9789144082486 by Smakprov Media AB

Stephan Rössner Garry Egger Andrew Binns

Professor Stephan Rössner är professor emeritus i hälsoinriktad beteendeforskning vid Karolinska institutet i Stockholm och tidigare chef för överviktsenheten vid Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. Professor Garry Egger, PhD, Master of Public Health, är chef för Centre for Health Promotion and Research i Sydney och professor i livsstilsmedicin vid Southern Cross University i Lismore. Dr Andrew Binns, MD, PhD, Fellow of Australian College of Rural and Remote Medicine, är allmänpraktiserande läkare i Lismore, NSW.

Levnadsvanor en klinisk handbok Den moderna livsstilen med osunda vanor och mycket stillasittande har spridit sig över hela världen. Sömnbesvär, stress och depression har blivit nya folksjukdomar. Alkohol och andra beroendeframkallande medel utgör ständigt ett hot mot hälsan. Även om kunskapen om levnadsvanornas betydelse för vår hälsa har ökat markant under det senaste decenniet, har också förvirringen och osäkerheten om vad som faktiskt är bra för vårt välmående ökat.

levnadsvanor en klinisk handbok

| Levnadsvanor

Mot bakgrund av detta har det blivit allt viktigare att alla som arbetar med levnadsvanor och hälsa fortlöpande uppdaterar sina kunskaper. Vilka levnadsvanor har störst betydelse för vår hälsa idag? Hur kan de mätas? Vilken är den vetenskapliga evidensen? Svaren på de här och många andra viktiga frågeställningar ges i denna första svenska lärobok om ”Lifestyle Medicine”. Avsikten med boken, som också ska ses som en praktisk handbok, är att på vetenskapligt underlag redogöra för vilka hälsofrämjande åtgärder vi med enkla medel kan vidta för att öka chanserna att må bra under hela livet. Boken tar inte bara upp de huvudpunkter som Socialstyrelsen redovisar i sin nationella handlingsplan – tobak, alkohol, motion och kost – utan även andra ämnesområden där vanorna är av betydelse för vår hälsa. Levnadsvanor – en klinisk handbok är en översättning från engelska och ursprungligen utgiven i Australien. Boken, som är bearbetad och anpassad efter svenska förhållanden, vänder sig i första hand till allmänläkare men även till annan vårdpersonal som arbetar med frågor kring levnadsvanor och hälsa.

Stephan Rössner Art.nr 36370

Garry Egger Andrew Binns

Garry Egger Andrew Binns Stephan Rössner

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08248-6_01_cover.indd 1

2013-12-12 16.29

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 36370 ISBN 978-91-44-08248-6 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Anders Schaerström Sakgranskning och bearbetning efter svenska förhållanden samt författare i originalutgåvan: Stephan Rössner Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Specialtrykkeriet A/S, Denmark 2014

978-91-44-08248-6_1_book.indd 2

2013-12-04 12:30

INNEHÅLL

Förord 11 Om författarna 13 Huvudförfattare 13

Bakgrund 15 S t e ph a n Rö s s n e r Varför en lärobok om levnadsvanor? 16 Förslag till åtgärder och olika åtgärdsnivåer 24 Amerikanska erfarenheter 25 K apitel 1

Introduktion 29

G a r ry E g ge r , A n dr e w Bi n n s , S t e ph a n Rö s s n e r Var finns kopplingen mellan levnadsvanor och medicin? 30 Vad kunskap om levnadsvanor omfattar 30 Historisk bakgrund 31 Livsstilsmedicin i samband med kronisk och akut sjukdom 32 Skillnader mellan traditionell eller konventionell medicin och livsstilsmedicin 32 Länkarna som formar våra vanor 33 Evidensbasen 34 Några principer för att praktisera livsstilsmedicin 35 Sammanfattning 36 Ett frågeformulär för livsstilsundersökning 37 K apitel 2

De kroniska sjukdomarnas epidemiologi 39

M a x i m i l i a n De C ou rt e n & G a r ry E g ge r En (mycket) kort sjukdomshistorik 40 Livsstilsrelaterade sjukdomsorsaker 41 Bedömning av riskfaktorer 43

978-91-44-08248-6_1_book.indd 3

2013-12-04 12:30

Innehåll

Bortom de enskilda riskfaktorerna 45 Bortom riskfaktorerna 46 Bortom sjukdomens omedelbara orsaker 46 Proximala orsaker 47 Mediala orsaker 47 Distala orsaker 48 Genomgående och tillfälliga orsaker 49 Ett vidare sjukdoms- och interventionsbegrepp 50 Klinikerns roll för att behandla livsstilsrelaterade sjukdomar 51 Att behandla livsstilsbaserade kroniska sjukdomar 52 Mått på riskfaktorer 53 K apitel 3

Metaflammation och det vaskulära endotelet 55

G a r ry E g ge r & Joh n Di xon Introduktion 56 Livsstil och immunitet 56 Inflammation och immunitet 57 Följsamhet – att skaffa nya levnadsvanor 59 Sammanfattning 62 K apitel 4

Allt du har velat veta om motivation 63

G a r ry E g ge r , Ro s a n n e C ou t t s , Joh n L i t t Introduktion 64 Allt om motivation 64 Varför kan man använda motiverande samtal? 65 Mål och strategier 65 Att fokusera 65 Färdig, villig och kapabel 66 Motivation på folkhälsonivå 69 Tekniker för att öka motivationen 69 Inre motivation 71 Sammanfattning 71 Att motivera en patient till förändring 72 Mäta motivation 73

978-91-44-08248-6_1_book.indd 4

2013-12-04 12:30

K apitel 5

Egenvård 75

M a l c ol m Bat t e r sby, G a r ry E g ge r , Joh n L i t t Hälsomedvetenhet 78 Öka engagemanget i självbehandling 80 Självbehandling 80 K apitel 6

Övervikt och fetma: den svaga länken i vår välfärd 83

S t e ph a n Rö s s n e r , G a r ry E g ge r , A n dr e w Bi n ns Introduktion 84 Fettets fördelning på kroppen 85 Är en kalori verkligen en kalori? 87 Förändra energibalansen 88 Hantering av viktkontroll 88 Praktiska följder av fysiologisk anpassning 90 Aktuella strategier för viktminskning 92 Fetma: kanariefågeln i kolgruvan 104 Sammanfattning 104 Självhjälpsgrupper och kvacksalveri 105 Viktminskning 107 Mätning av kroppsfett och fettminskning 108 K apitel 7

Det metabola syndromet och diabetes 113

Dav i d C ol qhou n & G a r ry E g ge r Introduktion 114 Diabetes typ 2-epidemin 114 Det metabola syndromet och diabetes 115 Orsaker till diabetes 116 Tidiga varningssignaler 116 Tidiga prediktorer 117 Från medicinering till motivation 117 Breddning av behandlingsansatserna 118 Rådgivning enligt modellen ”5A” 120 Graviditetsdiabetes 122 Sammanfattning 124 Hantering av det metabola syndromet 125 Mätning av diabetesrisken 127

978-91-44-08248-6_1_book.indd 5

2013-12-04 12:30

K apitel 8

Fysisk aktivitet: grundläggande ordination för hälsa 131

G a r ry E g ge r & M i k e C l i m s t e i n Introduktion 132 Begreppsdefinitioner 133 Aktivitetsnivåer, mortalitet, morbiditet och välbefinnande 134 Typer av kondition: konditionens fyra S 136 Klinikerns roll 144 Sammanfattning 144 Ordinera fysisk aktivitet och motion för hälsa 146 K apitel 9

Fysisk aktivitet: specifika ordinationer för sjukdomshantering och rehabilitering 149

M i k e C l i m s t e i n & G a r ry E g ge r Introduktion 150 Motion och sjukdomshantering 152 Motion och diabetes 153 Motion och hjärtsjukdom 155 Motion och ledbesvär 157 Motion och hypertoni 158 Motion och dyslipidemi 159 Motion, stress, ångest och depression 160 Andra tillstånd 162 Sammanfattning 163 Indikationer för att uppskjuta eller avbryta fysisk aktivitet 164 Förskrivning av motion för specifika syften 165 K apitel 10

Näringslära för icke-dietisten 169

Joa n na Mc m i l l a n-Pr ic e & G a r ry E g ge r Introduktion 170 Näringslära som vetenskap 170 Begreppet (energi)volym 171 ABC i näringslära 173 Kan man bli sockerberoende? 176 Fett 177 Salt 179 Speciella kostformer 180

978-91-44-08248-6_1_book.indd 6

2013-12-04 12:30

Frågeformuläret DAB-Q (diet, aktivitet och beteende) 183 Sammanfattning 183 Att ge råd om kost 184 K apitel 11

