Desde el control de la natalidad hacia la salud sexual y reproductiva: la evolución de un concepto a nivel internacional1 José Barzelatto Trataré de hacer una síntesis de la evolución que ha sufrido el concepto, empezando desde una preocupación por el crecimiento acelerado de la población y su control, hasta lo que ahora llamamos salud reproductiva, o salud sexual y reproductiva para ser más exacto. Este cambio está íntimamente ligado a iniciativas de políticas de ayuda exterior oficializadas el en seno de la Organización de Naciones Unidas (ONU) y a su influencia sobre las acciones de los gobiernos del Tercer Mundo. Por eso es que no puedo evitar empezar por referirme a las tres conferencias de la ONU sobre población, que describiré de forma muy breve, incluso a riesgo de hacer una caricatura de cada una. ¿Crecimiento de la población o salud? La primera, en Bucarest en el año de 1974, se puede resumir diciendo que fue una confrontación entre el norte y el sur. Los países desarrollados del norte decían que el crecimiento de la población no permitiría el desarrollo del Tercer Mundo y que estaban dispuestos a ayudar a repartir los anticonceptivos, con lo cual automáticamente el desarrollo estaba garantizado. El sur contestaba a esto que el desarrollo era el mejor contraceptivo. Fue la frase que hizo historia pero en realidad es una dicotomía falsa, como todos tienen claro hoy día. En ese momento, sin embargo, planteó un enfrentamiento. Lo que es más interesante es que la perspectiva de la reunión fue demográfica. Si era anticoncepción, o si era desarrollo, la demografía era lo que preocupaba a todos los gobiernos presentes, porque esas son reuniones de gobiernos y, en consecuencia, hay 1 Conferencia magistral. Reunión Nacional de Donatarios del Programa de Salud Reproductiva y Población de la Fundación Ford en México, 1995.
270
mucho de política exterior involucrada. Para los países en desarrollo, era mucho más barato distribuir anticonceptivos que ayudar al desarrollo del Tercer Mundo. Ellos comprendían que el crecimiento exagerado de la población creaba problemas de seguridad para los países en desarrollo, de manera que querían pararlo. Y la manera relativamente fácil, o que se creyó fácil, era distribuir anticonceptivos. Esta propuesta albergaba la esperanza de que, como había ocurrido en Europa y en Estados Unidos, al producirse la transición demográfica, se produciría el desarrollo de la sociedad. Pero en esa reunión, el sur le recordaba al norte que en Europa y Estados Unidos, sin programas de gobierno y sin métodos modernos de anticoncepción, ocurrió la transición demográfica al producirse la industrialización. El cuestionamiento era si con métodos modernos se podía o no acelerar la transición pues la evolución en los países desarrollados requirió de cien o cientocincuenta años. Aunque existen ya países que en veinte años han hecho la transición, no se han desarrollado al punto de los países desarrollados. Esta falsa dicotomía caracterizó la reunión de Bucarest. La segunda conferencia mundial auspiciada por la ONU diez años después se celebró en México y se puede resumir con una palabra: confusión. El Tercer Mundo le pedía al Primer Mundo más recursos para mayor planificación familiar porque, argumentaba, que si no controlamos el crecimiento de población, no podremos manejar nuestros gobiernos. En cambio, Estados Unidos -en este caso no eran todos los países desarrollados, sino era Estados Unidos en una extraña alianza con el Vaticano- dijo: "No, hemos cambiado de idea. Creemos que el crecimiento de población es neutro respecto de las consecuencias económicas de un desarrollo económico". Aquí se empieza a sentir la influencia de los economistas que plantearon que el desarrollo y la economía pasan a ser la misma cosa. De desarrollo social no se habló. Ahora bien, como digo, fue la confusión y no hubo gran avance. Diez años después, en septiembre del año pasado, la reunión fue en El Cairo. Esta conferencia produjo un cambio fundamental de los conceptos. En El Cairo se establece como un nuevo estándar internacional que la solución a los problemas de población y desarrollo son la salud sexual y reproductiva.
