillse att människor får rent vatten för att förebygga t.ex. diarréer. Men kan det anses vara förebyggande att tillse att trångboddhet inte förekommer? Om så, för vad då? Var går gränsen mellan prevention, välfärd och lycka?

De här svårigheterna får inte förhindra preventiva handlingar, men de pekar på kontexten kring preventionen. I vilket samhälle, i vilken tid lever individen? I mångt och mycket utgår preventionstankarna från ett västerländskt samhälle: ett demokratiskt samhälle med fun­geran­de statsfunktioner och med marknadsekonomi.

Bakom de enskilda preventionshandlingarna, t.ex. lördagsstängt på Systembolaget, finns ofta tankefigurer eller perspektiv. I det följande kommer först fyra olika perspektiv presenteras. Det kan vara alltför anspråksfullt att kalla dem teorier, men de innehåller abstrakta resonemang som på olika sätt har undersökts empiriskt.

Del I: Ett samhällsperspektiv

lan totalkonsumtionen och en rad dödsorsaker och sjukdomar. Däremot stämmer det inte att konsumtionen är fördelad på exakt det sätt som modellens upphovsman antog, men det saknar betydelse för modellens alkoholpreventiva betydelse.

Ett skäl till att totalkonsumtionsmodellen va­rit svår att acceptera är kanske att den uppfattats som ett alternativ till individorienterade biologiska, psykologiska eller sociala förklaringsmodeller vilket den inte är. Den säger bara att om den totala konsumtionen ökar, vilket ju innebär att fler dricker, att fler dricker oftare och/eller att fler dricker mer, så ökar alkoholens tillgänglighet. När människor umgås ställs alkoholdrycker oftare på bordet. Detta innebär att individer som har en benägenhet att utveckla en skadligt hög konsumtionsnivå kommer att göra detta i större utsträckning än vad de skulle göra om omgivningen inte lika ofta använde alko­hol och därigenom inte lika ofta gjorde alko­hol tillgänglig.

1994 gav WHO ut en ny forskarrapport som kan sägas utgöra en uppföljning av rapporten från år 1975. I den nya rapporten, Alcohol Policy and the Public Good (Edwards m.fl. 1994) går man igenom forskningen till dags dato. En ny genomgång av litteraturen gjordes på SoRAD i Sverige år 2005. Där fann man att forskning under det senaste decenniet har stärkt uppfattningen om en relation mellan befolkning och de alkoholrelaterade skadorna (Norström & Ramstedt 2005). Många resultat har således publicerats under de senaste 20 åren och bilden av alkoholkonsumtionen och de alkoholbetingade problemen har blivit mer faktabemängd och mångfacetterad. Men de slutsatser som drogs av Bruun m.fl. (1975) står sig än i dag.

Marknadsteorin Totalkonsumtionsteorin har troligen inte prövats på vare sig läkemedelsbruk eller övriga droger. Skälet till detta är att förutsättningarna är helt annorlunda. Som redan nämnts används istäl­let kultur- och praxisteorier, t.ex. epidemiologisk teori, ”smitta”. Men tillgänglighetsfaktorn,

34

som är central för totalkonsumtionsteorin, finns också i marknadsteorin.

B = f(T + E) Bruket är där en funktion av tillgången och efter­ frågan. Restriktionspolitiken syftar till att minska tillgången och information/utbildning etc. till att minska efterfrågan. Restriktionerna kan när det gäller alkohol vara geografiska (t.ex. förbud för försäljning av öl i livsmedelsaffärer, färre Systembolag), tidsmässiga (t.ex. lördagsstängt), ekonomiska (dvs. prissättning), situatio­nel­la (t.ex. på arbetsplatser och vid båtkörning) och/eller demografiska (t.ex. åldersbegränsningar).

När det gäller alkohol har dessa faktorer undersökts och resultatet är att samtliga har ­effekt. I en rapport betonas den ekonomiska till­ gäng­lig­he­ten på bekostnad av de övriga faktorerna (Norström & Ramstedt 2009). Detta är på intet sätt häpnadsväckande. Likartade resonemang förs när det gäller narkotikabruk (­Becker & Grossman m.fl. 1991). Eftersom narkotikapreparaten inom vissa kretsar är kompatibla, kan man se hur konsumtionen av skilda preparat följer prisnivån. Självklart används samtliga av dessa restriktioner när det gäller så väl narko­ tika som läkemedel. Så får man t.ex. inte köra bil om man tar vissa läkemedel.

Svensk alkohol- och narkotikapolitik grundar sig på restriktioner, prevention och vård. EU är framför allt en frihandelszon, dvs. varor och tjänster ska fritt kunna färdas mellan länderna. Våra restriktioner innebär ett hinder när det gäller alkohol. Därför har vi uppmanats att lätta på dessa och efterföljt kraven genom att t.ex. sälja Vin & Spritbolaget. Istället rekommenderas vi, för att uppnå folkhälsomålen, att satsa på att minska efterfrågan genom exempelvis ökad information och utbildning.

Men samtidigt som alkohol, narkotika och läkemedel kan betraktas som en vara vilken som helst, är det viktigt att hålla i minnet att de har egenskaper som gör att de avviker i högsta grad.

De är beroendeframkallande.

Riskteori Riskteori är knappast en teori i vetenskapsteoretiska termer. Det är mera en grafisk bild.

Där­emot har sambandet mellan enskilda risk­ situa­tioner, missbruk och beroende empiriskt undersökts.

Andel personer Ingen till måttlig konsumtion Riskbruk Missbruk Beroende

Figur 2. Schematisk bild över andel personer med olika konsumtionsmönster av alkohol.

Denna modell skiljer mellan begreppen ej skadligt bruk, riskbruk, missbruk och beroende. När det gäller alkohol definieras missbruk respek­ tive beroende vanligtvis genom diagnossystemen DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) eller ICD (International Classification of Diseases); se även kapitel 4. Skillnaden mellan riskbruk och bruk är mera öppet. Tanken är att individen rör sig mellan dessa sta­ dier. Det finns många språkliga uttryck som stöder detta bildspråk, t.ex. ”Det är lättare att ramla dit än att ta sig därifrån”. Och några ”trillar dit” medan andra ”kravlar sig upp”. Beroendekraften översätts här i gravitationstermer. Det är lätt att applicera det här tänkandet för läkemedel men även vid narkotikabruk (Hawkins, m.fl. 1992).

Riskteorin går att tillämpa både på genetisk sårbarhet, personlighetsstilar och olämp­liga sammanhang.

Det är värt att notera att detta tänkande på ett sätt står i motsättning till totalkonsumtionsteorin. Totalkonsumtionsteorin vill få alla att minska på bruket. I riskteorin fokuserar man en-

bart på dem som är i riskzonen. Den är därmed lättare att få gehör för eftersom den inte ålägger alla att engagera sig, utan bara ”de som har problem och det har ju inte jag”.

Kontextuella teorier De kontextuella teorierna betonar sammanhangets betydelse och den identitet som utvecklas där. De ses ofta som kulturteorier men inbegriper även andra perspektiv. Teorierna påminner om idéerna bakom begreppen riskmiljö och riskgrupp men är vidare. Det är väl känt att personer dricker mer alkohol vid speciella tillfällen, t.ex. midsommarafton, fredagskvällar och på krogen. Ett annat exempel är musikfestivaler såsom Roskilde. Vid undersökningar som har utförts av projektet Mobilisering mot narkotika fann man att de flesta besökarna endast hade prövat cannabis vid ett fåtal tillfällen och då oftast i samband med festivaler. Författarna menar att ”Man kan se festivalbesöken liksom det där överdrivna alkoholintaget och det eventuella testandet av andra rusmedel, som en del i en pågående vuxenblivandeprocess … för många unga i dagens Sverige utgör festivaler m.m. som dem vi beskrivit här, inte bara en viktig utan också en fantastiskt rolig del av det liminala tillstånd vi kallar ungdomstiden.” (Bos­ sius & Sjö 2004, s. 30–31).

I detta fall är det ungdomskontexten i kombination med musikfestivalen som skapar droganvändningen. Sociologiforskaren Philip Lalander ger uttryck för samma sak: ”För de flesta unga människor som intervjuats i studierna är narkotika något man endast kan använda i m ­ ycket specifika situationer, något som bör begränsas för att det inte ska hota ens identitet eller framtidsmöjligheter … De backpackers som använder narkotika ett par gånger under resan för att sedan återvända till sina relativt ordnade liv är exempel på det, liksom de festivalbesökare som ett par gånger per år på festival kan röka lite cannabis för att därefter då de festar återgå till det i Sverige mer legitima rusmedlet, alkohol.”

(Lalander 2005, s. 42; se även kapitel 15).

En kontextuell ansats, fast med det postmoderna samhället som bakgrund, ger sociologi-

35

Del I

1. Beroendeframkallande droger – bruk, politik och prevention

Del I: Ett samhällsperspektiv

forskaren Börje Olsson. I det postmoderna samhället upplöses tilltron till staten samtidigt som det homogena samhället inte längre ses som ett ideal. Istället fokuseras och tilltros de egna upplevelserna och livsstilsvalen. ”I takt med att alko­hol­politi­ken kommit att domineras av det rationella perspektivets expertkunskap, har politikens legitimitet allvarligt försvagats genom att dess förankring i människors mera privata, oreflekterade och ofta positiva erfarenheter av alkohol gått förlorad” (Olsson 1997, s. 69).

Den vetenskapliga information som förmedlas av offentligheten möter motstånd från ­inte minst ungdomarna som har positiva erfarenheter av alkohol och andra droger. Motståndet mot vuxen­världen kan ses som en naturlig del i vuxenblivandet, men Olssons poäng är för det första att samhällsutvecklingen möjliggjort och ökat skillnaden mellan rationell kunskap och fenomenologisk, dvs. upplevelsekunskap, och för det andra att detta inte bara är begränsat till ungdomar.

Detta överensstämmer väl med Lalanders skillnad mellan de två diskurserna ”missbrukarmanus” och ”brukarmanus”. Den sistnämnda kommer i huvudsak från populärkulturen, i form av musik, film och internet, vänner och egna upplevelser. Med dess hjälp behöver man inte ta på sig en stigmatiserad identitet (Lalander 2005, s. 65). Preventionsarbetet bör med utgångspunkt i kontextuell teori betona dialog och förståelse. Detta har betydelse inte minst för Socialtjänstens uppsökande och uppspårande verksamhet.

Det finns modeller som på olika sätt försöker kombinera de olika preventionsmodellerna (Andreasson 2008). Detta är inte alltid så lätt eftersom teoriernas utgångspunkter är så pass olika.

En logisk följd av detta är att de preventiva åtgärderna inte bara skiljer sig åt i empirisk bärkraft utan också kan vara motsägelsefulla.

Prevention

primärprevention menas att man inte påbörjar en riskfylld konsumtion eller ingen konsumtion alls. Till detta hör att förhindra tillgång till läke­ medel, narkotika och alkohol. Här arbetar såväl polismyndighet, tullmyndigheter, läkemedelsverket, Socialstyrelsen m.fl. för att minska utbudet. Det är framgångsrikt att införa miniålder för alkoholkonsumtion, att ha statligt monopol för alkoholförsäljning, minska antalet försäljningsställen samt höja alkoholskatter (Babor m.fl. 2004, s. 264). De är både effek­ tiva, har stort forskningsstöd, är kulturellt undersökta samt medför låga kostnader. För narkotika är det självklart helt annorlunda. Bortsett från kriminalisering av bruk och att förhindra all tillgång så uppdateras ständigt listan över narkotiska preparat. Prevention av läkemedelsmissbruk sker främst genom att ha receptförskrivning, regler för läkemedelshantering samt utbildning. Men här gör även tull och polismyndigheter stora insatser vid t.ex. tillslag av dopingpreparat.

Allmänt riktad utbildning och information har inte visat sig ge speciellt bra resultat. ­Enbart information i skola till elever eller studenter om missbruk- och beroendepreparat är inte effektivt. Inte heller varningslappar i samband med reklam. Utbildning av bar- och restaurang­personal ger resultat om det kombineras med förstärkande mekanismer. Överhuvudtaget tycks sammanhållna program ge resultat, t.ex. på arbetsplatser. Målmedvetna gemensamma kommunaktiviteter ger sålunda resultat även om kostnaderna kan bli höga (Babor m.fl. 2004, s. 265).

Det är lättare att finna forskningsstöd för aktiviteter som begränsar tillgången än efterfrågan.

Totalkonsumtionsmodellen och marknadsteorin visar sig ha gott stöd även om de har klara begränsningar. Man ska inte heller i detta sammanhang glömma att effekten av en återhållsam politik när det gäller alkoholkonsumtionen är störst hos problemkonsumenterna.

Primärprevention

Sekundärprevention

I de nationella riktlinjerna skiljer man mellan primärpreventiva insatser och sekundärpreventiva insatser (Socialstyrelsen 2007, s. 69). Med

Inom sekundärpreventiva åtgärder finns olika led: att upptäcka och identifiera problemet, att bedöma problemet samt sekundärpreventiv

36

insats (Socialstyrelsen 2007). En genomgående tanke är att upptäckten ska ske så tidigt som möjligt. Detta kan ske genom att personen själv söker upp vårdgivare. En annan möjlighet är att verksamheten aktivt söker upp risk­miljöer och riskgrupper. Men personen kan komma i kontakt med verksamheter i ett annat ärende och då tillfrågas om hon/han har något ­annat problem. Vanligast är att socialtjänsten eller sjukvården kommer i kontakt med personer som har missbruks- eller beroendeproblematik. Ett institutionaliserat samarbete mellan polis, psykia­ tri och socialtjänst kan underlätta uppsökande verksamhet. Men samma personer rör sig i många andra sammanhang där problematiken kan vara synlig, som skola, föreningsverksamhet och arbetsplatser. Främst och tidigast uppmärksammas emellertid problem av anhöriga och vänner. Personen är ”inte sig själv”.