Vätska, kondition och fetma 187

G a r ry E g ge r & Su z a n n e Pe a r s on Introduktion 188 Hur mycket vätska behövs? 188 Hur mycket energi i vätska rekommenderas? 189 Alkohol 195 Sammanfattning 197 Vätskeintag 198 Mäta vätskeintaget 199 K apitel 12

Beteendeaspekter på nutrition 201

N e i l K i ng & G a r ry E g ge r Introduktion 202 Hunger och aptit: är det samma sak? 202 Vad bestämmer energiintaget (EI)? 204 Vanor 206 Rationell-emotiv beteendeterapi (REBT) 211 Sammanfattning 213 Att förändra ätbeteenden 214 Att mäta ätbeteende 215 K apitel 13

Stress: dess betydelse för vår psykiska belastning 217

G a r ry E g ge r & Robe rt R e z n i k Vad är stress? 218 Genetik, återhämtningsförmåga och kraft 219 Stressens och påfrestningens stadier 220 Kontroll och utväg 221 En ansats för att hantera stress: ACE (analyze, change, evaluate) 222 Sammanfattning 225 Ett exempel på stresstest 226

978-91-44-08248-6_1_book.indd 7

2013-12-04 12:30

K apitel 14

Lycka och psykisk hälsa 229

Rob D onova n & G a r ry E g ge r Introduktion 230 Depression och lycka 231 Vad är (god) psykisk hälsa? 231 Definiera lycka 232 Psykisk hälsa och lycka 232 Positiv psykologi? 235 Levda liv 237 Är positiv psykologi det rätta för alla? 237 Att främja psykisk hälsa 237 Professionella hälsomål 241 Analysera och identifiera aktiviteter 242 Stimulera lycka 245 K apitel 15

Att förstå beroende: angripa rökning och riskabelt drickande 247

Joh n L i t t & C a rol i n e W e s t Introduktion 248 Varför är det så svårt att ta itu med rökning och drickande? 253 Vad fungerar? 257 En akronym för behandling: 5 A 258 Föra saken på tal 259 Bedömning 259 Göra förändringar 261 Läkemedelsterapi 262 Vad stimulerar förändring? 262 Sluta röka, minska alkoholkonsumtionen 263 Mäta beroende 264 K apitel 16

Den som sover syndar inte 267

C a rol i n e W e s t & G a r ry E g ge r Introduktion 268 Varför behövs sömnen? 268 Hur mycket sömn behöver vi? 269 Begreppet sömnskuld 269 Utmattning och överdriven sömnighet på dagtid 270 Riskfaktorer förenade med dålig sömn 271

978-91-44-08248-6_1_book.indd 8

2013-12-04 12:30

Samspel mellan sömn och livsstil 271 Sömnstörningar 274 Vad är insomni? 274 Sömndagböcker för att klarlägga sömnmönster 276 Snarkning och obstruktiv sömnapné 277 Sömnhygien 278 Sammanfattning 279 Förbättra sömnens kvalitet 281 Att mäta sömn 282 K apitel 17

Sex och livsstil 287

M ic h a e l Gi l l m a n & G a r ry E g ge r Introduktion 288 Prevalensen av sexuella problem 288 Allmänna orsaker 291 Specifika orsaker 292 Behandling 295 Sammanfattning 296 Att hantera livsstilsrelaterade sexuella problem 297 Mätning av sexualfunktion 298 K apitel 18

Livsstil och munhälsa: vilda djur använder inte tandtråd 301

Be r na det t e Dru m mon d & G a r ry E g ge r Introduktion 302 Livsstil, karies och tanderosion 302 Eroderande faktorer i kosten 303 Skyddsfaktorer 304 Parodontal sjukdom och diabetes 305 Idrott och tandhälsa 306 Sammanfattning 306 Förbättra munhälsan 307 K apitel 19

Förebygga och hantera skador på klinisk nivå 309

K e v i n Wol f e n de n, Lu k e Wol f e n de n, G a r ry E g ge r Introduktion 310 Epidemier av skador 310 Att förstå skador 310

978-91-44-08248-6_1_book.indd 9

2013-12-04 12:30

Innehåll

Fallskador 312 Transportskador 314 Drunkning 314 Förgiftningar 315 Idrottsskador 317 Självmord 317 Skadereducering 320 K apitel 20

Läkemedel: bra, mindre bra och överanvända 323

J u l i a n H e n wo od, S t e ph a n Rö s s n e r , A n dr e w Bi n n s , G a r ry E g ge r Introduktion 324 Mediciner och biverkningar 324 Vanliga biverkningar 325 Iatrogenes och mediciner 325 Andra möjliga problem 328 Problemet med bristande följsamhet 328 Vad kan klinikern göra? 328 Sammanfattning 329 Förhindra att läkemedel används på fel sätt 330 K apitel 21

Livsstilsaspekter på mag- och tarmhälsan 333

Ro s s H a n se n Introduktion 334 Den övre änden: reflux och dyspepsi 334 Mellandelen: irritabel tarm 336 Den nedre änden: förstoppning och diarré 337 Motion: goda och dåliga nyheter 339 Sammanfattning 339

Tips på vidare läsning 343 Länksamling 343 Böcker och rapporter 345

Sakregister 347

978-91-44-08248-6_1_book.indd 10

2013-12-04 12:30

FÖRORD

Kunskapen om livsstilens eller levnadsvanornas betydelse för vår hälsa har ökat kraftigt det senaste decenniet. Genom stora och allt mer välgjorda befolkningsundersökningar förstår vi hur sambanden mellan hur vi lever och vår hälsa ser ut. Nya interventionsförsök där människor ändrat en eller flera levnadsvanor har lärt oss att vi kan påverka underliggande fysiologiska sjukdomsprocesser i mycket högre grad än vi tidigare förstått. Med hjälp av nya molekylärgenetiska och molekylärbiologiska metoder har förståelsen för vad som händer i våra celler och inne i cellkärnan när vi ändrar levnadsvanor också ökat. Vi börjar till och med förstå hur arv och livsstil samverkar och det är tydligt att många bär på ett genetiskt arv som gör oss extra sårbara för den moderna livsstilen. Internationella och nationella riktlinjer för att förebygga och behandla folksjukdomar som hjärtkärlsjukdom och typ 2 diabetes, poängterar numera att livsstilsförändring är basen i all prevention och behandling. I Sverige kom 2011 också riktlinjer från Socialstyrelsen om det förebyggande arbetet, som nu prioriteras mer än någonsin tidigare i hälso- och sjukvården. Alla som behöver råd, stöd och uppföljning p.g.a. ohälsosamma levnadsvanor i form av fysisk inaktivitet, ohälsosamma matvanor, nikotinbruk eller riskbruk av alkohol ska kunna få hjälp i svensk hälso-och sjukvård. Behovet av utbildning på området är mycket stort. Under tiden som kunskapen om levnadsvanornas betydelse för hälsa och välmående ökat markant, har den moderna livsstilen med mycket stillasittande spridit sig över hela världen. Vi rör oss mindre både på arbetet och på fritiden och maten är lättillgänglig och energität. Det nya snabba kommunikationssamhället ställer krav på ständig tillgänglighet. Sömnbesvär, stress och depression har blivit nya folksjukdomar. Alkohol och andra beroendeframkallande medel utgör ständigt ett hot mot hälsan. Icke-smittsamma sjukdomar d.v.s. livsstilsrelaterade sjukdomar, utgör idag det största hotet mot vår hälsa. Även i utvecklings- och medelinkomstländer är det levnadsvanorna som orsakar mest sjukdom. Kostnaderna för läkemedel för sådana sjukdomar skjuter i höjden. © S T U D E N T L I TT E R AT U R