271
Este cambio de acento y perspectiva marca, a mi juicio, dos orientaciones fundamentales. Una es que reconoce que en la relación población-desarrollo, la salud es un factor muy importante, en especial la salud de la mujer. Y otra es que se reconoce que la solución de los problemas individuales y sociales requiere participación, requiere oír lo que la gente quiere, en vez de sólo decirle lo que tiene que hacer. Esto es lo importante y lo que no hay que olvidar. Es muy compleja la situación, pero esos son los dos cambios más importantes. Ahora bien, tratemos de definir qué es salud sexual y reproductiva. Para hacerlo, tenemos que empezar por definir qué es la salud; para ello, la mejor definición que conozco es la que establece la constitución de la Organización Mundial de la Salud: "La salud es el estado de bienestar total, físico, mental y social, y no la mera ausencia de enfermedad o dolencia." Esto fue escrito hace casi cincuenta años. Nadie lo ha tomado en serio, nadie lo ha seguido, pero fue escrito hace más de cincuenta años y es relevante para la situación actual. Reconoce que la salud no es un problema de medicina, reconoce que es distinta a la ausencia de enfermedad, a la ausencia de dolencia. En otras palabras, la enfermedad es la que define el médico como una entidad con ciertas causas biológicas. Dolencias es lo que siente la persona que está enferma, y hay personas que tienen enfermedades y no se sienten enfermas, y hay otros que se sienten enfermos y no tienen enfermedades, según la definición médica. Esto es reconocer que es el individuo y su bienestar y no el control de la enfermedad lo que constituye la salud. Otro punto es que ha habido un reconocimiento internacional progresivo de que la salud es un derecho humano. Cuando se produjo la declaración de los derechos humanos, la salud se incorporó. Desde el momento en que es un derecho humano, estamos ratificando que es mucho más que una enfermedad, es mucho más que la acción de un médico. Esta definición de salud se puede aplicar a cualquier aspecto de la salud. Si lo aplicamos a la reproducción y a la sexualidad, salud sexual y reproductiva significa que la gente tiene la capacidad para tener hijos, así como para regular su fertilidad en forma segura y efectiva.
272
Segundo, que el resultado del embarazo no sólo es deseado, sino exitoso en términos del bienestar de la madre y del niño, incluyendo el pleno desarrollo de éste. Tercero, significa que las parejas puedan comprender y disfrutar su sexualidad libres del miedo de un embarazo no deseado y de contraer enfermedades, y también diría, libres de la condena social que la sexualidad ha traído aparejada desde hace mucho tiempo. Quiero insistir en este punto de que la sexualidad se mantuvo como tabú hasta hace muy pocos años. Desde Bucarest, se hablaba de crecimiento de población, se hablaba de fertilidad, pero nunca se mencionó la palabra sexo. No tenía nada que ver con el problema de la población, siguió y se desarrolló y fue aceptada la anticoncepción ampliamente. Se usó el término eufemístico de planificación familiar, que en realidad era anticoncepción, porque tampoco se estimó que era políticamente aceptable el término "Servicios de Anticonceptivos". Pero era exclusivamente servicios de anticoncepción de lo que se hablaba en Bucarest y de lo que se hablaba en México. Yo quisiera insistir en que esto tuvo que ver con acuerdos a nivel de los gobiernos y reflejó conflictos en las sociedades, ni siquiera en las profesiones, ni en las distintas disciplinas. Desde antes de Bucarest había progreso en el campo biomédico en el desarrollo de los métodos anticonceptivos, lo cual no obedecía a ninguna motivación demográfica. Los médicos que inventaron el dispositivo intrauterino primero y la píldora después no estaban pensando en metas demográficas. Lo que estaban pensando era ayudar a las personas en su vida reproductiva. Pero los acuerdos internacionales concentran el problema sobre demografía y esto hace que los gobiernos empiecen a actuar en este campo también con esa sola perspectiva. Esto es lo que cambió en El Cairo. Los cuatro pilares del concepto de salud reproductiva Dentro del nuevo enfoque, ¿cuáles son los servicios médicos de salud reproductiva? Para decirlo en términos de "slogan", es la planificación familiar, es la maternidad sin riesgos, es la sobrevivencia del niño, es el sexo seguro. Esos son los cuatro pilares en que se fundamenta el concepto de salud reproductiva desde un punto de vista de los servicios del sector salud.