Söka upp Det första steget är att komma i kontakt med personen. Man kan söka upp personer i riskgrupper såsom personer med ärftlig disposition, hemlösa, våldsutsatta kvinnor och män, barn till personer med missbruk m.fl. Det kan också vara personer med riskbeteenden, t.ex. skolk, kriminella handlingar och många sjukledigheter på måndagarna. Inom socialtjänsten kan fältarbetare som rör sig i riskområden lära känna personer. Arbetssättet för fältarbetet kan vara att besvara följande frågor:

• Vad är syftet? Upptäcka, ge råd, motivera, stödja, utveckla och/eller behandla?

• Vilka är målgrupperna? Enskilda individer, riskgrupper eller riskmiljöer/utsatta lokalsamhällen?

• I vilka sociala sammanhang kommer fältarbetet in? Offentliga platser, skolor, fritidsverksamheter, i hemmen eller på arbetsplatser?

• Vilka metoder kan man använda? Öka klientens egenmakt, föräldraträning, systematisk terapi, undervisning, hälsosamtal, självförvaltning, kulturarbete eller utarbetande av handlingsplaner?

Oftast arbetar man parallellt med olika syften, målgrupper och metoder. Att upptäcka är således bara ett syfte bland flera. Arbetssättet fodrar personlig kontinuitet och långsiktighet. Det kan vara en tålamodsprövande process när det gäller ungdomar. Av olika anledningar har de ­ofta tagit avstånd från vuxenvärlden och myndigheter. Men många gånger saknar de, i betydelse ”längtar efter”, en vuxenkontakt.

Uppspårande verksamhet Uppspårande verksamhet är det arbete som bedrivs för att upptäcka begynnande problem hos personer som redan har kontakt med socialtjänsten, Försäkringskassan, polisen etc. Många gånger använder sig verksamheterna av databaserade dokumentationssystem där frågor om konsumtion av alkohol och droger ingår. Därmed får man ett underlag för att gå vidare. I psyko­ sociala verksamheter kan man fundera över om det finns missbruks- eller beroendeproblematik när det gäller följande situationer:

• parrelaterade problem och våld inom familjer • försummelse i barnomsorg • kriminalitet • upprepade eller långvariga ekonomiska problem Läkemedelsmissbruk förekommer i vitt skilda sammanhang, t.ex. hos ”normala” patienter, kriminella och muskelbyggare. Inom kriminalvården finns det all anledning att vara observant.

Våldsutbrott eller frapperande känslokyla kan vara indikatorer.

Det upplevs ofta dramatiskt att gå från en kamratlig alternativ saklig relation till att fråga om missbruksförhållande, vare sig man är fältarbetare, arbetsledare eller läkare. Men att ställa frågorna är trots detta viktigt. Många g ­ ånger har personen själv funderat över samma sak.

Om frågan vävs in i ett livsstilssammanhang och den frågande har ett empatiskt förhållningssätt, upplevs frågorna inte integritetskränkande. Vidare kan det vara en fördel, när sådana möjligheter ges, att fråga samtliga inom personkretsen.

37

Del I

1. Beroendeframkallande droger – bruk, politik och prevention

Del I: Ett samhällsperspektiv

När man väl upptäckt att ett problem kan före­ligga går man vidare till nästa steg i kedjan, nämligen utredning och bedömning (se även kapitel 23). Det finns olika test som kan vara värdefulla för att bedöma problemets allvar och vilken nästa insats ska vara. De psykologiska test som främst har använts inom hälso- och sjukvården kan också användas inom socialtjänsten (Socialstyrelsen 2007).

Bara att ställa frågan och göra problemområdet talbart är viktigt och en del av en förändringsprocess. Det finns insatser som går ett steg längre utan att man för den delen behöver benämna dem behandling, t.ex. MI (eng. Motivational Interviewing, dvs. motiverande samtal; se även kapitel 22). MI kräver utbildning och båda två praktiskt mentorledd träning. De är kort­variga insatser som kan göras inom många verksamheter. De kan ha god effekt även om många personer kräver mycket mer omfattande insatser. Man ”upptäcker” ibland problem som har utvecklats under lång tid och blivit mycket allvarliga.

Organisation Huvudansvaret för missbruks- och beroendevård ligger hos socialtjänsten.1 Socialnämnden ska ”arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel”. Socialtjänsten ska också ”genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden” (3 kap. 2 §). Nämnden ska också, enligt socialtjänstlagen, ”aktivt sörja för att den enskilde får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma i från sitt missbruk”.

I hälso- och sjukvårdslagen står att ”hälsooch sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada” (§ 2 c).

I skollagen 29 kap. 13 § framgår att huvud-

1 Frågan om ansvarsfördelning har återigen aktualiserats. I den av Gerhard Larsson ledda utredning föreslås förändringar (Bättre insatser vid missbruk och beroende, SOU 2011:35).

38

männen för verksamheten ”skall på socialnämndens initiativ i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. I socialtjänstlagen sägs att ”Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta till nämnden”. Detta gäller myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom (14 kap. 1 §).

Ett försummat område är arbetsplatsernas förebyggande arbete när det gäller missbruksoch beroendeproblem. Mycket av det preven­tiva arbetet är inriktat mot barn och ungdomar. Det är viktigt att barn växer upp i en trygg miljö och ungdomar inte börjar använda beroendeframkallande medel. De flesta som brukar beroendeframkallande medel är ändå vuxna och de utvecklar sitt beroende under vuxen ålder. Många av dem befinner sig på utbildning och andra på vanliga arbetsplatser. Det finns dessvärre få regler i arbetsmiljölagen som direkt berör missbruks- och beroendeproblem. Det finns föreskrifter om att arbetsgivaren ska klargöra vilka regler som gäller om en arbetstagare uppträder påverkad och om att det ska finnas rutiner när det gäller arbetsanpassning och rehabilitering.

Det finns väl utprovade modeller för universitetet och högskolor (Larimer & ­Cronce 2002) och för arbetsplatser (Roman & Blum 2002) som borde användas. Här har såväl företagsvården som Studenthälsan en stor uppgift.

På ett generellt plan har kapitlet behandlat frågan om uppkomsten av preparat som på olika sätt skapar ett beroende samt hur detta beroende blir ett problem för individen och för samhället. Det finns all anledning att påtala att problemen skapas av samhället. Det krävs produktion, logistik och marknad, dvs. en ansamling av ambitioner och resurser. Utvecklingen av dessa följer samhällets tekniska och ekonomiska utveckling. Nya tekniska möjligheter och nya handelsvägar innebär nya produkter och nya marknader. Men dessutom sker en individuell och samhällelig reaktion på bruket. Brukaren undandrar sig sitt familje-, arbetslags- och samhälleliga ansvar. Dessutom kan brukaren i vissa fall vara rent destruktiv för sin omgivning och

sig själv. Detta är känt sedan många århundraden. Genom tiderna har olika metoder tillämpats. Under många sekel var kyrkan en makt som på olika sätt sökte reglera beteendet. Sedan det förra seklet har frågan dessutom lyfts över till professionella grupper och detta som en följd av vetenskapernas utveckling. Under senare hälften av förra seklet tillkom, förutom politiker, producenter och professionella, även brukargrupper. Dessa nya aktörer kan i sin tur delas upp i personer som inte uppfattade sig som brukare och personer som erhållit olika former av samhälleligt omhändertagande. De förstnämnda vill på olika sätt neoliberalisera beroendeproblematiken. De sistnämnda vill främst humanisera och effektivisera vården. Denna sistnämnda grupp är naturligtvis en följd av demokratins utveckling. Mellan brukets utveckling och de olika aktörerna förekommer en ständig dialog om skadlighet och åtgärder. Denna kommer alltid att fortsätta.

De samhälleliga aktörerna reagerar alltid på bruket, dvs. kommer alltid lite för sent. På ett filosofiskt plan är det det enda möjliga. Annat skulle strida mot individens oinskräktbara integritet. Men häri ligger grundproblemet. Var ska gränsen sättas mellan individen och konsekvensen av bruket av beroendeframkallande medel?

När blir det kränkande? När får tvångsåtgärder sättas in? I trafiksäkerhetsfrågor talas om passiv säkerhet i form av t.ex. skyddsräcken. Att sätta upp gränser för när, hur mycket och vem som får bruka beroendeframkallande medel är motsvarande skyddsräcken inom beroendepolitikens område. Det är följdriktigt att vi upprätthåller respekten för dessa generella regler. Men den politiska kampen mellan det offentliga livets domän och den privata sfären har ingen självklar lösning.

Diskutera och reflektera • Vad är likheten respektive skillnaden mellan alkohol, narkotika och läkemedel med avseende på den historiska utvecklingen?

• Vad skiljer alkohol, narkotika och läkemedel åt vad gäller konsumtionsmönster?

• Vad skiljer alkohol, narkotika och läkemedel åt med avseende på beroende och beroendepolitik och vad beror denna skillnad på?

• Vilka fördelar respektive nackdelar finns det med de olika preventionsteorierna?

• Vad skiljer primär prevention från sekundär?

39

Del I

1. Beroendeframkallande droger – bruk, politik och prevention

Del I: Ett samhällsperspektiv

Referenser Andréasson, S. (red.) (2008). Narkotikan i Sverige: Metoder för förebyggande arbete – en kunskaps­över­ sikt. Statens folkhälsoinstitut. Rapport 2008:23. Öster­sund: FHI. SiS (2009). Årsrapport ADAF 08. Ungdomar som skrivits in på särskilda ungdomshem under år 2007. Allmän SiS-rapport 2009:7.

Babor, Th. et al. (2004). Alcohol no ordinary commodity.

Oxford: Oxford University Press.

Becker, G. S. et al. (1991). Rational addiction and the effect of price on consumption. American Economic Review, 81:237–42.

Bossius, Th. & Sjö, F. (2004). Musikfestivaler och droger.

Mobilisering mot narkotika. Rapp 4. Östersund: FHI. Bruun, K. et al. (1975). Alcohol Control Policies in Public Health Perspective. Helsinki: Finnish Foundation for Alcohol Studies.

CAN (2009). Drogutvecklingen i Sverige 2009. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN).

Edwards, G. et al. (1994). Alcohol Policy and the Public Good. Oxford: World Health Organization, Oxford University Press.

Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763). Stockholm: Socialdepartementet.

Hawkins, D., Catalano, R. & Miller, J. (1992). Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: implications for substance abuse prevention. Psychological Bulletin, 112:64–105.

Holmberg, G. et al. (2002). Lugnade medel som oroar.

Stockholm: Rättsmedicinalverket Rapp. 2002:1.

Johnson, B. (2005). Metadon på liv och död – En bok om narkomanvård och narkotikapolitik i Sverige. Lund: Studentlitteratur.

Läkemedelslagen (SFS 1992:859) Stockholm: Socialstyrelsen.

Lalander, Ph. (2005). Mellan självvalt och påtvingat utanförskap – en analys av sju kvalitativa studier om unga narkotikaerfarna människors tankar om narkotika. Mobilisering mot narkotika, Rapp. 10. Östersund: FHI. Larimer, M. E. & Cronce, J. M. (2002). Identification, prevention and treatment: A review of individualfocused strategies to reduce problematic alcohol consumption by college students. Journal of Studies on Alcohol, Suppl. 14:148–163.

40

Leissner, T. (red.) (1997). Alkohol. Lund: Studentlitteratur.

Lemert, E. (1967). Alcohol, values and social control. I Lemert, E. (ed.) (1967). Human deviance, social problems and social control. New Jersey: Prentice Hall.

Narkotikastrafflagen (SFS 1968:64). Stockholm: Justitiedepartementet.

Nordegren, T. & Tunving, K. (1997). Droger A–Ö.

Stockholm: Natur och Kultur.

Norström, Th. & Ramstedt, M. (2009). Totalkonsumtionen av alkohol 1995–2007 – effekten av olika bestämningsfaktorer. Alkohol och Narkotika, nr 3, s. 28–33.

Norström, Th. & Ramstedt, M. (2005). Mortality and population drinking: a review of the literature.

Drug and Alcohol Review, 24:537–547.

Olsson, B. (1997). Alkoholpolitisk brytningstid. I Leissner, T. (red.) (1997). Alkohol. Lund: Studentlitteratur.

Olsson, B., Adamsson Wahren, C. et al. (2001). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1998.

MAX-projektet, delrapport 3. Rapp. 61. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN).

Olsson, O. (1990). Totalkonsumtionsmodellen. En forskningsöversikt. Stockholm: Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN).

Roman, P. M. & Blum, T. C. (2002). Workplace and alcohol problem prevention. Alcohol Research and Health, 26(1):49–57.

Skollagen (SFS 2010:800). Stockholm: Utbildningsdepartementet.

Socialstyrelsen (2007). Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården (2007). Stockholm: Social­styrelsen.

Socialtjänstlagen (SFS 2001:453). Stockholm: Socialdepartementet.

Statens folkhälsoinstitut (2010). Minskade skador av alkoholkonsumtion och ett narkotikafritt samhälle, R 2010:08.

Winslow, C-E. A. (1920). The untilled fields of public health. Science, 51:23–33. Överförskrivning av narkotikabaserade läkemedel – analys och åtgärder (2005). Mobilisering mot narkotika.

Rapp. 2005:13. Östersund: FHI.

Del 1

Kapitel 2

Alkohol och maskulinitet ur ett historiskt perspektiv Mats Hilte

Alkoholhaltiga drycker är sedan urminnes ­tider viktiga symboler och kulturbärare. Genom historien har de laddats med många olika innebörder och betydelser som använts i skapandet av sociala världar, gemenskaper och identiteter. Alkoholdrycker har brukats under olika tidsepoker och inom olika kulturer, där de fyllt såväl medicinska, religiösa, ekonomiska som sociala funktioner.