978-91-44-08248-6_1_book.indd 11

2013-12-04 12:30

Förord

Ohälsosamma levnadsvanor liksom de riskfaktorer som de för med sig hänger ihop i komplicerade mönster. Samtidig förekomst av flera ohälsosamma levnadsvanor innebär en kraftig riskökning. Hälsan är inte jämlikt fördelat och ohälsotalen är störst i grupper i samhället med kort utbildning. Det ställer särskilda krav på samhället, beslutsfattare och alla som arbetar med levnadsvanor inför framtiden. Samtidigt som evidensen om levnadsvanornas betydelse för vår hälsa ökat markant har förvirringen om t.ex. vad som är bra mat för hälsan ökat. Livsstil och hälsa är ett mycket trendkänsligt område. Myter och personliga erfarenheter sprids ibland som sanningar. Kunskapsområdet har blivit ett debattområde. Det kan vara svårt att veta var man kan hämta evidens baserad kunskap. Mot bakgrund av detta är det oerhört viktigt att alla som arbetar med levnadsvanor och hälsa fortlöpande uppdaterar sina kunskaper. Vilka levnadsvanor har störst betydelse för vår hälsa idag? Hur kan de mätas? Vilken är den vetenskapliga evidensen? Författarna till den är boken har gjort ett mycket omfattande arbete med att samla allt detta i en och samma bok. Men, kunskap om levnadsvanornas betydelse för hälsan räcker inte. Vi står inför en tid då vi måste bli bättre på att hjälpa människor att ändra levnadsvanor. Vi måste kunna motivera utan att skuldbelägga. Vi måste kunna möta individer där de befinner sig i sina försök att hitta en bättre och sundare livsstil. Vi måste kunna individualisera råden och ge stöd till en hållbar livsstilsförändring. För detta behövs nya och bättre kunskaper om beteendeförändring på såväl individ som strukturell och även samhällsnivå. Allt detta finns också noggrant genomgånget i boken. Gränsen mellan att vara medveten om levnadsvanornas betydelse för hälsan och att bli fixerad vid livsstilen och hälsan, är hårfin. Hur ska man leva för att bli lycklig? Du håller i din hand den första svenska läroboken om ”Lifestyle Medicine”. Den heter på svenska ”Levnadsvanor – en klinisk handbok”. Läs boken och du blir ordentligt uppdaterad på området. Boken är både lärobok och praktisk handbok. För mig som jobbat som läkare, forskare och folkbildare med livsstil och hjärtkärlhälsa i fokus varje dag i flera decennier, har den varit stimulerande att läsa och gett såväl bekräftelse som helt nya infallsvinklar. Mai-Lis Hellénius Professor Karolinska institutet och överläkare Livsstilsmottagningen, Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna

978-91-44-08248-6_1_book.indd 12

2013-12-04 12:30

OM FÖRFATTARNA

Huvudförfattare PROFESSOR GARRY EGGER, PhD, Master of Public Health, är chef för Centre for Health Promotion and Research i Sydney och professor i livsstilsmedicin vid Southern Cross University i Lismore. DR ANDREW BINNS, MD, PhD, Fellow of Australian College of Rural and Remote Medicine, är allmänpraktiserande läkare i Lismore NSW. PROFESSOR STEPHAN RÖSSNER är professor emeritus i hälsoinriktad beteendeforskning vid Karolinska institutet i Stockholm och tidigare chef för överviktsenheten vid Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.

Om medförfattarna PROFESSOR MALCOLM BATTERSBY, PhD, Fellow of the Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists. DR MIKE CLIMSTEIN, PhD, Fellow of the Australian Sports Medicine. DR MAXIMILIAN DE COURTEN, MD, Master of Public Health Monash University, Melbourne. ROSANNE COUTTS, Bachelor of Human Movements, Exercise Science, Australian Association for Exercise and Sports Science. DR DAVID COLQHOUN, Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery Fellow of the Royal Australasian College of Physicians, University of Queensland. JOHN DIXON, Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery, Fellow of the Royal Australian College of General, Baker IDI Heart and Diabetes Institute och Monash University, Melbourne.

978-91-44-08248-6_1_book.indd 13

2013-12-04 12:30

Om förfat tarna

ROB DONOVAN, PhD, är professor i beteendeforskning vid Centre of Behavioural Research in Cancer Control in the Division of Health Sciences, Curtin University, Perth. BERNADETTE DRUMMOND, är tandkirurg, PhD, Fellow of the Australasian College of Dental Surgeons, University of Otago, Dunedin, NZ. MICHAEL GILLMAN, MD, Fellow of the Royal Australian College of General Practitioners, Brisbane Health Institute for Men. ROSS HANSEN, MD, PhD, klinisk fysiolog vid the Gastrointestinal Investigation Unit of the Department of Gastroenterology Royal North Shore Hospital, Sydney. JULIAN HENWOOD, PhD, är medicinsk skribent och verkställande direktör för PharmaView, en medicinsk utbildningsbyrå i Sydney. NEIL KING, PhD, är docent vid Queenslands tekniska universitet i Brisbane. JOHN LITT, MD, PhD, Royal Australian College of Obstetricians and Gynaecologists, Fellow of the Royal Australian College of General, Fellow of Australian Faculty of Public Health Medicine, är allmänpraktiserande folkhälsofysiolog vid Flinders universitet i Adelaide. JOANNA MCMILLAN PRICE, PhD, är nutritionsforskare och träningsexpert i Sydney. BARBARA O’TOOLE, sjuksköterska, Intensive Care Certificate Cert IV Assessment and Workplace Training, konsult inom allmänpraktik. SUZANNE PEARSON, BA, Master of Nutrition and Dietetics vid universitetet i Sydney, arbetar med viktprogram. ROBERT REZNIK, MD, PhD, Fellow of Australian Faculty of Public Health Medicine, Fellow of the Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, är konsulterande psykiater i Sydney. CAROLINE WEST, journalist och medieexpert, specialist på hälsosam livsstil. KEVIN WOLFENDEN, PhD, psykolog, Master of Health Administration med långvarig erfarenhet som myndighetskonsult i psykisk hälsa och befolkningshälsa.

978-91-44-08248-6_1_book.indd 14

2013-12-04 12:30

Bakgrund

Stephan Rössner Varför en lärobok om levnadsvanor?

Förslag till åtgärder och olika åtgärdsnivåer

Amerikanska erfarenheter

978-91-44-08248-6_1_book.indd 15

2013-12-04 12:30

Bakgrund

Från och med början av 1900-talet skedde en tydlig och stadig ökning av medellivslängden i nästan hela världen. Den långa uppåtgående trenden under 1900-talet berodde till en början på en minskning av dödligheten i olika infektionssjukdomar och sjukdomar i andningsorganen, i första hand bland yngre människor. En viss uppbromsning inträffade dock på grund av spanska sjukan kring 1918. Från omkring 1940 ökade medellivslängden också till följd av minskad dödlighet i alla åldrar över trettio år. Under andra halvan av 1900-talet var det främst minskad dödlighet i olika kroniska sjukdomar som bidrog till ökad livslängd. Dessa dödsorsaker berörde främst de äldre. Från sekelskiftet 1900 ökade medellivslängden i början parallellt för kvinnor och män, men under några decennier från och med mitten av 1900-talet ökade medellivslängden tydligt för kvinnor men däremot mindre för män. Den dödsorsaksgrupp som främst bidrog till att männens medellivslängd stagnerade var en ökning i dödligheten från hjärt–kärlsjukdomar, särskilt för medelålders män. Även utvecklingen av cancerdödligheten bland äldre män och dödlighet till följd av olyckor bland yngre och medelålders män bidrog till denna stagnation. Under den relativt långa period som männens medellivslängd stagnerade fortsatte uppgången i medellivslängd för kvinnor i nästan oförminskad takt. Sedan slutet av 1970talet ökar medellivslängden tydligt också för män. Det är i stor utsträckning minskad dödlighet bland de äldre som gör att livslängden fortsätter att öka. Under de senaste trettio åren har män haft en något större ökning av medellivslängden än kvinnor. År 2010 var medellivslängden i Sverige 79,5 år för män och 83,4 år för kvinnor. Under den senaste tioårsperioden har männens livslängd ökat lite mer än kvinnornas.

Varför en lärobok om levnadsvanor? Har vi egentligen någon anledning att oroa oss för hur vi mår? Vi har nästan världens högsta medellivslängd och lägsta barnadödlighet – vedertagna sätt att mäta kvaliteten i sjuk- och hälsovården i ett land. Av dem som föds levande, vilket i Sverige är så gott som alla, kommer 87 procent att bli rätt friska pensionärer. Ändå översvämmas vi av larmrapporter om vårt dåliga hälsotillstånd. Naturligtvis sker dessvärre en del missgrepp och misstag i sjuk- och hälsovården och i omhändertagandet av våra äldre, som ska påtalas och förbättras. Men samtidigt är det ju så att medierna älskar att vältra sig i dramatiska katastrofscenarier snarare än att skriva om att det allra mesta faktiskt går bra. Många som hamnar på sjukhus för någon typ av omhändertagande eller ingrepp berättar efteråt ofta förvånat om hur väl de blev omhändertagna, hur professionellt allt gick till och hur skönt det var att kunna överlämna sig i händer som kunde hantera de aktuella tillstånden med © S T U D E N T L I TT E R AT U R