273
Claramente, esto no es suficiente, porque la salud reproductiva implica mucho más que la integración y el mejoramiento de los servicios de salud existentes. Claro que es importante integrar los servicios y es importante mejorar la calidad de los servicios. La relación entre los proveedores de los servicios y los usuarios de los servicios tiene que mejorar y es probablemente aquí donde están las fallas más evidentes. Pero esto no es privativo de la salud reproductiva, sino general de los servicios de salud. Hay que mejorar la calidad de atención en términos de respetar al paciente y de satisfacer sus necesidades, tal como él las percibe, así como resolver su problema para mejorar su bienestar y no buscar finalidades ajenas a la persona. Las implicaciones generales de este enfoque de salud reproductiva son, en primer lugar, como quedó dicho, que combina los conceptos de salud y de derecho; que la gente es el sujeto y no el objeto de las políticas. Política y servicios deben responder a una demanda informada, lo que crea una obligación de responder a las necesidades de la población. En segundo, los servicios deben estar orientados a satisfacer al cliente y no a cambiar estadísticas, particularmente en planificación familiar. Hace un par de semanas tuve oportunidad de escuchar al doctor M. F. Fathalla.2 Como siempre, ¡fue brillante su presentación! Empezó hablando de la salud reproductiva, mostrando una diapositiva de las pirámides de Egipto. Para él, todos los que estamos involucrados en este campo y estamos preocupados por la reunión de El Cairo, nos hemos familiarizado con esas pirámides. Pero todos los que estamos en este campo, nos hemos familiarizado desde antes con estas otras pirámides. El doctor Fathalla pasó a la segunda diapositiva mostrando las pirámides demográficas; dijo que parece que en la salud reproductiva las pirámides tienen un papel muy importante. Lo que pasó en El Cairo es que de estas segundas pirámides la gente que estaba dentro salió a pedir lo que esa gente necesitaba. Creo que ésta es una forma muy elegante de caracterizar a El Cairo, porque lo que hizo en El Cairo fue reconocer que el punto central es satisfacer el bienestar de la persona y, en consecuencia, hay que responder y respetar a esa persona. 2 El doctor M. F. Fathalla es director asociado en Ciencias de Población y Consejero en Ciencias Biomédicas de la Fundación Rockefeller.
274
La salud y los derechos reproductivos y sexuales son un bien social El otro punto importante es que la salud y los derechos reproductivos y sexuales son un bien social que vale la pena perseguir y son un desafío para los países cuya población está creciendo, para aquellos cuya población se mantiene estable e incluso para aquellos donde la población está decreciendo. El problema de la salud reproductiva no es un problema del Tercer Mundo, es un problema del mundo, pues en los países desarrollados que tienen una población decreciente, el problema de salud reproductiva está igualmente presente. Las mujeres sufren y son víctimas de los sistemas de salud igual que en los países cuya población crece, de manera que lo importante es que éste es un bien que hay que mirar por su valor intrínseco y porque es además una solución al problema demográfico. Esto debería crear una mayor solidaridad mundial y no estigmatizar al Tercer Mundo por tener demasiados hijos. El eslabón perdido de la sexualidad. Este nuevo concepto reconoce además explícitamente el eslabón perdido de la sexualidad. Significa un reto a los valores de distintas sociedades, pues tiene que ver con valores culturales, con tabúes culturales, en especial tiene que ver con problemas religiosos. Esto es un cambio tan fundamental que crea automáticamente una reacción contraria, tanto una reacción ideológica por un conservadurismo, lo que es muy natural en los seres humanos, y por otro lado, una reacción de las religiones que tienen que adaptarse a una realidad distinta. Éste es un tránsito peligroso en la medida que constituye un desafío a las autoridades, porque en realidad lo que se reconoce es que hay un nuevo balance entre sexualidad y reproducción. Mientras había una gran mortalidad materna e infantil, se entiende que la sexualidad y la reproducción fueran más o menos parte de lo mismo, pese a que ha habido el deseo y la intención de separar el sexo de la reproducción desde el inicio de la historia, según muestran algunos papiros egipcios que consignan la disponibilidad de distintos métodos anticonceptivos, aunque, no tenían la importancia que tienen ahora. El desarrollo de la civilización, el desarrollo del mundo, conlleva a que la familia sea chica y