Drickandet av alkohol tillhör samtidigt en av de sociala praktiker som blivit nära förknippat med män och manlighet inom flera olika kulturer och tidsepoker. När vi studerar mäns förhållande till alkohol ur ett historiskt perspektiv finner vi att maskulinitetens former och innebörder är både många och skiftande, och att alkohol och alkoholberusning ofta används för att symbolisera olika typer av maskulinitet. I vissa samhällsklasser under särskilda epoker betonas vikten av att både dricka och tåla alkohol, medan det omvända förhållandet gäller under andra perioder och i andra samhällsklasser.

I det här kapitlet beskrivs olika former av maskulinitet under tre olika historiska epoker (den klassiska, den förmoderna och den moderna) och vilken roll som alkoholkonsumtionen spelar i konstruktionen av dessa. Vi utgår från idén att maskulinitet är en social konstruktion som får sin innebörd i det so­cia­la samspel som äger rum inom ramen för ett

hier­arkiskt klass- och genussystem. Maskulinitetens innebörder formas bland annat i särskilda maktspel mellan män och kvinnor med olika sociala, kulturella och sexuella tillhörigheter. I dessa maktstrider bryts olika idéer och värden mot varandra om vad det innebär att vara en ”riktig” man, där skillnader i maskulinitet även avspeglar klasspositionernas olika materiella villkor. I denna beskrivning av hur maskulinitet konstrueras med alkoholens hjälp, har tyngdpunkten lagts vid klasstillhörighetens betydelse.

Varje form för maskulinitet förkroppsligar olika tids- och klassbestämda köns­ ideal. Vi använder begreppet könsideal för att beskriva den ansamling av olika karaktärsdrag, beteenden och värden som anses utmärka män och kvinnor som är medlemmar av olika grupper och klasser. Ur ett vidare perspektiv är köns­ idealen nära sammanvävda med och beroende av bredare kulturella värden. De representerar en serie av olika kulturella val som format föreställningen om vad det betyder att vara man respektive kvinna.

41

Del I: Ett samhällsperspektiv

Alkohol, maskulinitet och dess sociala och ­ekonomiska kontext Det är inte ovanligt att alkoholdrickande beskrivs som tecken på och uttryck för en naturlig och tidlös maskulinitet (se t.ex. Lemle & Mishkind 1989). Men när vi studerar mäns alkoholdrickande ur ett historiskt perspektiv finner vi att alkohol används för att symbolisera olika typer av maskulinitet, där bejakandet av alkoholdrickande och alkoholberusning kan vara lika centralt som förkastandet av detsamma. Syftet med beskrivningen av mäns alkoholdrickande under olika perioder är inte att ge en heltäckande bild av fenomenet, utan snarare att visa på att mäns förhållande till alkohol är nära sammanvävt med de mansideal som råder inom olika klasser.

Alkohol och maskulinitet under den klassiska perioden Redan i den antika världen drack både män och kvinnor alkoholhaltiga drycker, där vin var den vanligast förekommande drycken. När grekernas dryckesvanor beskrivs är det oftast det manliga dryckessällskapet symposion som får stå modell. Inom ramen för detta gästabud träffas en mindre grupp vuxna och välbeställda män ur aristokratin för att dricka vin för njutnings skull under ceremoniella och strikt reglerade former, samtidigt som de tar del av poesi, musik och tävlingar.1 Det handlar om ett starkt ritualiserat och civiliserat drickande som vanligen syftade till att skapa allianser och manlig gemenskap och därför ägde rum i männens del av hushållet (gr. andron). Av tradition tilläts inte etablerade kvinnor att delta eftersom deras närvaro på dessa bjudningar uppfattades som omoralisk.

I de fall det förekom kvinnor, var de antingen prostituerade eller musiker som stod för underhållningen (Lill 2007, Davidson 1998). Det be1 Det antika Grekland bestod av ett antal löst sammanfogade stadsstater (t.ex. Aten och Sparta) som delade samma språk, kultur och religiösa föreställningar och vars storhetstid varade från omkring 800 f.Kr. till 146 f.Kr.

42

tyder dock inte att kvinnor var utestängda från ­alla sorters bjudningar. Kvinnor kunde ofta delta på olika middagsbjudningar utan att förlora sin heder om det skedde i familjära sammanhang (Burton 1998).

Grekerna utvecklade tidigt en skillnad mellan att äta och dricka tillsammans, där det värderades högre att dricka än att äta. Det var själva drickandet efter måltiden (gr. deipnon) som blev föremål för utvecklingen av olika sociala ritualer, t.ex. den obligatoriska utblandningen av vinet med vatten (minst till hälften), dryckes­ före­målen som användes, sättet på vilket dryckerna serverades, ordningen och karaktären på sången och talen. De sympotiska middagsbjudningarna skiljde sig på flera sätt från det vardagliga livet. De bidrog till att bevara en känsla av exklusivitet och överlägsenhet genom införandet av olika aktiviteter och lyxbetonade vanor, såsom att ligga till bords. Aristokratins privilegier förstärktes vidare genom att unga män och kvinnor deltog på gästabudet för sexuella ändamål (Murray 1990).

Det grekiska gästabudet är intressant ­ inte bara ur den synvinkeln att det var ett homo­soci­ alt dryckessällskap – man organiserade sam­ tidigt på egen hand den sociala kontrollen av dryckestillfällena. Detta skedde med hjälp av sär­skilda ceremonier och regler som förkroppsligade ett måttfullhetsideal. Bland annat utsåg man en ledare (gr. symposiarchos) för skålandet vid gästabudet som bestämde både vinets styrka och drickandets omfattning. Om gästabudets deltagare inte lydde ledaren för festen, riskerade de att bli uteslutna från fortsatt deltagande och socialt isolerade. En viktig förutsättning för att den här formen av självreglering var existensen av ett måttfullhetsideal.

Det finns stora likheter mellan sättet på vilket gästabudet organiserades och sättet på vilket staten styrdes, menar Lill (2007). Gästabudet reflekterade nämligen principerna bakom den grekiska staten – i båda delarna var det männen som dominerade och som var ak­tiva under jämlika villkor. Det sympotiska gästabudet var onekligen en viktig form för aristokratins maktutövning och sociala kontroll över staten, där ledaren av dryckessällskapet förvän-

tades styra festen som om han vore ett stats­över­ huvud. Även om bilden av grekernas förhållande till vindrickande dominerats av det sympotiska gästabudet, förekom vindrickande även i andra sociala kontexter och sociala klasser. De som inte tillhörde aristokratin var emellertid hänvisade till andra platser om de ville dricka alkohol. Redan under den arkaiska perioden runt 700 f.Kr. fanns det värdshus där folk kunde träffas för att äta och dricka. Den vanligaste typen av krog var kapeleion, som specialiserat sig på försäljning av vin. Vinkrogen frekventerades av den breda folkmassan och var en mer brokig och oordnad plats jämfört med de gästabud som hölls i aristo­kratins privata hem (Davidson 1998).

I flera framställningar av alkoholdrickande under den klassiska epoken i Grekland presenteras gästabudet och besök på värdshus som varandras motsatser. Den grekiska aristokratin såg också ofta ner på och föraktade värdshusen och dess ägare. W.C. Firebaugh (i Popham 1978) skriver att de män som var dygdiga skulle bli vanärade om de upptäcktes besöka ett värdshus, oberoende i vilket syfte, eftersom det frekventerades av underklassen. Detta till trots så besöktes värdshusen i hemlighet av personer med hög status (Rolleston, i Popham 1978). Det var där­emot ett starkt tabu för kvinnor med hög so­ cial status att besöka värdshusen, medan de lägre klassernas kvinnor kunde besöka värdshusen utan att riskera både vanära och social degradering, skriver Kelly-Blazeby (2006).

Med alkoholens hjälp utvecklade grekerna sociala distinktioner och sociala hierarkier som vilade på en särskild kulturell föreställningsvärld. I de aristokratiska männens sympo­ tis­ ka drickande synliggörs ett manlighetsideal som sammankopplas med olika njutningar, ­inte minst sexuella, men som samtidigt förespråkar måttfullhet i umgänget med alkoholen. Det sympotiska drickandet utspelar sig i ett manligt rum som var förbehållet männen, där de kvinnor som tilläts medverka antingen var slavar eller prostituerade. De aristokra­tiska männen projicerade inte bara bilden av sig själva som mer civiliserade än andra ”barbariska” folkslag, de försökte även framstå som mer exklu­siva

än männen i underklassen. De såg också ner på och föraktade de män i underklassen som besökte värdshusen, eftersom man där drack på ett sätt som inte ansågs dygdigt. Vi ser här konturer av en klassrelaterad maskulinitet som förkroppsligar sådana könsideal som måttfullhet, exklusivitet och civilitet – karaktärsdrag som enligt överklassen saknades bland både de barbariska folkslagen och i den atenska underklassen.

Alkohol och maskulinitet under den förmoderna perioden Bortsett från överklassens middagsbjudningar och banketter hade alkoholdrickandet under antiken trots allt en ganska begränsad utbredning. Alkoholdrickandet skedde oftast inom ramen för olika sociala och religiösa händelser, där stora delar av befolkningen deltog. Vid sådana tillfällen var även alkoholberusning vanligt förekommande, menar Popham (1978). Men han beskriver samtidigt hur detta ritualiserade och mer ”primitiva” dryckesmönster gradvis ersätts av ett ”urbant” drickande.

Med en ökad social differentiering och specialisering i Västeuropa introduceras nya former för socialitet där alkoholen kommer spela en annan roll jämfört med t.ex. antikens sympotiska drickande. Vi kan se hur alkoholkonsumtionen alltmer frikopplas från olika religiösa ritualer och festligheter och dyker upp i värdshusens informella och offentliga värld. Värdshuset under den förmoderna tiden är inte ­bara en so­ cial samlingsplats för traktens folk utan också en ekonomisk knutpunkt, där olika yrkesgrupper samlas och där olika affärer görs upp. Alkoholdrickandet och skålandet fyller vid den här tiden en viktig funktion vid olika affärsöverenskommelser samt när yrkesmässiga relationer etableras mellan mästare och lärling inom hantverkargillena (Tlusty 1997).

Beverly Tlusty (1997) menar att mäns alkoholdrickande på värdshus i 1500-talets Tyskland var omgärdat av bestämda normer som skulle hjälpa dem att styra sitt dryckesbeteende. Så länge männens dryckenskap levde upp till värdshusets normer och inte inkräktade på den äkta mannens roll som husfader, acceptera-

43

Del I

2. Alkohol och maskulinitet ur ett historiskt perspektiv

Del I: Ett samhällsperspektiv

des det.2 Men när hushållets organisation hotade att bryta samman på grund av mannens supande, ifrågasattes ofta den manliga äran och dryckesritualerna som omgärdade den manliga gemenskapen. I 1500- och 1600-talens Europa kopplas männens manlighet och ärbarhet samman med just deras förmåga att styra och kontrollera det egna hushållet. De män som hade problem med ordningen i hushållet fick också se sin manlighet ifrågasatt. Men det fanns även andra könsideal vid den här tiden. Tjeder (2000) menar att även sådana handlingar som sexuell potens, mod, våld och förmågan att klara en kraftig berusning uppfattades som tecken på manlighet.

I viss mån var det sociala drickandet tvingande för flertalet män och en naturlig del av deras sociala och professionella liv, menar ­Tlusty (1997). Medlemskap i ett hantverksskrå förde bland ­annat med sig en rad olika skyldigheter, t.ex. deltagande i gemensamma dryckeslag.

De gesäller som inte deltog i dessa dryckesgillen e­ ller som lämnade sammankomsterna för tidigt bestraffades ofta med böter. Men värdshuset spelade också en viktig roll i det manliga umgänget genom att tillhandahålla ett sammanhang där sådana värden som generositet, ömsesidighet och sällskaplighet kunde iscensättas.

Till den manliga socialitetens regler på värdshuset hörde inte bara att kunna betala för sig och bjuda tillbaka, utan även att delta i dryckes­ laget. Att inte dricka ett glas när det erbjöds av en dryckes­broder uppfattades som en förolämpning och betydde i grund och botten ett förkastande av social kontakt, skriver Tlusty.

Drickandet under den förmoderna perioden skiljer sig från det sympotiska drickandet under antiken, som utspelar sig i privatsfären och som delvis handlar om utvecklingen av en dygdig medborgare. Under den förmoderna perioden har männens drickande flyttat in i värdshusets officiella värld, samtidigt som drickandet spelar

2 Till den äkta mannens och husfaderns uppgifter hörde även att styra över och leda arbetet i hemmet. I de mer välbeställda hemmens ekonomi ingick en hierarki av underordnade som vid sidan av hustrun bestod av hantverkare, lärlingar, barn och tjänare (Tlusty 1997).

44

en viktig roll i olika affärs- och yrkesmässiga relationer och transaktioner. Alkoholen används inte bara som en symbolisk resurs för att iscensätta olika sociala relationer och lojaliteter, den utgör också ett mått på männens ärbarhet, dvs. förmågan att styra över och kontrollera familjen och hushållet. Om de äkta männen inte kunde axla sin roll som husfader och sörja för hushållets medlemmar så uppfattades de ­inte som ”riktiga” män.

Alkohol och maskulinitet under den moderna perioden Wolfgang Schivelbusch (1982) frågar sig hur alkoholdrickandet förändras med övergången från den förmoderna perioden till industrialismen och det moderna samhället. En viktig förändring är att alkoholen mister sin särställning som universaldryck i och med introduktionen av andra drycker såsom kaffe, te och choklad.

En annan påtaglig förändring är borgarklassens avståndstagande från det omåttliga supandet. Alko­hol­drickan­det kultiveras genom att borgaren dricker måttligt och i privata kretsar, antingen hemma eller på den sociala klubben.

Bland borgerligheten uppfattas ett krogbesök som lika skandalöst som ett besök på en bordell.