978-91-44-08248-6_1_book.indd 16

2013-12-04 12:30

Bakgrund

kompetens, empati och engagemang. Det gamla ordspråket lyder: Var plåga har ett skri för sig, men hälsan tiger still, och så är det naturligtvis. Det är lätt att sätta igång mediedrev och väl motiverat när man upptäcker missförhållanden i sjukvården och i omsorgen i övrigt. Men vem såg senast en löpsedel på vilken det till exempel stod: ”49-årig tvåbarnsmor framgångsrikt räddad till livet genom operation”? Något som sker dagligen. Vi utgår från att det allra mesta ska gå bra och det gör det ju också, men det väcker inte samma nyhetsmässiga entusiasm som katastrofer. Om vi nu trots allt har det så bra, varför finns det då behov av att engagera sig i våra levnadsvanor? De stora infektionerna är utrotade i vårt land, och till och med hiv är numera under kontroll för det lilla antal som drabbats. Ortopederna sätter framgångsrikt in nya leder som ger äldre människor en fantastiskt ökad rörlighet och livskvalitet. Vissa cancerformer, som testikeltumörer och särskilda former av barncancer, kan nästan alltid botas, och för många andra, om än inte alla, tumörsjukdomar är behandlingsresultaten vida bättre. Åderförkalkningssjukdomar kan ännu inte botas, men vi har goda möjligheter att omhänderta patienter med hjärtinfarkt och stroke, och behandlingsresultaten har förändrats dramatiskt på senare år. Något tillspetsat: I början på 1960-talet lades infarktpatienterna på en särskild sal, fylldes med smärtstillande och inspekterades dagen därpå, så man kunde räkna antalet överlevande. Någon återupplivning var det praktiskt taget inte tal om. Vårdtiden var stillaliggande i sängen upp till en månad eller mera. Smärtlindring var självklar, maten var flytande för att inte belasta mag– tarmsystemet, och laxering genomfördes så att ingen skulle behöva krysta och fresta på sitt hjärta. Alla överlevande var naturligtvis otroligt vingliga på benen efter fyra veckor med sådant strikt läge i sängen, och hade man mått hyggligt före sin hjärtinfarkt mådde man inget vidare när man väl kom upp på benen. Idag är infarktpatienterna uppe ur sängen efter några dagar, akuta kirurgiska ingrepp vid kärlförträngningar är rutinsjukvård, och även inom strokevården tillämpar man ett akutmedicinskt tänkande som inte fanns för några decennier sedan. Så var kommer frågan om levnadsvanor in? Några av oss har tur och lever friska till hög ålder hur vi än beter oss. Det går alltid att uppbringa åldringar som 93 år gamla stolta säger ”jag har rökt, ätit fett fläsk, druckit sprit varenda dag och inte rört mig en meter i onödan och mår prima”. Självfallet kommer det alltid att finnas individer som på grund av ärftliga anlag eller slump kommer att leva länge utan att göra ett dugg för sin egen hälsa. Men även det omvända förekommer. Det finns individer som har skött sig exemplariskt, ätit förnuftigt, joggat regelbundet, hållit vikten och aldrig rökt en cigarrett eller brukat alkohol och som ändå faller döda ned i motionsspåret före femtio års ålder. Även här är det en fråga om gener och slump. © S T U D E N T L I TT E R AT U R

978-91-44-08248-6_1_book.indd 17

2013-12-04 12:30

Bakgrund

Åt dessa två ytterligheter kan vi inte göra särskilt mycket. Men mellan de två extremformerna finns många av oss, för vilka enkla hälsobefrämjande åtgärder faktiskt kan vara av värde. Det finns i denna värld en rad klyschor om livsstil och en av dem lyder: Det handlar om att lägga liv till åren och inte år till livet. Men trots att detta är en klyscha och ett banalt talesätt ligger det ändå väldigt mycket i uttrycket. Forskare talar om livskurvans rektangularisering. Förr i tiden slog sjukdomar av olika slag ut individer undan för undan på livets väg och överlevnadskurvan liknade en sluttande backe, där överlevnaden vid 75–80-årsåldern var obetydlig. Idag lever nästan alla som föds länge, och vi hoppas sedan att vi ska ha en så kort tid som möjligt av sjukdom, invaliditet och inskränkta levnadsmöjligheter tills vi en dag i november, när det är ändå är grått, ruskigt och regnar och vi har ont överallt och är trötta på tillvaron och det inte finns någonting på tv att se, faller döda ned, nöjda efter ett rikt och gott liv. Av den sluttande livskurvan har det då blivit en rektangel. Så kommer det naturligtvis inte att bli för alla, men förbluffande många 80-åringar lever idag utmärkt hemma utan hjälp, och charterresorna är fulla av pigga pensionärer som långt efter 75 års ålder i nyinköpta gymnastikskor far jorden runt på sista minuten-biljetter och inte har tid att passa barnbarnen. Man har sagt att ”livet är en sexuellt överförd sjukdom med 100 procents dödlighet”. Drastiskt – men alldeles sant! Levnadsråd handlar om möjligheten att med enkla, naturliga medel öka våra odds att må bra. Egentligen skulle böcker av detta slag inte behövas, för de flesta vet ändå vad det handlar om. Idag behöver vi egentligen inte längre tala om rökning, för alla är fullt medvetna om att detta är ett säkert sätt att förkorta livslängden och ge sänkt livskvalitet. Rökare dör inte bara i förtid utan åsamkar sig själva och samhället betydande förluster genom kroniska sjukdomar, som innebär utslagning från arbetslivet och personligt lidande. Kost och motion är väl kända faktorer som påverkar vår livskvalitet. Alla vet egentligen vad det handlar om: att äta mindre och springa mera – men i realiteten mäktar vi inte att göra detta, eftersom vi har byggt ett samhälle så fullt av komfort och läckerheter att vi inte behöver förbruka mycket energi för att kunna nå högkaloriska måltidsupplevelser. Här gäller det att hitta former så att vi kan se förbi dagens njutning för att uppleva morgondagens fördelar. Våra stenåldersgener säger till oss att äta fett och socker, som en gång i urtiden betydde kalorier för överlevnad men som idag ger överskott som i stället skadar våra kroppar. Man har beskrivit pralinens väg på följande sätt: tjugo sekunder i munnen, tjugo minuter i magsäcken och tjugo år på låret – och så förhåller det sig faktiskt. Levnadsvanor handlar om förmågan att för stunden göra inte ”uppoffringar” men ”anpassningar”, som på sikt ger oss återbäring. Det är en © S T U D E N T L I TT E R AT U R

978-91-44-08248-6_1_book.indd 18

2013-12-04 12:30

Bakgrund

träningsfråga att se morgondagens vinster som belöning för dagens uppoffringar, men i praktiken behöver sådana uppoffringar inte vara särskilt stora. Därför handlar det också om att göra förändringar av levnadsvanor som känns riktiga, meningsfulla och roliga. Det gäller att hitta motionsformer som ger positiv återbäring och att skaffa sig matvanor som upplevs som meningsfulla och läckra utan uppoffringar. Man kan äta allt – men inte alltid är en annan klyscha, men även den äger faktiskt också sin riktighet. I sista hand handlar det om att hantera det förhållande att vi idag sitter med stenåldersgener som inte har förändrat sig på hundratusentals år, men i en miljö som förändrats dramatiskt bara under de sista decennierna och som minst av allt är anpassad för det Vår Herre (om han nu finns!) en gång i tiden skapade våra kroppar för. Läkemedel och kirurgi kommer aldrig att kunna hantera dessa frågor. För det stora flertalet av oss gäller det att hitta levnadsvanor som vi trivs med, som vi kan bibehålla under lång tid, som känns meningsfulla utan att innebära att vi ger upp vår livskvalitet och som går att infoga i ett trivsamt vardagsliv. Denna bok har i första hand som målgrupp alla dem som sysslar med frågor om levnadsvanor i sin dagliga gärning: även de som arbetar kliniskt med att ta hand om sådana sjukdomar behöver veta någonting om de livsstilsförändringar som kan göra efterförloppet lättare och i bästa fall förhindra nyinsjuknande. Alla de som jobbar med kost – från förskolepersonalen i köket till dem som levererar bra mat på ålderdomshemmet – behöver kunna någonting om de kostvanor som får deras målgrupper att må på bästa sätt. Många aktörer arbetar med motion inom förskola och skola, sjukvård, friskvård, inom företagshälsovården, inom idrottsföreningar, Korpen och i andra sammanhang. Ofta är kunskaperna goda, men många skulle känna sig tryggare om de hade en fastare grund att stå på. Avsikten med denna bok är att skapa just denna grund och på vetenskapligt underlag redogöra för vilka hälsobefrämjande åtgärder vi med enkla medel kan vidta för att öka chanserna att må bra under hela livet. Denna bok om levnadsvanor tar direkt upp de huvudpunkter som Socialstyrelsen redovisar i sin nationella handlingsplan: tobak, alkohol, motion och kost. Det är naturligtvis de ämnesområden som för de flesta svenskar kommer på tal när man diskuterar levnadsvanor. Men levnadsvanor är betydligt mera än så, och i denna bok redovisas utöver dessa fyra problemområden också andra ämnesområden där vanorna är av betydelse för vår hälsa. Socialstyrelsen (SoS) publicerade hösten 2011 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder där man presenterar metoder att förebygga sjukdom genom att stödja individens förändring av ohälsosamma levnadsvanor. SoS citerar Världshälsoorganisationen, WHO, som menar att goda levnadsvanor kan förebygga 80 procent av kranskärlssjukdom och stroke och 30 © S T U D E N T L I TT E R AT U R