275
también a que el matrimonio sea más tardío. En este tema creo que los investigadores tienen mucho que enseñarnos, porque ha sido pobremente estudiado. ¿Cuáles son las consecuencias de todo eso en la familia? Tendríamos que empezar por definir qué es una familia, pero aun en la familia tradicional es obvio que el sexo no puede ser igual al matrimonio. El número de años durante el cual la gente está en capacidad de tener relaciones sexuales pero sin deseo de reproducirse implica que la sexualidad se presenta antes del matrimonio. Esto hace también que cuando ambos consortes tienen capacidad económica propia, independiente y sólo tienen un hijo o dos el divorcio es mucho más fácil, es mucho más lógico, es mucho más natural. Anteriormente, si no había entendimiento pero había una docena de hijos y la mujer no podía mantenerlos independientemente, tenía que aguantar lo que el marido hiciera para mantener el matrimonio. En suma, este cambio representa un verdadero desafío a las estructuras tradicionales en nuestra sociedad, lo cual provoca reacciones negativas de muchas estructuras ideológicas, políticas y religiosas. Además creo importante destacar que la salud reproductiva y sexual es necesariamente multisectorial en términos de política. No puede ser la responsabilidad de sólo un sector del gobierno; tienen que trabajar los distintos sectores en forma congruente y con cierta planificación conjunta para resolver estos problemas. No puede estar proporcionando servicios de planificación familiar, educación a toda la gente, educación sexual y atendiendo toda esta complejidad de cosas. No hay nadie, no hay ninguna persona, ninguna institución que pueda abordar todos los aspectos de salud reproductiva en forma individual o en forma institucional. Tiene que ser un concepto que permeabilice toda una actitud de la sociedad y de los gobiernos para que pueda funcionar. De manera que estamos ante desafíos muy, pero muy grandes, y muy complejos. Lo importante es que la respuesta tiene que ser multisectorial, no puede ser dejado a sólo un sector del gobierno, ni todo puede ser responsabilidad de una institución, ni todo puede ser abordado por una sola persona, y esto vale en los servicios, en los ministerios, vale en la universidad. Es un reto mucho mayor.
276
La salud reproductiva y sexual es necesariamente multisectorial en términos de política. No puede ser la responsabilidad de sólo un sector del gobierno. El desafío es pues enorme porque requiere cambios sociales y culturales, requiere un cambio de estructura, y esto significa que está amenazando los territorios de todos. Los territorios a nivel de estructuras de gobierno, los territorios a nivel de profesiones, los territorios a nivel de instituciones. Se refleja con claridad en la discusión, cuando se dice por ejemplo: "pero ¿cómo agregar a la planificación familiar al tratamiento a las enfermedades sexualmente transmisibles y brindar a las madres la atención maternoinfantil? ¡Si todo esto es un costo enorme!" Si a la misma persona, con el mismo presupuesto que tenía para planificación familiar se le pide que haga todo, no hay posibilidad alguna. Pero no se trata de eso, se trata de enfocar la totalidad de la acción de una manera distinta, y sospecho que ésta es una realidad que no sólo afecta a la salud reproductiva, sino a la sociedad en general. ¿Cómo se hacen estos programas verticales? Ya sea que se trate de programas verticales de organizaciones gubernamentales, o de programas verticales con ayuda internacional, el cambio significa que médicos y profesionistas paramédicos van a tener que compartir con los científicos sociales, con los científicos políticos y con otros agentes la responsabilidad del bienestar de las personas. Cambios muy grandes En resumidas cuentas significa que hay que aceptar la idea de que puede haber preocupación simultánea por la sobrepoblación, la salud, los derechos humanos y la equidad, y que no hay que mirarlos como cosas separadas. Esto requiere no sólo un cambio conceptual, sino también la demostración de que programas basados en este nuevo pensamiento son factibles, o sea, son aceptables, efectivos y a un costo posible. Todo esto implica que la respuesta va a ser diferente en distintos países y regiones, porque la complejidad de los factores varía y lo que van a poder responder las sociedades va a ser de distinta magnitud. No hay una fórmula aplicable a cualquier grupo humano
277