Framväxten av ett måttfullhetsideal bland medelklassens män noteras även av David Tjeder (2000) i hans studie av 1800-talets etikettsböcker. Författaren menar att i Sverige, såväl som i andra europeiska länder, etableras vid den här tiden idén om den självkontrollerade och behärskade mannen. Den självkontrollerade medelklassmannen är ett manlighetsideal som bland annat skapas i relation till föreställningen om den alkoholberusade mannen. Den berusade mannen uppfattas som omanlig eftersom han förlorat kontrollen över sina passioner och framställdes oftast som medlem av arbetarklassen. Berusade män uppfattades som omanliga på grund av deras förmodade oförmåga att fullfölja sina samhällsplikter, skriver författaren. Det ansågs nämligen omanligt att spendera b ­ åde tid och pengar på krogen, när de istället förväntades ta sitt ansvar som familjeförsörjare.

Det finns många beskrivningar av ett ut-

brett supande bland svenska arbetare från början av 1800-talet och en bit in på 1900-talet.

Lars Magnusson (1988) beskriver i boken ”Den bråkiga kulturen” hur hantverkare och arbetare ­ofta blir föremål för olika polis- och domstolsingripanden på grund av superi, slagsmål och bråk. Det är först med utbredningen av fackförenings- och nykterhetsrörelsen som det utbredda supandet minskar i omfattning. Vid den här tiden framställs hantverkarna som både vilda, råa och farliga och anses även utgöra ett allvarligt hot mot egendom, moral och goda seder, skriver författaren.

Uppfattningarna om vad som kännetecknar den ideala mannen går onekligen isär i synen på alkoholdrickandet och avspeglar troligtvis olika klassrelaterade livsvillkor och könsideal. I skuggan av alkoholfrågan bryts under 1800-talet onekligen olika mansideal mot varandra – den nyktra och civiliserade borgaren ställs mot bilden av den försupna och obildade arbetaren.

Det är två olika mans- och könsideal som egentligen utgör varandras förutsättningar och som skapas i relation till varandra. Ronny Ambjörnsson (1988) beskriver hur supandet bland arbetare och hantverkare i Norrland utvecklades under särskilda arbets- och livsvillkor, och att det troligtvis var uttryck för en protest och ett motstånd mot den maktlöshet som genomsyrade deras liv. Superiet och bråkigheten var trots allt en aspekt av ett patriarkalt samhälle, menar författaren, och ett sätt för arbetaren att bevara sin integritet gentemot överheten.

Med framväxten av fackförenings- och nykterhetsrörelsen under 1800-talets andra hälft introduceras idén om nykterhet och självkontroll även bland arbetarklassens män och kvinnor. Ambjörnsson talar om utvecklingen av ett nytt människoideal som han kallar för den ”skötsamme arbetaren”. Det är ett mansideal som påminner om medelklassens, men som samtidigt skiljer sig från detta. Vid sidan om självkontrollen och nykterheten innehöll sköt­sam­hets­ idea­let även en ökad medvetenhet om den egna klassen och dess olika intressen.

Idén om måttfullhet och nykterhet får således ett stort inflytande över mansidealet inom både arbetar- och medelklassen i början av den

moderna perioden. Detta avspeglar sig bland annat i det skötsamhetsideal som breder ut sig i den svenska arbetarklassen och som understryker betydelsen av ett värdigt uppträdande både i och utanför arbetet, skriver Ambjörnsson. Han menar att detta ideal var uttryck för en disciplinering och kultivering av arbetaren, påskyndad av det industriella lönearbetets villkor. Men det handlade också om en framväxande klassmedvetenhet, där heder och värdighet spelade en viktig roll. Att supa och bråka, som tidigare varit en symbol för manlighet bland arbetarna, framstår numera som ett ovärdigt och delvis stigmatiserat beteende.

Kring sekelskiftet 1900 växer således ett nytt mansideal fram inom arbetarklassen som betonar betydelsen av skötsamhet. Ett drygt halvsekel senare lever detta ideal kvar bland arbetande ungdomar i Malmö. I Margareta Norell och Claes Törnqvists (1995) avhandling studeras alkoholvanor bland tre olika ungdomsgrupper under 1980-talet: arbetare, studerande och avantgard. För arbetarungdomarna är alkoholdrickandet en aspekt av ett skötsamhetsprojekt, menar författarna. I ungdomarnas berättelser används alkoholen och alkoholberusningen om helgerna som en symbol för både skötsamhet och passagen mellan vardag och helg, arbete och lek. Men alkoholen används även för att symbolisera ett havererat skötsamhetsprojekt, vilket ansågs vara fallet när arbetslösa ungdomar drack alkohol till vardags.

För de arbetande männens del var det viktigt att lära sig att kontrollera sin aggressivitet i samband med alkoholdrickandet, om inte ­annat så för att undvika att bli stigmatiserade och ut­ definierade – ett beteende som emellertid kunde passera när de var tonåringar. Att ­lära sig kontrollera sin alkoholberusning på sådant sätt att man inte blev bråkig och aggressiv var enligt författarna tecken på både vuxenhet och skötsamhet. Medan skötsamheten för männen handlar om att kontrollera sin aggressivitet, gäller det för kvinnorna att kunna styra sin sexualitet och undvika att bli uppfattade som ”lösaktiga”. Me­dan arbetarmännen riskerar att utdefinieras när de blir bråkiga och aggres­ siva, löper kvinnorna en jämförbar risk när de

45

Del I

2. Alkohol och maskulinitet ur ett historiskt perspektiv

Del I: Ett samhällsperspektiv

blir alltför berusade och sexuellt intresserade, fortsätter författarna.

Idén om den kontrollerade och självbehärskade mannen som dricker alkohol med måt­ ta fortsätter vara ett viktigt könsideal under 1900-talets andra hälft inom både arbetar- och medelklassen. Den skillnad som trots allt finns i synen på vad som kännetecknar en ”riktig” man handlar mer om vilken typ av alkohol som konsumeras och vid vilken tidpunkt. För de medelklassungdomar som Norell och Törnqvist kal­ lar för studerande och avantgarde, utgör det kontinentala drickandet och alkoholkulturen kring Medelhavet ett viktigt riktmärke. I linje med detta beskriver männen alkoholen som en dryck de använder för sällskaps skull, och inte i ­första hand som ett berusningsmedel. Genom att understryka att man dricker alkohol även mitt i veckan distanserar man sig från medelsvenssons helgsupande och framställer sitt eget drickande som mer kultiverat. Till skillnad från arbetarmännen, som använder alkoholen för en mer avslappnad självutlevelse, strävar medelklassmännen efter att demonstrera både stil och självdisciplin i sitt alkoholdrickande. Det betyder också att oförmågan att upprätthålla ett kultiverat drickande upplevs som pinsam av omgivningen och riskerar att leda till ett temporärt förlorat anseende.

Både männen och kvinnorna i medelklassen talar om betydelsen av ett kultiverat drickande som innefattar såväl stil och god smak som stort mått av självdisciplin. Men samtidigt finns där en tydlig skillnad mellan könen i tolkningen av alkoholruset. Så länge män dricker med stil och god smak, ursäktas de om de blir alltför berusade och faller ur ramen för ett förväntat och respektabelt beteende. Men detta gäller inte för kvinnor, åtminstone inte när de besöker offentliga festlokaler. Om de uppträder berusat riskerar de, oberoende av vilken klass de tillhör, att bli stämplade som ”billiga” och ”lösaktiga” kvinnor.

Under den moderna perioden förändras inte bara mansidealen och mäns dryckesvanor.

Inom krogvärlden växer nya sociala betydelser fram, skapade av industrialismen och lönearbetet. Krogen är inte längre enbart en tillflykt un-

46

dan trångboddhet och misär utan upplevs också som en frihetszon där män tar tillbaka makten över sina liv. Med den industriella revolutionen och arbetsdisciplinen skapas nämligen ett särskilt motsatsförhållande mellan alkoholdrickande och arbete (Alasuutari 1985). Tidigare konsumerade män alkoholhaltiga drycker alla dagar i veckan, men med industrialismen införs en ny arbetsdisciplin parad med idén om arbets­ veckan. Med skapandet av arbetsveckan etableras en ny arbetsrytm som bygger på frihet från arbete var sjätte och/eller var sjunde dag (Zerubavel 1985). I detta sammanhang tilldelas alkoholen en viktig roll som markör för övergången mellan arbete och fritid (Gusfield 1987).

I sin undersökning av arbetares alkoholdrickande på en förortspub i Finland finner Pertti Alasuutari (1985) att de upplever en motsättning mellan arbete och alkoholdrickande.

Medan lönearbete representerar tvång, står puben och alkoholen för frihet i deras föreställningsvärld. Arbete är slitgöra medan alkoholdrickande handlar om njutning och att bryta sig loss från vardagslivets tvingande strukturer. Men författaren menar att det även finns ett motsatsförhållande mellan hemmet och krogen.

Att gå till puben kan vara ett sätt att trotsa frugan och fly undan kraven på delat hushållsarbete och samtidigt upprätthålla bilden av sig själv som en ”riktig” man.

Men det finns väsentliga skillnader i hur krogen uppfattas av arbetare och tjänstemän. Av Pekka Sulkunens (i Törrönen 2006) undersökningar och jämförelser av finska arbetar- och medelklassmän framgår det att arbetarklassmännen använder krogen som en frizon och en motvikt mot tvånget och restriktionerna på arbetsplatsen och i hemmet (vilket förutsätter att det finns en nykter och kontrollerande hustru i hemmet). Medelklassmannen däremot avvisar krogens massiva socialitet och rusfixeringen.

Deras drickande är mer kontrollerat och snarare förknippat med diskussioner med likasinnade på vägen hem från jobbet.

Sammanfattning Alkohol och alkoholberusning har allt sedan de gamla grekerna varit en väsentlig ingrediens i mäns liv, vare sig man bejakat eller förkastat drickandet av alkohol. Sättet att bruka och förhålla sig till alkoholdrickandet har fungerat som en viktig markör inom olika epoker och samhällen för vad som anses vara manligt respek­tive omanligt beteende. Men uppfattningarna om vad som kännetecknar manlighet har oftast gått isär mellan olika samhällsklasser. Förekomsten av olika dryckesbeteenden och alkoholattityder speglar de olikheter som funnits och fortfarande finns mellan olika klasser i synen på vad som är manligt respektive omanligt beteende.

När vi blickar tillbaka på historien och studerar mäns alkoholbruk ser vi att mansidealen och dryckesvanorna är del av en civilisationsprocess, där individens kontroll och reglering

av sig själva och sitt beteende blir ett allt viktigare personlighetsdrag. Betoningen av självkontroll och måttfullhet fanns visserligen redan representerad i den atenska aristokratins alkoholvanor, men har sedan dess kommit att spela en allt viktigare roll för västeuropeiska mäns sätt att bruka alkohol. Betoningen av måttfullhet och självkontroll bland svenska medelklassmän på 1800-talet får sin motsvarighet i det skötsamhetsideal som växer fram bland arbetarklassens män i början av 1900-talet. Den kultur av superi, slagsmål och bråk som funnits i arbetarleden överges successivt för en maskulinitet präglad av ett hederligt och värdigt agerande både i och utanför arbetet. Arbetarklassmannen framstår under den moderna perioden inte längre som bråkig och okontrollerad – han anses snarare lida brist på bildning och kultur.

Diskutera och reflektera • Hur ska vi förstå vad manlighet är? Är det en essens som bor i alla män eller är det en social konstruktion?

• Vad kännetecknar det ”sympotiska” drickandet under antiken och vilken typ av maskulinitet hänger det samman med?

• Hur förändras mäns drickande och synen på

• Vad utmärker mäns alkoholkonsumtion under den moderna perioden och vilken roll spelar männens klasstillhörighet i utvecklingen av ett specifikt dryckesmönster?

• Vilken roll spelar alkohol och alkoholkonsumtion för skapandet av maskulinitet i vårt nutida samhälle?

maskulinitet med övergången från den klassiska perioden till den förmoderna?

47

Del I

2. Alkohol och maskulinitet ur ett historiskt perspektiv

Del I: Ett samhällsperspektiv

Referenser Alasuutari, P. (1985). The Male Suburban Pub-goer and the Meaning Structure of Drinking. Acta Sociologica, vol. 28, nr 2, s. 87–97.

Ambjörnsson, R. (1988). Den skötsamme arbetaren.

Idéer och ideal i ett norrländskt sågverkssamhälle 1880–1930. Stockholm: Carlssons.

Burkert, W. (1991). Oriental Symposia: Contrasts and Parallels. I William J. Slater (red.) Dining in a Classical Context. Ann Arbor: The University of Michigan Press.

Burton, J. (1998). Women’s commensality in the ancient greek world. Greece & Rome, vol. 45, nr 2, s. 143–165.

Connell, R. W. (1995). Masculinities. Cambridge: Polity Press.

Davidson, J. (1998). Courtesans and Fishcakes. The Consuming Passions of Classical Athens. London: Fontana Press.

Gusfield, J. (1987). Passage to play: rituals of drink­ ing time in American Society. I Mary Douglas (red.) Constructive Drinking. Perspectives on Drink from Anthropology. Cambridge: Cambridge University Press.

Jellinek, E. M. (1977). The Symbolism of Drinking.

Journal of Studies on Alcohol, vol. 38, nr 5, s. 849– 866.

Kelly-Blazeby, C. F. (2006). Kapeleion. Casual and Commercial Wine Consumption in Classical Greece. University of Leicester, dissertation [elektronisk]. Tillgänglig: https://lra.le.ac.uk/handle/2381/7914 [2010-12-02].

Lemle, R. & Mishkind, M. E. (1989). Alcohol and Masculinity. Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 6, s. 213–222.

Lill, A. (2007). The Social Meaning of Greek Symposium. I T.R. Kämmerer (red.) Studien zu Ritual und Sozialgeschichte im Alten Orienten/Studies on Ritual and Society in the Ancient Near East. Tartuer Symposien 1998–2004. Berlin: Walter de Gruyter.

Murray, O. (1990). Sympotic History. I O. Murray (red.) Sympotica. A Symposium on the Symposion.