978-91-44-08248-6_1_book.indd 19

2013-12-04 12:30

Bakgrund

procent av all cancer. Hälsosamma levnadsvanor kan också förebygga en rad andra sjukdomar, och kanske då speciellt typ 2-diabetes. Experterna skiljer på vad som kallas primär och sekundär prevention. Med primär prevention menas att man hindrar en sjukdom eller ett ohälsosamt livsstilstillstånd från att över huvud taget uppstå. Med sekundär prevention menas att förhindra att den som redan har drabbats får ytterligare problem och i bästa fall genom förändringar i livsstilen kan återgå till en tidigare låg risknivå. Det är inte självklart i hur hög grad myndigheterna ska ge råd till medborgarna. Av tradition har landstingen ägnat sig åt sjukvård i vidaste bemärkelse medan sådant som hör till förebyggande, såsom vaccinationer, preventivmedel och andra åtgärder, har ansetts falla på individens eget ansvar. Tandvård har ju också setts som ett eget individansvar. På senare tid har man dock ruckat på dessa regler när man inser att samhället faktiskt har mycket att tjäna på att förhindra de hälsovådliga och kostsamma konsekvenserna av vissa riskfulla beteenden. Det är väl känt att det inte är lätt att överföra goda och välmenande råd till praktiskt handlande hos individen. Många patienter med grav övervikt skulle kunna föreläsa i näringslära och har alla kunskaper som behövs – men kan inte tillämpa dem. Redan Mark Twain sade för mer än hundra år sedan att det inte var någon konst att sluta röka – det hade han prövat på många gånger! Det handlar alltså inte om brister i kunskap utan om möjligheten att hitta ingångar när människor är mottagliga för ett eget förändringsarbete. SoS lägger upp sina råd på tre olika nivåer: enkla råd, rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal. Stegringen innebär naturligtvis ett allt större men också mera resurskrävande engagemang. För att det ska vara meningsfullt att påbörja ovanstående process måste man ha tagit reda på om personen i fråga har en ohälsosam levnadsvana. Sjukvården har i stor omfattning varit centrerad på att fråga om just sjukdomar och symtom på sjukdomar men mycket mindre inriktad på frågor som berör levnadsvanor. Det finns idag en uppsjö av enkäter, listor och webbmaterial där en motiverad individ på några minuter kan beskriva sin livsstil och omedelbart få återkoppling på huruvida denna är förenad med ökad risk eller inte. SoS ger rekommendationer för de fyra riskabla beteendena.

Rökning När det gäller rökning är budskapet egentligen mycket enkelt. Långt in på 1970-talet fanns det fortfarande de som menade att rökning inte var särskilt farligt och att rökningsrelaterade sjukdomar drabbade alla andra utom en själv och så vidare. Idag har forskare och även allmänheten alla kunskaper som behövs om tobaksrökningens vådor, och ingen kan längre gå ut och hävda att det är ofarligt. Vi vet att till och med passiv rökning innebär skaderisker, © S T U D E N T L I TT E R AT U R

978-91-44-08248-6_1_book.indd 20

2013-12-04 12:30

Bakgrund

vilket naturligtvis ligger bakom det faktum att många offentliga miljöer idag har gjorts rökfria. De befarade våldsamma protesterna har faktiskt uteblivit, och Sverige kan nu skryta med att ligga bland de duktigaste länderna i tobaks fimparligan i Europa. Det finns mycket att tjäna på att få människor att sluta röka, och därför vill Socialstyrelsen att man höjer ambitionsnivån för att ge kvalificerade rådgivande samtal till patienter som är dagliga rökare.

Alkohol Inställningen till alkohol är kluven i vårt land. Många undersökningar visar att ett måttligt bruk till och med kan innebära ett hälsobefrämjande, men alla är fullt medvetna om att missbruk innebär betydande risker. Bekymret är att fel individer tar till sig fel del av budskapen. Alkoholkonsumtionen i Sverige är extremt snedfördelad. Tio procent av svenskarna står för 90 procent av alkoholkonsumtionen, och därför går det inte att tala om medelkonsumtion på något rimligt sätt. För många äldre som har kontroll över sin alkoholkonsumtion finns det ingen anledning att komplicera tillvaron med krångliga råd. Alkohol kan ha vissa positiva effekter och för äldre människor kan detta vara något som ger guldkant på tillvaron. Samtidigt är det viktigt att uppmärksamma riskbruket, som innebär betydande personliga tragedier och stora kostnader för individer och samhälle. SoS menar att hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till patienter med riskbruk. Sannolikt är primärvården inte tillräckligt kunnig om hur man får fram rimligt korrekta uppgifter om dryckesbeteende och därmed underlag för en åtgärd. Fysisk aktivitet Vi har byggt ett totalmekaniserat samhälle och det är lätt att undvika att röra på sig. FYSS, som var en Sverigeunik publikation om fysisk aktivitet, publicerades 2008 och har följts upp på olika sätt i landet, men det finns fortfarande behov av mera insatser med råd till patienter med otillräcklig fysisk aktivitet. SoS menar att hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination (FaR) på samma sätt som man idag kan skriva ut vanliga recept på läkemedel. Kost Det råder allmän enighet om att överätning och felätning för många är ett betydande hälsoproblem. Kostvanorna leder inte bara till fetma utan till en rad andra komplikationer som inte direkt kan kopplas till matvanorna. Cancer uppträder först efter många år, och det är inte alltid givet att man kan koppla tidigare dåliga matvanor till senare uppkomst av olika tumörer. Utbildningen i näringslära inom vården har varit otillräcklig, och det lilla antalet dietister som finns i landet räcker inte till för att på långa vägar © S T U D E N T L I TT E R AT U R

978-91-44-08248-6_1_book.indd 21

2013-12-04 12:30

Bakgrund

täcka behoven. SoS föreslår att hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal, det vill säga den högsta insatsnivån, för patienter med ohälsosamma matvanor. Detta kommer dock att kosta pengar. Det är rimligt att räkna med att dessa pengar kommer tillbaka, men tiden mellan insats och återbäring är tyvärr så lång att det är svårt att se att en insats idag ger en återbäring i framtiden. Alla pratar om vädret – men ingen gör någonting åt det. Alla pratar också om kost, motion, vanor och hälsa men alltför få gör någonting åt detta. Medierna är proppfulla med kockprogram som å ena sidan utlovar smal mat, å andra sidan excellerar i chokladrätter och gräddiga såser. Det finns numera en hel del kunskaper om vilka insatser som kan påverka våra beteenden till ett nytt och hälsosammare liv, men det behövs väsentligt mycket mera utbildning inom vården för att dessa kunskaper ska kunna tränga in och tillämpas.

Resurser Som ofta handlar det om resurser inom vården. Många i primärvården är intresserade och skulle gärna arbeta med dessa frågor men finner att tiden inte räcker till, därför att dessa problem bara är några bland de många som tornar upp sig för dem som i olika befattningar arbetar i primärvården. Det TABELL 1 Åtgärder som behandlas i rekommendationerna för respektive levnadsvana. Källa: Socialstyrelsen (2011), s. 21.

Åtgärdsnivå Beskrivning

Omfattning i tid

Enkla råd

Information och korta, standardiserade råd och rekommendationer om levnadsvanor Eventuell komplettering av skriftlig information

Vanligtvis mindre än 5 minuter

Rådgivande samtal

Dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient Anpassning till den specifika personens ålder, hälsa, risknivåer med mera Eventuell komplettering med olika verktyg och hjälpmedel samt med särskild uppföljning Kan inkludera motiverande strategier

Vanligtvis 10‑15 minuter men ibland upp till 30 minuter

Kvalificerat rådgivande samtal

Ofta längre än rådgivande samtal

978-91-44-08248-6_1_book.indd 22

2013-12-04 12:30

Bakgrund

gäller alltså att konstruera system som gör det möjligt för primärvården att genomföra de åtgärder Socialstyrelsen föreslår men samtidigt också utvärdera vad som händer. Att sätta igång med motiverande samtal är rätt meningslöst om man inte kan kontrollera att ett visst beteende har ändrats. SoS har därför tagit fram nationella indikatorer som nu ska avspegla kvaliteten i det preventiva arbetet och användas som underlag för uppföljning och utveckling av verksamheterna. Det är ingen poäng med att påtala ett problem och föreslå en förändring om man inte har något sätt att mäta att en sådan förändring verkligen har skett. SoS har därför tagit fram nio så kallade indikatorer för att följa hur rekommendationerna kan efterföljas. Samtidigt är alla medvetna om att det saknas övergripande nationella datakällor för att kunna utvärdera indikatorerna som här diskuteras. Socialstyrelsen anger alltså tre olika åtgärdsnivåer med ökande intensitet i sina nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Tabellen illustrerar några av de åtgärder som Socialstyrelsen har identifierat i det vetenskapliga underlaget för att påverka respektive levnadsvana. TABELL 2

Åtgärder som behandlas i rekommendationerna för respektive levnadsvana.