para lograr la salud sexual y reproductiva. Si sabemos que existen numerosos ejemplos chicos de gran éxito, pero casi todos, no sólo son chicos sino que además son parciales, entonces el esfuerzo de crear modelos nuevos tiene que tratar de integrar los logros y de aumentar la magnitud de la escala a la cual funcionan. ¿Qué se acordó en El Cairo? Con respecto al aborto se aceptó que es un problema de salud pública de gran magnitud en el mundo entero y que hay que resolverlo. Nadie se opuso a considerarlo de esta manera. Sin embargo, no hubo acuerdo sobre si el aborto debería ser legal, y sobre si es moral o inmoral. Pero desde un punto de vista de salud, sí hubo acuerdos; lo que es más, las recomendaciones apuntan, en su clásico lenguaje de compromiso, a que los parlamentos de los países son los responsables de resolver el problema. Lo que en verdad dicen es que donde el aborto es legal, debe ser seguro y donde no, los parlamentos tienen que modificar la situación, tienen que ver cómo se legisla sobre el asunto. De lo que no hay duda, es que hay un problema de salud pública de gran magnitud y que los gobiernos no pueden ser indiferentes. De manera que hay muchas bases sobre las cuales construir, pero como decía en un comienzo, estamos en una etapa de definiciones, en la etapa de ver qué es posible hacer, dónde, por quién y cuándo y esto va a tomar un tiempo largo. Los responsables del cambio Quisiera terminar este bosquejo refiriéndome a quienes son responsables de este cambio. Yo diría que el cambio se ha dado en un trasfondo de democratización del mundo, que a su vez ha significado un fortalecimiento de la sociedad civil, que se ve crecer en todas partes, con distintas características pero en todas partes en forma general. Todo esto es parte de un cambio de perspectivas. La salud reproductiva significa un desafío al modelo biomédico. No olvidemos que la medicina en este siglo ha tenido un éxito espectacular en prevenir, controlar y curar enfermedades, de manera que cuando hubo anticonceptivos disponibles y surgió la preocupación por el crecimiento de la población, lo natural fue mirar al crecimiento de la población como la enfermedad de la
278
reproducción y dárselo a los médicos; a los médicos que tenían y seguramente iban a tener mejores tecnologías con las cuales controlar la situación. Esto ocurrió en forma natural, parecía muy lógico, y en todas partes la planificación familiar empezó en manos del médico. Ahora, obviamente, si vemos la salud como la define la Organización Mundial, queda claro que salud no es enfermedad y mucho menos puede ser enfermedad lo que es un proceso normal como el embarazo. Este es un campo en el cual la debilidad del modelo biomédico es más evidente que ninguno. Probablemente el otro campo es de salud mental, donde también está ocurriendo una reacción al modelo biomédico. De manera que es un reto al modelo biomédico. Sin duda alguna, nada de lo que hemos visto habría pasado si no fuera por los movimientos de mujeres a lo largo del mundo. Son las mujeres quienes han reaccionado en los últimos años en contra de la discriminación de que han sido objeto; han reaccionado en contra de la sociedad patriarcal, y son ellas las que han presionado a toda la estructura social, empezando por los gobiernos. Los gobiernos se entienden en términos de votos, y más del 50% de los votantes son mujeres. Las mujeres están haciendo pesar su influencia de tipo político y ya son una voz significativa. Las mujeres han realmente revolucionado las religiones. El número de mujeres teólogas que en las distintas religiones están cuestionando las actitudes patriarcales es impresionante. De manera que vemos un fenómeno que va ocurriendo en la sociedad en distintos niveles y es por eso que creo que este cambio conceptual no es un simple acuerdo político, sino que es reflejo de una realidad social de la cual vamos a seguir viendo cada vez una mayor evolución. En conclusión, para enfocar el tema de la sexualidad y de la salud reproductiva de manera ética, incluyendo los temas de población, los gobiernos y todos los participantes deben desarrollar políticas y programas que estén integrados al desarrollo humano, al desarrollo económico sostenible y a las reformas políticas y legales que rectifiquen la grave falta de equidad que existe entre países ricos y países pobres, entre gente rica y gente pobre y sobre todo entre hombre y mujeres.
279
Para la reflexión Ideas y sentimientos •
En su opinión y la de sus colegas ¿qué tiene de novedosa la afirmación: "La solución a los problemas de población y desarrollo son la salud sexual y reproductiva"? Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, ONU, El Cairo, 1995
Para las chicas y los chicos •
280
Buscar información que les permita apreciar la relación población-desarrollo /salud sexual y reproductiva.