Oxford: Clarendon Press.

Magnusson, L. (1988). Den bråkiga kulturen. Förläggare & Smideshantverkare i Eskilstuna 1800–1850.

Vänersborg: Författarförlaget.

48

New, C. (2001). Oppressed and Oppressors? The Systematic Mistreatment of Men. Sociology, vol. 35, nr 3, s. 729–748.

Norell, M. & Törnqvist, C. (1995). Berättelser om ruset – alkoholens mening för tjugoåringar. Stockholm: Symposion.

Popham, R. E. (1978). The Social History of the Tavern. I Y. Israel et al. (red.) Research Advances in Alcohol and Drug Problems, vol. 4. New York: Plenum Press.

Pyke, K. D. (1996). Class-Based Masculinities. The Interdependence of Gender, Class, and Interpersonal Power. Gender & Society, vol. 10, nr 5, s. 527– 549.

Rotundo, E. A. (1987). Learning about manhood: gender ideals and the middle-class family in nine­ teenth-century America. I J. A. Mangan och J. Walvin (red.) Manliness and morality. Middle-class masculinity in Britain and America. New York: S:t Martin’s Press.

Schivelbusch, W. (1982). Paradiset, smaken och förnuftet. Njutningsmedlens historia. Stockholm: Alba.

Sherratt, A. (1995/2007). Alcohol and its alternatives: symbol and substance in pre-industrial cultures. I J. Goodman et al. Consuming Habits. Global and historical perspectives on how cultures define drugs. London: Routledge.

Slater, W. J. (1991). Dining in a Classical Context. Ann Arbor: The University of Michigan Press.

Tjeder, D. (2000). One Hundred Years of Uncertainty: Changing Conceptions of the Ideal Man, 1800– 1900. I Arne Jarrick (red.) Only Human. Studies in the History of Conceptions of Man. Stockholm: Almqvist & Wiksell.

Tlusty, B. A. (1997). Gender and Alcohol Use in Early Modern Augsburg. I J. S. Blocker & C. K. Warsh (red.) The Changing Face of Drink: Substance, ­Imagery, and Behavior. Les Publications Histoire sociale. Ottawa: University of Ottawa.

Törrönen, J. (2006). Unga vuxnas berusningar. Analys av dryckesvanornas dynamik i krog- och dryckes­ dag­böcker. Nordisk Alkohol- och Narkotikatidskrift, vol. 23, nr 1.

Zerubavel, E. (1985). The Seven Day Circle. The History and Meaning of the Week. New York: Free Press.

Del 1

Kapitel 3

Alkoholvanor och alkohol­ opinion Lennart Weibull

Svenskar har ett kluvet förhållande till alko­ hol. I många studier framkommer ett starkt opinionsstöd för restriktioner i fråga om försäljning och distribution av alkohol i Sverige, medan andra studier samtidigt visar att alkoholkonsumtionen efter hand har blivit mer frekvent. Åsikterna om alkohol verkar peka i en riktning, alkoholvanorna i en annan. Vad finns det egentligen för samband mellan våra alkoholvanor och våra åsikter om alko­holen i samhället?

Syftet med kapitlet är att belysa frågan genom att se närmare på dels hur svenskarnas alkoholvanor faktiskt har förändrats över det senaste decenniet, dels i vilken utsträckning svenskarna uppfattar alkohol som ett samhällsproblem som kräver offentliga åtgärder. Det räcker då inte att se på svenskarna i allmänhet, utan man måste studera hur vanor och åsikter ser ut i olika grupper och för olika drycker. Först när vi kan förstå samspelet mellan alkoholvanor och åsikter om alkohol och hur vanorna ser ut i olika grupper och för olika drycker, blir det möjligt att göra en bedömning av alkoholvanornas betydelse för alkoholopinionen, vilket i sin tur kan bilda en solid grund för alkoholpolitiska åtgärder.

Det genomförs i Sverige flera olika studier av alkoholvanor, bland annat av Folkhälsoinstitutet. I detta kapitel är underlaget hämtat från de årliga frågeundersökningar som genomförs av SOM-institutet vid Göteborgs universitet. De nationella SOM-undersökning­ arna har genomförts årligen sedan 1986 och

bygger på ett representativt urval av den svenska befolkningen. Undersökningarnas frå­gor gäller olika aspekter på politik, medier och livsstilar. Undersökningarna har sedan början av 1990-talet ställt frågor om hur ofta man dricker sprit, vin eller starköl som del av en större fråga om levnadsvanor och livsstilar.

Från 2004 har SOM-institutet även ställt ett antal specifika frågor om svenskarnas attityder till alkohol.1

Svenska alkoholvanor Det har bedömts att den genomsnittlige svensken under 1700- och 1800-talen drack nästan 50 liter brännvin per år (se även kapitel 1). Den höga konsumtionen skapade olika slag av sociala problem. Nykterhetsrörelsen som växte fram under första hälften av 1800-talet drev frågan om begränsningar av alkoholkonsumtionen. I början av 1900-talet kom efter hand ett antal rest­ rik­tioner att genomföras där alkoholmonopolet och motboken var några av de viktigaste (Björ m.fl. 1985). Motboken innebar att en person endast fick köpa en begränsad månadsranson, vil1 Den nationella SOM-undersökningen genomförs av SOM-institutet vid Göteborgs universitet. Fokus är på frågor om Samhälle, Opinion och Medier. Mer information finns på SOM-institutets hemsida (www.som.gu.se). Urvalsstorleken i den nationella SOM-undersökningen har varit som lägst 2 500 personer. För detaljer om SOM-undersökningarna 1986–2010, se Nilsson & Vernersdotter (2011). ­Frågorna om alkoholvanor ställs inom ramen för en stor frågesvit om livsstilar. De specifika frågorna om alko­ hol­attity­der har ställts inom ramen för ett projekt finansierat av System­bola­gets forskningsfond.

49

Del I: Ett samhällsperspektiv

Procent 100

Minst någon gång senaste året

Minst varje månad

Minst varje vecka

90 80

86

86

70 60 50

71 61

40

45

30 20

28

10 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10

0

Figur 1. Andel som druckit alkohol minst varje vecka under de senaste 12 månaderna respektive minst någon gång ­under de senaste 12 månaderna, 1992–2010 (procent).

Kommentar: Frågan lyder: ’Hur ofta har du under de senaste 12 månaderna gjort följande?’, där ’Druckit sprit/ vin/starköl’ ingår som en av ett stort antal delfrågor. De 7 svarsalternativen lyder: ’Ingen gång’; ’Någon gång under de senaste 12 månaderna’; Någon gång i halvåret’; ’Någon gång i kvartalet’; ’Någon gång i månaden’; ’Någon gång i veckan’, ­’Flera gånger i veckan’.

Källa: Den nationella SOM-undersökningen 1992–2010.

ket medförde en kraftigt minskad konsumtion – från omkring sex liter i slutet av 1800-talet till tre liter i slutet av 1950-talet (SCB 1960).

Motboken avskaffades 1955 och efter hand blev attityderna till alkohol alltmer liberala och alkoholkonsumtionen ökade. Den stigande konsumtionen under 1970-talet medförde att nya restriktioner introducerades, exempelvis förbudet mot annonsering av alkohol i dagspress.

Systembolaget fick samtidigt ett större ansvar för att motverka överkonsumtion, och lördagsstängning av systembutiker infördes. De olika insatserna bidrog till att konsumtionen, mätt som mängden ren alkohol, föll något och därefter höll sig på en relativt stabil nivå fram till mitten av 1990-talet, då trenden på nytt pekade uppåt. Siffran från 2004 på 10,5 liter ren alko­ hol per person och år har bedömts vara den högsta på över hundra år i Sverige (Ramstedt m.fl. 2009). Volymen är visserligen lägre än EU-genomsnittet men avståndet har krympt.

Tendensen för länder som Frankrike (cirka 13 li-

50

ter, mätt i ren alkohol, 2006) och Tyskland (cirka 10 liter 2006) är sedan mitten av 1980-talet sjunkande, medan alkoholkonsumtionen i Storbritannien uppvisar en ökning som liknar den svenska (OECD 2009).2 Det som med all sannolikhet bidrog till 1990-talets konsumtionsökning var att svensk alkoholpolitik förändrades markant med inträdet i EU. Sänkta skatter på öl och vin, introduktion av lådvin och lördagsöppet på Systembolaget var exempel på konsekvenser av den förändrade synen. Till de politiska förändringarna hörde dessutom att det blev tillåtet med en ökad införsel från andra EU-länder (Ramstedt m.fl. 2009). Men den ökade alkoholkonsumtionen var inte bara en fråga om total volym alkohol utan även om ett förändrat dryckesmönster. År 2010 uppgav sig drygt 45 % av all2 Genomsnittet för OECD-länderna är svagt minskande: från 11,5 liter ren alkohol per invånare och år 1980 till 10 liter 2006 (OECD, 2009).

mänheten dricka något slag av alkohol minst en gång i veckan, medan mindre än 15 % inte ­hade ­druckit sprit, vin eller starköl under de gångna tolv månaderna. Andelen som dricker alkohol minst en gång i veckan har också ökat kraftigt sedan början av 1990-talet: år 1992 var andelen som drack alkohol en gång i veckan väsentligt lägre än idag – 28 %. Däremot ligger andelen av svenskar som under det gångna året inte ­druckit något på samma nivå 1992 och 2010.

Innebörden är att de som dricker alkohol gör det allt oftare: nästan hälften av dem som 2010 druckit alkohol de senaste tolv månaderna hade gjort det minst en gång i veckan, år 1992 var det bara en tredjedel (figur 1). Ökningen ligger inte bara på andelen som dricker sprit, vin eller starköl minst en gång i veckan. Också de som dricker alkohol flera gånger i veckan har gått upp: från 5 % 1992 till ca 10 % 2009. Uppgången var större under slutet på 1990-talet och nivån har varit ganska stabil efter år 2000. Om vi ser på alkoholkonsumtionen ur ett europeiskt perspektiv, visar det sig att andelen som inte dricker någon alkohol alls ligger lägre i Sverige än i flertalet länder i Europa (Eurobarometer 331, 2010). Bakom detta ligger att andelen svenska kvinnor som dricker alkohol regelbundet ligger på en högre nivå än den gör bland kvinnor i europeiska länder utanför Norden.

När vi i detta sammanhang talar om alkoholvanor gäller det inte mängden konsumerad alko­hol, utan om hur ofta man dricker. Det är ­inte med detta underlag möjligt att med någon säkerhet uttala sig om hur mycket man ­dricker, alltså konsumtionsvolymen, och de problem som är förknippade med den. Det går således inte att med säkerhet säga att ökad dryckes­fre­ kvens innebär att den konsumerade volymen alkohol har ökat. Mycket tyder ändå på att det finns ett samband, eftersom utvecklingen i fråga om alko­hol­vanor till stor del överensstämmer med de analyser som bygger på skattningar av volymen konsumerad alkohol, inte minst när det gäller de sociala mönstren i alkoholkonsumtionen (Ramstedt m.fl. 2009, Lindström 2005, Lindén-Boström m.fl. 2009, Holmberg & Weibull 2011).

Dryckesvanorna ser olika ut beroende på vilken typ av alkohol det gäller (Mäkelä m.fl.

2007). Den vanligaste alkoholdrycken är vin som var tredje svensk dricker åtminstone ­någon gång i veckan – och närmare 10 % flera ­gånger i v­eckan (2010). Knappt 20 % dricker starköl minst en gång i veckan och omkring 15 % ­dricker starksprit. Men mönstret för drickandet skiljer sig även i ett annat avseende. För hälften av dem som dricker vin regelbundet är vinet den enda typ av alkohol man dricker. Det kan vi jämföra med dem som dricker starksprit minst en gång i veckan, där i stort sett samtliga dessutom dricker vin och starköl regelbundet; det är endast en liten minoritet, mindre än 2 % av befolkningen, som inte dricker någon annan alkohol än starksprit. Även de som dricker enbart starköl är förhållandevis få. Vinets ökande utbredning som huvudsaklig alkoholdryck har gjort att det ofta talas om att dryckesvanan i Sverige idag till stor del präglas av en vinkultur.

Alkoholvanorna skiljer sig relativt ­ mycket mellan olika grupper av svenskar (tabell 1). De som dricker åtminstone någon typ av alkohol regelbundet finns bland män, högutbildade, hög­ re tjänstemän, personer i övre medelåldern och boende i storstäder.3 Skillnaderna mellan olika grupper är ofta betydande: bland manliga hög­re tjänstemän var 2010 andelen som druckit sprit, vin eller starköl någon gång i veckan över 80 %, bland kvinnliga arbetare var den 27 %.4 Att den förra gruppen har mycket riskabla alkohol­vanor framgår även av att nästan var tredje druckit alko­hol flera gånger i veckan. Också högre utbildning bidrar till ökat riskbeteende: tre av ­fyra högutbildade män dricker alkohol åtminstone någon gång i veckan, en av fyra gör det flera gånger. Mönstret är ännu tydligare för starksprit än för vin och starköl. Förklaringen ligger i att framför allt män skiljer ut sig genom sin genom-

3 Tendensen är överlag densamma för EU-länderna: män, högutbildade och högre tjänstemän har en något högre alkoholkonsumtion än övriga (Eurobarometer 331, 2010).

4 Som jämförelse kan nämnas att bland manliga arbetare är andelen som dricker alkohol regelbundet 41 % och bland kvinnliga högre tjänstemän 50 % (2009).

51

Del I

3. Alkoholvanor och alkoholopinion

Del I: Ett samhällsperspektiv Tabell 1. Konsumtion minst varje vecka av starksprit, vin och starköl efter kön, ålder, boendeområde, utbildning och ­subjektiv klass, 2010 (procent).