Levnadsvana

Åtgärder

Rökning

Enkla råd Rådgivande samtal ‑ med tillägg av nikotinläkemedel ‑ med särskild uppföljning Kvalificerat rådgivande samtal ‑ med tillägg av nikotinläkemedel ‑ med tillägg av vareniklin ‑ med tillägg av bupropion Proaktiv telefonrådgivning Webb- och datorbaserad rådgivning

Snusning

Rådgivande samtal

Riskbruk av alkohol

Rådgivande samtal ‑ med särskild uppföljning Kvalificerat rådgivande samtal Webb- och datorbaserad rådgivning

Otillräcklig fysisk aktivitet

Rådgivande samtal ‑ med tillägg av skriftlig ordination ‑ med tillägg av stegräknare ‑ med särskild uppföljning Kvalificerat rådgivande samtal Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram

Ohälsosamma matvanor

Rådgivande samtal ‑ med särskild uppföljning Kvalificerat rådgivande samtal

978-91-44-08248-6_1_book.indd 23

2013-12-04 12:30

Bakgrund

Förslag till åtgärder och olika åtgärdsnivåer Enkla råd Enkla råd innebär muntliga råd under konsultationens gång, vilka kompletteras med till exempel skriftlig information. Rådgivande samtal Rådgivande samtal innebär dialog med patienten om 10–30 minuter för att inventera problematiken och förutsättningarna för att förändra levnadsvanor samt föreslå motiverande strategier. Det rådgivande samtalet kan kompletteras med mera detaljerade hjälpmedel, till exempel listor på organisationer som kan hjälpa till (såsom idrottsföreningar och viktväktarklubbar), kokböcker, motionsdagböcker, hjälp till stegräknare och så vidare. Kvalificerat rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal kan ske enskilt eller i grupp och kräver specialutbildad personal. Här finns ett antal olika metoder beskrivna, såsom motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi samt kombinationer och utvecklingar av dessa alternativ. Gruppsamtal kan ofta vara en god resurs, inte bara genom att öka kontaktytorna till flera patienter per rådgivare utan också därför att gruppen i sig har en inneboende dynamik som kan gynna den eftersträvade utvecklingen. Socialstyrelsen förslår ett antal tilläggsalternativ för de olika åtgärder som ska påverkas. För rökavvänjningshjälp finns proaktiv telefonrådgivning där individen som vill sluta själv kan ta kontakt och få hjälp och stöd. Det finns även här dator- och webbaserad rådgivning som många finner praktisk eftersom den kan nyttjas när som helst på dygnet och var som helst i världen. Nikotinhjälpmedel och andra läkemedel som kräver receptförskrivning finns också med i repertoaren. Att få en korrekt uppskattning av individens alkoholkonsumtion är ett välkänt stort problem. Även här finns tillgång till dator- och webbaserad rådgivning där riskbeteende kan identifieras och hjälpstrategier föreslås. Många individer blir själva förbluffade över sin konsumtion när de adderar de enskilda dagarnas alkoholintag och konstaterar hur nära ett riskbeteende det kan ligga. Fysisk aktivitet på recept (FaR) innebär att fysisk aktivitet ordineras på samma sätt som ett läkemedel. Personal tar anamnes och ger ordination i form av en receptblankett och följer sedan upp behandlingsresultatet. I FYSS beskrivs ingående hur detta praktiskt ska gå till. Det finns många aktörer som utvecklar träningsprogram för individer

978-91-44-08248-6_1_book.indd 24

2013-12-04 12:30

Bakgrund

med otillräcklig fysisk aktivitet. Ofta är detta självständiga aktörer som arbetar på kommersiell grund, men det handlar inte bara om svettdrivande elitaktivitet utan också om vardagsmotion som kan anpassas till vilka nivåer som helst. När det gäller sekundärprevention, det vill säga att undvika återfall efter till exempel tidigare genomgången hjärtinfarkt, finns inom sjukvården redan program för att bygga upp hjärtmuskeln och kroppen i övrigt efter en genomgången hjärtmuskelskada.

Riskgrupper I den australiensiska förlagan som denna bok bygger på diskuteras de ovan beskrivna åtgärderna inte bara för de riskbeteenden som Socialstyrelsen har identifierat utan också för de andra levnadsvanor som berörs i boken. Eftersom sjukvårdsorganisationen skiljer sig åt är inte alla råd lika möjliga att genomföra i Australien som här och tvärtom: det finns vårdstrukturer i Australien som vi inte har motsvarigheter till. Rent allmänt handlar det dock i första hand om engagemang och intresse från vårdens personal. Många entusiaster både inom vården och som privataktörer har satt igång med hälsobefrämjande program, driver egna kursanläggningar och så vidare och utför ett behjärtansvärt arbete. Socialstyrelsens rekommendationer går också in på åtgärder som vidtas till vissa grupper i samhället. För till exempel riskbruk av alkohol identifieras ett antal speciella grupper: vuxna, gravida kvinnor, föräldrar eller vårdnadsgivare till späd- eller småbarn, unga vuxna, individer med olycksfallsskada, kronisk smärta, överviktsfetma, hypertoni, leverskada, hudsjukdom, depression och ångest, psykisk sjukdom och så vidare. De aktuella råden ifrån Socialstyrelsen är alltså i många avseenden mycket detaljerade men svaren standardiserade. Det ska noteras att de rekommendationer som Socialstyrelsen ger bygger på vetenskapligt baserat material och att alla de åtgärder som föreslås är belagda. Det innebär också att Socialstyrelsen självkritiskt avstår från att ge allmänna flummiga råd om det inte finns ordentligt vetenskapligt belägg för att åtgärden i fråga har stöd i den vetenskapliga litteraturen.

Amerikanska erfarenheter Livsstilssjukdomar är den viktigaste dödsorsaken i USA liksom i stora delar av västvärlden. Tobak, dåliga kostvanor, bristande fysisk aktivitet och för mycket alkohol skördar en stor del av dödsoffren – och detta i förtid. Amerikanska undersökningar visar att råd om levnadsvanor dessvärre inte följs i den utsträckning man skulle önska. Bara 11 procent av amerikanska diabetespatienter följer kostråden för att begränsa fettintaget och 18 procent

978-91-44-08248-6_1_book.indd 25

2013-12-04 12:30

Bakgrund

av patienter med hjärt–kärlsjukdom fortsätter att röka. I USA är rökarfrekvensen för hjärtsjuka nästan lika hög som för befolkningen över lag. Det finns alltså utrymme för dramatiska förbättringar, men det räcker inte med att i slutet av en konsultation ge allmänna råd. Livsstilsråden måste vara specifika och följas upp. I en amerikansk studie kunde man visa att när läkare gav motionsråd, ungefär som den svenska FaR-principen med uppföljning, ökade patienternas promenadsträcka fem gånger jämfört med en kontrollgrupp. För en uppsjö av sjukdomar nämns alltid förändringar av levnadsvanor som den första åtgärden. Det är lätt att säga men svårt att tillämpa. Det räcker inte med att tro att patienterna förstår sitt eget bästa, utan framtidens läkare och annan sjukvårdspersonal måste utveckla kompetens att hantera även dessa frågor på ett effektivare sätt. Bara hälften av amerikanska allmänläkare känner sig kompetenta att ens ge allmänna råd till sina feta patienter. Tiden är alltså nu kommen för att skapa utbildningsprogram för vårdpersonal. Det finns få områden inom sjukvården där inte bättre kunskap om levnadsvanor påverkar patienternas situation till det bättre. Amerikanska experter föreslår följande strategier för att förbättra kompetensen, i första hand för läkare inom primärvården.

Ledarskap Främja kunskapen om levnadsvanor som ett fundament för vård, prevention och hälsobefrämjande och utveckla dessa beteenden i skolor, på arbetsplatser, i hemmen. Kunskaper Ha kunskaper om bevisen för att ett hälsosamt liv har positiva effekter på patienters välbefinnande och beskriv sätt på vilket läkares engagemang för patienterna och deras familjer positivt kan påverka deras hälsobeteende. Utvärdering Skapa förmåga att värdera de sociala, psykologiska och biologiska förutsättningarna för patienters beteende och konsekvenserna härav. Utvärdera beredvilligheten, viljan och förmågan hos patienterna och deras familjer att genomföra förändringar. Ta upp en anamnes och gör en kroppsundersökning som speciellt belyser faktorer som är kopplade till vanor såsom tobak, alkohol, kost, fysisk aktivitet, kroppsvikt, stressnivå, sömn och psykiskt välbefinnande. Skapa förmåga att med dessa bakgrundsfakta kunna ordinera nödvändiga tester och undersökningar för att bekräfta diagnoserna.

978-91-44-08248-6_1_book.indd 26

2013-12-04 12:30

Bakgrund

Genomför genom att: • Förmedla kunskaper att använda nationella rekommendationer för att hjälpa patienterna att förändra sina beteenden till det bättre. • Skapa effektiv samverkan med patienterna och deras anhöriga för att skapa och vidmakthålla ett gynnsamt förändringsklimat. • Samarbeta med patienterna och familjen för att utveckla evidensbaserade realistiska specifika åtgärdsplaner såsom ”levnadsvanor på recept”. • Hjälpa patienterna att vidmakthålla dessa förändringar och kunna skicka dem vidare till andra experter inom hälsovården för kompletterande stöd. • Ha förmåga att arbeta interdisciplinärt och i effektiva lag. Utveckla system och tekniker för rationellt beslutsfattande. • Mäta effekterna av vidtagna åtgärder för att förbättra kvaliteten och ge återkoppling och använda relevanta andra resurser som gör det möjligt att genomföra bestående förändringar i levnadsvanorna. Litteratur FYSS 2008: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 2. uppl. (2008). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Tillgänglig från http://www. fyss.se/ Lianov, L. & Johnson, M. (2010). Physician competencies for prescribing lifestyle medicine. JAMA, 304 (2), 202–203. Socialstyrelsen (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011: tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor: stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen.

978-91-44-08248-6_1_book.indd 27

2013-12-04 12:30

K AP I T E L 3

Metaflammation och det vaskulära endotelet

Garry Egger & John Dixon Introduktion

Livsstil och immunitet

Inflammation och immunitet

Följsamhet – att skaffa nya levnadsvanor

Sammanfattning 62

978-91-44-08248-6_1_book.indd 55

2013-12-04 12:30

KAPITEL 3 Metaflammation och det vaskulära endotelet

Introduktion När Londons teatrar stängdes 1593 på grund av ”oförutsedda omständigheter” bromsades en ung pjäsförfattares karriär – lyckligtvis bara tillfälligt. Omständigheterna var den stora böldpesten, en mycket virulent sjukdom som dödade upp till 20 procent av befolkningen vid den tiden. Författaren var William Shakespeare. Pesten är bara en i en myriad av infektionsfarsoter som har förföljt människorna genom evolutionen. Dessa farsoter har hållit ned den genomsnittliga livslängden på omkring fyrtio år under det mesta av den tid Homo sapiens har funnits och inte gett mycket tillfälle för vida spridd degenerativ sjukdom att utvecklas. Allt detta förändrades emellertid med den industriella revolutionen. Med förbättringar av levnadsförhållanden som inledningsvis ledde till förändringar av sanitet, hygien och dricksvatten, senare till att bättre näring blev tillgänglig och lättåtkomlig samt slutligen till utveckling av läkemedel såsom antibiotika, nästan fördubblades livslängden för människor i utvecklade länder. Men vid något tillfälle passerar länder i sin utveckling en punkt som kallas den ”epidemiologiska transitionen”, där de kroniska sjukdomarnas genomslag går förbi infektionssjukdomarnas. Detta kan man just nu bevittna i Kina och Indien.

Livsstil och immunitet Kroniska sjukdomar, varav hjärtsjukdomar och cancer utgör större delen, påverkas delvis av ålder (vars nationella genomsnitt har ökat som ett resultat av industrialiseringen) och delvis av vårt sätt att leva (vilket har förändrats, inte alltid till det bättre, som resultat av industrialiseringen). Till skillnad från infektionssjukdomarna, där evolutionen har spelat en väsentlig roll, ansågs kroniska sjukdomar inte vara väsentligt påverkade av immunsystemet – förrän nyligen. Emellertid förändrades allt detta efter 1993, då en länk upptäcktes mellan fetma och en form av inflammation som vagt påminde om immunsystemets försvarsreaktion i samband med infektionssjukdomar (Hotamisligil et al. 1993). Inledningsvis trodde man att denna orsakades av fetma, men då det blev lättare att mäta de kemiska markörerna för inflammation stod det klart att fetma endast är en av orsakerna eller inducerarna (Medzhitov 2008) till den här typen av inflammation. För att förstå vad som sker här behöver vi förstå inflammationsprocessen och dess roll i immun försvar på sjukdom.

978-91-44-08248-6_1_book.indd 56

2013-12-04 12:30

KAPITEL 3 Metaflammation och det vaskulära endotelet

Inflammation och immunitet Inflammation är en reaktion från immunsystemet för att begränsa skadeverkningarna när kroppen blir skadad eller invaderas av en mikroorganism. Däggdjurens immunsystem är som en armé med specialiserade krigare utsedda att upptäcka, omringa, fördröja, förstöra och sedan städa undan spillrorna av varje främmande antigen som kommer in i kroppen med sin potential för att störa dess normalt friska jämvikt. Inflammation uppkommer i invasionens tidiga stadier, och i klassisk infektion är det akuta svarets syfte vanligtvis att uppehålla anfallarna tills hjälp anländer. Forskare har bara nyligen kunna dechiffrera något av den replikväxling som pågår mellan tidiga kemiska budbärare i blodomloppet då de ger signal till nästa försvarslinje. Cytokiner såsom CRP, IL-6, IL-1-beta och TNF-alfa, bland dussintals andra, tycks spela en proinflammatorisk roll och ge signal till att bygga upp en försvarsmur. Dessa kan öka hundra eller två hundra gånger den normala nivån till följd av en infektion såsom pneumoni. Andra molekyler är antiinflammatoriska och hjälper till att bryta ned försvarsmuren, när hotet väl har passerat, och återställer kroppen till jämvikt. Sådana molekyler är till exempel adiponektin, leptin, HDL-kolesterol och andra medlemmar av interleukinfamiljen, såsom IL-10 och IL-16. Klassisk inflammation har symtom som är en del av kroppens skyddsmekanismer och som upptäcktes för mer än två tusen år sedan av den romerske läkaren Aulus Cornelius Celsus. Medicinstudenter får lära sig dessa som rubor, tumor, dolor och calor (rodnad, svullnad, smärta och hetta), som åtföljs av funktionsförlust. De flesta människor känner igen dessa symtom på en vinterinfluensa, frambringad när immunarmén kallas ut för att angripa det invaderande viruset. En sticka i fingret som lett till infektion ger samma fyra symtom. Besvären kan bestå i dagar, ibland veckor och rentav månader, men slutligen återgår kroppen till en form av normalitet eller homeostas. Dr Gurkhan Hotamisligil och hans forskarlag upptäckte 1993 att det finns en annorlunda typ av inflammation som är förenad med fetma. Denna skiljer sig på flera sätt från den klassiska inflammationsresponsen: • Den orsakar bara en liten höjning av de proinflammatoriska

markörerna som har diskuterats ovan (tre till sex gånger, inte hundrafalt). • Den leder till kronisk – inte akut – allostas (motsatsen till homeostas). • Dess effekter uppträder på blodkärlens insidor såväl systemiskt i hela kroppen som i de inre organen. • Dess antigener är mindre framträdande som främmande agens och kallas därför inducerare (Medzhitov 2008).

978-91-44-08248-6_1_book.indd 57

2013-12-04 12:30

KAPITEL 3 Metaflammation och det vaskulära endotelet

• Eftersom svaret är kroniskt eller långvarigt tycks den befästa snarare

än kurera en sjukdom genom att förändra det normala metaboliska funktionssättet eller orsaka dysmetabolism.