Stark- Vin/ Vin sprit starköl Samtliga Kön Kvinnor Män Ålder 15–19 år 20–24 år 25–29 år 30–39 år 40–49 år 50–64 år 65–74 år 75–85 år Boendeområde1 Ren landsbygd Mindre tätort Stad/större tätort Sthlm/Gbg/Malmö Utbildning2 Låg Medellåg Medelhög Hög Subjektiv klass3 Arbetarhem Jordbrukarhem4 Tjänstemannahem Högre tj.mannahem Företagarhem

Stark- Någon öl typ av alkohol

11

36

30

18

45

5

26

16

14

1 702

5 19

31 42

30 30

8 30

39 51

2 9

27 26

22 9

16 12

923 779

8 13 6 4 11 17 13 8

14 27 27 30 36 47 44 23

6 18 20 24 29 39 39 19

11 23 12 17 18 24 18 5

19 38 45 37 51 54 49 32

1 6 1 3 6 9 5 1

6 16 22 26 26 32 33 17

1 4 13 13 15 19 22 13

29 7 9 9 6 9 16 39

75 103 89 230 304 278 485 138

11 11 12 13

27 29 41 44

20 23 34 38

13 17 18 23

35 39 48 56

3 4 6 5

18 20 30 33

12 11 19 16

18 15 12 10

255 347 766 259

15 12 8 10

27 33 37 50

18 25 33 45

18 18 19 18

32 42 51 55

5 6 4 4

15 23 29 40

7 12 16 27

26 13 9 8

357 529 323 413

10 9 11 20 13

25 13 45 66 50

18 7 38 61 42

16 9 19 26 26

33 25 57 67 52

4 4 5 9 9

17 7 34 47 39

8 4 22 31 24

17 29 7 7 14

657 56 557 148 119

Kommentar: Underlaget baseras på totalt fyra frågor i tre olika formulär. Resultat för ’Någon typ av alkohol’ resp. ’Ingetdera senaste 12 månaderna’ baseras på frågan redo­visad i figur 1 och 2 (Riks-1 och Riks-2, 2010). Öv­ riga resultat baseras på en jämförbar fråga om vin, starköl resp. starksprit från en parallell enkät (Riks-3 2010).

1 Indelningen baseras på respondentens egen beskriv­ ning tillsammans med kommunuppgift i det att personer registrerade i någondera Stockholm/Göteborg/­Malmö kommun som svarat stad/större tätort har bildat en egen kategori.

snittligt större konsumtion av starksprit, medan det inte finns någon större skillnad mellan män och kvinnor i fråga om hur ofta man dricker vin.

Det som har kallats vinkulturen, att dricka en-

52

Både sprit Enbart Enbart Ingetdera Antal och vin/ vin/öl vin senaste 12 personer starköl månaderna

2 ’Låg’ avser max grundskola/motsv.; ’medellåg’ studier vid/examen från gymnasium/folkhögskola/motsv.; ’medel­ hög’ eftergymnasial utbildning utan högskole-/universi­ tetsexamen; ’hög’ examen från högskola/universitet.

3 Svarspersonens egna beskrivning genom valet mellan fem fasta svarsalternativ enligt tabellens redovisning.

4 Observera det begränsade svarsunderlaget (56 per­ soner).

Källa: Den nationella SOM-undersökningen 2010.

bart vin men göra det regelbundet, är dubbelt så vanligt bland kvinnor (23 %) som bland män (11 %). Utmärkande för män är att de har en ”bredare” alkoholrepertoar.

Det kan diskuteras vad som ligger bakom de olika gruppernas skilda dryckesmönster. Åtminstone tre faktorer är rimliga att lyfta fram.

Den första är traditionen som i stor utsträckning är kopplad till könsroller. Redan på motbokens tid gjordes det en klar könsskillnad genom att män fick en högre tilldelning av alkohol än kvinnor. Det kan förstås så att samhällsnormen har gjort det mer acceptabelt för män än för kvinnor att dricka alkohol, särskilt starksprit (Leissner & Hedin 2002). En andra faktor har att göra med yrkesliv och livsstil. Högut­bil­dade och högre tjänstemän kommer i sitt ar­bete i större utsträckning i kontakt med alkohol, exem­pel­vis genom resor och representation, ­vilket sannolikt påverkar deras inställning till alkohol. Mera generellt gäller att människor som på olika sätt är mer aktiva i samhället har en större alkoholkonsumtion än övriga, möjligen som en följd av att alkohol är en del av det sociala umgänget (Weibull m.fl. 2010). En tredje faktor är inkomst.

Inom flertalet sociala grupper är alkoholkonsumtionen mer frekvent bland dem som tjänar mer (Norström & Ramstedt 2009).

Ett viktigt perspektiv på alkoholvanan är ­vilka konsekvenser den kan ha i form av berusning ­eller annat okontrollerat beteende. Sådana följder av alkoholkonsumtionen ger en indikation på typen av drickande. Samtidigt är självrapportering av i vad mån man druckit sig berusad rimligen en känslig fråga där svaren måste tolkas med försiktighet. De nationella SOMundersökningarna pekar på att mellan 45 och 50 % av svenskarna druckit sig berusade minst en gång under de senaste tolv månaderna. Omkring 15 % hade gjort det minst en gång per månad och 5 % minst en gång per vecka. Att således nästan var sjätte svensk varit berusad åtminstone en gång i månaden måste bedömas ­vara en hög siffra. Berusning har ett tydligt samband med konsumtion av starksprit, me­dan det är mindre vanligt bland dem som dricker enbart vin eller starköl. De som regelbundet ­dricker sig berusade är framför allt yngre män – 60 % av männen mellan 20 och 24 år uppger att de dricker sig berusade minst en gång i månaden, bland kvinnor i samma ålder är andelen 40 %.

Det är där­ emot mindre vanligt bland medel­

ålders och äldre och förekommer där främst bland män.

Det som beskrivits som att dricka sig berusad ligger nära det som i alkoholforskningen brukar kallas ”binge drinking”, på svenska ofta benämnt intensivdrickande. Det avser alkoholkonsumtion med det primära syftet att bli berusad så fort som möjligt. Fenomenet har observerats i många internationella studier bland yngre och anses särskilt riskfyllt eftersom det dels riske­rar att leda till kortsiktiga skador på nervsystemet, dels ökar sannolikheten för alkoholism med ökande ålder (Kuntsche m.fl. 2004). Bilden av en riskgrupp förstärks av att det rör sig om en högkonsumtionsgrupp för alla typer av alkohol.

De yngre som uppger att de regelbundet ­dricker sig berusade konsumerar alkohol dubbelt så ­ofta som andra – och den vanligaste drycken är starksprit; bland yngre kvinnor är dock vin l­ika vanligt (Holmberg & Weibull 2011). Ett annat drag som är värt att observera är att könsskillnaderna i fråga om ”binge drink­ing” är relativt små bland de yngre men stora bland medelålders.

Vi kan nu fastslå att de svenska alkoholvanorna speglar ålder, könsroller, inkomstskillnader, utbildningsnivå och klassmönster. I dessa avseenden kan vi inte heller iaktta några större skillnader under de gångna två decennierna.

Den ökning i regelbunden konsumtion som vi har sett, gäller dessutom i stort sett alla grupper, men en grupp skiljer ut sig något. Det är personer i övre medelåldern (50–64 år), där andelen som dricker alkohol minst en gång i ­veckan ökat från 34 % 1992 till 50 % 2010. Men ökningen gäller inte bara fyrtiotalisterna utan det finns en uppgång i alla generationer (figur 2).

Också pensionärerna har betydligt frekventare alkoholvanor 2010 än de hade 1992, medan de yngsta – 15–29 år – har ökat, men ligger under genomsnittet. Utvecklingen av alkoholvanorna ger stöd för en samtidigt genomförd studie av omfattningen i alkoholkonsumtionen som pekar ut högutbildade pensionärer som en allt större riskgrupp (jfr Lindén-Boström m.fl. 2009).

Fyrtiotalistgenerationen förefaller representera något av en brytpunkt i förhållande till äldre generationer, låt vara att underlaget är något svagt för att bedöma långsiktiga förändring-

53

Del I

3. Alkoholvanor och alkoholopinion

Del I: Ett samhällsperspektiv

Procent 60

Generation (födelseår) 1920–1929

1940–1949

1960–1969

1930–1939

1950–1959

1970–1979

1980–1989

50

40

30

20

10

20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10

19 99 20 00 20 01 20 02

19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98

19 92

0

Figur 2. Andel som dricker alkohol minst varje vecka, 1992–2009, efter generation (procent).

Kommentar: Frågan lyder: ’Hur ofta har du under de senaste 12 månaderna gjort följande?’, där ’Druckit sprit/vin/starköl’ ingår som ett av ett stort antal delfrågor. De 7 svarsalternativen lyder: ’Ingen gång’; ’­Någon gång under de senaste 12 månaderna’; Någon gång i halvåret’; ’Någon gång i kvartalet’; ’Någon gång i ­månaden’; ’Någon gång i veckan’, ’Flera gånger i veckan’.

Källa: Den nationella SOM-undersökningen 1992–2010.

ar. Mycket talar för att fyrtiotalisternas högre alko­hol­kon­sum­tion har att göra med att det var den första helt motbokslösa generationen utan egen erfarenhet av restriktioner, men också att den är den första internationaliserade generation som i stor utsträckning besökt andra länder och därmed kommit i kontakt med andra och mer liberala alkoholvanor. Om den slutsatsen är riktig så förefaller den alkoholliberala inställningen senare har förstärkts oberoende av generation och att det i alla grupper skett ökningar i konsumtionsfrekvensen. Även om underlaget är bräckligt talar det mesta för att det är genom fyrtiotalistgenerationen som vinkulturen etablerats i Sverige. Det gäller inte minst

54

bland kvinnorna, men överlag har de frekventare alkoholvanorna i fyrtiotalistgenerationen sannolikt bidragit till en viss social utjämning i drickandet, både totalt och ifråga om sort. De riskabla alkohol­vanorna har därmed spridit sig till nya grupper. Samtidigt är det viktigt att ­peka på att det under de senaste åren faktiskt skett en viss nedgång i konsumtionsfrekvensen i flertalet generationer utom bland femtio- och sextiotalister. Även om konsumtionen i ett längre tidsperspektiv har breddats hindrar det inte att det fortsatt finns klara sociala skillnader i alkoholvanorna. Skillnaderna är till stor del kulturbundna och har att göra med organiseringen

av yrkesliv och fritid, där vin, starköl och starksprit spelar olika roll i olika miljöer. Det finns exempelvis ett tydligt samband mellan kulturvanor och vinkonsumtion bland kvinnor. En intressant iakttagelse är även att män inte har någon specifik smakpreferens utan byter s­ina alkoholpreferenser efter miljö, medan kvinnor främst håller sig till en dryck, vin (Holmberg & Weibull 2009b, Weibull m.fl. 2010; jfr Molarius m.fl. 2009). Det intressanta men samtidigt problematiska i de förändrade alkoholvanorna, särskilt de som gäller vin och starköl, är att de kommit att bäddas in i andra aktiviteter. Alkoholen blir därmed ett slag naturligt inslag som gör att man troligen inte tänker på hur ofta och hur mycket alkohol man konsumerar. Vinet i pausen på teatern eller konserten, starkölen efter fotbollsträningen eller drinken ”after work” integreras i våra vardagsvanor, och en regelbunden alkoholkonsumtion uppfattas därför inte som en risk utan som något helt naturligt. Den gamla propagandatexten ”Spola kröken” som ofta förekom på idrottsmäns tröjor är numera inte sällan ersatt av diverse ölmärken. Det är rimligt att uppfatta den snabba ökning av det regelbundna drickandet i åttiotalistgenerationen som framträder i figur 2 som en varningsklocka.

Åsikter om alkohol Synen på alkoholens roll i samhället ligger bakom samhällets alkoholpolitiska ställningstaganden och bedömningar. Frågor om både restriktioner och liberalisering av alkoholtillgången dyker med jämna mellanrum upp på den politiska agendan. Debatten om alkoholens roll gäller inte sällan någon delfråga men brukar ofta aktualisera hela synen på alkoholens roll i samhället. Systembolagets monopol och de svenska införselkvoternas storlek fanns med i diskussionen redan när Sverige förhandlade om medlemskap i EU i början av 1990-talet, men den stora debatten kom först då Sveriges undantag om begränsad alkoholinförsel upphörde år 2003.

Den stora medieuppmärksamheten för svenskars inköpsresor till Danmark och Tyskland spädde på debatten. Å ena sidan fanns det en stor oro för konsekvenserna av den ökade mängden

utländsk alkohol som flödade in i Sverige, å and­ ra sidan upplevdes en osäkerhet om framtiden för det svenska försäljningsmonopolet på alkohol och dess sociala betydelse. Det senare h ­ ade dessutom med jämna mellanrum ifrågasatts av politiker på högerkanten.

Den intensifierade alkoholdebatten i spåren av de förändrade införselkvoterna ledde till att en statlig utredning tillsattes 2004. Den presenterade ett förslag till skattesänkningar på framför allt sprit i syfte att motverka alkoholinköp i utlandet (SOU 2005:25). Utredningens tankegång var att en kontrollerad försäljning av billigare alkohol i Sverige skulle motverka en okontrollerad privatinförsel från lågprisländer i Europa. När utredningen presenterades var emellertid luften redan på väg att gå ur debatten om införselkvoter. Utredningens förslag bidrog samtidigt till att de som var tveksamma till en skattesänkning mobiliserade sig. Den sociala baksidan av en eventuell skattesänkning kunde också illustreras med hur svaga grupper drabbades då Finland något år tidigare genomförde en motsvarande reduktion av spritskatten. Den fortsatta debatten bidrog till en politisk osäkerhet om hur alkoholfrågan skulle hanteras och förslaget kom inte att aktualiseras.