Då den här typen av inflammation är förenad med det metabola systemet kallade Hotamisligil den ”metaflammation” för att skilja den från klassisk inflammation: den klassiska formen åstadkommer en våldsam eld medan metaflammationen frambringar pyrande aska (figur 3.1) Som ett resultat av Hotamisligils tidiga forskning och det uppföljande arbetet om inflammation vid kronisk sjukdom (Hotamisligil 2006), ansåg forskare att metaflammation kunde vara länken mellan fetma och kronisk sjukdom. Senare har det visats att fetma inte är den enda möjliga orsaksfaktorn. Bland andra förslag finns några av fetmans orsaker (såsom överätande, inaktivitet och stress) och faktorer som är orelaterade till fetma, såsom miljöföroreningar, rökning och passiv rökning. Men i vilken del eller vilka delar av kroppen inträffar detta? Och vilka är ”antigenerna” för en sådan immunreaktion? Förändringen består så länge den yttre påfrestningen finns och läker inte ut som en normal infektion efter en kort tid. Denna förändring har alltså kallats metaflammation och är en långsam, pyrande process i stället för en dramatisk, uppflammande inflammation. Det tycks inte bara vara fetma som kan leda till dessa förändringar utan också viktiga livsstilsfaktorer såsom överintag av kalorier, inaktivitet och stress och även miljögifter samt rökning inklusive passiv rökning. Till en stor del utspelar sig detta drama i kärlväggen. I vanliga fall ska kärlväggens innersta lager, det så kallade endotelet, ha tre funktioner: • Det ska upprätthålla en lagom kärltonus genom att balansera

faktorer som vidgar och sammandrar blodkärlet så att blodflödet till respektive kroppsdel blir anpassat. • Det ska balansera blodets levringsförmåga så att vi varken drabbas av blödningar eller får proppbildningar i kärlen. Om kärlet skadas ska normalt en blodpropp täppa till glipan. Under normala förhållanden vill vi dock minst av allt ha en tilltäppning i ett sådant blodkärl. • Det ska i kroppen balansera faktorer som ökar respektive minskar risken för inflammation. När kärlsystemet skadas av LDL-kolesterol, fria radikaler eller oxidativ stress bildas så kallade skumceller i kärlväggens intima, som får väggen att bukta och skapar ett så kallat aterom. Täpper ateromet till kärlväggen tillräckligt mycket uppstår en förträngning som ger kliniska symtom. Om © S T U D E N T L I TT E R AT U R

978-91-44-08248-6_1_book.indd 58

2013-12-04 12:30

KAPITEL 3 Metaflammation och det vaskulära endotelet

åderförkalkningsförändringarna blir stora kan de bli sköra och brista, och materialet som då frigörs kan täppa till systemet nedströms. I vanliga fall ska de farliga LDL-partiklarna som lagrats in i kärlväggen kunna återupptas av det goda kolesterolet, HDL, transporteras tillbaka till levern och där brytas ned och utsöndras. Men i praktiken kan mycket ske som hindrar denna process från att fungera. Insulin, som är ett nyckelhormon i regleringen av detta och många andra system, fungerar inte tillräckligt väl vid fetma, och slutresultatet är högt blodtryck, hjärt–kärlsjukdom, tumörer och andra kroniska sjukdomar. Det har inte varit lika lätt att klart identifiera faktorer som ger metaflammation. Att odla bakterier från ett sår är inget större problem men att hitta livsstilsfaktorer är betydligt mera komplicerat. Inaktivitet, det vill säga avsaknad av fysisk rörlighet, ger negativa effekter på inflammationsmarkörerna i blodet. Fysisk aktivitet å andra sidan motverkar denna tendens. Tabell 3.1 är en sammanställning av faktorer som vi idag känner till påverkar vår livsstil och därmed vårt välbefinnande och som agerar via denna typ av metaflammation. Bakterier har vi kämpat med under hela vår tid som människor på jorden, men livsstilsstressen är någonting relativt nypåkommet och det är möjligt att metaflammationen är någonting som inte har dykt upp förrän under de allra sista århundradena, när vi har genomgått en dramatisk förändring av vår livsstil från industrialiseringen och framåt.

Följsamhet – att skaffa nya levnadsvanor Följsamhet är ett stort problem för alla grenar av hälso- och sjukvården. Vi vet alla att vi inte gör som vi säger. Skenheligt låter vi tandhygienisten tro att vi har använt tandtråd mer än veckan före återbesöket, och när vi blir tillfrågade om våra matvanor bluffar vi för det mesta, framför allt med sådana kostfaktorer som vi vet hör till riskbeteendet. Många undersökningar visar att fett rutinmässigt underrapporteras vid kostundersökningar. Att alkoholintaget underrapporteras är så väletablerat att man har ifrågasatt om det ens är meningsfullt att fråga folk hur mycket alkohol de dricker. Till och med resultatet för vetenskapligt ändamål är ofta totalt oanvändbart, och man skulle lika gärna kunna singla slant. Den doktor som skriver ut en medicin är medveten om att många av hans patienter aldrig kommer att hämta ut läkemedlet. Om patienten hämtar ut preparatet är det inte alls säkert att detta kommer att användas över huvud taget, och om patienten tar sin medicin är det vanligt att detta bara sker under en begränsad tid. Det finns mängder av anekdoter om hur barn och barnbarn tömt ut säckvis med bortglömda läkemedel i hyllorna när de röjt ut efter sina kära anhöriga. © S T U D E N T L I TT E R AT U R

978-91-44-08248-6_1_book.indd 59

2013-12-04 12:30

KAPITEL 3 Metaflammation och det vaskulära endotelet

Det är alltså ett välkänt faktum att dålig följsamhet är en regel snarare än ett undantag, och vi får inte invagga oss i den falska förhoppningen att våra patienter gör som vi säger. Vi måste samtidigt ta in detta beteende för att skapa oss en realistisk uppskattning av vad som egentligen går att göra i det enskilda fallet med kost, motion och livsstilsfrågor. Det har sagts att lågutbildade individer eller individer med dålig ekonomi har större sannolikhet att inte följa givna råd, men många undersökningar, framför allt ifrån USA, visar att dålig följsamhet faktiskt finns på alla utbildningsnivåer, i alla etniska grupper och ekonomiska klasser. Det sägs ofta att information är lösningen för att öka följsamheten till livsstilsråd. Detta är naturligtvis en tacksam inställning, för information kan man alltid åstadkomma via reklam, kampanjer, tv, broschyrer, föreläsningar och så vidare. Men ingenting säger egentligen att ökade kunskaper i verkligheten innebär ett annat beteende. Många överviktiga patienter som går i behandlingsprogram skulle kunna användas som lärare i näringslära. De har kunskaperna och informationen om vad de borde äta och göra – men de kan bara inte tillämpa den. Man skulle tro att patienter med livshotande sjukdomar, hiv eller njurtransplanterade, för vilka det är livsnödvändigt att ta medicinen för att dämpa kroppens reaktioner, skulle vara extra duktiga i att sköta sin medicinering exemplariskt, men det visar sig att följsamheten med givna råd och ordinerade läkemedel ofta är dålig även vid allvarliga sjukdomar, som hiv, njursvikt och grön starr, vilka alla kan leda till allvarliga och livshotande komplikationer. Omgivning Livsstil Rökning

Övergödning

Svält

Inaktivitet Miljögifter

För mycket alkohol

Otillräcklig sömn

Läkemedel Extrem träning

Stress/ depression

Kost Fetma

Metaflammation + andra mekanismer (oxidativ stress, insulinresistens etc) Kronisk (icke smittsam) sjukdom

Figur 3.1 Metaflammation och kärlväggen – där dramat utspelar sig i levnadsvanor.

978-91-44-08248-6_1_book.indd 60

2013-12-04 12:30

KAPITEL 3 Metaflammation och det vaskulära endotelet

TABELL 3.1

Metaflammation och det vaskulära endotelet.

Proinflammatoriskt

Antiinflammatoriskt

A. LIVSSTIL Fysisk aktivitet • för lite (inaktivitet) • för mycket

Fysisk aktivitet/motion

Näringsfrågor • för mycket alkohol • för högt energiintag • dålig snabbmat • fett * mättade fetter * transfetter * kost med högt fettinnehåll * hög omega 6/omega 3-kvot (omättade fetter) • lågt fiberintag • fruktos • glukos * kost med högt GI • processat kött (charkuterivaror) • salt • sötade drycker • svält

Fetma ”utan riskfaktorer” Systematisk livsstilsförändring Näringsfaktorer • alkohol • kapsaicin (ämne i chilifrukt) • mörk choklad • dagligt kalkintag • ägg • minskat energiintag • fisk och fiskolja • högt fiberintag • vitlök • frukt • kryddor • vilt • kost med lågt glykemiskt index • låg omega 6/omega 3-kvot • medelhavskost • enkelomättade fetter • nötter • olivolja • sojaprotein • te/grönt te • vinäger

Fetma/viktuppgång

Viktnedgång

Rökning

Rökstopp

Utebliven sömn Stress/ångest/depression/utbrändhet Ohälsosam livsstil

B. OMGIVNING Ålder Luftföroreningar CO2 i atmosfären Självupplevt inflytande över arbetssituationen (lågt) Syndromet ”sjuka hus” Passiv rökning Låg socioekonomisk status

978-91-44-08248-6_1_book.indd 61

2013-12-04 12:30

Stephan Rössner Garry Egger Andrew Binns

levnadsvanor en klinisk handbok

| Levnadsvanor

Stephan Rössner Art.nr 36370

Garry Egger Andrew Binns

Garry Egger Andrew Binns Stephan Rössner

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08248-6_01_cover.indd 1

2013-12-12 16.29