Den förändrade politiska bedömningen reflekterade i hög grad den folkliga opinionen (Holmberg & Weibull 2010). År 2004 då ut­ redningen lade fram sitt förslag om skattesänkning hade två tredjedelar av svenskarna ansett att det varit ett mycket eller ganska bra förslag.5 När också en motopinion mobiliserades sjönk stödet och redan 2006 var stödet för en skattesänkning nere i 40 % och och 2010 var det 20 % (figur 2).6 Det anmärkningsvärda opinionsskiftet speglar i hög grad den allmänna opinionens ambivalens i alkoholfrågorna: å ena sidan finns det i opinionen en majoritet som bedömer att ökad alkoholkonsumtion är ett sam­ hälls­ pro­

5 En studie från Statens Folkhälsoinstitut från 2003 visade att omkring hälften av allmänheten tyckte att det ’vore bra om skatten på alkohol sänktes’ (Brännström, 2003).

6 År 2010 var andelen som ansåg att det var ett bra förslag att höja alkoholskatten 35 %, alltså en klart högre andel än för att sänka den (Holmberg & Weibull 2011).

55

Del I

3. Alkoholvanor och alkoholopinion

Del I: Ett samhällsperspektiv

blem, å andra sidan finns det också en m ­ era alko­holliberal opinion som är emot offent­liga restriktioner. Det är samma iakttagelser som gjorts i många studier i andra länder (jfr Ialo­ miteanu m.fl. 2010).

Procent 70 60 ”Sänka skatten på alkohol”

50 40 30 20

”Tillåta försäljning av starköl, vin och sprit i livsmedelsbutiker”

10 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10

0

Figur 3. Befolkningens stöd för att sänka alkoholskat­ ten samt att tillåta alkoholförsäljning i livsmedelsbutiker, 2001–2010 (procent).

Kommentar: Resultaten baseras på två frågor, där den förs­ta inte ingick i undersökningarna 2001–2003. 1) ’Ne­­dan finns ett antal förslag som har förekommit i den politiska debatten. Vilken är din åsikt om vart och ett av dem?’, där ’Sänka skatten på alkohol’ ingår som en av fle­ ra delfrågor. 2) ’Här återfinns ett antal förslag hämta­ de från den svenska samhällsdebatten. Vilken är din åsikt om vart och ett av dem?’, där ’Tillåta försäljning av stark­ öl, vin och sprit i livsmedelsbutiker’ ingår som en av ett mind­re antal delfrågor. Svarskalan lyder i fråga 1: ’Myck­ et bra förslag’; ’Ganska bra förslag’; ’Varken bra eller då­ ligt förslag’; ’Ganska dåligt förslag’; ’Mycket dåligt för­ slag’. Fråga 2 har motsvarande svarsalternativ följt av ’Ingen uppfattning’. Det senare gäller även skattefrå­ gan år 2005 som detta år låg med i samma ­frågebatteri ­(andelen ’Inge­n uppfattning’ uppgick till 3 procentenhe­ ter). Figuren visar andel som svarat mycket eller ganska dåligt förslag av samtliga som besvarat frågan (dvs. även personer som svarat ’Ingen uppfattning’ i fråga 2 ingår i procentbasen).

Källa: Den nationella SOM-undersökningen 2001–2010.

56

Bakom synen på alkoholskatten finns den ideo­ logiskt grundade frågan om graden av alkoholrestriktioner i samhället. En ofta använd indikator på den är människors inställning till försäljningsmonopolet. I frågeundersökningar används vanligen svaren på frågan om man anser att starköl, vin och sprit ska få säljas i van­ liga livsmedelsbutiker som ett mått på det. Åsikterna i den frågan delar befolkningen i Sverige. År 2010 ansåg en tredjedel av den svenska allmänheten att det var ett bra förslag, medan hälften ansåg att det var ett dåligt förslag. Det innebär således en övervikt för den alkoholpolitiskt restrik­tiva linjen. Sedan 2001 då nästan hälften av allmänheten ansåg att fri försäljning var ett bra förslag, har opinionen beträffande alkoholförsäljning blivit mer restriktiv (figur 3). Det är alltså samma tendens som gäller för synen på alko­ hol­ skatten, men i denna mer principiella fråga går förändringarna långsammare.

Att en majoritet är emot en friare försäljning av alkohol i Sverige innebär således att det finns ett stöd för det svenska försäljningsmonopolet på starköl, vin och sprit. Studier visar även att svenskarna överlag har förtroende för System­ bolaget (Holmberg & Weibull 2009b). Även and­ra studier visar att den svenska allmänheten är positiv till olika alkoholrestriktiva åtgärder (Brännström 2003).

Det finns vissa skillnader mellan olika grupper i åsikterna om alkoholens tillgänglighet, låt vara att de inte är lika stora som i fråga om alko­ hol­ vanor. Kvinnor, pensionärer, högutbildade och boende i storstäder är mera tveksamma till försäljning av alkohol i livsmedelsbutiker, me­ dan särskilt de yngsta och de glesbygdsboende är mera positiva (tabell 2). Det är emellertid viktigt att tillägga att det även bland de senare är en större andel som är emot en fri försäljning än som är för. Mycket talar för att det som ligger bakom tveksamheten är oron för alkohol som samhällsproblem. Att var man bor har en påverkan på svaren tyder på att åsikterna inte bara bestäms av synen på alkohol utan även av Systembolagets service, i detta fall närheten till försäljningsställen.

3. Alkoholvanor och alkoholopinion

Samtliga Kön

Utbildning1

Subjektiv klass2

Ideologisk vänster– högerorientering2

Kvinnor

32

16

50

27

16

55

Ingen uppfattning

Antal personer (procent)

Antal personer

2

100

1 702

2

100

923

Män

39

15

44

2

100

779

35

20

41

4

100

357

Medellåg

34

14

50

2

100

529

Medelhög

32

16

51

1

100

323

Hög

28

15

56

1

100

413

Arbetarhem

33

17

47

3

100

657

Jordbrukarhem3

25

13

60

2

100

56

Tjänstemannahem

31

16

52

1

100

557

Hö. tj.mannahem

31

14

54

1

100

148

Företagarhem

38

12

48

2

100

119

Klart till vänster

22

9

67

2

100

166

Något till vänster

23

15

60

2

100

348

Varken till vänster eller till höger

33

19

44

4

100

421

Något till höger

32

17

50

1

100

485

Klart till höger

50

14

36

0

100

217

V

23

11

63

3

100

67

S

26

16

58

1

100

427

C3

27

10

60

3

100

78

FP

26

19

55

0

100

116

M

42

17

40

1

100

521

KD3

20

17

61

2

100

67

MP

19

15

64

2

100

193

SD3

57

14

27

2

100

59

Aldrig

20

14

61

5

100

453

Starkspritvana Någon gång/månad

Vinvana

Varken bra Dåligt eller dåligt förslag förslag

Låg

3

Partisympati

Bra förslag

38

12

49

1

100

355

Någon gång/vecka

47

18

35

0

100

182

Aldrig

25

16

54

5

100

334

Någon gång/månad

35

17

46

2

100

388

Någon gång/vecka

38

16

46

0

100

483

Kommentar: Frågans lydelse enligt kommentar till figur 2.

1 Se förklaring i tabell 1.

2 Svarspersonens egna beskrivningar efter fasta alternativ.

3 Observera det begränsade svarsunderlaget.

Källa: Den nationella SOM-undersökningen 2010.

57

Del I

Tabell 2. Stöd för att tillåta alkoholförsäljning i livs­medels­butiker i olika befolkningsgrupper, 2010 (procent).

Del I: Ett samhällsperspektiv

Eftersom begränsningen av antalet försäljningsställen handlar om en restriktion för den enskilde, är det förväntat att den ska ha en ideo­ logisk laddning kopplad till individuell frihet.

Det handlar om vem som ska ha ansvaret – individen eller samhället. Frågan finns även belyst i en europeisk jämförande undersökning från 2009. Här fick människor svara på frågan om de ansåg att den enskilde själv bär ansvaret att skydda sig från alkoholskador eller om det är offentliga myndigheters uppgift att ingripa för att motverka skador. Bland svenskarna i undersökningen var det en knapp majoritet för att det var den enskildes ansvar, en andel som var ungefär på genomsnittet för EU-länderna (Eurobarometer 331, 2010).

I Sverige är det partipolitiska mönstret mycket tydligt. Personer som placerar sig politiskt till höger och som traditionellt är tveksamma till statliga ingrepp är således mer positiva till försäljning av alkohol i livsmedelsbutiker än de som placerar sig till vänster; men även bland högerinriktade personer var det 2010 betydligt fler som ansåg att det var ett dåligt förslag att öppna för fri alkoholförsäljning än som ansåg att det var bra. Det partipolitiska mönstret var också entydigt. Sympatisörer med Miljöpartiet och Vänsterpartiet är de mest restriktiva, me­ dan sympatisörer med Sverigedemokraterna är mest positiva till fri försäljning. Men det är ­inte bara om en fråga om vänster eller höger, u ­ tan bedömningarna rymmer även en moralisk dimension. Den senare kommer till uttryck i att det även bland kristdemokratiska sympatisörer finns en stark opinion mot fri alkoholförsäljning.

Den ökande restriktiviteten i Sverige i fråga om alkoholskatt och fri alkoholförsäljning finns i alla grupper. Om vi som exempel tar sympa­ tisörer med olika partier, fanns det bland samtliga partiers sympatisörer år 2001 en majoritet för att tillåta försäljning av starköl, vin och sprit i livsmedelsaffärer; inte ens bland personer som placerade sig politiskt klart till vänster var det en övervikt för restriktioner. År 2010 var det således bara bland Sverigedemokraterna som en klar majoritet var för en fri alkohol-

58

försäljning.7 Det är svårt att avgöra vad som ligger bakom den dramatiska opinionsförändring som skett på mindre än tio år. Mycket tyder på den förändrade alkoholkulturen under 1990-talet, där alkohol kom att uppfattas som en del av vardagen, efter hand påverkade opinionen i alkoholliberal riktning. Den tidigare nämnda mot­opinion som aktivt lyfte fram de negativa följderna av den skattesänkning som genomförts i Finland var troligen en viktig faktor bakom att trenden bröts. Genom att fokus förändrades kom alkohol som samhällsfråga tillbaka i debatten, och tyngdpunkten förflyttades från den enskildes frihet till de sociala konsekvenserna (Holmberg & Weibull 2008).

När vi väger samman olika faktorer som förklarar skillnader mellan olika gruppers åsikter om alkohol är kön, utbildning och politisk ideo­ logi särskilt viktiga. Men det visar sig att även hur ofta en person dricker alkohol har betydelse för den åsikt man har. De som aldrig dricker alkohol är genomgående negativa till att ­tillåta fri alko­ hol­ försälj­ ning. Bland dem som dricker starksprit eller vin/starköl varje vecka finns det en övervikt för att det är ett bra förslag med en sådan försäljning; övervikten är större bland dem som dricker starksprit (tabell 2).

Det intressanta är emellertid att övervikten har minskat även i dessa grupper sedan början av 2000-talet som en följd av den förändrade opinionen (Holmberg & Weibull 2010:210).

Alkoholkonsumtion som ­samhällsfråga Översikten av svenskarnas alkoholvanor och deras åsikter i alkoholfrågor tycks peka på en paradox. Vi ser å ena sidan en tydlig långsiktig ökning i frekvensen att dricka alkohol – i vissa grupper till vad som får anses vara skadliga nivåer, medan vi å andra sidan för den senaste tioårsperioden kan notera att det finns ett minskande stöd för en liberalisering av alkohol7 Tendensen är exakt densamma när det gäller svenskarnas syn på en sänkning av alkoholskatten. I de flesta grupper fanns en majoritet för ett sådant förslag 2005, medan det 2010 är en klar övervikt för att det är ett dåligt förslag.

3. Alkoholvanor och alkoholopinion Tabell 3. Oro för ökad alkoholkonsumtion i olika grupper 2010 (procent).

Totalt

19

Ganska oroande

Inte särskilt oroande

Inte alls oroande

Summa Orosprocent balans

Antal svar

35

40

6

100

+8

1 645

Del I

Mycket oroande

Kön Kvinnor

22

39

34

5

100

+22

884

Män

15

30

47

8

100

–10

761

13

24

49

14

100

–26

262

30–49

12

29

50

9

100

–18

520

50–64

20

37

39

4

100

+14

431

65–85

29

45

24

2

100

+48

432

31

35

30

4

100

+28

335

Ålder 15–29

Utbildning Lågutbildad Medellågutbildad

16

35

42

7

100

+2

518

Medelhögutbildad

21

30

42

7

100

+2

319

Högutbildad

12

37

4

7

100

–1

408

Ideologi Klart vänster

25

38

32

5

100

+26

162

Något vänster

21

36

38

5

100

+14

345

Varken eller

21

35

37

7

100

+12

409

Något höger

14

36

44

6

100

±0

481

Klart höger

11

34

47

8

100

–10

212

Aldrig

33

35

27

5

100

+36

459

Någon gång/månad

10

31

50

9

100

–18

353

Någon gång/vecka

11

39

42

8

100

±0

182 346

Starkspritvana

Vin Aldrig

32

30

31

7

100

+24

Någon gång/månad

17

35

42

7

100

+4

387

Någon gång/vecka

11

40

41

8

100

+1

482

Druckit sig berusad 26

38

32

4

100

+6

905

Någon gång/månad

Aldrig

7

27

52

14

100

–32

182

Någon gång/vecka1

8

29

51

12

100

–26

51

Kommentar: Ju större orosbalans, desto högre oro för ökad alkoholkonsumtion. För förklaringar till enskilda variabler se tabellerna 1 och 2.

1 Observera det begränsade svarsunderlaget.

Källa: Den nationella SOM-undersökningen 2010.

politiken. Frågan är hur de två tendenserna går ihop. Hur kan alkoholopinionen gå i restriktiv riktning när konsumtionsfrekvensen ökar?

En förklaring till de olika tendenserna kan

vara att det ena handlar om uppgivna vanor, det andra om attityder, vilket kan påverka hur människor svarar i en frågeundersökning. En ­annan förklaring kan vara att tendensen i alkohol­

59

Del I: Ett samhällsperspektiv

opinionen har undersökts under knappt tio år och att den kanske skulle se annorlunda ut om vi hade kunskap om den under en lika lång period som vi har mått på alkoholvanorna. Det kan säkert ligga något i sådana metodsynpunkter, men det är knappast hela förklaringen. Istället finns det anledning att lyfta fram två principiella perspektiv.

För det första gäller paradoxen ett befolkningsgenomsnitt, men inte nödvändigtvis ­alla individer. Tvärtom är det tydligt att alkoholvanorna har blivit betydligt frekventare i vissa grupper, exempelvis bland högre tjänstemän, medan konsumtionsmönstren ändrat sig förhållandevis lite i andra, exempelvis bland de äldsta.

Dessutom finns det anledning att på nytt framhålla att det som redovisas är alkoholvanor, inte konsumerad volym. Att konsumtionen blivit mer frekvent behöver inte betyda att volymen konsumerad alkohol ökar i lika hög grad.

För det andra är bilden inte densamma när vi ser till enskilda individers bedömning. Om vi utgår från svaren på en fråga om ökad alkoholkonsumtion uppfattas som ett samhällsproblem uttryckte 60 % av svenskarna år 2010 att utvecklingen är oroande. Det är i stort sett samma andel som är emot fri försäljning av alkohol och det är i stort sett samma grupper, exempelvis kvinnor, pensionärer och lågutbildade samt i högre grad personer som placerar sig till väns­ ter (tabell 3). Men det visar sig nu att det som främst förklarar synen på alkohol som samhällsproblem är den egna alkoholvanan (jfr Ialomiteanu m.fl. 2010). Bland dem som dricker starksprit minst en gång i veckan är andelen oroade omkring 50 %, bland dem som aldrig dricker starksprit är andelen 80 %. Tendensen är densamma för vanan att dricka vin eller starköl. Den mest extrema gruppen är de som uppger att de dricker sig berusade minst en gång per månad – framför allt unga män, där bara 40 % anger sig oroade och en majoritet inte uppfattar att alkohol är ett samhällsproblem.

Iakttagelsen ger anledning till några avslutande reflektioner. Den första är att många högkonsumenter av alkohol uppenbart inte känner någon större oro beträffande den ökande alkoholkonsumtionen. Det ligger där nära att tro att

60

detta även gäller den egna konsumtionen. En rimlig förklaring är att alkoholkonsumtion är så nära knuten till den egna livsstilen att man knappast tänker på den som en fråga om alkohol. Frekventa restaurang-, bar- eller pubbesökare dricker oftare alkohol och är klart oftare berusade. Träning på gym och friluftsliv har däremot ett lågt samband med att regelbundet dricka alkohol. Även i det senare fallet finns dock ett svagt positivt samband och det allmänna mönstret är att de som är aktiva på fritiden också har något frekventare alkoholvanor än övriga. En förklaring är att de äldre, som har mindre regelbundna alkoholvanor, är klart underrepresenterade bland de aktiva och överrepresenterade bland de passiva.

Det finns dessutom skillnader mellan å ena sidan fritidsaktiviteter eller livsstilar och å and­ ra sidan vilken typ av alkohol man oftast dricker. Regelbundna teaterbesök, regelbundenhet i fråga om motion och friluftsliv samt intresse att diskutera politik har ett klart samband med att regelbundet dricka vin. Besök på fotbollseller ishockeymatcher, eller eget utövande av sport och idrott, har ett relativt högre samband med att dricka starköl regelbundet. Övertid och tjänsteresor har samband med en överlag större alkoholkonsumtion men med en relativt större tonvikt på starksprit (Weibull m.fl. 2010).

Efter­som det senare framför allt är utmärkande för dem som beskrivits som riskgrupper – som högutbildade och högre tjänstemän, grupper där den personliga ekonomin inte lägger några större hinder för konsumtionen – visar hur en livsstil skapar en risksituation som är mind­ re tydlig, men kanske större, än den som vi kan iaktta bland de ungdomar som uppger att de ­ofta dricker sig berusade.

Alkoholvanor och alkohol­ opinion Det är rimligt att som avslutning komma till­ baka till den inledande frågan om vad alkoholvanorna betyder för opinionen om alkohol. Vi har i det föregående observerat att så många som drygt hälften av de regelbundna alkohol-

konsumenterna faktiskt anser att den ökade alko­ hol­ konsum­ tionen i samhället är oroande.

Det är alltså även bland dem som regelbundet dricker alkohol fler som känner oro än som inte gör det. Vi kan inte av svaren utläsa om de som känner oro även inbegriper sig själva i en sådan bedömning eller om de bara tänker på att det är de andras konsumtion som är oroande. Tidigare studier tyder på att många anser att de sociala riskerna med alkoholkonsumtion är stora, men att det inte gäller den egna konsumtionen (Sjöberg 2000). Oavsett vilken tolkning vi gör är ändå detta relativt höga problemmedvetande hos brukargruppen en mycket viktig förutsättning för den svenska opinionen i alkoholfrågor. För det första kan resultatet betraktas som en slags grundbult för de svenska alkoholrestriktionerna; även hos högkonsumenterna finns en acceptans för begränsningar av alkoholtillgången. För det andra är problemmedvetandet en viktig förutsättning för samhället att också påverka riskgruppernas alkoholvanor; någonstans upplever högkonsumenterna att ökande alkoholkonsumtion är en social risk, trots att de själva är en del av den. Det är bara i gruppen av intensivkonsumenter, de som druckit sig berusade, där en majoritet inte ser alkoholen som en samhällsrisk; men även i dessa grupper upplever trots allt en

tredjedel att alkoholkonsumtionen kan inne­ bära en risk.

Men det finns även utvecklingstendenser som pekar i annan riktning. Sammanflätningen mellan livsstil och olika slag av alkohol är en sådan. Det handlar om situationer där alkoholen är underordnad, eller en integrerad del. Det vi har pekat på är exempelvis vinet i teaterpausen, eller starkölen på After work, men det kan också gälla öltälten på någon festival eller drinken på utlandsflyget. Problemet i detta gäller inte bara att den enskilde ofta är mindre medveten om hur mycket man dricker, utan också att det skapar arenor för opinionsbildningen i alkoholfrågor. Det är i sådana situationer som de storföretag som marknadsför starksprit, vin och starköl får möjligheter att koppla samman sin marknadsföring, och sponsring, med miljöer som människor upplever som positiva och där vi därför är lättare att påverka, eftersom alkoholen där uppfattas som något ”naturligt”. Det är också sådana situationer som troligen är en viktig förklaring till den ökade frekvensen i alkoholkonsumtionen. Att identifiera sådana risksituationer och peka på deras möjliga konsekvenser är mycket viktigt för den som vill vara med att forma den svenska alkoholopinionen.

Diskutera och reflektera • Det har visat sig att vanan att dricka alkohol har blivit allt mer utbredd. Frågan är vad det betyder. Hur etableras en vana? Och hur vidmakthålls den? Vad finns det för sätt om man vill bryta en vana?

• Binge-drinking (”berusningsdrickande”) har visat sig vara vanligast bland unga män. Vad kan det vara som gör att det är vanligare bland män än bland kvinnor? Vad kan ligga bakom en sådan könsskillnad i beteendet?

• Det finns klara sociala skillnader i vanan att dricka alkohol, där särskilt högre tjänstemän och högutbildade har en högfrekvent alkohol­ vana. Vad kan ligga bakom den frekventa konsumtionen i dessa grupper? Varför hör man sällan om alkoholproblem i dessa grupper?

• Svenskarna har på senare år blivit allt mer tveksamma till att sänka skatten på alkohol.

Hur ska den förändringen förklaras? Hur kan det ske en sådan nedgång i stödet för sänkt alkoholskatt, trots att det blivit vanligare att dricka alkohol?

• Bland en majoritet av svenskarna finns det en oro för att alkoholkonsumtionen ökar, men ändå är vanan att dricka alkohol mycket utbredd.

Hur ska man förstå att oron även finns bland frekventa alkoholkonsumenter? Finns det någon skillnad i hur man ser på riskerna med egen och andras alkoholkonsumtion?

61

Del I

3. Alkoholvanor och alkoholopinion

Del I: Ett samhällsperspektiv

Referenser Björ, J., Bruun, Kettil & Frånberg, Per (1985). Den svenska supen: en historia om brännvin, Bratt och byråkrati. Stockholm: Prisma.

Brännström, R., Åkerblom, E. & Andreasson, S. (2003). Alkohol- och narkotikavanor samt attityder till förebyggande åtgärder hos befolkningen i Sverige.

Resultat från kartläggning i 12 kommuner våren 2003.

Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut.

Eurobarometer 331 (2010). The European Commission.

Holmberg, S. & Weibull, L. (2008). Alkoholvanor och alkoholpolitik. I: Holmberg, S. & Weibull, L. (red.), Skilda världar. SOM-rapport nr 44. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet.

Holmberg, S. & Weibull, L. (2009a). Det är skillnad på vin, sprit och starköl. I: Holmberg S. & Weibull, L. (red.), Svensk höst. Göteborg: SOM-institutet vid Göteborgs universitet.

Holmberg, S. & Weibull, L. (2009b). Höstligt institutionsförtroende. I: Holmberg, S. & Weibull, L. (red.), Svensk höst. Göteborg: SOM-institutet vid Göteborgs universitet.

Holmberg, S. & Weibull, L. (2010). Alkoholskattens två sidor. I: Holmberg, S. & Weibull, L. (red.), Nordiskt ljus. Göteborg: SOM-institutet vid Göteborgs universitet.

Holmberg, S. & Weibull, L. (2011). Alkoholvanor och alkoholopinion. I: Holmberg, S., Weibull, L. & Oscarsson, H. (red.), Lycksalighetens ö. Göteborg: SOM-institutet vid Göteborgs universitet.

Ialomiteanu, A. et al. (2010). An Exploratory Approach to Analyzing Alcohol Control Policy Opionons Held by Ontario Adults. International Journal of Environmental Research and Public Health, 7:827–841.

Kuntsche, E., Rehm, J. & Gmel, G. (2004). ”Characteristics of binge drinkers in Europe.” Social Science & Medicine, Vol. 59:113–27.

Leissner, T. & Hedin, U-C. (red.) (2002). Könsperspektiv på missbruk. Stockholm: Bettna Bjurner och Bruno AB. Lindén-Boström, M. Persson, C. & Berglund, M. (2009). Riskfylld alkoholkonsumtion bland äldre – resultat från en svensk befolkningsundersökning. Nordisk Alkohol- och Narkotikatidskrift, Vol. 26, s. 399–416.

62

Lindström, M. (2005). Social capital, the miniaturization of community and high alcohol consumption: a population-based study. Alcohol & Alcoholism, 40, 556–562.

Molarius, A. et al. (2009). Mental health symptoms in relation to socio-economic conditions and lifestyle factors – a population based study in Sweden. BMC Public Health, 9 (1): 302.

Mäkelä, P., Mustonen, H. & Österberg, E. (2007).

Does beverage type matter? Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 24, 617–629.

Nilsson, Å. & Vernersdotter, F. (2011). I: Holmberg, S., Weibull, L. & Oscarsson, H. (red.), Lycksalighetens ö. Göteborg: SOM-institutet vid Göteborgs universitet.

Norström, T. & Ramstedt, M. (2009). Totalkonsumtionen av alkohol 1995–2007: Ekonomiska faktorer viktigare än tillgänglighet. Alkohol och Narkotika, nr 3, s. 28–33.

OECD (2009) http://www.oecd-ilibrary.org/ sites/health_glance-2009-en/02/06/index. html?contentType=&itemId=/content/ serial/19991312 Ramstedt, M., Axelsson-Solberg, T., Engsdahl, B. & Svensson, J. (2009). Tal om alkohol 2008: en statistisk årsrapport från monitorprojektet. Forskningsrapport nr 54, SoRAD, Stockholms universitet.

SCB (1960), Historisk statistik. Stockholm: Statistiska Centralbyrån.

Sjöberg, L. (2000). Factors in Risk Perception. Risk Analysis. Vol. 20, No 1.

SOU 2005:25, Gränslös utmaning – alkoholpolitik i ny tid. Stockholm: Statens offentliga utredningar.

Weibull, L., Fahlke, C. & Nilsson, Å. (2010). Klass och livsstil i alkoholvanor. I: Oskarson, M., Bengtsson, M. & Berglund, T. (red.), En fråga om klass – levnadsförhållanden, livsstil och politik. Stockholm: Liber.

Handbok i

missbrukspsykologi – teori och tillämpning Handbok i missbrukspsykologi är en grundläggande lärobok om alkohol- och narkotikaproblem som utgår från ett psykologiskt perspektiv med såväl biologisk som social kunskap närvarande.

Boken består av två delar – teori och tillämpning – där vetenskap och klinisk erfarenhet möter varandra.

Läsaren får ta del av teorier och idétraditioner som beskriver och förklarar varför ett missbruksproblem uppstår och fortgår. Vidare beskrivs hur missbruksproblem uppmärksammas, utreds och behandlas. I boken berörs också frågor som handlar om etik, evidensbaserad praktik, implementering och samverkan i relation till missbruks- och beroendevården.

Boken riktar sig till studerande vid universitet och högskolor, men även till psykologer, socionomer, sjuksköterskor, läkare och andra verksamma inom vård och behandling.

Claudia Fahlke (red.) är professor i psykologi och leg. psykolog vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet och Beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset. I boken medverkar 43 författare, varav cirka två tredjedelar är verksamma inom det psykosociala området (t.ex. psykologi, socialt arbete och sociologi) och de övriga inom naturvetenskapen (t.ex. neurobiologi, psykiatri och socialmedicin) som forskare och/eller kliniker inom missbruksområdet.

Best.nr 47-08461-6

Tryck.nr 47-08461-6-00